Presentee Pour L'

Obtention Du

Doctorat En

Medecine Diplôme D'etat

Philippe Junet These

Soutenue Publiquement

A La

Faculte De Medecine De Grenoble

Devant Le

M Le Professeur

Emile Reyt

Membres M Le Professeur Christian

Adrien Righini

Directeur De Thèse

Christophe Pison

M Le Docteur François

Arbib Me

Le Docteur

Amandine Briault

Jean Paul

Pu-Ph Bricault

Mcu-Ph Briot

Raphaël Thérapeutique

Pu-Ph Cahn

Jean-Yves Hématologie

Mcu-Ph Callanan-Wilson

Mary Hématologie

Pu-Ph Carpentier

Françoise Thérapeutique

Pu-Ph Médecine D'urgence

Patrick Carpentier

Pu-Ph Cesbron

Jean-Yves Immunologie

Pu-Ph Chabardes

Stephan Neurochirurgie Docteur

POSE DE STENT NON COUVERT EN NITINOL DANS LES COMPLICATIONS DES VOIES AERIENNES APRES TRANSPLANTATION PULMONAIRE THESE

Je souhaitais te remercier très sincèrement d'avoir accepté d'être membre de mon jury ainsi que pour ton aide et ta disponibilité lors de la mise en place de ce travail et du recueil de données. Je te souhaite une belle carrière.

 3 and4 [START_REF] Gottlieb | Are metallic stents really safe? A long-term analysis in lung transplant recipients[END_REF].

Concernant la procédure précédant la pose de stent et la technique de pose de stent, de nombreux pré requis doivent être précisés :

Avant l'insertion du stent :

-Une évaluation au fibroscope souple sous anesthésie locale par un pneumologue doit être effectuée.

Les critères d'insertion de stent sont les suivants : lésions bronchiques obstructives avec réduction de la lumière ≥ 50% associée à des symptômes respiratoires (dyspnée, wheezing, toux ou détresse respiratoire), infections pulmonaires récidivantes et/ou réduction de la capacité fonctionnelle pulmonaire (VEMS).

-En accord avec Righini et al. [START_REF] Righini | Computed tomography measurements for airway stent insertion in malignant airway obstruction[END_REF], une tomodensitométrie à l'aide d'un scanner multibarette doit être effectuée avant toute procédure interventionnelle, chez tous les patients nécessitant une insertion de stent. L'acquisition des données est réalisée avec des coupes fines de 1mm tous les 0,5 mm, de 100 à 120 kV et de 60 à 200 mA. L'ensemble des images des voies respiratoires centrales est acquis entre brachytherapy and stent insertion [START_REF] Gottlieb | Are metallic stents really safe? A long-term analysis in lung transplant recipients[END_REF]. Stent placement is required in case of bronchomalacia, bronchial stenosis, combined stenosis and malacia or bronchial dehiscence when these conditions induce respiratory symptoms, persistent fall in lung function or post-obstructive complications. Three main categories of airway stents are used for anastomotic stenosis: silicone, metallic, and hybrid. In our center, self-expanding metallic stents (SEMS) made from nitinol are used because of their ease of insertion and immediate relief but they lead to some complications such as migration, bleeding, atelectasis, infection and restenosis [START_REF] Gottlieb | Are metallic stents really safe? A long-term analysis in lung transplant recipients[END_REF], thus their use in benign airway complications is challenged.

After analyzing the frequency and risk factors of CAC in our cohort, we performed a retrospective and monocentric study to evaluate the outcomes after stent insertion in terms of survival and complications. Hospital database recorded for surveillance of LT recipients. Donor lung procurement and preservation and the surgical procedure were performed, according to the standard requirements [START_REF] Bisson | A new technique for double lung transplantation. « Bilateral single lung » transplantation[END_REF][START_REF] Sundaresan | Donor lung procurement: assessment and operative technique[END_REF].

2) Methods

b) Clinical care post LT

Clinical care post-LT, including immunosuppressive regimen, surveillance, and management of infections in Grenoble University hospital were already described in a previous study [START_REF] Claustre | Nonspecific immunoglobulin replacement in lung transplantation recipients with hypogammaglobulinemia: a cohort study taking into account propensity score and immortal time bias[END_REF]. Early infections were defined as infections during the first six months.

Spirometric data were collected before and after stent placement. Best pre-stented forced expiratory volume at 1 s (FEV1) was taken within 3 months prior to the insertion of the first stent. The best poststented FEV1 was taken within 6 months following last stent insertion. Successful treatment was defined by improved clinical symptoms and/or an FEV1 increase of ≥10% from the pre-treatment level.

c) Endoscopic and stent management

Criteria for stent insertion were obstructive lesions with bronchial lumen reduction ≥ 50%, associated

or not with respiratory symptoms, recurrent pulmonary infections and/ or FEV1 fall. All patients underwent multidetector CT measurement for a potential stent insertion before carrying out any interventional procedure, according to Righini et al. [START_REF] Righini | Computed tomography measurements for airway stent insertion in malignant airway obstruction[END_REF]. Stent was inserted with rigid bronchoscopy (KARL STORZ, Germany) under general anesthesia and jet ventilation. Uncovered nitinol stents (Ultraflex, Boston Scientific Corporation, Natick, MA) with appropriate size were deployed from its delivery catheter under direct vision and subsequent balloon dilatation to allow full stent expansion.

d) Statistical Analysis

Quantitative data are expressed as mean (standard deviation) or median and 1 st and

LT recipient stent insertion predictive factors

To find independent predictors of stenting, we used logistic regression model with stenting as the variable to predict and we tested different covariates in univariate analyses adjusted for propensity score: number of transplantations per patient, pre-transplantation data (native lung disease, FEV1 % predicted, type of colonization), procedure data (type of transplant), post-transplantation data (blood transfusion, ICU and hospitalization time, ventilation time, early bacterial and fungal infection).

Predictors from the univariate analyses with a p value less than 0.20 entered in the multivariate analysis and were selected by backward elimination. Variables remaining with p values less than 0.05 at the final step were considered independent predictors of stenting.

Survival Analysis

In observational studies, patients are classified in the ''treatment'' group from the time that they received the treatment. This means that a patient who died before this moment will always be in the ''NS'' group and the patients in the ''S'' group are immortal until the first day of treatment, which induces a bias called ''immortal time'' bias (16). To limit this immortal time bias, we used a time-dependent analysis and divided the follow-up of the "S" group subjects in two parts : time before the first stent date was classified in the NS group, and in S group thereafter [START_REF] Liu | Issues regarding « immortal time » in the analysis of the treatment effects in observational studies[END_REF][START_REF] Gail | Does cardiac transplantation prolong life? A reassessment[END_REF]. Survival and CLAD-free survival were estimated with Kaplan-Meier curves and compared with the log-rank test.

