Bernard Albat

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Pierre Gastroentérologie

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Adultes Psychiatrie D'

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Debien Blaise

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PERSONNEL ENSEIGNANT Professeurs Honoraires

Keywords:

INTRODUCTION

Acute liver injury (ALI) is defined as a potentially reversible syndrome which may results from a variety of insults to liver cells (1), [START_REF] Bernal | Acute Liver Failure[END_REF]. Its definition has evolved over time, taking into account etiologies, interval between the onset of symptoms and the development of encephalopathy ( 3), [START_REF] Wendon | EASL Clinical Practical Guidelines on the management of acute (fulminant) liver failure[END_REF]. ALI is characterised by markers of liver damage (two-to three-times elevation of transaminases) associated with impaired liver function (i.e., jaundice and coagulopathy with INR ≥1.5 or prothrombin time under 50%) in a patient without a chronic liver disease with an illness duration of <26 weeks. Acute liver failure (ALF) is characterised by similar clinical features with any degree of mental status alteration (encephalopathy) [START_REF] Shingina | Acute Liver Failure Guidelines[END_REF].

ALI accounts for fewer than 10 cases per million persons per year and carries a high morbidity and mortality without liver transplantation (LT). Management is largely supportive and aims to control or prevent cerebral edema/intracranial hypertension, correct metabolic derangements, and maintain hemodynamic stability ( 5), [START_REF] Nanchal | Guidelines for the Management of Adult Acute and Acute-on-Chronic Liver Failure in the ICU: Cardiovascular, Endocrine, Hematologic, Pulmonary, and Renal Considerations[END_REF]. For the most severe patients or in case of medical therapy failure, LT is indicated if there is no contraindication (i.e. multiorgan failure, malignant disease or presence of concomitant psychiatric condition at risk of nonadherence after LT) and ALF accounts for 8% of all liver transplantation (1),( 4), ( 5), [START_REF] Freeman | Liver and Intestine Transplantation in the United States, 1997-2006[END_REF]. Survival has improved over the past decades, both in ALI patients treated without LT and in those undergoing LT [START_REF] Bernal | Lessons from look-back in acute liver failure? A single centre experience of 3300 patients[END_REF]. Latest 1-year survival rate reported after LT for ALI range between 66 and 90% ( 9), [START_REF] Ichai | Patients with acute liver failure listed for superurgent liver transplantation in France: Reevaluation of the clichy-villejuif criteria[END_REF].

Identifying patients with a low probability of spontaneous recovery is of high importance. Several predictive models of patients' mortality in ALF have been described. The King's College Hospital (KCH) and Clichy-Villejuif (CV) criteria are the most widely used to determine ALI prognosis and guide LT registration ( 5), [START_REF] Ichai | Patients with acute liver failure listed for superurgent liver transplantation in France: Reevaluation of the clichy-villejuif criteria[END_REF]. The KCH described in 1989 distinguishes paracetamol and non-paracetamol-related disease and includes clinical and biological items: age, delay between jaundice onset and encephalopathy, serum bilirubin, prothrombin time (PT), arterial pH, and serum creatinine [START_REF] O'grady | Early indicators of prognosis in fulminant hepatic failure[END_REF]. The CV is mainly used in France, and includes (1) grade 3 or 4 hepatic encephalopathy and (2) factor V levels <20% in patients under 30 years old or <30% in patients over 30 years old ( 12),(13)(Supplemental Table 1).

These criteria were defined over thirty years ago, on small cohorts of patient. Since then there have been many changes in etiologies but also in medical care therapy, with transplant-free survival increasing from 32.9% in 1998 to 61.0% in 2013 [START_REF] Reuben | Outcomes in Adults With Acute Liver Failure Between 1998 and 2013[END_REF]. Previous large studies assessed outcomes of all ALI patients registered on transplantation list [START_REF] Ichai | Patients with acute liver failure listed for superurgent liver transplantation in France: Reevaluation of the clichy-villejuif criteria[END_REF], [START_REF] Karvellas | Outcomes of patients with acute liver failure listed for liver transplantation: A multicenter prospective cohort analysis[END_REF]. However, to our knowledge, none have reviewed all ALI patients meeting LT criteria admitted in ICU whether or not they were listed for LT.

We made the hypothesis that most of ALI patients who met LT criteria (either KCH or CV) did not undergo LT. The main objective of this study is to describe the incidence of LT in a population of ALI patients admitted in ICU who met LT criteria. Secondary objectives were to compare characteristic and outcomes between the patients who underwent LT and those who did not in this population.

METHODS

Design, setting, and participants:

We conducted a retrospective analysis of prospectively collected data from January of 2000 to April 2023, at the Montpellier University Hospital, Saint Eloi, France. All patients admitted to the ICU with ALI who met LT criteria (either KCH or CV, or both) were included whether or not they were registered on transplantation list. We excluded all patients with evidence of cirrhosis/acute-on-chronic liver failure, and patients with a contraindication for LT. The Institutional Review Board of Montpellier University Hospital approved the study (2019_IRB-MTP_05-25). The need for informed consent was waived.

ALI was defined by the presence of: a) elevation of transaminases, b) INR ≥1.5 or PT < 50%, c) acute illness onset <26 weeks, d) no evidence of cirrhosis (3). Contraindications for LT were discussed on a case-by-case basis by the multidisciplinary transplant team, taking into account patient's medical history, clinical status and organ failures, as well as the social and psychological condition.

We then defined two groups: the "transplanted group" that includes ALI patients with LT criteria who eventually underwent LT and the "not transplanted group" that includes ALI patients with LT criteria who did not underwent LT.

Collected data:

The clinical team members prospectively recorded the data in a standardized manner.

The research team retrospectively extracted the data from the ICU database. The selection of variables was based on a priori criteria derived from a review of the hepatology and critical care literature.

Clinical and biochemical data were collected at admission, and at their worst values (during the length of ICU stay for the patients not transplanted and before LT for the transplanted ones) and until one year after ICU admission. The specific details can be found in the Tables and Figures presented in the main manuscript. Briefly, we recorded demographic characteristics, comorbidities, severity scores at admission, clinical and biological variables, clinical management, and outcomes. Hepatic encephalopathy was graded from grade 1 to 4 according to the West-Haven criteria [START_REF] Ferenci | Hepatic encephalopathy-Definition, nomenclature, diagnosis, and quantification: Final report of the Working Party at the 11th World Congresses of Gastroenterology, Vienna, 1998: Hepatic encephalopathy-Definition, nomenclature, diagnosis, and quantification: Final report of the Working Party at the 11th World Congresses of Gast[END_REF].

