Cécile Mme

Biochimie Corbiere

Sandrine Mme

Bactériologie Dahyot

Nathalie Mme

Pharmacologie Dourmap

Isabelle Mme

Pharmacologie Dubuc

Gilles Mr

Parasitologie Gargala

Nejla Mme

Gharbi-Hamza El

Analytique Chimie

Chervin Mr

Virologie Hassel

Maryline Mme

Physiologie Lecointre

Hong Mme

Lu

M Jérémie

Immunologie M Romy

Razakandrainibé Parasitologie

Mme Tiphaine

Rogez-Florent Chimie

Analytique Mr

Mohamed Skiba

Pharmacie Galénique Mme

Malika Skiba Pharmacie

Professeurs Associes

Mme Cécile

Guerard-Detuncq Pharmacie

Mme Caroline

Bertoux Pharmacie

M Damien

Salauze Pharmacie

M Mikaël

Daouphars Pharmacie

M Pierre

Bohn Radiopharmacie

Mme Mathilde

Guerin Anglais

M Eric

Barat Pharmacie

M Guillaume

M Henri

Gondé Pharmacie

M Paul

Billoir Hématologie

M Romain

Leguillon Pharmacie

M Thomas

Duflot Pharmacologie

Mme Alice

Moisan Virologie

PROFESSEUR CERTIFIE

ATTACHES TEMPORAIRES D'ENSEIGNEMENT ET DE RECHERCHE

Mme Chaïma EZZINE Pharmacologie

A Monsieur le Professeur Matthieu SCHUERS, pour me faire l'honneur de présider ce jury. Soyez assuré de mon respect et de ma profonde reconnaissance.

A Monsieur le Professeur Emmanuel HAZARD et Madame le Docteur Laetitia BOURDON, pour avoir accepté de soumettre ce travail à votre appréciation. Soyez assurés de mon respect et de ma profonde reconnaissance.

A Monsieur le Docteur DE GOLMARD, pour ton soutien et ta disponibilité tout au long de ce travail de thèse. Merci pour les précieux conseils que tu m'as donné pour réaliser cette thèse comme dans ma pratique depuis mon semestre sous ta supervision. Sois assuré de mon respect et de ma profonde reconnaissance.

Aux participants de cette étude, pour avoir accepté de prendre part à ce travail.

A Eleonora, pour me supporter. Merci pour ton soutien sans faille. Merci pour ta positivité qui rend tous nos moments à deux merveilleux. Tu fais de moi quelqu'un de meilleur. Je t'aime. Pleins d'aventures nous attendent ! A mes parents, pour votre amour et votre soutien permanant sans lesquels je ne serai pas arrivé là où je suis. Je vous dois tout ! Merci pour les valeurs que vous m'avez transmises. Je nous souhaite pleins de bons moments à partager ! A mes grands-mères, pour toutes vos attentions et votre présence à mes côtés. Merci pour tous les souvenirs que l'on construit ensemble.

A mes grands-pères, partis trop tôt. Merci d'avoir été présents pour moi. Votre souvenir ne me quittera jamais.

A mon frère Alexis, je sais pouvoir compter sur toi en toutes circonstances.

A ma soeur Louise, pour ta force de caractère et ta capacité à toujours voir le positif.

A Jéromine et Enzo, pour les moments passés avec vous et ceux à venir !

A mes beaux-parents pour leur affection, leur accueil chaleureux et leur générosité.

A l'ensemble de ma famille, toujours présente pour moi.

A Guillaume, toujours présent pour moi depuis de nombreuses années, et à Camille pour les moments de joie, les belles soirées et les vacances au soleil en votre compagnie ! Ce sont de bons moments ! Qu'ils durent toujours ! A Perrine, mon amie de longue date, je sais ne pas être présent comme je le souhaiterai, je compte bien y remédier ! Ta jovialité transforme chaque moment en ta compagnie en vrais plaisirs.

A Charlotte, sans qui la première année de médecine aurait été plus compliquée.

A Olivia, sans toi, les années de fac n'auraient pas eu la même saveur ! A ces moments passés et ceux à venir.

A Camille, Maelle et Clovis, merci pour tous les moments de rigolades, de doutes et de débats qui ont participé à faire de moi celui que je suis.

A Marion grâce à qui j'ai su être au bon endroit en médecine générale. A Clotilde, pour la confiance que tu m'as accordée à la fin de mon internat. Un grand merci au cabinet médical de Janval ! A Thomas et Anaïs, respectivement tuteur et maitre de stage, pour votre capacité à faire ressortir le positif et pour m'avoir redonné confiance dans les moments de doute.

A Marie pour ta franchise constructive et ta bienveillance qui m'ont fait progresser. A Vincent pour la confiance que tu as su me témoigner. A tout le cabinet médical du 300, merci pour votre accueil et votre esprit de corps qui donne un sens unique au travail.

Serment d'Hippocrate

« Au moment d'être admis à exercer la médecine, je promets et je jure d'être fidèle aux lois de l'honneur et de la probité.

Mon premier souci sera de rétablir, de préserver ou de promouvoir la santé dans tous ses éléments, physiques et mentaux, individuels et sociaux. Je respecterai toutes les personnes, leur autonomie et leur volonté, sans aucune discriminaLon selon leur état ou leurs convicLons. J'interviendrai pour les protéger si elles sont affaiblies, vulnérables ou menacées dans leur intégrité ou leur dignité. Même sous la contrainte, je ne ferai pas usage de mes connaissances contre les lois de l'humanité.

J'informerai les paLents des décisions envisagées, de leurs raisons et de leurs conséquences.

Je ne tromperai jamais leur confiance et n'exploiterai pas le pouvoir hérité des circonstances pour forcer les consciences.

Je donnerai mes soins à l'indigent et à quiconque me les demandera. Je ne me laisserai pas influencer par la soif du gain ou la recherche de la gloire.

Admis dans l'inLmité des personnes, je tairai les secrets qui me seront confiés. Reçu à l'intérieur des maisons, je respecterai les secrets des foyers et ma conduite ne servira pas à corrompre les moeurs.

Je ferai tout pour soulager les souffrances. Je ne prolongerai pas abusivement les agonies. Je ne provoquerai jamais la mort délibérément.

Je préserverai l'indépendance nécessaire à l'accomplissement de ma mission. Je n'entreprendrai rien qui dépasse mes compétences. Je les entreLendrai et les perfecLonnerai pour assurer au mieux les services qui me seront demandés. J'apporterai mon aide à mes confrères ainsi qu'à leurs familles dans l'adversité. Que les hommes et mes confrères m'accordent leur esLme si je suis fidèle à mes promesses ; que je sois déshonoré(e) et méprisé(e) si j'y manque. »

I) Résumé

Introduc$on :

Les Technologies de l'InformaLon et de la CommunicaLon (TIC) représentent un moyen permeVant au corps médical de relever le défi que représente l'accès aux soins. L'uLlisaLon actuelle des TIC varie selon les médecins et les populaLons de paLents. Ainsi nous nous sommes interrogés sur la façon dont les médecins généralistes uLlisent les TIC pour communiquer avec leurs paLents en dehors du temps de consultaLon au cabinet en Seine MariLme et dans l'Eure. L'objecLf de ce travail était d'idenLfier les freins à l'uLlisaLon des TIC ainsi que les leviers qui pourraient être mis en place pour répondre aux enjeux de leur uLlisaLon.

Méthode :

Pour réaliser ce travail, nous avons réalisé une étude qualitaLve avec une approche inspirée de la théorisaLon ancrée. La populaLon de notre étude regroupait des médecins généralistes qu'ils soient en formaLon, remplaçants ou installés. Le mode d'échanLllonnage était raisonné théorique et le recueil de données a été réalisé sous la forme d'entreLens semi-dirigés collecLfs et individuels.

Résultats :

Les enjeux de la communicaLon entre le médecin et son paLent en dehors des consultaLons par l'intermédiaire des TIC évoqués au cours de nos entreLens concernaient l'opLmisaLon du temps, l'aide au suivi du paLent, la réassurance du paLent suspectée d'avoir un impact bénéfique sur la relaLon médecin-malade et la réassurance du médecin. Les freins évoqués concernaient le risque d'envahissement de la vie privée du médecin, le manque de reconnaissance de ceVe acLvité et la responsabilité. Celle-ci pouvait concerner la clinique par le développement d'une médecine décrite comme « dégradée » ou la protecLon des données. Les leviers envisagés étaient de privilégier les consultaLons physiques dès que nécessaire et l'établissement de règles avec le paLent.

Discussion et Conclusion :

Les TIC peuvent permeVre de répondre à une aVente de communicaLon entre le médecin et son paLent. Les parLcipants de notre étude déclaraient ne pas ou insuffisamment communiquer avec leurs paLents sur les règles d'uLlisaLon de ces TIC, or celles-ci pourraient limiter les freins ressenLs par les médecins. La problémaLque de la protecLon des données de santé s'est aussi posée. Les parLcipants semblaient concernés par cet aspect, cependant tous les moyens disponibles ne semblaient pas systémaLquement mis en oeuvre. La diffusion par les autorités d'une soluLon de communicaLon asynchrone sécurisée est en cours au moment de la réalisaLon de ce travail. Il pourrait être intéressant de rechercher les moyens qui pourraient inciter les médecins généralistes à s'approprier ceVe soluLon. La téléconsultaLon, consultaLon à part enLère, élément de la télémédecine [START_REF]du 21 juin 2021 de définition des actes de télémédecine du code de santé publique[END_REF], n'a pas été développée lors de nos entreLens. L'analyse intégraLve a été réalisée en prenant en compte la totalité des codes avant d'en soustraire les axes ne répondants pas au sujet de notre étude.

II) Introduction

f. Aspects éthiques et réglementaires

La réalisaLon de ceVe étude nécessitait la parLcipaLon de médecins spécialisés en médecine générale. Ces derniers étaient informés de leur parLcipaLon à notre étude. Leur consentement éclairé a été recherché en amont de la réalisaLon de celle-ci. Les parLcipants avaient la possibilité de reLrer leur consentement à tout moment de l'étude.

Compte tenu de la collecLon de données personnelles, un contact a été pris avec le délégué à la protecLon des données (DPO) de l'université de Rouen. Notre thèse a été raVachée au traitement générique relaLf à l'analyse des praLques des soins des médecins généralistes correspondant à la méthodologie MR-004 (25). Il a été déclaré conforme à la RGPD.

Conformément aux conseils du DPO, les retranscripLons ont été anonymisées.

Notre étude ne nécessitait pas l'applicaLon de la loi Jardé (26) et ne nécessitait donc pas l'accord du Comité de protecLon des personnes (CPP). ii. La nécessaire protection de la vie privée Elle peut aussi intervenir dans l'organisation de la prise en charge du patient en prévoyant « des examens complémentaires quand il y a besoin de les faire en urgence ».

IV) Résultats

F I U Elevée SP MSP (4) CollecLf M2 F I Ru Elevée SP G (9) CollecLf M3 H I Ru Elevée SP G (3) CollecLf M4 H I Ru Elevée AD G (3) CollecLf M5 H I Ru Elevée SP G (9) CollecLf M6 F IMG CollecLf M7 F IMG CollecLf M8 H I Ru Faible AD MSP (3) CollecLf M9 F I Ru Faible AD MSP (3) CollecLf M10 H R U Elevée CollecLf M11 H R U Elevée CollecLf M12 F R U Elevée CollecLf M13 H I Ru Elevée SP G (9) CollecLf M14 F I Ru Elevée SP G (9) CollecLf M15 H I Ru Elevée SP G (9) CollecLf M16 H I Ru Elevée SP G (9) CollecLf M17 F IMG CollecLf M18 H I U Moyenne SP S Individuel M19 F I U Elevée SP G (6) CollecLf M20 F I U Elevée SP G (6) CollecLf M21 F R U Elevée Individuel M22 F R U Elevée Individuel M23 F R Ru Elevée Individuel
Une des craintes du médecin déjà évoquée plus haut concerne la responsabilité médicale en cas d'erreur dans la transmission de l'information.

Face à cette crainte, la question de la formation des secrétaires a été soulevée.

Avec les autres intermédiaires

Le rôle des intermédiaires va se développer à l'avenir. Les intermédiaires physiques cités ont été nombreux :

-Les secrétaires (développés plus haut).

-Les IDE (développés plus haut).

-Les assistants médicaux (évoqués plus haut).

