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text:
de documents scientifiques de niveau recherche, publiés ou non, émanant des établissements d'enseignement et de recherche français ou étrangers, des laboratoires publics ou privés.

Spasticité et distribution des pressions plantaires chez des enfants atteints d'hémiplégie cérébrale infantile

V. Femery 1 *, P. Moretto 1 , H. Renaut 2 , A. Thévenon 3

Objective:

The aim of this study was to analyse the plantar pressure distribution in nine hemiplegic spastic children to illustrate the dynamic alteration during stance phase linked spasticity grade.

Material and methods:

The graduation of the lower limbs muscle tone related to the Aschworth spasticity scale enabled us to identify two groups of hemiplegics subjects. The groups Asch 1 and Asch 3 have respectively presented a low and a strong spasticity. The peak pressures during consecutive gait cycles were determined under the feet of 30 healthy subjects and two cerebral palsy groups using a wearable footprint analysis system.

Results: A statistical study showed a similarity between the two disabled groups. Peak pressures under the midfoot were significantly higher compared to the control group. While the plantar pressure distribution profile was specific for each group under all other anatomical structures. The significant alterations were observed under the forefoot and hallux. Discussion -conclusion: Spasticity modifies the foot contact to ground and leads to a specific plantar pressure distribution profile linked to the spasticity grade. The equinovarus with clawed toes deformity due to higher spasticity seems to be an important factor in terminal stance phase perturbations. However spastic hemiplegic subjects seem to adopt a gait pattern in agreement with [START_REF] Rémy-Néris | [END_REF]. La spasticité correspond à une hyperexcitabilité de l'arc réflexe myotatique entraînant une augmentation, vitesse-dépendante, du réflexe d'étirement avec exagération des réflexes ostéo-tendineux [START_REF] Jackson | On the comparative study of diseases of the nervous system[END_REF][START_REF] Lance | Spasticity : Disordered Motor Control[END_REF]. L'état spastique se traduit par un tonus musculaire anormal et un déséquilibre entre muscle agoniste et antagoniste entraînant une perte de contrôle musculaire sélectif [START_REF] Rémy-Néris | [END_REF]. Le cumul du raccourcissement musculaire et de la croissance osseuse entraîne une limitation progressive de l'amplitude du jeu articulaire [START_REF] Allezot | Rétraction musculaire et spasticité[END_REF]. Ce phénomène, appelé rétraction, provoque des positions anormales et irréductibles à l'origine de déformations osseuses et de troubles orthopédiques [START_REF] Lachenal | Spasticité et infirmité motrice cérébrale[END_REF][START_REF] Leroy-Malherbe | Infirmité motrice cérébrale et déformation du membre inférieur dans le plan horizontal[END_REF]. Ces déformations n'empêchent pas la marche mais en compromettent la qualité [START_REF] Filipetti | La spasticité des membres inférieurs chez l'adulte[END_REF]. La spasticité ne se répartit pas uniformément d'un groupe musculaire à l'autre. Elle est souvent plus importante sur les extenseurs aux membres inférieurs. Les muscles les plus atteints sont donc le quadriceps, le triceps sural et le jambier postérieur ainsi que les fléchisseurs des orteils, considérés comme des extenseurs du pied [START_REF] Lachenal | Spasticité et infirmité motrice cérébrale[END_REF][START_REF] Rémy-Néris | [END_REF]. Une spasticité des ischio-jambiers peut également être observée. L'estimation systématique des capacités locomotrices des enfants hémiplégiques est fondamentale pour établir un planning thérapeutique et optimiser la rééducation. Dans la pratique quotidienne, l'analyse de la marche repose souvent sur l'observation clinique et donc sur l'appréciation qualitative et subjective de l'examinateur. Toutefois des méthodes d'analyses biomécaniques sont de plus en plus utilisées pour estimer les altérations de la marche. Les études électromyographiques [START_REF] Berger | Characteristics of locomotor control in children with cerebral palsy[END_REF][START_REF] Shiavi | Electromyographic gait assessment, Part 2 : Preliminary assessment of hemiparetic synergy patterns[END_REF], cinématiques [START_REF] Brandstater | Hemiplegic gait : analysis of temporal variables[END_REF][START_REF] O'byrne | Quantitative analysis and classification of gait patterns in cerebral palsy using a threedimensional motion analyser[END_REF][START_REF] Winters | Gait patterns in spastic hemiplegia in children and young adults[END_REF], cinétiques [START_REF] Carlsöö | Kinetic analysis of the gait in patients with hemiparesis and in patients with intermittent claudication[END_REF][START_REF] Hullin | Gait patterns in children with hemiplegic spastic cerebral palsy[END_REF] et dynamiques [START_REF] Gaviria | Plantar dynamics of hemiplegic gait : a methodological approach[END_REF][START_REF] Meyring | Dynamic plantar pressure distribution measurements in hemiparetic patients[END_REF] permettent de définir de façon objective, quantifiable et reproductible différents paramètres du cycle de marche normal et pathologique. La méthode baropodométrique permet d'étudier la distribution des pressions plantaires sous les structures anatomiques du pied, de caractériser les stratégies de marche et les dysfonctionnements des extrémités inférieures. Notre étude se propose de mettre en évidence les effets de la spasticité sur la marche et la distribution des pressions plantaires chez les enfants atteints d'hémiplégie cérébrale infantile.

MATÉRIEL ET MÉTHODE

Protocole du test de marche

Le test de marche L'étude de la distribution des pressions plantaires est réalisée grâce au système Parotec (by Kraemer, Paromed Medizintechnik GMBH, Germany). Le protocole d'enregistrement des pressions plantaires comprend trois étapes imposées par le fonctionnement de l'appareil. La première phase consiste en l'enregistrement des pressions dues au serrage du chausson alors que le sujet assis maintient les pieds décollés du sol. La deuxième phase correspond à l'enregistrement des pressions en position anatomique standard. Le sujet doit maintenir la position pendant cinq secondes en restant le plus stable possible. La troisième étape consiste en l'enregistrement des pressions lors de la marche. Le sujet se déplace en ligne droite à allure libre sur une distance de 12 mètres. Tous les sujets ont réalisé le test et disposaient d'une période d'adaptation pendant laquelle ils pouvaient se familiariser avec l'appareillage. Afin de standardiser le type de chaussure employée, tous les sujets étaient équipés de chaussons en néoprène. Ce choix est justifié par une semelle exempte de voûte plantaire qui coïncide parfaitement avec la forme des semelles du Parotec. Plusieurs études montrent que la validité des résultats nécessite d'augmenter le nombre de pas observés [START_REF] Vita | Intraday reliability of ground reaction force data[END_REF][START_REF] Kaufman | Variability of temporal distance measurements in pathological gait studies[END_REF][START_REF] Pertunnen | Foot pressure distribution pattern during gait[END_REF]. Nos sujets ont donc réalisé quatre tests de marche permettant d'enregistrer un total de 32 pas par sujet. [START_REF] Schaff | An overview of foot pressure measurement systems : treatment and biomechanical assessment using computer[END_REF]. Pour notre étude, les capteurs de même surface sont regroupés pour décrire huit zones proposées par Milani et Hennig [START_REF] Milani | Day-to-day variability of pressure distribution measurements during walking and running[END_REF] (figure 1).

Le système Parotec

Paramètres retenus pour l'étude

Score de spasticité

La spasticité est évaluée par un même examinateur lors d'une mobilisation passive d'un segment de membre. La contraction réflexe du muscle étiré est cotée selon la méthode d'Aschworth [START_REF] Aschworth | Preliminary trial of carisoprodol in multiple sclerosis[END_REF] (tableau I). Les scores de spasticité sont évalués au membre atteint au niveau du triceps sural, des ischio-jambiers et du droit antérieur. La moyenne de ces trois indices détermine un score global pour chaque sujet.

Cet examen a permis d'identifier deux groupes au sein de notre population hémiplégique. Le premier groupe, Asch 1, présente un score de spasticité moyen de 1. Le second groupe, Asch 3, présente un score moyen de spasticité de 3.

Paramètres spatio-temporels

Les repérages de l'attaque du talon et du décollage des orteils des deux pieds ont permis de calculer les paramètres spatio-temporels. Ces paramètres sont : le temps de contact du pied au sol (Tc) représentant le temps écoulé entre l'attaque du talon et le décollage des orteils du même pied, le temps de double appui (Tda) correspondant au temps durant lequel les deux pieds sont en contact au sol. La durée du pas (Tpas) est calculée entre deux attaques de talon consécutives et controlatérales. La vitesse (V) est mesurée entre deux repères espacés de 12 mètres. La fréquence (F) est calculée à partir de la durée du pas : (F = 1/Tpas). L'amplitude (A) correspond au rapport de la vitesse et de la fréquence (A = V/F). Ces paramètres ont permis de décrire globalement un cycle de marche.

