Corentin Roger
email: roger.corentin@chu-amiens.fr

Emmanuel Debuyzer

Massinissa Dehl

Yassine Bulaïd

Adnane Lamrani

Eric Havet

Patrice Mertl

Lamrani Adnane

Factors associated with hospital stay length, discharge destination, and 30-day readmission rate after primary hip or knee arthroplasty: Retrospective Cohort Study

Keywords: total hip arthroplasty, total knee arthroplasty, length of stay, comorbidity, discharge, readmission

ou non, émanant des établissements d'enseignement et de recherche français ou étrangers, des laboratoires publics ou privés.

1.

Introduction

Over 200 000 total hip arthroplasty (THA) and total knee arthroplasty (TKA) procedures were performed in France in 2017 according to the French hospitalisation data collection agency, and the overall demand is rising steadily. Primary THA and TKA volumes are predicted to increase between 2014 and 2030 by 71% and 85%, respectively, in the US [START_REF] Sloan | Projected Volume of Primary Total Joint Arthroplasty in the U.S., 2014 to 2030[END_REF]. Estimates for France predict an about 135% increase in THAs and a greater than 200% increase in TKAs between 2012 and 2030 [START_REF] Brilhault | Projections d'activité hospitalière à l'horizon 2030[END_REF]. Hospital length of stay (LOS) after THA or TKA has decreased overall in France [START_REF] Erivan | Ten-year epidemiological study in an orthopaedic and trauma surgery centre: Are there risks involved in increasing scheduled arthroplasty volume without increasing resources?[END_REF][START_REF] Putman | Épidémiologie des prothèses de hanche en France : analyse de la base nationale du PMSI de 2008 à 2014[END_REF] and in other countries [START_REF] Napier | Modifiable factors delaying early discharge following primary joint arthroplasty[END_REF][START_REF] Dall | The influence of pre-operative factors on the length of in-patient stay following primary total hip replacement for osteoarthritis A multivariate analysis of 2302 patients[END_REF]. Known predictors of LOS are day of surgery [START_REF] Napier | Modifiable factors delaying early discharge following primary joint arthroplasty[END_REF][START_REF] Monsef | Blood management may have an impact on length of stay after total hip arthroplasty[END_REF][START_REF] Newman | Day of surgery affects length of stay and charges in primary total hip and knee arthroplasty[END_REF], discharge to a rehabilitation unit [START_REF] El Bitar | Hospital length of stay following primary total knee arthroplasty: Data from the nationwide inpatient sample database[END_REF][START_REF] Lernout | Cost analysis in total hip arthroplasty: Experience of a Teaching Medical Center located in Paris[END_REF], and patient comorbidities [START_REF] Napier | Modifiable factors delaying early discharge following primary joint arthroplasty[END_REF][START_REF] Dall | The influence of pre-operative factors on the length of in-patient stay following primary total hip replacement for osteoarthritis A multivariate analysis of 2302 patients[END_REF][START_REF] Monsef | Blood management may have an impact on length of stay after total hip arthroplasty[END_REF][START_REF] Newman | Day of surgery affects length of stay and charges in primary total hip and knee arthroplasty[END_REF][START_REF] El Bitar | Hospital length of stay following primary total knee arthroplasty: Data from the nationwide inpatient sample database[END_REF][START_REF] O'malley | Factors independently associated with complications and length of stay after hip arthroplasty: Analysis of the National Surgical Quality Improvement Program[END_REF][START_REF] Jans | Lundbeck Foundation Centre for Fasttrack Hip and Knee Replacement Collaborative Group. Role of preoperative anemia for risk of transfusion and postoperative morbidity in fast-track hip and knee arthroplasty[END_REF][START_REF] Inneh | Role of sociodemographic, co-morbid and intraoperative factors in length of stay following primary total hip arthroplasty[END_REF][START_REF] Abbas | Predictors of length of hospital stay after total hip replacement[END_REF]. Available data are conflicting however, and we are not aware of any published studies conducted in France to identify predictors of LOS, discharge destination, and unscheduled readmission. Improved knowledge of such predictors would be expected to benefit patient care efficiency [START_REF] Lernout | Cost analysis in total hip arthroplasty: Experience of a Teaching Medical Center located in Paris[END_REF].

The objectives of this study were: 1) to determine whether the above-listed factors predict LOS after THA or TKA, 2) to identify predictors of discharge to a rehabilitation unit and of readmission within 30 days after surgery. To achieve these objectives we performed a single-centre retrospective observational study in a large cohort. The working hypothesis was that both patient-related factors unamenable to modification and modifiable organisational factors are associated with LOS after THA or TKA.

Material and methods

A single-centre retrospective observational cohort study was performed. No ethics committee approval is required in France for this study design. The database was registered with the French data protection authority (Commission Nationale de l'Informatique et des Libertés, CNIL).

Patients

Adults who underwent primary THA or TKA at our university hospital between 1 January 2015 and 31 December 2016 were identified by searching the hospital database. Noninclusion criteria were revision arthroplasty, THA with femoral or acetabular reconstruction, TKA using a hinged implant, and admission via the emergency department for a fracture requiring arthroplasty.

Data collection

The following data were collected for each patient: age, sex, body mass index (BMI), comorbidities, day of surgery, type of arthroplasty, date and destination of discharge, and whether re-admission was required within 30 days. The classification for medical procedures applied in French hospitals was used to record comorbidities, as follows: obesity (BMI≥30 kg/m 2 ), hypertension, heart failure (left or right sided), coronary artery disease, diabetes, obstructive sleep apnoea syndrome, chronic obstructive pulmonary disease, chronic respiratory failure, asthma, smoking, history of stroke, and anxiety-depressive disorder (Appendix 1). Table 1 reports the main features of the study patients according to the type of surgery performed.

Management

All patients were admitted on the day before surgery. After surgery, a nursing assistant was available on weekdays and on Saturday mornings to ensure early ambulation of arthroplasty patients.

Assessment methods

The primary outcome measure was the probability of being discharged by day 5 after surgery. Hospital LOS was defined as the number of days from admission (on the day before surgery) to discharge from the orthopaedic surgery department.

The secondary outcome measures were the associations linking the study factors to discharge to a rehabilitation unit and to readmission within 30 days. Readmission was defined as any hospital admission within 30 days after the arthroplasty procedure; emergency department visits were not classified as readmissions.

Statistical analysis

Primary outcome measure. LOS distribution was discrete and markedly skewed. Even after transformation of LOS values, linear regression modelling failed to meet the residual normality assumption. We therefore analysed LOS using a survival model with discharge as the endpoint. Associations linking each study factor to the instantaneous hazard ratio for discharge were assessed by building Cox proportional risk models with censuring of all patients discharged after day 5, which was the median LOS in our population. Sensitivity analyses were performed by censuring patients discharged after 4, 7, or 10 days.

Secondary outcome measures. Univariate logistic regression analyses were performed to identify predictors of discharge destination and of readmission within 30 days.

For the primary outcome measure and each of the secondary outcome measures, a multivariate model was built using the factors associated with p values <0.10 by univariate analysis. At each step of the statistical analysis, adjustment on the type of surgery (THA or TKA) was performed. The hazard ratios (HRs) and odds ratios (ORs) were computed with their 95% confidence intervals (95%CIs). Values of p <0.05 were taken to indicate significant associations by multivariate analysis.

Descriptive statistics were computed for the characteristics of the study population, ±SD and the median (range) and qualitative variables using n (%). All statistical analyses were run on SAS version 9.4 software (SAS Institute, Cary, NC, USA).

Results

Our hospital database search identified 1739 potentially eligible patients, of whom 76 were found to have exclusion criteria, leaving 1663 patients for the study, 938 in the THA group and 725 in the TKA group (Figure 1). Readmission within 30 days occurred in 40 (4.3%) THA patients and 11 (1.5%) TKA patients (Table 1).

The univariate analyses of the primary outcome measure showed no associations with obesity, obstructive sleep apnoea syndrome, chronic obstructive pulmonary disease, asthma, or anxiety-depressive disorder ( Females were significantly less likely to be readmitted within 30 days (OR, 0.535; 95%CI, 0.294-0.973) (Table 4). In the THA group, discharge to a rehabilitation unit was associated with higher rates of medical complications (p=0.0017) and further surgery (p=0.0201), notably due to infection (p=0.0129) (Table 5).

Discussion

Our results for the primary outcome measure confirm our working hypothesis that both patient-related and organisational factors are associated with LOS after primary THA or TKA. Patient-related factors included older age, female gender and a history of diabetes, whereas organisational factors were arthroplasty on a Friday and discharge to a rehabilitation unit.

Factors associated with LOS after arthroplasty have been investigated previously [START_REF] Napier | Modifiable factors delaying early discharge following primary joint arthroplasty[END_REF][START_REF] Dall | The influence of pre-operative factors on the length of in-patient stay following primary total hip replacement for osteoarthritis A multivariate analysis of 2302 patients[END_REF][START_REF] Monsef | Blood management may have an impact on length of stay after total hip arthroplasty[END_REF][START_REF] El Bitar | Hospital length of stay following primary total knee arthroplasty: Data from the nationwide inpatient sample database[END_REF][START_REF] O'malley | Factors independently associated with complications and length of stay after hip arthroplasty: Analysis of the National Surgical Quality Improvement Program[END_REF][START_REF] Jans | Lundbeck Foundation Centre for Fasttrack Hip and Knee Replacement Collaborative Group. Role of preoperative anemia for risk of transfusion and postoperative morbidity in fast-track hip and knee arthroplasty[END_REF][START_REF] Inneh | Role of sociodemographic, co-morbid and intraoperative factors in length of stay following primary total hip arthroplasty[END_REF][START_REF] Abbas | Predictors of length of hospital stay after total hip replacement[END_REF]. However, a single study considered the discharge destination [START_REF] El Bitar | Hospital length of stay following primary total knee arthroplasty: Data from the nationwide inpatient sample database[END_REF]. To our knowledge, ours is the only study in which the factors associated with LOS were evaluated using a survival model with age as a continuous variable, a number of separate comorbidities, and discharge destination. This analysis plan preserved statistical power and avoided information and interpretation biases [START_REF] Moser | Odds ratios for a continuous outcome variable without dichotomizing[END_REF][START_REF] Trinquart | Analyse de la durée de séjour hospitalier et du mode de sortie par des modèles de survie : application au lien durée de séjoursituations de précarité[END_REF][START_REF] Chazard | Comparer la durée de séjour de deux groupes de patients : quel test choisir ? Comparaison des risques alpha et bêta de douze tests statistiques[END_REF].

