Catherine Féart
email: catherine.feart-couret@u-bordeaux.fr

. Cet article est destiné à faire un état des lieux non exhaustif des travaux s'intéressant à la relation nutrition-fragilité chez les personnes âgées, jusqu'aux essais thérapeutiques déjà

2 mis en place 1 . La récente synthèse de Mary Yannakoulia et al. qui recense les études transversales, longitudinales et d'intervention complétera précisément cette analyse [START_REF] Yannakoulia | Frailty and nutrition: From epidemiological and clinical evidence to potential mechanisms[END_REF].

T1 Statut nutritionnel des personnes âgées fragiles TEG1 Dans le cadre de la recherche d'une situation de fragilité, le statut nutritionnel est un item important, puisque Linda P. Fried et al. proposent de renseigner la perte de poids non intentionnelle comme un critère de fragilité [START_REF] Fried | Frailty in older adults: evidence for a phenotype[END_REF]. Aussi, il est logique d'observer que les personnes fragiles, même non institutionnalisées, présentent plus souvent une malnutrition ou sont plus fréquemment à risque de malnutrition, comme évalué par le questionnaire Mini Nutritional Assessment (MNA) [START_REF] Bollwein | Nutritional status according to the mini nutritional assessment (MNA(R)) and frailty in community dwelling older persons: a close relationship[END_REF][START_REF] Lorenzo-Lopez | Nutritional determinants of frailty in older adults: A systematic review[END_REF]. Bien que ce soit deux entités distinctes, ce sont, selon les études, jusque 90 % des personnes âgées dénutries qui sont aussi plus généralement fragiles [START_REF] Bollwein | Nutritional status according to the mini nutritional assessment (MNA(R)) and frailty in community dwelling older persons: a close relationship[END_REF][START_REF] Verlaan | High Prevalence of Physical Frailty Among Community-Dwelling Malnourished Older Adults-A Systematic Review and Meta-Analysis[END_REF]. TEG1 De manière intéressante, un indice de masse corporelle (IMC) élevé (obésité) est aussi associé au développement de la fragilité, celui-ci n'étant pas la garantie d'apports nutritionnels de qualité [START_REF] Goisser | The Role of Nutrition in Frailty: An Overview[END_REF][START_REF] Feng | Risk factors and protective factors associated with incident or increase of frailty among community-dwelling older adults: A systematic review of longitudinal studies[END_REF].

T1 Consommations alimentaires et fragilité

L'exposition nutritionnelle peut être évaluée par le biais de différents questionnaires, qui renseignent sur la fréquence de consommation de divers aliments ainsi que sur les quantités d'aliments et nutriments consommés. Parfois, y sont associées des données plasmatiques, reflet des statuts circulants en nutriments et vitamines. La combinaison des consommations d'aliments permet la construction de profils alimentaires, définis soit selon des connaissances des effets bénéfiques ou délétères des aliments sur la santé (régime méditerranéen, Diet Quality Index…), soit selon les données d'observation, qui, par des techniques multidimensionnelles statistiques, permettent d'identifier des profils de consommation propres à l'échantillon étudié (régime prudent, régime occidental…). Un avantage de cette approche est la capacité à capter les potentielles interactions entre microconstituants, qu'elles soient synergiques, additives ou antagonistes [START_REF] Hu | Dietary pattern analysis: a new direction in nutritional epidemiology[END_REF].

T2 Profils alimentaires TEG1 Ces approches par profils ont été abordées récemment dans le domaine de la fragilité. D'après les rares études d'observation disponibles, il semble que les effets bénéfiques sur la longévité ou les événements cardiovasculaires du régime méditerranéen soient aussi applicables à cette situation. En effet, dans des populations non institutionnalisées de personnes âgées, une plus forte adhérence au régime méditerranéen était associée à un moindre risque de devenir fragile, par rapport à des participants ayant une adhérence moins forte à ce type d'alimentation [START_REF] Milaneschi | Mediterranean diet and mobility decline in older persons[END_REF][START_REF] Talegawkar | A higher adherence to a Mediterranean-style diet is inversely associated with the development of frailty in community-dwelling elderly men and women[END_REF][START_REF] Bollwein | Dietary quality is related to frailty in community-dwelling older adults[END_REF][START_REF] Guallar-Castillon | Mediterranean diet and risk of frailty in community-dwelling older adults[END_REF]. Dans un échantillon de personnes de 75 ans et plus, vivant dans la communauté urbaine de Bordeaux, il a été récemment observé une nette diminution (68 %) du risque de développer une fragilité dans les deux années à venir, suggérant que même à des âges avancés, ce comportement alimentaire pouvait être bénéfique [START_REF] Rahi | High adherence to a Mediterranean diet and lower risk of frailty among French older adults community-dwellers: Results from the Three-City-Bordeaux Study[END_REF]. TEG1 Des résultats controversés existent néanmoins [START_REF] Lorenzo-Lopez | Nutritional determinants of frailty in older adults: A systematic review[END_REF], mais les recherches sur ce thème débutent seulement et vont nécessiter l'accumulation de connaissances avant d'établir des conclusions définitives. Nous avons par exemple observé que les hommes âgés de la cohorte des 3-Cités, importants consommateurs de pâtes, et les femmes caractérisées par des consommations de biscuits et snacking avaient un risque multiplié par deux de fragilité après T2 Aliments spécifiques TEG1 Caractéristiques du régime méditerranéen, les fortes consommations de fruits et légumes ont été étudiées plus particulièrement [START_REF] Bouillon | Diabetes risk factors, diabetes risk algorithms, and the prediction of future frailty: the Whitehall II prospective cohort study[END_REF]. Des travaux récents de notre équipe, en collaboration avec des collègues espagnols, ont permis de suggérer une relation doseréponse entre consommations de fruits et légumes et moindre risque de fragilité [START_REF] Garcia-Esquinas | Consumption of fruit and vegetables and risk of frailty: a dose-response analysis of 3 prospective cohorts of community-dwelling older adults[END_REF]. Parmi un échantillon de 2 926 personnes de 65 ans et plus, revues à 2,5 ans, les consommations initiales de 3 fruits et plus par jour étaient significativement associées à une diminution de 52 % du risque de développer une fragilité alors qu'à partir de 2 portions de légumes par jour, le risque était réduit de 44 %. Combinées, les consommations de 5 portions et plus de fruits et légumes quotidiennes étaient significativement associées à près de 70 % de diminution du risque de fragilité de personnes âgées en communauté. TEG1 Ces résultats suggèrent un effet bénéfique des consommations de fruits et légumes sur le risque à court terme, même chez des personnes de près de 70 ans en moyenne [START_REF] Garcia-Esquinas | Consumption of fruit and vegetables and risk of frailty: a dose-response analysis of 3 prospective cohorts of community-dwelling older adults[END_REF].

T2 Énergie et macronutriments TEG1 Peu d'intérêt semble avoir été porté aux relations entre consommations de groupes alimentaires isolés et fragilité dans la littérature. Les travaux les plus abondants concernent les apports en énergie totale et en macronutriments, notamment en protéines [START_REF] Yannakoulia | Frailty and nutrition: From epidemiological and clinical evidence to potential mechanisms[END_REF][START_REF] Lorenzo-Lopez | Nutritional determinants of frailty in older adults: A systematic review[END_REF][START_REF] Bonnefoy | Frailty and nutrition: searching for evidence[END_REF]. TEG1 Avec l'avancée en âge, la dénutrition protéino-énergétique, associée à une diminution de la masse musculaire, et le manque d'activité physique aggravent la sarcopénie, critère de fragilité [START_REF] Lang | Sarcopenia: etiology, clinical consequences, intervention, and assessment[END_REF]. L'ensemble des études transversales soulignent que les participants fragiles ont les plus bas apports énergétiques [START_REF] Yannakoulia | Frailty and nutrition: From epidemiological and clinical evidence to potential mechanisms[END_REF][START_REF] Lorenzo-Lopez | Nutritional determinants of frailty in older adults: A systematic review[END_REF][START_REF] Bonnefoy | Frailty and nutrition: searching for evidence[END_REF]. Le seuil de 21 kcal/kg/j ou moins a été associé significativement à une plus forte prévalence de fragilité. TEG1 Concernant les apports protéiques, toutes les études transversales, sauf une, ont observé que la consommation de protéines était inversement associée à la fragilité, leur sources, animales ou végétales, n'étant pas essentielles dans cette relation. Une explication à la seule étude n'ayant pas observé ce lien serait la distribution de l'apport protéique sur la journée, plutôt que la quantité elle-même : les personnes fragiles de cette étude consommaient moins de protéines au petit-déjeuner et plus au déjeuner que les personnes non fragiles [START_REF] Bollwein | Distribution but not amount of protein intake is associated with frailty: a cross-sectional investigation in the region of Nurnberg[END_REF]. Il semblerait ainsi que les effets des protéines sur la synthèse musculaire soient majorés si celles-ci sont apportées tout au long de la journée, en quantité suffisante. Dans notre cohorte de sujets âgés ayant répondu à une enquête diététique approfondie, nous avons observé qu'en effet, des apports protéiques de près de 1 g/kg/j étaient associés à une moindre prévalence de fragilité (odds ratio = 0,41 ; intervalle de confiance à 95 % 0,19-0,89) et ceci, indépendamment des apports énergétiques totaux qui n'étaient pas à eux seuls associés à la fragilité [START_REF] Rahi | Higher Protein but Not Energy Intake Is Associated With a Lower Prevalence of Frailty Among Community-Dwelling Older Adults in the French Three-City Cohort[END_REF]. L'ensemble des études longitudinales confirment ces résultats, les participants avec les plus faibles apports protéiques étant les plus à risque de devenir fragiles au cours du temps. [START_REF] Feart | Associations of lower vitamin D concentrations with cognitive decline and long-term risk of dementia and Alzheimer's disease in older adults[END_REF]. De faibles taux circulants de vitamine D ont été observés chez des sujets fragiles et également associés significativement au risque de fragilité [START_REF] Artaza-Artabe | The relationship between nutrition and frailty: Effects of protein intake, nutritional supplementation, vitamin D and exercise on muscle metabolism in the elderly. A systematic review[END_REF]. Deux voies métaboliques seraient impliquées : celle du métabolisme phosphocalcique, puisque la vitamine D joue un rôle essentiel dans la minéralisation osseuse, et celle de la force musculaire, cette vitamine liant son récepteur dans les cellules musculaires squelettiques pour induire notamment la synthèse protéique [START_REF] Yannakoulia | Frailty and nutrition: From epidemiological and clinical evidence to potential mechanisms[END_REF][START_REF] Lorenzo-Lopez | Nutritional determinants of frailty in older adults: A systematic review[END_REF][START_REF] Artaza-Artabe | The relationship between nutrition and frailty: Effects of protein intake, nutritional supplementation, vitamin D and exercise on muscle metabolism in the elderly. A systematic review[END_REF]. TEG1 À ce jour, peu d'études se sont focalisées sur les autres micronutriments en relation avec la fragilité. Les données de la cohorte InCHIANTI, en Italie, soulignent que les participants fragiles consommaient significativement moins de vitamine D, E, C et folates, indépendamment de la consommation énergétique que les sujets non fragiles [START_REF] Bartali | Low nutrient intake is an essential component of frailty in older persons[END_REF]. Des taux plus bas de vitamine E ont été également associés à un sur-risque au cours du temps [START_REF] Ble | Lower plasma vitamin E levels are associated with the frailty syndrome: the InCHIANTI study[END_REF][START_REF] Semba | Low serum micronutrient concentrations predict frailty among older women living in the community[END_REF]. D'autres études de cohortes ont aussi observé que les consommations ou statuts plasmatiques de plusieurs microconstituants étaient associés à une prévalence plus haute et à un risque augmenté de fragilité : il s'agit notamment des caroténoïdes, comme le bêtacarotène, la lutéine et la zéaxanthine, et des vitamines A, B6, E... [START_REF] Yannakoulia | Frailty and nutrition: From epidemiological and clinical evidence to potential mechanisms[END_REF][START_REF] Lorenzo-Lopez | Nutritional determinants of frailty in older adults: A systematic review[END_REF]. Finalement, plus le nombre de déficits nutritionnels serait élevé, plus le risque de fragilité serait haut [START_REF] Semba | Low serum micronutrient concentrations predict frailty among older women living in the community[END_REF]. Dans ce champ des taux circulants de nutriments et microconstituants essentiels, le manque de prise en considération des interactions entre acteurs, comme développé dans l'approche par profils des consommations alimentaires, fait défaut à ce jour.

