Keywords: Autonomy, Elderly, Ethical issues, Information, Major neurocognitive impairment

Page 3 sur 27 elderly person presents marked cognitive impairment, and lack of clarity in the announcement of entry into an institution. This paper is not intended to judge informal or professional caregiver behaviours, but to pinpoint the limits of a management system, characterised by the inadequacy or the lack of legal control, concerning institutionalization in particular.

Résumé : Les auteurs rappellent qu'un des droits fondamentaux du sujet âgé cognitivement dépendant est celui d'être informé clairement de ce qui le concerne (santé, finances, entourage) mais ce droit peut être aisément méconnu. Ceci relève sans doute d'intentions altruistes (éviter des souffrances) mais ne prend guère en compte les effets délétères occasionnés dès lors que le sujet n'est plus considéré comme acteur de sa propre vie. Ainsi nous pouvons considérer trois exemples de situations courantes de mésinformation du sujet âgé cognitivement dépendant : l'annonce du diagnostic de maladie neurocognitive et notamment de maladie d'Alzheimer (annonce partielle ou au seul profit de l'entourage) ; l'absence d'annonce du décès d'un proche (enfant-conjoint) dès lors que le sujet âgé présente une altération cognitive patente de même que le manque de clarté dans l'annonce de l'institutionnalisation. Cet exposé n'a pas vocation à juger des comportements soignants, médicaux ou d'aidants mais à témoigner des limites d'un système de prise en soin, marqué par le manque, sinon l'absence de contrôles juridiques concernant notamment l'institutionnalisation.

Mots clés : Autonomie ; Information ; Questionnement éthique ; Sujet âgé ; Trouble neurocognitif majeur.

Abstract:

The authors recall that one of the fundamental rights of the cognitively dependent elderly subject is to be clearly informed about matters that concern him or her (health, finance, entourage) but this can easily be neglected. This undoubtedly derives from altruistic intentions (avoiding suffering) but does not take into account the deleterious effects arising when the subject is no longer considered as an actor of his or her own life. Thus, we can see three examples of common situations of misinformation towards the cognitively dependent elderly subject: the announcement of the diagnosis of a neurocognitive disease, and particularly Alzheimer's disease (incomplete information or information targeting only the relatives), the failure to inform of the death of a close relative (child or spouse) whenever the

Introduction

Au regard de nombreuses pratiques cliniques gériatriques, la frange la plus âgée et la plus dépendante de notre population apparaît souffrir d'un dysfonctionnement lié à l'un des droits les plus inaliénables, étant celui d'être informée de façon compréhensible et adaptée de ce qui la concerne personnellement. Par droit à l'information, nous entendrons le respect du droit à être informé de son état de santé, de ses finances, des évènements concernant son entourage direct (deuil, maladie d'un proche ou même d'un conjoint), etc. S'agissant du sujet âgé cognitivement dépendant, ce droit est hélas inévitablement associé aux capacités de compréhension qui restent toujours supposées car nul ne peut présager de ce qu'un sujet pourra comprendre précisément ou non. Ainsi, une altération des capacités cognitives ne saurait suffire à justifier l'absence d'une information claire, adaptée et compréhensible. Par ailleurs, l'information est un droit inaliénable, indépendamment du statut juridique du sujet concerné (majeur vulnérable protégé ou non) et participe inévitable au consentement, sinon au moins à l'assentiment du sujet âgé cognitivement dépendant à sa propre prise en soin [1][2][START_REF]Loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé français[END_REF] .

Considérant alors qu'il n'est nul droit en première intention de cacher à la connaissance d'un sujet âgé cognitivement dépendant une information essentielle le concernant, une perspective éthique peut être de prendre en considération la nuisance liée à l'annonce de l'information (principe de non-malfaisance du Code de déontologie médicale en son article 35). Pour autant, cette perspective se doit alors d'être confrontée au principe d'autonomie permettant ainsi au sujet de rester acteur de sa propre prise en soin.

Cependant et s'agissant particulièrement du domaine du soin, nous allons voir que si l'information est un droit duquel seul le refus explicite du patient dispense le soignant [1] , la loi relative aux grands droits dit fondamentaux de l'être humain marque certains vides ou des voeux pieux dès lors que le sujet est âgé et dépendant cognitivement. Ainsi, la loi 2002-303 du 4 mars 2002 [START_REF]Loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé français[END_REF] a marqué une profonde reconnaissance des droits des usagers du système de santé pour que le patient devienne acteur de sa prise en soin et puisse accéder lui-même aux informations le concernant. Plusieurs textes législatifs s'appuyant sur les droits fondamentaux de l'être humain, tel le Code de Santé Publique [START_REF]Code de la Santé Publique, 1ère partie[END_REF] ou la Charte de la personne hospitalisée [START_REF]E1/DGS/SD1B/SD1C/SD4A/2006/90 du 2 mars 2006 relative aux droits des personnes hospitalisées et comportant une charte de la personne hospitalisée[END_REF] garantissent une information accessible et loyale pour tous. Pour autant, il n'existe pas de droit différencié en fonction de l'âge sinon de par la notion de majorité et de minorité. Le droit du sujet âgé n'est pas de mise et la notion de vulnérabilité liée à l'âge apparaît toute relative concernant, comme tous les majeurs, l'incapacité à pourvoir seul à ses intérêts, signifiée par décision de justice attestée par une expertise faisant suite à un certificat médical [START_REF] Evrard | Droits des personnes âgées, le retard de la France[END_REF] . Il en résulte des inégalités à bien des égards s'agissant du sujet âgé présentant une altération cognitive. Certes, la Charte des droits et libertés de la personne âgée en situation de handicap ou de dépendance [START_REF]Charte des droits et libertés de la personne âgée en situation de handicap ou de dépendance[END_REF] initiée par la Fondation Nationale de Gérontologie et le Ministère des Affaires Sociales en 1987 reprend les notions de respect de la dignité, de l'autonomie et de la vie sociale du sujet, mais son application stricto-sensu relève d'abord de recommandations liées à des valeurs morales, n'étant qu'une charte éthique au statut juridique imprécis [START_REF] Bigle | Statut juridique des chartes éthiques[END_REF] .

Tout ceci est donc apprécié de façon très diversifiée et a ainsi favorisé un pouvoir de décision des proches du sujet âgé cognitivement dépendant. Si ce pouvoir est exercé le plus souvent à bon escient, il n'en garantit pas pour autant les mêmes droits pour tous. A l'heure où près d'un million de personnes sont diagnostiquées comme souffrant de maladies neurocognitives dont majoritairement la maladie d'Alzheimer (MA) qui reste la principale affection neuroévolutive entraînant inéluctablement une dépendance [9] , la question du respect du droit à l'information est centrale et fondamentale et nous allons tenter de l'étayer au travers de différentes situations.

Principales situations de mésinformation du sujet âgé cognitivement dépendant

Annonce du diagnostic de maladie d'Alzheimer

La maladie d'Alzheimer et/ou apparentée concerne 60 à 70% des cas d'affections neurocognitives évolutives. En la matière, la Haute Autorité de Santé (HAS) recommande que l'annonce diagnostique se réfère précisément aux termes « maladie d'Alzheimer » [START_REF]Maladie d'Alzheimer et maladies apparentées : annonce et accompagnement du diagnostic[END_REF] . Par ailleurs, l'annonce concerne bien évidemment en premier lieu le patient : « Le patient est informé le premier de son diagnostic. À sa demande, cette annonce est partagée avec une personne de son choix. En cas d'incapacité à exprimer cette demande, le diagnostic est annoncé à la personne de confiance ou à défaut à un membre de son entourage en présence du patient ».

Dans les faits, comme tout ce qui a trait à la santé du sujet âgé en milieu hospitalier notamment, le phénomène inverse peut largement prévaloir. L'information est donnée de prime abord à l'accompagnant, supposé être la personne de confiance alors que ce n'est pas nécessairement le cas. L'annonce au sujet seul ou en présence de son(es) accompagnant(s), si le patient en est d'accord, est moins fréquemment proposée [START_REF] Semes | La maladie d'Alzheimer. Affronter le diagnostic. Guide pratique de l'aidant[END_REF][START_REF] Salbashian | L'application des recommandations HAS dans la prise en soin des patients atteints de maladie d'Alzheimer en médecine générale dans la région Midi Pyrénées[END_REF] . De même, l'annonce peut être très parcellaire se limitant à des informations telles que : « Vous avez une maladie de la mémoire… », qui doit nous interroger sur la réalité d'une annonce diagnostique. L'annonce de la maladie d'Alzheimer au principal intéressé reste donc particulièrement complexe encore trop souvent perçue comme inutile (notamment de par le risque d'oubli du patient), sinon délétère par certains cliniciens. Différentes causalités liées aux représentations de la MA, du sujet âgé ainsi qu'à la nature même des troubles y semblent intriquées [START_REF] Blanchard | L'annonce du diagnostic de la maladie d'Alzheimer[END_REF][START_REF] Adam | L'âgisme et le jeunisme : conséquences trop méconnues par les cliniciens et chercheurs ![END_REF][START_REF] Brion | Historique des démences séniles et préséniles[END_REF] .

Causalités d'ordre représentationnel concernant le sujet âgé et la maladie d'Alzheimer

-La MA est un processus pathologique irréversible, donc incurable. Cependant, l'annonce de cancers en phase terminale est couramment pratiquée et même à des enfants. Ce facteur à lui seul ne semble donc pas être la principale raison d'une annonce incomplète ou tronquée. Inversement pourtant, les possibilités thérapeutiques amenées par les inhibiteurs de l'acétylcholinestérase (actuellement non-recommandés) ont en leurs temps probablement largement contribué à une meilleure information du patient et de ses proches.

-Le fait que le patient soit une personne âgée, voire très âgée joue sans doute un rôle prépondérant. Nos représentations en matière de fragilité du sujet âgé qui ne pourrait pas supporter une telle annonce [START_REF] Semes | La maladie d'Alzheimer. Affronter le diagnostic. Guide pratique de l'aidant[END_REF][START_REF] Blanchard | L'annonce du diagnostic de la maladie d'Alzheimer[END_REF][START_REF] Adam | L'âgisme et le jeunisme : conséquences trop méconnues par les cliniciens et chercheurs ![END_REF] , de même que des raisons d'ordre pratique font en sorte que les proches sont encore bien souvent les premiers dépositaires de l'information relative à l'état de santé de la personne âgée sans que l'accord de cette dernière ait été sollicité. S'agissant plus précisément de la MA, dans la démarche préalable à l'annonce, les accompagnants invitent trop souvent le clinicien à ne pas parler de MA, requête alors suivie par ce dernier [START_REF] Blanchard | L'annonce du diagnostic de la maladie d'Alzheimer[END_REF] .

-En fait, c'est probablement dans la représentation même de la MA qu'il faut chercher une première explication. Outre le fait de toucher un organe sacralisé comme le cerveau, cette pathologie dans sa représentation populaire n'est pas une maladie de la mémoire mais une maladie de la conscience. Souffrir de MA revient à être exposé au risque de souffrir de troubles de l'identité jusqu'à ne plus avoir conscience de soi, de ses proches, de ne plus les reconnaître, etc., et c'est bien cela qui a souvent été véhiculé au travers de la médiatisation de cette maladie. C'est le terme « Alzheimer » qui nous fait peur et renvoie au vieillissement cérébral pathologique le plus popularisé, comme si une autre affection cérébrale semblait moins grave ou même normale avec l'âge. Ce dernier point a sans doute été exacerbé par la refonte des entités neurocognitives liées à leur neuropathologie sous-jacente à la fin du siècle dernier. Ainsi, distinguait-on les démences séniles (après 70-75 ans), des démences préséniles (avant 70 ans) constituées essentiellement de la MA [START_REF] Brion | Historique des démences séniles et préséniles[END_REF] . La fusion de ces deux entités sous le diagnostic « maladie d'Alzheimer » en raison d'un processus neuro-pathologique commun a probablement été une grande avancée pour la science, mais semble avoir donné lieu à une méprise dans l'esprit de nos contemporains non-spécialistes en la matière car seul ce qui porte l'entité « Alzheimer » semble pathologique. Ceci se retrouve au travers des questionnements de l'entourage (« Mais c'est du vieillissement normal, ce n'est pas Alzheimer ? »), indépendamment de la sévérité des troubles dont souffre le patient. Sans doute une première avancée serait-elle d'expliquer, entre-autres au travers des médias, que la MA n'a pas les mêmes conséquences pour tous et notamment suivant l'âge d'apparition des troubles même s'il s'agit inévitablement d'une involution [START_REF] Van Der Linden | Penser autrement le vieillissement cognitif et cérébral problématique[END_REF] .

