M C Biston

P Dupuis

F Gassa

V Grégoire

Do all the linear accelerators comply with the ICRU 91's constraints for stereotactic body radiation therapy treatments? Tous les accélérateurs répondent t'ils aux contraintes du rapport 91 de l' l'ICRU pour les traitements en conditions stéréotaxiques des tumeurs extracrâniennes?

Keywords: SBRT, ICRU 91 MC. Biston et al SBRT, ICRU 91

of the ICRU91 for SBRT Résumé Pour assurer la qualité et la sécurité des radiothérapies en conditions stéréotaxiques (SRT), la Commission internationale sur les unités de rayonnement (ICRU) propose des recommandations dans son rapport 91, axé sur les traitements hypofractionnés par faisceaux de photons de petites dimensions. Cette revue propose de répondre à la question de l'éligibilité des accélérateurs disponibles commercialement, à la réalisation de radiothérapies en conditions stéréotaxiques extracrâniennes (SBRT) par rapport aux recommandations de ce rapport. Ce rapport préconise : l'utilisation d'un faisceau de photons de haute intensité, un système d'imagerie intégré gérant les mouvements entre et pendant les fractions une précision mécanique de l'accélérateur linéaire élevée, un collimateur performant avec une dimension de lames réduite une table permettant de corriger les mouvements en six dimensions. La plupart des accélérateurs linéaires actuels répondent à ces recommandations, comme ceux dédiés à la radiothérapie stéréotaxique ou ceux classiques modernes équipés d'imagerie par tomographie à faisceau conique tridimensionnelle et d'imagerie stéréoscopique bidimensionnelle. Les accélérateurs linéaires à «tunnel» commercialement disponibles ont certaines limites : ils n'offrent que des traitements coplanaires, les mouvements de la table sont limités aux translations et certains ont un système d'imagerie peu adapté à la technique et aucune solution pour gérer les mouvements pensant les fractions. Cependant, pour la radiothérapie en conditions stéréotaxiques extracrânienne, les irradiations non coplanaires ne sont pas obligatoires, contrairement à celle intracrânienne. De plus, sur les » IRM-linacs », les rotations des patients peuvent être corrigées grâce à la radiothérapie adaptative en temps réel. Enfin, des améliorations importantes sont attendues à court terme pour compenser les faiblesses des modèles actuels.

Introduction

Stereotactic radiotherapy (SRT) is based on the use of stereotactic localization techniques combined with the delivery of multiple small photon beams in one or few high-dose fractions. Originally, the SRT only concerned small brain lesions of a few mm 3 . Accurate positioning was ensured by an invasive frame attached to the patient's skull, allowing for precise tracking of the lesion in the three spatial dimensions and thus ensuring the delivery of the dose with millimeter precision [START_REF] Leksell | Cerebral radiosurgery. I. Gammathalanotomy in two cases of intractable pain[END_REF]. This technique consisted in delivering large doses in either one fraction, called radiosurgery (SRS), or few fractions, with treatment ballistics using non-coplanar small conical photon beams. Initially, this type of treatment was reserved for so-called dedicated machines such as the Gamma Knife® (Elekta, Sweden) for intracranial irradiations only, or could be performed on standard accelerators equipped with additional systems such as circular collimators, or micro-multileaf collimators (MLC) with leaves as narrow as 3mm [START_REF] Wu | Physics of gamma knife approach on convergent beams in stereotactic radiosurgery[END_REF][START_REF] Colombo | External stereotactic irradiation by linear accelerator[END_REF]. With the recent improvements made in linac technologies and in their imaging devices, SRT is now extended to extra-cranial treatments (SBRT).

The new generation linacs have an increased mechanical precision which concerns the isocentric rotation of the arm, the MLC (leaf thickness, transmission, leaves' speed, and positioning accuracy), and the positioning accuracy of the table, which sometimes, allows a repositioning in the 6 dimensional coordinates system. On the other hand, high dose rate treatments (800-2400 MU/min) are now possible, with the removal of the equalizing cone of the accelerator head, allowing delivering the treatment in a reduced time. Thus, with the development of the equipment and practices, the SRT would tend to be trivialized even though it requires the application of strict rules and an appropriate organization, to ensure the quality of the treatment and patients' safety. To start this technique, there are national and international recommendations to build on. Among the most important, at the national level, are the recent report of Working Group No. 35 of the French Society of Medical Physics (SFPM) [START_REF]Qualité et sécurité des traitements de radiochirurgie et de radiothérapie stéréotaxique[END_REF], and at the international level, the report 101 of the American Association of Physicists in Medicine (AAPM) (2010) [START_REF] Association | Stereotactic body radiation therapy: The report of the AAPM Task Group 101[END_REF], the International Atomic Energy Agency (IAEA) report TRS 483 (2017) on dosimetry of small photon beams [START_REF]Dosimetry of Small Static Fields Used in External Beam Radiotherapy: An IAEA-AAPM International Code of Practice for Reference and Relative Dose Determination[END_REF], and the International

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Commission on Radiation Units (ICRU) 91's report (2017) [START_REF]International Commission on Radiation Units and Measurements. Prescribing, Recording and Reporting of Stereotactic Treatments with Small Photon Beams[END_REF]. In particular, the main mission of the ICRU is to develop and implement a coherent system of quantities and units of measurement for ionizing radiation which can be accepted internationally. The ICRU 91 report is based on concepts and definitions previously introduced in ICRU Reports 50, 62 and 83 [START_REF]Prescribing, Recording and Reporting Photon Beam Therapy[END_REF][START_REF]Prescribing, Recording and Reporting Photon Beam Therapy[END_REF][START_REF]International Commission on Radiation Units and Measurements. Prescribing, Recording and Reporting Intensity-Modulated Photon-Beam Therapy (IMRT)[END_REF]. It is an adaptation of the ICRU 83 report on IMRT, for small fields. The ICRU 91 report sets out the fundamental principles on small field dosimetry, computational algorithms, commissioning and quality assurance of treatment devices, and emphasizes the role of imaging during treatment. In accordance with previous reports, it also makes recommendations in terms of target volumes definitions, and in terms of prescribing and dose reporting for the clinical cases eligible for SRT. This review proposes to summarize the main recommendations of the ICRU 91 in terms of radiation therapy treatment devices and to answer the question of the eligibility of the accelerators available commercially for the treatment of extra-cranial SRT.

ICRU 91's recommandations for linacs technologies

Today's SRT treatments are delivered with megavoltage beams -either gamma rays from 60 Co sources or X-rays from linacs. They can be split in different categories: -SRT devices, which means that they are only dedicated to SRS or SBRT, gantry-based isocentric linacs and ring-based linacs.

Whereas, by definition, SRT dedicated devices are likely to respond to the constraints of the ICRU 91, the report outlines important features needed for other linacs to respect their constraints [START_REF]International Commission on Radiation Units and Measurements. Prescribing, Recording and Reporting of Stereotactic Treatments with Small Photon Beams[END_REF]. These are:

-High intensity photon beams (often achieved through reduced beam flattening) -Integrated image-guidance system -Integrated MLC with reduced leaf width or add-on conical collimators -Improved precision of the mechanical isocenter -Bundled motion management systems -Bundled radiosurgery planning software -Bundled 6D "robotic" couch tabletop

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On the basis of these specifications, the technical characteristics of the main commercially available devices are going to be described and, for each technology, the question of the ability to comply with the recommendations of the ICRU 91's report will be discussed. Note that we will only focus on the devices able to perform SBRT.

Dedicated device

There are two dedicated devices to perform SBRT, which are the CyberKnife® (Accuray, USA), and the Gamma Knife® (Elekta, Sweden), which in its last version (Icon®), can treat cervical lesions down to C3 vertebrae [START_REF] Tuleasca | Gamma Knife radiosurgery for cervical spine lesions: expanding the indications in the new era of Icon[END_REF]. However, because of the limited number of indications treated by this latter device, we will only focus on the Cyberknife® technology in this part.

The CyberKnife® (Accuray, USA) consists of a 6 MV linear accelerator mounted on an industrial robotic arm [START_REF] Adler | The Cyberknife: A frameless robotic system for radiosurgery[END_REF]. The treatment is delivered using either fixed conical collimators, a variable collimator called IRIS TM (two superposed banks of six tungsten segments) or a MLC called InCise®, available in the last generation system (CyberKnife® Model M6). The robotic table (RoboCouch) enables angular corrections up to 5 degrees, and have an accuracy of 0.1 mm in the positioning. The main strength of this technology is the ability to treat patients with multiple non-coplanar beams, thus resulting in very steep dose gradients, and optimal dose conformation to the target compared to other technologies. Furthermore, this system is the first proposing real-time tracking of the tumor.

The imaging guidance relies on stereoscopic planar imaging before and during treatment. Respiratory motion management is based on predictive tumor tracking through correlation of external chest wall markers and either implanted fiducial markers or direct recognition of the tumor on planar images.

Thanks to the tracking modality, minimalist immobilization devices can be used which maximizes the patients' comfort. Different studies have reported a sub-millimetric global precision of the system [START_REF] Ho | A study of the accuracy of CyberKnife spinal radiosurgery using skeletal structure tracking[END_REF]. Thus, this device clearly answers to the ICRU 91's constraints for SBRT treatments, even if some aspects could be improved. For example, soft tissue based positioning is only possible via the surgical implantation of fiducial markers. Treatment time is generally longer than with gantry-based linacs but can be considerably reduced with the use of the MLC instead of cones [START_REF] Masi | CyberKnife MLC-based treatment planning for abdominal and pelvic SBRT: Analysis of multiple dosimetric parameters, overall scoring index and clinical scoring[END_REF]. There is also no 3Dimaging modality for performing adaptive treatment.

MC. Biston et al. Technical requirements of the ICRU91 for SBRT 4. Gantry-based isocentric linear accelerators

Typical examples of dedicated gantry-based linacs mentioned in the ICRU 91 report are the Varian Novalis® TX (with ExacTrac®, Brainlab), Varian TrueBeam STX® and EDGE®, Elekta Axesse® and Versa HD® [START_REF] Cranmer-Sargison | Small field dosimetric characterization of a new 160-leaf MLC[END_REF][START_REF] Glide-Hurst | Commissioning of the Varian TrueBeam linear accelerator: a multi-institutional study[END_REF]. All the linacs deliver either filtered or flattening-filter free (FFF) beams (allowing to achieve dose rates up to 2400 MU/min), except for older linacs such as the Novalis TX, which do not have FFF beams. They are all equipped with MLCs having leaves width ≤ 5mm, leaf transmission <2% and leaf leakage <3%. Leaf inter-digitation is also possible, which is an advantage for treating multiple targets in the same treatment session. Another important feature is the positioning accuracy of the leaves (<1mm). Besides portal imaging, to answer to the ICRU 91's constraints, all gantry based dedicated linacs must be at least equipped with on-board cone-beam CT (CBCT) imaging. Furthermore, 2D-kV stereoscopic planar imaging (ExacTrac®) is now available with all these devices and has two main advantages:

-to control intra-fraction motion, based on bone-registration, thus offering the possibility to treat patients with less rigid or non-personalized immobilization devices; -to control the positioning of patients in case of non-coplanar irradiation at all tables angles.

