H Mal

Vincent Bunel

Armelle Marceau

Marie Christine Dombret

Marie Pierre Debray

Bruno Crestani

A Marceau Ont Été

Fascicule rouge Revue générale Réduction de volume pulmonaire endoscopique dans l'emphysème Endoscopic lung volume reduction for emphysema

Keywords: emphysema, bronchoscopy, lung volume reduction, COPD, interventional pneumology, hyperinflation

investigateurs de plusieurs études citées dans l'article, testant l'efficacité des valves (Pulmonx®) ou des spirales (PneumRx®) et sont impliqués dans une étude à venir testant la RDV par instillation de vapeur (Uptake Medical Corporation®). Les autres auteurs déclarent ne pas avoir de liens d'intérêt.

Résumé

L'hyperinflation pulmonaire qui caractérise les formes évoluées d'emphysème pulmonaire a un rôle majeur dans la dyspnée d'effort des patients. La réduction de volume endoscopique s'est développée depuis quelques années pour diminuer les risques de mortalité/morbidité associés à la réduction de volume chirurgicale. Diverses techniques endoscopiques ont été testées pour atteindre l'objectif de réduction de volume : prothèses intra-bronchiques faisant communiquer les bronches proximales et les zones emphysémateuses, injection de colle biologique, instillation de vapeur, pose de spirales ou de valves unidirectionnelles. On dispose maintenant d'études contrôlées de qualité décrivant les effets de ces techniques en termes de bénéfice fonctionnels et d'effets secondaires. Le but de cette revue est de présenter les résultats de ces essais et de proposer un algorithme de prise en charge instrumentale des formes évoluées d'emphysème.

Mots clés : emphysème, bronchoscopie, réduction de volume pulmonaire, BPCO, pneumologie interventionnelle, hyperinflation.

Introduction

Les formes avancées d'emphysème pulmonaire ont pour corollaire une hyperinflation pulmonaire, présente au repos et à l'effort, ayant un rôle majeur sur la dyspnée des patients.

Les techniques de réduction de volume (RDV) qui ont pour but de réduire cette hyperinflation peuvent être chirurgicales ou endoscopiques. La première technique à avoir été développée a été la RDV chirurgicale dont le pionnier a été J Cooper et son équipe à Saint Louis, Missouri, USA. A la suite de la publication en 1995 de son expérience de RDV chirurgicale (appelée alors pneumectomie) portant sur 20 patients emphysémateux à distribution hétérogène (notion de zone cible constituée de parenchyme pulmonaire évanescent) [START_REF] Cooper | Bilateral pneumectomy (volume reduction) for chronic obstructive pulmonary disease[END_REF], un engouement phénoménal pour cette technique a été observé avec à la clé des centaines de patients opérés de par le monde. De nombreuses études ouvertes ont pu démontrer que la RDV chirurgicale permettait d'obtenir un gain fonctionnel sur des critères variés [(volume expiré maximal en 1 sec (VEMS), score de dyspnée, test de marche, index de qualité de vie….] avec une durée de bénéfice pouvant aller jusqu'à quelques années, mais au prix d'un risque opératoire non négligeable. Un coup d'arrêt à l'expansion de la RDV chirurgicale a été donné en 2003 au vu des résultats d'une étude contrôlée de grande ampleur appelée NETT) [START_REF] Fishman | A randomized trial comparing lung-volume-reduction surgery with medical therapy for severe emphysema[END_REF]. Dans cette étude qui s'est avérée négative sur le critère de jugement choisi (mortalité) mais dans laquelle un sous-groupe de patients répondeurs a été mis en évidence en analyse post hoc, la mortalité opératoire était de 8% à 3 mois. La conséquence pratique de l'étude NETT a été la « mort » de la RDV chirurgicale avec diminution drastique du nombre d'interventions réalisées, même si ce quasi abandon de la RDV chirurgicale paraît aussi injustifié que l'était l'engouement extraordinaire dont elle était l'objet quelques années plus tôt. La morbidité et la mortalité associées à la RDV chirurgicale ont conduit les investigateurs (qui étaient pour beaucoup d'entre eux les mêmes que ceux impliqués dans la RDV chirurgicale) à développer au cours des 10 dernières années des techniques alternatives, moins invasives, permettant de réduire le volume pulmonaire des patients emphysémateux en leur faisant courir moins de risques. Il est possible néanmoins qu'après « une traversée du désert » la place de la RDV chirurgicale soit reconsidérée à l'avenir. Certains centres comme celui de Columbia University (New York, USA) ont pu récemment faire état de résultats remarquables en termes de mortalité postopératoire (3) et une étude contrôlée comparative va être conduite en Grande Bretagne, comparant le bénéfice de la RDV chirurgicale à celui de la RDV endocopique par pose de valves (4).

