Si l'histoire de l'ETP m'était contée André Grimaldi L'histoire de l'éducation thérapeutique du patient (ETP) peut être envisagée de deux façons, soit par une approche épistémologique analysant l'évolution des concepts et des paradigmes propres aux différentes disciplines auxquelles elle se réfère, soit par une approche socio-politique partant de l'évolution des sociétés modernes.

I. L'ETP au carrefour de la médecine et des sciences humaines et sociales

L'éducation thérapeutique du patient est fortement influencée par différentes théories dans les champs de la médecine, de la psychologie, de la philosophie et de la pédagogie.

1) Dans le champ de la médecine la grande révolution conceptuelle et pratique a été celle de l' « evidence based medecine » (EBM).

La médecine basée sur les preuves a été conceptualisée et développée dans les années 1980 par David Sackett et collaborateurs(1,2) dans le département d'épidémiologie et de biostatistiques de Mc Master. Selon ses pères , l'EBM était une démarche visant à fonder les décisions médicales personnalisées pour chaque patient sur le trépied suivant 1) Les meilleures données cliniques externes issues de la recherche permettant de graduer le niveau de preuve 2) l'expertise du clinicien reposant sur son expérience et son jugement 3) la prise en compte de la situation du patient (âge, stade évolutif de la maladie , comorbidité..,) , de ses conditions psycho-socio-culturelles, de ses choix de vie et de ses préférences.

David Sackett insistait « les bons docteurs utilisent à la fois leur expertise clinique personnelle et les meilleurs preuves externes disponibles » et mettait en garde « sans l'expertise clinique, la pratique risque de tomber sous la tyrannie de la preuve, puisque même les plus excellentes preuves externes peuvent être inapplicables ou inappropriées au patient spécifique dont nous avons la charge ». Cette mise en garde n'a guère été entendue par les économistes, les gestionnaires et certains médecins de santé publique estimant que le médecin devenait un ingénieur ou un technicien censé appliquer des recommandations érigées en normes. Ainsi l'économiste de la santé, Claude Le Pen, estimait en 1999 dans son livre « Les Habits neufs d'Hippocrate, du médecin artisan au médecin ingénieur » (3) que « le modèle de l'EBM changera la pratique médicale dans son ensemble, en la rendant plus froide, plus technicienne, plus évaluatrice, plus systématique, plus algorithmique… », et il ajoutait « les scientifiques prendront le pouvoir, quantifiant, mesurant, normalisant l'activité médicale, et faisant passer ces démarches du monde clos des expérimentateurs et des médecins des CHU au cabinet du généraliste ». Pour lui, « le médecin gère une maladie, dont les patients ne sont que le support, il ne les connaît pas. Ils ne sont qu'un genre de livre dans lequel il lit les signes de la maladie » car « la maladie est définie comme l'anomalie numérique d'un paramètre. Le but du traitement est la normalisation. Le chiffre absorbe le qualitatif. Dans la médecine industrielle de demain, nul ne sera médecin s'il n'est géomètre ». Vision caricaturale certes, mais dont est issue directement au début des années 2000 le concept d'inertie clinique définie comme la non concordance des prescriptions du médecin avec les recommandations alors que cette apparente inertie peut être parfaitement justifiée ou du moins explicable comme le souligne très justement Gérard Reach (4 ), ce que la méthodologie de la plus part études publiées sur le sujet ne permet pas d'évaluer. L'inertie clinique a été présentée comme la non-observance du médecin aux recommandations, transformant par là même ces recommandations en règles impératives et non en un simple repère utile pour individualiser le traitement. Récemment des députés français voulaient rendre obligatoires, sous peine de sanction, les recommandations de l'HAS (5). Cette vision « objectivante », numérique, « pseudo-scientifique » de la médecine s'est développée au détriment de la clinique, sommant l'éducation thérapeutique de faire ses preuves sur des données d' « out-come » comme on l'exige d'un médicament alors que l'évaluation clinique de l'ETP ne peut se faire que sur les objectifs personnels fixés avec les patients à l'issue de l'éducation et non pas avant, le patient ayant d'ailleurs le droit de choisir de ne pas en fixer ou de fixer des objectifs généraux non réellement évaluables [START_REF] Pot-Vaucel | Randomised study versus control group of customised therapeutic education for patients in follow-up for rheumatoid arthritis[END_REF]. Quoi qu'il en soit, il est significatif que l'éducation thérapeutique n'ait pas réussi à trouver une place importante au sein des congrès médicaux et qu'elle ait été confiée pour l'essentiel aux paramédicaux.

2) La psychologie a évolué d'un modèle analytique dominant vers un modèle cognitivocomportemental.

L'ETP est redevable à l'approche analytique moins de la théorie freudienne de l'inconscient que de la réflexion sur le travail de deuil, le narcissisme et les mécanismes de défense du moi (7,[START_REF] Freud | Le Moi et les mécanismes de défense[END_REF][START_REF] Ionescu | Les mécanismes de défense[END_REF]. Toutefois en décalquant un peu mécaniquement les étapes du travail de deuil décrits par E. Kübbler-Ross (10) sur le processus d'acceptation de la maladie analysé par R Gfeller et JP Assal (11), les soignants ont souvent chercher à classer les patients en collant l'étiquette du déni ou du marchandage à tous ceux qui refusaient, en tout ou en partie, les contraintes du traitement ou qui cachaient leur maladie à leur entourage. On n'a par contre sûrement pas assez insisté sur certaines « lois du deuil » selon lesquelles tout nouveau deuil tend à raviver tous les deuils antérieurs et tout deuil non fait rend difficile tout nouveau deuil. D'où l'importance de faciliter l'expression du patient sur son vécu antérieur à la maladie.

La théorie freudienne sur le « principe de plaisir » (12) a trouvé un prolongement dans le concept d' « homéostasie psychique » développée notamment par Ph. Jeammet [START_REF]Jeammet Ph. Se détruire pour exister, un paradoxe humain. La difficulté de prendre soin de soi[END_REF].

Lorsque ses besoins primaires sont assouvis (la faim, la soif, l'absence douleur, la sécurité physique…) l'être humain donne la priorité à l' « homéostasie psychique », comprise comme l'absence de dépression ou la limitation de l'angoisse, par la mise en oeuvre de stratégies diverses, fussent-elles susceptibles de menacer son homéostasie biologique, c'est-à-dire de mettre en cause sa vie. La mort physique plutôt que la mort psychique ! « Se détruire pour exister, un paradoxe très humain », comme le dit Ph. Jeammet. Tout l'inverse donc d'une volonté suicidaire. On sait que la dépression est environ deux fois plus fréquentes chez les patients atteints de maladies chroniques mais on ne connaît pas le pourcentage de patients luttant contre l'anxio-dépression pas des stratégies inadaptées.

Par contre les théories psychosomatiques ont suscité des interprétations souvent abusives, en tout cas sans fondement scientifique, faisant d'un conflit intra psychique refoulé dans l'inconscient la cause ou une des causes de la maladie somatique. Le fait que les anticorps, marqueurs de l'auto-immunité contre la cellule B du pancréas, soient retrouvés de nombreuses années avant l'apparition du diabète a apporté un démenti à bien des hypothèses psycho-pathogéniques hasardeuses. Certains psychiatres analytiques estimaient à rebours que la réification de la vie quotidienne des patients diabétiques par les contraintes du traitement entrainait chez eux une réduction de la vie imaginaire et de la fréquence des rêves. Ils étaient, estimaient-ils, moins déprimés qu'alexythymiques [START_REF] Corcos | Psychopathologie de l'alexithymie[END_REF][START_REF] Dejours | Le corps entre biologie et psychanalyse[END_REF] et quand ils étaient déprimés, ils avaient moins tendance au suicide… Ces observations (qu'on aurait pu tout aussi bien appliquer à la vie de la mère de famille au foyer condamnée aux tâches ménagères répétitives) semblent aujourd'hui passées de mode.