Causalités liées à la nature des troubles

L'annonce diagnostique en France est une démarche assez récente, soutenue par les lois liées au droit des usagers [START_REF]Loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé français[END_REF] . A la fin du siècle dernier, l'essor des soins palliatifs, mais encore l'accompagnement des pathologies chroniques a posé les bases d'une meilleure collaboration entre médecin et malade. A la pratique paternaliste suggérant que le médecin sait et qu'il ordonne pour le bien du patient était opposée la pratique anglo-saxonne, exercée notamment aux Etats-Unis et se définissant par le libre choix laissé au patient après information la plus complète possible. Entre ces deux extrêmes, l'idée d'un cheminement avec le patient autour du diagnostic et de la prise en soin de la pathologie s'est ainsi développée et cette notion de cheminement est d'ailleurs suggérée dans les recommandations d'annonce du diagnostic de MA par l'HAS : « Une graduation dans le choix des mots peut être utilisée au cours de l'entretien : on peut ainsi parler de maladie de la mémoire, de maladie du cerveau, puis de maladie d'Alzheimer » [START_REF]Maladie d'Alzheimer et maladies apparentées : annonce et accompagnement du diagnostic[END_REF] . Néanmoins, le cheminement requiert d'une part une temporalité et d'autres part des échanges entre clinicien et patient, notamment sous forme de questions/réponses. La difficulté majeure n'en reste pas moins que les troubles cognitifs ne favorisent pas une annonce échelonnée sur plusieurs entretiens espacés, au risque de l'oubli, et surtout que l'échange peut être mis à mal par l'apathie et/ou l'anosognosie du patient que l'on invite à questionner au travers de termes supposés suggestifs comme « maladie de la mémoire ou du cerveau ». Ainsi aura-t-on vu des annonces du type : « Madame X…, une maladie de la mémoire qui commence par la lettre ″A″, ça vous évoque quelque chose ? ». Et face à l'absence de réponse du sujet, le clinicien renchérit à son interne : « Tu vois, elle ne veut pas savoir… ». Ceci est toujours possible, mais depuis quand l'annonce d'un diagnostic sous forme d'énigme est-il recommandé envers le patient ? Toujours est-il que l'absence de questionnement du patient face à diverses terminologies évocatrices mais non explicites n'est pas gage de refus de savoir compte-tenu de l'anosognosie, de l'apathie [START_REF] Semes | La maladie d'Alzheimer. Affronter le diagnostic. Guide pratique de l'aidant[END_REF][START_REF] Salbashian | L'application des recommandations HAS dans la prise en soin des patients atteints de maladie d'Alzheimer en médecine générale dans la région Midi Pyrénées[END_REF][START_REF] Blanchard | L'annonce du diagnostic de la maladie d'Alzheimer[END_REF] , mais aussi d'éléments générationnels. En effet, la population encore largement concernée par la MA fait partie de ce que certains ont appelés la « génération silencieuse » [START_REF] Malaval | On a toujours vingt ans[END_REF] , soumise et obéissante et d'autant peu encline à poser des questions, notamment au médecin.

Causalités liées à la nature probabiliste du diagnostic

La MA reste dans la majorité des cas un diagnostic probabiliste qui ne peut être confirmé que par un examen anatomo-pathologique. Si ce dernier a tout son intérêt dans des formes atypiques et notamment affectant exceptionnellement des sujets très jeunes, son intérêt en pratique gériatrique courante n'est pas de même. L'analyse des marqueurs du liquide céphalorachidien a permis de réduire grandement le risque d'erreur de diagnostic, mais cet examen n'est évidemment pas systématiquement recommandé en pratique gériatrique courante. Tout ceci ne peut que contribuer à une annonce descriptive et non diagnostic. Dans ce contexte, le concept de « trouble neurocognitif majeur » faisant consensus dans la communauté scientifique internationale prend toute sa place mais n'est guère explicite pour le patient. chacun peut ensuite se livrer à l'exercice de l'annonce diagnostique [START_REF] Brocq | Éthique et annonce de diagnostic. Informer ou l'art de mettre les formes[END_REF] , ce qui n'a pas pu être dit par un interlocuteur médical un jour, peut éventuellement l'être plus tard, par un autre médecin, notamment le médecin de famille [START_REF] Blanchard | L'annonce du diagnostic de la maladie d'Alzheimer[END_REF] , à la faveur d'un propos du patient, d'une prise de conscience plus ou moins brève, etc. En définitive, évoquer ce diagnostic n'a surtout de sens que dans une démarche explicative de la symptomatologie en vue d'une adhésion optimale du patient à sa prise en soin et non simplement de son(ses) aidant(s). Ceci suppose une prise en soin pluridisciplinaire, avec un suivi régulier, suffisamment fréquent et étayant, centré prioritairement sur le patient, sans oublier ses proches bien évidemment, où le rôle du médecin traitant est central car étant bien souvent l'interlocuteur médical référent du patient [START_REF] Blanchard | L'annonce du diagnostic de la maladie d'Alzheimer[END_REF] .

Dans certaines pratiques, il est à regretter que l'attitude la plus communément adoptée est celle de délivrer préférentiellement l'information au seul proche [START_REF] Semes | La maladie d'Alzheimer. Affronter le diagnostic. Guide pratique de l'aidant[END_REF] , notamment pour des questions de sécurité du patient (mise en place des aides, etc.). Ceci pourrait directement renvoyer à la question de la légalité du fait si le motif de la sécurité du patient n'était pas immédiat et si l'avis de ce dernier n'a pas été sollicité comme peut le suggérer le cas cidessous. D'un point de vue légal comme éthique, la véritable question concerne l'existence d'un état de fait empêchant momentanément le sujet de pouvoir appréhender l'information à la mesure de ce qui pourrait l'être en temps habituel. Ainsi, un épisode médical aigu, quel qu'il soit, requérant de différer l'annonce du décès est tout à fait compréhensible. En revanche, l'absence (supposée définitive) d'information au motif d'un déficit cognitif, même sévère, doit nous interroger car elle est contraire aux recommandations éthiques, sinon à la loi [1][2][START_REF]Loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé français[END_REF][START_REF] Salbashian | L'application des recommandations HAS dans la prise en soin des patients atteints de maladie d'Alzheimer en médecine générale dans la région Midi Pyrénées[END_REF] et la nuisance liée à l'annonce de l'information doit être largement confrontée au non-respect du principe d'autonomie. En effet, l'absence d'une telle information, d'autant plus si le proche décédé est un aidant principal, ne permet pas au sujet âgé de garder prise sur la réalité et son propre devenir. De même, elle crée un non-dit et une situation de falsification de la réalité à même d'ouvrir une brèche [START_REF] Europe | Dilemmes éthiques rencontrés par les professionnels impliqués dans le soin et l'accompagnement des personnes ayant des troubles cognitifs en maison de retraite et à l'hôpital[END_REF] C'est dans cet objectif que la veille de l'enterrement, la Cadre de Santé du SSR vient prendre conseil auprès de l'équipe mobile de gériatrie et consultation mémoire dont l'un des médecins met d'abord en avant la question de l'intérêt pour la patiente : « Parle-t-elle de son mari ? ».

Cas clinique

La cadre répond que l'équipe ne rapporte pas de tels propos de la patiente. « Inutile de lui dire et de la faire souffrir alors. » répond le médecin. Néanmoins, au vu du malaise que semble créer la situation, un des psychologues de la consultation mémoire propose d'être disponible pour la famille si elle souhaite lui téléphoner ou le rencontrer. Dans cette attente, ce psychologue va brièvement rencontrer la patiente.

Celle-ci dîne dans sa chambre sans se soucier du psychologue venu se présenter à elle. Voyant qu'elle s'interrompt momentanément, il lui demande pourquoi elle ne finit pas son plateau-repas. La patiente répond alors brièvement : « … il va rentrer de l'usine. Je l'attends… ».

Durant une dizaine de minutes, « il » reviendra fréquemment dans les propos de la patiente sous forme de télescopages spatio-temporels témoignant ainsi de véritables confabulations.

Au sortir de la chambre, le psychologue croise un soignant et lui souligne que la patiente semble parler de son époux. Le soignant répond alors par l'affirmative en précisant que la patiente s'est inquiétée de savoir si son époux dînait ici ce soir et qu'il lui a répondu que celui-ci avait son plateau-repas dans une pièce à coté… De son côté, la famille ne prend pas contact avec l'équipe soignante et la patiente n'a donc été informée de rien quant aux funérailles du lendemain. Sachant son prochain transfert en EHPAD, le psychologue a contacté sa consoeur de cet établissement qui connaissait déjà la patiente de par sa venue à l'accueil de jour. Au questionnement de la famille lors la demande d'admission, cette psychologue a répondu que si Mme R. évoquait son époux, il faudrait bien lui dire le plus simplement possible, mais dans un premier temps, il serait souhaitable de lui laisser un temps d'adaptation à son nouveau lieu de vie.

Quelques semaines plus tard, débutait le premier confinement des EHPAD…

Analyse du cas clinique

Ce cas cumule à lui seul beaucoup de dysfonctionnements dans la prise en soin psychologique de la patiente et de son entourage [START_REF] Kirchner | L'annonce du décès d'un proche de patient hospitalisé en gériatrie[END_REF] .

Une telle annonce n'a de sens qu'avec l'accord de la famille. Or cette situation prévisible n'a nullement été anticipée et l'équipe médico-soignante ne peut se prévaloir d'aucun argument en vue d'aider la famille à modifier l'a priori plutôt négatif quant à l'intérêt d'une telle annonce.

De même, le recours à un avis médical externe au service ne permet guère d'élaborer une véritable réflexion. La réponse immédiate sans autre questionnement ni recommandation en matière éthique (prendre un avis collégial, solliciter l'équipe pluridisciplinaire, etc.), vient directement à l'appui du souhait supposé de la famille, soit : ne pas informer. Mais pour autant, est-ce là son véritable souhait sachant qu'elle interroge ultérieurement la psychologue de l'EHPAD où est transférée la patiente suite à cette hospitalisation ?

Outre les éventuelles conséquences délétères pour la patiente, il convient donc de prendre en considération que la famille n'a pu être accompagnée dans son questionnement. Si celle-ci a ainsi réalisé l'économie d'une situation douloureuse dans l'immédiat, qu'en est-il pour le futur sachant qu'elle était probablement déjà culpabilisée de n'avoir su empêcher un tel accident en laissant seul au domicile un couple aussi fragile. Devra-t-elle également porter la culpabilité du non-dit ? La famille semblait surtout opposée à la venue de la patiente aux funérailles. Il convient en effet de considérer l'importance du rituel funéraire dans l'histoire de l'humanité qui marque la place de l'humain parmi les vivants. Cet hommage au défunt peut être d'autant important et avoir du sens que la compréhension verbale du sujet est altérée. Même si la venue de la patiente à la cérémonie funéraire pouvait se discuter pour des questions de fatigue, de déplacement, etc., sa présence à la levée du corps était d'autant possible que celui-ci se trouvait au dépositoire de l'hôpital où était la patiente.