Paramètres baropodométriques

Lors de la phase d'enregistrement en dynamique, le système Parotec enregistre l'évolution des pressions en fonction du temps pour chacun des 16 capteurs de la semelle. Pour cette étude, nous ne retiendrons que les pics de pression qui correspondent aux valeurs de pressions maximales atteintes pour chacun des regroupements de capteurs lors du contact du pied au sol.

Population

Trente sujets sains et neuf sujets atteints d'hémiplégie cérébrale infantile ont participé à l'étude. Notre population de référence était composée de 15 filles et 15 garçons d'âge moyen de 15,3 ± 2,5 ans, de taille moyenne de 1,60 ± 0,1 m et de masse moyenne de 51,2 ± 10,6 kg. Tous les sujets présentant une particularité (pied plat, pied creux, pied de Morton), blessés ou ayant subi une opération des membres inférieurs depuis moins de deux ans n'ont pas été retenus. Le groupe de sujets hémiplégiques était composé de une fille et de huit garçons. Un examen médical a permis de sélectionner les sujets ne présentant pas d'autres symptômes (athétose, retard intellectuel, troubles visuels sévères). De plus, ils devaient être capables de parcourir 30 mètres seuls et sans appareillage de marche. Les caractéristiques anthropométriques de nos deux groupes de sujets hémiplégiques (Asch 1 et Asch 3) sont présentées dans le tableau II.

Analyse statistique

Les analyses statistiques, réalisées grâce au logiciel StatView 4.2™, ont été conduites sur l'ensemble des pas de chaque sujet (n = 32). Cette méthode proposée par Cavanagh et al. [START_REF] Cavanagh | Shoe plantar pressure measurement : a review[END_REF] permet d'améliorer la sensibilité des analyses statistiques en augmentant le degré de liberté. Une Anova factorielle a été appliquée afin de comparer les données du groupe témoin avec celles des groupes hémiplégiques (Asch 1 et Asch 3) en différenciant le côté sain et parétique. Le test post-hoc de Scheffé a permis de préciser les différences significatives.

Cette analyse a été menée sur les moyennes et les coefficients de variation intra-individuels (CoVi = SD/m ; EC : écart-type des données des 32 pas de chaque sujet ; m : moyenne des 32 pas de chaque sujet) afin de constater l'influence de la spasticité sur les paramètres retenus. Le seuil de signification est fixé à (p < 0,01) pour toutes les analyses.

RÉSULTATS Les paramètres spatio-temporels

Le tableau III présente les paramètres spatiotemporels du groupe contrôle (30 sujets, soit 960 pas pris en compte) et des sujets hémiplégiques : Asch 1 (trois sujets, soit 96 pas) et Asch 3 (six sujets, soit 192 pas).

Tableau II. Caractéristiques anthropométriques de la population hémiplégique : Asch 1 (n = 3) et Asch 3 (n = 6).

Sujets

Les paramètres baropodométriques

Les pics de pression de chacune des zones étudiées chez les deux groupes hémiplégiques (Asch

Comparaison hémiplégiques (côté atteint) vs groupe contrôle

Excepté des pics de pression significativement inférieurs de 30 % et 19 % sous TL et M2 à 3, le profil de distribution des pressions plantaires de Asch 1 apparaît relativement semblable à celui du groupe contrôle. En revanche, les sujets hémiplégiques les plus spastiques (Asch 3) présentent un profil de distribution des pressions plantaires plus perturbé que le groupe contrôle. En effet, les résultats de Asch 3 montrent une réduction significative de la mise en charge sous la partie latérale du talon, de l'avantpied et sous l'hallux par rapport aux sujets valides (TL : 53 %, M4 à 5 : 39 %, M2 à 3 : 15 %, Hallux : 87 %). Tandis que les pics de pression de Asch 3 sous MM et M1 sont significativement supérieurs de 43 % et 82 % par rapport à ceux du groupe contrôle. Les CoVi de Asch 1 et Asch 3 sont très différents du groupe contrôle. Les différences les plus marquées sont au niveau du médio-pied, de la partie latérale de l'avant-pied et de l'hallux.

Comparaison Asch 3 versus Asch 1

Les résultats mettent en évidence un profil de pressions plantaires significativement différent entre les deux groupes de sujets hémiplégiques. Comparé à Asch 1, les sujets hémiplégiques les plus spastiques (Asch 3) présentent des pics de pression du côté sain significativement supérieurs sous le bord latéral du talon et sous la partie médiale de l'avant-pied (TL : 21 %, M2 à 3 : 70 %, M1 : 58 %), alors qu'ils sont respectivement inférieurs de 25 % et férent sous le médio-pied, M4 à 5 et M1. Sous ces zones, les différences intra-individuelles sont inférieures pour Asch 3 par rapport à Asch 1.

DISCUSSION

Les approches thérapeutiques anciennes réduisent les difficultés de contrôle du mouvement des enfants atteints d'infirmité motrice cérébrale à la seule déficience neuromotrice. Des études plus récentes montrent que les problèmes de locomotion concernent aussi les perturbations biomécaniques, anatomiques et physiologiques secondaires à la lésion cérébrale [START_REF] Jeng | A new approach to movement control in children with cerebral palsy[END_REF]. En effet, la fonction motrice des IMC est limitée par une large variété de problèmes (spasticité, co-contractions, insuffisance musculaire, rétractions et anomalies rotationnelles) qui vont entraîner une dépense d'énergie élevée par rapport aux enfants valides [START_REF] Olney | Mechanical energy patterns in gait of cerebral palsied children with hemiplegia[END_REF]. L'ensemble de nos tests a été réalisé à vitesse spontanée. À cette vitesse, les sujets adoptent une stratégie motrice pour laquelle la dépense d'énergie par mètre parcourue est minimale [START_REF] Inman | Human walking[END_REF][START_REF] Zarrugh | Optimisation of energy expenditure during walking[END_REF]. Le choix d'une vitesse spontanée permet aux sujets d'« auto-optimiser » les paramètres de la marche. Selon Jeng et Holt [START_REF] Jeng | A new approach to movement control in children with cerebral palsy[END_REF], l'enfant atteint d'hémiplégie adopte un patron de marche particulier répondant à une gestion optimale des troubles moteurs, de l'optimisation du coût énergétique et de l'équilibre. L'émergence des comportements locomoteurs serait liée à l'optimisation des contraintes musculaires, articulaires et d'équilibration. Nos résultats ont mis en évidence une réduction de la vitesse de marche des sujets hémiplégiques (0,94 m•s -1 et 0,98 m•s -1 ) par rapport aux valides (1,20 m•s -1 ). Lance [START_REF] Lance | Spasticity : Disordered Motor Control[END_REF] a montré que l'augmentation du réflexe d'étirement était vitesse-dépendante. Ainsi la vitesse de marche inférieure de nos sujets hémiplégiques pourrait être un moyen d'optimiser l'apparition du réflexe myotatique afin de limiter les co-contractions. En effet, Plas et al. [START_REF] Plas | La marche humaine : kinésiologie dynamique, biomécanique et pathomécanique[END_REF] ont montré que dans la phase de balancement terminal, la jambe oscillante des sujets valides se place dans une position d'allongement maximal. Chez les sujets hémiplégiques, cet allongement déclenche le réflexe d'étirement. Les co-contractions qui s'en suivent accroissent la raideur du membre inférieur atteint et contraignent sa mobilité articulaire.

Les données de l'analyse cinématique et électromyographique montrent le défaut d'accélération de la hanche et la faiblesse de contraction des exten-seurs du genou lors de la phase d'oscillation [START_REF] Brown | Neurophysiology of lower-limb function in hemiplegic children[END_REF][START_REF] Rémy-Néris | [END_REF]). Rémy-Néris et al. [START_REF] Rémy-Néris | [END_REF] ont constaté que pour une même force développée et pour un même étirement, la quantité d'activité électrique produite par le muscle est inférieure chez le sujet spastique par rapport au sujet normal. Le sujet hémiplégique ne peut donc pas étendre sa jambe au maximum et se voit contraint de réduire la longueur de ses pas et par conséquent sa vitesse de marche. Les muscles spastiques tendent à se rétracter. Une discordance de croissance entre l'os et le muscle peut s'opérer et contribuer à une dysmorphogenèse squelettique [START_REF] Lacert | Approche thérapeutique de la spasticité chez l'enfant[END_REF]. Ainsi, il n'est pas rare d'observer chez les sujets hémiplégiques les plus spastiques une inégalité de longueur des membres. Les membres atteints sont plus courts et plus fins que les membres sains. Ce phénomène explique aussi la réduction de la longueur des pas du côté atteint (0,50 m•pas -1 ) par rapport au côté sain (0,61 m•pas -1 ) et au groupe contrôle (0,66 m•pas -1 ). La réduction de la vitesse de marche serait ainsi due à la limitation de l'amplitude des pas des sujets hémiplégiques par rapport aux valides.

