Caroline Prum
email: caroline.prum@chu-dijon.fr

). Dans le contexte actuel, nous sommes amenés à rencontrer de plus en plus de résistances aux antibiotiques, notamment dans des secteurs de réanimation. Face à des patients exposés à de nombreux risques et en raison de leur état de santé précaire, il faut se préparer à prendre en charge des malades porteurs de BHR (encadré 1). Il ne s'agit pas de déployer un "arsenal" mais avant tout de respecter les précautions standard.

T1 L'hygiène des mains en réanimation

L'hygiène des mains (HDM) est une préoccupation de premier plan en service de réanimation. Nous savons qu'en appliquant les précautions standard (PS) pour tous les patients, le risque de diffusion de transmission croisée diminue [1]. Cela nécessite de communiquer régulièrement et efficacement auprès de tous les professionnels de santé [1]. Cependant, suite aux évolutions constantes des recommandations en matière d'hygiène hospitalière, nous constatons sur le terrain la difficulté pour les professionnels de diminuer l'utilisation des équipements de protection individuelle (EPI), surtout les gants de soins, notamment lors de précautions complémentaires contact (PCC), celles-ci étant à ce jour très proche des PS.

T2 Un audit sur l'importance des PS TEG1 Les principes généraux de la transmission croisée et du risque épidémique prouvent que les mesures d'hygiène à appliquer pour maîtriser les différents niveaux de risque passent avant tout par le respect des PS (figure 2) [1]. À ce titre, nous avons réalisé un audit au sein du CHRU Dijon Bourgogne, à la demande des cadres de réanimation chirurgicale et de l'équipe opérationnelle d'hygiène (EOH) en 2016. Cette demande faisait suite aux résultats d'une précédente enquête, réalisée en 2014, sur les précautions complémentaires d'hygiène qui avait révélé une faiblesse concernant l'HDM dans une des trois unités. L'audit de 2016 a été effectué auprès de tous les professionnels de santé : agents de service hospitalier (ASH), aides-soignants (AS), infirmiers diplômés d'État (IDE), kinésithérapeutes et médecins. TEG1 Les résultats montrent que des progrès peuvent encore être réalisés, même si l'utilisation de solution hydroalcoolique (SHA) est bien intégrée sur l'ensemble des soins observés (80,5 % d'utilisation). Cependant, l'audit a révélé trois faiblesses qui peuvent faire défaut à la diffusion des transmissions croisées : • sur 58 observations faites à la sortie de patients faisant l'objet de précautions complémentaires (PC) d'hygiène, seulement 55 % des professionnels utilisent la SHA, 24 % réalisent un lavage simple, 10 % un lavage simple associé à un antiseptique, 9 % ne réalisent pas d'HDM et 2 % utilisent un antiseptique ; • la technique d'HDM n'est conforme que dans 41,5 % des cas ; • enfin, une utilisation excessive du port de gants a été observée dans 58 % des cas, tandis que 6 % des professionnels ne portent pas de gants. TEG1 Plutôt que de devoir gérer une situation de crise, l'équipe a décidé de mettre en oeuvre différentes actions pour sensibiliser les professionnels de santé sur ce sujet et leur apporter les connaissances suffisantes via plusieurs supports, afin de limiter les pratiques à risques.

T2 Une étude sur le respect des précautions complémentaires L'équipe de réanimation chirurgicale travaille sur un questionnaire transmis en juillet dernier à toutes les catégories professionnelles afin de comprendre les raisons du non-respect des PC, notamment en matière d'HDM (HDM avant de sortir de la chambre avec SHA). TEG1 Le manque de temps perçu par les professionnels est largement responsable, selon eux, du non-respect de l'application des préventions complémentaires. Le levier principal pour diminuer cette perception serait de les former davantage aux PC avec l'équipe opérationnelle d'hygiène hospitalière. L'audit montre aussi que les EPI nécessaires sont utilisés à l'excès et à mauvais escient, ce qui est une source de perte de temps.

TEG1 Un autre point essentiel reste la communication. En interrogeant les professionnels de santé toutes catégories confondues, il ressort en plus de la méconnaissance des précautions à mettre en place, une crainte d'être contaminés. Ceci est également un facteur qui explique l'excès de port d'EPI. Il est donc primordial de bien expliquer que les BHRe sont résistantes aux antibiotiques et qu'en respectant les PS avec une HDM efficace et le port de gants et du tablier à bon escient, ces mesures suffisent à limiter la transmission de germes, que ce soit d'un patient à un autre ou tout simplement d'un site anatomique à un autre chez un même patient.

T2 Des actions de sensibilisation ciblées T3 Améliorer la technique d'utilisation de la SHA

La source de contamination croisée des BHR étant notamment liée à une mauvaise HDM, le groupe de correspondants en hygiène des trois unités de réanimation chirurgicale organise des ateliers deux fois par an en s'appuyant sur un "caisson pédagogique" (figure 3) qui permet de visualiser les zones mal nettoyées. Chaque professionnel peut ainsi vérifier sa technique et sa gestuelle d'HDM et l'améliorer selon ses résultats. L'animateur profite de la disponibilité du professionnel durant cette séance pour faire le point avec lui sur les prérequis, les indications, le port de gants, etc.

T3 Un projet de formation d'approche ludique

Une IDE du groupe hygiène de la réanimation chirurgicale travaille également sur un support pédagogique ludique, afin de faire passer les messages clés autour de l'hygiène sans passer par une évaluation formelle des professionnels de santé. L'idée est de poser chaque mois une question sur le thème de l'hygiène ; avec au verso les réponses correctes agrémentées de dessins symboliques voire humoristiques. La question portera sur l'HDM dans un premier temps, la thématique évoluera ensuite en fonction des problématiques rencontrées sur chaque secteur et, si la formule fonctionne, elle fera l'objet d'un calendrier mural. Ce projet, nommé "Un mois, une question" comportera des quiz sur le port de bijoux, notamment de l'alliance, sur les PC et les EPI nécessaires en cas de BHR, sur les patients à risque de BHRe, etc. Les professionnels pourront ainsi s'autoévaluer et s'autocorriger sans subir le "poids" d'une évaluation. Les correspondants en hygiène resteront une ressource pour leur apporter les explications nécessaires en regard de leurs réponses.

T1 Le port de gants en réanimation

Longtemps, le secteur de réanimation a été considéré comme un secteur à haut risque pour les professionnels de santé nécessitant le port d'EPI conséquents (surblouse, gants pour tout type de soins, etc.). Cette représentation est difficile à faire évoluer, notamment du fait de la fréquence des expositions aux liquides biologiques. De plus, qui dit gants, dit sentiment de mains propres pour le soignant. La communication a encore sur ce point toute son importance. Les messages concernant l'hygiène ne sont pas toujours les plus attractifs pour les professionnels, comparés à une information sur une nouvelle technique de soins par exemple. Là encore, il faut faire preuve de créativité. Le port excessif de gants contribue à banaliser l'environnement dans lequel le soignant évolue : se sentant protégé, il en oublie parfois les risques pour les patients. L'objectif d'une prochaine action de sensibilisation à l'étude dans le service de réanimation chirurgicale serait de permettre aux professionnels de se rendre compte des risques de contamination de l'environnement et du patient en allant d'un site "sale" à un site "propre" si les PS ne sont pas respectées lors d'une situation de soins courante. Par exemple, le scénario serait une simulation de nursing avec le déclenchement d'une alarme de désaturation pendant la réalisation de la toilette intime du patient, nécessitant une broncho-aspiration immédiate pour le désencombrer. Ce projet reste intégralement à monter, mais l'on sait que la simulation est aujourd'hui une méthode pédagogique qui a fait ses preuves dans les métiers de la santé. L'amélioration du savoir-faire grâce à cette approche est indiscutable, de même que les changements de comportements et de pratiques qui en découlent [2].

T1 La gestion des excréta

Il est primordial de limiter le risque de transmission croisée lié à la gestion des excréta. En service de réanimation, la toilette et le change sont des soins à risques. L'environnement spécifique peut amener le soignant à commettre des erreurs lors de ces soins. Ainsi, face au déclenchement d'une alarme qui doit entraîner une prise en charge rapide, le fait d'avoir des gants souillés peut amener plus facilement à commettre une erreur d'hygiène. Pour sensibiliser les soignants de la réanimation chirurgicale du CHRU de Dijon, un projet d'observation flash entre pairs est prévu à l'aide d'une grille rapide à compléter. Cette action a pour objectifs d'inciter le professionnel à interroger sa pratique et à la faire évoluer, voire même à faire des propositions de changements d'organisation.

T1 Conclusion

L'application des mesures de précaution face aux BHRe relève d'un travail collectif des différents professionnels qui travaillent au quotidien au plus proche des patients. Ce travail se fait en collaboration avec l'équipe opérationnelle d'hygiène qui aide à agir sur tous les axes de prévention, et qui est présente dès lors qu'un patient à haut risque est détecté. Il s'agit d'un travail de fond continu, d'autant plus que les services de réanimation sont régulièrement confrontés à un turn-over important des professionnels paramédicaux. Toutes ces actions et cette sensibilisation ont pour but d'éviter les pertes de chances pour les patients d'une part, en leur prodiguant des soins de qualité par le respect des PS, et d'autre part, en apportant les connaissances suffisantes aux professionnels afin de diminuer le stress lié aux BHRe et faciliter l'adoption d'un comportement adapté.

Déclaration de liens d'intérêts L'auteur déclare ne pas avoir de liens d'intérêts.

Références

[1] Haut Conseil de la santé publique. Prévention de la transmission croisée des bactéries hautement résistantes aux antibiotiques émergentes (BHRe). Rapport 2013. https://www.hcsp.fr/Explore.cgi/Telecharger?NomFichier=hcspr20130710_recoprevtransxb hre.pdf [2] Haute Autorité de santé. Simulation dans le domaine de la santé. Rapport de mission État de l'art (national et international) en matière de pratiques de simulation dans le domaine de la santé dans le cadre du développement professionnel continu (DPC) et de la prévention des risques associés aux soins. Janvier 2012. https://www.hassante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2012-01/simulation_en_sante_-_rapport.pdf

  Figures Prum-Fig1.pdf © C. Prum Figure 1. Des bactéries multirésistantes (BMR) aux bactéries hautement résistantes émergentes (BHRe) légende ATB : antibiotique.


