Orthophoniste Anne Menin-Sicard

Etienne Sicard
email: anne.sicard2@orange.fr

Formatrice

Troubles phono-articulatoires et intelligibilité : intérêt de la lecture linguale et palatale

Keywords: dysoralité, proprioception articulatoire, troubles phono-articulatoires, diadococinésie, intelligibilité, dyspraxie verbale Phono-articulatory disorders and intelligibility: role of lingual and palatal reading Dysorality, speech awareness, phono-articulatory disorders, diadocokinesis, intelligibility, verbal dyspraxia

Phono-articulatory disorders and intelligibility: role of lingual and palatal reading

♦ INTRODUCTION

En orthophonie, tous les aspects du langage sont importants à considérer et sont étroitement interdépendants dans leur fonctionnement et dans leur développement. Cette vision holistique de la communication n'écarte pas pour autant l'importance de considérer que chaque « module » de la boucle audio-phonatoire peut être évalué par des épreuves spécifiques. Ces analyses guident et orientent le diagnostic orthophonique, contribuant à rendre le suivi plus ciblé et donc plus efficace. L'orthophonie se dote progressivement de méthodologies d'évaluation rigoureuses et objectives, d'outils d'analyse, de référentiels et de protocoles de bilans validés par la communauté scientifique, qui renforcent nos champs de compétences et participent à la reconnaissance de notre profession. La corrélation entre nos évaluations objectives et notre expérience longitudinale sur un grand nombre de patients affine notre sens clinique et stimule notre créativité. Cette intuition spontanée du « bien-faire » devrait idéalement rester en lien étroit et régulier avec la recherche scientifique. Cette démarche est le gage d'une évaluation et d'un suivi de qualité.

Nous proposons ici une réflexion générale et transversale sur la conscience articulatoire et le lien avec l'oralité dans sa fonction langagière. La question est de savoir si la lecture linguale et palatale peut ou non améliorer l'intelligibilité des patients atteints de désordres phono-articulatoires sévères. Les épreuves diadococinésiques (du Grec diadokhos : qui succède et kinêsis : mouvement) encore peu utilisées en France peuvent-elles fournir des éléments marquants pour certains diagnostics différentiels ? Nous n'aurons pas la prétention de donner des réponses mais simplement une revue de la littérature ainsi que le fruit de nos expérimentations et élaborations d'outils prototypes.

Si les immaturités phonétiques simples posent généralement peu de soucis aux orthophonistes, ce n'est pas la même histoire pour les troubles sévères. Dans le cas d'une simple immaturité, un travail de proprioception articulatoire bien mené, une méthodologie de rééducation adaptée couplée à un suivi régulier, permet généralement à l'enfant d'améliorer significativement son intelligibilité et ce dans des délais raisonnables. Un réajustement des conduites parentales et éducatives dans le sens d'une interaction avec les pairs plus riche et fréquente contribue à combler ce retard. Ce n'est pourtant pas le cas d'un certain nombre d'enfants pour lesquels articuler un phonème ou en combiner deux successivement est une lutte de chaque instant, un effort parfois insurmontable [START_REF] Bezard | Conscience articulatoire et illustration visuelle : effet d'un entraînement pour l'amélioration de l'intelligibilité de l'enfant déficient auditif[END_REF]. Ici, nous nous intéresserons plus particulièrement aux troubles phono-articulatoires sévères et plus particulièrement aux dyspraxies verbales et/ou les dysarthries d'origine neurologiques.

Liens entre oralités et troubles du développement phono-articulatoire.

