Asma Boukhalfa

Caterina Miceli

Yenniffer Ávalos

Etienne Morel
email: etienne.morel@inserm.fr

Nicolas Dupont
email: nicolas.dupont@inserm.fr

Interplay between primary cilia, ubiquitin-proteasome system and autophagy

Cilia: from structure to function

Cilia are tiny cellular membrane protrusions that emanate from the surface of different cell types.

The cilia are composed of a microtubule-based core structure (the axoneme) which nucleates from a basal body (BB) that is derived from one centriole of the centrosome (the older one for primary cilia) [START_REF] Scholey | Intraflagellar transport motors in cilia: Moving along the cell's antenna[END_REF][START_REF] Ishikawa | Ciliogenesis: Building the cell's antenna[END_REF]. The axoneme is separated from the rest of the intracellular compartments by the transition zone (TZ) which is a ciliary subdomain highly organized with a molecular structure resembling that of the nuclear pore. It functions as a ciliary gate that strictly controls the molecular composition of the ciliary compartment. Conventionally, cilia are classified as motile and non-motile according to their microtubule pattern and associated motility in the organism.

Motile cilium (MC) is formed by an axoneme of 9 outer microtubule doublets and 2 single central microtubules whereas the primary cilium (PC), a solitary non-motile cilium, lacks the 2 single central microtubules and dynein (molecular motors) arms, needed for motility. Cilia are very dynamic organelles since cilia formation and disassembly occur in synchrony with the cell cycle. Ciliogenesis takes place in quiescent cells when cell enter the G0 phase whereas cilia are disassembled as cell progress towards S phase. Due to the fact that no protein synthesis occurs in cilia, cilia growth is maintained by specific bidirectional trafficking system, coordinated by the IFT proteins (Intraflagellar Transport). More specifically, two well conserved IFT protein machineries are known to traffic along the polarized microtubules of the axoneme, through the action of two motor protein families (kinesins and dyneins) termed IFT-A (Retrograde) and IFT-B (Anterograde) with tip-to-base and base-to-tip cargo direction, respectively. Maintenance of the cilia also depends on the Bardet-Biedl syndrome (BBsome) proteins complex (consisting of eight BBS proteins) which recognize ciliary targeting sequence on specific proteins (for example RVxP (where x is any amino acid) in the N-terminus of polycystin-2 ciliary protein) that need to be targeted to the cilium. Readers can refer to excellent reviews for more detailed information on the regulation of the dynamic process of the cilia formation and disassembly [START_REF] Mourão | The intraflagellar transport machinery in ciliary signaling[END_REF]. MC is a beating organelle which generates fluid flow on the surface of epithelial cells lining the airways and the reproductive tract as well as of the ependyma. Motility of the MC in these epithelial cells is essential for mucociliary clearance and ependymal flow. PC is a sensory nonmotile organelle that clusters receptors and signaling molecules and thus PC is recognized as signaling hubs. The ciliary membrane is enriched in signaling receptors such as components of the Hedgehog (Hh) pathway [START_REF] Bangs | Primary cilia and Mammalian Hedgehog signaling, Cold Spring Harb[END_REF], Wnt signaling pathway [START_REF] Gerdes | Chapter 7 Ciliary Function and Wnt Signal Modulation[END_REF], PDGF alpha receptors and calcium channels among others [START_REF] Pala | Primary cilium-dependent signaling mechanisms[END_REF]. The unique localization of the PC allows the activation of these pathways in response to extracellular changes. PC is therefore an organelle critical for vertebrate development, tissue homeostasis, cell migration and differentiation, cell cycle and apoptosis. The importance of cilia in pathophysiology is highlighted by the presence of a group of diseases known as ciliopathies (human disorders associated to abnormalities of cilia structure or/and function). Ciliopathies can affect many organs (including brain, eyes, liver, kidney, skeleton and limbs) with phenotypically variable and overlapping disease manifestations. Despite the fact that more than 50 genes have been linked to ciliopathies, much less is known about the specific molecular mechanisms which could explain the phenotypic characterization of this broad range of disorders. These genes encode for proteins mainly localized at the axoneme or at the transition zone. For example, polycystic kidney disease (PKD), such as autosomal dominant polycystic kidney disease (ADPKD), results from mutations in genes (PKD1 and PKD2) encoding ciliary associated mechanosensitive calcium channels (polycystins proteins). We can cite also the Meckel-Gruber syndrome (MKS) or Bardet-Biedl syndrome (BBS) which are characterized by mutations affecting genes (at least 13 genes for MKS: B9D1, B9D2, CC2D2A, CEP290, MKS1, RPGRIP1L, TCTN2, TCTN3, TMEM67, TMEM107, TMEM216, TMEM231, TMEM237 genes and more than 20 for BBS: BBS1, BBS2, ARL6 (BBS3), BBS4, BBS5, MKKS (BBS6), BBS7, TTC8 (BBS8), BBS9, BBS10, TRIM32 (BBS11), BBS12,MKS1 (BBS13), CEP290 (BBS14), WDPCP (BBS15),SDCCAG8 (BBS16), LZTFL1 (BBS17), BBIP1 (BBS18), IFT27 (BBS19), IFT72 (BBS20), and C8ORF37(BBS21)) coding for proteins associated with the transition zone or with the BBSome. Finally, cilium is not only associated to monogenic inherited disorders but also to many complex human diseases such as chronic obstructive pulmonary disease (COPD) or cancer. Significant cilia shortening is observed in COPD patients which leads to an impairment of mucociliary clearance interfering with the protection of airways from infection. The relation between cilia and cancer seems to be more complex. Indeed, oncogenic signaling pathways (such as Hh pathway) have been shown to be mediated by PC whereas cilia are also known to be lost in some types of cancer.

Ubiquitin-Proteasome System (UPS)

Two main intracellular protein degradation systems exist in vertebrates, the Ubiquitin-Proteasome System (UPS) and the autophagic-lysosomal pathway. Along with machineries involved in protein biogenesis, folding and trafficking, these two proteolytic systems play an important role in proteostasis [START_REF] Klaips | Pathways of cellular proteostasis in aging and disease[END_REF][START_REF] Labbadia | The Biology of Proteostasis in Aging and Disease[END_REF]. Proteostasis is a crucial cellular homeostatic process that allows cells to regulate protein general abundance according to functional need but also to recognize and remove damaged protein. Thus, proteostasis imbalance leads to the accumulation of misfolded proteins or excessive protein degradation and is associated, directly or indirectly, with many human diseases such as Alzheimer, Parkinson and Prion diseases.

The UPS starts with the ubiquitylation of target proteins. Ubiquitin is a small (8 kDa) and highly conserved protein and expressed in all eukaryotic cells. The C-terminal glycine of this protein can be covalently attached to lysine residues of substrate proteins, which is the process by which target proteins are tagged for degradation. This post-translational modification involves the hierarchical action of three general families of ubiquitin enzymes. An E1 (Ub-activating) enzyme must first activate ubiquitin (Ub). Then, the activated Ub is transferred to E2 (Ub-conjugating) and E3 (Ub Ligase) enzyme which transfer it to the target protein. The E3 Ub ligase dictates substrate specificity. Conversely, ubiquitin tags can be removed from protein substrates by deubiquitinases (DUBs). The human genome encodes two E1s, more than 30 E2 enzymes, nearly 600 E3s and 100 DUBs. There are several types of ubiquitination: fixation of one Ub protein on one lysine residue of the protein substrate (monoubiquitylation, monoUb), fixation of one Ub on several lysines of the same substrate (multi-monoubiquitylation, multimonoUb) and fixation of multiple Ub chains (polyubiquitylation, polyUb) on the same lysine residue [START_REF] Robinson | Ubiquitin-protein ligases[END_REF][START_REF] Dikic | Proteasomal and Autophagic Degradation Systems[END_REF].

Since ubiquitin itself contains seven lysines residues (K6, K11, K27, K29, K33, K48 and K63) that can be targeted in recurrent rounds of enzymatic cascade, a great variety of distinct polyubiquitylations can be generated. These different types of ubiquitination are associated with distinct cellular mechanisms including endosomal pathway (for MultimonoUb or polyUb K63), post-Golgi trafficking (for polyUb K33), NF-kB signaling (for polyUb K63), proteasomal degradation (for polyUb K48, K11 and K29) and autophagic degradation (see dedicated section for details on autophagic pathway). For example, K48-linked polyubiquitins have been shown to be mainly destined for proteasomal degradation whereas nondegrading K63-linked polyubiquitin or mono and multi-monoubiquitylation are mostly associated with endo-lysosomal trafficking and signal transduction regulation. To achieve its cellular function, the Ub tag added on a substrate needs to be properly decoded by the eukaryotic cells. This step is completed through ubiquitin receptors which possess one or more Ub-binding domains (UBDs) [START_REF] Dikic | Ubiquitin-binding domains from structures to functions[END_REF]. For example, Rpn10 (Proteasome Regulatory Subunit 10), which belongs to the 19S regulatory subunits of the proteasome, is known to possess ubiquitin-binding domains and function as receptor for ubiquitinated substrates destined for proteasomal degradation. Once target proteins are recognized, proteins are then degraded thanks to the macromolecular protease activity of the 26S proteasome, a large multi-protein complex of about 1700 kDa which consists of a 20S catalytic subunit (also called core particle, CP), flanked by two 19S regulatory subunits (also called regulatory particle, RP) [START_REF] Collins | The Logic of the 26S Proteasome[END_REF]. It is important to notice that proteasome is not only required for degradation of cytosolic protein but also membrane bound proteins. For example, newly synthesized misfolded membrane proteins are known to be recognized by specific UPS system called ERAD (for ER-associated degradation) [START_REF] Wu | Mechanistic insights into ER-associated protein degradation[END_REF]. These proteins are ubiquitinated, retrotranslocated/dislocated from ER and degraded by the proteasome. Since UPS is a fundamental cellular process involved in proteostasis, the regulation of its dedicated molecular machinery and activity are tightly controlled. First, different factors induce the expression of genes encoding enzymes (involved in different steps of ubiquitylation) or structural proteasomal components. Second, another layer of regulation is added by different kinds of posttranslational modifications (such as ubiquitination, phosphorylation) of proteasomal subunits regulating the assembly, the degradative capacity but also the localization of 26S proteasomes. Finally, proteasomal activity has been shown to be compromised in age related-human diseases. For example, this defect leads to an accumulation of aberrant proteins such as the tau protein in tauopathy. Here, after reviewing the interplay between cilia and UPS, we will discuss the potential implications of this relationship in ciliopathies.

3.Crosstalk between Cilia and UPS

The first piece of evidence showing the interplay between cilia and UPS came from proteomic analysis of cilia (figure 1) [START_REF] Pazour | Proteomic analysis of a eukaryotic cilium[END_REF] [START_REF] Mick | Proteomics of Primary Cilia by Proximity Labeling[END_REF]. In these studies, authors have identified several UPS proteins associated with cilia proteome. Among them, E1 activating enzymes (including UBA1, UBA6), Ub E3 ligase (such as MYCBP2 and NEDD4L) and chaperones involved in Ub signaling quality control (such as VCP (also known as p97)). Interestingly, functional analyses through genome-wide RNAi screens have also been performed and lead to propose that UPSmediated protein degradation is crucial for regulating cilia formation and disassembly [START_REF] Wheway | An siRNA-based functional genomics screen for the identification of regulators of ciliogenesis and ciliopathy genes[END_REF][START_REF] Kim | Functional genomic screen for modulators of ciliogenesis and cilium length[END_REF].