Danièle Auteur

Dupanloup-Meistelman

La réglementation concernant les conditions d'utilisation des agents anesthésiques volatils et les mesures de prévention des accidents d'exposition au sang ont permis de diminuer les risques liés à ces deux dangers potentiels. La majorité des feux se déclarant au bloc opératoire peuvent être prévenus par des règles de bon fonctionnement, comme le respect de la bonne utilisation des appareils et des antiseptiques. La formation, le respect des précautions standard et la mise en place des procédures en cas d'accident concourent à diminuer l'incidence des risques professionnels liés à la pratique de l'anesthésie. © 2018 Mots clés -accident d'exposition au sang ; aide cognitive ; électrisation au bloc opératoire ; incendie au bloc opératoire ; risque professionnel ; toxicité des anesthésiques volatils L'activité anesthésique et chirurgicale expose le personnel travaillant au bloc opératoire à différents risques : ceux de toxicité des gaz anesthésiques, d'accident d'exposition au sang, mais également des risques d'électrisation, d'incendie et d'explosion. D'autres menaces touchent également la population des soignants en anesthésie : la toxicomanie et l'épuisement professionnel.

. Cette différence est sans doute liée à des biais méthodologiques mais également à une évolution des conditions de travail qui ont fait baisser les niveaux d'exposition aux agents anesthésiques. Ainsi, les études réalisées en milieu professionnel ne permettent pas de conclure avec certitude quant aux potentiels effets du protoxyde d'azote sur la fertilité ou la reproduction. En cas de respect des mesures de prévention préconisées et des valeurs limites, on peut affirmer qu'il n'y a sans doute pas de risque accru d'avortement spontané ou de malformations foetales. C'est pour ces raisons que le comité de l'Association internationale de la sécurité sociale (AISS) a classé le protoxyde d'azote dans la catégorie D car l'effet embryotoxique du protoxyde d'azote n'a pu être mis en évidence en cas de respect des mesures de précaution préconisées. En revanche, il est admis que de fortes expositions au protoxyde d'azote risquent de limiter la fertilité.

TEG1 De même les agents halogénés n'ont aucun effet tératogène ou mutagène chez des femmes enceintes travaillant dans des blocs opératoires. En effet, les anomalies chromosomiques ou embryonnaires constatées lors de l'utilisation d'halogénés dans des conditions expérimentales de culture cellulaire ou sur des modèles animaux n'ont aucune relevance clinique [START_REF] Odin | Anesthésiques halogénés[END_REF]. À ce jour, aucun effet tératogène des halogénés n'a pu être démontré. TEG1 En France, des valeurs limites d'exposition professionnelle ont été préconisées, à savoir 25 ppm pour le protoxyde d'azote et 2 ppm pour les halogénés en phase d'entretien [START_REF]3A667 bis du ministère de la Santé du 10 octobre 1985 relative à la distribution des gaz à usage médicale et à la création d'une commission locale de surveillance de cette distribution[END_REF]. De même, l'article 144-4 du Journal Officiel pour les établissements recevant du public [START_REF] Cramif | Guide pour prévenir les expositions professionnelles aux gaz et vapeurs anesthésiques. 3 e édition[END_REF] préconise des consignes très strictes concernant le renouvellement de l'air des salles d'intervention et de réveil, à savoir 15 volumes d'air par heure et par salle avec un minimum d'apport de 50 m 3 /h/personne. Des recommandations concernent également l'évacuation des gaz dans les salles où sont effectuées les anesthésies. L'utilisation de circuits d'anesthésie avec réinhalation et de systèmes d'évacuation des gaz anesthésiques type Sega (système d'évacuation des gaz anesthésiques, acheminement du mélange gazeux hors de la salle grâce à un réseau d'évacuation spécifique et filtré) permet de diminuer de façon efficace la pollution par les agents anesthésiques inhalés. TEG1 Le personnel médical et paramédical doit être formé aux précautions à prendre lors de l'utilisation des gaz anesthésiques afin de diminuer l'incidence des risques liés à l'emploi d'agents inhalés dans de mauvaises conditions de travail.

T1 Accidents d'exposition au sang TEG1

Les accidents d'exposition au sang constituent un risque professionnel dont les conséquences peuvent être gravissimes et pourtant évitables. Les principaux virus concernés sont celui de l'immunodéficience humaine (VIH), de l'hépatite B (VHB) et de l'hépatite C (VHC). Certains actes sont plus à risque comme le cathétérisme veineux central, l'intubation ou l'aspiration trachéale. Les mesures de prévention suivantes sont recommandées et font partie de notre quotidien :

• le port systématique de gants, voire de lunettes lors de la réalisation de soins aussi minimes soient-ils ; • l'utilisation de matériel sécurisé lors des prélèvements et des ponctions veineuses ; • l'interdiction de recapuchonner les aiguilles usagées ; • l'utilisation de conteneur de recueil des matériels usagés… TEG1 Pour limiter le risque de contamination lié au VHB, la vaccination contre l'hépatite B est devenue obligatoire pour toute personne exerçant une activité l'exposant au sang ou aux liquides biologiques dans un établissement de soins [START_REF]Loi n o 91-73 du 18 janvier 1991 portant dispositions relatives à la santé publique et aux assurances sociales[END_REF]. Un nouvel arrêté daté du 2 août 2013 rend la vaccination contre l'hépatite B obligatoire pour tout professionnel de santé exposé à des agents biologiques, ou étudiants ou élèves [START_REF]fixant les conditions d'immunisation des personnes mentionnées à l'article L.3111-4 du code de la santé publique[END_REF]. TEG1 En cas d'accident d'exposition au sang (AES), des mesures immédiates doivent être prises : nettoyage de la plaie, évaluation du statut sérologique du sujet source, surveillance de la sérologie de la personne exposée et discussion d'une chimiothérapie anti-VIH. Elle doit être instaurée dans les quatre heures suivant l'AES et au plus tard dans les 48 heures suivant l'accident. Elle consiste en une trithérapie pendant plusieurs mois. Ainsi le risque d'accidents d'exposition au sang a pu être réduit en supprimant les pratiques à risque et en utilisant du matériel sécurisé.

T1 Risques d'incendie au bloc opératoire

L'activité opératoire comporte également des risques d'incendie et d'explosion. Ils sont heureusement très rares mais demeurent toujours des évènements graves. Certains incendies au bloc opératoire ont été directement imputés à l'anesthésie. Ils étaient dus à l'explosion de vapeurs anesthésiques particulièrement inflammables qui ne sont plus utilisées. TEG1 Les incendies peuvent également se rencontrer lors de chirurgies diverses sans rapport avec l'anesthésie. Pour exemple, lors de la chirurgie colique ou gastrique, les gaz intestinaux peuvent exploser au contact du bistouri électrique et provoquer un incendie. Il en est de même lors de la chirurgie urologique ou endoscopique avec les gaz vésicaux. La chirurgie ORL avec l'utilisation du laser est particulièrement à risque en raison du caractère hautement combustible des sondes d'intubation ou des dispositifs assurant la ventilation après abord intercricothyroïdien (annexe A). Ce risque doit être systématiquement prévu par l'utilisation de sondes d'intubation spécifiques et le recours à la FiO2 la plus basse possible. En 2016, le quotidien japonais Asahi Shimbun a rapporté l'accident qui s'est produit à l'hôpital universitaire de Tokyo, lors de l'utilisation de laser sur une chirurgie du col de l'utérus alors que la patiente émettait des gaz intestinaux. Un feu s'est produit brûlant la patiente sur une grande partie du corps. Un comité d'experts a conclu qu'il n'y avait aucune substance inflammable dans la pièce au moment de l'intervention et que l'équipement chirurgical fonctionnait bien. Seuls les constituants chimiques des gaz (dont le méthane inflammable) au contact du laser ont été mis en cause et à l'origine directe des brûlures. TEG1 Si les risques liés à l'utilisation de laser au bloc opératoire sont connus et facilement évitables dans la très grande majorité des cas, la responsabilité éventuelle des vapeurs d'antiseptiques est moins bien connue et prévenue par les équipes soignantes. Plusieurs cas de brûlures ont ainsi été décrits, que ce soit en Amérique du Nord ou en Europe. Les circonstances de survenue sont souvent proches : application en grand volume d'un antiseptique, souvent une solution alcoolique, non-respect des temps de séchage, avec utilisation quasi immédiate du bistouri électrique. TEG1 La prévention doit reposer systématiquement sur les éléments suivants : • badigeon et non versement de la solution antiseptique ; • respect du temps de séchage ; • absence de protection de table opératoire imperméable car ceci favorise la stagnation du produit ; • réglages adaptés du bistouri électrique. TEG1 Le personnel doit être régulièrement entraîné pour faire face à ces situations de crise et de feu au bloc opératoire. Il doit connaître les dispositions à prendre en cas de défaillance de l'alimentation normale en électricité et donc suivre une formation appropriée. Il peut s'aider des fiches ou aides cognitives éditées par la Société française d'anesthésie et de réanimation (Sfar) en 2014 intitulées Incendie-voies aériennes et Incendie-Patient (figures 1 et 2) [START_REF]Manuel d'urgence -Aides cognitives pour situations critiques périopératoires[END_REF].

T1 Électrisation au bloc opératoire TEG1 Enfin, il faut également citer un risque rare mais très dangereux car pouvant conduire au décès du patient et du praticien : celui d'électrisation. Il est exceptionnel compte tenu des normes appliquées aux appareils électromédicaux et des mesures de sécurité mises en oeuvre au niveau des installations électriques des établissements. Ce risque est lié à l'utilisation au bloc opératoire de très (trop) nombreux appareils électriques, parfois mal branchés ou branchés de façon multiple, dans un environnement souvent humide. Les accidents décrits sont divers : troubles du rythme cardiaque, lésions myocardiques directes par transmission du courant de fuite au myocarde via les sondes intracardiaques. TEG1 Une réglementation plus stricte en matière d'utilisation des bistouris électriques [START_REF]Lettre-circulaire DH/EM1 95-4452 du 28 novembre 1995 relative aux risques d'utilisation des bistouris électriques de type B[END_REF][START_REF]Lettre-circulaire DH/EM1 98-7255 du 15 juillet 1998 relative aux risques d'utilisation des plaques neutres sur les bistouris électriques[END_REF], ainsi que l'utilisation d'appareils électriques davantage sécurisés et isolés, permettent de prévenir ces accidents électriques et leurs dramatiques conséquences. Il est indispensable d'éviter les câbles et les prises électriques au niveau du sol, ces dernières sont d'ailleurs non conformes. De même, il est recommandé de brancher les appareils au bloc opératoire de préférence sur des onduleurs. Enfin, des essais mensuels des systèmes de secours doivent être effectués [START_REF]Circulaire du 8 septembre 2006 relative aux conditions techniques d'alimentation électrique des établissements de santé publics et privés[END_REF] ; la maintenance doit être réalisée et tracée.

