Gilles Salles
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RESUME

Le lymphome folliculaire, 2 ème lymphome le plus fréquent, est une pathologie caractérisée par une croissance lente et qui est souvent considéré comme incurable dans les stades avancés. Les progrès de la biologie ont permis de mieux connaitre les mécanismes complexes et successifs de développement de cette pathologie, dont le diagnostic repose sur la biopsie ganglionnaire. Le pronostic des patients est cependant hétérogène et plusieurs index ont été proposés pour identifier des groupes de patients avec une espérance de vie similaire, afin de guider les choix thérapeutiques. Le traitement a été modifié ces 20 dernières années par l'arrivée des anticorps monoclonaux anti-CD20 qui constituent, seuls ou en association, la pierre angulaire de la prise en charge thérapeutique. Après un bilan d'extension qui utilisera notamment la tomographie par émission de positons au 18-fluorodeoxyglucose, la stratégie thérapeutique sera adaptée pour chaque patient, allant d'une simple surveillance à une combinaison de chimiothérapie et d'anticorps anti-CD20. Les rechutes (qui nécessitent souvent une nouvelle biopsie ganglionnaire afin d'éliminer une possible transformation histologique en un lymphome agressif de plus mauvais pronostic) restent fréquentes mais sont encore accessibles à des interventions thérapeutiques efficaces. Grâce à ces progrès, l'espérance de vie médiane des patients atteints de lymphome folliculaire dépasse aujourd'hui largement 15 ans. SUMMARY Follicular lymphoma, the second most common lymphoma, is characterized by its slow growth and is often considered incurable in advanced stages. Progresses in biology have contributed to better understand the complex and successive mechanisms of development of this pathology, whose diagnosis is based on a lymph node biopsy. However, the prognosis of the patients is heterogeneous and several indexes have been proposed to identify groups of patients with a similar life expectancy, in order to guide the therapeutic choices. The treatment has been modified in the last 20 years by the emergence of anti-CD20 monoclonal antibodies which constitute, alone or in combination, the cornerstone of therapeutic management. After staging using in particular 18-fluorodeoxyglucose positron emission tomography, the therapeutic strategy will be adapted for each patient, ranging from simple watchful waiting to a combination of chemotherapy and anti-CD20 antibodies. Relapses (which often require a new lymph node biopsy to eliminate a possible histological transformation into an aggressive lymphoma with poorer prognosis) remain common but are still accessible to effective therapeutic interventions.

Thanks to these advances, the median life expectancy of patients with follicular lymphoma now exceeds 15 years.

INTRODUCTION

Le lymphome folliculaire est le plus fréquent des lymphomes indolents et a fait l'objet de nombreuses études biologiques et cliniques dans les vingt dernières années. Il représente à bien des égards un modèle en hématologie et en oncologie, tant pour la compréhension des mécanismes de la cancérogénèse que pour les développements thérapeutiques qui ont pu modifier l'histoire naturelle de ce cancer. Ce dernier point est notamment relié à l'émergence il y a 20 ans des anticorps monoclonaux dirigés contre l'antigène CD20, qui ont permis de modifier de manière très substantielle l'espérance de vie des patients.

FREQUENCE ET ORIGINE du LYMPHOME FOLLICULAIRE

Epidémiologie descriptive

Le lymphome folliculaire représente aujourd'hui environ 20 % de tous les cas de lymphome non Hodgkiniens diagnostiqués, ce qui représente approximativement 3 000 à 3 500 nouveaux cas par an en France chaque année [START_REF] Monnereau | Estimation nationale de l'incidence des cancers en France entre 1980 et 2012[END_REF]. Comme pour d'autres lymphomes, l'incidence de cette maladie a augmenté dans les trois dernières décades et semble se stabiliser depuis. Il s'agit d'une maladie qui survient de manière préférentielle chez l'individu de plus de 60 ans (médiane d'âge de survenue à environ 65 ans), avec une prédominance masculine (sexe ratio de 1,2). La maladie parait également plus fréquente dans la population caucasienne, alors qu'elle est relativement rare en Asie et en Afrique. Il n'y a pas de facteur étiologique bien connu mais l'incidence de la maladie semble accrue chez les individus exerçant une profession agricole et de ce fait exposés aux pesticides ou aux herbicides [START_REF] Roulland | Characterization of the t(14;18) BCL2-IGH translocation in farmers occupationally exposed to pesticides[END_REF].

Une succession d'étapes pour le développement de la maladie

Sur le plan biologique, cette pathologie est caractérisée par la présence d'une translocation chromosomique qui place le gène BCL2 à côté de la région promotrice des gènes codant pour les chaines lourdes des immunoglobulines (et plus rarement des gènes codant pour les chaines légères). Cette translocation t (14;18) (q32;q21) n'est cependant pas pathognomonique car elle peut être rencontrée dans d'autres types de lymphome (en particulier les lymphomes B à grandes cellules) mais surtout elle est présente à de très faibles taux dans le sang circulant ou les organes lymphoïdes d'individus sains. Cependant, les travaux du groupe de Bertrand NADEL (Marseille) ont bien montré que ces cellules sanguines porteuses de cette anomalie chromosomique pouvaient être détectés des années avant la survenue d'un lymphome folliculaire chez des patients apparemment indemnes de toute maladie, mais que les individus avec les quantités les plus élevées (quoique toujours très faibles) avaient un risque plus élevé de voir apparaitre un lymphome des années plus tard [START_REF] Roulland | t(14;18) Translocation: A Predictive Blood Biomarker for Follicular Lymphoma[END_REF]. Il n'existe pas de terrain génétique particulier expliquant la susceptibilité de la maladie mais ce lymphome est plus fréquent chez des patients porteurs de certains groupes HLA et semble également associée à des polymorphismes de gènes codant pour certaines chemokines ou des molécules de l'apoptose [START_REF] Conde | Genome-wide association study of follicular lymphoma identifies a risk locus at 6p21.32[END_REF][START_REF] Skibola | Genome-wide Association Study Identifies Five Susceptibility Loci for Follicular Lymphoma outside the HLA Region[END_REF]. Par ailleurs, il semble exister une hiérarchie particulière d'apparition des mutations caractéristiques de cette maladie, en particulier des mutations qui siègent dans des gènes codant pour des protéines impliquées dans l'épigénétique qui pourrait ainsi bloquer la cellule pathologique à un stade donné de différenciation [START_REF] Huet | From genetics to the clinic: a translational perspective on follicular lymphoma[END_REF]. Certaines mutations rencontrées dans les cellules de lymphome folliculaire confèrent aussi à la cellule tumorale la capacité d'échapper aux signaux inhibiteurs ou cytotoxiques qui pourraient être portés par des lymphocytes T présents dans leur microenvironnement [START_REF] Boice | Loss of the HVEM Tumor Suppressor in Lymphoma and Restoration by Modified CAR-T Cells[END_REF].