Thus, these studies have identified several UPS components as positive or negative regulators of ciliogenesis. Most of them were validated by complementary and dedicated studies [START_REF] Malicki | The Cilium: Cellular Antenna and Central Processing Unit[END_REF][START_REF] Huang | The ubiquitin conjugation system is involved in the disassembly of cilia and flagella[END_REF][START_REF] Shearer | Regulation of primary cilia formation by the ubiquitinproteasome system[END_REF]. For example, UBR5, an E3 ubiquitin ligase frequently misregulated in tumors, is known to ubiquitylate a centrosomal protein called CSPP1 (Centrosome And Spindle Pole Associated Protein 1) required for cilia formation [START_REF] Shearer | The E3 ubiquitin ligase UBR5 regulates centriolar satellite stability and primary cilia[END_REF]. Others E3 ligase such as SCF (Skp1-Cul1-F box protein), FBW7, Mib1 (Mindbomb1), KCTD17 and KCTD10 were all also identified to regulate the stability of different centrosomal proteins (CP110, NDE1, Talpid3, Trichoplein, CEP97 respectively) which is crucial for ciliary axoneme extension [22-24][25]. Others UPS components including DUBs were also identified as a positive regulator of ciliogenesis. The deubiquitylation of Cep70 by the tumor suppressor CYLD (cylindromatosis) favors the cilia assembly [START_REF] Yang | CYLD mediates ciliogenesis in multiple organs by deubiquitinating Cep70 and inactivating HDAC6[END_REF]. It is important to highlight that UPS consequences on ciliogenesis is not restricted to primary cilia since the DUB activity of CYLD has been shown to contribute to the assembly of both primary and motile cilia in multiple organs [START_REF] Yang | CYLD mediates ciliogenesis in multiple organs by deubiquitinating Cep70 and inactivating HDAC6[END_REF]. Others ubiquitin-like proteins such as E2 SUMO-conjugating enzyme called UBE2I/UBC-9 have also been shown to be a regulator of ciliogenesis in mammalian cells [START_REF] Wheway | An siRNA-based functional genomics screen for the identification of regulators of ciliogenesis and ciliopathy genes[END_REF]. UBE1/UBC9 sumoylates a small GTPase ARL-13 and this sumoylation is required for the ciliary entry of polycystin-2, the protein mutated in autosomal dominant polycystic kidney disease [START_REF] Li | SUMOylation of the small GTPase ARL-13 promotes ciliary targeting of sensory receptors[END_REF]. Others studies are needed to better investigate the interplay between ubiquitin-like proteins and cilia. One should also better clarify whether cilia homeostasis is also interconnected with other aspects of proteostasis including UPR (Unfolded Protein Response) and proteasome-dependent ERAD (ER-associated degradation system) pathways. During ERAD, as mentioned before, misfolded proteins are recognized and ubiquitinated at ER surface and subsequently retro-translocated/dislocated from ER to the 26S proteasome in the cytosol for proteolytic elimination. Interestingly, polycystin-2 (PC2), a ciliary calcium channel which is mutated in autosomal dominant polycystic kidney disease (ADPKD) has been shown to be degraded by ERAD [START_REF] Liang | Polycystin-2 is regulated by endoplasmic reticulum-associated degradation[END_REF] thus highlighting that UPS not only regulate ciliogenesis but also primary cilia dependent-signal transduction pathways.

The interplay between UPS and cilia homeostasis is not restricted to the effect of UPS on ciliogenesis: this relationship being indeed bilateral (figure 1). Different ciliary proteins (including BBS4, OFD1 and RPGRIP1L) have been shown to directly interact with different proteasomal components (such as RPT6 from the 19S subunit) leading to a reduction of proteasomal activity [START_REF] Gerhardt | The cilia-regulated proteasome and its role in the development of ciliopathies and cancer[END_REF][START_REF] Liu | Ciliopathy proteins regulate paracrine signaling by modulating proteasomal degradation of mediators[END_REF]. The presence of specific cilia-(or centrosomal)-associated proteasomal activity regulated by ciliary proteins was even suggested [START_REF] Fabunmi | Activity and regulation of the centrosome-associated proteasome[END_REF][START_REF] Wigley | Dynamic association of proteasomal machinery with the centrosome[END_REF]. However, it is still unclear whether cilia are able to relocalize the proteasome complex itself at basal body since a subpopulation of proteasomes, with different subunits composition, possibly exists at the ciliary base. Finally and more interestingly, reduction of UPS activity has been observed in mouse models of ciliopathies. For example, Gerhardt and co-authors have highlighted a specific disruption of proteasomal activity in mouse embryos invalidated for the gene Rpgrip1l encoding the RPGRIP1L proteins which is mutated in different ciliopathies including the Joubert Syndrome [START_REF] Gerhardt | The transition zone protein Rpgrip 1l regulates proteasomal activity at the primary cilium[END_REF]. The most intriguing question that remains to be answered is to what extend this UPS deregulation corresponds to the effect of ciliary protein on UPS. Knowing the fact that this proteasomal activity disruption seems to occur specifically and exclusively at the ciliary base [START_REF] Gerhardt | The transition zone protein Rpgrip 1l regulates proteasomal activity at the primary cilium[END_REF], targeting proteasome appears to be an attractive therapeutic strategy to cure human ciliary disorders.

Autophagy pathway

Autophagy is a lysosomal degradation and recycling pathway that controls the quality and quantity of cytoplasmic material [START_REF] Morel | Autophagy: A Druggable Process[END_REF][START_REF] Boya | Emerging regulation and functions of autophagy[END_REF]. Autophagy mobilizes nutrient stores such as glycogen, lipid droplets, proteins and organelles and provide nutrients, essential amino acids, fatty acids, glucose allowing cell survival during starvation. It is now widely accepted that autophagy plays crucial roles in cellular and tissue homeostasis as well as metabolism, development, and, through pathogen clearance, immunity. Dysfunctional autophagy, defective or excessive, has been associated to human pathologies ranging from neurodegenerative diseases to cancer and infectious diseases. Growing list of mutations in genes encoding the autophagy-related proteins (ATG) was also identified in various human diseases. In translational terms, autophagy is now recognized as an attractive target for the development of new treatments for human diseases. To this date, three major types of autophagy have been described in mammals: chaperone-mediated autophagy, microautophagy and macroautophagy. During chaperonemediated autophagy, a subset of cytosolic proteins with KFERQ motifs are recognized by the Hsc70 chaperone and degraded selectively in lysosome. In the case of microautophagy, the cytoplasmic content is directly engulfed by the lysosome by the invagination of the lysosomal membrane itself. The process of macroautophagy (hereafter referred simply to as "autophagy") requires the formation of a double-membrane vacuole called the autophagosome that sequesters proteins and other cytoplasmic components to be delivered into the lysosome (figure 2).

Autophagosome biogenesis is mostly orchestrated by autophagy-related proteins (ATGs) and initiated by a complex that is composed of the kinase ULK1/2 and ATG13, FIP200, and ATG101. The activity of this complex is under the control of the mTOR complex 1 (MTORC1), which integrates a variety of signals such as amino acids, glucose, and growth factors. The subsequent step of autophagosome formation relies on VPS34/PIK3C3, a class III phosphatidylinositol kinase responsible for phosphatidylinositol-3-phosphate (PI3P) synthesis, which forms a complex with ATG14L, Beclin1, VPS15, and then with the subsequent, and PI3Pdependent, ATG12-ATG5-ATG16L1 complex. This complex allows the lipidation of LC3-I (ATG8) to form LC3-II which favors maturation of the autophagosome. Finally, fully formed autophagosome will fuse with a lysosome (autolysosome step) to allow the proper breakdown and recycling of the engulfed cargoes by specific lysosomal enzymes. Several trafficking regulators, including Rab small GTPases, SNAREs, and VPS proteins have been shown to be crucial for the last stage of autophagosome maturation for fusion with lysosome. (figure 2).

Autophagy takes place at basal levels in all eukaryotic cells. However, autophagy is mostly a stress-response catabolic process that is induced by many different physiological stimuli (among which nutrient starvation, growth factor withdrawal, drug treatment, radiotherapy, oxidative and mechanical stress) and pathophysiological situations. Although in general autophagy is a bulk process, it can also be highly selective. Selective autophagic responses are named according to the type of cellular material targeted: aggregated proteins (aggrephagy), mitochondria (mitophagy), peroxisomes (pexophagy), lipid droplets (lipophagy), ribosomes (ribophagy), endoplasmic reticulum (reticulophagy), lysosomes (lysophagy), glycogen (glycophagy), intracellular pathogens (xenophagy) or proteasome components (proteaphagy).

Many efforts have been made in understanding certain aspects of selective autophagy especially how cargo(es) is (are) sequestered into autophagosome. Two different cellular pathways (ubiquitin-independent and ubiquitin-dependent) have been shown to recognize signals on cargoes to deliver them into the autophagosome [START_REF] Rogov | Interactions between Autophagy Receptors and Ubiquitin-like Proteins Form the Molecular Basis for Selective Autophagy[END_REF]. The ubiquitin independent pathway requires receptors (including NIX for mitophagy or FAM134B for reticulophagy) that bind directly certain substrates and target them for autophagic degradation by interacting with LC3. The ubiquitin dependent pathway involves adaptor proteins (such as p62/SQSTM1, NBR1 or NPD52) which also recognize LC3 and cargoes, however, its ubiquitination is required for its own recognition. As mentioned before, ubiquitination is therefore not only important for substrate degradation by proteasome but also for selective autophagy. The precise mechanism that governs the choice between these two proteolytic systems is still unclear. The lysine residue position, as well as the length and nature of ubiquitin chains have been suggested to be required to pathway selection. Indeed, K48-linked chains lead to proteasomal degradation of the substrates while K63-linked chains or phosphorylated ubiquitin are likely more involved in xenophagy and mitophagy respectively.

Before reviewing data on the interplay between cilia and autophagy, it is important to underlie that autophagy and UPS pathways are tightly interconnected [START_REF] Kwon | The Ubiquitin Code in the Ubiquitin-Proteasome System and Autophagy[END_REF]. As mentioned before, autophagy directly regulates UPS by degrading the proteasome through a selective autophagy called proteaphagy. However, the relation between UPS, which is the primary proteolytic pathway for short-lived proteins, and autophagy, more dedicated to the long-lived ones, is not restricted to the effect of autophagy on the regulation of proteasomal degradation. Upon proteasome impairment, autophagy is well known to be able to compensate the reduced cellular proteasomal degradative capacity [START_REF] Korolchuk | Mechanisms of cross-talk between the ubiquitin-proteasome and autophagy-lysosome systems[END_REF]. Apart from this compensatory function of autophagy, both systems are interconnected by influencing each other through the degradation of key components. This is for example the case of several E3 ligases which control the proteasomal degradation of various autophagy effectors such as ULK1.

