M M Mme

M Baqué

Patrick Bernardin

Gilles Blanc-Pedeutour

Florence Darcourt

M Esnault

Vincent Néphrologie

M Gilson Éric

Mme Askenazy-Gittard

Florence Pédopsychiatrie

) M Barranger

Emmanuel Gynécologie

) M Bérard

Étienne Pédiatrie

) M Bongain

André Gynécologie-Obstétrique

Mme Breuil

Véronique Rhumatologie

) M Castillo

) M Chevallier

Patrick Radiologie

M Ferrari

Émile Cardiologie

M Ferrero

Jean-Marc Cancérologie

; Radiothérapie

M Piche

Thierry Gastro

Dominique Hématologie

) M Rosenthal Éric

Mme Alunni

Véronique Médecine Légale

M Bahadoran

Philippe Cytologie

Stéphanie Ophtalmologie

) Mme

Bannwarth Sylvie

Mme Estran-Pomares

Christelle Parasitologie

M Favre

Guillaume Physiologie

) M Fournier

Jean-Paul Thérapeutique

Mme Giordanengo

Valérie Bactériologie

Mme Giovannini-Chami

Lisa Pédiatrie

M Orban

M Ambrosetti

Damien Cytologie

Mme Bernard-Pomier

Ghislaine Immunologie

) M Camuzard

Olivier Chirurgie Plastique

M Doyen

Jérôme Radiothérapie

M Garraffo

Rodolphe Pharmacologie Fondamentale

Humbert Olivier Biophysique

Mme Magnié

Marie -Noëlle

M Squara

Fabien Cardiologie

M Testa

Jean Épidémiologie

M Darmon

David Médecine

Mme Gros

Auriane Orthophonie

Mme Landi

Rebecca Anglais

Praticien Hospitalier

Universitaire M Durand

Matthieu Urologie

M Gardon

Gilles Médecine Générale

Mme Monnier

Mme Casta

Céline Médecine

) M Gasperini

M Amiel

Jean M Gérard

Jean-Pierre M Albertini

Marc M Gibelin

Pierre M Balas

Daniel M Gillet

Jean-Yves M Batt

Michel M Grellier

Patrick M Blaive

Bruno M Grimaud

Dominique M Boquet

Patrice M Hofliger

Philippe M Bourgeon

André M Jourdan

Jacques M Boutté

Patrick M Lambert

Jean-Claude M Bruneton

Jean-Noël M Lazdunski

Michel Mme

Bussiere Françoise

M Lefebvre

Jean-Claude M Camous

Jean-Pierre M Le Fichoux

Yves M Canivet

Bertrand Mme Lebreton

Elisabeth M Cassuto

Jill-Patrice M Mariani

Roger M Chatel

Marcel M Masseyeff

René M Coussement

Alain M Mattei Mathieu

Mme Crenesse

Dominique M Mouiel

Jean M Darcourt

MYQUEL Guy Mme

Martine M Dellamonica

Pierre M Ortonne

Jean-Paul M Delmont

Jean M Pringuey

Dominique M Demard

François M Santini

Joseph M Desnuelle

Claude M Sautron

Jean Baptiste

M Dolisi

Claude M Schneider

Maurice Mme

Euller-Ziegler Liana

M Thyss

Antoine M Fenichel

Patrick M Toubol

Jacques M Fuzibet

Jean-Gabriel M Tran

Dinh Khiem

M Franco

Alain M Van Obberghen

Emmanuel M Freychet

Pierre M Gastaud

Pierre M C U Honoraires

M Arnold

Jacques M Giudicelli

Jean M Basteris

Bernard M Magné

Jacques M Benoliel

José Mme Memran

Nadine Mlle Chichmanian

Rose-Marie M Mengual

Raymond Mme Donzeau

Michèle M Philip

Patrick M Emiliozzi

Roméo M Poirée

Jean-Claude M Franken

Philippe Mme

Roure Marie-Claire

M Gastaud

M M Bertrand

François Brocker

M Chevallier

Daniel Urologie

Mme Fournier-Mehouas

Manuella Médecine Physique

Réadaptation M Jambou

Patrick Coordination Prélèvements D'organes

M Leboeuf Mathieu Gynécologie-Obstétrique

Mme Nadeau

Geneviève Uro-Gynécologie

M Odin

Guillaume Chirurgie Maxilo-Faciale

M Peyrade

Frédéric Onco-Hématologie

M Piccard

Bertrand Psychiatrie

M Quaranta

la Faculté de Médecine de Nice PROFESSEURS PREMIERE CLASSE

Madame la présidente du jury, Professeur Stéphanie Baillif, Vous me faites l'honneur de présider ce jury de thèse. Merci pour tous les conseils que vous nous prodiguez qui permettent de faire de nous de meilleurs ophtalmologistes. Merci de votre disponibilité dans le service. Merci de nous faire part de votre expertise tout au long de notre formation. Soyez assurée de mon plus profond respect.

Madame le Docteur Barbara Casolla,

Merci de me faire l'honneur de participer à ce jury de thèse. L'amélioration de ce protocole grâce à la collaboration de nos deux équipes sera bénéfique à l'ensemble des patients que nous prenons en charge. Veuillez recevoir l'assurance de ma profonde considération

À Adrien, ta détermination pour être le réanimateur que tu es aujourd'hui m'aura toujours impressionné. Malgré ton exil à Reims on a su garder le contact. Après ces 5 ans tu peux être fier de ce que tu as fourni ça valait tellement le coup ! Une nouvelle aventure pleine de soleil et de surf t'attends maintenant en Martinique avec Chloé et Hélios, hâte de venir te voir ! À Antoine, tellement de chose se sont passées en 6 ans… Ta P1, la coloc, Vars, ton diplôme et surtout ces heures passées à trois avec Janis à refaire le monde. Ta force de caractère et ton travail t'ont permis d'arriver là où tu es, et aujourd'hui après les quelques galères, il ne te reste que le meilleur. Ce fut cinq années de folie, vivement les prochaines ! À Alexia, et ta bonne humeur communicative.

À Arnaud, d'après les rumeurs, ton départ en Guadeloupe il y a 5 ans m'aurait un peu ému… C'était sincère, tu m'auras vraiment manqué pendant cet internat. Après 10 ans d'amitié, ton interCH nous a encore plus rapproché. Ce semestre était déjà excellent, la suite ne va être que meilleure, que ce soit à l'hôpital, ou surtout dans les bars ! Vraiment hâte que tu reviennes parmi nous ! À Jaja, le 9 rue d'Italie reste gravé dans toutes les têtes pour les soirées mémorables (et les debriefs) qu'on a passé. L'internat nous a permis de mieux nous connaître encore et de vivre tellement de choses, les sessions skate, le ski, la Rep Dom, les soirées qui n'en finissent plus… Ces cinq années n'auraient vraiment pas été les même sans toi, merci pour tout ça. À Lélé, tu es devenue une véritable amie au fil des années. Merci pour toutes les petites discussions qu'on peut avoir à chaque soirée. Aujourd'hui une nouvelle étape s'ouvre à toi avec le cabinet, tu seras parfaite ! À Vincent, je reste fasciné par ta capacité à être à la fois brillant médecin à l'hôpital, et complètement fou en dehors. Rien n'a changé depuis que tu es sur Bordeaux (je l'admets en grande partie grâce à tes vols régulier sur Nice). Toi aussi tu t'apprêtes à revenir sur Nice et j'attends ce retour avec impatience pour partager ces excellents moments plus régulièrement. À Claudia, pour ta gentillesse à chaque fois qu'on se voit, c'est toujours un plaisir.

À Marie Tem et Hatiph avec les sessions skis dans les Alpes du nord ou surf à Frejus. Toujours d'excellents moments avec vous, qu'on partagera bientôt dans votre maison à Saint Raph ! À Tom, on t'as vu grandir de la P2 jusqu'à aujourd'hui, tu as intérêt à te sortir les doigts pour être mon interne ! Merci de ta patience avec nous lors des heures passées chez toi. Ça n'a pas dû être tous les jours facile de nous supporter.

Au FC Khoala, Dylan, Arthur, Romain, Christo, et les autres. Cinq ans de victoires, ou presque.. En espérant pouvoir reformer l'équipe cette année ! Dylan j'espère vraiment te voir progresser que ce soit au padel ou au foot que je puisse enfin m'amuser un peu ! À Flo, Shayan, Alex, Albert. J'ai été votre prof un an puis vous êtes devenus des amis. Tellement de soirées belote, FIFA, match en 10 ans… Vivement que vous reveniez sur Nice ! À toutes les autres personnes que j'ai croisé pendant ces onzes années d'études et qui ont participé à les rendre plus jolies, Léo, Marie, Béné, Margaux, Baptiste, Clio et tous les autres que j'ai pu oublier… À Arya, la distance nous sépare, mais rien n'a changé depuis de 10 ans(!!!). Je me souviens quand tu donnais des cours de math à Océane en disant que tu finirais peut être sous un pont ! Finalement ton travail a payé et tu peux en être fier, j'espère simplement comprendre un jour ce que tu fais vraiment... Merci à toi et à Yasmina pour tous les bons moment partagés à chaque retrouvailles.