Le langage, la parole et l'articulation s'étayent, se renforcent, s'entremêlent dans une extraordinaire synergie entre 0 et 4 ans. Dans des pathologies sévères telles que les troubles envahissants du développement (TED), l'infirmité motrice d'origine cérébrale (IMOC), ou les troubles sévères du développement de la parole (dyspraxie verbale, dysphasies phonologiques), le développement est beaucoup plus chaotique et laborieux, avec des constantes de temps bien plus longues. L'intelligibilité sera plus ou moins affectée selon la sévérité du trouble. Dès la naissance, le nourrisson capte des signaux, préférentiellement émis par sa mère et sélectionnera ceux qui sont les plus pertinents à sa survie [START_REF] De Boysson-Bardies | Comment la parole vient aux enfants[END_REF]. Très tôt, le bébé, sensible aux variations prosodiques de la parole [START_REF] Fernald | Acoustic determinants of infant preference for motherese speech[END_REF], se montre capable de segmenter, discriminer, catégoriser des stimuli malgré la complexité acoustique inhérente à la parole spontanée [START_REF] Coquet | Phonologie: notions complémentaires pour la pratique orthophonique[END_REF]. L'intégrité physiologique de l'audition et de la vision est déterminante pour que se construise et se précise la boucle audio-phonatoire [START_REF] Jacquemot | Specificity in rehabilitation of word production: A meta-analysis and a case study[END_REF]. La multimodalité de la parole a intéressé de nombreux chercheurs et cliniciens [START_REF] Liberman | The motor theory of speech perception revised[END_REF]. Le célèbre effet Mac Gurck [START_REF] Colin | Les illusions Mc Gurck dans la parole : 25 ans de recherches[END_REF] prouve que la vision est une donnée importante dans le processus de construction du système phonologique (Kulh & Meltzoff, 1996). [START_REF] Stoel-Gammon | Babbling development of hearing-impaired and normally hearing subjects[END_REF] ont montré que les phonèmes labiaux semblent majoritairement présents dans les premières productions de l'enfant déficient auditif parce que plus visibles que les autres. L'acquisition du système phonologique est renforcée par la vision des articulateurs ainsi que par le décodage de la mimogestualité. De nombreux travaux ont été conduits sur la multimodalité de la parole [START_REF] Liberman | The motor theory of speech perception revised[END_REF]Batista, 2013 ;[START_REF] Macleod | Le profil phonologique d'enfants ayant un trouble du développement des sons de la parole[END_REF]. Les configurations articulatoires sont liées à la mise en mémoire d'informations auditivo-visuelles mais aussi proprioceptives comme la sensation de contact entre les organes articulateurs. [START_REF] Guenther | A neural model of speech production and supporting experiments[END_REF] ont proposé un modèle de production de la parole appelé DIVA basé sur l'hypothèse de l'existence de réseaux de neurones et de « poids synaptique » en fonction de la cible. C'est le feed-back proprioceptif qui permet de se rapprocher par essais successifs du phonème à prononcer. Ce modèle est utilisé pour aider à interpréter les résultats fonctionnels de la neuro-imagerie et décrire les fonctions du cerveau qui sous-tendent le développement des compétences de contrôle et régulation de la parole. Il comporte deux sous-systèmes : l'un permettant le contrôle des mouvements et l'autre permettant le contrôle de la rétroaction. Il est nécessaire de faire la distinction entre la conscience de la position des articulateurs (contact linguo-palatal par exemple) et la conscience du mouvement (avant/arrière, haut/bas). La proprioception articulatoire se définit comme la conscience de la position et du mouvement des organes impliqués dans la parole (Sicard, 2006). Elle implique de la part du sujet une analyse proprioceptive fine. Cette conscience articulatoire fait partie des apprentissages dits « implicites » et par « approximations successives » et ces informations proprioceptives sont disponibles mais les sujets ne sont pas entrainés à les verbaliser explicitement, ce qui nécessite une phase de familiarisation lors de l'évaluation de ses compétences.

