Cora Moreira

Da Silva

Nathaly Ortiz-Peña

Leïla Boubekeur-Lecaque

Jakub Du²ek

TomಠMoravec

Damien Alloyeau
email: damien.alloyeau@u-paris.fr

Nguyêt-Thanh Ha-Duong

In Situ Insights into the Nucleation and Growth Mechanisms of Gold Nanoparticles on Tobacco Mosaic Virus

Biotemplated syntheses have emerged as an ecient strategy to control the assembly of metal nanoparticles (NPs) and generate promising plasmonic properties for sensing or biomedical applications. However, understanding the nucleation and growth mechanisms of metallic nanostructures on biotemplate is an essential prerequisite to developing well-controlled nanotechnologies. Here, we used liquid cell Transmission Electron Microscopy (TEM) to reveal how the formation kinetics of gold NPs aects their size and density on Tobacco Mosaic Virus (TMV). These in situ insights are used as a guideline to optimize bench-scale synthesis with the possibility to homogenize the coverage and tune the density of gold NPs on TMV. In line with in situ TEM observations, uorescence spectroscopy conrms that the nucleation of NPs occurs on the virus 1

capsid rather than in solution. The proximity of gold NPs on TMV allows shifting the plasmonic resonance of the assembly in the biological window. KEYWORDS: Biomineralization, nano-bio-hybrid, plant virus, in situ liquid transmission electron microscopy, plasmonic resonance Controlling the three-dimensional spatial distribution of plasmonic nanostructures at the nanoscale has been a major challenge to developing ecient nanotechnologies for biomedical and sensing applications.

14 Indeed, the proximity of Au nanoparticles (NPs) generates plasmonic hot spots with a high enhancement factor, and a red-shift and broadening of the plasmon resonance band leading to better light-response sensitivity in the biological window (i.e. Near Infra-Red (NIR)). [START_REF] Huang | The eect of plasmon eld on the coherent lattice phonon oscillation in electron-beam fabricated gold nanoparticle pairs[END_REF][START_REF] Litti | Predictions on the SERS enhancement factor of gold nanosphere aggregate samples[END_REF] In that regard, biomolecules have been used as biotemplate to design uniform nanostructure assemblies, thanks to the functional groups on their surface which allow the NP organizations by chemical conjugation or biomineralization. 1D and 2D Au NP assemblies were formed on microtubules proteins, 7 amyloid bers, 8 and DNA origami. 9,10 DNA origami also oered the possibility to fabricate 3D NP superlattices or large-size nanoarchitectures.

1113 More recently, viruses have been used as scaolds in nano-biotechnology, because of their variety in size, symmetry and shape, their low cost of production and their ability to self-assemble.

1416 These virus-based approaches allow the fabrication of nanomaterials with many applications, such as biomedicine, catalysis and energy storage.

1721 Cowpea mosaic virus has been decorated by quantum dots for uorescence applications, [START_REF] Blum | Templated self-assembly of quantum dots from aqueous solution using protein scaolds[END_REF] and gold NPs for SERS and electronic nanosensors.

2325 Recently, we have also obtained in-solution SERS sensors by grafting Au NPs onto Turnip yellow mosaic virus capsid.

26

Metal NPs assemblies can also be directly mineralized on viruses by reducing aqueous metal salts. For example, Barley stripe mosaic virus has been decorated by Pd and Au, 27 and the nucleation and growth of gold nanocrystals on bacteriophage P22 capsid has been studied 2 using ex situ characterization methods.

28 Tobacco mosaic virus is one of the most exploited plant viruses, due to its ease of production, physical properties, stability and structure.

29,30

TMV is a helical, rod-shaped virus of 300 nm long. The diameter of its capsid is 18 nm, and its inner cavity 4 nm.

31,32 The Blum's team succeeded to assemble gold and silver NPs as nanoring using this remarkable biotemplate [START_REF] Zahr | Solution phase gold nanorings on a viral protein template[END_REF][START_REF] Bayram | Nanoring formation via in situ photoreduction of silver on a virus scaold[END_REF] and the mineralization of gold NPs in its inner cavity [START_REF] Zhou | Site-selective nucleation and controlled growth of gold nanostructures in tobacco mosaic virus nanotubulars[END_REF] and at the surface of its capsid was also demonstrated.

36,37

As with bottom-up synthesis, the nucleation and growth mechanisms of metal NPs on viruses are simultaneously driven by kinetic and thermodynamic eects. Indeed, the physicochemical properties of virus capsid can aect the reduction, adsorption, nucleation and growth rates of metals and the equilibrium shape of NPs. Additionally, the competition and interplay between heterogenous (i.e. on viruses) and homogenous (i.e. in solution)

formation processes can also aect the density, size and shape of NPs on viruses. Given the complexity of the atomic-scale processes occurring at these soft-hard materials interfaces, in situ studies are necessary to better understand biotemplated synthesis. On the one hand, UV-Vis spectroscopy is often employed to extract information on the morphology and organization of metal NPs during their formation. 4143 Additionally, LCTEM has also emerged as a complementary approach to cryo-TEM to study biomaterials in their native state. [START_REF] Wu | Liquid-Phase Electron Microscopy for Soft Matter Science and Biology[END_REF] The growth of metallic layers at the surface of bacteria 45 and extracel- lular vesicles 46,47 has already been investigated either to improve the contrast of biomaterials or to understand mineralization in biolms. Nevertheless, the controlled biotemplated syn-thesis of plasmonic nano-assemblies on viruses remains unexplored with LCTEM.

Here we combined LCTEM, UV-Vis and absorption and emission spectroscopies to investigate the formation mechanisms of gold NPs at the surface of TMV. Our multi-scale approach highlights the key role of reaction kinetics on the nucleation and growth processes and allows designing optimized synthesis protocol with a more homogenous cover rate and a higher NP density.