À Alexia et Arnaud, vous permettez à chaque fois de réunir le groupe au ski, à Nice ou ailleurs, pour une fois c'est à moi d'organiser les choses ! Merci de réussir à maintenir cette cohésion entre nous malgré la distance de chacun, ce sont toujours de très bons souvenirs.

À Charlène, ma plus « vieille » copine. Je te revois encore danser sur Shakira alors qu'on n'avait pas 6 ans ! Merci pour ces anecdotes des 10 dernières années que je ne peux malheureusement pas citer ayant peur de choquer quelques personnes… Merci aussi à Pierre de réussir à te supporter. Très heureux de vous enfin voir de retour en France ! À Clem, la première image qui me revient en pensant à toi c'est ta danse contre la fenêtre de chez ma grand-mère, je n'oserais pas dire qu'elle est représentative de notre amitié mais il paraît que tu as récidivé sur Lyon.. Tu es brillante et cela t'as même valu une bouteille de Rhum en D4 ! Tu feras une excellente réanimat anesthésiste et je te souhaite plein de bonheur avec David.

À Florie et Matthew pour à la fois votre organisation de tout ces beaux voyages et votre désorganisation pendant les voyages (ne reparlons plus de votre coffre en Croatie svp…).

À Nikita et Dan en plein tour du monde au moment où j'écris ces remerciements. Je suis très heureux de votre retour sur Nice après ces années d'internat à Strasbourg ! Profitez à fond de votre voyage ! À Sushi et Hugo, vous n'avez pas réussi à résister à cette mode du mariage ! Hâte de le célébrer l'année prochaine ! Il faudrait vraiment venir vous rendre visite en Suisse ! À Clément, mon ami depuis toujours (enfin surtout depuis que tu ne fais plus la gueule quand on joue au foot en fait…), merci d'être toujours la après tant d'années. Merci à Julie pour sa gentillesse. Merci à tous les deux de m'avoir fait confiance pour être le parrain de la petite Carla qui progresse tellement tous les jours. Je vous souhaite plein de bonheur à tous les 4. On pourra enfin se voir plus régulièrement maintenant que tout est terminé ! À Jerem, Salva, Rebecca, Romain, Aurore, Musta, Quentin, Vanina, Romu, vous l'attendiez, maintenant c'est enfin officiel, vous pouvez enfin m'appeler Dr Zboub ! J'espère que l'idée de la banderole ne restera qu'au stade d'idée je vous avoue ! À ces soirées à Utelle, à Cannes, les mariages, les naissances, en espérant que d'autres suivent très bientôt ! À Gwladys, future première Dame de Bretagne, merci d'essayer parfois de canaliser Chacha.

À Lisa, et toutes ces petites soirées passées ensembles.

À Manu, tu es devenu un véritable ami depuis mon passage aux urgences. À ces sessions surfs à Saint Aygulf, les sessions skate (ou finger skate), le ski à Iso, le road trip dans le sud-ouest... Je suis très heureux que cette amitié se poursuive depuis mon départ, et qui sait, peut-être que bientôt nous arriverons à la tour de Mare… Merci à Marie et toi pour toutes ces soirées passées chez vous, il y en aura pleins d'autres ! À Jerem, et notre surfrip avec Manu dans le sud-ouest, les sessions surf à Saint Aygulf et les tubes à Villefranche. Plein de bonheur avec Joy dans votre nouveau rôle de parents ! À Max, Jay, Virgil votre rencontre a changé cette année passée aux urgences ! Content de voir que rien n'a changé depuis ! À ces heures passées à Call of, les journées paddle, les soirées à Frejus et à Nice, les bier-pong… À Chris, Dara, Thibaut, Tam, Will, vous étiez les amis de Charlotte et vous êtes devenus mes amis. A toutes les vacances passées avec vous, les soirées, les barbuc chez Thibaut en espérant que les prochaines vacances soient à Tahiti.

À Gab, merci de m'avoir fait progresser grâce à tout ces « dossiers d'internes » pendant mon passage aux urgences. Ton implication dans les urgences de Fréjus force le respect et tu ferais un super chef de service malgré tes 35 ans ! Merci pour ces soirées organisées chez toi et Valérie. (si tu cherches, je crois que Chacha à une fal) À Didier Jammes et toute l'équipe des urgences, je ne peux pas tous vous citer mais vous avez tous rendu cette année incroyable, sans aucun doute la meilleure de mes 5 années d'internat. Gardez cette ambiance dans le service qui rend le travail plus simple malgré la difficulté des urgences. À la team du raid SAMU, les nombreuses soirées de services, et tous les moments qui me permettent de vous retrouver 2 ans après mon départ des urgences. C'est toujours un immense plaisir de vous revoir.

À l'équipe d'ophtalmologie de Fréjus, j'ai commencé mon internat avec vous et vous m'avez fait aimer la spécialité dès les premiers jours. Merci à Stéphane pour les premiers conseils distribués qui me servent encore aujourd'hui, j'espère que tout se passe bien pour toi à la Réunion. À Mr Maurin, vous êtes une idole pour tous les jeunes ophtalmos qui passent dans votre service. Vous partagez votre expérience et votre amour de l'ophtalmologie comme personne. Vous deviez prendre votre retraite au début de mon internat, finalement nous retravaillerons peut être ensemble. À Françoise et Isabelle, qui ont rendu ce stage des plus agréables. Au Pr Vincent Fougère, j'aurai tout essayé pour te faire rester un peu plus longtemps au CHU mais une fois de plus je suis déçu… Je vais être gentil avec toi pour une fois. Ton départ va être un gros manque pour toute l'équipe de par ta gentillesse, ta capacité à rester calme en toutes circonstances (malgré les ruptures capsulaires répétées des internes) et surtout ta capacité à prescrire Zelitrex-Dexafree. Malheureusement pour toi, on se reverra rapidement en dehors de l'hôpital c'est sûr ! À Déa merci pour la bonne humeur que tu apportes au service. Merci aussi de m'avoir préparé à ce début d'assistanat, j'ai presque hâte que tu viennes m'aider le mercredi soir au bloc ! Maintenant que tu développes le service de Fréjus, ce serait vraiment dommage de partir l'année prochaine et de pas en profiter en tant que PH non ? À Marianne, tu vas toi aussi beaucoup nous manquer l'année prochaine ! Tu nous as beaucoup appris durant c'est deux années d'assistanat. Merci pour ta disponibilité et ton aide chaque jour. Je suis sûr que tu finiras par revenir faire un peu d'uvéite au CHU dans quelques mois ! À Maeva, merci pour les 6 mois passés avec toi, ta pédagogie au bloc et tous les petites astuces qui m'aideront beaucoup dans les mois qui viennent. Une nouvelle vie commence pour toi maintenant avec Charlie, je te souhaite plein de bonheur dans ce nouveau rôle ! À Arnaud, je t'ai suffisamment fait de compliments sur la première page des remerciements, tu risquerais de prendre la grosse tête si je continuais ici ! On va tout donner avec Ballino pour retrouver le vrai Arnaud Martel, celui qui danse sur les poteaux à 4 heures du matin ! À Benjamin, et les 5 années passées au CHU à nous donner tes petits conseils chirurgicaux. Bien que ça reste d'excellents souvenir, je ne peux pas vraiment te remercier pour ces soirées traquenard jusqu'à 4 heures. On est pas tous off le mercredi matin ! À Momo, et ta capacité à parler aux patients dans toutes les langues. Merci pour ta disponibilité et ta sympathie.

À l'équipe d'ophtalmologie de

À Sacha, tu prends ton nouveau rôle de CCA à coeur et comme Arnaud ton implication dans le service permet de le faire grandir. Merci pour ta formation et tes conseils au bloc ou en consultation ! À Alexis, tu as toujours été présent à Lenval pour m'aider pendant mon semestre et tu l'as rendu ce plus facile, merci.

À David, c'est toi qui m'a proposé ce sujet de thèse il y a maintenant 4 ans, après beaucoup de travail c'est enfin terminé. Merci pour ta pédagogie avec les internes, c'est toujours un plaisir de travailler avec toi.

À tous les chefs qu'on voit un peu moins souvent, ou ceux qui ont été dans le service Cédric, Cécilia, Santo, Elsa, Edouard, Mr Caujolle, Célia, Mr Lagier, Jérôme, Valerie, votre expertise dans vos domaines respectifs nous permet d'avoir au CHU de Nice une formation complète. Merci de votre disponibilité à chaque instant.

