Pierre Mongiat-Artus
email: pierre.mongiat-artus@aphp.fr

Elena Paillaud

Gilles Albrand

Philippe Caillet

Yann Neuzillet

Évaluation du patient âge présentant un cancer

INTRODUCTION

Une des principales caractéristiques de la population âgée est l'hétérogénéité de son état de santé, avec un éventail extrêmement large, allant de la robustesse à la fragilité. Cette hétérogénéité de l'état de santé qui va croissante avec l'âge est bien traduite par une étude menée au début du 21 ième siècle aux USA [START_REF] Walter | Cancer screening in elderly patients a framework for individualized decision making[END_REF]. La population âgée a été groupée en classes d'âges chronologiques et, pour chaque classe d'âge, séparée en 4 percentiles selon leur état de santé. L'histogramme représentant les années de survie selon la classe d'âge et l'état de santé est reproduit dans le Figure 1 qui montre combien chaque patient est unique FIGURE 1.

Il est donc indispensable de procéder à une évaluation de l'état de santé de chaque patient âgé afin de lui fournir des soins adaptés personnalisés. Le principe de cette évaluation a pour objectif d'identifier des fragilités, ce qui impose d'introduire la notion de fragilité.

METHODE

Les données sur la fragilité, l'évaluation gériatrique et l'intégration de celle-ci dans le parcours de soin et la prise de Le modèle phénotypique dit de Fried est le premier modèle à avoir été décrit [START_REF] Fried | Frailty in Older Adults: Evidence for a Phenotype[END_REF]. Linda Fried a décrit un phénotype de la fragilité à l'aide de cinq variables : une perte de poids involontaire, une sensation d'épuisement, une activité physique diminuée, une vitesse de marche lente et une force de préhension diminuée. Ces variables ont été étalonnées sur cinq niveaux et jugées anormales pour des valeurs situées dans le niveau le plus bas, le phénotype fragile étant défini par l'identification d'au moins 3 anomalies sur les cinq variables. Ce modèle a eu et a toujours une importance majeure, car, non seulement un tel phénotype fragile est corrélé à la mortalité à 7 ans et aux altérations de l'état de santé, mais encore il peut être détecté chez un individu. Il a pour défaut de ne pas tenir compte de la fragilité cognitive, psychologique et sociale.

Le modèle de l'accumulation déficitaire a été décrit la même année que le modèle de Fried [START_REF] Mitnitski | Accumulation of Deficits as a Proxy Measure of Aging[END_REF]. Il s'appuie sur l'analyse de 92 variables cliniques et biologiques dont la normalité et l'anormalité sont chacune définies. L'indice de fragilité est présenté sous la forme d'une fraction : le nombre de variables anormales sur les 92 variables analysées (ce qui explique l'adjectif « cumulatif » du modèle). Ce modèle est cohérent avec le défaut d'homéostasie observé lors du vieillissement. Il présente l'intérêt majeur de graduer la fragilité et de ne pas l'aborder sous forme simplement dichotomique comme le modèle de Fried. Il semble même exister un seuil (67/92) à partir duquel la survenue d'un déficit supplémentaire dans une variable entrainerait le décès du patient. Des travaux ultérieurs ont permis de diminuer à 30 le nombre de variables analysées sans faire perdre de puissance au modèle [START_REF] Song | Prevalence and 10-Year outcomes of frailty in older adults in relation to deficit accumulation[END_REF]. En effet, l'indice de fragilité cumulée est corrélé au risque de décès à 10 ans avec la même puissance que le modèle de Fried et la relation entre l'indice et le risque de mortalité est exponentielle [START_REF] Mitnitski | Accumulation of Deficits as a Proxy Measure of Aging[END_REF].

Ces deux modèles ne s'opposent pas, mais ils sont complémentaires et même convergent. Une re-calibration du modèle de Fried a permis de le rendre moins dichotomique et plus pertinent [START_REF] Sanders | Measurement of organ structure and function enhances understanding of the physiological basis of frailty: The Cardiovascular Health Study[END_REF]. Quand au modèle d'accumulation déficitaire, il est dès à présent intéressant pour identifier les patients qui nécessiteraient une intervention spécifique pour améliorer leur état de santé.

L'utilité d'une identification de la fragilité en pratique clinique a donné lieu au développement de plus de 20 questionnaires standardisés, mais aucun n'a reçu de validation ou de consensus [START_REF] Clegg | Frailty in elderly people[END_REF]

-Détection des fragilités.

Une détection des fragilités nécessite un outil adapté. La SIOG a publié des recommandations sur les outils de détection [START_REF] Decoster | Screening tools for multidimensional health problems warranting a geriatric assessment in older cancer patients: An update on SIOG recommendations[END_REF]. L'appréciation de l'équilibre est important par l''information sur le risque de chute qu'elle fournit. En effet, la survenue de chute est fréquente (une fois par an chez les personne de plus de 65 ans et une fois sur deux de façon répétée avec blessure grave 1 fois sur 10) [START_REF] Sattar | Falls in older adults with cancer: a systematic review of prevalence, injurious falls, and impact on cancer treatment[END_REF]. La Haute Autorité de Santé a édité un document pour l'évaluation du risque de chute chez la personne âgée [39].

Mais c'est certainement la vitesse de marche qui est le meilleur reflet de l'état fonctionnel d'un individu [40]. En effet, la vitesse de marche d'un individu est un moyen d'apprécier l'ensemble de l'état de santé, sachant que chaque individu a sa propre vitesse de marche [START_REF]Gait speed and survival in older adults[END_REF]. La modalité de mesure a été standardisée (marche sur 4 mètres) [START_REF] Kressing | Guidelines for clinical applications of spatio-temporal gait analysis in older adults[END_REF].

Utilité.

Le statut fonctionnel est étroitement corrélé à la survie globale et aux risques de complication des traitements anti-cancéreux [START_REF] Soto-Perez-De-Celis | Functional versus chronological age: geriatric assessments to guide decision making in older patients with cancer[END_REF]. En particulier, la vitesse de marche médiane a été établie à 0,8 m mètre par seconde par une méta-analyse de 9 essais [START_REF]Gait speed and survival in older adults[END_REF]. La survie globale des individus peut ainsi être appréciée selon le sexe à 5 et 10 ans avec des paliers pronostiques tous les 0,1 mètre par seconde. Douze études prospectives ont trouvé que la vitesse de marche est un facteur indépendant de survie [40].

Utilité.

La dépression non-traitée est un facteur indépendant de mortalité et de complications des traitements du cancer, ainsi qu'un facteur d'isolement social et de perte d'autonomie [START_REF] Weiss-Wiesel | The relationship between age, anxiety, and depression in older adults with cancer[END_REF].

f/ La prescription médicamenteuse ( hors cancer)

Modalités.

La polymédication répond à plus de 20 définitions et revêt de nombreux aspects [START_REF] Massey | Polypharmacy: misleading, but manageable[END_REF]. Aux USA, jusqu'à plus de 40% des patients âgés auraient plus de 10 médicaments avant de débuter le traitement anti-cancéreux, alors qu'en France les patients de plus de

Utilité.

L'isolement social et le défaut de soutien social sont des facteurs de risque de mortalité en cas de cancer [START_REF] Beasley | Social networks and survival after breast cancer diagnosis[END_REF]. Ils représentent aussi des facteurs de risque de mauvaise tolérance des anti-cancéreux [START_REF] Hurria | Predicting chemotherapy toxicity in older adults with cancer: A prospective multicenter study[END_REF].

h/ Déficits sensoriels.

Modalités.

Les deux sens particulièrement détériorés sont la vue et l'audition, cette dernière étant pourvoyeuse de l' handicap le plus lourd. On apprécie la vue en faisant lire le journal par le patient équipé de ses lunettes. L'audition est évaluée au moyen de la voie chuchotée (sensibilité 100%).

Utilité.

La préservation des sens est cruciale, non seulement pour la qualité de vie du patient, mais aussi pour la prévention du syndrome confusionnel et la compréhension du traitement [START_REF] Inouye | Clarifying confusion: the confusion assessment method. A new method for detection of delirium[END_REF]. La surdité est un des critères de risque composant le score prédictif de la chimiotoxicité proposé par Hurria A et al [START_REF] Hurria | Predicting chemotherapy toxicity in older adults with cancer: A prospective multicenter study[END_REF].

i/ Préférences du patient.

Modalités.

Le dialogue avec le patient sur ses objectifs de vie clôt souvent l'EG. Devant une maladie chronique, les patients âgés plus souvent que les adultes privilégient à la survie, la qualité de vie, la préservation de leur état fonctionnel et de leur état cognitif [START_REF] Fried | Understanding the treatment preferences of seriously ill patients[END_REF].

.

FIGURE 3

Carte des UCOG en FRANCE (2013).

[16]

TABLEAU 1

Annuaire des UCOG en France (2015).

[17]

Questionnaire G8.

[13] TABLEAU 2

Principaux outils de l'Evaluation Gériatrique en cancérologie. Pour déposer le dossier de demande d'aide sociale financière (qui sera statué au Conseil Général).

-Centre Local d'Information et de Coordination.

Dispense l'aide sociale à trois niveaux : 1. Informer, 2. Evaluer, 3. Assister.

-Caisse d'Assurance Maladie.

Au service social sectorisé.

-Etablissements de soin.

Au service social.

Financement du maintien au domicile

FIGURE 1 FIGURE 2

 12 FIGURE 1 Population regroupée par classes d'âges chronologiques (abscisse : 70-74 ans, 75-79 ans, 80-84 ans, 85-89 ans, 90-94 ans et 95 ans et plus) et par état de santé selon le percentile : 25 ième percentile du meilleur état de santé, patients robustes (bleu), 25 ième percentile du plus mauvais état de santé, patients fragile (rouge) et les patients à l'état de santé médian (gris).La survie figure en ordonnées en années.[START_REF] Walter | Cancer screening in elderly patients a framework for individualized decision making[END_REF]

FIGURE 3

 3 FIGURE 3

FIGURE 4 Questionnaire 3 1

 431 FIGURE 4

-

  Divers : Caisse d'Allocations Familiales, Caisse de Retraite, Maison Départementale des Personnes Handicapées (MDPH), Réseaux Régionaux de Cancérologie, Comité Départemental de la Ligue Contre le Cancer. Dispositifs d'aide au maintien au domicile Le Service d'Aide à Domicile aide les personnes âgées pour les tâches quotidiennes et pour les soins. Il se positionne en prestataire ou en mandataire (c'est à dire qu'il fournit le personnel qualifié). La personne âgée peut embaucher une aide seule (chèque emploi service universel), soit elle peut se faire aider par sa famille au moyen d'un congé de solidarité familiale (pour la fin de vie) ou d'un congé de soutien familial (pour accompagner une perte d'autonomie). Les soins à domicile sont dispensés par le Service de Soins Infirmiers à Domicile (SSIAD) sur prescription médicale (soins paramédicaux) ou par l'Hospitalisation à Domicile (HAD) après accord du médecin coordinateur et avis favorable du médecin traitant. Les aides techniques consistent en un portage de repas (par le CCAS), l'équipement par une téléalarme (par le CCAS) et l'aménagement du domicile.

