Ghislaine Rouby
email: g-rouby@chu-montpellier.fr

Carole Costanzo

Aurore Pons

Laura Robert Boluda

Emmanuel Triby

Bruno Arnoux

Cadre Iade

De

Iade Aurore Pons

Iade Laura

Robert Boluda

Iade Emmanuel Triby

Outils de suivi et d'évaluation du tutorat des étudiants

Keywords: encadrement, étudiant, Iade, tuteur, tutorat

2

Au cours du tutorat de l'étudiant infirmier anesthésiste diplômé d'État (Iade), avec cette conception, les acteurs sont formellement identifiés : ce sont l'étudiant lui-même, le tuteur, le professionnel de proximité et le formateur, sans oublier les médecins anesthésistes. Cet accompagnement nécessite des outils qui permettent de suivre les apprentissages, l'évolution de l'étudiant, l'affirmation de sa nouvelle identité. Il existe beaucoup de travaux décrivant l'élaboration de ces documents. Après avoir recueilli la vision des tuteurs sur leur mission, deux exemples d'outils pratiques, mis en place par les équipes de Chambéry et Strasbourg, seront analysés. T1 La fonction tutorale À Montpellier (34), l'école d'Iade a construit un parcours d'apprentissage pour l'étudiant, en partenariat avec les Iade de terrains et les cadres de la spécialité.

T2 Méthodologie de la recherche

Pour faire émerger la fonction de tuteur et mettre en évidence la manière avec laquelle ils exercent leur activité en situation, deux types d'entretien ont été réalisés :

• un entretien à trois, avec une grille centrée sur les activités tutorales • un entretien individuel, utilisant "l'instruction au sosie [3]". Deux tuteurs Iade ont répondu aux questions. L'une travaille dans un bloc pluridisciplinaire adultes/enfants (orthopédie, urologie, chirurgie robotique, chirurgie pédiatrique toutes disciplines), l'autre dans un bloc monodisciplinaire (gynéco-obstétrique). Les techniques d'anesthésie rencontrées sont en lien avec les spécificités de chaque bloc : anesthésie locorégionale (ALR), anesthésie générale (AG), blocs plexiques, sédation.

T2 Résultats/discussion

Ces entretiens croisés montrent le réel intérêt des Iade pour accompagner les étudiants en tant que professionnels en devenir. Leurs manières différentes de travailler ont été mises en évidence et leur ont permis d'échanger sur leurs pratiques de tuteur, sur la nécessité de faire régulièrement le point et de se poser des questions sur les objectifs, les critères d'évaluation et sur la compréhension du référentiel de formation T3 L'envie de devenir tuteur Volontaires, elles se sont investies dans le tutorat. Le contexte était toutefois différent : pour l'une, cet investissement a eu lieu après un départ massif des Iade tuteurs, et pour l'autre, après un entretien avec le cadre de son unité. Leur motivation est donc différente : pour l'une, la rencontre avec des tuteurs alors qu'elle était étudiante Iade lui a donné l'envie de suivre ces modèles auxquels elle s'est identifiée. Pour l'autre, l'image de la profession, la notion du travail bien fait, une certaine forme de représentation de la profession d'infirmier anesthésiste a servi de base à son engagement.

T3 Une prise de fonction réussie. L'aide à la prise de fonction tutorale a été, pour la première, la participation à deux formations : "encadrement des étudiants Iade" et "formation partage d'expérience de tuteurs à l'école". Pour la deuxième, « l'élément important, c'est le groupe des tuteurs réunis à l'école, les échanges, les présentations de travaux, ce qui m'a permis d'avancer, d'échanger des outils, des façons de faire, de décoincer des situations ». T3 Une activité de tuteur centrée sur la communication Toutes les deux mettent en avant le lien direct avec l'étudiant. La première est centrée sur l'envie de créer une ambiance permettant un bien-être de l'étudiant durant son stage : « J'essaye de les rencontrer toutes les semaines, cinq minutes pour faire le point. Dans le service, nous avons élaboré une progression en fonction de leur niveau de formation présumée. Je clarifie les objectifs avec chaque étudiant dès son arrivée et tout au long du stage ». Elle insiste sur ce rôle transversal dans l'équipe d'Iade : « Le bilan de stage est le fruit des différents entretiens que nous avons eus durant le stage. Je fais le point sur les objectifs que nous nous sommes fixés et sur d'autres interrogations. J'écris, je prends des notes pour moi. Je prépare cet entretien, je relie tous les éléments mis en place par l'étudiant et les IADE de proximité pour m'en imprégner ». Ce que confirme sa collègue : « lors de notre absence nous passons le relais à un autre tuteur ». Pour la deuxième, l'accent est mis sur la présentation d'un parcours, en lien avec les apprentissages de l'étudiant : « Lors de la première rencontre, je recherche les objectifs de l'étudiant, son parcours de stage et lui présente le suivi qui va être mis en place. Depuis le nouveau référentiel, ils ont tous eu les cours concernant la spécialité du service et des techniques d'anesthésie ce qui permet de faire le point sur les éléments qu'ils veulent développer, qu'ils n'ont pas compris, en lien avec leur projet professionnel ».

T3 La nécessité d'outils spécifiques Des outils de suivi ont été créés : « Nous avons construit un livret d'accompagnement et un tableau avec les compétences et les activités réalisées dans les blocs, et pour l'étudiant, une fiche journalière qui permet d'avoir un suivi tout au long de son stage […] Les situations emblématiques en lien avec les compétences ont été regroupées pour réaliser une synthèse sous forme de tableau pour les Iade de proximité, pour les aider à comprendre le nouveau référentiel ». T2 Des temps essentiels

Les séances de travail regroupant l'ensemble des tuteurs et l'équipe pédagogique de l'école sont des temps essentiels à leur progression et à leur montée en compétences dans leur fonction tutorale. L'intérêt d'un tel dispositif est confirmé par son double effet :

• la mise en évidence des compétences à développer autour des situations d'apprentissage, en prenant en compte le niveau de l'étudiant (connaissance, compétence, parcours professionnel…) ; • la création d'outils personnalisés à chaque site et un outil commun pour permettre le suivi entre les différents milieux de formation (stage, école, étudiant).

T1 Mesure de la compétence sur rosace 1 TEG1 La diminution du temps de stage exige une optimisation des enseignements cliniques. Le rôle des stages est essentiel pour faire les liens entre théorie et pratique en toute sécurité pour les patients. Le rôle de l'Iade encadrant est primordial, tout autant qu'une évaluation juste, précise et du terrain. TEG1 Quatrième temps : via un questionnaire adressé à 9 étudiants. L'objectif est de les interroger sur l'intérêt des graphiques en tant qu'outil d'auto-évaluation. Ils ont majoritairement déclaré être d'accord sur l'importance de l'auto-évaluation (qui a duré 35 minutes en moyenne, ce qu'ils estiment être trop long). Ils précisent que les graphiques leur ont permis de :

TEG1

• mieux comprendre l'évaluation faite par les Iade ;

• mieux visualiser leurs points forts et leurs axes de progression ;

• mesurer leur progression effective dans la construction des compétences Iade. Ils souhaitent disposer de cet outil à l'avenir.

T2 Discussion

Les Iade et les étudiants qui ont utilisé les graphiques les considèrent comme un outil intéressant et utile à l'évaluation (figure 1 et 2), car il réunit plusieurs éléments en un seul document :

• auto-évaluation ; • réalisation des bilans de mi-stage ; • fin de stage ; • visualisation des points forts ;

• difficultés et points à travailler ainsi que la progression de l'étudiant. La discussion sur la régularité des performances de l'étudiant (qui est une des conditions pour que la performance devienne compétence) nécessite l'avis de plusieurs Iade. Les débriefings avec l'étudiant (afin de l'intégrer dans l'évaluation de ses propres compétences) exigent aussi du temps.

T1 Le livret de suivi de l'étudiant L'expérience au centre hospitalier de Chambéry a conduit l'équipe de tuteurs Iade à consacrer un temps spécifique à l'accueil, à l'information ainsi qu'à la prise en charge des étudiants. Le but était de faciliter leur intégration au sein du bloc et des équipes afin d'optimiser les conditions d'encadrement et de finaliser avec justesse cette validation, alors que l'activité augmente au sein de l'établissement.

TEG1 L'équipe des tuteurs a mis en place différents outils : • un livret d'accueil ;

• une charte de l'encadrement ; • une fiche de réajustement ; • et surtout un livret de suivi des étudiants. TEG1 Pour accéder à une meilleure traçabilité du parcours de l'étudiant Iade, l'équipe des tuteurs avait également créé un support appelé "feuille de route", tenant compte des points forts de l'étudiant et des points à perfectionner. Au fil du temps, et avec l'augmentation des intervenants auprès des étudiants, ce support a évolué pour devenir le livret de suivi des étudiants, au moment de la réingénierie des études.

T2 Le livret de suivi des étudiants TEG1 Le livret de suivi des étudiants est individuel et confidentiel, laissé à la libre utilisation de l'étudiant qui le conserve jusqu'à la fin du stage. Il est composé de 4 feuillets différents (format A5, pour être mis en poche et disponible toute la journée). Il précise l'identité de l'étudiant, la localisation du stage (feuillet 1), retrace l'histoire professionnelle, le parcours de la formation, l'année de la formation, les dates des bilans de stage (feuillet 2), identifie les objectifs personnels de l'étudiant à son arrivée et sa réactualisation à mi-stage (feuillet 3) et de plusieurs feuilles pour le suivi (figure 3).

TEG1 Les intérêts mis en évidence sont :

• une implication plus objective des Iade tuteurs et encadrants (Iade et médecin anesthésiste réanimateur [MAR]), un meilleur suivi de l'étudiant et une auto-évaluation plus constructive fondée sur le compte rendu écrit de ce qu'il a fait. Cela n'empêche pas les échanges ponctuels entre encadrant et tuteurs et facilite un éventuel retour. Il améliore la communication au sein de l'équipe entière ;

• le développement d'un esprit de synthèse par l'étudiant, l'acquisition des priorisations devant la complexité de chaque cas et de mieux appréhender les bilans de mi et fin de stage.

T2 Discussion

Les apports de ces outils sont à considérer selon le point de vue.

TEG1 Pour les Iade tuteurs, le livret de suivi s'est révélé un outil indispensable pour les évaluations (bilan de compétences) et aussi pour mieux apprécier la progression au cours du stage de l'étudiant. Il permet une prise en charge globale et personnalisée. La majorité des étudiants s'est approprié l'outil. Lors des bilans, le livret permettait la réévaluation des objectifs. La fin des mises en situation professionnelle est contrebalancée par l'auto-évaluation initiée par le contenu du livret. Il permet de mieux cerner le parcours de stage. L'étudiant devient maître de son stage. Les bilans effectués avec chaque étudiant démontrent une concordance entre l'autoévaluation et nos évaluations, le carnet doit pouvoir faire ressortir une difficulté particulière d'un étudiant.

