Antoine Torre

Éric Verspyck

Samir Hamamah

Isabelle Thomassin

Jim Thornton

Arnaud Fauconnier

Patrice Crochet

Eric Verspyck

Keywords: définition, diagnostic, facteurs de risque, prévention, symptômes, complications, et traitements Définition, diagnostic, facteurs de risque, prévention, symptômes, complications, et traitements Cesarean scare niche: Definition, diagnosis, risk factors, prevention, symptoms, adverse effects, and treatments

Introduction

Avec 148 000 procédures par an, la césarienne se place au troisième rang des opérations chirurgicales les plus pratiquées en France, après la cataracte (826 000/an) et la pose de stents cardiaques (156 000/an) (Fédération hospitalière de France).

La césarienne est pratiquée avec des fréquences variables selon les pays.

Cependant, le taux moyen de césarienne dans le monde est de 18.6%. La tendance est clairement à l'augmentation partout dans le monde, avec +12,5% dans 121 pays analysés entre 1990 et 2014 [1]. Cela fait craindre une augmentation des complications, à laquelle il semble que nous assistions déjà.

Il en est ainsi, des séquelles obstétricales à long terme comme les ruptures utérines [START_REF] Vercoustre | Trial of labor after previous cesarean delivery: review of the literature[END_REF], les grossesses ectopiques sur cicatrice de césarienne [START_REF] Gonzalez | Cesarean Scar Pregnancy: A Systematic Review[END_REF], ainsi que les placentas praevia ± accretas [START_REF] De Mucio | A systematic review and meta-analysis of cesarean delivery and other uterine surgery as risk factors for placenta accreta[END_REF], dont les fréquences semblent augmenter, et qui majorent la morbi-mortalité maternelle. Du fait de leur gravité et de l'urgence thérapeutique que nécessite leur prise en charge, aucun service de Gynécologie-Obstétrique n'ignore désormais ces complications. Avec une présentation plus insidieuse et chronique, et des conséquences moins dramatiques, l'isthmocèle reste encore peu étudié avec des prises en charge peu codifiées. Alors qu'il a été décrit pour la première fois il y a une soixantaine d'années [START_REF] Poidevin | The value of hysterography in the prediction of cesarean section wound defects[END_REF], moins de recherches lui ont été consacrés comparativement au placenta praevia par exemple et il semble moins bien connu des praticiens. L'isthmocèle (dont le mot peut être utilisé au masculin comme au féminin) est pourtant associé à des symptômes parfois invalidants qu'une prise en charge adaptée pourrait améliorer.

Dans ce Point de vue d'expert, nous présenterons les éléments essentiels de la littérature sur la définition, le diagnostic, la prévention, les symptômes, les conséquences et les traitements de l'isthmocèle, et nous rapporterons notre expérience de terrain afin que le lecteur puisse établir sa propre stratégie face à cette maladie.

Comment définir l'isthmocèle ?

L'isthmocèle est un défaut de cicatrisation de l'hystérotomie après un accouchement par césarienne. Il forme une hernie plus ou moins profonde de la cavité utérine dans le muscle au niveau de l'isthme utérin et peut, dans les formes complètes, atteindre la séreuse utérine.

La cicatrice de césarienne est quasiment toujours visible à l'échographie [START_REF] Ofili-Yebovi | Deficient lowersegment Cesarean section scars: prevalence and risk factors[END_REF], avec à minima une légère dépression de la face interne de la cavité utérine ou du canal cervical. Cependant, cette image échographique n'entraîne habituellement pas de symptôme ou de risque particulier pour la femme.

Les définitions de l'isthmocèle dans la littérature sont très variables suivant les auteurs et basées avant tout sur des seuils de mesures de la profondeur de l'indentation de cicatrice en échographie et/ou en hystérosonographie. Devant la multiplication des définitions, Jordans et al. [START_REF] Jordans | Sonographic examination of uterine niche in non-pregnant women: a modified Delphi procedure[END_REF] ont sollicité 15 experts pour s'accorder sur une définition consensuelle de l'isthmocèle, selon la méthode Delphi.

Selon ce groupe, l'aspect d'isthmocèle se définit en échographie comme une indentation du myomètre de plus de 2 mm sur une coupe sagittale médiane (figure 1, mesure β, profondeur). Ce consensus d'expert précise également que d'autres mesures de la déhiscence échographique pourraient être documentées en plus de sa profondeur telles que sa longueur (α) et l'épaisseur du myomètre résiduel (Ɣ) sur une coupe sagittale médiane ainsi que sa largeur mesurée sur une coupe transversale (Figure 1, Ɛ).

L'estimation de la fréquence de l'isthmocèle est difficile du fait de la multiplicité des définitions, des méthodes de diagnostic (échographie, hystérosonographie, hystéroscopie, IRM), des délais pour l'exploration, et de la population incluse (symptomatique, infertile, ou en recherche systématique) [START_REF] De Vaate | Prevalence, potential risk factors for development and symptoms related to the presence of uterine niches following Cesarean section: systematic review[END_REF]. En reprenant le critère diagnostic principal (indentation > 2 mm) suggéré par le consensus d'expert [START_REF] Jordans | Sonographic examination of uterine niche in non-pregnant women: a modified Delphi procedure[END_REF], sur une population de patiente avec utérus cicatriciel non sélectionnée, l'aspect d'isthmocèle est retrouvé dans 45,6% [START_REF] Antila-Langsjo | Cesarean scar defect: a prospective study on risk factors[END_REF] à 49,6% [START_REF] Van Der Voet | Long-term complications of caesarean section. The niche in the scar: a prospective cohort study on niche prevalence and its relation to abnormal uterine bleeding[END_REF] par échographie, et dans 64,5% [START_REF] Van Der Voet | Long-term complications of caesarean section. The niche in the scar: a prospective cohort study on niche prevalence and its relation to abnormal uterine bleeding[END_REF] par hystérosonographie. Cet aspect d'indentation de la cicatrice de césarienne est donc très fréquemment observé y compris dans une population de femmes sans symptôme ni facteur de risque particulier. Ce critère diagnostic purement iconographique n'apparait pas suffisamment sélectif pour différentier l'isthmocèle (qui devrait être un processus pathologique induit par la césarienne) d'une variation physiologique de la cicatrisation documentée par la seule imagerie.

