Harry H Haladjian
email: h.haladjian@uws.edu.au

Fabien Mathy

A snapshot is all it takes to encode object locations into spatial memory

Keywords: spatial memory, short-term memory, visual short-term memory, subitizing, chunking, clustering analysis Localization and STM

 We compared spatial memory accuracy in visual short-term and short-term memory.

 Spatial memory did not improve when stimuli were viewed for longer than 200-ms.

 Spatial compression was reduced on longer displays, but overall error was not.

 No evidence for the grouping of nearby discs into clusters to aid performance.

 Results suggest a fast non-independent extraction of global spatial information.

Introduction

Visual short-term memory and visual attention both have been studied in order to identify the stages in which perception is faced with capacity limitations. The capacity limit in memory, for example, can affect the quality of simultaneous object representations, where less information about distinct objects can be retained when a greater number of objects must be remembered. A debatable limit of four "slots" for memory has been commonly cited in this literature (e.g., [START_REF] Cowan | The magical number 4 in short-term memory: A reconsideration of mental storage capacity[END_REF][START_REF] Luck | The capacity of visual working memory for features and conjunctions[END_REF][START_REF] Zhang | Discrete fixed-resolution representations in visual working memory[END_REF]. The memory for visual information also may be limited by the capacity of attentional processes, such as an individuation mechanism in early vision that can "index" up to four items [START_REF] Pylyshyn | The role of location indexes in spatial perception: A sketch of the finst spatial-index model[END_REF]. This limit of four items is observed in enumeration studies, for example, where counting errors increase substantially for sets larger than four (e.g., [START_REF] Dehaene | Dissociable mechanisms of subitizing and counting: Neuropsychological evidence from simultanagnosic patients[END_REF][START_REF] Revkin | Does subitizing reflect numerical estimation[END_REF][START_REF] Trick | More than superstition: Differential effects of featural heterogeneity and change on subitizing and counting[END_REF]. The fast and error-free counting of up to four items, called "subitizing", is thought to be facilitated by the visual individuation or indexing mechanism [START_REF] Trick | Subitizing and the finst spatial index model[END_REF][START_REF] Trick | What enumeration studies can show us about spatial attention: Evidence for limited capacity preattentive processing[END_REF].

A recent study, however, found a higher subitizing range when observers reported numerosity by marking the locations of a set of items [START_REF] Haladjian | Enumerating by pointing to locations: A new method for measuring the numerosity of visual object representations[END_REF]. In this study, observers were shown masked displays with 2-9 randomly-placed discs at very brief durations (50 to 350 ms). After the mask, observers marked the locations of each disc on a blank computer screen. In addition to measuring spatial memory for sets of objects, this reporting method provided a numerosity estimate.

Enumeration performance was found to be high for displays with up to six items when using the localization method, but only around four items when using a conventional reporting method with Arabic numerals (the limit typically reported for subitizing). This increased capacity may be attributed to the reporting method, since the act of "pointing" to the locations of the discs may engage a memory involved in motor responses (e.g., [START_REF] Goodale | Sight unseen: An exploration of conscious and unconscious vision[END_REF]. Another possible explanation for the increased capacity is the result of perceptual grouping, where nearby discs are grouped together for more efficient storage in visual short-term memory [START_REF] Cowan | The magical number 4 in short-term memory: A reconsideration of mental storage capacity[END_REF][START_REF] Mathy | What's magic about magic numbers? Chunking and data compression in short-term memory[END_REF]. Effectively, the proximity of two discs can form a cluster and result in non-independent spatial information for the two discs that can be encoded in a more compact way into a single slot in memory, resulting in a greater number of available slots for the encoding of other discs. That information processing systems can overcome capacity limitations whenever a form of relational information can be computed in the data has received particular attention recently in the visual shortterm memory literature [START_REF] Alvarez | The capacity of visual short-term memory is set both by visual information load and by number of objects[END_REF][START_REF] Bays | The precision of visual working memory is set by allocation of a shared resource[END_REF][START_REF] Bays | Dynamic shifts of limited working memory resources in human vision[END_REF][START_REF] Bays | Storage and binding of object features in visual working memory[END_REF][START_REF] Brady | Compression in visual working memory: Using statistical regularities to form more efficient memory representations[END_REF], 2011;[START_REF] Fougnie | Object features fail independently in visual working memory: Evidence for a probabilistic feature-store model[END_REF][START_REF] Magnussen | Parallel processing in visual short-term memory[END_REF][START_REF] Olson | Is visual short-term memory object based? Rejection of the "strongobject" hypothesis[END_REF][START_REF] Wheeler | Binding in short-term visual memory[END_REF][START_REF] Xu | Limitations of object-based feature encoding in visual short-term memory[END_REF]. This hypothesis will be tested using clustering techniques in order to determine whether or not grouping is used by observers to encode more information about objects in the localization task.

A second related question is whether this putative organization in memory operates in a lossless [START_REF] Mathy | What's magic about magic numbers? Chunking and data compression in short-term memory[END_REF] or a lossy manner (Brady & Alvarez, 2011), respectively by allowing the exact original data to be reconstructed from the compressed data or by computing ensemble statistics prior to compressing data [START_REF] Cowan | The magical number 4 in short-term memory: A reconsideration of mental storage capacity[END_REF][START_REF] Della Sala | Pattern span: A tool for unwelding visuo-spatial memory[END_REF][START_REF] Feldman | The role of objects in perceptual grouping[END_REF][START_REF] Jiang | Organization of visual short-term memory[END_REF][START_REF] Mathy | What's magic about magic numbers? Chunking and data compression in short-term memory[END_REF][START_REF] Sargent | Chunking in spatial memory[END_REF]. By analogy, these two forms of compression would be popular about item locations can be compressed so that a greater number of items can be unpacked from a few chunks [START_REF] Mathy | What's magic about magic numbers? Chunking and data compression in short-term memory[END_REF]. As it is possible to recall a series of 50 numbers, such as 2-4-6-8-10-12-...100, by retaining the shorter description "pair numbers from 2 to 100", it is possible to retain the location of several items organized with regularity (e.g., "• • • • • • •") without loss of the original information. This lossless form of compression would imply a correct report of a limited set of items, with total loss of information for items that could not be encoded because of capacity limitations. An alternative hypothesis is that, due to a spreading of processing resources, the computation of ensemble statistics would tend to bias the representation of all individual items (Brady & Alvarez, 2011) with the prediction that a complete set of items is encoded globally and reported in a distorted fashion. These hypotheses will be tested in the following manner: a greater number of discs are expected to be reported in a less precise manner if the compression process operates in a lossy manner (with no accuracy distinction in the reports of all discs, as they all would be encoded using equal resource allocation), whereas fewer discs should be reported more precisely using a lossless compression process (with better recall of the first individual discs or the first group of discs for which a limitation in capacity would not be reached, and particularly bad recall of a subset of discs for displays that would exceed capacity).

A third question we addressed was whether or not a grouping of spatial information occurs on these displays for short and long exposures. We expected long viewing durations to enhance more deliberate chunking processes for encoding location information into short-term memory. Greater use of grouping with longer exposures would demonstrate that top-down factors contribute to improve the storage of spatial information in memory. Instead of constraining the spreading of processing resources at short durations, longer exposure durations could allow more flexible storage of items, especially for those items that form groups.

To investigate these questions, we examined chunking strategies in spatial memory using a task that required observers to remember object locations on displays containing randomly-placed discs, and we compared performance for visual short-term memory and short-term memory exposures. Observers viewed masked displays containing 1 to 10 discs using typical short-term memory exposures for measuring spans, that is, 1-second per item (for instance, used in the spatial span task by Lewandowsy, Oberauer, Yang, & Ecker, 2010, although their presentation of the stimuli is serial). We compared these results to the previous studies that presented the same stimuli for 50 ms or 200 ms for all itemsexposures more typical of visual short-term memory displays (data from [START_REF] Haladjian | Enumerating by pointing to locations: A new method for measuring the numerosity of visual object representations[END_REF][START_REF] Haladjian | The encoding of spatial information during small-set enumeration[END_REF]. We examined whether grouping of objects by proximity occurred and whether perceptive grouping or deliberative chunking strategies were used to create more compact representations. We expect that with longer viewing exposures, intentional chunking strategies may be used to both increase the accuracy of localization performance and to correlate with a more lossless form of compression than with shorter exposures.

Our results show that localization accuracy did not improve significantly with longer exposures. Additionally, responses were spread among different clusters and not focused on individual clusters. We discuss why this indicates that spatial information for a set of objects is extracted globally and quickly, with little benefit from extended encoding durations.

M ethods

Participants

Thirty-six students and staff members from the Université de Franche-Comté were recruited for voluntary participation in this experiment during the summer trimester (2011); no payment was given. Two participants were removed from the analyses due to high variability in performance.

Apparatus

The experiment was programmed in MATLAB using Psychophysics Toolbox extension [START_REF] Brainard | The psychophysics toolbox[END_REF]. The stimuli were presented on a laptop running Windows XP, with a 38 x 22 cm LCD screen (1600 x 900 pixels & 60 Hz refresh).

Stimuli

The test stimuli were identical to those used in [START_REF] Haladjian | Enumerating by pointing to locations: A new method for measuring the numerosity of visual object representations[END_REF], and comprised of 1-10 identical dark gray discs on a slightly lighter gray background (~1° viewing angle in diameter).

The discs were randomly placed within a 22° x 13° region in the center of the laptop screen with a minimum distance of ~3° between discs (to minimize crowding). The discs were presented simultaneously for 1-10 seconds at a rate of 1-second per disc (e.g., a display with 2 discs was presented for 2 seconds, and a display with 9 discs was presented for 9 seconds). These low-contrast stimuli were designed to minimize after-images and optimize the effectiveness of the subsequent random-dot texture mask that was presented for 1 second.