  Institut National du Cancer, de la Ligue Contre le Cancer, en utilisant les mots clés MeSH suivants ou une combinaison de ces mots clés : personne agée, gériatrie, cancer, fragilité, évaluation, décision. Les articles obtenus rédigés en Français et en Anglais ont ensuite été sélectionnés en fonction de leur qualité méthodologique et de leur pertinence par rapport au sujet traité. dommages au delà duquel la fragilité apparaitrait, d'autant que de nombreux organes disposent de réserves fonctionnelles (muscle, rein, foie, …). Deux modèles sont aujourd'hui privilégiés pour expliquer la fragilité : le modèle phénotypique dit de Fried axé sur la fragilité physique, et le modèle d'accumulation déficitaire de Rockwood axé sur la fragilité globale.

				décision médicale chez la personne agée ont
	été	recherchées	dans	Medline	(www.ncbi.nlm.nih.gov/)	et	Embase
	(www.embase.com/), ainsi que sur les sites internet des sociétés savantes de
	gériatrie, de l'

  La France est un des pays en pointe dans la prise en charge du cancer chez la personne âgée. La société savante qui fédère l'onco-gériatrie est la Société 'onco-gériatrie s'appuie aussi sur les réseaux de soins. Les réseaux de soins en oncologie sont connus, mais il existe aussi des réseaux de soins en gériatrie et en soins palliatifs qu'il est nécessaire d'identifier. Les réseaux de soins en gériatrie ont

	Le programme personnalisé de soins, en dehors des spécificités du contexte
	oncologique, a comme objectif premier le maintien de l'indépendance de la personne
	âgée, et notamment de retarder son institutionnalisation, de diminuer le taux
	d'hospitalisations, de diminuer les chutes, de maintenir son état fonctionnel et sa
	mobilité. En population gériatrique générale, un programme de soins calibré sur l'EG Francophone d'Onco-Gériatrie (SoFOG) [13]. Elle est en étroite collaboration avec la
	permet d'atteindre cet objectif, sauf probablement pour les individus les plus fragiles Société Française de Gériatrie et de Gérontologie (SFGG) [14]. Elle est en toute
	[8] [9]. Ces programmes doivent, si nécessaire, le contrôle des comorbidités, la lutte aussi étroite collaboration avec la Société Internationale d'Onco-Gériatrie (SIOG)
	contre la iatrogénie, la correction de carences vitaminiques, la mise en place d'aides [15].
	Cette EGA a pour objectif de découvrir, de décrire et d'expliquer les problèmes de
	santé d'un individu, de colliger ses ressources et ses forces, d'établir ses besoins et
	de mettre en place un programme personnalisé de soins.

. Des outils d'approche clinique simplifiée, comme les tests de marche composites (Timed Up and Go Test ou Short Physical Performance Battery), la force de préhension, la vitesse de marche, l'échelle d'Edmonton ou le Resident Assessment Instrument, n'ont pas reçu de validation en utilisation isolée. C'est le processus dit d'Evaluation Gériatrique Approfondie (EGA) ou Comprehensive Geriatric Assessment (CGA) dans la littérature anglo-saxonne, qui est reconnu comme le maître étalon en la matière. Cette évaluation multidimentionnelle et multidisciplinaire, qui aborde l'individu de façon globale et exhaustive, est consommatrice de ressources en temps et en personnel spécialisé. professionnelles, etc…. Mais ils doivent aussi toujours comporter une promotion de l'activité physique, même modérée (préservation de la force musculaire et préservation de l'équilibre) et le maintien ou l'amélioration du statut nutritionnel [10] [11]. La grande hétérogénéité de la population âgée à l'égard de la fragilité et de la comorbidité a conduit à classifier les patients en différentes catégories allant du robuste, passant du pré-fragile au lourdement fragile. Il est indispensable d'établir pour chaque patient âgé son statut du fait du caractère pronostique majeur de celuici [12]. Dans un contexte oncologique, la réponse à cette nécessité se fait en deux temps, tout d'abord une détection de la fragilité, puis une EG proprement dite chez les patients dont la détection est positive. Nous allons décrire l'organisation de l'onco-gériatrie en France, le dépistage de la fragilité, puis l'EGA et son rôle dans la prise en charge du cancer chez la personne âgée. 2 -Organisation de l'onco-gériatrie en France. La SoFOG est chargée au travers l'action 2.16 du plan cancer 2014-2019 d'animer les Unités de Coordination en Onco-Gériatrie (UCOG). Celles-ci sont été créées à la suite des appels à projets INCa/DGOS lancés depuis 2009, elles sont au nombre de 24 (plus 4 antennes d' Oncogeriatrie) réparties sur le territoire Français qu'elles maillent [16] [17] FIGURE 3 et TABLEAU 1. Leur mission est régionale et centrée sur la coordination de l'organisation des soins, de la formation et l'information, et de la recherche. Les quatre principales actions sont donc : de mieux adapter les traitements des patients âgés atteints de cancer par des décisions conjointes oncologues-gériatres, de promouvoir la prise en charge de ces patients dans la région afin de la rendre accessible à tous, de contribuer au développement de la recherche en oncogériatrie, notamment en impulsant des collaborations interrégionales ; de soutenir la formation et l'information en oncogériatrie. Les UCOG sont financées par l'Institut National du Cancer (INCa) et chacune d'entre elles est coordonnée par un comité de pilotage constitué d'un gériatre et d'un oncologue médical. Leur mode d'organisation est variable. Il s'appuie essentiellement sur un service d'oncologie et un service de gériatrie référent dans lequel peuvent avoir lieu des évaluations gériatriques approfondies en consultation ou en hôpital de jour, mais également par les équipes mobiles gériatriques constituées d'un médecin gériatre et d'une infirmière spécialisée, celle-ci ayant une grande autonomie dans l'exercice de ses fonctions. Les UCOG ont comme priorité de favoriser la coordination et de développer la communication avec les Réunions de Concertation Pluridisciplinaires (RCP) en cancérologie, les travailleurs sociaux et les réseaux de soins. Lpour objet la coordination régionale des ressources sanitaires, sociales et administratives, mais aussi souvent l'évaluation des patients et l'accompagnement des parcours personnalisés de soins.

  Sur 6 études prospectives, 5 ont trouvé que la vitesse de marche est un facteur indépendant de perte d'autonomie et 10 études prospectives, 9 ont trouvé que la vitesse de marche est un facteur indépendant et puissant de perte fonctionnelle, une revue systématique en faisant même le facteur le plus puissant[START_REF] De Witte | Predicting ADL disability in community-dwelling elderly people using physical frailty indicators: a systematic review[END_REF]. Le seuil d'1 mètre par seconde semble avoir une signification clinique. Malgré son attrait considérable, il fait préciser que la vitesse de marche a été peu d'étudiée spécifiquement chez des personnes âgées atteintes de cancer. pas été possible d'établir si cela était dû à une augmentation de la toxicité ou à une moindre adhérence au traitement. La comorbidité perd sa significativité prédictive pour les complications de grade 3 et 4 lorsqu'elle est ajustée sur l'état Le déficit cognitif léger est une entité relativement récente dont la prévalence dans la population âgée est de 3 à 19% et qui comporte un risque ultérieur de démence de 11 à 33%[START_REF] Gauthier | Mild cognitive impairment[END_REF]. Une méta-analyse a évalué les outils de détection des troubles cognitifs[START_REF] Tsoi | Cognitive Tests to Detect Dementia: A Systematic Review and Meta-analysisReview of Cognitive Tests to Detect DementiaReview of Cognitive Tests to Detect Dementia[END_REF]. Le mini Mental State de Folstein (MMSE) et le test de l'horloge sont les plus souvent utilisés, mais le MMSE est relativement long à faire passer[START_REF] Folstein | Mini-mental state". A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician[END_REF]. de 76% et spécificité de 89%)[START_REF] Sample | The Mini-Cog as a Screen for Dementia: Validation in a Population-Based Sample[END_REF]. Un mini-Cog identifie correctement une détérioration cognitive dans 24 à 38% des EG[START_REF] Caillet | Comprehensive geriatric assessment in the decision-making process in elderly patients with cancer: ELCAPA Study[END_REF]. Une évaluation neuropsychologique complète n'a pas systématiquement d'utilité dans une EG en dehors de situations particulières comme une altération cognitive attestée, une maladie neurologique ou le besoin d'évaluer les capacités décisionnelles du patient. Les diagnostics différentiels classiques d'une démence sont la dépression et le syndrome confusionnel. Le syndrome confusionnel est lui même très difficile à diagnostiquer du fait des formes sous lesquelles il peut survenir et de son caractère parfois fugace et, Il faut savoir que la survie globale des individus atteints de démence est plus brève que celle de la population générale de même âge chronologique[START_REF] Wolfson | A Reevaluation of the Duration of Survival After the Onset of Dementia[END_REF]. Il existe de plus une corrélation entre trouble cognitif et diagnostic plus tardif du cancer, et, ce, particulièrement chez la personne âgée[START_REF] Raji | Effect of a Dementia Diagnosis on Survival of Older Patients After a Diagnosis of Breast, Colon, or Prostate Cancer: Implications for Cancer Care[END_REF]. L'identification d'une altération cognitive en contexte de cancérologie expose le patient à un défaut de compréhension, non seulement du diagnostic, mais aussi du projet thérapeutique, et à un défaut de compréhension des instructions d'alerte et d'expression des complications du cancer et de ses traitements. Les patients ayant un trouble cognitif sont exposées à un risque plus élevé de complications thérapeutiques[START_REF] Korc-Grodzicki | Surgical considerations in older adults with cancer[END_REF]. En

	Une dénutrition est un facteur de risque indépendant de mortalité et de Utilité.
	complication des traitements du cancer très puissant [54]. Cela est particulièrement
	Les échelles d'impact attribuent un niveau de sévérité à chaque comorbidité, vrai concernant le risque de complications chez les patients âgés recevant une
	reflétant le niveau correspondant de détérioration de l'organe ou du système en fonctionnel des patients [51]. chimiothérapie [51] [55]. Mais en contexte urologique, la dénutrition est un facteur de Modalités.
	question. Contrairement aux échelles pondérées, elles supposent que toutes les risque majeur de complication post-opératoire [56]. Rappelons l'importance que Le trouble psychiatrique le plus fréquent est l'angoisse. On a estimé que
	comorbidités ont la même signification, le même poids. La plus célèbre de ces c/ Nutrition. prend l'évaluation de la nutrition dans le score de détection G8. L'évaluation jusqu'à 20% des patients âgés atteints de cancers souffraient d'angoisse
	échelles est la Cumulative Illness Rating Scale (CIRS) [47]. Elle attribue à 14 nutritionnelle n'est pas uniquement utile lors de l'évaluation initiale, mais doit être pathologique et qu'ils étaient plus de 40% à présenter un état de détresse
	comorbidités un indice de 0 à 4 selon la sévérité de l'atteinte (0 pas de comorbidité, 1 Modalités. répétée au cours des traitements. psychologique [71] [72].Mais c'est la dépression qui est le second trouble en
	comorbidité mineure, 2 comorbidité nécessitant un traitement quotidien, 3
	comorbidité nécessitant un traitement de seconde ligne, 4 comorbidité irréversible).
	Sa prévention est possible dans environ un tiers des cas grâce à l'Elder Life Program
	(qui n'a cependant pas été formellement validé dans une population de patients
	souffrant de cancer) [64]. Les actions à mener sont très simples : orienter le patient
	régulièrement, le mobiliser de façon précoce, diminuer les traitements psychotropes,
	Utilité

b/ Comorbidité

Modalités.

La comorbidité est plus fréquente dans la population de personnes âgées atteintes d'un cancer que dans la population générale de personnes âgées. Dans plus d'un cas sur deux, cette comorbidité peut interférer avec le traitement du cancer envisagé

[START_REF] Williams | Comorbidity in older adults with cancer[END_REF]

. Les outils d'évaluation de la comorbidité sont nombreux et aucune recommandation méthodologique n'a été émise à leur sujet. Outre le recueil des comorbidités et de leur sévérité, des échelles ont été développées. On distingue deux grands types d'échelles de comorbidité : les échelles pondérées et les échelles d'impact.