En pratique, le point commun de toutes les techniques alternatives de RDV, qu'il s'agisse de valves unidirectionnelles, de spirales endo-bronchiques, de bypass bronchopulmonaire, d'injection de colle biologique, ou d'instillation de vapeur, sont le fait qu'elles utilisent toutes la voie endoscopique. Ce travail a pour but de faire le point sur les différentes techniques de RDV endoscopique en insistant sur les données des études contrôlées. En synthèse, la place de la RDV endoscopique prise en charge de l'emphysème sera présentée sous forme d'algorithme.

Sélection des patients

Les critères de sélection des patients inclus dans les études contrôlées testant le bénéfice de la RDV endoscopique sont dérivés de ceux de l'étude NETT [START_REF] Fishman | A randomized trial comparing lung-volume-reduction surgery with medical therapy for severe emphysema[END_REF][START_REF] Arcasoy | Lung transplantation[END_REF]. En règle, il est exigé que les patients présentent les caractères suivants : patient emphysémateux restant très symptomatique malgré un traitement médical optimal; VEMS <45% th mais supérieur à 20% th, volume résiduel (VR) >180%-200% th, distance parcourue au test de marche de 6 minutes (TM6) comprise entre 100 et 500m, absence de dilatations des bronches associées significatives, absence de stigmates d'hypertension pulmonaire sévère (PAPs<50mmHg en echocardiographie). Dans tous les cas les patients doivent avoir cessé de fumer et il est dans la majorité des études exigé qu'ils aient fait un stage de réhabilitation respiratoire préalable.

Quant à la morphologie de l'emphysème évaluée par la tomodensitométrie (TDM), certaines études s'adressent à des emphysèmes homogènes (destruction d'importance similaire à l'apex et à la base) ou hétérogènes (présence d'une zone cible, plus détruite à l'apex ou la base), alors que d'autres incluent les 2 formes d'emphysème.

Les différentes techniques et leurs résultats

« Airway bypass »

Pour réduire le piégeage d'air au-delà des bronchioles, un concept astucieux a été proposé: créer, au moyen de stents traversant la paroi bronchique, des tunnels de communication directe entre les zones emphysémateuses et les bronches proximales. C'est la technique décrite dans la littérature anglo-saxonne comme « l'airway bypass ». Après des études ouvertes encourageantes, l'efficacité clinique de cette technique a été testée dans une étude contrôlée multicentrique internationale de grande ampleur (étude EASE) incluant 315 patients atteints d'emphysème homogène (bypass avec pose d'en moyenne 6 stents sous fibroscopie versus groupe contrôle avec anesthésie générale et fibroscopie sans pose de stent) [START_REF] Shah | Bronchoscopic lung-volume reduction with Exhale airway stents for emphysema (EASE trial): randomised, sham-controlled, multicentre trial[END_REF]. La tolérance de la pose de stent était bonne. Après un bénéfice initial à J1 dans le groupe bypass en termes de gain de capacité vitale forcée (CVF) et de baisse du volume résiduel (VR), aucune différence entre les groupes n'a été détectée sur les critères de jugement principaux (score dyspnée et CVF [START_REF] Shah | Bronchoscopic lung-volume reduction with Exhale airway stents for emphysema (EASE trial): randomised, sham-controlled, multicentre trial[END_REF]. L'explication de l'échec de la technique à brève échéance repose sur l'expulsion des stents et leur obstruction. La méthode est actuellement abandonnée. Elle ne pourra pas être réactivée sans apporter de profondes améliorations techniques permettant de surmonter ces obstacles.

Réduction de volume biologique

Une autre approche de RDV endoscopique est l'injection d'agents sclérosants dans les bronches distales drainant une zone de poumon emphysémateuse. L'injection dans les bronches sous segmentaires d'un polymère entraine une réaction locale inflammatoire intense et la formation d'un tissu cicatriciel avec pour conséquence une atélectasie du territoire traité, qu'il y ait ou non une ventilation collatérale (VC) (voir infra).

Cette stratégie a été testée dans des études ouvertes [START_REF] Herth | Treatment of advanced emphysema with emphysematous lung sealant (AeriSeal(R))[END_REF] laissant entrevoir des résultats encourageants mais avec un point d'inquiétude néanmoins car l'injection s'accompagne d'un syndrome pseudo-grippal intense mais transitoire avec fièvre élevée et syndrome inflammatoire. Une étude contrôlée multicentrique de grande ampleur a été mise au point pour confirmer les résultats prometteurs des études précédentes et pour évaluer la sécurité d'emploi de cette technique [START_REF] Come | A randomised trial of lung sealant versus medical therapy for advanced emphysema[END_REF]. L'étude qui prévoyait d'inclure 300 patients avec emphysème hétérogène prédominant sur les lobes supérieurs (étude ASPIRE) pour comparer un groupe RDV traité par injection de polymère dans des bronches sous-segmentaires (AeriSeal®) (en sus du traitement médical optimal) et un groupe contrôle recevant le traitement médical optimal seul. Le critère de jugement principal était le gain de VEMS dans chaque groupe à 12 mois par rapport à la valeur de base. Pour des raisons financières, à savoir la faillite de la firme produisant l'agent sclérosant, l'étude s'est clôt prématurément après uniquement l'inclusion de 95 patients. Néanmoins, des données portant sur ces patients dont 54 ont pu être suivis à 3 mois et 34 à 6 mois ont été publiées, démontrant que la technique est efficace puisque le gain de VEMS à 3 mois et à 6 mois était respectivement de 11.4% (110 ml) et 18.9% (100ml), significatif par rapport au groupe contrôle. Par ailleurs, un gain en termes de dyspnée, de qualité de vie et de distance parcourue au test de marche était noté avec une différence significative par rapport au groupe contrôle. Par contre, la RDV s'associait à 2 décès (vs 0 dans le groupe contrôle) et à des effets secondaires nécessitant l'hospitalisation significativement plus fréquente (44%) que dans le groupe contrôle (18%), ces effets secondaires étant surtout respiratoires (pneumonie, exacerbation de BPCO, pneumothorax..). L'utilisation clinique est de ce fait pour l'instant suspendue. Des modifications techniques actuellement à l'étude conduiront peut-être à réactualiser la technique.

