Alexis Revet
email: revet.a@chu-toulouse.fr

Jean-Philippe Raynaud

Maryse Lapeyre-Mestre

Bertrand Olliac

Eric Bui

Alexis Revet Docteur

Le psychotraumatisme chez l'enfant et l'adolescent : Donnés actuelles et perspectives Trauma reactions in children and adolescents: Current view and perspectives

Keywords: traumatismes psychiques, trouble stress post-traumatique, traumatisme complexe, enfants et adolescents trauma and stressor-related disorders, posttraumatic stress disorder, complex trauma, children and adolescents

L'exposition au traumatisme est une expérience fréquemment vécue par les enfants et les adolescents, la prévalence du trouble stress post-traumatique (TSPT) dans cette population étant probablement sous-estimée. Si la plupart vont faire preuve de capacités de résilience leur permettant de surmonter ces épreuves, un certain nombre d'entre eux vont toutefois présenter des réactions très diverses, allant de perturbations minimes de la vie de l'enfant à des tableaux cliniques sévères interférant fortement avec le développement psychoaffectif, parmi lesquels le TSPT. Dans le DSM-5, les troubles liés à des traumatismes ont été autonomisés des autres troubles anxieux et des troubles du spectre obsessionnel. Plus récemment, la CIM-11 a proposé un nouveau diagnostic appelé TSPT complexe, qui rapproche du champ du psychotraumatisme certains troubles psychiatriques à forte composante traumatique développementale, en particulier les troubles de personnalité borderline. Malgré la grande hétérogénéité des réactions psychotraumatiques chez l'enfant et l'adolescent, une triade clinique est classiquement décrite, associant des symptômes de répétition, des manifestations d'évitement et une hyperactivité neurovégétative. De multiples approches thérapeutiques sont possibles, mais la trauma-focused cognitive behavioral therapy, une thérapie limitée dans le temps, qui associe des exercices d'exposition, de remodelage cognitif et d'augmentation des capacités d'adaptation et de résilience, est la plus validée et la plus largement utilisée. Beaucoup reste à faire concernant l'identification des facteurs de risque et des facteurs protecteurs, la description des différentes trajectoires possibles suites à un traumatisme, le développement d'instruments psychométriques et leur validation en français, et l'évaluation et l'implémentation de thérapies efficaces et accessibles.

Introduction Qu'est-ce qu'un traumatisme ?

Le terme de traumatisme est issu du grec τραῦμα qui signifie « blessure », le mot ayant été utilisé pendant des siècles en médecine pour désigner « une blessure des tissus vivants causée par un agent extrinsèque ». L'acception psychique du terme date des travaux d'Oppenheim à la fin du 19 ème siècle [START_REF] Crocq | Perspective historique sur le trauma[END_REF]. À partir de l'étymologie grecque, on comprend que l'événement traumatique fait effraction dans le psychisme du sujet, débordant ses capacités de symbolisation de l'expérience vécue, ce qui correspond à un psychotraumatisme.

Le stress est une notion plus récente, issue des travaux de Hans Selye, lequel la définit comme la réponse normale non spécifique et à visée adaptative d'un organisme face à un événement donné et se traduisant par un ensemble de réactions physiologiques et psychologiques, qui disparaissent avec la suppression de l'agent stresseur. En fonction de la nature de l'événement générateur de stress et du contexte, les capacités d'adaptation de l'individu peuvent être dépassées, avec des conséquences potentiellement négatives pour le sujet [START_REF] Selye | A syndrome produced by diverse nocuous agents[END_REF].

Classiquement, un événement traumatique est défini comme présentant les trois caractéristiques suivantes (3):

• survenue soudaine et inattendue ;

• association à une menace pour la vie ou l'intégrité physique du sujet ;

• dépassement du cadre des expériences normales de la vie.

Cette définition a pour visée de différencier le traumatisme des autres événements stressants, tels qu'une maladie ou un divorce. D'autres approches et classifications ont néanmoins été proposées, telle celle issue des travaux de Lenore Terr, qui distingue deux types de traumatismes psychologiques (4) :

• le traumatisme de type I, associé à un événement traumatique unique et limité dans le temps (par exemple un accident, une catastrophe naturelle, etc.) ;

• le traumatisme de type II, qui fait suite à une exposition sur une longue durée ou bien répétée à un événement traumatique (par exemple les abus sexuels, la torture, les situations de guerre).

Dans les suites de cette élaboration théorique, Judith Herman a quant à elle distingué (5) :

• le traumatisme simple, unique et isolé ;

• le traumatisme complexe, association à une situation chronique et prolongée, subie de façon individuelle ou groupale, présentant un caractère répétitif et associée à une incapacité de fuir pour l'individu qui en est la victime.

Ce concept de traumatisme complexe a connu des développements importants, dans le prolongement des travaux Lenore Terr et de Judith Herman. Certains auteurs, au premier rang desquels van der Kolk, ont d'abord proposé de parler de trouble traumatique développemental pour qualifier des formes de traumatisme entraînant, chez les enfants exposés, un risque de développer des troubles psychiatriques variés [START_REF] Van Der Kolk | Editorial comments: Complex developmental trauma[END_REF][START_REF] Ford | Clinical significance of a proposed developmental trauma disorder diagnosis: results of an international survey of clinicians[END_REF]. Plus récemment, la Classification internationale des maladies (CIM-11) a intégré un nouveau diagnostic appelé trouble stress post-traumatique (TSPT) complexe (TSPTC), dans lequel la présence d'un traumatisme complexe, au sens défini par Judith Herman, doit être davantage considérée comme un facteur de risque que comme un critère nécessaire au diagnostic. Un diagnostic de TSPTC nécessite la présence des symptômes de TSPT selon la CIM-11 et de catégories supplémentaires de symptômes, qui sont le signe de perturbations dans l'organisation du self (dysrégulation des affects, vision négative de soi et difficultés relationnelles) (Tableau 1). Il s'agit donc d'une manière d'intégrer au champ du psychotraumatisme certains troubles psychiatriques dont l'étiopathogénie comprend une forte composante traumatique développementale, proche de la maltraitance, en particulier bien sûr le trouble de personnalité de type état limite ou borderline.

Perspective historique

De L'Iliade au récit de la bataille de Marathon par Hérodote, en passant par le mythe d'Er le Pamphylien qui clôt le livre X de La République de Platon ou la description des cauchemars de bataille chez les anciens combattants, par Hippocrate, l'identification des réactions psychotraumatiques n'est pas nouvelle [START_REF] Birmes | Psychotraumatology in antiquity[END_REF]. Toutefois, ce sont les travaux du psychiatre allemand Hermann Oppenheim qui vont marquer la naissance des études cliniques sur la psychotraumatologie, Oppenheim individualisant en 1884 des états névrotiques particuliers chez des sujets ayant été exposés à des accidents de chemin de fer, qu'il va différencier de l'hystéro-neurasthénie décrite par Charcot (1).

On connaît bien sûr l'importance centrale de la notion de traumatisme dans l'oeuvre de Citons enfin l'affaire du bus de Chowchila, survenue en 1976, au cours de laquelle trois hommes détournèrent un bus scolaire de cette ville de Californie pour demander une rançon et séquestrèrent 25 enfants âgés de quatre à 15 ans pendant plusieurs heures. Ce fait divers a marqué le champ des études sur le psychotraumatisme de l'enfant et de l'adolescent, non seulement par son retentissement social et médiatique, mais surtout par le fait que Lenore Terr a travaillé auprès de ces enfants pendant les quatre années qui ont suivi cet enlèvement [START_REF] Terr | Chowchilla revisited: the effects of psychic trauma four years after a schoolbus kidnapping[END_REF][START_REF] Terr | What happens to early memories of trauma? A study of twenty children under age five at the time of documented traumatic events[END_REF].

Évolutions conceptuelles et nosographiques dans le DSM-5

Dans le DSM-5, le trouble stress aigu (TSA) et le TSPT ont été autonomisés des troubles anxieux et des troubles du spectre obsessionnel, au sein d'une catégorie distincte intitulée Troubles liés à des traumatismes ou à des facteurs de stress, qui inclut également le trouble réactionnel de l'attachement, la désinhibition du contact social et les troubles de l'adaptation.

Une entité intitulée deuil complexe persistant a quant à elle été introduite dans la section III du DSM-5, qui présente des troubles nécessitant des étapes supplémentaires de validation pour être inclus dans la section nosographique principale.

Le spectre des réactions au traumatisme chez l'enfant et l'adolescent

L'exposition d'un enfant ou d'un adolescent à un événement traumatique peut s'accompagner de réactions très diverses, allant de perturbations minimes de la vie de l'enfant à des tableaux cliniques très sévères interférant fortement avec son développement. Il est important de garder à l'esprit que l'enfant ou l'adolescent exposé à un événement potentiellement traumatique exprimera souvent sa souffrance soit sous la forme de symptômes aspécifiques, par exemple un épisode de régression, des troubles fonctionnels ou des troubles comportementaux ou attentionnels, soit au travers d'un trouble défini mais différent du TSA ou du TSPT, par exemple un épisode dépressif caractérisé, un trouble addictif, ou encore un trouble anxieux tel qu'un trouble phobique ou un trouble panique.

Des études récentes ont permis une meilleure compréhension des spécificités des manifestations traumatiques de l'enfant et de l'adolescent, tant au plan épidémiologique et clinique qu'en termes de mécanismes psychopathologiques [START_REF] Lewis | The epidemiology of trauma and post-traumatic stress disorder in a representative cohort of young people in England and Wales[END_REF]. L'introduction d'une souscatégorie diagnostique du TSPT au sein du DSM-5, intitulée « Trouble stress posttraumatique de l'enfant de 6 ans ou moins » est révélatrice de cet intérêt récent pour le psychotraumatisme dans cette population [START_REF]Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders Fifth Edition[END_REF].

Principaux modèles étiopathogéniques

Approches psychanalytiques

La psychanalyse a largement contribué à positionner la question du traumatisme au centre de la souffrance et de la pathologie psychique, avec une importance particulière attribuée aux traumatismes infantiles et inconscients. Les conceptions du traumatisme ont largement évolué avec les auteurs et les conceptualisations, le traumatisme étant souvent envisagé dans un sens plus large que celui défini plus haut. L'oeuvre de Freud a été marquée par une évolution dans les élaborations théoriques autour de cette question centrale. Une première conception du traumatisme, qui s'étend de 1895 à 1920, est centrée sur l'importance des traumatismes sexuels infantiles et voit Freud évoluer d'une conceptualisation articulée autour d'une agression sexuelle réelle subie dans l'enfance (« théorie de la séduction » ou neurotica) à une agression n'ayant pas forcément eu lieu dans la réalité mais plutôt fantasmée (c'est la fameuse lettre à Fliess du 21 septembre 1897 : « Je ne crois plus à ma neurotica »). Ce passage d'une réalité externe à une réalité interne est fondateur : ce n'est pas l'événement traumatique en lui-même, souvent en rapport avec des étapes du développement psychosexuel, de la scène primitive à la castration en passant par la découverte de la différence des sexes, qui fait trauma, mais ce qu'il produit chez le sujet. Un autre acquis fondamental de cette première théorie du trauma chez Freud est la notion « d'après-coup », le traumatisme psychique évoluant toujours en deux temps. La seconde étape de cette élaboration théorique, qui aboutira à l'ouvrage clé de ce basculement conceptuel, Au-delà du principe de plaisir (1920), prend sa source dans l'observation de situations de répétition douloureuse allant à l'encontre du principe de plaisir (névroses de guerre ou névroses traumatiques). Freud envisage cette fois le traumatisme sous un angle économique (afflux excessif d'excitations débordant les capacités de maîtrise et d'élaboration psychique du sujet et concept d'effraction du « pare-excitation »). La répétition traumatique devrait alors se comprendre comme une tentative du sujet pour retrouver de la maîtrise sur ce qu'il vit et se libérer du traumatisme par la symbolisation et l'élaboration psychique.

