Isabelle Quéré

Antoine Elias

Mario Maufus

Marie Elias

Marie-Antoinette Sevestre

Jean-Philippe Galanaud

Jean-Luc Bosson

Alessandra Bura- Rivière

Christine Jurus

Philippe Lacroix

Stéphane Zuily

Antoine Diard

Denis Wahl

Laurent Bertoletti

Dominique Brisot

Paul Frappe

Jean-Luc Gillet

Pierre Ouvry

Gilles Pernod
email: gpernod@chu-grenoble.fr

Dr Julie Marescaux

Antilles : Drs

Lavinia Belaye

Onesippe Elodie

Didier Et

Dr Guadeloupe Lurel

Marie Line

Nelzy ( Martinique

Dr Jean Claude Saby

Dr Gracia Bretagne Sébastien

Dr Philippe Quéhé

Dr Véronique Lesueur

Dr Marie-Laure Martin

Dr Romain Jacquet

Bourgogne Franche-Comté

Dr Manuel Alves

Dr Cmte Véronique

Limousin

Dr Jean-Louis Bosselut

Dr Aurélien Leclerc

Dr Dominique Bravetti Midi-Pyrénées

Dr Catherine Cledat-Wendel

Dr Vincent Bernadet Normandie

Dr Valérie Tripey

Dr Sylvie Landy

Dr Jean Michel

Monsallier Ouest-Parisien

Dr Maher Daoud

Dr Jacques Launay

Dr Jean-François Damour

Dr Pays De

Jean-Manuel Kubina

Provence Côte D'azur

Dr Sophia Bensedrine

Dr Christophe Bonnin

Dr Pascal Giordana

Dr Jean Noel

Dr Marianne Butin Gaillard

Dr Charles Zarca

Zone Océan Indien

Dr Odile Favre Ballini

Dr Sabine Mustun

Tremel A Elias

G Pernod Ont

J.-P Galanaud

J.-L Bosson

A Bura-Riviere

J.-P Galanaud

I Quere

J.-L Gillet

Unresolved questions on venous thromboembolic disease Consensus statement of the French Society for Vascular Medicine (SFMV)

de documents scientifiques de niveau recherche, publiés ou non, émanant des établissements d'enseignement et de recherche français ou étrangers, des laboratoires publics ou privés.

Service de Médecine Vasculaire, CHU Grenoble-Alpes

INTRODUCTION

Dans son programme de promotion scientifique, la Société Française de Médecine Vasculaire (SFMV) a élaboré une conférence de consensus sur les " Questions non résolues sur la maladie thromboembolique veineuse ". En effet, plusieurs recommandations internationales ont déjà été établies concernant la prise en charge de la maladie thromboembolique veineuse, mais de nombreuses questions demeurent sans réponses clairement établies. MÉTHODES Dans ce contexte, un groupe de travail, mandaté par la société française, s'est penché sur les questions suivantes : Diagnostic de la récidive de la thrombose veineuse profonde des membres inférieurs ; Prise en charge thérapeutique de la thrombose veineuse superficielle ; Prise en charge thérapeutique de la thrombose veineuse distale ; Prise en charge thérapeutique du syndrome post-thrombotique. L'objectif du consensus était de fournir des conseils d'experts pour répondre à ces cas particuliers non encore entièrement résolus.

1. Sources et recherches Pour chacune des questions identifiées, une revue systématique de la littérature interrogeant Medline (1980Medline ( -2017) ) et la base Cochrane a été effectuée. Les références des études incluses et des revues systématiques antérieures ont également été examinées.

2 Établissement du consensus Un groupe d'experts multidisciplinaire composé de 19 participants ayant une expertise dans les domaines de la médecine vasculaire, de l'hématologie, de la médecine interne et de la méthodologie, a identifié les questions pertinentes pour chaque chapitre. Un comité directeur de 5 à 6 participants a été constitué pour chaque chapitre et a élaboré les propositions initiales, associées aux résumés des données probantes classées en fonction du niveau de preuve (tableau 1). Les propositions initiales ont d'abord été soumises au groupe d'experts du consensus qui, grâce à une méthodologie Delphi, a fourni un degré d'accord et suggéré des révisions. Pour la méthode Delphi, les experts devaient répondre, pour chaque énoncé, (1) totalement d'accord, (2) d'accord, (3) sans opinion, (4) en désaccord, (5) totalement en désaccord. Un consensus était obtenu pour plus de 80 % des réponses pour "En accord" (1 et 2) ou "En désaccord" (4 et 5). Les propositions ont été progressivement révisées par vote successif et finalisées lors d'une réunion plénière du consensus d'experts. Le texte a été soumis pour un vote Delphi inédit à un second panel multirégional d'experts français pour relecture et avis final. En l'absence de données factuelles réelles, nous avons décidé de ne pas noter ces propositions, mais les réponses proposées reflètent l'opinion des experts de la SFMV.

Rôle des sources de financement

Les moyens logistiques ont été financés grâce à une subvention sans contrepartie des laboratoires Bayer France. Les auteurs ont géré tous les aspects scientifiques des réunions, et la source de financement n'a joué aucun rôle dans la rédaction ou l'approbation des énoncés propositions consensuelles. Nous espérons que ces propositions seront utiles dans la pratique clinique et qu'elles permettront de promouvoir des essais cliniques spécifiques pour répondre à ces questions non résolues. Gilles Pernod, pour le groupe de travail de la Société Française de Médecine Vasculaire Tableau 1 : Niveaux de preuve. Les situations telles la suspicion lors d'un premier épisode de TVPMI, la suspicion de récidive d'EP, de thrombose veineuse superficielle, de thrombose veineuse profonde des membres supérieurs, ou la suspicion de rTVPMI sous anticoagulants ne feront pas partie de la discussion en raison de profil pronostique et de stratégies diagnostiques et de prise en charge thérapeutique différentes.

1.1.B. Problématique

Le diagnostic de rTVPMI est important pour plusieurs raisons. La prévalence de la récidive est élevée et varie entre 24 % (1) et 45 % (2) environ. L'incidence cumulée à l'issue d'un traitement anticoagulant de 6 mois peut aller jusqu'à 30 % à 10 ans [START_REF] Heit | Predicting the risk of venous thromboembolism recurrence[END_REF]. Il est aussi très important à la fois pour les essais thérapeutiques et pour la pratique d'avoir un diagnostic objectif basé sur des tests (et stratégies) validés et adaptés, permettant d'éviter les faux négatifs/positifs. Le traitement prolongé a pour but de prévenir la récidive [START_REF] Kearon | Antithrombotic Therapy for VTE Disease: CHEST Guideline and Expert Panel Report[END_REF], mais ce traitement comporte un risque accru d'hémorragie.

Le diagnostic de rTVPMI est cependant difficile. Les méthodes de diagnostic disponibles sont nombreuses, tels l'estimation de la probabilité clinique, les tests Ddimères, les ultrasons, la phlébographie, la tomodensitométrie, l'imagerie directe du thrombus par IRM, et les méthodes isotopiques comme le TEP scan. Cependant, il n'existe pas de standard diagnostique et la discrimination entre séquelle et nouvelle TVPMI est parfois problématique (33 % des cas de suspicion ininterprétables à la phlébographie [START_REF] Hull | The diagnosis of acute, recurrent, deep-vein thrombosis: a diagnostic challenge[END_REF]6)) due à la normalisation lente après un premier épisode de TVP (6).

1.1.C. Objectif principal

Étudier la validité et l'utilité des tests et stratégies diagnostiques dans le cas de la suspicion de rTVPMI à partir d'une revue de la littérature des études de comparaison avec un standard diagnostique ou avec l'évolution clinique, et collecter les avis d'experts en médecine vasculaire à ce sujet en utilisant la méthode d'enquête Delphi [START_REF] Dalkey | The Delphi method: en experimental study of group opinion[END_REF][START_REF] Booto-Ekionea | Consensus par la méthode Delphi sur les concepts clés des capacités organisationnelles spécifiques de la gestion des connaissances[END_REF] sur les points suivants : estimation de la probabilité clinique, place des Ddimères, des ultrasons et des autres méthodes d'imagerie.

Estimation de la probabilité clinique de récidive

La revue de la littérature n'a pas permis de trouver de règle de prédiction clinique (RPC) propre à la suspicion de rTVPMI.

La RPC de Wells [START_REF] Wells | Value of assessment of pretest probability of deep-vein thrombosis in clinical management[END_REF][START_REF] Wells | Evaluation of D-dimer in the diagnosis of suspected deep-vein thrombosis[END_REF] est proposée pour les suspicions de TVPMI de façon générale. Elle englobe les antécédents de TVP ou d'EP mais n'a jamais fait l'objet de validation dans le cadre de la suspicion de rTVPMI. Son utilisation dans ce contexte pourrait aboutir à un classement plus fréquent des patients dans la catégorie à haut risque compte tenu des antécédents de TVP ou d'EP. L'efficience (rentabilité ou proportion de patients ayant un score faible) devrait être plus faible pour la suspicion de rTVPMI que pour la suspicion clinique d'un premier épisode. La RPC de Wells ne recouvre pas tous les items potentiellement associés au diagnostic de récidive. Le taux d'évènements dans le groupe à faible risque est complètement inconnu. Dans une cohorte prospective (2) de 105 patients, de façon contradictoire 61 patients (58 %) sont classés à probabilité clinique non forte avec un taux de TVP important de 21 % (13/61).

AMUSE (Amsterdam Maastricht Utrecht Study on thromboEmbolism) [START_REF] Büller | Safely ruling out deep venous thrombosis in primary care[END_REF] est un score construit et validé pour la suspicion clinique de TVPMI en médecine générale.

Il n'inclut pas les antécédents de récidive mais par contre un test D-dimère qualitatif rapide (non utilisé en France). Il n'a jamais fait l'objet de validation pour la suspicion de rTVPMI.

Dans une méta-analyse de données individuelles de patients incluant 13 études (n = 10 002), la performance de la RPC de Wells pour exclure le diagnostic de TVP était analysée dans plusieurs sous-groupes de patients [START_REF] Geersing | Exclusion of deep vein thrombosis using the Wells rule in clinically important subgroups: individual patient data meta-analysis[END_REF] dont celui de la suspicion de rTVPMI (n = 941 avec 220 cas de rTVPMI confirmées). Chez ces patients il a été jugé nécessaire de mettre à jour la RPC et de l'associer systématiquement aux Ddimères afin d'améliorer sa performance pour l'exclusion du diagnostic de rTVPMI, ce qui a permis d'avoir un taux d'échec moindre de 1,0 % (IC 95 % : 0,6 % -1,6 %) au lieu de 2,5 % (IC 95 % : 1,2 % -5,4 %) avec le modèle original [START_REF] Miron | Clinical assessment of suspected deep vein thrombosis: comparison between a score and empirical assessment[END_REF][START_REF] Geersing | Diagnostic classification in patients with suspected deep venous thrombosis: physicians' judgement or a decision rule?[END_REF][START_REF] Sanders | A systematic review of studies comparing diagnostic clinical prediction rules with clinical judgment[END_REF].

Comment estimer la probabilité clinique devant une suspicion de récidive de TVPMI ?

Le panel d'experts pense que le jugement clinique est au moins aussi bon que la RPC de Wells et qu'il est utile en pratique pour estimer la probabilité clinique devant une suspicion de rTVPMI. Pour le panel, certains éléments cliniques constituent des critères forts en faveur d'une récidive dont il faut tenir compte. Pour l'épisode antérieur, une MTEV non provoquée ou avec facteur de risque permanent, une TVPMI de localisation proximale, une durée de traitement de moins de 3 mois, et la qualité du traitement sont des critères forts de suspicion de rTVPMI. Un délai de moins de 1 mois entre l'épisode antérieur et la suspicion de récidive est aussi un critère fort. Pour l'épisode de suspicion de rTVPMI, les critères forts en faveur de la récidive sont : la présence de signes cliniques récents, l'augmentation unilatérale de volume du membre inférieur, une paralysie (ou parésie) ou immobilisation récente, une chirurgie majeure récente, un cancer actif et enfin l'absence d'un diagnostic au moins aussi probable que celui de la récidive. D'autres caractéristiques comme l'âge et le sexe qui sont des indicateurs pronostiques de récidive peuvent être des indicateurs utiles pour le diagnostic.

• En pratique, la RPC de Wells peut être utile pour les services d'urgence à des médecins peu habitués à la gestion du diagnostic de la TVP. Nous suggérons de définir la probabilité clinique de récidive comme étant forte en cas : -d'épisode antérieur provoqué avec facteur de risque permanent d'épisode antérieur non provoqué de TVP antérieure proximale de TVP antérieure bilatérale de durée du traitement initial inférieur à 3 mois de mauvaise qualité du traitement lors de l'épisode initial de délai entre l'épisode antérieur et la suspicion de récidive inférieur à 1 mois de délai entre épisode antérieur et la suspicion de récidive inférieur à 3 mois de signes cliniques récents (au moment de la suspicion) -d'augmentation unilatérale du volume du membre inférieur de paralysie ou parésie des membres inférieurs d'immobilisation récente (3 jours au moins) -de chirurgie majeure récente (moins de 4 semaines) -de cancer actif (traitement carcinologique en cours, délai entre la fin du traitement pour le cancer et le début des signes cliniques < 6 mois, soins palliatifs) -d'absence d'autre diagnostic aussi probable ou plus probable que le diagnostic de récidive • Nous suggérons que : -Le jugement clinique du praticien est utile pour le diagnostic de récidive -Le jugement clinique du praticien est au moins aussi bon que la règle de prédiction clinique de Wells pour le diagnostic de récidive

D-dimères

Revue de la littérature

Comme mentionné plus haut, selon une méta-analyse de données individuelles de patients [START_REF] Geersing | Exclusion of deep vein thrombosis using the Wells rule in clinically important subgroups: individual patient data meta-analysis[END_REF], l'ajustement de la RPC de Wells permet de mieux catégoriser les patients à faible risque que le modèle original, et lorsqu'elle est associée à un test Ddimères négatif d'exclure avec sécurité le diagnostic de rTVPMI.

La revue de la littérature permet de retrouver 5 autres publications concernant l'évaluation des D-dimères comme test individuel ou intégré dans une stratégie de prise en charge dans le diagnostic de récidive de MTEV.

Les résultats d'une étude multicentrique [START_REF] Bates | A negative D-dimer excludes recurrent deep vein thrombosis: results of a multicentre management trial[END_REF] Au total, les D-dimères seuls ne sont pas suffisamment validés et efficaces dans le diagnostic de la rTVPMI. Les stratégies qui combinent les D-dimères après une estimation de la probabilité clinique ou un examen par ultrasons manquent de puissance ou de validation externe.

Nous suggérons :

• de ne pas utiliser les D-dimères seuls pour le diagnostic d'exclusion de la récidive de TVP des membres inférieurs.

•

de les associer à l'estimation de la probabilité clinique selon la règle de prédiction de Wells ou au jugement clinique du praticien, et que cela soit réalisé avant une échographie diagnostique.

• si l'échographie est réalisée en première intention et qu'elle n'est pas concluante ou s'il existe une discordance entre la clinique et l'échographie, nous suggérons que les D-dimères soient réalisés après l'échographie.

Ultrasons

1.4.A Les données de la littérature

Dans la mesure où l'échographie de compression peut être non concluante en raison de la persistance d'une séquelle post-thrombotique, l'approche diagnostique qui a été proposée est de comparer un examen obtenu au moment de la suspicion de rTVPMI avec un examen antérieur réalisé au moment où le traitement anticoagulant est arrêté [START_REF] Prandoni | D-dimer as an adjunct to compression ultrasonography in patients with suspected recurrent deep vein thrombosis[END_REF][START_REF] Prandoni | A simple ultrasound approach for detection of recurrent proximal-vein thrombosis[END_REF][START_REF] Prandoni | The diagnostic value of compression ultrasonography in patients with suspected recurrent deep vein thrombosis[END_REF]. Le diagnostic de récidive repose sur la non-compressibilité d'un nouveau segment veineux ou une augmentation ≥ 2mm ou ≥ 4mm (entre les deux examens) des mesures du diamètre veineux après compression veineuse en fémorale commune et en poplitée sur une coupe transverse [START_REF] Prandoni | A simple ultrasound approach for detection of recurrent proximal-vein thrombosis[END_REF][START_REF] Prandoni | The diagnostic value of compression ultrasonography in patients with suspected recurrent deep vein thrombosis[END_REF][START_REF] Ageno | The diagnosis of symptomatic recurrent pulmonary embolism and deep vein thrombosis: guidance from the SSC of the ISTH[END_REF][START_REF] Needleman | Ultrasound for Lower Extremity Deep Venous Thrombosis: Multidisciplinary Recommendations From the Society of Radiologists in Ultrasound Consensus Conference[END_REF].

L'étude princeps [START_REF] Prandoni | A simple ultrasound approach for detection of recurrent proximal-vein thrombosis[END_REF] est basée sur une comparaison avec la phlébographie chez 29 patients avec comme critère de récidive une veine « normalisée » redevenue non compressible ou une augmentation de diamètre après compression ≥ 2mm entre deux examens. La récidive est présente 11 fois (38 %) à la phlébographie comprenant 10 fois une TVP proximale et une seule fois une TVP distale isolée. La sensibilité pour la détection de toutes les TVP est de 91 % (IC 95 % : 59 % -100 %) (faux négatif : 1 TVP distale avec diamètre inchangé) et la spécificité est de 100 % (IC 95 % : 81 % -100 %). Le coefficient Kappa d'agrément entre 2 opérateurs pour 100 examens est de 0,95 (IC 95 % : 0,88 % -1,00 %).

La deuxième étude [START_REF] Prandoni | The diagnostic value of compression ultrasonography in patients with suspected recurrent deep vein thrombosis[END_REF] est une validation de la performance diagnostique des US en comparaison avec l'évolution clinique à 6 mois en l'absence de traitement anticoagulant, chez les patients ayant une suspicion clinique de rTVPMI et dont le résultat US initial et répété à J2 ± 1 et J7 ± 1 ne montre pas de récidive (test négatif). Les mêmes critères de récidive sont utilisés sur une cohorte de 205 patients dont 153 ont un test négatif à J0 et 150 à la répétition du test à J7. Une récidive est observée chez 2/150 patients. Le taux d'échec est de 1,3 % (IC 95 % : 0,02 % -4,7 %). Si l'on tenait compte de tous les résultats négatifs du test initial (sans répétition), le taux d'échec dans l'exclusion du diagnostic par US selon ces critères serait 5/153 soit 3,3 % (IC 95 % : 1,1 % -7,5 %).

La sécurité d'une stratégie diagnostique basée sur la comparaison de tests d'imagerie au moment de la suspicion avec ceux réalisés antérieurement (à l'arrêt du traitement) chez les patients ayant une suspicion clinique de récidive d'EP ou de rTVPMI a été démontrée chez les patients de la cohorte REVERSE ayant complété 5-7 mois de traitement anticoagulant après un premier épisode de MTEV non provoquée [START_REF] Gal | Validation of a diagnostic approach to exclude recurrent venous thromboembolism[END_REF]. Le diagnostic de récidive est exclu dans 19 % des cas (76/398) avec un taux d'échec à 3 mois sans traitement anticoagulant de 2,8 % (IC 95 % : 1,4 % -5,5 %).

Nous n'avons pas retrouvé d'autre étude de validation externe des critères par US pour le diagnostic des rTVPMI. La reproductibilité de la mesure du diamètre entre deux opérateurs (et par conséquent de son augmentation entre deux examens) est un sujet de controverse dans les études [START_REF] Linkins | Interobserver agreement on ultrasound measurements of residual vein diameter, thrombus echogenicity and Doppler venous flow in patients with previous venous thrombosis[END_REF][START_REF] Tan | High percentage of non-diagnostic compression ultrasonography results and the diagnosis of ipsilateral recurrent proximal deep vein thrombosis[END_REF][START_REF] Hassen | High percentage of non-diagnostic compression ultrasonography results and the diagnosis of ipsilateral recurrent proximal deep vein thrombosis: a rebuttal[END_REF][START_REF] Hamadah | Baseline imaging after therapy for unprovoked venous thromboembolism: a randomized controlled comparison of baseline imaging for diagnosis of suspected recurrence[END_REF][START_REF] Tan | Interobserver reliability of compression ultrasound for residual thrombosis after first unprovoked deep vein thrombosis[END_REF]. Un autre critère, une étendue ≥ 9 cm du thrombus a été proposé [START_REF] Linkins | Change in thrombus length on venous ultrasound and recurrent deep vein thrombosis[END_REF] mais n'a pas été validé sur une cohorte de patients avec suspicion de rTVPMI.

La comparaison des mesures de diamètre aide à améliorer le diagnostic de récidive et la reproductibilité [START_REF] Hamadah | Baseline imaging after therapy for unprovoked venous thromboembolism: a randomized controlled comparison of baseline imaging for diagnosis of suspected recurrence[END_REF] et permet d'exclure avec sécurité le diagnostic de rTVPMI (33) (tableau 1.1). Cependant cette approche a plusieurs limites majeures : une reproductibilité qui reste faible à modérée (26) (tableau 1.2), la non-disponibilité des mesures voire des comptes rendus d'examens antérieurs [START_REF] Tan | High percentage of non-diagnostic compression ultrasonography results and the diagnosis of ipsilateral recurrent proximal deep vein thrombosis[END_REF], et une forte proportion allant jusqu'à 20 -32 % d'examens non concluants [START_REF] Rathbun | Negative D-dimer result to exclude recurrent deep venous thrombosis: a management trial[END_REF][START_REF] Tan | High percentage of non-diagnostic compression ultrasonography results and the diagnosis of ipsilateral recurrent proximal deep vein thrombosis[END_REF]. Ceci peut conduire à des faux diagnostics par défaut (faux négatifs) ou par excès (faux positifs) et par conséquent à une décision erronée avec des complications inutiles soit thromboemboliques, soit hémorragiques. Les autres limites sont la possibilité de récidive sur un autre site que celui de la veine fémorale ou la veine poplitée où les mesures sont préconisées, un manque de puissance dans les études [START_REF] Prandoni | D-dimer as an adjunct to compression ultrasonography in patients with suspected recurrent deep vein thrombosis[END_REF][START_REF] Prandoni | A simple ultrasound approach for detection of recurrent proximal-vein thrombosis[END_REF][START_REF] Prandoni | The diagnostic value of compression ultrasonography in patients with suspected recurrent deep vein thrombosis[END_REF] et la rareté des études de validation externe [START_REF] Gal | Validation of a diagnostic approach to exclude recurrent venous thromboembolism[END_REF]. En raison de ces limites, le diagnostic de rTVPMI est actuellement basé sur la non-compressibilité d'un nouveau segment veineux d'après les recommandations [START_REF] Ageno | The diagnosis of symptomatic recurrent pulmonary embolism and deep vein thrombosis: guidance from the SSC of the ISTH[END_REF][START_REF] Bates | Diagnosis of DVT: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines[END_REF] et selon une revue récente [START_REF] Needleman | Ultrasound for Lower Extremity Deep Venous Thrombosis: Multidisciplinary Recommendations From the Society of Radiologists in Ultrasound Consensus Conference[END_REF].

