A Rouland

P Buffier

J-M Petit

B Vergès

Dr Benjamin Bouillet
email: benjamin.bouillet@chu-dijon.fr

Thyroïdites : où en est-on en 2019 ? Thyroiditis: What's new in 2019?

Keywords: thyroïdite, hypothyroïdie, hyperthyroïdie, iode, immunothérapie thyroiditis, hypothyroidism, hyperthyroidism, iodine, immunotherapy

Les thyroïdites sont des affections fréquentes et majoritairement bénignes qui peuvent être parfois accompagnées de perturbations du bilan thyroïdien. Leur diagnostic, ainsi que celui de leur étiologie, est une étape nécessaire pour la prise en charge des patients. Les thyroïdites douloureuses regroupent les thyroïdites aiguës, d'origine infectieuse, et les thyroïdites subaiguës. Les premières pourront être traitées par des antibiotiques ou des antifongiques suivant le germe retrouvé, quand les secondes seront plutôt traitées par antiinflammatoires non stéroïdiens ou corticoïdes. En cas de thyroïdite d'Hashimoto associée à une hypothyroïdie patente, le traitement substitutif par L-Thyroxine sera adapté au taux de TSH. Le traitement par amiodarone est pourvoyeur de dysthyroïdies et nécessite donc une surveillance régulière du bilan thyroïdien. L'hypothyroïdie sera traitée par une hormonothérapie substitutive. L'hyperthyroïdie impose un arrêt de l'amiodarone. Un traitement par antithyroïdiens de synthèse (propyl-thio-uracile) ou par corticoïdes pourra être prescrit selon qu'il existe ou non une pathologie thyroïdienne sous-jacente. Les immunothérapies par anticorps anti-PD-1/PDL1 ou anti-CTLA4 sont également pourvoyeurs de dysthyroïdies. Une surveillance du bilan thyroïdien est nécessaire chez ces patients, même en l'absence de signes cliniques évocateurs, qui ne sont pas spécifiques dans ce contexte. Le traitement d'une hypothyroïdie repose sur une hormonothérapie substitutive et la présence ou non d'anticorps anti-TPO. Le traitement d'une hyperthyroïdie symptomatique pourra passer par la prescription de bétabloquants, ou d'antithyroïdiens de synthèse en cas d'anticorps anti-récepteur de la TSH positifs. Dans tous les cas, il est souhaitable de prendre contact avec un endocrinologue pour confirmer l'hypothèse diagnostic et décider d'un traitement adapté.

Introduction

La thyroïdite est une inflammation de la glande thyroïdienne qui peut avoir de multiples causes. Infectieuses, auto-immunes ou encore iatrogènes, les thyroïdites sont des affections fréquentes et majoritairement bénignes qui peuvent être parfois accompagnées de perturbations du bilan thyroïdien. Leur diagnostic, ainsi que celui de leur étiologie, est une étape nécessaire pour la prise en charge des patients.

Thyroïdites douloureuses

Thyroïdite aiguë

La thyroïdite aiguë et douloureuse est une cause rare de thyroïdite, à l'origine de 0,1 à 0,7% des pathologies thyroïdiennes [START_REF] Shrestha | Acute and subacute, and Riedel's thyroiditis[END_REF]. Elle est d'origine infectieuse, le plus souvent bactérienne, mais elle peut parfois être virale, mycosique ou parasitaire. Elle est la plupart du temps secondaire à une cause locale (fistule avec le sinus piriforme ou persistance du tractus thyréoglosse) ou à une situation de fragilité comme l'âge avancé ou l'immunodépression [START_REF] En | Thyroiditis[END_REF][START_REF] Fukata | Acute Suppurative Thyroiditis Caused by an Infected Piriform Sinus Fistula with Thyrotoxicosis[END_REF]. Les germes le plus souvent retrouvés dans ce cas sont les streptocoques, le staphylocoque doré ainsi que des germes anaérobies.

Dans ce cas, la thyroïdite est douloureuse mais ne s'accompagne en général pas de perturbations du bilan thyroïdien. Au niveau clinique, il existe le plus souvent une douleur cervicale antérieure, avec de la fièvre et parfois un érythème cutané en regard de la glande.

L'échographie thyroïdienne peut mettre en évidence un abcès au niveau de la thyroïde, qu'il conviendra d'évacuer à l'aiguille fine, voire chirurgicalement si nécessaire.

Le traitement repose sur l'administration d'antibiotiques ou d'antifongiques par voie intraveineuse, adaptés au germe retrouvé. L'antibiothérapie probabiliste pourra être basée sur l'administration de pénicilline résistante aux pénicillinases ou sur les inhibiteurs de bétalactamines, ou la vancomycine si la présence d'un staphylocoque dorée résistant à la méticilline est suspectée [START_REF] Paes | Acute Bacterial Suppurative Thyroiditis: A Clinical Review and Expert Opinion[END_REF].

Thyroïdite subaiguë

La thyroïdite subaiguë de De Quervain est la cause la plus fréquente des thyroïdites douloureuses [START_REF] Fatourechi | Clinical Features and Outcome of Subacute Thyroiditis in an Incidence Cohort: Olmsted County, Minnesota, Study[END_REF]. Elle est le plus souvent secondaire à une infection virale de la sphère oto-

Thyroïdites non douloureuses

Thyroïdite auto-immune

La thyroïdite d'Hashimoto est une thyroïdite auto-immune lymphocytaire, survenant plutôt chez les femmes entre 30 et 60 ans [START_REF] Daniels | Chronic autoimmune thyroiditis[END_REF]. Elle est caractérisée par la présence d'anticorps anti- Le traitement repose sur l'administration d'hormones thyroïdiennes de façon à substituer les hormones manquantes. La dose habituellement nécessaire se situe autour d'1 à 1.5 µg/kg/j, mais doit de toute façon être adaptée aux dosages de TSH réguliers. La TSH sera contrôlée 6 à 8 semaines après tout changement de posologie. Le traitement doit être initié si la TSH est au-dessus de 10 mUI/L au diagnostic. Si la TSH est entre 5 et 10 mUI/L, le traitement peut être envisagé chez les patients symptomatiques et/ou ayant des anticorps anti-thyroperoxydase positifs, ou si le taux de T4 est bas. En-dessous de 5 mUI/L, le traitement n'est pas nécessaire.

