Marie-José Bernard
email: mj-bernard@chu-montpellier.fr

Dochead en fiches Sous-dochead les installations chirurgicales 2/3 Le décubitus dorsal et ses variantes

Pour toute intervention chirurgicale, le patient repose sur une table d'opération. Cette installation doit répondre aux exigences de l'acte opératoire mais comporte aussi des risques importants. Elle doit être réalisée avec le plus grand soin par l'Ibode, l'anesthésiste et le chirurgien pour respecter l'intégrité du corps et la sécurité de l'opéré. Tout manque d'attention à ce niveau peut être préjudiciable, entraînant dommages et complications. Si les règles d'installation peuvent être les mêmes pour différentes interventions, l'Ibode doit prendre en compte les caractéristiques et difficultés propres à chaque patient. Sommaire 1. Les tables d'opération 2. Le décubitus dorsal et ses variantes 3. Le décubitus latéral et ses variantes Dans la marge sous le plug kar_plug T1. Introduction La position sur la table d'opération est un compromis qui doit permettre :

• le geste chirurgical : position confortable de l'opérateur et bonne exposition de la zone opératoire ;

• le respect de la physiologie : aspect hémodynamique, ventilatoire et anatomique.

T1.

TEG1 Le décubitus dorsal consiste à allonger le patient sur le dos en respectant l'alignement tête/cou/tronc (figure 1). C'est la position opératoire de base utilisée au cours de la majorité des interventions chirurgicales. Position de référence, elle précède toute autre installation pour le temps de l'induction du patient.

Elle peut être complétée par un ou plusieurs billots et comporte plusieurs variantes selon l'inclinaison ou la nature de la table d'opération.

TEG1 Proclive : tête plus haute que les pieds, cette position provoque l'abaissement des organes pour libérer un espace opératoire plus important, par exemple en chirurgie digestive.

TEG1 Déclive ou de Trendelenburg : tête plus basse que les pieds, ceci permet de refouler les anses intestinales en chirurgie gynécologique ou dans la chirurgie du petit bassin.

TEG1 Latéralisé droit ou gauche selon l'organe visé par l'intervention, il est obtenu par inclinaison de la table. TEG1 Avec membres inférieurs en abduction (écartés de l'axe médian du corps), utile lors de certaines chirurgies sous coelioscopie ou pour les endoscopies (figure 2). TEG1 Sur table orthopédique, lorsque l'intervention nécessite qu'un membre inférieur soit en traction (figure 3).

T1. Répercussions physiologiques ventilatoires

TEG1 Pour une installation en décubitus dorsal horizontal, en phase d'éveil, 60 % de la ventilation est assurée par le diaphragme. Les fibres musculaires postérieures du diaphragme sont les plus raccourcies et les plus étirées, les zones pulmonaires postéro-inférieures sont les mieux ventilées et les mieux perfusées. C'est la situation optimale.

TEG1 En cours d'anesthésie, le diaphragme assure 100 % de la ventilation. Sa courbure se trouve modifiée et l'amplitude des fibres antérieures est maximale. Les zones pulmonaires antérieures sont les mieux ventilées mais les moins perfusées créant un effet espace mort et un effet "shunt". TEG1 La position proclive se rapproche de la position verticale optimale et a peu d'incidence ventilatoire.

TEG1 En Trendelenburg, le poids des viscères contre le diaphragme est maximal. Cette installation engendre une augmentation des pressions d'insufflation, une diminution de la course diaphragmatique, de la capacité vitale de 15 à 20 % et de la compliance pulmonaire. Elle génère aussi un risque d'atélectasie et une congestion vasculaire des sommets pouvant entraîner un oedème pulmonaire.

T1. Répercussions physiologiques hémodynamiques

TEG1 Le décubitus dorsal horizontal est favorable au plan hémodynamique par la diminution des résistances périphériques et l'augmentation du débit cardiaque. Il peut provoquer une diminution du retour veineux par compression de la veine cave inférieure lors de la mise en place d'un billot excessif en exposition de la zone hépatique, ou en cas d'utérus gravide proche du terme ou à terme (il faut alors favoriser le décubitus latéral gauche).

TEG1 La position proclive crée une séquestration sanguine dans les zones déclives avec diminution du volume sanguin intra-thoracique et du débit cardiaque ainsi qu'une augmentation de la résistance vasculaire pulmonaire. Toutes les parties du corps doivent être isolées des parties métalliques de la table. Les piquets de Toupet ou les fixe-cuisses ne doivent pas être en contact avec le corps.

Les règles d'ergonomie doivent être respectées, en travaillant de préférence avec une table baissée.

TEG1 Une fois le patient en position, une vérification clinique des différents points de vigilance

(tableau 1) doit être effectuée avant le drapage opératoire [START_REF] Molliex | Postures en anesthésie : données récentes. 53 e congrès national d'anesthésie et de réanimation[END_REF].

En fin d'intervention, il faut procéder à un examen clinique à la recherche d'éventuelles lésions ou déficits.

Tableau 1. Risques et points de vigilance.

Risques

Points

TEG1

  La déclive de Trendelenburg place le patient selon une inclinaison supérieure à 20°. Elle provoque une hyperpression thoracique avec diminution du débit cardiaque et surcharge volémique thoracique. Le poids des viscères entraîne une diminution de la perfusion du territoire cave supérieur et du retour veineux cérébral avec augmentation de la pression intracrânienne. T1. Mode opératoire TEG1 L'installation du patient en décubitus dorsal ne tolère pas d'improvisation ni de précipitation : il faut se coordonner et être en nombre suffisant. L'installation constitue un moment essentiel qui requiert anticipation, concentration et vigilance. Le matériel doit être préparé et contrôlé, son intégrité et sa propreté doivent être vérifiées : matelas, attelles, cales, billots, géloses, sangles, têtière, etc.

Figures ber_fig1 Figure 1 .Figure 2 .Figure 3 .

 ber_fig1123 Figures

  Recueillir les données cliniques, respecter la position de repos notamment chez le sujet arthrosiqueIncidence psychologique En cas d'anesthésie locale ou loco régionale En cours d'inductionVérifier le confort, notamment chez la personne âgée peu sédatée Ne pas installer avant narcose complète, veiller au bien être de la personne

	Douleurs ostéo-articulaires	-	en cas de mise en place d'épaulières,
		celles-ci devront être positionnées sur la jonction
		acromio-claviculaire, pas trop internes vers la
		base du cou pour éviter la compression et
		l'étirement des racines du plexus
		-	mettre les bras le long du corps pour
		éviter le risque d'abduction forcée ou la chute
		d'un bras s'ils sont posés sur les appuie-bras
		(la solidité de leur fixation doit être vérifiée)
	Au niveau des membres inférieurs	En déclive, si une sangle de maintien pour éviter
		le glissement du corps est nécessaire, la placer sur
		les cuisses ou les jambes et éviter les genoux
		(compression du sciatique poplité externe)
		Pour un décubitus dorsal en position abdomino-
		périnéale, jambes écartées, éviter
		l'hyperextension des genoux
	En position "grenouille" (sur le dos membres	Éviter une abduction des hanches trop
	inférieurs fléchis) : risque sur l'articulation	prononcée, mettre des coussins sous les genoux
	fémorale et le nerf obturateur
	Risque de lésion du nerf sciatique ou du nerf	En position de lithotomie ou gynécologique si la
	fémoral	flexion de la cuisse est supérieure à 90°
	Risque de lésion des nerfs honteux et périnée	Protéger la région pubienne lors des tractions sur
	par appui périnéal	table orthopédique
	Risque de lésion nerveuse centrale :	Éviter l'hyperflexion ou l'hyperextension de la
	Cérébrale	tête
	Médullaire	Éviter l'hyperlordose : veiller au choix et
		positionnement des billots
	Lésions musculo-cutanées
	Points de compression :	Distribuer les pressions sur une surface la plus
	Le poids repose sur l'occiput, les omoplates,	large possible, par exemple en choisissant le
	les coudes, le sacrum, les mollets, les talons	plateau de table adapté à la morphologie de la
	avec possibilité de lésions cutanées sur ces	personne
	zones en cas de contact prolongé non	Respecter la position physiologique du corps
	matelassé	de vigilance Utiliser un matelas à mémoire de forme ou
	Lésions nerveuses Risque d'alopécie transitoire (rarement	mettre en place des géloses de protection
	Au niveau du membre supérieur, protection définitive sur l'occiput)	Les membres supérieurs doivent être placés : Éviter les plis formés par les draps
	du plexus brachial et du nerf ulnaire L'hypothermie, l'hypotension sont des	-Maintenir la normothermie de la personne : soit le long du corps, soit en abduction
	facteurs favorisants.	toujours inférieure à 90° (attention à la contrôler la température de la salle d'opération,
		mobilisation per opératoire des appuie-bras) ; utiliser un matelas soufflant…
		-Vérifier les pouls périphériques avant-bras en supination ;
		-Pour la position proclive : ajouter des repose-éviter le coude en flexion.
	Au niveau des épaules : risque de lésion du	En position de Trendelenburg : pieds sous la voûte plantaire et prévoir des bas de
	plexus brachial si tirées trop en arrière (billot	-contention possibilité d'utiliser un matelas antiglisse,
	inter scapulaire) ou trop vers les pieds Douleur postopératoire	préférable aux épaulières ;


Marc Badoz Cardiologue

Praticien Hospitalier

Dochead dossier Sous-dochead Neurostimulation Surtitre cardiologie Traitement des arythmies cardiaques par ablation

Keywords: ablation, arythmie cardiaque, énergie électrique, neurostimulation, reconstruction 3D, sonde d'ablation

la diffusion de documents scientifiques de niveau recherche, publiés ou non, émanant des établissements d'enseignement et de recherche français ou étrangers, des laboratoires publics ou privés.

TEG1 Pour les tachycardies ventriculaires, l'ablation se situe dans le ventricule. Le circuit de la tachycardie est recherché ainsi que l'isthme de cette tachycardie et l'ablation sur ce site est réalisée.

TEG1 Pour les tachycardies jonctionnelles, l'ablation se situe au pourtour du noeud atrioventriculaire.

TEG1 Selon la localisation et le trouble du rythme, nous effectuons, avec une sonde d'ablation de radiofréquence qui délivre une énergie pour brûler les cellules myocardiques, une lésion myocardique transmurale au point d'application. Le but est de détruire les cellules sous-jacentes responsables du trouble du rythme, l'énergie délivrée cible exactement les cellules pertubatrices.

Il est actuellement possible de traiter quasiment tous les troubles du rythme par une ablation. Cette technique est en pleine expansion avec des méthodes et des matériaux innovants.

TEG1 Les lésions, microscopiques, sont irréversibles de façon à ce que le trouble du rythme ne puisse pas récidiver. Elles n'entraînent pas de dommage au niveau cardiaque contrairement à l'infarctus où la masse de cellules myocardiques détruites est importante. Dans le cas de l'ablation, ce sont des lésions millimétriques et seules quelques cellules sont détruites. La fonction cardiaque mécanique n'est donc pas pénalisée.

T1 Déroulement de l'examen

TEG1 L'intervention a lieu en salle de cathétérisme de cardiologie interventionnelle. Par un abord veineux fémoral droit, la plupart du temps, deux ou trois désilets sont mis en place. Les cathéters sont introduits par cette voie pour accéder aux cavités cardiaques droites. Pour accéder aux cavités gauches, par exemple pour la fibrillation atriale, depuis l'oreillette droite, une ponction trans-septale entre les oreillettes droite et gauche est réalisée.

TEG1 Un trou est percé dans la paroi entre les deux oreillettes avec une aiguille, à travers lequel nous pouvons passer la sonde de diagnostic d'électrophysiologie et d'ablation pour pénétrer dans l'oreillette gauche. Nous glissons le cathéter diagnostique dans l'oreillette gauche afin d'identifier l'anatomie et la composante électrique, ensuite le cathéter d'ablation est introduit pour détruire les zones responsables de l'arythmie.

