Pascale Desrumaux

Eric Dose

Anais Morin

Desrumaux Pascale

Dose Éric

Morin Anaïs

La santé psychologique au travail des médecins oeuvrant dans l'accompagnement de la fin de vie : étude qualitative par

Keywords: fin de vie, soins palliatifs, médecins, bien être, santé au travail, hôpital end of life, palliative care, physicians, well-being, occupational health, hospital. Table des matières

and research institutions in France or abroad, or from public or private research centers.

Introduction

La question de la fin de vie et de son accompagnement soulève des débats dans le monde public et politique depuis les années 1960. En effet, l'état français s'est rapidement emparé de cette thématique en légiférant afin de poser les limites sur le cadre de la fin de vie [START_REF] Légifrance | Loi n° 2021-1018 du 2 août 2021 pour renforcer la prévention en santé au travail[END_REF]. Les études en sciences sociales et humaines ont permis la naissance de ces lois. Ces enquêtes [START_REF] Batt | Analyse interlocutoire d'une plainte exprimée par une équipe mobile de soins palliatifs[END_REF][START_REF] De Bonnières | Déterminants de la satisfaction professionnelle des médecins et infirmières de soins palliatifs[END_REF][START_REF] Granek | Improving physician well-being : Lessons from Palliative Care[END_REF] ont pu mettre en exergue les enjeux éthiques liés aux décisions dites « difficiles ». Finalement, la loi Leonetti a permis de dépasser les choix binaires qui préexistaient auparavant [START_REF] Gaille | La fin de vie, enjeu de santé publique : dimensions ethiques d'une question politique[END_REF]. Toutefois, malgré les lois en vigueur, on constate une non prise en compte du vécu du soignant (CNSVP, 2020). La relation hospitalière ne tourne pas exclusivement autour du patient. Le soignant joue un rôle primordial dans l'accompagnement du patient en fin de vie, [START_REF] Foucault | L'alliance thérapeutique[END_REF] soulignent que l'alliance thérapeutique permet l'établissement d'une relation de confiance entre soignant et soigné. Celle-ci étant essentielle à la satisfaction des besoins du patient lors de cette phase de vie particulière. Toutefois, pour que cette relation puisse exister, il est nécessaire que le soignant puisse se rendre disponible et exercer dans de bonnes conditions. La plupart des soignants souffrent au travail, ils sont confrontés à la mort, l'application des dispositifs relatifs à la fin de vie est rendue difficile entraînant une souffrance psychologique (Dose et al., 2019). Ainsi, les chercheurs en sciences sociales se sont saisis de la problématique et ont proposé des solutions afin d'alléger la charge de travail afin de réduire les risques qui y sont liés pour les soignants. Des managements spéciaux ont émergé afin de garantir une meilleure qualité de vie aux soignants comme aux patients [START_REF] Bonnin-Scaon | Démarche palliative et prévention de la souffrance des soignants[END_REF]. Ce type de dispositif a pour but de prévenir la souffrance des soignants. Le burn-out se développe le plus souvent par l'interaction entre l'individu et son environnement de travail. Ainsi, en construisant une coordination entre les différents protagonistes du soin et le processus engageant le patient en fin de vie, le risque de voir apparaître des symptômes de souffrance au travail peut être réduit [START_REF] Bonnin-Scaon | Démarche palliative et prévention de la souffrance des soignants[END_REF].

Toutefois, la loi Leonetti n'est pas suffisante pour faire disparaître totalement cette souffrance. La gestion des hôpitaux et l'augmentation du nombre de personnes âgées en France rendent de plus en plus difficile la mise en application de tous ces dispositifs (INSEE, 2020), notamment en ce qui concerne les médecins [START_REF] Alcaraz-Mor | Contraintes psychosociales et organisationnelles : Analyse qualitative auprès de 51 médecins hospitaliers[END_REF]. Depuis presque vingt ans, des recherches sont réalisées sur les conditions de travail des soignants exerçant en soins palliatifs. Malheureusement, peu d'études s'intéressent à la population des médecins, comparativement aux aides-soignantes ou infirmières peut-être plus accessibles.

Néanmoins, les rares analyses effectuées ne font pas consensus sur les cas d'épuisement professionnel pour les médecins exerçant en service de fin de vie [START_REF] Fournier | Souffrir de soigner : Le burn out des médecins travaillant en soins palliatifs-Suffering in giving medical care : Burn out syndrome among physicians working in palliative care[END_REF][START_REF] Popa-Velea | The impact of Balint work on alexithymia, perceived stress, perceived social support and burnout among physicians working in palliative care : A longitudinal study[END_REF][START_REF] Yoon | physician burnout and the calling to care for the dying : A national survey[END_REF]. Fournier montre qu'il existe bel et bien un burn-out des médecins (2004), ce qui est aussi défendu par [START_REF] Popa-Velea | The impact of Balint work on alexithymia, perceived stress, perceived social support and burnout among physicians working in palliative care : A longitudinal study[END_REF]. Pourtant, [START_REF] Yoon | physician burnout and the calling to care for the dying : A national survey[END_REF] réalisent des entretiens auprès de 1248 médecins travaillant en soins palliatifs. Ils trouvent que ces médecins ne souffrent pas de burn-out, car les professionnels ont une vocation pour s'occuper des patients en fin de vie.

Afin d'améliorer la prise en charge palliative, il serait judicieux de mieux comprendre le vécu et les conditions de travail des soignants, en particulier des médecins accompagnant les patients en fin de vie. En dressant un état des lieux des leviers et des freins relatifs à l'exercice des médecins, on pourra proposer, à terme, des dispositifs plus adéquats afin d'améliorer leur qualité de vie. Ceux-ci permettront de proposer une meilleure prise en charge de la fin de vie en globalité que ce soit dans le vécu du soignant ou du soigné (Dose et al., 2019 ;[START_REF] Fantoni-Quinton | Effets du soutien organisationnel percu et du soutien des collègues sur l'intention de quitter des infirmiers : rôle médiateur de la satisfaction des besoins psychologiques[END_REF]. L'étude suivante s'appliquera à réaliser dans un premier temps une revue de la littérature. Cette dernière permettra de rendre compte des résultats des études majeures sur le sujet de la fin de vie, puis d'identifier les points moins étudiés afin de construire notre étude de terrain. Par la suite, nous nous appliquerons à mettre en place une étude qualitative à l'aide d'entretiens auprès de médecins. Ces entretiens se dérouleront à l'aide de la grille d'entretien développée par [START_REF] Saison | Protocole soumis au Comité d'éthique de la recherche de l'Université de Lille : l'accompagnement de la fin de vie : regards croisés des professionnels de santé (AcSOI-Vie)[END_REF]. Cette grille aborde les thèmes du bien-être au travail, du climat de travail, de la gestion des émotions ainsi que de la connaissance du cadre juridique lié à la fin de vie. Les résultats seront traités par analyse qualitative du contenu afin d'extraire les verbatims des entretiens. Enfin, lors de la discussion, nous répondrons aux hypothèses posées, et évoquerons les points forts et les points de vigilance de l'étude.

3 La recherche Ac-SOIvie Ce rapport s'inscrit dans le projet Ac-Soivie (Accompagnement-soignants-fin de Vie). Ce dernier mis en place depuis 2019 est co-porté par Madame Fantoni et Madame Saison affiliées au centre de recherche « Droits et perspective du droit ». Les coordinateurs de cette recherche sont : Saison, J., Fantoni, S., Desrumaux, P. et Dose, E. Ce projet régional vise à évaluer auprès des professionnels de santé, les dispositifs d'accompagnement de la fin de vie existant, en interrogeant leur effectivité afin d'envisager les perspectives d'évolution et de perfectionnement. L'hypothèse des auteurs est que les conditions de travail des soignants empêchent souvent la possibilité de mettre en oeuvre le droit positif faute de qualité du travail suffisante. Améliorer la qualité du travail permettrait de lever les freins à la mise en oeuvre concrète des préconisations facilitant l'accompagnement des personnes en fin de vie. Depuis son lancement, plusieurs analyses ont déjà été réalisées auprès des aides-soignantes et des infirmières sur le plan qualitatif et quantitatif. Une journée d'étude a déjà eu lieu le 3 décembre 2019 pour présenter le cadre de cette étude. C'est dans ce cadre que nous avons poursuivi les analyses, notamment auprès des médecins, une population rare et peu disponible. Ce projet s'inscrit dans un protocole de recherche stricte. En effet, ce dernier a été soumis au comité d'éthique et de recherche de l'Université de Lille. De plus, la méthodologie utilisée suit scrupuleusement les recommandations du DPO (Data Protection Officier). Pour les entretiens, le consentement éclairé des participants est enregistré. Ces derniers sont libres de contacter un membre de l'équipe de recherche à tout moment. Enfin, les entretiens sont anonymisés et stockés sur des plateformes sécurisées. Le chercheur Éric Dose conservera un disque dur externe chiffré dans son bureau fermé à clef. Toutes les personnes qui collaborent sur ce projet sont tenues au secret professionnel. 4 Revue de la littérature : la fin de vie En 2020, on recense en France 20.5 % de la population ayant plus de 65 ans (INSEE, 2020). Cette hausse est notamment due à l'augmentation de l'espérance de vie, qui est d'aujourd'hui d'environ 82 ans. Parmi cette population, certaines personnes âgées ne sont plus autonomes et doivent se faire hospitaliser ou vivre en Etablissement d'Hébergement pour Personnes Agées Dépendantes (EHPAD) (INSEE, 2020). Cela entraîne une augmentation de la demande de soins. Afin, de répondre à cette hausse de la démographie, les hôpitaux se sont vu être davantage sollicités. Les soignants ont dû modifier leurs pratiques afin de mieux répondre aux attentes des patients [START_REF] Saison | L'organisation territoriale des soins de premier recours à l'épreuve de la covid-19 : Les enseignements d'une crise sanitaire[END_REF]. Toutefois, les conditions de travail se voient altérées par cette demande grandissante, les établissements demandent une efficacité et une performance similaires à celles d'antan, tout en garantissant une bonne qualité de soins.

Pourtant, la fonction hospitalière subit depuis plusieurs années une restriction budgétaire et une réorganisation de son fonctionnement. Le plan « Hôpital 2007 » a enclenché ces mesures.

Les premiers à subir ces conséquences sont les soignants. En effet, ce plan annonce la dégradation des conditions de travail des soignants et la qualité de soins prodigués [START_REF] Belorgey | L'hôpital sous pression[END_REF][START_REF] Vialatte | Éthique et soin[END_REF]. La crise sanitaire n'a fait qu'accélérer les dégradations, faisant émerger des risques psycho-sociaux chez les soignants [START_REF] Vignaud | Impact psychique de la pandémie de Covid-19 sur les professionnels soignants[END_REF].

Plusieurs études mettent en évidence une prévalence d'épuisement professionnel élevée des médecins en soins palliatifs ou intensifs comparativement à d'autres services. L'étude de Parola et al., montre que les médecins ont des niveaux inférieurs d'accomplissement personnel (2017). D'autre part, des études se sont efforcées à identifier les facteurs de cet épuisement professionnel. Cela peut être lié à une forte pression administrative. Le recensement des informations sur le suivi du patient augmente la charge de travail. Cependant, ces derniers ne sont pas formés à ces tâches [START_REF] Patel | Factors related to physician burnout and its consequences : A Review[END_REF]. De plus, les médecins sont très souvent confrontés à la mort, à plus de responsabilités et à un plus grand engagement [START_REF] Ilić | Relationships of workrelated psychosocial risks, stress, individual factors and burnout -Questionnaire survey among emergency physicians and nurses[END_REF]. Ce travail de recherche permettra d'identifier au mieux les déterminants de la souffrance psychologique et du bien-être des médecins. Tout d'abord, il est important de définir les notions clé relatives à la fin de vie.

La fin de vie

La notion de fin de vie ne fait pas l'unanimité auprès des chercheurs. Ellenberg la définit comme étant « une personne dont l'espérance de vie est de moins de 6 mois ou personne admise en soins palliatifs » (2004, p.59). Plus récemment, Bernard et al. (22021) ont mené une étude quantitative en France auprès de 1500 soignants et non soignants pour faire émerger une définition. Les résultats montrent que pour la moitié, le critère temporel reste le plus important « une durée de vie de moins de 15 jours ». Pour l'autre moitié, le critère prédominant est l'évolution de la pathologie de l'individu concerné : « toute personne en phase avancée ou terminale d'une maladie grave et incurable ». Cette dernière est davantage en lien avec la définition des soins palliatifs. Cependant, les auteurs soulignent des limites à cette définition, car il serait compliqué d'individualiser et de rendre cette définition universelle. Les auteurs se demandent finalement si les autres pays ont aussi cette vision de la fin de vie : cette notion diffèrerait-elle en fonction des cultures ? [START_REF] Bernard | Recherche sur la fin de vie, la nécessité d'un consensus : Premiers Résultats[END_REF].

La fin de vie se réfère également à une dimension juridique. La dernière loi rentrée en vigueur est la loi Cleys-Leonetti appliquée en 2016 [START_REF] Légifrance | Loi n° 2021-1018 du 2 août 2021 pour renforcer la prévention en santé au travail[END_REF]. Elle fut créée pour encadrer « les rapports entre médecins et patients en fin de vie ». On comprend par cette définition que la décision est remise aux médecins qui subissent une forte pression. Cette loi a deux objectifs. Elle souhaite limiter l'obstination déraisonnable et permettre aux médecins d'éviter les condamnations pénales en cas d'arrêt des traitements. Cette loi développe le droit subjectif, un principe par lequel, « toute personne majeure en phase avancée ou terminale d'une maladie incurable, provoquant une souffrance physique ou psychique insupportable, et qui ne peut être apaisée, puisse demander, dans des conditions précises et strictes, à bénéficier d'une assistance médicalisée pour terminer sa vie dans la dignité » (Légifrance, 2016, p 2) Un autre droit est ajouté ; il s'agit de la demande de sédation profonde et continue, dispositif par lequel le patient est plongé dans un état d'inconscience indolore jusqu'au décès associé à un arrêt de tous les traitements. Ce droit n'est applicable que par demande et sous conditions d'une réunion collégiale d'une équipe pluridisciplinaire, puis, in fine, une prise de décision par le médecin. Le dernier droit concerne les directives anticipées en lien avec la désignation d'une personne de confiance. Les directives anticipées sont écrites par le patient, il s'agit de volontés qu'il exprime concernant sa prise en charge et sa fin de vie. Celles-ci s'imposent au médecin. Toutefois, la loi ajoute que le médecin doit aller à l'encontre de celles-ci en cas d'urgence vitale ou de manifestations inappropriées ou non conformes à la situation médicale [START_REF] Thouvenin | La dimension juridique de la fin de vie[END_REF].

On constate que, malgré les droits et les législations mises en place, le médecin est toujours la dernière personne qui doit prendre la décision au-delà de la volonté du patient ou du rassemblement collégial. Cela peut entraîner une forte charge émotionnelle pouvant mener à une souffrance psychologique [START_REF] Guillaume | Fin de vie : Ce que dit la nouvelle loi[END_REF]. En plus, la loi Kouchner de 2002 stipule que le médecin doit « tout mettre en oeuvre pour convaincre d'accepter des soins indispensables » (Légifrance, 2002, p 8). Ces textes de loi peuvent à terme plonger le professionnel de santé dans un état de dissonance cognitive ou de conflit de valeur. D'autre part, la liberté du patient n'est pas totalement appliquée puisque celle-ci est conditionnée par l'avis du médecin [START_REF] Guillaume | Fin de vie : Ce que dit la nouvelle loi[END_REF].

Les soins palliatifs

Les soins palliatifs naissent dans les années 1970 au Royaume-Uni à la suite des expériences de Cicely Saunders qui deviendra la pionnière en la matière [START_REF] Thominet | Écrire une histoire française de l'accompagnement et des soins palliatifs[END_REF]. Ce mouvement émerge dix ans après en France, en réponse au contexte sociétal et démographique. L'Organisation Mondiale de la Santé (OMS) en donne une définition plus précise : « des soins de phase terminale, et s'appliquant à des patients qui ne répondent pas à une thérapie curative » (OMS, 1990, p 47). Cette définition est étendue plus tard aux maladies qui menacent la vie. Ainsi, les soins palliatifs s'élargissent à d'autres pathologies comme les maladies chroniques qui touchent de plus en plus d'individus entraînant une vision différente quant à son organisation ou sa philosophie [START_REF] Frache | Que font les médecins en unité de soins palliatifs ? Étude descriptive de la pratique médicale dans une unité de soins palliatifs en France[END_REF]. Les soins palliatifs ont animé des débats entre professionnels de différents champs : médical, paramédical, philosophique, psychologique, sociologique. Ces échanges permettent de prendre en compte la responsabilité de la médecine à l'égard du patient souffrant. Un accompagnement faciliterait le vécu de fin de vie [START_REF] Berre | Manuel de soins palliatifs[END_REF]. D'ailleurs, un colloque organisé par La Société Française d'Accompagnement et de Soins Palliatifs se tient annuellement pour aborder ces notions en les confrontant aux enjeux sociétaux d'aujourd'hui. Finalement, les soins de fin de vie offrent aux patients et aux proches un soutien tout au long de la trajectoire de la maladie jusqu'au décès. Ce soutien comprend les services informationnels, physiques et psychologiques.

L'accent est notamment mis sur le contrôle optimal des symptômes et l'importance de l'implication de la famille dans le suivi [START_REF] Harasym | Barriers and facilitators to optimal supportive end-of-life palliative care in long-term care facilities : A qualitative descriptive study of community-based and specialist palliative care physicians' experiences, perceptions and perspectives[END_REF]. Toutefois, L'International Association for Hospice and Palliative Care (IAHPC) a donné une nouvelle définition consensuelle internationalement des soins palliatifs : « Les soins palliatifs sont les soins holistiques actifs des personnes de tous âges présentant de graves souffrances liées à la santé dues à une maladie grave et en particulier des personnes en fin de vie. Il vise à améliorer la qualité de vie des patients, de leurs familles et de leurs soignants » [START_REF] Radbruch | Redefining Palliative Care :A New Consensus-Based Definition[END_REF] Cette dernière définition est la seule à prendre en compte la qualité de vie des soignants et ne s'intéressant pas exclusivement aux patients.

