Jean-Damien Metaizeau
email: jd.metaizeau@yahoo.fr

Delphy Denis
email: denisdelphy@hotmail.fr

David Louis

Note de technique NOUVELLE TECHNIQUE DE DEROTATION FEMORALE CHEZ l'ENFANT : LE GUIDAGE DE CROISSANCE New Femoral Derotation Technique Based on Guided Growth in Children

Keywords: antétorsion fémorale, guidage de croissance, enfants

RESUME

L'ostéotomie de dérotation est la seule technique pouvant corriger des troubles de torsion interne du fémur de l'enfant. Pour supprimer l'immobilisation postopératoire et permettre un appui immédiat, nous proposons une nouvelle technique : le guidage de croissance. Le but est de convertir une partie de la croissance axiale en rotation grâce à un système comprenant 2 vis et un câble autour de la plaque de croissance fémorale distale. Cette technique percutanée a été réalisée chez 11 enfants (20 genoux). Les premiers résultats montrent l'efficacité de la technique avec un gain de dérotation d'environ 1,2° par mois, le gain total moyen étant de 25° sur 22 mois.

La principale complication a été la raideur post-opératoire, réversible sous physiothérapie.

INTRODUCTION

L'ostéotomie fémorale de dérotation est la seule solution actuelle pour corriger un trouble de rotation [START_REF] Rippstein | Determination of the antetorsion of the femur neck by means of two x-ray pictures[END_REF][START_REF] Accadbled | In-toeing and out-toeing[END_REF][START_REF] Fabry | Torsion of the femur. A follow-up study in normal and abnormal conditions[END_REF]. Elle est efficace mais souffre des inconvénients de toute ostéotomie fémorale [START_REF] Pailhe | Derotational femoral osteotomy technique with locking nail fixation for adolescent femoral antetorsion: surgical technique and preliminary study[END_REF][START_REF] Svenningsen | Osteotomy for femoral anteversion. A prospective 9-year study of 52 children[END_REF][START_REF] Samilson | Current concepts of surgical management of deformities of the lower extremities in cerebral palsy[END_REF][START_REF] Herbert | A review for pediatricians on limb lengthening and the Ilizarov method[END_REF][START_REF] Lincoln | Common rotational variations in children[END_REF][START_REF] Moens | Femoral derotation for increased hip anteversion. A new surgical technique with a modified Ilizarov frame[END_REF][START_REF] Skiak | Distal femoral derotational osteotomy with external fixation for correction of excessive femoral anteversion in patients with cerebral palsy[END_REF].

A l'instar des épiphysiodèses pour la correction des inégalités de longueur des membres inférieurs et des déviations frontales [START_REF] Metaizeau | Percutaneous epiphysiodesis using transphyseal screws (PETS)[END_REF][START_REF] Song | Percutaneous epiphysiodesis using transphyseal screws in the management of leg length discrepancy: optimal operation timing and techniques to avoid complications[END_REF][START_REF] Inan | Efficacy and safety of percutaneous epiphysiodesis[END_REF], nous avons développé une technique percutanée de « guidage de croissance » qui permet une correction progressive des troubles torsionnels, en ayant l'avantage d'être moins invasive, et d'améliorer le rapport bénéfice /risque par rapport aux ostéotomies de dérotation. Arami et al. [START_REF] Arami | Guiding femoral rotational growth in an animal model[END_REF] avaient déjà montré en 2013 que cela était possible en utilisant des eight-plates sur des lapins, ce qui avait été confirmé en 2018 par Lazarus et al. [START_REF] Lazarus | Torsional Growth Modulation of Long Bones by Oblique Plating in a Rabbit Model[END_REF].

TECHNIQUE OPERATOIRE

Une première broche guide transfixiante était introduite en percutanée. Son point d'entrée était externe, juste sous la plaque de croissance et légèrement en dehors par rapport à la berge latérale de la trochlée. Elle était dirigée d'avant en arrière avec un angle d'environ 30° par rapport à la broche repère, parallèlement à la plaque de croissance, et en s'assurant qu'à la sortie elle croisait l'anneau le plus symétriquement possible par rapport au point d'entrée. Ceci est important car les broches doivent se croiser au centre de l'os pour ne pas créer des déviations axiales (Fig. 6).

Une seconde broche guide transfixiante était introduite en percutanée. Son point d'entrée était externe, juste au-dessus de la plaque de croissance, à la jonction corticale postérieure -corticale latérale du fémur. Elle était dirigée d'arrière en avant, avec un angle d'environ 30° par rapport à la broche guide, parallèlement à la plaque de croissance. Comme pour la première broche on s'assurait de la symétrie de son point de sortie avec l'anneau (Fig. 7). La broche repère et l'anneau étaient retirés (Fig. 8). Ceci permettait de confirmer la bonne position des broches guides par rapport à la plaque de croissance (Fig. 9).

Deux vis de diamètre 6,5mm, canulées, plus courtes de quelques millimètres que la largeur osseuse étaient mises en place sur les broches guides (Fig. 10).

Deux petites incisions internes étaient effectuées en regard des points de sortie des broches.

Un câble en acier tressé de 18 mm était ensuite passé de dedans en dehors dans la vis proximale en suivant le retrait de la broche guide, il était récupéré en externe, repassé sous les tissus mous puis dans la vis distale de dehors en dedans. On le repassait également sous les tissus mous en interne avant de le verrouiller sur lui même avec une tension de 100 Nm (Fig. 11 -la rotation externe de hanche était augmentée de 23° -la rotation interne de hanche était diminuée de 31° -l'antéversion fémorale radiologique était diminuée de 28° -l'angle entre les vis était diminué de 25,4° (exemple : fig. 12) La technique a donc été efficace et on constatait un gain moyen de dérotation de 1,2° par mois. La variation moyenne de distance entre les 2 vis à été calculée à 12 millimètres, pour une variation théorique de 22 millimètres. Ceci laisse à penser que la perte de longueur a été d'environ 12 mm sur 2 ans. Une partie de la longueur a donc été convertie en rotation (exemples : Fig. 13).

La principale complication

  et 12). Le genou était mobilisé pour libérer les adhérences.Consignes post-opératoire : appui total autorisé, mobilisation précoce par kinésithérapie.RESULTATS ET DISCUSSIONLa série prospective a débuté en août 2015 et incluait 11 enfants (20 genoux) avec des étiologies idiopathiques (60%) et neuromusculaires (40%). Les familles ont été longuement informées des avantages et des inconvénients de la technique et ont donné leur consentement éclairé. L'âge opératoire moyen est de 10.1 ans(8,6-12.7).L'ablation des vis se faisait en moyenne à 21.5 mois ; en pratique, dès la correction du trouble obtenue ou dès que l'angle des vis devenait inférieur à 15°.A la fin du traitement, toutes les valeurs moyennes des paramètres cliniques et radiologiques étaient améliorées de manière statistiquement significative (p<0.0005 dans tous les cas) :

Figure 1 :Figure 2 :Figure 3 :

 123 Figure 1 : exemple à gauche sur un sawbone : si la physe veut grandir, la rotation est obligatoire Figure 2 : genou gauche, repérage de profil : vue clinique Figure 3 : repérage de profil : vue sur l'amplificateur de brillance

Figure 4 :Figure 5 :

 45 Figure 4 : centrage de face : vue clinique Figure 5 : centrage de face : vue sur l'amplificateur de brillance

Figure 6 :Figure 7 :Figure 9 :Figure 13 :

 67913 Figure 6 : coupe axiale montrant la position théorique idéale des broches Figure 7 : broches en place avec l'anneau Figure8 : broches en place sans l'anneau Figure 9 : vérification de la bonne position des broches Figure 10 : mise en place des vis Figure 11 : montage final : face et profil Figure 12 : coupe axiale fusionnée montrant la variation d'angle des vis entre le post-opératoire immédiat (A) et en fin de correction (B) Figure 13 : Variation de la distance entre les 2 vis entre le post-opératoire immédiat (A) et à la fin de la correction (B)

Figure 1 :

 1 Figure 1 : exemple à gauche sur un sawbone : si la physe veut grandir la rotation est obligatoire

Figure 2 :

 2 Figure 2 : genou gauche, repérage de profil : vue clinique

Figure 3 :

 3 Figure 3 : repérage de profil : vue sur l'amplificateur de brillance

Figure 4 :

 4 Figure 4 : centrage de face : vue clinique

Figure 6 :

 6 Figure 6 : coupe axiale montrant la position théorique idéale des broches

Figure 7 :

 7 Figure 7 : broches en place avec l'anneau

Figure 8 :

 8 Figure 8 : broches en place sans l'anneau

Figure 9 :

 9 Figure 9 : vérification de la bonne position des broches

Figure 10 :Figure 12 :Figure 14 :

 101214 Figure 10 : mise en place des vis

Le principe est de « guider la croissance » en détorsion à l'aide d'un système comprenant 2 vis canulées et un câble installés de part et d'autre du cartilage de croissance fémoral distal. La croissance, ne pouvant se faire verticalement comme en situation physiologique, est contrainte, guidée, en détorsion. La Figure 1 montre le matériel en place sur un fémur gauche. Le câble passe dans les vis avant d'être bloqué sur lui-même en tension. Avec la croissance il reste tendu et imprime ainsi un mouvement de rotation (externe dans ce cas). Une partie de la croissance verticale est donc convertie en rotation. Nous décrivons ici la technique pour obtenir une dérotation externe, qui est le cas le plus fréquent.L'intervention se faisait en décubitus dorsal sous contrôle radioscopique. Une broche repère était placée juste à côté de la plaque de croissance, parallèle à cette dernière et au milieu de l'os dans le plan sagittal (Fig.2 et 3). Un anneau de fixateur externe était fixé en le centrant sur la broche de face et de profil de façon à ce que le centre de l'anneau corresponde au centre de la plaque de croissance (Fig.4et 5).