3) Results

a) Patient characteristics

Of the 133 LT recipients who survived more than 3 months in Grenoble transplantation center between 2002 and 2013, 34 have been stented corresponding to 21.5 % of the 218 anastomoses-atrisk (Figure 1). Median follow-up time was 2.34 years [0.83-4.75]. Incidence of LT and stent insertion during the analysis period appears in Figure 2. Both S and NS groups demonstrated similar donor, recipient and pre-operative characteristics as shown in Table 1. In the S group, ICU and hospitalization time was longer than NS patients, respectively 14 vs. 10 days (p=0.007) and 30 vs 24 days (p<0.001).

b) PGD

There was no statistical difference between S and NS groups.

c) Infections

Early bacterial and fungal infections were both more frequent in the S group (<6 months after LT), respectively: 94.1% vs 61.6% (p<0.001) and 35.3% vs 18.2% (p=0.04).

d) Acute cellular rejection (ACR)

The annual incidence of ACR was not significantly different between both groups (p=0.12). f) Stent insertion procedure and outcomes (Tables 3 and4) Median number of stent procedures per patient was 2 [1 -3] with a maximum of 7. Forty-four (93.6%) stented anastomoses required a pre insertion balloon dilatation (Table 3). Four (8.5%) stented procedures required ICU. Thirty-eight (80.8%) stented anastomoses developed in a second time airway complications. Median time to first complication was 30 days [1 -120]. Migration and granuloma (Fig. 3) were the most frequent complications, respectively in 36.8% and 26.3% cases. In 47.4% cases, there was an error of the diameter stent measurement which required a change of stent (Table 4). A stent in stent insertion was also performed in 15.8%. Thermocoagulation (13.2%), balloon dilatation (10.5%), removal (7.9%) and mobilization of the stent (5.3%) were the others management of post-stent insertion complication.

Prior
Spirometry with adequate baseline values before and after stent insertion was available for 30 subjects (88.2%). After stent insertion, functional improvement was measured with a mean FEV1 gain of 38.9% ± 25.8 % but not statistically significant (n=30, p >0.1) (Fig. 3).Twenty patient (66.7%) have a FEV1 increase ≥ 10% corresponding in a successful treatment in the six first months. No data were available concerning improved clinical symptoms. g) Survival and CLAD-Free survival analysis (Figure 4)

Using the Kaplan-Meier estimator without taking into account immortality bias, survival was not statistically different in S and NS groups (log-rank: p=0.87) (Fig. 5A). In time-dependent analysis taking into account the immortal time bias, the 75% survival time was 1.28 years in S group and 2.6 years in NS group, and using the Kaplan-Meier estimator, survival was better in NS group (log rank: p=0.02) (Fig. 5B).

Using the Kaplan-Meier estimator without taking into account immortality bias, CLAD-free survival was not statistically different in S and NS groups (log-rank: p=0.60) (Fig. 5C). In time-dependent analysis, the 75% CLAD-free survival time was 3.4 years for S group and 3.78 years months for NS group, and using the Kaplan-Meier estimator, CLAD free survival was not statistically different in S and NS groups (log-rank: p=0.42) (Fig. 5D).

5:

Survival. 5A Kaplan-Meier estimates of survival between stented group and non-stented group.

5B Kaplan-Meier estimates of survival between stented group and non-stented group in a timedependent analysis. CLAD-free survival. 5C Kaplan-Meier estimates of CLAD-free survival between stented group and non-stented group. 5D Kaplan-Meier estimates of CLAD-free survival between stented group and non-stented group in time-dependent analysis. CLAD: chronic lung allograft dysfunction.

B A D C

4) Discussion

Results challenge four issues to be discussed: bronchial anastomoses complications are still frequent after LT with 47 (21.4 %) of the 218 anastomoses-at-risk requiring stent insertion; infections, considered before stenting were associated with a higher risk of stent insertion; in patients treated with uncovered nitinol stent, a high rate of complications (80.8%); and a lower survival in cases of stenting challenges the uncovered nitinol stents use in CAC post LT.

Many risk factors of bronchial anastomosis complications after LT were described: surgical techniques including minimal dissection "no touch" of recipient main bronchi and location of anastomose [START_REF] Weder | Airway complications after lung transplantation: risk factors, prevention and outcome[END_REF], mechanical ventilation time [START_REF] Choong | Bronchial airway anastomotic complications after pediatric lung transplantation: incidence, cause, management, and outcome[END_REF], recipient age < 45 years old and early graft rejection [START_REF] Thistlethwaite | Airway stenoses after lung transplantation: incidence, management, and outcome[END_REF], post LT colonization and type of transplantation (DLT or lobar transplantation [START_REF] Weder | Airway complications after lung transplantation: risk factors, prevention and outcome[END_REF][START_REF] Moreno | Incidence, management and clinical outcomes of patients with airway complications following lung transplantation[END_REF], organ preservation solution and postoperative tracheostomy [START_REF] Shofer | Significance of and risk factors for the development of central airway stenosis after lung transplantation[END_REF]. In univariate analysis, post LT fungal infection seems to be an important risk factor, in agree with literature [START_REF] Thistlethwaite | Airway stenoses after lung transplantation: incidence, management, and outcome[END_REF][START_REF] Herrera | Airway complications after lung transplantation: treatment and long-term outcome[END_REF][START_REF] Choong | Bronchial airway anastomotic complications after pediatric lung transplantation: incidence, cause, management, and outcome[END_REF][START_REF] Shofer | Significance of and risk factors for the development of central airway stenosis after lung transplantation[END_REF]) even if we have described less post LT fungal infection than others studies (22.6% vs 48.5% -82%) (2,10).Our fungal prophylaxis was probably started too late, only after ICU period. A lower rate of fungal infection could be achieved with an immediate post-surgical treatment.

However, multivariable analysis adjusted for a propensity score, we found that only hospitalization time and early bacterial infections were independent predictor of stent insertion. Our treatment against Pneumocystis Jiroveci is probably not efficiency against others microorganism like encapsulated bacteria infections (Pneumococcus, Haemophilus). These antibiotherapy was usually short like prophylaxis. Indeed, there is no consensus about prophylaxis or antibiotic against bacterial infection in LTR. For example, Dutau and al (2) used systematic ceftriaxone or individualized antibiotic regimen depending on pre-operative microbial colonization.A prospective data collection with careful attention of bacterial or fungal colonization before LT with infection identification may clarify this issue.

Our second significant predictive factor is hospitalization time and it is difficult to know if it is a cause or a consequence for stent insertion. During this time a lot of events can be described. However, ICU time, blood transfusion, ventilation time, use of extra corporeal circulation, presence of primary graft dysfunction are not considered as risk factors. Others data could be analyzed as length of intubation [START_REF] Moreno | Incidence, management and clinical outcomes of patients with airway complications following lung transplantation[END_REF] or all potential medical complications, medical personal history, medical and paramedical treatment (physiotherapy, respiratory rehabilitation) to allow an appropriate interpretation of this result.

Twenty one percent of our patients required stent placement, in agreement with literature [START_REF] Murthy | Impact of anastomotic airway complications after lung transplantation[END_REF][START_REF] Herrera | Airway complications after lung transplantation: treatment and long-term outcome[END_REF].

