Pierre-Grégoire Guinot
email: pierregregoire.guinot@chu-dijon.fr

PhD Tiberiu Constandache

Médecin Anesthésiste-Réanimateur

Anis Missaoui

Praticien

Dan Longrois

Dochead dossier Sous-dochead L'anesthésie hors bloc opératoire Surtitre cardiologie Anesthésie pour cardiologie interventionnelle

Keywords: anesthésie, cardiologie interventionnelle, cardiopathie, monitorage hémodynamique

La cardiologie interventionnelle comprend les techniques destinées à modifier les structure/fonction cardiaques sans intervention chirurgicale. Les cardiopathies qui peuvent en bénéficier sont nombreuses et les réserves/fonctions cardiaques des patients traités peuvent être normales ou très altérées, avec pour corollaire des comorbidités et des traitements chroniques complexes. Les éléments clés d'une anesthésie de qualité sont la connaissance des cardiopathies sous-jacentes et des techniques qui seront utilisées, ainsi que la communication avec l'équipe de cardiologie. La prise en charge anesthésique peut aller de la simple sédation de confort jusqu'au niveau d'invasivité et de complexité de la chirurgie cardiaque, soit d'emblée, soit en cas de complication. Un "partage" du monitorage (cathétérisme artériel et veineux central) avec les équipes de cardiologie interventionnelle permet de diminuer le degré d'invasivité anesthésique. L'utilisation quasi constante de l'échocardiographie pour le traitement en cardiologie interventionnelle des valvulopathies contribue au monitorage hémodynamique. Les protocoles anesthésiques se sont simplifiés, abandonnant autant que possible l'anesthésie générale en faveur de l'anesthésie locorégionale avec complément de sédation.

plus en plus sophistiquée ; le traitement des valvulopathies (aortique, mitrale, autres) en plein essor ; les fermetures percutanées de communications entre les cavités cardiaques et les fermetures d'auricules ; les procédures endovasculaires qui ne seront pas abordées dans cette publication.

Malgré le terme générique de CI, pour les équipes d'anesthésie, il s'agit de problématiques très hétérogènes. Les patients peuvent avoir des réserves cardiaques intactes et tolérer l'anesthésie et les contraintes interventionnelles sans problèmes ou, au contraire, souffrir d'une dysfonction cardiaque majeure qui rendra tout actes anesthésiques difficiles à réaliser.

T1 Défis pour la prise en charge anesthésique et péri-interventionnelle

Les challenges auxquels l'équipe d'anesthésie-réanimation est confrontée dans le cadre de la cardiologie interventionnelle sont de trois ordres.

T2 Défis organisationnels

Le faible taux de complications (moins de 5 %) de la plupart des procédures d'électrophysiologie est une incitation à avoir un encadrement médical anesthésique "allégé". Or, la multiplication des équipes de CI, au sein d'un même établissement, représente une pression importante pour la dispersion des sites sur lesquels les équipes d'anesthésie-réanimation doivent intervenir. Le deuxième défi organisationnel consiste, pour le même type de procédures (par exemple, les interventions d'ablation de différents types de troubles du rythme), à adapter le niveau de sécurité en fonction de la pathologie du patient. Enfin, une politique de prise en charge des complications vitales doit être mise en place (Qui doit être appelé ? Comment sécuriser les lignes d'appel ? Etc.).

T2 Défis médicaux

L'équipe d'anesthésie doit avoir connaissance de la cardiopathie et des modifications physiopathologiques qu'elle engendre (degré de dysfonction cardiaque, présence d'une hypertension artérielle pulmonaire, etc.). C'est essentiel afin d'anticiper les effets induits par l'anesthésie et la procédure cardio-interventionnelle. La connaissance des traitements et de leur gestion peropératoire fait partie de ces nécessités. La connaissance des temps de la technique de CI, du niveau de stimulation nociceptive, qui peut varier (comme pour toute intervention), ainsi que des principales complications per-et postprocédure, est indispensable pour anticiper, diagnostiquer et traiter rapidement ces complications.

T2 Défis anesthésiques

La prise en charge anesthésique (évaluation préopératoire, monitorage, techniques d'anesthésie, surveillance postinterventionnelle) doit être adaptée au patient, à la pathologie cardiaque et à la courbe d'apprentissage de l'équipe cardiologique. Les techniques anesthésiques comprennent la simple surveillance, la sédation "vigile" et l'anesthésie générale (AG), avec un niveau d'invasivité qui peut être comparable à celui de la chirurgie cardiovasculaire lourde.

T1 Principales techniques interventionnelles cardiologiques et leurs problématiques d'anesthésie

Les techniques employées en cardiologie interventionnelle peuvent se classer en deux grandes catégories : celles basées sur l'électrophysiologie et celles dédiées à la prise en charge des valvulopathies.

T2 Techniques d'électrophysiologie

Les techniques d'électrophysiologie et leurs prises en charge anesthésiques sont présentées dans le tableau 1. Il s'agit de l'implantation de dispositifs d'entraînement électrosystolique (EES) avec et sans défibrillateur, du remplacement de boîtiers, de techniques d'exploration endocavitaire et des différentes techniques d'ablation.

TEG1 La prise en charge anesthésique doit intégrer le risque potentiel de modification de l'électrophysiologie cardiaque induite par les médicaments anesthésiques quelle que soit la technique d'électrophysiologie. Les halogénés augmentent la durée du potentiel d'action et la durée de l'intervalle QTc [START_REF] Caldwell | Should sevoflurane be used in the electrophysiology assessment of accessory pathways?[END_REF], surtout chez les personnes âgées. Le sévoflurane prolonge de manière significative la période réfractaire effective de la voie accessoire par rapport au propofol [START_REF] Caldwell | Should sevoflurane be used in the electrophysiology assessment of accessory pathways?[END_REF]. Le rémifentanil diminue la conduction du noeud sino-atrial et atrioventriculaire [START_REF] Niksch | Effects of remifentanil anesthesia on cardiac electrophysiologic properties in children undergoing catheter ablation of supraventricular tachycardia[END_REF]. De nombreux médicaments non anesthésiques utilisés avant l'induction (psychotropes [START_REF] Testai | Torsadogenic cardiotoxicity of antipsychotic drugs: a structural feature, potentially involved in the interaction with cardiac HERG potassium channels[END_REF], antihistaminiques [START_REF] Taglialatela | Cardiac ion channels and antihistamines: possible mechanisms of cardiotoxicity[END_REF]) et certains anesthésiques, comme les halogénés [START_REF] Kazanci | A comparison of the effects of desflurane, sevoflurane and propofol on QT, QTc, and P dispersion on ECG[END_REF][START_REF] Owczuk | The Influence of desflurane on QTc interval[END_REF][START_REF] Silay | Comparison of the effects of desflurane and sevoflurane on the QTc interval and QT dispersion[END_REF] chez l'adulte et chez les enfants [START_REF] Aypar | The effects of sevoflurane and desflurane anesthesia on QTc interval and cardiac rhythm in children[END_REF][START_REF] Loeckinger | Sustained prolongation of the QTc interval after anesthesia with sevoflurane in infants during the first 6 months of life[END_REF] allongent l'intervalle QTc [START_REF] Vandenberg | hERG K(+) channels: structure, function, and clinical significance[END_REF]. Les effets des halogénés sont additifs avec ceux des antiarythmiques de classe III [START_REF] Kang | Mechanisms underlying the QT interval-prolonging effects of sevoflurane and its interactions with other QTprolonging drugs[END_REF]. Le propofol et certains morphiniques (rémifentanil, sufentanil, morphine) ont peu d'effet sur l'allongement de l'intervalle QTc lorsqu'ils sont utilisés à des concentrations thérapeutiques [START_REF] Katchman | Influence of opioid agonists on cardiac human ether-a-go-gorelated gene K(+) currents[END_REF].

TEG1 Une controverse a existé quant à la technique d'anesthésie pour la pose des défibrillateurs automatiques implantables (DAI) [START_REF] Olafiranye | Anxiety and cardiovascular risk: Review of Epidemiological and Clinical Evidence[END_REF]. L'efficacité de l'implantation, c'est-à-dire la capacité à détecter et à corriger un trouble du rythme mettant en jeu le pronostic vital, est confirmée par deux chocs. En cas d'échec de la défibrillation par les électrodes endocardiques, un choc électrique externe était alors utilisé. Au début de la technique, l'implantation des DAI était réalisée avec AG et intubation orotrachéale (IOT) pendant toute la procédure en raison de l'anxiété des patients [START_REF] Bijker | Intraoperative hypotension and perioperative ischemic stroke after general surgery: a nested case-control study[END_REF], de la longueur des procédures en cas de resynchronisation interventriculaire et du risque anticipé d'inhalation par augmentation de la pression abdominale lors des chocs électriques. Plusieurs études ont montré que cette dernière stratégie (sédation "vigile" et approfondissement pour couvrir les chocs sans IOT) était probablement suffisante [START_REF] Olafiranye | Anxiety and cardiovascular risk: Review of Epidemiological and Clinical Evidence[END_REF]. Elle est maintenant adoptée par la plupart des centres. TEG1 De surcroît, l'AG avec IOT est un véritable défi anesthésique car, du fait de la très fréquente altération de la fonction systolique ventriculaire gauche, de la polymédication (bêtabloquants, inhibiteurs de l'enzyme de conversion, autres vasodilatateurs, diurétiques à très forte dose), il est très difficile d'obtenir à la fois un niveau d'anesthésie suffisant et une pression artérielle qui ne diminue pas de plus de 20 % par rapport aux valeurs de base des patients pendant la procédure [START_REF] Leon | Transcatheter aortic-valve implantation for aortic stenosis in patients who cannot undergo surgery[END_REF]. La solution est de traiter l'hypotension artérielle par une perfusion continue d'agent vasopresseur (noradrénaline ou phényléphrine). La perfusion peut en général être arrêtée sans problème lors du réveil anesthésique.

Les principales complications immédiates liées à l'implantation des EES sont liées à l'abord veineux (hématome, pneumothorax), à la présence des électrodes intracardiaques (troubles du rythme), à la perforation des cavités cardiaques (tamponnade, état de choc) et aux lésions de la valve tricuspide. D'autres complications (infection sur sonde, déplacement, etc.) peuvent survenir à distance de l'intervention.

T2 Prise en charge des valvulopathies en CI

La CI permet de traiter les pathologies de la valve aortique via l'implantation valvulaire aortique percutanée, mais aussi de réparer l'insuffisance mitrale (IM) en percutanée.