Impact de la prise en charge palliative sur les patients

On constate que la majorité des décès ont lieu à l'hôpital ou à l'EHPAD, d'où l'importance de mettre en place des soins relatifs à la fin de vie [START_REF] Leblanc-Briot | Fin de vie des personnes âgées[END_REF]. [START_REF] Poulalhon | Deaths in France : Characteristics, place of death, hospitalisations and use of palliative care during the year before death[END_REF] montrent que le recours aux soins palliatifs diminue avec l'avancée de l'âge à partir de 75 ans. On devine que la prescription de cette démarche est sous-estimée bien qu'utile. L'objectif de cette dernière est d'améliorer la qualité de vie des patients et des proches. Celle-ci doit être continue et se poursuivre au domicile du patient ou dans les différents établissements de soins [START_REF] Berre | Manuel de soins palliatifs[END_REF]. Malgré l'existence de ces dispositifs, seuls 7,3% des individus décédés en EHPAD âgés de 85 à 94 ans ont bénéficié de soins palliatifs durant l'année précédant leur mort [START_REF] Poulalhon | Deaths in France : Characteristics, place of death, hospitalisations and use of palliative care during the year before death[END_REF]. Lors de cette phase particulière qui constitue la fin de vie ou la maladie chronique, les patients peuvent se questionner sur leur priorité et le sens de la vie. Ce qu'exprime le patient est à considérer avec écoute, reconnaissance et respect [START_REF] Rul | Recherche en soins palliatifs : Intérêt des méthodes qualitatives[END_REF]. Les soins palliatifs n'ont pas pour seul but de soulager la douleur mais bien de prendre en compte la souffrance psychologique, sociale, physique et affective du patient. C'est grâce à un soutien aux patients et à la famille par une équipe, que la qualité de vie peut s'améliorer, et dans certains cas, l'évolution positive de la maladie peut prolonger l'espérance de vie. Une intervention précoce s'avère être indispensable pour maximiser l'efficacité du dispositif. Ainsi, loin de l'imaginaire de tous, les soins palliatifs ne sont pas exclusivement utiles dans les derniers instants de vie (Kuyu, 2020). 4.1.3 Le rôle des soignants dans l'accompagnement de la fin de vie Lors de son accompagnement vers la fin de vie, le patient est confronté à de nombreux acteurs. Cette interdisciplinarité n'est pas évidente à mettre en place, pourtant, elle est cruciale. Le patient ne va pas se confier de la même manière aux médecins qu'aux soignants.

Une bonne communication entre les différents protagonistes du soin offre un suivi des soins et une meilleure qualité de vie [START_REF] Coitout | Projet de (fin de) vie : Un Accompagnement par le soignant[END_REF]. Ce travail de collaboration peut notamment être mis en place par la démarche palliative, développée par [START_REF] Colombat | La démarche palliative (participative)[END_REF]. Il évoque une « dynamique participative » qui vise la cohésion de soignants ainsi que la prise en compte de leurs difficultés. Celle-ci se met en place par la création de différents actions. Des staffs pluriprofessionnels donnent à chaque professionnel l'opportunité de s'exprimer sur les soins à prodiguer. Les axes d'amélioration peuvent aussi être évoqués lors de prise en charge a posteriori. De plus, des réunions de soutien aux équipes avec un psychologue peuvent parfois libérer le soignant de sa souffrance. La formation interne permet une équité entre tous les acteurs et favorise les échanges quant au contenu reçu. Enfin, cette démarche permet une meilleure prise en charge des patients tout en réduisant la détresse psychologique de soignants.

Les médecins confrontés à la fin de vie

Au cours de l'internat et de l'externat de médecine, les médecins en devenir sont amenés à prodiguer de soins palliatifs. Cependant, des lacunes concernent cette prise en charge spécifique. D'après l'étude de [START_REF] Kawaguchi | Internal medicine residents' beliefs, attitudes, and experiences relating to palliative care : A qualitative study[END_REF] les internes en médecine manifestent de bonnes connaissances théoriques sur les soins palliatifs. Cependant, ils ne se sentent pas assez prêts dans la pratique. Ainsi, les entretiens ont révélé des axes d'amélioration afin de rendre meilleur l'apprentissage de terrain. Parmi les préconisations, une meilleure communication, mais aussi un passage obligatoire par les modules de soins palliatifs seraient nécessaires pour garantir une prise en charge efficace.

Le rôle du médecin semble prépondérant dans l'accompagnement du patient ; il va notamment fixer les objectifs de la prise en charge en collaboration avec l'équipe paramédicale. Le médecin exerce davantage un travail de supervision, il n'est pas constamment au contact des patients comparativement aux aides-soignants ou aux infirmiers qui ont une relation privilégiée avec le patient. Ces derniers vont la plupart du temps prodiguer des soins du corps comme la toilette [START_REF] Frache | Que font les médecins en unité de soins palliatifs ? Étude descriptive de la pratique médicale dans une unité de soins palliatifs en France[END_REF]. Toutefois, le médecin reste le protagoniste qui a le dernier mot dans les décisions médicales notamment sur la question de la sédation profonde ou des directives anticipées. Ces prises de décisions lourdes peuvent provoquer une atteinte à leur qualité de vie au travail [START_REF] Guillaume | Fin de vie : Ce que dit la nouvelle loi[END_REF].

La relation soignantsoigné en fin de vie

Lors de la prise en charge palliative, la place du soignant est particulière. Ce dernier est exposé à la maladie grave et à la mort quotidiennement. L'accueil de la souffrance nécessite une adaptation permanente de la part du soignant [START_REF] Robo | La vulnérabilité au coeur de celui qui soigne en soins palliatifs[END_REF].

Le soignant crée un lien fort avec le patient, un investissement psychologique s'est installé. Le patient peut aussi développer un attachement affectif vis-à-vis du soignant. Lors du décès, une souffrance peut exister [START_REF] Hecquet | Réflexion éthique autour des enjeux de la relation soignantsoigné lors d'un accompagnement de fin de vie en EHPAD[END_REF]. Les affects, bien qu' indispensables à une prise en charge bienveillante, peuvent aussi entraîner une souffrance.

Ainsi, il est important de mettre en place une réflexion personnelle sur la vision de la mort et sur les mécanismes qui agissent dans la relation soignant-soigné, en interrogeant l'éthique et en partageant les expériences entre soignants [START_REF] Hecquet | Réflexion éthique autour des enjeux de la relation soignantsoigné lors d'un accompagnement de fin de vie en EHPAD[END_REF]. Le partage en équipes favorise l'analyse des mouvement affectifs de cette relation et prévient des potentiels transferts (Chemin-Sauque & Routens, 2019).

4.2 Le bien-être au travail D'après l'OMS, la santé se définit « comme un état complet de bien-être physique, mental et social et ne constitue pas seulement en une absence de maladie ou d'infirmité ». (OMS, 1946, p 96). La santé psychologique peut se mesurer le plus souvent de manière bipolaire [START_REF] Boudrias | Modeling the experience of psychological health at work : The role of personal resources, social-organizational resources, and job demands[END_REF]. La santé psychologique au travail dépend de facteurs liés au travail et de dispositions personnelles des individus. En effet, ce concept multidimensionnel intègre des éléments organisationnels, psychosociaux et individuels [START_REF] Leroy-Frémont | Effet médiateur de la satisfaction des besoins psychologiques entre les contraintes, justice organisationnelle et personnalité avec le bien-être subjectif et l'épuisement professionnel[END_REF]. Plus tard, Guilbert et al. (2011) proposent un modèle du bien-être au travail adapté au monde du travail. Ils distinguent le bien-être général du bien-être psychologique. Ils mettent en exergue trois facteurs, le rapport envers soi par la sérénité, envers le travail en lui-même par l'engagement et enfin vis-à-vis de l'entourage par l'harmonie sociale [START_REF] Dagenais-Desmarais | What is psychological well-being, really? A grassroots approach from the organizational sciences[END_REF].

En outre, le bien-être est divisé en deux catégories [START_REF] Dagenais-Desmarais | What is psychological well-being, really? A grassroots approach from the organizational sciences[END_REF]. Le bien-être eudémonique réfère à une dimension de réalisation de soi, et du sens que l'on donne à son existence (Deci & Ryan, 2008). Tandis que, le bien-être hédonique réfère au plaisir et plus particulièrement aux émotions. On parle davantage de bien-être subjectif (Diener, 2000). Ce bien-être subjectif est une expérience globale de réactions positives concernant la vie [START_REF] Fantoni-Quinton | Effets du soutien organisationnel percu et du soutien des collègues sur l'intention de quitter des infirmiers : rôle médiateur de la satisfaction des besoins psychologiques[END_REF].

Le bien-être des salariés est essentiel au bon fonctionnement organisationnel, il permet une meilleure satisfaction et d'être plus autonome (Dose et al., 2017). De tout évidence, le bien-être et la qualité de vie au travail sont indissociables [START_REF] Fantoni-Quinton | Effets du soutien organisationnel percu et du soutien des collègues sur l'intention de quitter des infirmiers : rôle médiateur de la satisfaction des besoins psychologiques[END_REF][START_REF] Fantoni | De l'obstination déraisonnable aux soins palliatifs : Regard pluridisciplinaire pour une amélioration de l'accompagnement de la fin de vie[END_REF][START_REF] Saison | Protocole soumis au Comité d'éthique de la recherche de l'Université de Lille : l'accompagnement de la fin de vie : regards croisés des professionnels de santé (AcSOI-Vie)[END_REF].

La qualité de vie et les conditions de travail

Même si certains auteurs soutiennent que la définition de la qualité de vie et des conditions de travail dépendrait du secteur d'activité, les auteurs s'accordent pour dire que la QVCT est un concept multidimensionnel associé à un état positif. La loi du 2 août 2021 a de nouveau légiféré afin de renforcer les plans de prévention en santé au travail dans les entreprises [START_REF] Légifrance | Loi n° 2021-1018 du 2 août 2021 pour renforcer la prévention en santé au travail[END_REF]. Ce dernier accord national interprofessionnel met l'accent sur les actions mises en place par les service de prévention et de santé au travail. Cela passe notamment par un durcissement du DUERP (ANI, 2021, p 12).

Cependant, la QVCT serait subjective car elle dépend de l'expérience de l'individu, des attentes et de ses attitudes [START_REF] Sutter | Promouvoir le bien-être au travail : Pour une Politique de QVT Réussie[END_REF]. L'approche QVCT cherche surtout à identifier les facteurs pouvant améliorer le travail [START_REF] Sauvezon | Le stress au travail : Du paradigme des risques psychosociaux à celui de la qualité de vie au travail[END_REF]. Les chercheurs identifient des facteurs subjectifs tels que le bien-être, la satisfaction et des facteurs structuraux comme la diversité au travail, la participation ou l'absentéisme [START_REF] Burakova | Risques psychosociaux, Qualité de vie au travail : Opposition ou complémentarité ? De la prévention à la promotion de la santé au travail[END_REF]. Elle peut aussi se mesurer en termes de bien-être et de succès de carrière (Dose et al., 2019). En effet, la satisfaction au travail semble être un pilier de la qualité de vie au travail [START_REF] Fantoni-Quinton | Effets du soutien organisationnel percu et du soutien des collègues sur l'intention de quitter des infirmiers : rôle médiateur de la satisfaction des besoins psychologiques[END_REF]. D'après [START_REF] Tavani | La qualité de vie au travail : Objectif à poursuivre ou concept à évaluer ? Archives des Maladies Professionnelles et de l[END_REF] la QVCT est davantage perçue comme un objectif plutôt qu'une évaluation afin d'améliorer le bien-être des travailleurs et de leur environnement [START_REF] Sutter | Promouvoir le bien-être au travail : Pour une Politique de QVT Réussie[END_REF]. entretiens ont été menés. Les auteurs font l'hypothèse que la QVCT peut être impactée par cinq grands facteurs : le facteur intrinsèque au travail, le rôle dans l'organisation, les perspectives de carrière, la structure organisationnelle, le climat au sein de l'organisation et les relations sociales au travail. À la suite d'une analyse manuelle des retranscriptions, 179 unités de sens ont pu être extraites. Celles-ci font alors référence au travail en équipe, à la communication, au rythme du travail, au statut professionnel, aux facteurs organisationnels et aux conditions matérielles. Le travail en équipe a un impact positif, il est cité dans 95 % des entretiens. Cependant, la communication entre les différents acteurs de soins et les services peut être mise à mal. Une analyse textuelle est réalisée par le logiciel Alceste confirmant les thèmes identifiés lors de la précédente analyse. Trois grandes catégories sont retenues ici ; le travail en équipe et la communication au travail soit 64 % des unités de sens. Par ailleurs, le rythme de travail concerne 20 % des unités de sens, puis le reste appartient au statut professionnel. Cette étude met en exergue le rôle des relations comme très important, tandis que la charge de travail semble impacter négativement leur QVCT. Malgré cela, les médecins sont en majorité satisfaits au travail. Ce bien-être au travail des médecins peut contribuer à une meilleure satisfaction des patients [START_REF] Scheepers | A Systematic Review of the Impact of Physicians' Occupational Well-Being on the Quality of Patient Care[END_REF].

Les facteurs liés à l'activité de travail

Le contact avec les patients et les familles ainsi que le travail en équipe constituent les motifs principaux de satisfaction des médecins exerçant en soins palliatifs. En effet, l'étude de [START_REF] Harasym | Barriers and facilitators to optimal supportive end-of-life palliative care in long-term care facilities : A qualitative descriptive study of community-based and specialist palliative care physicians' experiences, perceptions and perspectives[END_REF] réalisée aux Etats-Unis auprès de médecins en soins palliatifs montre que ces derniers mettent en place des stratégies de communication entre les médecins de famille et les proches quant à l'élaboration du plan de soins. D'autre part, les soins palliatifs permettent la réflexion éthique, philosophique [START_REF] Jacquemin | Palliative care : The ethical issues of a meeting (a nurse caring for a person at the end of his/her life)[END_REF]. Les praticiens confrontent leurs expériences avec d'autres professionnels en donnant du sens au travail. Cette particularité propre aux soins palliatifs remet au centre le patient. Ainsi, les médecins ont continuellement des réflexions autour de l'éthique sur leur pratique (de Bonnière et al. (2010).

Concernant les facteurs liés à l'activité de travail, certains médecins évoquent un glissement des tâches, notamment un brouillage du rôle à effectuer [START_REF] West | Physician burnout : Contributors, consequences and solutions[END_REF]. Les tâches administratives reviennent dans plusieurs études, les tâches informatiques maximisent le temps de travail et peuvent provoquer un épuisement professionnel (Alcazar -Mor et al., 2019 ;de Bonnière et al., 2010 ;[START_REF] Van Der Heijden | Suicidal thoughts among medical residents with burnout[END_REF][START_REF] West | Physician burnout : Contributors, consequences and solutions[END_REF]. Plusieurs médecins rapportent des remarques relatives aux conditions matérielles. Depuis plusieurs années, l'outil informatique s'est démocratisé dans les établissements de santé, mis en place pour accélérer le suivi des patients et accéder plus facilement aux résultats ; il est pour une partie mal vu par le corps médical [START_REF] Harasym | Barriers and facilitators to optimal supportive end-of-life palliative care in long-term care facilities : A qualitative descriptive study of community-based and specialist palliative care physicians' experiences, perceptions and perspectives[END_REF]. La lenteur des logiciels peu ergonomiques alourdit la charge de travail déjà pesante. De plus, certains évoquent que le matériel médical n'est pas efficient tout comme les locaux vétustes et trop petits, entravant la prise en charge par le manque de lits [START_REF] Moreno-Milan | Meaning of work and personal protective factors among palliative care professionals[END_REF][START_REF] Harasym | Barriers and facilitators to optimal supportive end-of-life palliative care in long-term care facilities : A qualitative descriptive study of community-based and specialist palliative care physicians' experiences, perceptions and perspectives[END_REF]. La charge de travail « désigne un niveau de mobilisation du sujet pour accomplir une opération donnée ; selon ce niveau il est possible de parler de sous-chargelorsque la mobilisation se révèle inférieure aux capacités de l'individuou de surcharge quand elle dépasse ses capacités » (Leduc, 2016, pp 79-84).

Cette dernière semble élevée pour une majorité de médecins, couplée à une forte sollicitation de la part de l'équipe médicale, des familles ou des patients. Ainsi, la plupart, allongent leur temps de travail afin de compléter leurs tâches. Cela peut parfois flouter les frontières entre vie privée et vie professionnelle, et limite le temps pour les activités personnelles (Alaczar -Mor et al., 2019).

L'erreur médicale est également une source de stress professionnel. Les erreurs médicales auto-évaluées sont associées à des symptômes dépressifs, à une diminution de la qualité de vie au travail. Effectivement, les erreurs médicales sont une préoccupation prépondérante des médecins car ces derniers sont fortement engagés dans la prise de décision [START_REF] West | Association of perceived medical errors with resident distress and empathya prospective longitudinal study[END_REF].

Les facteurs organisationnels

Concernant l'organisation du travail, les jeunes médecins manifestent une autonomie satisfaisante dans la réalisation de leur tâche, pourtant leur prise de décision semble réduite et dépend davantage du chef de service (Alcazar-Mor et al., 2019).