TEG1 Pour les

T2 Des attentes satisfaites

Si le travail quotidien de l'Iade reste le même, les outils d'aide à l'encadrement mis en place se sont révélés nécessaires. Ils sont complétés par une charte de l'encadrement et réajustés dans le temps. Après deux années d'utilisation, la formule convient parfaitement aux attentes, même si le format de poche ne laisse parfois pas assez de place pour certains commentaires. Les étudiants se sont approprié l'outil de suivi, le diffusant à d'autres établissements. Ils en ont fait la promotion auprès d'autres professionnels Iade et de l'école qui l'a intégré dans le dispositif de formation. Être tuteur demande des compétences relationnelles, pédagogiques et managériales

Rouby-fig3

© DR Figure 3. Le livret de suivi des étudiants.

  La réflexion nécessaire sur les 112 indicateurs de l'évaluation de stage rend l'évaluation plus longue et complexe qu'auparavant. Elle impose une réflexion globale et abstraite. De plus, des notions qui nous semblent essentielles, comme l'auto-évaluation, la progression, les bilans de mistage et la transmission d'informations sur l'étudiant méritent, à notre avis, un support écrit. La question de recherche se pose : Un outil plus adapté à l'évaluation de compétences faciliterait-il l'encadrement et l'évaluation des compétences des étudiants IADE par les professionnels du terrain ? T2 Méthodologie de la recherche TEG1 Premier temps : six entretiens ont été réalisés avec des Iade ayant participé aux nouvelles évaluations de stage. L'analyse des résultats montre une durée longue de l´évaluation (1 h 20 en moyenne), ce qui pose problème dans les services. Il n'y pas d'auto-évaluation des étudiants ni de bilan de mi-stage écrit.TEG1 Deuxième temps : phase de test. Une retranscription du guide d'évaluation de stage Iade a été réalisée sous forme de graphique en radar et testée pour les évaluations sur des terrains de stage de première année. Trois évaluations ont été demandées : l'auto-évaluation, le bilan de mi-stage et le bilan de fin de stage. Chaque compétence comporte une, deux ou trois graphiques.T2 Résultats TEG1 Troisième temps : neuf entretiens ont été réalisés après la phase de test. Trois points positifs peuvent être retenus :• tous les Iade affirment l'importance de l'auto-évaluation des étudiants pour mieux se positionner dans la construction des compétences ;• les graphiques se sont révélés particulièrement utiles dans le cas d'étudiants en difficulté ; le support écrit a permis d'argumenter plus objectivement le discours et de mieux cibler les axes de progression de l'étudiant pour la deuxième partie du stage. La réalisation des deux bilans (de mistage et de fin de stage) par les mêmes Iade a facilité le troisième bilan ;• la majorité des Iade affirme que les graphiques les ont aidés à mieux décider de l'utilisation des critères (A, B, C ou D) grâce à leur visibilité. Un point négatif est toutefois identifié : la durée d'évaluation finale semble très longue : 1 h 15 en moyenne. Des modifications ont été proposées : diminution du nombre d'indicateurs, agrandissement des graphiques et élimination des acronymes.

  Iade encadrants, il permet une meilleure implication des Iade et une traçabilité efficace. La journée de formation est analysée objectivement avec l'étudiant. La relation de confiance entre le professionnel titulaire et l'étudiant est améliorée. L'étudiant, rapportant par écrit la prise en charge d'un patient, pose davantage de questions, enrichit l'échange et le rapproche l'encadrant. TEG1 Pour les étudiants Iade, le retour des étudiants montre que ce livret leur est utile et facile à utiliser. Il permet : • des échanges constructifs avec les encadrants, un questionnement et un dialogue avec le personnel, non seulement Iade et MAR mais aussi du bloc, avec pour corollaire une meilleure intégration au sein d'une vaste équipe ; • une auto-évaluation précise facilitant un réajustement des pratiques et une réflexion entre réalité du terrain et théorie enseignée ; • de disposer d'un aide-mémoire pour le reste de la formation.

  [1]. Pour cela, des formations existent et permettent d'aborder toutes les missions de tuteur, de collaborer avec des collègues mais aussi d'échanger des outils afin de développer des compétences spécifiques. La richesse professionnelle produite lors du tutorat et de l'alternance se nourrit d'un partenariat fructueux. Il ne reste plus qu'à le faire vivre. wDéclaration d'intérêts : Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d'intérêts.Note 2 Cette partie est issu d'un mémoire présenté pour l'obtention du DIU en Pédagogie médicale de l'université de Strasbourg, recherche menée sur les hôpitaux de Strasbourg.Références[1] Ensemble de fiches sur le tutorat. Disponibles sur http://www.opca3plus.fr/ [consulté le 22 décembre 2014]. [2] Arrêté du 23 juillet 2012 relatif à la formation conduisant au diplôme d'État d'infirmier anesthésiste, AFSH1229694A, http://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000026230199 [3] Fonction et usages de l'instruction au sosie en formation initiale .Texte communiqué par Frédérique Saujat, maître de conférences, IUFM d'Aix-Marseille, avril 2005. htpp ://www.probo.free.fr/textes_amis/instruction_au_sosie_f_saujat.pdf. Consulté le 11 avril 2015 Rouby-fig 1 © DR Figure 1. Exemple de transformation d'une compétence du tableau du guide en graphique en radar. Rouby-fig 2 © DR Figure 2. Exemple de simulation d'utilisation des graphiques en radar pour l'évaluation des compétences Iade.


Daniel Anglade Médecin
email: danglade@chu-grenoble.fr

Dochead savoirs et pratiques analyse Les revues de morbi-mortalité en anesthésie

Keywords: sécurité, morbi-mortalité, débriefing, gestion des risques, qualité

La gestion des risques en anesthésie est une priorité. La conception actuelle repose aussi sur la gestion a posteriori. La revue morbi-mortalité (RMM) est à la croisée de la gestion des risques et de l'amélioration de la qualité. Elle permet l'analyse des défaillances du système, en distinguant les facteurs systémiques des facteurs liés aux écarts de soins. Elle concerne l'équipe médicale et doit être ouverte aux personnels paramédicaux. Pour être efficace, le débriefing se doit d'être collégial et consensuel.

TEG1 Dans les CREX, les situations analysées sont des événements mineurs, source de dysfonctionnement organisationnel, sans nécessairement de conséquences sur le patient. Ces événements, parfois porteurs de risque, sont qualifiés de "précurseurs". La démarche CREX permet la mise en oeuvre d'actions correctives, à partir de l'analyse de ces événements précurseurs, et constitue une démarche prospective d'amélioration de la sécurité. Cette approche de gestion des risques a priori doit rendre l'organisation tolérante aux défaillances humaines. TEG1 Les RMM, elles, se concentrent sur le débriefing des accidents mortels ou graves, auxquels on peut adjoindre les « near miss », ces accidents évités de justesse qui auraient pu entraîner des conséquences graves sur le patient.

T1 Spécificités de la RMM

Les RMM se retrouvent ainsi au carrefour de la gestion des risques et de l'amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins, mais également au carrefour de la formation initiale et du développement professionnel continu (DPC). TEG1 Historiquement, les premières RMM ont été mises en place aux États-Unis au début du XX e siècle, à la suite de la publication du rapport Flexner [1] sur l'organisation de la formation initiale des médecins. Le concept de conférence d'analyse des décès a rapidement fait de la revue de mortalitémorbidité un outil pédagogique, permettant aux médecins d'analyser, avec leurs pairs, les cas de patients décédés et de porter un regard critique sur leurs propres pratiques, en dehors de toute notion de sanction. TEG1 Le deuxième souffle de la mise en place des RMM provient de l'introduction des systèmes d'amélioration continue de la qualité dans le système de santé [2]. En France, la mise en route de la certification a accordé une place réglementaire aux RMM dans les services d'anesthésie, de chirurgie et de réanimation, et la Haute Autorité de santé (HAS) sollicite vivement leur présence dans d'autres spécialités. Enfin, la modification récente du processus de la formation continue [3], accorde elle aussi une place importante à la RMM, en tant qu'évaluation des pratiques professionnelles (EPP). En effet, la formation continue est désormais pensée comme l'association de séquences de formation théorique et d'analyse des pratiques professionnelles. Concrètement, la mise en place et le fonctionnement des RMM reposent sur les documents édités par la HAS qui en précisent les grandes lignes [4]. Avant d'entrer dans le vif de l'organisation de ces réunions, il faut préciser dans quel cadre conceptuel elles s'inscrivent.

T2 Errare humanum est

Dans toutes les analyses de survenue d'un accident, la survenue d'une erreur humaine fait partie des causes les plus fréquemment retrouvées. L'analyse pourrait s'arrêter sur ce constat, mais depuis les travaux de psychologie cognitive réalisés dans les années 1970, l'erreur est considérée comme inhérente au raisonnement humain, et inéluctable [5,6]. TEG1 En résumé, dès lors que l'on réalise une action, il existe un risque, même faible, de se tromper. Dès que l'on doit mettre en oeuvre une action complexe, comportant une succession d'actes simples, le risque de se tromper augmente avec le nombre d'actes. Dans le cadre des processus de soins, toute action, même considérée comme basique, est en fait constituée d'une succession d'actes et de raisonnements complexes, et peut donc être facilement à l'origine de la réalisation d'une erreur. La formation initiale des acteurs de santé, de même que le maintien et le perfectionnement de leurs connaissances, permettent de diminuer ce risque d'erreur, en instituant des comportements adaptés. Cependant, même dans le cas d'une compétence individuelle particulièrement affûtée, le risque d'erreur persiste et ne peut descendre en deçà d'un certain niveau, de l'ordre de un pour 1000 dans le meilleur des cas. TEG1 La conclusion provisoire de ces prémisses est donc qu'on ne peut pas se contenter d'identifier l'erreur comme étant la seule cause de l'accident. Il faut également analyser dans quelles circonstances celle-ci est survenue, et dans quelles mesures ces circonstances ont pu, elles aussi, contribuer à la survenue de cet accident.

