Afra Khiralla

Rosella Spina

Sahar Saliba

Dominique Laurain-Mattar

Diversity of natural products of the genera Curvularia and Bipolaris

à la diffusion de documents scientifiques de niveau recherche, publiés ou non, émanant des établissements d'enseignement et de recherche français ou étrangers, des laboratoires publics ou privés.

Introduction Dans nos sociétés occidentales le renforcement de la valeur d'autonomie a pris corps à travers différentes dispositions législatives, dont la plus emblématique est la loi relative aux droits des malades du 4 mars 2002. Puis en 2005, la loi relative aux droits des malades et à la fin de vie a introduit la possibilité de rédiger des directives anticipées (DA)

(1). Toutefois, une minorité de patients en rédige (10 à 12%) [START_REF] Spranzi | The near-failure of advance directives: why they should not be abandoned altogether, but their role radically reconsidered[END_REF][START_REF]Observatoire National de la Fin de Vie[END_REF][START_REF] Bva | Le regard des Français et des médecins généralistes sur les directives anticipées -Sondage BVA pour le Centre National des Soins Palliatifs et de la Fin de Vie -BVA Group[END_REF]. En 2016, leur statut a été renforcé afin de donner plus de poids aux volontés de la personne (5). En parallèle, une campagne nationale d'information a été menée afin d'inviter au dialogue sur le thème de la fin de vie [START_REF]Un an de politique publique intensive en faveur des directives anticipées : bilan et perspectives[END_REF]. La revue de la littérature réalisée a mis en exergue de nombreuses publications relatives à la perception que les médecins (libéraux ou hospitaliers) et les infirmières ont des DA [START_REF] Bva | Le regard des Français et des médecins généralistes sur les directives anticipées -Sondage BVA pour le Centre National des Soins Palliatifs et de la Fin de Vie -BVA Group[END_REF][START_REF] Leblanc | Perceptions of Palliative Care Among Hematologic Malignancy Specialists: A Mixed-Methods Study[END_REF][START_REF] Broca A De | Directives anticipées et personne de confiance en établissement d ' hébergement pour personnes âgées dépendantes : analyse des entretiens de personnels soignants et administratifs[END_REF]. L'appropriation des DA n'est pas aisée, à la fois pour les citoyens et les professionnels de santé qui s'approprient peu cet outil. Nous nous sommes intéressés à la manière dont une promotion d'étudiants en deuxième année de DIUSP perçoivent les DA.

Est-ce que dans une population sensibilisée comme celle des professionnels de santé formés aux soins palliatifs, cette problématique persiste? La recherche que nous avons menée vise à décrire la manière dont ils appréhendent ce concept et l'ont intégré à leurs pratiques. Qui, selon eux est légitime pour accompagner le patient dans cette démarche ? A quel moment estce le plus pertinent de présenter les DA au patient ? Une standardisation des pratiques irait à l'encontre de l'esprit des DA, qui visent à favoriser les échanger et non à formaliser par écrit les propos d'une personne qui ne serait pas prête à aborder ces questions.

Evolution des directives anticipées dans le droit français. Depuis 2005, les établissements doivent informer les patients de la possibilité de rédiger des DA mais la personne reste libre d'entreprendre ou non la démarche de transmettre ses volontés relatives à sa fin de vie de manière anticipée. Depuis la loi du 2 février 2016, les DA s'imposent au médecin, il se doit de les appliquer. Leur contenu prime alors sur les différents avis et témoignages de la personne de confiance (PC) ou des proches. Deux exceptions à leur opposabilité : (1) en cas d'urgence 2 vitale, le temps d'évaluer la situation et (2) lorsque les DA apparaissent inappropriées ou non conformes à la situation médicale. Si le médecin décide de ne pas les appliquer, il devra consulter l'équipe soignante, un confrère indépendant et recueillir le témoignage de la PC, ou à défaut celui de la famille ou des proches. Les raisons de la non application des DA devront être tracées dans le dossier médical.

Objectifs de la recherche. L'objectif principal est de recueillir la perception pluridisciplinaire de professionnels de santé formés aux soins palliatifs vis-à-vis des DA.

L'objectif secondaire est de décrire leur pratique de l'information et de l'aide à la rédaction auprès des patients.

Méthode. Une typologie des pratiques des professionnels de santé et identification de leur perception vis-à-vis des DA a été réalisée au moyen de questions simples, avec un axe pluriprofessionnel. Le questionnaire a été élaboré par un binôme juriste/médecin, il se compose de Résultats. Sur une promotion de 16 étudiants, tous les questionnaires ont été complétés. L'échantillon des répondants se compose pour près de 70% de femmes (11/16)

Si on prend le temps, si on en parle au bon moment, le sujet n'est pas très compliqué à

aborder.», variable selon la situation (3), voir neutre (1). Il a été souligné que, selon le type de maladie dont est atteint la personne, grave ou non, ou l'absence de maladie connue, l'information sur les DA est parfois « difficile, en particulier si le patient est en bonne santé », « si la personne est malade, quelles informations a-t-elle reçues ? Sont-elles assimilées? ».

Pour pallier aux difficultés des soignants à informer le patient sur la notion de DA, certains travaillent en binôme, parfois pluridisciplinaire, «une infirmière et le cadre de santé, en présence de la personne de confiance », « un soignant et un juriste. C'est une grande aide pour les soignants car cela demande une grande disponibilité ». Discussion. Les professionnels de santé sont de plus en plus sensibilisés au thème de la fin de vie et sollicités par les patients concernant les DA, toutefois les échanges sur ce thème restent parfois délicats. Dans notre étude, le ressenti est variable, la perception des personnes interrogées reste très inégale selon les professions, voire selon les personnes exerçant le même métier. Plusieurs articles de la littérature relatent également ces difficultés, quant à aborder le thème de la fin de vie [START_REF] Georges-Chevrier | Le médecin réanimateur : un consultant extérieur pour un choix éclairé du patient et de ses proches[END_REF][START_REF] Cugliari | Factors Promoting Completion of Advance Directives in the Hospital[END_REF] et plus spécifiquement vis-à-vis des DA [START_REF] Prod'homme | Discussion précoce autour de la fin de vie : le point de vue des hématologues, étude qualitative[END_REF][START_REF] Dany | Les internes et les soins palliatifs : attitudes, représentations et pratiques[END_REF]. Ces réticences viennent parfois des patients [START_REF] Fournier | Quelle utilité des directives anticipées pour les médecins ?[END_REF], mais souvent des soignants qui peuvent projeter leur propre crainte d'échanger sur le thème de la mort [START_REF] Prod'homme | Discussion précoce autour de la fin de vie : le point de vue des hématologues, étude qualitative[END_REF]. De plus, la peur d'anéantir tout espoir chez le patient et d'être « malfaisant » est un argument récurent notamment car la mort est perçue par les soignants davantage comme un échec que comme un événement naturel [START_REF] De Broca | Directives anticipées et personne de confiance en établissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes : analyse des entretiens de personnels soignants et administratifs[END_REF][START_REF] Kunz | L ' utilisation des directives anticipées au sein des établissements médico-sociaux à Genève[END_REF]. Afin de favoriser ces échanges, des équipes ont rédigé des procédures d'information et de recueil de la volonté du patient de rédiger ou transmettre ses DA [START_REF] Trarieux-Signol | Directives anticipées dans un service d' hématologie clinique: enjeux éthiques de l'information des patients et de la formation des soignants[END_REF]. Une attention particulière doit être portée à l'accompagnement du patient pour éviter un recueil systématique de données déshumanisé. Le risque serait de détourner une information du patient vers une obligation pour la personne à rédiger des DA, ce qui n'est ni conforme à l'esprit de la loi, ni aux valeurs soignantes. La rédaction de DA doit s'inscrire dans une relation de confiance et respecter la volonté du patient d'entreprendre ou non cette introspection. L'enjeu des DA n'est pas d'avoir un taux important d'écrits mais de proposer une discussion sur ses souhaits ou refus en terme de traitement, dans l'éventualité où il ne serait plus en capacité de s'exprimer.