In keeping with earlier work, our multivariate analysis identified female gender [START_REF] Monsef | Blood management may have an impact on length of stay after total hip arthroplasty[END_REF][START_REF] Jans | Lundbeck Foundation Centre for Fasttrack Hip and Knee Replacement Collaborative Group. Role of preoperative anemia for risk of transfusion and postoperative morbidity in fast-track hip and knee arthroplasty[END_REF][START_REF] Inneh | Role of sociodemographic, co-morbid and intraoperative factors in length of stay following primary total hip arthroplasty[END_REF][START_REF] Oldmeadow | Predicting risk of extended inpatient rehabilitation after hip or knee arthroplasty[END_REF] and older age [START_REF] Napier | Modifiable factors delaying early discharge following primary joint arthroplasty[END_REF][START_REF] Monsef | Blood management may have an impact on length of stay after total hip arthroplasty[END_REF][START_REF] Newman | Day of surgery affects length of stay and charges in primary total hip and knee arthroplasty[END_REF][START_REF] El Bitar | Hospital length of stay following primary total knee arthroplasty: Data from the nationwide inpatient sample database[END_REF][START_REF] O'malley | Factors independently associated with complications and length of stay after hip arthroplasty: Analysis of the National Surgical Quality Improvement Program[END_REF][START_REF] Jans | Lundbeck Foundation Centre for Fasttrack Hip and Knee Replacement Collaborative Group. Role of preoperative anemia for risk of transfusion and postoperative morbidity in fast-track hip and knee arthroplasty[END_REF][START_REF] Inneh | Role of sociodemographic, co-morbid and intraoperative factors in length of stay following primary total hip arthroplasty[END_REF][START_REF] Abbas | Predictors of length of hospital stay after total hip replacement[END_REF][START_REF] Oldmeadow | Predicting risk of extended inpatient rehabilitation after hip or knee arthroplasty[END_REF] as factors independently associated with LOS.

The effect of gender on LOS was substantial, whereas the effect of age was barely noticeable, although highly statistically significant. Neither of these two factors is amenable to modification. A history of diabetes was strongly associated with LOS. The prevalence of diabetes in our patients was 1.5 times that reported in the general population in France [START_REF] Ricci | Diabète traité: quelles évolutions entre 2000 et 2009 en France[END_REF] but similar to those in the British joint replacement registry [20] and in studies of arthroplasty patients by El Bitar et al. [START_REF] El Bitar | Hospital length of stay following primary total knee arthroplasty: Data from the nationwide inpatient sample database[END_REF] and O'Malley et al. [START_REF] O'malley | Factors independently associated with complications and length of stay after hip arthroplasty: Analysis of the National Surgical Quality Improvement Program[END_REF]. The available data suggest that diabetes may promote the development of osteoarthritis [START_REF] Eymard | Diabetes is a risk factor for knee osteoarthritis progression[END_REF] and that optimal diabetes control may play a major role in the total hospital LOS. In our study, LOS was not significantly associated with heart disease, respiratory disease, smoking, anxiety-depressive disorder [START_REF] Inneh | Role of sociodemographic, co-morbid and intraoperative factors in length of stay following primary total hip arthroplasty[END_REF], or a history of stroke. We are not aware of other studies investigating a potential association between a history of stroke and LOS. Associations of LOS with heart and lung diseases have varied across studies [START_REF] Dall | The influence of pre-operative factors on the length of in-patient stay following primary total hip replacement for osteoarthritis A multivariate analysis of 2302 patients[END_REF][START_REF] Jans | Lundbeck Foundation Centre for Fasttrack Hip and Knee Replacement Collaborative Group. Role of preoperative anemia for risk of transfusion and postoperative morbidity in fast-track hip and knee arthroplasty[END_REF][START_REF] Inneh | Role of sociodemographic, co-morbid and intraoperative factors in length of stay following primary total hip arthroplasty[END_REF]. Our sample size was too small to produce definitive conclusions regarding possible associations of LOS with heart failure and/or chronic respiratory failure. A study of a nationwide cohort might be able to settle this issue.

LOS was longer in patients who had arthroplasty on a Friday in our study. Similarly, in previous work, surgery on a Thursday or Friday was associated with longer LOS durations [START_REF] Napier | Modifiable factors delaying early discharge following primary joint arthroplasty[END_REF][START_REF] Monsef | Blood management may have an impact on length of stay after total hip arthroplasty[END_REF][START_REF] Newman | Day of surgery affects length of stay and charges in primary total hip and knee arthroplasty[END_REF]. In a prospective study of 2302 THA patients, Dall et al. [START_REF] Dall | The influence of pre-operative factors on the length of in-patient stay following primary total hip replacement for osteoarthritis A multivariate analysis of 2302 patients[END_REF] observed that surgery on a

Friday was associated with a shorter LOS but found no explanation to this unexpected result.

Early mobilisation is known to be associated with shorter LOS durations [START_REF] Smith | Rehabilitation implications during the development of the Norwich Enhanced Recovery Programme (NERP) for patients following total knee and total hip arthroplasty[END_REF]. In our patients, however, contrary to common practice in other centres, early ambulation was guided by assistant nurses instead of by physical therapists. Nonetheless, rather than the category of staff responsible for ensuring early ambulation, the smaller number of staff members present during the first 48 hours after surgery, notably on Saturday afternoons, may explain the longer LOS durations in patients who had surgery on a Friday [START_REF] Dall | The influence of pre-operative factors on the length of in-patient stay following primary total hip replacement for osteoarthritis A multivariate analysis of 2302 patients[END_REF].

Discharge to a rehabilitation unit was associated with a longer LOS in our population.

Similarly, a vast database study by El Bitar et al. [START_REF] El Bitar | Hospital length of stay following primary total knee arthroplasty: Data from the nationwide inpatient sample database[END_REF] of over 1.9 million patients who underwent THA between 2009 and 2011 also showed longer LOS durations in patients discharged to rehabilitation units. Sharareh et al. obtained comparable findings in a retrospective study of 100 patients [START_REF] Sharareh | Factors determining discharge destination for patients undergoing total joint arthroplasty[END_REF]. We agree with El Bitar et al. [START_REF] El Bitar | Hospital length of stay following primary total knee arthroplasty: Data from the nationwide inpatient sample database[END_REF] that the most likely explanation to this result is that patients cannot be discharged to rehabilitation units on weekends. These data complement those on arthroplasty costs reported by Lernout et al. [START_REF] Lernout | Cost analysis in total hip arthroplasty: Experience of a Teaching Medical Center located in Paris[END_REF].

Among secondary outcome measures, in keeping with earlier studies, older age [START_REF] Oldmeadow | Predicting risk of extended inpatient rehabilitation after hip or knee arthroplasty[END_REF][START_REF] Pablo P De | Determinants of discharge destination following elective total hip replacement[END_REF][START_REF] Inneh | Disparities in discharge destination after lower extremity joint arthroplasty: Analysis of 7924 patients in an urban setting[END_REF] and female gender [START_REF] Inneh | Disparities in discharge destination after lower extremity joint arthroplasty: Analysis of 7924 patients in an urban setting[END_REF] were associated with discharge to a rehabilitation unit.

However, neither of these factors is amenable to modification. In contrast to Sharareh et al.

[23], we found an association of discharge to a rehabilitation centre with anxiety-depressive disorder. However, their retrospective study [START_REF] Sharareh | Factors determining discharge destination for patients undergoing total joint arthroplasty[END_REF] was small and may therefore have lacked statistical power to detect an association with anxiety and depression. A history of stroke was associated with discharge to rehabilitation, and its prevalence of 3.6% was similar to that in two earlier studies from France and Europe, respectively [START_REF] Crimmins | Gender differences in health: results from SHARE, ELSA and HRS[END_REF][START_REF]Comparaison des taux d'accidents vasculaires cérébraux entre les femmes et les hommes : apports des Registres de Dijon, Brest et Lille, 2008-2012[END_REF]. Keswani et al. [START_REF] Keswani | Discharge destination after total joint arthroplasty: an analysis of postdischarge outcomes, placement risk factors, and recent trends[END_REF] reported a nearly significant association (p=0.06) despite a low prevalence of stroke in their population of only 0.6%.

Our data on predictors of 30-day readmission are consistent with a report by Otero et al.

[29] that obesity and male gender were significant risk factors in a population of over 108 000 patients. However, smoking, chronic obstructive pulmonary disease, and coronary artery disease were associated with 30-day readmission in their study but not in ours. Diabetes and discharge to rehabilitation were also significantly associated with 30-day readmission in our population. When we looked at reasons for readmission, we found that discharge to rehabilitation was associated with higher rates of complications and of further surgery, notably due to infection, and with a lower rate of dislocation. We suggest that these findings may reflect the closer medical monitoring of patients in rehabilitation units, as well as differences in age, comorbidities, and self-sufficiency compared to patients who are discharged home. Nevertheless, further studies would be needed to obtain definitive conclusions about these uncommon events.

The main limitations of our study are the retrospective design and the assessment of known risk factors. Other factors that might have influenced the outcome measures were probably not examined. We arbitrarily chose 5 days, i.e., the median LOS in our population, to define the primary outcome measure. However, the sensitivity analyses performed using 4, 7, or 10 days produced similar results. Given the single-centre patient recruitment, our findings may not apply to all populations, although our large sample size produced robust estimates of the outcome measures chosen for the study. The hospital database used to identify the study patients may have contained errors. Any such errors were probably minimal, as the prevalences in our population were consistent with those found in French epidemiological studies [START_REF] Godet-Mardirossian | Patterns of hypertension management in France (ENNS 2006-2007)[END_REF][START_REF] De Peretti | Prévalences et statut fonctionnel des cardiopathies ischémiques et de l'insuffisance cardiaque dans la population adulte en France : apports des enquêtes déclaratives « Handicap-Santé[END_REF][START_REF] Fuhrman | Epidemiology of chronic obstructive pulmonary disease in France[END_REF][START_REF] Memtsoudis | The impact of sleep apnea on postoperative utilization of resources and adverse outcomes[END_REF][START_REF] Cohidon | Prevalence of common mental disorders and their work consequences in France, according to occupational category[END_REF] and in studies of arthroplasty patients [20,[START_REF] Pugely | Incidence of and risk factors for 30-day readmission following elective primary total joint arthroplasty: analysis from the ACS-NSQIP[END_REF]. Furthermore, the consistency of our data with the results of the international literature, as cited above, support the external validity of our findings. Finally, the use of our hospital database ensured that no patient was lost to follow-up.

Conclusion

Our study identified predictors of LOS, discharge destination, and 30-day readmission in THA and TKA patients in France. Future studies should consider discharge destination as a major predictor of LOS. Also, improved patient selection for discharge to rehabilitation and optimal management of patients with diabetes and/or obesity should benefit the efficiency of care after primary arthroplasty. Additional work is needed to further improve our knowledge in these areas.

Disclosure of interest

P. Mertl acts occasionally as a consultant for Adler, De Puy, Stryker, Zimmer, and X-nov but has no conflicts of interest directly related to this study.