Le travail en équipe semble être un facteur très important influant sur le bien être des médecins. De bonnes relations entre les médecins, les paramédicaux et la hiérarchie permettent aux médecins de s'épanouir davantage dans le travail. Le travail interdisciplinaire accentue cet effet protecteur de détresse au travail. Cela s'effectue notamment par l'organisation des staffs journaliers entre paramédicaux et médecins (Alcazar-Mor et al., 2019). Ces moments d'échanges permettent la transmission d'informations essentielles sur la prise en charge des patients. L'occasion pour chacun des acteurs du soin de donner son opinion et de renforcer la collaboration de tous [START_REF] Estryn-Behar | L'interdisciplinarité diminue-t-elle la souffrance au travail ? Comparaison entre soignants de toutes spécialités (médecins et infirmiers) avec ceux exerçant en soins palliatifs, en onco-hématologie et en gériatrie[END_REF]. Une équipe qui travaille en collaboration est caractérisée par une ambiance chaleureuse, de confiance et développe un sentiment d'appartenance plus important. L'esprit d'équipe est construit grâce à des objectifs communs, par lesquels chaque professionnel trouve sa place et utilise ses compétences pour contribuer au bien-être du patient [START_REF] Vialatte | Éthique et soin[END_REF] [START_REF] Batt | Analyse interlocutoire d'une plainte exprimée par une équipe mobile de soins palliatifs[END_REF].

Les facteurs individuels

La plupart des médecins évoquent une satisfaction de travail haute grâce au développement des compétences [START_REF] Alcaraz-Mor | Contraintes psychosociales et organisationnelles : Analyse qualitative auprès de 51 médecins hospitaliers[END_REF], 2019). Le fait de travailler en soins palliatifs et de contribuer à la qualité de vie et à une « bonne mort » aurait un effet protecteur de l'épuisement professionnel [START_REF] Kamal | Prevalence and predictors of burnout among hospice and palliative care clinicians in the U[END_REF]. Les retours positifs des familles permettent aussi une valorisation du travail et un sentiment de bien-être [START_REF] Badoul | L'exercice de la médecine palliative est-il source de « burn-out » chez les médecins ?[END_REF].

Le [START_REF] Huertas | Burnout y afrontamiento en los profesionales de salud en una unidad de cuidados paliativos oncológicos[END_REF].

Les conflits de valeurs intègrent les risques psychosociaux, renvoyant à des conflits intérieurs répétitifs entre ce que le travail exige et le système de valeurs de l'individu (INRS, 2021). Au cours de sa carrière, le médecin peut être sollicité par des demandes qui vont à l'encontre de sa morale entraînant une détresse psychologique [START_REF] Bataille | Quand la morale du soignant devient l'éthique du soin. Conflits éthiques et normes professionnelles en médecines de la reproduction et palliative[END_REF].

Certains médecins font état d'une pression économique liée à des objectifs de rentabilité comme si la fonction hospitalière n'avait plus comme but premier le soin et le bienêtre des patients mais des intérêts pécuniers [START_REF] Belorgey | L'hôpital sous pression[END_REF].

Les médecins sont plus enclins à développer des conduites à risques comme la consommation de stupéfiants ou les idées suicidaires [START_REF] Oreskovich | Prevalence of alcohol use disorders among american surgeons[END_REF][START_REF] Van Der Heijden | Suicidal thoughts among medical residents with burnout[END_REF]. Effectivement, les femmes médecins sont plus à risque aux suicides comparativement à la population féminine tout venant [START_REF] Center | Confronting depression and suicide in physicians : A consensus statement[END_REF]. L'étude de [START_REF] Badoul | L'exercice de la médecine palliative est-il source de « burn-out » chez les médecins ?[END_REF] évoque pour certains médecins le sentiment d'inutilité. La hiérarchie a moins de reconnaissance envers les services de soins palliatifs car ces derniers ne traitent pas de rétablissement. A terme, ce manque de reconnaissance peut impacter l'estime de soi et la qualité de vie au travail plus globalement [START_REF] Houle | Estime de soi et reconnaissance chez Paul Ricoeur : La « petite éthique » Comme Ethique de la Reconnaissance[END_REF].

D'autres médecins évoquent les croyances des familles dans la prise en charge palliative. D'après eux, les familles rencontrent des difficultés à accepter l'état dans lequel se trouve leur proche, comme si les traitements proposés permettaient une réhabilitation complète du patient. Les médecins trouvent alors difficile de contrarier ces croyances, par le manque de connaissances et les attentes parfois irréalistes des familles [START_REF] Harasym | Barriers and facilitators to optimal supportive end-of-life palliative care in long-term care facilities : A qualitative descriptive study of community-based and specialist palliative care physicians' experiences, perceptions and perspectives[END_REF].

Par ailleurs, les médecins montrent des difficultés à concilier vie personnelle et vie professionnelle, ce qui doublerait le risque d'épuisement professionnel. En effet, une grande part mentionne ne pas être satisfait de leur équilibre entre vie privée et vie personnelle particulièrement par leur charge de travail élevée [START_REF] Shanafelt | Burnout and satisfaction with work-life balance among us physicians relative to the general us population[END_REF].

La détresse au travail

La détresse correspond à une sensation de mal-être agissant comme un indicateur d'une santé psychologique altérée [START_REF] Bouterfas | Vers un modèle de la santé psychologique au travail des agents du social et de l'insertion : Quels inducteurs organisationnels, psychosociaux et personnels sur le bienêtre, la détresse et l'épuisement[END_REF]. D'après Siegrist ( 2002), la détresse apparaît lorsque l'individu perçoit un déséquilibre entre ses efforts et les récompenses. Les efforts peuvent être de différentes natures. Les efforts extrinsèques répondent aux contraintes de temps, de l'augmentation de la charge de travail. Les efforts intrinsèques traduisent les motivations liées au besoin de se dépasser, de contrôle. La récompense peut être pécuniaire, ou immatérielle comme la reconnaissance, la perceptive de carrière [START_REF] Chapelle | La bienveillance à l'épreuve des soins palliatifs : Regards croisés sur l'idéal soignant[END_REF].

Les quatre facteurs qui mesurent la détresse psychologique sont l'auto-dévalorisation, l'irritabilité/agressivité, l'anxiété, la dépression et le désengagement social (Desrumaux et al., 2015 ;[START_REF] Gilbert | Validation d'une mesure de santé psychologique au travail[END_REF]. L'épuisement professionnel est causé par un épuisement émotionnel, un sentiment de dépersonnalisation et une diminution de l'accomplissement personnel [START_REF] Maslach | Burnout : The cost of caring[END_REF]. L'épuisement professionnel entraîne une absence quasi totale d'énergie, un désinvestissement dans la relation à autrui et une attitude négative et détachée dans laquelle l'autre est parfois traité comme un objet. Enfin, la perte de sens, d'accomplissement personnel et professionnel entraînent une diminution de la réalisation de soi. Ces trois facteurs sont mesurés par la Maslach Burnout Inventory's (MBI) [START_REF] Maslach | The Maslach Burnout Inventory Manual[END_REF], outil largement utilisé dans la littérature.

La détresse psychologique au travail est connue chez les médecins. Elle est due à la charge de travail, à l'organisation du travail plus globale comme la gestion des ressources humaines. Certains médecins révèlent des cas de harcèlement moral et sexuel au travail entraînant une forte détresse psychologique [START_REF] Maranda | La détresse des médecins : Un appel au changement : rapport d'enquête de psychodynamique du travail[END_REF].

Le burn-out chez les médecins est étudié par [START_REF] Truchot | Le burn-out des médecins généralistes : Influence de l'iniquité perçue et de l'orientation communautaire[END_REF] ; ce dernier a réalisé une étude sur l'épuisement professionnel auprès de 270 médecins généralistes. Il constate que 47,9 % déclare un épuisement professionnel élevé. Il confirme que la cause principale est l'inégale relation avec les patients entraînant de la détresse. De plus, les médecins en burn-out ont tendance à pratiquer des stratégies d'évitement comme le retrait psychologique. Ainsi, ils sont moins engagés auprès des patients non compliants (Trucho et al., 2011). Au-delà de la détresse psychologique, les médecins rapportent des affections physiques comme des troubles du sommeil, des palpitations [START_REF] Blanchard | Prevalence and causes of burnout amongst oncology residents : A Comprehensive nationwide Cross-Sectional Study[END_REF].

Deux tendances antagonistes se dessinent ; une première selon laquelle les médecins exerçant dans les services de fin de vie souffrent du burn-out. La deuxième selon laquelle les médecins ne sont pas sujets à l'épuisement professionnel. [START_REF] Huertas | Burnout y afrontamiento en los profesionales de salud en una unidad de cuidados paliativos oncológicos[END_REF][START_REF] Ma | Prevalence of burnout and career satisfaction among oncologists in China : A National Survey[END_REF][START_REF] Mikalauskas | Burnout among anesthetists and intensive care physicians[END_REF][START_REF] Colin Parola | Prevalence of burnout in health professionals working in palliative care : A systematic review[END_REF][START_REF] Wang | Burnout and resilience among Canadian palliative care physicians[END_REF]. De plus, les médecins font face à des exigences émotionnelles et cognitives élevées [START_REF] Ilić | Relationships of workrelated psychosocial risks, stress, individual factors and burnout -Questionnaire survey among emergency physicians and nurses[END_REF]. Cependant, une étude souligne que les soins palliatifs sont une des spécialités dans laquelle l'épuisement professionnel est moindre pour les médecins comparativement aux aides-soignantes et aux infirmières [START_REF] Grow | Understanding physician burnout[END_REF]. La formation reçue semble aussi jouer un rôle dans l'épuisement professionnel ; les individus les moins formés à l'accompagnement en fin de vie sont davantage en souffrance. [START_REF] Kaur | Professional quality of life among professional care providers at cancer palliative care centers in bengaluru, India[END_REF]. Une enquête nationale a été effectuée sur 3600 anciens internes en médecine et indique que 85%, ont été confrontés au moins une fois à la fin de vie durant leur internat. Pour certains, cela a bouleversé leur projet professionnel affectant parfois leur état psychologique. Cette étude avait pour objectif de rendre compte de l'opinion des médecins par rapport à la loi Cleys-Leonneti. Plus de trois étudiants sur quatre disent ne pas avoir reçu de formations afin de gérer les situations de fin de vie, mais aimeraient y être préparés [START_REF] Jouffroy | Retentissement des décisions de fin de vie chez les étudiants en médecine : Résultats d'une enquête nationale française[END_REF].

D'autres études vont à l'inverse de ces conclusions, en effet l'épuisement professionnel est moindre pour les médecins en soins palliatifs [START_REF] Estryn-Béhar | Un an après : Les facteurs décisifs de départ[END_REF]. Cela est dû à une meilleure formation, à un cursus spécialisé et une meilleure gestion des émotions (Dréano-Hartz et al., 2016). Les médecins en soins palliatifs font état d'un score peu élevé en épuisement émotionnel, car le décès du patient n'est pas toujours considéré comme un échec de sa personne. Les médecins font preuve de compassion et se sont habitués à gérer les situations de fin de vie en développant un leadership compatissant [START_REF] West | Caring to change : how compassionate leadership can stimulate innovation in health care[END_REF]. Ces praticiens sont davantage formés à la prise en charge de la douleur physique, mentale et spirituelle des patients les rendant plus familier avec leur propre souffrance [START_REF] Granek | Improving physician well-being : Lessons from Palliative Care[END_REF]. C'est d'ailleurs ce que [START_REF] Karasek | Coworker and supervisor support as moderators of association between tasks characteristics and mental strain[END_REF] ont théorisé dans son modèle Job Demand Control Support. Le soutien social viendrait modérer l'impact direct et indirect de la demande psychologique et de la latitude décisionnelle (Karasek et al., 1990). Être inscrit dans un groupe de travail peut permettre aux travailleurs de faire face au stress. Ainsi, le soutien social peut réduire l'énergie mobilisée au travail [START_REF] Payne | Job, supports, and constraints as predictors of psychological strain among schoolteachers[END_REF].

Le soutien social permet aussi d'améliorer la performance au travail et de réduire le stress au travail. Ces résultats sont extraits d'une étude réalisée auprès de 303 infirmières des

Etats-Unis, du Canada et du Royaume-Uni [START_REF] Abualrub | Job Stress, Job Performance, and Social Support Among Hospital Nurses[END_REF]. Les résultats de l'étude de [START_REF] Ansmann | The impact of the hospital work environment on social support from physicians in breast cancer care[END_REF], menée auprès de 3856 médecins en service de cancérologie, mettent quant à eux en exergue qu'un soutien social perçu augmente la qualité de la relation de soins entre le patient et le médecin. Ainsi, un environnement soutenant ne peut qu'améliorer la prise en charge et le bien-être des médecins.

L'approche LMX

Les relations interpersonnelles et leur qualité à susciter de nombreux questionnements, des modèles fondateurs ont pu alors voir le jour [START_REF] Graen | Role-making processes within complex organizations[END_REF]. Certains étant basés sur des concepts théoriques plus anciens comme la théorie des rôles et les travaux sur la théorie de l'échange social [START_REF] Blau | Exchange and power in social life[END_REF]. De ce fait, les chercheurs se sont appliqués à développer des modèles théoriques afin de conceptualiser ces notions complexes qui structurent l'activité du travail. Un des premiers modèles apparaît dans les années 1970 en se centrant sur les relations entre superviseur avec son subordonné, sur la qualité des échanges qui existent entre eux (Vayre, 2019).

La théorie de l'échange leader-membre-exchange (LMX) fait référence à la qualité des échanges qui existent entre un leader, son subordonné et l'équipe qu'il supervise [START_REF] Liden | Leader-member exchange theory : The past and potential for the future[END_REF]. Le soutien managérial perçu est aussi défini comme « les croyances générales des employés concernant la mesure dans laquelle l'organisation apprécie leurs contributions et se soucie de leur bien-être » (Eisenberger et al, 1986, p. 501).

Les échanges peuvent être de différentes natures, matérielles ou sociales. Les demandes de sédation profonde et continue peuvent plonger le soignant dans l'inconfort psychologique, et peut être vécu comme un échec relationnel [START_REF] Guirimand | Intentionnalité des pratiques sédatives à visée palliative[END_REF]. Dans le cas de l'arrêt de traitement ou de sa limitation, les médecins en soins palliatifs estiment que la réflexion concernant l'éthique joue un rôle dans leur prise de décision.

Certains soulignent l'importance de la décision collégiale afin de limiter les décisions trop extrêmes comme l'obstination déraisonnable. De plus, les émotions sont fortement ressenties par les médecins ; certains remarquent que leur état physiologique et psychologique impactent leurs décisions quant à l'arrêt du traitement. Toutefois, les médecins pensent que les émotions se répercutent sur la pratique professionnelle mais non sur la prise de décision [START_REF] Ondet | Prise de décision d'une LAT des médecins exerçant en soins palliatifs : Éthique et vécu émotionnel[END_REF].

La loi Cleys-Leonneti de 2016 [START_REF] Légifrance | Loi n° 2021-1018 du 2 août 2021 pour renforcer la prévention en santé au travail[END_REF] [START_REF] Van Der Heijden | Suicidal thoughts among medical residents with burnout[END_REF][START_REF] West | Physician burnout : Contributors, consequences and solutions[END_REF].

Hypothèse 1 : Les médecins font face à une forte charge de travail.

Cependant, malgré une forte charge de travail, les médecins sont peu confrontés à l'épuisement professionnel (Dréano-Hartz et al., 2018 ;[START_REF] Granek | Improving physician well-being : Lessons from Palliative Care[END_REF][START_REF] West | Caring to change : how compassionate leadership can stimulate innovation in health care[END_REF]. Cela pourrait être dû à une meilleure gestion des émotions [START_REF] Ilić | Relationships of workrelated psychosocial risks, stress, individual factors and burnout -Questionnaire survey among emergency physicians and nurses[END_REF]. Les formations complémentaires sur la fin de vie permettraient de contrer la détresse psychologique [START_REF] Kaur | Professional quality of life among professional care providers at cancer palliative care centers in bengaluru, India[END_REF].

Hypothèse 2 : Les médecins qui travaillent avec des patients en fin de vie ne sont pas en détresse au travail.

L'étude de la littérature a montré différents facteurs de protection quant à la qualité de vie au travail des médecins. La reconnaissance au travail est un des facteurs importants pour garantir une bonne santé psychologique (Colombat et al., 2012 ;[START_REF] Rul | Recherche en soins palliatifs : Intérêt des méthodes qualitatives[END_REF].

Les médecins ayant une forte reconnaissance au travail auront une meilleure santé psychologique. Hypothèse 3 : Les médecins qui ressentent une reconnaissance au travail auront une meilleure santé psychologique.

Une bonne ambiance de travail ou un climat organisationnel favorable sont essentiels pour la santé psychologique des médecins [START_REF] Coitout | Projet de (fin de) vie : Un Accompagnement par le soignant[END_REF][START_REF] Harasym | Barriers and facilitators to optimal supportive end-of-life palliative care in long-term care facilities : A qualitative descriptive study of community-based and specialist palliative care physicians' experiences, perceptions and perspectives[END_REF].

Hypothèse 4a: La communication est un des facteurs clé dans le développement du bien être des médecins.

Les médecins évoquent le peu de communication qu'ils ont avec leur top management [START_REF] Batt | Analyse interlocutoire d'une plainte exprimée par une équipe mobile de soins palliatifs[END_REF]. A terme, cela peut impacter la qualité de vie au travail des praticiens [START_REF] Ziehm | Health care professionals' attitudes regarding palliative care for patients with chronic heart failure : An interview study[END_REF]. Hypothèse 4b : Les médecins ont peu de relations avec leur hiérarchie. La connaissance du cadre juridique et des lois relatives à la fin de vie permet aux médecins des réflexions éthiques et déontologiques quant à la prise en charge palliative [START_REF] Badoul | L'exercice de la médecine palliative est-il source de « burn-out » chez les médecins ?[END_REF][START_REF] Ivanescu | L'éthique du cadre de santé en soins palliatifs[END_REF]. Hypothèse 6a : Lorsque les médecins ont l'occasion de réfléchir sur les questions éthiques, cela protège leur santé psychologique. Hypothèse 6b :

Les conditions de travail ne permettent pas toujours la mise en oeuvre totale de la loi Cleys-Leonneti de 2016 (CNSVP, 2020).

