Jean-Michel Lecerf
email: jean-michel.lecerf@pasteur-lille.fr

Éric Guiot

Éducateur Médico-Sportif

Olivier Meignotte

Dochead conseil

Keywords: activité physique, hygiène de vie, nutrition, personne âgée, santé elderly, health, physical activity

L'activité physique est une composante de la nutrition, dès lors que celle-ci est considérée comme le style de vie nécessaire à la satisfaction des besoins nutritionnels. Elle présente des bénéfices considérables pour la santé et le bien-être, à tout âge, y compris chez les seniors.

Il faut cependant prendre aussi en compte ses modalités et ses limites.

Si l'activité physique était un médicament, elle détiendrait toutes les autorisations de mise sur le marché (AMM), aurait les indications les plus larges, les contre-indications les plus réduites et les effets secondaires les plus faibles. Elle serait prescrite avec un renouvellement permanent et serait immédiatement remboursée par la Sécurité sociale.

Seul l'abus sans contrôle serait mis en garde. Aujourd'hui, l'activité physique semble être la thérapeutique non médicamenteuse la plus reconnue car la plus efficace et la plus accessible à tous, ou presque. L'homme n'est pas un "assis-pède", mais bien un bipède, fait pour marcher et bouger. Son ennemi est la sédentarité, ses amis sont ses pieds.

Le vieillissement n'est pas une maladie et une partie de ses conséquences peut être évitée par le respect d'une bonne hygiène de vie tout au long de l'existence. L'activité physique en est la clé de voûte, il s'agit de la mesure la plus importante. Malheureusement, nos modes de vie nous rendent les choses difficiles de ce point de vue. Toutefois, il n'est jamais trop tard pour bien faire.

T1 Effets et bénéfices de l'activité physique chez le sujet âgé

L'activité physique présente de nombreux avantages qu'il faut savoir mettre en exergue pour motiver un senior à renouer avec ou à s'y mettre.

T2 La balance énergétique TEG1 Bouger plus permet d'augmenter les dépenses énergétiques et s'oppose ainsi au gain de poids lié à l'âge [START_REF] Martins | A review of the effects of exercise on appetite regulation: an obesity perspective[END_REF]. En effet, les dépenses énergétiques liées au métabolisme de base se réduisent peu à peu au cours du temps car la masse maigre, son effecteur principal, diminue.

Ainsi, il a été montré que l'activité physique empêchait la prise de poids liée à la ménopause [START_REF] Lecerf | Ménopause et nutrition[END_REF], contribuant à l'établissement d'une balance énergétique neutre, voire négative, ce qui peut permettre… de manger plus. Or, manger plus est utile quand nous prenons de l'âge, car, d'une part, les besoins en protéines augmentent et, d'autre part, à activité physique égale, les besoins énergétiques ne sont pas réduits. Manger plus et surtout mieux contribue à la lutte contre le risque de déficit nutritionnel, notamment en protéines et micronutriments indispensables, et contre la sarcopénie.

TEG1 Au total, l'activité physique cumule trois bénéfices : équilibrer la balance énergétique, éviter le gain de poids et réduire le risque de déficits nutritionnels.

T2 La masse maigre TEG1 Très tôt, dès l'âge de 20-30 ans, la masse maigre (muscles et os surtout) a tendance à diminuer, la réduction de la masse osseuse s'accentuant avec la ménopause. Parmi les facteurs favorisants de cette ostéo-sarcopénie, outre l'âge, nous pouvons citer les restrictions alimentaires intempestives, les carences hormonales (testostérone, estrogène, etc.), l'hypercorticisme, l'inflammation chronique, la carence en vitamine D et surtout l'inactivité [START_REF] Guo | Aging, body composition, and lifestyle: the Fels Longitudinal Study[END_REF].

TEG1 L'activité physique, et principalement la marche, permet, grâce aux effets de la pesanteur et des mouvements, de stimuler les ostéoclastes et donc la synthèse osseuse. Au niveau de la masse musculaire, c'est surtout l'exercice contre résistance [START_REF] Liao | Effects of protein supplementation combined with resistance exercise on body composition and physical function in older adults: a systematic review and meta-analysis[END_REF] qui est efficace, associé à une supplémentation protéique qualitative et quantitative. L'activité réduit aussi le risque de chutes, donc de fractures. TEG1 Associé à une diététique appropriée, modérément restrictive en calories glucidiques et lipidiques, l'exercice physique (endurance et renforcement musculaire) facilite la réduction du tissu adipeux périviscéral intra-abdominal [START_REF] Ekelund | Physical activity and gain in abdominal adiposity and body weight: prospective cohort study in 288,498 men and women[END_REF] et donc la production d'acides gras non estérifiés circulants. Cette approche permet de diminuer également la production hépatique des lipoprotéines de très basse densité (VLDL), donc la baisse des triglycérides plasmatiques, et d'augmenter secondairement un peu le cholestérol à lipoprotéine de haute densité (HDL) qualifié de "bon". Ainsi, la santé cardiométabolique s'améliore [START_REF] Ignarro | Nutrition, physical activity, and cardiovascular disease: an update[END_REF].

T2 Les fonctions cardiaque et pulmonaire TEG1 La pratique régulière de l'effort physique améliore la contractilité cardiaque, le volume d'éjection du ventricule gauche, la fonction endothéliale [START_REF] Hambrecht | Effect of exercise on coronary endothelial function in patients with coronary artery disease[END_REF], la circulation coronarienne et périphérique, mais aussi la pression artérielle via la réduction des résistances périphériques. Cet effet s'observe particulièrement lors de la réadaptation cardiaque après syndrome coronarien aigu. Il en va de même au cours de l'insuffisance cardiaque chronique [START_REF] Beckers | Combined endurance-resistance training vs. endurance training in patients with chronic heart failure: a prospective randomized study[END_REF]. L'entraînement accroît également la capacité respiratoire, diminue l'obstruction bronchique et améliore le volume expiratoire maximal par seconde (VEMS).

TEG1 À tout âge, l'exercice physique régulier augmente ainsi les capacités cardiorespiratoires et donc les capacités physiques [START_REF] Ignarro | Nutrition, physical activity, and cardiovascular disease: an update[END_REF]. Or, il a été montré que des capacités physiques préservées, même chez le sujet en surpoids, étaient un facteur majeur de réduction de la morbi-mortalité [START_REF] Sui | Cardiorespiratory fitness and adiposity as mortality predictors in older adults[END_REF].

T2 Les fonctions cognitives

TEG1 Le rôle majeur de l'activité physique dans la lutte contre le déclin cognitif lié à l'âge est démontré dans de plus en plus d'études [START_REF] Lautenschlager | Effect of physical activity on cognitive function in older adults at risk for Alzheimer disease: a randomized trial[END_REF][START_REF] Nagamatsu | Physical activity improves verbal and spatial memory in older adults with probable mild cognitive impairment: a 6-month randomized controlled trial[END_REF]. En effet, l'activité physique quotidienne et ou de loisirs sportifs (comme la marche) met en oeuvre des milliers de connexions neuronales. Elle stimule ainsi un très grand nombre d'afférences sensorielles, oculaires, auditives, mais également somesthésiques (sensibilité profonde), et renforce l'équilibre. Elle éveille également directement les fonctions cognitives par l'apprentissage et le jeu : il en est ainsi, par exemple, de la danse, du golf, de la natation, de la marche et de la marche nordique. Ces pratiques nécessitent, en outre, la coordination des mouvements.

TEG1 Enfin, et pas le moindre, l'activité physique collective augmente le lien social et donc l'interaction relationnelle et l'ouverture. Sans empêcher la maladie d'Alzheimer, elle peut en retarder l'apparition.

T2 Les cancers

TEG1 De très nombreuses études ont permis aux organismes de recherche et aux instances de santé publique de considérer l'activité physique comme un facteur de prévention d'un grand nombre de cancers, dont le cancer colorectal et le cancer du sein pour citer les plus fréquents [START_REF] Friedenreich | Physical activity and cancer: lessons learned from nutritional epidemiology[END_REF].

TEG1 Depuis une quinzaine d'années, il est avéré, en outre, que la pratique sportive améliore le pronostic de la maladie et augmente la survie des patients. Ce rôle est très bien établi dans le cancer du sein [START_REF] Kwiatkowski | Long term improved quality of life by a 2-week group physical and educational intervention shortly after breast cancer chemotherapy completion. Results of the "Programme of Accompanying women after breast Cancer treatment completion in Thermal resorts" (PACThe) randomised clinical trial of 251 patients[END_REF].

TEG1 Les mécanismes en cause sont multiples et font intervenir des facteurs hormonaux, passant en partie par la stabilisation du poids, mais aussi les cytokines musculaires appelées myokines, via la réduction de la composante inflammatoire et l'augmentation de l'appétit.

TEG1 Il convient de ne pas omettre le rôle de l'activité sur l'état psychologique qui a un impact sur la réduction de la fatigue et contribue à l'amélioration de la qualité de vie. Il y a fort à parier que son effet sur le microbiote intestinal et sur la perméabilité intestinale sera prochainement mis en évidence.

T2 Le vieillissement

La sédentarité accélère le vieillissement, tandis que l'activité physique s'oppose au raccourcissement des télomères, signe de vieillissement cellulaire [START_REF] Cherkas | The association between physical activity in leisure time and leukocyte telomere length[END_REF].

T1 Mettre en place une activité physique chez le sujet âgé

La sédentarité, qui pourrait être qualifiée de niveau négatif d'activité physique, consiste à en faire, au quotidien, moins quand il est possible d'en faire plus. Elle concerne la majorité de nos contemporains du fait de notre mode de vie et de notre activité professionnelle. Il s'agit d'un facteur majeur d'altération de l'état de santé et d'augmentation de la mortalité. La lutte contre la sédentarité consiste à ne pas rester inactif et à utiliser ses jambes chaque fois que cela est possible. À noter que les effets de la pratique sportive n'annulent pas ceux, négatifs, de la sédentarité.

T2 Trois niveaux d'activité physique

TEG1 Le premier niveau correspond à l'activité physique du quotidien : le "minimum syndical". Son expression la plus efficace est la marche. Les occasions de marcher sont multiples et à la portée de la majorité : prendre les escaliers et renoncer aux escaliers roulants et autres ascenseurs ; ne pas utiliser la voiture en cas de petits déplacements (moins de 1,5 km, soit 15 à 20 minutes de marche) ; promener son chien ; conduire les petits enfants à l'école ; aller chercher son pain, etc. Le podomètre ou une application installée sur le téléphone portable constituent de bons outils d'évaluation. Il est recommandé de faire 7 000 à 10 000 pas par jour en moyenne. Il est possible aussi de se fixer un objectif de 150 minutes de marche par semaine. TEG1 La marche est sans doute l'activité la plus accessible, ses bénéfices sont réels au niveau de la balance énergétique et du métabolisme. Le cyclisme a des effets similaires. En revanche, si l'objectif est d'augmenter la masse maigre (musculaire), l'exercice contre résistance, c'est-à-dire de renforcement musculaire, doit être mis en oeuvre, en y associant un apport protéique accru. Les activités ludiques de loisirs sportifs, telles que la danse, le golf, le ski, la randonnée, la marche nordique et le ski de fond, stimulent les fonctions cognitives. L'aviron, malheureusement peu accessible, allie musculation et sport. Lorsque les membres inférieurs ne peuvent plus être sollicités, une musculation douce des membres supérieurs à l'aide de petits haltères peut être recommandée.

T2 Les limitations

TEG1 Les limitations sont multiples avec l'âge, pour des raisons orthopédiques (coxarthrose, gonarthrose, etc.) ou ostéo-musculaires (épine calcanéenne, tendinites, etc.). Dans ce cas, l'aide de professionnels (kinésithérapeutes spécialisés, éducateurs médico-sportifs, médecins de médecine physique, voire médecins du sport) peut être indispensable [START_REF] Mareschal | Activité physique et santé chez la personne âgée : évidences et recommandations[END_REF]. TEG1 Le surpoids et l'obésité constituent des obstacles à la mobilisation car l'exercice physique est rendu plus difficile, les capacités sont limitées, l'effort est fatigant. Il faut alors savoir passer par une véritable réhabilitation corporelle, en milieu spécialisé si cela est possible. Balnéothérapie, aquagym, aquabike réduisent l'effort et sont bénéfiques. Les cures thermales spécialisées offrent parfois de telles possibilités.