None of the other authors has any conflicts of interest to declare.

Figure 1 :

 1 Figure 1: Patient flow chart

Figure 1 :•

 1 Figure 1: Patient flow chart

Table 2

 2

	The multivariate analyses of the secondary outcome measures showed that discharge to
	a rehabilitation unit was significantly associated with older age (OR, 1.081; 95%CI: 1.07-
	1.1); female sex (OR, 2.119; 95%CI, 1.61-2.78); and a history of chronic obstructive
	pulmonary disease (OR, 1.643; 95%CI, 1.03-2.62), anxiety-depressive disorder (OR,
	1.533; 95%CI, 1.02-2.3), or stroke (OR, 2.364; 95%CI, 1.33-4.2) (Table 3). Factors
	significantly associated with readmission within 30 days were obesity (OR, 2.576; 95%CI,

). By multivariate analysis, the likelihood of being discharged by day 5 decreased with older age (HR, 0.986; 95%CI, 0.98-0.99) and was lower by 13% in females (HR, 0.871; 95%CI, 0.77-0.986), by 39% in patients with diabetes (HR, 0.606; 95%CI, 0.5-0.73), by 68% in patients discharged to rehabilitation units (HR, 0.322; 95%CI, 0.267-0.389), and by 27% in patients who underwent arthroplasty on a Friday (HR, 0.733; 95%CI, 0.631-0.852) (Table

2

).

1.455-4.561) and discharge to a rehabilitation unit (OR, 2.531; 95%CI, 1.379; 4.646).

Table 1 :

 1 Main features in the groups with primary total hip arthroplasty and primary total knee arthroplasty

	THA	TKA
	n=938	n=725

Table 5 :

 5 Reasons for readmission within 30 days after arthroplasty according to type of arthroplasty and discharge destinationComparisons were with the chi-square test or Fisher's exact test depending on sample size.

	Group

* p<0.005 THA, total hip arthroplasty; TKA, total knee arthroplasty; Rehab, rehabilitation unit; NA, not applicable

Funding

None Contributions of each author AL, CR, EH, and PM conceived and designed the study, acquired the data, and analysed and interpreted the data. CR, ED, EH, MD, PM, and YB drafted the manuscript and revised it critically for important intellectual content. AL, CR, ED, EH, MD, PM, and YB gave final approval of the version to be submitted. AL, CR, YB performed the statistical analyses.

EH, PM performed the surgical procedures.


Flora Devos
email: floradevos78000@gmail.com

Frantz Foissac

Naim Bouazza

Pierre-Yves Ancel

Jean-Marc Tréluyer

Hélène Chappuy

Study characteristics impacted the pragmatism of randomized controlled trial published in nursing: a meta-epidemiological study

Keywords: pragmatism, methodology, nursing, randomized controlled trials, PRECIS-2 tool

niveau recherche, publiés ou non, émanant des établissements d'enseignement et de recherche français ou étrangers, des laboratoires publics ou privés.

 These results highlight, for the first time, the medium level of pragmatism of nursing RCTs and the impact of the field of the article and type of comparator on it.

What this adds to what is known

 With the number of RCTs doubling since 2000, questions concerning the use of research results in practice are crucial for quality of care.

 Identification of the pragmatism/explanatory level of nursing RCTs, as well as factors affecting it, can help to guide the improvement of quality of care.

 No study has yet evaluated the impact of study characteristics on the pragmatism/explanatory level of nursing RCTs.

What is the implication, what should change now?

 Sharing a free and accessible tool to evaluate the pragmatism/explanatory level of RCTs can help nursing researchers, clinical nurses and health policymakers to identify the applicability of research results to practice.

BACKGROUND

The scientific nursing literature is extensive (with 230 nursing journals indexed on Web of Science database). The number of Randomized Controlled Trials (RCTs) in nursing science has doubled since 2000 (from 127 items in 2000 to 331 items in 2017 indexed in PubMed database). The research-to-practice gap is a worldwide challenge to stakeholders, including health actors (health policy experts, caregivers, patients, families, and society). Over 85% of biomedical research investments are wasted because of the poor transferability of research results to practice [START_REF] Chalmers | Avoidable waste in the production and reporting of research evidence[END_REF]. To address this problem of implementation, results must not only be valid and reliable but also conducted in a way that ensures that they are directly applicable to the real-world conditions in which practice is carried out. This issue was described as early as 1967 by Schwartz and Lellouch who created two concepts to account for the real considerations of practice in studies: explanatory and pragmatic [START_REF] Schwartz | Explanatory and pragmatic attitudes in therapeutical trials[END_REF]. Explanatory trials aim to understand mechanisms of the interventions studied under ideal circumstances, whereas, pragmatic trials address the question of "which treatment is preferable?" Pragmatic trials are designed to determine the effect of an intervention in the usual care setting in which it will be applied. Design characteristics that are of importance in pragmatic trials include exclusion criteria and the care organisation and settings of care [START_REF] Schwartz | Explanatory and pragmatic attitudes in therapeutical trials[END_REF]- [START_REF] Thorpe | A pragmatic-explanatory continuum indicator summary (PRECIS): a tool to help trial designers[END_REF]. Pragmatic measures and trials are needed to promote evidence-based practice [START_REF] Kumar | Pragmatic Trials: Importance and Impact[END_REF], as clinicians require useful data collected under similar conditions, with similar materials, at a similar cost Tools available to evaluate the pragmatism/explanatory level of RCTs include: i) the ASPECT-R tool (A Study Pragmatic-Explanatory Characterization Tool-Rating) created by [START_REF] Alphs | ASPECT-R-A Tool to Rate the Pragmatic and Explanatory Characteristics of a Clinical Trial Design[END_REF], with six items scored from 0 (very explanatory) to 6 (very pragmatic) [START_REF] Alphs | ASPECT-R-A Tool to Rate the Pragmatic and Explanatory Characteristics of a Clinical Trial Design[END_REF]; ii) a binary tool created by [START_REF] Gartlehner | A simple and valid tool distinguished efficacy from effectiveness studies[END_REF] comprised of seven items [START_REF] Gartlehner | A simple and valid tool distinguished efficacy from effectiveness studies[END_REF]; and iii) the PRECIS-1 tool, which is comprised of 10 items, designed by [START_REF] Loudon | Making clinical trials more relevant: improving and validating the PRECIS tool for matching trial design decisions to trial purpose[END_REF] [START_REF] Loudon | Making clinical trials more relevant: improving and validating the PRECIS tool for matching trial design decisions to trial purpose[END_REF]. A number of studies have measured the pragmatic level of RCTs using the PRECIS-1 tool either a priori [START_REF] Selby | How pragmatic or explanatory is the randomized, controlled trial? The application and enhancement of the PRECIS tool to the evaluation of a smoking cessation trial[END_REF] or retrospectively on one [START_REF] Bratton | The value of the pragmatic-explanatory continuum indicator summary wheel in an ongoing study: the bullous pemphigoid steroids and tetracyclines study[END_REF], [START_REF] Rosas | Applying the Pragmatic-Explanatory Continuum Indicator Summary Model in a Primary Care-Based Lifestyle Intervention Trial[END_REF] or several studies [START_REF] Glasgow | Applying the PRECIS Criteria to Describe Three Effectiveness Trials of Weight Loss in Obese Patients with Comorbid Conditions[END_REF], [START_REF] Palese | Do randomized controlled nursing trials have a pragmatic or explanatory attitude? Findings from the Pragmatic-Explanatory Continuum Indicator Summary (PRECIS) tool exercise[END_REF]. The PRECIS-1 tool was updated in 2015 to the PRECIS-2 tool, making the previous version and its adaptations out-dated. To date, only three studies have used the PRECIS-2 tool to estimate the pragmatism level of reviews [START_REF] Johnson | Use of PRECIS ratings in the National Institutes of Health (NIH) Health Care Systems Research Collaboratory[END_REF], [START_REF] Lu | The application of PRECIS-2 ratings in randomized controlled trials of Chinese herbal medicine[END_REF], [START_REF] Stewart | PRAGMATISM OF RANDOMIZED CLINICAL TRIALS ON RANIBIZUMAB FOR THE TREATMENT OF DIABETIC MACULAR EDEMA: Impact on Clinical Outcomes[END_REF].

The pragmatism level of nursing RCTs was evaluated in 2014 with the PRECIS-1 tool on a sample of 68 RCTs in the field of adult and elderly clinical nursing care. The results of this study showed that nursing RCTs tended to be pragmatic [START_REF] Palese | Do randomized controlled nursing trials have a pragmatic or explanatory attitude? Findings from the Pragmatic-Explanatory Continuum Indicator Summary (PRECIS) tool exercise[END_REF]. Importantly, knowing the characteristics of such studies that may affect the pragmatism/explanatory level, e.g. the intervention type studied, impact factor and sample size might be valuable to improve the transferability of nursing research. Indeed, having access to such information would allow for increased value and reduced waste of nursing research and draws the authors' attention to these characteristics when they design their studies. In addition, clinical nurses could easily identify pragmatic research to transfer into their practice. However, it is unknown how the study characteristics of these articles, such as the intervention type studied, the impact factor and the sample size, affected their pragmatism/explanatory level.

We thus aimed to examine the impact of the study characteristics on the pragmatism/explanatory level in RCTs published in nursing journals with the PRECIS-2 tool.

METHODS

Search strategy and selection of reports

We identified all English-language reports of RCTs that included patients or caregivers indexed in PubMed and CINAHL and were published in nursing journals using the following keywords: "therapeutics without drugs", "medication", "medical device", "care practice", and "therapeutic patient education". The keywords were chosen to explore all major fields of nursing practice. In particular, "therapeutics without drugs" was included to capture nursing practice not performed in a prescription role, such as relational care, hypnosis, yoga, and meditation therapy, as the influence of these practices on wellness and satisfaction with patient care is significant.

Articles published during two time periods January 2002 to December 2005 and January 2012 to December 2015, were extracted to investigate the effect of time on the pragmatism/explanatory level of studies. These periods were chosen because the PRECIS-1 tool had already been created and several articles asserting the necessity of studies with high pragmatism were published between these two periods.

Eligibility criteria

We collected the electronic records in a Zotero® data file. Two reviewers (FD, HC) screened each report by title and abstract to access relevant studies. Inclusion criteria were articles of RCTs concerning therapeutics without drugs, medications, medical devices, care practice, and therapeutic patient education, published during the periods from 2002 to 2005 and 2012 to 2015, in English. We excluded articles of observational studies, studies on patients' families, editorial and protocol trials, secondary analysis trials, report brief, RCTs on healthy people, and nursing continuing education.

We randomly selected a sample of 400 articles (200 per period) using R-3.3.1 software, with stratification by intervention type: therapeutics without drugs, medication, medical device, care practice, and therapeutic patient education (Figure 1). Figure 1. Flow-diagram. Articles inclusion process and justification for excluded articles.