T1 Autres risques T2 Toxicomanie

La toxicomanie est définie par l'habitude de consommer de façon régulière et importante des substances susceptibles d'engendrer un état de dépendance psychique et/ou physique. Ces substances peuvent être médicamenteuses ou non : le tabac, l'alcool, le cannabis, les tranquillisants, les hypnotiques, les opiacés ou les agents anesthésiques (propofol et kétamine). Selon une étude du Conseil national de l'ordre des médecins en 2001 [START_REF] Beaujouan | Prévalence et facteurs de risque de l'addiction aux substances psychoactives en milieu anesthésique : résultats de l'enquête nationale[END_REF], un nombre non négligeable d'anesthésistes pourraient présenter une éventuelle dépendance à au moins une substance. TEG1 Plusieurs raisons peuvent être à l'origine de la toxicomanie chez le personnel médical ou paramédical : la recherche d'effets sur la performance physique et psychique, la fatigue, le stress, l'absence de considération au sein de l'établissement et la surcharge de travail. La spécialité d'anesthésie-réanimation fait que les anesthésistes (Iade et MAR) peuvent se procurer facilement les substances illicites et les détourner de leur usage principal. La toxicomanie est alors dangereuse, non seulement pour l'usager mais aussi pour le patient. TEG1 La prévention consiste à sensibiliser les étudiants aux risques et conséquences de l'addiction, aux mesures de contrôle de la délivrance des opiacés, mais aussi à l'amélioration des conditions de travail comme le repos de garde pour l'anesthésiste ou la réglementation du temps de travail en garde ou en astreinte pour l'infirmier. Le dépistage des signes de toxicomanie permettra une prise en charge précoce de celle-ci. TEG1 Un changement d'humeur inhabituel au cours de la journée comme l'euphorie, l'anxiété ou la déprime, une préférence pour la pratique de l'anesthésie en solitaire, des demandes répétées pour se faire remplacer au cours de l'anesthésie, une augmentation de l'utilisation des opiacés pour la pratique de l'anesthésie doivent alerter l'équipe et permettre au médecin du travail une prise en charge adaptée de l'agent toxicomane. Les conséquences de la toxicomanie peuvent être graves pouvant aller d'une prise en charge approximative du patient et de conflits dans les relations professionnelles jusqu'au décès du professionnel et/ou du patient. [START_REF] Maslach | The Maslach Burnout Inventory Manual[END_REF]. Nous ne développerons pas ici ce risque professionnel qui fera l'objet d'un dossier consacré aux souffrances des soignants au travail dans un numéro suivant d'Oxymag.

T2 L'épuisement professionnel ou burn-out Selon Christina Maslach et Susan Jackson, « c'est un syndrome d'épuisement physique et émotionnel qui conduit au développement d'une image de soi inadéquate, d'attitudes négatives au travail, avec perte d'intérêts et d'assentiments pour les clients »

T1 Conclusion

Les risques professionnels liés à la pratique de l'anesthésie sont connus et explicités depuis de nombreuses années. En 2018, nous pouvons considérer que l'incidence de ces risques professionnels a pu être significativement diminuée grâce à une meilleure connaissance et à la mise en place de mesures de prévention spécifiques à chaque risque. Concernant les gaz anesthésiques, les systèmes d'évacuation des gaz, l'utilisation de circuit à bas débit de gaz frais, les normes recommandées de ventilation des salles d'intervention ont permis de diminuer les risques inhérents à leur emploi. Reste cependant la prévention des accidents d'exposition au sang qui repose sur des recommandations très strictes afin de les prévenir comme l'utilisation de matériel sécurisé, le port systématique de gants ou la suppression de pratiques à risque. De même, une réglementation rigoureuse en matière de radioprotection et lors de l'utilisation de lasers ou d'appareils électriques a permis de prévenir les accidents liés à l'exposition aux rayonnements ionisants, le risque d'électrisation et d'incendie au bloc opératoire.

Déclaration de liens d'intérêts

L'auteur déclare ne pas avoir de liens d'intérêts.

Dochead dossier

Sous-dochead Les risques professionnels au bloc opératoire

Surtitre mise au point

Quels risques professionnels liés à la pratique de l'anesthésie en 2018 ?


Mélissa Rousset
email: meli.rousset@gmail.com

Dochead Exercice professionnel

Keywords: bloc opératoire, dispositif médical stérile, gaspillage, gestion des stocks, implication, ressource

Au bloc opératoire, l'Ibode peut être amenée à donner des dispositifs médicaux stériles en quantité telle qu'ils ne seront pas tous forcément utilisés. Partant de ce constat, un travail exploratoire, basé sur des entretiens et des recherches documentaires, a permis d'affiner le rôle potentiel de cet acteur de soins dans la réduction du gaspillage. Ceci a mené à pousser la réflexion sur le concept d'implication pour lutter contre le gaspillage. Pour les Ibode ceci n'est pas le point plus important, elles comptent en premier lieu sur les acquis de l'expérience. Cependant, les professionnelles situent l'implication au second rang des facteurs à prendre en compte et à valoriser lorsqu'il s'agit de limiter le gaspillage au bloc opératoire.

économique et financier complexe, qui doit amener à revoir nos pratiques professionnelles. Le gaspillage au bloc opératoire est, au même titre que le gaspillage alimentaire, un sujet d'actualité.

T1. Quel rapport des Ibode face au gaspillage au bloc opératoire ? TEG1 Une pré-enquête, basée sur des entretiens informels concernant la question du rapport de l'Ibode au gaspillage, menée auprès de différentes catégories professionnelles, a été réalisée au cours de nos premiers stages. Ces entretiens font émerger deux notions qui jouent un rôle moteur pour cerner comment est considéré le gaspillage. La première est la communication. Elle s'exprime en pratique au bloc opératoire, par le fait qu'il vaut mieux poser la question à l'équipe chirurgicale en cas de doute, plutôt que de donner des produits ou dispositifs médicaux inutilement. Le deuxième concept, plus large, réside dans l'implication. TEG1 L'implication et la motivation sont, la plupart du temps, étroitement liées. L'implication consiste au fait d'être engagé dans quelque chose, dans une entreprise, et se définit comme l'attachement au travail, l'identification du salarié à son emploi, à son rôle professionnel. L'implication doit être distinguée de la motivation, qui concerne l'ensemble des facteurs déterminant l'action et le comportement d'un individu pour atteindre un objectif ou réaliser une activité [START_REF] Akène | Motivation, satisfaction[END_REF]. Le concept d'implication est plus structurant et moins variable que peut l'être la motivation et, ainsi, plus à même de durer dans le temps. Être impliqué met l'accent sur la réalisation de quelque chose, avec des résultats qui en découlent et ce sentiment d'être utile aux autres, à son entreprise. Un individu qui s'implique tire fierté de son expérience.

TEG1 Plus précisément, comme le souligne

TEG1 Comprendre quel impact l'Ibode peut avoir sur la diminution du gaspillage importe, ici plus spécifiquement sur celui des dispositifs médicaux stériles (DMS) de type consommables : compresses, gants, ligatures, liquides. Nous avons aussi souhaité étudier l'implication au quotidien de ces professionnels de santé et leur rapport au gaspillage pour savoir quel impact cela pouvait avoir sur la diminution du gaspillage des DMS en salle d'opération. TEG1 Nous mesurons l'écart entre la théorie et la pratique auprès des acteurs de terrain, ces derniers mettant, sûrement légitimement, en avant les dimensions pragmatiques issues de l'expérience d'une pratique quotidienne.

TEG1 Au-delà de l'aspect quantitatif qui met en avant que l'implication semble primer, même si ce n'est pas le premier aux yeux des Ibode, le contenu qualitatif met lui aussi en évidence la présence des trois dimensions de l'implication selon Maurice Thévenet [START_REF] Thévenet | Le plaisir de travailler : favoriser l'implication des personnes[END_REF].

TEG1 Concernant l'implication, un des entretiens met en évidence le rapport créé entre la personne et son travail : « comme si je devais donner de ma poche tout le gaspillage que j'ai engendré ». C'est ce rapport tissé entre la personne et son travail sur lequel se base la réflexion de Maurice Thévenet sur l'implication. Cette idée se retrouve plus tard dans ce même entretien : « il serait bien que les équipes s'impliquent de plus en plus dans la lutte contre le gaspillage ».

TEG1 Sur les six entretiens, tous les professionnels de santé abordent le concept d'implication. Par exemple : « au quotidien, je lutte sans cesse » ; « je fais très très très attention à utiliser ce qu'il faut et pas plus que ce qu'il faut » ou encore « je transpose ça à mon travail professionnel et j'essaye de me dire que c'est comme si on m'évaluait ». Cela nous ramène bien à la définition qu'en donne

Thévenet : « l'engagement des personnes dans leur travail ou dans telle ou telle facette de celuici » [START_REF] De Chatillon | Chapitre 8 : La culture d'entreprise et l'implication du personnel[END_REF].

T1. Discussion

Les entretiens ont permis de mettre en évidence les trois points définis par Thévenet sur l'implication morale.

TEG1 Tout d'abord la part d'identification : « je leur dis ″mais enfin quand même, tu as une mesurette, tu peux mesurer correctement″. Ça rentre par une oreille, ça sort par l'autre. On n'a pas du tout d'impact sur les chirurgiens. Après, moi je suis persuadée que pour les compresses, les choses comme ça, sur les interventions, on pourrait faire plus attention. Ça j'en suis persuadée ».

TEG1 Les entretiens révèlent également l'engagement : « comme si je devais donner de ma poche tout le gaspillage que j'ai engendré, et bien ça me fait réfléchir dans mes pratiques au jour le jour ».

TEG1 Quant au troisième point, l'investissement personnel, il apparaît dans les citations suivantes : « en permanence, je lutte pour utiliser le moins de dispositifs stériles possibles » ;« j'aimerais dire qu'il serait bien que les équipes s'impliquent de plus en plus dans la lutte contre le gaspillage, de par le vécu personnel de chacun, car, quand ça sort de notre poche, chacun fait attention au gaspillage, au tri et de ne pas jeter l'argent par la fenêtre ».

TEG1 La notion du positionnement de l'Ibode est redondante dans les entretiens : « l'Ibode par rapport aux IDE exerçant en bloc opératoire a un rôle à jouer, un rôle de sensibilisation. Je vois qu'il y a une différence en tout cas, quand c'est une Ibode qui est panseuse et quand c'est une IDE ».