According with the literature, we had not procedure related deaths [START_REF] Breitenbücher | Long-term follow-up and survival after Ultraflex stent insertion in the management of complex malignant airway stenoses[END_REF][START_REF] Hautmann | Flexible bronchoscopy: a safe method for metal stent implantation in bronchial disease[END_REF][START_REF] Husain | Long-term follow-up of ultraflex metallic stents in benign and malignant central airway obstruction[END_REF][START_REF] Madden | Medium-term follow-up after deployment of ultraflex expandable metallic stents to manage endobronchial pathology[END_REF][START_REF] Miyazawa | Implantation of ultraflex nitinol stents in malignant tracheobronchial stenoses[END_REF]. Only 4 patients required ICU, one case not due to the stenting procedure, 2 cases due to an immediate stent migration and one case due to a malfunction during stent placement. Successful treatment corresponding in lung function improvement after stenting was described but did not reach significance due to a lack of data and limited power of these analysis.

Post-stent insertion complications were very frequent reaching 80.6%. Most of the previous studies had a lower rate of complications, 22 and 67% [START_REF] Carré | Balloon dilatation and self-expanding metal Wallstent insertion. For management of bronchostenosis following lung transplantation[END_REF][START_REF] Kapoor | Endobronchial stent placement for the management of airway complications after lung transplantation[END_REF], except one, from Gottlieb et al [START_REF] Gottlieb | Are metallic stents really safe? A long-term analysis in lung transplant recipients[END_REF]. This higher rate is explained by a longer follow up and a larger cohort in our study (854 days) and Gottlieb's one (777 days), than in others studies (between 263 to 400 days).

Default of pre stent insertion sizing is important in the development of post stenting complications. Stent migration was described in 42.1% of cases, with 26.3% diagnosed in the first 30 days after the procedure higher than in the literature, occurring in 0-21% of metal stent [START_REF] Mehta | Airway stents[END_REF]. A small diameter and/or length stent result in a disparity between stent size and airway diameter and required a change or an addition of the stent. It probably explains high rate of granuloma formation in our cohort, due to the inflammation induced by the friction of the prosthesis against the bronchial wall; alternative explanation could be related to wall ischemia due to stent pressure favoring granulation at stent extremities. Pre insertion CT SCAN avoid invasive procedures before definitive treatment decisions are made and give a better evaluation of the sizing and location of stents required [START_REF] Righini | Computed tomography measurements for airway stent insertion in malignant airway obstruction[END_REF]. In our experience, disparity in airway measurement and stent sizing are still present. A better analysis and cooperation among ENT, pulmonologist and radiologist should reduce these purely technical complication. Restenosis were described in 13.16% according with literature [START_REF] Breitenbücher | Long-term follow-up and survival after Ultraflex stent insertion in the management of complex malignant airway stenoses[END_REF][START_REF] Madden | Medium-term follow-up after deployment of ultraflex expandable metallic stents to manage endobronchial pathology[END_REF][START_REF] Miyazawa | Implantation of ultraflex nitinol stents in malignant tracheobronchial stenoses[END_REF][START_REF] Mughal | Short-term deployment of self-expanding metallic stents facilitates healing of bronchial dehiscence[END_REF][START_REF] Burns | Endobronchial metallic stent placement for airway complications after lung transplantation: longitudinal results[END_REF], unlike Gottlieb et al. and Chhajed et al. [START_REF] Gottlieb | Are metallic stents really safe? A long-term analysis in lung transplant recipients[END_REF][START_REF] Chhajed | Ultraflex stents for the management of airway complications in lung transplant recipients[END_REF]. Others procedures like balloon dilatation, thermocoagulation or stent removal could be more used [START_REF] Gottlieb | Are metallic stents really safe? A long-term analysis in lung transplant recipients[END_REF]. However, they do not seem to be indicated for the treatment of post stent delivery complications because they also result in short-term complications (32), with their own side effects like tissue damage for dilatation, deep tissue injury for coagulation or airway re obstruction for removal. Some centers perform serial bronchoplasty many times followed by stent insertion and have been able to resolve these complications in 22 (37%) of cases just with balloon dilation alone [START_REF] Murthy | Impact of anastomotic airway complications after lung transplantation[END_REF][START_REF] Shofer | Significance of and risk factors for the development of central airway stenosis after lung transplantation[END_REF]. This way may be necessary to induce a better epithelialization before stent insertion, which improved anatomic and functional results.

According with Gottlieb and Chaajed [START_REF] Gottlieb | Are metallic stents really safe? A long-term analysis in lung transplant recipients[END_REF][START_REF] Chhajed | Ultraflex stents for the management of airway complications in lung transplant recipients[END_REF], survival was significatively better in NS group. Our time-dependent analysis, which takes into account the immortal bias, allows us to have a better interpretation of this result. Most observational old studies [START_REF] Dutau | A retrospective study of silicone stent placement for management of anastomotic airway complications in lung transplant recipients: short-and longterm outcomes[END_REF][START_REF] Shofer | Significance of and risk factors for the development of central airway stenosis after lung transplantation[END_REF]33) presented artificially improved results by increasing event outcome in control groups because they did not consider this bias. This bias has already been well described in many observational studies with a variety of cohort designs (34,35). We hypothesize that this result seems to due to a higher risk of infections and a lower functional lung reserve in case of bronchial complications treated with nitinol stent insertion. Temporary stent, like silicone stent, after two or three bronchoplasties, seems to be more efficient in long term with less post insertion complications and stent removal achieved in 69.5% without recurrence of stenosis [START_REF] Dutau | A retrospective study of silicone stent placement for management of anastomotic airway complications in lung transplant recipients: short-and longterm outcomes[END_REF].

Concerning the CLAD free survival, there is no significant difference between groups, according with Shofer et al. [START_REF] Shofer | Significance of and risk factors for the development of central airway stenosis after lung transplantation[END_REF]. It confirms that stent insertion is not associated with CLAD development and that the mechanisms underlying central and peripheral airways complications are different.

As with any retrospective study design, there are serious limitations that may have introduced bias.

But our report merits discussion about methodological issues in observational studies in the field of LT and could be viewed as a use-case of how to control biases in cohort studies by using propensity score.

5) Conclusion and perspectives

Use of nitinol stent in the management of anastomotic complications after LT is challenged after our study. Temporary or biodegradable stent may play a role in the future. We show a strong association between both early bacterial infection and hospitalization time, and the development of CAC requiring stent insertion. The improvement of infections prophylaxis and analysis of underlying factors prolonging the period of hospitalization are required. A Eric, Mon Copain ! Sans qui mon internat et ma vie grenobloise n'auraient pas été pareil. Toujours un plaisir de savoir que tu seras de la partie, synonyme de sport, trail en monstre physique, vélo, soirées de folies assorties de franches rigolades et de blagues carambar et ça même au boulot ! Aux made in GRE, qui m'ont permis de découvrir de superbes personnes avec qui la bonne ambiance et la camaraderie sont toujours au rendez-vous. Tous plus fous les uns que les autres : A tous ses souvenirs de sessions skis, de férias, de soirées internats, de callag',de vieux minou, de trail, de vtt, de penalty shooters, de parties de jeux de sociétés > 24h (que je comprends jamais d'ailleurs), de votre simplicité, de votre savoir-faire au Cho choï, de week end courchevel, de l'hippofoot,…A Aux restes de l'équipe des PSG avec qui la défaite n'entrave jamais le plaisir de jouer ensemble: Spirou, nico, champix, Papa casez (fournisseur officiel de spiritueux en tout genre).

