Catherine Roëlants
email: c-roelants@chu-montpellier.fr

Dochead dossier Sous-dochead La traçabilité des blocs opératoires Surtitre retour d'expérience La gestion des textiles, une opportunité de s'engager dans la culture de sécurité

Keywords: check-list, conscience situationnelle, évaluation des pratiques professionnelles, prévention du risque, perte des textiles, responsabilité professionnelle

À partir de l'analyse et de l'harmonisation des pratiques professionnelles pour le comptage des textiles en salle d'opération, l'équipe des Ibode du Centre hospitalier universitaire de Montpellier (34) a engagé une démarche élargie de gestion de ce risque clinique, en collaboration avec les équipes de chirurgie digestive. Cette réflexion collégiale a permis de s'approprier la méthodologie de gestion des risques en pré-, per-et postopératoire, de modifier les représentations mais aussi les comportements des professionnels de santé. Les résultats ont montré la prédominance des facteurs humains et organisationnels dans la survenue de cet évènement indésirable grave qu'est l'oubli de textile.

physique, demande une vigilance constante, en parallèle d'autres tâches. Les pertes de textiles font l'objet de signalements d'évènements indésirables (EI) réalisés par les infirmiers de bloc opératoire auprès du cadre.

T1. Enjeux et intérêts en matière de gestion des risques

TEG1 La perte de textiles en per opératoire est un risque iatrogène rare, mais il fait partie des never events, les événements qui ne devraient jamais arriver. Selon le docteur René Amalberti, conseiller en sécurité des soins auprès de la Haute Autorité de santé (HAS), l'incidence estimée est de 1/9 000 à 1/19 000. Elle varie selon la zone opérée, les chirurgies les plus concernées sont celles des grandes cavités comme en chirurgie digestive (incidence 1/1 000 à 1/5 000) pour laquelle les signes cliniques sont précoces, souvent infectieux [START_REF] Amalberti | Piloter la sécurité. Théories et pratiques sur les compromis et les arbitrages nécessaires[END_REF]. TEG1 L'évolution est imprévisible et constituée à 85 % de troubles passagers, de complications rares mais graves lorsqu'elles surviennent. Le diagnostic est difficile, sans signe spécifique. Le délai de révélation peut s'échelonner de quelques jours à quelques années [START_REF] Fontaine | Gossypibome, textilome… et oubli de compresse. Aspects cliniques, conséquences légales, prévention[END_REF]. Le seul traitement est la réintervention chirurgicale dont les conséquences sont multiples : dommage clinique, poursuites juridiques, coût financier de santé publique, impact médiatique, effet psychologique sur les équipes soignantes, augmentation des primes d'assurance. C'est pourquoi peu de cas ont été déclarés et/ou publiés.

TEG1 Sur le plan épidémiologique, le terme "textilome" désigne un corps étranger laissé involontairement dans le site opératoire au cours d'une intervention chirurgicale. Ceci entraîne une réaction inflammatoire, des adhérences au contact des tissus et des organes, la constitution d'une capsule autour du textile et des lésions selon la zone anatomique concernée (figure 1).

T1. Analyse du risque d'oubli de textiles en chirurgie digestive

TEG1 L'objectif principal de l'étude menée au Centre hospitalier universitaire (CHU) de Montpellier (34) vise à réduire le nombre d'évènements indésirables d'oubli de textiles en chirurgie digestive. Les objectifs opérationnels sont multiples :

• identifier les situations de soins à risque, comprendre la survenue des accidents ;

• développer l'analyse des pratiques professionnelles des infirmiers de bloc et des chirurgiens à partir de cette situation, structurer la démarche de transmission des incidents et des évènements indésirables ;

• accompagner l'apprentissage des nouveaux professionnels et des étudiants, rendre l'équipe plus sûre et plus efficace pour la gestion de ce risque (voire au-delà).

TEG1 Le champ de l'étude concerne l'analyse de ce risque au cours des différentes phases du processus opératoire : ouverture de la salle d'opération, préparation de l'opéré, intervention chirurgicale, remise en état de la salle d'opération.

La démarche est volontaire et soutenue. Elle est structurée par trois temps : identification du risque, évaluation et traitement (plan d'action, bilan et réajustement). Le concept de gestion des risques s'appuie sur un effort organisé pour identifier, évaluer et traiter, chaque fois que cela est possible, les risques encourus par les patients, les visiteurs et les personnels.

TEG1 L'identification du risque de perte de textiles s'inscrit selon deux méthodes :

• a posteriori : celle-ci demande de prendre en compte les évènements qui se sont déjà produits via le signalement des EI, les informations disponibles dans le bloc opératoire, les évaluations des pratiques professionnelles (EPP) ; • a priori : celle-ci impose de repérer les risques par l'étude de l'activité avant qu'ils ne se produisent via l'analyse du processus et l'évaluation de l'organisation de l'activité en salle d'opération.

L'analyse systémique de la survenue d'un évènement indésirable grave (EIG) permet d'en déterminer les causes latentes et patentes. Les raisons de la perte de textiles sont en effet multifactorielles et l'EIG survient quand les barrières (liées à la politique, l'organisation, aux conditions de travail, aux protocoles, à l'équipe, à l'individu et au patient) sont déficientes [START_REF] Reason | Human error: models and management[END_REF].

T1. Enquête initiale d'évaluation des risques a posteriori

TEG1 L'analyse initiale réalisée au bloc de chirurgie digestive du CHU de Montpellier s'est basée sur une démarche d'évaluation des risques a posteriori. Elle a mis en évidence des pratiques divergentes au sein de l'équipe infirmière : différents modes de stockage et de contrôle, diverses modalités de traçabilité per opératoire engendrant parfois des difficultés lors des relèves. Le référentiel de bonnes pratiques pour le comptage des textiles, publié par l'Unaibode et la Soferibo en 2010, a servi de support de travail [START_REF] Soféribo | Grille d'évaluation comptage de textile[END_REF].

TEG1 Ainsi, de 2011 à 2013, une EPP a été engagée par l'équipe Ibode et le cadre du bloc de chirurgie digestive. Cinq Ibode et IDE étaient référents pour cette étude, qui a commencé par un audit clinique des pratiques de comptage auprès des 27 IBO, reposant sur l'observation des fonctions de circulant et d'instrumentiste. Les référents bénéficiaient d'un accompagnement méthodologique par la direction Qualité gestion des risques de l'établissement.

T2. Recherche bibliographique

La recherche bibliographique s'appuie en préambule sur le référentiel de bonnes pratiques de comptage des textiles en bloc opératoire. Le guide technique identifie cinq principes essentiels : L'identification des situations prévalentes à risque, ainsi qu'une relecture par la méthode Alarm (annexe B) d'analyse systémique des EI ont été réalisées [START_REF]un outil pour structurer l'analyse des causes[END_REF]. Les résultats (figure 4) portent sur les sept catégories de facteurs de risque.

T1. Démarche collégiale d'évaluation des risques a priori

La deuxième étape de l'EPP s'est déroulée de décembre 2014 à mai 2015 par une démarche d'évaluation des risques a priori (cartographie). L'équipe chirurgicale a été sollicitée par le cadre de santé Ibode pour étendre cette dynamique à l'équipe opératoire.

Cette étape repose sur l'analyse du processus opératoire selon la méthode Amdec (Analyse des modes de défaillances, de leurs effets et de la criticité) par l'équipe des Ibode, le binôme chirurgien référent, le praticien hospitalier de l'unité de chirurgie digestive B (Astrid Herrero), et le cadre de santé, ainsi que des membres de l'équipe d'aides-soignants.

T2. Méthode Amdec

La démarche Amdec aide à identifier, évaluer, hiérarchiser des risques et les réponses préventives à apporter [START_REF][END_REF]. Elle repose sur les concepts de qualité, de processus, de barrières de sécurité, de défense en profondeur, de risque, de criticité et de hiérarchisation. Le critère de maîtrise retenu par l'équipe a permis d'évaluer les pratiques professionnelles. Celui de détectabilité, habituellement identifié dans cette méthode, a été écarté car il n'était pas pertinent pour ce risque clinique, le facteur humain étant prégnant et à la source de la perte de textiles.

Pour établir la cartographie a priori des risques de perte de textiles, cet EI est toujours coté comme grave (G16), du fait qu'il impose une réintervention chirurgicale.

Le rythme de survenue est coté selon l'échelle de fréquence ou de probabilité (figure 5).

Puis la cotation de la criticité initiale est obtenue en appliquant la formule : G x F = C1.

Le niveau de maîtrise des professionnels dans la gestion de ce risque est, lui aussi, évalué (figure 6).

La hiérarchisation du risque est enfin obtenue par le produit de la criticité et du niveau de maîtrise (figure 7).

La cotation de la criticité initiale n'est pas pondérée par le bon niveau de maîtrise du risque par les professionnels, car cela reviendrait à considérer un risque majeur comme "critique", c'est-à-dire seulement à surveiller.

Une exemple de démarche AMDEC pour la gestion des textiles en per opératoire est proposé en figure 8.

T2. Résultats de la cartographie Amdec

TEG1 Au bloc de chirurgie digestive, 44 situations ont été identifiées et analysées, qui se regroupent autour de quatre thématiques : le management et l'organisation du travail, l'information et la communication, les habitudes des professionnels et la coopération dans l'équipe.

Leur classement par niveau de criticité a montré que 32 se situent au niveau du risque acceptable (criticité 16 et 32) et 12 se situent au niveau du risque inacceptable (criticité 64 et 128), c'est-à-dire un risque grave à garder sous contrôle.

TEG1 Des situations à risque inacceptable ont été identifiées :

• le manque ou la perte d'information par absence de mémorisation ;

• le non-respect des étapes de gestion : accumulation de textiles, pas de temporisation lors du comptage ;

• le désaccord sur le compte entre le chirurgien et les Ibode ;

• la baisse de vigilance lors du geste chirurgical : degré d'urgence, longueur et complexité de l'opération, interruption de tâches, fatigue, contraintes ergonomiques, utilisation de textiles de petite taille.

Le plan d'action a été défini à partir des pratiques existantes à renforcer et de nouvelles orientations à initier. Quatre points doivent être engagés en priorité.

TEG1 Information-communication :

• traçabilité informatique du packing, libellé de la localisation sur la feuille d'écologie ;

• consensus sur le mode de traçabilité du compte de textiles non conforme (CL transmissions postopératoires) ; • verbalisation collégiale des textiles gérés par l'équipe opératoire à chaque étape de l'intervention chirurgicale ;

• traçabilité sur le tableau opératoire des données des patients en cas de packing.

TEG1 Ressources humaines :

• encadrement des nouveaux arrivants, des étudiants paramédicaux et médicaux ;

• audit clinique par observation par les Ibode et IDE référents auprès des nouveaux arrivants.

TEG1 Collaboration-coopération :

• compte obligatoire pour toutes les interventions même de courte durée (pose de cathéter à chambre implantable, réparation du greffon avant transplantation, abord laparoscopique…) ; • signalement du positionnement des textiles en zone anatomique non accessible visuellement par le chirurgien ;

• traçabilité par la panseuse pour rappel lors du contrôle final ;

• information donnée par le chirurgien en cas de démarrage de packing ;

• rappel par l'Ibode à l'incision ;

• verbalisation collégiale, sécurisée afin de maintenir la vigilance de l'équipe ;

• temporisation par l'équipe opératoire pour que la panseuse puisse réaliser le compte final (sans être dérangée) et permettre ainsi le déroulement optimal de l'intervention.