TEG1 La formation est également valorisée : « en tant qu'Ibode, on connaît les temps opératoires, on sait ce dont on va avoir besoin sur la table d'intervention ». Nous percevons dans ces citations l'importance de l'enseignement reçu durant la formation Ibode pour limiter, par la réflexion et les connaissances, le gaspillage en salle d'intervention.

TEG1 Concernant les limites de ce travail, outre les difficultés à trouver des éléments bibliographiques sur ce sujet, nous avons été interpellés, car nous n'avons pas forcément observé de gaspillage dans certains blocs opératoires durant nos stages. Ce fut un facteur limitant pour enrichir notre sujet. L'autre difficulté était d'être au clair sur la différence entre implication et motivation. Grâce au cheminement que nous avons fait durant de ce travail, nous pouvons maintenant préciser que l'implication est un engagement personnel, où rien n'est à gagner si ce n'est être en accord avec ses valeurs personnelles. TEG1 D'après Maurice Thévenet, « l'implication met plutôt l'accent sur la relation qui s'est tissée entre la personne et son travail » alors que « la motivation est la force, le moteur qui pousse l'individu à faire ». Pour résumer : la motivation est donc une mise en mouvement, quand l'implication, elle, donne du sens et la direction de ce mouvement.

À la question « en quoi l'implication de l'Ibode a-t-elle un impact sur la diminution du gaspillage des DMS en salle d'intervention ? », il serait possible de répondre que le gaspillage est étroitement lié à l'implication. Mais ce n'est pas forcément ce qui apparaît comme central pour les Ibode rencontrés. Il semble, en effet, que la compétence et l'expérience sont des atouts majeurs dans la lutte contre le gaspillage.

Même si l'implication n'est pas le premier élément évoqué, il apparaît néanmoins comme fondamental pour la population d'Ibode rencontrée. En effet, en tant qu'élément clé au sein de l'équipe chirurgicale, l'Ibode peut, grâce à sa formation, avoir une vision globale et précise de l'intervention en cours et, ainsi, veiller à l'utilisation et à la gestion des DMS. Elle va aussi être en mesure de mobiliser et activer ses différents savoirs dans l'exercice de son travail grâce à l'expérience. Elle va également mettre en avant ses connaissances, puis cumuler des savoir-faire au fil de son exercice professionnel grâce au rôle moteur de l'implication.

Le décret des actes exclusifs va renforcer ce rôle grâce à des compétences supplémentaires spécifiques et entraînera, ainsi, une meilleure reconnaissance professionnelle. De ce fait, une implication beaucoup plus importante de ces infirmières spécialisées est espérée, notamment en matière de lutte contre le gaspillage.

T1. Conclusion

Instaurer une lutte efficace contre le gaspillage des DMS, accompagnée d'une implication de l'établissement de santé dans un projet de développement durable, pourrait entraîner des économies considérables. Avec la démarche d'économie d'énergie, de diminution d'émissions de gaz à effet de serre et de maîtrise des coûts, la lutte contre le gaspillage est au coeur des actions menées dans le processus d'amélioration en développement durable. Il est donc nécessaire, pour la survie de notre planète, que chacun de nous, particulièrement dans le secteur de la santé, ait au quotidien des gestes et des actions réfléchies en lien avec la préservation de l'environnement. Le maître mot reste la sensibilisation des uns et des autres, sur le terrain, pour faire face au gaspillage des DMS.

  Maurice Thévenet, l'implication est constituée d'une part d'engagement, mais aussi d'identification et d'investissement personnel : « la personne s'implique dans une activité parce qu'elle s'y reconnaît. Elle s'implique parce que cette activité lui permet de mieux réconcilier la réalité à l'idéal qu'elle a d'elle-même » [3]. L'implication est donc nécessaire pour que la personne s'investisse suffisamment dans le changement de comportement indispensable pour aller vers un moindre gaspillage. TEG1 De plus, l'implication insiste sur la relation qui se crée entre la personne et son lieu de travail.

T1.

  Matériel et méthode de l'étude TEG1 D'un point de vue méthodologique, nous avons jugé intéressant d'aller rencontrer directement des Ibode diplômées depuis plus de cinq ans, afin de tenir compte à la fois des connaissances et compétences acquises lors de leur formation et de leur expérience professionnelle. Six entretiens ont été réalisés au sein de différents types d'établissements afin d'obtenir un résultat plus riche. Trois entretiens ont été réalisés dans un centre hospitalier universitaire, deux dans une clinique mutualiste et un dans un établissement privé. TEG1 L'outil d'enquête utilisé a été l'entretien semi-directif. Cette méthode permet d'observer les signes de communication verbale et non verbale des interlocuteurs, de les relancer à des moments opportuns ou encore de leur laisser une libre expression, comme celle de faire des anecdotes par exemple. TEG1 Ces six entretiens ont été réalisés entre août et octobre 2014, avec comme objectif d'introduire un dialogue de confiance, puis d'aborder le thème du gaspillage afin d'en connaître la définition qu'en donnent les Ibode et les pistes pour y remédier. L'autre point concernait l'implication professionnelle afin de déterminer si c'est un facteur favorisant ou non, dans la limitation du gaspillage par les Ibode. Le thème des fiches d'interventions a également été abordé car la pré-enquête montrait qu'il est en lien avec l'implication de l'Ibode face au gaspillage. TEG1 L'analyse des entretiens a été réalisée en fonction des mots clés les plus souvent cités. Il s'agit de l'expérience, l'implication, la connaissance, la compétence, mais aussi la pression en salle, l'anticipation, l'état d'esprit ainsi que l'identité professionnelle et la communication. La schématisation des résultats (figure 1) montre le pourcentage de survenue de ces mots-clés au travers de 183 citations extraites des entretiens. T1. Résultats TEG1 L'implication professionnelle semblait prépondérante à la suite de la pré-enquête. Néanmoins, il ressort des entretiens semi-directifs que ce concept n'arrive qu'en deuxième position avec un pourcentage de récurrence de 15,2 % sur les 183 citations extraites, contre 59,8 % pour le concept général de compétence (en regroupant les mots-clés : compétence [11,4 %], expérience [19 %], connaissance [11,4 %], anticipation [10,4 %], communication [7,6 %]) et 20,6 % pour l'état d'esprit avec la pression en salle.

Pour aller plus loin


Jean-Michel Lecerf
email: jean-michel.lecerf@pasteur-lille.fr

Dochead nouvelles approches

Keywords: alimentation occidentale, protéine animale, protéine végétale animal protein, plant-food protein, western diet

Depuis plus d'un siècle, les protéines animales ont pris une place prépondérante dans le régime alimentaire occidental. Parallèlement, notre alimentation s'est à la fois enrichie et déséquilibrée au détriment des aliments végétaux, particulièrement des aliments sources de protéines végétales. Pour autant faut-il la végétaliser excessivement ? Quelle est la complémentarité des sources de protéines ? Convient-il de considérer la nature des protéines, leur quantité, l'effet matrice ou le contexte alimentaire ?

La diversité des sources de protéines dans l'alimentation humaine est observée dans la quasi-totalité des populations, à quelques exceptions près : peuples traditionnellement végétariens comme les Indiens Tarahumaras ou consommateurs d'animaux marins tels les Inuits.

T1 Évolution séculaire TEG1 La prédominance des apports en protéines animales (PA) et/ou végétales (PV) est d'abord liée à la disponibilité alimentaire. Selon les paléontologues, l'accroissement de la consommation de viande et/ou de poisson a été associé à une augmentation de l'hominisation 1 . L'humanisation est survenue à la faveur des rites de chasse, de conservation et de partage. La part des PV s'est surtout accrue avec la culture des céréales et des légumineuses. Les protéines laitières ont, pour leur part, une place liée à la pratique de l'élevage. Par la suite, la disponibilité a été fluctuante ; la consommation a varié en fonction de cette disponibilité, du coût des aliments/revenus et de la symbolique alimentaire. TEG1 Les protéines sont indispensables pour la nutrition humaine, leur caractère animal ou végétal étant relativement accessoire. Toutefois, longtemps en Occident et encore maintenant dans certains pays en développement, ainsi qu'aujourd'hui dans les populations défavorisées, la prédominance des PV a été associée à des apports protidiques globaux trop faibles, tant en valeur absolue que relative, avec notamment un pourcentage de calories protidiques inférieur à 10 %. Dans ce cas, la prévalence de la malnutrition était ou est importante [START_REF] Hercberg | Modèles de consommation alimentaire dans le monde et couverture des besoins nutritionnels[END_REF]. [START_REF] Périssé | Effet du revenu sur la structure de la ration alimentaire[END_REF], l'apport de PA en quantité supérieure a pu permettre d'atteindre plus rapidement des apports suffisants en protéines globales. Dès lors que la couverture des besoins protéiques est atteinte ou dépassée, telle qu'observée aujourd'hui, le recours aux PV devrait permettre une plus grande diversité alimentaire.

TEG1 Selon le diagramme de Jean Périssé

T1 Contexte alimentaire

TEG1 L'alimentation associée à une part accrue de PV se caractérise par l'introduction d'apports plus élevés en nutriments présents dans les aliments qui en fournissent : fibres, glucides complexes, phyto-micro-constituants, certains micronutriments (magnésium…). À l'inverse, ce qui caractérise l'alimentation associée à une plus grande part de PA est la présence accrue d'autres nutriments (fer, zinc, sélénium, calcium, certaines vitamines du groupe B [B2, B12, etc.], acides gras), le tout étant variable selon le type d'aliment (carné, marin ou laitier). À cela, il faut ajouter le style alimentaire des consommateurs, ou plutôt de certains d'entre eux lorsqu'un type de protéines, animales ou végétales, prédomine fortement : les gros consommateurs de viande qui ont parfois adopté un mode alimentaire déséquilibré ; les végétaliens qui ont éliminé tout produit alimentaire d'origine animale (ainsi que l'usage non alimentaire de tout produit d'origine animale pour les vegans).