Procedure

Each trial began with a 2-second presentation of a blank gray screen with a central fixation cross. The disc stimulus then appeared for the designated duration based on the number of discs on the stimulus (stimulus durations ranged from 1-10 seconds). This display was followed by a 1-second random-dot texture mask to limit viewing durations and prevent after-images. Finally, a blank gray screen appeared and observers used a computer mouse to place markers ("X") on each of the perceived disc locations; then, they pressed the space bar to initiate the next trial at their own pace.

See Figure 1 for a schematic of a trial in this experiment. The program presented 10 trials for each of the display numerosities in a randomized order, for a total of 100 trials. The experimental session lasted less than 30 minutes.

Analyses

Enumeration accuracy was determined by comparing the number of discs on a stimulus display to the number of markers placed on the response display. For localization accuracy, stimulusresponse pairs were established using Delaunay triangulation and nearest-neighbor methods in MATLAB. The triangulation process basically connects the nearest-neighbor discs in an optimal manner and creates a triangular mesh, where no discs fall inside another triangle and avoids long or extremely thin triangles (see Appendix Figure A for an example). Each of the response markers are individually added to this process to find the most likely stimulus disc and response marker correspondence (based on distance). Once a response marker was paired with a stimulus disc, the Euclidian distance between these two locations was computed to provide an estimate of the localization error. Also, the Delaunay triangulation procedure was performed on all the response coordinates, and the lengths of the triangle segments produced by this method were used to examine the localization errors in the responses (i.e., to identify spatial compression by comparing the average distances among the stimulus discs to the average distances among the responses). In all the analyses of variance (ANOVA) models reported, subject ID was included as a random factor to control for between-subject variability.

Since the current design only differed by using longer presentation durations than those used in previous similar studies [START_REF] Haladjian | Enumerating by pointing to locations: A new method for measuring the numerosity of visual object representations[END_REF][START_REF] Haladjian | The encoding of spatial information during small-set enumeration[END_REF], we compared the results from all these studies to determine if increased exposure to the test stimuli improved task performance. That is, we wanted to measure the benefit of increasing the presentation durations from 200-ms or less to several seconds for displays with multiple discs.

Results

Enumeration Accuracy

The proportion of trials with the correct number of markers placed on the screen was very high in this experiment-an expected result since displays were presented long enough to allow observers to freely count all of the discs as they encoded their locations (in the debriefing, all participants reported that they counted the discs most of the time during the experiment).

Nevertheless, there were more counting errors on displays with more than six items. These errors increased at a much lower rate than the results from the previous studies that used very brief presentation durations [START_REF] Haladjian | Enumerating by pointing to locations: A new method for measuring the numerosity of visual object representations[END_REF][START_REF] Haladjian | The encoding of spatial information during small-set enumeration[END_REF]. Figure 2 plots the proportion of trials that were enumerated correctly as a function of display numerosity for 50-ms displays (very short exposure), 200-ms displays (short exposure), and displays lasting for one-second or more (long exposure).

An ANOVA comparing average proportion of trials with correct responses was conducted, with duration and numerosity as fixed factors and the subject ID as a random factor (to correct for between-subject differences). The ANOVA results indicated significant main effects for numerosity (F(7,1737) = 428.3, p < .001,  2 p = .63) and duration (F(1,152) = 263.4, p < .001,  2 p = .63), with an interaction (F(7,1065) = 43.2, p < .001,  2 p = .22). Additionally, for each numerosity, an ANOVA was performed to examine differences between the duration conditions. The ANOVAs for duration were significant for all numerosities except 3 to 5, with post-hoc analyses indicating significantly different performance among all three duration conditions for numerosities of 6 and greater (F's > 15, p < .001). These results indicate, not surprisingly, that longer viewing durations allow for more accurate recall of the number of items present on a stimulus display by providing observers enough time to count the number of discs while encoding locations. The primary interest of this study, however, is the performance on the localization of these discs, which will be the focus of the remainder of the analyses.

F igure 2. Proportion of trials with correct enumeration; long exposure (N = 34) and short /very short exposures (for both, N = 152; data collected in Haladjian &[START_REF] Haladjian | Enumerating by pointing to locations: A new method for measuring the numerosity of visual object representations[END_REF][START_REF] Haladjian | The encoding of spatial information during small-set enumeration[END_REF].

Note: Error bars represent 95% confidence intervals.

Localization Accuracy

Localization accuracy was measured as the distance between paired response markers and stimulus discs. Spatial information was expected to be better encoded for as many as four items given the expected short-term memory capacity during these longer viewing durations, but possibly for more than four items given the hypothesis that longer exposures would allow chunking to occur.

Performance for longer exposures, therefore, should translate into a flat curve with lower localization errors for display numerosities of up to four items if no chunking occurred, or more items if some could be chunked. The results did not indicate such trends: there was an overall average error of 60 pixels (or ~2° viewing angle) and a regular logarithmic increasing magnitude of errors as the display numerosity increased. Figure 3 plots these results along with results from the previous studies with 50-ms and 200-ms exposures.

The ANOVA examining the magnitude of localization errors indicated significant main effects for numerosity (F(7,1917) = 148.4, p < .001,  2 p = .35) and duration (F(1,168) = 82.9, p < .001,  2 p = .33), but with no interaction (F(7,1130) = 1.3, p = .254,  2 p = .01). ANOVAs comparing the duration for each numerosity separately found significant differences in performance for numerosities 2 to 7, with the very short duration (50-ms) being significantly worse than the other two durations for numerosities 2 to 6, and the short (200-ms) condition being slightly better than the other two durations for numerosity 7. In other words, the localization error was globally highest in the shortest exposure, but there were few differences between the short and long exposures. This indicates that errors in spatial memory depend more on the number of items that need to be processed rather than the duration of exposure to the stimuli, with localization accuracy almost at ceiling after 200-ms of exposure. These results suggest that, as long as a few hundred milliseconds are allowed for observing the displays, spatial information can be encoded quickly and globally, but not sequentially, since there was no increase in localization accuracy for the long viewing condition where observers had time to visit all locations individually.

The magnitude of localization errors also was examined only for the first response made on a display (Figure 4) in order to analyze localization errors without the cumulative increase in errors made with each subsequent click when multiple responses were required (i.e., any display with more than one item). This analysis particularly intended to test whether similar encoding quality for all discs occurs by spreading a global resource among them. The alternate prediction was that a deliberate form of chunking would result in a better allocation of the available resource for serially encoding the items, resulting in a lossless compression of the first chunks or the first items in memory. The ANOVA examining the magnitude of localization errors for the first response made on the display indicated a similar trend as above, with a significant main effect for numerosity (F(7,1922) = 37.4, p < .001,  2 p = .12) and duration (F(1,202) = 49.6, p < .001,  2 p = .20), with no interaction (F(7,1182) = 0.6, p = .64,  2 p = .01). ANOVAs comparing the duration for each numerosity separately found significant main effects of duration for numerosities 2 to 8, with the very short 50-ms duration being significantly worse than the 200-ms condition for all numerosities and worse than the long exposure only for numerosity 2. There were fewer cases in the long exposure condition (data from only 34 subjects), and thus produced larger error bars and limits the interpretation of the results for the longer exposures, but the trend seems to be closer to the 200-ms than the 50-ms condition. These results again suggest that spatial information tends to be encoded quickly and globally (not sequentially) because there was no decrease in localization errors in the long viewing condition, which was also evident in the first response made in each trial.

Additionally, ANOVAs for each duration separately indicated a main effect of numerosity for all exposure durations, with post-hoc analyses indicating that the performance for numerosities of 4 and higher was significantly worse than for smaller numerosities. This also indicates that errors in spatial memory depended more on the number of items that needed to be processed rather than the duration of exposure to the stimuli, with localization accuracy almost at ceiling after 200-ms of exposure. Since this trend in errors was true even for the first response made on the screen, it suggests that the reproduction of locations for making these responses is obtained from an "ensemble" statistic or some sort of non-independent representation of disc locations.

Compression Effects

We observed less compression of spatial information for trials with longer encoding durations. In these trials with longer exposures, the responses did not show as much shortening in the lengths of the Delaunay triangle segments as in the shorter exposure trials. As previously described, the triangulation was performed for stimulus displays and subject responses (separately), which created an optimal triangular mesh of connections. Shorter Delaunay triangle segments in the responses (compared to the stimulus) would indicate that observers reported disc locations as being closer to each other than they actually were. This systematic compression of space was seen in the localization data from previous studies where the shortest exposure duration produced the most compression [START_REF] Haladjian | The encoding of spatial information during small-set enumeration[END_REF]. Figure 5 plots these compression effects as the average lengths of the Delaunay triangle segments on the stimulus displays minus the length of these segments on the response displays. A smaller value on Figure 5 indicates a more accurate representation and reproduction of the distances between objects. For displays with more than four items, we see a decrease in this compression as the viewing duration increases. In other words, the localization errors, though similar in magnitude, did not take the more systematic form of spatial compression in the longer viewing condition. The sort of error that did occur may be similar to a rigid shift of coordinates where distance between items was more accurate, but the items were misplaced on the screen. (See Appendix Figure A for an example of this compression in an observer's response.)

An ANOVA was performed on this compression measure and found significant main effects for numerosity (F(6,1563) = 49.4, p < .001,  2 p = .16) and duration (F(1,152) = 28.9, p < .001,  2 p = .16), with an interaction (F(6,915) = 3.0, p < .01,  2 p = .02). Separate ANOVAs for each numerosity indicate significant main effects of duration for all numerosities except 7 and 9. Post-hoc analyses showed significantly less compression for the longer viewing duration for the numerosities 5 to 9. The compression-like errors tended to decrease with larger numerosities likely because displays with fewer discs have larger distances between them (and thus more room for error). Alternatively, observers may have a more accurate memory for the overall spread of items on the stimulus displays Page 14

when viewed for longer durations, suggesting a slightly better encoding process when there is more time to view the displays (although still prone to the same amount of errors on average).