RESULTS

Overall cohort's characteristics:

During the study period, a total of 227 patients met ALI definition criteria. Among them, 92 were eligible for LT according to KCH and/or CV criteria. Twelve patients were excluded due to the presence of contraindication for liver transplantation (11 multi organ failures syndrome, and 1 with presence of concomitant psychiatric condition at risk of nonadherence after LT). Finally, 80 patients were enrolled in our cohort.

The main characteristics of ALI patients meeting transplantation criteria are shown in

Main outcome:

In our cohort, 32 out of 80 patients (40%) admitted in ICU with ALI and LT criteria eventually underwent liver transplantation (Figure 1).

Characteristics between transplanted and not transplanted groups:

Patient's characteristics at admission and etiologies for ALI are reported in Table 1.

Both groups were comparable according to sex, age and Body Mass Index. In the not transplanted group, the main etiology was acetaminophen associated ALI (29/48 (61%) compared to 6/32 (19%) in the transplanted group, p<0.001). In the transplanted group, auto immune hepatitis (8/32 (25%) vs 1/48 (2%) in the not transplanted group, p=0.02) and ALI from unknown cause (9/32 (28%) vs 0/48 (0%) in the not transplanted group, p<0.001) were the most frequent etiologies.

Mortality between transplanted and not transplanted groups:

One year mortality was not significantly different between transplanted and not transplanted groups (5/32 patients (16%) vs 5/48 patients (10%); p=0.6 with log rank test)

(Figure 1 and2). Characteristics of the 10 deceased patients are shown in the supplemental Table 2. Overall, there was a trend for decrease in mortality during the study period (Fig 3a).

Similarly, we compared the incidence of transplantation over time, and we did not found any difference between the 4 periods. (Fig 3b)

Organ support and length of stay between transplanted and not transplanted groups:

At admission, there was more patients who required mechanical ventilation (MV) and vasopressors in the not transplanted group (Table 1). During the ICU stay there was no difference in the proportion of patients who needed MV, vasopressors or renal replacement therapy (Table 2). No statistical difference was found in mean duration for mechanical ventilation.

Ventilatory free days at d28 was lower in transplanted patient (20.3(±8.3) vs 24.3(±5.2), p=0.02), but we found no difference in vasopressor and RRT free days at d28 (Table 2). Finally transplanted patients had a significantly longer ICU length of stay (26.5(±25.6) vs 9.2(±7.1), p= 0.001).

Evolution of hepatic encephalopathy:

In the transplanted group, the proportion of patient who had no encephalopathy was 59% at baseline and 8% at the worst time before LT (p<0.001). The proportion of patient who had encephalopathy grade 3-4 was 13% at baseline and 56% at the worst time before LT (p<0.001).

In the not transplanted groups, there was no difference in the evolution of hepatic encephalopathy severity between admission and the worst mental state during ICU stay (Figure 4).

Biological parameters:

When compared between the transplanted and not transplanted group, no statistical difference was found at baseline except for liver enzymes which were higher in the not transplanted group, and bilirubin which was significantly higher in the transplanted group. At worst time, bilirubin, PT, INR and MELD score were significantly higher in the transplanted group. Alanine aminotransferase (ALT), Aspartate aminotransferase (AST) and creatinine were impaired liver function [START_REF] Wendon | EASL Clinical Practical Guidelines on the management of acute (fulminant) liver failure[END_REF]. As seen in our study, transplanted patients had a higher rate of neurological degradation (figure 4). However, 3 patients were transplanted without any hepatic encephalopathy. One was the patient transplanted after haemorrhagic shock post hepatic biopsy. The other two were subacute hepatitis of unknown origins with mean bilirubin of 500µmol/l and a disease evolution of 3 to 4 weeks without any improvement.

At baseline, more patients had encephalopathy of any grade in the not transplanted group (48% vs 41% without any statistical difference, p= 0.52). We could make the assumption that multiple drug poisoning (benzodiazepine, anti-depressant, etc.) played a role in the altered level of consciousness in the not transplanted patients because of the high rate of acetaminophen in this group. Indeed, out of the 29 patients with acetaminophen ALI in the transplanted group, 16 had multiple drug poisoning.

Biological parameters:

In our cohort the level of bilirubin was significantly higher at admission and during the length of stay in the transplanted group, which shows that bilirubin level may have been a

decisive factor to take into account for LT decision. This finding is consistent with two other studies who found that bilirubin level was lower in patient who survived without LT (10 , 19).

As seen in other studies, serum AST and ALT elevation do not reliably correlate with the degree of hepatic impairment [START_REF] Hassan | The diagnosis and management of idiosyncratic drug-induced liver injury[END_REF] indeed here there were lower in the transplanted group.

In our study, worst creatinine levels were significantly higher among not transplanted patients, but not the rate of renal replacement therapy. However literature data are controversial, More et al found acute kidney injury to be associated with significantly worse clinical outcomes, yet no relationship with liver transplantation was observed [START_REF] Moore | Acute kidney injury in acute liver failure: a review[END_REF]. On the other hand two other studies published in 2007 and 2016 found no statistical association with patient's outcome [START_REF] Bernuau | Fulminant and Subfulminant Liver Failure: Definitions and Causes[END_REF], [START_REF] Dhiman | Early indicators of prognosis in fulminant hepatic failure: An assessment of the Model for End-Stage Liver Disease (MELD) and King's College Hospital Criteria[END_REF].

The model for end-stage liver disease (MELD) score, which is used as a donor allocation tool for chronic liver disease patients, has also received much attention as a potential prognostic tool in ALF. Particularly in predicting survival in patients with non-acetaminophen induced ALF ( 23), [START_REF] Kremers | MELD score as a predictor of pretransplant and posttransplant survival in OPTN/UNOS status 1 patients[END_REF]. In our study no difference was found between the 2 groups at admission, but during the stay transplanted patients had a significantly higher MELD.

When comparing the evolution of coagulation variables (PT, FV) we found them significantly worsening in both group, which is interesting when other studies suggest that a dynamic score is the key to better evaluate patient's prognosis [START_REF] Kumar | Prospective derivation and validation of early dynamic model for predicting outcome in patients with acute liver failure[END_REF].