Point de vue d'expert : Une certaine ambiguïté persiste sur les fondements même du diagnostic de l'isthmocèle qu'il faudrait retenir. Si le but est purement descriptif, les définitions actuelles échographiques peuvent être retenues mais avec un faible intérêt clinique pour la prise en charge des femmes et en précisant que cet aspect n'implique pas forcément de traitement. Dans un objectif premier de soins, la symptomatologie devrait prendre une part prépondérante dans la définition d'isthmocèle « maladie », comme le suggère Tower et al. [START_REF] Tower | Cesarean scar defects: an underrecognized cause of abnormal uterine bleeding and other gynecologic complications[END_REF]. Cet auteur propose un score de sévérité intégrant l'épaisseur et le pourcentage du myomètre résiduel ainsi que le nombre de cicatrices visibles à l'échographie, le nombre de césariennes antérieurement réalisées et l'anormalité des saignements rapportés par la femme (Tableau 1).

Quelles sont les symptômes de l'isthmocèle ?

Ils constituent classiquement le « syndrome de la cicatrice de césarienne » qui associe un aspect échographique d'isthmocèle à des anomalies menstruelles (règles longues) [START_REF] Yang | Association of Menstrual Extension and Surgery Effectiveness with Ultrasound Parameters of Cesarean Section Scar Diverticulum in Patients Undergoing Transvaginal Uterine Diverticulum Repair[END_REF][START_REF] Uppal | Sonographically detected caesarean section scar defects and menstrual irregularity[END_REF], spotting [START_REF] Van Der Voet | Long-term complications of caesarean section. The niche in the scar: a prospective cohort study on niche prevalence and its relation to abnormal uterine bleeding[END_REF][START_REF] Wang | Cesarean scar defect: correlation between Cesarean section number, defect size, clinical symptoms and uterine position[END_REF][START_REF] Antila | Association of cesarean scar defect with abnormal uterine bleeding: The results of a prospective study[END_REF][START_REF] De Vaate | Ultrasound evaluation of the Cesarean scar: relation between a niche and postmenstrual spotting[END_REF], saignements post coïtaux [START_REF] Antila | Association of cesarean scar defect with abnormal uterine bleeding: The results of a prospective study[END_REF]), et/ou à des douleurs pelviennes (dysménorrhée [START_REF] Wang | Cesarean scar defect: correlation between Cesarean section number, defect size, clinical symptoms and uterine position[END_REF][START_REF] Dosedla | Association between deficient cesarean delivery scar and cesarean scar syndrome[END_REF], dyspareunie [START_REF] Dosedla | Association between deficient cesarean delivery scar and cesarean scar syndrome[END_REF], algies chroniques [START_REF] Wang | Cesarean scar defect: correlation between Cesarean section number, defect size, clinical symptoms and uterine position[END_REF]). Il a été montré dans le suivi prospectif de nombreuses cohortes de femmes césarisées que ces différents symptômes étaient significativement plus fréquemment rapportés en présence d'isthmocèle, d'autant plus s'il était de grande taille (Tableau 2) : Les douleurs pelviennes semblent plus fréquentes quand le pourcentage du myomètre résiduel est inférieur à 25% [START_REF] Dosedla | Association between deficient cesarean delivery scar and cesarean scar syndrome[END_REF]. Les spotting, dysménorrhées et algies pelviennes chroniques semblent d'autant plus fréquents quand l'isthmocèle est long (Figure 1, α) [START_REF] Wang | Cesarean scar defect: correlation between Cesarean section number, defect size, clinical symptoms and uterine position[END_REF] et large (Figure 1, Ɛ) [START_REF] Yang | Association of Menstrual Extension and Surgery Effectiveness with Ultrasound Parameters of Cesarean Section Scar Diverticulum in Patients Undergoing Transvaginal Uterine Diverticulum Repair[END_REF]. Les spottings semblent également d'autant plus fréquents que l'indentation de cicatrice est profonde (Figure 1, β) [START_REF] Van Der Voet | Long-term complications of caesarean section. The niche in the scar: a prospective cohort study on niche prevalence and its relation to abnormal uterine bleeding[END_REF][START_REF] Antila | Association of cesarean scar defect with abnormal uterine bleeding: The results of a prospective study[END_REF] ou que le volume de l'isthmocèle est grand en reconstruction 3D [START_REF] De Vaate | Ultrasound evaluation of the Cesarean scar: relation between a niche and postmenstrual spotting[END_REF].

Point de vue d'expert : Les études prospectives de cohorte de femmes césarisées confirment bien le concept de syndrome de la cicatrice de césarienne en montrant une augmentation de la prévalence de symptômes hémorragiques ou douloureux en présence d'isthmocèle à l'imagerie.

Quelle exploration pour diagnostiquer l'isthmocèle ?

Une isthmocèle devrait au mieux être recherchée en cas de symptômes survenant chez une femme avec un ou plusieurs antécédents de césarienne.

