Dr Jean-Arthur Micoulaud-Franchi

Régis Lopez

4 -Realization and interpretation of sleep exploration for sleep disorders with mental disorders comorbidities

Keywords: Neurophysiologie, Explorations du sommeil, Pathologies du sommeil, Comorbidité, Qualité de soins Neurophysiology, Sleep explorations, Sleep disorders, Comorbidity, Quality of Care

Les pathologies du sommeil de type troubles respiratoires du sommeil, mouvements anormaux liés au sommeil, comportements anormaux du sommeil (parasomnies), et hypersomnies centrales, sont fréquemment associées aux troubles psychiatriques. Il apparaît important de savoir les dépister afin d'orienter les patients si cela est nécessaire sur une exploration du sommeil adaptée. Les explorations du sommeil sont des examens paracliniques électrophysiologiques non invasifs essentiels pour apprécier le fonctionnement cérébral et plus généralement des grandes fonctions physiologiques cardiorespiratoire, motrice et comportementale au cours du sommeil. Ces examens permettent le diagnostic des pathologies du sommeil ainsi que l'évaluation de leur sévérité. L'objectif de cet article est premièrement d'apporter un minimum de connaissances aux psychiatres concernant la réalisation et

Introduction

Les explorations du sommeil sont des examens paracliniques électrophysiologiques non invasifs essentiels pour apprécier le fonctionnement cérébral et plus généralement des grandes fonctions physiologiques cardiorespiratoire, motrice et comportementale au cours du sommeil [START_REF] Billiard | Les troubles du sommeil[END_REF][START_REF] Brion | Polysomnographie en psychiatrie[END_REF][START_REF] Launois | Place des différents enregistrements au cours du sommeil : résumé du rapport d'évaluation de l'HAS[END_REF]. Ces examens permettent le diagnostic des pathologies du sommeil ainsi que l'évaluation de leur sévérité [3,[START_REF] Billiard | Les troubles du sommeil[END_REF]. Les pathologies du sommeil sont fréquemment associées aux troubles psychiatriques [START_REF] Bassetti | Neurology and psychiatry: Waking up to opportunities of sleep. : State of the art and clinical/research priorities for the next decade[END_REF]. Il s'agit donc de savoir dépister ces pathologies du sommeil comorbides afin d'orienter les patients si cela est nécessaire sur une exploration du sommeil adaptée [START_REF] Brion | Polysomnographie en psychiatrie[END_REF].

L'objectif de cet article, dans la continuité des trois précédents articles sur la thématique de la neurophysiologie clinique en psychiatrie [START_REF] Kushida | Practice parameters for the indications for polysomnography and related procedures: an update for 2005[END_REF][START_REF] Pressman | Factors that predispose, prime and precipitate NREM parasomnias in adults: clinical and forensic implications[END_REF][START_REF] Soreca | Screening for obstructive sleep apnea in patients with bipolar I disorder: comparison between subjective and objective measures[END_REF], est premièrement d'apporter un minimum de connaissances aux psychiatres concernant la réalisation et l'interprétation des résultats des principales explorations du sommeil, et deuxièmement de rappeler les principales pathologies du sommeil comorbides en psychiatrie évaluées par ces explorations du sommeil [START_REF] Billiard | Les troubles du sommeil[END_REF]. Ne seront donc pas abordés dans cet article l'insomnie chronique [START_REF] Besset | Exploration de la somnolence[END_REF]50] ainsi que les troubles du rythme circadien [START_REF] Claustrat | Mélatonine et troubles du rythme veille-sommeil[END_REF][START_REF] Morgenthaler | Practice parameters for the clinical evaluation and treatment of circadian rhythm sleep disorders. An American Academy of Sleep Medicine report[END_REF]. Ces pathologies du sommeil sont fréquemment associées aux troubles psychiatriques mais ne justifient qu'exceptionnellement la réalisation des explorations complémentaires du sommeil détaillées dans cet article [START_REF] Brion | Polysomnographie en psychiatrie[END_REF][START_REF] Launois | Place des différents enregistrements au cours du sommeil : résumé du rapport d'évaluation de l'HAS[END_REF].

Les explorations du sommeil

Les explorations traditionnellement réalisées en centre du sommeil permettent de recueillir des informations neurophysiologiques objectives sur l'architecture du sommeil mais également sur les fonctions cardiorespiratoires, motrices et comportementales modifiées pendant le sommeil [START_REF] Dauvilliers | Aspects du sommeil normal[END_REF].

Description des examens traditionnels

Les signaux et paramètres enregistrés

Les stades du sommeil sont évalués par un enregistrement électro-physiologique qui permet de recueillir pendant le sommeil du sujet les paramètres suivants [START_REF]Sleep Medicine The AASM Manual for the Scoring of Sleep and Associated Events[END_REF][START_REF] Silber | The visual scoring of sleep in adults[END_REF], Figure 1 : -électro-encéphalogramme (EEG): activité électrique du cortex cérébral ; -électro-oculogramme (EOG) : détection des mouvements oculaires ; -électro-myogramme (EMG): mesure de l'activité musculaire.

Électro-encéphalogramme

Pour les principes généraux de l'enregistrement EEG et le vocabulaire de lecture de l'EEG, voir [START_REF] Micoulaud-Franchi | Clinical neurophysiology in psychiatry: 1 -Techniques, vocabularies and indications of conventional electroencephalogram[END_REF][START_REF] Vespignani | De la technique à la clinique[END_REF]. Dans le cadre des enregistrements de sommeil, l'EEG consiste à enregistrer l'activité électrique spontanée du cerveau, par l'intermédiaire d'électrodes placées sur le scalp du sujet, selon au moins trois dérivations d'avant en arrière [START_REF]Sleep Medicine The AASM Manual for the Scoring of Sleep and Associated Events[END_REF], (Figure 1) :

-dérivations frontales : F4-M1 et F3-M2 ; -dérivations centrales : C4-M1 et C3-M2 ; -dérivations occipitales : O2-M1 et O1-M2.

Les dérivations sont donc enregistrées à droite (F4, C4 et O2) et à gauche (F3, C3, O1) non pas pour repérer des latéralisations de l'activité EEG du sommeil, mais pour des raisons de qualité de signal en cas d'artéfacts sur un côté. L'électrode de référence est systématiquement positionnée sur la mastoïde controlatérale (M1 pour les électrodes du scalp placées du côté droit et M2 pour les électrodes du scalp placées du côté gauche) afin d'obtenir une amplitude optimale du signal EEG par la plus grande distance inter-électrodes.

Le montage en dérivation antéropostérieure permet de repérer différentes figures neurophysiologiques du sommeil de topographie préférentiellement [START_REF]Sleep Medicine The AASM Manual for the Scoring of Sleep and Associated Events[END_REF][START_REF] Silber | The visual scoring of sleep in adults[END_REF] :

-frontale : o complexes K : grandes ondes lentes avec une composante négative (vers le haut dans la nomenclature EEG) ample et rapide (mais > 0,5 s), immédiatement suivie d'une composante positive moins ample et plus lente ;

o ondes lentes du sommeil (dans la bande delta) ;

o ondes en dents de scie (activité EEG dans la bande thêta en forme de dents de scie).

-centrale :

o fuseau du sommeil (ou spindles) : activité EEG d'une fréquence de 12 à 16 Hz et d'une durée de quelques secondes (au moins une demi seconde) ;

o pointes vertex : ondes pointues négatives de grande amplitude de durée courte (<0,5 s).

-occipitale :

o rythme alpha : activité EEG dans la bande de fréquence de 8 à 12 Hz disparaissant à l'ouverture des yeux et diffusant dans les régions antérieures en cas de somnolence. -les mouvements oculaires rapides (MOR), (Figure 2) ; -les mouvements oculaires lents (MOL), d'une durée de quelques secondes, (Figure 2) ; -les mouvements palpébraux, qui ont un aspect de pointes lentes de grande amplitude, (Figure 2).

Électro-myogramme

L'EMG consiste à enregistrer l'activité du muscle mentonnier considéré comme le témoin de l'activité musculaire au cours du sommeil [START_REF]Sleep Medicine The AASM Manual for the Scoring of Sleep and Associated Events[END_REF]. (Figure 1). L'EMG mentonnier est enregistré avec trois électrodes dont les dérivations seront réalisées les unes par rapports aux autres. L'enregistrement EMG permet notamment de mesurer l'intensité de l'activité musculaire tonique et phasique pendant le sommeil. (Figure 2).

Autres paramètres physiologiques du sommeil

Les autres paramètres physiologiques recueillis pendant le sommeil du sujet sont [START_REF]Sleep Medicine The AASM Manual for the Scoring of Sleep and Associated Events[END_REF],

(Figure 1) :

-les paramètres cardiorespiratoires (les débits respiratoires, la saturation en oxygène, les mouvements respiratoires thoraciques et abdominaux, le rythme cardiaque) ;

-les paramètres moteurs : détection des mouvements de jambes ;

-les paramètres comportementaux par enregistrement audio et vidéo. [START_REF] Micoulaud-Franchi | Clinical neurophysiology in psychiatry: 1 -Techniques, vocabularies and indications of conventional electroencephalogram[END_REF][START_REF] Vespignani | De la technique à la clinique[END_REF].

L'ensemble de ces paramètres permet le diagnostic :

-des troubles respiratoires du sommeil ;

-des mouvements anormaux liés au sommeil ;

-des comportements anormaux du sommeil ;

-des hypersomnolences et hypersomnies centrales, ainsi que leur sévérité.

Les principales explorations du sommeil

2.1.2.1 La polysomnographie L'exploration complète du sommeil est la polysomnographie (PSG) [START_REF] Kushida | Practice parameters for the indications for polysomnography and related procedures: an update for 2005[END_REF] (Figure 1).

Cet examen est habituellement réalisé dans les unités spécialement dédiées à l'exploration du sommeil. Ce type d'examen peut être réalisé à domicile [START_REF] Collop | Clinical guidelines for the use of unattended portable monitors in the diagnosis of obstructive sleep apnea in adult patients. Portable Monitoring Task Force of the American Academy of Sleep Medicine[END_REF][START_REF] Collop | Obstructive sleep apnea devices for out-of-center (OOC) testing: technology evaluation[END_REF] Il est ainsi intéressant de noter que l'analyse du sommeil soulève des questionnements proches de ceux de la sémiologie psychiatrique, en distinguant deux approches : l'une, intuitive, basée sur une appréhension globale de la symptomatologie et l'autre, analytique, basée sur une recherche de critères sémiologiques [START_REF] Micoulaud-Franchi | Le jardinier et le botaniste. Proposition d'une organiation minimale de la sémiologie psychiatrique pour l'étudiant en médecine[END_REF]. Ces deux approches sont complémentaires, et la première, expertale, permet un diagnostic rapide qui peut renvoyer à la seconde en cas de difficultés. Bien que les tracés du sommeil puissent s'appréhender de manière globale avec l'expérience, une approche critériologique internationalement reconnue a été construite et doit être suivie [START_REF]Sleep Medicine The AASM Manual for the Scoring of Sleep and Associated Events[END_REF].

La structure du sommeil

La macro-architecture du sommeil correspond à l'organisation générale du sommeil, définie selon une analyse de l'enregistrement par périodes de 30 secondes (époques). La représentation visuelle de la macro-architecture du sommeil s'appelle l'hypnogramme [START_REF] Dauvilliers | Aspects du sommeil normal[END_REF].

Les stades de sommeil sont définis visuellement en fonction de la présence des différentes figures physiologiques du sommeil évaluées en EEG, EOG et EMG. Il s'agit d'attribuer un état et un seul à chaque époque. Si plusieurs états sont présents, celui qui occupe plus de 50 % de la durée de l'époque est retenu [START_REF]Sleep Medicine The AASM Manual for the Scoring of Sleep and Associated Events[END_REF].