Lors de l'embryogenèse, les premières manifestations de l'oralité alimentaire interviennent au cours du 3ème mois, le réflexe de succion à la stimulation labiale s'ébauche [START_REF] Thibault | Orthophonie et oralité: la sphère oro-faciale de l'enfant[END_REF]. La succion est une fonction très archaïque qui apparaît avant la déglutition du liquide amiotique (11ème semaine de vie intra-utérine). Le contact langue/palais se bâtit précocement lors du mouvement originel de la succion/déglutition. Lors de la succion du sein maternel, la langue effectue un mouvement péristaltique qui comprime le tissu mammaire souple sur une large surface et effectue un mouvement doux et régulier favorisant le développement progressif et harmonieux du palais et de tout le massif cranio-facial. La force d'aspiration pour exprimer le lait contribue à tonifier la musculature oro-vélopharyngée et participe au développement du crâne tout comme à celui de la perméabilité nasale. La qualité de la respiration peut être affectée par des mauvaises habitudes de succion. Une prévalence des apnées obstructives du sommeil (AOS) a été montrée par [START_REF] Kushida | A predictive morphometric model for the obstructive sleep apnea syndrome[END_REF] sur des enfants nourris au biberon et utilisant des sucettes dès le berceau. Une étude réalisée par Labbok et Hendershot (1987) a mis en évidence sur un échantillon important (9698 enfants), un taux de malocclusion dentaire de 32,5% chez les enfants allaités pendant moins de 3 mois contre 15,9% chez les enfants allaités pendant 12 mois. En conclusion, plus l'allaitement est long et plus le risque de problèmes consécutifs liés à un défaut de croissance est réduit. Le bébé nourri au biberon dont la tétine souvent peu adaptée l'oblige à se servir de sa langue comme d'un piston pour en gérer parfois même le débit, favorise une position antérieure peu favorable à la déglutition. Le contact langue/palais peut être aussi perturbé par un frein de langue trop court, une hérédité morphologique peu favorable, des amygdales ou végétations trop volumineuses contraignant l'enfant à une respiration buccale permanente.

Nous nous intéresserons au développement de la proprioception articulatoire et au moyen de la renforcer lorsque celle-ci est altérée ou désorganisée. Certaines absences de phonèmes postérieurs dans le stock phonétique d'un jeune enfant peuvent découler d'une hyper-sensibilité palatale responsable d'un réflexe nauséeux trop présent, risquant d'inhiber le contact langue palais postérieur. Selon [START_REF] Thibault | Orthophonie et oralité: la sphère oro-faciale de l'enfant[END_REF][START_REF] Vannier | Evaluation de la sphère oro -faciale chez l'enfant âgé de 5 à 6 ans : élaboration et validation d'un outil d'évaluation auprès de 164 enfants[END_REF], les enfants présentant des troubles de l'oralité alimentaire ont plus de risques d'avoir un trouble de l'oralité verbale associé, que les enfants sans trouble. Une sensibilité exacerbée comme les hyper-nauséeux [START_REF] Senez | Hyper nauséeux et troubles de l'oralité chez l'enfant[END_REF] ou encore un manque de stimulation orale précoce peuvent interférer avec le développement de la parole. Des troubles phonétiques et secondairement phonologiques sont alors retrouvés lors du bilan orthophonique. Ces dysfonctionnements peuvent entraîner une perturbation des repères proprioceptifs intra-buccaux plus ou moins sévères et durables. Les points de contact entre la langue et le palais sont alors instables et ont donc peu de chances de s'automatiser en situation spontanée. Les orthophonistes constatent la difficulté d'automatisation des bons gestes dans les situations spontanées et de généralisation à des mots du lexique courant de l'enfant. C'est d'autant plus difficile que le mot est acquis précocement.