Overall, these results can be interpreted as an improvement in the spatial representation when the stimuli were viewed for longer durations, though this is a minor benefit (a decrease in compression of ~20 pixels on average, or 0.75 degrees, and a small effect size of 16% of the variation in performance due to the duration conditions). The observation that performance was both less compressed and similarly prone to localization errors in the longer duration seems paradoxical but can in fact be explained by a more exact report of the disc patterns (resulting in less compression), although the whole patterns were not correctly reported on the screen (resulting in localization errors).

The average localization errors were therefore comparable in the short and long conditions, but qualitatively different. This supports the possibility that items recalled from memory with shorter encoding time are more prone to compression in memory, especially since extended response times affect the ability to maintain items in visual short-term memory and makes them more susceptible to such compression errors [START_REF] Sheth | Compression of space in visual memory[END_REF].

Grouping Analysis

To examine whether or not grouping strategies were used to aid spatial memory, the discs on the stimulus displays were grouped into four regions using k-means clustering methods (for related topics, see [START_REF] Pothos | A simplicity principle in unsupervised human categorization[END_REF]. We set k to four, following the idea discussed in our introduction that working memory capacity is limited to four slots, and we hypothesized that the encoding process would likely rely on any available clusters that could be used to maximize encoding efficiency. This clustering method designated a disc's membership to one of four cluster regions on a display based on the mean distances between the discsa process that identified the discs most likely to be grouped together based on proximity (we only analyzed trials containing five or more discs). Each observer response was then assigned to one of these four regions by associating it with the nearest centroid of a cluster within a region (see Appendix Figure B for an example of the clustering procedure). The results indicated that observers were highly likely to make at least one response in each of these four cluster regions, but some of the items within the regions could be missed (see Figure 6). The ANOVA on the proportion of trials with missed clusters indicated significant main effects for numerosity (F(4,1246) = 11.2, p < .001,  2 p = .04) and duration (F(1,160) = 29.8, p < .001,  2 p = .16), without an interaction (F(4,639) = 2.2, p = .07,  2 p = .01). To further examine the effects of duration, ANOVAs for the individual numerosities were conducted and indicated significant main effects of duration for the numerosity conditions of 5, 6, and 7. Post-hoc analysis controlling for multiple comparisons only found a significant difference in the numerosity condition of 6, where the 50-ms condition had significantly more missed clusters than the 200-ms condition (mean difference = 0.04, p < .001).

Additionally, separate ANOVAs on the proportion of trials with missed clusters for each duration found main effects for numerosity in the very short (F(4,638) = 8.9, p < .001,  2 p = .05), short (F(4,639) = 5.7, p < .001,  2 p = .03), and long durations (F(4,132) = 3.2, p = .02,  2 p = .09).

Post-hoc analysis found significantly more missed regions: in the very short exposures for numerosity of 5 when compared to 7, 8, and 9, as well as numerosity of 6 compared to 8; in the short exposure, the numerosity of 5 had significantly more missed regions than all other numerosities; and in the long condition, there were more missed regions in numerosity of 5 than of 8. One possibility to keep in mind is a missed region may correspond to a missed item from the display (a miscounted trial) or may be the result of region assignment errors due to mis-localization errors. Nevertheless, although there may be some errors in the k-means clustering procedure, these errors should be uniform among the duration conditions and any differences in performance should still be evident.

These results indicate a global encoding of spatial locations instead of a sequential encoding of locations: in over 90% of trials with five or more objects on the screen, there was at least one response in all of the clusters. In other words, the observers noticed that something was present in each of the four cluster regions but, as we will discuss in the next section, they did not remember precisely the exact content within these regions. An opposite strategy favoring the intentional grouping of objects would have tended to show a greater proportion of missed regions given that the observer would have targeted a sequential report of the clusters, better encoding a first subset of objects, and having less room for the last objects given a hypothetical limitation in the number of slots available in short-term memory.

F igure 6. Proportion of trials with any cluster missed (by display numerosity on x-axis) for long and short exposures. Note: Error bars represent 95% confidence intervals.

Discussion

While some studies have focused on whether there exists two distinct processes for enumerating numerosities within and beyond the putative subitizing range of four items (e.g., [START_REF] Burr | Subitizing but not estimation of numerosity requires attentional resources[END_REF], the present study rather focused on whether there exists different processes for enumerating numerosities by examining longer exposure time to the stimuli. Because the present study described the accuracy of the spatial representations of a small set of discs in short-term memory with durations that offered the observers enough time to count the number of items in the field of the view, we focused our analysis on the memory for spatial information and we compared the new data to previous data where similar performance was measured on more rapid presentations typical of visual short-term memory experiments. Our analyses also examined how clustering can affect encoding and whether encoding is subject to a compression process that can become less lossy with greater encoding time. The rationale was that perceptual grouping allows items to be aggregated into larger structures [START_REF] Feldman | Formation of visual "objects" in the early computation of spatial relations[END_REF], which tends to free space in memory. Our hypothesis was that short-term memory displays (longer exposures) would enhance a sequential encoding of the available clusters, resulting in more precise memorization of spatial information, especially for the first encoded items. By opposition, we hypothesized that more rapid displays would encourage a global encoding of spatial information resulting in lossy compression of the spatial information.

The current findings provide no evidence for a sharp discontinuity in the encoding of spatial information between exposure durations. The results indicate that the encoding of spatial information occurs quickly and does not benefit from extended exposure to the stimulus. Contrary to our expectations, the longer viewing durations in this study, which provided ample opportunity to encode locations into short-term memory, did not improve localization performance from the previous studies using shorter viewing durations [START_REF] Haladjian | Enumerating by pointing to locations: A new method for measuring the numerosity of visual object representations[END_REF][START_REF] Haladjian | The encoding of spatial information during small-set enumeration[END_REF]. This suggests that there is no substantive optimization of spatial memory for longer durations that a priori offers more time for the effortful encoding of spatial information. Observers tend to encode the global spatial properties and not individual items or individual chunks of clusterseven when the number of items to recall was below the capacity of short-term memory (around four, if we refer to the theories mentioned in our introduction). This implies that the resource for processing spatial information is distributed across all items rather than divided into slots dedicated to encoding a few items almost perfectly. This result also supports the idea that the difficulty observed in the Corsi block task depends more on other factors than coding spatial locations [START_REF] Gmeindl | Binding serial order to representations in working memory: A spatial/verbal dissociation[END_REF], since spatial locations do not seem to be encoded serially and independently in short-term memory.

Additionally, the discs on the stimulus displays were not clearly clustered into subsets and encoded as separate groups into short-term memory. When dividing the stimulus displays into four regions using k-means clustering, it was evident that observers tended to report that something was present in all regions of the display, even when making errors as to the precise number of items present within each region. The results indicate that there is no grouping effect for short or long viewing durations, but rather there is a global encoding that is influenced by the overall spread of items on the display. Since the stimuli were designed to avoid crowding by maintaining a distance of at least 3° between the discs [START_REF] Bahcall | Attentional interference at small spatial separations[END_REF][START_REF] Intriligator | The spatial resolution of visual attention[END_REF], as opposed to previous manipulations in which the items were organized in accordance with Gestalt grouping principles (e.g., [START_REF] Woodman | Perceptual organization influences visual working memory[END_REF], these results where some items were missed Page 19

within regions cannot be attributed to crowding per se, but may be related to the attentional limits that occur under brief presentation durations.

One way to interpret the limits on localization accuracy in this study is to consider location as an object feature, and with more objects there are more features to remember. Localization accuracy might decrease as a function of the number of objects because of the required time for attention to move to each object and encode the relevant features. When the visibility of these displays is limited and there are more items than can be automatically individuated (e.g., via visual indexing), one may notice that there are an uncountable number of objects in addition to the four that were indexed. In order to accurately localize all the objects on such a display, one needs to encode each location into short-term memory and thus will face the limit imposed by the number of available "slots" in shortterm memory. This may not be the case in our study, however, since localization accuracy was essentially the same whether the observer viewed the display for short durations (200 ms) or much longer durations (> 1000 ms). It does not seem that longer exposures to the stimuli can enhance memory for spatial information than what is encoded within the 200-ms exposures. Therefore, it is likely that an ensemble statistic is computed of the average spread (and possibly configuration) of the objects on the display rather than an encoding of individual locations. Additionally, it does not seem that a short-term memory limitation is at play in terms of "fixed slots" since there is an increase in localization errors for each numerosity within the four slot limit suggested by such theories. If each object location was assigned to a memory slot, there should be no performance difference within the capacity of short-term memory capacity (up to four items)-contrary to our results.

Overall, the current results do not seem to support a fixed slot theory of short-term memory [START_REF] Zhang | Discrete fixed-resolution representations in visual working memory[END_REF] for spatial memory because the encoding of spatial information is not clearly allocated for each viewed item or groups of items, but rather encoded on a more global scale (e.g., as relationships between objects). That localization accuracy seems to be near optimal in as little as 200ms suggests that an overall snapshot of locations is extracted quickly and is used as the primary guide for localization. This seems to suggest that there is a hierarchical encoding of scene features (Brady & Alvarez, 2011), where the location of objects is a global property that is encoded first, separate from individual features. Further studies, however, are required to better understand the relationship between global and individual object representations, especially in terms of spatial memory.