Enfin, la souffrance des soignants n'est pas à négliger au cours de cette prise en soin. Nulle formation ou préparation ne semble leur avoir été délivrée et livrés à eux même face à cet évènement tragique, la solution individuelle adoptée ici semble être de confabuler avec la patiente, sans pour autant s'interroger sur le bienfondé d'une telle attitude. Au regard de ces réactions, il apparaît donc que les soignants en charge quotidiennement de la patiente sont aussi les premiers à souffrir de ces manquements qui inévitablement « disqualifient la parole de la personne âgée et sa vie psychique au profit de son diagnostic » [START_REF]Direction générale de la santé France-Alzheimer[END_REF] . D'un point de vue plus strictement éthique, la conciliation des quatre principes du principisme de Beauchamp et Childress [START_REF] Beauchamp | Les principes de l'éthique biomédicale[END_REF] (respect de l'autonomie ; non-malfaisance ; bienfaisance ; justice) apparaît évidemment impossible et suggère donc de faire prévaloir l'un sur les autres.

Si le cas présent (comme tous les cas de non-information) pourrait prétendre à l'application du principe de non-malfaisance, celui-ci ne répond pas aux prérequis de collégialité et d'interdisciplinarité d'une véritable réflexion éthique. La prévalence du principe d'autonomie aurait eu le mérite de concilier avec lui le principe de justice (au sens d'équité de traitement avec une personne sans trouble cognitif). Par ailleurs, lors de telles situations où la communication verbale avec le sujet âgé est mise à mal de par ses troubles majeurs, c'est bien souvent l'absence vécue par le sujet âgé qui prend toute son importance en dépit de ses manques de repères. Autrement dit, si le défaut d'annonce est supposé répondre au principe de non-malfaisance, il ne peut prendre en compte la « malfaisance » liée à l'absence perçue par le sujet âgé cognitivement dépendant et l'expérience clinique nous montre bien souvent que si l'absence n'impacte apparemment pas de façon majeure le comportement de ce dernier, il peut en être de même pour l'annonce. Encore une fois, le risque d'application stricto-sensu du principe de non-malfaisance dans de tels contextes est l'entrée dans une surenchère de falsification de la réalité, ainsi que le démontre l'attitude soignante liée à ce cas clinique.

Enfin, une dernière voie proposée par Pelluchon [START_REF] Pelluchon | Ethique de la vulnérabilité[END_REF] suggère de substituer une éthique de la vulnérabilité à celle de l'autonomie conçue comme la pleine possession de ses moyens et capacités. Dans une telle perspective, un sujet existe de par l'expression aussi ténue soit-elle d'un désir ou d'une volonté. La compréhension de celui-ci nécessite une attention soutenue et une bonne connaissance de ce qu'il était et est encore. Dans son incapacité à pouvoir consentir en pleine connaissance de cause à une prise en soin, il faut rechercher l'acquiescement ou l'expression d'une préférence. Qu'aurait donc souhaité Mme R… au-delà des impératifs administratifs de Durée de Séjour et des préférences exprimées clairement par sa famille ? Que faut-il entendre de ses confabulations et sommes-nous en droit de l'amener à une réalité qui n'est pas la sienne ? Certes, cela pourrait conforter le principe de nonmalfaisance stricto sensu. Pourtant il ne s'agit plus ici de se reposer sur le choix familial en vue de prévenir d'éventuelles complications mais d'essayer de privilégier l'expression de la vie psychique du sujet.

Entrée en institution

L'entrée en institution implique la perte du domicile privé, de son mode de vie habituel, ce bien souvent en l'absence de choix réel [START_REF] Riart | Liberté en secteur protégé et Covid-19[END_REF] . En effet, si l'EHPAD est un lieu de vie, il n'en reste pas moins la suite d'une prise en soin notamment lorsque les troubles cognitifs ne permettent plus le maintien à un domicile privé dans des conditions de sécurité satisfaisante [START_REF] Poch | Liberté d'aller et venir et Unités Alzheimer en EHPAD : aspects éthiques et bonnes pratiques[END_REF] . Dans bien des situations, cette prise en soin peut relever d'un choix imposé à un sujet non-consentant.

Pour autant, cette situation n'existe pas explicitement dans la loi car le droit du soin sans consentement n'existe qu'en psychiatrie [START_REF] Jonas | Soins sans consentement prévus par la loi du 5 juillet 2011[END_REF] . Celui-ci est particulièrement contraignant pour le clinicien en vue de garantir les droits du patient. Si son extension de facto à la gériatrie et aux EHPAD (qui ne relèvent pas du secteur sanitaire) est largement matière à débat de par sa complexité, le vide laissé par le législateur en matière d'institutionnalisation du sujet âgé dépendant est plus que significatif. De droit et de fait, tout se passe comme si le refus n'existait pas sitôt le sujet entré en EHPAD. En lieu et place, l'idéal s'est imposé notamment sous la forme de l'article 2 de la Charte des droits et libertés de la personne âgée en situation de handicap ou de dépendance spécifiant que « Toute personne âgée en situation de handicap ou de dépendance doit pouvoir choisir un lieu de vie -domicile personnel ou collectif -adapté à ses attentes et à ses besoins » et affichée dans tous les établissements.

De droit, l'opposition d'un sujet âgé souffrant d'une altération cognitive à une orientation en EHPAD peut être contournée par une mesure de tutelle assortie d'une aliénation des droits liés au domicile [27] . C'est ainsi que bien souvent, l'entrée en EHPAD fait suite à une hospitalisation (hors psychiatrie), notamment en SSR gériatrique, véritable carrefour d'orientation du sujet âgé, où sont évaluées les conditions de retour à domicile, alternatives à l'institutionnalisation, etc. L'hospitalisation donne inévitablement une prise aux proches ainsi qu'à l'institution hospitalière sur la personne âgée, particulièrement lorsque l'entrée en EHPAD s'avère le seul devenir possible au regard de la dépendance du sujet et des moyens médico-sociaux mis à sa disposition.

Thomas et Hazif-Thomas [START_REF] Thomas | Liberté d'aller et venir en EHPAD : sommes-nous des hors la loi ?[END_REF] rappellent que dès 1992 Ploton et Souillard [START_REF] Ploton | Quand l'acceptation passive, pour ne pas dire la résignation, tient lieu de consentement[END_REF] soulignaient la problématique de l'information et du consentement à l'entrée en institution du sujet âgé cognitivement dépendant : « …Quand la personne est officiellement reconnue démente, sa liberté est alors d'autant plus compromise que non seulement on se passe de son consentement, mais en plus de son information. ». Ce dernier point n'a hélas guère évolué en trente ans et l'information délivrée au sujet peut s'avérer très variable, le terme le plus aisément compréhensible étant celui suscitant le plus de défiance, soit : « Maison de retraite ». Ainsi voit-on des professionnels du secteur médico-social esquiver trop aisément cette terminologie au profit d'autres telles que « Résidence, EHPAD, sinon Maison de repos, etc. », ce sans explication adéquate. De même et pour des raisons pratiques, le dossier d'admission est trop souvent traité entre le service social et les proches du sujet âgé sans que ce dernier puisse avoir à minima des informations accessibles. Il est d'ailleurs remarquable de constater que le document de demande d'admission en EHPAD [START_REF]Dossier de demande unique en vue d'une admission temporaire ou permanente en établissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes[END_REF] , différencie expressément la(es) personne(s) à contacter au sujet de cette demande et la personne concernée par l'hébergement ou l'accueil. Si ce document requiert la signature de la personne concernée ou de son représentant légal, nulle mention préalable et clairement visible pour le sujet l'informe que sa signature vaut accord pour être hébergé en EHPAD. Par ailleurs, ce document n'étant soumis à aucun contrôle juridique, les signatures ne font l'objet d'aucune vérification. Ainsi voit-on, avec les meilleures intentions du monde, des signatures de personnes à contacter (proches) alors que le sujet concerné n'est sous aucune mesure de protection, sinon des assistant(e)s de service social apposer leur cachet en précisant, ou non, que le sujet n'est pas à même de consentir.

Cette demande d'admission peut être bien sûr formulée pour une personne âgée vivant à son domicile mais en cas de refus explicite, seule une mesure de tutelle assortie d'une demande d'aliénation des droits liés au domicile [2,27] peut être suivie d'effet.

Notons par ailleurs que ces manquements au droit à l'information peuvent survenir plus aisément dans des régions dites rurales, où sont implantées les premières générations institutionnalisant massivement leurs aînés alors que ce phénomène a débuté il y a déjà une trentaine d'années en région urbaine. Ceci est évidemment lié à l'évolution des modes de vie et du travail mais en raison notamment de l'habitat, il est très fréquent que la personne institutionnalisée ait auparavant été prise en soin à domicile par ses proches durant de nombreuses années. Dans ces conditions, l'institutionnalisation survient bien souvent à un moment d'épuisement majeur de ces aidants, à même pour eux de justifier une information tronquée de connivence avec le corps médico-soignant, notamment en raison de l'absence d'antécédents dans les générations précédentes.

Légiférer en la matière n'est probablement pas chose aisée et l'on se souviendra que des débats ont été initiés notamment lors de la création des unités dites « fermées » (secteur protégé et Unité d'Hébergement Renforcée). Ainsi en 2013, le Contrôleur Général des Lieux de Privation de Liberté précisait dans son rapport que ces lieux fermés correspondent à des lieux de privation de liberté susceptibles d'être soumis aux mêmes contrôles que les autres lieux de même nature. En dépit d'un avis favorable de la Commission Nationale Consultative des Droits de l'Homme, ce contrôle n'est toujours pas effectif [START_REF] Thomas | Liberté d'aller et venir en EHPAD : sommes-nous des hors la loi ?[END_REF] . Le plan Alzheimer luimême avait lancé une réflexion sur le statut juridique du sujet atteint par la maladie et hébergé en établissement [START_REF] Alzheimer | Lancement d'une réflexion sur le statut juridique d'une personne atteinte de la maladie d'Alzheimer en établissement[END_REF] . En fait, au-delà du statut particulier de ces unités fermées, il apparaît qu'à défaut de places suffisantes, bon nombre de personnes concernées par ces unités fermées est déjà hébergé en EHPAD, qui sont déjà largement concernés par l'accueil de personnes Pourtant, la mise sous protection d'un majeur vulnérable que ce soit en régime de curatelle ou de tutelle ne lui retire nullement sa liberté de choisir son lieu de résidence, si l'on en croit notamment la jurisprudence [START_REF] Thomas | Liberté d'aller et venir en EHPAD : sommes-nous des hors la loi ?[END_REF][START_REF]Cour d'appel de Douai, chambre de la protection juridique[END_REF] . Encore faut-il disposer des moyens d'un recours, c'est-à-dire d'un tiers (tuteur, proche(s), etc.) à même d'alerter le Juge des contentieux de la protection.