Ainsi les différents états (veille et stades de sommeil) sont définis selon les critères suivants [START_REF]Sleep Medicine The AASM Manual for the Scoring of Sleep and Associated Events[END_REF] (Figure 2) :

la veille (W) : elle correspond à deux états physiologiques.

o La veille active : les yeux sont ouverts, on observe de nombreux mouvements oculaires et palpébraux. L'activité EEG de fond est rapide et de bas voltage (dans bande béta), associée à des artefacts musculaires nombreux.

o La veille calme : l'activité EEG de fond est principalement caractérisée par la présence de rythme alpha. Les yeux sont fermés ou ouverts ;

le stade N1 (NREM1) : l'activité EEG de fond est formée de fréquences mixtes (dans les bandes alpha et thêta), associée à de possibles pointes vertex et des MOL.

le stade N2 (NREM2) : l'activité EEG de fond est mixte ou dans la bande thêta (avec moins de 20 % de l'époque dans la bande delta), associée aux grapho-éléments caractéristiques (les complexes K et les fuseaux) ;

le stade N3 (NREM3) : l'activité EEG de fond est caractérisée par la présence d'au moins 20 % d'ondes lentes appartenant à la bande delta ;

le stade REM : on distingue deux types d'activités au cours de ce stade. L'activité tonique est durable, elle associe un EEG de fond de fréquences mixtes (alpha et thêta) et une abolition du tonus musculaire. L'activité phasique est intermittente, elle associe de brèves contractions des extrémités (twitches), des MOR et un aspect d'ondes en dents de scie sur l'EEG.

Les psychotropes utilisés en psychiatrie rendent souvent l'interprétation des tracés EEG de sommeil difficile. L'activité EEG est souvent modifiée, en particulier avec l'apparition de rythmes rapides (Figure 1). Par ailleurs, la macro-architecture du sommeil peut être perturbée, (pour revue voir [START_REF] Brion | Polysomnographie en psychiatrie[END_REF]). Ainsi, un enregistrement de sommeil doit autant que possible être réalisé en l'absence de médication psychotrope. Le cas échéant, son interprétation doit prendre en compte l'effet de ses traitements sur le sommeil.

L'index d'apnées hypopnées (IAH)

Il existe deux types d'événements respiratoires [START_REF]Adult Obstructive Sleep Apnea Task Force of SPLF, Société française de recherche et de médecine du sommeil[END_REF][START_REF] Billiard | Les troubles du sommeil[END_REF][START_REF] Taillard | Procédures de réalisation des tests de maintien d'éveil et valeurs normatives: Recommandations des bonnes pratiques cliniques[END_REF][START_REF] Wykes | Mental health research priorities for Europe[END_REF] (Figure 3

L'index de mouvements périodiques des membres inférieurs (MPMI)

Chaque contraction musculaire de 0,5 à 10 secondes enregistrée par les EMG positionnés sur les jambiers antérieurs est comptabilisée. Le caractère périodique d'un mouvement est défini par son appartenance à une série d'au moins quatre mouvements, séparés de 4 à 90 secondes [START_REF]Sleep Medicine The AASM Manual for the Scoring of Sleep and Associated Events[END_REF] (Figure 3).

Le compte rendu de l'exploration du sommeil indiquera l'index de MPMI par heure de sommeil et l'index de réactions d'éveil provoquées par les mouvements. Un index de MPMI supérieur à 15/h est pathologique s'il est associé à des plaintes du sujet.

Les comportements anormaux pendant le sommeil

L'enregistrement vidéo permet d'identifier des comportements anormaux pendant le sommeil et d'en diagnostiquer l'étiologie [START_REF] Vecchierini | Quand et comment explorer une parasomnie?[END_REF]. Une attention particulière doit être apportée à deux types de comportements moteurs anormaux au cours du sommeil :

-en sommeil lent profond peuvent survenir lors de transitions entre le sommeil lent Il faut également savoir distinguer des comportements stéréotypés, parfois latéralisés, avec ou sans composante tonico-clonique, en général multiples sur l'enregistrement, et survenant sans préférence de stade de sommeil, qui peuvent faire évoquer une épilepsie frontale nocturne [START_REF] Stal | mouvementées et bruyantes : comment différencier parasomnies et crises d'épilepsie frontale nocturnes ? Intérêt de l'enregistrement vidéo-EEGpolysomnographique[END_REF].

Le compte rendu de sommeil indiquera la survenue ou non de comportements anormaux au cours du sommeil.

Les mesures de la somnolence diurne

Le TILE est une mesure de la somnolence permettant de quantifier l'aptitude et la manière de s'endormir, alors que le TME est une mesure de la somnolence permettant de quantifier l'aptitude à lutter contre l'endormissement, cette mesure étant reliée au risque accidentel secondaire à la somnolence diurne [START_REF] Arand | The clinical use of the MSLT and MWT[END_REF].

Les troubles du sommeil en psychiatrie

Les pathologies du sommeil pouvant bénéficier d'une exploration du sommeil détaillée précédemment concernent :

la respiration avec les troubles respiratoires du sommeil ;

la motricité avec les mouvements anormaux liés au sommeil ;

les comportements anormaux du sommeil avec les parasomnies ;

la somnolence diurne avec les hypersomnolences et les hypersomnies centrales.

Les troubles respiratoires du sommeil

Généralités

Le [START_REF] Plante | Sleep disturbance in bipolar disorder: therapeutic implications[END_REF].

Iatrogénie

La prise de certains traitements psychotropes favorise la survenue d'un SAS, par des mécanismes indirects et directs. La prise de poids associée en particulier aux traitements antipsychotiques doit alerter le clinicien sur le risque majoré de survenue de SAOS. Ce risque est d'autant plus important en cas de co-prescription avec les benzodiazépines et apparentés.

En effet, ces traitements favorisent le relâchement musculaire laryngé et la chute de la base de la langue et sont à l'origine de l'obstruction des voies aériennes supérieures pendant le sommeil. Le psychiatre doit également être vigilant quant au risque de SAS central associé aux prescriptions d'opioïdes de substitution, qui sont de puissants dépresseurs centraux de la ventilation nocturne.

Les troubles moteurs nocturnes ou mouvements anormaux liés au sommeil

Généralités

Les troubles moteurs au cours du sommeil regroupent principalement trois entités [3] :

le syndrome des jambes sans repos (SJSR) et les mouvements périodiques des membres inférieurs (MPMI) ; prévalence décroître rapidement avec l'âge pour ne concerner que 3 % des enfants à l'âge de cinq ans. Dans de rares cas, ces troubles peuvent persister à l'âge adulte [START_REF] Vitello | Rhythmic movement disorder associated with restless legs syndrome[END_REF].

-
Le bruxisme lié au sommeil se caractérise par le grincement des dents ou le serrement de la mâchoire pendant le sommeil [START_REF] Lobbezoo | Bruxism defined and graded: an international consensus[END_REF]. Le diagnostic de bruxisme lié au sommeil est basé sur l'anamnèse (bruits constatés par l'entourage), la présence d'usure ou de dommages dentaires, des céphalées et des douleurs orofaciales [START_REF] D'incau | Laluque J Lésions d'usure et bruxismes chez l'adulte[END_REF][START_REF] Lavigne | Bruxism physiology and pathology: an overview for clinicians[END_REF]. Le bruxisme serait lié à une augmentation de l'activité du système nerveux autonome et des réseaux modulateurs de l'activité motrice au cours du sommeil.

En psychiatrie

Le SJSR est responsable d'un retentissement sévère sur la qualité du sommeil et la qualité de vie, pouvant favoriser l'émergence ou aggraver une symptomatologie dépressive.

Les études épidémiologiques retrouvent ainsi une prévalence de trouble dépressif caractérisé deux à quatre fois supérieure qu'en population générale.

Les troubles neurodéveloppementaux (en particulier troubles du spectre de l'autisme et TDA/H) s'accompagnent régulièrement de troubles du sommeil, avec au premier plan des difficultés d'endormissement. Une fréquence élevée de troubles moteurs rythmiques est observée dans cette population. Ceux-ci doivent cependant être distingués des comportements moteurs stéréotypés survenant en veille.

Enfin, les troubles anxieux seraient largement associés au bruxisme lié au sommeil (principalement chez l'enfant), probablement par un mécanisme d'hyperactivation neurovégétative.

Iatrogénie

La prise de certains traitements psychotropes s'accompagne de la survenue de troubles moteurs liés au sommeil, en particulier les antidépresseurs et les antipsychotiques. Un SJSR peut apparaître ou être aggravé par la prise d'antidépresseurs, en particulier les antidépresseurs noradrénergiques et sérotoninergiques spécifiques (NaSSA), comme la mirtazapine. L'utilisation de médication antipsychotique, en particulier de première génération, est également associée à la survenue de SJSR ; ces manifestations doivent cependant être distinguées des akathisies, bien que les deux syndromes soient fréquemment comorbides (Tableau 3). Le bruxisme lié au sommeil peut également survenir ou être aggravé suite à la prise de certains antidépresseurs, en particulier sérotoninergiques.

Les troubles comportementaux du sommeil ou parasomnies

Généralités

Les parasomnies regroupent une série de troubles du sommeil caractérisés par la survenue de manifestations comportementales indésirables au cours du sommeil [START_REF] Vecchierini | Quand et comment explorer une parasomnie?[END_REF]. On distingue habituellement [3] :

les parasomnies survenant en sommeil lent profond (somnambulisme, éveils confusionnels et terreurs nocturnes) ;

les parasomnies survenant en sommeil paradoxal (troubles du comportement en sommeil paradoxal, maladies des cauchemars).

Les parasomnies du sommeil lent profond

Les parasomnies du sommeil lent profond surviennent principalement dans le premier Le retentissement des parasomnies du sommeil lent profond doit faire l'objet d'une évaluation systématique. Il est marqué par un risque de mise en danger, de blessures du sujet lui-même ou de son partenaire de lit, de somnolence diurne excessive et gêne sociale [START_REF] Lopez | Dauvilliers Y Objective daytime sleepiness in patients with somnambulism or sleep terrors[END_REF][START_REF] Lopez | Functional impairment in adult sleepwalkers: a case-control study[END_REF].

Si les parasomnies du sommeil lent profond sont associées à une fréquence plus élevée de symptômes anxieux et dépressifs, elles ne constituent pas l'expression d'une pathologie psychiatrique sous-jacente.

Leur diagnostic est clinique, mais la réalisation d'une PSG est indiquée afin [START_REF] Vecchierini | Quand et comment explorer une parasomnie?[END_REF] :

d'éliminer un diagnostic différentiel (principalement épilepsie frontale nocturne) ;

lorsque le retentissement diurne (somnolence) est important, justifiant la recherche d'autres troubles du sommeil associés, pouvant aussi favoriser les parasomnies du sommeil lent profond.

La PSG révèle alors, outre l'objectivation de comportements complexes en sommeil lent profond, une fragmentation excessive de celui-ci (Figure 4).

Les parasomnies du sommeil paradoxal

Le trouble du comportement en sommeil paradoxal correspond à une agitation au cours du sommeil liée à la mise en acte des rêves du sujet. Elle survient le plus souvent en deuxième partie de nuit et est liée à la perte de l'atonie musculaire normale du sommeil paradoxal. Le sujet présente des comportements moteurs plus ou moins élaborés, avec des mouvements brusques, parfois violents, pouvant être responsables de chutes du lit, de blessures pour le patient lui-même ou son partenaire. Cette parasomnie concerne principalement le sujet âgé de sexe masculin, elle est fortement associée aux maladies neurodégéneratives de type maladie de Parkinson et autres synucléopathies dont elle constitue le plus souvent un signe prodromique. Son diagnostic doit être confirmé par un enregistrement PSG, l'enregistrement révélant, outre des comportements moteurs complexes en sommeil paradoxal, une activité phasique musculaire anormalement élevée au cours de ce dernier.