En pratique clinique, les critères d'augmentation de diamètre par ultrasons sont rarement utilisés. Lorsqu'ils le sont, c'est le seuil de 4 mm d'augmentation de diamètre qui est généralement adopté. Enfin, le test par ultrasons n'est pas obligatoirement répété dans les 7 à 10 premiers jours s'il est négatif ni non plus s'il est positif, mais seulement lorsque le test n'est pas concluant.

1.4.B Quelle est la place des US dans le diagnostic des récidives de TVP MI ?

Deux situations sont à prendre en compte selon que l'on dispose de résultats d'examen antérieur pour comparaison ou non.

Si l'on dispose de résultats d'examen antérieur (compte rendu, mesure de diamètre veineux sous compression en fémorale et en poplitée), la comparaison de la localisation du thrombus et des mesures de diamètre permet de prendre une décision et ceci est en accord avec les recommandations de « l'American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines [START_REF] Bates | Diagnosis of DVT: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines[END_REF] » et celles du SSC de l'International Society on Thrombosis and Haemostasis [START_REF] Ageno | The diagnosis of symptomatic recurrent pulmonary embolism and deep vein thrombosis: guidance from the SSC of the ISTH[END_REF]. L'exploration sera en faveur d'une récidive en cas d'atteinte d'un autre segment veineux ou d'extension d'aval sur le même membre, si l'autre membre est atteint ou encore en cas d'augmentation > 4 mm du diamètre veineux au même site entre deux explorations. Le diagnostic est douteux si l'augmentation de diamètre est entre 2 et 4 mm. Il est exclu si l'augmentation est < 2mm.

Si l'on ne dispose pas d'examen antérieur, l'exploration va tenir compte de l'état de l'obstruction veineuse, de l'aspect du thrombus et du diamètre veineux en mode B, et la présence ou l'absence de flux et sa direction en Doppler couleur. Les critères seront identiques à ceux observés lors d'un premier épisode c'est-à-dire une obstruction complète de la veine avec absence de flux et dilatation, ou une obstruction partielle de la veine avec un flux Doppler encerclant le thrombus (sans reflux), un aspect hypo-échogène et homogène ou un aspect mobile du thrombus.

Le diagnostic de récidive peut être exclu :

1/ lorsque l'aspect est normal (veine vide d'écho et compressible), 2/ lorsque la veine est de petit calibre et sa paroi épaissie, 3/ ou encore lorsqu'il existe une obstruction partielle de la veine avec un aspect hyper-échogène du thrombus et un flux antérograde et rétrograde (reflux au sein de l'obstruction partielle) en Doppler couleur.

Quelle que soit la méthode utilisée, lorsque l'exploration est non concluante (difficulté pour interpréter les résultats), l'exploration sera répétée à J2 ± 1 et/ou à J7 ± 2 en l'absence de traitement anticoagulant et le patient suivi de façon plus rapprochée.

• Si un examen écho-Doppler de référence, réalisé à l'arrêt des anticoagulants est disponible, nous recommandons de le comparer à celui réalisé au moment de la suspicion de récidive. Dans l'étude de Hamadah et al (32), l'objectif était d'évaluer l'accord inter-observateur dans les groupes avec et sans imagerie de base. Le coefficient Kappa correspond à l'accord interobservateur évaluant 1) si les patients étaient « classifiables » pour une récidive thromboembolique ou non, et 2) comment ils étaient classés (classification diagnostique). Seuls les résultats pour le groupe avec l'imagerie de base sont présentés dans ce tableau. ** Toutes les études concernent la TVP proximale, à l'exception de l'étude de Hassen et al [START_REF] Hassen | High percentage of non-diagnostic compression ultrasonography results and the diagnosis of ipsilateral recurrent proximal deep vein thrombosis: a rebuttal[END_REF], qui comprenait également les TVP proximales et distales et était la seule à être réalisée chez des patients avec TVP aigus. Il est à noter que le diamètre de la veine est augmenté à la phase aiguë de la TVP permettant d'expliquer pourquoi l'accord inter-observateur est meilleur (variabilité moindre des mesures) que dans les autres études. La suite de la stratégie après les ultrasons est identique à celle de la figure 2 Estimation de la probabilité clinique de récidive de TVP MI

Peu probable Probable

D-dimer

Négatif Positif

Ultrasons

Pas de traitement anticoagulant Ultrasons

Problématique

Les thromboses veineuses profondes (TVP) distales isolées des membres inférieurs sont des TVP infra-poplitées, sans embolie pulmonaire (EP) associée [START_REF] Galanaud | Risk factors and early outcomes of patients with symptomatic distal vs. proximal deep-vein thrombosis[END_REF]. D'un point de vue strictement anatomique, les veines profondes distales comprennent les veines jambières (tibiales antérieure et postérieure, fibulaire), les veines musculaires (soléaire, gastrocnémienne) mais aussi le tronc tibio-fibulaire [START_REF] Caggiati | Nomenclature of the veins of the lower limb: extensions, refinements, and clinical application[END_REF] [START_REF] Westerbeek | Magnetic resonance direct thrombus imaging of the evolution of acute deep vein thrombosis of the leg[END_REF]. Lorsqu'elles sont recherchées, elles représentent plus de la moitié des TVP des membres inférieurs [START_REF] Johnson | Risk of deep vein thrombosis following a single negative whole-leg compression ultrasound: a systematic review and meta-analysis[END_REF]. Pourtant, contrairement à la prise en charge thérapeutique des TVP proximales et des EP qui est globalement consensuelle, en raison d'un manque de données cliniques, la prise en charge des TVP distales est hautement variable d'un pays/praticien à l'autre [START_REF] Kearon | Antithrombotic Therapy for VTE Disease: CHEST Guideline and Expert Panel Report[END_REF][START_REF] Konstantinides | ESC guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism[END_REF][START_REF] Almosni | Practice variation in the management of distal deep vein thrombosis in primary vs. secondary cares: A clinical practice survey[END_REF][START_REF] Palareti | How I treat isolated distal deep vein thrombosis (IDDVT)[END_REF]. L'objectif de ce chapitre est de faire un état des lieux des connaissances, et à partir de celui-ci, suggérer des propositions de recommandations thérapeutiques des TVP distales en fonction du contexte clinique, des caractéristiques anatomiques et des situations à risque particulier. Une attention particulière sera portée sur la place des traitements anticoagulants dans cette expression clinique de la maladie veineuse thromboembolique veineuse (MTEV).

Place des anticoagulants en cas de TVP distale isolée

L'intérêt de proposer un traitement anticoagulant à dose curative pour une durée d'au moins 3 mois en cas de TVP proximale ou d'EP est incontestable et fait l'objet de recommandations de haut grade [START_REF] Kearon | Antithrombotic Therapy for VTE Disease: CHEST Guideline and Expert Panel Report[END_REF][START_REF] Konstantinides | ESC guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism[END_REF][START_REF] Mismetti | Guidelines for good clinical practice: prevention and treatment of venous thromboembolism in medical patients[END_REF]. En effet, bien que nous ne disposions pas d'études contre placebo en cas de TVP proximale ou d'EP confirmées par des examens objectifs (écho-Doppler veineux/phlébographie des membres inférieurs, angio-scanner ou scintigraphie de ventilation/perfusion pulmonaire), l'absence de traitement anticoagulant semble associé à un risque accru de décès par EP. Ainsi, des séries historiques datant d'avant l'utilisation des anticoagulants ont retrouvé des taux de décès par détresse respiratoire proches de 20 % chez les patients hospitalisés présentant des signes de TVP -supposées proximales -et 26 % (5/19) des patients présentant une EP clinique symptomatique inclus dans l'essai de Barritt et Jordan et non traités par héparine (bras placebo) sont décédés [START_REF] Bauer | Thrombosis; early diagnosis and abortive treatment with heparin[END_REF][START_REF] Barritt | Anticoagulant drugs in the treatment of pulmonary embolism. A controlled trial[END_REF]. Ces taux importants de décès sont quasi abolis après, ou dans le groupe, anticoagulation ce qui est en adéquation avec les données contemporaines. À ce jour, l'intérêt de l'anticoagulation curative pendant 3 mois en cas de TVP distale isolée des membres inférieurs repose sur les résultats d'un essai thérapeutique monocentrique en ouvert incluant 51 patients (50) [START_REF] Mismetti | Guidelines for good clinical practice: prevention and treatment of venous thromboembolism in medical patients[END_REF]. Dans cet essai 3 mois de traitement anticoagulant conventionnel (héparine non fractionnée (HNF) avec relais par antivitamines K (AVK)) associé au port d'une compression élastique (CE) permettaient d'abolir le risque d'événement thromboembolique à 3 mois par rapport à un traitement par 5 jours d'HNF et CE (0 % vs. 29 %, p < 0,05). L'essai thérapeutique Cactus a randomisé en double aveugle 259 patients avec TVP distale isolée à faible risque de récidive (1 er épisode de TVP distale en ambulatoire sans cancer) qui ont reçu soit de la nadroparine 171 UI/kg soit un placebo pendant 6 semaines. Le taux d'extension ou d'embolie pulmonaire était de 3 et 5 % respectivement. Le taux d'hémorragie majeure et cliniquement significative était de 4 % dans le groupe nadroparine [START_REF] Righini | Anticoagulant therapy for symptomatic calf deep vein thrombosis (CACTUS): a randomised, double-blind, placebo-controlled trial[END_REF]. Les analyses de sous-groupes de deux essais thérapeutiques multicentriques de grande taille ont mis en évidence que 6 semaines de traitement anticoagulant à dose curative n'étaient pas significativement inférieures en termes de prévention des récidives de MTEV à des traitements plus longs et diminuaient le risque de complications hémorragiques en cas de premier épisode de TVP distale et en l'absence de cancer [START_REF] Schulman | A comparison of six weeks with six months of oral anticoagulant therapy after a first episode of venous thromboembolism. Duration of Anticoagulation Trial Study Group[END_REF][START_REF] Pinede | Comparison of 3 and 6 months of oral anticoagulant therapy after a first episode of proximal deep vein thrombosis or pulmonary embolism and comparison of 6 and 12 weeks of therapy after isolated calf deep vein thrombosis[END_REF].

Plus récemment l'étude multicentrique TICT (Treatment of Isolated Calf Thrombosis) incluant 171 patients présentant un premier épisode de TVP distale ipsilatérale a mis en évidence que seuls les patients ayant présenté une TVP non provoquée ou associée à un cancer ou un facteur de risque persistant ont présenté une récidive de MTEV à 3 mois après un traitement par 1 semaine d'héparine de bas poids moléculaire (HBPM) à dose curative suivi de 3 semaines d'HBPM à demi-dose [START_REF] Parisi | Isolated distal deep vein thrombosis: efficacy and safety of a protocol of treatment. Treatment of Isolated Calf Thrombosis (TICT) Study[END_REF]. Enfin un essai thérapeutique en ouvert n'a pas retrouvé de bénéfice en termes d'événements thromboemboliques à 3 mois de 10 jours d'HBPM curative associée à une compression élastique (CE) par rapport à un traitement par CE seule en cas de TVP distale musculaire isolée (3,7 % d'extension proximale dans les 2 groupes, jamais au-delà de la veine poplitée) [START_REF] Schwarz | Therapy of isolated calf muscle vein thrombosis: a randomized, controlled study[END_REF].

L'analyse des données de la littérature permet d'identifier un profil de TVP distale à fort risque d'extension pour lequel l'utilisation d'un traitement anticoagulant semblerait nécessaire : Antécédents de MTEV : études Lagerstedt et TICT [START_REF] Lagerstedt | Need for long-term anticoagulant treatment in symptomatic calf-vein thrombosis[END_REF][START_REF] Parisi | Isolated distal deep vein thrombosis: efficacy and safety of a protocol of treatment. Treatment of Isolated Calf Thrombosis (TICT) Study[END_REF].

Présence d'un cancer : étude TICT, mais aussi étude de Bernardi (cf infra) [START_REF] Parisi | Isolated distal deep vein thrombosis: efficacy and safety of a protocol of treatment. Treatment of Isolated Calf Thrombosis (TICT) Study[END_REF][START_REF] Bernardi | Serial 2-point ultrasonography plus D-dimer vs whole-leg color-coded Doppler ultrasonography for diagnosing suspected symptomatic deep vein thrombosis: a randomized controlled trial[END_REF][START_REF] Quéré | Ultrasound-based diagnostic strategies for deep vein thrombosis[END_REF].

Présence d'un facteur de risque persistant : étude TICT [START_REF] Parisi | Isolated distal deep vein thrombosis: efficacy and safety of a protocol of treatment. Treatment of Isolated Calf Thrombosis (TICT) Study[END_REF].

Atteinte du tronc tibio-fibulaire : ces thromboses sont souvent considérées et traitées comme des TVP proximales du fait de la continuité anatomique avec la veine poplitée suggérant un risque thromboembolique sans doute équivalent.

En dehors de ces situations cliniques, l'utilité du traitement anticoagulant et son intensité sont beaucoup plus débattues, notamment au vu du très faible risque d'événements thromboemboliques graves en l'absence de traitement : ainsi moins de 1 % des patients présentant une TVP distale non traitée et suivie, notamment par écho-Doppler, ont présenté une EP symptomatique à 3 mois dans les séries de patients publiées [START_REF] Galanaud | Epidemiology and management of isolated distal deep venous thrombosis[END_REF]. Enfin, il convient de souligner que si le risque thromboembolique des TVP distales est inférieur à celui des TVP proximales, le risque hémorragique sous traitement anticoagulant des TVP distales est aussi inférieur en raison d'un profil de comorbidités plus favorable [START_REF] Galanaud | Comparison of the clinical history of symptomatic isolated distal deep-vein thrombosis vs. proximal deep vein thrombosis in 11 086 patients[END_REF][START_REF] Galanaud | Comparative study on risk factors and early outcome of symptomatic distal versus proximal deep vein thrombosis: results from the OPTIMEV study[END_REF]. Ceci rend difficile la comparaison du profil bénéfice/risque du traitement anticoagulant en cas de TVP distale vs. TVP proximale. Les données de la littérature issues des essais thérapeutiques et des études de management ne permettent pas de définir une prise en charge thérapeutique avec un haut niveau de preuve scientifique. Prise en charge selon les circonstances de survenue.

1.4.A. TVP distale non provoquée

Les données de la littérature suggèrent que le taux global d'extension proximale des TVP distales est inférieur à 10 % avec un taux d'EP < 1 % [START_REF] Galanaud | Epidemiology and management of isolated distal deep venous thrombosis[END_REF]. En revanche, les études épidémiologiques et les analyses de sous-groupes des essais thérapeutiques semblent indiquer que le taux d'extension proximale et de récidive à long terme des TVP distales est nettement supérieur en cas de caractère non provoqué de la TVP distale [START_REF] Parisi | Isolated distal deep vein thrombosis: efficacy and safety of a protocol of treatment. Treatment of Isolated Calf Thrombosis (TICT) Study[END_REF][START_REF] Galanaud | Incidence and predictors of venous thromboembolism recurrence after a first isolated distal deep vein thrombosis[END_REF]. Ceci justifie à nos yeux la mise en route d'un traitement anticoagulant dans cette indication.

En comparaison des TVP proximales, les données de la littérature suggèrent que, à l'arrêt du traitement anticoagulant, les TVP distales récidivent deux fois moins, y compris quand l'épisode initial était non provoqué [START_REF] Galanaud | Incidence and predictors of venous thromboembolism recurrence after a first isolated distal deep vein thrombosis[END_REF][START_REF] Boutitie | Influence of preceding length of anticoagulant treatment and initial presentation of venous thromboembolism on risk of recurrence after stopping treatment: analysis of individual participants' data from seven trials[END_REF][START_REF] Baglin | Does the clinical presentation and extent of venous thrombosis predict likelihood and type of recurrence? A patient-level meta-analysis[END_REF]. De plus les données de l'étude OPTIMEV incluant des patients présentant un premier épisode de TVP distale (n = 490) vs. TVP proximale (n = 259) en l'absence de cancer, ont retrouvé que si le taux global d'EP à l'arrêt du traitement (jusqu'à 3 ans) était identique mais faible (0,9 % vs. 1,0 %, HR = 1,1 (0,4-3,0), en revanche en cas de récidive sous forme de TVP, les TVP distales récidivaient majoritairement sous forme de TVP distale (82 %, n = 18) et les TVP proximales récidivaient majoritairement sous forme de TVP Proximale (83 %, n = 19). Considérant une incidence de récidive annuelle des TVP distales non provoquées de 3,8 % dans OPTIMEV, compte tenu de la moindre gravité du type de récidive qu'en cas de TVP proximale et considérant un seuil d'incidence de récidive à 3 % par an pour justifier un arrêt du traitement anticoagulant dans des conditions optimales de sécurité en cas de TVP proximale [START_REF] Kearon | Natural history of venous thromboembolism[END_REF][START_REF] Rodger | Identifying unprovoked thromboembolism patients at low risk for recurrence who can discontinue anticoagulant therapy[END_REF], le bénéfice d'un traitement anticoagulant prolongé en cas de premier épisode de TVP distale non provoquée semble défavorable.

• En cas de 1 er épisode de TVP distale non provoquée -Nous suggérons de traiter par anticoagulation curative pour une durée de 3 mois.

-En cas de risque hémorragique élevé, nous recommandons une surveillance écho-Doppler simple. -En cas de risque hémorragique modéré, nous recommandons soit une surveillance échographique soit un traitement anticoagulant raccourci pour une durée de 6 semaines.

-Nous recommandons de ne pas proposer de traitement anticoagulant prolongé (au-delà de 3 mois).

1.4.B. TVP distale récidivante

Les données de la littérature suggèrent qu'en cas de 1 er épisode de TVP proximale ou d'EP non provoquée, le bénéfice d'un traitement anticoagulant prolongé chez les patients à faible risque hémorragique est supérieur au risque hémorragique induit [START_REF] Kearon | Antithrombotic Therapy for VTE Disease: CHEST Guideline and Expert Panel Report[END_REF]. Les données dont nous disposons ne soutiennent pas une telle attitude thérapeutique en cas de 1 er épisode de TVP distale non provoquée.(cf supra)

À notre connaissance aucune donnée n'est disponible sur le risque de récidive en cas de 2 ème épisode de TVP distale non provoquée. Par extrapolation des données pour les TVP proximales ou les EP, on peut légitimement supposer que le risque de récidive est plus important en cas de récidive distale non provoquée. Si on considère une augmentation de risque de 50 % par récidive non provoquée, et partant d'un taux de récidive en cas de 1 er épisode non provoqué de 5 %, le seuil de 10 % de risque de récidive annuel pouvant justifier un traitement anticoagulant prolongé ne semblerait atteint au minimum qu'en cas de 3 ème épisode de récidive non provoquée (4).

• En cas de récidive de TVP distale non provoquée nous suggérons de traiter par anticoagulant à dose curative pour une durée de 3 mois. • En cas de 1 ère récidive de TVP distale non provoquée (i.e. 2 ème épisode distal), nous suggérons de ne pas proposer de traitement anticoagulant à dose curative prolongé. • À partir du 3 ème épisode de TVP distale non provoquée, le bénéfice d'un traitement anticoagulant prolongé peut être supérieur au risque et doit être discuté avec le patient en fonction du risque hémorragique et de ses choix de vie.

1.4.C. TVP distale et cancer

En cas de TVP proximale ou d'EP survenant dans un contexte de cancer le risque de récidive à l'arrêt du traitement est d'au moins 15 % par an, justifiant la poursuite du traitement anticoagulant, tant que le cancer est actif et que le risque hémorragique est acceptable (4).

En cas de TVP distale, la présence d'un cancer est un facteur de risque majeur d'extension et de récidive thromboembolique mais il existe peu de données précises [START_REF] Parisi | Isolated distal deep vein thrombosis: efficacy and safety of a protocol of treatment. Treatment of Isolated Calf Thrombosis (TICT) Study[END_REF][START_REF] Bernardi | Serial 2-point ultrasonography plus D-dimer vs whole-leg color-coded Doppler ultrasonography for diagnosing suspected symptomatic deep vein thrombosis: a randomized controlled trial[END_REF][START_REF] Sartori | Two years outcome of isolated distal deep vein thrombosis[END_REF][START_REF] Singh | Early follow-up and treatment recommendations for isolated calf deep venous thrombosis[END_REF][START_REF] Li | Management and outcomes of axial isolated distal deep vein thrombosis at North Shore Hospital, New Zealand: a retrospective audit[END_REF]. Les seules données dont nous disposons sont issues de l'étude OPTIMEV et d'une étude multicentrique italienne [START_REF] Dentali | Clinical course of isolated distal deep vein thrombosis in patients with active cancer: a multicenter cohort study[END_REF]. Dans cette dernière étude, 308 patients présentant une TVP distale dans un contexte carcinologique ont été suivis pendant 1 à 2 ans. Quatre-vingt-dix-neuf pour cent des patients ont été traités par anticoagulation pendant une durée moyenne de traitement de 4,2 mois. Le taux de récidive sous forme de TVP proximale ou d'EP était de 13,2 % patients-année à l'arrêt du traitement anticoagulant. Le principal facteur prédictif de récidive en analyse multivariée était un antécédent de MTEV (OR = 2,10 [1,1 -4,1]) Dans l'étude OPTIMEV où le suivi était de 3 ans et où seuls les 1ers épisodes de TVP distales ont été considérés, à l'arrêt du traitement anticoagulant, l'incidence des récidives était de 8,5 % personnes-année dont 57 % d'événements proximaux (TVP Proximale ou EP). Ces données suggèrent donc un taux important de récidive en cas de TVP distale et cancer.

• En cas de TVP distale dans un contexte de cancer, nous recommandons un traitement anticoagulant curatif pour au moins 3 mois en l'absence de risque hémorragique avéré. • En cas de cancer actif, en l'absence de facteur déclenchant transitoire retrouvé (chirurgie, chimiothérapie) et si le risque hémorragique le permet, nous suggérons un traitement anticoagulant curatif prolongé.

1.4.D. TVP distale et chirurgie

Les données issues de la littérature sur la prise en charge des TVP distales postchirurgicales sont parfois contradictoires et issues d'études de niveaux de preuve modérés ou faibles.