Le bilan thyroïdien doit néanmoins être contrôlé plusieurs fois par an afin de ne pas méconnaître un passage en hypothyroïdie plus marquée nécessitant alors un traitement, notamment en pré-conceptionnel. L'évolution se caractérise par une atrophie progressive de la glande, avec apparition ou persistance de l'hypothyroïdie. Une fois initié, le traitement sera donc poursuivi à vie.

Thyroïdite iatrogène

Iode et traitements iodés

Le traitement le plus pourvoyeur de thyroïdites reste sans doute l'amiodarone, traitement riche en iode, de par sa prescription fréquente dans les pathologies du rythme cardiaque notamment : 15 à 20% des patients soumis à un tel traitement expérimenteront une dysthyroïdie induite par l'amiodarone [START_REF] Lombardi | Endoplasmic Reticulum Stress as a Novel Mechanism in Amiodarone-Induced Destructive Thyroiditis[END_REF][START_REF] Martino | The effects of amiodarone on the thyroid[END_REF].

L'afflux massif d'iode apporté par l'amiodarone va avoir plusieurs conséquences au niveau thyroïdien. Durant les premiers jours de traitement, cet afflux va être contrecarré par un mécanisme de protection thyroïdien, l'effet Wolff-Chaikoff, dont le but est de diminuer la concentration intracellulaire d'iode. Ainsi, le symporteur NIS va être inhibé pour empêcher l'entrée d'iode dans la cellule thyroïdienne, l'organification de l'iode va être inhibée et donc la synthèse des hormones thyroïdiennes va diminuer. Cela explique qu'au début d'un traitement par amiodarone, le bilan biologique thyroïdien est souvent perturbé, avec une diminution du taux de T3 et de T4 accompagnée d'une légère augmentation du taux de TSH (en général <20 mUI/L). Au bout de quelques jours de traitement, il existe un échappement à cet effet Wolff-Chaikoff. L'amiodarone est aussi responsable d'autres conséquences au niveau thyroïdien, notamment une inhibition des désiodases de type I et II responsables de la conversion périphérique de T4 en T3, une inhibition du transport de T4 jusqu'à son lieu de dégradation (le foie) et une diminution de la liaison de la T3 à son récepteur hypophysaire.

Tout ceci entraîne une diminution de la T3 et une élévation modérée de la T4, ce qui conduit à une normalisation de la TSH au bout de plusieurs semaines de traitement. L'amiodarone peut ainsi être responsable de tableaux d'hypo-ou d'hyperthyroïdie [START_REF] Cohen-Lehman | Effects of amiodarone therapy on thyroid function[END_REF][START_REF] Basaria | Amiodarone and the thyroid[END_REF][START_REF] Eskes | Amiodarone and thyroid[END_REF].

Les cas d'hypothyroïdie sont dus à une persistance de l'effet Wolff-Chaikoff au niveau thyroïdien, mécanisme qui est responsable d'une diminution de la production des hormones thyroïdiennes. L'hypothyroïdie apparaît alors après 18 mois de traitement environ et persiste Le mécanisme cytotoxique quant à lui, ou hyperthyroïdie de type II, survient plutôt chez les patients présentant une thyroïde saine [START_REF] Martino | The effects of amiodarone on the thyroid[END_REF].

L'hyperthyroïdie peut survenir brutalement et n'importe quand au cours du traitement, voire même jusqu'à 6 à 9 mois après l'arrêt de celui-ci eût égard à sa longue demi-vie d'élimination (100 jours) [START_REF] Martino | The effects of amiodarone on the thyroid[END_REF]. Elle s'observe plus volontiers chez les patients de sexe masculin, ou les patients vivant dans des zones de carence iodée. En revanche, aucun lien avec la présence d'anticorps anti-récepteur de la TSH n'a été établi jusqu'alors.

La distinction d'une hyperthyroïdie de type I ou II est intéressante dans ce contexte, puisqu'elle va permettre de décider du traitement à employer. En effet, dans le cas d'une hyperthyroïdie de type I, il est possible de prescrire des antithyroïdiens de synthèse à doses élevées, notamment du propyl-thio-uracile, qui vont aller contrer la surproduction d'hormones thyroïdiennes. Ce traitement sera prescrit si l'hyperthyroïdie est symptomatique, ou si la T4 est >40 pg/mL. Il peut y être ajouté du perchlorate de potassium 1 g/j si l'équilibre thyroïdien n'est pas possible à obtenir malgré les antithyroïdiens de synthèse à doses élevées.

Dans le cas d'une hyperthyroïdie de type II, le mécanisme étant lésionnel, l'hyperthyroïdie ne sera pas accessible à un traitement par antithyroïdiens de synthèse. En revanche, un traitement par corticoïdes peut s'avérer efficace dans ce contexte, à la posologie de 0,5 à 1 mg/kg/j de prednisone, avec une décroissance progressive ensuite.

Le traitement par amiodarone sera arrêté après accord du cardiologue en cas d'hyperthyroïdie.

En cas de forme réfractaire, il est possible d'associer à la fois le traitement par antithyroïdiens de synthèse avec le traitement par perchlorate de potassium et le traitement par corticoïdes. Il est même possible d'arriver à la nécessité d'une thyroïdectomie totale après préparation par plasmaphérèse en cas de forme grave.

Ainsi, devant tout patient traité par amiodarone, il conviendra de réaliser tous les 6 mois des bilans thyroïdiens, afin de ne pas méconnaître une dysthyroïdie induite par un tel traitement, d'autant plus chez les patients âgés qui risquent d'être pauci-symptomatiques. Ce bilan sera également réalisé en cas d'apparition de signes évocateurs d'hyperthyroïdie sous amiodarone.

Interféron alpha

L'interféron alpha est un traitement utilisé depuis plusieurs années dans le traitement de l'hépatite C chronique notamment, et qui peut être responsable de dysthyroïdies chez 2 à 10% des patients [START_REF] Carella | Interferon-α-Related Thyroid Disease: Pathophysiological, Epidemiological, and Clinical Aspects[END_REF]. L'interféron alpha peut être responsable de thyroïdites auto-immunes, la plus fréquente étant la thyroïdite d'Hashimoto [START_REF] Martocchia | Hashimoto's disease during interferon-alpha therapy in a patient with pre-treatment negative anti-thyroid autoantibodies and with the specific genetic susceptibility to the thyroid disease[END_REF]. La présence d'anticorps anti-thyroperoxydase avant la mise en place du traitement semble être un facteur de risque [START_REF] Koh | Interferon-α Induced Thyroid Dysfunction: Three Clinical Presentations and a Review of the Literature[END_REF]. L'hypothyroïdie est dans ces cas-là le plus souvent régressive après l'arrêt du traitement, mais peut devenir définitive dans 2% des cas [START_REF] Nadeem | Interferon-Alpha Induced and Ribavirin Induced Thyroid Dysfunction in Patients with Chronic Hepatitis C[END_REF]. Il convient de substituer l'hypothyroïdie par des hormones thyroïdiennes au moins pendant la durée du traitement par interféron alpha.