L'entretien semi-directif

La méthode semi-directive était le type d'entretien le plus répandu en recherche ; l'objectif était de saisir les comportements, les pratiques, les perceptions des individus en lien avec la question de recherche posée, ici la santé psychologique des médecins oeuvrant auprès des patients en fin de vie [START_REF] Imbert | The semi-structured interview : at the border of public health and anthropolgy[END_REF]. L'entretien semi-directif donne plus de flexibilité que l'entretien directif. Il permettait de collecter des informations riches. L'entretien semidirectif utilisait un discours qui aborde différents thèmes, lesquels sont des repères pour l'intervieweur. Ce type d'entretien permettait de recueillir des informations de bonne qualité car un cadre est posé. L'interviewé était guidé par des questions mais il peut aborder des thématiques proches de ce cadre qui complétaient les questions plus orientées. Les thématiques clés étaient abordées, ce qui permet au chercheur d'étudier des variables précises [START_REF] Imbert | The semi-structured interview : at the border of public health and anthropolgy[END_REF].

Participants

Le projet sur l'Accompagnement des soignants de patients en fin de vie (Saison et Enfin, nous avons contacter directement les médecins grâce à une plateforme qui répertoriait tous les professionnels impliqués dans la recherche sur la fin de vie. Ce site national m'a permis de décrocher plusieurs professionnels très intéressé par l'étude. Leur intérêt a permis des échanges riches et volontaires.

Matériel

Les entretiens ont été mené grâce à la construction d'une grille d'entretien semistructurée (Fantoni et al., 2019 confiance. Lors des entretiens semi-directifs, en étant empathique, on se mettait à la place du sujet pour s'immerger dans son monde subjectif [START_REF] Rogers | Psychothérapie et relations humaines : Théorie de la Thérapie Centrée sur la Personne[END_REF]. En aucun cas, il n'était toléré de juger les propos tenus ou de les ponctuer de nos opinions. L'intervieweur se doit de rester authentique, de saisir les paroles de l'autre et de s'y adapter tout en restant lui-même et curieux (Mucchielli Roger, 2016). Afin de respecter ces deux qualités, le chercheur devait être totalement disponible que ce soit mentalement mais aussi temporellement. Aucune pression ne devait peser sur la passation pour que celle-ci se déroule le plus spontanément possible [START_REF] Chevalier | Les entretiens[END_REF].

Les reformulations étaient aussi très importantes pour mener à bien l'entretien et soulever les points d'ambiguïté du participant. Elles permettaient de résumer le discours du participant en évitant les omissions. Souvent, les reformulations donnaient naissance à d'autres détails. Elles témoignaient également de l'écoute réelle que l'on donnait à l'interviewé [START_REF] Chevalier | Les entretiens[END_REF].

6 Analyse qualitative

Définitions

L'analyse qualitative a longtemps était considéré comme une méthode non scientifique.

Depuis 20 ans, les chercheurs se sont efforcés de montrer le caractère fiable de ce type d'analyse. C'est pourquoi, aujourd'hui l'analyse qualitative trouve pleinement sa place dans la littérature [START_REF] Cipriani | L'analyse qualitative comme approche multiple[END_REF]. L'analyse qualitative est caractérisée par le recueil de données « riches » comme des entretiens par exemple. L'analyse consiste à visualiser les données obtenues puis à les réduire en catégorie afin d'en tirer une interprétation [START_REF] Paillé | L'analyse qualitative en sciences humaines et sociales[END_REF].

L'objectif de l'analyse qualitative est de donner du sens à des phénomènes sociaux complexes (Mukamurera et al., 2006). Il est important de distinguer le données qualitatives qui peuvent être les entretiens de l'analyse qualitative. En effet, les données peuvent être analysées de manière qualitative ou quantitative. Les médecins demandent plus de ressources matérielles afin de garantir de meilleurs soins (43.75% ). Cela passe par l'ouverture de plus de lits, un système d'imagerie plus rapide.

Mais aussi des chambres simples équipées de sanitaires individuels. Certains praticiens réclament également l'accès à l'extérieur pour que les patients puissent profiter de l'air frais.

Les médecins demandent aussi la rénovation des bâtiments pour exercer dans des locaux plus agréables et accueillants. Par ailleurs, certains médecins évoquent une charge physique parfois lourde (12.5%).

Celle si serait surtout liée à une fatigue accumulée et non à des ports de charge. Enfin, quelques praticiens soulignent le manque de temps hors travail afin de réaliser des projet personnels. Le développement d'un management participatif à l'hôpital peut favoriser les échanges, les liens sociaux, ainsi qu'une communication plus authentique entre tous les protagonistes du soin (Colombat, 2012 ;[START_REF] Colombat | La démarche participative : Un enjeu pour le système de soins[END_REF]. Plus globalement, l'hôpital subit des réformes qui s'inscrivent dans l'approche du New Public Management (Dumond, 2003). Les décisions sont alors prises exclusivement par des gestionnaires qui n'ont aucun regard sur la réalité du terrain [START_REF] Seguin | L'impact des transformations récentes des universités sur le mobbing académique1[END_REF]. La fonction publique hospitalière se voit alors dirigée comme une entreprise privée. L'accent est mis sur la performance et la réduction des coûts. C'est pourquoi, il serait pertinent de revenir à un management participatif. Ce qui permettrait à terme de réduire les injonctions paradoxales auxquelles les professionnels font face.

Conclusion

La fin de vie est un enjeu majeur aujourd'hui ; sa prise en charge par les soins palliatifs

4. 4

 4 La qualité de vie au travail des médecins Peu de travaux se sont intéressés aux médecins ; notre étude cherche à identifier les facteurs pouvant améliorer ou altérer la QVCT de cette population. L'étude de Alcazar-Mor et al. (2019) s'est justement intéressée aux médecins. A l'aide d'une grille semi-directive, 20

D

  'après plusieurs études réalisées dans le monde entier, l'épuisement professionnel chez les médecins en soins palliatifs varient entre 3 et 66% (Dijxhoorn et al., 2021 ; Le Ray-Landerin, 2016) ; les médecins font surtout preuve d'une baisse d'accomplissement personnel et de dépersonnalisation (Aguilar &

4. 6

 6 Le soutien organisationnel, psychosocial et hiérarchique 4.6.1 Le soutien organisationnel perçu Le soutien organisationnel perçu (SOP) se définit comme étant « les croyances générales des employés concernant la mesure dans laquelle l'organisation apprécie leurs contributions et se soucie de leur bien-être »(Eisenberg et al., 1986, p 501). Ces mêmes auteurs ont montré que les salariés qui perçoivent des efforts de la part de la hiérarchie, dans la prise en compte de leurs attentes, sont plus satisfaits au travail. Le SOP s'appuie également sur la théorie de l'échange social[START_REF] Wayne | Perceived Organizational Support And Leader-Member Exchange : A social exchange perspective[END_REF]. Cependant, la source du soutien est l'organisation dans sa globalité et non exclusivement le supérieur (Dose et al., 2019). Plusieurs recherches ont mis en avant le rôle du SOP sur la satisfaction au travail et le bien-être (Eisenberg et al., 2001 ; Gillet et al., 2012). Une étude sur des infirmières en Jordanie a notamment montré que le SOP était le meilleur prédicteur de la satisfaction (Al-Hussami, 2008). L'étude de Labrague et De los Santos (2020) a examiné le lien entre SOP et anxiété chez 325 infirmières aux Philippines. Les infirmières qui percevaient un SOP plus élevé, étaient plus susceptibles de déclarer une moindre anxiété. Une autre étude réalisée dans les hôpitaux de Chypre a mis en avant l'importance du climat organisationnel positif pour renforcer le SOP. Cela passe par un environnement de confiance avec l'organisation, une communication ouverte et de la reconnaissance. 4.6.2 Le soutien social Le soutien social est aussi une des ressources pour faire face aux exigences du travail.

  Les médecins qui font état d'une bonne communication entre les différents acteurs du soin s'épanouissent davantage. Ce travail interdisciplinaire aurait un effet protecteur vis-à-vis du stress professionnel[START_REF] Estryn-Behar | L'interdisciplinarité diminue-t-elle la souffrance au travail ? Comparaison entre soignants de toutes spécialités (médecins et infirmiers) avec ceux exerçant en soins palliatifs, en onco-hématologie et en gériatrie[END_REF]. Hypothèse 4c : Une bonne entente avec les équipes paramédicales allège la charge émotionnelle des médecins.Les études montrent l'importance du leadership transformationnel dans les équipes de soins. En effet, lorsque le management est agressif ou directif il ne risque pas d'améliorer la qualité de vie au travail. Hypothèse 5 : Un leadership se rapprochant du management participatif deColombat (2012) en soins palliatifs améliore la qualité de vie au travail des médecins.

4. 10

 10 Objectif de la rechercheCette étude a pour objectif de rendre compte des conditions de travail des médecins oeuvrant auprès des patients en fin de vie. En saisissant mieux leur vécu ainsi que leurs expériences de travail, cette recherche permettra d'éclaircir les zones d'ambiguïté quant à l'accompagnement de la fin de vie et la mise en oeuvre des lois dans la prise en charge des patients. Le rôle du médecin étant particulier au sein d'un service de soin, peu d'études se sont intéressées à cette population. Ainsi, l'étude consistera à analyser les discours des médecins sur différentes thématiques que sont : la santé psychologique, la détresse au travail, le climat organisationnel, les ressources personnelles, la charge de travail, la gestion des émotions et les connaissances du cadre juridique concernant la fin de vie. L'étude de ces variables donnera une meilleure compréhension des conditions de travail des médecins et notamment des difficultés qu'ils ont à suivre le cadre juridique relatif à la fin de vie.5 Méthodologie de recherche5.1 La méthode qualitativeLa démarche qualitative a pour particularité d'appréhender globalement et directement le discours recueilli. Le projet Ac-SoiVie[START_REF] Saison | Protocole soumis au Comité d'éthique de la recherche de l'Université de Lille : l'accompagnement de la fin de vie : regards croisés des professionnels de santé (AcSOI-Vie)[END_REF] s'applique à combiner les types de méthodologies. L'étude qualitative permet de comprendre les liens entre les caractéristiques des hôpitaux, des personnels soignants, de leur santé psychologique, des types de malades et les modes de fonctionnements organisationnels. Les aspects juridiques seront également pris en compte. L'étude qualitative s'inscrit dans un processus de compréhension plutôt que d'explication des causes[START_REF] Imbert | The semi-structured interview : at the border of public health and anthropolgy[END_REF]. La qualité de contenu recueilli surpasse la quantité des analyses statistiques, c'est pourquoi on trouve la plupart du temps de petits échantillons interrogés. Dans le cadre du soin palliatif, le recueil de discours permet de mieux saisir les sujets d'éthique et de vécu de l'expérience du travail[START_REF] Rul | Recherche en soins palliatifs : Intérêt des méthodes qualitatives[END_REF]. La démarche qualitative permet aussi d'aborder des sujets parfois délicats. Effectivement, la confiance établie entre les deux protagonistes crée une atmosphère propice aux informations plus personnelles comparativement à un questionnaire qui recensera davantage les ressentis à un instant donné sans émotion. Toutefois, l'idéal est de combiner cette méthodologie au processus quantitatif pour comprendre la globalité du sujet traité. Dans le contexte de soins de cette étude, il paraissait pertinent de faire appel à la méthode qualitative. La recherche qualitative donne lieu à des rencontres, et en quelque sorte à une reconnaissance du métier étudié, ici les médecins. En effet, elle révèle les sujets qui peuvent paraître insignifiants mais qui font le quotidien des professionnels de soins[START_REF] Rul | Recherche en soins palliatifs : Intérêt des méthodes qualitatives[END_REF].

  al., 2020) a essayé grâce aux méthodes quantitatives et qualitatives de rendre compte globalement des conditions de travail des acteurs de soins. Les années précédentes, des recherches ont été menées auprès des infirmières et des aides-soignantes[START_REF] Fantoni-Quinton | Effets du soutien organisationnel percu et du soutien des collègues sur l'intention de quitter des infirmiers : rôle médiateur de la satisfaction des besoins psychologiques[END_REF] Gocel-Chalte, 2021). Cependant, comme la littérature le montre[START_REF] West | Physician burnout : Contributors, consequences and solutions[END_REF], des manquements à l'égard des médecins empêchaient une bonne compréhension de leur expérience de travail auprès des personnes en fin de vie. Nous avons centré ce travail d'étude et de recherche sur les médecins. Nous avions restreint le champ aux médecins travaillant auprès de personnes en fin de vie dans les Hauts-de-France. On pouvait trouver ces médecins dans les Unités de Soins Palliatifs (USP) dans ces même unités mobiles (UMSP), dans les EHPAD ou dans d'autres services comme la gériatrie, l'oncologie, la gérontologie 5.4 Recrutement des participants Dans le cadre du projet Ac-SOIvie, les membres assignés au projet avaient rédigé une lettre d'information à destination de toutes les directions des établissements de santé des Hauts-de-France. Cette lettre présentait les objectifs de la recherche mais également le cadre éthique. Elle permettait d'aborder les structures de santé avec un projet solide et la preuve d'une étude sérieuse et encadrée. Concernant la recherche de participants, elle s'était divisée en quatre étapes : Dans un premier temps, nous avions parlé du projet dans l'entourage (camarades de classe, amis et famille). Ces contacts précieux permettaient de décrocher plusieurs entretiens. Dans un deuxième temps, nous avions ciblé les réseaux sociaux, notamment LinkedIn. En créant et postant un visuel attrayant et clair sur la recherche (Annexe 1), cette démarche permettait de faire connaitre le projet Ac-SOIvie, tout en suscitant l'intérêt de certains médecins qui pouvaient se porter volontaires pour participer à l'étude. Dans un troisième temps, l'envoi de mails directement aux secrétariats et aux directions des hôpitaux. Les mails étaient constitués de la lettre d'information à destination des directeurs des structures et d'une autre lettre d'information spécialement conçue pour les entretiens. Cette dernière permettait d'ancrer la demande en précisant la population ciblée, mes coordonnées étaient inscrites à la suite pour que les médecins puissent me contacter (Annexe 2).

6. 2

 2 Processus l'analyse qualitative L'analyse qualitative répond à plusieurs étapes. Une fois le recueil effectué, le chercheur se retrouve face à une masse de données. Dans un premier temps, il doit s'appuyer sur une référence théorique, d'où la réalisation d'une revue de la littérature. D'autre balises peuvent être positionnées comme le type d'analyse entreprit (thématique, de contenu), puis le niveau d'analyse souhaité (Mukamurera et al., 2006). C'est d'ailleurs Intissar et Rabeb qui ont réalisés une méta-analyse sur l'analyse qualitative qui nous montre les différents types d'analyses qui existent et les étapes correspondantes (2015).

Figure 1 :

 1 Figure 1: schéma de synthèse de méthodes d'analyse qualtative de données de trois méthodes :Strauss et Corbin (1998) ;Paillé et Muchielli (2008) et Miles et Huberman (2003) ; Miles et al. (2014).(Intissar & Raheb, 2015)

Figure 4 :