Ainsi dans les faits, il est possible qu'en cas de refus d'EHPAD de la part d'un sujet âgé souffrant d'une altération cognitive, le demandeur d'une mise en tutelle et l'expert auprès des tribunaux exercent tous deux dans le même service. Le conflit d'intérêt est soupçonnable et si l'hospitalisation sans consentement en psychiatrie a bien prévu ce cas de par la requête d'attestations fournies par deux médecins dont l'un ne fait pas partie du service d'hospitalisation concerné, nulle précaution en ce domaine ne semble avoir été prise en gériatrie. Mais encore, si la mesure de protection ne prend effet qu'à partir de la décision du Juge des contentieux de la protection, il n'est pas rare qu'en vue de ne pas impacter la Durée Moyenne de Séjour en milieu hospitalier, la décision de transférer le sujet âgé à l'EHPAD du centre hospitalier où il se trouve devienne effective à compter de l'envoi de l'expertise médicale circonstanciée au Juge des contentieux de la protection. Nous voyons donc qu'une fois la procédure de protection engagée, les droits du sujet âgé vulnérable semblent reposer essentiellement sur le Juge des contentieux de la protection désignant un tuteur qui se doit de solliciter le consentement du sujet concerné à la mesure des capacités d'expression de sa volonté et de son discernement. Néanmoins, la mention faite de la non-nécessité d'auditionner la personne vulnérable assortie d'une demande d'aliénation des droits liés au domicile peut s'avérer être un véritable pouvoir discrétionnaire pour un sujet âgé cognitivement dépendant incapable d'activer les recours légaux desquels il n'est que rarement informé. aux capacités de décision d'un retour à domicile peuvent exister [START_REF] Romdhani | La capacité de décision des patients âgés hospitalisés : validation d'un test portant sur leur choix de retour à domicile[END_REF] .

Cas clinique

Toute personne âgée souffrant notamment d'un trouble cognitif peut être concernée par ces manquements au droit qui laisse une responsabilité majeure à l'entourage (aidants naturels), ces derniers étant par ailleurs bien souvent les premiers soignants du sujet.

Les auteurs ne déclarent aucun conflit d'intérêt.

  2.1.4 Entre non-annonce et annonce explicite : l'annonce au seul proche et l'annonce incomplète Tout est donc possible en la matière depuis l'absence d'annonce jusqu'à l'annonce explicite au patient et son entourage (avec l'accord de ce premier). Au-delà de certains aspects illégaux que nous allons clairement illustrer ci-dessous, il serait en définitive surtout souhaitable que le clinicien spécialiste expose clairement dans son courrier à ses confrères et autres intervenants possibles, ce qui a été explicitement dit au patient et à son(es) accompagnant(s). Ceci aurait au moins le mérite d'éviter pour chacun des fausses croyances avec le risque de maladresses, d'incertitudes que l'on connait et surtout de permettre à d'autres intervenants de retravailler avec le patient et son entourage la question du diagnostic. Loin de vouloir dire que tout un

  Mr M. a 62 ans et travaille encore en tant qu'artisan maçon. Il est à la tête d'une entreprise employant plusieurs salariés. Il est plus ou moins conscient de certains troubles cognitifs, expliquant lui-même au psychologue en charge du bilan neuropsychologique qu'il est dépassé dans son travail et qu'il compte sur ses employés qu'il appelle « ses cerveaux » pour gérer ses divers chantiers. Il fait également part d'une certaine méfiance vis-à-vis de son épouse qui « pourrait bien s'en aller avec la caisse… ». Au sortir du bilan, Mr M. est informé par le psychologue qu'il présente en effet des troubles de la mémoire en particulier antérograde (difficultés à former des souvenirs nouveaux et se rappeler des choses les plus récentes également). Ce dernier précise au neurologue en charge de la synthèse que les troubles sont de type corticaux (et donc compatibles avec une probable MA). Mr M. et son épouse sont ensuite reçus par le neurologue et une infirmière de consultation mémoire. Apparemment aucune annonce plus précise que des troubles évolutifs de la mémoire n'a été donnée au couple. Au moment de partir, l'épouse du patient revient sur ses pas et demande en chuchotant à l'infirmière s'il s'agit bien d'une MA. Cette dernière acquiesce d'un signe de tête… Ce présent cas pose ainsi plusieurs problèmes légaux et éthiques puisque le diagnostic acquiescé par l'infirmière de consultation reste probabiliste requérant éventuellement des investigations plus poussées notamment au regard de l'âge du patient. Mais surtout, ce diagnostic est délivré à l'entourage du patient à son insu. 2.2 Annonce du décès d'un proche et/ou de l'aidant du sujet âgé dépendant 2.2.1 Entre l'inutile et le délétère Les modalités de cette annonce sont bien évidemment sujettes à des variations d'ordre socioculturel, néanmoins, les troubles cognitifs majeurs du sujet endeuillé importent particulièrement auquel cas, l'inutilité du dire, sinon son caractère délétère sont au coeur des questionnements de l'entourage dès lors que l'annonce du décès est susceptible d'être évitée.

  et de nuire davantage à l'autonomie du sujet au long cours. Là encore, du point de vue éthique, le principe de non-malfaisance doit être largement confronté à celui d'autonomie, au risque d'un principe d'économie (de la douleur immédiate) couteux car même si le sujet semble oublier quelque temps plus tard, partager cette information (et cette émotion) avec lui consiste aussi à lui reconnaître sa place parmi les siens. NPG-D-21-00082_R1 Page 13 sur 27 2.2.2 Cas clinique Mme R., âgée de 90 ans, vit seule avec son époux au domicile. Elle souffre notamment d'une maladie d'Alzheimer à un stade très évolué. Elle bénéficie de diverses aides dont une prise en soin à l'accueil de jour d'un EHPAD voisin. Lors de la confection d'un déjeuner au domicile, elle intervertit l'huile avec le liquide vaisselle entraînant ainsi une intoxication respiratoire du couple immédiatement conduit aux urgences. Mme R. se rétablissant rapidement sur le plan médical est ensuite transférée dans le service de Soins de Suite et de Réadaptation (SSR) gériatrique, ne pouvant rester seule à son domicile. L'état de santé de Mr R. s'avère plus complexe et il reste en réanimation. Durant un séjour d'environ deux semaines en SSR, l'éventualité d'un décès de Mr R. n'apparaît pas sur l'observation médicale de son épouse. Cette évènement pourtant prévisible et non préparé survient hélas. Très rapidement la famille interroge l'équipe médicale quant à l'intérêt d'informer leur parente de ce décès. De même, la famille semble peu encline à amener Mme R. aux funérailles de son époux.

  souffrant de troubles cognitifs et refusant l'hébergement en institution. Aussi conviendrait-il de prendre davantage en considération les intérêts du sujet âgé dépendant afin de garantir ses droits face à son institutionnalisation. En effet, l'absence d'un droit du sujet âgé cognitivement dépendant crée des iniquités majeures rendant le sujet en question particulièrement vulnérable à plusieurs facteurs susceptibles d'être intriqués entre eux lors de son hospitalisation : -Bien évidemment, les possibilités d'alternatives à l'institutionnalisation proposées (hôpitaux de jour, accueils de jour, aides à domicile, etc.) ; Mais plus spécifiquement : -Le caractère plus ou moins diligent, sinon expéditif avec lequel son orientation est traitée au décours de l'hospitalisation ; -L'existence de proches et leur attitude quant à sa volonté exprimée au regard de ses handicaps et capacités ; -Et surtout l'absence de véritable contrôle juridique en cas de mise en régime de tutelle avec aliénation des droits liés au domicile, requérant un certificat médical circonstancié, suivi d'une expertise sans obligation pour le Juge des contentieux de la protection d'auditionner le sujet si l'expertise le suggère ainsi.

  Mr H., âgé d'environ 70 ans, a de multiples activités journalières dont la charge d'une commune. Sa compagne souffre de maladie d'Alzheimer déjà évoluée et il envisage son institutionnalisation, ce pourquoi il contacte le médecin coordonnateur d'un EHPAD. Il ne sait comment annoncer les choses à sa compagne qui est convoquée avec lui pour une consultation préalable. Lors de cette consultation en présence de son compagnon, la patiente exprime clairement son refus d'aller en maison de retraite. « Non, non » répond le médecin, « vous allez venir quelques semaines en maison de santé… ». Mme H. entre donc à l'EHPAD quelques jours plus tard avec cette seule information. Sa dépendance s'accommode bien de l'univers structuré de l'EHPAD et elle ne réclamera jamais sa sortie de façon explicite. Quelques années plus tard, son compagnon dira au psychologue absent le jour de la consultation initiale : « Vous savez, je n'ai jamais pu lui dire qu'elle était en maison de retraite… ». 3 Conclusion Cet article n'a pas volonté à juger des aidants souvent épuisés par la prise en soin de leurs proches souffrant de MA au domicile, pas plus que des soignants débordés par des impératifs administratifs, mais d'abord à souligner les limites d'un système de prise en soin. Le droit à l'information du sujet âgé cognitivement dépendant n'est encore que trop souvent négligé à différentes étapes de son parcours de soins : du diagnostic de ses troubles à son institutionnalisation. Si certes l'information de ce dernier n'est pas une fin en soi, elle est un outil pour un meilleur accompagnement lors d'étapes de vie difficiles comme l'institutionnalisation, outil dont les différentes parties peuvent s'intriquer les unes aux autres. Ainsi, comment arriver à expliquer une institutionnalisation en toute bonne foi quand les facteurs la requérant (maladie d'Alzheimer par exemple) n'ont jamais ou très vaguement été explicités au sujet. Autrement dit, comment faire accepter les dernières étapes quand les premières ont été ignorées ? A défaut de parvenir à une véritable législation propre au sujet âgé dépendant cognitivement, deux perspectives sembleraient souhaitables afin d'améliorer l'état actuel des choses : -Une perspective « pédagogique » auprès du grand public en vue d'une meilleure connaissance de la dépendance cognitive liée aux maladies neuro-évolutives. La diversité des profils, des troubles et des modes évolutifs pourrait être soulignée davantage autant auprès des aidants que des aidés, ces derniers étant encore trop largement considérés comme « le fardeau » signifiant aussi l'objet de la prise en soin et non le sujet. -Une perspective plus juridique et contraignante serait également le renforcement des droits du sujet âgé institutionnalisé. Les modalités d'entrée en EHPAD restent particulièrement méconnues du grand public et parfois peu explicites pour une personne cognitivement dépendante. Là encore, la réalité quotidienne nous rappelle les clivages entre des aidants épuisés et des aidés pour lesquels des informations préalables auraient pu améliorer l'accompagnement et s'avérer ainsi bénéfiques pour chacun des deux partis. La mise en tutelle des sujets vulnérables en vue d'une institutionnalisation devrait rester l'exception soumise à un véritable contrôle juridique au regard du nombre croissant de personnes concernées, ce d'autant que des éléments d'appréciation objectivables quant

4 Références [1] Code de la Santé Publique, article L 1111-2. https://www.legifrance.gouv.fr/codes/article_lc/LEGIARTI000041721051/ [2] Loi n° 2007-308 du 5 mars 2007 portant réforme de la protection juridique des majeurs. https://www.legifrance.gouv.fr/jorf/id/JORFTEXT000000430707/ NPG-D-21-00082_R1


Editorial: Green materials, a growing science and industry!

