Asma Bekhouche
email: asma.bekhouche@outlook.com

Edwige POTTIER b , Cendos Abdel Wahab

Audrey Milon

Édith Kermarrec

Marc Bazot

Isabelle Thomassin-Naggara

Nouvelles recommandations pour le bilan des masses annexielles indéterminées New recommendations for indeterminate adnexal mass

Keywords: Cancer, ovaire, annexes, échographie, IRM, Score Adnex MR, score O-Rads Cancer, ovarian, adnexal, ultrasound, MRI, O-Rads MR score, Adnex MR score

L'IRM, du fait de sa spécificité, a une place prépondérante pour la caractérisation des masses annexielles. Pour permettre une prise en charge adaptée, et notamment éviter des chirurgies extensives inutiles et détecter des lésions à haute probabilité de malignité, une standardisation des protocoles et des comptes rendus est nécessaire. Le protocole d'IRM doit comporter au minimum une séquence axiale T2 abdominopelvienne, une séquence sagittale T2, une séquence axiale T1 sans et avec saturation du signal de la graisse, une séquence axiale de diffusion, une séquence T1 avec saturation du signal de la graisse après injection dynamique de gadolinium et une séquence T1 avec saturation du signal de la graisse après injection tardive de gadolinium. La conclusion du compterendu doit comporter un score diagnostique (Ovarian-adnexal Imaging-Reporting-Data System [O-Rads] IRM version 1 ; ancienne dénomination : Adnex MR) et éventuellement une ou plusieurs hypothèse(s) anatomopathologique(s).

Introduction

Le cancer épithélial de l'ovaire, des trompes et du péritoine primitif concerne majoritairement les femmes ménopausées, avec une prévalence d'une femme sur 70 dans les pays industrialisés et une incidence d'environ 4600 nouveaux cas en France en 2015. Il est le huitième cancer le plus fréquent chez la femme et représente la quatrième cause de mortalité par cancer chez la femme, avec 3 100 décès par an. Le pronostic du cancer de l'ovaire reste sombre avec une survie globale à 5 ans de 43 %, tous stades confondus et la majorité des décès interviennent dans les deux premières années après le diagnostic. Les trois quarts des patientes atteintes d'un cancer ovarien sont diagnostiquées à un stade évolué (stades IIIC et IV selon classification de la Fédération internationale de gynécologie obstétrique [FIGO]), c'est-à-dire avec une diffusion péritonéale ou des métastases à distance (Tableau 1). Ces patientes ont une survie globale à 5 ans inférieure à 20 %. L'IRM, du fait de sa spécificité, a une place majeure pour la caractérisation des masses annexielles. En effet, elle permet de diagnostiquer de nombreuses lésions annexielles bénignes et permet ainsi d'éviter des chirurgies inutiles. Une standardisation des comptes rendus d'IRM pourrait permettre une approche personnalisée, améliorant ainsi la prise en charge des patientes en évitant des interventions chirurgicales excessives, en permettant des prises en charge préservant la fertilité, et en détectant précocement des lésions à haut risque de malignité.

Les recommandations, publiées par le groupe français de recherche en chirurgie oncologique et gynécologique (Francogyn), sous l'égide du Collège national des gynécologues et obstétriciens français (CNGOF), en partenariat avec la Société française d'oncologie gynécologique (SFOG), avec Gineco-Arcagy, labellisées par l'Institut national du cancer (INCa), sont basées notamment sur l'étude Ovarian-Adnexal Imaging-Reporting-Data System (O-Rads) [START_REF] Thomassin-Naggara | Ovarian-adnexal Reporting Data System Magnetic Resonance Imaging (O-RADS MRI) score for risk stratification of sonographically indeterminate adnexal masses[END_REF][START_REF] Huchon | Prise en charge des tumeurs épithéliales de l'ovaire. Méthodes et organisation. Article rédigé sur la base des recommandations françaises communes du CNGOF, Francogyn, SFOG, Gineco-Arcagy et labellisées INCa[END_REF][START_REF] Thomassin-Naggara | Valeur diagnostique de l'imagerie (échographie, doppler, scanner, IRM, et PET scan) pour le diagnostic et le bilan d'extension d'un cancer de l'ovaire. Recommandations communes du Francogyn, du CNGOF, d'Arcagy-Gineco et de la SFOG, labelisée INCa[END_REF]. Elles ont pour objectif de permettre une prise en charge optimale et homogène sur tout le territoire, des femmes avec une masse annexielle indéterminée.

Dépistage du cancer de l'ovaire

Entre 2008 et 2016, trois grandes études randomisées évaluant l'intérêt du dépistage du cancer de l'ovaire ont été publiées [START_REF] Kobayashi | A randomized study of screening for ovarian cancer: a multicenter study in Japan[END_REF][START_REF] Buys | Effect of screening on ovarian cancer mortality: the Prostate, Lung, Colorectal and Ovarian (PLCO) cancer screening randomized controlled trial[END_REF][START_REF] Jacobs | Ovarian cancer screening and mortality in the UK Collaborative Trial of Ovarian Cancer Screening (UKCTOCS): a randomised controlled trial[END_REF]. La méthodologie et les résultats de ces études sont résumés dans le Tableau 2. Aucune de ces trois études n'a montré de bénéfice significatif du dépistage du cancer de l'ovaire sur la mortalité, en comparaison aux groupes témoins.

Aucune donnée actuelle ne permet de proposer à la population générale un dépistage systématique par des examens tels que l'échographie endovaginale ou le dosage sérique du marqueur cancer antigen 125 (CA125).

Il est à noter que les femmes à haut risque de cancer, en particulier les femmes portant des mutations constitutionnelles des gènes BRCA1 ou BRCA2, sont encouragées à réaliser une annexectomie prophylactique dès l'âge de 35-40 ans, après le projet parental.

Diagnostic d'un cancer de l'ovaire

E chographie pelvienne

Selon les recommandations du CNGOF de 2013, l'échographie endovaginale est l'examen de première intention pour l'exploration d'une masse annexielle avec une sensibilité de 90 % et une spécificité de 80 % [START_REF] Brun | Management of presumed benign ovarian tumors: updated French guidelines[END_REF]. De nombreuses études ont démontré que la performance de l'échographie est fonction du niveau d'expertise de l'échographiste [START_REF] Brun | Management of presumed benign ovarian tumors: updated French guidelines[END_REF].

La méta-analyse de Meys et al., publiée en 2016, portant sur 47 articles et incluant 19 674 tumeurs annexielles a comparé l'analyse subjective d'un expert et d'un non expert et les principaux modèles validés dans la littérature : Simple Rules, LR2 et RMI [START_REF] Nunes | Use of IOTA simple rules for diagnosis of ovarian cancer: meta-analysis[END_REF][START_REF] Nunes | Prospective evaluation of the IOTA logistic regression model LR2 for the diagnosis of ovarian cancer[END_REF][START_REF] Abdulrahman | The risk of malignancy index (RMI) in women with adnexal masses in Wales[END_REF][START_REF] Campos | Performance of the risk of malignancy index for discriminating malignant tumors in women with adnexal masses[END_REF]. Ces auteurs ont démontré que l'analyse subjective par un expert était la meilleure technique avec une sensibilité de 93 % (intervalle de confiance à 95 % [IC 95 %] : 92-95 %) et une spécificité de 89 % (IC 95 % : 86-92 %) comparativement au modèle Simple Rules (sensibilité de 93 % ; IC 95 % : 91-95 % et spécificité de 80 % ; IC 95 % = 77-82 %), au modèle LR2 (sensibilité de 93 ; IC 95 % = 89-95 % et spécificité de 84 % ; IC 95 % = 78-89 %) ou au modèle RMI (sensibilité de 75 % ; IC 95 % = 72-79 % et spécificité de 92 % ; IC 95 % = 88-94 %) [START_REF] Meys | Subjective assessment versus ultrasound models to diagnose ovarian cancer: A systematic review and metaanalysis[END_REF].

En ce qui concerne le score du Risk of Ovarian Malignancy Algorithm (score ROMA) ou le simple dosage de l'human epididymis protein 4 (HE4), les résultats sont discordants. Une première étude prospective sur 461 patientes a démontré que l'ajout du score ROMA à l'analyse subjective permettait d'augmenter significativement la sensibilité à hauteur de 11,8 % pour atteindre une sensibilité de 89,7 % mais au prix d'une baisse de spécificité de 84,3 % à 67,5 % [START_REF] Moore | Combining clinical assessment and the Risk of Ovarian Malignancy Algorithm for the prediction of ovarian cancer[END_REF]. Une seconde étude prospective multicentrique de 360 patientes a démontré une absence de supériorité du score ROMA à l'analyse subjective, voire une baisse de la performance diagnostique [START_REF] Kaijser | Are serum HE4 or ROMA scores useful to experienced examiners for improving characterization of adnexal masses after transvaginal ultrasonography?[END_REF], tout comme une autre étude rétrospective ayant inclus 253 patientes [START_REF] Moszynski | Usefulness of the HE4 biomarker as a second-line test in the assessment of suspicious ovarian tumors[END_REF]. Dans une troisième étude portant sur 160 patientes, le score ROMA a montré son intérêt pour diminuer le nombre de sous-estimation de tumeurs frontières (« borderline ») à l'examen extemporané [START_REF] Gizzo | Borderline ovarian tumors and diagnostic dilemma of intraoperative diagnosis: could preoperative HE4 assay and ROMA score assessment increase the frozen section accuracy? A multicenter case-control study[END_REF].

