Jean-Michel Lecerf
email: jean-michel.lecerf@pasteur-lille.fr

Chef De Service

Arnaud Jaruga A Ingénieur

Nathalie Frisicale

Philippe Diététicienne

Beaulieu

Dochead pratique Sous-dochead prévention Une application pédagogique des apports hydriques

Keywords: apport hydrique, enquête alimentaire, hydratation, nutrition connectée

Afin de mieux connaître les apports hydriques individuels, un outil d'évaluation a été mis au point et testé. Il s'agit d'une application smartphone qui permet d'évaluer l'ensemble des apports hydriques et de les comparer aux apports conseillés. Cet outil permet d'obtenir des informations précises qui peuvent être utilisées sur le plan épidémiologique mais également individuel. En effet, des conseils personnalisés confèrent à cet outil un réel intérêt pédagogique.

2 moyenne, satisfaisante dans la population française, comme dans d'autres populations étudiées [START_REF] Bellisle | A study of fluid intake from beverages in a sample of healthy French children, adolescents and adults[END_REF][START_REF] Cartier | Consommation hydrique en France métropolitaine : résultats issus de l'étude alimentaire INCA 2[END_REF][START_REF] Duffey | Beverage consumption among European adolescents in the HELENA study[END_REF]. Cependant, le relevé des apports alimentaires et en particulier hydriques étant compliqué, il est souvent imparfait et donc incomplet. Pour connaître l'état d'hydratation individuel, certains ont proposé d'utiliser des bandelettes colorimétriques basées sur la concentration des urines. Leur usage n'est pas répandu et leur commodité s'avère médiocre. Dans une démarche d'autoévaluation directe des apports hydriques individuels et de dispensation immédiate de conseils correcteurs, et afin d'éviter la sous-évaluation retrouvée dans les enquêtes rétrospectives ainsi que toute interface avec un enquêteur, le Centre d'information sur l'eau a souhaité développer une enquête informatisée en ligne, assortie de conseils reposant sur une comparaison avec les apports conseillés.

T1 Les outils

Dans un premier temps, une enquête a été proposée sous forme d'un questionnaire accessible sur le site internet du Centre d'Information sur l'eau, mis à disposition gracieusement et auquel 8 900 internautes ont répondu en 2012-2013 après que l'annonce en fut faite dans la presse non spécialisée. En 2013-2014, l'enquête a été proposée sur la base d'une application iPhone ou Android et 5 600 personnes ont très rapidement répondu à cette offre.

T1 L'enquête TEG1 Les données déclarées directement par les participants sont les suivantes :

• sexe : homme -femme ; • pour les femmes : femme enceinte 1 er trimestre ; femme enceinte 2 e trimestre ; femme enceinte 3 e trimestre ; femme allaitante ; • âge en années : de 18 à 99 ans ; • taille en centimètres : 120 à 220 cm ; • poids en kilogrammes : 40 à 200 kg ; • niveau d'activité physique (NAP) selon 4 catégories : sédentaire, moyennement actif, actif, très actif (tableau 1) ; • département de résidence ; • département de réalisation de l'enquête ; • catégorie socioprofessionnelle (CSP) : agriculteurs exploitants ; artisans, commerçants et chefs d'entreprise ; cadres et professions intellectuelles supérieures ; professions intermédiaires ; employés ; ouvriers ; retraités ; autres personnes sans activité professionnelle ; • régime suivi : pas de régime ; un régime suivi (un régime amaigrissant ; un autre régime précisé ou non). TEG1 L'enquête alimentaire est une enquête chronologique sur une journée alimentaire s'intéressant aux apports de chaque repas (petit déjeuner, déjeuner, dîner) et des collations ou prises interprandiales. Le relevé est effectué sur la base d'une liste positive d'aliments, et les quantités sont exprimées en grammes ou en mL. Le sujet ne peut poursuivre l'enquête que s'il a validé les étapes précédentes.

TEG1 Une catégorisation originale des sources d'eau a été adoptée, tant du point de vue de la pédagogie nutritionnelle que du point de vue physiologique. Tout d'abord, concernant l'eau de boisson ou "eau liquide" ont été distinguées : l'eau aqua ; l'eau calorique sucrée ; l'eau calorique nourrissante non sucrée ; l'eau non nourrissante non calorique ; l'eau de boissons alcooliques et alcoolisées (tableau 2). Par ailleurs, une estimation la plus précise possible de l'eau solide, c'est-àdire l'eau des aliments et des préparations, a été effectuée. En effet, celle-ci peut représenter plus de 500 mL par jour, des légumes ou certains fruits notamment pouvant contenir jusqu'à 95 % d'eau. C'est ainsi que certains aliments, tel que le lait, peuvent apparaître comme boisson et comme ingrédient dans certaines recettes. Ces apports en "eau solide" ont été calculés sur la base de la teneur en matière sèche et donc en eau des aliments solides (tableau 3).

T1 L'estimation des apports conseillés

Les apports hydriques conseillés [START_REF]Scientific Opinion on Dietary Reference Values for water. EFSA Panel on Dietetic Products, Nutrition, and Allergies (NDA). European Food Safety Authority (EFSA)[END_REF] varient en fonction de multiples paramètres physiologiques (et pathologiques) endogènes (âge, poids, taille, activité physique, condition de femme enceinte et allaitante), mais aussi exogènes (température extérieure). Les conditions pathologiques n'ont pas été prises en considération et sont donc exclues (fièvre, vomissements, diarrhée…). La balance hydrique est le résultat de l'équilibre entre les apports et les pertes. Les apports comprennent les apports hydriques (boissons et eau "solide") mais il faut y ajouter l'eau endogène qui représente habituellement 300 mL environ, mais qui est elle-même dépendante de la répartition des nutriments. Elle a été calculée sur la base de l'équation suivante : eau endogène = quantité de protéines (en g) x 0,41 + quantité de lipides (en g) x 1,07 + quantité de glucides (en g) x 0,60 + quantité d'alcool (en g) x 0,39. Les apports en nutriments sont issus de l'enquête alimentaire ; l'eau totale est donc la somme de l'eau endogène, de l'eau des aliments solides et de l'eau des boissons. Les apports ont été comparés aux besoins théoriques individuels puisque les pertes ne peuvent être estimées en dehors d'une mesure expérimentale de l'eau urinaire, fécale, cutanée et respiratoire. Le besoin théorique en eau est de 1 mL pour 1 kcal de besoin énergétique journalier, additionné de 650 mL pour la femme allaitante. Celui-ci est le produit du métabolisme de base (MB) par la valeur du niveau d'activité physique (NAP) estimée sur la base du questionnaire (données déclarées par les participants), additionné de 100 kcal lors du 1 er trimestre de grossesse, de 160 Kcal lors du 2 e trimestre et de 225 kcal lors du 3 e trimestre. Le métabolisme de base est obtenu par les équations suivantes :

• homme : MB = 259 x poids 0,48 x taille 0,5 x âge -0,13 ; • femme : MB = 230 x poids 0,40 x taille 0,5 x âge -0,13.

T1 L'exploitation des données à des fins épidémiologiques

Un des objectifs est d'obtenir une photographie des apports hydriques, mais également de la globalité des apports alimentaires et nutritionnels de la population enquêtée. Le calcul des apports (et des besoins) hydriques a été détaillé précédemment, et l'estimation des apports nutritionnels a été déterminée avec la table de composition nutritionnelle des aliments Ciqual 2012 1 . Au préalable de l'exploitation des résultats concernant les apports nutritionnels et hydriques, un tri est effectué afin de ne retenir que les questionnaires ne comportant pas de donnée aberrante sur l'âge, le poids, la taille et l'indice de masse corporelle (IMC). Un second tri permet de ne pas retenir les sujets n'ayant évoqué qu'un seul ou deux moments de prise alimentaire, même si cela peut correspondre à une estimation réelle. Les résultats peuvent aussi être exprimés, d'une part, en tenant compte de l'ensemble de la population et, d'autre part, en ne faisant cas que des consommateurs de la boisson considérée. Ainsi, par exemple, pour l'eau aqua (eau du robinet, eau embouteillée), l'apport est de 217 mL par jour pour la population totale de la seconde enquête, mais il est de 687 mL pour les consommateurs d'eau, si ceux qui n'en consomment pas ne sont pris pas en compte.

T1 Les conseils à des fins individuelles

Pouvoir dispenser des conseils individuels constitue l'objectif principal de cette enquête. Ainsi, en cas d'apports hydriques inférieurs aux besoins, un conseil personnalisé est apporté pour corriger ce déficit. Sa formulation est la suivante : « Vos besoins en eau ne sont pas couverts, nous vous conseillons de boire "n" verres d'eau ou plus pour couvrir vos besoins (1 verre = 200 mL). » Le nombre de verres est déterminé selon les niveaux de déficit observés sur la base de la balance apports observés/besoins.

T1 Atouts et faiblesses TEG1 Ce type d'enquête peut comporter des points faibles :

• les données ne peuvent être vérifiées par un enquêteur et ne peuvent donc être validées (réalité, oublis…) ; • le temps nécessaire au remplissage du questionnaire représente une difficulté potentielle, mais ceci n'est pas spécifique de ce type d'enquête ; • la sous-estimation des apports reste un point faible de toute enquête hydrique, même si elle n'est pas davantage le fait de ce type de recueil, et bien qu'il soit procédé à un tri a priori ; • les situations pathologiques ne sont pas prises en compte mais ce n'est pas le lieu ou le cadre de cette problématique. Par ailleurs, sur le plan épidémiologique, en l'absence de quotas, la représentativité des participants par rapport à l'ensemble de la population ne peut être obtenue. Les personnes répondant à ce type d'enquête sont les plus motivées par rapport à leur alimentation ; en outre, il s'agit d'une population qui utilise facilement un smartphone, ce qui représente un biais de sélection. Enfin, sur le plan pédagogique, les conseils sont personnalisés d'un point de vue quantitatif mais ne le sont pas forcément par rapport aux goûts, aux habitudes et à l'ensemble de la problématique nutritionnelle ; la supériorité d'une consultation menée par une diététicienne est évidente.

TEG1 Ce type d'enquête présente un certain nombre d'atouts :

• le recours à une application smartphone (iPhone, Android) est ludique, moderne, et surtout ambulatoire et instantané puisque le sujet renseigne les données après chaque prise, ce qui peut faciliter leur recueil ; • l'autoévaluation est directement administrable sans autre interface que le support, ce qui peut permettre d'éviter la sous-évaluation liée au jugement présumé de l'enquêteur, notamment concernant la consommation de boissons qui peuvent être considérées comme à problème (sucrées, alcoolisées et alcooliques) ; • l'originalité des données recueillies et de leur expression est de ne pas se focaliser sur les seuls apports de liquide, de ne pas négliger l'eau solide, de ne pas considérer les apports hydriques isolément, donc d'y associer les apports alimentaires et la globalité des apports nutritionnels ; la catégorisation des types de boissons constitue aussi une approche pédagogique nutritionnelle originale ;

• le caractère très rapide, immédiat dès lors que l'enquête a été complétée, de la réponse et donc de la diffusion des conseils est un point positif correspondant bien aux attentes d'une partie de la population ;

• enfin, la dispensation de conseils immédiats et pertinents sur le plan quantitatif est un atout majeur, d'autant qu'elle constitue l'objectif principal de l'enquête. Celle-ci peut d'ailleurs être renouvelée par le sujet afin qu'il valide ses progrès en matière d'hydratation.