-

Relation médecin -malade

Plusieurs parLcipants jusLfiaient leur uLlisaLon par le fait de rendre « service au pa$ent ». A la lecture de la liVérature, on constate qu'il s'agit d'une aVente de nombreux paLents de pouvoir communiquer avec leur médecin en dehors des consultaLons. C'est notamment le cas pour le courrier électronique [START_REF] Antoun | Electronic mail communicaLon between physicians and paLents : a review of challenges and opportuniLes[END_REF]. Celui-ci donne l'impression au paLent de proximité avec son médecin qui semble ainsi conLnuellement disponible [START_REF] Tjora | Privacy vs usability: a qualitaLve exploraLon of paLents' experiences with secure Internet communicaLon with their general pracLLoner[END_REF].

Parfois, une caractéris$que du pa$ent peut influencer le choix d'une TIC. CeVe idée avancée par des parLcipants de notre étude se retrouve dans la liVérature. Dans leur thèse, les docteur DESUZINGE et docteur LEMARCHAND ( 14) soulignent que les médecins généralistes de leur travail préfèrent sélecLonner, pour la communicaLon par courrier électronique, des paLents qu'ils qualifient de « cérébrés ».

Un parLcipant de notre étude a évoqué le changement de « rapport de force » entre le médecin et son paLent lors de l'uLlisaLon des TIC. C'est ainsi qu'une étude britannique publiée en 2023 (41) a mis en évidence que les paLents se sentent plus à l'aise, moins pressés et ont l'impression de pouvoir échanger plus en détail de ce qui les concerne. Néanmoins, dans leur étude, des paLents ont rapporté ressenLr leur médecin plus distant.

Les parLcipants à notre étude ont également posé la quesLon du manque de données permeVant d'apporter la meilleure réponse au paLent, lorsqu'ils uLlisaient les TIC. A ce sujet, la liVérature nous apprend que la communicaLon verbale ne représenterait que 20% à 30% de la communicaLon entre deux personnes [START_REF] Arlet | L'approche clinique du paLent -De la plainte à la décision[END_REF]. C'est pour cela que le CNOM rappelle qu'il n'est pas acceptable qu'un médecin prenne en charge un paLent « sans possibilité de procéder lui-même à un examen clinique chaque fois que cela est souhaitable » (43).

Pour un parLcipant, l'invesLssement personnel dans la prise en charge de ses paLents via les TIC est un moyen pour luAer contre le « burn-out ». En ce sens, une étude française réalisée sur des soignants en Moselle en 2017 (44) soulignait une associaLon posiLve entre l'empathie et les scores d'accomplissement personnel. Elle soulignait également que les soignants empathiques ont des niveaux de « burn-out » plus faibles.

On a aussi pu observer un impact néga$f des TIC lorsqu'elles interfèrent avec la consultaLon physique d'un autre paLent ou lors de l'intrusion dans la vie privée du médecin. C'est ainsi qu'une étude américaine de 2022 (45) a souligné un lien posiLf entre les échanges par messages électroniques de paLents avec leur médecin et le « burn-out » chez les médecins généralistes.

Une parLcipante à notre étude a évoqué ne pas permeAre une communica$on directe dans le cas de l'u$lisa$on de réseaux sociaux comme Facebook. CeVe limitaLon est, en 2011, conseillée par le CNOM (46) qui préconise un refus, de la part du médecin, de toute sollicitaLon de paLents désireux de faire parLe de ses relaLons en ligne. Cela pour ne pas « compromeVre la qualité de la relaLon paLent-médecin qui doit rester celle de l'empathie et de la neutralité des affects ».

Prévention

Dans un but de prévenLon, un parLcipant a menLonné le rappel vaccinal de ses paLents grâce à l'intervenLon des TIC. Il regreVait de ne pas avoir réussi, au moment des entreLens, à meVre en place ce que les vétérinaires avaient, eux, mis en place. L'impact de ce rappel a été évalué en 2019 [START_REF] Ruel | Effet d'un courriel aide-mémoire sur la couverture vaccinale ROR[END_REF]. Les auteurs avaient alors cherché à évaluer l'effet d'un courrier électronique aide-mémoire sur la couverture vaccinale ROR 3 . Ils ont ainsi montré une amélioraLon de la couverture significaLve même si modérée. Cet impact posiLf a également été retrouvé pour le SMS dans une revue internaLonale de 2015 [START_REF] Odone | Effectiveness of interventions that apply new media to improve vaccine uptake and vaccine coverage[END_REF]. Dans ceVe revue, les preuves étaient cependant insuffisantes pour la communicaLon de l'informaLon par le biais des réseaux sociaux, du courrier électronique et des applicaLons mobiles.

Bien que les TIC puissent permeVre de communiquer au paLent des informaLons qui lui sont bénéfiques, certaines études conduisent à se ques$onner sur le sujet de l'ac$on de préven$on menée. Une étude britannique de 2022 (49) sur la prévenLon de réinfecLon à gonocoque ou chlamydia n'avait pas mis en évidence de diminuLon de réinfecLon. Elle avait même laissé observer plus de réinfecLon dans le groupe d'intervenLon. Cependant, le groupe d'intervenLon concentrait plus de parLcipants avec un nouveau partenaire ou au moins deux partenaires dans l'année que le groupe témoin. Une autre étude suédoise de 2018 [START_REF] Thomas | Effectiveness of a Text Messaging-Based Intervention Targeting Alcohol Consumption Among University Students: Randomized Controlled Trial[END_REF] cherchant à apprécier les effets d'une prévenLon de la consommaLon excessive d'alcool chez les étudiants par l'envoi de SMS n'a pas mis en évidence de diminuLon de la consommaLon d'alcool. Les résultats, non significaLfs, laissaient supposer une augmentaLon des événements aVribuables à une consommaLon excessive d'alcool.

Un parLcipant de notre étude nous a signalé une améliora$on de l'observance thérapeu$que. C'est ainsi que, dans sa revue de la liVérature en 2018, le docteur DELARUE (51) a noté une amélioraLon de l'observance thérapeuLque par l'uLlisaLon d'applicaLons mobiles en santé dans le cadre du suivi par un professionnel, qu'il soit de santé ou non. Ce constat s'est vu appuyé par une étude américaine de 2022 qui observait les effets de la transmission au médecin de données sur le sommeil, obtenues à parLr d'une applicaLon [START_REF] Durrani | A Feasibility Study: Testing Whether a Sleep Application Providing Objective Sleep Data to Physicians Improves Patient-Physician Communication Regarding Sleep Experiences, Habits, and Behaviors[END_REF].

Dans ce travail, l'expression d'une moindre saLsfacLon du paLent a été rapportée lorsque le médecin recevait les données de l'applicaLon sans effectuer d'acLon à desLnaLon du paLent. Ceux-ci abordaient également l'avantage de l'absence de message publicitaire dans l'informaLon transmise mais pointaient la problémaLque du coût notamment due aux abonnements.

L'op$misa$on du temps d'aAente des pa$ents

ii. Freins Enfin, ce senLment d'envahissement de la vie privée a démontré avoir un impact sur le choix d'adopter ou non une TIC (58) comme l'ont suggéré les parLcipants de notre étude.

Vie privée

Reconnaissance

Le manque de rémunéra$on qui a été avancé dans nos entreLens est un facteur limitant le développement de l'uLlisaLon des TIC dans la praLque médicale, comme décrit dans la liVérature. Dans leur revue de la liVérature sur l'adopLon de la m-santé 4

Responsabilité

La responsabilité médicale qu'implique l'uLlisaLon des TIC est un élément limitant leur uLlisaLon, selon les parLcipants à l'étude.

La responsabilité évoquée pouvait concerner une u$lisa$on des TIC non adaptée à la situa$on. Le courrier électronique ne paraissait pas adapté pour les parLcipants aux situaLons urgentes, ce qui est retrouvé dans une revue de la liVérature [START_REF] Silber | Bilan de l'impact d'Internet sur la relaLon médecin-paLent : recommandaLons aux professionnels en France[END_REF] Enfin, certains parLcipants ont mis en avant leur responsabilité dans la préven$on de l'exposi$on aux écrans pour les enfants, en cas de leur uLlisaLon dans les salles d'aVente.

Dans sa revue de la liVérature [START_REF] Chevriaux | PrévenLon en soins primaires d'une surexposiLon aux écrans : élaboraLon à parLr d'une revue de la liVérature et à l'aide d'une ronde[END_REF], le docteur CHEVRIAUX a retrouvé que les médecins généralistes se sentaient concernés par ce rôle, même si ces derniers l'appliquaient insuffisamment.

iii. Solutions d'optimisation

1. E-inclusion en santé 85), le nombre de français qui rencontrent des freins dans l'uLlisaLon des ouLls numériques est en augmentaLon (Figure 4). Néanmoins, une revue de 2020 (58) a retrouvé qu'un usage de TIC au cours de sa vie privée n'était pas lié à l'uLlisaLon dans le cadre professionnel.

Protection des données

La protecLon des données de santé a été avancée comme un élément à prendre en compte avant l'uLlisaLon des TIC.

Dans leur « Guide praLque sur la protecLon des données personnelles 6

Règles de « bonnes conduites »

Les sujets de notre étude menLonnaient un manque de règles à appliquer à l'uLlisaLon des TIC.

Parmi celles citées, on rencontre l'établissement de barrières pour protéger le médecin et son pa$ent.

Tous les médecins généralistes contactés ont accepté de participer à notre étude limitant le biais de volontariat.

Un biais de durée est possible compte tenu des 11 mois de recrutements qui se sont écoulés entre le premier et le dernier entretien. Néanmoins, le biais d'évaluation qui serait susceptible d'en dériver étant le potentiel impact de la COVID-19 et notre recueil de données ayant commencé à distance des périodes de confinement, nous avons supposé un impact modéré sur les réponses. Cette hypothèse s'est vue appuyée par la proximité des réponses obtenues lors des différents entretiens.

Ensuite des biais potentiels de classement ont été identifiés.

Parmi eux, le biais de mesure. Bien que mon expérience personnelle de recherche, acquise principalement lors de ce travail, ait pu avoir un impact, l'expérience de mon directeur de thèse a permis de limiter les écueils. Ensuite, malgré le fait que le premier entretien ait servi Enfin, des biais de confusion peuvent avoir eu un impact sur nos résultats.

L'impact hypothétique de la COVID-19 sur l'utilisation des TIC a pu être l'un de ces biais.

Ensuite, un autre biais de confusion a pu être la mise en place d'une messagerie sécurisée disponible sur la plateforme « Mon Espace Santé », en projet au début de l'étude, mise en place lors des derniers entretiens.

Il est également possible que la taille de la patientèle des participants ait un impact sur leur utilisation des TIC dans ce contexte « hors des consultations ». Cet élément n'a pas été recueilli sur nos questionnaires visant à caractériser les participants. Les TIC étaient une soluLon, pour les parLcipants, pour améliorer leur disponibilité auprès de leurs paLents. Elles apportaient de ceVe façon un bénéfice sur la rela$on médecin-malade.

ii. Validité externe

CeVe communicaLon par les TIC impliquait cependant des craintes de la part des parLcipants.

La protec$on des données de santé était l'une d'elles. D'autre part, le risque en termes de responsabilité qui découlerait d'un manque de clinique a également été soulevé.

Pour se prémunir de ces inquiétudes, plusieurs pistes ont été proposées.

Pour protéger leur vie privée, l'élabora$on de règles d'u$lisa$on et leur diffusion en faisaient parLe. Elles étaient insuffisamment appliquées lors de de nos entreLens.

Pour limiter le risque dû au manque de clinique et à la protecLon des données du paLent, il a été proposé de réserver les TIC aux pa$ents déjà connus du médecin.

Pour la protecLon des données, les parLcipants étaient conscients de son importance mais les moyens disponibles ne semblaient pas systéma$quement mis en oeuvre car vus comme complexes. De plus, le pa$ent ne semblait pas systéma$quement informé sur les risques pris lors de ses échanges.

Le développement par les autorités d'une soluLon par le biais de la messagerie intégrée à la plateforme « Mon Espace Santé » semble répondre à de nombreuses craintes avancées par les parLcipants. Celle-ci permeVrait une meilleure protecLon des données pour le paLent tout en offrant la possibilité pour le médecin de garder le contrôle de son uLlisaLon.

Il pourrait donc être intéressant dans un prochain travail d'idenLfier les moyens à meVre en place pour faciliter la diffusion de ceVe soluLon.