Comment évaluer la conscience articulatoire ? Outils et méthodes L'évaluation de la conscience articulatoire n'est pas récente. [START_REF] Montgomery | Do dyslexics have difficulty accessing articulatory information?[END_REF] a créé le premier protocole d'évaluation dont la tâche principale consistait à désigner des profils en lien avec un phonème, pour tenter de mettre en évidence les capacités proprioceptives des enfants. Peu exploitée dans les bilans orthophoniques classiques, cette évaluation apporte cependant des informations pertinentes permettant d'orienter le travail de réhabilitation. Nous avons élaboré un protocole dans le cadre d'un mémoire de master [START_REF] Menin-Sicard | Visualisation des articulateurs de la parole : Intérêt de l'image IRM dans la conscience articulatoire[END_REF] qui visait à interroger les sujets ayant des troubles phono-articulatoires sur la conscience de la position et du mouvement de leurs articulateurs dans la réalisation d'une syllabe. Puis, s'inspirant des travaux de [START_REF] Montgomery | Do dyslexics have difficulty accessing articulatory information?[END_REF], nous demandions au patient d'identifier des schémas issus d'imagerie par résonance magnétique (IRM) montrant la position articulatoire cible en fonction d'une syllabe donnée. Ce protocole a été repris par [START_REF] Faucher | Intérêt d'un entrainement à la conscience articulatoire dans le cadre d'une dyslexie : proposition d'un protocole d'évaluation et d'un matériel de rééducation[END_REF] dans un mémoire d'orthophonie, en cherchant à démontrer le lien entre déficit de la conscience articulatoire et dyslexie phonologique (Figure 1). Cette étude menée sur 9 enfants a mis en évidence l'intérêt d'un entrainement spécifique à la conscience articulatoire pour des enfants dyslexiques phonologiques, ainsi qu'une certaine corrélation entre conscience articulatoire et conscience phonologique. Le protocole d'évaluation de la conscience articulatoire comporte une épreuve de conscience des articulateurs impliqués dans la parole ainsi qu'une épreuve de conscience de la position et du mouvement de la langue et des lèvres dans un contexte uni-syllabique. La passation de ce type d'épreuves ouvre des perspectives intéressantes au niveau de la recherche clinique. L'étalonnage sur une population large d'enfants permettra de mieux comprendre comment elle se construit en fonction de l'âge et repérer, prévenir et traiter les troubles phono-articulatoires sans négliger l'aspect proprioceptif.

Conscience articulatoire et troubles phonologiques sévères

Pour cela, l'enregistrement de corpus standardisés avec la même consigne et les mêmes épreuves est indispensable. Les orthophonistes s'équipent de plus en plus de systèmes d'enregistrements de bonne qualité (microphones super cardioïdes, carte son) permettant des enregistrements fiables de tous les paramètres de la voix (timbre, hauteur, puissance, instabilité, attaque) et de la parole (débit, intonation, rythme, accentuations, durée des reprises inspiratoires, régularité, spectre moyen long terme) pour réaliser une analyse à la fois qualitative et quantitative des corpus de voix et de parole. L'analyse acoustique informatique est un précieux auxiliaire dont on ne peut raisonnablement plus se passer. Les logiciels de traitement du son tels qu'Audacity© permettent de sélectionner et amplifier les parties pertinentes d'un corpus. La réécoute des fichiers avec des logiciels d'analyse vocale tels que PRAAT [START_REF] Boersma | Praat: doing phonetics by computer[END_REF] ou VOCALAB [START_REF] Sicard | Implémentation dans VOCALAB d'indicateurs objectifs de la qualité de la voix dans le cadre de l'évaluation de la voix[END_REF], corrélée à l'analyse spectrale, permet de segmenter la parole, repérer les altérations, les caractériser afin de proposer des axes de travail plus ciblés. La figure 2 donne l'exemple d'une séquence de diadococinésie /pa/ta/ka/ segmentée et un zoom sur une syllabe /pa/ mettant en évidence le Voice-Onset-Time, distance entre le début de la plosive /p/ et de l'établissement de la 1 ère période de la voyelle /a/.