TEG1 Ressources matérielles :

• conservation des conditionnements de textiles distribués jusqu'à la fin de l'intervention ;

• pas de découpe de textiles, limitation de l'utilisation de textiles de petite taille (conservation sur la table d'instrumentation pour visualisation jusqu'à la récupération complète).

T1. Responsabilité de l'équipe opératoire en cas de perte de textiles

L'analyse de la responsabilité professionnelle de l'équipe opératoire sur le risque de perte de textiles est mise en lien avec le mode de collaboration des chirurgiens et des Ibode (la responsabilité civile n'est pas abordée).

T2. Responsabilité pénale

Dans le cadre de son travail d'intérêt professionnel, Charlotte Letellier a réalisé une lecture du droit et de la notion de responsabilité de l'Ibode [START_REF] Letellier | La responsabilité juridique de l'Ibode : des textes à la pratique[END_REF]. Elle a choisi la situation de comptage des textiles Ainsi, la responsabilité de l'infirmier est-elle engagée s'il ne prend pas l'initiative des soins qui relèvent de sa propre compétence. « En l'occurrence ici, la responsabilité des infirmiers de bloc opératoire est engagée sur le compte des textiles tout au long de l'intervention » [START_REF] Letellier | La responsabilité juridique de l'Ibode : des textes à la pratique[END_REF]. TEG1 Le chirurgien, prescripteur et acteur direct du geste opératoire, est responsable de la conformité du compte des textiles. Même en cas de compte conforme, il a l'obligation de vérifier l'absence de textiles avant la fermeture de la paroi ou du site opératoire (obligation de moyens en médecine). Aussi, de plus en plus de cas de jurisprudence sont établis sur des condamnations pénales à la fois du chirurgien et des Ibode (instrumentiste et panseurs) avec responsabilité partagée, quand le compte est identifié exact en cas d'oubli de textiles.

T2. Responsabilité disciplinaire

TEG1 La responsabilité disciplinaire permet à l'employeur de sanctionner son salarié. Elle n'est pas engagée par un juge mais par l'employeur qui sanctionne les actes fautifs commis par un personnel. Les sanctions peuvent aller du blâme à la mise à pied et désormais à la radiation au tableau de l'Ordre national des infirmiers (ONI). En cas de contestation, l'Ibode peut avoir recours au conseil des prud'hommes (pour un établissement privé) ou au tribunal administratif (établissement public).

TEG1 Pour ce qui concerne le comptage des textiles, deux cas de figure se présentent.

L'infirmier peut être auteur indirect et reconnu responsable pour faute qualifiée s'il n'a pas procédé à un compte de compresses.

Lorsqu'un chirurgien refuse de vérifier le champ opératoire alors qu'il manque une compresse, l'infirmier ne peut pas se contenter de noter simplement l'événement sur la feuille de traçabilité du cahier de bloc. Il doit refuser de servir le praticien pour refermer la paroi, se fondant sur l'article R. 4312-26 du Code de la santé publique qui stipule que : « L'infirmier doit agir en toute circonstance dans l'intérêt du patient » [12]. TEG1 L'infirmier qui n'agirait pas ainsi peut éventuellement être condamné pour complicité pour avoir aidé le chirurgien à commettre l'infraction de blessures involontaires s'il a continué à servir le chirurgien pour fermer la paroi.

T2. Position du juge en cas d'oubli de textiles

TEG1 Il est maintenant établi et exigé qu'un compte de textiles soit réalisé lors de toute intervention. La traçabilité de la réalisation de ce contrôle, par le chirurgien dans le compte rendu opératoire et par l'Ibode sur le dossier du patient ou le cahier de bloc, sont considérés comme preuve de diligence. Toutefois la présence de compresses atteste en pratique de l'oubli.

TEG1 Pour les établissements publics, dans une procédure administrative, l'expert peut estimer qu'il s'agit d'un défaut d'organisation du service de l'établissement dans lequel la chirurgie a eu lieu, et que c'est l'établissement qui devra réparer les dommages du patient.

TEG1 Un oubli de textile peut-il être considéré comme un aléa thérapeutique ? Même si parfois dans les conditions d'une intervention chirurgicale en urgence, qui est un facteur de risque, il se produit un oubli de textiles, les juges sont peu disposés à ne pas retenir de responsabilité.

Par ailleurs, si les conséquences cliniques du textilome sont importantes et que le diagnostic n'a pas été fait, la notion de perte de chance est retenue par la justice.

TEG1 Un médecin peut être considéré comme négligent s'il n'a pas fait le diagnostic d'une pathologie et la laisse évoluer jusqu'à des conséquences graves. Le praticien en cause n'est donc pas forcément celui qui est à l'origine du textilome pour les juges.

T1. Poursuite collective de la réflexion

TEG1 L'organisation d'un bloc opératoire devrait s'appuyer sur le modèle de sécurité HRO (High Reliability Systems) qui valorise une culture de l'intelligence du groupe et l'adaptation aux situations changeantes [START_REF] Amalberti | Piloter la sécurité. Théories et pratiques sur les compromis et les arbitrages nécessaires[END_REF]. Cette approche incite à apprendre des échecs pour mieux gérer la situation dégradée à l'avenir, de percevoir les variables de contexte, d'acquérir une connaissance des capacités du groupe.

TEG1 La lecture des facteurs humains et organisationnels (FHO) dans le travail en équipe permet également d'apprendre à gérer ses ressources. Ces éléments sont confirmés par l'étude Idilic (Impact de la diffusion de la liste de sécurité en chirurgie) [START_REF]4 régions -31 services de chirurgie. ?????[END_REF]. Elle permet d'avoir conscience de la situation, d'optimiser la synergie d'équipe et la répartition des tâches et d'améliorer la communication.

TEG1 La plus-value de la check-list est dans ce cadre indéniable. Car au-delà du contrôle, cette liste de vérification est un élément amplificateur de communication. De l'avis des Ibode au CHU de Montpellier, elle permet de « se parler », « d'apprendre à mieux se connaître »… « L'infirmière est pour une fois au-devant de la scène… », « Nous sommes une équipe, le chirurgien est plus impliqué », « Nous faisons plus attention aux autres professionnels », « Cela a amélioré le climat de travail », « On ose dire les choses », « Nous montrons que la sécurité est importante pour nous », « On comprend mieux le rôle de chacun dans la sécurité », « Nous prenons le temps, alors que nous en manquons… ».

T2. Trois approches complémentaires pour gérer les risques

Conformément aux recommandations de la méthode Amdec, une stratégie en trois phases a été mise en oeuvre pour prévenir le risque d'oubli de textiles au bloc de chirurgie digestive de Montpellier.

TEG1 Avant : il convient d'éviter que ne se reproduisent les défaillances. Cette phase de prévention peut être avec ou sans suppression du risque, il s'agit de mettre en place un système de protection anticipée face à un risque potentiel reconnu.

La démarche de prévention a porté principalement sur l'information et la formation des professionnels (Ibode, élèves IBO, externes en médecine) et la gestion de l'environnement. TEG1 Pendant : c'est la phase de dépistage et de traitement d'une défaillance entre le moment où elle se produit et la réalisation de l'événement redouté auquel elle aurait pu conduire.

En phase per opératoire, la vigilance des acteurs est primordiale, notamment aux moments clés de la gestion des textiles avant la fermeture de la paroi abdominale (figure 9).

En salle d'opération, en milieu clos au sein d'une équipe restreinte, l'attention portée au travail de l'autre, le soutien mutuel, les modes de communication, de reformulation concourent à ce que se développe une conscience situationnelle (figure 10). La verbalisation, attendue lors de la réalisation de la check-list, constitue le point essentiel.

TEG1 Après : il s'agit de l'ensemble des actions mises en oeuvre afin d'atténuer les conséquences du risque qu'il était impossible d'éviter ou qui est survenu malgré la démarche de prévention.

Une barrière de protection d'atténuation est mise en place en dernier recours. Si en fin d'intervention, un compte se révèle non conforme, un nouveau contrôle de l'abdomen sera réalisé, et un comptage de textiles refait. En cas de textile retrouvé, le compte est conforme.

Si le textile est toujours absent, un contrôle radiographique précèdera la fermeture de la paroi abdominale. En cas de textile manquant, un suivi postopératoire s'impose ainsi qu'une information du patient.

Plusieurs études cliniques nord-américaines préconisent un contrôle radiographique systématique, même en cas de résultat conforme (faux positif) [START_REF] Sakorafas | Retained surgical sponges: what the practicing clinician should know[END_REF][START_REF] Hariharan | Retained surgical sponges, needles and instruments[END_REF]. Nous n'avons pas fait le choix de cette pratique qui présente un risque radiologique accru pour le patient. Nous considérons qu'elle peut engendrer une baisse de vigilance, un relâchement des professionnels, voire une tolérance envers les insuffisances dans les pratiques.

T2. L'Ibode, un filet de sécurité

Cette démarche d'EPP par l'équipe Ibode a démarré par l'analyse de la réalisation d'une tâche par l'infirmier de bloc opératoire et s'est poursuivie par l'instauration d'une dynamique collective autour du risque de perte de textiles. Pour autant, la rigueur des pratiques IBO reste le filet de sécurité sur lequel s'appuient les chirurgiens. Quand tout va bien, l'activité de comptage est parfois considérée comme une tâche subalterne, secondaire et contingente par les opérateurs.

Pourtant, la gestion de ce risque ne peut reposer sur une seule catégorie d'acteurs, du fait du facteur humain et de la faillibilité. La coopération du chirurgien est primordiale car la responsabilité est partagée.

L'Ibode est dans ce cas l'acteur central, sa posture et un leadership affirmé sont essentiels, ainsi que le soutien des pairs et de l'encadrement. La HAS a ainsi engagé le projet Pacte, afin d'accompagner les professionnels à harmoniser leurs pratiques et d'améliorer le travail en équipe [16].

T1. Contraintes et limites de cette démarche

TEG1 Au moment de l'étude, il y a eu peu de retours formels de l'équipe chirurgicale par manque de disponibilité ou parce que les chirurgiens ont considéré que le risque était maîtrisé, qu'il n'y avait pas de problème identifié. L'engagement d'un praticien hospitalier dans cette analyse a renforcé la légitimité du travail de l'équipe paramédicale. TEG1 Une démarche de communication sur la culture de sécurité s'avère indispensable auprès des opérateurs et a été engagée par l'équipe IBO, le chirurgien référent et le cadre.

Peu de signalements des EI par les Ibode sont notés. Est-ce parce la situation est sous contrôle ou ya-t-il une crainte de sanction ? La question de la maturité des positionnements professionnels se pose encore. TEG1 L'élaboration d'un support de recueil de ces EI est en cours pour formaliser le retour d'information lors de la perte de textiles des Ibode vers le cadre, mais aussi vers l'institution.