Les échelles pondérées attribuent une signification, un poids, distinct à chaque morbidité. La plus célèbre est l'index de comorbidité de Charlson

[START_REF] Charslon | A new method of classifying prognostic comorbidity in longitudinal studies: development and validation[END_REF]

. Elle considère 19 morbidités cotées chacune de 1 à 6, le score final correspondant à la somme des comorbidités séparé en 4 groupes de valeurs. Cet outil est particulièrement intéressant, car il permet d'utiliser des données administratives pour l'établir et, donc, de le faire éventuellement à postériori.

Il est cependant nécessaire d'envisager un niveau supérieur de sophistication pour les scores de comorbidité, car certaines comorbidités sont particulièrement associées aux cancers dont elles partagent les facteurs de risque (comme l'insuffisance respiratoire chronique et les tumeurs urothéliales qui surviennent chez des tabagiques). Certains outils spécifiques de certaines localisations cancéreuses ont été développés à cette fin

[START_REF] Williams | Comorbidity in older adults with cancer[END_REF]

.

Utilité.

L'utilité du recueil des comorbidités et de leur sévérité chez les patients est indiscutable. La comorbidité est corrélée à la survie globale des patients

[START_REF] Thomsen R, Bossen | The impact of comorbidity on cancer survival: a review[END_REF]

. Cette corrélation est retrouvée essentiellement pour les cancers localisés et d'agressivité « intermédiaire », car la comorbidité influe peu sur la mortalité globale en cas de cancer agressif. De plus, il existe une corrélation entre comorbidité et cancer qu'on peut qualifier de réciproque. Si la comorbidité des patients âgés atteints de cancers est plus élevée que celle de la population gériatrique générale, le fait de présenter n'a La dénutrition est fréquente chez personnes âgées et elle est corrélée à leur perte d'autonomie (4-10% si vie au domicile, 15-38% si institutionnalisation et 30-70% si hospitalisation) [52].L'appréciation de l'état nutritionnel est essentielle. L'état nutritionnel est avant tout traduit par la courbe de poids. Une perte de poids involontaire de 5 kilogramme en un mois ou de 10 kilogrammes en 6 mois. Il faut être attentif à la perte de poids car elle peut être rapidement significative et passer inaperçue en particulier chez des patients obèses ou en surpoids. L'évaluation nutritionnelle nécessite un dosage de l'albuminémie La détection d'un trouble nutritionnel se fait par différentes approches : la variation de poids, l'indice de masse corporelle, ou à l'aide d'un score composite validé chez la personne âgée le Mini Nutritional Assessment Short Form (MNA-SF) avec une sensibilité de 96%, une spécificité de 98% et une valeur prédictive positive de 97% [53]. Plus récemment, l'évaluation des ingesta par une échelle visuelle analogique a également été proposée. d/ Cognition.

Modalités.

La prévalence de la démence est largement sous-estimée (6% après 65 ans et 30% après 90 ans), le syndrome confusionnel étant encore moins souvent diagnostiqué

[START_REF] Karuturi | Understanding cognition in older patients with cancer[END_REF]

. Le sous-diagnostic et le sur-diagnostic des troubles cognitifs a été évalué à 21% et 20% dans la population générale, ce qui illustre les difficultés diagnostiques

[START_REF] Karuturi | Understanding cognition in older patients with cancer[END_REF]

.

La maladie d'Alzheimer est largement majoritaire (60 à 80%), mais d'autres syndromes démentiels existent (démence vasculaire, démence à corps de LEWY, …).

Une évaluation simplifiée appelée Mini-Cog a montré une performance de détection identique à celle du MMSE, elle combine un rappel de 3 mots et un test de l'horloge (sensibilité enfin, de l'absence d'attention et de formation des soignants à son égard. Le diagnostic de syndrome confusionnel peut s'établir à l'aide des critères du DMS et, surtout, grâce à la Confusion Assessment Method

[START_REF] Inouye | Clarifying confusion: the confusion assessment method. A new method for detection of delirium[END_REF]

. Mais c'est l'identification des facteurs de risque qui est l'élément le plus important, ouvrant à la possibilité à une prévention

[START_REF] Inouye | A Multicomponent Intervention to Prevent Delirium in Hospitalized Older Patients[END_REF]

. Les 5 facteurs de risque majeurs sont une altération chronique de la cognition, une déficience visuelle ou auditive, la gravité de la pathologie prise en charge et une déshydratation (ou un risque de déshydratation), le risque est intermédiaire en cas de score égal à 1 ou à 2, mais élevé au-delà de 2

[START_REF] Inouye | Clarifying confusion: the confusion assessment method. A new method for detection of delirium[END_REF]

. On a aussi identifié des facteurs de risque mineurs que sont la polymédication, le sondage vésical, la contention physique et tout évènement iatrogène, médicamenteux ou interventionnel

[START_REF] Korc-Grodzicki | Prevention of post-operative delirium in older patients with cancer undergoing surgery[END_REF]

. Le diagnostic des troubles cognitifs soulève des questions éthiques très particulières. En effet, en absence de possibilités thérapeutiques « significatives », certains patients refusent d'être informés (jusqu'à 48% à 67% refusent les explorations complémentaires en cas de détection positive)

[START_REF] Fowler | Traits of patients who screen positive for dementia and refuse diagnostic assessment. Alzheimer's Dement Diagnosis[END_REF]

. Il est donc indispensable de demander au patient son accord avant de le tester et avant de lui fournir le résultat du test ; comme pour tout examen en fait. revanche, les personnes atteintes d'un trouble cognitif ont rarement une altération majeure des capacités décisionnelles, ce qui impose de les informer comme tous les patients. Leurs capacités sont fluctuantes et dépendantes de la complexité de la tâche à accomplir (et du stress), il est donc recommandé de s'assurer à plusieurs reprises de la stabilité des décisions prises et de leur consentement aux soins

[START_REF] High | Research with Alzheimer's disease subjects: informed consent and proxy decision making[END_REF]

.

Le syndrome confusionnel est d'une gravité exceptionnelle et généralement sousévaluée, à l'image de son diagnostic. Il expose à un risque spécifique immédiat (au cours de l'hospitalisation en cas de chirurgie) de mortalité, de morbidité et un risque de déclin fonctionnel et de déclin cognitif dans les mois et années qui suivent

[START_REF] Inouye | A Multicomponent Intervention to Prevent Delirium in Hospitalized Older Patients[END_REF]

. optimiser le sommeil, l'hydratation et la nutrition et compenser dès que possible (en salle de réveil) les déficits visuels et auditifs. e/ Etat psychiatrique. fréquence avec près d'un tiers des patients atteints [71] [62]. Les formes sont volontiers atypiques [73]. C'est la Mini Geriatric Depression Scale qui est l'outil de détection utilisé, son anomalie conduit à rechercher les critères diagnostiques de dépression (DSM-IV-TR ou ICD-10) lors d'un entretien semi-structuré ou à d'utiliser d'autres échelles validées pour le diagnostic [74].

  Geriatric Core Data Set (G-CODE) explore 7 domaines à l'aide de 10 outils et son temps de réalisation est très bref, il a été estimé à 8,05 minutes (6,22 -9,07 minutes) sur 50 patients d'âge médian 81 ans TABLEAU 3. Bien que l'utilisation de cet outil ne doive pas être dévoyée, il donne une bonne La survie des deux groupes a été identique, mais le groupe dont le traitement a été déterminé par le résultat de l'EG a connu moins de toxicité (86% contre 93%) et moins d'arrêt prématuré (5% contre 12%) du traitement. On doit garder à l'esprit que la médecine fondée sur les preuves ne détient cependant pas seule la vérité et que l'utilisation d'une ligature artérielle à la place d'une cautérisation thermique ne repose que un niveau de preuve 5, le plus bas, alors qu'elle bénéficie du niveau de recommandation le plus élevée depuis Ambroise Paré au 16 ième siècle. Enfin, ne nous illusionnons pas, les préconisations des gériatres après EG sont loin d'être systématiquement suivies par les oncologues et, lorsqu'elles le sont, ils ne modifient pas leur prise en charge selon des recommandation solides, mais à l'appui de leur bon sens clinique[START_REF] Soto-Perez-De-Celis | Functional versus chronological age: geriatric assessments to guide decision making in older patients with cancer[END_REF]. La plus célèbre de ces classifications « dynamiques » en urologie est celle proposée par Jean-Pierre Droz et Gilles Albrand pour le cancer de la prostate[START_REF] Droz | Management of prostate cancer in older patients: updated recommendations of a working group of the International Society of Geriatric Oncology[END_REF]. Les deux groupes extrêmes sont maintenus (patients robustes avec traitement standard et patients grabataires avec traitement palliatif), mais le groupe intermédiaire est scindé en deux sous-groupes selon l'efficacité de l'intervention gériatrique : un sous-groupe vulnérable dont une partie peut être « reversée » vers le groupe robuste après intervention gériatrique et dont l'autre partie est « reversée » vers le dernier groupe, le groupe de patients fragiles, recevant un traitement adapté.La notion d'intervention gériatrique est absolument cruciale, car elle permet de ne plus considérer le gériatre comme un simple « portier » situé au début du parcours thérapeutique du sujet âgé, mais elle le positionne très justement comme un partenaire actif de l'oncologue tout au long du parcourt thérapeutique.Nous avons vu que gériatre doit être sollicité initialement par les médecins oncologues, dont les urologues font partie, soit avant d'envisager une procédure de détection ou de diagnostic précoce, soit lors du diagnostic de cancer. Le rôle du gériatre dans cette première phase est d'évaluer le patient comme cela a été décrit. optimisation de l'état nutritionnel. L'intervention d'une ou d'un nutritionniste ou diététicienne est souvent précieuse. L'intervention d'une ou d'un ergothérapeute au domicile ou au lieu de vie du patient peut aider à la prévention du risque de chute par adaptation de celui-ci. Enfin, une prise en charge des fréquents troubles du sommeil est utile.L'optimisation de la prise en charge des comorbidités n'a pas réellement de spécificité, si ce n'est celle de devoir coordonner les traitements en cas de pathologie multiples, situation que nous avons vu fréquente chez les patients âgés souffrant de cancer. La meilleure illustration de cet impératif de coordination est ce qu'on appelle communément le « nettoyage de l'ordonnance », c'est à dire la limitation de la polymédication. Cela se fait en positionnant en regard de chaque comorbidité les traitements correspondants et d'éliminer tous ceux qui ne sont pas indispensable en 'orientation pertinente des patients vers les soins palliatifs souffre de l'assimilation encore trop souvent présente des soins palliatifs et soins terminaux de la fin de vie. Ceci est malheureusement vrai quel que soit l'âge des patients, mais plus les patients ont un âge chronologique élevé, moins ils ont de chance d'être orientés vers les soins palliatifs et de décéder à leur domicile[START_REF] Kwon | Clinical characteristics of cancer patients referred early to supportive and palliative care[END_REF] [START_REF] Lock | Patterns and predictors of place of cancer death for the oldest old[END_REF]. Or, le recours aux soins palliatifs doit être basé sur les besoins du patient et de ses aidants et non sur son pronostic[START_REF] Coleman | Improving the quality of transitional care for persons with complex care needs[END_REF]. La notion de soins de fin de vie introduit celle des directives anticipées. Plus on avance en âge, plus l'établissement de directives anticipées se justifie, en dehors même de toute pathologie intercurrente. Une On estime qu'en 2020, 2 survivants d'un cancer sur 3 auront plus de 65 ans[START_REF] Parry | Cancer survivors: A booming population[END_REF]. Or, les patients âgés survivants ont plus de limitation des capacités fonctionnelles, de fatigue, d'altération des fonctions cognitives, de diminution de la densité minerale osseuse et de neuropathie périphérique postchimiothérapie que les patients de même âge sans antécédent de cancer[START_REF] Hewitt | ) est destinée aux personnes de plus de 60 ans pour compenser leur perte d'autonomie, la demande est à adresser[END_REF]. Population regroupée par classes d'âges chronologiques (abscisse : 70-74 ans, 75-79 ans, 80-84 ans, 85-89 ans, 90-94 ans et 95 ans et plus) et par état de santé selon le percentile : 25 ième percentile du meilleur état de santé, patients robustes (bleu),