En psychiatrie

L'agitation au cours du sommeil n'est pas rare chez les patients souffrant de troubles psychiatriques, bien qu'elle ne soit que très rarement rapportée de façon spontanée. Elle peut constituer une manifestation spécifique du trouble psychiatrique, comme au cours de l'état de

Hypersomnolence et hypersomnies centrales

Généralités

La somnolence diurne se définit comme l'incapacité à rester éveillé et alerte pendant les périodes de veille de la journée. Le sommeil permet de réduire la somnolence diurne. Elle doit être distinguée de la fatigue [START_REF] Haba-Rubio | Somnolence, fatigue et hypersomnie[END_REF] Enfin, il faut noter que la plainte dans le cadre des troubles somatoformes (comme le syndrome de fatigue chronique) correspond plus généralement à de la fatigue qu'à une hypersomnolence [START_REF] Micoulaud-Franchi | Troubles somatoformes à tous les âges. La revue du praticien[END_REF].

Iatrogénie

Les patients souffrant de pathologies psychiatriques sont particulièrement vulnérables à la survenue d'une hypersomnolence liée à l'usage de substances. Elle peut être de trois types

[3] :

hypersomnolence secondaire à l'utilisation de psychotropes sédatifs (benzodiazépines, hypnotiques, antipsychotiques, antiépileptiques, opiacés, antihistaminiques, antidépresseurs sédatifs), en particulier en cas d'associations médicamenteuses ;

hypersomnolence secondaire à l'usage de substances (alcool, opiacés, cannabis) ;

hypersomnolence secondaire à un sevrage de psychostimulants (médicamenteux ou illicites).

Conclusion

Les troubles du sommeil font partie de la pratique clinique quotidienne du psychiatre [START_REF] Bassetti | Neurology and psychiatry: Waking up to opportunities of sleep. : State of the art and clinical/research priorities for the next decade[END_REF][START_REF] Billiard | Les troubles du sommeil[END_REF]. Les explorations électrophysiologiques du sommeil sont des examens d'intérêt diagnostique dans l'évaluation des comorbidités associées aux troubles psychiatriques. Les pathologies du sommeil ont un impact important sur le pronostic du trouble psychiatrique initial, et plus généralement sur le pronostic en terme de morbi-mortalité et de qualité de vie [START_REF] Bassetti | Neurology and psychiatry: Waking up to opportunities of sleep. : State of the art and clinical/research priorities for the next decade[END_REF][START_REF] Wykes | Mental health research priorities for Europe[END_REF]. Lorsque l'on reste attentif au vécu du patient, ces explorations du sommeil ne sont pas plus difficiles à réaliser chez les sujets souffrant de troubles psychiatriques qu'en population générale. Une collaboration étroite entre médecine du sommeil et psychiatrie est nécessaire afin de favoriser l'accès, pour les sujets souffrant de trouble psychiatrique, aux explorations du sommeil, dans l'objectif de leur assurer une prise en charge de qualité.

Conflit d'intérêt : aucun

Descriptions des explorations du sommeil traditionnelles

Les différents stades du sommeil

Les événements respiratoires ou moteurs pathologiques

  ) : -une apnée correspond à un arrêt complet du débit respiratoire pour une durée d'au moins dix secondes chez l'adulte ; -une hypopnée correspond à une diminution du débit respiratoire d'au moins dix secondes chez l'adulte, associée à une désaturation en oxygène de plus de 3 % et/ou à une réaction d'éveil. La persistance ou non des mouvement respiratoires thoraciques et abdominaux permet de qualifier un événement respiratoire : -d'obstructif, lorsque persiste un effort respiratoire avec l'apparition d'un déphasage des mouvements thoraciques et abdominaux (Figure 3) ; -central, lorsqu'il existe une disparition des efforts respiratoires (Figure 3). De plus, un capteur renseigne généralement sur la position du sujet, permettant de comptabiliser les événements respiratoires en fonction de la position dans laquelle ils surviennent. Le compte rendu de l'exploration du sommeil indiquera l'index d'apnées hypopnées par heure du sommeil (IAH), le pourcentage d'apnées hypopnées obstructives et centrales, l'index de réactions d'éveil provoquées par les événements respiratoires, et le pourcentage d'événements en décubitus dorsal. L'index de désaturation en oxygène de plus de 3 % sera également indiqué. Un IAH supérieur à 5/h est pathologique [1].

  profond (N3) et la veille, des comportements plus où moins complexes d'allure confus, associés à une persistance de l'activité à ondes lentes (appelée « hypersynchronie d'éveil ») plus ou moins accompagnés d'une hyperactivation autonomique (accélération du rythme cardiaque) (Figure 4) ; -en sommeil paradoxal peuvent survenir des comportements associant des secousses musculaires, des mouvements brusques plus ou moins élaborés, accompagnés parfois de somniloquie. Ces comportements sont caractérisés à l'EMG par une reprise brutale du tonus musculaire, et sont accompagnés d'une augmentation générale de l'activité musculaire phasique en REM.

  tiers de la nuit et sont accompagnées d'une amnésie partielle ou complète. Elles concernent volontiers les enfants et les adultes jeunes et sont liées à des troubles l'éveil et à une dissociation entre les états de conscience de veille et de sommeil [3] (Figure 4). Dans le somnambulisme, les manifestations comportementales motrices sont au premier plan, caractérisées par des déambulations et des comportements moteurs maladroits, complexes, d'allure automatique. Les terreurs nocturnes sont caractérisées par l'importance des manifestations comportementales et neurovégétatives de peur (tachycardie, hypersudation, tachypnée, mydriase). Enfin, les éveils confusionnels se distinguent par la faible composante motrice et neurovégétative au cours de l'épisode, ils s'accompagnent très souvent de somniloquie. Les accès peuvent être plus longs et des comportements complexes peuvent être observés (Tableau 4).

  stress post-traumatique (ESPT), ou être d'origine iatrogène. Les troubles du sommeil sont au premier plan dans l'ESPT. Ils résultent d'un état d'hypervigilance (responsable d'une insomnie) et de symptômes de reviviscence (responsables de cauchemars post-traumatiques et d'agitation nocturne). Les cauchemars post-traumatiques se distinguent des cauchemars dits « idiopathiques » par leur caractère répétitif et la reproduction exacte ou symbolique de l'événement traumatique. L'agitation nocturne au cours de l'ESPT, bien que très fréquente, est un symptôme très rarement étudié, dont la physiopathologie reste mal comprise. Des travaux suggèrent l'implication d'une dysrégulation du sommeil paradoxal, avec une perte de l'atonie, tendant à rapprocher ce phénomène du TCSP. La prazosine constitue un traitement de premier ordre pour les parasomnies spécifiquement associées à l'ESPT.Les diagnostics différentiels psychiatriques des troubles comportementaux du sommeil sont : les attaques de panique nocturnes qui se produisent pendant ou immédiatement après des réveils nocturnes, généralement en sommeil lent, et les troubles dissociatifs liés au sommeil, qui partagent les caractéristiques des troubles dissociatifs avec déréalisation et dépersonnalisation, pendant ou immédiatement après des réveils nocturnes.3.3.3 IatrogénieLa survenue d'épisodes d'agitation nocturne chez des sujets recevant une médication psychotrope doit faire poser la question d'une origine iatrogène[START_REF] Pressman | Factors that predispose, prime and precipitate NREM parasomnias in adults: clinical and forensic implications[END_REF]. L'utilisation d'hypnotiques à demi-vie courte (Zolpidem, Zopiclone) est très associée à la survenue d'éveils confusionnels. Une fréquence élevée de somnambulisme est rapportée chez les patients recevant un traitement par lithium. Enfin, il existe une littérature grandissante sur l'association entre la prise d'antidépresseurs et la survenue de troubles du comportement en sommeil paradoxal.

L

  'hypothèse d'une dysrégulation des systèmes de l'éveil dans le TDAH est désormais appuyée par de nombreuses études[START_REF] Collop | Clinical guidelines for the use of unattended portable monitors in the diagnosis of obstructive sleep apnea in adult patients. Portable Monitoring Task Force of the American Academy of Sleep Medicine[END_REF][START_REF] Morgenthaler | Practice parameters for the clinical evaluation and treatment of circadian rhythm sleep disorders. An American Academy of Sleep Medicine report[END_REF]. L'inattention et l'impulsivité pourraient constituer des conséquences cognitives de la baisse de vigilance, le sujet développant des symptômes d'hyperactivité pour y faire face. Si le TDAH partage les mêmes thérapeutiques (méthylphénidate, modafinil) avec les hypersomnies centrales, il pourrait donc en partager également les mécanismes physiopathologiques. L'évaluation clinique du TDAH doit comprendre une mesure subjective de la somnolence (Echelle d'Epworth) et être complétée par une polysomnographie avec TILE en cas de plainte cliniquement significative.

Figure 4 Les parasomnies du sommeil lent profond Tableau 2 : 1 Tableau 3 :

 4213 Figure 4Les parasomnies du sommeil lent profond

  Le TILE recueille deux paramètres, la latence moyenne d'endormissement (moyenne du délai d'apparition de la première époque de sommeil sur les cinq tests) et la latence d'apparition du stade REM pour chaque test. Une apparition d'un stade REM inférieure à 15 minutes signe un endormissement en sommeil paradoxal. Une latence moyenne d'endormissement inférieure à 8 minutes est pathologique. Le TILE est un outil diagnostique. Il permet d'objectiver le caractère pathologique ou non d'une plainte d'hypersomnolence, il est nécessaire au diagnostic des hypersomnies centrales [5]. Le TME recueille la latence moyenne d'endormissement (moyenne du délai d'apparition de la première époque de sommeil sur les quatre tests). Une latence d'endormissement moyenne inférieure à 19 minutes est pathologique, signant une difficulté pour le sujet à maintenir un éveil suffisant lorsqu'il n'est pas stimulé [44]. Contrairement au

TILE, le TME n'est pas un test diagnostique mais une mesure de l'efficacité de la prise en charge de la somnolence diurne, quelle qu'en soit l'étiologie. Son interprétation doit être rigoureuse car elle revêt un caractère médicolégal, ce test autorisant ou non les conducteurs professionnels traités pour leur somnolence diurne à la reprise de la conduite automobile (arrêté du 31 août 2010)

[START_REF] Philip | Quel est l'intérêt du test de maintien de l'éveil pour déterminer l'aptitude à la conduite chez les patients somnolents ?[END_REF]

.

La sévérité de la somnolence diurne peut être également appréciée de manière subjective au moyen d'outils cliniques simples comme l'échelle de somnolence d'Epworth qui est un auto-questionnaire qui peut être facilement complété à la consultation

[START_REF] Besset | Exploration de la somnolence[END_REF]

. Un score supérieur à 10/24 indique une somnolence diurne excessive, celle-ci étant sévère au-delà de 15/24 (Tableau 1). Cette échelle mesure principalement les conséquences fonctionnelles de la somnolence diurne. Ainsi, la sévérité de la somnolence diurne mesurée électrophysiologiquement par le TILE et le TME n'est que faiblement corrélée aux scores de l'échelle de somnolence d'Epworth

[START_REF] Haba-Rubio | Somnolence, fatigue et hypersomnie[END_REF]

. De ce fait, une somnolence subjective d'allure pathologique doit systématiquement être confirmée par des mesures électrophysiologiques objectives. Ceci est d'autant plus vrai pour l'évaluation de la réponse thérapeutique via les TME du fait des implications médicolégales.

  trouble respiratoire du sommeil le plus fréquent est le syndrome d'apnées obstructives du sommeil (SAOS) [3,24]. L'ancien syndrome de résistance des voies aériennes supérieures (SARVAS) est désormais intégré dans le SAOS. Le diagnostic de SAOS doit être évoqué Le plus souvent, le mécanisme des apnées et hypopnées est obstructif, définissant le SAOS, parfois il est de mécanisme central, par dysfonctionnement de la commande ventilatoire. Le SAOS est une pathologie fréquente retrouvée chez environ 5 % des hommes et 3 % des femmes adultes. Le facteur favorisant principal est l'obésité. Un tour de cou supérieur à 45 cm chez l'homme et 41 cm chez la femme est également un facteur favorisant.