Dr Sylvain Caillol, Editor in Chief

The chemical industry is the industry of industries, upstream of all other industries. And green chemistry will lead to transforming this chemical industry into a green chemical industry, the industry of all the future transformations of industry. These transformations obviously affect the manufacturing of materials, but also the production of energy, the purification of water and the production of food. What are the current trends in these green materials? The global market was valued at $111.2 billion in 2022 and is expected to reach $282.9 billion by 2032 1 . The green chemicals and materials market is deeply linked to various industrial applications, with emphasis on the use of environmentally friendly and less harmful products compared to their petroleum-based counterparts. This sector is experiencing substantial growth due to increasing focus on sustainability, government regulations and increasing consumer awareness. At the same time, a new policy report 2 shows that prices of many materials -including aluminum and copper -have reached record levels, driven by the fallout from the Covid-19 pandemic, trade tensions and ongoing consequences of Russia's invasion of Ukraine. Thus, while production and trade of the most critical raw materials have expanded rapidly over the past decade, growth is not keeping pace with the expected pace of demand for the metals and minerals needed to transform the global economy dominated by fossil fuels to an economy dominated by renewable energy. Thus, lithium, rare earths, chromium, arsenic, cobalt, titanium, selenium and magnesium recorded the largest increases in production volumeranging from 33% for magnesium to 208% for lithium 2 -over the last decade, but this is still a far cry from the four-to six-fold increase in demand predicted for the green transition. At the same time, global production of some key raw materials, such as lead, natural graphite, zinc, precious metal ores and concentrates, and tin, has actually declined over the past decade. "The challenge of achieving net zero CO 2 emissions will require a significant increase in the production and international trade of critical raw materials," said OECD Secretary-General Mathias Cormann 2 . Policymakers need to take a close look at how the concentration of production and trade, coupled with the increasing use of export restrictions, is affecting international markets for critical raw materials. We must ensure that material shortages do not prevent us from meeting our climate change commitments. Furthermore, export restrictions on critical raw materials have increased fivefold since the OECD began collecting data in 2009, with 10% of global exports of critical raw materials now facing at least one measure of export restriction. China, India, Argentina, Russia, Vietnam and Kazakhstan imposed the greatest number of new export restrictions over the period 2009-2020 for critical raw materials, and also account for the highest dependence on imports from OECD countries. The OECD believes that the trend of increasing export restrictions could play a role in major international markets, with potentially significant effects on the availability and prices of these materials. This transition will also be within the reach of Africa, which has crucial resources and is developing technologies for the future. Indeed, while the world is witnessing a gradual easing of inflationary pressures, Morocco is seizing new opportunities, with the aim of strengthening the recovery and resilience of the national economy, declared King Mohammed VI 3 . The new plan is in line with instructions from King Mohammed VI relating to the need for a faster transition to a carbon-neutral economy. The OCP Group, a major fertilizer producer and main exporter of phosphate fertilizers, has been striving for years to increase investments in green energy production and carbon-neutral projects. The new strategy aligns with directives from King Mohammed VI aimed at accelerating the transition to a carbon-neutral economy. OCP Group is working diligently to increase investments in environmentally friendly energy production and carbon-neutral initiatives. The OCP Group relies on the research and development capabilities of the Mohammed VI Polytechnic University (UM6P) to seize technological opportunities and optimize production. One of the main objectives of the plan is to improve fertilizer production capacity while achieving carbon neutrality before 2040 through increased use of renewable energy. The OCP Group is targeting massive investments in solar and wind energy to power its industrial facilities by 2027. In addition, green energy will be used to power new seawater desalination capacities, meeting the water needs of the group and supporting the surrounding areas with drinking water and irrigation water. The plan also calls for reducing OCP's dependence on imported ammonia, a critical component in fertilizer manufacturing, by switching to green hydrogen to meet ammonia needs.

With these aspects in mind, this issue of Green Materials follows the principles of green chemistry, particularly with the use of renewable resources, the substitution of harmful chemicals and an environmentally driven approach.

The underlying idea of the study reported in first paper 4 concerns the reduction of wastes generated by pressure-sensitive adhesives (PSAs). PSAs are a kind of viscoelastic material with the viscous properties of liquids and the elastic properties of solids that can adhere to the surfaces of various substrates only under light pressure without phase change. PSAs derived from petroleum-based materials are generally non-biodegradable and disposable; therefore, a large amount of waste is generated from PSA products. Preparation of PSAs using renewable vegetable oil as a raw material is an effective way to reduce dependence on petrochemical resources and environmental pollution. This paper summarizes the recent progress on vegetable-oil-based PSAs.

Cement is an essential construction ingredient, and the demand for it has increased multifold during the last couple of years due to various construction activities. For the manufacturing of cement, limestone is a key component, which is a major source of carbon dioxide (CO 2 ) emission. Moreover, municipalities all over the world have long been concerned about the disposal of sewage sludge. Due to increased generation of sewage sludge, urgent alternative solutions are required for sludge disposal, one of which is recycling of waste into construction materials. The second paper 5 studied production of low carbon dioxide cement containing sewage sludge ash as mineral mixture.

Poly(3-hydroxybutyrate) (PHB) is a well-known member of the polyhydroxyalkanoate family of biopolymers, and it has been extensively investigated as an environmentally benign replacement for petrochemical-based polymers. The practical application of PHB in the biomedical field and in packaging has been limited because of its relatively narrow processing window, high brittleness and low thermal stability. In the third paper 6 , a melt flow extrusion plastometer was used to investigate the processability of PHB by evaluating its melt flow rate and the mechanical properties of its monofilament extrudates. The results of this study will be useful in selecting appropriate conditions for producing PHB-based blends/composites with desirable properties for a wide range of applications.

At present, most carbon fibers are made from non-renewable polyacrylonitrile. Substantial efforts have been made to replace petroleum-based precursors for carbon fiber production. Interestingly, lignin is a carbon fiber precursor material that is cheap, highly available and sustainable. Submicronscale lignin-based carbon nanofibers are used in numerous areas, such as electronic devices, batteries, supercapacitors and low-cost, high-performance structural composite materials. Trackspinning (TS) technology offers a way to scale-up the versatile, but inefficient contact drawing technique to produce small-diameter lignin fibers from environmentally friendly aqueous solutions. The fourth paper 7 investigated the effects of TS based on probe drawing of low-concentration lignin nanofibers blended with poly(ethylene oxide) and glycerol in sodium hydroxide (NaOH) solution.

These findings support the potential to utilize TS to produce small-diameter lignin fibers using a simple aqueous solvent approach.

Taken together, the articles in this issue reveal not only the growing attention paid to the use of renewable resources and the substitution of harmful substances, following the trends in society, but also all the interest and promises of this chemistry for the improvement of current materials and the design of new green materials.

Acumen Research and Consulting, Green Chemicals and Materials Market

-2032", 2023 2 OECD, Raw materials critical for the green transition production, international trade and export restriction, OECD trade policy paper, April 2023 n°269 3 Jihane Rahhou, Morocco World News, July 29, 2023 4 10.1680/jgrma.22.00061 5 10.1680/jgrma.21.00004 6 10.1680/jgrma.22.00026 7 10.1680/jgrma.23.00037


RESUME :

Introduction : La prise de décision et l'apathie ont des processus neuropsychologiques et des substrats neuro-anatomiques communs, mais leurs liens dans le Trouble Léger de la Cognition Method: In order to evaluate these links, we compared 3 groups: 20 control subjects, 20 patients with MCI and 20 patients with slightly AD. All participants completed the Mini Mental State Examination (MMSE), the Lille Apathy Rating Scale (LARS, multidimensional scale of apathy), the Game of Dice Task (GDT, decision under risk) and the Iowa Gambling Task (IGT, decision under ambiguity).

Results: Results showed that 60% of patients in both clinical groups are apathetic versus 5% of control subjects. For both clinical groups the IGT and the GDT net score were comparable (respectively: P = .76 and P = .84), while the control group was better than MCI and AD's groups [respectively, GDT: (P = .016 and P = .046), IGT: (P = .048 and P = .043)]. The neuro-cognitive impairment increased the risk of disadvantageous choices in decision under risk (× 6), and under ambiguity (× 3.5). There was no global contribution of apathy in decision-making performances (all PS > .05), but the "intellectual curiosity" dimension (cognitive dimension of the LARS) was a predictor of performances for the GDT's performances [OR = 1.73, P = .054], while the "action initiation" dimension (behavioral dimension of the LARS) was a predictor of those to the IGT [OR = 1.57, P = .05].

Discussion: These results, highlighting respectively the behavioral and the cognitive sensitivity of the IGT and the GDT, are analyzed according to Levy and Dubois's models of apathy, and to the three steps of the decision-making process of Gleichgerrcht and al.

However, other researches seem to be necessary to explain the links of causality between action initiation and decision under ambiguity.

Key-Words:

Decision-making -Apathy -Alzheimer's disease -Mild Cognitive Impairment

POINTS CLES :

1) La prise de décision et l'apathie ont des processus neuropsychologiques et des substrats neuro-anatomiques communs, mais leurs liens sont mal connus.

2) L'apathie est fréquente dans la maladie d'Alzheimer et est un prédicteur de la conversion du Trouble Léger de la Cognition (TLC) en démence.

3) Une altération décisionnelle a déjà été montrée dans la maladie d'Alzheimer (MA) et le TLC, mais ces deux entités n'ont jamais été comparées entre-elles du point de vue décisionnel.

4) Cette étude, comparant les scores décisionnels et d'apathie de sujets contrôles et de patients ayant un TLC ou une MA, ne montre pas de relation entre apathie globale et prise de décision sous chacune de ses modalités. 5) En revanche, la composante apathique (cognitive ou comportementale) s'avère être un prédicteur de la performance décisionnelle, suivant la modalité concernée, soulignant la sensibilité cognitive de la décision sous risque, et celle plus comportementale de la décision sous ambiguïté.

INTRODUCTION :

Prendre une décision à son avantage est une capacité indispensable à notre qualité de vie. Elle est constamment sollicitée tout au long de notre vie et en particulier lors de notre vieillissement. Il en est ainsi dans des domaines aussi variés que la gestion de nos finances, celle de notre santé, des risques que nous prenons, etc. La population des sujets âgés est particulièrement exposée aux décisions complexes et risquées, lourdes de conséquences économiques et psychoaffectives. Un lien a même été mis en évidence entre dysfonctionnements des processus de décision et différents abus de confiance dont ces sujets fragilisés par l'âge sont les cibles privilégiées [START_REF] Denburg | The orbitofrontal cortex, real-world decision-making, and normal aging[END_REF]. De même, un certain nombre de dysfonctionnements neuropsychologiques, susceptibles d'altérer l'efficience décisionnelle a été mis à jour lors du vieillissement normal et pathologique, concernant notamment l'intégrité des processus exécutifs cognitifs, mais aussi celle des réponses émotionnelles [START_REF] Jacus | Prise de décision dans le vieillissement normal et pathologique[END_REF]. Deux modalités décisionnelles ont été proposées dans la littérature [START_REF] Brand | Neuropsychological correlates of decision making in ambiguous and risky situations[END_REF][START_REF] Brand | Decision under ambiguity and decision under risk: correlations with executive functions and comparisons of two different gambling tasks with implicit and explicit rules[END_REF] :

-Celle sous ambiguïté, caractérisée par une méconnaissance préalable des conséquences des choix qui sont alors exclusivement guidés par les renforcements reçus. Son unique outil d'évaluation, l'Iowa Gambling Task (IGT) [START_REF] Bechara | Insensistivity to future consequences following damage to the human prefrontal cortex[END_REF] a témoigné essentiellement de corrélats émotionnels, (en l'occurrence, l'amplitude de la réponse électrodermale [RED] liée à la déficience décisionnelle [START_REF] Bechara | Different Contributions of the Human Amygdala and Ventromedial Prefrontal Cortex to Decision-Making[END_REF], en dépit de la préservation des fonctions cognitives et notamment exécutives [START_REF] Bechara | Dissociation of Working Memory from Decision-Making within the Human Prefrontal Cortex[END_REF]). Les concepteurs de l'outil en ont ainsi déduit l'importance du rôle des renforcements, et de par leur manipulation, la primauté des récompenses immédiates au détriment de pénalités futures encore plus importantes (« myopie du futur ») [START_REF] Bechara | Characterization of the decision-making deficit of patients with ventromedial prefrontal cortex lesions[END_REF]. Sur le plan neuro-anatomique, ces corrélats ont mis en évidence le rôle particulier de la partie orbito-médiane du cortex préfrontal, départ de la voie frontostriatale limbique ou orbito-frontale [START_REF] Alexander | Functional architecture of basal ganglia circuits: Neural substrates of parallel processing[END_REF].