Certains auteurs ont constaté que le manque d'accélération de la jambe hémiplégique retarde le déclenchement de la phase d'oscillation et implique par conséquent une phase d'appui plus longue du côté sain [START_REF] Filipetti | La spasticité des membres inférieurs chez l'adulte[END_REF]. Nos résultats montrent que chez les sujets hémiplégiques les temps de contact, temps de double appui et temps du pas sont plus longs du côté présumé sain par rapport au côté atteint et au groupe contrôle. Les asymétries temporelles entre côté sain et atteint témoignent de stratégies de compensation. Les études de Bobath et Bobath [START_REF] Bobath | Développement de la motricité des enfants IMC[END_REF] confirment cette tendance des sujets hémiplégiques à reporter leur poids de corps préférentiellement sur la jambe « saine ». Nos résultats illustrent cette observation. L'augmentation de la spasticité est accompagnée d'une augmentation significative du temps du pas côté sain. L'habilité à se maintenir sur la jambe atteinte est un important déterminant d'une marche stable [START_REF] Lachenal | Spasticité et infirmité motrice cérébrale[END_REF]. Dans le souci d'optimiser leur stabilité, les sujets hémiplégiques augmentent la durée du double appui [START_REF] Norlin | Development of gait in spastic children with cerebral palsy[END_REF]. Nos résultats abondent en ce sens puisque la durée du double appui de nos sujets hémiplégiques est en moyenne supérieure de 22 % par rapport au groupe contrôle. Cette stratégie semble être un compromis adéquat vis-à-vis du handicap et satisfait au critère d'optimisation de la stabilité pro-posé par Jeng et Holt [START_REF] Jeng | A new approach to movement control in children with cerebral palsy[END_REF]. Les CoVi illustrent les variations d'un pas à l'autre et témoignent de la stabilité du patron de marche et de l'efficacité des processus d'équilibration. Dans notre étude, ils permettent de constater une grande variabilité des paramètres spatio-temporels chez les sujets hémiplégiques. Les CoVi du temps du pas sont globalement supérieurs de 7 % par rapport aux sujets valides. Toutefois ces différences intra-individuelles témoigneraient de capacité d'adaptation des sujets hémiplégiques. En effet, les CoVi plus élevés de Asch 1, côté sain, laisse penser qu'en présence d'une spasticité moindre, les sujets réussissent à mettre en place des stratégies compensatoires pour pallier les déséquilibres engendrés par le côté atteint.

Milani et Hennig [START_REF] Milani | Day-to-day variability of pressure distribution measurements during walking and running[END_REF] mettent en relation les CoVi des pics de pression observés sous le talon et l'avantpied avec la gestion des processus d'équilibration. Les CoVi des pics de pression des sujets hémiplégiques du côté sain sont comparables au groupe contrôle, excepté sous TM (CoVi inférieur de 24 %) et témoignent d'une reproductibilité de l'appui côté sain.

Du côté atteint, la spasticité influence les CoVi des pics de pression sous TL et l'hallux. En effet, les différences intra-individuelles sous ces structures s'accentuent avec le degré de spasticité et confirment les données de Milani et Hennig [START_REF] Milani | Day-to-day variability of pressure distribution measurements during walking and running[END_REF].

Le profil de distribution des pressions plantaires des sujets hémiplégiques apparaît très différent de celui des sujets valides. La spasticité influence l'appui du pied au sol, puisque nos résultats montrent deux profils de distribution des pressions plantaires particuliers liés au degré de spasticité.

Yelnik et al. [START_REF] Yelnik | A clinical guide to assess the role of lower limb extensor overactivity in hemiplegic gait disorders[END_REF] ont relevé une absence de flexion dorsale à la fin de la phase oscillante qui entraînait, lors de la phase d'appui suivante, un contact au sol pied à plat sollicitant davantage les structures anatomiques du médio-pied. Dans notre étude, les pics de pression des sujets hémiplégiques les plus spastiques sont effectivement plus élevés que ceux du groupe contrôle sous le bord latéral (92 kPa, côté sain et 84 kPa, côté atteint versus 58 kPa) et médial du médiopied (17 et 53 kPa versus 10 kPa). Des études neurophysiologiques [START_REF] Berger | Pathophysiology of gait in children with cerebral palsy[END_REF] montrent que l'hyperactivité de l'arc réflexe myotatique provoque lors du contact du pied au sol, une contraction immédiate des muscles extenseurs de la jambe. Ainsi le pied se fixe dans une position en varus équin lors de la phase d'appui [START_REF] Waters | Spastic hemiplegia of the upper extremity in children[END_REF].

Nos résultats permettent de quantifier ces observations. Les pressions plantaires de Asch 3 sous M1 sont significativement plus élevées de 82 % du côté atteint par rapport au groupe contrôle.

Les faibles pressions de Asch 3 relevées à l'hallux du côté atteint (32 kPa) par rapport au groupe contrôle (238 kPa) seraient dues aussi à la spasticité responsable de la position en griffe des orteils. Le varus équin s'accompagne d'une base de support inadéquate et provoque des instabilités du corps entier [START_REF] Mayer | Clinicophysiologic concepts of spasticity and motor dysfunction in adults with an upper motoneuron lesion[END_REF]. Les CoVi élevés sous M1 et l'hallux en témoignent. Toutefois, la marche sur pointe de pied évite un trop grand débattement du centre de gravité lors des transferts d'appuis controlatéraux [START_REF] Plas | La marche humaine : kinésiologie dynamique, biomécanique et pathomécanique[END_REF]. Les sujets hémiplégiques semblent également avoir une stratégie d'auto-optimisation du comportement dynamique.

La spasticité modifie l'architecture fonctionnelle de la plante du pied. L'activité élevée des muscles intrinsèques du pied accentue l'arche antérieure de la voûte plantaire [START_REF] Basmajian | Muscles Alive, their functions revealed by electromyography[END_REF]. Cette modification structurale entraîne, chez notre population hémiplégique, des pics de pression, côté atteint, inférieurs de 17,5 % sous M2 à 3 par rapport au groupe contrôle. Meyring et al. [START_REF] Meyring | Dynamic plantar pressure distribution measurements in hemiparetic patients[END_REF] ont étudié le profil de distribution des pressions plantaires des sujets hémiplégiques lors de l'initiation à la marche. Leurs résultats sous M2 à 3 confirment nos données. Milani et Hennig [START_REF] Milani | Day-to-day variability of pressure distribution measurements during walking and running[END_REF] définissent les têtes des 2 e et 3 e métatarsiens du sujet valide comme des structures contrôlées lors du contact du pied au sol. Les valeurs faibles des CoVi sous cette zone abondent dans ce sens. Cette zone ne semble pas être le lieu de processus de rééquilibration. Ainsi la valeur du pic de pression sous M2 à 3 pourrait être un indicateur intéressant dans l'évaluation des effets d'une thérapie visant la réduction de la spasticité.

CONCLUSION

L'utilisation d'un système de semelles avec capteurs intégrés a permis d'analyser la marche pathologique d'enfants atteints d'hémiplégie cérébrale infantile et de repérer les paramètres du cycle de marche et de l'appui du pied au sol influencés par la spasticité. Le ralentissement de la vitesse de marche, le manque d'amplitude des pas et les durées d'appui monopodal et bipodal plus longues caractérisent les perturbations spatio-temporelles attribuées à la spasticité. L'étude des pressions plantaires a également mis en évidence les dysfonctionnements des extrémités inférieures lors de la phase d'appui liés aux degrés de spasticité. Ainsi la spasticité perturbe le déroulement du pas et peut être, en partie, responsable des altérations de la performance de marche. Le patron de marche apparaît inadapté comparé aux sujets valides mais semble être un compromis adéquat vis-àvis des déficiences motrices. Les sujets hémiplégiques adopteraient librement un patron de marche qui optimise la stabilité et minimise le coût métabolique. La spasticité entraîne des rétractions musculaires qui fixent les membres dans des positions vicieuses. Ainsi, l'analyse du cycle de marche et de la distribution des pressions plantaires devra lors d'une étude ultérieure être complétée par la mesure des anomalies rotationnelles des membres inférieurs afin de préciser encore davantage l'examen clinique.

RE ´FE ´RENCES

  Le Parotec comprend deux semelles et un boîtier d'acquisition porté à la ceinture. Le boîtier comprend une interface de type RS 232, une batterie rechargeable et une carte mémoire interchangeable d'une capacité de 128 kO qui permet d'enregistrer jusqu'à huit pas consécutifs à une fréquence de 150 Hz. Ainsi le système n'impose aucune contrainte au sujet. Les données sont exploitées après transfert sur support informatique au format ASCII grâce à des routines d'exploitation programmées sous Excel. Les semelles comportent chacune 16 capteurs hydrocellulaires sensibles aux forces normales et de frictions. L'hydrocellule est composée d'un élément électronique (pont de Wheatstone) intégré à une capsule remplie d'un fluide incompressible. Ce type de capteur permet d'augmenter la surface en contact avec le pied, de sorte que la résolution n'est pas limitée à 16 points sous l'empreinte plantaire mais à 16 surfaces qui recouvrent 22 % de la totalité de l'empreinte. La répartition des capteurs sous l'empreinte plantaire a fait l'objet d'une étude menée par Schaff

Figure 1 .