Devant une masse ovarienne indéterminée en imagerie, l'utilisation du score ROMA, peut être proposée (grade A) (Figure 1). [START_REF] Kaijser | Presurgical diagnosis of adnexal tumours using mathematical models and scoring systems: a systematic review and meta-analysis[END_REF]. En effet, la stratégie combinant les Simple Rules avec une impression subjective était la seule qui permettait d'arriver pour un non expert à une performance équivalente à celle d'un expert avec une sensibilité de 91 % (IC 95 % = 89-93 %) et une spécificité de 91 % (IC 95 % = 87-94 %) [START_REF] Meys | Subjective assessment versus ultrasound models to diagnose ovarian cancer: A systematic review and metaanalysis[END_REF].

Les critères des règles simples (« Simple

Enfin les performances des Simple Rules étaient supérieures dans les centres où la prévalence de malignité était plus importante (NP3) [START_REF] Ruiz De Gauna | Diagnostic performance of IOTA simple rules for adnexal masses classification: a comparison between two centers with different ovarian cancer prevalence[END_REF]. Dans une étude récente de 2016 ayant porté sur 4848 patientes, Timmerman et al. ont combiné les critères utilisés dans les Simples Rules pour stratifier en cinq niveaux de risque les lésions annexielles [START_REF] Timmerman | Predicting the risk of malignancy in adnexal masses based on the Simple Rules from the International Ovarian Tumor Analysis group[END_REF] (Tableau 4). En cas de score 3, 4 ou 5, la patiente doit être référée pour un examen d'IRM pelvienne après l'échographie.

Une échographie par voie endovaginale et sus-pubienne est recommandée pour l'analyse d'une masse ovarienne (grade A).

En cas d'échographie réalisée par un échographiste expérimenté, l'analyse subjective est

IRM pelvienne

Les règles simples ne sont applicables que dans 79 à 89 % des masses annexielles [START_REF] Timmerman | Simple ultrasound rules to distinguish between benign and malignant adnexal masses before surgery: prospective validation by IOTA group[END_REF][START_REF] Sayasneh | A multicenter prospective external validation of the diagnostic performance of IOTA simple descriptors and rules to characterize ovarian masses[END_REF]. Il est donc nécessaire d'utiliser un examen de seconde intention dans 11 à 21 % des cas. En cas de règles simples non applicables, il convient de réaliser une IRM pelvienne, tout comme en cas de score 3, 4, ou 5 (Tableau 4). Cela rejoint les chiffres publiés dans les méta-analyses de Kinkel et al. parues en 2000 et 2005 et repris dans les recommandations du CNGOF de 2013, décrivant que 20 à 25 % de masses annexielles restaient indéterminées [START_REF] Thomassin-Naggara | IRM et TDM dans le diagnostic des tumeurs ovariennes présumées bénignes[END_REF][START_REF] Hricak | Complex adnexal masses: detection and characterization with MR imaging-multivariate analysis[END_REF][START_REF] Kinkel | Indeterminate ovarian mass at US: incremental value of second imaging test for characterization-meta-analysis and Bayesian analysis[END_REF].

Une étude préliminaire publiée en 2008 avait démontré que l'IRM était supérieure à la tomodensitométrie (TDM) pour la caractérisation des masses pelviennes. Sur une population de 67 patientes, les sensibilités, spécificité, précision diagnostique de l'IRM étaient de 95,2 %, 98,4 % et 97,6 %, contre 90,5 %, 93,7 % et 92,9 %, respectivement pour la TDM [START_REF] Tsili | Comparative evaluation of multidetector CT and MR imaging in the differentiation of adnexal masses[END_REF].

Une méta-analyse récente regroupant six études (antérieures à 2008) a confirmé ces résultats. Cette étude incluait 467 patientes atteints de 160 cancers parmi 556 lésions identifiées (prévalence de malignité 34,26 %) ; ses résultats ont a démontré que l'IRM pelvienne était l'examen de choix pour la caractérisation des lésions indéterminées en échographie. Notamment grâce à son excellente spécificité, l'IRM pelvienne permettait de reclasser comme lésions bénignes de nombreuses lésions jugées indéterminées sur l'échographie (plus de 0,8) [START_REF] Anthoulakis | Pelvic MRI as the "gold standard" in the subsequent evaluation of ultrasound-indeterminate adnexal lesions: a systematic review[END_REF]. En outre, la TDM est une technique irradiante qui ne doit être proposée qu'en troisième intention après l'IRM pelvienne en raison d'une valeur prédictive positive faible, autour de 60 % [START_REF] Jung | Multidetector computed tomography for the assessment of adnexal mass: is unenhanced CT scan necessary?[END_REF].

Plus récemment, une étude portant sur 161 patientes a comparé l'IRM de diffusion corps entier à la TDM et a démontré la meilleure performance diagnostique de l'IRM (93 contre 82 %, p < 0,001), non seulement pour confirmer la nature maligne de la tumeur mais également pour distinguer correctement les cancers d'origine ovarienne des cancers d'origine non ovarienne dans 81 % des cas (26 cas sur 32) et ce contrairement à la TDM (seulement 31 % des cas [dix cas sur 32]). L'IRM de diffusion corps entier avait une sensibilité de 97 %, une spécificité de 77 %, une valeur prédictive positive de 94 %, une valeur prédictive négative de 87 % et une précision diagnostique de 93 %, alors que la TDM avait une sensibilité de 87 %, une spécificité de 60 %, une valeur prédictive positive de 89 %, une valeur prédictive négative de 57 % et une précision diagnostique de 82 % [START_REF] Michielsen | Diagnostic value of whole body diffusion-weighted MRI compared to computed tomography for pre-operative assessment of patients suspected for ovarian cancer[END_REF].

En effet, l'IRM pelvienne présentait une excellente performance diagnostique pour caractériser les masses pelviennes, quelle que soit leur origine, avec une sensibilité et une spécificité de 100 % et 97,5 % pour les masses d'origine utérine, de 97,3 % et 96 % pour les masses ovariennes et de 66,6 % et 100 % pour les masses extra-utérines et extraovariennes [START_REF] Anwar | MRI for the diagnosis of ultrasonographically indeterminate pelvic masses[END_REF]. En outre, l'IRM pelvienne permettait de mieux déterminer l'origine des masses annexielles (ovarienne ou tubaire) [START_REF] Ma | MRI for differentiating primary fallopian tube carcinoma from epithelial ovarian cancer[END_REF].

En cas de lésions ovariennes indéterminées sur l'échographie endovaginale et sus-pubienne, il est recommandé de réaliser une IRM pelvienne (grade A).

Protocole de réalisation de l'IRM pelvienne

Le protocole d'acquisition est habituellement réalisé avec des aimants de 1,5 T et 3 T en utilisant des séquences en pondération T2 et T1 sans et avec suppression du signal de la graisse et éventuellement une injection de produit de contraste [START_REF] Spencer | ESUR guidelines for MR imaging of the sonographically indeterminate adnexal mass: an algorithmic approach[END_REF].

Les séquences pondérées en T2 permettent de définir l'origine de la lésion, qui est la première étape lors de l'interprétation d'une IRM pour caractérisation d'une masse pelvienne.

L'analyse du signal sur les séquences T1, T2 et de diffusion permet par ailleurs une caractérisation des différents fluides (Fig. 2).

Les séquences après injection dynamique de gadolinium améliorent la spécificité de l'IRM pour la caractérisation des masses annexielles complexes permettant d'atteindre une précision diagnostique supérieure à 95 % [START_REF] Thomassin-Naggara | Characterization of complex adnexal masses: value of adding perfusion-and diffusion-weighted MR imaging to conventional MR imaging[END_REF][START_REF] Thomassin-Naggara | Dynamic contrastenhanced magnetic resonance imaging: a useful tool for characterizing ovarian epithelial tumors[END_REF]. Sur une population de 102 patientes consécutives, il a été confirmé que les courbes de prise de contraste de la portion tissulaire décrite par rapport au myomètre permettaient de différencier non seulement les tumeurs bénignes des tumeurs malignes avec une sensibilité, une spécificité et une précision diagnostique de 94 %, 80 % et 92 %, mais également de distinguer au sein des tumeurs malignes les tumeurs frontières des tumeurs invasives avec une sensibilité de 88 %, une spécificité de 80 % et une précision diagnostique de 84 % [START_REF] Li | The value of dynamic contrast-enhanced MRI in characterizing complex ovarian tumors[END_REF]. Des exemples de ces trois types de courbe sont présentés dans la figure 3. D'autres paramètres ont été évalués dans la littérature comme la pente maximale, le temps de demi-ascension ou l'amplitude de rehaussement ; tous étaient significativement supérieurs dans les tumeurs malignes par rapport aux tumeurs bénignes et frontières (p < 0,01) [START_REF] Mansour | Semi-quantitative contrast-enhanced MR analysis of indeterminate ovarian tumours: when to say malignancy?[END_REF][START_REF] Tang | Use of an internal reference in semi-quantitative dynamic contrast-enhanced MRI (DCE MRI) of indeterminate adnexal masses[END_REF].