	Chez le sujet non obèse, une anomalie structurelle des tissus mous ou osseux de la sphère
	ORL est à rechercher [3]. Le SAS central peut être associé à la respiration de Cheyne-Stroke
	(succession de cycles de respiration crescendo puis decrescendo séparés par des apnées
	centrales) et se retrouve souvent associé à l'insuffisance cardiaque congestive [3].
	3.1.2 En psychiatrie
	-soit par l'IAH :
	o légère : IAH entre 5 et 15/h ;
	o modérée : IAH entre 15 à 30/h ;
	o sévère : IAH supérieur à 30/h ;
	-soit sur la sévérité du retentissement occasionné (somnolence diurne évaluée par
	l'échelle d'Epworth, somnolence au volant chez les conducteurs automobiles, sévérité
	de l'altération de l'architecture du sommeil, difficultés d'équilibre des pathologies

devant :

des symptômes diurnes (somnolence diurne, sommeil perçu comme non réparateur, céphalées matinales, plaintes cognitives, baisse de la libido, symptômes dépressifs et irritabilité) ;

des manifestations nocturnes (ronflement, sensations de suffocation nocturne ou pauses respiratoires constatées par l'entourage avec reprise inspiratoire bruyante, polyurie nocturne, hypersalivation, sueurs nocturnes, éveils nocturnes multiples) ;

un contexte clinique (obésité, hypertension artérielle, diabète de type 2, maladies cardiovasculaires, trouble de l'humeur et troubles cognitifs).

Un index d'apnées/hypopnées (IAH) supérieur ou égal à 5 par heure de sommeil confirme le diagnostic (Figure

3

). La simple présence d'un IAH supérieur à 5 associée à un antécédent suscité suffit à porter le diagnostic même en l'absence de plainte diurne ou nocturne du patient [3]. En effet, le SAOS est un facteur de risque important de ces maladies [3]. La sévérité du SAOS doit être appréciée, elle permet notamment de définir les indications de prise en charge [1, 24, 26]. Elle se définit : associées telles que l'hypertension artérielle ou un trouble de l'humeur). Le SAOS est responsable d'un retentissement sévère sur la qualité du sommeil et la qualité de vie, pouvant favoriser l'émergence ou aggraver une symptomatologie dépressive. Les études épidémiologiques retrouvent ainsi une prévalence de trouble dépressif caractérisé et de trouble bipolaire deux à trois fois supérieure qu'en population générale [23,40]. Par ailleurs, le SAOS serait particulièrement fréquent chez les sujets présentant un trouble dépressif caractérisé pharmacorésistant. En effet, il serait un facteur favorisant la pharmacorésistance et son dépistage devrait être envisagé systématiquement dans ce contexte. La prévalence du SAOS dans le trouble bipolaire est très élevée, comprise entre 20 et 40 % [42]. Les outils de dépistage cliniques restent peu efficaces dans cette population et un dépistage systématique au moindre doute clinique ou en cas de pharmacorésistance est conseillé

  . La fatigue est l'épuisement progressif des performances physiques et cognitives associées à une charge de travail accrue. Le repos permet de réduire la fatigue. La somnolence diurne est un état subjectif et objectif d'éveil physiologique abaissé avec incapacité à se maintenir éveillé.

	implications médico-légales, elle fait partie de la liste des affections médicales incompatibles L'hypersomnie idiopathique est principalement caractérisée par : ailleurs, l'hypersomnolence est souvent associée à un sommeil de mauvaise qualité et une
	avec l'obtention ou le maintien du permis de conduire [37]. -un allongement du temps de sommeil sur 24h ; fluctuation d'un jour à l'autre.
	L'hypersomnolence est multifactorielle, pouvant être la conséquence [3] : -une importante inertie au réveil, pouvant aller jusqu'à une ivresse du réveil avec Il n'existe pas à ce jour de recommandations spécifiques pour la prise en charge de
	-d'un trouble du sommeil (en particulier respiratoire avec le SAOS), on parle confusion ; l'hypersomnolence dans le trouble dépressif caractérisé. Des recommandations simples
	d'hypersomnolence secondaire à un trouble du sommeil ; Une hypersomnolence est sévère, continue et présente dès le réveil. peuvent être formulées, comme limiter l'utilisation de psychotropes à propriétés sédatives
	-d'une insuffisance chronique de sommeil ; Contrairement à la narcolepsie, les accès de sommeil diurnes sont souvent longs (plusieurs comme les benzodiazépines et favoriser celle d'antidépresseurs noradrénergiques pour leurs
	-de pathologie neurologique, endocrinienne ou psychiatrique : on parle heures) et non restaurateurs de vigilance normale. Le temps total de sommeil est supérieur à propriétés stimulantes. La prescription de molécules psychostimulantes n'est pas
	d'hypersomnolence secondaire à une pathologie médicale ; 11/24 heures et, contrairement à la narcolepsie, d'excellente qualité, avec une efficacité recommandée en première ligne. La persistance d'une hypersomnolence malgré une prise en
	-d'une consommation de psychotrope ou de son sevrage : on parle d'hypersomnolence souvent supérieure à 90 % [10]. charge adéquate des autres symptômes dépressifs doit conduire à réaliser une
	secondaire à l'usage d'une substance ; Le diagnostic des hypersomnies centrales est établi selon des critères cliniques, polysomnographie avec TILE afin de ne pas méconnaître une hypersomnie centrale sous-
	-enfin d'une hypersomnie centrale qui sont principalement la narcolepsie (type 1 et 2) neurophysiologiques (PSG et TILE) et parfois biologiques et nécessite des évaluations dans jacente. Les hypersomnies centrales sont en effet fréquemment associées à des symptômes
	et l'hypersomnie idiopathique [17,28]. les centres de référence. dépressifs, en particulier au cours de la narcolepsie type 1.
	Ces hypersomnies centrales sont des troubles du sommeil rares regroupant des entités
	nosographiques caractérisées par la présence au premier plan d'une hypersomnolence. 3.4.2 En psychiatrie
	La narcolepsie type 1 est caractérisée par l'association :
	-d'une hypersomnolence (sévère, caractérisée par des accès de sommeil diurnes Dans le trouble dépressif caractérisé, les symptômes d'hypersomnolence sont rapportés
	multiples et courts, incoercibles, rafraichissants, souvent accompagnés d'activité avec une fréquence estimée entre 9 % chez les enfants et 76 % chez les adultes jeunes, avec
	onirique) ; une nette prédominance féminine. Trois conditions cliniques méritent une attention
	-de cataplexies (abolition brève et brutale du tonus musculaire, partielle ou généralisée, particulière :
	sans altération de la conscience, déclenchées par une émotion le plus souvent -dans le trouble dépressif caractérisé avec caractéristiques atypiques,
	positive) ; l'hypersomnolence constitue l'un des critères diagnostiques, avec l'hyperréactivité
	-des symptômes associés à une dysrégulation du sommeil paradoxal, comme les émotionnelle, l'augmentation d'appétit accompagnée ou non de prise de poids, les
	hallucinations liées au sommeil (hypnagogiques à l'endormissement ou sensations de lourdeur dans les membres et l'hypersensibilité au rejet. Pourtant, les
	hypnopompiques au réveil), les paralysies de sommeil (paralysie complète et symptômes d'hypersomnolence ne sont retrouvés que dans 24 à 56 % des cas ;
	transitoire, durant quelques secondes à quelques minutes survenant au moment de -au cours du trouble affectif saisonnier, les symptômes d'hypersomnolence sont plus
	l'endormissement ou du réveil) et le trouble du comportement en sommeil paradoxal constants, avec une fréquence rapportée comprise entre 67 à 76 % ;
	[18]. -enfin, les épisodes dépressifs caractérisés au cours du trouble bipolaire de type 2 sont
	Le terme d'hypersomnolence est utilisé pour décrire les symptômes liés à une La narcolepsie type 1 est associée à une perte de fonction des neurones à hypocrétine-plus fréquemment associés à une hypersomnolence que ceux survenant dans le cadre
	somnolence diurne. Le terme d'hypersomnie est utilisé pour décrire une maladie spécifique 1/orexine-A. La narcolepsie type 2 est caractérisée sur le plan clinique par une d'un trouble dépressif récurrent.
	liée à une hypersomnolence d'origine centrale. hypersomnolence sans cataplexie, associée ou non à d'autres signes cliniques de Les disparités de fréquence observées entre les études semblent principalement expliquées
	L'hypersomnolence est une plainte fréquente avec 15 % de la population présentant dysrégulation du sommeil paradoxal [7]. La présence d'au moins deux endormissements en par des considérations méthodologiques, avec une définition de l'hypersomnolence variable
	une somnolence modérée et 4-5 % une somnolence sévère. Elle représente un enjeu de santé sommeil paradoxal (à la fois sur la PSG et les cinq tests diurnes du TILE), associés à une selon les études [20]. Au cours du trouble dépressif caractérisé, la plainte d'hypersomnolence
	publique du fait du risque accidentologique associé. L'hypersomnolence revêt de ce fait des latence moyenne d'endormissement inférieure à huit minutes est un élément essentiel du est rarement corroborée par des mesures objectives de la somnolence comme le TILE. Par
	diagnostic de narcolepsie.

Les sujets souffrant de trouble déficit de l'attention/hyperactivité rapportent fréquemment une hypersomnolence, particulièrement dans les situations d'inactivité. Cette propension à la somnolence diurne est confirmée par des mesures objectives, à la fois chez les enfants et les adultes. Les troubles du sommeil, en particulier l'insomnie, le syndrome de retard de phase du sommeil ou le syndrome des jambes sans repos sont particulièrement prévalents au cours de ce trouble, pourtant la présence d'une hypersomnolence n'apparaît pas être systématiquement la conséquence du mauvais sommeil de nuit.

L'analyse de la macro-architecture du sommeil fournit des informations quantitatives et qualitatives sur la qualité générale du sommeil, définies selon les paramètres suivants :-le temps passé au lit lumière éteinte (de la lumière éteinte le soir à la lumière allumée le matin) ; -la période totale de sommeil (de la première époque de sommeil à la dernière époque de sommeil) ; -la latence d'endormissement (de la lumière éteinte le soir à la première époque de sommeil), normalement inférieure à 30 minutes, -la veille intra-sommeil (temps cumulé de veille entre la première et la dernière époque de sommeil) ; -le temps total de sommeil (période totale de sommeil moins le temps de veille intrasommeil), normalement supérieure à six heures ; -l'efficacité du sommeil (temps total de sommeil sur le temps passé au lit lumière éteinte), normalement autour de 80-90 % ; -les pourcentages des différents stades de sommeil (temps cumulé passé dans un stade sur le temps total de sommeil) ; -l'organisation cyclique du sommeil (un cycle est défini visuellement par la succession d'époques de stades NREM suivie d'une phase de stade REM) ; -la composition des cycles de sommeil (analyse visuelle de la proportion des différents stades par cycle de sommeil) ; -la latence d'apparition du rem (temps entre la première époque de sommeil et la première époque de REM).La micro-architecture du sommeil apparaît après une analyse plus fine de l'enregistrement de sommeil. En pratique clinique courante, l'analyse micro-architecturale du sommeil consiste en la mesure de l'index de réactions d'éveil (nombre total de réactions d'éveil par heure de sommeil)[START_REF]Sleep Medicine The AASM Manual for the Scoring of Sleep and Associated Events[END_REF]. Une réaction d'éveil est définie par une augmentation brusque de la fréquence de l'activité EEG de fond pour une durée de 3 à 15 secondes (au-delà de 15 secondes, l'époque est qualifiée en veille) (Figure2, D). Elle peut être associée à une réaction autonomique (accélération du rythme cardiaque). L'index des réactions d'éveil est le reflet de la fragmentation du sommeil, spontanée ou induite par des événements extrinsèques environnementaux, et/ou pathologiques (respiratoires et moteurs). D'autres paramètres micro-architecturaux peuvent être quantifiés, le plus souvent dans le cadre de la recherche (densité des fuseaux, analyse de l'activité à ondes lentes, quantification de l'activité musculaire tonique et phasique en SP).