In the case of SBRT, even if for now tracking is not available, linacs have an undeniable contribution to the management of mobile lesions, with the possibility of 4D imaging. The CBCT enables checking anatomical changes, and verify that the internal target volume encompasses all the positions of the macroscopic tumor during a respiratory cycle. Stereoscopic imaging, while useful, can either be replaced by rigid immobilization devices for controlling intra-fraction motion, different gating strategies, or surface imaging if non-coplanar beams are used, which is mandatory for SRS treatment, but not appears essential for SBRT. Finally end-to-end accuracy is sub-millimetric for all the above described devices, which is mandatory for performing SBRT. However, to ensure the long term accuracy and avoid drifts, these linacs require a specific quality assurance with strict tolerances, which are described elsewhere [START_REF]Qualité et sécurité des traitements de radiochirurgie et de radiothérapie stéréotaxique[END_REF][START_REF] Association | Stereotactic body radiation therapy: The report of the AAPM Task Group 101[END_REF].

Ring-based linacs

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Different ring-based linacs are available: the TomoTherapy Hi-Art®system (Accuray), the current version being the Radixact TM system [START_REF] Schnarr | Feasibility of real time motion management with helical tomotherapy[END_REF], the Halcyon® (Varian) [START_REF] Michiels | Volumetric modulated arc therapy of head-and-neck cancer on a fast-rotating Oring linac: Plan quality and delivery time comparison with a C-arm linac[END_REF], and two MRI-linacs: MRIdian (ViewRay, USA) [START_REF] Mutic | The ViewRay system: Magnetic resonance-guided and controlled radiotherapy[END_REF] and Unity (Elekta) [START_REF] Woodings | Beam characterisation of the 1.5 T MRI-linac[END_REF]. Another ring-based linac mentioned in the ICRU 91's report is the Vero system (Brainlab, Germany) which was discontinued in 2015. This latter system was manufactured to fulfill all the requirements for SBRT treatments. The MLC leaves-width is 5mm at the isocenter (maximum field size 15*15 cm 2 ). The couch can rotate ±60° for non-coplanar treatments or what is referred to as "dynamic wave" treatments where couch and gantry move synchronously to produce a unique non-coplanar beam path [START_REF] Podgorsak | Physical aspects of dynamic stereotactic radiosurgery[END_REF]. The couch can provide pitch and tilt corrections while rotational corrections are possible though the main linac ring. In addition to a performing treatment ballistic, the system responds to all the criteria in terms of imaging equipment since it has two coplanar flat panels imagers able to perform stereoscopy, fluoroscopy and CBCT images.

Contrary to all other ring-based systems, the Tomotherapy employs a synchronously rotating gantry and a translating couch [START_REF] Welsh | Clinical implementation of adaptive helical tomotherapy: a unique approach to image-guided intensity modulated radiotherapy[END_REF]. The MLC is composed of 64 interspersed leaves measuring 6.25mm wide in the transverse direction. During treatment small beamlets are delivered through a binary MLC (leaves' position "open" or "closed"). In the superior-inferior direction, the beam is collimated by a jaw which aperture is fixed during treatment. Field defined by jaws can be set to 1, 2.5 or 5 cm during treatment. In the superior-inferior direction, the total treatment length can be up to 135 cm, with no beam junction. The modulation degree of the beam can also be controlled by adjusting the pitch of the table. Although highly conformal plans can be obtained, the Tomotherapy version HD® or HDA® suffers from a lack of imaging equipment to completely respond to the ICRU 91's constraints.

Pretreatment positioning is performed with MVCT imaging using a reduced energy beam from the therapy linac. The poor image's contrast does not enable soft-tissue based positioning without the use of fiducial markers. Then, because the table does not allow correction of rotations, only the translations and the roll of the patient (with the gantry angle position adjustment) can be corrected.

Because of the helical mode, the delivery of high doses per fraction takes more time than with other dedicated linacs, with no possibility to control intra-fraction motion. Finally, only coplanar beams can be performed.

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However, some improvements are expected in the latest commercial version called Radixact TM . First, the dose rate is higher than for the Tomotherapy HD® (1000 vs 850 cGy/min), thus possibly reducing the treatment time [START_REF] Smilowitz | Long-term dosimetric stability of multiple TomoTherapy delivery systems[END_REF]. Then, it is also equipped with a 1 dimension kV X-ray (mounted 90° offset from the MV treatment beam), and an optical camera system is mounted above the foot of the couch. This experimental system tracks target motion by acquiring an x-ray image every few seconds during gantry rotation. These improvements would enable managing respiratory (periodic) motion as well as other intra-fraction motion. In particular, respiratory motion correction would be performed by continuously updating jaw positions and MLC leaf patterns to reshape (effectively re-pointing) the treatment beam to follow the 3D target motion [START_REF] Schnarr | Feasibility of real time motion management with helical tomotherapy[END_REF]. Hence, the new system would comply with ICRU 91's recommendations for SBRT, except for the corrections of rotations and for non-coplanar irradiations, but the implementation of a kV-CBCT imaging device would inevitably bring additional value to the system.

Another ring-based linac recently made available on the market is the Halcyon (Varian). Similarly to the Tomotherapy system, it consists of a 6 MV FFF linac mounted on an O-ring gantry [START_REF] Masi | CyberKnife MLC-based treatment planning for abdominal and pelvic SBRT: Analysis of multiple dosimetric parameters, overall scoring index and clinical scoring[END_REF]. The system has no backup jaws, only a MLC which is composed of two staggered layers of 28 leaf pairs, with a projected leaf width of 10 mm. Because of this alignment, the theoretical modulation resolution is comparable to a 5mm leaf width MLC. Two imaging modalities were available on the first commercialized version of the Halcyon: orthogonal anterior-posterior/lateral pairs (MV-MV) and MV-CBCT. However, in the last version, they have added a kV-CBCT device, and an integrated couchmounted camera, to control the patient's movements in the ring. Originally this system was built to increase the time-efficiency of volumetric modulated arc therapy compared to gantry based linacs, thanks to the fast rotating O-ring, without decreasing the plan quality. With this system, the image acquisition and plan delivery time are effectively reduced compared to conventional linacs. Hence, the system responds to all the criteria of the ICRU 91 for SBRT treatments, except for the corrections of rotations and for non-coplanar irradiations.

The last O-ring technology is the MR-linac. The first commercially available magnetic resonance imaging (MRI)-guided radiation therapy (RT) device was the ViewRay® system (ViewRay Inc., USA). It

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consisted of a 0.35-Tesla split-bore design MRI scanner with three Cobalt-60 sources separated by 120 degrees mounted on a ring gantry, each head equipped with independent doubly focused multileaf collimators, with 1.05 cm leaf thickness [START_REF] Mutic | The ViewRay system: Magnetic resonance-guided and controlled radiotherapy[END_REF]. The real-time MRI capabilities of the system allowed for soft tissue imaging throughout radiation therapy delivery. The treatment was performed using "step-and-shoot" intensity modulated radiation therapy (IMRT) technique. An on-couch adaptive RT treatment-planning system allowed for rapid adaptive planning and beam delivery control based on the visualization of soft tissues. Because of the poor characteristics of the Co-60 source beams and the large MLC leaf width, this system has been recently replaced by the MRIdian Linac (ViewRay Inc.). This device can generate 6 MV FFF beams with higher penetrability and smaller penumbrae than those of the ViewRay® system. Similarly to the ViewRay system, the MRIdian Linac system is equipped with a 0.35 Tesla MRI scanner thus enabling acquiring 3D volumetric and 2D planar MR images. The treatment beam is perpendicular to the magnetic field and never crosses the electromagnet, the latter being divided in 2 parts, on both sides of the linac [START_REF] Park | Comparison of treatment plans between IMRT with MR-linac and VMAT for lung SABR[END_REF]. In addition, it is equipped with a double-stacked and double-focused MLC that can project field sizes of 0.2 cm × 0.4 cm to 27.4 cm × 24.1 cm at the isocenter located 90 cm from the source. Treatments are still delivered using IMRT "step-and-shot" technique.

Its competitor on the market is the Elekta Unity® MRI linac. This device delivers 7 MV FFF beams and has a source-axis distance of 143.5cm. It is combined with a 1.5 Tesla MRI (Philips, The Netherlands).

Contrarily to the MRIdian system, a ring gap has been created within the magnet so that radiation beam passes in between |20]. The MLC has 160 leaves, with a projected leaf width of 7mm at 143.5 cm. The maximum beam width is 22cm x 57.1cm 2 . This system is also equipped with on-board portal imaging. Similarly to the MRIdian system, Unity has an integrated workflow for performing online adaptive radiotherapy, and real-time MRI imaging can be done. In addition, treatments are also delivered using IMRT "step-and-shot" technique. Regarding the ability to respond the ICRU 91's constraints for performing SBRT, at first sight, there are some technological limitations which are:

-The table of both systems only support longitudinal motion for patient setup. Thus, there is no ability to adjust a patient position for an existing treatment plan. Hence, online

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adaptation of the treatment plan is necessary. There is also no possibility of performing non coplanar irradiations.

-From a ballistic point of view, the treatment plan using step-and-shoot IMRT is likely to be of lowest quality in terms of dose distribution than VMAT plan.

-The leaf width, over 5mm, may also be a handicap for treating very small targets.

However, the strengths of both technologies rely on imaging. Current image guided radiotherapy techniques using on-board CBCT are already very effective, but are limited due to the reduced softtissue contrast. Very often, it is difficult to discriminate tumor from soft tissues, with the consequence that dose escalation strategies are difficult to implement. Such treatment, if implemented using low contrast imaging during treatment, would require the use of important treatment margins. Hence, the difference in plan quality between VMAT and IMRT would be counterbalanced by the margin reduction capability, using MR imaging. Both devices provides direct visualization of the tumor and its surrounding tissue anatomy and real-time imaging, which constitute a real advantage for performing SBRT treatments, in particular, for the treatment of specific organs affected by motions [START_REF] Corradini | MR-guidance in clinical reality: current treatment challenges and future perspectives[END_REF].

Finally, only respiratory gating techniques are used on commercially available linacs to manage tumor motion, but further works are in progress to implement MLC-tracking [START_REF] Glitzner | MLC-tracking performance on the Elekta unity MRI-linac[END_REF]. Hence, there is a large potential to increase further the accuracy in the targeting of tumor, and reducing dose to the organs at risk with these systems.

Discussion

We have reviewed, in this article, the main technologies available on the market for performing SRT.