Les principales données sur l'évolution naturelle des TVP distales asymptomatiques viennent d'une étude de Kakkar réalisée chez des patients en postopératoire de chirurgie programmée [START_REF] Kakkar | Natural history of postoperative deep-vein thrombosis[END_REF]. Dans cette série, 132 patients sans antécédent de MTEV ont été surveillés régulièrement en postopératoire avec des tests isotopiques au fibrinogène marqué pour dépister une TVP. En cas de positivité du test isotopique, une phlébographie était réalisée pour confirmer le diagnostic. Quarante patients présentaient une TVP distale. Dans 14 cas, la TVP distale a régressé spontanément en moins de 72 heures. Au terme d'une semaine postopératoire, 9 se sont étendues au réseau profond proximal et 4 patients ont présenté une EP. Des taux d'extension importants ont aussi été rapportés par Ferrara [START_REF] Ferrara | Optimal duration of treatment in surgical patients with calf venous thrombosis involving one or more veins[END_REF]. Dans cette étude monocentrique randomisée incluant 192 patients sans cancer ou thrombophilie connus, présentant une TVP distale symptomatique postopératoire, le taux d'extension proximal global était de 17,7 %. De façon intéressante, le nombre de veines thrombosées avait un impact sur l'efficacité du traitement anticoagulant. Ainsi, en cas de thrombose unique, 6 semaines de traitement anticoagulant à dose curative pouvaient sembler suffisantes par rapport à 3 mois (14,7 % vs. 2,9 %, p = 0,2), tandis qu'en cas de thromboses multiples, 3 mois de traitements anticoagulants prévenaient plus efficacement la récidive que 6 semaines (9,7 % vs. 35,4 %, p = 0,001). De façon importante, aucune hémorragie grave n'est survenue sous traitement. Dans l'étude de Singh menée chez 156 patients présentant une TVP distale, la chirurgie orthopédique était un des facteurs identifiés (avec le cancer et l'immobilisation suite à accident vasculaire cérébral) comme à risque d'extension/récidive [START_REF] Singh | Early follow-up and treatment recommendations for isolated calf deep venous thrombosis[END_REF]. Les résultats semblent différents en cas de TVP distale de découverte fortuite ou à l'occasion d'un dépistage systématique.

Dans une série de 184 patients bénéficiant d'une chirurgie de hanche avec réalisation d'écho-Doppler à 3 et 21 jours et 3 mois en cas de TVP, Tsuda a retrouvé que seuls 9 patients ont développé une TVP, toujours distale et asymptomatique [START_REF] Tsuda | Natural course of asymptomatic deep venous thrombosis in hip surgery without pharmacologic thromboprophylaxis in an Asian population[END_REF]. Ces dernières ont toutes évolué spontanément favorablement avec une thromboprophylaxie mécanique. Des résultats identiques ont été retrouvés dans la série rétrospective de Yun [START_REF] Yun | Early treatment outcome of isolated calf vein thrombosis after total knee arthroplasty[END_REF]. Ainsi, les 37 patients présentant une TVP distale asymptomatique post-arthroplastie du genou diagnostiquée au scanner ont tous évolué de façon favorable après un suivi de 1 à 6 mois, qu'ils aient été traités 3 à 6 mois par AVK (n = 17) ou qu'ils n'aient pas été traités par anticoagulants (n = 20). Dans des séries plus importantes de patients, certains auteurs se sont intéressés à l'impact du traitement anticoagulant à dose prophylactique sur l'évolution de ces TVP distales asymptomatiques [START_REF] Wang | Clinical significance of muscular deep-vein thrombosis after total knee arthroplasty[END_REF][START_REF] Barrellier | Short versus extended thromboprophylaxis after total knee arthroplasty: a randomized comparison[END_REF].

Ainsi [START_REF] Barrellier | Short versus extended thromboprophylaxis after total knee arthroplasty: a randomized comparison[END_REF].

• En cas de TVP distale symptomatique post-chirurgicale, en cas de reprise précoce de la marche, si un traitement anticoagulant à dose curative est prescrit, nous recommandons de ne pas traiter plus de 6 semaines. • En cas de TVP distale symptomatique post-chirurgicale, en l'absence de reprise précoce de la marche, si un traitement anticoagulant à dose curative est prescrit, nous suggérons un traitement anticoagulant pour une durée de 3 mois.

L'intérêt du traitement anticoagulant à dose curative est d'autant plus important qu'il existe des facteurs de risque d'extension : plusieurs veines thrombosées, thrombus proche du réseau proximal, facteur de risque persistant (immobilisation prolongée, cancer), facteur de risque surajouté (maladie inflammatoire, sepsis…)

• En cas de TVP distale asymptomatique post-chirurgicale, en l'absence de facteur de risque d'extension, nous suggérons de ne pas traiter avec un traitement anticoagulant à dose curative. • En cas de TVP distale asymptomatique post-chirurgicale, en l'absence de traitement par anticoagulant à dose curative de cette thrombose, nous suggérons une surveillance échographique.

• En cas de TVP distale symptomatique post-chirurgicale, nous suggérons de ne pas traiter par anticoagulation curative en cas de risque hémorragique significatif et nous recommandons de ne pas traiter par anticoagulants à dose curative en cas d'hémorragie active. Une surveillance échographique est alors recommandée. • En cas de TVP distale symptomatique post-chirurgicale, chez un sujet à risque hémorragique (hors hémorragie active), lorsqu'il est décidé ne pas traiter par anticoagulation à dose curative, nous suggérons un traitement anticoagulant à dose prophylactique, notamment en cas de facteur de risque d'extension (limitation de la mobilité…).

1.4.E. TVP distale sous hormonothérapie oestro-progestative

Le risque de récidive après un premier épisode de TVP proximale dans un contexte de contraception oestroprogestative est faible (6 % à 5 ans) et justifie de ne pas prolonger les traitements anticoagulants au-delà de 3 mois [START_REF] Eischer | The risk of recurrence in women with venous thromboembolism while using estrogens: a prospective cohort study[END_REF]. Dans l'étude de Kearon, seuls les patientes ayant présenté une TVP non provoquée sous oestroprogestatif étaient à risque de récidive suffisamment faible (sous réserve d'une négativité des D-dimères) pour interrompre le traitement anticoagulant [START_REF] Kearon | Ddimer testing to select patients with a first unprovoked venous thromboembolism who can stop anticoagulant therapy: a cohort study[END_REF]. Il n'existe pas à notre connaissance de données publiées sur la TVP distale. L'analyse des données OPTIMEV des 54 patientes ayant présenté une 1 ère TVP distale sous traitement hormonal par oestrogène (contraception ou traitement hormonal substitutif) et hors cancer surajouté, retrouve, comme pour la TVP proximale, une incidence de récidive très faible à 0,7 % patient-année à l'arrêt du traitement chez des patientes traitées pendant 3 mois. Aucune hémorragie sous traitement n'est survenue.

• En cas de TVP distale post-traitement hormonal par oestroprogestatif, nous suggérons un traitement anticoagulant à dose curative pour une durée comprise entre 6 semaines et 3 mois.

1.4.F. Autre facteur favorisant transitoire (voyage…)

Il existe peu de données disponibles concernant le bénéfice d'un traitement anticoagulant en cas de TVP distale provoquée par un facteur de risque transitoire qui n'est pas chirurgical ou hormonal comme par exemple une TVP survenant au décours d'un voyage. Par extrapolation des données précédentes, en l'absence de facteur de risque surajouté, on peut considérer ces TVP comme étant à plus fort risque d'extension qu'une TVP distale post-chirurgicale simplex et à plus faible risque d'extension qu'une TVP distale non provoquée. Dans l'étude OPTIMEV, parmi les 35 patients ayant présenté une 1 ère TVP distale après un voyage prolongé et hors contexte de cancer, l'incidence annuelle de récidive à l'arrêt du traitement était de 1,1 % personnes-années. La durée du traitement anticoagulant, ne devra donc pas excéder 3 mois et pourra être réduite à 6 semaines. En l'absence de prescription d'un traitement anticoagulant, une surveillance échographique est toujours recommandée.

• En cas de TVP distale secondaire à un voyage (> 4 heures), nous suggérons un traitement anticoagulant à dose curative pour une durée comprise entre 6 semaines et 3 mois. En chirurgie, plusieurs séries de patients suggèrent une évolution spontanément favorable des TVP distales asymptomatiques [START_REF] Tsuda | Natural course of asymptomatic deep venous thrombosis in hip surgery without pharmacologic thromboprophylaxis in an Asian population[END_REF]. La prescription d'un traitement anticoagulant à dose prophylactique permettait de réduire de façon importante ce taux d'événements par ailleurs faible [START_REF] Wang | Clinical significance of muscular deep-vein thrombosis after total knee arthroplasty[END_REF][START_REF] Barrellier | Short versus extended thromboprophylaxis after total knee arthroplasty: a randomized comparison[END_REF].

Aucune étude spécifique n'a porté sur le bénéfice d'un traitement anticoagulant à dose curative chez des patients avec une TVP distale asymptomatique isolée, ni chez les patients en milieu chirurgical ni en milieu médical.

• En cas de découverte fortuite d'une TVP distale asymptomatique, nous suggérons de ne pas la traiter par anticoagulation curative. • En cas de découverte fortuite d'une TVP distale asymptomatique, en l'absence de traitement par anticoagulant curative nous suggérons une surveillance échographique. • Un traitement anticoagulant pourra être proposé en cas de facteur de risque d'extension (alitement prolongé, cancer…) et il pourra être éventuellement prescrit à dose prophylactique (cf. chapitre questions non résolues). • Le rapport bénéfice/risque du traitement anticoagulant à dose prophylactique est inconnu en cas de TVP distale. Nous suggérons de proposer un traitement anticoagulant à dose prophylactique en cas de TVP distale asymptomatique avec facteurs de risque d'extension (immobilisation chronique, cancer…), notamment lorsque l'on ne souhaite pas traiter par anticoagulation à dose curative. • Le groupe d'experts tient à préciser qu'il recommande de ne pas réaliser de dépistage systématique des TVP distales asymptomatiques.

Prise en charge selon la localisation anatomique

Les études observationnelles internationales RIETE et Française OPTIMEV ont retrouvé que plus de 90 % des TVP distales étaient traitées par anticoagulant [START_REF] Galanaud | Comparison of the clinical history of symptomatic isolated distal deep-vein thrombosis vs. proximal deep vein thrombosis in 11 086 patients[END_REF]. Dans OPTIMEV, 86,5 % des TVP jambières et 76,7 % des TVP musculaires ont été traitées au moins 3 mois [START_REF] Galanaud | Comparison of the clinical history of symptomatic isolated muscular calf vein thrombosis versus deep calf vein thrombosis[END_REF]. Seules les TVP distales bilatérales ont été traitées plus longtemps (153 jours en médiane).

Les données de la littérature semblent distinguer trois groupes distincts en termes de risque d'extension et de récidive.

1.5.A. TVP musculaires et jambières uni-segmentaires.

Certaines études ont pu faire suggérer que les TVP musculaires étaient à plus faible taux d'extension et de récidive que les TVP jambières [START_REF] Schwarz | Therapy of isolated calf muscle vein thrombosis: a randomized, controlled study[END_REF][START_REF] Schwarz | Interobserver agreement of complete compression ultrasound for clinically suspected deep vein thrombosis[END_REF][START_REF] Macdonald | Short-term natural history of isolated gastrocnemius and soleal vein thrombosis[END_REF]. Dans l'essai thérapeutique Cactus les taux d'extension des TVP jambières et des TVP musculaires étaient similaires [START_REF] Righini | Anticoagulant therapy for symptomatic distal deep vein thrombosis: the cact us randomized placebo-controlled trial[END_REF]. Des résultats similaires ont été retrouvés par Wang chez des patients présentant une TVP distale post-chirurgicale asymptomatique [START_REF] Wang | Clinical significance of muscular deep-vein thrombosis after total knee arthroplasty[END_REF]. Dans OPTIMEV, à l'arrêt du traitement anticoagulant, le risque de récidive était identique, que les patients aient présenté une TVP musculaire ou une TVP jambière : 1,7 % vs. 1,6 % patients-année et quel que soit le type de récidive considéré (TVP ou EP) [START_REF] Galanaud | Incidence and predictors of venous thromboembolism recurrence after a first isolated distal deep vein thrombosis[END_REF]. Des résultats concordants ont été retrouvés dans la cohorte de Sartori et al [START_REF] Sartori | Two years outcome of isolated distal deep vein thrombosis[END_REF]. Ces résultats suggèrent donc que la durée du traitement ne devrait pas être adaptée en fonction du caractère jambier ou musculaire de la TVP distale.

• Nous suggérons de ne pas adapter la durée du traitement anticoagulation en fonction du caractère jambier ou musculaire de la TVP distale

1.5.B. TVP distales multi-segmentaires ou TVP bilatérales

Dans l'étude de Ferrara, les patients présentant des TVP distales postopératoires impliquant plusieurs segments veineux récidivaient significativement davantage en cas de traitement anticoagulant prescrit pour une durée de 6 semaines par rapport à un traitement prescrit pour 3 mois. Une telle différence d'efficacité du traitement était retrouvée en cas de TVP unisegmentaire mais n'était pas significative [START_REF] Ferrara | Optimal duration of treatment in surgical patients with calf venous thrombosis involving one or more veins[END_REF]. Ces résultats ont été confirmés dans l'étude OPTIMEV où, en cas de 1 er épisode de TVP distale sans cancer, l'implication d'au moins 2 segments veineux thrombosés sur l'une ou l'autre jambe était un facteur de risque indépendant de récidive profonde à l'arrêt du traitement. Ainsi le risque de récidive était multiplié par 3 en cas de TVP unilatérale multisegmentaire (OR = 2,9 [START_REF] Gal | Value of D-dimer testing for the exclusion of pulmonary embolism in patients with previous venous thromboembolism[END_REF][START_REF] Kearon | Antithrombotic Therapy for VTE Disease: CHEST Guideline and Expert Panel Report[END_REF][START_REF] Hull | The diagnosis of acute, recurrent, deep-vein thrombosis: a diagnostic challenge[END_REF][6][START_REF] Gal | Value of D-dimer testing for the exclusion of pulmonary embolism in patients with previous venous thromboembolism[END_REF], incidence de récidive 4,9 % patients-année) et par 4 en cas de TVP bilatérale (OR = 4,0 [START_REF] Gal | Value of D-dimer testing for the exclusion of pulmonary embolism in patients with previous venous thromboembolism[END_REF][START_REF] Kearon | Antithrombotic Therapy for VTE Disease: CHEST Guideline and Expert Panel Report[END_REF][START_REF] Hull | The diagnosis of acute, recurrent, deep-vein thrombosis: a diagnostic challenge[END_REF][6][START_REF] Dalkey | The Delphi method: en experimental study of group opinion[END_REF][START_REF] Booto-Ekionea | Consensus par la méthode Delphi sur les concepts clés des capacités organisationnelles spécifiques de la gestion des connaissances[END_REF][START_REF] Wells | Value of assessment of pretest probability of deep-vein thrombosis in clinical management[END_REF][START_REF] Wells | Evaluation of D-dimer in the diagnosis of suspected deep-vein thrombosis[END_REF][START_REF] Büller | Safely ruling out deep venous thrombosis in primary care[END_REF][START_REF] Gal | Value of D-dimer testing for the exclusion of pulmonary embolism in patients with previous venous thromboembolism[END_REF], incidence de récidive 8,9 % patients-année) [START_REF] Galanaud | Incidence and predictors of venous thromboembolism recurrence after a first isolated distal deep vein thrombosis[END_REF]. Il est important de souligner que dans OPTIMEV, les durées de traitement anticoagulant n'ont pas été influencées par le caractère multisegmentaire d'une TVP unilatérale (90 jours de médiane de traitement environ) mais par le caractère bilatéral de la TVP (153 jours de médiane de traitement). L'incidence des hémorragies graves était plus élevé en cas de TVP bilatérale (3,9 % patients-année vs. 0,75 % patients-année en cas de TVP multisegmentaire unilatérale vs. 0 %-0,62 % patients-année en cas de TVP jambière ou musculaire isolée) mais les effectifs faibles (n = 39) et les durées de traitement et donc d'exposition au risque plus élevées doivent faire interpréter ces résultats avec prudence.

En cas de TVP distale multisegmentaire ou bilatérale, nous suggérons de traiter par anticoagulation à dose curative pour une durée de trois mois.

2.3.C. TVP du tronc tibio-fibulaire

D'un point de vue strictement anatomique, le tronc tibio-fibulaire fait partie des veines profondes distales des membres inférieurs [START_REF] Caggiati | Nomenclature of the veins of the lower limb: extensions, refinements, and clinical application[END_REF]. Compte tenu du fait qu'il est situé dans le prolongement de la veine poplitée, le potentiel thromboembolique en l'absence de traitement anticoagulant des TVP du tronc est supposé proche de celui des TVP poplitées. Dans la pratique clinique, notamment dans les pays anglosaxons, les TVP du tronc tibio-fibulaire sont en général considérées et traitées comme des TVP proximales et en cas de réalisation d'un écho-Doppler veineux proximal pour une suspicion de TVP, le tronc tibio-fibulaire est systématiquement exploré [START_REF] Palareti | Isolated distal deep vein thrombosis: what we know and what we are doing[END_REF]. Cette proximité pronostique avec les TVP proximales a été retrouvée dans l'étude OPTIMEV où en cas de 1 er épisode de TVP et en l'absence de cancer, à l'arrêt du traitement anticoagulant, l'incidence des récidives profondes des TVP du tronc tibio-fibulaire était supérieure à celle des TVP jambière et musculaire (4,7 % patients-année vs. 2,6 % patients-année) et équivalente à celle des TVP proximales (5,2 % patients-année) [START_REF] Galanaud | Incidence and predictors of venous thromboembolism recurrence after a first isolated distal deep vein thrombosis[END_REF].

• En cas de TVP du tronc tibio-fibulaire nous suggérons un traitement anticoagulant à dose curative pour une durée de trois mois au moins, par analogie à la TVP Proximale. [START_REF] Galanaud | Incidence and predictors of venous thromboembolism recurrence after a first isolated distal deep vein thrombosis[END_REF]. Cependant, ces données concernent exclusivement les TVP dont le diamètre sous compression du thrombus était supérieur ou égal à 5mm [START_REF] Bosson | Diameters of acute proximal and distal deep venous thrombosis of the lower limbs[END_REF].

Nous n'avons aucune donnée précise concernant la significativité clinique et le pronostic des TVP distales de plus petit diamètre et pour lesquelles le risque d'examen écho-Doppler faussement positif est sans doute beaucoup plus important [START_REF] Schwarz | Interobserver agreement of complete compression ultrasound for clinically suspected deep vein thrombosis[END_REF].

Concernant l'impact de la longueur du thrombus (</> 5 cm), en dehors d'une étude ancienne réalisée avec des outils diagnostiques isotopiques, nous ne disposons pas de données suggérant que ce paramètre doive guider la prise en charge thérapeutique en dehors du bon sens clinique [START_REF] Kearon | Antithrombotic Therapy for VTE Disease: CHEST Guideline and Expert Panel Report[END_REF][START_REF] Kakkar | Natural history of postoperative deep-vein thrombosis[END_REF].

• Le diamètre sous compression ne prédit ni les récidives thromboemboliques, ni les complications hémorragiques. Nous suggérons de ne pas utiliser le diamètre sous compression pour guider la décision thérapeutique en cas de TVP distale de plus de 5 mm de diamètre sous compression. Aucune donnée n'est disponible concernant la fréquence de la TVP distale isolée ni de son pronostic au cours de la grossesse, mais elle serait apparemment moins fréquente que la thrombose veineuse proximale ilio-fémorale [START_REF] Greer | Thrombosis in pregnancy: updates in diagnosis and management[END_REF].

Le faible nombre de patientes avec une thrombose distale pendant la grossesse dans l'étude OPTIMEV, ne permet pas de conclure quant au risque d'extension dans ce sous-groupe.

1.7.A.2. Traitement anticoagulant, durée, choix de la molécule

La grossesse est considérée comme une situation à risque d'extension de thrombose (état d'hypercoagulabilité, facteurs mécaniques, immobilisation).

Une revue systématique a confirmé l'efficacité et la sécurité de l'utilisation de HBPM à doses curatives pendant la grossesse, avec un risque réduit de thrombopénie induite par l'héparine, d'hémorragie et d'ostéoporose, par rapport à l'HNF [START_REF] Greer | Low molecular weight heparin in pregnancy: current issues[END_REF].

L'utilisation d'enoxaparine a été pendant longtemps privilégiée, mais plusieurs données suggèrent que la tinzaparine en une injection par jour (175 unités/kg) est aussi adaptée au traitement de la TVP au cours de la grossesse [START_REF] Nelson-Piercy | Tinzaparin use in pregnancy: an international, retrospective study of the safety and efficacy profile[END_REF][START_REF] Smith | Tinzaparin sodium for thrombosis treatment and prevention during pregnancy[END_REF][START_REF] Rcoo | Thromboembolic Disease in Pregnancy and the Puerperium: Acute Management. 2015: NICE guidelines[END_REF].

Par analogie avec le traitement des TVP distales en dehors d'un contexte obstétrical, mais non associée à un facteur de risque immédiatement réversible, une durée minimale de 3 mois d'anticoagulation à doses curatives doit être envisagée (4).

Il n'est pas encore établi si la dose d'anticoagulant peut être réduite pendant la grossesse à une dose intermédiaire après la période initiale de traitement de 3 mois. Cette attitude est utilisée, avec succès, en dehors de la grossesse, chez des patients avec une contre-indication à l'anticoagulation à doses pleines ou en cas de cancer [START_REF] Bates | VTE, thrombophilia, antithrombotic therapy, and pregnancy: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines[END_REF].

• Nous suggérons un traitement par HBPM curative en cas de TVP distale gravidique. • Nous recommandons une durée de traitement anticoagulant à dose curative pour une durée de 3 mois au moins.

1.7.A.3. Mesures complémentaires associées

Compression élastique : aucune donnée n'est disponible concernant l'utilité de l'utilisation de textiles de compression veineuse en cas de thrombose gestationnelle. L'effet de la compression a été étudié dans le post-partum et associé avec une réduction du diamètre de la veine fémorale commune ainsi qu'une augmentation de la vitesse de flux [START_REF] Jamieson | The effect of graduated compression stockings on blood velocity in the deep venous system of the lower limb in the postnatal period[END_REF].

En cas de thrombose veineuse distale confirmée, la compression veineuse peut avoir un effet antalgique, mais aucune étude n'a montré son utilité dans la réduction du risque d'extension ou du syndrome post-thrombotique [START_REF] Rcog | Thromboembolic Disease in Pregnancy and the Puerperium: Acute Management. 2015: NICE guidelines[END_REF].

• Si elle est bien tolérée, nous suggérons en cas de TVP distale gravidique le port d'une compression élastique à visée symptomatique (douleur, oedème).

1.7.A.4. Filtre cave

La pose de filtre cave peut être envisagée dans la période périnatale pour les thromboses ilio-fémorales, mais son utilité est incertaine [START_REF] Greer | Clinical practice. Pregnancy Complicated by Venous Thrombosis[END_REF]. Il n'existe pas de données concernant les TVP distales.