Annexes

A roch dit la rockette, qui m'a ouvert les portes de l'internat et avec qui les discussions interminables et ce semestre à Annecy restent de très bons souvenirs.

  ) ...................................................... g) Survival and CLAD-Free survival analysis (Figure 4) ........................................................... 4) Discussion ...................................................................................................................................

3 et 25

 25 secondes, sans injection de produit de contraste veineux. Toutes les mesures ainsi que les reconstructions 3D ou la bronchoscopie virtuelle sont effectuées afin d'évaluer les conditions anatomiques locales et de déterminer la taille du ou des stents qui pourront être utilisés. Une « zone adjacente saine » définie comme de morphologie normale, doit être sans aucune déformation ou réduction apparente de diamètre et sans aucune formation de fistules. Une longueur de 10 mm est mesurée et ajoutée à partir des extrémités proximale et distale de l'obstruction afin de mesurer la longueur du stent à utiliser, pour être sûr qu'il couvrira toute la partie malade et empêcher la migration. Le positionnement optimal et le nombre de stents potentiels nécessaire sont également évalués au cours de cet examen, en tenant compte de l'emplacement et de la longueur de l'obstruction. La procédure d'insertion du stent est effectuée au bloc opératoire par un ORL à l'aide d'un bronchoscope rigide (KARL STORZ, Allemagne) sous anesthésie générale : -L'anesthésie durant cette intervention représente un véritable défi : avoir accès aux voies aériennes à la fois pour l'ORL et l'anesthésiste. Le risque majeur de cette procédure est l'hypoventilation dont les conséquences peuvent être graves, en particulier pour ce type de patient atteint de troubles ventilatoires prévalents. La technique de jet ventilation représente une approche sécuritaire avec un maintien de la physiologie respiratoire normale, un minimum de mouvement des cordes vocales, une plus grande visibilité et un meilleur accès chirurgical. Cette technique de ventilation nécessite l'utilisation d'un respirateur particulier de type Monsoon (Acutronic, Zurich). Les paramètres de ventilation utilisés doivent bien calibrés et maitrisés par l'anesthésiste: pression = 3-3,5 bar, fréquence= 120 cpm, alarme expiratoire 8-10 cm H2O, FiO2 = 40-60%. L'injecteur est le bronchoscope relié au respirateur par un connecteur de verrouillage Luer et un tube sans perte de pression (pression> 3 bar). Sous certaines conditions, il est nécessaire d'utiliser une ventilation manuelle (bypass = 60 litres / min, avec ventilation à 4 mains). Seule une anesthésie par voie intraveineuse en continu est possible, le propofol et le rémifentanil sont administrés selon le principe du titrage. L'anesthésie locale de la trachée et des bronches est essentiel et exécutée dès que l'anesthésie permet la laryngoscopie. A la fin de la procédure sont souvent utilisés des injections d'adrénaline intratrachéale via le bronchoscope (200 à 500 microgrammes) surtout en présence de saignements abondants. Les patients ne sont pas intubés avant le réveil. Si besoin et avant l'insertion du stent, une reperméabilisation des voies respiratoires centrales est réalisée avec l'aide d'un ballon (balloon dilatator, Boston Scientific Corporation). L'insertion des stents non couvert en nitinol (Ultraflex, Boston Scientific Corporation, Natick, MA) est effectué à l'aide d'un cathéter de « libération » sous contrôle directe de la vision. Une dilatation au ballon est souvent effectuée afin de permettre une expansion complète du stent. Central airways complications (CAC) are still a challenging problem after lung transplantation (LT) (incidence ranging between 1.6 and 33%) with an associated mortality rate of 2 to 4% (1). CAC are caused by several disputed factors (1-7). Nine to 20 % of bronchial anastomosis develop complications severe enough to require treatment (5,8-10). There are six types of bronchial anastomosis complications (1): necrosis and dehiscence, granuloma, malacia, fistulae, infections and, most common being, bronchial stenosis. In symptomatic obstructive lesions, suggested interventional techniques include balloon dilatation and desobliteration, laser application, argon plasma coagulation,

  a) Study cohort LT recipients who benefited from a single LT, double LT or heart-LT in Grenoble University Hospital between January 1, 2002 and November 11, 2013, and survived more than 3 months were eligible for analysis. Participation in the database was a part of the agreement signed when patients were listed for LT as a national policy of quality control and clinical research conducted by the Agence de la BioMédecine, St Denis, France. Data used for these analyses were extracted from the Grenoble University

Figure 1 :Figure 2 :

 12 Figure 1: Flow Chart

Figure 3 :

 3 Figure 3: Follow up after nitinol stent insertion (flexible bronchoscopy): presence of a granuloma at

Figure 4 :

 4 Figure 4: FEV1 before and after stent placement (n=30, p>0.1).

  Default prosthesis diameter (too small) (n=4) Default prosthesis length (too small) (n=4)>30 daysDefault prosthesis diameter (too small) (n=4) None (n=2) Default prosthesis diameter (too small) (n=1) Default prosthesis length (too small)