When trying to improve selection criteria, a couple of studies analysed the SOFA score (sequential organ failure assessment) prognosis performance. It is use for grading organ dysfunction or falling organ systems. Cholongitas et al. [START_REF] Cholongitas | Comparison of the sequential organ failure assessment score with the King's College Hospital criteria and the model for end-stage liver disease score for the prognosis of acetaminophen-induced acute liver failure: SOFA and Acetaminophen-Induced Acute Liver Failure[END_REF] found that the SOFA score had a higher sensitivity and negative predictive value (67% and 74% respectively) than the KCH or MELD score. We didn't find significant difference in SOFA score between the two groups, as transcripted by the fact that there was no difference with regards to organ support therapies.

Patients had all multi organ failure and the same rate of respiratory failures, which seems to be the main cause of reluctance to transplant a patient in ALF It is known that patients with subacute ALF often also have splenomegaly, ascites, and a shrinking liver volume. Once encephalopathy develops, these patients have a very low chance of spontaneous survival. In contrast, hyperacute presentations have a much greater chance of spontaneous recovery, despite having significant extrahepatic organ failure [START_REF] Bernal | Acute liver failure[END_REF].

This might explain why in our cohort no difference was found for the biological variables, as opposed to hepatic encephalopathy. Indeed, in our cohort the worsening of hepatic encephalopathy seems to be the main difference between patients who underwent LT and those who did not.

Liver transplantation and registration:

Thirty-two of the 34 patients listed for transplantation underwent liver transplantation (95%) whereas in a study by Ichai et

Strength and limitation:

This study should be interpreted in light of its strengths and limitations. Regarding its limitations, this retrospective analysis of prospectively collected observational data may only comment on association; we are unable to conclusively exclude sources of selection bias.

There are some missing data as well, especially before 2008 for ICU chart and 2012 for pre admission data. As a monocentric study, it is complicated to generalize the result. At the same time it minimizes variation in clinical management and the risk for selection bias. Unlike most studies who enrolled only ALF patients, we chose to include all patients with ALI, which can be seen as a limitation since in literature mostly ALF are transplanted, but also a strength since encephalopathy is not required to meet the KCH criteria.

Despite these limitations, this study represents a cohort of ALI patients over the last 23 years in a tertiary care center, and constitutes the first exhaustive review of all ICU patients having transplantation criteria whether or not they were listed for LT.

Future directives:

In 2000 Shakil et al. stated that validation studies have shown that, transplantationfree survival in patients who meet the KCH criteria was consistently lower than 15% [START_REF] Shakil | Acute liver failure: Clinical features, outcome analysis, and applicability of prognostic criteria[END_REF]. Yet in our cohort, among 48 patients meeting LT criteria (23 with KCH criteria only, 11 CV criteria only, and 14 both criteria) transplant-free survival was 98% in ICU and 90% at one year.

Proving that selection criteria could be improved beyond existing systems.

Over the last 2 decades, many static and dynamic variables have been proposed to assess prognosis in patients with ALF. This rather long list includes, among others: age, etiology, stage of encephalopathy, biochemical tests, such as serum bilirubin, serum phosphate, alfa-fetoprotein, factor VII (29) liver volume [START_REF] Shakil | Prognostic value of abdominal CT scanning and hepatic histopathology in patients with acute liver failure[END_REF]. To date, none seem to have achieved this combination of desirable characteristics to replace the existing criteria nor provide supplementary component for inclusion. In the future, we need a prospective multicentric international cohort with a larger number of patients to have a chance to establish new transplantation scores.

CONCLUSION

In our monocentric cohort of ALI patients, of the 80 patients meeting transplantation criteria without contraindication for LT included, only 40% (32/80) were eventually transplanted. No statistical difference was found in mortality in ICU and at one year between the 2 groups.

Current transplantation criteria for emergency LT seem insufficient and not followed by every transplantation teams. Larger prospective cohorts are needed in order to define more efficient criteria.

AA

  ceux qui sont décédés trop tôt, merci pour tout l'amour que vous m'avez apporté pendant mon enfance, pour les leçons de cuisine, pour m'avoir supporté quand je voulais jouer à la maitresse. Vous partagez ce jour avec moi dans mon coeur.A Sandra, ma deuxième maman, merci pour tous ces bons moments, tous ces fous rires et rigolades. Merci de m'avoir fait grandir, d'être ma confidente sans jamais me juger. Tu as une personnalité formidable, lumineuse en toutes circonstances, ne change jamais ! A Mu, merci au hasard qui m'a fait assoir juste à côté de toi dans un amphi de 300 personnes il y a maintenant 10 ans, 10 ans d'amitié, et de messages quotidiens. Tu es et resteras la personne à qui j'ai envie de parler dès qu'il se passe quelque chose dans ma vie, pour les choses importantes ou complètement insignifiantes, Merci d'être là tous les jours, pour les bons moments et les moins bons, on se comprend même sans mettre les mots, une amitié comme celle-ci il en existe peu ! Au ZOUZ, voilà 3 ans qu'un stage nous a fait rencontrer, merci pour nos vacances inoubliables, nos délires innombrables, juste merci d'être rentré dans ma vie ! Ne changez rien, vos personnalités atypiques n'ont pas de prix, être ordinaire c'est ringard ! A Anaëlle pour ton rire cochonnet communicatif, pour ces vacances à la Réunion qui ont fait grandir notre relation, pour ta loyauté inébranlable et ta sincérité. Merci de m'avoir soutenu ces derniers temps particulièrement difficiles, j'ai beaucoup de chance de t'avoir comme amie ! Elsa malgré les je ne sais plus combien de kilomètres qui nous séparent, tu continues d'éclairer ma vie avec ta personnalité solaire ! Ne laisse jamais personne te l'assombrir. Et un merci tout particulier pour tous les GIF inappropriés sur ces conversations que je n'ai jamais pu continuer A Justine, merci pour tes talents culinaires, pour tes remarques cinglantes toujours bien placées, pour ton coeur rempli d'amour qui ne demande qu'à partager, mais attention pas à n'importe qui ! Alors merci pour ne pas m'avoir rembarré aux premiers abords quand on s'est rencontrées cette nuit de garde au DAR B, ce fut le début d'une grande histoire d'amitié, et je m'en sens encore privilégiée ! A Marine notre trentenaire à nous, merci pour ta maturité, tes bons conseils, ta douceur, ta personnalité câline, même si la nuit tu colles un peu trop ! Merci aussi de m'avoir ramené chez toi cette soirée-là, dieu sait où j'aurais fini sinon. A Marlène merci de nous rappeler que toutes les conversations ne tournent pas toutes autour du c** et de tes nombreuses tentatives à faire changer le sujet, aussi infructueuses soient elles, ta persévérance est un exemple ! A Shoushou, the party girl qui fait de la broderie, merci pour ta joie de vivre éternelle et en toute situation (enfin sauf quand tu as faim …), pour ta motivation lors de la monté du piton des neiges sans quoi j'y serais peut-être encore ! Merci pour ta personnalité unique, en résumé merci d'être toi ! A Sophie, merci pour la spontanéité, ton ouverture d'esprit, ton exemple de femme indépendante, je sais maintenant qui appeler pour m'échapper d'un date ennuyeux, et pour creuser un trou en pleine nuit A Hélène, il y a maintenant 10 ans qu'on se rencontrait sur le banc de la fac ! Et te voilà maintenant docteur, mariée et surement bientôt maman. Merci pour cette amitié qui défie le temps et la distance. Je te souhaite de bien belles choses pour l'avenir.