A partir de ces différentes éléments on peut concevoir un modèle dans lequel des cellules lymphoïdes B à un stade très précoce de leur différenciation dans la moelle osseuse sont le siège d'un réarrangement chromosomique à l'origine de la translocation t (14;18), puis migrent dans les organes lymphoïdes où elles reçoivent d'autres signaux, notamment antigéniques, susceptibles d'expliquer leur prolifération puis leur recirculation dans l'organisme [START_REF] Sungalee | Germinal center reentries of BCL2-overexpressing B cells drive follicular lymphoma progression[END_REF]. Si la survenue de mutations est attendue de manière physiologique au cours de cette recirculation de cellules B dans les centres germinatifs des ganglions, il est aussi possible que des facteurs génotoxiques contribuent à l'émergence de certaines mutations. Ce ne serait donc qu'au bout de nombreuses années, après l'accumulation de multiples altérations du génome dans le lymphocyte B porteur de cette translocation t (14;18) qu'apparaitrait le lymphome. La lenteur de développement de cette maladie et les divers mécanismes aboutissant à la survenue de cellules tumorales expliquent également l'hétérogénéité de la maladie avec la présence de sous-clones distincts dans les différents territoires (ganglions, moelle osseuse) touchés par la maladie [START_REF] Araf | Genomic profiling reveals spatial intra-tumor heterogeneity in follicular lymphoma[END_REF]. La complexité des mécanismes de lymphomagénèse n'est cependant qu'encore incomplètement comprise

CRITERES DIAGNOSTIQUES

Importance de la biopsie ganglionnaire

Le diagnostic de lymphome folliculaire repose sur une biopsie tumorale [START_REF] Swerdlow | The 2016 revision of the World Health Organization classification of lymphoid neoplasms[END_REF]. Il s'agit le plus souvent d'une biopsie ganglionnaire, parfois une biopsie d'un organe atteint (cf. infra).

Cependant, lorsque la maladie se présente avec une atteinte d'organes ganglionnaires et extraganglionnaires, c'est la biopsie ganglionnaire qui doit être privilégiée. Dans tous les cas, une biopsie chirurgicale parait préférable du fait de l'hétérogénéité cellulaire et architecturale possible au sein d'un même ganglion et ainsi que de la possibilité de détecter des plages de grandes cellules qui pourraient faire suspecter une transformation histologique.

Microscopiquement, les lymphomes folliculaires sont représentés par une prolifération en proportion variable de petites cellules clivées (centrocytes) et de grandes cellules (centroblastes) qui s'organisent au sein de nodules qui ressemblent aux follicules lymphoïdes des ganglions. Les follicules normaux sont le plus souvent effacés. Il s'y associe une représentation importante des cellules folliculaires dendritiques dans les espaces inter-folliculaires et une infiltration variable quantitativement et qualitativement de lymphocytes T aussi bien dans les espaces interfolliculaires que dans les follicules. La proportion de centrocytes et de centroblastes permet de classer les lymphomes folliculaires en lymphome folliculaire de grade 1 (moins de 5 centroblastes par champ microscopique) ou de grade 2 (entre 6 et 15 centroblastes par champ microscopique) et de les distinguer ainsi des lymphomes folliculaires de grade 3, où il existe plus de 15 centroblastes par champ microscopique. On va aussi distinguer les lymphomes folliculaires de grade 3A, où il persiste des centrocytes dans les follicules, des lymphomes folliculaires de grade 3B, où sont présentes des plages homogènes de grandes cellules. Cette dernière catégorie est assimilée à des lymphomes B à grandes cellules en ce qui concerne l'évolution clinique et le traitement. Si des lymphomes folliculaires de grades 1 -2 ne posent en général pas de problème diagnostique complexe, il est clairement préférable, lorsqu'un lymphome folliculaire de grade 3 est suspecté, de solliciter l'expertise d'un anatomopathologiste ayant des compétences reconnues en hémato-pathologie.

Caractéristiques immunologiques et génétiques

L'immunophénotype des cellules (lymphocytes B qui expriment toujours l'antigène CD20) est classiquement décrit par l'expression de l'antigène membranaire CD10 et de l'antigène nucléaire BCL6. La protéine BCL2 est également exprimée à un taux élevé dans la très grande majorité des cas. Le réseau de cellules folliculaires dendritiques peut être mis en évidence par les marquages CD21 et CD23.

En cytogénétique, la translocation t (14;18) est présente dans la grande majorité des cas avec cependant une fréquence moindre dans les lymphomes folliculaires de grade 3A ou 3B. Sa recherche (en cytogénétique classique, en hybridation sur chromosome, ou en biologie moléculaire) n'est cependant pas nécessaire pour porter le diagnostic. D'autres anomalies cytogénétiques sont également fréquentes (amplification ou délétion de fragment de divers fragments chromosomes, en particulier une perte dans la région 1p36 qui est le siège du gène TNFRSF14). Sur le plan moléculaire, le gène BCL2 est fréquemment muté [START_REF] Huet | BCL2 mutations do not confer adverse prognosis in follicular lymphoma patients treated with rituximab[END_REF] ainsi que plusieurs gènes codant pour des protéines impliquées dans l'épigénétique [START_REF] Okosun | Integrated genomic analysis identifies recurrent mutations and evolution patterns driving the initiation and progression of follicular lymphoma[END_REF].

Formes cliniques particulières

Si dans l'immense majorité des cas les lymphomes folliculaires ont une présentation ganglionnaire, plusieurs formes cliniques plus rares de lymphome folliculaire ont été récemment mieux reconnues (Tableau 1).

Ainsi le lymphome folliculaire de localisation duodénale isolée, souvent diagnostiqué sur des biopsies endoscopiques réalisées pour des douleurs abdominales ou épigastriques banales, présente une évolution très lente et un pronostic excellent qui justifient d'une prise en charge thérapeutique distincte [START_REF] Marks | Duodenal-Type Follicular Lymphoma: A Clinicopathologic Review[END_REF].

Des formes cutanées de lymphomes indolents sont souvent rencontrées et sont parfois appelées lymphome centro-folliculaire mais il s'agit d'une maladie distincte du lymphome folliculaire classique. Cependant, de rares localisations d'authentiques lymphomes folliculaires peuvent être rencontrées, là encore rarement associées à des localisations ganglionnaires. Cette présentation nécessite une confrontation entre onco-hématologues et dermatologues spécialisés dans la prise en charge des lymphomes cutanés.

Enfin, il existe de rares lymphomes folliculaires rencontrés chez l'enfant, l'adolescent ou l'adulte jeune. Les caractéristiques histologiques de ces lymphomes, riches en grandes cellules, évoquent une pathologie plutôt agressive. Cependant, il s'agit en réalité d'une forme plus bénigne de cette maladie qui doit être reconnue, car l'exérèse de l'adénopathie atteinte est souvent le seul traitement nécessaire. Récemment, le panel de mutation des gènes rencontrés dans les lymphomes folliculaires dits pédiatriques a pu être bien distingué de ceux des autres lymphomes folliculaires, ce qui peut contribuer chez l'adolescent ou l'adulte jeune à identifier cette forme particulière de lymphome [START_REF] Louissaint | Pediatric-type nodal follicular lymphoma: a biologically distinct lymphoma with frequent MAPK pathway mutations[END_REF].

La néoplasie folliculaire in-situ

Enfin, on observe parfois sur un ganglion ayant fait l'objet d'une exérèse chirurgicale pour une autre pathologie quelques follicules lymphoïdes d'allure suspecte et qui expriment fortement la protéine BCL2 (normalement non exprimée dans les centres germinatifs physiologique) alors que le reste de l'architecture du ganglion est préservé. Il peut alors s'agir d'une forme de développement précoce ou in-situ du lymphome folliculaire appelée aujourd'hui néoplasie folliculaire in-situ [START_REF] Jegalian | Follicular lymphoma in situ: clinical implications and comparisons with partial involvement by follicular lymphoma[END_REF]. Chez ces patients, un bilan d'extension en imagerie doit être réalisé afin d'éliminer d'autres localisations de la maladie, qui ne sont pas exceptionnelles lors de ce diagnostic. S'il s'agit d'une découverte fortuite, et en l'absence d'autre atteinte ganglionnaire, les individus atteints ne nécessitent pas de surveillance particulière.