T3 Implantation valvulaire aortique percutanée

Dans les pays occidentaux, le rétrécissement aortique (RA) dégénératif est une pathologie fréquente [START_REF] Smith | Transcatheter versus surgical aortic-valve replacement in high-risk patients[END_REF]. La chirurgie cardiaque (remplacement valvulaire aortique [RVA]) est le traitement curatif de référence. Malgré des résultats chirurgicaux considérés comme acceptables en termes de survie et de morbidité postopératoire, jusqu'à 30 % des patients présentant un RA symptomatique ne sont pas opérés car considérés comme à très haut risque de mortalité (> 15 % à 30 jours) ou inopérables (mortalité à 30 jours > 50 %) [START_REF] Smith | Transcatheter versus surgical aortic-valve replacement in high-risk patients[END_REF][START_REF] Cribier | Percutaneous transcatheter implantation of an aortic valve prosthesis for calcific aortic stenosis: first human case description[END_REF][START_REF] Guinot | Transcutaneous aortic valve implantation: Anesthetic and perioperative management[END_REF]. Les contre-indications chirurgicales du RA sont en relation avec une altération de la fonction cardiaque, avec des comorbidités sévères ou simplement avec l'âge trop avancé du patient [START_REF] Smith | Transcatheter versus surgical aortic-valve replacement in high-risk patients[END_REF][START_REF] Cribier | Percutaneous transcatheter implantation of an aortic valve prosthesis for calcific aortic stenosis: first human case description[END_REF][START_REF] Guinot | Transcutaneous aortic valve implantation: Anesthetic and perioperative management[END_REF]. [START_REF] Beckerman | Valve-in-valve in the tricuspid position for a stenosed bioprosthesis[END_REF] avec de bons résultats fonctionnels. Depuis, l'IVAP s'est considérablement développée avec de nombreux fabricants de valves. Plusieurs études prospectives randomisées ont démontré que les IVAP sont une alternative thérapeutique crédible chez les patients considérés comme à haut risque chirurgical (ou inopérables) pour les RVA. Les IVAP, dont la technique évolue, seront probablement proposées aux patients considérés comme à moindre risque chirurgical de RVA, surtout si le suivi à long terme confirme les résultats prometteurs à court terme [START_REF] Smith | Transcatheter versus surgical aortic-valve replacement in high-risk patients[END_REF]. De manière globale, les techniques d'implantation valvulaire percutanée seront probablement utilisées pour traiter les complications au long cours des remplacements valvulaires chirurgicaux (technique dite de "valve-in-valve") dans toutes les localisations [START_REF] Guinot | Anesthesia and perioperative management of patients undergoing transcatheter aortic valve implantation: analysis of 90 consecutive patients with focus on perioperative complications[END_REF][START_REF] Behan | Percutaneous aortic valve implants under sedation: our initial experience[END_REF][START_REF] Billings | Transcatheter aortic valve implantation: anesthetic considerations[END_REF].

TEG1 En 2002, Alain Cribier et al. ont réalisé la première implantation valvulaire aortique percutanée (IVAP ou TAVI pour Transcatheter Aortic Valve Implantation) chez l'homme

TEG1 Les connaissances de cardiologie pertinentes pour les équipes d'anesthésie-réanimation sont les suivantes :

• les indications actuelles des IVAP [START_REF] Guarracino | Anesthetic management of transcatheter aortic valve implantation with transaxillary approach[END_REF] restent indiquées pour les patients présentant un RA symptomatique, ayant un risque chirurgical trop élevé ou étant considérés comme inopérables ; • ces patients sont âgés (médiane d'âge supérieure à 80 ans [START_REF] Holmes | ACCF/AATS/SCAI/STS expert consensus document on transcatheter aortic valve replacement[END_REF][START_REF] Kappetein | Updated standardized endpoint definitions for transcatheter aortic valve plantation: the Valve Academic Research Consortium-2 consensus document[END_REF][START_REF] Vahanian | Guidelines on the management of valvular heart disease (version 2012)[END_REF]), ont une altération importante de la fonction cardiaque et de nombreuses comorbidités [START_REF] Holmes | ACCF/AATS/SCAI/STS expert consensus document on transcatheter aortic valve replacement[END_REF][START_REF] Kappetein | Updated standardized endpoint definitions for transcatheter aortic valve plantation: the Valve Academic Research Consortium-2 consensus document[END_REF][START_REF] Vahanian | Guidelines on the management of valvular heart disease (version 2012)[END_REF]

T3 Réparations percutanées de l'insuffisance mitrale

Dans les pays occidentaux, l'IM est la deuxième valvulopathie la plus fréquente après le rétrécissement aortique [START_REF] Schillinger | Acute outcomes after MitraClip therapy in highly aged patients: results from the German TRAnscatheter Mitral valve Interventions (TRAMI) Registry[END_REF]. Le traitement classique des IM qui échappent à la médication est la chirurgie. Les indications de réparation chirurgicale sont les IM symptomatiques ou asymptomatiques avec dilatation et/ou dysfonction ventriculaire gauche [START_REF] Mauri | 4-year results of a randomized controlled trial of percutaneous repair versus surgery for mitral regurgitation[END_REF]. Il a été estimé que jusqu'à 50 % des patients qui devraient profiter d'une réparation chirurgicale n'en bénéficient pas en raison des contre-indications chirurgicales ou d'un risque de mortalité/complications peropératoires considéré comme trop important [START_REF] Teufel | Percutaneous mitral valve repair with the MitraClip® system under deep sedation and local anaesthesia[END_REF].

TEG1 Plusieurs types de procédures ont été développés depuis quelques années [35,36] • pouvait être réalisée chez 96 % des patients sélectionnés ;

• était associée à une diminution importante de la fuite mitrale (au moins 60 % des patients avaient une fuite estimée supérieure à 2/4 six à douze mois après la procédure et ceci sans sténose mitrale dans la plupart des publications) ; • était associée à une diminution significative et persistante des diamètres et volumes ventriculaires gauches ; • était associée à une amélioration significative de la symptomatologie (90 % des patients étaient en classe IV de la NYHA avant la procédure et seulement 26 % le demeuraient après, les autres étant en classe NYHA inférieure à 2). La mortalité à 30 jours était de 3,3 %, comparable à la chirurgie [START_REF] Teufel | Percutaneous mitral valve repair with the MitraClip® system under deep sedation and local anaesthesia[END_REF]. Les complications périprocédurales (besoin de chirurgie en urgence, rupture de cordage, complications de l'abord trans-septal, déplacement partiel du clip) étaient inférieures à 10 % [START_REF] Teufel | Percutaneous mitral valve repair with the MitraClip® system under deep sedation and local anaesthesia[END_REF]. La durée moyenne de la procédure était de 180 minutes [START_REF] Teufel | Percutaneous mitral valve repair with the MitraClip® system under deep sedation and local anaesthesia[END_REF]. Le monitorage invasif de la pression artérielle (le plus souvent partagé avec l'équipe de cardiologie) et l'accès à une grosse veine (fémorale le plus souvent, partagé avec l'équipe de cardiologie), permettant la perfusion de catécholamines, sont indispensables. La présence, permanente lors de l'intervention, de l'échocardiographiste, contribue à comprendre les mécanismes de l'hypotension artérielle et à la corriger en fonction du mécanisme (médicaments inotropes positifs en cas de dysfonction ventriculaire gauche, monoxyde d'azote [NO] inhalé en cas de dysfonction ventriculaire droite surajoutée, vasopresseurs, etc.). Les médicaments anesthésiques utilisés sont un morphinique (sufentanil, rémifentanil) et un hypnotique (le propofol ou un halogéné). Les deux médicaments sont souvent utilisés en objectif de concentration car, même si les modèles pharmacodynamiques/pharmacocinétiques n'ont pas été étudiés chez les patients ayant une insuffisance cardiaque sévère, leur titration sur des critères cliniques et électroencéphalographiques (Bispectral Index [BIS]) facilite la gestion de l'anesthésie. L'IOT est la règle. Il existe néanmoins quelques cas cliniques qui ont rapporté l'utilisation de la sédation (profonde) et de l'anesthésie locale pour les sites d'abord vasculaires, sans IOT, et ce malgré la présence de la sonde d'échographie transoesophagienne pendant 64 minutes [START_REF] Nakao | Sevoflurane causes greater QTc interval prolongation in elderly patients than in younger patients[END_REF]. Une telle stratégie anesthésique ne semble pas raisonnable à ce jour. TEG1 L'anticipation des complications cardiaques ou vasculaires (abords) facilite leur prise en charge. Une transfusion sanguine de concentrés globulaires rouges supérieure à 2 unités a été rapportée chez 6 % des patients. Les complications de type fibrillation atriale, oedème aigu du poumon, accidents vasculaires cérébraux, pneumopathies, peuvent survenir après l'intervention, tout comme la dysfonction cognitive. Enfin, la radioprotection de l'équipe d'anesthésie, compte tenu des durées de radioscopie (environ 28 minutes de moyenne dans une revue systématique récente [START_REF] Teufel | Percutaneous mitral valve repair with the MitraClip® system under deep sedation and local anaesthesia[END_REF]) est impérative. Le site de surveillance postinterventionnelle est préférentiellement un milieu spécialisé (réanimation ou unité de surveillance continue cardiologique).

TEG1

T1 Conclusion

La cardiologie interventionnelle, en plein développement, modifie les stratégies thérapeutiques des cardiopathies et il est très probable que son champ d'application s'élargisse. Les défis pour les équipes d'anesthésie-réanimation sont nombreux. Les techniques d'anesthésie ont évolué vers des procédures moins invasives par rapport à l'anesthésie pour la chirurgie cardiaque, mais la fréquence des complications graves est un argument en faveur de l'insertion de l'activité d'anesthésieréanimation pour CI dans celle d'anesthésie-réanimation pour la chirurgie cardiaque.

Déclaration de liens d'intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d'intérêts.