-La prise de décision sous risque, où les choix sont guidés par l'estimation des chances de réussite et toujours par les renforcements reçus [START_REF] Brand | Neuropsychological correlates of decision making in ambiguous and risky situations[END_REF][START_REF] Brand | Decision under ambiguity and decision under risk: correlations with executive functions and comparisons of two different gambling tasks with implicit and explicit rules[END_REF]. Cette modalité classiquement étudiée via la Game of Dice Task (GDT) [START_REF] Brand | Decision-Making Deficits of Korsakoff Patients in a New Gambling Task With Explicit Rules: Associations With Executive Functions[END_REF], apparaît particulièrement associée aux processus exécutifs, sous-tendus par la région dorso-latérale du cortex préfrontal départ de la voie fronto-striatale dorsale ou cognitive [START_REF] Alexander | Functional architecture of basal ganglia circuits: Neural substrates of parallel processing[END_REF]. L'ensemble des études réalisées lors du vieillissement usuel a surtout montré une diminution de l'efficience décisionnelle sous ambiguïté [START_REF] Denburg | The orbitofrontal cortex, real-world decision-making, and normal aging[END_REF][START_REF] Denburg | The ability to decide advantageously declines prematurely in some normal older persons[END_REF][START_REF] Denburg | Psychophysiological anticipation of positive outcomes promotes advantageous decision-making in normal older persons[END_REF][START_REF] Fein | Older Adults Make Less Advantageous Decisions than Younger Adults: Cognitive and Psychological Correlates[END_REF] au regard de celle sous risque demeurant préservée, comparée à des sujets jeunes [START_REF] Zamarian | Normal aging affects decisions under ambiguity, but not decisions under risk[END_REF]. Une altération substantielle de la partie orbito-médiane du cortex préfrontal avec l'âge a donc été soupçonnée au regard de celle dorso-latérale. Cette suspicion d'atteinte orbito-médiane concernerait ainsi particulièrement le rôle des renforcements et la sensibilité au système de récompense. Or, une entité clinique est susceptible de rendre compte de ces altérations au cours du vieillissement pathologique, mais aussi normatif : il s'agit de l'apathie, aussi appelée « démotivation » [START_REF] Hazif-Thomas | Démotivation et troubles conatifs chez le sujet âgé dépendant[END_REF] lors du vieillissement usuel.

L'apathie est caractérisée par une diminution pouvant affecter les comportements volontaires, les activités cognitives intentionnelles et la réactivité émotionnelle [START_REF] Marin | Differential diagnosis and classification of apathy[END_REF]. Elle est conçue comme un trouble motivationnel qu'une détresse émotionnelle (dépression) est insuffisante à expliquer [START_REF] Marin | Apathy: a neuropsychiatric syndrome[END_REF], sous-tendue par la voie fronto-striatale cingulaire antérieure dite « motivationnelle » [START_REF] Alexander | Functional architecture of basal ganglia circuits: Neural substrates of parallel processing[END_REF][START_REF] Dujardin | Apathie et pathologies neuro-dégénératives: physiopathologie, évaluation diagnostique et traitement[END_REF]. Précisons qu'en raison des problématiques posées par le concept de motivation et ses interrelations avec d'autres entités cliniques (dépression, etc.), favorisant de possibles confusions diagnostiques [START_REF] Dujardin | Apathie et pathologies neuro-dégénératives: physiopathologie, évaluation diagnostique et traitement[END_REF][START_REF] Derouesné | Le concept d'apathie : intérêts et limites[END_REF][START_REF] Derouesné | L'apathie dans la démence fronto-temporale et la maladie d'Alzheimer : existe-t-il des profils distincts ?[END_REF], d'autres auteurs ont abordé l'apathie comme une pure réduction quantitative des comportements dirigés vers un but [START_REF] Levy | Apathy and the Functional Anatomy of the Prefrontal Cortex-Basal Ganglia Circuits[END_REF]. Dans ce dernier cas, l'apathie est sous-tendue par des lésions des voies fronto-striatales non motrices, elles-mêmes impliquées dans la prise de décision, et dont chacune lui confère un sous-type : émotionnel pour la voie limbique (orbito frontale), cognitif pour la voie cognitive (dorsolatérale), et auto-activatif pour la voie motivationnelle (cingulaire antérieure) [START_REF] Alexander | Functional architecture of basal ganglia circuits: Neural substrates of parallel processing[END_REF][START_REF] Levy | Apathy and the Functional Anatomy of the Prefrontal Cortex-Basal Ganglia Circuits[END_REF].

L'apathie est particulièrement fréquente au cours de la maladie d'Alzheimer (MA) [START_REF] Dujardin | Apathie et pathologies neuro-dégénératives: physiopathologie, évaluation diagnostique et traitement[END_REF][START_REF] Derouesné | Le concept d'apathie : intérêts et limites[END_REF][START_REF] Derouesné | L'apathie dans la démence fronto-temporale et la maladie d'Alzheimer : existe-t-il des profils distincts ?[END_REF][START_REF] Benoit | Symptômes comportementaux et psychologiques dans la maladie d'Alzheimer : résultats de l'étude REAL[END_REF] et constitue un des principaux facteurs de risque psycho-comportemental de la conversion du Trouble Léger de la Cognition (TLC) en MA et/ou démence neurodégénérative [START_REF] Geda | Apathy is a better predictor of mild cognitive impairment than depression: A population based study[END_REF][START_REF] Geda | Prevalence of Neuropsychiatric Symptoms in mild cognitive impairment and Normal Cognitive Aging[END_REF][START_REF] Sobow | Apathy but no other affective symptoms is predicting conversion to dementia in mild cognitive impairment[END_REF]. De même, la prise de décision est altérée dans la MA [START_REF] Delazer | Decision-making with explicit and stable rules in mild Alzheimer's disease[END_REF][START_REF] Sinz | Impact of ambiguity and risk on decision making in mild Alzheimer's disease[END_REF] et le TLC [START_REF] Zamarian | The Impact of Mild Cognitive Impairment on Decision Making in Two Gambling Tasks[END_REF], mais aucune étude n'a encore comparé directement ces deux entités de ce point de vue. Il existe donc un grand intérêt à étudier la prise de décision en rapport avec l'apathie dans ces deux entités cliniques.

Le but de cette étude est d'étudier les liens entre les différentes facettes de l'apathie et la prise de décision, sous ses deux modalités, dans le TLC et la MA débutante. Nous pronostiquons un effet de l'atteinte neurocognitive (TLC / MA) (1) sur l'apathie [START_REF] Dujardin | Apathie et pathologies neuro-dégénératives: physiopathologie, évaluation diagnostique et traitement[END_REF][START_REF] Derouesné | Le concept d'apathie : intérêts et limites[END_REF][START_REF] Derouesné | L'apathie dans la démence fronto-temporale et la maladie d'Alzheimer : existe-t-il des profils distincts ?[END_REF][START_REF] Benoit | Symptômes comportementaux et psychologiques dans la maladie d'Alzheimer : résultats de l'étude REAL[END_REF][START_REF] Geda | Apathy is a better predictor of mild cognitive impairment than depression: A population based study[END_REF][START_REF] Geda | Prevalence of Neuropsychiatric Symptoms in mild cognitive impairment and Normal Cognitive Aging[END_REF][START_REF] Sobow | Apathy but no other affective symptoms is predicting conversion to dementia in mild cognitive impairment[END_REF], (2) sur la prise de décision [START_REF] Delazer | Decision-making with explicit and stable rules in mild Alzheimer's disease[END_REF][START_REF] Sinz | Impact of ambiguity and risk on decision making in mild Alzheimer's disease[END_REF][START_REF] Zamarian | The Impact of Mild Cognitive Impairment on Decision Making in Two Gambling Tasks[END_REF]. Nous pronostiquons de même un effet de l'apathie (3) sur la prise de décision. -Le groupe ayant un Trouble Léger de la Cognition [TLC] est constitué de 20 patients issus de la même consultation, ayant un déclin cognitif léger [START_REF] Petersen | Mild cognitive Impairment as a diagnostic entity[END_REF], avec des performances, au test de rappel libreindicé, de type prodromale (≤ 17/48, et/ou 40/48) [START_REF] Sarazin | Amnestic syndrome of the medial temporal type identifies prodromal AD: A longitudinal study[END_REF], mais toujours supérieures à -2 écarts-types de celles de l'échantillon de référence (≥ 15/48 et/ou 35/48), et/ou des performances pathologiques en mémoire de reconnaissance visuelle [Delayed Match to Sample (DMS-48, set 1 et/ou set 2)], attestant d'une probable atteinte pré hippocampique [START_REF] Barbeau | Evaluation de la mémoire de reconnaissance visuelle: normalisation d'une nouvelle épreuve en choix forcé (DMS 48) et utilité en neuropsychologie clinique[END_REF].

METHODE :

Sujets

-Le groupe Contrôle [CT] est constitué de 20 sujets au MMSE normatif pour l'âge et le niveau socio-culturel [START_REF] Kalafat | Etalonnage français du MMS version GRECO[END_REF].

Les critères d'inclusion ont été les suivants :

-Sujet de 60 ans et plus, résidant en son domicile privé et sachant au moins lire, écrire et compter.

Les critères d'exclusion ont été les suivants :

-Pathologie(s) neuropsychiatrique(s) (dont addictions, arriération, etc.), autre(s) que MA ou TLC amnésique et/ou multi domaines.

-Pathologie(s) somatique(s) évolutive(s) en cours, à pronostic vital à brève échéance, type néoplasie, etc. (dossier médical, entretien).

-Pathologie(s) médicale(s) susceptible(s) d'induire des troubles cognitifs, telle une insuffisance majeure sur le plan cardiaque, respiratoire ou rénal, une apnée du sommeil, une dysthyroïdie non équilibrée, etc.

-Dépression non traitée en cours (diagnostic médical, critères DSM IV-TR).

Outils d'évaluation ; la comparaison a concerné :

-La cognition globale, évaluée par le Mini Mental State Examination (MMSE) [START_REF] Folstein | Mini Mental State, a practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician[END_REF].

-L'apathie, évaluée par la Lille Apathy Rating Scale (LARS) [START_REF] Sockeel | The Lille Apathy Rating Scale (LARS), a new instrument for detecting and quantify apathy: validation in Parkinson's disease[END_REF], appréhendant l'apathie sous quatre dimensions (cognitive, comportementale, émotionnelle et métacognitive), et sous quatre degrés de sévérité (non apathique, tendance à l'apathie, apathie modérée et apathie sévère).

-La prise de décision, évaluée par : L'Iowa Gambling Task (sous ambiguïté) [START_REF] Bechara | Insensistivity to future consequences following damage to the human prefrontal cortex[END_REF] L'âge corrélant avec les performances à la GDT net et gain (respectivement, r = -0,276, P = 0,03 et r = -0,308, P = 0,017), nous avons utilisé une ANCOVA (co-variables = âge et niveau socio-culturel) pour l'analyse de l'effet de groupe sur les scores en décision sous risque.

Performances décisionnelles des trois groupes :

Décision sous risque (voir graphiques 1):

Les résultats montrent qu'il existe un effet de groupe exclusivement sur la GDT net, dès lors

Apathie évaluée par la LARS :

Validation de la LARS dans la maladie d'Alzheimer et le Trouble Léger de la Cognition :

La LARS n'ayant pas de validation auprès des patients ayant une MA ou un TLC, nous avons donc calculé un coefficient α de Cronbach qui s'avère égal à 0,771, mesure jugée comme acceptable concernant la consistance interne de l'échelle auprès d'une telle population [START_REF] Howell | Méthodes statistiques en sciences humaines[END_REF].

Répartition des trois groupes à la LARS :

Le graphique 3 montre que la répartition des groupes en fonction de la présence ou non d'apathie (tous degrés de sévérité confondus) est indépendante du hasard au seuil P = 0,0001 (Khi Deux de Pearson = 18,594 pour 2 degrés de liberté). Seuls 5% des sujets contrôles sont apathiques, alors que 60% des patients de chacun des groupes cliniques le sont.

