Jean-Étienne Bazin
email: jebazin@chu-clermontferrand.fr

Un certain nombre d'éléments de la prise en charge anesthésique ont fait la preuve de leur efficacité en termes de réduction de la morbidité périopératoire et doivent servir d'indicateurs de la qualité de la prise en charge durant cette phase. Parmi ceux-ci, on peut noter la gestion optimale de l'analgésie postopératoire, une décurarisation parfaite avant extubation, un remplissage adapté et un maintien de la pression artérielle, un niveau d'anesthésie pas trop profond et un réchauffement périopératoire. © 2018 Mots clés -anesthésie ; EBM ; qualité ; médecine basée sur des preuves Les données de la littérature suggèrent que la morbidité et la mortalité périopératoires directement liées à l'anesthésie dans les pays développés sont peu importantes. Dans une enquête déjà ancienne, réalisée en 1999 sur la mortalité liée à l'anesthésie, les décès totalement ou partiellement imputables à l'anesthésie étaient respectivement évalués à 0,7 et 4,7/100 000 et avaient été divisés par 10 en moins de vingt ans par rapport à l'enquête précédente datant de 1976 [1]. Depuis une quinzaine d'années, un certain nombre d'éléments ont été rapportés et démontrés par des essais contrôlés et randomisés comme améliorant la qualité de l'anesthésie, c'est-à-dire permettant d'en diminuer la morbidité à court, moyen et plus long termes. Si l'on s'appuie sur les principes de la "médecine basée sur les preuves" (evidence based medicine [EBM] pour les Anglo-Saxons), les différents éléments démontrés comme améliorant la qualité de l'anesthésie devraient tous être mis en oeuvre.

T1 Analyse des faits

. On retrouve dans ce travail des facteurs de risque préopératoires qui sont essentiellement l'absence de réalisation des check-lists du matériel et des patients, en périopératoire l'absence d'un anesthésiste joignable, l'absence d'une infirmière anesthésiste tout au long de l'intervention et l'absence d'antagonisation des curares, et enfin, en postopératoire, un traitement insuffisant de la douleur n'utilisant pas la voie locorégionale.

Dochead dossier

Sous-dochead Critères d'une anesthésie réussie

Surtitre analyse

Les éléments prouvés par la littérature pour améliorer la qualité de l'anesthésie D'autres facteurs ont depuis été reconnus comme influant de façon significative le devenir des patients en post-opératoire.

T1 Profondeur d'anesthésie

Au cours de la dernière décennie, plusieurs études ont suggéré une relation entre la profondeur de l'anesthésie et la survenue de complications postopératoires ou de mortalité à distance de l'intervention. TEG1 En 2005, Terri Monk et al ont publié une étude de cohorte prospective incluant 1064 patients de chirurgie majeure non cardiaque [START_REF] Monk | Anesthetic management and one-year mortality after noncardiac surgery[END_REF]. En utilisant une analyse et un modèle multivariés, ces auteurs montraient que le temps cumulé d'anesthésie profonde, évaluée par le nombre de minutes où l'index bispectral (BIS) était inférieur à 45, et l'hypotension périopératoire, mesurée par le nombre de minutes où la pression systolique était inférieure à 80 mmHg, étaient des valeurs prédictives de la mortalité. La question qui se pose est de savoir si des valeurs de BIS basses en périopératoire sont réellement responsables de l'évolution péjorative postopératoire ou si elles sont le témoin d'une extrême fragilité du patient. TEG1 En 2012, Daniel Sessler et al ont rapporté dans une large étude observationnelle rétrospective, réalisée en chirurgie non cardiaque chez 24 000 patients, l'influence possible de valeurs basses de la pression artérielle moyenne (PAM), de BIS et de concentration en agents halogénés (Fe Hal) sur la mortalité postopératoire à 30 jours [START_REF] Sessler | Hospital stay and mortality are increased in patients having a "triple low" of low blood pressure, low bispectral index, and low minimum alveolar concentration of volatile anesthesia[END_REF]. Lorsque ces trois valeurs sont basses (conditions dénommées par les auteurs triple low), une augmentation du risque de mortalité à J+30 était observée. Plus la durée cumulée de triple low était importante, plus l'augmentation de la mortalité était significative. Cette étude a cependant fait l'objet de très nombreuses critiques. TEG1 D'autres travaux ont montré que l'existence de silences électriques (burst suppressions) accompagnés d'une PAM < 55 mmHg triplait le risque de mortalité en postopératoire. Le devenir neurocognitif des patients âgés pourrait aussi être influencé par la profondeur de l'anesthésie. Le délire aigu postopératoire affecte entre 10 et 70 % des patients de plus de 60 ans pris en charge pour une chirurgie majeure et s'accompagne d'une augmentation de la mortalité à long terme. Plusieurs études randomisées contrôlées ont montré que le monitorage par le BIS diminuait l'incidence du délire aigu postopératoire en réduisant la quantité d'agent anesthésique administrée. Que le triple low soit la conséquence d'un surdosage d'anesthésique ou la traduction d'une fragilité particulière du patient, il est clair que l'adaptation de l'anesthésie et de l'hémodynamique sont des critères essentiels à la diminution de la morbidité postopératoire. Des études prospectives randomisées sont en cours et apporteront peut-être une réponse sur le réel rôle de la profondeur d'anesthésie sur la morbi-mortalité postopératoire.

T1 Hypothermie périopératoire

Depuis plus de 15 ans, un certain nombre d'études randomisées ont mis en évidence les effets délétères pour le patient d'une hypothermie peropératoire. TEG1 L'hypothermie prolonge la durée d'action des agents anesthésiques et, de fait, la durée du séjour en salle de surveillance postinterventionnelle (SSPI), favorise la survenue de complications infectieuses sous forme d'abcès de paroi en chirurgie colique, augmente les saignements et les besoins transfusionnels en périopératoire de chirurgie de la hanche, entraîne l'apparition d'accidents cardiaques chez les patients coronariens ou possédant un certain nombre de facteurs de risques. De plus, l'hypothermie représente une source d'inconfort important en postopératoire qui s'accompagne de frissons. Une différence de 1,3 °C est suffisante pour multiplier par trois la fréquence de survenue d'une complication cardiaque majeure chez des patients coronariens connus ou potentiels [START_REF] Sessler | Complications and treatment of mild hypothermia[END_REF]. L'augmentation du taux sanguin de noradrénaline semble plus favoriser la survenue d'une ischémie myocardique que l'apparition de frissons au réveil et l'augmentation de consommation d'oxygène. TEG1 Les troubles de la coagulation liés à l'hypothermie sont responsables d'une augmentation du saignement en peropératoire. La coagulopathie induite par l'hypothermie modérée est la résultante d'un ralentissement du mécanisme d'agrégation plaquettaire et des vitesses des réactions enzymatiques des facteurs de coagulation. En inhibant directement les fonctions de phagocytose des polynucléaires neutrophiles et en diminuant directement l'apport tissulaire en oxygène par le déclenchement de la vasoconstriction cutanée, l'hypothermie facilite le développement bactérien. Ainsi, un écart moyen de 2 °C multiplie par un facteur de trois la survenue d'un abcès de paroi après chirurgie colorectale. Il est donc clair que la lutte contre l'hypothermie est un élément essentiel de la diminution de la morbidité postopératoire.

T1 Curarisation résiduelle

La curarisation résiduelle est responsable d'une morbidité non négligeable. De nombreuses études ont montré que les patients extubés et présentant une curarisation résiduelle avaient une diminution de la réponse ventilatoire à l'hypoxémie, des réflexes de déglutition ralentis et une hypotonie du sphincter supérieur de l'oesophage. Tous ces facteurs contribuent à augmenter de façon significative les détresses respiratoires, les pneumopathies et les complications respiratoires dans la période postopératoire [START_REF] Baillard | Incidence et risques de la curarisation résiduelle postopératoire[END_REF]. La prévention de la curarisation résiduelle débute par le monitorage périopératoire de la curarisation à l'adducteur du pouce. En cas d'absence de récupération d'un rapport T4/T1 ≥ 90 %, une antagonisation pharmacologique doit être réalisée.

T1 Remplissage optimisé TEG1

Le remplissage vasculaire est l'une des thérapeutiques les plus fréquemment employée notamment lors de la période périopératoire. La décision de réalisation d'un remplissage vasculaire répond à un objectif thérapeutique à part entière (indication, dose et surveillance). Une étude multicentrique observationnelle conduite chez 479 patients admis en réanimation en postopératoire (dont 90 % après chirurgie réglée) a récemment confirmé l'existence d'une relation étroite entre des apports excessifs en périopératoire et la survenue de complications postopératoires [START_REF] Silva | The effect of excess fluid balance on the mortality rate of surgical patients: a multicenter prospective study[END_REF]. Des apports liquidiens insuffisants lors de la période opératoire exposent également à un risque de dysfonction d'organes en postopératoire. Ainsi, dans un travail conduit chez 299 patients, Yu Wenkui et al ont montré qu'un apport liquidien volontairement restreint (5 mL/kg/h de Ringer Lactate) en périopératoire exposait à un risque d'hypovolémie et d'altération de la perfusion tissulaire, appréciée par une augmentation de la concentration plasmatique de lactate, chez approximativement 30 % des patients [START_REF] Wenkui | Restricted peri-operative fluid administration adjusted by serum lactate level improved outcome after major elective surgery for gastrointestinal malignancy[END_REF]. TEG1 Par rapport à une administration liquidienne non guidée sur un objectif thérapeutique, l'optimisation individualisée du remplissage vasculaire par un monitorage hémodynamique (essentiellement du volume d'éjection et/ou du débit cardiaque) permet de réduire la morbidité postopératoire, notamment le risque de complications pulmonaires, rénales et infectieuses et réduit la durée d'hospitalisation [START_REF] Grocott | Perioperative increase in global blood flow to explicit defined goals and outcomes following surgery[END_REF]. L'objectif de l'optimisation hémodynamique périopératoire est de satisfaire une augmentation de la demande en oxygène lors de chirurgies majeures. Un apport liquidien non raisonné durant une intervention chirurgicale implique la survenue de complications en postopératoire. Ces complications sont un déterminant essentiel du pronostic des patients opérés et de leur devenir à court et long termes. Un remplissage vasculaire adéquat lors d'une intervention chirurgicale, c'est-à-dire qui évite des apports liquidiens excessifs ou insuffisants, est essentiel. L'apport liquidien doit être individualisé et guidé par un monitorage hémodynamique adapté. L'importance des données disponibles dans la littérature, étayée par les Recommandations formalisées d'experts (RFE) publiées en 2013, plaide pour l'application en périopératoire de stratégies individualisées de remplissage vasculaire guidées sur des objectifs thérapeutiques [START_REF] Rabechault | Nouvelles recommandations pour le remplissage peropératoire[END_REF].