  ; • les IVAP sont proposées en première intention pour une insertion rétrograde par voie artérielle fémorale [17] ; • en cas de contre-indications, d'autres sites artériels sont proposés (la voie sous-clavière, la voie axillaire, la voie carotidienne) qui ne nécessitent pas l'ouverture du thorax. En cas de contreindications à ces sites, il est possible de réaliser les IVAP par voie aortique ou transapicale ventriculaire gauche, mais ceci requiert une ouverture du thorax. Une contre-indication à la voie fémorale témoigne d'une gravité supplémentaire des patients. La gestion des comorbidités et des traitements chroniques ne présente pas de particularités. Après évaluation préinterventionnelle pluridisciplinaire, malgré l'âge avancé, les cardiopathies (dont le RA) et les comorbidités, il n'existe pas de contre-indications d'ordre anesthésique à la réalisation des IVAP. Dans les cas considérés comme très sévères, la concertation multidisciplinaire préinterventionnelle et les échanges avec la famille permettent de définir le degré d'escalade thérapeutique postinterventionnelle en cas de complications. Le monitorage invasif (cathéter artériel, cathétérisme d'une grosse veine) de ces patients est partagé avec les équipes de cardiologie. La présence de l'échocardiographiste pendant l'intervention permet de diagnostiquer les mécanismes d'une instabilité hémodynamique. AG avec IOT est considérée comme souhaitable en cas d'ouverture du thorax ou d'abord sousclavier, d'abord carotidien et/ou de présence d'échographie transoesophagienne. . L'anesthésie locorégionale (ALR) est indiquée pour les sites de ponction fémorale et éventuellement axillaire avec une sédation "vigile" par rémifentanil ; une supplémentation en faible dose d'hypnotique (propofol surtout, très rarement midazolam) peut dans ce cas être nécessaire. La présence de la perfusion continue de rémifentanil potentialise les effets dépresseurs respiratoires de l'association rémifentanil-propofol. Une dose de 10 mg de propofol, chez des patients de plus de 80 ans, peut induire une apnée. La possibilité d'une conversion immédiate en AG doit faire partie de la technique ALR/sédation initiale [25,28-30]. L'AG est clairement associée à une utilisation plus fréquente (90 % des patients) des médicaments vasoconstricteurs/inotropes positifs par rapport à la technique ALR/sédation (20 % des patients) [25-27]. Les patients ayant bénéficié d'une AG ont également des besoins d'expansion volumique plus importants [25-27]. Les équipes qui ont une grande expérience des IVAP ont progressivement remplacé l'AG par l'ALR/sédation chez les patients bénéficiant d'IVAP par voie fémorale.

TEG1 Deux grandes techniques d'anesthésie sont proposées.

. L'TEG1 Les complications des IVAP ont fait l'objet d'une standardisation des définitions afin de pouvoir comparer les différentes séries d'interventions entre elles et surtout avec le RVA

[START_REF] Billings | Transcatheter aortic valve implantation: anesthetic considerations[END_REF][START_REF] Schillinger | TRAMI (Transcatheter mitral valve interventions) register. The German mitral register[END_REF]

. Elles concernent :

• les complications liées à l'abord (saignement, syndrome hémorragique, dissections, etc.) ;

• les complications liées à la mise en place de la valve pouvant aboutir très rapidement à un état de choc nécessitant une sanction par chirurgie cardiaque (obstruction d'une coronaire, rupture de l'anneau aortique, hémopéricarde, tamponnade) ; ces deux types de complications peuvent nécessiter une conversion immédiate vers l'AG et le traitement habituel des états de choc, ainsi que le recours à une intervention de chirurgie cardiaque en urgence ; • des complications à relativement court terme qui concernent les équipes d'anesthésie, non pas en salle d'intervention, mais lors de la surveillance postinterventionnelle (bloc atrioventriculaire nécessitant l'implantation d'un dispositif d'entraînement électrosystolique, accident vasculaire cérébral perprocédure ou retardé de quelques heures, survenue d'une fibrillation atriale, d'un choc cardiogénique, d'une insuffisance rénale).

  par ces deux scores, comme la présence d'un antécédent de radiothérapie thoracique par exemple. Ces facteurs de risque sont définis lors de discussions multidisciplinaires auxquelles les équipes d'anesthésie-réanimation participent.

	TEG1 Plusieurs techniques de réparation percutanée des IM ont été développées ou sont en cours
	de développement. Parmi celles-ci, la technique dite "d'Alfieri", dite aussi "edge-to-edge" ou
	MitraClip System® (Abbott Vascular, Menlo Park, Californie, États-Unis) [36], consiste à rapprocher
	par l'intermédiaire d'un clip (parfois deux [37]), posé par voie percutanée, les bords de la valve
	mitrale antérieure et postérieure et de créer ainsi une nouvelle valve mitrale à deux orifices ; ce qui
	permet de minimiser la fuite mitrale. L'indication principale de cette technique est la présence d'une
	IM de grade 3+/4+, chez des patients très symptomatiques (classe fonctionnelle New York Heart
	Association [NYHA] III ou IV) et ayant des contre-indications (ou un risque trop élevé) à une
	réparation chirurgicale.
	TEG1 Malgré l'absence, pour le moment, d'études randomisées prospectives comparant la
	technique d'Alfieri à la chirurgie conventionnelle, plusieurs revues systématiques [34] et analyses de
	registres [38,39] ont démontré que la procédure MitraClip® :
	. Elles sont
	destinées à corriger une IM sévère (grade 3+ ou 4+) chez des patients ayant des contre-indications à

la chirurgie cardiaque ou considérés comme à trop haut risque. Un haut risque chirurgical est habituellement défini par une mortalité postopératoire calculée supérieure à 12 % en utilisant les scores de risque de la Society of Thoracic Surgeons (STS) ou le European System for Cardiac Operative Risk Evaluation (EUROSCORE), ou par la présence de facteurs de risque moins conventionnels non pris en compte

  La nécessité d'utiliser une sonde d'échographie transoesophagienne et la durée de la procédure rendent pour l'instant l'AG souhaitable sinon obligatoire. L'effet indésirable le plus fréquent de l'AG chez ces patients est l'hypotension artérielle liée à l'altération importante de la fonction cardiaque. Bien qu'une hypotension artérielle soit mieux supportée d'un point de vue hémodynamique en cas d'IM (diminution de la fuite et amélioration de l'éjection antérograde) qu'en cas de RA, la présence d'une HTAP avec dysfonction ventriculaire droite ou d'un athérome des artères cérébrales ne permet pas de tolérer des hypotensions artérielles prolongées.

Pour les équipes d'anesthésie néanmoins, les patients devant bénéficier de l'implantation d'un MitraClip® posent de nombreux problèmes. La contre-indication à la chirurgie témoigne en effet : d'une altération importante de la fonction cardiaque (IM sévère avec les conséquences habituelles, dont la diminution importante de la fraction d'éjection du ventricule gauche [FEVG] et de l'hypertension artérielle pulmonaire [HTAP] ; de la présence d'autres cardiopathies, d'antécédents de chirurgie cardiaque ; de comorbidités (principalement respiratoires et rénales) qui augmenteraient le risque de la chirurgie cardiaque conventionnelle ; d'autres problèmes tels des antécédents de radiothérapie rendant la sternotomie et la dissection du médiastin difficiles.

Tableau 1. Principes de prise en charge anesthésique des principales interventions d'électrophysiologie pratiquées en cardiologie.

	endocavitaire		sans présence de l'équipe
			d'anesthésie.
	Techniques d'ablation (diverses	Anesthésie locale et sédation	Le niveau d'altération des
	indications)		"vigile" ;	complément	fonctions	systolique	et
	• flutter atrial et fibrillation	d'hypnotique en cas de	diastolique ventriculaire est très
	atriale		nécessité de cardioversion	variable. Les patients qui ont
	• tachycardies		(comme pour les défibrillateurs	des tachycardies ventriculaires
	supraventriculaires ou	implantables).		ont un risque de complications
	ventriculaires				per-et postprocédure plus
					important.	La	gestion
					peropératoire		de
					l'anticoagulation doit être faite
					en collaboration avec l'équipe
					de cardiologie.
	Ablation des électrodes	Peut nécessiter seulement une
			surveillance anesthésique, mais
			aussi une escalade vers une
			anesthésie générale en cas de
			difficultés ou de complications
			(tamponnade).
	EES : entraînement électrosystolique
	Techniques d'électrophysiologie Techniques	d'anesthésie	Commentaires
			habituellement utilisées
	Implantation de dispositifs d'EES	Anesthésie locale et sédation	L'abord peut être par la veine
	sans défibrillateur		"vigile".		céphalique ou la veine sous-
			Le plus souvent rémifentanil en	clavière.	Il impose une
			perfusion continue avec objectif	radiographie thoracique pour
			de concentration (typiquement	vérifier	l'absence	de
			cible à 2 ng/mL).		pneumothorax.
	Implantation de dispositifs d'EES	Anesthésie locale, sédation	Il peut s'agir de patients ayant
	avec défibrillateur		"vigile" (rémifentanil) ;	une altération importante des
			± complément d'hypnotique	fonctions	systolique	et
			(propofol à 0,3-0,5 mg/kg) en	diastolique ventriculaires.
			cas de test de l'efficacité de la	En cas d'anesthésie générale,
			défibrillation.		une perfusion continue de
					vasopresseur	est	souvent
					nécessaire pour éviter une
					baisse de la pression artérielle
					supérieure à 20 % par rapport
					aux valeurs habituelles du
					patient.
	Remplacement de boîtier	Anesthésie locale, sédation	Une bradycardie de courte
			"vigile".		durée peut survenir.
	Techniques	d'exploration Gestes réalisés habituellement


Marie-Odile Roussat
email: marie-odile.roussat@chu-dijon.fr

PH Médecin Anesthésiste-Réanimateur

Sous-dochead l'anesthésie hors bloc opératoire Surtitre technique Anesthésie pour endoscopie digestive interventionnelle

Keywords: anesthésie, endoscopie digestive interventionnelle, complication, technique

L'endoscopie digestive interventionnelle rassemble les techniques de diagnostic et de traitement réalisées par l'intermédiaire d'endoscopes. À côté de techniques bien codifiées, comme le cathétérisme des voies biliaires ou le traitement des sténoses, d'autres sont en plein essor, telle la mucosectomie. Pour ces interventions, les patients sont plus âgés, avec plus de comorbidité que pour les endoscopies diagnostiques ; les gestes sont plus longs et nécessitent une meilleure connaissance de l'anesthésiste. Détail des différentes techniques d'endoscopies interventionnelles et de leurs implications pour l'anesthésiste et bref rappel des complications possibles. En gardant à l'esprit que le dialogue avec l'opérateur est indispensable pour une meilleure prise en charge des patients.

Selon la Société française d'endoscopie digestive (Sfed), il se pratique environ 2,5 millions d'endoscopies (1,4 million de colonoscopies) par an [START_REF] Heresbach | Deux jours à une semaine en endoscopie digestive : que nous enseigne le registre de la Sfed depuis 14 ans (2001-2014) ?[END_REF], dont la moitié sous anesthésie générale (AG).

L'augmentation significative entre 2015 et 2017 (+ 20,5 %) des actes d'endoscopie digestive [2] est expliquée par le dépistage systématique des cancers colorectaux, qui permet de détecter des lésions de petite taille, accessibles au traitement endoscopique, et par le développement des techniques interventionnelles, utilisées pour prendre en charge des patients présentant un état plus sérieux qui seraient récusés pour la chirurgie.