TEG1 Aujourd'hui, le "sport sur ordonnance" (SSO) peut être prescrit dans certaines pathologies (encadré 1). La résolution d'un problème rhumatologique peut être un préalable à l'activité physique. La perte de poids peut aussi l'être, avec prudence tant les régimes restrictifs sont à risque. Mais le cercle vicieux est trop important (sédentarité, prise de poids, réduction de l'activité physique, prise de poids) pour que nous n'essayions pas de le rompre.

T1 Conclusion

Encourager l'activité physique et lutter contre la sédentarité fait partie des conseils associés aux recommandations alimentaires chez les personnes âgées, non seulement en prévention mais aussi dans la prise en charge de nombreuses pathologies. Il s'agit d'une véritable prescription qui doit être personnalisée et adaptée. L'âge de la performance sportive est passé ; voici le temps de la recherche de bien-être et d'équilibre.

Déclaration de liens d'intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d'intérêts.

  de l'activité physique dans le métabolisme glucidique et lipidique est considérable. Elle accroît l'insulino-sensibilité et il a été démontré que son effet était supérieur à celui de la metformine dans la diminution du risque de diabète chez des sujets initialement intolérants au glucose. Elle agit, d'une part, en augmentant la captation de glucose par le muscle et, d'autre part, en diminuant la production d'acides gras libres circulants impliqués dans l'insulino-résistance.

T2

  Le transit intestinal TEG1 Le bon fonctionnement du tube digestif et la lutte contre la constipation sont essentiels, voire obsessionnels, chez les gens âgés, d'autant qu'un dysfonctionnement du transit intestinal conduit à des pratiques alimentaires restrictives ou à des traitements agressifs (laxatifs, lavements, etc.). TEG1 Associée à une hydratation suffisante et à un apport alimentaire adéquat en fibres alimentaires, l'activité physique stimule la motricité intestinale et évite bien des maux.

TEG1

  Le deuxième niveau correspond à la pratique de l'exercice, c'est-à-dire une activité planifiée, structurée et répétitive dont l'objectif est l'amélioration ou le maintien d'une ou de plusieurs composantes de la condition physique. Elle peut être souvent réalisée sans équipements spécifiques. TEG1 L'activité sportive constitue le troisième niveau. La notion de performance peut être stimulante et il reste possible de conserver une pratique compétitive à un âge avancé (Ginette Bédart a couru son 16 e marathon, à New York, à 85 ans), mais ce n'est pas l'essentiel. Par son côté ludique et relationnel, le sport apporte beaucoup, dans la limite des capacités liées à l'âge. T2 Le choix des activités physiques TEG1 Le choix de l'exercice dépend des capacités physiques, des goûts, des aptitudes et des facilités d'accès, mais aussi des objectifs.

T2

  Les effets secondaires TEG1 L'exercice physique ne présente guère d'effets secondaires sauf quand il est imprudent, trop violent et risque d'entraîner des lésions musculo-tendineuses, des fractures de fatigue ou des chutes. La pratique doit donc être progressive et, si nécessaire, surveillée. TEG1 Les contre-indications cardiovasculaires autrefois mises en avant sont aujourd'hui moins strictes, mais il peut être nécessaire de précéder une remise en mouvement d'un bilan cardiovasculaire à la recherche d'une coronaropathie ou de troubles de rythme. Cependant, même l'insuffisance cardiaque ne constitue pas une contre-indication absolue à l'exercice physique, au contraire, tant qu'il est contrôlé et encadré [15]. TEG1 Le diabète très déséquilibré représente une contre-indication transitoire. TEG1 En tout état de cause, il ne faut jamais brûler les étapes et prendre des risques mécaniques, ni induire de découragement. Le mieux est de pratiquer une activité appréciée et de varier ses formes.

  adaptée. Dans le cadre du parcours de soins des sujets atteints d'une affection de longue durée (ALD), le médecin traitant peut ainsi prescrire une activité physique adaptée (APA) à la pathologie, aux capacités physiques et au risque médical. TEG1 Cette prescription doit être effectuée sur un formulaire spécifique, à l'issue d'un examen médical poussé et dans le cadre d'une interaction avec le patient et un professionnel du sport. Elle doit préciser les objectifs, les précautions à prendre et les informations utiles en cas d'accident. TEG1 Pour aider et informer les médecins, des Massive Open Oline Course (Mooc) (formations en ligne) ont été créés [17] et un guide pour faciliter la prescription à tous les patients a été élaboré par la Haute Autorité de santé (HAS) [18]. Actuellement, la prise en charge financière est réalisée par certaines assurances, mutuelles ou collectivités. TEG1 Trois types de professionnels sont aptes à dispenser du SSO à des patients atteints d'une ALDselon le décret du 30 décembre 2016 [16] : • les professionnels de la santé (mentionnés aux articles L. 4321-1, L. 4331-1 et L. 4332 du Code de la santé publique [19]), tels que les masseurs kinésithérapeutes, les ergothérapeutes et les psychomotriciens ; • les professionnels titulaires d'un diplôme spécifique à l'APA, qui sont les intervenants principaux du SSO [20] ; • les professionnels et personnes disposant des aptitudes et capacités nécessaires pour dispenser une APA aux patients atteints d'une ALD. Illus1_Lecerf4.jpeg © Burger/Phanie Légende : Les activités ludiques de loisirs sportifs, telles que la danse, le golf, le ski, la randonnée, la marche nordique et le ski de fond, stimulent les fonctions cognitives.


Jean-Michel Lecerf
email: jean-michel.lecerf@pasteur-lille.fr

Dochead dossier

Keywords: arthrose, masse maigre, obésité, perte de poids, protéines lean mass, obesity, osteoarthritis, proteins, weight loss

la diffusion de documents scientifiques de niveau recherche, publiés ou non, émanant des établissements d'enseignement et de recherche français ou étrangers, des laboratoires publics ou privés.

TEG1 L'obésité constitue aussi une pathologie de surcharge, accentuée avec l'âge, dans laquelle la composante inflammatoire est également très importante. Cette inflammation a plusieurs origines dont l'infiltration périadipocytaire conduisant à la production d'adipokines agissant sur des récepteurs des chondrocytes, ce qui déclenche la production d'enzymes protéolytiques, donc une dégradation de la matrice, et la production de PGE2 qui altère le collagène du cartilage. Cette composante inflammatoire explique pourquoi l'arthrose des mains est plus fréquente chez l'obèse que chez le non-obèse [START_REF] Yusuf | Association between weight or body mass index and hand osteoarthritis: a systematic review[END_REF].

TEG1 Il est établi que l'arthrose augmente avec l'indice de masse corporelle (IMC), avec un odd ratio d'environ 3,6 [START_REF] Mehrotra | Arthritis, body mass index, and professional advice to lose weight: implications for clinical medicine and public health[END_REF]. Plusieurs études ont montré que cette pathologie, et en particulier la gonarthrose, s'intensifiait avec le tour de taille à IMC constant et avec l'IMC à tour de taille constant [START_REF] Janssen | Separate and combined influence of body mass index and waist circumference on arthritis and knee osteoarthritis[END_REF]. Par ailleurs, dans une cohorte de 18 102 sujets en surpoids ou obèses, nous avons observé que, pour la gonarthrose, le odd ratio, c'est-à-dire le risque lié à l'IMC, était de 3,9, alors qu'il n'était que de 1,6 pour les dorsalgies [START_REF] Lecerf | Évaluation de la gêne et des complications chez 18 102 patients en surpoids ou obèses[END_REF]. La gonarthrose était un facteur nettement aggravant de la gêne globale (p < 0,0001) sur une échelle visuelle analogique. D'autres études ont montré le rôle négatif de l'absence d'activité physique, bien sûr sur l'IMC, mais aussi sur la douleur [START_REF] Yamakawa | Relationship between ambulation and obesity in older persons with and without low back pain[END_REF].

TEG1 Enfin, compte tenu du rôle négatif du tour de taille et des facteurs métaboliques et inflammatoires sur l'arthrose, il n'est pas étonnant de trouver une association entre arthrose et syndrome métabolique [START_REF] Puenpatom | Increased prevalence of metabolic syndrome in individuals with osteoarthritis: an analysis of NHANES III data[END_REF], ainsi qu'entre progression de l'arthrose et consommation de boissons sucrées [START_REF] Lu | Soft drink intake and progression of radiographic knee osteoarthritis: data from the osteoarthritis initiative[END_REF].

T1 Cercle vicieux

TEG1 Le cercle vicieux de la sarcopénie est de plus en plus connu, mais insuffisamment pris en considération en termes de prévention et de prise en charge (figure 1).

TEG1 Obésité et arthrose entraînent une réduction de l'activité physique, qui induit une diminution des dépenses énergétiques liées à l'effort, mais aussi celle du métabolisme de la masse maigre qui, elle-même, minore les dépenses liées au métabolisme de base. La baisse des dépenses globales accentue la prise de poids. TEG1 L'obésité conduit à mettre en oeuvre des régimes qui entraînent toujours une diminution de la masse maigre, à côté de celle de la masse grasse, d'autant plus que le régime est très restrictif et/ou hypoglucidique [START_REF]Évaluation des risques liés aux pratiques alimentaires d'amaigrissement[END_REF]. La réduction de la masse maigre et les phénomènes de compensation liés à la restriction cognitive engendrent une reprise de poids qui aggrave l'arthrose, surtout la gonarthrose (la coxarthrose est beaucoup moins liée au surpoids).

T1 Maigrir

TEG1 Maigrir est la première recommandation qui vient à l'esprit chez l'obèse arthrosique. Elle est logique. Elle est justifiée. La perte de poids a pour but de réduire les douleurs, ce qui peut améliorer la mobilité. Elle a aussi pour objectif de freiner ou stopper l'évolution de la maladie arthrosique, en réduisant la composante inflammatoire et en diminuant les effets mécaniques de la surcharge [START_REF] Cavaignac | Chirurgie prothétique du genou. Est-il nécessaire de perdre du poids ?[END_REF].

Toutefois, elle ne guérit pas l'arthrose : elle soulage. De ce fait, elle peut aussi réduire la prise d'antiinflammatoires non stéroïdiens, retarder une intervention chirurgicale et améliorer le pronostic postopératoire après intervention. Il a d'ailleurs été montré que, parmi les sujets obèses souffrant d'une arthrose ayant bénéficié d'un examen de routine dans les douze derniers mois : 43 % seulement ont reçu le conseil de perdre du poids de la part d'un professionnel de santé ; les destinataires de ce conseil ont plus souvent essayé de le faire que les non-destinataires ; l'avis des professionnels de santé était le plus grand facteur préventif des efforts du patient pour perdre du poids [START_REF] Mehrotra | Arthritis, body mass index, and professional advice to lose weight: implications for clinical medicine and public health[END_REF].

TEG1 Tous les patients obèses arthrosiques devraient perdre du poids, mais le peuvent-ils et comment ? Plusieurs études ont mis en exergue l'intérêt de la diététique conjointe à l'exercice physique comparativement à la diététique seule, non efficace sur la fonctionnalité, même si la perte de poids (4 à 5 %) était similaire [START_REF] Messier | Exercise and dietary weight loss in overweight and obese older adults with knee osteoarthritis: the Arthritis, Diet, and Activity Promotion Trial[END_REF]. En revanche, aucune amélioration sur l'espace interarticulaire dans la gonarthrose n'était observée quels que soient les groupes.