 4 Figure 4 : Arbre des causes de la charge de travail des médecins

  quelques limites à cette recherche. Tout d'abord, la population interrogée est limitée aux médecins exerçant exclusivement dans les Hauts de France. De plus, notre recherche est censée évaluer la santé psychologique des médecins qui travaillent auprès des patients en fin de vie. Or, certains entretiens ont été menés auprès de praticiens dans les services de gériatrie où les patients ne sont pas forcément proches de la mort. Ainsi, leur vision de la fin de vie est différente des médecins en soins palliatifs. Concernant l'échantillon interrogé, nous constatons un déséquilibre entre les sexes. Les femmes représentent 62.5 % et les hommes 37.5%. Notre échantillon ne représente donc pas totalement l'échantillon national.Ensuite, certains entretiens étaient réalisés par d'anciens étudiants. Les données fournies n'étaient pas si denses que les entretiens que nous avons pu mener. Ainsi, pour certaines questions, une vraie différence existait, ce qui a eu un impact sur l'analyse. Celle-ci était moins précise pour ces entretiens.Par ailleurs, la grille d'entretien contient une forme de déséquilibre quant à l'ouverture des questions formulées. Si certaines questions s'avèrent trop ouvertes et conduisent donc les répondants à un manque de clarté (« Quelles dispositions ou notions juridiques connaissezvous des soins palliatifs en établissement de santé ? »), d'autres semblent museler ces derniers et ne permettent donc pas toujours d'obtenir des données exploitables et analysables (« Disposez-vous de formations à la gestion des émotions ? »). Ainsi, les réponses données ne sont pas toujours celles que nous attendions.Enfin, pour les analyses, nous nous sommes contentés de réaliser une analyse thématique.Ce type d'analyse pose quelques limites, notamment en ce qui concerne le processus de thématisation. Normalement, il est recommandé qu'une vérification ait lieu par un deuxième chercheur. Des biais peuvent apparaitre lorsque l'analyse est effectuée par une seule personne, notamment parce que la classification en unités de signification dépend de critères subjectifs (Paillé & Muchielli, 2021) D'autre part, l'utilisation d'un logiciel d'analyse comme Iramuteq aurait pu être pertinente. En effet, ces logiciels peuvent confirmer la classification effectuée. Malheureusement, par manque de temps et de connaissances, ces analyses n'ont pas pu être réalisées. Cependant, après plusieurs relectures, l'utilisation de ce type de logiciels demande des corpus assez conséquents. Or, nos données ne sont pas toutes équilibrées en termes de densité de données. 10 Implications 10.1 Implication de recherche Tout d'abord, il serait pertinent d'effectuer plus d'entretiens. De plus, il serait intéressant de généraliser l'étude à tout le territoire afin d'avoir une vision plus globale de la santé psychologique des médecins. Concernant l'échantillon, il faudrait aussi être plus vigilant quant à la part d'hommes interrogés. Afin de garantir un équilibre entre sexes. Cela permettrait, lors des analyses, de constater s'il existe une différence entre les hommes et les femmes concernant la santé psychologique au travail. La grille d'entretien pourrait aussi inclure davantage de questions concernant le cadre juridique. En effet, la grille d'entretien actuelle inclut des questions parfois trop générales. Or, pour comprendre plus en profondeur les limites de ces lois, il serait pertinent de poser des questions sur la façon avec laquelle ces lois pourraient être modifiées pour améliorer leur qualité de vie au travail. Par ailleurs, il serait intéressant de compléter notre analyse qualitative par un apport quantitatif. La littérature s'efforce de montrer la complémentarité de ces types d'analyses (Mascalora, 2018). En cumulant deux types d'analyse, les résultats pourront être plus robustes et davantage généralisables à l'ensemble des médecins. Ainsi, notre étude aurait plus de poids dans la mise en place d'actions pour améliorer la qualité de vie au travail. Enfin, lors des analyses, nous pourrions comparer deux populations, par exemple, les médicaux et les paramédicaux. Malgré un même environnement de travail, ces échantillons n'ont pas du tout les mêmes conditions de travail et la même charge de travail. C'est pourquoi, en réalisant des comparaisons entre ces deux types de population, nous pourrions ajuster les actions à mettre en place. Ces dernières seront alors plus efficaces.10.2 Implications pratiquesAu niveau des implications pratiques, afin d'améliorer la qualité de vie au travail, il est préconisé de développer la communication. Celle-ci peut être matérialisée par différentes mesures. La communication entre médecins peut être développée grâce à la mise en place systématique de réunions hebdomadaires sur la prise de décision. Lors de ces réunions, les praticiens pourront échanger ensemble sur le cas de chaque patient et ainsi partager la charge décisionnelle qui leur revient. D'autre part, il est important de renforcer aussi la cohésion avec les équipes paramédicales notamment en gommant « la hiérarchie » qui pourrait exister. Pour cela, une réorganisation des transmissions peut s'opérer. Nous préconisons que ce soient les aides-soignantes qui mènent ces dernières afin de les habituer à donner leur avis et ainsi qu'elles se sentent plus légitimes d'intervenir y compris en présence du corps médical. Ce type de fonctionnement a déjà fait ses preuves dans un service de soins palliatifs dans lequel nous avons interrogé le médecin de service.Des actions peuvent aussi réduire la charge émotionnelle des médecins. Pour cela, il serait pertinent d'organiser des groupes de parole animés par une psychologue du travail dans chaque unité de soins palliatifs. Ces derniers seront à destination de tous les soignants du service et des médecins. Ces espaces neutres permettront aux soignants de s'exprimer librement sur les situations qu'ils ont vécues. Encore une fois, le fait d'y convier toute l'équipe permet de gommer cette hiérarchie qui existe entre médicaux et paramédicaux. Nous préconisons aussi la mise en place en place de staffs éthiques mensuels. Ces deniers seront accessibles à tous ; ils permettront de réfléchir en groupe aux enjeux éthiques de la fin de vie.En réfléchissant à ce sujet en amont du travail de terrain, les soignants pourront être davantage prêts dans le cas de prise de décisions difficiles. La charge émotionnelle peut aussi être amoindrie par la mise à disposition automatique d'un psychologue du travail. Chaque soignant doit avoir la possibilité de rencontrer un psychologue en entretien individuel. Cet accompagnement personnalisé a deux effets. Dans un premier temps, il permet au bénéficiaire de se libérer émotionnellement et de trouver des solutions à ses difficultés. Dans un second remps, ces entretiens peuvent aussi donner un indice des conditions de travail d'un service. Ainsi, le psychologue peut agir à plus grande échelle en réalisant un diagnostic RPS par exemple. Ces entretiens peuvent être une façon de « dépister » les services et/ou les personnes plus vulnérables. D'autres mesures pour améliorer la santé psychologique des médecins peuvent être mises en place, et notamment la mise à disposition d'un bureau individuel pour chaque médecin. Ces espaces clos peuvent leur permettre de se libérer de leurs émotions mais aussi de se focaliser sur des tâches qui demandent une grande concentration. Ils agissent comme un sas de décompression et un endroit dans lequel le professionnel peut se relâcher.Dans le même sens, des ateliers de relaxation ou de méditation pourraient avoir lieu sur les pauses méridiennes. Bien que les médecins aient peu de temps, le bénéfice de ces pauses les rendra davantage productifs et disponibles émotionnellement.Des actions de préventions primaires peuvent aussi améliorer le bien-être des médecins. Dans l'immédiat, il serait pertinent de proposer aux médecins des formations sur la gestion des émotions et sur la gestion des conflits. En conformité avec ce que nous avons relevé durant les analyses, ces deux formations pourront apporter des outils utiles au quotidien. A plus grande échelle, nous préconisons la création d'un module spécifique à la fin de vie, aux soins palliatifs et à la prise de décision dans le cursus universitaire. Ce module est indispensable pour répondre au vieillissement de la population, un enjeu crucial de la prochaine décennie.

  ne va pas cesser d'augmenter au fil des années. C'est pourquoi, il nous a paru pertinent d'évaluer qualitativement le bien-être des médecins exerçant auprès de ces patients. Notre méthodologie de recherche nous a permis de soulever les freins et les leviers qui touchent la santé psychologique des praticiens. Les facteurs de protection au sein des établissements de santé semblent être le soutien social en général, ainsi que des ressources humaines et matérielles suffisantes. La reconnaissance du travail par la famille, le patient et la hiérarchie semble très importante pour les soignants. De plus, la formation est un levier de motivation pour accompagner au mieux les patients en fin de vie. En revanche, notre étude a pu montrer aussi les freins au bien-être psychologique des médecins. Nous avons relevé les conflits au travail, la forte charge de travail et la mise en application parfois difficile des lois concernant la fin de vie. Enfin, notre étude a pu montrer que les médecins interrogés faisaient preuve d'une grande résilience face à leurs tâches quotidiennes, d'où la quasi-absence de détresse psychologique au travail. Il serait pertinent d'évaluer plus en détail la manière avec laquelle les lois sur la fin de de vie sont perçues chez les médecins accompagnant des personnes en fin

  .

	Une	communication	interprofessionnelle	insuffisante	ne	permet	pas
	l'accompagnement palliatif dans certains cas. Ziehm et al. (2016) le montrent dans la prise en
	charge des patients atteints d'insuffisance cardiaque. Ils ont notamment remarqué un manque
	de communication entre les différents corps de métier et le moment proposé pour administrer
	les soins palliatifs. La communication entre différents services peut parfois être compliquée et
	liée à des conflits entre équipes ou entre sites. Il en est de même pour l'administration, la
	plupart des médecins évoquent une communication inexistante avec leur top management
	comme si ces derniers étaient déconnectés de la réalité du terrain

  Le leadership transformationnel est basé sur la croissance du personnel et de l'organisation. Un leader adoptant cette stratégie favorise l'innovation, l'esprit d'équipe, la performance, tout en se focalisant sur l'individu. Ce type de leadership est étudié dans le contexte hospitalier et les auteurs montrent qu'il est associé à la satisfaction au travail et à la motivation[START_REF] Stuber | Investigating the rôle of stress-preventive leadership in the workplace hospital : The crosssectional determination of relational quality by tranformational leadership[END_REF]. La personnalité du leader et son empathie à l'égard du travailleur peuvent aussi influencer la relation. D'après plusieurs travaux réalisés auprès du personnel médical, une bonne qualité des échanges LMX soutient la performance au travail, la satisfaction au travail et en général le bien-être au travail[START_REF] Brunetto | The importance of supervisor-nurse relationships, teamwork, wellbeing, affective commitment and retention of North American nurses[END_REF] Dose et al., 2019). En revanche, une relation de mauvaise qualité peut entraîner des conflits de rôles, un stress au travail et des intentions de départ[START_REF] Stuber | Investigating the rôle of stress-preventive leadership in the workplace hospital : The crosssectional determination of relational quality by tranformational leadership[END_REF]. 'étudede Stuber et al. (2019) en Europe montre l'importance du leadership transformationnel et la qualité des échanges LMX en contexte hospitalier. Les dirigeants se sont toujours évalués plus transformationnels, tandis que le personnel les trouve moins transformationnels. Cette étude met en exergue qu'une mauvaise culture organisationnelle augmente la distance entre supérieur et subordonné[START_REF] Stuber | Investigating the rôle of stress-preventive leadership in the workplace hospital : The crosssectional determination of relational quality by tranformational leadership[END_REF]. A partir de ces études, on peut en déduire qu'adopter une posture bienveillante et de compréhension ne peut qu'améliorer la qualité de vie des soignants et des patients. Finalement le médecin peut avoir le double rôle, celui du superviseur à l'égard de l'équipe paramédicale et des internes, mais aussi être le subordonné par le cadre de santé ou sa hiérarchie plus globalement. Ainsi l'encadrement peut, par son management, participer à cette reconnaissance et à un climat organisationnel favorable(Colombat et al., 2012). Des managements plus ou moins appropriés existent afin de développer la QVCT des soignants[START_REF] Fantoni-Quinton | Effets du soutien organisationnel percu et du soutien des collègues sur l'intention de quitter des infirmiers : rôle médiateur de la satisfaction des besoins psychologiques[END_REF]. La démarche du management participatif s'est construite en réponse à tous les modes de management non-efficaces, voire dangereux pour la santé des travailleurs. D'après Colombat, (2012) les managements directifs et persuasifs sont sources de souffrance au travail. C'est pourquoi, l'auteur développe la démarche palliative. Ce concept repose sur la création d'espaces d'échange et de partage, dans lesquels tous les acteurs de soins vont communiquer, être à l'écoute, collaborer, afin de créer une dynamique d'améliorations des pratiques tout en augmentant l'efficacité des soins ainsi que l'implication Le médecin doit respecter le serment d'Hippocrate ; il est également soumis à d'autres engagements comme le refus de l'euthanasie, laquelle reste illégale en France. La Haute Autorité de Santé (HAS) recommande l'adhésion à la démarche palliative qui donne une grande place au questionnement éthique[START_REF] Ivanescu | L'éthique du cadre de santé en soins palliatifs[END_REF]. A l'échelle internationale, L'IAHPC distingue sédation palliative et euthanasie. D'après eux, les médecins sont tenus de respecter le serment d'Hippocrate par lequel ils doivent préserver la vie des personnes. Ainsi, les pratiques d'euthanasie ou de suicide assisté sont incompatibles avec ce code. Cependant, l'association appuie sur le droit de refus de traitement des patients. Ce dernier doit être appliqué même s'il entraîne la mort du patient[START_REF] Limaliliana | International association for hospice and palliative care position statement : Euthanasia and physician-assisted suicide[END_REF].

	Lorsqu'un leader prend une décision basée sur les valeurs morales et les communique aux La communication en équipe ainsi que les transmissions permettent une fédération entre
	subordonnés de façon authentique, la confiance envers le leader est augmentée. Ainsi, les différents acteurs de soins ; ainsi, un manque de cohésion peut provoquer une amotivation
	l'attachement à l'hôpital sera d'autant plus élevé. Finalement, les supérieurs hiérarchiques ou un surinvestissement chez les soignants. Cependant, cette participation à cette collectivité Afin de clarifier ces termes et débattre sur l'éthique et la déontologie des soins de fin de
	renforcent leur leadership basé sur l'harmonie d'équipe (Lee, 2019). Une autre étude coréenne ne peut exister que par la reconnaissance. Celle-ci va renforcer le sentiment de sécurité et vie, des colloques et des journées animées par la Société Française d'Accompagnement des
	sur les infirmières travaillant dans des services de gériatrie, révèle que le niveau de LMX peut d'estime de soi ; à terme, les soignants pourront se réaffirmer et s'exprimer. En revanche, un soins Palliatifs (SFAP) se déroulent depuis plusieurs années. Ces évènements réunissent des
	réguler la satisfaction au travail et les comportements de citoyenneté organisationnelle. De manque ou une absence de reconnaissance provoque une altération de la dignité, diminuant médecins, des infirmiers, de psychologues mais aussi des philosophes qui réfléchissent
	ensemble aux enjeux que posent les soins palliatifs.

Dans le cas où la relation est de qualité, les échanges vont au-delà des aspects formels liés au contrat de travail. Par ailleurs, le supérieur influence la relation selon son leadership. Lorsqu'il mobilise un leadership transformationnel, il sera plus à même de développer de bonnes relations avec son subordonné. 4.7 L'approche LMX appliquée au contexte hospitalier L'étude de Dose et al., (2019) réalisée auprès des professionnels de santé met en exergue l'importance de l'approche LMX. En effet, les chercheurs se sont intéressés à l'effet médiateur du LMX sur le Bien-Être Psychologique au Travail (BEPT). L'étude montre que le Soutien Organisationnel Perçu (SOP) du leader augmente le BEPT. Une relation LMX de bonne qualité prédit un niveau de bien être élevé, notamment la confiance que le subordonné à envers son supérieur. Les auteurs ont prouvé que la qualité des échanges LMX ainsi que le sentiment d'efficacité personnelle améliorent le bien-être psychologique au travail. Ainsi, ils préconisent un climat organisationnel basé sur les échanges personnalisés entre chaque soignant (Dose et al., 2019). Une étude de Lee (2019) menée en Corée du Sud sur le personnel hospitalier, avec cette approche, trouve un effet bénéfique à l'approche LMX, sur l'engagement organisationnel et les comportements de citoyenneté organisationnelle. plus, l'étude rapporte qu'une délégation des pouvoirs entraîne des répercussions positives et significatives sur les comportements de citoyenneté organisationnelle des infirmières. Rendre plus autonomes les équipes médicales permet de développer une meilleure satisfaction au travail, le sens au travail mais aussi la confiance (Shin & Cho, 2018). L4.7.1 Ambiance et climat de travail chez les médecins Le climat organisationnel peut largement être influencé par les comportements de leadership et de soutien social (Desrumaux & Gillet, 2016). Le climat organisationnel peut entraîner à lui seul l'épuisement professionnel. Effectivement, la façon dont les supérieurs fournissent un retour sur expérience, ou encadrent les médecins, peut occasionner des conséquences. L'étude de Shanafelt et al. (2015) montrent que les qualités de leadership des superviseurs ont un impact sur le bien-être des médecins. Il est important de former les superviseurs à des techniques de leadership ainsi que les médecins qui encadrent des équipes.

Les médecins peuvent aussi rencontrer des difficultés concernant la gestion des équipes, notamment par les personnalités fortes qui s'impliquent davantage. D'autres évoquent la gestion des « égos » à encadrer entre les équipes contribuant parfois à un climat de travail tendu

[START_REF] Badoul | L'exercice de la médecine palliative est-il source de « burn-out » chez les médecins ?[END_REF]

. alors la qualité de vie au travail des soignants. Si ces derniers sont impactés, ils sont incapables de prendre en compte les exigences émotionnelles auxquelles ils font face, et de reconnaitre la souffrance chez autrui. de tous. La mise en place de ce management s'effectue par la formation en interne des professionnels. De plus, la démarche projet a pour objectif de soulever les dysfonctionnements et de proposer des améliorations par une réflexion collective pluridisciplinaire

(Colombat et al., 2012)

. Malgré l'existence de ce type de management la plupart des établissements de santé ne mettent pas en place de management de ce type.

4.8 L'opinion des médecins sur les lois relatives à la fin de vie Tout d'abord, la définition de la fin de vie est floue pour les médecins

[START_REF] Bernard | Recherche sur la fin de vie, la nécessité d'un consensus : Premiers Résultats[END_REF]

. D'après l'étude qualitative de Coudert (2021), 14 médecins français ont été interrogés sur la définition de la fin de vie. Les résultats font ressortir une définition : la fin de vie est un concept subjectif défini comme « une prise de conscience de la finitude par le patient luimême ». Selon les praticiens, elle peut ne pas avoir lieu, durer plus ou moins longtemps et survenir non-conjointement à la fin de vie « objective ». Des débats ont eu lieu à l'Assemblée Nationale en 2018 pour légiférer de nouveau sur la fin de vie

(Saison, 2018)

. A la suite de ces débats, Saison et Fantoni ont rédigé un livre sur l'amélioration des patients en fin de vie (2021).

  Cette étude ne montre pas d'effet délétère de la loi sur la pratique des médecins qui pourraient la percevoir comme une injonction paradoxale (Badoul, revue de la littérature nous a permis de relever les points de convergence et d'ambiguïté concernant l'exercice des médecins dans les services de fin de vie. Deux zones d'ombre se détachent de cette exploration. Dans un premier temps, l'épuisement professionnel ne semble pas atteindre tous les médecins. Dans un second temps, la loi française semble ne

	2017).
	4.9 Problématique
	conséquences parfois létales. Le médecin, malgré sa formation et un diplôme inter-
	universitaire (DIU) en soins palliatifs, ne se sent pas apte à accompagner la fin de vie. Un des
	médecins déplore la participation de ses confrères aux staffs éthiques qui permettent
	justement l'échange sur les patients et les difficultés cliniques rencontrées. D'autres médecins

provoque pour certains médecins une souffrance psychologique. Une enquête réalisée auprès de plusieurs médecins travaillant en soins palliatifs, avait pour objectif de recueillir leurs opinions relativement aux modifications de la loi, et notamment de la sédation profonde et continue jusqu'au décès. Le chercheur a utilisé la méthode qualitative ; il constate que tous les médecins rencontrent des difficultés dans la prise de décision d'arrêt de traitement concernant les transfusions avec des évoquent des obstacles à établir des relations de confiance avec des médecins d'autres spécialités, comme si leurs paroles valaient moins que celle de l'autre médecin. D'autre part, les demandes d'euthanasie des familles sont parfois insistantes, dans ce cas le médecin rappelle les principes de la loi. La pas impacter tous les médecins de la même façon. Effectivement, pour certains, la loi Cleys-Leonneti de 2016 sur la sédation profonde et continue altère la prise de décision des médecins. Tandis que pour d'autres, celle-ci n'a pas de conséquences sur leur pratique.