TEG1 Le repérage est réalisé soit par la fluoroscopie, soit grâce au système de navigation. L'ablation de la fibrillation atriale ou de la tachycardie ventriculaire, qui sont les ablations les plus récentes, utilisent aujourd'hui un système de navigation qui permet une reconstruction tridimensionnelle sur écran, par exemple de l'oreillette gauche ou du ventricule gauche.

TEG1 En faisant bouger la sonde diagnostique dans toute la cavité cardiaque, cette dernière est reconstituée en trois dimensions sur l'écran à la place de la fluoroscopie. Les sondes sont matérialisées dans cette cavité cardiaque par un système de type GPS. Des patchs de repérage sont collés sur le patient. À partir du moment où la reconstruction est complète et que les sondes sont matérialisées, tous les mouvements de la sonde sont visibles dans l'ensemble de la cavité cardiaque (figure 1). Ensuite les rayons X ne sont plus utilisés, pour le plus grand bien du patient et l'opérateur qui ne sont plus irradiés. Les opérateurs que nous sommes et qui réalisons de 100 à 200 procédures par an sont ainsi exposés à beaucoup moins de rayons.

TEG1 Nous connaissons exactement l'endroit où il faut poser la sonde pour pratiquer l'ablation. La physiopathologie de la plupart des troubles du rythme est aujourd'hui très bien connue. Nous savons par exemple que la fibrillation atriale naît au pourtour des veines pulmonaires connectées à l'oreillette gauche et que pour la tachycardie jonctionnelle, le point précis d'ablation se situe au niveau de la voie lente du noeud atrioventriculaire.

La région à aborder est précisée pendant la procédure avec le cathéter diagnostic.

T1 Énergie délivrée

TEG1 En fonction de la zone à détruire, c'est-à-dire le tissu concerné et son épaisseur, nous réglons la puissance du tir d'ablation. Le myocarde de l'oreillette gauche est très fin alors que celui du ventricule gauche est très épais. Il y a un de risque de perforation en raison de la nécrose du tissu engendrée par le tir d'ablation, qui est bien sûr d'autant plus important que le tissu est fin. Il ne faut pas faire une lésion trop profonde au risque de perforer le myocarde entraînant une tamponnade. Le chirurgien devra alors suturer le myocarde en urgence.

TEG1 Nous adaptons donc la puissance du tir en fonction de la cavité considérée et la fragilité du site. Nous réglons la puissance à 30 watts dans l'oreillette gauche, avec une limite à 43 °C. La sonde ne doit pas chauffer au-delà de cette limite. Pour cela, elle est irriguée pour être refroidie en permanence. Dans le ventricule gauche, nous pouvons monter jusqu'à 50-55 watts parce qu'il y a peu de risques de perforation. Le myocarde du ventricule gauche mesure entre 8 et 12 mm, jusqu'à 15 mm pour les ventricules très hypertrophiés. L'oreillette gauche comporte 1 ou 2 mm d'épaisseur de myocarde. TEG1 La stéréotaxie permet de manipuler les sondes d'ablation, sans les toucher, par des aimants qui ressemblent aux aimants d'imagerie par résonance magnétique. Ils sont placés de part et d'autre du patient. Une fois que le cathéter est en place pour l'ablation de la fibrillation atriale, l'opérateur s'habille, fait les ponctions veineuses, monte les cathéters dans l'oreillette gauche. Lorsque les cathéters sont dans l'oreillette gauche, le chirurgien ne touche plus les cathéters mais les manipule par l'intermédiaire d'une manette, sorte de joystick. Il fait son mapping, accède à son système de navigation, voit les cathéters dans la reconstruction de l'oreillette gauche et manipule avec la manette. Ce sont les aimants qui font bouger les cathéters. Cela est d'une précision à toute épreuve parce que rien n'est soumis à aucune contrainte.

TEG1 La stéréotaxie représente l'ablation du futur, en n'étant même plus à côté du patient mais derrière une vitre ou même au bout du monde. Cette technique se pratique déjà dans certains centres équipés de stéréotaxies, seulement trois ou quatre en France.

Note

1 Ablation : destruction du tissu cardiaque malade, à l'origine de l'arythmie. Déclaration de liens d'intérêts L'auteur déclare ne pas avoir de liens d'intérêts.

Figure Bad_fig1

À partir du moment où la reconstruction en trois dimensions est complète, tous les mouvements de la sonde sont visibles dans l'ensemble de la cavité cardiaque. © A. Noor/BSIP Sur 1 colonne en haut près de son appel

TEG1

  Durant les procédures d'ablation, les patients doivent être anti-coagulés en raison du risque de formation de thrombus et d'embolisation aboutissant, par exemple, à un accident vasculaire cérébral ischémique. Les patients reçoivent de grosses doses d'héparine pendant la procédure pour éviter ce phénomène. T1 Installation du patient TEG1 Le patient est positionné en décubitus dorsal avec une ponction fémorale veineuse droite. Lorsque le système de navigation est utilisé, l'opéré ne doit pas bouger une fois que les électrodes sont en place. Il ne faut pas que sa position de géolocalisation bouge sinon la navigation s'en trouve faussée. Pendant la radiofréquence, le patient ressent un échauffement dans la poitrine avec parfois des douleurs qui irradient dans les épaules et dans le dos, un peu comme des douleurs de péricardites ou d'infarctus. Nous utilisons des traitements antalgiques. Certaines équipes ont recours à de la morphine en salle et les patients sont volontiers mis sous Méopa (mélange équimolaire d'oxygène et de protoxyde d'azote). TEG1 L'anesthésie est soit locale avec une sédation et une antalgie par morphine ou Méopa, soit générale. Les interventions longues comme les ablations de tachycardies ventriculaires, par exemple, se font sous anesthésie générale. Pour les interventions courtes, type ablation de flutter atrial droit, l'ablation dure 20 à 30 minutes, est peu douloureuse et ne nécessite pas d'anesthésie générale. La décision dépend de la durée, du caractère algique de la procédure et du niveau de risque. TEG1 L'opérateur est habillé stérilement avec un tablier de plomb, avec des champs stériles, comme lors d'une coronarographie ou d'un abord vasculaire chirurgical. Le risque d'infections de ces procédures est relativement minime parce que le matériel ne reste pas en place. T1 Perspectives TEG1 Les évolutions consistent à ne quasiment plus toucher le patient lors des ablations, c'est-à-dire de réaliser une ablation par stéréotaxie. Cette technique demeure très onéreuse et seuls certains centres sont équipés de ce matériel.


Loïc Tournery-Bachel

Anne Ibode

Dard-Levieux
email: abdard-levieux@chu-grenoble.fr

Dochead en fiches Sous-dochead les installations chirurgicales 3/3 Le décubitus latéral

A. Dard-Levieux

T1. Introduction

Le positionnement du patient sur la table opératoire constitue un compromis qui doit permettre :

• une position confortable pour l'opérateur et une exposition optimale de la zone opératoire afin de faciliter le geste chirurgical ; • une prise en compte des aspects hémodynamique, ventilatoire et anatomique du patient, respectant sa physiologie.

La latéralité implique un risque d'erreur accru car le site opératoire se trouve en controlatéral. L'usage strict de la check-list de la Haute Autorité de santé "Sécurité du patient" [START_REF]La check-list "sécurité du patient au bloc opératoire[END_REF] prend ici tout son sens et doit imposer la vigilance de tous.

T1. Définition et variantes

TEG1 Le décubitus latéral est la position corporelle qui consiste à être allongé sur le côté en respectant l'alignement tête/cou/tronc. C'est la position opératoire de base utilisée pour les chirurgies :

• rénale : néphrectomies simples ou partielles ; TEG1 Le décubitus latéral dans le plan de la table respecte naturellement les alignements physiologiques tête-cou-tronc (figure 1).

TEG1 En position "cassée", la tête est plus basse que le point de flexion latéral, de même que les pieds (figure 2). Ceci permet l'exposition des organes ou de pédicules pour libérer un espace opératoire plus important (par exemple, en chirurgie rénale ou thoracique). C'est une position à contraintes physiologiques forte.

TEG1 En chirurgie thoracique, un billot gonflable est placé en regard de la pointe de l'omoplate avec le bras libre pendant. Cette position permet d'ouvrir les espaces intercostaux lors de la fermeturedégonflage du billot et de la mobilisation du bras libre pour rapprocher les côtes.

TEG1 Le décubitus latéral avec le membre inférieur en abduction est utilisé par exemple lors de certaines chirurgies orthopédiques de la hanche 1 .

TEG1 Le décubitus latéral sur table orthopédique est employé notamment pour placer le membre inférieur en traction 1 .

T1. Notions de risques

Les risques existent dans toutes les positions à des degrés divers. Ils reposent sur plusieurs principes communs.

TEG1 La physiopathologie des neuropathies périphériques peropératoires est complexe, intégrant facteur postural et comorbidités qui fragilisent le nerf et le rendent vulnérable à une contrainte mécanique moins importante.

TEG1 La prévention des lésions neurologiques centrales repose sur la détection des terrains à risque (arthrose, athérome, canal cervical ou lombaire étroit…), le maintien de l'hémodynamique peropératoire, l'installation de l'extrémité céphalique en position neutre ou, à défaut, par la détermination avant l'anesthésie de la tolérance des mouvements du rachis cervical chez le sujet à risque.

TEG1 La prévention des lésions oculaires liées à une compression ou un traumatisme direct réside en une vérification itérative pendant l'intervention de l'occlusion palpébrale et de l'absence de contrainte sur le globe oculaire. Les névrites optiques ischémiques surviennent en chirurgie rachidienne lors d'interventions prolongées (plus de six heures) et hémorragiques (supérieures à 1 L). L'installation proclive de la tête est recommandée dans ces circonstances.

TEG1 Les modifications posturales de la fonction respiratoire sont importantes à considérer chez le sujet obèse.

TEG1 La prévention des lésions cutanéomuqueuses et musculaires repose sur le maintien de l'hémodynamique, la prévention de l'hypothermie, la limitation de la durée de l'installation dans une position à risque et l'utilisation de gels de protection viscoélastiques.

L'installation en position de repos articulaire est préconisée pour la prévention des algies articulaires. Elle est particulièrement importante chez le sujet âgé ou arthrosique.

T1. Principes d'installation

TEG1 L'installation en décubitus latéral doit respecter sur six grands principes :

• la tête du patient repose dans l'axe du corps ;

• le bras supérieur est soit laissé pendant, soit sur un appui-bras, soit suspendu à un arceau ;

• le bras inférieur repose sur un appui-bras ;

• la jambe sous le corps est pliée à 45°, l'autre jambe est légèrement pliée et décalée par rapport à l'autre ;

• des appuis maintiennent la stabilité dorsale, costale, sacrée et pubienne.

• les protections entre les genoux (gélatines, coussins hauts et plats) et les malléoles (bottes de gélatines) doivent être renforcées.

TEG1 Cette installation requiert la collaboration d'au moins quatre personnes :

• un Iade ou médecin anesthésiste réanimateur à la tête ;

• un intervenant pour le thorax ;

• un intervenant pour le bassin ;

• un intervenant pour les membres inférieurs.

TEG1 Les accessoires nécessaires lors d'une intervention en décubitus dorsal sont :

• 1 appui-bras simple (bras inférieur) ; TEG1 En décubitus latéral "cassé", les conséquences ventilatoires sont majorées comparées à la position horizontale, s'y ajoutent les conséquences liées à la position déclive :

• la modification du poids des viscères contre le diaphragme et la flexion latérale engendrent une diminution de la course diaphragmatique, de la capacité vitale (de 15 à 20 %) et de la compliance pulmonaire, une augmentation des pressions d'insufflation, un risque d'atélectasie et de congestion vasculaire des sommets avec risque d'oedème pulmonaire ;

• selon l'angle, une diminution de la capacité respiratoire fonctionnelle se produit ; • un syndrome intra-thoracique dû au poids des viscères entraîne une gêne à la ventilation ; • le volume respiratoire est diminué de 20 à 50 %.