Il peut aussi être responsable de la survenue d'hyperthyroïdie de Basedow, mais plus rarement [START_REF] Roti | Multiple changes in thyroid function in patients with chronic active HCV hepatitis treated with recombinant interferon-alpha[END_REF]. L'apparition d'une hyperthyroïdie de Basedow pourra faire discuter la diminution des doses d'interféron alpha, voire son arrêt. Le traitement sera plutôt basé sur l'utilisation de bêtabloquants dans ce contexte. Les antithyroïdiens de synthèse étant potentiellement pourvoyeurs d'effets secondaires hépatiques, ils sont à éviter chez ces patients déjà sous interféron alpha souvent pour une hépatite virale. Un traitement par chirurgie ou iode radioactif peut se discuter chez ces patients, surtout si la maladie de Basedow est sévère ou si elle persiste après arrêt du traitement [START_REF] Nadeem | Interferon-Alpha Induced and Ribavirin Induced Thyroid Dysfunction in Patients with Chronic Hepatitis C[END_REF][START_REF] Mandac | The clinical and physiological spectrum of interferon-alpha induced thyroiditis: Toward a new classification[END_REF].

Enfin, il peut aussi engendrer des thyroïdites non auto-immunes, qui représentent environ 50% des thyroïdites sous interféron alpha [START_REF] Mandac | The clinical and physiological spectrum of interferon-alpha induced thyroiditis: Toward a new classification[END_REF]. Il s'agit dans ce cas d'une thyroïdite destructrice, avec une phase classique d'hyperthyroïdie suivie d'une phase d'hypothyroïdie transitoire avant restauration d'une fonction thyroïdienne normale. Les anticorps antirécepteur de la TSH sont alors négatifs, et la scintigraphie thyroïdienne est blanche.

Le bilan thyroïdien sera surveillé avant la mise sous interféron alpha, tous les 3 mois pendant le traitement et jusqu'à 6 mois après l'arrêt du traitement [START_REF] Nadeem | Interferon-Alpha Induced and Ribavirin Induced Thyroid Dysfunction in Patients with Chronic Hepatitis C[END_REF].

Immunothérapies (anticorps anti-PD1/PDL1, anti-CTLA4)

Les immunothérapies (anti-PD-1, anti-PDL1 et anti-CTLA-4) sont des traitements de plus en plus utilisés dans le domaine de la cancérologie, et sont potentiellement pourvoyeurs d'effets secondaires endocriniens, et notamment thyroïdiens [START_REF] Castinetti | Introduction to expert opinion on endocrine complications of new anticancer therapies[END_REF]. En effet, des cas de thyroïdites et de dysthyroïdies sont de plus en plus souvent rapportés avec l'utilisation de ces molécules.

L'incidence exacte des thyroïdites est faible dans la littérature mais a pu être sous-estimée en raison du caractère peu symptomatique de cette pathologie. Une hypothyroïdie est retrouvée chez 6 à 13% des patients selon les études, et l'hyperthyroïdie chez 3 à 16% des patients [START_REF] Illouz | Expert opinion on thyroid complications in immunotherapy[END_REF].

Le risque de dysthyroïdies semble par ailleurs plus importants avec l'utilisation des anti-PD-1, et moins important avec les anti-CTLA4. Cependant le risque est dose-dépendant avec les anti-CTLA4, ce qui n'est pas le cas avec les anti-PD-1 [START_REF] Illouz | Expert opinion on thyroid complications in immunotherapy[END_REF].

Il peut exister des cas de thyroïdites spontanément résolutives, avec une phase initiale d'hyperthyroïdie, puis une phase d'hypothyroïdie avant le retour à l'euthyroïdie. La première phase peut parfois passer inaperçue, et le diagnostic peut être fait directement en phase d'hypothyroïdie. Il a également été décrit des cas de dysthyroïdies permanentes, que ce soit hypo-ou hyperthyroïdie. Ces dysthyroïdies peuvent être d'origine auto-immune [START_REF] Min | Thyroid autoimmunity and ophthalmopathy related to melanoma biologic therapy[END_REF], avec parfois d'authentiques ophtalmopathies basedowiennes associées à l'hyperthyroïdie avec anticorps positifs. Ces effets apparaissent en général au cours des 3 premières années de traitement [START_REF] Ryder | Endocrine-related adverse events following ipilimumab in patients with advanced melanoma: a comprehensive retrospective review from a single institution[END_REF]. L'incidence des effets secondaires thyroïdiens augmente par ailleurs avec l'utilisation des thérapies combinées (anti CTLA-4 + anti PD-1) [START_REF] Illouz | Expert opinion on thyroid complications in immunotherapy[END_REF][START_REF] Ryder | Endocrine-related adverse events following ipilimumab in patients with advanced melanoma: a comprehensive retrospective review from a single institution[END_REF].

Le mécanisme à l'origine de ces dysthyroïdies sous immunothérapie n'est pas complètement connu à l'heure actuelle. Il existe probablement une réaction de thyroïdite inflammatoire, avec une cytotoxicité des cellules T. Les cellules Natural Killer sont aussi probablement impliquées, puisque l'on voit leur taux augmenter au cours des traitements par anti-PD-1 [START_REF] Illouz | Expert opinion on thyroid complications in immunotherapy[END_REF].

Il pourrait également exister un possible polymorphisme des gènes CTLA-4 ou PD-1 pouvant être à l'origine de ces effets secondaires avec l'utilisation des immunothérapies [START_REF] Donner | Codon 17 Polymorphism of the Cytotoxic T Lymphocyte Antigen 4 Gene in Hashimoto's Thyroiditis and Addison's Disease[END_REF][START_REF] Donner | CTLA4 Alanine-17 Confers Genetic Susceptibility to Graves' Disease and to Type 1 Diabetes Mellitus[END_REF].