Les héritiers et les continuateurs de l'oeuvre freudienne vont retravailler cette notion de psychotraumatisme, parfois sous des angles très différents, du traumatisme de la naissance d'Otto Rank [START_REF] Rank | Traumatisme de la naissance[END_REF] aux trois temps du traumatisme décrits plus récemment par Bernard Golse [START_REF] Golse | Vers une théorie du traumatisme en trois temps[END_REF], en passant par les intuitions fondatrices de Ferenczi sur l'importance de la défaillance de l'environnement dans la survenue du traumatisme [START_REF] Ferenczi | Réflexions sur le traumatisme, Oeuvres complètes[END_REF], les agonies primitives et les angoisses sans nom de Winnicott [START_REF] Winnicott | La crainte de l'effondrement et autres situations cliniques[END_REF] et Bion [START_REF] Bion | Attaques contre le lien[END_REF], respectivement, ou encore la théorie de la séduction généralisée de Laplanche [START_REF] Laplanche | Nouveaux fondements pour la psyhanalyse. La séduction originaire[END_REF].

Modèles cognitivo-comportementaux et neuropsychologiques du psychotraumatisme

Lors de l'exposition traumatique, des stimuli neutres pourraient acquérir des propriétés aversives déclenchant la peur par leur association au stimulus inconditionnel (le trauma) et un second facteur correspondant à un apprentissage opérant des réponses d'évitement aux stimuli aversifs [START_REF] Mower | Learning theory and behavior[END_REF]. L'amygdale jouerait un rôle dans la mémoire émotionnelle tandis que l'hippocampe serait impliqué dans la mémoire contextuelle : au cours d'un traumatisme, une hyperactivité amygdalienne associée à un dysfonctionnement hippocampique entraînerait une surconsolidation de la composante émotionnelle du souvenir traumatique, associée à un encodage déficitaire des éléments contextuels de l'événement [START_REF] Ledoux | Emotion circuits in the brain[END_REF].

Neurobiologie du traumatisme et du TSPT

La réaction neurobiologique d'un individu à une menace pour son intégrité physique ou psychique implique une réponse immédiate, médiée par le système nerveux sympathique (réponse de type fight or flight, impliquant la sécrétion de catécholamines), et une réponse plus tardive, en cas de persistance de la menace, impliquant l'axe hypothalamo-hypophysosurrénalien et en particulier les glucocorticoïdes. L'exposition cérébrale chronique à des taux élevés de catécholamines et de glucocorticoïdes a un impact sur certaines fonctions cognitives (mémoire, capacités attentionnelles, etc.) et pourrait avoir des répercussions sur le développement cérébral des enfants et des adolescents exposés [START_REF] Sapolsky | Glucocorticoids and hippocampal atrophy in neuropsychiatric disorders[END_REF]. Par ailleurs, les conséquences cérébrales, à la fois structurelles et fonctionnelles, de l'exposition à des traumatismes répétés durant l'enfance et l'adolescence, dans le cadre d'un possible TSPTC, sont de mieux en mieux connues [START_REF] Teicher | The effects of childhood maltreatment on brain structure, function and connectivity[END_REF]. De nouveaux modèles neurobiologiques de compréhension du TSPT, associant des pertes et des gains synaptiques liés au stress, ont récemment été développés, en lien avec des hypothèses pharmacodynamiques ouvrant de nouvelles perspectives thérapeutiques [START_REF] Abdallah | The Neurobiology and Pharmacotherapy of Posttraumatic Stress Disorder[END_REF]. Enfin, des modèles d'épigénèse probabiliste ont tenté d'expliquer comment les traces biologiques du traumatisme peuvent avoir des répercussions, à un niveau conscient et inconscient, non seulement sur la vie entière de l'individu mais également sur les générations suivantes [START_REF] Cohen | Traumatismes et traces : données expérimentales[END_REF].

Épidémiologie Prévalence

La prévalence du TSA se situerait entre 8 et 10% dans les pays industrialisés [START_REF] Kassam-Adams | Predicting child PTSD: the relationship between acute stress disorder and PTSD in injured children[END_REF][START_REF] Bryant | The relationship between acute stress disorder and posttraumatic stress disorder in injured children[END_REF][START_REF] Dalgleish | Predictive validity of acute stress disorder in children and adolescents[END_REF]. La prévalence du TSPT chez les enfants et les adolescents ayant été exposés à une catastrophe varie de manière très importante en fonction de la population étudiée et des outils diagnostiques utilisés, avec des taux de prévalence allant de 1% à 60% [START_REF] Wang | Prevalence and trajectory of psychopathology among child and adolescent survivors of disasters: a systematic review of epidemiological studies across 1987-2011[END_REF]. Une métaanalyse récente a retrouvé un taux de TSPT chez des enfants ayant été exposés à un événement traumatique d'environ 16% [START_REF] Alisic | Rates of post-traumatic stress disorder in trauma-exposed children and adolescents: meta-analysis[END_REF]. Une étude épidémiologique réalisée aux États-Unis (34) a quant à elle mis en évidence une prévalence vie entière du TSPT chez les adolescents de 4,7%, avec des taux supérieurs chez les filles (7,3%) que chez les garçons (2,2%). Plus récemment, une étude de grande envergure (2232 sujets) conduite au Royaume-Uni [START_REF] Lewis | The epidemiology of trauma and post-traumatic stress disorder in a representative cohort of young people in England and Wales[END_REF], a retrouvé une prévalence d'exposition à des événements traumatiques dans l'enfance et l'adolescence de 31,1% et une prévalence du TSPT de 7,8% à l'âge de 18 ans. De façon intéressante, seuls 20,6% de ces jeunes adultes avaient bénéficié d'interventions de professionnels de santé mentale pour leurs symptômes de TSPT.

Facteurs de risque

Une méta-analyse de 64 études centrée sur l'évaluation des facteurs de risque de TSPT chez des enfants et des adolescents âgés de 6 à 18 ans (35) a mis en évidence que les facteurs les plus fortement prédictifs du risque de développer un TSPT étaient les facteurs liés à l'expérience subjective de l'événement traumatique (en particulier le sentiment de peur péritraumatique et la perception d'une menace pour sa vie) et les facteurs liés à l'aprèstraumatisme (notamment un faible niveau de soutien social, un isolement social, des comorbidités psychiatriques, un faible niveau de fonctionnement familial et l'utilisation de certaines stratégies cognitives telles que l'évitement et la suppression des pensées).

Les facteurs de risque préexistant au traumatisme (incluant le sexe féminin, un faible niveau intellectuel, un faible niveau socio-économique, des événements de vie négatifs antérieurs au traumatisme, un faible niveau d'estime de soi, des troubles psychologiques chez le jeune ou chez ses parents) étaient quant à eux faiblement à moyennement prédictifs du risque de développer un TPST.

Évolution et complications

Chez l'adulte, s'il a été montré que les symptômes du TSPT s'améliorent principalement durant les 12 premiers mois suivant l'événement traumatique [START_REF] Bui | Course of posttraumatic stress symptoms over the 5 years following an industrial disaster: a structural equation modeling study[END_REF], l'évolution du TSPT semble être le plus souvent chronique. Chez l'enfant d'âge préscolaire, le TSPT semble également être un trouble majoritairement chronique, avec une amélioration symptomatique limitée passée les deux ans qui suivent l'événement traumatique [START_REF] Scheeringa | Heart period and variability findings in preschool children with posttraumatic stress symptoms[END_REF][START_REF] Scheeringa | Predictive validity in a prospective follow-up of PTSD in preschool children[END_REF][START_REF] Scheeringa | Factors affecting the diagnosis and prediction of PTSD symptomatology in children and adolescents[END_REF]. Chez l'enfant d'âge scolaire, les données existantes sont contradictoires, certaines études concluant à l'absence d'effets à long terme de l'exposition à un événement traumatique [START_REF] Mcfarlane | Impact of childhood exposure to a natural disaster on adult mental health: 20-year longitudinal follow-up study[END_REF], d'autres à un risque élevé d'apparition d'un TSPT [START_REF] Morgan | The Aberfan disaster: 33-year follow-up of survivors[END_REF]. Il n'existe que peu de données chez l'adolescent, et elles sont plutôt en faveur là aussi d'un trouble d'évolution principalement chronique [START_REF] Bolton | The long-term psychological effects of a disaster experienced in adolescence: I: The incidence and course of PTSD[END_REF].

Une étude rétrospective récente [START_REF] Lewis | The epidemiology of trauma and post-traumatic stress disorder in a representative cohort of young people in England and Wales[END_REF], conduite chez 2232 sujets britanniques âgés de 18 ans, a retrouvé un risque majoré, chez des enfants et des adolescents ayant été exposés à des traumatismes, de troubles psychiatriques divers, au premier rang desquels les épisodes dépressifs caractérisés (29,2%), les troubles des conduites (22,9%), la dépendance à l'alcool (15,9%), les automutilations (8,3%) et les tentatives de suicide (6,6%). Ces résultats étaient encore plus marqués lorsque les sujets avaient développé un TSPT suite à ces expositions traumatiques.

Clinique du psychotraumatisme chez l'enfant et l'adolescent

Les réactions au traumatisme sont définies en fonction de leur délai d'apparition, des réactions immédiates dites péritraumatiques (qui durent quelques minutes à quelques heures), en passant par le TSA (symptômes survenant entre deux jours et un mois), et jusqu'au tableau de TSPT (quand les symptômes persistent plus d'un mois).

Réactions péritraumatiques

Les réactions péritraumatiques correspondent aux réactions expérimentées par l'enfant et l'adolescent durant ou dans les suites immédiates de l'événement traumatique. Il a été montré, chez l'adulte initialement [START_REF] Ozer | Predictors of posttraumatic stress disorder and symptoms in adults: a meta-analysis[END_REF], et plus récemment chez l'enfant [START_REF] Bui | Peritraumatic reactions and posttraumatic stress symptoms in school-aged children victims of road traffic accident[END_REF] Les enfants les plus jeunes (moins de six ans) seront bien sûr fortement influencés par les réactions à l'événement traumatique de leur entourage proche, et en particulier de leurs parents. Ils présenteront des manifestations souvent aspécifiques, à type d'angoisse de séparation, de pleurs ou de comportements régressifs (retour d'une énurésie nocturne, de peurs infantiles, de la succion du pouce, etc.).