Effet de l'atteinte neurocognitive sur l'apathie à la LARS :

Les groupes TLC et MA se répartissant de façon semblable à la LARS, nous les regroupons ensemble pour réaliser une analyse de régression logistique quant à l'effet de l'atteinte neurocognitive sur l'apathie à la LARS. Celle-ci montre que le risque d'être apathique (tous degrés de sévérité confondus) à la LARS est multiplié par 28,5 dès lors que l'on est porteur

DISCUSSION -CONCLUSION :

Les groupes TLC et Contrôle sont comparables par l'âge, et tous deux plus jeunes que le groupe Alzheimer, confortant ainsi les données connues entre âge et risque de démence [START_REF] Ankri | incidence et facteurs de risque de la maladie d'Alzheimer[END_REF].

La prise de décision sous risque comme sous ambiguïté apparaît altérée dans le TLC et la MA débutante. Les groupes TLC et Alzheimer ne se différencient pas entre eux, et ce dans aucune des modalités décisionnelles. L'analyse de régression logistique montre alors qu'il existe un risque multiplié par 6 et par 3,5 d'être mauvais décideur (net score < 0) respectivement à la GDT et à l'IGT, dès lors que l'on est porteur d'une de ces entités cliniques. En concordance avec notre première hypothèse, et à l'image des études antérieures sur la prise de décision dans ces deux entités [START_REF] Delazer | Decision-making with explicit and stable rules in mild Alzheimer's disease[END_REF][START_REF] Sinz | Impact of ambiguity and risk on decision making in mild Alzheimer's disease[END_REF][START_REF] Zamarian | The Impact of Mild Cognitive Impairment on Decision Making in Two Gambling Tasks[END_REF], il existe bien un effet de l'atteinte neurocognitive sur la performance décisionnelle sous ses deux modalités, effet comparable dans chacun des deux groupes cliniques.

Après validation de la consistance interne de la LARS dans la MA et le TLC, nous constatons le même taux de patients apathiques dans chacun des deux groupes cliniques. De fait, le risque d'être apathique à la LARS (tous degrés de sévérité confondus) est multiplié par 28,5 dès lors que le sujet est porteur d'un TLC ou d'une MA débutante. Par ailleurs, nos résultats tendent à montrer que l'apathie est quasiment un signe pathognomonique d'une atteinte neurocognitive, de type TLC ou MA débutante, dans la mesure où elle ne concerne que 5% des sujets contrôles, versus 60% des patients de chacun des deux groupes cliniques. Ceci confirme donc notre seconde hypothèse prédisant un effet de l'atteinte neurocognitive sur l'apathie. Ainsi, déficience décisionnelle et apathie sont comparables entre TLC et MA, rendant compte de l'installation très précoce de ces deux types d'altérations.

Nous ne constatons pas d'effet de l'apathie globale (score global à la LARS ou LARS totale en continu) sur les performances décisionnelles, quelle que soit la modalité. En revanche, la composante cognitive de l'apathie à la LARS multiplie par 1,7 le risque d'être mauvais décideur à la GDT. La composante comportementale multiplie par 1,5 ce même risque à l'IGT, et ce risque est multiplié par 1,9 dès lors que seuls les trois derniers blocs de l'IGT sont pris en compte (IGT net 3-5). Notre troisième hypothèse qui pronostiquait une déficience décisionnelle à hauteur de l'apathie n'est pas clairement vérifiée, mais il existe un effet des différentes facettes de l'apathie sur chacune des modalités décisionnelles.

Point de vue neuro-anatomique :

Ces résultats, rendant compte de la sensibilité de l'IGT au versant comportemental de l'apathie (prise d'initiative), et de la GDT au versant cognitif de l'apathie (curiosité intellectuelle), apparaissent à minima compatibles avec les soubassements neuronaux de chacune des modalités décisionnelles. En effet, les corrélats exécutifs cognitifs de la prise de décision sous risque et ses liens avec la voie fronto-striatale cognitive au cours du vieillissement usuel comme pathologique ont déjà été soulignés [START_REF] Zamarian | Normal aging affects decisions under ambiguity, but not decisions under risk[END_REF][START_REF] Zamarian | The Impact of Mild Cognitive Impairment on Decision Making in Two Gambling Tasks[END_REF]. Ainsi, et bien qu'il ne faille pas méconnaitre le rôle des renforcements, la performance décisionnelle dans cette modalité pourrait relever de cette seule voie, [START_REF] Brand | Neuropsychological correlates of decision making in ambiguous and risky situations[END_REF], qui s'avère aussi être le support neuroanatomique de l'apathie cognitive ou « inertie cognitive » dans le modèle comportemental de l'apathie proposé par Levy et Dubois [START_REF] Levy | Apathy and the Functional Anatomy of the Prefrontal Cortex-Basal Ganglia Circuits[END_REF].

La sensibilité de l'IGT au versant comportemental de l'apathie demande à être discutée, dans la mesure où ses corrélats neuropsychologiques sont essentiellement d'ordre émotionnel. C'est néanmoins la nature de ces corrélats qui a permis de conforter le rôle prépondérant des renforcements dans cette modalité, soutenu par le système de récompense. Aussi, l'hypothèse que nous pouvons formuler est que la sous-échelle « prise d'initiative » (composante comportementale de la LARS) est plus particulièrement liée aux renforcements. Ceci peut être notamment conforté par le modèle proposé par Levy et Dubois supposant une composante auto-activative de l'apathie, supportée par la voie fronto-striatale cingulaire antérieure (dite motivationnelle), principal substrat neuro-anatomique des comportements spontanés [START_REF] Levy | Apathy and the Functional Anatomy of the Prefrontal Cortex-Basal Ganglia Circuits[END_REF].

Ainsi, ces résultats pourraient être entendus comme le fait que l'IGT sollicite beaucoup plus la voie fronto-striatale cingulaire antérieure (aussi appelée « voie motivationnelle »), alors que la GDT sollicite plus celle dorso-latérale (cognitive) [START_REF] Brand | Neuropsychological correlates of decision making in ambiguous and risky situations[END_REF][START_REF] Brand | Decision under ambiguity and decision under risk: correlations with executive functions and comparisons of two different gambling tasks with implicit and explicit rules[END_REF].

Point de vue théorique (processus décisionnels) :

Du point de vue de la modélisation de la prise de décision, nous pouvons confronter ces résultats à une récente synthèse de l'ensemble des modèles de prise de décision proposée par Gleichgerrcht et al [START_REF] Gleichgerrcht | Decision-making cognition in neurodegenerative diseases[END_REF]. Cette synthèse se découpe sous la forme de trois étapes :

-La première correspond à l'encodage de l'option. C'est à ce niveau qu'il y a identification

(

  TLC) et la maladie d'Alzheimer demeurent peu connus. Méthode : Afin d'évaluer ces liens, nous avons comparé 20 sujets contrôles (CT), 20 patients ayant un TLC et 20 patients Alzheimer débutants (MA). Tous ont complété le Mini Mental State Examination (MMSE), la Lille Apathy Rating Scale (LARS, mesure multidimensionnelle de l'apathie), ainsi que la Game of Dice Task (GDT, décision sous risque) et l'Iowa Gambling Task (IGT, décision sous ambiguïté). Résultats : Les groupes TLC et MA ont des scores décisionnels et une symptomatologie apathique comparables entre eux et respectivement inférieurs et supérieure aux sujets contrôles. Il n'existe pas d'effet de l'apathie sur les performances décisionnelles. Cependant, les composantes comportementale (prise d'initiative) et cognitive (curiosité intellectuelle) de la LARS sont respectivement des prédicteurs des performances à l'IGT et à la GDT, pour les groupes cliniques réunis. Discussion : Ces résultats, discutés en fonction du modèle d'apathie de Levy et Dubois et du modèle décisionnel de Gleichgerrcht et al, posent notamment la question des liens de causalité entre prise d'initiative et décision sous ambiguïté. Mots-clés : Prise de décision -Apathie -Maladie d'Alzheimer -Trouble Léger de la Cognition ABSTRACT: Introduction: Decision-making and apathy have common neuropsychological processes and neuroanatomical substrates. However their links in Mild Cognitive Impairment (MCI) and in Alzheimer's disease (AD) remain unclear.

:

  60 sujets, ayant signé un consentement éclairé pour participer à cette étude, ont été répartis en trois groupes : (1) Alzheimer [MA], (2) Trouble Léger de la Cognition [TLC], (3) Contrôle [CT]. Cette répartition s'est établie sur la base d'un bilan neuropsychologique standard, d'un bilan sanguin (numération formule sanguine, fibrinogènes, vitesse de sédimentation, électrophorèse des protéines, bilan électrolytique, bilan hépatique, vitamines B12, folates, créatininémie, sérologie syphilitique, hormones thyroïdiennes), d'une imagerie cérébrale (Imagerie par Résonnance Magnétique), suivis d'un diagnostic médical pour les groupes MA et TLC, et sur la base d'un Mini Mental State Examination (MMSE), supérieur au percentile 5 de l'échantillon de référence de même âge et de même Niveau Socio-Culturel (NSC) pour le groupe Contrôle [29]. -Le groupe Alzheimer [MA] est constitué de 20 patients issus de la consultation mémoire du Centre hospitalier du val d'Ariège (Foix), ayant une probable maladie d'Alzheimer débutante [MMSE ≥ à 22/30, (21/30 pour les sujets d'âge ≥ à 80 ans et de NSC ≤ au Certificat d'Etudes)] [30].

  : Cette épreuve informatisée se présente comme un jeu de cartes virtuel où le participant est invité à maximiser un capital initial de 2000$ en choisissant une carte à la fois parmi quatre tas dénommés A B C D, sur une durée indéterminée. Il est informé que chaque sélection apporte une récompense, mais parfois suivie d'une pénalité, qu'il peut changer de tas à sa guise, et que certains tas s'avèrent plus désavantageux que d'autres. Une barre verte sur l'écran lui indique les gains cumulés, et une barre rouge les dettes cumulées. En fait, au cours des 100 sélections requises par l'ordinateur, le sujet devra apprendre que les tas A et B sont désavantageux (pertes supérieures aux gains, bien que ces derniers soient importants), alors que les tas C et D sont avantageux (pertes inférieures aux gains, malgré des récompenses plus faibles que dans les tas A et B). Les résultats s'expriment par le solde final (IGT gain), ainsi que par le nombre de choix désavantageux soustrait au nombre de choix avantageux par blocs de 20 essais : soit cinq fois (C + D) -(A + B) = IGT net. Cette dernière variable peut elle-même être scindée en deux pour n'extraire que les trois derniers blocs (IGT net 3-5), plus volontiers supposés sous risque, en raison de l'émergence d'un savoir explicite de la situation ambiguë [3, 4]. La Game of Dice Task (sous risque) [10] : Il s'agit d'une tâche informatisée où le participant est invité à maximiser un apport initial de 1000 € en jetant un dé à 18 reprises, et en effectuant avant chaque jet un pari sur son issue. Il peut parier selon les modalités suivantes : 6 paris à 1 chiffre pour 1000 € de gains/pertes {1}{2}{3}{4}{5}{6}, 3 paris à 2 chiffres combinés pour 500 € de gains/pertes {1,2}{3,4}{5,6}, 2 paris à 3 chiffres combinés pour 200 € de gains/pertes {1,2,3}{4,5,6}, et 3 paris à 4 chiffres combinés pour 100 € de gains/pertes {1,2,3,4}{2,3,4,5}{3,4,5,6}. Les paris à un et deux chiffres sont définis comme risqués car inférieurs à une probabilité de 50% de chances de gain et ceux à 3 et 4 chiffres, comme prudents, pour les raisons opposées. Les résultats s'expriment par le solde final (GDT gain), et par le nombre de choix risqués soustrait au nombre de choix prudents : combinaisons de chiffres (4 + 3) -(2 + 1) = GDT net. Analyse statistique : L'analyse statistique a été réalisée à l'aide du logiciel Statistical Package for the Social Sciences (SPSS version 19). Les données démographiques et neuropsychologiques ont été analysées à l'aide du test T de Student. Les variables démographiques différenciant significativement les groupes ont été utilisées comme co-variables. Les données de l'IGT ont été analysées en utilisant des mesures répétées d'analyse de variance multifactorielle MANOVA où les blocs d'essais (1 à 5), ont été inclus comme variables intra-sujets et les groupes (CT, TLC, MA) comme variables inter-sujets. L'indépendance entre deux variables catégorielles a été testée à l'aide du Khi-Deux de Pearson. L'effet d'une variable sur une autre a été testé par analyse de régression logistique où la variable indépendante a été analysée de façon continue, ou coupée à un score seuil (médiane ou score nul), et où la variable dépendante a été analysée coupée à un score seuil (médiane ou score nul). RESULTATS : Caractéristiques démographiques et neuropsychologiques des trois groupes : Il existe un effet de groupe pour l'âge [F = 10,23, P = 0,0001], pour le niveau socio-culturel (NSC) [F = 4,13, P = 0,021], ainsi que pour le MMSE (ajusté par le NSC) [F = 20,458, P = 0,0001]. -Age : les sujets du groupe Contrôle sont comparables aux patients du groupe TLC (P = 0,205), mais significativement plus jeunes que les patients du groupe Alzheimer (P = 0,0001). Les patients du groupe TLC sont significativement plus jeunes que ceux du groupe Alzheimer (P = 0,035). Age : [(CT = TLC) < MA]. -Niveau socio-culturel : les sujets contrôles sont de plus haut niveau culturel que les patients des groupes TLC et Alzheimer (P = 0,001 pour chaque comparaison), alors que les patients des groupes TLC et Alzheimer sont comparables (P = 1). NSC : [CT > (TLC = MA)]. -MMSE : les groupes Contrôle et TLC sont comparables (P = 0,08), et tous deux supérieurs au groupe Alzheimer (P = 0,0001 pour chaque comparaison) dès lors que le NSC est entré dans l'équation. MMSE : [(CT = TLC) > MA].