T1 Pression artérielle contrôlée

Intuitivement, on sait que les variations hémodynamiques peuvent être délétères pour les patients, notamment les plus fragiles (personnes âgées, patients porteurs de pathologie cardiovasculaire…). Contrairement à ce qui a longtemps été affirmé, les épisodes d'hypotension artérielle sont bien plus délétères que les épisodes hypertensifs. Pour autant, une certaine tolérance est souvent observée au bloc opératoire avec des corrections des épisodes hypotensifs souvent retardés. Une étude très récente a démontré que la correction très rapide de la pression artérielle afin de la maintenir dans une fourchette de plus ou moins 10 % de la pression de repos (prise la veille de l'intervention) diminuait de façon significative la morbidité périopératoire [START_REF] Futier | Effect of Individualized vs Standard Blood Pressure Management Strategies on Postoperative Organ Dysfunction Among High-Risk Patients Undergoing Major Surgery:A Randomized Clinical Trial[END_REF]. Un maintien drastique de la pression artérielle adaptée à la pression de base de chaque patient semble donc un objectif à poursuivre pour optimiser la qualité de l'anesthésie.

T1 Ventilation protectrice

Plusieurs études plaident pour l'utilisation au bloc opératoire d'une stratégie de ventilation protectrice avec utilisation de volumes courants (VT) entre 6 et 8 mL/kg de poids idéal théorique, afin de limiter le risque de complications pulmonaires postopératoires. Cette ventilation protectrice génère, si elle n'est pas associée à des manoeuvres "d'ouverture" du poumon, des atélectasies. TEG1 Il a été montré que des VT trop importants pouvaient générer des phénomènes d'étirement alvéolaire et favoriser la libération des médiateurs pro-inflammatoires et procoagulants alvéolaires et systémiques. Une méta-analyse synthétisant les données de plus de 3000 patients issus de 20 études randomisées contrôlées (incluant une proportion importante de patients chirurgicaux) a montré qu'une réduction du VT était associée à une diminution du risque de complications pulmonaires, d'infections pulmonaires et de mortalité [START_REF] Neto | Association between use of lung-protective ventilation with lower tidal volumes and clinical outcomes among patients without acute respiratory distress syndrome: a metaanalysis[END_REF]. Il est essentiel de comprendre que l'utilisation d'un VT réduit ne peut être dissociée de l'emploi concomitant d'un niveau suffisant de pression de fin d'expiration positive (PEP). Il faut aussi rappeler qu'aucun travail à ce jour n'a démontré un bénéfice clinique de l'utilisation d'une stratégie de ventilation basée sur une réduction du VT sans PEP. A contrario, une ventilation à bas niveau de VT sans PEP (ou avec un trop faible niveau de PEP, c'est à dire < 5 cmH2O) est responsable de phénomènes cycliques d'ouverturefermeture des alvéoles et d'un dérecrutement alvéolaire favorisant la formation d'un collapsus alvéolaire et d'atélectasies. TEG1 Une PEP ne permet pas à elle seule la ré-expansion d'un collapsus pulmonaire et des atélectasies. À cet effet, il a été montré qu'une augmentation transitoire de la pression transpulmonaire (manoeuvre de recrutement alvéolaire, MRA) obtenue par l'application d'une pression d'au moins 30 cmH2O, pendant une période de 15-20 secondes, est nécessaire pour permettre la ré-expansion partielle d'une atélectasie. De plus, l'effet du recrutement alvéolaire pourrait être transitoire justifiant d'une répétition des MRA au cours de l'intervention chirurgicale [START_REF] Futier | Non invasive ventilation and alveolar recruitment maneuver improve respiratory function during and after intubation of morbidly obese patients: a randomized controlled study[END_REF]. Une large étude multicentrique française (étude IMPROVE) [START_REF] Futier | A trial of intraoperative low-tidal-volume ventilation in abdominal surgery[END_REF] a prouvé l'effet bénéfique d'une stratégie de ventilation protectrice sur les complications pulmonaires postopératoires en les diminuant de plus de la moitié.

T1 Conclusion

Au total, on peut donc retenir une douzaine d'éléments qui ont fait la preuve de leur efficacité pour réduire la morbidité périopératoire (tableau 1). Chacun d'eux joue un rôle qui peut paraître limité malgré une significativité statistique. Il est maintenant capital de démontrer le rôle qu'ils jouent en associant tous les critères en faveur d'une amélioration globale de l'anesthésie.

  Déclaration de liens d'intérêts L'auteur déclare ne pas avoir de liens d'intérêts.

	Tableau 1. Critères démontrés dans la littérature comme jouant un rôle sur la morbidité
	périopératoire
	Eléments	Critères
	Check-list du matériel	Réalisation
	Check-list patient	Réalisation
	Anesthésiste joignable à tout moment	Vérification
	Présence permanente d'un Iade	Vérification
	Décurarisation complète	T4/T1 > 90 % à l'extubation
	Traitement de la douleur postopératoire	EVA < 30/100
	(si possible sans morphinique)
	Niveau d'anesthésie	BIS entre 40 et 60
	Normothermie	Température > 37 °C à la sortie du bloc
	Remplissage optimisé	Paramètre hémodynamique
	Pression artérielle contrôlée	Maintien entre ± 10 % de la PAM de repos
	Ventilation protectrice	VT entre 6 et 8 mL/kg, + PEP, + MRA


Gwendoline Boyer
email: gwendoline.boyer@chu-rennes.fr

Iade Gilles

Godet Médecin

Anesthésiste Réanimateur

Dochead en fiches Sous-dochead le bon usage du monitorage 4. L'indice bispectral (BIS) Auteurs

Sommaire

Le bon usage du monitorage 1. La capnographie 2. L'Analgesia Nociception Index (ANI) 3. La spectroscopie proche de l'infrarouge (NIRS) 4. L'indice bispectral (BIS) 5. Le saturomètre de pouls

Résumé

En situation d'urgence ou lors d'une prise en charge normale, le monitorage des patients a pour objectif d'assurer une surveillance continue des principaux paramètres vitaux, de dépister et d'anticiper d'éventuelles complications et de guider la thérapeutique. Confronté à des situations cliniques complexes, l'Iade doit parfaitement maîtriser ces différentes techniques. © 2018 T1 Définition TEG1 L'indice bispectral ou Bispectral Index (BIS) est un dispositif permettant de mesurer la profondeur du sommeil d'un patient. Il est fondé sur le traitement et l'analyse de l'électroencéphalogramme (EEG). Son recueil s'effectue de façon non invasive. Un algorithme de calcul permet d'obtenir une valeur chiffrée. Lorsque son utilisation est conforme aux recommandations du fabricant, le BIS permet de protéger le patient du risque de mémorisation explicite périopératoire et de limiter le surdosage des agents anesthésiques. TEG1 L'analyse bispectrale du tracé EEG par le moniteur BIS se déroule en trois étapes :

• l'analyse spectrale : elle repose sur un procédé mathématique appelé transformée rapide de Fourier (FFT). Il décompose le signal EEG en une somme de sinusoïdes de fréquences et de voltages différents : alpha, beta, delta et thêta. Les ondes delta et thêta sont des ondes lentes qui sont les plus spécifiques du sommeil induit par les agents anesthésiques.

• l'analyse bispectrale examine deux à deux chaque sinusoïde qui constitue le spectre de fréquence et calcule le degré de synchronisation entre elles.

• le paramètre final unique ainsi obtenu est appelé indice bispectral ou BIS. Il s'agit d'un

nombre qui varie de la valeur 100 chez un sujet éveillé (tracé EEG asynchrone et sans fragment de tracé plat) à 0 dans le cas d'un sommeil très profond (EEG sans activité électrique) [START_REF] Lefebvre | Monitorage de la profondeur d'anesthésie[END_REF]. Un minimum de 15 secondes d'EEG est nécessaire au moniteur afin calculer une valeur de l'indice. Le délai total permettant au moniteur d'afficher une valeur numérique est de 30 secondes.

T1 Le BIS en pratique

Le dispositif se présente sous la forme d'un moniteur ou d'un module annexé au moniteur d'anesthésie. Un cordon relie le moniteur ou le module à une électrode autocollante à usage unique qui est appliquée sur le front du patient. TEG1 Pour que la qualité du signal soit optimale, il est impératif, au préalable, de dégraisser la peau du patient et de maintenir une pression ferme de 5 secondes sur chaque électrode afin de garantir un contact optimum. TEG1 Un convertisseur analogique numérique (DSC, Digital Scanner Converter) est disposé au niveau du cordon établissant le lien entre le moniteur (ou module) à l'électrode. Il amplifie, filtre, analyse rapidement et convertit le signal EEG en signal numérique. Le DSC doit être placé au plus près de la tête du patient [START_REF] Maugars | Le monitorage de la profondeur de l'anesthésie : l'index bispectral[END_REF].

TEG1 Plusieurs données apparaissent alors à l'écran :

• une valeur chiffrée entre 100 (activité cérébrale normale ou éveil) et 0 (absence d'activité cérébral : EEG plat) ; • l'index de qualité du signal (IQS) qui permet de valider la qualité de ces valeurs chiffrées. Il doit être au plus près de 100 % ;

• le signal de l'activité électromyographique (EMG). Les interférences entre le BIS et l'activité EMG vraie sont complexes. L'activité électromyographique des muscles du front, des tempes ou des yeux génère un signal électrique dont la fréquence (30 et 300 Hz) recouvre partiellement celle de l'EEG (0 à 50 Hz). En pratique, l'éveil mais aussi un mouvement réflexe d'origine chirurgicale ou des frissons peuvent augmenter la valeur de l'EMG et donc la valeur du BIS. Le bistouri électrique voire certains tracés ECG peuvent parasiter l'EMG. Les hypnotiques tels que le propofol (propriété myorelaxante) diminuent l'activité EMG. L'administration de curares peut abolir le signal EMG et faire baisser les valeurs du BIS.