TEG1 Une perte de poids de 5 à 10 % améliore la gêne, les douleurs et les limitations fonctionnelles, des résultats atténués en cas de reprise de poids [START_REF] Larsson | Influence of weight loss on pain, perceived disability and observed functional limitations in obese women[END_REF]. Quel que soit le type de régime (régulier ou intermittent), une étude récente a montré que la reprise de poids était similaire, mais modeste sur trois ans, si la diététique était maintenue et, par ailleurs, que l'indication d'une prothèse du genou était identique avec les deux types de régime [START_REF] Christensen | Long-term weight-loss maintenance in obese patients with knee osteoarthritis: a randomized trial[END_REF]. Une perte de poids supérieure (-20 %) obtenue par chirurgie bariatrique induit non seulement une amélioration des douleurs et de la fonctionnalité, mais aussi des marqueurs de l'inflammation, et surtout des marqueurs de la synthèse de collagène et une diminution des marqueurs de la dégradation du collagène [START_REF] Richette | Benefits of massive weight loss on symptoms, systemic inflammation and cartilage turnover in obese patients with knee osteoarthritis[END_REF].

TEG1 La place des compléments alimentaires (glucosamine-chondroïtine-méthylsulforylméthine)

a également été étudiée en double aveugle dans le cadre d'une diététique associée à un régime.

Malgré une perte de poids modeste (-2,4 %), une amélioration fonctionnelle a été observée ainsi que, dans le groupe complément alimentaire, une augmentation de la capacité aérobique (si le régime était hyperprotidique) et une tendance (p < 0,08) à une moindre perception des douleurs [START_REF] Magrans-Courtney | Effects of diet type and supplementation of glucosamine, chondroitin, and MSM on body composition, functional status, and markers of health in women with knee osteoarthritis initiating a resistance-based exercise and weight loss program[END_REF].

TEG1 L'amélioration de la masse maigre n'est observée que si la diététique est associée à des exercices de force (contre résistance) [START_REF] Toda | The effect of energy restriction, walking, and exercise on lower extremity lean body mass in obese women with osteoarthritis of the knee[END_REF].

T1 Quelle diététique ?

TEG1 Il n'existe pas de spécificité de la prise en charge diététique du patient obèse arthrosique et du patient non arthrosique, mais des exigences et des difficultés supplémentaires. Le plus important est de définir les objectifs par ordre décroissant :

• ne pas nuire ;

• ne plus prendre de poids, si possible en perdre ;

• en cas de perte, ne pas regrossir ;

• éviter d'atteindre un IMC supérieur à 40 kg/m² ;

• préserver au mieux la masse maigre.

TEG1 La préservation de la masse maigre est un atout à la fois métabolique et fonctionnel [START_REF] Anandacoomarasamy | The impact of obesity on the musculoskeletal system[END_REF]. En cas d'intervention chirurgicale, elle permet d'améliorer le pronostic postopératoire ainsi que la récupération fonctionnelle. Certes, il peut y avoir urgence à perdre beaucoup de poids avant une intervention chirurgicale mais il est surtout urgent de ne pas regrossir. Une perte de poids de 5 % améliore déjà le patient. Dès lors, un cercle vertueux peut être espéré avec une reprise d'activité physique.

TEG1 A contrario, améliorer l'arthrose par un traitement spécifique (viscosupplémentation, antiarthrosiques au long cours, rééducation, cure thermale, chirurgie) amorce aussi la rupture du cercle vicieux par un autre bout, mais ne guérit pas l'obésité même si cela peut contribuer à en stopper l'évolution. De même, la prothèse peut permettre de passer un cap [START_REF] Cavaignac | Chirurgie prothétique du genou. Est-il nécessaire de perdre du poids ?[END_REF]. TEG1 La diététique doit donc être modérément restrictive, en travaillant sur le comportement alimentaire, la taille des portions et l'équilibre alimentaire afin d'obtenir une réduction des apports sans induire une restriction cognitive. Sur le plan nutritionnel, il convient de maintenir un apport glucidique modéré, très utile pour son effet d'épargne azoté, et surtout un apport protidique et calcique suffisant. L'apport protidique est primordial pour limiter la sarcopénie. Il doit comporter suffisamment de protéines de bonne qualité : viande, oeuf, poisson, produits laitiers, soja (tofu). L'apport total doit être d'environ 1,2 g/kg/jour. TEG1 Les protéines laitières, comprenant à la fois des protéines rapides riches en leucine (lactosérum) et des protéines lentes (caséines), sont particulièrement bienvenues, notamment celles du lactosérum pour le maintien de la masse maigre [START_REF] Bergia Re 3rd | Effect of whey protein supplementation on body composition changes in women: a systematic review and meta-analysis[END_REF]. Les produits laitiers sont particulièrement intéressants du fait de leur apport en protéines de bonne qualité et en calcium, utiles pour s'opposer à l'ostéosarcopénie dans un "combat os-muscle" partagé [START_REF] Eysteinsdottir | Milk consumption throughout life and bone mineral content and density in elderly men and women[END_REF][START_REF] Radavelli-Bagatini | Dairy food intake, peripheral bone structure, and muscle mass in elderly ambulatory women[END_REF]. Une supplémentation en vitamine D est aussi bénéfique vis-à-vis de la sarcopénie [START_REF] Morley | Nutritional recommendations for the management of sarcopenia[END_REF]. En outre, une étude a montré une moindre progression de la gonarthrose (mesure de l'espace fémoro-tibial) sur 3 094 genoux chez des sujets ayant des apports peu élevés en produits laitiers [START_REF] Lu | Milk consumption and progression of medial tibiofemoral knee osteoarthritis: data from the osteoarthritis initiative[END_REF]. Il est souvent mis en avant un soi-disant effet pro-inflammatoire des produits laitiers. Exactement l'inverse a été démontré sur le plan biologique dans plusieurs études, y compris chez l'obèse [START_REF] Zemel | Dietary calcium and dairy products modulate oxidative and inflammatory stress in mice and humans[END_REF][START_REF] Zemel | Effects of dairy compared with soy on oxidative and inflammatory stress in overweight and obese subjects[END_REF][START_REF] Stancliffe | Dairy attentuates oxidative and inflammatory stress in metabolic syndrome[END_REF][START_REF] Nestel | Circulating inflammatory and atherogenic biomarkers are not increased following single meals of dairy foods[END_REF].

TEG1 Parmi les compléments alimentaires, le collagène hydrolysé à la dose de 10 g/jour semble une voie très intéressante avec une amélioration significative de la douleur par rapport au placebo [START_REF] Benito-Ruiz | A randomized controlled trial on the efficacy and safety of a food ingredient, collagen hydrolysate, for improving joint comfort[END_REF] et de meilleurs résultats que la glucosamine sur la douleur, la fonctionnalité, la qualité de vie [START_REF] Trč | Efficacy and tolerance of enzymatic hydrolysed collagen (EHC) vs. glucosamine sulphate (GS) in the treatment of knee osteoarthritis (KOA)[END_REF].

TEG1 La composante inflammatoire peut être améliorée, au moins sur le plan biologique :

• d'une part, par un apport régulier de poisson gras et/ou une supplémentation en acides gras oméga 3 à longue chaîne (en veillant à un rapport oméga 6/oméga 3 inférieur à 4) [START_REF] Calder | Omega-3 polyunsaturated fatty acids and inflammatory processes: nutrition or pharmacology?[END_REF] ;

• d'autre part, en restaurant le microbiote par des aliments à effet probiotique (yaourt) ou des prébiotiques (figure 2).

Bien sûr, la perte de poids a aussi un effet majeur sur l'état inflammatoire. De même, l'apport en fruits et légumes doit être préservé pour une bonne santé métabolique et intestinale.

T1 Conclusion

Une perte de poids, même modérée, est presque toujours possible chez le patient obèse arthrosique. Elle est toujours utile, très souvent bénéfique, notamment sur la fonctionnalité. Mais il faut éviter d'aggraver le cercle vicieux de la sarcopénie. Il convient de maintenir non seulement l'équilibre alimentaire, mais aussi des apports protidiques suffisants pour préserver la masse maigre.

Les produits laitiers ont une place de choix. Quant à l'activité physique, elle représente une composante essentielle de la prise en charge globale du patient.

Note

T1

  Bref rappel physiopathologique et épidémiologique TEG1 L'arthrose est une pathologie dégénérative du cartilage articulaire hyalin, aggravée par des facteurs mécaniques (le surpoids et les [micro]traumatismes), plus fréquente avec l'âge. Mais il s'agit aussi d'une maladie inflammatoire locale et systémique majorée par des facteurs métaboliques.

Figure 1 .

 1 Figure 1. La sarcopénie : causes et conséquences.

Figure 2 .

 2 Figure2_Lecerf3.eps

1 D'après une communication lors des 10 es ateliers du poids et de la nutrition de Brides-les-Bains (73), le 22 septembre 2018.

Déclaration de liens d'intérêts

L'auteur déclare ne pas avoir de liens d'intérêts.


Magali Pons
email: magali.pons@gustaveroussy.fr

Dochead pratique

Keywords: cancer, diététicien libéral, lien ville-hôpital, parcours de soins, réseau Oncodiets

Le réseau Oncodiets est né du constat que peu de patients atteints d'un cancer orientés vers des professionnels libéraux prenaient effectivement rendez-vous et bénéficiaient donc d'un suivi nutritionnel à la sortie de l'hôpital. Il invite les diététiciens nutritionnistes de ville à collaborer avec les centres de lutte contre le cancer en signant une charte. Ainsi, ces derniers s'engagent en faveur de la continuité des soins.

Le plan cancer 2014-2019 en fait d'ailleurs état dans le chapitre "Améliorer la coordination ville-hôpital et les échanges d'informations entre professionnels" de l'objectif 2 : « La prise en charge en cancérologie évolue (augmentation des prises en charge à domicile et développement des allers et retours ville-hôpital) en sollicitant plus fortement les professionnels de premier recours […]. » [1] T1 État des lieux TEG1 Dans les centres de lutte contre le cancer et autres structures de soins spécialisées en oncologie, les diététiciens cliniciens oeuvrent dans toutes les unités pour prendre en charge les patients fragilisés sur le plan nutritionnel. Le travail ne manque pas, la dénutrition étant une complication fréquente des cancers et de leurs traitements. En effet, sa prévalence, tous cancers confondus, est de l'ordre de 40 % [2]. Mais les séjours à l'hôpital étant de plus en plus courts, sa prévention doit commencer en amont de l'hospitalisation et se poursuivre en aval.

TEG1 Le cancer du sein représente le premier cancer féminin dans les pays occidentaux, avec environ 54 000 nouveaux cas par an en France [3]. La moitié des patientes françaises sont en surpoids ou obèses au moment du diagnostic et près de la moitié prend du poids dans l'année suivant la chimiothérapie. Or, la prise de poids augmente le risque de récidive, de second cancer, de mortalité liée au cancer initial et de mortalité toutes causes confondues. Ainsi elle doit être évitée ou limitée, en incitant les patientes à maintenir leur poids pendant et après traitement.

TEG1 Pour optimiser la prise en charge diététique des patientes, il est important de les suivre régulièrement. Mais le nombre de femmes à en recevoir est bien trop important. Les chiffres sont éloquents : 2 000 nouvelles patientes par an prises en charge pour un cancer du sein et une file active d'environ 10 000 patientes par an au sein de l'Institut Gustave-Roussy ; près de 3 000 nouvelles en 2016 et une file active d'environ 6 800 par an sur l'ensemble hospitalier de l'Institut Curie.

T1 Conclusion

Lors la création d'Oncodiets en 2017, 120 diététiciens libéraux franciliens intéressés par le projet ont été recensés. Le réseau regroupe aujourd'hui 60 professionnels exerçant en Îlede-France et 13 installés en province. Tous se sont engagés en signant la charte. Le déploiement au niveau national vient de débuter 2 .

À ce jour, une vingtaine de patients, pour la moitié pris en charge à l'Institut Gustave-Roussy et pour l'autre moitié suivis à l'Institut Curie, ont bénéficié de consultations diététiques réalisées par des membres du réseau.