Most of the publications in the literature propose biomineralization syntheses divided into cycles of successive additions of metal complex (HAuCl 4 ) and reductant in acidic media to favor electrostatic bounding between the gold precursors and the outer surface of TMV.

36,37

Therefore, LCTEM observations were performed in a solution containing intact TMV virions (0.2 mg.mL -1 ) and HAuCl 4 (1 mM) diluted in acetic acid (acetic acid 5 %, pH = 2.4) in- cubated for two hours including 15 minutes in a sonication bath prior loading in the TEM liquid cell. A solution of gold complex (1 mM) dissolved in acetic acid was continuously owing in the liquid cell during TEM observations. The reduction reaction was driven by radiolysis which allows controlling the formation kinetics of metal NPs with the electron dose rate, here controlled by changing the magnication.

Indeed, as the steady-state concentration of reducing agents (mainly e aq and H • )

48 produced by radiolysis increases with ḋ, 49 liquid cell TEM has been deeply used to study kinetic effects on the nucleation and growth processes of inorganic nanomaterials.

5053 Here, LCTEM experiments were performed at three dierent ḋ: 0.14 e -/A 2 s (Figures 1a-d), 0.55 e -/A 2 s (Figures 1e-h) and 2.2 e -/A 2 s (Figures 1i-l) and image processing was used to quantify the total amount of gold (Figure 2a) and the NP density (Figure 2b) on the viruses over the acquisition time.

Despite many studies on the biotemplated synthesis of NPs on virus capsids, some aspects of the nucleation mechanisms are still unclear: do the nuclei form in solution and then attach to the surface of the viruses by diusion, or do they form directly on the surface of the virus? ḋ1 = 0.14 e -/A 2 s, (e)-(h) ḋ2 = 0.55 e -/A 2 s and (i)-(l) ḋ3 = 2.2 e -/A 2 s. The acquisition time is indicated below each image.

Or both homogenous and heterogenous nucleation occur simultaneously? At rst, our direct nanoscale observations allow identifying the preferential nucleation sites of gold NPs in the reaction media. Indeed, at all dose rates, many nanoparticles nucleate on the virus capsid in the very rst moment of TEM observations. As previously reported, 5053 NPs can also form on the SiN membrane, but the NP density on the liquid cell window is several orders of magnitude lower than on TMV (Figure S1 of SI) and no diusion of NPs from the solution to the viruses is observed. It is worth noting that the isoelectric point (pI) of the TMV capsid has been estimated to be between 3.5 and 4.6.

54,55

The outer surface is positively charged at 37 However, ex situ TEM images acquired after the incubation step show that no particles formed on the virus without the introduction of reducing agents (Figure S2 of SI). Moreover, as the NP density on the rst image of viruses rises substantially with ḋ (Figure 2b) the nucleation is obviously beam induced and the nucleation rate increases with the concentration of reducing agents. Once the NPs are formed in the very rst seconds of observation, they grow rst by monomer attachment and by coalescence when they get in contact with each other, leading to a decrease of NP density over time (Figure 2b). For all experiments, the ratio between the total projected surface of the nanostructured gold layer and the projected surface of TMV increases linearly with time (Figure 2a). As expected, the higher ḋ, the faster the growth processes and consequently NP density drops much more rapidly in high ḋ conditions.

To conrm the eects of reaction kinetics on NP size and density, we performed bench-scale biotemplated syntheses in the same reaction media. The reduction of metal complexes was generated by 5 sequential injections of NaBH 4 and HAuCl 4 . We performed three syntheses with dierent NaBH 4 concentrations (10 mM, 5 mM and 1.25 mM, pH = 9.8) but constant over the 5 reduction cycles. Ex situ TEM (Figures 3a-c and S3 of SI) was used to quantify the total projected surface of the nanostructured gold layer normalized by the projected surface of TMV (Figure 2c), the NP size (Figure 2d) and density on TMV (Figure 2e) after each reduction cycle. In all syntheses, the NP density is maximum after the rst reduction step and decreases over the subsequent cycles (Figure 2e), while the mean size of NPs increases (Figure 2d). All the TMV are homogenously covered during the synthesis (Figures 3a-c and S3 of SI). In line with in situ observations, the great majority of NPs are formed after the rst cycle and coalescence is obviously involved together with monomer attachment in the growth mechanisms. We also clearly see that the NaBH 4 concentrations have the same eects that ḋ in the in situ experiments: a high concentration of reducing agents boosts the nucleation and growth rates.

It is also important to discuss the dierences between the in situ and bench-scale syntheses.

Even at a low dose rate, the growth kinetics of gold NPs on the viruses is faster in the TEM liquid cell than in the beaker. As seen in Figure 1, in the rst seconds of LCTEM observation, isolated NPs are formed as in the ex situ experiments using NaBH 4 as a reducing agent (Figures 3a-c andS3). However, at a longer time, the radiolysis-driven growth and coalescence processes lead to bigger NPs with a lower density on the viruses than the nanohybrid materials observed by ex situ TEM after ve injection cycles. Several factors can explain the dierent growth kinetics between the in situ and ex situ syntheses. At rst, the aqueous electrons produced by radiolysis are stronger reducing agents than NaBH 4 . Moreover, the growth occurs only in the irradiated area of the liquid cell, while NP formation occurs in the whole solution volume in the bench-scale syntheses. Finally, the injection of the gold precursor is sequential in ex situ syntheses while a continuous ow of gold precursors is injected into the liquid cell during TEM observations. Thus, the faster and continuous growth kinetic in the liquid cell leads more rapidly to the formation of a quasi-continuous layer of gold via the growth and coalescence of NPs on the viruses. Similar nanohybrid materials can be obtained at the bench scale after 15 injection cycles (Figure S4).