T1 Différents types d'endoscopies interventionnelles

On distingue deux grands types d'endoscopies : hautes et basses, auxquelles viennent s'ajouter des techniques en développement.

T2 Endoscopies hautes

La voie haute est celle qui recouvre le plus de techniques.

T3 Cholangiopancréatographie rétrograde par voie endoscopique

La cholangiopancréatographie rétrograde par voie endoscopique (CPRE) consiste à opacifier les voies biliaires grâce à un cathéter introduit dans la papille duodénale. Elle est le plus souvent suivie d'un geste thérapeutique tel qu'une sphinctérotomie, l'extraction d'un calcul de la voie biliaire principale, le drainage naso-biliaire, la mise en place d'une endoprothèse biliaire ou une ampullectomie. S'il est possible de réaliser l'opacification sous sédation, le geste thérapeutique peut, lui, nécessiter un décubitus latéral ou ventral et une immobilité complète. Dans ce cas, l'AG est nécessaire, avec une intubation orotrachéale (IOT).

T3 Écho-endoscopie

L'écho-endoscopie est un repérage, guidé par l'échographie, des structures au contact des organes creux. Cette technique est utilisée pour faire le bilan d'extension des cancers (oesophage, rectum, estomac), l'exploration des cholestases, des tumeurs des voies biliaires et du pancréas, les lésions kystiques du pancréas, les tumeurs endocrines et la neurolyse coeliaque (traitement de la douleur dans la pancréatite chronique) [START_REF] Palazzo | Nouvelles modalités de l'exploration écho-endoscopique du pancréas[END_REF]. Une immobilité parfaite est nécessaire pour cet acte, surtout lors de la ponction-biopsie.

T3 Dilatation et pose de prothèse oesophagienne

Cette intervention est effectuée pour lever les sténoses oesophagiennes qui peuvent être de causes multiples : ingestion de caustique, endobrachyoesophage, exposition chronique à l'acidité gastrique, cancer, radiothérapie, résection endoscopique ou chirurgicale de néoplasies oesophagiennes.

T3 Traitement des varices oesophagiennes ou gastriques

Ces interventions consistent en la ligature ou la sclérose des varices oesophagiennes, ainsi que l'injection colle des varices gastriques. Elles peuvent être réalisées lors du bilan d'une cirrhose ou au décours d'une hémorragie digestive haute. Ces techniques sont indiquées en prévention de la rupture des varices oesophagiennes.

T3 Gastrostomie percutanée

La gastrostomie percutanée est effectuée selon deux méthodes. La méthode "Pull" est utilisée en endoscopie. Après contrôle par transillumination gastrique, la sonde de gastrostomie est tirée de dedans en dehors par le fil guide. La méthode "Introducer", préférée par les radiologues, consiste en la pose de sonde par ponction directe de dehors en dedans sous contrôle visuel [START_REF] Sidaner | Gastrostomies : indications, techniques et surveillance[END_REF].

Selon l'indication, l'état général du patient peut être très altéré avec des troubles de déglutition nécessitant l'intubation.

T3 Entéroscopie à double ballonnet

Cette technique permet de visualiser par voie haute le jéjunum et la première partie de l'iléon et, par voie basse, la dernière partie de l'iléon. Le contrôle de la progression se fait par scopie. L'AG et l'IOT sont toujours indiquées.

Cette technique est utilisée dans le diagnostic des hémorragies digestives quand les autres méthodes (endoscopies haute et basse) sont négatives.

T2 Endoscopie basse

L'endoscopie basse permet l'ablation de polypes coliques, la mucosectomie (la lésion est soulevée par injection sous-muqueuse de sérum salé et de colorant bleu pour faciliter sa capture d'un seul tenant avec une anse diathermique), ainsi que la résection de lésions légèrement surélevées "sessiles" ou planes du rectum et du colon.

Cette technique permet aussi la dilatation et/ou la mise en place de prothèses pour le traitement des sténoses inflammatoires ou le traitement palliatif des cancers.

T2 Techniques en cours de développement

. Le standard actuel en matière d'endoscopie est l'insufflation d'air ambiant. L'utilisation de dioxyde de carbone (CO2), dont la résorption est cent cinquante fois plus rapide, permet de limiter les douleurs liées à l'insufflation des gaz en favorisant la diminution de la distension digestive. L'utilisation du CO2 est liée aux examens de longue durée (mucosectomie). Cette technique impose une ventilation artificielle.

. La "Peroral endoscopic myotomy" est une nouvelle technique endoscopique de précision, en cours d'évaluation, dans le traitement de l'achalasie de l'oesophage 1 . Elle consiste à sectionner les fibres musculaires circulaires de la partie basse de l'oesophage et haute de l'estomac sans ouverture de la muqueuse afin de rétablir les contractions oesophagiennes. Elle se pratique sous AG.

. L'endoscopie est également utilisée pour le traitement de l'obésité : il peut s'agir de la mise en place de ballon intragastrique, ou de montages de type gastroplastie ou réduction du volume gastrique, en utilisant divers moyens de suture.

T1 Consultation d'anesthésie préendoscopie interventionnelle

La consultation avant endoscopie interventionnelle permet de répondre à plusieurs questions essentielles pour l'anesthésie.

T2 Risque d'inhalation TEG1 Les facteurs de risque d'inhalation du liquide gastrique (ou oesophagien) sont particulièrement nombreux dans ces contextes :

• l'endoscopie digestive haute, facteur reconnu dans la littérature en raison de l'insufflation qui augmente la pression intragastrique, d'autant plus si cette intervention est pratiquée en urgence [START_REF] Bouvet | Détermination et optimisation du contenu gastrique en anesthésie[END_REF] ; • la hernie hiatale, si elle est responsable d'un reflux nécessitant un traitement, et l'obésité qui augmente le risque de hernie hiatale symptomatique d'un facteur 3 ; • les pathologies oesophagiennes : sténose, endobrachyoesophage (remplacement de la muqueuse oesophagienne malpighienne normale par une muqueuse glandulaire), diverticules ; • les compressions extrinsèques tumorales, qui peuvent gêner les vidanges gastrique ou oesophagienne, et être l'indication d'une échoendoscopie pour biopsie.

Les autres facteurs de risque d'inhalation sont les mêmes que pour toute chirurgie et sont synthétisés (tableau 1).

Tableau 1. Les 10 facteurs impliqués dans l'inhalation bronchique péri opératoire, d'après [START_REF] Kluger | Aspiration during anaesthesia: a review of 133 cases from the Australian Anaesthetic Incident Monitoring Study (AIMS)[END_REF].

Facteurs

Patients Les vomissements à l'induction sont de mauvais pronostics [START_REF] Auroy | Enquête mortalité Sfar-Inserm : analyse secondaire des décès par inhalation de liquide gastrique[END_REF] et sont favorisés par une prémédication avec des opiacés ou lorsque l'anesthésie est insuffisante pour le stimulus. Il ne faut pas non plus oublier qu'un tiers des inhalations surviennent lors de l'extubation.

Dans un contexte d'hémorragie digestive haute, l'administration de 3 mg.kg -1 ou 250 mg d'érythromycine 20 à 90 minutes avant le début de la gastroscopie permet d'améliorer significativement la qualité de l'examen, notamment la visibilité de la paroi gastrique. Cela fait partie des recommandations de la Société nationale française de gastro-entérologie lors de la préparation avant une gastroscopie pour hémorragie digestive haute [START_REF]Société nationale française de gastro-entérologie (SNFGE), Association française pour l'étude du foie, Club francophone pour l'étude de l'hypertension portale[END_REF].

T2 Nécessité d'intubation

Pour déterminer la nécessité d'intuber, une bonne connaissance du geste à effectuer est nécessaire, notamment en ce qui concerne la durée prévue de l'intervention, la position et l'insufflation au CO2. Ligature élastique endoscopique des varices oesophagiennes (LVO) préventive 1 Ces actes sont à haut risque mais avec contrôle possible d'un saignement en utilisant systématiquement les mesures hémostatiques préventives. Un arrêt prolongé (5 jours) peut être envisagé pour les autres actes à haut risque ou s'il existe des facteurs de surrisque (insuffisance rénale, association avec antiagrégant plaquettaire).

T2 Antibioprophylaxie

La prescription de l'antibioprophylaxie se fait en concertation avec le gastro-entérologue.

Les recommandations récentes de la Société européenne d'endoscopie digestive sont claires et ciblent les interventions à risque présentées (tableau 2). La molécule et la dose doivent être prescrites dès la consultation d'anesthésie pour permettre de respecter au mieux le délai avant l'incision (ou le geste à risque de passage de bactéries dans le sang) [START_REF] Auboyer | Actualisation de recommandations. Antibioprophylaxie en chirurgie et médecine interventionnelle. Recommandations formalisées d'experts[END_REF].

Il existe en revanche une divergence entre les recommandations pour la prévention de l'endocardite infectieuse : le sujet à haut risque d'endocardite est défini par la Société française d'anesthésie et de réanimation (Sfar) et la Sfed de façon identique, mais l'indication diffère selon le geste [START_REF] Heresbach | Recommandation pour l'antibioprophylaxie (ATB-PP) en endoscopie digestive. Recommendations for antibiotic prophylaxis (ATB-PP) in gastrointestinal endoscopy[END_REF]. Une discussion entre l'anesthésiste et le gastroentérologue peut se faire au cas par cas, dans l'intérêt du patient.

La consultation d'anesthésie permettra également de prendre en compte des pathologies associées plus fréquentes dans le contexte d'une endoscopie digestive interventionnelle : insuffisance hépatique ou désordres hydroélectrolytiques.

T1 Anesthésie en salle d'endoscopie

La pratique de l'anesthésie, quel que soit le site où elle est réalisée, est régie par les décrets de 1994 et 1995 du Code de la santé publique [START_REF]qui concerne la pratique de l'anesthésie et modifiant le code de la santé publique (troisième partie : décrets)[END_REF][START_REF]de fonctionnement des établissements de santé en ce qui concerne la pratique de l'anesthésie et modifiant le code de la santé publique (troisième partie : décrets)[END_REF]. Néanmoins, les conditions ne sont pas toujours parfaites lorsqu'elle est pratiquée en dehors du bloc opératoire. L'espace de travail est parfois restreint avec un accès limité au patient et une luminosité ambiante insuffisante [START_REF] Bazin | Anesthésie pour chirurgie par voie laparoscopique[END_REF].