Les théories psychanalytiques sur les stades de développement de l'enfant se sont par contre enrichies (non sans controverse) dans les années 1960 -1970 des théories sur l'attachement proposées par J. Bowlby (1969) et confortées par les travaux des éthologues [START_REF] Bowlby | Attachement et perte[END_REF][START_REF] Cyrulnik | Sous le signe du lien[END_REF][START_REF] Béata | Au risque d'aimer Paris[END_REF] [START_REF] Tisseron | L'empathie au coeur du jeu social[END_REF]. Une question reste posée : est-ce que pour être un bon médecin pour le suivi des patients atteints de maladies chronique, il vaut mieux avoir soi-même bénéficié d'un attachement sécure dans la petite enfance ou au contraire? Question pertinente ? En tout cas, les concepteurs du mode de sélection actuel des étudiants en médecine à l'entrée des études, ne semblent pas se l'être posée! Dans les années 1970, l'approche cognitivo-comportementale a heureusement tourné le dos aux théories psychosomatiques faisant du conflit intra-psychique non résolu la cause des maladies somatiques, pour observer les comportements en réponse aux divers stimuli et analyser leurs déterminants cognitifs et émotionnels (24). Cette approche se veut scientifique reposant sur l'expérimentation, l'évaluation quantitative, la reproductibilité des résultats et l'efficacité thérapeutique grâce à des réaménagements cognitifs et à des mécanismes béhavioristes de renforcement positif. Les comportementalistes modernes prennent en compte les affects et certains aspects corporels comme la respiration ou le tonus musculaire utilisés par les techniques corporelles de relaxation. Des procédures ont été élaborées pour apprendre à modifier ses croyances, ses interprétations abusives, son langage intérieur, son ressenti physique, son auto-évaluation. La psychologie cognitivocomportementale a fortement inspiré la psychologie de la santé [START_REF]Bruchon-Schweitzer M Psychologie de la santé Modèles, concepts et méthodes[END_REF]. Celle-ci rassemble de nombreux modèles et concepts qui ont l'avantage de permettre des approches quantitatives et des évaluations mesurables, pouvant en conséquence se rapprocher de l'Evidence based medicine . Toutefois ces différents modèles ont l'inconvénient d'une approche fragmentaire, réductrice. Effaçant délibérément toute problématique de transfert, ils réduisent la subjectivité de la relation entre soignant et soigné et laissent peu de place à la médecine narrative. « La personne qui consulte est considérée comme un client qui rétribue un expert en psychologie pour l'aider à changer plutôt que comme un patient » (J. Van Rillaer) [START_REF] Van Rillaer | Les thérapies comportementales[END_REF]. Le souhait d'une démarche holistique conduit à la multiplication de questionnaires et de tests.

On peut citer le Health belief model de Rosenstock (1966de Rosenstock ( -1974) ) [START_REF] Rosenstock | The health belief model and preventive health behavior[END_REF], l'autoefficacité perçue de [START_REF] Bandura | Self-efficacy: toward a unifying theory of behavioral change[END_REF] [START_REF] Bandura | Self-efficacy: toward a unifying theory of behavioral change[END_REF], le locus de contrôle interne/externe de Rotter (1966de Rotter ( -1975)) [START_REF] Rotter | Internal versus external locus of control of reinforcement[END_REF], les stratégies d'ajustement ou coping centré sur le problème ou centré sur les émotions [START_REF] Lazarus | Stress, appraisal and coping[END_REF] [START_REF] Lazarus | Stress, appraisal and coping[END_REF], le modèle « transthéorique » de Prochaska et Di Clemente (1992)( 31) utilisé notamment dans l'aide au sevrage tabagique, …Tous ces modèles sont aujourd'hui enseignés et ont permis d'améliorer les pratiques des soignants en les amenant à se « centrer sur le patient » et pas uniquement sur la maladie.

La psychologie cognitivo-comportementale a également conduit à définir différents types de personnalités à l'aide de questionnaires. Qu'il s'agisse de reconnaître 4 types de personnalités (Test Personna) (32) ou 6 (Process Com)(33) ou 8 ( Jacques Fradin)(34), ces classifications forcément très réductrices ont néanmoins l'intérêt de faciliter une démarche empathique en aidant à comprendre comment l'autre « fonctionne » , elles ont par contre l'énorme défaut de limiter l'empathie a son versant purement cognitif facilitant l'emprise voire la manipulation. Façon détournée pour les médecins de retrouver leur pouvoir perdu. et tentation d'autant plus grande que, si manipulation il y a, elle est toujours effectuée « pour le bien du malade » ! De même l'entretien motivationnel [START_REF] Rollnick | Pratique de l'entretien motivationnel[END_REF] comporte des conseils bien venus : éviter le « reflexe correcteur », écouter plutôt qu' expliquer, suivre plutôt que diriger, aider le patient à exprimer son ambivalence plutôt que chercher à le convaincre, rouler avec la résistance (pour aller contre) sans l'affronter au risque de provoquer un blocage , utiliser des questions ouvertes plutôt que des questions fermées, reformuler et susciter la reformulation par le patient, faire des « mini synthèses » …Toutes ces techniques de communication sont excellents si elles ne sont pas mises au service d'une manipulation , c'est-à-dire si elles correspondent réellement à une pratique centrée sur le patient et donc décentrée de soi, l'inverse de la position du manipulateur, tireur de ficelles [START_REF] Joule | Petit traité de manipulation à l'usage des honnêtes gens[END_REF].

Cette séparation entre psychologie cognitivo-comportementale et psychologie analytique, en vérité plus complémentaires qu'opposées, renvoie à une distinction entre deux familles philosophiques : les philosophies de la connaissance et les philosophies de l'affectivité [START_REF] Grimaldi | A la lisière du réel[END_REF] . L'ambivalence du succès n'échappe pas à la réflexion de Rémi Gagnayre. Il estime que le modèle original de l'école de Bobigny, purement pédagogique, qu'il fallait que les cliniciens intègrent aux soins, a été défiguré en se transformant en modèle d'ETP dissocié du soin. La mission centrale des ARS est de sortir l'ETP de l'hôpital pour le développer en ville. On assiste dès lors à une fragmentation des quatre phases de l'ETP.

II L'évolution de l'ETP au rythme des changements sociétaux

  . Deux tiers des enfants auraient un attachement sécure (l'enfant jouissant d'un sentiment de sécurité explore le monde et retrouve avec plaisir sa mère). Un tiers des enfants auraient un attachement insécure (l'enfant s'effondre ou s'agrippe ou est indifférent lors du départ de sa mère et la retrouve avec colère ou indifférence). L'attachement sécure et la construction d'un « self authentique » seraient pour le pédiatre psychanalyste anglais D. Winnicott (19,20 ) le fait de la « mère suffisamment bonne » c'est-à-dire ni mauvaise ni « trop bonne ». Le style d'attachement forgé dans la petite enfance aurait un rôle déterminant dans la confiance en soi et dans les autres à l'âge adulte ainsi que dans la capacité d'empathie. Pour Winnicott le « suffisamment bon médecin » serait celui apte à favoriser avec le patient l'instauration d'un « jeu d'identifications croisées » dans une empathie réciproque car « c'est un signe de santé d'esprit que de pouvoir pénétrer en imagination avec exactitude dans les pensées, les sentiments, les espoirs et les peurs de quelqu'un d'autre ; mais aussi de permettre à cet autre de procéder pareillement avec nous » . Le bon médecin est celui qui pratique à la fois le « cure » et le « care », celui qui soigne et qui prend soin. Ces réflexions datant de 1970 se sont prolongées par les travaux plus récents de B. Cyrulnik sur la résilience (21,22) et de S.Tisseron sur l'empathie