  que l'âge et le niveau socio-culturel sont traités en co-variables [F = 3,38, P = 0 ,041]. Le groupe Contrôle est supérieur aux groupes TLC et Alzheimer (respectivement P = 0,016 et P = 0,046), mais le groupe TLC ne se différencie pas de celui Alzheimer (P = 0,76). GDT net : [CT > (TLC = MA)]. Décision sous ambiguïté (voir graphiques 2) : IGT net : il existe une interaction entre blocs d'essais et groupes [F = 2,42, P = 0,025], de même qu'il existe un effet de bloc [F = 3,025, P = 0,028]. En revanche, il n'existe pas d'effet de groupe sur les blocs 1 à 5 [F = 2,42, P = 0,098], en raison de la proximité des scores de chacun des trois groupes aux deux premiers blocs. Nous présentons donc les performances de chacun des trois groupes pour l'IGT net 3-5. Il existe un effet de groupe pour les trois dernier blocs de l'IGT [F = 3,342, P = 0,042]. Le groupe Contrôle est supérieur aux groupes TLC et Alzheimer (respectivement P = 0,048 et P = 0,043), ces deux derniers groupes étant comparables (P = 0,84). IGT net 3-5 : [CT > (TLC = MA)]. IGT gain : Les résultats montrent qu'il existe un effet de groupe sur l'IGT gain [F = 6,836, P = 0,002]. Le groupe Contrôle est supérieur aux groupes TLC et Alzheimer (respectivement P = 0,003 et P = 0,014), et le groupe TLC ne diffère pas de celui Alzheimer (P = 1). IGT gain : [CT > (TLC = MA)]. Effet de l'atteinte neurocognitive sur la prise de décision : Les groupes TLC et MA se comportant de la même façon à l'IGT net 3-5 et à la GDT net [CT > (TLC = MA)], nous les regroupons ensemble. L'analyse de régression logistique montre que le fait d'être porteur d'une de ces deux entités multiplie le risque d'être mauvais décideur (net score < 0) par 6 à la GDT net [OR = 6, P = 0,006], par 3,5 à l'IGT net [OR = 3,538, P = 0,038], et par 4,28 pour les deux épreuves combinées [OR = 4,286, P = 0,023], (comparaison des participants échouant aux deux épreuves versus ceux réussissant aux deux). Ces effets sont maintenus si le niveau socio-culturel et l'âge sont entrés dans l'équation : GDT net score < 0 : [OR = 5,08, P = 0,033], IGT net score < 0 : [OR = 4,25, P = 0,042], GDT + IGT nets scores < 0 : [OR = 5,09, P = 0,029].

  d'un TLC ou d'une MA débutante [OR = 28,5, P = 0,002]. Effet de l'apathie sur les performances décisionnelles : L'analyse de régression logistique (voir tableau 1), montre qu'il n'existe pas d'effet de l'apathie globale (non apathique versus tendance apathie et plus à la LARS), et de la LARS totale (en continu) sur la GDT net score (GDT net < 0) [respectivement : OR = 2,154, P = 0,174 ; OR = 1,058, P = 0,142], ainsi que sur l'IGT net score (IGT net < 0) [respectivement : OR = 1,659, P = 0,364 ; OR = 1,058, P = 1,44]. En revanche, la sous-échelle « Curiosité intellectuelle » (composante cognitive de l'apathie à la LARS) multiplie le risque d'être mauvais décideur à la GDT (net score < 0) par 1,7 : [OR = 1,73, P = 0,05]. De même, la sous-échelle « Activités et prise d'initiative » (composante comportementale de l'apathie à la LARS), multiplie le risque d'être mauvais décideur à l'IGT net 1-5 (net score < 0) par 1,5 [OR = 1,57, P = 0,05]. Ce risque est multiplié par 1,9 si l'on ne prend en considération que les 3 derniers blocs de l'IGT net [OR = 1,962, P = 0,011].

Graphiques 1 :Tableau 1 :

 11 des différentes options et attribution d'une valeur espérée à chacune d'entre-elles. Les caractéristiques des options et les chances de réussite qui y sont liées (modalité décisionnelle) sont centrales en cette étape. -La seconde étape est caractérisée par l'expression d'une préférence et d'une action à initier jusqu'à son terme. Cette étape est particulièrement assujettie aux fonctions exécutives. -Enfin, la dernière étape concerne l'évaluation des conséquences de son choix par comparaison entre valeur espérée et valeur obtenue de l'option choisie. Cette dernière valeur sera ensuite apprise et intégrée au cas où une situation similaire se représenterait. Cette étape serait aussi particulièrement liée à certains sentiments comme le regret, la déception ou la surprise, mais encore au système de récompense. Aussi pouvons-nous comprendre la sensibilité et les corrélats de chaque modalité ainsi. En décision sous risque, la première étape est notamment conditionnée à l'estimation quasi probabiliste d'un risque d'où la sensibilité cognitive de la GDT et ses corrélats exécutifs. En décision sous ambiguïté, la première étape d'encodage de l'option est soumise aux contingences de la dernière quant à l'évaluation des conséquences de ses choix, où certains sentiments et la sensibilité à la récompense vont jouer un rôle important dans l'apprentissage et l'intégration de la valeur de l'option choisie. Ceci peut donc expliquer la sensibilité comportementale (système d'auto activation) de l'IGT et ses corrélats motivo-émotionnels. Ainsi, nous pouvons supposer que chaque modalité donne une coloration particulière à la prise de décision, de par les corrélats neuropsychologiques qu'elle fait notamment intervenir lors du processus d'encodage de l'option. Point de vue clinique : Pour autant, ces considérations anatomo-fonctionnelles et théoriques laissent en suspens certaines questions cliniques concernant particulièrement la décision sous ambiguïté dans la MA et le TLC. La relation entre prise d'initiative et prise de décision sous ambiguïté peut être entendue de différentes façons, dans la mesure où elle pose au premier plan la question de leurs liens de causalité. Ainsi, une moindre capacité décisionnelle génèrerait-elle une moindre prise d'initiative dans la vie quotidienne ou bien l'inverse ? Ou encore, une moindre sensibilité aux renforcements occasionnerait-elle conjointement une moindre prise d'initiative et une moindre capacité à décider sous l'effet direct des renforcements ? De futures recherches, utilisant d'autres épreuves de sensibilité aux renforcements, ainsi que des évaluations relatives à l'apathie et à l'autonomie du sujet dans la vie quotidienne (autonomie depuis la prise d'initiative jusqu'à la réalisation de l'action par exemple) pourraient être à même de tester différentes hypothèses relatives aux liens entre prise d'initiative et prise de décision sous ambiguïté. Répartition des groupes suivant la présence d'apathie ou non à la LARS: Performances de chacun des groupes en décision sous risque (GDT net et gain) Graphics 1 : Decision-making under risk (net score and net win) performances of the groups : Graphiques 2 : Performances des trois groupes en décision sous ambiguïté (IGT net et gain) : Graphics 2 : Decision-making under ambiguïty (net score and net win) performances of the groups : Graphique 3 : Répartition des groupes suivant la présence ou non d'apathie à la LARS : Graphic 3 : Repartition of the tree groups in function of apathy to LARS : Effet de l'apathie à la LARS sur les performances à la GDT et l'IGT net score :

Table 1 :

 1 Effect of apathy on GDT and IGT's net scores :

	Décision GDT → Apathie (LARS) ↓	GDT net score < 0	GDT net score > 0	P	OR	IC (95%)
	LARS non apathie Vs tend et +	48%	30%	0,174 2,154	0,71 -6,51
	LARS total	20,36 (± 6,17)	-23,33 (± 8,19)	0,142 1,058	0,66 -1,14
	LARS cognitif	-1,64 (± 0,98)	-2,19 (± 1,02)	0,05	1,73	0,99 -3,04
	LARS émotion	-2,82 (± 1,34)	-3,1 (± 1,24)	0,42	1,19	0,77 -1,83
	LARS comportement	-2,38 (± 1,48)	-2,78 (± 1,29)	0,29	1,24	0,83 -1,85
	LARS métacog.	-2,52 (± 1,22)	-2,66 (± 1,21)	0,65	1,107	0,71 -1,72
	Décision IGT → Apathie (LARS) ↓	IGT net score < 0	IGT net score > 0	P	OR	IC (95%)
	LARS non apathie Vs tend et +	48,3%	36%	0,364 1,659	0,55 -4,95
	LARS total	-20,31 (± 7,55)	-23,32 (± 7,24)	1,44	1,058	0,98 -1,14
	LARS cognitif	-1,71 (± 1)	-2,14 (± 1,1)	1,46	1,48	0,87 -2,53
	LARS émotion	-2,81 (± 1,59)	-3,08 (± 0,86)	0,451 1,186	0,76 -1,84
	LARS comportement	-2,16 (± 1,64)	-2,98 (± 1,07)	0,05	1,57	1 -2,4
	LARS métacog.	-2,68 (± 1,19)	-2,56 (± 1,22)	0,69	0,913	0,58 -1,43

PRISE DE DECISION ET APATHIE DANS LA MALADIE D'ALZHEIMER DEBUTANTE ET LE TROUBLE LEGER DE LA

COGNITION

DECISION-MAKING AND APATHY IN EARLY STAGE OF ALZHEIMER'S DISEASE AND IN MILD COGNITIVE IMPAIRMENT

Jacus Jean-Pierre (1) , Bayard Sophie (2,3) , Raffard Stéphane (4, 5) , Gély-Nargeot Marie-Christine (4) .

(1) PhD, Laboratoire Epsylon, Consultations mémoire, CH du val d'Ariège, Foix, France. (5) PhD, Service Universitaire de Psychiatrie, CHU La Colombière, Montpellier, France.