Quel accompagnement à la rédaction des

Les principaux obstacles évoqués quant à l'usage des DA sont le caractère imprécis des DA avec parfois comme seule indication « je refuse tout acharnement thérapeutique » ; la possibilité de perte de chance pour le patient si les DA sont trop précises (13) et le manque de temps pour échanger avec la personne qui souhaite rédiger des DA. La temporalité nécessaire pour accompagner la personne dans cette démarche a été soulignée par d'autres auteurs [START_REF] De Broca | Directives anticipées et personne de confiance en établissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes : analyse des entretiens de personnels soignants et administratifs[END_REF]. Une étude de Sanson et al. [START_REF] Sanson | Le médecin vasculaire peut-il sensibiliser ses patients aux directives anticipées sur la fin de vie ?[END_REF] a montré la faisabilité de mettre en place un temps dédié à l'information sur les DA (temps moyen de 12 minutes) dans un cabinet libéral de médecine vasculaire, intégrable dans un emploi du temps de consultation, avec un accueil favorable des patients. Les bénéfices sont la diffusion de la culture palliative, la communication entre le patient, se proches et les professionnels de santé. Cette démarche pourrait contribuer à diminuer le caractère anxiogène de ces échanges [START_REF] Mack | Associations Between End-of-Life Discussion Characteristics and Care Received Near Death: A Prospective Cohort Study[END_REF].

Les professionnels de santé rapportent de multiples possibilités pour informer et accompagner les patients dans cette démarche. Dans notre étude, il est fait référence aux médecins en charge du patient, aux infirmières et psychologues ou à un binôme de soignants infirmière/cadre de santé. Ces résultats sont conformes à la littérature, des équipes rapportent des pratiques variées allant d'une information par un soignant à des binômes pluridisciplinaires, notamment psychologues et médecins, infirmiers ou paramédicaux [START_REF] Jamtel | Polyvalence et ambivalence du psychologue en soins palliatifs[END_REF] ou juriste/soignant [START_REF] Trarieux-Signol | Directives anticipées dans un service d'hématologie clinique : enjeux éthiques de l'information des patients et de la formation des soignants[END_REF]. Seule une relation de confiance entre le patient et le professionnel de santé peut permettre des échanges sur des sujets aussi intimes que le type de prise en charge souhaité, la fin de vie, la finitude. Cet accompagnement nécessite du temps, un cheminement parfois multi-étapes, propre à chaque personne, qui peut être important si ces questions n'ont pas été appréhendées à titre personnel.

Au-delà des personnes susceptibles d'informer et d'aider le patient à rédiger ses DA, la question du moment le plus adéquat pour évoquer les DA se pose. Une hospitalisation ou l'entrée en établissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes. ou en établissements médico-sociaux n'est pas le moment le plus adéquat pour penser à sa fin de vie et transmettre ses volontés [START_REF] Sanson | Le médecin vasculaire peut-il sensibiliser ses patients aux directives anticipées sur la fin de vie ?[END_REF][START_REF] Vinant | Respect des volontés en fin de vie : étude de faisabilité d'une information sur la personne de confiance et les directives anticipées[END_REF][START_REF] Rigaud | Le médecin réanimateur : un consultant extérieur pour un choix éclairé du patient et de ses proches ? Réanimation[END_REF]. Au niveau sociétal, le questionnement sur la mort a été mis à distance, occulté pendant de nombreuses années, ce n'est que récemment que le Ministère de la Santé a choisi de communiquer sur le thème de la fin de vie et a rappelé l'importance de mener une réflexion le plus en amont possible afin d'éviter la prise de décision dans l'urgence. Dans notre étude, peu de répondants citent un moment privilégié,

  12 questions ouvertes, 10 fermées et un encadré libre permettant aux répondants de préciser leur perception des DA. Cette enquête est à visée prospective. Le questionnaire anonyme a été remis un jour donné, le 22/03/2017, par la juriste avant le début de l'enseignement. Il est consultable en Annexe 1. Les professionnels de santé l'ont complété en temps réel, durant 30 minutes environ, afin de recueillir leur perception et réflexion immédiate. Les personnes interrogées, sont sensibilisées aux questionnements relatifs à la fin de vie et aux DA. Le recueil de leur point de vue fait suite à un processus de formation à des enseignements pluridisciplinaires. Lors de la première année, 8 à 10 heures de sensibilisation sont consacrées aux droits des malades et à la fin de vie, à la réflexion éthique liée à leur application. Les enseignements sont dispensés par une juriste spécialisée en droit médical et un médecin spécialiste des soins palliatifs. En DIUSP, un cours spécifique de 4 heures est consacré aux DA, réalisé par la juriste. Le questionnaire a été exploité dans l'intervalle de ces 2 années de formation. La promotion 2016/2017 est composée de 16 professionnels de santé : 10 médecins, 4 infirmières, 2 psychologues. L'ensemble des données sociodémographiques a été rendu anonyme et saisi sur tableau Excel, ainsi que les réponses aux questions fermées. L'analyse qualitative des données présentes dans les questions ouvertes et dans l'encadré libre a été réalisée par 3 chercheurs : le binôme juriste/médecin et un interne en hématologie, selon la méthode décrite par Paillet & Mucchielli (9), sans logiciel spécifique d'analyse. Une analyse thématique s'est déroulée de la façon suivante : les questionnaires ont été lus à plusieurs reprises pour se familiariser avec les réponses et avoir une vision globale ; dans un second temps, les principaux messages et mots clefs ont été identifiés, avec recherche de leur récurrence. Chaque différence d'appréciation a été résolue par des échanges entre les 3 chercheurs. Les commentaires des étudiants sont retranscrits en italique et entre guillemets.