  Les premières « se proposent de mener d'abord une réforme de l'entendement pour mettre fin aux malentendus, aux quiproquos, à l'erreur ». Les secondes « cherchent à rendre compte de notre déception, par la nature même de notre attente et de notre désir » taraudé par le manque et « qu'aucun objet ne peut jamais satisfaire ».La conscience réflexive explique que l'homme soit le seul animal qui sait qu'il va mourir et qui se pose la question du sens de sa vie. Or la survenue d'une maladie chronique annonce la finitude et hypothèque le sens de la vie. D'où l'importance des deuils et de « l'aptitude au deuil ». Etonnamment des pédagogues, comme André Giordan, investis dans l'ETP, influencés par le cognitivocomportementalisme et la psychologie positive en viennent à proposer en 2013 de supprimer le deuil en le retirant du langage, comme si le mot faisait la chose[START_REF] Giordan | Bien vivre avec sa maladie[END_REF] : « Laissons tomber désormais les mots de « maladie » et de « santé », ces mots qui nous plombent. Souvent, le soignant miséricordieux dit : « avoir une maladie chronique, c'est faire le deuil d'un état de bonne santé. Une telle approche part d'un bon sentiment, celle de faire un deuil de son état antérieur pour passer à autre chose : le traitement. Pas facile de faire un deuil en si peu de temps. Est-ce bien utile ? » … « Faire son deuil de la santé devient contreproductif ; il induit une phase de déni… » La solution est pourtant simple: « Ne devrait-on pas tous les jours vivre comme si c'était le dernier ». Grande sagesse ! Mais qui ne rend pas vraiment facile les changements de comportements nécessaires pour la prévention. Si c'est vraiment le dernier jour, autant ne pas se priver ! Cependant il est vrai que le travail de deuil et les mécanismes de défenses varient sensiblement selon le type de maladie et de traitement, ainsi que selon le retentissement social et le regard des autres. La découverte d'un diabète de type 2 peu ou asymptomatique, à l'opposé du début bruyant du diabète de type 1, facilite le déni, la minimisation (« un petit diabète ») ou la banalisation (« il faut bien vieillir…»). Il ne s'agit que de « petites morts » pour reprendre l'expression de V. Yankélévitch[START_REF] Yankélévitch | [END_REF].Quand le corps ne parle pas, c'est l'annonce du diagnostic qui change le statut du patient et c'est la prise quotidienne du traitement qui rappelle au patient le risque lointain de complications. Il en va de même pour l'hypertension artérielle ou l'hypercholestérolémie… C'est alors bien souvent l'ETP qui fait prendre conscience au patient qu'il est malade, d'où les difficultés de l'observance et l'intérêt de l'approche cognitivo-comportementale pour l'améliorer. Mais c'est chez les économistes « utilitaristes » que le comportementalisme triomphe. Comme le constate Jean Tirole (40) « les économistes sont revenus vers la psychologie…pour mieux comprendre les comportements car de fait, l' homo oeconomicus et l'homo politicus ne se comportent pas toujours aussi rationnellement que le prédit la théorie ». S'en suit une éloge du marché régulé par l'Etat, si bien que pour le prix Nobel d'économie on « ne peut pas se targuer de morale quand est contre la vente d'organe » car la vente d'organe (de reins) permettrait à la fois de greffer plus de patients et de rapporter gros puisque ces économistes ont calculé qu'une année de vie en bonne santé valait 50 000 euros! Tout ou presque tout peut-donc être vendu à la condition que la vente soit régulée par l'Etat. Fin de la morale kantienne : « disposer de soi comme d'un simple moyen en vue d'une fin quelconque, c'est abaisser l'humanité en sa propre personne » (41, 42) ! 3) L'ETP a surtout été influencée par les courants modernes de la pédagogie (43), La pédagogie moderne s'est développée en opposition à la « pédagogie classique » ou « pédagogie de la transmission » de maître à élève ou « pédagogie de l'empreinte »sur la page blanche ou « pédagogie frontale » (l'enseignant qui explique ou qui montre fait face aux élèves qui regardent, écoutent ou écrivent, et au mieux posent des questions). Cette pédagogie classique fût, pour l'essentiel, la pédagogie subie par les soignants durant leurs études et c'est elle qui est mise en oeuvre lors de la plupart des congrès médicaux et paramédicaux. Centrée sur la didactique de la matière enseignée (ou de la communication) en utilisant des techniques propres à capter l'attention de l'auditoire, elle est plus adaptée au perfectionnement post universitaire qu'à l'apprentissage. Pour être efficace, elle suppose en effet une communauté suffisante de culture, de connaissances et d'intérêts entre l'enseignant (ou le communiquant) et les enseignés (ou les auditeurs) dont le nombre peut donc être très important. S'y opposent les pédagogies dites actives partageant les valeurs de la psychologie humaniste développée notamment par C. Rogers (44) (1954). Les méthodes développées par M.Montessori (1900), O .Declory (1901), E.Claparède (1912), C. Freinet (1924), R. Cousinet (1959), favorisent de façons diverses l'autonomie, l'initiative, l'expérimentation, l'autocorrection des erreurs, la coopération, la confiance en soi l'activité physique et les approches sensorielles des enfants. Ce courant de « l'école nouvelle » préconisant la centration sur l'élève grâce à une pédagogie différenciée, suppose donc un nombre limité d'apprenants. Lors de la pédagogie active, l'enseigné est mobilisé soit pour apprendre progressivement un nouveau comportement (comportementalisme ou behaviorisme) (45) soit pour construire un nouveau savoir (constructivisme proposé par J. Piaget 1923) (46). Dans le premier cas l'enseigné doit atteindre l'objectif fixé , au besoin fragmenté en objectifs intermédiaires , en suivant une procédure préétablie et en répétant autant que nécessaire l'exercice, tandis que l'enseignant guide, rassure et encourage. Cette pédagogie par objectifs favorise l'évaluation dès lors que l'objectif est réaliste et mesurable. Dans le second cas, il s'agit de partir des connaissances et des représentations de l'enseigné en facilitant leur expression pour l'aider à les préciser, à les questionner et finalement à les remanier afin d'y intégrer de nouvelles connaissances et construire ainsi de nouveaux savoirs. Ce processus de constructiondéconstruction suppose de solliciter l'ensemble des dimensions interférant dans l'apprentissage (la connaissance et les représentations, les perceptions sensorielles et les affects, dans leur dimension consciente ou semi-consciente) ainsi que la façon dont l'enseigné considère l'enseignement et se considère lui-même (modèle dit Allostérique d' A. Giordan 1998)(47, 48 ). Pour ce faire l'interactivité au sein d'un groupe peut être très utile pour créer du questionnement, ébranler des convictions, susciter du conflit cognitif, faciliter la résolution de problème, favoriser l'entraide, finalement accroître la confiance personnelle et collective. Mais cela nécessite une formation de l'enseignant portant sur la pédagogie de l'apprentissage, sur la psychologie des personnalités et sur l'animation de groupe. L'enseignant en plus d'être un didacticien expert de sa discipline devient un animateur, un conseiller, un facilitateur et un régulateur. C'est ce modèle pédagogique que développa à Genève à partir de 1975 J. Ph. Assal rejoint par la psychologue clinicienne A Lacroix .Dans son unité d'éduction, tout le personnel était formé à l'éducation et les apprentis enseignants devaient apprendre à se taire pour écouter. Une place importante était donnée à l'expression de leur vécu par les patients. Des centaines de soignants, médecins et infirmières, ont participé aux stages de formation à l'éducation organisés chaque année dans le petit village suisse de Grimentz . On y apprenait à reconnaître les stades d'acceptation de la maladie, à animer un groupe, à annoncer une mauvaise nouvelle, à faciliter l'expression des représentations et des croyances des patients, à pratiquer l'écoute active et la reformulation, à définir avec le patient des objectifs réalistes, à utiliser l'échec pour progresser, à expérimenter avec le patient... J.Ph. Assal mettait son art de la métaphore et son goût pour la mise en scène, au service du développement de l'empathie des soignants. Le mot empathie n'était pas encore à la mode, mais à Grimentz, J. Ph. Assal cherchait à la développer en faisant vivre aux soignants participants aux séminaires, l'angoisse du geste à risque dont on n'a pas l'habitude ( accrocher une cloche autour du cou d'une vache dotée de belles cornes), la peur de s'égarer dans la montagne comme le patient qui doit apprendre à se débrouiller seul à la sortie de l'hôpital , les difficultés de celui qui doit se déplacer en chaise dans le village comme le patient amputé ou aller acheter son pain dans une boulangerie les yeux bandés comme un aveugle…Chaque épreuve était suivi d'un « débriefing » . En 1996, il écrivit un article sur le « Traitement des maladies de longue durée : de la phase aiguë au stade de la chronicité. Une autre gestion de la maladie, un autre processus de prise en charge »(49) où il opposait point par point maladie aiguë et maladie chronique. L'article sera traduit et diffusé à travers le monde. En 1998 A. Lacroix et J. Ph. Assal publient un livre L'éducation thérapeutique des patients (50) qui résume 20 ans d'expériences et montre la double face de l'ETP : d'une part l'apprentissage pour acquérir des compétences, d'autre part l'expression du vécu pour reconstruire une identité blessée par la maladie. Ils insistent : « Il s'agit d'acquérir plus