Data collection

A read grid was created on Microsoft Access Software® 2016 to assess the pragmatism of the RCTs.

Extracted data included features of the selected studies (year of publication, impact factor, h-index of first and last authors, funding, field, type of comparator groups, blinding, and sample size). We chose these variables because they are accessible, common, and factual. We used the PRECIS-2 tool to evaluate the pragmatism/explanatory level of RCTs in the nursing literature. The UK National Institute for Health Research Randomized Trials Methods website listed the PRECIS-1 tool as one of eight "useful papers" for trial designers, which has been used by authors prospectively and retrospectively [START_REF] Glasgow | Applying the PRECIS Criteria to Describe Three Effectiveness Trials of Weight Loss in Obese Patients with Comorbid Conditions[END_REF] to assess the pragmatic level of RCTs. As already mentioned, the PRECIS-2 tool (Figure 2) is an updated version of the PRECIS-1 tool, in which the number of domains was reduced from 10 to 9 [START_REF] Loudon | Making clinical trials more relevant: improving and validating the PRECIS tool for matching trial design decisions to trial purpose[END_REF], [START_REF] Loudon | The PRECIS-2 tool: designing trials that are fit for purpose[END_REF]. Loudon et al. evaluated the validity and reliability of the PRECIS-2 tool and confirmed its good inter-rater reliability and modest discriminant validity [START_REF] Loudon | The PRECIS-2 tool has good interrater reliability and modest discriminant validity[END_REF].

Each item of the PRECIS-2 tool is evaluated using a Likert scale from 1 to 5. A grade of 1 means the item is very explanatory and a grade of 5 means it is very pragmatic. As recommend by Loudon et al. in the PRECIS-2 toolkit, a grade of 3 was given if an item was missing or not applicable (e.g. no follow-up required, adherence to treatment is not applicable to the intervention studied because the patient was unconscious) [START_REF] Loudon | Making clinical trials more relevant: improving and validating the PRECIS tool for matching trial design decisions to trial purpose[END_REF]. A score of 3 was given only in these cases. A PRECIS-score ranging from 9 to 45 was produced by summing each item score (nine domains each with a score from 1 to 5) [START_REF] Palese | Do randomized controlled nursing trials have a pragmatic or explanatory attitude? Findings from the Pragmatic-Explanatory Continuum Indicator Summary (PRECIS) tool exercise[END_REF], [START_REF] Koppenaal | Pragmatic vs. explanatory: An adaptation of the PRECIS tool helps to judge the applicability of systematic reviews for daily practice[END_REF] for each RCT included, similarly to the studies of [START_REF] Koppenaal | Pragmatic vs. explanatory: An adaptation of the PRECIS tool helps to judge the applicability of systematic reviews for daily practice[END_REF] and [START_REF] Palese | Do randomized controlled nursing trials have a pragmatic or explanatory attitude? Findings from the Pragmatic-Explanatory Continuum Indicator Summary (PRECIS) tool exercise[END_REF]. We considered an overall score of 9 to 22 to be slightly pragmatic, 23 to 34 to be mediumly pragmatic, and 35 and above to be very pragmatic.

Screening process

The full-text of all articles was read by one reviewer (FD). A calibration exercise was conducted by three independent reviewers (FD, FF, NB) on a set of 10 articles. Samples of articles were read and pooled for scoring comparisons. The inter-rater reliability was 0.70 [0.51; 0.81]. This calibration exercise allowed the reader reviewer to check for correct comprehension of and scoring with the PRECIS-2 tool.

Statistical analysis

Sample size

Statistical analysis was performed using R-3.3.1 software (http://www.R-project.org).

Based on the study results of Palese et al., the sample size was calculated to detect a difference of five points between the mean PRECIS-score of the two period groups with a standard deviation of 15, an alpha risk of 0.05, and a power of 0.8, meaning a minimum of 142 articles for each group were needed. We selected 400 articles (200 for each period) with stratification by intervention type to anticipate poor indexing of the articles in the PubMed and CINAHL database.

Analysis

A descriptive analysis of the total PRECIS-score was performed. The median [interquartile ranges] PRECIS-score and that of each item are reported. Associations between the PRECIS-score and qualitative variables were assessed using Kruskal-Wallis tests. Spearman correlation tests were used to compare the distribution of the PRECIS-scores with quantitative variables.

Each PRECIS item score was turned into a binary variable before analysis. Items with a grade < 3 were classified as explanatory and those > 3 as pragmatic. A grade of 3 indicated an item was not applicable or missing (excluded from analysis). These analyses were performed using Wilcoxon-Mann-Whitney tests for quantitative variables and chi square tests (or Fisher's exact tests, as applicable) for qualitative variables.

RESULTS

Description of articles read

All steps of the selection process and the number of articles included in each step are summarised in Figure 1. Sixty-seven of the 400 articles in our sample were not considered meet the inclusion criteria after a full reading. References of the articles read are available in Additional File 1 (webonly material) and their characteristics are included in Table 1. The articles were published in 152 different nursing journals with one to twenty-one articles included per journal. The PRECIS-score appeared to be affected by two characteristics of the studies (Table 2).

Intervention type was shown to have a significant impact on the PRECIS-score (p = 0.015): studies with "medication" as an intervention had a more explanatory PRECIS-score than those with other intervention types. Moreover, there was a significant difference concerning comparator types, with a median PRECIS-score showing more explanatory aspects for studies using "placebo" and "no usual care" comparators (p = 0.0027).

The pragmatism/explanatory level was unaffected by impact factor (p = 0.42), h-index of the first and last author (p = 0.27 and p = 0.25, respectively), type of funding (p = 0.32), blinding (p = 0.41), sample size (p = 0.22), and time (p = 0.11). >>Table 2: PRECIS-score by features <<

PRECIS-items

The results by PRECIS item showed significant differences. The PRECIS items of Eligibility (p = 0.019), Recruitment (p = 0.039), Setting (p = 0.013), and Adherence Flexibility (p = 0.001) were more explanatory in studies with "medication" interventions than those with the other intervention types. Moreover studies concerning "therapeutics without drugs" were more pragmatic than other intervention types for the PRECIS item of Primary Outcomes (p = 0.001).

The type of comparator significantly affected the score of Adherence Flexibility, with trials having no comparator being the most pragmatic (p = 0.024).

DISCUSSION

This study assessed the pragmatism/explanatory level in a sample of 333 RCTs published in nursing journals grouped by five intervention types. Our results show a medium level of pragmatism in nursing trials. Moreover, our study suggests that "intervention type" and "comparator type" affect the pragmatism level of RCTs published in nursing journals.

As the PRECIS-1 tool was updated in 2015, it is difficult to compare overall findings to other reports that rated studies using an earlier version of the tool. However, the 2014 study of Palese et al.

reported a median PRECIS-score of nursing RCTs of 31/50 and concluded that nursing RCTs tended to be pragmatic [START_REF] Palese | Do randomized controlled nursing trials have a pragmatic or explanatory attitude? Findings from the Pragmatic-Explanatory Continuum Indicator Summary (PRECIS) tool exercise[END_REF]. Our study, using the PRECIS-2 tool, extends the investigation of the pragmatism/explanatory level of nursing RCTs. Moreover, we analysed 333 articles across five intervention types for all ages, whereas that of Palese et al. only analysed 68 articles from one year in one field (adult and elderly nursing care) [START_REF] Palese | Do randomized controlled nursing trials have a pragmatic or explanatory attitude? Findings from the Pragmatic-Explanatory Continuum Indicator Summary (PRECIS) tool exercise[END_REF].

Research results must be valid, reliable and adapted to real-life conditions before they can be transferred to practice. The research-to-practice gap is a worldwide challenge that could be better addressed by pragmatic clinical trials. The bench-to-bedside concept is built on collaboration and comprehension between research and nursing practice in an "exchange" format (both entities regularly discuss nursing research needs for practice) [START_REF] Equipe | Formation sur le Transfert de connaissances -Centre Muraz[END_REF]. Although clinicians must have applicable research results, research entities are more focused on the internal validity of trials than their applicability to practice, despite the publication of guides to identify pragmatic research [START_REF] Glasgow | Pragmatic Measures: What They Are and Why We Need Them[END_REF].

Furthermore, the need for pragmatic research contrasts with research reality, which is focused on population or disease features (e.g., genetic, pharmacological modelling, computerised system decision-making). These aspects do not promote the design of pragmatic studies [START_REF] Porzsolt | Efficacy and effectiveness trials have different goals, use different tools, and generate different messages[END_REF], [START_REF] Price | Real-world research and its importance in respiratory medicine[END_REF] and can increase research waste [START_REF] Macleod | Biomedical research: increasing value, reducing waste[END_REF]. We found that studies concerning "therapeutics without drugs" have a higher pragmatic score for the item "primary outcome" than studies with other interventions. This can be explained by the fact that the main purpose of these articles is to improve quality of life and wellness of the patient rather than to demonstrate biological efficacy. Here, we showed these practices to be investigated in clinical nursing research with a medium level of pragmatism (32/45).

These practices are easily transferable to nursing practice and improve both the wellbeing and quality of life of hospitalised patients. The relevance of pragmatic studies has been highlighted in the evaluation of complementary and alternative therapies [START_REF] Macpherson | Pragmatic clinical trials[END_REF], in contrast to other fields for which there is an absence of evidence [START_REF] Kent | Against pragmatism: on efficacy, effectiveness and the real world[END_REF]. Moreover, our findings show no-change in the PRECIS-score over time. It will be informative to more intensively explore these surprising findings in future trials considering nursing research history and its evolution. Another remarkable result is that blinding resulted in no significant difference in the PRECIS-score. Indeed, blinding contributes to ensuring internal validity and reliability of study results, but it may distance the study design from real-life care settings. Further studies are needed to evaluate the impact of blinding.

Our study had several strengths. First, the PRECIS-2 tool is available at no-cost, making it easy to reproduce our methodology. We chose the PRECIS-2 tool because the PRECIS-1 tool has been cited more than 700 times, with the updated version cited 118 times as of 01/07/2018. Although other tools exist, such as the ASPECT-R tool [START_REF] Alphs | ASPECT-R-A Tool to Rate the Pragmatic and Explanatory Characteristics of a Clinical Trial Design[END_REF] and a binary tool [START_REF] Gartlehner | A simple and valid tool distinguished efficacy from effectiveness studies[END_REF], the PRECIS-2 tool is the most cited and reliable tool available to retrospectively evaluate the pragmatism/explanatory level of RCTs [START_REF] Jordan | Use of the PRECIS-II instrument to categorize reports along the efficacy-effectiveness spectrum in an hepatitis C virus care continuum systematic review and meta-analysis[END_REF].