Yassine Abdollah

Thibault Moufid

Soufiane Cloche

Amine Ghailane

Tanguy Ounajim

Olivier Vendeuvre

Gille

MOUFID Abdollah Yassine

Thibault Cloche

Soufiane Ghailane

Amine Ounajim

Tanguy Vendeuvre

Olivier Gille

Mismatch between rod bending and actual post-operative lordosis in lumbar arthrodesis with poly axial screws

Keywords: rod bending/contouring, mismatch, lordosis, poly axial screw, mono axial screw

ou non, émanant des établissements d'enseignement et de recherche français ou étrangers, des laboratoires publics ou privés.

Introduction

Restoring sagittal balance is a common goal in modern spine surgery [START_REF] Huec | Roussouly P Sagittal spino-pelvic balance is a crucial analysis for normal and degenerative spine[END_REF][START_REF] Barrey | Compensatory mechanisms contributing to keep the sagittal balance of the spine[END_REF] . Failing is known to be the first risk factor of developing adjacent segment disease even in short fusions [START_REF] Matsumoto | Spinopelvic sagittal imbalance as a risk factor for adjacent-segment disease after single-segment posterior lumbar interbody fusion[END_REF][START_REF] Kumar | Correlation between sagittal plane changes and adjacent segment degeneration following lumbar spine fusion[END_REF] . That is why spino-pelvic parameters must be analysed before spinal fusion [START_REF] Potter | Prevention and management of iatrogenic flatback deformity[END_REF] . Pelvic parameters predict spinal curves and a theoretical lumbar lordosis (LL) [START_REF] Legaye | Pelvic incidence: a fundamental pelvic parameter for three-dimensional regulation of spinal sagittal curves[END_REF][START_REF] Barrey | Current strategies for the restoration of adequate lordosis during lumbar fusion[END_REF] that surgeons must try to restore during fusion [START_REF] Roussouly | Biomechanical analysis of the spino-pelvic organization and adaptation in pathology[END_REF] .

The role of posterior instrumentation during spinal surgery remains to be defined: just maintaining the correction or also helping to get the good angles to fuse the operated segment in a proper curve. Despite a good rod bending, sometimes a mismatch occurs with the actual lordosis of the fused segment. To our knowledge there is no study analysing the link between rod contouring and lordosis of the fused segment. The goal of the study was to highlight parameters that influence the mismatch between rod bending and lumbar lordosis of the fused segment, in lumbar surgery for degenerative diseases with polyaxial screws.

Methods

Study design and population

The study was monocentric, analytic and retrospective. All patients who underwent L3L5 posterior fusion for degenerative (spondylolisthesis, central, foraminal and lateral stenosis, discopathy, and vertebral instability) disease in an university-affiliated hospital during 2017 were included. All cases were discussed during the weekly meeting with the 10 surgeons of the unit. Fusions were performed with polyaxial screws, with or without facetectomies, with or without interbody devices. Arthrodesis were performed with a 5.5 titanium rod and polyaxial screws with 30 degrees of head mobility.

Exclusion criteria were: past surgical history of anterior fusion on the levels L3L5, coronal or sagittal malalignment with a Cobb angle superior to 5° or and SVA superior to 10 mm, the use of dynamic fixation systems. Demographic data were collected (Age, gender, Body mass index).

Radiological parameters were measured on standing lateral view X rays performed on day one or two after surgery. Then the mismatch between rod lordosis and vertebral lordosis could not be influenced by screw loosening, pseudarthrosis, plastic or elastic deformation of the rod. Several parameters were measured on postoperative loading profile x-rays : L1S1 lumbar lordosis, lordosis of the fused segment, pelvic incidence, distance between posterior wall and the rod for each vertebra( the standard deviation of the three distance was calculated and called EcarT) (figure 1), angle between the rod and screws corps for each screw(mean of the three was calculated and called theta Mismatch Angle (MA)) (figure 2), angle between screws and superior endplate for each instrumented vertebra (mean of the three was calculated and called lambdaMA)) (figure 3), global lordosis of the rod. The difference between post-operative vertebral lordosis and the lordosis of the rod was calculated and called diffL (figure 4).

Statistical Analysis

The anthropometric and radiographic parameters were summarised by their mean and standard deviation (SD) or by their frequency and number. Univariate analysis was conducted to study the link between the diffL and the other variables using Spearman correlation test in case quantitative variables or the Mann-Whitney test or Kruskal-Wallis test in case of categorical variables. A multivariate linear regression model was developed to create a new index named MAI (Mismatch analysis index) including the variables linked with the diffL. ROC curves were plotted for each index for the prognostic of a diffL greater than 5°. These ROC curves were used to estimate an optimal prognostic cut-point and the Area under roc Curve (AUC) and its 95% confidence interval associated with each index. Results with a pvalue smaller than 0.05 were considered statistically significant. Statistical analyses were conducted in R version 3.3.2 (R Development Core Team (2008). R: A language and environment for statistical computing. R Foundation for Statistical Computing, Vienna, Austria).

Results

89 cases were studied. 15 patients were excluded (5 scoliosis, 10 dynamic stabilizations). 74 patients were included of whom 38 (51.4%) are women. The mean age of the study sample was 67 (8). 56 (75.7%) postero-lateral arthrodesis and 18 (24.3%) circumferential arthrodesis were performed. The mean diffL was 8.4° (7.4°). Descriptive analyses are summarized in table 1.

The minimal difference we fund between rod lordosis and the spine lordosis of the fused segment was 0, so polyaxial screws can allow a match between planification and result. But the maximum of difference was above 25 degrees which shoes us the huge mismatch polyaxiality can allow.

Demographic variables had no statistically significant effects on the difference between the rod and the vertebral lordosis. Lumbar Roussouly classification, pelvic parameters and the lordosis severity did not show a significant correlation with the outcome.

Statistically significant correlation was found between the fact that screws are put with a homogeneous depth (EcarT) and the diffL (R=0.47 [0.27, 0.63] p<0.0001) (figure 5).

Similarly, the diffL is correlated with the positioning of the screws parallel to the superior vertebral endplate (Lambda MA) (R=0.43 [0.23, 0.61] p=0.0001). The correlation between ThetaMA and the diffL was also significantly and negatively correlated with the diff L (R=-0.46 [0.26, 0.62] p<0, 0001).

The diffL is smaller when:

-screws are perpendicular to the rod -screws are parallel to the superior vertebral endplate -all screws have the same depth.

Optimal cut-offs of each index for predicting if the diffL is greater than 5° were determined by the ROC curves. The estimated cut-offs of EcarT, LambdaMA and ThetaMA for the prognostic of a diffL greater than 5° are respectively 2.8, 4.7 and 86.

EcarT has the better predictive power for predicting a diffL greater than 5°, based on the AUC (AUC=0.82 [0.72, 0.92]). LambdaMA and the negative of ThetaMA have an AUC of 0.68 and 0.71 respectively.

We integrated these three indices in a multivariate regression model summarized in table 2, to create the MAI index. ThetaMA, LambdaMA and EcarT are used as explanatory variables while the dependent variable is the DiffL. We get the following index: MAI = 40.1 -0.46* ThetaMA + 0.71*LambdaMA + 1.16*EcarT ROC curves associated with the predictive power of L/C difference greater than 5°, using the MAI index can be found in figure 6.

MAI index gives an improvement on the prognostic of the severity of the diffL. MAI index yields to an AUC of 0.84 [0.75, 0.93] for predicting a diffL greater than 5°. The estimated diagnosis cut point of the MAI index for predicting a diffL greater than 5 is 6.

Discussion

This study highlights three radiologic parameters involved in the mismatch between lordosis of the fused segment and rod bending: ThetaMA, LambdaMA and regular distance between posterior wall and rod (EcarT).

These radiological parameters highlight two major technical points:

-The importance of good positioning of the screws. First is to put the screw parallel to superior endplate, but the most important is to put the screws with a homogeneous depth.

-A bad use of new technologies: polyaxial screws. These screws allow an easier positioning of the rod but as a side effect it allows also to position the rod on a badly implanted screw.

The use of polyaxial screws allows a wide mismatch between rod-contouring and lordosis of the fused segment. Patients had a mismatch higher than 25° between the rod lordosis and the actual vertebral lordosis. That shows that contouring the rod is not enough to restore planned lordosis.

Forty nine percent of the patients in our study, didn't presented a mismatch (less than 5°) despite the use of polyaxial screws, with or without interbody devices. It also shows that it is still possible to use polyaxial screws if they are well-positioned and if the good bone osteotomy is made avoiding mismatch.

The lambda MA and the ecarT highlight the link between the instrumentation and the spine, those two parameters depend on how the surgeon implant the screw. Whereas the thetaMA is the reflect of the poly axiality and highlight the link between the rod and the screw body.

Several surgical techniques play a part in restoring the planned lordosis and in fact, influence the thetaMA: anterior approach combined with posterior 9 , osteotomies [START_REF] Bridwell | Decision making regarding Smith-Petersen vs. pedicle subtraction osteotomy vs. vertebral column resection for spinal deformity[END_REF] , interbody devices [START_REF] Anand | Cantilever TLIF with structural allograft and RhBMP2 for correction and maintenance of segmental sagittal lordosis: long-term clinical, radiographic, and functional outcome[END_REF] , screw compression/ distraction [START_REF] Klemme | Dhawan A Lumbar sagittal contour after posterior interbody fusion: threaded devices alone versus vertical cages plus posterior instrumentation[END_REF] , mono-axial screws [START_REF] Kumar | Correlation between sagittal plane changes and adjacent segment degeneration following lumbar spine fusion[END_REF] , in situ rod contouring. We can illustrate it with the case figure 7. If we apply the three parameters we highlighted, we obtain the same lordosis on the spine we have on the rod but to do so, a substantial rotation is needed on the vertebral boy which means a softening of the spine is needed (operative position [START_REF] Stephens | and al comparison of lumbar sagittal alignment produced by different operative positions[END_REF] , release, osteotomy, facetectomie, discectomy). We can then notice the important height and angle between vertebral bodies. The use of compression and interbody cage could be discussed.