These ex situ and in situ TEM investigations allow evaluating the eects of the reaction kinetics on the nucleation and growth mechanisms and the resulting size and density of NPs with the view to design optimized synthesis protocols. On the one hand, the best parameter to control NP size remains the number of reducing cycles. If the growth dynamics increase with the concentration of reducing agent (Figure 2d), the size distributions of NPs measured at various NaBH 4 concentrations always overlap because the size polydispersity is always between 50 and 80 %. On the other hand, the reaction kinetics provides more precise control over the NP density since it allows tuning the amplitude of the nucleation burst and the coalescence phenomena. To obtain TMV with high-density coverage, we must increase the reduction rate of metal precursors at the nucleation stage and reduce it during the growth phase. We have applied this strategy by using a NaBH 4 concentration of 25 mM during the rst reduction cycle and reducing it to 5 mM in the following cycles and we performed TEM analysis after each cycle (Figures 3d-f and S5 of SI). As shown in Figure 4, twice higher density of NPs with similar size can be obtained compared to syntheses with homogenous NaBH 4 concentration (5 mM) at each cycle.

It is worth noting that the incubation step, during which TMV and gold precursors are mixed, can also inuence the nucleation and growth processes. Indeed, reducing the incubation time to 15 min without sonication period, corresponding to the synthesis conditions of Bromley et al., 37 drastically modies the evolution of NP density and the monodispersity of NP size over 5 reduction cycles with homogenous NaBH 4 concentrations (5 mM) (Figure 4a).

Without sonication, the TMV are more aggregated which reduces the accessibility for gold precursors. Consequently, NP nucleation does not occur on all TMV at the beginning of the synthesis and many viruses are naked or partially covered after the rst cycles (Figures 3gi). The averaged NP density increases with the number of cycles because the proportion of covered viruses rises. This inhomogeneous nucleation phase lead to lower NP density and less uniform coverage across TMVs.

HRTEM analysis revealed that gold NPs on TMV are mostly multi-twinned nanostructures with a lattice parameter of (0.406 ± 0.003) nm (Figure S6 of SI). As the size of NPs increases with the number of reduction cycles, the distance between NPs decreases. As illustrated in Figure S7 of SI, the number of NPs in contact or near contact with each other increases with the number of cycles. This proximity induces plasmonic interactions resulting in a broader plasmonic band with a red-shift of 10 nm compared to the plasmonic band of Au NPs in solution (Figure 5a). Note that the addition of a biocompatible surface coating material (dextran) only at the end of the last cycle enlarges ever further the plasmonic band of the colloidal solution (Figure 5a) and allows increasing the dispersity and stability of metalized virions. This opens up the possibility to use such nano-bio-hybrid materials in biological applications. We have also performed uorescence experiments to evaluate the interaction between the gold complexes and the virus surface in acidic conditions (pH 2.4). Fluorescence spectra of a TMV solution recorded with an increasing concentration of HAuCl 4 (Figure 5b) were analyzed using a modied Stern Volmer model (equation 1) to measure an apparent anity constant value of 10 4.8 (Figure 5c).

57 This result conrms an interaction between the gold complex and the virus surface that could explain the preferential nucleation of NPs on the viruses measured by liquid cell TEM.

log( IF

0 IF -1) = logK a + n.log[HAuCl 4 ] (1)
By combining LCTEM and uorescence spectroscopy, the nucleation and growth mechanisms of gold NPs on TMV were unequivocally identied according to (1) interaction between the gold complex and the virus' surface, (2) NP nucleation directly on the virus' surface,

  3739 X-ray scattering approaches combinedwith data modeling can be also used, as evidenced by the SAXS study of Michael T. Harris's group on the growth of gold and palladium onto TMV.[START_REF] Adigun | Decoupling and elucidation of surface-driven processes during inorganic mineralization on virus templates[END_REF] Although essential, such averaged and indirect in situ measurements provide only a partial view of the nucleation and growth processes. On the other hand, liquid cell transmission electron microscopy (LCTEM) has become a very popular in situ technique to directly visualize the formation of metal NPs in solution with the unique possibility to follow the nucleation and growth processes of individual NPs in reactive media of controlled composition and temperature.

Figure 1 :

 1 Figure 1: LCTEM image series of gold NP growth, at dierent electron dose rates: (a)-(d)

2 ) 2 )Figure 2 : 4 .

 2224 Figure 2: Quantitative analysis of LCTEM experiments: eect of the electron dose rate on (a) the time evolution of the ratio between the total projected surface of the nanostructured gold layer and the projected surface of TMV, (b) the time evolution of Au NP density on TMV (in red ḋ1 = 0.14 e -/A 2 s, in blue ḋ2 = 0.55 e -/A 2 s, in green ḋ3 = 2.2 e -/A 2 s). Quantitative ex situ TEM analysis of beaker experiments. Eect of the NaBH 4 concentration on (c) the evolution of the ratio between the total projected surface of the nanostructured gold layer and the projected surface of TMV per cycle, (d) NP size on TMV evolution per cycle, (e) NP density on TMV evolution per cycle (in red [NaBH 4 ] = 1.25 mM, in blue [NaBH 4 ] = 5 mM, in green [NaBH 4 ] = 10 mM).

Figure 3 :

 3 Figure 3: TEM images of gold NPs after reduction cycles 1, 3 and 5 for the following synthesis conditions (TEM images after all cycles can be seen in Figure S5 in SI): (a)-(c) 5 cycles with constant [NaBH 4 ] 1-5 = 5 mM, with 2 h incubation time including 15 min in ultrasonic bath prior the rst cycle, (d)-(f ) rst cycle with [NaBH 4 ] 1 = 25 mM and [NaBH 4 ] 2-5 = 5 mM at cycles 2-5, with 2 h incubation time including 15 min in ultrasonic bath prior the rst cycle, (g)-(j) 5 cycles with constant [NaBH 4 ] 1-5 = 5 mM, with 15 min incubation time prior the rst cycle (no ultrasonication).

