Nos analyses plaideraient pour l'intégration des subjectivités

Keywords: Sexualité, Plaisir sexuel, Infection à VIH, PrEP, utilisation de préservatif, Narration sexuelles, connaissances Sexuality, Sexual Pleasure, HIV Infection, PrEP, Condom use, Sexual narratives, knowledge

Contexte : Les personnes les plus informées des modes de prévention à l'égard de la contamination par le VIH, les hommes ayant une sexualité avec d'autres hommes (HSH), restent en France la population ayant le plus grand nombre de nouvelles déclarations de contaminations au VIH. Objectif : Comprendre en quoi ces individus sont spécifiques dans leurs dispositions à s'engager dans des comportements sexuels les exposant au VIH et aux IST Méthodes : Analyse qualitative des entretiens recueillis auprès 16 hommes informés et investis dans la lutte contre le VIH témoignant de leur contamination dans le cadre de leur activité sexuelle avec d'autres hommes. Résultats : Les connaissances en santé n'interagissent pas directement avec les comportements sexuels qui suivent principalement des motivations de recherche du plaisir. Les connaissances en santé sont suivies et mises en acte si elles apparaissent rationnellement en accord avec la recherche du plaisir. Conclusion : Les connaissances en matière de prévention des maladies sexuellement transmissibles ne suffisent pas au déploiement de conduites sexuelles

Introduction

En France, la grande majorité des personnes ont été confrontées à des messages de santé publique et de prévention du VIH. Elles sont invitées à comprendre que ces informations vont avoir une incidence sur leurs pratiques sexuelles. Chacun est alors invité à agencer ses fantasmes, ses pratiques, ses désirs érotiques, conscients ou non, qui en sont à la source ou ceux qui en découlent, aux filtres des modalités préventives et de combiner ainsi des possibilités comportementales limitées avec des alternatives comportementales ou plus récemment biomédicales (la PrEP).

Si aujourd'hui, 99% de la population française a une connaissance des usages et des comportements à adopter afin de se préserver de l'infection à VIH et des infections sexuellement transmissibles (Observatoire-régional-de-santé-d'ile-de-france, 2011), nous sommes pourtant confrontés à une situation -en France et dans d'autres pays du Nord -où des individus parmi les plus informés, qui évoluent dans des milieux associatifs très sensibilisés à la prévention du VIH, et qui parfois contribuent eux-mêmes à l'élaboration des messages de prévention, continuent à se contaminer et représentent une part importante des nouvelles contaminations [START_REF] Spf | Surveillance de l'infection à vih (dépistage et déclaration obligatoire), 2010-2017[END_REF].

Au plan théorique, le changement comportemental est pourtant considéré comme la solution aux pratiques exposant les personnes aux risques de contamination par le VIH grâce à la diminution ou l'élimination des comportements sexuels présentant un danger pour le maintien de la santé.

Toutefois, le safer sex ne peut pas être l'unique réponse à toutes les formes de prévention. Il importe de prendre en considération le contexte et la culture dans laquelle ces hommes, et en particulier les hommes qui ont des relations sexuelles avec des hommes (HSH) évoluent et interagissent [START_REF] Boyce | Putting sexuality (back) into HIV/AIDS: Issues, theory and practice[END_REF]. C'est dans cette voie que les sciences psychologiques proposent de prendre en considération l'ensemble du contexte en jeu dans la vie sexuelle en replaçant celleci dans le contexte de l'infection à VIH [START_REF] Boyce | Putting sexuality (back) into HIV/AIDS: Issues, theory and practice[END_REF]. D'autres approches d'inspiration psychanalytique avaient déjà considéré que « la protection est fonction d'une estimation subjective du risque ou le passage à l'acte, et donc ici la prise effective de risque, marque toujours un effort de "rationalité" interne. » [START_REF] Lisandre | Les homosexuels et le safer sex. Contribution psychanalytique à la prévention du sida[END_REF]. En définissant leurs conduites comme cohérentes avec leurs buts, ces individus cherchent une rationalité à des actes difficilement conciliables avec les intérêts de santé.

La sexualité y apparaît alors comme une expérience du moment présent dans laquelle l'individu peut être amené à rejouer son passé, à négocier entre ses propres exigences et celles de son partenaire, à tester ses limites en expérimentant des situations nouvelles et où chaque biographie individuelle est singulière et contribue à donner sa forme aux expériences du présent [START_REF] Giami | L'expérience de la sexualité chez de jeunes adultes. Entre errance et conjugalité[END_REF]. Cette forme de rationalisation a été documentée comme l'incorporation d'un mépris [START_REF] Delor | Homosexualité et reconnaissance : le corps du mépris (French) Souffrance sociale et attentes de reconnaissances : Autour du travail d'Axel Honneth (French)[END_REF] disqualifiant le désir pour l'autre, dans l'abjection [START_REF] Halperin | What Do Gay Men Want?: An Essay on Sex, Risk, and Subjectivity[END_REF][START_REF] Kristeva | Powers of Horror: An Essay On Abjection[END_REF] qu'un individu peut éprouver envers lui-même ou ses actes et où le fait de ne pas être en accord avec certaines normes peux entrainer une prise de risque [START_REF] Eagly | What is the problem? Prejudice as an attitude-in-context. On the nature of prejudice: Fifty years after[END_REF][START_REF] Levant | The relationship between masculinity variables, health risk behaviors and attitudes toward seeking psychological help[END_REF], Mahalik et Burns, 2011) même si les motivations qui sous-tendent celle-ci restent en grande partie inconscientes [START_REF] Bonny | Les prises de risque sexuel liées au VIH-sida chez les gays (pari inconscient et logique fétichiste du désir) (French)[END_REF], Lisandre, 1997). Néanmoins, on peut aussi supposer que d'autres motivations que l'érotisation du risque, ou plus largement celles n'incluant pas de référence au risque, sont à la source de ces comportements.

En rupture avec certaines approches sociologiques et psychophysiologiques de la sexualité qui concevaient les conduites sexuelles comme des invariants physiologiques soumis à des variations culturelles et sociales, la théorie des scripts de la sexualité permet l'étude de la sexualité dans une approche constructionniste et dynamique à la jonction des dimensions collectives, interpersonnelles et subjectives [START_REF] Gagnon | Les scripts de la sexualité[END_REF][START_REF] Gagnon | Les usages explicites et implicites de la perspective des scripts dans les recherches sur la sexualité[END_REF]. relativisant les hypothèses de "désir inconscient de contamination" (Lisandre, 1997) tout en permettant l'intégration des pratiques qui peuvent conduire à une contamination dans un contexte social et épidémiologique à haut risque. D'autre part, elle confronte ces postures à une idée de la suprématie de la sexualité qui place le plaisir sexuel comme la forme majeure de la liberté [START_REF] Giami | Révolutions sexuelles[END_REF]

Problématique

Devant la constance du nombre nouveaux cas déclarés pour le VIH dans le groupe des HSH en France, l'information préventive ne semble pas permette un engagement pérenne des HSH informés dans des pratiques sexuelles qui favorisent l'évitement de nouvelles contaminations.

Puisque c'est le « fantasme qui régit le désir sexuel, c'est lui qui doit constituer la base de tout effort de prévention efficace » [START_REF] Lisandre | Les homosexuels et le safer sex. Contribution psychanalytique à la prévention du sida[END_REF], nous postulons que l'étude de la subjectivité entourant la sexualité nous permettra de comprendre « pourquoi les individus sont-ils différents dans leurs dispositions à s'engager dans des comportements sexuels à risque ? » [START_REF] Gagnon | Les scripts de la sexualité[END_REF].

Si l'ensemble des recherches en santé publique sur le VIH a pris comme objectif l'identification de ce qui cause les conduites sexuelles à risques, deux grands courants s'opposent. Premièrement, les conduites à risques seraient le symptôme d'un conflit entre l'identité d'un individu et les normes sociales auxquelles il est confronté [START_REF] Eagly | What is the problem? Prejudice as an attitude-in-context. On the nature of prejudice: Fifty years after[END_REF][START_REF] Levant | The relationship between masculinity variables, health risk behaviors and attitudes toward seeking psychological help[END_REF]. Ce conflit est à son tour intériorisé sous forme de conflit intra-individuel ou intrapsychique augmentant les prises de risques [START_REF] Adam | Les effets de la dépression sur l'activitée sexuelle et la prise de risques parmi les gays français utilisateurs des sites de rencontre sur Internet[END_REF]. Deuxièmement, les conduites à risques sont un comportement adapté à une forme alternative de rationalité [START_REF] Calvez | La rationalité des conduites de prévention et l'expérience sociale[END_REF] [START_REF] Giami | Les récits sexuels : matériaux pour une anthropologie de la sexualité[END_REF].