Ces conséquences sont majorées par l'utilisation de la coeliochirurgie. engorgement des vaisseaux thoraciques par le poids des viscères sur le diaphragme, augmentation de la pression intra-thoracique, baisse du remplissage de la veine cave inférieure et de l'oreillette droite, baisse du débit cardiaque ; -gêne au drainage veineux cérébral ; -perfusion cérébrale compromise.

Il faut veiller à réaliser des manipulations douces avec l'accord de l'anesthésiste et surveiller les constantes hémodynamiques.

T1. Répercussions sur l'appareil locomoteur

Sans être spécifiques à cette installation, les répercussions du décubitus latéral au niveau locomoteur peuvent être résumées dans le tableau 1.

Risques

Facteur postural Neuropathies

Figure 1 .

 1 Figures

Figure 2 .

 2 Figure 2. Positions "cassées". © Steris

  100 % de la ventilation est assurée par le diaphragme. La courbure de ce dernier se trouve modifiée, l'amplitude de ses fibres musculaires antérieures est maximale. Les zones pulmonaires antérieures sont les mieux ventilées mais les moins perfusées ce qui créé un effet d'"espace mort" et de shunt.

	•	1 appui sternal cylindrique ou roulis du plateau table ;
	•	1 billot (coussin) ou table avec articulation du plateau.
	T1. Répercussions physiologiques ventilatoires
	TEG1 En phase d'éveil, 60 % de la ventilation est assurée par le diaphragme. Les fibres musculaires
	postérieures de celui-ci sont les plus contractées et les plus étirées. Les zones pulmonaires postéro-
	inférieures, quant à elles, sont parfaitement ventilées et perfusées (situation optimale).
	TEG1 En cours d'anesthésie,
	•	1 appui-bras pour décubitus latéral (bras supérieur) ;
	•	1 cale sacrée ;
	•	1 cale dorsale ;
	•	1 sangle ;
	•	1 coussin plat ;
	•	des gels viscoélastiques de différents formats pour la protection de tous les points d'appuis
	(y compris les malléoles) ;
	•	1 arceau si le bras supérieur est suspendu ;
	TEG1 Auquels s'ajoutent éventuellement :
	•	1 appui pubien ou roulis du plateau de table ;

TEG1 En décubitus latéral horizontal, les conséquences ventilatoires sont importantes :

• un effet de shunt, lié au fait que le poumon inférieur, bien perfusé mais mal ventilé ; • un "espace mort", dû au poumon supérieur, bien ventilé mais mal perfusé ; • une accumulation de sécrétions dans le poumon inférieur ; • un risque de couder la sonde ; • la menace d'une intubation sélective ; • un danger de mobilisation de la sonde jusqu'à l'extubation.

Répercussions physiologiques hémodynamiques TEG1 Le décubitus latéral strict horizontal

  provoque peu de variations hémodynamiques. S'il y a un billot associé (néphrectomie), il peut y avoir un retentissement sévère par compression de la veine cave inférieure, par gêne au retour veineux, ce qui se traduit par une baisse du débit cardiaque.Le décubitus latéral droit majore ces effets par la présence du foie. La circulation artérielle humérale du bras inférieur peut être ralentie par la compression thoracique.Le décubitus latéral droit doit être utilisé avec beaucoup de précautions en cas d'utérus gravide proche du terme ou à terme, il convient alors de favoriser le décubitus latéral gauche. En effet, il peut provoquer une diminution du retour veineux par compression de la veine cave inférieure en cas de cassure par un billot excessif en exposition de la zone hépatique ou rénale :

	T1. TEG1 En décubitus latéral "cassé", les conséquences hémodynamiques sont également majorées, et
	s'y ajoutent celles liées à la position déclive.
	•	Pour un degré d'angle inférieur à 20° : augmentation du débit cardiaque et du volume
	sanguin.
	•	Pour un degré d'angle supérieur à 20° :
	TEG1 Les conduite à tenir pour compenser ces répercussions sont :
	•	de régler le billot par rapport à la ventilation ;
	•	de surveiller la pression intra-abdominale ;
	•	d'utiliser une sonde armée ;
	•	d'assurer auscultation et capnométrie ;
	•	de recourir à une fixation double efficace.


Gwendoline Boyer
email: gwendoline.boyer@chu-rennes.fr

Iade Gilles

Godet Médecin

Anesthésiste Réanimateur

Dochead en fiches Sous-dochead Le bon usage du monitorage 3. La spectroscopie proche de l'infrarouge (NIRS) Auteurs

Sommaire

Le bon usage du monitorage 1. La capnographie 2. L'Analgesia Nociception Index (ANI) 3. La spectroscopie proche de l'infrarouge (NIRS) 4. L'indice bispectral (BIS) 5. Le saturomètre de pouls

Résumé

En situation d'urgence ou lors d'une prise en charge normale, le monitorage des patients a pour objectif d'assurer une surveillance continue des principaux paramètres vitaux, de dépister et d'anticiper d'éventuelles complications et de guider la thérapeutique. Confronté à des situations cliniques complexes, l'Iade doit parfaitement maîtriser ces différentes techniques. © 2018

T1 Définition

La spectroscopie infrarouge est un moyen de monitorage continu et non invasif de la saturation en oxygène de l'hémoglobine, qui a maintenant plus de 20 ans d'existence [1]. Ce dispositif médical est aussi appelé oxymètre cérébral (SrcO2 : saturation régionale cérébrale en oxygène). Son utilisation est de plus en plus répandue en chirurgie thoracique, vasculaire, réparatrice et orthopédique (épaule). Le principe de l'oxymétrie cérébrale est aussi applicable à d'autres régions du corps, telles que les masses musculaires. Cela permettrait de détecter précocement une hypoperfusion tissulaire en chirurgie plastique (lambeaux du grand dorsal dans le cadre de la chirurgie réparatrice du cancer du sein). Il est essentiel de comprendre son principe de fonctionnement afin de pouvoir en interpréter les valeurs et collaborer avec l'équipe chirurgicale. La modification des valeurs en peropératoire nous guide et nous permet d'adopter les stratégies anesthésiques et chirurgicales visant à préserver le cortex de la survenue d'une souffrance neurologique per-et postopératoire.

T1 Principes généraux TEG1 Le principe physique est simple : lorsqu'un faisceau de lumière traverse un corps translucide, une partie de la lumière sera absorbée par celui-ci et une autre partie sera réfléchie. En comparant l'intensité de la lumière avant et après son passage dans le corps translucide, il est possible de déterminer l'indice d'absorption du matériel. Différents matériaux ont des indices d'absorption différents. En posant des émetteurs et des détecteurs de lumières sur la tête d'une personne, il est possible d'évaluer l'absorption de la lumière de la peau et, plus pertinemment, de la surface du cerveau : le cortex. La molécule d'hémoglobine possède des propriétés d'absorption différentes quand elle transporte de l'oxygène (oxyhémoglobine) que lorsqu'elle n'en transporte pas (désoxyhémoglobine). Son changement de structure crée également une modification de ses propriétés optiques [2]. TEG1 De ce fait, le NIRS permet : • de calculer cette capacité d'absorption de la lumière par les molécules d'hémoglobines contenues dans le cortex cérébral (absorption différente entre hémoglobine combinée et hémoglobine réduite). Absorption qui sera ensuite réfléchie ; • mais aussi et surtout de soustraire les données issues de la quantité de lumière réfléchie par les ondes dites "profondes" de celle qui est réfléchie par les ondes dites "superficielles". La quantité de lumière réfléchie et le spectre d'absorption permettent donc de calculer la teneur en oxygène de la zone cérébrale explorée. Cette mesure n'est pas basée sur la pulsatilité vasculaire. La spectroscopie infrarouge peut donc surveiller l'oxygénation cérébrale pendant une circulation extracorporelle (CEC), mais aussi lors d'un arrêt circulatoire (chirurgie cardiaque de remplacement de la crosse aortique par exemple) [3].

T2 En pratique

Chaque capteur est placé sur l'angle frontotemporal susorbitaire de chaque côté du crâne. Les deux diodes de chaque capteur doivent être écartées de 3 cm environ. Chaque capteur monitore l'oxymétrie cérébrale d'un hémisphère (droit et gauche). Afin que le recueil du signal soit optimal, il est impératif de bien dégraisser la peau du patient avant d'appliquer les capteurs. • la profondeur exacte de la mesure de la SrcO2 ; • la qualité de la mesure (absorption de l'oxygène combinée ou de l'oxygène réduite).

T2 Indications cliniques

Déclaration de liens d'intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d'intérêts. http://www.precisdanesthesiecardiaque.ch/Chapitre6/oxymcerebr.html [4] Lodder FA. L'oxymétrie cérébrale en chirurgie cardiaque : luxe ou nécessité ? Oxymag. 2006;89:20.

Références

  Le NIRS est particulièrement indiqué pour la : • chirurgie carotidienne chez les patients à plus haut risque (suivi de la perfusion cérébrale lors du clampage carotidien). Le NIRS est posé plus spécifiquement lorsque l'artère carotidienne controlatérale ou lorsque les artères vertébrales sont, elles aussi, sténosées. Dans ce cas de figure, le chirurgien peut être amené à utiliser un shunt. Le monitorage NIRS est posé d'emblée ; • chirurgie à risque d'hypoperfusion cérébral et plus spécifiquement la chirurgie de l'aorte thoracique nécessitant un arrêt circulatoire hypothermie profonde (contrôle de la perfusion cérébrale par la CEC) ; • chirurgie de l'épaule. La position demi-assise modifie les concepts de gestion hémodynamique et de perfusion cérébrale du patient. Ces contraintes sont renforcées par le fait que l'équipe chirurgicale réclame une pression artérielle basse (toute pression haute majore un saignement intracapsulaire et rend le geste opératoire impossible sous vidéochirurgie) [3]. T1 Interprétation des données La valeur normale à l'état d'éveil oscille entre 60 et 75 %. Il existe souvent une légère asymétrie entre les deux hémisphères. L'évolution du chiffre est plus significative que sa valeur absolue. Plus la chute de la valeur est rapide, plus la baisse de la perfusion cérébrale est importante ! TEG1 Plusieurs phénomènes modifient la SrcO2 : • La Src02 s'élève lors : -d'une hyperoxie (augmentation apport O2) ; -d'une hypercapnie (vasodilatation cérébrale) ; -d'une hypothermie (la baisse du métabolisme entraîne une baisse de la consommation en oxygène par l'organisme). • La SrcO2 diminue lors : -d'une hypoxie (diminution apport en O2) ; -d'une hypocapnie (vasoconstriction cérébrale) ; -d'une hyperthermie (augmentation du métabolisme et donc de la consommation en oxygène par l'organisme) ; -d'une anémie et/ou d'une hémodilution lors d'une CEC notamment (la diminution du nombre d'hémoglobine circulante altère le transport de l'O2) ; -d'une vasoconstriction artérielle (utilisation de noradrénaline) ; -d'une augmentation excessive de la pression veineuse (PEEP, Trendelenburg, subocclusion des jugulaires par appui ou rotation excessive de la tête). Cela gêne le retour veineux céphalique. L'autorégulation cérébrale maintien l'apport d'oxygène sur une vaste plage de PAM allant de 50 à 110 mmHg. Les agents anesthésiques, la température ainsi que l'équilibre acidobasique modifient la plage de cette autorégulation. On se situe donc en dehors de la zone d'autorégulation cérébrale lorsque la consommation cérébrale d'O2 devient dépendante de la pression artérielle (corrélation entre la SrcO2 et la pression artérielle) [3]. T2 Limites d'utilisation Pour l'instant, la SrcO2 est seulement mesurée au niveau du cortex frontal. La survenue d'une hypoperfusion cérébrale dans un autre territoire que la zone frontale pourrait alors passer inaperçue [4]. Restent également des incertitudes concernant :

  [1] Godet G. L'oxymétrie cérébrale aujourd'hui en théorie et en pratique. Conférences d'actualisation. Paris: Elsevier et Sfar; 1998. [2] Gregory M. La spectroscopie proche infrarouge : une technique d'imagerie trop peu connue ! 2015. http://www.lesca.ca/2015/03/11/la-spectroscopie-proche-infrarouge-unetechnique-dimagerie-trop-peu-connu [3] Précis d'anesthésie cardiaque. Oxymétrie cérébrale. 2008.