As mentioned in the ICRU91's report, the concept of SRT started with the need to deliver a high dose in a single fraction to intracranial targets. This was both biologically and clinically feasible because of the limited treated volumes and lack of organ motion. The technique was subsequently used for extracranial treatments, thus covering larger volumes and moving targets and opening the door to the use of non-dedicated linacs, to perform such treatments. Dose delivery has also evolved since SRS was originally performed with multiple non-coplanar and/or non isocentric small beams, and but insufficient to fill all the constraints, as the performances of the MLC (leaf width, positioning accuracy, leaf leakage, leaf speed) and the geometric accuracy of the linac have to be considered. In addition, all the above described systems have an inframillimetric global accuracy in dose delivery.

Having the possibility to treat using high dose rate photon beams has also been highlighted in the report. All above mentioned linacs have FFF beams, either by default or in option. Which makes the difference between devices is the type of integrated image-guidance system. Linacs having only 2D-MV or 3D-MVCT imaging such as the Tomotherapy system, do not respond to the ICRU's constraints in their current version for performing SBRT in moving targets. Other limitations of these devices are due to the couch design which does not enable correcting the patient' shifts in the 6 directions of the space. This is also a limitation of the MRI-linac, but this is compensated by real-time imaging and adaptive planning. Lastly, most of O-ring linacs do not enable non-coplanar irradiations which is clearly a handicap for performing SRS, but is not fundamental for SBRT treatments.

Conclusion

In conclusion, most of the contemporary linacs fulfill the recommendations of the ICRU 91 for SBRT treatment. For others, significant improvements are expected in the short term, to compensate the weaknesses of the current models, which mainly rely on the imaging equipment and ability to manage intrafraction motion. Modern planning system combined with modern gantry-based linac MC. Biston et al. Technical requirements of the ICRU91 for SBRT can lead to SBRT treatment quality close to the "gold standard" SBRT delivered with the Cyberknife.

Commercially available ring-based linacs provide high treatment plan quality, but offer only coplanar treatments, and couch movements are limited to translations. In SBRT, non-coplanar irradiations are not mandatory, contrarily to SRS treatments. Furthermore, patients' rotations can be corrected thanks to real-time adaptive radiotherapy, available on MRI-linacs. Finally, the treatment device is only one part of the workflow. A high quality SBRT treatment requires a specific quality assurance program, a performing treatment planning system, with accurate dose algorithm in presence of heterogeneities, and a consistent methodology for the prescribing, reporting, and recording of the dose volume metrics for SBRT.

  MC. Biston et al. Technical requirements of the ICRU91 for SBRT now, IMRT and VMAT techniques are widely used. Initially, VMAT and IMRT techniques were designed to produce dose homogeneity similarly to conventional radiotherapy within the tumor but superior conformity, as recommended in the ICRU83's report (ICRU 2010). With the principle of "inverse treatment planning", different pattern of doses delivery in the tumor can be achieved, including heterogeneous dose profiles, similar to those obtained with dedicated SRT devices or with three-dimensional conformal radiotherapy. To respond to the ICRU 91's constraints for SBRT treatments, high degree of conformation of the prescribed dose to the target volume, with steep dose gradients must be achieved, which is difficult with three-dimensional conformal radiotherapy.Hence, all gantry or O-ring based linacs respond, in part, to the ICRU 91's constraints for SBRT treatment, as long as IMRT or VMAT is available. The availability of these techniques is mandatory

Acknowledgements:

We kindly thank Sophie king for her careful review.

Conflicts of interest: None


Dr V Lefebvre
email: veronique.lefebvre-des-noettes@aphp.fr

Keywords: Alzheimer, écoutes, humour, esprit, perceptions, mots, mémoires, poésie Alzheimer, listening, humor, spirit, perceptions, words, memories, poetry

Alzheimer, que reste-t-il à faire quand il semble qu'il n'y a plus rien à faire ? L'éthique à l'écoute des petites perceptions

Alzheimer, what can still be done when it seems that there is nothing more to do? Ethics requires us to listen to minute perceptions

La philosophie, nous dit Pascal [START_REF] Pascal | Edition de Michel le Guern[END_REF], ne vaudrait pas même une heure de peine si elle ne rendait la vie moins tragique. Tâchons dans cet article de rendre le tragique moins tragique.

En effet, pour chacun, patient, famille, soignants, société, quoi de plus tragique que la maladie d'Alzheimer ? Car cette maladie neurodégénérative, qu'on ne se sait ni diagnostiquer de manière certaine, ni encore guérir, est une maladie de la mémoire, qui engage et altère l'être, le langage, la communication, le jugement et le raisonnement, et qui mobilise des enjeux de reconnaissance de soi et des autres.

Seule psychiatre de la personne âgée dans un grand hôpital de gériatrie de près de 1000 patients dont 80% sont atteints de troubles cognitifs évolués, je vous propose de me suivre dans ma pratique quotidienne sous le double éclairage de l'éthique et de la philosophie pratique.

« Mon père, à 87 ans, ne me reconnaît plus. Il ne reconnaît plus personne. Cela commença par des troubles de la mémoire immédiate : il oubliait la question qu'il venait de poser, la réponse qu'on venait de lui faire, il reposait la même, l'oubliait aussitôt, la reposait… C'était comme un disque rayé, mais qui tournait encore.

Puis les troubles s'accentuèrent, emportant des morceaux de plus en plus importants d'un passé de moins en moins récent. Les médecins parlèrent de maladie d'Alzheimer, firent les examens d'usage, confirmèrent le diagnostic… Ce que lui en pensait, je ne sais trop.

Un jour il me demanda des nouvelles de mon père : il avait oublié que j'étais son fils. Puis du sien, mort il y a quarante ans. Puis il ne demanda plus rien. De moins en moins de mots, puis plus du tout. Souffre-t-il ? Qui peut le savoir ? Peut-être oublie-t-il d'instant en instant où il est, qui il est, ce qu'il endure. Un malheur qu'on oublie, est-ce encore un malheur ? " L'esprit c'est la mémoire ", disait saint Augustin avant Bergson, et Cette maladie est un défi à la fois ontologique et éthique à relever, car, derrière le masque des déficits, derrière persona (le masque dans la tragédie antique) il y a bien une personne : nous nous attacherons à en révéler les pleins et les déliés, dans cette approche de l'autre qui nous mène du regard au visage, du toucher à l'esprit jaillissant. L'esprit c'est la mémoire, voyons dans un premier temps ce qu'est la mémoire ?

La mémoire et l'oubli chez les patients Alzheimer

« Ma mémoire, elle s'effiloche comme moi » dit Huguette 88 ans (MMS17/30).

Intéressons-nous au coeur de la maladie d'Alzheimer, à ce qui fait problème et à ce qui en est le révélateur, c'est-à-dire la mémoire, les mémoires et ses liens avec les émotions et l'esprit.

Car la mémoire n'est pas une faculté de l'esprit comme une autre, comme l'imagination, la volonté, le désir, le raisonnement ou le jugement, mais elle est l'esprit lui-même. Il ne peut y avoir de relation aux autres sans mémoire. « Être vivant, c'est être fait de mémoire » écrit Philip Roth [START_REF] Ph | Patrimoine : une histoire vraie[END_REF], cela voudrait-il dire que les patients Alzheimer privés de mémoire ne seraient plus vivants ? Peut-on vivre sans mémoire ? Peut-on, quand le passé-présent s'effiloche, ressentir encore le monde, y goûter un certain plaisir de vivre encore, et se souvenir des jours heureux? Entrons dans un monde mystérieux en mouvance, qui passionne les philosophes, les artistes, les médecins, les chercheurs, les écrivains, les poètes, les enfants, les êtres humains, je veux parler du continent, encore embrumé d'inconnu, de la mémoire.

La mémoire est une fonction qui permet de saisir, encoder, stocker et rappeler consciemment ou inconsciemment quelque chose que l'on a appris antérieurement.

Nous disposons tous de ces différentes formes de mémoire mais nous ne sommes pas égaux face à la mémorisation ! Quand la maladie vient éroder ces processus mnésiques, que le rappel se fait attendre ou est erroné, le sentiment d'exister lui aussi vacille, et très vite le sentiment de « perdre la tête », de devenir fou traverse l'esprit… l'inquiétude monte alors comme un pur-sang au galop, ce qui fait dire à Ginette au début de sa maladie : « j'ai du mal à tenir les rênes de mon esprit ».

La mémoire est cette faculté à la fois consciente et inconsciente qui permet à l'homme d'emmagasiner ce qui a été présent mais aussi de le faire resurgir ou de l'oublier.

Pour Bergson [4], il faut distinguer la mémoire-habitude de la mémoire-souvenir : Je peux réciter un poème par coeur parce que je l'ai répété de multiples fois. Je m'en souviens parce que la répétition a engendré une habitude. Mais, si je me souviens avoir lu ce poème pour la Si on ne peut vivre sans mémoire, il y a une fonction tout aussi utile dans la vie c'est l'oubli ; car, « la réduction de soi au passé est la pire des souffrances » nous dit Freud [START_REF] Freud | Cinq leçons sur la psychanalyse[END_REF].

L'oubli n'est donc pas une déficience de la mémoire, c'est aussi une force, sans laquelle il nous est impossible de vivre dans le présent. Digérer le passé, voilà un impératif essentiel à l'équilibre psychique. C'est l'oubli qui nous permet de rompre avec notre douleur du passé : cela permet de donner un sens nouveau à notre vie. Oublier c'est renaître.

Nietzsche [START_REF] Nietzsche | Considérations inactuelles[END_REF] le confirme en ces termes : « il est impossible de vivre sans oublier », car, ajoute-t-il : « l'oubli assure une fonction vitale en l'homme ». Bien sûr, l'amnésie complète serait aussi néfaste qu'une hypermnésie. Nietzsche [START_REF] Nietzsche | Considérations inactuelles[END_REF] affirme que le rapport au passé doit être équilibré : véritable tri sélectif, l'oubli doit rationaliser notre relation au passé, laissant de côté tout ce qui peut troubler la paix du moment.

En prenant de l'âge, mes fables de La Fontaine ne sont plus aussi complètes, et alors je fais la même expérience que celle des patients Alzheimer, celle des interstices, des manques, que

Qu'est-ce que l'éthique des petites perceptions ?

Au XVII ème siècle, Leibniz (1646-1716) philosophe, mathématicien, logicien, diplomate, juriste, allemand, conceptualise les petites perceptions qui permettent de comprendre que « la conscience s'épanouit au-delà des multiplicités sous-jacentes de l'inaperçu. » C'est en 1704, dans la Préface des Nouveaux essais sur l'entendement humain [START_REF] Leibniz | Nouveaux essais sur l'entendement humain[END_REF], qu'il développe sa théorie :

Pour le philosophe, l'âme est peuplée d'une infinité de petites perceptions. Elles sont logées dans l'âme, dans les recoins et plis de l'âme. Le corps humain est continuellement affecté par des objets, des images, des choses dans le monde qu'il rencontre sous un mode purement perceptif et sensible, et, si l'âme est le lieu des impressions des petites perceptions, c'est avant tout par le biais du corps et de l'importance de la sensibilité dans le rapport d'un sujet au monde.