Pose de valves endobronchiques

Le principe de cette technique de RDV endoscopique repose sur l'insertion de valves unidirectionnelles dans les bronches proximales (en général segmentaires, parfois soussegmentaires selon le diamètre des bronches) d'un lobe dans lequel le parenchyme est emphysémateux. Ces valves sont en position proximale. Elles peuvent donc être retirées sous endoscopie. Les valves unidirectionnelles empêchent l'entrée de l'air dans le lobe traité à l'inspiration tout en permettant sa sortie à l'expiration. La conséquence théorique est donc une déflation du lobe traité et au maximum une atélectasie complète de ce lobe. L'efficacité de ce concept a priori séduisant a été évaluée dans des études contrôlées testant soit la valve IBV (Olympus®), soit la valve Zéphyr (Pulmonx®) (Figure 1). L'étude testant la valve IBV n'a pas mis en évidence de bénéfice clinique mais son design était discutable puisqu'un segment du lobe traité n'était volontairement pas équipé de valve afin d'éviter l'atélectasie du lobe traité [START_REF] Ninane | Multicentre European study for the treatment of advanced emphysema with bronchial valves[END_REF]. C'est avec la valve Zéphyr® que l'on dispose des informations les plus complètes.

L'étude VENT a été la première étude publiée [START_REF] Sciurba | A randomized study of endobronchial valves for advanced emphysema[END_REF]. Elle a inclus 331 patients randomisés 2 :1 pour recevoir une RDV par valves Zéphyr associée au traitement médical optimal ou le traitement médical optimal seul, les critères de jugement principaux étant le pourcentage de gain en termes de VEMS et de distance parcourue au TM6 à 6 mois. L'étude a certes mis en évidence une différence significative en faveur de la RDV par valves mais sans atteindre la pertinence clinique. Le grand intérêt de cette étude, qui a pour un temps semblé « enterrer » la RDV par pose de valves, a été l'analyse post hoc qui en a été tirée montrant que, parmi les facteurs associés à l'obtention d'un bénéfice clinique, figuraient la bonne position des valves, le caractère hétérogène de l'emphysème mais aussi la présence d'une scissure complète entre [START_REF] Slebos | Endobronchial Valves for Endoscopic Lung Volume Reduction: Best Practice Recommendations from Expert Panel on Endoscopic Lung Volume Reduction[END_REF], les patients avec intégrité de fissure <80% ne sont pas des candidats potentiels à la pose de valves. Si l'intégrité de la scissure est >95%, le traitement par valves peut être proposé sans recours au système Chartis. Si l'intégrité de la scissure est entre 80 et 95%, une analyse complémentaire par le cathéter Chartis est requise pour confirmer l'absence de VC.

Première en date des études contrôlées récentes basées sur l'exclusion préalable d'une VC, l'étude BeLieVeR-HIFI est une étude britannique monocentrique dans laquelle 50 patients avec emphysème hétérogène ont été tirés au sort 1 :1 pour recevoir valves Zéphyr + traitement médical optimal ou traitement médical optimal seul, le groupe RDV ayant une pose unilatérale de valves dans un lobe et le groupe contrôle ayant une procédure simulée avec anesthésie générale et fibroscopie [START_REF] Davey | Bronchoscopic lung volume reduction with endobronchial valves for patients with heterogeneous emphysema and intact interlobar fissures (the BeLieVeR-HIFi study): a randomised controlled trial[END_REF]. Les patients étaient sélectionnés dans l'étude sur la base d'une analyse visuelle des scissures en TDM mais avaient tous également une analyse complémentaire par le cathéter Chartis. Cette dernière analyse a détecté 4 patients avec présence de VC parmi les 25 patients traités, confirmant le fait que l'analyse visuelle TDM est imparfaite pour éliminer la présence d'une VC. Le gain de VEMS à 3 mois qui était le critère principal de jugement était de 24.8% dans le groupe RDV et de 3.9% dans le groupe contrôle.