A

  quel moment parler des DA ? Les avis différent s'agissant du moment le plus adéquat pour présenter les DA : « le moment de les évoquer reste difficile à choisir surtout dans le cadre de maladies chroniques ». Trois temps sont cités : (1) En amont de la survenue des problèmes médicaux graves, pour « garder un temps de réflexion, sans le stress de l'urgence »(8/16). (2) A la demande du patient, quand il évoque sa fin de vie, sa crainte de souffrir ou se questionne sur sa prise en charge : « quand le patient est prêt à en parler » (4/16). (3) Après avoir créé une relation de confiance avec le patient, lors d'une consultation de suivi ou d'une visite à domicile (3/16). Une minorité des personnes interrogées cite un moment précis comme l'entrée (1/16) ou la sortie du patient (1/16). Une personne fait référence au médecin traitant (1/16) comme personne ressource pour présenter les DA et une autre dit qu'elle ne sait pas (1/16). Quelle forme pour les DA : texte libre ou model type ? S'agissant de la forme des DA, la majorité des répondants trouve les modèles types utiles (10/16). Selon eux ils ciblent les sujets nécessitant l'avis du patient, le sécurise en posant un cadre susceptible de l'aider à clarifier sa volonté. Le patient est invité à décrire le vécu antérieur de la maladie, personnel ou familial. Ils permettraient de diminuer l'anxiété du patient et des soignants, liée à la mise en mots de ses volontés relatives à sa fin de vie. Toutefois le caractère parfois anxiogène du modèle type a été souligné par les psychologues. Un quart des personnes interrogées (4/16) pense qu'allier un modèle type avec des zones de texte libre faciliterait l'expression, notamment sur la prise en charge médicale technique, parfois déroutante et méconnue des patients, tout en conservant une liberté d'expression sur d'autres sujets plus personnels. La combinaison des deux permettrait d'engager un dialogue et de susciter une réflexion chez le patient quant à ses volontés et chez le soignant pour l'accompagner au mieux. Aucun répondant ne fait référence à la possibilité de rédiger des DA sur papier libre. Le contenu des DA : informations médicales ? et/ou personnelles ? S'agissant du contenu des DA, environ 2/3 des répondants considèrent les DA comme un moyen pour le patient d'exprimer ses volontés, tant sur le plan médical que personnel ou purement pratique comme par exemple l'organisation de ses obsèques (62,5%, (10/16), contre 37,5%, (6/16)). Selon eux, les thèmes présents dans les écrits peuvent être variés : « transmission des volontés sur des thèmes multiples (médical, spirituel) » et d'une manière plus large philosophique (2/16) : «philosophie de vie du patient, son état esprit », « les échanges sur les DA permettent 1'ouverture sur la fin de vie et de donner des informations à caractère social également », « si le patient souhaite noter des informations non médicales sur ses DA, il en est tout à fait libre et doit pouvoir en faire le choix », « les DA doivent prendre en considération l'individu dans sa globalité (biologique, psychologique, social) ». Les informations personnelles sont perçues comme une aide pour les équipes : « les choix concernant les obsèques, les rites funéraires peuvent aider les équipes ». Les DA sont aussi perçues comme un moyen de communication intrafamiliale : « la volonté du patient ne se résume pas qu'à des actes médicaux, cela peut également servir à communiquer avec ses proches sur d'autres sujets ». En ciblant les réponses par profession, il apparait qu'une partie des médecins (5/10) et infirmiers (2/4) est plus enclin à considérer les DA comme un document pouvant servir à exprimer les volontés du patient de façon générale. Ils évoquent « une aide à l'échange » entre le patient et les soignants, mais également avec les proches. Les situations de fin de vie et de maladie grave étant souvent, selon eux, accompagnées de difficultés familiales. Les DA sont décrites comme un moyen de prendre en charge et d'accompagner le patient dans sa globalité, et pas uniquement sur le plan purement médical. Les psychologues quant à elles ne considèrent pas les DA comme un « testament moral », celles-ci ne devant servir qu'à transmettre des informations médicales. Elles soulignent que « les DA ne doivent pas être confondues avec les dernières volontés testamentaires du patient car cela n'est pas de l'ordre du sanitaire et du médico-social » et qu'« il existe déjà d'autres modes de transmission des informations non médicales et celles-ci n'ont pas toujours à être connues d'autres personnes que l'entourage proche. » Une grande majorité de soignants rapporte une description suffisamment précise des volontés du patient (5/7): «clairement écrites quant à l'arrêt des soins (transfusionnels) », « demandait à privilégier le confort et la qualité de vie plutôt que la quantité de vie », « les différentes situations possibles avaient été envisagées ». Une personne a répondu qu'elle ne savait pas (1/7) et une autre non (1/7) soulignant qu'elles étaient « d'ordre très général ». Quid de la force opposable des DA ? En ce qui concerne la récente nature opposable des DA, 56,3% (9/16) des répondants trouvent adéquat que les DA s'imposent aux soignants Les psychologues soulignent que le cela améliore la prise en compte de la volonté du patient : « Avant, le médecin en tenait moins compte, ce qui choquait les personnes. Des proches se sont demandés à quoi elles servaient. Si ce n'est qu'un avis, et le respect du patient ?, de sa volonté ? ». Cela donne une crédibilité, une force supplémentaire aux DA tout en laissant au médecin la possibilité d'une « décision collégiale » en cas de désaccord avec les volontés du patient. La moitié des infirmières sont de l'avis des psychologues (2/4), une infirmière souligne « la difficulté parfois des patients à échanger avec les médecins », la force opposable des DA peut améliorer le respect des volontés du patient, « cela donne de la valeur aux DA», «cela permet au patient de rester libre jusqu'au bout ». Les autres personnes interrogées sont partagées, 50% des médecins y sont favorables, les raisons évoquées sont les suivantes : le respect de la volonté du patient, les DA s'inscrivent au sein d'une relation de confiance, « le médecin est là pour soigner le patient dans un partenariat de confiance », « la volonté du patient devrait être respectée, sans passer par la nécessité d'imposer les DA », « cela permet de respecter la volonté du patient sans risque d'interférence avec la volonté de l'entourage.», « le respect de la volonté du patient reste une des valeurs éthiques primordiale du médecin » ; 30% sont indécis et 20% pensent que leur valeur opposable n'est pas une bonne chose. Ils mettent en exergue le fait que « les DA sont la transmission de la volonté du patient mais parfois elles sont inappropriées à la situation clinique. », « le médecin n'est pas un simple exécutant, il reste responsable de ses choix en concertation avec le patient » et s'interrogent : « a-t-on besoin de formaliser quelque chose d'évident ? ». De façon plus générale, l'importance que chaque professionnel de santé se sente concerné par les échanges relatifs à la fin de vie a été soulignée : « ne pas laisser aux médecins des Unités de Soins Palliatifs l'entière charge de la discussion sur la fin de vie ». Enfin un jeune médecin s'interroge sur le suivi de la volonté du patient une fois les DA rédigées : « j'ai un avis partagé : il est nécessaire de respecter la volonté du patient au premier plan, cependant l'évolution et la dégradation de l'état du patient peut rendre vite caduques les décisions des jours précédents ... elles devraient être quasi quotidiennement réactualisées… ». Concernant leur utilisation : 57,1% des répondants indiquent ne pas les avoir utilisées (4/7), les raisons invoquées sont la compétence du patient, « le patient était conscient jusqu'au bout », « la personne était en état de s'exprimer » ou que « la situation médicale ne le justifiait pas » ; 28,6% les ont utilisées (2/7) un médecin indique « pour respecter son choix et la loi. » et 1 personne n'a pas répondu à la question. Existence et perception des procédures d'information du patient sur le thème des DA. Une procédure de recueil des DA existe dans 62,5% des cas (10/16). Parmi les 10 personnes disposant de ce type de procédure, 6 la perçoivent comme utile, 3 comme inutile et une personne n'a pas répondu. Les avantages cités sont l'anticipation, le fait qu'elle favorise les échanges sur la fin de vie et la connaissance des volontés du patient. La procédure comprend souvent un modèle de DA qui « guide le professionnel pour aborder le thème de la fin de vie, trouver les mots pour informer le patient », « un support permet d'amener les échanges avec le patient », « guide les soignants… permet d'initier la discussion avec le patient ». Toutefois des nuances sont mises en exergue comme le manque de temps pour accompagner la démarche, ainsi que les informations non renseignées par les patients. Des répondants évoquent des freins à leur présentation comme la difficulté de parler des DA aux patients de façon systématique, le caractère anxiogène de cette information ainsi que la méconnaissance des DA dans la population. Parmi les répondants ne disposant pas d'une procédure formalisée, deux personnes seraient favorables à sa mise en place (2/6), afin de « connaitre la volonté des patients, quand ceux-ci ne sont plus en état de s'exprimer ». La majorité des répondants a eu l'occasion d'informer leurs patients sur les DA (81,3%, (13/16)) avec un rôle perçu comme difficile pour 31,3% (5/16), facile pour 25% (4/16) et variable selon les situations pour 18,8% (3/16). Six médecins ont délivré des informations sur les DA (6/9), avec un vécu plutôt variable en fonction du patient. Toutes les infirmières et psychologues (6/16) ont informé les patients sur les DA. Trois infirmières et une psychologue ont trouvé cette situation difficile, les deux dernières disent aborder le sujet « naturellement ». Treize personnes ont décrit leur expérience comme difficile (5), facile (4), avec la « nécessité d'informer et d'entourer le patient en dédramatisant cet acte, donc communiquer simplement.