En ce qui concerne les séquences de diffusion, leur apport est controversé pour optimiser la caractérisation des masses annexielles. Une méta-analyse récente portant sur 1646 patientes a démontré que le calcul du coefficient de diffusion apparent (apparent diffusion coeffficient [ADC]) ne permettait pas de caractériser la portion tissulaire d'une masse annexielle, notamment parce que des valeurs basses du coefficient de diffusion apparent sont observées pour des lésions bénignes comme les endométriomes et les tératomes matures kystiques [START_REF] Kim | the value of diffusion-weighted imaging in the differential diagnosis of ovarian lesions: a meta-analysis[END_REF]. Les séquences de diffusion s'avéraient cependant utiles pour la caractérisation des masses bénignes en utilisant des critères de signal. Ainsi une tumeur présentant une portion tissulaire en hyposignal T2 et hyposignal de diffusion était toujours bénigne [START_REF] Thomassin-Naggara | Contribution of diffusion-weighted MR imaging for predicting benignity of complex adnexal masses[END_REF]. Il a été montré que les séquences de perfusion et de diffusion augmentaient la précision diagnostique de lecture du radiologue de 15 et 25 % respectivement avec un apport significatif notamment pour reclasser comme bénignes des tumeurs qui auraient été diagnostiquées comme malignes sur les critères IRM classiques [START_REF] Thomassin-Naggara | Characterization of complex adnexal masses: value of adding perfusion-and diffusion-weighted MR imaging to conventional MR imaging[END_REF].

Compte rendu d'IRM pelvienne

Une étude rétrospective monocentrique a construit le premier score diagnostique en IRM pour les masses annexielles combinant certains critères morphologiques et fonctionnels dans un modèle multivarié. Cette étude portant sur 496 tumeurs démontrait une précision diagnostique de 96 % sur la population avec laquelle le modèle a été construit et sur la partie de la population sur laquelle le modèle a été validé [START_REF] Thomassin-Naggara | Adnexal masses: development and preliminary validation of an MR imaging scoring system[END_REF]. Deux études, l'une rétrospective et l'autre prospective (l'une française, la seconde brésilienne), ont confirmé les performances de ce score appelé score Adnex MR (Tableau 5).

Ainsi dans l'étude de validation française portant sur 148 patientes (prévalence de malignité de 16,2 % [24 cas sur 148]), un score de 1 avait une valeur prédictive positive de 0 % (IC 95 % : 0-8 %), un score de 2 une valeur prédictive positive de 1,7 % (IC 95 % : 0,04-8,9 %), un score de 3 une valeur prédictive positive de 7,7 % (IC 95 % : 0,2-36 %), un score de 4 une valeur prédictive positive de 57,1 % (IC 95 % : 34,2-78,8 %) et un score de 5 une valeur prédictive positive de 100 % (IC 95 % = 69,2-100 %) (NP3) [START_REF] Ruiz | External validation of the MR imaging scoring system for the management of adnexal masses[END_REF]. Avec un score supérieur ou égal à 4, la sensibilité était de 91,7 % (IC 95 % : 73-99 %) et la spécificité de 92,7 % (IC 95 % = 86,7-96,6 %) pour faire prédire une tumeur maligne invasive ou frontière. L'aire sous la courbe était de 0,92 (IC 95 % = 0,86-0,98) [START_REF] Thomassin-Naggara | Adnexal masses: development and preliminary validation of an MR imaging scoring system[END_REF]. Dans l'étude de validation prospective brésilienne sur 200 patientes atteintes de 237 masses dont 79 étaient malignes (prévalence de malignité de 33,3 %), le score Adnex MR démontrait une sensibilité de 94,9 % (IC 95 % : 87,5-98,6), une spécificité de 97,5 % (IC 95 % : 93,6-99,3) pour prédire la malignité soit des valeurs similaires au score original avec un haut niveau de reproductibilité quelle que soit l'expérience du lecteur (κ = 0,91) [START_REF] Pereira | Accuracy of the Adnex MR scoring system based on a simplified MRI protocol for the assessment of adnexal masses[END_REF].

L'étude européenne multicentrique de validation de ce score (EURAD study) publiée récemment, incluant 1340 patientes issues de 15 centres de références, a montré que ce score, nommé O-Rads dans cette publication inaugurale, avait une sensibilité de 93 % et une spécificité de 91 %, avec un rapport de vraisemblance positif de 0,01 pour le score 2, de 0,27 pour le score 3, de 4,42 pour le score 4 et de 38,81 pour le score 5. L'aire sous la courbe ROC était de 0,961 (IC 95 % ; 0,948-0,971) pour les radiologues experts, avec une sensibilité de 93 % (IC 95 % : 89-96 %) et une spécificité de 91 % (IC 95 % : 89-93 %). Cette étude a montré un bon agrément interlecteur entre les radiologues experts et les radiologues juniors (κ = 0,784, IC 95 % : 0,743-0,824). Le score O-Rads permet également de déterminer avec une excellente valeur diagnostique l'origine de la masse pelvienne (annexielle ou non annexielle) avec une sensibilité de 99 % (IC 95 % : 98-99 %) et une spécificité de 78 % (IC 95 % : 71-85 %).

Dans un centre tertiaire intégrant des radiologues experts, l'IRM pelvienne permet également de prédire un diagnostic anatomopathologique avec une sensibilité de 95,0 % et une spécificité de 94,1 %. En effet, le degré de concordance entre l'IRM et l'anatomopathologie était de 0,846 (IC 95 % : 0,716-0,976), indiquant un degré important de concordance [START_REF] Haggerty | Correlation of pelvic magnetic resonance imaging diagnosis with pathology for indeterminate adnexal masses[END_REF]. Les critères d'IRM permettaient non seulement de prédire la nature bénigne ou maligne mais aussi son diagnostic histologique spécifique tout particulièrement pour prédire les sous types histologiques bénins (concordance entre les données d'IRM et l'anatomopathologie supérieure à 71 %) [START_REF] Haggerty | Correlation of pelvic magnetic resonance imaging diagnosis with pathology for indeterminate adnexal masses[END_REF]. Ainsi, les tumeurs frontières présentaient une portion tissulaire de plus petite taille que les tumeurs invasives [START_REF] Denewar | Multiparametric MRI for differentiation of borderline ovarian tumors from stage I malignant epithelial ovarian tumors using multivariate logistic regression analysis[END_REF]. Et elles avaient un coefficient de diffusion apparent moyen significativement plus élevé que les tumeurs invasives (1,7 contre 1,2) [START_REF] Kurata | Diagnostic performance of MR imaging findings and quantitative values in the differentiation of seromucinous borderline tumour from endometriosis-related malignant ovarian tumour[END_REF]. En outre, l'IRM pelvienne permettait de différencier au sein des tumeurs frontières mucineuses, les formes endocervicales des formes intestinales, les formes endocervicales présentant 11 fois plus souvent des végétations vues en IRM que les formes intestinales (seul critère significatif en analyse multivariée sur une population de 77 patientes atteintes de 84 tumeurs frontières) [START_REF] Woo | Magnetic resonance imaging findings of mucinous borderline ovarian tumors: comparison of intestinal and endocervical subtypes[END_REF].

La valeur moyenne du coefficient de diffusion apparent permettait de différencier les tumeurs frontières des tumeurs invasives. Sur une population rétrospective de 102 patientes atteintes de 125 tumeurs frontières, la valeur moyenne du coefficient de diffusion apparent de la portion tissulaire des tumeurs frontières était significativement supérieure à celle des tumeurs invasives (1,562 ± 0,346 × 10-3 mm 2 /s contre 0,841 ± 0,209 × 10-3 mm 2 /s). Avec un seuil à 1,039 × 10-3 mm 2 /s, les tumeurs frontières étaient différenciées des tumeurs invasives avec une sensibilité de 97,0 %, une spécificité de 92,2 % et une précision diagnostique de 96,4 % [START_REF] Zhao | Diffusion-weighted MR imaging for differentiating borderline from malignant epithelial tumours of the ovary: pathological correlation[END_REF].

Une autre étude incluant 103 patientes, a également montré que l'IRM pelvienne permettait de différencier les tumeurs frontières séromucineuses des cancers invasifs développés sur un endométriome à cellules claires ou endométrioïde en se basant sur la valeur moyenne du coefficient de diffusion apparent (meilleur critère avec un seuil à 1,3 pour une sensibilité de 100 % et une spécificité de 60 %), suivi de la taille de la tumeur (seuil à 6,8 cm), de la quantité relative de liquide (deux fois la quantité de tissu) et de la prise de contraste relative (1,8 %) [START_REF] Kurata | Diagnostic performance of MR imaging findings and quantitative values in the differentiation of seromucinous borderline tumour from endometriosis-related malignant ovarian tumour[END_REF].

Ainsi, l'IRM pelvienne incluant notamment des séquences de diffusion (avec l'utilisation du score O-Rads) permet de caractériser les tumeurs malignes en distinguant les tumeurs frontières des tumeurs invasives et les différents sous types histologiques de tumeurs frontières de l'ovaire.