Les enfants plus âgés (six à 12 ans) pourront également présenter des comportements régressifs, des troubles du sommeil avec des cauchemars à répétition, des comportements externalisés (agressivité, irritabilité), des difficultés attentionnelles et des troubles de la concentration avec possibles répercussions scolaires pouvant aller jusqu'au refus scolaire anxieux, des troubles somatiques fonctionnels (céphalées, maux de ventre, etc.), ou encore des manifestations plus directes de détresse psychique (hyperanxiété, symptomatologie dépressive).

Les adolescents présenteront une clinique assez proche de celle de l'adulte, associant cauchemars, émoussement affectif, évitement de tout ce qui pourrait rappeler l'événement traumatique, symptomatologie anxio-dépressive et addictions. Des symptômes plus aspécifiques sont également possibles : troubles du comportement de type antisocial, somatisations, idées suicidaires, refus scolaire anxieux, troubles du sommeil.

Trouble stress aigu et trouble stress post-traumatique

Le TSA a été introduit afin d'identifier les individus à risque de développer un TSPT.

Toutefois, s'il est établi que la présence de symptômes de TSA augmente significativement le risque de développer un TSPT [START_REF] Bui | Course of posttraumatic stress symptoms over the 5 years following an industrial disaster: a structural equation modeling study[END_REF], cette relation est complexe et non linéaire [START_REF] Dalgleish | Predictive validity of acute stress disorder in children and adolescents[END_REF][START_REF] Bryant | Acute stress disorder as a predictor of posttraumatic stress disorder: a systematic review[END_REF]. Il

Diagnostic différentiel

Les principaux diagnostics différentiels du TSPT chez l'enfant et l'adolescent sont le TSA, le trouble de l'adaptation, les troubles anxieux, les troubles obsessionnels compulsifs, l'épisode dépressif caractérisé, les troubles somatoformes, les troubles psychotiques, les troubles liés à l'intoxication par une substance et les traumatismes crâniens. Dans les troubles de l'adaptation, qui constituent un diagnostic d'élimination, l'événement stressant n'est pas nécessairement traumatique.

Par ailleurs, les liens étroits entre deuil compliqué et épisode dépressif caractérisé d'une part et TSPT d'autre part, pouvant tous deux survenir dans les suites d'un deuil, ont été longuement débattus [START_REF] Bui | Grief: From Normal to Pathological Reactions[END_REF]. Plusieurs études réalisées chez l'adulte ont apporté des arguments forts en faveur du caractère bien distinct du deuil compliqué, de l'épisode dépressif caractérisé et du TSPT [START_REF] Boelen | The influence of symptoms of prolonged grief disorder, depression, and anxiety on quality of life among bereaved adults: a prospective study[END_REF][START_REF] Boelen | Prolonged Grief Disorder, depression, and posttraumatic stress disorder are distinguishable syndromes[END_REF], ce qu'a confirmé, chez l'enfant et l'adolescent, une étude récente dans un large échantillon de jeunes exposés à un traumatisme unique (attaques du 11 septembre 2001) [START_REF] Geronazzo-Alman | The Distinctiveness of Grief, Depression, and Posttraumatic Stress: Lessons From Children After 9/11[END_REF].

Évaluation clinique et outils diagnostiques

L'entretien doit débuter par une phase de questions ouvertes permettant un récit subjectif de l'événement traumatique par l'enfant ou l'adolescent. Chez le jeune enfant, cette étape peut se faire de façon médiatisée, notamment au travers du jeu ou du dessin. Ce premier temps est particulièrement important en cas de suspicion de traumatisme physique ou sexuel, les questions de l'examinateur pouvant influencer les réponses de l'enfant. D'autre part, plusieurs études ont montré que les parents ont parfois tendance à ne pas rapporter ou à banaliser les expériences traumatiques et les symptômes post-traumatiques présentés par leurs enfants [START_REF] Meiser-Stedman | Parent and child agreement for acute stress disorder, post-traumatic stress disorder and other psychopathology in a prospective study of children and adolescents exposed to single-event trauma[END_REF][START_REF] Shemesh | Comparison of parent and child reports of emotional trauma symptoms in pediatric outpatient settings[END_REF], en particulier chez les jeunes enfants [START_REF] Dyb | Parent-child discrepancy in reporting children's post-traumatic stress reactions after a traffic accident[END_REF]. Ce premier moment d'évaluation directe est donc nécessaire et ne saurait être remplacé par le seul récit des parents.

Une autre spécificité de l'évaluation du psychotraumatisme chez l'enfant et l'adolescent est qu'il est fréquent que d'autres membres de la famille (fratrie ou parents) aient été exposés, plus ou moins directement, à l'événement traumatique, et puissent eux aussi présenter des symptômes de TSPT. Ces interactions complexes doivent être évaluées et la dynamique familiale doit être prise en compte dans la compréhension de la spécificité des manifestations traumatiques au sein de la famille.

Plusieurs instruments d'évaluation du psychotraumatisme ont été validés chez l'enfant et l'adolescent [START_REF] Hawkins | Current measures of PTSD for children and adolescents[END_REF]. Parmi les plus utilisés, citons la PTSD Scale for Children and Adolescents (CAPS-CA) [START_REF] Pynos | Clinician Administered PTSD Scale for DSM-5 Child/Adolescent Version (CAPS-CA). National Center for Posttraumatic Stress Disorder and National Center for Child Traumatic[END_REF], dérivée de la CAPS développée chez l'adulte, qui est un hétéro-questionnaire administré par un clinicien, validé mais dont l'utilisation est limitée par la durée de passation (entre 30 et 120 minutes) et par la nécessité d'une formation préalable des évaluateurs. Une autre échelle, la Child Stress Disorders Checklist (CSDC), est également fréquemment utilisée [START_REF] Saxe | Child Stress Disorders Checklist: a measure of ASD and PTSD in children[END_REF]. De même, le Child Post-Traumatic Stress Reaction Index a montré de bonnes propriétés psychométriques dans une population d'enfants français d'âge scolaire [START_REF] Olliac | Validation of the French version of the Child Post-Traumatic Stress Reaction Index: psychometric properties in French speaking school-aged children[END_REF]. La pratique du debriefing, centrée sur le fait de demander aux individus exposés à un traumatisme de raconter et de discuter en détail des circonstances du traumatisme et de leur vécu, dans un cadre individuel ou groupal, n'apporte que peu voire pas de bénéfice [START_REF] Stallard | A randomised controlled trial to determine the effectiveness of an early psychological intervention with children involved in road traffic accidents[END_REF][START_REF] Zehnder | Effectiveness of a single-session early psychological intervention for children after road traffic accidents: a randomised controlled trial[END_REF].

Prise en charge

Certaines études ont même mis en évidence des taux augmentés de TSPT et une intensité plus grande des tableaux de TSPT suite à ce type d'interventions de groupe [START_REF] Rose | Psychological debriefing for preventing post traumatic stress disorder (PTSD)[END_REF][START_REF] Van Emmerik | Single session debriefing after psychological trauma: a meta-analysis[END_REF]. Au total, le debriefing en groupe ne devrait actuellement pas être proposé en routine et de façon systématique à des enfants ou à des adolescents à risque de développer un TSPT [START_REF] Bisson | The International Society for Traumatic Stress Studies New Guidelines for the Prevention and Treatment of Posttraumatic Stress Disorder: Methodology and Development Process[END_REF]. En revanche, les individus traumatisés en demande de pouvoir parler de leur expérience traumatique doivent pouvoir être pris en charge et se voir proposer un espace de parole dans lequel le traumatisme pourra être évoqué avec plus ou moins de détails.

Il convient d'insister sur cette différence, qui va à l'encontre de certaines conceptions et pratiques persistantes : si le defusing fait légitimement partie des pratiques de base de la prise en charge en urgence des personnes ayant été exposées à un événement traumatique, le debriefing n'est donc actuellement plus recommandé de façon systématique, chez l'adulte comme chez l'enfant.

Enfin, les interventions de psychoéducation délivrées en ligne pour les soignants et/ou les enfants dans les trois mois suivants l'événement traumatique ont apporté la preuve de leur efficacité en termes de prévention du risque de TSPT chez l'enfant et l'adolescent [START_REF] Bisson | The International Society for Traumatic Stress Studies New Guidelines for the Prevention and Treatment of Posttraumatic Stress Disorder: Methodology and Development Process[END_REF].

Psychothérapie du TSA

En se basant sur l'efficacité de la trauma-focused cognitive behavioral therapy (TF-CBT) dans le TSPT de l'enfant et de l'adolescents, des protocoles adaptés de cette thérapie (quelques séances seulement) ont été proposées dans le TSA, sans pour autant que l'on puisse pour l'instant la recommander, du fait du manque de résultats suffisamment clairs en faveur du bénéfice de ces interventions précoces [START_REF] Bisson | The International Society for Traumatic Stress Studies New Guidelines for the Prevention and Treatment of Posttraumatic Stress Disorder: Methodology and Development Process[END_REF]. D'autres interventions ont été étudiées, avec des résultats limités ou non concluants, telles que des sites internet d'auto-accompagnement pour les adolescents et des livrets d'information pour les parents [START_REF] Cox | A randomized controlled trial of a web-based early intervention for children and their parents following unintentional injury[END_REF], la thérapie d'exposition narrative ou encore la thérapie à médiation corporelle associée à la relaxation [START_REF] Catani | Treating children traumatized by war and Tsunami: a comparison between exposure therapy and meditationrelaxation in North-East Sri Lanka[END_REF].

Psychothérapie du TSPT

Les thérapies les plus validées, dans une perspective de médecine fondée sur les preuves [START_REF] Gillies | Psychological therapies for children and adolescents exposed to trauma[END_REF][START_REF] Smith | Practitioner Review: Posttraumatic stress disorder and its treatment in children and adolescents[END_REF][START_REF] Mavranezouli | Research Review: Psychological and psychosocial treatments for children and young people with post-traumatic stress disorder: a network meta-analysis[END_REF], sont les thérapies cognitivo-comportementales, qui se basent notamment sur des Toutefois, il est clair que d'autres approches psychothérapeutiques peuvent être considérées dans la prise en charge du psychotraumatisme de l'enfant et de l'adolescent. Les thérapies psychodynamiques en particulier ont, du fait de leur articulation théorique autour de la notion de traumatismes précoces, un intérêt. Toutefois, le regard porté par la psychanalyse sur la notion de traumatisme est singulier puisqu'un psychanalyste reçoit un sujet ayant vécu des traumatismes plutôt qu'un patient porteur d'un trouble appelé TSPT. Une psychanalyse requiert du temps, met en jeu des interactions relationnelles complexes, permettant une compréhension progressive des déterminants de la souffrance subjective d'un sujet, et, dans cette perspective, une « psychanalyse de l'état de stress » peut sembler oxymorique ou paradoxale. Cela ne signifie pas que les psychanalystes ne puissent pas accompagner des enfants ou des adolescents présentant un tableau de névrose traumatique ou de TSPT, ni même qu'ils ne puissent apporter une aide en urgence à des patients en état de stress aigu ou de choc psychique ( 76 [START_REF] Ensink | Mentalization and dissociation in the context of trauma: Implications for child psychopathology[END_REF][START_REF] Ensink | Childhood sexual abuse and attachment insecurity: Associations with child psychological difficulties[END_REF]. Ces modèles semblent particulièrement adaptés à la prise en charge de traumatismes complexes et répétés, notamment les maltraitances et les abus [START_REF] Berthelot | Intergenerational transmission of attachment in abused and neglected mothers: the role of trauma-specific reflective functioning[END_REF][START_REF] Ensink | Maternal and child reflective functioning in the context of child sexual abuse: pathways to depression and externalising difficulties[END_REF], situations dans lesquelles la TF-CBT et l'EMDR semblent moins efficaces [START_REF] Sachser | Complex PTSD as proposed for ICD-11: validation of a new disorder in children and adolescents and their response to Trauma-Focused Cognitive Behavioral Therapy[END_REF][START_REF] Karatzias | Psychological interventions for ICD-11 complex PTSD symptoms: systematic review and meta-analysis[END_REF].