La transformation histologique

Chez les patients atteints d'un lymphome folliculaire, quel que soit le grade initial rencontré au diagnostic, on peut retrouver au cours de l'évolution (ou parfois dès le diagnostic initial) un phénomène dit de transformation histologique où l'architecture ganglionnaire habituelle sous forme de follicules est profondément remaniée et le ganglion infiltré par des plages de grandes cellules lymphoïdes, généralement très proliférantes évoquant donc un lymphome B diffus à grandes cellules ou plus rarement un lymphome de type Burkitt. Cette transformation est probablement liée à l'acquisition de caractéristiques génétiques défavorables dans la cellule tumorale (mutation de TP53, translocation impliquant l'oncogène C-MYC…) [START_REF] Kridel | Histological Transformation and Progression in Follicular Lymphoma: A Clonal Evolution Study[END_REF]. La présentation clinique est habituellement celle d'une croissance rapide d'un territoire ganglionnaire ou parfois extra-ganglionnaire, associée ou non à une altération de l'état général, des signes B, une élévation marquée du taux de LDH sérique, parfois une hypercalcémie. Le risque de transformation histologique était estimé de l'ordre de 10 à 40 % des patients au cours de leur vie, mais nécessite d'être réévalué avec les thérapeutiques modernes [START_REF] Sarkozy | Risk Factors and Outcomes for Patients With Follicular Lymphoma Who Had Histologic Transformation After Response to First-Line Immunochemotherapy in the PRIMA Trial[END_REF]. Les patients présentant cette transformation histologique recevront un traitement similaire à celui utilisé dans celui des lymphomes agressifs, notamment les lymphomes B à grandes cellules.

BILAN INITIAL ET FACTEURS PRONOSTIQUES

Une pathologie ganglionnaire indolente

La présentation clinique des lymphomes folliculaires est assez typique. Chez un nombre significatif de patients, la maladie est tout à fait indolente et asymptomatique et ceux-ci consultent pour un ganglion, parfois présent depuis plusieurs mois ou plusieurs années. Chez d'autres patients, l'apparition d'une tuméfaction ganglionnaire apparait plus récente. Enfin, il n'est pas rare de trouver des patients ayant des symptômes d'apparence banale au niveau abdominal chez qui une imagerie permet de mettre en évidence des ganglions très volumineux, s'étant développés lentement, vraisemblablement sur plusieurs années. L'interrogatoire s'attachera à retrouver la présence ou l'absence de signes généraux (fièvre prolongée, sueurs nocturnes profuses, amaigrissement significatif -10 % du poids du corps -) ou de symptômes évoquant une possible compression par le syndrome tumoral. L'examen clinique portera sur l'ensemble des aires ganglionnaires : des localisations atypiques, telles qu'épithrochléennes, poplitées, mammaires externes, etc. n'étant pas exceptionnelles. Il s'y associera un examen ORL simple et la recherche d'une hépatosplénomégalie.

Le bilan biologique comportera un hémogramme avec une analyse au microscope du frottis sanguin si besoin complété par un immunophénotypage : environ 5 % des patients présentent des cellules lymphomateuses circulantes détectables dans le sang périphérique et cette présentation est associée à un pronostic plus défavorable [START_REF] Sarkozy | Peripheral blood involvement in patients with follicular lymphoma: a rare disease manifestation associated with poor prognosis[END_REF]. On réalisera un bilan pré-thérapeutique s'assurant de l'absence de dysfonctionnement rénal ou d'anomalie biologique hépatique, on vérifiera l'électrophorèse des protides (un certain nombre de patients présentent au diagnostic une discrète hypogammaglobulinémie, et/ou un composant monoclonal de faible taux). Le taux de LDH ainsi que l'élévation de la bêta-2 microglobuline sériques ont une valeur pronostique dans cette pathologie (mais ne constituent en aucun cas des arguments pour un diagnostic de lymphome).

Examens paracliniques : la tomographie par émission de positons et la biopsie de moelle osseuse L'imagerie est actuellement essentiellement représentée par le PET-scanner, qui est plus performant que le scanner injecté. Plus de 99 % des patients ont une atteinte ganglionnaire qui fixe le 18-fluorodéoxyglucose, avec une intensité variable. L'examen permettra ainsi d'identifier précisément la présence de ganglions pathologiques de petit volume (qui n'auraient pas été considérés comme pathologiques au scanner) dans certains territoires.

Une biopsie ostéo-médullaire de taille adéquate devra être réalisée pour préciser l'absence ou la présence d'un envahissement médullaire (rencontré dans 50 à 60% des cas). Dès ces éléments réunis à titre de bilan d'extension, la dissémination du lymphome sera classifiée en utilisant la classification d'Ann Arbor.

Index pronostiques cliniques et clinico-biologiques

De nombreux facteurs pronostiques ont été décrits dans les lymphomes folliculaires. Plusieurs études internationales ont été conduites afin de permettre d'identifier des catégories de patients ayant une évolution clinique similaire. Il en est ainsi des index internationaux dits FLIPI 1 [START_REF] Solal-Celigny | Follicular Lymphoma International Prognostic Index[END_REF] et FLIPI 2 [START_REF] Federico | Follicular Lymphoma International Prognostic Index 2: A New Prognostic Index for Follicular Lymphoma Developed by the International Follicular Lymphoma Prognostic Factor Project[END_REF] (Tableau 2) qui ne sont cependant pas toujours pratiques d'utilisation en routine.

Plus récemment, un index pronostique a été proposé plus simple car reposant uniquement sur 2 paramètres : la présence ou l'absence d'un envahissement médullaire et l'élévation du taux de bêta 2 microglobuline [START_REF] Bachy | A simplified scoring system in de novo follicular lymphoma treated initially with immunochemotherapy[END_REF]. Enfin, si de nombreuses anomalies moléculaires sont connues dans cette maladie, leur utilisation à visée pronostique reste du domaine de la recherche. Il en est ainsi de la recherche d'un panel de mutations qui, associées à l'index FLIPI et à l'index d'activité OMS du patient, constitue le m7 FLIPI [START_REF] Pastore | Integration of gene mutations in risk prognostication for patients receiving first-line immunochemotherapy for follicular lymphoma: a retrospective analysis of a prospective clinical trial and validation in a population-based registry[END_REF]. Une autre étude a évalué l'utilisation d'un panel d'expression de 23 gènes [START_REF] Huet | A gene-expression profiling score for prediction of outcome in patients with follicular lymphoma: a retrospective training and validation analysis in three international cohorts[END_REF]. Ces deux approches n'ont pas encore fait l'objet d'une validation externe mais ce type d'approche pourra probablement s'avérer utile dans le futur.

En pratique, de nombreux cliniciens continuent d'utiliser les critères du Groupe d'Etudes des Lymphomes Folliculaires établis en 1986 et qui comprennent l'évaluation de la taille de la plus forte masse tumorale, la présence de plus de 3 ganglions dans des aires distinctes et de volume significatif, l'existence d'une élévation des LDH ou de la bêta-2 microglobuline, la présence ou l'absence d'un syndrome compressif, ainsi que la présence ou l'absence de signes généraux (symptômes B). Ceci permet de distinguer les patients de faible masse tumorale (absence de ces critères) des patients avec une forte masse tumorale (présence d'un au moins de ces critères).

LA PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE

Les armes thérapeutiques classiques

La prise en charge du lymphome folliculaire a reposé pendant de nombreuses années sur l'utilisation des agents alkylants (chlorambucil, cyclophosphamide) associés ou non aux anthracyclines, notamment au travers des protocoles de type CVP (cyclophosphamide, vincristine, prednisone) et CHOP (cyclophosphamide, doxorubicine, vincristine, prednisone). L'arrivée des analogues de purine (en particulier la fludarabine) a représenté une modeste avancée dans les années 1990 pour la prise en charge de ces patients. Les traitements intensifs de type autogreffe ou greffe allogénique ont aussi pu être proposés assez largement dans les années 1990 pour des patients en rechute ou avec des formes graves de la maladie, dans l'espoir de pouvoir guérir cette maladie.