T2 Les erreurs systémiques

Les accidents ne résultent jamais des seules erreurs humaines, mais de l'imbrication de nombreuses erreurs en chaîne. Ces erreurs sont aussi des défauts de la structure, appelés erreurs systémiques ou latentes. Elles sont plus difficilement identifiables que les erreurs humaines qui apparaissent comme les causes évidentes, immédiates, des accidents. TEG1 Ces erreurs systémiques ne créent pas d'accidents à elles seules mais sont délétères de façon synergique lorsque surviennent une ou plusieurs erreurs humaines qu'elles facilitent et dont elles décuplent les conséquences. Ce concept est illustré par James Reason dans un schéma appelé "dynamique de survenue d'un accident "ou encore "modèle du gruyère suisse" (figure 1a et figure 1b). Considérons par exemple la transfusion sanguine. Le risque le plus évident est l'erreur transfusionnelle dans le système ABO. Pour éviter que ce risque s'exprime, les différentes structures impliquées ont mis en place des garde-fous qui visent successivement, à attribuer le bon groupe au bon patient (identitovigilance, étiquetage,…), à confirmer l'adéquation de la commande (correspondance carte et PSL délivré), et finalement à ne transfuser qu'après vérification ultime au lit du patient. Chacune de ces procédures constitue des couches protectrices successives contre chacune des erreurs identifiées. TEG1 En anesthésie, en suivant le découpage du processus anesthésique (consultation d'anesthésie, visite préopératoire, prémédication et adaptation des traitements, accueil au bloc opératoire, induction, surveillance peropératoire, réveil, passage en salle de surveilance post interventionnelle (SSPI), et surveillance postopératoire), on retrouve aussi un grand nombre de procédures et de recommandations constituant une succession de couches protectrices contre la survenue des incidents et accidents liés à l'anesthésie et à la chirurgie. TEG1 Finalement, lorsqu'un incident ou un accident se produit, c'est qu'il a pu franchir toutes ces couches protectrices. Il permet du coup de réaliser un audit de l'ensemble du système de défense en conditions réelles. Ceci illustre qu'un changement de paradigme (passer de la recherche culpabilisante de la faute à la culture positive de l'erreur) est indispensable pour améliorer la qualité et la sécurité des soins. Plus que de chercher à diminuer le nombre d'erreurs faites par les hommes, il faut s'attacher à diminuer le nombre d'erreurs systémiques, c'est-à-dire à rendre le plus infaillibles possibles les systèmes dans lesquels travaillent les hommes, par nature faillibles.

T1 Procédure de RMM en anesthésie

Concrètement, pour être efficace, l'analyse des incidents et accidents doit respecter un certain nombre de formalismes. La HAS a ainsi défini des règles de fonctionnement et de modalités d'analyse pour les RMM selon la grille ALARM (Association of Litigation And Risk Management) (figure 2). TEG1 Tout d'abord, la RMM doit être encadrée par une procédure écrite, qui fait partie des documents qualité du pôle, et qui précise tous les éléments de l'organisation et du déroulement des réunions. Cette procédure définit le calendrier des réunions, les professionnels concernés par la RMM, les modalités de présentation et d'analyse des cas, les modalités de recueil des cas, le nom du responsable des réunions, le type de compte rendu. Qui doit participer aux RMM ? A priori tout le monde. La HAS note que « la RMM concerne au moins l'équipe médicale dans son ensemble. Il est recommandé qu'elle soit ouverte aux personnels paramédicaux de l'équipe ». En anesthésie, il semble particulièrement intéressant de faire participer les infirmiers anesthésistes (Iade) au même titre que les médecins, et les internes, en raison de l'implication binomiale de la pratique de l'anesthésie. Il est intéressant également de se ménager un point de vue extérieur, en invitant régulièrement, en fonction des cas présentés, des représentants d'autres disciplines, voir en incluant systématiquement un qualiticien. TEG1 Pour que la RMM fonctionne bien, la HAS recommande que « la responsabilité de l'organisation de la RMM soit confiée à un médecin expérimenté, volontaire, impliqué dans le fonctionnement du secteur d'activité et reconnu par ses pairs ». Bien entendu, les responsables du pôle se doivent d'être totalement impliqués dans cette activité, mais le fait de confier l'animation de la RMM à un autre médecin renforce le concept de la discussion entre pairs, et devrait permettre de favoriser la liberté de parole et le développement de la culture positive de l'erreur.

T2 Déroulement d'une séance de RMM TEG1 Le déroulement d'une séance de RMM est stéréotypé, et comprend :

• la présentation chronologique détaillée du cas ; • son analyse ; • et la définition des actions à entreprendre à l'issue de l'analyse, s'il y en a. TEG1 Il faut centrer l'analyse sur les défaillances du système de défense qui ont permis que les erreurs ou les défauts de soins aient pu conduire à la survenue de l'accident. La HAS propose un système d'analyse qui sépare : • les facteurs "latents", indirects, qui peuvent être liés au patient, à l'organisation, aux acteurs, à l'équipe, à l'environnement, à l'institution, etc.

• et les facteurs patents, c'est-à-dire tous les écarts de soins, par rapport aux recommandations, à la littérature, à la pratique clinique. Le débriefing se doit d'être collégial et consensuel. Les actions à entreprendre doivent également être décidées de manière collective et être confiées à un responsable qui en suit la réalisation et en rend compte lors des réunions suivantes. Les actions peuvent prendre la forme d'un rappel des recommandations et des fondamentaux, de la mise en place d'une formation spécifique, de l'écriture d'une procédure, etc. Il n'est pas nécessaire, voire il est irréalisable, d'examiner un grand nombre de cas à chaque séance. Trois cas par séance semblent être un bon objectif, quitte à augmenter le nombre de réunions en cas de besoin. TEG1 Dernière étape, il est impératif d'imprimer et de diffuser un compte rendu de chaque réunion. Ce compte rendu doit être "anonymisé", et archivé avec les documents qualité du pôle, et non pas dans le dossier du patient. Cette préconisation de la HAS repose sur la crainte que peuvent éprouver les participants aux RMM d'une mise en cause de leur responsabilité pénale individuelle.

Cette crainte, même si elle n'est pas forcément justifiée, peut limiter terriblement l'efficacité de ce type de réunion, qui ne traque les écarts de soins que pour mettre en place des protections systémiques. En revanche, les comptes rendus anonymisés doivent être diffusés largement, car ils contribuent à transmettre et à expliquer les décisions prises au cours de la RMM. Il est de la même façon indispensable de faire un bilan annuel de l'activité de RMM, qui va lister le nombre de cas étudiés, le nombre de décisions prises et leur état (réalisée/en cours de réalisation/à faire), le nombre et la qualité des participants. Ce bilan annuel est destiné aux professionnels concernés, mais aussi à l'institution et à son organisme de gestion des risques et de la qualité des soins. Il permet en outre la validation de l'évaluation des pratiques professionnelles, dans le cadre du DPC.

T1 Conclusion

Les recommandations portant sur l'organisation des RMM s'adaptent particulièrement bien à la pratique et la culture anesthésique. En effet, la discipline a toujours été à la pointe de la réflexion sur la sécurisation des soins et la gestion des risques a priori. La RMM apporte à l'anesthésie la gestion des risques a posteriori qui lui manquait pour parfaire son organisation centrée sur la réduction continue des risques encourus par les patients. n Déclaration d'intérêts : L'auteur déclare ne pas avoir de conflits d'intérêts en relation avec cet article.

Références

[ 1 ]

 1 Flexner A. Medical education in the United States and Canada. A report to the Carnegie Foundation for the advancement of teaching. Boston: The Merrymount Press; 1910. [2] Haute Autorité de santé. Manuel de certification des établissements de santé V2010. Saint-Denis La Plaine: HAS; 2009. [3] Loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires (HPST), article 59. [4] Revues de morbidité et de mortalité, guide méthodologique, Saint Denis la Plaine, HAS 2009. [5] Rasmussen J, Jensen A. Mental procedures in real-life tasks: a case study of electronic trouble shooting. Ergonomics 1974;17(3):293-307. [6] Sheridan TB. Risk, human error, and system resilience: fundamental ideas. Hum Factors 2008;50(3):418-26. [7] Reason J. Human error: models and management. BMJ 2000;320(7237):768-70. Anglade-fig1(ab) Figure 1 (ab). Modèle de Reason. a. Dans tous les systèmes de production, il existe de nombreux éléments protecteurs contre la survenue d'une erreur. Cependant, aucune de ces couches protectrices n'est totalement étanche.b. Lorsque l'accident survient à la suite d'une erreur, c'est que celle-ci a pu traverser toutes les couches sans être arrêtée.Anglade-fig2Figure2. Analyse d'un cas présenté en revue de morbi-mortalité : description de la méthode ALARM, recommandée par la HAS.


Isabelle Cailloux
email: icailloux@chu-clermontferrand.fr

Keywords: chirurgie, fast-track surgery, qualité, réhabilitation améliorée

Dochead Dossier Sous-dochead La réhabilitation précoce prise en charge

Le rôle périopératoire de l'infirmier anesthésiste

Dans le cadre de la réhabilitation améliorée, tout doit être mis en oeuvre pour une prise en charge pluridisciplinaire depuis la période préopératoire jusqu'à la sortie du patient. L'Iade intervient dans les périodes pré, per-et postopératoires, son expertise aussi bien au niveau technique que relationnel étant primordiale. La prise en charge anesthésique dans le cadre de la réhabilitation améliorée, ne fait que reprendre la totalité des éléments de qualité anesthésique démontrés avec un niveau de preuve suffisant.

La réhabilitation améliorée des patients après chirurgie, appelée également "fast-track chirurgie" ou "réhabilitation précoce", a pour but l'amélioration de l'évolution fonctionnelle des opérés et la réduction de la morbidité postopératoire responsable d'un allongement de la durée du séjour hospitalier et de la convalescence. Dans le cadre de la réhabilitation améliorée, tout doit être mis en oeuvre pour une prise en charge pluridisciplinaire depuis la période préopératoire jusqu'à la sortie du patient dans le but de réaliser le geste chirurgical dans des conditions optimales et de prévenir toutes complications. La relation avec le patient est primordiale, il doit être informé de l'ensemble du déroulement de son hospitalisation pour être acteur de ses propres soins, en participant aux différentes étapes de la chirurgie et de l'anesthésie (posture pour pose péridurale, installation vigile sur la table d'opération, participation active à la pré-oxygénation, etc.). L'infirmier anesthésiste diplômé d'État (Iade) joue un rôle important car il intervient dans les trois étapes pré-, per-et postopératoire. Il a un rôle propre au niveau relationnel avec le patient (accompagnement et gestion du stress) et un rôle sur prescriptions pour la gestion de la douleur, le maintien de l'hémodynamique et la surveillance anesthésique peropératoire. Son expertise aussi bien au niveau technique que relationnel est donc primordiale.