 1 Figure 1. Répartition et regroupement des capteurs sur la semelle Parotec. TL : talon (côté latéral) ; TM : talon (côté médial) ; ML : médio-pied (côté latéral) ; MM : médio-pied (côté médial) ; M4 à 5 : 4 e et 5 e têtes métatarsiennes ; M2 à 3 : 2 e et 3 e têtes métatarsiennes ; M1 : 1 re tête métatarsienne ; Hallux : gros orteil.

1

  Laboratoire d'études de la motricité humaine, FSSEP, 9, rue de l'Université, 59790 Ronchin, France ; 2 hôpital maritime Vancauwerberghe, 59123 Zuydcoote France ; 3 service de médecine physique et réadaptation, CHRU, Lille, France

	patron de marche adopté par les sujets hémiplégiques
	semble répondre à certains critères d'optimisation telle que
	la stabilité. © 2001 Éditions scientifiques et médicales
	Elsevier SAS
	Discussion -conclusion : La spasticité modifie l'appui
	du pied au sol et entraîne suivant son intensité des profils
	de distribution plantaire spécifiques. La position en équin
	du pied et la griffe des orteils induite par une spasticité
	importante semble être un facteur non négligeable des
	perturbations de la phase d'appui terminale. Toutefois le

RE ´SUME Óbjectif : Le but de cette étude était d'analyser la distribution des pressions plantaires chez neuf enfants atteints d'hémiplégie cérébrale infantile afin de mettre en évidence les perturbations dynamiques lors de la phase d'appui liées au degré de spasticité. Matériel et méthode : L'évaluation de la spasticité de différents muscles des membres inférieurs d'après la méthode d'Aschworth a permis d'identifier deux groupes de sujets hémiplégiques. Les groupes Asch 1 et Asch 3 présentent respectivement une légère et une forte spasticité. Les pics de pression ont été enregistrés à l'aide d'un système de semelles embarquées intégrant 16 capteurs (Parotec by Paromed Medinzintechnik GMBH, Germany) chez 30 sujets valides et pour les deux groupes de sujets hémiplégiques spastiques au cours de cycles de marche consécutifs. Résultats : L'étude statistique a montré une similitude entre les sujets hémiplégiques : les pics de pression sous le médio-pied sont jusqu'à cinq fois supérieurs à ceux du groupe contrôle. En revanche, le profil de distribution des pressions plantaires est très spécifique à chaque groupe sous les autres zones du pied. En présence d'une spasticité importante, les perturbations les plus significatives sont apparues, au niveau du membre atteint, sous la première tête métatarsienne et l'hallux. hémiplégie / marche / pressions plantaires / spasticité ABSTRACT Spasticity and dynamic plantar pressure distribution measurements in hemiplegic spastic children.

  La vitesse de marche est sensiblement inférieure pour Asch 3 et l'amplitude du pas côté atteint est significativement diminuée de 11 % par rapport à Asch 1. De plus, Asch 3 présente un Tc du côté atteint et un Tda du côté sain respectivement plus courts de 7 % et 18 % comparé à Asch 1.

		Âge	Taille Masse Sexe	Côté hémiplégie	Indice de spasticité	Hauteur trochanter-sol (cm)
		(années) (m)	(kg)
								Côté droit	Côté gauche
	1	14	1,68	48	M	G	1	87	86
	2	15,5	1,65	48,5	M	G	1	87,5	86,5
	3	13	1,46	37	M	G	1	75	73,1
	4	18	1,53	45	F	D	3	78,6	79,2
	5	12	1,67	63	M	D	3	80	82,5
	6	14	1,67	63	M	D	3	79,8	82,7
	7	12	1,44	47	M	G	3	71,5	70
	8	18	1,70	65	M	G	3	90,2	89,8
	9	15	1,58	45	M	G	3	87,5	85,5

Comparaison hémiplégiques versus groupe contrôle

Les sujets hémiplégiques se déplacent significativement moins vite que le groupe contrôle et avec une amplitude de marche significativement réduite. Les temps de contact (Tc), temps de double appui (Tda) et temps du pas (Tpas) sont plus longs pour la population hémiplégique et les différences sont plus marquées quand elles concernent le côté sain. Des différences intra-individuelles (CoVi) plus importantes apparaissent au sein de la population hémiplégique. Les CoVi les plus élevés intéressent le membre atteint de Asch 3.

Comparaison Asch 3 versus Asch 1

Les résultats mettent également en évidence des différences spatio-temporelles entre les deux groupes de sujets hémiplégiques.

  Résultats des paramètres spatio-temporels issus des tests de marche réalisés à vitesse spontanée (Vspon) pour les valides, Asch 1 et Asch 3 (Vspon = 1,20 ; 0,98 ; 0,94 m•s -1 respectivement)1 . Moyennes (Moy) ± écart type et coefficients de variation intra-individuels[CoVi]. A : amplitude ; Tc : temps de contact ; Tda : temps de double appui ; Tpas : temps du pas ; ¥ : différences statistiquement significatives entre valides et Asch 1 ; ‡ : différences statistiquement significatives entre valides et Asch 3 ; * : différences statistiquement significatives entre Asch 1 et Asch 3. Le seuil de signification est fixé à p < 0,01.

		Valides	Asch 1	Asch 3
	Moyenne ± écart type [CoVi]	Moyenne ± écart type [CoVi]	Moyenne ± écart type [CoVi]
			Membre sain	Membre atteint	Membre sain	Membre atteint
	A (m/pas) Tc (ms) Tda (ms) Tpas (ms)	0,66 ± 0,01 [3 %] 646 ± 2,80 [3 %] 92 ± 1,76 [10 %] 554 ± 2,78 [4 %]	0,61 ± 0,01 ¥ [7 %] 737 ± 0,02 ¥ [11 %] 113 ± 4,43 ¥ [15 %] 625 ± 0,02 ¥ [11 %]	0,56 ± 0,01 ¥ [6 %] 699 ± 0,02 ¥ [9 %] 117 ± 0,01 ¥ [12 %] 581 ± 0,02 [10 %]	0,61 ± 0,01 ‡ [9 %] 745 ± 0,02 ‡ [6 %] 94 ± 3,55* [18 %] 654 ± 0,02 ‡ [7 %]	0,50 ± 0,01 ‡ * [16 %] 651 ± 0,02* [14 %] 111 ± 2,80 ‡ [17 %] 554 ± 0,02 [15 %]
			1
	sont respectivement inférieurs de 20 % et 34 % à
	ceux du groupe contrôle sous le bord latéral du talon
	et sous les 2 e et 3 e têtes métatarsiennes. Le profil de
	distribution des pressions plantaires de Asch 3 appa-
	raît lui aussi perturbé par rapport au groupe contrôle.
	Ainsi, en présence d'une augmentation considérable
	de la spasticité, Asch 3 présente une mise en charge
	significativement plus marquée sous le médio-pied
	et la partie médiale de l'avant-pied (ML : 58 %,
	MM : 70 %, M2 à 3 : 12 %, M1 : 42 %). En revan-
	che, sous l'hallux, le pic de pression est inférieur de
	46 % par rapport au groupe contrôle.
	Hormis des CoVi supérieurs au niveau de MM et
	M1 pour Asch 1 et de M4 à 5 pour Asch 3, les résul-
	tats ne mettent pas en évidence des différences intra-
	individuelles entre les trois groupes. Pour les sujets
	hémiplégiques, les CoVi sont les plus faibles sous le
	talon et M2 à 3.

1 et Asch 3) et chez le groupe contrôle sont présentés dans la figure 2. Les moyennes (moy), écart type (EC) et coefficients de variation intra-individuels (CoVi) sont détaillés dans le tableau IV. Tableau III. 1 Figure 2. Pics de pression (en kPa) du groupe contrôle et des deux groupes de sujets hémiplégiques.