Le réseau Oncodiets est un beau projet qui n'a pas terminé de grandir. Le prochain objectif est d'obtenir, au bénéfice des patients atteints de cancer, un financement pour la prise en charge d'une ou de plusieurs consultations diététiques.

TEG1

  Les créneaux de consultations diététiques en ambulatoire ne sont pas suffisamment nombreux pour répondre aux besoins et l'orientation vers des réseaux de santé en oncologie n'est pas toujours possible (prises en charge multimodales, nombre limité de patients). Travailler avec les collègues de ville est donc apparu comme une évidence. Mais vers qui envoyer nos patients ? Comment ? Pouvons-nous leur garantir continuité et qualité du soin nutritionnel ? Comment coordonner ce relais ? Quid du tarif de consultation non pris en charge par l'assurance maladie malgré la pathologie cancéreuse ? Beaucoup de questions qui ont amené, en 2017, à la création du réseau Oncodiets.T1 Fonctionnement du réseau OncodietsTEG1 Le réseau Oncodiets propose aux diététiciens nutritionnistes libéraux une collaboration avec les centres de lutte contre le cancer, dans l'objectif d'assurer la continuité des soins de ville des patients. Porté par l'InterClan des centres de lutte contre le cancer (CLCC), groupe réunissant tous les comités de liaison en alimentation et nutrition (Clan) des CLCC français au niveau national, le réseau a été mis en place dans un premier temps en Île-de-France via les CLCC Gustave-Roussy à Villejuif et Institut Curie Paris/Saint-Cloud. Son déploiement au niveau national est en cours par l'intermédiaire des CLCC de province. TEG1 L'adhésion au réseau est gratuite et doit être renouvelée chaque année. Deux conditions sont néanmoins requises : adhérer à au moins une association professionnelle 1 et participer, dans l'année de la première adhésion, à l'une des formations sur la nutrition et le cancer proposées par les CLCC, qui sont majoritairement gratuites pour en faciliter l'accès (encadré 1). Toutefois, les membres qui ont déjà suivi une formation référencée dans la liste de celles reconnues par l'InterClan des CLCC en sont dispensés, ainsi que ceux travaillant à temps partiel en cancérologie ou dans un réseau de soins oncologiques. TEG1 Les membres du réseau restent en lien avec les CLCC via les référents Oncodiets, ils peuvent ainsi les questionner sur des cas cliniques et reçoivent régulièrement des informations concernant les nouveautés en nutrition orale, les résultats d'études, etc. Afin de faciliter la communication au sein du réseau, un espace de partage sera prochainement créé sur le site du réseau Unicancer [4]. TEG1 L'annuaire des membres du réseau est hébergé sur le site public de la SFNCM [5] qui soutient Oncodiets, comme le réseau NACRe, l'ADL et l'AFDN, qui ont accepté de labelliser cet outil et apportent une aide précieuse depuis le début du projet. TEG1 En contrepartie de tous ces avantages, les membres du réseau consentent à pratiquer un tarif préférentiel de 40 € maximum aux patients orientés par un CLCC. TEG1 Lors de son orientation vers les diététiciens exerçant en ville, le patient reçoit un dépliant d'information tamponné par le CLCC qui explique l'importance de poursuivre ou d'initier un suivi diététique en ville (figure 1). Ce document lui permet de prouver qu'il est suivi par un centre et de bénéficier du tarif préférentiel pratiqué par les diététiciens qui se sont engagés dans le réseau. TEG1 Lors de la prise en charge d'un patient d'un CLCC, le diététicien nutritionniste libéral envoie un mail d'information au référent du centre. Celui-ci rédige alors une note dans le dossier médical mentionnant les coordonnées du professionnel de ville. Ce dernier n'a pas l'obligation de transmettre un compte-rendu détaillé de ses consultations. Le professionnel du centre qui souhaite recueillir des informations sur la prise en charge diététique proposée en ville à son patient peut contacter son diététicien.

Les formations proposées par les centres de lutte contre le cancer français

  Une première journée de formation organisée à l'Institut Curie le 27 septembre 2018 a réuni 45 participants sur 65 membres franciliens du réseau Oncodiets. Une nouvelle édition y sera organisée le 26 septembre 2019, autour de l'actualité en nutrition et cancer.L'inscription sera de nouveau gratuite et ouverte à tous les membres du réseau au niveau national, membres qui sont, par ailleurs, conviés à venir participer aux cours donnés par les médecins nutritionnistes à l'équipe diététique de soins de Gustave-Roussy (sans obligation, selon leur disponibilité).

	Déclaration de liens d'intérêts
	L'auteur déclare ne pas avoir de liens d'intérêts.
	Références
	[1] Institut national du cancer (Inca). Plan cancer 2014-2019. Février 2015. www.e-
	cancer.fr/Expertises-et-publications/Catalogue-des-publications/Plan-Cancer-2014-2019
	[2] Réseau national alimentation cancer recherche (NACRe). Prévenir la dénutrition au cours
	du cancer et son traitement. 5 avril 2016. www6.inra.fr/nacre/Pendant-le-cancer/Prevenir-
	la-denutrition-au-cours-du-cancer-et-son-traitement
	[3] Inca.	Données	par	localisation.	Cancer	du	sein.	1 er février	2017.
	Notes
	1 Association des diététiciens libéraux (ADL), Association française des diététiciens
	nutritionnistes (AFDN),		Société	francophone		de nutrition	clinique
	et métabolisme (SFNCM), etc. ©M. Pons
	2 Pour rejoindre le réseau Oncondiets, il suffit d'envoyer un mail à l'auteur Figure 1.
	(magali.pons@gustaveroussy.fr). Le diététicien nutritionniste libéral intéressé recevra alors
	la charte de fonctionnement à lire et à renvoyer signée, accompagnée des justificatifs
	demandés.

http://invs.santepubliquefrance.fr/Dossiers-thematiques/Maladies-chroniques-ettraumatismes/Cancers/Donnees-par-localisation/Cancer-du-sein [4] Unicancer. www.unicancer.fr [5] Nutrition clinique. www.nutritionclinique.fr Encadré 1.

Dépliant Oncondiets à destination des patients.


Jean-Michel Lecerf
email: jean-michel.lecerf@pasteur-lille.fr

Sous-dochead Jeûne et détox, de nouvelles pratiques Le jeûne, une quête spirituelle

Keywords: jeûne, religion, spiritualité fast, religion, spirituality

2 étions réellement empoisonnés, notre espérance de vie n'augmenterait pas de six mois tous les deux ans, y compris notre espérance de vie sans incapacité. Le jeûne a effectivement des effets physiologiques indéniables, éventuellement positifs s'il est bref, mais constitue une pratique à risque s'il est prolongé.

TEG1 Le propre du jeûne contemporain est ailleurs. D'un côté, il représente, ou il permet, une prise de conscience des excès pouvant donc, à son terme, induire une révision salutaire des modes de vie, et il constitue une façon d'être attentif à son corps, aux sensations, une forme d'apprentissage sur soi ; il s'agit aussi d'un exercice d'ascèse. D'un autre côté, la caractéristique de cette pratique prônée dans une multitude de stages ésotériques est plus qu'un retour sur soi, il s'agit d'un repli sur soi, à travers le défi ou la performance, dans la veine du fameux développement personnel, le règne du "moi-je".

TEG1 Enfin, le discours ésotérico-mystique employé pour évoquer le jeûne est le même que celui utilisé par les sectes soucieuses de manipuler les esprits par le manque de sommeil ou de nourriture : purification, régénération… Ainsi, il semble que nous nous sommes éloignés de son sens profond.

T1 La dimension anthropologique TEG1 Le jeûne semble constituer l'un des propres de l'homme [START_REF] Le Jeûne | l'un des propres de l'homme. Correspondances en métabolismes[END_REF], non seulement parce que sa pratique est partagée par la plupart des sociétés et des cultures humaines, mais aussi parce que le fait de se priver volontairement de nourriture -ce qui doit être distingué des disettes et des famines -n'est pas reconnu comme un comportement animalier. Alors que les animalistes et les antispécistes 1 cherchent à nier toute distinction entre l'homme et l'animal, cette démarche, de même que celle d'enterrer les morts avec un rituel, nous séparent de l'animal. TEG1 Le jeûne s'apparente à une quête, une démarche spirituelle qui consiste à vouloir transcender le caractère immédiat et limité du réel. Ainsi que le précise Bertrand Evelin [START_REF] Le Jeûne | l'un des propres de l'homme. Correspondances en métabolismes[END_REF] : « Cette force de conviction est telle que nous n'hésitons pas à entreprendre ce travail sur le corps que constitue la pratique du jeûne pour mieux forcer le passage : beau témoignage rendu à notre faculté de penser, d'imaginer, de rêver et de nous déplacer au-delà du sensible. » Le jeûne est ainsi « un rite de passage qui, en mettant en jeu la vie même de l'homme, le rapproche de la mort et tend à lui faciliter l'accession à un état spirituel nouveau, plus proche du divin », comme l'écrit Philippe Baud [START_REF] Baud | Passons à table ![END_REF]. Il appartient aussi aux rites d'initiation réservés à ceux qui deviennent adultes. Il est surtout associé aux rythmes et aux événements de la vie ainsi qu'aux alternances des saisons, précédant les moments de liesse, d'abondance et de fêtes, comme la fête de la récolte chez les agriculteurs, celle de Pâques chez les chrétiens ou Souccot (fête des cabanes, des tentes ou des tabernacles) chez les juifs en mémorial de la fin des quarante années de l'Exode. Les excès prennent ainsi tous leurs sens. Quant au jeûne, il permet de se détacher du corps pour élever l'esprit sans nier notre incarnation.

Illustration 1 à placer ici.

T1 Le jeûne comme un cri TEG1 Le jeûne protestataire relève aussi de cette dimension anthropologique puisqu'il met en jeu la santé de celui qui le pratique. Plus qu'une provocation, il s'agit d'une offrande. Dans tous les cas, le jeûneur est moralement victorieux, soit parce que "l'autre" a cédé, soit parce qu'en y laissant sa vie, il devient victime offerte : il se sacrifie pour des valeurs transcendantes et universelles (don, amour, liberté, justice, etc.). Ainsi, saint Maximilien Kolbe, prêtre polonais, a donné sa vie pendant la Seconde Guerre mondiale dans le bunker de la faim à Auschwitz, en prenant la place d'un père de famille. D'autres jeûneurs se sont sacrifiés, non plus pour une personne, mais pour une cause : en 1920, l'Irlandais Terence MacSwiney en est mort, mais peu après l'Irlande a obtenu l'indépendance.

TEG1 La grève de la faim n'est parfois pas bien vue, soit parce que la cause n'est pas juste, soit parce qu'elle s'apparente à un chantage ou à un suicide. En tout cas, elle désarçonne toujours le pouvoir et les autorités mis en cause en hissant le jeûneur au-dessus de la condition humaine ordinaire. Lanza del Vasto et Pierre Parodi de la communauté de L'Arche pratiquaient de longs jeûnes de protestation et de liberté de conscience inspirés en partie par la démarche de Gandhi. T1 L'hindouisme TEG1 Le Mahatma Gandhi fut la grande figure du jeûne de protestation, puisant son inspiration d'abord dans l'hindouisme avant d'être éclairé par le christianisme. Pénétré des Écritures brahmaniques, il lisait volontiers la Bible. Un jour, en la parcourant, il eut la révélation de la résistance non violente : « Je débordai de joie tout en la lisant », dira-t-il par la suite. Il dévoile dans son autobiographie, rappelle René Lejeune [START_REF] Lejeune | guérison et fête du corps et de l'esprit[END_REF], sa profession de foi : « Le face-à-face avec Dieu n'est possible que par les restrictions que l'on impose à son alimentation, à sa pensée et à ses paroles. » Pour cela, « il faut l'abandon sans réserve à la grâce » car c'est par la grâce que l'esprit est purifié, et non par le jeûne en soi. Ceci n'est pas sans rappeler la fameuse justification sur laquelle protestants et catholiques se sont enfin entendus : par la grâce nous sommes sauvés et non par les oeuvres. Très cher au coeur de Gandhi, Léon Tolstoï l'a sensibilisé à la doctrine chrétienne.