Exemples d'application du score O-Rads

Des exemples d'application du score O-Rads sont présentés dans les figures 4 à 30 [START_REF] Ortlieb | La classification O-RADS : mode d'emploi[END_REF].

TEP-TDM

Certains auteurs ont évalué la performance de la tomographie par émission de positrons (TEP) pour la caractérisation des masses annexielles. Une étude prospective portant sur 160 patientes a suggéré qu'en utilisant un seuil de standard uptake value maximale de 2,9, la présence d'une tumeur maligne pouvait être prédite avec une sensibilité de 80,6 %, une spécificité de 94,5 %, une valeur prédictive positive de 91,5 % et une valeur prédictive négative de 87,1 % [START_REF] Tanizaki | Diagnostic value of preoperative SUVmax on FDG-PET/CT for the detection of ovarian cancer[END_REF]. Cependant, le biais majeur de cette étude était que la prévalence de cancer était très haute (supérieure à 50 %, 81 cas sur 160) puisque seules les patientes avec masses suspectes étaient référées pour une TEP et non pas les patientes atteintes de masses indéterminées. Le principal problème que pose la TEP est le nombre de faux positifs important au sein des kystes bénins (kystes fonctionnels, endométriomes, abcès tuboovariens) [START_REF] Khiewvan | An update on the role of PET/CT and PET/MRI in ovarian cancer[END_REF].

Extension et résécabilité chirurgicale

Il est recommandé de réaliser un scanner thoraco-abdominopelvien avec injection pour le bilan d'extension préthérapeutique et de résécabilité d'une carcinose péritonéale a priori d'origine ovarienne, tubaire ou péritonéale primitive (grade B) [START_REF] Huchon | Prise en charge des tumeurs épithéliales de l'ovaire. Méthodes et organisation. Article rédigé sur la base des recommandations françaises communes du CNGOF, Francogyn, SFOG, Gineco-Arcagy et labellisées INCa[END_REF][START_REF] Thomassin-Naggara | Valeur diagnostique de l'imagerie (échographie, doppler, scanner, IRM, et PET scan) pour le diagnostic et le bilan d'extension d'un cancer de l'ovaire. Recommandations communes du Francogyn, du CNGOF, d'Arcagy-Gineco et de la SFOG, labelisée INCa[END_REF]. L'IRM peut être proposée, complétée par un scanner thoracique sans injection en cas de contreindication à l'injection de produit de contraste iodé (grade C) [START_REF] Huchon | Prise en charge des tumeurs épithéliales de l'ovaire. Méthodes et organisation. Article rédigé sur la base des recommandations françaises communes du CNGOF, Francogyn, SFOG, Gineco-Arcagy et labellisées INCa[END_REF][START_REF] Thomassin-Naggara | Valeur diagnostique de l'imagerie (échographie, doppler, scanner, IRM, et PET scan) pour le diagnostic et le bilan d'extension d'un cancer de l'ovaire. Recommandations communes du Francogyn, du CNGOF, d'Arcagy-Gineco et de la SFOG, labelisée INCa[END_REF].

Le compte rendu devra préciser (grade C) :

-une atteinte étendue de la maladie (dont ascite très abondante) ; -l'atteinte mésentérique ; -l'atteinte digestive étendue ; -l'atteinte du petit omentum (hile hépatique) ; -la présence d'adénopathies lomboaortiques suprarénales ; -la présence de métastases parenchymateuses abdominales (hépatiques, etc.) ;

-la présence de métastases extra-abdominales (ombilicales ou pariétales, pulmonaires, ganglionnaires médiastinales, etc.).

Réponse thérapeutique après une chimiothérapie néoadjuvante : imagerie, marqueurs tumoraux, scores, modèles, outils et algorithmes

Il n'existe aucune recommandation sur le type d'imagerie à réaliser, sur l'utilisation des dosages des marqueurs cancer antigen 125 (CA125), HE4 ou des autres biomarqueurs (ACE, CA19.9, etc.) pour évaluer la résécabilité en cas de carcinose péritonéale d'origine ovarienne, tubaire ou péritonéale primitive, après chimiothérapie néoadjuvante [START_REF] Huchon | Prise en charge des tumeurs épithéliales de l'ovaire. Méthodes et organisation. Article rédigé sur la base des recommandations françaises communes du CNGOF, Francogyn, SFOG, Gineco-Arcagy et labellisées INCa[END_REF][START_REF] Thomassin-Naggara | Valeur diagnostique de l'imagerie (échographie, doppler, scanner, IRM, et PET scan) pour le diagnostic et le bilan d'extension d'un cancer de l'ovaire. Recommandations communes du Francogyn, du CNGOF, d'Arcagy-Gineco et de la SFOG, labelisée INCa[END_REF].

Il n'existe aucune recommandation ne peut être formulée sur l'utilisation de score pour prédire le pronostic ou la réponse à la chimiothérapie dans les cancers de l'ovaire, des trompes ou du péritoine primitif [START_REF] Huchon | Prise en charge des tumeurs épithéliales de l'ovaire. Méthodes et organisation. Article rédigé sur la base des recommandations françaises communes du CNGOF, Francogyn, SFOG, Gineco-Arcagy et labellisées INCa[END_REF][START_REF] Thomassin-Naggara | Valeur diagnostique de l'imagerie (échographie, doppler, scanner, IRM, et PET scan) pour le diagnostic et le bilan d'extension d'un cancer de l'ovaire. Recommandations communes du Francogyn, du CNGOF, d'Arcagy-Gineco et de la SFOG, labelisée INCa[END_REF].

Modalités de prise en charge des cancers de l'ovaire, de la trompe et péritonéaux primitifs

  Rules ») d'analyse d'une masse annexielle par échographie pour les échographistes non experts sont présentés dans le Tableau 3. Le score obtenu par le modèle Simples Rules est le score le plus largement évalué (17 centres ayant validé ce score en externe) et le seul qui a permis d'atteindre, dans les mains d'un non expert, les performances d'un échographiste expert

  la technique recommandée (grade A). En cas d'échographie réalisée par un échographiste non expert, l'utilisation des règles simples (Simple Rules ; Tableaux 3 et 4) est recommandée (grade A) et doit être au mieux combinée à l'analyse subjective pour rejoindre les performances d'un échographiste expert (grade A).

  Dans l'analyse d'une masse annexielle, si une IRM est réalisée, le protocole d'IRM avec des séquences T2, T1, T1 avec saturation du signal de la graisse, dynamiques injectées, de diffusion et après injection de gadolinium, est recommandé (grade B).

  Pour caractériser une masse annexielle sur l'IRM, il est recommandé d'inclure un score de risque de malignité (tel que le score O-Rads) (grade C) dans le compte rendu et de formuler une hypothèse anatomopathologique (grade C).

Figure 1 .

 1 Figure 1. Risk of Ovarian Malignancy Algorithm (score ROMA) pour l'estimation du risque de malignité d'une masse pelvienne en fonction des taux sériques des marqueurs human epididymis protein 4 (HE4) et cancer antigen 125 (CA125). PI : indice de prédiction.

Figure 2 .

 2 Figure 2. Caractérisation des masses annexielles par IRM : description des différents fluides selon leur signal sur les séquences pondérées en T2, T1, T1 avec saturation du signal de la graisse (FS) et de diffusion. Par définition, un fluide ne se rehausse pas après injection de gadolinium.

Figure 3 .

 3 Figure 3. Caractérisation des masses annexielles par IRM : courbes de rehaussement après injection dynamique de gadolinium, obtenues en comparant le rehaussement de la portion tissulaire la plus suspecte de la masse au rehaussement du myomètre externe. Courbe de type 1 montrant une augmentation progressive du signal de la portion tissulaire, sans plateau ; courbe de type 2 montrant une augmentation modérée du signal de la portion tissulaire comparativement à celle du myomètre, suivie par un plateau ; courbe de type 3 montrant une augmentation initiale du signal de la portion tissulaire plus rapide que celle du myomètre (prédécalage).

Figure 4 .

 4 Figure 4. Exemple d'application du score Ovarian-Adnexal Imaging-Reporting-Data System (O-Rads) IRM pour la caractérisation d'une masse ovarienne gauche par IRM. Score O-Rads 2 : kyste uniloculé à contenu en hypersignal T2 sans portion tissulaire. Le résultat de l'anatomopathologie a permis de diagnostiquer un cystadénome séreux bénin. a-f : IRM pelvienne 3 T, coupes axiale (a) et sagittales (b-f) ; a,d : séquence pondérée en T2 montrant un kyste uniloculé en hypersignal T2 franc ; b,e : séquences pondérées en T1 sans (b) et avec saturation du signal de la graisse (e), mettant en évidence un contenu en hyposignal ; c : séquence de diffusion axiale montrant un hypersignal discret de diffusion homogène diffus du contenu liquidien par effet T2 ; f : séquence pondérée en T1 avec saturation du signal de la graisse après injection de gadolinium montrant une paroi fine sans portion tissulaire (absence de rehaussement interne).

Figure 5 .