Comparaison hémiplégique (côté sain) vs groupe contrôle

En présence d'une légère spasticité, le profil de distribution des pressions plantaires de Asch 1 apparaît perturbé par rapport au groupe contrôle. En effet, Asch 1 présente des pics de pression sous le bord médial du talon, sous le médio-pied et l'hallux significativement plus élevés que ceux du groupe contrôle (TM : 57 %, ML : 36 %, MM : 100 %, Hallux : 82 %). À l'inverse, les pics de pression de Asch

  Tableau IV. Valeurs des pics de pression (kPa) du groupe contrôle (n = 960), Asch 1 (n = 96) et Asch 3 (n = 192) 1 . Moyennes (Moy) ± écart type (EC) et coefficients de variation intra-individuels [CoVi]. TL : talon latéral ; TM : talon médial ; ML : médiopied latéral ; MM : médio-pied médial ; M4 à 5 : 4 e et 5 e têtes métatarsiennes ; M2 à 3 : 2 e et 3 e têtes métatarsiennes ; M1 : 1 re tête métatarsienne ; Hallux : gros orteil ; ¥ : différences statistiquement significatives entre valides et Asch 1 ; ‡ : différences statistiquement significatives entre valides et Asch 3 ; * : différences statistiquement significatives entre Asch 1 et Asch 3. Le seuil de signification est fixé à p < 0,01.

		Côté sain		Côté atteint
	Groupe contrôle	Asch 1	Asch 3	Asch 1	Asch.3
					70 % sous TM
			et l'hallux. Du côté atteint, Asch 3 présente une mise
			en charge significativement plus marquée sous la
			partie médiale du pied (MM : 53 kPa et M1 : 358
			kPa) par rapport à Asch 1 (MM : 3 kPa et M1 : 157
			kPa). À l'inverse, sous TL et l'hallux, les pressions
			sont significativement inférieures de 32 % et 88 %.
			Les CoVi des deux populations hémiplégiques dif-

1

V. Femery et al.


domain: scco sdv

text:
A Lensel

Thevenon

de niveau recherche, publiés ou non, émanant des établissements d'enseignement et de recherche français ou étrangers, des laboratoires publics ou privés.

Analyse des asymétries baropodométriques lors de la marche chez le sujet valide : application à l'étude des asymétries chez l'enfant infirme moteur cérébral asymmetries was based on the identification of a propulsive foot and a loading foot from a concept introduced by Viel. Secondly, the approach was applied to the study of gait asymmetries in two children with hemiplegic cerebral plasy.

MATERIAL AND METHOD: Thirty healthy control subjects and two hemiplegic children (H1 and H2) performed a walking test at self selected speed. The recordings of dynamic parameters were realized thanks to an in-shoe plantar pressure analysis system (Parotec, by Paromed Medizintechnik, GMBH, Germany). The pressure peaks were determined from the recording of pressures under eight footprint locations. A program calculated the sum of forces under the heel and determined the loading foot. By defect, the second foot is the propulsive foot.

RESULTS:

The asymmetrical profile of the human normal stance phase was validated. Under the heel, the pressure peaks lower by 28 % were noticed beneath the loading foot compared to the propulsive foot. Inversely, under the metatarsal heads and the hallux, the pressure peaks were greater by 32 % beneath the propulsive foot. For the two hemiplegic children, the plantar pressure profile equally highlighted significant differences between the unaffected and affected feet. The pressure peaks under the affected heel were respectively lower by 21 % and 97 % for H1 and H2. The loading function was found and associated to the affected limb. The propulsive function was not systematically found under the unaffected foot. DISCUSSION: The analysis of plantar pressure measurements during able-bodied gait showed differences between the two lower limbs. These dynamic asymmetries are the results of a natural functional organization of the supports differentiating a loading foot and a propulsive foot and corroborating the concept proposed by Viel. The hemiplegic gait also presented dynamic asymmetries partially agreement with a personalized functional logic of loading and propulsion. However, the asymmetrical profile can also result a gait self- Le comportement asymétrique de la marche est le plus souvent associé à la marche pathologique [START_REF] Claeys | The analysis of ground reaction forces in pathological gait secondary to disorders of the foot[END_REF][START_REF] Meyring | Dynamic plantar pressure distribution measurements in hemiparetic patients[END_REF][START_REF] Seeger | Biofeedback therapy to achieve symmetrical gait in hemiplegic cerebral palsied children[END_REF][START_REF] Seeger | Biofeedback therapy to achieve symmetrical gait in children with hemiplegic cerebral palsy: long term efficacy[END_REF]. Chez les enfants infirmes moteurs cérébraux, les observations cliniques suffisent à détecter des différences entre membre non-atteint et atteint. Toutefois, il semble intéressant, au regard des interprétations faites chez le valide, de savoir si les asymétries respectent une organisation fonctionnelle lors de la marche ou si elles sont la simple conséquence des troubles neuromusculaires et musculosquelettiques dus à la déficience.

Notre étude se propose d'analyser la distribution des pressions plantaires chez le sujet valide afin de vérifier la nature asymétrique des appuis au sol. Nous tenterons d'interpréter les résultats selon le concept fonctionnel de pied « Amortisseur » vs « Propulseur » introduit par Viel et al. [START_REF] Viel | Analyse tridimensionnelle de la marche et de l'appui du pied au sol[END_REF]. L'asymétrie des appuis au sol de deux enfants hémiplégiques atteints d'infirmité motrice cérébrale est discutée suivant la même approche.

MÉTHODES Population

Trente sujets sains (15 filles et 15 garçons) ont participé à l'étude. Les sujets sont âgés de 23 ± 3,6 ans, de taille moyenne 1,70 ± 0,05 m et de masse moyenne 68,2 ± 8,37 kg. Tous les sujets présentant une particularité (pied plat, pied creux), blessés ou ayant subi une opération des membres inférieurs depuis moins de deux ans n'ont pas été retenus.

Deux enfants atteints d'hémiplégie cérébrale infantile ont également participé à l'étude. Ces enfants ne présentent pas de troubles associés pouvant influencer les performances locomotrices (athétose, retard intellectuel, troubles visuels sévères). Leurs caractéristiques anthropométriques sont précisées dans le tableau I. Pour ces sujets, deux examens supplémentaires ont été réalisés. La spasticité est évaluée par un même examinateur lors d'une mobilisation passive d'un segment de membre. La contraction réflexe du muscle étiré est cotée selon la méthode d'Ashworth [START_REF] Ashworth | Preliminary trial of carisoprodol in multiple sclerosis[END_REF]. Les scores de spasticité sont évalués au membre atteint au niveau du triceps sural, de l'ischio-jambier et du droit antérieur. Un examen scanographique (App General Electric Hi Speed Adv Syst, matrice 512 × 985) a été réalisé afin de repérer d'éventuelles anomalies rotationnelles des membres inférieurs dans le plan horizontal [START_REF] Leroy-Malherbe | IMC et déformation du membre inférieur dans le plan horizontal[END_REF]. Les angles d'antéversion fémorale (AVF : angle formé par l'axe du col fémoral et l'axe bicondylien) et de torsion tibio-péronière (TTP : angle formé par l'axe bicondylien et l'axe bimalléolaire) ont été calculés.

Le premier sujet (H1) présente une hémiplégie gauche suite à une anoxie. Une spasticité légère, cotée à 1, siège sur le triceps sural. Une diminution de l'amplitude de la dorsiflexion en mobilisation passive est notée. Le sujet se déplace sans aide extérieure mais le port d'une attelle suro-pédieuse est conseillé. Après examen scanographique, aucune

Protocole

Le protocole d'enregistrement des pressions plantaires comprend trois étapes. La première phase consiste en l'enregistrement des pressions dues au serrage du chausson alors que le sujet est assis et maintient les pieds décollés du sol. La deuxième phase correspond à l'enregistrement des pressions en position anatomique standard. Le sujet doit maintenir la position pendant cinq secondes en restant le plus stable possible. La troisième étape consiste en l'enregistrement des pressions lors de la marche. Le sujet se déplace en ligne droite à allure libre sur une distance de 12 mètres. Tous les sujets ont bénéficié d'une période d'adaptation pendant laquelle ils pouvaient se familiariser avec l'appareillage. Kirckpatrick et al. [START_REF] Kirkpatrick | Is the objective assessment of cerebral palsy gait reproducible?[END_REF] et De Vita et Bates [START_REF] Vita | Intraday reliability of ground reaction force data[END_REF]

Paramètres retenus pour l'étude

Les repérages de l'attaque du talon et du décollage des orteils des deux pieds ont permis de calculer les paramètres spatio-temporels. Ces paramètres sont le temps de contact (Tc) représentant le temps écoulé entre l'attaque du talon et le décollé des orteils du même pied et le temps de double appui (Tda) correspondant au temps durant lequel les deux pieds sont en contact avec le sol. La durée du pas (Tpas) est calculée entre deux attaques de talon consécutives et controlatérales.

Lors de la phase d'enregistrement en dynamique, le système Parotec enregistre l'évolution des pressions en fonction du temps pour chacun des 16 capteurs de la semelle. Les pressions dues au serrage du chausson sont déduites systématiquement des valeurs de pression enregistrées lors du contact au sol. Pour notre étude, les capteurs de même surface sont regroupés pour décrire huit zone proposées par Milani et Hennig [START_REF] Milani | Day-to-day variability of pressure distribution measurements during walking and running[END_REF] (figure 1).