Sophie Marion
email: sophie.marion@chu-dijon.fr

Ide Sébastien

Prin Praticien

Dochead savoirs et pratiques Surtitre technique innovante Machine de perfusion pour la conservation des greffons rénaux Auteurs

Keywords: greffons rénaux, machine à perfuser, prélèvement d'organes

Pour faire face à une demande croissante de greffons rénaux, l'Agence de la biomédecine encourage le prélèvement de reins sur des donneurs âgés. Le profil des donneurs a donc évolué. Sur les 15 dernières années, la part des donneurs prélevés âgés de plus de 65 ans est passée de 6,6 % à 38,1 %. Cette progression a justifié une nouvelle technique de préservation des greffons rénaux par perfusion continue.

Selon les dernières données de l'Agence de la biomédecine, le nombre de patients en attente de greffe rénale en France ne cesse d'augmenter (11 794 au premier janvier 2015) alors que celui des greffes réalisées au cours de l'année 2015 (pourtant en hausse de + 7,9 %), était de 3486, dont 547 à partir de donneurs vivants [START_REF]Dons et greffes d'organes : les chiffres clés[END_REF], avec un temps d'attente sur liste en augmentation. L'importance des donneurs en mort encéphalique décédés dans les suites d'accidents vasculaires cérébraux ischémiques ou hémorragiques et prélevés (56,3 % en 2015), associée à la diminution des étiologies traumatiques de donneurs, souvent plus jeunes, expliquent l'augmentation de l'âge des donneurs. La moyenne d'âge de ces derniers est ainsi passée de 41,5 ans à 57,1 ans et la proportion de donneurs prélevés âgés de plus de 65 ans de 6,6 % à 38,1 % sur les 15 dernières années [START_REF]Dons et greffes d'organes : les chiffres clés[END_REF].

T1 Une obligation pour les donneurs à critères élargis

Le cliché du "donneur jeune" est aujourd'hui dépassé. Le prélèvement d'organes chez le sujet âgé, encouragé par l'Agence de la biomédecine, a suscité le développement d'une technique de conservation dynamique des greffons rénaux avec perfusion continue. Jusqu'ici la préservation statique à 4 °C était la méthode de référence du fait de sa simplicité et des résultats acceptables avec des greffons de bonne qualité. TEG1 L'utilisation des machines de perfusion rénale, obligatoire lors des prélèvements réalisés sur donneurs décédés après arrêt circulatoire, est recommandée pour les situations de donneurs en mort encéphalique dits « à critères élargis » [START_REF] Dorez | Don d'organes après décès par arrêt circulatoire, premier retours d'expérience[END_REF]. Un donneur à critères élargis est défini comme âgé de plus de 60 ans, ou bien de 50 à 59 ans avec au moins deux des trois facteurs de risque suivants : cause de décès d'origine vasculaire, antécédent d'hypertension artérielle, créatininémie supérieure à 130 µmol/L [START_REF] Merville | Le donneur "marginal" : le parcours de l'insuffisant rénal chronique[END_REF]. TEG1 Depuis 2011, un programme national de mise des reins sous machine à perfusion est développé pour ces donneurs au sein des établissements autorisés au prélèvement. La part des reins de donneurs à critères élargis perfusés est ainsi passée de 4,9 % en 2011 à 40,2 % en 2014 avec 550 reins perfusés pour un objectif de 45 % des greffons de donneurs à critères élargis perfusés en 2015 [START_REF]Dons et greffes d'organes : les chiffres clés[END_REF].

T1 Bénéfices des machines de perfusion rénale

L'utilisation des machines à perfuser les transplants rénaux a montré son efficacité en permettant un meilleur taux de reprise de la fonction primaire du greffon, en réduisant l'incidence de reprise de fonction retardée du greffon et en améliorant la survie de ce dernier [START_REF] Moers | Machine perfusion or cold storage in deceased donor kidney transplantation[END_REF][START_REF] Treckmann | Machine perfusion versus cold storage for preservation of kidneys from expanded criteria donors after brain death[END_REF][START_REF] Moers | Machine Perfusion or Cold Storage in Deceased-Donor Kidney Transplantation. Letter to the Editor[END_REF]. Cette technique permet d'assurer à la fois une conservation en hypothermie à 4 °C de l'organe prélevé, mais aussi, contrairement à la conservation statique utilisée jusqu'à présent, de maintenir une perfusion de l'organe dans l'attente de la transplantation. Ceci est particulièrement important dans le cas de greffons plus sensibles aux lésions d'ischémiereperfusion. Les effets bénéfiques de cette perfusion s'expliquent à la fois pendant la phase de préservation :

• diminution de la vasoconstriction intrarénale ; • amélioration de la perfusion du cortex rénal ; • expulsion des microthrombi du cortex et de la microcirculation médullaire ; • maintien du pH intracellulaire ; • diminution de l'oedème tissulaire ; • apports des substrats métaboliques ; élimination des produits du métabolisme. Ces effets se font également sentir après la revascularisation du rein greffé : • diminution de la fibrose ;

• diminution de l'infiltration cellulaire du greffon ; • diminution de la transition épithélio-mésenchymateuse.

T1 Une machine par rein

La machine de perfusion rénale utilisée par la coordination hospitalière de prélèvement d'organes et de tissus du CHU de Dijon Bourgogne (21) (figure 1) se décompose en trois parties :

• une coque comportant le panneau de commande et les écrans de contrôle ; • un bac à glace assurant la réfrigération du greffon et du liquide de perfusion ; • une cassette à usage unique contenant le rein et le liquide de perfusion. Cette dernière est raccordée à un circuit de perfusion activé par une pompe péristaltique. Différents capteurs de la machine permettent de surveiller plusieurs paramètres au cours de la perfusion du greffon : température, résistance, pression et débit de perfusion. Cette machine à perfuser -une machine par rein -est préparée au bloc opératoire en début d'intervention par les infirmières de coordination. Le rein est relié au circuit de perfusion à l'aide d'une canule artérielle, mise en place par le chirurgien préleveur en condition d'asepsie chirurgicale. Différents types de canules existent en fonction des données anatomiques en lien avec l'organe et le prélèvement (patch aortique, nombre d'artères rénales, présence de plaques d'athérome…). La perfusion de l'organe est réalisée avec une solution dédiée. L'autonomie et l'ergonomie de certaines machines permet une perfusion théorique jusqu'à 24 heures après le prélèvement, et facilite le transport par voiture, train ou avion. En cas d'alarme ou d'arrêt de la perfusion, la machine est conçue de manière à préserver les reins de façon statique à 4 °C sans perte du greffon.


Bertrand Trilling

Edouard Girard

Pierre Alexandre Waroquet

Catherine Arvieux

L'occlusion intestinale, état des lieux

Keywords:

Dochead Pratique

Sous-dochead Conduite à tenir

L'occlusion intestinale

Mathilde Bertolini Infirmière Service de réanimation médicale polyvalente lourde, CHRU Nancy, Hôpital central, 9, rue des Fabriques, 54000 Nancy, France Adresse e-mail : bertolini.m@orange.fr (M. Bertolini).

Résumé

T1 Anatomophysiologie

L'intestin est un long segment du tube digestif constitué successivement par le duodénum, le jéjunum, l'iléon, le caecum, le côlon et le rectum. Son rôle, par l'intermédiaire de sucs digestifs sécrétés par sa muqueuse interne, est d'achever la digestion commencée par l'estomac. En raison de leurs fonctions différentes, on distingue deux segments principaux de l'intestin :

• l'intestin grêle, long d'environ 7 mètres, comprend successivement le duodénum, le jéjunum et l'iléon. Le jéjunum et l'iléon forment 15 ou 16 grandes boucles appelées anses intestinales, flottant librement dans la cavité intestinale. La muqueuse de l'intestin grêle est tapissée de villosités à travers lesquelles s'effectue presque toute l'absorption des aliments. Dans 75 % des occlusions, le siège est au niveau du grêle [1] ; • le côlon, ou gros intestin, d'une longueur d'environ deux mètres, est abouché à l'iléon par sa portion initiale, le caecum. Il a pour fonction principale d'absorber l'eau, les électrolytes et de concentrer les matières non digestibles. L'accumulation de ces matières (fèces) dans la dernière partie du côlon, le rectum, déclenche automatiquement le besoin de déféquer.

T1 L'occlusion intestinale

L'occlusion intestinale est un blocage partiel ou complet de l'intestin (grêle ou côlon) qui empêche la progression normale du contenu intestinal (gaz et matières fécales). Elle peut se produire en partie haute (vomissements précoces) et/ou en partie basse (arrêt du transit précoce). On distingue des occlusions dites mécaniques ou fonctionnelles dont les causes sont variables.

L

  'occlusion intestinale est une pathologie dont les signes cliniques sont à détecter car elle peut conduire au décès du patient. Elle peut être partielle ou totale, toucher l'intestin grêle ou le côlon. Son origine peut être mécanique ou fonctionnelle. Elle peut nécessiter une intervention chirurgicale. L'aide-soignante accompagne le patient et sa famille tout au long de la prise en charge hospitalière. © 2016 Mots clés -douleur ; gaz ; matière fécale ; occlusion intestinale ; vomissement Les signes d'une obstruction intestinale (OI) peuvent se manifester brutalement ou progressivement. Cette pathologie, qui peut rapidement se dégrader, est un motif fréquent d'hospitalisation 1 . Elle nécessite une étroite surveillance par le personnel médical et paramédical et dans ce domaine, le rôle de l'aide-soignante est un élément clé.

TEG1 L'occlusion mécanique peut être provoquée par :

• une obstruction dans l'intestin (corps étranger, fécalome, diverticule, tumeur ou par compression externe de l'intestin) ; • une strangulation : torsion d'une partie de l'intestin sur lui-même (volvulus) ou pénétration d'une partie de l'intestin dans l'autre (invagination) ou occlusion sur bride (tissu fibreux qui étrangle l'intestin). TEG1 Lorsque l'occlusion est fonctionnelle, l'intestin est paralysé suite à une réaction anatomique comme des troubles métaboliques, neurologiques… ou lié à une affection autour des anses intestinales.

T2 Les signes cliniques

Les symptômes sont souvent identiques, quelle que soit la cause :

• douleurs abdominales intermittentes ;

• nausées/vomissements, si l'occlusion est haute, d'apparition précoce, fréquents, d'abord sous forme hydriques, les vomissements tendent à prendre la consistance des matières fécales ; • absence de selle et de gaz ou au début du syndrome, diarrhée par vidange accélérée du bas de l'intestin non obstruée ;

• météorisme (distension de l'intestin par des gaz) ; • fièvre, parfois.

T2 Les complications potentielles

Les signes cliniques ne sont pas à négliger car si l'obstruction n'est pas traitée à temps, elle peut être lourde de conséquences et entraîner le décès du patient (12 % de mortalité ; elle est plus importante lorsque le siège est colique [1]) :

• troubles hydro-électrolytiques liés à la non-absorption de l'eau et des électrolytes ;

• péritonite (infection du péritoine liée à la perforation de l'intestin) ;

• nécrose d'une partie de l'intestin bloqué.