• Au vu du faible risque d'extension thrombotique des TVP distales et des risques véhiculés par sa pose (migration, fracture, perforation), nous recommandons de ne pas poser de filtre cave en période périnatale en cas de TVP distale gravidique. En cas de premier épisode de TVP distale non expliquée, les recommandations plaident pour des traitements de courte durée (3 mois au maximum). Des traitements plus prolongés pourraient être discutés à partir de la troisième récidive chez les sujets à bas risque hémorragique.

• En cas de thrombose distale non provoquée, et en l'absence de contexte familial de MTEV, la recherche d'une thrombophilie constitutionnelle n'est pas recommandée.

1.7.C. Risque hémorragique

Il existe peu de données disponibles sur le pronostic des TVP distales chez les patients à risque hémorragique. Deux études randomisées de management ont démontré que l'écho-Doppler proximal sérié qui ne détecte pas les TVP distales et n'en traite que les extensions lors d'examens de surveillance présentait la même sécurité en termes de risque thromboembolique à 3 mois que l'écho-Doppler complet [START_REF] Bernardi | Serial 2-point ultrasonography plus D-dimer vs whole-leg color-coded Doppler ultrasonography for diagnosing suspected symptomatic deep vein thrombosis: a randomized controlled trial[END_REF][START_REF] Gibson | Safety and sensitivity of two ultrasound strategies in patients with clinically suspected deep venous thrombosis: a prospective management study[END_REF] De même, le taux d'hémorragie sous traitement était de 1,1 % patients-année, peu différent de celui du reste de la cohorte de TVP distales (0,6 % patients-année) compte tenu des effectifs faibles. À l'arrêt du traitement anticoagulant, l'incidence des récidives thromboemboliques profondes était de 2,2 % patients-année dont la moitié de TVP distales, proche de ce qui était constaté pour l'ensemble de la cohorte (2,7 % patients-année, 55 % de TVP distales). Ainsi, dans la pratique française, la prise en charge des TVP distales sous anticoagulation préventive est celle de n'importe quelle TVP distale et le pronostic semble comparable.

• Nous recommandons de traiter par anticoagulation curative les TVP distales survenues malgré un traitement anticoagulant préventif, pour une durée de 3 mois.

• Ce traitement pourra être éventuellement prolongé en cas de facteur de risque persistant majeur tel un cancer.

1.7.G. Immobilisation chronique

Il n'existe que peu de données disponibles sur la prise en charge thérapeutique des TVP distales survenant chez des patients immobilisés chroniquement (> 1mois) (patient âgé grabataire, para/hémiplégique). Dans l'étude TICT, la présence d'un facteur de risque persistant était un facteur de risque retrouvé de récidive thromboembolique [START_REF] Parisi | Isolated distal deep vein thrombosis: efficacy and safety of a protocol of treatment. Treatment of Isolated Calf Thrombosis (TICT) Study[END_REF]. Dans la cohorte de Sachdev où les patients étaient pris en charge dans un centre de convalescence le taux d'extension des TVP distales était de 3 %, mais celles-ci étaient asymptomatiques [START_REF] Sachdev | Incidence and distribution of lower extremity deep vein thrombosis in rehabilitation patients: implications for screening[END_REF]. Nous ne disposons pas de données issues de l'étude OPTIMEV en raison du trop faible nombre de patients présentant un tel facteur de risque (n = 8).

• En cas de TVP distale symptomatique chez un patient présentant une immobilisation chronique, nous recommandons un traitement anticoagulant à dose curative pour une durée de 6 semaines à 3 mois.

• Au-delà de la période initiale de traitement, la décision de prolonger ou non le traitement dépendra de la présence de facteurs de risque de récidive/extension additionnels (i.e. cancer, antécédent de MTEV…) et du risque hémorragique.

Choix de la molécule anticoagulante

En cas de décision de traiter un patient avec une TVP distale par anticoagulants se pose la question du choix de la molécule.

Par analogie avec la TVP proximale un traitement par HBPM avec relais par AVK doit être préféré à un traitement par HNF relayé par des AVK qui devra être réservé aux patients présentant une insuffisance rénale sévère. [START_REF] Galanaud | Comparison of the clinical history of symptomatic isolated distal deep-vein thrombosis vs. proximal deep vein thrombosis in 11 086 patients[END_REF][START_REF] Galanaud | Comparison of the clinical history of symptomatic isolated muscular calf vein thrombosis versus deep calf vein thrombosis[END_REF]. Enfin, il est tout à fait envisageable qu'un traitement anticoagulant préventif puisse retarder l'extension proximale d'une TVP distale, au-delà de la période de surveillance par écho-Doppler si celle-ci est réalisée.

• En cas de TVP distale, en cas de décision de traiter par anticoagulants, nous suggérons de prescrire ce traitement à dose curative. • Le rapport bénéfice/risque du traitement anticoagulant à dose prophylactique est inconnu en cas de TVP distale. Nous suggérons de proposer un traitement anticoagulant à dose prophylactique en cas de TVP distale asymptomatique avec facteurs de risque d'extension (immobilisation chronique, cancer…), notamment lorsque l'on ne souhaite pas traiter par anticoagulation à dose curative.

1.9.B. Place de la compression élastique

L'essai thérapeutique en double aveugle SOX a retrouvé que la compression élastique, par rapport à une compression placebo ne permettait ni de réduire la douleur ni de prévenir le syndrome post-thrombotique en cas de TVP proximale [START_REF] Galanaud | Incidence and predictors of venous thromboembolism recurrence after a first isolated distal deep vein thrombosis[END_REF]111). Cependant les résultats de cette étude sont débattus du fait d'un défaut d'observance et d'une évaluation peut-être trop tardive de la douleur (J15). D'autres études devraient permettre de mieux préciser les bénéfices éventuels de la compression élastique, notamment l'étude CELEST (Enregistrement Clinical Trial NCT01578122). Compte tenu de l'innocuité de la compression élastique et de ses potentiels effets bénéfiques sur l'oedème et la douleur, il nous semble licite de prescrire une compression élastique en phase aiguë chez le patient symptomatique.

En revanche, le risque de syndrome post-thrombotique en cas de 1 er épisode de TVP distale est mal connu. Il est certainement très inférieur à celui des TVP proximales et aucune étude n'a évalué l'impact de la compression élastique en cas de TVP distale [START_REF] Galanaud | Epidemiology and management of isolated distal deep venous thrombosis[END_REF]. Aussi, en l'absence de symptomatologie veineuse, la poursuite de la compression élastique ne semble pas justifiée.

• En cas de TVP distale symptomatique, la prescription d'une compression élastique à la phase aiguë (2 premières semaines) est suggérée à visée symptomatique (traitement de l'oedème et de la douleur). • Nous suggérons de ne pas prescrire systématiquement une compression élastique au-delà de la phase aiguë pour prévenir le syndrome postthrombotique.

1.9.C. Filtre cave

• Compte tenu des risques inhérents à la pose des filtres caves (migration, fracture, performation) et à leur maintien (thrombose avec risque de syndrome post-thrombotique) et compte tenu du fait qu'en cas de contre-indication à un traitement anticoagulant, il est toujours possible de réaliser une surveillance échographique simple des TVP distales isolées, nous recommandons de ne pas poser de filtres caves en cas de TVP distale isolée et de contre-indication à un traitement anticoagulant.

1.9.D. TVP distale de diagnostic préopératoire

• En cas de diagnostic préopératoire d'une TVP distale symptomatique, nous suggérons que la décision de traiter par anticoagulant ou de différer la chirurgie soit prise au cas par cas en fonction du risque de la chirurgie et des facteurs de risque propres au patient et à la TVP. Ces scores ont été comparés dans une étude publiée en 2005, sur une série de 124 patients avec un antécédent de TVP (122). Le taux de SPT diagnostiqué variait de 13 % à 36 % et les corrélations entre les scores étaient mauvaises (coefficient kappa 0,22 -0,56). En revanche, quelle que soit l'échelle de mesure utilisée il existait une excellente corrélation entre l'augmentation de la pression veineuse sanglante à la cheville et la sévérité croissante du SPT.

Syndrome post-thrombotique

Dans un souci de standardisation et afin de permettre une comparabilité entre les études cliniques publiées, les différents comités d'experts suggèrent d'utiliser le score de Villalta pour diagnostiquer le 123) (Tableau 4) (Figure 4).

En plus du fait que c'est le score de Villalta qui est le plus utilisé dans la plupart des grandes études cliniques sur le SPT, ses principaux avantages sont (113,(123)(124)(125)(126)(127) :

qu'il tient compte des signes d'examen physique mais aussi des symptômes d'insuffisance veineuse ; -qu'il permet une évaluation quantitative et qualitative du SPT ; -qu'il est sensible aux évolutions dans le temps de la symptomatologie ; -qu'il est corrélé à l'altération de la qualité de vie (125) ; -qu'il présente une bonne concordance inter-observateurs (123).

Les limites de ce score sont :

l'absence de validation externe prospective dans le cadre des essais thérapeutiques ; -la non-prise en compte des ulcères cicatrisés et de d'évaluer le SPT sur le membre ayant présenté la TVP, -d'évaluer le SPT au moins 3 mois après la TVP pour ne pas confondre des signes aigus de TVP avec le SPT, complication chronique de la TVP, -de voir le patient en consultation de préférence l'après-midi, -lorsque les signes d'insuffisance veineuse sont plus marqués et de demander au patient de ne pas porter sa compression élastique le jour de la consultation pour ne pas masquer un oedème.

Diagnostic clinique

En cas de TVP très proximale (iliaque ou fémorale commune), impliquant un tronc collecteur, un syndrome obstructif à l'origine d'une claudication veineuse peut affecter jusqu'à 44 % des patients après une TVP iliaque ou fémorale commune (129 ,3-2,7]) respectivement, sans effet cumulatif alors que le reflux seul n'est pas prédictif (132). À l'inverse, une étude plus ancienne retrouvait un effet cumulatif de ces deux paramètres écho-Doppler avec un risque de SPT multiplié par 3 en cas de lésions pariétales et de reflux (HR : 3,5 [IC 95 % 1,[START_REF] Kearon | Antithrombotic Therapy for VTE Disease: CHEST Guideline and Expert Panel Report[END_REF][START_REF] Hull | The diagnosis of acute, recurrent, deep-vein thrombosis: a diagnostic challenge[END_REF](6)[START_REF] Dalkey | The Delphi method: en experimental study of group opinion[END_REF][START_REF] Booto-Ekionea | Consensus par la méthode Delphi sur les concepts clés des capacités organisationnelles spécifiques de la gestion des connaissances[END_REF]6]) (133).

2.4.B. Détermination de la localisation anatomique

Il semble exister un gradient de risque de SPT qui augmente progressivement dans le sens du flux veineux depuis les veines distales jusqu'aux veines iliaques. Une étude réalisée en 2005 qui utilise la CEAP comme score diagnostic du SPT montre qu'une TVP proximale a deux fois plus de risque de SPT qu'une TVP distale OR 2,0 IC 95 % [START_REF] Gal | Value of D-dimer testing for the exclusion of pulmonary embolism in patients with previous venous thromboembolism[END_REF][START_REF] Gal | Value of D-dimer testing for the exclusion of pulmonary embolism in patients with previous venous thromboembolism[END_REF] en analyse univariée ; la localisation proximale restant en analyse multivariée le seul facteur de risque indépendant de SPT (134). Dans l'étude VETO, le score de Villalta à 2 ans est significativement plus élevé en cas de TVP fémoroiliaque que lorsque la TVP est plus distale (OR 2,1, CI 95 % 1,3-3,7) (125). Dans l'étude MEGA, parmi les 1668 patients examinés après une première TVP, le sousgroupe des patients avec une TVP distale du mollet et celui des TVP poplitées avaient le même risque de SPT (RR = 0,9 [0,6-1,3] (135).

2.4.C. Détermination de l'extension du thrombus

L'atteinte de plusieurs segments veineux est souvent décrite dans la littérature comme une « thrombose extensive » (extensive thrombosis) ou « masse thrombotique » (thrombus burden). Une étude montre que les patients qui ont plusieurs segments veineux atteints ont une augmentation du risque de SPT et de la sévérité du SPT (p< 0,001) avec notamment plus d'ulcères (36,7 % vs 14,6 %) après un suivi médian de 3,4 ans (136).

2.4.D. Écho-Doppler veineux, SPT et durée du traitement anticoagulant

La présence de séquelles pariétales après une TVP ne modifie pas la durée du traitement anticoagulant dans les recommandations internationales [START_REF] Kearon | Antithrombotic Therapy for VTE Disease: CHEST Guideline and Expert Panel Report[END_REF]137). La durée des traitements anticoagulants ne semble pas à ce jour avoir d'effet sur la survenue et l'évolution d'un SPT (134,138).

-Nous recommandons au moment du diagnostic de la TVP, un examen écho-Doppler bilatéral pour le diagnostic de la TVP et un examen clinique à la recherche de signes d'IVC pré-existante bilatérale. Seules deux études s'intéressent au SPT, l'une à 12 mois (147), l'autre, l'étude CAVENT, à 6 -24 mois, puis à 5 ans (124, 145) et montrent une diminution de la fréquence du SPT (OR 0,49, IC 95 % 0,19-0,96) (Figure 5).

L'importante série de Bashir (148) ne montre pas de différence de mortalité entre CDT et anticoagulant, mais un surcroît de complications graves (embolie pulmonaire, hémorragies graves…, -Tableau 6) dans le groupe CDT.

Le CDT est également responsable d'un surcroît de complications hémorragiques majeures (OR 2,0, IC 95 % 1,62-2,2) (Figure 6).

Ces résultats sont consistants avec l'analyse de la Cochrane qui souligne également l'excès de complication hémorragique (149).

2.5.B.2. Désobstruction pharmaco-mécanique (PMT)

La PMT consiste en une désobstruction mécanique par fragmentation/aspiration du thrombus combinée à un traitement thrombolytique.

Les premières générations de CDT percutanée (PCDT) combinaient l'utilisation d'un CDT et d'une désobstruction mécanique. Une revue systématique de 16 séries rétrospectives (aucune étude contrôlée versus traitement anticoagulant), utilisant des techniques différentes de thrombectomie percutanée, a porté sur 511 procédures chez 481 patients (150). Ont été éliminées de la présente analyse les procédures reposant sur une thrombectomie chirurgicale première, une thrombectomie endovasculaire seule, et une étude portant sur de la thrombolyse écho-guidée. Un succès technique (désobstruction > 50 %) est rapporté chez 83 à 100 % des patients. Ces approches permettent une réduction de 40-50 % de la quantité de thrombolytique utilisée et du temps de traitement comparé au CDT seul (151-154) (Tableau 7).

Cinq des 7 études rapportent l'utilisation d'un filtre cave ; aucune ne rapporte d'embolie pulmonaire. L'efficacité de cette approche thérapeutique est cependant mal connu ; l'effet sur le syndrome post-thrombotique n'étant pas ou mal documenté, par l'absence de données de durée de suivi et des modalités d'évaluation du SPT (aucune échelle de Villalta, ni de qualité de vie).

En revanche, malgré la diminution des doses de thrombolytique et de la durée d'infusion, l'incidence d'hémorragie grave reste très élevée (6 à 14 %) (152,153,155).

Les générations actuelles de PCDT consistent en la combinaison d'un traitement thrombolytique local in situ, conjointement à une désobstruction mécanique par fragmentation/aspiration du thrombus. Elles ont l'avantage de permettre un traitement endovasculaire complet en un temps opératoire et de réduire la dose de traitement thrombolytique utilisée. Là encore, l'efficacité sur la réduction du SPT est non ou mal évaluée (Tableau 8).

Cinq des 6 études rapportent l'utilisation de filtre cave. Sharifi et al (156) ont conduit à ce sujet-là un essai randomisé filtre vs non filtre au cours de désobstruction en phase aiguë sur 141 patients (PCDT, CDT…). Les auteurs rapportent une incidence d'EP symptomatique de 1,4 % (filtre) vs. 11,3 % (sans filtre) de la population totale (P = 0,048). On ne sait rien de l'effet de la technique de désobstruction utilisée (PCDT vs. CDT) sur l'incidence respective d'EP (Tableau 9). L'un des marqueurs les plus prédictifs de la survenue d'une EP est l'EP à l'admission.

2.5.B.3. Désobstruction PCDT versus CDT

Quatre études ont comparé PCDT vs CDT (Tableau 10).

2.5.B.4. Désobstruction CDT/PCDT versus anticoagulant

Trois études se sont intéressées à l'effet de la désobstruction versus traitement anticoagulant sur l'incidence du PTS (Tableau 11). Sharifi et al. (157) ont comparé dans une étude randomisée, l'efficacité /tolérance d'une procédure de désobstruction en phase aiguë à un traitement anticoagulant (AVK). Cent quatre-vingt-trois patients (âge moyen 61 ans) ont été randomisés et suivis à 30 mois. L'évaluation du SPT reposait sur un critère combiné, 2 symptômes nouveaux (i.e., douleurs, fourmillements, sensation de brûlure) plus les signes suivants : oedème plus reflux veineux au Doppler, hyperpigmentation ; ou ulcère (actif ou guéri). La désobstruction reposait là encore sur plusieurs procédés (PCDT, CDT…). Tous les malades du bras interventionnel recevaient un filtre cave.

Srinivas et al (158) ont mené une étude comparative non contrôlée évaluant l'efficacité /tolérance d'une procédure de désobstruction en phase aiguë par CDT couplée à une désobstruction mécanique (n = 25) à un traitement anticoagulant (AVK, n = 26). Dix-huit pour cent des malades ont reçu un filtre cave. Le taux d'événements secondaires est important dans le groupe instrumental (24 %) ; malheureusement il n'est pas rapporté dans le groupe comparateur. La perméabilité ilio-fémorale à 6 mois était de 80 % dans le groupe CDT/PCDT vs 23 % dans le groupe anticoagulant (p < 0,01). L'incidence de SPT (Villalta) était de 20 % dans le groupe CDT/PCDT vs 77 % dans le groupe anticoagulant (p < 0,01). L'incidence du SPT était significativement plus élevée dans le groupe anticoagulant (29,6 % -6/88) comparée à l'interventionnel 6,8 % -24/81, P = 0,001).

L'étude ATTRACT (159) est la plus importante menée dans ce domaine, ayant la validation de l'incidence du SPT selon Villalta comme critère de jugement principal.

Six cent quatre-vingt-douze patients ont été prospectivement randomisés en phase aiguë entre procédure de désobstruction par CDT couplée à une désobstruction mécanique vs un traitement anticoagulant. Il n'y avait pas de différence dans l'incidence du SPT entre les 6 ème et 24 ème mois (47 % dans le groupe PDCT vs 48 % dans le groupe contrôle ; RR 0,96; IC 95 %, 0,82 -1,11 ; P = 0,56), bien qu'il y ait une réduction significative des PTS modéré à sévère (Villalta ≥ 10) (18 % vs 24 % dans le bras contrôle, RR 0,2, IC 95 %, 0,54, 0,97, p = 0,03). Cette étude comprend un certain nombre de limitations ; 43,4 % des thromboses étaient uniquement fémoropoplitées, sans atteinte iliaque ; seuls 42,2 % des patients ont bénéficié d'une mesure mécanique, les autres étant traités par CDT seul ; la durée de fibrinolyse était encore d'environ 20h, y compris en cas de procédure mécanique associée ; enfin seuls 62 % des patients ont bénéficié d'une angioplastie, et 28 % d'un stenting associé.

2.5.C. Recommandations actuelles

Plusieurs sociétés savantes se sont positionnées sur le traitement interventionnel des thromboses proximales ilio-fémorales, avec des grades de recommandations faibles (exceptés pour les thromboses ischémiques) (Tableau 12).

En l'absence de thrombose ischémique

• Chez les patients avec une TVP proximale aiguë du membre inférieur, et en l'absence de données précises de la littérature, la désobstruction n'est pas indiquée en première intention. Nous recommandons un traitement anticoagulant seul plutôt qu'une désobstruction.

•

En cas d'absence d'amélioration symptomatique dans les 15 premiers jours et de critères de gravité (obstruction majeure, douleur, oedème) malgré un traitement anticoagulant bien conduit, nous suggérons une désobstruction interventionnelle en cas de TVP ilio-fémorale, pour certains patients sélectionnés* (IIaB, AHA 2011, Grade 2C AVF/SVS 2012) sous réserve des conditions ci-dessous : dans cette situation, le panel d'experts recommande que la prise en charge soit le fait d'équipes ayant une expertise sur cette technique, rassemblant Unité médicale spécialisée et Unité interventionnelle, possédant des moyens appropriés avec une discussion individuelle de chaque cas. (IC, AHA 2011)

•

Les critères de sélection des patients sont (IIb / B, AHA 2016 ) : -TVP proximale (ilio-cave ou ilio-fémorale principalement) aiguë symptomatique datant de moins de 7 à 14 jours -Présence d'un ou plusieurs critères de mauvaise tolérance: oedème, douleur, extension malgré un traitement anticoagulant bien conduit -Patient présentant une espérance de vie > 1 an, en bon état général et présentant un risque hémorragique faible -Nous recommandons que la conduite thérapeutique anticoagulante après la procédure soit la même qu'en l'absence de procédure : -Le traitement anticoagulant doit être poursuivi au moins 3-6 mois après la procédure.

-L'adjonction d'un traitement inhibiteur des fonctions plaquettaires est discutée au cas par cas par l'équipe en charge du patient.

-La durée de traitement anticoagulant doit être discutée indépendamment de la procédure, notamment en cas de thrombose index non provoquée (IIa / C, AHA 2011).

-La durée de traitement anticoagulant doit être discutée au cas par cas en cas de recanalisation incomplète.

En cas de thrombose ischémique

•

Nous recommandons d'appliquer les recommandations internationales :

•
Nous recommandons une revascularisation chez les patients présentant une thrombose ilio-fémorale ischémique avec mise en jeu de la vitalité du membre (AHA IC, AVF/SVS 1A)

•

Nous recommandons en première intention une revascularisation par cathéter dirigé ou pharmacomécanique (AHA IC) • En l'absence de possibilité de traitement endovasculaire, nous recommandons le transfert dans un centre « expert » (AHA IC)

•

Une thrombectomie chirurgicale peut être envisagée par des chirurgiens expérimentés en cas de thrombose ilio-fémorale.

Compression et traitement du Syndrome Post-thrombotique (SPT)

Les résultats des essais thérapeutiques randomisés qui concernent la prévention du syndrome post-thrombotique par la compression élastique sont discordants. Il a semblé nécessaire à la SFMV de définir une position consensuelle pour la pratique clinique.