  Sténoses bronchiques anastomotiques Stent en nitinol non couvert en position normale Stent en nitinol non couvert avec complications locales : granulomes, sténose à l'extrémité distale, obstruction par mucus plugging 32. Lunn W, Feller-Kopman D, Wahidi M, Ashiku S, Thurer R, Ernst A. Endoscopic removal of metallic airway stents. Chest. 2005;127:2106-12. 33. Abdel-Rahman N, Kramer MR, Saute M, Raviv Y, Fruchter O. Metallic stents for airway complications after lung transplantation: long-term follow-up. Eur J Cardio-Thorac Surg Off J Eur Assoc Cardio-Thorac Surg. 2014;45:854-8. 34. Van Walraven C, Davis D, Forster AJ, Wells GA. Time-dependent bias was common in survival analyses published in leading clinical journals. J Clin Epidemiol. 2004;57:672-82. 35. Li Y, Gottlieb J, Ma D, Kuehn C, et al. Graft-protective effects of the HMG-CoA reductase inhibitor pravastatin after lung transplantation--a propensity score analysis with 23 years of follow-up. Transplantation. 2011;92:486-92. labyrinthectomie chimique, je vous en suis sincèrement reconnaissant. Votre enthousiasme pour la vestibulologie ainsi que pour toutes les facettes de l'ORL nous forcent à l'admiration. Aux Docteurs Anne RIVRON et Joëlle TROUSSIER, je vous remercie pour votre professionnalisme et votre gentillesse. Aux équipes du bloc, de consultation et du service ORL, avec qui cela a été et est toujours un plaisir de travailler et dont certaines m'ont connu depuis le début ! Le plus des grand des merci à vous toutes, quelques souvenirs me reviennent, soirées de fin de stage ou apéros, qui n'ont pas eu d'égal avec d'autres services. A mes co internes, aux anciens : Alexandra (bertogrololo) et Anne (soooo amazing!) des amies avant tout, Etienne (la grosse Berte ou bonpapy) qui me manque déjà, Elea, Akil (outou), Raphaëlle (Rachel 4), Jennifer, et cin'dyyy. Aux plus jeunes que j'apprends à connaitre: Ashley, Christol et Ludo. Une pensée pour Jean mich mich et Nasser, ces premiers semestres avec vous restent de supers souvenirs ! Merci ! En Chirurgie vasculaire au CHU de Grenoble Au Professeur Jean Luc MAGNE, je vous remercie pour votre bienveillance et votre enseignement chirurgical durant ces 6 mois passés dans un service de grande qualité. Aux Docteurs Emmanuel COCHET, Hélène BLAISE et Caroline DUCOS ainsi qu'au Professeur Carmine SESSA qui dans la bonne humeur m'ont transmis leurs passions et leurs rigueurs dans l'exercice de la chirurgie. Au Docteur Albéric de LAMBERT, ou Albé, qui finit sont clinicat actuellement avant de partir sur Chambéry. Très heureux d'avoir partagé ton dernier semestre d'internat. Ton parcours familial, professionnel et sportif est assez impressionnant et je suis bien content de te retrouver prochainement sur Chambéry. Bon courage pour tes ultratrails cet été ! A Marine, co interne du moment, dont les siestes mémorables et la répartie tranchante reste de supers souvenirs ! En Chirurgie Maxillo faciale et chirurgie plastique au CHU de Grenoble Au Professeur Georges BETTEGA, j'ai été heureux d'avoir pu bénéficier à votre contact de votre excellence chirurgicale et de votre rigueur. Vous m'avez confié un travail de master 2, conseillé et dirigé, voire même été un « cobaye » à certains moments. Votre disponibilité et votre implication envers les internes et étudiants est un exemple. Soyez assuré de mon profond respect et de ma reconnaissance. Au Docteur Béatrice MORAND, merci pour votre enseignement, votre disponibilité et votre gentillesse. A Antoine GROSDIDIER, j'ai été bien heureux de partager avec toi tes derniers mois de CCA, ce fut un plaisir de travailler à tes côtés et de bénéficier de tes conseils. Merci aussi pour les leçons de skis ! Profites bien de ta petite famille. A Cynthia HAMOU, ton enthousiasme et ta disponibilité ainsi que tes conseils m'ont beaucoup appris durant ces 6 mois. Je te souhaite une belle carrière mais surtout une vie de famille épanouie. A mes co internes du moment, Jujuliette, Romain Lewandowskichtaïa et Aurélie Vigneron, un très bon cru ! Au laboratoire HP2 au CHU de Grenoble Au Professeur Renaud TAMISIER, qui a su me donner l'envie d'effectuer un M2R passionnant, qui m'a conseillé et dirigé pendant cette année, et a même été un « cobaye » (aussi !) pour certaines expériences. Ta grande expertise, ta disponibilité et tes conseils m'ont beaucoup appris. Sois assuré de mon plus grand respect et de ma sincère reconnaissance. J'espère que nous pourrons continuer à travailler ensemble. En ORL, au CHU de Montpellier Aux Professeurs Renaud GARREL et Louis CRAMPETTE, pour leur accueil chaleureux, leur enseignement de grande qualité ainsi que leur excellence chirurgicale, soyez assuré de mon plus grand respect. Aux docteurs César CARTIER, Guillemette PIERRE, des exemples à suivre, j'ai énormément appris à vos côtés autant d'un point de vue chirurgicale qu'humain. Un énorme bonus pour Guillemette qui m'a bluffé par ses conseils avisés, même jusqu'à 5h du matin, parfois, lors d'un Fizz à l'improviste ;) A Vincent TREVILLOT et Camille GALY, les 2 CCA du service. Malgré un rythme toujours soutenu, l'ambiance était toujours là et les fins de visite n'ont jamais été aussi dures que lorsqu'un fou rire débutait à la chambre n°1. De très bons souvenirs à vos côtés. Continuez comme ça ! Aux équipes du bloc et du service, tellement nombreux, avec une ambiance comme on voit rarement. Un grand merci à vous pour votre accueil et votre professionnalisme. Aux co internes d'ORL A, les champions Yann, Valentin et Thibault sans oublier Noémie qui a dû nous supporter ;) Une superbe entente et de bons moments malgré des journées de folie.Aux autres que j'ai pu côtoyer pendant ce semestre et avec qui j'ai aussi de bons moments entre 2 plats mixés tièdes sortis du frigo du A ou du B : Lylou (l'exploratrice.. ?!), Agnès (cachée à Palavas), David (le sauveur ;) ), Fanny (la fan de chocolat), Julie (la chef du B).A Hubert Roth, pour ton aide précieuse et ta disponibilité lors de l'élaboration et l'analyse statistique de ce travail. Un plaisir de travailler avec toi, sois assuré de ma gratitude.A mes parents, sans qui rien n'auraient été possible. Chacun à votre manière, vous avez su me conseiller (chir plastique, c'est bien quand même !!), me motiver (allez, 6 ans d'externat c'est court dans une vie…allez, 5 ans d'internat ça passe vite !!) et m'écouter dans les bons et les mauvais moments tout au long de ce cursus. MERCI mille fois pour tout, tellement fier de boucler la boucle devant vous ce soir.A mon frère, Brice, qui maintenant s'est rapproché de nos montagnes après avoir pas mal bourlingué ! Merci d'avoir toujours été là, pour ton soutien sans faille et ta bienveillance de grand frère.A ma grand-mère, mam'yvonne, qui ne peut pas être là ce soir…je pense fort à toi et attends avec impatience de pouvoir te revoir. Avec toute mon affection Une pensée pour ceux qui nous ont quittés : à mon grand-père papy LuLu, à ma grand-mère, mamy Laure, et à mon grand-père papé Jean et ces vacances ensoleillées à Peyruis. A Jacques, mon oncle, partis cet hiver brutalement et à qui je pense à chaque fois que je regarde les montagnes. A Marie Jo, Marie (merci pour tes conseils avant chaque moment important en P1 et avant l'ECN!!) et Aurélie et leurs familles respectives, j'ai suivi la voie que vous aviez tracée en devenant médecin…Aux Fougère, Laurence, Vincent, Guillaume, Zélie (qui va poursuivre dans cette voie, bon courage cousine !!) et Adèle, à tous ses agréables moments passés avec vous bercés par le champ des cigales, en vacances à Rognes, à la Seyne ou à Peyruis. Aux Colin, Dominique, Jean Yves, Antoine et Laurène, aux vacances aux skis ensembles et aux bonnes tables partagées lors de mes passages sur Lyon. A Marie Joelle, Séverine et Sophie ainsi que leurs familles respectives, pour toutes ses journées à Amplepuis ou à la Tour, à essayer de comprendre les derniers jeux de mots de papa… !! A ma deuxième famille les Destors ! Merci à Catherine et Yves, à Sylvain et Camille, Stéphanie et Hugues pour votre accueil toujours chaleureux et toutes ces escapades et moments sportifs, sans oublier le ptimothée et baba mes 2 premiers beaux neveux ! A quand la prochaine destination ??!! Aux 2 zigotos, fabien tichnier et le fray jay, 2 piliers dans une vie, ç'est énorme. Même si il y en à un plus maigre que l'autre, les fondations sont d'une solidité sans faille et ça dure depuis plus de 20 ans… Aux CuisiPaul (et Jasonade ?!), qui ont choisi Grenoble pour mon (notre) plus grand bonheur. Un appel, une visite à l'improviste, avec ce sentiment que ce sera toujours un moment au top…et ça dure depuis la P1… Aux ami(e)s de fac', tant de souvenirs depuis les bancs de Laennec jusqu'au bout du monde ou dans de belles maisons pour fêter comme il se doit nos retrouvailles (sans oublier les nouvelles recrues), je vous aime ! : A ceux restés à Lyon, Cha (ma complice de P1 !) et Billy (toujours chaud de tout), Lélia Dédé la suissesse, Nav' (collègue!) et Margaux la rebelle (et ptite Adèle), Oliver aux cheveux soyeux et son Alix, Xav gazillon « le globe trotter » (ptite pensée M2 t'as vuuu), Charly (l'homme tronc) et Mélanie. A Luc, le vévèèrrre de Caen (et à ces 3 superbes mois au Québec !) et sa Sophie, aux montpelliérains que j'ai pu voir plus souvent cet hiver et qui m'ont coucouné comme jamais : Stephy et Didier (oeil pour oeil), Jibril (l'indien, une dernière fois stp !) et Anne (et poutite Emma), mon trutru caca et Marion, Anne So (un molky ?) et Lo (dit la mèche du gps en rafale, c'est ça non ?!;) ) (et la ptite Aloïse). A ceux rencontrés sur Grenoble: Au pti groupe des débuts, à tous ses souvenirs des premiers moments de l'internat jusqu'à aujourd'hui, pour votre bonne humeur et votre amitié: à tic et toc, FF agent double, merci de m'avoir supporté pdt le M2 ;) et Boucheix (la plus piquante des moutardes dijonnaises) et Ben, Loufon et Mathilde (et le pti ambroise), le Prot de ces dames (et à ces 6 mois de colloc) et à Sylvain.