Dans la mesure où les signes d'hypo ou d'hyperthyroïdie sont peu spécifiques, notamment chez ces patients présentant des pathologies lourdes pour lesquelles ils reçoivent l'immunothérapie, le diagnostic est surtout basé sur la mesure du taux de TSH. Celui-ci est cependant à interpréter avec prudence, puisqu'il existe de nombreux facteurs pouvant perturber le dosage de la TSH chez ces patients (injection de produit de contraste pour des imageries, prise de corticoïdes, syndrome de basse T3, etc.) [START_REF] Illouz | Expert opinion on thyroid complications in immunotherapy[END_REF].

La réalisation régulière de bilans thyroïdiens complets semble donc intéressante chez ces patients, notamment avant le début de l'immunothérapie afin de bénéficier d'un point de comparaison pour la suite, et de ne pas méconnaître une dysthyroïdie préexistante. Le dosage devra comporter la TSH, et aussi éventuellement la T3 et la T4 en cas de doute, puisque ces patients sont aussi à risque de faire des hypophysites iatrogènes. Il est donc nécessaire de réaliser le bilan de la lignée thyréotrope en entier afin de statuer sur l'origine centrale ou périphérique en cas de perturbation des dosages [START_REF] Castinetti | French Endocrine Society Guidance on endocrine side-effects of immunotherapy[END_REF].

Durant la période de traitement par immunothérapie, la TSH doit être surveillée avant le début du traitement, avant chaque perfusion d'immunothérapie durant les 6 premiers mois, puis tous les 2 mois pendant les 6 mois suivants ou en cas de signes cliniques évocateurs. Après En cas d'hypothyroïdie, un traitement substitutif doit être prescrit si la TSH est >10 mUI/L. Un tel traitement peut aussi être prescrit si la TSH est entre 5 et 10 mUI/L avec des signes cliniques d'hypothyroïdie et/ou la présence d'anticorps anti-TPO. La TSH sera contrôlée tous les 3 mois sous traitement substitutif. L'hypothyroïdie peut être transitoire comme définitive, le traitement substitutif doit donc être poursuivi tout le long du traitement par immunothérapie. A la fin de l'immunothérapie, le traitement substitutif pourra être diminué progressivement avec des contrôles de TSH.

La présence d'une dysthyroïdie traitée avant le début de l'immunothérapie ne contre-indique pas celle-ci [START_REF] Illouz | Expert opinion on thyroid complications in immunotherapy[END_REF].

Inhibiteurs de la tyrosine kinase (ITK)

Ces traitements peuvent engendrer 2 effets thyroïdiens différents : la survenue d'une dysthyroïdie chez les patients indemnes de pathologie thyroïdienne (30-40%), ou l'augmentation des besoins en traitement substitutif chez les patients déjà traités par Lthyroxine avant la mise en place du traitement [START_REF] Drui | Expert opinion on thyroid complications of new anti-cancer therapies: Tyrosine kinase inhibitors[END_REF]. Ces effets thyroïdiens sont plus fréquents avec les molécules qui inhibent le VEGFR-1, -2 et -3, ou avec celles qui inhibent PDGFR.

Le mécanisme physiopathologique semble inclure une hypovascularisation de la thyroïde induite par les traitements anti-angiogéniques, ce qui entraîne des lésions de thyroïdite lésionnelle, puis d'hypothyroïdie. Il n'y a donc pas de composante auto-immune dans ce cas.

L'augmentation des besoins en L-thyroxine chez les patients traités avant le début des inhibiteurs de la tyrosine kinase est retrouvée dans 20 à 60% des cas. En effet, ces traitements induisent une diminution de l'absorption intestinale des hormones thyroïdiennes [START_REF] Resteghini | Management of tyrosine kinase inhibitors (TKI) side effects in differentiated and medullary thyroid cancer patients[END_REF], mais ils ont aussi un effet plus direct sur le transport et le métabolisme de ces hormones [START_REF] Abdulrahman | Sorafenib-Induced Hypothyroidism Is Associated with Increased Type 3 Deiodination[END_REF]. Pendant le traitement par ITK, la TSH sera dosée tous les mois, ou le 1 er jour du nouveau cycle d'ITK en cas de traitement interrompu, pendant les 6 premiers mois, puis tous les 2-3 mois ou en cas de signes cliniques de dysthyroïdie. Chez les patients déjà traités par Lthyroxine avant le début des ITK, la TSH doit être surveillée tous les mois pendant 3 mois, puis tous les 3 mois pendant toute la durée du traitement [START_REF] Drui | Expert opinion on thyroid complications of new anti-cancer therapies: Tyrosine kinase inhibitors[END_REF].

En cas d'hyperthyroïdie, s'il existe un doute diagnostique sur l'étiologie de celle-ci, un dosage des anticorps anti-récepteur de la TSH peut être fait, ou une échographie thyroïdienne, ou encore une scintigraphie thyroïdienne. En cas d'hypothyroïdie, s'il existe un doute sur l'étiologie, un dosage des anticorps anti-thyroperoxydase est recommandé, plus ou moins une échographie thyroïdienne. L'hyperthyroïdie sera traitée en cas de présence de signes cliniques. On pourra dans ce cas utiliser des bétabloquants non cardio-sélectifs en l'absence de contre-indication. Les antithyroïdiens de synthèse ne sont pas recommandés, sauf en cas de survenue de maladie de Basedow sous ITK. La poursuite des ITK sera discutée entre l'endocrinologue et le prescripteur de ce traitement. En cas d'hyperthyroïdie sévère, les ITK pourront être suspendus provisoirement, mais ne seront jamais définitivement contre-indiqués. en cas de signes de thyroïdite à l'échographie. Le traitement sera basé sur la L-thyroxine initiée à la dose de 1 à 1,6 µg/kg/j et adaptée ensuite aux contrôles de la TSH. Les objectifs de la TSH sont les mêmes que pour le traitement de l'hypothyroïdie en dehors du traitement par ITK [START_REF] Drui | Expert opinion on thyroid complications of new anti-cancer therapies: Tyrosine kinase inhibitors[END_REF].

L'hypothyroïdie apparue sous ITK pourra être réversible dans certains cas, sans que l'on puisse prédire de l'évolution pour chacun. Le traitement par L-thyroxine sera maintenu tout le long du traitement par ITK, et sera diminué progressivement à la fin de ce traitement, sous contrôle de la TSH [START_REF] Drui | Expert opinion on thyroid complications of new anti-cancer therapies: Tyrosine kinase inhibitors[END_REF].