À Fabien, on ne s'est pas beaucoup croisé à l'hôpital mais depuis plus d'un an tu me fais confiance au cabinet. Merci à toi et à la gentillesse de toute ton équipe. À Louis, Caro et Barbara, on s'est croisé par intermittence au CHU ou en soirée et vous avez toujours été des co-internes exemplaires, bonne chance et plein de réussite pour la suite. À Laura, Thierry, Benji, Ly Chhun, Robin, JP, on a su créer en un an et demi passés ensemble une équipe soudée. On a été efficaces et solidaires dans le travail, on a surtout beaucoup rigolé en dehors. Maman Laura tu es bien plus drôle que ce que je peux te dire des fois, et ton côté maniaque manque beaucoup à notre bureau reviens vite ! Thierry et Benji je vais être bref, je sais que vous m'adorez, et je vous aime bien aussi n'ayez crainte (je suis bref mais tout n'est pas proportionnel !). Lyly, ta « spontanéité » pour ne pas dire ton absence total de filtre est un bonheur chaque jour, merci pour ces repas pendant les gardes et ta bonne humeur. JP, tu es tout simplement incroyable. Hâte de te retrouver après ton périple à Montpellier et te demander des avis. Robin, tu es arrivé un peu plus tard mais tu as su te mettre dans le rythme avec brio, on a même cru apercevoir une ride sur ton front récemment.

À Elsa on a commencé l'ophtalmo ensemble à Cannes où on a passé de super moments puis le CHU où on s'est serré les coudes pour les débuts par toujours faciles. Le travail avec toi a toujours été simple et c'est une plaisir de te retrouver après ton escapade australienne.

À Walid, on s'est finalement très peu croisé, peut être que le futur nous en donnera plus l'occasion.

À Ken, merci pour cette touche de folie que tu apportes à l'ophtalmologie niçoise depuis que tu es là et pour toutes ces soirées que tu as organisé.

À Aurélie, Aida, Baptiste, Maxime, Clément, on se connaît finalement que très peu, je vous souhaite beaucoup de réussite pour la suite, vous verrez, l'internat d'ophtalmo c'est pas si compliqué.

À Gilbert, À Valentin, À Alexandra, À Éric, À Ali, merci pour vos passages respectifs dans notre service en tant qu'interCHU. Vous avez su vous intégrer parfaitement dans le service, apporter chacun votre expérience et votre bonne humeur. Vous revoir sera toujours un plaisir.

Aux IDE, Vero, Camélia, Sido, Marie-Angèle merci de toujours faire les bilans et les angios de 17h30 avec le sourire… ok j'en fais un peu trop je recommence… Merci de votre gentillesse et votre patience chaque jour, on ne doit pas toujours être facile à supporter aux urgences. J'ai passé un an à donner mes sessions d'IVT mais je crois que finalement ces moments où on pouvait prendre le temps de discuter un peu vont me manquer.

Aux AS, Véro, Valérie, David, Marion, Magali, merci pour votre aide tout au long l'année et merci pour ces moments de fous rires derrière le bar. Véro tout particulièrement j'ai réussi à être ton chouchou dès le début, tu m'as vu grandir dans le service, je ne te décevrai pas pour la suite ! Merci pour toutes les discussions que l'on a eu. J'espère que rien ne changera quand je serai chef.

Aux secrétaires, Cecilia, Roxanne, Nathalie, Nadine, la grande Flo, Fabienne, Christine et Manon. Merci pour votre gentillesse et la disponibilité dont vous avez fait preuve avec moi pendant 5 ans. C'est un véritable plaisir de travailler avec vous. Tout particulièrement merci à Cecilia pour m'avoir sorti et ressorti les dossiers pour ma thèse avec une vitesse encore inégalée.

À la petite Flo, ta place de numéro 2 du service m'oblige à te réserver un paragraphe tout particulier. À tout ces mardi soir de garde et les heures à discuter dans le bureau. Merci pour ta réactivité et ton efficacité de chaque instant. Tu essayes depuis peu de me rendre jaloux mais je sais qu'au fond il n'y en a qu'un ! Tu es vraiment sur que tu ne veux pas devenir ma secrétaire ?? À Aminata et Bart, passer devant votre bureau et discuter 5 minutes est toujours très agréable, merci pour votre sympathie ! Promis « je pense à vous », mais l'année prochaine essayez de ne pas toujours penser à moi ! À Christine, Frédérique, Monica, on ne se côtoie finalement que très peu mais vous savez à chaque fois nous rendre service. À Marylou, Maeva, Joanna, Eric, Michelle, Baya, et votre travail de tous les jours dans le service.

Enfin à toi ma Chacha, ces cinq dernières années sont passées à une vitesse folle grâce à toi. Merci pour tout ces moments de complicité inoubliables passés ensemble, pour ta patience envers moi au quotidien, pour ton soutien de chaque instant. Merci de m'avoir permis de travailler un an avec toi aux urgences, j'ai pu y voir ton empathie avec les patients, ton efficacité dans le travail, ta bienveillance avec toute l'équipe. Comme je te l'ai toujours dit, tu es vraiment le meilleur médecin du monde. Le mélange entre douceur, gentillesse et force de caractère fait de toi une femme exceptionnelle. J'attends les prochaines années à tes côtés avec impatience, elles seront magnifiques. Je t'aime.

Résumé

INTRODUCTION

Retinal artery occlusion (RAO) is a rare but extremely severe ophthalmic disease characterized by sudden, unilateral, painless visual and/or visual field loss. [START_REF] Hayreh | Acute retinal arterial occlusive disorders[END_REF] The Bestcorrected visual acuity (BCVA) is often dramatically decreased. The incidence of RAO ranges between 1 and 2 per 100,000 inhabitants. [START_REF] Leavitt | The incidence of central retinal artery occlusion in Olmsted County, Minnesota[END_REF] Depending on the blockade location, RAO is called central retinal artery occlusion (CRAO), branch retinal artery occlusion (BRAO) or cilioretinal artery occlusion. [START_REF] Hayreh | Central Retinal Artery Occlusion: Visual Outcome[END_REF] In about 25% of cases, a cilioretinal artery arises from the ciliary arteries and allows vascularization of part of the macula. [START_REF] Hayreh | Acute retinal arterial occlusive disorders[END_REF][START_REF] Behar-Cohen | Anatomie de la rétine[END_REF] The underlying etiologies of RAO include thrombosis, embolism and arteritis.

Although revascularization usually occurs spontaneously a few weeks after RAO, the visual prognosis is poor which is explained by the terminal and non-anastomotic retinal vasculature. [START_REF] Hayreh | Central Retinal Artery Occlusion: Visual Outcome[END_REF] Many treatments have been used such as carbogen inhalation, ocular massage, hypotensive eyedrops [START_REF] Schumacher | Central Retinal Artery Occlusion: Local Intra-arterial Fibrinolysis versus Conservative Treatment, a Multicenter Randomized Trial[END_REF][START_REF] Hadanny | Reversibility of retinal ischemia due to central retinal artery occlusion by hyperbaric oxygen[END_REF] , oral and intravenous acetazolamide 5 , systemic steroids, antiplatelets 7 , neodymium:yttrium-aluminium-garnet (Nd-YAG) laser 8 , intra-arterial or intravenous fibrinolysis [START_REF] Schumacher | Central Retinal Artery Occlusion: Local Intra-arterial Fibrinolysis versus Conservative Treatment, a Multicenter Randomized Trial[END_REF][START_REF]A Phase III Randomized, Blind, Double Dummy, Multicenter Study Assessing the Efficacy and Safety of IV THrombolysis (Alteplase) in Patients With AcutE Central RetInal Artery Occlusion[END_REF] , anterior chamber paracentesis 10 or pars plana vitrectomy with removal of the embolus. However, none of these treatments has been shown to be both effective and safe and there is currently no standard of care for treating RAO.