Choisissez dans l'échelle suivante le chiffre le plus approprié à chaque situation. 0 = ne s'assoupirai jamais ; 1 = faible chance de s'assoupir ; 2 = chance moyenne de s'assoupir ; 3 = forte chance de s'assoupir.


C Delclaux

P Laveneziana

G Garcia

G Ninot

N Roche

C Morelot-Panzini

Christophe Pr

Delclaux

Investigation fonctionnelle respiratoire de la dyspnée chronique par le pneumologue Pulmonary function testing of dyspnea complaint by the pulmonologist

Keywords: dyspnea, pulmonary function tests, ventilatory demand, ventilatory capacity

Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d'intérêts

Résumé

La dyspnée résulte d'un déséquilibre entre demande (liée à la production métabolique de CO2, au niveau de régulation de PaCO2 et au niveau de ventilation perdue -espace mort physiologique-) et capacité (liée au système mécanique respiratoire passif -compliance, résistance-et actif -muscles respiratoires-) ventilatoires.

La spirométrie et la mesure des volumes pulmonaires statiques n'explorent que la capacité ventilatoire. La demande ventilatoire (augmentée notamment lors des atteintes vasculaires pulmonaires) n'est pas évaluée.

La mesure du transfert du CO (DLCO), évaluant à la fois demande et capacité, est l'exploration la plus liée au degré de dyspnée, notamment au cours des pathologies obstructives et interstitielles pulmonaires.

La dyspnée, composée de plusieurs dimensions, est intrinsèquement complexe et mal expliquée par les explorations de repos : la variance expliquée n'atteint pas 50%.

La stratégie diagnostique doit distinguer les plaintes en rapport ou non avec l'exercice (il existe des dyspnées sans rapport avec l'effort).

L'exploration fonctionnelle à l'exercice avec mesure de V'O2, V'CO2, ventilation (V'E) et volume pulmonaires dynamiques permet d'apprécier les mécanismes physiopathologiques associés à l'éventuelle limitation de la tolérance à l'effort et peuvent contribuer à décortiquer les mécanismes physiopathologiques d'une dyspnée mal expliquée même si sa valeur « diagnostique étiologique » reste mal appréciée. Mots clés : dyspnée ; explorations fonctionnelles respiratoires ; demande ventilatoire ; capacité ventilatoire Pulmonary function testing of dyspnea complaint by the pulmonologist Dyspnea results from an imbalance between ventilatory demand (linked to CO2 production, PaCO2 set-point and wasted ventilation -physiological dead space-) and ventilatory capacity (linked to passive -compliance, resistance-and active -respiratory muscles-components of the respiratory system).

Spirometry and static lung volumes investigate ventilatory capacity only. Ventilatory demand (increased for instance in all pulmonary vascular diseases due to increased physiological dead space) is not evaluated by these routine measurements. DLCO measurement, which evaluates both demand and capacity, depicts the best statistical correlation to dyspnea, for instance in obstructive and interstitial pulmonary diseases.

Dyspnea has multiple domains and is inherently complex and weakly explained by resting investigations: explained variance is below 30%. [START_REF] Delclaux | Too rapid increase and too much breathlessness are distinct indices of exertional dyspnea in COPD[END_REF]. The diagnostic strategy investigating dyspnea has to distinguish complaints related or not to exercise because dyspnea can occur independently from any effort. [START_REF] De | Mechanisms of activityrelated dyspnea in pulmonary diseases[END_REF]. Cardiopulmonary exercise testing (V'O2, V'CO2, V'E and operating lung volumes measurements) allows the assessment of underlying pathophysiological mechanisms leading to functional impairment and can contribute to unmask potential underlying mechanisms of unexplained dyspnoea although its "etiological diagnostic value" for dyspnea remains a

Introduction

La dyspnée chronique est l'un des motifs de consultation médicale les plus fréquents. La dyspnée se définit comme une expérience subjective d'inconfort respiratoire constituée de sensations qualitativement distinctes variant en intensité [START_REF] Parshall | An official American Thoracic Society statement: update on the mechanisms, assessment, and management of dyspnea[END_REF]. Les étiologies de la dyspnée sont multiples, et l'investigation de cette plainte dépend de sa sémiologie (dyspnée en rapport ou non avec l'effort, autres signes fonctionnels associés de type expectoration, toux ou encore douleur thoracique) et des antécédents du patient (tabagisme cumulé, antécédents cardiologiques et/ou métaboliques…). Du fait des multiples possibilités, il n'est pas raisonnable de proposer une démarche diagnostique commune à toutes les situations, d'où l'absence de recommandations consensuelles [START_REF] Parshall | An official American Thoracic Society statement: update on the mechanisms, assessment, and management of dyspnea[END_REF][START_REF] Dyspnea | Mechanisms, assessment, and management: a consensus statement[END_REF].

On peut toutefois proposer une démarche diagnostique lors de l'exploration fonctionnelle respiratoire. En effet, le pneumologue de ville et le physiologiste respiratoire hospitalier sont fréquemment sollicités pour investiguer une « dyspnée chronique » car ils disposent d'un ensemble de techniques à mettre en oeuvre selon le contexte clinique. Nous proposons dans ce texte un certain nombre de repères utiles pour tenter de rationaliser une approche étiologique physiologique et clinique de la dyspnée. Nous n'aborderons pas l'exploration des dimensions sensorielles/affectives de la dyspnée, domaine encore de recherche clinique.

Modélisation physiopathologique de la dyspnée

Le modèle proposé est schématisé dans la figure 1.

La physiopathologie de la dyspnée reste un sujet largement débattu. Dans la première conférence de consensus américaine sur le sujet parue en 1999, les auteurs distinguaient la dyspnée en relation avec 1) une augmentation de la demande ventilatoire, 2) des anomalies des muscles ventilatoires, 3) une impédance du système respiratoire anormale, 4) un mode ventilatoire anormal et 5) des anomalies de l'hématose [START_REF] Dyspnea | Mechanisms, assessment, and management: a consensus statement[END_REF]. Dans la seconde conférence de consensus de 2012, seuls deux cadres étaient distingués, 1) l'augmentation de la commande ventilatoire et 2) les altérations de la mécanique ventilatoire [START_REF] Parshall | An official American Thoracic Society statement: update on the mechanisms, assessment, and management of dyspnea[END_REF]. La principale critique à cette seconde version est que toutes les causes de dyspnée peuvent être listées dans le premier cadre étiologique, dont celles du second cadre. Si on ne veut pas faire appel à des notions complexes de neurophysiologie, on peut faire l'hypothèse, même si cela est très simplifié, que la dyspnée résulte d'un déséquilibre entre la demande ventilatoire et la capacité / réponse ventilatoire. La demande ventilatoire est la ventilation nécessaire pour assurer l'élimination de la production de CO2 (V'CO2), et dépend du niveau de PaCO2 auquel est régulé l'organisme et du degré d'efficacité de cette ventilation (inversement proportionnel à l'espace mort physiologique). La réponse / capacité ventilatoire est la ventilation assurée par le système mécanique respiratoire passif (voies aériennes et parenchyme ou résistance et compliance respectivement en termes mécaniques ou encore impédance du système respiratoire de manière plus globale) et actif (muscles ventilatoires). L'équilibre entre la demande et la réponse ventilatoire assure l'homéostasie c'est-à-dire la capacité d'un système à conserver son équilibre de fonctionnement en dépit des contraintes qui lui sont extérieures. L'exploration fonctionnelle à l'exercice (EFX) standardisée de manière progressive et maximale sur cycloergomètre constitue un modèle idéal pour étudier la sensation de dyspnée, puisque l'augmentation de la résistance du cycloergomètre (travail mécanique) et de la ventilation permet d'évaluer les variations de la sensation d'inconfort respiratoire, ou dyspnée (voir figure 2) [START_REF] Laviolette | Dyspnoea : a multidimensional and multidisciplinary approach[END_REF]. De nombreuses théories ont été élaborées sur le stimulus à l'origine de la sensation dyspnéique. Une théorie unificatrice fait du déséquilibre entre la commande ventilatoire et le résultat de cette commande (c'est-à-dire l'activation des afférences respiratoires) la source principale de la dyspnée [START_REF] Parshall | An official American Thoracic Society statement: update on the mechanisms, assessment, and management of dyspnea[END_REF][START_REF] Laviolette | Dyspnoea : a multidimensional and multidisciplinary approach[END_REF]. Donc, l'étude de la réponse ventilatoire à l'effort dans ses aspects quantitatifs et qualitatifs est probablement intéressante pour évaluer les mécanismes responsables de la dyspnée d'effort [START_REF] Laviolette | Dyspnoea : a multidimensional and multidisciplinary approach[END_REF][START_REF] Delclaux | Too rapid increase and too much breathlessness are distinct indices of exertional dyspnea in COPD[END_REF].

A l'exercice, V'O2 et V'CO2 augmentent et la perception de l'effort respiratoire augmente progressivement. Si le sujet perçoit un décalage entre sa courbe traduisant la relation entre essoufflement et V'O2 (niveau d'effort respiratoire nécessaire pour assurer la ventilation nécessaire à l'effort physique, figure 2, A et B) et la courbe normale, c'est-à-dire s'il y a perception d'un effort respiratoire anormal pour un niveau de V'O2 donné, le sujet sera dyspnéique (essoufflement anormal) [START_REF] De | Mechanisms of activityrelated dyspnea in pulmonary diseases[END_REF][START_REF] Lansing | The multiple dimensions of dyspnea: review and hypotheses[END_REF]. Cette dyspnée à l'exercice est un signal d'alarme, qui augmentera jusqu'au moment de la rupture de l'homéostasie, aboutissant à une limitation fonctionnelle (arrêt de l'effort, niveau quantifié par les échelles d'impact de dyspnée type MRC) permettant le retour à l'équilibre homéostatique. La description de la dyspnée à l'EFX est complexe, fait appel à de nombreuses sensations respiratoires et peut évoluer quantitativement de façon très variable [START_REF] Delclaux | Too rapid increase and too much breathlessness are distinct indices of exertional dyspnea in COPD[END_REF][START_REF] Laveneziana | Evolution of dyspnea during exercise in chronic obstructive pulmonary disease: impact of critical volume constraints[END_REF].

Ce modèle n'intègre pas la ou les pathologies potentielles de l'intégration corticale. En effet, la dyspnée a plusieurs dimensions (notamment sensorielle et affective) qui vont être plus ou moins modulées / intégrées [START_REF] Lansing | The multiple dimensions of dyspnea: review and hypotheses[END_REF][START_REF] Killian | The objective measurement of breathlessness[END_REF] et qui vont pouvoir aboutir à un niveau de plainte variable voire disproportionné pour le degré d'anomalie fonctionnelle constaté. Enfin, l'hypoxémie n'apparaît pas non plus dans le modèle proposé ci-dessus. Ceci en revanche est justifié par le fait que l'hypoxémie n'a d'effet dyspnéisant que par le biais de l'augmentation de ventilation qu'elle induit [START_REF] Lane | The effects of hypoxia and hypercapnia on perceived breathlessness during exercise in humans[END_REF], notamment en situation aiguë (alors associée à une hypocapnie). Ainsi l'hypoxémie chronique, si elle est associée à un niveau de ventilation alvéolaire normal (normocapnie), ne semble pas avoir d'effet dyspnéisant propre.

On va pouvoir ainsi classer les types d'explorations fonctionnelles selon leur capacité à évaluer la demande, la réponse ou ces deux composantes ventilatoires (voir figure 1).