Thyroïdite du post-partum

La thyroïdite du post-partum est définie par la survenue d'une thyroïdite auto-immune (en excluant la maladie de Basedow) dans la première année du post-partum. Elle se présente volontiers comme une thyroïdite, avec une phase d'hyper puis d'hypothyroïdie transitoire. La phase d'hypothyroïdie peut néanmoins être définitive chez 20 à 40% des patientes [START_REF] Lucas | Postpartum Thyroiditis: Long-Term Follow-Up[END_REF][START_REF] Stuckey | ORIGINAL ARTICLE: Postpartum thyroid dysfunction and the long-term risk of hypothyroidism: results from a 12year follow-up study of women with and without postpartum thyroid dysfunction[END_REF].

Cette pathologie est plus fréquente chez les femmes présentant une positivité des anticorps anti-thyroperoxydase ou anti-thyroglobuline au premier trimestre de la grossesse, et plus le taux des anticorps est élevé, plus le risque de développer une thyroïdite du post-partum est grand. La grossesse étant plutôt un moment de « tolérance immunitaire », on assiste chez ces femmes à un rebond immunitaire en post-partum, à l'origine de ces épisodes de thyroïdites.

La prévalence de cette pathologie est aux alentours de 5 à 6% selon la plupart des études [START_REF] Gerstein | How Common Is Postpartum Thyroiditis?: A Methodologic Overview of the Literature[END_REF][START_REF] García-Mayor | Prevalence of pregnancy and postpartum thyroid dysfunction in a homogeneous population of Spain[END_REF].

Les symptômes ressentis par les patientes sont surtout ceux de l'hypothyroïdie, avec notamment l'asthénie, la frilosité et les troubles des phanères (cheveux essentiellement). Les signes cliniques peuvent parfois mimer une dépression du post-partum [START_REF] Robertson | coldness, and hair changes following pregnancy, and their response to treatment with thyroid extract[END_REF].

Concernant le traitement, la phase d'hyperthyroïdie est souvent modérée et transitoire, il n'y a donc pas lieu de prescrire des antithyroïdiens de synthèse. Un traitement par bétabloquants peut aider de façon transitoire les patientes les plus symptomatiques à cette phase. En revanche, un traitement substitutif par L-thyroxine peut être prescrit en cas d'hypothyroïdie, notamment chez les femmes symptomatiques. La TSH sera de toute façon surveillée, et le traitement pourra être progressivement diminué puis arrêté si la dysthyroïdie était passagère, ou conservé si jamais celle-ci persiste dans le temps.

Un dosage de TSH est recommandé à 3 et 6 mois du post-partum chez des patientes aux antécédents personnels ou familiaux de dysthyroïdies auto-immunes, chez les patientes souffrant de diabète de type 1, ou ayant présenté un épisode de thyroïdite silencieuse au décours d'une grossesse antérieure, puisque le risque de récidive est élevé au décours de grossesses ultérieures (70%).

Conclusion

Les thyroïdites sont des pathologies fréquentes qui peuvent avoir de nombreuses étiologies

  rhino-laryngologique (ORL). Elle affecte plus les femmes que les hommes, et plutôt entre 40 et 50 ans. Au niveau clinique, elle se caractérise par un tableau de fièvre modérée, myalgies diffuses et pharyngite, suivi d'une douleur cervicale irradiant vers les oreilles, associée à un goitre modéré et inconstant. On retrouve une hyperthyroïdie dans 50% des cas. Il peut aussi exister des signes d'inflammation systémique. Les anticorps anti-thyroglobuline et antithyroperoxydase sont négatifs. L'échographie cervicale retrouve des signes typiques de thyroïdite, c'est-à-dire une glande thyroïde hétérogène, globalement hypoéchogène et hypervascularisée. Elle peut être néanmoins peu vascularisée si l'échographie est faite en phase aiguë. La thyroïdite peut être focale avec une zone inflammatoire hypoéchogène circonscrite en échographie ou à bascule, atteignant un lobe puis l'autre. La phase d'hyperthyroïdie est transitoire et peut parfois précéder une phase d'hypothyroïdie, elle-même transitoire, avant le retour à l'euthyroïdie. L'hypothyroïdie peut néanmoins persister de façon définitive chez environ 10 à 15% des patients [2,5]. La scintigraphie à l'iode radioactif retrouvera une scintigraphie blanche, ou une captation faible du traceur. Le traitement repose sur l'administration d'anti-inflammatoires non stéroïdiens, afin d'agir sur la douleur, qui est souvent le symptôme le plus gênant pour les patients. Il est donc possible d'administrer de l'aspirine à la dose de 3 gr par jour initialement, avec une décroissance progressive de la dose quotidienne de 500 mg tous les 15 jours. Si ce traitement n'est pas suffisant, il est possible d'utiliser une corticothérapie par prednisone, à la dose de 40 à 60 mg par jour initialement, avec une décroissance progressive sur un total de 4 à 12 semaines.

  thyroperoxydase associée à un tableau d'hypothyroïdie clinique et biologique. On peut rarement observer une phase d'hyperthyroïdie initiale, brève et transitoire, laissant rapidement place à la phase d'hypothyroïdie. Le dosage des anticorps anti-thyroglobuline n'a pas d'intérêt dans ce contexte en première intention, ces anticorps étant non spécifiques de la thyroïdite d'Hashimoto. L'hypothyroïdie est accompagnée d'un goitre homogène, indolore et ferme. L'échographie retrouve les signes classiques de thyroïdite. La thyroïde est parfois caractérisée de « léopard », témoignant de la présence de plages hypoéchogènes plus ou moins bien limitées au sein d'un parenchyme thyroïdien aux contours bosselés. La scintigraphie thyroïdienne n'a pas d'intérêt dans ce contexte d'hypothyroïdie, et ne doit pas être pratiquée.

  tout le long de celui-ci. Elle semble plus fréquemment observée chez les femmes, les patients présentant des anticorps anti-thyroperoxydase positifs et dans des zones non carencées en iode. La constatation d'une hypothyroïdie sous amiodarone n'impose pas nécessairement l'arrêt du traitement. Il convient néanmoins de supplémenter les patients par L-Thyroxine, à des doses qui sont souvent un peu plus élevées que dans l'hypothyroïdie d'autre cause. Les cas d'hyperthyroïdie sont dus à 2 mécanismes potentiels : un mécanisme fonctionnel par afflux massif d'iode au niveau thyroïdien, et un mécanisme lésionnel cytotoxique par destruction des follicules thyroïdiens au sein du parenchyme. Le mécanisme fonctionnel est aussi appelé, dans ce contexte, hyperthyroïdie de type I et survient préférentiellement sur une thyroïde non saine (avec une pathologie thyroïdienne préexistante). L'apport massif d'iode entraîne une surproduction d'hormones thyroïdiennes responsable du tableau d'hyperthyroïdie.