Historiquement, le diagnostic d'isthmocèle se faisait par hystérosalpingographie [START_REF] Poidevin | The value of hysterography in the prediction of cesarean section wound defects[END_REF] avec des fréquences élevées (60%) de déhiscences rapportées chez des femmes avec un antécédent de césarienne. De nos jours, l'échographie 2D représente l'examen de première intention en gynécologie. Un aspect d'isthmocèle peut être visualisé dès 6 semaines après une césarienne en échographie 2D et persister lors d'échographies ultérieures réalisées à 18 mois [START_REF] Dosedla | Association between deficient cesarean delivery scar and cesarean scar syndrome[END_REF] de suivi (figure 2A). L'hystérosonographie [START_REF] Rasheedy | Agreement between transvaginal ultrasound and saline contrast sonohysterography in evaluation of cesarean scar defect[END_REF] comme l'échographie 3D [START_REF] Alalfy | Evaluation of the Cesarean Scar Niche In Women With Secondary Infertility Undergoing ICSI Using 2D Sonohysterography Versus 3D Sonohysterography and Setting a Standard Criteria; Alalfy Simple Rules for Scar Assessment by Ultrasound To Prevent Health Problems for Women[END_REF] pourraient augmenter la fréquence du diagnostic, la fiabilité intra et inter-observateur, mais également conduire à des diagnostics plus sévères d'une même anomalie de cicatrice comparativement à l'échographie 2D. L'hystérosonographie aurait ainsi une sensibilité de 87% et une spécificité de 100% pour le diagnostic d'isthmocèle en prenant l'hystéroscopie comme gold standard [START_REF] El-Mazny | Diagnostic correlation between sonohysterography and hysteroscopy in the assessment of uterine cavity after cesarean section[END_REF]. L'IRM a également été proposée pour diagnostiquer la déhiscence de cicatrice de césarienne (Figure 2B) en sachant que l'ajout d'un contraste intra-utérin ferait juger plus sévèrement un même isthmocèle [START_REF] Yao | Cesarean section scar diverticulum evaluation by saline contrast-enhanced magnetic resonance imaging: The relationship between variable parameters and longer menstrual bleeding[END_REF]. L'hystérocopie de l'isthmocèle montre classiquement un aspect fibreux de l'indentation parfois associé à une hypertrophie ou une néovascularisation [START_REF] Mutairi | Hysteroscopy in the Treatment of Myometrial Scar Defect (Diverticulum) Following Cesarean Section Delivery: A Systematic Review and Meta-Analysis[END_REF], mais sa valeur a été peu étudiée.

Point de vue d'expert : les examens d'imagerie n'ont à ce jour pas été correctement évalués comparés à l'anatomopathologie (gold standard idéal) à l'instar de ce qui a été fait pour les fibromes utérins. L'échographie ou mieux l'hystérosonographie sont performants dans le diagnostic d'isthmocèle.

Quelles pourraient être les facteurs de risques et la prévention de l'isthmocèle ?

Plusieurs facteurs de risques indépendants ont été identifiés par des revues systématiques [START_REF] De Vaate | Prevalence, potential risk factors for development and symptoms related to the presence of uterine niches following Cesarean section: systematic review[END_REF][START_REF] Vervoort | Why do niches develop in Caesarean uterine scars? Hypotheses on the aetiology of niche development[END_REF].

Un utérus multicicatriciel

Le premier facteur de risque d'isthmocèle est la répétition des césariennes [START_REF] Wang | Cesarean scar defect: correlation between Cesarean section number, defect size, clinical symptoms and uterine position[END_REF][START_REF] Park | Risk factors for Korean women to develop an isthmocele after a cesarean section[END_REF][START_REF] Pomorski | Standardized ultrasonographic approach for the assessment of risk factors of incomplete healing of the cesarean section scar in the uterus[END_REF]. Ainsi, après une césarienne, le risque d'indentation de la cicatrice de césarienne (soit > 2 mm, soit subjectivement) est de 35 et 61%, alors qu'il est de 76 et 81% après une deuxième césarienne, et de 88 et 100% après une troisième césarienne, respectivement [START_REF] Antila-Langsjo | Cesarean scar defect: a prospective study on risk factors[END_REF][START_REF] Osser | High prevalence of defects in Cesarean section scars at transvaginal ultrasound examination[END_REF].

Une cicatrice cervicale plutôt qu'utérine

Une hystérotomie basse [START_REF] Osser | High prevalence of defects in Cesarean section scars at transvaginal ultrasound examination[END_REF][START_REF] Pomorski | Morphology of the cesarean section scar in the non-pregnant uterus after one elective cesarean section[END_REF], en dessous de l'orifice interne de l'utérus [START_REF] Kamel | Position and integrity of the uterine scar is determined by cervical dilation at the time of Caesarean section[END_REF], ou une césarienne réalisée à un stade avancé du travail [START_REF] Pomorski | Standardized ultrasonographic approach for the assessment of risk factors of incomplete healing of the cesarean section scar in the uterus[END_REF][START_REF] Vikhareva Osser | Risk factors for incomplete healing of the uterine incision after caesarean section[END_REF], notamment à une dilatation cervicale importante [START_REF] Park | Risk factors for Korean women to develop an isthmocele after a cesarean section[END_REF][START_REF] Hanacek | Ultrasound cesarean scar assessment one year postpartum in relation to one-or two-layer uterine suture closure[END_REF], > 5 cm [START_REF] Vikhareva Osser | Risk factors for incomplete healing of the uterine incision after caesarean section[END_REF] ou après un travail > 5 heures [START_REF] Vikhareva Osser | Risk factors for incomplete healing of the uterine incision after caesarean section[END_REF], sont des facteurs de risques d'isthmocèle. L'incision basse et le stade de dilatation cervicale ont d'ailleurs été montrés comme étant statistiquement liés [START_REF] Kamel | Position and integrity of the uterine scar is determined by cervical dilation at the time of Caesarean section[END_REF][START_REF] Hanacek | Ultrasound cesarean scar assessment one year postpartum in relation to one-or two-layer uterine suture closure[END_REF]. Ceci a été confirmé par un essai randomisé sur la césarienne en cours de travail, dans lequel l'hystérotomie était volontairement positionnée 2 cm plus haut ou plus bas que le cul de sac vésico-utérin. L'incision volontairement basse était associée à une augmentation très significative de la fréquence d'isthmocèle (définie par un myomètre résiduel ≤ 2,5 mm), soit de 41% comparativement à 7% en cas d'incision haute (OR 8,7 IC95% 2,8-27,4 P < 0.001), 6 à 9 mois après la naissance [START_REF] Vikhareva | Hysterotomy level at Cesarean section and occurrence of large scar defects: a randomized single-blind trial[END_REF].

La technique de suture perfectible de l'hystérotomie ?

L'implication du mode de suture de l'hystérotomie dans la survenue d'un isthmocèle reste très discutée. Le caractère extra-muqueux de la suture pourrait protéger de l'isthmocèle selon une étude randomisée [START_REF] Yazicioglu | Incomplete healing of the uterine incision after caesarean section: Is it preventable?[END_REF]. En revanche, passer ou non le surjet d'hystérotomie n'aurait pas d'effet sur la fréquence de l'isthmocèle dans une autre étude randomisée [START_REF] Tekelioglu | Incomplete healing of the uterine incision after elective second cesarean section[END_REF].

Le bénéfice éventuel d'une suture en deux plans a fait l'objet de nombreuses études.