 5 Figure 5. Exemple d'application du score Ovarian-Adnexal Imaging-Reporting-Data System (O-Rads) IRM pour la caractérisation d'une masse annexielle gauche. Score O-Rads 2 : trompe en hypersignal T2 sans portion tissulaire. Le résultat de l'anatomopathologie a permis de diagnostiquer un hydrosalpinx. a-d : IRM pelvienne 3 T, coupes axiale (a) et sagittales (b-d) ; a,c : séquences pondérées en T2 mettant en évidence une formation tubulée latéro-utérine gauche en hypersignal franc) ; b,d : séquences pondérées en T1 avec saturation du signal de la graisse, mettant en évidence un contenu en hyposignal (b) et après injection de gadolinium montrant une paroi fine sans portion tissulaire (d, absence de rehaussement interne).

Figure 6 .

 6 Figure 6. Exemple d'application du score Ovarian-Adnexal Imaging-Reporting-Data System (O-Rads) IRM pour la caractérisation d'une masse ovarienne droite. Score O-Rads 2 : kyste uniloculé à contenu endométriosique, avec portions solides non tissulaires (caillots), sans rehaussement interne. Le résultat de l'anatomopathologie a permis de diagnostiquer un endométriome. a-f : IRM pelvienne 3 T, coupes sagittale (a) et axiales (b-f) ; a,d : séquences pondérée en T2 mettant en évidence une formation uniloculée latéro-utérine droite en hyposignal T2 (shading) avec portions solides déclives en franc hyposignal T2 ; b,e : séquences pondérée en T1 montrant un contenu en hypersignal T1 spontané supérieur à celui de la graisse sous-cutanée (b) et persistant après saturation du signal de la graisse avec portions solides déclives en hyposignal T1 (e) ; c,f : séquence pondérée en T1 avec saturation du signal de la graisse après injection de gadolinium (c) et séquence de soustraction (f) montrant une absence de rehaussement interne notamment des portions solides, témoignant de leur nature non tissulaire (caillots).

Figure 7 .

 7 Figure 7. Exemple d'application du score Ovarian-Adnexal Imaging-Reporting-Data System (O-Rads) IRM pour la caractérisation d'une masse ovarienne droite. Score O-Rads 2 : masse à contenu graisseux sans portion tissulaire. Le diagnostic était un tératome mature kystique (kyste dermoïde). a-f : IRM pelvienne 3 T, coupes sagittale (a) et axiales (b-f) ; a,c : séquences pondérées en T2 mettant en évidence une formation uniloculée en hypersignal T2 avec portions solides ; b,e : séquences pondérées en T1 sans (b) et avec saturation du signal de la graisse (e) montrant un contenu en hypersignal T1 spontané (b) s'annulant après saturation du signal de la graisse (e) ; c : séquence de diffusion : absence d'hypersignal de diffusion (couronne de parenchyme ovarien sain périphérique en hypersignal de diffusion physiologique) ; f : séquence pondérée en T1 avec saturation du signal de la graisse après injection de gadolinium montrant une absence de rehaussement interne. Dans le score O-Rads, la protubérance de Rokitanski n'est pas considérée comme une portion tissulaire.

Figure 8 .

 8 Figure 8. Exemple d'application du score Ovarian-Adnexal Imaging-Reporting-Data System (O-Rads) IRM pour la caractérisation d'une masse annexielle gauche. Score O-Rads 2 : kyste sans rehaussement pariétal. Le résultat de l'anatomopathologie a permis de diagnostiquer un pseudokyste d'inclusion péritonéal. a-f : IRM pelvienne 3 T, coupes sagittale (a) et axiales (b-f) ; a,d : séquences pondérée en T2 mettant en évidence une formation uniloculée en hypersignal T2 moulant les structures pelviennes ; b,e : séquence pondérée en T1 sans (b) et avec saturation du signal de la graisse (e) montrant un contenu en hyposignal T1 ; c : séquence de diffusion montrant l'absence d'hypersignal ; f : séquence pondérée en T1 avec saturation du signal de la graisse, après injection de gadolinium montrant l'absence de rehaussement interne ou pariétal.

Figure 9 .

 9 Figure 9. Exemple d'application du score Ovarian-Adnexal Imaging-Reporting-Data System (O-Rads) IRM pour la caractérisation d'une masse ovarienne gauche. Score O-Rads 2 : masse kystique avec végétation en hyposignal sur la séquence pondérée en T2 et sur la séquence de diffusion (courbe de type 1 sans plateau). Le résultat de l'anatomopathologie a permis de diagnostiquer un cystadénome

Figure 10 .

 10 Figure 10. Exemple d'application du score Ovarian-Adnexal Imaging-Reporting-Data System (O-Rads) IRM pour la caractérisation d'une masse ovarienne gauche. Score O-Rads 3 : kyste uniloculaire, sans portion tissulaire, à paroi épaisse, à contenu non liquidien pur (pus). Le diagnostic était un abcès tuboovarien. a-f : IRM pelvienne 3 T, coupes sagittale (a) et axiales (b-f) ; a,c : séquence pondérée en T2 mettant en évidence une masse kystique uniloculée à paroi épaisse et à contenu en hypersignal T2 modéré « sale » ; b,e : séquences pondérées en T1 sans (b) et avec saturation du signal de la graisse (e) montrant un hyposignal T1 central et un hypersignal T1 pariétal discret ; c : séquence de diffusion montrant un hypersignal de diffusion franc du contenu liquidien ; f : séquence pondérée en T1 avec saturation du signal de la graisse après injection de gadolinium montrant un rehaussement pariétal intense sans rehaussement interne.

Figure 11 .

 11 Figure 11. Exemple d'application du score Ovarian-Adnexal Imaging-Reporting-Data System (O-Rads) IRM pour la caractérisation d'une masse ovarienne gauche. Score O-Rads 3 : kyste multiloculaire, sans portion tissulaire. Le résultat de l'anatomopathologie a permis de diagnostiquer un cystadénome mucineux bénin. a-e : IRM pelvienne 3 T, coupes sagittale (a) et axiales (b-e) ; a,b : séquence pondérée en T2 mettant en évidence une masse kystique multiloculée, à paroi, à contenu en hypersignal T2 franc, avec des cloisons fines et régulières ; c : séquence de diffusion montrant une absence d'hypersignal de diffusion ; d,e : séquences pondérées en T1 avec saturation du signal de la graisse ; d : hyposignal T1 ; e : après injection de gadolinium mettant en évidence un rehaussement de fines cloisons centrales sans portion tissulaire.

Figure 12 .

 12 Figure 12. Exemple d'application du score Ovarian-Adnexal Imaging-Reporting-Data System (O-Rads) IRM pour la caractérisation d'une masse ovarienne droite. Score O-Rads 3: masse solide en signal T2 intermédiaire se rehaussant selon une courbe de type 1. Le résultat de l'anatomopathologie a permis de diagnostiquer un fibrome ovarien oedémateux. a-g : IRM pelvienne 3 T, coupes sagittale (a) et axiales (b-g) ; a,e : séquence pondérée en T2 montrant une masse solide en signal T2 intermédiaire ; b,f : séquence pondérée en T1 sans (b) et avec saturation du signal de la graisse (f) montrant un isosignal T1 ; c : séquence de diffusion montrant un hypersignal de diffusion modéré ; g : séquence pondérée en T1 avec saturation du signal de la graisse, après injection de gadolinium montrant un rehaussement homogène selon une courbe de type 1 (d).

Figure 13 .

 13 Figure 13. Exemple d'application du score Ovarian-Adnexal Imaging-Reporting-Data System (O-Rads) IRM pour la caractérisation d'une masse ovarienne droite. Score O-Rads 4 : masse solide se rehaussant selon une courbe de type 2. Le résultat de l'anatomopathologie a permis de diagnostiquer un fibrome ovarien. a-g : IRM pelvienne 3 T, coupes sagittale (a) et axiales (b-g) ; a,e :séquence pondérée en T2 mettant en évidence une masse solide en hyposignal T2 franc ; b,f : séquence pondérée en T1 sans (b) et avec saturation du signal de la graisse (f) montrant un isosignal T1 ; c : séquence de diffusion montrant un hypersignal de diffusion modéré ; g : séquence pondérée en T1, avec saturation du signal de la graisse, après injection de gadolinium montrant un rehaussement homogène selon une courbe de type 2 (d).

Figure 14 .

 14 Figure 14. Exemple d'application du score Ovarian-Adnexal Imaging-Reporting-Data System (O-Rads) IRM pour la caractérisation d'une masse ovarienne gauche. Score O-Rads 4 : masse en hyposignal T2 et hypersignal de diffusion se rehaussant selon une courbe de type 2. Le résultat de l'anatomopathologie a permis de diagnostiquer une tumeur de Brenner. a-f : IRM pelvienne 3 T, coupes sagittale (a) et axiales (b-f) ; a,c : séquence pondérée en T2 mettant en évidence une masse solide en hyposignal T2 franc ; b,e : séquence pondérée en T1 sans (b) et avec saturation du signal de la graisse (e) montrant un isosignal T1 ; c : séquence de diffusion montrant un hypersignal de diffusion modéré ; f : séquence pondérée en T1, avec saturation du signal de la graisse, après injection de gadolinium montrant un rehaussement homogène selon une courbe de type 2.