TEG1 Une vaste étude épidémiologique a mis en évidence que la consommation de PA était associée à une augmentation de 25 % du risque de cardiopathie ischémique, alors que celle de PV était liée à une baisse de 7 % (non significative) [START_REF] Preis | Dietary protein and risk of ischemic heart disease in middle-aged men[END_REF]. Une autre étude épidémiologique plus récente a montré que le remplacement de 5 g de PA par des PV pourrait réduire le risque de diabète de 18 % [START_REF] Virtanen | Intake of different dietary proteins and risk of type 2 diabetes in men: the Kuopio Ischaemic Heart Disease Risk Factor Study[END_REF]. Il est très probable que, dans ces cas, les protéines considérées reflètent un contexte alimentaire mais ne sont pas responsables directement de ces variations. Il apparaît ainsi d'emblée qu'au-delà de la source de protéines, animales ou végétales, l'aliment importe en raison de son environnement (effet matrice [START_REF] Lecerf | Les effets des nutriments dépendent-ils des aliments qui les portent ? L'effet matrice[END_REF]) et du style alimentaire associé.

T1 Protéines totales ou type de protéines ?

TEG1 En raison du caractère vital des protéines pour la croissance et le renouvellement cellulaire, les apports insuffisants en protéines induisent irrémédiablement un déficit de synthèse protidique, une ostéo-sarcopénie, puis une malnutrition par sous-nutrition et une dénutrition. Ce risque est nettement plus fréquent en l'absence de PA, mais il concerne en fait l'apport en protéines totales. De même, les protéines sont très importantes pour lutter contre la sarcopénie physiologique liée à l'âge : ainsi, l'étude Health ABC Study a montré que, sur un suivi de trois ans, les sujets âgés du plus bas quintile d'apports en protéines perdent 40 % de masse maigre en plus que ceux du plus haut quintile [START_REF] Houston | Dietary protein intake is associated with lean mass change in older, community-dwelling adults: the Health, Aging, and Body Composition (Health ABC) Study[END_REF]. Selon une étude récente sur 6 000 hommes suivis quinze ans, chaque augmentation de 12 g de protéines est associée à une réduction de 8 % des fractures non vertébrales, mais ceci seulement pour les PA [START_REF] Langsetmo | The Association Between Trabecular Bone Score and Lumbar Spine Volumetric BMD Is Attenuated Among Older Men With High Body Mass Index[END_REF].

TEG1 Compte tenu du caractère omnivore de l'homme et des inconvénients des apports exclusifs en PA ou PV, et bien qu'il n'existe pas de données scientifiques le démontrant formellement, un rapport PA/PV de 1/1 est souvent avancé comme optimal (en France, il se situe aux alentours de 3/1 actuellement) [START_REF]sanitaire de l'alimentation[END_REF]. Il permettrait d'aller dans le sens d'une plus grande diversité alimentaire et donc d'un meilleur équilibre alimentaire.

TEG1 Il est largement établi que la valeur biologique des PV est, à l'exclusion du soja, moins bonne que celle des PA (viande, oeufs, poisson, produits laitiers). Cela ne remet pas en cause leur intérêt, en particulier en cas de régime mixte (omnivore), d'autant que leur capacité de stimuler la synthèse protidique est satisfaisante [START_REF] Babault | Pea proteins oral supplementation promotes muscle thickness gains during resistance training: a double-blind, randomized, Placebo-controlled clinical trial vs. Whey protein[END_REF], bien que presque toujours inférieure à celle du lactosérum [START_REF] Tang | Maximizing muscle protein anabolism: the role of protein quality[END_REF]. Mais cela conduit classiquement, en raison du déficit en lysine des céréales et en acides aminés soufrés (méthionine) des légumineuses, à réaliser ce qui est appelé la complémentation des protéines, largement utilisée en zootechnie en nutrition animale. Cette association est d'ailleurs considérée comme traditionnelle dans les pays où les modes alimentaires avaient plus recours aux produits animaux. Toutefois, elle n'est justifiée qu'en cas de régime végétalien. En effet, dès lors que l'alimentation comprend des aliments sources de PA, la valeur biologique des PV est rehaussée.

T1 Limites d'apports exclusivement animaux ou végétaux

TEG1 En ce qui concerne les PA, il n'existe pas de preuve que leur consommation exclusive comporte un inconvénient, en l'absence d'excès. La principale conséquence est indirecte : la perte de diversité. Les apports en nutriments spécifiques issus de produits végétaux peuvent être assurés par les légumes et les tubercules, ainsi que les fruits. Dans cette ration protidique animale, encore faudrait-il également une variété (viande, charcuterie, poisson, oeufs, produits laitiers) : l'abus relatif de produits animaux terrestres est susceptible de déséquilibrer l'apport en acides gras avec un risque d'excès en acides gras saturés et de déficit en acides gras polyinsaturés oméga 3 à longue chaîne.

TEG1 Quant aux PV, leur apport exclusif n'a pas de conséquence, dès lors qu'il est suffisant.

Cependant, les apports nutritionnels conseillés (ANC) (1 g/kg/jour) sont établis sur la base d'une alimentation mixte : les apports recommandés en protéines devraient être plus élevés en cas de consommation exclusive de PV, excepté pour le soja. Enfin, il importe de suppléer la qualité par la quantité. Cependant, une telle exclusivité entraîne des problèmes liés à la part non protéique et à la part protéique des aliments qui les fournissent. En effet, les régimes végétaliens entraînent des carences en vitamine B12 [START_REF] Pawlak | The prevalence of cobalamin deficiency among vegetarians assessed by serum vitamin B12: a review of literature[END_REF] et sont déficitaires en fer, en calcium, en iode et en acides gras oméga 3 à longue chaîne [START_REF] Rosell | Long-chain n-3 polyunsaturated fatty acids in plasma in British meat-eating, vegetarian, and vegan men[END_REF]. Ils sont, de ce fait, totalement déconseillés chez les enfants et les adolescents, les femmes enceintes et allaitantes, ainsi que chez les personnes âgées. Sur le plan protéique se pose la question des quantités (volume) de céréales, légumineuses et oléagineux à consommer pour atteindre les apports conseillés en protéines. Cela est particulièrement vrai chez les personnes âgées dont l'appétit est souvent réduit. La tolérance digestive d'un excès de fibres et la tolérance métabolique d'un excès de glucides sont également à considérer.

TEG1 Compte tenu de l'intérêt d'accorder une place plus importante aux aliments

végétaux, et singulièrement aux céréales complètes (whole grain) [START_REF] Priebe | Whole grain foods for the prevention of type 2 diabetes mellitus[END_REF], aux légumes secs [START_REF] Bouchenak | Nutritional quality of legumes, and their role in cardiometabolic risk prevention: a review[END_REF] et au soja [START_REF] Villegas | Legume and soy food intake and the incidence of type 2 diabetes in the Shanghai Women's Health Study[END_REF] pour la santé (réduction du risque cardiovasculaire, du risque de diabète, du risque de cancers) en raison des effets propres de l'ensemble des constituants de ces aliments, et compte tenu des inconvénients de la consommation trop importante de viande rouge pour ces mêmes risques [START_REF] Micha | Red and processed meat consumption and risk of incident coronary heart disease, stroke, and diabetes mellitus: a systematic review and meta-analysis[END_REF], la seule voie est la diversité.

T1 Inconvénients et dangers liés aux apports excessifs TEG1 L'apport excessif en valeur absolue ne peut qu'exceptionnellement concerner les

PV : il a trait aux PA et aux protéines totales.

TEG1 L'excès de protéines peut, qu'elles soient animales ou végétales d'ailleurs,

déséquilibrer l'équilibre acido-basique par production catabolique excessive d'ion H + , ce qui entraîne une fuite calcique osseuse et une calciurie accrue [START_REF] Jenkins | Effect of high vegetable protein diets on urinary calcium loss in middle-aged men and women[END_REF][START_REF] Calvez | Protein intake, calcium balance and health consequences[END_REF]. Toutefois, cela s'assortit d'une augmentation de l'absorption intestinale de calcium [START_REF] Calvez | Protein intake, calcium balance and health consequences[END_REF]. De plus, un apport suffisant en fruits et en légumes alcalinise le milieu intérieur [START_REF] Shea | Food groups associated with measured net acid excretion in community-dwelling older adults[END_REF] et un apport suffisant en produits laitiers compense ce déficit calcique. L'étude épidémiologique d'Iowa montre d'ailleurs que le risque fracturaire est fortement réduit si l'apport en PA est élevé [START_REF] Munger | Prospective study of dietary protein intake and risk of hip fracture in postmenopausal women[END_REF]. Dans la Nurses' Health Study, une tendance à la réduction du risque de fracture de hanche est observée en présence d'apports protéiques élevés [START_REF] Feskanich | Protein consumption and bone fractures in women[END_REF], alors que dans un sous-groupe de femmes âgées de plus de 65 ans, un apport PA/PV élevé est prédictif d'un surrisque [START_REF] Sellmeyer | A high ratio of dietary animal to vegetable protein increases the rate of bone loss and the risk of fracture in postmenopausal women. Study of Osteoporotic Fractures Research Group[END_REF]. Dans une autre étude, où la source de protéines était principalement laitière, ce risque est réduit [START_REF] Johnell | Risk factors for hip fracture in European women: the MEDOS Study. Mediterranean Osteoporosis Study[END_REF], quand une publication norvégienne relève qu'il était augmenté lorsque les apports protéiques élevés étaient associés à une faible ingestion de calcium [START_REF] Meyer | Dietary factors and the incidence of hip fracture in middle-aged Norwegians. A prospective study[END_REF]. TEG1 Les excès de protéines ne sont pas des situations fréquentes et encore faudrait-il identifier un seuil. Dépasser les ANC (1 g/kg/jour) ne peut guère être considéré comme un excès, mais peut entraîner un déséquilibre car les autres aliments sont alors moins consommés. Cela est le cas entre 1,1 et 2,2 kg/jour. Selon l'Agence nationale de sécurité sanitaire de l'alimentation, de l'environnement et du travail (Anses), au-delà de 2,2 g/kg/jour, il s'agit réellement d'excès [START_REF]Apport en protéines : consommation, qualité[END_REF]. Toutefois, est-ce utile ? Est-ce dangereux ? Ce niveau d'apport peut être observé chez l'adulte dans deux situations : les régimes hyperprotéinés suivis dans le but de perdre du poids et dans le cadre de certaines pratiques sportives de force ou de masse.