Intelligibilité et diadococinésie

L'intelligibilité est définie comme le degré de précision avec lequel le message est compris par l'interlocuteur, et se mesure en comptant le nombre d'unités de parole reconnues par l'auditeur. De nombreuses pathologies de la parole engendre un problème d'intelligibilité, c'est-à-dire des difficultés à se faire comprendre de son interlocuteur à cause d'un désordre phonologique plus ou moins marqué ou d'un trouble sévère du rythme de la parole. Nous ne traiterons pas dans cet article, de la compréhensibilité qui cible plutôt la cohérence contextuelle du discours et les éléments permettant de comprendre le sens des mots. L'intelligibilité est liée à la précision de l'articulation, mais aussi au rythme, au débit et au respect des accentuations propres à la langue. Le contrôle et la coordination des mouvements nécessaires à un débit adapté à la compréhension peut être évalué par une épreuve de diadococinésie. Rappelons qu'il s'agit d'une épreuve d'enchaînements de mouvements articulatoires comme par exemple /pa/pa/pa/ ou /pa/ta/ka/ (illustré Figure 1) : elle concerne la mesure de la coordination et du contrôle fin des articulateurs. Cette épreuve est utilisée dans la Batterie d'Évaluation Clinique de la Dysarthrie BECD [START_REF] Auzou | BECD: batterie d'évaluation clinique de la dysarthrie[END_REF][START_REF]La prise en charge des dysarthries, aspects perceptifs et moteurs[END_REF]. Une synthèse bibliographique des données concernant la diadococinésie /pa/ta/ka/ pour des voix normales est illustrée à la figure 3, où chaque point correspond à la moyenne des valeurs publiées dans des articles scientifiques, sur des populations allant de 5 à quelques dizaines de patients : la vitesse de la parole chez un adulte est en moyenne autour de 6,5 syllabes par seconde, un peu moins chez l'enfant (5 à 6 syllabes). La diadococinésie évolue peu avec l'âge de 20 à 70 ans, avec une moyenne très légèrement plus basse chez la femme. Une équipe australienne (Pierce, 2013) a publié une étude sur la variation du débit au cours de la production de syllabes répétées (/pa/ ou /ta/ ou /ka/), nommé Sequential Motion Rate (SMR), ou séquences de syllabes /pa/ta/ka/ sur plusieurs secondes, Alternating Motion Rate (AMR), pour des personnes âgées de plus de 65 ans.

Les épreuves SMR et AMR sont utilisées pour le diagnostic des troubles moteurs de la parole. Il est demandé au patient de faire une profonde inspiration, de répéter le plus vite possible et le plus régulièrement possible la série de syllabes isolées (SMR) ou syllabes enchaînées (AMR), et de ne s'arrêter qu'au signal du thérapeute. Une familiarisation est proposée avant enregistrement. Le protocole, la consigne doivent être précis et bien définis afin d'éviter les biais liés à une mauvaise compréhension ou les effets de la fatigabilité ou distractibilité.

Des auteurs tels que [START_REF] Rusz | Speech disorders reflect differing pathophysiology in Parkinson's disease, progressive supranuclear palsy and multiple system atrophy[END_REF] ont montré que les résultats aux épreuves de diadococinésie étaient pertinents pour différencier la maladie de Parkinson par rapport à d'autres dysarthries apparentées telles que la paralysie supranucléaire progressive (PSP), l'atrophie multi-systématisée (AMS, ou MSA en Anglais), dont le diagnostic différentiel au stade précoce est délicat. L'évaluation acoustique serait un moyen de fournir des indices en vue de ce classement.

L'épreuve de diadococinésie donne des résultats sensiblement différents selon le caractère spastique, ataxique ou akinétique de la dysarthrie. La figure 3 Se posent alors de nombreuses questions sur le protocole :

•

Le patient doit-il prononcer la ou les syllabes le plus rapidement possible et/ou le plus régulièrement possible, ou les deux à la fois ?

• Le patient doit-il aller au bout de son inspiration ?

• Quelle est la mesure la plus pertinente : la mesure de régularité ou de vitesse ?

• Qu'en est-il du mode de calcul ? Se fait-il sur une fenêtre temporelle ou sur tout le fichier son ?