T2 Le traitement

Traiter l'occlusion est donc primordial et nécessite une hospitalisation dans pratiquement tous les cas. Le traitement peut être d'ordre médical ou chirurgical. TEG1 Le traitement médical comprend :

• des antalgiques administrés pour soulager la douleur. L'insertion d'une sonde nasogastrique permet d'évacuer les gaz et liquides gastriques en excès ; • un soluté de réhydratation afin de corriger les troubles hydro-électrolytiques ;

• des laxatifs prescrits afin de provoquer des contractions musculaires soutenant l'évacuation des gaz et des matières fécales. L'alimentation se fait par voie intraveineuse pour éviter le passage par le tube digestif. TEG1 Le traitement chirurgical intervient en cas d'obstruction par strangulation, ou si l'obstruction ne se résorbe pas après traitement médical. Le chirurgien enlève l'obstacle et réfectionne la partie atteinte de l'intestin. En général, la partie de l'intestin est rétablie dans le même temps opératoire mais parfois, selon les lésions, une stomie (abouchement de l'intestin à la peau) plus ou moins temporaire est nécessaire.

T1 Le rôle de l'aide-soignante T2 Accueillir, informer et accompagner L'aide-soignante accueille le patient à son arrivée dans le service lors des admissions, des retours postopératoires et accompagne le patient et sa famille tout au long de l'hospitalisation. Elle explique le fonctionnement du service, donne des informations adaptées en fonction de la réglementation et répond aux questions. Pour cela, plusieurs outils sont à sa disposition : le livret d'accueil du service, ses connaissances et son expérience, les membres de l'équipe interdisciplinaire (médecins, infirmiers, nutritionnistes…). Il convient aussi d'informer le patient sur la nécessité de ne pas retirer la sonde nasogastrique et sur les conséquences de la mise en place de laxatifs. Une attention toute particulière est apportée à l'évaluation de la douleur et de la température dès l'arrivée dans le service.

T2 Dispenser des soins d'hygiène et de confort

L'aide-soignante soutient le patient en répondant à ses différents besoins d'hygiène et de confort en fonction de ses faiblesses et capacités : aide à la toilette, aide alimentaire selon avis médical, installation du patient dans une position antalgique.Dans le cas de vomissements ou de selles liquides (après traitement évacuateur), l'aidesoignante place le patient en position latérale de sécurité, et met place le matériel nécessaire à disposition (platbassin, urinal, haricot). Précisément après cet épisode, des soins d'hygiène et de confort comme la toilette, le bain de bouche, le change, la réinstallation de la personne sont nécessaires et réconfortants. Le nettoyage et la désinfection du matériel utilisé font partie intégrante de la prise en charge. Dans le cas d'une stomie, l'aidesoignante vidange la poche mais le nettoyage de celle-ci est assurée par l'infirmière, surtout en postopératoire, car cela ne relève pas de ses compétences.

T2 Observer le patient et transmettre

Par ses fonctions et sa proximité avec le patient, l'aide-soignante peut renseigner précocement sur l'état de santé du patient et son évolution. Elle informe par écrit et oralement l'équipe médicale et paramédicale sur :

• la souffrance du patient exprimée par ses propos, son faciès, sa position, et par l'utilisation d'échelles de la douleur ; • l'état de santé du patient : par la surveillance des selles (reprise de transit ou non, émission de gaz et consistance…), des aspirations digestives (quantité, couleur…), de certains paramètres vitaux (température, fréquence cardiaque).


Frédéric Gottrand
email: frederic.gottrand@chru-lille.fr

Professeur

Dochead société La relation entre la santé et l'alimentation des adolescents européens étudiée à la loupe

Keywords: adolescent, Europe, habitude alimentaire, hypertension, obésité, syndrome métabolique Summary alimentaires, • composition corporelle, • profil lipidique et métabolique, • statut vitaminique, • fonctions immunitaires, • activité et condition physique, • génotype. Ainsi,

L'adolescence est une période critique pour le développement de l'obésité et des autres maladies non communicables comme le diabète de type 2, l'hypertension et le syndrome métabolique. Il s'agit aussi d'une période où les styles de vie changent, s'émancipant en partie des modèles familiaux. Un projet de grande envergure, HELENA, a cherché à mieux comprendre les habitudes nutritionnelles et le mode de vie des adolescents européens.

2

Près du quart (24 %) des adolescents européens sont en surpoids ou obèses [START_REF] Moreno | HELENA Study Group. Nutrition and lifestyle in european adolescents: the HELENA (Healthy Lifestyle in Europe by Nutrition in Adolescence) study[END_REF]. Une grande majorité (99,8 %) a un apport en graisses saturées (acides gras saturés [AGS]) supérieur aux recommandations et 36 % n'atteignent pas les apports recommandés en acides gras polyinsaturés (AGPI). Les adolescents souffrent aussi de carences : 26 % des filles (17 % des garçons) présentent un déficit en fer et 42 % de la totalité d'entre eux, une carence en vitamine D. Concernant les habitudes de vie, ils sont 17 % à ne pas prendre de petit-déjeuner. Par ailleurs, une forte proportion d'entre eux (63 % des garçons et 54 % des filles) possède une télévision dans leur chambre. Enfin, 43 % des garçons et 72 % des filles ne suivent pas les recommandations concernant l'activité physique (60 minutes par jour d'activité modérée à intense), et occupent quotidiennement en moyenne 9 heures à des activités sédentaires.

T1 L'importance de l'activité physique

Le rôle bénéfique de l'activité physique est confirmé : une relation négative avec l'adiposité et la leptine, mais une relation positive avec la condition physique [START_REF] De Moraes | Independent and combined effects of physical activity and sedentary behavior on blood pressure in adolescents: gender differences in two crosssectional studies[END_REF]. L'activité renforce par ailleurs la capacité d'attention de l'adolescent. De plus, faire du sport, même modérément, reverse l'effet négatif sur l'adiposité de certains gènes (polymorphismes du gène FTO, qui serait responsable de l'obésité) et réduit la micro-inflammation (protéine C réactive ultrasensible) Enfin, les adolescents sédentaires grignotent plus que les autres et consomment moins de fibres [START_REF] Santaliestra-Pasías | Increased sedentary behaviour is associated with unhealthy dietary patterns in European adolescents participating in the HELENA study[END_REF]. T1 L'influence de l'aménagement de l'environnement L'aménagement de l'environnement urbain a une véritable influence sur l'activité physique [START_REF] Vanhelst | A favorable built environment is associated with better physical fitness in European adolescents[END_REF]. Ainsi, le trafic automobile dense impacte négativement l'activité physique totale et l'activité physique modérée à intense, ainsi que la condition physique. En revanche, la présence de parcs, de salles de sport proches du domicile et d'itinéraires cyclistes sécurisés influence positivement la condition physique.

T1 L'influence du petit-déjeuner

Les adolescents qui ne prennent pas de petit-déjeuner sont en moins bonne condition physique et présentent plus de risque de syndrome métabolique (indice de masse corporelle [IMC] et triglycérides élevés, hypertension artérielle) que ceux qui mangent le matin. Par ailleurs, plus le niveau socio-économique dans lequel évolue la famille de l'adolescent est faible, plus le risque de petits-déjeuners de mauvaise qualité est important.

T1 La qualité de l'alimentation

Plus que la consommation d'un aliment pris individuellement, c'est l'équilibre, la diversité, la structure des repas et les quantités qui sont importants, ce qui peut être évalué par des index validés comme le Diet Quality Index for Adolescents (DQI-A) [START_REF] Lin | Dietary fiber intake and its association with indicators of adiposity and serum biomarkers in European adolescents: the HELENA study[END_REF][START_REF] Vyncke | Dietary lipid intake only partially influences variance in serum phospholipid fatty acid composition in adolescents: impact of other dietary factors[END_REF][START_REF] Béghin | Influence of parental socio-economic status on diet quality of European adolescents: results from the HELENA study[END_REF]. Un DQI-A élevé est associé à une diminution de la consommation des AGPI oméga 6. Une corrélation positive existe entre DQI-A et acide eicosapentaénoique (EPA) dans le sérum ; elle est négative avec la cholestérolémie.

T1 L'importance du sommeil

La durée moyenne de sommeil des adolescents est de 8 heures par nuit [START_REF] De Heredia | Self-reported sleep duration, white blood cell counts and cytokine profiles in European adolescents: the HELENA study[END_REF][START_REF] Rey-López | Sleep time and cardiovascular risk factors in adolescents: the HELENA (Healthy Lifestyle in Europe by Nutrition in Adolescence) study[END_REF]. Ceux qui dorment moins ont une masse grasse plus importante (surtout les filles) ; ils sont plus sédentaires, passent plus de temps devant la télévision, et mangent moins de fruits, légumes et poisson que les plus gros dormeurs.

T1 L'influence de l'allaitement maternel L'allaitement maternel prolongé est associé à de meilleures performances physiques. Il protège contre l'effet négatif de certains gènes (polymorphismes du récepteur activé par les proliférateurs de peroxysomes ou peroxisome proliferator-activated receptor [PPAR]) sur l'adiposité [START_REF] Rousseaux | Breastfeeding Shows a Protective Trend toward Adolescents with Higher Abdominal Adiposity[END_REF][START_REF] Labayen | Breastfeeding attenuates the effect of low birthweight on abdominal adiposity in adolescents: the HELENA study[END_REF].

T1 Conclusions

  L'alimentation doit être considérée dans son ensemble : équilibre, rythme, activité physique et environnement. Les adolescents se sentent concernés par leur alimentation et leur santé. Ainsi, des mesures d'éducation, de promotion d'une alimentation équilibrée, d'une activité physique régulière et d'adaptation de l'environnement urbain sont susceptibles d'améliorer leur état nutritionnel et de prévenir certaines maladies à l'âge adulte 1 . W Déclaration d'intérêts : L'auteur déclare ne pas avoir de conflits d'intérêts en relation avec cet article. Notes 1 www.helenastudy.com 2 D'après les 13 es Ateliers de nutrition de l'Institut Pasteur de Lille, le 25 novembre 2014.


Philippe Legrand Professeur
email: philippe.legrand@agrocampus-ouest.fr

Dochead dossier Sous-dochead Les lipides Intérêt nutritionnel de la matière grasse laitière

Keywords: gras saturé, acide myristique, lipide laitier

Les lipides laitiers sont encore mal considérés en nutrition humaine chez l'adulte, du fait de leur trop grande richesse en acides gras saturés (AGS). Pourtant, les connaissances récentes sur ce sujet ont beaucoup évolué, montrant, pour les différents AGS, des fonctions biochimiques très importantes ainsi que des effets physiologiques intéressants, justifiant l'intérêt nutritionnel des lipides laitiers quand ils sont consommés dans le cadre d'un menu équilibré.