VIII) ANNEXE 1 : Guide d'entretien après modification

Les ouLls technologiques en médecine générale

Figure 1 :

 1 Figure 1 : HIppocrate par 3cen sta de pixabay

  Lors de cette étude, nous avons tenu un journal de bord pour faciliter la discussion de notre travail et s'orienter vers une rédaction la plus complète possible. e. Analyse des données L'analyse des données a été réalisée en tenant compte des conseils obtenus lors de l'atelier « Codage » proposé par le DUMG de Rouen. L'analyse des entreLens a été faite au fur et à mesure et le guide d'entreLen a été modifié après le premier et le troisième entreLen. Le premier entreLen a permis de tester notre guide d'entreLen et a été intégré à notre étude. A sa suite, nous avons recherché à définir le rôle des intermédiaires dans l'uLlisaLon de ces TIC pour communiquer en dehors des consultaLons. Après le troisième entreLen, nous avons essayé de rechercher une modificaLon des praLques à la suite de l'uLlisaLon de ces TIC. Le guide d'entreLen n'a pas dû être modifié pour la suite de l'étude. Nous avons réalisé une analyse ouverte de chaque entreLen de façon indépendante des autres. L'analyse ouverte a bénéficiée d'une triangulaLon par la confrontaLon des résultats de mon directeur de thèse, docteur DE GOLMARD, et moi-même d'une part et de docteur DI RENZO et moi-même d'autre part. L'éLquetage ouvert a été réalisé à l'aide du logiciel N'Vivo version 1.6.1. L'éLquetage axial puis intégraLf ont été réalisés par moi-même à l'aide du logiciel N'Vivo version 1.6.1.

Figure 2 :

 2 Figure 2 : Modèle explica f de l'u lisa on des TIC par les médecins généralistes pour communiquer avec leurs pa ents en dehors des consulta ons

Tableau 1 :

 1 Caractéris ques de la popula onLégende : « H » : Homme ; « F » : Femme ; « I » : Installé ; « IMG » : Interne de Médecine Générale ; « R » : Remplaçant ; « U » : Urbain ; « Ru » : Rural ; « SP » : Sur Place ; « AD » : A Distance ; « MSP » : Maison de Santé Pluridisciplinaire ; « G » : Groupe ; « S » Seul ; (X) : Nombre de médecins généralistes dans la structure La densité médicale de médecins généralistes a été définie comparativement aux autres bassins de vie français. Elle a été définie comme étant faible entre 1 et 7,3 médecins généralistes pour 10.000 habitants, moyenne entre 7,3 et 10,5 pour 10.000 habitants et élevée au-dessus de 10,5 pour 10.000 habitants.

Figure 3 :

 3 Figure 3 : densité de médecins généralistes selon les bassins de vie (27)La classification des lieux d'exercice entre urbain et rural a été réalisée à partir de la grille communale de densité à 7 niveaux de 2022 de l'INSEE.[START_REF]Grille communale de densité à 7 niveaux[END_REF]

2 . 2 .

 22 des TIC pose également la question de la responsabilité assurancielle. Selon M15 (35, H, I) : « pour la téléconsult, il faut prévenir ton assurance, ta RCP, c'est pas par hasard ». v. Un moyen d'optimiser le temps 1. Pour le patient L'utilisation des TIC pour communiquer en dehors des consultations permet de faire gagner du temps au patient. Pour M20 (42, F, I), « ça [l'utilisation des TIC] évite de faire déplacer les gens quand c'est parfois pas compliqué ». Pour M21 (35, F, R), cela concerne notamment « des bons de transports […] de l'administratif ». Les TIC permettent également de libérer des créneaux pour les patients. Pour M9 (38, F, I), ça « fait gagner des créneaux de rendez-vous aux patients […], un créneau de rendez-vous qui n'est pas pris, c'est un créneau de rendez-vous pour quelqu'un d'autre ». Pour le médecin a. Optimiser son organisation L'utilisation des TIC pour communiquer avec les patients en dehors des consultations permet de gagner du temps. Pour M9 (38, F, I), « on gagne du temps ». Les TIC permettent au médecin d'organiser sa journée. Elles permettent de répondre à l'imprévu. Pour M19 (41, F, I), lorsqu'il « reçoit [des résultats] plutôt en fin de journée […] les gens […] ne sont pas forcément disponibles [et] on a envie de finir à une heure ». Elles permettent d'aménager son agenda. Pour M21 (35, F, R), elles remplissent cet objectif en lui permettant de vérifier son agenda en ligne pour voir les « demandes d'urgences » et « les caler en tout début de consultations ». Elles permettent d'éviter de faire une visite. Pour M20 (42, F, I), « ça évite de faire une visite ». Elles permettent d'optimiser les temps perdus de la journée. Pour M23 (29, F, R), « quand j'ai un patient qui m'a pris moins de temps […] je vais regarder les prises de sang, je vais prendre le temps de rappeler ». Cette utilisation permet de communiquer avec ses patients en dehors du cabinet. Pour M16 (62, H, I), il arrive d'utiliser le téléphone « dans la bagnole ». Pour M14 (62, F, I), pour des « résultats reçus sur notre portable par le biologiste […] je rappelle les patients de chez moi ». Enfin, elles ont permis de gagner un temps de désinfection du cabinet dans le contexte de la COVID-19. Pour M10 (30, H, R), elles évitent de « devoir nettoyer tout le cabinet ». Pour pouvoir répondre aux différentes demandes de communication via les TIC une piste avancée serait de multiplier les temps dédiés à leur utilisation. Pour M22 (29, F, R), « à l'avenir, il faudra » faire « plus dans la journée » ou qu'elle « répartisse sur plus de jours » ces demandes de patients. b. La crainte d'une activité chronophage Bien que ces TIC représentent une aide pour communiquer avec ses patients, la crainte de se laisser envahir existe pour le médecin. d. Un moyen d'améliorer la qualité des soins i. Une aide pour le suivi 1. Adaptée à la situation La communication peut passer par l'échange de documents ou encore de données de santé. Pour M19 (41, F, I), les patients « nous transmettent des documents par mail ». Pour M3 (62, H, I), « j'ai un panneau sur internet avec des petits clignotants pour les gens qui ne mettent pas assez leur PPC la nuit, pour les gens qui ont trop de fuites donc j'ai des petites alertes et je peux éventuellement intervenir ». Les caractéristiques de ces TIC pouvaient influer sur son choix pour répondre à différentes situations. Ainsi, pour M1 (62, F, I), « le téléphone […] c'est le truc le plus simple ». Pour M9 (38, F, I), « l'adresse mail elle est sur mes ordonnances, j'ai trouvé ça pratique vraiment, pour les retours d'examens ». Dans certaines situations, certaines TIC sont volontairement évitées lorsqu'un contact direct est requis entre le médecin et son patient. Pour M16 (62, H, I), « le danger du mail c'est que tu n'as pas de réponse immédiate […] donc tu ne sais pas si ça a été vu, un TP tu lui dis : baisse ton Préviscan. Et puis le mec il lit comme moi son compte toutes les semaines ». Parfois, l'utilisation de plusieurs TIC est nécessaire pour mener un échange. C'est l'échange posé par une infection urinaire que nous a rapporté M20 (42, F, I) qui a d'abord utilisé le « téléphone » pour s'assurer « que ce soit une cystite simple » à la suite de quoi elle a pu « lui a envoyer par mail l'ordonnance ». Ces caractéristiques pouvaient être techniques. Néanmoins, M16 (62, H, I), lui a « l'impression que progressivement les gens sont revenus à l'organisation que l'on avait avant ». ii. Un atout pour coordonner les soins 1. Avec les IDE Lorsque le médecin généraliste bénéficie de l'aide d'intermédiaires, les TIC facilitent la mission de coordination par le partage d'informations concernant le patient. Pour M21 (35, F, R), cela peut passer par l'utilisation d'un « logiciel crypté » par lequel « les infirmières quand elles ont un souci ou quoi, elles nous écrivent ». Par leur spécifique d'exercice, certains IDE peuvent jouer un rôle dans la permanence des soins et pallier une indisponibilité du médecin. Pour M 21 (35, F, R), son portable « pro est allumé uniquement sur les heures ouvrées, […] la gestion des problèmes directs sera beaucoup plus efficiente s'ils passent par la coordi[natrice] qui est celle qui doit gérer les problèmes » dans un contexte précis de soins palliatifs. La spécificité d'exercice des IDE asalée au sein des cabinets de ville permet de mettre en place « pas mal de missions de prévention » à destination du patient pour M19 (41, F, I). Le rôle expert de l'IDE est également un facteur facilitant la communication entre le patient et son médecin. M18 (48, H, I) prend l'exemple d' « une patiente qui me dit : « -regardez j'ai un bouton !c'est super, montrez-moi ! ». Une image dégueulasse ! […] alors que tu vois s'il y a une infirmière qui peut me décrire les trucs… ». Cette position de l'IDE peut nécessiter une éducation. Pour M5 (63, H, I), dans certains cas, « [l'utilisation d'outils d'examen connectés] nécessite […] une éducation, un apprentissage » ainsi, « peut-être que les […] IPA qui vont avoir un enseignement pour pratiquer l'examen clinique […] pourront les utiliser ce genre d'outils pour nous contacter ». D'un point de vue pratique, un lien privilégié de communication a été soulevé. C'est dans ce sens que M9 (38, F, I) nous dit : « quand je vois les infirmières qui me laissent un sms ou si je vois passer un mail dans ces cas-là, en fait, je les ouvre et j'attends pas la fin de la journée ». Cependant, ce lien peut être source de difficulté. Pour M9 (38, F, I), lorsqu' « elles me contactent sur mon sms perso […] ça m'arrive d'avoir des ratés parce que à la base mon téléphone je ne le « check » pas en fin de journée pour me dire : « est ce que j'ai répondu à tous les sms que j'ai reçu ? » ». Avec les secrétaires Les missions des secrétaires dans leur rôle d'intermédiaire de la communication entre le patient et le médecin généraliste peuvent être multiples. Pour M22 (29, F, R), « c'est important pour moi d'avoir une secrétaire sur place qui peut aider sur pas mal de choses et qui doit pour moi s'impliquer dans la prise en charge des patients ». Elles peuvent notamment s'impliquer dans une communication à visée de prévention comme nous l'avons développé plus haut. Elles participent au partage de l'information. Pour M10 (30, H, R), « c'est médié par la secrétaire, c'est-à-dire vous viendrez et vous récupérerez ça au secrétariat et ça passe par le téléphone bien sûr ». Elles aident à renseigner le patient. Pour M21 (35, F, R), « Soit elle peut répondre […], soit elle peut pas répondre […]. Et quand c'est des demandes compliquées et que je vois qu'elle peut pas l'expliquer elle-même, c'est moi qui rappelle le patient ». Elles permettent également de filtrer les demandes de patients. Pour M12 (33, F, R), la secrétaire permet de maintenir entre le patient et son médecin « une certaine barrière, un filtre ». Ainsi, « la secrétaire, […] passe au médecin les messages les plus importants, les messages auxquels elle ne sait pas répondre ». Elles jouent également un rôle organisationnel pour le cabinet et les soins du patient. Pour M22 (29, F, R), la secrétaire intervient dans la gestion de la « boîte mail […], elle imprime le mail et nous le donne ».

  Pour M5 (63, H, I), « on ne pourra plus travailler de la même façon, en tête à tête tel qu'on le fait actuellement. […] on va être obligé de prendre des personnes alors soit des assistants médicaux soit travailler avec une infirmière […]. Il y a des choses que l'on fait, […] prendre la tension systématiquement, de contrôler le numéro de téléphone... […] Il faut du personnel intermédiaire qui va nous alerter qui va gérer les premières urgences ».