T2 Nutrition-fragilité, mécanismes sous-jacents

Les mécanismes sous-tendant la relation nutrition-fragilité sont encore mal connus [START_REF] Fulop | Aging, frailty and age-related diseases[END_REF]. L'inflammation, la résistance à l'insuline et le stress oxydant sont le plus souvent évoqués mais restent des voies de recherche encore peu explorées. Des polymorphismes génétiques particuliers de gènes impliqués dans la transduction du signal inflammatoire, le maintien de la masse musculaire, le système endocrinien, le métabolisme énergétique et la production protéique pourraient également conférer aux sujets âgés une certaine vulnérabilité vis-à-vis de la fragilité [START_REF] Yannakoulia | Frailty and nutrition: From epidemiological and clinical evidence to potential mechanisms[END_REF][START_REF] Cohen | In search of the underlying mechanisms of frailty[END_REF][START_REF] Fried | From bedside to bench: research agenda for frailty[END_REF].

T1 Prévenir ou retarder la survenue de la fragilité TEG1 En 2014, une seule étude d'intervention publiée pour prévenir la fragilité était recensée [START_REF] Kelaiditi | Frailty: role of nutrition and exercise[END_REF]. Les participantes (femmes de plus de 65 ans) du groupe intervention (n = 85) ont reçu pendant 6 mois 1,2 g d'acides gras oméga 3 à longue chaîne (acides eicosapentaénoïque [EPA] et docosahexaénoïque [DHA]) quand le groupe contrôle recevait 1,8 g d'acide oléique sous forme d'huile d'olive par jour (n = 41). Globalement, cette intervention n'a pas démontré d'effet sur la prévalence de la fragilité après 6 mois ; seule une légère amélioration de la vitesse de marche ayant été observée dans le groupe intervention [START_REF] Hutchins-Wiese | The impact of supplemental n-3 long chain polyunsaturated fatty acids and dietary antioxidants on physical performance in postmenopausal women[END_REF]. Au-delà de la question du groupe de comparaison choisi et de sa durée, ce premier essai contribue à l'amélioration des schémas d'études mis en place dans le contexte d'interventions nutritionnelles sur la fragilité (calcul du nombre de sujets nécessaire par exemple). TEG1 À Vienne, en Autriche, 80 personnes de 83 ans en moyenne ont participé à un essai dont le bras intervention proposait des exercices physiques et des conseils nutritionnels pendant 12 semaines [START_REF] Luger | Effects of a Home-Based and Volunteer-Administered Physical Training, Nutritional, and Social Support Program on Malnutrition and Frailty in Older Persons: A Randomized Controlled Trial[END_REF]. Elles étaient pré-fragiles et fragiles à l'inclusion ; à l'issue de l'essai, une amélioration de la prévalence de la fragilité et de la dénutrition a été observée, à la fois dans le groupe contrôle et dans le groupe intervention. Ce résultat souligne qu'un entraînement physique, à domicile et délivré par des non-professionnels, était réalisable et pouvait aider à lutter contre ces syndromes gériatriques, notamment par le biais du support social (reçu par le groupe contrôle). TEG1 À Singapour, un essai mené auprès de 151 femmes pré-fragiles et fragiles a consisté à proposer une complémentation nutritionnelle, un entraînement cognitif, un entraînement physique ou une combinaison de ces traitements, versus aucune intervention, pendant 12 mois [START_REF] Ng | Nutritional, Physical, Cognitive, and Combination Interventions and Frailty Reversal Among Older Adults: A Randomized Controlled Trial[END_REF]. À la fin, dans tous les groupes, y compris le groupe contrôle, le statut de fragilité était diminué ; il l'était significativement plus dans tous les groupes intervention par rapport au groupe contrôle. Les bénéfices étaient observés à 3 et 6 mois et persistaient à 12 mois. Cet essai a donc fait la preuve de l'efficacité de ces interventions sur la réversibilité de la fragilité [START_REF] Ng | Nutritional, Physical, Cognitive, and Combination Interventions and Frailty Reversal Among Older Adults: A Randomized Controlled Trial[END_REF]. La synthèse de Mary Yannakoulia et al. recense d'autres essais qui ne sont pas détaillés ici [START_REF] Yannakoulia | Frailty and nutrition: From epidemiological and clinical evidence to potential mechanisms[END_REF]. TEG1 Enfin, un espoir réside dans l'étude Sprintt mise en place récemment [START_REF] Landi | The Sarcopenia and Physical fRailty IN older people: multi-componenT Treatment strategies (SPRINTT) randomized controlled trial: design and methods[END_REF]. Sprintt signifie Sarcopenia and physical frailty in older people: multi-component treatment strategies (Sarcopénie et fragilité physique chez les sujets âgés : des stratégies de traitement multicomposites). Cet essai contrôlé randomisé multicentrique de phase III a pour critère de jugement principal la prévention de la dépendance auprès de 1 500 personnes âgées fragiles et sarcopéniques, suivies pendant 36 mois. L'intervention multicomposites allie des programmes d'activité physique structurée à long terme, des conseils et interventions diététiques, ainsi qu'une intervention sur les techniques d'information et de communication, versus un programme d'éducation sur le vieillissement en bonne santé. Le critère de jugement principal sera mesuré par l'incapacité à marcher 400 m en 15 minutes, sans s'asseoir et sans aide. Les résultats attendus devraient aider à une meilleure prise en charge des personnes âgées fragiles à haut risque de dépendance, mais également à mieux définir des actions de prévention.

T1 Conclusion

Aujourd'hui, le concept de fragilité et son retentissement en matière de dépendance dans nos sociétés vieillissantes sont d'un intérêt de santé publique majeur. Pourtant, trop de discordances sont encore présentes pour définir de manière opérationnelle et consensuelle ce concept [START_REF] Rodriguez-Manas | Searching for an operational definition of frailty: a Delphi method based consensus statement: the frailty operative definitionconsensus conference project[END_REF]. Néanmoins, les données de la littérature suggèrent que l'alimentation pourrait être un déterminant majeur de la fragilité, tant dans sa part diagnostic, que dans sa part pronostic. La plupart des études étant transversales ou longitudinales, mais de courte durée, aucune relation de causalité ne peut être évoquée. La difficulté réside, par ailleurs, dans la possibilité de causalité inverse liant nutrition et fragilité, la fragilité sous-jacente ayant pu entraîner des modifications de comportements alimentaires plutôt que l'inverse. Les études d'intervention, bien que critiquables et peu nombreuses encore, permettent d'envisager un avenir plus serein. Enfin, il est important de considérer l'alimentation dans sa globalité, y compris pour les études de complémentation nutritionnelle, puisqu'elle est liée à un mode de vie dans des contextes environnementaux propres à chacun.

Références

  autres nutriments d'intérêt, la vitamine D a été particulièrement mise en relation avec la fragilité. L'hypovitaminose D est, en effet, très courante chez les personnes âgées, comme dans l'étude française des 3-Cités, où 24 % des participants de 65 ans et plus présentaient une déficience modérée (25(OH)D = 12,5 -25 nmol/L) et 60 % un déficit (25(OH)D = 25 -50 nmol/L)

  de liens d'intérêts L'auteur déclare ne pas avoir de liens d'intérêts. Note 1 D'après les 16 es Ateliers de nutrition de l'Institut Pasteur de Lille, le 7 décembre 2017.

ans de suivi[START_REF] Pilleron | Dietary Patterns and 12-Year Risk of Frailty: Results From the Three-City Bordeaux Study[END_REF]. Ces résultats originaux, dérivés de nos données d'observation n'ont pas été retrouvés aujourd'hui sous cette forme dans la littérature.


Jean-Michel Lecerf
email: jean-michel.lecerf@pasteur-lille.fr

Le stress correspond aux mécanismes biologiques et psychologiques consécutifs aux agressions lorsque l'adaptation est dépassée. L'axe intestin-cerveau est impliqué dans cette réponse et, par voie de conséquence, le microbiote intestinal. Les probiotiques auraient un impact positif, même si certains essais n'ont pas permis d'objectiver leurs effets sur le stress, l'anxiété ou l'humeur chez l'homme. De nouvelles études avec des souches spécifiques ainsi que la recherche de synergies avec certains micronutriments sont nécessaires. © 2018 Mots clés -anxiété ; dépression ; humeur ; probiotique ; stress Le stress est une réponse de l'organisme à des situations qui provoquent une tension et qui sont, par ailleurs, de plus en plus nombreuses. Les conséquences peuvent être particulièrement négatives. À côté des approches comportementales, des approches non médicamenteuses méritent d'être étudiées. Compte tenu du rôle du microbiote dans le comportement et les fonctions cérébrales, il est intéressant de se poser la question de l'intérêt des probiotiques.

T1 Le stress TEG1 Face à une agression, l'organisme réagit pour se défendre et revenir à l'état antérieur. Cette réaction d'adaptation passe par trois phases : la phase d'alarme, la phase de résistance et, enfin, en cas d'échec, la phase d'épuisement. TEG1 Le stress correspond, non pas à l'agression comme il est souvent avancé, mais aux conséquences psychologiques ou biologiques de l'adaptation qu'il rend nécessaire lorsqu'elle est inadaptée ou dépassée. Selon sa nature et son caractère aigu ou chronique, l'agression peut avoir des impacts différents. Mais celles-ci dépendent aussi des mécanismes d'adaptation comportementaux [1] -par exemple, manger ou arrêter de manger, ce qui peut contribuer à la prise ou à la perte de poids, fuir ou déprimer -, mais aussi biologiques -telle l'élévation de la glycémie et de la pression artérielle sous l'effet des hormones surrénaliennes. TEG1 Si l'adaptation permet une réponse appropriée, puis un retour à l'état d'équilibre, le stress n'est pas forcément délétère, il est même nécessaire à la vie et donc physiologique. Toutefois, il peut devenir pathogène en fonction de l'état interne du sujet et de ses capacités : • de réserves, énergétiques notamment ; • à lutter contre les radicaux libres en cas d'agressions par ceux-ci (il est question de stress oxydatif en cas de dépassement du système de défense contre les espèces oxygénées radicalaires) ;

• psychologiques, conduisant à une névrose d'angoisse par exemple, c'est-à-dire à une réponse inappropriée. TEG1 Les voies neuro-hormonales impliquées dans les mécanismes psychobiologiques du stress sont multiples : l'axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien joue bien sûr un rôle majeur comme point de départ de cette adaptation, d'une part avec les catécholamines responsables des effets cardiovasculaires, d'autre part avec le cortisol responsable des adaptations métaboliques conduisant à la fois à la production de glucose et à l'adipogenèse. Mais la neurotransmission d'informations au niveau du cerveau est essentielle. Elle passe en partie par l'intestin, dont le rôle comme organe immunitaire, endocrinien et neurologique apparaît de plus en plus évident.