T1 Période préopératoire L'accueil du patient au bloc opératoire est une étape importante. La préparation psychologique avec information pré-opératoire pourrait contribuer à une diminution de la consommation analgésique postopératoire et à une réduction de la durée d'hospitalisation. Il est maintenant clairement admis que la 2 prescription de prémédication anxiolytique systématique était un frein à la réhabilitation améliorée. La prise en charge psychologique avec explications et dédramatisation depuis la consultation de préanesthésie est donc capitale. TEG1 L'ouverture et la vérification de la salle avec remplissage de la feuille d'ouverture de salle d'opération (FOSO) est classique mais prend toute son importance dans ce concept qui ne souffre aucune imperfection. L'Iade préparera un plateau de médicaments anesthésiques selon prescription du médecin anesthésiste réanimateur (MAR). Les médicaments à élimination rapide sont préconisés (rémifentanil en anesthésie intraveineuse à objectif de concentration (AIVOC) pour l'analgésie, desflurane ou propofol comme hypnotiques…), l'analgésie locorégionale (ALR), péridurale ou ALR périphérique, est recommandée chaque fois que possible. La prévention des nausées et des vomissements postopératoires (NVPO) est systématique, associant selon le score d'Apfel (tableau 1) dexaméthasone, droperidol et ondensétron. Le protoxyde d'Azote (N2O) n'est généralement pas utilisé. Les myorelaxants seront administrés en fonction des besoins et monitorés. L'antibioprophylaxie doit être adaptée selon les conférences de consensus. La stabilité hémodynamique étant primordiale pour obtenir des suites postopératoires simples, une seringue de noradrénaline (10 microg/mL) peut être préparée pour éviter, par titrage, toute chute de pression artérielle liée à la vasodilatation des hypnotiques et de l'analgésie péridurale. TEG1 L'accueil du patient débute par la présentation de l'équipe. Une attitude et un dialogue calme et rassurant sont indispensables ; une communication sereine dès le départ conditionne souvent un comportement positif du patient. L'identité du patient est vérifiée et, sur la feuille d'anesthésie, son score American Society of Anesthesiology (ASA), l'évaluation de son état nutritionnel et la prescription d'une renutrition en cas de dénutrition (perte de poids supérieure à 20 %), l'arrêt éventuel du tabac 6 à 8 semaines avant l'intervention est mentionnée. En absence de diabète et de retard à la vidange gastrique, le patient doit avoir bu une solution isotonique riche en sucre 2 à 3 heures avant son arrivée au bloc opératoire. L'ablation douce des patchs d'EMLA® dès l'arrivée au bloc laisse le temps aux veines de se redilater et facilite la pose de la voie veineuse périphérique (VVC).

TEG1 L'installation active du patient sur la table d'opération

est effectuée et le réchauffement se fait d'emblée avec un drap chaud et une couverture à air chaud pulsé (le réchauffement est l'une des priorités du protocole) avant même le transfert en salle. En effet, l'hypothermie est responsable d'une baisse de la réponse immunitaire avec retard de cicatrisation et formation d'abcès, de l'augmentation des troubles de la coagulation et de l'augmentation de la morbidité cardiovasculaire en phase de réveil. La check-list Haute Autorité de santé (HAS) est vérifiée en présence de tous les intervenants conformément à la réglementation.

T1 Période opératoire L'utilisation d'agents anesthésiques généraux de courte durée d'action raccourcit la période de réveil. L'analgésie locorégionale (ALR) doit être privilégiée dès la période peropératoire : analgésie péridurale pour la chirurgie majeure en chirurgie digestive ou gynécologique, blocs périphériques, infiltration d'anesthésiques locaux. L'ALR diminue la réaction endocrino-métabolique à l'agression chirurgicale. Et en postopératoire par son effet d'épargne morphinique, elle facilite la reprise du transit et améliore les conditions ventilatoires. TEG1 L'Iade et l'infirmier de bloc opératoire diplômé d'état (Ibode) installent en premier lieu le patient pour le conditionnement anesthésique, puis l'installation pour la chirurgie sera vigile. L'installation doit être précise et rigoureuse en présence du chirurgien, toujours dans l'esprit de ne pas engendrer des complications dues à des postures inadéquates. La ou les couvertures à air chaud pulsé sont réinstallées de façon optimale en cherchant le compromis entre le meilleur réchauffement possible et les impératifs chirurgicaux. Une prévention de la thrombose par compression pneumatique intermittente (CPI) est obligatoire en cas d'obésité ou de chirurgie de longue durée, surtout en cas de laparoscopie. Un monitorage hémodynamique plus ou moins invasif en fonction du patient et des habitudes doit être systématiquement mis en place pour optimiser le remplissage vasculaire.

TEG1 Le monitorage de la profondeur de l'anesthésie est indispensable afin d'adapter les doses d'hypnotiques pour atteindre les valeurs entre (40/60) préconisées pour ne pas être en sous ou en surdosage. Ce monitorage optimise aussi la gestion du réveil. La température sera monitorée. La sonde thermique est mise en place par la bouche pour éviter toute lésion nasale intempestive, la protection oculaire est soigneuse. Les voies d'abord vasculaires sont préférentiellement périphériques, la pose de cathéters centraux n'est que très rarement indiquée et comporte toujours des risques infectieux ou iatrogènes. La pré-oxygénation s'effectue de façon participative et active avec le patient en aide inspiratoire pour atteindre une fraction expirée d'oxygène (FeO2)>90 % pour une meilleure tolérance à l'apnée. Le proclive est préférable en tout cas systématiquement chez les patients obèses ou en surpoids (position de transat). Le réglage du respirateur s'établit en fonction du poids idéal pour le volume courant (6 à 8 mL/kg), la fréquence respiratoire est réglée en fonction du dioxyde de carbone (CO2) expiré et une pression positive expiratoire (PEP) entre 8 et 10 cmH2O est systématiquement appliquée. Une fraction inspirée d'oxygène (FiO2) à 60 % est recommandée pour obtenir une bonne oxygénation tissulaire. Des manoeuvres de recrutement alvéolaire régulières éviteront la création d'atélectasies.

TEG1 Tout au long de la période opératoire l'anesthésie, l'analgésie et la curarisation doivent être d'excellente qualité pour faciliter l'acte chirurgical. Le patient réchauffé depuis son arrivée doit rester normotherme et stable au niveau hémodynamique par utilisation de noradrénaline en titration. L'hydratation de base doit être de 4 mL/kg/h et le remplissage vasculaire adapté au volume d'éjection systolique (VES). En effet, les volémies inadéquates sont délétères, elles augmentent de façon considérable les complications postopératoire à type d'insuffisance rénale en cas d'hypovolémie, et de surcharge avec oedème et risque de fistule et iléus prolongé en cas d'hypervolémie.

TEG1 La surveillance des pertes sanguines est rigoureuse. Ainsi, l'Iade effectue régulièrement des contrôles de l'hémoglobine capillaire (afin d'éviter toute hypoxémie tissulaire). Il est indispensable d'avoir des mesures de référence qui permettent un suivi de qualité et une alerte précoce en cas de nécessité (aucun drainage n'est préconisé dans le cadre de la réhabilitation précoce car il s'avère généralement plus néfaste qu'efficace). La pose de sonde gastrique n'est pas indiquée. Une surveillance glycémique est souhaitée surtout chez le patient diabétique obèse ou dans la chirurgie pancréatique. TEG1 L'analgésie postopératoire débute une heure avant la fermeture. Elle est multimodale : les agents intraveineux non morphiniques (paracétamol, néfopam, tramadol, lidocaïne, kétamine...) doivent être privilégiés. Si une péridurale est en place, un bolus de réinjection sera également effectué à ce moment-là. L'utilisation d'un cathéter aponévrotique multiperforé peut être une alternative ; un bolus est injecté à la pose puis un débit continu sera instauré. Le sevrage ventilatoire est habituellement effectué en salle d'opération avec mise en ventilation spontanée avec aide inspiratoire, l'antagonisation des curares est préconisée après contrôle du "train de quatre"1 . Une décurarisation n'étant affirmée qu'après obtention de quatre réponses avec un rapport T1/T4 > 95 %). L'aspiration bronchique au moment de l'extubation est à bannir, elle annihilerait tous les efforts d'optimisation ventilatoire peropératoires. Par conséquent, une aspiration en bouche s'avère suffisante. Toutefois, si une aspiration bronchique est nécessaire, il faut l'effectuer chez le malade encore endormi et réaliser une manoeuvre de recrutement alvéolaire immédiatement après, afin de réexpendre les poumons. Le passage de la table d'opération au lit doit se faire de façon active par le patient.

T1 Période postopératoire

Dans la plupart des cas, la phase de réveil est plutôt bien supportée et la précocité de la réhabilitation se fait déjà sentir, du fait de l'anticipation analgésique, du réchauffement et du sevrage ventilatoire précoce. Toutefois des séances de ventilation non invasive (VNI) pourront être prescrites avant le départ de la salle de surveillance post interventionnel (SSPI) et devront être prolongées durant plusieurs jours, en particulier lorsque le patient est obèse. Ces séances sont très importantes et demandent une attention particulière de l'infirmière qui doit aider le patient à trouver l'interface qui lui convient le mieux (embout buccal, masques de différentes tailles et formes) et à optimiser le réglage du respirateur (Niveau d'aide inspiratoire et PEP avec lequel il pourra obtenir un volume et une fréquence appropriés pour faire un travail ventilatoire de qualité d'une trentaine de minutes sans épuisement). Le patient doit avoir été informé dès la consultation d'anesthésie puis à plusieurs reprises de ces séances de ventilation.

TEG1 La prévention systématique des NVPO et l'absence de sonde naso-gastrique sont généralement appréciés et concourent à un confort optimal du patient. L'absence de drainages chirurgicaux impose la vigilance sur l'état des pansements et le périmètre abdominal. La surveillance de la douleur se fait avec l'utilisation de l'échelle visuelle analogique (EVA) au repos et à l'effort et l'évaluation du niveau de la péridurale est pratiquée avec le test au froid. Il est rare que les patients soient réfractaires à l'analgésie telle qu'elle est préconisée dans le protocole de réhabilitation précoce, car il est pensé dans l'optique d'un confort maximal apporté au patient.

T1 Conclusion

La prise en charge anesthésique dans le concept de réhabilitation améliorée n'est ni plus ni moins qu'un plaidoyer pour une application stricte d'une anesthésie de qualité optimale telle qu'on la conçoit actuellement. Il s'agit bien sûr de recommandations qui doivent être personnalisées pour chaque patient. L'expertise de l'Iade est essentielle à ce titrage individuel de l'analgésie, du remplissage et de la ventilation. Antécédents de NVPO ou de mal des transports 3 61

Facteurs de risque de NVPO. Une prophylaxie est préconisée si deux ou plus des facteurs sont présents. Le type de chirurgie ne fait pas partie des facteurs retenus.

Cailloux_illus1

© Burger/Phanie Légende : L'Iade effectue régulièrement des contrôles de l'hémoglobine capillaire.

  Le concept de réhabilitation améliorée est à la fois un enjeu individuel (confort physique et psychologique du patient), un enjeu d'équipe (tout le monde concourt à l'optimisation de la prise en charge) et un enjeu économique en diminuant les complications et les durées d'hospitalisation. n Déclaration d'intérêts : L'auteur déclare ne pas avoir de conflits d'intérêts en relation avec cet article.

Train de quatre, ou train of four (TOF) en anglais, est une technique de monitorage de la curarisation consistant à appliquer quatre stimulations électriques supramaximales sur un nerf périphérique (cubital, facial ou tibial postérieur) séparées chacune de 0,5 seconde et à apprécier la réponse du muscle ou du groupe musculaire correspondant.


Bélaid Bouhemad
email: belaid.bouhemad@chu-dijon.fr

Dochead dossier Sous-dochead Vérités d'hier, questions d'aujourd'hui pratique quotidienne Le traitement du choc septique : passé, présent et à venir

Keywords: en charge, définition, nouveaux traitements

8 choc septique. Pour d'autres, le niveau de preuve n'est pas suffisant et demande confirmation (ce qui pourrait un jour se faire).