The MAI index permits us to add some value to our three factors, that put together can create an index with a great AUC. It will allow validating surgical techniques, by highlighting their ability to avoid mismatch between rod bending and lumbar lordosis.

The aim of the study is not to show any superiority of mono vs polyaxial screws nor to give the only way arthrodesis should be realised, but it gives a better understanding of the link between screw positioning, rod contouring, osteotomies and sagittal curves. This preliminary study begins a longer work. We have now to study longer constructs, conduct a large-scale and multicentric study, include in the model some other variables that might improve its accuracy, validate the MAI and not to focus on lumbar area. This immediate post-operative Xray study did not permit us to have clinical results. The clinical and radiological follow-up is still going on to know if patients without mismatch have better clinical results (health-related quality of life scores). It will also permit to know if the mismatch is linked to a higher rate of adjacent segment disease or adjacent segment degeneration.

The study was monocentric, x-rays were read by a single examiner, the surgical technique was not unique, there was no comparison with preoperative lordosis and the repeatability of the measure is yet to be proven. All these factors decrease the power of the study.

The principle of polyaxial screw is a mobility between the screw's head and the screw's body, which allows a variation of Theta MA. The very principle of poly axial screw with mobility between the head and the body screw permit to have a variable theta MA. And it may initially lead surgeon to think that it is the only reason for this mismatch. We showed in our study that ploy axiality (thetaMA) is indeed playing a role in this mismatch but that there are also two other factors (lambda MA and ecarT) that need to be taken into account in the analysis of the mismatch. Those two last factors explain the possibility of mismatch using mono axial. Because some surgeon could think that the solution to have a perfect match is the exclusive use of mono-axial screws. But it would be a mistake. Mono axial screws would first need to be well positioned. Only then we would obtain a 90° thetaMA, 0° of lambdaMA and a very low EcarT and by the way a match between rod bending and lumbar lordosis. But osteotomies would be needed, a very small approximation in screw positioning would be tolerated, and above all, the rode shouldn't be used to help the correction. This technique using the mono-axiality of the screws is often used in paediatric surgery [START_REF] Blondel | Influence of screw type on initial coronal and sagittal radiological correction with hybrid construct in adolescent idiopathic scoliosis correction priorities[END_REF] and in traumatology [START_REF] Wang | Comparison of short-segment monoaxial and polyaxial pedicle screw fixation combined with intermediate screws in traumatic thoracolumbar fractures: a finite element study and clinical radiographic review[END_REF]16 with young patients, but it is difficult to use in adult degenerative spine due to an important stiffness of the spine and a poor bone quality 17 (pull-out). In spinal deformity, because of the release and osteotomies, the lordosis in spine must be superior to the one in the rod to avoid too much rod contouring in a locate area. The contouring process affects the fatigue resistance of spinal rods, and ultimately, the mechanical integrity and fatigue resistance of the entire spinal construct 18 .

One of the solutions could be the use of mixed construct with mono and polyaxial screws, associated with facetectomies and compression on the screws.

Conclusion

Our study is the first on the link between rod contouring and lumbar lordosis. It questions our habits about rod bending. It has highlighted 3 radiologic factors that explain the mismatch between lordosis of the rod and lordosis of the instrumented segment with polyaxial screws.

LambdaMA and EcarT which depend on how the surgeon implants the screws and ThetaMA that is depending on the surgical technique.

Despite a perfectly contoured rod, a good positioning of the screws and the good bone osteotomy is mandatory to have a lumbar lordosis similar to rod lordosis. If the three criteria highlighted here are respected, it is possible to have a perfect match between spine lordosis and rod lordosis, even with polyaxial screws.

Figure 1 :

 1 Figure 1: Measurement of the distance between the rod and the posterior wall of the vertebral body

Figure 2 :Figure 3 :Figure 4 :Figure 5 :Figure 6 :Figure 7 :

 234567 Figure 2: Angle between the screw and the rod (ThetaMA)Figure 3: Angle between superior endplate and the screw (LambdaMA)Figure 4: Difference between lordosis of the fused segment and lordosis of the rod (DiffL) Figure 5: DiffL depending of EcarT

Figure 1 :

 1 Figure 1: Measurement of the distance between the rod and the posterior wall of the vertebral body

Figure 2 :Figure 3 :Figure 4 :Figure 5 :Figure 6 :Figure 7 :

 234567 Figure 2: Angle between the screw and the rod (ThetaMA)

Table 2 :

 2 Multivariate regression model with DiffL as dependent variable and lambdaMA,TetaMA, EcarT as explanatory variables

	Variables Model R^2=0,37	Coefficient [CI95%]	P-value
	intercept	40,1 [7,88;72,27]	0,02
	TetaMA	-0,46 [-0,82;-0,09]	0,01
	LambdaMA	0,71 [0,11;1,31]	0,02
	EcarT	1,16 [0,31-1,99]	0,008

Wang H, Li C, Liu T and al Biomechanical efficacy of monoaxial or polyaxial pedicle screw and additional screw insertion at the level of fracture, in lumbar burst fracture: An experimental study. Indian J Orthop. 2012Jul;46(4):395-401 DOI: 10.4103/0019-5413.98827

Chin DK, Park JY, Yoon YS and al Prevalence of osteoporosis in patients requiring spine surgery: incidence and significance of osteoporosis in spine disease. Osteoporos Int. 2007;18(9):1219-24. DOI: 10.1007/s00198-007-0370-8

Lindsey C, Deviren V, Xu Z and al The effects of rod contouring on spinal construct fatigue strength. Spine (Phila Pa

1976). 2006;31:1680-1687. https://doi.org/10.1097%2F01.brs.0000224177.97846.00

Conflicts of interest:

No funds were received in support of this work. No benefits in any forms have been or will be received from a commercial party related directly to the subject of this manuscript.

Funding sources: no financing was received for the study Authors' contribution: All authors worked on the conception and design of the study.

Moufid, Cloché, Ghailane, Ounajim and Gille worked on the acquisition and data.

Moufid,Ounajim Vendeuvre and Gille worked on the analysis and interpretation of the data.

Moufid, Cloché, Ghailane, Vendeuvre and Gille worked on the drafting of the manuscript.

All the authors made a critical revision of the manuscript for important initellectual content Moufid and Ounajim made the statistical analysis.

Vendeuvre and Gille gived administrative, technical or material support for the study.

Moufid, Cloché, Ghailane, Vendeuvre and Gille were active for the supervision of the work


Yves Catonné
email: yves.catonne@gmail.com

Frédéric Khiami

Elhadi Sariali

Marc-Antoine Ettori

Olivier Delattre

Bruno Tillie

extra-articular deformity. Part II: Femoral osteotomy, prospective study of 6 cases

Keywords: Knee osteoarthritis, Extra-articular knee deformities, Same-stage total knee arthroplasty and proximal femoral osteotomy

de niveau recherche, publiés ou non, émanant des établissements d'enseignement et de recherche français ou étrangers, des laboratoires publics ou privés.

Material and Methods:

A prospective study was performed in 6 patients managed with 1S-TKA-FO between 1999 and 2011; mean age was 64 years (range, 59-72 years) and mean body mass index was 29.5 (range, 26-35). The EKD was consistently greater than 10°. The cause was post-traumatic mal-union in 4 patients, constitutional EKD in 1 patient, and FO in 1 patient. In each patient, the clinical International Knee Society (IKS) score and the hipknee-ankle angle (HKA), femoral mechanical angle (FMA) and tibial mechanical angle (TMA), were recorded prospectively before and after surgery.

Results: A long uncemented extension stem was used in all 6 patients and a posteriorstabilised implant in 5 patients. No hinged implants were used. In 4 patients, internal fixation of the FO was performed. Mean follow-up was 10 years (range, 4-15 years). From baseline to last follow-up, the mean IKS score increased from 46 to 161 and mean flexion from 95° (range, 70°-110°) to 107° (range, 90°-120°). The HKA measured radiographically was between 178° and 182° in all 6 patients. The complications consisted of deep vein thrombosis in 1 patient and knee stiffness requiring manipulation under general anaesthesia in 1 patient.

No patient experienced mal-union or required revision surgery.

Introduction

Advanced knee osteoarthritis can occur as a complication of an extra-articular knee deformity (EKD) located in the tibia or femur. The EKD may be post-traumatic, constitutional, or related to an osteotomy. When total knee arthroplasty (TKA) is indicated, the EKD must be taken into account to achieve satisfactory ligament balance. Although releasing the concave side of the joint may suffice to correct a small intra-osseous deformity, an osteotomy may be required if the EKD is severe. The osteotomy can be performed either as a separate procedure before the TKA or during the same stage as the TKA. Whereas The objective of this study was to assess clinical and radiological outcomes and morbidity (complications and revisions) in 6 patients managed with 1S-TKA-FO. The working hypothesis was that 1S-TKA-FO produces satisfactory outcomes and is not associated with higher morbidity rates compared to two-stage TKA-TO or TKA with intraarticular EKD correction, while also significantly shortening total treatment duration.