Lorsqu'un homme perçoit, ses sens sont mis en mouvement, ils sont excités par une chose, par une sensation. Pour l'illustrer de manière simple, Leibniz prend l'exemple du « bruit de la mer» : lorsque nous entendons le bruit de la mer, des vagues et des ressacs, nous percevons ce qui nous permet de reconnaitre à l'avenir le bruit de la mer. Pour reconnaitre le bruit, nous percevons confusément chacune des plus petites parties, le nombre infini des gouttelettes qui constituent une vague ; nous percevons tout, mais nous ne remarquons ni chaque élément de cette multiplicité dans l'unité, ni leur rapport entre eux. S'apercevoir, contrairement à percevoir, ne répond pas de la même temporalité. Alors que percevoir se fait nécessairement de manière instantanée, s'apercevoir vient toujours après, il y a toujours un délai ou une durée qui sépare le perçu et l'aperçu. Ainsi, l'aperception succède toujours à la perception.

En m'appuyant sur ce que je perçois mais aussi sur ce que « j'aperçois », j'ai proposé un nouveau concept fondé sur une éthique des petites perceptions reprenant ici les théories de Leibniz [START_REF] Leibniz | Nouveaux essais sur l'entendement humain[END_REF] Robert refuse de manger, il est maigre et agressif : « je ne vous parlerai pas, je ne veux rien : « Donnez-moi le bras, lui dis-je, je vous invite au restaurant » et dans la salle à manger le petit miracle se produit, ce patient soudain radieux accepte de s'asseoir et de manger comme au restaurant.

Pour écouter les petites perceptions il faut pouvoir s'en donner les conditions de possibilités, comme le fait Susanna Howard [START_REF]Poésie et déficience cognitive[END_REF], poète britannique qui met en avant « les penséespoèmes » des malades d'Alzheimer.

Pendant vingt minutes, le silence couvre la salle, ponctué uniquement par la douce respiration de deux femmes assises face à face. La plus âgée s'efforce de parler -elle souffre de trouble cognitif, et depuis quelque temps, elle a de la difficulté à parler. Un seul mot, «vie», sort finalement de sa bouche.

L'autre femme, Susanna Howard [START_REF]Poésie et déficience cognitive[END_REF], prend des notes dans son carnet. Une fois qu'elle a terminé, elle lève les yeux et attend. Peu après, grâce aux notes de Howard, les mots de la femme âgée s'assemblent comme par magie, d'une manière à la fois familière et unique en Susanna Howard [START_REF]Poésie et déficience cognitive[END_REF] donne les conseils suivants aux personnes qui souhaitent améliorer la communication avec leur proche malade : « prenez soin de vous ; ne cherchez pas la perfection ; ne fuyez pas devant le silence ; soyez présents ».

Le langage, comme les rêves, se comporte comme un jeu.

Des mots au souffle de l'esprit

sans fléchir, sur leur gouttelette presque impalpable, l'édifice immense du souvenir », écrit le grand neuroscientifique Marcel Proust [START_REF] Proust | À la recherche du temps perdu. Du côté de chez Swann[END_REF].

Les sens sont aussi pour Bachelard [START_REF] Bachelard | La poétique de la rêverie[END_REF] des appareils à rêver : « les poètes nous font entrer dans le monde des bruits impossibles, d'une impossibilité telle qu'on peut bien les taxer de fantaisie sans intérêt. Et cependant, toutes les fleurs parlent, chantent. » Jusque dans ses derniers textes, Bachelard [START_REF] Bachelard | La poétique de la rêverie[END_REF] affirmera que la fonction du poète est de nous apprendre à écouter, non seulement la musique des mots, mais celle qui résonne entre les êtres dans les silences et les timbres où se tissent les relations humaines. Marianne, dont le père vient de mourir dans la même maison de retraite où le couple était accueilli depuis quelque mois, conduit sa mère au cimetière ; sa mère Alzheimer tambourine sur la porte de la voiture : «mais où m'emmenez-vous madame ? Mais enfin maman, vous savez bien que nous allons à l'enterrement de papa ? « Ah bon ! Tu me rassures !», dit-elle soudain plus calme.

Roger, 90 ans (MMS 13/30) à la porte de son EHPAD : « je ne suis pas intégré à la résidence, je suis désintégré ».

Et Yvette, 96 ans, en fauteuil roulant l'oeil vif qui dit dans le sas d'entrée d'un autre EHPAD dans lequel elle réside depuis 4 ans, « je prends l'air bête parce qu'on se méfie pas des bêtes et comme ça on m'oublie, alors, je suis tranquille j'irais jamais en maison de retraite.» Par sa complexité, la maladie d'Alzheimer nous pousse à chercher de nouveaux modes d'approche, à faire des pas de côté, à inventer, à explorer les confins de l'humain.

Dans cette notion d'ontologie des confins, j'y vois un rapport à l'infini, à l'inconnaissable de l'humain, sans qu'aucune solution de continuité ne vienne jamais rappeler une frontière, une marge préétablie, entre les malades assignés à leurs maladies et le médecin robotisé par son savoir technique et protocolisé.

Conclusion

Penser qu'il y a quelque chose à faire quand il n'y a plus rien à faire face aux personnes atteintes de troubles cognitifs évolués, telle est ma quête, et mes recherches sont nées des tensions que j'ai vécues entre les peurs et les rejets de la société par rapport à la maladie d'Alzheimer, et ce que j'ai constaté dans ma pratique clinique. Mes deux pas de côté à l'écoute des petites perceptions [START_REF] Audiard | Une citation[END_REF]

  première fois dans tel lieu, en telles ou telles circonstances, ce souvenir-image n'a rien à voir avec la répétition. Il s'agit là d'une différence radicale : le souvenir de telle lecture est une représentation dont la durée dépend de mon bon vouloir, le souvenir-habitude est une action qui exige un certain temps. C'est bien entendu la mémoire habitude qui se fait plus rétive et moins compliante avec le temps et la maladie d'Alzheimer, car les capacités d'apprentissage sont amoindries alors que la mémoire ancienne reste bien vivante permettant aux souvenirs acquis de resurgir de façon étonnante, comme chez Raymond, malade d'Alzheimer à un stade sévère (MMS 10/30), qui était ancien guide au musée Grévin et arrivait, quand il se « mettait » en conditions, à nous faire une visite pleine de détails amusants et « datés » des artistes représentés au musée de cire.

  l'indiçage vient aider à combler. Indicer c'est amorcer, c'est tendre la main, c'est donner des indices, c'est ce que le « souffleur » fait pour l'acteur pris par le blanc du trac. Indicer c'est ce que je fais lors du rappel différé d'un test de mémoire, par exemple, où je donne une syllabe, une catégorie de mot, un synonyme et là, par magie, le déroulement des choses apprises, des souvenirs afflue. Je fais de même quand je connais l'histoire biographique d'un patient, je retrace avec lui, je retisse, je fais du lien entre un mot qui manque. Alors d'un seul trait le récit d'une vie surgit. Parce que chez le patient Alzheimer aux stades évolués, tout est au premier abord, brouillé, confus, vague, morcelé, que la mémoire est aussi trouée de « blancs », que son esprit s'exprime par fragments, je suis amenée à inventer de nouvelles approches soignantes en écoutant toutes ces petites perceptions inconscientes. Je vous propose de partir à la recherche des petites perceptions au sens Leibnizien du terme, qui sont autant de traces d'esprit dans une valse à trois temps : le temps de la rencontre, temps de l'émergence d'une parole, temps du rire et du partage des jeux de mots et des mots d'esprit. Mais d'abord, définissons ce que sont ces petites perceptions et ce qui nous a menées à le conceptualiser en tant qu'éthique de la vulnérabilité des patients Alzheimer.

  découvrant : « […] qu' il y a mille marques qui font juger qu'il y a à tout moment une infinité de perceptions en nous, mais sans aperception et sans réflexion, c'est-à-dire des changements dans l'âme même dont nous ne nous apercevons pas, parce que les impressions sont ou trop petites et en trop grand nombre ou trop unies, en sorte qu'elles n'ont rien d'assez distinguant à part, mais jointes à d'autres, elles ne laissent pas de faire leur effet et de se faire sentir au moins confusément dans l'assemblage […] ». C'est pourquoi la métaphore impressionniste que j'utilise pour qualifier les patients ayant une maladie d'Alzheimer prend tout son sens, car en construisant pas à pas une éthique des petites perceptions, alors « renaît » un sujet conscient, comme un tableau de Monet d'abord vu de trop près, où tout semble confus, juxtaposé, puis en prenant du recul, trouvant la juste distance naîtra une cohésion jubilatoire, celle d'un coucher de soleil ou d'une cathédrale, ou des nymphéas dansant sous un pont japonais. Redonner une harmonie sensorielle, faire du lien et tisser du sens à partir de ces petites perceptions, n'est-ce pas ce qui peut permettre de faire apparaître l'esprit des personnes atteintes de la maladie d'Alzheimer ? Par sa théorie, Leibniz permet d'accorder à l'humain même déficient, « la potentialité de la raison, une certaine raison par intermittence, une raison à éclipse » comme l'écrit Bertrand Quentin [8], que l'on peut retrouver chez les malades d'Alzheimer. Des tous petits riens, des vapeurs d'esprit, des petits mots d'esprit, des respirations imperceptibles d'être, des bribes de rêves éveillés ou de capacités endormies, telle sera notre quête. Le temps de la rencontre « N'y allez pas docteur, c'est pas la peine, elle crie et griffe et de toutes façons elle ne parle pas ! » … Mais non ! pas de toutes façons justement… C'est ce que nous allons démontrer. Partons de la lumineuse formule de Bachelard [9] « le moi s'éveille par la grâce du toi » pour amorcer une rencontre, celle de l'autre, dans cette attention à la recherche des petites perceptions conscientes et inconscientes, de ces traces mnésiques, traces de mots, traces d'empreintes signifiantes. Que nous dit Bachelard dans sa préface du livre « Je et tu » de Martin Buber [10] «… Un être existe par le monde, qui vous est inconnu et, soudain, en une seule rencontre, avant de le connaître, vous le reconnaissez. » Un inconnu, qui existe et que je re-connais avant de le connaître. C'est exactement ce que je vis quand je vois un patient Alzheimer, je le reconnais à sa manière d'être au monde, à sa démarche à la fois raide et rapide, trainante et tremblante. Dans la rencontre médecin-malade, il suffit d'un rien, d'un souffle pour que la rencontre ne se fasse pas, prise dans la causalité visqueuse et continue des choses, celle du cadre du bureau du docteur, celui qui est censé savoir, et du patient, celui qui attend. Or seule la rencontre de deux esprits, de deux consciences, quand elle est authentique et à l'écoute des petites perceptions conscientes et inconscientes, peut amener le patient à parler à se confier sans filtre « corps et âme ». Bien que psychiatre et donc « en principe » dans une certaine distance, entre respect et attention flottante, la pratique gériatrique modifie l'entrée en « matière » avec les patients Alzheimer et nous oblige à « mettre les mains dans la pâte », à toucher ce corps défaillant, qui s'agrippe pourtant encore à la vie, à provoquer le contact pour entrer en communication et, à la recherche du moment opportun, de l'instant où tout devient possible : accrocher un regard, illuminer un visage et se donner les conditions de possibilité d'une parole, d'un langage, d'une communauté de sens. Pour arriver à définir une ontologie propre aux patients atteints d'Alzheimer, c'est-à-dire une étude de l'être en lui-même et non tel qu'il nous apparaît, je commencerai par poser le cadre des conditions d'une rencontre vraie, c'est-à-dire touchée-touchante, dans un espace-temps singulier : c'est par la peau, le toucher du regard et de la main que nous entrons sur la scène de « l'être-avec », c'est en mettant la main dans la « matière humaine » que les patients malades d'Alzheimer s'éveillent au monde. Pierre déambule, telle la tour de Pise, frôlant les murs et bousculant les personnes qu'il croise, je l'entends murmurer. C'est incompréhensible, j'entends des bribes, des insultes… « salaud, salaud » je lui propose de s'assoir et lui demande de me regarder et de me dire qui est salaud… « c'est moi, moi » « oui vous, racontez-moi ». « Moi, suis un salaud dit Pierre, dément sévère, j'ai toujours trompé ma femme, pardon, pardon… » et il repart apaisé.