Notons que cette étude reste centrée sur les pratiques d'un seul secteur d'activité et correspond à la lecture d'un "microcosme". De même, le risque clinique est déjà identifié pour cette spécialité chirurgicale et par les acteurs. Cela correspond à un biais d'analyse.

T1. Finalisation de la démarche

L'équipe infirmière du bloc opératoire est stable, ce qui constitue un facteur de sécurité. Pour les deux-tiers, l'ancienneté est supérieure à cinq ans et le bloc opératoire assure une activité monodiscipline. L'évaluation des conditions de travail des équipes du bloc doit néanmoins se poursuivre.

T2. Bilan des réflexions

L'impact de l'audit des pratiques de comptage par les Ibode, réalisé par des pairs, a permis la construction de relations de confiance et la reconnaissance du travail de chacun.

Cette démarche peut paraître longue, mais s'inscrit dans la durée par l'engagement des acteurs du terrain. La pérennité des résultats à cinq ans dans les pratiques IBO est à souligner. Une actualisation régulière demeure cependant indispensable.

La demande de sens émanant des infirmiers impose de sortir de la routine par une pratique réflexive (questionnement, distanciation, prise de conscience) malgré un ressenti de décalage entre les postures paramédicale et médicale.

Enfin, il faut souligner l'importance de la mise en valeur des pratiques positives de l'équipe, du partage de valeurs et de la construction commune des représentations, qui sont des priorités dans les actions du professionnel et de l'équipe opératoire.

T2. Prochains objectifs

La dynamique initiée par les infirmiers référents a été et reste essentielle pour l'appropriation par chaque personne de ces évolutions, pour l'identification des situations de travail et des risques lors des activités entre pairs ainsi que pour l'engagement au quotidien.

Un renouvellement de l'équipe d'infirmiers de bloc opératoire est prévu, plusieurs départs ont eu lieu en 2016 et se poursuivent en 2017. Quelques manifestations de relâchement dans les habitudes se font jour, signes d'érosion dans les pratiques… L'objectif est de maintenir la dynamique afin de garantir les acquis et de poursuivre ce cheminement. Ceci passe par le fait de communiquer, d'agir et de rester en éveil, par l'information des nouveaux arrivants par le cadre et l'équipe IBO ainsi que la poursuite du plan d'actions.

T1. Conclusion

La dynamique de gestion des risques est à engager avec tous les professionnels du bloc opératoire car de nombreux risques organisationnels, cliniques, professionnels sont présents. Il s'agit de développer une culture de sécurité individuelle et collective. Celle-ci a été instaurée par le partage d'expérience auprès des autres blocs du CHU de Montpellier et des instituts de formation, lors de journées d'étude infirmière de bloc opératoire.

  comme situation complexe, faisant intervenir le chirurgien et l'Ibode dans le risque d'oubli de textiles. Ainsi, « L'oubli d'un corps étranger lors d'une opération chirurgicale est considéré comme une négligence ». TEG1 Selon l'article 221-6 du Code pénal [10] : « Le fait de causer, dans les conditions et selon les distinctions prévues à l'article 121-3, par maladresse, imprudence, inattention, négligence ou manquement à une obligation de sécurité ou de prudence imposée par la loi ou le règlement, la mort d'autrui constitue un homicide involontaire puni de trois ans d'emprisonnement et de 45 000 euros d'amende. En cas de violation manifestement délibérée d'une obligation particulière de sécurité ou de prudence imposée par la loi ou le règlement, les peines encourues sont portées à cinq ans d'emprisonnement et 75 000 euros d'amende. » TEG1 Pour les infirmiers exerçant au bloc opératoire, l'article R.4311-11 du Code de la santé publique renforce la notion de responsabilité, en traitant des trois sujets que sont la gestion des risques liés à l'activité et à l'environnement opératoires ; l'organisation et la coordination des soins infirmiers en salle d'intervention ; la traçabilité des activités au bloc opératoire et secteurs associés [11].

Figures roe_fig1 Figure 1 .Figure 2 .Figure 3 .Figure 4 .Figure 5 .Figure 6 .Figure 7 .Figure 8 .Figure 9 .

 roe_fig1123456789 Figures roe_fig1

T2. Audit des pratiques IBO et évaluation des risques a posteriori TEG1 Les résultats de l'EPP sur le comptage des textiles sont

  présentés synthétiquement en figure 2.

	• le compte des textiles doit respecter les règles d'hygiène, d'asepsie et d'ergonomie ;
	• les différents comptes sont tracés.
	Cette démarche d'évaluation des risques a posteriori a permis d'analyser la traçabilité du compte des
	textiles sur les supports manuel et informatique, lors du bilan intermédiaire, puis final. Le support
	manuel papier est utilisé collectivement (annexe A). Les postes de travail de la fonction IBO circulant
	et instrumentiste, ont également été étudiés en collaboration avec l'ergonome et l'unité d'hygiène
	hospitalière (figure 3).
	Ceci a permis d'élaborer et mettre en oeuvre un plan d'action afin d'harmoniser progressivement les
	pratiques IBO et d'améliorer les conditions de travail (réorganisation de la salle d'opération,
	acquisition de mobiliers dédiés). Ces actions ont aussi contribué à renforcer la cohésion d'équipe.
	• le comptage est systématique, pour toutes les interventions, s'il est applicable ;
	• les textiles sont comptés un à un et par tous les acteurs successivement lors du déroulement de
	l'intervention : distribution, utilisation, restitution ;
	• la concordance entre le compte initial et final est impérative ;

TEG1 En 2014, une réévaluation a

  montré la stabilité des pratiques IBO conformes. Nous avons donc décidé de poursuivre l'EPP en vue d'améliorer la vigilance et la dynamique collective, car des EI survenaient encore.

Dans l'avenir cette réflexion sera à mener sur les pratiques avancées Ibode dans la construction du parcours d'acquisition de nouvelles compétences qui relèvent de délégation d'actes du chirurgien à l'Ibode.

Par leur posture et la lecture professionnelle collective renouvelées, les infirmiers du bloc opératoire de chirurgie digestive mettent en oeuvre des actions soutenues pour la sécurité des opérés. Ils illustrent les valeurs du soin et affirment le sens de leur métier au quotidien. Ils perçoivent mieux la valeur ajoutée de leur travail et de celui des autres professionnels. De ce fait, les Ibode rendent aussi plus visibles leur engagement et les résultats de l'équipe, de même que ceux de l'institution.


Rose Prétot
email: rose.pretot@chu-dijon.fr

Dochead dossier Sous-dochead Gérer l'afflux massif de blessés Surtitre organisation Préparer un bloc opératoire en cas de plan Blanc avec urgences absolues

Keywords: cellule de crise, exercice de simulation, fiche-réflexe, organisation, plan Blanc, urgence absolue

Le plan Blanc définit le rôle de chaque professionnel pour la prise en charge des urgences absolues. Dans un contexte requérant plus que jamais sang-froid et efficacité, le bloc opératoire constitue un secteur clé. La déclinaison du plan Blanc au bloc opératoire est coordonnée par un médecin anesthésiste-réanimateur et un chirurgien formés au damage control, elle impose un management directif des opérations. Elle s'appuie sur des outils très pratiques, comme les fiches-réflexes pour chaque métier.

T1. Une cellule de crise interne au bloc opératoire TEG1 Au CHU de Dijon, la cellule de crise institutionnelle de l'établissement est basée en régulation centre 15. Pour structurer une cellule de crise interne au bloc opératoire, d'autres acteurs principaux se sont concertés : chirurgiens, cadres de santé, cadres et infirmiers Ibode et Iade, cadres de gestion des ressources support, pharmacien… [2] Deux anesthésistes et un chirurgien ont bénéficié d'une formation à l'Hôpital Mercy de Metz (57) sur le damage control. Tous les cadres ont été formés au CESU, centre de formation et d'enseignement du service d'aide médicale urgente (Samu), ainsi que 206 professionnels médicaux et paramédicaux des blocs opératoires.

TEG1 Les blocs opératoires ont constitué leur propre cellule de crise interne. Le dispositif intègre une cellule par plateforme : une pour les adultes et une pour les enfants âgés de 0 à 10 ans. La prise en charge repose sur la rapidité et l'efficacité de la mobilisation des ressources humaines, matérielles et communicationnelles dans l'objectif d'accueillir le plus grand nombre de victimes en UA. Mais plusieurs paramètres et inconnues compliquent, en de telles situations, l'organisation des urgences chirurgicales. La démarche de soins n'est pas habituelle, elle nécessite notamment un tri dans un climat à forte charge émotionnelle. TEG1 C'est pour ces raisons que les responsables de blocs opératoires et ceux des "cellules de crise internes Blocs" récemment créées ont élaboré des repères organisationnels et décrit le rôle de chaque professionnel dans des fiches-réflexes simples rangées dans des classeurs spécifiques. Tous les documents sont archivés et actualisés sur un espace bureautique dédié protégé par un mot de passe. Ces classeurs plan Blanc UA comportent :

• la procédure de gestion des UA et d'activation de la cellule de crise interne ;

• une déclinaison selon trois situations : semaine, nuit/week-end/jour férié ou victimes pédiatriques ; • les fiches-réflexes par métiers ; • la fiche-réflexe "Gestion des ressources Support" ; • les listings actualisés des numéros de téléphone de tous les membres de l'équipe (chirurgiens, anesthésistes, cadres, Ibode, Iade, IDE, aides-soignants, agent des services hospitaliers). TEG1 Les "cellules de crise internes Blocs" (adultes et enfants) se réunissent dans des locaux identifiés et dédiés. Ce bureau est équipé de moyens informatiques, d'un report de visualisation de la main courante en temps réel avec la cellule de crise institutionnelle de l'établissement et d'un tableau blanc permettant aux MAR et aux chirurgiens qui dirigent les opérations d'échanger et de centraliser les informations. Ce n'est qu'à partir de ce point central que les ordres partent pour activer les salles d'opérations.

T1. Qui fait quoi ?

Le plan Blanc est déclenché par le directeur de l'établissement. En cas de blessés chirurgicaux, la "cellule de crise interne Bloc" (adulte et/ou pédiatrie) est déclenchée par le MAR de garde selon la procédure. À partir de ce moment, le management devient directif voire militaire. Sur le terrain, la mise en oeuvre de la cellule de crise est assurée sous la direction d'un binôme composé d'un médecin anesthésiste "Trauma Leader" et d'un chirurgien "Damage control". La "cellule de crise interne Bloc" reçoit les informations et produit de l'information pour l'action.

La communication se fait en interne, en externe via le listing des téléphones préalablement établi, en veillant à la fiabilité des données. Une des responsabilités majeures du binôme médical est de réaliser ou superviser le tri des patients dans les sas d'accueil. C'est à ce moment qu'intervient la mise en oeuvre des fiches-réflexes par métiers, avec une répartition des tâches et une "Do List" par métiers. Aucun professionnel sur place ou rappelé ne doit hésiter sur son rôle et les missions qui lui sont confiées.

T1. Les actions prioritaires

Des actions prioritaires doivent être mises en oeuvre.