T1 Conclusion

Connaître les apports hydriques d'un sujet est réellement difficile sans une observation fine. Pourtant, il s'agit d'un enjeu important en matière de santé publique, tant au niveau individuel qu'un terme épidémiologique [5]. C'est la raison pour laquelle tous les outils permettant d'obtenir une mesure précise et une évaluation instantanée sont bienvenus. Des améliorations techniques pourraient rendre cette application pédagogique encore plus performante : grâce à la géolocalisation, il serait possible de prendre en compte la température extérieure en se référant au lieu et au jour de l'enquête ; son association à un accéléromètre permettrait d'estimer l'activité physique de façon plus juste qu'avec un simple questionnaire. Un tel outil pourrait être recommandé par les professionnels de la diététique et de la nutrition. En effet, son intérêt pédagogique va dans le sens d'une meilleure connaissance de l'alimentation de chacun. w

Déclaration d'intérêts : L'auteur déclare ne pas avoir de conflits d'intérêts en relation avec cet article.

Note

1 La table de composition Ciqual 2012 est publiée par l'Observatoire de la composition nutritionnelle des aliments. Le projet Ciqual a pour objectif, au sein de l'Agence nationale de sécurité sanitaire de l'alimentation, de l'environnement et du travail (Anses), de collecter, évaluer et rendre disponible des données de composition nutritionnelle des aliments génériques consommés en France (source : ANSES).

Tableau 1. Évaluation du niveau d'activité physique.

		Sédentaire	Moyennement actif	Actif	Très actif
	Intitulé	Sans activité de loisirs	Travail assis avec des	Travail debout	Travail physique
		Travail assis sans	petits	Activité physique	intense
		déplacement	Activité usuelle ou	ou sportive	Sport régulier
			quotidienne	importante	intense
	Valeur de la	1,4	1,6	1,8	2 pour les
	NAP				hommes
	associée				1,9 pour les
					femmes
	Tableau 2.

Catégories nutritionnelles des eaux de boisson.

  Boissons light (soda, cola, tonic, boissons gazeuses, boissons au thé, boissons à l'eau, boissons énergisantes light)

	Catégorie	Type d'eau
	nutritionnelle
	1 -Eau aqua	Eau du robinet
		Eau embouteillée : eau de source, eau minérale
	2 -Eau calorique	Boissons rafraîchissantes sans alcool (BRSA), hors boissons light :
	sucrée	• soda, cola, boissons gazeuses sucrées, tonic ;
		• boissons au thé sucré, boisson à l'eau sucrée, sirop dilué ;
		• boissons énergisantes ;
		• bière sans alcool.
		Laits chocolatés : boisson cacaotée sucrée au lait
		Jus de fruits, nectars
		Aliments diététiques liquides
	3 -Eau calorique	Lait nature en tant que boisson
	nourrissante, non	Soupe, bouillon de légume
	sucrée	Boissons au soja (tonyu, jus de soja…)
	4 -Eau non	Café/thé/tisane
	nourrissante, non
	calorique


Sylvie Gonnu-Levallois
email: sgonnu@chu-clermont-ferrand.fr

Mme B. est une patiente âgée de 30 ans. Elle a été opérée il y a six mois d'une mastectomie bilatérale prophylactique avec reconstruction par lambeaux. La première intervention a duré 11 heures. Au lendemain de sa deuxième intervention, visant la reprise des cicatrices et de lambeau de mamelons, sous anesthésie générale, elle a accepté de témoigner pour Oxymag de sa conception de ce qu'est une "bonne anesthésie". © 2018 Mots clés -anesthésie ; accompagnement ; patient ; prise en charge ; sécurité Oxymag. Madame B., vous sortez d'une anesthésie générale, pouvez-vous nous dire ce en quoi vous la jugez de qualité ? Mme B. Ce qui me semble le plus important, c'est l'accompagnement dont j'ai bénéficié dans le service. Je n'ai jamais été "lâchée" pendant l'anesthésie, j'ai toujours eu quelqu'un à mes côtés, qui me faisait rire, qui détournait mon attention sur d'autres choses pour que je m'endorme paisiblement. C'est très important. Il y a quelque temps, j'ai subi une anesthésie pour une fausse couche qui s'était, pour moi, très mal passée. Je me suis endormie avec un sentiment de panique et l'impression d'étouffer à cause du masque sur mon visage. Ce n'était pas du tout agréable, alors que cette fois, cela ne s'est pas du tout passé de cette façon.

Oxymag. Pourtant l'équipe a également utilisé le masque ? Mme B. J'ai eu le masque de la même manière, mais l'infirmière anesthésiste m'a dit que s'il y avait le moindre souci, on l'enlèverait, elle m'a bien prévenue qu'il ne fallait pas que je m'inquiète. Et, en effet, il n'y a eu aucun souci puisque je l'ai très bien supporté.

Oxymag. Est-ce que les informations que vous aviez reçues au moment des diverses

consultations étaient en rapport avec l'anesthésie dont vous avez bénéficié ? Mme B. Oui, tout à fait. Cela a été suffisamment clair pour que je sache à quoi je devais m'attendre. Oxymag. Et le moment de l'accueil au bloc opératoire ? Vous êtes arrivée dans une pièce où il y avait d'autres patients, où vous avez attendu un peu... Mme B. Cela ne m'a pas gênée, puisque j'ai vu que vous aviez aussi la même approche avec les autres patients. Vous entourez bien le patient qui entre et on s'aperçoit que beaucoup de

Dochead dossier

Sous-dochead Critères d'une anesthésie réussie

Surtitre entretien

« Le plus important, c'est l'accompagnement »

personnes sont très inquiètes. C'est important de se sentir soutenu comme vous le faites lorsqu'on a peur. C'est votre côté humain qui ressort.

Oxymag. Cela semble presque plus important que la prise en charge de la douleur, des nausées et vomissements postopératoires ? Mme B. Pour moi ce qui est primordial, c'est l'accueil, le côté humain et le fait d'être rassurée. Après, pour ce qui est des nausées et vomissements, vous les avez pris en compte, vous ne les avez jamais ignorés. Effectivement, j'aurais dû attirer votre attention sur les effets que la morphine avait déjà eu sur moi mais je me suis dit que je la supporterai mieux cette fois. Et puis finalement, ce n'est pas si terrible que ça ! Oxymag. Donc pour vous, l'important, c'est l'information et l'accompagnement que l'on peut apporter aux patients, tout au long de leur parcours au bloc opératoire, aussi bien pendant l'attente qu'au démarrage de l'anesthésie… Mme B. Et au réveil aussi ! Parce que je ne me suis jamais retrouvée toute seule, paniquée. Ça s'est très bien passé, aussi bien pour cette deuxième intervention que pour la première. Même si c'était beaucoup plus difficile la première fois en termes de douleur, j'ai toujours eu quelqu'un au réveil, à côté de moi.

Oxymag. La première intervention avait été plus douloureuse ? Mme B. Ah oui, vraiment.

Oxymag. Et malgré tout, vous jugez que vous avez été bien prise en charge sur ce plan ? Mme B. Oui, car je ne suis pas restée seule face à ma douleur, on m'a soulagée comme il fallait. Il y avait toujours quelqu'un pour répondre à mes questions ou mes inquiétudes.

Est-ce qu'autre chose vous a paru positif ? Mme B. C'était agréable de vous rencontrer avant d'être endormie. Par exemple, lors de ma première intervention, vous êtes venue me voir et vous êtes intervenue pour me réexpliquer comment l'anesthésie et le réveil allaient se passer, parce que c'était une chirurgie lourde. J'ai aussi beaucoup apprécié le passage des chirurgiens qui sont venus me réexpliquer le déroulé de l'intervention. Même si j'avais bien compris, j'ai trouvé cela vraiment rassurant que l'on me redonne ces informations juste avant.

Oxymag. Vous ne trouvez pas justement que l'on vous a donné trop d'informations ?

Mme B. Non, parce qu'on se trouve dans un état second… Par exemple, tout à l'heure, l'infirmière m'a demandé si j'avais vu le chirurgien hier soir. Je lui ai répondu : « Il me semble que je l'ai vue, que je l'ai croisée dans le couloir. Elle m'a dit ce qu'elle avait fait… » Mais je n'étais même pas sûre de moi, de comment ça s'était passé exactement… Donc le fait de répéter une information importante, même si on la connaît déjà, c'est bien.

Oxymag. C'était au sortir de l'anesthésie, donc vous n'aviez peut-être pas complètement récupérée… Mme B. C'est pour cela que le contact humain est très important. On ne tombe pas toujours sur du personnel qui s'occupe réellement de vous. Pourtant, c'est un moment où l'on se sent vulnérable et où on a besoin d'être rassuré. Et c'est ce que vous avez fait. D'ailleurs, je n'ai dit que du bien de l'équipe autour de moi après mon opération Propos recueillis par Sylvie Gonnu-Levallois.

Déclaration de liens d'intérêts

L'auteur déclare ne pas avoir de liens d'intérêts.


Christophe Myotte
email: christophe.myotte@chu-dijon.fr

Les services mobiles d'urgence de réanimation, missionnés par le médecin régulateur du service d'aide médicale urgente, ont vu leur activité évoluer depuis quelques années. Les prises en charge de pathologies cardio-et neurovasculaires en interventions primaires sont en augmentation, de même que les transferts vers les spécialités des centres hospitaliers universitaires. Ce rythme demande aux équipes soignantes une réelle rigueur afin de rendre les véhicules parfaitement opérationnels. Assimilées à de vrais locaux avec des soins invasifs, les ambulances de réanimation doivent répondre à des protocoles d'hygiène stricte. © 2018 Mots clés -ambulance ; hygiène de l'environnement ; service mobile d'urgence de réanimation ; risque infectieux Le service mobiles d'urgence et de réanimation de Dijon (Smur) dispose de trois équipes la journée et de deux équipes la nuit, avec un équipage réglementaire composé d'un médecin, d'un infirmier et d'un ambulancier dans chaque équipe. Ce sont trente médecins, quinze infirmiers et vingt ambulanciers qui assurent la continuité de ce service (en équivalent temps plein). Le Smur est doté également de quatre ambulances de réanimation (AR) et quatre véhicules légers médicalisés (VLM) pour assurer l'ensemble de ses missions. En 2016, il a effectué 5 330 interventions dont 556 missions en Smur héliporté. Les ambulances de réanimation ont transportés 2 715 patients. Même si chacune est affectée au transport d'un seul patient, on distingue trois types d'ambulances équipées de matériel spécifique et réglementées par l'article R6312-8 du Code de la Santé publique [1] et la norme NF EN 1789 [2] (tableau 1). L'Agence régionale de santé (ARS) vérifie la conformité de ces véhicules avant leur mise en circulation et effectue des contrôles réguliers, afin de garantir une prise en charge optimale du patient en termes de matériel et d'équipage. La question de la maîtrise du risque infectieux se pose particulièrement dans les AR de type C (type Smur) dédiés aux soins intensifs.