Crosstalk between Cilia and Autophagy

The crosstalk between cilia and proteolytic systems is not restricted to UPS (figure 1). In fact, since 2013 several studies including ours have highlighted the existence of a specific interplay between primary cilia and autophagy (see previously published contributions [39] [40,41][42]).

Here we will summarize and update this research area. Work by Tang and colleagues show that the autophagic degradation of the centriolar satellite protein oral-facial-digital syndrome 1 (OFD1) is necessary for the serum starvation-induced ciliogenesis in mouse embryonic fibroblasts (MEFs) [START_REF] Tang | Autophagy promotes primary ciliogenesis by removing OFD1 from centriolar satellites[END_REF]. Accordingly, both ciliogenesis and degradation of OFD1 induced by serum deprivation are partially inhibited in Atg5 -/-MEFs. Indeed, these cells show a lower percentage of ciliated cells and a diminished cilia length. Importantly, the knockdown of OFD1 in autophagy-deficient cells restores the serum deprivation-induced ciliogenesis and cilia length, suggesting that the autophagic degradation of OFD1 is necessary for starvation-induced ciliogenesis [START_REF] Tang | Autophagy promotes primary ciliogenesis by removing OFD1 from centriolar satellites[END_REF]. At the same time, Pampliega and colleagues demonstrated a close interaction between PC-dependent signaling pathways, ciliogenesis and autophagy [START_REF] Pampliega | Functional interaction between autophagy and ciliogenesis[END_REF]. The authors used two cellular models of impaired ciliogenesis: the knockdown of the ciliary IFT20 protein in MEFs and mouse kidney epithelial cells (KECs) with a hypomorphic mutation of IFT88. In these models, both autophagic maturation and PC formation are significantly reduced in conditions of serum starvation suggesting that compromised ciliogenesis impairs autophagy induction following serum withdrawal. Interestingly, they show that the Hh signaling pathway is necessary for the up-regulation of PC-dependent autophagy following serum withdrawal since the pharmacological or genetic activation of the Hh pathway induces autophagy in wild type MEFs but not in IFT20(-) MEFs or IFT88-/-KECs [START_REF] Pampliega | Functional interaction between autophagy and ciliogenesis[END_REF]. This work also shows that autophagyassociated ATG16L1 protein re-localizes at the basal body of the primary cilium after serum starvation or when ciliary Hh signaling is increased. Interestingly, this protein seems to be associated with IFT20, participating in the proper trafficking of the latter from the Golgi to the base of the PC in conditions of ciliogenesis. This study also demonstrates that IFT20 is degraded by basal autophagy, thus maintaining ciliogenesis to a minimum in nutrient rich conditions. Accordingly, in autophagy-deficient Atg5 -/-MEFs the protein IFT20 is accumulated, thus promoting ciliogenesis and cilia growth [START_REF] Pampliega | Functional interaction between autophagy and ciliogenesis[END_REF].

Recently, it has been shown that the crosstalk between PC and autophagy involves the mTOR pathway and the ubiquitin-proteasome system [START_REF] Wang | Reciprocal regulation of cilia and autophagy via the MTOR and proteasome pathways[END_REF]. In this work, Wang and colleagues, using epithelial kidney HK2 cells in which IFT88 was knocked down, and C13 cells (epithelial kidney cells with short cilia), demonstrated that both basal and starvation-induced autophagy are reduced in both paradigms of cilia-deficient cells. Interestingly, these cells show higher activation of the mTOR pathway and treatment with rapamycin restores autophagy in both cell types suggesting that the PC depletion inhibits autophagy through the activation of the mTOR signaling pathway [START_REF] Wang | Reciprocal regulation of cilia and autophagy via the MTOR and proteasome pathways[END_REF]. In addition, autophagy induction significantly increases cilium length, while its inhibition reduces cilia length and frequency in IFT88-KD and Atg7 -/-kidney proximal tubular cells, respectively. Interestingly, the pharmacological inhibition of proteasomal activity reverses the shortening of cilia in autophagy deficient cells, suggesting that the autophagy's inhibition promotes proteasomal degradation of an unknown protein that is necessary for ciliogenesis [START_REF] Wang | Reciprocal regulation of cilia and autophagy via the MTOR and proteasome pathways[END_REF].

Altogether, these results suggest that a PC of "normal length" is necessary for basal and starvation-induced autophagy and, conversely, autophagy is required for ciliogenesis and cilia length maintenance. On the other hand, it is known that the PC acts as a flow sensor that regulates kidney epithelial cell size through the liver kinase B1 (LKB1)-AMPK-mTOR pathway [START_REF] Boehlke | Primary cilia regulate mTORC1 activity and cell size through Lkb1[END_REF]. Interestingly, we have shown that physiological fluid flow induces autophagy and decreases cell volume in a cilium-dependent manner, suggesting that the PC is required for fluid flowinduced autophagy [START_REF] Orhon | Primary-ciliumdependent autophagy controls epithelial cell volume in response to fluid flow[END_REF]. Unlike PC-induced autophagy following serum withdrawal, Hedgehog signaling pathway is not involved in this setting. So far, this flow-induced autophagy is characterized by the recruitment of ATG16L1 to the basal body of the PC as previously demonstrated by Pampliega and colleagues. These results suggest that ATG16L1 translocation might be one of the hallmarks of PC-dependent autophagy. Additionally, we evaluated the role of the PC in vivo in the regulation of autophagy and cell size in kidney epithelial cells. The specific depletion of Kif3a in tubular cells in mice impairs ciliogenesis, reduces autophagy, and enlarges tubular epithelial cells compared with control mice. Altogether, these results indicate that the PCdependent flow-induced autophagy is required for the control of cell size in vitro and in vivo [START_REF] Orhon | Primary-ciliumdependent autophagy controls epithelial cell volume in response to fluid flow[END_REF]. Recently, Park and colleagues studied the role of autophagy and cilia in the development of focal malformations of cortical development (FMCDs) which are a group of cortical abnormalities associated with epilepsy, intellectual disability and developmental delay. These authors demonstrated that brain somatic activating mutations of mTOR decrease neuronal ciliogenesis due to impaired autophagy and the consequent accumulation of the protein OFD1 [START_REF] Park | Brain Somatic Mutations in MTOR Disrupt Neuronal Ciliogenesis, Leading to Focal Cortical Dyslamination[END_REF]. Interestingly, the mouse model of the brain somatic mutation of mTOR (p.Cys1483Tyr) exhibits the same phenotype found in FMCDs patients such as cortical dyslamination, seizures, cytomegalic neurons and decreased ciliogenesis which can be rescued by rapamycin treatment or OFD1 knockdown. Altogether these results suggest that the accumulation of OFD1 induced by defective autophagy is responsible for reduced neuronal ciliogenesis. These results were confirmed through the analysis of brain tissues from FMCDs patients which exhibit lower percentage of ciliated neurons, decreased autophagy, and accumulation of OFD1 protein [START_REF] Park | Brain Somatic Mutations in MTOR Disrupt Neuronal Ciliogenesis, Leading to Focal Cortical Dyslamination[END_REF]. To date, most of recent data focus on the post-translational mechanisms that control the crosstalk between the PC and autophagy. However, the work of Liu and collaborators delve in the transcriptional control of the PC-autophagy interplay [START_REF] Liu | Ciliogenesis is reciprocally regulated by PPARA and NR1H4/FXR through controlling autophagy in vitro and in vivo[END_REF]. They indeed show that ciliogenesis is reciprocally controlled by PPARA (peroxisome proliferator activated receptor alpha) and NR1H4/FXR (nuclear receptor subfamily 1, group H, member 4). Specifically, pharmacological activation of PPARA promotes ciliogenesis, induces expression of autophagic genes, and activates autophagy in mammalian cells. Interestingly, ciliogenesis requires PPARA-mediated activation of autophagy since the rapamycin treatment prevents the impaired ciliogenesis in Pppara -/-MEFs, however knockdown of Atg7 in Pppara -/-MEFs abrogates the effect of rapamycin. On the contrary, pharmacological activation of NR1H4 negatively regulates autophagy and ciliogenesis and, conversely, siRNA-mediated knockdown of NR1H4 induces cilia formation and autophagy. Indeed, activation of NR1H4 inhibits the PPARA-dependent ciliogenesis suggesting that ciliogenesis is reciprocally controlled by these two transcription factors [START_REF] Liu | Ciliogenesis is reciprocally regulated by PPARA and NR1H4/FXR through controlling autophagy in vitro and in vivo[END_REF].

Finally, defective autophagic activity has been linked to different mouse model of ciliopathies such as chronic obstructive pulmonary disease (COPD) or polycystic kidney disease (PKD) models. Thus, as mentioned before for UPS, we could wonder whether targeting autophagy is an attractive target for the development of new treatments for human ciliary disorders. Along this line, Lin and colleagues have recently demonstrated the beneficial effect of autophagy activation on preventing cystogenesis. In this study, authors have developed zebrafish model of PKD and shown that activating autophagy using mTOR-dependent (rapamycin) or mTORindependent compounds (carbamazepine, minoxidil) reduces cystogenesis and restores renal function [START_REF] Zhu | Autophagy activators suppress cystogenesis in an autosomal dominant polycystic kidney disease model[END_REF]. However, other in vivo experiments are needed to study the therapeutic (versus the renal and non-renal toxicity [START_REF] Walz | Everolimus in patients with autosomal dominant polycystic kidney disease[END_REF][START_REF] Serra | Sirolimus and Kidney Growth in Autosomal Dominant Polycystic Kidney Disease[END_REF]) effect of several autophagic activators in PKD models.

Concluding remarks

Here we focused on the interplay between cilia and two proteolytic systems: autophagy and UPS.

Despite several reports that have identified bidirectional crosstalk between autophagy and the PC or UPS and the PC, only a limited number of data have directly focused on the interplay between autophagy, UPS and the PC in the control of cellular functions. It is known that cilium-dependent signaling pathways are necessary for autophagy induction in some cellular models (such as fibroblast and kidney epithelial cells), while both basal or starvation-induced autophagy regulate ciliogenesis and the PC length through the degradation of specific proteins that acts as positive or negative regulators of ciliogenesis. Despite exciting progresses in the understanding of the interplay between autophagy and cilia, many questions remain to be answered: is this interplay between autophagy and the PC also occurring in other cell types? Likewise, as the majority of the published articles show the effect of autophagy on ciliogenesis, or vice versa, under serum deprivation conditions, could other stimuli that modulate the autophagic pathway also control ciliogenesis or cilia length? On the other hand, are cilia associated structures and/or complexes also interconnected with other aspects of proteostasis including protein folding and protein synthesis? Is there a relationship between cilia and other forms of autophagy such as chaperonemediated autophagy or microautophagy? Thus, future research needs to focus on better understanding the translational interplay that exists between autophagy, UPS and ciliogenesis in order to identify therapeutic targets that, through the modulation of these processes, might represent effective treatments for different ciliopathies or non-communicable diseases associated with cilia or proteostasis defects such as insulin resistance, type-2 diabetes, cancer, and neurodegenerative disorders.