T2

. Les intervenants médicaux ou paramédicaux des différents services n'ont pas l'habitude de prendre en charge des patients sous sédation ou AG. Il faut donc rappeler les règles de sécurité et convenir d'un système d'appel en cas d'urgence (affiche à côté du téléphone par exemple).

. Pour les CPRE et les actes nécessitant des rayonnements ionisants, les précautions habituelles doivent être prises pour la protection du personnel (tablier plombé, protègethyroïde, lunettes protectrices et dosimètre personnel). Il ne faut pas non plus négliger les produits de contraste qui sont la cause de réactions allergiques, même si elles sont plus rares (de 1 à 12 % selon le produit utilisé).

. Les difficultés dues à l'anesthésie hors bloc peuvent être illustrées par l'étude des plaintes jugées effectuée régulièrement par l'American Society of Anesthesiologists depuis 1990 [START_REF] Metzner | The risk and safety of anesthesia at remote locations: the US closed claims analysis[END_REF] qui compare les complications en fonction du service où est pratiquée l'anesthésie (tableau 3). L'endoscopie concerne 32 % des plaintes hors bloc dans cette étude, soit plus que la cardiologie ou les urgences.

Tableau 3. Complications les plus fréquentes liées à l'anesthésie, selon l'étude de l'American Society of Anesthesiologists [14].

Dommages

Hors bloc (n = 87) n (%)

T2 Durée du jeûne

Les modalités pour la préparation colique sont bien codifiées par une position commune de la Sfed et la Sfar [START_REF] Bulois | Préparation colique et anesthésie générale : position commune Sfed/Sfar[END_REF].

Différents types de préparation sont utilisés : le polyéthylène glycol (PEG), ou les picosulfates de sodium (Pico) qui ont plus d'effets secondaires (hypovolémie, désordres hydroélectrolytiques, voire insuffisance rénale ou insuffisance cardiaque congestive).

Compte tenu du volume ingéré, un délai de trois heures entre la dernière prise de préparation et la réalisation de l'induction anesthésique paraît répondre aux exigences de sécurité chez des patients ne présentant pas de retard à la vidange gastrique.

T2 Type d'anesthésie

La sédation pour endoscopie a été longuement discutée dans un article de Frédérique Servin pour la Sfar [START_REF] Servin | Anesthésie pour endoscopie digestive[END_REF]. L'administration d'oxygène est indispensable, de même que la surveillance du CO2 expiré, pour détecter la dépression respiratoire.

Pour l'endoscopie interventionnelle, l'AG sera plus souvent choisie en raison de la longue durée et de l'immobilisation du patient indispensable au geste.

L'induction en séquence rapide pour les patients à risque a été très bien définie par la Sfar [START_REF] Debaene | Anesthésie pour estomac plein. Les essentiels[END_REF] (figure 1).

TEG1 Dans le cas particulier de l'insuffisance hépatique, les produits les plus sûrs sont le propofol, le sufentanil ou le rémifentanil [START_REF] Bray | Anesthésie du patient cirrhotique et insuffisant hépatique[END_REF]. L'entretien peut se faire avec du propofol en perfusion continue, au mieux administré en anesthésie intraveineuse à objectif de concentration (AIVOC), voire du desflurane. Concernant les curares, il faut savoir que la succinylcholine peut avoir une durée d'action augmentée qui justifie de monitorer la curarisation. Deux curares métabolisés par voie plasmatique, l'atracurium et le cisatracurium, sont à utiliser en priorité.

T1 Complications

Les complications de l'anesthésie pour l'endoscopie digestive interventionnelle sont à séparer en deux catégories : celles liées à l'anesthésie et celles liées à l'endoscopie.

. Les complications de la sédation et de l'AG ne présentent pas de particularités par rapport à la chirurgie : elles concernent la gestion des voies aériennes, les pneumopathies d'inhalation, les troubles hémodynamiques et la décompensation de cirrhose.

. L'endoscopie peut entraîner des perforations de gravité variable et de pronostic différent selon la localisation. Elles peuvent survenir au niveau de l'oesophage (18 % de mortalité), après une sphinctérotomie (moins grave car la lésion est rétropéritonéale), ou après coloscopie (plus fréquente en cas de mucosectomie). Les perforations peuvent être immédiates ou survenir quelques jours après l'intervention. Les symptômes sont des douleurs abdominales, des nausées, des vomissements et de la fièvre. En cas de doute, une radiographie de l'abdomen sans préparation peut montrer un pneumopéritoine, mais le plus souvent seul le scanner permet le diagnostic et la localisation.

. Enfin, la posture peropératoire "en grenouille" (décubitus dorsal, pieds rapprochés, genoux fléchis, hanches en rotation externe) peut entraîner une compression du nerf sciatique poplité externe à l'extrémité supérieure du péroné [START_REF] Bong | Peripheral neuropathy following colonoscopy is not uncommon[END_REF]. Cette complication est favorisée par une intervention longue chez un patient anesthésié, dénutri et traité par corticoïdes.

T1 Conclusion

L'endoscopie interventionnelle regroupe des techniques d'avenir avec une marge de progression importante face à des patients de plus en plus fragiles.

L'anesthésie se doit d'obéir aux règles de sécurité, même si l'organisation matérielle est plus compliquée qu'au bloc opératoire.

L'amélioration de la prise en charge vient du dialogue des anesthésistes avec les opérateurs pour mieux connaître leurs gestes et les contraintes qui leur sont liées, et réduire ainsi le risque de complications.

Figure 1. Illustration schématique de l'induction anesthésique en séquence rapide [START_REF] Bulois | Préparation colique et anesthésie générale : position commune Sfed/Sfar[END_REF].

To : début de l'injection de l'agent hypnotique (ici le thiopental) ; Succi : succinylcholine ; PréO2 : pré-oxygénation ; FeO2 : concentration télé-expiratoire en oxygène ; 10 N : pression de 10 newtons appliquée sur le cartilage cricoïde avant l'injection de l'hypnotique jusqu'à la perte de conscience ; 30 N : pression de 30 newtons appliquée sur le cartilage cricoïde dès la perte de conscience jusqu'à la vérification de la bonne position de la sonde d'intubation (3 courbes de capnogrammes) avec son ballonnet gonflé Source [START_REF] Bulois | Préparation colique et anesthésie générale : position commune Sfed/Sfar[END_REF]

  Particularités de l'anesthésie hors bloc . L'équipement d'anesthésie (moniteurs et ventilateurs) est souvent différent comparé au contexte du bloc. La disponibilité des drogues d'anesthésie et d'urgence doit être vérifiée. L'entretien des machines et du chariot doit aussi être effectué régulièrement.

Classification des actes endoscopiques en fonction de leur risque hémorragique potentiel, d'après [10].

	Tableau 2. Faible risque	Haut risque
	Maintien des anticoagulants oraux directs	Arrêt des AOD (J-2, J-1, J0, J+1)
	(AOD) ou saut de la dernière prise
	Gastroscopie et biopsies	Polypectomie (anse), mucosectomie 1
	Coloscopie et biopsies	Dissection sous-muqueuse
	Échoendoscopie diagnostique	Échoendoscopie ponction, drainage
	Cholangiopancréatographie rétrograde	CPRE sphinctérotomie, sphinctéroclasie
	endoscopique (CPRE) sans sphinctérotomie
	Entéroscopie sans sur tube	Dilatations digestives et prothèses,
		gastrostomie percutanée endoscopique
		(GPE) [déroulé à vérifier]
	T2 Arrêt des antiagrégants
	L'arrêt des antiagrégants ou anticoagulants se décide en concertation avec le gastro-
	entérologue responsable du geste. À cet effet, la Société européenne d'endoscopie digestive
	a émis des recommandations qui distinguent les gestes à faible risque hémorragique où
	l'interruption des traitements n'est pas nécessaire de ceux où elle est indispensable [9]
	(tableau 2).

  Il est fréquent que l'opérateur demande un médicament diminuant la contraction du muscle lisse ou du sphincter de l'ampoule hépatopancréatique ou sphincter d'Oddi : le phloroglucinol, présentant peu d'effets secondaires mais d'efficacité faible, ou l'atropine avec des effets secondaires hémodynamiques et généraux non négligeables. Le plus efficace est le glucagon 1 mg intraveineux en bolus, qui provoque une glycogénolyse, accompagnée d'une hyperglycémie en 15 minutes, donc l'inhibition de la motilité digestive et du tonus du sphincter d'Oddi. L'injection peut être répétée dans les 20 minutes si l'effet est insuffisant.Les effets secondaires possibles sont une hypo-ou une hypertension, une tachycardie, des nausées et quelques rares cas d'anaphylaxie.

	T2 Analgésie postopératoire
	Chez le cirrhotique décompensé, la demi-vie d'élimination de la morphine est allongée, il
	faut espacer les intervalles de réinjection et le paracétamol est contre-indiqué. Le tramadol
	a un métabolisme hépatique et une élimination rénale, c'est pourquoi il est nécessaire de
	diminuer les doses de moitié ou d'augmenter les intervalles de prise.
	Chez le patient de score Child-Pugh 2 A ou B [21], le néfopam et la kétamine à dose
	antihyperalgésiante sont autorisés.
	Les anti-inflammatoires non stéroïdiens induisent une altération des fonctions plaquettaires
	et sont néphrotoxiques. Leur utilisation est donc formellement contre-indiquée chez le
	cirrhotique.

Le risque le plus important dans les endoscopies interventionnelles est

  celui d'hémorragie digestive, dès qu'il y a section ou destruction au cours d'une endoscopie haute ou basse. Le risque augmente avec l'âge et est deux fois plus important après 60 ans. L'hémostase est le plus souvent possible avec injection d'adrénaline ou pose d'un clip. En l'absence d'hémostase efficace, quand plus de 4 culots globulaires sont nécessaires, la chirurgie doit être envisagée.Des bactériémies peuvent compliquer les gestes invasifs, comme la ligature ou la sclérose de varices oesophagiennes, les ponctions échoguidées ou le cathétérisme des voies biliaires.Les complications spécifiques de la CPRE sont la pancréatite aiguë, l'hémobilie et un risque d'inhalation en cas d'important afflux biliaire, après drainage biliaire pour obstacle.


Margot Smirdec
email: msmirdec@chu-clermontferrand.fr

Médecin Anesthésiste-Réanimateur

Mina Atrmouh

Infirmière Anesthésiste

Sous-dochead Communication sécurisée et relations interprofessionnelles au bloc La communication non violente au bloc opératoire

Keywords: bloc opératoire, communication, communication non violente, résolution de conflits

à la diffusion de documents scientifiques de niveau recherche, publiés ou non, émanant des établissements d'enseignement et de recherche français ou étrangers, des laboratoires publics ou privés.