La radiothérapie est une arme qui peut être utilisée dans les lymphomes folliculaires localisés, de stade I selon la classification d'Ann Arbor. La dose utilisée est habituellement comprise entre 24 et 30 grays. On peut également proposer des traitements de radiothérapie à visée symptomatique, abrégés, avec la délivrance de deux séances de deux grays chacune qui permettent dans plus d'un cas sur deux d'observer une régression de la lésion ganglionnaire irradiée. Ce traitement peut être aussi particulièrement utile chez les patients âgés et symptomatiques.

Immunothérapies et nouveaux agents

La véritable révolution thérapeutique est survenue à la fin des années 1990 avec un anticorps monoclonal dirigé contre l'antigène CD20, le rituximab. Utilisé en monothérapie (4 injections hebdomadaires) chez des patients en rechute, cet anticorps permet d'obtenir une réponse clinique significative chez environ la moitié des patients et ce pour une durée d'environ un an [START_REF] Ardeshna | Rituximab versus a watch-and-wait approach in patients with advanced-stage, asymptomatic, non-bulky follicular lymphoma: an open-label randomised phase 3 trial[END_REF]. Mais c'est en association avec des protocoles de chimiothérapie classique que cette molécule a montré sa capacité à modifier l'histoire naturelle des patients atteints de lymphome folliculaire. Diverses études ont ainsi montré que l'utilisation en première ligne thérapeutique d'une combinaison rituximab -chimiothérapie permettait de diminuer d'environ 30 % le risque de décès des patients [START_REF] Hiddemann | Frontline therapy with rituximab added to the combination of cyclophosphamide, doxorubicin, vincristine, and prednisone (CHOP) significantly improves the outcome for patients with advanced-stage follicular lymphoma compared with therapy with CHOP alone: results of a prospective randomized study of the German Low-Grade Lymphoma Study Group[END_REF][START_REF] Salles | Rituximab maintenance for 2 years in patients with high tumour burden follicular lymphoma responding to rituximab plus chemotherapy (PRIMA): a phase 3, randomised controlled trial[END_REF][START_REF] Rummel | Bendamustine plus rituximab versus CHOP plus rituximab as first-line treatment for patients with indolent and mantle-cell lymphomas: an open-label, multicentre, randomised, phase 3 non-inferiority trial[END_REF]. Du fait de la toxicité limitée de cet anticorps anti-CD20, il peut être utilisé à plusieurs reprises, en combinaison ou en monothérapie (pour des séquences brèves -4 semaines -ou plus prolongées) au fil des années d'évolution prolongée de ce lymphome. Outre quelques symptômes le plus souvent bénins (fièvre, frissons, modifications tensionnelles) lors de la première perfusion, et le risque de réactivation d'infections virales (hépatites B et C, cytomégalovirus, et très rarement -environ 1 cas sur 50 000 patients traités-, leucoencéphalite multifocale progressive à JC virus) , il peut cependant être responsable, surtout lorsqu'il a été administré de manière répétée, d'hypogammaglobulinémie exposant à un risque accru d'infections (le plus souvent banales). Des anticorps dirigés contre l'antigène CD20 couplé à des isotopes radio-actifs ont été également utilisés (et commercialisés) mais cette modalité thérapeutique n'a pas pu s'implanter de manière durable.

Par ailleurs, un autre agent anti-cancéreux est apparu dans la dernière décennie : il s'agit de la bendamustine, médicament cytotoxique qui a des similarités avec les agents alkylants. Enfin, un inhibiteur de l'isoforme delta de la protéine PI3K, impliquée entre autres dans la signalisation du récepteur des cellules B, a été développée chez les patients réfractaires aux thérapeutiques cidessus [START_REF] Gopal | PI3Kδ Inhibition by Idelalisib in Patients with Relapsed Indolent Lymphoma[END_REF].

Une stratégie thérapeutique initiale personnalisée

Les indications thérapeutiques lors du diagnostic sont adaptées à l'extension et l'agressivité de la maladie (Figure 1), et peuvent être aussi adaptées en fonction des caractéristiques et souhaits des patients [START_REF] Freedman | Follicular lymphoma: 2018 update on diagnosis and management[END_REF]. Le choix d'une stratégie doit être discuté en réunion de concertation pluridisciplinaire et adapté à chaque situation.

De manière schématique, dans les formes localisées, un traitement par radiothérapie peut être utilisé chez les patients présentant un stade I de la maladie. Il a été montré récemment qu'une immunochimiothérapie adjuvante après la radiothérapie diminuait le risque de rechute observé après la radiothérapie utilisée isolément. L'abstention avec surveillance chez les patients asymptomatiques est proposée par certaines équipes.

Pour les stades plus avancés de la maladie, on distingue ensuite les patients porteurs d'une faible masse tumorale de ceux porteurs d'une forte masse tumorale. > Chez les premiers, il n'est pas montré qu'une intervention thérapeutique précoce modifie le pronostic des patients qui est excellent. Dans ces conditions, la stratégie habituellement proposée reste celle d'une surveillance armée essentiellement clinique avec des imageries qui s'espacent en fonction du temps et de la localisation de la maladie.

Le suivi sera assuré conjointement par l'onco-hématologue et le médecin généraliste.

Chez ces patients présentant une faible masse tumorale, plus de 20 % ne recevront pas de traitement après dix ans d'observation. Si le suivi d'un tel patient est aléatoire ou si cette abstention thérapeutique est mal acceptée par le patient, une immunothérapie brève par rituximab seul peut être parfois proposée. > Dans les formes disséminées à forte masse tumorale, qui représentent cependant la majorité des patients, une association de chimiothérapie (bendamustine ou CHOP ou CVP) associée à un anticorps anti-CD20 est la stratégie de choix. Aucun de ces trois régimes de chimiothérapie n'a formellement démontré un bénéfice en termes de survie par rapport aux autres mais le taux de progression de la maladie après traitement parait plus important après utilisation du CVP par rapport aux autres. Si la bendamustine parait mieux tolérée (absence d'alopécie, moindre incidence de cytopénies qu'avec le CHOP, absence de cardiotoxicité à long terme), ce médicament est cependant plus immunosuppresseur et peut ainsi générer des complications infectieuses telles que celles rencontrées chez le patient immunodéprimé. Après cette combinaison d'immunochimiothérapie pendant six mois, il est souvent proposé un traitement dit d'entretien par anticorps anti-CD20, une perfusion tous les deux mois pendant deux ans afin de réduire le risque de progression de la maladie. Si le rituximab a été le premier anticorps anti-CD20 largement utilisé dans les quinze dernières années (et qui dispose aujourd'hui à la fois d'une forme commerciale utilisable en injection sous-cutanée mais aussi de formes biosimilaires), un autre anticorps anti-CD20 a fait son apparition récemment, l'obinutuzumab. Celui-ci semble plus efficace pour augmenter le taux de réponse en première ligne en association avec la chimiothérapie et limiter le risque de progression de la maladie mais peut-être au prix d'une toxicité plus importante [START_REF] Marcus | Obinutuzumab for the First-Line Treatment of Follicular Lymphoma[END_REF]. Il peut aussi être utilisé avec la bendamustine chez les patients chez qui un échec précoce après utilisation du rituximab est observé.

De multiples options lorsqu'une rechute survient

Différentes thérapeutiques peuvent être utilisées en rechute, bien que là encore, tous les patients ne nécessitent pas la réintroduction d'un nouveau traitement, et une proportion significative d'entre eux peuvent garder une maladie asymptomatique et indolente pendant plusieurs années.