Les approches basées sur la relaxation ou la méditation ont également été proposées [START_REF] Catani | Treating children traumatized by war and Tsunami: a comparison between exposure therapy and meditationrelaxation in North-East Sri Lanka[END_REF], en lien notamment avec l'idée proposée par van der Kock selon laquelle le corps porte la trace du traumatisme [START_REF] Van Der | The Body Keeps the Score: Brain, Mind, and Body in the Healing of Trauma[END_REF].

Pour finir, et en lien avec ce que nous évoquions précédemment concernant les liens entre attachement et psychotraumatisme, en particulier dans le cas des traumatismes complexes, il convient de rappeler l'importance des parents et de l'entourage proche comme médiateurs de l'évolution du TSA et du TSPT. Plusieurs approches psychothérapeutiques intègrent, plus ou moins directement, la famille, à l'exemple de la TF-CBT dont un des modules correspond à des sessions parents-enfants. En revanche, les données d'une récente revue systématique Cochrane centrée sur l'efficacité des thérapies familiales dans le TSPT n'a pas permis de conclure de façon claire à leur action positive, malgré des données préliminaires suggérant une réduction des symptômes de TSPT [START_REF] Suomi | Couple and family therapies for post-traumatic stress disorder (PTSD)[END_REF].

Prise en charge pharmacologique

Bien que des avancées importantes concernant la psychopharmacologie du psychotraumatisme aient été réalisées chez l'adulte, il n'existe pas à l'heure actuelle de données suffisantes pour pouvoir proposer des médicaments psychotropes dans la prise en charge du psychotraumatisme de l'enfant et de l'adolescent [START_REF] Smith | Practitioner Review: Posttraumatic stress disorder and its treatment in children and adolescents[END_REF][START_REF] Charney | Evidenced-Based Treatment of Posttraumatic Stress Disorder: An Updated Review of Validated Psychotherapeutic and Pharmacological Approaches[END_REF], même pour ce qui est du propranolol dans les interventions précoces (dans les trois mois suivant l'événement traumatique) ni pour la sertraline dans le TSPT [START_REF] Bisson | The International Society for Traumatic Stress Studies New Guidelines for the Prevention and Treatment of Posttraumatic Stress Disorder: Methodology and Development Process[END_REF].

Perspectives et conclusion

Symptômes de répétition

Freud

  et de ses continuateurs, la psychanalyse ayant développé une conception assez large et ubiquitaire du trama, selon laquelle certains de ces traumatismes auraient d'ailleurs une fonction structurante dans le développement psychique du sujet. À la même période les travaux de Pierre Janet sur la dissociation psychique et ses liens avec les expériences traumatiques vont jouer un rôle central dans les élaborations théoriques sur le psychotraumatisme (9). C'est ensuite la psychiatrie militaire, en particulier nord-américaine, qui va fortement contribuer à la description précise des réactions liées au traumatisme (de la guerre de Sécession aux récentes guerres en Afghanistan et en Irak, en passant par la guerre du Vietnam), avec en particulier, à partir de 1980 et du Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 3 rd edition (DSM-III), l'introduction du TSPT dans la nosographie officielle (10,11). Chez l'enfant et l'adolescent, les observations cliniques d'Anna Freud et de Dorothy Burlingham durant la Deuxième Guerre Mondiale à propos d'enfants ayant été exposés au Blitz de Londres auront une importance fondatrice dans la description d'un tableau proche de la névrose traumatique chez l'enfant (12).

D

  'un point de vue neuropsychologique, les enfants souffrant d'un TSPT présentent souvent des troubles non spécifiques (troubles attentionnels et difficultés d'apprentissage, impulsivité et troubles des fonctions exécutives). Des atteintes de la mémoire verbale ont été mises en évidence et ont été associées aux difficultés rencontrées par ces enfants à intégrer de façon stable le souvenir traumatique à leur histoire de vie et à y donner un sens construit dans le cadre d'un récit structuré. La mémoire traumatique Les perturbations mnésiques présentes dans le TSA et le TSPT sont bien connues, pouvant se manifester soit sous la forme d'une hypermnésie, soit au contraire d'une diminution de la mémorisation voire d'amnésie plus ou moins complète de l'événement. La mémoire traumatique est une mémoire émotionnelle implicite non déclarative qui a pour caractéristiques d'être immuable (c'est-à-dire figée, non reconstruite au cours du temps avec une persistance de l'intensité des affects associés au souvenir traumatique), d'être déclenchée de manière automatique par des stimuli associés à l'événement traumatique, et d'être intrusive (à l'origine d'un envahissement de la vie psychique du sujet sous la forme des symptômes de réminiscence : flashbacks soudains, rêves et cauchemars, expériences sensorielles diverses, etc.).

  , que leur survenue constituait un facteur prédictif important du risque de développer un TSPT. Deux types de réactions péritraumatiques ont été décrites : la détresse péritraumatique, qui correspond aux réactions émotionnelles (par exemple de peur ou d'effroi) et physiques (par exemple une incontinence urinaire ou fécale), et la dissociation péritraumatique, qui correspond à des altérations de la perception du temps (perception temporelle ralentie par exemple), de l'espace (déréalisation) ou de sa propre identité (dépersonnalisation). Deux questionnaires validés en français chez l'enfant (45) permettent de mesurer ces réactions péritraumatiques : le Peritraumatic Distress Inventory et le Peritraumatic Dissociative Experience Questionnaire. Triade clinique du psychotraumatisme Une triade clinique est classiquement décrite comme constitutive du tableau clinique de psychotraumatisme, associant des symptômes de répétition, des manifestations d'évitement et une hyperactivité neurovégétative. Comme toujours, il conviendra de tenir compte du niveau développemental de l'enfant pour comprendre et décrire sa symptomatologie clinique (Tableau 2). À titre d'exemple, les symptômes de répétition pourront correspondre chez un jeune enfant à des dessins répétitifs de la scène traumatique ou à des jeux compulsifs centrés sur le trauma alors qu'un adolescent rapportera plus directement son vécu de détresse psychique, son angoisse importante lors de l'exposition à des indices mémoriels évoquant la scène ou encore des flash-backs, l'impression que l'événement pourrait se reproduire en boucle. Il est à noter que cette triade est reprises par la nouvelle version de la CIM-11 mais pas directement par le DSM-5 qui distingue lui quatre grandes catégories de symptômes (Tableau 1).

  convient d'envisager plutôt le TSA comme une entité nosographique correspondant à un niveau de souffrance psychique post-traumatique importante, nécessitant, pour les individus concernés, un accompagnement et un suivi particulier, et pouvant possiblement se compliquer d'un TSPT. Critères DSM-5 et CIM-11 Contrairement au DSM-5, qui a augmenté le nombre de symptômes nécessaires au diagnostic de TSPT, la CIM-11 a réduit ce nombre. Une étude récente a comparé la structure dimensionnelle des critères diagnostiques du TSPT dans le DSM-5 et dans la CIM-11, dans un échantillon de plus de 400 enfants et adolescents ayant subi un traumatisme (47). Les auteurs ont retrouvé des différences importantes dans les taux de diagnostic en fonction l'outil utilisé, le diagnostic de TSPT étant significativement plus faible avec la CIM-11 qu'avec le DSM-5, ainsi que des différences structurelles et conceptuelles dans la définition du TSPT émergeant de ces deux outils. Face à ces différences, ils suggèrent de revenir à un diagnostic unitaire, intégrant certes des différences en termes de manifestations cliniques et de degré de sévérité mais faisant la distinction entre des symptômes cardinaux, nécessaires au diagnostic, et des symptômes additionnels, non obligatoires pour poser un diagnostic de TSPT. Le TSPTC introduit récemment dans la CIM-11 constitue une avancée significative en termes d'élargissement du champ et des conséquences du psychotraumatisme mais pose dans le même temps plusieurs questions, voire plusieurs problèmes. En effet, les perturbations de l'organisation du soi nécessaires au diagnostic de TSPTC peuvent aussi se développer indépendamment de l'identification d'événements traumatiques précis et peuvent par ailleurs être associées à des comorbidités du TSPT (dépression, anxiété, troubles comportementaux). À un niveau plus profond, il est clair que l'approche développementale d'une part, et l'identification des psychotraumatismes précoces d'autre part, constituent un des axes centraux de l'évaluation clinique et psychopathologique de l'enfant et de l'adolescent. Or, ces psychotraumatismes peuvent mener à des expressions syndromiques variées qui incluent le TSPTC mais ne sauraient s'y limiter, et qui sont par ailleurs davantage susceptibles d'évoluer au cours du temps que chez l'adulte. En ce sens, l'élargissement du champ du psychotraumatisme à une grande partie de la psychopathologie doit aussi être envisagée avec prudence. Une présentation synthétique des critères diagnostiques du TSPT dans le DSM-5 et dans la CIM-11 est proposée dans le Tableau 1.

  Interventions universelles dans les suites immédiates d'un traumatisme (moins de 24 heures après le traumatisme) Il convient de faire la distinction entre les interventions de type defusing, proches du déchocage pratiqué par les urgentistes et les réanimateurs, le debriefing, et les autres interventions psychothérapeutiques en post-immédiat. Les interventions de type defusing intègrent le fait d'assurer une aide médicale de base, la sécurisation des personnes, l'accueil et la couverture des besoins vitaux (alimentation, abri, etc.), mais également un soutien psychologique de base, la délivrance d'informations de psychoéducation à propos des réactions possibles à un événement traumatique et une information minimale sur les structures vers lesquelles la famille pourrait se tourner en cas de besoin (consultation d'orientation médico-psychologique, centre du psychotraumatisme, etc.).

  techniques d'exposition et de restructuration cognitive. La TF-CBT, une thérapie limitée dans le temps (12 à 16 sessions), qui associe des exercices d'exposition, de remodelage cognitif et d'augmentation des capacités d'adaptation et de résilience, est la plus étudiée et la plus largement utilisée (69). Elle a montré son efficacité en termes de réduction des symptômes de TSPT et de dépression associée au traumatisme, et d'amélioration du niveau global de fonctionnement dans des populations d'enfants et d'adolescents ayant subi des traumatismes de diverses natures (70,71). Une adaptation de la TF-CBT aux enfants d'âge préscolaire (3 à 6 ans) a été développée et évaluée avec des résultats positifs (72). L'implication des parents dans la thérapie est essentielle au rétablissement des enfants et des adolescents ayant vécu un traumatisme (73), des comparaisons entre des protocoles de thérapie impliquant les enfants et les adolescents seuls ou bien les enfants et leurs parents ayant confirmé ces données (74). Soulignons toutefois que le manque de formation des professionnels à cette thérapie constitue pour l'instant un obstacle à son implémentation. L'eye movement desensitization and reprocessing (EMDR), une approche psychothérapeutique développée par Francine Shapiro en 1987 et intégrant des éléments de thérapie psychodynamique, cognitivo-comportementale, interpersonnelle et médiée par le corps, est centrée sur l'évocation, concomitante à une stimulation cérébrale bilatérale (par exemple par des mouvements oculaires), d'images associées au traumatisme. Cette approche a montré son efficacité chez l'adulte (75) et plus récemment chez l'enfant et l'adolescent (63).