2.6.A. Les recommandations actuelles (Tableau 13)

En France, les recommandations de référence sont celles émises par l'Afssaps en 2009 (160). La prévention du SPT repose sur le port de chaussettes ou bas de compression veineuse élastique délivrant 30 à 40 mmHg à la cheville. Il est recommandé de les appliquer dès que possible après le diagnostic de TVP et l'instauration du traitement anticoagulant, pour une durée minimale de 2 ans (ou plus s'il persiste des symptômes).

Ces recommandations françaises reposent sur les résultats concordants de deux essais thérapeutiques randomisés en ouvert (116,127). Ils montrent une réduction de la prévalence à deux ans du syndrome post-thrombotique de 58 et 48 % respectivement par rapport au bras comparateur sans compression élastique sur la même durée.

Sur le plan international, la recommandation de l'ACCP Chest 2016 [START_REF] Kearon | Antithrombotic Therapy for VTE Disease: CHEST Guideline and Expert Panel Report[END_REF] prend en compte la publication des résultats de l'essai SOX [START_REF] Hull | The diagnosis of acute, recurrent, deep-vein thrombosis: a diagnostic challenge[END_REF] qui ne montre pas de différence de prévalence du syndrome post-thrombotique à 2 ans entre le bras compression élastique 30-40 mm Hg cheville et un bras contrôle dont la pression à la cheville est de 5 mm Hg. Le libellé de la recommandation est « Chez les patients avec une TVP aiguë du membre inférieur, nous suggérons de ne pas utiliser en routine des bas de compression pour prévenir le SPT Grade 2B ». Les remarques qui y sont associées sont difficiles à comprendre en première lecture : « Cette recommandation se focalise sur la prévention des complications chroniques du SPT et non sur le traitement des symptômes. Chez les patients avec des symptômes aigus ou chroniques, une étude de la compression graduée est souvent justifiée ».

2.6.B. Histoire naturelle du SPT après une TVP proximale

Le SPT évalué par le score de Villalta varie au cours du temps. Le score de Villalta pondéré initial est de 8 puis diminue de moitié avant d'atteindre un plateau 1 à 2 ans après la TVP proximale (125). L'incidence du SPT sévère qui inclut l'ulcère veineux continue à augmenter et atteint 30 % des patients à 6 ans (161). La moitié des patients avec un SPT sévère avait un score initial modéré mais l'autre moitié avait d'emblée les critères d'un SPT sévère à l'inclusion dans la cohorte (125,161). Dans le bras sans compression de l'étude d'Aschwanden, le taux incident de troubles trophiques post-thrombotiques est de 20 % à 3 ans (162). Les patients inclus sont indemnes de lésions cutanées initiales.

2.6.C. La compression élastique est-elle un traitement efficace des complications post-thrombotiques ? Résultats des essais thérapeutiques

Les résultats des différents essais thérapeutiques qui ont randomisé l'utilisation de la compression sont discordants. Les études de Brandjes (116) et de Prandoni (127) réalisées sans aveugle dans le mois suivant une TVP montrent une efficacité de la compression qui réduit de 50 % le SPT modéré ou sévère (Villalta qualitatif 1/0 ou Villalta pondéré) à cinq et deux ans respectivement. L'observance (port de la compression plus de 80 % du temps) déclarée par le patient est supérieure à 80 % dans les deux études.

L'étude Sox réalisée en aveugle, (le bras comparateur utilise une compression de 5 mm Hg à la cheville) ne retrouve aucun bénéfice de la compression (114). Les biais principaux de cette étude sont un taux d'observance très faible dans les deux bras, une définition du groupe observant peu discriminante (port de la compression au moins trois jours par semaine lors d'au moins 3 des 5 visites du protocole) et un taux de violation de protocole lié à l'utilisation d'une autre compression dans le bras comparateur dit placebo (de 6,1 à 7,4 % des patients selon les consultations) contre 1,8 à 4,7 % selon les consultations dans le bras compression active. Ce taux de violation est important et pourrait participer à l'explication d'un taux de SPT plus faible dans le bras comparateur. Le taux d'observance des patients (69,1 et 55,6 %) dans les deux bras est nettement inférieur à celui des études précédentes. L'effet du défaut d'observance sur l'efficacité a été rapporté dans un autre essai (112).

Trois essais ont été réalisés après une période d'observation d'un an sans traitement [START_REF] Booto-Ekionea | Consensus par la méthode Delphi sur les concepts clés des capacités organisationnelles spécifiques de la gestion des connaissances[END_REF] ou après une période de traitement compressif de 6 mois (112) ou après un an avec ou sans compression sur décision du médecin investigateur (163). L'étude de Ginsberg ne retrouve pas de bénéfice de la compression et utilise un critère de jugement peu sensible (117). L'étude de Aschwanden (162) utilise un critère incident (troubles trophiques post-thrombotiques) moins sujet au biais d'évaluation des troubles fonctionnels en ouvert mais l'étude manque de puissance. La compression diminue de 40 % l'incidence du critère physique dans le bras traité.

Un essai thérapeutique compare l'efficacité d'une compression élastique en bas jarret à celle d'un bas cuisse pour un même niveau de compression à la cheville après une première TVP. La prévalence du SPT est identique (35,6 vs 32,6 %) avec plus d'effets indésirables amenant à plus d'arrêt du traitement en cas de bas cuisse (21,5 vs 13,6 %) (126).

Une « systematic review » Cochrane a identifié 10 essais contrôlés randomisés regroupant un total de 2361 participants et évaluant une thérapie de compression. Dans l'ensemble, la qualité méthodologique de ces essais était mauvaise. Cinq études ont été incluses dans une méta-analyse. L'utilisation de bas de contention élastiques a permis une diminution cliniquement significative de l'incidence du SPT (risque relatif (RR) 0,62, intervalle de confiance (IC) à 95 % de 0,38 à 1,01 ; P = 0,05 ; 1393 participants ; 5 études ; données de mauvaise qualité), aucune réduction de l'incidence des SPT sévères (RR 0,78, IC 95 % 0,53 à 1,15 ; P = 0,21 ; 1224 participants ; 4 études ; données de mauvaise qualité), et n'a produit aucune différence claire dans la récidive des TVP (RR 0,94, IC 95 % 0,69 à 1,28 ; 1212 participants ; 4 études ; P = 0,69 ; données de mauvaise qualité) (164). Dans l'étude Sox, les bas utilisés étaient des bas jarrets de compression de classe de 30 à 40 mmHg prêt à porter en coton avec un avant-pied ouvert (114).

Aucune étude de prévention du SPT n'a été réalisée avec des chaussettes ou des bas de compression élastique affichant moins de 25 mmHg à la cheville (classe 2 française) après une TVP symptomatique. Aucune étude de dose n'a été réalisée dans ce domaine ni aucune étude testant des dispositifs médicaux différents, comme une pression au mollet et non à la cheville ou le tissage à plat vs le tissage circulaire.

Dans la prévention du SPT, nous suggérons :

• de ne pas prescrire systématiquement une compression après une TVP proximale.

• de ne prescrire de compression élastique qu'en présence de signes d'insuffisance veineuse chronique après une TVP des membres inférieurs.

• aucune recommandation de compression ne peut être réalisée à ce jour pour les patients présentant une TVP distale en l'absence de résultats de l'étude Cactus-PTS. Cependant, nous suggérons par analogie à la TVP proximale, de traiter les signes d'IVC des deux membres inférieurs

Durée de la compression :

• Après une TVP proximale, nous suggérons qu'une compression élastique soit maintenue tant que les signes d'IVC persistent.

•

Nous suggérons que la compression soit portée sur les deux membres en cas d'IVC contro-latérale et quelle qu'en soit l'étiologie.

•

Nous suggérons de vérifier que la compression élastique soulage efficacement les complications précoces (oedème et douleur) avant tout renouvellement de prescription.

•

En cas d'inefficacité de la compression, nous recommandons de s'assurer l'observance, et suggérons de majorer la force de compression et de rechercher une cause aggravante sous-jacente (syndrome obstructif, reflux) qui pourrait relever d'une alternative thérapeutique.

Type de compression élastique

•

Nous suggérons des bas jarrets plutôt que des bas cuisses • Aucune suggestion de texture de dispositif (tissé à plat ou circulaire) ne peut être réalisée à ce jour • Nous ne recommandons pas de niveau de pression à la cheville en l'absence d'études comparatives directes et dans l'attente des résultats de l'essai thérapeutique comparatif CELEST. Les résultats de l'étude Calisto justifient donc les recommandations actuelles qui suggèrent de traiter les thromboses veineuses superficielles de plus de 5 cm de longueur et situées à plus de 3 cm de la jonction saphéno-fémorale, symptomatiques, pendant 30 à 45 jours.

De nombreuses questions restent posées et nous allons les analyser dans la suite de ce document.

Caractère non provoqué ou provoqué de la thrombose veineuse superficielle

Pour parler de thrombose veineuse superficielle non provoquée, il convient d'examiner le patient et de mettre en évidence l'absence de facteurs de risque déclenchant facilement individualisables. La TVS provoquée partage de nombreux facteurs de risque avec la thrombose veineuse profonde, à savoir l'âge supérieur à 65 ans, l'obésité, un cancer actif, un antécédent thromboembolique, la grossesse, la prise de contraceptifs oraux ou de traitements oestro-progestatifs, la chirurgie récente ou des maladies plus rares comme la maladie de Behçet ou maladie de Buerger. Le principal facteur associé est la présence de varices des membres inférieurs qui y est associée de façon très fréquente (entre 80 et 90 % des cas). Typiquement, la thrombose veineuse superficielle touche les femmes âgées, avec indice de masse corporelle élevé et insuffisance veineuse chronique. On peut donc considérer comme thrombose veineuse superficielle non provoquée lorsqu'elle survient en l'absence des facteurs de risque précités associés (193)(194)(195).

Définition des TVS non provoquées/provoquées

La TVS non provoquée est définie par l'absence de facteur déclenchant La TVS provoquée se définit par la présence de facteurs de risque (immobilisation, cancer, chirurgie…) L'existence de varices est un facteur de risque de TVS

Traitement des TVS

Il n'y a pas de donnée dans la littérature permettant de proposer un traitement prolongé aux patients présentant des TVS non provoquées. Les facteurs de risque identifiés dans l'étude Post et Optimev pour évaluer les récidives thromboemboliques à trois mois sont principalement : le sexe masculin et le fait d'être hospitalisé (analyse multivariée Optimev). La mortalité à trois mois était supérieure dans le groupe de patients avec TVS sur « veine saine » par rapport au TVS sur veine variqueuse mais l'association à une TVP était plus importante dans le groupe « veine saine » et pouvait être un facteur de confusion (188).

Il n'y a pas lieu d'utiliser de dose de charge, ni d'augmenter la durée de traitement.

En cas de TVS symptomatique survenant sur une veine non variqueuse et sans facteur de risque associé, le traitement est identique.

À partir du 3 ème épisode, le bénéfice d'un traitement prolongé est incertain et doit être discuté avec le patient en fonction du risque hémorragique et de ses choix de vie.

Une recherche de cancer peut être utile en cas de thrombose non provoquée dès le 1 er épisode.

Thrombose veineuse superficielle et cancer actif selon les critères ISTH

En cas de TVS survenant dans le cadre d'un cancer, le risque de récidive à l'arrêt du traitement est d'environ 10 % et justifie la poursuite du traitement anticoagulant tant que le cancer est actif et que le risque hémorragique est acceptable (187,188,197,198).

En cas de TVS dans un contexte de cancer, nous suggérons un traitement compris entre 3 et 6 mois. En cas de cancer actif et en l'absence de sur-risque hémorragique, un traitement anticoagulant prolongé peut être proposé. Pour ce qui est de la durée du traitement, un traitement au-delà de 3 mois est souhaitable mais doit respecter également le souhait du patient, le risque embolique des TVS dans cette population étant mal connu.

Par analogie aux thromboses veineuses proximales et aux embolies pulmonaires, une HBPM sans relais sera proposée en première intention pour les TVS.

En cas de TVS dans un contexte de cancer nous suggérons de discuter au cas par cas la prolongation du traitement anticoagulant au-delà de 45 j.

En cas d'extension symptomatique de la TVS objectivement confirmée par écho-Doppler et survenant sous traitement anticoagulant à dose « préventive », il est suggéré de prescrire un traitement anticoagulant à dose curative pour une durée de 3 mois sans relais par un anticoagulant oral.

Thrombose veineuse superficielle et facteurs de risque identifiés (hors cancer)

Nous suggérons de respecter la durée du traitement du fait d'un taux de récidive important en cas d'arrêt prématuré du traitement.

Nous suggérons de ne pas proposer de traitement des varices saphènes en urgence en cas de diagnostic de TVS.

À distance de l'épisode aigu, et en dehors de facteur de risque particulier, nous suggérons de proposer une ablation des varices après TVS sur veines variqueuses.

4.6.A. Les thromboses veineuses superficielles de moins de 5 cm

Les TVS avec un petit thrombus défini de façon empirique comme faisant moins de 5 cm sont considérées comme bénignes et ne demandent qu'un traitement symptomatique. Les thromboses veineuses de plus de 5 cm de longueur requièrent un traitement défini plus haut. Ces données sont basées sur l'étude Sténox (199) qui a choisi de façon arbitraire de considérer le chiffre de 5 cm comme une thrombose significative. L'essai Calisto a repris cette limite de taille.

En ce qui concerne les thromboses de moins de 5 cm de longueur, un traitement local est donc proposé. On peut moduler cette attitude si la thrombose siège près d'une perforante ou proche des jonctions saphéno-fémorale et saphénopoplitée ou un risque d'extension à la voie profonde est plus important. On peut également moduler cette attitude en fonction des facteurs de risque du patient notamment en cas de cancer (187,188,193).

Nous suggérons de ne pas traiter avec anticoagulants une thrombose superficielle de moins de 5 cm de longueur.

En ce qui concerne les thromboses de moins de 5 cm de longueur, nous suggérons donc un traitement local.

En cas de TVS multi-segmentaires ou bilatérales de moins de 5 cm, en l'absence de cancer, nous suggérons d'instaurer un traitement anticoagulant à dose prophylactique.

4.6.B. Les thromboses siégeant à moins de 3 cm de la jonction saphénofémorale

Les TVS étendues à la jonction saphéno-fémorale ou saphéno-poplitée ont fait l'objet de peu d'études spécifiques et ont souvent été exclues des essais cliniques. Néanmoins, plusieurs données montrent leur gravité potentielle par extension du thrombus au réseau veineux profond (187). Les résultats « poolés » des études Post et Optimev montrent que l'atteinte de la jonction augmente le risque de TVP et d'embolie pulmonaire à trois mois (analyse univariée) (188). Plusieurs autres travaux décrivent des extensions de thrombus dans la veine fémorale commune, à peu près dans la moitié des cas. La prise en charge de ces TVS reste controversée : la ligature de la jonction saphéno-fémorale est proposée par les équipes nordaméricaines alors que l'attitude Européenne a plutôt tendance à suggérer un traitement anticoagulant pendant trois mois (195). Une distinction importante en cas d'atteinte du thrombus à la valve pré-terminale ou non peut moduler la réalisation d'une chirurgie. Une revue systématique effectuée par Sullivan montre que la chirurgie est associée à un risque d'extension au réseau profond et notamment d'embolie pulmonaire qui est proche de celui de l'abstention thérapeutique (200). Les récentes recommandations suggèrent seulement un traitement médical (4).

• En l'absence de données scientifiques étayées, nous suggérons de ne pas réaliser de ligature saphéno-fémorale.

• Nous suggérons de proposer un traitement anticoagulant à doses curatives pour les TVS situées à moins de 3 cm de la jonction saphéno-fémorale pendant au moins trois mois en l'absence de risque hémorragique.

Thrombose veineuse superficielle asymptomatique

Très peu de données sont disponibles en ce qui concerne les TVS asymptomatiques car la plupart des thromboses superficielles sont accompagnées de symptômes cliniques souvent importants qui aident au diagnostic.

En l'absence de données validées, nous suggérons de ne pas proposer de traitement anticoagulant.

Dans le cadre du cancer, les thromboses veineuses superficielles sont généralement symptomatiques mais en cas de thromboses veineuses superficielles asymptomatiques découvertes chez un patient porteur d'un cancer, on pourra envisager un traitement anticoagulant à dose curative sans preuve clinique ; dans tous les autres cas, un traitement anticoagulant ne sera pas proposé. En cas de TVS au cours de la grossesse, nous suggérons un traitement anticoagulant à dose prophylactique par héparine de bas poids moléculaire.

Nous suggérons de prendre en compte le risque thromboembolique majoré au cours du post-partum.

Par analogie avec les TVP proximales, nous suggérons de discuter au cas par cas la prolongation du traitement anticoagulant au-delà de 45 jours et pendant le postpartum.

En cas d'extension avérée de la TVS sous dose prophylactique, nous suggérons d'envisager des doses curatives avec une surveillance clinique régulière.

Au vu de la modalité d'administration sous-cutanée prolongée, nous suggérons de privilégier un traitement en une injection quotidienne.

Nous suggérons de ne pas réaliser de surveillance plaquettaire régulière chez des patientes sous HBPM pour une TVS.

En cas de TVS au cours d'un traitement oestroprogestatif, nous recommandons un traitement par fondaparinux 2.5mg pendant 45 j.

Nous suggérons de remplacer le traitement oestroprogestatif par une méthode non associée à une majoration du risque thromboembolique.

4.8.B. TVS sous traitement anticoagulant

En cas de survenue d'une TVS sous traitement anticoagulant oral à dose prophylactique, nous suggérons de reprendre un traitement par HBPM ou fondaparinux à dose curative.

4.8.C. Risque hémorragique

Nous suggérons de ne pas prescrire de traitement anticoagulant en cas de risque hémorragique significatif et en cas d'hémorragie active. Une surveillance clinique et échographique est alors suggérée. Ce contrôle échographique sera effectué à une semaine.

Nous recommandons de ne pas poser de filtre cave dans ce contexte.

En cas de risque hémorragique plus faible, la décision de traiter par anticoagulation se décidera au cas par cas et notamment en fonction de facteurs de risque additionnels d'extension.

4.8.D. Compression élastique en cas de thrombose veineuse superficielle

La prescription d'une compression élastique est habituelle en cas de thrombose veineuse superficielle à la fois pour lutter contre l'oedème et comme traitement symptomatique des douleurs liées à la TVS. En général, ce traitement est proposé pour une durée d'une semaine voire deux. De plus, le traitement par compression élastique faisant partie intégrante de la prise en charge de l'insuffisance veineuse avec varices et la TVS compliquant souvent les varices, ce traitement est très largement prescrit. On manque de données sur l'intérêt de la compression élastique dans le cadre de TVS mais un essai thérapeutique récent n'a pas montré d'amélioration des symptômes, d'augmentation de la perméabilité ou de réduction de la thrombose ni d'amélioration de la qualité de vie ou de baisse de consommation d'analgésique chez 80 patients qui présentaient une TVS de moins 5 cm (203). Il est donc possible de suggérer le port d'une compression élastique en l'absence de contre-indication pour améliorer les symptômes ou continuer la prise en charge de l'insuffisance veineuse superficielle en cas de TVS, sans attendre de bénéfice sur la reperméabilisation ou l'extension de la thrombose. Ce traitement peut être prescrit en complément du traitement anticoagulant si besoin.

La méta-analyse Cochrane n'individualise pas suffisamment de données sur la compression seule pour tirer des conclusions, néanmoins le bénéfice de ce traitement en complément du traitement anticoagulant est noté (191).

Malgré l'absence de données convaincantes sur le bénéfice de la compression sur la reperméabilisation et le risque de récidive, nous suggérons le port d'une compression à visée antalgique en l'absence de contre-indication. Après un éveinage thermique, une TVS symptomatique de plus de 5 cm peut bénéficier d'un traitement par fondaparinux 2.5 mg par jour pendant 45 j.

Après ablation thermique, il n'y a pas d'indication à traiter un thrombus qui ne dépasse pas la jonction saphéno-fémorale.

4.8.G. Maladie de Mondor

Les données concernant l'étiologie et le traitement de la thrombose veineuse de Mondor sont contradictoires du fait qu'il ne s'agit pas véritablement d'un épisode thrombotique mais plus probablement d'un épisode inflammatoire ou d'un épaississement avec inflammation locale d'une veine. Le traitement anticoagulant n'a pas fait la preuve de son efficacité.

Nous suggérons de ne pas prescrire de traitement anticoagulant dans la maladie de Mondor. Il ne s'agit pas d'une thrombose veineuse.

4.8.H. Insuffisance rénale sévère

Dans les essais, les patients insuffisants rénaux sévères sont toujours exclus et dans les cohortes observationnelles de TVS, les insuffisants rénaux sévères sont généralement en trop faible nombre pour pouvoir tirer des conclusions d'une attitude thérapeutique (187,188).

En cas d'insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine selon Cockcroft < 30 ml/min), nous suggérons en première intention de pratiquer uniquement une surveillance clinique et échographique.

En cas de facteurs de risque surajoutés, lorsque la clairance de la créatinine est comprise en 20 ml/min et 30 ml/min, nous suggérons de remplacer le fondaparinux par la tinzaparine à dose préventive.

Figure 1 :

 1 Figure 1: Approche diagnostique idéale. Ideal diagnostic approach

Figure 2 :

 2 Figure 2 : Approche diagnostique pratique basée sur les ultrasons. Practical diagnostic approach based on the repeat ultrasound

Figure 3 :

 3 Figure 3: Approche diagnostique pratique basée sur les ultrasons et les D-dimères et la répétition de l'exploration par ultrasons. Practical diagnostic approach based on ultrasound and D-dimer assay with repeat ultrasound

1 .

 1 Syndrome des antiphospholipidesLa mise en évidence d'un ou à plus forte raison de plusieurs anticorps antiphospholipides (parmi les tests suivants : anticoagulant circulant, anticorps anticardiolipides, anticorps anti-β2-Glycoprotéine I) chez un patient ayant présenté une TVP distale permet de suspecter un syndrome des antiphospholipides qui sera confirmé si les anticorps persistent 3 mois après la 1 ère mesure[START_REF] Ruiz-Irastorza | Evidence-based recommendations for the prevention and long-term management of thrombosis in antiphospholipid antibody-positive patients: report of a task force at the 13th International Congress on antiphospholipid antibodies[END_REF].

1 .

 1 Population à faible risque de SPTL'essai de Ginsberg observe un bras de 120 TVP proximales symptomatiques ou asymptomatiques (dépistées après chirurgie) sans SPT ni reflux à un an (douleur et oedème veineux depuis un mois). L'incidence du SPT (douleur et oedème veineux depuis un mois) à 55 mois est de 5 % seulement (3,7 % pour les TVP asymptomatiques) (117). Dans cette même étude, en présence d'un reflux postthrombotique asymptomatique (47 patients), 4,7% des patients présentent un SPT symptomatique à 57 mois. Après une première TVP proximale symptomatique avec un score de Villalta inférieur à 4 à un mois, le score de Villalta reste inférieur à 4 pour 32 % de la population observée à 2 ans (125).