Figure 15 .

 15 Figure 15. Exemple d'application du score Ovarian-Adnexal Imaging-Reporting-Data System (O-Rads) IRM pour la caractérisation d'une masse ovarienne gauche. Score O-Rads 4 : masse kystique contenant des portions tissulaires à type de végétations en signal T2 intermédiaire et hypersignal de diffusion se rehaussant selon une courbe de type 2. Le résultat de l'anatomopathologie a permis de diagnostiquer un cystadénome séreux borderline. a-g : IRM pelvienne 3 T, coupes sagittale (a) et axiales (b-g) ; a,e : séquence pondérée en T2 montrant une masse kystique uniloculée en hypersignal T2 franc, siège de végétations endokystiques en signal T2 intermédiaire ; b,f : séquence pondérée en T1 sans (b) et avec saturation du signal de la graisse (f) montrant un isosignal T1 ; c : séquence de diffusion montrant un hypersignal de diffusion des végétations ; g : séquence pondérée en T1 avec saturation du signal de la graisse, après injection de gadolinium montrant un rehaussement selon une courbe de type 2 (d).

Figure 16 .

 16 Figure 16. Exemple d'application du score Ovarian-Adnexal Imaging-Reporting-Data System (O-Rads) IRM pour la caractérisation d'une masse ovarienne gauche. Score O-Rads 4 : masse kystique uniloculée avec végétations exokystiques en signal T2 intermédiaire et hypersignal de diffusion se rehaussant selon une courbe de type 2. Le résultat de l'anatomopathologie a permis de diagnostiquer un cystadénome séreux borderline. a-g : IRM pelvienne 3 T, coupes sagittale (a) et axiales (b-g) ; a,e : séquence pondérée en T2 montrant une masse kystique uniloculée en hypersignal T2 franc siège de végétations exokystiques en signal T2 intermédiaire ; b,f : séquence pondérée en T1

Figure 17 .

 17 Figure 17. Exemple d'application du score Ovarian-Adnexal Imaging-Reporting-Data System (O-Rads) IRM pour la caractérisation d'une masse ovarienne droite. Score O-Rads 4 : masse purement solide en signal T2 intermédiaire se rehaussant selon une courbe de type 2 chez une femme jeune avec une élévation de la concentration sérique des lactates déshydrogénases. Le résultat de l'anatomopathologie a permis de diagnostiquer un dysgerminome. a-f : IRM pelvienne 3 T, coupes sagittales (a,c) et axiales (b,d-f) ; a,d : séquence pondérée en T2 montrant une masse solide pure de grande taille, de contours polylobés, en signal T2 intermédiaire avec septas en hypersignal T2 ; b,e : séquence pondérée en T1 sans (b) et avec saturation du signal de la graisse (e) montrant un isosignal T1 ; c : séquence de diffusion montrant un hypersignal de diffusion majeur ; f : séquence pondérée en T1 avec saturation du signal de la graisse, après injection de gadolinium montrant un rehaussement selon une courbe de type 2.

Figure 18 .

 18 Figure 18. Exemple d'application du score Ovarian-Adnexal Imaging-Reporting-Data System (O-Rads) IRM pour la caractérisation d'une masse ovarienne droite. Score O-Rads 4 : masse mixte majoritairement tissulaire en signal T2 hétérogène se rehaussant selon une courbe de type 2 chez une patiente atteinte d'un épaississement endométrial, avec une élévation de la concentration sérique d'inhibine A. Le résultat de l'anatomopathologie a permis de diagnostiquer une tumeur de la granulosa (de type adulte). a-g : IRM pelvienne 3 T, coupes sagittales (a,d) et axiales (b-f) ; a,e : séquence pondérée en T2 montrant une masse mixte majoritairement solide en signal T2 intermédiaire avec des portions microkystiques ; b,f : séquence pondérée en T1 sans (b) et avec saturation du signal de la graisse (f) montrant un isosignal T1 ; c : séquence de diffusion montrant un hypersignal de diffusion de la portion solide ; g : séquence pondérée en T1 avec saturation du signal de la graisse, après injection de gadolinium montrant un rehaussement selon une courbe de type 2 (d).

Figure 19 .

 19 Figure 19. Exemple d'application du score Ovarian-Adnexal Imaging-Reporting-Data System (O-Rads) IRM pour la caractérisation d'une masse ovarienne gauche. Score O-Rads 4 : masse kystique multiloculée avec des loculis de signaux différents et portion tissulaire se rehaussant selon une courbe de type 2 chez une femme jeune avec une élévation de la concentration sérique d'inhibine A. Le résultat de l'anatomopathologie a permis de diagnostiquer une tumeur de la granulosa (de type juvénile). Il convient d'y penser en cas de signes d'hyperoestrogénie chez une femme jeune. a-f : IRM pelvienne 3 T, coupes sagittale (a) et axiales (b-f) ; a,d : séquence pondérée en T2 montrant une masse kystique multiloculée avec des loculi de signaux différents et des cloisons nombreuses épaisses et regroupées ; b,e : séquence pondérée en T1 sans (b) et avec saturation du signal de la

Figure 20 .

 20 Figure 20. Exemple d'application du score Ovarian-Adnexal Imaging-Reporting-Data System (O-Rads) IRM pour la caractérisation d'une masse ovarienne droite. Score O-Rads 4 : masse kystique multiloculée avec portion tissulaire (cloisons irrégulières) se rehaussant selon une courbe de type 2. Le résultat de l'anatomopathologie a permis de diagnostiquer un cystadénome mucineux borderline. a-f : IRM pelvienne 3 T, coupes sagittale (a) et axiales (b-f) ; a,d : séquence pondérée en T2 montrant une masse kystique multiloculée avec des loculi de signaux différents et des cloisons épaisses et regroupées par endroits ; b,e : séquence pondérée en T1 sans (b) et avec saturation du signal de lagraisse (e) montrant un contenu hétérogène des loculi, certains en hypersignal T1 discret ne disparaissant pas après saturation du signal de la graisse ; c : séquence de diffusion montrant un hypersignal de diffusion des cloisons ; f : séquence pondérée en T1 avec saturation du signal de la graisse, après injection de gadolinium montrant un rehaussement selon une courbe de type 2.

Figure 21 .

 21 Figure 21. Exemple d'application du score Ovarian-Adnexal Imaging-Reporting-Data System (O-Rads) IRM pour la caractérisation d'une masse ovarienne droite. Score O-Rads 5 : masse solide se rehaussant selon une courbe de type 3, chez une patiente atteinte d'un cancer de l'estomac. Le résultat de l'anatomopathologie a permis de diagnostiquer une métastase ovarienne. a-g : IRM pelvienne 1,5 T, coupes sagittale (a) et axiales (b-g) ; a,e : séquence pondérée en T2 montrant une masse solide en hyposignal T2 ; b,f : séquence pondérée en T1 sans (b) et avec saturation du signal de la graisse (f) montrant isosignal T1 majoritaire avec des portions hémorragiques en hypersignal T1persistant après saturation du signal de la graisse ; c : séquence de diffusion montrant un hypersignal de diffusion majeur ; g : séquence pondérée en T1 avec saturation du signal de la graisse, après injection de gadolinium montrant un rehaussement selon une courbe de type 3 (d).

Figure 22 .

 22 Figure 22. Exemple d'application du score Ovarian-Adnexal Imaging-Reporting-Data System (O-Rads) IRM pour la caractérisation d'une masse ovarienne droite. Score O-Rads 5 : masse mixte avec portion tissulaire se rehaussant selon une courbe de type 3 chez une patiente atteinte d'un cancer du sein (carcinome lobulaire infiltrant). Le résultat de l'anatomopathologie a permis de diagnostiquer une métastase ovarienne. a-g : IRM pelvienne 3 T, coupes sagittale (a) et axiales (b-g) ; a,e : séquence pondérée en T2 montrant une masse mixte avec portion liquidienne centrale en hypersignal T2 et portion tissulaire périphérique solide en signal T2 intermédiaire ; b,f : séquence pondérée en T1 sans (b) et avec saturation du signal de la graisse (f) montrant un hyposignal central et isosignal T1 de la portion tissulaire ; c : séquence de diffusion montrant un hypersignal de diffusion majeur de la portion tissulaire ; g : séquence pondérée en T1 avec saturation du signal de la graisse, après injection de gadolinium montrant un rehaussement selon une courbe de type 3 (d).

Figure 23 .

 23 Figure 23. Exemple d'application du Ovarian-Adnexal Imaging-Reporting-Data System (O-Rads) IRM pour la caractérisation d'une masse ovarienne gauche. Score O-Rads 5 : masse kystique avec portions tissulaires à type de nodules muraux et cloisons épaisses irrégulières regroupées se rehaussant selon une courbe de type 3 chez une patiente atteinte d'un cancer de l'estomac. Le résultat de l'anatomopathologie a permis de diagnostiquer une métastase ovarienne. Il convient d'y penser quand la patiente est jeune. a-g : IRM pelvienne 3 T, coupes sagittale (a) et axiales (b-g) ; a,e : séquence pondérée en T2 montrant une masse kystique multiloculée avec portions tissulaires à type de nodules muraux et cloisons épaisses irrégulières regroupées en signal T2 intermédiaire ; b,f : séquence pondérée en T1 sans (b) et avec saturation du signal de la graisse (f) montrant un hyposignal de la portion liquidienne et un isosignal T1 des portions tissulaires ; c,d : séquence de diffusion montrant un hypersignal de diffusion majeur des portions tissulaires ; g : séquence pondérée en T1 avec saturation du signal de la graisse, après injection de gadolinium montrant un rehaussement selon une courbe de type 3 (d).