Deux méta-analyses sur 5 et 20 articles [START_REF] Spiezio Sardo | Risk of Cesarean scar defect following single-vs double-layer uterine closure: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials[END_REF][START_REF] Roberge | Impact of single-vs double-layer closure on adverse outcomes and uterine scar defect: a systematic review and metaanalysis[END_REF] ont montré un baisse significative de l'épaisseur du myomètre résiduel après suture en un plan comparé à deux plans mais sans pour autant montrer de différence ni dans le pronostic obstétrical futur (rupture utérine), ni dans la survenue d'un isthmocèle. Parmi les nouvelles études randomisées, Kalem et al. ont inclus 138 patientes pour tester une technique particulière d'hystérorraphie en 2 plans (surjet loin-loin-près-près), qui s'est associée à une réduction significative de la fréquence de l'aspect d'isthmocèle (10% versus 41%, p<0,001), ainsi que des spottings post césarienne (4,3% versus 22,1%, p=0,002), comparée à un surjet passé en un plan [START_REF] Kalem | An Optimal Uterine Closure Technique for Better Scar Healing and Avoiding Isthmocele in Cesarean Section: A Randomized Controlled Study[END_REF].

Une anatomie favorable à la désunion de cicatrice

La rétroversion utérine postopératoire est un facteur fréquemment associé à l'aspect d'isthmocèle dans la plupart des études [START_REF] Pomorski | Morphology of the cesarean section scar in the non-pregnant uterus after one elective cesarean section[END_REF][START_REF] Chen | Risk factors for incomplete healing of the uterine incision after cesarean section[END_REF]. Plusieurs études multi-variées ont confirmé qu'il s'agit d'un facteur indépendant s'associant à l'observation d'isthmocèle [START_REF] Ofili-Yebovi | Deficient lowersegment Cesarean section scars: prevalence and risk factors[END_REF][START_REF] Vikhareva Osser | Risk factors for incomplete healing of the uterine incision after caesarean section[END_REF]. La rétroflexion utérine diminuerait l'épaisseur du muscle résiduel (Schéma 1, γ) [START_REF] Pomorski | Standardized ultrasonographic approach for the assessment of risk factors of incomplete healing of the cesarean section scar in the uterus[END_REF] et augmenterait la longueur de l'indentation de cicatrice (Schéma 1, α), ce qui favoriserait l'apparition de symptômes d'isthmocèle [START_REF] Wang | Cesarean scar defect: correlation between Cesarean section number, defect size, clinical symptoms and uterine position[END_REF]. Des signes échographiques d'adhérence antérieure, observés en présence d'isthmocèles [START_REF] Dosedla | Association between deficient cesarean delivery scar and cesarean scar syndrome[END_REF] ont conduit certains auteurs à incriminer une attraction antérieure du col dans leur genèse [START_REF] Vervoort | Why do niches develop in Caesarean uterine scars? Hypotheses on the aetiology of niche development[END_REF].

Celle-ci induirait une bascule postérieure de l'utérus et mettrait en tension l'hystérorraphie pendant la cicatrisation [START_REF] Vervoort | Why do niches develop in Caesarean uterine scars? Hypotheses on the aetiology of niche development[END_REF]. La rétroversion utérine pourrait aussi n'être qu'une conséquence purement mécanique de la distension antérieure de la paroi utérine induite par l'isthmocèle.

Un terrain favorable au défaut de cicatrisation

Certaines prédispositions classiquement associées à une cicatrisation difficile sont également rencontrées en présence d'isthmocèle. Il en est ainsi de l'obésité [START_REF] Antila-Langsjo | Cesarean scar defect: a prospective study on risk factors[END_REF][START_REF] Chen | Risk factors for incomplete healing of the uterine incision after cesarean section[END_REF], du diabète [START_REF] Antila-Langsjo | Cesarean scar defect: a prospective study on risk factors[END_REF], et de la femme âgée [START_REF] Pomorski | Morphology of the cesarean section scar in the non-pregnant uterus after one elective cesarean section[END_REF][START_REF] Chen | Risk factors for incomplete healing of the uterine incision after cesarean section[END_REF].

Un contexte d'infection

Plusieurs facteurs de risque suggérant l'implication d'une infection à minima sont fréquemment retrouvés lors de césariennes après lesquelles un isthmocèle va apparaître. Il en est ainsi de la rupture prématurée des membranes [START_REF] Park | Risk factors for Korean women to develop an isthmocele after a cesarean section[END_REF][START_REF] Chen | Risk factors for incomplete healing of the uterine incision after cesarean section[END_REF], de l'hyperleucocytose [START_REF] Chen | Risk factors for incomplete healing of the uterine incision after cesarean section[END_REF], de l'hyper-fibrinogènemie [START_REF] Pan | The prevalence and risk predictors of cesarean scar defect at 6 weeks postpartum in Shanghai, China: A prospective cohort study[END_REF], et de la fièvre.

L'antibiothérapie pourrait également protéger de l'apparition d'isthmocèle [START_REF] Pan | The prevalence and risk predictors of cesarean scar defect at 6 weeks postpartum in Shanghai, China: A prospective cohort study[END_REF].

Une étude randomisée est en cours pour comparer l'antibioprophylaxie per césarienne par Céphalosporine ± associée à de l'Azithromycine dans la survenue d'isthmocèle [START_REF] Cai | Efficacy of adjunctive azithromycin versus single-dose cephalosporin prophylaxis for caesarean scar defect: study protocol for a randomised controlled trial[END_REF].

Physiopathologie de l'isthmocèle

Les mécanismes physiopathologiques associés à la symptomatologie de l'isthmocèle sont au mieux déterminés à l'aide de l'anatomopathologie des pièces Quelles sont les conséquences de l'isthmocèle sur la grossesse ?

L'isthmocèle induit-il une infertilité ?

Un antécédent d'accouchement par césarienne diminuerait la probabilité de naissance vivante ultérieure qu'elle survienne spontanément [START_REF] Fussing-Clausen | Mode of delivery and subsequent reproductive patterns. A national follow-up study[END_REF] ou après AMP [START_REF] Vissers | Reduced pregnancy and live birth rates after in vitro fertilization in women with previous Caesarean section: a retrospective cohort study[END_REF].