Since 1965, several studies have assessed hyperbaric oxygen therapy (HBOT) for the treatment of RAO. [START_REF] Anderson | The Effects of Hyperbaric Oxygenation on Retinal Arterial Occlusion[END_REF] HBOT aims to improve oxygen transport and diffusion. HBOT increases plasma oxygen concentrations and induces an up to 23-fold increase in the amount of oxygen dissolved in the plasma. [START_REF] Desola | Hyperbaric Oxygenation in the Treatment of Central Retinal Artery Occlusions. An analysis of 214 cases following a prospective protocol[END_REF] Moreover, HBOT is associated with increased hydrostatic pressure and enhanced red blood cell deformity. Under normoxic conditions, about 15% of the oxygen supply to the retina come from the choroidal circulation that supplies the outer retinal layers. [START_REF] Desola | Hyperbaric Oxygenation in the Treatment of Central Retinal Artery Occlusions. An analysis of 214 cases following a prospective protocol[END_REF] Taken together, these data indicate that HBOT may allow oxygen diffusion into the inner retinal layers through the choroidal vessels and the vitreous body. Several studies have reported favorable outcomes with HBOT (i.e. an improvement compared to the natural course of RAO) without major adverse events (AEs). [START_REF] Hadanny | Reversibility of retinal ischemia due to central retinal artery occlusion by hyperbaric oxygen[END_REF][START_REF] Beiran | Early Hyperbaric Oxygen Therapy for Retinal Artery Occlusion[END_REF][START_REF] Weinberger | Treatment of Acute Central Retinal Artery Occlusion (CRAO) by Hyperbaric Oxygenation Therapy (HBO)--Pilot study with 21 patients[END_REF][START_REF] Menzel-Severing | Early Hyperbaric Oxygen Treatment for Nonarteritic Central Retinal Artery Obstruction[END_REF][START_REF] Elder | Hyperbaric oxygen in the treatment of acute retinal artery occlusion[END_REF][START_REF] Ilbasmis | Long-Term Evaluation of Retinal Artery Occlusion Patients Who Applied Hyperbaric Oxygen Treatment[END_REF] However, these studies have several limitations such as a small sample size, a lack of standardized HBOT protocol, a subjective main outcome measure, and several other confounding factors. To date, there is no consensus on the duration of HBOT and the ideal number of daily sessions. [START_REF] Wu | Oxygen therapy in patients with retinal artery occlusion: A meta-analysis[END_REF] Based on the underlying pathophysiology of RAO and mechanisms of HBOT, we hypothesized that HBOT could allow indirect oxygenation of the inner layers of the ischemic retina through the choroid and the vitreous body until spontaneous revascularization takes place. Fluorescein angiography (FA) remains the gold standard to assess RAO and subsequent revascularization. [START_REF] Hayreh | Acute retinal arterial occlusive disorders[END_REF] Recently, noninvasive optical coherence tomography-angiography (OCT-A) has gained interest and several small studies have investigated its interest in RAO. [START_REF] Filho | OPTICAL COHERENCE TOMOGRAPHY ANGIOGRAPHY IN RETINAL ARTERY OCCLUSION[END_REF] The primary aim of this study was to investigate the efficacy of a standardized HBOT protocol monitored by repeated FA for treating RAO. The secondary aims were to determine the related prognosis factors, the safety of the HBOT protocol, and whether non-invasive OCT-A could be an alternative to FA to assess RAO and revascularization.

MATERIAL AND METHODS

Study design

A prospective monocentric study was conducted in Nice University Hospital between July 2016 and March 2021. All the patients referred to our ophthalmologic emergency department for RAO were screened. The diagnosis of RAO was made by an ophthalmologist based on the clinical examination and FA findings.

Ethics

Our study was conducted in accordance with the Declaration of Helsinki and its further amendments. This study was approved by the French Society of Ophthalmology (IRB 00008855, Société Française d'Ophtalmologie IRB#1). All patients gave their informed consent to participate in the study.

Inclusion and exclusion criteria

All patients with CRAO or BRAO for less than 7 days were included in the study. Parental consent was required for patients aged under 18. Patients with cilioretinal artery occlusion, CRAO with preserved cilioretinal artery or CRAO associated with vein occlusion were excluded from the study. Other exclusion criteria were: patients with a contraindication to HBOT (acute sinusitis, ear disease, pulmonary disorder such as recent pneumothorax or emphysema, claustrophobia), who did not receive at least 10 HBOT sessions, with concomitant cerebral stroke or significant internal carotid stenosis assessed by contrast-enhanced cervical and cerebral CT-scan (HBOT discontinuation), with fluorescein or iodine allergy, and with any history of RAO treatment (e.g. anterior chamber puncture, acetazolamide, laser treatment, thrombolysis).

Study protocol

The initial ophthalmological assessment included: best-corrected visual acuity (BCVA), intraocular pressure (IOP), slit-lamp examination, fundus examination, macular OCT (Spectralis, Heidelberg Engineering, Heidelberg, Germany), FA and OCT-A (AngioVue, Optovue Inc, California, USA). At the end of the ophthalmological assessment, the patients who met the inclusion criteria were immediately referred to the HBOT department. A complete clinical examination and an electrocardiogram were performed and a blood sample was taken to rule out any cardiac abnormality, artery etiology (e.g., Horton vasculitis) or any contraindication to HBOT. The patients underwent their first 90-minutes HBOT session at 2.5 absolute atmosphere (ATA) in a HAUX Comex hyperbaric chamber. After the session, patients were referred to the radiology department to undergo contrast-enhanced cervical and cerebral CT-scan to rule out any cerebral stroke or internal carotid dissection. In case of concomitant cerebral stroke or significant internal carotid stenosis, patients were withdrawn from the protocol and hospitalized in the neurovascular department. If contrast-enhanced CT-scan was unremarkable, the patients received two daily 90-minute HBOT sessions for 15 days in an outpatient basis. At Day 15, a new ophthalmological examination was performed, similar to that performed upon referral. Retinal revascularization was assessed by FA. In case of retinal reperfusion, HBOT was discontinued, and a final ophthalmological follow-up was scheduled at Day 30. Otherwise, HBOT was continued with two daily sessions and FA was repeated on Day 21. In case of retinal ischemic areas seen on FA at Day 21, panretinal photocoagulation was performed. All patients were seen at Day 30 for the final ophthalmological examination.

Data recorded

The following data were recorded: past medical history (smoking status, diabetes, arterial hypertension, dyslipidemia, medications), BCVA, fundus examination, OCT, FA, OCT-A, etiology of RAO (based on the electrocardiogram, blood test and contrast-enhanced CT-scan), blood pressure measured before and during HBOT, concomitant cerebral stroke, time between the first symptoms and the first HBOT session (< or >12h), time between the referral to the HBOT department and the first session, the total number of HBOT sessions and HBOT-related AEs.

In this study, high blood pressure was defined as a systolic blood pressure (SBP) ≥140 mmHg and/or a diastolic blood pressure ≥90 mmHg, measured in a sitting position, after at least 5 minutes of rest. During HBOT sessions, anti-hypertensive drugs were administered if the SBP was greater than 160 mmHg. Dyslipidemia was defined according to the French Health Authority as LDL cholesterol levels ≥130 mg/dL (3.37 mmol/L), HDL levels <40 mg/dL (1.04 mmol/L) or the use of lipid-lowering treatment. A significant carotid stenosis was defined, based on CT-scan, as a stenosis ≥50% and ≥70% in symptomatic (e.g., cerebral stroke or transient ischemic attack) and asymptomatic patients, respectively.

The BCVA was converted into logMAR for statistical purposes. [START_REF] Schumacher | Central Retinal Artery Occlusion: Local Intra-arterial Fibrinolysis versus Conservative Treatment, a Multicenter Randomized Trial[END_REF][START_REF] Hadanny | Reversibility of retinal ischemia due to central retinal artery occlusion by hyperbaric oxygen[END_REF] LogMAR visual acuity was defined according to the document issued by the Syndicat National des Ophtalmologistes Français (https://www.snof.org).

In this study, FA was considered the gold standard to assess retinal occlusion and subsequent revascularization. On FA, RAO was defined as an incomplete filling of retinal arterial vessels 30 seconds after fluorescein injection. [START_REF] Schatz | Interpretation of Fundus Fluorescein Angiography[END_REF] OCT measurements included the central macular thickness (CMT) defined as the mean thickness of the central region with a diameter of 1,000 µm and the subfoveal choroidal thickness (SCT) assessed with the enhanced depth imaging mode (EDI-OCT) that was measured manually. On OCT-A, the vessel density (VD) of the superficial capillary plexus was also recorded and automatically segmented by the software between an inner boundary at 3 µm beneath the internal limiting membrane and an outer boundary at 15 µm beneath the inner plexiform layer. No manual adjustment was performed. We choose to monitor the superficial capillary plexus based on the findings provided by Yu et al. [START_REF] Yu | The Spectrum of Superficial and Deep Capillary Ischemia in Retinal Artery Occlusion[END_REF] The VD was defined as the percentage of the sample area occupied by vessel lumens. VD was chosen because of its usefulness for detecting the progression of retinal diseases, its high reproducibility and repeatability. [START_REF] Coscas | Normative Data for Vascular Density in Superficial and Deep Capillary Plexuses of Healthy Adults Assessed by Optical Coherence Tomography Angiography[END_REF] VD images were not analyzed in case of signal strength index less than 50 due to the poor quality of images. We also aimed to investigate whether OCT-A could be an alternative to FA for the diagnosis of RAO and the assessment of revascularization. For this purpose, we developed a subjective OCT-A scale shown in Figure 1 with the following stages: stage 1 corresponded to a normal aspect of the retinal vascularization (Figure 1a); stage 2 corresponded to an altered retinal vascularization (decreased retinal perfusion) (Figure 1b); stage 3 corresponded to a complete absence of retinal vascularization. OCT-A images were classified into these 3 stages and were compared to the findings obtained by FA.

Outcome measures

The main outcome measure was a BCVA improvement, defined as a decrease ≥0.3 logMAR at one month. [START_REF] Hayreh | Acute retinal arterial occlusive disorders[END_REF][START_REF] Hadanny | Reversibility of retinal ischemia due to central retinal artery occlusion by hyperbaric oxygen[END_REF][START_REF] Arditi | On the statistical reliability of letter-chart visual acuity measurements[END_REF] The secondary outcome measures were HBOT-related AEs and the sensitivity of OCT-A to assess retinal artery revascularization compared to FA.