TEG1 Le point de départ de la démarche du Mahatma a cependant été la tradition hindouiste à laquelle il a eu accès par ses parents, le jeûne étant pratiqué par les hindous, et bien sûr par sa mère jaïniste. Le jaïnisme est l'un des courants les plus rigoureux de l'hindouisme, prônant la mortification de la chair, qui permet d'établir la suprématie de l'esprit sur le corps. En effet, chez les mystiques hindous, la pratique est associée à l'idée de purification et de combat contre soi-même. « Il ne faut jamais renoncer aux actes de sacrifice, d'offrande et d'ascèse, il faut les accomplir car ils purifient le sage », lit-on dans la Bhagavad-Gita 2 comme une invitation à dompter un corps toujours prêt à nous appesantir dans l'épaisseur du charnel [START_REF] Le Jeûne | l'un des propres de l'homme. Correspondances en métabolismes[END_REF]. C'est donc pour se libérer des désirs charnels et déployer une vie intérieure que le jeûne est pratiqué dans la tradition hindouiste : ses adeptes jeûnent la nuit de février durant laquelle Shiva effectue la danse cosmique qui garantit l'ordre du monde.

TEG1 Gandhi utilisait le jeûne comme une "arme non violente", une arme d'une puissance inouïe puisqu'il fit fléchir les Anglais. Il a conduit son dernier jeûne, en faveur de la réconciliation entre les hindous et les musulmans, à 78 ans, avant d'être assassiné par un fanatique hindou.

T1 Les autres traditions anciennes TEG1 Le bouddhisme, apparenté à une religion, s'est un peu éloigné de cette recherche d'un au-delà de soi. Certes, par son jeûne, le Bouddha se préparait à recevoir l'illumination et la révélation des quatre "nobles" vérités, qui tournent autour des souffrances et de leur maîtrise, mais c'est moins une ascèse rigoureuse qui est recherchée que la voie du milieu 3 qui est prônée. Siddhārtha Gantana 4 , le futur Bouddha, en parlait ainsi : « Quand je voulais tâter mon ventre, ma main rencontrait ma colonne vertébrale. » La mesure est ainsi la clé de la recherche de la sagesse bouddhiste, même si certaines écoles bouddhistes enseignent le jeûne.

TEG1 Le jeûne est aussi une façon d'établir une relation nouvelle avec son ou ses dieux,

il revêt une dimension sacrée. C'était le cas chez les Mayas et les Aztèques, pour qui les sacrifices (rendre sacré) n'étaient pas symboliques. Les Mayas jeûnaient 60 à 100 jours avant d'offrir des victimes aux dieux afin de retrouver la pureté nécessaire à leur immolation. De même, chez les Aztèques, les prêtres jeûnaient 40 jours avant la fête des drapeaux ou fête de l'élévation des drapeaux en plumes de Quetzal dédiée à leur principale divinité, Huitzilopochtli, dieu de la guerre et des guerriers. Celui-ci, pour restaurer ses forces dans sa lutte contre la lune et les étoiles, exigeait du sang humain en guise de nourriture. À ces occasions, c'étaient les victimes qu'il fallait faire jeûner avant de les immoler. Sous l'emprise de ces croyances, les Aztèques ont pratiqué les sacrifices humains à un niveau rarement atteint [START_REF] Baud | Passons à table ![END_REF].

TEG1 Plus près de nous, les mormons jeûnent le premier dimanche de chaque mois, s'abstenant de toute nourriture et boisson pendant 24 heures.

T1 Le judaïsme TEG1 Le jour de la grande expiation -Yom Kippour (Grand Pardon) -, les juifs jeûnent du lever au coucher du soleil. Ils ne peuvent ni manger, ni boire, ni porter de chaussures de cuir, ni avoir de rapports sexuels. Dans la plupart des sociétés traditionnelles, il existe une conjonction entre le jeûne alimentaire et l'abstinence sexuelle. Le renoncement volontaire à ce qui est vital, la nourriture et la procréation, vise quelque chose qui est jugé plus important que ce dont on se prive [START_REF] Baud | Passons à table ![END_REF]. Le jeûne est ainsi un interdit que l'homme s'impose volontairement, à des degrés divers, en engageant dans sa relation au divin ce qu'il a de plus précieux, la vie et l'espérance d'obtenir ce qu'il cherche [START_REF] Baud | Passons à table ![END_REF]. Avec la prière et l'aumône, le jeûne est, pour la Bible, l'une des démarches qui traduisent le plus sûrement devant Dieu l'humilité, l'espérance et l'amour du prochain (Lévitique 16.19-31).

TEG1 Jour de fête, le jour du Grand Pardon est cependant un jour de jeûne total : « L'homme qui s'humilie devant Dieu et qui jeûne ce jour-là fêtera ce jour comme un shabbat » (Lévitique 16.29-31). Le jeûne est alors le délice des délices car il permet à celui qui le pratique d'obtenir le pardon pour ses péchés et lui apporte la paix face aux épreuves endurées en ce bas monde, mais aussi la paix de l'âme.

TEG1 Dans le judaïsme, religion monothéiste dont le christianisme est l'héritier, la façon de vivre le jeûne est une réponse joyeuse à l'appel lancé par Dieu par l'intermédiaire des prophètes [START_REF] Lemaître | Le sens du jeûne. Nouan-le-Fuzelier[END_REF] : « Le jeûne que j'aime, dit le Seigneur, c'est partager sa nourriture avec l'affamé, héberger le malheureux sans asile, vêtir les gens déguenillés, au lieu de se détourner de son semblable » (Isaïe 58.7).

T1 Le ramadan TEG1 Au sens strict, le ramadan n'est pas un jeûne, mais une inversion des prises alimentaires entre le jour et la nuit. Toutefois, sa signification et son esprit sont ceux du jeûne, propre à la plupart des traditions religieuses et en particulier des religions monothéistes. Ce troisième pilier de l'Islam (qui signifie "soumission") est une obligation canonique. Il impose l'interdiction totale de manger et de boire du lever du soleil jusqu'à la tombée de la nuit durant 29 ou 30 jours : « Mangez et buvez jusqu'à ce que l'on puisse distinguer un fil blanc d'un fil noir, à l'aube du jour. Alors observez le jeûne jusqu'à la nuit » (Al Baqara 2.185).

TEG1 L'importance du mois de ramadan, qui a lieu le neuvième mois de l'année lunaire musulmane, tient d'abord au fait que le Coran a été dicté au prophète pendant ce mois bénit, durant lequel, explique Malek Chebel, « on demande au croyant d'être aussi bon que possible, prévenant, tolérant car le mois de jeûne est d'abord temps de grande piété. Une ferveur particulière saisit tous les foyers musulmans, les villes et les peuples, de telle sorte que le jeûneur confiant et encouragé parvient à déployer une énergie inattendue » [START_REF] Divellec | À table avec Moïse[END_REF]. Paradoxalement, cette période de privations diurnes est devenue synonyme de grandes fêtes joyeuses et de dépenses somptuaires. Ce mois est aussi le plus précieux de l'année car il contient, au 27 e jour, la meilleure des nuits, Laylat al-Qadr, la nuit du Destin, pendant laquelle la ferveur des fidèles augmente sensiblement ; ils lisent et psalmodient le Coran à haute voix, car il est dit que les souhaits exprimés avec foi au Seigneur seront exaucés au cours de cette nuit. À cette occasion, la maîtresse de maison, anticipant la joie des petits, leur prépare confiseries et gâteaux qui seront servis le premier jour de la rupture du jeûne.

TEG1 La pratique du jeûne est associée à un travail sur soi-même afin de grandir dans la conscience de la souffrance des plus pauvres et de se mettre à leur service [START_REF] Le Jeûne | l'un des propres de l'homme. Correspondances en métabolismes[END_REF] : « La meilleure charité est celle accomplie pendant le ramadan », dit le prophète. Ainsi, au cours de cette période, les fidèles sont appelés à la mosquée pour réciter les oraisons, y écouter les prêches, rendre service aux plus âgés, nourrir les plus pauvres et éventuellement payer leurs dettes. Le fait que le jeûne soit obligatoire pour tous, sauf dérogation accordée par l'imam, crée un sentiment d'égalité entre les riches et les pauvres, les hommes et les femmes, les jeunes et les moins jeunes. Comme l'indique Malek Chebel : « la valeur spirituelle du ramadan est immense au même titre que la prière et la chahada (la profession de foi) ; le jeûne est une condition discriminatoire, un fil rouge, qui prouve un réel engagement du fidèle. Il y a dans le paradis une porte (Er Rayyan) par laquelle entreront ceux qui ont jeûné » [START_REF] Divellec | À table avec Moïse[END_REF]. Le premier jour de l'Aïd al-Fitr marque la fin du ramadan. Il débute par une prière collective à la mosquée avant que, dans une liesse générale, les fidèles se saluent, se pardonnent, se congratulent et s'embrassent.

T1 Le jeûne chez les chrétiens TEG1 Saint Paul a affirmé qu'il n'était pas nécessaire de devenir juif avant de devenir disciple du Christ, de sorte que dans le christianisme, la circoncision et les interdits alimentaires de la religion juive disparaissent. Sans abolir le jeûne, Jésus n'a rien prescrit à ses disciples en ce domaine (Matthieu 5.17 ; Marc 2.18-22), mais il a condamné vertement l'hypocrisie de ceux qui affichent des pratiques qui n'entraînent pas la conversion de leur coeur (Matthieu 6.18). Jésus a pratiqué le jeûne en de multiples circonstances. Au début de sa vie publique, après avoir jeûné 40 jours, lors de la tentation au désert, Satan lui propose de transformer les pierres en pain, ce à quoi il répond : « Tu ne vivras pas seulement de pain mais de toute parole qui sort de la bouche de Dieu » (Matthieu 4.4). Si le pain nourrit notre corps, notre âme se nourrit des paroles de Dieu : « Si quelqu'un garde ma parole, il ne verra pas la mort » (Jean 8.51). Voilà pourquoi le jeûne chrétien est le plus souvent un jeûne au pain et à l'eau. Dans la Bible, le mot pain vient du verbe hébreu laham qui veut dire "nourrir", mais sa première signification est "combattre" ; il veut également dire "faire une soudure", c'est-à-dire unir et rendre indissociable deux parties, deux personnes. Par le jeûne, le chrétien communie à la souffrance du Christ sur la Croix : « Nous souffrons avec celui qui souffre, nous sommes dans la joie avec celui qui est dans la joie » (1 Corinthiens 12.26).

TEG1 Le jeûne doit se vivre dans la joie : « Quand vous jeûnez, ne prenez pas un air sombre comme les faux dévots […] Quand tu jeûnes, parfume-toi la tête et lave-toi le visage » (Matthieu 6.16). Il doit être vrai et se réaliser dans l'humilité et le secret : ceci est un lien de communion intime avec Dieu. De plus, dans la grande tradition chrétienne, il n'est jamais dissocié de la charité, c'est-à-dire des oeuvres de justice : « Gardez-vous de TEG1 Cependant, dans l'histoire du christianisme, le jeûne n'a pas toujours conservé l'esprit évangélique. Après les pères de l'Église qui la présentaient comme un moyen d'aimer Dieu et d'aimer ses frères, cette pratique a perdu son véritable sens au profit d'une ascèse légaliste et formaliste qui l'a fait peu à peu tomber en désuétude [START_REF] Lemaître | Le sens du jeûne. Nouan-le-Fuzelier[END_REF]. De conversion du coeur, elle est devenue obligation dévote. Au Moyen Âge, un calendrier de restriction s'est ainsi imposé avec un jeûne hebdomadaire le vendredi, jour mémorial de la passion du Christ, obligeant à s'abstenir de viande et donc à manger du poisson, et un jeûne cyclique (avent et carême).