Le taux de répondeurs sur le VEMS et d'autres paramètres fonctionnels était situé autour de 50-60%. Deux patients sont décédés dans le groupe RDV et aucun dans le groupe contrôle. Le taux de pneumothorax (PNO) était de 8%dans le groupe traité. L'étude STELVIO, publiée en 2015, quelques mois après la précédente, est une étude monocentrique hollandaise comparant la RDV unilatérale par valves Zéphyr et le traitement médical optimal chez 68 patients avec emphysème hétérogène ou homogène, tirés au sort 1 :1 (34 patients dans chaque groupe) [START_REF] Klooster | Endobronchial Valves for Emphysema without Interlobar Collateral Ventilation[END_REF]. L'absence de VC était ici assurée par le système Chartis. Les gains à 6 mois, par rapport à la valeur de base, du VEMS, de la capacité vitale forcée (CVF) et de la distance parcourue au TM6 (critères de jugement principaux) étaient significativement supérieurs dans le groupe RDV (respectivement de 140ml, de 347 ml et de 74 m) par rapport au groupe contrôle. Le taux de réponse (pourcentage de patients atteignant la différence minimale cliniquement significative) était pour la plupart des critères de jugement choisis de 70-80% dans le groupe RDV. Il y avait par contre un taux d'effets secondaires beaucoup plus important dans le groupe RDV (dont 1 décès, 12% d'exacerbation de BPCO, 18% de pneumothorax) que dans le groupe contrôle. Parmi les patients traités, les valves étaient replacées ou retirées dans respectivement 12% et 15% des cas.

Une étude contrôlée multicentrique (8 centres) appelée IMPACT, publiée à l'automne 2016, a comparé les résultats de la RDV unilatérale par valves à ceux d'une prise en charge médicale standard, chez des patients sans VC (VC-) dont l'emphysème était à distribution homogène [START_REF] Valipour | Endobronchial Valve Therapy in Patients with Homogeneous Emphysema. Results from the IMPACT Study[END_REF]. L'étude a inclus 93 patients qui ont été tirés au sort 1:1 après avoir vérifié par le biais du système Chartis l'absence de VC. Leur VEMS de base et leur volume résiduel étaient situés respectivement à 28% th et 275% th. L'étude dont le critère principal de jugement était le gain de VEMS à 3 mois dans les 2 groupes était positive avec un gain de VEMS de 13.7% par rapport à la valeur de base. La différence de gain avec le groupe contrôle était significative (17%). Un abstract présenté à l'ATS en 2017 précisait que le bénéfice observé à 3 mois chez les 43 patients du groupe valves (4 valves en moyenne par lobe traité) a persisté à 6 mois avec une stabilité du gain de VEMS (différence de VEMS > 100 ml entre les 2 groupes) et de la baisse de VR (différence de plus de 400ml entre les 2 groupes). A 6 mois, 87% des patients traités atteignaient ou excédaient la différence minimale cliniquement significative pour le gain de VEMS (+100 ml), la baisse de VR (-310 ml), le gain de distance parcourue au TM6 (+25m), ou la baisse du score du Saint George Respiratory Questionnaire (SGRQ) (-4 points).

Il faut garder à l'esprit le fait que la RDV par valves est associée à des risques (il n'y a eu aucun décès dans le groupe traité mais des effets secondaires sérieux ont été observés (25% de pneumothorax, exacerbation de BPCO nécessitant l'hospitalisation, déplacement de valves …). Ces données suggèrent le fait que la RDV par valves a aussi sa place dans la prise en charge des emphysèmes homogènes.

Dans une autre étude prospective multicentrique internationale appelée TRANSFORM, publiée en 2017, 273 patients (VEMS<45% th et VR>180% th) avec un emphysème hétérogène ont été évalués par le système Chartis pour la présence ou non d'une VC [START_REF] Kemp | A Multicenter Randomized Controlled Trial of Zephyr Endobronchial Valve Treatment in Heterogeneous Emphysema (TRANSFORM)[END_REF]. Parmi eux, 97 patients VC-ont été tirés au sort 2 :1 pour un traitement unilatéral par valves endobronchiques (n=65) ou une prise en charge médicale standard (n=32). Le critère de jugement principal était le pourcentage de patients ayant dans chaque groupe un gain de VEMS>12% (différence minimale cliniquement significative par rapport à la valeur de base) à 3 mois. En intention de traiter, chez 81 patients ayant atteint les 3 mois de suivi, le critère principal de jugement était rempli chez 55% des patients dans le groupe valves versus 6.5% dans le groupe contrôle (p<0.001). Ce résultat s'est maintenu à 6 mois avec un gain de VEMS > 12% chez 56% dans le groupe valve et 3% dans le groupe contrôle. Une différence cliniquement et statistiquement significative en faveur du groupe valves a été également observée à 6 mois avec l'index de qualité de vie (SGRQ), la distance parcourue au TM6 et la baisse du VR. Les effets secondaires principaux détectés au cours des 6 premiers mois ont été : pneumothorax, exacerbation de BPCO et pneumonie ( Des recommandations sur la RDV par instillation de vapeur, émises par un panel d'experts ont été publiées récemment [START_REF] Gompelmann | Bronchoscopic Thermal Vapor Ablation: Best Practice Recommendations from an Expert Panel on Endoscopic Lung Volume Reduction[END_REF].

