Alexandre Ouattara
email: alexandre.ouattara@chu-bordeaux.fr

Amelie Pu-Ph

Iade Geneve

Sous-dochead Le monitorage en anesthésie-réanimation Surtitre technique Monitorage cardiovasculaire, vers des techniques sophistiquées moins invasives Auteurs

Keywords: monitorage, pression artérielle, débit cardiaque, remplissage vasculaire

Contrairement à la pression artérielle qui est finement régulée, le débit cardiaque est une variable qui s'adapte principalement aux évolutions peropératoires des conditions de charge ventriculaire. Un monitorage cardiovasculaire plus élaboré permettra de guider l'optimisation hémodynamique, basée principalement sur le remplissage vasculaire. Chez le patient à risque, l'optimisation hémodynamique peropératoire réduit la durée de séjour à l'hôpital et la mortalité. Des techniques de moins en moins invasives permettent d'accéder aux paramètres de prédiction d'une réponse au remplissage.

défaillance multiviscérale [START_REF] Giglio | Goal-directed haemodynamic therapy and gastrointestinal complications in major surgery: a meta-analysis of randomized controlled trials[END_REF]. Après un bref rappel des particularités de l'hémodynamique peropératoire, les principaux outils de monitorage cardiovasculaire seront décrits, du plus simple au plus compliqué, afin de les utiliser au mieux pour guider l'optimisation hémodynamique ; condition nécessaire mais non suffisante d'une homéostasie cardiovasculaire peropératoire. T1 Rappels physiologiques et physiopathologiques sur l'hémodynamique Si la pression artérielle et le débit cardiaque constituent les deux déterminants de la perfusion d'organe, ces deux paramètres physiologiques de l'organisme possèdent deux modes bien distincts de régulation. La pression artérielle est une variable finement régulée de l'organisme avec une mise en jeu, à court terme des barorécepteurs, à moyen terme du système rénine-angiotensine-aldostérone, à long terme des systèmes hormonaux (hormone antidiurétique, facteur atrial natriurétique...) [START_REF] Cowley | The genetic dissection of essential hypertension[END_REF]. À l'inverse, le débit cardiaque est une variable assez peu régulée mais qui s'adapte aux conditions de charge ainsi qu'aux apports et aux besoins de l'organisme en oxygène. Ainsi, au décours de pertes sanguines, la pression artérielle peut rester relativement stable jusqu'à une perte de 20 % du volume sanguin total, alors que le débit cardiaque aura déjà eu tendance à diminuer dès que la perte volumique aura atteint 10 %. Les déterminants du débit cardiaque sont la précharge, l'inotropisme (contractilité myocardique intrinsèque), la postcharge et la fréquence cardiaque. Les commandes autonomes de l'organisme (contrôle nerveux sympathique et parasympathique, contrôle humoral et contrôle mécanique) sur le noeud sinusal déterminent la fréquence cardiaque. L'adaptation physiologique de cette fréquence (à la respiration, à l'effort, au stress, à la thermorégulation…) peut entraîner une stabilité hémodynamique chez un patient dans une situation de stress. Mais cette adaptation disparaît au cours de certaines pathologies comme l'hypertension artérielle, l'insuffisance cardiaque, la dysautonomie ou des traitements médicamenteux comme les bétabloquants.

T1 Des contraintes peropératoires multifactorielles

De nombreux facteurs peuvent être à l'origine d'une instabilité hémodynamique peropératoire tels que les contraintes hémodynamiques liées à l'anesthésie, le terrain du patient et les contraintes liées à l'acte chirurgical. Les agents anesthésiques intraveineux ou halogénés, de par leurs incidences sympatholytiques (baisse du tonus sympathique), leurs actions intrinsèques sur le système cardiovasculaire (action inotrope négative et/ou vasodilatation), leurs effets dépresseurs sur le baroréflexe peuvent être responsables d'une instabilité hémodynamique. La ventilation mécanique par l'impact sur les structures intrathoraciques induit des modifications des volumes intracardiaques et donc du débit cardiaque [START_REF] Michard | Changes in Arterial Pressure during Mechanical Ventilation[END_REF]. Le jeûne préopératoire prolongé peut également être incriminé. Le patient porteur de comorbidités, et parfois traité par des médicaments capables d'interférer avec le système cardiovasculaire, constitue également un facteur de risque d'instabilité hémodynamique peropératoire [START_REF]Recommandations formalisées d'experts[END_REF]. Enfin, et de façon non négligeable, les contraintes hémodynamiques induites par la procédure chirurgicale participent à l'instabilité hémodynamique et semble jouer un rôle majeur et sous-estimé dans la morbidité cardiovasculaire peropératoire. Ces contraintes hémodynamiques peropératoires manifestement multifactorielles peuvent être à l'origine d'une hypoperfusion tissulaire par diminution non négligeable du débit cardiaque, qui sera néanmoins occultée par une pression artérielle maintenue dans des valeurs acceptables [START_REF] Shoemaker | Hemodynamic Patterns of Survivors and Nonsurvivors during High Risk Elective Surgical Operations[END_REF]. T1 Monitorage hémodynamique "standard" Différentes méthodes courantes sont utilisées pour monitorer, de façon non invasive, la fréquence cardiaque, la pression artérielle, la saturation artérielle en oxygène et le dioxyde de carbone expiré.

T2 Monitorage électrocardioscopique L'électrocardioscope permet une surveillance de la fréquence cardiaque et une détection des arythmies peropératoires grâce à l'analyse des complexes P-QRS-T. Le monitorage du segment ST 1 permet de comparer la morphologie des complexes P-QRS-T à celui de référence. C'est la méthode de référence pour détecter la survenue d'une ischémie myocardique peropératoire. Elle nécessite toutefois un tracé de bonne qualité et un repérage spécifique du point de mesure sur la ligne iso-électrique. Deux méthodes de surveillance électrocardioscopique existent. Le dispositif à trois brins qui permet la surveillance de deux dérivations en continue. Le système à trois brins modifié donne une sensibilité accrue de l'ECG à l'ischémie. Le monitorage électrocardioscopique à cinq brins permet de monitorer en continu et de façon simultanée trois dérivations. La dérivation DII sert à identifier les troubles du rythme et les ischémies dans le territoire inférieur, V5 dans le territoire latéral. Cette association permet de détecter 90 % des ischémies peropératoires [START_REF] Samii | Traité d'anesthésie et de réanimation chirurgicale[END_REF]. T2 Mesure de pression non invasive La méthode la plus utilisée dans l'environnement de l'anesthésie-réanimation est la mesure oscillométrique automatisée. Il s'agit d'une méthode intermittente et non invasive pour mesurer la pression artérielle, dont le principe repose sur la détection de ses oscillations par un capteur lors du dégonflage du brassard. Les oscillations maximales correspondant à la pression artérielle moyenne. La pression artérielle systolique est, quant à elle, estimée par une extrapolation et correspond à 25 % des oscillations maximales [START_REF] Caramella | Is automatic oscillometric measurement of blood pressure reliable in hypotension ?[END_REF]. Cette mesure est moins précise que la méthode auscultatoire, les valeurs peuvent être faussées en cas d'arythmie, de taille de brassard inadaptée, de valeurs extrêmes ou de mouvements du patient 2 . Une pression artérielle pincée et/ou une pression artérielle basse avec tachycardie évoquent une hypovolémie. Une pression artérielle diastolique basse en dehors d'une bradycardie est en faveur d'une vasoplégie. T2 Oxymétrie de pouls Son principal intérêt est la mesure percutanée de la saturation artérielle en oxygène. Elle prend en compte le caractère pulsatile du flux sanguin et reflète donc la fréquence cardiaque, d'où son intérêt lors de parasitage par bistouri électrique par exemple. Les variations d'amplitude de la courbe de pléthysmographie au cours de la ventilation mécanique pourraient être un élément prédictif d'une réponse au remplissage [START_REF] Desebbe | Using ventilation-induced plethysmographic variations to optimize patient fluid status[END_REF].

T2 Capnographie

Transporté par le sang jusqu'aux poumons et éliminé par la ventilation, les valeurs du CO2 télé-expiré sont le reflet du métabolisme, de la circulation et de la respiration. Lorsque le métabolisme et la ventilation sont stables, la variation de la Pet CO2 est un reflet fiable du débit cardiaque. L'intégration et donc l'interprétation des éléments de monitorage que nous venons de citer ne doivent pas se faire de manière isolée. Toute modification des valeurs nécessite une interprétation conjointe des différents éléments de surveillance permettant ainsi au clinicien d'adapter sa prise en charge. Toutefois, ce mode de monitorage que nous avons qualifié de "standard" a ses limites pour la surveillance d'un patient et/ou lors d'une chirurgie à risque.

T1 Monitorage cardiovasculaire invasif

Dans une telle situation, il est recommandé de faire appel à un monitorage plus sophistiqué qui permettra, entre autres, de monitorer les variations du volume d'éjection systolique et/ou du débit cardiaque qui, rappelons-le, est une variable qui va s'adapter aux contraintes hémodynamique peropératoires qui lui seront imposées.

T2 Pression artérielle invasive

Il s'agit de la mesure continue de la pression artérielle par un cathétérisme de l'artère radiale, humérale ou fémorale. Le cathéter artériel est relié à un transducteur qui va transformer une impulsion mécanique en signal électrique (figure 1). Aujourd'hui, l'analyse du contour de l'onde pulsée permet une détermination du débit cardiaque sans avoir recours à la dilution d'un marqueur. Deux dispositifs sont actuellement disponibles : Vigiléo® (Edwards Lifesciences) et Pulsioflex® (Pulsion Medical System). De multiples études se sont intéressées à la fiabilité de la mesure [START_REF] Mayer | Cardiac output derived from arterial pressure waveform analysis in patients undergoing cardiac surgery: validity of a second generation device[END_REF][START_REF] Biais | Cardiac output measurement in patients undergoing liver transplantation: pulmonary artery catheter versus uncalibrated arterial pressure waveform analysis[END_REF]. Plus que la valeur absolue, ces dispositifs permettent d'apprécier les variations du volume d'éjection systolique au décours d'une stratégie thérapeutique. Ils sont capables d'intégrer les variations de la courbe de pression artérielle, et donc du volume d'éjection systolique, induits par les mouvements respiratoires de la ventilation mécanique. Ces variations, amplifiées chez le patient hypovolémique, constituent des paramètres prédictifs fiables d'une réponse au remplissage [START_REF] Biais | Case Scenario: Respiratory Variations in Arterial Pressure for Guiding Fluid Management in Mechanically Ventilated Patients[END_REF]. Rappelons que ces méthodes de mesure présentent des limites puisqu'elles sont ininterprétables chez le patient en ventilation spontanée, lors d'une ventilation avec un volume courant inférieur à 6 mL/kg, à thorax ouvert et lorsque le rythme cardiaque est irrégulier. Le delta PP > 13 % (figure 2) constitue un indice de précharge dépendance fiable [START_REF] Biais | Case Scenario: Respiratory Variations in Arterial Pressure for Guiding Fluid Management in Mechanically Ventilated Patients[END_REF].