L'étude de la somme des forces sous les deux regroupements de capteurs au talon (TL et TM) permet de déterminer un pied amortisseur et propulseur. Le pied amortisseur est définit par le pic de force le plus faible sous le talon. Par défaut, le second pied est dit propulseur. Nous ne retiendrons que les pics de pression qui correspondent aux valeurs de pressions maximales atteintes sous chacune des huit zones de l'empreinte plantaire.

Analyse statistique

Le logiciel Statview 4.2 ™ a été utilisé pour l'analyse statistique. Un test « t » pour variables appariées permet de comparer les données des membres propulseur et amortisseur des sujets valides. Le test est répété pour chacune des huit zones de l'empreinte plantaire. Le « U » de Mann-Whitney permet de comparer les résultats du membre non-atteint et atteint chez les deux sujets hémiplégiques. Les analyses ont été conduites sur la totalité des pas enregistrés (n = 32) pour en améliorer la sensibilité selon une méthodologie proposée par Cavanagh et al. [START_REF] Cavanagh | In Shoe plantar pressure measurement: a review[END_REF]. Le seuil de signification est fixé à p < 0,01.

RÉSULTATS Population valide

Les résultats ne mettent pas en évidence d'asymétries temporelles (tableau II). L'analyse des temps de contact (Tc prop : 640 ms ; Tc am : 650 ms), temps de double appui (Tda prop : 100 ms ; Tda am : 90 ms) et temps du pas (Tpas prop : 550 ms ; Tpas am : 560 ms) indique des valeurs similaires d'un pied à l'autre.

La figure 2 présente le profil type de distribution des pressions plantaires d'une population de sujets valides. Les résultats révèlent un caractère asymétrique des appuis lors du contact des pieds au sol. Globalement, comparé au pied amortisseur, les pics de pression sous le pied propulseur sont plus élevés pour l'ensemble des regroupements de capteurs, à l'exception du bord médial du médio-pied (MM). Trois regroupements de capteurs sur les huit étudiés sont concernés par des différences statistiquement significatives. Ainsi, comparé au pied amortisseur, les pics de pression du pied propulseur sont respectivement supérieurs de 28 %, 32 % et 37 % sous le bord latéral du talon (TL), les deuxième et troisième têtes métatarsiennes (M2-3) et l'hallux. Les dissymétries entre les deux pieds sont plus marquées à l'avant-pied.

Étude du cas H1

Hormis un Tpas plus long du côté atteint (600 ms) par rapport au côté non-atteint (530 ms), la prise en compte des paramètres temporels (tableau II) n'apporte pas d'éléments intéressants dans la compréhension des asymétries de marche.

La distribution des pressions plantaires des membres non-atteint et atteint est présentée dans la figure 3 pour le premier sujet hémiplégique (H1). La nature asymétrique de la marche hémiplégique est également mise en évidence, puisque quatre des huit regroupements de capteurs présentent des différences statistiquement significatives entre les deux membres inférieurs. La partie médiale du pied est plus particulièrement concernée. En effet, comparé au pied non-atteint, les pics de pression du pied atteint sont respectivement inférieurs de 21 %, 93 % et 47 % sous le bord médial du talon et du médiopied (TM et MM) et sous la première tête métatarsienne (M1). Sous M2-3, les pics de pression du pied atteint sont supérieurs de 40 % par rapport au pied non-atteint. Le profil des asymétries baropodométriques au talon reste donc relativement semblable à celui des valides. Alors que, sous l'avant-pied, la répartition des asymétries baropodométriques est différente de celle des valides.

Étude du cas H2

Les mesures spatio-temporelles (tableau II) indiquent des temps de contact et temps du pas, du côté atteint (Tc : 0,71 ms ; Tpas : 0,59 ms) plus courts comparés à ceux du côté non-atteint (Tc : 0,95 ms ; Tpas : 0,84 ms).

La figure 4 présente la distribution des pressions plantaires sous les membres non-atteint et atteint pour le second sujet hémiplégique (H2). Les résultats montrent une distribution asymétrique des contraintes verticales. Les pics de pression du côté atteint sont nettement diminués comparé au côté non-atteint pour l'ensemble des regroupements de capteurs, excepté sous M1. Bien que plus accentué, le profil des asymétries baropodométriques est similaire à celui des sujets valides. Des dissymétries significativement différentes entre les deux membres inférieurs sont notées sous le talon et l'avant-pied. Ainsi, comparé au pied non-atteint, les pics de pres Tableau II. Moyennes des paramètres spatio-temporels issus des tests de marche réalisés à allure libre pour les sujets valides, H1 et H2 (V V = 1,20 m.s -1 ; V H1 = 1,06 m.s -1 ; V H2 = 0,86 m.s -1 ).

Valides

DISCUSSION

Dans l'étude de la marche humaine, des différences entre membre droit et gauche ont fréquemment été reportées [START_REF] Châtinier | Temporal symmetry gait of selected normal subjects[END_REF][START_REF] Sadeghi | Symmetry and limb dominance in able-bodied gait: a review[END_REF][START_REF] Sadeghi | Functional gait asymmetry in able-bodied subjects[END_REF][START_REF] Singh | Functional asymmetry in the lower limbs[END_REF]. La dynamographie a été utilisée pour décrire les forces de réaction du sol et vérifier l'existence de dissymétries entre les deux pieds lors de la phase d'appui [START_REF] Herzog | Asymmetries in ground reaction force patterns in normal human gait[END_REF][START_REF] Viel | Analyse tridimensionnelle de la marche et de l'appui du pied au sol[END_REF]. Viel et al. [START_REF] Viel | Analyse tridimensionnelle de la marche et de l'appui du pied au sol[END_REF] constatent que les contraintes verticales s'appliquant sur le pied ne sont pas identiques à droite et à gauche. Ils proposent une classification fonctionnelle en différenciant un pied « Amortisseur » et un pied « Propulseur ». Le système Parotec, utilisé dans notre étude, permet d'étudier les paramètres baropodométriques des deux membres inférieurs lors de plusieurs pas consécutifs, afin de répondre au plus près aux conditions réelles de la marche quotidienne. Les pressions plantaires témoignent des modifications d'appui à l'interface-pied-chaussure-sol. Elles permettent de repérer les événements critiques lors des différentes phases du pas pour caractériser les stratégies motrices de la marche.

Les paramètres spatio-temporels montrent des temps de contact (Tc), temps de double appui (Tda) et temps du pas (Tpas) identiques des deux côtés. À l'instar des travaux étudiant la symétrie de la marche basée sur les mesures cinématiques [START_REF] Crowinshield | The effects of walking velocity on hip kinematics and kinetics[END_REF][START_REF] Hannah | Kinematic symmetry of the lower limbs[END_REF][START_REF] Hennig | Plantar pressure distribution patterns of young school children in comparison to adults[END_REF], l'étude des Tc, Tda et Tpas ne nous permet pas de mettre en évidence une asymétrie entre les deux membres inférieurs. Toutefois, ces données restent trop globales et notre étude montre que l'analyse plus fine des paramètres baropodométriques permet d'autres conclusions. Nos résultats confirment les travaux antérieurs. En effet, en l'absence de troubles orthopédiques dans notre population valide, les différences significatives relevées au talon (TL) et à l'avant-pied (M2-3 et hallux) confirment l'existence d'asymétries entre les deux membres inférieurs. Les pics de pression significativement plus faibles sous l'un des deux talons confirment la fonction d'amortissement évoquée par Viel et al. [START_REF] Viel | Analyse tridimensionnelle de la marche et de l'appui du pied au sol[END_REF]. Puisque les pics de pression sont significativement plus élevés sous l'avant-pied controlatéral, la fonction de propulsion peut lui être associée. Dès lors, le concept de Viel permet d'étudier les asymétries sur des critères fonctionnels plus précis qu'une classification droite/ gauche faisant intervenir les notions plus aléatoires de latéralisation et de dominance des membres.