Les arguments en faveur de la validité de ce simple modèle sont donnés par les études s'intéressant aux déterminants fonctionnels liés statistiquement au degré de dyspnée. Elles montrent que des paramètres fonctionnels évaluant demande (coefficient de transfert du CO

[KCO]) et capacité ventilatoire (degré du trouble ventilatoire obstructif ou restrictif, ventilation maximale minute) sont indépendamment liés à la dyspnée lors des analyses statistiques, que ce soit au cours de la BPCO [START_REF] Nishimura | Airflow limitation or static hyperinflation: which is more closely related to dyspnea with activities of daily living in patients with COPD?[END_REF][START_REF] Sahebjami | Influence of body weight on the severity of dyspnea in chronic obstructive pulmonary disease[END_REF] ou des pathologies interstitielles [START_REF] Londner | Cross-sectional assessment of the relationships between dyspnea domains and lung function in diffuse parenchymal lung disease[END_REF].

Le calcul de la DLCO (= KCO x VA, le KCO évaluant le lit vasculaire pulmonaire [voir équation dans paragraphe 5.3] [13] et le VA la restriction mais aussi l'obstruction) permet l'évaluation de la demande et de la capacité ventilatoires [START_REF] Londner | Cross-sectional assessment of the relationships between dyspnea domains and lung function in diffuse parenchymal lung disease[END_REF]. C'est logiquement le paramètre fonctionnel le plus lié statistiquement au degré de dyspnée dans ces deux groupes d'affection, qui associent à des degrés variables augmentation de la demande (lésions vasculaires) et altération de la capacité ventilatoire. Toutefois, la variance (part statistique) de la dyspnée expliquée par la DLCO n'atteint pas 30% [START_REF] Londner | Cross-sectional assessment of the relationships between dyspnea domains and lung function in diffuse parenchymal lung disease[END_REF][START_REF] Wémeau-Stervinou | Lung capillary blood volume and membrane diffusion in idiopathic interstitial pneumonia[END_REF][START_REF] O'donnell | Breathlessness in patients with severe chronic airflow limitation. Physiologic correlations[END_REF]. Dans la plupart des pathologies chroniques (maladies respiratoires, cardiaques, vasculaires pulmonaires ou métaboliques), on retrouve, lors de l'effort, des niveaux de ventilation (V'E) plus élevés à un même niveau de V'O2 (iso-V'O2), ou d'effort (iso-work rate [WR]), que chez le sujet sain : on parle alors de "ventilation excessive" (figure 2) [START_REF] De | Mechanisms of activityrelated dyspnea in pulmonary diseases[END_REF]. A partir de ce constat, on peut distinguer deux cadres pathologiques [START_REF] Laviolette | Dyspnoea : a multidimensional and multidisciplinary approach[END_REF].

1. Dans les situations pathologiques qui entraînent, à l'effort, une diminution de la PaO2, une augmentation du rapport VD/VT (témoin de l'inefficacité ventilatoire) et une réduction du transport de l'oxygène vers les muscles ou de son utilisation par ceux-ci (diminution du débit cardiaque, anémie, déconditionnement musculaire, cytopathies mitochondriales, etc.), la dyspnée d'effort mesurée au même niveau de V'O2 (iso-V'O2) sera plus élevée que chez un sujet sain de mêmes âge, taille et poids, mais elle sera théoriquement identique si elle est mesurée au même niveau de ventilation (iso-V'E : figure 2A). Ce cadre correspond en théorie aux pathologies majorant la demande ventilatoire (voir figure 1). La démonstration formelle (figure 2A) a été établie au cours de la grossesse (réduction du point d'équilibre du CO2), de l'obésité (besoins métaboliques accrus) et lors du vieillissement physiologique (augmentation de l'espace mort physiologique) [START_REF] Jensen | Effects of pregnancy, obesity and aging on the intensity of perceived breathlessness during exercise in healthy humans[END_REF].

2. Dans les situations pathologiques chroniques qui entraînent, à l'effort, une augmentation de la charge résistive ou élastique (BPCO, asthme, pneumopathies interstitielles, insuffisance cardiaque chronique et HTAP [START_REF] Faisal | Common Mechanisms of Dyspnea in Chronic Interstitial and Obstructive Lung Disorders[END_REF][START_REF] Laveneziana | Dynamic respiratory mechanics and exertional dyspnoea in pulmonary arterial hypertension[END_REF]) ou une réduction de la force des muscles respiratoires (maladies neuromusculaires), la dyspnée d'effort mesurée au même niveau de V'O2 (iso-V'O2) est plus élevée que celle observée chez un sujet sain de même morphologie et sera également plus élevée au même niveau de V'E (iso-V'E) [START_REF] De | Mechanisms of activityrelated dyspnea in pulmonary diseases[END_REF]. En effet, l'augmentation de la dyspnée est liée aux anomalies de la mécanique respiratoire c'està-dire à l'effort disproportionné fourni pour un niveau de ventilation donné (figure 2B). Ce cadre correspond en théorie aux pathologies altérant la capacité ventilatoire (voir figure 1) [START_REF] De | Mechanisms of activityrelated dyspnea in pulmonary diseases[END_REF].

Cette distinction est toutefois théorique, car bien des pathologies chroniques altèrent à la fois la demande et la capacité ventilatoire (BPCO, pneumopathies interstitielles, HTAP) et souvent dans des proportions variables [START_REF] Delclaux | Too rapid increase and too much breathlessness are distinct indices of exertional dyspnea in COPD[END_REF]. De plus, dans certains cadres pathologiques d'augmentation isolée de la demande ventilatoire (syndrome d'hyperventilation alvéolaire, déconditionnement musculaire [START_REF] Jack | Ventilatory responses to inhaled carbon dioxide, hypoxia, and exercise in idiopathic hyperventilation[END_REF][START_REF] Plantier | Endurance-training in healthy men is associated with lesser exertional breathlessness that correlates with circulatory-muscular conditioning markers in a cross-sectional design[END_REF]) on peut constater une augmentation de la dyspnée à des niveaux normalisés de ventilation (c'est-à-dire exprimés en % de la ventilation maximale par exemple) (la plainte est alors disproportionnée, suggérant une altération de la perception et de l'analyse centrale, quoique ce point soit débattu). Point important, ces résultats sont acquis dans le cadre d'études de recherche clinique (comparaisons de groupes), mais le fonctionnaliste face à un patient n'a pas de norme de dyspnée à l'effort à laquelle il peut se référer.

La figure 2 résume les deux cadres physiopathologiques théoriques (augmentation de la demande, diminution de la capacité ventilatoire) obtenus lors d'une épreuve d'exercice avec mesure de V'O2, V'CO2. Ces variables permettent d'apprécier les mécanismes physiopathologiques associés à l'éventuelle limitation à l'effort et peuvent contribuer à décortiquer les mécanismes physiopathologiques d'une dyspnée mal expliquée même si leur valeur « diagnostique étiologique » de la dyspnée reste mal appréciée.

Cadres cliniques

Sur le plan clinique on peut d'emblée dissocier deux cadres selon l'existence ou non d'une relation entre la plainte et les efforts, et un autre cadre qui est celui de l'investigation de la dyspnée chez un obèse.

Dyspnée sans rapport avec l'effort

Hormis le cadre pathologique des dyspnées associées à des pathologies à un stade terminal (pathologies respiratoires [BPCO, fibrose, etc.], cardiaques mais aussi cancéreuses), il existe des plaintes de dyspnée survenant au repos, sans association systématique à une plainte à l'effort (dyspnée indépendante de l'effort).

Les pathologies associées à une dyspnée indépendante de l'effort sont : ⌧ la maladie asthmatique lors de bronchospasmes survenant au repos (dyspnée aigue); la démarche diagnostique entre dans le cadre habituel de la suspicion d'asthme, la réalisation d'un test de provocation bronchique à la méthacholine est à réserver aux cas d'incertitude diagnostique (probabilité clinique pré-test d'asthme intermédiaire) [START_REF] Crapo | Guidelines for methacholine and exercise challenge testing-1999. This official statement of the American Thoracic Society was adopted by the ATS Board of Directors, July 1999[END_REF]). La dyspnée dans ce cadre est liée à l'augmentation de résistance des voies aériennes altérant la capacité ventilatoire (nécessitant une augmentation de l'effort musculaire respiratoire). ⌧ le reflux gastro-oesophagien ; la notion de l'association dyspnée / reflux est évoquée dans certaines études [START_REF] Martinez | Graded comprehensive cardiopulmonary exercise testing in the evaluation of dyspnea unexplained by routine evaluation[END_REF]. A notre connaissance une seule a établi plus formellement l'existence de ce lien, chez la femme obèse présentant une dyspnée de repos à type de constriction thoracique, inspiration non satisfaisante et nécessité de réaliser des inspirations profondes [START_REF] Essalhi | Cross-sectional assessment of the roles of comorbidities in resting and activity-related dyspnea in severely obese women[END_REF].

La dyspnée dans ces deux derniers cadres n'est pas expliquée par le simple modèle physiopathologique proposé, une pathologie de l'intégration corticale peut être évoquée [START_REF] Bokov | Increased ventilatory variability and complexity in patients with hyperventilation disorder[END_REF].

Dyspnées survenant à ou aggravées par l'effort

Dans ce large cadre on peut intégrer l'ensemble des pathologies respiratoires, en différenciant deux aspects selon notre modèle physiopathologique :

1. Augmentation de la demande ventilatoire :

-augmentation de l'espace mort physiologique lors de toute atteinte vasculaire pulmonaire : emphysème, pathologie interstitielle ou pathologie primitivement vasculaire ;

-syndrome d'hyperventilation alvéolaire inappropriée. La plainte de dyspnée est souvent présente au repos et aggravée à l'effort mais parfois uniquement présente à l'effort dans le cadre des hyperventilations déclenchées à l'exercice [START_REF] Gardner | The pathophysiology of hyperventilation disorders[END_REF] ;

-déconditionnement musculaire, de diagnostic malaisé [START_REF] Plantier | Endurance-training in healthy men is associated with lesser exertional breathlessness that correlates with circulatory-muscular conditioning markers in a cross-sectional design[END_REF].

Les deux dernières étiologies affectent respectivement PaCO2 et V'CO2 à l'effort ; c'est pourquoi nous avons choisi de les ranger dans le cadre « augmentation de la demande » pour des raisons didactiques, même si cela est très discutable sur le plan physiopathologique.

2. Altération de la capacité ventilatoire :

-augmentation de résistance des voies aériennes des pathologies obstructives ;

-diminution de compliance pulmonaire ou pariétale des pathologies restrictives ;

-altération des capacités musculaires lors d'une atteinte musculaire respiratoire.

Il est important de savoir que la dyspnée d'exercice associée aux pathologies respiratoires type BPCO ou pathologies interstitielles résulte de multiples mécanismes physiopathologiques modifiant bien souvent à la fois la demande et la réponse ventilatoire.

Ainsi, la DLCO, qui explore ces deux composantes, est logiquement la mesure la plus liée statistiquement au degré de dyspnée d'effort [START_REF] Londner | Cross-sectional assessment of the relationships between dyspnea domains and lung function in diffuse parenchymal lung disease[END_REF][START_REF] O'donnell | Breathlessness in patients with severe chronic airflow limitation. Physiologic correlations[END_REF] alors que les degrés d'obstruction et de restriction sont très peu liés statistiquement au degré de dyspnée [START_REF] Londner | Cross-sectional assessment of the relationships between dyspnea domains and lung function in diffuse parenchymal lung disease[END_REF][START_REF] Mahut | Relationships between respiratory and airway resistances and activity-related dyspnea in patients with chronic obstructive pulmonary disease[END_REF][START_REF] Sanchez | Activity-related dyspnea is not modified by psychological status in people with COPD, interstitial lung disease or obesity[END_REF].

Dyspnée chez un obèse

La prévalence de la dyspnée de repos et d'effort est augmentée au cours de l'obésité [START_REF] Essalhi | Cross-sectional assessment of the roles of comorbidities in resting and activity-related dyspnea in severely obese women[END_REF].