T2. Communication, rappels des personnels

T2. Identitovigilance

Les patients qui sont accueillis aux urgences sont soit formellement identifiés, soit porteurs d'une identité provisoire en XU 2 . Ces étiquettes XU accompagneront le patient tout au long de sa prise en charge.

T2. Circuit du patient chirurgical

Le circuit du patient se fait en respectant une progression à sens unique depuis la zone d'accueil aux urgences, puis le tri, vers la zone de déchocage, la salle d'opérations et l'orientation vers la réanimation ou le service. La prise en charge du patient avant ou dans l'attente de geste chirurgical est réalisée en salle de surveillance post-interventionnelle (SSPI). Des équipements et packs de prise en charge ont été constitués préalablement à cet effet par l'anesthésie. Ces packs disposés sur des échelles mobiles comprennent l'ensemble du kit nécessaire pour un patient. Ceci permet de prendre en charge simultanément plusieurs victimes en UA.

T1. Techniques chirurgicales du damage control

Les techniques de damage control sont écourtées, reproductibles et standardisées. Leur temps de préparation est réduit au maximum. Il s'agit d'une chirurgie en plusieurs temps. Ces techniques visent : l'hémostase ; la revascularisation par shunt vasculaire ; l'immobilisation des fractures (fixateurs externes…) ; l'aérostase et la coprostase afin de stopper la contamination. Le principe commun du damage control pour un traumatisme abdominal est, par exemple, le suivant :

• laparotomie écourtée (en trois temps) ; • contrôle des hémorragies ;

• contrôle de la contamination péritonéale ;

• fermeture pariétale : avant 45 minutes ;

• phase de réanimation : de 24 à 48 heures ;

• réchauffement ; • transfusion (sang total, plaquettes) ; • correction de l'acidose ;

• contrôle de la pression intra-abdominale ;

• nouvelle laparotomie (second look chirurgical).

T1. Ressources matérielles

Un parc de dispositifs médicaux nécessaires à la chirurgie de damage control a été quantifié. Il comprend en particulier des shunts vasculaires pour la chirurgie vasculaire, des générateurs de traitement des plaies par pression négative (VAC thérapie) et des fixateurs externes en traumatologie. Une réflexion s'est engagée avec les cadres de blocs pour localiser visuellement et rapidement ces "Boîtes damage control" dans les arsenaux stériles des dispositifs médicaux réutilisables stérilisés (DMRS). La centralisation de la stérilisation des établissements membres du groupement de coopération sanitaire (GCS) auquel appartient le CHU de Dijon permet, en cas de plan Blanc, d'avoir une vision globale du parc des DMRS par l'intermédiaire du pharmacien de cette stérilisation centrale. Des modes opératoires sont rédigés avec les cadres Ibode, les Ibode et les chirurgiens pour les différentes spécialités : chirurgie digestive, orthopédie et traumatologie, chirurgie vasculaire et pédiatrie. Des tableurs Excel™ basiques ont été mis en place pour visualiser rapidement et simplement la disponibilité des ressources chirurgicales, des salles d'opérations et des instruments à T0, T + 30 minutes, T + 1 heure, T + 2 heures et T + 3 heures (Annexes A et B). Il en va de même pour la disponibilité des lits d'aval sous contrôle de la cellule des flux patients.

T1. Accueil des familles et communication

L'accueil des familles est géré en parallèle de celui des patients par la cellule de crise institutionnelle. Un lieu dédié est aménagé avec l'intervention de la cellule d'urgence médico-psychologique (CUMP). Les soignants doivent veiller au respect du secret professionnel et de la confidentialité. L'information entrante et sortante est gérée par la cellule communication de la cellule de crise institutionnelle du CHU.

T1. Conclusion

Au-delà de la charge mentale à laquelle essaient de préparer les exercices de simulation, une situation réelle de plan Blanc provoque un stress intense sur les équipes. D'où la nécessité de proposer une organisation qui soit la plus simple et la plus intuitive possible. La chirurgie du damage control impose, par ailleurs, une vision inhabituelle, voire dérangeante, pour les acteurs. Si les techniques d'anesthésie-réanimation sont bien maîtrisées, les méthodes chirurgicales supposent un changement radical avec des techniques en un temps. Il est nécessaire d'organiser des formations pour que les Ibode puissent s'approprier ces techniques qui vont au-delà de la prise en charge classique en cas d'urgence vitale. Des compétences spécialisées en matière de gestion du stress et de soutien psychologique peuvent venir en appui aux équipes mobilisées. Le contexte, le nombre de victimes, la qualité du management et de la communication, la connaissance du rôle de chacun seront autant d'éléments déterminants pour sauver le plus grand nombre de victimes.

Notes

1 Le plan Orsec Novi est complémentaire du schéma Orsan Amavi, il coordonne la prise en charge pré-hospitalière des victimes par les aides médicale d'urgence (AMU). [START_REF] Chenet | La cellule de crise, organe de commandement du plan Blanc[END_REF] Définir les identités provisoires XU !!!!!!!!!

  La communication se fait de façon descendante et ascendante entre la cellule de crise institutionnelle et la ou les cellules Blocs. L'information doit être centralisée au niveau des cellules afin d'en garder la maîtrise. TEG1 Le chirurgien "Damage control" et/ou l'interne de chirurgie d'astreinte appelle les chirurgiens des différentes spécialités. Les cadres mobilisés se chargent du rappel des professionnels par métier. Les professionnels rappelés reçoivent le message suivant : « Un plan Blanc vient d'être déclenché, ceci n'est pas un exercice, pouvez-vous venir travailler ? Si oui dans combien de temps serez-vous au bloc ? Munissez-vous de votre badge » TEG1 Le fichier de rappel IBO permet de faire des filtres sur les compétences et sur les durées d'arrivée au CHU des IDE et des Ibode. Il comptabilise le nombre d'agents rappelés. Les listings des professionnels médicaux et paramédicaux vont, dans ce cadre, être réactualisés au minimum deux fois par an, en mai et en novembre. Un système d'appel automatisé est en cours d'étude. Des gilets fluorescents avec indication de la fonction, un stock de tenues à usage unique ainsi que des badges d'identification du personnel sont mis en réserve en prévision du déclenchement du plan Blanc.


Sommeil

Renaud Tamisier
email: rtamisier@chu-grenoble.fr

Jean-Louis Chercheur

Pépin

Chercheur

Dochead dossier Sous-dochead Sommeil, rythmes, alimentation et poids

Keywords: approche combinée, hyper-activation sympathique, insuline, sommeil, syndrome d´apnées obstructives du sommeil, syndrome métabolique

Le syndrome métabolique associe un hyperinsulinisme, une obésité, une hypertension et une dyslipidémie. Sa prévalence est en augmentation croissante, en synchronie avec l'obésité, et majore le risque cardiovasculaire. Les relations cliniques et physiopathologiques entre le syndrome métabolique et les pathologies du sommeil sont multiples. Il est important de hiérarchiser les différentes composantes afin de proposer des stratégies de traitement combinées qui apportent une réelle innovation en capacité d'améliorer le pronostic cardiométabolique.

2 métabolisme [START_REF] Tasali | Slow-wave sleep and the risk of type 2 diabetes in humans[END_REF]. Or la prévalence de l'obésité et de la privation du sommeil s'élève progressivement. Selon les données de l'Institut national de la statistique et des études économiques (Insee), en France, la prévalence de l'obésité est passée de 5,3 % de la population en 1981 à 10,2 % chez les femmes et 9,8 % chez les hommes, en 2003 [START_REF]L'obésité en France : les écarts entre catégories sociales s'accroissent[END_REF]. Quant à la durée de sommeil, selon les résultats d'une enquête de l'Institut national du sommeil et de la vigilance (INSV), elle aurait diminué de 1 heure depuis 1960 [7].

T1 Physiopathologie

Les mécanismes potentialisant les facteurs de morbidité du syndrome métabolique et du SAOS impliquent le système sympathique, l'inflammation et le stress oxydatif [START_REF] Gileles-Hillel | Biological plausibility linking sleep apnoea and metabolic dysfunction[END_REF]. TEG1 Les caractéristiques du syndrome métabolique pouvant agir directement ou indirectement sur le contrôle sympathique sont l'hyper-insulinémie, la leptine, les acides gras non estérifiés, les cytokines pro-inflammatoires, l'angiotensinogène et les modifications du baroréflexe artériel. TEG1 Par ailleurs, dans le SAOS, l'hypoxie intermittente est impliquée dans l'augmentation de l'activation sympathique contrôlée par une plus grande sensibilité du chémoréflexe périphérique et dans une perte de l'inhibition, par baisse du gain du baroréflexe artériel. Sur un autre plan, le polymorphisme des récepteurs β-adrénergiques a été associé à la désensibilisation des récepteurs, l'obésité, l'insulino-résistance et l'augmentation de l'activité sympathique. De plus, il existe une potentialisation de l'activation sympathique,selon l'association des pathologies (obésité, syndrome métabolique, SAOS et HTA) [START_REF] Grassi | Neuroadrenergic and reflex abnormalities in patients with metabolic syndrome[END_REF][START_REF] Grassi | Obstructive sleep apnea-dependent andindependent adrenergic activation in obesity[END_REF].

T1 Rythme veille-sommeil et métabolisme glucidique

La régulation du métabolisme glucido-lipidique est fortement influencée par le rythme veillesommeil [START_REF] Knutson | The metabolic consequences of sleep deprivation[END_REF]. TEG1 La dette de sommeil par restriction chez des sujets sains produit une insulinorésistance dans un contexte d'activation sympathique et une élévation des taux de cortisol plasmatique [START_REF] Spiegel | Impact of sleep debt on metabolic and endocrine function[END_REF]. De plus, elle s'accompagne d'une diminution des taux de leptine et d'une augmentation des taux de ghréline, ce qui modifie le profil de sécrétion de ces médiateurs responsables de la régulation hormonale de l'appétit [START_REF] Spiegel | Brief communication: Sleep curtailment in healthy young men is associated with decreased leptin levels, elevated ghrelin levels, and increased hunger and appetite[END_REF]. TEG1 La modification de la structure du sommeil par la perte de sommeil lent profond est responsable d'une perte de sensibilité à l'insuline [START_REF] Tasali | Slow-wave sleep and the risk of type 2 diabetes in humans[END_REF]. Ces données, établies expérimentalement chez des sujets sains, se retrouvent en population générale, où les taux de leptine et ghréline plasmatiques sont associés au temps de sommeil et à l'indice de masse corporel (IMC) [START_REF] Taheri | Short sleep duration is associated with reduced leptin, elevated ghrelin, and increased body mass index[END_REF][START_REF] Chaput | Short sleep duration is associated with reduced leptin levels and increased adiposity: Results from the Quebec family study[END_REF]. TEG1 Enfin, la relation retrouvée entre la prévalence de l'obésité et le temps de sommeil chez les adultes et les enfants est un argument en faveur de l'existence d'un lien entre sommeil et régulation du métabolisme glucido-lipidique [START_REF] Cappuccio | Meta-analysis of short sleep duration and obesity in children and adults[END_REF].