Néanmoins, toutes les études s'accordent pour dire que l'hôpital, plus particulièrement les soins de fin de vie, sont des services dans lesquels les risques psychosociaux peuvent impacter la qualité de vie et les conditions de travail des médecins. On peut se demander quels sont les freins et les leviers impactant la santé psychologique des médecins qui accompagnent des patients en fin de vie.

Les études montrent que les médecins ont de nombreuses tâches à réaliser que ce soit des diagnostics ou des tâches administratives

(Alaczar -Mor et al., 2019 ; de Bonnière et al., 2010 ;

  ). Celle-ci était constituée de différents types de questions. Les thématiques abordées étaient élaborées grâce à la revue de la littérature et aux interrogations que soulevait le projet. La grille des entretiens était commune à toutes les professions. Cette grille abordait le bien-être au travail, la détresse au travail, le soutien organisationnel, psychosocial et hiérarchie. On trouve aussi des questions sur l'ambiance et le climat de travail, les ressources personnelles, la charge de travail, les formations reçues, la gestion des émotions. Enfin la dernière partie concerne les connaissances du cadre juridique et ses modalités de mise en oeuvre. qui vous rend heureux/heureuse au travail ? ». Ces questions permettaient le recueil d'informations précises dans un domaine, tout en laissant la liberté du participant de donner plus de détails sur son expérience.Enfin, la grille d'entretien contenait des questions ouvertes évaluatives : « Que pensezvous de l'obstination déraisonnable ? ». Ces questions plus générales interrogeaient l'opinion du sujet, la réponse attendue est assez libre. Ce style de question demande au chercheur de bien maîtriser la technique d'entretien. En effet, grâce aux relances et aux reformulations, il poussait l'interviewé à donner un maximum d'informations en rendant le plus limpide possible son propos. Ces questions pouvaient être très riches et donner beaucoup d'informations. Toutefois, le participant pouvait dériver du sujet ; dans ce cas, il était de la mission de l'intervieweur de le recadrer pour le ramener sur le sujet abordé.

On retrouve des questions fermées, les réponses attendues sont claires et ne pouvaient pas toujours être développées : « Avez-vous des ateliers sur la gestion des émotions ? ». La grille contenait également des questions semis-directives, les questions étaient orientées sur un domaine, par exemple la charge de travail, la réponse attendue peut être étayée : « Qu'est-ce

  Cette analyse est accessible aux jeunes chercheurs et permet de constater rapidement si les hypothèses étudiées sont validées.La variété des tâches est un facteur de bien-être pour les médecins (18.75%). Plusieurs praticiens cumulent une activité de soin et une activité de recherche et/ou d'enseignement.Cette absence de routine les stimule davantage au quotidien. Cela leur permet de développer de nouvelles compétences qui peuvent ensuite réutiliser sur le terrain. Ces activités parallèles les soulagent émotionnellement car ils ne sont plus uniquement en lien avec la souffrance d'autrui. Les médecins évoquent la mise en place de différents projets stimulants.Au-delà du travail en équipe, plusieurs médecins relèvent une forte culture dans les services de soins palliatifs (25%). Ces derniers constatent une forte solidarité et des objectifs communs. En effet, cette discipline n'a pas pour but le rétablissement du patient mais plutôt son accompagnement et la compréhension de son vécu en tant qu'individu. Ainsi, les médecins travaillants en soins palliatifs se sentent un peu à part de la médecine traditionnelle qui cherche surtout la guérison du patient et non son accompagnement.Certains médecins souhaitent renforcer l'effectif de l'équipe médicale. Le fait de travailler au moins à deux facilite la prise de décision face aux cas difficile mais aussi de respecter le principe de collégialité essentiel dans la prise en charge palliative. Les professionnels évoquent également le manque de kinés, de socio-esthéticiennes, d'art-thérapeute, de psychologues. Plus les équipes sont étoffées, meilleure est l'accompagnement du patient.

	7 Résultats Codage 7.2.1.1 Facteurs liés à l'activité de travail Sexe ressources humaines et matérielles. Le manque de communication semble aussi manqué avec Age Lieu d'exercice
	Retranscriptions F 38 les collègues. Les discussions entre collègues facilitent la prise de décision et la prise en Med_F_38_CHU_G CHU-gériatrie 7.1 Analyse descriptive Med_F_41_CHU_Réa F 41 CHU-Réanimation Ce qui rend heureux la plupart des médecins (81.25 %) est la relation avec la patient et Qu'est-ce qui vous charge des patients.
	Le chercheur débute par une lecture du corpus. Ce dernier est constitué de l'ensemble Les entretiens ont été menés auprès de 11 médecins. Quatre entretiens m'ont été la famille. En effet, l'accompagnement des patients mais aussi leur diagnostic leur apporte du apporte du bien-être au
	des retranscriptions. Ensuite, il s'agit d'attribuer des thèmes en lien avec le matériel recueilli. En utilisant de courtes expressions (thèmes), le chercheur va regrouper les données. Plusieurs supports peuvent être utilisés afin de réaliser cette étape. Nous avons fait le choix du support informatique. En effet, les retranscriptions étant informatiques, la thématisation s'est faite à l'aide du logiciel Word. Par la suite, nous avons utilisé la thématisation continue. Il s'agit d'identifier les thèmes et simultanément, de réaliser des arbres des causes. Une fois le cadre v Choix du modèle transmis, ils furent réalisés par d'autres étudiants entre 2019 et 2020. Les analyses ont alors eu Med_F_52_CHU_G F 52 GU-gériatrie bien-être. Ces derniers sont sensibles au soulagement de la souffrance des patients. Les travail Med_F_52 « Peut-être une meilleure communication avec certaines directions d'analyse : analyse thématique continue Thématisation en unités de signification et construction des arbres thématique Lectures répétées : prise de note Préparation du matériel Lectures répétées, prise de note lieu avec 16 médecins : 10 femmes (62.5 %) et 6 hommes (37.5%). 62.5 % des praticiens travaillent au sein d'un Centre Hospitalier Universitaire (n=10). Les médecins sont surtout issus des unités de soins palliatifs (43.75 %) et de gériatrie (25 %). L'âge moyen des participants est de 42 ans. En moyenne, les médecins interrogés ont 17 ans d'expérience globalement et 8 ans dans le service ou ils sont. Les médecins travaillent environ 48 heures par semaine. Ils sont 68,75% à travailler à temps plein et 31,25 % à temps partiel. Ils encadrent en moyenne 5 personnes chacun. 87, 5 % des médecins travaillent la journée, Med_F_53_CHU_SSRP F 53 praticiens appuient également sur l'importance du vécu du patient. Med_F_52_CHU_G « D'accompagner les personnes âgées avec toute leur maladie au Med_F_53_ « Ce qui me rend heureuse c'est quand on arrive à bien faire le travail c'est à dire que on a l'impression que notre type de fonctionnelles de l'hôpital avoir des réponses sur des sollicitations dans Med_F_32 Suffisamment de personnel pour prendre en charge les patients dans des le cadre des projets » unités comme les notre. Même si on est mieux doté que dans certains CHU-soin de suite et de réadaptation palliatif Med_F_54_CHU_EHPAD-CJ F 54 CHU-EHPAD, court séjour Med_F_55_CHU_USP-UMSP F 55 CHU-Unité de soins palliatifs Med_F_61_CHU_SLA F '61 CHU-Centre maladie rare : sclérose latérale amyotrophique Med_F_38_CHU_GA F .38 fait du bien » activités de recherche c'est aussi stimulant et intéressante » Travail en équipe CHU-gériatrie quotidien de les soigner que les soins soient curatifs où palliatifs dans de bonnes conditions en les respectant, en respectant leur dignité et en respectant les valeurs » Med_F_53_CHU_SSRP « Quand on arrive à bien apaiser le patient, a travaillé avec lui sur ses objectifs de fin de vie, de bien accompagner la famille. Les choses se font de façon paisibles » Med_F_55_CHU_USP-UMSP « Et puis quand on arrive à apporter du bien être au patient parce que moi ma pratique elle est centrée sur le confort du patient donc quand on arrive à soulager un patient ça c'est une petite victoire, ca Med_F_55_CHU_USP-UMSP « Ce qui me fait du bien aussi c'est quand mon travail ne tourne pas uniquement autour de la clinique moi j'aime bien faire de la recherche j'aime bien faire de l'enseignement et qu'il y a des périodes comme ça ou il y a une variation on va dire dans l'occupation et que tous ça se goupille bien » Med_H_39_USP_UMSP « Une activité d'enseignement auprès des soignants de l'hôpital et puis auprès d'autres soignants dans le cadre de diplôme universitaire voilà et puis aussi de participer a des prise en charge change les choses par rapport à d'autres patients en fin de vie qui seraient pris en charge dans d'autres services » Med_F_55 Facteurs organisationnels Facteurs liés à Med_F « Oui je pense qu'on est des personnes des interlocuteurs identifié » « la services, les équipes restent souvent en difficultés dès qu'il y a un Facteurs individuels bientraitance administrative hospitalière quoi c'est sûr que c'est de côté-absentéisme et une difficulté à le remplacer. » » l'activité de travail là que je pense qu'il aurait le plus de progrès à faire » Med_F_53 « Alors qu'il y ait un petit peu plus de personnel parce que parfois c'est un « dans l'acculturation des soins palliatifs parce que ça c'est Med_H_39 « la fin des injonctions paradoxales de l'institution c'est à dire vous petit peu lourd pour l'équipe et moi ça m'est difficile de voir que l'équipe une de nos missions ou en tant qu' équipes mobiles il y a 10 ans il y avait des services dans lesquelles on n'allait jamais » 7.2.1.3 Facteur individuel Le lien avec le patient les gens mais faut faire attention à votre durée moyenne de séjour » scientifique enfin voilà injonction paradoxale permanente de il faut très bien soigner utilité devez faire plus d'entrées mais il faut des urgences mais faut pas faire La réflexion Compétence Sentiment devez soigner plus de patients mais avec les mêmes moyens mais vous puisse être en souffrance »
	Interprétation, confrontation de l'analyse aux hypothèses et aux objectifs de le la recherche Med_H_46_CHG_USP-UMSP H 46 « La bonne prise en charge des patients, un patient qui est soulagé, qui est pris en charge de façon optimale ». Activité de CHG-Unité de soins palliatifs/mobile Med_39_CHU_USP-UMSP H 39 Soulagement recherche Communication Travail de la douleur CHU-Unité de soins palliatifs/mobile interdisciplinaire
	Med_H_42_CHU_GA Figure 1 : Arbre des causes bien être psychologique des médecins H 42	CHU-Gériatrie Aigue
	Med_ F_ 31_EHPAD	F	31	EHPAD
	Med_F_32_CHR_USP	F	32	CHR-Unité de soins palliatifs
	Med_F_53_CHR_USP	F	53	CHR-Unité soins palliatifs
	Med_F_56_CH_USP	F	56	CH-Unité soins palliatifs
	7.2 Analyse thématique 7.2.1 Bien-être psychologique Med_H_34_CHR_USP Med_F_38_CHU_G « Ce que j'aime personnellement c'est quand c'est vraiment scientifique H 34 CHR-Unité soins palliatifs et que j'applique des recommandations bien établies et qu'il y ait un travail de réflexion, un travail intellectuel sur le cas de chaque Med_F_52_CHU_G « La relation avec l'équipe soignante ça me rend heureuse » Enfin, l'équilibre entre la vie personnelle et vie professionnelle est un facteur des objectifs 7.2.2 Amélioration des conditions de travail personnels » Med_F_55_CHU_USP-UMSP « C'est quand l'équipe fonctionne bien ensemble, que on est mobilisé tous de la même façon on va dans la même direction ensemble on a des temps de de partage ensemble autour des patients et d'ailleurs pas forcément autour des patients des fois ça important pour le bien-être psychologique (18.75%). Un bon équilibre permet alors une Med_H_46 « on est toujours dans une quête de temps. Pour gérer le service, pour Deux questions concernent les besoins et les conditions de travail que les médecins pouvoir faire des projets, concrétiser ceux qui sont avancés » meilleur récupération et une compartimentation des émotions qui ne viennent pas interférer souhaitent. patient ». Med_F_31 _EPHAD peut être des discussions autres. Ça fait du bien aussi parce qu'on dans les moments personnels. « ce qui m'apporte du bien-être au travail c'est la satisfaction intellectuelle (avoir la compétence : le savoir et le savoir-faire) de voir se sent en phase quoi, ce qui ne va pas de soi » Med_H_39_USP_UMSP « Le travail en équipe, je pense qui est surtout source satisfaction 7.2.2.2 Facteurs organisationnels 7.2.2.1 Facteurs liés à l'activité de travail qu'il y a des choses qui fonctionnent dans ce qu'on met en place ou en oeuvre » Med_F_38_CHU_G « Le fait que ça soit encadré par la loi, exactement donc c'est un facteur qui permet de mieux bien s'épanouir et de dire qu'il y a des chercheurs alors surtout que en soins palliatifs on a la chance de travailler Med_F_54_ « Sentir que je suis utile » en équipe interdisciplinaire avec à la fois d'autres médecins les Med_H_39_ « le temps et la possibilité d'avoir un réel 75 % des 16 médecins réclament davantage de personnel. Pour la plupart, la demande Les médecins sont à la recherche de plus de communication, notamment avec la infirmiers et aussi psychologues kiné parfois arthérapeute sociaux technique » professionnelle ». esthétique enfin voilà un panel qui sort un peu de la médecine équilibre entre la vie personnelle et concerne surtout les paramédicaux qui sont fortement en sous-effectif, ce qui altère la qualité
	Med_F_53_		« D'avoir un certain niveau de formation qui
			permet de faire les choses en sachant que c'est
			la meilleure chose à faire »

6.3 L'analyse thématique

Nous nous sommes appuyés sur l'analyse thématique

de

Paillé et Muchielli afin de traiter les données recueillies (2021). Ce type d'analyse vise à réduire le nombre de données grâce à la thématisation. de l'analyse posé, la thématisation peut débuter. Le choix des thèmes utilisés peut être complexe. C'est pourquoi il est indispensable de procéder à plusieurs lectures flottantes avant de commencer à synthétiser les données. Ces lectures vont permettre d'identifier les thématiques présentes dans le discours des participants. Par la suite, des unités de signification vont se dégager de ces lectures. Elles désignent une phrase ou un ensemble de phrases liées à un même sujet. Après plusieurs lectures, des fusions entre thèmes vont pouvoir avoir lieu. La nomination du thème doit être en lien avec la théorie et la question posée. Il est parfois difficile de résumer une idée en un mot. C'est pourquoi, le chercheur doit être vigilant aux répétions et aux thèmes que l'on pourrait confondre. Enfin, en parallèle, nous construisons l'arbre thématique. Ce dernier, représente de façon schématique les thèmes identifiés. Il permet de mieux cerner les liens entre les notions abordées. Enfin, une fois les thèmes identifiés et les arbres des causes construits, le chercheur peut interpréter les résultats. Enfin, il pourra valider ou non ses hypothèses.

Figure 2 : Schéma des étapes de l'analyse thématique d'après

[START_REF] Paillé | L'analyse qualitative en sciences humaines et sociales[END_REF]

. seulement 12, 5 % cumulent un travail de jour et de nuit. Les médecins interrogés travaillent dans services de 30 lits en moyenne. 25 % des praticiens exercent dans des services avec des lits identifiés hôpital de jour. Enfin, pour le nombre de lits dans le service, les équipes sont en moyenne constituées de 27 personnes.

La grille d'entretien comprend deux questions sur le bien-être psychologique au travail des médecins. Med_F_53_CHR « Quand on obtient ce soulagement, c'est le bénéfice que l'on a, ça c'est vis a vos des patient. Vis-à-vis des familles quand on sent qu'on a été aidant vis-à-vis des familles et que les familles sont apaisées, souriants, nous dit « merci », on rentre chez soit en ce disant qu'on sait pourquoi on fait ce métier » La compétence technique et la scientificité des actes médicaux semblent aussi être un des facteurs de bien-être pour les médecins (31.25 %). Certains, insistent sur le caractère scientifique des recommandations. Le travail intellectuel permet aux médecins d'être épanoui au travail. C'est notamment le travail de réflexion sur l'éthique qui nourrit la pratique des professionnels. qui ont étudié toute cette notion toutes ces pathologies pour nous et qui nous donnent les outils qui ont trouvé qu'ils ont trouvé le mieux pour cette pathologie » 7.2.1.2 Facteur organisationnel Dix médecins trouvent que le travail en équipe permet de les rendre heureux au travail (62.5 %). C'est surtout le travail en équipe interdisciplinaire qui semble important à leurs yeux. En travaillant avec des médicaux et des paramédicaux, les praticiens apprennent des compétences de chacun pour mieux accompagner les patients. En effet, chaque professionnel a son expertise ce qui est utile à la prise en charge des patients. Le fait de partager les mêmes objectifs et la même vision des soins palliatifs est essentiel pour mener des projets à bien. Le sentiment d'utilité est aussi un facteur de bien-être pour les salariés (18.75%). Ce sentiment se manifeste par le soulagement du patient et la reconnaissance de ce dernier et de ses proches. Les formations reçues contribuent aussi au bien-être des médecins (18.75%). D'après eux, leur cursus universitaire est primordial dans la prise charge des patients. C'est pourquoi, la majorité des professionnels ont reçu des formations complémentaires comme des DU ou DIU en soins palliatifs leur apportant des savoirs complémentaires indispensables à leur pratique. direction et les services administratifs (37.5%). Plusieurs médecins évoquent des injonctions paradoxales qui seraient liés à la gestion de l'hôpital (31.25 %). Les praticiens réclament une meilleure reconnaissance du travail accompli et une écoute concernant leur besoin en D'après plusieurs médecins, le manque de temps semble impacter leurs pratiques (25%). Ce manque de temps serait lié au manque de personnel. En effet, avec plus de temps les médecins pourraient consacrer davantage d'attention à chaque patient. Ils seraient moins soumis à la pression temporelle qu'impose parfois les directions quant au « turn over des patients ». Med_F_41 « aujourd'hui c'est principalement le temps qui nous manque, on a tous l'impression que si on avait plus de temps on ferait les choses mieux et donc on s'est habitué à travailler avec le temps qu'on a mais c'est sûr que ça reste, je pense que si on avait plus de temps on prendrait probablement plus de temps auprès des patients et plus de temps auprès des familles et plus de temps pour nous aussi pour de la prise en charge des patients. Ainsi, les médecins ont une moins bonne qualité de vie au travail puisque le manque de ressources humaines ralenti le rythme des actes médicaux.