Figure 1 :

 1 Figure 1: Interplay between primary cilium (PC), ubiquitin proteasome system (UPS) and autophagy.UPS-PC relationship is bilateral: PC can modulate UPS activity whereas UPS components are able to control cilia formation and disassembly via different proteins (such as RPGRIP1L, Tricho and NDE1). Autophagy and PC are also interconnected: PC is a positive modulator of autophagic pathway since compromised ciliogenesis impairs basal autophagy whereas induced autophagy is required for ciliogenesis and cilia length maintenance. Interplay between autophagy and UPS pathways: autophagy directly regulates UPS by degrading the proteasomal machinery through a selective process called proteaphagy. Several keys proteins like OFD1, BBS1, HDAC6 and others modulate specifically this UPS and autophagy crosstalk. In addition, when the UPS is not efficient, autophagy can compensate the reduced proteasomal degradative capacity. The two systems can also influence each other through the degradation of mutual key components.

Figure 2 :

 2 Figure 2: The Autophagic pathway. The autophagic pathway requires three different steps: 1) Initiation in which the cytosolic substrates are sequestered within a double membrane vesicle called phagophore or preautophagosome 2) Maturation that is characterized by the elongation and the closure of phagophore forming an « autophagosome » 3) Degradation that includes the fusion of

Acknowledgments

We warmly thank Dr Patrice Codogno for constant support, mentoring and fruitful discussions.

This study was supported by ANR (agence nationale de la recherche), INSERM (institut national de la santé et de la recherche médicale) and CNRS (centre national de la recherche scientifique). This work was also supported by Fondo Nacional de Desarrollo Científico y Tecnológico (FONDECYT) Grant 3180209 and the CONICYT Grant REDI170147 (to Y. Ávalos).

Conflicts of Interests

The authors declare that they have no conflict of interest. autophagosome-lysosome to form an autolysosome in which the cargo is degraded and recycled.


Ninon Soufflet

Gilles Boschetti

Xavier Roblin

Charlotte Cuercq

Nicolas Williet

Anne-Laure Charlois

Remi Duclaux-Loras

Pauline Danion

Anne Mialon

Mathias Faure

Anne- Laure Charlois

Stéphane Paul

Bernard Flourie

Prof Stéphane Nancey
email: stephane.nancey@chu-lyon.fr

Concentrations of Ustekinumab During Induction Therapy Associate With Remission in Patients With Crohn's Disease

Keywords: Anti-TNF, C-reactive protein: CRP, Harvey-Bradshaw

de niveau recherche, publiés ou non, émanant des établissements d'enseignement et de recherche français ou étrangers, des laboratoires publics ou privés.

Introduction

Ustekinumab is approved for treatment of Crohn's disease (CD) [START_REF] Sandborn | Ustekinumab induction and maintenance therapy in refractory Crohn's disease[END_REF][START_REF] Feagan | Ustekinumab as induction and maintenance therapy for Crohn's disease[END_REF]. Few data are available to assess the usefulness of monitoring inflammatory biomarkers and therapeutic drug monitoring (TDM) to predict response to ustekinumab. We conducted a prospective study to assess the relationships between these parameters and the clinical outcome at week (W) 16 in active CD patients under ustekinumab.

Methods

Fifty-one active luminal CD patients who had failed anti-TNF (100%) and vedolizumab (71%) were prospectively included. Patients had a Harvey-Bradshaw Index (HBI) > 5 with CRP > 5 mg/L and/or fecal calprotectin (fCal) > 250 µg/g of stools. All patients received an initial intravenous infusion of ustekinumab at W 0 according to the body weight followed by subcutaneous injections of 90 mg ustekinumab every W 8. At W 0, 4, 8 and 16 disease activity assessed by the HBI was recorded and blood and stool samples were collected. Ustekinumab serum trough levels (TL) were measured by a commercially bridging ELISA assay (LISA-TRACKER, Theradiag, France) and fCal by a commercially available ELISA assay (Bühlmann, Switzerland). Patients who failed to achieve a steroid-free clinical and biochemical remission (HBI ≤ 4 points with CRP < 5mg/L and fCal < 250 µg/g) at W 16 were considered as primary non-responders (PNR). W 16 was chosen to assess the outcome of ustekinumab induction since it included also the delayed responders to ustekinumab, as previously demonstrated in the IM-UNITI trial [START_REF] Sands | Efficacy and safety of dose adjustment and delayed response to ustekinumab in moderate-severe Crohn's disease patients: results from IM-UNITI maintenance study[END_REF]. Quantitative data were expressed as medians and interquartile ranges (IQR). Comparisons of CRP, fCal and ustekinumab concentrations over time were analyzed with a one-way analysis of variance. A receiver operating characteristic (ROC) curve analysis was performed to calculate the sensitivity, specificity and the area under the ROC curve (AUROC). The best cutoff value was generated according to the maximal value of sensitivity plus specificity.

Results

At W 16, 32 patients (63%) achieved a steroid-free clinical and biochemical remission. The median ustekinumab TL were 10.0 µg/mL [IQR25-75: 7.9-22.0], 5.0 µg/mL [IQR25-75: 1.3-7.7] and 1.6 µg/mL [IQR25-75: 0.9-5.1] at W 4, 8 and 16, respectively. At W 8, median ustekinumab TL became significantly higher in responders compared with PNR (6.0 µg/mL [IQR25-75: 3.1-8.0] vs 1.3 µg/mL [IQR25-75: 0.9-5.6] p=0.03).

Trough concentrations of ustekinumab of 2.0 µg/mL or greater at W 8 were associated with response to induction therapy. fCal dropped significantly over time exclusively in responders: at W 0, 4,

Discussion

As previously showed in a cross-sectional and a longitudinal cohort study (4) and in pivotal induction and maintenance studies [START_REF] Adedokun | Pharmacokinetics and exposure response relationships of ustekinumab in patients with Crohn's disease[END_REF], the present real-life study reports a positive relationship between ustekinumab TL and disease outcomes during ustekinumab therapy. The optimal drug trough concentrations > 2.0 µg/mL measured at W 8 enabled to predict response to induction therapy at W 16.

Our findings differ from those found in previous studies in which the optimal thresholds were higher than 4.5 µg/mL at W 26 or later for achieving endoscopic response (4) and 3.3 µg/mL at W 8 for achieving remission [START_REF] Adedokun | Pharmacokinetics and exposure response relationships of ustekinumab in patients with Crohn's disease[END_REF]. Distinct time points of drug and disease outcome assessments, different assays of measuring ustekinumab, distinct patient population, and finally the lack of endoscopic data in our cohort (even if fCal monitoring was available) may explain such differences. We also acknowledge that the relative small sample size and the short period of follow-up represent substantial limitations. In addition, the fast and early (as soon as W 4) drop of fCal only in responders to ustekinumab during induction regimen confirms the value of this biomarker, as previously demonstrated in inflammatory bowel disease with anti-TNF [START_REF] Vos | Fast and sharp decrease in calprotectin predicts remission by infliximab in anti-TNF naive patients with ulcerative colitis[END_REF][START_REF] Frin | Accuracies of fecal calprotectin, lactoferrin, M2-pyruvate kinase, neopterin and zonulin to predict the response to infliximab in ulcerative colitis[END_REF][START_REF] Molander | Fecal calprotectin concentrations predicts outcome in inflammatory bowel disease after induction therapy with TNFα blocking agents[END_REF].

In conclusion, TDM is useful to identify early PNR CD patients during ustekinumab induction therapy.

The benefit of ustekinumab dose escalation in these patients warrants to be further investigated in dedicated studies.

Table.

Areas under the receiver operating characteristic curves, sensitivities, specificities, positive and negative predictive values of serum C-reactive protein, fecal calprotectin and ustekinumab trough levels over time at weeks 4, 8 and 16 after ustekinumab infusion to distinguish between primary nonresponders and responders to ustekinumab induction therapy. Serum and fecal samples were available for analysis in all patients (n=51) at each time point.

AUROC

  8 and 16 median fCal levels were respectively 1612 µg/g of stools [IQR25-75: 333-5828], 374 µg/g [IQR25-75: 131-1002], 339 µg/g [IQR25-75: 218-870] and 224 µg/g [IQR25-75: 112-835] (p=0.006) in responders, and 1102 µg/g [IQR25-75: 390-2222], 984 µg/g [IQR25-75: 263-1490], 814 µg/g [IQR25-75: 309-1658] and 437 µg/g [IQR25-75: 179-805] (p=0.36) in PNR. In contrast, CRP did not change significantly from W 0 to W 16 in both responders and PNR. Monitoring CRP and fCal in addition with ustekinumab concentrations did not provide an added value to predict response to induction therapy. The respective performances (AUROC) of CRP, fCal and ustekinumab TL over time to predict response to induction therapy, as well as their sensitivities, specificities, positive and negative predictive values according to the optimal cutoff points are reported in Table.


E Cornu

I Belmihoub

N Burnichon

C Grataloup

F Zinzindohoué

S Baron

E Billaud

M Azizi

A P Gimenez-Roqueplo

L Amar

Phéochromocytome et paragangliome Phaeochromocytoma and paraganglioma

Keywords:

Les phéochromocytomes et paragangliomes (PPGL) sont des tumeurs neuroendocrines rares se développant aux dépens de la médullosurrénale et des ganglions sympathiques ou parasympathiques. Ces tumeurs sécrètent le plus souvent des catécholamines en excès, à l'origine d'une hypertension artérielle et de possibles complications cardiovasculaires aiguës. Le diagnostic repose sur la mise en évidence d'une hypersécrétion hormonale par le dosage des métanéphrines plasmatiques ou urinaires et sur la réalisation d'un bilan d'imagerie conventionnelle et de médecine nucléaire. L'absence d'élévation des métanéphrines chez un patient symptomatique permet d'éliminer le diagnostic de PPGL fonctionnel. De plus, ce diagnostic ne peut être fait que si une tumeur est visualisée en imagerie. La prise en charge thérapeutique consiste le plus souvent en une exérèse chirurgicale après préparation médicamenteuse et doit être réalisée par une équipe experte. Environ 40% des PPGL surviennent dans un contexte de maladie familiale à transmission autosomique dominante, rendant l'enquête génétique indispensable. Le suivi doit être prolongé car une évolution métastatique ou une récidive est observée dans environ 15% des cas.

Introduction

Les paragangliomes sont des tumeurs neuroendocrines d'origine neuroectodermique se développant aux dépens des ganglions sympathiques et parasympathiques. Le terme de phéochromocytome définit un paragangliome développé aux dépens d'une surrénale. Les phéochromocytomes et les paragangliomes (PPGL) thoraco-abdomino-pelviens sont composés de cellules chromaffines. Ces tumeurs sont fonctionnelles dans environ 85% des cas, c'est-à-dire qu'elles produisent des catécholamines en excès. A l'inverse, les paragangliomes de la région cervicale et de la base du crâne (glomus carotidien, vagal, tympanique ou jugulaire) sont non fonctionnels dans 90% des cas.