Le bloc opératoire est un lieu singulier où s'entremêlent, entre autres, la maladie, la haute technicité, l'humain, le travail d'équipe et la quête de rentabilité. Il est également un espace propice à l'apparition de nombreux conflits.

T1 Le bloc opératoire, un lieu de conflits

De multiples facteurs favorisent la genèse des conflits : la diversité des professionnels exerçant au bloc opératoire, les enjeux de vie et de mort, la souffrance des patients, celle des soignants, le stress, la pression, la fatigue, ou encore la complexité du travail accompli.

Les valeurs que les conflits au bloc opératoire sous-tendent sont parfois profondes et leur impact peut être très fort pour les équipes soignantes et, directement ou indirectement, pour les patients. De nombreuses études ont mis en évidence que la nonrésolution des conflits était destructrice à titre individuel et collectif. Ces situations sont notamment pourvoyeuses de résultats négatifs (complications opératoires par exemple), de diminution de la résolution des problèmes, de division dans le groupe, de baisse de la productivité et enfin d'une moindre satisfaction des personnes qui prennent part à ces conflits. Les situations conflictuelles à répétition peuvent conduire les membres de l'équipe au syndrome d'épuisement professionnel [START_REF] Bochatay | A Multilevel Analysis of Professional Conflicts in Health Care Teams: Insight for Future Training[END_REF][START_REF] Booij | Conflicts in the operating theatre[END_REF][START_REF] Dreu | Task versus relationship conflict, team performance, and team member satisfaction: a meta-analysis[END_REF][START_REF] Saltman | Conflict management: a primer for doctors in training[END_REF][START_REF] Savoldelli | Résolution de conflits au bloc opératoire[END_REF][START_REF] Tiferes | Team interaction during surgery: a systematic review of communication coding schemes[END_REF].

Bien communiquer apparaît désormais évident au bloc opératoire [START_REF] Saltman | Conflict management: a primer for doctors in training[END_REF][START_REF] Savoldelli | Résolution de conflits au bloc opératoire[END_REF][START_REF] Neily | Association between implementation of a medical team training program and surgical mortality[END_REF][START_REF] Grady | Embracing conflict: building a healthy community[END_REF], néanmoins les soignants se sentent assez démunis pour améliorer leur communication. Il existe peu, voire pas d'enseignement spécifique à la communication dans les cursus paramédicaux et médicaux, hormis peut-être lors des ateliers de simulation. La communication non violente (CNV), au même titre que la communication thérapeutique, peut donc trouver toute sa place dans ce lieu si particulier qu'est le bloc opératoire.

T1 Les intérêts de la CNV face au conflit

Lorsqu'un conflit survient, quatre types de réactions sont possibles : l'évitement, l'accommodation, la compétition et la collaboration. La CNV se propose de fournir le canevas nécessaire à la pacification de notre vie professionnelle grâce à la résolution des conflits par la collaboration.

Ce processus de communication, mis au point par Marshall B. Rosenberg, psychologue clinicien collaborateur de Carl Rogers 1 , vise à rappeler ce qui est essentiel dans les interactions humaines et à améliorer la qualité de nos échanges [START_REF] Rosenberg | Les mots sont des fenêtres (ou bien ce sont des murs)[END_REF]. La CNV est une véritable technique de communication, pensée pour le dialogue et la résolution du conflit. Elle est enseignée dans le monde entier, et se développe fortement dans certains domaines tels que l'éducation, la diplomatie et aussi la santé. L'intention de la CNV est de créer une qualité de relation avec soi-même et avec les autres, qui permette de satisfaire les besoins fondamentaux de chacun, de manière harmonieuse et pacifique. Elle est bien plus qu'un outil de résolution de conflits, elle est un processus qui invite à concentrer notre attention là où nous avons le plus de chance de trouver ce que nous cherchons et qui nous fait du bien.

Ce concept sous-entend-il que notre communication "traditionnelle" serait violente ? À la base, cette appellation CNV peut paraître choquante. Cependant, en analysant les quatre types de réaction qui surviennent naturellement lors d'un conflit, il apparaît évident que la compétition ou l'agressivité sont des formes de violence envers l'autre. Et que le déni de soi ou la résignation sont aussi générateurs de souffrance et de perte de sens dans notre pratique professionnelle, ce qui est une forme de violence dirigée contre soi-même.

T1 Les fondements et l'intention de la CNV

Un des postulats de la CNV est que nous partageons tous des besoins fondamentaux identiques. Bien que nous employions des stratégies différentes pour les combler, les besoins sous-tendus sont communs à tous.

T2 Identifier les besoins communs

La CNV invite à identifier ces besoins partagés pour nous rassembler autour de solutions satisfaisantes pour tous. Ces solutions devraient satisfaire chacun car ce ne sont pas les besoins qui sont générateurs de conflits, mais bien les stratégies que nous mettons en place pour les satisfaire.

T2 Clarifier son intention

Au préalable à la communication et à l'échange avec l'autre, la CNV invite à clarifier son intention dans sa relation à l'autre. Si l'intention de départ est d'amener l'autre à changer d'avis ou de lui prouver qu'il a tort, de le dominer ou d'exercer son pouvoir sur lui, alors le conflit a peu de chances de voir une solution satisfaisante aboutir. L'intention de la CNV, que nous essayons de garder en ligne de mire, est celle de maintenir des relations de qualité basées sur le respect de soi et d'autrui afin de favoriser la coopération.

Au bloc opératoire, celle-ci a pour but de garantir aux patients une prise en charge de qualité et sécurisée. Plus l'enjeu est important, plus il importe de soigner la qualité de la relation, même si l'on peut avoir l'impression subjective de perdre du temps. À long terme, cela porte ses fruits car le besoin prioritaire est de se sentir entendu. La personne avec laquelle nous communiquons peut alors plus facilement s'approprier la consigne ou le contenu du message et coopérer.

T1 Les quatre étapes du processus de CNV

Afin de clarifier son apprentissage, le processus de CNV a été décliné à travers quatre étapes [START_REF] Wilson | La communication non violente, c'est malin[END_REF] (figure 1) :

• l'observation ; • les sentiments ; • les besoins ; • la demande.

Ces étapes (en raccourci OSBD) permettent de prendre conscience de ce qui se joue au moment présent, aussi bien chez soi que chez l'autre. Elles viennent structurer la pensée, mais ne résument pas le processus. L'essentiel est l'intention de prendre soin de la relation, y compris dans l'urgence.

T2 Observation

La première étape, celle de l'observation, consiste à avoir un point de vue le plus neutre possible sur la situation, la décrire de la manière la plus objective qui soit, telle qu'elle pourrait être captée par une caméra vidéo ou un observateur extérieur. Nous avons facilement tendance à évaluer, porter des jugements, parfois sans en avoir conscience. Par exemple, il est plus objectif de dire « Il était 8 h 20 quand tu es entré en salle » plutôt que « Tu es arrivé en retard ». Cela permet, en outre, de limiter chez l'autre la réaction de défense automatique, qui vient naturellement dès que nous avons l'impression d'entendre une critique.

T2 Sentiments

La deuxième étape est celle de l'expression de ses sentiments. Il s'agit d'abord de prendre conscience de ce qui nous anime, et également d'en supporter la responsabilité. Une palette riche d'émotions existe dans notre vocabulaire français, avec des nuances d'intensité et de ton ; nous devons nous les approprier et apprendre à les identifier chez nous, puis chez l'autre. La CNV permet de débusquer les jugements masqués derrière certains "sentiments" couramment employés dans notre langue comme « Je me sens abandonné(e) » ou « Je me sens rejeté(e) ». Il s'agit d'expressions où l'on attribue à l'autre une action que nous avons interprétée. La CNV amène également à s'approprier nos émotions et ne pas en laisser la charge à l'autre. « Je suis agacé(e) par cette situation » plutôt que « Tu m'agaces ». Il s'agit là d'un changement de paradigme et il est assez normal d'être au départ dubitatif. Petit à petit, en s'exerçant, cela permet d'être acteur des situations vécues, de s'approprier des leviers d'action qui pourront contribuer à un éventuel changement. En laissant l'autre prendre la responsabilité exprimée par « Tu m'agaces », nous restons totalement impuissants et il est illusoire de croire que cela pourra provoquer un changement chez lui.

T2 Besoins

La troisième étape consiste à identifier le besoin caché derrière l'apparition d'un sentiment. En effet, la satisfaction ou non de nos besoins s'exprime notamment par les sentiments plus ou moins agréables que nous éprouvons. Il est surtout important d'en prendre conscience, mais pas nécessairement de satisfaire ces besoins dans l'immédiat. Parfois, plusieurs besoins peuvent apparaître simultanément. Dans ce cas, il sera plus simple de les prioriser plutôt que de chercher à tous les satisfaire en même temps. Enfin, il ne faut pas confondre besoin et stratégie. Il apparaît plus constructif et plus juste de dire « Je me sens stressé(e) quand mon collègue arrive en retard. J'ai besoin de travailler dans la confiance et une bonne organisation y contribue » plutôt que « J'ai besoin que tu arrives à l'heure ».

T2 Demande

La quatrième étape est celle de la demande. Une fois que le besoin prioritaire est identifié, le processus permet de formuler une demande à l'autre ou à soi-même. La CNV distingue les demandes de connexion, qui permettent de privilégier le lien à l'autre, de s'assurer de la bonne compréhension du message et de l'état d'esprit de notre interlocuteur, et les demandes d'action.

TEG1 Une demande de connexion peut s'exprimer à travers une demande de reformulation comme : « Comment comprends-tu la situation ou mon point de vue quand je te dis que je suis stressé(e) quand tu arrives à 8 h 20 ? » Si ce type de demande est essentiel vu le nombre de conflits qui naissent de quiproquos ou autres malentendus, l'appliquer est plus délicat. En effet, nous avons souvent peur de l'interprétation que l'autre pourrait faire de cette demande de reformulation, d'où l'importance de préciser notre intention : savoir si l'on a été clair, éviter les malentendus. « Peux-tu me dire ce que tu viens d'entendre ? Je voudrais être sûr(e) d'avoir été clair(e). » En réunion d'équipe, cela peut être posé comme une règle de fonctionnement.