Figure 24 .

 24 Figure 24. Exemple d'application du score Ovarian-Adnexal Imaging-Reporting-Data System (O-Rads) IRM pour la caractérisation de masses ovariennes bilatérales. Score O-Rads 5 : masses tissulaires se rehaussant selon une courbe de type 3. Le résultat de l'anatomopathologie a permis de diagnostiquer un adénocarcinome séreux. a-g : IRM pelvienne 3 T, coupes sagittale (a) et axiales (bg) ; a,e : séquence pondérée en T2 montrant des masses solides bilatérales en signal T2 intermédiaire ; b,f : séquence pondérée en T1 sans (b) et avec saturation du signal de la graisse (f) montrant un isosignal T1 ; c,d : séquence de diffusion montrant un hypersignal de diffusion majeur ; g : séquence pondérée en T1 avec saturation du signal de la graisse, après injection de gadolinium montrant un rehaussement hétérogène selon une courbe de type 3 (d).

Figure 25 .

 25 Figure 25. Exemple d'application du score Ovarian-Adnexal Imaging-Reporting-Data System (O-Rads) IRM pour la caractérisation de masses ovariennes bilatérales. Score O-Rads 5 : masses kystiques bilatérales avec portion tissulaire à type de nodule mural se rehaussant selon une courbe de type 3. Le résultat de l'anatomopathologie a permis de diagnostiquer un cystadénocarcinome séreux ovarien bilatéral. a-g : IRM pelvienne 3 T, coupes sagittale (a) et axiales (b-g) ; a,e : séquence pondérée en T2 montrant des masses kystiques uniloculées bilatérales à contenu en hypersignal T2 franc avec portions tissulaires à type de végétations et nodule mural en signal T2 intermédiaire ; b,f : séquence pondérée en T1 sans (b) et avec saturation du signal de la graisse (f) montrant un isosignal T1 ; c : séquence de diffusion montrant un hypersignal de diffusion majeur des portions tissulaires ; g : séquence pondérée en T1 avec saturation du signal de la graisse, après injection de gadolinium montrant un rehaussement hétérogène selon une courbe de type 3 (d).

Figure 26 .

 26 Figure 26. Exemple d'application du score Ovarian-Adnexal Imaging-Reporting-Data System (O-Rads) IRM pour la caractérisation d'une masse ovarienne gauche. Score O-Rads 5 : masse solide avec nécrose centrale et portion tissulaire se rehaussant selon une courbe de type 3, chez une femme

Figure 27 .

 27 Figure 27. Exemple d'application du score Ovarian-Adnexal Imaging-Reporting-Data System (O-Rads) IRM pour la caractérisation d'une masse ovarienne droite. Score O-Rads 5 : masse solide se rehaussant selon une courbe de type 3 chez une patiente suivie pour une endométriose profonde. Le résultat de l'anatomopathologie a permis de diagnostiquer un adénocarcinome à cellules claires. a-g : IRM pelvienne 3 T, coupes sagittale (a) et axiales (b-g) ; a,e : séquence pondérée en T2 montrant une masse solide hétérogène en signal T2 intermédiaire avec portions kystiques, endométriose profonde sous-péritonéale postérieure intéressant le torus, les ligaments utérosacrés et la paroi rectale ; b,f : séquence pondérée en T1 sans (b) et avec saturation du signal de la graisse (f) montrant un isosignal T1 majoritaire et un spot en hypersignal T1 persistant après saturation du signal de la graisse ; c : séquence de diffusion montrant un hypersignal de diffusion ; g : séquence pondérée en T1 avec saturation du signal de la graisse, après injection de gadolinium montrant un rehaussement hétérogène selon une courbe de type 3 (d).

Figure 28 .

 28 Figure 28. Exemple d'application du score Ovarian-Adnexal Imaging-Reporting-Data System (O-Rads) IRM pour la caractérisation d'une masse ovarienne gauche. Score O-Rads 5 : masse kystique multiloculée avec cloisons épaisses, irrégulières et regroupées et nodules muraux se rehaussant selon une courbe de type 3. Le résultat de l'anatomopathologie a permis de diagnostiquer un cystadénocarcinome mucineux infiltrant de type expansif. a-g : IRM pelvienne 3 T, coupes sagittale (a) et axiales (b-g) ; a,e : séquence pondérée en T2 montrant une masse kystique multiloculée avec cloisons épaisses, irrégulières et regroupées et nodules muraux en signal T2 ; b,f : séquence pondérée en T1 sans (b) et avec saturation du signal de la graisse (f) montrant un isosignal T1 ; c : séquence de diffusion montrant un hypersignal de diffusion ; g : séquence pondérée en T1 avec saturation du signal de la graisse, après injection de gadolinium montrant un rehaussement hétérogène selon une courbe de type 3 (d).

Figure 29 .

 29 Figure 29. Exemple d'application du score Ovarian-Adnexal Imaging-Reporting-Data System (O-Rads) IRM pour la caractérisation d'une masse ovarienne droite. Score O-Rads 5 : masse kystique multiloculée avec cloisons épaisses, irrégulières et regroupées se rehaussant selon une courbe de type 3. Le résultat de l'anatomopathologie a permis de diagnostiquer un cystadénocarcinome

Figure 30 .

 30 Figure 30. Exemple d'application du score Ovarian-Adnexal Imaging-Reporting-Data System (O-Rads) IRM pour la caractérisation d'une masse ovarienne droite. Score O-Rads 5 : masse ovarienne droite avec nodules de carcinose péritonéale (gâteau épiploïque). Le résultat de l'anatomopathologie a permis de diagnostiquer un cystadénocarcinome séreux de haut grade avec carcinose péritonéale. ag : IRM pelvienne 3 T, coupes sagittale (a) et axiales (b-g) ; a,e : séquence pondérée en T2 montrant une masse kystique multiloculée avec nodule mural en signal T2 intermédiaire ; b,f : séquence axiale pondérée en T1 sans (b) et avec saturation du signal de la graisse (f) montrant un hyposignal T1 du nodule mural et hypersignal T1 persistant après saturation du signal de la graisse de la portion liquidienne ; c : séquence de diffusion montrant un hypersignal de diffusion de la portion tissulaire ; d,h : coupes abdominales montrant un nodule péritonéal du grand omentum (gâteau épiploïque) en hypersignal de diffusion (d) et signal T2 intermédiaire (h).

Figure 31 .

 31 Figure 31. Algorithme de prise en charge des cancers de l'ovaire ou de la trompe au stade précoce (stades I à IIA selon classification de la Fédération internationale de gynécologie obstétrique [FIGO]).

Figure 32 .

 32 Figure 32. Algorithme de prise en charge des cancers ovariens, tubaires ou péritonéaux primitifs au stade évolué (stade III selon classification de la Fédération internationale de gynécologie obstétrique [FIGO]). CHIP : chimiohyperthermie intrapéritonéale.

Figure 33 .

 33 Figure 33. Algorithme de prise en charge des cancers ovariens, tubaires ou péritonéaux primitifs au stade évolué (stade IV selon classification de la Fédération internationale de gynécologie obstétrique [FIGO]).

Figure 34 .

 34 Figure 34. Algorithme de surveillance post-thérapeutique des cancers ovariens, tubaires ou péritonéaux primitifs. ECOG : indice de performance selon l'Eastern Cooperative Oncology Group ; HE4 : human epididymis protein 4 ; CA125 : cancer antigen 125.

••••Tableau 4 .

 4 Figure 5 : top row a,b, bottom row c,d : Figures 9, 12, 13, 15, 16, 18, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28: top row: a-d, bottom row: e-g Figure 11: top row: a-c, bottom row: d-e Figure 30: top row: a-d, bottom row: e-h Règles simples combinées d'analyse d'une masse annexielle en échographie pour les échographistes non experts. de critère malin et atténuation du faisceau ultrasonore (B3)

10, lower case, bold, white font over BLACK squares of 4 × 4 mm at 0.5 mm of the borders.