Les analyses qualitatives des retranscriptions d'entretiens suivent une « démarche discursive de reformulation, d'explicitation ou de théorisation d'un témoignage » [START_REF] Paillé | L'analyse qualitative en sciences humaines et sociales[END_REF]. Pour certains des participants, la connaissance approfondie des risques n'aurait donc pas généré les comportements de santé suffisant à leur protection. Paradoxalement, et par voie de conséquence, ces récits nous laissent penser que se serait l'investissement sexuel de ces comportements qui pourrait-être à l'oeuvre dans leurs mises en place et leurs pérennisations.

Des connaissances justifiant les risques

Si posséder les connaissances en prévention du VIH ne permet pas d'éviter les contaminations, ces informations peuvent-elles constituer des justifications pour des comportements sexuels évités par des personnes moins bien informées ?

L'analyse des récits présente des éléments qui vont dans ce sens. Ainsi, en banalisant les risques d'exposition, les connaissances en prévention sortent la sexualité de sa spécificité.

Conclusion

Les analyses présentées dans cette étude documentent l'idée selon laquelle les approches de prévention du VIH fondées sur la dissémination de connaissances concernant les modes de Pour certains auteurs, les nouvelles recherches sur la sexualité suscitées par le VIH se sont bornées à des approches biomédicales et somatiques de la sexualité [START_REF] Boyce | Putting sexuality (back) into HIV/AIDS: Issues, theory and practice[END_REF]. Pourtant, même si « Il n'est guère surprenant de constater que les évaluations du succès de la prévention ont adopté comme critère principal la mesure de la réduction des conduites à risque après avoir été fondées sur le critère de la réduction du nombre de nouvelles contaminations » [START_REF] Gagnon | Les scripts de la sexualité[END_REF], la prévention ne peut se résumer à une simple recherche quantitative sur la fréquence des actes sexuels potentiellement à risque (Aggleton, 2004). Notre recherche apporte ici des éléments de compréhension sur les dimensions subjectives à prendre en compte dans le cadre de la mise en place de conduites en accord avec les attentes de santé. Notamment, la cohérence que celles-ci doivent présenter avec les attentes sexuelles en termes de désir et de plaisir. Les recommandations de l'OMS définissaient la sexualité comme « un aspect central de la personne humaine tout au long de la vie et comprend le sexe biologique, l'identité et le rôle sexuels, l'orientation sexuelle, l'érotisme, le plaisir, l'intimité et la reproduction. La

  en épidémiologie et santé des population (CESP) -INSERM,

  contamination et les moyens de s'en protéger n'auraient qu'une efficacité limitée. Pour explorer cette hypothèse, nous avons réalisé une enquête par entretiens biographiques approfondis dans lesquels les personnes interrogées ont longuement évoqué leur vie sexuelle passée et présente et en tant que personnes séropositives, le scénario de la rencontre sexuelle au cours de laquelle ils se seraient contaminés. Ces récits sont bien évidemment considérés comme des reconstructions a posteriori et d'un travail de mise en cohérence d'une situation qui est censée avoir marquée ces personnes. On observe ainsi une diversité d'interprétations et de positionnements subjectifs allant du déni de l'importance de la contamination, en passant par le sentiment de soulagement de ne plus avoir peur de se contaminer, et au récit d'une situation où la recherche du plaisir s'est imposée comme finalité principale et exclusive de la réalisation des actes sexuels. Les récits ont en outre tenté de contextualiser la scène de la contamination dans le parcours biographique des personnes -en général -et dans le parcours sexuel en particulier. Ces récits font ainsi apparaître la notion d'une « faille » dans la biographie, c'est à dire un moment de déstabilisation des certitudes ou encore un moment d'emportement qui rappelle les travaux de[START_REF] Lisandre | Les homosexuels et le safer sex. Contribution psychanalytique à la prévention du sida[END_REF] qui faisaient mention du « feu de l'action » qui invalide toute rationalité préventive au profit d'une rationalité hédonique et fondée sur le basculement dans la logique du plaisir. Loin de « pathologiser » la situation et le vécu de la situation sexuelle de contamination, nous avons tenté de mettre en évidence le jeu des motivations sanitaires et de protection de la santé avec l'émergence d'autres préoccupations liées à la recherche du plaisir et à la signification de la vie sexuelle dans des moments particuliers de l'existence qui en arrivent à occuper le devant de la scène au point de gommer l'importance du maintien de la santé.

  Ils reposent sur trois niveaux d'approche : la dimension intrapsychique et subjective comme lieu des fantasmes et des constructions individuelles des désirs ; une composante interindividuelle construite sur un mode relationnel de la complémentarité et de la collaboration entre les individus afin d'atteindre leurs attentes ; un niveau culturel où sont définies les normes sociales de ce qui est admis, toléré ou interdit. Cette approche permet d'adapter les concepts psychanalytiques en

La sexualité n'est pas une fonction emblématique qui traverse les époques et les cultures, et bien que le registre corporel des activités sexuelles soit limité et constant, les individus et les groupes n'attribuent pas à leurs conduites les mêmes significations selon les époques et les cultures. Dès lors, la manière dont elle est étudiée « doit être pensée comme un phénomène local doté de significations et d'objectifs particuliers dans un contexte socio-historique spécifique »

(Gagnon, 1990, p 73)

. Ainsi, pour Gagnon, les modifications rapides des conduites sexuelles de la communauté gay survenues lors des années 80, mettent en évidence la flexibilité et la réactivité des scripts sexuels face aux contextes sociaux et historiques. Les scripts de la sexualité sont donc « impliqués dans l'apprentissage de la signification des états internes, l'organisation des séquences d'actes sexuels spécifiques, le décodage de situations nouvelles, la mise en place de limites aux réponses sexuelles, et la capacité de mettre en relation des significations d'aspects non sexuels de la vie avec des expériences sexuelles spécifiques »

(Gagnon et Simon, 1973, p. 17.)

.

  « on a été dans une soirée sexe, a priori safe uniquement, et en fait je me suis retrouvé « assis sur un mec qui euh, en fait… n'avait pas mis de capote !… enfin c'était pas prévu, il est entré comme ça, c'est simplement, enfin simplement rentré, mais à l'époque je… enfin bref ! J'ai eu, j'ai eu un petit peu peur ! » Cette illustration laisse transparaitre une « inaction active » ou l'individu choisit de ne pas agir et où les choix sont perçus comme externes à l'individu. Ce dernier devient l'agent d'une dynamique existentielle à laquelle il s'abandonne et dans laquelle les choix et les décisions ne lui appartiennent pas. Il vit cette scène tel un spectateur qui assiste à un enchainement qui ne lui correspond pas et qu'il ne comprend pas. Les comportements décrits sont donc sources « enfin c'est quelque chose qui vient se rajouter, euh… voilà, c'est un côté euh… un côté… enfin je ne sais pas si c'est le côté à la fois moral, un côté « je me protège », qu'est-ce qu'il se passe si je ne le fais pas ? » Alcherif, 33 ans.Les références culturelles viennent faciliter la verbalisation en proposant des références où les contextes de vie permettent d'exprimer des situations d'inconfort et de conflits internes. Ainsi, les ruptures biographiques de la vie sont présentées comme des moments au cours desquels les structures identitaires sont remises en questions et où la fragilité de la personne est plus grande.Ces périodes clef de la vie humaine sont des étapes symboliques et sont marquées culturellement comme des rites de passage. On y retrouve le passage à la quarantaine, le décès d'un parent ou 'est dans ce contexte que vient se matérialiser dans le discours et dans les pensées ce que certains de nos sujets conceptualisent sous le nom de « faille ». Une sorte de fracture dans ce qu'ils imaginaient être la constance de leur identité. Elle illustre ce tout brisé en son centre dont on cherche le moyen de réparer ou, pour le moins, de faire coïncider les bords si d'aventure ceuxci sont accostables. Ainsi pour Patrick, professionnel de santé de 62 ans très investi dans la lutte contre le VIH, la contamination est la conséquence d'un état interne et non d'un raté dans la prévention. Pour lui : « Nombre de copains, d'amants que j'ai rencontrés, qui… se sont plombés, en toute conscience… mais… dans l'incapacité de… de le… de le, comment ?… dans l'incapacité de le repérer, euh… ça m'a toujours sidéré… ils se sont plombés, à mon avis… tout en sachant très, très bien les risques qu'ils prenaient c'està-dire que… ils se sont plombés avec… pas par méconnaissance ! Pas par erreur ! Pas par incident ni par accident !… mais par quelque chose qui allait introduire une faille » ; « C'était un moyen pour régler ma… zzff, ben pff !, comment dire hum… pff !… pour régler on va dire un… une faille dans ma structure, dans mon développement… voilà. Et du coup ça l'a comblée ! … » Afin de mieux comprendre ce que Patrick entend par « faille » intéressons-nous particulièrement au récit qu'il fait de sa contamination. Il relate les contextes qui ont entouré celle-ci comme suit : proches, qui viennent me voir, qui me demandent ce que j'ai et… et qui s'acquittent très bien du faux diagnostic qu'on peut leur donner, je ne sais plus lequel, et je me contamine à ce moment-là… Et donc eh bien je ne me suis pas du tout senti soulagé, j'ai été… j'ai été… Ce récit rend compte également des tentatives que font les différentes personnes que nous avons interrogées afin de donner du sens à leurs comportements. Ainsi, comme nous l'entendons chez Patrick, le passage à l'acte implique des états psychiques particuliers tels des états dépressifs et, plus globalement, des états subjectifs ayant des répercutions directes dans nos relations interpersonnelles et sexuelles. Cette contextualisation abonde dans l'idée d'un besoin de cohésion interne dont la contextualisation des différentes dimensions de la sexualité (intrapsychique, interindividuelle et culturelle) permettrait de donner du sens aux comportements en jeu dans le passage à l'acte.Cette faille dont il est question opposerait, comme chez Patrick, des pulsions sexuelles ayant pour objectif premier leurs propres satisfactions[START_REF] Linard | Entre pulsion et raison : dimensions psychody-namiques et sociologiques de la sexualité d'hommes gais séropositifs. Étude Hepaig, 2007-2008[END_REF] à des injonctions de santé qui limitent le registre comportemental à des actes raisonnés. Dans le contexte très particulier de éviter les épisodes traumatiques mais c'est contraire au désir, en même temps parce que si tu n'as pas de relations ou si quelqu'un a des relations protégées tout le temps, le jour où il n'en a pas, la charge émotionnelle, le plaisir qu'il enregistre, il est très fort et donc, on est peut-être moins rationnel, on est pris par le plaisir, le désir et on envie que ça soit fort donc de ne pas se mettre à trop se