Figure 4 Figure 5 -Figure 6 :Tableau 4 :

 4564 Figure 4 Évaluation du score de Villalta : guide visuel. Determination of the Villalta score: visual guide

  sont exclues des essais thérapeutiques, il y a donc peu de données concernant la TVS dans cette population. Néanmoins, il s'agit d'une complication fréquente au cours de la grossesse. Compte tenu des

Table 1 : Levels of evidence

 1

	I : II : III : IV : séries de cas Ia : revue systématique de RCT Ib : RCT avec IC faible IIa : revue systématique d'études de cohortes IIb : cohorte individuelle ou RCT de faible qualité méthodologique IIIa : revue systématique d'études cas-témoins IIIb : études cas-témoins V : consensus d'expert

Diagnostic de récidive de thrombose veineuse profonde des membres inférieurs 1.1 Introduction Le

  diagnostic de récidive de thrombose veineuse profonde des membres inférieurs (rTVPMI) est important mais difficile et mal évalué. Les recommandations de pratique qui sont proposées ici sont basées sur des données de la littérature et sur des avis d'experts.

	1.1.A.

Description de la situation clinique

  Seule la suspicion clinique de récidive de thrombose veineuse profonde des membres inférieurs (rTVPMI) est abordée. Elle est définie par la survenue de symptômes et de signes cliniques aux membres inférieurs, chez un patient ayant des antécédents de maladie thromboembolique veineuse (MTEV), qu'il s'agisse d'antécédent de TVPMI homolatérale ou controlatérale ou d'antécédent d'embolie pulmonaire (EP) avec thrombose veineuse associée. L'épisode précédent doit avoir été objectivement confirmé même si sa documentation n'est pas disponible lors de la suspicion de récidive. Le patient n'est plus sous traitement anticoagulant depuis au moins 48 heures (suite à une décision d'arrêt transitoire ou définitive du traitement). Le contexte clinique (présence ou non d'un facteur déclenchant) n'est pas différent de celui d'un premier épisode.

  'utilité d'un test D-dimères négatif (STA-Liatest D-di®; Diagnostica Stago, Asnièressur-Seine, France) pour le diagnostic d'exclusion chez les patients ayant une suspicion clinique de rTVPMI jugée sur l'évolution clinique en l'absence de traitement anticoagulant a surtout été évaluée dans une cohorte prospective de 300 patients consécutifs[START_REF] Rathbun | Negative D-dimer result to exclude recurrent deep venous thrombosis: a management trial[END_REF] Chez 134 patients(44,6 %) ayant un test D-dimères négatif et qui n'ont pas eu de traitement anticoagulant, le taux d'évènements thromboemboliques

	confirmés est de 0,75% (IC 95 %, 0,02 % -4,09 %) et le taux d'évènements thromboemboliques « confirmés » ou « suspects non confirmés » est de 6,0 % (IC 95 %, 2,6 % -11,4 %). Le nombre d'examens non concluants est trop important pour pouvoir retenir la validité des résultats de cette étude.
	À titre comparatif, l'utilité d'un test D-dimères négatif pour le diagnostic d'exclusion chez les patients ayant une suspicion clinique de récidive d'EP a été analysée de façon rétrospective chez des patients ayant un antécédent de MTEV et un test D-dimères négatif (1). Le taux d'évènements thromboemboliques à 3 mois est de 0 % (IC 95 % : 0,0 % -7,9 %) en rapport avec une proportion de patients ayant un test D-dimères négatif de 15,9 % (49/308 patients), deux fois moindre que chez les patients n'ayant pas d'antécédent de MTEV.

publiés uniquement sous forme d'abstract sont rapportés par Bates

[START_REF] Bates | D-dimer assays in diagnosis and management of thrombotic and bleeding disorders[END_REF]

et font état d'une bonne performance des Ddimères pour le diagnostic d'exclusion de rTVPMI.

L

Deux études ont intégré les D-dimères dans une stratégie de prise en charge diagnostique. La première (2) a utilisé une stratégie combinant la probabilité clinique estimée par la RPC de Wells (score modifié) et les D-dimères en comparaison aux critères diagnostiques par ultrasons (US) (c'est-à-dire une augmentation > 4 mm du diamètre après compression ou une atteinte d'un nouveau segment veineux) et à l'évolution clinique à 3 mois. Dans cette cohorte prospective portant sur 105 patients, la prévalence de la récidive était

de 44,8 % (47/105)

. La probabilité clinique non forte est retrouvée chez 58 % des patients (61/105), les D-dimères sont négatifs chez 17 % (18/105), et les deux sont associés chez 15 % (16/105). La valeur prédictive négative des D-dimères seuls est de 94,4 % (IC 95 % : 74,2 % -99,0 %), celle des D-dimères associée à une probabilité clinique non forte de 100 % (IC 95% : 79,6 % -100 %). La deuxième étude

[START_REF] Prandoni | D-dimer as an adjunct to compression ultrasonography in patients with suspected recurrent deep vein thrombosis[END_REF]

[START_REF] Bates | A negative D-dimer excludes recurrent deep vein thrombosis: results of a multicentre management trial[END_REF]

est elle aussi une cohorte prospective qui a permis d'analyser la valeur additive d'un test D-dimère négatif au diagnostic d'exclusion de récidive de TVP par échographie de compression (critère utilisé : augmentation de diamètre > 4 mm entre deux examens en poplitée ou en fémorale) chez 146 patients. L'incidence de la MTEV lorsque l'examen par US et les D-dimères sont tous deux négatifs est de 0 % (IC 95 % : 0 % -4,8 %).

1.5 Les autres explorations 1.5.A Les données de la littérature

  quel que soit le critère échographique utilisé, si l'exploration par échographie est négative ou au contraire positive, elle ne sera pas répétée.

	Parmi les différentes techniques disponibles [imagerie moléculaire (36), (18) F-FDG PET (37) et IRM (38-40)], la plus attrayante est l'imagerie directe du thrombus par IRM (40) (MRDTI : Magnetic Resonance Direct Thrombus Imaging). Elle est non-invasive, réalisable en quelques minutes et très efficace en comparaison avec la phlébographie pour le diagnostic de premier épisode de TVP, et très reproductible (38). L'efficacité diagnostique est un peu moins bonne en dessous du genou. L'imagerie MRDTI se « normalise » chez tous les patients (n = 39) après une période de 6 mois de traitement (39). L'imagerie MRDTI a été comparée à un standard constitué de deux groupes de patients ayant des antécédents de thrombose : un groupe de TVP symptomatique atteignant un segment veineux initialement non thrombosé du même membre inférieur en échographie (N = 39), et un deuxième groupe de patients asymptomatiques ayant eu un antécédent de thrombose veineuse (> 6 mois) avec aspect inchangé et résultat D-dimères négatif (N = 42). La sensibilité de l'imagerie MRDTI est de 95 % (IC 95 % : 83 % -99 %), la spécificité de 100 % (IC 95 % : 92 % -100 %). Le coefficient kappa d'agrément entre observateurs est 0,98 (IC 95 % : 0,93 % -1 %).
	Pour le moment, aucune étude de validation n'a encore été publiée chez les patients avec suspicion de récidive de TVPMI.
	-si l'exploration par échographie n'est pas concluante (doute diagnostique) et que les D-dimères, s'ils sont réalisés, sont augmentés et ainsi le diagnostic de récidive de TVP est incertain, de répéter l'échographie à J2 ± 1 et/ ou à J7 ± 2 pour vérifier s'il n'existe pas de signes d'aggravation de l'obstruction ou des signes d'extension de la thrombose à un autre segment veineux, sans mettre en place de traitement anticoagulant dans cet intervalle.

• Pour confirmer le diagnostic de récidive, nous suggérons de se baser sur le critère de non-compressibilité d'un nouveau segment veineux, et de fixer le seuil d'augmentation du diamètre de la veine fémorale commune ou de la veine poplitée après compression entre 2 explorations par échographie à plus de 4 mm car le seuil de 4 mm d'augmentation du diamètre est plus pertinent que le seuil de 2 mm.

• Pour exclure le diagnostic de récidive, nous suggérons de fixer une augmentation du diamètre entre 2 explorations inférieure à 2 mm. • Nous suggérons de définir comme douteux une augmentation de diamètre entre 2 explorations ≥ 2 mm et ≤ 4 mm.

• Nous suggérons aussi que :

le critère d'augmentation de diamètre entre deux explorations est à privilégier lorsqu'il est disponible car il est davantage validé ; à défaut, l'analyse morphologique et hémodynamique en échographie-Doppler couleur (état de l'obstruction veineuse et du diamètre, aspect du thrombus, présence ou absence de flux et sa direction) peut être utilisée.

1.5.B Quelle est la place des autres méthodes d'imagerie ?

	Ces méthodes manquent de validation et n'ont pas pour le moment de rôle bien défini. L'IRM et le TEP scan posent des problèmes d'accessibilité et de coût. Un recours au scanner (angioscan, phléboscan) est préconisé en cas de difficulté à identifier une thrombose iliaque ou cave ou à préciser son étendue.

1.6 Résumé des publications et proposition d'une approche diagnostique face à une suspicion de récidive de TVP des membres inférieurs 1.6.A Les données de la littérature

	Les publications concernant les stratégies diagnostiques et la reproductibilité inter-observateur de la mesure du diamètre veineux par échographie sont résumées sur les tableaux 2 et 3.

1.6.B Quelle approche diagnostique utiliser ?

	Dans les autres situations où des ultrasons sont réalisés en première intention, deux stratégies sont proposées correspondant aux figures 2 et 3.
	Nous proposons différentes approches diagnostiques dépendant de la disponibilité des tests et de l'expertise du médecin prenant en charge le patient.
	La situation idéale est de disposer d'une estimation de la probabilité clinique (RPC de Wells ou jugement clinique) et des D-dimères avant l'échographie. La stratégie à adopter est identique à celle proposée lors d'une suspicion d'un premier événement de TVP (figure 1).

Tableau 2: Stratégies diagnostiques évaluées (seules les études publiées comme articles sont incluses dans l'analyse). Table 2: Diagnostic management studies (only studies published as articles are included in this analysis) (année) Nombre de patients Durée du suivi Prévalence Seuil de positivité des tests

	patients (tous avaient de nouveaux segments veineux non compressibles); elle était normale chez 79 patients et non concluante chez 33 patients.
	** Situation la plus pessimiste qui tient compte d'autres patients chez qui un évènement thromboembolique ne pouvait pas être définitivement exclu au cours du suivi (5 avec des symptômes récurrents de la jambe et 1 patient décédé).
	Stratégie testée *** CUS: augmentation >4 mm du diamètre veineux, nouvelle veine non compressible. L'échographie Patients avec stratégie négative N (%) est effectuée si la probabilité clinique est faible et le D-dimère positif ou si la probabilité clinique est forte. Elle est répétée à 1 semaine si la probabilité clinique est forte et le D-dimère positif. Récidive symptomatique de MTEV % (IC 95%) **** L'échographie est d'abord réalisée, puis les D-dimères si l'écho est négative. L'échographie est répétée à 1 semaine ou une phlébographie est réalisée si le D-dimère est positif. Seuil des D-dimères non fourni.
	Rathbun SW et al(18) (2004) Prandoni P et al(21) (2002) ***** Seuls les patients suspects de récidive ipsilatérale de TVP sont inclus dans cette analyse. 300 patients 3 mois 18%* STA-Liatest D-di > 0.47 µg/mL D-dimère négatif 134 (44.6) 0.75 (0.02 -4.09) 6.0 (2.6 -11.4) ** 205 patients 6 mois 26.8% CUS: augmentation ≥ 2 mm du diamètre veineux, veine compressible non nouvelle CUS initial négatif négatif 150 (73.2) at D7 ± 1 1.3 (0.02 -4.7) J2±1 et J7±1 CUS répété à 153 (74.6) at D2 ± 1 3.27 (1.07 -7.46) Données extraites de l'ensemble de la cohorte incluant d'autres patients soit suspects de TVP de l'autre jambe ou d'autres sites, soit suspects d'EP (avec ou sans TVP). Dans la stratégie, la récidive a été exclue si l'augmentation de diamètre était ≤1mm. Un examen échographique est répété une semaine plus tard, ou une phlébographie est réalisée si l'augmentation de diamètre était entre 1,1 et 3,9 mm.
	Aguilar C et al(2) (2007) ***	105 patients 3 mois 44.8%	CPR (Wells modifié) STA-Liatest D-di > 0.4 µg/mL	D-dimère négatif dimère négatif faible et D-Probabilité	18 (17.1) 16 (15.2)	5.55 (1.0 -25.8) 0 (0 -20.4)
	Prandoni P et al(19) (2007) ****	146 patients 3 mois 26 -30%	CUS: augmentation veine Autodimer D-di: Biopool compressible non nouvelle veineux, diamètre ≥ 4 mm du	CUS et D-dimère négatif	75 (51.4)	0 (0 -4.8)
	Le Gal G et al(33) (2009)*****	130 patients 3 mois 23.1%	CUS: veine compressible non nouvelle veineux, diamètre ≥ 4 mm du augmentation	CUS négatif	100 (76.9)	2 (0.2 -7.04)
	CUS (compression ultrasound): échographie de compression de la veine fémorale commune et de la veine poplitée. RPC: règle de prédiction clinique (règle de Wells).
	Sur 300 patients, 134 (45 %) ont eu des résultats D-dimères négatifs (cohorte négative) et 166 ont des résultats positifs. Parmi ces 166 patients, l'échographie a montré une nouvelle TVP chez 54

Tableau 3: Mesure du diamètre veineux après compression. Table 3: Vein diameter measurement after full compression (année) N de patients Critères Coefficient r 2 moyenne de la difference entre les mesures paires (95 percentile) Coefficient Kappa (IC 95%)

	Hassen S et al(28) (2011)**	43 patients Segments veineux avec TVP: 47 proximales, 36 distales	Mesure diamètre veineux	du	r 2 = 90.9% pour tous les segments r 2 = 71.8% pour les segments distaux	0.73 mm (2.5 mm) au niveau mm) distal veineux niveau au 1.01 mm (2.7 proximal veineux	NR NR
	Tan M. et al(30) (2012)	49 patients	Diamètre veineux ≥ 2 mm	NA r 2 = 0.648	NA (2 mm)	0.92 (0.8 -1) NR
			Mesure diamètre veineux	du
	NR: non rapporté. NA: non applicable.
	Prandoni P et al(20) (1993)	NR (100)	NR		NR	NR	0.95 (0.88 -1.00)
	Linkins LA et al(26) (2006)	60 patients	Veine compressible non Mesure du veineux diamètre	NA 17%	NA 2.2 mm (8.0 mm)	0.83 (0.69 -0.97) NR
	Hamadah A et al(32) (2011)*	121 patients Présence d'une imagerie antérieure		NA	NA	Tous patients: 0.78 (0.63 -les 0.93) Sous-groupe classifiable: 0.93 (0.83 -1)

  , dans une série vénographique de 359 patients asiatiques consécutifs bénéficiant d'un dépistage des TVP après une arthroplastie du genou, Wang et al. ont retrouvé que 49 % (n = 175) présentaient une TVP distale dans 91 % des cas (n = 160). Au cours du suivi de 3 mois, aucune EP n'a été constatée et les TVP isolées aux veines musculaires avaient le même pronostic que les TVP mixtes ou jambières en termes de symptomatologie (i.e. patients devenant cliniquement symptomatiques et nécessitant mise en route d'un traitement anticoagulant). En revanche, un traitement anticoagulant préventif permettait de réduire significativement le nombre de patients devenant symptomatiques (19 % vs. 59 % en cas de TVP musculaire isolée (n = 38), 25 % vs. 62 % en cas de TVP distale mixte (n

= 45)

et 25 % vs. 63 % en cas de TVP jambière (n = 77), p < 0,05 à chaque fois). Le faible taux de récidive et d'extension n'a pas permis d'évaluer l'impact du traitement anticoagulant

[START_REF] Wang | Clinical significance of muscular deep-vein thrombosis after total knee arthroplasty[END_REF]

. Des résultats concordants ont été retrouvés dans l'étude Prothege de Barrellier et al. Dans cette étude, 857 patients ayant bénéficié d'une arthroplastie du genou ont été randomisés à 1 semaine pour bénéficier d'une anticoagulation prévention courte (10 jours) ou prolongée

(35 jours)

. Le taux de TVP distale était de 34 % à la randomisation. Les patients présentant une TVP distale asymptomatique dépistée à 7 jours et traités 35 jours par anticoagulants préventifs (n = 144) avaient des taux d'événements plus faibles que ceux traités 10 jours (n = 141) (TVP proximale, TVP symptomatique, EP, hémorragie grave : 2,8 % vs. 7,8 %, p = 0,067, TVP proximale : 1,4 % vs. 2,8 %, TVP symptomatique : 0,7 % vs. 2,8 %, EP : 0 % vs. 0,7 %, hémorragie grave : 0,7 % vs.

1,4 %)

  • À l'arrêt du traitement anticoagulant et en cas de nouveau voyage, nous recommandons des mesures de thromboprophylaxie associant port d'une compression élastique, lutte contre la déshydratation et contre la station assise prolongée (i.e. se lever en avion/ arrêts si voyage en voiture). • Après un 1 er épisode de TVP distale, en cas de voyage prolongé (> 4 heures), nous suggérons un traitement anticoagulant à dose prophylactique encadrant le trajet.

	1.4.G. TVP distale asymptomatique
	Une TVP distale asymptomatique est une TVP distale diagnostiquée au cours d'un dépistage systématique.
	À notre connaissance, une seule étude prospective a évalué le taux d'extension des thromboses veineuses profondes distales isolées (TVPDI) asymptomatiques en

dehors d'un contexte chirurgical. Dans cette étude, conduite chez des patients à haut risque thrombotique d'un centre de réhabilitation médico-chirurgical, le taux de TVP diagnostiqué était de 34 % et le pourcentage d'extension proximale à 2 semaines de ces TVP distales asymptomatiques

de 3 % (78)

.

1.6. Prise en charge selon la taille du thrombus (diamètre sous compression

  Ce chiffre repose sur les données d'une série de 29 patients de Ohgi et al. qui a retrouvé que les patients avec une TVP distale dont le diamètre sous compression du thrombus était inférieur à 7 mm ne présentaient pas d'EP, contrairement à ceux dont le diamètre sous compression du thrombus était supérieur à 7 mm[START_REF] Ohgi | Pulmonary embolism in patients with isolated soleal vein thrombosis[END_REF]. Il n'est donc pas possible de dire s'il s'agit de l'évolution naturelle d'un thrombus distal… ou proximal isolé qui aurait embolisé. Dans l'étude OPTIMEV, où 490 patients ayant présenté un premier épisode de TVP distale en l'absence de cancer ont été suivis 3 ans, le diamètre sous compression du thrombus n'était pas prédictif du risque de récidive(ou d'hémorragie)

)

Dans les recommandations internationales de l'American College of Chest Physician, le diamètre sous compression (</> 7mm) peut servir d'élément décisionnel pour déterminer l'instauration ou non d'un traitement anticoagulant

[START_REF] Kearon | Antithrombotic Therapy for VTE Disease: CHEST Guideline and Expert Panel Report[END_REF]

.

•

  Nous suggérons que le traitement anticoagulant à dose curative soit continué pendant toute la grossesse et jusqu'à 6 semaines en post-partum. • S'il est décidé de ne pas traiter par anticoagulants à dose curative pendant toute la grossesse, nous suggérons d'instaurer un traitement anticoagulant à dose prophylactique pendant le reste de la grossesse et nous recommandons un traitement à dose prophylactique en post-partum. • Au vu de la modalité d'administration sous-cutanée prolongée, nous suggérons de privilégier un traitement en une injection quotidienne. • Il n'y a pas de consensus formel sur l'adaptation posologique des HBPM au cours de la grossesse. Les options thérapeutiques possibles incluent notamment d'adapter la posologie d'HBPM au poids de la patiente et/ou de mesurer l'activité antiXa en cas de suspicion de surdosage. • Nous suggérons de ne pas réaliser de surveillance plaquettaire régulière chez les patientes traitées par HBPM pour une TVP distale pendant la grossesse. • Si elle est bien tolérée, nous suggérons en cas de TVP distale gravidique, le port d'une compression élastique à visée symptomatique (douleur, oedème). • Au vu du faible risque d'extension thrombotique des TVP distales et des risques véhiculés par sa pose (migration, fracture, perforation), nous recommandons de ne pas poser de filtre cave en cas de TVP distale gravidique.

Survenue sous traitement anticoagulant préventif

  Nous recommandons de ne pas poser de filtre cave dans ce contexte, sauf en cas d'extension proximale.• En cas de risque hémorragique modéré, la décision de traiter par anticoagulation se décidera au cas par cas et notamment en fonction de facteurs de risque additionnels d'extension. En termes de complications hémorragiques et de récidive thromboembolique, par rapport à l'ensemble des patients ayant présenté une 1 ère TVP distale en dehors d'un contexte de cancer (n = 490), les patients âgés de plus de 80 ans (n = 74) présentaient davantage de récidives thromboemboliques à l'arrêt du traitement(8,4 % patients année vs. 2,7 % patients-année) mais aussi davantage d'hémorragie sous traitement (2,9 % patients année vs. 0,6 % patients-année) (61). Cet excès de risque thromboembolique semble donc contrebalancé par l'excès de risque hémorragique et il est difficile avec les données disponibles de déterminer si le rapport bénéfice/risque du traitement anticoagulant est plus ou moins favorable dans cette sous-population. La décision de traiter par anticoagulants et la durée doit donc être déterminée au cas par cas. Dans tous les cas une surveillance échographique est possible et les anticoagulants oraux directs devront être utilisés avec prudence et sous surveillance de la fonction rénale.• Chez le sujet âgé de plus de 80 ans, nous suggérons, en l'absence de risque hémorragique particulier non inhérent à l'âge, la même prise en charge thérapeutique que pour le sujet plus jeune.Le traitement anticoagulant à dose prophylactique permet de réduire d'un peu plus de moitié le risque de MTEV (105). En cas de survenue d'une TVP proximale ou d'une EP malgré un tel traitement, un traitement anticoagulant à dose curative est alors prescrit. En revanche, compte tenu de l'incertitude sur la nécessité de traiter systématiquement par anticoagulation curative toutes les TVP distales, la prise en charge d'une TVP distale survenue sous traitement anticoagulant préventif n'a jamais fait l'objet d'études ou de recommandations spécifiques.