T1 Évolution des recommandations d'hygiène dans les ambulances

Dans le contexte de la prise en charge du patient en urgence, la problématique de la gestion du risque infectieux touche plusieurs points : • la prise en charge se fait dans des conditions parfois extrêmes de gestion ou de transport ;

• le statut infectieux du patient est parfois totalement inconnu, il faut donc savoir identifier les facteurs de risque ; • il est parfois nécessaire de réaliser des actes invasifs dans l'ambulance ; • le personnel soignant peut être exposé à des liquides biologiques. TEG1 La prise en charge et le transport des patients en urgence en ambulance a entraîné une réflexion en matière de prévention des infections liées aux soins, afin de s'inscrire dans une démarche de protection des patients et des professionnels comparable à celle existant dans les services de soins. Celle-ci a abouti aux recommandations de bonnes pratiques d'hygiène, accompagnées de fiches techniques, formalisées par le Centre de coordination des comités de lutte contre les infections nosocomiales (CCLIN) en avril 2016 [3]. Mais il a fallu passer auparavant par plusieurs étapes pour tester ces pratiques et parvenir à un résultat satisfaisant, tant sur le plan technique qu'humain. Longtemps assimilé dans la règlementation à du transport routier, l'ambulance n'a pas toujours été reconnue comme un vecteur associé aux soins.

T1 Allier entretien des ambulances et activité opérationnelle en Smur

Soucieux de respecter les dernières recommandations, le Smur de Dijon a fait évoluer son protocole d'hygiène et finalisé un projet depuis un an dont l'objectif était d'allier une activité d'entretien avec une activité opérationnelle en Smur.

T2 Le protocole d'hygiène du Smur de Dijon

TEG1 Nous avons tout d'abord étudié la règlementation, qui impose les recommandations, qui prescrivent, en dehors de l'hygiène entre deux patients, de faire un nettoyage complet de la cellule sanitaire et du poste de conduite au minimum une fois par semaine. Le groupe de travail a identifié les tâches précises de nettoyage et d'hygiène à effectuer dans une ambulance de réanimation et évalué le temps nécessaire pour les réaliser. Planifier ces activités journalières avec précision a été une étape cruciale pour élaborer notre nouveau protocole. Ce travail a permis de définir la méthode d'entretien des ambulance de réanimation, qui repose sur la détersion des salissures, le dépoussiérage par essuyage humide et la désinfection. Elle définit la périodicité d'entretien des véhicules, telle que l'impose la réglementation.

TEG1 Elle précise également le matériel nécessaire (appareil vapeur, aspirateur, gants de soins, lavettes préimprégnées de détergent-désinfectant, matériel pour le lavage du sol du véhicule [balai rasant], sac poubelle, sacs de linge), ainsi que les tâches à effectuer dans le véhicule sous forme de check-list, afin d'aider l'ambulancier dans sa désinfection hebdomadaire (annexe A). Un planning d'entretien des véhicules a été établi dans le service, à savoir une ambulance et un véhicule léger par jour. Auparavant, chaque ambulancier devait assurer des tâches journalières bien précises dans son ambulance (étalées sur 5 jours) sur la base d'une check-list, mais cette méthode n'avait pas fonctionné car la démarche était trop individuelle et multipliait les sites de nettoyage (chaque véhicule). TEG1 Nous avons donc opté pour le nettoyage complet d'une ambulance chaque jour dans un endroit unique avec un seul site de nettoyage, le but étant d'immobiliser l'ambulance le moins longtemps possible en optant pour un reconditionnement rapide du véhicule si besoin. Nous utilisons la méthode vapeur qui fait l'objet de nombreuses recommandations. Le dispositif Sanivap® produit une vapeur à haute température qui garantit l'efficacité en terme de détergence (élimination des souillures, biofilms…) et d'action biocide (élimination des bactéries, germes…) pour assurer une hygiène complète : bactéricidie, fongicidie, mycobactéricidie, virucidie (H1N1), levuricidie. Cette méthode a également renforcé le travail en équipe (figure 1).

T2 Formation des ambulanciers

Pour compléter ce protocole d'hygiène des véhicules d'intervention, le Smur de Dijon a aussi mis en place un projet de formation des agents aux risques infectieux via notamment des référents "hygiène" au sein du service qui assurent le relais auprès de leurs collègues. Ils s'appuient sur les protocoles et fiches mises en place par le service hygiène du CHU (précautions standard, précautions complémentaires et recommandations de bonnes pratiques du CCLIN). Des recommandations spécifiques dans le cas d'infections particulières sont également disponibles dans le service.

T2 Traçabilité

Notre traçabilité consiste à apporter la preuve que le bionettoyage a bien été réalisé. Les agents doivent émarger la fiche de traçabilité journalière, en précisant la date et leur nom. Notre protocole cible deux véhicules précis par jour. En émargeant cette fiche, l'agent s'engage à avoir suivi et respecté le protocole d'hygiène du service (procédure et suivi de la check-list). N'étant pas soumis à une réglementation particulière, comme pourrait l'être les dispositifs médicaux (notamment en terme de prélèvements), nous nous appuyons sur les recommandations des CCLIN-ARLIN 2017 devenus aujourd'hui les Cpias (Réseau national de prévention des infections associées aux soins). Aujourd'hui, l'efficacité de nos procédures est évaluée à travers la traçabilité et le contrôle visuel de nos véhicules.

T1 Conclusion

Faire évoluer les pratiques professionnelles en prenant en compte les compétences des personnels, les nouvelles recommandations et l'activité opérationnelle est un vrai défi.

Outre la mise en place de protocoles appliquant les bonnes pratiques, la formation des équipes du Smur, notamment des ambulanciers, en lien avec les services d'hygiène, est devenue indispensable pour optimiser la qualité des prises en charge. L'ambulance de Smur est un vecteur hospitalier qui doit assurer au patient une qualité de prise en charge optimale, similaire à celle des locaux de soins.

TEG1 Cette évolution a entraîné une modification des pratiques qui

  Ce n'est qu'à partir des années 1990 que la règlementation est venue fixer des règles d'hygiène nécessitant de faire évoluer la formation des ambulanciers [4]. Le certificat de capacité d'ambulancier (CCA), créé en 1973, est remanié pour devenir un diplôme d'État d'ambulancier (DEA) en 2007, inscrivant ce dernier dans une démarche de soins à travers une formation modulaire, notamment en hygiène. En 1999, une formation d'adaptation à l'emploi est créée pour approfondir les connaissances de l'ambulancier exerçant dans un Smur [5].

	s'est formalisée
	en 2003 par un guide de recommandations édité par le CCLIN concernant l'hygiène et les
	transports sanitaires [6], actualisé en avril 2016.
	En matière d'entretien des véhicules, le guide de bonnes pratiques souligne que
	« Les véhicules de transport sanitaire (VTS) et leurs équipages peuvent être sources de
	contamination du patient transporté et inversement, un patient disséminateur peut
	contaminer le véhicule et son équipage.

L'entretien doit permettre d'assurer à la fois une propreté visuelle mais aussi microbiologique : pour cela il est possible d'utiliser la méthode classique avec dépoussiérage et utilisation de détergent-désinfectant, ou encore d'envisager le recours à la méthode vapeur » [3].

  Ambulance de soins intensifs conçue et équipée pour le transport, les soins intensifs et la surveillance des patients.Catégorie C : ambulance Transport en position allongée d'un patient unique : les transports simultanés ne sont autorisés que pour une mère et son nouveau-né, ou pour des nouveau-nés de la même fratrie.Type A : Ambulance conçue et équipée pour le transport sanitaire de patients dont l'état de santé ne laisse pas présager qu'ils puissent devenir des patients en détresse.

	Catégorie A : ambulance de secours et de	Type B :
	soins d'urgence (Assu)	Ambulance de soins d'urgence conçue et
	Transport en position allongée d'un patient	équipée
	unique : les transports simultanés ne sont	pour le transport, les premiers soins et la
	autorisés que pour une mère et son	surveillance des patients.
	nouveau-né, ou pour des nouveau-nés de la
	d'urgence nécessités par l'état du patient : L'auteur déclare ne pas avoir de liens d'intérêts. Doit permettre d'effectuer les soins Déclaration de liens d'intérêts même fratrie. Type C (Smur) :
	elle est en permanence équipée à cet
	Si elle est affectée à un Smur, elle devient
	une unité mobile hospitalière (UMH)
	Tableau 1.Les trois catégories d'ambulances et leurs missions spécifiques [1,2].

Références

[1] Code de la santé publique. Article R6312-8. https://www.legifrance.gouv.fr/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006072665&idA rticle=LEGIARTI000006919241&dateTexte=&categorieLien=cid [2] Norme Afnor. NF EN 1789. Novembre 2014. https://www.boutique.afnor.org/norme/nfen-1789a2/vehicules-de-transport-sanitaire-et-leurs-equipements-ambulancesroutieres/article/821487/fa059339 [3] CCLIN. Prévenir les infections associées aux soins aux urgences et au Samu/Smur. Avril 2016. http://www.cclinarlin.fr/nosobase/recommandations/cclin_arlin/cclinSudOuest/2017_urgences_CCLIN.pdf [4] Arrêté du 20 mars 1990 fixant les conditions exigées pour les véhicules et les installations matérielles affectés aux transports sanitaires terrestres. https://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000000350504 [5] Arrêté du 26 avril 1999 relatif à la formation d'adaptation à l'emploi des conducteurs ambulanciers de service mobile d'urgence et de réanimation de la fonction publique hospitalière. https://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=LEGITEXT000005627942 [6] CCLIN Sud-Ouest. Hygiène et transports sanitaires. Mai 2003. http://www.urgencesserveur.fr/IMG/pdf/hygi_ne_et_transport_sanitaire.pdf Pour aller plus loin • CCLIN Sud-Est. Hygiène des véhicules de transport sanitaire. 2004. http://nosobase.chulyon.fr/recommandations/hygiene_transport_cclin_est.pdf • SF2H. Surveiller et prévenir les infections associées aux soins. Septembre 2010. https://sf2h.net/publications/surveiller-prevenir-infections-associees-aux-soins • SF2H. Actualisation des précautions standard. Juin 2017. https://sf2h.net/publications/actualisation-precautions-standard-2017


Jean-Michel Lecerf
email: jean-michel.lecerf@pasteur-lille.fr

Les différences nutritionnelles concernant les végétaux bio et non bio sont modestes et variables. Les aliments issus de l'agriculture conventionnelle ont des teneurs en résidus de pesticides inférieures à la réglementation dans 98 % des cas. Alors que l'exposition directe aux pesticides a des conséquences négatives pour la santé, il n'y a pas de preuves d'un impact négatif de la consommation d'aliments non bio. Manger bio est cependant utile pour l'environnement et la santé des personnes exposées directement. © 2018 Mots clés -agriculteur ; agriculture biologique ; consommateur ; pesticide ; résidu Les Français plébiscitent l'agriculture biologique ("le bio"), puisque 89 % en ont consommé en 2016 et 69 % disent en consommer régulièrement (au moins une fois par mois). C'est dire l'engouement dont il est l'objet, la demande et l'offre se stimulant réciproquement puisque les ventes ont augmenté de 18 % dans les grandes surfaces et que 3 000 agriculteurs de plus se sont convertis en 6 mois. Parmi les motivations, la santé vient en tête (66 %) suivie par l'environnement (58 %) et le goût (56 %). Mais quelles sont les données connues objectives sur le plan de la nutrition et de la santé ? T1 Différences entre aliments bio et non bio Les différences entre les aliments bio et les aliments issus de l'agriculture conventionnelle, qui peuvent être appelés "non bio", peuvent porter sur leur composition nutritionnelle, les résidus de pesticides, les nitrates, les mycotoxines et le goût.