Epidémiologie et physiologie

Il s'agit d'une maladie rare, la prévalence des PPGL au sein d'une population de patients hypertendus est évaluée entre 0.1 et 0.6% [START_REF] Omura | Prospective study on the prevalence of secondary hypertension among hypertensive patients visiting a general outpatient clinic in Japan[END_REF]. La prévalence du phéochromocytome chez les patients ayant un « incidentalome » surrénal est estimée autour de 5% [START_REF] Mantero | A Survey on Adrenal Incidentaloma in Italy[END_REF][START_REF] Ahn | Characteristics of Adrenal Incidentalomas in a Large, Prospective Computed Tomography-Based Multicenter Study: The COAR Study in Korea[END_REF]. L'incidence annuelle des PPGL, probablement sous-estimée, a été évaluée récemment autour de 0.6 pour 100 000 personnes [START_REF] Berends | Incidence of pheochromocytoma and sympathetic paraganglioma in the Netherlands: A nationwide study and systematic review[END_REF]. Ces tumeurs peuvent survenir à tout âge, aussi bien chez la femme que chez l'homme. Les données récentes montrent que la prévalence des formes génétiques est de 40% et celle des formes malignes ou récidivantes de 15%. Parmi les tumeurs chromaffines, on considère habituellement qu'il y a 15 à 20% de paragangliomes et 80 à 85% de phéochromocytomes.

Les catécholamines (dopamine, noradrénaline ou norépinéphrine, adrénaline ou épinéphrine) sont synthétisées à partir de tyrosine dans les cellules chromaffines de la médullosurrénale et dans les neurones sympathiques centraux et périphériques. La tyrosine est transformée en dopamine par la tyrosine hydroxylase, elle-même transformée en noradrénaline par la dopamine-β-hydroxylase. La noradrénaline est convertie en partie en adrénaline par la phényléthanolamine-N-methyltransferase (PNMT). Le stockage des catécholamines se fait dans des vésicules spécifiques et la libération se fait par exocytose, sous l'effet de stimuli nerveux. La médullosurrénale sécrète essentiellement de l'adrénaline (80% de la sécrétion) mais aussi de la noradrénaline (20% de la sécrétion) ; les neurones sympathiques synthétisent uniquement de la noradrénaline. La noradrénaline sécrétée est libérée dans le cytoplasme, puis à l'extérieur de la cellule et est ensuite recaptée en intracellulaire. Ce métabolisme local de recapture explique le fait que seulement 10% de la noradrénaline est sécrétée au niveau plasmatique [START_REF] Eisenhofer | Catecholamine Metabolism: A Contemporary View with Implications for Physiology and Medicine[END_REF].

La dégradation des catécholamines a lieu principalement sur le lieu de synthèse, les taux sanguins d'adrénaline et noradrénaline sont donc faibles. Elle fait intervenir deux enzymes clés, la monoamine oxydase (MAO) et la catéchol-O-méthyltransférase (COMT). Les produits de dégradation de la dopamine, noradrénaline et adrénaline sont respectivement nommés 3-méthoxytyramine, normétanéphrine et métanéphrine (Figure 1).

Les catécholamines et leurs métabolites sont convertis par une amine-sulphotransférase (SULT1A3) en composés sulfoconjugués. En particulier, les métanéphrines libres plasmatiques sont partiellement converties en métanéphrines sulfoconjugués qui ont une demi-vie plasmatique plus longue. Les métanéphrines sulfoconjuguées représentent la principale forme éliminée dans l'urine. Chez l'Homme, 93% de la métanéphrine et 25 à 40% de la normétanéphrine circulantes proviennent de la médullosurrénale [START_REF] Eisenhofer | Plasma metadrenalines: do they provide useful information about sympatho-adrenal function and catecholamine metabolism?[END_REF].

Symptomatologie

La symptomatologie des PPGL peut être liée à l'hypersécrétion de catécholamines et/ou au syndrome tumoral. Elle est variable, fluctuante, aspécifique et même parfois totalement inexistante [START_REF] Lenders | Phaeochromocytoma[END_REF]. Ainsi, le retard diagnostique est fréquent et le délai moyen entre l'apparition des premiers symptômes et le diagnostic est estimé à plus de 3 ans [START_REF] Amar | Year of diagnosis, features at presentation, and risk of recurrence in patients with pheochromocytoma or secreting paraganglioma[END_REF]. Le Tableau 1 résume les signes et symptômes les plus fréquents. La libération de catécholamines peut être spontanée ou provoquée (induite par un traumatisme, un stress chirurgical ou anesthésique, etc.). Certains médicaments peuvent également induire une libération de catécholamines et sont donc contre-indiqués (Tableau 2).

Hypertension artérielle (HTA)

L'HTA est le signe clinique le plus fréquent, elle peut être permanente (50-60% des cas) ou paroxystique (35% des cas), associée à une tachycardie le plus souvent sinusale. Elle est secondaire à l'augmentation des résistances vasculaires, par action des catécholamines sur les récepteurs alphaadrénergiques vasculaires. Une poussée hypertensive lors d'une intervention chirurgicale ou après la prise de certains médicaments doit faire évoquer le diagnostic.

Une hypotension, permanente ou orthostatique, peut également être constatée, en lien avec une dysrégulation vasculaire sympathique et une déplétion sodée qui peut être associée. La présence d'une hypotension sans autre signe clinique doit orienter vers une sécrétion prédominante de dopamine, mais cette forme de PPGL reste très rare.

Enfin, la pression artérielle peut être normale, avec des poussées hypertensives paroxystiques, mais aussi de manière constante notamment chez les patients ayant des PPGL non fonctionnels.

Malaise et triade

Une décharge brutale de catécholamines peut être à l'origine de malaises. Ils sont caractérisés par la présence de symptômes paroxystiques pouvant ou non se manifester de manière concomitante : céphalées (60-90% des cas), sueurs (55-75%), palpitations (50-70%). L'identification de cette triade est très utile car sa spécificité est de 94% et sa sensibilité de 91% pour le diagnostic de phéochromocytome [START_REF] Plouin | Detection, diagnosis and localization of pheochromocytoma. 77 cases in a population of 21,420 hypertensive patients][END_REF].

Complications cardiologiques aiguës

Dix à 15% des PPGL fonctionnels sont diagnostiqués dans les suites d'une complication cardiologique aiguë, la plus fréquente étant la cardiomyopathie adrénergique de Takotsubo. Il s'agit d'une cardiopathie dilatée hypokinétique dont la présentation clinique ressemble à celle d'un syndrome coronarien aigu. Cependant, par définition, les coronaires sont saines. La libération massive de catécholamines induit une sidération myocardique brutale ayant pour conséquence une insuffisance cardiaque gauche ou globale, et même parfois un véritable état de choc cardiogénique.

L'aspect échographique typique est celui d'une akinésie du territoire apical du ventricule gauche, correspondant à la sidération myocardique [START_REF] Ghadri | International Expert Consensus Document on Takotsubo Syndrome (Part I): Clinical Characteristics, Diagnostic Criteria, and Pathophysiology[END_REF]. La recherche d'un PPGL est donc recommandée chez tout patient se présentant avec une cardiopathie de Takotsubo. Le dosage des métanéphrines étant peu fiable en situation de stress aigu, la réalisation systématique d'un scanner abdomino-pelvien est préconisée [START_REF] Giavarini | Acute catecholamine cardiomyopathy in patients with phaeochromocytoma or functional paraganglioma[END_REF].

Les autres complications cardiologiques aiguës des PPGL, moins fréquentes, sont la cardiomyopathie hypertrophique obstructive, la cardiopathie ischémique, les troubles du rythme ventriculaires ou supraventriculaires, la dissection aortique, l'arrêt cardiaque, l'accident vasculaire cérébral et la mort subite.

Autres symptômes

L'altération de l'état général avec amaigrissement, en présence d'autres signes évocateurs, est un signe clinique qui doit alerter le clinicien ; il s'observe dans seulement 20% des cas. D'autres symptômes peuvent également être rapportés, avec une fréquence difficile à établir et un manque de spécificité important : anxiété, labilité émotionnelle, pâleur, nausées, hyperglycémie ou diabète récent, constipation. De très rares cas de choc avec défaillance multi-viscérale et hyperthermie ont également été décrits [START_REF] Brouwers | Pheochromocytoma as an endocrine emergency[END_REF]. Chez l'enfant, en dehors d'une hypertension, un amaigrissement, un syndrome polyuro-polydispsique, des troubles gastro-intestinaux, des troubles du comportement, des difficultés scolaires peuvent aussi faire évoquer le diagnostic de PPGL.

Syndrome tumoral

Il s'observe principalement dans les formes cervicales qui sont le plus souvent non fonctionnelles.

La découverte du paragangliome se fait alors devant la palpation d'une tuméfaction parfois pulsatile, des acouphènes, une hypoacousie voire une paralysie des nerfs crâniens (dysphonie, dysphagie…).

Dans quelles situations faut-il rechercher un PPGL sécrétant ?

Selon les recommandations internationales [START_REF] Lenders | Pheochromocytoma and paraganglioma: an endocrine society clinical practice guideline[END_REF] et des données plus récentes [START_REF] Lenders | Update on Modern Management of Pheochromocytoma and Paraganglioma[END_REF], il faut rechercher un PPGL sécrétant chez les patients ayant :

-Une HTA associée à des troubles adrénergiques vasomoteurs paroxystiques ; -Une labilité tensionnelle constatée sur une mesure ambulatoire de pression artérielle ; -Une HTA résistante, définit comme une pression artérielle (PA) systolique ≥ 140 mmHg et/ou PA diastolique ≥ 90 mmHg en mesures cliniques, malgré une trithérapie à dose efficace comportant un diurétique, un bloqueur du système rénine-angiotensine et un inhibiteur calcique [START_REF] Williams | ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Society of Hypertension (ESH)][END_REF] ; -Une HTA associée à un diabète, chez un patient de moins de 50 ans ayant un indice de masse corporelle < 25 kg/m 2 [START_REF] Batide-Alanore | Diabetes as a marker of pheochromocytoma in hypertensive patients[END_REF] ; -Une HTA juvénile ; -Un antécédent de cardiopathie de Takotsubo ; -Un antécédent de poussée hypertensive ou d'instabilité hémodynamique lors d'une anesthésie générale ou après la prise de médicaments pouvant induire une libération de catécholamines [START_REF] Eisenhofer | Adverse drug reactions in patients with phaeochromocytoma: incidence, prevention and management[END_REF] ; -Un incidentalome surrénal, c'est-à-dire un nodule surrénal découvert à l'occasion d'un examen d'imagerie réalisé pour un autre motif, associé ou non à une HTA ; -Une maladie génétique prédisposant aux PPGL.

Diagnostic biologique

L'établissement précoce du diagnostic est crucial compte-tenu des risques liés à l'hypersécrétion de catécholamines et/ou au syndrome tumoral, de la possible origine génétique et du potentiel de malignité des PPGL.

Le diagnostic de PPGL fonctionnel repose sur la mise en évidence d'une augmentation de la sécrétion de catécholamines. Les dosages recommandés à visée diagnostique sont ceux des produits de dégradation des catécholamines, plus stables et moins influencés par les facteurs de stress environnementaux. Les dosages de métanéphrines libres plasmatiques ou de métanéphrines fractionnées urinaires sont à privilégier car ils ont une sensibilité et une spécificité supérieures à 90% [START_REF] Därr | Accuracy of recommended sampling and assay methods for the determination of plasma free and urinary fractionated metanephrines in the diagnosis of pheochromocytoma and paraganglioma: A systematic review[END_REF]. Ces dosages sont réalisés par chromatographie liquide haute pression couplée soit à la spectrométrie de masse (LC-MS/MS) soit à une détection électrochimique. Le diagnostic est hautement probable lorsque leur concentration est supérieure à 3 fois la limite supérieure de la norme. Le profil sécrétoire (normétanéphrine seule ou association métanéphrine et normétanéphrine) peut permettre d'orienter le diagnostic génétique.