	1.7.F. Dans la cohorte OPTIMEV, 134 patients ont présenté un premier épisode de TVP distale en dehors d'un cancer, malgré une thromboprophylaxie anticoagulante. Dans 97 % des cas (n = 130) le traitement a été poursuivi et ce pour une durée moyenne de 92 jours, comme la majorité des TVP distales dans la cohorte. En revanche, la posologie a été modifiée puisque 99,2 % (n = 125) des patients pour lesquels l'intensité de l'anticoagulation était précisée ont bénéficié d'un traitement à dose curative. Cette prise en charge diffère peu de celle de l'ensemble de la cohorte des premières TVP distales sans cancer : 98,5 % (n = 530) des TVP traitées par anticoagulants dont 97,9 % à dose curative et pour une durée médiane de 92 jours.
	1.7.D. Sujet âgé (> 80 ans) par HBPM (104). Si un tel schéma est suggéré dans les recommandations de ceux traités l'AFSSAPS, il convient de garder à l'esprit que les populations de validation étaient différentes (une créatinémie > 200µM était un critère d'exclusion de l'étude) et les résultats ne sont donc pas nécessairement strictement extrapolables (47).
	L'âge avancé constitue un facteur de risque important de maladie veineuse thromboembolique et d'hémorragie sous traitement anticoagulant (100-103). Il n'existe pas à notre connaissance de données spécifiques publiées sur le pronostic des TVP distales du sujet âgé (i.e > 80 ans). Dans l'étude multicentrique OPTIMEV, plus de 97 % des patients âgés de plus de 80 ans ayant présenté une première TVP • Par analogie à la TVP proximale et l'EP, le schéma thérapeutique en cas d'instauration d'un traitement anticoagulant à dose curative, chez les patients avec une insuffisance sévère, comportera l'utilisation d'un traitement par héparine non fractionnée avec relais par AVK.

. De même dans l'étude pilote « anticoagulation for calf thrombosis » (ACT), parmi les 34 patients présentant une TVP distale non traitée par anticoagulants et surveillés, si 4 d'entre eux ont présenté un événement symptomatique proximal au cours du suivi (dont 1 EP symptomatique), aucun n'est décédé d'une EP mortelle

[START_REF] Horner | The anticoagulation of calf thrombosis (ACT) project: results from the randomized controlled external pilot trial[END_REF]

. De la même façon, dans l'étude Cactus, aucune EP symptomatique n'a été diagnostiquée dans le bras placebo au cours des 6 semaines de suivi

[START_REF] Righini | Anticoagulant therapy for symptomatic distal deep vein thrombosis: the cact us randomized placebo-controlled trial[END_REF]

. Ces résultats suggèrent qu'il est toujours possible de ne pas traiter par anticoagulation une TVP distale si on réalise une surveillance clinique et échographique. Cette dernière devra être effectuée à une semaine et éventuellement répétée la semaine suivante. Au-delà de 2 semaines le risque d'extension semble faible

[START_REF] Macdonald | Short-term natural history of isolated gastrocnemius and soleal vein thrombosis[END_REF]

. En cas d'extension proximale et de contre-indication absolue aux anticoagulants, on pourra proposer la pose d'un filtre cave (4).

• En cas de TVP distale et de risque hémorragique élevé, nous recommandons une surveillance échographique à une semaine (J5-J7) plutôt qu'un traitement anticoagulant. • distale sans cancer ont bénéficié d'un traitement anticoagulant, prescrit, dans l'immense majorité des cas à dose curative (> 95 %) et pour une durée médiane de 3 mois. Cette prise en charge est strictement identique à celle de l'ensemble des TVP distales de la cohorte

[START_REF] Galanaud | Incidence and predictors of venous thromboembolism recurrence after a first isolated distal deep vein thrombosis[END_REF]

.

1.7.E. Insuffisance rénale sévère

La survenue d'une TVP distale chez un patient présentant une insuffisance rénale sévère (clairance créatininémie < 30ml/min selon la formule de Cockcroft et Gault) pose le problème de la limitation du choix des molécules anticoagulantes possibles aux seules héparines non fractionnées et aux antivitamines K

[START_REF] Mismetti | Guidelines for good clinical practice: prevention and treatment of venous thromboembolism in medical patients[END_REF]

. L'utilisation des héparines non fractionnées impose la surveillance de l'hémostase par mesure du temps de céphaline activé de façon au moins quotidienne ce qui est difficilement compatible avec une prise en charge ambulatoire. De plus l'insuffisance rénale est un facteur de risque important d'hémorragie sous traitement anticoagulant (102, 103). Aussi, L'attitude thérapeutique la plus adaptée dans ce contexte nous semble être une surveillance échographique à 1 et éventuellement 2 semaines avec mise en route d'un traitement anticoagulant en cas de seule extension proximale. Celle-ci se fera le plus souvent dans un environnement médicalisé. Chez les patients déjà hospitalisés, les barrières à une prise en charge anticoagulante sont moindres et un traitement anticoagulant est suggéré en fonction de la présence de facteurs de risque surajoutés. Il est à noter que dans l'étude FIDO les patients traités par héparine non fractionnée à dose fixe (333UI/Kg/J puis 250UI/Kg 2 fois/j) n'ont pas présenté de sur-risque hémorragique et thromboembolique par rapport à

Place du traitement anticoagulant préventif

  Concernant les anticoagulants oraux directs (AOD), les auteurs tiennent à rappeler que le caractère distal de la TVP était un critère d'exclusion des essais thérapeutiques sur les AODs (106-109). Cependant, dans la pratique quotidienne, les AOD sont utilisés fréquemment dans cette indication et constituent même pour certains médecins un traitement de première intention compte tenu de leur simplicité d'utilisation. L'étude de Phase IV Xalia a retrouvé qu'un traitement par rivaroxaban était aussi sûr et efficace qu'un traitement conventionnel par HBPM/AVK, y compris en cas de TVP distale (110). vs. 6,3 %) en cas de TVP distale asymptomatique après une arthroscopie de genou[START_REF] Barrellier | Short versus extended thromboprophylaxis after total knee arthroplasty: a randomized comparison[END_REF]. Cette réduction d'événements est inférieure à celle généralement rapportée en cas de TVP proximale ou d'EP traitée par anticoagulation curative (au moins 80 %)[START_REF] Kearon | Antithrombotic Therapy for VTE Disease: CHEST Guideline and Expert Panel Report[END_REF]. Compte tenu du plus faible risque d'extension et de récidive thromboembolique des TVP distales, mais aussi de leur moindre risque hémorragique il est difficile d'estimer en l'absence d'étude dédiée le rapport bénéfice/risque d'un traitement anticoagulant à dose curative vs. prophylactique dans la prise en charge des TVP distales

	-Nous recommandons de traiter par HNF avec relais précoce par AVK en cas d'insuffisance rénale sévère (clearance créatininémie < 30ml/min selon la formule de Cockcroft et Gault).
	-Nous recommandons un traitement par HBPM sans relais au cours de la grossesse.
	-Dans l'attente de données complémentaires concernant d'autres anticoagulants, nous suggérons un traitement par HBPM sans relais en présence d'un cancer et en l'absence de contre-indication aux HBPM.
	-Nous suggérons, en dehors des contextes cliniques particuliers pré-cités, soit un traitement par HBPM/fondaparinux avec relais par AVK, soit un traitement par AOD selon les mêmes modalités de prescription qu'en cas de TVP proximale.
	-Le choix de la classe d'anticoagulants sera guidé par les co-morbidités (âge
	notamment) et le choix du patient.
	1.9. Questions non résolues
	1.9.A.

• En cas de TVP distale traitée par anticoagulants à dose curative : -Nous recommandons de ne pas traiter par HNF en l'absence d'insuffisance rénale sévère ou de risque hémorragique particulier.

Le traitement anticoagulant à dose prophylactique permet de prévenir 50 à 60 % des TVP en cas de situation à risque (105). Dans l'étude Prothege, la prolongation d'un traitement préventif permettait de diminuer de 66,7 % les événements thromboemboliques proximaux à 1 mois par rapport à pas de traitement anticoagulant

(2,1 %

2.1. Outils et recommandations diagnostiques du SPT : revue de la littérature

	Comme souligné dans les différentes recommandations récentes, le diagnostic de SPT est avant tout clinique (112-115).
	Échelles et scores cliniques
	Il existe un très grand nombre d'échelles cliniques développées et/ou utilisées dans les études pour diagnostiquer un SPT. Certains de ces outils ont été développés spécifiquement pour le SPT (score de Villalta, score de Ginsberg, échelle de Brandjes) (116-118) et d'autres l'ont été pour diagnostiquer ou classer tout type d'insuffisance veineuse (classification CEAP [clinical etiologic, anatomic, pathophysiologic], score VCSS [venous clinical severity score], classification de Widmer) (119-121).

  la claudication veineuse dans le calcul du score ; -l'absence d'information concernant le mécanisme du SPT (reflux et/ou obstruction) ; ce qui a fait suggérer à certains d'utiliser en complément la CEAP (115). Comme pour tous les scores, un autre défaut du Villalta, est l'absence de discrimination entre SPT et insuffisance veineuse primaire. Ainsi, dans l'étude REVERSE (128) où 367 patients avec un premier épisode de TVP proximale unilatérale des membres inférieurs ont bénéficié d'une évaluation de leurs deux membres inférieurs par le score de Villalta, il est apparu que : -31,6 % des patients avaient un score de Villalta > 4 sur le membre avec une TVP 6 mois auparavant, ce qui correspond à un taux habituel de SPT ; -39,7 % des patients présentant un SPT avaient aussi un score de Villalta > 4 sur le membre controlatéral pourtant indemne de TVP. De plus, dans cette étude, les scores étaient fortement corrélés d'une jambe à l'autre avec une répartition identique des signes et des symptômes. Ainsi près de 40 % des SPT diagnostiqués cliniquement seraient, au moins en partie, de l'insuffisance veineuse primaire.

Outre l'utilisation d'une échelle standardisée de mesure du SPT, les recommandations d'experts suggèrent aussi :

Place de l'échographie-Doppler vasculaire dans le diagnostic et la prise en charge du SPT Le

  ). Celle-ci se définit classiquement comme la survenue d'une tension musculaire douloureuse surale ou crurale à la marche obligeant à s'arrêter et persistant à l'arrêt de l'effort en position debout. Outre son caractère invalidant, son diagnostic est important car il existe des possibilités thérapeutiques spécifiques. IVC pré-existante sur les deux membres dès le diagnostic de thrombose. Ce n'est pas ce qui est dit plus haut : clarifier la recommandation en précisant qu'il faut rechercher un SPT côté TVP et une IVC pré-existante des deux côtés ; -de voir le patient en consultation de préférence l'après-midi et demander au patient de ne pas porter sa compression élastique le jour de la consultation. diagnostic de SPT est clinique. L'échographie Doppler est l'exploration complémentaire de première intention de l'insuffisance veineuse quelle que soit son étiologie qui intègre une évaluation anatomique et hémodynamique du réseau veineux profond et superficiel.

	• Nous suggérons, devant tout patient présentant une TVP de plus de trois mois : -de rechercher systématiquement une insuffisance veineuse symptomatique à traiter, d'effectuer un examen bilatéral et comparatif et d'en évaluer son retentissement sur la qualité de vie du patient ;
	-en cas de TVP ilio-fémorale de rechercher systématiquement une claudication veineuse.
	2.3.
	Devant tout patient présentant une TVP, nous suggérons de rechercher systématiquement au moment du diagnostic les signes cutanés d'insuffisance veineuse à traiter et d'en évaluer son retentissement sur la qualité de vie du patient. Cette évaluation peut être effectuée en utilisant des échelles de qualité de vie génériques (ex. échelle MOS-SF36 en français) ou spécifiques des maladies veineuses chroniques (ex. des échelles actuellement en anglais : VEINES-QOL ou CIVIQ notamment lors de procédures interventionnelles).

• Nous recommandons : -d'évaluer le SPT sur le membre ayant présenté la TVP au minimum trois mois après la TVP. De plus, nous recommandons de rechercher les signes cutanés d'Sa réalisation permet de décrire les lésions pariétales et leur topographie (cartographie lésionnelle), le mécanisme hémodynamique (reflux ou obstruction) et l'existence d'une circulation veineuse collatérale, d'identifier des marqueurs prédictifs d'un risque accru d'évolution vers un SPT pour enfin orienter la prise en charge thérapeutique.

Les données de l'examen Doppler ne font pas partie des critères des différentes grilles d'évaluation clinique du SPT en dehors de la classification CEAP dont l'évaluation de l'atteinte anatomique et du mécanisme physiopathologique fait appel à l'examen ultrasonographique. L'examen écho-Doppler réalise une description morphologique et hémodynamique d'un segment veineux à un moment donné de l'évolution de la maladie post-thrombotique. Cette description est susceptible d'évoluer selon les modifications du thrombus, de la paroi de la veine et du flux veineux.

2.4.

Facteurs de risque morphologiques et hémodynamiques de SPT décrits lors de l'examen écho-Doppler veineux

	2.4.A.
	Certains critères morphologiques ou fonctionnels de l'examen écho-Doppler veineux sont prédictifs de la survenue d'un SPT et d'un risque d'évolution vers un SPT sévère (130). Toutefois, aucun facteur de risque ultrasonographique indépendant n'a été identifié à ce jour comme prédictif de la survenue d'un SPT au stade d'ulcère veineux.

Lésions pariétales et hémodynamiques post-thrombotiques et risque de SPT L

  'existence d'un épaississement pariétal résiduel mesuré après la thrombose en échographie est un facteur de risque de SPT dans plusieurs études(130, 131).

	Dans l'étude Multicentrique Reverse, après une première thrombose veineuse proximale non provoquée, un épaississement pariétal résiduel est un facteur de risque indépendant de survenue d'un SPT RR 2,1 [IC95 % :1,1-3,7] équivalent à l'existence d'une insuffisance veineuse superficielle RR 2,2 [IC 95 % :1,1-4,3] évaluée cliniquement sur la jambe controlatérale à la thrombose veineuse (130).
	Prandoni et al suivent une population de 869 patients pendant trois ans après une première TVP et identifient un SPT chez 52,4 % des patients lorsqu'il ont un épaississement pariétal résiduel en fémoral commun ou poplité à l'examen écho-Doppler contre 26,8 % en l'absence de lésion pariétale (HR, 2,34; IC 95 % : 1,87-2,93) (131). Une étude monocentrique plus récente avec un écho-Doppler réalisé 3 et 6 mois après une première TVP proximale, montre que l'existence de lésions pariétales résiduelles isolées ou associées à un reflux poplité profond augmente le risque de SPT (HR 1,9 IC 95 % [1,4-2,6] et 1,8 IC 95 % [1

-

  Nous recommandons à la fin du traitement anticoagulant ou 6 mois après le diagnostic, un examen écho-Doppler à la recherche des séquelles pariétales et/ou hémodynamiques post-thrombotiques. -Dans le bilan de manifestations cliniques évocatrices d'un SPT, nous suggérons de réaliser une cartographie lésionnelle du réseau veineux profond. -Nous suggérons de réaliser une cartographie superficielle à la recherche d'une insuffisance veineuse homo et controlatérale. -Nous recommandons que l'exploration du réseau profond comporte un temps en décubitus dorsal comme pour toute exploration de thrombose de l'étage sural jusqu'à la veine cave inférieure, et un temps en orthostatisme en appui sur le membre controlatéral. -Lorsque l'orthostatisme n'est pas réalisable, nous suggérons d'examiner la patient en décubitus dorsal et en proclive >15°.

	2.5. Désobstruction des thromboses à la phase aiguë
	2.5.A. Contexte
	Au cours de la thrombose veineuse profonde (TVP), le traitement anticoagulant a pour objectif de bloquer l'extension du thrombus et d'empêcher sa migration pulmonaire. Il n'a pas d'effet direct sur la dissolution du thrombus. L'incidence du SPT après TVP est de 15 à 40 % à 6 mois -2 ans (113, 125). La présence et la sévérité du SPT sont hautement prédictives de la qualité de vie à 2 ans après une TVP (125). L'extension anatomique du thrombus en ilio-fémorale est responsable d'une incidence de SPT à 2 ans > 50 % (125, 139) d'un SPT plus sévère, à l'origine de claudication veineuse et troubles trophiques (129). L'intérêt de la compression élastique dans la réduction du SPT reste discuté (114). Le développement du SPT est plus fréquent en cas de séquelles post-thrombotiques ou de reflux poplité (140-142). Une réduction > 50 % de la taille du caillot permet une diminution de 50 % de l'incidence du SPT (143, 144).
	La désobstruction veineuse proximale ilio-fémorale a pour finalité la diminution du SPT. La thrombolyse guidée par cathéter, ou la désobstruction pharmaco-mécanique de 1

ère génération a un taux de complication hémorragique grave trop important, comme pour la thrombolyse par voie générale (143).

2.5.B.

Désobstruction veineuse ilio-fémorale en phase aiguë 2.5.B.1. Thrombolyse locale dirigée par cathéter (CDT)

  Elle consiste en l'infusion locale d'un traitement thrombolytique par l'implantation au sein du caillot d'un cathéter fenêtré. L'infusion est généralement effectuée sur une durée de 6 à 24h. Le malade est monitoré sur le risque hémorragique (TCA, TQP, fibrinogène) et la régression du thrombus, amenant à un repositionnement régulier du cathéter. Les deux limitations à cette technique sont la durée de traitement (1-3 jours) et le taux de complications hémorragiques.L'étude CAVENT (124) a randomisé 209 patients présentant un premier épisode de TVP ilio-fémorale, dans les 20 jours suivant l'apparition des symptômes, traités par CDT vs traitement anticoagulant standard. À 2 ans, 37 patients[START_REF] Galanaud | Risk factors and early outcomes of patients with symptomatic distal vs. proximal deep-vein thrombosis[END_REF][START_REF] Gal | Value of D-dimer testing for the exclusion of pulmonary embolism in patients with previous venous thromboembolism[END_REF] IC 95 % 31,[START_REF] Kearon | Antithrombotic Therapy for VTE Disease: CHEST Guideline and Expert Panel Report[END_REF] du groupe CTD vs 55[START_REF] Schwarz | Therapy of isolated calf muscle vein thrombosis: a randomized, controlled study[END_REF]6 %, IC 95 % 45, (p < 0,05) présentaient un SPT, soit une réductionde 14,4 % (IC 95 % 0,[START_REF] Wells | Value of assessment of pretest probability of deep-vein thrombosis in clinical management[END_REF]. Dans le groupe CDT, on dénombrait 20 épisodes hémorragiques, dont 3 graves. Le bénéfice clinique est persistant à 5 ans (145), 43 % (IC 95 % 33-53) pour le groupe CDT vs 71 % (IC 95 % 61-79) de SPT (p < 0,0001), soit une réduction.

Une méta-analyse de 6 études (dont CAVENT)

[START_REF] Heit | Predicting the risk of venous thromboembolism recurrence[END_REF]2)

rapporte à 6 mois, dans le groupe CDT et un taux plus faible d'obstruction résiduelle (OR 0,20, IC 95 % 0,09-0,44), une amélioration de la perméabilité ilio-fémorale

[START_REF] Hull | The diagnosis of acute, recurrent, deep-vein thrombosis: a diagnostic challenge[END_REF][START_REF] Kearon | Ddimer testing to select patients with a first unprovoked venous thromboembolism who can stop anticoagulant therapy: a cohort study[END_REF] IC 95 % 1,[START_REF] Yun | Early treatment outcome of isolated calf vein thrombosis after total knee arthroplasty[END_REF]

(146) (Tableau 5).

Définition du syndrome post-thrombotique (SPT) : Score < 5 = absence de SPT Score entre 5 et 9 = SPT léger Score entre 10 et 14 = SPT modéré Score > 15 ou ulcère veineux non cicatrisé présent

	Le score de Villalta s'élève à : AbuRahma 2001 (171) (Sous-total 1 + sous-total 2)			1.98 (0.24 -16.45)
	Eden 2012 (124)				8.35 (0.86 -81.49)
	Lee 2013 (147) Ulcère veineux : Bashir 2014 (148) Si ulcère veineux non cicatrisé présent et score < 15 : alors score total sera = 15 SPT sévère Absent Présent	= 8.35 (0.86 -81.49) 2.01 (1.57 -2.57)
	OverAll Si ulcère veineux non cicatrisé présent et score > 15 : on garde le score total du tableau 2.06 (1.62 -2.62)
	Tableau 5 :	.01	1	200
	Lourdeurs de jambes		OEdème pré tibial
	Douleurs des membres inférieurs	Induration cutanée (hypodermite scléreuse)
	Crampes		Hyperpigmentation
	Prurit		Nouvelles dilatations veineuses (cliniques)
	Paresthésies		Rougeur (érythème, dermo-hypodermite)
			Douleur à la compression du mollet
	Sous-total 1		Sous-total 2

Thrombolyse locale dirigée par cathéter : métanalyse (146). Local catheter-directed thrombolysis: metanalysis (146)

	Etude	Nombre	Groupes	Critère de jugement	Suivi
	AbuRahma 2001 (171)	51	CDT + Ac vs Ac Perméabilité, fonction veineuse, complications	5 ans
	Elsharawy 2002 (172) 35	CDT + Ac vs Ac Perméabilité, fonction veineuse, complications	6 mois
	Enden 2009 (173)	103	CDT + Ac vs Ac Perméabilité, fonction veineuse, complications	6 mois
	Enden 2012 (124)	189	CDT + Ac vs Ac Perméabilité, SPT, récidive, complications	2 ans
	Lee 2013 (147)	53	CDT + Ac vs Ac Perméabilité, fonction complications veineuse, SPT, récidive,	15 mois
	Bashir 2014 (148)	53	CDT + Ac vs Ac Mortalité, complication	6 ans
	Tableau 6 :

Évolution des patients après CDT et anticoagulant, ou anticoagulant seul, dans les groupes appariés sur le score de propension (148). Patient outcomes after CDT plus anticoagulant treatment, or anticoagulant treatment alone, in groups matched for propensity score (148)

		Nbre	Age	Suivi	% lyse	SPT	Récidive	Thrombolys
		patients	médian	(mois)	(Gr I, II, III)		TVP	e associée
	Kasirajan 2001 (174)	17	41	8.9	41/35/24	//	49% (11 mois)	CDT 9/13
	Vedantham 2002 (152)	20	52,6	//	46/46/8	//	4%	CDT 20/20
	Vedantham 2004 (153)	18	49,7	19,8	17/52/31	0	0	CDT 18/18
	Cynamon 2006 (175)	24	43	5.3	50 (I+II) / 50	0	8.3%	CDT 8/24
	Lee 2006 (154)	25	56	16	100 %	//	0	CDT 20/25
	Rao 2009 (155)	43	48,4	5	91 % (I+II)	//	0	CDT 37 %
	Shi 2009 (176)	16	53	//	75 %	5,6 %	5,6 %	CDT 100 %
	Évolution		CDT a	Anticoagulation a		OR (IC95%) b	p
			(n = 3594)		(n = 3594)
	Décès		42 (1,2)		31 (0,9)	1,41 (0,88-2,25)	0,15
	EP		642 (17,9)		408 (11,4)	1,69 (1,49-1,94)	< 0,001