Cependant, l'implication de l'isthmocèle n'a pas été formellement établi dans ce contexte d'infertilité.

Très peu d'étude traitent de l'impact de l'isthmocèle sur la fertilité spontanée. Une étude rétrospective de 35 patientes avec un isthmocèle symptomatique (métrorragies et douleurs) rapporte une fréquence plus élevée d'infertilité chez les femmes avec un utérus multi cicatriciel, un isthmocèle plus sévère (score de Tower) et un indice de masse corporelle plus faible [START_REF] Calzolari | Prevalence of Infertility Among Patients With Isthmocele and Fertility Outcome After Isthmocele Surgical Treatment: A Retrospective Study[END_REF]. Ce même auteur rapporte un taux de grossesse après traitement de l'isthmocèle à 44%.

Une étude prospective récente de 103 patientes avec une infertilité secondaire et un aspect d'isthmocèle (indentation >1mm), rapporte la survenue d'une hydrométrie dans 37,9% des cas pendant la stimulation de la FIV [START_REF] Lawrenz | Isthmocele and ovarian stimulation for IVF: considerations for a reproductive medicine specialist[END_REF]. Cette collection survenait d'autant plus fréquemment lorsque l'isthmocèle était de grande taille, et l'utérus était multi cicatriciel. Elle survenait également plus fréquemment en stimulation pour ponction ovocytaire (de forte intensité, 37,3%) qu'en cycle de stimulation pour transfert d'embryons congelés (de faible intensité, 9,3%). En ne transférant les embryons qu'en l'absence d'hydrométrie, les auteurs rapportent des résultats de fertilité comparables aux témoins.

L'isthmocèle favorise-t-il les grossesses sur cicatrice ?

Cette question a été très peu étudiée. Chen et al. ont comparé rétrospectivement les issues de grossesses de 106 femmes avec le diagnostic préalable d'un isthmocèle : 83 femmes avaient été opérées car symptomatiques (hystéroscopies ou coelioscopies) et les 23 autres ont mené la grossesse en présence de l'isthmocèle [START_REF] Cheng | The effect of surgery on subsequent pregnancy outcomes among patients with cesarean scar diverticulum[END_REF]. Les patientes opérées avaient significativement plus de naissances vivantes (91,6% versus 73.9%, p=0,03), moins de grossesses sur cicatrice (2,4% versus 17,4%, p=0,02) et un segment inférieur plus épais à l'échographie (1,44mm versus 0,69mm, p<0,001). Mais aucun ajustement n'a été réalisé dans cette étude rétrospective.

En cas de grossesse, l'isthmocèle préalable s'associe-t-il à des difficultés obstétricales ?

Vikhareva Osser et al. ont analysé prospectivement les issues de 99 grossesses donnant lieu à 65 accouchements chez 69 femmes porteuses d'isthmocèle [START_REF] Vikhareva Osser | Clinical importance of appearance of cesarean hysterotomy scar at transvaginal ultrasonography in nonpregnant women[END_REF].

Aucune grossesse sur cicatrice ni placenta accreta n'a été rapportée. Sur les 26 patientes qui ont accouché par césarienne, 2 déhiscences et 2 ruptures ont été diagnostiquées, particulièrement chez les patientes avec isthmocèle de grande taille.

Pomoroski et al. ont analysé prospectivement 41 patientes avec grossesse sur utérus porteur d'isthmocèle [START_REF] Pomorski | Prediction of uterine dehiscence using ultrasonographic parameters of cesarean section scar in the nonpregnant uterus: a prospective observational study[END_REF] et ont montré qu'un ratio (profondeur de l'isthmocèle)/(myomètre résiduel) prédisait la déhiscence de cicatrice lors de la césarienne suivante avec une sensibilité de 71% et une spécificité de 94%. Là encore, aucune grossesse sur cicatrice ni placenta accreta n'était mentionnée. Enfin, Zheng et al. ont analysé rétrospectivement l'épreuve du travail de 27 patientes dont la grossesse était développée sur un utérus porteur d'isthmocèle (minime dans 70%, modéré dans 30% (selon Tower), myomètre résiduel < 2,2mm dans 19%), comparée à 102 utérus cicatriciels sans isthmocèle [START_REF] Zheng | Safety and feasibility of trial of labor in pregnant women with cesarean scar diverticulum[END_REF]. La première phase du travail était moins longue en présence d'isthmocèle, mais aucune complication significative n'a été rapportée. Certains auteurs assimilent la mesure du myomètre résiduel hors grossesse et celle du segment inférieur à terme, et proposent un seuil de myomètre résiduel sensé limiter le risque d'une rupture utérine. Ce type de mesure évolue en cours de grossesse [START_REF] Naji | Predicting successful vaginal birth after Cesarean section using a model based on Cesarean scar features examined by transvaginal sonography[END_REF], et le bénéfice de la mesure systématique du segment inférieur à terme n'est pas établi, ce qui remet en question cette stratégie.

Quels traitements choisir pour améliorer les symptômes de l'isthmocèle ?

Quand un traitement est nécessaire, trois stratégies peuvent être proposées :

Le traitement conservateur hormonal

Bien que simple, cette stratégie a été très peu étudiée en contexte d'isthmocèle.

Le traitement chirurgical correcteur

Par voie hystéroscopique

Cette voie a été surtout décrite pour traiter des isthmocèles qui conservent une bonne épaisseur de myomètre résiduel, bien que le seuil varie de > 2 mm à > 2,5 mm selon les auteurs, et ne soit pas établi sur la base d'études comparatives.

Certains auteurs la contre-indique en cas de désir de grossesse [START_REF] Donnez | Cesarean scar defects: management of an iatrogenic pathology whose prevalence has dramatically increased[END_REF], alors que d'autres augmentent le seuil de myomètre résiduel à > 3,5 mm [START_REF] Li | Efficacy of Combined Laparoscopic and Hysteroscopic Repair of Post-Cesarean Section Uterine Diverticulum: A Retrospective Analysis[END_REF] pour utiliser l'hystéroscopie comme approche thérapeutique en cas de désir de grossesse.