A possible limitation of the current stimuli is that they were designed to prevent crowding, as mentioned earlier, with a minimum distance of ~3° between the discs. This may have reduced the presence of cluster-able groups of discs, and thus made it more difficult to employ a chunking strategy by the observers. It may be useful to conduct a future study that carefully controlled the appearance of clusters rather than relying on the random clusters created by the current experimental design. Additionally, a reason why localization may have failed to improve in this study is due to the lack of landmarks to aid spatial memory, which have been shown to increase localization accuracy in previous studies (e.g., [START_REF] Lee | Reorientation and landmark-guided search by young children: Evidence for two systems[END_REF]. This may also account for the increase in localization error found with each additional response made, as there is no stable frame of reference to constrain such errors. Additional versions of this experiment using landmarks to guide localization may reveal further useful information about spatial memory.

Conclusion

In a localization task with very short exposures to the stimuli, [START_REF] Haladjian | Enumerating by pointing to locations: A new method for measuring the numerosity of visual object representations[END_REF] found a subitizing range in visual-short-term memory that was close to the capacity of short-term memory [START_REF] Miller | The magical number seven plus or minus two: Some limits on our capacity for processing information[END_REF]. The current study simply questioned how spatial information would be encoded using a more appropriate timing for measuring short-term capacity (i.e., 1-second per item).

In sum, the results from the current study suggest that the greater subitizing range observed in previous studies [START_REF] Haladjian | Enumerating by pointing to locations: A new method for measuring the numerosity of visual object representations[END_REF][START_REF] Haladjian | The encoding of spatial information during small-set enumeration[END_REF] is not likely due to grouping strategies used to aid information processing capacity. Most spatial information is encoded globally in a "snapshot", and not from simply fitting the information for each separate item into a limited number of slots in short-term memory. The resulting lossy-type errors support the possibility that object locations are not encoded in representations independently of each other (see Brady & Alvarez, 2011). Since no evidence for chunking was found, further research is required to determine the cause of the increased subitizing range when reporting numerosity by pointing to locations. determine whether or not a response was made within a region, each response was paired with the nearest centroid of the cluster in a region (designated by an asterisk; the dashed line indicates to which region centroid a response was linked). In this trial, a response was made in all four regions.

Figure 1 .

 1 Figure 1. Schematic of the experimental design for the localization task.

F igure 3 .

 3 Average localization errors for all responses for long and short exposures. Note: Error bars represent 95% confidence intervals. F igure 4. Average localization errors for the first response made on a display, for long and short exposures. Note: Error bars represent 95% confidence intervals. Page 13

F igure 5 .

 5 Compression errors based on the computation of Delaunay triangulation segments for long and short exposures. Note: The numbers indicate the average lengths of the Delaunay triangle segments on the stimulus displays minus the length of these segments on the response displays; a smaller value indicates a more accurate representation. Error bars represent 95% confidence intervals.

F

  igure A. Example of Delaunay triangle simplexes and compression effects. The black circles correspond to the stimulus discs and the lighter crosses correspond to the responses from a sample trial; connections between the circles or crosses are the segments identified from the Delaunay triangulation procedure. As this image shows, the distances between the responses are closer to each other than the distances between the stimulus dots. F igure B. Example of regions created by the k-means clustering for a single trial, where k = 4. The black circles represent the locations of the stimulus discs on a display from a sample trial (x and y axes correspond to screen dimensions). The grey crosses correspond to the observer's responses. To

Acknowledgments

This research was supported by a grant from the Agence Nationale de la Recherche (Grant # ANR-09-JCJC-0131-01) awarded to Fabien Mathy. This research was conducted during the summer of 2011 at the Université de Franche-Comté thanks to a postdoc grant awarded to Harry H. Haladjian by the Université de Franche-Comté.


Robin Cremer
email: robin.cremer@chru-lille.fr

Jean-Pierre Graftieaux

Anne Renault

Guy Le Gall

Didier Lise Haddad

Didier Dreyfuss

Marina Thirion

Pierre- Edouard Bollaert

Ludivine Chalumeau-Lemoine

Cédric Daubin

Olivier Guisset

Didier Journois

Alexandre Lautrette

Christian Richard

René Robert

Daniel Villers

Laurence Bloch

Nancy Kentish- Barnes

Dominique Folscheid

Philippe Hubert

arrêts de traitement en réanimation

Keywords: réanimation, fin de vie, éthique intensive care, ethics, decision-making, withholding treatment, withdrawing treatment

La loi du 22 avril 2005 relative aux droits des malades et à la fin de vie (dite loi Leonetti) a donné un cadre légal aux décisions de limitation et d'arrêt de traitement (LAT) en réanimation et a instauré l'obligation d'une délibération collégiale pour les patients incapables d'exprimer leur volonté. Les modalités de cette collégialité ont été précisées en 2006 par un décret d'application qui impose notamment au médecin en charge du patient de prendre l'avis motivé d'un consultant avant toute décision de LAT. L'objet de ce texte est de préciser la vision qu'a la commission d'éthique de la Société de Réanimation de Langue Française du rôle et du positionnement de ce consultant et de proposer des éléments d'orientation pour en guider le choix en pratique.

1 La loi du 22 avril 2005 relative aux droits des malades et à la fin de vie (dite loi Leonetti) a donné un cadre légal aux décisions de limitation et d'arrêt de traitement (LAT) en réanimation et a encadré leur pratique en instaurant l'obligation d'une délibération collégiale avant les décisions pour les patients incapables d'exprimer leur volonté [START_REF] Loi | 370 du 22 avril 2005 relative aux droits des malades et à la fin de vie[END_REF]. Les modalités de cette collégialité ont été précisées par le décret du 6 février 2006 [2] qui impose au médecin en charge du patient concerné de prendre l'avis motivé d'un consultant avant toute décision de LAT. L'objet de ce texte est de préciser la vision qu'a la commission d'éthique de la Société de Réanimation de Langue Française du rôle et du positionnement de ce consultant et de proposer des éléments d'orientation pour en guider le choix en pratique.

Le consultant doit prendre connaissance du dossier médical

Pour remplir sa mission il est indispensable que le consultant ait une vue aussi complète que possible de la situation du patient concerné ; il doit donc prendre connaissance de son dossier médical. La question de la nécessité d'un examen clinique effectif est souvent posée en raison de la phrase suivante des commentaires du code de déontologie : « Par sa présence auprès du malade, il conforte les proches dans l'assurance qui leur est due que la décision sera, en tout état de cause, prise de manière raisonnée et raisonnable. Il semble évident que cet examen clinique doit être possible si la nécessité s'en fait sentir, mais il n'existe pas d'argument pour en faire une condition absolue de recevabilité de l'avis du consultant. En revanche, pour répondre à l'objectif de réassurance des proches il est nécessaire que le recours au consultant soit annoncé à la famille.

Le consultant doit être étranger à l'équipe en charge du patient

Cet impératif ne figure pas dans la loi, mais il figure en tête des commentaires du conseil de l'Ordre des médecins concernant l'article 37 du code de déontologie [START_REF]Commentaires sur l'article 37 du code de déontologie médicale[END_REF]. En pratique, il appartient aux équipes de réanimation d'identifier les situations cliniques pour lesquelles la collégialité naturellement présente dans un service qui fonctionne bien, où les médecins décident en collaboration avec l'équipe soignante après avoir pris les avis pronostiques et thérapeutiques usuels, peut être suffisante pour décider de ne pas augmenter les traitements et celles pour lesquelles la loi doit être respectée à la lettre. De même, les réunions de concertation multidisciplinaire auxquelles participent des spécialistes de disciplines différentes pour établir le projet de soins des malades complexes sont aussi des lieux de collégialité. Il peut être tenu compte de cette collégialité, dans les décisions anticipées de non-admission en réanimation par exemple.

Pour exercer ce jugement, quatre éléments objectivables sont à prendre en compte simultanément : le degré de certitude scientifique concernant les chances de succès du traitement, le degré d'urgence à décider, le degré d'irréversibilité des conséquences de la décision et leur temporalité prévisible. Il n'est pas possible de modéliser toutes les situations cliniques possibles puisque c'est précisément la singularité de chaque situation qui définit à un instant donné le poids de chacun de ces facteurs.

Ainsi, l'urgence à décider qui peut justifier des écarts avec une procédure chronophage est-elle en permanence pondérée par l'irréversibilité habituelle des décisions prises dans ce contexte et la Dans tous les cas c'est la qualité de la réflexion et le soin qui sera apporté à l'examen de toutes les possibilités d'action qui sont les véritables garants d'une décision de qualité.

proximité

Conclusion

Le consultant auquel on doit recourir pour prendre une décision de LAT pour un patient hors

  d'état d'exprimer sa volonté a le triple rôle d'améliorer la qualité scientifique de la décision, d'assurer un regard extérieur à l'équipe en charge du malade et de faciliter l'émergence d'une vraie discussion éthique. Si son intervention s'impose à l'évidence quand la mort du patient est raisonnablement prévisible à court terme à l'arrêt des traitements de suppléance, le point à partir de laquelle l'intervention du consultant s'impose dans les autres formes de LAT n'est pas universel. C'est au médecin en charge du patient qu'il incombe de discerner ce point, au cas par cas ; en fonction de la singularité du patient en cause et des contingences extérieures, sans trahir l'esprit de la loi ni faire preuve d'un légalisme paralysant.

avis motivé d'au moins un autre médecin, appelé en qualité de consultant.