que des connaissances et des compétences… », en participant à « un mouvement d'individuation autorisé par le cadre qui fonctionne comme conteneur de l'angoisse latente » car « la verbalisation de son vécu par le malade produit une ouverture dans le sentiment d'isolement provoqué par la maladie ». En 2000 avec le metteur en scène M. Malavia ,J. Ph. Assal crée le » théâtre du vécu (51) permettant au patient à la fois d'exprimer un vécu important pour lui et d'en prendre distance en étant tour à tour, le sujet, l'auteur , le metteur en scène et le spectateur de ce vécu joué par des comédiens professionnels. Mais parallèlement à partir des années 1970 s'est développée l'approche par compétences (savoir, savoir-faire, savoir être) objectivables et donc évaluables (52). Mélange de taylorisme et de pédagogie constructiviste, cette approche s'est généralisée dans l'éducation tout au long de la vie, de l'école maternelle à la formation professionnelle en passant par l'école primaire, le collège et l'université dont les facultés de médecine. Venue des Etats unis (dans les années 1970) et du Canada (dans les années 1990), elle a gagné l'Europe. Elle est aujourd'hui promue par l'OCDE (53) et sert à organiser les enquêtes PISA , sa finalité est de favoriser « l'employabilité et la sociabilité » « en encourageant les gouvernements à développer les compétences de tous les membres de la société et à garantir que ces compétences sont utilisées de façon efficace… ». La centration sur l'acquisition de compétences évaluables relativise de fait, la place donnée dans l'éducation aux connaissances et à la culture. Cette approche a été adaptée à l'l'ETP en France par l'école de Bobigny dirigée par J. F. d'Ivernois et R. Gagnayre (54 ,55,56 ). Selon ce modèle, l'ETP vise à l'acquisition de fonctionnalités multiples séparées en deux grandes catégories : les compétences d'auto-soins bien sûr, mais aussi « les compétences d'adaptation à la maladie », compétences déclinées elles-mêmes en « objectifs pédagogiques spécifiques ». Ainsi tout devient « compétences », aussi bien « mesurer sa glycémie » et « adapter son traitement… » que « participer à la vie des associations » ou « exprimer ses valeurs, ses projets, ses connaissances, ses attentes, ses émotions », voire « expliquer ses motifs d'adhésion ou de non adhésion au traitement » « se dire » et « gérer le sentiment d'incertitude vis-à-vis de l'évolution de la maladie… ». Ces compétences « tous azimuts » s'expriment en effet par des verbes d'action, car « dans la rédaction des compétences et des objectifs qui y conduisent, le choix du verbe est important. Il doit être précis, clair univoque, c'est-à-dire compréhensible de la même façon pour tous ; il exprime une action mesurable. L'équipe des éducateurs doit parvenir à un accord, excluant toute ambiguïté sur ce que l'on souhaite que le patient sache et sache faire » (c'est nous qui soulignons). Comme si l'adaptation était mesurable et comme si elle relevait de la pédagogie et non de la relation ! Quoi qu'il en soit, de ce travail collégial sur la définition des objectifs et des compétences, le patient est dans un premier temps exclu. Dans un deuxième temps l'équipe soignante lui présente les objectifs fixés et « clairement validés » par elle. « Ces compétences à atteindre au terme de l'éducation thérapeutique sont expliqués et négociées dans le cadre d'un contrat d'éducation entre l'équipe et le patient ». « Ce contrat à valeur d'engagement mutuel et renforce la motivation des deux parties contractantes ». Dans cette conception, tout se passe comme si la maladie était extérieure au malade, comme si se traiter devenait une sorte de métier et comme si le patient était transparent à lui-même. Exit, le traumatisme psychique de l'annonce, exit les plus ou moins grandes difficultés de l'acceptation, exit les mécanismes de défense et les « ruses de la raison » trouvant des explications rationnelles à nos comportements irrationnels, exit le vécu émotionnel et son approche narrative, et finalement exit la relation, thérapeutique par elle-même. Dans « la vraie vie », un contrat portant sur des objectifs précis réalistes mesurables n'est au mieux possible que dans la moitié des cas et il ne s'agit jamais d'un contrat entre l'équipe soignante et le patient mais d'un contrat du patient avec lui-même, celui-ci gardant la liberté de réaliser ou pas ce qu'il avait pourtant lui-même décidé de faire. Ceci suppose que le patient soit totalement impliqué dès le début dans la définition des objectifs susceptibles d'ailleurs de changer tout au long du processus d'éducation et du développement de la relation. Le modèle non pas de la compétence mais « des compétences objectivables » applique au soin la logique du taylorisme multipliant les micro-compétences (une psycho pédagogue avait ainsi dénombré neuf micro compétences nécessaires à un diabétique insulinodépendant pour aller faire un examen de laboratoire à jeun en ville !). Quoi qu'il en soit l'école de Bobigny a proposé en 1995 de partager l'ETP en quatre « étapes » distinctes, reprises depuis dans tous les « programmes d'ETP » (56) : -étape 1, l'identification des besoins par un diagnostic éducatif réalisé à l'aide d'un guide d'entretien -étape 2 la définition des compétences « que l'on veut faire atteindre au patient au terme de son éducation » et réalisation d'un « contrat » -étape 3 « une fois le contrat accepté », le choix et la mise en oeuvre des « contenus à faire apprendre et des techniques utilisables à cet effet », -étape 4 l'évaluation systématique des compétences acquises et éventuellement de ce qu'il reste à apprendre. La réalisation de chaque étape est présentée comme un préalable obligé au passage à l'étape suivante. Dans la réalité le diagnostic éducatif et les objectifs ne sont pas des préalables mais se font avec le patient au long de l'éducation elle-même car comme l'écrivent très justement A.Golay, G. Lagger et A Giordan (de l'école de Genève)(48) « Voici le paradoxe : la finalité c'est le chemin ! ». On pourrait ajouter : « le début du chemin commence par une rencontre et se poursuit par une relation, car « si on apprend seul, on n'apprend pas tout seul » ». Malgré leurs efforts de synthèse, les trois auteurs genevois, en cela fidèles à leurs mentors, prennent leur distance avec l'approche par « le toutcompétence » (l'APTC), en s'interrogeant sur les « finalités possibles de l'ETP qui pourraient se résumer comme suit : permettre à la personne malade de reconstruire un parcours de vie, une identité, et ceci grâce à la relation considérée comme un soin (la relation est thérapeutique) et à l'apprentissage des savoirs externes et internes. Ceci d'autant que l'intrusion de la maladie dans la vie d'un individu vient en interroger le sens, le projet. Alors le patient peut rester sujet de son histoire. Comment donner du sens à ce qui m'arrive, en tant que patient vivant mon histoire ? » . Ce faisant on comprend pourquoi les psychologues et les pédagogues membres de l'équipe d'éducation thérapeutique sont plus utiles aux soignants qu'aux soignés et pourquoi les soignants devenus éducateurs doivent aussi être experts de la maladie et du traitement des soignés. Et voilà également pourquoi la culture, l'art thérapie, le théâtre du vécu qui sont relégués au rang d'accessoires par le « modèle pédagogique opératoire» de l'APTC, sont au coeur du « modèle humaniste ». Le débat entre les partisans des deux modèles, le « modèle pédagogique d'acquisition des compétences » de Bobigny et le « modèle clinique d'apprentissage et d'expression du vécu » de Genève n'a pas été complètement mené, d'autant que l'objectif prioritaire à l'époque était d'obtenir la reconnaissance officielle de l'ETP et que le côté quantifiable (« Evidence based education ») du premier modèle rassurait les soignants et plaisait aux managers. Dans ce débat une troisième école, celle de Louvain, centrée sur l'éducation à la santé, sensibilisée aux dimensions communautaires, culturelles et organisationnelles de l'éducation et des soins , avait rejoint l'école de Genève. A.Lacroix (Genève), A.Deccache (Louvain) , F. Martin (pneumologue à Dreux) et A.Penformis (diabétologue à Besançon) avaient adressé en février 2008 une lettre ouverte à l'HAS pour contester ses recommandations basées uniquement sur le modèle exclusif et rigidifié de l'apprentissage. « Les dimensions psychologiques et sociales, qui sont des éléments constitutifs de la santé et de l'éducation, n'apparaissent ici que sous la forme de compétences à acquérir par le patient, ce qui est extrêmement réducteur » déploraient-ils. Le docteur B.Sandrin formée à Louvain dans l'équipe d'A.Deccache a fait une critique pertinente du « diagnostic éducatif » en proposant le terme de « bilan éducatif partagé évolutif »(57,58 ) mais la connotation médicale du terme « diagnostic éducatif » a assuré son succès. A. Lacroix a dénoncé la dérive de l'ETP(59) notamment en France vers une prestation séparée des soins, souvent réalisée par un ou deux paramédicaux formés, le reste des membres du service continuant à pratiquer une médecine centrée sur la maladie. Elle a critiqué la démarche pseudoscientifique de l'APTC et appelé « à une refondation de ce qui s'appelle aujourd'hui l'éducation thérapeutique des patients » mais comparant l'ETP à un « espace transitionnel » elle semblait , à l'opposé, sous-estimer l'importance de la formalisation des apprentissages nécessaires à l'acquisition d'une compétence d'auto-soins indispensable non seulement pour la santé des patients mais aussi pour construire ou renforcer leur sentiment d'autoefficacité.