  voici la traduction: « Personne ici ne demande ce que tu as fait Dans ta vie Il semble qu'ils semblent penser Nous avons été mis sur terre avec des jambes cassées Et sont venus ici pour la sympathie Personne ne veut écouter J'ai eu un accident vasculaire cérébral Les mots ne sortent pas Et ils disent "Oui, oui" -Je ne veux pas vraiment savoir Ça a l'air idiot Mais c'est tout à fait vrai Nous avons tous vécu une vie. »

L

  'éthique des petites perceptions, c'est aussi une approche spirituelle, car dans ses rapports avec l'inconscient, le cogito ébranlé par la démence laisse filtrer des fulgurances, des traits d'esprit. « Heureux les fêlés, disait Audiard[START_REF] Audiard | Une citation[END_REF], car ils laissent passer la lumière ! » Spirituel est un mot polysémique et il nous faut en définir le sens dans lequel j'entends le saisir : la plupart des spiritualités cherchent une « libération de l'âme » prisonnière ou dominée par la matière et c'est précisément ce que je vais chercher à faire resurgir chez le dément, dont la parole est prisonnière de l'aphasie et du manque du mot.Quand Colette me dit « il y a de la poussière dans mon là-haut » et que je peux lui dire « on va dépousseter tout ça ensemble ? », alors, dans un sourire la conversation peut commencer :« Regarde j'ai deux pieds le premier il s'appelle 1 tu tapes le 1 et tu avances et ensuite le deuxième, il s'appelle 2, tu tapes 1et 2 et tu avances, c'est ça la vie » j'apprends queColette travaillait aux PTT… (Vous savez tapez 1, tapez 2 quand d'aventure vous appelez leurs services). Nous sommes en pays de partage d'inconnaissance de collusion espace-temps mais nous sommes dans un partage, une conversation, où chacune verse un sens, un mot qui veut dire nous nous comprenons. Des jeux de mots aux mots d'esprit des déments Les mots et les jeux de mots des déments sont des dentelles fragiles d'un tissage relationnel toujours en construction bien que s'appuyant sur un déjà dit, ils sont une trace toujours vivante d'une volonté d'être au monde et de communiquer, et une prouesse de l'esprit qui malgré un langage oral et écrit amputé, est capable d'un néolangage, d'un sens de la répartie et d'une construction poétique drôle et vivante. Les mots permettent de mieux voir, de voir le monde comme une forêt de signes. Quand à la fin de mes expertises en vue d'une mesure de protection juridique se pose la question du droit de vote chez les patients pour lesquels je propose une tutelle (donc des patients MA sévères) et que je demande : « Pouvez-vous me donner le nom du Président de la République ? Les réponses fusent : Du temps de Sarkozy : « C'est un étranger, pas de chez nous, il aime trop les femmes » Du temps de Hollande « Bien sûr ! C'est facile, c'est le p'tit gros, le culbuto » « Il a un nom de fromage » et du temps de Jupiter « C'est le petit garçon il aime très fort sa maman et lui serre la main pour pas se perdre..» L'humour peut aider à supporter l'insupportable. Nous sommes toujours les « Alzheimer » des autres mais pas pour nous-mêmes, ni dans le miroir, ni dans ce que nous percevons de nous : « Ici je rigole, il n'y a que des vieux, ou ils dorment, ou ils crient », « il y en a des pas bien cuits, ou des démoulés trop-chaud (expression antillaise) des déphasés, des qui n'ont pas toute leur tête, heureusement que moi je la garde ma tête » dit Emeline, 89 ans (MMS 10/30).

  sont la philosophie qui nourrit d'étonnements permanents et joyeux ma pratique et l'éthique qui questionne nos certitudes. Non la maladie d'Alzheimer n'est pas une construction sociale et ne rend pas mes patients déments au sens de la privation d'esprit ni fou, et, loin de faire un constat désolant de patients cumulant les déficits et les pertes, mes malades d'Alzheimer sont dans une pure présence, celle qui fait dire à Christian Bobin [17] « la maladie d'Alzheimer enlève ce que l'éducation a mis dans la personne et fait remonter le coeur en surface. » Conflits d'intérêts : L'auteur déclare avoir écrit cet article inspiré de son livre Alzheimer : l'éthique à l'écoute des petites perceptions Toulouse, Eres 2018.

Que reste-il à faire quand il semble qu'il n'y a plus rien à faire ?

  je ne l'ai jamais mieux compris que dans ce service de gérontologie. pour profiter de la jeunesse, de la santé, de la conscience. Il n'y a plus que la mémoire, pour ceux qui l'ont gardée, et ce qu'on porte en soi d'amour, de gratitude ou de pardon. » Ce fils qui parle et dit sa tristesse, c'est André Comte Sponville[START_REF] Comte-Sponville | Face à face avec Alzheimer[END_REF].Comment accompagner ce fils, ce père, et sa famille ? Comment ne pas voir dans ce récit non seulement une accumulation de pertes, mais avec aussi une interrogation : souffre-t-il ? A-t-il encore un esprit puisqu'il est dément, donc privé d'esprit? Comment le savoir ?Comment redonner du sens quand la mémoire se délite et que l'identité narrative s'effrite ?

	Et son histoire est commune à celle de mes familles;
	Philosophiquement, c'est lourd de conséquences. Car cette maladie d'Alzheimer
	est une maladie du cerveau, non de l'âme. Le matérialiste que je suis y voit une
	espèce de confirmation. Comment l'esprit serait-il le contraire de la matière,
	puisqu'il en dépend, puisqu'elle le porte et l'emporte, puisqu'elle le produit, dans

le cerveau humain, le sauvegarde ou l'efface ? L'esprit c'est la mémoire, et la mémoire est une fonction du corps, hélas fragile comme lui, comme lui promise au déclin ou à la mort. Je n'y vois pas qu'une cause de tristesse. C'est aussi une raison forte


E Eusop-Roussel

V Goutte

B Dieudonné

M Verny
email: marc.verny@aphp.fr

A.-M Ergis

Anne-Marie Pr
email: anne-marie.ergis@parisdescartes.frergis@wanadoo.fr

Ergis

Évaluation de la nature des troubles de mémoire prospective dans la maladie d'Alzheimer au stade léger

Keywords: maladie d'Alzheimer, mémoire prospective, mémoire épisodique, fonctions exécutives, mémoire de travail Alzheimer's disease, prospective memory, episodic memory, executive functions, working memory

La mémoire prospective (MP) fait référence aux situations dans lesquelles un individu doit se souvenir d'une action à réaliser dans le futur, telle que penser à prendre un ami à la gare, retirer un plat du four après 45 minutes de cuisson, transmettre un message à quelqu'un… soit autant de situations particulièrement importantes dans la gestion de la vie quotidienne. [START_REF] Einstein | Normal aging and prospective memory[END_REF], l'action prévue peut être récupérée à partir d'un évènement précis qui déclenche le souvenir de l'intention (action event-based) ou bien à partir d'une durée (action time-based). La nature des processus de récupération de l'intention pour les conditions event-based sont encore débattues. Pour certains auteurs, le processus de récupération serait automatique, alors que pour d'autres, le processus de récupération serait plutôt contrôlé par un monitoring permanent de l'environnement [START_REF] Ergis | Les troubles de la mémoire prospective dans le vieillissement normal et pathologique[END_REF][START_REF] Pereira | Prospective memory: A narrative review on theoretical models, methodological approaches, and main findings[END_REF].

Selon Einstein et McDaniel

Des données de la littérature de plus en plus nombreuses suggèrent que les tâches de MP impliquent un certain nombre de processus exécutifs tels que la planification, l'initiation, ainsi que la flexibilité et les mécanismes du contrôle inhibiteur. Selon Shimamura et al. [START_REF] Shimamura | What is the role of frontal lobe damage in memory disorders?[END_REF], la flexibilité et le contrôle inhibiteur permettraient de s'adapter rapidement lors du déroulement de la tâche en cours, elles éviteraient en outre de répéter les mêmes erreurs sous forme de persévérations. L'anticipation et la mémoire de travail, notamment la fonction de monitoring [START_REF] Marsh | Event-based prospective memory and executive control of working memory[END_REF] joueraient également un rôle important dans la mémoire prospective. De nombreux travaux se sont également intéressés au rôle de la mémoire rétrospective, en examinant les similitudes, les différences et les interactions entre la MP et la mémoire rétrospective. Pour certains chercheurs, la MP et la mémoire rétrospective seraient deux systèmes distincts [START_REF] Ergis | Les troubles de la mémoire prospective dans le vieillissement normal et pathologique[END_REF][START_REF] Pereira | Prospective memory: A narrative review on theoretical models, methodological approaches, and main findings[END_REF].

Cet aspect multidimensionnel de la mémoire prospective rend les performances très sensibles aux pathologies cérébrales et au vieillissement normal. Les effets de l'âge sur les performances en MP ont beaucoup été étudiés. Les données de la littérature montrent que les sujets âgés ne seraient pas en difficulté dans toutes les situations de MP : si certaines études montrent qu'ils obtiennent des performances en MP inférieures à celles des sujets jeunes, d'autres études ne montrent pas de différence entre les deux populations. D'autres encore montrent que ce sont les sujets âgés qui obtiennent de meilleures performances comparativement aux sujets jeunes [START_REF] Henry | A meta-analytic review of prospective memory and aging[END_REF]. Il est possible que cette hétérogénéité des résultats dépende de la nature des tâches proposées et a fortiori des processus cognitifs impliqués.