  Olivier notre moniteur à tous dit Minor (GTM), Damien qui court toujours après le jeux de mots le plus incompréhensible du monde dit Paf', Yannou qui dit toujours oui et qui revient !!! dit yannou, Mickael automoto M2 ! ingérable mais si attachant Mikki, Gabriel l'homme matos du callag' dit Gabiot, Clément, le plus grand sourire post bon jeux de mots du monde dit Pako voir papako maintenant, newic (voir Eric ci-dessus !), aux Souchal (Souch, Souchy et Jobé) pour leur accueil toujours chaleureux dans leur grande famille à Chevrière ou au ski, Guillaume dit Guigui qui d'un crochet peut changer une soirée. A leur miss : Annie !, Charlotte, Lauren, Marine (Heil !), Katelle, Maelys (et le pti gaspard), Alexandra (et le ptit ?), Elise (et le pti gabriel) et Aurélie la suissesse, Juliette, Clémentine et Joseph.

DE LA GARANDERIE Jean-François Anesthésiologie réanimation MCU-PH PAYSANT François Médecine légale et droit de la santé

	MCU-PH PU-PH PU-PH	FAURE Julien LEVY Patrick POLOSAN Mircea	Biochimie et biologie moléculaire Physiologie Psychiatrie d'adultes
	PU-PH MCU-PH PU-PH A mes maîtres et membres du jury : FERRETTI Gilbert LONG Jean-Alexandre PONS Jean-Claude	Radiologie et imagerie médicale Urologie Gynécologie obstétrique
	PU-PH PU-PH PU-PH	FEUERSTEIN Claude MACHECOURT Jacques RAMBEAUD Jacques	Physiologie Cardiologie Urologie
	PU-PH PU-PH MCU-PH	FONTAINE Éric MAGNE Jean-Luc RAY Pierre	Nutrition Chirurgie vasculaire Génétique
	PU-PH MCU-PH PU-PH	FRANCOIS Patrice MAIGNAN Maxime REYT Émile	Epidémiologie, économie de la santé et prévention Thérapeutique, médecine d'urgence Oto-rhino-laryngologie
	PU-PH PU-PH PU-PH MCU-PH MCU-PH PU-PH	GARBAN Frédéric GAUDIN Philippe MAITRE Anne MALLARET Marie-Reine RIALLE Vincent RIGHINI Christian	Hématologie, transfusion Rhumatologie Médecine et santé au travail Biostatiques, informatique technologies de communication Epidémiologie, économie de la santé et médicale et prévention Oto-rhino-laryngologie
	PU-PH MCU-PH PU-PH	GAVAZZI Gaétan MARLU Raphaël ROMANET J. Paul	Gériatrie et biologie du vieillissement Hématologie, transfusion Ophtalmologie
	PU-PH MCU-PH MCU-PH PU-PH MCU-PH MCU-PH PU-PH MCU-PH PU-PH MCU-PH PU-PH MCU-PH PU-PH PU-PH PU-PH MCU-PH PU-PH PU-PH PU-PH PU-PH	GAY Emmanuel GILLOIS Pierre MAUBON Danièle MAURIN Max ROUSTIT Matthieu ROUX-BUISSON Nathalie MCLEER Anne SARAGAGLIA Dominique GODFRAIND Catherine GRAND Sylvie MERLOZ Philippe SATRE Véronique GRIFFET Jacques MORAND Patrice SAUDOU Frédéric MOREAU-GAUDRY Alexandre SCHMERBER Sébastien GUZUN Rita MORO Elena SCHWEBEL-CANALI Carole	Neurochirurgie Biostatiques, Parasitologie et mycologie informatique Pharmacologie fondamentale, clinique, addictologie Bactériologie -virologie Biochimie, toxicologie et pharmacologie médicale pharmaco et technologies de communication Anatomie et cytologie pathologiques Cytologie et histologie Chirurgie orthopédique et traumatologie (type clinique) Chirurgie orthopédique et traumatologie Génétique Radiologie et imagerie médicale Bactériologie -virologie Biologie Cellulaire Chirurgie infantile Endocrinologie, diabétologie, nutrition, éducation Biostatiques, informatique médicale et Oto-rhino-laryngologie technologies de communication thérapeutique Neurologie Réanimation médicale
	PU-PH PU-PH PU-PH	HALIMI Serge MORO-SIBILOT Denis SCOLAN Virginie	Nutrition Pneumologie Médecine légale et droit de la santé
	PU-PH PU-PH MCU-PH PU-PH MCU-PH PU-PH	HENNEBICQ Sylviane HOFFMANN Pascale MOUCHET Patrick MOUSSEAU Mireille SEIGNEURIN Arnaud STAHL Jean-Paul	Génétique et procréation Gynécologie obstétrique Physiologie Epidémiologie, économie de la santé et prévention Cancérologie Maladies infectieuses, maladies tropicales
	PU-PH PU-PH PU-PH	HOMMEL Marc MOUTET François STANKE Françoise	Neurologie Chirurgie esthétique, brûlogie plastique, Pharmacologie fondamentale reconstructrice	et
	PU-PH MCU-PH MCU-PH	JOUK Pierre-Simon PACLET Marie-Hélène STASIA Marie-José	Génétique Biochimie et biologie moléculaire Biochimie et biologie moléculaire
	PU-PH PU-PH PU-PH	JUVIN Robert PALOMBI Olivier TAMISIER Renaud	Rhumatologie Anatomie Physiologie
	PU-PH PU-PH PU-PH	KAHANE Philippe PARK Sophie TONETTI Jérôme	Physiologie Hémato -transfusion Chirurgie orthopédique et traumatologie
	PU-PH PU-PH PU-PH	KRACK Paul PASSAGGIA Jean-Guy TOUSSAINT Bertrand	Neurologie Anatomie Biochimie et biologie moléculaire
	PU-PH PU-PH PU-PH MCU-PH PU-PH PU-PH PU-PH PAYEN MCU-PH KRAINIK Alexandre LABARERE José LANTUEJOUL Sylvie LAPORTE François VANZETTO Gérald VUILLEZ Jean-Philippe PELLETIER Laurent PU-PH PELLOUX Hervé PU-PH WEIL Georges PU-PH ZAOUI Philippe	Radiologie et imagerie médicale Epidémiologie ; Eco. de la Santé Anatomie et cytologie pathologiques Biochimie et biologie moléculaire Cardiologie Biophysique et médecine nucléaire Biologie cellulaire Epidémiologie, économie de la santé et prévention Parasitologie et mycologie Néphrologie
	MCU-PH PU-PH PU-PH	LARDY Bernard PEPIN Jean-Louis ZARSKI Jean-Pierre	Biochimie et biologie moléculaire Physiologie Gastro-entérologie, hépatologie, addictologie
	MCU-PH PU-PH	LARRAT Sylvie PERENNOU Dominique	Bactériologie, virologie Médecine physique et de réadaptation
	MCU-PH PU-PH	LAUNOIS-ROLLINAT Sandrine PERNOD Gilles	Physiologie Médecine vasculaire
	PU-PH PU-PH	LECCIA Marie-Thérèse PIOLAT Christian	Dermato-vénéréologie Chirurgie infantile
	PU-PH PU-PH Mise à jour le 14 novembre 2014 LEROUX Dominique PISON Christophe	Génétique Pneumologie
	PU-PH PU-PH	LEROY Vincent PLANTAZ Dominique	Gastro-entérologie, hépatologie, addictologie Pédiatrie
	PU-PH PU-PH	LETOUBLON Christian POLACK Benoît	chirurgie générale Hématologie