TEG1 Dans un souci de vérité, depuis le concile Vatican II 5 , les catholiques sont appelés à observer un jeûne strict deux jours par an, le mercredi des Cendres, premier jour du carême, et le Vendredi saint, ainsi qu'une heure avant la communion eucharistique. Dans de nombreuses communautés monastiques, le jeûne est pratiqué davantage avec, cependant, la recommandation de veiller aux éventuelles ferveurs excessives des novices. Enfin, en de nombreuses circonstances et hors du calendrier liturgique, les fidèles sont de plus en plus souvent invités à jeûner, par l'Église ou à l'appel du pape, afin de s'associer à une intention de prière en faveur de la paix ou en solidarité avec ceux qui souffrent ou sont dans le dénuement.

TEG1 Chez les orthodoxes, le nombre de jours jeûnés est resté beaucoup plus élevé. Jusqu'à récemment, alors que Calvin en avait vanté les vertus, les Églises réformées n'ont pour la plupart que peu souligné la nécessité du jeûne, d'autres Églises protestantes le passant sous silence.

T1 Conclusion

Le jeûne a d'abord un sens spirituel. S'il ne représente pas le contre-pied de l'acte alimentaire, il constitue aussi une réponse à une consommation excessive. Le jeûne profane, comme le jeûne religieux, est une démarche qui vise à donner du sens à ce qui est vécu pour aller à l'essentiel, mais il est d'abord tourné vers soi. Curieusement, il rehausse l'importance de l'alimentation en lui octroyant plus de respect et de considération. Il renforce aussi la joie de manger, véritable exultation, après les privations : « Le jeûne deviendra […] allégresse, joie, jours de fête pleins de gaîté » (Zaccharie 8.19). Dans les grandes traditions religieuses, il n'est pas prôné pour ses vertus sanitaires, mais il montre la voie de la sagesse et d'une certaine frugalité. Il constitue aussi une interpellation de la conscience. Dans les religions monothéistes, il est associé à la prière et au partage. Mais chez les musulmans et les juifs, il est collectif quand, chez les chrétiens, il reste intime. Le jeûne est d'abord ouverture aux autres et au Tout-Autre, et non pas recherche de soi. Il est le signe de notre humanité en quête de transcendance.

Notes

1 Personnes ne reconnaissant pas la spécificité du genre humain. 2 Partie centrale du poème épique Mahābhārata, l'un des écrits fondamentaux de l'hindouisme. 3 Mode de vie prôné par Bouddha, voie située entre les deux extrêmes. 4 Chef spirituel qui vécut au VI e ou V e siècle av. J.-C., fondateur historique d'une communauté de moines errants qui donna naissance au bouddhisme. 5 Le II e concile oecuménique du Vatican, 21 e concile oecuménique de l'Église catholique, a été ouvert le 11 octobre 1962 par le pape Jean XXIII et s'est terminé le 8 décembre 1965 sous le pontificat de Paul VI.

Déclaration de liens d'intérêts

L'auteur déclare ne pas avoir de liens d'intérêts.

  pratiquer votre justice aux yeux des hommes […] quand tu fais l'aumône […] quand tu veux prier […] quand tu jeûnes […] ton Père qui voit dans le secret te le rendra » (Matthieu 6.1-18). Dès le début du christianisme, le trinôme prière, jeûne et aumône (charité) est indissociable. Le jeûne n'a de sens et de valeur que s'il arrache l'homme à son égoïsme et l'amène à se tourner vers son prochain. Privation et partage sont liés. C'est ainsi que Le Pasteur d'Hermas (II e siècle apr. J.-C.), dans sa cinquième similitude, conseillait de le pratiquer au pain et à l'eau, puis de calculer la dépense qui aurait pu être faite pour un vrai repas et d'en donner le montant à une veuve, un orphelin ou un indigent. De nombreux pratiquants suivent encore cette démarche ; c'est aussi le sens des opérations "bols de riz" proposées dans certaines écoles catholiques pendant le carême. TEG1 Le jeûne est aussi présenté comme une arme, celle du combat spirituel. Ainsi les pères de l'Église, tel Jean Cassien, moine et homme d'Église méditerranéen (360-435 apr. J.-C.), affirmait : « Parce qu'un estomac repu est inapte aux combats de l'homme intérieur, le premier adversaire qu'il faille terrasser est la concupiscence de la bouche. » Selon saint Athanase (VI e siècle apr. J.-C.) : « le jeûne repousse les démons et expulse les pensées malsaines. Il rend l'esprit plus clair et purifie le coeur. Il sanctifie le corps et transporte l'homme sur le trône de Dieu. Le jeûne est une grande force ».

TEG1

  Aujourd'hui, chez les chrétiens, le jeûne revient en force, comme un appel à la conversion, un geste de communion et de partage avec les autres, mais aussi comme un acte permettant d'affirmer avec Saint Paul que « le corps est le temple de l'Esprit » (1 Corinthiens 9). Illustration 2 à placer ici. © vetre/Adobe Stock.com Dans les grandes traditions religieuses, le jeûne n'est pas prôné pour ses vertus sanitaires, mais il montre la voie de la sagesse et d'une certaine frugalité.


Ghislain Grodard
email: ggrodard@chu-besancon.fr

Sous-dochead Jeûne et détox, de nouvelles pratiques Le concept de l'alimentation détoxifiante, détox ou intox ?

Keywords: alimentation, détox, détoxification, hypotoxique

Le concept de l'alimentation dite "détox" est très médiatisé. Porteur de messages riches de promesses, il revêt des formes variées. Si les réactions de détoxification sont physiologiques, il n'est cependant pas démontré avec un niveau de preuve satisfaisant qu'il existe un intérêt à suivre des cures détox ou des régimes hypotoxiques. La stratégie est marketing et l'objectif mercantile. La prudence est recommandée car ces pratiques sont loin d'avoir fait la preuve de leur innocuité.

Le constat est sans appel, concernant l'alimentation, l'époque est à la crainte. Les dernières crises et scandales sanitaires n'ont fait qu'exacerber ce sentiment. L'huile de colza frelatée au début des années 1980, la psychose de "la vache folle" et du "poulet à la dioxine" dans les années 1990 et, plus récemment, les contaminations des viandes hachées à Escherichia coli, des laits infantiles par des salmonelles et des oeufs au fipronil n'en sont que quelques exemples [1]. Ces épisodes ne mettent pas forcément en péril la santé des individus, mais ils accroissent la défiance du grand public et renforcent, à une échelle collective, le sentiment de peur. Dans cet esprit se sont développés, sur fond d'attente pragmatique, de nouveaux comportements et courants alimentaires. Qui plus est, la santé s'envisage dorénavant comme un capital qu'il convient à tout prix de conserver, ce qu'illustre parfaitement le mouvement healthy 1 . Elle devient en effet une valeur maîtresse de l'existence et il convient de mettre en oeuvre des moyens pour la conserver.

Dans ce contexte, le concept de l'alimentation détox -jeûnes, cures ou régimes hypotoxiques -est largement plébiscité. Tout se passe comme si l'humain devait, de façon urgente, se purifier face à l'assaut des contaminants, des toxiques. Cette façon de concevoir la santé conduit à un changement parfois radical des comportements, ce qui peut modifier en profondeur le répertoire alimentaire et influencer directement l'état nutritionnel. En réalité, cette course effrénée vers la santé et le bien-être revêt de nombreux pièges. L'Association française des diététiciens nutritionnistes (AFDN) propose de passer au crible ces nouvelles pratiques : sont-elles fondées et justifiées par des études scientifiques probantes ? Sont-elles dépourvues de risques pour la santé ? T1 Le détox et les régimes hypotoxiques TEG1 La cure détox est associée à des termes comme "détoxification" ou des néologismes comme "détoxication" ou "detoxination". Les allégations sont protéiformes : "programme de nettoyage interne", "favorise l'élimination", "facilite la digestion et élimine la congestion du foie", "stimule le métabolisme", "dépurifiant", "dépolluant", etc. En pratique, le détox rassemble en général trois modalités (encadré 1).

TEG1 Le jeûne est une privation totale de nourriture, avec prise de liquides clairs (eau, jus, tisanes). Il est pratiqué sur une période pouvant aller d'un jour à une semaine, parfois davantage.

TEG1 La cure est une restriction alimentaire basée sur une alimentation exclusivement composée de fruits ou de légumes sous forme de jus, de bouillons et d'infusions (plantes, thé). Elle peut s'accompagner de lavements et dure de vingt-quatre heures à un mois. Rentrent dans cette catégorie les monodiètes, à l'instar des célèbres cures "soupe au chou", "citron-détox" ou la consommation exclusive de raisin, de pomme, de poireau, etc.

TEG1 Les régimes dits "hypotoxiques" se fondent sur l'éviction quotidienne de nutriments spécifiques perçus comme toxiques, comme le gluten ou le lactose. Certains prohibent même des modes de préparation : micro-ondes, cuissons à température élevée, etc. Au premier rang de ces régimes figure la méthode Seignalet pour ne citer qu'elle.

TEG1 À ce tableau s'ajoutent différentes méthodes plus ou moins risquées du point de vue médical : prescriptions de chélateurs de toxiques, d'hydrothérapie colique (eau chaude mêlant herbes et/ou café en fortes quantités, jusqu'à 60 litres) et de compléments alimentaires (enzymes digestives, probiotiques, acide alpha-lipoïque, catéchine de thé vert, cannelle, algues [Spirulina platensis, Chlorella pyrenoidosa, algues nori]) ; réalisation de sauna infrarouge, de brossage corporel et de bains de pieds. Par ailleurs, dans le commerce, des aliments estampillés "détox" fleurissent, tels que des tisanes, des thés, des jus, des smoothies, etc. Les discours plus ou moins rationnels sur les prétendues vertus détoxifiantes de certains aliments sont monnaie courante.

TEG1 Les promesses du détox mêlent espoir de bien-être, de vitalité, de bonheur et même de guérison de maladies chroniques, voire incurables : polyarthrite rhumatoïde, spondylarthrite ankylosante, maladie de Crohn, de Parkinson et d'Alzheimer, sclérose en plaques, rhumatismes, maladie coeliaque, diabète de type 2, migraines, psychoses maniaco-dépressives, psoriasis, urticaire, eczéma, asthme, acné, etc. Au centre figure également l'espoir de perdre du poids.

TEG1 L'argumentation est souvent, sinon toujours, basée sur une dichotomie entre bon et mauvais, bien et mal, reposant sur une vision manichéenne de l'alimentation humaine. Ainsi, il y aurait d'un côté les ennemis, selon l'idée que des aliments riches en nutriments comme les protéines génèrent des toxines, et de l'autre les amis avec, en premier lieu, les aliments riches en antioxydants capables de "nettoyer" les émonctoires. Emprunté à l'anatomie, le terme désigne les organes ayant pour rôle d'éliminer les déchets organiques du métabolisme (foie, reins, intestin, peau et divers canaux d'excrétion comme l'anus et l'urètre).

T1 La détoxification comme processus physiologique TEG1 Avant de parler de détoxification, il paraît important de définir ce qu'est une substance toxique. Pour les toxicologues, il s'agit d'un poison capable de perturber le fonctionnement normal d'un organisme vivant. Une telle substance peut être de source naturelle (poussières, pollen, etc.), artificielle (urée-formaldéhyde, par exemple), chimique (comme l'acetone) ou biologique (aflatoxines, anthrax, toxine botulique, etc.) [START_REF] Lapointe | Notion de toxicologie[END_REF]. Les toxines biologiques sont pathogènes et produites par des bactéries, des champignons ou d'autres organismes vivants. Une substance toxique peut induire des cancers, provoquer des altérations du matériel génétique, l'irritation ou la sensibilisation des muqueuses, diminuer les facultés mentales ou motrices, voire porter atteinte à la santé d'une personne en mettant sa vie en danger.