  DA ? Si la plupart des personnes interrogées a déjà délivré des informations sur les DA, la majorité d'entre eux n'a jamais accompagné de patient pour leur rédaction(13/16). Les seules personnes ayant aidé les patients sont des médecins(3/16). Deux médecins sur trois ont décrit leur vécu de cet accompagnement : « très positif. Les patients se sentent rassurés d'être écoutés, de savoir que leur volonté sera prise en compte. », « ils savent souvent ce qu'ils souhaitent en termes de limitation de soins, leur poser des questions précises en oui/non et quelques questions ouvertes permet simplement de boucler les volontés ». Sept répondants se sont vus transmettre directement des DA par des patients. Le ressenti des soignants est variable avec un accueil positif dans 43,8% des cas (7/16) et négatif dans 31,3% (5/16). Trois infirmières sur quatre n'ont jamais reçu de DA, alors que la plupart des médecins se sont vus confier les volontés de patients, par voie écrite ou orale (7/10), deux n'en ont jamais reçu et un n'a pas répondu à la question. Quatre répondants ont un vécu plutôt positif, avec des formulations comme « naturellement », « très favorablement. » (4/7). Les DA sont un moyen d'échanger avec le patient et d'initier la discussion sur la fin de vie (2/7), « nous en avons discuté, je l'ai rassuré sur leur prise en compte le moment venu ». La moitié des répondants a complété l'espace libre (8/16). Le thème de la fin de vie est présenté comme « pas facile à penser », correspondant « à des situations critiques à anticiper, car fait appel à l'intime, à l'humain » (3/8). Les DA sont perçues favorablement : « l'importance » des DA a été soulignée à 5 reprises, « les DA doivent être nécessaires pour chacun d'entre nous. ». Une personne a eu un jugement plus nuancé quant à « la modification récente de la loi et du statut des DA, le professionnel de santé et le patient semblent encore plus « perdus » par rapport à ces DA. Cependant elles restent une solution de choix pour le patient pour exprimer sa volonté et sa vision de la vie, dans cette médecine actuelle de plus en plus technique et parfois déshumanisée. » La transmission de la volonté des patients est décrite comme utile, comme une aide à la décision « les soignants sont heureux de les trouver », « c'est confortable quand elles existent. » Elles sont perçues comme un moyen de « valoriser la parole de la personne soignée », « un choix pour le patient d'exprimer sa volonté, la vision de sa fin de vie. » La nécessité de réactualiser les DA a été soulignée afin de respecter au mieux les souhaits du patient. L'accompagnement de la démarche a été souligné ainsi que la temporalité nécessaire pour échanger avec le patient: « recueil compliqué en pratique car il nous faudrait plus de temps que celui dont nous disposons pour pouvoir en discuter tranquillement avec les patients. » La démarche est perçue comme importante, suscitant des échanges et discussions en famille (2) et au sein du service : « Elles sont aussi utiles pour le dialogue patient/famille et permettent parfois au médecin et à l'équipe de voir les difficultés potentielles intrafamiliales qui pourront orienter notre prise en charge afin que cela se passe au mieux pour le patient et ses proches. » La nécessité d'informer le grand public et d'échanger à ce sujet en équipe a été évoquée, deux personnes énonçant que « le sujet est souvent tabou pour beaucoup de soignants » et qu'il n'est « pas facile d'en parler avec tous les patients.» L'intérêt du travail en binôme pluridisciplinaire a été pris comme exemple ainsi que de « formaliser l'importance de la procédure collégiale pour les soignants et les paramédicaux. »

  certains évoquent la sollicitation du patient, directe ou indirecte, d'autres se questionnent sur la pertinence d'informer les personnes qui n'en font pas la demande. La remise spontanée de DA par le patient est citée comme rare, mais favorisant ce type d'échanges. Des patients entreprennent cette démarche seuls et n'ont pas besoin d'être accompagnés. D'autres emploient des moyens détournés pour parler de la fin de vie, posent des questions sur la maladie, son évolution, à des moments clefs comme lors d'une rechute ou de l'attente des résultats d'examens qui peuvent susciter des échanges sur ce thème. La singularité de chacun interpelle, l'information sur les DA doit-elle être délivrée en fonction de la temporalité propre au patient, de la maladie ou celle du soignant ?Afin de faciliter l'expression de la volonté des personnes souhaitant rédiger des DA, différents modèles de DA sont proposés, dont deux modèles par le législateur (24). La revue de la littérature réalisée fait état de formulaires propres aux services ou aux établissements[START_REF] Kunz | L ' utilisation des directives anticipées au sein des établissements médico-sociaux à Genève[END_REF]. La personne peut aussi rédiger ses DA sur papier libre avec le formalisme requis, à savoir indiquer son identité, date et lieu de naissance et adresse postale. L'alliance d'un modèle type avec des espaces de textes libres est perçue comme étant plus adapté. Les exemples cités dans les modèles permettent de pallier au manque d'expérience du milieu médical, suscitant parfois des difficultés pour le patient de se projeter dans différents traitements ou situations. Les espaces libres permettent de personnaliser leur contenu. S'agissant du contenu des DA, 62,5% des répondants de notre étude considèrent qu'elles peuvent contenir des informations à caractère non médical, facilitant parfois les échanges entre les différents intervenants, en vue d'une prise en charge globale du patient. Disposer de ces informations écrites est rassurant, à la fois pour le patient dans le respect de ses volontés et pour les soignants afin l'accompagner le mieux possible. Une partie des répondants, en majorité des psychologues, considèrent que les DA ne sont pas nécessaires pour avoir un échange entre le patient et ses proches, soulignant l'existence d'autres modes de transmission des informations non médicales. Leur profession, basée sur l'échange avec la personne expliquerait probablement leur position. Le législateur a pensé les DA comme un outil de transmission d'informations de nature médicale permettant aux équipes de dispenser une prise en charge respectant les volontés de la personne. De nombreux professionnels de santé recherchent des informations « opérationnelles », qui leur permettraient une prise de décision facilitée dans un contexte de limitation ou d'arrêt de soin. Peu de recherche sont disponibles sur la manière dont les DA sont investies par les personnes qui en rédigent. Une publication portant sur le contenu de 35 DA rédigées par des personnes atteintes d'hémopathies malignes rapporte l'usage des DA pour transmettre des souhaits relatifs aux obsèques ou des messages d'amour à l'attention des proches[START_REF] Trarieux-Signol | Advance directives from haematology departments: the patient's freedom of choice and communication with families. A qualitative analysis of 35 written documents[END_REF]. Le sens de la rédaction des DA n'est-il pas de faciliter les échanger sur le thème de la fin de vie entre le patient, ses proches et les professionnels de santé ? Pourquoi les DA ne pourraient-elles pas également être utilisées comme un moyen de communiquer ses volontés à ses proches ? Depuis 2016, le législateur a donné plus de poids à la volonté de la personne exprimée dans ses DA, leur valeur était initialement indicative, désormais elles s'imposent aux médecins.Une majorité des répondants trouve adéquat que les DA aient une force opposable, surtout du fait du manque d'écoute des patients ou de la difficulté des échanges soignant-soigné. Leur perception est en adéquation avec un respect de l'autonomie de la personne. Si les DA ne sont pas adaptées à la situation clinique, le recours à une décision collégiale, permet un dialogue pluridisciplinaire, ce qui ne laisse pas au médecin un rôle de simple exécutant. Les patients interrogés dans l'étude de Sanson et al.[START_REF] Sanson | Le médecin vasculaire peut-il sensibiliser ses patients aux directives anticipées sur la fin de vie ?[END_REF], publiée avant la loi du 02/02/2016, étaient

C'est facile de dire DA, difficile de développer leur contenu. ». L

  'utilité des DA est reconnue par 87,5% des répondants (14/16), une personne ne les trouve pas utiles et une autre n'a pas répondu. Ils les trouvent adaptées pour transmettre la volonté du patient au personnel soignant (15/16), une personne ne s'est pas prononcée. Les

	, avec une forte proportion de médecins (10/16), d'infirmières (4/16) et de psychologues (2/16), principalement hospitalier (14/16), exerçant leur profession en moyenne depuis plus de 10 ans dans des services spécialisés (9/16, gériatrie/hématologie/pneumologie). Leur ressenti vis-à-vis des échanges sur le thème de la fin de vie avec les patients est plutôt positif mais hétérogène. La majorité des répondants se dit à l'aise (9/16), 44% d'entre eux ont un avis partagé, étant à la fois « à l'aise, stressé et en difficulté ». La formation initiale semble jouer un rôle dans la manière d'appréhender ces échanges. Les 2 psychologues rapportent plutôt une facilité à aborder ce thème avec les patients alors que médecins et infirmières ont un avis partagé : 5 médecins et 2 infirmières se disent à l'aise et une même proportion stressée ou en difficulté. Parfois, ils perçoivent de la part du patient des « difficultés de projection vers la finitude ». S'agissant de l'information du patient sur les DA, il est mis en exergue d'initier la discussion sur la fin de vie, parfois difficile à aborder, apportent au patient « une aide, une facilité pour exprimer ses volontés et les faire respecter ». Pour les médecins (10/16), les DA sont une aide précieuse pour connaitre et suivre au mieux les souhaits du patient. Les difficultés ressenties par les soignants (6/16) concernent principalement le dialogue, l'échange, qui ne sont pas toujours faciles à instaurer. La nécessité « d'accomplir les dernières volontés » du patient est soulignée. L'un des répondants ne trouve pas les DA l'importance de « peser les mots. avis différent selon les professions : pour les psychologues (2/16) elles sont un moyen adaptées pour transmettre la volonté des patients, du fait de leur imprécision.

partagés : une majorité pensant que le caractère opposable était utile (77%) et 20% inutile du fait de la relation de confiance établie avec leur médecin. On retrouve dans la littérature une forte volonté de transmission des DA par les patients, à tout médecin susceptible de les prendre en charge (inscription sur la carte vitale par exemple) [START_REF] Guyon | Personne de confiance et directives anticipées : défaut d'information et de mise en oeuvre[END_REF], mais parfois la transmission de ces informations entre les différents intervenants (médecine de ville et hospitalière par exemple) est difficile [START_REF] De Broca | Directives anticipées et personne de confiance en établissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes : analyse des entretiens de personnels soignants et administratifs[END_REF][START_REF] Vienne | Expertise sur les modalités de gestion des directives anticipées de fin de vie[END_REF].