Concernant la dyspnée d'effort, elle semble justifiée par une augmentation du coût en oxygène de la ventilation [START_REF] Babb | Dyspnea on exertion in obese women: association with an increased oxygen cost of breathing[END_REF]; ainsi, aucune anomalie fonctionnelle respiratoire de repos (diminution quasi-constante de VRE, fréquente de CRF et rare de CPT [START_REF] Collet | Physiologic correlates of dyspnea in patients with morbid obesity[END_REF]) n'est clairement associée à la dyspnée d'effort [START_REF] Sanchez | Activity-related dyspnea is not modified by psychological status in people with COPD, interstitial lung disease or obesity[END_REF][START_REF] Collet | Physiologic correlates of dyspnea in patients with morbid obesity[END_REF]. Les modifications de mécanique respiratoire ne semblent donc pas expliquer la dyspnée dans ce contexte [START_REF] Jensen | Effects of pregnancy, obesity and aging on the intensity of perceived breathlessness during exercise in healthy humans[END_REF]. L'obésité ne doit être retenue qu'en dernier lieu comme cause possible face à une plainte de dyspnée à l'effort (diagnostic d'exclusion). De plus l'obésité est associée à une augmentation de la prévalence de l'asthme et de la sédentarité.

Proposition de stratégie diagnostique de la dyspnée

La figure 3 résume la stratégie diagnostique proposée lors des EFR.

Implicitement on peut penser que plus la plainte de dyspnée d'effort est importante et plus la probabilité de trouver des désordres fonctionnels est grande. Toutefois, cette démonstration n'existe pas à notre connaissance. Il existe une faible corrélation entre le score MRC et l'âge [START_REF] Grønseth | Predictors of dyspnoea prevalence: results from the BOLD study[END_REF] tendant à démontrer une constatation habituelle : l'augmentation de prévalence de la dyspnée avec l'âge avec probablement un essoufflement physiologique pour bien des dyspnées classées modified mMRC 1 (présente pour la marche rapide ou en côte).

Justifications de la stratégie d'investigation au repos de la dyspnée d'exercice

Intérêt de la seule spirométrie

Elle permet de diagnostiquer le trouble ventilatoire obstructif et la BPCO dans un contexte clinique évocateur. La spirométrie permet aussi de suspecter un trouble ventilatoire restrictif (diminution de VEMS et CVL), qui sera à confirmer par la mesure pléthysmographique des volumes statiques. Plus rarement, la diminution de VEMS et CVL peut être associée à une CPT par pléthysmographie normale, il s'agit alors d'un trouble obstructif distal, rencontré dans diverses affections [START_REF] Chevalier-Bidaud | Non-specific pattern of lung function in a respiratory physiology unit: causes and prevalence: results of an observational cross-sectional and longitudinal study[END_REF].

Globalement, l'étude BOLD en population générale (n=9484 sujets) montre bien que la part de la variance des dyspnées expliquées par les données de l'interrogatoire (anthropométrie + antécédents) est très faible (11,3%) et que l'adjonction de la seule spirométrie apporte peu (part de variance expliquée: 13,4%) [START_REF] Grønseth | Predictors of dyspnoea prevalence: results from the BOLD study[END_REF]. Toutefois, la découverte d'une CVF ou d'un rapport VEMS/CVF < 60% théorique dans cette étude était associée à une prévalence de dyspnée significative (mMRC≥2) de 40 à 60% [START_REF] Grønseth | Predictors of dyspnoea prevalence: results from the BOLD study[END_REF]. Ainsi seules des anomalies franches de la spirométrie sont prédictives de dyspnée [START_REF] Sanchez | Activity-related dyspnea is not modified by psychological status in people with COPD, interstitial lung disease or obesity[END_REF].

Intérêt de la mesure des volumes statiques si la spirométrie est normale

La mesure des volumes statiques (idéalement par pléthysmographie) permet de diagnostiquer une éventuelle distension thoracique isolée (emphysème pur sans BPCO : augmentation d'un ou des volumes statiques > 95 ème percentile). La dyspnée est alors liée à l'augmentation de demande ventilatoire liée à l'atteinte vasculaire pulmonaire elle-même en rapport avec la destruction parenchymateuse qui définit l'emphysème et/ou à la majoration de la distension dynamique à l'effort avec épuisement de la réserve inspiratoire [START_REF] Elbehairy | Pulmonary Gas Exchange Abnormalities in Mild Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Implications for Dyspnea and Exercise Intolerance[END_REF].

Intérêt de la mesure de la DLCO lorsque spirométrie et volumes statiques sont normaux

Le calcul de la DLCO permet notamment d'évaluer grâce à la mesure du KCO (DLCO/VA) l'éventuelle réduction du lit vasculaire pulmonaire (1/DLCO = 1/DMCO + 1/θCOVc ou 1/KCO = VA/DMCO + VA/θCOVc avec une contribution d'environ 25% du facteur membranaire DM et de 75% pour le facteur erythrocytaire Vc [START_REF] Zavorsky | Standardisation and application of the single-breath determination of nitric oxide uptake in the lung[END_REF]). Une diminution isolée de DLCO peut être ainsi observée au cours des affections vasculaires pulmonaires, qu'elles soient pures ou intégrées à une pathologie interstitielle débutante ou à un emphysème pulmonaire. L'étude de la DLCO est un moyen d'aborder la demande ventilatoire [START_REF] Mahut | Diffusing capacity for carbon monoxide is linked to ventilatory demand in patients with chronic obstructive pulmonary disease[END_REF] et devrait donc être systématique lorsque l'étude de la capacité ventilatoire (débits, volumes statiques) est normale.

Intérêt de la mesure des pressions maximales statiques (Pression Inspirée et Pression Expirée Maximales, Pression Inspiration Nasale de Reniflement)

Leur mesure permet éventuellement d'éliminer une pathologie musculaire respiratoire lorsque ces pressions sont normales, mais leur diminution ne signe pas l'atteinte musculaire et peut nécessiter alors la mesure spécialisée de la pression transdiaphragmatique. Leur intérêt est donc très limité et n'a pas fait l'objet d'évaluation systématique dans le cadre du bilan diagnostique des dyspnées d'effort à notre connaissance. Il existe toutefois des pathologies neuro-musculaires (myopathies notamment) avec des atteintes respiratoires parfois prédominantes, et pouvant donc être adressées en première intention aux pneumologues [START_REF] Kraya | Impairment of respiratory function in lateonset distal myopathy due to MATR3 Mutation[END_REF][START_REF] Flaherty | Unexplained exertional limitation: characterization of patients with a mitochondrial myopathy[END_REF]. En fonction du contexte clinique on pourra donc effectuer ces mesures de pressions statiques et / ou faire une mesure de capacité vitale en position assise et allongée et mesurer la variation de celle-ci.

Intérêt de la gazométrie artérielle et de la SpO2

En théorie leur intérêt en cas de normalité des explorations précédentes est limité mais elle sera systématique. L'hypoxémie chronique en soi n'a pas d'effet stimulant de la dyspnée et se présente rarement de façon isolée. En revanche, la mise en évidence d'une hypocapnie avec différence alvéolo-artérielle en O2 normale (hyperventilation alvéolaire inappropriée) peut être intéressante si elle est bien chronique et pas seulement liée à la peur du prélèvement. Un test d'hyperventilation de complément peut alors être utile, mais sa valeur diagnostique reste discutée [START_REF] Hornsveld | Double-blind placebocontrolled study of the hyperventilation provocation test and the validity of the hyperventilation syndrome[END_REF]. L'avantage est aussi de mesurer lors de ce prélèvement la concentration en hémoglobine à la recherche d'une éventuelle anémie.

Dyspnée d'exercice avec épreuves fonctionnelles respiratoires de repos normales

Dans cette circonstance, assez fréquente, l'attitude logique est de conduire une exploration fonctionnelle à l'effort. On pourra réaliser soit un effort sous-maximal lors d'un test de marche (la performance sera alors généralement normale en cas de normalité des EFR de repos), soit un effort maximal lors d'une épreuve d'exercice incrémental (évaluation précise de la performance et de la réponse physiologique ou non à l'effort).

Intérêt du test de marche de 6 minutes

Dans le cadre d'une démarche diagnostique de la dyspnée, le test de marche de 6 minutes (TM6) présente plusieurs intérêts. Ils sont de deux ordres :

1-mise en évidence de la dyspnée et de l'éventuelle limitation fonctionnelle associée.

La première étape de l'évaluation d'une dyspnée d'effort est sa quantification (par une échelle d'impact de la dyspnée type MRC). Tout patient dyspnéique devrait donc lors de ce test de marche rapide ressentir une dyspnée d'effort au prix d'une performance normale ou voir sa performance altérée pour le préserver de sa dyspnée ou la limiter. Une norme de dyspnée (échelle de Borg à la fin du test de marche) est maintenant disponible [START_REF] Casanova | Six Minute Walk Distance Project (ALAT). The 6-min walk distance in healthy subjects : reference standards from seven countries[END_REF]. Un score de Borg supérieur à 3 (limite supérieure de la normale) à la fin du TM6 a effectivement une valeur prédictive positive de 85% pour la dyspnée d'effort (MRC > 1) dans une population pathologique [START_REF] Callens | Prevalence of overestimation or underestimation of the functional capacity using MRC score as compared to 6-minute walk test in patients with cardio-respiratory disorders[END_REF]. Cette étude montre aussi que 50% des patients avec une plainte MRC 2 ont un score de Borg à la fin du TM6 normal (< 3). Ainsi, l'agrément entre la mesure de la dyspnée avec l'échelle MRC et celle effectuée lors du TM6 avec l'échelle de Borg n'est pas parfait [START_REF] Callens | Prevalence of overestimation or underestimation of the functional capacity using MRC score as compared to 6-minute walk test in patients with cardio-respiratory disorders[END_REF]. L'avantage potentiel (non démontré) du TM6 est alors de montrer une performance normale sans niveau d'essoufflement anormal (absence de dyspnée), l'objectif étant de rassurer un patient, souvent âgé, qui se demande s'il est dyspnéique (essoufflement normal ou pas pour l'âge et la condition musculaire).

2-mise en évidence d'une éventuelle désaturation artérielle à l'effort (qui n'a pas de définition consensuelle…). Il existe une corrélation entre le degré d'anomalie de la DLCO et la désaturation artérielle à l'effort, établie de longue date [START_REF] Kelley | Resting single-breath diffusing capacity as a screening test for exercise-induced hypoxemia[END_REF]. Toutefois, la recherche de désaturation à l'effort pourrait parfois être plus sensible que la mesure de DLCO pour la détection d'anomalies débutantes [START_REF] Sue | Diffusing capacity for carbon monoxide as a predictor of gas exchange during exercise[END_REF]. Ceci est probablement encore plus vrai au cours des maladies vasculaires pulmonaires, qui s'accompagnent parfois d'une DLCO normale [START_REF] Delcour | Does reduced lung diffusing capacity for carbon monoxide predict the presence of pulmonary hypertension?[END_REF][START_REF] Arunthari | Correlation of pulmonary function variables with hemodynamic measurements in patients with pulmonary arterial hypertension[END_REF]. Toutefois, il n'existe pas à notre connaissance de preuve formelle quant à l'utilité de réaliser un TM6 quand l'ensemble du bilan fonctionnel respiratoire de repos avec mesure de DLCO est normal.