Métanéphrines fractionnées urinaires

Le dosage se fait sur un recueil urinaire de 24 heures, avec un dosage concomitant de la créatininurie afin de s'assurer que le recueil est complet. Il n'est pas nécessaire de le pratiquer en milieu acide car les métanéphrines, contrairement aux catécholamines, restent stables pendant environ 8 jours (l'acidification est réalisée au laboratoire à visée antibactérienne). Il n'est pas nécessaire de le répéter sur plusieurs jours ni de prescrire un régime alimentaire particulier.

Classiquement, c'est un dosage des métanéphrines totales (libres et sulfoconjuguées) qui est réalisé.

Les dosages actuels permettent de mesurer séparément la normétanéphrine et la métanéphrine urinaire, appelées métanéphrines «fractionnées ». Dans notre centre, ce dosage est considéré comme normal lorsque la somme de la métanéphrine et de la normétanéphrine est inférieure à 3,7 µmol/24h. Il est conseillé de rapporter cette somme à la créatininurie des 24h, avec un résultat qui doit être inférieur à 0.354 µmol/mmol. Il est également possible de doser uniquement les formes libres urinaires. Les normes sont alors en général dix fois plus faibles [START_REF] Peitzsch | Simultaneous liquid chromatography tandem mass spectrometric determination of urinary free metanephrines and catecholamines, with comparisons of free and deconjugated metabolites[END_REF].

Métanéphrines libres plasmatiques

Le dosage est réalisé de préférence le matin à jeun, après 30 minutes en position allongée. En effet, la même mesure réalisée en position assise augmente de 2,8 fois le risque de faux positifs [START_REF] Lenders | Is supine rest necessary before blood sampling for plasma metanephrines?[END_REF].

Sa sensibilité est estimée à 94% et sa spécificité à 93% [START_REF] Därr | Accuracy of recommended sampling and assay methods for the determination of plasma free and urinary fractionated metanephrines in the diagnosis of pheochromocytoma and paraganglioma: A systematic review[END_REF]. A ce jour, il n'est pas remboursé. A titre indicatif, dans notre laboratoire, le dosage est considéré comme normal si la normétanéphrine libre plasmatique est inférieure à 1,1 nmol/l et la métanéphrine libre plasmatique inférieure à 0.4 nmol/l. Compte-tenu de la sensibilité diagnostique et de la valeur prédictive négative, un dosage normal chez un patient ayant une symptomatologie évocatrice et/ou une HTA isolée permet d'éliminer le diagnostic de PPGL fonctionnel.

Autres dosages

Il n'y a pas d'indication à doser les catécholamines plasmatiques et/ou urinaires. En effet leur demi-vie est très brève et il existe une transformation des catécholamines en métanéphrines en intratumoral. La sensibilité et la spécificité de ces dosages sont donc faibles.

Le dosage sanguin ou urinaire de la 3-méthoxytyramine (3-MT) ne doit pas être réalisé en première intention. En effet, ce dosage est techniquement plus difficile et influencé par la consommation de certains aliments. En pratique, une élévation isolée de la 3-MT rend peu probable le diagnostic de PPGL et mérite avant tout un contrôle. Ce dosage reste intéressant dans les paragangliomes de la tête et du cou ; une étude portant sur 136 patients a trouvé une élévation isolée de cette hormone dans 13% des cas [START_REF] Van Duinen | Increased urinary excretion of 3-methoxytyramine in patients with head and neck paragangliomas[END_REF]. De plus, ce dosage est utile dans les PPGL malins car il constitue un marqueur pronostique [START_REF] Eisenhofer | Plasma methoxytyramine: A novel biomarker of metastatic pheochromocytoma and paraganglioma in relation to established risk factors of tumor size, location and SDHB mutation status[END_REF].

Le dosage de la chromogranine A, un marqueur de tumeur neuro-endocrine, est moins sensible et spécifique que le dosage des métanéphrines pour le diagnostic de PPGL. Il est utile dans le suivi, comme marqueur de récidive ou de progression, chez des patients opérés qui avaient en préopératoire une chromogranine A élevée et des métanéphrines normales. Elle peut être faussement élevée en cas de traitement par inhibiteur de la pompe à proton ou en cas d'insuffisance rénale chronique modérée à sévère [START_REF] Lenders | Pheochromocytoma and paraganglioma: an endocrine society clinical practice guideline[END_REF][START_REF] Lopez-Sublet | Une cause à connaître d'élévation de chromogranine A : les inhibiteurs de la pompe à protons[END_REF].

En cas de suspicion de néoplasie endocrinienne multiple de type 2, un dosage de calcitonine et un bilan phosphocalcique sont préconisés.

Un dosage de la glycémie à jeun et de l'HbA1C est également réalisé dans le bilan initial.

Tests dynamiques

Les tests de suppression à la clonidine et de provocation au glucagon n'ont plus leur place dans la stratégie diagnostique des PPGL [START_REF] Lenders | Pheochromocytoma and paraganglioma: an endocrine society clinical practice guideline[END_REF].

Faux positifs

Certains médicaments peuvent induire des faux positifs dans le dosage des métanéphrines plasmatiques et/ou urinaires, par différents mécanismes (stimulation de la libération des catécholamines, inhibition de la recapture ou de la dégradation) [START_REF] Eisenhofer | Adverse drug reactions in patients with phaeochromocytoma: incidence, prevention and management[END_REF][START_REF] Eisenhofer | Biochemical diagnosis of pheochromocytoma: how to distinguish true-from false-positive test results[END_REF]. Le Tableau 2 résume les principales molécules concernées. Afin de s'affranchir de ce risque d'erreur, il est conseillé de procéder à un interrogatoire minutieux et de réaliser les dosages si possible après deux semaines d'interruption. En cas d'élévation modérée sous un traitement interférent et de probabilité clinique faible de PPGL, un contrôle après une période de sevrage médicamenteux de deux semaines est recommandé. Si la molécule ne peut pas être interrompue ou que la probabilité clinique est forte, les investigations doivent être poursuivies avec la réalisation d'une imagerie conventionnelle et éventuellement d'une imagerie nucléaire.

Certains médicaments peuvent interférer avec les dosages par chromatographie liquide avec détection par fluorométrie ou électrochimie. On retient surtout le paracétamol, la sulphasalazine et l'alphaméthyldopa. L'utilisation de plus en plus courante de la spectrométrie de masse et/ou la vérification de la séparation chromatographique permettent de s'affranchir de cette source de faux positifs [START_REF] Lenders | Update on Modern Management of Pheochromocytoma and Paraganglioma[END_REF].

Un dosage élevé en condition de stress aigu, par exemple en soins intensifs, mérite d'être contrôlé à distance de l'épisode (au moins 10 jours) avant de poursuivre les explorations car le risque de faux positif est élevé. Il en est de même si la prise en charge d'un patient a nécessité l'administration de catécholamines, par exemple en cas d'état de choc. Toutefois, en cas de forte suspicion de PPGL fonctionnel, une imagerie abdomino-pelvienne pourra être réalisée d'emblée [START_REF] Giavarini | Acute catecholamine cardiomyopathy in patients with phaeochromocytoma or functional paraganglioma[END_REF][START_REF] Amar | Diagnosing phaeochromocytoma/paraganglioma in a patient presenting with critical illness: biochemistry versus imaging[END_REF][START_REF] Chihaoui | Un pseudophéochromocytome induit par le stress professionnel ; à propos d'un cas[END_REF].

Diagnostic par imagerie

Une fois le diagnostic biologique établi, un bilan d'imagerie est nécessaire afin de localiser la tumeur primitive et de réaliser un bilan d'extension à la recherche de lésions secondaires associées.

Ce bilan associe de l'imagerie conventionnelle et de l'imagerie nucléaire.

Imagerie conventionnelle

Pour les PPGL thoraco-abdomino-pelviens, l'examen de première intention est la tomodensitométrie (TDM) qui doit comporter une acquisition sans injection sur les surrénales puis une acquisition des apex pulmonaires jusqu'à la symphyse pubienne après injection de produit de contraste iodé, complétée par une acquisition abdominopelvienne au temps portal. La présentation typique est celle d'une lésion tissulaire de grande taille (la taille moyenne au diagnostic est de 5 cm), de densité spontanée supérieure à 10 UH. Le rehaussement est le plus souvent intense au temps artériel, les PPGL étant hypervasculaires (Figure 2). Le rehaussement peut être parfois hétérogène avec de possibles zones nécrotiques et/ou kystiques. Toutefois, aucune caractéristique radiologique n'est spécifique de PPGL. En cas d'allergie aux produits de contraste iodés, de grossesse ou d'insuffisance rénale chronique, l'imagerie par résonnance magnétique (IRM) est utilisée ; classiquement, la lésion est en hypersignal T2, parfois hétérogène, rehaussée de façon variable en T1 après injection intraveineuse de Gadolinium, mais cet aspect n'est ni sensible, ni spécifique. L'IRM n'apporte pas d'aide au diagnostic lorsqu'une TDM a déjà été réalisée.

Pour les paragangliomes de la tête et du cou, l'IRM a une meilleure sensibilité que la TDM et doit donc être privilégiée. Un protocole spécifique a été publié, comprenant des séquences d'angio-IRM des troncs supra-aortiques après injection de Gadolinium, permettant d'obtenir une sensibilité de 89% et une spécificité de 94% pour le diagnostic [START_REF] Gravel | The value of a rapid contrast-enhanced angio-MRI protocol in the detection of head and neck paragangliomas in SDHx mutations carriers: a retrospective study on behalf of the PGL.EVA investigators[END_REF]. Au vu de la multiplicité des traceurs proposés, les dernières recommandations internationales proposent de guider le choix au cas par cas, en fonction du phénotype et du génotype des patients [START_REF] Lenders | Pheochromocytoma and paraganglioma: an endocrine society clinical practice guideline[END_REF][START_REF] Janssen | PET/CT comparing (68)Ga-DOTATATE and other radiopharmaceuticals and in comparison with CT/MRI for the localization of sporadic metastatic pheochromocytoma and paraganglioma[END_REF] :

-Pour les phéochromocytomes, la TEP- 18 FDG ou la TEP-18 F-DOPA sont privilégiées.

-Pour les paragangliomes thoraco-abdomino-pelviens et de la tête et du cou, la TEP-18 F-DOPA est recommandée en première intention. La 123 I-MIBG n'est pas assez sensible pour les paragangliomes et ne doit donc pas être utilisée [START_REF] Caumont-Prim | Imaging work-up for screening of paraganglioma and pheochromocytoma in SDHx mutation carriers: a multicenter prospective study from the PGL.EVA Investigators[END_REF]. A noter toutefois qu'il existe un risque de faux négatifs avec le 18 F-DOPA pour les paragangliomes abdominaux extra-surrénaux [START_REF] Bergeret | Novel PET tracers: added value for endocrine disorders[END_REF].

-La 123 I-MIBG reste utile à visée diagnostique lorsqu'il existe une lésion surrénale évocatrice et que le dosage des métanéphrines ne permet pas de conclure avec certitude (taux modérément élevé, traitement interférent, etc.). Elle peut également être utile dans les formes métastatiques afin d'évaluer la possibilité d'une radiothérapie métabolique à l' 131 I-MIBG.