Pour M1 ( 62 ,

 62 F, I), « regardez comment on est devant un ordinateur ! Les efforts que l'on doit faire pour ne pas avoir les yeux rivés sur l'écran alors que l'on a le patient en face quoi. Donc ça c'est l'exemple même d'un outil technique qu'il faut maîtriser ». Elle en prend à témoin la réalisation des « SODEV 2 » réalisés dans le cadre de la formation des étudiants en médecine. Lorsque le médecin ne répondait pas à la demande du patient le mécontentement pouvait être observé. Pour M10 (30, H, R), « j'ai été confronté à l'agressivité d'un patient parce que je lui ai dit qu'il abusait des téléconsultations et qu'il avait la flemme de venir consulter alors que son asthme était complètement déséquilibré et que là, ça faisait 8 fois qu'il faisait une téléconsultation ». La position du médecin peut se trouver influencée par le lieu où se trouve le patient au moment de l'échange. Pour M10 (30, H, R), « à partir du moment où tu es dans la maison de tes patients, […] tu n'es plus protégé […] et ils vont te demander de faire plus de choses que si tu étais au cabinet ». En réponse à ce manque de clinique, les consultations physiques doivent être privilégiées. Pour M19 (41, F, I), Il faut « faire revenir les gens parce que je le vis mieux sur le plan médical, […] et le plan personnel aussi ». Ce choix individuel peut se trouver conforté par une décision collective lors d'un exercice en groupe. Pour M15 (35, H, I) après les périodes de confinement successives dues à la COVID-19 : « on a eu tous le même état d'esprit de se dire : « attention, on revient un peu aux fondamentaux. » C'est-à-dire de voir les gens en présentiel, de les examiner ». b. Une prise en charge trop ciblée ? La consultation physique facilite l'expression de motifs annexes. Pour M16 (62, H, I) : « tu t'aperçois quand même que le patient te parle d'autre chose qu'il n'aurait pas forcément évoqué par téléphone ». Pour le médecin, la consultation physique permet également de fournir au patient plus d'explications. Pour M19 (41, F, I) : « j'essaie de le faire [utiliser les TIC] le moins possible […] parce que je trouve parfois que c'est un nivellement vers le bas » plutôt que de « refaire revenir le patient et expliquer ». Ce manque d'explication peut conduire à un défaut de compréhension par le patient du message transmit. Pour M22 (29, F, R), le patient ne « va pas toujours comprendre ce que l'on a laissé dans le message vocal. […] c'est quand même toujours mieux d'avoir le patient en face de soi ».

  a également été évoquée. Dans sa revue de la liVérature pour son travail de thèse en 2021, le docteur BAKIR (53) a idenLfié les différentes uLlisaLons de la santé mobile en salle d'aVente. Celles-ci pouvaient ainsi permeVre un recueil de données automaLquement intégrées au dossier médical, l'acquisiLon de connaissances pour le paLent, les changements de comportements favorables à la santé 3 Rougeole -Oreillon -Rubéole et l'élaboraLon d'une prise en charge personnalisée. Dans leur travail de thèse de 2018 sur la diffusion d'informaLons sur des écrans numériques en salle d'aVente, le docteur GROSDIDIER et le docteur HERMAL (54) ont évoqué que les paLents appréciaient l'accès facile à l'informaLon diffusée mais invoquaient le manque de messages saisonniers et la problémaLque de messages répéLLfs, ceVe dernière rapportée également les médecins.

  La crainte d'envahissement en dehors du temps de travail soulevée dans notre étude est retrouvée dans la liVérature. Selon une étude israélienne de 2011, une des raisons pour lesquelles les médecins interrogés étaient dissuadés de donner leur numéro de téléphone portable était le risque d'envahissement de leur vie privée[START_REF] Peleg | Providing cell phone numbers and email addresses to Patients: the physician's perspective[END_REF]. Les paLents semblaient malgré tout conscients de cet aspect dans la thèse du docteur DESUZINGE et du docteur LEMARCHAND. Ils se sentaient alors concernés « par le fait que leur médecin ne soit pas débordé de demandes [par courrier électronique], et que celles-ci ne soient pas fuLles »[START_REF] Desuzingue | Communication par courriel entre médecins généralistes et patients : enquête explorative qualitative[END_REF]. Lors de nos entreLens, l'idée d'une augmenta$on de l'u$lisa$on des TIC au décours des confinements liés à la COVID-19 a été citée. Une étude américaine de 2023 a documenté ceVe impression pour le courrier électronique[START_REF] Hansen | Impact of COVID-19 lockdown on patientprovider electronic communications[END_REF]. Elle n'a cependant pas retrouvé d'augmentaLon des appels téléphoniques ou des demandes de renouvellements isolés.Ensuite, les parLcipants à notre étude ont cité le manque de temps disponible pour développer certaines TIC, telles que l'élaboraLon d'un site internet ou la diffusion de messages sur les écrans en salle d'aVente. Dans sa thèse sur la réalisaLon d'un site internet personnel d'aide à la praLque de la médecine générale de 2014, le docteur CHABARDES souligne la nécessaire implicaLon du médecin dans un travail de veille documentaire et la nécessité d'une mise à jour régulière des informaLons pour limiter un risque d'« enkystement » de ses connaissances[START_REF] Chabardes | Réalisation de site internet personnel d'aide à la pratique de la médecine générale : considération et mode d'emploi[END_REF]. Ce travail représente un temps non négligeable pour le médecin généraliste.

Figure 4 :

 4 Figure 4 : issue du "baromètre du numérique de 2022 » (85)

  de test et ait été intégré à notre étude, les modifications du guide d'entretien décrites dans le chapitre « Matériels et méthodes » ont été limitées et celui-ci a donc permis d'interroger les participants sur des items similaires. Sur l'élaboration de ce guide, nous n'avons pas réalisé de question « brise-glace ». Nous avons parfois utilisé des questions fermées pendant nos entretiens. La communication non verbale n'a pas été décrite. Ces éléments ont également pu être à l'origine d'un biais de mesure. Il est possible que le fait que j'ai tenu à la fois le rôle d'animateur et d'observateur ait exercé une influence sur les résultats. Sur le fond, même si soulevée par les participants, la téléconsultation a été peu interrogée au cours de nos entretiens puisque consultation à part entière. Notre guide était principalement tourné vers les outils technologiques numériques. Pour nous permettre de limiter le biais d'interprétation, nous avons réalisé une triangulation. L'absence de contact secondaire des participants a pu être responsable d'un biais de mémorisation.Les participants se connaissant lors des entretiens collectifs et le sujet étant peu clivant, le biais de prévarication semble être un risque peu probable. Il est néanmoins intéressant de souligner le fait qu'au moment du premier entretien les deux internes ne connaissaient pas la totalité des participants. Ceci pouvait peut-être expliquer le fait qu'elles soient peu intervenues lors de ce premier entretien. L'enregistrement audio des entretiens a également pu limiter les réponses des interviewés.

  Notre étude a été réalisée dans un secteur restreint avec ses particularités propres. Parmi elles, la proximité d'un grand pôle médical est à souligner (moins d'une heure en transport motorisé du CHU de Rouen) (Figure 5) tout comme la présence d'un service d'urgences, à une distance comprise entre 3 et 20 minutes du lieu d'exercice des participants, pour une moyenne de 13 minutes et 15 secondes. De ce fait les résultats ne sont pas forcément extrapolables à toutes les régions. Malgré cela, les participants sont issus des différents secteurs de densité médicale. Nous nous sommes également efforcés de rencontrer pour notre travail des médecins généralistes de générations différentes. Enfin, toujours pour rendre nos résultats plus facilement généralisables à l'ensemble des médecins du secteur étudié, nous nous sommes évertués d'atteindre la saturation des données. L'ensemble de ces éléments peut également laisser supposer une possible extrapolation des résultats à d'autres régions qui partageraient les caractéristiques géographiques de notre secteur d'étude.

Figure 5

 5 Figure 5 Isochrone d'une heure autour du CHRU de Rouen (©IGN) à partir du site www.geoportail.gouv.fr[START_REF]GEOPORTAIL:OGC:WMTS(1)&l[END_REF]

Table des matières

 des . Le manque de « clinique » b. Une prise en charge trop ciblée 2. La promotion d'un modèle ? ii. Une source de confiance iii. Une source de réassurance pour le médecin iv. Une source de réassurance pour le patient

	I)	Résumé
	II)	Introduction
	III) Matériels et Méthodes V) Discussion a. L'élaboration du sujet a. Principaux apports de l'étude b. Type d'étude i. Bénéfices c. Population 1. Temps
		d. Recueil des données 2. Relation médecin -malade
		e. Analyse des données 3. Prévention
		f. Aspects éthiques et réglementaires ii. Freins
		1. Vie privée
		2. Reconnaissance
		3. Responsabilité
		iii. Solutions d'optimisation
		1. E-inclusion en santé
		2. Protection des données
		3. Règles de « bonnes pratiques
		b. Forces et limites de l'étude
		i. Validité interne
		ii. Validité externe
	VI) Conclusion
	VII) Bibliographie
	VIII) Annexe : Guide d'entretien après modification

a

  La nécessité de soins « consciencieux, dévoués et fondés sur les données actuelles de la science » , dès lors que la demande est acceptée , est également avancée. Il est aussi prévu dans ces arLcles de veiller à « la compréhension par le paLent » de ses prescripLons. Selon eux, il n'est pas légiLme de prétendre à des honoraires à la suite de la dispensaLon de conseils par « téléphone ou par correspondance ». Enfin, ils prévoient que le médecin doive « protéger contre toute indiscréLon les documents médicaux, concernant les personnes qu'il a soignées ou examinées, quels que soient le contenu et le support de ces documents »[START_REF] Loi | R4127-73 du code de santé publique[END_REF]. Concernant la protecLon des données, le Règlement Général sur la ProtecLon des Données (RGPD) est entré en vigueur au niveau européen en 2018. En Eure vient d'une expérience personnelle lors de mon semestre en médecine générale de « niveau 1 ». Au cours d'une visite à domicile d'une paLente immunodéprimée, je me suis quesLonné sur les moyens à sa disposiLon pour communiquer avec le corps médical en dehors du temps de consultaLon de son médecin traitant. Le but était alors de lui éviter des passages inuLles, voire dans son cas, à risque, aux urgences. A la suite de ceVe expérience, je me suis orienté vers un travail de recherche sur l'implicaLon des médecins généralistes avec leurs paLents en soins palliaLfs. Après un travail iniLal, il est ressorL que ce sujet couvrait un trop grand nombre de concepts. Le sujet a alors évolué vers une étude sur le point de vue du médecin généraliste sur le fait de donner son numéro de téléphone personnel à ses paLents.