Chez des patients présentant une rechute précoce, des traitements intensifs de type autogreffe sont souvent proposés. Du fait de l'importance du microenvironnement dans la pathogénie du lymphome folliculaire, de nouvelles approches reposant sur une immunothérapie ont été développées ces dernières années. Il en est ainsi de la combinaison des anticorps anti CD20 avec certains immunomodulateurs (le lenalidomide), à l'origine d'un protocole dit « R2 » qui semble avoir une efficacité intéressante [START_REF] Morschhauser | Rituximab plus Lenalidomide in Advanced Untreated Follicular Lymphoma[END_REF]. La greffe allogénique garde une place possible, mais limitée, chez les patients les plus graves, notamment les jeunes patients chez qui la maladie rechute après une autogreffe. Enfin, dans les formes graves de la maladie, les traitements par cellules T modifiées génétiquement (CAR T-cells) ont été récemment proposés et pourraient supplanter les rares allogreffes réalisées.

DES PROGRES RECENTS DANS L'ESPERANCE DE VIE DES PATIENTS

Comme on l'a vu ci-dessus, le pronostic des patients atteints de lymphome folliculaire s'est profondément modifié dans les quinze dernières années (Tableau 3). Si cette pathologie a longtemps été considérée comme incurable, avec des rechutes inéluctables survenant dans des intervalles de trois à cinq ans après chaque ligne thérapeutique, et plus rapprochés avec l'avancement de la maladie, les armes dont nous disposons aujourd'hui permettent d'observer chez les patients de longues périodes de rémission. Ainsi, chez les patients qui ont pu obtenir une réponse à un traitement de première ligne d'immunochimiothérapie complété par un traitement d'entretien, la moitié d'entre eux n'auront pas présenté de rechute après dix ans de surveillance.

Il est bien entendu trop tôt pour savoir si une proportion de ces patients est définitivement guérie puisque des rechutes tardives de la maladie peuvent toujours survenir. On peut donc considérer aujourd'hui que le pronostic est excellent avec une survie à dix ans chez plus de 90 % des patients ayant une faible masse tumorale ou une forme localisée de la maladie et proche de 80 % pour les patients présentant une forte masse tumorale. L'attention a été portée récemment sur le groupe de patients chez qui la maladie, traitée ou non et avec les différentes armes thérapeutiques possibles, progressait dans la première année après le diagnostic. En effet, la survenue d'un évènement de type progression de la maladie dans les 12 mois (ou 24 mois pour certains) suivant le diagnostic et la prise en charge de la maladie est associé à un pronostic plus péjoratif que l'absence d'évènement dans cet intervalle de Des travaux récents ont cependant montré que la cause de décès des patients atteints de lymphome folliculaire restait la maladie elle-même chez plus de la moitié des patients. Ceci est particulièrement vrai chez les patients en échec précoce d'un traitement ou chez qui une transformation histologique est observée 34 .

Ainsi, les travaux actuels s'attachent à identifier plus précocement ces patients à risque de progression élevée. Ceci peut passer par l'identification de facteurs biologiques susceptibles d'expliquer ce risque de progression ou de résistance au traitement. On peut également mesurer la maladie résiduelle en fin de traitement par immunochimiothérapie par des examens d'imagerie (PET scanner) ou de biologie moléculaire, pour identifier les patients à haut risque de progression. Il est encore trop tôt pour savoir si des modifications de la stratégie thérapeutique chez ces patients permettront de modifier l'histoire naturelle de la maladie.

En conclusion, chez les patients atteints d'un lymphome folliculaire en 2019, l'espérance de vie est en général bonne mais avec le risque d'une maladie qui pourra occasionner des rechutes dans le temps et nécessite une surveillance au long cours.

Tableaux et Figures

Tableau 1 :Tableau 2 : les index pronostiques utilisés dans le lymphome folliculaire Tableau 3 :

 123 Formes cliniques inhabituelles de lymphome folliculaire Survie observée à 5 ans des patients atteints de lymphomes folliculaires en fonction de lMonnereau A, Uhry Z, Bossard N, Cowppli-Bony A, Voirin N, Delafosse P et coll. Survie des personnes atteintes de cancer en France métropolitaine, 1989-2013. Partie 2 -Hémopathies malignes Saint-Maurice (Fra) : Institut de veille sanitaire ; 2016. 144 p.

Figure 1 :Légende de la Figure 1 a

 11 Figure 1 : Algorithme thérapeutique en première ligne de traitement chez les patients atteints de lymphome folliculaire

a aussi bénéficié (pour son équipe


Stéphanie M Porcier
email: stephanie.porcier@gmail.com

Camille Berruyer

Stéphane Pasquali

Salima Ikram

Didier Berthet

Paul Tafforeau

Wild Crocodiles Hunted to Make Mummies in Roman Egypt: Evidence from Synchrotron Imaging

Keywords: Ancient Egypt, Crocodile, Animal mummy, Hunting, Roman Period, Environment, Synchrotron tomography

An ancient Egyptian crocodile mummy (MHNL 90001591, Musée des Confluences, Lyon, France) dating to the Roman period and discovered at Kom-Ombo (Upper Egypt) was analysed through synchrotron multiscale microtomography. Using this advanced technology, the virtual autopsy of the animal was carried out without affecting the bones, flesh, balms and linen bandages. The technique allows for the precise analysis of the specimen's bones and tissue, enabling us to establish the cause of death and the last meal(s) of the animal. From these data, we can conclude that this crocodile was hunted while living in the wild. This is the first evidence for this mode of obtaining animals to produce mummies. With this case study, it is apparent that the praxis related to the mummification of animals in ancient Egypt are more diverse than the current Egyptological reconstruction of that phenomenon.

Introduction

From the 1st Millennium BC until the 4th Century AD (Roman period), the ancient Egyptians mummified millions of animals, most of the mummies having been classified as 'votive offerings' to gods and goddesses by Egyptologists [START_REF] Ikram | Animals in ancient Egyptian religion: belief, identity, power, and economy[END_REF][START_REF] Richardin | Cats, crocodiles, cattle, and more: initial steps toward establishing a chronology of ancient Egyptian animals mummies[END_REF]. Such large numbers of this type of mummy raises the question of how the animals required for their manufacture were obtained. Egyptologists have proposed several means for supplying such large number of dead bodies. [START_REF] Nicholson | Preliminary Report on Work at the Sacred Animal Necropolis, North Saqqara[END_REF] Textual and archaeological evidences indicate that already dead (and sometimes decaying) animals, domestic or wild, were gathered for embalming [START_REF] Spiegelberg | Neue Urkunden zum ägyptischen Tierkultus[END_REF][START_REF] Preisigke | Die Prinz-Joachim-Ostraka[END_REF][START_REF] Ray | Texts from the Baboon and Falcon Galleries, Demotic, Hieroglyphic and Greek Inscriptions from the Sacred Animal Necropolis, North Saqqara[END_REF], what tends to prove in particular the large proportion of fragmentary individuals in many mummy packages, as well as the presence of necrophagous insects [START_REF] Boessneck | Tierknochenfunde[END_REF]. (2) Another source of supplying would have been the gathering of the bodies of pets as mentioned by Herodotus, the Greek historian (Hérodotus, II.66-67; [START_REF] Boessneck | Tierknochenfunde[END_REF]. (3) Breeding or keeping animals is the most efficient way, as well as the best documented, for procuring large numbers of animals for mummification [START_REF] Nicholson | Preliminary Report on Work at the Sacred Animal Necropolis, North Saqqara[END_REF][START_REF] Davies | The Sacred Animal Necropolis at North Saqqara. The Falcon Complex and Catacomb: The Archaeological Report[END_REF][START_REF] Ikram | Animals in ancient Egyptian religion: belief, identity, power, and economy[END_REF]. For example, mummified ibises at all stages of development, from egg to juvenile to adult, as well as dog or cat mummies of neonates to old animals, have been found [START_REF] Ikram | Animals in ancient Egyptian religion: belief, identity, power, and economy[END_REF][START_REF] Ikram | Killing Man's best friend?[END_REF]. Moreover, textual references to « birth chapels » of ibises [START_REF] Ray | The Archives of Hor[END_REF], have raised the question of artificial incubation of eggs for breeding purposes [START_REF] Martin | The Sacred Animal Necropolis at North Saqqâra[END_REF][START_REF] Meeks | Les couveuses artificielles en Égypte[END_REF]. In the case of crocodiles, it has been shown that incubation of eggs and breeding of juveniles and adults were practised to obtain animals to mummify for the god Sobek [START_REF] Molcho | Crocodile breeding in the crocodile cults of the Graeco-Roman Fayum[END_REF]). The most telling example is the temple of Medinet Madi (Fayum) where two structures have been identified as egg-incubation areas, and crocodile nurseries [START_REF] Bresciani | La scoperta del tempio "C" ovvero tempio doppio di Sobek Religione. La nursery per i coccodrilli Sobek nel Tempio C (1999). Gli ultimi coccodrilli di Medinet Madi[END_REF]. To this category must be added the animals trapped in their natural environment, fed into structures provided for this purpose, and then sometimes allowed to breed in captivity; as birds of prey for example [START_REF] Meeks | La hiérarchie des êtres vivants selon la conception égyptienne[END_REF][START_REF] Ikram | Fatal force-feeding or Gluttonous Gagging? The death of Kestrel SACHM 2575[END_REF]. ( 4) At last, only a very few Egyptologists have suggested hunting as a mode of procuring animals for mummification, as there was insufficient evidence to support this hypothesis [START_REF] Preisigke | Die Prinz-Joachim-Ostraka[END_REF][START_REF] Nicholson | Preliminary Report on Work at the Sacred Animal Necropolis, North Saqqara[END_REF], except in the case of fish that are caught in their natural habitat [START_REF] Van Neer | Evolution of prehistoric fishing in the Nile Valley[END_REF]).