T1 Psychobiotiques TEG1 Le microbiote est impliqué dans ces fonctions car il participe au dialogue intestincerveau [START_REF] Rabot | Microbiote intestinal et maladies psychiatriques et neurodégénératives[END_REF]. Le mode d'action des bactéries intestinales sur le système nerveux passe par de nombreuses voies. Elles peuvent agir à travers des molécules ou des éléments de l'enveloppe bactérienne, tel le lipopolysaccharide bactérien (LPS) susceptible d'induire une réaction inflammatoire. Certaines molécules passent la barrière intestinale, notamment en cas d'hyperperméabilité intestinale, puis la barrière hémato-encéphalique. Le microbiote peut aussi directement activer le système nerveux parasympathique à point de départ intestinal et agir sur le cerveau via le nerf vague. Les bactéries intestinales sont également susceptibles de déclencher la libération de neuropeptides à partir de cellules entéro-endocrines intestinales (glucagon-like peptide-1 [GLP1]…). Elles peuvent enfin agir par l'intermédiaire du système immunitaire en déclenchant la libération des cytokines par les cellules immunitaires de la muqueuse intestinale, celles-ci parvenant au cerveau via la circulation sanguine, où elles peuvent contribuer à l'inflammation cérébrale. TEG1 C'est à partir du rôle de la dérégulation de l'axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien au cours du stress, et du rôle présumé de l'inflammation cérébrale dans un certain nombre de pathologies neuropsychiatriques que la notion de psychobiotiques est apparue [START_REF] Rabot | Microbiote intestinal et maladies psychiatriques et neurodégénératives[END_REF]. Pour conforter ces notions, des études précliniques ont démontré les effets du microbiote sur l'adaptation au stress et ceux de probiotiques dans des modèles animaux.

T1 Les études précliniques TEG1 La comparaison entre animaux conventionnels et animaux axéniques (sans microbiote) a révélé que l'absence de microbiote intestinal est associée à une augmentation de la perméabilité de la barrière hémato-encéphalique et à une altération de la microglie cérébrale, ce qui est en faveur de son importance dans les fonctions cérébrales. TEG1 De nombreuses études expérimentales ont été réalisées chez des animaux rongeurs, le plus souvent placés en situation de stress [START_REF] Dinan | Psychobiotics: a novel class of psychotropic[END_REF]. Dans la plupart des tests, les souris axéniques sont plus anxieuses face à un stress que leurs congénères. Cet effet peut être variable en fonction de caractéristiques génétiques des animaux, certaines lignées de souris étant, par exemple, plus sensibles à ce type de situation. TEG1 D'autres études consistent à tenter de modifier le microbiote par des antibiotiques ou des probiotiques et ont montré que ces manipulations pouvaient faire évoluer le comportement anxieux ou dépressif des rongeurs. TEG1 Ainsi, un traitement antibiotique atténue le comportement anxieux de souris soumises à certains types de stress, mais cet effet disparaît à l'arrêt du traitement et n'est pas observé chez les animaux axéniques. TEG1 Par ailleurs, l'administration de probiotiques a été étudiée. Celle de Lactobacillus rhamnosus chez des souris sensibles au stress atténue l'augmentation de corticostérone et le niveau d'anxiété induit par un test anxiogène. Elle s'accompagne aussi de modifications de l'expression des gènes cérébraux codant pour les récepteurs de l'acide gammaaminobutyrique (GABA) ; cet effet dépend fortement de la souche de probiotiques et requiert l'intégrité du nerf vague. Chez le rat, l'administration de Lactobacillus farciminis atténue l'augmentation de la concentration des cytokines pro-inflammatoires secondaire au stress. Quant à celle de Bifidobacterium infantis, elle modifie le métabolisme de certains neurotransmetteurs dans le cortex cérébral.

T1 Les études chez l'homme

Laurent Diop a publié la première étude clinique montrant qu'une supplémentation en probiotiques pouvait réduire les symptômes gastro-intestinaux (nausées, vomissements et douleurs abdominales) induits par le stress [START_REF] Diop | Probiotic food supplement reduces stress-induced gastro intestinal symptoms in volonteers: a double blind, placebo controlled, randomized trial[END_REF]. Ainsi, 75 sujets sains ont reçu en double aveugle Lactobacillus helveticus R0052 et Bifidobacterium longum R0175 (ou un placebo) pendant trois semaines et ont constaté une amélioration de ces symptômes.

T2 Une revue de la littérature TEG1 En 2015, une revue de la littérature a permis d'identifier 10 autres études à partir de 2 748 abstracts, réunissant les critères d'inclusion de cette revue [START_REF] Romijn | Systematic review of evidence to support the theory of psychobiotics[END_REF]. Le nombre total de sujets inclus est de 928 participants, de 39 à 362 sujets par étude. Une seule d'entre elles a concerné la mesure du stress, neuf ont analysé les niveaux d'anxiété et six ont mesuré l'humeur, une même étude ayant pu évaluer plusieurs composantes. TEG1 L'étude de Michaël Messaoudi a ainsi analysé les trois paramètres, et comportait également une étude préclinique chez le rat [START_REF] Messaoudi | Assessment of psychotropic-like properties of a probiotic formulation (Lactobacillus helveticus R0052 and Bifidobacterium longum R0175) in rats and human subjects[END_REF]. Elle observait l'administration d'un mélange de L. helveticus R0052 et de B. longum R0175 dans une population de 55 sujets sains pendant 30 jours. Sur une échelle de stress perçu, aucun effet n'a été observé chez l'homme tandis que chez le rat soumis à un stress, les probiotiques avaient un effet supérieur à celui du placebo. Sur l'échelle HADS (Hospital Anxiety and Depression scale) de mesure de l'anxiété et de la dépression, un effet favorable a été observé, mais l'analyse statistique suggère que les données n'ont pas de distribution normale, ce qui doit conduire à les interpréter avec prudence. En ce qui concerne l'humeur, il n'y a pas d'amélioration sur une sous-échelle HADS-D (dépression) ni sur une sous-échelle HADS-A (anxiété), mais il existe un effet modéré sur le pourcentage de changement sur trois sous-échelles de l'échelle Hopkins Symptom Checklist-90 ou score HSCL-90 (sévérité, somatisation, dépression, angoisse, hostilité) liées à l'humeur. De plus, une réduction du cortisol libre urinaire a été observée sous probiotiques, mais il n'y avait pas de différence par rapport au groupe témoin. Dans une seconde étude, le même auteur a sélectionné 25 sujets moins stressés recevant le même mélange de probiotiques ou un placebo et a observé une amélioration de l'anxiété et de la dépression sur plusieurs échelles [START_REF] Messaoudi | Beneficial psychological effects of a probiotic formulation (Lactobacillus helveticus R0052 and Bifidobacterium longum R0175) in healthy human volonteers[END_REF], mais elle n'a pas été retenue dans cette revue de la littérature pour des raisons méthodologiques [START_REF] Romijn | Systematic review of evidence to support the theory of psychobiotics[END_REF]. TEG1 Les 8 autres études ayant analysé l'effet des probiotiques sur l'anxiété ont concerné des volontaires sains, des fumeurs, des patients ayant un syndrome du côlon irritable, une polyarthrite rhumatoïde ou un syndrome de fatigue chronique, ou encore des enfants atteints d'autisme. Pour ce faire, elles ont eu recours au score HADS-D, STAI (State-Trait Anxiety Inventory) ou DBC-P (Development Behaviour Check-list Primary carer Version) chez les enfants autistes, après administration de Lactobacillus casei ssp Shirota, Lactobacillus acidophilus ou Lactobacillus casei rhamnosus. Une analyse fine des résultats ne montre pas de différence statistiquement significative entre les groupes traités et placebo. TEG1 Cinq études de cette revue de la littérature ont analysé l'effet des probiotiques sur l'humeur, en dehors de celle de Michaël Messaoudi : 3 chez des patients ayant un syndrome du côlon irritable, 1 chez des personnes présentant un syndrome de fatigue chronique et 1 chez des sujets sains, avec plusieurs scores (HADS-D, HSCL-90, POMS [Profile of Mood State], BDI [Beck Depression Inventory]). Seule l'étude de David Benton, menée chez des volontaires sains, suggère un possible effet sur l'humeur car chez les personnes ayant le niveau le plus bas d'humeur (premier tertile), celles ayant reçu les 20 jours de probiotiques (Lactobacillus casei ssp Shirota) sont moins déprimées que les sujets ayant reçu un placebo [START_REF] Benton | Impact of consuming a milk drink containing a probiotic on mood and cognition[END_REF]. Toutefois, il s'agit d'une analyse a posteriori et l'effet ne peut être quantifié.

T2 Depuis 2015

Plusieurs études supplémentaires ont été publiées depuis cette revue de la littérature. L'étude de Tyler Culpepper a concerné 581 étudiants qui ont reçu soit Lactobacillus helveticus R0052, soit Bifidobacterium longum ssp infantis R0033, soit Bifidobacterium bifidum R0071, soit un placebo [START_REF] Culpepper | Bifidobacterium bifidum R0071 decreases stress-associated diarrhea-related symptoms and self-reported stress: a secondary analysis of a randomized trial[END_REF]. Outre le fait que les probiotiques Bifidobacterium ont réduit les épisodes diarrhéiques, Bifidobacterium bifidum T001 a aussi amélioré le stress associé. Dans une seconde publication de la même étude chez des étudiants stressés, Bifidobacterium réduit le nombre de jours d'infection des voies aériennes supérieures après avoir inclus le stress et le sommeil dans le modèle [START_REF] Langkamp-Henken | Bifidobacterium bifidum R0071 results in a greater proportion of healthy days and a lower percentage of academically stressed students reporting a day of cold/flu: a randomised, double-blind, placebo-controlled study[END_REF], mais sans effet direct sur le stress. L'étude de Laura Steenbergen, avec un mélange de probiotiques, a montré une plus faible activation de pensées négatives accompagnant l'humeur dépressive [START_REF] Steenbergen | A randomized controlled trial to test the effect of multispecies probiotics on cognitive reactivity to sad mood[END_REF]. L'effet des probiotiques est largement dépendant de la souche. Ainsi, en 2016, Akito Kato-Kataoka et al n'ont pas montré d'impact bénéfique sur le stress, l'anxiété ou la dépression avec un lait fermenté contenant Lactobacillus casei ssp Shirota [START_REF] Kato-Kataoka | Fermented milk containing Lactobacillus casei strain Shirota prevents the onset of physical symptoms in medical students under academic examination stress[END_REF], mais uniquement des effets sur le début des symptômes physiques. Enfin, en 2017, deux essais randomisés contrôlés ont montré un effet bénéfique de deux souches probiotiques différentes, Bifidobacterium longum NCC 3001 [START_REF] Pinto-Sanchez | Probiotic Bifidobacterium longum NCC3001 Reduces Depression Scores and Alters Brain Activity: A Pilot Study in Patients With Irritable Bowel Syndrome[END_REF] et Lactobacillus rhamnosus HN 001, dans la dépression, associée d'un côté au syndrome du côlon irritable, de l'autre au post-partum [START_REF] Slykerman | Probiotic in pregnary study group. Effect of Lactobacillus rhamnosus HN001 in Pregnancy on Postpartum Symptoms of Depression and Anxiety: A Randomised Double-blind Placebo-controlled Trial[END_REF]. Mais il s'agit bien aussi d'effets souche-spécifique. T1 Synergie avec d'autres nutriments TEG1 D'autres facteurs nutritionnels peuvent être classiquement impliqués dans la gestion du stress à côté du rôle possible de certaines souches de probiotiques. C'est le cas des vitamines B6, B9, B12, du tryptophane, des acides gras oméga 3 et surtout du magnésium, le stress étant lui-même un facteur de déplétion en magnésium par perte urinaire. TEG1 Une revue récente de la littérature est en faveur d'un effet sur le stress et l'anxiété chez les sujets anxieux [START_REF] Boyle | The effects of magnesium supplementation on subjective anxiety and stress -A systematic review[END_REF], même s'il est nécessaire que des essais randomisés, contrôlés en double aveugle soient réalisés, notamment chez les sujets génétiquement prédisposés (HLAB35). Mais compte tenu de la fréquence des déficits en magnésium, soit par apport insuffisant, soit par pertes excessives et de ses rôles physiologiques sur l'activité et la transmission neuromusculaire, ce peut être un adjuvant utile. La synergie avec les probiotiques, voire avec les prébiotiques, puisqu'une étude a montré un effet favorable sur l'humeur de galacto-oligo-saccharides [START_REF] Schmidt | Prebiotic intake reduces the waking cortisol response and alters emotional bias in healthy volunteers[END_REF], mériterait d'être étudiée.