Ce traitement repose classiquement sur la procédure suivante [START_REF] Donnez | Cesarean scar defects: management of an iatrogenic pathology whose prevalence has dramatically increased[END_REF]:

-Une résection hystéroscopique à l'anse diathermique (en section pure) de la berge inférieure de l'isthmocèle.

-Pour certains, une résection hystéroscopique de la berge supérieure de l'isthmocèle, en plus de la berge inférieure, mais sans évidence de supériorité.

-Une fulguration, une électrocoagulation au rollerball ou une résection hystéroscopique du fond de l'isthmocèle.

Ce traitement a montré son efficacité pour résoudre les spottings liés à l'isthmocèle dans une étude randomisée contre expectative [START_REF] Vervoort | Hysteroscopic resection of a uterine caesarean scar defect (niche) in women with postmenstrual spotting: a randomised controlled trial[END_REF]. Trois revues systématiques ont étudié l'évolution des symptômes après traitement hystéroscopique : En reprenant saignements dans 85% (IC95% 75-93) [START_REF] Vitale | From hysteroscopy to laparoendoscopic surgery: what is the best surgical approach for symptomatic isthmocele? A systematic review and meta-analysis[END_REF]. Les utérus rétroversés [START_REF] Wang | Challenges in the transvaginal management of abnormal uterine bleeding secondary to cesarean section scar defect[END_REF], les myomètres résiduels fins, les isthmocèles hauts et les césariennes multiples [START_REF] Zou | Clinical analysis of the preoperative condition and operative prognosis of post-cesarean section scar diverticulum: a case series[END_REF] pourraient conduire à une moins bonne correction des symptômes. L'épaisseur du muscle résiduel après opération varie de 4,2 mm à 5,7 mm, ce qui est plus faible que pour les autres techniques [START_REF] Donnez | Cesarean scar defects: management of an iatrogenic pathology whose prevalence has dramatically increased[END_REF]. Peu de complications ont été décrites, 0,76% (IC95% 0.2-1.7) selon la méta-analyse de Vitale et al. [START_REF] Vitale | From hysteroscopy to laparoendoscopic surgery: what is the best surgical approach for symptomatic isthmocele? A systematic review and meta-analysis[END_REF]. Vervoort et al. rapportent 2% d'infections pelviennes [START_REF] Vervoort | Hysteroscopic resection of a uterine caesarean scar defect (niche) in women with postmenstrual spotting: a randomised controlled trial[END_REF]. Pour les patientes souhaitant concevoir, Al Mutairi et al. ont méta-analysé 18 études et rapportent un taux de grossesse de 69,8% (IC95% 59-82) [START_REF] Mutairi | Hysteroscopy in the Treatment of Myometrial Scar Defect (Diverticulum) Following Cesarean Section Delivery: A Systematic Review and Meta-Analysis[END_REF]. Un utérus rétroversé pourrait être un facteur de mauvais pronostic pour obtenir une grossesse [START_REF] Dou | Hysteroscopic treatment of cesarean scar defect[END_REF] alors qu'un myomètre résiduel augmenté en postopératoire serait de bon pronostic de grossesse [START_REF] Tsuji | Pregnancy outcomes after hysteroscopic surgery in women with cesarean scar syndrome[END_REF].

Par voie coelioscopique

On réserve classiquement cette voie aux contre-indications du traitement hystéroscopique, c'est-à-dire aux isthmocèles avec myomètre résiduel fin.

Ce traitement repose classiquement sur la procédure suivante (Figure 3) [START_REF] Delaine | Laparoscopic treatment of cesarean scar pouch -A case series study of 9 patients[END_REF]:

-Une adhésiolyse vésico-utérine.

-Une dissection vésicale.

-L'ouverture de l'isthmocèle.

-Une excision complète des bords de l'isthmocèle jusqu'au canal cervical dans lequel une bougie est introduite.

-Une suture en un ou deux plans de la néo-hystérotomie.

-Un traitement de la rétroflexion utérine si elle existe.

Plusieurs auteurs ont proposé d'aider au repérage de l'isthmocèle en coelioscopie grâce à la trans-illumination d'une hystéroscopie réalisée simultanément (« Halloween sign ») (Figure 3) [START_REF] Nirgianakis | The Rendez-vous technique for treatment of caesarean scar defects: a novel combined endoscopic approach[END_REF]. Il est également logique d'y associer un test de la perméabilité tubaire avant toute incision. Cette procédure chirurgicale a également été réalisée en chirurgie robotique [START_REF] Timoh | Robotic-assisted laparoscopy using hysteroscopy treatment of a residual cesarean scar pregnancy and isthmocele[END_REF].

En reprenant 13 articles dans une revue systématique, Mashiach et al. ont conclu à une amélioration des saignements dans 78 à 94% des cas [START_REF] Mashiach | Optimal Isthmocele Management: Hysteroscopic, Laparoscopic, or Combination[END_REF]. Vitale et al. ont méta-analysé 13 articles, retrouvant une amélioration des saignements dans 92.8% (IC95% 85,5-97,6) des cas [START_REF] Vitale | From hysteroscopy to laparoendoscopic surgery: what is the best surgical approach for symptomatic isthmocele? A systematic review and meta-analysis[END_REF]. L'épaisseur du muscle résiduel après opération est d'environ 10mm [START_REF] Donnez | Cesarean scar defects: management of an iatrogenic pathology whose prevalence has dramatically increased[END_REF]. Les récidives d'isthmocèles varient entre 1,6% et 33% [START_REF] Donnez | Cesarean scar defects: management of an iatrogenic pathology whose prevalence has dramatically increased[END_REF].

Peu de complications ont été décrites, 1,7% (IC95% 0,6-3,3) selon la méta-analyse de Vitale et al. [START_REF] Vitale | From hysteroscopy to laparoendoscopic surgery: what is the best surgical approach for symptomatic isthmocele? A systematic review and meta-analysis[END_REF]. Vervoort et al. décrivent 2% de plaies vésicales [START_REF] Vervoort | The effect of laparoscopic resection of large niches in the uterine caesarean scar on symptoms, ultrasound findings and quality of life: a prospective cohort study[END_REF], tandis que Delaine et al. ont rapporté une hémorragie génitale à J10 ayant nécessité la transfusion de 2 culots globulaires [START_REF] Delaine | Laparoscopic treatment of cesarean scar pouch -A case series study of 9 patients[END_REF]. Pour les patientes souhaitant concevoir, des grossesses ont été rapportées dans 37,5 à 90% des tentatives [START_REF] Mashiach | Optimal Isthmocele Management: Hysteroscopic, Laparoscopic, or Combination[END_REF].