  Il ne doit exister aucun lien hiérarchique entre le médecin en charge du

	2
	patient et le consultant. L'avis motivé d'un deuxième consultant peut être demandé par
	l'un des deux médecins s'il l'estime utile. » (Article R.4127-37 du code de la santé
	publique)
	Ces deux textes sont venus modifier par deux fois le code de santé publique et l'article 37 du
	sauf circonstances exceptionnelles, entreprendre ou poursuivre des soins […] dans des domaines qui
	L1111-dépassent ses connaissances, son expérience et les moyens dont il dispose. » (Article R.4127-70 du
	13 du code de la santé publique) code de la santé publique). Le décret d'application de 2006 [2] qui a modifié l'article 37 du code de
	déontologie médicale a donc ajouté une circonstance supplémentaire exigeant le recours à un
	Les modalités de cette collégialité ont été précisées par le décret du 6 février 2006 [2] dans les consultant.
	termes suivants :

1 Définitions législative et réglementaire du consultant pour les LAT Pour décider le limiter ou d'arrêter les traitements chez un patient incapable d'exprimer sa volonté, la loi du 22 avril 2005 [1] a imposé une procédure collégiale dans les termes suivants : « Lorsqu'une personne, en phase avancée ou terminale d'une affection grave et incurable, quelle qu'en soit la cause, est hors d'état d'exprimer sa volonté, le médecin peut décider de limiter ou d'arrêter un traitement inutile, disproportionné ou n'ayant d'autre objet que la seule prolongation artificielle de la vie de cette personne, après avoir respecté la procédure collégiale définie par le code de déontologie médicale et consulté la personne de confiance visée à l'article L. 1111-6, la famille ou, à défaut, un de ses proches et, le cas échéant, les directives anticipées de la personne.( Article « La décision est prise par le médecin en charge du patient, après concertation avec l'équipe de soins, sur l'code de déontologie médicale. En complément du texte du code de déontologie, deux sources principales, sans valeur juridique opposable, sont disponibles pour mieux cerner les qualités et le rôle du consultant lors une décision de LAT : les commentaires du code de déontologie rédigés par les membres de la sous-section éthique du conseil de l'Ordre des médecins [3] et le rapport de la mission d'évaluation de cette loi [4]. Le contenu des auditions qui ont été menées lors de cette évaluation [5] est également une source complémentaire, utile pour cerner les limites de ce rôle. La notion de consultant et l'obligation déontologique d'y recourir existaient déjà dans le code de déontologie médicale, avant la loi Leonetti. Ainsi, l'article 60 de ce code (Article R.4127-60 du code de la santé publique) stipulait déjà que « le médecin doit proposer la consultation d'un confrère dès que les circonstances l'exigent […] », en référence à l'article 70 qui indique qu'« il ne doit pas,

Rôle et positionnement du consultant pour les LAT

	Pour comprendre le positionnement du consultant, il est éclairant de constater à quel point
	la situation décrite à l'article 37 du code de déontologie correspond très exactement aux définitions
	aristotéliciennes de la délibération et de la décision. Ainsi, la délibération précède et définit la
	décision ; elle porte sur des actions possibles (on ne délibère pas d'actions impossibles) lesquelles
	actions ne sont pas des fins en soi mais des moyens. La décision est définie comme l'exercice de
	liberté qui a fait juger une action préférable à l'issue de la délibération, pour atteindre une fin [6].
	C'est au stade de la délibération qu'intervient la collégialité instituée par l'article 37 du code de
	déontologie : il est donc prévu une délibération collégiale suivie d'une décision individuelle.
	Contrairement à la situation antérieurement définie dans l'article 70, le consultant ne décide pas à la
	place du médecin qui fait appel à lui, mais participe à la délibération qui précède la décision, laquelle
	décision reste de la responsabilité du médecin en charge du patient. Il n'est donc ni un expert
	scientifique qui viendrait donner un avis définitif entraînant une décision mécanique, ni un
	contrôleur qui détiendrait la vérité sur les bonnes pratiques, ni un homme de paille dont la
	consultation ne constituerait qu'une formalité vide de sens.

C'est un pair qui est recherché pour délibérer avant une décision de LAT.

  la prise en charge du même patient. Peut-on considérer qu'il y a bien intervention d'un consultant étranger à l'équipe quand les réanimateurs décident d'arrêter les traitements en collaboration avec le chirurgien qui a opéré le patient peu de temps avant et l'anesthésiste qui l'a endormi ? Dans cet exemple, a fortiori s'il y a risque de conflit, la prudence veut qu'on fasse appel à un consultant qui n'a pas été impliqué dans la prise en charge du patient de manière à lever tout soupçon de collusion. C'est également dans ce but que le décret d'application organisant la collégialité stipule qu'il ne doit y avoir aucune relation hiérarchique entre le médecin en charge du patient et le consultant [2], bien qu'au vu de l'article 5 du code de déontologie il ne puisse jamais exister réellement de dépendance professionnelle entre deux médecins. Sans pour autant être exclu de la collégialité, un chef de service, un responsable de pôle ou de département ne peut donc être un consultant recevable dans le cadre de la délibération qui précède une décision de LAT prise par un Le rôle exact du consultant n'est pas défini par la loi, mais l'analyse des commentaires du code de déontologie[START_REF]Commentaires sur l'article 37 du code de déontologie médicale[END_REF] peut aider à le préciser. Si on se réfère aux deux pôles de l'activité médicale définis par Mallet comme l'objectivation d'une part (le fait de replacer les symptômes dans un , dans lesquelles la mort du patient est raisonnablement prévisible à court terme au retrait des traitements de suppléance, la nécessité légale, déontologique et éthique du recours à un consultant aussi irréprochable que possible est une évidence qui n'échappera à personne, au regard de l'irréversibilité des conséquences de la décision.Cependant, le décès est loin d'être systématique notamment dans les autres formes de LAT puisque plus de 20% des patients survivent après une décision de ne pas réanimer en cas d'arrêt cardiaque ou de ne pas augmenter les traitements[START_REF] Cremer | Prevalence of questioning regarding life-sustaining treatment and time utilisation by forgoing treatment in francophone PICUs[END_REF][START_REF] Ferrand | Withholding and withdrawal of life support in intensive-care units in France: a prospective survey[END_REF]. L'anticipation étant la condition de tout projet de soins raisonnable, l'amélioration des pratiques des réanimateurs devrait logiquement conduire à une augmentation de ces décisions prises avant la dernière extrémité. Conformément à

	Rôle pratique du consultant
	référentiel préexistant) et l'attention à la subjectivité d'autre part (le fait de considérer la maladie
	comme un évènement biographique et social) [8], il apparaît que le consultant a un rôle de médecin
	à part entière. Ainsi les termes « objectivité », « recul », « compétence », « règles de bonne pratique »
	qui apparaissent dans ces commentaires sont à classer dans le premier pôle, et les termes
	3	Quand le consultant est-il nécessaire?
	La loi a été écrite pour donner un cadre légal aux arrêts des traitements de suppléance en
	réanimation notamment quand le fait de laisser survenir la mort est la seule façon d'éviter

Il est logique puisque c'est précisément le questionnement des équipes de réanimation quant à la pertinence des traitements qui est à l'origine de la plupart des procédures de LAT. Dans les cas plus rares où, conformément au décret du 29 janvier 2010

[7]

, la procédure collégiale est initiée à la demande des proches ou de la famille c'est encore l'équipe en charge du patient qui se questionne sur la manière de répondre à cette demande. Le rapport d'évaluation de la loi présente d'ailleurs l'intervention du consultant comme de nature à diminuer le risque d'erreur collective

[START_REF] Leonetti | Rapport d'information fait au nom de la mission d'évaluation de la[END_REF]

. Ce rôle de tiers garant de la transparence a été souligné, par le président du conseil de l'Ordre des médecins, lors de son audition par la mission d'évaluation de la loi

[START_REF] Leonetti | Rapport d'information fait au nom de la mission d'évaluation de la loi[END_REF]

.

La question pratique immédiatement afférente à cet impératif est celle de la définition de l'équipe. A l'évidence il ne s'agit pas d'une définition administrative, mais d'une définition fonctionnelle ; le but étant de choisir un consultant suffisamment éloigné de la décision à prendre pour en rester extérieur et en même temps suffisamment averti pour en saisir rapidement les enjeux théoriques et pratiques. Dans le cas d'un arrêt d'un traitement de suppléance en réanimation, il est assez simple d'identifier un consultant pertinent ; le médecin ayant adressé le patient en réanimation, le spécialiste qui le suit pour une affection chronique, le médecin traitant, ou l'expert spécialiste de l'affection en cause sont authentiquement extérieurs à l'action envisagée et n'en porteront pas la responsabilité. La seule exigence du conseil de l'Ordre des médecins étant que le consultant soit « en situation régulière d'exercice », le recours à un médecin retraité n'est pas impossible. Il existe néanmoins des situations plus complexes quand plusieurs équipes sont amenées à collaborer dans membre de l'équipe dont il a la responsabilité organisationnelle. De même, si le médecin en charge du patient est responsable de pôle, il pourrait sembler logique de faire appel à un consultant issu d'un autre pôle. Il convient cependant souligner qu'une interprétation trop rigide du code de déontologie pourrait rendre impossible l'application de la loi en raison du regroupement des services en pôles de plus en plus vastes. A l'exception des situations de conflit avéré, la participation d'un chef de pôle à la délibération collégiale n'est probablement pas un obstacle à ce qu'un médecin d'une autre unité du même pôle soit le consultant pour une décision prise par un réanimateur. « capacités humaines », « conforte les proches » sont à classer dans le second. Il s'ensuit qu'il ne saurait y avoir de différence fondamentale, au lit du patient, entre le rôle du consultant et celui du médecin qui fait appel à lui. Cependant, dans ce cadre déontologique précis, le consultant est investi d'un rôle de facilitation de la délibération qui n'existe pas dans les autres situations relevant de l'article 60 du code de déontologie. Ainsi, les commentaires du code de déontologie indiquent que le consultant doit « aider, par un échange confraternel, le praticien qui le consulte à mener à terme sa réflexion dans l'intérêt du malade ». Cela nécessite de passer d'une logique d'expertise, laquelle se situe dans le champ de la connaissance scientifique et vise à diminuer l'incertitude, à une logique de délibération, laquelle prend en compte la singularité de la situation envisagée. La présence du tiers imposée par la procédure et le caractère consultatif de la discussion collégiale sont de nature à favoriser la naissance d'une vraie discussion sur les enjeux éthiques, distinguée pour un temps des impératifs performatifs de la décision à prendre [9]. l'obstination déraisonnable. Dans ces situations typiques d'impasse thérapeutique ou d'absence de projet curatifl'article 8 du code de déontologie médicale qui stipule que toute prescription doit être « appropriée en la circonstance », toute décision de prescription doit intrinsèquement être précédée d'une délibération sur l'utilité du traitement, laquelle est de même nature que le questionnement sur les LAT. Dés lors se pose la question de la limite en deçà de laquelle on se situe dans l'acte de prescription routinier qui s'exerce après une délibération solitaire et au-delà de laquelle la délibération collégiale s'impose. La question est exactement similaire quand il s'agit de ne pas prescrire : le renoncement à instaurer un traitement peut découler soit d'une non indication scientifique, soit de son caractère « inapproprié en la circonstance ». Etant donné le continuum entre les deux, il est heureux que la loi ne se soit pas prononcée dans ce domaine, lequel appartient à l'état de l'art.