	définissant comme homosexuels (50%) ou gay (40%), parfois les deux (dans 10% des cas), mais
	également « PD » (10%) ou HSH (10%). La moyenne d'âge de la pulpation est de 30 ans et 1 Non. Ah, c'est marrant que je dise ça oui… Non, je ne me suis pas contaminé, je me suis séroconverti, je
	mois avec un nombre de partenaires sexuels au cours de la vie autoévalué de 2660 hommes en me suis contaminé trois semaines plus tôt… … Euh… et je suis quasi… Alors, non, non ! Attendez ! lubrifier, bien au contraire »
	moyenne. Ils déclarent être membres d'associations de lutte contre le sida, ou à défaut Il y a bien pire. Il y a bien pire. Ce garçon…, ce garçon je ne me contente pas simplement de tirer un coup On retrouve ici l'idée d'une protection qui s'imposerait naturellement aux individus et qui serait
	sympathisants, depuis 3 ans et 9 mois et 20% d'entre eux en sont salariés. Si globalement ils avec lui… Je l'amène chez moi et je discute avec lui… et ce garçon me dit "qu'est-ce que tu fais dans la favorisée par l'influence d'une pensée rationnelle. Les personnes interviewées en relèvent
	évaluent leur état de santé au moment de l'enquête comme satisfaisant (50%) voire très vie ?" "je suis professionnel de santé" "ah, très bien, écoute, moi, il y a deux mois, je ne sais pas ce que l'absence avec un accent d'étrangeté comme s'ils étaient des observateurs extérieurs. Martin, 34
	satisfaisant (50%), ils sont 50% à s'être séroconvertis alors qu'ils étaient des acteurs associatifs de ans, le dit de cette manière :
	la lutte contre le VIH.
	Deux grandes catégories d'explications sont souvent reprises dans ces discours pour tenter
	d'expliquer la contamination. L'explication principale renvoie à une force extérieure dont les
	« au niveau plaisir c'est plus, enfin ! Alors oui, c'est plus agréable parce qu'il n'y a pas ce une primo-infection, avec une méningite. Un ami médecin, vient, m'examine, on m'amène aux urgences, et Ce récit illustre parfaitement la tentative d'élucidation des causes à l'origine de ces charge virale. Ça rend fous certains parce que c'est allé à l'encontre de 20 ans de prévention
	personnes seraient victimes et où la contamination serait le fait d'une prévention abandonnée à
	questionnement, il n'y a pas cette, cette… enfin culpabilité ». Romain, 27 ans. là je suis dans un état que me donne ma méningite, et je me dis "mais là, tu es en train de te plomber là, comportements. Dans la manière dont Patrick agence les événements dans son récit, chaque traditionnelle »,
	son, ou ses, partenaires du moment. Comme chez Olivier 43 ans :
	Toutefois, ces tentatives de refouler l'inconfort n'empêchent pas les appréhensions quant aux tu es en train de faire une séroconversion." Et, la fête se déroule sans moi, alors que c'est moi qui l'avais élément de contexte apporte du sens aux événements et donne corps et réalité au pourquoi de la Ou encore chez Olivier qui met très en avant le versant émotionnel des relations sexuelles :

Cette démarche, continue et itérative, se compose de trois flux d'activités : condensation des données avec un choix analytique, présentation des données (qui fait donc partie intégrante de l'analyse) et élaboration/vérification des catégories d'analyse. Chaque entretien est codé, tant au niveau descriptif qu'inférentiel (thèmes abordés et remarques). L'utilisation du logiciel NVivo permet de sélectionner les catégories nécessaires à leur analyse et facilite la catégorisation d'une masse importante de données, de retrouver facilement des extraits d'entretiens, de vérifier le « poids » d'une catégorie par rapport à une autre et de croiser des données sociodémographiques avec des thématiques particulières. Car la significativité des énoncés ne réside pas uniquement dans leurs fréquences, ou leurs cooccurrences, mais également dans leurs singularités d'où la nécessité de faire appel à différentes approches dans une visée d'exhaustivité

[START_REF] Kracauer | The challenge of qualitative analysis[END_REF]

4. Résultats D'un point de vue descriptif, notre population est composée d'hommes séropositifs au VIH se

4.1. Conflit(s)

Apprendre que l'on est séropositif pour le VIH est un moment douloureux et souvent traumatique. Les sujets interviewés ont tous réfléchi longuement aux circonstances de leur contamination. Les discours recueillis sont donc le fruit d'une (re)construction narrative étayée par de nombreuses réflexions intrapsychiques et échanges interpersonnels. Ces récits sont en premier lieu la mise en mots de ce qui est « dicible » dans la société, les attentes et les explications culturellement plébiscitées, d'une part et de qui est possible de dévoiler de son intimité d'autre part

[START_REF] Pollak | La gestion de l'indicible[END_REF]

. d'angoisses, ou pour le moins d'appréhension, et ne reflètent pas ce qui structure l'identité de ces individus qui s'y adonnent. Ce sentiment d'inadéquation entre l'expérience sexuelle et les injonctions de santé entourant cette sexualité semble empreint d'une forme de dissociation reposant sur l'incongruence entre les émotions découlant des plaisirs physiques et les peurs de s'exposer à de possibles contaminations en ayant des conduites en dehors des schémas de prévention qui sont censées être suivies et appliquées. La narration représente alors un effort de mise en cohérence où se déclineront les thématiques du conflit et des justifications. Les personnes interrogées n'évoquent pas toujours directement les décalages entre leurs comportements sexuels et ce qu'ils pensent être leurs attitudes habituelles en matière de sexualité. C'est donc les comportements ou les pensées admettant la négation de toutes formes de contradictions qui sont énoncés en premier : « je ne me pose pas de question et tout va bien », Sébastien, 25 ans, ou encore une volonté d'éviter un sentiment inconfortable : conséquences de leurs comportements. Le conflit y est clairement envisagé comme la confrontation de deux facettes de l'individu en opposition : l'arrivée à l'âge où celui-ci est décédé : « oh putain, j'ai 40 ans, après tout voilà, je lâche tout ! » Vincent, 58 ans. Pourtant, si ces ruptures culturelles de la vie sont très répandues auprès des personnes interviewées, elles sont souvent reliées à une évolution de l'identité des individus. Des identités fluctuantes où les comportements de prévention de la santé peuvent parfois difficilement s'adapter aux réalités du moment. C'est ce qu'explique plus longuement Vincent : « la prévention telle qu'on la voit, elle est plutôt adaptée à une protection pour une action précise à un moment donné. Mais le fait de rester négatif, ça doit l'être toute une vie, tu vois. Et je pense qu'il y a des phases, dans la vie, et pour ma part, je parlerais plutôt de la quarantaine, qui peuvent être des caps sur lesquels on se pose des questions sur sa vie. On a déjà fait 20 ans de vie d'adulte et c'est un moment où on se pose des questions, « est-ce qu'on est désirable », on se pose des questions sur son désir. Et ça, pour moi, ça a été fragilisant ».