Les déficits de MP liés à l'âge seraient plus importants lorsque les processus auto-initiés sont élevés ; inversement, ces déficits seraient atténués lorsque l'implication des processus auto-initiés serait moindre [START_REF] Henry | A meta-analytic review of prospective memory and aging[END_REF]. Cette méta-analyse de Henry et al [START_REF] Henry | A meta-analytic review of prospective memory and aging[END_REF] a également permis d'observer que les participants âgés obtenaient souvent de meilleures performances que les jeunes dans les études utilisant des tâches écologiques.

Chez les patients présentant une maladie d'Alzheimer (MA), les tâches prospectives posent très souvent des difficultés si l'on se réfère aux plaintes des aidants familiaux, et ceci dès le début de la maladie [START_REF] Smith | Memory processing in Alzheimer's disease[END_REF]. Cependant, relativement peu d'études ont été consacrées au sujet. Les résultats de ces études montrent des difficultés chez les patients MA [START_REF] Dermody | Prospective memory impairments in Alzheimer's disease and behavioral variant frontotemporal dementia: clinical and neural correlates[END_REF][START_REF] Farina | Prospective memory in Alzheimer-type dementia: exploring prospective memory performance in an age-stratified sample[END_REF][START_REF] Martins | Accuracy of prospective memory tests in mild Alzheimer's disease[END_REF][START_REF] Spíndola | Prospective memory in Alzheimer's disease and Mild Cognitive Impairment[END_REF], mais également chez les sujets âgés avec Mild Cognitive Impairment (MCI) [START_REF] Spíndola | Prospective memory in Alzheimer's disease and Mild Cognitive Impairment[END_REF][START_REF] Kazui | Everyday memory impairment of patients with mild cognitive impairment[END_REF][START_REF] Rouleau | L'évaluation clinique de la mémoire prospective dans le MCI[END_REF]. Il serait même difficile de distinguer les deux populations, ce qui suggère que les troubles de MP se développent de manière très précoce dans la MA [START_REF] Ergis | Les troubles précoces de la mémoire épisodique dans la maladie d'Alzheimer[END_REF]. Maylor et al. [START_REF] Maylor | Prospective memory across the lifespan[END_REF] Dans la MA, il existe en effet une prévalence de certains types de déficits cognitifs [START_REF] Van Der Linden | Prise en charge des déficits cognitifs chez les patients atteints de maladie d'Alzheimer[END_REF].

Ces déficits concernent principalement les processus d'encodage, de stockage et de récupération en mémoire épisodique [START_REF] Ergis | Les troubles précoces de la mémoire épisodique dans la maladie d'Alzheimer[END_REF], la mémoire de travail et les fonctions exécutives.

L'objectif de notre étude était double : premièrement, examiner les capacités des patients atteints d'une MA débutante à réaliser une tâche de MP à l'aide d'une épreuve « écologique ». Nous nous attendons à ce que ces patients aient des performances inférieures à celles de sujets sains de même âge, en particulier pour les actions « timebased » comparativement aux actions « event-based ». Le second objectif concerne l'identification de la nature des difficultés des patients MA. Si l'on se réfère au modèle d'Ellis [START_REF] Ellis | Prospective memory of the realization of delayed intentions: a conceptual framework for research[END_REF], on peut supposer que l'échec de réalisation d'un but prévu quelques temps auparavant peut avoir plusieurs causes. Il pourrait s'agir : [START_REF] Einstein | Normal aging and prospective memory[END_REF]

MATERIEL

Un ordinateur PC portable, placé devant les sujets dans une pièce calme, a été utilisé pour visualiser le film (il s'agissait d'extraits du documentaire Microcosmos avec des insectes qui ne font pas peur) qui leur a été présenté lors de la phase expérimentale. Un chronomètre mis en marche en même temps que le film était à leur disposition. Il s'agissait de leur seule source d'information concernant le déroulement de la tâche.

PROCEDURE Epreuves neuropsychologiques

Tous les sujets ont été soumis à des épreuves neuropsychologiques issues d'une batterie standardisée. Les tests choisis permettent d'évaluer :

-le niveau de détérioration et l'efficience intellectuelle : Dementia Rating Scale (DRS ; [START_REF] Mattis | Dementia rating scale: professional manual[END_REF]), MMSE [START_REF] Folstein | A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinicians[END_REF], Coloured Matrices [START_REF] Raven | Mill Hill Vocabulary Scale[END_REF] et Mill Hill [START_REF] Deltour | Echelle de vocabulaire du Mill Hill de J.C. Raven. Adaptation françaises et normes comparées du Mill Hill et du Progressive Matrice (PM38)[END_REF], -l'efficience de la mémoire épisodique : RL/RI 16 items [START_REF] Van Der Linden | L'évaluation des troubles de la mémoire: Présentation de quatre tests de mémoire épisodique (avec leur étalonnage)[END_REF], logical memory (rappel immédiat) (MEM III; [START_REF] Wechsler | Echelle clinique de mémoire, 3ème édition[END_REF]), -les capacités de stockage à court terme : empans de chiffres, Corsi, séquences L-C (MEM III; [START_REF] Wechsler | Echelle clinique de mémoire, 3ème édition[END_REF]), alpha span [START_REF] Belleville | Effect of normal aging on the manipulation of information in working memory[END_REF],

-les fonctions exécutives : plusieurs dimensions ont été évaluées : o la flexibilité, à l'aide du Trail Making Test [START_REF] Reitan | The Category Test and the Trail Making Test as measures of frontal lobe function[END_REF] et de l'épreuve de shifting de Jersild [START_REF] Jersild | Mental set and shift[END_REF], le « plus/minus », o l'inhibition, à partir de l'épreuve de Stroop 4 planches [START_REF] Rouleau | Inhibition et flexibilité : Étude développementale du Stroop-IV[END_REF] et de l'épreuve de Hayling [START_REF] Burgess | Response suppression, initiation and strategy use following frontal lobe lesions[END_REF],

o les capacités de mise à jour, avec l'épreuve de Morris et Jones [START_REF] Morris | Memory updating in working memory: The role of the central executive[END_REF],

o les capacités de planification, à partir de la tâche de génération de scripts élaborée par Godbout et Doyon [START_REF] Godbout | Defective representation of knowledge in Parkinson's disease: evidence from a script-production task[END_REF],

o l'anticipation, avec le Brixton Test [START_REF] Burgess | Response suppression, initiation and strategy use following frontal lobe lesions[END_REF].

Epreuve expérimentale

Il s'agit d'une tâche de mémoire prospective. Nous avons demandé aux sujets de réaliser une liste de 6 actions précises, prévues à l'avance, pendant qu'ils regardaient un film (tâche concurrente). Ces 6 actions devaient être réalisées à des moments précis, c'est-à-dire : pour La procédure comprend trois phases. L'analyse des performances obtenues à ces différentes phases devrait permettre de vérifier la nature des troubles de la mémoire prospective.

1-Phase d'encodage

Dans un premier temps, la liste des six actions à réaliser au cours du film était présentée

dans

RESULTATS

Les comparaisons entre les deux groupes de sujets, réalisées avec le test t de Student montrent une différence significative à la défaveur des patients concernant le MMS [START_REF] Folstein | A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinicians[END_REF] (t(34)= -6,92 ; p<0,001), l'échelle de MATTIS [START_REF] Mattis | Dementia rating scale: professional manual[END_REF] (t(34)= -7,95 ; p<0,001), le PM 47 [START_REF] Raven | Mill Hill Vocabulary Scale[END_REF] (t(34)= -3,79 ; p<0,001), le Mill Hill [START_REF] Deltour | Echelle de vocabulaire du Mill Hill de J.C. Raven. Adaptation françaises et normes comparées du Mill Hill et du Progressive Matrice (PM38)[END_REF] (t(34)= -3,31 ; p<0,001) mais pas concernant l'échelle de dépression GDS [START_REF] Brink | Screening tests for geriatric depression[END_REF] (t(34)= -0,33 ; ns), ni l'âge (t(34)=1,52, ns) ou le niveau d'étude (t(34)= -0,63 ; ns).

Les caractéristiques des sujets sont présentées dans le tableau 1.

Epreuves neuropsychologiques

L'ensemble des résultats est présenté dans le tableau 2.

L'analyse statistique réalisée avec le test t de Student a montré que les patients présentaient des performances inférieures à celles des témoins dans toutes les épreuves impliquant la mémoire épisodique. Concernant les épreuves impliquant la mémoire de travail, les performances des patients ne différaient pas significativement de celles des témoins pour l'épreuve de mise à jour, l'empan verbal envers, l'empan visuel envers, ainsi que pour la condition diminution de l'efficience de l'administrateur central (AC) de l'alpha-span.

L'évaluation des fonctions exécutives a montré que les patients présentaient des performances inférieures à celles des témoins dans tous les tests, excepté le Hayling B.

Pour cette tâche, l'absence de différence significative entre les deux groupes s'explique probablement par l'importance des écart-types de chaque groupe.

Enfin, les patients tendaient à moins bien estimer le temps que leurs témoins sur une durée de 10 minutes mais la différence entre les deux groupes n'était pas significative.

Tâche expérimentale de mémoire prospective

Les résultats sont présentés dans le tableau 3.

Les

  ont étudié en laboratoire la capacité de sujets âgés avec ou sans MA à réaliser des tâches de MP time-based et event-based. Leurs résultats montrent que les patients MA obtiennent des performances inférieures à celles des sujets âgés sains dans les deux types de tâches. Les deux groupes présentent davantage de difficultés pour réaliser les tâches time-based comparativement aux tâches event-based mais l'écart de performance entre les deux conditions est similaire entre les deux groupes. Autrement dit, les patients MA ne seraient pas plus sensibles que les témoins aux tâches impliquant des processus autoinitiés. Duchek et al [16] ont cherché à déterminer si la MP permettait de discriminer des sujets âgés et des patients avec MA légère et ainsi servir de marqueur cognitif. Ils ont ainsi proposé à quatre groupes de sujets [jeunes, âgés-jeunes (65-78 ans), très âgés (80 ans et plus) et patients avec MA légère], une tâche de MP event-based. Leurs résultats montrent que les performances en MP diminuent avec l'âge à partir de 80 ans ; les sujets jeunes-âgés obtiennent des performances similaires à celles des jeunes ; les patients avec MA légère obtiennent des performances inférieures à celles des autres groupes, y compris avec les très âgés. Les patients seraient pénalisés par leurs déficits en mémoire épisodique dans cette tâche de MP. Bien que tous les travaux s'accordent sur le fait que la réalisation différée d'une intention comporte à la fois une composante exécutive et une composante mnésique, à notre connaissance, aucune étude n'a directement examiné les rôles respectifs des troubles exécutifs et mnésiques rétrospectifs dans les déficits de MP observés dans la MA.