• le rapport de suppression (RS) ou burst suppression est un paramètre calculé indiquant la présence d'une ligne isoélectrique (tracé plat). Il correspond au pourcentage de temps pendant lequel le signal est considéré comme supprimé. Par exemple : si le RS est égal à 12, cela signifie que le tracé est isoélectrique pendant 12 % de l'analyse des 63 dernières secondes. Si le RS atteint 100%, le message EEG isoélectrique s'affiche. Un RS 0 signifie une anesthésie profonde quelle que soit la valeur du BIS [START_REF] Molliex | Le BIS vingt ans après ? À quoi ça sert ? ICAR[END_REF].

T1 Indications cliniques

L'objectif est de préserver les patients du risque de mémorisation peropératoire, induit par un sous-dosage des agents anesthésiques [START_REF] Velly | Que doit savoir l'anesthésiste-réanimateur sur l[END_REF][START_REF] Billard | Le monitorage de la profondeur de l'anesthésie ? Département d'anesthésie Institut Gustave Roussy[END_REF][START_REF] Albaladejo | Monitorage de l'adéquation/profondeur d'anesthésie à partir de l'EEG cortical[END_REF]. Tous les patients devant subir une anesthésie générale devrait pouvoir en bénéficier. TEG1 Il semble particulièrement judicieux de l'utiliser lors des situations cliniques où les relations entre les doses/concentrations et les effets cliniques des médicaments peuvent être modifiées par certains facteurs et notamment : • un traitement chronique prolongé par antiépileptiques, morphiniques, benzodiazépines ;

• une consommation quotidienne d'alcool ; • une toxicomanie à la cocaïne ; • les patients porteurs de polypathologies telles qu'une insuffisance hépatique sévère ou terminale ; une sténose aortique sévère et/ou une fraction d'éjection du ventricule gauche (FEVG) inférieure à 30 % et/ou hypertension artérielle pulmonaire (HTAP) ; une dysautonomie (déficit des barorécepteurs chez le sujet greffé du coeur) ; • un état de choc : patient polytraumatisé en hypovolémie (allègement de l'anesthésie dans le but de conserver une hémodynamique précaire) ; • des critères d'intubation difficile (intubation orotrachéale vigile programmée au fibroscope) ; • chez les sujets ayant des antécédents de mémorisation peropératoire ;

• mais aussi selon le type de chirurgie : coeliochirurgie (différencier la boucle réflexe sympathique de l'insufflation de CO2 intrapéritonéale d'un potentiel réveil) ; césarienne (mémorisation explicite par défaut d'anesthésie du fait de la rapidité extrême de certains gestes de sauvetage) ; bronchoscopie rigide ; endoscopie digestive ; phéochromocytome (réelle dissociation entre hémodynamique et niveau d'anesthésie). Enfin, l'utilisation du BIS chez l'enfant de plus de 2 ans est possible et semble présenter les mêmes intérêts que chez l'adulte. TEG1 Plusieurs études ont démontré les avantages de l'utilisation du BIS du fait d'une diminution : • de l'incidence de la mémorisation explicite périopératoire ; • des doses cumulatives d'agents hypnotiques et du risque de surdosages des agents anesthésiques ;

• des coûts liés à une moindre consommation d'agents anesthésiques ; • du risque d'apparition de nausées/vomissements postopératoires chez les patients bénéficiant d'une anesthésie par agents halogénés [START_REF] Jeanmaire | Utilisation du moniteur BIS pour l'estimation de la profondeur de l'anesthésie[END_REF].

T1 Interprétation des données

L'analyse des valeurs du BIS s'effectue en corrélation avec l'administration des agents anesthésiques réalisée ainsi que l'ensemble des paramètres cliniques et paracliniques observés (la perte de la conscience, l'hémodynamique, le capnographe). TEG1 Un BIS compris entre 100 et 80 témoigne d'un état vigile ou de sédation légère. TEG1 Un BIS compris entre 80 et 60 indique un état de sédation plus marqué exposant le patient à un risque de mémorisation. TEG1 Un BIS compris entre 60 et 40 correspond à une anesthésie optimale où le patient est protégé du risque de mémorisation peropératoire. TEG1 Un BIS inférieur à 40 correspond à un probable surdosage en agents anesthésiques (hypnose trop profonde). L'objectif est donc de maintenir une valeur entre 40 et 60 [START_REF] Billard | Le monitorage de la profondeur de l'anesthésie ? Département d'anesthésie Institut Gustave Roussy[END_REF].

T1 Limites d'utilisation

L'interprétation du BIS peut être compromise par différents facteurs. TEG1 La kétamine génère une activité électrique particulière (augmentation des oscillations hautes fréquences EEG), un aspect non pris en compte par l'algorithme du BIS. Le BIS ne peut donc pas être utilisé pour mesurer l'effet hypnotique seul de la kétamine. Cependant, lors d'une anesthésie associant propofol et kétamine, pour un même degré d'hypnose, la valeur de BIS sera plus élevée que sous propofol seul. Sous anesthésie stable au propofol, l'administration de kétamine à la dose de 0,5 mg/kg augmente la valeur du BIS, alors que son administration à la dose de 0,2 mg/kg ne la modifie pas [START_REF] Molliex | Le BIS vingt ans après ? À quoi ça sert ? ICAR[END_REF]. TEG1 Une utilisation de morphiniques à hautes doses peut entraîner un ralentissement de l'EEG (ondes de plus grandes amplitudes sans burst suppression, du fait d'une synergie avec l'agent hypnotique utilisé). TEG1 Les myorelaxants (curares) n'entraînent pas de modifications propres de l'EEG. Néanmoins, l'absence de curares peut fausser le signal EMG (parasites). TEG1 Les traitements comme les bêtabloquants et l'éphédrine interfèrent avec les effets cérébraux des agents anesthésiques et peuvent modifier la relation existant entre les index et les concentrations des médicaments anesthésiques. TEG1 Les interférences dues aux artéfacts du bistouri électrique ou à l'activité musculaire du patient (au niveau du front et des yeux s'il n'est pas curarisé). Les valeurs sont alors surestimées voire ininterprétables (se référer à l'IQS). TEG1 Le délai d'analyse (de 15 à 30 secondes). Les autres paramètres et l'état clinique du patient peuvent être en décalage avec la valeur du BIS affichée. Cela ne permet donc pas d'anticiper un réveil peropératoire. Le BIS n'est, en aucun cas, prédictif d'une réaction à une stimulation nociceptive. Il ne permet pas non plus de révéler une hypoperfusion cérébrale en peropératoire.

Déclaration de liens d'intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d'intérêts.


S Evrard

C Van De Velde

I Noordhoek

C Caballero

W Ceelen

K Polom

A Kolacinska

W Allum

D D'ugo

H Z Malik

I T Rubio

L Wyld

M Leidenius

M Rivoire

O Zoras

W Polkowski

G J Poston

R A Audisio

T Kovacs

S González-Moreno

European Society of Surgical Oncology's strategy for clinical research: paving the way for a culture of research in cancer surgery A position paper

As part of its mission to promote the best surgical care for cancer patients, the European Society of Surgical Oncology (ESSO) has been developing multiple programmes for clinical research along with its educational portfolio. This position paper describes the different research activities of the Society over the past decade and an action plan for the upcoming five years to lead innovative and high quality surgical oncology research. ESSO proposes to consider pragmatic research methodologies as a complement to randomized clinical trials (RCT), advocates for increased funding and operational support in conducting research and aims to enable young surgeons to be active in research and establish partnerships for translational research activities.

Background and rationale of ESSO

In 1981, the European Society of Surgical Oncology (ESSO) was founded to benefit cancer patients through the science and practice of surgical oncology, promoting education, research and leadership in multidisciplinary care. Since then, ESSO has steadily increased its membership and educational portfolio, reaching out to the global surgical community. It has successfully positioned itself as the leading society for surgical oncologists in Europe and as a key player in the oncological arena through its research activities, which increased progressively during the last decade. The importance of research in oncology is demonstrated by the significant correlation between the number of scientific publications and the proportion of cancer specific mortality per country. [START_REF] Are | Global curriculum in research literacy for the surgical oncologist[END_REF] In a subset analysis of countries that have less than 1000 publications per year, even a modest increase of a few hundred publications is correlated with a decrease of cancer specific mortality. [START_REF] Are | Global variations in the level of cancer-related research activity and correlation to cancer-specific mortality: Proposal for a global curriculum[END_REF] However, the field of cancer research has become more complex due to advances in technology, (molecular) biology and immune-oncology, making the role of high quality surgical research even more relevant as the world struggles to balance the cost and benefit of treatments.

The key research strategies of ESSO include optimal utilisation of national registries to benchmark surgical practices across Europe, prospective clinical and translational research and partnership with international surgical societies to integrate research in surgical education and training. This ESSO position paper discusses challenges in surgical oncology research and presents a plan of action for the coming five years on how to overcome these hurdles.

Challenges in clinical research in surgical oncology

There is great need for research to demonstrate and establish the impact of surgery in an oncological field that is mainly driven by advances in cancer biology and immune-oncology, yet, only 1% of cancer patients is recruited into surgical oncology trials in Europe. Conducting research in surgical oncology has always been challenging due to a number of surgery-related reasons further detailed below. [START_REF] Evrard | What can we learn from oncology surgical trials?[END_REF]

Variability of complex surgical procedures

The complexity of and variation in disease and accompanying inter-surgeon variability makes it more difficult to produce uniform and standardised outcome measures compared to research focussed on non-surgical treatment. Surgical expertise, learning curve effects, lack of systematic, consistent reports of operative findings and pathological outcomes all contribute to heterogeneous data. This amounts to (statistical) challenges when comparing different surgical treatment strategies.

Trial design for surgical research questions

Defining the research question, endpoint and appropriate trial design are the first steps for developing new clinical trials. Although the gold standard for researching a new treatment is the randomised clinical trial (RCT), this is not always a possibility when investigating surgical treatment options. The randomisation process often lacks equipoise for both surgeons and patients, and patients are generally not willing to accept randomisation to the control arm when a new treatment is available. In 2006, surgical phase III trials represented only 8% of all publications, 1 in 5 surgical studies was prematurely closed and 44% were never published. [START_REF] Naredi | The future of trials in surgical oncology[END_REF] Less than 50% of surgical trials meet the CONSORT criteria for non-pharmacological trials. Recently, the CONSORT checklist was reduced from 25 items to 10, hoping to improve compliance. [START_REF] Clavien | A new policy to implement CONSORT guidelines for surgical randomized controlled trials[END_REF] Still, the quality of reporting in the surgical literature is poor, and feasible alternative methodologies somewhere on the spectrum between retrospective reports and RCTs are underused, especially in phases II and IV. [START_REF] Evrard | What can we learn from oncology surgical trials?[END_REF] The role of surgical journals here is crucial. Some of the most highly rated journals are still reluctant to publish well designed prospective phase II studies, even though they are superior to larger retrospective series. This is one of the major reasons why education of surgeons and editors/reviewers of journals is needed to reach high quality research.