T1 Ventilation et métabolisme glucidique TEG1 Des études épidémiologiques et cliniques plaident en faveur d'un lien

physiopathologique indépendant entre une altération du métabolisme insulino-glucidique et le SAOS [START_REF] Tasali | Obstructive sleep apnea and type 2 diabetes: interacting epidemics[END_REF][START_REF] Shaw | Sleep-disordered breathing and type 2 diabetes: a report from the International Diabetes Federation Taskforce on Epidemiology and Prevention[END_REF]. Cependant, les études à notre disposition ne permettent pas de statuer finement sur la présence d'un lien de causalité. En effet, soit elles concernent une large population et les méthodes de diagnostic du syndrome métabolique et des anomalies respiratoires nocturnes sont succinctes, soit elles concernent un effectif de taille réduite et moins représentatif de la population. Ainsi, de nombreuses incertitudes persistent sur les liens de causalité entre ces deux pathologies. De façon surprenante, sur le plan physiopathologique, il n'existe que peu ou pas de données chez l'homme démontrant le rôle de l'hypoxie intermittente sur le métabolisme alors que celles sur le rôle de la dette ou de la fragmentation de sommeil sont maintenant très nombreuses [START_REF] Spiegel | Effects of poor and short sleep on glucose metabolism and obesity risk[END_REF]. TEG1 La prévalence du syndrome métabolique est plus importante chez les patients souffrant d'un SAOS que dans la population européenne générale (15-20 %) ou chez des obèses dépourvus de SAOS [START_REF] Kahn | The metabolic syndrome: time for a critical appraisal: joint statement from the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes[END_REF]. La présence d'un SAOS est associée de façon indépendante avec les différentes composantes du syndrome métabolique. Ce dernier a 9,1 plus de chances d'être présent au cours du SAOS [START_REF] Coughlin | Obstructive sleep apnoea is independently associated with an increased prevalence of metabolic syndrome[END_REF]. Le SAOS est impliqué dans l'augmentation de la pression artérielle systolique, diastolique et moyenne [START_REF] Baguet | Masked hypertension in obstructive sleep apnea syndrome[END_REF], de l'insulinémie à jeun, du taux de triglycérides, de la baisse du cholestérol HDL, ceci après ajustement pour l'âge, l'IMC, le tabagisme et l'alcool [START_REF] Coughlin | Obstructive sleep apnoea is independently associated with an increased prevalence of metabolic syndrome[END_REF]. Indépendamment de l'obésité, les troubles respiratoires nocturnes ont été associés avec l'insulino-résistance, l'intolérance au glucose et le diabète de type 2 [START_REF] Punjabi | Disorders of glucose metabolism in sleep apnea[END_REF][START_REF] Punjabi | Alterations in Glucose Disposal in Sleep-disordered Breathing[END_REF]. Malgré ces associations, la corrélation avec l'hypoxie intermittente est faible ou absente. Le facteur obésité abdominale semble également être étroitement lié à la présence d'un SAOS, avec un effet spécifique sur la distribution de la graisse viscérale [START_REF] Vgontzas | Sleep apnea is a manifestation of the metabolic syndrome[END_REF]. Par ailleurs, le rôle de l'obésité dans les deux pathologies amène certains auteurs à considérer le SAOS comme une composante du syndrome métabolique [START_REF] Vgontzas | Sleep apnea is a manifestation of the metabolic syndrome[END_REF]. Enfin, une étude récente montre une modification des indices du métabolisme glucidique chez des hommes de la population générale en faveur d'une résistance à l'insuline, en lien avec la présence d'un SAOS [START_REF] Punjabi | Alterations in Glucose Disposal in Sleep-disordered Breathing[END_REF].

T1 Impact du traitement TEG1 Une autre façon d'aborder le lien entre ces deux pathologies est l'impact sur le métabolisme de la normalisation de la respiration nocturne par la pression positive continue (PPC). En 2004, Harch et al. ont démontré que deux nuits seulement étaient suffisantes pour améliorer les paramètres d'insulino-sensibilité chez des patients SAOS non diabétiques et que le bénéfice se poursuivait après 3 mois de traitement [START_REF] Harsch | Continuous positive airway pressure treatment rapidly improves insulin sensitivity in patients with obstructive sleep apnea syndrome[END_REF]. En fait, cette amélioration était principalement constatée chez les patients non obèses ; elle était en revanche peu marquée chez les patients obèses. Ceci renforce les arguments modérant l'impact du SAOS sur le métabolisme par rapport à celui déterminant de l'obésité. Dans une approche très rigoureuse, le groupe d'Oxford, au Royaume-Uni, n'a pas retrouvé d'effet sur le métabolisme de la PPC comparée à un traitement placebo [START_REF] West | Effect of CPAP on insulin resistance and HbA1c in men with obstructive sleep apnoea and type 2 diabetes[END_REF]. Par ailleurs, il semble que la normalisation de la respiration nocturne par la PPC réduise l'obésité viscérale, ce qui pourrait avoir un impact non négligeable sur le risque cardiovasculaire [START_REF] Chin | Changes in intra-abdominal visceral fat and serum leptin levels in patients with obstructive sleep apnea syndrome following nasal continuous positive airway pressure therapy[END_REF]. Cet effet, finalement non significatif, a bien été exploré dans un essai randomisé australien [START_REF] Hoyos | Cardiometabolic changes after continuous positive airway pressure for obstructive sleep apnoea: a randomised sham-controlled study[END_REF]. TEG1 Cependant, l'importance du traitement combiné du SAOS et de la réduction pondérale a été démontrée comme synergique, ce qui doit faire opter pour des programmes transversaux impliquant les différentes composantes du syndrome métabolique et du SAOS [START_REF] Chirinos | CPAP, weight loss, or both for obstructive sleep apnea[END_REF]. TEG1 La réponse clinique au traitement est souvent médiocre puisqu'il est classique, en effet, de ne retrouver que peu de symptôme "sommeil" chez les patients souffrant d'un syndrome métabolique chez qui un SAOS est diagnostiqué. La somnolence est peu souvent perçue par ces derniers.

T1 Conclusion

En pratique, quelle serait la meilleure stratégie à proposer aux patients ? Les réponses précises ne pourront venir que d'études interventionnelles importantes car les facteurs confondants sont nombreux. Cependant, l'association du haut risque cardiovasculaire et des altérations métaboliques avec le SAOS doit faire prendre en compte ces différents paramètres dans la décision et le jugement de la réponse clinique au traitement. Seule une prise en charge combinée pourra permettre un effet optimal par une action sur l'ensemble des composantes pathologiques en cause chez les patients associant syndrome métabolique et SAOS. W

  Déclaration de liens d'intérêts : Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d'intérêts.

	Tableau 1. Critères diagnostiques du syndrome métabolique.
	Critères	Organisation mondiale	National	International Diabetes
		de la santé (OMS)	Cholesterol	Federation (IDF) 2005 [4]
		1998 [2]	Education
			Program (NCEP)
			2001 [3]
	Diagnostic de syndrome	3 des 5 critères, dont la	3 des 5 critères	3 des 5 critères, dont
	métabolique	glycémie obligatoirement	indifféremment	l'obésité obligatoirement
	Glycémie à jeun	≥ 1,10 g/L ou intolérance	≥ 1,10 g/L	≥ 1,10 g/L ou diabète
		au glucose ou diabète de		de type 2 avéré
		type 2 avéré et/ou
		insulino-résistance
	Obésité abdominale	Indice de masse	Tour de taille	Tour de taille (normes
		corporelle (IMC)	> 102 cm	européennes) ≥ 94 cm
		> 30 kg/m² et/ou rapport	(homme), > 88 cm	(homme),
		taille/hanche > 0,9	(femme)	≥ 80 cm (femme)
		(homme), > 0,85 (femme)
	Pression artérielle	≥ 140/90	≥ 130/85	≥ 130/85
	Triglycérides	≥ 1,5 g/L	≥ 1,5 g/L	≥ 1,5 g/L
	Cholestérol HDL	< 0,35 g/L (homme),	< 0,4 g/L (homme),	< 0,4 g/L (homme)
		< 0,39 g/L (femme)	< 0,5 g/L (femme)	< 0,5 g/L (femme)
				ou traitement spécifique
	Protéinurie	Albuminurie ≥
		20 µg/minutes ou
		albuminémie/créatinémie
		≥ 30 mg/g

Tamisier-illus1 © Burger/Phanie


Fanny Vincent Sociologue
email: fanny.vincent0@gmail.com

Sous-dochead Les nouvelles organisations au bloc opératoire Surtitre organisation Le travail en 12 heures ou la mise en question du travail

Keywords: continuité, masse salariale, pause, réduction, temps de travail

Le passage du temps de travail en 12 heures devient un enjeu économique aujourd'hui. Sa comparaison avec le travail en 8 heures possède un certain attrait pour les soignants car il permet de dégager du temps libre. Les cadres y trouvent plus de souplesse dans l'élaboration des plannings. Mais son impact sur la santé nécessite plus de recul car le travail en 12 heures s'accompagne de temps de pause mal définis, d'heures de déjeuner décalées et de fatigue accumulée.

TEG1 L'intérêt du ministère pour la question est récent (2012 pour le premier bilan social comportant la question des 12 heures). Il tient au caractère polémique de celle-ci et aux enjeux que le sujet cristallise dans un contexte actuel particulièrement tendu pour les hôpitaux publics.

TEG1 Ces enjeux sont à la fois :

• règlementaires : travailler 12 heures d'affilée est dérogatoire selon le décret du 4 janvier 2002 relatif au temps de travail et à l'organisation du travail à l'hôpital ;

• économiques : organiser le travail par plages de 12 heures permet mathématiquement de réduire la masse salariale par la suppression du temps de transmission entre les équipes qui se succèdent ;

• relatifs aux conditions de travail et de santé des salariés : les effets sur l'intensification du travail et sur la santé des salariés sont encore mal définis aujourd'hui ;

• liés à la qualité des soins : le risque d'erreurs est mis en question par la longueur de la journée de travail et la baisse de vigilance, ainsi que par la réduction du temps de transmissions.

Du côté des soignants 2 , les arguments en faveur du travail en 12 heures peuvent se regrouper selon trois explications principales : il serait mieux adapté au travail, permettrait "d'encaisser le coup du travail" et dégagerait plus de temps pour la vie privée. Si les deux premières renvoient directement au travail, la troisième questionne l'articulation des temps sociaux. Mais comment justifier d'un rythme en 12 heures "naturellement" plus adapté à celui des patients et de la nature du travail que celui en 8 heures comme l'exposent des soignants, alors même qu'il y a une dizaine d'années les 24 heures pouvaient paraître plus appropriées ? Cela tient-il aux évolutions du travail dont nous savons qu'il s'est intensifié ces dernières années [START_REF] Algava | Conditions de travail. Reprise de l'intensification du travail chez les salariés[END_REF][START_REF] Coutrot | Les conditions de travail des salariés dans le secteur privé et la fonction publique[END_REF] sous l'effet des diverses réformes de l'hôpital ?