TEG1 Au cours des régimes amaigrissants, il est établi que l'apport protidique doit être relativement élevé, aux alentours de 20-25 % de l'apport énergétique non alcoolique (Aena), afin de freiner la perte de masse maigre [START_REF] Longland | Higher compared with lower dietary protein during an energy deficit combined with intense exercise promotes greater lean mass gain and fat mass loss: a randomized trial[END_REF], même si cela ne suffit pas [START_REF] Backx | Protein intake and lean body mass preservation during energy intake restriction in overweight older adults[END_REF]. Ce type d'alimentation peut également contribuer à limiter le risque de reprise de poids. Ainsi, dans l'étude Diet, Obesity and Genes (DIOGENES) [START_REF] Aller | Weight loss maintenance in overweight subjects on ad libitum diets with high or low protein content and glycemic index: the DIOGENES trial 12month results[END_REF], le régime hyperprotéiné entraîne une plus faible reprise de poids à un an (2,8 kg de différence par rapport à ceux faibles en protéines), mais il ne l'empêche pas et l'évolution à plus long terme n'est pas connue. Enfin, ce résultat est modulé par des facteurs génétiques [START_REF] Astrup | The role of higher protein diets in weight control and obesity-related comorbidities[END_REF]. Certains régimes "amaigrissants" peuvent fournir plus de 2,5 g/kg/jour de protéines [START_REF]Évaluation des risques liés aux pratiques alimentaires d'amaigrissement[END_REF]. Il en existe plusieurs variantes : normo-, hypo-ou hyperprotidiques en valeur relative ou absolue, végétariens ou carnés. Tous "fonctionnent" si l'apport calorique est réduit ; l'ensemble de l'équilibre de la ration est essentiel pour la couverture des ANC et les effets métaboliques associés, mais la problématique liée à ces régimes est surtout celle de la durée, des troubles du comportement alimentaire induits (restriction cognitive…) et de la reprise de poids quasiconstante (90 à 95 %), d'autant plus que la réduction calorique est sévère [START_REF]Évaluation des risques liés aux pratiques alimentaires d'amaigrissement[END_REF]. Cependant, l'alimentation doit toujours être modérément hyperprotidique (20-25 %).

TEG1 La question soulevée par les régimes hyperprotidiques suivis par les sportifs de masse est cruciale. Un apport protidique élevé contribue toujours, associé à une pratique sportive, à accroître la masse maigre [START_REF] Devries | L'abus relatif de produits animaux terrestres est susceptible de déséquilibrer l'apport en acides gras avec un risque d'excès en acides gras saturés et de déficit en acides gras polyinsaturés oméga 3 à longue chaîne[END_REF], que les sources soient animales (lactosérum surtout) ou végétales (soja, pois, etc.). Son augmentation se réalise toujours sous forme de suppléments oraux, en poudre le plus souvent ou liquides. L'impact physiologique est connu : hausse du taux de filtration glomérulaire rénal et saturation des capacités hépatiques à synthétiser l'urée [START_REF]Apport en protéines : consommation, qualité[END_REF][START_REF]Évaluation des risques liés aux pratiques alimentaires d'amaigrissement[END_REF]. Les conséquences pour la santé sont mal évaluées, mais probablement faibles. Clairement, il s'agit plus d'une déviation alimentaire. De plus, à l'arrêt de la pratique sportive, la question de l'évolution de cette masse élevée en l'absence de réduction des apports énergétiques reste entière.

T1 Conclusion

Pendant longtemps, l'insuffisance en protéines, toujours délétère, signe d'une sousnutrition, a été au coeur des préoccupations. L'apport insuffisant est souvent lié à un déficit de PA. Aujourd'hui, dans nos pays, excepté en situation de grande pauvreté, l'apport en protéines est satisfaisant, mais le problème de l'équilibre PA/PV existe, dans la mesure où les premières ont pris une place très majoritaire. Les PV doivent occuper une part grandissante, pas tant du fait de propriétés spécifiques que parce qu'elles proviennent de sources différentes. Elles sont associées à des styles alimentaires permettant une plus grande diversité ; elles ont donc des effets favorables pour la nutrition et la santé.

Une consommation exclusive de PV n'est pas indispensable, ni même souhaitable, d'autant que l'absence de produits animaux induit carence et déficits. À l'inverse, une consommation exclusive de PA est associée à une moins bonne diversité alimentaire. La combinaison des deux est idéale, avec un rapport théorique estimé à 1 pour 1. L'excès absolu de protéines est peu nocif en soi, mais inutile. Sa pratique pose la question, lors des régimes amaigrissants, du long terme et, dans le cadre sportif, de "l'après".

Note

1 Processus évolutif qui a progressivement transformé des primates en humains.

Déclaration de liens d'intérêts

L'auteur déclare ne pas avoir de liens d'intérêts.

TEG1

  Ce n'est que très récemment que les choix individuels sont intervenus pour moduler la part des protéines en portant un intérêt particulier aux PV. Dans les pays occidentaux, depuis le début du XIX e siècle et tout au long du XX e siècle, le poids des PA a continué de croître pour atteindre, vers les années 1980, un rapport PA/PV maximum d'environ 3/1 ou 4/1, voire plus.


Matthias Barral

Imane El Sanharawi

Clarisse Eveno

Anthony Dohan

Jean-Marie Launay

Réa Lo Dico

Marc Pocard

MD Philippe Bonnin
email: philippe.bonnin@aphp.fr

Post-operative wall shear stress in the superior mesenteric artery: Biomarker of long term outcome in patients with residual disease after incomplete cytoreductive surgery for pseudomyxoma peritonei

Keywords: Wall Shear Stress, Blood Flow Volume, Blood Flow Velocity, Superior Mesenteric Artery, Pseudomyxoma Peritonei

de niveau recherche, publiés ou non, émanant des établissements d'enseignement et de recherche français ou étrangers, des laboratoires publics ou privés.

Introduction

Pseudomyxoma peritonei (PMP) is a rare peritoneal tumor characterized by intraabdominal mucinous ascites with a low cellularity but a sustained tumor angiogenesis [START_REF] Carr | Pathology and prognosis in pseudomyxoma peritonei: a review of 274 cases[END_REF][START_REF] Sun | Successful antiangiogenic combination therapy for pseudomyxoma peritonei with bevacizumab and capecitabine[END_REF][START_REF] Smeenk | Appendiceal neoplasms and pseudomyxoma peritonei: a population based study[END_REF]. Thus, PMP is responsible of a consistent and permanent increase of the blood flow volume (BFVol) and blood flow velocity (BFVel) in the superior mesenteric artery (SMA) [START_REF] Dohan | Prediction of clinical outcome using blood flow volume in the superior mesenteric artery in patients with pseudomyxoma peritonei treated by cytoreductive surgery[END_REF][START_REF] Dohan | Orthotopic animal model of pseudomyxoma peritonei: An in vivo model to test anti-angiogenic drug effects[END_REF].

Curative treatment combines complete cytoreductive surgery (CRS) and hyperthermic intraperitoneal chemotherapy (HIPEC) [START_REF] Ansari | Cytoreductive surgery and hyperthermic intraperitoneal chemotherapy in 1000 patients with perforated appendiceal epithelial tumours[END_REF]. In case of incomplete CRS with macroscopic residual disease, treatment strategy is debated. Some patients have an aggressive disease with early recurrence of symptoms including abdominal pain and malnutrition, and should require systemic treatment. Other patients experience a non-progressive disease with a good quality of life and limited symptoms that are managed with a "wait and see" strategy. In our practice, we propose a systemic chemotherapy in case of high grade PMP, if recurrence, and, conversely, a "watchful waiting" strategy in case of low grade PMP even if extended residual disease with altered general status. To the best of our knowledge, no prognosis factor is effective and disease progression remains difficult to predict [START_REF] Carr | Pathology and prognosis in pseudomyxoma peritonei: a review of 274 cases[END_REF][START_REF] Sun | Successful antiangiogenic combination therapy for pseudomyxoma peritonei with bevacizumab and capecitabine[END_REF]. Thus, predictive factors are urgently needed in order to propose a personalized strategy, adapted to the patient and to the disease.

It has been demonstrated that tumor angiogenesis results in a drop in vascular impedance and induces strong upstream hemodynamic modifications [START_REF] Dohan | Prediction of clinical outcome using blood flow volume in the superior mesenteric artery in patients with pseudomyxoma peritonei treated by cytoreductive surgery[END_REF][START_REF] Dohan | Orthotopic animal model of pseudomyxoma peritonei: An in vivo model to test anti-angiogenic drug effects[END_REF][START_REF] Barral | Preclinical Assessment of the Efficacy of Anti-Angiogenic Therapies in Hepatocellular Carcinoma[END_REF][START_REF] Eveno | Tumor and non-tumor liver angiogenesis is traced and evaluated by hepatic arterial ultrasound in murine models[END_REF]. Consequently, changes in BFVol and BFVel in the SMA have been previously suggested as a biomarker of disease progression in PMP [START_REF] Dohan | Prediction of clinical outcome using blood flow volume in the superior mesenteric artery in patients with pseudomyxoma peritonei treated by cytoreductive surgery[END_REF][START_REF] Dohan | Orthotopic animal model of pseudomyxoma peritonei: An in vivo model to test anti-angiogenic drug effects[END_REF]. In patients with PMP, it has been demonstrated that BFVol measured in the SMA one year after surgery is able to predict tumor progression [START_REF] Dohan | Prediction of clinical outcome using blood flow volume in the superior mesenteric artery in patients with pseudomyxoma peritonei treated by cytoreductive surgery[END_REF].

Increases in metabolic needs result in a transient increase of the BFVol, BFVel and wall shear stress (WSS) that stimulates endothelium derived nitric oxide (NO) production [START_REF] Furchgott | The obligatory role of endothelial cells in the relaxation of arterial smooth muscle by acetylcholine[END_REF]. As it happens in the native conduit artery supplying an organ with permanent augmentation of the metabolic needs, the continuous up-regulation of the endothelial NO synthase is responsible for long-term structural arterial remodeling [START_REF] Tronc | Role of matrix metalloproteinases in blood flow-induced arterial enlargement: interaction with NO[END_REF][START_REF] Rudic | Direct evidence for the importance of endothelium-derived nitric oxide in vascular remodeling[END_REF]. This arterial remodeling consists in permanent arterial diameter enlargement, wall thickening, and fibrosis [START_REF] Tronc | Role of matrix metalloproteinases in blood flow-induced arterial enlargement: interaction with NO[END_REF][START_REF] Davies | Flow-mediated endothelial mechanotransduction[END_REF][START_REF] Driss | Arterial expansive remodeling induced by high flow rates[END_REF][START_REF] Kamiya | Adaptive regulation of wall shear stress to flow change in the canine carotid artery[END_REF]. More precisely, arterial remodeling aims to reestablish baseline mechanical conditions, particularly the WSS [START_REF] Langille | Reductions in arterial diameter produced by chronic decreases in blood flow are endothelium-dependent[END_REF][START_REF] Lehoux | Molecular mechanisms of the vascular responses to haemodynamic forces[END_REF][START_REF] Lehoux | Collateral artery growth: making the most of what you have[END_REF].