Il est également important de faire des demandes d'expression : « Qu'est-ce que ça te fait quand je te dis ça ? » ou « Comment réagis-tu quand je te dis que j'ai besoin de travailler dans la confiance et qu'une bonne organisation y contribue ? » Ces demandes d'expression ont pour but d'éviter les non-dits ou des réactions secondaires négatives. Autant crever l'abcès, s'il y en a un ! Une fois que le message est bien compris, la demande d'action est possible :

« Serais-tu d'accord pour… ? » Cette demande ne doit surtout pas être une exigence, elle implique donc que celui qui la pose soit prêt à entendre un « Non » en guise de réponse et se détache du résultat. Dans le cadre de notre exemple, cela pourrait aboutir à une demande comme : « Serais-tu d'accord pour apporter ton aide aujourd'hui pour les transferts, pour gagner un peu de temps ? Cela permettra de soulager un peu les équipes et peut-être même de finir à l'heure », et non pas : « La prochaine fois tu arriveras à l'heure. » De nombreuses autres formulations et idées de solutions peuvent être imaginées dans le cadre de ce même exemple.

T1 La pratique de la CNV dans le quotidien du bloc T2 Avec les autres

Au bloc opératoire, l'observation neutre permet de prendre de la distance lors de certaines situations et aide à ne pas laisser l'imaginaire ou les suppositions prendre la place des faits.

Par exemple, au cours d'une colectomie, le chirurgien pose la question à l'équipe d'anesthésie : « Le malade est-il bien curarisé ? » Les anesthésistes pourraient être tentés de s'engouffrer dans un flot de pensées du type « Il n'a pas confiance », « Est-ce que je lui demande, moi, s'il a bien fait son asepsie ? », « Avec un autre chirurgien, c'est sûr, c'est moins long, il n'y a pas besoin de réinjecter », et lui répondre « Oui » sans prendre le temps de vérifier… Revenir à l'observation neutre, sans jugement, sans interprétation, permet de ne pas se laisser influencer par ces suppositions, et d'apporter une réponse plus adaptée, plus juste. Il s'agit "seulement" d'un chirurgien qui demande, à un instant précis, si le patient est bien curarisé. Il a probablement besoin d'avoir la confiance que c'est le cas, d'être rassuré pour travailler dans les meilleures conditions. Dans notre société, et par conséquent à l'hôpital, nous apprenons à masquer nos sentiments, ou, du moins, à les exprimer le moins possible. Nous avons peur du jugement des autres ou des conséquences que cela pourrait avoir. Or, dans un contexte de prise en charge au bloc opératoire, les ressentis constituent un excellent guide et permettent d'améliorer les conditions de travail. Apprendre à les repérer et à les traduire est bénéfique. Ainsi, combien de fois avons-nous pensé « Je ne le sens pas ce patient », ou « Je sentais que ça allait partir en vrille » ? La CNV aide à repérer ces signaux d'alerte et aussi à les formuler à l'équipe. Car derrière ces inquiétudes ou ces états de méfiance se cache un besoin de sécurité qui n'est pas satisfait. Dans cette situation, il est bon de l'exprimer : « Je suis inquiet(ète) car ce patient est très instable. Afin de lui faire courir le moins de risques possible, est-ce que tu penses pouvoir l'opérer en moins de deux heures ? » Autre exemple : lorsque, au moment de l'induction, nous nous sentons irrités par une atmosphère bruyante, le besoin de respect ou de coopération se manifeste probablement. Prendre le temps d'aller voir les personnes à l'origine du bruit et leur expliquer l'importance que ce temps soit respecté seront bénéfiques à l'équipe et également au patient qui sera endormi dans une atmosphère calme. Peut-être est-il possible même de pousser l'exercice en cherchant ensemble quel besoin est à l'origine de ce comportement bruyant (besoin d'efficacité, de respecter la pression de production ou bien besoin de détente, etc.) et de trouver ensuite une stratégie commune pour que les besoins de toute l'équipe soient respectés. Voilà une des finalités de la CNV.

T2 Pour soi-même

Reconnaître un sentiment inconfortable lorsqu'il apparaît chez soi, repérer le stimulus qui l'a déclenché, en déduire le besoin insatisfait et se demander comment satisfaire ce besoin relèvent d'une démarche d'autoempathie. Cela consiste à faire de la CNV avec et pour soi-même. En tant que soignant, il est important d'apprendre à repérer les sentiments qui parfois nous traversent durant notre carrière et qui peuvent être à l'origine de syndromes plus ou moins graves, impactant notre santé physique et psychique. Il s'agit de prendre soin de soi pour pouvoir prendre soin de l'autre.

T1 Conclusion

Au départ, la pratique de la CNV peut paraître étrange, utopique ou inappropriée. Une fois certains freins dépassés, elle infuse en soi et diffuse à travers soi. Progressivement, on se rend compte de l'évolution de ses propres réactions et de ses relations avec les autres. Il est nécessaire de s'armer de patience et de garder en tête que ce mode de communication est bénéfique aux équipes et par conséquent aux patients. L'apprentissage de cet « art de vivre avec soi-même et avec les autres » peut se faire à travers de nombreux ouvrages, et surtout lors de formations de plusieurs jours pendant lesquelles une large place est donnée à la pratique en groupe ou aux jeux de rôle.

Pour aller plus loin

  Site français de l'Association des formateurs et formatrices certifiés en communication non violente (AFFCNV). www.cnvformations.fr/ Site d'un médecin spécialiste dans la CNV. www.pascalemolho.fr © M. Smirdec

Figure 1 .

 1 Figure 1. Les quatre étapes de la CNV, schéma adapté d'après Catherine Gunther et Pascale Molho [10].

Il s'agira, dans une situation de conflits, de faire preuve de créativité afin de trouver des stratégies qui soient respectueuses de nos besoins respectifs. Par exemple, au bloc opératoire, il peut arriver qu'un médecin anesthésiste-réanimateur (MAR) ou un infirmier anesthésiste diplômé d'État (Iade) exprime le besoin de se faire relayer afin de pouvoir quitter temporairement la salle d'opération. Il n'est pas question d'un besoin, à proprement parler, mais d'une stratégie pour satisfaire un besoin. Ce peut être un besoin de nourriture, de lumière, de mouvement, de détente, de confort, de soutien, d'apprentissage, de collaboration, de sécurité, de calme, etc. La liste est longue et diffère en fonction des personnes et des situations. Se faire relayer n'est qu'une stratégie parmi d'autres pour satisfaire ces différents besoins.

Carl Rogers (1902-1987), influent psychologue américain fondateur de l'approche centrée sur la personne (ACP).

Remerciements

Les auteurs remercient chaleureusement Pascale Molho, Valentine Fonkenell et Sophie Gonnu-Levallois pour leurs relectures qui ont apporté du soutien, de la richesse, de la coopération et de la confiance.

Note

Déclaration de liens d'intérêts

Les auteurs déclarent le lien d'intérêts suivant : avoir suivi des formations en CNV avec l'AFFCNV.


Bénédicte Belgacem
email: bbelgacem@chu-clermontferrand.fr

Ingénieur Laurent Gerbaud

Sylvie Gonnu Pu-Ph

Levallois

Médecin Anesthésiste

Dochead dossier

La Haute Autorité de santé assure une fonction d'incitation et de suivi de la qualité des soins délivrés dans les établissements de santé français à l'aide d'indicateurs de qualité et de sécurité spécifiques. Dans le domaine de l'anesthésie, les résultats de ses enquêtes biannuelles sont pris en compte dans la certification et dans un mécanisme d'incitation financière à la qualité des soins. Cela nécessite de s'appuyer sur des critères robustes et comparables. © 2018 Mots-clés -anesthésie ; indicateurs ; qualité ; sécurité

La définition du terme "qualité" est, pour son premier sens, la manière dont quelque chose peut être bonne ou mauvaise et, pour son deuxième sens, la supériorité de quelque chose par rapport à la moyenne, son excellence. Chacun d'entre nous, en tant que professionnel de santé, cherche à offrir des soins de qualité. Mais qu'est-ce que la qualité d'une anesthésie ? T1 La qualité en anesthésie, une notion subjective TEG1 Les compétences techniques et le savoir des professionnels (qui incluent la formation initiale et la formation continue) sont les premiers aspects d'une bonne anesthésie (encadré 1). En effet, lors d'une anesthésie générale (AG), l'équipe d'anesthésie va adapter un "protocole de prise en charge" à la particularité de chaque patient et à la spécificité de chaque chirurgie. TEG1 Les médicaments d'anesthésie et les moyens de surveillance seront choisis au regard des antécédents et du parcours du patient, ainsi que des protocoles ou habitudes de l'équipe chirurgicale. L'objectif premier est de pratiquer une anesthésie avec une bonne stabilité hémodynamique du patient et un réveil le plus "agréable" possible. Un autre objectif est d'être à l'écoute du ressenti du patient afin de favoriser un vécu positif face à une situation particulière que représente une chirurgie sous anesthésie. TEG1 Enfin, le travail au bloc opératoire doit être un travail d'équipe où chacun doit se sentir en confiance pour que la collaboration et les interactions des uns avec les autres soient à la fois

professionnelles et bienveillantes [START_REF] Manser | Teamwork and patient safety in dynamic domains of healthcare: a review of the literature[END_REF][START_REF] Slim | Critères d'une bonne anesthésie du point de vue du chirurgien[END_REF], limitant ainsi la survenue d'évènements indésirables graves (EI). Chacun de ces aspects peut néanmoins être évalué par une méthode appropriée, comme le suivi d'indicateurs.

T1 Pilotage interne et audit externe de la qualité TEG1 Les démarches d'amélioration continue de la qualité des soins sont aujourd'hui largement développées dans les établissements de santé français. Elles ont été développées par les professionnels de santé avec l'ambition de diffuser une culture qualité et des moyens appropriés tels que les outils de pilotage interne [START_REF] Berwick | Continuous improvement as an ideal in healthcare[END_REF][4][5][6][7]. Dans la seconde moitié des années 1990, la nécessité d'obtenir, de la part des hôpitaux et cliniques, des données quantifiables quant à la qualité des soins s'impose en France comme un motif d'action publique [8]. TEG1 La Haute Autorité de santé (HAS) est chargée de développer et mettre en oeuvre des moyens pour une politique prenant en charge ces deux versants. Il s'agit de favoriser l'apprentissage d'une démarche qualité-sécurité par les organisations, puis de rendre ces dernières "auditables" [9]. Dans le domaine de l'anesthésie, la HAS diligente tous les deux ans une enquête Indicateurs de Qualité et Sécurité des Soins (IQSS) nommée DAN (pour dossier d'anesthésie) sur un échantillon de 60 dossiers d'anesthésie provenant de chacun des établissements de santé français ayant une activité de médecine, chirurgie ou obstétrique et pratiquant des actes d'anesthésie générale ou locorégionale.