T2 Pression veineuse centrale

Il s'agit d'une mesure invasive de la pression qui règne dans la veine cave supérieure et dans l'oreillette droite. Sa valeur ne permet en aucun cas de discriminer de façon fiable les patients potentiellement répondeurs au remplissage vasculaire, à l'exception des valeurs extrêmes [START_REF] Tavernier | Systolic pressure variation as a guide to fluid therapy in patients with sepsis-induced hypotension[END_REF]. Soulignons toutefois son intérêt dans la détection de la défaillance cardiaque droite et dans la sensibilisation de l'épreuve de lever de jambes passive [START_REF] Lakhal | Brachial cuff measurements of blood pressure during passive leg raising for fluid responsiveness prediction[END_REF].

T2 Saturation veineuse en oxygène

Les déterminants de la saturation veineuse en oxygène (SvO2) sont le débit cardiaque, la saturation artérielle en oxygène, la valeur d'hémoglobine et la consommation en oxygène de l'organisme. Ainsi, le contrôle relativement aisé des trois derniers déterminants dans l'environnement de l'anesthésie-réanimation permet d'appréhender l'adéquation du débit cardiaque et donc du transport en oxygène aux besoins de l'organisme. Sa valeur normale théorique est inférieure à 70 %.

T2 Cathétérisme cardiaque droit de Swan-Ganz Cette méthode de mesure discontinue du débit cardiaque s'effectue par dilution d'un bolus de solution saline réfrigérée (0° C) dans l'oreillette droite, dont les effets sur la température sanguine seront détectés dans l'artère pulmonaire à l'aide d'une thermistance [START_REF] Swan | Catheterization of the heart in man with use of a flow-directed balloon-tipped catheter[END_REF]. Une technique de mesure en continu du débit cardiaque est aujourd'hui disponible. L'indicateur est, dans ce cas, une quantité de chaleur délivrée dans le ventricule droit par l'intermédiaire d'un filament chauffant disposé sur le cathéter artériel pulmonaire connecté à un moniteur. Des études montrent une bonne corrélation entre la mesure continue et discontinue. Cette méthode permet également la mesure des pressions des cavités droites et/ou artérielle pulmonaire (pression artérielle pulmonaire et pression artérielle pulmonaire d'occlusion). La thermodilution est la mesure de référence du débit cardiaque mais elle comporte des inconvénients. C'est une méthode invasive qui nécessite un abord veineux central jusque dans l'artère pulmonaire. Le risque d'infection est réel, donc toute manipulation nécessite une asepsie rigoureuse et l'utilisation du système d'injection en circuit fermé. Il existe des erreurs d'interprétation des résultats. Enfin, plusieurs études ont suggéré une absence de bénéfice de cette technique invasive sur le devenir des patients, voire même des effets délétères [START_REF] Sandham | A randomized, controlled trial of the use of pulmonary-artery catheters in high-risk surgical patients[END_REF]. L'innocuité quasi indiscutable de l'échocardiographie a participé au recul de son utilisation à l'exception peut-être du cas de la réanimation du patient de chirurgie cardiaque.

T2 Thermodilution transpulmonaire

Les appareils dédiés à cette technique sont le PiCCO 2® (Pulsion Medical Systems) et la plateforme EV 1000 (Edwards Lifesciences). Il s'agit d'une méthode de mesure discontinue du débit cardiaque par thermodilution transpulmonaire. Le système se compose d'un cathéter artériel spécifique disposant d'une thermistance à son extrémité. Celle-ci doit se situer au plus proche de l'aorte, la localisation la plus utilisée étant la fémorale. L'injection d'un bolus froid dans le système cave permet une mesure du volume d'éjection systolique (VES) par la technique de thermodilution transpulmonaire. En raison d'un volume de dilution plus important que la thermodilution artérielle pulmonaire, il est recommandé d'utiliser un volume de solution saline réfrigérée d'au moins 15 à 20 mL. Pour les mêmes raisons, la mesure du débit cardiaque par cette méthode est moins sujette aux variations induites par la respiration et deux déterminations successives le plus souvent suffisent. La détermination ponctuelle du débit cardiaque via cette méthode permet de calibrer la technique complémentaire par analyse du contour de l'onde de pouls et de déterminer des paramètres volumétriques tels que le volume télédiastolique global ou encore l'eau pulmonaire extra-vasculaire. La détermination du débit cardiaque par thermodilution transpulmonaire est comparable à la thermodilution artérielle pulmonaire. Par analyse invasive du contour de l'onde de pouls, les deux appareils permettent d'accéder à des indices dynamiques de pré-charge dépendance (delta PP ou VVE) et de contractilité comme la dérivée première maximale de pression (dP/dtmax) [START_REF] Ouattara | Monitorage peropératoire du débit cardiaque[END_REF].

T2 Vélocimétrie doppler du flux aortique Deux méthodes sont basées sur la mesure de la vélocité des érythrocytes par effet doppler. Le volume d'éjection systolique (VES) est assimilé à une colonne de sang dont la hauteur est égale à l'intégration, pendant le cycle cardiaque, de la vitesse des hématies. Une multiplication de cette hauteur par la surface de section de la colonne (chambre de chasse ventriculaire, surface aortique ou diamètre de l'aorte) permet de calculer le VES. TEG1 L'échocardiographie transoesophagienne (ETO) est une méthode semiinvasive via l'introduction dans l'oesophage d'une sonde d'échographie en regard du coeur. Elle permet une analyse directe du fonctionnement et de la morphologie cardiaque, une estimation du débit cardiaque par effet doppler et une visualisation de la volémie. TEG1 Le doppler oesophagien utilise une sonde flexible, équipée d'un transducteur doppler à son extrémité, pour une mesure instantanée de la vélocité du flux aortique descendant. La sonde est introduite dans l'oesophage, de préférence par voie orale ou nasale, jusqu'à obtenir un signal de flux aortique caractéristique. La mesure de l'intégrale temps-vitesse (ITV) donne une estimation de la distance parcourue par les érythrocytes à chaque systole. Dans cette technique, la surface de section est celle de l'aorte descendante qui est déterminée à partir d'abaques incluant le poids, la taille et l'âge (CardioQ-ODM, Deltex Medical, Gamida, Eaubonne, France). La principale limite d'utilisation est le mauvais alignement du faisceau doppler dans l'axe du vaisseau. Ainsi, il semble préférable de ne pas accorder une importance à la valeur absolue, mais plus aux variations de VES, au cours d'une stratégie thérapeutique. Le doppler oesophagien devrait être utilisé comme un moniteur de tendance pour appréhender de façon précise les variations de débit cardiaque ou de VES pouvant survenir lors d'une épreuve de remplissage vasculaire. Sa quasi-innocuité contraste avec sa faible popularité en France. Ceci pourrait être en partie lié à la nécessité de réajuster fréquemment la sonde doppler afin d'obtenir un signal fiable [START_REF] Ouattara | Monitorage peropératoire du débit cardiaque[END_REF][START_REF] Valtier | Non invasive monitoring of cardiac output in critically ill patients using transoesophageal Doppler[END_REF].

T1 Monitorage sophistiqué non invasif

Certaines techniques non invasives, présentant une totale innocuité, permettent d'accéder à des paramètres intéressants comme le débit cardiaque en continu. Il est important de souligner que des techniques sont actuellement en plein développement.

T2 Indice de variabilité plétysmographique (PVI) Il existe une corrélation entre la courbe de pression artérielle et la courbe de SpO2. De la même façon que la mesure du delta PP, le système PVI propose une mesure du delta POP ([PPmax-PPmin]/PPmoy) qui prédit un besoin de remplissage [START_REF] Desebbe | Using ventilation-induced plethysmographic variations to optimize patient fluid status[END_REF]. Le patient doit être sous anesthésie générale, en ventilation artificielle et porteur d'un oxymètre de pouls spécifique. Une valeur de delta POP supérieure à 13 % semble être un marqueur prédictif d'une réponse favorable au remplissage [START_REF] Desebbe | Using ventilation-induced plethysmographic variations to optimize patient fluid status[END_REF].

T2 Bio-impédance thoracique

Cette technique permet de mesurer le volume d'éjection systolique battement par battement. Pour se faire, elle utilise les variations de conductivité électrique thoracique, induites par les mouvements de sang dans le thorax durant la systole ventriculaire, au cours de l'application d'un courant alternatif. Les résultats des études comparant cette méthode à la thermodilution restent cependant assez divergents [START_REF] Ouattara | Monitorage peropératoire du débit cardiaque[END_REF].

T2 "Volume clamp method"