T2 Composition nutritionnelle TEG1

. Les produits végétaux bio ont une matière sèche supérieure, à maturité égale, de sorte que les comparaisons doivent être faites en s'ajustant sur ce paramètre. En général, les céréales sont caractérisées par une teneur plus élevée en phosphore et plus basse en azote. La composition en vitamine C des légumes à feuilles et des pommes de terre est un peu plus importante, tandis que des teneurs variables en caroténoïdes sont observées dans les fruits et légumes. Cependant, la plupart des études notent la présence plus élevée de polyphénols dans les pommes, les brocolis et les choux-fleurs, et de glucosinolates dans les brocolis. Malgré cela, ni la capacité antioxydante des aliments, ni le statut plasmatique en antioxydants, ni les effets antigénotoxiques et immunologiques après ingestion de tomates, carottes ou pommes bio ne sont différents. La variété et les conditions climatiques semblent jouer un rôle beaucoup plus important.

TEG1 Trois méta-analyses ont été publiées de 2014 à 2016 dans le British Journal of Nutrition. La première, portant sur les végétaux, a confirmé une teneur plus élevée en polyphénols et a mis en évidence une proportion plus basse de cadmium, azote et vitamine E ; seuls les fruits contenaient plus de caroténoïdes [START_REF] Barański | Higher antioxidant and lower cadmium concentrations and lower incidence of pesticide residues in organically grown crops: a systematic literature review and meta-analyses[END_REF]. La seconde s'est intéressée aux produits laitiers et a mis en exergue une teneur plus importante en acides gras polyinsaturés (AGPI), oméga 3 (acide alpha-linolénique et acides gras à longue chaîne) et acide linoléique conjugué (acide ruménique) [START_REF] Średnicka-Tober | Higher PUFA and n-3 PUFA, conjugated linoleic acid, alpha-tocopherol and iron, but lower iodine and selenium concentrations in organic milk: a systematic literature review and meta-and redundancy analyses[END_REF]. Le lait de vache bio contenait également plus d'alpha-tocophérol, de fer, mais moins d'iode et de sélénium. La troisième métaanalyse concernait la viande [START_REF] Średnicka-Tober | Composition differences between organic and conventional meat: a systematic literature review and meta-analysis[END_REF]. Là encore, la teneur en AGPI totaux et en acides gras oméga 3 était supérieure. Ceci est lié au mode alimentaire des animaux puisque d'autres études ont montré, concernant le lait et la chair des animaux nourris au pâturage (foin, herbe), les mêmes différences en termes d'acides gras, indépendamment du caractère bio.

T2 Résidus de pesticides TEG1 Par définition (obligation de moyens), l'agriculture bio n'utilise pas de produits chimiques de synthèse. Il est donc normal qu'il n'en soit pas, ou peu, retrouvé dans les aliments. Cependant, elle emploie des produits chimiques naturels, ce qui n'est pas toujours sans conséquence. Ainsi, jusqu'en 2011, elle a utilisé la roténone, molécule extraite d'une plante tropicale, peu rémanente mais toxique (risque de maladie de Parkinson) pour l'utilisateur. Elle recourt à : du spinosad, insecticide bio dangereux pour les abeilles ; de l'huile de neem, composée d'azadirachtine, un perturbateur endocrinien (PEE) ; des tourteaux de ricin contenant de la ricinine, un poison violent ; de l'huile de thym à base de thymol, principe actif nocif pour les organismes aquatiques ; des pyréthrines, du deltaméthrine, du foséthyl-aluminium, du soufre, du cuivre (bouillie bordelaise) qui stérilise le sol, de sorte que 100 % des vins bio en contiennent. Par ailleurs, dans 12,4 % des échantillons bio analysés par l'Autorité européenne de sécurité des aliments (Efsa) sur 4 792, la présence de résidus pesticides a été relevée. Dans la majorité des cas, cependant, les produits bio en contiennent moins. TEG1 Mais il faut séparer les questions : celle du risque pour l'utilisateur (agriculteur…) est spécifique. De plus, présence dans les aliments ne veut pas dire risque, d'une part, parce que les limites de détection sont de plus en plus basses et, d'autre part, parce que toutes les études montrent que le lavage (et/ou l'épluchage) ainsi que les process de transformation industrielle ou ménagère éliminent 70 à 100 % des résidus [START_REF] Keikotlhaile | Effects of food processing on pesticide residues in fruits and vegetables: a meta-analysis approach[END_REF]. TEG1 Les travaux de la Direction générale de la concurrence, de la consommation et de la répression des fraudes (DGCCRF) et les études de l'Efsa sont concordants. Le rapport de la DGCCRF de 2015, sur 5 183 échantillons, montre un taux de non-conformité par rapport à la réglementation européenne de 1,4 % -le plus bas depuis 2010 -, de sorte que plus de 98 % des échantillons sont dans les normes. Cependant, 1,6 % des 2 581 denrées d'origine françaises contrôlées par la DGCCRF présentent des traces de substances actives non autorisées en France ; en analysant les aliments bio, il s'avère que 6 % contiennent des résidus de pesticides non autorisés. Les données de l'Efsa de 2014 montrent, quant à elles, que 97,4 % des 79 000 échantillons analysés présentent des traces de résidus dans les limites admissibles et que 54,6 % ne contiennent aucun résidu détectable. Malheureusement, il y a beaucoup de désinformation. TEG1 Dans une étude théorique, dans laquelle nous avons retenu les limites maximales de résidus (LMR) des aliments (avant préparation culinaire) avec une consommation de 400 à 1 200 g de fruits et légumes, la dose journalière admissible (DJA) n'était dépassée que pour deux substances (sur 144 recherchées) pour une consommation de 800 g, et jamais dépassée pour 400 et 600 g/j [START_REF] Drouillet-Pinard | Realistic approach of pesticide residues and French consumer exposure within fruit & vegetable intake[END_REF]. Dans une seconde étude, réaliste [START_REF] Barnat | Pesticide residues intake of French adults under increased consumption of fresh fruits and vegetables -a theoretical study[END_REF], nous avons recherché les 43 substances actives dépassant 10 % de la DJA (donc au 1/10 e de la DJA) : sur 1 204 mesures, 0,7 % des échantillons de légumes et 1,2 % des échantillons de fruits dépassaient la LMR 1 . TEG1 L'Agence nationale de sécurité sanitaire de l'alimentation, de l'environnement et du travail (Anses) a publié l'étude de l'alimentation totale (EAT 2) en 2011 (portant sur l'alimentation 2006-2010) [START_REF]Rapport collectif. Avis de l'Anses relatif aux résultats de l'étude nationale de surveillance des expositions alimentaires aux substances chimiques[END_REF] et EAT infantile (EATi) en 2016 (concernant l'alimentation infantile 2010-2015) [13]. Sur 140 000 analyses de résidus de pesticides effectuées dans le cadre de EAT 2, des substances ont été détectées dans 1 % des cas ; une seule présentait des dépassements de la valeur toxicologique de référence, le diméthoate, utilisé notamment pour les fruitiers comme les cerisiers. Bien que ne faisant courir un risque que pour les gros consommateurs (0,6 % des enfants et 0,4 % des adultes), cette substance est aujourd'hui interdite. En revanche, la détection de mycotoxines conduisait à ne pas pouvoir écarter de risques, notamment pour le déoxynivalénol (DON). Dans EATi, sur 469 résidus de pesticides analysés dans 5 484 aliments, le risque ne pouvait être écarté pour deux polluants organiques persistants (dieldrine et lindane) et un fongicide (poropylène thiourea), de même que pour plusieurs mycotoxines. TEG1 Concernant les viandes, l'Institut national de la recherche agronomique (Inra) et l'Anses viennent de publier une étude, sur 139 produits de l'élevage conventionnel et 127 produits de l'élevage bio, recherchant les contaminants environnementaux et les résidus de pesticides et d'antibiotiques [START_REF] Dervilly-Pinel | Micropollutants and chemical residues in organic and conventional meat[END_REF]. Les niveaux de contamination sont inférieurs aux limites réglementaires pour tous les échantillons. Cependant, plusieurs contaminants environnementaux (dioxines, polychlorobiphényles [PCB], hexabromocyclododécane [HBCD], zinc, cuivre, cadmium, plomb, arsenic) sont retrouvés à des niveaux plus élevés dans les produits bio, ce qui n'est pas étonnant, car les animaux sont plus souvent élevés en plein air et qu'il s'agit de contaminants environnementaux.

T2 Nitrates TEG1 Les nitrates sont des composés azotés, naturellement présents dans tous les végétaux, particulièrement dans les légumes, racines et à feuilles. Un rapport récent de la DGCCRF portant sur 105 échantillons de légumes à feuilles de l'agriculture non bio montre qu'un seul était non conforme. La présence des nitrates dépend des conditions de culture (ensoleillement, saison), de la variété de la plante, mais aussi de la nature et de la quantité des engrais azotés utilisés. Les études montrent que les végétaux bio et non bio en contiennent, les légumes d'hiver ou de serre encore plus et les légumes bio parfois moins car l'assimilation par la plante de l'azote des engrais organiques est plus faible. TEG1 Les études montrent que les nitrates alimentaires et les nitrates circulants, dont la majorité est d'origine endogène (physiologique), sont probablement bénéfiques pour la santé cardiovasculaire. De même, les nitrates alimentaires et présents dans l'eau n'ont probablement pas d'effet négatif sur la santé, excepté chez les nourrissons chez qui ils peuvent induire la rarissime méthémoglobinémie.

T2 Mycotoxines

TEG1 Les mycotoxines sont des contaminants naturels des végétaux et des métabolites secondaires issus de moisissures. Outre le risque de toxicité aiguë (maladie de l'ergot de seigle), ils peuvent être à l'origine d'une toxicité chronique puisque ce sont notamment de puissants cancérogènes, comme c'est le cas de l'aflatoxine B1. Ils sont présents sur les céréales, les fruits, les légumes et les oléagineux mal conservés. Cette situation justifie de mettre en oeuvre des techniques de séchage et de conservation adéquates mais aussi, selon les conditions météorologiques, d'utiliser des fongicides. Des teneurs en mycotoxines parfois plus élevées ont été retrouvées dans les produits bio.