T1 Conclusion

Il existe des arguments physiopathologiques et des données expérimentales en faveur de l'intérêt des probiotiques dans le stress. Cependant, les preuves cliniques sont encore insuffisantes bien que plusieurs études aient montré des résultats encourageants, chez les sujets sains comme dans des situations particulières. Il semble toutefois nécessaire de poursuivre les essais cliniques avec des études de qualité, randomisées, de durée suffisante, en s'efforçant d'identifier les souches pertinentes et efficaces, voire de mettre en évidence des synergies avec d'autres micronutriments. Déclaration de liens d'intérêts L'auteur déclare ne pas avoir de liens d'intérêts.


Anne Dumolard
email: dr.annedumolard@orange.fr

La fibromyalgie est une affection fréquente dont le diagnostic et la prise en charge restent cependant complexes. Si la douleur est constante, d'autres symptômes ont un impact sur la qualité de vie. Les mécanismes physiopathologiques restent encore mal connus, mais il est démontré qu'il existe un dysfonctionnement du système nerveux central avec altération de régulation des voies de la douleur. Un accompagnement personnalisé dans lequel les thérapeutiques non médicamenteuses sont prescrites en première intention doit être proposé. © 2018 Mots clés -douleur ; fibromyalgie ; hypersensibilisation centrale ; qualité de vie ; système neurovégétatif Il y a des raisons de croire que la fibromyalgie (FM) n'est pas une maladie "à la mode". Des observations et descriptions retrouvées dans la littérature font penser que cet état clinique existe probablement depuis le début de l'histoire humaine. De nombreuses études de cas ont ainsi émaillé la littérature internationale depuis plusieurs siècles pour décrire ces syndromes douloureux chroniques qui ne trouvaient pas d'explication scientifique simple 1 . La progression rapide de l'intérêt que la FM suscite s'exprime dans le nombre croissant des communications sur le sujet dans les congrès nationaux et internationaux de diverses disciplines.

T1 Historique TEG1 Si la maladie a été décrite pour la première fois en 1816 par William Balfour, un chirurgien de l'université d'Édimbourg, en Écosse, c'est Philip Hench qui, en 1976, utilisa pour la première fois le terme de FM. TEG1 En 1987, l'Association médicale américaine (AMA) identifiait la FM comme une vraie maladie et une cause importante d'incapacité, avant qu'elle soit, en 1992, introduite par l'Organisation mondiale de la santé (OMS) dans la Classification internationale des maladies (CIM). Dans son rapport sur la FM paru en janvier 2007, l'Académie nationale de médecine précise que « la fibromyalgie correspond à une entité clinique, fonctionnelle, un syndrome qui doit être évoqué sans polémique sur sa nature » [1]. Quant à la Haute Autorité de santé (HAS), elle a tenté, dans son rapport d'orientation de juillet 2010 intitulé Syndrome fibromyalgique de l'adulte, de cerner au mieux cette affection [START_REF]Syndrome fibromyalgique de l'adulte[END_REF]. TEG1 Dorénavant, la FM est considérée comme une entité clinique à part entière, disposant de critères de classification clairs et reconnus -les critères diagnostiques ACR 2010 de l'American College of Rheumatology [START_REF] Wolfe | The American College of Rheumatology preliminary diagnostic criteria for fibromyalgia and measurement of symptom severity[END_REF] -qui associent les zones douloureuses rapportées par les patients et un score de sévérité, incluant la fatigue, les troubles du sommeil, les troubles cognitifs et plusieurs symptômes somatiques. Parallèlement à ces nouveaux critères diagnostiques, un outil a été développé par une équipe française pour permettre un dépistage rapide en consultation, sur la base d'un questionnaire simple à six questions, le questionnaire FIRST (Fibromyalgia Rapid Screening Tool) [START_REF] Perrot | Development and validation of the Fibromyalgia Rapid Screening Tool (FiRST)[END_REF].

T1 Épidémiologie TEG1 La FM est la pathologie douloureuse chronique diffuse la plus fréquente : elle toucherait 2 à 4 % de la population générale [START_REF] Perrot | Prevalence of fibromyalgia in France: a multi-step study research combining national screening and clinical confirmation: The DEFI study (Determination of Epidemiology of Fibromyalgia)[END_REF][START_REF] Wolfe | The prevalence and characteristics of fibromyalgia in the general population[END_REF]. TEG1 Il existe une prédominance féminine, avec près de 80 % de patientes. TEG1 L'âge moyen au moment du diagnostic se situe à la cinquième décennie. La FM peut cependant s'observer à tout âge et toucher des enfants comme des adolescents [START_REF] Eraso | Fibromyalgia syndrome in young children: onset at age 10 years and younger[END_REF]. TEG1 La maladie a été étudiée et décrite dans de nombreux groupes ethniques et toutes les régions du monde, aussi bien dans les populations rurales que dans les populations urbaines.

T1 Clinique TEG1 La douleur est le maître symptôme de la FM, bien qu'il ne soit pas toujours le plus invalidant, certains patients ayant beaucoup plus de difficultés à faire face à la fatigue. Les douleurs sont diffuses et variables : articulaires, musculaires, tendineuses, voire ressenties comme "osseuses". Elles atteignent la partie axiale du corps, l'axe rachidien, les ceintures et les quatre membres, les extrémités, mais sont également faciales, thoraciques ou abdomino-pelviennes. Elles peuvent être erratiques, à type de lancements, de striction, de coups de poignard, de serrement, transfixiantes, décrites de diverses façons : impression d'avoir les muscles rétrécis, sensation de bleus, de contractures, de tableau pseudo-grippal. Elles peuvent aussi s'accompagner de crampes. Enfin, elles sont caractéristiquement d'allure neuropathique, à type de brûlures, de décharges électriques, de picotements et de démangeaisons. Ces symptômes douloureux peuvent être majorés par certaines situations, comme les efforts maintenus ou répétitifs et l'exercice, mais aussi l'inactivité, le maintien de positions statiques, les facteurs climatiques et toutes les problématiques de stress. L'évolution est fluctuante, l'intensité pouvant varier d'un jour à l'autre, voire d'un instant à l'autre. Les douleurs peuvent être fixes mais se déplacent en général d'un site à l'autre. TEG1 La fatigue est d'intensité variable mais souvent franche, rendant parfois toute activité pénible. Elle ne cède pas au repos même si celui-ci est prolongé, le sommeil n'étant pas réparateur. Elle est donc présente dès le matin au réveil chez des patients qui se lèvent non reposés, avec une raideur matinale et l'impression « d'être passés sous un rouleau compresseur », « d'avoir été roués de coups ». C'est un facteur important d'incapacité. Elle est à la fois physique et mentale (incapacité à penser clairement, à se concentrer ou se motiver pour faire quelque chose) et peut aller jusqu'à l'épuisement. Ainsi, elle retentit sur tous les domaines de la vie : activité physique, vie familiale et relation sociale, travail et loisir, vie émotionnelle et sexuelle. La fatigue est souvent le symptôme le moins bien compris et accepté, par le patient mais aussi par l'entourage. TEG1 La fatigabilité musculaire s'exprime dans le maintien d'attitudes, par exemple les efforts bras levés, avec des difficultés pour se coiffer, étendre du linge, porter un enfant ou ouvrir un bocal, mais aussi tous les efforts répétitifs, comme la montée des escaliers et la marche, notamment sur les terrains dénivelés. Au niveau des mains, ce symptôme peut faire lâcher, casser. Cette fatigabilité musculaire peut se manifester aussi au niveau des yeux, entraînant des douleurs rétro-oculaires, une sensation de flou visuel, une difficulté à l'accommodation, ou des cordes vocales par des phénomènes d'extinction de voix, ou encore des oreilles par des sensations d'oreilles bouchées ou une difficulté à mastiquer des aliments. TEG1 Les troubles cognitifs, concernant la mémoire et la concentration, peuvent être source d'anxiété. Les traitements psychotropes peuvent les majorer. Il s'agit couramment d'une difficulté à trouver les mots et les noms propres, d'une propension à inverser les mots, ce qui peut être difficile à gérer socialement. Les troubles de concentration donnent l'impression au patient d'être dans le brouillard, rendent la lecture difficile, ce qui implique souvent de relire les chapitres qui ont été oubliés. Ils peuvent occasionner une gêne particulièrement invalidante dans le cadre professionnel. TEG1 Les positions statiques sont difficiles à tenir, ce qui rend certaines activités complexes, notamment les déplacements en voiture, les sorties au cinéma ou les repas prolongés. TEG1 Une fréquence plus élevée des migraines ou céphalées est retrouvée. Elles touchent les deux côtés du crâne ("en casque") ou sont occipitales, avec irradiation selon un trajet dit d'Arnold, dans la région de l'oeil et de l'oreille, les crises pouvant être plus sévères à ce niveau. TEG1 Des douleurs au niveau des dents peuvent également être exprimées par les malades sans qu'il ne soit mis en évidence de lésions spécifiques lors de l'examen dentaire. TEG1 Les troubles digestifs sont fréquents, à type de colopathie, encore appelée syndrome de l'intestin irritable [START_REF] Juvin | Fibromyalgie et syndrome de l'intestin irritable[END_REF], caractérisée par des douleurs, des ballonnements, une alternance de diarrhées, parfois impérieuses, et de constipation. Ces tableaux peuvent constituer un véritable handicap pour le patient. TEG1 Des problèmes d'instabilité vésicale sont mentionnés avec des mictions plus fréquentes, impérieuses, voire des phases de rétention urinaire ou d'incontinence. TEG1 Le syndrome prémenstruel est plus intense. TEG1 Les problématiques de la sphère ORL sont aussi plus fréquentes, les plaintes faisant état de vertiges, d'instabilité aux changements de positions, voire d'acouphènes. TEG1 Le patient peut présenter des troubles vasomoteurs qui entraînent une hypersensibilité au froid, des extrémités gelées ou bleues, signant parfois un véritable syndrome de Raynaud. TEG1 Des troubles de régulation apparaissent dans le cadre des troubles neurovégétatifs pouvant s'exprimer par des bouffées de chaleur, quelques fois très invalidantes, en raison d'une hypersudation profuse, notamment au niveau de la région du visage, mais aussi des épisodes de fièvre. TEG1 Au niveau de la peau, on note des épisodes d'éruption cutanée, des démangeaisons qui peuvent être intenses et rebelles, des ongles faibles et cassants, des cheveux de mauvaise qualité et une tendance, chez certaines personnes, à ce qu'ils chutent, une propension plus fréquente à faire des hématomes même en l'absence de traumatisme. TEG1 Enfin, une hyperesthésie aux bruits, aux lumières, parfois aux odeurs, aux stimuli chimiques, aux excès de froid ou de chaud, ainsi qu'une irritabilité sont fréquemment retrouvées.