Commercialisée sous le nom Finapres (FINger Arteriel PRESsure), deux dispositifs sont actuellement disponibles pour une mesure en continue de la pression artérielle et du débit cardiaque : le moniteur Continuous Noninvasive Arterial Pressure (CNAP®) commercialisé par CNSystem (Graz, Autriche) et Dräger Medical SAS (Antony, France) et le ClearSight (Edwards Lifersciences) qui s'intègre dans la plateforme hémodynamique EV 1000. La mesure s'appuie sur la mise en place d'une manchette digitale, comportant une diode électroluminescente émettrice et réceptrice, qui permet une mesure continue du diamètre des artères digitales palmaires par photopléthysmographie [START_REF] Boger | Pulse contour cardiac output derived from non-invasive arterial pressure in cardiovascular disease[END_REF]. La manchette se gonfle et se dégonfle tout au long du cycle cardiaque afin de maintenir un diamètre de l'artère digitale constant. La pression ainsi générée dans le manchon est un bon reflet de la pression de l'artère digitale mesurée ainsi en temps réel. L'onde de pouls digital est transformée en onde de pression artérielle humérale. Le calcul du VES à partir de l'onde de pouls est établi en intégrant l'influence du niveau de pression artérielle, de l'âge, de la taille, du poids et du sexe sur les propriétés mécaniques de l'aorte. Une calibration est répétée et s'espace au fur et à mesure du monitorage. Cette technologie met à disposition du clinicien des paramètres de "précharge dépendance", comme le VVE. Il est également important de relever que dans un grand nombre d'études, la mesure photopléthysmographique était impossible chez 12 à 18 % des patients. L'avantage indéniable de ce moniteur est la totale non-invasivité de la technique et la simplicité d'utilisation. T1 Quel monitorage pour quelle optimisation ? TEG1 Les contraintes hémodynamiques peropératoires imposées au système cardiovasculaire peuvent être à l'origine d'une chute du VES non obligatoirement décelée par la mesure, même invasive, de la pression artérielle. Cela justifie d'associer, chez le patient à risque, un monitorage continu du débit cardiaque ou d'un indice permettant de prédire de façon fiable une réponse au remplissage. L'objectif sera alors de maximiser ou d'optimiser le VES à l'aide principalement du remplissage vasculaire. Le choix du monitorage devra prendre en compte la balance bénéfice-risque, le risque opératoire selon des critères liés au patient et à la chirurgie, l'expertise locale et, heureusement de façon moins prononcée, le coût du monitorage. TEG1 Selon ces critères, il semble licite de définir des patients à faible, moyen et haut risque. Le patient à risque faible bénéficie d'un monitorage standard. Le patient à risque moyen devrait bénéficier d'un monitorage par analyse invasive de l'onde de pouls et impose donc la mise en place d'un cathéter artériel. Pour le clinicien familier de la technique, le doppler oesophagien apparaît comme une alternative séduisante permettant de s'affranchir d'un cathétérisme artériel. Pour le patient à haut risque, la technologie par thermodilution transpulmonaire se révèle adaptée. Son invasivité se justifie au regard du risque opératoire. Les technologies non-invasives par analyse du contour de l'onde de pouls ou la bio-impédance thoracique devrait mieux convenir pour le patient à risque moyen. Enfin, l'abord du système cave supérieur offre l'opportunité de mesurer en continue la saturation veineuse centrale. Ce paramètre pourrait nous aider à guider la prescription d'un agent inotrope et/ou d'une transfusion lorsque l'optimisation du remplissage vasculaire et la prescription de vasopresseurs ne permettent pas d'atteindre les objectifs macro-circulatoires. L'impact pronostique d'une telle stratégie a été clairement démontré dans la littérature, et tout particulièrement chez les patients à plus haut risque. Pour les technologies non invasives, seule la technologie du doppler oesophagien a pu rapporter un impact pronostique. Les autres technologies non invasives, fort prometteuses par leur précision de mesure et leur totale innocuité, nécessitent d'être évaluées dans des études à large effectif. Le choix du monitorage, et donc son invasivité, sera principalement conditionné par le risque du patient. Quelle que soit la technologie choisie, l'impact escompté sur le pronostic impose que l'optimisation hémodynamique peropératoire intègre un algorithme, avec des objectifs prédéfinis au sein d'un programme transversal de réhabilitation postopératoire.

T1 Conclusion

En plus du monitorage cardiovasculaire "standard" obligatoire, une multitude de moniteurs spécifiques permettent, aujourd'hui, d'optimiser l'hémodynamique peropératoire. Ces techniques sont principalement basées sur une mesure du volume d'éjection systolique ou du débit cardiaque, qui peut être sujet à de larges variations malgré une pression artérielle quasi-normale. Ces épisodes de bas débit cardiaque, à l'origine d'une hypoperfusion tissulaire, font le lit de la défaillance multi-viscérale peropératoire. Ceci justifie de les détecter et de les corriger précocement. Le choix de la technique de mesure sera principalement guidé par l'invasivité de la technique face au risque opératoire encouru par le patient. Des techniques de moins en moins invasives sont actuellement disponibles.

Déclaration d'intérêts. L'auteur déclare ne pas avoir de conflits d'intérêts en relation avec cet article.

Notes

Voir l'article de ce dossier : Monitorage du segment ST en peropératoire pour les patients coronariens, Gaël Geantot, en pages

21-22. 2 Voir l'article de ce dossier : Mesure de pression non invasive : des valeurs à vérifier, Hugues Pernel, en pages 23-24.


Jean-Étienne Bazin
email: jebazin@chu-clermontferrand.fr

Rédacteur En Chef Adjoint, Pu-Ph

Keywords: anesthésie, antidépresseurs, anxiolytiques, interférences médicamenteuses, neuroleptiques, psychotropes

Quelle que soit la classe d'antidépresseurs, leur arrêt brutal expose au risque de récidive de dépression et de syndrome de sevrage dans les 4 à 8 jours qui suivent la fin du traitement. Il est donc recommandé de les maintenir lors d'une anesthésie. Les anxiolytiques présentent de très nombreuses interférences avec les médicaments utilisés en périopératoire. Le monitorage de la profondeur d'anesthésie s'avère utile chez les patients ainsi traités afin d'optimiser l'administration des opiacés. Chez les malades sous antipsychotiques, le risque d'hypotension, de tachycardie et d'hypothermie est accru lors de l'anesthésie générale. Certaines de ces molécules ont en effet des propriétés arythmogènes par allongement de l'intervalle QT.

Les médicaments psychotropes agissent sur les neuromédiateurs cérébraux pour traiter différents troubles psychologiques. Certaines interactions médicamenteuses peuvent être envisagées aussi bien en urgence, qu'en réanimation ou en anesthésie et méritent d'être connues. Trois principales classes de psychotropes sont utilisées : les anxiolytiques et hypnotiques, les antidépresseurs et les antipsychotiques. La France est le deuxième pays européen en termes de prescription d'anxiolytiques et les Français parmi les plus gros consommateurs d'antidépresseurs au monde [1]. Les antipsychotiques concernent des patients psychiatriques avec des troubles majeurs de la personnalité, comme la schizophrénie.

T1 Interactions des antidépresseurs

On distingue cinq classes pharmacologiques d'antidépresseurs : • les inhibiteurs de la recapture présynaptique des monoamines de type imipraminique, tricyclique ou non ; • les inhibiteurs de la dégradation des monoamines oxydases (IMAO) ; • les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) ; • les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (IRSN) ; • et les non IMAO, non imipraminique, non ISRS, dits de "mécanisme pharmacologique différent". À l'heure actuelle, les imipraminiques et les IMAO sont de moins en moins prescrits, remplacés au fur et à mesure par les ISRS et IRSN qui agissent peu ou pas sur les récepteurs adrénergiques postsynaptiques expliquant leurs moindres effets secondaires. Quelle que soit la classe d'antidépresseurs, l'arrêt brutal du traitement expose au risque de récidive de dépression et de syndrome de sevrage dans les 4 à 8 jours qui suivent [START_REF] Albaladejo | Recommandation formalisées d'experts. Gestion périopératoire des traitements chroniques et dispositifs médicaux. Pathologies neurologiques et psychiatriques[END_REF]. Il est donc recommandé de maintenir les antidépresseurs jusqu'au matin de l'intervention et de les reprendre précocement après. Les symptômes habituels du syndrome de sevrage sont l'anxiété, l'irritabilité, la fatigue, les cauchemars, l'insomnie, les sensations vertigineuses, les nausées, les céphalées ou un syndrome pseudo-grippal. Ces symptômes disparaissent à la reprise du traitement à la dose antérieure.

T2 Syndromes anticholinergique et sérotoninergique

Chez un patient traité par antidépresseurs, de nombreuses associations médicamenteuses, en particulier certains produits utilisés au cours de la période peropératoire ou postopératoire, peuvent déclencher soit un syndrome anticholinergique, soit un syndrome sérotoninergique. Le traitement de ces deux syndromes est d'abord préventif en évitant les associations médicamenteuses favorisantes. Il repose ensuite sur la reconnaissance précoce de la complication permettant d'arrêter les médicaments en cause et, enfin, sur le traitement symptomatique des troubles. Les syndromes anticholinergiques et sérotoninergique surviennent moins de 12 heures après les changements de posologies et les associations médicamenteuses. Les antiémétiques neuroleptiques et les antihistaminiques H1 peuvent favoriser la survenue d'un syndrome anticholinergique. La symptomatologie se traduit par une confusion, une agitation, une sécheresse buccale, un érythème et/ou une sécheresse cutanés, une mydriase, une rétention d'urine et une constipation. Les médicaments potentiellement incriminés doivent être évités en périopératoire. Des troubles cardiovasculaires ont été également décrits au cours d'intoxications, notamment la potentialisation des effets arythmogènes des catécholamines.

T2 Imipraminiques

En présence de modifications hémodynamiques chez un patient sous imipraminique, un remplissage doit être réalisé en première intention avant d'associer des amines à dose titrée, en cas d'échec. Les imipraminiques peuvent être maintenus en période périopératoire chez les patients de score ASA I et II 1 indemnes de pathologie cardiovasculaire, et doivent être interrompus dans le cas contraire, en raison de l'interaction possible entre les imipraminiques, le terrain cardiovasculaire et l'anesthésie. Après une augmentation de posologie ou après une nouvelle association médicamenteuse (avec des produits à action anticholinergique tels que l'atropine et le néfopam), des syndromes anticholinergiques peuvent être reconnus au cours de la phase de réveil ou dans les premiers jours postopératoires. Le risque d'interactions médicamenteuses peropératoires avec ces produits apparaît faible pour les conséquences cardiovasculaires. Leur rôle dans la confusion postopératoire existe, mais est sans doute ignoré. Le relais peut être fait sur avis psychiatrique, dès la consultation préopératoire, par substitution immédiate.

T2 IMAO

L'action des IMAO peut être irréversible avec l'iproniazide, ou réversible en inhibant la monoamine oxydase de type A (moclobémide). Elle s'accompagne d'une élévation de la noradrénaline et de la sérotonine en inhibant la dégradation de ces neurotransmetteurs. La principale recommandation est de limiter au maximum la stimulation sympathique. Les amines sympathomimétiques peuvent déclencher des crises hypertensives, d'où la nécessité d'une titration prudente en commençant au tiers de la dose habituelle en cas de besoin. Un traitement par IMAO d'ancienne génération (iproniazide : Marsilid®) peut être maintenu en période périopératoire après une discussion pluridisciplinaire, si le risque de décompensation psychiatrique apparaît important. En cas de suspension, il doit être arrêté deux semaines avant l'intervention en raison de son mécanisme d'action. Quant aux IMAO de nouvelle génération (moclobémide : Moclamine®), ils peuvent être conservés mais la prise en charge doit alors éviter l'emploi de péthidine, fentanyl et tramadol. Les autres morphiniques sont utilisables. Toute hypotension artérielle peropératoire chez un patient sous IMAO doit être traitée par remplissage vasculaire en première intention. L'utilisation prudente des vasopresseurs est possible, par titration en commençant au tiers de la dose habituelle. Si le traitement est suspendu, il doit être arrêté au moins deux semaines avant l'intervention en raison du mécanisme d'action du médicament. Il peut être proposé, en accord avec un psychiatre, un relais avec un autre antidépresseur. Un syndrome sérotoninergique est favorisé par l'association aux ISRS, IRSN et, à moindre degré, aux autres antidépresseurs. Une telle combinaison doit donc être évitée en période périopératoire.