Mots-clés -acide

déacétylases d'histones. Ceci constitue sans doute une explication de son rôle avéré contre le développement du cancer colorectal. Il faut noter que l'acide butyrique peut provenir également de la fermentation des fibres végétales au niveau du côlon. TEG1 Les AGS à chaîne moyenne (C6 acide caproïque, C8 acide caprylique, C10 acide caprique) constituent un groupe intéressant, car ils ont probablement un rôle potentiel sur l'adiposité. En effet, chez le rat, une surcharge calorique identique, apportée soit par des AGS à chaîne moyenne, soit par des AGS à longue chaîne, conduit à un gain de poids inférieur de 20 % et un dépôt adipeux inférieur de 23 % chez les animaux recevant les AGS à chaîne moyenne comparativement à ceux nourris avec les AGS à chaîne longue. Une étude chez l'homme suggère également une réduction de poids avec un régime riche en AG à chaîne moyenne [1]. L'explication principale de ces effets favorables serait le fait que l'absorption des AG courts se fait directement dans la veine porte, avec passage obligé dans le foie où ils sont directement β-oxydés, tandis que les AG longs empruntent le circuit lymphatique et la circulation générale sous forme de chylomicrons, avec une moindre chance d'être catabolisés et une forte chance d'être déposés dans le tissu adipeux (et dans les artères avec le temps et les excès). Une autre explication est l'effet inhibiteur de l'acide caprylique (C8) sur la synthèse hépatique de l'apoprotéine B nécessaire à la sécrétion des lipoprotéines de très faible densité (VLDL pour Very Low Density Lipoproteins) vers le tissu adipeux [START_REF] Tachibana | Octanoate reduces very low-density lipoprotein secretion by decreasing the synthesis of apolipoprotein B in primary cultures of chicken hepatocytes[END_REF]. Un autre aspect favorable des AGS à chaîne moyenne est l'effet hypocholestérolémiant de régimes riches en C8 et C10 démontré chez le rat, chez le chien et également chez l'homme, comparativement à des régimes riches en AGS longs.

T1 Les AGS à chaîne longue

Il est maintenant bien démontré aussi que les acides laurique (C12:0), myristique (C14:0), palmitique (C16:0) et stéarique (C18:0) ont eux aussi des métabolismes différents qu'il convient de ne pas considérer en bloc. TEG1 L'acide palmitique est intensément synthétisé comme premier AG à partir du glucose et de l'alcool sans produire d'AG intermédiaires plus courts [START_REF] Aarsland | Hepatic secretion of VLDL fatty acids during stimulated lipogenesis in men[END_REF]. TEG1 L'acide myristique est, quant à lui, produit spécifiquement dans la glande mammaire en lactation ; c'est pourquoi les produits laitiers en constituent la source principale pour l'homme. Par ailleurs, l'acide myristique du lait est placé spécifiquement sur la position "protégée" sn-2 des triglycérides, qui lui assure une bonne absorption sous forme de 2monoglycéride et une bonne biodisponibilité. Cet acide a un rôle fonctionnel majeur pour la cellule : il acyle (myristoylation) un nombre important de protéines et leur permet ainsi d'exercer leur rôle dans la cellule. Ceci a entraîné un grand regain d'intérêt pour cet AGS et pour ses sources alimentaires que sont les produits laitiers. La myristoylation N-terminale est la modification co-traductionnelle du résidu glycine Nterminal d'une protéine, par formation d'une liaison amide avec l'acide myristique. Les rôles de la myristoylation des protéines commencent à être mieux connus. Il apparaît d'abord qu'elle peut permettre l'insertion de la protéine dans la membrane, conférant à l'acide myristique le rôle d'ancre hydrophobe. Elle possède aussi une influence sur la conformation, la stabilisation et les interactions des protéines.

Nous avons montré dans l'hépatocyte de rat que l'acide myristique a aussi la capacité d'activer les ∆6 et ∆5 désaturases, enzymes dont le rôle est d'incorporer des doubles liaisons au cours de la synthèse des acides gras poly-insaturés (AGPI, oméga 6 et oméga 3) à très longue chaîne à partir de leur précurseur (acide α-linolénique pour les oméga 3). In vivo chez le rat, nous avons ensuite montré une augmentation des taux de C20:3 oméga 6 et C20:5 oméga 3 (acide eicosapentaénoïque [EPA]) dans le plasma et le foie, en fonction de la dose croissante d'acide myristique apporté sous forme de beurre fractionné dans le régime. Dans une autre étude [START_REF] Rioux | Substitution of dietary oleic for myristic acid increases the tissue storage of a-linolenic acid and the concentration of docosahexaenoic acid in brain, red blood cells and plasma in the rat[END_REF], nous avons obtenu une augmentation de l'acide docosahexaénoïque (DHA, C22:6 oméga 3) dans le cerveau, avec des doses plus élevées d'acide myristique dans le régime. Avec des apports plus modestes (et plus physiologiques), mais en incluant cette fois des AGS à chaîne courte et moyenne de la matière grasse laitière, nous avons obtenu le même type d'effet sur les AG oméga 3 [START_REF] Legrand | Short chain saturated fatty acids decrease circulating cholesterol and increase tissue PUFA content in the rat[END_REF][START_REF] Ezanno | Beneficial impact of a mix of dairy fat with rapeseed oil on n-6 and n-3 PUFA metabolism in the rat: A small enrichment in dietary alphalinolenic acid greatly increases its conversion to DHA in the liver[END_REF]. Ceci semble confirmé chez l'homme, où une étude d'intervention avait décrit une augmentation du taux de DHA dans les esters de cholestérol du plasma, avec un régime enrichi en acide myristique [START_REF] Dabadie | Moderate intake of myristic acid in sn-2 position has beneficial lipidic effects and enhances DHA of cholesteryl esters in an interventional study[END_REF]. En résumé, l'acide myristique et les AGS à chaîne courte et moyenne de la matière grasse laitière pourraient aider l'organisme à synthétiser les acides gras oméga 3 à très longue chaîne (EPA-DHA) qui font actuellement défaut, à condition bien sûr de consommer le précurseur α-linolénique présent dans certaines huiles végétales (colza, noix). TEG1 Enfin, pour terminer avec les effets intéressants des AGS de la matière grasse laitière [START_REF] Legrand | Specific roles of saturated fatty acids : beyond epidemiological data[END_REF], l'acide laurique (C12:0) a lui aussi une capacité d'acylation de protéines que nous avons démontrée. Cependant, cette acylation ne semble ni spécifique ni enzymatiquement effectuée. Dans ce sens, l'acide laurique est comparable au palmitique et donc d'intérêt plus banal par rapport à l'acide myristique.

T1 Approche épidémiologique TEG1 Depuis l'étude des 7 pays, il est admis que, chez l'homme, la consommation excessive d'AGS alimentaires induit une augmentation du taux plasmatique de cholestérol et plus particulièrement du niveau de cholestérol des lipoprotéines de faible densité (LDL), augmentant le risque cardiovasculaire [START_REF] Caggiula | Effects of dietary fat and fatty acids on coronary artery disease risk and total and lipoprotein cholesterol concentrations: epidemiologic studies[END_REF][START_REF] Nicolosi | Dietary fat saturation effects on low-density-lipoprotein concentrations and metabolism in various animal models[END_REF]. Mais là encore, tous les AGS n'ont pas le même effet. Qualitativement, il a d'abord semblé que l'acide myristique était de ceux induisant la plus forte augmentation de cholestérol plasmatique, mais ceci a été ensuite contredit par des études plus fines [START_REF] Salter | The effect of different dietary fatty acids on lipoprotein metabolism: concentration dependent effects of diet enriched in oleic, myristic, palmitic and stearic acids[END_REF][START_REF] Billett | Interactive effects of dietary cholesterol and different saturated fatty acids on lipoprotein metabolism in the hamster[END_REF] utilisant des quantités d'AG moins excessives et caricaturales. Ces mêmes études montrent que c'est en fait l'acide palmitique qui apparaît relativement le plus hypercholestérolémiant [START_REF] Salter | The effect of different dietary fatty acids on lipoprotein metabolism: concentration dependent effects of diet enriched in oleic, myristic, palmitic and stearic acids[END_REF][START_REF] Billett | Interactive effects of dietary cholesterol and different saturated fatty acids on lipoprotein metabolism in the hamster[END_REF]. Ces observations peuvent être reliées au fait que l'acide palmitique est le plus abondant des AGS néoformés à partir d'un excès de sucre, d'amidon et d'alcool, et que c'est aussi le plus abondant des AGS d'origine alimentaire animale et végétale. C'est donc celui dont l'accumulation est la plus spontanée dans les cellules et qui correspond à un marqueur d'excès alimentaire général. Au niveau mécanistique, un excès d'AGS longs pourrait réduire la captation des LDL (augmentant ainsi la cholestérolémie), en agissant sur l'activité du récepteur aux LDL, mais ceci semble désormais infirmé aussi pour l'acide laurique [START_REF] Mensink | Effects of dietary fatty acids and carbohydrates on the ratio of serum total to HDL cholesterol and on serum lipids and apolipoproteins: a metaanalysis of 60 controlled trials[END_REF], d'ailleurs fort peu consommé. Quant à l'acide stéarique, il a été depuis longtemps "blanchi", sans doute du fait de sa conversion endogène active en acide oléique par désaturation. TEG1 Plus globalement, l'étude des 7 pays n'a ensuite jamais été vraiment confirmée du fait de résultats toujours contradictoires et controversés liés à l'usage de quantités massives employées et du fait de la non-prise en compte de la diversité des AGS. Depuis que les études explorent des doses raisonnables d'AGS totaux et, par exemple, dans le cas précis de l'acide myristique, il n'est observé aucune augmentation significative du cholestérol LDL chez l'animal (modèle hamster) mais en revanche une augmentation significative du cholestérol HDL (protecteur) [START_REF] Loison | Dietary myristic acid modifies the HDL-cholesterol concentration and liver scavenger receptor BI expression in the hamster[END_REF]. Ceci est confirmé chez l'homme où l'acide myristique augmente le cholestérol HDL [START_REF] Tholstrup | Difference in effect of myristic and stearic acid on plasma HDL cholesterol within 24h in young men[END_REF], et suggère l'existence d'une zone physiologique de l'ordre de 1 à 2 % de l'apport énergétique total (AET). Il apparaît donc clairement que, concernant les AGS, le problème vient principalement de l'un d'eux, l'acide palmitique, et très précisément à son excès total (quantité ingérée + quantité fabriquée par l'organisme). TEG1 Finalement l'absence de lien établi entre les AGS (totaux) et le risque cardiovasculaire est démontrée par la publication, depuis 2010, d'une série de métaanalyses [START_REF] Siri-Tarino | Meta-analysis of prospective cohort studies evaluating the association of saturated fat with cardiovascular disease[END_REF][START_REF] Chowdhury | Association of dietary, circulating, and supplement fatty acids with coronary risk: a systematic review and meta-analysis[END_REF][START_REF] De Souza | Intake of saturated and trans unsaturated fatty acids and risk of all cause mortality, cardiovascular disease and type 2 diabetes: systematic review and meta-analysis of observational studies[END_REF]. Plus récemment encore, l'étude de Praagman [START_REF] Praagman | The association between dietary saturated fatty acids and ischemic heart disease depends on the type and source of fatty acid in the European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition-Netherlands cohort[END_REF] sur la cohorte EPIC (European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition) confirme l'absence de lien entre AGS et risque cardiovasculaire, mais surtout décrit les sous-groupes d'AGS en montrant que ceux à chaîne courte, moyenne et même longue, acide myristique (C14) inclus, sont plutôt protecteurs. De manière très intéressante, cette même étude associe cette protection à la présence d'AG totalement mineurs et sans effet connus (C15:0 et C17:0), mais marqueurs (admis et démontrés) de la consommation d'un minimum de produits laitiers. Enfin, les deux méta-analyses traitant les études randomisées d'intervention ne permettent pas de conclure car elles ne distinguent ni les différents AGS ni les doses, mais montrent en revanche toute l'importance du substituant avec lequel on remplace l'excès d'AGS. Il n'y a, par exemple, aucun bénéfice à les substituer par des glucides ou de l'acide oléique [START_REF] Mozaffarian | Effects on coronary heart disease of increasing polyunsaturated fat in place of saturated fat: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials[END_REF][START_REF] Jakobsen | Major types of dietary fat and risk of coronary heart disease: a pooled analysis of 11 cohort studies[END_REF]. TEG1 En considérant l'approche matière grasse laitière, il a été montré par l'étude Cardia (Coronary Artery Revascularisation in Diabetes) un effet protecteur de la consommation raisonnable de produits laitiers sur le syndrome d'insulinorésistance [START_REF] Pereira | Dairy consumption, obesity, and the insulin resistance syndrome in young adults: the CARDIA study[END_REF]. L'étude française Désir (Données épidémiologiques sur le syndrome d'insulinorésistance) a décrit une diminution de 40 % du risque de syndrome métabolique chez les hommes consommant au moins une portion journalière de produits laitiers [START_REF] Mennen | Possible protective effect of bread and diary products on the risk of the metabolic syndrome[END_REF], diminution également relevée dans l'étude Monica (monitorage des maladies cardiovasculaires) [START_REF] Ruidavets | High consumptions of grain, fish, dairy products and combinations of these are associated with a low prevalence of metabolic syndrome[END_REF]. Tout ceci est maintenant confirmé au niveau de certains paramètres du syndrome métabolique et en particulier pour l'insulinorésistance et le diabète de type 2 [START_REF] Morio | Involvement of dietary saturated fats, from all sources or of dairy origin only, in insulin resistance and type 2 diabetes[END_REF]. T1 Les autres acides gras du lait TEG1 Concernant les acides gras mono-insaturés (AGMI) du lait, on trouve surtout une quantité importante (environ 30 %) d'acide oléique (C18:1 oméga 9), ce qui constitue un point positif indiscutable pour ce nutriment. En effet, cet AG (connu pour son abondance dans l'huile d'olive) est un constituant de nombreux types de lipides, en particulier des triglycérides de dépôt (tissu adipeux) qu'il maintient à l'état fluide à la température du corps, grâce à son insaturation. L'acide oléique est aussi le précurseur de dérivés à très longue chaîne (notamment à 24 carbones), constituants des structures cérébrales et précisément de la myéline. Sur le plan cardiovasculaire, sa neutralité est un avantage important. TEG1 Concernant les AGPI essentiels, c'est-à-dire ceux des familles oméga 6 et oméga 3, il est vrai qu'ils sont assez peu présents dans la matière grasse laitière. Néanmoins, en améliorant le régime des animaux, il est possible d'augmenter un peu la teneur en AG oméga 3. Ceci est, par exemple, possible en donnant à l'animal du lin, du colza ou tout simplement en augmentant l'apport en herbe, la matière grasse laitière (et y.c. le beurre) peut devenir pour l'homme dans le cadre d'un régime équilibré, une source encore plus importante d'acide α-linolénique (précurseur des oméga 3). Ainsi, à l'heure où l'excès des apports en AG oméga 6 est questionné en nutrition humaine, la faible teneur de la matière grasse laitière en AGPI peut devenir un atout, si on prend garde de maintenir les oméga 6 très bas tandis que les oméga 3 sont augmentés dans la ration des animaux. De plus, une augmentation de la teneur en AG oméga 3, même modeste, a l'avantage de provoquer la diminution du taux d'AGS, précisément celui de l'acide palmitique.