2 [ 2 )Figure 4 :

 224 Figure 4: (a) NP size and (b) NP density on TMV measured on the TEM images seen in Figures 3 and S5 of SI. Blue data points: 5 cycles with constant [NaBH 4 ] 1-5 = 5 mM, with 2 h incubation time including 15 min in ultrasonic bath prior the rst cycle. Pink data points: rst cycle with [NaBH 4 ] 1 = 25 mM and [NaBH 4 ] 2-5 = 5 mM for cycle 2-5, with 2 h incubation time including 15 min in ultrasonic bath prior the rst cycle. Purple data points: 5 cycles with constant [NaBH 4 ] 1-5 = 5 mM, with 15 min incubation time prior to the rst cycle (no ultrasonication).

Figure 5 :

 5 Figure 5: (a) UV-Vis spectra of 10 nm Au NPs in solution, NPs on TMV after each cycle and after dextran was added at the end of the synthesis. (b) uorescence emission spectra recorded at 25 °C, between 300 380 nm, on a Fluorolog spectrophotometer equipped with external thermostated water-bath circulation, at λ excitation = nm with dierent concentrations of HAuCl 4 at pH 2.4 and (c) Modied Stern Volmer curve obtained by the equation 1.

( 3 )

 3 particles grow by monomer attachment and (4) coalescence when NPs gets in contact. Direct in situ TEM observations at the single virus level revealed how the reaction kinetics aects the nucleation and growth rates of NPs, which allows designing synthesis protocols with reduction cycles of dierent intensities to enhance the density of NPs on TMV. The accessibility of gold precursors to the TMV surface during the incubation time can also aect the uniformity of the NP coverage. The high density of NPs on the viruses enables the red-shift of the light absorption. Further studies improving the NP coupling on TMV would allow the use of these solution-stable nano-bio-hybrids for biomedical applications. More generally, this work highlights the interest in directly visualizing the nucleation and growth phenomena in complex environments to deepen our knowledge on the nano/bio interfaces and to optimize our synthesis strategies of nanoassemblies on biotemplates. are gratefully acknowledged for their nancial support of this work through Labex SEAM (Science and Engineering for Advanced Materials and devices), ANR-10-LABX-0096 and ANR-18-IDEX-0001. T. M. and J. D. were supported by the European Regional Development Fund-Project Centre for Experimental Plant Biology (grant number CZ.02.1.01/0.0/0.0/16_0190000738) from the Ministry of Education, Youth and Sports of CR.

Acknowledgement

ANR (Agence Nationale de la Recherche) and CGI (Commissariat à l'Investissement d'Avenir)

Supporting Information Available

TMV extraction, nanoparticles synthesis on TMV, conventional TEM characterization, liquid TEM experiments, absorption and emission spectroscopy and additional TEM images are presented and detailed in the Supporting Information le.


Pour une autre définition de la médecine personnalisée à partir d'une perspective ethno-médicale Paul Hersch, Claire Harpet « … la capacité de pouvoir se mettre à la place de l'autre, d'être un lecteur attentionné et soucieux de son histoire, d'être capable de comprendre les émotions, les souhaits, les désirs de l'autre 1 . » 1. M. Nussbaum, Not for profit : Why democracy needs the humanities, Princeton,

Introduction

La médecine personnalisée, dans l'usage biomédical d'aujourd'hui, fait référence en priorité au domaine de la médecine génomique, qui entend améliorer le diagnostic et la prise en charge des malades grâce aux nouvelles technologies de séquençage et de modélisation 2 .

Notre démarche ethno-médicale propose, en dépassant le modèle biomédical actuel, d'identifier des lignes de référence d'une autre médecine personnalisée qui se définirait comme un principe d'observation et d'adaptation centré sur le patient, attentif à ses diverses dimensions (culturelles, sociales, familiales, cosmologiques). Ce principe d'observation fixe son attention sur l'articulation des discours, des savoirs et des pratiques autour du patient, ainsi que sur la représentation que celui-ci se fait de sa maladie et de sa guérison. En ce sens, une redéfinition du patient, souvent perçu par la biomédecine comme récepteur passif, infantilisé, consommateur voire sous-citoyen 1 , sera proposée, pour arriver à la figure de référence de la personne coresponsable, du citoyen en dialogue et de l'être humain pris dans sa dimension globale.

L'ethnomédecine peut aider à révéler la singularité et la multidimensionnalité de la personne soignée, en précisant les différents modes d'approche non seulement de guérison, mais aussi de représentation de la maladie et de la santé, en soulignant le caractère souvent fondamental des relations interpersonnelles de l'individu dans les processus pathogènes, et par conséquent des différentes dimensions de la portée des soins comme une référence clé. Le concept de « personnalisation » de la médecine est appréhendé ici comme un élément propice à l'individualisation du diagnostic et à la diversification thérapeutique nécessaires dans la réponse socioculturelle à la maladie.

Dans ce cadre, nous avons porté notre analyse sur la médecine dite « traditionnelle », comme possible réponse socioculturelle à la maladie. Elle implique une diversité de savoirs, de modalités d'interprétation et d'action, avec des degrés variables de transformation selon une dynamique toujours existante entre héritage et innovation à laquelle fait référence Ricoeur 2 .