Monsieur le Professeur Emile REYT, président du jury

  Vous me faites un grand honneur de présider le jury de cette thèse. Je souhaitais vous remercier tout particulièrement pour votre disponibilité, votre bienveillance et vos conseils toujours avisés tout au long de ma formation d'interne. J'ai eu la chance de bénéficier de votre enseignement sur la pratique de la chirurgie cervico faciale et endo nasale qui a suscité ma vocation.

Monsieur le Professeur Christian Adrien RIGHINI, directeur de thèse

Vous m'avez fait l'honneur de me confier ce travail. Je vous remercie vivement d'avoir dirigé ce travail de manière claire et précise et de m'avoir tant appris durant toutes ces années d'internat surtout dans le domaine de la cancérologie et de la chirurgie cervico faciale. Votre rigueur est un exemple que vos élèves s'attachent à suivre.

Monsieur le Professeur Christophe PISON

Vous m'avez fait l'honneur de me proposer ce travail de thèse et de me guider dans la publication de cette étude. Votre enthousiasme et vos précieux conseils ont été indispensables. Veuillez trouver ici l'expression de ma profonde reconnaissance.

Docteur François ARBIB

Je vous remercie d'avoir accepté d'être membre de ce jury. Veuillez trouver en ce travail l'expression de mes remerciements les plus sincères.

Table des matières

 des Préambule........................................................................................................................................... ) Endoscopic and stent management ......................................................................................... d) Statistical Analysis .................................................................................................................. LT recipient stent insertion predictive factors ............................................................................

1) Introduction ................................................................................................................................. 2) Methods ...................................................................................................................................... a) Study cohort ............................................................................................................................ b) Clinical care post LT ............................................................................................................... cSurvival Analysis ........................................................................................................................ 3) Results......................................................................................................................................... a) Patient characteristics .............................................................................................................. b) PGD ......................................................................................................................................... c) Infections ................................................................................................................................. d) Acute cellular rejection (ACR) ............................................................................................... e) Stenting risks factors (Table 2) ............................................................................................... f) Stent insertion procedure and outcomes (Tables

  ................................................................................................. References .......................................................................................................................................... SERMENT D'HIPPOCRATE ........................................................................................................... Remerciements ................................................................................................................................... Résumé ...............................................................................................................................................