Des questions demeurent sur la manière d'aborder les DA: qui informer ? À quel moment et dans quelle situation? Dans la littérature, la plupart des écrits sont en faveur d'une information de tous les patients, y compris à la demande des patients eux-mêmes [START_REF] Vinant | Respect des volontés en fin de vie : étude de faisabilité d'une information sur la personne de confiance et les directives anticipées[END_REF], mais en pratique on retrouve souvent une sélection des patients informés, certains considérés comme trop vulnérables [START_REF] Sanson | Le médecin vasculaire peut-il sensibiliser ses patients aux directives anticipées sur la fin de vie ?[END_REF].

Le caractère restreint de la recherche et le fait que les répondants et les enquêteurs se connaissent sont deux biais de l'étude qui sont à préciser. Dans des recherches ultérieures il serait intéressant d'élargir le nombre de répondants et de comparer nos résultats avec une population de professionnels de santé non sensibilisée aux soins palliatifs.

Conclusion.

Nous constatons que même pour des professionnels de santé sensibilisés à la démarche palliative, cela reste délicat de s'approprier le concept des DA et de le mettre en pratique. L'information est pluri-professionnelle mais l'accompagnement à leur rédaction est principalement médical. La perception des DA est plutôt positive à condition qu'elle soit inscrite dans un processus d'accompagnement du patient qui respecte sa temporalité propre. L'information de la personne et du recueil de sa volonté ne peut avoir pour finalité qu'un recueil administratif, mais doit prendre en compte chaque patient dans son individualité. Les DA permettent d'instaurer un échange soigné soignant centré sur les volontés de la personne.

La forme écrite des DA présente l'avantage de refléter plus fidèlement le point de vue du


Stephane Petrognani
email: stephanepetrognani@yahoo.fr

Eric Robert
email: erobert@mnhn.fr

Symbolic territories in Pre-Magdalenian art ?

Keywords: territories, graphic traditions, cave art, portable art, West-Europe, Aurignacian, Gravettian, LGM

The legacy of specialists in Upper Paleolithic art shows a common point: a more or less clear separation between Magdalenian art and earlier symbolic manifestations. One of principal difficulty is due to little data firmly dated in the chronology for the "ancient" periods, even if recent studies precise chronologicval framework.

There is a variability of the symbolic traditions from the advent of monumental art in Europe, and there are graphic elements crossing regional limits and asking the question of real symbolic territories existence. The different thematic choices also allows to raise territorial kinships between various caves and various regions.

The object of this paper is to define where these rich and varied symbolic records appear, and how graphic traditions are distributed in the Western European Paleolithic area, throughout these 15 000 years. To provide some elements of response to this question, we will draw on the one hand, on the formal approaches in the figures, and on the other -on the thematic range used by Paleolithics.

Text

Introduction

The legacy of specialists in Upper Paleolithic art shows a common point, because they all highlight a more or less clear separation between Magdalenian art and earlier symbolic manifestations.

While the authors do not always characterize in exactly the same way the iconographic content of the stages of their model, a point of reference is found in the chronological breakdown -that of the Lascaux cave. This site, dating between the end of the Solutrean and early Magdalenian (according to [START_REF] Aujoulat | Lascaux. Le Geste[END_REF][START_REF] Delluc | L'art pariétal archaïque du sud-ouest de la France à la lumière des découvertes récentes[END_REF][START_REF] Leroi-Gourhan | Préhistoire de l'art occidental[END_REF], acts as a reference to embody the main separation between two distinct worlds of form in Franco-Iberian rock art: a pre-Magdalenian and a Magdalenian world.

The idea of a steady evolution of the graphic productions during the Paleolithic has been widely discussed and even questioned, particularly since the 90s, following the discoveries of Cosquer, Chauvet, Cussac, La Garma, The Great Cave of Arcy ... the richness and diversity of whose productions did not correspond to the framework established until then. But this critical rereading has existed since the 80s. Notably Peter Ucko calls into question the notion of progress in Upper Paleolithic graphic manifestations, on the one hand based on too little data at that time firmly dated in the chronology for the "ancient" periods; and, on the other hand, on the neither coarse nor clumsy character of Aurignacian portable art [START_REF] Ucko | Débuts illusoires dans l'étude de la tradition artistique[END_REF]).

In addition, the author mentions the possible existence of different approaches at an early moment of the chronology, which was particularly highlighted by the decorated caves, discovered from the 90s. This clearly visible diversity, and its degree of significance seem likely to be one of the determining criteria in the evolution of graphic productions during these ancient phases [START_REF] Petrognani | De Chauvet à Lascaux : L'art des cavernes reflet de sociétés préhistoriques en mutation[END_REF].

In term of chronology, this art of the pre-Magdalenian periods is more and more accurately dated, through the studies of sites like Chauvet [START_REF] Clottes | La Grotte Chauvet : l'art des origines, Collection arts rupestres[END_REF], Aldene [START_REF] Ambert | Attribution des gravures paléolithiques de la grotte de l'Aldène (Cesseras, Hérault) à l'Aurignacien par la datation des remplissages géologiques[END_REF], Baume Latrone [START_REF] Azéma | L'art paléolithique de la Baume Latrone (France, Gard) : Nouveaux éléments de datation[END_REF]), but also Mayenne-Sciences [START_REF] Pigeaud | La grotte ornée Mayenne-Sciences (Thorigné-en-Charnie, Mayenne) : un exemple d'art pariétal d'époque gravettienne en France septentrionale[END_REF], Margot [START_REF] Pigeaud | The Margot Cave (Mayenne) : a new Palaeolithic sanctuary in West France[END_REF]), Candamo (Corchon et al. 2011), or Altxerri (Ruiz-Redondo et al. 2015).

Within the spaces where these rich and varied symbolic records appear, can this new chronological data also help delineate symbolic territories? How are graphic traditions distributed in the Western European Paleolithic area, throughout these 15 000 years?

To provide some elements of response to this question, we will draw on the one hand, on the formal approaches in the figures, and on the other -on the thematic range used by Paleolithics. For that, we will try to distinguish the common elements of Aurignacian, Gravettian and Solutrean symbolic behaviors across the Franco-Iberian area, from those clearly more original and specific to certain areas or certain time periods.

2. The pre-Magdalénien Palaeolithic art: common ground ... How should we consider the pre-Magdalenian cave art? The first difficulty is that of the direct chronological dating. Among the hundred sites which have been proposed for attribution to these periods, only eight sites have dating on figures, and 23 others -datings by context [START_REF] Petrognani | De Chauvet à Lascaux : L'art des cavernes reflet de sociétés préhistoriques en mutation[END_REF]. Therefore, graphical analysis remains dominant to address the question of these decorated ensembles, notably based on comparisons with the most recently discovered sites under study as well as with new datings which regularly enrich our chronological panorama.

In terms of geography, decorated sites or collections of portable art are widely distributed with the northern sites of Mayenne-Sciences or Arcy-sur-Cure and the Andalusian sites such as Nerja or La Pileta for the southernmost area.

In terms of theme and forms, several symbolic trends are also clearly shown during this period.

In terms of shapes, three main features are present throughout the period of "ancient" rock art: the concave stomach line of mammoths, the frontal view of bisons' horns, the horses' muzzles in the shape of a duck's bill. These ways of drawing are already present on the walls of the Chauvet cave, and will characterize many decorated ensembles until the dawn of the Magdalenian.

Thus horses with "duck's bill" (less than 5% of the corpus) occupy a prominent place in all regions of our study (Figure 1). They are present from the north of France to the south of Spain. The existence of this feature of shape in Parpallo portable art, and on the Bouil-Bleu decorated stone [START_REF] Airvaux | L'art préhistorique de Poitou-Charentes, Collection Terres préhistoriques[END_REF], shows that graphical rendering transcends the material.