Qu'entend-on par « médecine traditionnelle » ? Dans quelle mesure peut-elle être considérée comme une médecine « personnalisée », ou médecine « centrée-patient » ? Revêt-elle la même réalité selon les contextes socioculturels et sociopolitiques ? Dans ce domaine, la discipline de l'ethnomédecine reconnaît et analyse la diversité des réponses socioculturelles à la maladie. Nous proposons de décrire quelques exemples pertinents de pratiques médicales traditionnelles à partir de l'analyse d'expériences spécifiques de soins dans le domaine de la santé publique, susceptibles d'éclairer cette dimension médicale opérationnelle centrée-patient. Le choix de trois territoires pilotes, au Mexique, à Madagascar et en France, est guidé par des expériences d'observation et de recherche réalisées dans les trois pays respectifs.

Médecine « personnalisée » versus médecine « dépersonnalisée »

La formulation de médecine « personnalisée » et le besoin de l'authentifier suggèrent en contre-point l'existence d'une médecine qui serait « dépersonnalisée ». Les caractéristiques d'une telle médecine consisteraient en une homogénéisation des soins, ainsi qu'en un rejet des particularités individuelles des patients pour se concentrer sur les processus biopathologiques hors contexte, en les classant selon une grille nosologique, unidimensionnelle et restrictive -un « diabétique », un « hypertendu », un « schizophrène ».

De plus en plus souvent décrite et vécue comme telle par les patients, alors même qu'elle revendique le terme de « médecine personnalisée », la pratique biomédicale suit un processus de normalisation qui peut être interprété et vécu comme une dépersonnalisation de l'individu, et pas seulement dans sa dimension opérationnelle. Elle est une expression des éléments structuraux de la biomédecine dominante, qui s'articule autour d'une rationalisation et d'une classification des maladies non seulement dans le domaine des soins, mais aussi dans celui de l'enseignement et de la recherche 1 . En faculté de médecine, les futurs médecins sont rompus aux principes des entités nosologiques, qui deviennent à leur tour les axes de protocoles institutionnels de soins, de projets de recherche et même de procédures d'assurance médicale 2 . Les entités nosologiques apparaissent comme des entités autonomes, monopolisant l'attention. Les molécules, cellules, tissus et corps sont tout autant d'éléments qui constituent le terrain scénaristique du médecin. Parallèlement, les agents pharmacologiques et les procédures thérapeutiques sont conçus et structurés en fonction de ces entités nosologiques.

Le patient acquiert ainsi une identité grâce à l'entité nosologique qui le détermine. Sans elle, il perd de l'intérêt pour la biomédecine dans son ensemble : un individu dépourvu d'identité nosologique sera placé dans l'inexistence nosotaxique, tel un élément « idiopathique ». Invisible pour la biomédecine, comme c'est le cas de l'hypocondriaque, il survit dans l'anonymat de son état de santé voire dans le manque de pertinence économique que lui confère sa condition « asymptomatique ».

Le processus de normalisation tient ainsi un rôle central dans les politiques de soins. Les soins de santé, à grande échelle, ont besoin de régularités et de modèles types pour être efficients. La spécificité est dès lors traitée par rapport à l'entité nosologique, et non par rapport à l'individu qui en souffre. Réside ici précisément la crise d'une biomédecine qui maintient le malade dans une condition passive.

Cette forme de dépersonnalisation biomédicale n'est pas étrangère à la réalité politique et économique de nos sociétés technicistes. Le statut du patient, défini essentiellement comme porteur de la maladie, est comparable à celui du consommateur voire du sous-citoyen 1 .

Dans ce contexte normatif, recourir à l'analyse ethnographique des cultures médicales des peuples dits « traditionnels » apporte une contribution fondamentale pour la prise en compte et la compréhension de l'altérité dans le domaine de la santé, et dans la dynamique inhérente entre soin et manque de soin.

Les prérequis d'une « médecine personnalisée »

Étymologiquement, le mot « personne » (forme latine) vient du grec prosôpon, qui veut dire « faire face ». Le processus de personnalisation pourrait être défini comme le développement par lequel l'individu acquiert ses propres capacités ou, en d'autres termes, est en mesure d'évoluer intellectuellement et d'avoir la conscience de sa propre valeur « comme un tout, centre de ses qualités, impulsions et actions » 2 .

L'analyse des représentations et des pratiques populaires « non imprégnées » par la biomédecine dominante permet d'apprécier d'autres manières d'appréhender la maladie, de prendre en compte d'autres conceptions et approches de soins, déconsidérées, niées, voire disqualifiées dans la médecine conventionnelle. En France, par exemple, la médecine dite des « rebouteux » est décrite par le corps médical comme une médecine du passé, pratiquée sur la base de connaissances naïves ou essentiellement incomplètes 3 . Elle est ainsi la plupart du temps gardée sous silence par les malades qui y ont recours 1 .

Concernant l'histoire des peuples originaires d'Amérique latine, le concept de « communalité », qui caractérise un ensemble de connaissances et de savoir-faire relationnels propre à une dynamique collective 2 , est un élément central à considérer en ethnomédecine : il permet de comprendre les processus de résistance dans le soin des peuples confrontés à la colonialité (ordre social en vigueur, hérité de la période coloniale 3 ). Ces éléments sont précieux pour appréhender la genèse des formes de dépersonnalisation au sein des sociétés, qui ne se limitent pas seulement à la biomédecine 4 . De son côté, la philosophie politique s'intéresse, pour une large part, aux questions de justice sociale et aux conditions du développement humain. Ágnes Heller, philosophe hongroise, traite ainsi abondamment du processus d'évolution possible de l'être humain pour conduire à l'épanouissement de l'individu. Elle met en évidence les différents obstacles qui entravent cet épanouissement, liés à un ordre social aliénant, et qui se retrouvent aussi dans le domaine du soin [START_REF] Heller | Sociología de la vida cotidiana[END_REF] . Dans une démarche similaire, la philosophe américaine Martha Nussbaum fonde sa réflexion sur le développement des potentialités de chaque personne. Elle reprend le concept de « capabilités » pour porter son attention sur la réalité des vies individuelles et sur la capacité de chaque être humain à vivre une existence digne. Elle s'attache plus particulièrement aux luttes de groupes traditionnellement exclus ou marginalisés [START_REF] Nussbaum | Not for profit…[END_REF] .