  Pour certains, la hiérarchie de proximité est présente et à l'écoute des besoins (56.25 %). Pour d'autres, ce type de soutien est variable (18,75 %) ou quasi-inexistant (25%). D'ailleurs, les médecins concernés souffrent de cet absentéisme.En adéquation avec les réponses précédentes sur le soutien des collègues, le climat au travail est pour la plupart des médecins apaisé (75%). Les différents corps de métiers échangent entre eux sans conflits. Tandis que certains médecins remarquent un fossé entre les équipes médicales et paramédicales (18.75%). Certains professionnels sentent que les aidessoignantes et les infirmières sont parfois mal à l'aise ou ne sentent pas légitime auprès des médecins. Pour eux, cela serait lié à des représentation que se font les paramédicaux du « médecin tout puissant ». Ils sentent alors une charge décisionnelle plus lourde. Les autres médecins font état d'un climat variable selon l'activité du service (18.75%). Cela est notamment variable pour les praticiens exerçant en réanimation ou en soins de suite et de réadaptation. tous les établissements. Enfin, des réunions de pôles ont lieu mensuellement (25 %). Celles-ci sont exclusivement réservées aux médecins pour évoquer le fonctionnement du service. Enfin, quelques professionnels ont fait part d'autres réunions comme des réunion de Des concertations concernant les décisions sont rarement mise en place de façon formelle au sein des services (68.75%). La plupart du temps, les médecins manque de temps afin de fixer une plage horaire spécifique. C'est pourquoi, ils se réunissent souvent de manière informelle pour discuter. Enfin, les professionnels font part d'un souhait de création de plus de réunions formelles pour se concerter. Cela est une source d'informations précieuses facilitant la prise ne charge. C'est aussi l'occasion d'échanger sur sa pratique et de renforcer la cohésion de groupe entre médecins. continuer à se former tout au long de leur vie. Le travail de réflexion leur apporte une satisfaction. D'ailleurs certains combinent à leur pratique de terrain, une activité de recherche.La formation est aussi une ressource essentielle pour les médecins (37.5 %), grâce à celle-ci ils peuvent s'appuyer sur le serment d'Hippocrate ou sur les recommandations de l'HAS. Le parcours universitaire leur a permis de développer une rigueur et une expertise. D'ailleurs certains continuent de se former toute leur vie pour être de plus en plus performant Les situations de fin de vie sont parfois lourdes à gérer. Les réaction des familles peuvent être menaçantes et agressives. Être face à la mort quotidiennement semble aussi difficile pour certains praticiens qui se disent plus alertes sur les signaux de santé. Le médecin est dans une posture de sachant et doit garder la bonne distance avec le patient et la famille afin de ne pas être trop empathique tout en n'influençant pas les choix. Certains médecins ressentent de l'impuissance face à la souffrance d'autrui ce qui peut être lourd émotionnellement. services pour les patients. D'autres passent du temps à remplir des dossiers et retracer informatiquement le parcours de soin du patient. Avec des équipements pas toujours adaptés.

		Facteurs Quatre questions concernent l'ambiance au travail de manière général ainsi que les parait habituel. L'autre partie des médecins trouvent leur charge de travail correcte ou
	Temps	Med_F_52 Med_F_55 Med_H_42_ Med_F_55 mesures prise par le service pour se concerter. « L'hôpital c'est un lieu qui est très très hiérarchisé chaque fois qu'on veut développer une nouvelle activité améliorer certains éléments sur l'activité, il faut en tout cas pour des gros projets faire des études qui sont très longues fastidieuses qui n'aboutissent pas toujours à des choses » « C'est l'administratif, c'est les gestionnaires c'est des directeurs c'est via les chefs de service ouais ça descend d'en haut » « moi ce qui m'énerve au niveau supérieur c'est en fait il y a tout un système de réseau et dans les hôpitaux il y a une petite mafia je pèse mes mots c'est une mafia qui gère l'hôpital qui distribue les avantages et les postes dedans vous avez des avantages vous n'êtes pas avec eux vous êtes contre eux et ça c'est ce qui me pourri la vie à l'hôpital » Souplesse dans le fonctionnement de « Non, je ne me sens pas en détresse parce qu'il y a un bon variable selon l'activité du service. organisationnels Plus de formations Communication étayage dans l'équipe et que on a l'impression de commencer à être entendu la donc ça donne de l'espoir » » Med_F_53 « Alors actuellement non ça m'est arrivé mais actuellement non. Ca m'est arrivé quand j'étais toute seule, seule médecin. Le fait d'être 2 ça soulage énormément parce que ça soulage la charge mentale ça Med_F_52 « Là c'est variable, des fois tout va bien, des fois on a l'impression de ne pas être écoute c'est variable d'un jour à l'autre, ce n'est pas le 7.2.5.1 Le climat au quotidien service centrées davantage sur le fonctionnement et l'organisation du service. D'autres évoquent des supervisions. Med_F_38 Universitaire Organisationnelle Med_F_41 « elle est à mon sens trop élevée la charge de travail alors je Personnelle travaillais à temps partiel je suis à 90% ça veut dire que j'ai « Les ressources pour bien exécuter mon travail voilà la lecture, quand une demi-journée par semaine ou je ne travaille pas quand j'ai des patients un peu difficiles voilà je fais une lecture, une recherche c'est possible et malgré ça j'ai tellement d'heures de la littérature je vois les recommandations » supplémentaires générées par le travail de nuit » descendante soulage la charge de décision. » monde des bisounours mais globalement, on arrive à avancer « Med_F_52 « la réflexion éthique sur les situations importantes, qu'est-ce que je fais, l'hôpital Fin des injonctions paradoxales Fin d'un système basé sur la rentabilité Med_F_38 « Des fois oui, des fois oui mais c'est plus je crois que c'est la crise COVID c'est plus gérer sa propre anxiété, l'anxiété de l'équipe, l'anxiété des patients, des familles » Med_H_39 « Oui pour le coup notre chef de service participe à l'équipe médical et voilà et du coup clairement un soutien alors un inconditionnel rigoureux quoi ça veut dire c'est pas la protection corporatiste quoi mais clairement , oui on a de grande chance de ce coté la, de cette proximité. » 7.2.5.3 La concertation c'est vraiment un questionnant qu'est-ce que je fais ou je vais, est-ce que c'est raisonnable, déraisonnable tout ça c'est important » Med_H_39 « Sur le plan quantitatif elle est importante et je compare à Politique Travail en d'autres professions forcément même si par rapport à la de l'hôpital équipe Ressources littéraires Bienve illance /écoute Formation profession médicale c'est pas la catastrophe là je travaille en Etat physio et gros de 9h à 18h30 tous les jours avec une pause de une Religion demi-heure 3 quart d'heure pour manger ce qui fait 45 50 h psycho par semaine »
		7.2.2.3 Facteurs individuels Figure 2 : Arbre des causes sur l'amélioration des conditions de travail des médecins 7.2.4 Le soutien social Le soutien social englobe trois questions, l'objectif est de rendre compte des différences perçues entre les niveaux de hiérarchie du médecin. 7.2.4.3 Le soutien du top management au travail. Med_38 « J'essaie de bien m'organiser par rapport à mes journées Travail interdisciplinaire donc du coup moi personnellement je ne la trouve pas très Serment lourde parce que j'arrive à avoir une organisation militaire et Hippocrate / donc du coup à cadrer un peu mes interventions mes rendez-code éthique vous mes téléconsultations la prise en charge des unités »
		7.2.4.1 Le soutien des collègues
		7.2.7.1 Charge émotionnelle
		En majorité, les médecins se sentent soutenu par le collègues (87.5 %). Pour certains, 7.2.6 Ressources au travail Figure 3 : Arbre des causes des ressources au travail
		Med_F_38 Un axe d'amélioration revient dans le discours des médecins, il s'agit du manque de « Qu'il y ait plutôt des chambres simples, une seule chambre au lieu de 2 par chambre pour la confidentialité, pour le confort des patients pour justement là le COVID » souplesse de l'hôpital (18.75%). Cela se manifeste par la lenteur des procédures par exemple pour la réalisation de projet au sein des services. Les praticiens ont l'impression de ne pas être Amélioration des conditions de travail ? 7.2.3 Détresse au travail Les participants en majorité, ne se sentent pas en détresse à l'égard de leur travail lors des entretiens (81.25 %). En revanche, 31.26 % évoquent une détresse durant la crise sanitaire. En effet, durant cette période, les médecins disent avoir été très tendu. L'autre ce soutien est indispensable à leur pratique. Le soutien reçu se matérialise par des discussions formelles et informelles quotidiennes. Par ailleurs, les médecins ne sentent pas forcément guidé par leurs collègues. Cela peut être dû à leur statut de médecin dans lequel ils prennent les décisions. Med_H_39 « on a la chance de pouvoir discuter assez d'être chacun assez souple et bienveillant et de faire de ça quelque chose d'important pour rester dans cette relation de confiance » Med_F_41 « Guidé non soutenus oui enfin dans le sens où guidé bah en fait ça fait 10 ans que je fais ce métier donc finalement c'est moi qui guide les Med_F_38 « Non pas du tout j'ai aucune relation avec le management et en tout cas-là pour la crise COVID ils ont pas du tout le temps pour nous, on est pas du tout et leur priorité actuelle , ils veulent diminuer le nombre de gens aux urgences quelle que soit le prix mais je n'en dirais pas plus » Med_F_61 « C'est autre chose, il y a plein d'intermédiaire entre le top management et je n'ai pas de contact direct avec la direction générale c'est Med_F_41 La charge émotionnelle est souvent le plus difficile dans le travail des médecins « C'est une ambiance qui est très variable en fonction de l'activité en fait du type d'activité parce que bien évidemment enfin quand on réanime des gens de 20 ans ou 30 ans ce n'est pas pareil que quand on réanime les gens de 80 ans » Med_F_52 « Elle est Bonne, on arrive à échanger facilement avec toutes les catégories professionnelles, il n'y a pas de soucis ». 7.2.5.2 Les réunions Deux questions ont été posées concernant les ressources. 7.2.6.1 Ressource personnelle La bienveillance et l'écoute sont des valeurs souvent mentionnées par les médecins. D'après eux, le respect du patient dans sa globalité est essentiel (68.75%). D'ailleurs, plusieurs médecins insistent sur le caractère unique du patient, chaque individu doit être pris dans sa globalité, pour ne pas réduire la patient à sa fin de vie mais essayé de comprendre son vécu et ce qu'il souhaite. (50%). Med_F_61 « après la charge émotionnelle avec le métier on la minimise on est de Les réunions réalisées au sein des unités sont de trois types. Tout d'abord, les Med_H_39 « la prise en charge centrée sur le patient et donc du coup c'est l'écoute moins en moins toucher enfin mais on a une capacité à prendre de la autres un peu voilà j'espère que je le fais bien et soutenu oui bien sûr compliqué parce qu'est-ce que l'on demande n'est pas acceptée on médecins participent aux transmissions, ce sont de courtes réunions qui ont lieu à chaque l'empathie et puis la bienveillance mais là bienveillance à entendre, non 7.2.7 Charge de travail distance avec l'expérience professionnelle ce que j'ai le plus de difficulté à parce que on a pas un métier facile et du coup comme je vous disais on débriefe beaucoup on discute on échange beaucoup » 7.2.4.2 Le soutien de la hiérarchie de proximité demande plus de moyens et ce n'est pas accordé donc c'est compliqué » Enfin, certains perçoivent le soutien de la CME ou des collègues médecins d'autres unités ou d'autres établissements de soin. pas paternaliste mais vraiment dans la prise en compte des intérêts du supporter au plan émotionnel c'était les mécanismes de défense projectifs changement de quart (62.5 %). Elles ont pour objectif de reprendre le dossier de chaque patient en évoquant son état afin de transmettre à la prochaine équipe ses besoins. Ces patient mais ses intérêts à lui je pense que ça c'est vraiment important » Med_H_42_ agressifs ça c'est un peu difficile surtout s'ils émanent des proches du Concernant la charge de travail, celle-ci est plutôt perçue comme forte chez 81.25% malades et pas du patient directement c'est la colère des gens » « construction des personnes pour replacer les individus de leur globalité dire que pour bien prendre soin les gens notamment les sujets âgés ce ne Quelles sont vos ressources et des médecins interrogés. D'ailleurs, les professionnels travaillent en moyenne 50 heures par Med_F_53 « Pour moi c'est la charge émotionnelle le plus difficile, parce que de réunions sont quotidiennes. Ensuite, les réunions de synthèses se tiennent toutes les semaines, sont pas des patients ce sont des personnes les remettre dans leur vos valeurs pour accompagner garder la bonne distance, là juste distance ça demande un effort quand
		dynamique, dans leur histoire et croiser à la fois des dynamiques de temps les personnes en fin de vie ? même important tout le temps parce que je pense qu'il faut quand même s'
		très long c'est des cycles » investir si on veut vraiment aider les gens même émotionnellement et pas
		7.2.5 Climat de travail trop parce que sinon à chaque fois qu'on perd un patient c'est comme ça
		voilà donc. C'est cet exercice permanent d'équilibrer la relation est de
		Facteurs liés à	Facteurs individuels
		l'activité de
		travail

Med_F_54

« Enfin, il faudrait reconstruire disons que c'est ça a eu un temps et maintenant on a voulu développer notre activité donc c'est trop petit enfin ce n'est pas adapté à notre pratique donc du coup on réduit certaines choses ou bien on ne fait pas les choses très bien » Med_F_55 « C'était qu'on ait une terrasse alors ce n'est pas juste du gadget parce qu'on a envie de prendre le soleil c'est parce que on a des patients qui ne sortent pas de leur chambre depuis des fois des semaines des mois et qui voir pourront plus jamais sortir d'une chambre et qui ont envie de prendre l'air » entendu par rapport aux demandes formulées. D'autres médecins évoquent une gestion administrative de l'hôpital similaire à une entreprise avec un système de plus en plus basé sur la rentabilité. Ce type de système ne fait pas l'unanimité chez les professionnels qui parfois souffrent de cette situation. Concernant les facteurs individuels, les professionnels réclament davantage de formations spécialisées pour être plus performant dans leurs tâches (18.75%). C'est notamment le cas pour les jeunes médecins qui n'ont pas forcément eu le temps d'approfondir la prise en charge palliative durant leur externat. Or, comme les médecins plus expérimentés le disent, les DU ou DIU en soins palliatifs sont indispensables pour la pratique. D'autres médecins font le souhait d'une formation tout au long de la vie pour pouvoir se mettre à jour continuellement. Med_F_41 « on prend du temps pour se mettre à jour sur plein de domaines prendre du temps pour se former à autre chose » Med_F_38 « Peut-être un temps de formation un peu plus , c'est vrai que là parce que c'est une situation un peu d'urgence, on ne peut pas vraiment quitter pour être formée donc à chaque fois que voilà on a besoin de faire des formations » facteur soulevé est la collégialité et le travail en équipe. Les médecins qui travaillent seuls ou qui se sont déjà retrouvés seuls dans leur pratique ont déjà ressenti de la détresse au travail. Ainsi, le soutien social apparait comme un facteur protecteur du stress au travail. Le soutien de proximité pour le médecin est souvent le chef de pôle ou le médecin chef de service. Les médecins répondants sont plutôt partagés sur le soutien de ce dernier. Enfin, le top management désigne la direction de l'hôpital. La majorité des médecins interrogés semblent d'accord pour dire que le soutien est inexistant (87.5%). Certains évoquent le manque d'accessibilité au top management, ne sachant pas à qui s'adresser (25%). D'ailleurs, durant les entretiens la moitié des répondants reviennent sur la politique de gouvernance de l'hôpital. D'après eux, cette dernière est basée sur un modèle économique de rentabilité. Les praticiens évoquent une réduction des moyens accordés que ce soit en termede ressources matérielles et humaines. Les participants réclament plus de soutien et de reconnaissance pour le travail mené. Med_H_34 « Les équipes paramédicales attendent beaucoup de choses des médecins alors que ce n'est pas eux forcément les responsables de l'aide qui peut être apporté. Alors il y a un faussé qui se crée par rapport à ça » durant ces dernières, les soignants vont faire un récapitulatif de la semaine en globalité (43.75%). Ce ne sont plus les patients qui sont pris un par un, mais seulement ceux qui soulèvent un questionnement ou une prise de décisions particulière. Ces réunions n'ont pas lieu dans semaine. Plusieurs praticiens travaillent également le Week end et font parfois des astreintes la nuit. Ainsi quantativement, la charge est élevée. Les professionnels évoquent aussi une norme qu'ils auraient intériorisées depuis leur externat. En effet, le rythme soutenue leur des