Par voie vaginale

Cette voie chirurgicale a été moins étudiée. Elle partage les mêmes indications que la voie coelioscopique. Elle repose classiquement sur la procédure suivante [START_REF] Deng | Obstetric and Gynecological Outcomes After the Transvaginal Repair of Cesarean Scar Defect in a Series of 183 Women[END_REF]:

-Une infiltration vaginale antérieure avant incision.

-Une dissection vésicale.

-L'ouverture de l'isthmocèle.

-Une excision complète des bords de l'isthmocèle jusqu'au canal cervical.

-Une suture en un ou deux plans de la néo-hystérotomie.

Dans sa méta-analyse de 9 études, Vitale et al. rapportent une amélioration des saignements dans 82,5% (IC95% 67,5-93,6) des cas [START_REF] Vitale | From hysteroscopy to laparoendoscopic surgery: what is the best surgical approach for symptomatic isthmocele? A systematic review and meta-analysis[END_REF]. L'épaisseur du muscle résiduel après opération varie de 5,6mm à 8,95mm [START_REF] Donnez | Cesarean scar defects: management of an iatrogenic pathology whose prevalence has dramatically increased[END_REF]. Les complications sont rares, 2,2% (IC95% 1,2-3,4) selon la méta-analyse de Vitale et al. [START_REF] Vitale | From hysteroscopy to laparoendoscopic surgery: what is the best surgical approach for symptomatic isthmocele? A systematic review and meta-analysis[END_REF]. Elles consistent en des hématomes (2,5%), infections pelviennes (2,4%), et plaies vésicales (2%) [START_REF] Donnez | Cesarean scar defects: management of an iatrogenic pathology whose prevalence has dramatically increased[END_REF]. Pour les patientes souhaitant concevoir, des grossesses intrautérines ont été rapportées dans 39,2% [START_REF] Zhou | Obstetrical outcomes after vaginal repair of caesarean scar diverticula in reproductive-aged women[END_REF] à 70,2% avec 2,3% de grossesse sur cicatrice [START_REF] Deng | Obstetric and Gynecological Outcomes After the Transvaginal Repair of Cesarean Scar Defect in a Series of 183 Women[END_REF].

Le traitement chirurgical radical par hystérectomie

Il s'adresse aux patientes qui n'ont plus de souhait de grossesse et ne souhaitent pas conserver leur utérus, mais il présente des risques de plaie vésicale et de transfusion sanguine, particulièrement en cas de césariennes répétées [START_REF] Donnez | Cesarean scar defects: management of an iatrogenic pathology whose prevalence has dramatically increased[END_REF].

Point de vue d'expert : Le traitement hormonal a été peu étudié et semble d'efficacité variable. Tous les traitements chirurgicaux correcteurs sont efficaces pour corriger les symptômes, peu risqués et peuvent être offerts à toutes les patientes symptomatiques souhaitant conserver leur utérus. En cas de myomètre résiduel inférieur à 2,5mm, on préférera un traitement par voie coelioscopique ou vaginale.

En cas de rétroversion utérine, on préférera un traitement coelioscopique qui permettra également de corriger la rétroversion. Dans tous les autres cas, un traitement hystéroscopique peut être envisagé.

Conclusion

Même si beaucoup de progrès ont été réalisés, Il n'existe pas encore de consensus sur la définition de l'isthmocèle et ses modes de prise en charge. En tant que soignant, définir raisonnablement les critères diagnostiques de l'isthmocèle maladie doit être notre priorité, afin de proposer un traitement lorsqu'il est justifié.

Il existe néanmoins une symptomatologie et des conséquences de cette pathologie, qui sont accessibles à un traitement chirurgical efficace. Au regard des éléments de la littérature que nous avons exposés, la conduite à tenir que nous proposons devant un isthmocèle est exposée figure 4. These diagrams represent sagittal (A) and transverse (B) views of a uterus with caesarean scar niche. The caesarean scar niche is an indentation of the uterine cavity in the myometrium of the uterine isthmus, at the site of the scar (s) from a former Caesarean section (s). The sagittal (α) and transverse (ε) sizing, as well as its depth (β), and the thickness of the residual myometrium characterize the caesarean scar niche. An expert Delphi process has set the depth (β) at more than 2 mm to confirm an aspect of caesarean scar niche [START_REF] Jordans | Sonographic examination of uterine niche in non-pregnant women: a modified Delphi procedure[END_REF]. The percentage of the residual myometrium is the ratio γ / δ.

  Point de vue d'expert : Il est difficile d'identifier les facteurs de risques prépondérants dans la survenue de l'isthmocèle et les moyens de prévention pour l'éviter. Lors des césariennes réalisées à un stade avancé du travail, il faudrait plutôt prendre soin d'inciser l'utérus le plus haut possible sur le segment inférieur. La suture traditionnelle de l'hystérotomie en deux plans augmente l'épaisseur endométriale, mais ne semble pas prévenir l'apparition d'isthmocèle. Une nouvelle technique d'hystérorraphie par surjet loin-loin-près-près [36] mériterait d'être mieux évaluée. Prévenir les adhérences du cul de sac vésico-utérin (possiblement impliquées dans la genèse de l'isthmocèle) par l'utilisation de barrière anti-adhérente et/ou en ne décollant pas la vessie est également une piste à évaluer. Une double antibioprophylaxie per-césarienne est une piste intéressante, dont nous attendons les résultats de l'étude randomisée.

  d'hystérectomie ou d'exérèse de la déhiscence. Un processus mécanique de rétention de flux menstruel dans l'isthmocèle est possible par un effet clapet lié à une excroissance d'endomètre recouvrant le bord supérieur de l'indentation [40]. Un phénomène inflammatoire réactionnel est également constaté. La rétention et les résidus de fils de suture favorisent certainement la congestion des bords de l'isthmocèle et la survenue de polypes et de saignements in-situ. Des glandes endométriales non reliées à la cavité utérine (soit l'équivalent d'une endométriose) ont été également rapportées dans l'isthmocèle. Enfin, une distorsion globale de l'anatomie utérine avec la proéminence du segment inférieur, une rétroversion, la présence d'adhérences et la raréfaction des fibres musculaires lisse au contact de l'isthmocèle pourraient modifier la contractilité de l'utérus [40-42]. Point de vue d'expert : Les facteurs inflammatoires locaux et la modification de la contractilité utérine favorisent probablement les troubles de la fertilité et les douleurs. Des études spécifiques (marqueurs d'endométrites chroniques et de réceptivité endométriale, étude du miRNome ou du microbiome) permettraient d'objectiver ces phénomènes et d'envisager des traitements étiologiques.