C'est la prise en compte des individualités qui peut permettre à l'humanité de tendre vers une société juste. De même, considérer le processus de personnalisation de la médecine suppose de singulariser non pas la maladie, mais le malade. Il s'agit de mettre l'accent sur la clinique et non sur la pathologie 1 .

La médecine traditionnelle, une médecine « personnalisée » ?

La médecine traditionnelle, dans le monde globalisé contemporain, n'est pas facile à caractériser du fait même des spécificités territoriales dont elle dépend et de l'utilisation souvent abusive du terme qui la caractérise 2 . C'est pourquoi il serait plus juste de parler de la pluralité des médecines traditionnelles, voire plus précisément encore de la pluralité et de la dynamique des connaissances médicales des peuples autochtones. François Laplantine, reprenant Serge Genest, parle pour sa part de médecines relationnelles, ou de systèmes sociomédicaux 3 .

L'Organisation mondiale de la santé donne la définition suivante de l'approche et de la pensée médicales traditionnelles : La médecine traditionnelle existe depuis toujours : elle est la somme totale des connaissances, compétences et pratiques qui reposent, rationnellement ou non, sur les théories, croyances et expériences propres à une culture et qui sont utilisées pour maintenir les êtres humains en santé ainsi que pour prévenir, diagnostiquer, traiter et guérir des maladies physiques et mentales 4 .

Si cette définition internationale ne mentionne ni le caractère dynamique des connaissances et savoir-faire médicaux traditionnels, ni les conditions économiques et politiques le plus souvent défavorables et discriminantes à l'égard de sa pratique, elle met cependant en avant à la fois le temps long d'existence et d'expérience de la médecine traditionnelle, lui conférant une légitimité d'antériorité, et l'importance des spécificités culturelles qui la sous-tendent selon les territoires où elle se pratique et se transmet. Cette définition souligne également la part non négligeable que peuvent apporter les croyances et les habitudes socioculturelles dans la compréhension des symptômes du malade et des protocoles de soins associés. Ce dernier point est déterminant si l'on veut approcher les principes et les mécanismes thérapeutiques qui structurent une médecine traditionnelle, à commencer par l'importance accordée au vécu et à l'environnement familial et social de chaque sujet, qui sont autant d'éléments intelligibles pour approcher la maladie. Enfin, cette définition marque, à l'aube du XXI e siècle, la place croissante de la médecine traditionnelle, et en particulier l'importance des éléments socioculturels au regard de la médecine officielle. Partout dans le monde, la médecine traditionnelle s'observe, fournit des expériences de soins et de guérison, valorise ou redécouvre des connaissances et des savoir-faire oubliés ou ignorés.

En règle générale, la maladie, au sein d'une société traditionnelle (avec toute la prudence que réclame l'utilisation de cette acception), n'est pas seulement perçue comme une affection physiologique, mais également et essentiellement comme un potentiel désordre social qu'il faut rétablir pour accompagner la guérison.

Au coeur de la société traditionnelle malgache, dominée par le culte des ancêtres, un proverbe énonce : « le rêve ne vient qu'en dormant, le tort ne se reconnaît qu'en tombant malade », suggérant que tout effet physique néfaste sur le corps est d'ordre phénoménologique et doit pouvoir s'expliquer et/ou s'interpréter. On distingue deux sortes de maladies : celles dont les causes sont naturelles -ce sont les maladies « simples » (aretina tsotra) -et celles d'origine surnaturelle que l'on appelle aussi « maladies obscures » (aretin-drasty), liées à un acte de sorcellerie, à une sanction donnée par un ancêtre, ou à la conséquence d'une faute ou d'une transgression. Très souvent, et même si la maladie est clairement identifiée, celle-ci est associée à une situation relationnelle spécifique. L'une des compétences de l'Ombiasa (le devin-guérisseur) est précisément de déceler les événements qui perturbent le cours normal de la vie quotidienne, d'en rechercher l'origine afin d'indiquer les conduites à tenir pour les neutraliser. Lui-même membre de la société qu'il soigne, il connaît les liens et les tensions qui s'y jouent, le cours des vies et des drames. Dans la pensée malgache traditionnelle, la maladie est une sous-catégorie de la notion de malheur. Les dangers et les calamités qui menacent la vie au quotidien des sociétés « traditionnelles », et dont la maladie est la forme la plus fréquente, s'inscrivent dans un cadre social et/ou familial. Ils trouvent une explication partiellement ou en totalité dans l'analyse des comportements et des relations interspécifiques des membres de la communauté locale 1 .

Au Mexique -en termes très généraux -la représentation de la maladie et les pratiques qui l'accompagne font également souvent référence à une dynamique relationnelle, qui se manifeste essentiellement au travers de tensions sociales. C'est le cas des maladies au nom évocateur comme le « susto » ( la peur), la « vergüenza » ( la honte) ou le « coraje » (la colère). Elles sont prises en charge par des thérapeutes qui soignent les maux domestiques, et qui traitent simultanément du corps et de l'esprit sans distinction 2 .