  3 d'entre elles, à l'apparition d'un événement spécifique du film (event-based) (par exemple : à l'apparition de la pluie, notez les noms de capitales de l'Italie et de la Belgique), et pour les 3 autres, au cours d'une fenêtre temporelle prédéterminée (timebased) (par exemple : dans 45 minutes, pensez à téléphoner à la secrétaire), autrement dit, suivant des indices de récupération indiqués par l'expérimentateur avant le démarrage du film. Le contenu des actions était totalement indépendant du contenu du film.

  ) 32,65 (3,55) t (34)=-13,38 ; p<0,0001 Phase de performance Score total (max = 18) Actions event-based réussies (max = 3) Actions time-based réussies (max = 3)=-15,29 ; p<0,0001 t(34)= -17,84 ; p<0,0001 t(34)= -8,39 ; p<0,0001 Omissions time-based (max = 3) Omissions event-based (max = 3)= 9,98 ; p<0,0001 t(34)= 8,37 ; p<0,0001 Retards time-based (max = 3) Retards event-based (max = 3) 0,37 (0,68) 0,11 (0,32) 0,29 (0,59) 0,06 (0,32) ns ns Anticipations time-based (max = 3) Anticipations event-based (max = 3) 0,11 (0,32) 0,37 (0,76) 0,53 (0,72) 0,12 (0,33) t(34)= -2,34 ; p<0,05 ns Transformations de consignes actions (max = Rappel libre différé (1 essai) (max = 12) 0,84 (1,61) 9,59 (2,79) t(34)=-11,69 ; p<0,0001 Reconnaissance (max = 6)= -3,76 ; p<0,0001 t(34)= 3,35 ; p<0,01

  Les sujets ne disposaient d'aucune aide pour se rappeler mais pouvaient consulter le chronomètre autant de fois qu'ils le désiraient. Nous avons recueilli un score global de réussite. Pour le calculer, nous avons attribué trois points par couples indice-action correctement réalisés, un point par action correctement réalisée mais pas au bon moment, un point par action transformée mais réalisée au bon moment. Le score maximal était de 18. Nous avons relevé également le nombre d'oublis, le nombre de persévérations, le nombre de transformations de consignes, le nombre et la durée moyenne des retards ainsi que le nombre et la durée moyenne des anticipations. Pour chaque variable, nous avons distingué les performances concernant les actions timebased des performances pour les actions event-based.

le désordre et par écrit avant son démarrage. Nous demandions alors aux sujets de numéroter l'ordre dans lequel ils pensaient réaliser ces actions. Pour cela, ils devaient tenir compte du déroulement du film et disposaient à cet effet d'un descriptif ordonné des séquences du film comportant les durées de chacune d'entre elles. Cette tâche permettait de vérifier les capacités de planification en fonction des contraintes imposées par les indices de récupération des actions prévues. Ensuite, nous avons demandé aux sujets d'apprendre la liste des actions à effectuer. L'expérimentateur lisait la liste des actions dans l'ordre dans lequel elles devaient être réalisées puis proposait un rappel libre. Si le sujet ne parvenait pas à restituer verbatim cette liste, l'expérimentateur avait recours à une procédure d'indiçage. Les indices alloués correspondaient aux indices de récupération, basés sur le temps ou l'apparition d'un évènement, initialement inclus dans la liste des actions. Il y avait trois essais d'apprentissage. Cette phase d'encodage permet de recueillir un score de planification (nombre de rangs corrects) et un score d'apprentissage (score total de rappel libre et indicé pour les trois essais). Concernant la cotation, à chaque rappel, nous avons attribué trois points si le sujet donnait l'action associée au bon indice, et un seul point pour toutes actions ou tous indices correctement rappelés seuls. Nous avons totalisé les scores des trois essais.

2-Phase de performance

Il s'agit de l'épreuve proprement dite de mémoire prospective. Cette phase était précédée d'une tâche interférente : le Brixton Test

[START_REF] Burgess | Response suppression, initiation and strategy use following frontal lobe lesions[END_REF]

. Après cette tâche, le film était mis en route, et nous demandions alors aux sujets de penser à réaliser les six actions prévues (par la liste préalablement apprise).

3-Questionnaire post-expérimental

Cette partie permet de vérifier le stockage de la liste des actions prévues et du plan d'actions.

Pour cela, nous avons proposé une tâche de rappel libre de la liste, suivie d'une tâche de rappel indicé contrebalancée avec une tâche de reconnaissance oui-non.

Nous avons recueilli le nombre d'actions correctement rappelées librement, dans l'ordre (la cotation étant la même que celle de la phase d'encodage), le nombre d'actions correctement rappelées avec indiçage, le nombre d'intrusions, le nombre de persévérations, le nombre de bonnes reconnaissances ainsi que les fausses reconnaissances.

Statistiques

Les analyses statistiques ont été réalisées au moyen du test t de Student, et de l'ANOVA.

Les analyses de corrélations ont été faites au moyen du test de Spearman. Les tests post hoc ont été réalisés avec le test HSD de Tukey (p < 0,05).

Scores de l'épreuve expérimentale de mémoire prospective.

  comparaisons statistiques, réalisées avec le test t de Student, ont montré que les ,34) = 3,03 ; ns), ni d'interaction entre les deux facteurs (F(2,68) = 3,03 ; ns). Les analyses post hoc réalisées avec le test HSD de Tukey ont montré que les patients réalisaient autant de tâches time-based que de tâches event based. Il en est de même chez les témoins, bien que chez ces derniers le nombre d'actions event-based réalisées ait tendance à être supérieur au nombre d'actions time-based réalisées. en MP), ce que nous n'avons pas retrouvé chez les sujets âgés sains. Sur ces treize patients, cinq obtenaient déjà un score nul en rappel libre et indicé de la liste avant le démarrage du film, alors que pour les huit autres le rappel de la liste avait été possible bien que largement incomplet. Sur les six patients qui n'avaient pas cet effet plancher au score total de MP, deux n'ont produit aucune tâche totalement correcte, trois ont produit une seule tâche correcte et seul un sujet a produit deux tâches correctes. Chez ces six patients, ceux qui ont obtenu les meilleurs scores en MP étaient également ceux qui avaient les meilleurs scores en rappel libre et indicé de la liste avant la tâche de MP. Chez les témoins, tous les sujets ont réalisé au minimum trois tâches correctes. Si nous regardons les performances en reconnaissance obtenues après la tâche de MP, sept patients sur les dix-neuf testés (soit 36%) ont reconnu toutes les tâches, pourtant, cinq d'entre eux (soit 71,4%) ont obtenu un score nul en MP et un patient a produit deux fausses reconnaissances. Huit patients sur les dix-neuf (soit 42%) ont été capables de reconnaître plus de la moitié des tâches sans erreur. Quatre-vingt-quatorze pour cent des témoins ont reconnu la totalité des actions sans erreur. Nos résultats semblent confirmer cette hypothèse générale. Ils montrent que les patients présentent de très faibles capacités de réalisation de notre tâche de MP comparativement à des sujets âgés sains, nous obtenons même un effet plancher chez la plupart des patients. Un des objectifs de notre étude était aussi de tenter de préciser la nature des difficultés des patients MA lors de la réalisation d'une tâche de MP. C'est pourquoi nous avons choisi de construire l'épreuve de MP en distinguant trois phases : (1) la phase d'encodage (organisation et apprentissage de la liste des couples indice-action), (2) la phase de performance, puis (3) le rappel différé et la reconnaissance. Nous avons ainsi pu recueillir des données distinctes pour chacune des phases. Compte tenu des difficultés d'encodage des patients MA, nous pouvions nous attendre à des difficultés d'apprentissage de la liste des couples indice-action et/ou à des difficultés de rétention de cette liste au cours de la phase de performance (pendant le film). Nos résultats montrent que les patients MA obtiennent des performances inférieures à celles des témoins aux trois phases de l'épreuve. Autrement dit, les patients MA présenteraient des difficultés pour organiser et apprendre la liste, pour penser à la réaliser durant le film et pour la rappeler après le film. L'indiçage ne leur permet pas d'optimiser la récupération différée de cette liste, ce qui suggère qu'ils ne sont pas parvenus à stocker cette liste puisque les indices de récupération proposés en rappel différé correspondent stricto sensu aux items de la liste à apprendre. Néanmoins, la procédure de reconnaissance permet d'améliorer la récupération des informations (suggérant quand même un stockage partiel de ces informations) y compris chez des patients qui obtiennent un effet plancher au moment de réaliser les actions. actions event-based au cours du film (ce qui expliquerait leurs omissions), tout comme ils ne pouvaient pas non plus rappeler cette liste en différé. Nous pouvons donc supposer que les patients MA ne parviennent pas à réaliser notre tâche de MP car ils présentent un trouble de la rétention des informations, compatible avec l'altération de leur mémoire épisodique. Néanmoins la tâche de reconnaissance rend compte d'une récupération de la liste des actions à réaliser, traduisant ainsi un stockage de l'information certes incomplet mais possible. Pour autant, nous obtenons un effet plancher chez les patients lorsqu'ils doivent penser à réaliser ces actions au moment voulu. Nous pourrions alors nous interroger sur le rôle de la force du lien entre l'indice et l'action. Dans cette étude, le lien entre l'indice et l'action était systématiquement inexistant. Cependant, dans une étude très récente dans laquelle la MP était évaluée au moyen d'un paradigme de réalité virtuelle, Lecouvey et al [36] ont observé que les patients au stade léger de la MA avaient des difficultés à réaliser les tâches prospectives event-based, et ce quelle que soit la force du lien. Les difficultés pour les actions time-based s'expliqueraient par d'autres mécanismes, l'altération des capacités de récupération auto-initiée. Les hypothèses théoriques suggèrent que les processus cognitifs sous-jacents seraient distincts entre les actions time-based et les actions event-based. La récupération des actions time-based ne peut être effectuée par le traitement d'un indice externe, par conséquent, nous pouvons supposer que les sujets doivent davantage solliciter leur trace en mémoire pour pouvoir penser à réaliser la tâche. Dans le cas des tâches event-based, nous pouvons supposer que les sujets n'aient pas cet effort de recherche en mémoire à fournir puisque l'indice de récupération est censé déclencher l'action. Notre étude montre également que l'implication de la mémoire épisodique est forte dans une tâche de MP, qu'elle conditionne beaucoup sa réalisation mais que d'autres fonctions telles que la flexibilité mentale sont également impliquées. L'existence d'un effet plancher apparent en début de maladie dans la tâche de MP mais pas dans les épreuves standard explorant la mémoire épisodique ou les fonctions exécutives suggère qu'il que ce type de tâche pourrait être intéressant pour le diagnostic précoce de la MA.Encodage Ordonnancement liste (max = 5) 1,32 (2,00) 4,82 (0,73) t(34)=-6,83 ; p<0,0001 Rappel libre total (3 essais) (max = 36) 4,00 (5,28) 27,82 (7,06) t(34)=-11,54 ; p<0,0001