Second, our study used two large databases for biomedical and healthcare practitioners, representing a substantial panel of published international nursing studies. Furthermore, our results came from reading the full-text of 400 articles. Finally, we investigated several intervention types, representing major fields of nursing practice, including therapeutics without drugs, such as hypnosis and meditation. Nevertheless, our study had one main limitation: the full-text of the studies was read by only one reviewer. However, the selection, based on the title and abstract, was performed by two reviewers and a calibration exercise was conducted with three independent reviewers on a set of 10 articles to assess inter-rater reliability. The retrospective use of PRECIS-2 may be another limitation of this study. Indeed, the information published in articles can be limited compared to the information available in the study protocol or study report. However, the information in published articles is the only information available to clinicians. It was also important to have this view in the measurement of the pragmatism/explanatory level of the articles. Moreover, this study attributed an identical weight to each of the nine domains, when in fact they might carry a different importance for pragmatism or explanatory tendencies. However, this question was not the scope of this study and will have to be to addressed in future studies.

CONCLUSION

In conclusion, this study highlights the pragmatism/explanatory level of nursing RCTs, as well as the impact of the field of the article and comparator type on the pragmatism of these studies. This effort must be continued to improve the quality of care of patients.

DECLARATIONS:

Ethics approval and consent to participate: Not applicable Consent for publication: Not applicable

Figure 2 .

 2 Figure 2. PRECIS-2 tool by Loudon, K et al. (2015). Wheel of nine items to assess the pragmatism/explanatory level of randomized controlled trials.

>>Table 1 .

 1 Characteristics of articles read. *Other interventions signifies interventions tested other than those used in usual practice. <<3.2. PRECIS-scoreThe overall median [IQR] PRECIS-score was 32 [28; 36] of 45, indicating a medium level of pragmatism.

Acknowledgements:

We would like to thank the authors who agreed to share their articles for this study and Loudon et al. who granted permission for our use of the PRECIS-2 tool.

We are also grateful to Assistance Publique -Hôpitaux de Paris (AP-HP) and all members of the Pharmacology and Drug Evaluation in Children and Pregnant Women EA 7323 group for their advice and support.

Funding: This research did not receive any specific grant from funding agencies in the public, commercial, or not-for-profit sectors. Authors' contributions: Study planification design and methodology were done by FD, HC, JMT, and PYA. The calibration exercise was done by FD, FF, and NB, and the reading of full-text articles was completed by FD. The statistical analysis was performed by PYA, FF, and NB. Manuscript writing was completed by FD, PYA, HC, and JMT. All co-authors have read and validated the final version of the manuscript.

Availability of data and materiel: All data generated and analysed during this current study are included in this published article and its supplementary information files.

Declaration of interest: None

Primary analysis

To what extent are all data included ?

Primary outcomes

How is relevant is it to participants ?

Follow-up


Mathurin Gomez
email: mathuringomez@icloud.com

Clément Marc

Abdelhafid Talha

Nicolas Ruiz

Sophie Noublanche

André Gillibert

Sara Bergman

Louis Rony

Vincent Maynard

Laurent Hubert

Gomez Mathurin

Fractures pertrochantériennes et " Fast Track " : quels impacts sur les durées d'hospitalisation et complications ?

Résumé

Niveau de preuve : IIB, Cohorte Exposée / Non exposée

Mots clés : Pertrochanteric fracture, fast track, traumatology, accelerated sector, average duration of stay, ortho-geriatrics.

Introduction

La chirurgie des Fractures Pertrochante ŕiennes (FPT) est associée a ̀ une longue hospitalisation avec des Durées Moyennes de Séjours (DMS) de 15,5 jours en 2002 et de 12 jours en 2009 [START_REF] Baudoin | Hip fractures in France: the magnitude and perspective of the problem[END_REF]. De plus, ces DMS ne prennent pas en compte le séjour en Soins de Suite et Réadaptation (SSR) qui participe pourtant au séjour hospitalier global et aux coûts pour l'assureur.

Les Fractures de l'Extrémité Supérieure du Fémur (FESF) sont les plus fréquentes en traumatologie, dont 65% sont des FPT. C'est la fréquence des fractures extra capsulaires chez les plus de 80 ans qui semble en progression [2][3]. En France en 1990 étaient recensés environ 50 000 cas de FESF, les estimations en prévoient trois fois plus d'ici 2050 [START_REF] Baudoin | Hip fractures in France: the magnitude and perspective of the problem[END_REF]. À l'échelle mondiale on en estimait 1,66 millions dans les années 2000 et l'on en prévoit six fois plus en 2050 [4]. Les FPT touchent une population gériatrique, fragilisée. Malgré les progrès en chirurgie orthopédique et en anesthésie, le taux de mortalité est de 15 à 30 % dans l'année qui suit le traumatisme [5]. Il s'agit donc d'un enjeu de santé publique majeur : comment améliorer la PEC d'un plus grand nombre de patients, plus âgés ? Les bénéfices attendus d'une chirurgie en filière accélérée dite Fast Track (FT), concernent : la dépendance iatrogène, la limitation de l'exposition aux infections nosocomiales, la satisfaction des patients. Elle encourage les établissements de santé à optimiser leurs plateaux techniques. In fine, elle diminue les coûts directs de 25% à 68% selon la chirurgie étudiée [6][7][8].

A notre connaissance l'impact sur la durée de séjour globale de la PEC FT dans le cadre des FPT n'a jamais été étudiée.

L'objectif principal de cette étude était d'évaluer la Durée Moyenne de Séjour Globale (DMSG), chez les patients souffrant d'une FPT et bénéficiant d'une PEC chirurgicale. Notre hypothèse était que la PEC FT influençait la durée du séjour en convalescence et par conséquent la durée globale du séjour.

Matériel et méthodes

Méthodes :

Le parcours de soins est décrit figure 1. Le SSR partenaire était doté de gériatres, d'infirmières, d'aides-soignantes, de kinésithérapeutes, tous affectés aux patients des deux groupes.

Concernant le suivi du patient, une fiche standardisée informatisée était générée à l'inclusion. Pour le suivi à un an post chirurgie, les informations étaient collectées dans le dossier médical du patient ou auprès du médecin de famille, de la personne de confiance ou du patient lui-même. Aucun patient n'a été perdu de vu.

La chirurgie était identique dans les deux groupes, réalisée par la même équipe de chirurgiens séniors, à foyer fermé avec un ancillaire adapté PFNA™ (Depuy-Synthes, Saint Priest, France), réduction sur table orthopédique en décubitus dorsal sous amplificateur de brillance. Aucun drainage n'était mis en place dans les deux groupes. La chirurgie s'effectuait sous anesthésie générale standardisée complété par un bloc fémoral écho-guidé. L'alimentation était autorisée dès la sortie de SSPI. Une radiographie de contrôle systématique était réalisée à la sortie de SSPI.

Le calcul des coûts moyens par patient était base ́ sur le prix d'une nuit en hospitalisation complète en chirurgie (1145,55 euros) et en SSR (523,95 euros), sur les tarifs arrêtés par l'ARS en juillet 2014.

Méthodes d'évaluations :

Le critère de jugement principal était la DMSG que nous avons définie comme la somme des DMS en chirurgie et en

SSR. (DMSG = DMS Chirurgie + DMS SSR).

Les critères secondaires de jugement étaient le taux de mortalité précoce, le taux de complications post opératoires, la survie sans hospitalisation à un an, le coût total des séjours.

Analyses statistiques

Résultats

DMSG :

Les DMS en SSR et en chirurgie ainsi que la DMSG était significativement inférieure dans le groupe FT 48,56 ± 19,36 jours versus 77,85 ± 48,80 jours (Tableau II).

Taux de mortalité :

La différence entre les taux de mortalité à court terme (à la sortie du SSR) n'était pas significative (Tableau II) : 4 décès chez les non exposés (un arrêt cardio-respiratoire avec décision de limitation et arrêt des thérapeutiques actives, 3 pneumopathies infectieuses). Aucun décès chez les FT n'était rapporté.

Complications :

Aucune différence significative n'était mise en évidence sur le séjour global concernant les complications toutes confondues (Tableau II). Il y avait significativement plus de complications en chirurgie dans le groupe NE, et plus de complications en SSR dans le groupe FT (Tableau III).

Survie à un an sans évènement hospitalier :

Il n'y avait pas de différence significative sur la survie sans hospitalisation à un an (Tableau II) (Hazard Ratio = 1,20, IC95% : 0,52 à 2,78, p=0,67) (Figure . 2).

Coût des séjours :

Le coût total moyen par patient était réduit de 19 559 euros (IC 95% : 9 495 à 33 765) dans la filière fast track (Tableau II, Figure 3).

Délais opératoires :

Les délais moyens d'attente en Heures (h) chez les patients exposés étaient de 32,90h ± 24,1h versus 55,10h ± 38,7h. Soit une différence significative de 22,20h±47,5h (p=0,008) (Tableau II).

Discussion

Notre hypothèse a été confirmée avec une différence significative de 29,29 jours sur la DMSG, dans le groupe FT (p=0,003). Il n'y avait pas de différence significative entre les deux groupes sur le taux de complications totales au cours du séjour global. Si le raccourcissement de la durée de séjour en service de chirurgie diminue artificiellement le taux de complications dans ce même service, ce phénomène est partiellement ou totalement compensé par la survenue des complications en SSR. Par ailleurs on constate une moindre chute de la survie sans événement hospitalier à 3 mois comme le montre Hahnel [9].

Cette étude montre qu'une sortie rapide d'un service de chirurgie est significativement corrélée à une sortie précoce de SSR, sans différence significative concernant les taux de décès, les complications immédiates ou la survie a ̀ un an. Le FT tend à diminuer la mortalité post opératoire (4 décès NE, 0 décès FT). Le manque de puissance de l'étude n'a pas permis d'en établir une preuve statistique.