Statistics

Descriptive statistics are presented as numbers and percentages for categorial variables and as means ± standard deviations (SD) for continuous variables. Analyzes were performed using Chi2 and Student's t-tests to compare qualitative and quantitative data, respectively. SPSS software v.25 (IBM, Chicago, Illinois) was used and a p-value <0.05 was considered statistically significant.

RESULTS

Among the 74 patients diagnosed with RAO over the study period, 31 patients with a mean age of 68.3 (15-93) years met the inclusion criteria and were included. Most excluded patients did not undergo a complete ophthalmological examination (FA, OCT-A) upon referral or during the follow-up. A female predominance (n=19, 61.3%) was noted. CRAO The univariate analyzes showed that patients treated with antiplatelets before RAO (p=0.044) and patients with a poor initial BCVA (p=0.008) were more likely to achieve the main outcome measure (Table 4). (absence of vascularization). Figure 2 shows the initial FA findings at 30 seconds and 2 minutes and the corresponding OCT-A images. Here, OCT-A shows a normal filling of the main arterial trucks that is absent on FA. At one month, only 4 (28.6%) patients showed a stage 1 aspect on OCT-A (versus revascularization in 92.9% of patients on FA) and 10 (71.4%) patients showed a stage 2 aspect. Figure 3 shows the FA aspect at 1 month 30 seconds after fluorescein injection and the corresponding OCT-A findings. Here, FA is unremarkable whereas OCT-A highlights several capillary defects. Taken together, these data tended to indicate that the sensitivity of OCT-A was insufficient to assess arterial occlusion upon referral and the subsequent revascularization. However, OCT-A allowed better identifying capillary defects at one month compared to FA. The VD assessed on OCT-A was not significantly improved at one month (p=0.905) and it was not a reliable prognosis factor for BCVA improvement.

Upon referral (number

DISCUSSION

In this study, we investigated the efficacy and safety of a standardized HBOT protocol monitored by FA in patients with RAO. A BCVA improvement, defined as a gain ≥0.3 logMAR, was found in 48.4%, 52.6% and 41.6% of RAO, CRAO and BRAO patients, respectively. The use of antiplatelets and a poor initial BCVA were significantly associated with a gain ≥0.3 logMAR. No serious AEs required HBOT discontinuation.

Our results are in accordance with previous studies in which HBOT was used to treat RAO (Table 6). [START_REF] Hadanny | Reversibility of retinal ischemia due to central retinal artery occlusion by hyperbaric oxygen[END_REF][START_REF] Beiran | Early Hyperbaric Oxygen Therapy for Retinal Artery Occlusion[END_REF][START_REF] Weinberger | Treatment of Acute Central Retinal Artery Occlusion (CRAO) by Hyperbaric Oxygenation Therapy (HBO)--Pilot study with 21 patients[END_REF][START_REF] Wu | Oxygen therapy in patients with retinal artery occlusion: A meta-analysis[END_REF] In their retrospective comparative study, Beiran et al. have found that 82.9% of patients treated with HBOT achieved a BCVA improvement compared to 29.7% in the untreated group. [START_REF] Beiran | Early Hyperbaric Oxygen Therapy for Retinal Artery Occlusion[END_REF] Their results were better than ours and this could be explained by the inclusion of patients with RAO for <8 hours. [START_REF] Beiran | Early Hyperbaric Oxygen Therapy for Retinal Artery Occlusion[END_REF] Weinberger et al. have reported a visual improvement in 90.5% of patients but this result could be explained by a different and nonwidely recognized primary outcome measure (color vision and visual field). [START_REF] Weinberger | Treatment of Acute Central Retinal Artery Occlusion (CRAO) by Hyperbaric Oxygenation Therapy (HBO)--Pilot study with 21 patients[END_REF] By contrast, only 29% of patients achieved a visual improvement in the study by Elder et al. but they only received a mean number of 4 HBOT sessions. [START_REF] Elder | Hyperbaric oxygen in the treatment of acute retinal artery occlusion[END_REF] These results highlight the lack of consensus on the ideal HBOT protocol (total number of sessions, number of daily sessions). HBOT is thought to oxygenate the inner retinal layers through a passive diffusion from the underlying choroid and vitreous body. [START_REF] Desola | Hyperbaric Oxygenation in the Treatment of Central Retinal Artery Occlusions. An analysis of 214 cases following a prospective protocol[END_REF][START_REF] Jampol | Oxygen therapy and intraocular oxygenation[END_REF][START_REF] Haddad | Effect of hyperbaric oxygenation on microcirculation: use in therapy of retinal vascular disorders[END_REF] Based on this underlying pathophysiology, we decided to continue HBOT until revascularization of the central retinal artery. To the best of our knowledge, our study was the first to assess HBOT duration by assessing central retinal artery revascularization on FA. We chose to perform two daily sessions based on the recommendations provided by the European Consensus Conference on Hyperbaric Medicine. [START_REF] Desola | Hyperbaric Oxygenation in the Treatment of Central Retinal Artery Occlusions. An analysis of 214 cases following a prospective protocol[END_REF] In our study, patients received a mean number of 34 sessions with hyperbaric sessions of 90 minutes at 2.5 ATA. We hypothesized that two daily sessions had the advantages to provide (i) an immediate oxygenation of the retina via the choroidal vasculature, and (ii) a progressive retinal oxygenation through the vitreous body that could be considered as an oxygen reservoir allowing a slow and progressive release of the accumulated oxygen. [START_REF] Jampol | Oxygen therapy and intraocular oxygenation[END_REF][START_REF] Schmidt | Development of visual acuity under hyperbaric oxygen treatment (HBO) in non arteritic retinal branch artery occlusion[END_REF] In their studies, Beiran et al. and Hadanny et al. have performed two daily hyperbaric sessions during the first 3 days and a daily session thereafter. [START_REF] Hadanny | Reversibility of retinal ischemia due to central retinal artery occlusion by hyperbaric oxygen[END_REF][START_REF] Beiran | Early Hyperbaric Oxygen Therapy for Retinal Artery Occlusion[END_REF] To date, no study has shown the superiority of a protocol over another. HBOT is thought to promote arterial vasoconstriction that should be avoided in RAO. Therefore, we chose a protocol at 2.5 ATA that is known to reverse the vasoconstriction reflex as recommended by the European Consensus Conference on Hyperbaric Medicine based on Saltzman's work. [START_REF] Saltzman | Retinal vascular response to Hyperbaric Oxygenation[END_REF] Moreover, Kawamura et al. have failed to find any arterial vasoconstriction of the hypoxemic tissues under highly oxygenated arterial conditions. [START_REF] Kawamura | Effect of increased oxygen on peripheral circulation in acute, temporary limb hypoxia[END_REF] We assumed that the high number of sessions and the use of two daily sessions could explain why our results are similar to those of previous studies (Table 6) despite the inclusion of patients with symptoms for >12 hours (about two thirds of our patients).

No serious AEs occurred over the study period. Of the 31 patients included, 6 (19.4%) experienced minor barotrauma for which HBOT discontinuation was not required. This proportion is higher than previously reported (Table 6). Elder et al. and Hadanny et al. have reported barotrauma in 3.2% and 2.3% of patients, respectively. [START_REF] Hadanny | Reversibility of retinal ischemia due to central retinal artery occlusion by hyperbaric oxygen[END_REF][START_REF] Elder | Hyperbaric oxygen in the treatment of acute retinal artery occlusion[END_REF] This result could be explained by the higher number of sessions received (34 sessions) in our study compared to other studies (Table 6). Three patients discontinued the HBOT protocol in the study by Elder et al. for claustrophobia, acute upper respiratory tract infection and middle ear barotrauma disorders, [START_REF] Elder | Hyperbaric oxygen in the treatment of acute retinal artery occlusion[END_REF] while in our study, no patient had to discontinue the HBOT protocol.