T1 Conclusion

La matière grasse laitière a donc une composition spécifique, à défendre avec précision et rigueur. Même en considérant sa principale faiblesse (pour l'adulte sur-consommateur) qui est sa très (trop) grande richesse en AGS, il est avéré que l'intérêt majeur de ses AGS est la présence d'acide myristique et également d'AG à chaîne courte et moyenne. Comparée qualitativement avec les "bonnes" huiles végétales qui apportent les AGPI (colza, noix) et les AGMI (olive…), la matière grasse laitière constitue (en quantité raisonnable) un complément naturel à ces huiles en apportant les AG qui ne s'y trouvent pas. Si la matière grasse laitière est maintenant comparée avec les "matières grasses végétales hydrogénées ou non hydrogénées" provenant d'huiles très saturées comme l'huile de palme, qui n'apportent ni AG à chaîne courte ni AG à chaîne moyenne ni acide myristique, mais une masse monolithique d'acide palmitique, l'avantage nutritionnel qualitatif revient nettement à la matière grasse laitière. Il est dommage que, par ignorance ou par perception faussement positive de leur caractère végétal ou plus probablement parce qu'elles sont cachées et surtout parce qu'elles sont moins chères, ces matières grasses végétales soient tant consommées et si peu "inquiétées". Pour conclure, s'il est considéré comme souhaitable de réduire dans le régime la part des AGS de 15,6 % (AET) actuellement à 12 % (apports nutritionnels conseillés [ANC]), il faut désormais :

• préciser de quels AGS il est question (viser l'acide palmitique) car il n'est plus acceptable de les considérer "en bloc" ; • admettre que les produits laitiers ne constituent pas la bonne cible qualitativement et pas la seule cible quantitativement. W Déclaration de liens d'intérêts : L'auteur déclare ne pas avoir de liens d'intérêts.

Références


Philippe Deruelle
email: philippe.deruelle@univ-lille2.fr

Dochead dossier Sous-dochead avancées en nutrition Impact de l'obésité en obstétrique

Keywords: chirurgie bariatrique, grossesse, nutrition, obésité

Ces dernières décennies, l'impact de l'épidémie d'obésité a profondément bouleversé l'exercice des équipes de maternités en raison des risques accrus de complications maternelles et foetales. Des programmes d'interventions spécifiques ont été développés afin d'améliorer les règles d'hygiène de vie et de réduire les complications associées. Dans le même temps et de façon liée, l'augmentation des interventions de chirurgie bariatrique a nécessité de s'adapter à cette nouvelle problématique au cours de la grossesse.

grossesse et l'augmentation de l'indice de masse corporel (IMC). Ces éléments ont conduit à proposer et évaluer des programmes spécifiques de prise en charge des femmes enceintes obèses, à la fois pour réduire les complications liées à l'obésité mais aussi pour profiter de la fenêtre d'opportunité que représente la période périnatale pour espérer enclencher des changements durables d'hygiène de vie. Cependant, leurs résultats contrastés amènent à explorer d'autres pistes potentiellement plus efficaces en lien avec les nouvelles technologies. Par ailleurs, l'épidémie d'obésité a entraîné une augmentation importante du nombre d'interventions de chirurgie bariatrique, en particulier chez des jeunes femmes, induisant des problématiques nouvelles et spécifiques dans la prise en charge des grossesses faisant suite à ce type de chirurgie 1 .

T1 Obésité et grossesse, une association néfaste

En France, depuis 1999, l'IMC moyen des femmes enceintes a augmenté de 22,6 ± 4,3 kg/m 2 pour la période 1999-2001 à 23,1 ± 4,7 kg/m 2 en 2008-2009 [1]. Chaque grande région a connu une augmentation d'environ 2 points de fréquence d'obésité entre ces deux périodes (figure 1). Le Nord est celle qui regroupe le plus de patientes en surpoids (18 %) et obèses (10,2 %).

T2 Impact de l'obésité sur la grossesse TEG1 Dès la conception, l'obésité et le surpoids ont un impact puisqu'ils sont associés à une diminution de la fertilité et une augmentation du risque d'avortement spontané précoce [START_REF] Lim | Obesity in pregnancy[END_REF]. Les mécanismes qui expliquent ces perturbations sont multifactoriels, complexes et imparfaitement compris. L'obésité -en particulier lorsqu'elle prédomine au niveau abdominal -est liée à un déséquilibre des fonctions hormonales neuroendocriniennes et ovariennes induisant une hyperandrogénie relative et fonctionnelle, à l'origine de troubles du cycle menstruel (aménorrhées, cycles irréguliers) et des cycles anovulatoires. TEG1 Au cours de la grossesse, l'obésité augmente le risque de complications maternelles et foetales, ainsi que les difficultés de déroulement du travail.

T3 Complications maternelles TEG1 L'hypertension artérielle (HTA)

fait partie, en dehors de la grossesse, des complications rencontrées habituellement chez le sujet obèse. Chez la femme enceinte, il a été clairement démontré que l'obésité est un facteur de risque indépendant de survenue d'une HTA gravidique ou d'une prééclamspie (facteur 2 à 3) [START_REF] Deruelle | Does a body mass index greater than 25kg/m 2 increase maternal and neonatal morbidity? A French historical cohort study[END_REF]. Une dysfonction endothéliale due à l'insulinorésistance et un effet direct de l'obésité sur l'implantation pourraient expliquer la survenue de ces complications traduisant un phénomène d'insuffisance placentaire. En revanche, il n'existe pas de lien entre obésité et retard de croissance intra-utérin (RCIU) après exclusion des facteurs confondants tels que l'HTA et la prééclampsie [START_REF] Deruelle | Obésité et grossesse[END_REF].

TEG1 De façon physiologique, il existe une tendance à l'insulinorésistance chez toutes les femmes enceintes, à partir du deuxième trimestre de la grossesse. L'existence d'un hyperinsulinisme avec insulinorésistance en cas d'obésité favorise ainsi la survenue d'un diabète gestationnel (DG) [START_REF] Deruelle | Does a body mass index greater than 25kg/m 2 increase maternal and neonatal morbidity? A French historical cohort study[END_REF]. Par ailleurs, on retrouve une relation linéaire entre l'augmentation de l'IMC et le risque d'apparition d'un DG [START_REF] Lim | Obesity in pregnancy[END_REF][START_REF] Deruelle | Does a body mass index greater than 25kg/m 2 increase maternal and neonatal morbidity? A French historical cohort study[END_REF][START_REF] Deruelle | Obésité et grossesse[END_REF]. TEG1 La grossesse est caractérisée par une diminution de la fibrinolyse et une augmentation des facteurs de coagulation, à l'origine d'un état procoagulant. L'obésité augmente par un facteur 2 à 5 le risque de survenue d'une thrombose veineuse en favorisant la stase veineuse, en augmentant la viscosité sanguine et l'activation de la coagulation, mais aussi en générant un état pro-inflammatoire source de dysfonction endothéliale [START_REF] Deruelle | Does a body mass index greater than 25kg/m 2 increase maternal and neonatal morbidity? A French historical cohort study[END_REF][START_REF] Deruelle | Obésité et grossesse[END_REF].

T3 Complications foetales TEG1 La grossesse chez la femme obèse s'accompagne d'un taux élevé de macrosomie foetale, indépendamment de la notion de DG [START_REF] Deruelle | Does a body mass index greater than 25kg/m 2 increase maternal and neonatal morbidity? A French historical cohort study[END_REF][START_REF] Catalano | The hyperglycemia and adverse pregnancy outcome study: associations of GDM and obesity with pregnancy outcomes[END_REF]. Le risque de macrosomie dépend, d'une part, du poids antérieur et, d'autre part, de la prise de poids (PDP) au cours de la grossesse [START_REF] Heude | Pre-pregnancy body mass index and weight gain during pregnancy: relations with gestational diabetes and hypertension, and birth outcomes[END_REF]. TEG1 En cas d'obésité, il existe un risque plus élevé de malformations congénitales : anomalies de fermeture du tube neural, omphalocèle, anomalie cardiaque et syndrome polymalformatif en lien avec des facteurs nutritionnels, inflammatoires mais aussi en raison du risque accru de diabète [START_REF] Lim | Obesity in pregnancy[END_REF]. TEG1 Le taux d'admission en unités de soins intensifs des nouveau-nés de mère obèse est deux fois plus important que celui des enfants de patientes de poids normal. En cas d'obésité morbide, ce risque est multiplié par 5 [START_REF] Deruelle | Does a body mass index greater than 25kg/m 2 increase maternal and neonatal morbidity? A French historical cohort study[END_REF]. Des difficultés d'alimentation plus importantes, le recours plus fréquent à un incubateur, l'existence de traumatismes néonataux (liés à la dystocie des épaules) et un transfert systématique pour surveillance en cas de diabète maternel peuvent expliquer cette augmentation [START_REF] Deruelle | Does a body mass index greater than 25kg/m 2 increase maternal and neonatal morbidity? A French historical cohort study[END_REF]. [START_REF] Deruelle | Does a body mass index greater than 25kg/m 2 increase maternal and neonatal morbidity? A French historical cohort study[END_REF]. Les taux de déclenchement sont également accrus avec plus d'échecs que chez les patientes de poids normal [START_REF] Deruelle | Does a body mass index greater than 25kg/m 2 increase maternal and neonatal morbidity? A French historical cohort study[END_REF]. Le recours à une extraction instrumentale est également plus fréquent et le risque de dystocie des épaules est multiplié par 2 à 3, augmentant le risque de traumatisme néonatal, en particulier de fracture, de plexus brachial obstétrical ou d'anoxie périnatale [START_REF] Deruelle | Does a body mass index greater than 25kg/m 2 increase maternal and neonatal morbidity? A French historical cohort study[END_REF]. TEG1 S'il paraît normal de prendre du poids pendant la grossesse, une PDP excessive (> 20 kg) contribue à augmenter le risque de complications maternelles, foetales et néonatales. En outre, elle favoriserait également l'installation de l'obésité maternelle sur le long terme [START_REF] Rooney | Impact of perinatal weight change on longterm obesity and obesity-related illnesses[END_REF]. Des études observationnelles ont suggéré que le gain de poids recommandé en cas d'IMC supérieur à 30 kg/m 2 se situerait entre 5 et 9 kg contre 11 et 16 kg pour un IMC normal [START_REF]IOM Pregnancy Weight Guidelines. Weight Gain During Pregnancy: Reexamining the Guidelines[END_REF] (tableau 1), ce qui serait associé à une réduction du risque de complication.