	si elles sont fluctuantes, ne sont que rarement abolies et doivent être respectées. Il est raisonnable et même nécessaire de réévaluer régulièrement les objectifs de tous les patients durant leur parcours thérapeutique. Il n'y a cependant aucune méthodologie recommandée pour conduire cette démarche et peu de données sont disponibles. Nous ne pouvons que déplorer la pauvreté des données scientifiques sur l'appréciation des processus décisionnels individuels et des préférences de chaque patient, en particulier de son aversion au risque ; cela n'est malheureusement pas spécifique des patients âgés. Utilité. Les objectifs thérapeutiques du patient sont la référence à partir de laquelle va être établi les rapports risques-bénéfices des différentes options thérapeutiques. Il est indispensable de tenir compte du de l'évolution des priorités des patients dans le temps [90]. recommandation de l'EORTC d'utiliser un panel minimal (G8, IADL-Lawson, index de Charlson et situation sociale) est insuffisante et a donné lieu à un travail français conduit par la SoFOG et le GERICO-Unicancer. L'objectif de ce travail est d'établir par consensus d'experts nationaux et internationaux (méthode Delphi), un minimun de paramètres gériatriques permettant de décrire la population âgée atteinte de idée des éléments indispensables pour décrire une personne âgée présentant un cancer. 5. Utilisation de l'évaluation gériatrique. L'EG a deux objectifs essentiels, établir le rapport risque-bénéfice des options thérapeutiques du cancer et optimiser l'état de santé du patient. L'établissement du rapport risque-bénéfice nécessite de répondre à plusieurs questions : quels sont les objectifs du patient, ses préférences et ses valeurs, quelle est sa durée de vie restante, quels est la faisabilité des traitements, c'est à dire quels sont leurs risques de complication, leurs effets prévisibles sur l'état fonctionnel, l'autonomie et la qualité de vie. Le risque de complications post-opératoires peut être évalué par l'outil PACE, inspiré de l'EG, qui fournit un pourcentage de morbi-mortalité à 30 jours et de durée d'hospitalisation, mais, il a été construit sur des données Nord Américaines déjà anciennes, et il n'a pas reçu de validation en Europe [98]. PACE permet une appréciation très approximative, mais qui peut permettre aux patients de se faire un C'est l'identification des patients présentant un risque spécifique de complication sous chimiothérapie qui a été l'objet des travaux les plus importants. Deux outils sont disponibles, CRASH et CARG, mais ils présentent le grand inconvénient de ne pas prendre en compte les spécificités des différentes chimiothérapies et d'avoir une faible capacité prédictive individuelle [51] [86]. Ils peuvent cependant aider le clinicien à repérer les patients qui mériteraient la plus grande prudence. C'est EG dans son ensemble qui permet d'identifier les patients qui pourraient recevoir l'intégralité d'une cure de chimiothérapie sans complication connues et qu'elle s'est montrée bénéfique en population générale [32] [8]. En revanche, l'intérêt de l'EG ne bénéficie pas encore d'un niveau de preuve élevé, puisqu'elle repose sur une seule étude randomisée. Celle-ci a consisté, chez patients souffrant de cancer du poumon non-à petites cellules, dans un groupe à déterminer 6 -Place du gériatre Ensuite, pour les patients le nécessitant, le gériatre va instituer une intervention correctrice ou palliative des vulnérabilités ou fragilités identifiées. Cette intervention généralement multimodale peut permettre de préparer le patient au traitement anti-cancéreux, dans tous les cas elle constituera le socle des actions d'accompagnement du patient durant son parcours thérapeutique, qu'il soit curatif ou palliatif. On peut reconnaître quelques spécificités à ces intervention et accompagnement gériatriques. L'optimisation de l'état fonctionnel repose sur une action simple : la réalisation d'exercices physiques quotidiens. L'exercice de référence est la marche, mais parfois il convient d'accompagner celle-ci ou de la faire précéder d'une prise en veillant au respect des contre-indications d'associations et d'interactions médicamenteuse (et en limitant la « charge anticholinergique »). Le bénéfice d'un arrêt des traitements n'a pas été rigoureusement prouvé en cancérologie, mais cet arrêt s'avère très sûr si on respecte un arrêt progressif et une surveillance serrée concernant les médicaments cardiovasculaires et psychotropes [108] [109]. L'optimisation de l'état cognitif est très limitée car elle reste largement tributaire de traitements encore peu efficaces. L'essentiel de ce domaine d'action consiste à prévenir une détérioration, principalement en veillant à prévenir tout syndrome confusionnel lors de chaque hospitalisation. L'optimisation sensorielle consiste à adapter les prothèses des patients, voir à les en équiper. L'optimisation sociale, comme toutes les mesures d'intervention, doit être conférence de consensus (méthode Delphi) menée en Europe et aux USA a récemment permis de recueillir un agrément fort de 68 à 100% sur plus de 40 recommandations [114]. Il a été montré que les hospitalisations inappropriées des patients âgés pourraient être évitées au moyen d'une meilleure communication et que des décisions médicales doivent être prises dans 40% des cas lors des derniers jours de vie, alors que plus de 70% des patients n'ont plus alors les capacités de prendre une décision [115]. Or, l'établissement de directives anticipées améliore la qualité de vie en fin de vie [116]. Le gériatre n'est certainement pas le seul intervenant qui doivent conseiller au patient la rédaction de ces directives, mais c'est malheureusement souvent lui qui en a l'initiative, probablement du fait de sa culture médicale particulière. La HAS a édité des documents pour aider la rédaction des directives anticipées qui sont valables 3 ans et révocables à tout moment [117]. L'accompagnement des patients âgés présentant un cancer ne se résume cependant pas à l'anticipation de leur décès. L'anticipation de la survie au cancer est L'évaluation d'un patient âgé présentant un cancer débute par la détection de fragilités qui se fait au moyen du questionnaire G8, dorénavant obligatoire. Un score G8 anormal ou une suspicion clinique doivent faire orienter le patient vers une équipe gériatrique spécialisée, généralement celle de l'UCOG de la région, qui conduira une évaluation gériatrique multidimentionnelle et multidisciplinaire. Celle-ci servira de socle pour la prise de décisions thérapeutiques pertinentes. Mais elle besoin grâce une intervention gériatrique visant à l'optimisation de l'état de santé physique, psychique et social du patient. Le principe directeur de la prise en charge gériatrique étant de maintenir l'indépendance du patient et, si possible, sa survie. Il est tout à fait indispensable pour les cliniciens cancérologues, qu'ils soient urologues, radiothérapeutes ou oncologues médicaux, de construire un parcours de soins spécifique aux patients âgés, allant du diagnostic au traitement et passant par l'évaluation. Cela nécessite à chacun d'identifier les structures ressources dans sa région. Mais cette démarche nécessite aussi de nouer des relations étroites de collaboration avec les gériatres afin de construire un partenariat fort qui débutera par une éducation réciproque aux cultures onco-urologiques et gériatriques. Ce travail « extrait » l'urologue du bloc opératoire pour le repositionner dans son métier de médecin afin de respecter l'équilibre médico-chirurgical de la spécialité. Et les progrès issus de cette démarche collaborative bénéficieront à tous les patients, quel que soit leur âge. LIENS D'INTERET YN, PMA : aucun lien à déclarer EP : aucun lien à déclarer GA : aucun lien à déclarer REMERCIEMENTS Nous tenons à remercier le Docteur Paul Meria pour sa relecture aussi attentive que bienveillante du manuscrit. FIGURE 1 25 ième percentile du plus mauvais état de santé, patients fragile (rouge) et les patients à l'état de santé médian (gris). La survie figure en ordonnées en années. [1] FIGURE 2 Principe de fragilité et conséquences en cas de survenue d'un stress physiologique. Evolution d'un individu robuste (bleu) : récupération progressive de l'état antérieur. Evolution d'un individu fragile (orange) : trois options possibles, récupération d'un tout aussi essentielle. CONCLUSION servira aussi à mieux accompagner le patient dans le parcours de soins choisi, au état autonome altéré par rapport à l'état initial (1), perte d'indépendance (2) ou décès
	ordre d'idée chiffré. régulièrement adaptée à l'évolution de l'état de santé du patient ENCADRE 1 [110].
	29

Cela tranche avec la construction des études pivotales d'enregistrement des médicaments dont l'objectif principal est la survie globale ou un succédané et dont le maintien de l'état fonctionnel et de l'autonomie apparait, au mieux, comme critère secondaire

[START_REF] Wildiers | End points and trial design in geriatric oncology research: A joint European Organisation for Research and Treatment of Cancer-Alliance for clinical trials in oncologyinternational society of geriatric oncology position article[END_REF]

[START_REF] Hamaker | On-going clinical trials for elderly patients with a hematological malignancy: Are we addressing the right end points?[END_REF]

. Rappelons que les patients présentant un trouble cognitif doivent bénéficier du recueil de leurs souhaits et que leurs capacités décisionnelles, j/ Standardisation de l'évaluation. Si la définition de l'EG est consensuelle, nous avons vu que le panel de tests et les outils à utiliser, de même que les définitions et seuils de normalité et d'anomalité ne sont, eux, en rien consensuels [91]. Les conséquences de cette diversité en pratique clinique n'ont pas été évaluées. Mais les conséquences en matière de recherche clinique sont néfastes et contre-productives, comme l'impossibilité, aujourd'hui, de comparer les études et les populations entre elles, et comme le défaut d'implémentation de l'EG dans les essais cliniques. La cancer et d'uniformiser le recueil de données gériatriques dans les essais thérapeutiques [92] [25]. L'EG minimale consensuelle pour décrire les patients âgés en recherche clinique, appelée La durée de vie restante est corrélée à l'EG et à nombreux de ses domaines. La vitesse de marche est probablement l'outil le mieux validé. Cependant, le recours à un score est fréquemment publié. On rappelle la grande prudence nécessaire à leur interprétation et leur caractère essentiellement indicatif. Les outils les mieux validés sont ceux qui permettent une estimation à brève échéance (comme ceux de Gagne, Walter et Bouhahssass), ont un intérêt relativement limité en urologie, alors que ceux qui se projettent à moyen terme et qui sont le plus souvent utilisés (comme ceux de Carey et surtout Lee) sont ceux dont les résultats sont les plus aléatoires [93] [1] [94] [95] [96]. Le site de la SoFOG donne accès à l'essentiel de ces outils, de même qu'un site dédié de l'Université de San Francisco [13] [97].

significative

[START_REF] Kalsi | The impact of comprehensive geriatric assessment interventions on tolerance to chemotherapy in older people[END_REF]

. Une revue récente illustre bien ce fait, retrouvant comme facteurs de risque de toxicité de la chimiothérapie la survenue de plus d'une chute dans les 6 mois, des difficultés de mobilisation, un mauvais état fonctionnel et une comorbidité sévère, tous ces facteurs ont été identifiés par l'EG

[START_REF] Van Abbema | Patient-and tumor-related predictors of chemotherapy intolerance in older patients with cancer: A systematic review[END_REF]

.