As shown in Table 6, comparing a study to another is challenging because there is no consensus on the definition of visual improvement, the inclusion criteria, the HBOT protocol, and the use of ancillary treatments in combination with HBOT such as hemodilution [START_REF] Menzel-Severing | Early Hyperbaric Oxygen Treatment for Nonarteritic Central Retinal Artery Obstruction[END_REF] , anterior chamber paracentesis or ocular massages. In our study, we chose to define a BCVA improvement as a decrease by ≥0.3 logMAR at one month as recommended by other authors. [START_REF] Hayreh | Acute retinal arterial occlusive disorders[END_REF][START_REF] Hadanny | Reversibility of retinal ischemia due to central retinal artery occlusion by hyperbaric oxygen[END_REF][START_REF] Arditi | On the statistical reliability of letter-chart visual acuity measurements[END_REF] Numerous treatments have been used to achieve early revascularization. In their metaanalysis, Man et al. have reported a decrease by ≥0.2 logMAR in 79% of patients treated with transluminal Nd:YAG embolectomy. [START_REF] Man | Treatment of retinal artery occlusion using transluminal Nd:YAG laser: a systematic review and meta-analysis[END_REF] This proportion is higher than ours, and this could be explained by the use of a different success criterion (0.2 versus 0.3 logMAR). However, as stressed by Hayreh himself, only a BCVA change ≥0.3 logMAR may be considered clinically significant. [START_REF] Hayreh | Acute retinal arterial occlusive disorders[END_REF][START_REF] Hayreh | Central Retinal Artery Occlusion: Visual Outcome[END_REF][START_REF] Hayreh | Branch Retinal Artery Occlusion: Natural History of Visual Outcome[END_REF] Anterior chamber paracentesis has also been assessed by Fieb et al. and was associated with a BCVA improvement in 23.7% of cases, a proportion that is similar to the natural course of the disease. [START_REF] Fieß | Anterior chamber paracentesis after central retinal artery occlusion: a tenable therapy?[END_REF] In 2010, Schumacher et al. have compared intra-arterial fibrinolysis (IAF) and conservative treatment (hemodilution, ocular massage, acetazolamide) in a multicentric randomized clinical trial. [START_REF] Schumacher | Central Retinal Artery Occlusion: Local Intra-arterial Fibrinolysis versus Conservative Treatment, a Multicenter Randomized Trial[END_REF] They have found an improvement by ≥0.3 logMAR in 57.1% of patients in the IAF group versus 60% in the conservative group. However, due to a significantly higher rate of AEs in the IAF group, the study was prematurely stopped after the first interim analysis. A large French multicentric randomized clinical trial comparing intravenous thrombolysis versus antiplatelets is ongoing and its results should be of interest. 9 In our study, we found an association between the use of antiplatelets upon referral and a better visual improvement (p=0.044). Although not recognized as a standard of care for CRAO, antiplatelets are widely prescribed for the secondary prevention of cardiovascular events. Here, we hypothesized that the use of antiplatelets could be associated with a smaller thrombus size, thus allowing better residual arterial flow and hyperbaric oxygenation of the inner retinal layers. Surprisingly, the time between the onset of the first symptoms and HBOT initiation was not associated with a BCVA improvement (p=1.000) (Table 4), unlike the results reported by Elder et al. and Ilbasmis et al.. [START_REF] Elder | Hyperbaric oxygen in the treatment of acute retinal artery occlusion[END_REF][START_REF] Ilbasmis | Long-Term Evaluation of Retinal Artery Occlusion Patients Who Applied Hyperbaric Oxygen Treatment[END_REF] Previous animal studies have found that retinal damage occurred as early as 97 minutes after retinal occlusion. [START_REF] Hayreh | Central retinal artery occlusion. Retinal survival time[END_REF] No human data are currently available. We hypothesized that, as with ischemic cerebral strokes, several ischemic retinal cells could be in a state of hypoxic penumbra and stimulated by late treatments such as HBOT.

This explains why patients with RAO for 7 days were included in our study. The SCT measured on EDI-OCT was not associated with a better visual prognosis. We initially hypothesized that a greater SCT could be a favorable prognosis factor by enhancing oxygen diffusion through the choroidal vasculature.

In this study, we also aimed to investigate whether OCT-A could be an alternative to FA to assess retinal occlusion and subsequent revascularization. Based on FA findings, spontaneous revascularization occured in 48.4% and 87.1% of patients at Day 14 and Day 21, respectively. This result is in accordance with previous studies. [START_REF] Desola | Hyperbaric Oxygenation in the Treatment of Central Retinal Artery Occlusions. An analysis of 214 cases following a prospective protocol[END_REF] Although all OCT-A examinations performed in our study upon referral revealed a reduced superficial capillary plexus vascularization, OCT-A was not sensitive enough to make the diagnosis of RAO. As shown in Figure 2, a persistent retinal blood flow in the main arterial trucks was suspected on OCT-A despite the absence of arterial filling on early and late (2 minutes) FA. This finding suggests that FA remains the gold standard for making the diagnosis of retinal occlusion and assessing revascularization. FA allows a better "kinetic" assessment of the retinal blood flow compared to the "frozen" images provided by OCT-A. We also found that OCT-A allowed better visualizing small capillary defects at one month compared to FA (Table 5 and Figure 3). In accordance with Yang et al., the clinical significance of these defects was not confirmed in our univariate analysis. [START_REF] Yang | Optical coherence tomography angiography characteristics of acute retinal arterial occlusion[END_REF] Finally, it should be noted that about half of the patients were excluded from the OCT-A analyzes due to poor fixation and image quality. Taken together, these data indicate that OCT-A is not mandatory for the diagnosis and monitoring of RAO.

No concomitant cerebral stroke was diagnosed in our study. This could be explained by our protocol based on contrast-enhanced CT-scan and not on magnetic resonance imaging (MRI) that could lead to an underestimation of the cases of subclinical cerebral stroke. For example, Hadanny et al. have found a past medical history of stroke in 9.4% of their CRAO patients. [START_REF] Hadanny | Reversibility of retinal ischemia due to central retinal artery occlusion by hyperbaric oxygen[END_REF] Interestingly, Mac Grory et al. have recently reported a high rate of atrial fibrillation during the months following RAO. [START_REF] Grory | Detection of Atrial Fibrillation After Central Retinal Artery Occlusion[END_REF] Therefore, a close monitoring of cardiac arrhythmia is mandatory but was out of the scope of the present study.

In our opinion, the strength of our study is the development of a protocol based on the underlying pathophysiology of RAO and mechanisms of HBOT. For the first time, HBOT duration was based on the monitoring of spontaneous revascularization of the central retinal artery assessed by FA. We used a reliable, robust and well-recognized main outcome measure to assess a BCVA improvement. [START_REF] Hadanny | Reversibility of retinal ischemia due to central retinal artery occlusion by hyperbaric oxygen[END_REF][START_REF] Menzel-Severing | Early Hyperbaric Oxygen Treatment for Nonarteritic Central Retinal Artery Obstruction[END_REF] We compared our results with previous similar studies, but also with studies reporting the natural course of the disease. Finally, we aimed to determine whether the new non-invasive OCT-A technology could be an alternative to traditional but more invasive FA. Based on our preliminary findings, OCT-A is difficult to perform in patients with altered central fixation and is not sensitive enough to diagnose arterial occlusion and assess revascularization. Therefore, FA remains the gold standard for the diagnosis of RAO and for the monitoring of the spontaneous revascularization.

Our study has some limitations. Firstly, our study has a small sample size reducing the statistical significance of our results. However, CRAO prevalence is low and is thought to range between 1 and 2 per 100,000 inhabitants [START_REF] Hayreh | Central Retinal Artery Occlusion: Visual Outcome[END_REF][START_REF] Hadanny | Reversibility of retinal ischemia due to central retinal artery occlusion by hyperbaric oxygen[END_REF][START_REF] Elder | Hyperbaric oxygen in the treatment of acute retinal artery occlusion[END_REF] In addition, we chose strict inclusion and exclusion criteria: of the 74 patients screened over the study period, only 31 were included.

Secondly, our study was not comparative. However, as previously discussed, our results

showed a better improvement than after the natural course of the disease (Table 7). In addition, there is no standard of care for RAO and the natural course is known to be harmful in almost all cases. Therefore, there is an urgent need to implement new therapeutic strategies based on effective and safe treatments. Based on our review of the literature assessing HBOT in RAO (Table 6), HBOT appears to be an effective, safe and well-known treatment used for over half a century in this indication. Therefore, it is questionable whether it is ethical to deprive a patient of an effective treatment in a rare and disabling disorder where there is no recommended treatment to date. Thirdly, our study was not designed to precisely assess the cardiovascular events associated with RAO. The incidence of cerebral strokes could be underestimated in our study due to the fact that MRI was not performed and to the short followup. [START_REF] Grory | Detection of Atrial Fibrillation After Central Retinal Artery Occlusion[END_REF] We are currently modifying our protocol to routinely perform brain and cervical MRI at baseline, as is the case in the Cerebral Stroke Emergency Department.

CONCLUSION

HBOT, administered twice daily until revascularization of the central retinal artery, provides favorable results without major AEs. Monitoring patients with FA to determine HBOT duration allows customizing treatment with favorable results despite late referral up to 7 days after the onset. About half of our patients achieved a significant BCVA improvement (≥0.3 logMAR), a higher proportion than without treatment (natural evolution of the disease). Our preliminary results indicate that OCT-A is not reliable for making the diagnosis of RAO and assessing subsequent revascularization. Further larger studies are needed to confirm our findings. Seize patients (51,6%) n'ont pas pu être analysés en OCT-A en raison d'importants artéfacts. À J1, l'ensemble des patients présentait en sur cet examen une persistance des troncs artériels. Malgré une revascularisation totale en AF à J21 dans 87,1% des cas, on retrouvait des déficits vasculaires en OCT-A chez 70% des patients.