Figure 1 Figure 2 :

 12 Figure 1: flow chart

Figure 3 :

 3 Figure 3: 3a Rate of mortality over time, 3b: Rate of mortality over time

Figure 1 :Figure 2 : 55 Figure 3 :

 12553 Figure 1: Flow chart Abbreviations: PT: prothrombin time, ICU: intensive care unit

de Conférences des Universités Maîtres de Conférences hors classe

	DAIEN Vincent ROSSI Jean François MENJOT de CHAMPFLEUR Nicolas BARATEAU Lucie MCU-PH Hors classe MOUTOT Gilles	Ophtalmologie Hématologie ; transfusion Physiologie Radiologie et imagerie médicale Philosophie
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	OUDE ENGBERINK Agnès BADR Maliha	CHARBIT Jonathan	GRECO Frédéric	MOUSTY Eve	THIRION Marina
	MCU-MG de 2 éme class e BAIS Céline	CHEVALLIER Thierry	GROSSIN Delphine	MOUTERDE Gaël	TUNEZ Virginie
	FOLCO-LOGNOS Béatrice BARBAR Saber Davide	CHEVALLIER-MICHAUD Jo GUEDJ Anne Marie	PERNIN Vincent	VACHIERY-LAHAYE Florence
	BASSET Didier	COLIN Olivier	GUYON Gaël	PERRIGAULT Pierre François VERNES Eric
	CARBONNEL François
	BATIFOL Dominique	CONEJERO Ismael	HEDON Christophe	PEYRON Pierre-Antoine	VIALA Maurice
	BATTISTELLA Pascal	Maîtres de Conférences associés -Médecine Générale CONSEIL Mathieu HENRY Vincent PICARD Eric	VINCENT Laure
	BADIN Mélanie BAUCHET Luc	CORBEAU Catherine	JAMMET Patrick	PICOT Marie Christine	WAGNER Laurent
	CAMPAGNAC Jérôme BELL Ariane	COROIAN Flavia-Oana	JEDRYKA François	POQUET Hélène	WALTHER LOUVIER Ulrike
	LOPEZ Antonio BENEZECH Jean-Pierre	COUDRAY Sarah	JREIGE Riad	PUJOL Sarah-Lise	ZERKOWSKI Laetitia
	MINET Mathilde BENNYS Karim	CUNTZ Danielle	KINNE Mélanie	PUPIER Florence
	PAVAGEAU Sylvain BERNARD Nathalie	DARDALHON Brigitte	LABARIAS Coralie	QUANTIN Xavier
	SERAYET Philippe BERTCHANSKY Ivan	DAVID Aurore	LABORDE Caroline	RAFFARD Laurence
		Praticiens Hospitaliers Universitaires
	BIBOULET Philippe	DE BOUTRAY Marie	LACAMBRE Mathieu	RAPIDO Francesca
	CAZAUBON Yoann	Pharmacologie fondamentale ; pharmacologie clinique ; addictologie
	BIRON-ANDREANI Christine	DE LA TRIBONNIÈRE Xavie LANG Philippe	RIBRAULT Alice
	DAGNEAUX Louis	Chirurgie orthopédique et traumatologique
	BLANC Brigitte	DEBIEN Blaise	LAZERGES Cyril	RICHAUD-MOREL Brigitte
	GAVOTTO Arthur	Pédiatrie
	BLANCHARD Sylvie	DELPONT Marion	LE GUILLOU Cédric	RIDOLFO Jérôme
	GOULABCHAND Radjiv	Médecine interne ; gériatrie et biologie du vieillissement ; addictologie
	BLANCHET Catherine	DENIS Hélène	LEGLISE Marie Suzanne	RIPART Sylvie
	MIOT Stéphanie	Médecine interne ; gériatrie et biologie du vieillissement ; addictologie
	BLATIERE Véronique	DEVILLE de PERIERE Gilles LE MOINE DONY Marie-Christine RONGIERES Michel
	POULEN Gaetan	Neurochirurgie
	BOGE Gudrun	DI CASTRI Alberto	LETERTRE Simon	ROULET Agnès
	ROCH Benoît	Pneumologie, addictologie
	BOURRAIN Jean Luc	DJANIKIAN Flora	LOPEZ Régis	RUBENOVITCH Josh
	URSIC BEDOYA José	Gastroentérologie ; hépatologie ; addictologie
	BOUYABRINE Hassan	FAIDHERBE Jacques	LUQUIENS Amandine	SANTONI Fannie
	BRINGER-DEUTSCH Sophie	FATTON Brigitte	MANZANERA Cyril	SASSO Milène
	BRINGUIER BRANCHEREAU Sophie	FAUCHERRE Vincent	MARGUERITTE Emmanuel	SCHULDINER Sophie

A ma directrice de thèse le Dr DEGRAVI Lauriane, pour

  le méritais pas, en résumé merci de m'avoir supporté tout au long de ce parcours de vie et surtout durant les dix derniers années ! Aujourd'hui, si vous en doutiez encore, vous voyez que ça en valait la peine. Et ce n'est pas fini !