L'EG influence les décisions thérapeutiques dans 21 à 60% des cas (médiane 39%) comme cela a été montré en France pour la première fois

[START_REF] Caillet | Comprehensive geriatric assessment in the decision-making process in elderly patients with cancer: ELCAPA Study[END_REF]

[101] [102]

[START_REF] Hamaker | The effect of a geriatric evaluation on treatment decisions for older cancer patients-a systematic review[END_REF]

. Les domaines les plus impactant sur la décision étant l'état fonctionnel et l'état nutritionnel

[START_REF] Marenco | Multidimensional geriatric assessment in treatment decision in elderly cancer patients: 6-year experience in an outpatient geriatric oncology service[END_REF]

. On se trouve cependant devant une situation paradoxale. On sait que l'EG est recommandée avec un grade fort par toutes les sociétés savantes en cancérologie, que son objectif est de guider un traitement anti-cancéreux individualisé, qu'elle permet d'identifier des anomalies de l'état de santé nonle traitement en fonction de l'EG et dans un autre groupe à leur attribuer un traitement sans tenir compte de l'EG

[START_REF] Corre | Use of a comprehensive geriatric assessment for the management of elderly patients with advanced non-small cell lung cancer: The Phase III randomized ESOGIA-GFPC-GECP 08-02 Study[END_REF]

. Ludovico Balducci a proposé au début du 21 ième siècle une classification de l'état de santé des patients en 3 groupes : les patients robustes, justifiant d'un traitement standard du cancer, les patients fragiles, justifiants d'un traitement palliatif, et, entre ces deux extrêmes, les patients vulnérables, justifiants d'un traitement « adapté » [106]. Ce principe de classification a été une avancée majeure en oncogériatrie. Rapidement, cette classification, trop simpliste a été remplacée par une classification plus élaborée qui fait entrer dans le jeu l'intervention gériatrique ; on passe d'une EG purement descriptive à une EG ouvrant vers des possibilités d'interventions thérapeutiques visant à corriger ou compenser les vulnérabilités ou les fragilités identifiées. charge par kinésithérapie de renforcement musculaire et de renforcement de l'équilibre. Cette intensification des activités physique n'est efficace qu'accompagnée d'une L

  Prise en charge sociale des patients âgés atteints de cancer[110].

	TABLEAU 3
	Evaluation minimale consensuelle des patients âgés présentant un cancer inclus
	dans essai clinique dite G-CODE [25].
	ADL : activities of daily living, IADL : instrumental activities of daily living, TUG : timed
	up and go, IMC : indice de masse corporelle, GDS : geriatric depression scale.
	ENCADRE 1

ADL : activities of daily living, IADL : instrumental activities of daily living, TUG : timed up and go, CIRS : Cumulative Illness Rating Scale, MNA : Mini Nutritional Assessment, MMS : Mini Mental State, GDS : Geriatric Depression Scale.

  Annuaire des UCOG en France (2015).[17]

	TABLEAU 1
					Coordonnateurs UCOG Décembre 2015
	Région	Ville	Dispositif	Appellation	Coordonnateur (s) onco	Coordonnateur(s)gériatre
	Alsace	Strasbourg	UCOG	UCOG d'Alsace (UCROG: unité de coordination régionale en OG)	Pr Jean-Emmanuel Kurtz Hôpitaux universitaires de Strasbourg	Dr Damien Heitz Hôpitaux universitaires de Strasbourg
					Pr Pierre Soubeyran
	Aquitaine	Bordeaux	UCOGIR	UCOGIR d'Aquitaine	Institut Bergonié Bordeaux	Pr Muriel Rainfray CHU de Bordeaux
	Auvergne	Clermont-Ferrand	AOG (UCOGIR Rhône-Alpes Lyon)	AOG d'Auvergne	Dr Xavier Durando Centre Jean Perrin Clermont-Ferrand	Dr Marie-Odile Hager CHU de Clermont-Ferrand
	Basse Normandie	Caen	UCOGIR	UCOGIR de Basse Normandie	Dr Nicole Frenkiel Centre François Baclesse Caen	Dr Bérengère Beauplet CHU de Caen
	Bourgogne	Dijon	UCOGIR	UCOGIR de Bourgogne	Dr Leila Bengrine-Lefèvre Centre Georges-François Leclerc Dijon	Dr Sophie Marilier CHRU Dijon
	Bretagne	Rennes Brest	UCOG	UCOG de Bretagne	Dr Romain Corre CHU de Rennes	Dr Sandrine Estivin-Kochowski CHRU de Brest
	Centre	Tours	AOG (UCOGIR Poitou-Charentes)	AOG du Centre	Pr Etienne Dorval CHRU de Tours	Dr Véronique Dardaine-Giraud CHRU de Tours
	Champagne-Ardenne	Reims	UCOG	UCOG de Champagne-Ardenne	Pr Yacine Merrouche Institut Jean Godinot	Dr Rachid Mahmoudi CHU de Reims
	Franche-Comté	Besançon	AOG (UCOGIR Boourgogne)	AOG de Franche-Comté	Dr Laurent Cals CHRU de Besançon	Dr Florent Monnier CHRU de Besançon
	Guadeloupe				Rattachée à UCOGIR Aquitaine
	Guyane			Rattachée à UCOGIR Rhône-Alpes Lyon
	Haute Normandie	Rouen	AOG (UCOGIR Basse Normandie)	AOG de Haute Normandie	Dr Olivier Rigal Centre Henri Becquerel	Dr Fatiha Idrissi-Kassimy CHU de Rouen
					Pr Pierre Michel
					CHU de Rouen
				UCOG Paris Ouest
	Ile-de-France	Paris	UCOG	(POGOP:Progamme oncogériatrique de l'ouest	Dr Etienne Brain Hôpital René Huguenin -Institut Curie	Pr Olivier Saint Jean Hôpital Européen Georges Pompidou (AP-HP)
				parisien)
	Ile-de-France	Créteil	UCOG	UCOG Paris Sud (UCOG Sud-Val de Marne)	Pr Jean-Léon Lagrange Groupe Hospitalier Henri Mondor -Albert Chenevier	Pr Elena Paillaud Groupe Hospitalier Henri Mondor -Albert Chenevier (AP-HP)
					(AP-HP)
				UCOG Paris-Seine-Saint-Denis
	Ile-de-France	Bobigny	UCOG	(UCOG des hôpitaux universiatires de Paris Seine-	Pr Laurent Zelek Hôpital Avicenne (AP-HP)	Dr Georges Sebbane Hôpital René Muret (AP-HP)
				Saint-Denis)
	Ile-de-France	Ivry-sur-Seine	UCOG	UCOG Paris Est	Dr Danièle Avenin Hôpital Tenon (AP-HP)	Dr Pascal Chaïbi Hôpital Charles Foix (AP-HP)
	Ile-de-France	Paris	UCOG	UCOG Paris Nord (UCOG des Hôpitaux Paris Nord)	Pr Stéphane Culine GH Saint-Louis-Lariboisière-Fernand Widal	Dr Virginie Fossey-Diaz GHU Nord-Val-de-Seine (AP-HP)
	Languedoc-Roussillon	Montpellier	UCOG	UCOG de Languedoc-Roussillon	Pr David Azria Centre Val d'Aurelle -Paul Lamarque	Pr Claude Jeandel CHRU de Montpellier
	Limousin	Limoges	UCOG	UCOG du Limousin		Pr Thierry Dantoine CHU Limoges
				UCOG de Lorraine
	Lorraine	Nancy	UCOG	(ULCOG: unité lorraine de coordination oncogériatrique)	Pr Didier Peiffert Institut de cancérologie de Lorraine Alexis Vautrin	Pr Christine Perret-Guillaume CHRU de Nancy
	Martinique	Fort-de-France	UCOG	UCOG de Martinique	Dr Patrick Escarmant CHU de Fort-de-France	Dr Lidvine Godaert-Simon CHU de Fort-de-France
	Midi-Pyrénées	Toulouse	UCOG	UCOG de Midi-Pyrénées	Dr Loïc Mourey Institut Claudius Regaud	Dr Laurent Balardy CHU Toulouse
	Nord-Pas-de-Calais	Lille	UCOG	UCOG du Nord-Pas-de-Calais	Dr Véronique Servent Centre Oscar Lambret	Dr Cédric Gaxatte CHRU de Lille
					Dr Sophie Abadie-Lacourtoisie
					Institut de cancérologie de l'ouest -site Angers (Paul
	Pays de la Loire	Angers -Nantes	UCOG	UCOG des Pays de la Loire	Papin)	Dr Laure de Decker CHU de Nantes
					Dr Emmanuelle Bourbouloux
					Institut de cancérologie de l'ouest -site Nantes (René
					Gauducheau)
	Picardie	Creil-Senlis	UCOG	UCOG de Picardie	Dr Elisabeth Carola GH Public du Sud de l'Oise	Dr Florence Woerth GH Public du Sud de l'Oise
	Poitou-Charentes	Poitiers	UCOGIR	UCOGIR de Poitou-Charentes	Pr Jean-Marc Tourani CHU de Poitiers	Dr Simon Valero CHU de Poitiers
	Provence-Alpes-Côte d'Azur/Corse	Marseille	UCOG	UCOG PACA Ouest	Dr Frédérique Rousseau Institut Paoli-Calmettes	Dr Elodie Cretel Hôpital de la Timone (AP-HM)
	Provence-Alpes-Côte d'Azur/ Corse	Nice	UCOG	UCOG PACA Est	Dr Eric François Centre Antoine Lacassagne	Pr Olivier Guerin CHU de Nice
	La Réunion-Mayotte				Rattachée à UCOGIR Aquitaine
	Rhône-Alpes	Annecy-Grenoble	UCOG	UCOGAlp-RHONE ALPES (UCOG du sillon alpin)		Pr Gaëtan Gavazzi CHU de Grenoble
	Rhône-Alpes	Lyon	UCOGIR	UCOGIR Rhodanienne-RHONE ALPES	Dr Catherine Terret Centre Léon Bérard	Dr Gilles Albrand Hospices Civils de Lyon
		UCOG: unité de
		coordination en
		oncogériatrie
		AOG: antenne
		d'oncogériatrie
		UCOGIR: unité de
		coordination en
		oncogériatrie interrégionale
		Etablissement porteur de la
	*	dotation DGOS

La fragilité se définit comme un syndrome clinique, un processus dynamique et potentiellement réversible, qui reflète une diminution des capacités physiologiques de réserve altérant les mécanismes d'adaptation au stress[START_REF]La fragilité de la personne âgée : un consensus bref de la Société française de gériatrie et gérontologie[END_REF]. Celui-ci induira un défaut d'homéostasie et un changement de l'état de santé disproportionné.L'enjeu de l'identification de la fragilité est d'optimiser la prise en charge médicale de la personne âgée, afin de maintenir son autonomie, voir sa survie. En effet, celles-ci peuvent se trouver compromises par un événement intercurrent ou, même, un projet thérapeutique[START_REF] Clegg | Frailty in elderly people[END_REF]. FIGURE2On a pu estimer, grâce à la définition de Fried, que parmi les 2437 participants Nord Américains de la Cardiovascular Health Study, âgés de 74,8 ans +/-4,8, 9,9% (IC 9,6-10,2) étaient fragile et, surtout, que 44,2% (IC 44,2-44,7) était « préfragiles » ; cette prévalence de fragilité augmentant avec l'âge chronologique (4% entre 65 et 69 ans et 26% au delà de 85 ans)[START_REF] Sanders | Measurement of organ structure and function enhances understanding of the physiological basis of frailty: The Cardiovascular Health Study[END_REF]. Les causes de l'hétérogénéité entre individus sont à chercher dans les différences génétiques, environnementales et épigénétiques. Le vieillissement est une accumulation de dommages moléculaires et cellulaires. On ne sait pas encore s'il existe un seuil dans l'accumulation de ces