Material and Methods

Material

Between 1999 and 2014, 32 TKAs with same-stage tibial osteotomy or FO were performed. For this study, the 6 patients (6 knees) with FO and a follow-up longer than 5 years were selected (Table 1). The procedures were performed by a single surgeon, at two different centres. The EKDs were categorised using a variant of the Hungerford classification that covers both varus and valgus deformities (6): Type 1, deformity related solely to wear; Type 2, wear and ligament laxity on the convex side of the joint; Type 3, intra-osseous deformity without laxity (3F if the deformity is femoral and 3T if it is tibial); and Type 4, both intra-osseous deformity and ligament laxity. All 6 patients had 3F EKDs with an intraosseous angulation greater than 10° (femoral mechanical axis ≥100° if valgus deformity and ≤80° if varus deformity) and no ligament laxity. There were 4 females and 2 males with a mean age at surgery of 64 years (range, 59-72) and a mean body mass index of 29.5 (range, 26-35). The EKD was related to femoral fracture mal-union in 4 patients, constitutional in 1 patient, and secondary to femoral varus osteotomy with excessive varus correction in 1 patient. The EKD was in valgus in 2 patients, in varus in 1 patient, and rotational in 1 patient. Another patient had a deformity in all three planes combining 32° of varus, 15° of recurvatum, and 20° of fixed flexion. Finally, in a patient with a history of two TKA procedures, each followed by loosening, 20° of varus deformity was caused by diaphyseal mal-union and femoral implant malposition with an FMA of 102°, i.e., at a 12° angle from the femoral mechanical axis. In the 5 patients with at least a coronal plane deformity, the mean FMA was 105° when the deformity was in valgus and 73° when it was in varus. The tibial mechanical angle (TMA) was normal, between 87° and 90°, in all 6 patients. The presence of previous scars and the type of osteotomy to be performed guided the selection of the surgical approach, which was medial in 3 patients and lateral in 3 patients.

The same operative technique was used in all 6 patients, with implantation of the tibial component first, followed by the FO then by implantation of a long-stemmed femoral component after reaming using a rigid reamer to allow a femoral cut at 6° from the FMA. The stem was 10-20 cm in length and was straight in 4 cases and offset in 2 cases. Fixation of the osteotomy was performed in 4 patients, using a lateral diaphyseal plate (n=2), a medial metaphyseal plate (n=1), or a lateral metaphyseal plate (n=1). In the remaining 2 patients, the implant stem was sufficient to ensure stability.

The type of FO varied with the type of deformity. In the 2 patients with femoral valgus deformity, a medial closing-wedge FO was performed. The patient with metaphyseal femoral varus deformity was managed using a lateral closing-wedge osteotomy followed by screwplate fixation. In the patient with a complex intra-osseous deformity at the distal third of the femur combining varus, fixed flexion, and recurvatum (Figure 1), the FO was performed in an oblique plane then stabilised by a 20 cm-long stem and a diaphyseal plate. For the patient who had a lateral rotational deformity due to mal-union after intra-medullary nailing of a diaphyseal femoral fracture, a posterior-stabilised long-stemmed implant was chosen and a derotational FO was performed in the metaphyseal area and stabilised using a medial plate (Figure 2). Finally, in the patient with a history of recurrent TKA loosening and femoral diaphyseal mal-union with 20° of angulation, a diaphyseal FO with fixation by a lateral plate was performed, followed by implantation of a stemmed posterior-stabilised prosthesis.

Regarding the constraint choices, posterior-stabilised implants were used in 5 patients.

In the remaining patient, a decision was made intra-operatively to implant a CCK prosthesis with a long cam. Cementation to the stem junction was performed in all 6 patients. The extension stem was not cemented in any of the patients. No patient received a hinged implant.

Post-operative care involved early full weight bearing and early joint mobilisation. An extension splint was worn during walking for the first 60 days.

Methods

All pre-operative and post-operative data were recorded prospectively. The clinical parameters collected for the study included the body mass index, range of motion, and the International Knee Society (IKS) knee and function scores. Each patient was tested for laxity in varus and valgus. Radiographs obtained before and after surgery consisted of anteroposterior and lateral single-leg weight-bearing views, an antero-posterior schuss view, a 30° skyline view, and a long-leg weight-bearing view. In addition, computed tomography (CT) was performed in the 4 patients with rotational deformities and/or post-traumatic mal-union.

The following radiological parameters were measured: hip-knee-ankle angle (HKA), classified as normal if between 180° and 184°; femoral mechanical angle (FMA) on the medial side of the intersection between the mechanical axis of the femur and the bicondylar line, to assess the femoral intra-osseous EKD; and TMA, to determine whether a tibial intraosseous deformity was present.

Intra-operative, immediate post-operative, and delayed post-operative complications were recorded, as well as any revision procedures.

Results

Mean follow-up was 10 years, with a range of 5-15 years.

3.1

Clinical outcomes (Table 2)

Improvements

Radiological outcomes (Table 2)

Primary healing of the osteotomy was achieved in all 6 patients. The mean HKA angle before surgery was 155° (range, 148°-162°) in the patients with varus deformity and 205°

(range, 200°-211°) in those with valgus deformity; after surgery, the HKA angle was between 178° and 182° in all 6 patients. The mean FMA was 75° in the patients with varus deformity and 105° in those with valgus deformity; after surgery, the FMA was consistently between 89° and 93°. The TMA ranged from 87° to 90° before surgery and from 89° and 91° after surgery. Finally, no radiolucent lines or signs of implant mobility were noted.

Complications

After surgery, 1 patient experienced deep vein thrombosis. In another patient, stiffness, with knee flexion restricted to 70°, prompted manipulation under general anaesthesia 6 weeks after surgery; at last follow-up, knee flexion in this patient was 110°, i.e., identical to the value measured pre-operatively.

Revision procedures

Apart from manipulation under general anaesthesia in 1 patient, no revision procedures were required during follow-up. Two female patients died, of causes unrelated to the knee surgery, at 79 years of age and 14 years after surgery and at 87 years of age and 15 years after surgery, respectively.

Discussion

Results

All 6 patients had satisfactory clinical outcomes with marked IKS score improvements (total mean IKS score, 46 at baseline and 161 after surgery). The improvement in the IKS knee score (21 to 77.5) was comparable to that in the IKS function score (25 to 83).

The mean gain in knee flexion after 1S-TKA-FO was 12° (from 95° to 107°). As reported after TKA with TO, flexion was more severely restricted before surgery compared to studies of standard TKA. This fact explains the relatively limited range of post-operative flexion (107°; range, 90°-120°), which was comparable to those reported after TKA in patients with severe deformities [START_REF] Putman | Total knee replacement on more than 20° valgus. A case control study[END_REF] or with post-traumatic osteoarthritis [START_REF] Parratte | Prothèse totale du genou sur cal vicieux intra-articulaire[END_REF]. The good overall alignment (FMA and TMA) may be related to the use of long-stemmed implants that necessarily induce alignment on the reaming guide then on the stem after the FO. In our small population, no cases of non-union were recorded, even in the 2 patients managed without internal fixation. The clinical and radiological outcomes were satisfactory overall, confirming our working hypothesis.

Comparison with earlier data

Other treatment options

The challenges raised by intra-osseous femoral deformities differ from those encountered with tibial deformities, as the flexion and extension gaps are mismatched after the bone cuts are made, requiring an asymmetrical cut in flexion. When TKA is performed alone, an asymmetrical posterior cut can be performed. However, in patients with femoral varus deformity, this option can cause internal rotation of the femoral implant, which may produce excessive medial constraint with a patello-femoral imbalance. This option of TKA alone with ligament balancing is often used when the EKD is moderate [START_REF] Deschamps | Total Knee Arthroplasty for osteoarthritis secondary to extra articular malunions[END_REF]. Available studies of TKA with intra-articular correction of the EKD did not provide information about post-operative laxity. Two-stage surgery with an osteotomy followed by TKA has been advocated [START_REF] Wolff | The effect of extra articular varus and valgus deformity on total knee arthroplasty[END_REF]. However, the need to delay the TKA until the osteotomy is healed and, in some cases, to remove the fixation material is often poorly accepted by the patients. We believe this option deserves preference in patients with rotational diaphyseal mal-union, which requires an osteotomy at a distance from the knee.

1S-TKA-FO also has a number of drawbacks. As with osteotomy alone, the coronal deformity is corrected in extension but not in flexion. An advantage of 1S-TKA-FO in our opinion is the good femoral alignment along the long femoral stem. On balance, no option is perfect, and the best compromise must be sought.

In very elderly patients with severe osteoporosis suggesting a risk of osteotomy nonunion, a constrained rotating-hinge prosthesis can be implanted after performing perpendicular cuts. This option can also be used in patients who have type 4 EKDs with ligament laxity [START_REF] Putman | Total knee replacement on more than 20° valgus. A case control study[END_REF].

Conclusion

Combined FO and TKA may deserve consideration in selected patients with posttraumatic mal-union or major constitutional EKDs, in whom ligament balancing is likely to be difficult to achieve using TKA alone. Combined FO and TKA produces good clinical outcomes without increasing morbidity rates compared to TKA alone. A good indication is coronal intra-osseous angulation greater than 10° without ligament laxity.

Nonetheless, the use of combined TKA and FO for only about 0.1% of all TKA procedures performed in our department indicates that this procedure is appropriate in only a small minority of patients. The most widely used treatment in patients with moderate EKDs is TKA alone with ligament balancing. Furthermore, early FO remains the treatment of choice in patients with EKDs due to mal-union.