	d'angoisses et de doutes. Par contre mon dressing ne te dit pas merci de m'avoir transmis ta
	passion pour les chaussures et les vêtements !
	ton aide et ton encadrement tout au Merci à toi papa pour toutes ses petites attentions, pour le temps que tu as passé sur mes
	long de ce travail, sans parler de ta confiance. Merci aussi d'avoir été plus que ma cheffe, ma devoirs de math au lycée, et sur Excel quand j'ai grandi, merci de m'avoir appris à conduire
	confidente dans les moments de doutes, ma partenaire de soirée (même si cette baignade (même si les autres ne te remercieraient peut être pas :p)
	habillée n'était peut-être pas la meilleure des idées !) Merci à vous deux de m'avoir toujours soutenu, d'avoir toujours répondu présent même
	quand je ne
	Au Pr JABER, pour ces 6 mois passés au DAR B et à m'avoir enseigné la rigueur lors des
	présentations orales. Merci surtout pour la confiance que vous m'avez accordée avec ce
	travail, le temps que vous m'avez dédié et votre patience à toute épreuve. J'espère m'être
	montrée à la hauteur de vos attentes.
	Au Pr PAGEAUX, merci de me faire l'honneur d'être présent pour ma thèse et de m'avoir
	poussée à élargir mes horizons et mon champ de réflexion.
	Mentions spéciales : vous ne faites peut être pas partie du jury mais c'est tout comme !
	Merci au Dr MONET pour ta pédagogie pendant les gardes, pour tout le ton temps que tu m'as
	consacré, tes conseils et ton aide pour mettre en forme ce projet alors que rien ne t'y obligeait,
	je n'y serais jamais arrivé sans toi ! Il n'existe pas assez de Praluline pour te dire merci !
	A Joris, pour ta gentillesse, pour tes encouragements quand j'arrivais à faire 3 stats toute
	seule, et surtout ta réactivité sur la dernière ligne droite qui m'a permis de rendre ce projet
	dans les temps.
	Merci aussi au Dr ARAAB pour tes actions dans l'ombre, tes heures passées à relire ce projet,
	et tes blagues pas toujours très subtiles :p
	A ma famille
	A mes parents, il y a 29 ans et 10 jours vous me mettiez au monde, et cela n'a pas toujours
	été de tous repos, on a eu nos moments difficiles et nos moments de joie. Alors merci maman
	pour tous les sacrifices que tu as fait pour maintenir notre famille ensemble, merci de
	décrocher le téléphone même à 300km et à des heures improbables lors des moments

A mes grand parents, merci pour tous ses bons petits plat et légumes frais du jardin, merci d'avoir cru en moi, même et surtout quand moi je n'y croyais plus. Comme vous le dites si bien, dans la famille on n'a pas la quantité mais on a la qualité.

URSIC BEDOYA, MESZAROS, MEUNIER, FAURE, DEBOURDEAU, ALTWEGG merci

  Béné pour les rires et les pleurs, merci de m'avoir montré qu'on peut être médecin et rester empathique. Au Dr OBLED pour m'avoir appris qu'il faut rester calme en toute situation et tes doubles F*** qui le prouve. Noémie, ma co râleuse préférée, ma binôme de shopping sur internet, merci pour ce super stage, le meilleur en dépit du sous-effectif ! Thibaut, le plus jeune docteur de notre promo, merci pour toutes ces insultes qui venaient du fond du coeur, j'espère que dans le fond du fond tu as apprécié ces semestres passés ensemble autant que moi. Merci également aux nouveaux que je n'ai pas encore rencontrés, pour avoir choisi la gastro à Montpellier vous êtes forcement des gens spéciaux (dans le bon sens ou non à vous de Tic et Tac de l'HGEB, merci pour la super ambiance, merci de ces CV mémorables entre souk et les troubles de l'attention de Nicolas, je vous souhaite plein de réussite dans votre nouveau projet ! A Mika pour toutes ces GEP posées dans tous les DAR du CHU A Loulou pour ces séances de rires, cette bonne humeur à toute épreuve et ta grande discrétion, merci pour tes conseils quand je m'égarais, pour les pauses bonbons et mascottes au chocolat mises en place trop tard et trop tôt à la fois (vive le summer body) Aux paupau, à celle qui reste et l'autre qui est partie un étage en dessous, le service ne serait pas le même sans vous. A Delphine et Julien, l'âme du service, merci pour ces délires, pour le plaisir de mettre un sourire sur ton visage Delphine, oui des fois c'est un défi ! Merci de m'avoir fait grandir à vos côté, vous m'avez tant appris ! A Camille merci pour ta gentillesse et ton empathie envers moi comme envers les patients.A Alicia ma portugaise préférée, merci pour ton sourire et ta polaire corail unique comme toi ! A Marouchka, ma maman quand j'ai débarqué dans ce service de fous ! un grand merci pour ta gentillesse et tes paroles réconfortantes ! peu importe l'endroit où tu choisiras d'aller ils auront beaucoup de chance de t'avoir !

	choisir !)
	A Camille Borie pour ton énergie inépuisable, et le syndrome de renutrition que je n'oublierais Léo, mon papi préféré, merci pour tous ces fous rires, pour avoir rejoint la team gastro, je
	jamais. A Clémentine, pour ta patience lors de mes montées de colo ultra lentes, et pour m'avoir appris ce qu'est une lampe pipistrello n'oublierais jamais toutes les « cagoles du sud » Lina, linus, merci pour ta folie, ta positivité, tous les « aaaah boooonnnnnn » sans oublier les « hug ocytocine » qui ont rendu toutes ses journées au MAD mémorables Au MAD A Claire, merci pour ta gentillesse, tes encouragements et ta disponibilité A Honorine, Charles, Louis, Lola et Davide, les dernières additions aux services, le sang, merci A Nico et Franz, J'espère qu'on aura encore l'occasion de commander Big Fernand ensemble ! pour tous les bons moments !
	Clément, mon premier co interne dans ce service de folie qu'est ce MAD, merci pour ta
	A l'équipe paramédicale, bienveillance, ta présence jusqu'à 20H en attendant la CV et pour ces séances karaoké Lorie
	dans le bureau qui me hantent encore !
	Emily, la best DJ, merci pour ton enthousiasme, ta motivation communicative, ta bienveillance
	lors des gardes. Merci aussi pour l'exemple de femme indépendante qui part en vacances
	seule et en autonomie. Un jour je sauterais peut-être le pas, qui sait !

A la famille Steiner, Marie, Lucas, Anna et Clémence. Marie, voilà 12 ans qu'on s'est rencontré, nous étions encore au Lycée à rêver de médecine et d'avenir. 12 ans ont passés, nos vies ont pris des chemins bien différents, et pourtant on est resté accrochés. Merci de m'inclure dans ta vie de famille bien remplie, de me faire confiance et de m'avoir fait l'honneur d'être la marraine d'une de tes poupettes, j'en suis encore toute émue !