Disponibilité des techniques de RDV en France

La

Algorithme de prise en charge de l'emphysème

Un algorithme de prise en charge des patients emphysémateux est proposé (Figure 3). La première étape est de s'assurer que le patient bénéficie du traitement médical optimal incluant le traitement préventif, le traitement de fond, le traitement adéquat des exacerbations et la Abréviations : RDV: réduction de volume; EA: exacerbations aiguës; HTP: hypertension pulmonaire; DDB: dilatations des bronches; TDM: tomodensitométrie thoracique; VC: ventilation collatérale; chir: chirurgie de réduction de volume

  le lobe traité et le lobe adjacent. Cette analyse a démontré l'importance de la VC. Il est en effet illusoire d'espérer un bon résultat fonctionnel si le lobe traité est ventilé par les connexions existant avec le lobe adjacent. Cette conviction qu'il faut au préalable repérer la présence d'une VC avant de sélectionner un patient pour une pose de valves s'est depuis imposée dans la pratique clinique et les études contrôlées ultérieures. La simple analyse à l'oeil de l'intégrité des scissures en TDM n'est pas fiable. Deux méthodes, pouvant être combinées, sont utilisables pour détecter la VC: la TDM quantitative et le cathéter Chartis (Pulmonx®). La TDM quantitative est basée sur l'utilisation de logiciels couplés à la TDM, permettant de quantifier l'emphysème au niveau d'un lobe cible, de mesurer le volume de ce lobe à traiter et d'évaluer beaucoup précisément que l'oeil humain l'intégrité des scissures. Le cathéter Chartis, muni d'un ballonnet gonflable à son extrémité, connecté à un capteur de flux, est introduit sous fibroscopie dans la bronche lobaire du lobe candidat à la pose de valves, sous anesthésie générale ou sédation. Après gonflement du ballonnet permettant d'obstruer la bronche lobaire, l'enregistrement par le cathéter d'une ventilation résiduelle témoigne de la présence d'une VC. Selon les dernières recommandations d'un panel d'experts internationaux

  RDV endoscopique par valves et spirales est déjà disponible pour les patients dans plusieurs pays européens dont l'Allemagne. La HAS a validé l'utilisation des valves et des spirales en France mais ces techniques ne sont pas encore disponibles pour les patients, à ce jour. Le système de spirales endobronchique REPNEU a obtenu un avis d'amélioration de service attendu (SA) suffisant et un niveau d'amélioration du SA mineur de niveau IV en novembre 2016. Un acte « pose de spirales intrabronchiques par endoscopie » (GELE133) valorisé à 304 Euros a été créé en avril 2018. La valve Zéphyr a également obtenu un avis d'amélioration de service attendu (SA) suffisant et un niveau d'amélioration du SA mineur de niveau IV en juin 2018.