Disclosure of interest

  several studies have addressed combined TKA and tibial osteotomy (1), published data on TKA with femoral osteotomy (FO) are scarce. In 1990, Wolff et al. reported the first case of same-stage TKA and FO (1S-TKA-FO) (2). The 2000 report of 11 cases by Lonner et al. (3) is the largest study to date, and only anecdotal case-reports have been published since: in 2009, Moyad and Estok (4) detailed the operative technique they used to perform TKA and both tibial and femoral osteotomies, and in 2006 Shao et al. described the use of computed navigation to perform 1S-TKA-FO (5).

  after surgery compared to baseline were 46 (range, 9-80) to 161 (range, 138-184) for the mean total IKS score, 21 (range, 9-35) to 77.5 (range, 64-90) for the IKS knee score, and 25 (range, 0-45) to 83 (range, 70-100) for the IKS function score. Mean range of knee flexion increased from 95° (range, 70°-110°) to 107° (range, 90-120°). No patient exhibited knee laxity after surgery.

4. 2 . 1

 21 1S-TKA-FO Few data are available on combined TKA and FO. Hungerford et al. were the first to consider combining TKA and FO, in 1984 (9), and in 1991 they reported the outcome of 1S-TKA-FO in a patient with severe femoral varus angulation due to rickets (2). In 2000, Lonner et al. described their experience with 1S-TKA-FO in 11 patients (3), including 10 with posttraumatic mal-union as the cause of the EKD. Anterior tibial tuberosity elevation was performed in 7 of the 11 patients. Good clinical and radiological outcomes were achieved. Non-union developed in 1 patient, supporting the need for plate or locking nail fixation. In 2 patients, Incavo et al. combined TKA and FO with retrograde nail fixation (10). A good outcome was also obtained in the patient managed by Shao et al. using computer navigation (5).

Figure 1 :Figure 2 a:

 12 Figure 1: 62-year-old male

Table 1 :

 1 Main features in the study population, including the cause of the deformity and previous treatments of the same knee Age op., age at surgery, in years; BMI, body mass index; Year op., year surgery was performed; FO, femoral osteotomy; F, female; M, male; L, left; R, right; TKA, total knee arthroplasty

	Patient #	Cause	Sex Age op. Side BMI Year op. Previous treatments	Deformity
	1	Trauma	F	65	L	35	1999	blade plate	20° valgus
	2	Constitutional	F	72	L	32	2000	none	31° valgus
	3	Trauma	M	65	L	29	2004	femoral nail	40° internal rotation
	4	Trauma	M	62	L	28	2007	conservative treatment	32° varus 15° recurvatum 10° internal rotation
	5	Trauma	F	60	L	26	2008	2 TKAs	20° intra-osseous varus
	6	Varus FO	F	59	R	27	2011	Varus FO	18° varus

Table 2 :

 2 Type of total knee implant and pre-operative and post-operative data TKA, total knee arthroplasty; HKA, hip-knee-ankle angle; pre-op., pre-operatively; post-op., post-operatively; TMA, tibial mechanical angle; FMA, femoral mechanical angle; ROM, range of motion; IKS, International Knee Society score; FU, follow-up; CCK, Constrained Condylar Knee; PS, posterior-stabilised; DVT, deep vein thrombosis; manip. GA, manipulation under general anaesthesia

	Patient #	Type of TKA	HKA pre-op.	HKA post-op.	TMA	FMA pre-op.	FMA post-op.	ROM pre-op.	ROM post-op.	IKS pre-op.	IKS post-op.	Complications Revision Last FU FU, y
	1	CCK stem 15	200°	181°	90°	102°	92°	0/0/70° 0/0/90°	9	143	None	no	died 2013	14
	2	PS stem 15	211°	182°	89°	109°	91°	0/0/110° 0/0/120°	29	144	None	no	died 2015	15
	3	PS stem 20	181°	182°	90°	91°	93°	0/0/110° 0/0/110°	80	180	None	manip. GA	2015	11
	4	PS stem 20	148°	178°	87°	68°	88°	0/20/80° 0/0/100°	32	184	None	no	2017	10
	5	PS stem 20	181°	182°	89°	100°	92°	0/10/90° 0/0/100°	57	138	DVT	no	2015	7
	6	PS stem 15	162°	179°	90°	78°	89°	0/0/110° 0/0/120°	70	176	None	no	2017	4


Thibault Portella

Dr Henri-Arthur Leroy
email: henriarthurleroy@gmail.com

Thomas Amouyel

Richard Assaker

Jacques Beaurain

Facteurs influençant le drainage postopératoire de la plaie en chirurgie du rachis dégénératif : sondage national en France

Keywords: drainage de la plaie, chirurgie du rachis, dégénératif, enquête

Introduction

L'intérêt du drainage post opératoire en chirurgie du rachis dégénératif est débattu. Il n'existe actuellement aucune recommandation nationale ou internationale sur le sujet. L'hématome post-opératoire compliqué d'un déficit neurologique reste la crainte principale du chirurgien malgré une incidence de survenue très faible allant de 0.1 à 0.3% [START_REF] Groen | The spontaneous spinal epidural hematoma. A study of the etiology[END_REF]. La prévalence des hématomes asymptomatiques varie de façon importante, allant jusqu'à 86% d'après Kotilainen et al. [START_REF] Kotilainen | Postoperative hematomas after successful lumbar microdiscectomy or percutaneous nucleotomy: a magnetic resonance imaging study[END_REF].

Les facteurs de risque d'hématome postopératoire ont été étudié par Awad et al [START_REF] Awad | Analysis of the risk factors for the development of post-operative spinal epidural haematoma[END_REF] retrouvant un hématome chez 32 patients sur 14932 inclus. Les facteurs de risque étaient, l'âge supérieur à 60 ans, la prise d'AINS et la présence le Rhésus +. Les facteurs de risque peropératoires étaient une hémoglobine <10 g/l, une perte sanguine supérieure à 1L, plus de 5 niveaux vertébraux opérés et un INR >2 pendant plus de 48H en postopératoire. Il n'a pas été démontré une augmentation du risque d'hématome avec la mise en place de drain.

En pratique clinique, l'indication de drainage reste à l'appréciation du chirurgien selon son expérience et son habitude.

La mise en place d'un drain présente des risques. Certains auteurs estiment que la mise en place d'un drainage augmente le risque de complications comme l'infection, la fibrose ou la douleur post-opératoire. Toutefois, plusieurs études ne mettent pas en évidence d'augmentation du risque infection avec un drain [START_REF] Liu | Wound drains in posterior spinal surgery: a meta-analysis[END_REF][START_REF] Brown | A randomized study of closed wound suction drainage for extensive lumbar spine surgery[END_REF][START_REF] Walid | The role of drains in lumbar spine fusion[END_REF][START_REF] Glennie | Dressings and drains in posterior spine surgery and their effect on wound complications[END_REF]. Cependant la survenue d'un hématorachis dans les suites de l'ablation du cathéter épidural existe [START_REF] Yin | Epidural haematoma after removal of an epidural catheter in a patient receiving high-dose enoxaparin[END_REF]. En ce qui concerne le risque médico-légal, les chirurgiens du rachis y sont exposés et la question du drainage est régulièrement posée.

Dans la littérature il n'existe que peu d'étude à haut niveau de preuve concernant le drain post opératoire [START_REF] Awad | Analysis of the risk factors for the development of post-operative spinal epidural haematoma[END_REF].

L'objectif de notre étude est d'évaluer les pratiques actuelles concernant le drainage postopératoire en chirurgie du rachis dégénératif en France. Quelle que soit la situation clinique, sauf la scoliose, les orthopédistes drainaient significativement plus que les neurochirurgiens (Figure 3).

Matériels et Méthodes

Un

Évaluation de la pratique quotidienne :

En ce qui concerne la question médico-légale, des chirurgiens ont préconisé un drainage pour éviter d'engager leur responsabilité en cas d'hématome postopératoire symptomatique. 42 % des participants sont favorables avec l'idée selon laquelle un drainage postopératoire préviendrait un hématome. Il n'existe aucune recommandation claire sur le drainage postopératoire en chirurgie rachidienne. Les méta analyses récentes n'ont pas permis de conclure à l'intérêt du drainage pour éviter une telle complication hémorragique [START_REF] Liu | Wound drains in posterior spinal surgery: a meta-analysis[END_REF][START_REF] Parker | Closed suction surgical wound drainage after orthopaedic surgery[END_REF]. Une méta-analyse Cochrane (incluant 5697 chirurgies) évaluant le drainage en orthopédie, a rapporté que le nombre d'essais randomisés était insuffisant pour soutenir l'utilisation du drainage [START_REF] Parker | Closed suction surgical wound drainage after orthopaedic surgery[END_REF]. La prise en charge d'un hématome postopératoire symptomatique repose sur la reprise chirurgicale précoce. Le drain ne doit pas être considéré comme une protection contre la survenue d'un hématome.

Facteurs influençant le drainage :

Dans notre série, le facteur influençant le plus le drainage était le type d'intervention (85%) (Figures 23). Les chirurgiens drainaient de manière plus fréquente en cas de chirurgie correctrice de scoliose, de spondylolisthésis arthrodèsé et de laminectomie lombaire. Ovadia et al. à travers un essai prospectif randomisé, n'a pas retrouvé d'avantage au drainage profond chez les adolescents opérés de scoliose idiopathique par arthrodèse postérieure [START_REF] Ovadia | Closed Wound Sub-Fascial Suction Drainage in Posterior Fusion Surgery for Adolescent Idiopathic Scoliosis: A Prospective Randomize Control study[END_REF]. En cas de scoliose dégénérative, pouvant inclure une ostéotomie, aucune recommandation n'existe. Le drainage post opératoire n'était pas nécessaire en cas de fusion inter somatique lombaire transforaminale (TLIF) pour le spondylolisthésis lombaire par chirurgie mini-invasive (MIS) [START_REF] Hung | Is a drain tube necessary for minimally invasive lumbar spine fusion surgery?[END_REF]. Le drain a été rapporté comme une source de douleur, d'anxiété, de gêne et de sortie retardée [START_REF] Hung | Is a drain tube necessary for minimally invasive lumbar spine fusion surgery?[END_REF].