Here, we hypothesized that microvascular angiogenesis in PMP exposes the SMA to continuous elevated BFVol, BFVels and WSS which could consecutively initiate arterial remodeling. It has been demonstrated even in atherosclerosis and hypertension that arterial remodeling evolves over a relatively long time-course (over few months in humans) [START_REF] Kubis | Adaptive common carotid arteries remodeling after unilateral internal carotid artery occlusion in adult patients[END_REF].

Periods of growth of the PMP vascular network would lead to lasting elevated BFVols and submit the feeding arteries to transient periods of arterial remodeling. Thus, imbalance between arterial inflow and downstream microvascular network expansion would result in increased WSS. Conversely, during periods of stability or PMP remission, achievement of arterial remodeling processes with SMA inner diameter enlargement would lead to the normalization of the BFVel and WSS although BFVol remains elevated.

WSS measured in the afferent arteries of superficial arteriovenous malformations (sAVM) has been previously demonstrated as a simple reliable criterion to distinguish progressive from stable sAVM. WSS should be considered to monitor patients with facial sAVM and to guide the therapeutic strategy [START_REF] Sanharawi | Wall shear stress in the feeding native conduit arteries of superficial arteriovenous malformations of the lower face is a reliable marker of disease progression[END_REF]. The objective of this study was to assess the efficacy of WSS measured in the SMA using Doppler ultrasound to predict PMP progression in the postoperative setting.

Patients and Methods

The institutional review board (IRB) approved the study (ID GRIVIL 09-11-016), all patients gave their informed consent. All patients had a peritoneal exploration and determination of the peritoneal carcinomatosis index (PCI) during a CRS. The completeness of CRS determined the decision to perform HIPEC [START_REF] Sugarbaker | Results of treatment of 385 patients with peritoneal surface spread of appendiceal malignancy[END_REF][START_REF] Sugarbaker | Cytoreductive surgery plus hyperthermic perioperative chemotherapy to treat peritoneal metastases from colorectal cancer: standard of care or an experimental approach?[END_REF][START_REF] Sugarbaker | Cytoreductive surgery plus hyperthermic perioperative chemotherapy to treat peritoneal metastases from colorectal cancer: standard of care or an experimental approach?[END_REF][START_REF] Glehen | Cytoreductive surgery combined with perioperative intraperitoneal chemotherapy for the management of peritoneal carcinomatosis from colorectal cancer: a multi-institutional study[END_REF][START_REF] Jacquet | Clinical research methodologies in diagnosis and staging of patients with peritoneal carcinomatosis[END_REF] . All patients had a pathological analysis with an evaluation of the tumor grade according to the WHO classification [START_REF] Carr | Pathology and prognosis in pseudomyxoma peritonei: a review of 274 cases[END_REF]. Doppler ultrasound was performed in the SMA [START_REF] Lehoux | Molecular mechanisms of the vascular responses to haemodynamic forces[END_REF] 1; this use was not driven by the Doppler ultrasound findings and the clinical practitioner or the surgeon was blind of these findings.

Patients were distributed into 3 groups according to their clinical outcome.

Completeness of resection was graded according to Sugarbaker's complete cytoreduction (CCR) score as follows: CCR0: no residual tumor; CCR1: residual tumor < 0.25 cm; CCR2: residual tumor between 0.25 and 2.5 cm; CCR3: residual tumor > 2.5 cm [START_REF] Glehen | Cytoreductive surgery combined with perioperative intraperitoneal chemotherapy for the management of peritoneal carcinomatosis from colorectal cancer: a multi-institutional study[END_REF]. Group-1 (n=19): patients with complete resection (CCR0) and HIPEC without any recurrence within three years after surgery; Group-2 (n=20): patients with incomplete resection (CCR1, CCR2 or CCR3 score) and slowly progressive disease: alive 3 years after surgery or at last during follow-up without progression of the disease (i.e. progression-free). Group-3 (n=13) included patients with incomplete resection (CCR1, CCR2 or CCR3 score) with active progressive disease. Progression was defined as follows: clinically, patients with active progression had performans status>1 or were dead related to the disease within 3 years after surgery, whereas patients with slow progression were alive 3 years after surgery or at last during follow-up without progression of the disease (i.e. progression-free) with a performans status ≤ 1. Carcinoembryonic antigen or carbohydrate antigen 19-9 elevation was considered as biological criteria of progression or recurrence. The onset of new mucinous deposit on crosssectional imaging (magnetic resonance imaging or computed tomography) within 6 months was considered as a recurrence or active progression. Patients' characteristics are reported in Table 1. The cohort of patients was partly previously described in a study aiming to determine the modifications of the BFVols in the SMA (30/52 patients; 57%) [START_REF] Dohan | Prediction of clinical outcome using blood flow volume in the superior mesenteric artery in patients with pseudomyxoma peritonei treated by cytoreductive surgery[END_REF].

Doppler Ultrasound

Ultrasonographers were blind to past history, clinical and radiological examinations of all patients and inversely the clinical practitioner or the surgeon and the radiologist were blind from the results of the Doppler Ultrasound.

Method of measurement of Doppler ultrasound values have been previously published [START_REF] Dohan | Prediction of clinical outcome using blood flow volume in the superior mesenteric artery in patients with pseudomyxoma peritonei treated by cytoreductive surgery[END_REF][START_REF] Barral | Preclinical Assessment of the Efficacy of Anti-Angiogenic Therapies in Hepatocellular Carcinoma[END_REF][START_REF] Eveno | Tumor and non-tumor liver angiogenesis is traced and evaluated by hepatic arterial ultrasound in murine models[END_REF][START_REF] Bonnin | Anti-TNFα therapy early improves hemodynamics in local intestinal and extraintestinal circulations in active Crohn's disease[END_REF]. Briefly, Doppler-US was performed after an overnight fast at rest in patients in semi-seating or seating position to minimize the gas interposition between the US probe and the SMA. SMA inner diameter measurements were performed using M-mode with an echograph ACUSON S2000 (Siemens, Erlangen, Germany) equipped with a curvilinear transducer type CH4-1 (3.5 MHz). Spatial-average-time-average (Mean-BFVel) velocity was measured from the spectral analysis of the Doppler blood flow velocity waveforms. The Mean-BFVel is the computed-derived value calculated by integrating the area under instantaneous mean velocity. Indeed, blood flow velocity profile is parabolic in peripheral vessels, thus total displacement of blood is represented by the displacement of all the layers of blood on the arterial section. The Mean-BFVel is representative of the blood displacement over the whole arterial section and per time's unit.

BFVol must be calculated with Mean-BFVel following the formula:

where BFVol is the blood volume in mL/min, Mean-BFVel is the spatial-averagedtime-averaged mean blood flow velocity in cm/s, and r the radius of the artery in cm. Each measurement was taken in triplicate during quiet respiration and averaged.

Wall Shear stress is calculated following the formula:

τ = 4.µ.BFVol/π.r 3 or τ = 8.µ. Mean-BFVel /d
where τ is the WSS in dynes/cm², µ is the blood viscosity in poise (P), mean BFVel is the spatial-averaged-time-averaged BFVel (cm/s), d is the diameter (cm). In conduit arteries, blood acts like a Newtonian fluid and a value of 0.035 P for viscosity can be used to calculate the WSS; normal value for WSS ranges around 8-10 in conduit arteries to 50 dynes/cm² in the arterioles [START_REF] Papaioannou | Vascular wall shear stress: basic principles and methods[END_REF]. Doppler ultrasound was considered as representative of vascular network modifications of the disease only if performed during the previous 6 months before disease progression. Healthy adults (n=24) were enrolled as controls.

Previously to this work, the repeatability of measurements was investigated in 24 control subjects for intra-observer and in 10 controls for inter-observer repeatability. In each case, two series of paired measurements (mBFVelocities and WSS) separated by a 30 min interval were recorded by one experienced and two new trained (6 months) practitioners used to explore sAVM patients. The repeatability coefficient (RC) was calculated as defined by the British Standard Institution [START_REF]British standards institution: precision of test method (BS5497, part 1)[END_REF], i.e. according to the formula RC 2 =ΣDi 2 /N, where Di is the relative (positive or negative) differences within each pair of measures, N the sample. This coefficient is the standard deviation of the estimated difference between two repeated measurements. The intra-observer RC values were 1.5 cm/s for the mBFVels and 0.02 mm for the SMA inner diameter. The inter-observer RC values were 1.7 cm/s and 0.03 mm respectively for the mBFVels and the SMA inner diameter. All differences exhibited by the different parameters between the different groups of patients were largely superior to their corresponding RC values.

Great care must be taken into the choice of the US Doppler device used for mean blood flow velocities measurements. Some devices calculate the mBFVelocity from raw data with accuracy, others from post-treatment analysis of the recorded spectral Doppler waveforms with unacceptable variations due to the level of setting of the trace sensitivity.

Statistics

Continuous variables are reported as mean ± standard-deviation (SD), and range: [minmax]. The Gaussian distribution of the continuous variables was assessed using the D'Agostino-Pearson test, particularly the WSS values in all patients' groups. Categorical data were analyzed using the Chi-squared test when appropriate. Continuous variables (arterial diameters, BFVel, BFVol and WSS,) were analyzed with a one-way ANOVA according to the score of surgery (CCR0 or CCR1-3) and stability or recurrence/progression of the disease.

In both cases, when ANOVA was significant, differences between groups were evaluated with post-hoc Student-Newman-Keuls and unpaired Student t-test. In all case, power of the tests were verified and considered as significant when >80% (http://www.anastats.fr, ANASTATS, Rilly Sur Vienne, France) [START_REF] Moyé | Statistical Methods for Cardiovascular Researchers[END_REF].

A receiver operating characteristics (ROC) curve of Doppler measurements was built and cut-off values were calculated to discriminate: between patients who had severe active progressive disease (Group-3) from those with slowly progressive disease (Group-2).

Sensitivity, specificity and areas under curves (AUC) with their 95% confidence intervals (95%CI) were calculated. Cut-off for WSS values was computed. (MedCalc® Statistical Software version 18.2.1, MedCalc Software bvba, Ostend, Belgium). Only P values <0.05 were considered significant [START_REF] Johnson | Revised standards for statistical evidence[END_REF].

Results

Results of Doppler ultrasound findings are reported in Table 2.