  L'hypothyroïdie est l'effet secondaire thyroïdien le plus fréquent, et peut être précédée d'une phase d'hyperthyroïdie transitoire dans 20 à 40% des cas.Les symptômes de l'hypo-ou de l'hyperthyroïdie sont non spécifiques, d'où l'intérêt d'un dosage de la TSH chez les patients traités par ITK, de préférence avant la mise en place du traitement. La présence d'une dysthyroïdie avant la mise en place des ITK n'est pas une contre-indication à démarrer un tel traitement.

  différentes. Ces thyroïdites passent parfois inaperçues car elles sont souvent peu symptomatiques. Le dosage de la TSH revêt alors un intérêt particulier. Leur recherche dans certaines situations cliniques est donc primordiale, notamment au cours de traitement par amiodarone ou lors d'utilisation d'interféron alpha ou d'immunothérapies. Le traitement mis en place étant dépendant de l'étiologie, la détermination de celle-ci est donc une étape essentielle dans la prise en charge des patients. Dans tous les cas, il est souhaitable de prendre contact avec un endocrinologue pour confirmer l'hypothèse diagnostic et décider d'un traitement adapté. Conflits d'intérêt : les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d'intérêt en lien avec cette mise au point.

mois de traitement, la TSH sera dosée uniquement en cas de signes cliniques évocateurs[START_REF] Illouz | Expert opinion on thyroid complications in immunotherapy[END_REF].La scintigraphie thyroïdienne n'a en revanche pas beaucoup d'intérêt chez ces patients souffrant de cancers, et qui ont donc régulièrement des scanners avec injection d'iode, rendant la scintigraphie automatiquement blanche.En cas d'hyperthyroïdie asymptomatique, une simple surveillance clinique et biologique est préconisée. En cas d'hyperthyroïdie symptomatique, un traitement par bétabloquants est recommandé en l'absence de contre-indications. Les antithyroïdiens de synthèse peuvent aussi être utilisés en cas de présence d'anticorps anti-récepteur de la TSH. L'immunothérapie peut néanmoins être poursuivie en cas de bon contrôle de l'hyperthyroïdie.


Frank Verhoeven
email: fverhoeven@chu-besancon.fr

Maxime Sondag

Mickaël Chouk

Clément Prati

Daniel Wendling

Dr Verhoeven Frank

Ultrasonographic Involvement of the anterior chest wall in Spondyloarthritis: Factors associated with 5-years structural progression. A prospective study in 58 patients

Keywords: Anterior chest wall, structural progression, ultrasonography, disease activity

Introduction: To evaluate, factors associated with new ultrasonographic lesions of the anterior chest wall in spondyloarthritis (SpA) after a follow up of 5 years. Methods: SpA Patients included in 2013 in a first study were evaluated five years later. Ultrasound B mode and power Doppler examination of the two sternoclavicular joints and the manubrio-sternal joint were performed by the same two examinators at baseline and five years later. The presence of erosion, synovitis, ankylosis, power Doppler signal, joint effusion and joint space narrowing were assessed blind of the first evaluation.

Results: Among the 131 patients at baseline, 58 patients were evaluated 5 years later. The mean age was 48.2 +/-11.9 years old, with 86% of male and mainly an axial disease (78%). Patient characteristics are comparable to the original cohort. The most frequent lesions were ankylosis of the manubriosternal joint (38%) and erosions of the sternoclavicular joint (29 %). 31 patients (53%) developed a new lesion of the ACW. There is a statistically significant association between new lesions of the ACW and higher ASDAS CRP (1,86 +/-1,07 VS 3,0 +/-2,17 p < 0,01) and with CRP (5,34 +/-7,85 VS 16,2 +/-35, p = 0,035) in the moment of the examination . There was no baseline factor associated with the structural progression.

Conclusion:

The occurrence of new lesions of the anterior chest wall is associated with a higher disease activity and a higher CRP at 5 years.

Introduction

Spondyloarthritis is a common inflammatory rheumatic disease characterized by inflammatory back pain. Previous studies showed the presence of clinical involvement of the anterior chest wall.

Clinically, its prevalence is about 34 to 44 % in recent disease (less than 3 years of evolution) [START_REF] Wendling | Anterior chest wall pain in recent inflammatory back pain suggestive of spondyloarthritis. data from the DESIR cohort[END_REF][START_REF] Ramonda | Anterior chest wall involvement in early stages of spondyloarthritis: advanced diagnostic tools[END_REF] and about 37 to 58 % in long standing disease [START_REF] Fournié | Prospective study of anterior chest wall involvement in ankylosing spondylitis and psoriatic arthritis[END_REF][START_REF] Elhai | Clinical characteristics of anterior chest wall pain in spondyloarthritis: an analysis of 275 patients[END_REF]. Using MRI [START_REF] Weber | Anterior chest wall inflammation by whole-body magnetic resonance imaging in patients with spondyloarthritis: lack of association between clinical and imaging findings in a cross-sectional study[END_REF], involvement of the anterior chest wall is about 59 % in spondyloarhtritis with a mean age of 33.8 years old. A previous study [START_REF] Verhoeven | Ultrasonographic evaluation of the anterior chest wall in spondyloarthritis: a prospective and controlled study[END_REF] evaluated the ultrasonographic involvement of the anterior chest wall and showed a prevalence of lesions about 38 % in SpA patients with a mean age about 42 years old. In this study, we showed that there were more erosions of the sternoclavicular joint (26%), ankylosis of the manubrio-sternal joint (18 %) in comparison with a control group. The presence of lesions of the anterior chest wall was associated with the age and the disease duration. Moreover, the prevalence of synovitis was not statistically different to the control group. When compared to MRI, the prevalence of structural lesion is globally the same. Ultrasonography is useful for detecting erosions and ankylosis early in inflammatory rheumatic disease.