Fig 3

 3 Fig 1 Exemple d'une valve unidirectionnelle type Zéphyr (Pulmonx®)

  [START_REF] Slebos | Endobronchial Coils for Endoscopic Lung Volume Reduction: Best Practice Recommendations from an Expert Panel[END_REF].5% vs 0%, 9.2% vs 6.3%, 9.2% vs 3.1% dans le groupe valves et le groupe contrôle, respectivement). La majorité des effets secondaires a été observée pendant le premier mois suivant la procédure. Un patient est décédé dans le groupe valves dans les suites d'un pneumothorax et aucun dans le groupe contrôle.Cette étude contrôlée prospective, qui est la première étude multicentrique chez les patients avec un emphysème hétérogène, vient confirmer les résultats antérieurs à savoir que la RDV par valves apporte un bénéfice fonctionnel chez des patients avec emphysème hétérogène sans VC. Il importe d'informer les patients que le bénéfice n'est pas observé dans tous les cas et que des risques sont encourus. Les patients satisfaisant les critères d'inclusion ont été tirés au sort (randomisation 2:1) pour la RDV ou le traitement médical optimal. La procédure de RDV était unilatérale. Un ajustement de la position des valves était autorisé à 45 j. Les patients ont été évalués à 45 j, 3 mois, 6 mois et 12 mois. Le critère primaire de jugement était la différence entre les 2 groupes sur la proportion de patients ayant un gain de VEMS >15% à 12 mois. Parmi les critères secondaires de jugement : le gain à 12 mois de VEMS, de score SGRQ, de distance parcourue au TM6 et bien sûr les effets secondaires. Le nombre de patients randomisés a été de 190 noter que 76% des cas de PNO sont survenus dans les 3 jours suivant la pose de valves et que 2 des patients du groupe valve décédés dans les 45 premiers jours ont développé un PNO dans les 2 premiers jours alors qu'ils étaient revenus à leur domicile. Il a été décidé en cours d'étude de modifier le protocole et de faire rester les patients 5 nuits à l'hôpital pour pouvoir prendre en charge un PNO éventuel.Cette étude importante confirme le bénéfice substantiel que peut apporter la RDV par valves chez les patients emphysémateux. Il souligne aussi qu'il importe que les patients soient bien informés sur les risques de décès et de PNO associés à ce geste.Un panel d'experts internationaux a publié en 2017 des recommandations de bonne pratique clinique portant spécifiquement sur la RDV par valves endobronchiques[START_REF] Slebos | Endobronchial Valves for Endoscopic Lung Volume Reduction: Best Practice Recommendations from Expert Panel on Endoscopic Lung Volume Reduction[END_REF]. La réponse à 3 mois sur le score SGRQ était plus importante dans le groupe spirales (différence inter-groupe de 8.36 points, p=0.04) que dans le groupe traitement médical optimal, sans différence inter-groupe sur la fréquence des effets secondaires sérieux. d'un traitement médical optimal ou traitement médical optimal seul (comprenant un séjour récent en réhabilitation respiratoire)[START_REF] Deslee | Lung volume reduction coil treatment vs usual care in patients with severe emphysema. The REVOLENS randomized clinical trial[END_REF]. Le critère de jugement était le pourcentage de patients de chaque groupe atteignant un gain d'au moins 54 m au TM6 à 6 mois. Ce seuil a été atteint chez 18/50 patients du groupe spirales (36%) vs 9/50 patients dans le groupe traitement médical optimal (18%) (p=0.03). La différence inter-groupe pour le score SGRQ était de -13.4 points et -10.6 points, à 6 mois et 12 mois respectivement (p<0.01). Au cours des 12 mois de suivi, 4 décès ont été observés dans le groupe spirales et 3 dans groupe contrôle (NS) mais des effets secondaires sérieux ont été observés chez 52% des patients dans le groupe spirales vs 38% dans le groupe contrôle (p=0.16). Pneumonies (souvent non infectieuses) et exacerbations de BPCO étaient les effets secondaires sérieux les plus fréquemment rencontrés dans le groupe spiral avec une fréquence de PNO beaucoup plus faible qu'avec les valves. Une analyse médico-économique incluse dans ce travail a mis en évidence le coût élevé de la procédure avec une différence inter-groupe de 47908 USD à 1 an. de 10.3 m dans le groupe spirales vs -7.6 m dans le groupe traitement médical optimal, avec une différence inter-groupe de 14.6 m (p = 0.02). Un gain d'au moins 25 m (différence minimale cliniquement significative) a été noté chez 40% des patients dans le groupe spirales vs 26.9% dans le groupe contrôle (p = 0.01). La différence inter-groupe était de 7.0% (p < 0.001) pour le gain médian de VEMS et de -8.9 points pour le score SGRQ (p< 0.001).Les complications majeures dont la liste était prédéfinie ont été plus fréquentes dans le groupe spirales que dans le groupe contrôle (34.8% vs 19.1% p = .002) mais la mortalité ne différait pas selon les groupes. De même, les autres complications (pneumonie, PNO…) étaient plus fréquentes dans le groupe spiral.En résumé, l'étude est certes positive en termes de critère de jugement primaire mais la technique est associée à des complications et l'amplitude du bénéfice est modeste, de signification clinique globale incertaine. Il n'en reste pas moins qu'il y a des patients qui sont de vrais répondeurs. Le fait que le niveau VR requis pour inclure les patients a été abaissé de implantées) choisi sur la base d'une estimation visuelle (ce qui était prévu dans le protocole) pour déterminer le « qualitative visual match » (QVM). Le patient était classifié comme QVM+ en cas de concordance entre la TDM quantitative et l'estimation visuelle sur les 2 lobes traités et QVM-en cas de discordance sur un ou 2 lobes traités. L'estimation visuelle ne prédisait pas bien le lobe avec la destruction la plus importante (37% des patients de la cohorte était QVM-, c'est à dire ayant eu au moins un traitement sur un lobe avec la destruction ipsilatérale la moins importante), tout particulièrement chez les patients avec un emphysème homogène. Le traitement des lobes avec le plus grand niveau de destruction mesuré par la TDM quantitative était le seul facteur prédictif significatif de la réduction de volume lobaire à l'expiration (p<0.005).Le ciblage des lobes les plus détruits au niveau de chaque poumon lors de l'évaluation par la TDM quantitative était donc associé dans cette analyse à une plus grande réduction de volume expiratoire du lobe traité et par voie de conséquence à un meilleur résultat clinique, en particulier chez ceux avec une distribution homogène de l'emphysème. Ces constatations sur l'optimisation de la sélection des zones à traiter sont à la base du lancement d'une nouvelle étude prospective contrôlée multicentrique appelée ELEVATE qui vient de débuter. compte de la VC, et dans la possibilité de réaliser une RDV ciblée, l'instillation de vapeur s'appliquant aux segments les plus atteints avec respect des zones moins atteintes au sein du lobe. Quelques mois après cette publication, les auteurs faisaient paraitre les résultats de l'étude STEP-UP à 12 mois (45 patients traités et 24 patients du groupe contrôle) montrant la stabilité du résultat obtenu à 6 mois (différence inter-groupe par rapport à la valeur de base de 12.8% et de -12.1 points pour le gain de VEMS et de SGRQ, respectivement[START_REF] Shah | Thermal vapour ablation to reduce segmental volume in patients with severe emphysema: STEP-UP 12 month results[END_REF]. Pendant les 12 mois de suivi, la majorité des effets secondaires dans le groupe traité a été observée pendant les 90 premiers jours. La fréquence des effets secondaires sérieux n'était pas différente d'un groupe à l'autre de 90 à 360 jours. Quand l'analyse post hoc est restreinte au patient avec VC, la même ampleur de résultat fonctionnel est observée à 12 mois[START_REF] Gompelmann | Lung Volume Reduction with Vapor Ablation in the Presence of Incomplete Fissures: 12-Month Results from the STEP-UP Randomized Controlled Study[END_REF]. Cette technique de RDV semble donc capable de fournir un bénéfice fonctionnel intéressant chez des patients avec un emphysème hétérogène, même quand une VC est présente, avec un profil de sécurité acceptable.