RÉSUMÉ

Conclusion

L'OH, monitorée par l'AF jusqu'à obtention de la revascularisation spontanée de l'artère rétinienne est un traitement efficace et sûr. Environ la moitié des patients ont présenté une amélioration significative de leur acuité visuelle, ce qui est supérieur à l'évolution spontanée des OAR. L'OCT-A manque de sensibilité pour porter le diagnostic positif d'OAR et pour étudier sa revascularisation. L'AF reste l'examen de choix dans cette indication. D'autres études sont nécessaires pour confirmer nos résultats préliminaires.

  Cannes et particulièrement à Mr Payan votre pédagogie chirurgicale est rare et vous permettez à tous les internes niçois d'arriver au CHU avec des bases solides. Vous êtes un exemple de bienveillance et de gentillesse. Merci pour ce semestre passé à vos côtés. Vous avez su vous entourer d'une excellente équipe en consultation et au bloc et mon passage dans le service reste un excellent souvenir. Merci Alexandre pour ce que tu m'as appris pendant 6 mois que ce soit au niveau ophtalmo ou le fait qu'on puisse être d'astreinte à Hong-Kong. À l'équipe d'ophtalmologie de Lenval, ce ne fut pas facile mais vous avez réussi à me faire apprécier l'ophtalmologie pédiatrique. Merci à Sarah, Sybel, Mme Fouret et Alexis pour tout ce que vous m'avez appris pendant ce stage. A Sandrine, Wafaa, Myriam pour votre bonne humeur, et votre patience avec les modifications constantes des rendez-vous… Et un grand merci à Laure pour son aide pendant les consultations, les jours sans toi, c'était vraiment pas la même chose.

Introduction

  Les occlusions artérielles rétiniennes (OAR) sont rares mais de mauvais pronostic visuel. De nombreux traitements été étudiés sans succès. A ce jour, il n'existe aucun consensus sur la prise en charge optimale de cette pathologie. Depuis plus d'un demi-siècle, plusieurs études ont montré l'efficacité de l'oxygénothérapie hyperbare (OH) dans les OAR. L'OH permettrait une oxygénation de la rétine via la choroïde (réservoir immédiat) et le vitré (réservoir différé). À ce jour, il n'existe aucun consensus concernant le nombre et la durée exacte de séances d'OH. L'objectif de notre étude était d'évaluer l'efficacité et la sécurité d'un protocole standardisé d'OH dont la durée était monitorée par angiographie à la fluorescéine (AF) chez des patients présentant une OAR. Matériel et méthodes Nous avons conduit une étude prospective, unicentrique, non comparative entre juillet 2016 et mars 2021. Tous les patients présentant une OAR datant de moins de 7 jours bénéficiaient d'un examen ophtalmologique complet, une AF, une tomographie par cohérence optique (OCT), une OCT-Angiographie (OCT-A) suivi de deux séances quotidiennes (2,5 ATA, 90min) d'OH jusqu'à revascularisation artérielle évaluée sur l'AF. Ces examens étaient répétés à J14, J21 et J30. Le critère de jugement principal était l'amélioration de l'acuité visuelle définie comme une diminution ≥0.3 logMar à J30. L'objectif secondaire était de déterminer si l'OCT-A pouvait se substituer à l'AF pour le diagnostic positif d'OAR ou pour sa revascularisation. Résultats Trente et un patients ont été inclus. Une moyenne de 34 (13-56) séances d'OH ont été réalisées. Une revascularisation artérielle était retrouvée chez 48,4% et 87,1% des patients à J14 et J21 respectivement. La meilleure acuité visuelle corrigée à l'inclusion et à un mois était respectivement de 1,51 logMAR et 1,10 logMAR. Une amélioration ≥ 0,3 logMar était constatée chez 48,4% des patients. Six (19,4%) patients ont présenté un barotraumatisme mineur sans nécessité d'interrompre les séances d'OH. En analyse univariée, la prise d'antiagrégant plaquettaires (p=0,044) et les patients consultant avec une acuité visuelle initiale plus faible (p=0,008) avaient statistiquement une meilleure récupération visuelle à un mois. Seize patients (51,6%) n'ont pas pu être analysés en OCT-A en raison d'importants artéfacts. À J1, l'ensemble des patients présentaient sur cet examen une persistance des troncs artériels. Malgré une revascularisation totale en AF à J21 dans 87,1% des cas, on retrouvait des déficits vasculaires en OCT-A chez 70% des patients. Conclusion L'OH, monitorée par l'AF jusqu'à obtention de la revascularisation spontanée de l'artère rétinienne est un traitement efficace et sûr. Environ la moitié des patients ont présenté une amélioration significative de leur acuité visuelle, ce qui est supérieur à l'évolution spontanée des OAR. L'OCT-A manque de sensibilité pour porter le diagnostic positif d'OAR et pour étudier sa revascularisation. L'AF reste l'examen de choix dans cette indication. D'autres études sont nécessaires pour confirmer nos résultats préliminaires.

Figure 1 :

 1 Figure 1: OCT-A-based subjective staging a Stage 1: normal retinal vascularization b Stage 2: altered retinal vascularization

Table 5 :

 5 Comparison of the revascularization aspect seen on fluorescein angiography and OCT-A for assessing retinal artery permeabilization in patients who underwent both examinations.

Figure 2 :Figure 3 :

 23 Figure 2: Comparison of vascularization seen on fluorescein angiography (FA) and OCT-A upon referral a: FA at 30 seconds; b: FA at 2 minutes; c and d: corresponding OCT-A

Introduction

  Les occlusions artérielles rétiniennes (OAR) sont rares mais de mauvais pronostic visuel. De nombreux traitements été étudiés sans succès. A ce jour, il n'existe aucun consensus sur la prise en charge optimale de cette pathologie. Depuis plus d'un demi-siècle, plusieurs études ont montré l'efficacité de l'oxygénothérapie hyperbare (OH) dans les OAR. L'OH permettrait une oxygénation de la rétine via la choroïde (réservoir immédiat) et le vitré (réservoir différé). À ce jour, il n'existe aucun consensus concernant le nombre et la durée exacte de séances d'OH. L'objectif de notre étude était d'évaluer l'efficacité et la sécurité d'un protocole standardisé d'OH dont la durée était monitorée par angiographie à la fluorescéine (AF) chez des patients présentant une OAR.Matériel et méthodesNous avons conduit une étude prospective, unicentrique, non comparative entre juillet 2016 et mars 2021. Tous les patients présentant une OAR datant de moins de 7 jours bénéficiaient d'un examen ophtalmologique complet, une AF, une tomographie par cohérence optique (OCT), une OCT-Angiographie (OCT-A) suivi de deux séances quotidiennes (2,5 ATA, 90min) d'OH jusqu'à revascularisation artérielle évaluée sur l'AF. Ces examens étaient répétés à J14 et J21 et J30. Le critère de jugement principal était l'amélioration de l'acuité visuelle définie comme une diminution ≥ 0.3 logMar à J30. L'objectif secondaire était de déterminer si l'OCT-A pouvait se substituer à l'AF pour le diagnostic positif d'OAR ou pour sa revascularisation.RésultatsTrente et un patients ont été inclus. Une moyenne de 34 (13-56) séances d'OH ont été réalisées. Une revascularisation artérielle était retrouvée chez 48,4% et 87,1% des patients à J14 et J21 respectivement. La meilleure acuité visuelle corrigée à l'inclusion et à un mois était respectivement de 1,51 logMAR et 1,10 logMAR. Une amélioration ≥ 0,3 logMar était constatée chez 48,4% des patients. Six (19,4%) patients ont présenté un barotraumatisme mineur sans nécessité d'interrompre les séances d'OH. En analyse univariée, la prise d'antiagrégant plaquettaires (p=0,044) et les patients consultant avec une acuité visuelle initiale plus faible (p=0,008) avaient statistiquement une meilleure récupération visuelle à un mois.

Table 1 :

 1 Patients' baseline characteristics NA: Not Available; CRAO: Central Retinal Artery Occlusion; BRAO: Branch Retinal Artery Occlusion; RAO: Retinal Artery Occlusion The BCVA results are presented in table 2. The mean BCVA upon referral was 1.51 (0-2.6) logMAR (or approximately 2/60 in Snellen chart). At the end of the HBOT protocol, the mean BCVA was 1.1 (0-2.6) logMAR (2/25 in Snellen chart). Fifteen (48.4%) patients achieved the main outcome measure defined as an improvement ≥0.3 logMAR. The subgroup analysis

	and BRAO were

Table 2 :

 2 Results of the main outcome measure

	The mean CMT assessed on OCT upon referral was 342.8 (243-800) µm in the affected eye
	and was significantly reduced to 280.8 (225-508) µm at one month (p=0.009). The mean SCT
	was 228.0 (117-400) µm and 214.9 (103-357) µm upon referral and at one month, respectively
	(p=0.560). The mean SCT upon referral was 212.4 µm and 246.5 µm respectively in patients
	who achieved a BCVA improvement and in those who did not (p=0.620). No macular VD
	improvement was seen on OCT-A at one month (p=0.905).