Les asymétries de la marche révèlent donc des différences fonctionnelles d'un pied à l'autre. En effet, chez les sujets valides, les asymétries locales ne sont pas la conséquence de troubles de la marche mais sont plutôt liées à la mise en place d'adaptations fonctionnelles naturelles. Matsusaka et al. [START_REF] Matsusaka | Relationship between right and left leg in human gait from a viewpoint of balance control[END_REF] et Vanden-Abeele [START_REF] Vanden-Abeele | Comments on the functional asymmetry of the lower extremities[END_REF] associent les comportements asymétriques des membres inférieurs à la contribution spécifique de chaque membre dans les tâches de support et de mobilité. À partir de données électrophysiologiques et neurophysiologiques, Vanden-Abeele [START_REF] Vanden-Abeele | Y a-t-il un hémicorps et un hémicoprs gauche ? 1. Les asymétries motrices des membres[END_REF] postule en faveur d'une organisation motrice bilatérale, asymétrique et complémentaire des membres inférieurs lors de la marche. Cette dualité fonctionnelle s'exprime par la prévalence d'une jambe pour les activités opérantes, tâche de mobilité, et de la jambe controlatérale pour les activités de support et de contrôle. Sadeghi et al. [START_REF] Sadeghi | Functional gait asymmetry in able-bodied subjects[END_REF] ont montré que la tâche de mobilité était assurée par le membre capable de créer un travail musculaire important et prédominant lié à la fonction de propulsion. Les tâches de contrôle et de support sont assurées par le membre capable de générer une contraction dynamique excentrique importante des muscles de la loge antérieure. Cette activité musculaire permet de freiner davantage l'abattement de l'avantpied au sol lors du 1 er temps de contact et peut être liée à la fonction d'amorti. Nos résultats confirment l'existence d'asymétries fonctionnelles chez le sujet valide et nous permettent d'établir un parallèle entre les concepts biomécanique et physiologique respectivement proposés par Viel et al. [START_REF] Viel | Analyse tridimensionnelle de la marche et de l'appui du pied au sol[END_REF] et Matsusaka et al. [START_REF] Matsusaka | Relationship between right and left leg in human gait from a viewpoint of balance control[END_REF]. Selon nous, le pied amortisseur, remplirait les fonctions de contrôle et de support. Tandis que le pied propulseur, s'octroierait la tâche de mobilité.

Les études s'intéressant à l'asymétrie sont consacrées préférentiellement à la marche pathologique. L'étude préliminaire de la distribution des pressions plantaires de deux enfants hémiplégiques a pour objet d'appliquer l'approche précédente à l'étude des asymétries de la marche du sujet hémiplégique.

Pour l'étude du cas H1, des différences entre pied non-atteint et atteint ont clairement été identifiées. Les asymétries sont localisées sous le talon (TM), le médio-pied (MM) et l'avant-pied (M2-3 et M1). Pour reprendre le concept de Viel, la fonction d'amorti peut être associée au pied atteint, puisque les pics de pressions sont significativement inférieurs de 21 % comparés au pied non-atteint. Par contre, il apparaît plus difficile d'associer la fonction de propulsion à l'un ou l'autre des deux pieds. En effet, sous l'avant-pied, les pics de pression les plus élevés sont repérés tantôt sous le pied atteint tantôt sous le pied non-atteint. Chaque pied possède la capacité d'accomplir l'une ou l'autre des tâches naturellement afin d'assurer au sujet les adaptations nécessaires au bon déroulement des cycles de marche. Le concept de pied amortisseur vs propulseur est en partie retrouvé. La fonction d'amorti existe chez le sujet hémiplégique, tandis que la fonction de propulsion s'adapte d'un pas à l'autre. Cependant les asymétries peuvent également prendre place naturellement pour compenser les perturbations du membre atteint. Par exemple, la diminution des amplitudes de la cheville et la présence d'une légère spasticité, cotée à 1 sur le triceps sural, renforce ce profil de distribution des pressions plantaires sous le talon atteint. Cette étude de cas met en évidence la mise en place d'adaptations spontanées et fonctionnelles du membre non-atteint pour contrecarrer les perturbations du membre atteint.

L'étude de la distribution des pressions plantaires de H2 montre des différences nombreuses et marquées entre membre non-atteint et atteint. Les pics de pression sous le talon du pied atteint sont très inférieurs (TL : 7 kPa ; TM : 6 kPA) à ceux du talon du pied non-atteint (TL : 226 kPa ; TM : 212 kPa). La fonction d'amortissement peut donc être associée au pied atteint. Les très faibles pressions sous le talon du pied atteint peuvent être expliquées par le manque d'amplitude de la cheville en dorsiflexion provoquant une attaque du sol « pied à plat » et non pas sur le talon. Dès lors, l'étirement des muscles de la loge postérieure de la jambe lors de l'attaque au sol peut provoquer une contraction importante des muscles extenseurs de la cheville [START_REF] Berger | Pathophysiology of gait in children with cerebral palsy[END_REF] liée à une hyperactivité de l'arc réflexe myotatique.

Hormis un pic de pression sous la 1 e tête métatarsienne (M1), plus élevé du côté atteint, les pics de pression nettement supérieurs sous l'avant-pied nonatteint caractérise la fonction propulsive de ce pied. Le sujet H2 présente des désordres neuromusculaires et musculo-squelettiques importants. La spasticité, cotée à 3 sur l'échelle d'Ashworth au niveau du triceps sural, et un angle d'antéversion fémorale gauche supérieur aux valeurs normales (26 °vs 14 ± 7 °) engendre une mise en charge importante sous M1, du côté atteint, liée à la position en varus équin du pied et à une rotation interne de la hanche. Cette asymétrie localisée suggère une stratégie de compensation. En effet, Inman et al. [START_REF] Inman | Human walking[END_REF] ont montré que la marche sur demi-pointe évitait un trop grand débattement du centre de gravité lors des transferts d'appuis controlatéraux. Selon ces auteurs, les sujets mettent en place des mécanismes compensatoires qui leur permettent de conserver une énergie cinétique similaire d'un pas à l'autre et de réduire ainsi le coût énergétique de la marche. Les différences marquées entre membre non-atteint et atteint sont trop souvent interprétées comme la conséquence directe de la déficience neuromotrice. Or, le schéma de marche des enfants hémiplégiques peut répondre à une stratégie d'optimisation du comportement dynamique par l'auto-gestion des troubles moteurs, des contraintes articulaires et douloureuses, du coût énergétique et de l'équilibre [START_REF] Jeng | A new approach to movement control in children with cerebral palsy[END_REF].

Le profil de distribution des pressions plantaires, de H2, sous l'hallux, pied atteint (pics de pression inférieurs de 89 % comparé au pied non-atteint), peut s'expliquer par la rectitude de la cheville en flexion plantaire qui empêche le sujet de terminer le déroulement du pas.

L'étude générale de la distribution des pressions plantaires, chez H2, montre une diminution marquée des pics de pression sous le pied atteint comparé au pied non-atteint et fait penser à un évitement de l'appui sur ce pied. La diminution des temps de contact (710 ms vs 950 ms) et temps du pas (590 ms vs 840 ms) confirme cette tendance et corrobore les propos de Bobath et Bobath [START_REF] Bobath | Développement de la motricité des enfants IMC[END_REF]. Les sujets hémiplégiques reportent le poids de corps préférentiellement sur la jambe non-atteinte. Ainsi, le profil asymétrique semble correspondre à une stratégie d'autooptimisation par défaut, visant à satisfaire la stabilité [START_REF] Jeng | A new approach to movement control in children with cerebral palsy[END_REF].

L'étude du cas H2, montre que les asymétries entre membre atteint et non-atteint ne caractérisent pas uniquement une marche pathologique. Elles sont liées, d'un côté, à une logique fonctionnelle personnalisée d'amorti/propulsion. D'un autre côté, les asymétries entre les deux membres inférieurs contribuent à la mise en place de compensations par le membre non-atteint des perturbations liées au membre atteint.

CONCLUSION

L'étude des paramètres baropodométriques met en évidence le caractère asymétrique de la marche des sujets valides. Les asymétries baropodométriques ne peuvent pas être associées à un profil de marche inadapté. Ainsi, nous proposons l'hypothèse selon laquelle les différences entre les deux membres inférieurs, lors de la phase d'appui, répondent à une organisation fonctionnelle naturelle liée à la contribution de chaque membre dans les tâches d'amorticontrôle et de propulsion-mobilité. La méthodologie appliquée à l'étude de deux enfants infirmes moteurs cérébraux a mis également en évidence le profil asymétrique de la marche hémiplégique. Le caractère fonctionnel des asymétries baropodométriques est retrouvé mais distribué de façon différente sous l'empreinte plantaire, selon le degré de déficience et les troubles neuromoteurs et musculosquelettiques qui lui sont associés. La fonction amorti est retrouvée sous le pied atteint et est associée à la tâche de contrôle. L'étude du comportement du pied, supposé sain, permet d'identifier les mécanismes mis en place par les sujets hémiplégiques pour contrecarrer la fonction déficiente du membre plégique et lui assurer la mobilité à défaut d'une réelle propulsion. Dès lors, ces informations pourraient compléter le diagnostic clinique et permettraient d'affiner un planning thérapeutique ou d'optimiser un programme de rééducation. Considérer les deux mem-bres inférieurs et leur fonction pourrait permettre d'anticiper les conséquences fonctionnelles et orthopédiques de la reprise de la marche suite à une intervention chirurgicale sur le membre atteint.

RE ´FE ´RENCES

  saire afin d'affiner la validité des résultats obtenus. Ainsi, nos sujets ont réalisés quatre tests de marche permettant d'observer 32 pas (4 tests × 8 pas = 32 pas enregistrés par sujet). Afin de standardiser le type de chaussure employée, tous les sujets étaient équipés de chausson en néoprène. Les enfants hémiplégiques ont réalisé les tests sans leurs attelles.