T2 ISRS

Les ISRS sont les agents de choix pour traiter les syndromes dépressifs modérés. En inhibant la recapture de la sérotonine, le principal risque est la survenue d'un syndrome sérotoninergique. Il est lié à l'augmentation de la sérotonine cérébrale et médullaire par interactions médicamenteuses. Péthidine, fentanyl et tramadol seront à éviter chez ces patients. Les autres morphiniques sont utilisables. À noter que le linézolide peut également provoquer un syndrome sérotoninergique qui se caractérise par une agitation ou confusion, une hypersialorrhée, des sueurs profuses, des bruits intestinaux importants, une hyperréflexie, un clonus spontané ou provoqué et une augmentation du tonus musculaire avec rigidité. Les syndromes anticholinergiques et sérotoninergiques surviennent en général moins de 12 heures après une association médicamenteuse. Le traitement de ces syndromes est avant tout préventif en évitant ce type d'associations, et en détectant précocement ces syndromes, trop souvent méconnus et confondus avec d'autres syndromes confusionnels. Il faut souligner qu'au cours de ces vingt dernières années, les accidents sont exceptionnellement rapportés avec les IMAO et les imipraminiques, et que les classes les plus récentes sont peu pourvoyeuses d'interactions cliniques majeures [START_REF] Rozec | Complications liées à l'utilisation périopératoire des médicaments antidépresseurs[END_REF]. La survenue d'une confusion postopératoire doit faire rechercher d'une part, les signes spécifiques d'un syndrome anticholinergique ou sérotoninergique et d'autre part, les médicaments potentiellement en cause qui doivent être évités. Il existe un risque faible de déclenchement d'un syndrome sérotoninergique chez les patients sous ISRS lors d'administration de morphiniques, en particulier la péthidine, le fentanyl et surtout le tramadol, qui doivent être évités chez ces malades. Le linézolide peut être employé si nécessaire en présence d'un ISRS, à condition d'encadrer sa prescription d'une surveillance clinique étroite et d'un arrêt de l'ISRS à la moindre suspicion de syndrome sérotoninergique.Au cours des chirurgies à risque hémorragique élevé, l'association aux antiplaquettaires, en particulier l'aspirine, doit être discutée.

T1 Interférence des anxiolytiques et hypnotiques

Il existe deux classes d'anxiolytique et d'hypnotique, selon qu'ils soient ou non des benzodiazépines. Ces dernières sont les molécules qui ont le plus d'interférence en périopératoire. Il est d'ailleurs recommandé de maintenir le traitement au cours de cette période afin de prévenir un syndrome de sevrage, qui peut être à l'origine de crises convulsive. En peropératoire, chez les patients prenant des benzodiazépines, des doses plus élevées d'hypnotiques sont fréquemment nécessaires. Le monitorage de la profondeur d'anesthésie apparaît utile chez ces patients afin d'optimiser l'administration des opiacés. En salle de soins post-interventionnelle, la potentialisation par les benzodiazépines des effets des hypnotiques, en association avec les morphiniques, peut majorer le risque de dépression respiratoire. Le monitorage de la fréquence respiratoire est donc indispensable, et les morphiniques doivent faire l'objet d'une titration prudente.

T2 Antipsychotiques

Les agents antipsychotiques comprennent les neuroleptiques (chlorpromazine, halopéridol, trifluopérazine) et les agents atypiques (clozapine, olanzapine, rispéridone, amisulpiride, quétiapine, aripiprazole). Chez les patients sous antipsychotiques, les risques d'hypotension et de tachycardie sont accrus lors de l'anesthésie générale. Le blocage des voies dopaminergiques par les antipsychotiques altère les centres de thermorégulation ce qui nécessite un monitorage de la température et l'installation des dispositifs de réchauffement du patient. En postopératoire, le tramadol est déconseillé en présence d'antipsychotique car il favorise la survenue d'hallucinations, de confusion, de cauchemars et de troubles du sommeil. Le seuil épileptogène est également abaisse. Certains antipsychotiques ont des propriétés arythmogènes par allongement de l'intervalle QT. La réalisation d'un électrocardiogramme est préconisée avant d'utiliser d'autres molécules arythmogènes. Il convient d'employer avec prudence l'ondansétron et le dropéridol qui prolongent l'intervalle QT de façon dose-dépendante. L'association ondansétron-dropéridol à fort risque arythmogène est à éviter chez les patients traités par antipsychotiques.

T2 Syndrome malin des neuroleptiques

Dans la majorité des cas, les premiers symptômes apparaissent après deux semaines de traitement avec des neuroleptiques ou des antipsychotiques. Néanmoins, les signaux associés à la maladie peuvent apparaître tout au long du traitement. Le diagnostic rapide du syndrome malin causé par la prise de ces médicaments permet d'en diminuer les conséquences. Ce syndrome concerne environ 1 à 2 cas sur 10 000 patients sous traitement neuroleptique ou antipsychotique. Cette prévalence concerne à la fois les hommes et les femmes avec une légère prédominance masculine, de tous les âges. Le syndrome malin est associé à différents symptômes : un état fébrile permanent à plus de 40° C, une hypertonie musculaire, des troubles psychiques, une hypertension artérielle, une tachycardie et une hypersalivation. Sur le plan biologique, on retrouve un taux élevé des phosphokinases et de transaminases sériques et une rhabdomyolyse (destruction des tissus musculaires au sein des muscles striés). Les patients prenant des neuroleptiques ou des antipsychotiques à hautes doses, sous forme parentérale ou avec une rapide augmentation de la posologie, ont davantage de risque de développer un syndrome malin. Le traitement associe l'arrêt du traitement en cause et l'administration de benzodiazépines, d'agents dopaminergiques (bromocriptine, amantadine) et de dantrolène. Une surveillance attentive est nécessaire en cas d'insuffisance cardiorespiratoire, d'insuffisance rénale, d'une pneumonie d'inhalation et de coagulopathie. Une assistance respiratoire ainsi qu'une dialyse peuvent être prescrits. Dans la plupart des cas, les patients atteints du syndrome malin des neuroleptiques se rétablissent complètement. Cependant parfois, des symptômes amnésiques, extrapyramidaux, des troubles cérébraux, une neuropathie périphérique, une myopathie et des contractures peuvent perdurer. En l'absence de traitement et après l'arrêt du psychotrope en cause, ce syndrome malin se guérit généralement en une à deux semaines. Mais il est potentiellement mortel. Les causes de décès sont un arrêt cardiopulmonaire, une pneumopathie d'inhalation, une embolie pulmonaire, une insuffisance rénale myoglobinurique, ou une coagulation intravasculaire disséminée. Le taux de mortalité associé à cette pathologie se situe entre 20 et 30 %.

T1 Conclusion

De très nombreux patients qui se présentent aux urgences, en réanimation ou pour une intervention chirurgicale, sont traités par des médicaments psychotropes. Un certain nombre de ces traitements présentent des interactions médicamenteuses avec ceux utilisés en anesthésie et en réanimation. Ces réactions n'imposent pas un arrêt systématique des psychotropes mais il faut absolument en tenir compte dans la prise en charge des patients.

Déclaration de liens d'intérêts L'auteur déclare ne pas avoir de liens d'intérêts.

Note 1 Le score ASA, créé par la société américaine des anesthésistes (American society of anesthesiologists), est utilisé pour exprimer l'état de santé préopératoire d'un patient. Les scores I et II correspondent respectivement à un état de santé bon et à un patient présentant une atteinte modérée d'une grande fonction.

Références

[1] Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé. État des lieux de la consommation des benzodiazépines en France. Rapport ANSM du 5 Avril 2017. http://ansm.sante.fr/var/ansm_site/storage/original/application/28274caaaf04713f0c 280862555db0c8.pdf

Dochead dossier

Sous-dochead Anesthésie-réanimation et troubles psychiatriques

Surtitre stratégie soignante

Interactions des médicaments psychotropes sur l'anesthésie-réanimation


Thérèse Lameiras

Aide-Soignante Assistante Dentaire

Odile Lecomtre

Jennifer Nunes

De Abreu

Marie-Pollen Moullé
email: marie-pollen.moulle@gustaveroussy.fr

et traitement chirurgical Cancer ORL : la place de l'aide-soignante en odontologie

Keywords: buccodentaire, cancer ORL, gouttières porte-gel fluoré, odontologie

La prise en charge d'un patient atteint d'un cancer ORL implique une consultation en odontologie avant tout traitement. À l'Institut Gustave-Roussy, les chirurgiens-dentistes sont assistés par des aides-soignantes, dont certaines ont bénéficié d'une formation d'assistante dentaire. De l'accueil du patient à l'appui du médecin, l'aide-soignante joue un rôle-clé dans l'accompagnement du patient. © 2016 Mots clés -aide-soignante ; bilan

provoquent la fracture des arcades dentaires. Elles peuvent nécessiter une intervention chirurgicale pour reconstruction (greffe/lambeau). Une fois par mois, un comité pluridisciplinaire réunit un chirurgien ORL, un chirurgien-dentiste, un chirurgien plasticien et un infectiologue pour prendre les décisions thérapeutiques les plus adaptées aux patients présentant ces ostéoradionécroses. TEG1 La radiothérapie est un traitement locorégional qui utilise des radiations pour détruire les cellules cancéreuses. Cependant, en fonction de la zone irradiée, les rayons altèrent la fonction des glandes salivaires : un manque de salive (qui a aussi pour fonction de protéger les dents) majore le risque de carie. TEG1 Afin de protéger les dents, des gouttières porte-gel fluoré (GPGF) en silicone sont confectionnées. Elles permettent un traitement préventif par l'application de gel fluoré au niveau des dents. Le fluor permet la reminéralisation de l'émail ; au contact de la dent, il forme une couche protectrice qui permet d'augmenter la résistance à la carie. Les gouttières devront être portées 5 minutes par jour, à vie. TEG1 Si des extractions dentaires sont prévues, elles devront être réalisées à l'Institut, et cela même après la fin des traitements, car certains moyens de prévention doivent être mis en place : l'injection de fibrine dans l'alvéole favorisera une meilleure cicatrisation et évitera l'ostéoradionécrose.

TEG1 Les soins dentaires classiques tels que traitement de caries, détartrage, prothèse fixe, dévitalisation, seront quant à eux réalisés en cabinet dentaire de ville auprès du dentiste traitant du patient.