In the course of work of the MAHES (Momies Animales et Humaines EgyptienneS) international research program, we analysed a crocodile mummy through synchrotron multiscale microtomography. The resulting data shows that the animal was killed while living in the wild and then was rapidly mummified. This allows us to propose hunting as a mode of obtaining crocodile for mummification. This praxis, which had never been documented by Egyptology, is the first concrete evidence of hunting being used to source animals for mummification.

Material and methods

The crocodile mummy MHNL 90001591

The crocodile mummy (inventory number MHNL 90001591 (Fig. 1)) under studywhich has been dated to the Roman period (1935 ± 30 BP; 1-130 cal. AD) using 14 C accelerator mass spectrometry [START_REF] Richardin | Cats, crocodiles, cattle, and more: initial steps toward establishing a chronology of ancient Egyptian animals mummies[END_REF] -is from the Musée des Confluences in Lyon (France), which houses the largest collection of animal mummies in the world outside Egypt with more than 2500 mummified specimens (cats, dogs, foxes, gazelles, rams, shrews, baboons, ibis, crocodiles, fish, etc.). It brought back from Upper Egypt in the early 20th century, more precisely from Kom Ombo ancient city of a great temple of Sobek. The exact find-spot is undocumented in the museum register but the mummy was presumably discovered in the el-Shatb necropolis during the excavations carried out by Dr Louis Lortet in February 1909 for the Museum d'histoire naturelle of Lyon [START_REF] Lortet | La Faune Momifiée de l'Ancienne Égypte[END_REF][START_REF] Rabolt | Louis Lortet (1836-1909), un médecin naturaliste en Orient[END_REF].

Comparison medical CT scan and synchrotron microtomography

In the field of Egyptology, a variety of imaging techniques have been used to study mummies. These include radiography [START_REF] Falke | Radiology of Ancient Egyptian Mummified Animals[END_REF][START_REF] Morgan | Noninvasive radiographic analysis of an Egyptian falcon mummy from the late period 664-332 BC[END_REF][START_REF] Mcknight | Imaging applied to animal mummification in ancient Egypt[END_REF][START_REF] Atherton-Woolham | Post-mortem restorations in ancient Egyptian animal mummies using imaging[END_REF], CT scan [START_REF] Jackowski | Common and unexpected findings in mummies from ancient Egypt and South America as revealed by CT[END_REF][START_REF] Morgan | Comparison of two falconid mummies from the late period of ancient Egypt using noninvasive techniques[END_REF][START_REF] Cornelius | Looking inside votive creatures: computed tomography (CT) scanning of ancient Egyptian mummified animals in Iziko Museums of South Africa: a preliminary report[END_REF][START_REF] Wade | Foodstuff placement in ibis mummies and the role of viscera in embalming[END_REF][START_REF] Atherton-Woolham | Post-mortem restorations in ancient Egyptian animal mummies using imaging[END_REF]McKnight et al., 2015a;[START_REF] Anderson | Scanning Sobek: mummy of the crocodile god[END_REF], sometimes MRI, and more less frequently Micro-Computed Tomography [START_REF] Du Plessis | Three-dimensional model of an ancient Egyptian falcon mummy skeleton[END_REF][START_REF] Ikram | Fatal force-feeding or Gluttonous Gagging? The death of Kestrel SACHM 2575[END_REF]. These imaging techniques have revolutionized the study of mummies. Nevertheless, the resolution of these images is often insufficient for archaeological studies where seeing details is crucial. Propagation phase-contrast synchrotron microtomography (PPC-SRµCT) uses a specific technology: the synchrotron light. Thanks to the properties of this particular beam (e.g. coherence, flux, divergence and source size) it is possible to use propagation phase contrast and to create virtual images with a much smaller voxel (3D pixels) size that considerably increases the resolution (Fig. 2). The phase contrast effect also dramatically improves the sensitivity to small details compared with classical absorption contrast [START_REF] Tafforeau | Applications of X-ray synchrotron microtomography for non-destructive 3D studies of paleontological specimens[END_REF]. Despite the fact that this synchrotron-based approach is increasingly used for palaeontological samples, its application on archaeological samples remains very limited, especially regarding investigations of mummies. It has to be noticed that propagation phase contrast is, to a limited extend, accessible with specific laboratory X-ray sources based systems, as demonstrated on the recent study of a human mummified hand, but these applications remain currently at the proof of concept level due to the extremely long acquisition time it implies [START_REF] Romell | Soft-Tissue Imaging in a Human Mummy: Propagation-based Phase-Contrast CT[END_REF], and the limitations of size of the object studied.

Synchrotron imaging protocol

To investigate this specimen, we used the non-destructive hierarchical imaging approach based on the propagation phase-contrast synchrotron microtomography (PPC-SRµCT) with voxel sizes ranging from 90.96 down to 3 µm. The different scans of the mummy MHNL 90001591 were performed at the beamline BM05 of the ESRF. Four different configurations were used to image respectively the complete specimen (voxel size: 90,96 µm; setup presented on Fig. 3 and Video 1), the stomach content (voxel size: 25,97 µm), the humerus structure, (voxel size: 12,99 µm), and the teeth of the rodent in the stomach (voxel size: 3 µm). The reconstruction was performed using the single distance phase retrieval algorithm [START_REF] Paganin | Simultaneous phase and amplitude extraction from a single defocused image of a homogeneous object[END_REF] and filtered back projection as implemented in the PyHST2 software [START_REF] Mirone | PyHST2: an hybrid distributed code for high speed tomographic reconstruction with iterative reconstruction and a priori knowledge capabilities[END_REF]. All the 3D renderings and segmentations were performed using the software VGStudioMax 3.0 (Volume Graphics, Heidelberg, Germany). All the acquisition parameters are summarized in the Supplementary Material (Table SM1).