C

« La fête devait avoir lieu, à une semaine près, à la date anniversaire de sa mort, et au fur et à mesure que j'avance, je suis… et que la date arrive, je me mets à me déprimer… je me mets à me déprimer… avec une espèce de… de truc morbide… qui est autour du… de la survie. Voilà, "je vais avoir à lui survivre", des conn…, enfin des trucs qui sont des conneries, des trucs qui sont de cet ordre-là… Et… trois semaines avant cette date… je trompe mon compagnon de l'époque… avec qui les choses ne se passaient pas très bien…, j'étais en train de me séparer de ce garçon et je vais le tromper et je vais dans un bordel… et je suis actif, je me protège à l'époque, 100%, et là, non seulement je me mets dans une situation passive mais je ne me protège pas, je sens ce garçon jouir en moi, je ne bouge pas, je ne fais rien, je ne me précipite pas dans un centre de dépistage… et, je descends trois semaines après… pour la "fête" entre guillemets, et au cours de la nuit, la veille de la fête je fais un grand syndrome… infectieux, qui est organisée, et je… je vois des médecins, à qui j'explique ce qui est en train de se passer, qui ne me croient pas, ce qui est quand même (rire) juste hallucinant !… et je suis quand même entouré de beaucoup de médecins parmi mes j'ai fait, j'ai eu une gastro, je suis allé à l'hôpital, j'avais de la fièvre, ils n'ont rien trouvé… j'ai été hospitalisé…" et, j'entends ce discours… et je ne me dis pas "le garçon qui est en train de me dire ça, un, à l'évidence, il s'est séroconverti récemment, il s'est fait contaminer récemment, il est très probablement séropositif et il vient de… de me contaminer"… je ne me pose même pas cette question. C'est-à-dire que quand je reprends l'histoire et que je la regarde comme telle, j'aurais voulu organiser les choses, sur le plan de la chronologie, pour que ça se passe comme ça, sur le plan symbolique, ça me met dans cette situation de…, de…, de survie…, de survie… de survie justement ! voyez, de… de… de…, je ne m'y serais pas pris autrement… C'est pour ça que moi je considère que ma contamination, elle n'est pas liée… au défaut d'information, mais à la gravité morbide de ma névrose… et que… ça me paraît… voilà, et que… tout s'est orchestré… de cette façon-là. C'est… c'est… j'ai vraiment le sentiment que… je l'ai involontairement… involontairement, oui enfin je l'espère…, inscrit dans mon histoire. Je l'ai… je l'ai… et je l'ai inscrit dans mon histoire au moment où ça devenait… entre guillemets "moins dangereux", où il y avait une solution… » contamination. Une contamination dont il est l'acteur et la victime mais qui ne remet pas en cause sa maitrise des évènements ni son identité. l'expérience de la sexualité, les connaissances visant à mettre en oeuvre les comportements de santé sembleraient, à la lumière des récits que nous avons recueillis, ne pas avoir de prise directe sur les corps en action. Nous retrouvons ce constat de nombreuses fois dans d'autres récits, comme chez Vincent : « Moi, je pense que la piste, ce n'est pas tant le fait d'être informé, d'être dans la prévention. Je pense que ça, ça m'a quand même fragilisé. Je me souviens de... en montant l'Association, on a beaucoup réfléchi.

Enfin moi, j'ai beaucoup réfléchi sur la réduction des risques. Donc, faire ce passage du safer sex à la réduction des risques, dans la tête, en tout cas, c'était quelque chose de très obsessionnel. Il m'a fallu, à un moment, d'être en paix avec ça pour que ça ne me pose pas de problème, c'est-à-dire accepter de vivre dans une forme de raisonnement qui accepte l'idée de risque. Parce qu'on est trop dans la propagande, dans la prévention classique et les gens, dès que tu commences... On le voit actuellement, avec le débat autour de la « Je m'étais bien rendu compte aussi que même si on a acquis les réflexes de la réduction des risques, ça ne veut pas dire qu'on les met en oeuvre même si on a acquis les raisonnements. Genre, c'est vrai qu'il vaut mieux négocier pour « Ce qui est intéressant et paradoxal c'est le fait que la réflexion ne m'a pas protégé de la contamination ».

  Pour certaines personnes, la sexualité et les risques de contamination doivent même être placés au même niveau que d'autres risques de la vie courante. Comme le dit Eliot, 33 ans : « Oh, ben oui, bien sûr que c'est plus risqué que de prendre l'avion. Donc, tu prends l'avion, tu as un risque effectivement. Mais il est de l'ordre... Ce qu'ils disent, c'est de l'ordre des risques de la vie courante. Donc, est-ce que, pour des risques de la vie courante, on imposerait une méthode du safer sex ? » Les connaissances en santé sont également confrontées à l'expérience sociale où la responsabilité est diluée dans une absence de prévention collective où chacun renforce l'autre dans sa propension à ne pas penser aux risques : « Parfois, j'ai du mal à en trouver un qui met une capote. Et eux sont informés. Donc, ils sont informés qu'ils ne sont pas contaminants. Ils savent que la surcontamination... si tu es sous traitement, tu ne peux pas être surcontaminé. Enfin, si tu es sous traitement, tu as une charge virale tellement faible que le risque Un sens et une singularité en adéquation avec la marque déchirante et définitive qu'elle laisse dans la vie de l'individu. Néanmoins, cette contamination n'est ni perçue, et ni présentée, comme l'élément le plus marquant dans la vie Dans ces récits, nous assistons à une recherche de l'épanouissement sexuel par le truchement d'informations permettant d'accéder de manière autorisée aux fantasmes et aux scripts qui les excitent. Ainsi, les approches actuelles de la prévention, de réduction globale des risques, permises par les traitements (TasP) et les techniques prophylactiques (PrEP) donnent la possibilité de pratiquer une vie sexuelle sans usage de préservatifs et sans choix limité de pratiques sexuelles. Les personnes séronégatives, voient donc leur champ de possibilités comportementales évoluer vers une liberté accrue et un abandon possible du préservatif. Dans ce sens l'ensemble des publications scientifiques depuis le « rapport suisse »[START_REF] Vernazza | Les personnes séropositives ne souffrant d'aucune autre MST et suivant un traitement antirétroviral efficace ne transmettent pas le VIH par voie sexuelle[END_REF] facilitent l'allègement, ou plutôt le déplacement des actes de la prévention, vers la prise de médicaments antirétroviraux (ARV). Dès lors, toutes les personnes informées pensent ne pas prendre de risques, ou prendre un risque significativement faible, en ayant des rapports sexuels pénétratifs sans usage de préservatif avec une personne sous traitement. Ces connaissances semblent présentes dans la majorité des récits comme chez Olivier, 43 ans.Sans remettre en cause la philosophie de la réduction globale des risques, et en sachant que toute vie sexuelle qui compte un partenaire, ou plus, présente des risques de contamination, nous devons nous questionner sur les possibilités d'effets pervers qu'engendrent les croyances dans une protection portée par une connaissance rationnelle et statistique des risques.L'étude des entretiens recueillis dans ce projet apporte plusieurs pistes de réflexion sur la place de la connaissance dans le comportement sexuel des individus. Premièrement, le conflit interne souvent présenté comme à l'origine des prises de risques dans la sexualité est davantage à la source de différentes formes de questionnements que d'actes inconsidérés. Les individus constatent leurs échecs à suivre les recommandations et se trouvent anxieux quant à leur absence de volonté manifestée lors des pratiques et des relations sexuelles. Ainsi, les attentes niveau de connaissance n'auraient pas pratiqués. Dans ces situations nous avons assisté à la poursuite d'objectifs de plaisirs sexuels placés bien avant les objectifs de protection de la santé.Les analyses de contenu thématique des entretiens recueillis, font finalement apparaître un paradoxe autour de la connaissance : la connaissance doit modifier des comportements sexuels et des plaisirs que rien ne peut entraver même la protection de la santé. La prévention doit prendre en compte les subjectivités individuelles et ne pas se limiter à informer sur les risques dans la mesure où ce n'est pas uniquement la connaissance rationnelle des risques qui génère des comportements de santé mais également des investissements sexuels et érotiques. L'ensemble des discours en notre possession matérialise des circonstances dans lesquelles les choix des individus suivent des formes de rationalités alternatives aux objectifs de santé. L'ensemble des explications apportées dans ce contexte particulier de (re)construction narrative permet, dans une certaine mesure, d'apporter du sens afin de pouvoir appréhender des comportements incompatibles avec les individus qu'ils pensaient être. Ils interrogent ainsi les possibilités d'application de raisonnements de santé (sexuelle) élaborés hors des contextes de sexualité, du lâché prise et de l'écoute des sens.