Aux découvertes de

Nimes pour d'avoir rendu ce semestre si mémorable malgré le confinement, pour nos découvertes de la région, nos marathons Harry Potter et soirées tisane chocolat Ma Camille, merci pour nos duo Céline Dion et Lorie qui resteront gravés dans ma mémoire, et surement celle des autres, sans oublier notre superbe chorégraphie sur « summer night ». Merci pour tous ces trajets passés avec toi au téléphone quand ça n'allait pas, pour toutes ces soirées alcoolisées dont on ne se souvient pas ou peu. Hâte de voir où nos aventures vont nous mener Ma Flora, merci pour toute ta gentillesse, ta douceur, ton empathie envers les autres qui font ta force, et font de toi un super médecin. Merci d'être présente, pour tes mots réconfortant même quand je ne sais pas moi-même que j'en ai besoin. Hâte de gravir le Canigou avec toi !! (on souffrira ensemble !) Merci aussi pour avoir fait rentrer Camille et Gus dans nos vies, 2 personnes (oui Gus aussi) aussi extraordinaires que toi (ou presque). Tu as rencontré une personne aussi gentille, attentionnée et unique que toi (oui je parle de toi Camille !) George Paul, merci de m'avoir accordé de l'attention alors que j'ai moins de 75 ans, merci pour tous ces restos et soirées plaids ! par contre je ne n'oublie pas que tu as fait partie de la team qui m'a jeté toute habillée dans la piscine ! Claudia, mon exemple de healthy life ! merci d'être rentrée dans ma vie, d'être une oreille attentive dans les moments de blues. Maintenant je pense toujours à toi dès que je mange une pomme :p A l'équipe de Nimes Merci à tous les chefs pour leur bienveillance lors de mon 1 er semestre, au Dr PROST pour sa phrase inoubliable « la cirrhose est une maladie grave » 4 ans après elle hante toujours mes journées ! A A Mag, je n'ai pas de mots pour tous les merci, merci pour avoir été là lors de mon premier semestre, pour ma première paillote, pour ta gentillesse, ta loyauté, tes gâteaux incroyables, ces nuits de garde à papoter. 4 ans qu'on s'est rencontré, seulement 2 stages à tes côtés. Pour moi tu n'es pas une IDE de Nimes, mais une amie qui m'est chère. J'ai hâte de découvrir où la suite de nos aventures nous emmènera. A Marc pour tes histoires improbables, pour nos délires, ah et merci de m'avoir sortie de la chambre de la patiente avant que la famille me voit pleurer, je me suis endurcie depuis, enfin j'espère ! A Priscille, pour ton efficacité surtout dans les situations d'urgence, je n'oublierais jamais cet OAP ! Merci aussi pour les macarons en HDJ, ils sont parfaits, t'as plus besoin de t'entrainer ! A Marie et Romane, les 2 inséparables, merci pour vos conseils en amour, et vos prescriptions quand je ne savais pas encore les faire A John, pour tous ces bons moments passés en endoscopie et tes blagues bien salasses en pleine coloscopie. Tu es et resteras le seul avec Jaja à m'avoir trashé en fin de stage ! Et à tous les autres, Audrey, Jaja, Babeth, Gladys Christine, Rosie, Marie, Laura, ceux qui restent et qui en font un service incroyable, mais aussi à ceux qui sont partis, sans oublier Michelle, merci à vous tous ! A mes co-internes Maud, ma binôme de 1 er semestre, merci pour les moments de soutien, dans le sourire comme dans les larmes Mathilde, merci pour ta positivité en toute circonstance, hâte de voir la prochaine bague Mauboussin qui sera ajouté ! Karim que j'ai plus croisé chez Shoushou qu'à l'hôpital ! Ines merci pour ce super semestre passé ensemble, pour ton empathie envers les petits cancéreux, même si des larmes ont été versées Margaux, pour ta personnalité bien plus colorée que tes tee shirt, pour tous ces fous rires et blagues souvent inappropriées mais tellement bien placées. Sans oublier la nouvelle tendance marinière que tu as lancée au MAD Millie, chilly Millie, merci pour cette année passée à tes côtés, j'espère ne pas t'avoir traumatisé avec mes angoisses Flora, petite en taille mais grande en connaissance, merci pour ce semestre passé à tes côté Caro et Jules merci pour votre bienveillance lors de mes premiers pas dans le vaste monde qu'est l'internat A Jean Christophe, merci pour ta pédagogie que ce soit au MAD ou à Sète, et pour ma première colo (je me rappelle encore ton regard outré quand j'ai t'ai dit en 4 ème semestre que je n'en avais encore jamais fait !) A Barbara et Victoria, on s'est connu à Montpellier, mais on a vraiment appris à se connaitre à Sète. Merci pour ce super semestre, pour votre patience face à mes difficultés en endoscopie, merci de m'intégrer dans vos consultations comme le Dr FUSI que je ne suis pas encore. Merci pour toute ces discussions à refaire le monde, mais aussi celles qui parlent de soins capillaires ou encore de préparatifs de mariage :p Merci aussi au Dr pour tout ce que vous m'avez appris autant sur le plan professionnel que personnel A l'équipe paramédicale, mon soutien pendant toutes ces 4 années internat, vous allez me manquer ! A Nicolas et Arnaud pour cette séance de rugby à minuit avec robert le ringer, même si vous ne resterez pas longtemps avant de vous envoler vers vos projets respectifs, ces mois passés avec vous ont été mémorables ! A Anais, Margot et Eva, la dream team, merci pour votre efficacité même dans les moments difficiles, pour les petits dej biscottes du CHU A Guigui, pilliez de l'HGEb, merci pour toutes ces histoires sur les chefs quand ils étaient encore bébés A Sebastien, pour ta personnalité joviale à toute épreuve ! AU DAR B Merci à toute l'équipe médicale, au Dr

ARAAB, CROS, CONSEIL, CISSE et BELAFIA, pour

  votre bienveillance et votre patience dans mes débuts laborieux en réanimation. Merci pour vos encouragements et vos tentatives pour booster ma confiance en moi pour cette rencontre improbable au gastro-socle il y a 4 ans, hâte de voir ou nos prochaines aventures nous réuniront de nouveau! A Carlo et Tibo merci pour votre bonne ambiance et ces super soirées à Paris.