  Classification des cancers de l'ovaire selon la Fédération internationale de gynécologie obstétrique (FIGO). Tableau 2. Comparaison des résultats de trois essais randomisés évaluant le dépistage du cancer de l'ovaire. Prostate, Lung, Colorectal and Ovarian cancers ; UKCTOCS : UK Collaborative Trial of Ovarian Cancer Screening ; CA 125 : cancer antigen 125. Critères des règles simples (« Simple Rules ») d'analyse d'une masse annexielle par échographie pour les échographistes non experts. GRAPHICS please follow these instructions for DROP INITIALS and figure layout (this document is not intended to be in the article, but is only instructions for graphics): 1. Figures 4 to 30 are halftones, so please follow these instructions exactly to ensure good legibility of figures: DROP INITIALS should appear at the BOTTOM left corner on each image in the figure, in Arial Separate each image in the figure by 2 mm space vertically and/or horizontally. Corrections will be required on proofs if instructions are not followed. 2. Figure layouts : since images in the top row may be compared to those in bottom row, please follow the below instructions for layouts: • Figures 4, 6, 7, 8, 10, 14, 17, 19, 20, 29:

	Fluide Fluide simple Tableau 1. Stade I : tumeur limitée aux ovaires (survie à 5 ans : 84%) Séquences d'IRM T2 Masse ovarienne Carcinose IA : tumeur limitée à un seul ovaire avec capsule intacte Nom de l'essai (année de Shizuaka (2008) [4] PLCO (2011) [5] Faux positifs 9% 5% PLCO : Tableau 3. Lésions bénignes Lésions malignes T1 UKCTOCS (2016) [6] 1% pour le bras multimodal T1FS 3,2% pour le bras échographie seule Carcinose IB : tumeur des deux ovaires, capsules intactes publication B1 Uniloculaire M1 Masse solide irrégulière	Diffusion	Rehaussement Non
	Endométriosique Échographie endovaginale et sus-pubienne Marqueurs tumoraux Scanner thoraco-abdominopelvien IC : rupture capsulaire ou tumeur à la surface ovarienne ou cellules malignes dans le liquide Cohorte (n) 82 487 78 216 202 638 B2 Composante solide la plus volumineuse de taille M2 Ascite Marqueurs tumoraux Scanner thoraco-abdominopelvien d'ascite ou de lavage péritonéal Méthode de dépistage inférieure à 7 mm Colloïde Mucine Bras témoin pas d'intervention pas d'intervention pas d'intervention B3 Ombre acoustique M3 Au moins quatre végétations Masse suspecte de malignité a , indéterminée ou complexe IRM lombopelvienne (score O-Rads) Marqueur tumoraux Coelioscopie Biopsies multiples Évaluation de la charge tumorale A minima score de Fagotti Coelioscopie Stade II : tumeur étendue au pelvis (survie à 5 ans : 59%) (n=40 799) (n=34 304) B4 Lésion multiloculaire à paroi lisse de taille M4 Tumeur multiloculaire à composante solide et (n=101 359) Biopsies multiples Évaluation de la charge tumorale A minima score de Fagotti Évaluation des symptômes de la patiente IIA : extension à l'utérus et/ou aux trompes Bras échographie échographie inférieure à 100 mm irrégulière et diamètre maximal supérieur ou égal multimodale : échographie à 3, 6, 12,18 et 24 mois, puis une fois par an IIB : extension aux autres organes pelviens expérimental endovaginale et dosage endovaginale et à 100 mm endovaginale 1 fois par an Masse suspecte de cancer de l'ovaire Scanner thoraco-abdominopelvien Catégorie de Makar 1, 2, 3 et 4 avec bon état général Catégorie de Makar 4 avec vulnérabilités Catégorie de Makar 1, 2, 3 et 4 avec bon état général Catégorie de Makar 4 avec vulnérabilités Chirurgie complète (résidu tumoral nul) et/ou pendant 5ans fois par an pendant CA125 1 fois par an pendant Chirurgie avec résidu tumoral du CA125 1 fois par an dosage du CA125 1 pendant 4ans et dosage du B5 Absence de flux au Doppler puissance M5 Vascularisation intense en Doppler puissance		Non Non Non
	et score de Fagotti < 8 et score de Fagotti < 8 ECOG = 0 (n=41 688)	et 5 et/ou score de Fagotti ≥ 8 et 5 et/ou score de Fagotti ≥ 8 ECOG > 0 4ans (n=34 253) 6ans (n=50 640)
	Pus	Stade précoce présumé	Stade évolué présumé	échographie endovaginale		Non
	Graisse Chirurgie première péritonéale Exérèse chirurgicale sans rupture de la masse ovarienne (± examen extemporané) 6 mois après chimiothérapie Chirurgie première complète complète surveillance paraclinique	Algorithme stade évolué Coelioscopie exploratrice Chimiothérapie néoadjuvante Chimiothérapie néoadjuvante Pas de surveillance seule 1 fois par an pendant 6 (3 à 4 cycles) (3 à 4 cycles) paraclinique ans (n=50 639)		Non
	Sang Population Dosage HE4 ou CA125 Si malignité confirmée, stadification chirurgicale complète hystérectomie, annexectomie, Femmes ménopausées tous les 6 mois cible sans facteur de risque omentectomie, appendicetomie, cytologie, biopsies péritonéales, curage a pelvien et lomboartique Intérêt de la chirurgie mini-invasive identifié Si élévation des marqueurs : réaliser une imagerie Suivi médian 9,2 ans	Chez la femme jeune (préservation de la Imagerie -coelioscopie Femmes entre 55 et Femmes entre 50 et 74 ans Imagerie -coelioscopie 74 ans sans facteur de sans facteur de risque fertilité ?), discuter des modalités chirurgicales en réunion de concertation pluridisciplinaire Chirurgie intervallaire risque identifié identifié Chirurgie intervallaire péritonéale complète 12,4 ans 11,1 ans		Non
	Sensibilité	77%	68%	85% pour l'échographie seule
		Chirurgie complète (pas de résidu tumoral) Chimiothérapie intraveineuse (3 à 4 cycles) + bévacizumab 89% pour la méthode Résidu tumoral
				multimodale
	Nombre de	27 (0,06%) contre 32	CHIP 212 (0,54%) contre	338 dans le bras
	cas dépistés	(0,08%)	176 (0,45%)	multimodalité (0,67%)
	Chimiothérapie intraveineuse 6 cycles ± bévacizumab contre cas témoin	Chimiothérapie intrapéritonéale 6 cycles	Chimiothérapie intraveineuse 3 à 4 cycles ± bévacizumab	314 dans le bras échographie Chimiothérapie intraveineuse seule (0,62%) 3 à 4 cycles + bévacizumab 630 dans le bras contrôle
				(0,62%)
	Impact sur la	Non disponible	Pas de différence	Pas de différence significative
	mortalité		significative	quel que soit le groupe
				d'intervention

IIC : extension pelvienne avec cellules malignes dans le liquide d'ascite ou de lavage péritonéal

Stade III : métastases péritonéales au-delà du pelvis et/ou adénopathies métastatiques régionales (survie à 5 ans : 35%)

IIIA : métastases péritonéales microscopiques IIIB : métastases péritonéales macroscopiques inférieures à 2 cm IIIC : métastases péritonéales de plus de 2 cm et/ou adénopathies métastatiques régionales

Stade IV : métastases à distance autres que les métastases péritonéales (survie à 5 ans : 22%)

Top row: a-c; bottom row: d-f following this example (not to scale) :

Les algorithmes de prise en charge des cancers de l'ovaire, de la trompe et péritonéaux primitifs sont résumés dans les figures 31 à 33[START_REF] Huchon | Prise en charge des tumeurs épithéliales de l'ovaire. Méthodes et organisation. Article rédigé sur la base des recommandations françaises communes du CNGOF, Francogyn, SFOG, Gineco-Arcagy et labellisées INCa[END_REF][START_REF] Thomassin-Naggara | Valeur diagnostique de l'imagerie (échographie, doppler, scanner, IRM, et PET scan) pour le diagnostic et le bilan d'extension d'un cancer de l'ovaire. Recommandations communes du Francogyn, du CNGOF, d'Arcagy-Gineco et de la SFOG, labelisée INCa[END_REF].8. Suivi post-thérapeutiqueL'algorithme de surveillance des patientes traitées pour un cancer de l'ovaire, de la trompe ou du péritoine primitif est présenté dans la figure 34[START_REF] Huchon | Prise en charge des tumeurs épithéliales de l'ovaire. Méthodes et organisation. Article rédigé sur la base des recommandations françaises communes du CNGOF, Francogyn, SFOG, Gineco-Arcagy et labellisées INCa[END_REF][START_REF] Thomassin-Naggara | Valeur diagnostique de l'imagerie (échographie, doppler, scanner, IRM, et PET scan) pour le diagnostic et le bilan d'extension d'un cancer de l'ovaire. Recommandations communes du Francogyn, du CNGOF, d'Arcagy-Gineco et de la SFOG, labelisée INCa[END_REF].La surveillance est clinique à 3 mois, 6 mois, 12 mois, 18 mois et 24 mois, puis une fois par an (grade B).Si une surveillance paraclinique est indiquée, le dosage sérique de l'HE4 peut être proposé (grade C).Le dosage de l'HE4 n'est pas remboursé par la Sécurité sociale. En l'absence de surveillance possible par le dosage de l'HE4, le dosage sérique du CA125 peut également être proposé (grade B).En cas d'élévation de la concentration sérique de l'HE4 ou du CA125, un examen d'imagerie est recommandé (grade B).

 [START_REF] Thomassin-Naggara | Adnexal masses: development and preliminary validation of an MR imaging scoring system[END_REF][START_REF] Ruiz | External validation of the MR imaging scoring system for the management of adnexal masses[END_REF].

Nouvelles recommandations pour le bilan des masses annexielles indéterminées

New recommendations for indeterminate adnexal mass