De même, dans la société française « traditionnelle », la maladie était perçue comme un déséquilibre social, qui menaçait la place et la fonction de l'individu dans le groupe. Pour en comprendre la signification, il fallait considérer le corps du malade au coeur de son univers social 3 . La maladie était représentée le plus souvent non comme une émanation du corps, mais comme une intrusion venue de l'extérieur. Des signes du cosmos et de la nature accompagnaient le diagnostic pour signifier les liens entre le corps, la nature et la surnature. Il existait différents types de thérapeutes, du rebouteux au « panseur de secret », qui tous avaient un champ précis de compétences. Supplantée au cours du XX e siècle par la « médecine savante », la médecine traditionnelle en France, que l'on appelle aussi « médecine populaire », a continué à s'exercer dans l'ombre. Non intégrée au système médical officiel, elle ne se réclame d'aucune professionnalisation et ne requiert aucun diplôme 4 . L'idée communément admise que l'organisation des sociétés dites traditionnelles nie l'individu au profit du groupe et que la liberté individuelle n'est apparue qu'avec les sociétés modernes, contredit les observations d'une thérapeutique traditionnelle populaire qui lutte précisément contre l'isolement du corps malade et prend en compte la personne dans ses spécificités, pour produire en première instance du soin.

Le corps est considéré, analysé et traité au sein de son cadre interpersonnel. L'isoler de son écosystème serait par essence le condamner. Dans la société traditionnelle française, le corps du malade s'inscrivait dans une unité de lieu, où se pratiquaient tout à la fois le soin, le recueillement et les activités quotidiennes. À l'opposé, dans la société moderne contemporaine, le corps du malade est régulièrement, voire irrémédiablement, coupé de ses espaces familiers et quotidiens. À l'hôpital, il n'est souvent plus qu'un objet de soin. Il se dissocie. Ce morcellement de soi est fortement exprimé par les patients et vécu comme une souffrance. Les espaces hospitaliers contemporains, en adéquation avec les contraintes thérapeutiques, ont progressivement produit un soin hors-sol, s'éloignant de leur mission première d'hospitalité.

L'approche traditionnelle du soin définit le corps comme un tout, relié à des groupes sociaux et des activités dans une unité de lieu et de temps, que M. Godelier, qualifie de « part idéelle » et qui caractérise :

[…] l'ensemble des représentations, des règles de conduite, des valeurs, positives ou négatives, attachées par le contenu et la logique d'une culture, aux êtres, aux choses, aux actions, aux événements qui entourent les individus, événements qu'ils subissent ou qui procèdent d'eux 1 La médecine « personnalisée », un principe holistique de valeurs du soin, entre tradition et modernité

Il n'est pas question de nier l'importance de l'approche biomédicale conventionnelle. Les avancées scientifiques on été déterminantes dans la compréhension des maladies. Le développement des techniques de pointe a permis de réaliser de véritables exploits, et un grand nombre de pathologies, pour lesquelles la médecine traditionnelle était inopérante, ont pu ainsi être éradiquées. L'erreur serait aussi de considérer la médecine traditionnelle comme seule capable de « réhumaniser » les systèmes de soins contemporains et de verser dans l'excès inverse. Au cours de ces quelques pages, nous avons voulu explorer les voies possibles d'une médecine personnalisée qui, pour exister, ne peut s'enfermer dans un cadre unidimensionnel et hégémonique. « La médecine à visage humain est morte », a écrit Petr Skrabanek 2 , dénonçant le caractère monologique de la biomédecine dominante contemporaine. La médecine personnalisée se doit de prendre en considération un pluralisme méthodologique, une participation sociale et une épidémiologie socioculturelle 3 , avec le concours de diverses disciplines et l'harmonisation de nouvelles approches, notamment ethnomédicales, épidémiologiques, sémiologiques, cliniques, épistémologiques.

À cet égard, une médecine « intégrative » ne reposerait pas sur les seuls atouts technologiques, mais bien sur la prise en compte des différentes dimensions du patient évoquées plus haut, contribuant ainsi au maintien de la dignité de l'être humain dans les processus de soins.

Chaque société possède ses représentations de la maladie, reliées à un ensemble de pratiques, de connaissances et de savoir-faire qui suivent un processus évolutif dans lequel les individus développent une compréhension du monde et d'eux-mêmes. Une approche ethnomédicale peut fournir des éléments référentiels pour cette personnalisation, tels que l'importance de l'équilibre entre les dimensions rationnelle, affective et émotionnelle, mais aussi la culture d'une sensibilité compatissante, la qualité des systèmes relationnels interpersonnels, et la pertinence des croyances et rituels. Elle peut révéler la place de l'individu dans son contexte social, environnemental et cosmique, ou encore l'acceptation du risque, la créativité, la capacité dialogique, la révolte contre l'injustice, comme exemples de facteurs déterminants de la santé 1 . À travers quelques exemples de soins traditionnels sur trois territoires relativement dissemblables par leur culture, leur histoire et leur contexte sociopolitique, des invariants thérapeutiques ont été identifiés, tels que l'attention portée au corps malade dans sa globalité, l'importance accordée aux lieux où l'on soigne et la « personnification » du soin par le thérapeute. Ces exemples pourraient sans doute être observés dans de nombreuses sociétés. Ce sont surtout des éléments de « bon sens » qui sont soulignés par l'approche de la médecine traditionnelle : la prise en compte d'un corps total qui a vécu avant la maladie et qui réclame dignité dans la souffrance ; la nécessité d'espaces de soin humanisés ; l'importance de la relation du malade avec son soignant, dont Balint disait qu'il était le premier remède 2 .

Pour qu'une médecine puisse contribuer à l'évolution intégrale des êtres humains, elle doit porter les valeurs du soin et les éléments d'une éthique du soin, tels qu'indiqués par Tronto (attention, responsabilité, compétence, capacité de réponse) 3 en leur plein potentiel, et sans perdre de vue leur détermination sociale. Ce potentiel est lié à des « constantes universelles » comprises comme une « vie de bon sens 4 », laquelle peut s'exprimer de diverses manières, selon de multiples dimensions en fonction des cultures, mais qui doit demeurer une partie essentielle dans la pratique des soins, pour le bien de l'humanité, dont la médecine constitue un axe central.