collégialité et logiques de choix du consultant

  temporelle de leurs conséquences. Dans ces situations d'urgence, en dehors des heures ouvrables, une décision provisoire de ne pas réanimer en cas d'arrêt cardiaque, ou de ne pas entreprendre (ou augmenter) un traitement prise collégialement avec l'équipe présente pourrait être plus défendable qu'une obstination déraisonnable, dans l'attente de l'arrivée d'un consultant. A En pratique, les données sur l'effectivité du recours au consultant lors des décisions de LAT sont encore très fragmentaires. Si certains services font état d'une quasi exhaustivité, il est très probable que d'autres n'ont pas encore formellement intégré cette obligation. Deux modèles procéduraux semblent être utilisés par les services de réanimation selon qu'une réunion des protagonistes de la collégialité est organisée ou non.Quand une réunion est organisée et qu'elle est menée conformément à l'éthique de la discussion, les interlocuteurs vont chercher à s'entendre et à se comprendre entre eux, mais aussi à se comprendre eux-mêmes[START_REF] Haddad | Fonctionnement de la collégialité[END_REF]. Dans cette configuration, deux logiques de choix du consultant peuvent être identifiées, selon que l'on cherche à adapter la procédure au patient lui-même ou à sa Ces deux logiques ne sont pas forcément contradictoires puisqu'il peut arriver qu'elles conduisent toutes deux à la sollicitation du même médecin ou qu'on juge pertinent de faire appel à deux consultants en même temps.Certains services n'organisent pas de réunion en raison de la difficulté à réunir tous les protagonistes et de la consommation de temps qu'elles induisent. Dans cette configuration qui n'a rien d'illégal, les interventions des différents protagonistes de la collégialité ont lieu successivement et c'est le dossier médical qui devient le lieu de la discussion. Si la certitude d'être lu par un tiers chargé de vérifier pertinence du raisonnement et sa cohérence constitue très probablement un gage de rigueur, la suppression des confrontations directes entre des approches différentes complique la perception de la délibération qui précède la décision. Dans cette configuration, la nécessité que le consultant ait une bonne connaissance de la législation et des procédures règlementaires devient alors un critère de choix majeur.

	4	Organisation de la
	l'inverse, l'anticipation est mécaniquement obérée par une plus grande incertitude scientifique. Dans
	ce cas, c'est la capacité des équipes et des filières de soins à reconsidérer une décision
	antérieurement prise qui viendra pondérer l'incertitude dans laquelle la décision a été prise
	auparavant.
	Dans tous les cas la décision doit être notée et motivée dans le dossier médical et tous les
	éléments de nature à établir la réalité d'une collégialité doivent y être consignés. Même s'il n'est
	qu'une contingence sur le plan de l'éthique, le risque de conflit avec la famille du patient ou entre les
	proches ne doit pas être négligé. Quand ce risque est perceptible, il doit systématiquement conduire
	à se rapprocher autant que possible d'une procédure inattaquable. Le 22 avril 2011 le ministère de la
	justice et des libertés a adressé un circulaire à tous les procureurs et présidents des tribunaux pour
	leur expliquer la loi du 22 avril 2005 et pour leur indiquer comment vérifier la réalité de la collégialité
	en cas d'enquête judiciaire [12].

situation clinique du moment. Dans le premier cas, le médecin généraliste du patient ou le spécialiste qui le suit pour une affection chronique sont des consultants pertinents. Etant donné leur implication dans la prise en charge antérieure il leur incombera d'effectuer un travail de distanciation suffisant pour que la décision finalement prise ne soit pas une simple justification des actions précédemment menées. Dans le second cas, un médecin d'une équipe de soins palliatifs ou un spécialiste de la discipline qui pourrait être amené à prendre en charge le patient s'il survivait semblent des choix judicieux. Dans cette seconde configuration, le consultant devra éviter de se comporter uniquement en expert scientifique et prêter une attention particulière à la subjectivité du patient, au sens littéral du terme.


Robin Cremer
email: robin.cremer@chru-lille.fr

Dominique Folscheid

Robin Docteur

Cremer

elle battue pour un adverbe ?

Keywords: Limitation et arrêt des traitements, éthique, sédation, déontologie Withholding treatments, withdrawing treatments, ethics, sedative treatment, deontology

Parmi les conclusions de la commission d'évaluation de la loi de mars 2005 sur le droit des malades en fin de vie figurait la proposition de modifier l'article 37 du code de déontologie médicale dans le but de promouvoir la prescription d'une sédation-analgésie en période terminale après une décision de limitation ou d'arrêt des traitements. Bien qu'étant tout à fait favorable à la promotion de la sédation-analgésie en période terminale, la commission d'éthique de la SRLF a collaboré avec la Société d'Accompagnement et de soins Palliatifs pour modifier la première formulation proposée par

La publication de la loi de mars 2005 sur le droits des malades en fin de vie [START_REF] Loi | 370 du 22 avril 2005 relative aux droits des malades en fin de vie[END_REF] et de ses décrets d'application [2, 3] a donné un cadre légal aux recommandations de bonnes pratiques dont disposaient déjà les médecins réanimateurs français depuis 2002 [START_REF]Commission d'éthique de la SRLF. Les limitations et arrêts de thérapeutique(s) active(s) en réanimation adulte. Recommandations de la Société de réanimation de langue française[END_REF][START_REF] Hubert | Limitations et arrêts des traitements actifs en réanimation pédiatrique : recommandations du GFRUP[END_REF], mais elle n'a pas éteint le débat social sur le sujet. En effet, la médiatisation des conditions dramatiques de la mort d'Hervé Pierra en 2006, six jours après l'arrêt de son alimentation entérale [START_REF] Blanchard | six jours pour mourir[END_REF][START_REF] Antonowicz | Hervé Pierra ayant mis six jours à mourir[END_REF] et le refus de la demande de suicide assisté de Chantal Sebire en 2008 par le tribunal de grande instance de Dijon [START_REF] Prieur | La demande d'une aide active à mourir de Mme Sébire rejetée[END_REF] ont relancé le débat sur le droit à l'euthanasie et le suicide assisté. C'est pourquoi une mission parlementaire d'évaluation de la loi de mars 2005 a été constituée sous la présidence du rapporteur de la loi, le député Jean Léonetti. Après avoir auditionné cinquante sept personnes (médecins, spécialistes des sciences humaines, juristes, responsables d'associations, parents et proches de malades, etc.) la mission a rendu son rapport au premier ministre le 2 décembre 2008 [START_REF] Léonetti | Rapport d'information fait au nom de la mission d'évaluation de la loi[END_REF]. Ce rapport excluait une nouvelle modification de la loi et appelait à une meilleure information des professionnels et du public quant à son contenu. Il faisait également des propositions pour améliorer la prise en charge de la fin de vie en France, parmi lesquelles la création d'un observatoire des pratiques médicales de la fin de vie, la création d'un médecin référent en soins palliatifs dans chaque département, et la création d'un congé rémunéré pour les personnes désirant accompagner un proche en fin de vie à son domicile.

Enfin, il proposait une modification de l'article 37 du code de déontologie médicale dans le but de promouvoir la prescription d'une sédation-analgésie en période terminale après une décision de limitation ou d'arrêt des traitements (LAT) [START_REF] Léonetti | Rapport d'information fait au nom de la mission d'évaluation de la loi[END_REF].

Pour répondre à cette demande, le Conseil National de l'Ordre des Médecins (CNOM) a proposé en février 2009, une modification de l'article 37 du code de déontologie médicale qui a transitoirement été mise en ligne sur le site internet du CNOM et qui a été annoncée dans la presse nationale [START_REF]La sédation entre dans le code de déontologie médicale[END_REF] (tableau). Le troisième alinéa de cette version était libellé de la façon suivante : « Lorsqu'une limitation ou un arrêt de traitement a été décidé en application de l'article L.1110-5, […] et lorsque la souffrance du patient ne peut pas être évaluée du fait de son état cérébral, le médecin a recours aux traitements antalgiques et sédatifs permettant d'assurer la dignité de la fin de vie du patient. Il veille également à ce que l'entourage du patient reçoive un soutien approprié. ». Bien qu'étant tout à fait favorable à la promotion de la sédation-analgésie en période terminale, la commission d'éthique de la SRLF a collaboré avec la Société d'Accompagnement et de soins Palliatifs (SFAP), qui était en train de rédiger des recommandations pour la sédation en période terminale [START_REF]La sédation pour détresse en phase terminale et dans les situations spécifiques complexes[END_REF], pour intervenir auprès du CNOM afin que cette formulation soit modifiée (tableau). L'objet de ce texte est d'expliciter les raisons qui ont conduit la commission à user de son influence dans ce sens. S'il avait été gardé en l'état, ce texte aurait, pour la première fois, introduit une obligation de prescription dans le code de déontologie médicale, ce qui posait trois questions : (1) la question de la pertinence pratique de cette injonction particulière, (2) la question de la liberté du prescripteur et de sa responsabilité, et (3) la question plus générale des rapports entre le droit, la déontologie et l'éthique dans l'exercice de la médecine.