T1 Conséquences et évolution TEG1 La FM recouvre tous les champs de gravité, et ses conséquences sont variables. Certaines personnes continuent à travailler et à mener une vie bien remplie. Pour d'autres, la maladie est invalidante et elles éprouvent des difficultés à maintenir le niveau d'activité exigé par leur travail et leurs loisirs. Elle a cependant en général un retentissement important sur la qualité de vie des patients [START_REF] Perrot | Quality of life in women with fibromyalgia syndrome: validation of the QIF, the French version of the fibromyalgia impact questionnaire[END_REF][START_REF] Salaffi | Health related quality of life in fibromyalgia patients: a comparison with rheumatoid arthritis patients and the general population using the SF-36 Health Survey[END_REF], la douleur chronique étant intriquée avec de nombreux autres symptômes. Parmi eux, la fatigue, les troubles du sommeil et la fatigabilité musculaire peuvent avoir un impact majeur sur les activités de la vie quotidienne. Ce degré d'incapacité peut être suffisamment sévère pour empêcher la poursuite de l'activité professionnelle [START_REF] Assefi | Financial, occupational, and personal consequences of disability in patients with chronic fatigue syndrome and fibromyalgia compared to other fatiguing conditions[END_REF][START_REF] Dumolard | Fibromyalgie : aspects médico-sociaux[END_REF]. TEG1 La FM évolue dans le temps, avec des phases de retour au calme alternant avec des périodes difficiles et une possibilité d'améliorer les symptômes, parfois de façon notable, grâce aux mécanismes de neuroplasticité cérébrale. Il convient de conseiller aux patients de ne pas renouer avec une suractivité quand les symptômes s'apaisent. Il leur faut plutôt travailler sur les rythmes, savoir valoriser ce qui est fait et vivre chaque phase un peu plus compliquée comme une poussée qui régressera et non pas comme une rechute, le propre de la FM étant cette évolution très fluctuante, sous l'influence de facteurs mécaniques et environnementaux.

T1 Physiopathologie

TEG1 De nombreux patients souffrant de FM associent sa manifestation inaugurale à un événement stressant, de nature physique, accidentelle, infectieuse, traumatique ou psychologique, ou encore à un épuisement psychologique [START_REF] Girard | Causal attributions in the narratives of patients suffering from fibromyalgia[END_REF]. Les premiers symptômes peuvent apparaître après un changement d'équilibre hormonal, comme la ménopause, une hystérectomie ou un accouchement. Des circonstances douloureuses vécues dans la petite enfance pourraient aussi influencer leur survenue. TEG1 La composante génétique est évoquée puisque le risque est plus élevé lorsqu'un parent proche en est atteint [START_REF] Arnold | The fibromyalgia family study: a genome-wide linkage scan study[END_REF]. Les gènes qui contrôlent les récepteurs et le métabolisme des neurotransmetteurs seraient en cause. TEG1 Il ne s'agit pas d'un syndrome primitivement musculaire, puisqu'on retrouve des modifications non spécifiques liées au désentraînement sur des muscles dits "déconditionnés", du fait de la désaffection que présentent les patients vis-à-vis de l'effort physique, en raison de leurs symptômes. Ce désentraînement est une composante majeure du cercle vicieux, générant une sensibilité musculaire accrue aux microtraumatismes [START_REF] Donzé | Fibromyalgie et déconditionnement musculaire : déduction thérapeutique[END_REF][START_REF] Bachasson | Neuromuscular fatigue and exercise capacity in fibromyalgia syndrome[END_REF]. TEG1 La FM s'inscrit dans un désordre psycho-neuro-endocrinien, impliquant des structures variées du système nerveux central (SNC). De multiples travaux ont été menés ces dernières années grâce aux progrès de la neurophysiologie et ont mis en évidence des éléments objectifs témoignant de perturbations de la neuromodulation et du traitement de la douleur au niveau du SNC. Ainsi, un désordre central de régulation de la douleur est de plus en plus évoqué [START_REF] Julien | Widespread pain in fibromyalgia is related to a deficit of endogenous pain inhibition[END_REF]. TEG1 Dans la fibromylagie, l'activité de certains neuromédiateurs est perturbée : sérotonine, noradrénaline, acide gamma-aminobutyrique (GABA), dopamine et glutamate. L'abaissement généralisé du seuil douloureux -il est deux à trois fois plus bas que dans la population généraleconcerne tout type de stimuli : mécanique, thermique et électrique. La présence d'une allodynie (perception douloureuse suite à une stimulation habituellement indolore) diffuse atteste du fait qu'il existe un dérèglement neurologique central (sensibilisation) [START_REF] Yunus | Fibromyalgia and overlapping disorders: the unifying concept of central sensitivity syndromes[END_REF] à l'origine de la douleur et de différents symptômes associés (troubles du sommeil, colopathie, céphalées...). La débimétrie cérébrale a d'ailleurs relevé une réduction du flux sanguin dans le thalamus et le noyau caudé, structures du SNC impliquées dans l'intégration des phénomènes douloureux [START_REF] Guedj | Quelle est la signification clinique des anomalies retrouvées en neuro-imagerie dans la fibromyalgie ?[END_REF]. Quant aux travaux en imagerie par résonance magnétique (IRM) fonctionnelle, ils ont montré que le traitement central des signaux douloureux est différent au cours de la FM par rapport aux sujets normaux [START_REF] Gracely | Functional magnetic resonance imaging evidence of augmented pain processing in fibromyalgia[END_REF]. TEG1 Le sommeil lent profond a un rôle important dans les processus de récupération physique et psychique et des arguments existent pour relever son implication dans la FM [START_REF] Moldofsky | Importance du cycle veille-sommeil dans la compréhension des douleurs musculosquelettiques diffuses et de la fatigue au cours de la fibromyalgie et des syndromes apparentés[END_REF]. Les troubles du sommeil sont pratiquement constants et il s'agit d'un sommeil non réparateur, fragmenté par de nombreux éveils. TEG1 Les perturbations du système neurovégétatif [START_REF] Martinez-Lavin | Biology and therapy of fibromyalgia. Stress, the stress response system and fibromyalgia[END_REF][START_REF] Martinez-Lavin | Fibromyalgia: When Distress Becomes (Un)sympathetic Pain[END_REF] pourraient être un facteur important de la pathogénie de la maladie et expliquer un certain nombre de symptômes (troubles vasomoteurs, du rythme cardiaque et de l'équilibre, hypotension orthostatique, syndrome sec oculaire et buccal…) TEG1 Enfin, le rôle potentiel de l'altération de la flore intestinale est évoqué. Ce phénomène amènerait à la dysbiose, qui conduirait elle-même à la porosité intestinale. Des interactions complexes existent entre la muqueuse, la microflore intestinale et les phénomènes immunitaires de l'intestin. Cette porosité intestinale aurait pour conséquences possibles l'irruption massive d'antigènes alimentaires ou microbiens, de toxines et d'aliments non digérés, qui débordent les capacités du système immunitaire à les identifier et qui peuvent déclencher des réponses à distance et surdimensionnées. Ainsi, la perturbation de l'écosystème intestinal pourrait avoir des répercussions à distance bien au-delà de la sphère digestive [START_REF] Bonaz | Communication entre cerveau et intestin[END_REF].

T1 Fibromyalgie et psychopathologie TEG1 Initialement, la FM était considérée par certains comme une maladie psychiatrique ou liée à des perturbations d'ordre psychologique, les patients apparaissant en bon état général, sans anomalie clinique ni paraclinique identifiable. Ses symptômes sont en effet communs à ceux observés dans certains troubles psychologiques : l'association douleurs, fatigue, troubles du sommeil et de la concentration peut évoquer une dépression masquée. Toutefois, ces affirmations entretiennent un malentendu qui ne favorise pas une bonne prise en charge. En réalité, les données scientifiques et cliniques dont nous disposons permettent de faire aujourd'hui une distinction entre FM et dépression. Ainsi, la plupart des auteurs s'accordent pour distinguer cette maladie d'un trouble psychique [START_REF] Cedraschi | Aspects psychologiques de la fibromyalgie[END_REF]. Le diagnostic psychiatrique est l'objet d'une surestimation importante. Toutes les conclusions se rejoignent : aucun trait psychopathologique spécifique n'est associé à la FM. TEG1 En revanche, le stress est souvent très présent, avec des problématiques d'anxiété excessive dans 80 % des cas. Il a été montré que des patients souffrant de FM ont des scores significativement plus élevés sur l'échelle de mesure du stress au quotidien que ceux atteints de polyarthrite rhumatoïde ou des personnes de groupe contrôle en bonne santé. Le stress chronique est au stress aigu ce que la douleur chronique est à la douleur aiguë, cela n'a aucun sens pour l'organisme. Sa pérennisation finit par épuiser le malade puisque lorsque l'organisme a dépensé toute son énergie d'adaptation sous l'action exagérément prolongée du stress physique ou psychologique, il entre dans la phase d'épuisement [START_REF] Cohen | Psychological stress and disease[END_REF]. TEG1 L'excès d'activité, ou ergomanie, serait un facteur favorisant les douleurs chroniques. Les mécanismes responsables pourraient être expliqués par le surmenage physique, les troubles du cycle du sommeil et certaines modifications des hormones du stress. Les patients sont souvent perfectionnistes, exigeant envers eux-mêmes et leur entourage, très investis, empathique, avec des difficultés à mettre des limites. Pour certains d'entre eux, l'hyperesthésie est importante, parfois associée à une surdouance.

T1 Prise en charge thérapeutique TEG1 La prise en charge de la FM repose sur un processus thérapeutique dans lequel il est demandé au patient de devenir acteur de sa santé, partenaire actif dans la gestion de ses symptômes.