	qu'ils visualisent à l'écran. En outre, leurs performances aux épreuves neuropsychologiques témoignent d'un défaut de flexibilité mentale prégnant, confirmant les données de la littérature [17]. Tableau 1 : Caractéristiques des 37 participants. Tableau 2 : Résultats des épreuves neuropsychologiques. Alzheimer n = Mémoire épisodique N = 19 N = 18 19 Témoins n = 18 p Tableau 3 : Alzheimer Témoins p
	RL/RI 16
	Le profil d'erreurs des patients se distingue de celui des témoins : les patients ont produit des omissions contrairement aux témoins, et ceci, aussi bien pour les actions time-based (t(34)= 9,98 ; p <0,0001) que pour les actions event-based (t(34)= 8,37 ; p <0,0001). Parallèlement, les témoins ont davantage anticipé les actions time-based que les patients (t(34)= -2,34 ; p <0,05), mais pas concernant les actions event-based où les deux groupes semblaient peu faire ce type d'erreur (t(34)= 1,25 ; ns). Les témoins ont davantage transformé les indices de récupération des actions(t(34)= -3,13 ; p <0,005) que les patients. Le fait que certains patients soient capables de reconnaître la liste des actions sans erreur mais ne parviennent pas du tout à la réaliser suggère que l'implication de la mémoire épisodique n'est pas suffisante pour réaliser une tâche de MP et que d'autres processus sont nécessaires. Mémoire de travail d'apprentissage de la liste de mots RL/RI 16 items. La difficulté de nos patients à rappeler Empan visuel endroit 4,21 (0,71) 5,53 (1,18) t(34)= -4,11 ; p<0,0001 La procédure d'encodage de notre protocole était superposable à la procédure La question de la distinction entre les actions time-based et event-based est importante dans la littérature. Dans notre étude, les performances des sujets (patients comme témoins) sont comparables entre ces deux tâches contrairement aux données de la littérature montrant plutôt des performances plus faibles dans les conditions time-based chez les sujets âgés. Alzheimer N = 19 Témoins N = 18 Rappel immédiat 11,63 (2,31) 15,12 (1,58) t(34)= -5,22 ; p<0,0001 p Âge (années) 78,89 75,47 ns Niveau d'études 11,00 11,76 GDS 5,32 5,71 MMS 24,95 29,29 DRS (Mattis) 119,32 138,82 PM47 QI 102,47 119,65 Mill Hill QI 96,47 119,12 Empan verbal endroit 4,84 (1,01) 6,76 (4,6) ns < 0,001 Mémoire à court terme < 0,001 Rappel immédiat 9,94 (5,75) 24,41 (8,11) t(33)= -6,11 ; p<0,0001 < 0,001 Mémoire logique MEM III < 0,001 Reconnaissance 11,37 (2,77) 15,82 (0,53) t(34)= -6,51 ; p<0,0001 ns Rappel différé total 7,37 (3,27) 15,53 (0,53) t(34)= -10,06 ;p<0,0001 ns Rappel libre total Rappel libre et indicé total Rappel libre différé 10,00 (5,82) 26,21 (9,11) 1,68 (3,27) 26,00 (8,09) 45,59 (2,71) 10,71 (0,72) t(34)= -6,87 ; p<0,0001 t(34)= -11,44 ;p<0,0001 = 36) t(34)= -6,87 ; p<0,0001 Rappel libre et indicé total (3 essais) (max 6,58 (7,29
	Par ailleurs, les deux groupes ont très peu souvent réalisé les actions avec du retard (t(34)= 0,46 ; ns). Empan verbal envers 3,32 (0,89) 3,82 (1,29) ns la liste d'actions n'est donc pas surprenante du fait des données que nous connaissons avec Alpha span la procédure de RL/RI 16 items [37]. In fine, les patients n'abordent pas a priori la phase Empan visuel envers 3,83 (0,71) 4,29 (0,99) ns
	% diminution efficience de performance impliquant les aspects prospectifs dans les mêmes conditions que les 34,11 (41,07) 17,35 (21,01) ns AC 3,89 (0,57) 4,35 (0,61) t(34)= -2,34 ; p< 0,02 témoins. Empan de base 32,84 (12,62) 39,29 (18,24) ns
	Mise à jour
	Flexibilité Un des résultats intéressants de notre étude concerne la production d'erreurs. Dans notre Stroop IV 250 (91) 158 (50) t(34)= 3,69 ; p<0,0001
	Hayling A (temps) protocole MP, la nature des erreurs produites par les patients se distingue de celle des 16 (6) 15 (1) ns B (temps) 114 (78) 73 (42) ns erreurs produites par les témoins. Les patients ne produisent que des omissions B (score) 14,00 (7,51) 10,94 (3,36) ns
	Plus/minus contrairement aux témoins, qui n'en produisent pas. La production d'omissions chez les 206 (111) 121 (43) t(34)= 2,92 ; p<0,001 TMT A 96 (48) 65 (32) t(34)= 2,20 ; p<0,05 patients irait dans le sens d'un trouble de la rétention de la liste des actions à réaliser. Dans TMT B 311 (156) 145 (80) t(34)= 3,93 ; p<0,0001
	Anticipation la mesure où les patients sont capables de reconnaître quelques items a posteriori, la Brixton (erreurs) 25,84 (5,85) 18,59 (8,99) t(34)= 2,90 ; p<0,01 production d'omissions pourrait aussi s'expliquer par des difficultés de désengagement de Organisation
	Génération de script la tâche concurrente. Quelques données de la littérature montrent en effet l'implication de Dans l'ordre 10,05 (3,57) 15,35 (4,05) t(34)=-4,18 ; p<0,0001 tels processus dans les tâches de MP [38]. Maylor et al [39] n'observent pas de A rebours 2,58 (2,34) 12,65 (7,01) t(34)= -5,91 ; p<0,0001
	patients différaient significativement des témoins dès la phase d'encodage, concernant l'ordonnancement de la liste (t(34)=-6,83 ; p <0,0001) et son apprentissage (t(34)=-12,47 ; Estimation du temps performances déficitaires chez les patients MA dans une tâche de MP dans laquelle on leur demande d'appuyer sur une barre d'espace chaque fois qu'ils rencontrent une cible précise. Estimer 10 minutes -3,75 (3,95) -0,88 (4,88) ns
	p <0,0001). A l'issue des trois essais, les patients ont rappelé significativement moins Dans cette procédure la tâche concurrente était peu coûteuse sur le plan cognitif, ce qui ns : non significatif
	d'informations que les témoins (t(34)=-10,35 ; p <0,0001). Analyse qualitative Ces données corroborent celles de la littérature [8-11, 33, 34]. peut expliquer la performance des patients. Nous pouvons penser que plus la tâche
	Durant la phase de performance, les patients ont obtenu un score global de réalisation des En raison des effets planchers obtenus à la tâche de MP par les patients, il n'a pas été concurrente sollicite le sujet, plus il doit faire preuve d'effort de désengagement pour
	actions prévues significativement inférieur à celui des témoins (t(34)=-15,29 ; p <0,0001). possible de réaliser des analyses de corrélations entre les différentes mesures et les scores réaliser les tâches prospectives. Il est possible que les patients de notre étude aient
	effectivement présenté des difficultés pour se désengager de la visualisation du film. Leur
	comportement durant la tâche conforte cette idée puisqu'ils verbalisaient beaucoup ce

Une ANOVA groupe X type de tâche (time-based versus event-based) a montré un effet principal du groupe (F(1,34) = 249,70 ; p <0,0001) mais pas d'effet principal du type de tâche (F(1Concernant la phase post-expérimentale, les résultats ont montré que les patients rappelaient significativement moins bien la liste des actions prévues que leurs témoins (t(34)=-11,37 ; p <0,0001), et ceci, même s'ils étaient aidés avec des procédures d'indiçage ou de reconnaissance (t(34)= -3,76 ; p <0,0001). A la différence des témoins, les patients avaient également tendance à produire des fausses reconnaissances (t(34)= 3,35 ; p <0,01). Enfin, les performances des patients et des témoins ont été comparées sur les trois phases du déroulement de la tâche de MP au moyen d'une ANOVA groupe X phase. Les résultats ont montré un effet du groupe (F(1,34)= 208,33 ; p <0,0001), mais pas d'effet de la phase (F(1,34)= 2,28 ; ns) ni d'interaction entre les deux facteurs (F(2,68)= 0,58 ; ns). Les analyse post-hoc ont montré que les performances des patients ne différaient pas d'une phase à l'autre, c'est-à-dire entre l'encodage et la réalisation (composante prospective), ni entre l'encodage et le rappel différé (composante rétrospective). Chez les témoins, le profil de résultats est comparable. Les performances sont superposables entre la phase d'encodage et la réalisation de même qu'entre la phase d'encodage et le rappel différé. obtenus aux tâches cognitives. L'analyse qualitative des résultats a montré que treize patients sur les dix-neuf testés (soit 68,4%) obtenaient un effet plancher (c'est-à-dire un score total nul DISCUSSION L'objectif général de cette étude était de tester les capacités de patients avec MA débutante à réaliser une tâche de mémoire prospective de longue durée (45 minutes) comportant trois actions « time-based » et trois actions « event-based » indépendantes de la tâche concurrente comme c'est souvent le cas dans la vie quotidienne. Nous avions fait l'hypothèse de perturbations chez les patients MA, du fait de leurs dysfonctionnements cognitifs (altération de l'efficience de la mémoire épisodique, affaiblissement des fonctions exécutives), en regard de l'aspect multidimensionnel des tâches de mémoire prospective. Il semblerait que si les patients ne parviennent pas à stocker la liste des couples indiceaction, ils ne pourront les réaliser durant la tâche concurrente. C'est ce que suggèrent Shallice et Burgess [35] et ce que prévoit aussi le modèle d'Ellis [18]. Dans notre protocole, les patients parviennent difficilement à rappeler la liste des actions lors des essais d'apprentissage, et l'indiçage les aide très peu. Il est très probable qu'ils ne soient pas donc pas parvenus à apprendre les associations indice-action, ce qui est compatible avec les données de la littérature concernant le trouble de l'encodage sémantique (leur difficulté à créer un lien sémantique entre deux items). Ne parvenant pas à apprendre les couples indice-action, les patients ne pouvaient donc pas penser à réaliser les actions timebased ni les CONCLUSION Notre étude montre que les patients MA présentent des difficultés à toutes les étapes de réalisation d'une tâche de MP. Ce profil de performances apparaît compatible avec l'altération de l'efficience de la mémoire épisodique mais aussi avec un défaut de flexibilité mentale. L'altération de la mémoire épisodique limiterait leurs capacités de rétention de l'intention. Le manque de flexibilité mentale réduirait leurs capacités de désengagement de la tâche concurrente. GDS : Geriatric Depression scale, MMS : Mini Mental Status, DRS : Dementia Rating Scale, PM : Progressive Matrice, QI : Quotient Intellectuel, ns : non significatif.