Pertinence pratique de l'impératif proposé

A la lumière des conclusions de la mission d'évaluation de la loi de mars 2005, il apparaît évident que l'objectif de la modification de l'article 37 du code de déontologie médicale était d'éviter que des patients se voient refuser la prescription d'une sédation-analgésie en période terminale au motif qu'il n'était pas possible d'avoir la preuve rationnelle de l'existence d'une souffrance. Il s'agissait donc de rassurer explicitement les praticiens qui pourraient avoir des réticences à prescrire a priori une analgésie-sédation pour un patient en coma profond, chez qui une décision de LAT serait mise en application avec la conviction raisonnable de son décès prochain. Exprimé en termes plus politiques, il s'agissait d'éviter la réédition d'un cas comparable à celui d'Hervé Pierra, un jeune homme en état végétatif chronique, dont le décès survenu six jours après l'interruption de la nutrition entérale avait été précédé d'un état de mal convulsif qui n'avait pas été traité [START_REF] Antonowicz | Hervé Pierra ayant mis six jours à mourir[END_REF]. Il n'est pas question de contester ici qu'une sédation-analgésie administrée a priori puisse être fondée, chez un patient en fin de vie, possiblement douloureux, dont le projet de soins s'est exclusivement orienté vers le confort. En fin de vie, chez un patient comateux, cette prescription peut s'assimiler à un « pari sur le confort » du même ordre que le « pari sur la vie » qui est fait dans toutes les situations de réanimation quand on n'a pas encore réuni les éléments pronostiques permettant de juger de la pertinence des traitements. C'est particulièrement vrai en réanimation quand les patients bénéficient d'une sédation continue préalablement instaurée lors de la phase initiale du traitement. Chez ces patients, supprimer cette sédation au moment de laisser la mort survenir pourrait apparaître comme une pantomime exclusivement destinée à soulager le médecin.

En revanche, l'inscription de la sédation-analgésie a priori en tant qu'impératif dans le code de déontologie médicale posait la question de la pertinence pratique de son universalisation à toutes les LAT chez tous les patients en coma profond.

Telle qu'elle était formulée, la proposition initiale ne tenait pas compte des différentes formes possibles des décisions de LAT lesquelles peuvent être : une décision de ne pas réanimer en cas d'arrêt cardiaque, une décision de ne pas augmenter les traitements, ou une décision d'arrêter les traitements [START_REF]Commission d'éthique de la SRLF. Les limitations et arrêts de thérapeutique(s) active(s) en réanimation adulte. Recommandations de la Société de réanimation de langue française[END_REF][START_REF] Hubert | Limitations et arrêts des traitements actifs en réanimation pédiatrique : recommandations du GFRUP[END_REF][START_REF]Limitation et arrêt des traitements en réanimation adulte ; actualisation des recommandations de la Société de Réanimation de Langue Française[END_REF]. Si le décès est dans la très grande majorité des cas raisonnablement prévisible après un arrêt des traitements de suppléance en réanimation, le décès est loin d'être systématique dans les autres formes de LAT. En effet, il a été montré que plus de 20% des patients sortaient vivants de réanimation après une décision de LAT, en particulier si la décision prise consistait à ne plus réanimer en cas d'arrêt cardiaque [START_REF]Commission d'éthique de la SRLF. Les limitations et arrêts de thérapeutique(s) active(s) en réanimation adulte. Recommandations de la Société de réanimation de langue française[END_REF][START_REF] Cremer | Are the GFRUP's recommendations for withholding or withdrawing treatments in critically ill children applicable? Results of a two-year survey[END_REF][START_REF] Cremer | Limitations et arrêt des traitements en réanimation pédiatrique : résultats d'une étude multicentrique de 18 mois (Résumé)[END_REF]. Il y avait dans la version initiale une assimilation entre LAT et arrêt des traitements de suppléance qui rendait le texte imprécis et on aurait pu y opposer de nombreuses exceptions pour lesquelles une sédation-analgésie systématique n'aurait pas été défendable.

Le deuxième défaut pratique de la formulation proposée était la confusion du temps de la décision et de celui de la mise en oeuvre. En réanimation, même si les recommandations des sociétés savantes séparent le temps de la décision de LAT de celui du choix de sa mise en oeuvre [START_REF] Hubert | Limitations et arrêts des traitements actifs en réanimation pédiatrique : recommandations du GFRUP[END_REF][START_REF]Limitation et arrêt des traitements en réanimation adulte ; actualisation des recommandations de la Société de Réanimation de Langue Française[END_REF], les études de pratique ont montré que les processus étaient relativement courts et qu'il ne s'écoulait que rarement plus de quelques jours entre la décision de LAT, sa mise en oeuvre, et le décès du patient (ou son transfert dans un autre service) [START_REF] Cremer | Are the GFRUP's recommendations for withholding or withdrawing treatments in critically ill children applicable? Results of a two-year survey[END_REF][START_REF] Cremer | Limitations et arrêt des traitements en réanimation pédiatrique : résultats d'une étude multicentrique de 18 mois (Résumé)[END_REF][START_REF] Ferrand | Withholding and withdrawal of life support in intensive-care units in France: a prospective survey. French LATAREA Group[END_REF]. En revanche, la loi relative aux droits des malades en fin de vie [START_REF] Loi | 370 du 22 avril 2005 relative aux droits des malades en fin de vie[END_REF] et la modification de l'article 37 du code de déontologie médicale s'appliquent par définition à toutes les disciplines et donc à des situations cliniques pour lesquelles la temporalité peut être très différente de celle de la réanimation. Là aussi, de nombreuses exceptions à l'impératif de sédation-analgésie systématique auraient du être envisagées. Aurait-il été justifié d'imposer la sédation-analgésie systématique pour des malades profondément encéphalopathes, au motif qu'une décision de ne pas tenter de réanimation en cas d'arrêt cardiaque, aurait été prise, sans qu'il y ait eu pour autant de modification d'un état clinique considéré jusque là comme acceptable ? On voit bien, à partir de cet exemple, qu'une obligation de sédation-analgésie aurait pu avoir l'effet pervers de retarder les décisions de LAT aux situations de toute extrémité, alors que l'anticipation est la condition de tout projet de soins raisonnable.

Liberté de prescription et responsabilité

La liberté de prescription figure explicitement dans l'article 8 du code de déontologie médicale sous la forme suivante : « Dans les limites fixées par la loi, le médecin est libre des ses prescriptions qui seront celles qu'il estime les plus appropriées en la circonstance ». Parce qu'elle est fondatrice de la responsabilité du médecin, la liberté de prescription doit être comprise comme un principe protecteur pour le patient et non comme avantage accordé au médecin. Ainsi, même dans le cas où l'état de l'art médical issu de l'analyse statistique de cohortes d'individus sélectionnés pour leur homogénéité étaye rationnellement une prescription, son application à une personne particulière demeure de la responsabilité exclusive du prescripteur puisqu'il est libre de juger qu'elle pourrait ne pas être appropriée en la circonstance. Il en résulte que toute remise en cause de cette liberté comporte un risque intrinsèque de déresponsabilisation du médecin. Si on admet que l'objet de la médecine est l'homme et non sa seule santé, il en résulte que la relation du médecin à son patient est, indissociablement, relation d'une personne singulière à une autre personne singulière [START_REF] Folscheid | La dimension éthique de la médecine[END_REF]. Instituer ou arrêter un traitement, c'est agir non seulement sur une maladie ou un symptôme, mais aussi sur la destinée d'une personne, sur celle de ses parents et de sa famille. Aucun système normatif, qu'il soit législatif ou déontologique ne peut annuler la responsabilité qui découle de sa liberté de prescripteur.

La formulation initiale du texte du nouvel article 37 créait, de fait, une exception au champ d'application de l'article 8 ; une situation dans laquelle le médecin n'aurait pas été libre de ses prescriptions et aurait eu l'obligation déontologique de prescrire deux classes de médicaments ; les antalgiques et les sédatifs. Le caractère obligatoire et mécanique de cette prescription telle qu'elle figurait dans la formulation originelle du nouvel article 37 du code de déontologie médicale était donc incompatible avec l'article 8 du même code. Si cette formulation avait été maintenue, il en aurait résulté une impossibilité de répondre formellement à la question « Qui sédate ? ». Était-ce le CNOM qui avait rédigé l'article 37, le gouvernement à l'origine du décret ? Fallait-il qu'un médecin agisse ou un directeur d'hôpital pouvait-il le faire ? L'introduction de l'adverbe « notamment » dans le texte finalement adopté est donc bienvenue parce qu'elle est de nature à rendre sa liberté au prescripteur et donc à lui réimposer la responsabilité de la prescription. En cela, elle est protectrice du patient.