T2 Contamination bactérienne

La contamination par Escherichia coli n'est pas différente entre produits conventionnels et bio. Il faut toutefois rappeler que la plus grave intoxication bactérienne des dernières années, survenue en Allemagne en 2011, a été due à des graines germées bio, contaminées par E. coli (type 0104 : H4), et a provoqué 3 100 cas de diarrhée sanglante, 850 syndromes hémolytiques et urémiques, et 53 décès.

T2 Goût

Une étude réalisée en double aveugle a montré que les consommateurs préféraient le jus d'orange bio, mais qu'aucune différence n'était observée concernant le lait [START_REF] Fillion | Does organic food taste better? A claim substantiation approach[END_REF]. Quand seule l'étiquette change alors que les produits sont identiques, la majorité préfère ceux arborant l'étiquette bio [START_REF] Lee | You taste what you see: Do organic labels bias taste perceptions?[END_REF], ce qui suggère un effet placebo.

T1 Risques encourus par les personnes exposées

Les conséquences de l'exposition directe aux pesticides ne sont pas comparables aux effets liés à leur ingestion, pour au moins trois raisons : • la première est la dose, puisque celle-ci peut être élevée en cas d'exposition directe alors que les résidus présents dans les aliments le sont le plus souvent (98 % des cas) à des doses inférieures aux LMR et encore moindres après lavage, épluchage et cuisson ; • la seconde est la voie d'administration, puisque, par voie percutanée ou respiratoire, la substance parvient directement aux tissus périphériques sans passer par le foie alors que par voie orale, la première étape est hépatique ; • la troisième, enfin, est le catabolisme hépatique qui peut inactiver certaines molécules, mais, il est vrai aussi, en activer d'autres en métabolites ayant des effets négatifs.

T2 Origine des contaminants TEG1 De très nombreuses molécules étrangères, ou xénobiotiques, sont des contaminants qui ne sont pas d'origine alimentaire mais environnementale, tels les dioxines ou les PCB ayant anciennement un usage à des fins sanitaires (comme le dichlorodiphényltrichloroéthane [DDT] contre le paludisme). Toutefois, ils peuvent être rémanents. Beaucoup sont aujourd'hui interdits (organophosphorés, roténone, diméthoate…) : près de 1 000 pesticides ont été supprimés dans les 15 dernières années. D'autres sont liés à des migrations provenant des emballages ou des plastiques (phtalates, bisphénol A [BPA]) et ont des usages non agricoles (désherbants pour les voies ferrées…). TEG1 D'autres encore ont des origines mixtes (cadmium provenant des engrais ou des peintures…). C'est parmi ces contaminants que sont retrouvées des molécules dites "perturbateurs endocriniens" qui peuvent être aussi d'origine multiple : naturelle (isoflavones, lignanes, mycotoxines…), industrielle, (plastiques…) ou agroalimentaire.

T2 Zones agricoles

TEG1 L'enquête Agrican (Agriculture et Cancers) est une étude épidémiologique française menée par la Mutualité Sociale Agricole (MSA) auprès de 180 000 agriculteurs âgés de 20 à 105 ans vivant en France. Elle regroupe une étude transversale, déjà publiée, sur la mortalité 2006-2009 et une étude longitudinale en cours dont les résultats ne sont pas encore définitifs. Les premiers résultats [START_REF] Levêque-Morlais | The AGRIculture and CANcer (AGRICAN) cohort study: enrollment and causes of death for the 2005-2009 period[END_REF] montrent une baisse de la mortalité toutes causes de 27 % chez les hommes et de 25 % chez les femmes par rapport à la population générale, avec une réduction de décès de 27 à 63 % chez les hommes et de 19 à 54 % chez les femmes, pathologie pour pathologie, dont une diminution de 19 % (femmes) et de 27 % (hommes) des décès par cancer. Une partie de ces bénéfices serait liée au moindre tabagisme et à une activité physique accrue, favorables malgré une exposition accrue aux pesticides. Une réduction de 11 à 47 % est relevée cancer par cancer. Toutefois, cette étude retrouve également une tendance à l'excès de mortalité pour le cancer du sein chez l'homme (avec 8 cas seulement…) et, chez les femmes, pour le mélanome malin (+ 6 %) lié à l'exposition solaire, le cancer de l'oesophage (+ 8 %) et de l'estomac (+ 5 %), probablement liée à l'interaction aliments salés-alcool. L'évaluation intermédiaire, en 2015, confirme une plus grande incidence du mélanome malin chez les femmes (+ 23 %), du myélome multiple (+ 38 % chez les hommes et + 26 % chez les femmes), des lymphomes non hodgkiniens et du cancer de la prostate chez les hommes (+ 9 % et + 7 %). TEG1 Des analyses plus fines commencent à être publiées, comme celles concernant le cancer de la vessie [START_REF] Boulanger | Agricultural exposure and risk of bladder cancer in the AGRIculture and CANcer cohort[END_REF] qui, dans l'étude Agrican, est associé à des spécificités professionnelles (légumes plein champ), tant chez les hommes que chez les femmes, et dont la prévalence est proportionnelle à la durée d'exposition liée au métier et à des tâches ayant recours à des composés contenant de l'arsenic… TEG1 L'exposition directe aux pesticides ne concerne pas que les agriculteurs mais aussi les personnes qui vivent à proximité des zones traitées. Ainsi, aux États-Unis, en Caroline du Nord, la prévalence de certaines anomalies foetales (atrésie ou fistule de l'oesophage) est plus importante dans les zones résidentielles où les mères sont exposées [START_REF] Rappazzo | Maternal residential exposure to agricultural pesticides and birth defects in a 2003 to 2005 North Carolina birth cohort[END_REF]. De même, dans la Vallée San Joachim [START_REF] Larsen | Agricultural pesticide use and adverse birth outcomes in the San Joaquin Valley of California[END_REF], en Californie, une petite augmentation (+ 5 à 9 %) de retards de développement foetal est observée, mais seulement en cas d'exposition importante. De nombreuses autres études ont montré l'importance de l'exposition durant la grossesse, tant sur le risque d'anomalies foetales (cryptochidie, hypospadias…) que sur le risque métabolique ultérieur (obésité et diabète) sous l'effet de PEE multiples, pesticides ou non (phtalates, BPA).

T2 Risques pour la santé TEG1 Tout un pan de la littérature concerne le risque de cancer : celui de leucémie aiguë de l'enfant serait accru après usage de traitements domestiques (anti-poux, fongicides et insecticides de jardin), quand celui de cancer du sein, lié aux phtalates, serait atténué par la consommation de flavonoïdes. Chez l'enfant, l'exposition au chlordécone semble avoir un très faible retentissement cognitif et moteur, mais la plupart des tests ne sont pas significatifs statistiquement [START_REF] Dallaire | Cognitive, visual, and motor development of 7month-old Guadeloupean infants exposed to chlordecone[END_REF]. Les médias ont relayé l'effet des phtalates et du BPA sur le risque de troubles du comportement chez l'enfant, mais l'auteur indique qu'après ajustement, la significativité disparaît [START_REF] Philippat | Prenatal Exposure to Nonpersistent Endocrine Disruptors and Behavior in Boys at 3 and 5 Years[END_REF], ce qui doit inciter à une lecture attentive. Plus sérieusement, les effets épigénétiques ont été pressentis depuis plus de 20 ans. Par exemple, le risque de tumeur de Wilms a été observé lorsque le père ou la mère avaient été exposés. C'est dire que l'impact peut être très précoce, dès la conception. L'expertise collective de l'Institut national de la santé et de la recherche médicale (Inserm) de 2013 [START_REF]Pesticides : Effets sur la santé -Une expertise collective de l'Inserm[END_REF] souligne le risque de maladies neurologiques et en particulier de maladie de Parkinson avec l'exposition aux organochlorés (dieldrine, lindane et DDT) et aux organophosphorés, avec une interaction gène/pesticides (dont la plupart sont interdits en France depuis 30 ans). Cette interaction existe pour d'autres pathologies telles que le cancer de la prostate avec le chlordécone. TEG1 Au total, les risques liés à l'exposition directe à un certain nombre de pesticides et d'autres contaminants sont de plus en plus connus. Selon leur activité, les agriculteurs sont concernés, bien qu'en moyenne, grâce à un mode de vie plus sain, ils aient moins de maladies chroniques que le reste de la population. Les personnes travaillant dans les serres et jardineries le sont également ; le risque pour les femmes enceintes est important et existe probablement aussi pour les personnes vivant à proximité des zones d'utilisation de ces pesticides.

T1 Risque pour les consommateurs

Les consommateurs bio occasionnels sont de plus en plus nombreux tout comme les consommateurs réguliers.

T2 Profils des consommateurs bio TEG1 Dans l'étude NutriNet, les mangeurs bio réguliers ont des profils alimentaires spécifiques : ils consomment moins de sucreries, de charcuterie, de lait, mais plus de végétaux, et boivent moins de boissons alcoolisées [START_REF] Kesse-Guyot | Profiles of organic Food consumers in a large sample of french adults: results from the nutrinet-santé cohort study[END_REF]. Par ailleurs, ils adhèrent mieux aux recommandations officielles en termes de nutrition et ont des apports plus satisfaisants en vitamines, minéraux, acides gras, fibres, ce qui reflète une motivation particulière. Enfin, ils ont une plus faible probabilité d'être en surpoids ou obèses que la population générale. Les consommateurs occasionnels ont, quant à eux, un profil intermédiaire par rapport aux non consommateurs. Une étude allemande confirme ces données et met, en outre, en évidence davantage d'activité physique et une moindre consommation de tabac et de boissons sucrées. Une étude australienne les décrit comme majoritairement féminins, vivant en ville et jeunes (25-55 ans), mais ces caractéristiques évoluent vite actuellement. Quant aux motivations, elles ont été analysées dans une revue de la littérature il y a une dizaine d'années : l'aspect nutrition et santé primait, tandis que le prix restait un obstacle. Dans une publication NutriNet récente, l'adhésion à une alimentation bio, conventionnelle ou méditerranéenne a été combinée par paire [START_REF] Seconda | Assessment of the Sustainability of the Mediterranean Diet Combined with Organic Food Consumption: An Individual Behaviour Approach[END_REF]. Il apparaît que les meilleurs couples sont méditerranéen-conventionnel et méditerranéen-bio sur le plan de l'adéquation avec les recommandations nutritionnelles, mais le coût de l'alimentation de ce dernier tandem est le plus élevé. TEG1 Plusieurs études ont analysé le niveau des contaminants chez les consommateurs en fonction de leur alimentation. L'exposition à une alimentation bio entraîne une réduction d'environ 30 % de l'élimination urinaire des résidus de pesticides recherchés, ce qui montre qu'il existe une réelle diminution de leur présence dans les aliments bio [START_REF] Lu | Organic diets significantly lower children's dietary exposure to organophosphorus pesticides[END_REF][START_REF] Lu | Dietary intake and its contribution to longitudinal organophosphorus pesticide exposure in urban/suburban children[END_REF][START_REF] Curl | Estimating pesticide exposure from dietary intake and organic food choices: the Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA)[END_REF][START_REF] Curl | Organophosphorus pesticide exposure of urban and suburban preschool children with organic and conventional diets[END_REF]. Toutes ces études ont été menées aux États-Unis et mériteraient d'être conduites en France.