BFVol was increased in patients with residual PMP one year after CRS in Group-2

and -3 due to the presence of a downstream abnormal vascular network and to the increase in metabolic demand. BFVol was higher in Group-3 (615±194 mL/min) than in Group-2 (414±161 mL/min, p=2.6.10 -3 ), Group-1 (270±107 mL/min, p=3.10 -7 ) and healthy volunteers (232±50 mL/min, p=9.10 -11 ). BFVol was higher in Group-2 than in Group-1 (p=1.2.10 -3 ) and healthy volunteers (p=2.10 -6 , Figure 1A). One year after surgery, among patients with incomplete CRS a cut-off value of 433 mL/min allowed to distinguish patients without from those with severe disease progression with a sensitivity of 83.3% and a specificity of 66.7%, (p=5.10 -4 ), AUC=0.782 [95%CI: 0.604-0.906].

SMA inner diameter was adapted only in Group-2 to the increased BFVol . SMA inner diameter was superior in Group-2 (0.64±0.06cm), than in Group-3 (0.57±0.08, p=4.5.10 -3 ), Group-1 (0.53±0.09, p=6.10 -5 ) and healthy volunteer (0.54±0.06cm, p=2.10 -6 ).

No difference was seen between SMA inner diameter of Group-3, Group-1 and healthy volunteers (Figure 1B). One year after surgery, among patients with incomplete CRS a cut-off value of 0.58 cm allowed the distinction of patients without from those with severe disease progression with a sensitivity of 61.5% and a specificity of 90.5% (p=1.1.10 -3 ) AUC=0.787 [95%CI: 0.610-0.906].

BFVel was increased only in patients with progressive residual PMP after CRS

(Group-3). BFVel was higher in Group-3 (38.6±13.3 cm/s) than in Group-2 (20.7±4.9 cm/s, p=1.10 -6 ), Group-1 (19.3±4.1 cm/s, p=2.10 -6 ) and healthy volunteers (16.9±4.8 cm/s, p=2.10 - 8 ). BFVel was similar between Group-2, Group-1 and healthy volunteers (Figure 1C). One year after surgery, among patients with incomplete CRS a cut-off value of 25.0 cm/s allowed the distinction of patients without from those with severe disease progression with a sensitivity of 92.3% and a specificity of 85.7% (p<1. 10 -4 ) AUC=0.945 [95%CI: 0.809-0.994].

WSS was increased only in patients with progressive residual PMP after CRS

(Group-3). WSS measured in the SMA was superior in Group-3 (19.6±8.2 dynes/cm²) than in Group-2 (9.2±1.8 dynes/cm², p=1.10 -6 ), Group-1 (10.4±2.8 dynes/cm², p=8.10 -5 ), and healthy patients (8.7±2.8 dynes/cm², p=9.10 -7 ). No difference was seen in WSS measured in the SMA between Group-2, Group-1 and healthy volunteers (Figure 1D). One year after surgery, among patients with incomplete CRS a cut-off value of 12.1dynes/cm² allowed the distinction of patients without from those with severe disease progression with a sensitivity of 100% and a specificity of 100% (p<1.10 -4 ) AUC=1.000 [95%CI: 0.897-1.000] (absence of superposition of the data distribution of stable patients versus patients with progressive disease).

Pathological grade of the disease, CEA and CA19-9, and the use of systemic chemotherapy were similar between groups. Results of laboratory findings are reported in Table 2.

Discussion

The results of this study demonstrate that after CRS for PMP, WSS > 12.1 dynes/cm² in the SMA is associated with a worse outcome among patients with residual disease.

Consequently, upstream WSSs' increase reflects an ongoing expansive arterial remodeling, consecutive to the ongoing expansion of the pathological vascular network. On the other hand, delayed achievement of arterial remodeling corresponding to a normalized WSS could reflect the stability of PMP whatever the level of the BFVol. Moreover, the use of WSS is more accurate and sensitive than the use of BFVol, BFVel or SMA inner diameter for prediction of clinical outcome at one-year after CRS.

Patients without residual disease or slow progressive disease after surgery showed normal WSS compared to controls. More precisely, in Group-1, patients with total ablation of the PMP abnormal vascular network had BFVols, SMA inner diameters, BFVels and WSSs similar to that of healthy subjects. Only 9/19 Group-1 patients had a Doppler ultrasound examination before surgery. In these 9 patients, values after vs before CRS+HIPEC were respectively: 214+/-46 vs 390+/-127 mL/min (p=0.0012), 0.51+/-0.05 vs 0.59+/-0.05 mm (p=0.0049), 17.3+/-1.8 vs 24.3+/-6.1 cm/s (p=0.0074) and 9.6+/-1.6 vs 11.5+/-2.8 dynes/cm² (p=0.1126). The normalization of the SMA hemodynamic values suggests an achieved regressive arterial remodeling with adjustment (decrease) of the arterial lumen diameter to the decreased BFVol for normalization of the BFVel and the WSS in physiological ranges. This was illustrative of a recovered balance between a stable and normalized downstream tumor vascular network and the upstream SMA hemodynamics. Similar findings were also observed in the afferent arteries which supplied superficial arteriovenous malformations after total resection of the nidus [START_REF] Sanharawi | Wall shear stress in the feeding native conduit arteries of superficial arteriovenous malformations of the lower face is a reliable marker of disease progression[END_REF]. On the other hand, in Group-2, incomplete ablation of the PMP abnormal vascular network, without progression entailed a stable elevation of the BFVol in the SMA. This elevation resulted in an expansive arterial remodeling responsible of an increase in the SMA inner diameter inducing the normalization of the WSS illustrative of a recovered balance between a persistent but stable downstream tumor vascular network and the upstream SMA hemodynamics. These two opposite adaptive response reflected the achievement of the arterial remodeling processes over few months.

Conversely in Group-3, incomplete ablation of the PMP abnormal vascular network, with progression of the disease, i.e. with progressive extension of the downstream microvascular network, is associated with a persistent and continuously rising BFVol without sufficient SMA inner diameter enlargement leading to an elevated WSS. This is suggestive of a persistent imbalance between the growing downstream tumor vascular network and the upstream SMA hemodynamics thus of an ongoing vascular remodeling. In addition, these group-3 patients presented as high WSSs as long was the time between the US Doppler examination and the recurrence diagnosed by the surgeon based on the semiannual clinical/radiological examinations (delayed arterial remodeling). The extended distribution of the WSSs values can be explained by the variable delay between the US Doppler examination and the recurrence of the disease (7.2+/-3.0 months). More precisely, group-3 patients had US Doppler examination from 1 month to 1 year before the recurrence. Nevertheless, WSSs were higher in all group-3 patients and could represent a predictive marker of progression of the PMP tumor vascular network obviously parallel to the progression of the disease whatever the unforeseeable time-delay between the US Doppler examination and the recurrence.

Arterial remodeling requires coordinated changes in cellular proliferation, apoptosis, migration, cell organization, and matrix-integrin interactions throughout the layered structure of the vessel. The association of blood flow with arterial remodeling has been studied in various experimental techniques and conditions. In this regard, one of the most comprehensive models to investigate small artery response was developed by Jo de Mey [START_REF] Pourageaud | Vasomotor responses in chronically hyperperfused and hypoperfused rat mesenteric arteries[END_REF].

Persistent changes in blood flow were induced in juvenile rats by ligating every first-order side branch of the SMA [START_REF] Lemkens | Impaired flow-induced arterial remodeling in DOCA-salt hypertensive rats[END_REF]. Patent arteries were exposed to high flow (roughly twice that normally observed), while occluded mesenteric arteries had practically no blood flow. This chronic low flow resulted in decreased passive lumen diameter, hypotrophy of the arterial wall, and both loss and atrophy of smooth muscle cells. On the contrary, high flow led to increased lumen diameter and arterial wall hypertrophy. Similarly, in the rabbit, Tronc et al evidenced the enlargement of the common carotid artery after creation of an arteriovenous fistula between the common carotid artery and the jugular vein [START_REF] Tronc | Role of NO in flowinduced remodeling of the rabbit common carotid artery[END_REF].

Plasma or tissue tumor markers have been suggested as prognosis factors to monitor treatment response and to detect tumor recurrence in gastrointestinal tumors [START_REF] Duffy | Tumor markers in pancreatic cancer: a European Group on Tumor Markers (EGTM) status report[END_REF]. In PMP patients, it has been shown a reduction or normalization of CEA, and in less measure of CA 19.9 and CA 125, after CRS [START_REF] Fabio | Elevated tumour markers are normalized in most patients with pseudomyxoma peritonei 7 days after complete tumour removal[END_REF]. However, it is admitted that treatment decisions should not be based solely on an increased CAE or CA 19-9 [33,34]. In our study, both tumor markers did not reached the statistical significant level because of the wide distribution of the individual values. Dohan et al reported that post-operative BFVols after incomplete surgery in patients with PMP, might aid in identifying patients who may benefit of post-operative therapy [START_REF] Dohan | Prediction of clinical outcome using blood flow volume in the superior mesenteric artery in patients with pseudomyxoma peritonei treated by cytoreductive surgery[END_REF]. More precisely, they reported that BFVol was superior in patients with incomplete CRS and active progressive disease than in patients with slow progressive disease.

In addition they found that a cut-off of 530 ml/min could discriminate between slow progressive disease and active progressive disease with a sensitivity of 80% and a specificity of 93%. In our study, patients with incomplete CRS and progressive disease had a mean BFVol of 615±194 mL/min, and the cut-off value was established at to 432 mL/min with a sensitivity of 83.3% and a specificity of 65.0%, consistent with their result. However, WSS demonstrated higher performances with sensitivity and specificity of 100%. In addition, our study has a greater sample of post-operative patients with 52 patients versus 30 patients in their study. The time of US examination was enlarged (16.2+/-6.4 months) and reflects the heterogeneity of origin of our patients. Indeed, as a reference centre our institution treats remote and foreign patients for whom the combination of all imaging examinations along with the biannual surgical appointments for follow-up may be difficult. However, we recommend that imaging examinations should be performed at 6 months and one year after surgery, then every year.

In conclusion, an elevated WSS measured in the SMA of patients with PMP after CRS is associated with disease progression. Moreover, patients with residual disease after CRS and a WSS>12.1 dyn/cm 2 in the SMA have a poorer outcome. WSS measurement in the SMA of patients with PMP after CRS should be considered as biomarker of tumor progression.

Acknowledgments:

We gratefully thank 1) the AMARAPE patient group for supporting the idea and the project of Blood Flow Velocity measurement.