-En cas d'atteinte métastatique, les différentes techniques sont réalisées et la technique la plus informative pour un patient donné sera privilégiée pour le suivi.

Les nouveaux analogues de la somatostatine sont des traceurs très prometteurs en cours d'évaluation, en particulier ceux marqués au 68 Gallium ( 68 Ga-SSA) : 68 Ga-DOTATATE, 68 Ga-DOTANOC, 68 Ga-DOTATOC. Ils sont particulièrement performants pour les paragangliomes de la tête et du cou [START_REF] Calabrò | 68Ga-DOTANOC and 18F-DOPA PET/CT: a site-specific approach to the imaging of parangliomas of the head and neck and of the abdomen[END_REF]. Des études récentes ont montré une supériorité de la TEP-68 Ga-DOTATATE dans la localisation des formes métastatiques de PPGL sporadiques ou avec mutation sur le gène SDHB par rapport à toutes les autres imageries conventionnelles ou de médecine nucléaire [START_REF] Janssen | PET/CT comparing (68)Ga-DOTATATE and other radiopharmaceuticals and in comparison with CT/MRI for the localization of sporadic metastatic pheochromocytoma and paraganglioma[END_REF][START_REF] Janssen | Superiority of [68Ga]-DOTATATE PET/CT to other functional imaging modalities in the localization of SDHB-associated metastatic pheochromocytoma and paraganglioma[END_REF].

Actuellement, un algorithme décisionnel peut être proposé pour les examens fonctionnels en fonction de la localisation du paragangliome et de la présence ou non d'une mutation constitutionnelle (cf Figure 3) [START_REF] Lenders | Pheochromocytoma and paraganglioma: an endocrine society clinical practice guideline[END_REF][START_REF] Bergeret | Novel PET tracers: added value for endocrine disorders[END_REF].

Pas de biopsie

En cas de lésion évocatrice de PPGL, la biopsie est formellement contre-indiquée compte-tenu du risque de décharge adrénergique et de complication hémorragique. En particulier, il est impératif d'éliminer un phéochromocytome avant toute biopsie ou chirurgie d'une masse surrénale.

Enquête génétique

Une enquête familiale et un test génétique doivent être proposés systématiquement à tout patient ayant un diagnostic de PPGL. En effet, les études de génotypage de grandes cohortes ont montré qu'environ 40% des PPGL surviennent dans un contexte de maladie familiale à transmission autosomique dominante. De plus, environ 30% des tumeurs sporadiques peuvent être le siège de mutations somatiques dans les mêmes gènes de prédisposition [START_REF] Buffet | Pheochromocytoma: when to search a germline defect?[END_REF].

A ce jour, plus de 15 gènes de prédisposition ont été identifiés [START_REF] Favier | Paraganglioma and phaeochromocytoma: from genetics to personalized medicine[END_REF], les principaux étant : NF1, VHL, SDHD, SDHB, SDHC, SDHA, SDHAF2, SLC25A11, GOT2, MDH2, FH, TMEM127, MAX (gènes suppresseurs de tumeurs) et le proto-oncogène RET. Des analyses transcriptomiques ont permis de montrer que les tumeurs se classent en 2 groupes principaux ayant une forte corrélation avec le génotype tumoral :

-Le cluster 1, contenant les tumeurs présentant une mutation (constitutionnelle ou somatique) sur les gènes codant pour une protéine du cycle de Krebs (SDHx, FH, SLC25A11, MDH2, GOT2) et VHL : la tumorigénèse est associée à une forte activation de l'angiogenèse car ces gènes codent pour des protéines impliquées dans la réponse à l'hypoxie. On observe une sécrétion quasi exclusive de noradrénaline car ces mutations sont associées à une diminution de l'expression de la PNMT, enzyme à l'origine de la conversion de la noradrénaline en adrénaline [START_REF] Favier | Paraganglioma and phaeochromocytoma: from genetics to personalized medicine[END_REF].

-Le cluster 2, contenant les tumeurs présentant une mutation (constitutionnelle ou somatique) sur les gènes RET, NF1, TMEM127 et MAX ainsi que la majorité des tumeurs sans mutation identifiée : les voies de tumorigénèse activées impliquent la voie RAS/RAF/MAPkinase. On observe une sécrétion mixte de noradrénaline et d'adrénaline.

Les mutations sur certains gènes sont associées à une présentation syndromique :

-Le gène RET, responsable de la néoplasie endocrinienne multiple de type 2 (NEM2) : le type 2A, le plus fréquent, se caractérise par l'association d'un carcinome médullaire de la thyroïde (90% des cas), de phéochromocytomes (50% des cas) et d'une hyperparathyroïdie primaire (20-30% des cas). Les phéochromocytomes sont souvent précoces, bilatéraux dans 30% des cas, et rarement malins. Classiquement il n'y a pas de paragangliome Le type 2B associe carcinome médullaire de la thyroïde, phéochromocytome, ganglioneuromes des muqueuses et une morphologie marphanoïde [START_REF] Brandi | Guidelines for diagnosis and therapy of MEN Type 1 and Type 2[END_REF].

-Le gène VHL, responsable de la maladie de von Hippel Lindau : elle se caractérise par l'association d'hémangioblastomes du système nerveux central et de la rétine, des kystes et carcinomes à cellules claires du rein, des tumeurs neuroendocrines du pancréas, des tumeurs du sac endolymphatique. Les phéochromocytomes sont présents dans 25% des cas, souvent précoces et bilatéraux et rarement malins [START_REF] Maher | von Hippel-Lindau disease: a clinical and scientific review[END_REF]. Ces patients peuvent développer des paragangliomes plus rarement, la localisation cervicale est exceptionnelle.

-Le gène NF1, responsable de la neurofibromatose de type 1 ou maladie de von Recklinghausen : le diagnostic est clinique, posé devant l'association de 2 critères sur 7 (un apparenté atteint au premier degré, six tâches café au lait, des lentigines axillaires ou inguinales, deux neurofibromes cutanés ou un neurofibrome plexiforme, un gliome du nerf optique, deux nodules de Lisch, une atteinte osseuse caractéristique). Les phéochromocytomes sont présents dans moins de 5% des cas, avec un âge au diagnostic plus tardif, une atteinte bilatérale dans 10% des cas et une forme maligne dans 10% des cas.

Toutefois, la prévalence du phéochromocytome augmente à 50% chez les patients ayant une HTA.

Certaines spécificités sont à connaitre en fonction du gène muté :

-La présence d'une mutation sur les gènes SDHB prédispose au développement de formes malignes [START_REF] Favier | Mutations in the SDHB gene are associated with extra-adrenal and/or malignant phaeochromocytomas[END_REF][START_REF] Amar | Succinate Dehydrogenase B Gene Mutations Predict Survival in Patients with Malignant Pheochromocytomas or Paragangliomas[END_REF][START_REF] Buffet | Germline Mutations in the Mitochondrial 2-Oxoglutarate/Malate Carrier SLC25A11 Gene Confer a Predisposition to Metastatic Paragangliomas[END_REF][START_REF] Castro-Vega | Germline mutations in FH confer predisposition to malignant pheochromocytomas and paragangliomas[END_REF]. Ces patients nécessitent donc une surveillance plus étroite et à vie. -La présence d'une mutation sur le gène SDHD prédispose aux formes multiples cervicales et thoraco abdominopelviennes. Ces patients doivent donc avoir également une surveillance plus étroite. -La présence d'une mutation sur les gènes SDHx (en particulier A et C) est associée au risque de développer une tumeur stromale gastro-intestinale. Certaines mutations sur le gène SDHB sont associées à des cas de cancers du rein de l'adulte jeune [START_REF] Killian | Succinate dehydrogenase mutation underlies global epigenomic divergence in gastrointestinal stromal tumor[END_REF].

L'orientation du test génétique a longtemps été guidée par le phénotype clinique et biologique du patient. Avec l'émergence du séquençage de nouvelle génération (NGS), le génotypage de plusieurs gènes au cours d'une même procédure est devenu possible. Toutefois, le phénotype clinique et biologique reste très utile au généticien pour interpréter les résultats, notamment les nombreux variants de signification indéterminée qui peuvent être mis en évidence [START_REF] The | Consensus Statement on next-generation-sequencing-based diagnostic testing of hereditary phaeochromocytomas and paragangliomas[END_REF].

L'enquête génétique est indispensable car elle permet d'adapter la surveillance des patients en fonction du gène muté. Il est en particulier très important de suivre de manière plus rapprochée les patients ayant eu un PPGL avec une mutation sur le gène SDHB car le risque de métastases est plus élevé. De plus, l'enquête génétique permet de proposer un dépistage aux apparentés au premier degré : la mise en évidence d'une mutation chez un apparenté permet d'instaurer une surveillance clinico-bio-radiologique présymptomatique et une prise en charge précoce en cas d'apparition de lésions.

Traitement

La prise en charge thérapeutique (diagnostique, médicale, anesthésique, chirurgicale) nécessite une grande expertise et doit être réalisée en centre de référence par une équipe dédiée. Un bilan préopératoire, notamment cardiaque, est recommandé.

Traitement médicamenteux

Pour les PPGL fonctionnels, la prise en charge est chirurgicale. Le risque de décharge de catécholamines en peropératoire nécessite une préparation médicamenteuse soigneuse. Elle doit être débutée 7 à 15 jours avant l'intervention et repose sur une expansion volémique (par du sérum physiologique et un régime normosodé) et un bon contrôle de la pression artérielle [START_REF] Lenders | Pheochromocytoma and paraganglioma: an endocrine society clinical practice guideline[END_REF]. Les traitements antihypertenseurs recommandés en première intention sont les alpha-bloquants à dose progressivement croissante. Le traitement de référence est la phénoxybenzamine ; cette molécule n'est pas disponible en France et c'est donc la prazosine qui est utilisée. Si ce traitement est insuffisant ou mal toléré, les inhibiteurs calciques ou des bloqueurs du système rénine-angiotensine peuvent être utilisés. En cas de tachycardie secondaire aux alpha-bloquants, des béta-bloquants cardio-sélectifs peuvent être associés. L'utilisation seule des bêta-bloquants est contre-indiquée compte-tenu du risque de décompensation aiguë et de poussée hypertensive. Le labétalol, qui est un antagoniste mixte des récepteurs alpha et béta adrénergiques, a une activité plus béta-bloquante qu'alpha-bloquante et n'est donc pas utilisé dans notre centre. Les diurétiques sont également contre-indiqués compte-tenu de la déplétion sodée fréquemment observée dans les PPGL fonctionnels.

Il est important d'éviter tout médicament susceptible d'augmenter les taux circulants de catécholamines. Une éducation du patient doit être réalisée et la liste des médicaments contreindiqués peut lui être remise (Tableau 2).

Traitement chirurgical

En cas de phéochromocytome, le traitement consiste en une surrénalectomie totale unilatérale, le plus souvent par coelioscopie, et l'exérèse doit être réalisée en monobloc. La laparotomie est réservée aux lésions de grande taille (>6 cm) ou invasives, afin d'assurer une résection complète et de prévenir le risque de rupture tumorale avec dissémination [START_REF] Lenders | Pheochromocytoma and paraganglioma: an endocrine society clinical practice guideline[END_REF].