Les différentes approches lui permettront de participer activement à son "mieux-être", alors que l'utilisation des médicaments au long cours entraîne souvent une passivité du malade. La collaboration active du patient est essentielle dans presque toutes les formes de thérapie médicale mais c'est particulièrement vital pour les maladies chroniques ou les situations pour lesquelles la médecine n'a pas de remède. Le fait de prendre une position active est en soi une posture dynamique d'alliance thérapeutique grâce à laquelle il est possible de générer une spirale positive, retrouver une bonne estime de soi et le plaisir de fonctionner. TEG1 La prescription médicamenteuse ne peut prétendre à elle seule à améliorer significativement ce syndrome et son échec relatif a eu pour conséquence de faire considérer avec intérêt une approche multidisciplinaire incluant des prises en charge alternatives qui permettent souvent une diminution durable de la consommation médicamenteuse. En effet, face à une impasse thérapeutique, le risque d'inflation thérapeutique médicamenteuse est important. Médecins et associations de patients se sont ainsi attelés à la réévaluation des traitements de la FM à partir d'une analyse de la littérature. Leurs conclusions mettent l'accent sur les traitements non pharmacologiques en première ligne. TEG1 En accord avec les recommandations de l'European League Against Rheumatism (Eular) de 2016 [START_REF] Macfarlane | EULAR revised recommendations for the management of fibromyalgia[END_REF], le traitement optimal nécessite une approche multidisciplinaire associant des traitements médicamenteux et non médicamenteux, adaptés à l'intensité de la douleur, la fonction et d'autres présentations cliniques telle une éventuelle dépression, la fatigue et les troubles du sommeil. L'exercice physique est la seule modalité thérapeutique à bénéficier d'une recommandation classée comme "forte". Cela rejoint l'expérience très positive des programmes de réadaptation à l'effort dans la FM mis en avant depuis de nombreuses années au centre hospitalier universitaire (CHU) de Grenoble [START_REF] Guinot | Relations entre les adaptations cardiorespiratoires et musculaires à l'effort après un réentraînement à dominante aérobie sur l'évolutivité de la fibromyalgie[END_REF][START_REF] Dumolard | La fibromyalgie[END_REF]. Au-delà du soulagement de la symptomatologie douloureuse, l'important est avant tout l'amélioration de la qualité de vie. TEG1 La prise en charge consiste en premier lieu à renforcer les comportements "bien portants" : le patient doit bien comprendre sa maladie, l'accepter et s'attacher à la gérer correctement, ce qui est le garant d'une amélioration de l'état douloureux et donc de la qualité de vie. Il doit pouvoir s'exprimer librement face à un professionnel de santé et être en mesure d'accepter, d'anticiper et de gérer les périodes d'aggravation. La relation en elle-même est déjà thérapeutique. L'écoute attentive permet de dispenser le plus précieux des remèdes, celui de ne pas mettre en doute le récit d'une vie au quotidien douloureux, difficile et épuisant. Il apparaît en effet que certains malades souffrent parfois encore plus de la méconnaissance de la réalité de leur vécu douloureux que des symptômes eux-mêmes. TEG1 Comme dans toute maladie chronique, il est bon que l'entourage s'implique dans la compréhension et la prise en charge de la FM. Dans l'idéal, la famille devrait être aussi bien informée que le patient. Les proches doivent arriver à comprendre son état de santé et ainsi abandonner l'image négative qu'ils ont de cette maladie.

T1 Conclusion

La FM n'est pas une invention de notre société moderne. Pour autant, les nouvelles formes de fonctionnement de cette dernière, notamment dans le milieu professionnel, paraissent être un facteur de risque de voir croître la fréquence du diagnostic, notamment chez le sujet jeune, comme on a pu voir, ces dernières années, augmenter la prévalence des troubles musculosquelettiques des membres supérieurs, probablement plus en lien avec des facteurs psychosociaux que mécaniques.


Yves Boirie
email: yboirie@chu-clermontferrand.fr

Keywords: physique, anabolisme, maladie chronique, muscle, nutrition, protéine, vieillissement

Nouvelle entité clinique désormais bien définie, la sarcopénie doit être dépistée systématiquement chez les personnes âgées et porteuses de maladies chroniques. En effet, souvent méconnue, elle entraîne de nombreuses complications directes ou indirectes pouvant accroître la morbi-mortalité globale. Ses mécanismes de développement sont plurifactoriels mais peuvent relever d'une résistance "anabolique" accessible à de nouvelles stratégies nutritionnelles.

La sarcopénie est une entité clinique définie par le déclin de la masse et de la fonction musculaire fréquemment associée à l'âge. Toutefois, elle concerne aussi de nombreux patients souffrant de maladies chroniques [START_REF] Baeyens | Sarcopenia: European consensus on definition and diagnosis: Report of the European Working Group on Sarcopenia in Older People[END_REF]. Sa prévalence peut être élevée mais elle est largement sous-estimée dans les maladies d'organe comme l'insuffisance rénale chronique, l'insuffisance cardiaque ou la bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) [START_REF] Biolo | Muscle contractile and metabolic dysfunction is a common feature of sarcopenia of aging and chronic diseases: from sarcopenic obesity to cachexia[END_REF]. Pourtant, la perte musculaire s'accompagne de conséquences fonctionnelles et métaboliques majeures en lien avec les fonctions contractiles et oxydatives du muscle squelettique. Elle participe donc à une réduction de l'autonomie et au risque accru de morbimortalité, comme le soulignent les études portant sur le risque pronostique lié à la présence de sarcopénie dans les maladies chroniques [START_REF] Biolo | Muscle contractile and metabolic dysfunction is a common feature of sarcopenia of aging and chronic diseases: from sarcopenic obesity to cachexia[END_REF]. Ainsi, la sarcopénie contribue à réduire les capacités de l'organisme à répondre à un stress métabolique ou environnemental [3] 1 .

T1 Des mécanismes multiples TEG1 Les mécanismes physiopathologiques de la sarcopénie sont multifactoriels, s'additionnent, voire s'amplifient avec le vieillissement. L'explication biologique la plus évidente est l'existence d'un déséquilibre entre synthèse et dégradation protéique musculaire à jeun ou plus vraisemblablement en situation postprandiale. TEG1 L'apparition d'une résistance "anabolique" musculaire est décrite, authentifiée par une moindre réponse de la synthèse protéique aux facteurs nutritionnels dont les causes relèvent d'origines différentes : apports alimentaires insuffisants, notamment protéiques, malnutrition, utilisation splanchnique excessive des acides aminés alimentaires, biodisponibilité réduite des acides aminés plasmatiques, troubles de la signalisation intracellulaire pour l'initiation de la traduction protéique [START_REF] Walrand | Physiopathological mechanism of sarcopenia[END_REF]. Cette résistance "anabolique" peut provenir d'une insulinorésistance, d'une inflammation ou de la lipotoxicité produite par l'infiltration durable de lipides dans le muscle [START_REF] Guillet | Impaired protein metabolism: interlinks between obesity, insulin resistance and inflammation[END_REF].

T1 Comprendre pour mieux prévenir TEG1 Comprendre ces perturbations métaboliques postprandiales permet de proposer des stratégies nutritionnelles synergiques et multimodales appropriées dans le but de limiter l'érosion du capital protéique, faciliter la récupération suite à un épisode critique et augmenter la qualité de vie des patients âgés ou porteurs de maladies chroniques. TEG1 Enfin, le développement rapide de l'obésité a fait émerger de nouvelles questions cliniques telles que l'obésité sarcopénique dont les critères diagnostiques et la prise en charge doivent être définis afin de préserver la mobilité et la qualité de vie des patients atteints. Sur la base de ces nouvelles données, de nouvelles recommandations sur les apports protéiques et la combinaison avec l'activité physique ont été établies [START_REF] Bauer | Evidence-based recommendations for optimal dietary protein intake in older people: a position paper from the PROT-AGE Study Group[END_REF][START_REF] Deutz | Protein intake and exercise for optimal muscle function with aging: recommendations from the ESPEN Expert Group[END_REF].

Déclaration de liens d'intérêts L'auteur déclare ne pas avoir de liens d'intérêts.

Note

1 D'après les 16 es Ateliers de nutrition de l'Institut Pasteur de Lille, le 7 décembre 2017.

Dochead dossier

Sous-dochead Sarcopénie, dénutrition et fragilité chez la personne âgée

Mécanismes et causes de la sarcopénie


Médecin Jean-Marc Benhaiem
email: secretariat.hypnose@orange.fr

Il est possible d'aborder de nombreux troubles alimentaires avec l'hypnose médicale. Les personnes qui consultent un hypno-thérapeute pour un problème de cette nature souffrent habituellement d'anorexie, de boulimie, et le plus souvent d'une hyperphagie avec prise de poids. © 2018 Mots clés -hyperphagie ; hypnose ; trouble du comportement alimentaire L'hypnose médicale n'est pas un médicament qui n'aurait qu'une indication. Il ne s'agit pas non plus d'une technique avec protocole qui s'adresserait à tous. Elle ne soigne pas des maladies, mais un individu désorienté. L'hypnose est l'état dans lequel se plonge une personne pour modifier ses perceptions et trouver un meilleur chemin dans son existence.

T1 Ce qu'est l'hynose TEG1 Le monde du spectacle s'est emparé de l'hypnose ; les hypnotiseurs s'étonnent de ses effets puissants et utilisent à leur profit cette capacité à "jouer" avec les humains. Elle a pourtant d'abord été utilisée, au XVIII e siècle, dans le champ de la médecine. Franz Anton Mesmer (1734-1815), son concepteur, la décrivait comme « un fluide magnétique » censé « harmoniser » les malades qui voulaient bien s'y relier. La guérison venait donc de l'extérieur, d'une influence thérapeutique. Cette démarche est très actuelle ; elle décrit la personne comme une "éponge" sensible à toutes sortes de sollicitations, toxiques et bénéfiques. « On est ainsi préparé à déclarer que la suggestion (plus exactement l'aptitude à être suggestionné) est justement un phénomène originaire qu'on ne peut réduire davantage, un fait fondamental de la vie psychique de l'homme » [1]. Depuis la naissance, l'être humain s'imprègne de suggestions et d'influences qui émanent de son environnement direct, proche, puis d'un cercle qui ne cesse de s'élargir : les amis, la culture... Cette capacité d'imprégnation lui permet de s'ouvrir et d'absorber du savoir provenant de toutes parts. Les modalités d'alimentation du nouveau-né dépendent de la mère, du père ainsi que de l'environnement, culturel, géographique et sociologique. Dès sa petite enfance, l'individu fait face à la société de consommation, via la publicité, les spots télévisuels et les affiches qui l'interpellent directement. Ainsi, dès les premières années de la vie, les multiples influences sont déjà en place. Le goût, les saveurs, les plats, les rituels, les quantités, la tolérance à la faim, la rapidité d'ingestion, pour n'en évoquer que quelques-unes, sont précocement inscrits dans la mémoire et les automatismes comportementaux. TEG1 La pratique de l'hypnose aurait comme objectif de 'faire le tri', d'instaurer de nouveaux réflexes, de critiquer et de modifier les perceptions pour installer un mode où le corps empoisonné serait enfin à l'abri. Faire le tri entre les vrais aliments (fruits, légumes…) et les produits fabriqués (gâteaux, confiseries, alcool…). T1 Les patients souffrant de désordres alimentaires TEG1 L'individu s'imprègne indistinctement de suggestions bénéfiques et de suggestions nocives. Il crée des liens de toute nature, sans discernement vrai. Ces influences sont imposées par son contexte de vie. Par exemple, il peut envisager les confiseries comme des récompenses, l'alcool comme un anti-stress et, à l'inverse, les légumes comme des alliés de la raison, de la morale. Il est donc courant, lors de l'interrogatoire des patients, de retrouver des attirances aussi bien pour des aliments sucrés, gras et alcoolisés que pour les fruits et les légumes. TEG1 La pathologie apparaît lorsqu'une personne se met à penser trop souvent et en les idéalisant à des aliments considérés comme nocifs sans pouvoir y échapper. L'objet de cette fascination peut aussi se traduire par un comportement, des envies : se remplir ou se faire vomir ou encore succomber à une compulsion d'achats alimentaires. Le patient se sent alors comme "hypnotisé", dans "un état second" et accomplit, sans pouvoir réagir, ses rituels, d'ingurgitation, de boulimie ou de simple hyperphagie. Cet état de passivité, d'automatisme ou de rituel, décrit bien le mode obsessionnel dans lequel tous les humains s'installent pendant l'enfance et l'adolescence. Ce sont des rituels figés, semblables à des troubles obsessionnels compulsifs (TOC) ou des tics. TEG1 Dans le syndrome anorexique, les patients sont coupés de leur corps (qui se meurt) et leur attention est fixée sur la pensée qui évolue naturellement vers le perfectionnisme [START_REF] Gross | Correcting perceptual abnormalities, anorexia nervosa and obesity by use of hypnosis[END_REF]. Cette dissociation fait qu'ils ne se voient pas vivre et ne se voient pas mourir. TEG1 Les personnes qui consultent savent que leurs gestes sont destructeurs, auto-agressifs, maladroits, mais elles ne peuvent les empêcher tant elles se trouvent immobilisées dans la soumission, la résignation et l'habitude. Leur univers s'est rétréci au point qu'il leur est impossible d'envisager d'autres modes de fonctionnement. Elles se sentent captées, comme dans un piège. Ce piège est tendu et exploité par l'industrie alimentaire et la société de consommation qui tirent profit de notre influençabilité. Toutefois, nous faisons l'hypothèse que si elles décident de consulter, c'est parce qu'elles sont déjà en train de changer. La présence du thérapeute amplifie le mouvement initié par les patients.