Figure 1 .

 1 Figure 1. Répartition et regroupement des capteurs sur la semelle Parotec. TL : talon (côté latéral) ; ™ : talon (côté médial) ; ML : médio-pied (côté latéral) ; MM : médio-pied (côté médial) ; M 4 à 5 : 4 e et 5 e têtes métatarsiennes ; M2 à 3 : 2 e et 3 e têtes métatarsiennes ; M1 : 1 ère tête métatarsienne ; Hallux : gros orteil.

Figure 2 .

 2 Figure 2. Pics de pression moyens (kPa) des sujets valides pour les deux membres inférieurs.

Figure 3 .

 3 Figure 3. Pics de pression moyens (kPa) de H1 pour les deux membres inférieurs.

hémiplégie / infirmité motrice cérébrale / marche normale / marche pathologique / pressions plantaires ABSTRACT Asymmetries in dynamic plantar pressure distribution measurement in able-bodied gait: application to the study of the gait asymmetries in children with hemiplegic cerebral palsy. OBJECTIVES:

  V. Femery 1 *, P. Moretto 1 , H. Renaut 2 , G. Lensel 1 , A. Thevenon 31 Laboratoire d'études de la motricité humaine, FSSEP, 9, rue de l'Université, 59790 Ronchin, France ; 2 service de réadaptation infantile, hôpital maritime Vancauwerberghe, 59123 Zuydcote, France ;3 service de médecine physique et réadaptation, hôpitalSwynghedaw, CHRU, 59000 Lille, France La nature asymétrique de la phase d'appui des sujets valides est confirmée. Au talon, des pics de pression inférieurs de 28 % sont notés sous le pied amortisseur comparé au pied propulseur. À l'inverse, sous les têtes métatarsiennes et l'hallux, les pics de pression sont supérieurs de 32 % en moyenne sous le pied propulseur. Pour les deux sujets hémiplégiques, le profil de distribution des pressions plantaires met également en évidence des différences significatives entre pied non-atteint et atteint. The aim of this study was to analyse, firstly, the plantar pressure distribution in healthy subjects in order to validate or invalidate the previous studies results on the asymmetrical profile of the stance phase. The studies of

						hémiplé-
				gique	présente	également	des	asymétries
				baropodométriques en accord, en partie, avec une logique
				fonctionnelle personnalisée d'amorti et de propulsion. Tou-
				tefois, le profil asymétrique peut aussi résulter d'une stra-
				tégie d'auto-optimisation de la marche compensant les
				perturbations biomécaniques, anatomiques et physiologi-
				ques secondaires à la lésion cérébrale. © 2002 Éditions
				scientifiques et médicales Elsevier SAS
		.
	.
	.	.	.	.

RE ´SUME ÓBJECTIFS : Le but de cette étude est d'analyser, dans un premier temps, la distribution des pressions plantaires chez les sujets valides afin de confirmer ou infirmer les résultats de travaux précédents sur la nature asymétrique de la phase d'appui. L'étude des dissymétries est basée sur l'identification d'un pied amortisseur et d'un pied propulseur suivant un concept introduit par Viel. Dans un deuxième temps, l'approche a été appliquée à l'étude des asymétries de la marche chez deux enfants hémiplégiques atteints d'infirmité motrice cérébrale. MATÉRIEL ET MÉTHODE : Trente sujets valides et deux enfants atteints d'hémiplégie cérébrale infantile (H1 et H2) ont participé à un test de marche à allure libre. L'enregistrement des paramètres baropodométriques est réalisé grâce à un système de semelles embarquées (Parotec, by Paromed Medizintechnik, GMBH, Germany). Les pics de pression ont été étudiés à partir de l'enregistrement des pressions sous huit zones de l'empreinte plantaire. Un programme a calculé la somme des forces sous le talon et déterminé le pied amortisseur. Par défaut le pied controlatéral est dit propulseur. RÉSULTATS : Les pics de pression sous le talon du pied atteint sont respectivement inférieurs de 21 % et 97 % pour H1 et H2. La fonction d'amortissement est retrouvée et associée au membre atteint. La fonction de propulsion n'est pas systématiquement retrouvée sous le pied non-atteint. DISCUSSION -CONCLUSION : L'analyse des mesures baropodométriques de la marche des sujets valides met en évidence des différences entre les deux membres inférieurs. Ces asymétries baropodométriques émergent d'une organisation fonctionnelle naturelle des appuis distinguant un pied amortisseur et un pied propulseur et corroborant le concept introduit par Viel. La marche

hemiplegia / hemiplegic cerebral palsy / hemiplegic gait / plantar pressure

	marche « normale » asymétrique. Une majorité
	d'entre elles s'appuie sur l'analyse des paramètres
	spatio-temporels [9, 25] et cinématiques [20, 26].
	Vanden-Abeele [27] et Matsusaka et al. [17] asso-
	cient les asymétries de marche aux tâches de support
	et de mobilité accomplies préférentiellement par l'un
	ou l'autre des membres inférieurs. Ainsi, la marche
	des sujets valides semble être naturellement asymé-
	trique. La littérature offre peu de référence se basant
	sur l'étude des paramètres dynamographiques pour
	quantifier les asymétries de la marche [6, 12, 29]. La
	dynamographie utilise les plates-formes de force
	pour mesurer les forces de réaction du sol. Viel et al.
	[29] se proposent d'étudier l'asymétrie de marche
	des sujets valides et introduisent le concept d'une
	classification fonctionnelle en différenciant un pied
	« Amortisseur », définit par le pic de force le plus
	faible sous le talon. Par défaut, le second pied est dit
	« Propulseur ». À notre connaissance, aucune étude
	n'a utilisé les mesures baropodométriques pour étu-
	dier les asymétries et tenter d'interpréter les résultats
	selon des stratégies locomotrices fonctionnelles ou
	la mise en place d'adaptations naturelles.
	optimization strategy compensat-
	ing biomechanical, anatomical and physiological disorders
	linked to the cerebral deficiency. © 2002 Éditions scienti-
	fiques et médicales Elsevier SAS
	L'étude de la locomotion humaine a reçu une atten-
	tion considérable de la part des cliniciens, physi-
	ciens, orthopédistes ou biomécaniciens. Toutefois
	certains aspects de la marche restent encore obscurs
	notamment l'existence ou non d'un comportement
	asymétrique des membres inférieurs. Sadeghi et al.
	[21] ont recensé toutes les études en faveur d'une

  déformation rotationnelle des extrémités inférieures n'est observée. Les angles d'AVF et de TTP se situent dans les limites de la « normale » des deux côtés (tableau I). Le second sujet (H2) est atteint d'une hémiplégie gauche spastique suite à une malformation congénitale. La spasticité est cotée à 3 sur le triceps sural et l'ischio-jambier et à 2 sur le droit antérieur. Le sujet présente un pied gauche creux varus équin. Une rectitude de la cheville gauche, en mobilisation passive, est sentie lors des mouvements de dorsiflexion et de flexion plantaire. La marche est obtenue avec le port d'une orthèse courte de Perlstein. Les mesures scanographiques indiquent un angle d'AVF dans les limites de la normale à droite et supérieur de 23 % aux valeurs normales à gauche. L'angle de TTP est dans les limites supérieures de la normale des deux côtés (tableau I).

	Système de mesure
	Le système de mesure des paramètres baropodomé-
	triques (Parotec, Paromed Medizintechnik GMBH,
	Germany) comprend deux semelles et un boîtier
	d'acquisition porté à la ceinture. Le boîtier com-
	prend une interface de type RS 232, une batterie
	rechargeable et une carte mémoire interchangeable
	d'une capacité de 128 kO qui permet d'enregistrer
	jusqu'à huit pas consécutifs à une fréquence de
	150 Hz. Les semelles comportent chacune 16 cap-
	teurs hydrocellulaires.

  ont établi qu'un minimum de trois enregistrements était néces

	Tableau I. Caractéristiques anthropométriques des sujets hémiplé-
	giques : H1 et H2.
			H1	H2
	Âge (années)	14	20
	Taille (m)	1,44	1,73
	Masse (kg)	35	68
	Sexe		Masculin	Masculin
	Côté de l'hémiplégie	Gauche	Gauche
	Angle d'AVF	D : 20 °G : 16 °D : 10 °G : 26	°Angle
	(14 °±7	°)
	de TTP	D : 33 °G : 27 °D : 41 °G : 40	°Angle
	(32 °±8	°)
		d'AVF : angle d'antéversion fémorale ; Angle de TTP :
	Angle de torsion tibio-péronière. ; (moyenne ± DS) : Fourchette de
	valeurs considérées normales pour les valides.

Figure 4. Pics de pression moyens (kPa) de H2 pour les deux membres inférieurs.