  ); simplement, la perspective et l'approche sont différentes, et l'enjeu central pour la psychanalyse est sans doute avant tout d'appréhender comment l'événement traumatique vient s'inscrire et faire trace dans une histoire de vie. Une étude a montré que les capacités à identifier les expériences traumatiques précoces d'un sujet étaient liées aux capacités du thérapeute (77). Dans ce travail, conduit chez des individus ayant perdu un frère ou une soeur par cancer durant l'enfance, des psychanalystes étaient plus performants dans l'identification de ce traumatisme infantile que des oncologues médicaux, des thérapeutes en thérapie cognitivo-comportementale et des personnes ne travaillant pas dans le soin mais ayant vécu la même expérience de perte précoce d'un frère ou d'une soeur. Les travaux d'Ensink et al. sur l'application des approches basées sur l'attachement et la mentalisation au champ du psychotraumatisme ont permis de mettre en avant l'importance de ces facteurs dans les capacités d'un enfant à faire face à un événement traumatique mais également dans les répercussions d'un tel événement sur son niveau de sécurité interne et relationnelle et sur ses capacités de mentalisation

LTableauxTableau 2 .

 2 'exposition au traumatisme est une expérience fréquemment vécue par les enfants et les adolescents, la prévalence du TSPT dans cette population restant très probablement sous-estimée. Si la plupart d'entre eux vont faire preuve de capacités de résilience -un processus psychique dynamique impliquant l'adaptation positive dans le cadre d'une adversité significative -leur permettant de surmonter ces épreuves, un certain nombre de ces enfants et adolescents vont toutefois développer un TSPT ou d'autres troubles psychiatriques, avec un impact potentiellement sévère sur leur développement psychoaffectif ultérieur. Bien que les études centrées sur le psychotraumatisme de l'enfant et de l'adolescent aient connu un développement considérable ces dernières années, notamment grâce à la création de réseaux et de sociétés tels que le National Child Traumatic Stress Network ou l'International Society for Traumatic Stress Studies aux États-Unis, beaucoup reste à faire, en particulier concernant l'identification des facteurs de risque et des facteurs protecteurs, la description des différentes trajectoires possibles suites à un traumatisme, le développement d'instruments psychométriques et leur validation en français, et l'évaluation et l'implémentation de thérapies efficaces et facilement accessibles. En France, la mise en place à partir de 2019 de dispositifs fédérant les activités cliniques, d'enseignement et de recherche sur le psychotraumatisme, devrait permettre de mieux coordonner les différents acteurs et structures de la prise en charge et contribuer à donner une meilleure visibilité politique et sociétale à cette question centrale. Citons en particulier le Centre national de ressource et de résilience (CN2R ; dont le site internet propose des ressources très utiles pour les professionnels et le grand public : http://cn2r.fr/), qui s'articule à l'échelle régionale avec les 11 Centres régionaux du psychotraumatisme (http://cn2r.fr/obtenir-de-laide-pour-soi-ou-pour-unproche/). Terminons en rappelant que le processus d'élaboration et d'intégration du traumatisme impliquera un travail de deuil et de modification de la position subjective de l'individu par rapport à l'autre, et à la vie en général, qui sera potentiellement porteur de potentialités nouvelles. L'environnement de l'enfant et d'éventuels intervenants extérieurs joueront un rôle clé dans ce processus car, comme le rappelait Colette Chiland : « Seule la rencontre d'êtres humains aimants et fiables peut restaurer la confiance en la vie. » (87). Déclaration de liens d'intérêt : Le Dr Bui reçoit des royalties de Springer Nature pour un manuel sur les réactions de deuil, et des subventions de recherche du National Institute of Health, Department of Defense, et du Patient-Centered Outcome Research Institute. Les autres auteurs ont déclaré n'avoir aucun lien d'intérêt en lien avec cet article. Triade clinique du trouble stress post-traumatique en fonction des âges.

  Présentation simplifiée des critères diagnostiques du trouble stress post-traumatique du DSM-5 et de la CIM-11.Exposition à la mort ou à une menace de mort, à une blessure grave ou à des violences sexuelles selon les modalités suivantes :• Exposition directe • Exposition en tant que témoin directe • Par le récit, quand l'événement traumatique concerne un proche • En tant que professionnels intervenants dans la prise en charge de situations traumatiques

	Manifestations d'évitement Isolement et retrait social Émoussement affectif Régression développementale réversible (propreté, sommeil, peurs infantiles, etc.) Diminution ou arrêt des activités de jeu Phobies liées à l'événement traumatique Angoisses de séparation, possiblement associées à un refus scolaire anxieux Confusion chronologique dans le récit de l'événement traumatique Perte d'estime de soi et de confiance en soi Perte de confiance en ses proches, pessimisme, croyances négatives vis-à-vis de l'avenir Efforts pour éviter les indices mémoriels Difficultés d'endormissement et Hyperactivité neurovégétative Hypervigilance anxieuse Réactions de sursaut exagérée Difficultés à se rendre au lit et troubles du sommeil (réveils fréquents) Troubles attentionnels et diminution des capacités de concentration Hypervigilance anxieuse Troubles du sommeil Somatisation et troubles fonctionnels Chute des notes à l'école Troubles attentionnels et diminution des capacités de concentration internes ou externes évoquant l'événement traumatique (pensées, sentiments, conversations) Incapacité à se rappeler d'un aspect important du traumatisme Réduction nette de l'intérêt pour les activités autrefois sources de plaisir Sentiment de détachement d'autrui ou bien impression de devenir étranger par rapport aux autres Isolement et retrait social Émoussement affectif Pessimisme, vision négative du futur, sentiment d'avenir bouché troubles du sommeil Réactions de sursaut exagérées Irritabilité ou accès de colère Hypervigilance anxieuse CIM-11 TSPT TSPT complexe Exposition à un événement menaçant ou terrifiant ou bien à une série d'événements de ce type Exposition, le plus souvent, à des événements prolongés ou répétés, face auxquels la fuite était difficile ou impossible (ex. : torture, esclavage, génocide, violence domestiques prolongées, abus sexuels ou physiques répétés, etc.) 3. Altérations négatives des cognitions ou de l'humeur Souvenirs fréquents de l'événement traumatique Sentiment de détresse lors de l'exposition à des indices mémoriels (situations, mots, personnes) rappelant le traumatisme à l'enfant Cauchemars à répétition Jeux compulsifs post-traumatiques Jeux ou dessins compulsifs post-traumatiques Sentiment de détresse lors de l'évocation ou de l'exposition à des indices mémoriels (situations, mots, personnes) rappelant le traumatisme à l'enfant Cauchemars à répétition liés ou non au traumatisme Souvenirs fréquents répétitifs de l'événement Rêves fréquents et répétitifs de l'événement Sentiment de détresse psychique lors de l'exposition à des indices mémoriels internes ou externes évoquant l'événement traumatique Illusions, hallucinations, flash-backs, vécu de « comme si » l'événement allait se reproduire Réactivité physiologique lors de l'exposition à ces indices DSM-5* TSPT Quatre grandes catégories de symptômes : traumatique associées à l'événement traumatique 4. Altération marquée de l'éveil et de la réactivité associée à l'événement traumatique Triade clinique associant : forme de souvenirs intrusifs, associés à des émotions et à des sensations physiques fortes 2. Évitement des stimuli ou des situations susceptibles de rappeler l'événement traumatique 3. Perception persistante d'un sentiment de Triade clinique du TSPT 1. Problèmes de régulation des affects 2. Vision de soi comme étant diminué, vaincu ou sans valeur, associée des sentiments de honte, de culpabilité ou d'échec liés à l'événement traumatique 3. Difficultés à mantenir menace augmentée, pouvant se manifester par une hypervigilance ou des réactions de sursaut des relations ou à se sentir proche des autres Perturbation et symptômes durant plus d'un mois Persistance des symptômes pendant au moins plusieurs semaines Répercussion Perturbation entraînant une souffrance cliniquement Enfant d'âge préscolaire (jusqu'à 6 ans) Enfant d'âge scolaire (6-12 ans) Adolescent Nature de l'événement traumatique Clinique Temporel significative ou une altération du fonctionnement Perturbation entraînant une altération du fonctionnement global Tableau 1. Critères 1. Présence de symptômes envahissants ayant débuté après la survenu de l'événement traumatique 2. Évitement persistant des stimuli associés à l'événement 1. Ré-expérimentation de l'événement traumatique sous la Diagnostic Perturbation non imputable à une substance ou à une autre Associée à la triade symptomatique suivante : différentiel maladie

TSPT, trouble de stress post-traumatique. *Le DSM-5 a individualisé un sous-type de TSPT chez les enfants d'âge préscolaire, c'est-à-dire âgés de moins de six ans, du fait de leurs capacités cognitives d'abstraction et de leurs capacités verbales encore en cours d développement, qui requiert un nombre moins important de symptômes pour pouvoir porter le diagnostic.


Dr Xavier Benarous
email: xavierbenarous@gmail.com

Cora Cravero

Barbara Jakubowicz

Pierre Morales

Cosmin Iancu

Hugues Pellerin

David Cohen

Durée d'hospitalisation en pédopsychiatrie : étude rétrospective des facteurs prédictifs sur deux ans en unité d'adolescents Factors predicting length of stay in an adolescent psychiatric unit: a retrospective study

Keywords: durée d'hospitalisation, adolescent, système de soin, intervention de crise, unité d'hospitalisation length of stay, adolescent, care system, crisis intervention, hospitalization unit

Durée d'hospitalisation

Introduction 1.Généralités sur le système de soins en pédopsychiatrie

Une réduction progressive du nombre de lits et des durées d'hospitalisation dans les services de psychiatrie de l'adolescent est observée dans la plupart des pays développés [START_REF] Case | Trends in the inpatient mental health treatment of children and adolescents in US community hospitals between 1990 and 2000[END_REF]. Ces changements s'inscrivent dans des politiques de santé de désinstitutionalisation apparues dans les années 70, tout d'abord en psychiatrie d'adulte autour de la défense des droits des malades. Les bénéfices des hospitalisations prolongées ont été en premier lieu questionnés sur les plans clinique et éthique, puis au niveau de l'intégration des contraintes économiques dans les politiques de soins [START_REF] Tulloch | The Costs, Outcomes and Satisfaction for Inpatient Child and Adolescent Psychiatric Services (COSI-CAPS) study : Report for the National Co-ordinating Centre for NHS Service Delivery and Organisation R&D (NCCSDO). Queen's Printer and Controller HMSO[END_REF]. Le développement d'une offre de soins ambulatoires diversifiée, à même de répondre aux situations d'urgence sans recourir à l'hospitalisation temps plein a été encouragé (ouverture de centres d'accueil et de crise, équipes mobiles d'intervention) [START_REF] Lamb | Alternatives to admission for children and adolescents: providing intensive mental healthcare services at home and in communities: what works?[END_REF]. Plusieurs circulaires en France ont préconisé de développer des lieux d'accueil, d'information et de prises en charge spécifiques pour les adolescents (celle de 1972 de mise en place des secteurs de pédopsychiatrie, ou celle de 2005 aboutissant à la création des maisons des adolescents).