T1 Accueil et réassurance du patient

Le patient venant en consultation d'odontologie dans le cadre de la prise en charge d'un cancer ORL est la plupart du temps un patient anxieux. Que ce soit à l'issue du diagnostic et en attente du traitement, en cours de traitement ou en suivi thérapeutique. TEG1 Certains patients présentent une altération de la communication (chirurgie mutilante, trachéo(s)tomie, mucite, appareillage dentaire absent ou non adapté, asialie…). TEG1 L'aide-soignante accompagnant les patients a un rôle primordial dans la prise en charge relationnelle. Savoir établir une relation de communication effective et adaptée au patient facilite l'examen et l'acte d'odontologie. TEG1 La relation de confiance s'instaure dès les premières minutes. L'aide-soignante informe le patient du déroulé de la consultation, l'accompagne dans la salle de consultation, l'installe en veillant à son confort. Cette prise en charge vise à apaiser le patient pour lui permettre de se sentir plus à l'aise et rassuré face au dentiste. Le chirurgien-dentiste peut, en fin de consultation, orienter le patient vers différents professionnels de santé en fonction des besoins identifiés : l'orthophoniste (en cas de trouble de l'élocution, de la déglutition, diminution de l'ouverture buccale), la diététicienne (en cas de perte de poids), la psychologue. TEG1 La prise en charge de la douleur est particulière en consultation d'odontologie : lors des actes en bouche, la communication verbale est difficile. Certains traitements et actes (radiothérapie, prise d'empreinte, pose de conformateur) sont des facteurs favorisant le risque de douleur. Cependant, il y a rarement besoin de prémédication antalgique. TEG1 L'aide-soignante explique au patient qu'il peut lever la main en cas de douleur. Elle maintient la communication verbale et non verbale et alerte le praticien en cas de besoin. L'évaluation de la douleur s'axe essentiellement sur l'observation du patient (faciès, sueurs, crispation), tout au long du soin. Certaines aides-soignantes ont reçu une formation à la technique de communication hypnotique. Cette technique agit sur l'anxiété et leur permet de mieux accompagner le patient dans les actes potentiellement douloureux en le distrayant, et le rassurant avec des mots positifs et non agressifs, sur un ton monocorde et doux. T1 L'aide-soignante qualifiée assistante dentaire T2 Une formation complémentaire TEG1 Les aides-soignantes exerçant en odontologie peuvent bénéficier d'une formation complémentaire d'assistante dentaire 2 , depuis 2010, à la demande du chef de service d'odontologie, Dr Margainaud, et en accord avec la cadre de santé. Une aide-soignante par an bénéficie de cette formation ; elle effectue les six mois de stage à l'institut, car les soins prodigués y sont très spécifiques et différents d'un cabinet de ville.

TEG1 Le financement de cette formation par l'Institut Gustave-Roussy est une reconnaissance de leur travail et leur permet d'être plus réactives dans la prise en charge spécifique des patients en odontologie. Elle permet également de mieux former les nouvelles aides-soignantes qui arrivent dans le service. Cela valorise leur exercice et leur offre une employabilité supplémentaire (elles peuvent exercer en tant qu'assistante dentaire en cabinet de ville). T2 Missions TEG1 L'aide-soignante assiste le chirurgien-dentiste, même sans formation spécifique, cependant, cette formation est un véritable appui et atout pour la fonction. La profession d'assistant dentaire consiste à assister le chirurgien-dentiste [1]. C'est un métier de contact, polyvalent, avec des tâches variées, nécessitant une large autonomie. Divers rôles lui sont dévolus en plus de sa mission directe auprès du patient. Elle seconde le chirurgien-dentiste pendant les consultations. Ainsi, elle prépare les instruments, sert le médecin, travaille à 4 mains, par exemple lors d'une extraction dentaire :

• préparation de la • aspiration buccale pendant que le chirurgien travaille en bouche ;

• surveillance du patient (douleur), maintien du contact avec le patient ;

• en fin d'opération, remise de la fiche d'information "post-extraction" informant sur les conduites à tenir ; • lorsque le patient est sorti de la salle, décontamination du matériel re-stérilisable, élimination des déchets d'activités de soins à risques infectieux (DASRI), nettoyage des surfaces, remplissage des fiches de traçabilité. L'assistante dentaire nettoie, décontamine et range le matériel spécifique après chaque intervention.

Encadré

Cas patient présentant une ostéoradionécrose TEG1 Monsieur C. est âgé de 79 ans. Il a été traité en 2008 par chimiothérapie (docétaxel et carboplatine) et radiothérapie pour un carcinome épidermoïde de l'oropharynx, centré sur la loge amygdalienne droite. TEG1 En avril 2016, il consulte pour douleur dentaire sur la dent 48 (dent de sagesse), qui présente une mobilité importante. Cette dent a déjà fait l'objet de plusieurs épisodes infectieux, traités par antibiotiques. L'extraction de cette dent est programmée après une antibiothérapie de 15 jours. TEG1 L'avulsion (extraction) de la dent est réalisée le 9 mai 2016, avec curetage, injection de colle biologique et suture. TEG1 Le contrôle postopératoire à J10 et à 1 mois montrent une absence de cicatrisation au niveau de l'alvéole et une exposition osseuse. Les examens complémentaires prescrits (radiographie panoramique 3D) montrent une vaste ostéolyse (destruction du tissu osseux) de l'angle mandibulaire droit confirmant le diagnostic d'ostéoradionécrose. L'évolution naturelle de cette ostéoradionécrose est la fracture spontanée hyperalgique. TEG1 La consultation pluridisciplinaire (dentiste et chirurgien ORL) du 10 juin propose au patient une intervention chirurgicale consistant en un curetage et prélèvement bactériologique avec couverture par lambeau de rotation de buccinateur (lambeau pédiculé local pris au niveau de la joue pour couvrir la perte de substance de la mâchoire). TEG1 Cette proposition chirurgicale doit être validée par le comité pluridisciplinaire ainsi que par le patient. TEG1 L'assistante dentaire assure la gestion du matériel spécifique et des stocks. Elle est chargée d'assurer le suivi de l'asepsie : de la salle, du fauteuil de soins, de l'unité d'odontologie et des différents instruments. Le matériel utilisé en consultation d'odontologie est très spécifique (daviers, syndesmotome, curette de Handford, matériaux d'empreinte, seringue à carpule, spatule de bouche, papier à articuler, embout détartreur, fraises, implants, porte-empreinte, entre autres). L'assistante dentaire connaît leur indication et leur emploi, ce qui lui permet une grande réactivité pour répondre aux demandes des médecins. TEG1 Elle participe à l'éducation des patients en matière d'hygiène buccodentaire. Elle est amenée à reprendre des informations données par le médecin en fin de consultation sur la conduite à tenir après les actes thérapeutiques : conseils post-extraction tels que régime alimentaire, hygiène buccodentaire, ne pas faire d'activité physique intense, de ne pas cracher pour ne pas expulser le caillot sanguin mais aussi pour ne pas favoriser les saignements). TEG1 Elle assure le lien avec le laboratoire de prothèses et rédige les fiches de travail (fiche de liaison entre le dentiste et le prothésiste détaillant la demande de travail et le délai imparti). Elle est aussi amenée à préparer, pour le médecin, des produits biologiques tels que la préparation de colle biologique (fibrine) qui permet une meilleure cicatrisation (décongélation du produit).

T1 Conclusion

Être aide-soignante en odontologie mobilise tant les compétences relationnelles que techniques. L'aidesoignante oeuvre auprès du patient avec lequel elle établit un lien privilégié (consultation en série) et s'avère un véritable soutien pour le chirurgien-dentiste. L'expertise acquise est une valeur ajoutée dans son parcours professionnel.

Déclaration de liens d'intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d'intérêts.

Notes 1

 1 Denture : ensemble des dents d'une personne (à différencier de dentition : formation et éruption des dents). 2 La formation assistante dentaire se déroule en alternance, sur 18 mois dont 6 mois de stage. Il y a 14 modules à valider. Convention collective nationale des cabinets dentaires du 17 janvier 1992. Le dernier référentiel date du 21 juin 2012, et a été modifié le 3 juillet 2015.Référence[1] Articles L.4393-8 à L. 4394-4. Loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé. www.legifrance.gouv.fr/eli/loi/2016/1/26/2016-41/jo/texte


Maeva Bart

Marion Gervot

Najet Ben Soltana

Isabel Roland
email: isabel.roland@gustaveroussy.fr

Sous-dochead Cancers ORL et traitement chirurgical Les rôles de l'aide-soignante en chirurgie cervicofaciale

Keywords: bucco-pharyngectomie transmaxillaire, chirurgie cervico-faciale, communication, rôle aide-soignant

En chirurgie cervico faciale, les aides-soignantes déploient un large panel de compétences dans les domaines technique, relationnel, éducatif. De solides connaissances en chirurgie des cancers ORL sont nécessaires. Le rôle aide-soignant est ici présenté à travers une situation chirurgicale représentative, la bucco-pharyngectomie transmaxillaire.

charge des patients qui vont bénéficier de chirurgies importantes comportant des exérèses tumorales et leurs reconstructions par lambeaux. TEG1 Dans le respect des activités et des compétences réglementées, les aides-soignantes appliquent, de par leurs connaissances, des activités relationnelles, éducatives et techniques dans la prise en charge du patient en otorhinolaryngologie (ORL). Ces activités sont mises en place tout au long de l'hospitalisation du patient jusqu'à sa sortie. TEG1 Le rôle aide-soignant est ici présenté à partir d'un cas de chirurgie : la bucco-pharyngectomie transmaxillaire (BPTM) avec reconstruction par lambeau de grand dorsal. Il s'agit du traitement chirurgical des cancers de la cavité buccale et de l'oropharynx associant une large résection de la loge amygdalienne des régions adjacentes et de la mandibule (envahissement osseux) ainsi qu'une réparation par des lambeaux musculo-cutanés (limitant les séquelles fonctionnelles) et un curage ganglionnaire unilatéral.

T1 Anamnèse

Mme X arrive dans le service pour subir une BPTM. Elle a 53 ans et habite en région parisienne. Elle a été reçue au préalable en consultation avec le chirurgien et à la réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP). Son mari l'a accompagnée pendant tout son parcours préopératoire (chirurgiens, anesthésiste, examens radiologiques…). Ils ont bien compris le type de chirurgie dont Mme X allait bénéficier et ont pu poser des questions aux chirurgiens (chirurgien ORL et plasticien) sur le type de chirurgie et l'après-chirurgie.