T1 L'attrait des 12h

De nombreux soignants ont fait part de leur sentiment de mieux travailler en 12 heures qu'en 8. Cela tiendrait à la fois au meilleur suivi des patients qu'ils peuvent effectuer sur 12 heures d'affilée ainsi qu'à la charge de travail qu'ils peuvent répartir sur la journée. TEG1 D'une part, la suppression des transmissions en milieu de journée éviterait la perte d'information entre les équipes qui restent les mêmes, et les soignants seraient davantage à même de répondre aux questions des familles et des médecins sur l'état des patient tout au long de la journée. C'est l'argument d'une continuité du suivi sur la journée. TEG1 D'autre part, le stress de laisser du travail à l'équipe suivante disparaitrait étant donné que l'équipe ne change pas durant 12 heures et que ce qui n'a pas eu le temps d'être fait le matin peut l'être l'après-midi. Notons toutefois que cet argument est avancé par des services où l'organisation des journées suit généralement un rythme prévu (petits déjeuners, toilettes et distribution de médicaments le matin, repas, changes l'après-midi, etc.) permettant une permutation ou un report de certaines tâches (les toilettes ou les désinfections des chambres par exemple).

TEG1 Ces arguments sont présentés comme améliorant la qualité des soins. Ils posent néanmoins la question de leur définition : est-il préférable de suivre les patients pendant 12 heures de suite sur deux ou trois jours d'affilée ou 8 heures par jour sur cinq jours ? Vaut-il mieux donner une douche à une personne âgée atteinte de la maladie d'Alzheimer à 15 h ou ne pas lui donner de douche et la laisser suivre un rythme de journée normal ? Par ces interrogations, c'est la définition d'un travail de qualité que les 12 heures mettent en débat.

TEG1 Il est intéressant de souligner que lors de l'application de la réduction du temps de travail à la Fonction publique hospitalière (FPH) obligeant les soignants à ne pas travailler plus de 12 heures, des sages-femmes, des Ibode et des Iade de l'AP-HP ont fait valoir à la Direction de l'hospitalisation et de l'offre de soins (DHOS) de l'époque ces mêmes arguments pour justifier de la nécessité du maintien de leur rythme en 16 et 24 heures. Dans leur lettre au directeur de l'hôpital Necker Enfants Malades du 29 janvier 2004, l'ensemble des personnels Iade et Ibode s'interrogeait sur « les modifications imposées [à savoir passer de 16 ou 24 heures à 12 heures] peuvent occasionner des complications délétères pour le patient qui, rappelons-le, est pris en charge dans un contexte d'urgence : relais nécessaires d'équipe en peropératoire ; risque d'incidents augmentés par les transmissions plus nombreuses ; arrêt de la continuité des soins et diminution de leur qualité ; pas de prise en charge globale du patient ; diminution de la sérénité du patient ».

TEG1 Il arrive régulièrement que prises par l'urgence, les journées de travail soient dépourvues de véritables temps de pause pendant 12 heures. Que l'on soit trop passionné pour laisser sa place ou tout simplement dans l'impossibilité de le faire à cause de la multitude de tâches qui s'accumulent. Les pauses repas peuvent avoir lieu à 16 h ou à 3 h du matin pour les équipes de nuit. L'argument qui complète le premier (un rythme de travail plus adapté à celui des patients et à la nature du travail) est donc celui de la nécessité de récupérer d'un travail qui est par ailleurs de plus en plus intense.

TEG1 Lorsqu'il est demandé aux soignants si la longueur d'une journée de 12 heures influe sur la qualité de leur travail à cause de la fatigue engendrée, une des réponses récurrente est : « l'avantage avec les 12 heures, c'est que tu as beaucoup de jours de repos. Donc plus de temps de récupération. C'est la seule chose qui nous sauve ». Prenant le contrepied de la question, cette réponse laisse entrevoir le cercle vicieux que les 12 heures instaurent : plus le travail est intense, plus les jours de repos sont attendus et nécessaires, plus un rythme permettant de dégager de longues plages sans travail est plébiscité : le travail peut s'intensifier, les 12 heures n'en seront que confortées parce qu'elles apportent des temps bienvenus de récupération. Et là où le hors travail devrait être un temps libre, il devient un temps de récupération de la fatigue et des douleurs physiques dues au travail, une « monnaie d'échange à une intensification du travail » [START_REF] Clot | Temps de travail et désoeuvrement. Le problème du temps en psychologie du travail[END_REF].

TEG1 Les 12 heures sont enfin une manière de contrer le décalage et l'incertitude quant à l'emploi du temps qu'instaure le rythme soignant [START_REF] Vincent | Travailler pour son temps de repos ?[END_REF]. Les 12 heures permettent de prévoir et d'anticiper les jours non travaillés, grâce à un roulement plus stable que celui des plannings en 8 heures. Les prises de rendez-vous, les activités des enfants, les sorties, les vacances, etc., s'organisent plus facilement et cela d'autant plus que les plages de repos dégagées sont longues. Elles semblent ainsi compenser l'atypicité des rythmes de travail des soignants (travailler la nuit, tôt le matin, tard le soir, les weekends, les jours fériés, etc.). TEG1 La disponibilité offerte par les journées de repos est une sorte de consolation et donne l'impression d'être davantage là pour ses enfants. Mais plus ces derniers sont jeunes et moins le temps passé hors du travail est reposant. L'envie de profiter d'eux et de les voir grandir favorise une hyperactivité des femmes qui cumulent alors les journées de travail même lorsqu'elles n'y sont pas.

TEG1 Ce temps de "repos" tant mis en avant par les soignants n'en est souvent pas un, particulièrement quand on est une femme (les femmes assument toujours la plus grande part du travail domestique) et plus encore quand on est une jeune mère.

T1 Les effets sur la santé

En fin de course, ce sont les effets sur la santé du travail en 12 heures qui sont à interroger. Les articles de médecins du travail, d'ergonomes et de chronobiologistes sur la question commencent à se multiplier en France. Entre autres, ils mettent en garde à propos des risques sur la grossesse, sur le cancer du sein pour les soignantes travaillant de nuit, sur l'augmentation de la somnolence, l'accumulation d'une dette de sommeil et le risque d'erreurs, ainsi que sur la prise de poids due à l'absence de temps de repas institué et au grignotage.

TEG1 Enfin, il serait incorrect de penser que les soignants s'engagent tous volontairement dans le travail en 12 heures et qu'ils y sont tous favorables. Si nous ne disposons pour l'instant d'aucune étude chiffrée sur le nombre de soignants n'ayant pas choisi les 12 heures ou ayant changé de service lors du passage en 12 heures, il a cependant été constaté que le refus des 12 heures augmente avec l'âge des soignants et que les problèmes de santé, la lourdeur du travail ou l'impossibilité de concilier les horaires avec la vie privée en étaient les principales causes.

T1 Le point de vue des cadres

TEG1 Une étude rapide et partielle du point de vue des cadres de santé, chargés d'appliquer les 12 heures dans leur service et parfois à l'origine d'un passage en 12 heures, a permis de constater à plusieurs reprises que les 12 heures facilitaient le travail des cadres pour ce qui est de l'élaboration des plannings et de la gestion de l'absentéisme. Part du travail systématiquement considérée comme la moins intéressante et la plus fastidieuse. Cette organisation permet ainsi aux cadres de disposer d'un "vivier" plus large de soignants en repos, potentiellement disponibles pour venir remplacer en cas d'arrêt de travail. TEG1 Mais parallèlement, les 12 heures interrogent la notion d'équipe, quand les réunions de service ne rassemblent que les quelques soignants travaillant ce jour-là et que l'équipe et la contreéquipe se côtoient peu, ce qui par ailleurs peut se révéler facteur de tensions. Sous-jacente, c'est la question de l'évolution du rapport au travail et de l'investissement des soignants que posent de nombreux cadres.

T1 Le rapport 12h-8h

TEG1 Dans les quelques points passés en revue ici, il est important de souligner que le travail en 12 heures s'inscrit "en contre" du travail en 8 heures. Celui en 12 heures est rarement défini positivement pour lui-même, il l'est toujours par rapport au travail en 8 heures : il permet d'avoir "plus" de jours de repos, de récupérer "plus" et d'être "moins" fatigué, d'être "plus" avec ses enfants, de "mieux" suivre les patients, de "moins" perdre d'information, etc. TEG1 Par ailleurs, le contexte de développement des 12 heures n'est pas celui des années 1960. Le temps de travail est aujourd'hui sous le feu des projecteurs politiques et budgétaires. Le tournant néolibéral que connaît l'hôpital depuis les années 1990-2000 amène à rationaliser ce que certains considèrent être la dernière variable d'ajustement pour les établissements (« reconquérir le temps perdu » disait en mai 2015 Martin Hirsch, actuel directeur général de l'AP-HP). Il conduit à se réinterroger sur la définition et les contours du temps de travail : le temps de pause, le temps de transmissions, le temps du casse-croûte, sont-ils du temps de travail ? TEG1 La logique engagée dans les années 1980 compte sur les temps de chevauchement pour "gagner du temps" et combler l'écart qui s'est creusé entre les réductions du temps de travail de 1982 et de 2002 et les créations de postes qui ont suivi. Au-delà des justifications données par les soignants en sa faveur, le temps de travail en 12 heures (selon le roulement en 2 x 12 heures) apparaît aujourd'hui comme un temps "productif" et intense car de chevauchement, de transmissions, où les temps de pause sont comprimés et soustraits du temps officiellement comptabilisé, afin de "rentrer dans les clous" de la règlementation. TEG1 C'est là toute l'ambivalence d'un temps de travail qui, parce qu'il est choisi, accepté par des soignants et dit adapté au fonctionnement de certains services, légitime ses effets potentiellement néfastes pour la santé et son caractère productiviste. 3

Notes

Bilan social produit par l'Atih (Agence Technique de l'Information Hospitalière ) pour le ministère de la Santé en

agrégeant les réponses des 239 établissements. S'il est question de 10,5 % des agents, le chiffre est certainement plus élevé pour ce qui concerne les soignants. Des différences inter et infra établissements importantes sont aussi notables.2 L'auteur s'appuie ici sur le travail qu'elle a mené dans le cadre d'un doctorat de sociologie toujours en cours sur le travail en 12 heures, auprès des soignants de services de réanimation, gériatrie, chirurgie, urgences, pédiatrie générale et maternité. Ce travail se base sur une cinquantaine d'entretiens réalisés avec les soignants et nos quatre mois observations dans les services.[START_REF] Clot | Temps de travail et désoeuvrement. Le problème du temps en psychologie du travail[END_REF] Ce court article n'entend pas ici faire le tour du sujet, ni traiter la question à partir du cas précis des blocs opératoires, il vise simplement à dépassionner le débat en le replaçant dans son contexte et en recourant à une analyse critique de quelques principaux enjeux qu'il pose pour l'hôpital aujourd'hui.


Jeanne-Antide Rouge
email: jarouge@chu-besancon.fr

Sous-dochead Formation et évolution du métier d'Ibode Surtitre réflexion Intérêt pédagogique de la simulation

Keywords: simulation, apprentissage, action, situations, pédagogie, autonomie

La simulation est un outil d'apprentissage de plus en plus utilisé dans les formations en santé. Mais est-ce seulement un effet de mode ou cet intérêt a-t-il un fondement pédagogique ? Mise en perspective d'une nouvelle technique d'apprentissage en situation.