	5. Discussion
	réalisation érotique :
	« L'événement le plus marquant ? … Bonne question… Alors moi il y a cette orgie qui me revient
	souvent ! (Sourire) … en fait parce que c'était un fantasme à l'époque… et je m'en souviens comme si
	c'était hier ! » Guy, 65 ans.
	Afin d'illustrer ce positionnement si particulier où les connaissances justifient certains
	comportements sexuels, voici le récit de la contamination de Dylan, 27 ans :
	« [C'était] avec un indétectable mais comme j'avais des condylomes en plus et présence de sang lors du
	rapport… (rire) puis voila, donc du coup une fois que c'est fait c'est fait et après tu peux baiser sans
	capotes mis à part pour les IST et encore j'ai de la chance, j'trouve que j'en chope pas tant que ça en fait
	j'en ai chopé deux en 27 ans, c'est pas énorme. Bah ouais mais du coup ya pas (silence) ya pu a avoir
	peur de ça … c'est un événement comme un autre dans vie (rire) et puis c'est un mal pour un bien et puis
	niveau sexualité c'est mieux … j'attire que des gens qui ont des pratiques assez, assez spéciales bah du
	coup tu les refuses plus t'a plus à te poser la question, c'est moins relou quoi.
	Ouais ouais j'suis pas inquiet… c'est c'est, vraiment une connerie tu vois, une capote pas mise et vlan et « j'ai été en contact avec des personnes de tous horizons, séropo, pas séropo, enfin bref !, je pense que là-
	puis quoi, non. Le mec indétectable, et puis toujours indétectable. J'suis toujours en contact avec lui, je sais dessus j'ai eu des approches différentes, d'autres… d'autres types d'info, euh… notamment sur, ben les…
	très bien qu'il m'a contaminé et il est indétectable il m'a montré ses papiers, on n'a même regardé le tout ce qui est traitement comme prévention, donc ces personnes, séropositives, indétectables, du fait qu'elles Deuxièmement, nous nous attendions à des récits situés dans la continuité des formes induites
	génotype et tout, tu parle le génotype le plus courant eee ça pouvait être lui comme un millier d'autre hein, sont sous traitement pendant une certaine période… des personnes qui avaient adopté des stratégies de par les campagnes de prévention. Les témoignages autobiographiques recueillis présentent la
	mais nan c'est lui quoi … bah c'est con quoi (rire) réduction des risques, par rapport à leur sexualité donc sans… sans capote mais avec des personnes contamination comme une rupture de vie où les baisses de vigilance préventive sont
	Bah c'était un risque plus ou moins, non pour moi m'fin à la base c'était pas un risque, de coucher avec qu'elles connaissaient, sous traitement, enfin… prenant sérieusement leur traitement et indétectables, donc questionnées. Ils s'inscrivent donc dans les formats des campagnes de prévention mais
	un indétectable c'est pas un risque et eee j'ais encore contaminer personne, tu vois, et pourtant j'baise avec effectivement tout cela a un peu euh… mijoté ! (Sourire)… un moment, et puis le fait de ne pas mettre de interrogent également l'absence de protection qu'ils ont mise en oeuvre suite à des connaissances
	sexuelle de nos enquêtés. Ainsi, quand ceux-ci répondent à la question de « l'événement le plus plein de séroneg sans capote. Mais eee bah la il c'est trouvé que le mec la il a un gros piercing, le piercing il capote je pense que c'est plus agréable, c'est plus simple, voilà… c'est tentant, c'est plus excitant, enfin considérées comme « prophylactiques » en elles-mêmes. Les individus bien informés
	marquant dans votre sexualité ? » les paroles ne prêtent pas à interprétation : s'est coincé dans le sous-vêtement, sexy, et ça a craqué et voila m'fin, il m'a pissé le sang dans le cul et puis voilà, plein de choses ! … euh… une certaine simplicité, plus intime, voilà, plein de choses agréables… questionnent donc directement le caractère non opérant des connaissances sur leurs
	« Alors honnêtement, c'est pas la séropositivité, parce que je m'en fous… », Stéphane, 34 ans, voila, et puis j'avais des condylomes tu parle la porte d'entrée bonjour. C'est soit ça, soit par fellation. Et enfin plutôt agréables et du coup, ben c'était de me dire « ben tiens, comment est-ce que ça peut être comportements sexuels et s'en attribuent les causes.
	moi la contamination par fellation j'y crois absolument pas, je saigne pas des gencives j'ai pas de problèmes possible ? »
	buccaux j'ai rien quoi »

de contaminer quelqu'un qui est déjà contaminé, qui est déjà sous traitement, c'est... Donc pas de problème avec la surcontamination. Éventuellement, les gens qui ne sont pas sous traitement. Donc, bon, la légitimité à porter un préservatif dans certaines situations, elle a complètement disparu. Et ça, les gens informés des derniers up-to-date au niveau des informations scientifiques peuvent avoir ce raisonnement. Les autres restent sur les postulats moraux. » David, 49 ans. Dans ce contexte où les contaminations paraissent improbables, la séroconversion des participants de l'enquête n'est pas, ou que très rarement, présentée comme un fait marquant de leur histoire sexuelle. Ce qui pourrait paraître étonnant avec ce que nous avons vu plus haut. Mais, les circonstances entourant la contamination sont, ou doivent-être, saisissantes afin d'avoir du sens dans le récit et dans la vie des individus. « C'est pas grave d'être séropositif, c'est pas un événement… », Jérôme, 29 ans. comportementales en santé préventive ne s'opposent pas directement aux conduites sexuelles des individus. Les comportements sexuels présentés par les personnes interrogées semblent ici suivre une logique axée en premier lieu sur la recherche du plaisir. Les connaissances en matière de prévention y seraient alors appliquées, ou recherchées (Mabire et al, 2019) si celles-ci vont bien dans le sens d'une recherche rationnelle de plaisir. Troisièmement, toutes les personnes interrogées présentent des connaissances en matière de prévention du VIH pouvant les amener à des comportements sexuels que des personnes n'ayant pas leur


Dr Nicolas Abdo

Dr Maxime Robert

Simon Thezenas

Résultats des reprises chirurgicales pour complications urétérales après transplantation rénale

INTRODUCTION

Après transplantation rénale, les complications urinaires les plus fréquentes, outre la pathologie de reflux vésico-rénal, sont les sténoses urétérales et les fistules urinaires.

Dans la littérature, l'incidence de ces complications urétérales après transplantation rénale varie entre 2,7 et 6,5% pour les sténoses et entre 1,6 et 5,4% pour les fistules [START_REF] Faenza | Urological Complications in Kidney Transplantation: Ureterocystostomy versus Uretero-Ureterostomy[END_REF][START_REF] Pereira | Sténoses urétérales après transplantation rénale : facteurs de risque et impact sur la survie[END_REF][START_REF] Karam | Late ureteral stenosis following renal transplantation: risk factors and impact on patient and graft survival[END_REF][START_REF] Dinckan | Early and late urological complications corrected surgically following renal transplantation[END_REF][START_REF] Nie | Urological complications in 1,223 kidney transplantations[END_REF][START_REF] Fontana | Late Ureteral Stenosis After Kidney Transplantation: A Single-Center Experience[END_REF][START_REF] Eufrásio | Surgical complications in 2000 renal transplants[END_REF]. Un dosage quotidien de la créatinine plasmatique a été réalisé pour surveiller l'évolution de la fonction rénale. Une échographie du greffon a été réalisée à J7. Les complications après reprise chirurgicales ont été classées selon Clavien-Dindo [START_REF] Dindo | Classification of surgical complications: a new proposal with evaluation in a cohort of 6336 patients and results of a survey[END_REF].

Une semaine après l'ablation de l'endoprothèse urétérale (à 3 mois), une échographie du greffon a été réalisée. Tous les patients ont été réévalués à 3 mois et 6 mois.