« fortuit » de cancer. On a cependant essayé d'attribuer une signification pronostique directement aux scores et aux échelles de comorbidité. L'exemple classique est celui de la détermination de la survie à l'aide de l'index de Charlson. Or cette tentative est vouée à l'échec pour plusieurs raisons. Tout d'abord, ces échelles ont été élaborées en vue d'identifier des groupes homogènes de patients au pronostic vital semblable dans un objectif de recherche clinique[START_REF] Yourman | Prognostic indices for older adults: A systematic review[END_REF]. Aucune échelle n'a été établie en vue d'aider à la prise d'une décision clinique. Ensuite, chaque échelle comporte des biais propres et, surtout, la population sur laquelle elles ont été établies est régulièrement distincte de celle sur laquelle on souhaite l'utiliser. On peut rappeler que la population de construction de l'index de Charlson était hospitalisée dans les années 80 aux USA, les patients de cette population ne ressemblent que très peu à ceux que nous prenons en charges au 21 ième siècle en Europe ! Enfin, ces échelles souffrent toutes d'une obsolescence constitutive si on veut les utiliser pour une prédiction de survie chiffrée. Par définition, les patients sur lesquels l'échelle est construite sont suivis pendant un temps variable qui permet d'établir leur survie (1, 5 ou 10 ans souvent). Or, les progrès médicaux sont si importants que le pronostic de tels patients se sera amélioré durant l'intervalle du temps d'observation. Les échelles ne peuvent donc que surestimer la mortalité. Une illustration de ce fait provient de l'actualisation de l'index de Charslon qui a été réalisée en ne retenant que 12 comorbidités et en modifiant la pondération de 6 d'entre elles[START_REF] Quan | Updating and validating the charlson comorbidity index and score for risk adjustment in hospital discharge abstracts using data from 6 countries[END_REF]. En revanche, la comorbidité prédit correctement le risque de complication thérapeutique, essentiellement la chimiothérapie, la comorbidité étant un facteur prédictif de complication de celle-ci plus puissant que l'âge chronologique[START_REF] Williams | Comorbidity in older adults with cancer[END_REF]. En revanche, si la comorbidité prédit le risque de ne pas recevoir la totalité d'une chimiothérapie. Il


Pierre Mongiat-Artus
email: pierre.mongiat-artus@aphp.fr

Elena Paillaud

Philippe Caillet

Gilles Albrand

Yann Neuzillet

Spécificités gériatriques du cancer du rein localisé

INTRODUCTION

La prise en charge du cancer du rein (CaR) chez le sujet âgé n'offre qu'une marge de manoeuvre étroite entre les optimisations du résultat carcinologique et du résultat fonctionnel, centré sur la préservation de la fonction rénale. L'incidence du CaR augmente régulièrement, de même que l'âge au diagnostic [1] FIGURE 1 . L'incidence des cas de découverte fortuite augmente même après 70 ans [START_REF] Ristau | Active Surveillance for Small Renal Masses: When Less is More[END_REF]. La plus forte augmentation d'incidence est même observée dans la dernière décade de vie [START_REF] Mir | Role of Active Surveillance for Localized Small Renal Masses[END_REF] et cette augmentation se fait par le diagnostic de petites tumeurs (cT1a) [START_REF] Siegel | Cancer statistics[END_REF]. Ces données trouvent une explication, au moins en partie, dans l'augmentation du recours aux examens d'imagerie avec l'âge, souvent à l'occasion de la prise en charge d'autres problèmes de santé. En France, le pic d'incidence se situe entre 70 et 80 ans. Le CaR semble donc devenir progressivement un des cancers de la personne âgée. De plus, sa mortalité spécifique augmente avec l'âge à partir de 75 ans, sauf, semble-t-il, pour la classe d'âge la plus élevée (plus de 95 ans), où la mortalité secondaire aux comorbidités est prédominante [5] FIGURE 2A, 2B, 2C. La fonction rénale s'altère avec l'âge chronologique, le débit de filtration glomérulaire (DFG) diminuant approximativement d'1% par an à partir de 40 ans [START_REF] Raman | Estimating renal function in old people: an in-depth review[END_REF].

L'étude NHANES III a retrouvé une insuffisance rénale significative (DFG < 60 ml/mn/1,73m 2 ) dans 20% des cas au-delà de 70 ans et dans 50% au-delà de 80 ans [7]. La survie en dialyse est analysée en France par un registre tenu par l'Agence de la Bio-Médecine [8]. L'âge moyen de dialyse est de 71 ans avec une survie à 5 ans qui chute avec l'âge : 77% en deçà de 65 ans, 35% au-delà de 65 ans et 16% audelà de 85 ans. Pus aucun bénéfice à la dialyse n'est observé après 90 ans. Une L'appréciation de l'espérance de vie peut se faire au moyen de scores [10] [START_REF]How to Optimize Cancer Treatment in Older Patients: An Overview of Available Geriatric Tools[END_REF]. Parmi les scores les plus souvent rapportés dans les articles scientifiques figurent le score de Lee (et le score de Carey) [START_REF] Lee | Development and validation of a prognostic index for 4-year mortality in older adults[END_REF] [10]. Ce score donne une approximation de la survie à 4 ans, ce qui est une échéance intéressante dans le contexte. Rappelons que plus l'estimation est faite sur le long terme, moins elle est fiable et que l'outil prédictif doit être choisi en fonction de l'objectif fixé. Rappelons aussi l'intérêt de la valeur pronostique de la vitesse de marche [START_REF] Clegg | Diagnostic test accuracy of simple instruments for identifying frailty in community-dwelling older people: a systematic review[END_REF] L'appréciation de la fonction rénale du sujet âgé à l'aide de la formule de Cockroft et Gault comporte jusqu'à 25% d'erreur [15]. La formule du MDRD est moins entachée d'erreurs, mais c'est la formule CKD-EPI qui est recommandée [START_REF] Levey | A New Equation to Estimate Glomerular Filtration RateDevelopment and Comparison of a New Equation to Estimate GFR[END_REF].

Cependant, cette formule n'est pas non plus dépourvue d'erreurs et c'est probablement la clairance de la cystatine-C qui devrait être considérée comme la référence dans ce contexte. L'appréciation de la perte prévisible de fonction rénale nécessite le recours à une scintigraphie au DTPA (ou MAG3) [START_REF] Raman | Estimating renal function in old people: an in-depth review[END_REF].

Diagnostic

Le diagnostic de CaR n'a pas de particularité chez le sujet âgé. Les caractéristiques radiologiques des tumeurs n'y sont pas modifiées. Cependant, la place de la biopsie des « petite masse du rein » (PMR) y est probablement sousestimée. En effet, le CaR de la personne âgée est principalement une PMR, définie par sa taille inférieure à 4 cm et son rehaussement au scanner ou à l'IRM [START_REF] Mir | Role of Active Surveillance for Localized Small Renal Masses[END_REF]. Or, ces PMR sont hétérogènes, puisque 20 à 30% sont bénignes et 20% présentent des critères d'agressivité. La distinction de la dangerosité d'une PMR est corrélée à sa taille, chaque augmentation de taille d'1 cm correspondant à une augmentation du risque de cancer de 16% [START_REF] Ristau | Active Surveillance for Small Renal Masses: When Less is More[END_REF]. Le risque qu'une PMR soit un CaR de haut grade augmente avec la taille de la masse : 0% en deçà d'1 cm, 15% en deçà de 4 cm (et plus de 60% au-delà de 7 cm). Le risque de métastase synchrone est lui aussi corrélé à la taille de la masse : 0% en deçà de 2 cm et 1,8 à 5% en deçà de 4 cm.

La certitude diagnostique reste apportée par la biopsie percutanée. Sa rentabilité de 92% (80 à 96,8%) est excellente [START_REF] Marconi | Systematic Review and Meta-analysis of Diagnostic Accuracy of Percutaneous Renal Tumour Biopsy[END_REF]. Concernant le diagnostic de malignité, sa sensibilité est de 99,1% (99,7% pour les PMR) et sa spécificité de 99,7% (98,2% pour les PMR). La concordance du type histologique sur biopsie et sur pièce opératoire est de 90,3%. La concordance du grade est moindre, 62% lorsque les 4 grades sont pris en compte (66,7% pour les PMR) et 87% si on scinde le grade en deux groupes (86,5% pour les PMR). La valeur prédictive positive de la biopsie rénale est de 99,8% et sa valeur prédictive négative de 68,5% [START_REF] Sanchez | Current Management of Small Renal Masses, Including Patient Selection, Renal Tumor Biopsy, Active Surveillance, and Thermal Ablation[END_REF]. Le taux de « nondiagnostics » varie de 0 à 22,6%, conditionné par de nombreux facteurs (dont essentiellement l'expérience de l'opérateur et la taille des tumeurs), récupéré par une seconde biopsie dans 83 à 100% des cas. Les complications sont rares, de l'ordre de 2% pour les complications classées 2 et plus selon Clavien-Dindo [START_REF] Richard | Renal Tumor Biopsy for Small Renal Masses: A Single-center 13-year Experience[END_REF]. Une seule étude a été consacrée à la faisabilité des biopsies des PMR chez la personne âgée dans une faible proportion des cas (4%) [START_REF] Kutikov | Evaluating Overall Survival and Competing Risks of Death in Patients With Localized Renal Cell Carcinoma Using a Comprehensive Nomogram[END_REF]. L'analyse ultérieure des résultats de la chirurgie du CaR à partir de 59 944 patients toujours issus de la base SEER (dont 4587 de plus de 80 ans) retrouvait une survie spécifique identique quel que soit l'âge des patients, mais une survie globale chutant avec l'âge (RR de décès nonspécifique de 2,3 après 80 ans) [START_REF] Hn | Renal Cell Carcinoma in Octogenarians: Nephron Sparing Surgery Should Remain the Standard of Care[END_REF]. La même base SEER faisait apparaître un paradoxe sur les 20 dernières années : alors que le diagnostic CaR sous forme localisée et le recours au traitement chirurgical ont augmenté, la mortalité spécifique du CaR n'a que très modérément diminuée durant cette même période [START_REF] Hollingsworth | Rising Incidence of Small Renal Masses: A Need to Reassess Treatment Effect[END_REF]. De plus, dans les 5 ans qui suivent un traitement curatif, un patient de plus de 70 ans sur trois décède d'une cause indépendante du cancer [START_REF] Hollingsworth | Five-year survival after surgical treatment for kidney cancer[END_REF]. Une étude s'est intéressée à l'influence de la comorbidité (catégorisée au moyen de l'index de Charlson) sur la survie chez 192 patients présentant un CaR localisé [START_REF] Daniel | Survival Analysis of Clear Cell Renal Carcinoma According to the Charlson Comorbidity Index[END_REF]. Le bénéfice de la chirurgie devient très incertain pour un index de Charlson supérieur à 2. Si le pronostic est très influencé par la comorbidité, il n'a en revanche plus d'impact significatif pour les CaR agressifs. Une étude monocentrique menée sur 697 patients opérés d'un CaR nonmétastatique confirme ces données puisque les facteurs prédictifs de survie globale étaient la comorbidité du patient, mais aussi le grade et le stade de la tumeur [START_REF] Berger | Impact of Comorbidity on Overall Survival in Patients Surgically Treated for Renal Cell Carcinoma[END_REF].