En France, on ne peut que regretter que tous les moyens n'aient été donnés aux secteurs infanto-juvéniles pour répondre convenablement à de tels objectifs [START_REF] Amiel | Rapport d'information fait au nom de la mission d'information sur la situation de la psychiatrie des mineurs en France[END_REF]. D'autant plus qu'en parallèle, les missions attribuées à la psychiatrie de l'enfant et de l'adolescent n'ont cessé de s'étendre. Le nombre et, de fait, les délais d'attente pour des consultations dans les secteurs de pédopsychiatrie se sont considérablement allongés ces dernières années avec, pour corollaire, une augmentation des recours aux services d'urgences pédiatriques.

Le service de psychiatrie de l'enfant et de l'adolescent de l'hôpital universitaire de la Pitié-Salpêtrière (SPEA-HPS) prend en charge 30-40% de tous les enfants et adolescents hospitalisés en psychiatrie en Ile-de-France, soit un bassin de vie de 12 millions de personnes. Une étude menée à la consultation d'urgence du SPEA-HPS a montré une multiplication par 40 du nombre d'évaluations entre 1981 et 2017, sans que le nombre d'hospitalisations annuelles en valeur absolue ne varie significativement [START_REF] Benarous | Changes in the Use of Emergency Care for the Youth With Mental Health Problems Over Decades: A Repeated Cross Sectional Study[END_REF]. L'inflation du nombre de demandes d'hospitalisations confronte les cliniciens à la nécessité de continuer à fournir des soins de qualité de façon la plus efficiente possible, sans intervenir sur le seul levier d'ajustement possible, à savoir la durée d'hospitalisation. Mieux connaitre les facteurs associés à la durée d'hospitalisation en pédopsychiatrie nous semble important afin de mieux aborder ces problématiques, et finalement de mieux répondre aux besoins spécifiques des patients et de leurs familles.

Durée d'hospitalisation temps plein en pédopsychiatrie

Pour interpréter les résultats des études sur la durée d'hospitalisation en pédopsychiatrie, il est important de garder à l'esprit la distinction entre, d'une part, les facteurs, liés aux caractéristiques du patient (sociodémographiques, cliniques et fonctionnelles) et, d'autre part, les facteurs dits externes, liés spécifiquement aux lieux de soins (type de prise en charge proposée, disponibilité des structures de soins en aval, problématique médico-légale associée). Les durées d'hospitalisation en tant que telles sont difficiles à comparer selon les études, tant elles sont influencées par la philosophie des soins proposés, qui différent selon le type d'institution (service universitaire de psychiatrie de l'enfant, service de pédiatrie d'un hôpital général, hôpital psychiatrique, clinique privée). Dans une revue de la littérature conduite par une équipe de Melbourne [START_REF] Hayes | Evaluating effectiveness in adolescent mental health inpatient units: A systematic review[END_REF], on retrouvait une durée moyenne d'hospitalisation allant de 4 jours à 335 jours selon les études, avec des variations importantes selon les pays : 15,7 jours aux Etats-Unis (4 études), 17,3 jours en Australie/Nouvelle-Zélande (2 études), 24,9 jours en Suisse (1 étude), 89 jours au Canada (1 étude), 85 jours en Norvège (1 étude), 94,4 jours en Angleterre (3 études), 335 jours au Japon (1 étude).

Certaines caractéristiques du patient sont très fréquemment associées à des durées d'hospitalisation plus longues : garçon, jeune âge, appartenance à une minorité ethnique, niveau de fonctionnement plus bas à l'admission [START_REF] Borchardt | Predictors of length of stay of psychiatric adolescent inpatients[END_REF][START_REF] Gold | Private psychiatric hospitalization of children: predictors of length of stay[END_REF][START_REF] Pottick | Changing patterns of psychiatric inpatient care for children and adolescents in general hospitals, 1988-1995[END_REF][START_REF] Stellwagen | Relation of callous-unemotional traits to length of stay among youth hospitalized at a state psychiatric inpatient facility[END_REF][START_REF] Reddy | Predictors of Length of Stay in a Psychiatric Adolescent Treatment Program[END_REF]. Il est intéressant de noter que certaines variables cliniques, comme le diagnostic psychiatrique à la sortie d'hospitalisation, semble avoir peu de valeur prédictive sur la durée d'hospitalisation [START_REF] Gold | Private psychiatric hospitalization of children: predictors of length of stay[END_REF][START_REF] Christ | Childhood disorder DRG: consideration for a predictive model[END_REF][START_REF] Leon | The hospital as predictor of children's and adolescents' length of stay[END_REF]. Par exemple, selon le type de lieu de soins considéré, la présence d'un diagnostic de trouble du comportement perturbateur peut être associé à une hospitalisation plus longue [START_REF] Stellwagen | Relation of callous-unemotional traits to length of stay among youth hospitalized at a state psychiatric inpatient facility[END_REF] ou plus courte [START_REF] Zeshan | Factors Predicting Length of Stay in an Adolescent Psychiatric Unit, South Bronx, NY: A Short Report[END_REF]. Ainsi l'interprétation des résultats de ce type d'étude ne peut-elle pas faire l'économie d'une réflexion sur le type de lieu de soins, les missions qui lui ont été fixées, et plus globalement sa place dans le système de soins local.

Objectifs

L'objectif de cette étude est de déterminer les facteurs prédictifs de la durée d'hospitalisation en unité d'adolescents dans un service universitaire de psychiatrie de l'enfant et de l'adolescent. Il s'agit d'une étude rétrospective portant sur l'analyse d'une base de données cliniques et socio-démographiques de patients hospitalisés. Il s'agit de comparer à la littérature internationale le modèle prédictif obtenu chez des adolescents admis en hospitalisation temps plein dans un service universitaire de psychiatrie de l'enfant et de l'adolescent de niveau III en France. Par ailleurs, les résultats peuvent éclairer notre pratique, en suggérant des pistes pour mieux définir les indications d'hospitalisations

Méthodes d'analyse

Deux examinateurs (CI, PM) ont utilisé un outil spécialement conçu pour l'étude d'extraction des données sociodémographiques et cliniques de chaque patient. Pour éviter des biais dans la procédure d'extraction, les données de chaque patient ont été relues par les médecins ayant directement pris en charge ces patients (XB, CC, BJ). La fiabilité interjuge des données cliniques, en particulier le score de gravité clinique et d'amélioration subjective ont été évalués par un test de kappa, basé sur l'analyse de 10 dossiers tirés au hasard. Les données collectées sont présentées tableau 1 et concernent : (i) les données socio-démographiques, (ii) les informations cliniques, dont les diagnostics psychiatriques retenus à l'issue de l'hospitalisation d'après l'ensemble des données disponibles, (iii) l'histoire développementale et les évaluations et prises en charge antérieures le cas échéant, (iv) la sévérité clinique et l'amélioration perçues à l'échelle d'Evaluation Globale du Fonctionnement (EGF) (15) réalisée à l'entrée et à la sortie d'hospitalisation, l'échelle d'Impression Clinique Globale (CGI) [START_REF] Busner | The clinical global impressions scale: applying a research tool in clinical practice[END_REF], et (v) le contexte familial, social et judiciaire de chaque situation. A la différence des échelles comme l'EGF ou la CGI qui évalue l'état clinique du sujet à un instant donné, les autres données cliniques se rapportaient à l'ensemble de la période de l'hospitalisation. Ainsi, un adolescent qui évoquait des idées suicidaires pendant son hospitalisation, mais ni à l'entrée ni à la sortie, était évalué dans notre étude comme ayant des idées suicidaires.

Statistiques

L'association entre la durée moyenne d'hospitalisation et les variables ont été examinées par une série de tests statistiques : coefficient de Pearson pour les variables quantitatives et test du Chi-2 pour les variables catégorielles. Une valeur de p-value ≤ 0.05 est considérée comme statistiquement significative. L'ensemble des variables statistiquement associées à la durée d'hospitalisation lors de la série d'analyses bivariées ont été incluses comme variables prédictives dans un modèle de régression linéaire. Plusieurs modèles ont été testés pour déterminer à la fois le plus parcimonieux, mais aussi le plus cohérent sur le plan clinique. Pour s'assurer de la fiabilité des résultats, les analyses ont été ensuite reconduites en utilisant un modèle de Poisson, compte-tenu de la distribution non-normale de la variable à prédire (durée d'hospitalisation), avec et sans les cas extrêmes (sujets dont la durée d'hospitalisation était supérieure à 200 jours).

Résultats

La description de la population ayant été hospitalisée dans les deux unités d'hospitalisation du service au cours de la période de l'étude est présentée dans le tableau 1. On retrouve une majorité de garçons (59%) avec un âge moyen de 14.7±1.7 ans. Les diagnostics les plus souvent posés sont ceux de trouble anxieux (47%), trouble dépressif persistant (36%), trouble du comportement perturbateur (30%) et trouble lié au stress et aux traumatismes (29%). Près de 41% présentent des troubles des apprentissages et plus de la moitié (53%) bénéficiaient d'aménagements scolaires. Les jeunes en situation d'adversité psychosociale sont surreprésentés puisque 44% des adolescents hospitalisés bénéficient d'une mesure de suivi éducatif et 28% ont été exposés à une situation de maltraitance avérée.

[Voir tableau 1] La durée d'hospitalisation moyenne dans notre population était de 96 (±101) jours (min =1, max=600, médiane 67). La distribution suit une loi de Poisson. Dans les analyses bivariées (tableau 2), les variables suivantes étaient statistiquement associées à une plus longue hospitalisation : un diagnostic de schizophrénie, d'épisode maniaque et/ou mixte de l'humeur, de trouble du comportement alimentaire, l'existence d'idées suicidaires, de tentative de suicide antérieure ou actuelle, de symptômes psychotiques, de fugues à répétition, un score EGF bas et CGI-S élevé à l'admission, un antécédent d'hospitalisation en psychiatrie, un recours antérieur à une contention physique et/ou à un traitement intramusculaire, l'existence d'une mesure d'assistance éducative en milieu ouvert (AEMO) et/ou d'une information préoccupante (IP), et enfin une orientation vers une structure de soins ambulatoire de type centre d'activité thérapeutique à temps partiel (CATTP) ou hôpital de jour (HDJ).