Tableau 8 : Données des études de PMT avec PCDT de nouvelle génération. Data reported in studies evaluating PMT with new-generation PCDT

	Park 2014 (180) Tableau 9 : Rétrospectif CDT PCDT vs	90	60	16	100 %	//	0
	Huang 2015 (181)	Rétrospectif PCDT vs CDT	39	63	12	81 % (PCDT)		0
	Auteurs	Étude	Nbre	Age	Suivi	% lyse	SPT	Récidive
			patients	médian	(mois)	(Gr I, II, III)		TVP
	Bush 2004 (177)	Prospectif non contrôlé PCDT	23	52	10,2	35 % (I+II) / 65 %	//	13 %
	Lin 2006 (178)	Rétrospectif PCDT vs CDT	93	45	13	25 % (I+II) / (PCDT) 75 %	//	6,5 %
	Kim 2006 (151)	Rétrospectif PCDT vs CDT	67	43	//	PMT+CDT > CDT	0	0
	Arko 2007 (179)	Prospectif PCDT non contrôlé	30	50,9	6,2	100 %	//	0

Efficacité et tolérance des études de PMT (PCDT de nouvelle génération). Efficacy and safety reported in studies on PMT (new-generation PCDT)

	EP Hémorragie grave Tableau	P < 0,03 ? ? Nous suggérons une stratégie N = 4 (15 %) N = 1 (1,1 %) N = 4 (15 %) N = 2 (2,2 %) de retrait précoce du thrombus chez des patients sélectionnés répondant aux critères suivants (cf. infra)	N= 7 (7,6 %) NS N = 1 (1,1 %) Grade 2C AVF/SVS 2012 (183) 19 (5.7%) ? bénéfice/risque non ? 13 (3.7%) démontré : études alternatif) faible, traitement (recommandation case report… observationnelles,
	Tableau 12 : Recommandations internationales. International recommendations Indication Recommandations Grade / Auteur phlegmasia cerulea Une CDT ou une PCDT devraient être proposées aux patients avec une thrombose veineuse profonde ilio-fémorale associée à un risque ischémique du membre (ie, phlegmasia cerulea dolens) I /C AHA 2011 (182) Nous recommandons des stratégies précoces d'élimination du thrombus comme traitement de choix chez les patients présentant une ischémie veineuse aiguë due à une thrombose veineuse profonde ilio-fémorale avec ou sans thrombose veineuse fémoro-poplitée associée (dolens phlegmasie de cerulea) 1A AVF/SVS 2012 (183) Thrombose aiguë ilio-fémorale Les patients avec une TVP profonde ilio-fémorale arrivant dans un centre qui ne pratique pas la thrombolyse endovasculaire doivent être transférés vers un centre ayant cette expertise si l'indication d'une thrombolyse endovasculaire est portée. Une CDT ou une PCDT comme traitement de première ligne chez les patients avec une thrombose ilio-fémorale aiguë est légitime pour éviter le syndrome post-thrombotique chez des patients sélectionnés à faible risque de complication hémorragique chirurgicale peut être envisagée. CDT, PCDT ou thrombectomie les lésions obstructives après dans la veine iliaque pour traiter La mise en place d'un stent I/C AHA 2011 (182) IIa / B AHA 2011 (182) IIa / C AHA 2011 (182) AHA 2014 (113) La thrombolyse dirigée par cathéter (CDT) et la thrombolyse pharmaco-mécanique dirigée par cathéter, dans des centres expérimentés, peuvent être envisagées chez certains patients présentant une thrombose veineuse proximale aiguë, (<14 jours), étendue symptomatique, ayant une bonne capacité fonctionnelle, une espérance de vie ≥ 1 an et une faible risque de saignement (classe IIb, niveau de preuve B). 2. L'anticoagulation systémique doit être fournie avant, pendant et après le CDT et la thrombolyse pharmaco-mécanique dirigée par cathéter (classe I, niveau de preuve C). 3. L'angioplastie par ballonnet avec ou sans stent des lésions veineuses anatomiques sous-jacentes peut être envisagée après CDT et PCDT comme moyen de prévenir la récidive et le syndrome post-thrombotique (classe IIb, niveau de preuve B). La thrombolyse dirigée par cathéter (CDT) et la thrombolyse pharmaco-mécanique dirigée IIb, niveau de preuve B) risque de saignement (classe d'espérance de vie, et un faible fonctionnelle, au moins 1 an une bonne capacité symptomatique, étendue, qui ont proximale aiguë (≤14 jours) patients avec une TVP expérimentés, chez certains envisagée dans des centres par cathéter, peut-être IIb / B) AHA 2016 (184)	Grade I : bénéfice >>>> risque, le traitement doit être proposé ; niveau C : consensus d'experts Bénéfice >> risque ; essais randomisés ou larges séries observationnelles (recommandation forte) Grade 2C : Grade Iia : bénéfice >> risque « Le traitement peut être raisonnablement proposé ». Niveau B : essais non randomisés. Niveau C : consensus d'experts Grade IIb : bénéfice ≥ risque , « le traitement peut être envisagé » ; Niveau : études non randomisées

13: Résumé des essais thérapeutiques (compression). Summary of investigational trials (compression)

	(126) 4.		ta			vs bas cuisse 30-40			bas cuisse 32,6
	1 er auteur des essais Année de publica tion Kahn et al. 2014 (114)	Méthod ologie Bas placeb o	Critè re de juge ment Critè re de Gins berg	Délai d'incl usion/ TVP Prox 15 jrs	Type de TVP proxi male 1 ere TVP	Compr ession (mmHg ) 5 30-40	Du rée du sui vi ) ois (m 18	No pati ents (n) e de mbr 806	Compr ession + (%) SPT 14,2	-(%) ession Compr SPT 12,7
	A Distan ce
	Ginsbe rg J et al. 2001 (117)	Algorith me de traitem ent o placeb Bas	Critè re de Gins berg	12 mois	Toute TVP	20-30 30-40 ?	12	202	0 61,1 -	4,3 58,8 5,0
	Aschw anden et al. 2008 (162)	Ouvert CEA P C6 C4-	6 mois Toute TVP	26-36 -	36	169	13,1	20,0
	Octavi a et al. 2016 (163)	Ouvert Scor e de ta Villal	12 mois	Toute TVP	36-46 -	12	518	13,0	20,0
	Phase aiguë
	Brandj es et al. 1997 (116)	Ouvert Scor e de Villal ta	15 à 21 jrs	1 ere TVP	40 -	76	315	20,0 11,0	47,0 23,0
	Prando ni et al. 2004 (127)	Ouvert Scor e de ta Villal	7 jrs	1 ere TVP	30-40	50	180	24,5	49,1
	Prando ni et al. 2012	Aveugl e	Scor e de Villal	5-7 jrs 1 ere TVP	Bas jarret 30-40	36	267	35,6 vs jarret Bas	-

Prise en charge thérapeutique de la thrombose veineuse superficielle (TVS) 4.1. Problématique La

  thrombose veineuse superficielle (TVS) est une affection commune qui fait partie de la maladie thromboembolique veineuse (MTEV). Elle représente l'affection la moins étudiée de la maladie thromboembolique veineuse puisque peu d'études se sont intéressées à cette pathologie et les données de la littérature sont relativement pauvres dans ce domaine (185). Elle est considérée comme une pathologie plutôt bénigne mais des études récentes remettent en cause cette idée, d'une part du fait de facteurs de risque communs avec les thromboses veineuses profondes mais également de l'association fréquente avec une TVP ou une embolie pulmonaire (186). Le caractère évolutif et volontiers récidivant pose également un problème.Plusieurs études observationnelles ont montré un lien entre TVS et TVP puisqu'environ 25 % des patients présentant une TVS symptomatique ont une TVP associée, ce qui justifie un diagnostic précoce et complet(187, 188). Cependant, l'incidence de la TVS reste peu connue. Plusieurs études rétrospectives suggéraient une incidence supérieure à celle de TVP mais une étude française récente en population générale montre que son incidence est plus proche de celle de l'embolie pulmonaire(186, 189). Le diagnostic est le plus souvent clinique mais doit être systématiquement conforté par un examen écho-Doppler à la recherche d'une thrombose veineuse profonde associée. En 2010, un essai thérapeutique (Calisto) a

	montré le bénéfice d'un traitement par fondaparinux 2,5 mg (1 injection/jour) pendant 45 jours pour traiter les thromboses veineuses superficielles afin d'éviter les extensions, les récidives et ce avec une bonne tolérance clinique (190). Avant Calisto, le traitement de la TVS reposait sur la compression veineuse, les anti-inflammatoires non stéroïdiens et une anticoagulation selon des schémas thérapeutiques divers (191). Dans certains cas la chirurgie pouvait également être proposée. Dans l'essai thérapeutique Calisto, les critères d'inclusion proposés pour obtenir une population homogène ont fait que de nombreuses questions restent posées quant aux autres localisations et autres circonstances de survenue en particulier la femme enceinte, l'insuffisant rénal et les thromboses veineuses superficielles récidivantes ou de longueur plus petite que 5 cm.
	En préambule, nous recommandons de réaliser un écho-Doppler veineux complet des membres inférieurs à la recherche d'une thrombose veineuse profonde associée
	en cas de suspicion de TVS.
	4.2.

Place des anticoagulants en cas de thrombose veineuse superficielle Il faut proposer un traitement anticoagulant chez les patients porteurs d'une TVS. En effet, les résultats de l'étude Calisto ont permis une AMM dans l'indication du traitement de la thrombose veineuse superficielle spontanée aiguë symptomatique des membres inférieurs de l'adulte sans thrombose veineuse profonde associée (190).

  Les recommandations internationales suggèrent donc de traiter les thromboses veineuses superficielles de plus de 5 cm de longueur avec du fondaparinux à la dose de 2,5 mg ou des héparines de bas poids moléculaire plutôt que de ne pas donner de traitement (grade 2B) et suggèrent d'utiliser le fondaparinux plutôt que les héparines de bas poids moléculaire (grade 2C)[START_REF] Kearon | Antithrombotic Therapy for VTE Disease: CHEST Guideline and Expert Panel Report[END_REF]. Avant l'étude Calisto, les recommandations de l'AFSSAPS publiées en 2009 étaient de faible grade et suggéraient une anticoagulation à doses faibles pendant 7 à 30 jours associée à une compression veineuse (accord professionnel) et des antiinflammatoires non stéroïdiens par voie locale et non par voie générale (grade C). Les anticoagulants à dose curative n'étaient pas recommandés pour la thrombose veineuse superficielle (grade C) sauf pour les TVS étendues à la jonction saphénofémorale. Lorsqu'un traitement par fondaparinux ou HBPM était mis en place, il était suggéré de traiter 7 à 30 jours (accord professionnel). La place de la chirurgie était limitée puisqu'elle n'était pas recommandée en première intention (grade C) mais pouvait être discutée pour les TVS étendues à la jonction saphéno-fémorale(192). L'indication du fondaparinux dans la TVS repose sur l'étude Calisto et a montré une réduction des évènements thromboemboliques symptomatiques dans le groupe des patients recevant le fondaparinux puisqu'un facteur combiné de récidive de TVP, d'embolie pulmonaire ou d'extension de la TVS à moins de 3 cm de la jonction saphéno-fémorale ainsi que de récidive de la TVS était de 1,2 % dans le groupe fondaparinux contre 6,3 % dans le groupe placebo au bout de deux mois et demi de suivi après un diagnostic de TVS isolée. L'incidence d'hémorragie majeure était identique dans les deux groupes de traitement en fin de période(190).

4.8.E. Thrombose veineuse du membre supérieur

  Une thrombose veineuse survient chez environ 40 % des patients qui reçoivent un cathéter intraveineux lors d'une hospitalisation. Le bénéfice d'un traitement anticoagulant chez ces patients n'est pas du tout établi et les données suggèrent de ne pas traiter par anticoagulant mais plutôt de proposer un traitement symptomatique (204). Le cas des thromboses superficielles non provoquées est différent et revient à celui d'une thrombose non provoquée d'une veine superficielle du membre inférieur pour lequel une recherche étiologique doit être proposée.En cas de thrombose après ponction veineuse périphérique, un traitement local est suffisant (en dehors du cancer) En cas de thrombose non provoquée, le traitement est le même que pour le membre inférieur.

	4.8.F.

Thrombose veineuse superficielle après ablation thermique des varices

  Il n'y a pas de recommandation pour suggérer une thrombo-prophylaxie chez les patients qui doivent bénéficier d'un éveinage par technique thermique. Il est habituellement recommandé d'effectuer un écho-Doppler de contrôle après cet éveinage pour dépister d'éventuelles complications thrombotiques notables du fait de l'incidence faible de complications thromboemboliques inférieure à 1 % des patients après traitement (205). Le bénéfice d'une héparine de bas poids moléculaire ou d'un traitement anticoagulant à dose curative n'est pas établi. En cas de thrombose veineuse superficielle avérée, répondant aux critères de Calisto, il est licite de proposer un traitement par fondaparinux 2,5 mg par jour pendant 45 jours. Il est donc possible d'envisager un traitement en cas de TVS avérée mais cette complication doit être différenciée du sclérus de la veine post-procédure.

Concernant la durée optimale du traitement anticoagulant, l'étude DOTAVK a mis en évidence qu'en cas de 1 er épisode de TVP distale en dehors d'un cancer, un traitement anticoagulant pour une durée de 6 semaines, par rapport à 12 semaines, n'exposait pas à un sur-risque thromboembolique à 15 mois (2,0 % vs. 3,4 %, ns.) et présentait un meilleur profil de risque hémorragique (hémorragie majeure : 1,0 % vs. 3,4 %, ns.)[START_REF] Pinede | Comparison of 3 and 6 months of oral anticoagulant therapy after a first episode of proximal deep vein thrombosis or pulmonary embolism and comparison of 6 and 12 weeks of therapy after isolated calf deep vein thrombosis[END_REF]. Dans l'étude DURAC, où les populations étaient proches de celles de DOTAVK, après 2 ans de suivi, 6 semaines de traitement étaient associées à un excès de risque thromboembolique par rapport à 6 mois(11,4 % vs. 5,8 %, ns) en cas de TVP distale[START_REF] Schulman | A comparison of six weeks with six months of oral anticoagulant therapy after a first episode of venous thromboembolism. Duration of Anticoagulation Trial Study Group[END_REF]. Dans l'étude de Ferrara de 192 patients présentant une TVP distale postopératoire, la supériorité d'un traitement de 3 mois par rapport à 6 semaines n'était retrouvée que chez les patients présentant une TVP distale multisegmentaire (vs. TVP distale uni-segmentaire)[START_REF] Ferrara | Optimal duration of treatment in surgical patients with calf venous thrombosis involving one or more veins[END_REF]. Enfin, dans l'étude TICT, un protocole de 4 semaines de traitement anticoagulant à dose curative (1 semaine) puis demi-dose (3 semaines) était associé à un risque thromboembolique à 3 mois supérieur à 5 %[START_REF] Parisi | Isolated distal deep vein thrombosis: efficacy and safety of a protocol of treatment. Treatment of Isolated Calf Thrombosis (TICT) Study[END_REF]. Dans cette étude, toutes les récidives sont survenues chez des patients présentant soit une TVP distale non provoquée ou associée à un facteur de risque persistant ou un cancer.

• En l'absence de confirmation du SAPL à trois mois, nous recommandons l'arrêt du traitement anticoagulant (en l'absence de tout autre facteur susceptible de le prolonger). • En cas de TVP distale et de SAPL confirmé, nous recommandons une prise en charge globale au sein d'un centre référent. • En cas de TVP distale et de SAPL confirmé, nous recommandons une durée de traitement anticoagulant à dose curative d'au moins 3 mois. • En cas de TVP distale et de SAPL confirmé, nous suggérons, en cas de positivité des 3 tests antiphospholipides de manière persistante, de présence d'un antécédent de thrombose artérielle, et/ou TVP distale récidivante, un traitement anticoagulant à dose curative prolongé. • En cas de TVP distale et de SAPL confirmé, nous suggérons l'usage des AVK avec un objectif INR entre 2 et 3 de préférence à tout autre molécule orale. 1.7.B.2. Autres thrombophilies Les recommandations sont extrapolées des études conduites pour les TVP proximales en prenant en compte les circonstances initiales, le risque et le nombre de récidives des TVP distales, et le risque hémorragique induit par les traitements. En cas de MTEV, la recherche d'une thrombophilie est discutée lorsque celle-ci peut influencer les modalités du traitement. Cette recherche n'est pas recommandée en cas de thrombose provoquée. En cas de thrombose non provoquée les thrombophilies les plus fréquentes (mutations hétérozygotes du facteur V et du II) sont associées à une augmentation marginale voire non significative du risque de récidive. Ce risque est peu documenté pour les thrombophilies les plus rares (déficits en antithrombine, en protéine S ou C, mutations homozygotes du facteur V ou du II, double mutation hétérozygote du V et du II)[START_REF] Lijfering | Risk of recurrent venous thrombosis in homozygous carriers and double heterozygous carriers of factor V Leiden and prothrombin G20210A[END_REF][START_REF] Segal | Predictive value of factor V Leiden and prothrombin G20210A in adults with venous thromboembolism and in family members of those with a mutation: a systematic review[END_REF]. Les données de la littérature suggèrent un risque de récidive plus faible pour les TVP distales que pour les TVP proximales et de surcroît les TVP distales récidivent le plus souvent sous forme de TVP que d'embolie pulmonaire[START_REF] Galanaud | Incidence and predictors of venous thromboembolism recurrence after a first isolated distal deep vein thrombosis[END_REF][START_REF] Boutitie | Influence of preceding length of anticoagulant treatment and initial presentation of venous thromboembolism on risk of recurrence after stopping treatment: analysis of individual participants' data from seven trials[END_REF][START_REF] Baglin | Does the clinical presentation and extent of venous thrombosis predict likelihood and type of recurrence? A patient-level meta-analysis[END_REF].

Dans l'étude Post, l'antécédent thromboembolique, le sexe masculin, la présence d'un cancer et l'absence de varices étaient des facteurs de risque de récidive. Il n'y a donc pas dans la littérature d'argument pour proposer une augmentation de la durée du traitement chez les patients présentant une TVS non provoquée. La recherche d'un cancer, d'une maladie inflammatoire et, selon le contexte, d'une thrombophilie peut se justifier dans certains cas (187).De même aucune donnée de la littérature ne confirme l'intérêt d'augmenter les doses de traitement pour améliorer l'évolution de la thrombose(196).En l'état actuel des connaissances, il est prématuré de proposer un traitement des TVS par un anticoagulant oral direct.En cas de TVS récidivante, nous ne disposons d'aucune donnée sur le risque de récidive au-delà du deuxième épisode avec les données épidémiologiques dont nous disposons.En cas de récidive de thrombose veineuse superficielle non provoquée, il n'y a pas lieu de proposer un traitement au long cours chez les patients. Les facteurs de risque pouvant être associés à une récidive sont essentiellement le sexe masculin, l'antécédent de maladie thromboembolique veineuse et le cancer. Dans ces conditions et notamment en ce qui concerne le cancer, un traitement spécifique sera proposé (cf. infra). Pour les autres facteurs de risque, on peut discuter un traitement plus prolongé au cas par cas. Enfin, en ce qui concerne les données sur les thromboses veineuses sur veine non variqueuse, les données sont contradictoires et ne permettent pas de proposer une attitude spécifique. Il n'y a pas de données permettant de modifier les doses de traitement anticoagulant pour obtenir une meilleure efficacité.En cas de premier épisode ou de 1 ère récidive de TVS symptomatique isolée de plus de 5 cm de longueur, située à plus de 3 cm de la jonction saphéno-fémorale (critères de Calisto), sans facteur de risque, nous recommandons de traiter le patient avec une anticoagulation utilisant le fondaparinux 2,5 mg (1 injection/jour) pendant une durée de 45 jours.

recommandations du Collège des gynéco-obstétriciens (201), il est possible de suggérer un traitement par HBPM à dose prophylactique en cas de TVS au cours de la grossesse. La durée du traitement est plus difficile à établir. La plupart des auteurs s'accordent pour une durée comprise entre 1 et 6 semaines en privilégiant une durée de traitement plus longue chez les patientes présentant des thromboses bilatérales, très symptomatiques ou proches du réseau veineux profond. En cas de thrombose veineuse superficielle plus limitée ou de taille plus petite, les recommandations canadiennes suggèrent un contrôle clinique avec un écho-Doppler répété à une semaine. Au vu de la difficulté de sélectionner les patientes et du faible risque hémorragique, il est possible de considérer qu'un traitement de six semaines soit nécessaire compte tenu également du risque thromboembolique du post-partum.En cas de TVS au cours de la grossesse, nous suggérons un traitement anticoagulant à dose prophylactique par héparine de bas poids moléculaire pendant une durée de 6 semaines. Nous suggérons de prendre en compte le risque thromboembolique majoré au cours du post-partum.En cas de TVS après contraception oestroprogestative, le traitement de la TVS sera le fondaparinux 2,5 mg (1 injection/jour) pendant 45 jours. Les recommandations suggèrent d'interrompre le traitement oestroprogestatif au décours du traitement ou immédiatement après que le traitement anticoagulant soit interrompu et qu'il soit remplacé à l'avenir par une méthode non thrombogène (202).

Transfusion sanguine 397 [START_REF] Büller | Safely ruling out deep venous thrombosis in primary care[END_REF][START_REF] Gal | Value of D-dimer testing for the exclusion of pulmonary embolism in patients with previous venous thromboembolism[END_REF] 234 (6,[START_REF] Hull | The diagnosis of acute, recurrent, deep-vein thrombosis: a diagnostic challenge[END_REF] 1,85 [START_REF] Gal | Value of D-dimer testing for the exclusion of pulmonary embolism in patients with previous venous thromboembolism[END_REF][START_REF] Prandoni | A simple ultrasound approach for detection of recurrent proximal-vein thrombosis[END_REF] < 0,001 Saignements gastrointestinaux 59 [START_REF] Gal | Value of D-dimer testing for the exclusion of pulmonary embolism in patients with previous venous thromboembolism[END_REF]6) 56 [START_REF] Gal | Value of D-dimer testing for the exclusion of pulmonary embolism in patients with previous venous thromboembolism[END_REF]6) 1,08 (0,75-1,57) 0,67

Hémorragie intracrânienne 32 (0,9 12 (0, 3) 2,72 [START_REF] Gal | Value of D-dimer testing for the exclusion of pulmonary embolism in patients with previous venous thromboembolism[END_REF][START_REF] Tan | Interobserver reliability of compression ultrasound for residual thrombosis after first unprovoked deep vein thrombosis[END_REF] 0,3 10) 53 [START_REF] Wells | Evaluation of D-dimer in the diagnosis of suspected deep-vein thrombosis[END_REF]