La lecture linguale et palatale

Dans le domaine de la déficience auditive, le langage parlé complété (LPC) créé en 1967 par le Dr Cornett permet à la communauté sourde d'accéder au langage écrit grâce à un ensemble de gestes permettant de coder les sosies labiaux et de fournir les traits distinctifs dont la personne sourde est privée. Ce codage ingénieux mis en place précocement permet d'étayer les performances en lecture des enfants déficients auditifs et d'améliorer leur intelligibilité. De nombreux auteurs se sont interrogés sur le bénéfice de la vision des articulateurs en temps réel sur la réalisation articulatoire mais peu de publications existent sur la proprioception palatale. Actuellement, le système d'échographie ultrasonique [START_REF] Preston | Ultrasound biofeedback treatment for persisting childhood apraxia of speech[END_REF] semble être le système de visualisation en temps réel le plus fiable et le plus prometteur. D'un système lourd et encombrant il est devenu plus léger et compatible avec un ordinateur portable. Malheureusement Il demeure pour le moment encore peu accessible aux orthophonistes. Les données de type échographiques, [START_REF] Hueber | Ultraspeech-player: intuitive visualization of ultrasound articulatory data for speech therapy and pronunciation training[END_REF] bien que peu conviviales sur le plan graphique, elles ont l'avantage de donner une information en temps réel sur la position et le mouvement de la langue et d'offrir un retour visuel du mouvement des articulateurs du sujet et non celles d'un avatar. Elles ne fournissent cependant pas toutes les informations dont l'enfant a besoin, telles que les paramètres de voisement, de nasalité et de souffle aisément représentés par les têtes-parlantes et avatars. En effet, les systèmes d'électro-palatographie développés dans les pays nordiques [START_REF] Gibbon | Changes in linguapalatal patterns during therapy for velar fronting in a 10-year-old with Down's syndrome[END_REF] se bornent à une utilisation très limitée car ce système, en plus d'être assez invasif, ne développe pas la proprioception articulatoire, le palais artificiel faisant obstacle au contact naturel langue palais. L'idéal serait d'avoir un système de reconnaissance suffisamment performant pour animer une tête parlante en fonction des performances du patient avec une représentation de tous les traits distinctifs, une sorte de LPC automatisé ce qui en éviterait l'apprentissage long et laborieux. La modélisation simple mise en ligne sous forme de vidéo par Canault (2017) permet de montrer les cordes vocales, le larynx ainsi que le conduit vocal en action, au travers d'animations particulièrement réalistes. Une lecture image par image est conseillée du fait de la rapidité des mouvements. De nombreux auteurs proposent des « têtes parlantes » simulant le mouvement des articulateurs en fonction des phonèmes [START_REF] Massaro | Using Visible Speech to Train Perception and Production of Speech for Individuals With Hearing Loss[END_REF][START_REF] Engwall | Can audio-visual instructions help learners improve their articulation? -an ultrasound study of short term changes[END_REF][START_REF] Fagel | A 3-d virtual head as a tool for speech therapy for children[END_REF][START_REF] Badin | Can you 'read' tongue movements? Evaluation of the contribution of tongue display to speech understanding[END_REF] Une vue du palatogramme selon les différents points de contact (Figure 8) est proposé dans le logiciel DIADOLAB d'après une compilation de données publiées [START_REF] Kent | Voice Quality Measurement[END_REF]Marchal & Cavé, 2007), dans le but d'aider l'orthophoniste à travailler plus spécifiquement la conscience du contact langue/palais. En observant la trace du contact langue/palais, l'enfant ajuste la configuration, position et pression de sa langue sur le palais. Les zones colorées en rose foncé correspondent à la surface de contact entre les bords latéraux de la langue et le palais. Montrer de façon symbolique les principaux traits distinctifs des phonèmes permet de lever les ambiguïtés phonologiques : la pression pour les occlusives, le souffle pour les constrictives, la vibration laryngée pour les consonnes sonores, le passage de l'air dans les cavités nasales pour les phonèmes nasals (Figure 9). Les zones colorées et l'épaississement des traits permettent de focaliser l'attention du patient sur des points précis tels que le lieu de contact mais aussi la pression nécessaire à l'articulation d'un phonème occlusif. Les modes d'articulation (occlusifs/constrictifs) ainsi que les lieux de contact possibles de la langue au palais (alvéolaires, dental, vélaires) sont représentés dans la tête parlante grâce à des illustrations stylisées mais efficaces, le patient prend conscience des mouvements et des séquences articulatoires (Figure 10).

Voisement Souffle Nasalisation

Mise en pression Contact Production sonore Le développement des technologies de segmentation de la parole et de la reconnaissance vocale apporte des solutions prometteuses pour la visualisation en temps réel des mouvements et traits distinctifs de la parole. Espérons que ces technologies arrivent jusqu'à nous sous la forme d'outils pertinents, fiables et ajustés à la pratique orthophonique. Nous avons évoqué le logiciel DIADOLAB conçu pour travailler la conscience linguale et palatale.