	Gauderic, Jawad, Loic et Nicolas, merci pour tous ces apéro patio, ces soirées de folie, et Au CHB ABTRACTS
	surtout pour ce semestre qui restera un des meilleurs de mon internat Merci pour ces 6 mois incroyables, pour toutes ces connaissances que vous avez pris le temps
	de m'inculquer. Je n'oublierais jamais ce semestre, et j'espère pouvoir revenir car vous avez Abstract en français:
	A l'équipe paramédicale encore tellement de choses à m'apprendre Contexte et objectif : l'hépatite aigüe sévère (HAS) est une pathologie rare mais
	A Mélissa et Lina, les 2 bombes du DAR B, merci pour votre gentillesse face à mes A Adeline, Dylan, Nadège et Emma, Lucille, Marion et Colline, merci pour ces bons moments potentiellement mortelle qui peut nécessiter une transplantation hépatique. Les critères du
	incompétences, pour votre confiance quand j'en manquais, je n'oublierais jamais ce fameux Merci au Pr COILLY pour ta bienveillance, pour tout ce que tu m'as appris, pour m'avoir forcé passés à vos côtés, pour votre gentillesse avec moi et vos paroles si gentilles à notre pot de King's College et de Clichy Villejuif sont tous deux utilisés pour évaluer le pronostic de ces
	KT artériel à sortir de ma zone de confort et pour avoir su voir au-delà des apparences sans me juger, tu départ ! J'espère moi aussi pouvoir revenir travailler à vos côtés ! patients et l'indication de transplantation hépatique. L'objectif de cette étude était d'évaluer
	A Julien, merci pour ces gardes en réanimation et en gastro à refaire le monde ! je te souhaite es pour moi un modèle de réussite et j'espère un jour t'arriver à la cheville ! A Marie Rose pour ta voix douce, ta disponibilité, pour tout le travail que tu fais en arrière-l'incidence de la transplantation hépatique chez les patients avec HAS et présentant ces
	plein de réussite dans ta vie professionnelle ! tu feras un super IADE ! plan, sans toi le CHB ne serait pas le même ! critères.
	A Micka, merci de m'avoir fait remarquer que mes chaussettes étaient trouées, à défaut de A Ilias, merci pour ces CV tôts, pour ces discussions philosophiques et existentielles du
	Conclusion : L'incidence de la transplantation hépatique était de 40 % chez les patients
	Au Dr Arthur GAVOTTO, ou devrais-je dire Pr GAVOTTO ? Merci pour ces 6 mois de stage atteints d'HAS présentant les critères du King's College et/ou de Clichy Villejuif admis en
	passés à tes côtés, pour tes encouragements, tes mots gentils et toutes ces discussions A mes co-internes, la fine équipe du CHB, merci pour ces 6 mois inoubliables, pour les staffs réanimation. Nous ne retrouvons pas de différence significative de mortalité entre les patients
	derrière le bloc. marinières, (je n'ai jamais autant porté de marinières que durant ces 6 mois !) et pour la bonne transplantés et non transplantés en réanimation et à 1 an.
	ambiance !

A mes co internes

Quentin, merci pour cette belle rencontre, pour ta personnalité, pour tous ces fous rires. PS : de rien, de t'avoir fait rencontrer la femme de ta vie ! te remercier de m'avoir fait sortir du lit pour un prurit sur xérose cutanée ! merci pour tous ces délires, ces conversations à des heures improbables, et ce rire que je n'oublierais jamais A Inès, merci pour ta gentillesse, et ta répartie à toute épreuve. Je te souhaite plein de réussite pour le futur, autant dans la vie professionnelle que personnelle.

A Charlène

, merci pour ton sourire, ta bienveillance et tes mots d'encouragement dans les moments de doute. A Lucille pour tous ces bons moments, et surtout cette première garde à tes côtés, sans oxygène que je n'oublierais jamais A Luvidine, merci pour les délires et les potins à 3H du matin A l'équipe recherche, merci pour votre présence lors des réunions multiples et interminables ! merci à toi Albert pour les dossiers, pour ton aide avec mon tableur, vendredi après-midi, et surtout merci de m'avoir poussé à commencer les consultes alors que j'étais terrorisée à l'idée de me retrouver seule face au patient ! A Léa, merci pour ta rigueur et ton professionnalisme, j'espère te ressembler en grandissant ! A Alina Lutu, pour la bienveillance, ta gentillesse, ton rire communicatif, merci pour tout ce que tu m'as appris. Toutes les deux vous êtes bien plus que des cheffes, des amies ! J'espère vous revoir bientôt, à l'hôpital ou dans un bar ! A Eleonora, merci de m'avoir défendu face à cette armée d'anesthésistes énervés. PS je ne suis pas la meilleure pour les conseils de grammaire française :p A Rodolphe, le coeur du CHB, merci pour ta gentillesse, pour les potins, pour ces colos pas toujours très propres mais toujours en chemise et chaussures en cuir. Bon en attendant, il est 18h30 on sort le chariot et on commence la visite ! A Alina Pascale, pour ton dévouement à tes patients A Philippe, merci pour toutes ces gardes passées à tes côtés plus ou moins calmes, mais surtout pour m'avoir montré la cachette du fromage en garde ! A Léa, ma binôme de céréales bio, la sportive du groupe, Clémentine et ses spritz, Julia et son dégout des tomates, Erika et ses Tupperwares improbables et Eugénie et son bronzage phototype 1, j'espère vous revoir bientôt, peut être lors d'un voyage à Florence qui sait ! A Alexia, Méthodes : Nous avons conduit une analyse descriptive rétrospective d'une cohorte prospective de patients consécutifs admis en réanimation pour HAS présentant les critères de transplantation hépatique entre janvier 2000 et avril 2023. Le critère de jugement principal était l'incidence de la transplantation hépatique. Les critères secondaires étaient de comparer les caractéristiques et le pronostic entre les patients transplantés et non transplantés. Résultats : Quatre-vingts patients atteints d'HAS présentaient les critères du King's College et/ou de Clichy Villejuif, sans contre-indication à la transplantation. L'incidence de la transplantation hépatique était de 40% (32 sur 80). Nous n'avons pas trouvé de différence significative entre les patients transplantés et non transplantés pour la mortalité en réanimation (14% vs 2%, p=0.15) et pour la mortalité à un an (16% vs 10%, p=0.6). Les principales étiologies de l'HAS chez les patients transplantés étaient l'hépatite auto-immune (8/32, (25%)) et l'hépatite d'origine inconnue (9/32, (28%)). La principale étiologie chez les patients non transplantés était l'HAS au paracétamol (29/48, (62%)). Mots-clés : transplantation hépatique, insuffisance hépatique aigue, hépatite aigue sévère, critère de transplantation, king's college, clichy villejuif.

Table 1 .