[Voir tableau 2]

Dans les analyses multivariées, seules six variables étaient statistiquement et indépendamment associées à une durée d'hospitalisation plus longue : 1) un diagnostic de schizophrénie, 2) de trouble du comportement alimentaire, 3) la présence d'idées suicidaires, 4) un score EGF bas à l'admission, 5) l'existence d'une mesure d'AEMO et/ou une IP, et 6) une orientation vers une structure de soins ambulatoire de type CATTP ou HDJ. Un modèle multivarié incluant uniquement ces six variables permet de prédire près de 40% de la variance de la durée d'hospitalisation. Les analyses faites en éliminant les données extrêmes ne retrouvent plus l'association avec le diagnostic de trouble du comportement alimentaire.

[Voir tableau 3]

Discussion

Interprétation des résultats

La durée moyenne d'hospitalisation de 3 mois (96 jours) dans notre étude est plus longue que celles retrouvées en moyenne dans les établissements de pédopsychiatrie en France (environ 40 jours) (4) mais aussi dans les chiffres rapportés par les études américaines, allant de 3-4 semaines pour celles conduites dans des hôpitaux généraux [START_REF] Borchardt | Predictors of length of stay of psychiatric adolescent inpatients[END_REF][START_REF] Reddy | Predictors of Length of Stay in a Psychiatric Adolescent Treatment Program[END_REF][START_REF] Zeshan | Factors Predicting Length of Stay in an Adolescent Psychiatric Unit, South Bronx, NY: A Short Report[END_REF] à 2 mois et demi environ pour les hospitalisations en structure privée [START_REF] Gold | Private psychiatric hospitalization of children: predictors of length of stay[END_REF]. La spécificité du modèle de remboursement des soins hospitaliers est importante à prendre en compte pour comprendre les variations selon les pays (ainsi, aux Etats-Unis, les hospitalisations prolongées pour les adolescents dans des services publics sont-elles exceptionnelles). Ce résultat est plus proche des durées d'hospitalisation décrites dans d'autres pays européens comme la Norvège, la Suisse, ou l'Angleterre [START_REF] Hayes | Evaluating effectiveness in adolescent mental health inpatient units: A systematic review[END_REF].

Le fait qu'un score global de fonctionnement plus bas soit associé à une durée d'hospitalisation plus longue est concordant avec la plupart des études [START_REF] Gold | Private psychiatric hospitalization of children: predictors of length of stay[END_REF][START_REF] Stellwagen | Relation of callous-unemotional traits to length of stay among youth hospitalized at a state psychiatric inpatient facility[END_REF][START_REF] Reddy | Predictors of Length of Stay in a Psychiatric Adolescent Treatment Program[END_REF][START_REF] Guinchat | Acute behavioral crises in psychiatric inpatients with autism spectrum disorder (ASD): recognition of concomitant medical or non-ASD psychiatric conditions predicts enhanced improvement[END_REF]. Contrairement à nos hypothèses, certains diagnostics psychiatriques avaient une valeur prédictive indépendante sur la durée d'hospitalisation. Le trouble du comportement alimentaire est le diagnostic le plus fortement associé à une longue durée d'hospitalisation (8 mois en moyenne). Ce résultat doit tenir compte du fait que ces patients sont rarement adressés dans le service en première intention mais uniquement en cas de comorbidité ou complication grave (mélancolie, syndrome de refus global) nécessitant la mise en place de traitements d'exception dans la durée (sonde entérale pour renutrition, sismothérapie, enveloppements corporels thérapeutiques). Les analyses faites en éliminant les données extrêmes ne retrouvent d'ailleurs plus cette association.

Le lien entre schizophrénie et durée d'hospitalisation avait déjà été rapporté par Zeshan, Waqas [START_REF] Zeshan | Factors Predicting Length of Stay in an Adolescent Psychiatric Unit, South Bronx, NY: A Short Report[END_REF] et nous semble refléter la plus grande fréquence des tableaux résistants dans les formes à début précoce ou associées à des troubles du neurodéveloppement. Dans ces cas, les hospitalisations souvent longues permettent l'évaluation de plusieurs lignes de traitements médicamenteux successives, et de thérapeutiques d'exception. L'association entre épisode maniaque/mixte et durée d'hospitalisation, nous semble particulièrement intéressante puisque dans 46% des cas (6/13), le diagnostic de bipolarité n'était pas connu à l'entrée et n'était posé qu'après plusieurs semaines d'observation en milieu hospitalier devant des fluctuations thymiques atypiques (soit virage de l'humeur sous antidépresseur, soit dévoilement d'une symptomatologie maniaque ou mixte au décours de la prise en charge d'un épisode psychotique aigu ou à distance de consommations de substance, soit évolution atypique d'un trouble dépressif persistant et résistant parfois associé à des traits de personnalité limite de l'adolescent). L'association entre durée d'hospitalisation et présence d'idées suicidaires, de façon indépendante du diagnostic psychiatrique, mais aussi l'association avec les conduites de fugue, et les antécédents de tentatives de suicide questionne sur la possibilité d'apprécier le rôle joué par les aménagements limites de personnalité à l'adolescence, qui n'ont pas été directement mesurés ici [START_REF] Aouidad | Borderline personality disorder and history of prior suicide attempts define a severity gradient in hospitalized adolescent suicide attempters[END_REF]. D'autres facteurs qui ne sont pas liés au tableau clinique initial influencent de façon significative la durée d'hospitalisation : la nécessité de mettre en place des soins ambulatoires de type CATTP ou HDJ et l'existence d'une prise en charge éducative. La nécessité d'obtenir une place en HDJ multiplie par deux en moyenne la durée d'hospitalisation (72 vs.148 jours), il s'agit là d'un des facteurs liés spécifiquement au lieu de soins évoqués en introduction. Le lien entre l'existence d'une mesure de suivi socio-éducatif et/ou d'une IP et une durée d'hospitalisation plus longue est intéressant puisqu'elle témoigne généralement des dysfonctionnements observés dans le système familial qui constituent des facteurs de pérennisation des troubles internalisés et externalisés [START_REF] Benarous | Abuse, maltreatment and neglect: (1) Epidemiology and long-term consequences[END_REF]. Toutefois, l'existence d'une mesure de placement à l'Aide Sociale à l'Enfance (ASE) n'était pas associée à une durée d'hospitalisation plus longue dans notre étude. Ce résultat semble contredire les travaux antérieurs qui montrent un lien entre facteur d'adversité psychosociale et durée d'hospitalisation [START_REF] Gold | Private psychiatric hospitalization of children: predictors of length of stay[END_REF][START_REF] Pottick | Changing patterns of psychiatric inpatient care for children and adolescents in general hospitals, 1988-1995[END_REF]. Il faut cependant noter que ces deux dernières études n'ont pas évalué directement l'existence d'un placement, et que le niveau d'adversité psychosociale était estimé selon le taux de couverture social des familles. Notre étude étant observationnelle et monocentrique, il est possible que l'absence de lien entre une mesure de placement et la durée d'hospitalisation témoigne de la spécificité des pratiques cliniques au sein du SPEA-HPS. En particulier, certaines situations de jeunes présentant une exacerbation de troubles émotionnels et comportementaux anciens associée à un épuisement de l'entourage ont pu faire l'objet d'hospitalisation dont la durée était contractualisée après une à deux semaines d'évaluation dans le service. Enfin, dans certaines situations les mesures de placement même si elles sont associées à des parcours de vie chaotiques et souvent traumatiques, soustraient le jeune à un environnement familial délétère et donc à de potentiels facteurs de persistance de troubles psychiatriques auxquels il serait encore exposé s'il bénéficiait d'une mesure d'AEMO (absence de sensibilité de l'entourage ou contre-attitudes manifestes aux symptômes de l'adolescent). . Par ailleurs, des antécédents de maltraitance ou d'abus sexuel dans le passé ne constituaient pas des facteurs de risque d'allongement de la durée d'hospitalisation dans notre étude. Ce résultat tend à montrer que les facteurs de mauvais pronostic liés aux contextes psychosociaux difficiles sont très souvent liés à des problèmes d'accès aux soins [START_REF] Giannitelli | Troubles du langage oral et écrit chez des jeunes pris en charge par l'aide sociale à l'enfance et bénéficiant de soins hospitaliers[END_REF] ou à des facteurs environnementaux actuels potentiellement mobilisables au cours de l'hospitalisation [START_REF] Benarous | Adverse Childhood Experiences Among Inpatient Youths with Severe and Early-Onset Psychiatric Disorders: Prevalence and Clinical Correlates[END_REF] plutôt qu'à une supposé « résistance » des tableaux cliniques . Une autre étude rétrospective conduite dans le SPEA-PHS chez des jeunes avec un syndrome catatonique (n=75) ou un épisode maniaque/mixte (n=81) montrait ainsi que ceux pour lesquels des situations de maltraitance était avérées présentaient paradoxalement un score d'amélioration clinique plus important que les autres patients au cours de leur hospitalisation [START_REF] Benarous | Adverse Childhood Experiences Among Inpatient Youths with Severe and Early-Onset Psychiatric Disorders: Prevalence and Clinical Correlates[END_REF].

Contrairement à nos attentes et aux résultats retrouvés chez l'adulte [START_REF] Tulloch | Length of stay of general psychiatric inpatients in the United States: systematic review[END_REF], ni l'existence de troubles cognitifs, ni l'existence de troubles instrumentaux n'étaient associés à une durée d'hospitalisation plus élevée. Cela pourrait être en partie expliqué par la présence d'un Centre Scolaire de l'Education Nationale dans le service, systématiquement impliqué dès l'admission du jeune, et qui facilite la collaboration avec les établissements scolaires et la Maison Départementale des Personnes Handicapées (MDPH) en anticipant les aménagements scolaires nécessaires [START_REF] Francesschini-Mandel | Quelle place pour une école dans un hôpital dans le cadre de soins associés au décrochage scolaire [Adolescents at risk of school dropout: Is scholar intervention within an adolescent psychiatric department a therapeutic option?[END_REF].

Limites de l'étude

Les limites de cette étude sont multiples et les résultats doivent être interprétés avec prudence. Premièrement, l'effectif des sujets reste faible. Il est possible que certaines variables comme la présence d'un épisode maniaque n'aient pas été retrouvées comme statistiquement significatives dans l'analyse multivariée compte tenu du manque de puissance du modèle statistique. Deuxièmement, la méthode rétrospective de recueil des données peut être discutable : certaines variables sont confondues (ex: diagnostics de troubles de l'adaptation et d'état de stress post-traumatique), d'autres n'ont pas été évaluées (ex : traits de personnalité limite, fonctionnement familial), et enfin certaines sont difficiles à apprécier sur la base d'une analyse de dossier (ex : durée d'évolution des symptômes actuels). Troisièmement, l'extrapolation des résultats peut être limitée par le fait qu'un seul centre de soins pédopsychiatrique ait été étudié, centre de niveau 3 qui reçoit prioritairement des patients nécessitant une unité fermée.