T1 En cas d'exposition, les défenses de l'organisme reposent sur les réactions dites "de détoxification". Celles-ci sont physiologiques et sont en réalité des réactions de désactivation et d'excrétion des molécules biologiques (issues du métabolisme) et des xénobiotiques (molécules étrangères au métabolisme telles que médicaments, alcool, etc.) en raison de leur potentielle toxicité. Elles se déroulent le plus souvent dans le foie et en deux temps : les réactions de phase I permettent l'inactivation des substrats et celles de phase II, dites "de conjugaison", rendent le composé plus hydrosoluble et plus polaire pour mieux l'excréter (bile, urines). Ce processus se nomme la clairance hépatique. L'excrétion peut se réaliser par voie rénale (urine), gastro-intestinale (selles), pulmonaire (air expiré), cutanée (sueur) ou lactée (lait). Par exemple, le sang transporte de nombreux produits vers les reins, dont plusieurs déchets provenant du métabolisme. Les reins filtrent le sang, remplissant ainsi une fonction essentielle au maintien de l'équilibre des éléments sanguins, et assurent l'élimination de nombreuses substances.

T1 Le concept de détox d'un point de vue scientifique TEG1 L'idée de renforcer le processus naturel de détoxification par l'ingestion de certains aliments ou extraits de plantes ne repose sur aucune donnée scientifique valable (encadré 2). Ainsi, entre 2008 et 2012, une soixantaine d'allégations santé portant sur des plantes ou des substances revendiquant un effet détox ont été soumises à l'Autorité européenne de sécurité des aliments (Efsa) qui les a toutes rejetées, en raison d'un effet revendiqué trop imprécis, d'une relation de cause à effet non établie ou encore d'un manque de données scientifiques [START_REF]Allégations de santé "fonctionnelles génériques[END_REF].

TEG1 Une poignée d'études ont montré que les cures et régimes détox commerciaux améliorent la détoxification du foie et éliminent les polluants organiques persistants du

corps, mais leur qualité est mise à mal par des méthodologies erronées et des échantillons de petite taille. Des preuves préliminaires suggèrent que certains aliments tels que la coriandre, les algues nori et l'olestra (une graisse synthétique) ont des propriétés de détoxification, mais la majorité de ces études a été réalisée sur des animaux. À ce jour, aucun essai contrôlé randomisé n'a été mené pour évaluer l'efficacité du détox chez l'homme (encadré 3) [START_REF] Klein | Detox diets for toxin elimination and weight management: a critical review of the evidence[END_REF].

TEG1 Les régimes monodiètes ont été pointés du doigt par l'Agence nationale de sécurité sanitaire de l'alimentation, de l'environnement et du travail (Anses) en 2011, en particulier les cures "soupe au chou" et "citron-détox". La première est un régime très hypocalorique basé sur l'ingestion d'un bol de soupe au chou à chaque repas, l'autre consiste en la consommation exclusive d'une boisson composée de jus de citron, de sirop d'érable ou de sirop de palme. Pour l'Anses, ces alimentations particulières ne sont pas équilibrées et peuvent entraîner des carences et des troubles du comportement alimentaire [START_REF]sanitaire de l'alimentation[END_REF].

TEG1 L'innocuité de ces méthodes est loin d'être reconnue sur le plan médical. La survenue de pathologies liées à la mise en oeuvre de cures détox a été décrite, notamment celle d'affections neurologiques [START_REF] Gibelin | Régime détox et syndrome de lésion réversible du corps calleux (RESLES)[END_REF]. Le contrôle des produits destinés spécialement à ces cures peut également poser un problème. Un cas d'empoisonnement létal au manganèse à la suite de l'ingestion d'un produit alimentaire détoxifiant a été relaté en Espagne [START_REF] Klein | Detox diets for toxin elimination and weight management: a critical review of the evidence[END_REF].

TEG1 Dans les contextes de maladie cancéreuse, un rapport récent met en avant l'absence de preuves d'un effet protecteur, chez l'homme, de la pratique du jeûne ou de régimes restrictifs (restriction calorique, protéique, glucidique ou régime cétogène) en prévention primaire ou d'un effet bénéfique pendant la maladie (qu'il s'agisse d'un effet curatif ou d'une optimisation de l'effet des traitements des cancers) [START_REF] Nacre | régimes restrictifs et cancer : revue systématique des données scientifiques et analyse socio-anthropologique sur la place du jeûne en France[END_REF].

TEG1 Pratiquer des cures à visée amaigrissante peut s'avérer dangereux. Des arguments expérimentaux suggèrent que le tissu adipeux blanc est en mesure de stocker certains toxiques lipophiles (métaux lourds, dioxines, polychlorobiphényles), protégeant ainsi les tissus et organes plus sensibles. Mais la perte de poids massive peut déclencher la libération de ces composés toxiques dans la circulation générale. Outre les risques d'intoxication, ce phénomène aurait aussi pour effet de retarder l'amélioration des paramètres métaboliques habituellement entraînée par la perte de poids [START_REF] Barouki | Interaction entre polluants environnementaux et obésité[END_REF].

TEG1 Ces modes d'alimentation peuvent de plus venir justifier des comportements encore plus à risques comme l'alcoolisme, la cure offrant alors une sorte de rédemption, de rachat.

T1 La vérité sur les cures détox TEG1 Ces pratiques se fondent sur des arguments pseudo-scientifiques et relèvent davantage de la stratégie marketing. Le but est commercial et mercantile. Le bien-être et l'idée de purification servent de moyens au service d'une rationalité stratégique plus que d'une véritable action thérapeutique. L'objectif semble être de vendre des produits de consommation ou des objets s'y rapportant (livres, magazines, applications, etc.) en sachant que l'argument détox est très convaincant. Mais ces méthodes sont des artefacts des industries de parapharmacie et agroalimentaires. Les allégations avancées ne sont pas vérifiées et ne bénéficient d'aucune caution des institutions sanitaires.

TEG1 Par ailleurs, il convient d'être vigilant quant à certaines dérives nuisibles, tels les stages intensifs (encore appelés retraites ou séjours) où la manipulation mentale peut l'emporter sur la bienveillance (encadré 4) [START_REF]Mission interministérielle de vigilance et de lutte contre les dérives sectaires (Miviludes)[END_REF]. Ce rapport souligne que les expériences de purification par le jeûne sont des méthodes non conventionnelles à visée thérapeutique. Associées au discours sectaire, ces cures peuvent être d'une durée longue et entraîner déséquilibres alimentaires et carences. De plus, elles ont en commun d'être coûteuses et de favoriser l'isolement des curistes, constituant ainsi un moyen pour leurs promoteurs d'asseoir une véritable emprise sur eux.

T1 Une stratégie efficace et imparable TEG1 Outre la vulnérabilité et la crédulité, la stratégie commerciale en rapport avec le détox repose sur deux mécanismes identifiables de la psyché humaine : l'effet placebo et la pensée désirée.

TEG1 Le premier mécanisme est bien documenté, il explique le mieux-être parfois ressenti par les personnes adeptes de ces pratiques qui est, en effet, principalement imputable à l'effet placebo. Dans le jeûne total, la synthèse de corps cétoniques peut expliquer cette sensation de bien-être, voire de plénitude, mais cette adaptation physiologique ne peut à elle seule justifier ces pratiques.

TEG1 Le second mécanisme repose sur le phénomène de pensée désirée, forme particulière de pensée magique. Elle consiste en la formation de croyances et de prises de décisions en fonction de ce qui est plaisant d'imaginer plutôt qu'en faisant appel à la rationalité. Il s'agit, pour le psychiatre britannique Derek Bolton, de « l'explication de phénomènes réels par des causes irrationnelles » [START_REF] Bolton | Magical thinking in childhood and adolescence: Development and relation to obsessive compulsion[END_REF]. Ce type de raisonnement redouble d'intensité dans le climat actuel d'insécurité et de crainte en rapport avec l'alimentation. Il est favorisé par la "cacophonie nutritionnelle" due à la cohabitation de messages plus ou moins injonctifs contradictoires et à la perte des repères permettant de différencier les sources et de discriminer, parmi les messages, le vrai du faux [START_REF] Fischler | Gastro-nomie et gastro-anomie. In: Fischler C. La nourriture[END_REF]. À l'évidence, le concept de détox est de l'ordre de la construction sociale et se nourrit de croyances.

T1 Conclusion

Même si aucune preuve scientifique ne permet de justifier et d'encourager ces pratiques, les cures détox et les régimes hypotoxiques sont un fait social que les professionnels de santé ne peuvent ignorer. L'heure n'est pas au jugement mais à l'écoute pour comprendre et mieux prévenir les comportements à risques. Car ce sont moins les pratiques ponctuelles et modérées qui posent un problème que celles qui se chronicisent et sont fondées sur de faux espoirs, avec le risque toujours possible d'emprise sectaire. L'enjeu est d'apporter une information scientifique claire de sorte que le sujet puisse réaliser des choix éclairés pour sa santé. Ainsi, il sera possible de déconstruire ce concept, sinon ce mythe, de l'alimentation détoxifiante. Au centre des préoccupations des soignants peuvent figurer plusieurs messages et conseils simples. Il semble essentiel de reconsidérer l'acte alimentaire pour lui redonner sa place afin de reprendre le temps de s'approvisionner, de cuisiner, de manger, mais également de déguster et de partager. Une chose est certaine, du point de vue scientifique, seules une alimentation variée et la pratique d'une activité physique ou sportive sont nécessaires au bon fonctionnement de l'organisme et à une bonne hygiène de vie.

Remerciements

L'auteur remercie les membres de la commission scientifique et recherche de l'AFDN pour l'aide apportée à la rédaction et à la relecture de cet article.

Note

1 De l'anglais, "être en bonne santé".

Déclaration de liens d'intérêts

L'auteur déclare ne pas avoir de liens d'intérêts.


Brigitte Majdoul
email: brigitte.majdoul@chu-lyon.fr

Dochead dossier

Keywords: apprentissage, exercice pratique, formation diplômante, simulation

C'est l'objectif du diplôme universitaire (DU) Formation en simulation et immersion dispensé à la faculté de médecine Lyon Est (Université Claude-Bernard Lyon 1), sous la responsabilité pédagogique du professeur Jean-Jacques Lehot.

T1 Public concerné

Ouvert aux professionnels de santé médicaux et paramédicaux, la promotion 2017 a accueilli une trentaine de personnes : médecins anesthésistes réanimateurs militaires et civils, obstétriciens, pharmaciens, infirmiers anesthésistes pompiers et civils, secouristes, cadres de santé formateurs dans différentes filières (infirmiers, manipulateurs en radiologie, Ibode), cadres de santé en service de soins. Certains avaient une expérience de simulation confirmée et d'autres un peu moins ou pas du tout. Mais tous suivaient cette formation pour obtenir les clés des différentes techniques de simulation.

T1 Déroulé

TEG1 La formation se déroule au Centre lyonnais d'enseignement par la simulation en santé (CLESS). Les cours démarrent en novembre et se déroulent deux jours par mois jusqu'en mai où une semaine est consacrée aux évaluations pour l'obtention du DU.

Les enseignements théoriques, répartis en sept modules, sont prodigués par des professionnels confirmés dans le domaine de la simulation et complétés par de nombreux exercices pratiques (figure 1). Les apprenants avaient, pour préparer et les guider dans cet exercice, la possibilité d'être accompagnés par un professionnel de santé titulaire du DU. Le scénario de simulation élaboré a été remis en amont de la semaine d'évaluation. Les apprenants l'ont testé pour se préparer à cet examen.

TEG1 Les contenus théoriques abordent les différentes techniques

TEG1 Ayant choisi un scénario se déroulant au bloc opératoire, c'est un chirurgien formé à la simulation qui a été mon guide dans l'élaboration de mon scénario. Nous l'avons testé afin de le réajuster, sachant que l'objectif est d'être le plus réaliste possible.

TEG1 La semaine d'évaluation a été riche et dense, chacun a présenté son scénario avec les étapes de briefing et débriefing (figure 2). Les thématiques choisies thématiques étaient très variés.

L'évaluation a porté sur leur construction, leur réalisme, mais aussi sur la qualité des briefings et débriefings réalisés.