	Pose de spirales endobronchiques
	La pose de spirales (coils) endobronchiques est une autre approche endoscopique pour réduire Le bénéfice clinique de la RDV par instillation de vapeur a été testé dans une étude contrôlée
	le volume pulmonaire en cas d 'emphysème. Cette technique assez simple à mettre en oeuvre muticentrique internationale (SEP-UP) parue en 2016 dans laquelle 70 patients avec
	En 2018, une nouvelle étude multicentrique, appelée LIBERATE, testant la RDV par valves a été présentée lors de l'ATS puis publiée peu après (16). Cette étude contrôlée multicentrique internationale a comparé la RDV par valves (valves Zéphire, Pulmonx) au traitement médical optimal (groupe contrôle), chez des patients avec un emphysème hétérogène. Parmi les critères d'inclusion figuraient la nature hétérogène de l'emphysème, un VEMS entre 15 et 45% th, un VR >175% th, l'absence de VC évaluée par le système Chartis. Parmi les critères d'exclusion, on notait en particulier des bronchectasies significatives, une fréquence d'exacerbations >2 dans les 12 mois précédents, une PaCO2 >50 autour de 27%th. Au terme des 12 mois de suivi, le taux de patients avec gain de VEMS >15% dans les groupes emphysème hétérogène prédominant sur les lobes supérieurs (VEMS moyen 33% th) ont été consiste à larguer une dizaine de spirales en nitinol à mémoire de forme (PneumRx®) dans les bronches du lobe cible (Figure 2). Les spirales en se rétractant après largage tordent les bronches dans lesquelles elles sont insérées entrainant une réduction de volume de volume randomisés 2 :1 pour recevoir un traitement par instillation de vapeur (n=46) ou traitement médical optimal seul (n=24) (22). La vapeur était injectée sélectivement dans un segment au moyen d'un cathéter muni d'un ballonnet occlusif avec une procédure en 2 temps (1 segment mm Hg. (RDV n=128, groupe contrôle n=62). Le VEMS moyen des patients dans chaque groupe était RDV et contrôle était de 47.7% et 16.8%, respectivement 31%). Une réduction de L'année 2016 a vu la publication des études REVOLENS et RENEW, études contrôlées multicentriques testant le bénéfice clinique de la RDV par spirales. REVOLENS est une étude Un peu plus tard dans l'année 2016 ont été publiés les résultats d'une étude contrôlée de plus grande ampleur que REVOLENS, internationale, multicentrique, appelée RENEW (19). Cette étude a inclus 315 patients emphysémateux (emphysème homogène et hétérogène) avec hyperinflation et VEMS<45% th recrutés de Novembre 2012 à Novembre 2015 à partir de 21 centres nord-américains et de 5 centres européens. Les patients ont été tirés au sort pour avoir une prise en charge standard (n=157) (groupe contrôle) incluant une réhabilitation ou la même prise en charge associée à une RDV bilatérale par spirales (insertion de 10-14 spirales dans chaque lobe cible à 4 mois d'intervalle) (n=158). Le critère primaire de jugement était la différence en valeur absolue de la distance parcourue en 6 min lors du TM6 entre l'évaluation de base et l'évaluation à 12 mois. Parmi les critères secondaires de jugement figuraient le gain 225% à 175% th après les 169 premiers patients inclus peut expliquer un bénéfice observé qui est en deçà de ce qui était attendu. Une analyse post hoc de l'étude RENEW a été présentée à l'ATS 2018 (20). Les auteurs ont fait l'hypothèse que la TDM quantitative pourrait permettre d'améliorer la sélection des patients répondeurs. Sur les 158 patients randomisés pour recevoir le traitement par spirales, 155 ont été traités et 138 ont atteint les 12 mois de suivi. Pour 131 d'entre eux, la TDM quantitative inspiratoire et expiratoire réalisée à l'inclusion et à 12 mois était disponible pour analyse post hoc. Le pourcentage d'emphysème dans chaque lobe, le volume du lobe traité et sa diminution sous traitement ont été analysés. Pour chaque patient, le lobe le plus emphysémateux sur la TDM quantitative a été comparé au lobe cible (lobe dans lequel les pratique clinique portant spécifiquement sur la RDV par insertion de spirales endobronchiques (21). RDV par injection de vapeur L'injection de vapeur dans les bronches segmentaires d'un lobe emphysémateux (thermal vapor ablation) au moyen d'un cathéter relié à un générateur de vapeur (Uptake Medical Corporation®, Seattle, WA, USA) entraine une brûlure interne du segment cible avec réaction au cours de la première session et jusqu'à 2 segments lors de la 2 Le nombre de patients ayant présenté un effet secondaire sérieux était de 36% et de 13% dans le groupe vapeur et le groupe contrôle, respectivement. Les effets secondaires les plus fréquemment rencontrés dans le groupe vapeur étaient pneumonie et exacerbation de BPCO, spirales ont été Un panel d'experts internationaux a publié récemment des recommandations de bonne le taux de PNO étant, comme dans le cas des spirales, très faible (1 cas). Un décès à J84 a été