	Préambule Cette dernière technique est surtout utilisée en présence de bronchomalacie, de sténose anastomotique
	ou d'une déhiscence lorsque ces conditions entrainent des symptômes respiratoires, une baisse
	Depuis la première transplantation pulmonaire (TP) chez l'homme en 1963, les complications significative de la fonction pulmonaire ou des complications infectieuses post-obstructives.
	post transplantation des voies respiratoires restent un problème majeur. Leur incidence varie de 1,6 à
	Il existe trois catégories principales de stents utilisables au niveau des voies respiratoires, décrites en
	33%, avec un taux de mortalité associé de 4% (1). Ces complications sont liées à plusieurs facteurs
	fonction du matériau utilisé pour leur fabrication: en silicone, en métal, et hybride ou biodégradable.
	(1-7): l'ischémie de la bronche du donneur dans la période post-opératoire immédiate, la technique
	Ces 3 types de stents peuvent être utilisés pour les sténoses anastomotiques. Leur rôle est de rétablir
	chirurgicale utilisée, la longueur des bronches du donneur, les incompatibilités de diamètre entre les
	la perméabilité des voies aériennes de manière mécanique, et peuvent offrir des avantages cliniques
	bronches du receveur et celles du donneur, le rejet aigu de greffe, la sur-immunosuppression, un
	immédiats. Les stents métalliques sont composés d'un alliage de substances inertes, de type nitinol et
	protocole de préservation d'organe inadaptée, la présence d'agents microbiens avant la transplantation
	peuvent être auto-extensibles ou expansibles par ballonnet, non couverts ou couverts.
	chez le receveur et le donneur, les infections post-opératoires et l'utilisation de la ventilation
	mécanique en post opératoire. Les stents métalliques auto-expansibles en nitinol sont utilisés en raison de leur facilité d'insertion et
	leur efficacité rapide sur la symptomatologie respiratoire, mais peuvent conduire à de nombreuses
	Neuf à 20% des anastomoses bronchiques développeront des complications sévères
	complications telles que les migrations, les saignements, les obstructions, les infections, et les
	nécessitant un traitement (5,8-10). Il existe six types de complications bronchiques anastomotiques
	(1) dont les sténoses sont les plus fréquentes, les autres correspondant aux nécroses ou déhiscences, Cette thèse a été soumise sous forme d'article pour sténoses récidivantes
	publication dans la revue Journal of heart and lung transplantation depuis le 27/05/2015 aux granulomes, aux malacies, aux fistules et aux infections.
	L'amélioration des techniques de préservation d'organe, le dépistage de cross match donneur /
	receveur et les avancées médicales et chirurgicales ont abouti à une réduction de la fréquence de ces
	complications. Des traitements ont cependant dû être développés afin de prendre en charge ces lésions
	qui peuvent mettre en jeu le pronostic fonctionnel pulmonaire et le pronostic vital du patient.
	Différentes types d'interventions endoscopiques ont été développées et ont permis une gestion
	efficace des complications obstructives symptomatiques (11), comprenant la dilatation au ballonnet,
	la coagulation au laser ou au plasma argon, la curiethérapie ou l'insertion d'une endoprothèse (ou
	stent).

5) Conclusion and perspectives ....................................................................................................... Annexes .............................................................................................................................................. Conclusion de thèse ..........................

TABLE 1 . Characteristics of LT recipients in the non-stented and stented groups NS group, n=99 S group, n=34 p Donor characteristics

 1

	Age, y (SD) a	43 (16.4)	45.8 (14.7)	0.81
	Sex ratio, M:F	1.3	1.3	0.95
	Ventilation in donor, h b	48 [24:48]	30 [24:48]	0.83
	Recipient characteristics pre-LT
	Age, y (SD) a	47.8 (16.3)	50.3 (13.2)	0.79
	Sex ratio, M:F	1.8	1.0	0.13
	BMI, kg/m² (SD) a	21.1 (4.4)	22.4 (5.0)	0.94
	Native lung disease, n [%]			0.69
	COPD	45 [45.4]	18 (52.9]
	Cystic fibrosis	31 [31.3]	7 (20.6]
	Interstitial pulmonary fibrosis	17 [17.1]	6 [17.6]
	Pulmonary hypertension	5 [5.1]	3 [8.82]
	Unilateral lung carcinoma	1 [1]	0
	FEV1, % pred. (SD) a	28.3 (15.7)	31 (19.3)	0.79
	Non invasive ventilation, n [%]	59 [59.6]	20 [5.8]	0.94
	CMV Status (R / D), n [%]			0.58
	-/-	24 [24.2]	7 [20.6]
	+/-	19 [19.2]	6 [17.6]
	-/+	23 [23.2]	12 [35.3]
	+/+	33 [33.3]	9 [26.5]
	Colonization, n [%]	49 [51]	13 [38.2]	0.20
	Bacterial	20 [20.8]	9 [26.5]
	Fungal	3 [3.1]	0
	Multibacterial and/or multifungal	26 [27.1]	4 [11.8]
	Procedures
	Type of transplant, n [%]			0.18
	Single lung transplantation	59 [59.6]	26 [76.5]

a Results expressed as mean (SD) are compared with Student's t test b Results expressed as median (Q1:Q3) are compared with Mann Whitney U test SD, standard deviation; LT, lung transplantation; COPD, chronic obstructive pulmonary disease; CMV, cytomegalovirus; FEV1, forced expiratory volume in one second; PGD, primary graft dysfunction; ACR, acute cellular rejection; ICU, intensive care unit; *considered only before stenting

TABLE 2 . Predictive factors of stent insertion for LT recipients (n=133) Odds ratio p 95% Confidence interval Univariate logistic regression analysis (adjusted with propensity score)

 2

	Transplantation type (ref is double-mono transplantation)
	Monopulmonary transplantation	0.349	0.034	0.132 -0.921
	Native lung disease (ref is COPD)
	Cystic fibrosis	0.859	0.776	0.301 -2.450
	Interstitial pulmonary fibrosis	0.627	0.437	0.194 -2.031
	Pulmonary hypertension	0.944	0.944	0.186 -4.777
	FEV1 % pred., +1%	1.001	0.957	0.976 -1.026
	Blood Transfusion : yes	0.575	0.243	0.227 -1.456
	Pre LT colonization (ref is no)
	monobacterial	1.437	0.480	0.526 -3.929
	multibacterial and/or fungal	0.444	0.190	0.132 -1.493
	UCI time, +1 day	1.020	0.060	0.999 -1.042
	Hospitalization time, +1 week	1.18	0.030	1.02 -1.36
	Ventilation, +1 hr	1.000	0.984	0.999 -1.001
	Post LT early bacterial infection (<6 months)*	10.640	0.002	2.308 -49.050
	Post LT early fungal infection (<6 months)*	2.948	0.021	1.174 -7.404
	Multivariate logistic regression analysis (adjusted with
	propensity score)
	Transplantation type (ref=double-mono transplantation)
	Monopulmonary transplantation	0.284	0.032	0.090 -0.899
	Pre LT colonization (ref. is no)
	monobacterial	0.877	0.830	0.263 -2.918
	multibacterial and/or fungal	0.233	0.041	0.057 -0.943
	Hospitalization time, + 1 week	1.030	0.011	1.007 -1.053
	Post LT early bacterial infection (<6 months)*	20.98	0.004	2.57-171.08

TABLE 4 . Etiology and treatment of stent related complications, n=38 Stent complications Stent causes Treatment Early (< 2 days) , n=3 [7.9]

 4

	Acute dyspnea (n=1)	Default deployment of the prosthesis	Removal
	Migration (n=2)	Default prosthesis diameter (too small)	Change
	Tardive, n=35 [92.1]
	Mucus plugging, n=4 [10.5]	Default prosthesis diameter (too small)
	Stenosis, n=5 [13.16]
	Granuloma, n=10 [26.32]
	Migration, n=14 [36.8]
	Malacia, n=2 [5.26]

Results are expressed as n [%] or median (Q1:Q3) Je garderai le respect absolu de la vie humaine.

Même sous l a menace, je n'admettrai pas de faire usage de mes connaissances médicales contre les lois de l'humanité.

Respectueux et reconnaissant envers mes Maîtres, je rendrai à leurs enfants l'instruction que j'ai reçue de leurs pères.

Que les hommes m'accordent le ur estime si je suis fidèle à mes promesses.

Que je sois couvert d'opprobre et mépr isé de mes confrères si j'y manque.

Remerciements :

A mes maîtres et aux personnes rencontrées lors de mon cursus :