Dans notre enquête, la taille de l'incision influençait l'indication de drainage chez 57% des répondant. En cas de chirurgie plus complexe, avec la mise en place de matériel d'ostéosynthèse, l'abord chirurgical était souvent plus important et associé à la réalisation d'un drainage plus fréquent.

Néanmoins, en cas de chirurgie cervicale par voie antérieure pour hernie discale, malgré une incision cutanée rarement supérieure à 3 cm, de nombreux chirurgiens réalisaient un drainage du foyer post opératoire afin de prévenir l'apparition d'un hématome suffocant postopératoire.

La qualité de l'hémostase finale a également été fréquemment mentionnée dans l'enquête comme une motivation pour drainer (78%). Ce facteur subjectif était difficile à apprécier et à évaluer selon la littérature. Nous préconisons des dispositifs pro-coagulants, pour éviter de drainer en cas de source de saignement identifiée.

L'anticoagulation préopératoire représentait un facteur pouvant influencer fortement les praticiens (66%). Cependant, il n'y aurait aucune preuve que ces thérapeutiques préopératoires augmenteraient le risque d'hématome postopératoire. L'ostéosynthèse n'était pas un facteur augmentant les indications de drainer (39% des chirurgiens). L'utilisation croissante de l'approche mini-invasive (système tubulaire et fixation percutanée) pour une chirurgie rachidienne dégénérative pourrait expliquer ce faible impact.

Ces facteurs pouvant influencer le chirurgien sont superposables à ceux rapportés par Von Eckardstein et al. [START_REF] Von Eckardstein | Use of closed suction devices and other drains in spinal surgery: results of an online, Germany-wide questionnaire[END_REF]. Cette étude allemande a mis en évidence des facteurs similaires tels que : le type d'intervention, la taille de l'incision, la qualité de l'hémostase à la fin de la procédure et l'utilisation préopératoire des anticoagulants.

Cas cliniques illustrés :

Nous avons ensuite introduit la survenue d'une brèche durale avec une fuite de liquide cérébrospinal (LCS) au cours de la discectomie lombaire, la prévalence de drainage a diminué de 24 % à 17 % (p <0,05). La plupart des chirurgiens évitaient d'utiliser un drain dans ce cas afin ne pas prendre le risque d'une persistance de la fuite. Wong et al. ont comparé le taux de drainage après une brèche durale entre MIS et chirurgie ouverte, en utilisant la procédure MIS, aucun patient n'a été drainé et n'a eu besoin d'une ré intervention après une brèche durale [START_REF] Wong | Comparison of symptomatic cerebral spinal fluid leak between patients undergoing minimally invasive versus open lumbar foraminotomy, discectomy, or laminectomy[END_REF]. Les neurochirurgiens ont moins tendance à drainer en cas de brèche durale par rapport aux orthopédistes (5,7 % vs 26,6 % p <0,05). Cette différence était probablement due à leur formation chirurgicale initiale. Les orthopédistes ont plus tendance à drainer en fin d'interventions de hanche ou de genou (ex. : arthroplastie de hanche), tandis que les neurochirurgiens apprennent à ne pas drainer en cas de fuites de LCS pour éviter la persistance de celle-ci et prévenir l'hypotension intracrânienne symptomatique. Concernant l'arthrodèse, le taux de drainage était supérieur à 80 % dans tous les cas. Dans le même temps, le développement du MIS a probablement joué un rôle dans la diminution de l'utilisation du drain (ex. : MIS TLIF).

En cas de reprise chirurgicale pour infection, 90 % des chirurgiens préconisaient l'utilisation du drain. Chen et al. ont évalué l'utilisation de deux drains dans le traitement de l'infection du site opératoire [START_REF] Chen | One or Two Drains for the Treatment of Surgical Site Infections After Lumbar Spine Surgery[END_REF]. Dans sa série de 26 patients infectés sur 1125 cas (2,3 %), aucun bénéfice n'a été rapporté avec 2 drains. Cela a même retardé la sortie du patient et était responsable de résultats cliniques plus médiocres.

Limites de l'étude :

Le taux de réponse de notre étude était de 33 % (n=263), probablement sous-évalué.

Certains chirurgiens faisaient partie des deux sociétés scientifiques interrogées (SFNC et SFCR).

Toutefois, le nombre total de participants (n=263) a été important et représentait plus de la moitié des chirurgiens spécialisés en chirurgie du rachis en France. Qui plus est, l'étude allemande similaire n'avait reçu que 163 réponses [START_REF] Von Eckardstein | Use of closed suction devices and other drains in spinal surgery: results of an online, Germany-wide questionnaire[END_REF].

L'une des autres limitations fut l'absence d'évaluation des différents types de drainage (aspiratif/siphonage) dans notre questionnaire.

Les facteurs décrits dans notre étude observationnelle doivent être étudiés de façon prospective afin de mettre en évidence des liens possibles.

Conclusion

Cette étude a identifié différents facteurs influençant le drainage impliquant le terrain du patient, l'intervention et la formation du chirurgien. L'impact médico-légal a une part importante dans le drainage en chirurgie rachidienne dégénérative. L'utilisation du drain repose sur des idées préconçues. Il n'existe aucune preuve que le drainage permet de prévenir un hématome post opératoire symptomatique. L'utilisation croissante de l'approche mini-invasive pourrait réduire l'utilisation du drainage. Le seul paramètre réduisant l'utilisation du drain était la brèche de LCS per opératoire. La formation du chirurgien a un impact important sur l'indication de drainage, les orthopédistes drainant plus régulièrement que les neurochirurgiens.

  sondage en ligne a été envoyé à tous les membres de la Société française de Neurochirurgie (383 membres) et la Société française de Chirurgie du Rachis (420 membres). Après avoir répondu sur leur lieu d'exercice (privé ou publique), leur spécialité (neurochirurgien ou orthopédiste) et leurs années d'expérience, nous leur avons soumis différentes questions selon une échelle de Likert (de tout à fait d'accord à pas du tout d'accord). Ils ont évalué le lien entre le drainage et le risque d'hématome post opératoire, le risque d'infection ou l'apparition d'un hématome après l'ablation du drain et si l'absence d'un drain en cas d'hématome post opératoire pouvait engager leur responsabilité. Ensuite, plusieurs facteurs cliniques pouvant influencer leur décision de drainer leur ont été proposés (âge, BMI, utilisation d'anticoagulation per opératoire, l'utilisation d'AINS, rhésus +, le type de chirurgie, la taille de l'incision, présence d'ostéosynthèse, perte sanguine per opératoire, la qualité de l'hémostase en fin d'intervention). Les chirurgiens ont dû les classer de non décisif à très décisif. Différentes situations cliniques ont été soumises avec des informations cliniques et biologiques, le diagnostic et le type d'intervention chirurgicale. Chaque participant devait répondre sur l'utilisation ou non du drainage. Une information importante a été ensuite ajoutée (brèche durale, saignement diffus, anticoagulation peropératoire) pour évaluer son influence sur l'utilisation du drainage. À la fin du questionnaire, les participants ont pu s'exprimer librement. Résultats Nous avons reçu 263 (33 %) questionnaires, dont 105 provenant de chirurgiens exerçant en public (40 %) et 158 exerçant en libéral (60 %). Parmi les participants, 127 étaient neurochirurgiens et 136 étaient orthopédistes, dont 247 hommes et 16 femmes. L'expérience des chirurgiens était évaluée selon différentes tranches, moins de 5 ans : 41 participants, entre 5 et 10 ans : 55 participants, entre 10 et 20 ans : 63 participants et plus de 20 ans :104 participants. Évaluation des pratiques quotidiennes : Les praticiens ont d'abord été évalués sur leurs idées reçues concernant le drainage. Les réponses étaient notées sur 5 d'après une échelle de Likert (« pas du tout d'accord » à « totalement d'accord ») (Figure 1). 162 chirurgiens (62 %) pensaient qu' « Un hématome postopératoire en l'absence de drain peut engager la responsabilité du chirurgien ». Les chirurgiens étaient en majorité d'accord avec « Le drainage permet de prévenir l'apparition d'un hématome postopératoire ». Les praticiens ne pensaient majoritairement pas que « l'ablation du drain peut provoquer un saignement du foyer opératoire » ou que « Le risque d'infection est augmenté lorsqu'un drain est mis en place ». Facteurs influençant la mise en place d'un drain : Comme reporté dans la Figure 2, les facteurs les plus influençant pour les chirurgiens sont la qualité de l'hémostase en fin d'intervention, le type d'intervention, l'anticoagulation (pré ou post opératoire) et la taille de l'incision. Ce qui semble d'importance moyenne est le BMI, le saignement per opératoire et l'utilisation de matériel d'ostéosynthèse. Alors que l'âge, l'utilisation d'AINS et le Rhésus+ ne semblaient pas interférer dans l'indication de drainage. Cas cliniques illustratifs : Dans le cas d'une discectomie lombaire, 24 % des chirurgiens ne drainaient pas en fin d'intervention, en cas de brèche per opératoire ce taux chutait à 17 % (p<0.05). Pour la discectomie cervicale antérieure, 65 % des chirurgiens drainaient, s'il apparaissait un suintement hémorragique en fin d'intervention 87,5 % d'entre eux réalisaient un drainage (p<0.05). Pour un canal lombaire étroit pluriétagé traité par laminectomie, 85,6 % des chirurgiens mettaient en place un drainage et jusqu'à 93 % si l'hémostase en fin d'intervention n'est pas parfaite. Dans le cas d'un spondylolisthésis dégénératif L4/L5 avec une perte sanguine de 150 ml, 79 % des chirurgiens drainaient et ce taux montaient à 89 % (p<0.05) si le patient était porteur d'un stent mis en place il y a 8 mois, sous double anti-agrégation plaquettaire pré opératoire. Pour le cas d'une prise en charge d'une scoliose lombaire dégénérative instrumentée L2/S1 avec une perte sanguine per opératoire de 400 mL, seulement 20 (7,6 %) chirurgiens ne drainaient pas. Dans le cas d'une infection d'arthrodèse lombaire où nous décidions d'un lavage simple avec conservation du matériel d'ostéosynthèse, 90 % des chirurgiens drainaient.