T1 Protocole et administration des antibiotiques

Depuis 2014, et suite à la publication du guide de bonnes pratiques Surviving Sepsis Campaign (SSC) [START_REF] Dellinger | Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock[END_REF], il est admis que les éléments de soins efficaces produisent de meilleurs résultats lorsqu'ils sont appliqués ensemble, regroupés en bundles of care (ou "paquet, faisceau de soins") et réalisés dans le même temps. L'application de cette approche basée sur les recommandations de la SSC entraîne une réduction de la mortalité [START_REF] Levy | The Surviving Sepsis Campaign: results of an international guideline-based performance improvement program targeting severe sepsis[END_REF]. TEG1 Une approche systématisée de soins avec un objectif de thérapie orientée vers un but précoce (Early Goal-Directed Therapy-EGDT) devrait donc permettre de diminuer la mortalité, surtout si elle est précoce. C'est ce que l'étude initiale de E. Rivers et al. démontrait [START_REF] Rivers | Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock[END_REF]. Le pronostic était amélioré par la réanimation initiale des patients en choc septique avec des objectifs de pression veineuse centrale (PVC), de saturation veineuse en oxygène (SVO2) et d'hémoglobine. Cette première étude, très critiquée, a été suivi par d'autres. Ainsi, l'essai randomisé ProCESS, qui a inclus 1341 patients en début de choc septique, a comparé 3 stratégies : protocole EGDT (c'est à-dire soins standards systématisé avec objectifs), soins standard "systématisés", et soins usuels [START_REF] Yealy | A randomized trial of protocol-based care for early septic shock[END_REF]. La principale conclusion est que l'EGDT basé sur un protocole utilisant le cathétérisme veineux central et la surveillance de la saturation de sang veineux en oxygène (SVCO2) ne conduit pas à de meilleurs résultats qu'un protocole de soins usuels. Les résultats de l'étude randomisée Australasian Resuscitation In Sepsis Evaluation (ARISE) a montré que chez les patients en choc septique, une approche EGDT n'a pas réduit la mortalité toutes causes confondues à 90 jours [START_REF] Peake | Goal-directed resuscitation for patients with early septic shock[END_REF]. TEG1 Si l'étude ProCESS n'a pas pu démontrer d'effet bénéfique d'une approche protocolée, elle montre, en revanche, que le diagnostic précoce et l'administration rapide des antibiotiques sont les facteurs les plus importants pour réduire la morbidité et la mortalité par sepsis. Kumar et al [START_REF] Kumar | Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in human septic shock[END_REF] ont analysé une cohorte rétrospective de 2731 patients en choc septique et ont constaté que l'administration d'antibiotique efficace, dans la première heure de l'hypotension, était associée à une augmentation de la survie à la sortie de l'hôpital. Cette étude montre que seulement 50 % des patients en choc septique ont reçu un traitement antibiotique efficace dans les 6 heures de l'hypotension. Elle montre une relation quasi linéaire entre l'augmentation progressive du risque relatif de mortalité et le délai d'administration. Il faut noter une mortalité < 20 % lorsque l'antibiothérapie est donnée dans l'heure. TEG1 Ce qui doit se faire dans l'heure suivant l'admission : • un bilan minimal indispensable qui comprend au minimum 2 hémocultures, un examen cytobactériologique urinaire (ECBU), un examen cytobactériologiques trachéal (ECBT) et/ou une aspiration endotrachéale (AET), et ce en fonction de la radiographie pulmonaire de face et d'éventuels prélèvements orientés par l'examen clinique [START_REF] Dellinger | Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012[END_REF] ; • administrer sans délai l'antibiothérapie. TEG1 Ce qui ne se fait plus : mettre un cathéter SVcO2, pour guider la réanimation pour tous les patients en choc septique.

T1 Maintien de la pression artérielle et vasopresseurs

Les vasopresseurs sont prescrits pour corriger la vasodilatation pathologique, maintenir et améliorer la perfusion tissulaire. Cependant, les preuves en faveur du maintien d'une PA moyenne élevée sont faibles. TEG1 La Sepsis and Mean Arterial Pressure (SepsisPAM) est une étude française qui teste 2 niveaux de pression artérielle moyenne. Elle a montré, chez 776 patients en choc septique, que le maintien d'une PA moyenne élevée (80-85 mmHg) n'améliore pas la survie à 28 jours (Hazard Ratio 1,07 [IC 95%, 0,84 à 1,38]; p = 0,57) par rapport à une PA moyenne "basse" (65-70 mmHg) [START_REF] Asfar | High versus low blood-pressure target in patients with septic shock[END_REF]. On note cependant que dans le sous-groupe de patients avec des antécédents d'hypertension artérielle, le risque de survenue d'insuffisance rénale aiguë et d'épuration extrarénale est diminuée dans le groupe PA moyenne haute. Une méta-analyse récente confirme le manque de preuves pour le maintien d'une PAM élevée au cours du choc septique [START_REF] D'aragon | Blood pressure targets for vasopressor therapy: a systematic review[END_REF]. TEG1 Plusieurs vasopresseurs sont disponibles tels que la noradrénaline, l'adrénaline, la dopamine, la phényléphrine. Elles diffèrent dans leur demi-vie, la β-et α stimulation adrénergique, et les schémas posologiques. L'étude SOAP II (Sepsis Occurrence in Acutely Ill Patients), essai contrôlé randomisé en double insu et multicentriques (8 centres), compare la noradrénaline vs dopamine chez 1679 patients de réanimation en état de choc, dont 62 % en choc septique [START_REF] Backer | Comparison of dopamine and norepinephrine in the treatment of shock[END_REF]. Bien qu'aucune différence ne soit observée pour la mortalité à 28 jours ou dans le sous-groupe prédéfini de choc septique, les arythmies sont significativement plus élevées avec la dopamine. Une méta-analyse de 6 essais en choc septique trouve une plus grande mortalité avec la dopamine vs noradrénaline (RR, 1,12 [IC à 95%, 01/01 à 01/20] [START_REF] Backer | Dopamine versus norepinephrine in the treatment of septic shock: a meta-analysis*[END_REF].Les recommandations proposent donc la noradrénaline comme vasopresseur de premier choix pour le patient en choc septique [START_REF] Dellinger | Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012[END_REF]. TEG1 Ce qui se fait : utiliser la noradrénaline pour obtenir une PA moyenne à 65-70 mmHg.

T1 Quelle expansion volémique ?

L'utilité d'une expansion volémique "agressive" continue d'être débattue, ainsi que le type de fluides employés. Plusieurs études ont été publiées pour déterminer l'efficacité des cristalloïdes et leur supériorité par rapport à celle des colloïdes. Les colloïdes sont supposés rester dans l'espace intravasculaire, favorisant une stabilisation circulatoire rapide et l'utilisation d'un moindre volume par rapport aux cristalloïdes [START_REF] Morgan | The ideal crystalloid -what is 'balanced'?[END_REF].

T2 Les cristalloïdes

Deux types de cristalloïdes sont disponibles : • le sérum physiologique (avec un risque d'acidose hyperchlorémique) • les solutions "équilibrées" (type isofundine, ringer lactate…). TEG1 Une étude prospective observationnelle, en période séquentielle de 7 mois, menée dans une seule unité a testé une attitude "chlorure-libérale" vs une attitude "chlorure-restrictive" pour toute prescription de remplissage. Tous les patients admis en réanimation ont été inclus dans l'étude, dont 10 % étaient en état de choc. Une augmentation des défaillances rénales aiguës (définies par le RIFLE score) est observée pendant la période riche en chlorure [START_REF] Yunos | Association between a chloride-liberal vs chloriderestrictive intravenous fluid administration strategy and kidney injury in critically ill adults[END_REF]. TEG1 Une méta-analyse de 14 études contrôlées incluant au total 18916 patients en sepsis a comparé 6 produits de remplissage différents. Elle montre que les cristalloïdes dits équilibrés seraient un peu supérieurs au sérum physiologie mais avec un niveau de confiance faible (Odds Ratio [OR] = 0,78 [IC 95 %, 0,58 à 1,05]), et sans donner de résultats pour un sous-groupe de patients en choc septique [START_REF] Rochwerg | Fluid resuscitation in sepsis: a systematic review and network meta-analysis[END_REF]. Les mêmes auteurs ne rapportent aucune différence dans le recours à la dialyse pour cette population dans une étude distincte [START_REF] Rochwerg | Fluid type and the use of renal replacement therapy in sepsis: a systematic review and network meta-analysis[END_REF].

T2 Les colloïdes

Les solutions colloïdes, comme l'albumine, le dextrane, la gélatine, l'amidon ou l'hydroxy-éthyl amidon (HEA), sont les produits les plus largement utilisés. Pour les cliniciens, le choix de prescrire un colloïde est influencé par le désir de minimiser l'oedème interstitiel mais aussi par la disponibilité et le coût. En effet, il est généralement admis qu'une plus grande expansion intravasculaire est réalisée à partir des colloïdes lors de l'état de choc [START_REF] Morgan | The ideal crystalloid -what is 'balanced'?[END_REF] TEG1 Pour les patients admis en réanimation, l'administration d'albumine + sérum physiologique vs sérum physiologique seul n'améliore pas le pronostic [START_REF] Finfer | A comparison of albumin and saline for fluid resuscitation in the intensive care unit[END_REF]. Une analyse en sous-groupe laissait supposer un bénéfice pour les patients en choc septique [START_REF] Finfer | A comparison of albumin and saline for fluid resuscitation in the intensive care unit[END_REF]. L'essai randomisé ALBIOS (Albumin Italian Outcomes Study) incluant près de 1800 patients dans 100 unités de soins intensifs avec un sepsis sévère, compare l'albumine avec cristalloïdes vs cristalloïdes seuls. Il ne retrouve aucune différence dans la mortalité à 28 jours [START_REF] Caironi | Albumin replacement in patients with severe sepsis or septic shock[END_REF]. L'étude CRISTAL (Colloids vs Crystalloids for the Resuscitation of the Critically ill) qui compare cristalloïdes vs colloïdes chez 2857 adultes en état de choc dans 57 unités de soins intensifs, ne trouve pas de différence dans la mortalité à 28 jours ni sur le pronostic rénale [START_REF] Annane | Effects of fluid resuscitation with colloids vs crystalloids on mortality in critically ill patients presenting with hypovolemic shock: the CRISTAL randomized trial[END_REF]. Ces études ne retrouvent donc pas d'avantage à l'utilisation d'albumine dans le choc septique. TEG1 Ces études confirment en revanche les effets néfastes au cours du choc septique de certains HEA. De nombreuses études retrouvent une augmentation du risque de mortalité chez les personnes présentant un sepsis, ainsi que davantage d'insuffisance rénale aiguë nécessitant une dialyse en cas d'utilisation d'HEA. En octobre 2013, l'Agence européenne du médicament (EMA) recommandait que ces solutions ne soient plus utilisées dans la prise en charge des personnes présentant un sepsis, des brûlures ou en réanimation. Elles pouvaient en revanche continuer à être administrées pour l'hypovolémie causée par de fortes pertes sanguines, lorsqu'un traitement par cristalloïdes seuls apparaît insuffisant.