La médecine personnalisée, telle que revendiquée dans les soins thérapeutiques traditionnels, loin de provoquer une rupture avec la médecine conventionnelle du XXI e siècle, engage médecins, personnels soignants, patients et familles dans un processus de continuité qui prend en compte tout à la fois l'environnement socioculturel, l'histoire, les éléments émotionnels qui traversent le corps du patient et de ses proches. L'ethnomédecine peut jouer un rôle déterminant dans la compréhension et l'analyse des approches médicales complémentaires pour tendre vers ce paradigme d'une « médecine englobante » à l'écoute du patient. Ça et là, des expérimentations sont menées dans les espaces hospitaliers à la demande des patients, mais aussi du corps médical qui prend conscience de la nécessité d'une médecine plurielle en harmonie avec la constitution idéelle du malade, qui l'inscrit dans un cadre rassurant en adéquation avec sa vision du monde 1 .

La valorisation de l'espace dialogique dans une consultation médicale est décisive. Elle peut avoir lieu dans l'échange des connaissances entre patient et médecin par exemple à propos de l'utilisation de plantes médicinales, dans la mise en place d'ateliers avec des patients, sujets proactifs de leur thérapie. Cette attention médicale qui valorise la dimension dialogique de la consultation s'observe dans l'engagement progressif de certains services de soins tels que le Programme de médecine intégrative de la ville de Mexico au Mexique, ou dans le cadre d'associations de patients telle que l'association Santé Citoyenne 17 à La Rochelle en France, ou encore dans la création d'une Fondation autour de la médecine traditionnelle intégrative regroupant patients et thérapeutes en Polynésie Française. Ces structures ont en commun la mise en place de scénarios et d'expériences autour du concept de personnalisation comme principe actif dans la guérison, dans la reconnaissance et l'accueil de l'altérité en santé.

Paul Hersch est médecin et docteur en sciences sociales et santé,

Instituto Nacional de Antropología e Historia, , Mexique.

Claire Harpet est docteure en anthropologie, ingénieure de recherche, Chaire « Valeurs du soin centré patient », Université Jean Moulin Lyon 3.

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  Beaucoup qualifient cette part idéelle d'« irrationnelle » et la biomédecine se refuse le plus souvent à la prendre en compte dans son diagnostic, alors qu'elle caractérise précisément l'approche médicale traditionnelle. Cette dimension idéelle qui entoure le malade est en effet une source d'enrichissement et de compréhension pour le savoir médical. Constituée de représentations, de croyances, d'éléments mythiques et cosmogoniques, elle accompagne le discours nosologique populaire et soutient la pratique thérapeutique traditionnelle. Le corps est compris et l'ostéopathie, à l'homéopathie.. 1. M. Godelier, Au fondement des sociétés humaines. Ce que nous apprend l'anthropologie, Paris, Albin Michel, 2009. appréhendé dans un système d'analogie à la fois cosmique, naturel et culturel. Ce principe d'analogie était en France appelé « médecine des signatures ». Elle se fondait sur un système de parenté entre le corps humain et les produits de la nature, lisible dans leur apparence extérieure, avec pour précepte que « le semblable guérit le semblable 1 ». À Madagascar, dans la société traditionnelle Sakalava (population de la côte nord-ouest), une attention extrême est portée aux nourrissons chétifs. Le principe d'analogie (kitahatahake) veut qu'en trempant le corps de l'enfant dans une décoction à base de feuilles de baobab (arbre symbole de robustesse), celui-ci trouve force et énergie pour survivre et grandir. Le rituel de préparation et d'application mobilise non seulement les qualités analogiques et pharmacologiques reconnues de la plante, mais aussi l'influence et l'attention de tout un groupe familial et social pour favoriser la survie de l'enfant 2 . Au Mexique, au sein des groupes Nahuas du sud-ouest de Puebla, la maladie dite tlazol (poubelle) est attribuée à la transgression de normes de comportement sexuel par les parents. Elle est diagnostiquée chez les jeunes enfants présentant, entre autres manifestations, un amaigrissement, une perte de poids extrême, des terreurs nocturnes et une jonction des membres inférieurs « semblables à des ciseaux ». Le traitement consiste à tremper le malade dans une série de bains à base de décoction de différentes plantes (tlazoltomates). Dans le cas du tlazol, il est clair que le rôle du thérapeute va au-delà de la préparation des décoctions. En plus de soigner par les plantes, il soigne par son dévouement. Il rend visible une personne malade jusque-là invisible. Pendant plusieurs semaines, l'enfant retient toute son attention, et il comble un vide affectif qu'imposait sa maladie honteuse. Il s'agit là d'une clé essentielle pour l'ensemble du processus de guérison 3 . Tobie Nathan parle à ce sujet d'influence qui guérit et soutient que :

	d'influence, la plupart du temps efficaces, et par conséquent dignes
	d'investigations sérieuses 1 .
	les thérapies traditionnelles (par exemple, les rituels de possession, la lutte
	contre la sorcellerie, la restitution de l'ordre du monde après une
	transgression de tabou, la fabrication d'objet thérapeutiques, etc.) ne sont ni
	des leurres, ni de la suggestion, ni des placebos. Ces pratiques sont
	réellement ce que leurs utilisateurs pensent qu'elles sont, des techniques

B. Blethon, L'Autre médecine. Pratiques populaires de guérison entre empirisme et sacré, Paris, Tétraèdre, 2010.