TEG1 Objectifs des enquêtes IQSS

L'enquête biennale IQSS-DAN a un caractère obligatoire. Les données sont recueillies par les établissements eux-mêmes. Les résultats de ces indicateurs sont diffusés auprès du public via le site internet Scope santé, ils sont affichés dans les établissements et utilisés par la HAS notamment lors des visites de certification. Il est en effet attendu lors de cette visite qu'un établissement décline un plan d'action d'amélioration au regard d'un indicateur pour lequel il n'atteint pas la valeur cible requise. Ainsi, le plan d'action défini au regard d'un indicateur relatif à la tenue du dossier d'anesthésie inférieur à 80 % alimentera la thématique 14-Management de la prise en charge du patient au bloc opératoire de la certification V2014. Les résultats de ces indicateurs sont également pris en compte dans le mécanisme d'incitation financière à la qualité (Ifaq) qui vise à rétribuer les établissements non seulement en fonction de leur activité, mais aussi de leurs efforts en matière de qualité et des résultats enregistrés avec ces indicateurs IQSS.

T1 La contrainte de critères contrôlables et explicites

Cette fonction assignée aux enquêtes IQSS-DAN exerce une très forte contrainte sur le choix du contenu et de la méthode d'évaluation de la qualité et de la sécurité de l'anesthésie. Elle requiert en effet d'élaborer un dispositif non manipulable et vérifiable par un acteur n'ayant pas participé à l'anesthésie et pouvant ne pas en être un spécialiste expérimenté. Ce sont, en l'occurrence, les médecins des Agences régionales de santé (ARS) qui sont chargés d'effectuer le contrôle des données IQSS. Lors de la conception des enquêtes, il est donc nécessaire de s'assurer que les résultats transmis par les établissements de santé soient contrôlables. Les critères choisis doivent impérativement être explicites, c'est-à-dire exclure tout jugement implicite d'expert tel que « Le type d'anesthésie est-il adapté à la situation clinique préopératoire ? » ou « L'objectif d'épargne morphinique a-t-il été pris en compte ? ». Ainsi, l'exploration de la phase periopératoire dans la dernière version de l'enquête HAS sur le dossier d'anesthésie est constituée de deux critères :

• identification du médecin anesthésiste réanimateur sur le document traçant la phase peranesthésique ;

• mention de la technique d'abord des voies aériennes supérieures en phase peranesthésique [START_REF]Identification du MAR sur le document traçant la phase post-interventionnelle (si applicable)[END_REF]. De cette façon, les données recueillies pour les enquêtes IQSS sont facilement contrôlables et rendent possible la comparaison de résultats entre établissements, ainsi que la publication de ces résultats sur le site Scope santé. Outre les check-lists, il s'agit notamment des Revues de morbi-mortalité (RMM), des Comités retour d'expérience (CREX) et des "patients traceurs". Ces moyens sont des supports de réunions en équipe pluriprofessionnelle et pluridisciplinaire. Les analyses systémiques réalisées lors de ces réunions permettent de prendre en compte de nombreux éléments organisationnels, techniques et humains qui interagissent lors de la prise en charge du patient. Des actions d'amélioration en sont tirées de manière collective sans chercher de coupable. Un CREX dans un bloc opératoire permet par exemple une meilleure communication entre les différentes équipes et donc une amélioration des pratiques collectives. Le "patient traceur" est une autre méthode utilisée lors de la certification V2014. Elle permet grâce à des entretiens semi-directifs avec un patient et avec l'équipe qui l'a pris en charge, d'évaluer de manière systématique le parcours du patient et, de la même manière, de proposer des actions d'amélioration concernant la prise en charge. Ce moyen d'évaluation plus complexe sert à améliorer non seulement la qualité du soin, mais aussi celle des interactions entre les soignants. Enfin, des enquêtes de satisfaction réalisées auprès des patients permettent d'informer les équipes sur la qualité des prises en charge, telle que perçue par les patients.

Encadré appelé Encadré 1. Anesthésie de qualité : l'opinion des Iade

Nous avons posé aux Iade de notre service au CHU de Clermont-Ferrand (63) la question : » En tant qu'Iade, pouvez-vous définir en une phrase, ce qu'est pour vous une bonne anesthésie ? ». • Un réveil sans douleur, dans le calme et dans son lit, avec un patient qui garde un bon vécu de sa prise en charge anesthésique. Il s'agissait d'une réponse courte spontanée. En effet, chacun aurait sinon, bien évidemment, évoqué le respect des règles de sécurité, l'adaptation de la prise en charge anesthésique au patient et à la chirurgie, un réveil dans de bonnes conditions, une analgésie adéquate, l'importance d'une bonne communication avec le patient, mais aussi d'une communication bienveillante entre les différents professionnels de santé. Pour les Iade interrogés, l'aspect "technique" de l'anesthésie, aussi bien que la prise en charge globale et bienveillante du patient, sont tout aussi importants. Il est intéressant de noter que, malgré la pression du bloc et les horaires étendus d'ouverture des plateaux techniques, nous souhaitons tous que les patients soient prêts à revenir avec le moins d'appréhension possible. Nous sommes bien au coeur du métier de soignant qui est de "prendre soin" avec toute la technicité et toute l'humanité que cela impose.

Voici leurs réponses : • « Toutes les mesures de sécurité ont été prises et le patient est confortable en fin d'intervention. » • « Une induction qui s'est bien passée et une anesthésie en adéquation avec la chirurgie. » • « Un patient qui dort bien, avec une bonne tolérance hémodynamique et un bon souvenir pour lui après l'intervention. » • « Un patient bien détendu, au calme pour l'induction jusqu'à son retour dans le service ; de l'anticipation avec une bonne communication dans l'équipe et avec les chirurgiens. » • « Une bonne narcose et une bonne analgésie avec toute la sécurité nécessaire et un bon confort du patient. » • « Un patient bien géré, c'est-à-dire une anesthésie en adéquation avec les antécédents du patient et les impératifs de la chirurgie, dans une atmosphère adéquate depuis l'induction jusqu'au réveil. » • « Un patient suffisamment endormi, bien analgésié, voire curarisé QSP, avec une continuité de l'analgésie en salle de surveillance post interventionnelle (SSPI) avec des critères et scores respectés. » • « Une mise en pratique de toutes mes connaissances pour que le patient soit bien pris en charge de l'arrivée au bloc au départ de la SSPI dans une ambiance communicante et calme. » • « Une bonne anesthésie combine la satisfaction du patient et la sécurité de la prise en charge (pas de stress, calme du patient et sécurité pour nous

Sylvie Gonnu Levallois

TEG1

  Les trois indicateurs de l'enquête IQSS-DAN La HAS, en collaboration avec des membres de la Société française d'anesthésie réanimation et du Collège français des Anesthésistes Réanimateurs, a élaboré, en 2005, un référentiel spécifique axé sur l'optimisation du dossier d'anesthésie pour gérer le plus efficacement possible l'information utile à l'appréciation du risque anesthésique. Développé, testé et validé, ce référentiel a depuis évolué. Il permet désormais de produire trois indicateurs synthétiques [11] : • le premier est l'indicateur Tenue du dossier d'anesthésie, nommé DAN-TDA, score composite des résultats de 13 critères (encadré 2), dont le score moyen national s'élève en 2016 à 86 % ; • le second est l'indicateur Traçabilité de l'évaluation de la douleur postopératoire avec une échelle en salle de surveillance postinterventionnelle (SSPI), nommé DAN-TRD. Le résultat est la proportion de séjours en SSPI pour lesquels deux mesures de la douleur sont réalisées avec une échelle validée (EVS, EN, EVA ou autre échelle validée), l'une à l'entrée en SSPI et l'autre à la sortie. Le score moyen national s'élève en 2016 à 72 % pour cet item ; • le dernier est l'indicateur Sortie de SSPI avec un score de douleur faible, nommé DAN-EVA. Le résultat est la proportion de séjours en SSPI pour lesquels la douleur a été mesurée à la sortie de SSPI et est qualifiée de faible (par exemple EN ou EVA ≤ 3 sur une échelle en cm). Le score moyen national s'élève en 2016 à 80 %. La HAS fixe le seuil de conformité à ces indicateurs à 80 %. La publication biannuelle sur Scope Santé de scores nationaux, régionaux ou par type d'établissement permet de situer les scores d'un établissement par rapport à ceux de son environnement. Le revers de la médaille est, qu'à la lecture des résultats d'enquête, on peut ressentir un certain éloignement par rapport à la clinique. T1 Autres démarches sécurité et qualité promues par la HAS D'autres outils sont aussi encouragés par la HAS et utilisés par les équipes d'anesthésie afin d'améliorer les pratiques professionnelles et donc la qualité et la sécurité des soins.

Encadré 2 .

 2 L'indicateur Tenue du dossier d'anesthésie (TDA) est composé du score obtenu à 13 critères 1. Identification du patient sur toutes les pièces du dossier. 2. Identification du médecin anesthésiste réanimateur (MAR) sur le document traçant la phase préanesthésique (CPA et/ou VPA). 3. Trace écrite de la visite préanesthésique (VPA).

  ). » • « Une anesthésie avec une bonne stabilité hémodynamique du patient, un réveil rapide et non algique. Optimiser au mieux la prise en charge anesthésique par rapport au patient et à sa prise en charge chirurgicale. » • « Quelqu'un qui dort bien, qui n'a pas mal, qui se réveille sans vomir, sans douleur et qui est satisfait. » • « Une anesthésie qui assure au maximum la sécurité du patient sans douleur et que le patient garde un vécu le plus satisfaisant et agréable pour lui. » • Le malade est pris globalement (relationnel et technique) en charge avec une anesthésie et une analgésie adaptée à la chirurgie • Un patient non douloureux en postopératoire et une stabilité peropératoire. • Une anesthésie qui assure le confort et les besoins chirurgicaux et qui permet un réveil confortable (sans agitation ni douleur) et maitrisé pour le patient • Un réveil que se passe super bien et donc un malade content de revenir au bloc opératoire pour une deuxième prise en charge • Un malade sans réveil peropératoire et qui n'a pas mal au réveil • Une bonne anesthésie, c'est une hémodynamique stable et une analgésie suffisante avec un patient confortable en postopératoire qui garde un bon souvenir de l'induction et du réveil. • Une anesthésie qui s'adapte au patient, ce qui passe par une bonne surveillance et une bonne appréciation "subjective" exprimée par le patient • Une bonne stabilité hémodynamique et un bon réveil sans douleur • Un patient qui s'endort sans stress, avec un réveil calme, serein, sans froid dans une sensation de confort et de sécurité. Un climat de confiance et d'équipe entre le MAR et l'Iade, entre l'équipe anesthésique et l'équipe chirurgicale.