T2 En résumé

La réanimation du choc septique repose sur l'administration rapide de fluides pour rétablir une stabilité circulatoire et l'oxygénation tissulaire. TEG1 Ce qui ne se fait plus : l'expansion volémique par HEA ou albumine. TEG1 Ce qui se fait : l'expansion volémique associant sérum physiologique et gélatine. TEG1 Ce qui pourrait se faire : l'utilisation plus systématique de solutions balancées.

T1 Quel niveau d'hémoglobine ?

La restauration du transport en oxygène passe aussi par le maintien d'une hémoglobinémie et la transfusion. TEG1 Le premier protocole EGDT avait comme objectif un seuil élevé d'hémoglobine, supérieur à 10 g/dL [START_REF] Rivers | Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock[END_REF]. Néanmoins, l'étude récente scandinave TRISS (Transfusion Requirements in Septic Shock) a démontré, avec 1005 patients en choc septique, qu'un seuil d'hémogobline à 7 g/dL a entraîné une mortalité à 90 jours semblable à celle d'un seuil plus élevé à 9 g/dL et a réduit les transfusions de 50 % [START_REF] Holst | Lower versus higher hemoglobin threshold for transfusion in septic shock[END_REF].

TEG1 Ce qui se fait : maintenir une hémoglobine 7-8 g/dL en dehors d'antécédents coronariens.

T1 Les corticoïdes

Les glucocorticoïdes endogènes jouent un rôle dans l'inhibition de l'inflammation et les corticoïdes sont généralement prescrits dans cette indication. Au cours du choc septique, ils sont largement utilisés, mais à faibles doses (dose pour une insuffisance surrénale) [START_REF] Patel | Systemic steroids in severe sepsis and septic shock[END_REF]. TEG1 Récemment, un vaste essai clinique négatif [START_REF] Sprung | Hydrocortisone therapy for patients with septic shock[END_REF], contredit par une méta-analyse [START_REF] Annane | Corticosteroids in the treatment of severe sepsis and septic shock in adults: a systematic review[END_REF], a relancé le débat sur l'utilité des corticoïdes au cours du choc septique : l'effet des corticostéroïdes sur la mortalité à 28 jours reste inconnue. TEG1 La dernière méta-analyse récente, rapportant 8 essais sur environ 1000 patients, a observé que l'hydrocortisone (≤300 mg/j) n'était associé à aucun changement significatif de la mortalité à 28 jours, mais réduisait la durée du choc à 7 et 28 jours [START_REF] Wang | Low-dose hydrocortisone therapy attenuates septic shock in adult patients but does not reduce 28-day mortality: a meta-analysis of randomized controlled trials[END_REF]. TEG1 Ce qui se fait : prescrire des corticoïdes (à faible dose) uniquement chez les patients en choc septique nécessitant de fortes doses de vasopresseurs ; à l'arrêt des vasopresseurs, les corticoïdes ne sont plus nécessaires [START_REF] Dellinger | Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012[END_REF].

T1 Le contrôle de la glycémie L'hyperglycémie est très fréquente chez les patients atteints de sepsis. Elle est associée à de nombreux effets indésirables, dont le stress oxydatif, l'altération du système immunitaire [START_REF] Dungan | Stress hyperglycaemia[END_REF] et s'accompagne d'une mortalité accrue chez les patients en réanimation [START_REF] Van Den Berghe | Intensive insulin therapy in the medical ICU[END_REF]. Les guidelines SSC de 2004 recommandait une insulinothérapie intensive [START_REF] Dellinger | Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock[END_REF]. Néanmoins, les derniers essais contrôlés et randomisés sont contradictoires. TEG1 Une méta-analyse récente, sur 4100 patient en essais contrôlés randomisés, a comparé l'insulinothérapie intensive avec la gestion de la glycémie classique chez les patients septiques. Elle n'a constaté aucune réduction de la mortalité (en réanimation, à J28, à J90 ou totale) [START_REF] Song | Intensive insulin therapy for septic patients: a meta-analysis of randomized controlled trials[END_REF]. En revanche l'incidence des hypoglycémies était nettement plus élevée avec l'insulinothérapie intensive. TEG1 Les récentes recommandations SSC de 2013 préconisent, en ce sens, une approche "protocolisée" de la gestion de la glycémie [START_REF] Dellinger | Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012[END_REF]. Celle-ci doit être, en outre, "modérée" : • début de l'insuline, devant 2 glycémies consécutives > 180 mg/dL ; • l'objectif est une glycémie ≤ 180 mg/dL, et non une glycémie ≤ 110 mg/dL. L'administration automatisée, par commande en boucle fermée à partir de mesures de la glycémie sous-cutanée, est actuellement réalisable et efficace. Elle pourrait permettre un contrôle glycémique optimal sans risque d'hypoglycémie [START_REF] Leelarathna | Feasibility of fully automated closed-loop glucose control using continuous subcutaneous glucose measurements in critical illness: a randomized controlled trial[END_REF]. TEG1 Ce qui ne se fait plus : contrôler strictement la glycémie ≤ 110 mg/dL ; TEG1 Ce qui se fait : respecter l'objectif glycémique ≤ 180 mg/dL. Ce qui pourrait se faire : administrer en boucle (capteur transcutané -Insuline IVSE).

T1 La ventilation mécanique

Le choc septique impose quasi systématiquement la ventilation mécanique en prévention de l'arrêt cardiaque hypoxique et de l'inhalation (notamment s'il y a encéphalopathie septique) et pour la mise au repos des muscles respiratoires.

La ventilation mécanique peut se compliquer de lésions pulmonaires, Ventilator Induced Lung Injury (VILI), notamment en présence d'une défaillance respiratoire. Les VILI sont dues aux forces mécaniques (force, pression) sur un poumon lésé, mais elles peuvent aussi survenir sur un poumon sain [START_REF]Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome. The Acute Respiratory Distress Syndrome Network[END_REF][START_REF] Futier | A trial of intraoperative low-tidal-volume ventilation in abdominal surgery[END_REF]. La ventilation protectrice vise à diminuer ces VILI en limitant le volume courant et la pression motrice [pression de plateau -pression positive télé expiratoire (PEEP)]. Une telle approche minimise l'impact des 2 principaux facteurs de VILI : la surdistension alvéolaire (Volume alvéolaire recevant un volume de gaz supérieur à ses limites) et l'instabilité alvéolaire (ouverture et fermeture avec l'inspiration et l'expiration de zones alvéolaires). Les études montrent que l'utilisation de faible volume courant améliore la survie des patients. TEG1 Ce qui ne se fait plus : augmenter le volume courant pour maintenir une normocapnie. TEG1 Ce qui se fait : une ventilation protectrice, avec volume courant entre 5 et 7 mL/kg du poids idéal, en tolérant une hypercapnie (hypercapnie permissive).

T1 Conclusion

La reconnaissance et le traitement précoces du choc septique sont des éléments clés du pronostic. L'objectif est de prévenir la survenue du choc réfractaire et d'autres défaillances d'organes (syndrome de défaillance multi viscérale). L'éradication du foyer infectieux et l'amélioration de la perfusion tissulaire (notamment par les catécholamines et l'expansion volémique) sont des étapes initiales essentielles. Le réglage de la ventilation mécanique est important pour éviter la constitution de VILI qui pourrait encore aggraver le pronostic. n Déclaration de liens d'intérêts : L'auteur déclare ne pas avoir de liens d'intérêts.

Note

 [START_REF] Dellinger | Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock[END_REF]Score de défaillance d'organe.


Virginie Metra
email: virginie.metra@chu-dijon.fr

Assistante De Gestion De Pôle

Agnès Geantot

Cadre Iade

Claude Supérieure

Girard

Médecin Anesthésiste Réanimateur, Pu-Ph

Chef De Service D'anesthésie Réanimation

Keywords: performance, efficience, pertinence, outils médico-économiques, moyens humains, qualité de vie au travail

Dochead dossier Sous-dochead Performance et qualité des soins étude

Des outils médico-économiques au service de la performance des blocs opératoires

Pour améliorer la performance des blocs opératoires sans négliger l'aspect humain, s'appuyer sur des outils médico-économiquesdoit être une priorité. C'est à partir d'un suivi d'indicateurs d'activité, d'un dialogue entre les différentes disciplines chirurgicales concernées et les professionnels de terrain, et de la mise en synergie des compétences de l'ensemble des managers que l'offre de vacations opératoires a pu être optimisée au CHU de Dijon. La qualité de la prise en charge des patients ainsi que la garantie de conditions de travail satisfaisantes pour les personnels ont été le fil conducteur du projet.

2

de terrain, est bien plus ancré au coeur de la pratique soignante qu'il n'y paraît. Cette nouvelle approche est fondée sur trois piliers que sont l'efficacité, l'efficience et la pertinence [START_REF] Salgado | La performance des entreprises et des établissements publics[END_REF]. L'équation simplifiée de la performance lie étroitement les objectifs à atteindre, les moyens mis en oeuvre et les résultats obtenus (figure 1). L'efficacité est la capacité à atteindre les objectifs fixés mesurée selon résultats constatés. L'efficience est l'optimisation des résultats rapportés aux moyens déployés ou, plus simplement, le rapport entre valeur et coût. La pertinence, quant à elle, vise l'harmonie, une sorte d'équilibre heureux entre les objectifs et les moyens humains mis en oeuvre, en évitant toute souffrance au travail.