	III) Matériels et Méthodes La validaLon de ce sujet par le DUMG de Rouen a été assorLe de la recommandaLon c. Population Le jour de l'entreLen, je me suis présenté et ai également présenté mon sujet. Les
	d'élaborer un guide d'entreLen « explorant les freins, les leviers et les enjeux de modes de parLcipants ont été informés de l'enregistrement. Ils ont donné leur accord pour être
	communicaLons uLlisés par les généralistes, et pas seulement les méthodes uLlisées, afin de enregistré au moyen d'un dictaphone et d'un smartphone. Le choix de deux moyens Pour le recrutement des parLcipants, nous avons opté pour un échanLllonnage a. L'élaboration du sujet ne pas » se « retrouver avec uniquement une liste d'ouLls de communicaLon ». raisonné théorique. Le recrutement a été réalisé dans l'Eure et la Seine-MariLme pour des d'enregistrement a été fait pour limiter le risque de perte de données. Les entreLens ont
	(DREES), ceVe démographie médicale devrait, pour la médecine générale, diminuer jusqu'en Ce travail a été iniLé lors de mon internat et poursuivi en parallèle d'une acLvité de raisons praLques de déplacement. Les parLcipants ont été contactés par mon directeur de ensuite été enLèrement retranscrits sur MicrosoZ Word version 2210 et anonymisés. Les
	2026. En considérant d'autres facteurs tel que le vieillissement de la populaLon et l'âge des Pour élaborer ce sujet, un travail bibliographique a été réalisé. Il s'est en premier lieu remplaçant en médecine générale parfois de certains parLcipants de l'étude. Ce travail a été thèse pour certains, les autres l'ont été par moi-même par SMS ou en face à face. Les retranscripLons n'ont pas été corrigées ou commentées par les parLcipants.
	médecins, il est possible de prédire une densité standardisée de médecin généralistes. Celle-intéressé à l'implicaLon des médecins généralistes avec leurs paLents en soins palliaLfs à dirigé par le docteur DE GOLMARD, Maitre de Stage Universitaire. Il a été réalisé dans le cadre parLcipants pouvaient être internes en médecine générale, médecins généralistes Le recueil a été débuté le 12 janvier 2022 et le dernier entreLen a été réalisé le 29
	ci ne reparLrait alors à la hausse qu'à compter de 2036 (1). Dans ce contexte, les Technologies parLr des plateformes de référencement CISMeF (16) et PubMed (17). A la lumière des d'une thèse d'exercice en médecine générale. remplaçants ou médecins généralistes installés. L'ensemble des médecins contactés a accepté novembre 2022. Soit une durée d'inclusion de 11 mois.
	de l'InformaLon et de la CommunicaLon (TIC) représentent un moyen permeVant au corps grand nombre de concepts. Lors du recrutement, nous nous sommes efforcés de varier les caractéristiques des médical de relever ce défi (2). conseils d'un atelier d'« Aide à la QuesLon » proposé par le Département Universitaire de Médecine Générale (DUMG) de Rouen, il est ressorL que ceVe orientaLon impliquait un trop b. Type d'étude de parLciper à notre étude. Pour l'élaboraLon du guide d'entreLen, nous sommes parLs d'une quesLon très
	À la suite d'un travail bibliographique, l'uLlisaLon de certains ouLls s'est avérée très étudiée participants pouvant influencer leur utilisation des TIC dans leur pratique afin d'obtenir la plus Nous avons réalisé une étude qualitaLve et avons adopté une démarche inducLve à À la suite de ces conseils, le sujet a donc évolué vers le point de vue du médecin grande diversité de données. Dans ce but, un questionnaire quantitatif pour caractériser parLr du vécu et de la percepLon des médecins généralistes quant à l'uLlisaLon des TIC pour généraliste sur le fait de donner son numéro de téléphone personnel à ses paLents. Une l'échantillon a été remis aux participants. Les caractéristiques que nous avons interrogées communiquer avec leurs paLents en dehors des consultaLons et ainsi pouvoir répondre à nouvelle bibliographie a donc été réalisée sur PubMed (17), CISMef (16), LiSSa (18) et Sudoc étaient l'âge des participants, le genre, le statut (installés, remplaçants ou internes), le mode notre objecLf. (19). Les arLcles et thèses non disponibles en ligne ont été consultés à la bibliothèque d'exercice (seul ou en groupe), le lieu d'exercice (urbain ou rural), la densité médicale en
	(notamment le courrier électronique et le téléphone) alors qu'elle l'est moins pour d'autres universitaire de la faculté de médecine et de pharmacie de Rouen. Les arLcles et thèses Pour la réalisaLon de ceVe étude, nous nous sommes inspirés d'un ouvrage inLtulé « médecins généralistes du lieu d'exercice, la présence d'un secrétariat sur place ou à distance.
	(notamment les messageries instantanées). Compte tenu de ce traitement important de traitant du sujet étaient référencés sur le logiciel ZOTERO version 6.0.18. A la fin de ce travail IniLaLon à la recherche qualitaLve en santé : le guide pour réussir sa thèse ou son mémoire
	l'uLlisaLon du téléphone et du courrier électronique dans la communicaLon entre le médecin bibliographique, il est apparu que l'uLlisaLon du téléphone et celle du courrier électronique », rédigé sous la direcLon du professeur Jean-Pierre LEBEAU (20). d. Recueil des données
	et le paLent nous nous sommes orientés vers l'uLlisaLon des TIC de façon plus générale. CeVe décision devait permeVre d'explorer les différentes TIC uLlisées par les médecins généralistes, leurs moLvaLons, leurs freins et de laisser entrevoir les moyens qui pourraient aider à une dans la communicaLon entre le médecin et le paLent avaient déjà été largement étudiées Lors de la réalisaLon de ceVe étude, nous avons opté pour une approche inspirée de indépendamment. En prenant en compte ces informaLons, nous avons orienté notre sujet sur Le recueil de données a été réalisé sous la forme d'entreLens collecLfs et d'entreLens la théorisaLon ancrée développée par Glaser et Strauss (21) car ceVe méthode permet la l'uLlisaLon des TIC de façon plus générale. individuels. Les deux étaient semi-dirigés. Les entreLens collecLfs ont été au nombre de 5 réalisaLon et l'analyse d'un entreLen à la lumière du précédent. CeVe approche permet ainsi meilleure uLlisaLon de ces TIC. À la suite de l'atelier « Etude QualitaLve » proposé par le DUMG de Rouen et des de compléter la théorisaLon construite lors de l'analyse au fur et à mesure. avec une moyenne de 3,8 parLcipants par entreLen. Ce type d'entreLen a été choisi
	Dans ce contexte il apparaissait intéressant d'observer comment les médecins généralistes uLlisent les TIC pour communiquer avec leurs paLents en dehors du temps de consultaLon au cabinet en Seine MariLme et dans Eure. L'objecLf de ce travail était d'idenLfier les freins à l'uLlisaLon des TIC ainsi que les leviers qui pourraient être mis en place iniLalement pour favoriser l'émergence d'idées et la diversité de points de vue concernant conseils de mon directeur de thèse, une nouvelle recherche bibliographique a été réalisée Pour la rédacLon de ceVe étude, nous nous sommes appuyés sur les critères COREQ celles-ci. Les entreLens individuels ont été au nombre de 4. Plus facile à réaliser, ils ont été pour mieux définir le sujet de l'étude. Lors de cet atelier, les obligaLons concernant la (COnsolidated criteria for REporLng QualitaLve research) (22) qui ont pour objecLf de préférés pour aVeindre la saturaLon des données. Lors de ces entreLens, je tenais à la fois le protecLon des données ont également été évoquées. Ces obligaLons sont développées dans s'assurer de la présence dans une étude qualitaLve d'informaLons importantes concernant rôle d'observateur et de modérateur. la parLe traitant des aspects éthiques et réglementaires de ce chapitre. l'équipe de recherche, la méthode uLlisée, le contexte, les résultats, l'analyse et les pour répondre aux enjeux de leur uLlisaLon. En prenant en compte tous ces éléments, nous avons donc décidé de traiter interprétaLons de l'étude. Ces critères ont été développés à parLr d'une « revue systémaLque Le lieu de la réalisaLon de ces entreLens a été choisi par les enquêtés. Il pouvait être
	l'uLlisaLon des TIC par les médecins généralistes pour communiquer avec leurs paLents en portant sur les échelles, guides et listes de vérificaLon existants dans les écrits scienLfiques le domicile ou le lieu d'exercice d'un parLcipant. Lors de la réalisaLon de deux entreLens, des
	dehors des consultaLons et chercher à idenLfier les freins et les soluLons qui pourraient être en recherche qualitaLve » (23). parLcipants à d'autres entreLens ont été présents.
	mises en place pour y répondre.

L'accès au soin est un enjeu sociétal majeur compte tenu de l'actuelle démographie médicale. Selon la DirecLon de la Recherche, des Etudes, de l'EvaluaLon et des StaLsLques Les TIC sont un « ensemble d'ouLls et de ressources technologiques permeVant de transmeVre, enregistrer, créer, partager ou échanger des informaLons ». Cet échange uLlise « notamment les ordinateurs, l'internet (sites Web, blogs et messagerie électronique), les technologies et appareils de diffusion en direct (radio, télévision et diffusion sur l'internet) et en différé (podcast, lecteurs audio et vidéo et supports d'enregistrement) et la téléphonie (fixe ou mobile, satellite, visioconférence, etc.) » (3).

Les TIC occupent déjà une place importante dans la praLque médicale, comme en témoigne le nombre important d'arLcles et thèses traitant de ce sujet. Plusieurs idées ont été mises en évidence dans ces travaux. Parmi elles, le paLent a évoqué un senLment de meilleure aVenLon dans les cas où le médecin se rendait accessible par téléphone

[START_REF]Un outil de soutien professionnel L'aide pratique offerte par les TIC était de plusieurs ordres pour les participants de notre étude[END_REF]

. Une autre étude a montré des résultats similaires lors de l'uLlisaLon du courrier électronique

[START_REF] Julien | Communication par courriel avec le médecins généralistes et patients : enquête exploratrice qualitative[END_REF]

. Ces éléments peuvent parLciper à améliorer la relaLon médecin-malade. Par ailleurs, une étude norvégienne a mis en évidence en 2005 une diminuLon significaLve du nombre de consultaLons en cas d'uLlisaLon du courrier électronique par les médecins généralistes

[START_REF] Bergmo | Electronic patient-provider communication : will if offset office visits and telephone consultations in primary care?[END_REF]

.

Cela peut donc présenter un intérêt dans les zones déficitaires en médecins.

Malgré ces avantages non exhausLfs, des éléments sont suscepLbles de freiner leur développement en praLque. En France, des obligaLons sont opposables lors de l'uLlisaLon de ces TIC. Dès lors que le paLent a accès à son médecin, des règles s'imposent au médecin.

Parmi elles, le code de déontologie

[START_REF] Loi | R4127-73 du code de santé publique[END_REF]

. Dans le contexte de l'uLlisaLon des TIC pour communiquer avec le paLent, les arLcles 7, 9, 32, 34, 53 et 73 y trouvent une applicaLon. Ces arLcles prévoient que le médecin apporte « son concours en toutes circonstances ». Ils soulignent un devoir d' « assistance » . réponse à ceVe nouvelle réglementaLon, la Commission NaLonale de l'InformaLque et des Liberté (CNIL) a collaboré en juin 2018 avec le Conseil NaLonal de l'Ordre des Médecins (CNOM) pour la rédacLon d'un guide praLque (8). Ce guide répond également à des injoncLons des arLcles L1110-4 et L1111-8 du code de santé publique (9) et autorise l'uLlisaLon d'une messagerie électronique standard lorsqu'une messagerie électronique sécurisée n'est pas disponible. CeVe autorisaLon est condiLonnée par le chiffrage des données transmises. Cependant ceVe jusLficaLon se trouve interrogée par la loi du 24 juillet 2019 (10) et par la mise en place de la messagerie électronique sécurisé disponible sur la plate-forme « Mon Espace Santé ». CeVe messagerie, qui en est à ses débuts, permet un contact sécurisé avec les paLents qui ne peuvent pour autant contacter un médecin qu'avec l'autorisaLon de ce dernier. Le non-respect des règles en maLère de protecLon des données expose le médecin à des sancLons définies par l'arLcle 226-16 du code pénal. Cet arLcle indique que « le fait, y compris par négligence, de procéder ou de faire procéder à des traitements de données à caractère personnel sans qu'aient été respectées les formalités préalables à leur mise en oeuvre prévues par la loi est puni de cinq ans d'emprisonnement et de 300 000 euros d'amende » (11). Le médecin risque également dans ce cas des sancLons disciplinaires.

D'autres travaux ont révélé des craintes à l'uLlisaLon du courrier électronique. Parmi elles, le manque de clinique, la rémunéraLon, le temps et la sécurité des données

[START_REF] Batard | La communication par courriel entre le médecin et son patient : expéreience de 13 médecins généralistes[END_REF]

. CeVe dernière crainte a cependant été pondérée dans un travail de thèse selon lequel les paLents ne parleraient spontanément que très peu de sujets qu'ils jugeraient sensibles par courrier électronique

[START_REF] Delahaye | Analyse des échanges via les courriers électroniques entre les médecins généralistes et leurs patients[END_REF]

. Pour pallier ces craintes, plusieurs travaux de thèses ont avancé l'idée de meVre en place des règles pour communiquer par courrier électronique avec les paLents

[START_REF] Julien | Communication par courriel avec le médecins généralistes et patients : enquête exploratrice qualitative[END_REF][START_REF] Desuzingue | Communication par courriel entre médecins généralistes et patients : enquête explorative qualitative[END_REF]

. Il ressort de la liVérature une uLlisaLon variable selon les populaLons étudiées de ces ouLls

[START_REF] Nouri | Assessing mobile phone digital literacy and engagement in user-centered design in a diverse, safety-net population : mixed metods study[END_REF]

. L'idée d'observer les praLques des médecins généralistes de Seine-MariLme et de l'générale sur la communicaLon avec les paLents en dehors des consultaLons. Nous avons ensuite idenLfié des grands thèmes généraux (annexe 1). Nous nous sommes efforcés de construire des quesLons ouvertes. Le guide était là pour nous servir de support afin de ne pas oublier des items à aborder lors de l'entreLen. Ces items n'étaient pas systémaLquement abordés dans l'ordre du guide. A la fin de l'entreLen, il était proposé aux parLcipants d'exprimer des idées qu'ils n'auraient pas eu l'occasion d'exprimer au cours de celui-ci.