Implications cliniques, en recherche, et sociétales

Dans un contexte d'inflation de la demande de soins psychiatriques pour les adolescents, la durée d'hospitalisation reste pour le clinicien hospitalier l'un des principaux facteurs sur lesquels il peut agir pour rééquilibrer l'offre et la demande. La question d'une durée d'hospitalisation « idéale » pose la question d'un idéal de soins, qui tient à la fois compte de nécessités cliniques (délai pour obtenir un bilan paraclinique, un avis somatique spécialisé, délai de réponse pharmacologique aux traitements médicamenteux ou non médicamenteux, maturation nécessaire à des modifications systémiques familiales), mais aussi bien sûr de facteurs environnementaux sur lesquels le clinicien a parfois peu de prise (telle que la réalité des possibilités de prise en charge en aval). La prise en charge de situations à risque avec troubles des conduites externalisées sans décompensation psychiatrique avérée (carence socio-familiale sévère, conduites antisociales graves) pose la question des missions de l'établissement de soins et de son degré d'engagement dans ces situations. Cette question ne peut pas être tranchée a priori et doit faire l'objet d'une concertation institutionnelle ; elle doit être au mieux expliquée au jeune, à la famille et aux autres partenaires impliqués dans la situation. L'exemple récent des conduites de radicalisation des jeunes en est un exemple [START_REF] Campelo | Joining the Islamic State from France between 2014 and 2016: an observational follow-up study[END_REF][START_REF] Campelo | Retour sur 2 ans d'activité d'une consultation de prévention de la radicalisation en service de pédopsychiatrie [Feedback after 2 years of specialized consultations to prevent radicalization in a child and adolescent psychiatry department[END_REF][START_REF] Rolling | La radicalisation, un nouveau symptôme adolescent ? [Radicalization, a new adolescent symptom?[END_REF]. Enfin, cette réflexion ne peut pas faire l'économie des attentes de l'adolescent vis-à-vis des soins. Ainsi l'adhésion au traitement ou la confiance envers les professionnels dans les soins dispensés, deux variables clefs dans l'étude de l'efficacité de la réponse au traitement psychothérapeutique [START_REF] Cohen | Should the use of selective serotonin reuptake inhibitors in child and adolescent depression be banned? Psychotherapy and psychosomatics[END_REF], mériteraient-elles également d'être mieux étudiées dans ce contexte de soins hospitaliers [START_REF] Green | Inpatient treatment in child and adolescent psychiatry--a prospective study of health gain and costs[END_REF].

La deuxième remarque est liée aux spécificités de la psychiatrie infanto-juvénile. Dans certains cas, les hospitalisations longues permettent une évaluation du système familial, parfois associée à des démarches médico-légales aux implications importantes pour la trajectoire des adolescents. Pour des jeunes en attente d'un jugement ou d'un placement éducatif au décours d'une IP émanant du service, la difficulté à articuler soins et projet éducatif dans un climat de méfiance réciproque entre institutions est réelle. L'hospitalisation peut alors se transformer, de façon plus ou moins consciente, en séjour de rupture permettant la mise à distance un environnement chaotique qui entretient la psychopathologie. Dans ces situations, il peut exister une difficulté à mobiliser les partenaires socio-éducatifs pour des projets de transition, alors que pour ces derniers la situation de crise est passée. A l'opposé, certaines équipes défendent un modèle d'hospitalisation courte, se recentrant sur une fonction médicale, majoritairement de prescription, défendant l'idée que la pédopsychiatrie en tant que spécialité médicale n'a pas à être associée à un service social, quelles que soient les défaillances des autres institutions. Les facteurs familiaux ou psychosociaux sont éludés, sans être déniés, et les enjeux de soins qu'ils représentent sont délégués à des intervenants ambulatoires. Ces deux positions extrêmes témoignent des tensions au coeur de la discipline, voire de la nature même de notre identité professionnelle [START_REF] Mccarthy | Child and adolescent psychiatry for the future: challenges and opportunities[END_REF][START_REF] Sarles | Resolved: two-week psychiatric hospitalizations of children and adolescents are useless[END_REF]. Pour un psychiatre, les enjeux diagnostiques sont complexes et nécessitent d'intégrer dans un modèle développemental des facteurs prédisposants, précipitants, et de pérennisation des troubles psychiatriques, leur impact sur l'environnement du jeune et sa famille, mais aussi le sens qu'ils y donnent. L'élaboration d'un plan thérapeutique et l'explication de nos hypothèses au jeune, à sa famille et aux systèmes qui l'entourent, en tenant compte des différentes perspectives et de leurs interactions, sont au coeur de l'identité de pédopsychiatre [START_REF] Gabbard | The fate of integrated treatment: whatever happened to the biopsychosocial psychiatrist?[END_REF]. Les pédopsychiatres, compte-tenu de leur intervention à différents niveaux (biologique, psychologique, systémique) sont les mieux à même de faire ce travail de synthèse et d'éviter une fragmentation des soins, qui peut devenir incompréhensible pour le jeune. Une réduction des objectifs des soins hospitaliers aux stricts enjeux diagnostiques et de prescription, sans aucun souci de réinsertion sociale, nous semble un positionnement caricatural en miroir de la vieille fonction asilaire de l'hôpital. L'utilisation de données empiriques pour évaluer la qualité des soins en milieu hospitalier, nous parait intéressante pour répondre à la question de la place de l'hospitalisation de façon éclairée et rationnelle [START_REF] Hayes | Evaluating effectiveness in adolescent mental health inpatient units: A systematic review[END_REF][START_REF] Green | Inpatient treatment in child and adolescent psychiatry--a prospective study of health gain and costs[END_REF]. Citons par exemple le programme QNIC-CAMHS (Quality Network for Inpatient CAMHS) à l'initiative du Royal College of Psychiatrists qui a développé un programme d'évaluation des pratiques avec un suivi annuel, auquel collaborent près de 95% des unités d'hospitalisation pour adolescents du pays [START_REF] Solomon | Does sustained involvement in a quality network lead to improved performance? International journal of health care quality assurance[END_REF]. Notre travail avait pour but de réfléchir aux facteurs qui prolongent les hospitalisations afin de mieux anticiper et répondre aux demandes du jeune, de la famille et des partenaires mobilisés. Les spécificités du SPEA-HPS (moyenne d'hospitalisation de près de 3 mois, patients en situation complexe adressés généralement en 2 ème ou 3 ème intention) en font un lieu unique pour étudier les multiples facteurs qui interviennent dans la persistance des troubles. L'un des résultats les plus remarquables est qu'un modèle qui tient compte de seulement six variables permet d'expliquer près de 40% de la variance. Par ailleurs, on retrouve un effet indépendant de facteurs cliniques, fonctionnels, socio-éducatifs et lié à l'orientation ultérieure dans le système de soins. Ce résultat corrobore le fait, s'il en était nécessaire, que les réponses à ces besoins ne peuvent se faire qu'à un niveau intégrant aux aspects diagnostiques/médicaux les autres dimensions de la vie de l'adolescent. Enfin, si on exclut les troubles du comportement alimentaire et les tableaux de schizophrénie à début précoce, plus rares et souvent sévères, les questionnements autour des diagnostics de bipolarité et d'aménagement limite de personnalité constituent deux facteurs intéressants à repérer précocement pour éviter les errances diagnostiques, voire un risque iatrogène prolongeant inutilement l'hospitalisation.

Quelle est la place de l'hospitalisation pour les adolescents dans le système de santé actuel ? La France a suivi l'évolution de la plupart des pays développés, avec une réduction de 70% du nombre de lits d'hospitalisation en pédopsychiatrie entre 1986 et 2000, et une durée moyenne de séjour passant de 159 jours à 42 jours (4). On comptait en 2017 en France 2.257 lits d'hospitalisation dans les services de psychiatrie infanto-juvénile (0,16 lits/1000 habitants) et près de 10% des départements ne disposent d'aucun lieu d'hospitalisation spécifique. Sur la même période, le nombre de jeunes suivis dans des structures de soins ambulatoires a doublé avec un allongement des délais d'attente (hausse de 80 % entre 1991 et 2003, et de 22% entre 2007 et 2014). Dans ce contexte de saturation de l'offre de soins, les consultations d'urgence sont devenues le premier point d'entrée dans le système de soins pour près de 70% des jeunes [START_REF] Chatagner | Teenagers urgently received in child and adolescent psychiatry: Who are they? What about their trajectories? What social and/or judicial support? Neuropsychiatrie de l[END_REF]. Malgré l'importance de l'offre de soins ambulatoire (2.475 psychiatres spécialisés en psychiatrie de l'enfant, soit 40/100.000 habitants de moins de 14 ans, comparé à 48 en Suisse et 22 en Grèce, et 320 secteurs de psychiatrie infanto-juvénile), il est illusoire de penser qu'elles peuvent se substituer à une indication d'hospitalisation. Les principales raisons sont d'abord cliniques, car une proportion faible mais incompressible d'adolescents présente des troubles psychiques ou psycho-organiques graves mettant en jeu le pronostic vital, qui nécessiteront de toute manière une hospitalisation, dont on souhaite qu'elle se déroule en milieu spécialisé, plutôt qu'en service de pédiatrie ou en unité d'hospitalisation adulte. Le rapport édifiant du contrôleur de lieux de privation de liberté l'a dénoncé cruellement [START_REF] Amiel | Rapport d'information fait au nom de la mission d'information sur la situation de la psychiatrie des mineurs en France[END_REF]. Ensuite, il existe aussi des raisons techniques, puisqu'à l'heure actuelle très peu d'intersecteurs disposent de lieux de consultations sans rendez-vous ou de centre d'accueil et de crise. Enfin, et cela rejoint nos réflexions antérieures, la nécessité de séparation pour permettre de mieux évaluer un système familial dans des contextes psychopathologiques (sans forcément de pathologie psychiatrique avérée) se posera toujours, que l'on décide que ce rôle soit dévolu au système socio-éducatif, médico-social, ou sanitaire.

Conclusion

Nous avons retrouvé dans cette étude des effets indépendants de facteurs cliniques, fonctionnels, socio-éducatifs et liés à l'orientation ultérieure dans le système de soins pour expliquer la durée d'hospitalisation dans un service universitaire de psychiatrie de l'enfant et de l'adolescent. Ces résultats peuvent éclairer notre pratique, en suggérant des pistes pour mieux répondre aux besoins des adolescents nécessitant des hospitalisations prolongées. Le poids des facteurs socio-éducatifs et liés à l'orientation posent la question de la fonction de l'hospitalisation aux regards des autres dispositifs de soins, mais aussi la question des limites de notre discipline aux regards des partenaires institutionnels de protection de l'enfance.

2. Patients et méthodes 2.1. Population

	Il s'agit d'une étude catamnestique, rétrospective, se basant sur l'analyse des dossiers cliniques de patients ayant
	été hospitalisés dans le SPEA-HPS, à Paris. Tous les patients ayant été hospitalisés en unité d'hospitalisation
	temps plein pour adolescents dans le service (unité Esquirol pour les 12-15 ans et unité Seguin pour les 15-18
	ans) du 1er janvier 2017 au 31 décembre 2018 ont été inclus (N=191). Cette étude s'inscrit dans un travail plus
	global sur le dépistage des conduites addictives chez les jeunes adolescents financé par la Mission
	interministérielle de lutte contre les drogues et les conduites addictives (IReSP-15-Prévention-11), et pour lequel
	l'approbation d'un comité éthique a été reçue.

Conflits d'intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d'intérêts.