T1 L'hypnose médicale

La thérapie hypnotique comporte plusieurs étapes. TEG1 En premier lieu, le thérapeute induit une réduction du champ de perception : il demande à son patient de fixer son attention sur un point ou, suivant les circonstances, sur sa voix ou une image ou encore sur un bruit continu. Il provoque ainsi progressivement une confusion qui immobilise les sens. Cette fascination n'est pas sans rappeler les caractéristiques de la perception restreinte que peuvent expérimenter les personnes souffrant de boulimie de remplissage ou d'une simple attirance pour le sucré. Ainsi, il est possible de s'arrêter sur une image, une musique, un travail, une peur ou sur un "aliment" toxique de manière prolongée, comme figée et répétitive. Les patients -souvent des patientes parce que les hommes se soignent moins -consultent pour tenter de sortir de cette immobilisation installée de longue date, qui crée de la culpabilité et de la honte. TEG1 La deuxième étape de l'hypnose thérapeutique consiste à mobiliser les ressources de la personne afin de la dé-fasciner et d'ouvrir son champ de perception. La particularité de l'état hypnotique est de favoriser un réaménagement de l'équilibre du patient. Il ressent son corps, son espace et sa vie d'une manière particulière, qui autorise des modifications de comportements. À côté du mode passif, il existe un mode actif qui prend en compte le corps. C'est un mode qui ressent. La pensée et la volonté sont nécessairement abandonnées. Seul le corps sait faire la part entre les éléments toxiques et ceux qui lui sont adaptés.

T1 Les stratégies thérapeutiques TEG1 Les études cliniques sur l'efficacité de l'hypnothérapie sont difficiles à mener puisque le protocole est variable [START_REF] Barabasz | Efficacy of hypnotherapy in the treatment of eating disorders[END_REF]. En effet, le thérapeute invente de nouvelles stratégies suivant les situations rencontrées. Il délaisse la logique en faveur du subjectif. Si les voies thérapeutiques sont nombreuses parce que dépendantes des patients et de leur histoire personnelle, il est toutefois possible de dégager quelques lignes générales de cet abord thérapeutique. TEG1 L'écoute associée à l'interrogatoire est un moment essentiel qui permet de préciser le comportement des patients et le lieu où la thérapie s'orientera. Il apparaît que les personnes souffrant de boulimie ou d'anorexie sont significativement très hypnotisables et sensibles aux suggestions [START_REF] Kranhold | Hypnotizability in bulimic patients and controls[END_REF]. Elles se "dissocient" hypnotiquement facilement, ce qui est un élément psychopathologique du syndrome boulimique [START_REF] Covino | Hypnotizability, Dissociation and bulimia nervosa[END_REF]. TEG1 Sont passés en revue les "liens" et les "empreintes" familiales, sociales, culturelles qui expliquent les comportements des patients. Ces derniers sont amenés à critiquer des influences maladroites qu'ils ont subies : associer confiseries et récompense ou affection et gâteaux... Il est impossible à un patient de renoncer à un aliment nocif s'il continue de le percevoir comme un plaisir, une compensation ou un art de vivre. Pour éviter la frustration qui en découlerait naturellement et conduirait à la rechute, le patient doit passer par une étape de remise en cause de ses croyances. Lorsqu'il finit par ressentir physiquement l'impact pathogène des substances, sucrées ou autres, il devient envisageable qu'il s'en sépare. L'hypnose permet ces modifications de perception. TEG1 Au cours de l'état hypnotique, il est demandé au patient d'évaluer sa capacité à changer et à remettre en cause des habitudes, anciennes mais inadaptées. Est-il vraiment prêt, dorénavant, à participer à la mise en place d'un processus de défense et d'apprentissage ? Le recueil de ces différentes informations sert de base aux suggestions thérapeutiques qui s'appuient sur les difficultés personnelles du sujet, mais aussi sur ses ressources. TEG1 L'information des patients concernant le partage entre aliments bénéfiques et aliments toxiques recouvre le même clivage que celui qui existe entre éléments destructeurs et éléments réparateurs de la personnalité. L'accent est mis sur des expériences passées qui se sont révélées bénéfiques et ont permis des plages de tranquillité. La lucidité [START_REF] Morin | Les Sept savoirs nécessaires à l'éducation du futur[END_REF] est l'élément clé d'un nouvel apprentissage du comportement alimentaire. TEG1 Le changement provient d'une mise en mouvement qui fait passer du mode toxique au mode équilibre. Plusieurs exercices d'hypnose et d'autohypnose sont proposés pour réussir ce passage et l'automatiser. L'attention du patient est détournée de l'obsession du poids vers la sensation d'appétence, vers des aliments sains (fruits, légumes). La diminution de la masse grasse en sera la conséquence logique mais non obsessionnelle. TEG1 La pratique de la relaxation permet de réduire l'anxiété et peut entraîner une réconciliation avec le corps, objet de colère ou de dégoût [START_REF] Gross | Correcting perceptual abnormalities, anorexia nervosa and obesity by use of hypnosis[END_REF][START_REF] Stradling | Controlled trial of hypnotherapy for weight loss in patients with obstructive sleep apnoea[END_REF]. TEG1 Sous hypnose, la perception de l'image du corps est un exercice utile pour anticiper un changement de l'aspect physique et le faire accepter [START_REF] Gross | Correcting perceptual abnormalities, anorexia nervosa and obesity by use of hypnosis[END_REF][START_REF] Vanderlinden | The (limited) possibilities of Hypnotherapy in the treatment of obesity[END_REF][START_REF] Vanderlinden | Hypnose et troubles du comportement alimentaire[END_REF]. La confiance et la réussite dans ce qui est entrepris proviennent d'une image de soi valorisante. De nombreux auteurs recommandent ainsi de renforcer l'estime de soi et de projeter dans le futur les avantages à modifier les liens vers les aliments. La perception du corps tel qu'il est permet de rester dans le moment présent et dans la blessure corporelle. L'attention des patients se déplace régulièrement vers des pensées, des envies, des rituels. Ils sont entraînés à la ramener soit sur une autre activité, soit sur leur corps blessé, empoisonné, afin de rester dans la réalité. Il leur est proposé de ressentir le lien entre leur graisse, leurs douleurs éventuelles, leur fatigue et les produits toxiques qu'ils ont consommés ces dernières semaines. L'image des produits fabriqués commence à en être altérée. TEG1 La perception, sous hypnose, des organes, oesophage, estomac, vise à provoquer un déclenchement de la satiété chez une personne hyperphagique. Dans le cas d'une anorexie, le patient est amené à s'éveiller à son corps sous hypnose dans le dessein de le retrouver et de le nourrir à nouveau. Cette technique permet des jeux physiologiques qui mobilisent tout l'être dans le but de guérir [START_REF] Benhaiem | Enfin je maigris, 40 exercices d'autohypnose[END_REF]. TEG1 L'utilisation de pratiques d'aversion est délicate mais parfois opportune. L'apprentissage fait appel à des techniques de conditionnement type pavlovien où il est proposé, par exemple, d'associer de l'amertume ou des nausées à des saveurs par trop sucrées [START_REF] Miller | Hypnoaversion in the treatment of obesity. A preliminary report[END_REF][START_REF] Johnson | Weight loss for women: studies of smokers and nonsmokers using hypnosis and multicomponent treatments with and without overt aversion[END_REF]. TEG1 Les séances d'hypnose incluent parfois un entraînement à l'autohypnose ou l'utilisation d'enregistrements audios dans le but de prolonger le travail thérapeutique au-delà de la séance [START_REF] Cochrane | Hypnotherapy in weight loss treatment[END_REF][START_REF] Bolocofsky | Effectiveness of hypnosis as an adjunct to behavioral weight management[END_REF]. Il est approprié de sélectionner les exercices qui conviennent à chaque patient. Ce changement perceptif, ce réflexe, pour être durable, doit être incorporé et devenir la nouvelle habitude, celle attendue par le corps.

T1 Conclusion

Depuis une vingtaine d'années, après avoir défrayé la chronique dans les rubriques "spectacles" et "ésotérisme", l'hypnose revient dans le champ de la médecine. Sa définition englobe plusieurs étapes successives. Sous le même terme -hypnose -, il faut entendre un processus qui débute par l'isolation sensorielle, pause à partir de laquelle le patient, guidé par le thérapeute, s'isole et s'immobilise pour examiner sa situation. Puis suivent la confusion et la dissociation qui ouvrent vers la possibilité de réorganiser les perceptions pour être libre de tout lien émanant du passé, et enfin l'utilisation des ressources personnelles en vue de réorganiser et créer d'autres liens bénéfiques. Les troubles du comportement alimentaire se traduisent par des similitudes de comportements et de conséquences. Toutefois, la démarche thérapeutique doit être adaptée à l'individu, à son mode de vie et de pensée. L'hypnose médicale trouve sa place dans cette relation précise et attentive où chaque patient est perçu en tant que personne et non en tant que syndrome. Malgré cela, la prise en charge de ces conduites addictives reste délicate et semée d'embûches en raison de l'environnement, toxique, imposé par la culture occidentale. L'industrie alimentaire use et abuse de sa puissance d'influence sur des êtres humains qui y sont très sensibles. Parce que le mot "hypnose" évoque le sommeil, la demande des patients se réfère souvent à l'idée de s'endormir, de gommer les mauvais penchants alimentaires, puis de se réveiller guéris. Il s'agit d'un malentendu. L'hypnose, en médecine, sert au contraire à réveiller les consommateurs que nous sommes en les sortant d'une soumission à des habitudes sociales ou culturelles inadaptées au corps humain.

Déclaration de liens d'intérêts L'auteur déclare ne pas avoir de liens d'intérêts.

Références

[1] Freud S. Études sur l'hystérie. Paris: Puf; 2002.


Jean-Marie Bard
email: jean-marie.bard@univ-nantes.fr

La spiruline est une cyanobactérie source de macro-et micronutriments, notamment des protéines de très grande qualité, des minéraux et des vitamines. À ce titre, elle est utilisée pour nourrir les populations défavorisées. Elle est également source de molécules actives sur certaines fonctions de l'organisme, représentant ainsi un ingrédient possible pour les aliments fonctionnels. © 2018 Mots clés -aliment fonctionnel ; dénutrition ; spiruline Actuellement, de nombreux sites d'information et distributeurs de compléments alimentaires mettent en avant les bienfaits de la spiruline, la présentant généralement comme l'aliment le plus riche de la planète. Cette cyanobactérie considérée comme une micro-algue peut être la source de molécules potentiellement actives sur certaines fonctions de l'organisme humain, la rendant intéressante pour le développement d'aliments fonctionnels et de compléments alimentaires.