  Point de vue d'expert : Certains types d'isthmocèles pourraient être responsables d'infertilité, particulièrement ceux associés à une hydrométrie. Il parait plausible qu'une grossesse sur cicatrice puisse se développer sur un isthmocèle, mais cette complication semble rare. Enfin, la grossesse, et peut-être même l'épreuve du travail pourraient se dérouler sans difficulté, en présence d'isthmocèle minime à modéré. Les données manquent donc pour recommander une correction systématique d'un isthmocèle asymptomatique avant d'envisager une grossesse. La césarienne itérative n'est pas forcément justifiée et la voie d'accouchement doit être discutée au cas par cas.

L

  'utilisation du stérilet au Levonorgestrel est contestée, puisque Chen et al. [52] le trouve efficace pour traiter les spottings de 5/6 femmes, alors que Zhang et al. [53] le trouve inefficace chez 5 femmes dans la même indication. Trois cycles d'oestroprogestatifs en continu (ethinyl estradiol 50 µg, norgestrel 0,5 mg) ont amélioré les spottings de 10/11 femmes et auraient même fait disparaitre les isthmocèles < 3mm [54]. L'efficacité de 3 cycles d'oestroprogestatifs (ethinyl estradiol 30 µg, desogestrel 150 mg) sur la réduction de durée des règles (de 10 à 5 jours) a été confirmée par Zhang et al. [53] chez 18 femmes. Cependant, Thurmond et al. trouve la contraception orale inefficace pour traiter les spottings de 3/4 femmes [55]. Enfin Florio et al. ont comparé rétrospectivement 3 cycles d'oestroprogestatifs discontinus (ethinyl estradiol 30 µg, gestodene 75 µg) chez 20 femmes à un traitement hystéroscopique chez 19 femmes [56]. Les deux traitements améliorent la douleur pelvienne et les spottings, mais plus efficacement avec l'hystéroscopie, conduisant à une meilleure satisfaction.

  18 articles, Mutairi et al. concluent à une amélioration des symptômes (saignements et douleurs) dans 92,8% (IC95% 85,2-100) [22], tandis que Mashiach et al. a repris 21 articles et conclut à une amélioration des saignements dans 60 à 100% des cas [59]. Enfin, Vitale et al. ont revu 15 études et concluent à une amélioration des

Tableau 1 :

 1 Diagnostic d'isthmocèle par score, selon Tower et al. [11].L'épaisseur du myomètre résiduel peut être mesurée soit par échographie transvaginale traditionnelle (ETV), soit par hystérosonographie (HSG). L'isthmocèle est dit de stade I (minime) si le score est de 2 à 3. Il est de stade II (modéré) si le score est de 4 à 6. Il est de stade III (sévère) si le score est de 7 à 9.

Tableau 2 :Table 2 :Figure 1 :

 221 Figure 1 : Principales mesures de l'isthmocèle.

Figure 1 :

 1 Figure 1: Main measurements for caesarean scar niche.

Figures 2 :

 2 Figures 2 : Aspect d'isthmocèle en échographie et en IRM :

Figure 2 :

 2 Figure 2: Cesarean scar niche at ultrasound scan and MRI: 40-year-old patient, G1P1, on D 2, coming for bleeding and secondary infertility with a history of cesarean section. Presence of a cystic formation sized 3 cm on the caesarean scar (Iconography from Prof. Isabelle Thomassin). A: Endovaginal ultrasound scan showing an anechoic gap in the anterior myometrium. B1: Sagittal MRI T2 sections showing an obvious T2 hyper signal image sized 3cm on the uterine isthmus. B2: Axilal MRI T2 thin sections showing an obvious T2 hyper signal image sized 3cm on the uterine isthmus. B3: Axilal MRI T2 sections showing an obvious T2 hyper signal image sized 3cm on the uterine isthmus. B4: Axilal MRI T1 sections showing an obvious T1 hypo signal image sized 3cm on the uterine isthmus.

Figure 3 :

 3 Figure 3 : Traitement coelioscopique d'un isthmocèle.

Figure 3 :

 3 Figure 3 : Laparoscopic treatement of a cesarean scar niche.

Figure 4 :

 4 Figure 4: Arbre décisionnel sur la conduite à tenir en présence d'isthmocèle. *Chez une femme symptomatique après césarienne, au cas où les examens d'imagerie ne montreraient pas d'aspect d'isthmocèle, d'autres diagnostics (rétention trophoblastique, adénomyose, fibrome, métrorragies fonctionnelles) doivent être envisagés.

Figure 4 :

 4 Figure 4: Decision tree on what to do in the presence of caesarean scare niche. *In case of symptoms after caesarean delivery, if medical imaging do not highlight a niche, other diagnosis (trophoblastic retention, adenomyosis, fibroids, functional bleeding) must be considered.

Table 1 : Score for diagnosis of caesarean scar niche, according to Tower et al. [11].

 1 The thickness of the residual myometrium can be measured either by traditional trans-vaginal ultrasound (VTE) or by hysterosonography (HSG). The caesarean scar niche is said to be stage I (mild) if the score is 2 to 3. It is stage II (moderate) if the score is 4 to 6. It is stage III (severe) if the score is 7 to 9.

Remerciements

Les auteurs remercient Andrea Kaelin et Olivier Limot pour leur soutien dans la rédaction de cet article.

Lien d'intérêt

Les auteurs déclarent ne pas avoir de lien d'intérêt relatif à ce travail.

Références (70/ 40 à 70 références)