T1 Prise en charge préopératoire de la patiente TEG1 À son arrivée dans le service, Mme X est accueillie par l'aide-soignante et l'infirmière qui la suivront. Tout d'abord, l'identité de Mme X est vérifiée. Le bracelet d'identification est posé et le lit est identifié au nom de la patiente. TEG1 Différents paramètres tels que la pression artérielle, la fréquence cardiaque, la température, la saturation, le poids, la taille et l'évaluation numérique de la douleur sont relevés et notés sur le dossier de soins informatisé de la patiente ; ils sont transmis à l'infirmière. Ces paramètres sont normaux pour Mme X. TEG1 D'autres paramètres sont relevés, tels que le score de NU-DESC 1 et le score de Braden 2 . Comme Mme X a moins de 75 ans, le score G8 3 ne sera pas relevé. TEG1 Mme X est anxieuse et exprime sa crainte de l'après-bloc. L'aide-soignante pratique l'écoute attentive et la rassure. Elle indique que le chirurgien lui rendra visite le soir même, ce qui lui permettra de poser les questions qui l'angoissent. TEG1 L'aide-soignante lui explique la procédure de préparation à l'intervention : douche bétadinée la veille de l'intervention et rasage des aisselles. Il n'y a pas de nécessité à pratiquer la tonte du cou et du thorax. Mme X sera à jeun à partir de minuit. TEG1 L'aide-soignante précise à Mme X qu'elle sera vue plus particulièrement par l'infirmière pour des informations spécifiques sur l'intervention et l'après-intervention. En postopératoire, Mme X sera porteuse d'une canule de trachéotomie, d'une sonde nasogastrique, de drains de Redon cervicaux et dorsaux, d'une perfusion. TEG1 Tout en installant le kit bloc dans la chambre, l'aide-soignante décrit l'environnement de celleci : utilisation de la sonnette, du lit, de la douche, de la télévision… TEG1 L'aide-soignante explique à Mme X qu'elle sera transférée en unité de surveillance continue chirurgicale après le bloc. Elle lui demande si elle désire être aidée pour ranger ses affaires dans sa valise car cette dernière sera, lors du transfert, gardée à l'étage. Mme X est autonome et pourra faire sa valise seule. TEG1 Le rôle relationnel de l'aide-soignante est mis en pratique lors de l'accueil de la patiente. Il y a un temps d'échange important entre elles, ce qui permet à la patiente d'exprimer ses craintes et de connaître la préparation pour le bloc.

T1 Le jour de l'intervention

Le jour de l'intervention (J0), l'aide-soignante mesure à nouveau tous les paramètres vitaux, relevés précédemment lors de l'admission. L'identité est de nouveau contrôlée. La réfection du lit pour le bloc est réalisée, l'aide-soignante vérifie que Mme X est bien à jeun. Mme X a bien dormi et l'exprime à l'aide-soignante ; sa présence rassure la patiente. La durée de l'opération est d'environ 6 à 7 heures. Il y a un passage en unité de soins continus chirurgicaux (USCC) pour la surveillance spécifique du type d'intervention en postopératoire. La surveillance postopératoire est rapprochée par un monitoring constant, la surveillance du lambeau, des paramètres vitaux.

T1 La phase postopératoire

Mme X revient dans le service en postopératoire (J 1-J2). TEG1 Avant le retour de Mme X dans sa chambre, et après les transmissions de l'infirmière, l'aidesoignante prépare les différents équipements de la chambre : elle installe le système d'aspiration qui permet de dégager les voies respiratoires et ainsi éviter l'encombrement bronchique [START_REF]Arrêté du 27 mai 1999 relatif à la formation des personnes habilitées à effectuer des aspirations endo-trachéales[END_REF]. TEG1 Elle met en place un système de communication telle que l'ardoise car Mme X ne pourra pas parler, temporairement, du fait du port de la canule. Elle prépare également des bains de bouche à faire 5 à 6 fois par jour pour favoriser la cicatrisation. Le bassin est installé dans la chambre car Mme X aura du mal à se déplacer en raison de l'équipement dont elle sera porteuse (perfusion, deux drains de Redon cervicaux, un drain de Redon pour le lambeau grand pectoral, la sonde urinaire, la pompe d'analgésie contrôlée par le patient [PCA] pour lutter contre la douleur). TEG1 À l'arrivée de Mme X dans le service, l'aide-soignante la rassure en l'informant de son état physique et psychologique. Elle veille à ce que Mme X soit bien installée dans la chambre et pose la sonnette auprès d'elle. Elle reprend les paramètres vitaux et effectue une évaluation numérique de la douleur. L'aide-soignante précise à Mme X qu'elle peut écrire sur l'ardoise pour s'exprimer et communiquer. Par la suite, l'aide-soignante accompagne Mme X dans ses aspirations trachéales. Son rôle éducatif lui permet de conseiller et de veiller à ce que Mme X procède elle-même aux aspirations dans les meilleures conditions et de façon optimale. TEG1 De J+1 à J++ de l'intervention, l'aide-soignante accompagne Mme X lors des soins d'hygiène. Elle veille, par son rôle éducatif, à la reprise progressive de l'autonomie. Elle l'éduque également dans la pratique des soins de bouche afin qu'il soit autonome (plusieurs fois par jour). TEG1 Elle sait répondre aux besoins quotidiens de Mme X. Elle ajuste l'environnement de Mme X, comme rapprocher ses effets personnels afin de limiter les efforts. TEG1 Elle communique de façon active avec Mme X en utilisant l'ardoise (lorsque les patients ne savent pas écrire, en lisant sur les lèvres). TEG1 L'aide-soignante a un rôle d'observation et d'alerte. Si, par exemple, elle constate que Mme X est allongée lors de la prise des poches d'alimentation par la sonde nasogastrique, elle lui conseillera de s'asseoir afin d'éviter les reflux, les nausées et les vomissements.

T1 Conclusion

Le rôle d'aide-soignante en ORL est spécifique de par l'autonomie du soignant, l'étroite collaboration avec l'infirmière, la complexité des chirurgies rencontrées. Ce type de chirurgie met le patient face à une communication modifiée et diminuée, une perte de l'estime de soi par une altération de l'image corporelle, un déficit des connaissances au regard d'une trachéotomie. La relation soignant-soigné est la plupart du temps non verbale. Il est capital d'instaurer une relation et un climat de confiance afin que le patient devienne acteur d'une partie de ses soins. L'aidesoignante est au coeur de la prise en charge globale du patient et participe au bon déroulement de son hospitalisation.

Notes

1 Nu-DESC : Nursing Delirium Screening Scale ou échelle de dépistage du delirium tremens. Il évalue la présence d'une désorientation, un comportement inapproprié, une communication inappropriée, des illusions/hallucinations, un retard psychomoteur.

Échelle de Braden : cette échelle évalue le risque d'escarre à partir de six critères : communication et perception sensorielle (capacité à répondre de manière significative à l'inconfort provoqué par la pression) ; humidité ; degré d'activité physique ; mobilité (capacité à changer et à contrôler la position du corps) ; nutrition (habitudes alimentaires) ; frictions et cisaillements.

Score G8 : le questionnaire G 8 est un outil de dépistage de la fragilité des personnes âgées prises en charge pour un cancer qui s'appuie sur plusieurs items : recherche d'une anorexie, perte récente de poids, évaluation de la motricité, problèmes neuropsychologiques, indice de masse corporelle, prise de plus de3 médicaments, autoévaluation quant à son état de santé par rapport à une population de même âge, âge.


Infirmière Coordonnatrice
email: aichata.sow@nice.unicancer.fr

Sous-dochead Cancers ORL et traitement chirurgical La chirurgie de reconstruction dans le cancer ORL Aïchata Sow

L'ablation chirurgicale d'une tumeur cancéreuse au niveau oto-rhino-laryngologique provoque souvent des pertes de substances. La chirurgie de reconstruction a réalisé des progrès considérables ces dernières années, avec des techniques de pointe dans le prélèvement et la greffe de lambeaux. L'aide-soignante, dans le cadre d'une collaboration interdisciplinaire, participe à la surveillance et à l'anticipation des risques postopératoires en unité de soins continus. © 2016 Mots clés -aide-soignante ; cancer ORL ; chirurgie ORL ; reconstruction Les cancers oto-rhino-laryngologiques (ORL) ou des voies aéro-digestives supérieures sont des tumeurs malignes se développant à partir d'un des organes constitutifs des voies aéro-digestives supérieures : la cavité buccale, le larynx et les trois étages du pharynx (de haut en bas : rhinopharynx, oropharynx et hypopharynx). Ces tumeurs se développent au niveau d'un carrefour entre les parties hautes des systèmes respiratoire et digestif. Le principal facteur de risque est l'intoxication alcoolotabagique mais certains virus peuvent également être à l'origine de ce type de cancer (papillomavirus humain [HPV] et virus d'Epstein-Barr [EBV]). Le diagnostic de cancer est établi grâce aux biopsies de la tumeur réalisées lors d'une panendoscopie 1 des voies aéro-digestives supérieures. Le cancer fait également l'objet d'un bilan d'extension permettant de déterminer le stade de la maladie en fonction de la classification TNM (tumor node metastasis) [1] :

• stade T : de 1 à 4 en fonction de la taille et de l'extension locale de la tumeur ;

• stade N : de 0 à 3 en fonction de l'atteinte des ganglions lymphatiques du cou ;

• stade M : de 0 à 1 en fonction de la présence ou non de métastases à distance.

Parmi les traitements proposés en fonction des caractéristiques de la tumeur et du terrain présenté par le patient, la chirurgie d'exérèse et de reconstruction a beaucoup évolué.