T3 Au cours du travail TEG1 Le dépassement de terme est plus fréquent et la durée du travail est allongée chez les patientes obèses

Concernant la PDP idéale chez la femme enceinte obèse, les recommandations sont controversées. Le maintien d'une PDP chez ce type de patiente se justifiait auparavant par la crainte d'une augmentation des RCIU. Des données récentes ont montré qu'une PDP limitée, voire une perte de poids, chez la femme enceinte obèse n'augmentait pas le risque de survenue de complication foetale ou néonatale, mais améliorait le pronostic obstétrical [START_REF] Bogaerts | Weight loss in obese pregnant women and risk for adverse perinatal outcomes[END_REF]. Cependant, se conformer à ces recommandations au cours de la grossesse n'est pas une chose aisée pour beaucoup de femmes, en particulier lorsqu'elles sont déjà en surpoids. À l'heure actuelle, près de 30 à 50 % d'entre elles prennent plus de poids que ce qui est recommandé [START_REF] Fortner | Prepregnancy body mass index, gestational weight gain, and risk of hypertensive pregnancy among Latina women[END_REF]. TEG1 Il apparaît donc important de mettre en place des actions éducatives qui aideront ces femmes à suivre les recommandations sans que cela représente pour elles un effort important ou que cela engendre de leur part un ressenti négatif. Bien au contraire, le côté positif du bien-être pour la grossesse et le sentiment de préserver le capital santé de leur enfant doivent être mis en exergue.

T1 Programmes d'interventions chez la femme enceinte

La grossesse représente un temps privilégié pour l'éducation à la santé de la famille. En effet, l'arrivée d'un enfant est perçue comme un "nouveau départ" qui favorise la prise de conscience des changements nécessaires pour le bien-être du futur noyau familial et en particulier du bébé. T2 Période propice à la sensibilisation TEG1 Les femmes enceintes sont particulièrement sensibles aux conseils des professionnels de santé lors des visites prévues dans le cadre du suivi de grossesse. Cette période constitue donc une opportunité idéale pour les sensibiliser et initier, chez elles, un mode de vie sain pérenne, que ce soit au niveau des habitudes alimentaires que du comportement, en promouvant la pratique d'une activité physique pour toute la famille. TEG1 Des études ont suggéré que les programmes portant sur ces deux aspects pendant la grossesse sont efficaces chez les femmes obèses pour réduire le gain de poids maternel et la macrosomie [START_REF] Thangaratinam | Effects of interventions in pregnancy on maternal weight and obstetric outcomes: meta-analysis of randomised evidence[END_REF][START_REF] Dodd | Antenatal lifestyle advice for women who are overweight or obese: LIMIT randomised trial[END_REF] (tableaux 2, 3 et 4). Il s'agit habituellement d'interventions en face à face combinant des actions nutritionnelles et des séances d'activité physique. Seuls les programmes les plus intensifs -prise en charge interventionnelle comportementale et multiple -semblent permettre un bon contrôle de la PDP au cours de la grossesse [START_REF] Wang | A randomized clinical trial of exercise during pregnancy to prevent gestational diabetes mellitus and improve pregnancy outcome in overweight and obese pregnant women[END_REF]. TEG1 Cependant, leur mise en place est largement limitée par leur coût et les besoins en ressources humaines. En outre, le manque de temps, les contraintes liées au travail et à la gestion de la famille limitent la participation [START_REF] Nicklas | Identifying postpartum intervention approaches to prevent type 2 diabetes in women with a history of gestational diabetes[END_REF].

T2 Intérêt des nouvelles technologies TEG1 Compte tenu du fait que les interventions éducatives peuvent avoir un effet positif et que les nouvelles technologies occupent une place

majeure dans la société, il a été avancé que des programmes de conseils nutritionnels et d'activité physique intégrant textos, courriels, applications, sites web ou autres objets connectés seraient particulièrement adaptés. Une étude pilote récente, basée sur l'utilisation de SMS, démontre la faisabilité, l'acceptabilité et l'efficacité potentielle d'une intervention visant à aider les femmes en surpoids et obèses à réduire leur PDP [START_REF] Pollak | Weight-related SMS texts promoting appropriate pregnancy weight gain: a pilot study[END_REF]. Les technologies de l'Internet sont devenues si omniprésentes qu'elles semblent invisibles. En tout, 65 % des Européens y ont un accès permanent en 2015 et certaines populations socialement défavorisées sont plus susceptibles d'utiliser le Web quotidiennement que leurs homologues plus favorisés. De plus, des interventions en ligne pourraient être mieux acceptées par les femmes obèses que les consultations en face à face et par téléphone ou les séances de groupe car elles ne se sentiront ni jugées ni dévaluées. Cette démarche peut contribuer à lutter contre les disparités géographiques ou sociales. TEG1 Dans le cadre d'un projet hospitalier de recherche clinique, une étude randomisée (electronic personnalized program for obesity in pregnancy to improve delivery [EPPOP-ID]) visant à évaluer l'efficacité d'un programme personnalisé disponible en ligne et proposé aux patientes dont l'IMC préconceptionnel est supérieur ou égal à 30 kg/m 2 a été lancée. Un site internet sécurisé, dédié uniquement aux participantes, a été créé. Il propose des conseils nutritionnels, d'activité physique et motivationnels sous forme de fiches, de vidéos et de quiz. Les résultats sont attendus pour 2019.

T1 Chirurgie bariatrique et grossesse, une nouvelle problématique

En raison de l'augmentation croissante de l'obésité chez les jeunes femmes, le nombre de chirurgies de l'obésité est en pleine augmentation dans cette population. Ainsi, les obstétriciens sont de plus en plus souvent confrontés à cette situation, qui leur était auparavant méconnue.

T2 Conséquences positives et complications TEG1 Des méta-analyses et études de cohortes, peu nombreuses, montrent que la chirurgie bariatrique est associée à une réduction significative de près de la moitié des pathologies maternelles au cours de la grossesse (DG, HTA et prééclampsie) et à une diminution de la macrosomie et des gros poids pour l'âge gestationnel pour les nouveau-nés de 50 à 70 % [START_REF] Fumery | Impact of bariatric surgery on obstetric prognosis[END_REF][START_REF] Johansson | Outcomes of pregnancy after bariatric surgery[END_REF]. TEG1 Cependant, une augmentation significative du risque de prématurité ou terme plus précoce (environ 30 %) et de petit poids pour l'âge gestationnel (facteur 2) est décrite. Par ailleurs, des conséquences néonatales graves de complications nutritionnelles carentielles sont rapportées sur des petites séries et à travers la publication de cas (hémorragie cérébrale, troubles neurologiques, malformations…), ce qui souligne l'importance de la prise en charge nutritionnelle maternelle, voire néonatale. La mortalité périnatale est modérément augmentée mais les chiffres n'atteignent quasiment jamais la significativité, posant la question d'un manque de puissance. TEG1 Des complications chirurgicales au cours de la grossesse ont également été observées, en particulier des déplacements d'anneaux gastriques et des occlusions intestinales sur hernie interne après bypass gastrique. Leur issue peut être fatale pour la mère et l'enfant. Ces situations soulignent les difficultés potentiellement rencontrées et expliquent les situations d'errance diagnostique. T2 En quête de recommandations TEG1 Peu de recommandations abordent la question des grossesses après chirurgie bariatrique. Elles sont, de plus, souvent limitées à quelques aspects de la prise en charge et détaillent sommairement les conduites à tenir. Les médecins et chirurgiens ont pourtant un réel besoin d'être guidés afin : • d'éviter des situations catastrophiques, bien que rares, telles que les décès suite aux complications chirurgicales diagnostiquées tardivement et difficilement ou encore certaines conséquences maternelles et/ou foetales de carences nutritionnelles ; • d'optimiser la prise en charge de ces grossesses à risque dont il est raisonnable de penser que la fréquence augmentera compte tenu de l'évolution des chiffres de l'obésité féminine, des interventions bariatriques et de la fréquence des grossesses après chirurgie ; ces grossesses peuvent être impactées par l'obésité maternelle résiduelle et par les conséquences spécifiques de la chirurgie (croissance foetale ralentie, prématurité, apports maternels énergétiques et en micronutriments réduits, etc.). TEG1 Un groupe de travail français associant chirurgiens, nutritionnistes, diabétologues et obstétriciens a été mis en place pour proposer des recommandations de bonnes pratiques cliniques d'ici fin 2018.

Déclaration de liens d'intérêts

L'auteur déclare ne pas avoir de liens d'intérêts.

Tableau 1. Recommandations de prise de poids gestationnelle selon l'Institute of Medicine [START_REF]IOM Pregnancy Weight Guidelines. Weight Gain During Pregnancy: Reexamining the Guidelines[END_REF]. IMC (kg/m 2 ) préconceptionnel

Gain pondéral total recommandé en kg

Taux moyen de gain pondéral pendant les 2 e et 3 e trimestres en kg IMC < 18, [START_REF] Catalano | The hyperglycemia and adverse pregnancy outcome study: associations of GDM and obesity with pregnancy outcomes[END_REF] 12,5-18 0,5 IMC de 18,5 à 24, [START_REF] Bogaerts | Weight loss in obese pregnant women and risk for adverse perinatal outcomes[END_REF] 11,5-16 0,4 IMC de 25,0 à 29, [START_REF] Bogaerts | Weight loss in obese pregnant women and risk for adverse perinatal outcomes[END_REF] 7-11,5 0,3 IMC ≥ 30 5-9 0,2 IMC : indice de masse corporelle.

Tableau 2. Effet des programmes d'intervention sur la prise de poids gestationnelle. Prise de poids gestationnelle Excès de prise de poids Auteur, nombre de femmes incluses Groupe Contrôle Groupe Intervention Groupe Contrôle

					Groupe
					Intervention
	Wolff, n = 50	13,3	6,6*
	Guelinckx, n = 130	10,6	9,8	48,4 %	40,5 %
	Nascimento, n = 82	7,7	8,2	57,2 %	47,5 %
	Quinlivan, n = 123	13,8	7
	Hui, n = 190	13,2	14,1	48 %	36 %
	Vinter, n = 304	8,6	7,0*	47 %	35 %
	Phelan, n = 401	15,1	14,7	38,9 %	33,3 %
	Renaut, n = 283	10,9	8,6*	62,4 %	45 %
	Méta-analyse	-1,42 (-1,89 à -0,95)	0,85 (0,68 à 1,1)