  C'est ainsi que M8 (47, H, I) a l'impression de « devenir beaucoup plus productif et d'un moindre coût ». Pour lui, répondre « à 3 sms et 6 mails […] ça fait environ une dizaine de patients et ça prend à peu près une heure. Une heure pour faire ça et je me dis, dix patients si je les vois, ça me prend 3 heures ». Pour M3 (62, H, I) : « je suis médecin donc même en dehors de mon travail, je reste médecin ». Pour M21 (35, F, R) : « en soi, c'est pas très « secure » quand on envoi des ordonnances par mail sur Gmail t'es pas dans les clous quoi ! ».

	iii. Un besoin de reconnaissance Certains contextes d'utilisation nécessitant un avis urgent interrogent la responsabilité du La crainte alors soulevée est la marchandisation des données.
	médecin. Pour M9 (38, F, I), en cas de réception d' « un mail urgent, […] que t'es pas là, […], Pour M10 (30, H, R), « Doctolib [étant] une base de données aux Etats-Unis », le fait « que des
	1. Financière 2. Professionnelle est ce que tu peux être responsable ? ». sociétés américaines comme Amazon qui [hébergent] », aient « un regard sur des données
	Dans ce cas de l'absence du médecin, des règles d'utilisation ont été avancées par les d'usagers et [que] ces données [puissent] après être vendues » pose question.
	La rémunération de l'utilisation des TIC se justifie par plusieurs éléments : L'activité en dehors des consultations fait partie du rôle du médecin. participants et seront énoncées plus loin dans un chapitre dédié intitulé : « la nécessité Pour répondre à la problématique de la protection des données des leviers ont été
	-L'argument temporel pour M12 (33, F, R) puisque l' « on fait presque le double du d'établir des règles ». avancés.
	travail en dehors des consultations ».
	-Pour M3 (62, H, I), « moins on communique en dehors des consultations, mieux
	c'est ».
	L'existence d'une permanence des soins a été mis en avant par M22 (29, F, R) pour et […] si je tombe toujours sur ce même répondeur, […], dans ce cas-là je laisse un message
	justifier la possibilité de ne pas être joignable en tout temps. Pour elle, « s'il y a vraiment quelque chose d'urgent, ils [les patients] ont toujours des structures qui sont disponibles le Pour M21 (35, F, R) : « la secrétaire est en arrêt maladie, [et] personne vérifie vraiment la très vague ».
	soir et la nuit ». boîte mail ».

La protection de sa vie privée, de son temps personnel est un enjeu impactant l'utilisation des TIC en dehors des consultations. Pour M11 (31, H, R), il est important de « ne pas mêler [sa] vie personnelle et professionnelle ». Pour M16 (62, H, I), « Nous on était parti du cabinet c'était fini ». Plusieurs pistes ont été évoquées par les participants pour se protéger : -Pour M14 (62, F, I), l'utilisation du « #31# en numéro masqué » en est une. En effet, pour M23 (29, F, R), le risque, c'est qu'il « n'y a quand même pas trop de barrières quand ils ont le numéro personnel ». -L'outil dédié à la communication avec son patient a également été rapporté. Ainsi, M21 (35, F, R) utilise des « textos avec [les patients] parce que [elle a] un portable pro ». M12 (33, F, R) a « créé aussi un mail différent » de son « mail personnel ». -Se prémunir d'une initiative du patient de communiquer en dehors des consultations. Ainsi, pour M19 (41, F, I), dans le cas de Facebook, il ne « faut pas que les gens puissent envoyer des messages, [que] ça soit juste une page ». -L'argument de la responsabilité du médecin pour M21 (35, F, R) puisque l' « on considère que tu engages ta responsabilité sur ce mail […] tu mériterais d'être rémunéré pour ce que tu engages ». « Le fait que ton travail soit rémunéré, […], ça peut permettre l'acceptation, tu vois de ça [l'utilisation du courrier électronique] beaucoup plus facilement » pour M21 (35, F, R). Néanmoins, M14 (62, F, I) craint la complexité de la mise en place d'une telle rémunération et s'interroge : « comment tu veux rémunérer ça ? C'est pas possible… ». « Après on va être contrôlé qu'on a donné des appels de tant à tant ». Les critères de rémunération pourraient dépendre de l'outil, « on pourrait dire au nombre de mail que l'on traite, c'est plus facile que pour le téléphone ». Pour M13 (43, H, I), cette rémunération « pourrait être inclus[e] dans le forfait, dans le forfait ROSP ». Cette rémunération a pu être expérimentée au début de la période de la COVID-19, entre le 4 avril 2020 et le 2 juin 2021 (29 ; 30). Pour M16 (62, H, I) « c'est vrai que l'on ne s'est pas trop gêné ». Depuis, des participants nous ont confié poursuivre la cotation de leur utilisation des TIC hors de la définition de la nomenclature (31). C'est le cas de M10 (30, H, R) qui nous a confié : « les prises en charge où je vais appeler […] une personne que je n'aurais pas vu dans la journée mais pour qui j'aurais donné un avis médical et bah je les cote » et d'ajouter « si on veut me dire que […] je suis censé ne pas coter ça et bah dans ce cas-là, j'arrêterais d'appeler les patients et c'est juste la secrétaire qui les contactera ». Par ailleurs, un enjeu de l'utilisation des TIC peut être de fournir des économies au système de santé. Cependant, pour M8 (47, H, I), l'utilisation des TIC « nous éloigne beaucoup de nos tâches de soins ». Le temps consacré à cette activité n'est pas reconnu. Ainsi, M10 (30, H, R) a le sentiment de passer « pour un fainéant […] alors qu'en fait tu bosses… ». Pour M12 (33, F, R), « personne ne considère [le temps passé] et tout le monde après se plaint du fait que le médecin est en retard […] et ça c'est désagréable ». iv. Une source de responsabilité 1. Médicale Selon M17 (29, F, IMG), « c'est médico-légal que de faire suivre un résultat anormal et de rappeler le patient ». Les TIC peuvent permettre de répondre à ce devoir. La responsabilité médicale peut être soulevée dès le recueil de données. Parfois, un défaut de réception d'une information peut s'observer. Cette responsabilité a été interrogée lors de l'intervention d'un intermédiaire. Pour M21 (35, F, R), « soit tu perds les informations, soit des informations sont mal dites, soit t'as pas assez d'infos ». Cependant, elle ajoute que l' « on arrive à s'en accommoder et à s'arranger ». Pour le traitement de la demande, la responsabilité médicale peut être mise en cause. Dans certains cas, des participants pouvaient oublier de répondre. Pour M9 (38, F, I) : « quand ce n'était pas urgent, […] j'ouvrais le mail, je me disais ça peut attendre, je ferai ça ce soir et puis du coup j'oubliais de le traiter… ». D'autres pouvaient être confrontés à des obstacles pour leur transmettre l'information. Pour M23 (29, F, R), « on n'a pas toujours le bon numéro dans le dossier, des fois on arrive pas à les rappeler ». L'interprétation de la réponse médicale a également interrogé plusieurs participants. Enfin, lorsque la demande est traitée, la question se pose pour M5 (63, H, I) de, « ce conseillà, comment il va être interprété ? Il va être entendu ? ». Pour répondre à cet impératif médico-légal, les traces des échanges ont également un intérêt. Pour M21 (35, F, R) : « un patient qui demande une consultation d'urgence j'essaye généralement de justifier pourquoi je [ne] peux pas le voir […] ça me laisse une trace un peu officielle de pourquoi j'ai refusé ».

2. Sur la protection des données Pour M11 (31, H, R), « cette question de sécurité des données, c'est une des principales limites […] à cette communication hors consultation ». L'utilisation actuelle des TIC ne permet pas toujours cette protection. La mise en place de la messagerie sécurisée via « Mon Espace Santé ». Pour M18 (48, H, I), grâce à ceVe messagerie « tout sera crypté […] ce qui est plutôt respectueux des gens ». CeVe messagerie sécurisée soulève cependant des craintes. Pour M9 (38, F, I), « ça va être un peu laborieux d'aller chercher le numéro de sécu du paLent […], savoir s'il a bien créé son espace santé, enfin derrière aller voir si tout est opéraLonnel ». M8 (47, H, I) ajoute que : « on sait que quand toutes les données sont au même endroit, c'est beaucoup plus facile de les pirater que d'aller pirater la boite mail individuelle de chaque médecin ». Les TIC protégeant les données sont déjà u$lisées par certains. Pour M10 (30, H, R) : « c'est là où les logiciels comme Doctolib sont intéressants, [les paLents] ils peuvent déposer sur un espace Doctolib de consultaLon ». L'importance de s'assurer de l'iden$té de son des$nataire a également été avancée. Ainsi, pour M11 (31, H, R) : « si je tombe directement sur un répondeur […] ce que je fais, c'est que je raccroche, éventuellement je fais une consultaLon et je rappelle peu de temps après, Cependant, pour M23 (29, F, R), « c'est pas tant que c'est pas sécurisé le mail qui me freine [à l'utiliser] ».

identification de ce manque relève de la compétence du médecin.

  F, I) : « je ne réponds pas aux mails qui ne rentrent pas dans les critères que je mets dans ma réponse automatique ». Cependant « je ne sais pas comment les patients le Pour M12 (33, F, R), « l'avoir au téléphone, ça me donne aussi un contact un peu plus direct, de comprendre un peu mieux des nuances, simplement avec la voix du patient, de

	-Les remplaçants : « voyez avec mon remplaçant » [lors des vacances], dit M16 (62, a plus que les secrétaires, même si je mets trois heures à répondre à tous les messages […] je n'ai pas de raté ». Elles peuvent passer par la mise en place dans le cadre du courrier électronique d'une Certaines TIC ne permettent pas d'apprécier tous les éléments de la communication « non Pour M9 (38, reçoivent ». verbale ».
	H, I). réponse automatique. Pour M1 (62, F, I) : « si j'ai un message agressif ou si j'ai un coup de téléphone qui n'a pas lieu
	-Les pharmaciens : selon M20 (42, F, I), « Quand on faxe des ordonnances aux Pour M9 (38, F, I), « il faut que je pense à la paramétrer […] de cette façon parce qu'[…] utiliser d'être […] je dis la prochaine fois bah vous avez votre dossier ». comprendre comment il va, du côté psychologique ».
	pharmacies […] c'est pas une communication directe mais ça leur [les patients] le mail pour avoir un rendez-vous urgent c'est complétement inapproprié ». L'attention offerte au patient est moins importante lors de l'utilisation des TIC. e. La relation médecin -malade permet quand même de récupérer des documents ». Pour M12 (33, F, R), « c'est aussi une question d'attention au patient parce que parfois, on Pour le téléphone, l'existence d'une messagerie téléphonique peut annoncer ces règles. iii. Un besoin d'éducation Pour M20 (42, F, I), « s'ils veulent avoir à faire à un médecin, ils patientent. Je trouve que ça L'utilisation des TIC pour communiquer avec le patient en dehors des consultations est pris par d'autres choses dans la tête et on n'a pas assez d'attention à la question que le
	se fait correctement ». est source d'un intérêt mutuel pour M16 (62, H, I) puisque « à partir du moment où c'est patient nous a posé ».
	Ce besoin d'éducation pouvait concerner le patient, les intermédiaires ou le médecin l'intérêt du patient c'est le tien aussi ».
	Pour M4 (57, H, I), « il n'y a que nous [le médecin] qui pouvons dire au patient : ça nécessite
	une consultation physique ».
	« la demande d'antibiotiques, ça passe par une consultation ». Quant à M18 (48, H, I), pour
	mais […] intéressant de pouvoir utiliser son portable, leur envoyer des photos, « ne pas être envahi », il s'est fixé des règles de fonctionnement avec ses « secrétaires. […] Un élément mis en avant lors des entretiens était l'importance du contact humain.
	pouvoir avoir leur retour, se parler en « face time » ». [dès] qu'elles sont un petit peu embêtées par une situation, elles reviennent vers moi ». Dans d'autres situations, ce non-respect pouvait donner lieu à des sanctions. Les intermédiaires dans la communication par le biais des TIC entre le médecin et son patient
	-Les laboratoires : pour M20 (42, F, I) « j'ai pas les coordonnées du patient […] par Pour M5 (63, H, I), « pour les gens intrusifs », il se gardait « la possibilité de bloquer le jouent ce rôle.
	exemple samedi, pour un patient qui avait une glycémie à plus de 3 g. Ils m'ont correspondant ou ne pas répondre ». Pour M10 (30, H, R), « ils [les patients] ont besoin d'avoir des gens qui les regardent dans les