  Résultats divers :Deux réponses prédominantes sont ressorties, le risque médico-légal lié à l'absence de drainage en cas d'hématome post opératoire et l'habitude des chirurgiens à drainer.Certains chirurgiens estiment que le drainage peut diminuer la douleur post opératoire et la fibrose, d'autres au contraire pensent qu'il augmente la douleur ou la perte sanguine.Dans le cas d'une reprise pour infection, certains chirurgiens mettaient en évidence que le drainage permettait de mettre en culture le liquide de recueil pour une bonne adaptation de l'antibiothérapie.DiscussionNotre enquête nationale sur le drainage postopératoire en chirurgie rachidienne nous a permis d'évaluer différents facteurs influençant la décision de l'opérateur, tels que les données cliniques du patient, le type d'intervention, l'expérience et la formation personnelle du chirurgien. L'utilisation du drainage a varié considérablement au sein de notre cohorte de 263 chirurgiens, le rapport entre Neurochirurgiens et Orthopédistes du rachis était équitable (48% et 52% respectivement) avec une prédominance masculine importante (93%). Les praticiens interrogés étaient expérimentés, plus de 64% avec plus de 10 ans d'expérience dans la chirurgie rachidienne.

  [START_REF] Zeng | Causes and preventive measures of symptomatic spinal epidural haematoma after spinal surgery[END_REF].Zeng et al. ont rapporté 11 hématomes épiduraux sur une cohorte de 4457 patients. Cependant, neuf (82 %) de ces patients ont bénéficié d'un drainage postopératoire [10]. À propos du risque d'hématome lié à l'ablation du drain, 61 % des chirurgiens étaient en désaccord avec cette proposition. Dans la littérature actuelle, il existe plusieurs exemples d'accident à l'ablation, l'utilisation du drain n'est pas sans risque. En ce qui concerne l'augmentation potentielle d'infection due au drainage, 51 % des praticiens n'étaient pas d'accord avec cette idée, 27 % étaient de cet avis. Il n'y a pas la preuve que la présence d'un drain augmente le taux d'infection selon une méta-analyse et cohorte rétrospective [4, 10]. L'essai prospectif randomisé mené par Brown et al. n'a pas retrouvé de corrélation entre le drainage et le risque d'infection en chirurgie instrumentée rachidienne [5].

  Conflits d'intérêt : aucun conflit Sources de financement : aucune Contribution des auteurs : H.-A. Leroy et T. Portella ont contribué également à l'étude. R Assaker et J. Beaurain ont conduit l'étude. T Amouyel a aidé à réviser ce manuscrit.

Figure 1 :

 1 Figure 1 : Idées reçues sur le drainage.

Figure 2 :

 2 Figure 2 : Facteurs influençant le drainage

Figure 3 :

 3 Figure 3 : Taux de drainage (%) selon le type d'intervention et la spécialité chirurgicale.


Yves Catonné
email: yves.catonne@gmail.comnepasutiliser

Frédéric Khiami

Elhadi Sariali

Marc-Antoine Ettori

Olivier Delattre

Bruno Tillie

Prothèse totale de genou et ostéotomie simultanées dans la gonarthrose avec déformation extra-articulaire. Deuxième partie : ostéotomie fémorale. Étude prospective de 6 cas

Keywords:

de niveau recherche, publiés ou non, émanant des établissements d'enseignement et de recherche français ou étrangers, des laboratoires publics ou privés.

Concernant l'ostéotomie fémorale :

-Dans les valgus fémoraux (2 cas), une ostéotomie fémorale de fermeture médiale a été pratiquée -Dans le cas de varus fémoral métaphysaire, une ostéotomie fémorale de fermeture latérale a été réalisée avec ostéosynthèse par plaque vissée.

-Dans le cas de cal vicieux du 1/3 inférieur de la diaphyse fémorale avec déformation en varus, flessum articulaire et recurvatum intra osseux (Figure 1), une ostéotomie plane oblique a été réalisée fixée par la tige longue de l'implant fémoral (20 cm) associée à une plaque diaphysaire.

-Le patient présentant une déformation en rotation externe par cal vicieux rotatoire après fracture diaphysaire traitée par enclouage a été traité par une PTG postéro-stabilise à tige longue associée à une ostéotomie de dérotation en zone métaphysaire, fixée par plaque médiale (Figure 2).

-La patiente présentant un descellement itératif de PTG sur cal vicieux diaphysaire fémoral de 20° a été traitée par une ostéotomie diaphysaire fixée par plaque latérale associée à une PTG postéro-stabilisée à tiges.

Le degré de contrainte a consisté 5 fois en des implants postéro-stabilisés, une fois en une prothèse CCK à came longue (décidée en per opératoire). Il s'agissait dans tous les cas de prothèses cimentées jusqu'à la jonction de la tige. Aucune tige d'extension n'a été scellée.

Aucune prothèse à charnière n'a été utilisée.

Dans les suites, un appui complet précoce avec attelle en extension pendant 60 jours pour la marche, associée à une mobilisation précoce de l'articulation étaient mis en oeuvre. Aucun liseré autour des implants et aucune mobilisation de ceux-ci n'ont été constatés.

Méthodes

Complications

Les complications post-opératoires comportaient une thrombo-phlébite, et une raideur (flexion 70°) présente à 6 semaines de l'intervention ayant nécessité une mobilisation sous anesthésie générale. (flexion pré-opératoire 110°, flexion au dernier recul 110°).

Reprises

En dehors de la mobilisation sous anesthésie, aucune reprise n'a été nécessaire chez ces 6 patients, au recul de l'étude.

Deux patientes sont décédées sans que la cause du décès ait un rapport avec l'intervention : l'une, 14 ans après l'intervention à l'âge de 79 ans ; l'autre 15 ans après avoir été opérée, à l'âge de 87 ans.

Discussion

Résultats

Cliniquement

2

  La réalisation d'une Prothèse Totale de Genou (PTG) et d'une Ostéotomie Fémorale (OF) simultanées peut se discuter pour traiter une gonarthrose associée à une déformation extra articulaire majeure. L'objectif de cette étude était de rapporter les résultats cliniques et radiologiques d'une étude de 6 cas opérés entre 1999 et 2011 Hypothèse Les résultats cliniques et radiologiques après PTG et OF simultanées sont satisfaisants et n'entraînent pas une morbidité plus importante que les autres techniques. Matériel et méthodes 6 PTG et OF associées ont été réalisées chez 6 patients (âge moyen : 64 ans (59 à 72), BMI moyen : 29,5 (26 à 35). La déformation extra-articulaire était supérieure à 10° par cal vicieux post-traumatique (4 cas), déformation osseuse constitutionnelle (1cas), ou iatrogène après ostéotomie fémorale (1 cas). Une fiche prospective a été établie dès le premier cas avec étude pré et post opératoire du score IKS et des angles HKA, tibial mécanique (ATM) et fémoral mécanique (AFM). Résultats Toutes les prothèses comportaient une tige d'extension longue non scellée, 5 étaient postérostabilisées. Aucune PTG à charnière n'a été mise en place. Quatre ostéosynthèses de l'ostéotomie ont été réalisées. Au recul moyen de 10 ans (4-15), le score IKS moyen passait de 46 avant intervention à 161 après. La flexion moyenne passait de 95° (70°-110°) à 107° (90°-120°). Radiologiquement l'HKA était compris entre 178° et 182° dans les 6 cas. Introduction Une gonarthrose évoluée peut être secondaire à une déformation extra articulaire fémorale ou tibiale. Celle-ci peut être post-traumatique, constitutionnelle ou secondaire à une ostéotomie. En cas d'indication de prothèse totale de genou (PTG), il faut tenir compte de la déformation extra articulaire pour réaliser un équilibrage ligamentaire satisfaisant. Si la déformation intra osseuse est peu importante cet équilibrage peut être effectué en réalisant une libération de la concavité. En cas de déviation extra articulaire majeure une ostéotomie peut être nécessaire, soit en effectuant cette intervention isolément dans un premier temps, soit en réalisant en un seul temps opératoire la PTG et l'ostéotomie. L'association PTG et ostéotomie tibiale a donné lieu à un certain nombre de publications (1), la réalisation simultanée d'une PTG et d'une ostéotomie fémorale (OF) a été rarement rapportée. En 1990 Wolff et al ont rapporté un premier cas de PTG avec ostéotomie fémorale simultanée (2). En 2000, Lonner et al ont publié une étude de 11 cas (3) qui demeure la série la plus importante rapportée dans la littérature. Depuis 2000 seules des observations de cas isolés ont été rapportés : En 2009, Moyad (4) a publié un cas de PTG associée à une ostéotomie fémorale et tibiale en détaillant la technique opératoire. Shao et al ont rapporté en 2006 un cas d'ostéotomie et PTG en un temps opératoire avec assistance par ordinateur (5).