  Certes, comme le constatent M.G. Albano et J.F d'Ivernois[START_REF] Albano | Quand les médecins se font pédagogues[END_REF], « Médecine et éducation entretiennent depuis des siècles des rapports étroits » et nombre de pédagogues célèbres furent des médecins , Itard, Montessori, Claparède, Muchielli, Decroly, Korczak… mais l'histoire de l'ETP peut être périodisée en fonction de l'évolution des sociétés modernes.Si on doit dater la naissance de l'éducation thérapeutique du patient (ETP) moderne de l'ouverture en 1975 de « l'unité de traitement et d'enseignement du diabète » par le professeur J.Ph. Assal au sein de l'Hôpital Universitaire de Genève, force est de reconnaître que l'éducation du patient a débuté bien avant, en réalité dès 1922 date du premier traitement d'un enfant diabétique par l'insuline. Le diabète insulinodépendant jusque-là maladie subaigüe mortelle allait devenir une maladie chronique. Le patient et/ou son entourage allait devoir apprendre à injecter l'insuline, mesurer le sucre et l'acétone dans les urines, peser son alimentation, connaître les équivalences glucidiques, manger à heures fixes, adapter son activité physique, prévenir et traiter l'hypoglycémie et l'acidocétose, tenir scrupuleusement un cahier de bord du diabète… En 1941 E. Joslin professeur à Boston publie le premier manuel pour les médecins généralistes et les patients. L'éducation à l'époque était à l'image des rapports sociaux, à l'école comme à l'hôpital : verticale et autoritaire. Aux soignants la rigueur et le dévouement, aux patients l'obéissance et la reconnaissance ! Un de mes patients se rappelait ses consultations chez le diabétologue lorsqu'il était enfant : « à la sortie de la consultation, à chaque fois, maman pleurait ». Jusqu'en 1953 la fonction publique est interdite aux patients diabétiques, jusqu'en 1963 des enfants diabétiques peuvent être exclus du lycée à cause de leur diabète .Voici ce qu'on peut lire dans Le journal des diabétiques (organe de l'AFD) d'octobre 1958 : « La presque totalité des internats refuse les enfants diabétiques ; la fondation d'internats spéciaux se révèle indispensable, qu'il s'agisse de ceux que les parents sont incapables de surveiller (un des enfants bien équilibré et intelligent vivait pour cette seule raison à l'hospice de Laragne) ou de ceux qui habitent la campagne et doivent en conséquence renoncer à toute scolarité secondaire comme à l'enseignement technique (un des garçons brillamment reçu à l'entrée en sixième l'année précédente avait dû rester dans son école de campagne parce que le directeur du lycée refusait d'assurer son régime et même ses piqûres) » En 1954 un jeune pédiatre, H. Lestradet, élève de Robert Debré, de retour des Etats Unis où il a rencontré Bill Talbert, un champion de tennis diabétique insulinodépendant pratiquant « le régime libre », crée l'ADL, l'association des diabétiques libérés. Deux ans plus tard, l'ADL donnera naissance à l'AJD, l'aide aux jeunes diabétiques (61). H. Lestradet et ses élèves proposent une seule injection par jour au lieu de 3 ou 4 (les seringues en verre et les aiguilles beaucoup moins fines qu'aujourd'hui devaient être stérilisées avant usage), un régime beaucoup moins restrictif en glucides, une petite glycosurie dite de « sécurité » pour éviter les hypoglycémies sévères (on ne dispose à l'époque ni de l'autosurveillance glycémique ni du glucagon et en cas de coma hypoglycémique, lorsqu'on ne peut pas injecter du glucose en iv, on fait un lavement d'eau sucrée !). Parents et enfants adoptent dans l'enthousiasme cette médecine centrée sur l'enfant, assurant son développement physique et psychologique. Les enfants qui avaient participé aux « colos » de l'AJD de l'époque en gardaient le souvenir d'une formidable « école de la vie » (plus qu'école du diabète). En face la majorité des diabétologues d'adultes derrière le français G.Tchobroutsky (62) et le belge J. Pirart (63) défendaient une médecine centrée sur la maladie pour éviter ses complications : régime limité en glucides et fragmenté en 3 repas et 3 collations prises à heures fixes, plusieurs injections par jour, pas de glycosurie. Les plus stricts, comme le docteur H. Chabanier, imposaient la pesée des aliments et 4 injections d'insuline dite « ordinaire » par jour dont une à 3 heure du matin. Le schisme entre pédiatres et diabétologues d'adultes ne sera définitivement surmonté qu'en 1993 lors de la publication du DCCT(64 ) qui grâce à la disponibilité du dosage de l 'hémoglobine A1c (depuis 1977) prouvera la relation causale entre l'équilibre du diabète et la survenue des complications . L'EBM donne raison aux diabétologues d'adultes mais sans donner tort aux pédiatres. En effet grâce aux stylos et aux pompes, grâce à l'auto-surveillance glycémique et aux nouvelles insulines, et grâce à l'éducation thérapeutique développée par des pionniers dans les centres hospitaliers on peut désormais réaliser ce qui était auparavant impossible : pratiquer une médecine centrée sur le patient et équilibrer le diabète pour éviter les complications. Séquelle de cette guerre de religion qui a divisé pendant un tiers de siècle la diabétologie française, le retard de notre pays à l'adoption de « l'insulinothérapie fonctionnelle », d'ailleurs toujours réservée par certains descendants du docteur Chabanier à « l'élite des patients » (bons en math et obsessionnels). . En 1972 L. Miller publie dans le New England Journal of Medecine un article (65) montrant le bénéfice d'une éducation minimale dans la population pauvre de Los Angeles. Une aide téléphonique (déjà la « télémédecine » !) et une consultation systématique au service des urgences d'une infirmière spécialisée et d'un résident du service de diabétologie (déjà l' « équipe mobile » !) permettent de diviser par trois les hospitalisations et de réduire des 2/3 les comas. A vrai dire l'article porte moins sur l'éducation que sur le bénéfice économique estimé entre 1.7 et 3.4 millions de dollars (voilà qui aurait dû faire réfléchir les partisans de l'inflationniste « T2A », poussant à « l'hospitalocentrisme » et inadaptée à la maladie chronique !). La première période de l'éducation du patient a donc duré 50 ans de 1922 à 1972. La deuxième période commence avec le mouvement de 1968. Les années post 1968 sont caractérisées par une remise en cause de l'autorité et de la hiérarchie, à l'usine comme à l'école et dans la famille. Le mouvement féministe se développe. L'autogestion et la participation sont à la mode. Les savoirs sont questionnés. L'hôpital n'échappe pas à ces bouleversements : les rapports entre les « patrons » en médecine et leurs collaborateurs, entre les professeurs et les étudiants en médecine, entre les médecins et les infirmières et finalement entre les médecins et les malades changent radicalement. C'est dans ce contexte de remise en cause et de créativité que se développe l'éducation thérapeutique. Mais elle ne se développe presque exclusivement qu'à l'hôpital, et ni en clinique, ni en ville. Et ce pour deux raisons : 1) l'hôpital dispose d'un « budget global » facilitant « la prise en charge globale » des patients et 2) il existe à l'hôpital des professionnels médecins et paramédicaux pouvant, s'ils le souhaitent, se former ensemble à l'ETP et travailler en équipe. En 1977 est créé au sein de la société savante européenne du diabète ( l'EASD : European Association for the Sudy of Diabetes), par le suisse J.Ph Assal, le français J.Canivet et l'allemand M.l Berger le DESG (Diabetes Education Study Group). En 1989 est adoptée par les représentants des organisations du diabète et des ministères de la santé des pays européens la déclaration de Saint Vincent qui demande à l'Europe « d'organiser la formation et l'enseignement à la prise en charge du diabète par les intéressés, leurs familles, leurs amis et collègues ainsi que par les équipes soignantes ». En 1988 est créé par des médecins hospitaliers, G. Cathelineau et S. Halimi, la section française du DESG regroupant médecins et para médicaux, qui va se structurer régionalement. Le DESG de langue française(DESG-LF) va former les professionnels, aider à construire des outils pédagogiques, organiser des colloques, stimuler la recherche en éducation du patient et promouvoir l'ETP auprès des praticiens de ville et des institutions … Mais ce travail s'est fait au départ indépendamment de la société savante (ALFEDIAM devenue depuis la société francophone du diabète SFD) avec laquelle elle connaitra plus tard des conflits (2000). Ainsi l'ETP s'est marginalisée au sein du congrès annuel de la SFD quoiqu'elle ait trouvé une place importante au sein du congrès de la SFD paramédicale. En 2011 le DESG français scissionne sur la question de son rapport à la diabétologie (dedans ou dehors de la SFD ?) et devient l'AFDET décidant de s'intéresser à l'ensemble des pathologies chroniques. Cette séparation de la SFD soulève la question de l'importance dans l'ETP,de la personnalisation des traitements et des apprentissages d'auto-soins spécialisés par rapport à « l'accompagnement »du patient . Pour éduquer en se centrant sur l'enseigné, il faut une expertise disciplinaire beaucoup plus grande que pour simplement prescrire, informer et expliquer .En 2002 est créé la SETE, Société Européenne d'Education Thérapeutique. Parallèlement au développement de l'ETP à l'hôpital, le plus souvent à l'initiative de médecins hospitaliers se développent des réseaux ville -hôpital visant à transposer l'ETP et le travail d'équipe, de l'hôpital à la ville. Ces réseaux vont butter sur deux limites structurelles, d'une part ils sont spécialisés et ne correspondent aux besoins pluridisciplinaires des médecins généralistes et d'autre part la rémunération des professionnels reste pour l'essentiel un paiement à l'acte poussant à réclamer la reconnaissance financière de l'acte d'éducation. De plus beaucoup de médecins généralistes préfèrent confier l'ETP à une infirmière comme le montre le succès du protocole ASALEE (Action De Santé Libérale en Equipe) (2004)(66 ) où les ARS financent une infirmière pour réaliser pour un groupe de médecins généralistes des tâches de coordination, d'organisations, de dépistage et d'ETP. En 1998 l'OMS propose une définition qui stipule que l'ETP est « un processus continu, intégré dans les soins et centré sur le patient. L'éducation implique des activités organisées de sensibilisation, d'information, d'apprentissage, d'autogestion et de soutien psychologique … » . Parallèlement l'épidémie de sida va susciter la création d'associations de patients jouant un rôle essentiel d'abord dans l'accompagnement des malades et la prévention de cette maladie pour laquelle on n'a pas de traitement étiologique, puis dans la gestion des traitements et leur accessibilité à l'ensemble des patients et enfin dans l'orientation de la recherche. Dans leur sillage, les associations de patients se regroupent pour devenir un acteur incontournable du système de santé. En 1999 P. Barrier philosophe, diabétique de type 1 « honoraire », ayant bénéficié d'un double greffe du rein et du pancréas déclare en s'adressant à un parterre de 800 diabétologues sidérés : « Mesdames et messieurs les diabétologues, chers docteurs, pouvezvous vous départir de votre devoir de bienfaisance ? ». Disciple de Georges Canguilhem ( 67 ),il estime en effet que le rôle du médecin est d'indiquer le chemin au patient qui « sait où il veut aller ». Le but de l'ETP est de permettre l'épanouissement de « l'autonormativité » propre à chacun (68). Ces années de liberté et de créativité, de contestation et de conquête de nouveaux droits ,du droit à l'IVG en 1975 au droit des malades en 2002 (69), voient aussi se développer comme le revers de la médaille, le « tout à l'ego », le consumérisme, l'affaiblissement des valeurs publiques, les droits sans les devoirs, le relativisme débouchant sur le « à chacun sa vérité et tous experts ! » suivi aujourd'hui par l'ère de « la post-vérité », la mondialisation marchande et son « toujours plus », à laquelle la Santé ne fait pas exception … La Troisième ère de l'ETP commence à la fin du siècle précédent à la suite du développement de ce que l'on a appelé le « néolibéralisme ». L'accession au pouvoir de R. Reagan aux USA et de M. Thatcher en Angleterre, marquent dans les années 1980 la fin de « l'Etatprovidence » issu de la seconde guerre mondiale et progressivement remplacé par l'Etat promoteur et régulateur du marché généralisé. Le dogme devient celui de la libre concurrence sur le marché censée produire la meilleure qualité au plus bas coup. Tout ce qui entrave la libre concurrence doit désormais être supprimé et toutes les activités humaines susceptibles d'être quantifiées doivent si ce n'est être vendues du moins être soumises à une gestion privée visant la rentabilité. La Santé et l'enseignement n 'échappent pas à cette règle universelle, l'Etat devant se replier sur ses fonctions régaliennes et jouer le rôle de régulateur en cas de distorsion manifeste de la concurrence. Sous l'influence combinée de cette « pensée managériale de marché », de la dérive de l'EBM et du progrès technologique apporté par les NTIC et la robotisation, certains proclament la mort de la clinique et de la médecine hippocratique (70). Ils estiment que le médecin devient un ingénieur, la médecine une industrie, l'hôpital une entreprise et le patient un client porteur de maladie. Jean de Kervasdoué, ancien directeur des hôpitaux écrit dans son Que sais-je sur l'hôpital (2004) (71 ), « L'élaboration de la stratégie d'un hôpital public ressemble justement à celle des autres entreprises. De nombreux hospitaliers sont convaincus de la spécificité absolue de leur secteur, il n'en est rien…. Il convient d'analyser l'activité et la clientèle… même si le mot marketing est encore tabou du fait de sa connotation agressive -on cherche à vendre-c'est bien de cela dont il s'agit ici ». Le patient est devenu un « consommateur de santé » (72) et même un « consommateur éclairé » qui évalue l'offre et fait ses choix car « le consumérisme dépasse le cadre de la consommation des produits pour aborder celui de la consommation des services de quelque nature qu'ils soient. La santé est aujourd'hui considérée comme un service »(72). Si dans cette logique le malade est un « consommateur », il est donc aussi un client et le contrat soignant/ soigné rituellement évoqué en ETP devrait comporter pour être bien réel une clause financière… comme le souhaitent d'ailleurs les économistes utilitaristes et les assureurs proposant des bonus aux « bons patients » (avant de pouvoir imposé un malus aux « mauvais »). En effet le patient éduqué n'est pas qu'un « consommateur de santé », il devient aussi un « producteur de santé » (72) et moyennant l'acquisition de compétences grâce à une formation « opératoire structurée » il peut devenir un expert. Expert non pas pour définir ses propres normes de vie avec la maladie mais expert pour les autres patients. La fédération française du diabète se propose de former au nouveau métier de « patient expert ». Le patient expert formé et « labellisé » serait un nouveau professionnel de santé spécialiste du vécu avec la maladie et pas seulement de son vécu personnel (73 ). Quant à madame Tourette Turgis psychologue universitaire fondatrice de l'université des patients à Paris 6, elle estime (74) que « La société cognitive de demain ….rend caduc le maintien des frontières entre ceux qui détiennent le savoir, ceux qui le produisent et ceux qui en bénéficient, à tel point que personne n'apprend plus de personne mais que tout le monde a besoin d'apprendre à apprendre ». Eloge du relativisme ! Elle n'a que faire des définitions et des débats afférents . Notre post modernité ne cherche plus, depuis longtemps, à éviter « d'ajouter au malheur du monde, en mal nommant les choses » (Albert Camus). Selon madame Tourette-Turgis « un malade tout au long de sa vie peut exercer plusieurs fonctions, comme celles de fournisseur de connaissances, consultant, formateur occasionnel, enseignant temporaire, représentant des usagers, directeur d'essais cliniques, créateur de start-up en santé ou tout autre métier où le fait d'être concerné directement fait la différence dans les logiques d'action mises en oeuvre et les résultats obtenus en termes de bénéfices pour la collectivité ». On pourrait en conclure que la guérison serait pour le « patient expert » une catastrophe professionnelle ! L'approche pédagogique du « tout-compétence » et la modélisation de l'ETP en 4 étapes distinctes a indiscutablement favorisé la reconnaissance institutionnelle de l'ETP par l'HAS puis son inscription dans la loi HSPT de 2009 (après le rapport de Bernard Charbonnel, Christian Saout et Dominique Bertrand). Mais la reconnaissance législative a à son tour facilité la capture de sa gestion par la techno-bureaucratie des ARS.