T1 Origines de la spiruline

La spiruline, généralement présentée comme une micro-algue, n'est pas une algue, malgré une écologie proche et une ressemblance superficielle. C'est en fait une bactérie microscopique du genre Arthrospira se développant dans l'eau saumâtre et pouvant former des filaments gluants, d'où cette méprise. Une grande confusion taxonomique persiste suite à l'introduction de deux genres distincts : Arthrospira et Spirulina. Autrefois classée dans le genre Spirulina, la spiruline l'est aujourd'hui dans le genre Arthrospira. Les espèces les plus connues et considérées comme sûres pour l'alimentation humaine sont A. platensis, A. maxima et A. fusiformis, qui sont également fréquemment appelées S. platensis, S. maxima et S. fusiformis. La spiruline est riche en phycocyanine, un pigment qui lui confère une coloration bleutée. Elle pousse naturellement dans certains lacs d'eau salée et chaude, en Inde, au Tchad et au Mexique, où les populations locales la consomment régulièrement après l'avoir fait sécher. Elle est aujourd'hui produite de manière contrôlée, dans des fermes aquacoles, un peu partout dans le monde, et vendue dans le commerce sous la forme de poudre bleu-vert déshydratée, en vrac, en gélules ou comprimés. Certains industriels commercialisent des extraits concentrant les composés spécifiques et considérés comme actifs sur certaines fonctions de l'organisme.

T1 Source de nutriments

La spiruline une excellente source de macro-et micronutriments, incluant des protéines de très bonne qualité, des polysaccharides, des lipides, notamment l'acide gamma-linolénique, des minéraux, en particulier le fer, le calcium et le phosphore, des vitamines, principalement la vitamine B12, et des caroténoïdes. Pour toutes ces raisons, elle est considérée comme un excellent aliment. T2 Protéines L'intérêt principal de la spiruline réside dans sa fraction protéique qui peut représenter 60 à 70 % de la masse sèche [START_REF] Gutierrez-Salmean | Nutritional and Toxicological Aspects of Spirulina (Arthrospira)[END_REF]. Ces protéines sont riches en acides aminés essentiels qui représentent presque la moitié l'ensemble des acides aminés [START_REF] Belay | Spirulina (Arthospira): potential application as an animal feed supplement[END_REF]. Le contenu en méthionine et en cystéine est légèrement plus faible que dans l'albumine d'oeuf et la caséine, considérées comme les protéines de référence, mais il est très supérieur à celui de la plupart des protéines végétales. Par ailleurs, la digestibilité des protéines de spiruline apparaît très bonne. Pour toutes ces raisons, l'Organisation des Nations unies pour l'alimentation et l'agriculture (FAO) reconnaît la spiruline comme une arme potentielle dans la lutte contre la faim et la dénutrition. Elle a été évaluée dans des essais cliniques dans la malnutrition. Dans une étude réalisée au Burkina Faso [START_REF] Simpore | Nutrition rehabilitation of undernourished children utilizing Spiruline and Misola[END_REF], 550 enfants de moins de 5 ans, sous-alimentés, ont été randomisés en quatre groupes recevant pendant huit semaines une alimentation traditionnelle seule, une alimentation traditionnelle associée à la spiruline, le Misola® (mélange de millet, soja et arachide) ou la spiruline associée au Misola®. À la fin du suivi, la spiruline et le Misola® avaient tous deux favorisé la réhabilitation nutritionnelle et une synergie entre les deux produits était même observée. Dans une autre étude incluant des patients mal nourris infectés par le virus de l'immunodéficience humaine (VIH) [START_REF] Azabji-Kenfack | Potential of Spirulina Platensis as a Nutritional Supplement in Malnourished HIV-Infected Adults in Sub-Saharan Africa: A Randomised, Single-Blind Study[END_REF], la masse maigre était significativement plus élevée après douze semaines d'intervention dans le groupe recevant de la spiruline par rapport au groupe de référence recevant du soja.

T2 Glucides

La partie glucidique de la spiruline n'appelle pas de commentaire particulier. Elle représente environ 18 % de la masse sèche et est constituée majoritairement de polysaccharides.

T2 Lipides

Les lipides représentent environ 5 % de la masse sèche de la spiruline. Les acides gras (AG) sont répartis de manière équivalente entre les polyinsaturés (AGPI) et les saturés (AGS), les monoinsaturés (AGMI) constituant environ 6 % du total. La principale particularité de la spiruline est sa relative richesse en acide gamma-linolénique (oméga 6), qui représente 20 % de l'ensemble des AG, dont elle est ainsi considérée comme l'une des meilleures sources végétales.

T2 Vitamines

La spiruline constitue une bonne source de vitamines, notamment celles du groupe B. Parmi celles-ci, la vitamine B12 se trouve à un niveau élevé (0,16 mg/100 g), ce qui conduit certains à la présenter comme une excellente solution pour lutter contre le déficit en cette vitamine chez les végétaliens. Cependant, il faut rester prudent sur ce point et contrôler l'efficacité d'une éventuelle supplémentation par la mesure des paramètres hématologiques témoignant de l'hématopoïèse (volume corpusculaire). En effet, un essai réalisé sur des enfants recevant une alimentation de type "vegan" [START_REF] Dagnelie | Vitamin B-12 from algae appears not to be bioavailable[END_REF] a conclu à l'absence d'effet d'une supplémentation en spiruline sur les paramètres hématologiques, malgré une augmentation des concentrations circulantes en vitamine B12. Cette apparente contradiction serait due à la présence d'analogues structuraux qui bloqueraient le métabolisme de la vitamine. La spiruline est également une bonne source de caroténoïdes (environ 500 mg/100 g) et de bêtacarotène (environ 200 mg/100 g). T2 Minéraux minéraux quantitativement les plus importants de la spiruline sont le fer, le calcium et le phosphore. Elle contient environ 100 mg de fer pour 100 g, soit environ quatre à cinq fois plus que les céréales, considérées généralement comme une bonne source de fer. Le contenu en calcium (environ 500 mg/100 g) et en phosphore (environ 1 g pour 100 g) la place à un niveau comparable aux produits laitiers. L'absence d'oxalate dans sa composition favorise l'absorption intestinale de ces minéraux.

T1 Aliment fonctionnel et source de molécules actives

La spiruline est parfois utilisée comme aliment fonctionnel ou comme source d'ingrédients pouvant être incorporés dans cette catégorie d'aliment. Les différents effets revendiqués reposent rarement sur des études cliniques bien conduites mais offrent des perspectives intéressantes. T2 Effet sur le métabolisme lipidique Un effet hypolipémiant est suggéré par plusieurs études réalisées chez l'animal. Quelques rares études cliniques sont disponibles mais leur qualité méthodologique n'est pas toujours satisfaisante et leurs résultats pas toujours convaincants. Cependant, une méta-analyse récente de sept essais randomisés contrôlés [START_REF] Serban | A systematic review and meta-analysis of the impact of Spirulina supplementation on plasma lipid concentrations[END_REF], utilisant des doses de spiruline de 1 à 10 g/j, conclut à une diminution significative du cholestérol LDL (-0,41 g/L, p < 0,001) et des triglycérides (-0,44 g/L, p < 0,001) et à une augmentation du cholestérol HDL (+0,06 g/L, p = 0,001) sous spiruline. Il faut cependant noter que cette étude ne retrouve pas de relation statistique avec la dose administrée. T2 Effet sur le stress oxydant La spiruline est riche en phycocyanine, résultant de l'association de protéines et de pigments hydrosolubles participant à la photosynthèse et lui conférant sa couleur caractéristique. In vitro, des extraits aqueux de spiruline et la phycocyanine elle-même ont montré une capacité à capter les radicaux libres proche de celle de la vitamine C et de la vitamine E [START_REF] Chu | Protective effect of aqueous extract from Spirulina platensis against cell death induced by free radicals[END_REF]. Chez l'animal, son administration permet une épargne des enzymes de défense comme la superoxide dismutase (SOD) et le maintien des niveaux intracellulaires d'antioxydants comme le glutathion et la vitamine C. Il n'y a cependant pas d'étude in vivo chez l'homme.

T2 Autres effets

Des propriétés antibactériennes et antivirales, ainsi que des effets favorables sur le système immunitaire et sur le diabète ont également été évoqués mais les preuves cliniques sont pour l'instant absentes ou trop rares pour permettre de recommander la spiruline dans ces différents contextes.

T1 Risques potentiels et précautions d'emploi

Les études toxicologiques réalisées sur la spiruline n'ont pas révélé de toxicité aiguë ou chronique, ni d'effet tératogène et génotoxique. La phycocyanine, donnée à 5 % dans l'alimentation des rats pendant 14 semaines, n'a pas non plus occasionné de toxicité. L'utilisation d'extraits de spiruline, riches en phycocyanine, est autorisée dans l'alimentation humaine. Une analyse de 31 effets secondaires, dont un cas de rhabdomyolyse, observés lors de la consommation de compléments alimentaires contenant de la spiruline a été réalisée aux États-Unis [START_REF] Marles | United States pharmacopeia safety evaluation of spirulina[END_REF]. Cette revue d'experts a classé S. platensis et S. maxima dans la classe A de sécurité, autorisant leur utilisation. Depuis cette publication, un cas de réaction anaphylactique a été observé [START_REF] Le | Anaphylaxis to Spirulina confirmed by skin prick test with ingredients of Spirulina tablets[END_REF], impliquant la prudence chez les sujets allergiques. Une analyse de différents compléments alimentaires contenant des algues bleu-vert aux États-Unis a révélé que, contrairement à d'autres "algues", la spiruline n'était pas contaminée par la microcrystine, une toxine hépatotoxique [START_REF] Gilroy | Assessing potential health risks from microcystin toxins in blue-green algae dietary supplements[END_REF]. Elle ne l'est pas non plus par l'anatoxine-a, une autre toxine produite par certaines algues. Les conditions contrôlées de sa culture expliquent sans doute en partie ces différences. Au moment de l'achat, il faut néanmoins s'assurer que l'étiquette mentionne bien le nom de spiruline et pas le terme générique d'algue bleu-vert.

Dans ce cas, il pourrait s'agir espèces qui peuvent être contaminées. Les algues et autres organismes aquatiques pouvant accumuler les métaux lourds, tels que le plomb, le cadmium ou l'arsenic, il faut également s'assurer que la spiruline a été cultivée dans des conditions contrôlées. Par précaution, les femmes enceintes devraient s'abstenir d'en consommer. De même, les patients souffrant de phénylcétonurie ne doivent pas en prendre, à cause de la teneur importante en phénylalanine. Même si la spiruline représente une excellente source de macro-et micronutriments, il faut rester conscient que les doses habituellement utilisées (2 à 3 g/j, voir 10 g/j dans certains essais sur les populations dénutries) contribuent très faiblement aux apports quotidiens des minéraux, notamment le calcium et des protéines.

T1 Conclusion

La spiruline est une excellente source de nutriments et présente donc d'abord un intérêt dans les populations n'ayant pas un accès garanti à la nourriture. Dans nos pays, elle pourrait également être utilisée en cas d'alimentation particulière, sous réserve d'un monitoring adéquat de ses effets sur l'hématopoïèse, et de dénutrition, sous réserve d'études cliniques évaluant son intérêt dans ce contexte. Elle fournit surtout des ingrédients fonctionnels dont les effets potentiellement bénéfiques mériteraient d'être évalués dans des études cliniques bien menées. En l'état actuel de la recherche, il est difficile de recommander ces utilisations en pratique quotidienne.

Déclaration de liens d'intérêts L'auteur déclare ne pas avoir de liens d'intérêts.