  ). Ces temps sont alors pris au détriment des patients. C'est pourquoi, plusieurs médecin font part d'un souhait de mettre en place plus formellement ces ateliers. D'autre part, peu de médecins bénéficient d'un bureau seuls (18.75%), la plupart du temps, ce bureau est partagé avec d'autre médecins (18.75%). Certains professionnels ont besoin parfois de calme et d'un endroit pour se relaxer ou retirer leur émotions. Cependant, elle semble aussi difficile à appliquer en réalité (50%). Pour cela, les professionnels sont plutôt à la recherche de l'assentiment ainsi, ce dernier est plus accessible pour les personnes en fin de vie (37.5 %). La loi semble comprise mais difficile à mettre en application surtout pour les personnes avec des atteintes cognitives. Une bonne partie des médecins se réfèrent également aux directives anticipées. La personne de confiance 50 % des médecins sont d'accord pour dire qu'il y a une réelle confusion entre ce qu'est la personne de confiance dans la loi et la personne de confiance dans le langage commun. En effet, bien souvent, les personnes hospitalisées pensent que la personne de confiance est quelqu'un que l'on doit appeler en cas de problème. Or, la personne de confiance est utile dans le cas ou la personne hospitalisée ne peut plus communiquée. La personne de confiance doit alors transmettre les volontés que on lui a transmise. En aucun cas son opinion personnel sera prise en compte par les médecins. Ce rôle n'est pas à prendre à la légère, car dans la plupart du temps, les personnes de confiance sont consultées lorsque le patient est en fin de vie et que des décision difficiles sont à prendre. Ainsi, la plupart des médecins doivent rappeler ce que sont les personnes de confiance et leurs rôles. Pour certains cette dernière est systématiquement proposée lors de l'arrivée du patient dans le service (37.5 Les directives anticipées ne font pas consensus dans le corps médicale. Pour une partie des médecins, elles sont bien faites et permettent de garantir l'autonomie du patient (25 %). Pour cela, ils rappellent souvent le caractère légal aux familles. Les praticiens trouvent que la limite du déraisonnable est difficile à cerner. Les médecins n'hésitent pas à se réunir pur échanger sur le cas concerné. Il est parfois compliqué d'expliquer à la famille le Med_38_ « C'est une bonne chose c'est une excellente chose je pense qu'il faut c'est pour ça que je dis qu'il faut vraiment des modules pour des l'externat être formé pour ça pour que et bien ce sont des questions qui ne devront plus être des questions à l'avenir » 7.2.9.6 La sédation profonde et continue La sédation profonde et continue altérant la conscience jusqu'au décès est très utile pour les médecins aujourd'hui. Cependant, quand il s'agit de prendre la décision de la pratiquer, cela est parfois difficile. En effet, souvent les personnes qui en font la demande ne sont plus capable de communiquer (37.5). Pour cela, les médecins s'en réfèrent aux directives anticipées ou à la personne de confiance. Encore faut-il que celle-ci soient formulées. Certains médecins utilisent peu la sédation profonde surtout en gériatrie mais plutôt la sédationDans un troisième temps, l'analyse thématique a pu montrer que les médecins qui perçoivent de la reconnaissance de la part de leurs collègues, de la hiérarchie ou du top management ont un meilleur bien-être au travail (Hypothèse 3). Nous avons surtout remarqué que les praticiens qui n'avaient pas cette reconnaissance au travail, se sentaient moins bien au travail. C'est également ce que la littérature a mis en exergue(Colombat et al., 2012 ;[START_REF] Rul | Recherche en soins palliatifs : Intérêt des méthodes qualitatives[END_REF].Dans le même sens, le discours des médecins révèle l'importance d'un bon climat de travail pour le bien-être psychologique (Hypothèse 4a). En effet, nous relevons que pour les médecins qui travaillent dans les services où l'ambiance est bonne, leur qualité de vie au travail est améliorée. Cette bonne ambiance se matérialise par une bonne cohésion dans l'équipe pluridisciplinaire, ainsi qu'une prise de décision partagée. C'est notamment ce que les chercheurs ont aussi relevés(Colombat et al., 2012). 'analyse thématique a montré que les médecins qui ont reçu une formation complémentaire comme un DU ou DIU sur les soins palliatifs ou la réflexion éthique, ont plus de facilité lors de la prise de décision (Hypothèse 6a). C'est ce qu'ont pu montrer les chercheurs[START_REF] Badoul | L'exercice de la médecine palliative est-il source de « burn-out » chez les médecins ?[END_REF][START_REF] Ivanescu | L'éthique du cadre de santé en soins palliatifs[END_REF]. Ainsi, la charge émotionnelle et décisionnelle se trouve amoindrie. En revanche, les entretiens révèlent que les jeunes médecins n'ayant pas pu bénéficier de ce type de formations ressentent plus de difficultés émotionnelles.Enfin, concernant le cadre juridique, il est difficile de dire si ce sont les conditions de travail qui ne permettent pas l'application de la loi Cleys Leonetti (Hypothèse 6b). Cependant, les entretiens montrent que les médecins sont assez critiques vis-à-vis de la loi. En effet, pour ce qui est des directives anticipées ou de la personne de confiance, ces mesures sont difficilement applicables sur le terrain. Cela est parfois dû à la méconnaissance des lois de la part des patients et des familles. D'autres médecins évoquent la manque d'adaptabilité des lois pour certains patients qui ont des troubles cognitifs.

	Med_F_52_	« Ils sont incontournables, chaque personne hospitalisée doit définir une
		personne de confiance, lorsqu'il n'a plus la capacité de la définir ça ne
		s'appelle plus personne de confiance mais on a quand même besoin d'une
	Med_F_55_ Med_F_54 Med_F_32_ 7.2.9 Le cadre juridique En termes de notion juridique, une grande partie des médecins prennent comme « non pas beaucoup en fait j'ai un bureau mais il est loin non donc c'est compliqué d'y aller donc non c'est les toilettes quoi bon parce qu'il y a vraiment très peu de lieux ou on peut être seul ici. Ça m'ai déjà arrivé que ça me manque mais pas souvent mais j'ai plus de souvenirs très précis mais ouais c'est déjà arrivé » « On aimerait bien mais non, alors il y a des journées bien être qui ont été instaurées mais c'est récent et puis c'est 10 min je suis allé 2 fois, c'est 10 min en fait c'est des aides-soignantes qui organisent ça ici pour tous les soignants et de massage enfin détente dans la salle avec de la musique zen et tout c'est super quoi mais bon voilà c'était 2 d'expériences donc comme ça à bonne presse c'est que les gens ont adhéré ça va peut-être être mis en place. Mais ce n'est pas institutionalisé, ni financé c'est encore sur notre temps propre, pendant ce temps elles ne font pas de toilettes ou quoi. » « Non, ici il y a la psychologue du service, mais qui est là pour les patients. En tant que telle elle est pas du tout disposée à être la psychologue ou le groupe de parole des soignants. On est proche d'elle, on s'entend bien avec elle on va donc pouvoir discuter un peu comme ça mais pas de façon informelle. Sinon on n'a personne qui est dédié à ça. » référence la loi Claeys-Leonetti de 2016 ainsi que la loi Kouchner de 2002. Quelques-uns évoquent également le droit aux soins palliatifs pour tous. 7.2.9.1 Le consentement éclairé La notion de consentement éclairé semble importante chez tous les praticiens « oui le consentement libre et éclairé qui recherchée par le médecin, qui pose pleins de problème éthique, qui est fondamental je pense que il faut rappeler que il faut rechercher les consentement du patient après qu'est-ce qu'un consentement libre et éclairé ça ouvre plein de discussions comment on le recherche est ce que c'est en faisant signer un papie » Med_F_55_ « pense j'en pense que c'est super difficile de savoir quand par moment quand un des consentement est éclairé ou pas que la notion elle est très belle mais que alors déjà c'est un patient qui a aucun trouble cognitif où aucun trouble c'est pas facile de savoir si la personne elle a vraiment bien compris » Med_F_54_ « Ça c'est une notion pour nous très difficile parce que 70 80 90 ans ça dépend dans quel service vous êtes, les gens ont des troubles cognitifs donc une maladie d'Alzheimer évoluée c'était mon premier propos beaucoup n'ont pas fait de directive anticipée donc on ne sait pas là personne de confiance » personne référente pour nous guider » Med_F_54 « Quand les gens disent vous avez 0 personnes de confiance bah oui parce que si on regarde la loi c'est les gens qui ont dit machin c'est ma personne de confiance mais là non ils arrivent ils ont juste des enfants, une voisine, une tutrice mais c'est pas leur génération, peut-être nous on l'aura et encore. Donc c'était super, mais sur le papier »r 7.2.9.3 Les directives anticipées principe d'obstination déraisonnable, c'est pourquoi la réflexion éthique et les directives anticipées peuvent être utiles. De plus, l'obstination déraisonnable est d'autant plus compliquée à respecter lorsque le médecin est jeune. D'ailleurs, c'est ce qu'un des praticiens évoquent dans l'entretien. Pour lui, l'externat n'est pas si loin et les croyances d'un bon médecin sont fondées sur la guérison a tout prix. Med_F_52_ « On doit la combattre, c'est le principe même de la réflexion éthique, on ne doit pas faire des soins justauboutiste juste pour satisfaire sa satisfaction intellectuelle » interrogés. Med_H_39_ Med_F_52_ « C'est très bien, les textes ont les connait, mais par contre on a quand même presque 80% des patients hospitalisés avec des troubles cognitifs, et malheureusement on les prend en charge à un stade ou ils ne sont plus en capacité de pouvoir rédiger leur directive anticipée, » Med_F_55_ « Premièrement je trouve que c'est beaucoup trop investis par certains soignants qui voudrait que tout le monde ait fait ces La majorité sont contre. Pour certains si l'euthanasie est légalisée, elle ne sera utile qu'a une minorité de patient, pour d'autres l'euthanasie est un moyen à l'hôpital de faire des économies. Med_ F_ 31_ « question. Car si je ne souffre pas physiquement, je ne suis pas sur que cela me plairait. Parce que quelque part priver quelqu'un qui n'a pas donné son accord, de la perception de l'imminence de sa propre mort, moi, ça me pose parfois un peu problème. Par contre, quelqu'un qui visiblement va très mal et souffre, oui c'est très bien » » Med_H_46_ « Heureusement on a la main, la loi nous a laissé la mais sur la Les entretiens nous ont permis de cerner la relation qu'entretiennent les médecins avec l'équipe paramédicale. La plupart du temps, cette ambiance est apaisée ; la communication est fluide. D'ailleurs, certains praticiens évoquent une forte charge émotionnelle lorsque des conflits s'installent au sein des équipes (Hypothèse 4c). On peut dire que le travail interdisciplinaire et cette bonne entente sont un facteur de protection du stress au travail, comme l'ont démontré Estryn-Behar et al. (2012). 7.2.9.2 %). Med_F_41_CH « il y a des années et le fait que c'est absolument très rarement mis en application en pratique que c'est quelque chose que les gens soient ne directives anticipées ou par exemple quand vous entrez en EHPAD il y a des EHPAD qui tendent vos feuilles de directives anticipées » 7.2.9.4 L'obstination déraisonnable Med_F_52G formulation. Al aloi est particulièrement bien formulée. C'est vraiment « Bah ça s'impose à nous, il faut essayer d'accompagner les gens dans la dignité des champions du monde les législateurs, pour faire passer que ça soit un Les résultats mettent en exergue le fait que les médecins qui ont un fort pouvoir la plus complète, et dans les hôpitaux qui ont été pas mal fermées avec l'accompagnement des familles du fait du COVID, nous on a pas cessé de droit du patient mais sous contrôle de l'indication du médecin c'est bien décisionnel se sentent mieux au travail (Hypothèse 5). En effet, lorsque les équipes ont plus vu. » réouvrir les portes des que on avait des gens en situation de fin de vie pour justement ce lien familial » Med_38_ de latitude décisionnelle, leur qualité de vie au travail se voit améliorée. A contrario, les « Elle doit être améliorée c'est encore une fois quelque chose de super connaissent pas soit associé à des choses horribles du coup veulent pas se projeter dans ça et donc ne le font pas soit le connaissent et du coup et j'ai mais pareil, sur le côté pratique il faut clairement l'améliorer c'est en fait médecins interrogés qui ne peuvent pas participer aux décisions du service, manifestent
		l'impression en tout cas que y a 2/3 des gens qui n'ont ni personne de
		confiance ni aucune directive anticipée et surtout ne veulent pas forcément
		trop y penser »

Pour d'autres, elles sont utilisées abusivement par les EHPAD par exemple dans lesquelles il est obligatoire de renter avec des directives anticipées (25%). De plus, elles ne sont pas adaptées à tous le patients (31.25 %). Certains ne veulent pas y penser, d'autre sont démens ainsi les rédiger n'a aucun sens. L'autre point de critique des praticiens est son caractère écrit. Comme elles se matérialisent par un papier, ce dernier est révocable à la demande du patient (43.75%). Dans le cas où le patient est dément, il ne peut pas modifier ses directives même si ces dernières ont été rédigées il y a un mois lorsque le patient avait un bon état de santé. C'est pourquoi, 37.5 % des médecins que nous avons interrogées prévoient un temps dédié à l'explication et à leur rédaction. Le principe d'obstination déraisonnable ou d'acharnement thérapeutique est primordial pour les médecins, beaucoup sont contre et essayent justement de le combattre du mieux possible. Med_F_38_ « bon ça c'est vrai que en tant que médecin surtout quand on est jeune on a tendance à le faire parce que on a été bon on a étudié on a été formé pour guérir trouver un diagnostic et guérir avoir une solution, ça nous apporte une satisfaction le fait de reconnaître le diagnostic c'est pas juste pour le patient c'est voilà et du coup des fois dans notre élan de vouloir connaître le diagnostic peut être que on s'obstine » Med_F_55_ « Je pense aussi que pour pouvoir réaliser quand on est en train de s'obstiner il faut avoir fait un petit pas de côté enfin sur soi-même quoi et se rendre compte que on n'est pas je reviens sur mon fameux syndrome du sauveur » 7.2.9.5 La fin de vie digne Garantir une fin de vie digne est la priorité des soignants, elle est ontologique à l'individu. Pour certains, celle-ci est compromise par les conditions de travail. Le manque de moyen ne permet pas toujours la dignité des personnes. Notamment le manque de personnel ou de matériel. Lors de cette question, de nombreux professionnels parlent de l'euthanasie. Med_F_53_ « Faut être lucide, je pense que la loi sur l'euthanasie si elle est proclamée, elle sera là pour faire d'énormes économies parce que dans l'absolu, l'idéal c'est de développer des soins palliatifs de qualité partout mais ça coûtera beaucoup trop cher. Je pense malheureusement la proposition d' euthanasie ou de suicide assisté ça sera pour contenter certains mouvements mais aussi par souci d'économie » partielle afin de soulager une douleur existentielle ou physique temporairement. Toutefois, les médecins soulignent que la loi est très stricte par rapport à son utilisation car il est parfois difficile de l'utiliser sur le terrain (12.5%). D'autres médecins vont à l'encontre de cela et pense que la loi est bien formulée car elle donne le dernier mot au médecin. En effet une des conditions pour pratiquer la sédation est l'engament du pronostic vital court terme. Le court terme n'étant pas défini dans la loi, les médecins sont libres de décider. Ce qui dans un autre sens peut entrainer des abus. Certains médecin évoquent un manque de formation quant à son utilisation. c'est aussi une question de formation c'est à dire que on a souvent peur de la morphine on a souvent peur de l'Hypnovel mais ce sont des thérapeutiques que l'on utilise très régulièrement donc elles ont une telle connotation négative alors elle ne le devrait pas » Les résultats confirment que les médecins interrogés ont peu ou pas de contact avec leur top management (Hypothèses 4b). En effet, la majorité indique ne pas pouvoir les identifier. Ils ne se sentent pas non plus écouté ou considéré. Ce qui est en adéquation avec l'étude

de Batt et al., (2010)

. A terme, cela peut affecter la qualité de vie au travail des praticiens

[START_REF] Ziehm | Health care professionals' attitudes regarding palliative care for patients with chronic heart failure : An interview study[END_REF]

. Pour ce qui est du soutien de la hiérarchie de proximité, celuici est variable.

davantage de mal-être au travail. C'est pourquoi la mise en place d'un management participatif au sens

de Colombat et al. est bénéfique (2012)

.

L

Code

Consultation de jour CJ

Être dans un état psychologique et physique adéquat permet aussi une meilleure réalisation du travail. (6.25 %) En effet, un vrai travail émotionnel est à engager , il ne s'agit pas de subir la situation mais de contrôle les émotions pour être le plus disponible face au patient.

Une des ressources importante et aussi le soutien social personnel de la part des proches et de la famille (31.25%). Il permet de couper avec le travail. Ainsi, le fait de compartimenter sa vie personnelle de sa vie professionnelle agit comme une vraie ressource pour se préserver.

Deux médecins pratiquent la méditation pour gérer leurs émotions. Cela leur permet de se recentrer sur eux et se rendre plus disponible émotionnellement.

La religion apparait également comme une ressource importante chez 18.75 % des médecins. Elle leur permet de donner sens à leur travail et de se recentrer sur eux-mêmes.

Pour certains, la religion est le moteur de leur motivation.

Ressource organisationnelle

Une des ressources principales sont les collègues, les échanges entre eux facilitent la prise décisions (43.75 %) . Chacun se nourrit de l'expérience de l'autre pour enrichir sa pratique. Une bonne entente facilite aussi le travail. Les équipes pluridisciplinaire sont essentielles dans l'exercice des soins palliatifs.

Le temps est aussi une ressource importante afin de mener à bien le travail (18.75 %).

Avec plus de temps, les patients sont mieux pris en charge et les équipes ont moins de pression.

Le personnel est aussi important, avoir assez de personnel permet de maximiser les performances du service.

Une meilleure organisation de l'hôpital faciliterait la prise en charge des patients. Il s'agit de revoir la politique de l'hôpital et de se recentrer sur le bien être des soignants et des patients (12.5 %)