Parmi les diverses définitions de la simulation existantes, nous retiendrons celle de Pierre Pastré, Patrick Mayen et Gérard Vergnaud [START_REF] Pastré | La didactique professionnelle[END_REF] : « Une simulation est une démarche d'apprentissage, qui met en scène, grâce à un objet, le simulateur, des situations qui vont servir à l'acquisition des compétences professionnelles mobilisées dans l'activité. ». Cette définition présente la simulation avant tout comme un outil d'apprentissage des compétences, et c'est ce qui est recherché dans la formation des professionnels de santé. Elle peut être complétée par celle de la Haute Autorité de santé (HAS) dans son guide des bonnes pratiques où la simulation en santé correspond « à l'utilisation d'un matériel (comme un mannequin ou un simulateur procédural), de la réalité virtuelle ou d'un patient standardisé, pour reproduire des situations ou des environnements de soins, pour enseigner des procédures diagnostiques et thérapeutiques et permettre de répéter des processus, des situations cliniques ou des prises de décision par un professionnel de santé ou une équipe de professionnels.» [START_REF]Guide de bonnes pratiques en matière de simulation en santé[END_REF]. Cette définition aborde, entre autres, la notion de travail en équipe qui est certainement un des grands intérêts de cet outil. Elle précise qu'un mannequin de simulation n'est pas indispensable, d'autres moyens existent comme des logiciels sur ordinateurs ou des patients standardisés 1 ...

T2. Des interfaces diverses

La HAS, dans son Guide des bonnes pratiques en matière de simulation de santé [START_REF]Guide de bonnes pratiques en matière de simulation en santé[END_REF], expose les différents types de simulation disponibles à ce jour (figure 1).

Nous pouvons constater que la simulation est une appellation qui recouvre diverses réalités allant du jeu de rôle avec un patient standardisé à l'apprentissage du geste sur un bras de perfusion, en passant par l'apprentissage d'algorithmes sur un ordinateur, ou le travail sur les compétences non techniques en équipe avec un mannequin haute-fidélité. La pluralité de ces interfaces permet différents types d'apprentissage.

T2. Types d'apprentissage

Parmi les apprentissages envisageables en simulation se retrouvent :

• les gestes techniques ;

• la mise en oeuvre d'algorithme ;

• l'entraînement au raisonnement clinique, diagnostique et/ou thérapeutique ;

• la gestion de situations courantes ou rares, des comportements (travail en équipe, communication, positionnement…), des risques (reproduction d'événements indésirables) ou du stress.

Ces apprentissages sont donc variés, ils ne feront pas appel au même type de simulation mais ont la même base pédagogique.

T1. Intérêt pédagogique

En se concentrant sur l'analyse de l'intérêt de la simulation dite "haute-fidélité", également décrite dans la littérature scientifique sous les termes de simulation « full scale » ou « pleine échelle », il est possible d'envisager la simulation sous un angle purement pédagogique.

T2. Cycle de Kolb

TEG1 David Kolb, philosophe américain, s'est intéressé dans les années 1980 à l'apprentissage et à ses modes. Dans son ouvrage Experiential Learning [START_REF] Kolb | Experiential learning: experience as the source of learning and development[END_REF], il affirme que l'apprentissage est plus efficace et plus puissant lorsqu'il est fondé sur l'expérience personnelle et surtout s'il est suivi d'une réflexion sur cette expérience (débriefing). Kolb conçoit alors un cycle pour cet apprentissage (figure 2). TEG1 Dans ce cycle se retrouve la simulation, l'expérimentation active, la réflexion sur l'action, la conceptualisation (ces deux derniers temps faisant partie du débriefing après simulation). André Geay fait le même constat que Kolb : « Toute expérience n'est pas apprentissage ; pour que l'expérience devienne source de savoir, encore faut-il qu'elle soit transformée en conscience par un travail de réflexion personnelle sur la matière première de l'expérience » [START_REF] Geay | L'école de l'alternance[END_REF].

TEG1 Ainsi, l'apprentissage nécessite l'expérience mais surtout une réflexion sur cette expérience. C'est l'avantage de la simulation par rapport à la pratique professionnelle car en simulation l'expérience existe par l'exercice sur simulateur et surtout, il y a, de façon systématique, un temps de débriefing qui permet la réflexion sur l'action et la conceptualisation, celui-ci pouvant idéalement être conduit sous la forme d'une pratique réflexive.

T2. Pratique réflexive

TEG1 La HAS, dans son guide de bonnes pratiques en simulation, fait référence à la pratique réflexive : « La simulation est une méthode pédagogique active et innovante, basée sur l'apprentissage expérientiel et la pratique réflexive. » [START_REF]Guide de bonnes pratiques en matière de simulation en santé[END_REF]. Ceci paraît d'autant plus intéressant que dans les nouveaux référentiels de formation des professions paramédicales intégrées dans le système Licence, Master, Doctorat (LMD), en particulier les formations pour infirmier et infirmier anesthésiste, suggèrent qu'il faut amener l'étudiant « à devenir un praticien autonome, responsable et réflexif » 2 . TEG1 La simulation peut donc devenir un outil pédagogique utile pour faire acquérir cette compétence aux étudiants. Par ces exercices sur simulateur et surtout grâce au débriefing après simulation, l'étudiant va acquérir des compétences mais également devenir capable de réflexivité sur sa pratique. Cette pratique réflexive peut être conduite à partir d'une trace de l'activité permise par la simulation.

T2. Trace de l'activité

TEG1 Lors des exercices sur simulateur, est généralement utilisé un système d'enregistrement vidéo qui permet, d'une part, la retransmission de l'exercice en temps réel dans une salle adjacente où d'autres apprenants peuvent regarder la situation ; d'autre part, cette sauvegarde peut également être employée lors du débriefing comme le propose Pierre Pastré : « La simulation a cette particularité de permettre -à condition de s'en donner les moyens -de conserver des traces objectives de l'activité des opérateurs, ce qui est très difficile à obtenir dans les situations par immersion ou par alternance, dans lesquelles on ne dispose souvent que des souvenirs des acteurs. On peut donc mettre en place une formation qui combine apprentissage par l'exercice de l'activité et apprentissage par analyse de l'activité. » [START_REF] Pastré | La conceptualisation dans l'action : bilan et nouvelles perspectives[END_REF] TEG1 Contrairement à la pratique professionnelle, la simulation permet de garder une trace filmée permettant de pratiquer une auto-confrontation [START_REF] Clot | La méthode clinique en ergonomie et en psychologie du travail[END_REF] lors du débriefing. C'est une technique très enrichissante même si elle s'avère également chronophage. Si, pour cette raison, le choix est fait d'une pratique réflexive "simple", l'enregistrement permet néanmoins de revenir éventuellement sur un point précis de l'action pour lequel l'apprenant a un souvenir imprécis ou erroné. Ceci peut l'informer sur ses compétences réelles parfois sous-évaluées.

T2. Confrontation à une situation précise

TEG1 Un autre intérêt de la simulation est de permettre de confronter les apprenants à une situation précise, choisie par les formateurs, ce que P. Pastré nomme joliment le fait de passer du « stade de la cueillette au stade du jardinage » [START_REF] Samurçay | Recherches en didactique professionnelle[END_REF]. En effet, en simulation, le formateur pourra choisir de confronter l'ensemble de ses étudiants à une même situation très enrichissante. Cette situation sera peut-être rencontrée par certains apprenants en stage, mais quand et par quels étudiants, impossible de le prévoir.

TEG1 Le formateur pourra également choisir de les faire rencontrer une situation rare : « On apprend généralement quand on est confronté à un problème, c'est-à-dire à une situation où il n'existe pas de procédure connue du sujet pour arriver à la solution, et où le sujet doit réorganiser ses ressources pour trouver une issue. Dans le travail, les problèmes sont plutôt rares. Ces situationsproblèmes sont de remarquables occasions d'apprentissage. » [9]

TEG1 La confrontation à une situation rare mais potentiellement grave, donc nécessitant une réactivité rapide et efficace est certainement un intérêt majeur de la simulation, en particulier dans le cadre de la formation continue des professionnels. En effet, certaines situations critiques ne seront peut-être rencontrées qu'une fois dans la carrière d'un professionnel, on ne peut donc pas attendre qu'il apprenne à gérer ce type de situation par l'expérience sur le terrain.

Mais ces exercices permettent également d'adapter la situation au public d'apprenant.

T2. Complexité choisie et autonomie

TEG1 Durant le stage, les situations se présentent de façon aléatoire et parfois elles sont trop complexes pour que l'apprenant puisse en tirer réellement des apprentissages, ou qu'il puisse les gérer de façon autonome. En simulation, le formateur choisit la situation et peut l'adapter au niveau d'apprentissage du groupe de stagiaires : « C'est en effet un des avantages des simulations de pouvoir manipuler la situation-problème qui est mise en scène pour gérer la complexité » [START_REF] Laborde | Activités et formation professionnelle. Simulations informatiques comme aide à la conceptualisation[END_REF].

TEG1 Cette adaptation permettra de mettre l'étudiant face à une situation ni trop simple dans laquelle il n'effectuerait aucun apprentissage, ni trop complexe qu'il ne pourrait pas appréhender, il pourra ainsi être confronté à un apprentissage situé dans sa « zone de développement proximal » [START_REF] Vygotski | Pensée et langage[END_REF]. Dans ces situations, l'étudiant pourra travailler dans l'autonomie, ce qui est plus complexe à réaliser dans la pratique en stage pour des raisons de sécurité. En effet, l'autonomie implique le risque d'erreurs, peu admissible dans le stage malgré son intérêt pédagogique.

T2. Erreurs possibles et sécurité

Nina Keith et Michael Frese ont constaté que les formations encourageant à faire des erreurs, en opposition à celles où il convient d'éviter les erreurs, ne se distinguent pas, ou peu, en termes d'apprentissages immédiats mais induisent un transfert d'apprentissage plus important [START_REF] Keith | Effectiveness of Error Management Training: A Meta-Analysis[END_REF]. Ces apprentissages par l'erreur se feront idéalement en situation de simulation car la sécurité des patients ne sera pas mise en jeu et le débriefing systématique permettra de ne pas "fixer" ces erreurs mais de les examiner et de trouver des moyens d'y remédier.

Ce débriefing pourra être réalisé au sein du groupe de stagiaires permettant ainsi au groupe d'apprenants de bénéficier des apprentissages de situations variées. Cela a également pour intérêt d'amener les étudiants ou les professionnels à travailler sous le regard de leurs pairs.

T2. Culture de la transparence

Le fait d'être regardé dans son activité professionnelle par ses collègues permet de développer, d'inculquer une certaine culture de la transparence qui est parfois peu évidente dans la pratique professionnelle. Les professionnels ont tendance à travailler de façon individualiste et à ne pas partager leurs difficultés ou leurs erreurs avec les autres membres de l'équipe alors que cette capacité à faire part des problèmes rencontrés est très importante pour l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins [START_REF] Pellerin | La santé en échecs[END_REF].