Les confrères d'autres spécialités : selon M1 (62, F, I) « c'est un peu complexe […] appelé, m'ont laissé un message, […], je les ai rappelés ». -Les services de régulation en garde : « je crois qu'ils ont pas notre numéro parce que je crois que le Samu passe la ligne », M23 (29, F, I). lui-même. Dans ce chapitre, la nécessité d'une formation sera développée pour les intermédiaires que sont les IDE et les secrétaires. Les règles établies entre le médecin et son patient seront abordées au chapitre suivant. Pour les IDE, M5 (63, H, I) nous a confié avoir « utilisé […] une tablette connectée pour […] une consultation demandée par l'infirmière […]. C'est un outil […] assez compliqué à utiliser parce que la personne qui est en face n'est pas forcément très performante […]. Une auscultation c'est notre travail de nos 6 premières années de médecine […] et on a appris à ausculter […] et à prendre notre tension, […] de palper un ventre d'une façon […] que n'ont pas forcément le patient qui utilise l'outil connecté ou l'infirmière ». Dans ce contexte, M18 (48, H, I) a décidé de former les IDE « à l'auscultation qu'elles puissent ausculter les patients ». M1 (62, F, I) souligne l'intérêt de former les secrétaires pour qu'elles sachent « quand est-ce que l'on peut et pas téléphoner » au médecin. A titre d'exemple, pour M12 (33, F, R), Pour ce qui est du contenu de l'échange, des règles ont également été avancées. Ce contenu pouvait être limité à un élément prédéfini. Pour M18 (48, H, I), « c'est surtout à toi de te fixer tes propres limites par rapport aux problématiques que tu gères. […] Tu ne te permets pas de faire de diagnostic au téléphone […] quand il s'agit d'orienter, bah tu peux le faire au téléphone, quand il s'agit de confirmer toute ta réflexion diagnostique et clinique qui t'a amené à faire un examen complémentaire et en dire, bah voilà ». Il ajoute qu'il faille « vraiment que ce soit un peu du « one shot » ». Ensuite, le respect des patients quant à l'utilisation des TIC pour communiquer en dehors des consultations a été rapporté. Pour M21 (35, F, R), « les gens sont très respectueux ». Néanmoins, le non-respect des règles pouvait être jugé acceptable. C'est le cas de M20 (42, F, I) : « Elle avait peut-être tapé une fois dessus [numéro de téléphone personnel] parce qu'elle n'arrivait pas à joindre la secrétaire […] ça reste quand même vraiment du ponctuel ». i. Une préférence pour le contact humain 1. Un pas vers une médecine dégradée ? a. Le manque de « clinique » Le manque d'examen clinique a été rapporté lors de la communication par le biais de ces TIC. Pour M2 (32, F, I), « c'est vrai que […] de ne pas examiner le patient, c'est la limite ». L'yeux et qui leur parlent aussi avec le langage humain des émotions ». « La secrétaire au téléphone c'est le plus important ». L'utilisation de ces TIC pouvait aussi interférer

dans la relation entre le médecin et son patient au cours d'une consultation physique.

Pour M9 (38, F, I), les TIC « parasite[nt] toute la journée ». Face à ce constat, elle « essaie de ne plus ouvrir [sa] boîte mail […] en consultation » du fait d'une « tendance à aller voir » les nouveaux messages.

Pour limiter cet inconvénient, il est nécessaire de s'éduquer.

  La possibilité de faire intervenir un secrétariat en la qualité d'intermédiaire a été soulevée dans notre étude comme pouvant épargner le temps du médecin notamment par la limita$on de l'interrup$on des consultaLons et l'exercice d'une acLvité de régulaLon. C'est également ce que le docteur FOUSSARD-GAUTHIER (37) a noté dans son travail de thèse. Il a alors pu observer une diminuLon des appels téléphoniques reçus par le médecin dans le cas du télésecrétariat versus le secrétariat physique. Cependant, la saLsfacLon affichée des médecins était supérieure dans le cas des secrétariats physiques.

	V) Discussion
	a. Principaux apports de l'étude
	i. Bénéfices
	La possibilité de faire gagner du temps au pa$ent lors de la transmission 1. Temps d'ordonnances par l'intermédiaire de la pharmacie a été soulevée lors de nos entreLens. CeVe
	noLon a été retrouvée dans une étude canadienne de 2021 (38).
	28.472.852 avis téléphoniques réalisés entre 2014 et 2015, pour laquelle seulement 10,9%
	des avis téléphoniques nécessitaient une consultaLon physique (35). Des résultats similaires
	ont été observés pour le courrier électronique en Norvège en 2005 (10%) (6).
	Pour d'autres parLcipants, la distance prise avec la demande du paLent permet un temps de
	recherche et de réflexion pour apporter une réponse adaptée. CeVe noLon est retrouvée
	2. La promotion d'un modèle ? dans une étude malaisienne de 2022 (36) sur l'impact pour le médecin de connaître le moLf

La communication par les TIC en dehors des consultations est vue comme moins qualitative qu'une consultation physique. Lors de nos entreLens, les parLcipants ont mis en évidence un gain de temps, obtenu lors de l'uLlisaLon des TIC pour communiquer avec les paLents. Ce gain de temps a été retrouvé dans la liVérature pour l'uLlisaLon du courrier électronique

[START_REF] Wallwiener | Impact of electronic messaging on the patient-physician interaction[END_REF]

.

Le gain de produc$vité évoqué dans nos entreLens a été documenté dans une étude britannique de 2019. Celle-ci a permis d'observer, dans le cas d'un avis téléphonique par un médecin généraliste au préalable d'une consultaLon, une diminuLon de 39% des consultaLons physiques au prix d'une augmentaLon du nombre d'avis téléphoniques de 131%. CeVe augmentaLon ne semblait cependant pas impacter le temps de travail du médecin généraliste

[START_REF] Miller | Impact of a telephone-first consultaLon system in general pracLce[END_REF]

. Une revue américaine publiée en 2010 allait dans ce sens lors de l'uLlisaLon du courrier électronique entre le médecin et son paLent

[START_REF] Police | AdopLon and use of health informaLon technology in physician pracLce organisaLons: systemaLc review[END_REF]

. CeVe diminuLon du nombre de consultaLons physiques trouve une jusLficaLon dans le fait qu'elles ne sont pas toujours indispensables. C'est ce que retrouve une étude espagnole rétrospecLve portant sur de consultaLon en avance via son agenda. CeVe connaissance permeVait un nombre plus important de moLfs traités sur une durée de consultaLon équivalente.

Lors de nos recherches, nous n'avons pas retrouvé dans la liVérature de relaLon entre l'uLlisaLon des TIC et le retard du médecin.

de télémédecine parmi ceux pouvant donner droit à des honoraires.

  par les professionnels de santé[START_REF] Jacob | Social, Organizational, and Technological Factors Impacting Clinicians' Adoption of Mobile Health Tools: Systematic Literature Review[END_REF], parmi les facteurs limitants, les auteurs ont mis en évidence : le manque de financement, le reste à charge pour le paLent et, lorsqu'une prise en charge existe, le manque de connaissance ou la complexité des modalités de remboursement ou son insuffisance. Toujours en 2012, il demande la révision de la définiLon de la télémédecine telle que définie par la loi (64) qui ne Lent pas compte du « télé-conseil » (65). Il le rappelle dans un dossier de juin 2022 (66) où il met en avant les disposiLons mises en place lors de la période iniLale de la COVID-19. Le CNOM s'interroge enfin sur la possibilité

	où les téléconsultaLons étaient tolérées sans matériel de visioconférence (30). La liVérature
	nous apprend que la présence d'incitaLons financières peut aider au déploiement et à
	l'uLlisaLon des TIC en santé (61). L'impact de la COVID-19 sur cet aspect a été documenté
	dans une étude de l'OCDE 5 publiée en 2023. Dans la plupart des pays interrogés, ces mesures
	étaient temporaires néanmoins plusieurs pays ont fait le choix de pérenniser certains
	financements (62). Une réflexion insLtuLonnelle sur ce sujet pourrait donc inciter les
	médecins à mieux s'approprier ces nouvelles technologies.
	Actuellement, en France, selon le Code de la santé publique, « le simple avis ou conseil
	dispensé à un paLent par téléphone ou par correspondance ne peut donner lieu à aucun
	honoraire » (7). Néanmoins, le CNOM a inscrit en 2012 au code de déontologie (63) les actes
	Un parLcipant à notre étude a évoqué le sujet de la rémunéraLon en comparaison avec les
	médecins étrangers. Dans son dossier publié en 2017 dans « Les tribunes de la santé » (59),
	monsieur BRAS évoque l'impact du mode de rémunéra$on des médecins sur leur uLlisaLon
	des TIC. Pour lui, « le médecin à la capitaLon a tout intérêt dès lors que la qualité des soins
	n'en est pas dégradée à uLliser tous les moyens qui lui permeVent de réduire le temps passé
	auprès de chaque paLent ». Il nous rapporte ensuite qu'en Allemagne, les consultaLons
	téléphoniques bénéficient d'un paiement à l'acte au prix de la négociaLon d'une enveloppe
	globale. Aux États-Unis, les consultaLons téléphoniques sont également tarifées.
	Cet aspect a également été comparé aux pra$ques d'autres professions, notamment celle
	d'avocat par l'un des parLcipant. Ceux-ci peuvent demander des honoraires pour un appel
	téléphonique. Ils doivent être définis par une conven$on entre le client et son avocat (60).
	Une rémunéraLon de ceVe acLvité a été vue dans notre étude comme un élément pouvant
	inciter à l'u$lisa$on de ces TIC pour communiquer en dehors des consultaLons. Une
	applicaLon de ceVe incitaLon avancée lors de nos entreLens était la période de la COVID-19

de profiter du développement de messageries sécurisées dans les échanges entre pa$ents et médecins pour

  Cependant, le financement du système de santé britannique rend difficile l'extrapolaLon des résultats. En France, même si peu d'études traitent de ce sujet, la Haute Autorité de Santé (HAS) a idenLfié les impacts aVendus de la télémédecine en termes de coût dans une revue de la liVérature, publiée en 2013[START_REF]Collège de la haute autorité de santé[END_REF]. Bien qu'ils laissent entrevoir de possibles économies, ces impacts concerneraient le système de santé dans son ensemble et donc pas complètement applicables à notre sujet qui est limité à la communicaLon entre le paLent et son médecin.Concernant la reconnaissance exprimée par les paLents vis-à-vis de ceVe communicaLon en dehors du temps de consultaLon, il existe une ambivalence du ressen$ parmi les parLcipants à notre étude : alors que pour certains les paLents se montraient reconnaissants, d'autres en déploraient un manque. Dans leur thèse[START_REF] Desuzingue | Communication par courriel entre médecins généralistes et patients : enquête explorative qualitative[END_REF], les auteurs avaient néanmoins soulevé l'importance pour les paLents que leur médecin ne soit pas débordé de demandes et avançaient la quesLon de la rémunéraLon de ceVe acLvité.

	remeVre sur le devant de la
	scène ces demandes. Actuellement la rémunéraLon de ceVe acLvité de « télé-conseil » ne
	peut se faire que sous la forme de vacaLon comme le rapporte dans son travail de thèse le
	docteur HADJ AMEUR (67). Malgré les limites rendant leurs résultats difficilement
	extrapolables au reste du territoire, le docteur DESUZINGE et le docteur LEMARCHAND (14)
	avaient soulevé l'acceptaLon des paLents à payer pour pouvoir contacter leur médecin par
	courrier électronique.
	Par ailleurs, cet aspect financier a été vu lors de nos entreLens comme une économie
	réalisée par la collec$vité. CeVe impression sur la télémédecine est présente dans une étude
	qualitaLve de 2016 réalisée en Lorraine (68) interrogeant les représentaLons et expériences
	de la télémédecine des médecins généralistes. Dans une étude britannique de 2014, il n'a pas
	été mis en évidence de différence de coût de la prise en charge à 28 jours (69) entre une prise
	en charge iniLale au téléphone et une consultaLon en cas de demande de consultaLon le jour
	même.

  Lors de nos entreLens, les médecins ont également parlé de l'impact du manque d'informa$ons obtenues par l'intermédiaire des TIC. Dans une revue de la liVérature, nous avons pu retrouver un lien entre une communicaLon pauvre et le risque d'erreur diagnosLque, de traitement inapproprié et d'une faible adhérence[START_REF] Beck | Physician-paLent communicaLon in the primary care office: a systemaLc review[END_REF].