Funding

There is a lack of financial and political priority for surgical trials, even though surgery has an enormous impact on cancer patients. Of all public funding towards clinical research in oncology, less than 5% is devoted to surgical research. [START_REF] Naredi | The future of trials in surgical oncology[END_REF] There is little commercial incentive for companies to fund surgical trials, thus, support is needed from non-profit organisations, corporate social responsibility activities and governments. Alternatively, a stronger collaboration with the medical oncology community could result in more funds, since they do receive substantial support from the pharma industry. This seems a reasonable solution, as the multidisciplinary approach is already the standard in the treatment of patients.. For example, a patient suffering from metastasised colorectal cancer can expect improvement not only from new drugs but also from a more advanced surgical strategy, such as the new parenchyma-sparing liver surgery. [START_REF] Evrard | Parenchymal sparing surgery brings treatment of colorectal liver metastases into the precision medicine era[END_REF] Both types of treatment need trials to confirm their efficacy.

Furthermore, any research into (neo-)adjuvant systemic therapy cannot be expected to yield scientifically sound results, if equal quality of surgery in both arms cannot be confirmed. There is an urgent need for multidisciplinary leaders of cancer research in Europe to construct a shared vision and a shared commitment to an integrated approach in cancer care. For this, a joint effort in securing funds and support for clinical research is essential.

Impact of advances in (molecular) biology and technology

There has been a seismic shift in the understanding and treatment of cancer, brought on by advances in molecular biology and immune-oncology. [START_REF] Altmann | A Nobel Prize-worthy pursuit: cancer immunology and harnessing immunity to tumour neoantigens[END_REF] Much of the global funding and research efforts have been focused on personalised medicine and new combinations of chemo-, radio-and immunotherapy. Though the role of high quality surgery at all stages of cancer has not diminished, conducting purely surgical trials has become even more difficult. The role of surgeons within research has shifted towards becoming "technicians", delivering samples for biobanks and translational research. This should be embraced by surgeons and seen as a chance to develop new partnerships with biologists and imaging and technology experts. Young investigators interested in academic careers can become part of innovative research from such fruitful collaborations. An example of this is new research into the impact of local treatments on activating the immune system, which is a real chance for surgeons to become leaders in the current molecular revolution.

ESSO's response to challenges in surgical research

A pan-European infrastructure focussing on the issues described previously is needed to define an agenda for surgical oncology research and to introduce a culture of research among future surgeons. Research methodology has to be adapted in order to achieve this; RCTs should remain the gold standard, but at the same time, a more pragmatic approach should be explored to increase the chances of successfully producing high level evidence for innovative cancer surgery (figure 1). [START_REF] Ergina | IDEAL framework for surgical innovation 2: observational studies in the exploration and assessment stages[END_REF]

Utilising national cancer registries

The EURECCA project (acronym for European Registration of Cancer Care) was ESSO's first research initiative. This project is a framework to develop a prospective European audit structure, with the goal of improving treatment strategies and making them more accessible to European cancer patients. Through an international network, EURECCA builds a comprehensive approach to capture relevant clinical data in various malignancies, which can be used to benchmark surgical quality and clinical practices. Some EURECCA projects are described below to provide an insight in its procedures.

Colorectal cancer

Two international studies using population-based data were conducted to investigate adjuvant treatment variation between European countries. For the first, data was collected from all patients diagnosed with stage II colon cancer between 2004 and 2009 in the Netherlands, Denmark, Sweden, England, Ireland and Belgium (n=59,154). [START_REF] Breugom | Adjuvant chemotherapy and relative survival of patients with stage II colon cancer -A EURECCA international comparison between the Netherlands, Denmark, Sweden, England, Ireland, Belgium, and Lithuania[END_REF] The proportion of patients receiving adjuvant chemotherapy ranged from 7% to 29%. No clear pattern was found between the proportion of patients receiving adjuvant chemotherapy and survival. For the second study, data was collected from all patients diagnosed with stage I-III rectal cancer (n=57,120). The proportion of patients receiving preoperative radiotherapy ranged from 8% to 60% and postoperative chemotherapy ranged from 8% to 39%. These two studies demonstrate that the large differences in treatment strategies did not lead to differences in survival.

Colon cancer in older patients represents a major public health issue. As older patients are seldom included in clinical trials, the optimal treatment for these patients remains unclear. In order to describe treatment variation of patients with colon cancer aged 80 years and older, data from five European cancer registries were obtained (n=50,761). [START_REF] Vermeer | Treatment and Survival of Patients with Colon Cancer Aged 80 Years and Older: A EURECCA International Comparison[END_REF] Almost all patients underwent surgery but the proportion of adjuvant chemotherapy varied considerably. Despite a higher proportion of patients receiving adjuvant chemotherapy, poorer survival outcomes were observed in Belgium.

Breast cancer

Older patients are also poorly represented in breast cancer research. This EURECCA comparison assessed whether variation in treatment patterns may be associated with variation in survival. The population-based study included patients aged 70 years or older with non-metastatic breast cancer from cancer registries in the Netherlands, Belgium, Ireland, England and Poland (n=236,015). The proportion of patients with stage I breast cancer receiving endocrine therapy ranged from 20% to 85%, though no differences in survival were observed, suggesting gross overtreatment. On the other hand, the proportion of patients with stage III breast cancer receiving surgery ranged from 50% to 78%, which was accompanied by differences in survival, suggesting potential undertreatment. 11

Pancreatic cancer

Pancreatic cancer is one of the few malignancies with increasing incidence and mortality rates. The aim of this study was to describe variation in adjuvant chemotherapy and survival after primary tumour resection for stage I and II pancreatic cancer (n=3,901). The proportion of patients receiving adjuvant chemotherapy ranged from 41% to 70%. Ninety-day mortality ranged from 1% to 14%, but overall survival (OS) did not differ. This study provides a clear insight into clinical practice in the EURECCA Pancreas consortium, and differences in adjuvant chemotherapy and outcomes provide a basis for further investigation.

Oesophageal and gastric cancer

Two recent comparisons of treatment and outcomes in patients with metastatic gastric cancer and in patients aged 70 years or older were conducted. In the study regarding metastatic gastric cancer (n=17,493), the proportion of gastric resections varied from 8% to 20%. Administration of chemotherapy ranged from 37% to 62%. Higher proportions of surgery and chemotherapy seem to be associated with better survival.

Prospective international registries and vision for the future

Currently, there are two prospective data collection projects within EURECCA. The International Watch and Wait Database (IWWD) is currently open for inclusion and data are collected regarding rectal cancer patients in whom total mesorectal excision (TME) surgery was delayed or omitted after neoadjuvant therapy. 12 In the International Nipple Sparing Mastectomy Registry (INSPIRE) dataset, recently closed for inclusion, patients with breast cancer who undergo a nipple sparing mastectomy with immediate reconstruction are entered to assess the oncological outcome, complication rate and aesthetic outcomes. Both registries are examples of alternative strategies to RCTs that still provide valid and unbiased scientific insights. Since RCTs are usually not a viable option for researching new surgical treatments, due to lack of funding and unwillingness to randomise, prospective databases provide the solution for developing evidence based treatments. Part of EURECCA's strategy for the future is setting up more prospective registries to gather systematic and valid evidence for new surgical treatments.

Another important aspect of EURECCA's goals are continuing to provide comparisons of treatment strategies between different European countries. By doing so, awareness is created and the large variation is thought-provoking and used to generate new hypotheses for future studies.

Collaboration with EORTC: the SURCARE initiative.

In 2015, a Clinical Research Committee (CRC) was set up to partner with the European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC) in order to systematically develop high quality prospective surgical research. The ESSO CRC is composed of ESSO members that are actively engaged in clinical research, among them several members of the European Young Surgeons Alumni Club (EYSAC).

EORTC and ESSO share a common vision to improve the quality of surgical research in Europe. They also have complementary expertise; ESSO has a huge network of surgeons, scientific guidelines for high quality surgical care and an extensive educational portfolio, while EORTC has expertise in the scientific and operational aspects of international multidisciplinary clinical research. A partnership was established between the two to build SURCARE [START_REF] Evrard | From a Comic Opera to Surcare an Open Letter to Whom Clinical Research in Surgery Is a Concern: Announcing the Launch of SURCARE[END_REF] , an infrastructure for quality assurance in prospective clinical research. Through SURCARE, ESSO and EORTC articulate the need for more precision in cancer surgery through prospective, high quality yet feasible research that focuses on those outcomes that are most relevant for individual patients. Two projects stemmed from this partnership.

CLIMB EORTC 1409/ESSO 01

CLIMB is a prospective colorectal liver metastasis database with an integrated quality assurance programme. Patients are included if they have unresectable, borderline resectable or initially unresectable colorectal liver metastasis, as determined by a multidisciplinary team (MDT) meeting. The primary endpoint is the 30-and 90-day surgical complications, the secondary endpoints are long-term outcomes. Currently, 210 patients are registered, and 126 patients (60%) underwent at least one liver surgery. Most commonly reported complications include wound, urinary tract and intra-abdominal infections, bile leak, post hepatectomy liver failure, anaemia and fluid retention (NCT02218801).

DREAM EORTC 1527/ JCOG 1609 INT/ ESSO 02

DREAM, diffusion weighted MRI assessment of liver metastasis to improve surgical planning is the first collaborative study between ESSO, EORTC and JCOG, the largest and most influential clinical research group in Japan. Using standard liver imaging and surgery, patients with borderline resectable or unresectable colorectal liver metastases with available CT scan, T1/T2 weighted, Diffusion Weighted (DW) and contrast enhanced (CE) MRI (multiparametric MRIs) will be assessed by an MDT for the appropriate treatment strategy. Treatment naïve patients and those who have started their chemotherapy are both eligible. Both the CT scan and multiparametric MRI at two time points (one before the start of chemotherapy and one before surgery) must be available. All patients who then undergo liver surgery will be followed within DREAM for 2 years. The primary focus of the study will be the analysis of confirmed disappearing liver metastases (cDLM), defined as lesions that disappeared after chemotherapy on both CT scan and multiparametric MRIs. The primary objective is to assess the negative predictive value of preoperative DW-MRI, T1/T2, CE-MRI and standard CT scan combined for identifying non-viable lesions among cDLMs. The true status of the lesions will be assessed by histopathology among those resected and by follow-up imaging among those left in situ. Accrual is on-going (NCT02781935).