The structural damage of spondyloarthritis is assessed with the mSASS [START_REF] Van Der Heijde | Modified stoke ankylosing spondylitis spinal score as an outcome measure to assess the impact of treatment on structural progression in ankylosing spondylitis[END_REF] for the vertebral involvement and different scores for the sacroiliac joints (SPARCC, BERLIN) [START_REF] Maksymowych | Spondyloarthritis Research Consortium of Canada magnetic resonance imaging index for assessment of sacroiliac joint inflammation in ankylosing spondylitis[END_REF][START_REF] Song | Relationship between active inflammatory lesions in the spine and sacroiliac joints and new development of chronic lesions on whole-body MRI in early axial spondyloarthritis: results of the ESTHER trial at week 48[END_REF][START_REF] Hededal | Development and Validation of MRI Sacroiliac Joint Scoring Methods for the Semiaxial Scan Plane Corresponding to the Berlin and SPARCC MRI Scoring Methods, and of a New Global MRI Sacroiliac Joint Method[END_REF]. The structural progression is associated with high CRP, disease activity, the presence of osteitis, less use of anti TNF, NSAIDs and uncontrolled disease [START_REF] Dougados | Rate and predisposing factors for sacroiliac joint radiographic progression after a two-year follow-up period in recent-onset spondyloarthritis[END_REF][START_REF] Dougados | Sacroiliac radiographic progression in recent onset axial spondyloarthritis: the 5-year data of the DESIR cohort[END_REF][START_REF] Poddubnyy | Rates and predictors of radiographic sacroiliitis progression over 2 years in patients with axial spondyloarthritis[END_REF][START_REF] Sampaio-Barros | Undifferentiated spondyloarthropathies in Brazilians: importance of HLA-B27 and the B7-CREG alleles in characterization and disease progression[END_REF][START_REF] Bennett | Severity of baseline magnetic resonance imaging-evident sacroiliitis and HLA-B27 status in early inflammatory back pain predict radiographically evident ankylosing spondylitis at eight years[END_REF][START_REF] Gong | Ten years' experience with needle biopsy in the early diagnosis of sacroiliitis[END_REF]. To date, there are no available data about the factors associated with structural progression of the anterior chest wall. The aim of this study was to evaluate factors associated with the occurrence of new ultrasonographic lesions of the anterior chest wall in spondyloarthritis after a five years follow up in the population of our previous study [START_REF] Verhoeven | Ultrasonographic evaluation of the anterior chest wall in spondyloarthritis: a prospective and controlled study[END_REF].

Methods

Patients

This prospective study was conducted on in and out patients followed in the Department of Rheumatology of the University Hospital of Besancon with a diagnosis of spondyloarthritis according to ASAS criteria [START_REF] Rudwaleit | The development of Assessment of SpondyloArthritis international Society classification criteria for axial spondyloarthritis (part II): validation and final selection[END_REF]. We conducted this study in patients who received an ultrasound of the anterior chest wall in 2013 [START_REF] Verhoeven | Ultrasonographic evaluation of the anterior chest wall in spondyloarthritis: a prospective and controlled study[END_REF] as part of routine care and were still followed 5 years later. Exclusion criteria were patients less than 18 years old, absence of consent, sepsis and a history of thoracic surgery with thoracotomy, or sternal fracture. For each patient were recorded: laterality , active smoking , class I HLA typing , presence of sacroiliitis and syndesmophytes on X-Ray or MRI , the disease duration and the axial (assessed by imaging) or peripheral phenotype of the disease, the presence of enthesitis (assessed by MRI or ultrasonography when patients were symptomatic) and arthritis, history of uveitis , the presence of skin lesions (psoriasis, pustulosis) , the presence of Inflammatory bowel disease (IBD) , current treatment , ESR and CRP , BASDAI and ASDAS-CRP at baseline and five years later. Informed consent was obtained from each patient along the five years.

Ethic statement

The purpose of this study is to evaluate prognosis factors of structural progression of the anterior chest wall based on the use of personal data collected and processed by the practitioner in charge of the patients concerned by this disease. Oral consent was obtained for each patient.

Ultrasonographic assessment

An ultrasound B mode and Doppler power mode examination of the Sterno-clavicular joints (SCJ) and the manubrio-sternal joint (MSJ) were performed by one of the same two experienced rheumatologists in blind of the first examination. A kappa coefficient on 10 patients (30 joints) evaluated the interobserver agreement at 0.85. Costosternal junctions were not examined because they are not easily accessible with US examinations for all patients. All US examinations were performed with the same ultrasound device (Esaote MyLab 70 XVG using a 10-18MHerz probe). For each patient, ultrasound examination included a longitudinal section of the left and right SCJ and the MSJ, completed by a cross-section in case of erosion was detected. During the examination, synovitis, joint effusion, erosion, ankylosis, joint space narrowing or Doppler signal were investigated.

The elementary lesions were defined as follows:

-Synovitis: hypo echoic intracapsular incompressible area.

-Joint effusion: compressible anechoic intracapsular area, absence of Doppler flow.

-Erosion: disruption of the cortical bone line displayed in two perpendicular axes (different from bone irregularity by a clear disruption).

-Joint space narrowing: the loss or reduction (less than 5 mm) of the space between the two bony parts of the joints.

-Doppler: power Doppler signal -Ankylosis: bony bridging

Statistical analysis

Statistical analysis was performed using the Graphpad ® software. The results of the standard descriptive study of two groups were expressed as mean with standard deviation. The descriptive comparison between the two groups was performed by Mann-Whitney test for continuous variables and Chi 2 test or Fisher's exact test for qualitative variables. P values less than 0.05 were considered significant.

Results

Of the 131 patients seen in 2013, 58 were still followed in the department of Rheumatology and had ultrasonographic monitoring of the ACW in 2018. Demographic data of patients are summarized in Table I and are comparable, but five years older to the initial cohort. Patients followed during 5 years were more frequently treated with biodrugs (p<0.001). The mean age was 48.2 +/-11.9 years old, with 86% of male and 89 % of HLA B27. Thirty five (60.3 %) of these patients had a history of pain of the ACW.

Prevalence and type of lesions:

The prevalence of ultrasonographic lesions of the ACW was 67.2 % in 2018, compared to 32.7% in 2013. The most frequent lesions were ankylosis of the manubriosternal joint (38%) (Figure 1) and erosions of the sternoclavicular joint (29 %). The type and prevalence of lesions are presented in the Figure 2. Patients with lesions of the ACW are significantly older (51.4 +/-11.5 VS 41.5 +/-9.98, p<0,01). There were no differences concerning the presence of HLA B27 and the presence of a radiographic sacroiliitis or syndesmophytes. There was no correlation between actual or history of reported pain of the ACW and the presence of ultrasonographic lesions. Finally, among the 4 patients with a synovitis of the sternoclavicular joint at baseline, 2 (50%) developed erosion 5 years later.