T2 Santé des consommateurs bio TEG1 Les données concernant la santé des consommateurs bio sont peu nombreuses. Au Royaume-Uni, une très grande étude menée auprès de 623 080 femmes a distingué trois niveaux de consommation de produits bio : jamais, parfois, souvent [START_REF] Bradbury | Organic food consumption and the incidence of cancer in a large prospective study of women in the United Kingdom[END_REF]. Une petite augmentation significative (+ 9 %) du risque de cancer du sein a été observée chez les femmes mangeant parfois ou souvent bio, y compris après ajustement sur le traitement hormonal substitutif, mais une diminution du risque de maladie de Hodgkin (-21 %) a été notée. Cette réduction du risque n'était toutefois pas retrouvée chez les femmes présentant un indice de masse corporelle (IMC) < 25 kg/m², consommant beaucoup de fruits et légumes et pas d'alcool. Sur l'ensemble des cancers, aucune différence n'était observée. L'étude NutriNet Santé menée auprès de 54 283 participants a comparé consommateurs occasionnels, réguliers et non consommateurs de produits bio [START_REF] Baudry | Health and dietary traits of organic food consumers: results from the NutriNet-Santé study[END_REF]. Les consommateurs réguliers sont plus souvent végétariens et ont (pour les hommes seulement) une moindre prévalence de diabète de type 2, d'hypertension et de maladies cardiovasculaires ; par ailleurs, ils rapportent plus souvent des allergies alimentaires (hommes et femmes). Les femmes ont davantage d'antécédent de cancer, y compris après ajustement sur l'âge, l'éducation, le travail, les revenus, surtout les consommatrices régulières (+ 59 % sans ajustement et + 29 % après ajustement). Une étude avait montré, en cas de stricte consommation de produits laitiers bio, une moindre prévalence d'eczéma chez des enfants de 0-2 ans. Une autre n'a pas observé de réduction du risque d'hypospadias chez des enfants de femmes consommant des produits bio pendant leur grossesse [START_REF] Christensen | Association between organic dietary choice during pregnancy and hypospadias in offspring: a study of mothers of 306 boys operated on for hypospadias[END_REF]. TEG1 De nombreuses études montrent un déclin de la fertilité masculine et il est avancé que l'alimentation pourrait être en cause, en particulier l'alimentation occidentale alors qu'une alimentation plus végétale serait favorable. Une étude, conduite dans une clinique de l'infertilité [START_REF] Chiu | Fruit and vegetable intake and their pesticide residues in relation to semen quality among men from a fertility clinic[END_REF], a montré une diminution du nombre de spermatozoïdes et un plus grand nombre d'anomalies chez les sujets consommant « plus de fruits et légumes contenant plus de résidus de pesticides ». Mais ses insuffisances méthodologiques étant nombreuses, la même équipe en a mené une autre chez des sujets sains [START_REF] Chiu | Intake of Fruits and Vegetables with Low-to-Moderate Pesticide Residues Is Positively Associated with Semen-Quality Parameters among Young Healthy Men[END_REF] et a montré que les personnes consommant plus de fruits et légumes contenant peu (low to moderate) de résidus de pesticides avaient un nombre de spermatozoïdes plus élevé ; cependant, la consommation de fruits et légumes contenant plus de résidus de pesticides n'était pas corrélée à la qualité du sperme. Soulignons que la teneur en pesticides était extrapolée mais non mesurée. Le bénéfice des fruits et légumes pourrait être responsable de cet effet. Aucune étude n'a mesuré réellement la présence de pesticides dans les aliments et la corrélation avec leur teneur dans les tissus et la fertilité. L'interaction avec les pesticides est possible mais non démontrée.

T1 Conclusion

Pour conclure, un remarquable rapport canadien réalisé au Québec [START_REF]Évaluation du risque toxicologique pour la population québécoise à la suite de l'exposition aux résidus de pesticides présents dans les fruits et les légumes[END_REF] a démontré que les bénéfices sanitaires associés à la consommation de fruits et de légumes surpasse très largement les risques découlant de la présence de résidus de pesticides. D'une part, le risque de contamination par les résidus de pesticides n'est diminué que de 30 % en passant au bio et, d'autre part, le degré de contamination des produits conventionnels reste faible, d'autant plus que la qualité de ceux-ci se rapproche de plus en plus de celles des produits bio car les techniques agricoles conventionnelles deviennent de plus en plus raisonnées. Au total, selon les auteurs, il est peu probable que les faibles différences puissent exercer des effets pour la santé. Pour autant, il faut encourager l'agriculture bio pour ses effets établis sur l'environnement et la santé des personnes subissant une exposition directe. L'alimentation conventionnelle équilibrée n'exerce pas d'effet négatif pour la santé. Au contraire, une alimentation riche en fruits et légumes, même non bio, est bénéfique.


T1 Définition

L'Analgesia Nociception Index (ANI) est une méthode de mesure simple, continue et noninvasive qui monitore la composante analgésie/nociception d'un patient. Son interprétation doit toujours s'inclure dans l'analyse du contexte de prise en charge du patient et tenir compte de l'ensemble de ses paramètres cliniques et paracliniques. Toutefois, les variations de l'ANI sont plus précoces que celles du monitorage de la pression artérielle et la fréquence cardiaque, nous permettant d'anticiper les stimuli nociceptifs.

T1 Rappels physiologiques TEG1 Le rôle du système nerveux autonome (SNA) est de maintenir l'homéostasie. Il réagit aux fluctuations de l'organisme et de son environnement grâce à l'action de deux systèmes :

• le système sympathique "accélérateur" activé lors d'un stress émotionnel, physique ; • le système parasympathique "modérateur" activé lors de situations neutres comme le repos, la digestion [1].

TEG1 Le coeur est un des organes cibles du SNA. Les fluctuations du rythme cardiaque correspondent alors aux ajustements du noeud sinusal en réponse au message nerveux (qu'il soit sympathique ou parasympathique) [2]. Le rôle du débit cardiaque est de fournir aux cellules un apport constant en métabolites. Pour cela, l'organisme se doit de préserver un débit cardiaque stable. Le débit cardiaque (Qc) est le produit de la fréquence des battements cardiaques (Fc) par le volume d'éjection systolique (VES) : Qc = Fc × VES. À l'inspiration, la surpression pulmonaire se transmet au péricarde via le diaphragme et diminue la capacité de dilatation ventriculaire et donc le volume d'éjection systolique. À l'inverse, l'expiration et la dépression pulmonaire qui en résulte permettent alors aux ventricules de se dilater confortablement, assurant un volume d'éjection maximale. On comprend donc pourquoi, afin de maintenir un débit constant, l'organisme augmente sa fréquence cardiaque à l'inspiration et la diminue à l'expiration : c'est l'arythmie respiratoire sinusale (ARS). TEG1 L'analyse du spectre de l'électrocardiogramme (ECG) permet d'extraire le tonus parasympathique. L'exploration du signal ECG permet d'identifier plusieurs zones fréquentielles dont les influences sont diverses. Parmi ces différentes zones, la zone dite de "hautes fréquences" ne comporte que des informations relatives au tonus parasympathique. L'ARS possède une influence sur la zone "hautes fréquences". L'ARS influence le tonus parasympathique de l'organisme et agit donc sur le noeud sinusal cardiaque. Les voies sympathiques et parasympathiques étant complémentaires pour répondre de façon adaptée aux différents stimuli, leurs influences s'observent à travers des variations de l'intervalle de temps entre deux battements cardiaques : il s'agit de la variabilité sinusale du rythme cardiaque.

T1 Principe technologique

L'onde QRS est l'onde la plus ample du signal ECG. La détection de son sommet R permet une bonne précision sur le calcul des intervalles de temps entre chaque onde R, donc entre chaque contraction ventriculaire. Le RR représente la période cardiaque instantanée, exprimée en millisecondes. La visualisation de la suite des intervalles RR permet de suivre l'évolution temporelle de la période cardiaque instantanée. Les variations de cette série RR sont significatives de l'action du SNA sur le rythme cardiaque. Elles sont analysées pour extraire les indices reflétant le niveau de confort ou de nociception du patient. La méthode de mesure proposée par le moniteur MetroDoloris® est simple : on extrait le signal ECG soit par un câble relié au scope, soit par des électrodes dédiées. Il mesure en temps réel la variabilité sinusale du rythme cardiaque (hautes fréquences > 0,15 Hz) et donc de l'espace RR, (là où seul le système parasympathique exerce une influence). TEG1 Le signal ECG peut néanmoins être perturbé par un grand nombre d'artefacts (bistouri électrique, mouvement du patient, extrasystoles) ce qui peut rendre tout calcul caduque en altérant la série RR. Pour remédier à ce problème, un procédé a été mis au point : il filtre en temps réel la série RR, détecte et remplace les échantillons erronés par des échantillons corrigés. TEG1 Sur le moniteur ANI (figure 1), nous pouvons analyser la valeur instantanée (ANI i) et la valeur moyennée corrigée (ANI m, recalculée toutes les 4 secondes). La surface grisée sur le moniteur tient compte de la variation des cycles respiratoires dans la série RR. Le calcul de l'ANI est donc indépendant des variations pouvant être potentiellement induite par la fréquence ventilatoire.

TEG1 Le

T1 Limites d'utilisation

Les médicaments ou actions interférant avec la boucle réflexe parasympathique, comme : • Atropine® : dont l'action anticholergique bloque le noeud sinusal ; • Ephédrine® : qui exerce une stimulation sympathique directe. Certaines situations de prise en charge chirurgicale et/ou anesthésique sont également déconseillées :

• les apnées qui interrompent la boucle réflexe parasympathique entre les récepteurs bronchiques et le nerf vague ;

• le pace-maker : l'ANI indiquera un indice à 100 durant toute la prise en charge du patient ; sauf si la fréquence cardiaque du patient devient supérieure à la fréquence de décharge du pace-maker. À l'opposé, les bêtabloquants n'ont pas d'impact sur la valeur de l'ANI car ils n'interfèrent pas sur la variabilité du rythme cardiaque mais sur la variation de la fréquence cardiaque [3].

T1 Conclusion

Le moniteur ANI est un indice fiable permettant de guider notre conduite anesthésique afin de prodiguer au patient la meilleure prise en charge analgésique possible. Simple d'utilisation, cet outil non invasif peut être utilisé quotidiennement, pour tous les patients dont le rythme cardiaque est sinusal. Les études au sujet de l'analgésie progressent. Elles permettent notamment d'étendre le champ d'action de ce monitorage en dehors de l'anesthésie générale : hypnose, anesthésie locorégionale, salle d'accouchement, salle de surveillance postinterventionnelle. De nouveaux procédés seront aussi bientôt mis au point : le NIPE (échelle de confort du nouveau-né) ainsi que son application foetale (Foetal Stress Index) [4].

Déclaration de liens d'intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d'intérêts.

Références

[1] Bazin J-É. Physiologie et pharmacologie du système nerveux parasympathique. Oxymag. 2015;140:10-2.