volume du lobe traité >350 ml a été observée chez 84% des patients du groupe valves. Le gain de VEMS et la baisse du score SGRQ à 12 mois dans le groupe RDV étaient de 100ml et -8 points, respectivement. Le groupe valves était aussi caractérisé par un gain de distance parcourue au TM6 et une baisse du VR d'environ 500ml. Parmi les effets secondaires survenant dans les 45 premiers jours, on relève 4 décès (3.1%) vs 0 (p<0.05) et 34 cas de PNO (26.6%) vs 0 (p<0.05) dans le groupe valves et dans le groupe contrôle, respectivement. A « par l'intérieur » du lobe traité. La procédure est réalisée de façon bilatérale, en 2 temps avec largage d'environ une dizaine de spirales par lobe. A l'inverse des valves, les spirales une fois larguées ne peuvent plus, sauf exception, être enlevées car elles sont situées dans des bronches assez distales (elles ne sont pas vues en endoscopie une fois larguées). L'autre point de différence avec les valves est le fait qu'on ne se soucie pas de l'existence ou non d'une VC. Cette approche a fait également l'objet d'une évaluation par le biais d'études contrôlées.

La première en date est l'étude RESET dans laquelle 47 patients avec emphysème homogène ou hétérogène provenant de 3 centres britanniques ont été tirés au sort 1: 1 spirales vs traitement médical optimal avec une évaluation à 3 mois sur le gain de qualité de vie (score SGRQ)

[START_REF] Shah | Endobronchial coils for the treatment of severe emphysema with hyperinflation (RESET): a randomised controlled trial[END_REF]

. française ayant inclus 100 patients avec emphysème homogène ou hétérogène (VEMS moyen 26% th), provenant de 10 centres, randomisés 1 :1 pour recevoir un traitement bilatéral par spirales en sus de qualité de vie et de VEMS. Parmi les patients (âge moyen de 54 ans, 52% de femmes), 90% ont été suivis jusqu'à 12 mois. Le gain médian de distance parcourue au TM6 à 12 mois a été inflammatoire et fibrose localisée aboutissant in fine à la réduction du volume du lobe traité. L'intérêt théorique de la méthode réside dans sa simplicité de réalisation, dans le fait qu'on ne tient pas ème session 13 semaines après la première). Les critères primaires de jugement étaient le gain de VEMS et de score SGRQ à 6 mois par rapport aux valeurs de base. A 6 mois de l'inclusion, la différence inter-groupe de gain de VEMS et de score SGRQ était de 14.7% et de -9.7 points. Par ailleurs, la différence inter-groupe de gain de VEMS en valeur absolue et de distance parcourue au TM6 était de 130ml et de 30m, respectivement. Le taux de patients répondeurs (atteignant la différence minimale cliniquement significative) était de 70% pour le score SGRQ et de 50% pour le VEMS. L'analyse par TDM quantitative du volume du lobe traité a mis en évidence une baisse de volume du lobe traité de 16 % à 6 mois. A ce terme, le volume des segments traités diminuait de 40% avec en parallèle une expansion de volume de 11% des segments préservés. déploré dans le groupe vapeur (vs aucun dans le groupe contrôle), faisant suite à une exacerbation de BPCO.