Focus on geriatric patients

ESSO has also collaborated with the International Society of Geriatric Oncology (SIOG) surgical task force to create "Go Safe: Geriatric Oncology Surgical Assessment and Functional Recovery after Surgery". This is an international prospective registry on how frailty, comorbidities, and malnourishment are associated with clinical outcome after surgery in older patients. This registry focuses on patients' quality of life, as well as functional recovery. This is an important initiative to clarify surgical issues among elderly cancer patients.

Empowering young surgeons

One of the core missions of ESSO is to pave the way for a new generation of surgeons who will not only learn to operate skilfully but also become future key opinion leaders with a deep understanding of cancer biology and clinical research methodology. For this, the European Young Surgeons Alumni Club (EYSAC) has the following research activities.

CORSiCA: Complete Pathologic Response Rectal Cancers

This is the first EYSAC International, multicentre, retrospective cohort study including rectal cancer patients treated from 2012 to 2017 who underwent TME or local excision with a pathological diagnosis consistent with ypT0, independently from N status. So far, 729 rectal cancer patients have been included in the database from 45 European, Australian, and South American centres. More precise results will be presented after full collection of the data. Preliminary results were presented during the best abstracts session of the 38 th ESSO congress in Budapest, Hungary (NCT03351959).

Young for Young (Y4Y)

Y4Y is a project of young surgeons for young patients. In the majority of malignancies, the incidence of cancer is strongly linked to age. However, cancer incidence among patients younger than 40 years is also increasing. Very little is known for the majority of these patients, regarding prognosis and over-and undertreatment. These factors, together with quality of life analysis focussed on specific needs of these patients in the 21 st century, will be investigated by an international group of young surgeons under the ESSO and EYSAC umbrella.

Vision for the future (5-year plan)

Being involved in clinical research is a major commitment of ESSO and producing high quality and robust evidence is our responsibility. However, challenges remain, and a clear strategy is needed if we are to be successful in our mission. The plan of action for the coming five years consists of 4 pillars (figure 2).

1. Money is scarcely available in surgical research. Therefore, surgeons need pragmatic models without compromising quality and science. ESSO aims to collaborate more with oncologists and methodologists and lobby for alternative funding sources, using the impact of cancer surgery on medical oncology and surgical quality in patient outcomes as leverage.

2. As resources are limited, surgeons must carefully select the topic and endpoints of their research, focusing on unmet needs and practice changing questions. Involving young surgeons and multidisciplinary teams to target the right question is key for the future of our research activities. ESSO's CRC and EYSAC provide an environment for young investigators to develop new ideas and optimise design of their studies.

3. In order to develop well-designed and efficient studies, we must enhance our networking. This means sharing our vision and strategy for oncology research and surgical leadership. Strengthening partnerships will be needed with surgical societies like the SSO to harmonize standards of quality and implement a culture of research among surgeons.

4. Surgeons underestimate their role in biological research. Surgery presents a unique opportunity to collect samples from primary tumours, peripheral normal tissue and metastases as well as liquid biopsies. We must increase our involvement in defining scientific questions and establishing standards of quality in prospective biobanking processes. Collaborating with biological research teams is an opportunity for excellent translational research linked high quality surgery, molecular biology and the use of technology. Surgeons can be the drivers of such research, like in the translational project of the DREAM study. Fundamental research seems to indicate that local treatments like surgery affect the immune response and could interfere with the progression of cancer. [START_REF] Dromi | Radiofrequency ablation induces antigen-presenting cell infiltration and amplification of weak tumor-induced immunity[END_REF] Surgeons have a fantastic opportunity to innovate and lead ground-breaking progress by utilizing the techniques they are already familiar with to gain a deeper level of understanding of the biological mechanisms of cancer.

Conclusion

A pan-European infrastructure focussing on the issues described previously is needed to define an agenda for surgical oncology research and to introduce a culture of research among future surgeons. Protocol-driven studies that are well designed with accurate and informative clinical data must be the rule rather than the exception. To achieve this, research methodology has to be adapted; RCTs should remain the gold standard, but at the same time, a more pragmatic approach should be explored to increase the chances of successfully producing high level evidence for innovative cancer surgery. ESSO aims to address these challenges together with its partners, by advocating for surgical research funding, quality assurance, education, global and multidisciplinary collaborations, especially for translational research. ESSO's commitment to high quality surgical research must live up to the complexity of a disease it is willing to fight.

Figure 1 :

 1 Figure 1: Committees of ESSO involved in research; ESSO -European Society of Surgical Oncology; EURECCA -European Registry for Cancer Care; ESSO CRC -ESSO Clinical Research Committee; EORTC -European Organization for Research and Treatment of Cancer; SURCARE -High Quality Standards for Prospective Surgical Clinical Research; EYSAC -ESSO Young Surgeons Alumni Club; SIOG -International Society of Geriatric Oncology.

Figure 2 :

 2 Figure 2: ESSO's for pillars of action for improving clinical research in surgery.

Acknowledgments

ESSO wants to thank the following for their contribution to its programmes of research: the EORTC, Ligue Nationale contre le Cancer, Krebsforschung Schweiz, Anticancer Fund Belgium, the EURECCA initiative.


Claude Meistelman

Danièle Pu-Ph

Dupanloup-Meistelman

Jean-Yves Jollans

Surtitre formation De l'importance des facteurs humains au bloc opératoire : le team resource management Auteurs

Depuis une trentaine d'année, la sécurité en anesthésie a bénéficié de l'expérience tirée de l'aéronautique militaire et civile, ce qui a conduit, entre autres, à la mise en place au bloc opératoire, des procédures d'ouverture de salle et, plus récemment, à l'introduction des aides cognitives. Une meilleure connaissance des facteurs humains apparaît désormais comme nécessaire pour améliorer la sécurité en impliquant non seulement l'équipe d'anesthésie, mais l'ensemble des participants à l'activité de bloc. La mise en place de formations dérivées de l'aéronautique, appelées team resource management se révèle de plus en plus indispensable afin de prévenir et/ou de gérer les événements indésirables au bloc opératoire. © 2018 Mots clés -communication ; erreur médicale ; facteur humain ; gestion d'équipe

. Progressivement, il en est ressorti que la prévention des erreurs humaines était un facteur, dans l'optique d'améliorer la sécurité, au moins aussi important que celui de la compétence technique mise en avant pendant des années pour éviter la survenue d'accidents. À titre d'exemple, deux très bons professionnels qui doivent travailler ensemble, par exemple dans

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un bloc opératoire, s'ils ne communiquent pas l'un avec l'autre, ne vont pas fournir un degré de sécurité suffisant, même si chacun à une fonction précise.

T1 Une méthode de formation venue de l'aéronautique

Un des principaux enjeux de la santé dans les années à venir, en particulier en anesthésieréanimation, va être de développer des formations visant à améliorer la sécurité des patients, en passant par la gestion des risques et des erreurs et l'acquisition de compétences non techniques, dont la communication sécurisée, la gestion du stress et bien entendu l'utilisation de check-list ou des aides cognitives (do-list de l'aéronautique). Ces formations aux facteurs humains peuvent prendre de nombreuses formes en s'appuyant sur des méthodologies d'enseignements variées, elles doivent être enseignées à des personnels en formation initiale en s'aidant si besoin des techniques de simulation. Elles devront être associées à des formations dites team ressource management (TRM) (ou crew resource management [CRM]) qui occupent une place centrale dans la prévention et la gestion d'évènements indésirables. Ces formations TRM s'adressent plus à des professionnels déjà confirmés dans le cadre de la formation continue. Pour les équipes d'anesthésie-réanimation et des binômes infirmiers anesthésistes (Iade) et infirmiers de bloc opératoire (Ibode), anesthésistes ou chirurgiens, plusieurs thématiques peuvent être envisagées lors de ces formations, comme la communication, la gestion des écarts, la prise de décision, la gestion de l'attention et de la charge de travail.

T1 Communiquer

La communication entre médecins anesthésistes et Iade, Iade et Ibode, équipes d'anesthésie et chirurgicale est un enjeu fondamental pour améliorer la qualité du travail en équipe au bloc opératoire. La communication doit englober deux champs : celui de l'information, qui doit être transmise avec un sentiment de partage, et celui de la relation, qui est un préalable à la circulation efficace de l'information. TEG1 L'amélioration du travail en équipe passe par l'élimination des différents facteurs de perturbation de la communication qui peuvent être d'ordre personnel comme la fatigue, le stress, les émotions mais également liés à une augmentation de la charge de travail ou à des problèmes liés à la fatigue et à l'endormissement qui rendent difficile toute communication. TEG1 Un facteur important d'amélioration est de lutter contre les interruptions de tâches fréquentes au bloc opératoire. Si certaines interruptions sont nécessaires, il importe lors des formations de poser le problème des interruptions superflues, à commencer par l'utilisation du téléphone portable au bloc opératoire. Les techniques d'amélioration de la communication reposent sur deux principes qui sont le collationnement, c'est-à-dire la répétition de l'information donnée par celui qui la reçoit afin de vérifier qu'elle a bien été comprise, et le contrôle croisé ou cross check des Anglo-saxons, qui permet de répéter l'action entreprise avant de vérifier que celle-ci est bien réalisée [START_REF] Nancarrow | Ten principles of good interdisciplinary team work[END_REF].

T1 Gérer les écarts

Souvent dans le milieu médical on entend parler de ″faute″, ce qui est une notion juridique impliquant une recherche de responsabilité avec une notion de jugement. L'utilisation de ce terme doit être systématiquement limitée. Il faut lui préférer les notions d'erreur, de violation ou d'indiscipline.