La reprise chirurgicale a été considérée comme un succès d'emblée si aucune complication urinaire nécessitant une intervention endoscopique urologique, un geste de radiologie interventionnelle, une nouvelle reprise chirurgicale ou une transplantectomie, n'était survenue dans les 6 mois. Le retour à la dialyse ou le décès du patient lié directement à l'intervention ont été considérés comme des échecs. Les transplantectomies pour cause néphrologique n'ont pas été considérées comme des échecs.

Nous avons défini comme succès définitif les patients qui ont eu une évolution favorable après prise en charge de la complication urinaire.

La dégradation de la fonction rénale n'a pas été retenue comme un critère d'échec de la reprise chirurgicale, si elle était d'origine néphrologique.

Analyse statistique

Les données de survie globale des patients sont estimées par la méthode de Kaplan-Meier, présentées sous forme de médiane et taux accompagnés de leurs intervalles de confiance à 95%, et comparés par le test du logrank.

DISCUSSION

Dans notre série de 1313 transplantations rénale sur 10 ans, le taux de sténoses urétérales est de 3,7% et le taux de fistules urinaires est de 2,1%. Ces résultats sont comparables à ceux retrouvés dans la littérature, de 2,7% à 6,5% pour les sténoses et de 1,6% à 5,4% pour les fistules (1-7).

A notre connaissance, notre série est l'une des plus larges rapportées dans la littérature analysant les résultats des reprises chirurgicales après transplantation rénale pour complication urétérale. Sur les 46 patient ayant eu une reprise chirurgicale, le taux de succès d'emblée est de 57% et le taux de succès définitif est de 74%. La mortalité et la perte de greffon pour cause urologique sont respectivement de 2,17% (1/46) et de 4,35% (2/46). A 6 mois, ces reprises chirurgicales n'ont pas eu de conséquences sur la fonction rénale chez l'ensemble des patients.

Plusieurs études ont évalué les conséquences sur la fonction rénale et les pertes de greffon après reprise chirurgicale [START_REF] Karam | Late ureteral stenosis following renal transplantation: risk factors and impact on patient and graft survival[END_REF][START_REF] Doehn | Whose Transplant Function Fails After Ureteral Revision Following Kidney Transplantation?[END_REF][START_REF] Tisserand | Impact à long terme des complications chirurgicales sur la survie du transplant rénal[END_REF]. Dans la série de Van Roijen portant sur 695 transplantations rénales [START_REF] Van Roijen | Long-term graft survival after urological complications of 695 kidney transplantations[END_REF], 42 patients (6%) ont eu une complication urétérale ayant nécessité une reprise chirurgicale. Il a rapporté 83,3% de succès après la première reprise, et 95,2% de succès après une deuxième reprise. Deux voies d'abord sont possibles dans les reprises chirurgicales en transplantation rénale : la voie médiane transpéritonéale et la reprise de l'abord initial de la transplantation en fosse iliaque (incision de Gibson). Il n'y a pas de consensus dans la littérature en faveur de l'une ou de l'autre voie d'abord. Certaines équipes utilisent presque exclusivement la reprise de l'incision selon Gibson [START_REF] Helfand | Reconstruction of late-onset transplant ureteral stricture disease[END_REF]. D'autres équipes , dont la nôtre, privilégient la voie médiane [START_REF] Berli | Surgical management of early and late ureteral complications after renal transplantation: techniques and outcomes[END_REF], car elle offre toutes les possibilités de rétablissement de la continuité urinaire, facilite le repérage de l'uretère natif homolatéral et de l'axe vasculaire iliaque. Une équipe a également rapporté la faisabilité d'une approche mini-invasive par voie laparoscopique avec assistance robotique chez un patient avec réalisation d'une anastomose pyélourétérale en utilisant l'uretère natif du patient [START_REF] Hedhli | Pyelo-ureteral anastomosis, for stenosis of the kidney transplant ureter, by laparoscopic approach with robotic assistance[END_REF].

La dissection et le repérage de l'uretère est souvent difficile car le site opératoire est le siège d'une fibrose importante, surtout après fistule urinaire et/ou urinome [START_REF] Culty | Complications urologiques de la transplantation rénale[END_REF]. Le principal risque est une plaie vasculaire (vaisseaux du greffon ou vaisseaux iliaques). La présence d'une endoprothèse urétérale de type double J peut faciliter le repérage de l'uretère du greffon. Cette endoprothèse peut être placée avant l'intervention ou en préopératoire immédiat par voie endoscopique. Nous avons parfois été amenés à réaliser une cystotomie pour mettre en place une sonde urétérale pendant la reprise. La perfusion de bleu de méthylène par une néphrostomie déjà en place peut aussi être utile au repérage de l'uretère.

Les techniques de rétablissement de la continuité urinaire sont multiples [START_REF] Timsit | Complications chirurgicales de la transplantation rénale[END_REF] et dépendent du type de complication (fistule ou sténose), du délai entre la reprise et la greffe, de l'état de l'uretère du greffon, de la présence ou non d'un uretère natif ipsilatéral ou controlatéral utilisable et des conditions locales. Dans notre série, nous avons réalisé principalement des reconstructions par anastomose urétéro-urétérale ou pyélo-urétérale en utilisant l'uretère natif ipsilatéral, qu'il s'agisse de reprises pour fistule (81,4%) ou pour sténose urétérale (63%). Une réimplantation urétéro-vésicale directe a rarement été possible, lié à une mauvaise qualité et/ou mobilité de l'uretère du greffon.

  Après drainage par mise en place d'une endoprothèse urétérale ou d'une néphrostomie percutanée, un traitement endoscopique reste à priori possible. Pour les fistules, un tarissement spontané peut être parfois obtenu après drainage. Pour les sténoses, les dilatations urétérales au ballon donnent des résultats variables, avec un taux d'échec allant de 55 à 70% (8-10) En cas d'échec d'un traitement endoscopique, une reprise chirurgicale reste nécessaire. L'objectif de cette étude est d'analyser les résultats des reprises chirurgicales pour complication urétérale après transplantation rénale sur une série rétrospective consécutive de 1313 transplantations rénales réalisées dans notre centre entre 2005 et 2015. MATERIELS ET METHODES Il s'agit d'une étude descriptive rétrospective, conduite dans un centre hospitalo-universitaire, sur une période de 10 ans, du 1 er janvier 2005 au 31 décembre 2014. Sur cette période, nous avons recensé les complications urinaires survenues après transplantation rénale (fistule ou sténose) à partir de la base de données DIVAT (Données Informatisées et Validées en Transplantation). Nous avons exclu de notre analyse les transplantations combinées rein-foie, rein-pancréas et les transplantations pédiatriques. Nous avons également exclu les complications urinaires iatrogènes lors d'une chirurgie ultérieure non liée à la transplantation rénale. Un traitement par drainage urinaire a été réalisé chez tous les patients en première intention. Ce traitement a été suffisant pour un certain nombre de patients. Pour les autres, une reprise chirurgicale a été nécessaire. Les données ont été recueillies de manière rétrospective à partir des dossiers médicaux. Nous avons analysé les données concernant le donneur, les caractéristiques du greffon, la transplantation rénale initiale, la complication urinaire, sa prise charge initiale, la reprise chirurgicale, les complications après reprise, ainsi que les résultats de ces reprises chirurgicales. Les reprises chirurgicales ont été le plus souvent réalisées par un même opérateur de l'équipe. La voie d'abord variait selon le type de complication et la date de la reprise chirurgicale. En cas de fistule et si la reprise était précoce (< 1 mois), la voie d'abord a été la reprise de la voie d'abord latérale utilisée pour la transplantation. En cas de sténose ou de fistule tardive (> 1 mois), la voie d'abord a été une médiane sous ombilicale transpéritonéale. Les reconstructions urinaires étaient fonction de la complication et des constatations peropératoires. Pour les reprises d'anastomoses urétéro-vésicales et si la longueur et la vascularisation de l'uretère le permettait, nous avons réalisé une nouvelle anastomose urétéro-vésicale. Dans les autres cas, nous avons réalisé une anastomose urétéro-urétérale ou pyélourétérale termino-terminale, en utilisant l'uretère natif ipsilatéral du patient s'il était présent (avec ligature de l'uretère natif proximal). En l'absence d'uretère propre ipsilatéral, nous avons utilisé l'uretère controlatéral. Si la longueur urétérale du greffon n'était pas suffisante pour s'implanter directement dans la vessie et si un uretère propre n'était pas utilisable ou absent, nous avons réalisé soit une vessie psoique, soit un lambeau vésical de Boari Küss. L'anastomose pyélo-vésicale directe a été également une possibilité, tout comme l'urétéro-iléoplastie. Un drainage des voies excrétrices peropératoire a été réalisé chez la totalité des patients ; soit par la mise en place d'une endoprothèse urétérale de type double J, soit par une sonde urétérale extériorisée.