T1 La chirurgie

La chirurgie consiste en l'ablation complète de la tumeur primitive et des éventuelles métastases ganglionnaires cervicales. Elle permet aussi au patient de retrouver ces fonctions de respiration, de déglutition et de phonation ainsi qu'un résultat esthétique acceptable. TEG1 La chirurgie est réalisée en trois temps :

• évidement ganglionnaire cervical ou curage cervical -acte chirurgical qui consiste à enlever les chaînes ganglionnaires du cou fréquemment atteintes dans ce type de cancer ; • ablation de la tumeur primitive (par voie buccale, cervicale ou transmandibulaire) ;

• réparation de la perte de substance par différents lambeaux si nécessaire (par exemple une glossectomie partielle peut être suturée sur elle-même sans lambeau). TEG1 Le type d'intervention diffère en fonction de la localisation de la tumeur :

• au niveau de la cavité buccale : glossectomie (langue) ; pelviglossectomie (plancher buccal et langue) ; pelvi-mandibulectomie interruptrice ou non (plancher buccal pouvant envahir la mâchoire) ; • au niveau de l'oropharynx : oropharyngectomie (oropharynx) ; bucco-pharyngectomie transmandibulaire (ablation de la tumeur nécessitant une section de la mâchoire) ; • au niveau du larynx et de l'hypopharynx : pharyngo-laryngectomie totale ou partielle (ablation d'une partie ou de la totalité du pharynx et du larynx). TEG1 La majorité de ces interventions nécessite la pose d'une canule de trachéotomie (provisoire ou définitive en cas de sacrifice complet du larynx) afin d'assurer une ventilation correcte postopératoire (risque d'obstacle par oedème postopératoire ou d'asphyxie par hémorragie) et afin de protéger les voies aériennes d'une contamination par les sécrétions de la filière ORL (sources d'infection). Il est également nécessaire de mettre en place une alimentation entérale par sonde nasogastrique (SNG) ou de gastrostomie jusqu'à reprise de la déglutition.

T1 Les lambeaux

Des progrès considérables ont été réalisés ces dernières années en chirurgie cervicofaciale, notamment dans le domaine de la reconstruction. Différents types de lambeaux peuvent être utilisés en fonction de la perte de substance à réparer.

T2 Lambeaux pédiculés

Les prélèvements tissulaires cutanés ou musculaires qui ne nécessitent pas de section de leur pédicule vasculaire nourricier (artère et veines). On est ainsi limité dans le positionnement du lambeau dans l'espace car on réalise une simple rotation du lambeau 2 :

• pédiculés locaux : fascia-temporalis (un des plans de couverture crânienne avec le cuir chevelu, le fascia préaponévrotique, l'aponévrose temporale profonde et le quatrième plan, le muscle temporal) ; boule de Bichat (boule graisseuse de joue) ; • pédiculés régionaux : platysma (lambeau peaucier du cou) ; infrahyoïdien (lambeau musculocutané vascularisé par les artères thyroïdiennes) ; • pédiculés à distance : grand pectoral (figure 1), grand dorsal.

T2 Lambeaux libres

Le prélèvement tissulaire avec un pédicule vasculaire nourricier sectionné est transposé d'un site donneur au site receveur. La revascularisation fait appel à la microchirurgie ou l'artère et les veines nourricières sont ré-anastomosés (rebranchés) aux artères et veines cervicales. L'avantage d'utiliser cette technique est qu'elle offre une grande liberté dans le choix et le positionnement du lambeau. Elle offre un intérêt fonctionnel et cosmétique majeur avec amélioration de la qualité de vie du patient. Il d'agit de :

• lambeaux fascio-cutanés ou musculo-cutanés : antébrachial (avant-bras), face antéro-externe de cuisse… ;

• lambeaux ostéo-cutanés : fibula (péroné) figuré ou scapula (omoplate) pour la réparation mandibulaire. T1 Cas clinique Monsieur S., âgé de 45 ans, se présente à l'Institut universitaire de la face et du cou de Nice le 17 mai 2016 à la consultation de chirurgie ORL. Ce patient, alcoolo-tabagique et toxicomane, est père de deux enfants et vit dans une situation de précarité avec sa compagne.

T2 Diagnostic et option chirurgicale

Il est adressé par son ORL de ville pour prise en charge d'une tumeur du plancher buccal. Une biopsie a déjà été effectuée : il s'agit d'un carcinome épidermoïde infiltrant. La lésion atteint le plancher buccal et semble envahir la mâchoire. TEG1 Le chirurgien prévoit une endoscopie ORL, un scanner cervico-facial et thoracique et une IRM (imagerie par résonance magnétique) cervico-faciale pour préciser le degré d'extension de la tumeur. Un scanner des membres inférieurs est également demandé dans la perspective de la réparation de la mâchoire par lambeau de péroné. L'endoscopie ORL, qui consiste à explorer visuellement l'ensemble des voies aéro-digestives supérieures, est réalisée la semaine suivante. Le 25 mai 2016, le bilan est terminé et permet de conclure à une tumeur du plancher buccal classée T4 N0 (tumeur étendue aux structures voisines, mais pas d'atteinte visible des ganglions du cou) [2]. TEG1 Suite à la réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP), le chirurgien reçoit le patient le 31 mai 2016 pour l'informer de la décision thérapeutique : il doit procéder à une exérèse mandibulaire avec reconstruction par lambeau de péroné. Une radio-chimiothérapie est envisagée. Il explique au patient les buts et les conséquences de la chirurgie proposée, la pose d'une canule de trachéotomie et d'une sonde nasogastrique au cours de l'intervention. Il lui propose également un suivi dans le cadre d'un sevrage alcoolique que le patient refusera par la suite.

TEG1 Ce patient bénéficiera d'une reconstruction mandibulaire avec l'aide d'un système type OBL® (distracteur externe ostéogénique sur mesure). Cette technique novatrice permet, sur la base des scanners 3D du patient (mandibule et péroné), de fabriquer du matériel sur mesure qui va faciliter le geste chirurgical :

• guides de coupes pour le péroné et la mandibule ;

• plaques d'ostéosynthèse préformées avec la bonne angulation selon la partie à reconstruire. Cette technique permet un gain de temps et de précision chirurgicale car elle permet de savoir précisément où et selon quel angle sectionner le péroné et la mandibule. L'inconvénient de cette technique est qu'il faut un délai de 3 semaines pour préparer tout le matériel (scanner 3D, fabrication du matériel), ce qui peut être préjudiciable au patient selon l'agressivité de la tumeur.

T2 Phase opératoire TEG1 J-1 (préopératoire). Monsieur S. est accueilli en chirurgie par l'infirmière et l'aide-soignante afin de faire son entrée. L'aide-soignante prend les paramètres vitaux du patient, son poids, procède au rasage (cou, jambe), s'assure que le patient réalise sa douche et lui met le bracelet d'identification sous la responsabilité de l'infirmière. L'écoute du patient est un temps fondamental à assurer par le personnel soignant, l'anxiété pré-opératoire étant souvent majeure avant cette chirurgie lourde.

TEG1 J0 (peropératoire).

Le patient est installé en décubitus dorsal. L'intervention chirurgicale est réalisée en double équipe. TEG1 D'une part, un chirurgien et un aide réaliseront, dans un premier temps, un curage cervical ganglionnaire bilatéral. La pose de la trachéotomie vient à la suite en lien avec l'anesthésiste pour procéder à l'extubation. Le chirurgien procède ensuite à l'exérèse de la tumeur. TEG1 D'autre part, un second chirurgien et un aide procèdent dans le même temps à un prélèvement du lambeau de fibula (péroné) qui restera en place tant que la première équipe n'aura pas fini son temps d'intervention afin de limiter au maximum le temps de dévascularisation 3 pour éviter une souffrance du lambeau. TEG1 Une fois le curage et l'ablation de la tumeur réalisés, le premier chirurgien procède au transfert du péroné après rinçage à l'héparine pour être synthésé à la mandibule native et restaurer ainsi la continuité osseuse. Les anastomoses vasculaires sont réalisées sous microscope opératoire au niveau du cou permettant une bonne revascularisation du lambeau. TEG1 L'équipe infirmière se charge de réaliser le pansement en fin d'intervention qui aura duré entre 6 et 8 heures.

TEG1 J0 (postopératoire). Le patient est accueilli en postopératoire immédiat en unité de soins continus (USC). Lors de l'installation, il est placé sous scope afin d'assurer une surveillance régulière de sa pression artérielle, de son rythme cardiaque, du taux de dioxyde de carbone expiré (par capnographie 4 ), de la saturation et la fréquence respiratoire. La surveillance porte sur plusieurs points. TEG1 Le lambeau : une partie cutanée de la greffe reste visible en bouche. Il est nécessaire de surveiller toutes les 4 heures sa coloration (qui doit être rosée), sa souplesse et les sutures qui doivent être unies. Seul l'infirmier est habilité à réaliser le soin de bouche avec la canule rigide ; l'aide-soignant peut observer la bouche et alerter l'infirmier au moindre doute. Le chirurgien vient piquer le lambeau 2 à 3 fois par jour pour s'assurer de sa bonne vascularisation.

TEG1 La trachéotomie doit être plaquée au niveau de l'orifice trachéal et maintenue par des points et un cordon trachéal. L'oxygénation est mise en place dès le retour de bloc. Il est important de surveiller l'aspect et la quantité des sécrétions. L'infirmier pratique l'aspiration et l'aide-soignant est en charge de nettoyer la chemise interne de la canule et d'informer l'infirmier de ses observations (sécrétions sales, sèches ; difficulté respiratoire du patient).

© Phanie/Burger

Légende : L'aide-soignant est en charge de nettoyer la chemise interne de la canule.

TEG1

  Les pansements doivent être occlusifs et propres. Ils sont réalisés une fois par jour par l'infirmière. Sont vérifiés l'absence d'écoulement, de rougeur, d'oedème ou d'induration. TEG1 La jambe : une attèle de jambe est placée sur le côté opéré pour prévenir l'équin et est maintenue jusqu'à J15. Il faut prévenir l'apparition d'escarre car le risque est important en raison d'une mobilité réduite. TEG1 la sonde nasogastrique est vérifiée au retour de bloc. Le pansement de maintien est réalisé tous les jours par les aides-soignantes. TEG1 Le comportement : le sevrage alcoolique n'ayant pas été réalisé, il existe un risque de delirium tremens majeur. La communication est facilitée par une ardoise, car le patient ne peut communiquer verbalement du fait de la trachéotomie. L'accompagnement psychologique est fondamental. TEG1 Les complications chirurgicales : toute apparition d'hématome, de nécrose, d'abcès, de fistule ou d'hémorragie est à signaler au plus vite au chirurgien. TEG1 Le risque infectieux : La température est prise toutes les 2 heures pour dépister ce risque. M. S. reste hospitalisé 15 jours en postopératoire dans cette unité avant son transfert dans une unité conventionnelle de chirurgie ORL pour une durée d'une semaine avant son retour domicile. T1 Conclusion La réussite de l'intervention dépend de l'acte chirurgical, d'une collaboration interdisciplinaire dans la surveillance et l'anticipation des risques postopératoires grâce à la mise en oeuvre rapide d'une rééducation fonctionnelle. Chaque acteur évoluant autour du patient a un rôle important de surveillance et d'alerte en cas anomalie. Déclaration de liens d'intérêts L'auteur déclare ne pas avoir de liens d'intérêts. Notes 1 Panendoscopie : examen des voies aérodigestives supérieures à l'aide d'une caméra passée dans ces voies sous anesthésie générale qui permet d'étudier ces cavités, de réaliser une biopsie et de faire un bilan des lésions.