[2] Jeanne M, De Jonckheere J, Butruille L, Logier R, Tavernier B. Estimation de la balance analgésie/nociception avec l'indice ANI. OXYMAG. 2015;140:13-5. [3] MDoloris Medical System. 2010. www.mdoloris.com [4] Butruille L, De Jonckheere J, Jeanne M, Logier R, Storme L. Un nouvel outil pour évaluer le confort des nouveaux-nés : le moniteur NIPE. Oxymag. 2015;140:18-20.

  anesthésie-réanimation, CHU de Rennes, 2 rue Henri-Le-Guilloux, 35033 Rennes cedex 9, France *Auteur correspondant. Adresse e-mail : gwendoline.boyer@chu-rennes.fr (G. Boyer).RésuméEn situation d'urgence ou lors d'une prise en charge normale, le monitorage des patients a pour objectif d'assurer une surveillance continue des principaux paramètres vitaux, de dépister et d'anticiper d'éventuelles complications et de guider la thérapeutique. Confronté à des situations cliniques complexes, l'Iade doit parfaitement maîtriser ces différentes techniques. Sommaire le bon usage du monitorage 1. La capnographie 2. L'Analgesia Nociception Index (ANI) 3. La spectroscopie proche de l'infrarouge (NIRS) 4. L'indice bispectral (BIS) 5. Le saturomètre de pouls

  Cic-It-1403 INSERM et le pôle d'anesthésie-réanimation du CHU de Lille ont ainsi effectué des recherches sur ce concept et déposé un brevet afin d'extraire et de filtrer la série RR. L'objectif final est de pouvoir en calculer un indice permettant de mesurer objectivement la composante analgésie/nociception [2].

T1

  Indications : un rythme sinusal nécessaire TEG1 Ce monitorage peut être proposé pour les prises en charges se déroulant sous anesthésie générale, sous sédation ou bien encore chez le patient vigile (hypnose), donc sous tout type d'anesthésie, tout type de prise en charge chirurgicale chez un patient dont le rythme cardiaque est sinusal. TEG1 Bénéficient plus spécifiquement du monitorage ANI : • les personnes âgées (sensibles aux surdosages opioïdes, aux bradycardies et aux hypotensions) ; • les enfants de plus de 2 ans (pour les enfants de moins de 2 ans une étude est en cours afin de mettre au point le moniteur Newborn Infant Parasympathetic Evaluation [NIPE]) ; • les patients non communicants ou mal communicants ; • les patients obèses dont les volumes de distribution sont modifiés ; • les patients toxicomanes ; • les chirurgies longues afin d'optimiser l'administration en morphiniques (pas de sur ou sous-dosages) [3]. T1 Interprétation des données Sa valeur est comprise entre 0 et 100. Les variations de l'ANI sont plus précoces que les modifications de la pression artérielle et de la fréquence cardiaque, témoins habituels d'un défaut d'analgésie. • Sous anesthésie générale : une valeur supérieure à 70 correspond à une zone d'analgésie adéquate où le tonus parasympathique prédomine sur le tonus sympathique ; • Chez le patient vigile : les critères sont identiques. L'objectif est d'avoir la valeur d'ANI la plus élevée possible, ce qui correspond à un patient confortable (non douloureux et non anxieux).


Martine Duclos
email: mduclos@chu-clermontferrand.fr

Endocrinologue

Dochead dossier Sous-dochead Du nouveau dans la prise en charge du diabète de type 2 Comment prescrire l'activité physique à un diabétique de type 2

Keywords: activité physique, diabète de type 2, glycémie, prescription, recommandation

L'activité physique (AP) a des effets positifs sur l'équilibre glycémique des patients diabétiques de type 2 et sur les comorbidités associées, à la condition de veiller à sa régularité et à son maintien dans le temps. Au-delà de la prescription d'une AP structurée, fondée sur la mise en oeuvre des recommandations, le suivi régulier du patient est gage de réussite.

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de la population adulte "déclare" un niveau d'AP suffisant pour obtenir des bénéfices pour la santé (30 minutes d'AP modérée au moins 5 jours par semaine). T1 L'AP comme thérapeutique non médicamenteuse du diabétique de type 2 TEG1 Plusieurs méta-analyses ont démontré les effets bénéfiques de l'AP régulière sur l'équilibre glycémique des diabétiques de type 2, indépendamment de la nutrition et/ou de la perte de poids. De plus, il a récemment été montré que dans le cadre de programmes d'AP supervisés, tous les types d'AP étaient efficaces et s'associaient à une diminution significative de l'hémoglobine glyquée (HbA1c) de -0,51 % à -0,73 % par rapport aux sujets ne recevant que des conseils : endurance, renforcement musculaire et combinaison des deux types d'entraînement sans différence d'efficacité entre les types d'AP [START_REF] Umpierre | Volume of supervised exercise training impacts glycaemic control in patients with type 2 diabetes: a systematic review with metaregression analysis[END_REF]. De plus, l'AP supervisée et structurée de plus de 150 minutes/semaine est associée à une plus grande réduction de l'HbA1c (-0,89 %) par rapport à une AP ≤ 150 minutes/semaine (-0,36 %). TEG1 Par comparaison avec le traitement médicamenteux, les effets de l'AP ne se limitent pas à l'équilibre glycémique chez le diabétique de type 2. L'AP régulière est un facteur démontré de protection vasculaire à part entière (effets anti-ischémique, anti-arythmique, antithrombotique et anti-inflammatoire). Par ailleurs, elle diminue les autres facteurs de risque cardiovasculaires [START_REF] Yusuf | Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study): case-control study[END_REF] : diminution de la masse grasse viscérale sans variation de poids, amélioration du profil lipidique dans un sens moins athérogène, baisse du profil tensionnel, de la morbidité cardiovasculaire et, pour certaines études, de la mortalité cardiovasculaire. Ainsi, la méta-analyse de Kodama [START_REF] Kodama | Association between physical activity and risk of allcause mortality and cardiovascular disease in patients with diabetes: a meta-analysis[END_REF] portant sur 17 études de cohortes de sujets diabétiques de type 2 dont le niveau d'AP habituel, sans intervention, a été mesuré de façon prospective ou rétrospective, a montré que toute augmentation de l'AP de 1 METh/semaine 1 s'associe à une diminution de la mortalité totale de 9 % et cardiovasculaire de 7 %.

T1 Diabète et risque de perte précoce de mobilité TEG1 La masse musculaire et les capacités physiques diminuent physiologiquement avec l'âge, mais la présence d'un diabète de type 2 accélère la perte de masse musculaire. De ce fait, les patients présentent des risques élevés d'incapacité physique et plus particulièrement de perte ou de réduction de la mobilité. Dans l'étude Look AHEAD (Action for Health in Diabetes) [START_REF] Rejeski | Lifestyle change and mobility in obese adults with type 2 diabetes[END_REF], 18,2 % des diabétiques de type 2 présentaient une gêne sévère à la mobilité (impossibilité de réaliser les tâches de la vie courante) et la prévalence de cette limitation sévère atteignait 26,4 %, quatre ans plus tard, chez des sujets de moins de 65 ans. En revanche, dans le groupe de patients ayant bénéficié d'une intervention intensive sur le mode de vie (AP + diététique), une diminution de 48 % de la sévérité de l'incapacité à se mobiliser par rapport au groupe standard était relevée. Cet effet était lié à la fois à la perte de poids et à l'amélioration des capacités physiques. Ainsi, pour toute réduction de 1 % du poids et pour toute augmentation relative de 1 % des capacités physiques, le risque de perte de mobilité a été réduit, respectivement, de 7,3 % et 1,4 %. Il s'agit d'un effet indépendant de la perte de poids et d'un effet indépendant de l'AP.

TEG1 Différents éléments expliquent que la prévalence de la limitation de la mobilité augmente chez les sujets obèses et diabétiques : augmentation de l'inactivité physique, hausse de l'incidence des pathologies arthrosiques et des comorbidités associées au diabète de type 2 et à l'obésité, modification de la composition corporelle avec perte de la masse et de la qualité musculaires (sarcopénie relative). Ainsi, l'obésité et le diabète aggravent la diminution liée à l'âge des capacités physiques, induisant, chez les sujets âgés, une plus grande fragilité, une diminution de la qualité de vie et une augmentation des hospitalisations.

Mesurer la sédentarité TEG1 La sédentarité n'est pas l'inverse de l'activité physique (AP), elle est définie comme une situation d'éveil caractérisée par une dépense énergétique inférieure à la dépense énergétique de repos. Le comportement sédentaire est reconnu comme un comportement distinct de l'AP et les effets respectifs sur la santé de l'inactivité physique et de la sédentarité doivent être distingués. De plus, les effets délétères de la sédentarité sur la santé sont observés indépendamment du niveau d'AP. En d'autres termes, avoir un bon niveau d'AP ne protège pas des effets de la sédentarité. En France, le temps moyen passé assis par jour est de 7 heures. TEG1 Les sujets qui passent le plus de temps assis auraient un risque augmenté d'événements cardiovasculaires (risque relatif [RR] 2,47 ; 95 % intervalle de confiance [IC] 1,44 à 4,24), de mortalité toutes causes confondues (hazard ratio [HR] 1,49 ; 95 % IC 1,14 à 2,03) et de mortalité cardiovasculaire (HR 1,90 ; 95 % IC 1,36 à 2,66), et ceci indépendamment du niveau d'AP [START_REF] Wilmot | Sedentary time in adults and the association with diabetes, cardiovascular disease and death: systematic review and meta-analysis[END_REF].

T1 Recommandations d'AP chez les diabétiques de type 2

Chez les patients diabétiques de type 2, trois éléments doivent être privilégiés et à associés [START_REF] Duclos | Physical activity and type 2 diabetes. Recommandations of the SFD (Francophone Diabetes Society) diabetes and physical activity working group[END_REF] :

• lutter contre la sédentarité ; • augmenter l'AP dans la vie quotidienne ; • pratiquer des activités physiques et/ou sportives structurées : -au minimum 150 minutes/semaine d'activité d'intensité modérée, réparties, au moins 3 jours/semaine avec pas plus de 2 jours consécutifs sans AP, ou 90 minutes d'AP d'intensité élevée, réparties dans la semaine en trois sessions de 30 minutes chacune, ou encore un mélange des deux ; -rajouter deux sessions de renforcement musculaire sur des jours non consécutifs, d'intensité modérée, impliquant les principaux groupes musculaires.