  Une reprise chirurgicale a été réalisée chez 46 patients (3,5%) dont 27 pour sténose urétérale (2,1%) et 19 pour fistule urinaire(1,4%).Le suivi médian est de 45,1 mois, IC 95%[35,[START_REF] Juaneda | Endourological management is better in early-onset ureteral stenosis in kidney transplantation[END_REF].Les données des donneurs, les caractéristiques anatomiques du greffon et les modalités de la transplantation rénale initiale sont listées dans les Tableaux 1 et 2.Les complications urinaires après transplantation rénale sont détaillées dans leTableau 3. Les 27 sténoses urétérales et les 19 fistules urinaires reprises chirurgicalement ont été analysées de manière séparée. Le délai médian avant la survenue de la complication était est de 48 jours (11-555) dans le groupe sténose et de 12 jours (2-41) dans le groupe fistule (p<0,001). Les modalités des reprises chirurgicales sont détaillées dans le Tableau 4. Le délai médian entre la transplantation et la reprise chirurgicale a été de 21 jours (4-94) pour les fistules et 243 jours (40-1878) pour les sténoses (p<0,001). Les rétablissements de la continuité urinaire à la reprise a été fonction du type de complication et des constatations peropératoires. Pour les sténoses, les reconstructions ont été principalement des anastomoses urétéro-urétérales terminoterminales ipsilatérales (n=12 ; 44,4%) et des anastomoses pyélo-urétérales terminoterminales ipsilatérales (n=10 ; 37%) ; pour les fistules, il s'agissait surtout d'anastomoses urétéro-urétérales termino-terminales ipsilatérales (n=8 ; 42,1%), d'anastomoses pyélo-urétérales termino-terminales ipsilatérales (n=4 ; 21,1%) et de réimplantations urétéro-vésicales ( n=3 ; 15,8%). Un drainage de la voie excrétrice du greffon par mise en place d'une endoprothèse urétérale ou d'une sonde urétérale extériorisée a toujours été réalisé pendant la reprise. La durée moyenne d'hospitalisation a été de 35,7 jours dans le groupe fistule (± 25,3 jours) et de 15,9 (± 7,7 jours) jours dans le groupe sténose (p<0,001). Pour la majorité des patients avec fistule, la reprise chirurgicale a été effectuée pendant la même hospitalisation que la transplantation. La reprise chirurgicale a été considérée comme un succès d'emblée pour 26 patients (56,5%) : 14 (51,9%) opérés pour une sténose et 12 (63,2%) opérés pour une fistule urinaire (p=0,45). Un succès définitif, après traitement de la cause d'échec de la première reprise, a été obtenu chez 34 patients (73,9%) : 20 (74,1%) opérés pour une sténose, et 14 (73,7%) opérés pour une fistule urinaire (p=0,98) (Tableau 5). Le débit de filtration glomérulaire moyen estimé par le calcul du MDRD était à 44,58 mL/min/1,73m² (±14,7) avant la reprise et à 45,37 mL/min/1,73m² (±16,5) 6 mois après la reprise (p=0,92). Chez les patients opérés pour sténose, tous les échecs (n=13 ; 48,1%) ont été liés à une complication urinaire nécessitant une réintervention dans les 6 mois après la reprise : 12 re-sténoses (92,3%) et une fistule (7,7%) (Tableau 6). Tous les patients ont eu une prise en charge initiale conservatrice endoscopique. Pour la patiente ayant présenté une fistule secondaire, le traitement définitif a été une 2 ème puis une 3 ème reprise chirurgicale (7,7%). Cette 3 ème reprise a été un succès. Pour les 12 patients qui ont présentés une sténose secondaire, la prise en charge définitive a été une 2 ème reprise chirurgicale chez 2 (15,3%) patients (dont un succès et un échec lié à une perte de greffon secondaire à des pyélonéphrites à répétition avec retour en dialyse) ; un drainage temporaire de la voie excrétrice du greffon par sonde double J et ablation secondaire sans problèmes chez 4 patients (30,8%) ; le maintien d'un drainage définitif par sonde double J à demeure et changements itératifs chez 6 patients (46,2%). Chez les patients opérés pour fistule, les échecs (n=7 ; 36,8%) ont été liés à une complication urinaire ayant nécessité une réintervention chez 6 patients (31,6% ; 2 sténoses et 4 fistules) et la survenue d'un décès chez une patiente (5,2%) (Tableau 4). Ce décès a été secondaire à un choc septique à point de départ urinaire dans les suites de la reprise chirurgicale chez une patiente ayant été transplantée à partir d'un donneur vivant. Les 6 patients ayant développé une complication urinaire ont tous eu une prise en charge initiale conservatrice endoscopique pour drainage urinaire. L'évolution a été favorable avec tarissement de la fistule après ablation de la sonde pour 2 patients (33,3%). Une transplantectomie précoce a été réalisée chez 2 patients (33,3%) pour complication urinaire (récidive d'une fistule urinaire après reprise avec sepsis sévère, dont l'un associé à une péritonite stercorale sur plaie digestive). Une sténose secondaire est survenue chez les 2 derniers patients (33,3%) avec nécessité de drainage par endoprothèse urétérale de type double J avec changements itératifs. Les autres complications sont listées dans le Tableau 7. Nous avons eu 4 (8,7%) complications graves (Clavien 4a, 4b ou 5) : un décès suite à un choc septique à point de départ urinaire avec défaillance multiviscérale et arrêt cardio-respiratoire, deux sepsis sévères à point de départ urinaire liés à la récidive d'une fistule urinaire après reprise avec nécessité de transplantectomie, et une péritonite sur perforation de la dernière anse iléale avec reprise chirurgicale. Ces complications graves étaient toutes dans le groupe fistule (21,1%) et aucune dans le groupe sténose (p=0,01).

Nie ( 15 )

 15 a analysé les données de 43 fistules sur une série de 1223 transplantations (3,5%). Trente-quatre ont nécessité une reprise chirurgicale. Le succès d'emblée a été obtenu pour 24 patients (70,6%). Les 10 autres patients ont présenté une sténose urétérale secondaire et ont eu une nouvelle reprise chirurgicale. Sur une série de 1157 transplantations rénales, Alberts a recensé 142 (12,6%) patients ayant présenté une complication urinaire (16). Une reprise chirurgicale a été nécessaire chez 60 patients, avec un succès d'emblée pour 53 d'entre eux (88%). Dans notre étude, les reprises chirurgicales pour fistule urinaire sont associées à des complications plus graves (Clavien 4a ou plus) que les reprises pour sténose urétérale (p=0,01). Nous expliquons ce résultat par la présence de tissus inflammatoires et fibreux liés aux urinomes entrainant une dissection plus complexe avec un risque majoré de plaies vasculaires ou digestives, ainsi qu'une moins bonne cicatrisation. Nous préférons, quand cela est possible, transplanter les greffons gauches en fosse iliaque droite et les greffons droits en fosse iliaque gauche. Cette disposition permet d'avoir la voie excrétrice en avant du pédicule rénal, ce qui simplifie la dissection du bassinet en cas de reprise et évite la mobilisation du greffon. Le délai entre la transplantation et la reprise chirurgicale influe aussi sur la difficulté opératoire. Les reprises précoces (dans les 15 jours suivant la transplantation) sont techniquement plus simples. Pour les reprises plus tardives (après le premier mois), il convient de privilégier une prise en charge endoscopique temporaire et de différer si possible la chirurgie au-delà du 3 ème mois, où les conditions opératoires sont plus favorables.

Tableau 3 .Tableau 4 .Tableau 5 .Tableau 6 .Tableau 7 .Tableau 1 .