Querin Giorgia

El Mendili

Mohamed Mounir

Lenglet Timothée

S Delphine

Marchand- Pauvert Véronique

Benali Habib

Pierre-Francois Pradat

Spinal cord multi-parametric MRI for survival prediction in ALS 1*

Keywords: ALS, survival prediction, biomarkers, Spinal cord MRI, Spinal Cord Atrophy, motor neurons degeneration The authors declare no conflict of interests

Background: Assessing survival is a critical issue in patients with Amyotrophic Lateral Sclerosis (ALS). Neuroimaging seems to be promising in the assessment of disease severity and several studies also suggest a strong relationship between spinal cord (SC) atrophy described by MRI and disease progression. Aim of the study was than to determine the predictive added value of multimodal SC MRI on survival. Methods: 49 ALS patients were recruited and clinical data collected. Patients were scored on ALSFRS-R and manual muscle testing. They were followed longitudinally to assess survival. Cervical spinal cord was imaged using 3T MRI system. Cord volume and cross-sectional area (CSA) at each vertebral level were computed. DTI metrics were measured. Imaging metrics and clinical variables were used as inputs for a multivariate Cox regression survival model. Results: When building a multivariate Cox regression model with clinical and MRI parameters, FA, MTR, and CSA at C2-C3, C4-C5, C5-C6 and C6-C7 vertebral levels were significant. Moreover, hazard ratio (HR) calculated for CSA at C3-C4 and C5-C6 levels indicated an increased risk for patients with SC atrophy (respectively 0.66 and 0.68). In our cohort, MRI parameters seem to be more predictive than clinical variables, which had HR very close to 1. Conclusions: We suggest that multimodal SC MRI could be a useful tool in survival prediction especially if used at the beginning of the disease and when combined with clinical variables. To validate it as a biomarker, results confirmation in independent bigger cohorts of patients is warranted.