Results

Mummy MHNL 90001591 is wrapped in several layers of linen impregnated with resins, except for the head and the tip of the tail (Fig. 4a,b, Video 2). The 3D segmentation of the 90,96 µm voxel size data made it possible to separate the mummy from its linen layers (Fig. 4c, Video 2), and then to virtually remove its skin and osteoderms in order to isolate its skeleton and its internal organs (Fig. 4d, e, f, Video 2). The virtual autopsy revealed a juvenile male (Appendices A, Video 3), measuring 112 cm in length (the end of the tail is missing). A skeletochronological study carried out using virtual histology on the 12,99 µm voxel size data, on the humerus diaphysis, indicates an age at death between 3 and 4 years (Appendices B). The body is very well preserved, without any trace of decomposition, and was not eviscerated during the course of mummification (Fig. 4e). The crocodile's cranium is fractured in different areas, as visible on medical CT scan and PPC-SRµCT, indicating that the animal received a violent blow (Fig. 5, Video 4). The fracture is located on the top of the skull and affects the frontal, the left squamosal, the left part of the parietal, the left prefrontal, the right quadratum and the right palatine process of palatine and the left postorbital [START_REF] Shaker | Morphological and Radiological Studies on the Skull of the Nile Crocodile (Crocodylus niloticus)[END_REF]. Imaging obtained by PPC-SRµCT has enabled the virtual examination of the crocodile's internal organs, which remain inside the body. The stomach, imaged with a voxel size of 25.97 µm, contains different elements in various proportions (Fig. 6, Video 5). As our aim was only to define the diversity level of the stomach contents, only superficial determination of the various organisms present was performed in most of the cases. First of all, the preliminary survey indicates that stomach content is well preserved and is dominated by soft shell eggs (Fig. 6e) and fragments of insects. Eggs are present in all the stomach with a slightly higher density on the posterior part. We counted 28 different specimens that measure 13.4 mm by 10 mm in average (Fig SM2, table SM3). All the eggs are quite similar in their general aspect, and homogeneous in term of size and eggshell thickness and structure.

Considering that they all present a similar level of digestion, one can assume that they were swallowed in a much limited time period. The most probable explanation is that these eggs originate from a single nest belonging to small lizards or snakes, which were eaten by the crocodile. The second most frequent component in the stomach is insects. They include a subcomplete large hemipteran (51.6 mm long) that shows evidence of bite marks. We tentatively identified as a giant water bug L. cordofanus (= anc. L. niloticum) [START_REF] Perez Goodwyn | Taxonomic revision of the subfamily Lethocerinae Lauck & Menke (Heteroptera: Belostomatidae)[END_REF] (Fig. 6a, Fig SM4 ), the only species of this genus know in Egypt. Other remains of insects, represented by fragments only, (Fig. 6b) belong to coleopterans. We distinguished two groups based on the shape, size, and pattern of these elytra. Several elytra present bite marks too (Fig SM5). All the insects, except the L. cordofanus, present only the cuticle, the soft parts having been already digested. In addition to reptiles' eggs and insects, several other remains have been identified in the stomach: three fish vertebrae, only the vertebral bodies are partially preserved due to digestion (Fig. 6c, Fig SM6 ), fragments of feathers (Fig. 6d), some unidentified plants (Fig. 6f) and a nearly complete rodent (Fig. 6g). The rodent is relatively well preserved, except the head and the lumbar region that are smashed. The flesh and the fur are conserved, though the bones of the forefeet (carpals, metacarpals, phalanges), the distal part of the hind feet (i.e. phalanges) and the last caudal vertebrae are missing, probably destroyed by digestive process. The rodent was identified as a member of the Muridae family based on the 3 µm voxel size data of its teeth. The dental wear, indicates an old individual, and makes it impossible to directly identify it to species level. However considering that there is only one species of Mus known in Egypt [START_REF] Hoath | A Field Guide to the Mammals of Egypt[END_REF], we can be tentatively attributed to the species Mus musculus [START_REF] Osborn | The Contemporary Land Mammals of Egypt (including Sinai)[END_REF] whose size and dental morphology are compatible with our observations.

Discussion

The cause of the death

The most probable cause of death is a serious skull fracture on the top of skull that caused a direct trauma to the brain. The size of the fracture as well as its direction and shape suggest that it was made by a single blow presumably with a 2cm thick wooden club, aimed at the posterior right side of the crocodile, probably when it was resting on the ground. During the course of mummification, the depression in the cranium was filled with resinous material, probably to restore the original appearance of the skull so that the animal seemed intact. A similar fracture was noticed on a mummified crocodile kept at Manchester Museum (MM9, 1772; provenance unknown) (McKnight et al., 2015b) and on at least two crocodile heads also from Kom Ombo (Musée des Confluences MHNL 90001839 to 90001841, unpublished, Fig. 7). The latter are not complete, only the back of the skulls are preserved. Dr. Louis Lortet and Dr. Claude Gaillard examined the skulls more than a century ago and concluded that the animals had an undergone amputation of the muzzle caused by a violent blow of an axe that had severed the maxilla and the mandible [START_REF] Lortet | La Faune Momifiée de l'Ancienne Égypte[END_REF]. According to them, this amputation was intended to prevent the crocodiles from biting anyone before they were killed.

Following analysis of radiographic images and CT-scan images carried out as part of the MAHES project, it is not possible to confirm the hypothesis that these animals were mutilated while living. The depression in the cranium of MNHL 90001839 and 90001841 (Fig. 7a),

were filled with resinous material during the course of mummification as crocodile MNHL 90001591 (Fig. 4b-c). that the mummification process was started very rapidly after the death. In this case, mummification consisted of no evisceration -which is common among the animal mummies -, desiccation of the body using natron salts, filling of the hole in the head, anointing the body with resins and oils, and finally wrapping it in linen bandages [START_REF] Bondetti | Une analyse chimique de la composition de baumes de momies animales égyptiennes conservées au musée des Confluences (Lyon, France)[END_REF].

Conclusion

All facts ultimately point towards the hypothesis that crocodile MHNL 90001591 was intentionally killed while it was living in its natural environment for the purpose of making mummy. As such, hunting appears as the most likely context, although neither ancient textual sources nor archaeological remains give other evidence that animals were hunted to obtain specimens for mummification. However, this can be compared mutatis mutandis to the case of fishing and fowling migratory birds to obtain animals for mummification [START_REF] Van Neer | Evolution of prehistoric fishing in the Nile Valley[END_REF][START_REF] Nicholson | Preliminary Report on Work at the Sacred Animal Necropolis, North Saqqara[END_REF]. It cannot be ascertained absolutely whether crocodile MHNL 90001591 was strictly a wild animal, or if it lived in relative captivity in its natural environment, in an area bordering the Nile or on the banks of a canal where human action was limited [START_REF] Molcho | Crocodile breeding in the crocodile cults of the Graeco-Roman Fayum[END_REF].

With this single example from Roman Egypt, it is impossible to establish if the mummification of a hunted crocodile is an exceptional case resulting from a contingent event,

or if hunting might be considered as a common mode of obtaining animals for mummification at a time when the production of 'votive mummies' seems to have increased, and thus the particular modes of production are possibly a consequence (mainly young crocodiles and simply manufactured mummies) [START_REF] Craston | Mummified crocodiles: from deity to commodity?[END_REF]. Additionally, we cannot exclude the hypothesis that the mummification of a hunted crocodile was a prescription for a particular (but still unidentified) ritual practice, possibly for a specific divine form of Sobek [START_REF] Quaegebeur | La désignation 'porteurs des dieux' et le culte des dieux-crocodiles dans les textes des époques tardives[END_REF]. If analyses of other crocodile mummies show similar results, one would have to reconsider -on both diachrony and synchrony -the current scholarly ideas about the process for sourcing animals for mummification, the process for manufacturing animal mummies, and the related ritual praxis.

Our results demonstrate once again the relevance of such an interdisciplinary study in the field of Archaeology, that ensues from a fruitful dialogue between the traditional 'two cultures' (i.e. Science and Humanities) with a common interpretative framework of the material facts brought here by state-of-the-art imaging technologies [START_REF] Kristiansen | The Nature of Archaeological Knowledge and Its Ontological Turns[END_REF]

Fig. 1 .