 345671 Bien qu'elle soit l'une des plus larges rapportées dans la littérature, notre étude présente des limites. Les reprises chirurgicales pour reflux vésico-rénal n'ont pas été analysées. Nous n'avons pas comparé les résultats des reprises chirurgicales au traitement conservateur endoscopique ou de radiologie interventionnelle. Enfin, il s'agit d'une étude rétrospective.CONCLUSIONDans la littérature, plusieurs études ont analysé les facteurs de risque de complication urinaire après transplantation rénale et leur prévention par une technique chirurgicale adaptée. Si les traitements endoscopiques ou par radiologie interventionnelle ont beaucoup évolués ces dernières années dans la prise en charge des fistules et des sténoses urétérales post transplantation, la reprise chirurgicale est souvent inévitable. A notre connaissance, peu d'études ont évaluées les résultats des reprises chirurgicales. Notre série reflète notre expérience sur une série rétrospective consécutive de 1313 transplantations rénales sur 10 ans. Notre taux de complications urinaires après transplantation rénale est comparable à ceux de la littérature. Les reprises chirurgicales donnent de meilleurs résultats à long terme que les traitements endoscopiques. Nous avons obtenu un taux de succès d'emblée de 57% et un taux de succès définitif de 74%. Bien que souvent complexes, les reprises chirurgicales sont associées à un faible taux de complications graves et de perte de greffons. Elles doivent être réalisées par une équipe expérimentée dans le domaine de la transplantation rénale. Le respect de certains principes chirurgicaux, tels que le respect de la vascularisation urétérale lors du prélèvement, le choix du type d'anastomose (urétéro-vésicale versus pyélo-urétérale) lors de la transplantation en fonction de la qualité de l'uretère et de l'éventuelle perte d'une artère polaire inférieure, ainsi qu'une technique chirurgicale soigneuse permettent de diminuer ces complications urinaires. Complications urinaires post-transplantation. (urinary complications post transplantation) Les reprises chirurgicales. (surgical revisions) Résultats des reprises chirurgicales. (results of surgical revisions) Complications urinaires après reprise chirurgicale. (urinary complications after surgical revision) Complications des reprises chirurgicales.(complications of surgical revisions) Caractéristiques des donneurs.

Les transplantations rénales.

	Tableau 3.	Tableau 2. Durée moyenne ischémie froide	17h18min (±8h10)
		Age moyen (an) Position du greffon	57.2 (±11.9)
		Sexe Droite	23 (50%)
		Homme Gauche	22 (47.8%) 23 (50%)
		Femme Anastomose artérielle	24 (52.2%)
		Origine Iliaque externe	46 (100%)
		Donneur vivant apparenté Iliaque primitif	7 (15.2%)	0
		Donneur décédé par mort Autre	39 (84.8%)	0
		encephalique Anastomose veineuse
		Donneur décédé par arrêt Iliaque externe	0 (0%) 46 (100%)
		cardiaque Iliaque primitif		0
		Rein à critères élargis Autre		0
		Non Durée moyenne de l'anastomose	22 (47.8%) 41 min (±18.5)
		Oui vasculaire	24 (52.2%)
		Arrêt cardiaque Anastomose urinaire
		Non Urétéro-vésicale	39 (84.8%) 34 (73.9%)
		Oui Urétéro-urétérale homolatérale	7 (15.2%) 9 (19.6%)
		Durée moyenne d'arrêt Pyélo-urétérale homolatérale	35 (±8.9) 3 (6.5%)
		cardiaque (min) Drainage de la voie excrétrice
		Latéralité Absence de drainage	5 (10.9%)
		Droit Sonde JJ	26 (56.5%) 38 (82.6%)
		Gauche Sonde urétérale extériorisée	20 (43.5%) 3 (6.5%)
		Nombre d'artères
		1	35 (76.1%)
		2	8 (17.4%)
		≥ 3	3 (6.5%)
		Taux moyen de créatininémie	82.4 (±52.7)
		(µmol/L)
		DFG moyen	98 (±46.8)

Complications urinaires post-transplantation.

		Sténose	Fistule (n=19)	p
		(n=27)
	Délai médian avant découverte de	48 (11;555)	12 (2;41)	p <0.001
	la complication (jours)
	Taux de complications
	Précoce (<1 mois)	8 (29.6%)	17 (89,5%)	p <0.001
	Tardive (>1 mois)	19 (70,4%)	2 (10,5%)
	Circonstances de découverte
	Insuffisance rénale aigue	26 (96.3%)	4 (21.1%)	p=0.0005
	Infection	1 (3.7%)	1 (5.3%)
	Examen d'imagerie	0 (0%)	3 (15.8%)
	Urines dans les drains	0 (0%)	3 (15.8%)
	Ecoulement urines à la paroi	0 (0%)	5 (26.4%)
	Douleurs abdominales	0 (0%)	3 (15.8%)
	Prise en charge initiale
	Sonde de néphrostomie	21 (77.8%)	2 (10.5%)	p<0.0001
	Endoprothèse urétérale double J	6 (22.2%)	3 (15.8%)
	Sonde urétérale extériorisée	0 (0%)	1 (5.3%)
	Sondage vésical	0 (0%)	9 (47.4%)
	Reprise chirurgicale d'emblée	0 (0%)	4 (21.1%)

Tableau 4. Les reprises chirurgicales.

		Sténose	Fistule (n=19)	p
		(n=27)
	Délai médian entre la	243	21 (4;94)	p<0.001
	transplantation et la reprise (jours)	(40;1878)
	Voies d'abord
	Médiane	27 (100%)	10 (52.6%)	p=0.0004
	Fosse iliaque droite (Gibson)	0 (0%)	5 (26.3%)
	Fosse iliaque gauche (Gibson)	0 (0%)	4 (21.1%)
	Reconstruction urinaire
	Urétéro-vésicale	1 (3.7%)	3 (15.8%)	p=0.62
	Urétéro-urétérale ipsilatérale	12 (44,4%)	8 (42.1%)
	Pyélo-urétérale ipsilatérale	10 (37%)	4 (21,1%)
	Urétéro-urétérale controlatérale	1 (3.7%)	1 (5.3%)
	Pyélo-urétérale controlatérale	1 (3.7%)	1 (5.3%)
	Pyélo-vésicale	2 (5.4%)	1 (5.3%)
	Non précisée	0 (0%)	1 (5.3%)
	Drainage voie excrétrice
	Endoprothèse urétérale double J	22 (81,5%)	14 (73.7%)	p=0.85
	Sonde urétérale extériorisée	3 (11.1%)	3 (15.8%)
	Sonde de néphrostomie	2 (7.4%)	1 (5.3%)
	Non précisée	0 (0%)	1 (5.3%)
	Durée moyenne d'hospitalisation	15.9 (±7.7)	35.7	p<0.001
	(jours)		(±25.2)

Tableau 5. Résultats des reprises chirurgicales.

		Sténose (n=27)	Fistule (n=19)	p
	Succès primaire Tableau 6.	14 (51.9%)	12 (63.2%)	p=0.45
	Causes d'échecs primaires	13 (48.1%)	7 (36.8%)
	Complications urinaires	13	6	p=0.16
	Décès	0	1
	Succès définitif	20 (74,1%)	14 (73.7%)	p=0.98

Complications urinaires après reprise chirurgicale.

	Tableau 7.
		Sténose	Fistule	p
	Nb de complications urinaires	13	6
	Sténose	12 (92.3%)	2 (33.3%)	p=0.007
	Fistule	1 (7.7%)	4 (66.7%)
	Délai médian d'apparition après	48 (4;357)	8 (1;249)	p=0.06
	reprise (jours)
	Prise en charge initiale
	Aucune	0 (0%)	1 (16.7%)	p=0.052
	Endoprothèse urétérale JJ	8 (61.5%)	2 (33.3%)
	Sonde urétérale extériorisée	0 (0%)	2 (33.3%)
	Sonde de néphrostomie	5 (38.5%)	1 (16.7%)
	Prise en charge secondaire
	Aucune	0 (0%)	2 (33.3%)	p=0.002
	Endoprothèse JJ temporaire	4 (30.8%)	0 (0%)
	Endoprothèse JJ à demeure	6 (46.2%)	2 (33.3%)
	Transplantectomie	0 (0%)	2 (33.3%)
	Reprise chirurgicale ultérieure	3 (23%)	0 (0%)

Complications des reprises chirurgicales.

		Sténose (n=27)	Fistule (n=19)	p
	Infections (pyélonéphrite aigue)	19 (70.4%)	9 (47.4%)	p=0.12
	Urinaires	13 (48.1%)	6 (31.6%)	p=0.26
	Pariétales	4 (14.8%)	2 (10.5%)	p=0.67
	Digestives	0 (0%)	2 (10.5%)	p=0.09
	Mortalité	0 (0%)	1 (5.3%)	p=0.23
	Complications selon Clavien
	Pas de complication	0 (0%)	2 (10.5%)	p=0.13
	Grade 1	5 (18.5%)	1 (5.3%)
	Grade 2	18 (66 ,7%)	11 (57.9 %)
	Grade 3a	1 (3.7%)	0 (0%)
	Grade 3b	3 (11.1%)	1 (5.3%)
	Grade 4a	0 (0%)	2 (10.5%)
	Grade 4b	0 (0%)	1 (5.3%)
	Grade 5	0 (0%)	1(5.3%)
	Complications graves (Clavien	0 (0%)	4 (21,1%)	p=0.01
	grade ≥4a)