TEG1 La définition de l'erreur est un écart involontaire à l'intention [START_REF] Fornette | Former les équipes à la sécurité et à la performance avec le Crew Ressource management[END_REF]. Contrairement à la connotation liée à ce terme, il s'agit d'une conséquence normale du fonctionnement humain. Les études réalisées dans l'aéronautique au sein du cockpit montrent qu'un pilote de ligne fait en moyenne 5 à 7 erreurs par heure, la très grande majorité étant corrigée quasiment immédiatement. C'est l'exemple typique du mauvais numéro de téléphone que l'on appelle et dont on se rend immédiatement compte. La majorité des erreurs sont récupérées par les opérateurs sans même en prendre conscience par une correction systématique. Une même erreur n'entraîne pas les mêmes conséquences d'où l'importance, quand on analyse une organisation et d'éventuels problèmes, de ne pas se focaliser sur ses conséquences même si elles sont importantes, mais de tout faire pour comprendre les mécanismes qui ont conduit à l'erreur. TEG1 La violation est au contraire un écart volontaire à l'organisation mise en place. Une violation peut survenir de façon épisodique dans une situation précise et nécessite alors d'utiliser des techniques de debriefing pour comprendre comment on est arrivé à une telle situation. En revanche, quand des violations surviennent tous les jours par l'ensemble de l'équipe, il importe de poser le problème de l'organisation et des défauts éventuels qui conduisent aux violations. Celles-ci peuvent être liées à l'effet d'ancienneté : « les règles, c'est pour les jeunes », à un ancrage dans les habitudes : « on a toujours fait comme cela » ou à des arrangements généralisés : « il faut bien tenir compte de la vraie vie ». TEG1 Quand les violations sont liées à un manque de moyens humains, techniques ou de temps générant une pression supplémentaire, il importera alors d'apporter les mesures correctives. À chaque fois qu'une situation de violation est notée, il est nécessaire de poser lors de réunions de debriefing ou de retour d'expérience les questions suivantes : • est-ce vraiment nécessaire de se mettre en violation ? • ne peut-on pas faire autrement ? T1 Prendre les décisions La prise de décision est évidemment un événement capital pour améliorer la sécurité des patients anesthésiés et, plus généralement, la sécurité des patients au bloc opératoire. Chaque intervenant doit être conscient des facteurs qui peuvent influencer ses prises de décisions. Ceux-ci peuvent être classés en plusieurs catégories :

• la conscience du risque, des erreurs pouvant survenir dans l'évaluation du niveau de risque ; • l'expérience, en particulier le vécu des opérateurs et notamment de celui qui devra prendre la décision ; • la charge de travail et la pression temporelle qui vont influencer directement la qualité de la décision ;

• les règles des procédures, qui peuvent aider à la prise de décision, en particulier en cas de situations répertoriées, c'est notamment l'objet des aides cognitives, dont celles développées par la Société française d'anesthésie et de réanimation (Sfar) en cas de survenue de complications au bloc opératoire [START_REF] Sfar | Aides cognitives en anesthésie réanimation[END_REF] ;

• le comportement individuel, avec en particulier l'importance de la personnalité ou l'exercice de l'autorité ; • l'organisation du groupe et l'existence d'éventuelles alternatives pouvant influencer la prise de décision. Il est important de bien connaître les biais qui peuvent perturber le processus de prise de décision. Les plus fréquents sont le biais d'évaluation de la fréquence : « J'ai déjà vécu 100 fois cette situation, je n'ai jamais eu de problème » ou le biais d'habitude : « Moi je préfère faire comme cela, je sais que cela marche ! ». La qualité de la prise de décision peut être enseignée aux professionnels exerçant au bloc opératoire, celle-ci peut être améliorée via des processus tirés de ceux employés régulièrement en aéronautique, dont par exemple la méthode Fordec :

T1 Gérer l'attention

Il existe une confusion fréquente entre les termes ″vigilance″ et ″attention″. L'attention est par définition l'attribution par le cerveau de ressources nécessaires au bon déroulement des opérations mentales [START_REF] Fornette | Former les équipes à la sécurité et à la performance avec le Crew Ressource management[END_REF]. L'attention va permettre de se focaliser sur certains stimuli du champ de perception et d'en ignorer d'autres : « Je regarde l'écran de ma machine d'anesthésie sans m'occuper de ce qui se passe derrière le champ opératoire ». TEG1 La vigilance est, elle, une réceptivité non spécifique du système nerveux central aux informations, qu'elles soient externes ou internes. C'est la capacité à maintenir son focus attentionnel et son niveau d'alerte pour détecter des stimuli pendant un temps prolongé. Nous utilisons très fréquemment l'attention sélective pour obtenir des informations au bloc opératoire : surveillance du respirateur, vérification d'une perfusion, administration d'un produit. Tout personnel au bloc opératoire doit comprendre que l'attention sélective ne va concerner qu'une partie restreinte du champ perceptif, inconsciemment nous sélectionnons des stimuli sur lesquels notre attention va se focaliser. Il est important pour tous les professionnels, et en particulier les équipes d'anesthésie, de développer les capacités d'attention partagées, encore appelé ″attention globale″, qui est la capacité à prendre conscience de l'ensemble d'une scène. TEG1 L'expérience de l'aéronautique montre que, lors du travail en équipe, par exemple entre un Iade et un médecin anesthésiste, il peut être important, pour améliorer l'efficacité, que l'un des membres soit par exemple en attention sélective, se focalisant sur les différents paramètres du respirateur ou de la machine d'anesthésie, tandis que l'autre sera en attention partagée avec une vision plus large de l'ensemble de la salle concernant à la fois le monitorage, les autres membres de l'équipe, le champ opératoire, en particulier s'il survient un problème. Car il existe toujours un risque de se focaliser sur un seul élément de la scène en oubliant l'ensemble de la situation. TEG1 Pour améliorer le fonctionnement en équipe, il est important que celle-ci apprenne à détecter les différents facteurs qui pourraient être nocifs au maintien de l'attention que ce soit la fatigue, le stress, la monotonie du travail, la durée d'éveil et la quête de sommeil, le bruit en particulier les sonneries de téléphone entraînant des interruptions de tâches, la lourdeur de la charge de travail mais aussi, dans certains cas, des facteurs connus que sont l'alcool, les drogues voire l'âge. À l'opposé, il existe des facteurs qui peuvent améliorer la performance dont les principaux sont la motivation, la variété de tâches, la reconnaissance du travail, le sentiment du travail bien accompli et la "noblesse" et l'importance de la tâche.

T1 Gérer la charge de travail TEG1 La charge de travail est par définition la part des ressources attentionnelles investie afin de raisonner, mémoriser et agir. Quand au bloc, un chirurgien, un Iade ou un médecin anesthésiste doit réaliser simultanément différentes tâches ou répondre à différentes demandes, il devient difficile de gérer simultanément tout de front. Dans ces situations, trois comportements peuvent apparaître : TEG1 Le délestage, qui est une action involontaire et inconsciente entraînant le fait de ne pas réaliser une tâche. Le délestage est différent de l'action de « se débarrasser » en transmettant son travail à un collègue sans explication ou sans précaution ; TEG1 La délégation, en revanche, est l'anticipation du partage du travail en informant un collègue de la situation et en s'assurant de sa compréhension de la situation. Nos capacités de gestion du travail sont schématisées sur la figure 1. Tout médecin anesthésiste ou Iade doit être conscient des conséquences d'un passage en surcharge de travail au bloc opératoire avec pour conséquences, une augmentation du stress et de l'irritabilité, une inertie dans l'action voire une absence de réaction, une perte du fil de l'action, un raisonnement pauvre, des décisions à court terme ou un défaut de hiérarchisation, et/ou une communication appauvrie.

T1 Conclusion

En 2018, plus personne ne discute l'importance que revêtent des facteurs humains et organisationnels pour renforcer la sécurité en anesthésie. La connaissance des facteurs humains impliqués dans la survenue d'événements indésirables est devenue fondamentale et devrait bénéficier d'un enseignement systématique pour tous les professionnels de santé quels que soient leurs statuts, infirmiers, médecins ou personnels assurant la logistique. Les formations team resource management apparaissent comme des stratégies innovantes complémentaires de l'évolution technologique très importante observée à l'hôpital au cours des trente dernières années. Ces formations TRM ne doivent pas s'adresser à une catégorie restreinte des personnels mais à l'ensemble de l'équipe d'anesthésie, voire à l'ensemble des personnels de blocs. Elles ne doivent pas être isolées des autres activités de formation mais devraient faire partie intégrante du cursus de formation continue, avec pour objectif de fournir des outils propices à faire face aux situations, prévues ou imprévues, en favorisant les échanges et le partage dans le collectif. Le TRM n'est pas un vaccin, il ne suffit pas de suivre une formation pour en voir les effets. La prise en compte des facteurs humains repose sur une démarche active au quotidien afin de permettre des gains en efficacité et en sécurité.

Déclaration de liens d'intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d'intérêts.

Références

FigureFigure 1 .

 1 Figure Meistelman-Fig1.ai © JY Jollans Figure 1. Capacités humaines à gérer la charge de travail.

  Ce modèle est désormais mis en oeuvre dans d'autres structures, que ce soient les centrales nucléaires, le rail ou dans certains établissements hospitaliers. Prenons l'exemple d'un collapsus cardiovasculaire au décours de l'induction anesthésique : c'est le fait (F). Les options (O) pourront être l'utilisation de catécholamines, l'allègement de l'anesthésie ou le remplissage vasculaire selon le terrain. Le risque (R) est celui de complications coronariennes ou rénales, la décision (D) dépendra du contexte. Le E d'exécution sera le traitement le plus adapté et le contrôle (C) sera l'évolution du collapsus en fonction des options choisies.

	• F pour fait ;
	• O pour option ;
	• R pour risques et gains ;
	• D pour décision ;
	• E pour exécution ;
	• C pour contrôle et communication.