New lesions and associated factors:

Among the 58 patients, 31 (53%) developed a new lesion of the ACW (table 2). Age of subjects with new lesions of the ACW was not significantly different (45.3 ±11.3 VS 50.7 ±12.1). There were no differences concerning the presence of HLA B27, the gender, the presence of a radiographic sacroilitis and the presence of previous lesions of the ACW. There is a trend on the association between the presence of syndesmophytes at baseline and the development of new lesions of the ACW (p = 0.08). There is an association between a higher ASDAS CRP in 2018 and new lesions of the ACW (3.00 ± 2.17VS1.86 ± 1.07 ; p<0.01) and with the level of CRP in 2018 (16.2 ±3VS5.34 ±7.85 ; p = 0.035). These results are confirmed in the univariate logistic regression analysis for the disease activity in 2018 (OR 3.73 [1.23; 16.7], p=0.042). Nevertheless, the ASDAS CRP and the CRP levels at baseline were not predictive of the occurrence of new lesions of the ACW. The evolution of the ASDAS CRP and the CRP over 5 years is associated with new lesions of the ACW. Patients with new lesion at 5 years of follow up have an increase in ASDAS CRP (+0.88 VS -0.64, p<0.01) along the years (Figure 3).

Discussion

Our study is the first to evaluate the structural progression of the anterior chest wall in spondyloarthritis by US. The originality of our study is to show the occurence of new lesions of the ACW in patients with uncontrolled disease. The monitoring of the ACW by US could be a relevant tool in the follow up of patients with SpA. To date, the structural progression of spondyloarthritis is assessed in the spine and in the sacroiliac [START_REF] Aouad | Structural progression in axial spondyloarthritis[END_REF]. Our data showed that the monitoring of the anterior chest wall could be useful because modifications are present and occur in case of uncontrolled disease. The performance and the usefulness of ultrasonography are well established in rheumatoid arthritis for the detection of synovitis and erosions [START_REF] Forien | Ultrasound and follow-up of rheumatoid arthritis[END_REF], and in spondyloarthritis for the detection of enthesitis [START_REF] Hartung | Clinical assessment and ultrasonography in the follow-up of enthesitis in patients with spondyloarthritis: a multicenter ultrasound study in daily clinical practice[END_REF]. Recently, it has been showed that modifications of the ultrasonography of the sternoclavicular joint were correlated with the response to the treatment in case of polymyalgia rheumatica [START_REF] Verhoeven | Sterno-clavicular involvement in polymyalgia rheumatica[END_REF]. This procedure has many positive aspects. Indeed, it is available immediately, nonirradiant and non-expensive. This could be an interesting anatomical region to monitor in patients with spondyloarthritis.

Nevertheless, our study had several limitations. First, there are few patients studied. But the characteristics of the 58 patients at baseline are similar to the initial cohort of 136 patients. This minimizes tracking bias, although it can be expected that patients who continued their follow-up had more severe disease. This last point is important because in our study, 81% of patients are treated with biologic agents, significantly more than the original cohort (55 % VS 81 %, p<0.001). Potentially, these patients are at greater risk of developing new structural lesions. Nevertheless, we show that patients with an un controlled disease progress more quickly.

The absence of a control group is a limitation. The initial, transversal, study [START_REF] Verhoeven | Ultrasonographic evaluation of the anterior chest wall in spondyloarthritis: a prospective and controlled study[END_REF] compared the prevalence of US lesions of the ACW in SpA in comparison with a control group. In this study, there was an increased prevalence of ankyloses of the MSJ and erosions of the SCJ. The aim of the present study was to evaluate factors associated with the occurrence of new lesions. Thus, the presence of a control group was not essential.

However, confusion with osteoarthritis lesions is possible. Nevertheless, degenerative lesions begin after 50 years, with mainly osteophytes [START_REF] Lawrence | The prevalence of osteoarthritis of the sternoclavicular joint on computed tomography[END_REF]. In our study we focused on specific structural lesions secondary to an inflammatory process (erosions and ankylosis). Manubiosternal ankylosis is a common finding in the healthy population but its prevalence is less important than in spondyloarthtitis [START_REF] Ehara | Manubriosternal joint: imaging features of normal anatomy and arthritis[END_REF]. Thus findings are more likely to be secondary to inflammatory process.

Finally, the absence of data concerning the radiographic progression of the sacroiliac joint and the spine is regrettable. This is the main limitation of our study. Nevertheless, the prognosis factors of structural progression of the axial skeleton are known. In our study, the prevalence of radiographic sacroiliitis (86%) and of HLA B27 (89%) is too important in this small number of patient to be relevant as prognosis factors.

In conclusion, the prevalence of lesions of the ACW increases during the time in relation with the disease activity and the inflammatory parameters. Anterior chest wall could be a new target to evaluate structural outcome beside mSASSS. Larger studies are needed to confirm this proposition.

Contributorship:

Each individual named as an author meets the Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals criteria for authorship

Acknowledgements:

None

Patient and Public Involvement

This research was done without patient involvement. Patients were not invited to comment on the study design and were not consulted to develop patient relevant outcomes or interpret the results.

Patients were not invited to contribute to the writing or editing of this document for readability or accuracy.

Figure 1

 1 Figure 1

Figure 2

 2 Figure 2 Evolution of ultrasonographic lesions of the anterior chest wall after a 5 years follow up

Table 2 :

 2 patient characteristics according to the occurrence or non-occurrence of new lesionsof the anterior chest wall

		No new lesions (n =	New lesions (n=31)
		27)
	Age (years)	44.9 (±11.3)	50.6 (±12.3)
	Gender (% of male)	80%	76%
	HLA B27	88%	88%
	Disease duration	16.3 (±6.79)	19.2 (±10.9)
	(years)
	Previous lesions	24%	44%
	Radiographic	88%	84%
	Sacroiliitis
	Axial SpA	76%	81%
	tabac	40%	36%
	uveitis	16%	28%
	IBD	12%	12%
	NSAIDs	44%	20%
	TNF inhibitors	76%	92%
	CRP 2013 (mg/l)	8,2 (±9,94)	12 (±25,9)

CRP 2018 (mg/l) 5.25 (±8) 11.1 (±16.3)*

  Results are expressed as mean (±SD) or percentage. Comparisons between groups are realized with a t test for continuous value and a Fisher's exact test for qualitative value.

	ASDAS 2013	2.54 (±1.22)	2.67 (±1.24)
	ASDAS 2018	1.89±1.08	2.98±2.33 *

* p<0.05