Ainsi, le traitement curatif, en particulier chirurgical, ne semble pas systématiquement bénéfique aux patients, en particulier aux patients âgés. La place du traitement chirurgical pour le traitement du CaR chez le sujet âgé doit donc être murement réfléchie. Il nécessite une analyse fine de la situation de santé globale du patient, avec une pondération juste tant du bénéfice, hypothétique pour les tumeurs T1a, que des risques, certains quelle que soit la tumeur, d'un traitement curatif au delà de 75 ans.

-Traitements ablatifs

Les traitements ablatifs sont aussi appelés traitements focaux. Du fait de leur morbidité, décrite comme faible, ils semblent très séduisants pour le traitement des CaR dans la population âgée, particulièrement en cas de risque chirurgical important ou de contre-indication anesthésique.

Les recommandations des sociétés savantes Nord-Américaines réservent une place croissante aux traitements ablatifs, initialement proposés aux patients dont la survie était brève, les comorbidités multiples et la fonction rénale précaire. L'ASCO retient les traitements ablatifs comme une option lorsque la totalité de la tumeur peut être traitée. L'AUA en fait aussi une option pour tous les patients porteurs d'une tumeur de moins de 3 cm, alors que l'EAU, comme le CC-AFU, ne suggère le traitement ablatif que pour les patients âgés et comorbides [START_REF] Finelli | Management of Small Renal Masses: American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline[END_REF] [30] [START_REF] Ljungberg | European Association of Urology Guidelines on Renal Cell Carcinoma: The 2019 Update[END_REF].

Pourtant, les traitements ablatifs souffrent d'une évaluation très imparfaite. Il s'agit de modalités thérapeutiques variées, tant par la source d'énergie (radiofréquence, cryothérapie, microondes, électroporation) que par la voie d'abord (laparoscopique, percutanée) [START_REF] Salagierski | The Role of Ablation and Minimally Invasive Techniques in the Management of Small Renal Masses[END_REF]. Aucune étude prospective n'a été publiée, le nombre de patients inclus est limité, le recul est court, et peu de ces études ont compris une biopsie systématique des tumeurs.

La radiofréquence et la cryothérapie sont les deux sources d'énergie pour lesquelles la littérature est la plus riche. Les études sur la radiofréquence souffrent des nombreuses limitations communes aux traitements ablatifs. Une étude monocentrique n'a traité que des CaR confirmés par biopsie, 143 T1a et 42 T1b suivis pendant 6,43 ans, chez des patients dont l'âge médian était de 73 ans (45 à 88 ans) [START_REF] Psutka | Long-Term Oncologic Outcomes After Radiofrequency Ablation for T1 Renal Cell Carcinoma[END_REF]. La survie sans récidive à 5 et 10 ans était de 96 et 93% pour les tumeurs T1a, mais elle n'était que de 74% à 5 ans pour les tumeurs T1b. Une étude comparant la radiofréquence à la chirurgie partielle pour des indications impératives chez 284 patients, appareillés sur les caractéristiques des tumeurs, a retrouvé plus de récidives locales après traitement ablatif qu'après chirurgie, mais des survies sans métastases identiques [START_REF] Long | Partial nephrectomy versus ablative therapy for the treatment of renal tumors in an imperative setting[END_REF]. Les complications de la radiofréquence percutanée sont rapportées dans 2,7 à 15,4% des cas, le plus souvent sous forme mineure (3,5% Clavien-Dindo 3-4) [START_REF] Salagierski | The Role of Ablation and Minimally Invasive Techniques in the Management of Small Renal Masses[END_REF]. Les complications classiques sont les lésions nerveuses responsables de douleurs ou de paresthésies, et les lésions de la voie excrétrice. Les études sur la cryothérapie souffrent elles aussi des mêmes limites méthodologiques. Les résultats concordent pour les séries ne comportant que des CaR prouvés par biopsie (pour des suivis de 48 à 97 mois) avec une survie spécifique proche de 100%, les récidives survenant principalement dans les 2 premières années (ouvrant à une seconde cryothérapie) [START_REF] Salagierski | The Role of Ablation and Minimally Invasive Techniques in the Management of Small Renal Masses[END_REF] [START_REF] Caputo | Cryoablation versus Partial Nephrectomy for Clinical T1b Renal Tumors: A Matched Group Comparative Analysis[END_REF]. Une étude a comparé par appariement cryothérapie et chirurgie partielle robot-assistée pour ces CaR T1b [START_REF] Caputo | Cryoablation versus Partial Nephrectomy for Clinical T1b Renal Tumors: A Matched Group Comparative Analysis[END_REF]. Le taux de récidive locale était significativement plus important pour la cryothérapie dès 1 an de suivi, et très élevé (23%). Les complications de la cryothérapie percutanée sont rapportées dans 4,5 à 14,7% des cas, justifiant exceptionnellement une hospitalisation ou un traitement spécifique (5,2% Clavien-Dindo 3-4) [START_REF] Caputo | Cryoablation versus Partial Nephrectomy for Clinical T1b Renal Tumors: A Matched Group Comparative Analysis[END_REF]. La complication redoutée et classique est hémorragique. La cryothérapie peut être réalisée en ambulatoire [START_REF] Carrafiello | Percutaneous radiofrequency thermal ablation of renal cell carcinoma: Is it possible a day-hospital treatment?[END_REF]. Elle est même réalisable sous anesthésie locale pure, comme cela a été montré chez 145 patients consécutifs, âgés de 68,8 ans (+/-10,1 ans) pour une procédure de 82,7 minutes (+/-13,2 minutes) [START_REF] De Kerviler | The Feasibility of Percutaneous Renal Cryoablation Under Local Anaesthesia[END_REF].

Bien que l'âge médian des patients traités soit compris entre 70 et 75 ans selon les études, aucune d'entre elle n'a été dédiée aux personnes âgées. Les traitements ablatifs percutanés, malgré le niveau de preuve faible de leur évaluation, présentent un rapport efficacité-tolérance particulièrement intéressant pour le traitement des CaR T1a des patients âgés. La faible morbidité de la technique ne doit faire éluder le fait qu'un traitement curatif, en particulier des tumeurs T1a PMR, ne semble pas systématiquement bénéfique aux patients, tout particulièrement aux patients âgés.

-Surveillance

Le recours à la surveillance pour les PMR est croissant aux USA, passant de 9,8% en 2002 à 13,6% en 2011 [START_REF] Kim | National treatment trends among older patients with T1-localized renal cell carcinoma11Dr. Simon P. Kim is supported by a career development award from the Conquer Cancer Foundation from the American Society of Clinical Oncology[END_REF].

Une revue de la littérature a relevé 18 études sur le sujet, dont 16 concernaient des populations d'âge médian supérieur à 75 ans [START_REF] Mir | Role of Active Surveillance for Localized Small Renal Masses[END_REF]. Les études s'adressant aux PMR avaient inclus des tumeurs de 2 cm en taille médiane, chez des patients d'âge médian 73 ans, avec un suivi médian de 43 mois. La mortalité non-spécifique était de 1 à 45% et la mortalité spécifique de 1% avec une survenue de métastases dans 0 à 6% des cas. Les études s'adressant aux tumeurs T1b-T2 avaient inclus des tumeurs de 6 cm de taille médiane, chez des patients d'âge médian 72 ans, avec un suivi médian de 32 mois. La mortalité non-spécifique était de [START_REF] Pierorazio | Five-year Analysis of a Multi-institutional Prospective Clinical Trial of Delayed Intervention and Surveillance for Small Renal Masses: The DISSRM Registry[END_REF]. Malgré des critères de recours hétérogènes à un traitement secondaire, tous les patients surveillés qui ont opté ou nécessité un traitement secondaire ont pu être traités par chirurgie partielle. Une étude monocentrique récente a inclus rétrospectivement 457 patients d'âge médian 70 ans (68 -78) porteurs de PMR suivis pendant 67 mois (41 -94) [START_REF] Mcintosh | Active Surveillance for Localized Renal Masses: Tumor Growth, Delayed Intervention Rates, and >5-yr Clinical Outcomes[END_REF]. Un traitement curatif a été réalisé dans 34% des cas avec une survie spécifique de la cohorte de 98,8%. La surveillance des tumeurs plus volumineuses est aussi envisageable, ainsi que cela a été montré dans une étude monocentrique sur 100 patients d'âge médian 73 ans (64 -80), comorbides (index de Charlson >4 pour 73% des patients), et présentant une tumeur rénale d'une taille médiane de 5,2 cm (4,3-7,1) [START_REF] Marzouk | The natural history of large renal masses followed on observation[END_REF]. Une intervention a été pratiquée lors du suivi dans 34% des cas, avec une survie globale de 78%. La survie sans métastase était de 90%, et 70% des patients qui ont développé au moins une métastase sont décédés, 30% par décès spécifique, et 40% par décès nonspécifique. Il semblerait que plus un patient reste longtemps sous surveillance pour une PMR, plus il a de chance de ne pas nécessiter de traitement ultérieur, dans la mesure où le cap des deux premières années de surveillance était très prédictif de l'absence de nécessité d'un traitement [START_REF] Petros | Conditional survival of patients with small renal masses undergoing active surveillance[END_REF].

Une revue de la littérature a identifié 17 études concernant la surveillance active des tumeurs rénales chez 36495 personnes âgées de plus de 70 ans [START_REF] Cheung | Active Surveillance in Small Renal Masses in the Elderly: A Literature Review[END_REF].

Aucune étude n'était prospective (ni randomisée) et huit études s'appuyaient sur la base américaine SEER. Les taux de recours à un traitement actif rapportés par 4 études variaient de 4 à 26% (4, 4, 9 et 26%) pour un suivi de 24 à 91,5 mois [START_REF] Tang | Management of Renal Masses in an Octogenarian Cohort: Is There a Right Approach?[END_REF] [45] [46] [47]. Comparée à un traitement curatif d'emblée, la surveillance offrait la même survie spécifique [START_REF] Tang | Management of Renal Masses in an Octogenarian Cohort: Is There a Right Approach?[END_REF] [48] [START_REF] Becker | Delay in Nephrectomy and Cancer Control Outcomes in Elderly Patients with Small Renal Masses[END_REF] [50] [START_REF] Deklaj | Localized T1a Renal Lesions in the Elderly: Outcomes of Laparoscopic Renal Surgery[END_REF]. Comme pour toutes les études en population âgée, la mortalité globale était élevée, comprise entre 15% et 51%, respectivement à 39,3 et 33 mois. Cette spécificité conduit à raisonner sur la survie spécifique et sur la survie sans métastase. Et les survies spécifique et sans métastase rapportées sont tout à fait comparables à celles rapportées par le registre DISSRM [START_REF] Pierorazio | Five-year Analysis of a Multi-institutional Prospective Clinical Trial of Delayed Intervention and Surveillance for Small Renal Masses: The DISSRM Registry[END_REF]. On peut en conclure que la surveillance des masses rénales, particulièrement des PMR, constitue une option de prise en charge chez la personne âgée sans porter préjudice au résultat carcinologique. Mais la question des critères de recours à un traitement curatif reste en suspens, car ces critères sont très disparates et parfois même discordants avec les données validées. En particulier, alors que la vitesse de croissance des PMR est probablement le critère le plus souvent utilisé, il a été montré dans plusieurs études qu'elle était éminemment variable, et qu'elle n'était corrélée ni à la taille de la tumeur, ni à la survie spécifique, ni à la nature de la tumeur [START_REF] Ua | Growth Kinetics of Small Renal Masses on Active Surveillance: Variability and Results from the DISSRM Registry[END_REF] [START_REF] Jewett | Active Surveillance of Small Renal Masses: Progression Patterns of Early Stage Kidney Cancer[END_REF]. Cependant, un consensus semble se dessiner sur trois critères : une vitesse de croissance supérieure à 0,5 cm par an, l'atteinte d'une taille supérieure à 3 ou 4 cm et le souhait du patient de mettre fin à la surveillance.