Introduction

Amyotrophic lateral sclerosis (ALS) is a fatal neurodegenerative disease involving both upper and lower motor neurons, leading to progressive limb paralysis and bulbar involvement.

Mean survival time from disease onset is usually 3 to 5 years [START_REF] Robberecht | The changing scene of amyotrophic lateral sclerosis[END_REF], with death occurring mostly secondary to respiratory failure. The disease is characterized by wide heterogeneity in the clinical presentation and in the progression rate [START_REF] Swinnen | The phenotypic variability of amyotrophic lateral sclerosis[END_REF], with some patients surviving 10 years or more [START_REF] Paganoni | Diagnostic timelines and delays in diagnosing amyotrophic lateral sclerosis[END_REF][START_REF] Labra | Rate of disease progression: a prognostic biomarker in ALS[END_REF].

For these reasons, there is an emerging need for specific biomarkers that could help in the characterization of clinical phenotypes and in prognosis evaluation.

Previous studies proposed different prognostic factors as determinant for survival estimation in ALS, including demographic and clinical parameters, the most reliable being age, site of onset, bulbar involvement, diagnostic delay, functional status and disability progression rate [START_REF] Gordon | Predicting Survival of Patients with Amyotrophic Lateral Sclerosis at Presentation: A 15-Year Experience[END_REF]. However, clinical and demographic variables do not allow reliable approximation in prognosis prediction when considered alone [START_REF] Chiò | Prognostic factors in ALS: a critical review[END_REF]. Combination of these variables with biochemical, neuroimaging and neurophysiological methods may increase the power of prediction. Within them, magnetic resonance imaging (MRI) techniques are used not only in the diagnostic process, but also as potential biomarkers of disease progression [START_REF] Foerster | 25 years of neuroimaging in amyotrophic lateral sclerosis[END_REF]. In comparison to brain imaging, spinal cord MRI has the advantage of investigating at the same time upper and lower motor neurons. However, spinal cord imaging has technical limitations due to the small diameter of the spinal cord, physiological motions (respiratory and cardiac movements) and susceptibility artefacts. In recent years, technical improvements, such as higher spatial resolution and respiratory/cardiac gating, allowed applying advanced MRI sequences to spinal cord studies [START_REF] Agosta | A longitudinal diffusion tensor MRI study of the cervical cord and brain in amyotrophic lateral sclerosis patients[END_REF]. Thanks to the improvement of spinal cord segmentation methods, it is now possible to accurately measure SC atrophy in many disease conditions, including motor neuron diseases [START_REF] Mendili | Fast and accurate semi-automated segmentation method of spinal cord MR images at 3T applied to the construction of a cervical spinal cord template[END_REF]. By combining spinal cord MRI and electrophysiology (transcranial magnetic stimulation) in ALS patients, we showed that spinal cord atrophy was a marker of lower motor neuron degeneration, while diffusion tensor imaging (DTI) and magnetization transfer ratio (MTR) that measure white matter (WM) integrity were related to degeneration of corticospinal tracts (CST) [START_REF] Cohen-Adad | Involvement of spinal sensory pathway in ALS and specificity of cord atrophy to lower motor neuron degeneration[END_REF]. Using multi-parametric MRI approaches combining DTI, MTR and atrophy measurements, several studies demonstrated abnormalities in the cervical cord of ALS patients compared to healthy controls [START_REF] Cohen-Adad | Involvement of spinal sensory pathway in ALS and specificity of cord atrophy to lower motor neuron degeneration[END_REF][START_REF] Cohen-Adad | 7-T MRI of the spinal cord can detect lateral corticospinal tract abnormality in amyotrophic lateral sclerosis[END_REF][START_REF] Nair | Diffusion tensor imaging reveals regional differences in the cervical spinal cord in amyotrophic lateral sclerosis[END_REF][START_REF] Valsasina | Diffusion anisotropy of the cervical cord is strictly associated with disability in amyotrophic lateral sclerosis[END_REF]. Some of these abnormalities have been correlated with scores of clinical disability and with disease progression rate [START_REF] Branco | Spinal cord atrophy correlates with disease duration and severity in amyotrophic lateral sclerosis[END_REF]; in particular, it has been demonstrated that atrophy rate is related with disease progression [START_REF] Mendili | Multi-Parametric Spinal Cord MRI as Potential Progression Marker in Amyotrophic Lateral Sclerosis[END_REF] and that spinal cord cross-sectional area (CSA) and MTR are more reliable markers of longitudinal neurodegeneration compared to DTI metrics [START_REF] Agosta | A longitudinal diffusion tensor MRI study of the cervical cord and brain in amyotrophic lateral sclerosis patients[END_REF].

To further improve knowledge about the use of MRI parameters as early determinants of patients' prognosis and to determine if they could be predictive when used in combination with clinical parameters, we studied the possible correlation between MRI and survival in a cohort of 49 ALS patients.

Methods

Subjects

The local Ethics Committee of our institution approved all experimental procedures and written informed consent was obtained from each participant.

Forty-nine patients with probable or definite ALS were enrolled in the study and underwent a cervical cord MRI together with clinical and functional examination. Demographic data and clinical history of the patients were collected as well. The following variables were extracted for all patients from the center's database: gender; age at first symptoms; disease duration between symptoms onset and diagnosis; site of onset; body mass index (BMI) at first examination.

Revised ALS Functional Rating Scale (ALSFRS-R, 16) data were obtained. We calculated ALSFRS-R subscores pertaining to bulbar, upper limbs, truncal, lower limbs and respiratory function.

The progression rate at baseline of the ALSFRS-R score was defined by: With , the progression rate at baseline, = 48, the ALSFRS-R score for a healthy subject, , the ALSFRS-R score at MRI, and , the delay between first symptoms and MRI (in months).

The patients were also scored on manual muscle testing (MMT) using the Medical Research

Council score [START_REF] Lakes | A comparison of muscle strength testing techniques in amyotrophic lateral sclerosis[END_REF]. Seven muscles in each limb were assessed and a total score for upper and lower limbs was calculated.

Patients were followed for mortality both through contacts with their families or treating physicians and through the national mortality register until May 31 2016. Mortality was taken as the time of death or of tracheostomy.

MRI acquisition and data processing

Acquisitions were performed using a 3T MRI system (TIM Trio, Siemens Healthcare, Erlangen, Germany). Anatomical imaging was performed at the cervical and upper thoracic spinal cord levels. DTI and magnetization transfer imaging were performed at the cervical levels from C2 to C7 using the following protocol:

-Anatomical data were acquired using a sagittal T2-weighted three-dimensional turbo spin echo (TSE) image with slab selective excitation. Imaging parameters were: isotropic voxel size 0.9×0.9×0.9 mm 3 ; FOV = 280×280 mm 2 ; 52 sagittal slices; TR = 1500 ms; TE = 120 ms; acceleration factor = 3; acquisition time = 6 min.

CSA was measured by an operator experienced on the segmentation technique on the T2-TSE images in the middle of vertebral levels. Data were segmented using a double threshold-based method (DTbM), an improved version of the well-established threshold-based method (TbM), with minimal manual intervention [START_REF] El Mendili | Validation of a semiautomated spinal cord segmentation method[END_REF][START_REF] El Mendili | Cervical spinal cord atrophy profile in adult SMN1-linked SMA[END_REF]. This technique has been previously validated by our group in healthy subjects and in patients affected by various neurological diseases including motor neuron diseases [START_REF] El Mendili | Validation of a semiautomated spinal cord segmentation method[END_REF]. It has been demonstrated to be highly accurate at the cervical cord region [START_REF] El Mendili | Cervical spinal cord atrophy profile in adult SMN1-linked SMA[END_REF].

-DTI [START_REF] Cohen-Adad | Demyelination and degeneration in the injured human spinal cord detected with diffusion and magnetization transfer MRI[END_REF] data were acquired using a single shot EPI sequence with monopolar diffusion weighting scheme to achieve low TE. The acquisition was cardiac-gated. Imaging parameters were: voxel size = 1×1×5 mm 3 ; FOV = 128×128 mm 2 ; TR = 700 ms; TE = 96 ms; acceleration factor = 2; bvalue = 1000 s/mm 2 ; 64 diffusion encoding directions; 4 averages; acquisition time = 15 min.

Data were corrected for motion slice-by-slice using FSL FLIRT [START_REF] Cohen-Adad | Demyelination and degeneration in the injured human spinal cord detected with diffusion and magnetization transfer MRI[END_REF] with three degrees of freedom (Tx, Ty, Rz). Diffusion metrics were estimated voxel-wise using FSL DTIFIT: fractional anisotropy (FA), radial diffusivity (λ ┴ ), axial diffusivity (λ ⁄⁄ ) and mean diffusivity (MD).