La simple rotation du lambeau implique qu'il n'y a pas de section veine-artères. Pour cela, le lambeau doit être à proximité de la perte de substance à combler.

Dévascularisation : interruption de l'irrigation d'une partie du corps conduisant progressivement à la nécrose.

4 Ce dispositif est relié au scope.

Références


Évelyne Geoffroy

Aide-Soignante Clémence

Sous-dochead Conduite à tenir Rôle de l'aide-soignant auprès d'un patient intubé-ventilé

Keywords: assistance respiratoire artificielle, intubation, réanimation, surveillance Illus Rougeot.jpg

Déclaration de liens d'intérêts

Les auteurs n'ont pas transmis de liens d'intérêts.

Résumé

L'intubation d'un patient est indiquée afin de protéger les voies aériennes inférieures. La prise en charge du patient intubé-ventilé demande aux soignants une surveillance optimale du patient afin de répondre à tous ses besoins fondamentaux qu'il ne peut plus assurer seul. La communication verbale et non verbale sont des incontournables des soins relationnels qui sont parfaitement intégrés en parallèle des soins techniques.

respiratoire. Elle est assurée par un respirateur artificiel qui insuffle l'air à différentes pressions pour faciliter les échanges gazeux. T1 L'intubation-ventilation T2 Indications TEG1 L'intubation d'un patient est indiquée afin de protéger les voies aériennes inférieures et le parenchyme pulmonaire contre le risque d'inhalation 1 . Il est également préconisé d'intuber des patients nécessitant des aspirations trachéales parce qu'elles ne peuvent assurer le drainage correct de leur arbre trachéobronchique (sécrétions bronchiques abondantes, toux inefficace) avec risque d'atélectasie 2 . TEG1 La ventilation mécanique est utilisée également chez le patient en insuffisance respiratoire aiguë ou en situation de détresse vitale. D'autres indications sont à relever telles que la détresse respiratoire, l'oedème pulmonaire, le coma, entraînant une défaillance des commandes du système nerveux central, mais également en cas de traumatisme thoracique sévère. Cependant, l'intubation orotrachéale peut avoir lieu n'importe où.

T2 Matériel

Le matériel nécessaire à l'intubation se compose : d'un laryngoscope, d'une lame (différentes tailles), d'une pince de Magill (qui permet de pousser la sonde d'intubation mais aussi de récupérer des objets dans les voies aériennes), d'une paire de ciseaux, d'une sonde d'intubation (différentes tailles), d'une seringue de 10 mL pour gonfler le ballonnet de la sonde d'intubation, d'un cordon de fixation, d'un spray lubrifiant, d'un mandrin avec curseur si nécessaire pour guider la sonde d'intubation, de lunettes de protection, d'un stéthoscope, d'un insufflateur manuel, d'une canule oropharyngée et d'un manomètre de contrôle, permettant de mesurer le gonflage et la pression du ballonnet de la sonde d'intubation.

T2 Mise en place de la sonde d'intubation TEG1 Plusieurs médicaments sont administrés par voie intraveineuse, avant l'intubation. Ainsi, le patient est généralement sédaté et curarisé. La sédation a une action sur son état de conscience, et la curarisation agit sur la jonction neuromusculaire provoquant, un relâchement musculaire. TEG1 Lors de l'intubation, l'aide-soignant et l'infirmier vérifient que le patient ne porte pas de prothèse dentaire. Le patient intubé doit être manipulé avec soin et vigilance. Des précautions indispensables sont à prendre afin d'éviter l'extubation et de garantir sa sécurité. Il s'agit essentiellement de la mise en place de contentions (mains, plus rarement pieds), et de la surveillance visuelle et clinique du patient.

TEG1 Une sonde nasogastrique est mise en place par l'infirmière après l'intubation permettant de vider l'estomac du patient de son contenu gastrique afin d'éviter toute inhalation.

T1 Rôle de l'aide-soignant

En service de réanimation, le patient intubé demande des soins spécifiques que l'aide-soignante dispense en binôme avec l'infirmière. Auprès du patient, L'aide-soignante réalise l'ensemble des surveillances de base, et garantit des soins d'hygiène et de confort. À sa prise de poste, de jour comme de nuit, l'aide-soignant débute par la prise de transmissions concernant les patients dont il a la charge, de son leur motif d'hospitalisation et de leur son environnement (dispositifs invasifs ou non).

T2 Mobilisation du patient intubé-ventilé T3 Installation du patient

TEG1 Le patient est installé, sauf contre-indication médicale, en position demi-assise (30 degrés), afin de favoriser le drainage postural des sécrétions bronchiques.

Le décubitus dorsal nécessite une prévention accrue des escarres de l'occiput et des points d'appuis corporels comme les talons, le sacrum, les coudes. Le décubitus latéral est choisi en cas d'atélectasie, afin de drainer et mobiliser les sécrétions bronchiques. Le décubitus ventral est nécessaire lors de détresses respiratoires aiguës sévères car cela favorise le recrutement de territoires bronchiques et améliore l'état respiratoire du patient. TEG1 Quand l'état clinique du patient le permet, et en collaboration avec l'infirmier et le kinésithérapeute, l'aide-soignante mobilise le patient intubé-ventilé au fauteuil. Lors de la réalisation de ce soin, elle effectue également une pesée du patient par le biais d'un lève-malade, et assure le déplacement de celui-ci en surveillant le suivi des dispositifs médicaux.

T3 Latéralisation du patient intubé-ventilé

Lorsque le patient est intubé, la muqueuse nasale n'assure plus son rôle de filtration de l'air inspiré et il y a diminution du réflexe de toux, ce qui provoque des troubles de la déglutition. Les sécrétions non évacuées stagnent et entraînent un encombrement bronchique. TEG1 L'aspiration vise à éliminer les sécrétions des voies aériennes chez le patient intubé ou trachéotomisé afin d'en assurer la liberté et de prévenir la surinfection pulmonaire. Il en existe différents types comme l'aspiration buccale, nasale ou endotrachéale. TEG1 Les aspirations bronchiques se réalisent en fonction de la survenue de différents signes :

• bruits dans le tuyau du respirateur ;

• augmentation de la pression d'expiration ;

• signes d'hypercapnie (sueur, tachycardie, rougeurs faciales) ; • toux. TEG1 L'aide-soignante pratique les aspirations buccales et nasales. Lors des aspirations endotrachéales pratiquées par l'infirmière, l'aide-soignante participe à la surveillance de la tolérance du patient et à détecter des complications potentielles : microlésions sur la trachée, hypoxie, bronchospasme, risque infectieux, collapsus de reventilation (risque d'une chute brutale de la pression artérielle dès que la ventilation du patient est correcte), oedème de la trachée, escarre de lèvre causée par le positionnement de la sonde d'intubation. TEG1 Le changement de la canule d'aspiration buccale, de la poche d'aspiration et du flacon de rinçage est effectué toutes les 24 heures ou plus si nécessaire. Le soin est tracé. Le matériel est éliminé dans une poubelle de déchets d'activité de soins à risque infectieux.

T2 Surveillance TEG1 Les paramètres à surveiller sont : la saturation pulsatile en oxygène, la coloration de la peau, le faciès et l'état de conscience, la fréquence cardiaque, la pression artérielle, l'hyperthermie (signes d'infections pulmonaires ou autres), la fréquence respiratoire, l'état clinique du patient. La surveillance porte également sur les alarmes du respirateur réglées selon des valeurs liées à la pathologie du patient, des soins d'hygiène et de confort adaptés, une alimentation entérale, la perméabilité de la sonde nasogastrique et le bon fonctionnement de la pompe. TEG1 Le malade intubé nécessite d'être régulièrement bronchoaspiré, d'une part pour son confort et d'autre part pour ne pas aggraver son état respiratoire. TEG1 L'aide-soignante surveille l'état cutané et met en oeuvre des techniques de mobilisation pour prévenir les escarres, notamment des effleurages ; il transmet l'information de toute altération de l'état cutané du patient auprès de l'infirmier. TEG1 L'aide-soignant effectue des soins oculaires en appliquant de la vitamine A ou du collyre pour éviter le dessèchement de la cornée, surtout si le patient est curarisé, et change le sparadrap qui tient la sonde nasogastrique. TEG1 Elle assure aussi l'hygiène de l'environnement du patient, et aide l'infirmier dans ses soins tels que les pansements. Il décontamine, désinfecte le matériel, nettoie et entretient le matériel à usage multiple avant son rangement, et approvisionne les postes de soins et les réserves.

TEG1 Pour garantir la sécurité du patient, l'aide-soignant réfère à l'infirmier de tout changement de comportement de celui-ci afin d'adapter la prise en charge.

T2 Toilette

Au moment de la toilette, en collaboration avec l'infirmier, l'aide-soignante assure les soins de bouche, à effectuer six fois par jour, avec utilisation d'un antiseptique bactéricide et/ou d'un antifongique en cas de mycose, et sur prescription médicale. Lors du rasage et du changement de cordon de fixation de la sonde d'intubation, l'aide-soignante, sous le regard vigilant de l'infirmier, manipule délicatement la sonde afin d'éviter de sectionner l'extrémité du ballonnet, de la déplacer ou provoquer une extubation accidentelle.

T2 Communication

  TEG1 Le rôle de l'aide-soignante est d'informer le patient à son réveil sur la nécessité de ses contentions qui garantissent avant tout sécurité (éviter le risque de déconnexion ou détérioration des équipements médicaux ainsi que son auto-extubation). TEG1 La relation d'aide est un soin qui fait partie intégrante de la communication avec le patient. La communication verbale est complexe avec un patient intubé-ventilé. Un patient en phase de réveil ne peut s'exprimer, se sentir incompris, devenir anxieux et donc s'agiter. TEG1 L'aide-soignante peut utiliser des supports pour échanger avec le malade par le biais d'une ardoise, de cartes imagées, et peut également utiliser la communication non verbale, les gestes, les attitudes de réassurance. La communication permet de créer une alliance thérapeutique entre le soignant, le patient et sa famille. Notes 1 Inhalation : absorption par les voies respiratoires du contenu gastrique lors d'un vomissement, pouvant provoquer une pneumopathie. 2 Atélectasie : affaissement des alvéoles de tout ou une partie d'un des deux poumons par absence de ventilation. Références [1] Arrêté du 22 octobre 2005 relatif au diplôme professionnel d'aide-soignant. www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000000449527 [2] Décret n°2004-802 du 29 juillet 2004 relatif aux actes professionnels et à l'exercice de la profession d'infirmier