As for the stomach line of the mammoth, the distribution is necessarily more limited, on the scale of that of the theme itself (Figure 2). In fact, the Mammoth is currently absent from Andalusian sites and occurs only rarely in the center of Spain or in the Cantabrian region.

However, the Iberian mammoths of Los Casares, El Arco B, El Castillo and Pindal, all have a concave stomach line, and thus illustrate the importance of this treatment for the mammoth theme. This representation of both horse and mammoth is completely absent from Magdalénian art.

The theme of the bison is absent in the current stage of research from Andalousia and the center of Spain. There are only few occurences in the north of France. The most northern example is nevertheless characteristic of a frontal representation of the animal's horns. Like the mammoth's stomach line, the bison, when it is present in a region, systematically refers to a local domination of the frontal perspective in the rendering of its horns. This shape feature will become rare or disappear in the Magdalenian period, Magdalenian artists will favor a naturalist perspective.

Through these three treatments of shape, we discern/detect strong graphic elements that have clearly crossed both periods and regions. The fact that these treatments are absent in Magdalenian art, but clearly present in the areas where the themes are depicted, shows a cultural unity of theme and image on which distances, or shape of territories have clearly no impact. No more than the groups mouvements, environmental changes or technical developments.

Aurignacian rapprochements

As for the oldest Aurignacian period, the links between Chauvet and the portable art of the Swabian Jura were rapidly highlighted by Jean Clottes [START_REF] Clottes | Changements thématiques dans l'art du paléolithique supérieur[END_REF].

Among currently confirmed Swabian figurines [START_REF] Floss | Le plus ancien art mobilier : les statuettes aurignaciennes en ivoire du Jura souabe (sud-ouest de l'Allemagne)[END_REF], the carved animals are mainly mammoths, lions, horses, bisons and perhaps rhinos. As for the most recent discoveries, they extend to other less common animals, such as Anatidae (ducks, geese, swans), fish and small mammals. Radiocarbon dating of the Swabian Jura sites [START_REF] Higham | Testing models for the beginnings of the Aurignacian and the advent of figurative art and music: The radiocarbon chronology of Geißen-klösterle[END_REF] are entirely consistent and indicate an age for the lower Aurignacian art of around 42,000 years cal BP. Some of the images in the Geißenklösterle cave, for instance, originate from the same period.

All of this corpus echoes that found in the painted caves that can be attributed to ancient times. The main difficulty is related to the small number of sites that can be attributed with certainty to the Aurignacian. Thanks to recent datings, it is nevertheless possible to associate the caves of Baume-Latrone (Azema et al, 2012) and l'Aldene [START_REF] Ambert | Attribution des gravures paléolithiques de la grotte de l'Aldène (Cesseras, Hérault) à l'Aurignacien par la datation des remplissages géologiques[END_REF], with the Chauvet cave, the general dating of which has recently been reaffirmed and respecified [START_REF] Quiles | A high-precision chronological model for the decorated Upper Paleolithic cave of Chauvet-Pont d'Arc, Ardèche, France[END_REF].

If we consider these three sites near the Rhone valley, we find the main animal themes of the Swabian Jura again: mammoth, lion, bear, rhinoceros, horse, bison. However, their ratios differ: while at Chauvet the tryptic mammoth -lion -rhino quite widely dominates, respectively 75, 72 and 65 images (in fourth place -the horse with 42) (ie 212 of the 436 animal images), at La Baume Latrone the mammoth dominates (9 of 15 animals), and at l'Aldene, felines are the most numerous of the small animal corpus (2 and 5 images) [START_REF] Vialou | La grotte de l'Aldène à Cesseras (Hérault)[END_REF].

Through its represented themes, Great Cave of Arcy-sur-Cure most probably furthers this old "tradition", as we find similar subjects [START_REF] Baffier | Les cavernes d'Arcy sur Cure, Collection Terres Préhistoriques[END_REF], as well as in the Cave of les Gorges, in Jura [START_REF] David | Un site inédit à l'interface de territoires symboliques du Paléolithique supérieur ancien : la grotte des Gorges (Jura)[END_REF], at the crossroads of the Rhône corridor, the Swabian Jura and the Cure valley. Mammoths, felines, horses, rhinos, bears, megaceros, so many themes and styles like the " duck bill " that illustrate these links. The clear common feature of these sites is a dominant thematic combination, numerically as well as visually, that seems to link not only these decorated ensembles, but also the productions of portable art.

In the Cave of Bernoux, in Dordogne, we find this same combination of original animal themes which are again dominated by the mammoth. This combination of four themes (horse, mammoth, feline, rhinoceros) is also based on a diversity of shape in the depiction of mammoths, which reminds us of the observation made in Chauvet [START_REF] Petrognani | Au coeur des premières manifestations graphiques du Paléolithique supérieur : Nouvelles découvertes dans la grotte des Bernoux (Dordogne)[END_REF].

The Aurignacian art in Dordogne offers, for its part, other more original trends, even if they are not exclusive. Thus, the theme of the ibex in Jovelle, Belcayre, La Croze à Gontran and at the Movius -Pataud shelter, links to the Pair-non-Pair decorated device and its six images of goats. Ibex figures are a majority in the cave, notably ahead of the five horses and three mammoths.

Images of vulvas are also abundant on the decorated blocks in Dordogne (Figure 4). Recent discoveries on these blocks permit their full and entire integration into the ancient chronology of the Aurignacian [START_REF] White | Context and dating of Aurignacian vulvar representation from Abri Castanet, France[END_REF]) and, at the same time, highlight other thematic parallels. Given the repetition of this theme, they clearly constitute a strong marker, and at the same time present a parallel with the Chauvet cave (where the theme is also present), and also with the art of the Swabian Jura.

The female figurine of Hohle Fels, recently discovered in the oldest Aurignacian level of the site [START_REF] Conard | A female figurine from the basal Aurignacian of Hohle Fels Cave in southwestern Germany[END_REF], is compatible with the engraved blocks of Castel-Merle valley (White et al., 2012) and confirms that this theme is present from the beginning of the upper Paleolithic period.

These examples show us general convergences in the themes present on the scale of the ensemble of Aurignacian culture. But they also highlight elements specific to smaller territories, up to the inside of each site.

A still greater originality appears in Fumane (Veneto, Italy) -its decorated stones present a previously unseen treatment of form. The radiometric dating of the archaeological layers suggest ages between 35,000 and 32,000 BP. It is difficult to establish real parallels between the art of the Italian Alps site and the Ardèche cave, or even with the portable art of the Swabian Jura, or with the art of the Aurignacian groups of Dordogne. Nicholas Conard mentions different " Aurignacian artistic traditions " for these symbolic concentrations scattered in area [START_REF] Conard | A female figurine from the basal Aurignacian of Hohle Fels Cave in southwestern Germany[END_REF].

In contrast, the recent discovery of rhino and horse figures in the Coliboaia Romanian cave [START_REF] Clottes | La grotte ornée Coliboaia, une découverte archéologique majeure par des spéléologues roumains[END_REF], where a scientific study is underway, underlines a possible even wider extension of the favored thematic composition evoked at Chauvet, Aldene or Bernoux. This is also the case of the Altxerri B wall device in the Basque Country, where feline and bear are part of the body of images, several remains of which, at the foot of the walls, have been dated between 40,000 and 33,000 cal. BP [START_REF] Ruiz-Redondo | Back to the past: Symbolismand archaeology in Altxerri B[END_REF] It is extremely difficult to summarize the Aurignacian art traditions. While trends mainly emerge through animal themes and some stylistic features, they face a variability of conventions, embodied by sites like Fumane (Figure 5).

Gravettian and widely shared standards

The first decorated ensembles of the Upper Paleolithic period thus represent a form of ambivalence between quite widely shared thematic combinations, illustrating a symbolism established over large areas, and much more original constructions, possible reflections of identities, or local variations given the changes of frequency of certain themes.

The decorated Gravettian ensembles, particularly in the field of rock art, present a quite wellknown and well-dated set [START_REF] Jaubert | L'« art » pariétal gravettien en France : éléments pour un bilan chronologique[END_REF], since at least fifteen sites have either direct dates (on drawings or associated archaeological remains) or blocks decorated in stratigraphy.