Jean-Michel Lecerf
email: jean-michel.lecerf@pasteur-lille.fr

T1 Plaisir

L'attrait pour le sucre est physiologique, même si tout le monde ne perçoit pas la saveur sucrée de façon identique et n'éprouve pas la même attirance. L'alimentation exerce des effets psychotropes traduisant l'interaction entre l'image sensorielle et les effets postingestifs des aliments pour nous pousser à manger. Certains sujets utilisent les aliments sucrés pour se réconforter. Il n'est pas question d'addiction même si les voies neuronales de la récompense sont celles empruntées par les véritables produits addictifs. © 2017 Mots clés -addiction ; goût sucré ; plaisir ; sucre L'opinion publique aime vouer aux gémonies ce qu'elle adule. Est-ce pour cela que le sucre et plus encore le sucré sont mis au pilori et considérés comme des drogues ? Au même titre, cette opinion jette aux orties successivement depuis quelques années le gras et le beurre, la viande et le lait… De ce point de vue, le sort le plus infâme que l'on pourrait jeter à un aliment serait de le déclarer coupable d'une addiction, ce comportement d'asservissement [1] qui aboutit à une autodestruction. Les scientifiques seraient-ils les seuls à avoir tort à l'instar de l'Organisation mondiale de la santé (OMS) qui, en 2004 [2], affirmait qu'il n'y a pas d'addiction ou de dépendance alimentaire ? La vérité est-elle en demi-teinte ? À travers une succession d'approches et de définitions, il est peut-être possible d'y voir plus clair.

système nerveux central, sous l'influence d'afférences provenant du système digestif, d'une part, et de l'état des réserves, d'autre part, surviennent des réponses neurobiolologiques induisant un bien-être qui nous conduit à arrêter de manger. Mais c'est bien la conjonction des effets sensoriels et post-ingestifs qui règle, grâce au plaisir, moteur et régulateur, notre prise alimentaire. Pour être bons, les aliments doivent avoir cette double action. Le sucre sucré en est le prototype. Il est ainsi possible d'affirmer que parce que nous aimons manger, nous aimons ce que nous mangeons [START_REF] Faurion | Sucres et saveur sucrée[END_REF]. Le plaisir alimentaire est constitué de deux composantes : une composante purement hédonique -il est alors question de liking -et une composante d'incitation à manger ou de "vouloir"wanting [START_REF] Berridge | Food reward: brain substrates of wanting and liking[END_REF]. Elles appartiennent au système de la récompense mais feraient appel à des circuits neuronaux et à des neuromédiateurs différents. Le premier, correspondant à la palatabilité d'un aliment, dépendrait des opiacés endogènes et le second, correspondant à l'envie de manger, de la dopamine, notamment au niveau du cortex cingulaire antérieur (CCA) et de l'amygdale [START_REF] Nicklaus | Le goût sucré, de l'enfance… à la dépendance ?[END_REF].

T1 Goût et perception TEG1 L'image sensorielle enregistrée au niveau du cerveau est la conséquence d'informations multiples qui lui parviennent à partir des propriétés organoleptiques des aliments (texture, couleur, température, goût, odeur…) qui stimulent les sens : vue, goût, odorat, toucher buccal et cutané, ouïe. Les flaveurs ont autant d'importance que les saveurs. Pour le sucré, les saveurs l'emportent, perçues par des cellules sensorielles spécialisées, les cellules gustatives, au sein de 8 000 bourgeons du goût qui apparaissent dès le troisième mois de grossesse et se répartissent dans les papilles gustatives. TEG1 L'image sensorielle ou motif sensoriel créé pour chaque aliment résulte d'une saveur complexe issue d'un mélange de produits et est une véritable signature de l'aliment. C'est sa saturation qui aboutit au rassasiement sensoriel spécifique : après avoir mangé, l'envie de manger le même aliment est moindre, mais l'envie d'en manger un autre se manifeste… À cet effet s'ajoute, en décalé, les effets métaboliques induits par l'aliment. Le tout conduit à un apprentissage conditionné permettant de calibrer petit à petit la taille de la prise alimentaire et donc à un rassasiement conditionné. TEG1 La perception du goût d'un aliment, y compris celle du goût sucré, n'est pas la même pour tous les sujets [START_REF] Faurion | Sucres et saveur sucrée[END_REF][START_REF] Nicklaus | L'acquisition des préférences alimentaires : le cas du goût sucré[END_REF]. De plus, cette sensibilité s'estompe avec l'âge du fait d'une élévation des seuils et au prorata du nombre décroissant de bourgeons du goût (2 000 à 60 ans). La différence entre les individus est liée à des facteurs génétiques propres à des protéines au récepteur du goût sucré dans les cellules réceptrices du goût et codées par les gènes TAS1R2 et TAS1R3.

T1 Préférence et attirance

Avec les préférences, il n'est plus question de "goût de" mais de "goût pour". Celle pour le goût sucré est innée, elle est ensuite renforcée fortement par le contexte socioculturel et psycho-éducatif [START_REF] Nicklaus | L'acquisition des préférences alimentaires : le cas du goût sucré[END_REF]. TEG1 Le foetus, baigné par le glucose du liquide amniotique in utero, déglutit à raison de 1 litre par jour. À la naissance, l'enfant manifeste son contentement par une mimique qui est un véritable réflexe gusto-facial. Le saccharose produit un effet analgésiant chez le toutpetit, qui explique peut-être de la préférence innée pour le sucré. Mais celle-ci est aussi liée à l'énergie fournie par l'aliment : l'image sensorielle rejoint l'effet énergétique post-ingestif.

TEG1 Les préférences sont accrues par l'exposition répétée à un aliment, c'est la familiarisation. Il ne peut être exclu que la disponibilité récente des aliments sucrés dans notre environnement alimentaire ait renforcé celle pour le sucré dans les populations occidentales, mais il semble exister une susceptibilité génétique à condition égale. TEG1 Les personnes obèses n'ont pas une préférence accrue pour le sucré par rapport aux sujets normo-pondéraux [START_REF] Drewnowski | Sweet tooth reconsidered taste responsiveness in human obesity[END_REF]. En revanche, celles d'entre elles dont le poids est fluctuant depuis longtemps, c'est-à-dire soumis à des régimes permanents, ont une plus grande attirance pour les aliments sucrés et les aliments gras et sucrés [START_REF] Drewnowski | Taste preferences in human obesity: environmental and familial factors[END_REF]. TEG1 Chez l'enfant, les interdits alimentaires génèrent une plus grande attirance pour les aliments sucrés, en leur présence et hors du contrôle parental [START_REF] Birch Ll | Learning to overeat: maternel use of restrictive feedind practices promotes girls'eating in the absence of hunger[END_REF][START_REF] Fischer | Restricting access to a palatable food affects children's behavioural response, food selection and intake[END_REF]. Chantages et récompenses peuvent aussi renforcer ce type d'attraction [START_REF] Birch | Eating as the "means" activity in a contingency: effects of young children's food preference[END_REF]. TEG1 L'idée que l'attirance pour le sucré est entretenue par la consommation d'édulcorants est répandue. Dans l'étude Suvimax (supplémentation en vitamines et minéraux anti-oxydants), les utilisateurs de produits allégés en sucre et d'édulcorants avaient un indice de masse corporelle (IMC) plus élevé que les non-utilisateurs et simultanément consommaient moins de calories et de saccharose que les nonutilisateurs [START_REF] Bellisle | Use of "light" foods and drinks in French adults: biological, anthropometric and nutritional correlates[END_REF]. Les édulcorants sont ainsi un marqueur d'un style alimentaire et/ou de l'existence d'un surpoids et d'une tentative de correction. Une autre étude menée chez des femmes a montré que celles utilisant fréquemment des édulcorants n'avaient pas une attirance accentuée pour les boissons sucrées [START_REF] Lecerf | À quoi servent les édulcorants ? Correspondances en Métabolismes Hormones Diabètes et Nutrition[END_REF]. Bien sûr, cela peut illustrer une plus grande attention des utilisateurs d'édulcorants à leur alimentation, mais il ne semble pas y avoir d'effet pervers. Tout au plus, il est évoqué l'effet de "leurre" sensoriel des édulcorants (le goût sucré sans les calories…) pouvant théoriquement perturber le rassasiement conditionné, c'est-à-dire l'apprentissage des quantités à consommer.

T1 Mécanismes neurobiologiques

Que le goût sucré soit source de plaisir chez la majorité des gens est une réalité. Mais est-ce le sucré ou le sucre, le sucre ou le gras plus sucre, les glucides ou les glucides sucrés, le goût sucré du sucre ou celui des édulcorants qui sont en cause ? TEG1 En imagerie cérébrale, l'ingestion de glucose modifie l'activité de l'hypothalamus, mais pas celle d'aspartame ni de maltodextrines (glucides non sucrés) [START_REF] Smeets | Functional magnetic resonance imaging of human hypothalamic responses to sweet taste and calories[END_REF]. De même, contrairement au glucose, la saccharine n'entraîne pas d'activation au niveau du striatum et du CCA, régions associées au circuit de la récompense [START_REF] Chambers | Carbohydrate sensing in the human mouth: effects on exercice performance and brain activity[END_REF]. C'est donc bien le sucre (glucose) qui est en jeu. Une étude récente chez l'animal a d'ailleurs montré que l'ingestion de sucre active des circuits cérébraux de la récompense, indépendamment de la perception du goût sucré [START_REF] Andrews | Tasteless food reward[END_REF]. Mais dans le cerveau de sujets humains à jeun, la seule évocation des aliments préférés augmente le métabolisme cérébral avec des activations plus marquées dans certaines structures [START_REF] Wang | Exposure to appetite food stimuli markedly activates the human brain[END_REF]. TEG1 Ce plaisir est donc d'origine complexe : il est véhiculé par des mécanismes neurobiologiques médiés par des neurotransmetteurs impliqués dans le plaisir. C'est le cas, en particulier, des endorphines, proches de la morphine dérivée de l'opium dont l'effet est antagonisé par la naloxone ou la naltrexone ; mais ces antogonistes réduisent tout autant la consommation d'aliments gras et gras et sucrés que sucrés. La dopamine est aussi un neurotransmetteur du plaisir : son manque induit des comportements extrêmes (boulimie, violence, compulsion). La sérotonine a également été considérée comme essentielle dans l'effet apaisant du sucre, mais la théorie sérotoninergique n'est pas définitivement admise, même si elle est élégante, la sérotonine étant antidépressive et d'ailleurs mise en jeu par certains antidépresseurs sérotoninergiques. Plus récemment, ce sont les endocannabinoïdes, molécules également proches de drogues, qui ont été impliqués dans la recherche de nourriture et le plaisir alimentaire ; ces molécules stimulent la prise alimentaire via le système nerveux central mais aussi, comme cela a été montré chez l'animal, renforcent les réponses des nerfs gustatifs périphériques au goût sucré [START_REF] Yoshida | Endocannabinoids selectively enhance sweet taste[END_REF]. TEG1 Tout ceci montre à quel point, pour nous pousser à manger, des mécanismes induisant des effets agréables et impliqués dans la régulation de la prise alimentaire ont été élaborés, afin de satisfaire… les besoins énergétiques [START_REF] Coldwell | A marker of growth differs between adolescents with high vs low sugar preference[END_REF] : le comportement au service du métabolisme [START_REF] Apfeldorfer | Sucre et addiction[END_REF].