Éthique, déontologie et législation

Parmi les systèmes normatifs, le droit se situe dans la généralité, la déontologie dans la particularité d'une profession, et l'éthique dans la singularité d'une situation. Il y a déjà de l'éthique dans le législatif qui a pour objet d'organiser une société d'humains et non de barbares. Il y a aussi de l'éthique dans le code de déontologie médicale qui a pour objet d'organiser la profession médicale et de l'instituer au sein de la société (le privilège de pouvoir définir leurs propres normes étant confié aux médecins par la société en échange d'une obligation absolue de s'y conformer sous peine de ne plus être reconnus en tant que tels [START_REF] Jaunait | morale et déontologie[END_REF][START_REF] Folscheid | Le complexe déontologique : de l'éthique à la déontologie et retour[END_REF]). La sédation en période terminale, qui a fait l'objet d'un consensus formalisé d'experts organisé par la SFAP en 2009 [START_REF]La sédation pour détresse en phase terminale et dans les situations spécifiques complexes[END_REF], fait actuellement partie de l'état de l'art en ce qui concerne la prise en charge des mourants. Elle a d'ailleurs été intégrée dans la version actualisée des recommandations de la SRLF au sujet des LAT qui ont été mises en ligne en janvier 2010 sur le site de la société [START_REF]Limitation et arrêt des traitements en réanimation adulte ; actualisation des recommandations de la Société de Réanimation de Langue Française[END_REF] et qui figurent in extenso dans ce numéro de la revue. Comme tous les autres éléments qui constituent l'état de l'art médical, ses modalités d'administration, ses indications et sa composition sont susceptibles de discussions et de modifications au gré de l'évolution des connaissances scientifiques. Contrairement à l'impératif de soulagement et d'accompagnement des mourants et à l'interdit de l'obstination déraisonnable qui sont tout deux des obligations déontologiques appelées à demeurer pérennes, l'emploi d'analgésiques et de sédatifs n'est en aucune manière une fin en soi, mais un moyen. Là aussi, c'est l'introduction de l'adverbe « notamment » qui équilibre le texte finalement adopté en mettant en valeur l'objectif d'accompagnement des mourants qui appartient au champ de la déontologie et en replaçant la sédation et l'analgésie dans le champ des moyens mis à dispositions par l'état de l'art, dont l'emploi est autorisé par la déontologie. Le fait que la sédation et l'analgésie soient explicitement citées suffit en lui-même à lever le doute qui pouvait persister chez certains quant à la légalité de leur emploi et répond à la demande de promotion de la sédation en période terminale formulée par la mission d'évaluation de la loi de mars 2005.

On peut également se réjouir de la disparition de la notion de dignité dans cet article 37 consacré spécifiquement aux LAT et du renvoi à l'article 38 consacré aux soins aux mourants en général. En effet, une lecture isolée de cet article, indépendamment de l'article 38, aurait pu conduire à conclure à tort qu'il n'était d'autre mode de décès respectable qu'un décès après une décision de LAT. On peut comprendre qu'on cherche à opposer une mort « dans la dignité » à ce qui peut apparaître comme une mort menacée d'aliénation par l'obstination déraisonnable du médecin. Mais on se doit de souligner l'ambigüité de cette expression qui assimile la dignité à un réceptacle « dans » lequel on doit mourir, certain pouvant y avoir accès et d'autres s'en trouvant exclus, du fait des médecins. Cette idée de la dignité est contradictoire avec la « valeur dignité », intrinsèque à la personne humaine en tant que telle, quelle que soit la manière dont elle vit ou meurt. Cette dignité inhérente est un attribut essentiel et non accidentel de la personne, comme Kant l'a établi en opposant les choses qui ont un prix, et les personnes qui ont une dignité parce qu'on ne peut les échanger contre rien d'autre [START_REF] Kant | Fondements de la métaphysique des moeurs[END_REF].

C'est donc leur singularité et leur unicité qui fait leur dignité. Parler de dignité accidentelle ou occasionnelle nous fait régresser à l'Antiquité, où la dignité désignait un attribut que le pouvoir accordait ou pas à quelqu'un, dès lors appelé « dignitaire » et qui pouvait être retiré. Cette conception de la dignité serait, de surcroît, gravement insultante pour les malades qui meurent tous les jours en cours de traitement, dans des conditions où les médecins n'ont pas cru bon de se limiter parce que le pari sur la vie leur paraissait encore jouable et que la médecine n'est pas une science exacte. En effet, le jugement concernant l'obstination déraisonnable, présenté comme actuel et même intemporel, est en réalité, au minimum, légèrement rétrospectif et relève par certains aspects d'un droit au remord.

Il nous paraît objectif car il juge de la décision en fonction de ses conséquences advenues, mais son authenticité est corrodée de l'intérieur par la temporalité. Il permet de remonter mentalement le cours du temps mais il exclut de le faire physiquement. Il n'en résulte pas qu'on doive renoncer à se préoccuper des conséquences de ses actes ; il en résulte une multitude de situations extrêmes et singulières, inaccessibles aux modélisations du législatif et du déontologique, dans lesquelles il n'y a plus que de l'éthique et la responsabilité du prescripteur.

Conclusion

La formulation du nouvel article 37 du code de déontologie médicale [20] répond à la demande de promotion de la sédation en période terminale qui figure dans les conclusions du rapport de la mission d'évaluation de la loi sur les droits de malades en fin de vie [START_REF] Léonetti | Rapport d'information fait au nom de la mission d'évaluation de la loi[END_REF]. Même si elle est moins impérative que d'aucun le souhaitait, elle présente l'avantage de préserver la liberté de prescription qui est fondatrice de la responsabilité médicale et qui, en cela, protège le patient.

I

En toutes circonstances, le médecin doit s'efforcer de soulager les souffrances du malade par des moyens appropriés à son état et l'assister moralement. Il doit s'abstenir de toute obstination déraisonnable dans les investigations ou la thérapeutique et peut renoncer à entreprendre ou poursuivre des traitements qui apparaissent inutiles, disproportionnés ou qui n'ont d'autre objet ou effet que le maintien artificiel de la vie.

I.

Inchangé

II

Dans les cas prévus aux articles L. 1111-4 et L. 1111-13, lorsque le patient est hors d'état d'exprimer sa volonté, le médecin ne peut décider de limiter ou d'arrêter les traitements dispensés sans avoir préalablement mis en oeuvre une procédure collégiale dans les conditions suivantes. Cette procédure peut également être initiée dans le respect des directives anticipées du patient ou à la demande de la personne de confiance.

II.

Dans les cas prévus au cinquième alinéa de l'article L. 1111-4 et au premier alinéa de l'article L. 1111-13, la décision de limiter ou d'arrêter les traitements dispensés ne peut être prise sans qu'ait été préalablement mise en oeuvre une procédure collégiale.

Le médecin peut engager la procédure collégiale de sa propre initiative. Il est tenu de le faire au vu des directives anticipées du patient présentées par l'un des détenteurs de celles-ci mentionnés à l'article R. 1111-19 ou à la demande de la personne de confiance, de la famille ou, à défaut, de l'un des proches. Les détenteurs des directives anticipées du patient, la personne de confiance, la famille ou, le cas échéant, l'un des proches sont informés, dès qu'elle a été prise, de la décision de mettre en oeuvre la procédure collégiale.

La décision de limitation ou d'arrêt de traitement est prise par le médecin en charge du patient, après concertation avec l'équipe de soins si elle existe et sur l'avis motivé d'au moins un médecin, appelé en qualité de consultant. Il ne doit exister aucun lien de nature hiérarchique entre le médecin en charge du patient et le consultant. L'avis motivé d'un deuxième consultant est demandé par ces médecins si l'un d'eux l'estime utile.

La décision prend en compte les souhaits que le patient aurait antérieurement exprimés, en particulier dans des directives anticipées, s'il en a rédigées, l'avis de la personne de confiance qu'il aurait désignée ainsi que celui de la famille ou, à défaut, celui d'un de ses proches.

Lorsque la décision concerne un mineur ou un majeur protégé, le médecin recueille en outre, selon les cas, l'avis des titulaires de l'autorité parentale ou du tuteur, hormis les situations où l'urgence rend impossible cette consultation.

Inchangé

La décision est motivée. Les avis recueillis, la nature et le sens des concertations qui ont eu lieu au sein de l'équipe de soins ainsi que les motifs de la décision sont inscrits dans le dossier du patient.

La décision de limitation ou d'arrêt de traitement est motivée. Les avis recueillis, la nature et le sens des concertations qui ont eu lieu au sein de l'équipe de soins ainsi que les motifs de la décision de limitation ou d'arrêt de traitement sont inscrits dans le dossier du patient.

La personne de confiance, si elle a été désignée, la famille ou, à défaut, l'un des proches du patient sont informés de la nature et des motifs de la décision de limitation ou d'arrêt de traitement.

III

Lorsqu'une limitation ou un arrêt de traitement a été décidé en application de l'article L.1110-5, dans les conditions prévues au I et au II du présent article, et lorsque la souffrance du patient ne peut pas être évaluée du fait de son état cérébral, le médecin a recours aux traitements antalgiques et sédatifs permettant d'assurer la dignité de la fin de vie du patient. Il veille également à ce que l'entourage du patient reçoive un soutien approprié.

III

Lorsqu'une limitation ou un arrêt de traitement a été décidé en application de l'article L. 1110-5 et des articles L. 1111-4 ou L. 1111-13, dans les conditions prévues aux I et II du présent article, le médecin, même si la souffrance du patient ne peut pas être évaluée du fait de son état cérébral, met en oeuvre les traitements, notamment antalgiques et sédatifs, permettant d'accompagner la personne selon les principes et dans les conditions énoncés à l'article R. 4127-38. Il veille également à ce que l'entourage du patient soit informé de la situation et reçoive le soutien nécessaire.

Tableau : comparaison entre

  la version de l'article 37 du code de déontologie médicale proposée par le Conseil National de l'Ordre des Médecins lors de sa session du 6 février 2009 et la version définitive. Version proposée par le Conseil National de l'Ordre des Médecins lors de sa session du 6 février 2009 Version parue au Journal Officiel de la République Française le 30 janvier 2010 [20]