A form of continuity is present in the Gravettian period, at the level of the favored presence of certain themes, and also certain graphic treatments. So the question is still posed regarding the attribution of caves such as Roucadour in Quercy. Attributed to the earliest phase of Quercy [START_REF] Lorblanchet | Art pariétal, grottes ornées du Quercy[END_REF], it shows clear links with Chauvet and sites of the Rhone Valley.

The links between these two regions have also been highlighted [START_REF] Lorblanchet | L'art pariétal du Quercy[END_REF][START_REF] Combier | Les grottes ornées rhodaniennes[END_REF]. The combined presence of mammoth, feline (what is more, with a muzzle in form of a clover), or even of megaceros, form part of these links (Figure 6). However, Roucadour also evokes strong affinities with other Quercy caves of the early period, which are themselves attributed to the Gravettian thanks notably to several series of dating. Megaceros are very present in Cougnac [START_REF] Lorblanchet | Art pariétal, grottes ornées du Quercy[END_REF], as well as mammoths, as, in particular, in Pech-Merle. But other themes, by their frequency, strengthen those links. This is particularly the case for the signs, groups of wide punctuations, or indented circles.

These last are also found in Pech Merle and especially Roucadour, where they are engraved in series (44 counted, [START_REF] Lorblanchet | Art pariétal, grottes ornées du Quercy[END_REF]. Absent in other ancient sites, they seem therefore to be a reflection of a local identity [START_REF] Medina-Alcaide | Expression individuelle, expression collective : confrontation des motifs du Paléolithique supérieur[END_REF], perhaps extendable in Dordogne towards Roc de Vézac.

But this local record remains a relative exception. The represented themes appear quite widely shared in the Quercy sites, but not only. This is the case of the wide punctuations, which are found at Pech Merle, Cougnac, Les Merveilles [START_REF] Lorblanchet | Art pariétal, grottes ornées du Quercy[END_REF], Le Moulin de Laguenay (Pigeaud and Primaud, 2006;[START_REF] Pigeaud | The Margot Cave (Mayenne) : a new Palaeolithic sanctuary in West France[END_REF], le Travers de Janoye (Clottes and Lautier 1981) (Figure 7) or Combe Nègre [START_REF] Feruglio | Deux sanctuaires ornés en Quercy : le réseau de Combe-Nègre à Frayssinet-le-Gélat (Lot)[END_REF]. Omnipresent, they also follow the same logic of construction, based on the natural reliefs (Robert, 2007). These signs followed the same logic in Cantabria caves, they are disposed on natural reliefs in El Castillo, La Garma (intermediate gallery) or Candamo (Corchon et al., 2011).

Negative hands are also widely distributed: frequently present in the decorated gravettian ensembles. The most impressive series is in Gargas, with more than 250 negative hands, but also a hundred animal figures.

The bestiary of the cave is dominated by the horse/bison pair, which represents nearly 75% of the identified animal figures. This fact, as well as the absence of the rhinoceros and the feline in the cave, led Jean Clottes to speak of a " thematic change (...) in the south of France from the beginning of the Gravettian." The seven representations of mammoths in Gargas qualify this conclusion, even if they do not dominate the body of images as in Pech Merle (twentyseven occurrences), or in Cougnac (28% of identified animal figures) [START_REF] Clottes | Changements thématiques dans l'art du paléolithique supérieur[END_REF].

Beyond its frequency, the regular presence of the mammoth, combined with its graphic depiction (notably the arched stomach) remains one of the factors giving evidence of a form of unification of the Gravettian period. Although rare in the Pyrenees, we find it in la Galerie des Chouettes, in the cave of Les Trois Frères, where the figure fits into a stylistic similarity with Gargas. It is also present much further north, in Mayenne-Sciences, where available C14 datings fit in to the heart of the Gravettian period [START_REF] Pigeaud | La grotte ornée Mayenne-Sciences (Thorigné-en-Charnie, Mayenne) : un exemple d'art pariétal d'époque gravettienne en France septentrionale[END_REF][START_REF] Pigeaud | Deux datations carbone 14 en spectrométrie de masse par accélérateur (SMA) pour une représentation pariétale de la grotte Mayenne-Sciences (Thorigné-en-Charnie, Mayenne) : émergence d'un art gravettien en France septentrionnale[END_REF].

Finally, even if it's still difficult to date the decorated ensembles, it is one of the recurring themes in the Dordogne caves like La Cavaille or Jovelle, and also in the portable art, as on the recently rediscovered engraved plates of Isturitz [START_REF] Rivero | L'art mobilier gravettien sur support lithique de la grotte d'Isturitz (Saint-Martind'Arberoue, Pyrénées-Atlantiques, France) : une collection redécouverte[END_REF], dominated again by the horse/bison pair (whose stylistic treatment ressembles that at Gargas or Cussac).

While the mammoth supports the idea of a relative thematic continuity with older sites, the negative hands fully underline this phenomenon. Their presence at Chauvet, but also in the Great Cave of Arcy-sur-Cure -in an early phase of the chronology -anticipates their geographic and numerical explosion during the Gravettian period.

Another theme, related to an Aurignacian tradition, illustrates even more a remarkable pan-European expansion during the Gravettian period: feminine representations. These images, present through the vulva pictures on Dordogne or Chauvet decorated blocks, show a striking change.

From the walls of the caves in southwestern France to the plains in Ukraine, the Gravettian Venus pervade all the supports: rock art (Laussel), portable art in clay (Dolni Vestonice), in stone (Willendorf) or in ivory (Lespugue). This characteristic treatment of the feminine representations underlines a symbolic unity of the continent between 22000 and 21000 BP, and highlights the close cultural relationship maintained by Gravettian groups over large distances.

The image of the woman endures in the symbolic discourse of the Gravettians, but it is the animal theme of the Central and Eastern Europe sites, that displays the most spectacular continuity with Aurignacian themes. The Pavlovian and Kostenkian portable art fully illustrates this Aurignaco-gravettian continuum in symbolic bestiary of Eastern Europe.

Regarding the endurance of certain rock themes, such as the mammoth or megaceros, a relative continuity appears between Aurignacian "artistic traditions" and Gravettian themes.

While we can reject the idea of a rupture between these two moments of the chronology, the omnipresence of negative hands as well as the characteristic depiction of the female image, constitute original elements that differentiate the "symbolic tradition " of the Gravettian groups between 28000 and 22000 BP in Europe, where it seems that the graphic concepts are found on the broader cultural space. So it does not seem possible to identify distinct "symbolic territories", and even less -original provinces, as could be sensed at the beginning of the Upper Paleolithic (Figure 8).

Only limited original creations or constructions still exist, some of which, repeated over several sites, are perhaps the prefiguration of « local phenomena » which will truly appear around the Last Glacial Maximum.

The Last Glacial Maximum: emergence of local or regional graphic identities?

Between around 22000 and 17000 BP, Europe experiences an extremely cold and dry period corresponding to the Last Glacial Maximum. The hunter-gatherer groups no longer convey a strong cultural unity across the continent and the Solutrean techno-complex takes its place in a territory relatively restricted to Western Europe.

As for the artistic productions, they seem to present new graphic forms that show a clear evolution, especially through their geographical spread. On the one hand, there are series of images which evoke the legacy of previous phases, notably the Gravettian, to the point that one speaks in places of "Gravetto-Solutrean" art, espacially for the Rhone valley sites [START_REF] Lorblanchet | L'art pariétal du Quercy[END_REF][START_REF] Pigeaud | La grotte ornée Mayenne-Sciences (Thorigné-en-Charnie, Mayenne) : un exemple d'art pariétal d'époque gravettienne en France septentrionale[END_REF]. It is in fact difficult, in the absence of direct dating, to distinguish which period these sites should be attributed to.

The sculptured art of Le Roc de Sers [START_REF] Tymula | L'art solutréen du Roc de Sers (Charente). Paris, DAF[END_REF], Le Fourneau du Diable and of l'Abri du Poisson ("Fish Rock Shelter") [START_REF] Delluc | L'art pariétal archaïque en Aquitaine, 28e supplément à Gallia Préhistoire[END_REF], provides an illustration of the art of the Solutrean groups of Southwest France and of its innovations. While the sculpture technique is not new, the repetition of these productions between the Dordogne and Charentes, shows a real originality. We can also imagine these creations expanding to the Pigeonnier and Saint Front caves, near Domme, with their remarquable bas-reliefs on the walls [START_REF] Delluc | Les grottes ornées de Domme (Dordogne): La Martine[END_REF]. The impossibility of dating these decorated ensembles with certainty (no direct dating possible, nor direct association with an archaeological context) does not permit us to verify the expansion of the territory of Solutrean sculpted art to the southern limits of Dordogne.