Il est difficile de conclure quant à la qualité de vie des patients en surveillance, probablement du fait de l'hétérogénéité des patients inclus et des modalités de surveillance. Certains auteurs ont rapporté une détérioration de la qualité de vie globale, attribuée à l'incertitude qui accompagne cette prise en charge [START_REF] Parker | Illness Uncertainty and Quality of Life of Patients with Small Renal Tumors Undergoing Watchful Waiting: A 2-year Prospective Study[END_REF]. Au contraire d'autres auteurs n'ont rapporté aucune altération de la qualité de vie et aucun effet délétère de la surveillance sur l'anxiété ou la dépression [START_REF] Ph | A Prospective, Comparative Study of Quality of Life among Patients with Small Renal Masses Choosing Active Surveillance and Primary Intervention[END_REF] [START_REF] Pierorazio | Five-year Analysis of a Multi-institutional Prospective Clinical Trial of Delayed Intervention and Surveillance for Small Renal Masses: The DISSRM Registry[END_REF].

-Modalités de choix thérapeutique

La décision thérapeutique chez un sujet âgé atteint d'une tumeur rénale localisée peut être aidée par quelques données de la littérature. Une analyse rétrospective s'est intéressée au devenir de 115 patients de plus de 80 ans porteurs d'une tumeur rénale suivis pendant 51 mois (23 -81) [START_REF] Tang | Management of Renal Masses in an Octogenarian Cohort: Is There a Right Approach?[END_REF]. Parmi ces patients, 27% ont été surveillés, 27% ont été opérés par chirurgie partielle et 46% opérés par chirurgie élargie. L'analyse multivariée n'a identifié que la comorbidité, classée selon l'index de Charlson, comme facteur prédictif de survie globale. La survie spécifique des patients porteurs d'une PMR n'était pas influencée ni par la comorbidité ni par la modalité de prise en charge. La chirurgie apporte un bénéfice en survie spécifique incertain après 75 ans [START_REF] Sun | Management of Localized Kidney Cancer: Calculating Cancer-specific Mortality and Competing Risks of Death for Surgery and Nonsurgical Management[END_REF]. Les traitements ablatifs offrent des résultats qui ne sont validés que sur le court terme, et ils nécessitent une surveillance ultérieure [START_REF] Kutikov | Focal Therapy for Treatment of the Small Renal Mass: Dealer's Choice or a Therapeutic Gamble?[END_REF]. La surveillance n'altère pas la survie à moyen terme et, bien sûr, préserve la fonction rénale [START_REF] Smaldone | Small renal masses progressing to metastases under active surveillance[END_REF]. Un nomogramme développé à partir de la base Américaine SEER sur 30801 patients présentant un CaR localisé, inclus entre 1988 et 2003, permet de quantifier la probabilité de décès spécifique et de décès non-spécifique à 5 ans [START_REF] Kutikov | Evaluating Overall Survival and Competing Risks of Death in Patients With Localized Renal Cell Carcinoma Using a Comprehensive Nomogram[END_REF].

Cet outil est disponible sur Internet. Bien que les estimations soient surestimées concernant le décès non-spécifique, il fournit des informations très précieuses pour une prise de décision partagée avec les patients (TABLEAU 1) [59].

Finalement, on peut résumer les orientations de décision de prise en charge :

• Pour un patient de plus de 75 ans présentant une PMR :

-la chirurgie n'apporte probablement pas de bénéfice en termes de survie spécifique, -la surveillance, au moins initiale, apparaît probablement comme l'option standard.

-un traitement ablatif (réalisable sous anesthésie locale en ambulatoire pour la cryothérapie) apporte un résultat intéressant, validé sur le court terme, mais qui nécessitera une surveillance,

• Pour un patient de plus de 75 ans présentant un CaR T1b-T2 :

-si la comorbidité est faible et l'état fonctionnel préservé, il est justifié de

FIGURES FIGURE 1

Incidences et mortalités (pour 100000 habitants) pour des femmes (incidence en traits pleins oranges, mortalité en traits hachurés oranges) et pour les hommes (incidence en traits pleins bleus, mortalité en traits hachurés bleus) [1].

FIGURES 2A, 2B, 2C

Survies nettes du cancer du rein en France à 1 an (2A), 5 ans (2B) et 10 ans (2C) selon les classes d'âge (bien prendre en compte la variation des échelles en ordonnées) [5].

TABLEAUX 1A 1B

Exemple de résultats fournis par le nomogramme de Kutikov selon le sexe du patient.

1A : patient de 80 ans, tumeur de 4 cm, comorbidité (Index de Charson de 0/10).

1B : patient de 80 ans, tumeur de 4 cm, comorbidité (Index de Charlson de 3/10). 1A : patient de 80 ans, tumeur de 4 cm, comorbidité (Index de Charson de 0/10).

1B : patient de 80 ans, tumeur de 4 cm, comorbidité (Index de Charlson de 3/10).

TABLEAU 1A

Patient de 80 ans, tumeur de 4 cm, comorbidité (Index de Charlson) de 0/10.

Sexe

METHODE

  Les données sur l'épidémiologie, le diagnostic et le traitement du CaR localisé chez la personne âgée ont été recherchées dans Medline (www.ncbi.nlm.nih.gov/) et Embase (www.embase.com/), ainsi que sur les sites internet des sociétés savantes de gériatrie, de l'Institut National du Cancer, en utilisant les mots clés MeSH suivants ou une combinaison de ces mots clés : personne âgée, gériatrie, cancer du rein, petite masse rénale, diagnostic, traitement. Les articles obtenus rédigés en Français et en Anglais ont ensuite été sélectionnés en fonction de leur qualité méthodologique et de leur pertinence par rapport au sujet traité. RESULTATS Evaluation L'évaluation du patient âgé porteur d'un CaR ne bénéficie d'aucune recommandation formalisée.

  [START_REF] Pamoukdjian | Measurement of gait speed in older adults to identify complications associated with frailty: A systematic review[END_REF].Le risque de complications postopératoires est particulièrement délicat à apprécier. Des outils peuvent aider à cette appréciation, mais leur intérêt principal semble résider dans la communication avec le patient [10].

[

  Santy A sous presse 2019]. Elle rapporte une faisabilité et une rentabilité des résultats dans la prise de décision elle aussi identiques à celle des sujets plus jeunes. La chirurgie est le traitement de référence du CaR localisé. La chirurgie du CaR, comme toute chirurgie, est faisable à tous âges. La base Française UROCCR, comprenant 2578 cas d'âge médian 71 ans (40 à 86 ans), relève 35 décès dans les 30 jours postopératoires, le stade tumoral étant le seul facteur de risque de décès [20]. Cette donnée témoigne de l'existence d'un biais majeur de sélection, comme dans toutes les études rapportées à ce jour sur la chirurgie rénale du sujet âgé. Certaines études font même état d'une survie globale des patients opérés d'un CaR supérieure à celle des patients de même classe d'âge sans CaR et de complications postopératoires moindres chez les patients les plus âgés (22,6% globalement contre 13,7% après 80 ans) [21,22]. Cependant, nous ne disposons d'aucune donnée concernant le maintien ou la perte d'autonomie des patients âgés opérés d'une tumeur rénale. La base SEER aux USA a permis de montrer que la mortalité sur 15 ans de 30801 patients opérés d'un CaR T1 entre 1988 et 2003 n'était liée au cancer que

  11 à 13%, et la mortalité spécifique de 0% avec une survenue de métastases dans 0 à 5% des cas. Deux études prospectives sont particulièrement informatives. Une série canadienne prospective a inclus 178 patients d'âge médian 73 ans (de 41 à 96 ans) jugés inaptes à recevoir une chirurgie et un registre européen prospectif, le Delayed Intervention and Surveillance for Small Renal Masses ou DISSRM, a inclus 274 patients optant pour un traitement d'emblée et 223 patients optant pour une surveillance, au moins initialement [3] [39]. Ces deux études concordantes rapportent pour les patients en surveillance une survie spécifique de 98 et 100% et une survie globale de 69 et 94%. Le registre DISSRM n'a pas permis de mettre en évidence de différence entre les deux groupes, surveillé ou traité d'emblée, en termes de survie spécifique à 5 ans (100 et 99%) et de survie globale à 2 ans (96 et 98%) et 5 ans (75 et 92%)

  discuter un traitement curatif, chirurgical voire ablatif, -si la comorbidité est élevée ou l'état fonctionnel détérioré ou la fonction rénale altérée, une surveillance, au moins initiale, devrait être discutée, voire privilégiée. La place du gériatre est donc, ici encore, essentielle, tant pour l'évaluation initiale du patient, que pour son accompagnement, qu'il s'agisse d'un traitement curatif qui pourrait bénéficier à un parcours calqué sur celui de la RAAC, ou qu'il s'agisse d'une surveillance, voire d'un traitement palliatif. CONCLUSION Le CaR est en cours de devenir un cancer majoritairement gériatrique, dont la mortalité spécifique est actuellement plus élevée chez les patients de plus de 75 ans que chez les patients plus jeunes. Les formes localisées sont essentiellement constituées par les PMR. La biopsie de la tumeur, de ces PMR, devrait être envisagée lors de la procédure diagnostique chez le patient âgé. L'évaluation gériatrique des patients porteurs d'un CaR est centrée plus spécifiquement sur l'appréciation de la fonction rénale et du risque opératoire. Le traitement chirurgical devrait certainement bénéficier d'une procédure de réhabilitation améliorée dans les années à venir. La place des traitements ablatifs percutanés doit impérativement d'être mieux précisée chez les patients âgés, ce qui nécessitera un effort particulier en recherche clinique. La mortalité spécifique des CaR localisés reste faible chez les patients âgés, ce qui impose aussi d'orienter la recherche clinique vers la surveillance des CaR et PMR afin de mieux en définir la place et les modalités. PMA : aucun lien à déclarer YN : aucun lien à déclarer EP : aucun lien à déclarer GA : aucun lien à déclarer REMERCIEMENTS Nous tenons à remercier le Docteur Paul Meria pour sa relecture aussi attentive que bienveillante du manuscrit.

3 FIGURES

 3 FIGURE 1

  Patient de 80 ans, tumeur de 4 cm, comorbidité (Index de Charlson) de 3/10.

	Femme	5,9%	32,2%
	Homme	5,3%	40,1%
		Mortalité Spécifique	Mortalité non-spécifique
		à 5 ans	à 5 ans
	Femme	4,3%	10,9%
	Homme	3,9%	14,6%
	TABLEAU 1B
	Sexe	Mortalité Spécifique	Mortalité non-spécifique
		à 5 ans	à 5 ans
		6

mise en dialyse après 80 ans s'accompagne d'une diminution de l'autonomie (altération des ADL) et d'une augmentation significative de la mortalité, mais aussi d'une diminution des plaisirs quotidiens[START_REF] Van Loon | Quality of life after the initiation of dialysis or maximal conservative management in elderly patients: a longitudinal analysis of the Geriatric assessment in OLder patients starting Dialysis (GOLD) study[END_REF].