T2. Travail en équipe

TEG1 La simulation est reconnue comme un formidable outil pour travailler sur les compétences non techniques. Celles-ci sont peu enseignées de façon théorique et complexes à appréhender dans le travail réel. Or, il est établi que de nombreuses erreurs en santé sont liées à des éléments en lien avec celles-ci : « Parmi les facteurs systémiques, les défaillances individuelles, les défauts de supervision des collaborateurs juniors, et les manques de communication entre professionnels sont les plus fréquemment retrouvés à la survenue de tous les EIG pendant l'hospitalisation. » [14] TEG1 La simulation, en permettant un débriefing systématique et éventuellement une visualisation de l'enregistrement vidéo, permet de réfléchir en équipe ou en interprofessionnalité à cet aspect du travail dans lequel se trouveront des éléments en lien avec la communication dans l'équipe de travail, la répartition des tâches, la prise de décision et l'appréciation de la situation [START_REF]Scottish clinical simulation center. Framework for Observing and Rating Anaesthetists[END_REF]. TEG1 Ces compétences non techniques sont transversales à l'ensemble des professions de santé et seront idéalement travaillées par des simulations regroupant soit une équipe de travail, soit des apprenants issus de différentes disciplines médicales et paramédicales et amenés à travailler en collaboration (par exemple Ibode, Iade, chirurgien et médecin anesthésiste).

T1. Conclusion

La simulation paraît donc être un outil incontournable pour l'apprentissage car elle initie une systématisation de la réflexion sur l'action permettant conceptualisation et transférabilité. Elle prend différentes formes et permet des apprentissages variés. La possibilité de travailler sur les compétences non techniques représente un des intérêts majeurs de ces exercices. La question qui peut se poser maintenant en France est l'utilisation de cet outil dans l'évaluation certificative comme c'est le cas dans l'aviation et pour les professionnels de santé dans certains pays.

Notes 1

 1 Le patient standardisé est une personne bien portante qui va simuler l'histoire d'un vrai patient pour reproduire les signes cliniques, la personnalité, le langage corporel et les réactions émotionnelles prédéfinis dans le scénario. 2 Arrêté du 23 juillet 2012 relatif à la formation conduisant au diplôme d'État d'infirmier anesthésiste.

Figure 1 .

 1 Figures

Figure 2 .

 2 Figure 2. Cycle de Kolb.


Marie-José Bernard
email: mj-bernard@chu-montpellier.fr

Dochead dossier Sous-dochead La traçabilité des blocs opératoires Surtitre sécurité La check-list, un outil de communication renforcée et démocratique

Keywords: check-list, communication, fiabilité, management, sécurité, traçabilité

à la diffusion de documents scientifiques de niveau recherche, publiés ou non, émanant des établissements d'enseignement et de recherche français ou étrangers, des laboratoires publics ou privés.

T1. Genèse et évolution de la check-list

TEG1 Depuis janvier 2010, la check-list « Sécurité du patient au bloc opératoire » est devenue exigible en France à travers la procédure de certification des établissements de santé [START_REF]La check-list "sécurité du patient au bloc opératoire[END_REF]. Sa mise en place est systématiquement vérifiée par les experts-visiteurs, à partir de l'étude des manuels V2007 et V2010. TEG1 En janvier 2011, une deuxième version V2011-01 est diffusée, intégrant des modifications qui apportent une réponse à la plupart des difficultés observées sur le terrain, notamment pour clarifier les critères posant problèmes et améliorer la réalisation du temps essentiel "time out" ou briefing préopératoire multiprofessionnel [START_REF]La check-list "sécurité du patient au bloc opératoire[END_REF].

Le nouvel item, relatif à la préparation cutanée de l'opéré, a été précisément identifié dans cette nouvelle version à la demande de la Société française d'hygiène hospitalière (SF2H).

TEG1 En janvier 2016, une troisième version (V2016) (figure 1) intègre cinq points de vigilance, adaptés à la prise en charge opératoire du jeune enfant, suite aux travaux de l'organisme agréé de chirurgie pédiatrique pour l'accréditation des médecins et équipes médicales (OA Chirped) [START_REF]Check-list sécurité du patient au bloc opératoire en chirurgie infantile[END_REF]. Elle se substitue alors à la version de 2011 mais distingue toujours trois phases clés : avant l'induction anesthésique, avant l'intervention chirurgicale et après l'intervention avant la sortie de salle d'opération.

T1. Un travail d'équipe pour une chirurgie plus sûre

TEG1 L'un des premiers concepts fondateurs de la check-list repose sur la définition de l'équipe chirurgicale. À l'instar de ce qui se pratique en aéronautique, le chirurgien est considéré comme essentiel à la bonne réalisation de l'acte chirurgical, néanmoins il n'est pas isolé. La réussite de la procédure chirurgicale ne repose pas uniquement sur lui. En effet, le bon déroulement et la mise en sécurité du patient requièrent une parfaite coordination et un travail efficace de tous les membres de l'équipe chirurgicale. Ceci signifie que les chirurgiens, les anesthésistes, les infirmiers et les autres professionnels impliqués dans l'intervention ont tous des responsabilités et des rôles clairement définis, connus des autres membres de l'équipe.

TEG1 La chirurgie est une discipline complexe réalisée au sein d'espaces opératoires de très grande technicité. De nombreux professionnels aux expertises diverses interviennent et co-agissent dans cet environnement hypersophistiqué dans lequel la parole du patient trouve peu d'expression. Ces caractéristiques peuvent expliquer le nombre élevé d'évènements indésirables (EI). Ils trouvent leur origine dans le défaut de communication entre patient et professionnels, comme entre les membres de l'équipe eux-mêmes. TEG1 Erreur de patient, de côté, de site ou d'indication chirurgicale, absence de communication per opératoire sur l'état du patient ou défaut d'antibioprophylaxie documentent la littérature des incidents qui émaillent les procédures chirurgicales. L'intensification de l'activité, la réalisation de tâches simultanées, la variabilité des situations cliniques comme des compétences des soignants affectent la qualité de la communication et contribuent à la survenue des erreurs.

T1. Une approche standardisée des soins

TEG1 La finalité de la check-list est de diminuer le nombre d'événements indésirables graves (EIG) en renforçant la sécurité anesthésique et la lutte contre les infections nosocomiales. Elle a pour objectifs d'améliorer la communication au sein des équipes par la réalisation d'un contrôle croisé à chaque étape de l'intervention, le partage d'informations essentielles à la poursuite du geste et la mise en oeuvre collective de mesures rectificatives pour corriger les anomalies observées.

TEG1 Son mode opératoire répond à une approche standardisée des soins qui suppose que soient formalisées les règles de bonne pratiques et de coopération.

TEG1 Dans le cadre de son déploiement, l'une des premières mesures réside en la désignation d'une seule personne chargée de confirmer l'exécution des différentes étapes de contrôle. Le choix de l'infirmière circulante comme coordonnateur de la check-list s'est imposé dans la majorité des établissements. En per opératoire, il lui incombe de verbaliser les différents items de la liste, de poser les questions aux différents membres de l'équipe et ainsi de favoriser et d'orienter les interactions verbales.

T1. Un mode de coopération différent

TEG1 Pourtant, dans les faits, le rôle de coordonnateur se réduit bien souvent à la seule saisie informatique de données collectées dans une activité bien souvent solipsiste.

Le sociologue Jean Peneff évoquait déjà en 1997 le rôle de manager qu'occupe le chirurgien, un rôle essentiel à tenir pour garantir la bonne coordination des actions lors de l'intervention chirurgicale [START_REF] Peneff | Le travail du chirurgien : les opérations à coeur ouvert[END_REF]. Cette fonction per opératoire semble évidente car le praticien mobilise des compétences techniques et, à travers son leadership, impose un nécessaire ajustement entre les différents acteurs pour la réussite du geste opératoire.

TEG1 Néanmoins, la check-list relève d'un mode différent de coopération car elle n'obéit pas à une autorité de compétence mais fait plutôt référence à un partage d'informations en temps réel dans l'anticipation du geste d'opérer, selon des modalités langagières codifiées, explicites et répétées. Ce mode opératoire admis dans le secteur de l'aéronautique semble plus difficile à mettre en oeuvre dans le milieu à risques des blocs opératoires. Ainsi, pouvons-nous nous interroger sur la place donnée aux Ibode et celle qu'ils parviennent à prendre dans le réel de l'activité.

T1. Une communication intensive

Dans Les décisions absurdes II [START_REF] Morel | Les décisions absurdes II. Comment les éviter[END_REF][START_REF] Haynes | A surgical safety checklist to reduce morbidity and mortality in a global population[END_REF], le sociologue Christian Morel met en évidence les « métarègles de la fiabilité ». Par ces termes, il désigne à la fois des notions de qualité, de sûreté, mais aussi de performances, pour être en conformité avec les finalités attendues.

Pour parvenir à la fiabilité, l'emploi de règles de communication s'impose : cette communication doit être intensive, à l'instar des modèles utilisés par les organisations militaires, avec un renforcement linguistique et visuel. Ces interactions verbales raffermissent les modes de communication habituels, par l'utilisation d'un langage partagé, la répétition, la confirmation, l'explicitation.

T1. Un modèle basé sur l'interaction

TEG1 Une expérience a été menée sur 8 000 patients répartis dans huit hôpitaux de différents pays (Royaume-Uni, Canada, États-Unis, Jordanie, Tanzanie, Philippines, Nouvelle-Zélande, Inde) pour évaluer les pratiques. Pour la moitié d'entre eux, l'intervention chirurgicale a été préparée, réalisée et achevée avec le pointage d'une check-list de bloc opératoire, tel que recommandé par l'OMS. L'étude révèle que la mortalité postopératoire a été inférieure de 57 % à celle de l'autre groupe de patients [START_REF] Haynes | A surgical safety checklist to reduce morbidity and mortality in a global population[END_REF]. TEG1 Ces résultats sont reproductibles à condition que la check-list soit effectuée de façon collective et non-bureaucratique. Plutôt qu'une approche directive verticale, ce mode de contrôle renforce la place de la collégialité dans les organisations des blocs opératoires. Ainsi Christian Morel insiste sur le fait que les organisations de haute fiabilité reposent sur le partage de la prise de décision et laissent un grand pouvoir aux subordonnés [START_REF] Morel | Des décisions absurdes aux processus de la haute fiabilité[END_REF]. Elles promeuvent également le débat contradictoire. TEG1 Ce mode opératoire plus "démocratique" oblige à questionner nos organisations de manière collective pour rediscuter la hiérarchie des prises de décisions lorsque celles-ci doivent être partagées. C'est une révolution culturelle dans nos structures au mode de management plutôt pyramidal car conditionné par des autorités statutaires.

T1. Conclusion

Pour éviter les EIG, de nouveaux modes de management plus démocratiques doivent prendre appui sur une culture commune de sécurité, une meilleure compréhension du processus de soins, une mise en évidence des écarts permettant l'analyse et le retour sur l'expérience vécue. Cette discussion n'est possible qu'en ne sanctionnant pas les erreurs non intentionnelles et par des échanges quotidiens d'information, notamment des briefings et débriefings.

Figure

Figure 1 .

 1 Figure 1. La check-list V2016 de la Haute Autorité de santé en vigueur depuis janvier 2016. © Haute Autorité de santé