Les orthophonistes sont maintenant familiarisés avec les outils d'analyse en temps réel et différé des principaux paramètres de la voix mais il reste du chemin à parcourir en ce qui concerne l'utilisation des outils de modélisation de la parole. Le diagnostic différentiel entre dyspraxie verbale et dysphasie phonologique, entre MSA et PSP est complexe et nécessite des évaluations précises avec l'aide d'outils de mesure fiable et validé de certains paramètres tels que le VOT, l'intonation, la coarticulation, la diadococinésie, le spectre moyen long terme et pourquoi pas… la conscience articulatoire. Nous concluons cet article sur des propositions d'axes généraux d'évaluation et de réhabilitation des troubles sévères de la parole.

Figure 1 :

 1 Figure 1 : Profils avec positions articulatoires ayant servi à construire une épreuve de conscience articulatoire. Consigne : peux-tu me dire qui est le garçon qui est en train de dire le son « b » ?

Figure 2 :

 2 Figure 2 : Segmentation d'une séquende de diadococinésie /pa/ta/ka/ et évaluation du Voice-Onset-Time avec VOCALAB L'enregistrement des patients sur une épreuve de logatomes et de mots de complexité croissante permet de relever les altérations phonologiques (omissions, substitutions, déplacements etc.) d'en relever la nature et la fréquence. Si celles-ci sont « standards » et donc fréquemment retrouvées, les conclusions ne seront pas les mêmes que si elles sont très atypiques, fluctuantes ou qu'elles n'obéissent pas aux règles classiques de facilitation articulatoire. La célèbre épreuve de logatomes est le gold standard de l'orthophonie. Cette épreuve, indispensable au bilan orthophonique permet d'évaluer la boucle audio-phonatoire. Les pseudo-mots, dont des exemples classés par difficulté croissante sont donnés au tableau 1, sont traités comme des nouvelles formes sonores. L'enfant ne peut s'appuyer sur son lexique interne pour les répéter fidèlement. La qualité de la restitution va donner des informations précieuses sur le traitement, la discrimination phonologique des patients ainsi que sur la programmation. L'analyse des altérations (substitutions, omissions, déplacements etc…) peut cependant être faussée par notre propre suppléance mentale liée à notre familiarité avec le protocole ou avec le patient lui-même. L'élaboration d'un système permettant de calculer un indice d'intelligibilité à partir d'extrêmes du triangle vocalique ou d'extrêmes consonantiques se pose, mais ceci recoupe le domaine de la reconnaissance vocale par ordinateur.

Figure 3 :

 3 Figure 3 : Synthèse des données concernant la diadococinésie Différentes recherches sur le rythme des syllabes ont été menées en lien avec la parole pathologique. Davis et Velleman (2000) ont mis en évidence une lenteur diadococinésique chez les enfants atteints de dyspraxie verbale.

Figure 4 :

 4 Figure 4 : Résultats à l'épreuve de diadococinésie de patients PSP, MSA et Parkinson (Rusz, 2015)

•Figure 6 :

 6 Figure 6 : Analyse de l'épreuve de diadococinésie /pa/ta/ka/ avec VOCALAB : (a), voix normale, débit autour de 6 syllabes et bonne régularité,

  . De son côté,[START_REF] Hueber | Ultraspeech-player: intuitive visualization of ultrasound articulatory data for speech therapy and pronunciation training[END_REF] propose le logiciel UltraSpeech pour la visualisation intuitive des données articulatoires provenant des informations ultrasoniques, en vue d'une aide à la rééducation de la parole. Dans le projet DIADOLAB (Menin-Sicard, 2016), l'objectif est de de simuler l'essentiel des phonèmes et séquences articulatoires de la langue française. Le patient découvre au travers d'une vue médio-sagittale (Figure7) les articulateurs invisibles (langue et voile), leur place dans le conduit vocal, leur configuration et leur mouvement. Le thérapeute anime la tête parlante en déplaçant des curseurs horizontaux ou verticaux. Les 7 curseurs (situés dans le menu de droite) et les points associés (petits carrés placés sur le dessin de la tête parlante) représentent les degrés de liberté principaux de la mâchoire, de la langue et des lèvres. Le travail praxique devient alors précis et ciblé sur les zones de contact importantes (la zone alvéolaire et la zone vélaire).