Nous expliquons la diminution de la DMSG entre les deux groupes par de multiples corrections environnementales mineures cumulées. L'hospitalisation prolongée en service de chirurgie plutôt qu'en convalescence retarde la verticalisation complète et rend les patients dépendants [10]. Cela participe à la survenue de complications et prolonge la durée d'hospitalisation en court séjour [START_REF] Kamel | Time to ambulation after hip fracture surgery: relation to hospitalization outcomes[END_REF]. Une PEC médicale et fonctionnelle précoce diminue les complications propres à la population gériatrique [10]. Les complications médicales en chirurgie peuvent être diagnostiquées avec retard concourant ainsi à allonger et/ou alourdir la PEC [START_REF] Rocca | Comanagement of Geriatric Patients With Hip Fractures[END_REF]. En ce sens la mise en oeuvre de services médicalisés ou de transfert précoce en unité dédiée améliorent la PEC globale. Notre étude pourrait conduire à proposer une alternative au modèle actuel d'Unité Péri-Opératoire Gériatrique qui améliore les durées de séjour et le score fonctionnel et diminue les complications post opératoire, la mortalité intra-hospitalière à 6 mois [START_REF] Prestmo | Comprehensive geriatric care for patients with hip fractures: a prospective, randomised, controlled trial[END_REF][START_REF] Vidán | Efficacy of a comprehensive geriatric intervention in older patients hospitalized for hip fracture: a randomized, controlled trial[END_REF][START_REF] Suhm | Orthogeriatric care pathway: a prospective survey of impact on length of stay, mortality and institutionalisation[END_REF], et les coûts intra-hospitaliers [START_REF] Montalvo | The acute orthogeriatric unit. Assessment of its effect on the clinical course of patients with hip fractures and an estimate of its financial impact[END_REF]. Par ailleurs « l'étiquetage » FT crée une dynamique collective. Nous avons dans cette étude, opéré significativement plus rapidement les patients du groupe FT (32.89h±24.14h contre 55.11h ±38.71h, p=0,008) (Tableau. II) sans que la consigne en ait été donnée. Spontanément les équipes ont accéléré la PEC en amont de la chirurgie. On observe un « effet FT » sur les comportements. L'aspect économique de cette PEC doit aussi être mis en avant. L'étude du coût moyen d'hospitalisation met en évidence l'intérêt de la PEC FT. Le coût moyen d'un patient de la filière FT était dans notre étude de 2 000€ en chirurgie, à titre comparatif en Belgique en 1996 le coût d'une hospitalisation en chirurgie pour fracture de hanche est estimé à 8667€ [START_REF] Haentjens | The economic cost of hip fractures among elderly women. A one-year, prospective, observational cohort study with matched-pair analysis. Belgian Hip Fracture Study Group[END_REF], en Angleterre 7028€, aux États-Unis 10936€, en France 9296€ [3]. Enfin dans notre étude le coût moyen global était de 25 000€ pour un patient FT contre, 45 000 € dans la filière NE (Figure . 3). Ce qui représente une économie de 20 000 € par patient FT. L'autonomie de sortie du patient est un autre enjeu majeur. Les conséquences d'une FESF à moyen et long terme sont catastrophiques sur le plan fonctionnel. Nikitovic estime que 40% des patients ne retrouvent pas leur mobilité antérieure un an après fracture, 35% ne marchent plus sans aide, 20% sont admis en centre de long séjour [START_REF] Nikitovic | Direct health-care costs attributed to hip fractures among seniors: a matched cohort study[END_REF]. La validation des résultats de notre travail nécessite une étude prospective de grand effectif incluant toutes les FESF et évaluant la qualité de vie et l'autonomie à la sortie. L'autre enjeu pronostique primordial est le délai d'intervention. Les études actuelles mettent en évidence que le facteur pronostique est considérablement impacté après 48h [START_REF] Simunovic | Effect of early surgery after hip fracture on mortality and complications: systematic review and meta-analysis[END_REF]. L'effort doit donc être fait en amont comme en aval de la chirurgie.

Notre étude avait plusieurs points forts. Elle était comparative, prospective, et l'analyse était appariée. Les patients étaient opérés selon la même procédure et pris en charge dans le même SSR, avec les mêmes équipes afin de garantir une PEC uniforme pour chacun des deux groupes. Enfin, à notre connaissance il s'agit de la première série prospective de PEC FT dans le cadre de la chirurgie traumatique des FPT chez le sujet âgé. Elle présentait également des limites : la randomisation n'a pas été possible car la disponibilité des lits d'aval en SSR était imprévisible. Les groupes étaient de petite taille.

Conclusion

Cette étude prospective, évalue les DMS en chirurgie et en SSR dans la PEC des FPT. Elle met en évidence que la filière FT diminue le temps d'hospitalisation sans perte de chance à court et à long termes.

Notre étude conforte le bien-fondé et l'intérêt de perfectionner le modèle des Unités Péri-Opératoire Gériatriques. Ce modèle paraît être efficace et réalisable à l'échelle nationale et mondiale, avec un rapport coût-bénéfice favorable [START_REF] Antonelli-Incalzi | Orthogeriatric Unit: a thinking process and a working model[END_REF].

Introduction

  La Prise En Charge (PEC) des Fractures Pertrochante ŕiennes (FPT) est un enjeu médicoéconomique grandissant. Notre hypothèse était que la chirurgie Fast Track (FT) des FPT diminue la Durée Moyenne de Séjour (DMS) sans compromettre la PEC. Matériel et méthode : Notre étude était prospective, comparative, observationnelle, monocentrique, de 2014 a ̀ 2016 au CHU d'Angers. Les patients inclus présentaient une FPT A1 ou A2 (classification AO), isolée, ostéosynthèsée par enclouage centromédullaire, nécessitant une PEC en Soins de Suite et Réadaptation (SSR). Le groupe exposé FT bénéficiait d'un transfert dès J1 post opératoire en SSR. Le groupe Non Exposé (NE) bénéficiait d'une PEC post opératoire dans le service de chirurgie avant transfert en SSR. Le critère de jugement principal était la DMS Globale (DMSG = DMS en Chirurgie + DMS en SSR). Les objectifs secondaires étaient d'analyser les survies immédiate et a ̀ un an, les complications post opératoires, les coûts moyens d'hospitalisation. Résultats : 109 patients étaient inclus initialement, 54 patients (27 paires) après appariement. La DMS SSR et la DMSG étaient respectivement de 45,85±19,24 jours et 48,56±19,36 jours dans le groupe Exposé (n=27), 68,41±48,77 jours et 77,85±48,80 jours dans le groupe NE (n=27). Les DMS en SSR et DMSG étaient significativement inférieures dans le groupe exposé (p=0,022, p=0,003). Il n'y avait pas de différence significative concernant les décès précoces, les complications, ni la survie sans réhospitalisation a ̀ un an. Les coûts moyens par patient était moindre dans la PEC FT. Discussion : Le virage FT est amorce ́ en orthopédie. Une organisation dédiée permet de diminuer les DMSG sans grever la qualité de soins. Les premières études médico-économiques encouragent cette PEC. Conclusion : La PEC FT des FPT diminue la DMSG sans augmenter le taux de mortalité, ni de complications. La survie a ̀ un an reste superposable.

2. 1 .

 1 Population Il s'agissait d'une étude prospective, exposée / Non Exposée (NE), non randomisée, observationnelle, comparative, monocentrique, de 2014 à 2016, au Centre Hospitalier Universitaire d'Angers. Les patients inclus étaient opérés dans le cadre d'une FPT, par ostéosynthèse centromédullaire. Nos critères d'inclusion étaient : FPT traumatique, isolée, de type A1 ou A2 selon la classification de l'AO, transféré ou transférable dans le SSR unique partenaire. Les critères motivant une demande de SSR étaient : patient fragile, et/ou seul à domicile, et/ou dont l'aidant principal ne pouvait assurer une aide suffisante, et/ou âgé. Nos critères d'exclusion étaient : toute autre pathologie intercurrente ou aiguë associée, transfert dans un SSR autre que le SSR partenaire. Avant appariement, 109 patients étaient inclus, 74 exposés, 35 NE. Après appariement subsistaient 27 paires. L'appariement réalisé sur l'âge (tolérance de 4 ans d'écart), le sexe, le mode de vie et l'autonomie à l'entrée, les deux groupes était comparable (Tableau I).

  Les analyses statistiques ont été effectuées avec le logiciel R (version 3.4.2, The R Foundation for Statistical Computing, Vienne, Autriche). Comme il n'existait aucune donnée dans la littérature concernant ce que nous avons nommé la DMSG permettant de déterminer l'effectif, tous les patients répondant aux critères d'inclusion ont été retenus sur une période de deux ans. Le bootstrap était utilisé pour comparer les moyennes. Les comparaisons de pourcentages étaient faites par des tests de McNemar exacts. Les survies sans réhospitalisation étaient comparées entre les groupes par un modèle des risques proportionnels de Cox apparié. Une valeur de p inférieure à 0,05 était considérée comme statistiquement significative. Aucune correction de multiplicité des tests n'a été effectuée.

  Comparaison non faite car équilibre garanti par l'appariement. Résultats sur les critères de jugement principal et secondaires.

	Tableau 1
	Caractéristiques des populations.
		Exposés Fast Track	Non exposés
		(n=27)		(n=27)	p=
		moy±ET †		moy±ET †
	Âge (années)	84,5 ± 8,7		85,0 ± 8,5	*
	Sexe (nH nF)	7H 20F		7H 20F	*
	Parker pré-opératoire	5,78 ± 2,56		5,96 ± 2,58	0,56
	ASA pré-opératoire	2,33 ± 0,68		2,41 ± 0,89	0,72
		n(%)		n(%)
	Troubles cognitifs (MMS pré-opératoire<25) 13 (48,1%)		12 (44,4%)	0,75
	Comorbidités Cardio-Vasculaire	23 (85,2%)		24 (88,9%)	0,73
	Néoplasie	2 (7,4%)		2 (7,4%)	1,0
	Anticoagulant	7 (25,9%)		9 (33,3%)	0,58
	Domicile avec aide	11		11	*
	Domicile sans aide	16		16	*
	Maison de retraite	0		0	*
	† moyenne ± écart-type.
	Tableau 2
		Exposé Fast Track	Non exposé	Différence	p=
		moy±ET †		moy±ET †
	DMS* (jours)
	Chirurgie	2,70 ± 0,91	9,44 ± 4,29	6,74 ± 4,02	< 0,0001
	SSR	45,85 ± 19,24	68,41 ± 48,77	22,56 ± 56,26	0,022
	Globale	48,56 ± 19,36	77,85 ± 48,80	29,30 ± 55,9	0,003
	Délai avant chirurgie (heures)	32,90 ± 24,1	55,10 ± 38,7	22,20 ± 47,5	0,008
	Nombre de complications
	Chirurgie	0,11 ± 0,32	0,44 ± 0,70	0,33 ± 0,73	0,012
	SSR	1,59 ± 1,28	0,96 ± 1,19	-0,63 ± 1,57	0,042
	Total	1,70 ± 1,32	1,41 ± 1,58	-0,30 ± 1,88	0,42
	Coût par patient
	Chirurgie	1952 ± 1045€	9 674 ± 4 915€	7 722 ± 4 611 €	< 0,0001
	SSR	23 500 ± 10 083€	35 338 ± 25 527€ 11 837 ± 2 9454 €	0,021
	Global	25 452 ± 10 248€	45 011 ± 25 808€ 19 559 ± 2 9233 €	0,0002
		n (%)		n (%)

*


François Léo Nanty

François Canovas

Thibaut Rodriguez

Patrick Faure

Louis Dagneaux
email: louisdagneaux@gmail.comnepasutiliser

L'impaction après ostéosynthèse du col fémoral dans les fractures Garden 1 augmente le risque d'ostéonécrose de la tête fémorale

ou non, émanant des établissements d'enseignement et de recherche français ou étrangers, des laboratoires publics ou privés.