Cette chirurgie doit être réalisée par des équipes anesthésiques et chirurgicales entrainées en raison du risque de décharge adrénergique et du risque hémorragique. Le principe de l'intervention est de limiter au maximum la mobilisation de la lésion tant que la veine principale de drainage n'a pas été sectionnée, et d'adapter le traitement antihypertenseur aux différents temps de l'intervention. Il est utile que le chirurgien dispose d'un visuel permanent sur le monitoring de la pression artérielle sanglante. La parfaite synchronisation entre le chirurgien et l'anesthésiste est une nécessité et l'échange d'information sur la posologie des antihypertenseurs et l'avancement de l'intervention sont garants de la sécurité de la procédure. En particulier l'équipe anesthésique doit être informée du moment de la section du drainage veineux de la tumeur afin d'accompagner la baisse tensionnelle prévisible, et de passer des amines pressives au moment opportun.

Le risque principal est une décharge adrénergique pouvant entrainer une poussée hypertensive et/ou une arythmie cardiaque, en particulier lors de l'induction de l'anesthésie, de l'intubation ou de la manipulation de la tumeur. Il existe également un risque d'hypotension lors du clampage vasculaire si le patient est hypovolémique. Enfin, le risque hémorragique est à considérer car ce sont des tumeurs hypervasculaires.

En cas d'atteinte bilatérale ou de prédisposition génétique à des lésions multiples ou récidivantes, une surrénalectomie partielle ou une tumorectomie peuvent être proposées au cas par cas afin d'éviter ou retarder l'insuffisance surrénale définitive [START_REF] Castinetti | Outcomes of adrenalsparing surgery or total adrenalectomy in phaeochromocytoma associated with multiple endocrine neoplasia type 2: an international retrospective population-based study[END_REF]. Cependant, la préservation d'une sécrétion surrénale suffisante n'est pas certaine et le patient doit en être informé.

Pour les paragangliomes, une tumorectomie est préconisée, de préférence par coelioscopie lorsque cela est techniquement possible mais le compartiment interaortico-cave peut être d'abord difficile.

Dans les paragangliomes de la tête et du cou, il existe un risque de lésion des structures voisines vasculaires ou nerveuses avec des séquelles fonctionnelles pouvant avoir un retentissement important sur la qualité de vie (dysphonie, troubles de la déglutition, syndrome de Claude-Bernard-Horner…). Les lésions sympathiques prévisibles peuvent donc contre-indiquer la résection d'une lésion volumineuse mais peu sécrétante.

Radiothérapie

La radiothérapie externe est une alternative à envisager dans la prise en charge des paragangliomes non sécrétants de la tête et du cou, notamment pour les lésions de la base du crâne (localisations vagales et tympano-jugulaires) pour lesquelles le risque de lésions des structures voisines est important. Elle permet d'obtenir une stabilisation de la taille des lésions dans plus de 95% des cas à 10 ans [START_REF] Gilbo | Radiotherapy for benign head and neck paragangliomas: a 45-year experience[END_REF].

Prise en charge thérapeutique des PPGL malins

L'analyse anatomopathologique d'un PPGL ne permet pas de différencier une forme maligne d'une forme bénigne. Différents paramètres ont été évalués et notamment le Pheochromocytome Adrenal Gland Scale Score (PASS). Cependant une étude regroupant des anatomopathologistes experts a montré que ce score manque de reproductibilité inter et intra-observateur [START_REF] Wu | Observer variation in the application of the Pheochromocytoma of the Adrenal Gland Scaled Score[END_REF]. Selon les nouvelles recommandations de l'OMS, un phéochromocytome est dit malin lorsqu'il est métastatique [START_REF] Lam | Update on Adrenal Tumours in 2017 World Health Organization (WHO) of Endocrine Tumours[END_REF]. Ainsi, on considère que le diagnostic de PPGL malin repose sur la présence de métastases à distance (osseuses, ganglionnaires, hépatiques, pulmonaires). Le diagnostic de malignité peut donc parfois être posé plusieurs années après la prise en charge initiale du PPGL.

Comme pour l'imagerie, il n'existe pas de consensus sur la prise en charge thérapeutique des formes malignes. Des études sont en cours pour évaluer l'efficacité de différentes alternatives thérapeutiques (réduction tumorale chirurgicale ou par embolisation, radiothérapie, radiothérapie métabolique, MIBG thérapie, thérapies ciblées, chimiothérapie…). Compte-tenu de la rareté de cette maladie, une prise en charge par un centre de référence (COMETE-CANCER) avec discussion de chaque cas en réunion de concertation pluridisciplinaire est indispensable.

Suivi

Chez les patients ayant un PPGL fonctionnel opéré, un dosage des métanéphrines plasmatiques et/ou urinaires est recommandé 2 à 6 semaines en post-opératoire. Selon les recommandations internationales [START_REF] Plouin | European Society of Endocrinology Clinical Practice Guideline for long-term follow-up of patients operated on for a phaeochromocytoma or a paraganglioma[END_REF], en cas de normalisation, le suivi doit ensuite être annuel et comprend une consultation médicale et un dosage des métanéphrines plasmatiques ou urinaires.

Toutefois, il est usuel de réaliser en plus un contrôle d'imagerie conventionnelle à 6 mois en postopératoire. Par ailleurs, si une hypersécrétion de catécholamines persiste sur le bilan post-opératoire, un bilan d'imagerie conventionnelle et de médecine nucléaire devra être réalisé à 3 mois afin d'identifier les lésions persistantes.

Pour les PPGL non sécrétants en préopératoire, la surveillance se fera par imagerie tous les 1 à 2 ans. Si la chromogranine A était élevée en préopératoire, son dosage est recommandé 2 à 6 semaines en post-opératoire puis de manière annuelle [START_REF] Plouin | European Society of Endocrinology Clinical Practice Guideline for long-term follow-up of patients operated on for a phaeochromocytoma or a paraganglioma[END_REF].

Un suivi sur le long terme, au moins 10 ans, est indispensable compte-tenu du risque de récidive local ou à distance (métastases) et du risque de développer de nouveaux PPGL. Le taux de récidive est estimé à 10% dans les 5 premières années en post-opératoire et se maintient entre 5 et 10 ans de suivi (peu de données sont disponibles au-delà). De plus, 40% des récidives sont des formes malignes, en particulier pour les patients mutés sur SDHB. Les facteurs de risques de récidive ou de nouvel évènement sont l'âge jeune au diagnostic, la présence d'une forme génétique, la taille initiale de la lésion et la présence d'un paragangliome. En présence de ces facteurs de risque, une surveillance à vie est donc préconisée [START_REF] Plouin | European Society of Endocrinology Clinical Practice Guideline for long-term follow-up of patients operated on for a phaeochromocytoma or a paraganglioma[END_REF].

Conclusion

2 .

 2 Imagerie nucléaire L'imagerie nucléaire est indispensable afin de rechercher une atteinte multifocale et/ou des lésions secondaires qui peuvent être présentes dès le diagnostic. Elle peut également permettre d'affirmer le diagnostic lorsque les métanéphrines sont normales ou subnormales, ou que l'imagerie conventionnelle n'a pas permis de localiser de tumeur. Les PPGL sont des tumeurs qui peuvent avoir des localisations diverses et atypiques. Ainsi, le diagnostic de PPGL est réfuté si aucune tumeur n'est visualisée après un bilan d'imagerie conventionnelle et de médecine nucléaire.Plusieurs examens sont disponibles : scintigraphie au 123 I-méta-iodobenzylguanidine ( 123 I-MIBG), tomographie par émission de positons au18 fluorodésoxyglucose (TEP-18 FDG) ou à la18 fluoro-dopa (TEP-18 F-DOPA). La scintigraphie à l' 111 I-pentétréotide (octreoscan®) peut être réalisée lorsqu'il n'est pas possible d'avoir recours à l'un des examens précédents.

  Les phéochromocytomes et les paragangliomes sont des tumeurs rares, le plus souvent bénignes et pouvant être à l'origine d'une hypersécrétion de catécholamines. Cette hypersécrétion entraîne un risque d'HTA et de malaise mais aussi de complications cardiovasculaires aiguës sévères. L'absence d'élévation des métanéphrines chez un patient ayant une symptomatologie évocatrice permet d'éliminer le diagnostic de PPGL fonctionnel. De plus, l'absence de tumeur visualisée en imagerie dédiée (conventionnelle et de médecine nucléaire) réfute le diagnostic de PPGL. Une enquête génétique est indispensable car une forme génétique, parfois familiale, est identifiée dans 40% des cas. La prise en charge thérapeutique consiste le plus souvent en une exérèse chirurgicale, après une préparation médicamenteuse soigneuse portant essentiellement sur l'expansion volémique et le blocage des récepteurs alpha-adrénergiques. Le risque opératoire est devenu très faible dans les équipes entrainées. Le risque de complications post-opératoires, notamment pour certains paragangliomes cervicaux, peut conduire à récuser l'intervention. Un suivi indéfini est nécessaire compte-tenu du risque de récidive et de dissémination métastatique. Une prise en charge multidisciplinaire par un centre de référence est indispensable.

Figure 1 :Figure 2 :TEP- 18 F 18 FFigure 3 :

 1218183 Figure 1: Synthèse et dégradation des catécholamines dans les neurones centraux catécholaminergiques, et dans la glande médullosurrénale. DOPA : Dihydroxyphénylalanine, COMT : Catéchol-O-méthyltransférase, MAO : Monoamine oxydase, DHPG : 3,4-Dihydroxyphénylglycol, PNMT : Phényléthanolamine-N-méthyltransférase

  Fréquence des signes et symptômes (%) observés chez les patients ayant un PPGL fonctionnel, d'aprèsLenders et al. Lancet 2005[7]

	Hypotension orthostatique Céphalées Sueurs Palpitations Pâleur Hyperglycémie Asthénie Amaigrissement Nausées Béta-Bloquants Inhibiteurs des monoamines oxydases Antidépresseurs tricycliques Inhibiteurs sélectifs de la recapture de la Sérotonine +/-de la Noradrénaline Antagonistes des récepteurs de la dopamine (action périphérique) Antagonistes des récepteurs de la dopamine (action centrale) Sympathomimétiques Tableau 1 : Classes médicamenteuses Curares, Opiacés	Indications Hypertension artérielle Migraines Troubles du rythme Glaucome chronique Antidépresseurs Douleurs neuropathiques Nausées, vomissements Neuroleptiques Anti psychotiques Rhinite Trouble déficit attention et hyperactivité Asthme Réanimation Anesthésie	80-90% 50-60% 30% 10-50% 60-90% 55-75% 50-70% 40-45% 40% 25-40% 20-40% 20-40% Blocage des récepteurs vasculaires béta laissant les Mécanisme récepteurs alpha libres, favorisant la vasoconstriction artérielle Inhibition de la recapture et/ou de la dégradation des catécholamines Stimulation directe de la libération des catécholamines Stimulation de la libération des catécholamines via la
			libération d'histamine
	Levodopa	Maladie de Parkinson

Tableau 2 : Molécules pouvant induire des faux positifs dans le dosage des catécholamines (liste non exhaustive)