L

  'évaluation pré et post opératoire a été prospective. Cliniquement ont été évalués l'indice de masse corporelle (BMI)), la mobilité du genou, une éventuelle laxité en varus ou valgus, le score IKS (scores genou et fonction). L'imagerie a comporté pour tous les patients en pré et post-opératoire des clichés de face et profil en appui monopodal, un cliché de face en schuss, une incidence fémoro-patellaire à 30° et un pangonogramme en charge. En cas de troubles de rotation et de cal vicieux post traumatique, un scanner était pratiqué (4 cas). Ont été mesurés : -L'angle Fémoro-Tibial Mécanique (HKA) dont la valeur normale varie entre 180 et 184° -L'Angle Fémoral Mécanique (AFM) entre l'axe fémoral mécanique et la ligne bicondylienne (mesuré en dedans). Il mesurait la déformation intra-osseuse. -l'Angle Tibial Mécanique (ATM) recherchait une éventuelle déformation intra-osseuse tibiale. -Les complications éventuelles, per ou post-opératoires (immédiates ou tardives) de ces interventions étaient notées ainsi que les éventuelles reprises. 3. Résultats (Tableau 2) Le recul allait de 5 à 15 ans avec une moyenne de 10 ans. 3.1 Résultats cliniques Le score IKS moyen passait de 46 (9-80) en pré opératoire, à 161 (138-184) en postopératoire. Le score IKS genou de 21 en pré (9-35) à 77,5 en post opératoire (64-90). Le score IKS fonction de 25 (0-45) à 83 (70-100). La mobilité moyenne en flexion passait de 95° (70°-110°) à 107° (90-120°). Aucun patient ne présentait de laxité post opératoire 3.2 Résultats radiologiques L'ostéotomie a toujours consolidé de première intention. L'angle HKA pré opératoire moyen était de 155° (148°-162°) pour les varus et de 205° (200°-211°) pour les valgus. Il était en post-opératoire situé entre 178° et 182° dans les 6 cas. L'AFM était en pré opératoire en moyenne de 75° dans les varus, de 105° dans les valgus. En post opératoire l'angle AFM moyen était dans les 6 cas compris entre 89 et 93°. L'angle ATM, mesuré avant intervention entre 87 et 90° était compris après entre 89° et 91°.

  Hungerford et Krackow ont été les premiers à évoquer cette possibilité en 1984 (9) et la même équipe a rapporté en 1991 le cas d'une importante déformation fémorale en varus d'origine rachitique traitée par PTG et OF en un temps (2). Lonner et al ont rapporté en 2000 (3) une série de 11 PTG et ostéotomie fémorale en un temps : dans 10 cas cette intervention avait été pratiquée pour un cal vicieux post traumatique. Un relèvement de la tubérosité tibiale antérieure était réalisé 7 fois. Les résultats cliniques et radiologiques étaient bons avec cependant une pseudarthrose qui faisait conclure à la nécessité d'associer la PTG à une ostéosynthèse par plaque ou clou verrouillé. Incavo et al ont associé dans 2 cas une PTG à une ostéotomie fémorale fixée par enclouage rétrograde (10). Le cas clinique isolé présenté par Shao (5) avec assistance par ordinateur a également donné un bon résultat.4.2.2 Alternatives thérapeutiques Les cals vicieux fémoraux intra-osseux posent des problèmes différents des déformations tibiales, car il existe après coupe une inadéquation des espaces en flexion et en extension entraînant une coupe asymétrique en flexion. -En cas de réalisation d'une PTG isolée, une coupe postérieure asymétrique peut être réalisée mais elle entraine en cas de varus fémoral une rotation interne de l'implant fémoral avec son risque de contrainte médiale trop importante et de déséquilibre fémoro-patellaire. Cette solution de la PTG isolée associée à un équilibrage ligamentaire est souvent adoptée dans les déformations extra articulaires modérées (11). Les séries publiées de PTG avec correction en intra articulaire de la déformation ne donnent pas d'indications sur les laxités post opératoires. -Le choix de réaliser une intervention en deux temps avec ostéotomie première temps est préféré par certains (2). La nécessité d'un délai de consolidation avant la prothèse et souvent celle d'enlever le matériel est souvent mal acceptée par le patient. Cette solution nous semble préférable dans les cals vicieux diaphysaires en rotation où l'ostéotomie est réalisée à distance du genou. -La solution d'une PTG associée à une ostéotomie fémorale en un temps a également des inconvénients : comme l'ostéotomie isolée, elle corrige la déformation frontale en extension et pas en flexion. Elle a pour nous l'avantage d'un bon alignement fémoral sur la tige longue de l'implant fémoral. Au total, il n'y a pas de solution idéale et on doit se contenter d'un compromis. -Chez le sujet très âgé et en cas d'ostéoporose importante rendant une ostéotomie associée aléatoire, une PTG contrainte à charnière rotatoire après coupes orthogonale peut être réalisée. Cette solution est également adoptée en cas de laxité ligamentaire dans les déformations de type 4 (7). Conclusion L'association d'une ostéotomie fémorale et d'une prothèse totale de genou peut se discuter dans certains cals vicieux post traumatiques ou certaines déformations constitutionnelles majeures, dans lesquels une prothèse isolée risque de poser des problèmes d'équilibrage ligamentaire. Elle donne de bons résultats cliniques et un axe post opératoire satisfaisant sans augmenter la morbidité. Dans les déformations dans le plan frontal une déformation intraosseuse égale ou supérieure à 10° est une bonne indication, en l'absence de distension ligamentaire. L'indication de PTG associée à une OF reste cependant très rare puisqu'elle ne représente dans notre expérience qu'environ 0,1% des prothèses réalisées dans le service. La solution la plus souvent choisie dans les déformations extra articulaires modérées demeure la PTG isolée associée à un équilibrage ligamentaire. Le traitement précoce des cals vicieux par ostéotomie fémorale reste le traitement de choix de ces déformations.

  Nous rapportons les résultats d'une série de 6 PTG associées à une ostéotomie fémorale simultanée.

	Nous avons utilisé une classification dérivée de celle d'Hungerford qui concerne aussi bien
	les varus que les valgus (6) :
	-Type 1 avec déformation liée uniquement à l'usure
	-Type 2 associant usure et distension ligamentaire de la	convexité
	-Type 3 où il existe une déformation intra-osseuse sans laxité
	(3F si déformation fémorale 3T si tibiale)	-Type	4
	associant déformation intra-osseuse et distension ligamentaire.
	Tous les patients présentaient un type 3F avec déformation intra-osseuse supérieure à 10°
	(angle fémoral mécanique (AFM) supérieur ou égal à 100° pour les valgus, inférieure ou
	égale à 80° pour les varus) sans distension ligamentaire.
	L'âge moyen au moment de l'intervention était de 64 ans (59-72). L'indice de masse
	corporelle moyen était de 29,5 (26-35).
	La cause de la déformation osseuse fémorale était : constitutionnelle dans un cas, secondaire à
	un cal vicieux sur fracture du fémur dans 4 cas, après ostéotomie fémorale de varisation avec
	hypercorrection en varus dans un cas.
	tout en diminuant de façon significative la Le type de déformation était variable : valgus dans deux cas, varus dans un cas, dans les 3
	durée globale du traitement. plans dans un cas associant un varus de 32°, un recurvatum de 15° et un flessum de 20°,
	2. Matériel et méthodes
	2.1 Matériel
	Entre 1999 et 2014 nous avons réalisé 32 PTG associées à une ostéotomie tibiale ou fémorale
	en un seul temps opératoire. Nous avons retenu pour cette étude les 6 ostéotomies fémorales
	chez 6 patients (4 femmes et 2 hommes), réalisées par le même opérateur dans 2 centres
	différents et ayant un recul supérieur à 5 ans (Tableau 1).

L'objectif de cette étude était d'évaluer les résultats cliniques et radiologiques ainsi que la morbidité (complications, reprises) de cette intervention. L'hypothèse de travail est que l'association de la PTG à l'OF donne des résultats satisfaisants et n'augmente pas la morbidité par rapport à deux interventions successives ou à une correction intra-articulaire, déformation rotatoire dans un cas. Dans le sixième cas, il s'agissait d'un patient déjà opéré à deux reprises par PTG avec deux descellements successifs : il existait un cal vicieux diaphysaire avec varus de 20°, l'implant fémoral étant posée avec un AFM de 102°, donc à 12° de l'axe mécanique fémoral. Chez les 5 patients ayant au moins une déformation dans le plan frontal, l'AFM était en moyenne de 105° pour les valgus et de 73° pour les varus. L'angle tibial mécanique était normal dans tous les cas (87 à 90°) La voie d'abord chirurgical dépendait des cicatrices précédentes et du type d'ostéotomie : elle a été 3 fois médiale et 3 fois latérale. Techniquement, les interventions ont toutes été faites selon le même schéma : temps tibial dans un premier temps, puis temps fémoral avec ostéotomie première, et mise en place de l'implant fémoral à tige d'extension longue après alésage par alésoir rigide permettant de réaliser une coupe fémorale à 6° de l'axe fémoral mécanique. Dans 4 cas une ostéosynthèse complémentaire a été réalisée : deux fois par plaque diaphysaire latérale, deux fois par plaque métaphysaire (une médiale, une latérale). Dans les 2 autres cas, la stabilité a été assurée par la tige de l'implant. Dans tous les cas une tige d'extension longue a été utilisée (10 à 20 cm, droite (4 cas), ou décalée (2 cas).