INTRODUCTION

L'incidence des fractures du col fémoral en France tend à augmenter chaque année comme dans tous les pays du monde [START_REF]Les modalités de prise en charge des fractures du col du fémur en France de 1998 à[END_REF]. Pour influencer la morbi-mortalité de ces fractures, des mesures de prévention ont été mises en place, de même qu'une meilleure gestion médicale du patient dans sa globalité. Néanmoins, le mauvais pronostic fonctionnel et l'important taux de mortalité associé demeurent un vrai défi de santé actuel chez les patients âgés.

Concernant la stratégie chirurgicale, les recommandations actuelles sont en faveur d'une ostéosynthèse des fractures du col fémoral de type Garden 1 et 2, plutôt que d'un remplacement prothétique [START_REF] Reina | Internal fixation of intra-capsular proximal femoral fractures in patients older than 80 years: Still relevant? Multivariate analysis of a prospective multicentre cohort[END_REF][START_REF]Chirurgie des fractures de l'extreḿité proximale du feḿur chez les patients ageś[END_REF]. Ce traitement de référence donne d'assez bons résultats fonctionnels quelques soit l'âge [START_REF] Buord | Garden I femoral neck fractures in patients 65years old and older: Is conservative functional treatment a viable option?[END_REF][START_REF] Noda | Diminished abductor muscular strength in patients with valgus-impacted femoral neck fractures treated by internal fixation: Clinical study and biomechanical considerations[END_REF]. Néanmoins certaines séries rapportaient un taux de reprises chirurgicales après ostéosynthèse de l'ordre de 20% pour pseudarthrose, déplacement secondaire ou ostéonécrose de la tête fémorale [START_REF] Lapidus | Internal fixation of garden I and II femoral neck fractures: posterior tilt did not influence the reoperation rate in 382 consecutive hips followed for a minimum of 5 years[END_REF][START_REF] Rogmark | Undisplaced femoral neck fractures-no problems? A consecutive study of 224 patients treated with internal fixation[END_REF][START_REF] Do | Reoperations and mortality in 383 patients operated with parallel screws for Garden I-II femoral neck fractures with up to ten years follow-up[END_REF]. Peu de données permettent actuellement d'étudier spécifiquement les fractures engrainées du col fémoral avec un déplacement en valgus (Garden 1). Celles-ci sont la plupart du temps confondues avec des fractures strictement non déplacées (Garden 2) dans les séries anglo-saxonnes publiées car celles-ci entrainent souvent la même prise en charge et le même taux de complication [START_REF]Chirurgie des fractures de l'extreḿité proximale du feḿur chez les patients ageś[END_REF].

Cette incertitude autour d'une stratégie chirurgicale de référence pousse la communauté scientifique et chirurgicale à identifier des facteurs pronostiques permettant de minimiser le risque de reprise chirurgicale. De nouvelles études ont souligné l'importance de certains facteurs radiographiques dans la survenue de complications. Selon Zhang et al, l'analyse radiographique pré opératoire est étroitement liée au pronostic à court terme des fractures du col du fémur [START_REF] Zhang | A new angle and its relationship with early fixation failure of femoral neck fractures treated with three cannulated compression screws[END_REF].Parallèlement, Weil et al. ont reporté une impaction cervicale dans la première année post opératoire, entrainant raccourcissement du col et un recul du matériel d'ostéosynthèse [START_REF] Weil | Use of fully threaded cannulated screws decreases femoral neck shortening after fixation of femoral neck fractures[END_REF].

L'objectif de notre étude était de montrer les effets de cette impaction post opératoire car l'étude de facteurs de risque prédictifs d'impaction semble nécessaire à l'optimisation de nos pratiques chirurgicales. L'hypothèse principale était que cette impaction post opératoire avait une influence sur la survenue de l'ostéonécrose après ostéosynthèse d'une fracture cervicale en coxa valga.

MATERIEL ET METHODE

Patients

Nous avons réalisé une étude radiographique rétrospective, monocentrique, comparative d'une série continue de patients présentant des fractures du col fémoral en coxa valga (Garden 1) opérés entre 2006 et 2016 dans notre département. Les critères d'exclusions étaient l'existence d'une fracture cervicale controlatérale, les fractures pathologiques et les patients perdus de vue ou décédés avant la première année post opératoire.

Technique chirurgicale

Toutes ces fractures avaient été traitées par une ostéosynthèse par vissage triple à l'aide de vis canulées (vis 6.5 ASNIS Stryker, MI, USA et vis 6.5 A0 Synthes, SUI). L'intervention avait lieu après installation sur table orthopédique, sous anesthésie général ou rachis anesthésie.

Certains chirurgiens utilisaient un montage dynamique avec trois vis parallèles, les autres plaçaient une vis en divergence par rapport aux deux premières, réalisant un montage statique (figure 1). Selon les chirurgiens, l'appui post opératoire était immédiat ou différé jusqu'à 6 semaines

Bilan radiographique

Les patients étaient séparés en deux groupes en fonction de l'analyse radiographique -Le raccourcissement du col fémoral secondaire à l'impaction était mesuré sur une radiographie de bassin de face à partir du 3 e mois post-opératoire. Il était calculé en mesurant la distance entre le centre de la tête fémoral et le point croisant l'axe du col et l'axe anatomique du fémur. Cette distance était ensuite rapportée au côté controlatéral. Si le recul des vis permettait de suspecter une impaction post opératoire, un index de raccourcissement comparativement au côté controlatéral ((longueur du col opérélongueur du col sain) /longueur du col sain) était calculé pour tous les patients. Un index > 0.2 confirmait l'inclusion dans le groupe Impaction avec une fiabilité publiée [START_REF] Guenoun | Reliability of a new method for lower-extremity measurements based on stereoradiographic three-dimensional reconstruction[END_REF][START_REF] Marmor | Accuracy of in situ neckshaft angle and shortening measurements of the anatomically reduced, varus malreduced and shortened proximal femur: Can we believe what we see on the postoperative films?[END_REF].

-l'offset trochantérien (CTO : center trochanteric offset) et l'offset latéral (CTD : centertrochanteric distance). Le CTO indique la hauteur du grand trochanter et le CTD l'offset latéral par rapport au centre de la tête fémorale [START_REF] Anderson | Subcapital Correction Osteotomy for Malunited Slipped Capital Femoral Epiphysis[END_REF].

-Le diamètre et la sphéricité de la tête fémorale à la recherche de signes d'ostéonécrose aseptique de la tête fémorale.

-l'angle cervico diaphysaire (CC'D) permettant de confirmer la consolidation en valgus.

Critère principal et facteurs de risque

Le critère principal d'évaluation était la survenue d'une ostéonécrose de la tête fémorale dans les deux groupes. Les autres complications étaient renseignées, notamment la pseudarthrose aseptique. Les critères d'évaluations secondaires étaient la recherche de facteurs de risques potentiellement responsables de la survenue d'une complication.

-Facteurs de risques liés aux patients : Age, sexe, IMC, facteurs de risques d'ostéoporose.

-Facteurs liés à la fracture : Type de traumatisme, orientation du trait de fracture.

-Facteurs liés à la chirurgie : Type de montage statique ou dynamique, la remise en charge immédiate ou différé et le désengrènement per opératoire lors de l'installation du patient visible sur la radiographie post-opératoire immédiate (Figure 4). Les caractéristiques des patients de la série sont résumées dans le tableau 1.

Analyse statistique

Pour comparer les variables qualitatives, nous avons utilisé un test du Chi² lorsque les conditions d'applications étaient respectées ou un test exact de Fisher dans le cas contraire.

Les variables quantitatives ont été comparées entre les groupes à l'aide d'un test de Student ou si ce dernier n'est pas applicable un test de Wilcoxon et Mann Whitney. Le logiciel utilisé pour l'analyse de la base de données était SAS, SAS Enterprise7.1. (Paris, France).

RESULTATS :

Soixante-quinze patients étaient finalement inclus et séparés en deux groupes : 52 patients dans le groupe en coxa valga (groupe VALGUS non impacté) et 23 patients avec une impaction cervicale (groupe IMPACTION). L'âge moyen de la série était de 66 [START_REF] Zlowodzki | The effect of shortening and varus collapse of the femoral neck on function after fixation of intracapsular fracture of the hip: a multi-centre cohort study[END_REF][START_REF] Buord | Garden I femoral neck fractures in patients 65years old and older: Is conservative functional treatment a viable option?[END_REF] ans pour un IMC moyen de 22,1 (2,7) kg/m 2 , et comportant une majorité de femmes (74%).

Il existait un taux de complication dans notre série de 12% qui retrouvait 9 ostéonécroses de la tête fémorale avec un taux plus important de complications dans le groupe en impaction (26%) que dans le groupe en valgus (5,7%). L'impaction cervicale était associée dans notre étude à un pourcentage plus élevée de complication (p=0,0206). Dans le modèle multivarié, l'impaction était significativement liée à la survenue de complication (OR=9.20 [1.022 ; 82.736] p=0.048) indépendamment des autres variables statistiquement significatives décrites ci-dessous. Le risque relatif associée était de 4,385.

Le poids apparaissait comme statistiquement significatif avec une augmentation de l'IMC dans le groupe en Impaction (p=0,003). Les facteurs de risques d'ostéoporoses ne montraient pas de différence statistique entre les deux groupes. Sur les facteurs liés à la chirurgie, on ne retrouvait pas de conséquence sur l'impaction par rapport à l'orientation du trait de fracture.

On retrouvait une différence statistique liée au désengrènement post opératoire qui était associée dans la quasi-totalité des cas à une impaction du col fémoral (p=0.001). L'ensemble de ces fractures désengrenées avait été traité par un triple vissage dynamique. On ne retrouvait pas de différence significative directement sur le risque de complication après désengrènement per opératoire (p=0,068). Il n'apparaissait aucune association statistique avec la durée de prise en charge, la durée de décharge post opératoire et le type de montage.