	Plusieurs parLcipants ont soulevé l'intérêt limité de la vidéoconférence face au téléphone
	seul. Une revue de 2003 concluait à la sécurité de l'avis téléphonique seul dans des situaLons
	variées comme les maladies chroniques, la régulaLon, certaines pathologies aigues ou encore
	la prévenLon (76). Une autre revue de 2017 a conclu qu'une consultaLon téléphonique était
	une alternaLve sure à la consultaLon physique (77). Ces travaux vont dans le sens des
	hypothèses des parLcipants.
	La nécessité de garder des traces de ces échanges a été évoquée au cours de nos
	entreLens. Dès le début des années 2000, différentes instances se sont penchées sur ces
	échanges, notamment téléphoniques et par courriers électroniques. Le CNOM (78), le CPME
	(79) ou encore l'académie naLonale de médecine (80) recommandaient ainsi d'enregistrer ces
	échanges et si possible en les horodatant.
	. Pour limiter le
	risque encouru lors de l'uLlisaLon dans ce contexte, le CNOM (72) et certains assureurs (73)
	conseillent aux usagers de prévoir une réponse automaLque prévenant les paLents des
	absences et d'annoncer la marche à suivre en cas d'urgence. Ces préconisaLons sont
	extrapolables à l'ensemble des TIC. En effet, elles permeVent au paLent de savoir quand ou
	non uLliser telle ou telle TIC.
	Lors de nos entreLens, l'interven$on d'un $ers entre le paLent et son médecin a été
	suspectée comme pouvant être à l'origine d'une transforma$on de l'informa$on ou une
	perte de données. Une étude suédoise (74) a mis en évidence un manque de données en cas
	de premier contact téléphonique par une infirmière lorsque des parents appellent pour leur
	enfant.

  intérêt de la télésurveillance par les objets connectés dans le cadre de pathologies chroniques comme les apnées du sommeil. Il est ainsi prévu de faciliter l'accès à la santé dans les zones de faible densité médicale par le développement de la télésanté. Les paLents souffrants de pathologies chroniques sont parLculièrement ciblés : une augmentaLon de la télésurveillance est envisagée.

	Pour les parLcipants à notre étude, l'uLlisaLon des TIC peut faciliter l'accès aux soins. C'est un objecLf que les autorités, par le biais du ministère de la santé et de la prévenLon, ont dévoilé dans leur feuille de route du numérique en santé pour la période 2023-2027 (82). Des axes de réflexions s'appliquent aussi à notre sujet. Les médecins de notre étude avaient interrogaLons. « L'e-inclusion », ou inclusion numérique, correspond à « un processus qui vise à rendre le numérique accessible à chaque individu et à lui transmeVre les compétences évoqué l'Lors de notre étude, la capacité des paLents à uLliser certaines TIC a soulevé certaines numériques qui seront un levier de son inclusion, sociale et économique » (83).

En France, selon les chiffres de l'INSEE de 2019 (84), 17% des Français seraient en situaLon d'illectronisme d'origine matérielle ou par incompétence. Selon le « baromètre numérique » de 2022 (

limiter aux informa$ons collectées nécessaires.

	Les données qui dépassent les durées de conservaLon préconisées doivent être supprimées.
	Ils préconisent que les pa$

», le CNOM, en associaLon avec la CNIL

[START_REF] Cnil | Guide pratique sur la protection des données personnelles[END_REF]

, liste ses recommandaLons. Lorsqu'une trace de l'échange est gardée dans le dossier médical, elle doit se

ents soient informés de ces traces et de leurs droits.

  CeVepréconisaLon n'a pas été retrouvée lors de notre étude. CeVe absence est-elle due à un manque de connaissance ou de savoir-faire ? CeVe noLon est-elle conscienLsée ? Dans le cadre de la messagerie électronique, il est nécessaire de s'assurer que ces messageries soient sécurisées[START_REF] Cnil | Guide pratique sur la protection des données personnelles[END_REF]. Lors de nos entreLens, la conscience de ceVe nécessité a été décrite mais les parLcipants qui communiquaient de ceVe façon n'appliquaient pas ceVe recommandaLon.Pour le téléphone portable et la tableVe, leur accès doit être sécurisé[START_REF] Cnil | Guide pratique sur la protection des données personnelles[END_REF]. Cela n'a pas été avancé lors de nos entreLens. Les informa$

ons médicales rela$ves au pa$ent ne doivent pas y être stockées

  [START_REF] Cnil | Guide pratique sur la protection des données personnelles[END_REF]. L'importance du lieu de stockage des données collectées a été interrogé lors de notre étude mais plutôt au sujet de l'hébergement des données. Les échanges doivent être réalisées à l'abris de toute indiscréLon[START_REF] Cnil | Guide pratique sur la protection des données personnelles[END_REF]. La noLon de confiden$alité de l'échange a été décrite lors de nos entreLens.Selon nos parLcipants, il est important de confirmer l'idenLté du paLent au préalable à un échange, tout en la protégeant. L'iden$tovigilance est définie comme « l'organisaLon mise en oeuvre pour fiabiliser l'idenLficaLon de l'usager et sécuriser ses données de santé, à toutes les étapes de sa prise en charge »[START_REF] Beaufret | Référentiel national d'identitovigilance[END_REF]. Au cours des entreLens, les médecins ont souligné l'intérêt de communiquer par téléphone seulement avec les paLents connus et celui de ne pas communiquer par ce moyen sans s'être assurer de l'idenLté du desLnataire. De la même façon, le problème se pose pour les communicaLons écrites tel que la communicaLon Pour conclure la discussion, il suffit au médecin de meVre « FIN » en objet du message.Néanmoins, la protecLon des données lors de l'usage du courrier électronique n'était pas toujours limitante pour les parLcipants de notre étude. CeVe ambiguïté a été retrouvée dans une revue internaLonale de 2016[START_REF] Antoun | Electronic mail communicaLon between physicians and paLents : a review of challenges and opportuniLes[END_REF]. Les facteurs avancés dans l'étude limitant l'uLlisaLon de messageries sécurisées étaient la difficulté technique et le coût. Dans ce cas, peut-on parler d'inconscience de la part du médecin ? Les Français dans leur ensemble se déclaraient soucieux de la protecLon de leurs données[START_REF] Hoibian | Baromètre du numérique[END_REF]. Pour le paLent, cela se concréLsait par la limitaLon spontanée de la communicaLon de données sensibles à l'écrit. C'est ce qu'avait mis en évidence le docteur DE JULIEN DE ZELICOURT dans son travail de thèse (92) : le risque de rupture de confidenLalité n'était pas décrit comme limitant pour les paLents. Dans une étude suédoise de 2021 sur l'expérience des paLents lors de la communicaLon par écrit, la quesLon de la cybersécurité n'avait pas été soulevée ce qui avait conduit les auteurs à supposer une grande confiance des paLents en leur système ou de l'inconscience (93).

	Cela étant, l'écrit présente pour certains paLents l'avantage de pouvoir communiquer

via une messagerie électronique standard (89). Une soluLon actuelle passe par le déploiement de l'INS

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[START_REF] Beaufret | Référentiel national d'identitovigilance[END_REF]

et le développement d'une messagerie sécurisée. Nos entreLens nous ont permis d'idenLfier un intérêt pour des solu$ons sécurisées. Ces soluLons paraissaient complexes en praLque. Alors que les études plus anciennes soulignaient les difficultés techniques de connexion (40), les plus récentes suggèrent au contraire des difficultés pour le paLent de reconnaitre les thèmes appropriés à l'uLlisaLon d'une telle TIC (90). La créaLon de la messagerie sécurisée de santé citoyenne (MSS-C) sera confrontée à ces barrières lors d'un emploi plus étendu. Actuellement, elle permet au médecin d'entrer en communicaLon avec son paLent via « Mon Espace Santé » (91) et de choisir quand y meVre fin. Pour ce faire, le médecin passe par sa messagerie sécurisée au format MSSanté et écrit au paLent par l'intermédiaire d'une adresse au format « INS@pa$ent.mssante.fr ».

avec leur médecin peu importe le lieu où ils se situent (travail, bus) ce qui n'est pas le cas lors de la communicaLon orale (93). Il s'agit ici de permeVre une con$nuité des soins telle qu'abordée dans nos entreLens tout en préservant le secret médical.

Les parLcipants se quesLonnent aussi sur l'hébergement des données. En 2019, l'Etat français crée une plateforme de stockage de données de santé nommée « Health Data Hub ».

Il en confie l'hébergement à une filiale de Microsoft, ce qui a conduit la CNIL à réagir (94). Cet évènement souligne la nécessité de vigilance quant à la protection des données médicales, comme dans le cas de la plate-forme « Mon Espace Santé ». Pour elle, le choix s'est porté sur une société privée qui s'appelle « ATOS » permettant un hébergement en France.

L'hypothèse du rachat de cette entreprise privée interroge compte tenu du temps long de conservation des données de santé. Cette conservation est de 10 ans à compter de la suppression des données par le patient pour la plateforme « Mon Espace Santé » (95). Ainsi, bien que les risques soient aujourd'hui très limités pour cette plate-forme, la vigilance reste de mise.

  Comment utilisez-vous les outils technologiques pour communiquer avec vos patients en dehors des consultations ? Gestion du temps, fréquence d'utilisation Règles d'usage Lieu (cabinet, domicile) -Comment la COVID-19 a modifié vos habitudes en matière de communication avec vos patients en dehors des consultations ? Comment vos patients perçoivent cette utilisation selon vous ou selon ce qu'ils vous ont dit ? -Comment l'utilisation de ces outils impacte-t-elle votre pratique ?

	1) Généralités
	-Comment communiquez-vous avec vos patients en dehors des consultations ?
	-Qui est à l'initiative ?
	-Quels sont les thèmes abordés ?
	2) Objectifs
	-Pourquoi utilisez-vous ces outils de communication ?
	o Enjeux pour le patient ?
	o Enjeux pour le médecin ?
	3) Organisation
	-4) Finalité
	-Quel est l'aboutissement de ces entretiens ?
	Trace
	Prise en charge (ordonnances, conseils)
	-5) Limites
	-Quelles sont-elles ? Pourquoi n'utilisez-vous pas certains outils ?
	Responsabilité
	Protection des données
	Aspect financier
	Aspect temps
	6) Quelles améliorations, selon vous, pourraient être susceptible d'améliorer la
	communication par le biais de ces outils ?
	Point de vue financier
	Organisation temps
	« Charte » formalisée ?

Auriez-vous quelque chose à ajouter que nous n'aurions pas évoquer ?

MX (âge, genre, statut) : âge en années ; genre homme (H) ou femme (F) ; statut installé(I), remplaçant (R) ou interne de médecine générale (IMG)

Supervision par ObservaLon Directe avec Enregistrement Vidéo

Sous domaine de l'e-santé (TIC appliquées au secteur de la santé), uLlisaLon des TIC faisant intervenir des supports mobiles (smartphones, tableVes…)

OrganisaLon de CoopéraLon et de Développement Economiques, organisaLon internaLonale

Dans le RGPD du 25 mai 2018, les données personnelles sont « toutes les informaLons se rapportant à une personne physique idenLfiée ou idenLfiable ».

IdenLfiant NaLonal de Santé

Remerciements

Enfin, à la lumière de tous ces éléments, il est possible de préconiser quelques principes au préalable de l'u$lisa$on d'une TIC pour communiquer avec les paLents même s'il semble difficile de définir des règles applicables à tous.

La première réflexion serait de savoir si ceVe TIC est adaptée au paLent et aux circonstances de l'échange. Ensuite, il est intéressant pour le médecin de se demander si l'emploi de ceVe Lors du recrutement des participants, un grand nombre de ceux-ci m'était connus antérieurement. Pour certains, leur pratique m'était également familière quant à l'utilisation des TIC. Bien que ce biais de recrutement ait pu avoir un impact sur les résultats, nous nous sommes efforcés de contacter des médecins généralistes présentant des caractéristiques différentes (Tableau 1). Le fait qu'aucun participant de notre étude exerçait en l'absence de secrétariat a pu exercer une influence sur les résultats. Lors de notre étude, les médecins généralistes interrogés exerçaient dans le cadre d'une activité libérale. Une participante possédait une particularité d'exercice de quelques demi-journées par semaine en collaboration avec une équipe paramédicale qui permettait la permanence des soins.