Figure 7 :

 7 Figure 7 : Module Praxies du logiciel DIADOLAB (Sicard, 2016) : en déplaçant les curseurs, le sujet peut mobiliser les articulateurs suivant leurs degrés de liberté propres

Figure 8 :

 8 Figure 8 : Palatogramme de différents phonèmes utilisés dans l'outil DIADOLAB

Figure 9 :

 9 Figure 9 : Représentation symbolique des traits distinctifs pour focaliser l'attention de l'enfant sur : le voisement, le souffle, la nasalisation, la mise en pression ou les lieux de contact

Figure 11 :

 11 Figure 11 : Module de travail diadococinésique sur /p/b/ avec DIADOLAB

Figure 12 :

 12 Figure 12 : Schéma synthétisant l'évaluation des troubles sévères de la parole

Figure 13 :

 13 Figure 13 : Axes principaux de travail ciblés sur les troubles phono-articulatoires

L'enfant atteint de dyspraxie verbale éprouve des difficultés spécifiques à planifier et à programmer les séquences verbales en l'absence de déficits neuromusculaires et de paralysie. La dyspraxie verbale (DV) concerne approximativement 2 enfants sur 1000. Le diagnostic différentiel avec la dysphasie de type phonologique est difficile à établir avec certitudes. La DV se caractérise par des grandes difficultés à mémoriser et reproduire des configurations articulatoires, ce qui rend le discours de l'enfant très peu intelligible[START_REF] Charron | Systématisation des interventions en dyspraxie verbale : proposition d'un modèle intégratif[END_REF]. Son corpus comporte des altérations nombreuses et inconstantes, une coarticulation perturbée, des pauses inadéquates et conséquence de ces troubles de programmation, une prosodie inappropriée. La dyspraxie verbale nécessite un suivi long, intensif et méthodique. On peut citer deux approches, l'« Apraxia Program » méthode hollandaise adaptée du Nuffield Dysptaxia Programme[START_REF] Connery | The Nuffield Dyspraxia Programme-Working on the motor programming of speech[END_REF], avec 11 niveaux d'entraînements, où chaque son est représenté par un symbole et un geste, et la Verbal Motor Learning (VML) développée en Israël[START_REF] Vashdi | Using VML (verbal motor learning) method techniques in treatment of prosody disorder due to childhood apraxia of speech: A case study[END_REF]. D'autres auteurs ont proposé des indicateurs de pathologie à haute sensibilité et spécificité tels que la coarticulation, la prosodie et la lenteur diadococinésique[START_REF] Davis | Differential Diagnosis and Treatment of Developmental Apraxia of Speech in Infants and Toddlers. Infant-Toddler Intervention[END_REF]. Le bilan orthophonique doit comporter des items suffisamment longs et commençants par une voyelle ainsi qu'une épreuve de diadococinésie pour repérer les dyspraxies. Les altérations sont souvent nombreuses dans un même mot, atypiques avec souvent une coarticulation marquée rendant quasi impossible la segmentation en unités phonétiques distinctes. Les discours spontanés ont un rythme et une prosodie perturbés, avec peu de sensibilité à la répétition ou à l'aide du thérapeute[START_REF] Coquet | Phonologie: notions complémentaires pour la pratique orthophonique[END_REF]. La demande de répétition du mot peut non seulement ne pas en améliorer la production mais pire elle peut l'aggraver. Le timbre de la voix peut s'altérer par inhibition. Parmi les indicateurs de la DV, une dissociation automatique volontaire est souvent observée mais elle se retrouve aussi chez les enfants dysphasiques. Le travail de l'orthophoniste va consister à synthétiser les éléments de mesure par rapport aux valeurs de référence et comprendre quels sont les processus primaires qui sont en causes et quels sont les dysfonctionnements secondaires conséquences des premiers (Ex la prosodie est altérée à cause d'un problème de programmation du geste articulatoire).