DISCUSSION:

A notre connaissance, cette étude est la seule à étudier l'impaction post opératoire et les facteurs de risque influençant l'évolution post-opératoire des fractures cervicales Garden 1. retrouvaient une influence de la bascule postérieure sur le risque de complications dans une série de 113 patients [START_REF] Palm | A new measurement for posterior tilt predicts reoperation in undisplaced femoral neck fractures: 113 consecutive patients treated by internal fixation and followed for 1 year[END_REF]. Ces résultats étaient par ailleurs contestés par la série de J.Lapidus et al. ne retrouvant pas de lien statistique sur une série de 382 patients [START_REF] Lapidus | Internal fixation of garden I and II femoral neck fractures: posterior tilt did not influence the reoperation rate in 382 consecutive hips followed for a minimum of 5 years[END_REF]. La démarche diagnostique complétée par un scanner nous semble donc important à l'avenir pour mettre en évidence tous les facteurs de risques d'impaction permettant d'éviter une ostéonécrose de la tête fémorale dans l'année post opératoire

Les facteurs de risque d'impaction

De nombreuses études recherchaient des facteurs de risque de complication des fractures cervicales traitées par ostéosynthèse, ces complications entrainant souvent une réintervention pour arthroplastie de hanche : le faible degré d'autonomie du patient, la consommation chronique d'alcool ou la prise de corticoïdes au long cours [START_REF] Manohara | Cancellous screw fixation for undisplaced femoral neck fractures in the elderly[END_REF][START_REF] Gjertsen | Clinical outcome after undisplaced femoral neck fractures: A prospective comparison of 14,757 undisplaced and displaced fractures reported to the Norwegian Hip Fracture Register[END_REF][START_REF] Han | Clinical results of treatment of garden type 1 and 2 femoral neck fractures in patients over 70-year old[END_REF][START_REF] Duckworth | Fixation of intracapsular fractures of the femoral neck in young patients: risk factors for failure[END_REF][START_REF] Wang | Analysis of Risk Factors for Femoral Head Necrosis After Internal Fixation in Femoral Neck Fractures[END_REF]. Le délai de prise en charge restait souvent incriminé dans la survenue des complications mécaniques même si son rôle sur l'impaction n'était pas retrouvé [START_REF] Wang | Analysis of Risk Factors for Femoral Head Necrosis After Internal Fixation in Femoral Neck Fractures[END_REF].

Les facteurs de risques d'impaction cervicale sont eux en revanche peu étudiés. Nous retrouvons un lien statistique entre le poids et le risque d'impaction, renseignant sur la limite possible du montage dynamique. Le désengrènement per opératoire observé dans notre série semblait être un élément à prendre en compte dans notre stratégie thérapeutique. Nous pensons que la traction excessive sur table orthopédique peut entrainer une réduction de la bascule initiale en valgus. Un vissage statique pourrait permettre d'éviter l'impaction du col fémoral chez les populations à risque (surpoids, perte de l'engrènement sur table) si ces résultats se confirment. L'ostéoporose et la remise en charge précoce n'étaient pas retrouvées comme facteur significatif dans notre étude. La sélection des patients (population âgée) et la facilité de remise en charge précoce (63%) entrainent selon nous un biais dans l'analyse de ces facteurs.

Afin de valider la technique d'ostéosynthèse, nous n'avons pas retrouvé d'études comparant la biomécanique du vissage (statique vs dynamique) sur l'impaction et la survenue de complication. Même si la supériorité du triple vissage en triangulation a été démontrée [START_REF] Selvan | Optimum configuration of cannulated hip screws for the fixation of intracapsular hip fractures: a biomechanical study[END_REF], il n'existe pas de références biomécaniques permettant de valider le montage utilisé. Des alternatives au triple vissage parallèle ont été étudiées, avec des montages obliques comme rapportés par Filipov O, décrivant le montage statique comme une alternative ne montrant pas de différence statistique sur la survenue d'une ostéonécrose, sans évoquer l'impaction post opératoire [START_REF] Filipov | Femoral neck fracture osteosynthesis by the biplane double-supported screw fixation method (BDSF) reduces the risk of fixation failure: clinical outcomes in 207 patients[END_REF]. Notre série retrouvait une seule impaction après montage statique, peut être due à un défaut de réduction postérieure non observable sur une analyse dans le plan frontal. Toutes les autres impactions étaient retrouvées sur des montages dynamiques.

Weil et al. soulignaient l'incidence du filetage des vis canulées après montage dynamique, avec une impaction plus importante lors de l'utilisation de vis à filetage partiel [START_REF] Weil | Use of fully threaded cannulated screws decreases femoral neck shortening after fixation of femoral neck fractures[END_REF].

Implications cliniques et perspectives

Même si le lien statistique entre le désengrènement peropératoire et la survenue d'une complication n'est pas confirmé dans notre étude par manque de puissance et choix méthodologiques, il nous semble important de souligner l'effet délétère du désengrènement fracturaire en alertant le chirurgien traumatologue. Nous suggérons donc un vissage statique en cas de réduction de l'engrènement sur table orthopédique (stratégie adoptée pour les fractures Garden 2 et fractures déplacées dans notre service) en ayant une attention toute particulière concernant la remise en charge des patients en surpoids. On peut ainsi critiquer la littérature anglo-saxonne concernant l'uniformité de prise en charge des fractures Garden

  après ostéosynthèse du col fémoral dans les fractures Garden 1 augmente le risque d'ostéonécrose de la tête fémorale. Femoral Neck Shortening after Internal Fixation of Garden I Fractures Increases the Risk of Femoral Head Collapse Léo NANTY, François CANOVAS, Thibaut RODRIGUEZ, Patrick FAURE, Louis DAGNEAUX * Département de Chirurgie Orthopédique et Traumatologie, Unité de Chirurgie du membre inférieur et du rachis, Hôpital Lapeyronie, CHRU Montpellier, 351 av. Gaston Giraud, 34295 Montpellier cedex 5, France. RÉSUMÉ: Introduction : le traitement des fractures non déplacées du col fémoral par arthroplastie n'a pas montré de supériorité par rapport à l'ostéosynthèse. La littérature retrouve cependant un taux de reprise chirurgicale important pour complication mécanique ainsi qu'un taux d'impaction cervicale dans la première année post opératoire. L'objectif de ce travail était de déterminer si cette impaction cervicale était corrélée à la survenue d'une ostéonécrose Hypothèse : La consolidation en impaction du col fémoral est associée au risque d'ostéonécrose. Matériel et Méthodes : Nous avons réalisé une étude rétrospective, monocentrique, comparative incluant des patients présentant des fractures Garden 1 ostéosynthésées par vissage. Le suivi radiographique permettait de rechercher une impaction du col fémoral lors de la consolidation. Le critère principal d'évaluation était la survenue d'ostéonécrose. Les critères d'évaluation secondaires étaient la recherche de facteurs de risques responsables de l'impaction et de complication. Résultats : Sur 75 patients inclus, nous avons retrouvé un taux de complication de 12%. On retrouvait également un taux plus élevé d'ostéonécrose de la tête fémorale dans le groupe en impaction (p=0.02) avec un risque relatif de 4,38. On retrouvait des facteurs de risque d'impaction : l'IMC (p=0.0003) et le désengrènement de la fracture observée entre la radiographie initiale et le contrôle post opératoire immédiat (p=0.0001). Discussion : L'impaction était un facteur de risque d'ostéonécrose dans les fractures du col du fémur Garden 1. Une attention toute particulière devrait être portée à la réduction de l'engrènement fracturaire. Nous suggérons la réalisation d'une ostéosynthèse statique en cas de réduction de l'engrènement sur table orthopédique et proposons une stratégie diagnostique et thérapeutique pour la prise en charge de ces fractures, accessible à une étude prospective. Niveau de Preuve : III, étude comparative rétrospective Mot-clés : Fracture cervicale, Coxa valga, impaction cervicale, Garden 1, ostéonécrose

postopératoire à 3

 3 mois. A partir d'une radiographie de bassin de face, en décubitus réalisait par dans le même centre, un opérateur indépendant (LN) analysait l'angle cervicodiaphysaire et la longueur du col comparativement au côté controlatéral avec la constitution d'un groupe postopératoire en valgus non impacté et d'un groupe postopératoire en impaction. Le diagramme de flux est représenté en Figure 2. Le même opérateur analysait le bilan radiographique au suivi à 3mois et 1 an et plusieurs paramètres post-opératoires étaient mesurés et rapportés aux mesures du côté controlatéral (Figure 3):

  Shimizu et al. montraient déjà un lien entre l'impaction pré opératoire et le risque de complication mécanique après l'ostéosynthèse des fractures Garden 1 et 2 sans décrire les risques d'ostéonécrose à distance [14]. Notre étude démontrait la relation entre l'impaction du col après ostéosynthèse et la survenue d'une ostéonécrose de la tête fémorale dans l'année postopératoire. De même, nous avons confirmé l'influence de la réduction de l'engrènement fracturaire et du poids sur le morphotype en impaction. L'impaction cervicale post opératoire peut donc être considérée comme une complication de ces fractures, contrairement au caractère bénin souvent mis en avant de ces fractures engrenées. Cette étude comprend certaines limites. C'est une étude rétrospective et sa puissance était faible avec un petit nombre de patients, ce qui limite la significativité des facteurs étudiés. Concernant l'association entre le désengrènement observé chez certain patient et son lien direct avec l'ostéonécrose, le nombre de sujets nécessaires à postériori serait de 207 patients ce qui explique notre manque de puissance et l'absence de significativité dans notre analyse univariée et multivariée. L'analyse radiographique était limitée au bilan radiographique de face, nous permettant de quantifier le morphotype post-opératoire en impaction ou en valgus sans analyser la bascule postérieure du col. Nous n'avons pas inclus d'examens d'imagerie en coupes difficile à justifier dans le cadre d'un protocole en soins courants en dehors de complications. Enfin, l'analyse rétrospective des données cliniques était difficile étant donné le sous-groupe de population étudié (25% de perdus de vue).Le facteur de risque postopératoire « impaction cervicale »Zhang et al. retrouvaient également l'influence pronostic de l'impaction secondaire sur une série de 228 patients ainsi que l'importance de l'angle de bascule de la tête fémorale sans évoquer les facteurs pronostiques d'impaction et sans différencier les fractures déplacées des non déplacées[START_REF] Zhang | A new angle and its relationship with early fixation failure of femoral neck fractures treated with three cannulated compression screws[END_REF]. Si ce raccourcissement cervical influençait la fonction postopératoire de la hanche[START_REF] Zlowodzki | The effect of shortening and varus collapse of the femoral neck on function after fixation of intracapsular fracture of the hip: a multi-centre cohort study[END_REF], il est maintenant associé au risque de complications et donc de morbidité par notre travail. Il est néanmoins intéressant de souligner que ces études étudiaient également l'impaction uniquement dans le plan frontal et l'analyse tridimensionnelle n'était pas effectuée. Parmi les facteurs souvent étudiés dans les autres plans, Palm et al.

1 et 2 .Figure 1 :

 21 FIGURES -LÉGENDES

Figure 2 :

 2 Figure 2 : Diagramme de flux de l'étude.

Figure 3 :

 3 Figure 3 : Facteurs radiographiques illustrant les deux morphotypes consolidés à partir d'une

Figure 4 : 1 :

 41 Figure 4 : Exemple radiographique d'un engrènement préopératoire (triangle bleu)

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