T1 Pulsions, compulsions et craving TEG1 La plupart d'entre nous peuvent ressentir une pulsion alimentaire en cas de manque et notamment en cas de faim véritable : l'hypoglycémie en est responsable. Le plaisir de manger sera renforcé en cas de déficit énergétique -c'est l'alliesthésie positive -, l'état postprandial inversant ces mécanismes. Ainsi, même les pulsions pour le chocolat sont atténuées en situation postprandiale [START_REF] Gibson | Chocolate craving and hunger state: implications for the acquisition and expression of appetite and food choice[END_REF]. TEG1 Le craving est à peu près équivalent à la compulsion ; il est question de carbohydratecraving ou cravers. Il semble que ce soient les régimes monotones qui induisent ces réactions [START_REF] Pelchat | Dietary monotony and food cravings in young and elderly adults[END_REF]. TEG1 De la pulsion à la boulimie, il y a cependant un fossé puisque les compulsions du boulimique sont des manifestations pathologiques caractérisées par une prise alimentaire massive rapide, d'aliments quelconques, gras ou sucrés, ou non, engendrant une culpabilité intense. Nous sommes loin des mécanismes impliquant la préférence ; il s'agit d'une autodestruction, d'une addiction à la boulimie, pas au sucré. TEG1 L'état d'obésité est peut-être celui qui se rapproche le plus de celui de sujets dépendants aux drogues et donc "addicts". En effet, le PET scan (tomographie par émission de positrons) a montré des similitudes des réponses cérébrales dans ces deux situations [START_REF] Wang | Similarity between obesity and drug addiction as assessed by neurofunctional imaging: a concept review[END_REF]. Dans ce cas, certains sujets ayant une obésité morbide utiliseraient la consommation de certains aliments pour compenser une diminution de la sensibilité des circuits de la récompense dopaminergiques [START_REF] Bellisle | Addiction au gout sucré : vrai ou faux débat ?[END_REF]. De plus, chez l'obèse les réponses cérébrales montrent une activation plus importante de certaines zones pendant la gratification par anticipation ou lors de la consommation d'aliments témoignant d'un plus grand plaisir à manger [START_REF] Stice | Relation of reward from food intake and anticipated food intake to obesity: a functional magnetic resonance imaging study[END_REF]. TEG1 Que nous utilisions, de façon ordinaire, l'alimentation pour apaiser une angoisse, soulager un stress, compenser un manque ou atténuer une souffrance n'est guère étonnant. À l'extrême, cela pourrait être rapproché d'une forme de névrose, c'est-à-dire d'une réponse inappropriée à un vrai problème. Ce n'est pas pour autant une addiction, qui, elle, sous-tend une perte de contrôle, un asservissement et induit une dépendance, une tolérance et des symptômes de sevrage, ainsi qu'une autodestruction. Cependant, les phénomènes de compensation alimentaire sont particulièrement fréquents et peuvent porter sur le sucré et le gras, c'est-à-dire sur les aliments associés à un plus grand plaisir, grâce aux neurotransmetteurs du plaisir et du bien-être. Le stress est ainsi un grand pourvoyeur de compensations alimentaires. Il a été largement démontré qu'il l'est autant plus que les sujets sont restreints, ce qui induit une surconsommation de gras et de sucré [START_REF] Lecerf | Stress et obésité[END_REF]. TEG1 Interdits alimentaires et restriction alimentaire sont ainsi très largement responsables de comportements mimant l'addiction [START_REF] Drewnowski | Is sweetness addictive?[END_REF]. Le prototype en est la restriction cognitive que s'imposent ou qui est imposée à des sujets, obèses ou non. Les interdits sont basés sur la nouvelle morale imposée par le culte de la minceur et les régimes amaigrissants considérant que les aliments caloriques sont mauvais, surtout s'ils sont sources de plaisir [START_REF] Apfeldorfer | Sucre et addiction[END_REF]. TEG1 Au total, c'est la restriction cognitive qui mime l'addiction avec un sentiment de dépendance, un désir exacerbé, un plaisir intense, une grande culpabilité, un envahissement du champ mental, avec obsession, et une poursuite malgré les effets destructeurs que cela entraîne.

T1 Chocolat, alcool et addiction TEG1 Le prototype d'un mauvais aliment est le chocolat, gras, sucré, énergétique et bon. Certains rêvent de s'y précipiter, d'autres s'y jettent. Puisqu'il contient des substances psychoactives, notamment l'anandamide, un cannabinoide endogène, il a été qualifié de drogue. En réalité, isolées du chocolat, en gélules, ces substances ne calment pas les compulsions, alors que débarrassé de ces molécules, le chocolat les calme [START_REF] Michener | Pharmacological versus sensory factors in the satiation of chocolate craving[END_REF]. C'est donc parce qu'il est bon, gras et sucré qu'il est plaisant et parce qu'il est "interdit" que nous craquons encore plus pour lui [START_REF] Apfeldorfer | Sucre et addiction[END_REF]. TEG1 Que l'alcool entraîne une addiction est une évidence, responsable d'une dépendance avec une tolérance (il faut augmenter les doses pour le même effet) et d'un sevrage (symptômes de manque). À l'arrêt, certains reporteront leur appétence pour l'alcool vers une attirance et une surconsommation de sucré. Le sucré est-il pour, dans ce cas, une addiction ou un ersatz ? Il a d'ailleurs été montré qu'une attirance forte pour les boissons sucrées pourrait être associée à un risque de dépendance à l'alcool et que cette prédisposition pourrait avoir un caractère génétique [START_REF] Kampov-Polevoy | Sweet liking and family history of alcoholism in hospitalized alcoholic and non-alcoholic patients[END_REF]. D'ailleurs, certains auteurs n'ont pas pu mettre en évidence, chez la souris, de sensibilisation croisée entre dépendance à l'alcool et dépendance au sucre [START_REF] Becker | Increased ethanol drinking after repeated chronic ethanol exposure and withdrawal experience in C57BL/6 mice[END_REF].

T1 Toxicomanie alimentaire TEG1 Un travail expérimental a fait de la "malbouffe" une drogue dure [START_REF] Johnson | Dopamine D2 receptors in addiction-like reward dysfunction and compulsive eating in obese rats[END_REF], montrant qu'il était possible de rendre des rats de laboratoires complètement "accros" en leur proposant une nourriture de type junk food, hypercalorique, hypergrasse et hypersucrée. En quelques jours, les animaux ont développé une addiction comparable à celle des consommateurs de drogues dures : l'imagerie cérébrale a montré un "emballement" des circuits du plaisir (dopaminergiques) conduisant des animaux à les surstimuler pour obtenir le même niveau de sensation. Il a d'ailleurs été montré que la consommation prolongée d'aliments très sucrés et gras pouvait induire des changements neurochimiques des sites cérébraux impliqués dans le plaisir et la prise alimentaire. Toutefois, David Benton, dans une très large et récente revue de la littérature, considère que le modèle animal dans ce domaine ne peut absolument pas être extrapolé à l'homme [START_REF] Benton | The plausibility of sugar addiction and its role in obesity and eating disorders[END_REF]. TEG1 Dans un modèle de rats soumis à un régime discontinu de solutions sucrées et de nourriture (12 heures d'accès aux aliments et 12 heures de privation alimentaire), il est observé un comportement proche de celui de la dépendance aux drogues ainsi que des altérations neurobiologiques proches de celles observées lors de l'administration de drogues. Ceci a conduit à assimiler le sucre à une drogue [START_REF] Avena | Evidence for sugar addiction: behavioral and neurochemical effects of intermittent, excessive sugar intake[END_REF], mais des rats soumis à un régime solution sucrée et nourriture en accès libre sur 24 heures ne présentent pas de comportement proche de l'addiction [START_REF] Avena | Bingeing, withdrawal and craving: an animal model of sugar Addiction[END_REF]. Le premier travail [START_REF] Avena | Evidence for sugar addiction: behavioral and neurochemical effects of intermittent, excessive sugar intake[END_REF] a été critiqué [START_REF] Berridge | Food reward: brain substrates of wanting and liking[END_REF] quand il a s'agit de l'extrapoler à l'homme car il ne correspond pas à la condition humaine habituelle. Les mêmes auteurs ont montré que, chez les rats, en présence de saccharine ou de cocaïne l'attrait pour la saveur sucrée dépassait celui pour la cocaïne [START_REF] Ahmed | Is sugar as addictive as cocaine? In: Brownell KD, Gold MS. Food and addiction: a comprehensive handbook[END_REF], ce qui témoignerait d'une plus grande valeur de récompense. Cependant, l'OMS indique que l'effet stimulant des drogues (conduisant à une dépendance) sur la libération de dopamine dans le noyau accubens est beaucoup plus grand que celui des aliments : l'amphétamine et la cocaïne l'augmentent de 500 % tandis que les renforçateurs naturels, comme les aliments, ne l'augmentent que de 45 % [START_REF]Neuroscience of psychoactive substance use and dependence[END_REF]. Le point commun entre les deux substances ne serait que celui d'être des poudres blanches. TEG1 Certes, les mécanismes neurobiochimiques impliqués dans l'attirance pour les aliments et les drogues sont communs, mais ce sont les drogues qui empruntent les circuits de la récompense utilisés pour des fonctions vitales comme la reproduction, l'alimentation et la survie, et non pas l'inverse [START_REF] Berridge | Food reward: brain substrates of wanting and liking[END_REF]. Associer l'ingestion d'un aliment, au ressenti d'un plaisir est donc une nécessité biologique [START_REF] Berridge | Food reward: brain substrates of wanting and liking[END_REF]. Ainsi, les mots piègent. S'il est facile de parler de toxicomanie alimentaire, l'hyperphagie est un mode de fonctionnement qui s'explique car il procure un dérèglement par plaisir, mais ce n'est pas une addiction, car elle peut régresser sans occasionner de syndrome de sevrage.

T1 Conclusion

Il est clair que manger procure et doit procurer du plaisir pour satisfaire des besoins énergétiques. Dans la mesure où les deux sont liés, il est clair aussi que le mangeur recherche la satisfaction de besoins émotionnels et affectifs. Le sucre sucré est un bon exemple de cette connexion. Le gras a le même rôle et les deux se renforcent. Du physiologique, il est possible de passer aisément au psychopathologique quand l'alimentation (et le sucre sucré) est utilisée comme moyen de compensation. À l'extrême, il peut être avancé que l'alimentation peut exercer une fonction analogue à celle d'une drogue, sans en avoir tous les effets. Mais contrairement à l'alcool, le sucre sucré n'entraîne pas d'addiction. La boulimie peut s'en rapprocher mais ce n'est pas une addiction au sucré. La restriction cognitive peut être également un terrain propice à un comportement pathologique. Elle est induite par le manque et l'interdit du sucré, en décrétant que certains aliments sont mauvais. Déclaration de liens d'intérêts L'auteur déclare ne pas avoir de liens d'intérêts.

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Sous-dochead Conduites addictives

Addiction au goût sucré, mythe ou réalité