T1 Mise en place des outils

Afin de juger de l'adéquation entre ces trois dimensions, les gestionnaires se sont dotés d'outils pour mesurer et conduire la performance dont les études médico-économiques. Ces études ne sont qu'un des instruments de pilotage pour mener cette « enquête continue sur les pratiques collectives » [START_REF] Lorino | Performance, du contrôle à l'enquête[END_REF]. Philippe Lorino, docteur ès sciences de gestion à l'École des mines, s'inspire d'ailleurs de Sherlock Holmes pour en préciser d'emblée les contours : « l'enquête, ce n'est pas réfléchir dans un fauteuil ». Et c'est bien là la pierre angulaire de la gestion de nos établissements de santé : être au plus proche de la réalité en s'appuyant sur des indicateurs construits avec les acteurs, compris de tous et en permanence réinterrogés. La dimension complète du pilotage de la performance prend alors tout son sens, car les faits signifiants émergeant, des hypothèses peuvent être formulées, débattues et donner lieu à des mesures correctrices. TEG1 Bien entendu, il ne saurait ici être question d'être dithyrambique à propos de la tarification à l'activité et de vouloir démontrer à tous crins que l' « industrialisation des soins » [START_REF] Gentil | Industrialisation des soins et gestion de l'aléa : le travail d'articulation au bloc opératoire, déterminants et obstacles[END_REF] et son flot de protocoles de standardisation ont rendu l'univers hospitalier vertueux. Les rouages de la machine hospitalière sont complexes et l'humain ne peut être réduit à un produit de consommation. Néanmoins, « la vie c'est comme une bicyclette, il faut avancer pour ne pas perdre l'équilibre », selon une expression attribuée à Albert Einstein. C'est bien dans cette dynamique que le monde hospitalier essaie de s'inscrire désormais. TEG1 L'un des axes les plus stratégiques au sein d'un établissement de santé est l'amélioration de la performance du plateau technique des blocs opératoires. Cela s'entend à la fois du point de vue de la maîtrise de ses coûts et de son potentiel à ancrer un hôpital dans une spirale de croissance. En effet, le coût de bloc représente 10 % du budget hospitalier. Il fait l'objet d'une répartition par séjour au prorata du volume d'indice de coût relatif (ICR). L'ICR rend compte du degré de mobilisation de ressources humaines et matérielles directement nécessaires à la réalisation de l'acte interventionnel. Par ce biais, l'attribution des charges à chaque séjour permet de mesurer la rentabilité des actes par spécialité chirurgicale. Par conséquent, les coûts de bloc font l'objet de toutes les attentions. En premier lieu, celles des gestionnaires soutenus par l'Agence nationale d'appui à la performance (Anap) qui met à leur disposition une kyrielle d'outils leur permettant d'évaluer les pratiques. Ils visent l'efficience opérationnelle des blocs. Les opérateurs eux-mêmes portent dorénavant leurs regards sur ces ICR et décryptent attentivement les coûts leur étant imputés. TEG1 Conjointement, le temps de bloc mis à disposition des chirurgiens est au coeur de toutes les préoccupations, l'adage Time is money, déjà cher à Benjamin Franklin, n'échappant plus à personne. Michèle Deschamps, de la Fédération hospitalière de France (FHF), énonce très précisément dans quel contexte les vacations opératoires sont devenues l'objet de toutes les convoitises. Elle constate une augmentation du volume d'activité des établissements passés en T2A de plus de 3 %, entre 2005 et 2010. Cette évolution est due à « un élargissement de l'assiette des individus hospitalisés » [START_REF] Deschamps | T2A, évolution de l'activité et de la productivité hospitalière[END_REF]. Les gains de parts de marché dans le champ de la chirurgie sont tels que le secteur public est devenu l'acteur majoritaire du marché de l'hospitalisation complète, atteignant 53,5 % en 2010 contre 47,6 % en 2005. Dans une moindre mesure, cette tendance positive est également valable pour l'hospitalisation de jour. Naturellement, qui dit volume, dit espace, et, qui dit espace dit plage opératoire. À travers ce constat, il est facile de percevoir que l'effet incitatif du gain de parts de marché de la T2A n'est pas celui initialement prévu par leurs concepteurs. Elle n'a pas encore permis d'orienter la structure d'activité elle-même, seulement d'en faire varier les bénéficiaires. TEG1 Les structures hospitalières publiques semblent gagnantes face aux cliniques privées, mais cela ne saurait être indéfiniment maintenu. L'espace architectural disponible est la limite principale à cette extension et nécessite dès lors des arbitrages éclairés sur la planification des vacations opératoires des disciplines chirurgicales. La méthode retenue et appliquée pour définir et ajuster la planification des vacations opératoires réside en quatre points Notre CHU a pu également tiré partie des conclusions de l'intervention de l'Anap et d'un audit externe portant sur la performance de l'utilisation des moyens humains en anesthésie pour amorcer avec les disciplines le processus de réflexion de planification autour des indicateurs d'activité diffusés depuis plusieurs années et faisant l'objet d'un consensus et d'une reconnaissance par les opérateurs. Toutes les phases décrites précédemment pour élaborer cet ajustement ont été suivies. Toutefois, une phase complémentaire d'étude médico-économique servant de support de dialogue avec la direction générale a été mise en place une fois les scenarii actés.

T1 Articuler interventions externes et étude interne

L'objectif de cette étude était de mesurer la marge obtenue entre le chiffre d'affaires potentiel résultant de l'offre de nouvelles vacations et le surcroît de charges inhérentes à la prise en charge de ces nouveaux patients pour les disciplines de neurochirurgie, de chirurgie digestive, d'urologie, de chirurgie thoracique, de chirurgie cardiaque et vasculaire. In fine, l'octroi de ces vacations ne pouvant être assurées à moyens humains constants, cette analyse se propose d'être un outil d'aide à la décision de création de postes paramédicaux nécessaires à la mise à disposition de ces nouvelles plages opératoires. Elle est le fruit d'une concertation préalable entre les équipes médicales et paramédicales et réalisée avec l'aide de données transmises par le département d'information médicale (DIM), la fédération des blocs elle-même, les cadres supérieurs de santé gérant les effectifs de bloc et d'anesthésie. TEG1 En ce qui concerne l'anesthésie, les conclusions de l'audit ayant permis de mettre en exergue l'efficience de l'utilisation des ressources humaines ainsi que des organisations mises en place, les besoins en effectifs présentés par la cadre supérieure du pôle d'anesthésie réanimation chirurgicale ont été calculés en concertation avec les cadres de proximité sur la base des coefficients validés par les auditeurs et la direction de l'établissement. Ces coefficients correspondent aux horaires de travail des personnels qui doivent être corrélés aux vacations offertes, les besoins en effectifs pour prendre en charge les patients en salle de surveillance postinterventionnelles (SSPI) ont également été pris en compte. Il s'agissait bien à cette étape de répondre à un besoin qui permettait à la fois de préserver une qualité de soin optimale et une qualité de vie au travail satisfaisante pour les personnels soignants. La qualité de vie au travail des personnels demeurant au coeur de nos préoccupations, lors de la réorganisation des horaires de travail en particulier sur la SSPI, les soignants ont été entendus et les horaires retenus ont été les horaires proposés par l'équipe. TEG1 Enfin, l'analysea été construite par le cadre administratif de pôle de la fédération des blocs opératoires et du pôle d'anesthésie réanimation chirurgicale et soutenue par le directeur référent de cette fédération devant le directoire. Il est question ici d'une mesure de la marge sur coût variable, classiquement employée pour évaluer les gains potentiels. Ce calcul a nécessité trois temps distincts : • Premier temps (tableau 1). À partir de l'offre potentielle de vacations supplémentaires, le DIM a estimé les recettes moyennes supplémentaires par discipline et par semaine générées par ces vacations supplémentaires à partir des recettes des 30 premières semaines 2014. Ces recettes ont été annualisées. Le DIM a également évalué le nombre de nuits supplémentaires d'HC dans les unités de soins y compris en Réanimation.

• Deuxième temps (tableaux 2 et 3). Au regard du nombre d'interventions supplémentaires estimées par semaine, du volume moyen d'ICR d'anesthésie et de bloc par spécialité et par intervention et du coût unitaire des ICR constatés dans le compte de résultat analytique de l'année 2013, un calcul des charges du plateau technique bloc et anesthésie a été réalisé. • Troisième temps (tableau 4). Les surcoûts des unités cliniques d'HC et de réanimation ont été appréciés à partir des charges imputées dans le compte de résultat analytique (CRéA ) 2013 des unités dans lesquelles les patients ont été accueillis y compris les unités de réanimation. Cela comprend le titre 2 (dépenses médicales y compris DMI et MO remboursés en sus non neutralisés), le titre 3 (dépenses hôtelières et générales), la logistique médicale, les charges médico-techniques (labo, imagerie, rééducation...) hors bloc et anesthésie mesurés plus haut, les charges de logistique générale (blanchisserie, restauration, GAM, services hôteliers, transports patients) hors frais de structure et services administratifs à caractères généraux. Ces surcoûts ont été multipliés par le nombre de journées supplémentaires repérées par le DIM et annualisés. Cela s'entend hors variation des charges de personnel dont il convient justement ici d'en mesurer l'opportunité. Après la présentation des besoins en effectifs paramédicaux, une synthèse de la marge restante après création des postes identifiés clôt le document remis à la direction générale (tableau 5). La simplicité et le caractère reproductible donc évaluable dans le temps de ces données médicoéconomiques a établi un dialogue de gestion serein avec les dirigeants de notre institution et les postes sollicités ont été accordés. TEG1 Cet exemple fait la preuve du renversement du processus décisionnel. C'est bien l'activité et les recettes qu'elle génère qui pilotent les ressources. Savoir faire la preuve d'un ajustement efficace, basé sur la production d'indicateurs stables permettant de conforter les résultats attendus est le premier jalon. Réussir à faire la démonstration de l'efficience de la planification des vacations approuvée par les opérateurs en mettant en exergue la valeur ajoutée toutes dépenses comptabilisées soustraites est le second jalon. Enfin, maintenir un climat social serein et des conditions de travail satisfaisantes en s'assurant de la pertinence des besoins énoncés est le troisième jalon. L'étude médico-économique met en lumière ces points de repères, socle solide qui convainc les gestionnaires de la performance d'une organisation proposée, alors même qu'elle nécessite des moyens humains supplémentaires.

T1 Conclusion

Cet exemple démontre que malgré des socles de formation différents et des valeurs qui peuvent paraître divergentes entre les gestionnaires et les soignants, il est possible de se rejoindre autour d'un même objectif : utiliser les moyens mis à notre disposition pour répondre à l'offre de soins sans pour autant alourdir la charge de travail des personnels. En effet, travailler en synergie, percevoir nos différences de manière constructive en veillant à utiliser les compétences de chacun qu'elles soient d'ordre médicales, paramédicales ou administratives afin de se retrouver autour d'un même projet est la stratégie pour laquelle nous avons opté en termes de management sur le service d'anesthésie et de réanimation du CHU de Dijon, sans oublier la collaboration essentielle avec la Fédération des Blocs opératoires. Parallèlement aux aspects médico-économiques devenus incontournables, il est primordial de donner du sens au travail des soignants pour préserver la motivation des personnels et garantir la qualité de prise en charge des patients . Il s'agit là d'un exercice d'équilibriste pas toujours aisé pour l'encadrement soignant et ce d'autant plus dans un contexte de forte pression à l'activité. n

Déclaration d'intérêts : Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d'intérêts en relation avec cet article.

[6] Krief J. l'organisation des blocs opératoires : la remise à plat des vacations : une opération clé. Gestions hospitalières 2009;491:617-21.

[7] Fage Moreel V, Jenner A, Hirn P. gestion et réorganisation des blocs opératoires. Gestions hospitalières 2012;520 : 543-48.

[8] Zarifian P. La nouvelle productivité. Paris: L'Harmattan; 1995.