Exploration fonctionnelle à l'exercice avec mesure de V'O2 et V'CO2 (EFX)

L'exercice physique avec une épreuve d'effort progressive et maximale sur cycloergomètre constitue un modèle idéal pour étudier la sensation de dyspnée. L'étude de la mécanique respiratoire à l'effort dans ses aspects quantitatifs et qualitatifs est probablement intéressante pour évaluer les mécanismes responsables de la dyspnée d'effort [START_REF] Laviolette | Dyspnoea : a multidimensional and multidisciplinary approach[END_REF][START_REF] Delclaux | Too rapid increase and too much breathlessness are distinct indices of exertional dyspnea in COPD[END_REF]. Toutefois, il existe peu d'études ayant démontré l'intérêt de l'EFX au cours des dyspnées d'exercice avec EFR de repos normale. L'étude de Martinez et ses collègues montrait que les trois diagnostics les plus fréquents étaient la normalité des examens dans 29% des cas, le déconditionnement musculaire/obésité dans 25% des cas et l'hyperréactivité bronchique dans 22% des cas [START_REF] Martinez | Graded comprehensive cardiopulmonary exercise testing in the evaluation of dyspnea unexplained by routine evaluation[END_REF].

Une coronaropathie était retrouvée chez 9% des patients [START_REF] Martinez | Graded comprehensive cardiopulmonary exercise testing in the evaluation of dyspnea unexplained by routine evaluation[END_REF]. Dans cette étude, déconditionnement musculaire et cardiopathie débutante ne pouvaient être logiquement différenciés par l'EFX [START_REF] Martinez | Graded comprehensive cardiopulmonary exercise testing in the evaluation of dyspnea unexplained by routine evaluation[END_REF]. Il est important de rappeler qu'environ 10% des coronaropathies se présentent sous la forme d'une dyspnée isolée, sans douleur thoracique à l'effort.

Sur le plan théorique, la place diagnostique de l'EFX dans cette circonstance est :

-la mise en évidence d'une capacité ventilatoire limitée à l'exercice par un bronchospasme déclenché à l'effort (survenant pour les efforts importants de type sportif notamment chez l'enfant [START_REF] Mahut | Cross-sectional assessment of exertional dyspnea in otherwise healthy children[END_REF]) ou le développement d'une hypoventilation alvéolaire à l'effort dans une pathologie musculaire respiratoire avec limitation apparaissant à l'effort (paralysies diaphragmatiques par exemple). Toutefois, il n'existe pas de démonstration formelle de l'intérêt de l'EFX dans ce dernier cadre ni d'ailleurs dans le premier (bronchospasme à l'effort) puisque l'EFX en rampe n'est pas l'épreuve d'effort la plus sensible [START_REF] Beck | Bronchoconstriction occurring during exercise in asthmatic subjects[END_REF]. On peut rappeler que le bronchospasme induit par l'effort au cours de l'asthme est plus fréquent chez les asthmatiques plus sévères et surtout survient généralement pour des efforts prolongés de type sportif (avec important niveau de ventilation). Un bronchospasme isolé d'effort de nature asthmatique sans autre symptôme respiratoire est donc rare chez l'enfant [START_REF] Mahut | Cross-sectional assessment of exertional dyspnea in otherwise healthy children[END_REF] et probablement exceptionnel chez l'adulte non sportif ;

-la mise en évidence d'une augmentation de demande ventilatoire non suspectée au repos.

On peut mettre dans ce cadre les rares syndromes d'hyperventilation alvéolaire inappropriée déclenchés par l'exercice [START_REF] Gardner | The pathophysiology of hyperventilation disorders[END_REF] ou les atteintes musculaires frustes du déconditionnement musculaire (diagnostic d'exclusion) ou des myopathies métaboliques [START_REF] Flaherty | Unexplained exertional limitation: characterization of patients with a mitochondrial myopathy[END_REF]. La sensibilité et la spécificité de l'EFX pour détecter une pathologie vasculaire pulmonaire isolée débutante (hypertension pulmonaire d'exercice de définition non consensuelle) sont mal établies à notre connaissance [START_REF] Chenivesse | Cardiopulmonary exercise testing in exercise-induced pulmonary hypertension[END_REF].

En conclusion sur l'intérêt de l'EFX, on peut reprendre la conclusion d'

Conclusion

L'encadré fournit les cinq points essentiels à retenir. EFX : épreuve d'exercice avec mesure de V'O2 et V'CO2.

Légendes des figures

Les flèches en pointillés sont spécifiques de la démarche face à une plainte de dyspnée de repos à type de « manque d'air ».

Encadré

Les cinq points essentiels à retenir :

⌧

  Une hypoxémie inexpliquée, mesurée en position assise, devrait faire systématiquement rechercher un syndrome de platypnée-orthodéoxie qui associe une dyspnée majorée en orthostatisme et améliorée en décubitus dorsal et une désaturation artérielle en orthostatisme versus décubitus dorsal (hypoxémie aiguë avec hyperventilation). Ce syndrome correspond à l'existence d'un shunt droitgauche souvent d'origine cardiaque (foramen ovale patent), s'exprimant en position orthostatique. Une recherche de shunt (gazométrie artérielle en FIO2 100% : PaO2 < 500-550 mmHg) en position assise pourra donc compléter le bilan fonctionnel respiratoire. ⌧ le syndrome d'hyperventilation alvéolaire inappropriée et les dyspnées médicalement inexpliquées ; la sémiologie est généralement une sensation de manque d'air, plus ou moins chronique. La gazométrie artérielle et le test d'hyperventilation provoquée vont s'intégrer à la démarche diagnostique du syndrome d'hyperventilation alvéolaire inappropriée, même si le test d'hyperventilation a une valeur diagnostique très débattue : leur normalité sera en faveur d'une dyspnée médicalement inexpliquée (symptomatologie proche mais pas d'hyperventilation alvéolaire mise en évidence) [22, 23] ;

Figure 2 .

 2 Figure 2.Analyses iso-V'O2 et iso-ventilatoire (V'E) de la dyspnée d'effort.La dyspnée (courbes en rouge) par rapport à l'essoufflement normal (courbes en noir) à l'effort est une augmentation de la sensation pour le niveau de performance mise en jeu (V'O2 ou work rate). On distingue ensuite la dyspnée liée à une augmentation de la demande ventilatoire (A) dans laquelle le niveau de dyspnée est similaire à la condition normale lorsque l'essoufflement est normalisé pour le niveau de ventilation (la dyspnée est liée au fait que le sujet doit « respirer plus ») et la dyspnée liée à une altération de la capacité ventilatoire (B) dans laquelle le niveau de dyspnée est augmenté lorsqu'il est normalisé pour le niveau de ventilation (la dyspnée est liée au fait que c'est « plus difficile » de respirer).

Figure 3 .

 3 Figure 3. Proposition de démarche diagnostique lors d'une épreuve fonctionnelle respiratoire face à une dyspnée.

4 .

 4 La stratégie diagnostique d'une dyspnée doit distinguer les plaintes en rapport ou non avec l'exercice (il existe des dyspnées sans rapport avec l'effort).5. L'exploration fonctionnelle à l'exercice (EFX) avec mesure de V'O2, V'CO2, ventilation (VE) et volume pulmonaires dynamiques permet d'apprécier les mécanismes physiopathologiques associés à l'éventuelle limitation de capacité à l'effort et peut contribuer à décortiquer les mécanismes physiopathologiques d'une dyspnée mal expliquée même si sa valeur « diagnostique étiologique » de la dyspnée reste mal appréciée.

  Aguilaniu et Wallaert sur le sujet[START_REF] Aguilaniu | From interpretation of cardiopulmonary exercise testing to medical decision[END_REF]: « pour préciser davantage la relation possible entre la fonction (EFXi), le symptôme (Borg) et la plainte, il faut revenir, au terme de l'interprétation analytique, au verbatim qui informe, en plus de l'intensité des symptômes, sur leurs dimensions affectives. C'est l'étape la plus délicate, qui nécessite une familiarité avec les relations entre réponses fonctionnelles d'exercice et symptômes afin d'éviter des diagnostics excessifs. C'est aussi celle qui ouvre de nouvelles réflexions et perspectives pour décrypter l'ontogénèse de la plainte ». Les auteurs insistent donc sur le caractère multifactoriel de la dyspnée et sur le fait que la relation entre la plainte et l'anomalie fonctionnelle est loin d'être évidente et stable dans le temps pour un patient. Le risque sinon est de trop facilement recourir par exemple au diagnostic de « déconditionnement musculaire » (diagnostic excessif) dont la relation avec la dyspnée est mal établie [20]. En conclusion, l'EFX est une exploration de centres spécialisés [47-49] dont l'interprétation en terme d'attribution de la dyspnée à une anomalie fonctionnelle reste difficile.

1 :

 1 Schéma physiopathologique de la dyspnée Ainsi, on peut faire l'hypothèse que le cortex somesthésique (somatosensoriel) est capable de calibrer et interpréter le caractère approprié (ou non) de la réponse mécanique / musculaire du système respiratoire (via de multiples afférences des muscles respiratoires, poumons et paroi thoracique) au niveau préprogrammé ou du moins prévalent de commande ventilatoire.Lorsque la réponse mécanique / musculaire du système respiratoire est en rapport avec le niveau de commande motrice respiratoire centrale, alors l'intensité de l'essoufflement augmente proportionnellement au niveau de la commande et est décrite comme un sens accru de l'effort respiratoire. Alternativement, si la réponse mécanique / musculaire du système respiratoire est contrainte au-dessous du niveau dicté par la commande centrale (déséquilibre de la balance), alors l'intensité de l'essoufflement augmente proportionnellement à la disparité croissante entre commande ventilatoire et réponse mécanique, la sensation étant décrite comme une sensation de manque d'air.

	Demande et capacité ventilatoires sont appréciées par la ventilation (débit ventilatoire). La
	PaCO2 est la grandeur physiologiquement régulée. La ventilation est donc due à une certaine
	demande ventilatoire, qui est associée à la production de CO2 (V'CO2 : augmentant à l'effort),
	au seuil de régulation de PaCO2 et à l'efficacité de la ventilation. La notion de seuil régulé de
	PaCO2 est discutée, mais globalement un sujet sain maintient une PaCO2 constante aussi bien
	l'effort, la capacité ventilatoire est telle que l'on n'observera pas de rupture homéostatique à
	l'exercice (notion de réserve ventilatoire au pic de l'effort). Chez le sujet dyspnéique à l'effort,
	il existe un déséquilibre entre ce que veut l'organisme (demande) et ce qu'il réalise (capacité),
	cette analyse est réalisée au niveau du cerveau par comparaison entre ce qui est demandé et ce
	qui est réalisé (inadéquation commande / efficience). La dyspnée est un mécanisme protecteur

au repos qu'à des niveaux importants d'exercice. L'efficacité de la ventilation dépend de la part de ventilation ne participant pas aux échanges gazeux, prend donc en compte l'espace mort physiologique : anomalies vasculaires pulmonaires créant des territoires ventilés mais non perfusés, augmentant la demande. Face à cette demande, on observe une ventilation assurée par la capacité ventilatoire. Cette capacité est assurée par le système respiratoire assurant la ventilation (dépendant du système respiratoire passif [compliance du système respiratoire et résistance des voies aériennes] et actif [muscles respiratoires]). La capacité sera donc altérée en cas de pathologie diminuant la compliance pulmonaire (fibroses pulmonaires par exemple), augmentant la résistance des voies aériennes (syndromes obstructifs) ou diminuant l'effort musculaire respiratoire (myopathies par exemple). Chez le sujet sain à visant à limiter l'effort réalisé afin de rétablir l'équilibre, cette limitation est évaluée par les échelles d'impact de la dyspnée, type MRC.

  1. Spirométrie et mesure des volumes pulmonaires statiques n'explorent que la capacité ventilatoire. La demande ventilatoire (augmentée notamment lors des pathologies vasculaires pulmonaires) n'est pas évaluée.2. La mesure de la DLCO, évaluant à la fois demande et capacité ventilatoires, est logiquement l'exploration la plus liée au degré de dyspnée, notamment au cours des pathologies obstructives et interstitielles pulmonaires.3. Les études de corrélations entre degré de dyspnée d'exercice et épreuves fonctionnelles respiratoires de repos montrent qu'au maximum 50% de la dyspnée est explicable. La dyspnée, composée de plusieurs dimensions, est intrinsèquement complexe et mal expliquée par les explorations de repos.