 1 Fig. 1. The crocodile mummy MHNL 90001591. (color: in print and online)

Fig. 2 .

 2 Fig. 2. Comparison between PPC-SRµCT (voxel size 90 µm) and medical CT scan (voxel size: x axis: 477 µm, y axis: 477 µm, z axis: 375 µm; directed by Samuel Mérigeaud, Tridilogy). It illustrates the multi-resolution synchrotron X-ray imaging used in this study: from 90,96 µm for imaging the complete mummy, 25,97 µm for the stomach content, to 3 µm for the teeth of the rodent inside the stomach of the crocodile. The images were taken through different angles for 90,96 µm, 25,97 µm and 3 µm in order to see relevant structures for the different scans.

Fig. 3 .

 3 Fig. 3. Schematic diagram of the experimental setup on the BM05 beamline. Perspective rendering is used as the total distance between the X-ray source and the detector is 55m. In addition to the sample stage with the crocodile mummy installed vertically, different elements are depicted with more details. (a) bending magnet in the storage ring, i.e. the X-ray source of BM05. (b) 0.4mm thick molybdenum filter to cut out the low energies from the white beam. (c) chopper used to reduce beam power without changing its spectrum. (d) 3mm thick copper filter followed by 15 aluminum bars of 5mm diameter to reach high energies and compensate natural beam vertical profile. (e) Indirect detector based on a large crystal scintillator that produces visible light from Xray, projected onto a CCD camera through optics. (color: in print and online)

Fig. 4 .

 4 Fig. 4. Photo and 3D rendering of the crocodile mummy (Inv. MHNL 90001591). Photograph in dorsal view (a); 3D rendering showing the same view with the wrapping (b), the skin of the crocodile (without the wrapping) in dorsal view (c), the muscles and the skeleton in dorsal view (d), some internal organs and skeleton in ventral view (e) and the skeleton in dorsal view (f). (color: in print and online)

Fig. 5 .

 5 Fig. 5. Photo of the head and 3D rendering showing the lethal skull fracture. From top to bottom: Visible light photography (a), Ultra Violet fluorescence photography shows the balm and cranium reconstruction area (b), 3d rendering viewed from four different angles and the associated zooms focusing on the fracture itself (c-d). The different bones affected by the fracture (red lines and red arrows) are coloured on the dorsal and the ventral views 1. Frontal 2. Prefrontal 3. Parietal 4. Squamosal 5. Quadratum 6. Palatine process of palatine 7. Postorbital. (color: in print and online)

Fig. 6 .

 6 Fig. 6. 3D rendering showing a part of the contents of the crocodile stomach. Stomach (black box) of the crocodile and a representation of the diversity of the stomach content. A nearly complete large Lethocerus cordofanus (a), a coleopteran elytra (b), a fish vertebrae (c), a feather (d), some soft shell eggs (e), a plant (f) and a complete rodent from genus Mus (g). (color: in print and online)

Fig. 7 .

 7 Fig. 7. 3D rendering of a fragment of crocodile skull from Kom Ombo (MHNL 90001841). 3D rendering showing the crocodile's head covered with balm in dorsal and lateral views (a), the skull and mandibles with cranium reconstruction area (b), the skull and mandibles, without cranium reconstruction area, illustrating cranial fracture at the level of the braincase (c) (initial CT from scan Samuel Merigeaud, Tridilogy). (color: in print and online)

Acknowledgements

The authors want to thank the European Synchrotron Radiation Facility for granting us beamtime at BM05 and ID19. We also acknowledge the Musée des Confluences (Lyon, France); the Agence National de la Recherche; the Labex Archimede (Montpellier, France) especially David Lefèvre and Frédéric Servajean for their ongoing support. We also thank Cédric Audibert, Corentin Bochaton, Ivan Ineich, Laurent Viriot, Vincent Lazzari, Nuria Rovira and Claire Newton for their help in identifying stomach contents. We acknowledge Halima Ali-Toybou for her help in the first synchrotronscanning session of the specimen.

Finally, we are grateful to Roger Lichtenberg and Samuel Merigeaud for their contribution to the MAHES project, especially in the radiography and CT-scan of this specimen.

The stomach content

The examination of the stomach content clearly shows that it had a diverse diet, corresponding to that of wild crocodiles of a similar age. In the wild, the diet of young crocodiles consists primarily of insects and arachnids [START_REF] Wallace | Diet of the Nile Crocodile (Crocodylus niloticus) in the Okavango Delta, Botswana[END_REF]. Sub-adult crocodiles have a more diverse diet, feeding on small mammals, birds, reptiles, amphibians, crustaceans, fish, and gastropods. They feed on insects and arachnids too, but in a lower proportion than younger animals [START_REF] Wallace | Diet of the Nile Crocodile (Crocodylus niloticus) in the Okavango Delta, Botswana[END_REF][START_REF] Tucker | Ontogenetic dietary partitioning by Crocodyus johnstoni during the dry season[END_REF][START_REF] Diefenbach | Gastric function in Caiman crocodilus (Crocodylia: Reptilia). I-Rate of gastric digestion and gastric motility as a function of temperature[END_REF]. When fish are eaten, only the vertebrae remain relatively undigested [START_REF] Wallace | Diet of the Nile Crocodile (Crocodylus niloticus) in the Okavango Delta, Botswana[END_REF]. Unlike other reptiles, complete digestion by crocodiles is relatively quick, and in general takes 72 hours [START_REF] Pooley | The Nile Crocodile[END_REF], although it can be slower, taking up to 8 days if the ambient temperature is around 20°C [START_REF] Diefenbach | Gastric function in Caiman crocodilus (Crocodylia: Reptilia). I-Rate of gastric digestion and gastric motility as a function of temperature[END_REF].

Recently, the stomach content of another mummified crocodile (British Museum EA 38562) also coming from Kom Ombo and dated, using 14 C accelerator mass spectrometry, to the Saite Period (2518 ± 27 BP; 653-542 cal. BC), was CT-scanned [START_REF] Anderson | Scanning Sobek: mummy of the crocodile god[END_REF]. The adult animal measured 3.84 m. It was fed with choice cuts of meat: the right foreleg of a cow/ox (scapula, proximal and distal ends of the humerus) and several long bone shaft fragments have been identified. This supports the hypothesis that the animal was kept in captivity and fed a special diet. These observations can be compared with the writings of the Greco-Roman authors who reported that the Egyptians kept crocodiles in captivity within consecrated enclosures, and that their attendants fed them with sumptuous foods, which consisted of prime meat and poultry (Herodotus II, 69; Diodorus Siculus, I, 84; Strabo XVII, 1, 38; see also Aelianus, X, 21).

In our case, the diverse foodstuffs found in the stomach as well as the bite marks observed on many organisms are clearly the result of a natural diet in the wild, rather than one provided by doting humans. The state of preservation of the bones of the rodent, as well as the general state of the large water bug, demonstrates that they were consumed only a few hours before the crocodile's death. Indeed, studies demonstrate that mice are completely decalcified 24 hours after ingestion [START_REF] Fisher | Crocodilian scatology, microvertebrate concentrations, and enamel-less teeth[END_REF]. This indicates that the crocodile was not captured alive and kept until it was killed.

The mummification process

As there is no evidence for insects or fly larvae linked to cadaver decay, it is obvious

Conflicts of interest and funding

The authors declare that they have no conflict of interest. This research was carried out within

Appendices and Supplementary Material

Appendices and Supplementary Material related to this article can be found at XXX (to be completed by the Editor)

Additional information

All the tomographic data used for the study, as well as several other details scans not presented in the present paper, are available on the open access tomographic database of the ESRF: http://paleo.esrf.eu