 1 Out of the 80 patients, 64% were women, with mean age of 46 (± 14) years. The main

	etiology was acetaminophen associated ALI (35 out of 80, 44%). No encephalopathy at
	admission was recorded in 44/80 (55%) of patients, 15/80 (19%) had grade 1-2
	encephalopathy, and 21/80 (26%) had grade 3-4. Mechanical ventilation and vasopressor
	were required in 22/80 (28%) and 14/80 (18%) respectively.

  al. only 72.6% of listed patients were actually transplanted[START_REF] Ichai | Patients with acute liver failure listed for superurgent liver transplantation in France: Reevaluation of the clichy-villejuif criteria[END_REF]. At the same time in our cohort the delay between admission and LT almost doubled over time, from 62 to 122 hours. High rate of transplantation among listed patients and increase in admission-LT delay could be explained by different factors. First of all, improvements in

	medical supportive care, particularly in acetaminophen ALF and other hyperacute etiologies,
	have helped a greater proportion of patients to survive spontaneously. Secondly, with growing
	experience and improvement in patient monitoring we have increased over the 2 decades of

this study the period of watchful waiting between admission and decision to list and/or transplant our patients.

Table 2 : Organ support therapies during the ICU stay and patient's outcome

 2

	Transplanted	Not Transplanted	p-value
	(n= 32)	(n=48)

Table 2 :

 2 Organ support therapies during the ICU stay and patient's outcome Quantitative data are presented as mean (±standard deviation), qualitative date are presented as number (percentage) Abbreviations : ARDS: acute respiratory distress syndrome, ICU :intensive care unit, RRT: renal replacement therapy

Abstract en anglais:

Background & Aim: Acute liver injury (ALI) is a rare but life-threatening syndrome which may require liver transplantation. King's college and Clichy Villejuif criteria are both used to assess prognosis in ALI patients and the indication of liver transplantation. The aim of this study was to assess the incidence of liver transplantation in ALI patient who met these criteria.

Methods:

We conducted a retrospective descriptive analysis of a prospective cohort of consecutive patients admitted in ICU for ALI with transplantation criteria between January 2000 and April 2023. The primary endpoint was the incidence of liver transplantation.

Secondary endpoints were to compare characteristics and outcomes between transplanted and not-transplanted patients.

Results: Eighty patients with ALI met King's college and/or Clichy Villejuif criteria, without any contraindications for transplantation. The incidence of liver transplantation was 40% (32 out of 80). We did not find any significant difference between transplanted and not transplanted patients for mortality in ICU (14% vs 2%, p=0.15) and for one year mortality (16% vs 10%, p=0.6). Main etiologies of ALI in transplanted patient were auto-immune hepatitis (8/32, (25%)) and hepatitis of unknown origin (9/32, (28%)). Main etiology in not transplanted patients was acetaminophen induced ALI (29/48, (62%)).

Conclusion:

Incidence of liver transplantation was 40% among ALI patient meeting King's college and/or Clichy Villejuif criteria admitted in ICU. There was no significant difference in mortality between transplanted and not transplanted patients in ICU and at 1 year post discharge.

Study endpoints:

The primary endpoint was the incidence of LT among patients with ALI and KCH and/or CV criteria.

Secondary endpoints were compared between the transplanted and not transplanted groups: ICU mortality, one year mortality, ICU length of stay, use of organ supports (vasopressors, mechanical ventilation, and renal replacement therapy), ventilatory free days at day-28, renal replacement therapy free days at day-28 and vasopressors free days at day-28

Statistical analysis:

Normally distributed quantitative data were described as mean ± standard deviation (SD) and compared using Student's t test or Mann-Whitney test as appropriate. Qualitative data were expressed as number (percentage) and compared using the Fisher and chi-square test as appropriate.

First, univariate analyses were performed to compare characteristics and outcomes between groups. Second, mortality rates were calculated in both groups. Survival curves were set up until one year using the Kaplan-Meier method and compared with the log-rank test.

Statistical significance was considered at p value <0.05. Statistical analysis were computed using R statistical software version 4.2.2 (R Foundation for Statistical Computing, Vienna, Austria). The study was reported according to the Strengthening the Reporting of Observational studies in Epidemiology (STROBE) reporting guideline statement. significantly higher in the not transplanted group. None of the other variables analysed reached statistical difference (Table 3).

Considerations about transplantation and registration:

We analysed the evolution of the transplantation rate over the 23 years study period, divided in 4 periods of 6 years timeand found a diminution of the incidence over the first three (50%, 35%, 27%), and an increase on the last period (43%) (Figure 3b).

Mean duration between admission and liver transplantation was 97 (± 90) hours. We analysed the of the delay between admission and LT over time. There was a shorter delay in the first period of 2000 to 2010 with a mean of 62 (± 58) hours as opposed to 122 (± 102) hours in the later period (p=0.05).

Two patients in the not transplanted group were also listed, both had acetaminophen associated ALI, and both recovered without the need for LT (Table 2).

DISCUSSION

In our cohort, only 40% of the patients who had ALI and KCH and/or CV criteria were finally transplanted. No difference was found in regards to mortality between transplanted and not transplanted patients, suggesting that actual transplantation criteria may no longer be appropriate [START_REF] Rajput | Subtotal hepatectomy and whole graft auxiliary transplantation for acetaminophen-associated acute liver failure[END_REF].

Etiologies:

The leading etiology for patients admitted in ICU for ALI with theoretical LT criteria remains acetaminophen poisoning. But main etiologies for actual LT in our cohort are hepatitis of unknown origins (28%) and auto immune hepatitis (25%). This is consistent with the study of Koch et al published in 2016 which present etiologies other than ischemic or acetaminophen as not favourable [START_REF] Koch | Development of a Model Predict Transplant-free Survival of Patients with Acute Liver Failure[END_REF]. Since 2002 acetaminophen appears to be the leading indication for LT in France ( 18), yet in our cohort out of the 35 ALI due to acetaminophen, only 6/35 (17%) underwent LT, which is in line with the 16.9% rate of LT for acetaminophen related ALI previously reported by Ichai and colleague in 2015 [START_REF] Ichai | Patients with acute liver failure listed for superurgent liver transplantation in France: Reevaluation of the clichy-villejuif criteria[END_REF].

On the other hand, 8 out of 9 auto immune hepatitis (89%) and all unknown ALI were transplanted, suggesting that etiology is primordial in the decision making process to transplant or not a patient.

Mortality:

Four patients died in ICU in the transplanted group (1 acetaminophen, 2 Herpes simplex viruses, and 1 Hepatitis B). One patient in the not transplanted group died 22 days after admission of multi organ failure syndrome due to voluntary ingestion of multiple toxic chemicals. Five more patients died at 1 year post ICU discharge. One in the transplanted group, and 4 in the not transplanted group.

Hepatic encephalopathy:

The presence of an altered level of consciousness resulting from hepatic encephalopathy is of great prognostic importance. As reflected by the central positioning of hepatic encephalopathy in definitions of adult ALF, with development indicating critically

ANNEXES