T1 Conclusion

Cette formation est très enrichissante par son contenu et l'expérience des intervenants, mais aussi par les échanges entre professionnels. Le maître-mot d'un des formateurs était « Pensez aux objectifs pédagogiques » qu'il reprenait comme un leitmotiv, ce qui permet de se recentrer sur les objectifs de la séance de simulation que l'on construit.

L'obtention du DU m'a permis de devenir référente dans le domaine de la simulation dans l'attente que mes collègues formateurs obtiennent également le diplôme. J'ai créé des scénarios pour la promotion d'élèves Ibode diplômées en 2018 [START_REF] Voisembert | Simulation d'une situation d'urgence en formation initiale d'Ibode[END_REF], qui ont apprécié cette méthode pédagogique leur permettant de se confronter à une situation réaliste et formatrice.

Figures Majdo_fig1

Les enseignements théoriques sont prodigués par des professionnels confirmés dans le domaine de la simulation et complétés par de nombreux exercices pratiques.

© CLESS

Sur 1 colonne près de son appel

Majdo_fig2

Durant la semaine d'évaluation chacun a présenté son scénario avec les étapes de briefing et débriefing.

© CLESS

Sur 1 colonne près de son appel

  de simulation en santé, ainsi que les aspects organisationnels non négligeables d'une séance. Les différentes étapes (en particulier le briefing et le débriefing) sont étudiées et mis en oeuvre lors des exercices pratiques. Un module de formation est également organisé autour de la simulation en milieu ouvert. TEG1 En 2017, le lieu d'apprentissage reproduisait un camp militaire où les apprenants ont pu observer et participer à plusieurs scénarios réalisés par les équipes médicales et paramédicales militaires, aguerries à ces exercices. Le module sur la simulation relationnelle animé avec un médecin psychiatre a permis d'identifier les outils nécessaires pour désamorcer ou gérer une situation relationnelle difficile. TEG1 L'organisation complexe mais réaliste d'une simulation multi professionnelle in situ a ensuite été détaillée et explicitée. La participation à une journée de conférences sur le thème « simulation et recherche » a conclu cette session de formation avant la semaine d'évaluation. T1 Validation TEG1 La validation du DU consistait en une épreuve théorique : un QCM individuel en ligne, ainsi que la construction et la présentation d'un scénario de simulation détaillant la réalisation des différentes étapes.


Audrey Courtin Iade
email: audrey_courtin@yahoo.fr

Dochead dossier Sous-dochead Prévenir l'anxiété et la douleur au bloc opératoire Surtitre étude Anticiper la levée des blocs nerveux périphériques en chirurgie du membre inférieur

Keywords: chirurgie orthopédique, douleur postopératoire, Iade, levée de bloc nerveux périphérique, référent douleur

Keywords à venir

Résumé

Les connaissances des infirmiers anesthésistes diplômés d'État (Iade) en matière d'anesthésie locorégionale leur permettent d'anticiper la levée des blocs nerveux périphériques réalisés au bloc opératoire afin de diminuer la douleur induite par l'intervention chirurgicale. Cependant, cette levée de bloc intervient souvent en service de chirurgie, la nuit qui suit l'intervention. Les infirmiers (IDE) de ces secteurs éprouvent des difficultés à gérer la douleur postopératoire qui peut survenir brutalement. Une étude a été menée par des Iade en phase postopératoire de chirurgie orthopédique du membre inférieur pour comprendre les difficultés des IDE de ces services et améliorer le confort des patients. © 2019

Mots clés

TEG1 Les BNP sont majoritairement utilisés en chirurgie orthopédique du membre inférieur car ils produisent une épargne morphinique [START_REF] Fenten | Pharmacokinetics of 400 mg ropivacaïne after periarticular local infiltration analgésia for total knee arthroplasty[END_REF] réduisant le risque de nausées et vomissements postopératoires et procurant une excellente analgésie pour les premières heures. Celle-ci reste cependant limitée dans le temps et le contrôle de la douleur à la levée du bloc peut se révéler insuffisant, bien qu'un relais analgésique par voie orale ait été prescrit. La Société française d'anesthésie et de réanimation (Sfar) recommande d'« anticiper la levée du bloc par une prescription d'antalgique adapté ( TEG1 Les Iade, compétents en matière de prise en charge de la douleur postopératoire [4], se sont demandé comment cette levée de bloc pouvait être mieux anticipée afin de limiter le pic douloureux qui en découle, créant de l'inconfort pour le patient et retardant sa réhabilitation. Une enquête sur le terrain a été réalisée pour objectiver les pratiques professionnelles sur la prise en charge de la douleur postopératoire en service d'hospitalisation, à la levée du bloc périnerveux, chez les patients opérés du membre inférieur.

T1. Matériel et méthode de l'étude

TEG1 Une étude observationnelle, non interventionnelle a été réalisée du 12 au 18 mars 2018, en service de chirurgie orthopédique du membre inférieur, au Centre hospitalier universitaire (CHU) de Montpellier [START_REF]souhaitent bénéficier de formations internes sur ce type d'analgésie[END_REF]. La population étudiée était les patients du jour opérés du membre inférieur, bénéficiant d'un bloc nerveux périphérique et étant hospitalisés ensuite en service de chirurgie. Le recueil de données portait sur l'évaluation et la gestion de la douleur, ainsi que la traçabilité de ces soins par les infirmiers diplômés d'État (IDE). Ces informations ont été recueillies à partir des soins tracés par les IDE dans le logiciel de gestion informatique des dossiers patients (DxCare ® ). Elles ont été consignées dans un tableur pour leur traitement. TEG1 D'autre part, des questionnaires portant sur la gestion de la douleur des patients ont été réalisés à destination des IDE de ce service. L'objectif était de mettre en évidence leurs difficultés et de recueillir leurs besoins pour améliorer la prise en charge de la douleur à la levée des blocs nerveux. Les résultats de ces formulaires ont été reportés dans un tableur et analysés. Puis un comparatif a été réalisé avec les données recueillies par le biais des dossiers informatisés.

T1. Résultats

TEG1 Dix-neuf IDE ont répondu au questionnaire, 16 travaillant de jour et trois de nuit. Vingt-cinq patients opérés du membre inférieur ont été suivis via le dossier informatisé. Les chirurgies du membre inférieur rencontrées étaient les suivantes : 7 interventions pour prothèse totale de hanche, 5 pour prothèses totales de genou, 5 arthrodèses, 2 ostéotomies, 2 pour fractures bimalléolaires, 2 ablations de matériel, 1 fracture nécessitant la mise en place d'un clou gamma et 1 greffe osseuse. TEG1 Une personne ressource est identifiée dans 63 % des cas en la personne du médecin anesthésiste. Si nécessaire, 4 % des IDE interrogés font appel à lui.

TEG1 Une des premières questions posées

TEG1 Sur les dossiers informatisés, se retrouve dans 100 % des cas une prescription médicale d'une ou plusieurs molécules de palier I (paracétamol, kétoprofène, néfopam). 96 % des patients ont reçu du paracétamol, 93 % du kétoprofène et 72 % du néfopam. Concernant la prescription d'antalgique de palier II (tramadol), elle apparait dans 28 % des dossiers et est toujours administrée (100 %). Enfin, les antalgiques de palier III (Actiskenan) sont prescrits dans 92 % des cas et administrés dans 39 % des cas.

TEG1 L'évaluation de la douleur est tracée dans 20 % des cas après l'administration d'un traitement antalgique.

TEG1 Concernant l'amélioration de l'anticipation et de la gestion de la douleur, il a été proposé aux IDE, au sein du questionnaire, d'autonomiser le patient en lui laissant un antalgique de palier III à disposition. Pour 53 % des IDE, cette solution n'est pas envisageable, excepté la nuit, 11 % des interrogés pensent que l'amélioration peut se faire via des prescriptions médicales adaptées et écrites. Le même pourcentage d'IDE souhaite le retour d'une visite en postopératoire d'un Iade pour ajuster la prise en charge de la douleur.

TEG1 À la question de la possibilité d'avoir un item ″levée de bloc″ apparaissant sur le dossier informatisé du patient, 95 % des IDE en ont souligné l'importance.

T1. Discussion

TEG1 Ces résultats font apparaître une discordance entre le ressenti des IDE au sujet de la douleur éprouvée par les patients et ce qu'ils tracent effectivement sur le dossier de soins. Cette divergence se retrouve également dans les propos des IDE concernant la fréquence d'évaluation de la douleur et ce qui était tracé réellement sur le dossier.

TEG1 Nous pouvons nous interroger sur ces écarts entre l'activité réelle et les commentaires des intéressés recueillis via les questionnaires. Ces derniers étaient anonymes et laissés à disposition, donc remplis sans investigateur. Il paraît donc peu probable que l'écart observé soit dû à l'influence de l'enquêteur. Nous pouvons envisager que les IDE ont répondu ce qu'ils pensaient être le mieux, mais qu'ils n'ont pas forcément les moyens de l'appliquer sur le terrain, soit par manque de temps, soit par manque d'intérêt ou du fait d'une mauvaise évaluation de la douleur.

TEG1 Cela peut aussi s'expliquer par le manque d'informations et de formation relatives à la gestion des blocs nerveux périphériques. En effet, 74 % des professionnels interrogés affirmaient n'avoir aucune idée de la durée d'action d'un bloc nerveux et souhaitaient bénéficier de formation en interne sur cette prise en charge. Les Iade de ce bloc opératoire pourraient former les IDE sur l'analgésie par bloc périnerveux et devenir les personnes ressources pour la prise en charge de la douleur postopératoire.

T1. Conclusion

TEG1 À la suite de cette étude, la faisabilité de la création d'un item ″heure de levée de bloc estimée″ est en cours dans l'établissement. Il pourrait être renseigné par les Iade qui connaissent le type de produits utilisés et leur durée d'action. Il permettrait d'alerter les IDE sur l'heure prévue de levée de bloc et donc de l'anticiper pour éviter une apparition de douleur forte chez l'opéré. TEG1 Enfin, il pourrait être intéressant de confronter ces résultats au ressenti des patients et d'évaluer dans quelle mesure la douleur peut retarder leur réhabilitation et donc leur sortie de l'hôpital. L'Iade, en étant une personne ressource pour la gestion de la douleur, apporte une vraie valeur ajoutée tant en termes de satisfaction du patient, mais également de gain économique pour l'hôpital.

  niveau I à II) et un opiacé de recours [intraveineuse [IV] ou per os [PO)] » [3].

  aux IDE portait sur leur ressenti de la douleur des patients en postopératoire immédiat. Selon 44 % d'entre eux, les patients éprouvent une douleur modérée et pour 5 % des IDE, une douleur forte. Dans 10 % des dossiers informatisés des patients la traçabilité d'une douleur modérée est retrouvée et dans 20 % des cas celle d'une douleur forte. TEG1 Concernant le bloc nerveux périphérique, 96 % des patients ont bénéficié d'un bloc de longue durée d'action et 4 % d'un bloc de courte durée. La levée de bloc n'est jamais tracée sur les dossiers informatisés. L'apparition de la première douleur postopératoire intervient à 55 % des cas durant la nuit. Parmi les IDE interrogés, 74 % disent ne jamais avoir connaissance de la durée d'un bloc nerveux périphérique et le même pourcentage d'IDE souhaitent bénéficier de formations internes sur ce type d'analgésie. TEG1 L'évaluation de la douleur est effectuée toutes les heures par 5 % des IDE interrogés, toutes les deux à quatre heures pour 68 % des IDE, toutes les quatre à six heures pour 22 % d'entre eux et toutes les huit heures pour 5 % des interrogés. TEG1 L'observation sur dossier informatisé montre que 12 % des IDE tracent l'évaluation de la douleur toutes les deux à quatre heures, 40 % toutes les quatre à six heures et 48 % toutes les huit heures. TEG1 À la question sur l'existence d'un protocole douleur, 99 % des IDE indiquent ne pas en disposer dans leur service et 21 % d'entre eux souhaitent la mise en place d'un tel protocole.