CRAO: Central Retinal Artery Occlusion; BRAO: Branch Retinal Artery Occlusion Secondary outcome measures are summarized in table 3. Retinal revascularization assessed by FA occurred in 48.4% of patients at Day 14 and in an additional 38.7% of patients at one month. Only four (12.9%) patients did not achieve retinal revascularization. These patients were all treated with panretinal photocoagulation. The time between the first ocular symptoms and the first HBOT session was <12 hours in 10 (32.3%) patients. Patients received a mean number of 33.9 (13 -56) hyperbaric sessions. All patients received two daily HBOT sessions except 3 patients who only received one daily session between March 17 and April 20, 2020 due to the COVID-19 lockdown. A SBP ≥160 mmHg was diagnosed during HBOT sessions in 9 (29%) patients for which anti-hypertensive agents were required. Six (19.4%) patients experienced minor barotrauma for which HBOT discontinuation was not required.

between the referral to the hyperbaric department and the first hyperbaric session

	<1h	28 (90.3)
	>1h	3 (9.7)
	HBOT-induced barotrauma
	Yes	6 (19.4)
	No	25 (80.6)
	Arterial hypertension during HBOT session
	Yes	9 (29.0)
	No	22 (71.0)
	Hyperbaric session regimen
	Once daily	3 (9.7)
	Twice daily	28 (90.3)
	OCT
	CMT at Day 0	342.8 (243-800)
	CMT at Day 30	280.8 (225-508)
	p value	p = 0.009
	EDI-OCT
	SCT at Day 0	228.0 (117-400)
	SCT at Day 30	214.9 (103-357)
	p value	p = 0.560
	OCT-Angiography
	VD at Day 0	40.5 (36.6-49.5)
	VD at Day 30	41.6 (36-48.1)
	p value	p = 0.905

Table 3 :

 3 Results of the secondary outcome measures

	CMT: Central Macular Thickness; SCT: Subfoveal Choroidal Thickness; EDI: Enhanced
	Depth Imaging; VD: Vessel density

Table 4 :

 4 Prognostic factors associated with the main outcome measure (BCVA decrease ≥0.3 logMAR) for all patients (CRAO + BRAO) BCVA: Best-Corrected Visual Acuity; CMT: Central Macular Thickness; SCT: Subfoveal Choroidal Thickness; EDI: Enhanced Depth Imaging; VD: Vessel density 8%) patients were not assessed by OCT-A upon referral and during the followup because of excessive blinking or motion artifacts. The comparison of retinal occlusion and revascularization assessed by FA and OCT-A is presented in

	Visual acuity decrease ≥0.3 logMAR

Table 5 .

 5 Upon referral, all patients showed a stage 2 aspect (partial vascularization) on OCT-A without any stage 3

Table 6 :

 6 Summary of the main studies assessing HBOT for treating retinal artery occlusion Prosp: Prospective; Retrosp: Retrospective; Comp: Comparative; Observ: Observation; HBOT: hyperbaric oxygen therapy; HD: Hemodilution; CRAO: Central Retinal Artery Occlusion; BRAO: Branch Retinal Artery Occlusion; RAO: Retinal Artery Occlusion; VA: Visual Acuity; OR: Odds Ratio; NR: Not Reported Before considering HBOT as an effective treatment for RAO, it is essential to compare our results with the natural course of the disease. Our study was not comparative (we did not compare HBOT to the natural evolution of the disease without any treatment) because (i) RAO is rare (1-2 cases per month), (ii) the natural evolution of RAO is well known and has been widely reported in large studies, (iii) there is no standard of care for treating RAO, and (iv) the current literature reports favorable efficacy and safety profiles of HBOT. In 2005, Hayreh et al. When considering only non-arteritic CRAO patients seen during the 7 days of the onset of symptoms and with a visual acuity of counting fingers or worse, Hayreh et al. have reported a BCVA improvement in 22% of patients. Using the same inclusion criteria, 58.8% of our patients achieved a BCVA improvement (Table7). Beiran et al. have confirmed these results in their study with a BCVA improvement achieved by 82.9% and 29.7% of patients treated with HBOT and observation alone, respectively.[START_REF] Beiran | Early Hyperbaric Oxygen Therapy for Retinal Artery Occlusion[END_REF] However, their study had a retrospective design and despite favourable outcomes reported in a recent meta-analysis18 ,

	Study, year	Current	Beiran et	Weinberger et	Menzel-	Hadanny et	Elder et al,	Wu et al,
		study, 2021	al, 2001	al, 2002	Severin et	al, 2016	2017	2018
					al, 2012
	Study design	Prosp.	Retrosp.	Prosp.	Retrosp.	Restrosp.	Restrosp.	Meta
		Non-Comp.	Comp.	Non-Comp.	Comp.	Non-Comp.	Non-Comp.	Analysis
	Treatment	HBOT	HBOT vs.	HBOT + HD	HBOT +	HBOT	HBOT	HBOT
			Observ.		HD vs. HD
	No. of	31	72	21	80	128	31	251
	patients
	Inclusion	CRAO +	CRAO +	CRAO for	CRAO for	CRAO for	CRAO + BRAO	CRAO +
	criteria	BRAO for <7	BRAO for	<12h	<12h with	<20h with		BRAO
		days	<8h		BCVA <+1	BCVA <0.5
					logMAR	logMAR
	Mean age	68.3	69.5 vs	NR	69 vs 74	66.4	70	NR
	(years)		56
	Mean initial	+1.51	+1 vs.	+2.3 to +1.1	+1.8 vs	+2.14	+2.3 to +0.2	NR
	BCVA		+1.1		+1.7
	(LogMAR)
	Mean final	+1.1	+0.5 vs.	NR	+1.5 vs	+1.62	+2.6 to -0.1	NR
	BCVA		+0.9		+1.6
	(logMAR)
	Success	Improv. ³0.3	Improv.	Subjective	Improv. ³3	Improv. ³0.3	NR	NR
	criteria	logMAR	³3	visual improv.	Snellen	logMAR
			Snellen		lines
			lines
	Visual improv.	48.4	82.9	90.5	38.8 vs.	67.2	29	10 to 90
	according to		vs.29.7		17.9			OR 5.61
	the success		p=0.000		p=0.06			(3.6 -
	criterion (%)							8.73)
	Good	Antiplatelets	High	NR	Aspirin	No cherry	Time to	Duration
	prognosis	upon referral	blood			red spot	treatment	of HBOT
	factors		pressure
	Mean No. of	34	NR	NR	5	4	4	NR
	HBOT
	sessions
	HBOT-related	Barotrauma	NR	NR	None	Barotrauma	Claustrophobia,	NR
	adverse	(19.4)				(2.3)	Barotrauma,
	events (%)	Hypertension				Otalgia (1.5)	Acute upper
		during the				Epistaxis	respiratory tract
		session (29.0)				(0.7)	infection
						Dyspnea
						(0.7)

Table 7 :

 7 Comparison of the study by Hayreh et al. and our study in terms of CRAO patients with a visual acuity of counting fingers or worse.

	HBOT: hyperbaric oxygen therapy; CRAO: Central Retinal Artery Occlusion; Prosp:
	Prospective; Comp: Comparative; NA: Not Applicable

Remerciements

Serment d'Hippocrate

Au moment d'être admis à exercer la médecine, je promets et je jure d'être fidèle aux lois de l'honneur et de la probité.

Mon premier souci sera de rétablir, de préserver ou de promouvoir la santé dans tous ses éléments, physiques et mentaux, individuels et sociaux.

Je respecterai toutes les personnes, leur autonomie et leur volonté, sans aucune discrimination selon leur état ou leurs convictions. J'interviendrai pour les protéger si elles sont affaiblies, vulnérables ou menacées dans leur intégrité ou leur dignité. Même sous la contrainte, je ne ferai pas usage de mes connaissances contre les lois de l'humanité. J'informerai les patients des décisions envisagées, de leurs raisons et de leurs conséquences.

Je ne tromperai jamais leur confiance et n'exploiterai pas le pouvoir hérité des circonstances pour forcer les consciences.

Je donnerai mes soins à l'indigent et à quiconque me les demandera. Je ne me laisserai pas influencer par la soif du gain ou la recherche de la gloire.

Admis dans l'intimité des personnes, je tairai les secrets qui me seront confiés. Reçu à l'intérieur des maisons, je respecterai les secrets des foyers et ma conduite ne servira pas à corrompre les moeurs.

Je ferai tout pour soulager les souffrances. Je ne prolongerai pas abusivement les agonies.

Je ne provoquerai jamais la mort délibérément.

Je préserverai l'indépendance nécessaire à l'accomplissement de ma mission. Je n'entreprendrai rien qui dépasse mes compétences. Je les entretiendrai et les perfectionnerai pour assurer au mieux les services qui me seront demandés. J'apporterai mon aide à mes confrères ainsi qu'à leurs familles dans l'adversité.

Que les hommes et mes confrères m'accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses; que je sois déshonoré et méprisé si j'y manque.