-3D gradient echo images with slab-selective excitation were acquired with and without MT saturation pulse (Gaussian envelope, duration = 9984 μs, frequency offset = 1200 Hz). Imaging The lateral portion of the cord, that includes mostly the CST, was delineated manually and using geometry-based information by an experienced operator on segmentation. To minimize bias, these regions of interest (ROIs) were defined on the mean diffusion weighted images (for DTI analysis)

and on the 3D gradient-echo T1-weighted image (for MT analysis). Figure 1 describes an example of multi-parametric cervical SC MRI in an ALS patient. We show both T1 and T2 weighted images representative of those used for atrophy measurements and estimation of DTI and MTR data.

Statistical analysis

Statistical analysis was performed using JMP 12. Demographic and clinical data were described as mean ± standard deviation (SD). FDR (false discovery rate) correction was used for multiple correlations.

For survival analyses, participants were followed from entry to death, date of censoring alive or May 31 2016, whichever occurred first. Survival was plotted by baseline characteristics using the Kaplan-Meier method. Cox proportional hazards models were used to estimate hazard ratios (HRs) and 95% confidence intervals (CIs).

We first conducted univariate analyses in which each covariate was entered separately. We then performed multivariate analyses including MRI parameters and significant variables associated with mortality. We used a backwards stepwise selection procedure with a p-value of 0.10 for staying in the model. The significance level was set at p < 0.05.

Results

Demographic and clinical data of the patients are summarized in Table 1 while descriptive statistic relative to MRI parameters is summarized in Table 2.

Survival analysis

Of the 49 patients, 30 had died by the end of the study (61% General survival of the observed population was described using Kaplan-Meyer method as shown in Figure 1.

Univariate Cox Proportional Hazards Models

We performed a univariate analysis using a Cox proportional hazard models to find out which clinic-demographical variables influenced significantly survival. Total MMT (p = 0.005) and MMT for upper limbs (p = 0.025), progression rate at baseline of the ALSFRS-R score (p = 0.04) and disease duration between symptoms onset and diagnosis (p = 0.007) resulted to influence significantly survival.

Multivariable Cox Proportional Hazards Models

We fit a multivariate Cox regression model using clinical variables, which resulted significant in the univariate analysis together with the MRI variables. A significance level of 0.10 was used as cut off to stay in the model.

Total MMT at MRI and rate of ALSFRS-R declining were predictors of survival in the final model. Within MRI parameters FA (p = 0.008), MTR (p = 0.01), and CSA at C2-C3, C4-C5, C5-C6 and C6-C7 vertebral levels (respectively p = 0.03, p = 0.03, p = 0.01, p = 0.02) were significant.

The hazard ratio (HR) calculated for CSA at C3-C4 and C5-C6 levels indicated an increased risk for patients with spinal cord atrophy at these levels (respectively HR = 0.66, p < 0.001, CI = [0.43

Discussion

Our study suggests that multi-parametric cervical spinal cord MRI is useful for survival prediction in ALS patients. Indeed, we describe MRI parameters as predictive of survival in our cohort, with HR related to CSA indicating a relation between focal cervical cord atrophy and shorter disease duration.

From a pathological point of view, ALS is characterized by simultaneous degeneration of both upper and lower motor neurons and the complex clinical picture of the disease is determined by combination of the two of them [START_REF] Lawyer | Amyotrophic lateral sclerosis. A clinicoanatomic study of 53 cases[END_REF][START_REF] Moral | Evaluation of neuronal loss, astrocytosis and abnormalities of cytoskeletal components of large motor neurons in the human anterior horn in aging[END_REF]. Description of changes over time both in brain and spinal cord has been proposed and, in recent years, neuroimaging has come out as a valid noninvasive tool in the analysis of pathological disease evolution. Degeneration in spinal cord manifests as involvement of both white matter of CST and grey matter (GM) related to the loss of motor neurons [START_REF] Verstraete | Multimodal tract-based analysis in ALS patients at 7T: a specific white matter profile? Amyotroph Lateral[END_REF]. These changes alter the diffusivity properties of the cord, usually manifesting as progressive increase in MD and decrease in FA [START_REF] Agosta | A longitudinal diffusion tensor MRI study of the cervical cord and brain in amyotrophic lateral sclerosis patients[END_REF]. In a recent study, it has been shown that abnormalities in cervical spinal cord detected combining DTI, MTR, and atrophy measurements correlated with functional impairment [START_REF] Branco | Spinal cord atrophy correlates with disease duration and severity in amyotrophic lateral sclerosis[END_REF].

Starting from these previous observations, we aimed at demonstrating that MRI parameters can be supportive also in prognosis evaluation. We show that CSA reduction in the cervical cord is associated with shorter survival. Respiratory dysfunction, which is the main cause of death in ALS patients, is closely related to the degeneration of motor neurons innervating diaphragm that are located in the cervical cord. At the same time, we demonstrate that FA and MTR values also influence survival, in accordance with the role of white matter involvement in the complex neurological picture and progression rate in ALS. Here we propose that MRI parameters referring to WM and GM degeneration should be considered together since they mirror the complexity of pathological changes happening in vivo. Such complexity and the fact that degeneration involves many systems at the same time account for the wide variability in clinical phenotypes and for the difficulty in building accurate models predicting survival. In fact, even though research in ALS has been progressing in many fields; a reliable biomarker and predictor of prognosis is still missing [START_REF] Blasco | Further development of biomarkers in amyotrophic lateral sclerosis[END_REF]. Nevertheless, it would be of primary importance in better management of patients and in patients' stratification during clinical trials [START_REF] Menke | Neuroimaging Endpoints in Amyotrophic Lateral Sclerosis[END_REF]. Spinal cord MRI could be an effective biomarker and would be widely disposable and non-invasive.

One limitation of our study is that patients with great disability or important bulbar or respiratory involvement are often not able to lie down for a long time within the MRI scanner. Due to this classical selection bias, common to all neuroimaging studies in ALS patients, our population may not be completely representative of a whole ALS population which limits the generalization of the results. Another limitation is that we did not include brain MRI, which has been recently shown to predict survival using deep learning [START_REF] Van Der Burgh | Deep learning predictions of survival based on MRI in amyotrophic lateral sclerosis[END_REF]. Combination with brain MRI as well as more complex models such as deep learning could improve prediction and should be explored in future works.

In conclusion, our data support the hypothesis that spinal cord MRI could be useful when performed in patients at the beginning of the disease to better classify them and to recognize slow progressing from fast progressing patients. However, the validation of a biomarker is a complex and multistep process [START_REF] Grolez | The value of magnetic resonance imaging as a biomarker for amyotrophic lateral sclerosis: a systematic review[END_REF], which requires the confirmation of the results in big and independent populations. For this reason, our data will need further validation in independent and larger cohorts of patients.

  parameters were: voxel size = 0.9×0.9×2 mm 3 ; FOV=230×230 mm 2 ; axial orientation with 52 slices (covering the same C2-T2 region as the DTI scans), flip angle=23°, TR=28 ms; TE =3.2 ms; acquisition time, 5 min per volume. MTR was computed voxel-wise following the equation MTR = 100 × (S 0 -S MT )/S 0 , where S 0 and S MT represent the signal without and with the magnetization transfer pulse, respectively.

1 .

 1 00]; and HR = 0.68, p < 0.001, CI = [0.46 0.90]). They were more predictive than clinical variables which had HR very close to 1, indicating a poor prediction power: HR = 0.94 for disease duration from onset to MRI (CI 0.86-1.1), 1.1 for ALSFRS-R progression rate (CI = [1.03 1.23]) and 0.94 for total MMT (CI = [0.90 0.97]).

  ). Median survival time from MRI to death was 40.19 ± 22.44 months. Median survival time was 42.53 months. Age at MRI was 55.52 ± 9.80 years. No significant difference in survival was found when dividing the patients after the mean age at MRI.

Acknowledgments:

We thank the neurologists of the Paris ALS center who participated in the recruitment of the patients in the study: Drs Nadine Le Forestier, Vincent Meininger, Gaelle Bruneteau; François Salachas, Maria del Mar Amador and Rabab Debs. We thank Sophie Blancho for her help in the management and coordination of the study. We deeply acknowledge the patients who participated in this research.

Funding: This study was supported by the Association Française contre les Myopathies-Téléthon (AFM-Téléthon) and the Institut pour la Recherche sur la Moelle épinière et l'Encéphale (IRME). The research leading to these results has also received funding from the program "Investissements d'Avenir" ANR-10-IAIHU-06.