In addition, Le Roc de Sers, le Fourneau du Diable and l' Abri du Poisson have some similar iconographic elements including the disproportionate silhouette of certain carved animals and the depiction of anatomical details [START_REF] Aujoulat | Le Fourneau du Diable[END_REF]. Some convergences are sometimes only visual as illustrated by the example of Gabillou and Lascaux. The study of fifty engraved horses at Lascaux and Gabillou, using morphological criteria [START_REF] Petrognani | La parenté formelle des grottes de Lascaux et de Gabillou estelle formellement établie[END_REF], showed that significantly differentiated treatments of form were implemented in the two caves. In particular, the way of depicting the limbs is radically different.

However, this does call into question the similarities that have been regularly pointed out, but rather underlines that the two sites are complementary. The very strong visual impact of dynamism of the figures in both caves explains for the most part the given impression of kinship. The presence of the same types of partitioned rectangular signs reinforces this impression.

With regard to form, the absence of the top of the skull resulting in a gap between the antlers, ears or horns of deer, cattle or goats [START_REF] Petrognani | De Chauvet à Lascaux : L'art des cavernes reflet de sociétés préhistoriques en mutation[END_REF], is a stylistic treatment related to Franco-Iberian ensembles of a similar chronology. Occurrences of this feature of form in the Solutrean portable art of Parpalló [START_REF] Villaverde | Arte Paleolitico de la Cova del Parpalló, vol. I-II[END_REF], in the Andalusian caves of Ardales, in La Pileta [START_REF] Villaverde | Arte paleolítico de la región mediterránea de la Península Ibérica: de la cueva de la Pileta a la Cova de les Meravelles[END_REF] and Nerja (Sanchidrian, 1994), or even in the Cosquer cave [START_REF] Clottes | Cosquer redécouvert[END_REF], or on the plates of the Rochefort cave [START_REF] Pigeaud | L'Ouest : carrefour ou périphérie ? Observations sur l'art pariétal et mobilier du Paléolithique supérieur ancien des « grottes de Saulges[END_REF], show relative consistency centered on a Solutrean chronology. Its presence on the walls of La Pasiega does not break with this chronology, as the Cantabrian cave is, by consensus, partly related to a period directly preceding Magdalenian art (González Sainz, 1999;González Sainz and Balbin Behrmann, 2002). Nevertheless, the specimens at La Pasiega significantly expand a geographic space until now related to the Mediterranean border, and demonstrate that it is very tricky to subordinate a stylistic treatment to a particular region (Figure 9).

In general, the end of the "ancient" period sees the appearance of repeated complex geometric signs, present in several sites, which raise the question of a possible regional character [START_REF] Petrognani | À propos de la chronologie des signes paléolithiques. Constance et émergence des symboles[END_REF]. Beside the quadrangular shapes of Dordogne, one of the most evocative examples are the Placard signs. In this Charente cave, where they are the most numerous (10 signs), they have been dated at a period at least as old as the Solutrean [START_REF] Clottes | Les signes du Placard. Préhistoire ariégeoise[END_REF][START_REF] Clottes | Derniers éléments sur les signes du Placard. Préhistoire ariégeoise[END_REF]. The presence of signs constructed according to the same model in two Quercy caves, at Pech Merle and Cougnac [START_REF] Lorblanchet | Art pariétal, grottes ornées du Quercy[END_REF], highlights the sharing of symbolic values over a relatively large regional scale (170 km as the crow flies) (Figures 9 and10). Extended even beyond, since at least another sign of the same type is identified at Cosquer [START_REF] Clottes | Cosquer redécouvert[END_REF], underlining a limited spread, and thus illustrating a porous nature of territories.

Other signs, even more numerous, in the Cantabrians, reflect a similar trend towards the emergence of true regional symbols.

In the Cantabrians, it's quite difficult to identify the presence of a Solutrean art, as the works have little or no direct absolute dating. As for the animal themes, they are characterised by a regional originality: the deer and horses dominate the images with respectively 31.8% and 17.9% of animal figures. While the deer is the dominant theme in wall art, it is also present in portable art, including far from the Cantabrian coast, since we can find an engraved plaque of this theme on the Maitreaux site (Indre -et -Loire, France) [START_REF] Tymula | L'art mobilier solutréen inédit des Maîtreaux (Bossay-sur-Claise, Indre-et-Loire) : note préliminaire[END_REF].

The originality is even more pronounced in the abstract universe, where the signs, particularly quadrangular signs, constitute an important key to reading. Although their periphery has the same shape, they clearly differ from the Dordogne signs by their internal filling and growths observable on some of them. It is not a question of identical repetition of form, as we will see in other complex types in the Magdalenian, but of almost infinite variations in the rules of composition (Sauvet et al., forthcoming 2016). Several dozen quadrangular signs are represented on the walls of El Castillo, the Pasiega A and C or Altamira (Figure 11). Beyond quadrangular signs alone, an almost systematic use of red pigments is observed.

Applied in simple lines, large flat areas, or dotted lines, it embodies a symbolic choice of Cantabrian Solutrean groups in the caves of La Pasiega, El Arco, Pondra, El Pendo, or of one part of the Garma. The original red motifs [START_REF] Medina-Alcaide | Expression individuelle, expression collective : confrontation des motifs du Paléolithique supérieur[END_REF] are found in Santian, El Castillo, even in Asturias (Tebellin in particular). This iconographic unit, involving technique, highlights a phenomenon of symbolic regionalization. The very cold climate can explain this phenomenon and points to a reduction of interactions and a relative isolation of Solutrean groups, put forward in studies of bone and lithic techniques.

In the caves attributed to a Solutrainian period of chronology a phenomenon of regionalisation appears. Red deer dominate in the Cantabres, mammoth -in the Rhône valley, and horses -in Aquitaine. Central and Eastern European portable art shows few Solutranian indications, Gravetian art endures and is directly followed by Magdalenian art, which marks a « reversal of themes » with now the domination of the horse/bison pair in the statuary. This rupture brought by Magdalenian art appears in all the symbolic regions where Solutrean art was present before and is accompanied by a significant stylistic rupture. Michel Lorblanchet, Jean Combier, and César Gonzalez Sainz observe it respectively in the Lot, the Rhône valley and in the Cantabrian region. This solutrean thematic regionalization seems a forerunner of more complex phenomena which will be established at the heart of the Magdalenian period and of a range of graphic spaces at several levels (Fuentes et al., to appear in the same volume).

Conclusion

The examination of features of form in the depictions of different animal species has shown us that some of them were symptomatic of pre-Magdalenian art. Certain themes and certain styles characterize all of the "ancient" periods and all of the geographical areas concerned.

These areas can be considered as belonging to a pre-Magdalenian "common ground" of form, while others apparently have a shorter lifetime and a more limited regional spread, or even restricted to a single site.

A symptomatic example of artistic traditions subordinate to a relatively confined geography is the engraved deer of the Nalon valley in Spain. We have seen how the treatment of these Asturias deer stands out from the depiction of this animal in the rest of the ancient corpus.

Even if we can not propose a solid chronological framework for this appro, it demonstrates the existence of a concentration of original treatments within limited geographical areas.

The presence of a deer with the same features of form at Hornos de la Peña, in the center of Cantabria, shows (similar to the examples highlighted for bird-shaped signs) that a regional stylistic treatment can spread beyond its initial area of concentration. The symbolic territories thus remain open to a spread, although limited, of seemingly distinctive symbols.

Acknowledgments

We would like to thank our laboratories for their help and support, the team Ethnologie préhistorique, UMR 7041 ArScAn, MAE Nanterre, the team "Comportements des Néandertaliens et des Hommes anatomiquement modernes replacés dans leur contexte paléoécologique", UMR 7194 HnHp, CNRS, Museum national d'Histoire naturelle, Department of Prehistory, and the CREAP Cartailhac, Maison des Sciences de l'Homme, Toulouse.