Metra-fig1

  [6] : • le relevé et suivi d'indicateurs d'activité : le temps de vacation offert (TVO), le temps réel d'occupation de salle (TROS), le taux de débordement (TD) et le taux de Performance (TP) rapportant le TROS/TVO sont les principaux items retenus par l'Anap ; • le dialogue avec les disciplines chirurgicales autour de scenarii proposés ; • la validation de la direction générale ; • la mise en place des décisions prises afin d'être cohérents. T1 Des expériences concluantes TEG1 Le retour d'expérience du Centre hospitalier universitaire (CHU) de Strasbourg [7], ayant mis cette démarche en application, tend à démontrer que le déploiement de ces indicateurs, le diagnostic en découlant, la négociation avec les équipes médicales et paramédicales sont des facteurs clé de réussite d' « adéquation des vacations offertes au volume d'activité des spécialités en cohérence avec les heures d'ouverture de salles ». Le seul bémol relevé est le temps qu'a pris la concertation avec les acteurs, à savoir un an et demi. Cela est, certes, un facteur limitant à la réactivité attendue mais il serait délétère de bâcler cette phase d'interaction. Comme l'expliquait le sociologue Philippe Zarifian, « la communication permet de réaliser une intersection entre les représentations nécessairement partielles et partiales de la situation objective » [8]. Seul ce travail d'articulation permet à la fois de répondre aux besoins des praticiens et aux attentes institutionnelles dans le respect des conditions de travail des équipes non médicales. TEG1 À l'instar de tant d'autres, le CHU de Dijon est lui aussi sommé d'améliorer sa productivité. Fort du dynamisme de ses équipes et de l'augmentation continue de son activité chirurgicale atteignant plus de 4 % en 2014 par rapport à 2013, le CHU de Dijon a saisi l'opportunité du regroupement sur un seul site opératoire regroupant deux plateaux opératoires, le plateau technique mère-enfant et le plateau technique interventionnel pour réajuster les vacations opératoires de ses spécialités. Dès l'ouverture du nouveau plateau technique, notre CHU a placé les sites interventionnels sous la responsabilité d'une fédération des blocs opératoires qui travaillent en étroite collaboration avec le Service d'anesthésie réanimation (SAR). Il s'agit d'un système logistique placé sous la responsabilité d'un chirurgien coordonnateur et d'un médecin anesthésiste réanimateur (MAR) coordonnateur adjoint. Par ailleurs, un logisticien de bloc opératoire assure la séquence planification et programmation à partir d'un suivi d'indicateurs permettant d'anticiper les besoins en effectifs et en vacations chirurgicales.


Flore Bula

Justine Kinésithérapeute

Büsch

Laeticia Kinésithérapeute

Kern

Kinésithérapeute Kathleen Grant

Cheffe Kinésithérapeute

David De Service

Thévoz

Guillaume Carteaux

Médecin Réanimateur

Lise Piquilloud
email: lise.piquilloud@chuv.ch

La ventilation invasive en mode contrôlé 3. La ventilation invasive en mode assisté 4. Les modes spéciaux de ventilation invasive :modes proportionnels 5. Analyse des courbes du ventilateur

Dochead en fiches Sous-dochead la ventilation 5/5 Analyse des courbes du ventilateur

La ventilation 1. L'oxygénothérapie 2.

Il s'agit d'une situation fréquemment rencontrée en clinique qui correspond à une vidange incomplète des poumons en fin d'expiration. TEG1 Quel que soit le mode ventilatoire, en présence d'une rétention gazeuse dynamique, la courbe de débit expiratoire ne revient pas à 0 avant le début de l'inspiration suivante (figure 1). L'aspect de la courbe de débit expiratoire ne permet pas de quantifier l'importance du phénomène de rétention gazeuse dynamique. La quantification nécessite la réalisation d'une "pause expiratoire" au cours de laquelle, en présence d'une rétention gazeuse dynamique, la valeur de pression augmente progressivement jusqu'au niveau de la pression expiratoire positive (PEP) totale. La mesure de la PEP totale au moyen d'une pause expiratoire n'est fiable qu'en ventilation contrôlée. Afin de quantifier la PEP intrinsèque, il faut soustraire la PEP réglée à la PEP totale. TEG1 TEG2 Pour réduire la rétention gazeuse dynamique, on peut :

• prolonger la durée de l'expiration (en modifiant la fréquence respiratoire, le rapport inspiration : expiration ou le temps inspiratoire en mode contrôlé ou encore en adaptant le réglage du cyclage expiratoire en mode assisté) ; • réduire, si cela est possible en fonction du statut clinique, le niveau d'assistance ;

• diminuer au maximum la résistance à l'expiration, par exemple en introduisant un traitement bronchodilatateur en cas de bronchospasme.

T1 Détection d'une augmentation brusque de la résistance thoraco-pulmonaire en mode volume assisté contrôlé avec débit inspiratoire constant TEG1 En cas d'augmentation brusque de la résistance des voies aériennes en ventilation assistée contrôlée (VAC) (figure 2), on a :

• une augmentation brusque de la pression de crête ;

• parfois une discrète augmentation de la pression de plateau (due à une rétention gazeuse dynamique secondaire) ; • une augmentation de la différence entre pression de crête et pression de plateau ;

• le débit inspiratoire reste inchangé (paramètre réglé).

TEG1 Le réglage sur le ventilateur d'une alarme de pression de crête permet de rendre attentif à une augmentation de pression. L'augmentation de la résistance des voies aériennes peut, par exemple, être due à un bronchospasme, à la présence de sécrétions dans les voies aériennes proximales ou à une obstruction partielle du tube endotrachéal. Si on observe une modification des courbes évoquant une augmentation brusque de la résistance des voies aériennes, il est urgent d'en déterminer la cause et d'y remédier (aspiration endotrachéale si sécrétion, bronchodilatateur si bronchospasme, etc.).

T1 Détection d'une diminution brusque de la compliance thoraco-pulmonaire, en mode volume assisté contrôlé TEG1 En cas de diminution brusque de la compliance thoraco-pulmonaire en VAC (figure 3), on a :

• une augmentation de la pression de plateau ;

• une augmentation concomitante de la pression de crête (dans les mêmes proportions) ;

• la différence entre la PEP et la pression de plateau qui augmente.

TEG1 Le réglage sur le ventilateur d'une alarme de pression de crête permet de rendre attentif à une augmentation de pression. Le réglage d'une alarme de pression de plateau serait utile pour détecter une diminution de compliance mais n'est actuellement pas disponible sur la majorité des ventilateurs. La diminution de la compliance thoraco-pulmonaire peut, par exemple, être due à la présence d'un pneumothorax ou d'une atélectasie ou encore à un déplacement du tube endotrachéal avec une intubation sélective.

Si on observe une modification des courbes évoquant une réduction brusque de la compliance thoraco-pulmonaire, il est urgent d'en déterminer la cause et d'y remédier.

T1 Détection d'une diminution subite du volume courant, en mode pression assistée contrôlée

Cette diminution peut correspondre à une augmentation de résistance des voies aériennes ou à une diminution de compliance thoraco-pulmonaire. La courbe de pression reste inchangée (paramètre réglé). Le réglage d'une alarme de volume courant (si disponible) ou de ventilation minute permet de rendre attentif à un changement brusque de compliance ou de résistance (figure 4).

T1 Détection des asynchronies en mode assisté ou assisté-contrôlé

Piquilloud-fig9

© DR Figure 9 : cyclage précoce.

  Illustration d'une rétention gazeuse dynamique en mode volume assisté contrôlé avec manoeuvre de pause expiratoire. Piquillloud-figure 2 © DR Figure 2. Illustration d'une modification de la courbe de pression en mode VAC en fonction d'une augmentation de la résistance thoraco-pulmonaire. Piquilloud-figure 3 © DR Figure 3.Illustration d'une modification de la courbe de pression en mode VAC en fonction du changement de la compliance thoraco-pulmonaire. Piquilloud-figure 4 © DR Figure 4. Illustration en mode PAC d'une diminution du volume courant suite à une augmentation des résistances ou diminution de la compliance thoraco-pulmonaire.

Asynchronies de la phase de cyclage [2].

  Il s'agit d'une mauvaise synchronisation entre le ventilateur et le patient, c'est un problème fréquent en clinique. Une asynchronie sévère est présente chez 25 % des patients en ventilation invasive [1] ce qui peut entraîner une augmentation du travail respiratoire [2] et/ou un inconfort du patient. Elle est associée à la fois à une prolongation de la durée de la ventilation mécanique et à un plus mauvais pronostic [3] (tableau 1 et 2). Blanch L, Villagra A, Sales B, Montanya J, Lucangelo U, Lujan M et al. Asynchronies during mechanical ventilation are associated with mortally. Intensive Care Med 2015; 41(4):633-641. [4] Piquilloud L, Vignaux L, Bialais E, Roeseler J, Sottiaux T, Laterre PF et al. Neurally adjusted ventilatory assist improves patient-ventilator interaction. Intensive Care Med 2011;37(2): 263-71.

	Tableau 1. Asynchronies de la phase de déclenchement [2]. Type d'asynchronie Causes 1. Effort inefficace ou non récompensé (absence de déclenchement) : Effort inspiratoire généré par le patient mais non détecté par le ventilateur et donc non suivi par une pressurisation du ventilateur. (figure 5) Trigger peu sensible Sur-assistance générant une rétention gazeuse Pressurisation prolongée pouvant induire une rétention gazeuse 2. Auto-déclenchement : Pressurisation du ventilateur non précédée d'un effort inspiratoire de la part du patient. Il n'y a pas de dépression sur la courbe de pression liée à l'effort du patient. (figure 6) Trigger trop sensible Variation de débit dans le circuit du ventilateur (par exemple : eau dans les tubulures du ventilateur, oscillations cardiogéniques) 3. Double déclenchement : Deux pressurisations consécutives (séparées par un temps expiratoire très court) au cours d'un seul effort inspiratoire du patient. (figure 7) Effort inspiratoire intense et/ou prolongé de la part du patient Temps de pressurisation très court Durée de pressurisation par le ventilateur plus longue que le temps inspiratoire du patient. (figure 8) Consigne de cycle atteinte trop tard. Fréquent en cas de mécanique respiratoire obstructive. 5. Cyclage précoce : Durée de pressurisation par le ventilateur plus courte que le temps inspiratoire du patient. (figure 9) Consigne de cycle atteinte trop tôt. Fréquent en cas de mécanique respiratoire restrictive. Déclaration de liens d'intérêts : Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d'intérêts. Solutions Augmenter la sensibilité du trigger Diminuer le niveau d'assistance (aide inspiratoire en mode VS-AI et volume courant en mode VAC) Prolonger la durée de l'expiration Diminuer la sensibilité du trigger Éliminer la cause de l'auto-déclenchement et/ou diminuer la sensibilité du trigger Adapter le niveau d'aide inspiratoire Éventuellement augmenter la pente de pressurisation si mode en pression. Diminuer la durée de pressurisation du ventilateur Augmenter la durée de pressurisation du ventilateur. Références [1] Thille AW, Rodriguez P, Cabello B et al. Patient ventilator asynchrony during assited mechanical ventilation. Intensive CareM 2006;32:1515-22. [2] Kondili E, Prinianakis G, Georgopoulos D. Patient ventilator interaction. British Journal of Anesthesia 2003;91(1): 106-19. Tableau 2. 4. Cyclage tardif : [3]