T1 Prescription et surveillance d'une AP

TEG1 La prise en compte des freins et des facteurs favorisants constitue le socle du diagnostic éducatif concernant l'accompagnement à l'AP. Le médecin reste la principale source d'information des patients sur les modifications du mode de vie (nutrition et AP). Les barrières perçues par les médecins à la pratique de l'AP chez leurs patients ainsi que le niveau d'AP des médecins eux-mêmes sont corrélées au niveau d'AP de leurs patients diabétiques [START_REF] Duclos | General practitioners' barriers to physical activity negatively influence type 2 diabetic patients' involvement in regular physical activity[END_REF]10]. TEG1 Il est aussi important d'estimer le niveau habituel d'AP du patient. Des questions simples permettent de l'évaluer de façon systématique, en quelques minutes, en fonction du contexte (professionnel, loisirs, sports, trajets) ainsi que des occupations sédentaires. Par ailleurs, il serait illusoire de tenter de modifier les habitudes d'AP sans disposer de quelques renseignements sur les conditions de vie du patient : quartier de résidence, zone urbaine, suburbaine ou rurale, conditions climatiques ; type d'habitat (maison, immeuble) ; offre en services à proximité, équipements, espaces verts, infrastructures de transport. T2 Dans quels cas faire un bilan avant AP ? TEG1 Pour les sujets désirant participer à des AP de faible intensité comme la marche, la décision de savoir s'il y a nécessité de réaliser d'autres investigations que celles déjà réalisées dans le cadre du bilan du diabète revient au clinicien [START_REF] Duclos | Physical activity and type 2 diabetes. Recommandations of the SFD (Francophone Diabetes Society) diabetes and physical activity working group[END_REF]. En règle générale, la prescription d'une AP régulière ne modifie pas le rythme de la surveillance du bilan du diabète (vérification de l'équilibre métabolique, recherche de complications dégénératives). TEG1 En revanche, si le patient souhaite démarrer une AP d'intensité élevée, une épreuve d'effort peut être nécessaire. Celle-ci est également indiquée chez les personnes potentiellement à très haut risque ischémique comme celles qui ont une longue durée d'exposition au diabète et qui présentent de multiples facteurs de risque associés mal contrôlés [START_REF] Duclos | Physical activity and type 2 diabetes. Recommandations of the SFD (Francophone Diabetes Society) diabetes and physical activity working group[END_REF]. T2 Interactions médicaments et AP TEG1 Les sulfamides hypoglycémiants sont capables d'induire une hypoglycémie lors de l'exercice lorsque les patients sont bien équilibrés et que l'exercice est de durée prolongée (> 60 minutes). Dans ces cas particuliers, un ajustement des doses peut parfois être nécessaire, avec une diminution de la posologie, voire un arrêt du sulfamide hypoglycémiant précédant l'exercice. Il faut surtout surveiller la glycémie de début et de fin d'exercice, et rajouter une collation de 20 g de glucides si la glycémie au cours ou en fin d'exercice est < 0,80 g/L. TEG1 Le risque hypoglycémique lié à l'utilisation des glinides semblerait plus faible que celui associé aux sulfamides, car ces molécules ont un effet plus rapide, plus bref et un pouvoir hypoglycémiant plus faible. Néanmoins, en l'absence de données objectives, la prudence s'impose et il est conseillé de réduire la posologie avant un exercice. TEG1 La diminution de la posologie des biguanides, de l'acarbose et des médicaments dits "incrétines" (agonistes des récepteurs du glucagon-like peptide-1 [GLP-1] et inhibiteurs de la dipeptidyl peptidase-4 [DPP-4]) n'est pas nécessaire, car il s'agit de molécules n'induisant aucun risque hypoglycémique. TEG1 Il est par ailleurs possible qu'une diminution des antidiabétiques oraux soit nécessaire après un certain temps lorsque l'entraînement est efficace sur le contrôle métabolique. TEG1 Enfin, lorsque le patient est insulinotraité, les conseils de diminution des doses d'insuline donnés aux patients diabétiques insulinodépendants sont applicables. Le choix et la posologie de bêtabloquants (dont l'indication incontournable est celle d'un angor chronique stable) doivent être adaptés afin de ne pas entraîner de limitation importante à l'exercice. Pour éviter de masquer les signes d'hypoglycémie au cours des exercices prolongés, il faut surtout intensifier la surveillance glycémique.

T1 Comment appliquer les recommandations ?

Le médecin doit accompagner son patient dans la mise en pratique quotidienne des recommandations. T2 Lutter contre la sédentarité L'objectif proposé est que le temps passé à des activités sédentaires soit diminué de 1 à 2 heures par jour pour arriver progressivement à un temps total sédentaire (entre le lever et le coucher) inférieur à 7 heures/jour. De plus, il est fortement conseillé de "rompre" les temps prolongés de sédentarité (par exemple, les temps passés assis au bureau ou derrière l'ordinateur) pendant au moins une minute toutes les heures ou 5 à 10 minutes toutes les 90 minutes, pendant lesquelles les sujets passent de la position assise à la position debout, avec une AP considérée comme faible au niveau intensité (par exemple, se lever pour ranger un livre).

T2 Augmenter l'AP dans la vie quotidienne

Les patients sont encouragés à augmenter leur AP au quotidien (activités dites non structurées) en privilégiant les déplacements à pied, en choisissant le vélo plutôt que la voiture, les escaliers à la place de l'ascenseur, etc. Une population peu active bénéficiera, sur le plan de nombreux paramètres de santé, d'une augmentation de l'AP des 24 heures en utilisant toutes les opportunités d'accroître son activité (quelle que soit l'intensité de l'exercice). T2 Pratiquer des AP structurées TEG1 Il convient de démarrer l'AP progressivement et de façon personnalisée, les diabétiques de type 2 étant le plus souvent obèses et physiquement inactifs. TEG1 La prescription la plus adaptée associera les exercices d'endurance (marche, vélo, natation) aux exercices de renforcement musculaire. Les activités portées (natation et autres activités aquatiques, vélo) sont celles qui paraissent les plus adaptées en cas de surpoids, l'activité aquatique associant, de plus, l'endurance et la résistance (l'eau permet un travail contre résistance en douceur) ; TEG1 Pour le renforcement musculaire, les haltères peuvent être remplacés une bouteille d'eau (250 mL = 250 g ; 500 mL = 500 g…). TEG1 En endurance, il faut privilégier les exercices d'intensité modérée (40 à 60 % VO2 max 2 ou 3-6 METs) et de durée prolongée (≥ 30 minutes). Les exercices intenses (> 60 % VO2 max ou > 6 METs, ce qui correspond à un exercice qui fait transpirer et induit un essoufflement important comme certaines phases des jeux de balle) peuvent se concevoir de façon isolée ou en association à une activité d'endurance d'intensité modérée et permettent de diminuer la durée d'AP (trois fois 30 minutes à intensité élevée vs cinq fois 30 minutes d'intensité modérée). TEG1 L'objectif est d'atteindre une durée d'exercice hebdomadaire d'au moins 150 minutes (en trois à sept fois) pour une AP d'intensité modérée ou 90 minutes (en trois fois) pour une AP d'intensité plus importante, chaque session, en particulier pour les AP d'intensité modérée, pouvant être scindée en fractions de 10 minutes chacune. TEG1 La fréquence minimale recommandée est de 3 séances d'exercice par semaine, avec pas plus de deux jours consécutifs sans AP. TEG1 La diversité des activités physiques, l'absence de monotonie et l'aspect ludique favorisent la compliance à long terme. TEG1 La surveillance métabolique est indiquée au début de la pratique, à titre éducatif, pour que le patient puisse prendre conscience de l'effet de l'AP sur ses glycémies. L'autosurveillance glycémique (avant et après l'exercice) est aussi recommandée chez les diabétiques de type 2 à risque d'hypoglycémie (traitement par sulfamides, glinides et/ou insuline) quand ils s'engagent dans une AP, surtout au moment de la période d'initiation ou lors de la réalisation d'un effort inhabituel et/ou de durée prolongée. Par la suite, quand le patient connaîtra ses réponses glycémiques à un type d'exercice donné, l'autosurveillance pourra être allégée quand il réalisera ce même d'exercice. TEG1 L'utilisation d'un carnet de suivi est conseillée pour noter la durée de séances et surtout les résultats de l'autosurveillance glycémique avant et après exercice. Cela permet au patient d'adapter ses doses d'hypoglycémiants avec l'aide du diabétologue, mais l'autosurveillance démontre surtout au patient les effets bénéfiques de l'activité sur ses glycémies. À noter que le meilleur moment pour utiliser l'effet potentiellement hypoglycémiant des exercices d'endurance se situe en postprandial. TEG1 D'autres éléments de surveillance sont importants : • examen soigneux des pieds avant et après l'exercice (neuropathie périphérique) ; • équipement adéquat (en particulier, port de chaussures adaptées au sport pratiqué) ; T1 Après la prescription L'AP n'est pas facile à mettre en oeuvre tant par bon nombre de personnes diabétiques que par les médecins qui ne disposent pas de temps suffisant (ni parfois de la formation adéquate). TEG1 Dans certains cas, l'AP structurée doit être supervisée par un professionnel de l'AP adaptée (APA), au moins lors de la première étape, celle du démarrage (6 semaines à 3 mois en moyenne). Il convient alors de travailler sur l'estime de soi et l'auto-efficacité perçue, de telle sorte que la personne diabétique reprenne le contrôle de sa santé, ce qui nécessite des compétences particulières que les kinésithérapeutes et les professionnels de l'APA ont acquises. Ces derniers exercent principalement au sein des réseaux, diabète [11] ou autres [12], et dans les hôpitaux. Il est aussi possible de faire ponctuellement appel aux structures de réadaptation cardiovasculaire. TEG1 Secondairement, ou de prime abord si la première étape n'est pas nécessaire, le relais pourra être assuré par des associations sportives (structures d'éducation physique et de gymnastique volontaire [EPGV], clubs sportifs de marche…) ou par le biais d'activités sportives douces (aquagym) ou plus adaptées (marche nordique, athlécoach…). L'important est que le patient continue à être suivi régulièrement par son médecin et bénéficie d'un soutien (familial, pair, coach sportif…). À cet effet, les nouvelles technologies connectées ou non (podomètre, smartphone, télémédecine) peuvent constituer une aide à l'évaluation de son AP et de sa progression en interactivité avec le médecin, le coach sportif, voire un pair (autre patient diabétique de type 2 physiquement actif).

T1 Conclusion

Les effets favorables de l'exercice sont multiples mais de durée limitée, soulignant l'importance de la régularité de l'AP et de son maintien à long terme. La pérennisation d'un mode de vie actif chez le patient DT2 nécessite non seulement une coopération entre les différents professionnels de santé mais aussi des stratégies associant un support (social, familial, associations de patients, réseaux diabète…) et un suivi. L'essor des nouvelles technologies qui permettent un suivi à distance avec interactivité avec le patient devrait aider au maintien de l'AP du DT2 3 . W Déclaration de liens d'intérêts : L'auteur déclare ne pas avoir de liens d'intérêts.

Notes

L'équivalent métabolique (Metabolic Equivalent of Task [MET]) est le rapport de l'activité sur la demande du métabolisme de base.

Le VO2 max est le débit maximum d'oxygène consommé lors d'un effort.

D'après les 7 es Ateliers du poids et de la nutrition de Brides-les-Bains (73), les 19 et 20 septembre 2015.

Duclos-illus-1© gpointstudio/Fotolia.com Légende : il est fortement conseillé de "rompre" les temps prolongés de sédentarité (par exemple, les temps passés assis au bureau ou derrière l'ordinateur) pendant au moins une minute toutes les heures ou 5 à 10 minutes toutes les 90 minutes.