Pierre Journeau
email: p.journeau@chu-nancy.fr

Sous-dochead Techniques spécifiques en chirurgie orthopédique Surtitre orthopédiatrie Avancées techniques en orthopédie infantile

Keywords: déformation des membres, embrochage centromédullaire élastique stable, fixateur externe, orthopédie vidéo-assistée, traumatologie

La chirurgie orthopédique infantile a principalement progressé dans le traitement des malformations et déformations par l'utilisation de fixateurs modulables, circulaires et souples d'adaptation. Des clous et des tiges d'allongement progressif motorisés existent mais leur coût élevé constitue un frein. La technique vidéo-assistée est un transfert de pratiques utilisées chez l'adulte sans particularités. Les urgences traumatologiques utilisent encore principalement l'embrochage centromédullaire. Il y a peu de nouveautés en traumatologie infantile. Les perspectives s'appuient surtout sur les recherches en régénération osseuse.

TEG1 L'orthopédie infantile vidéo-assistée n'est pas une technique propre à la chirurgie infantile. Cette technologie est plutôt en retard en pédiatrie, car elle provient de la chirurgie adulte et a été progressivement adaptée à l'enfant. En réalité, il s'agit essentiellement de techniques vidéo-assistées venant des systèmes d'adultes. Les deux grands domaines d'application vidéo-assistée infantile sont la chirurgie articulaire et vertébrale.

TEG1 Chez l'enfant, il existe peu d'indications de chirurgie arthroscopique. Elles concernent essentiellement le genou, avec quelques malformations congénitales, méniscales en particulier. Des gestes sont également indiqués en traumatologie, avec des pathologies identiques à celles de l'adulte. Il s'agit de la réparation méniscale ou des ligaments croisés. Ces indications sont complètement transposables depuis l'adulte. La seule distinction vient de la taille des instruments qui sont plus petits, mais il n'y a pas de spécificité.

TEG1 La technique vidéo-assistée s'applique à la chirurgie thoracique ou intra-thoracique vertébrale. La thoracoscopie a pris cet essor, car les orthopédistes pédiatres se sont progressivement appropriés cette technologie, en collaboration avec les chirurgiens viscéraux, pour lesquels la pratique de l'endoscopie est plus ancienne et actuellement bien développée.

À ce titre, elle est adaptée et utilisée chez l'enfant pour des pathologies vertébrales ou pour des thoracoplasties (figure 1), réalisées par voie antérieure, donc par voie intra-thoracique. Ce sont globalement les seules indications chez l'enfant.

T1. Fixateurs externes hexapodaux

TEG1 En orthopédie correctrice, des progrès ont été clairement réalisés par l'utilisation de fixateurs. Depuis une dizaine d'années, de nouveaux fixateurs externes et circulaires sont apparus. Ils sont dérivés du système Ilizarov, dans une conception plus fluide. Le matériel d'Ilizarov est composé de charnières de correction matérialisées à l'extérieur du montage [START_REF] Ilizarov | Surgical elongation of the leg[END_REF][START_REF] Ilizarov | Transosseous osteosynthesis. Theorical and clinical aspects of the regeneration and growth of tissue[END_REF]. Des calculs trigonométriques doivent être réalisés lors de leur pose afin d'adapter la position des charnières par rapport à la zone de correction.

TEG1 Un nouveau système est apparu dans les années 1990. Au départ, ces fixateurs externes hexapodaux avaient été conçus pour la traumatologie. Le premier modèle est anglais, mis au point par Charles Taylor [START_REF] Taylor | Six-axis deformity analysis and correction Principles of deformity correction[END_REF], puis un deuxième a été conçu par des Américains du Texas Scottish Rite Hospital, qui sont d'anciens praticiens du Centre Ilizarov. Il s'agit toujours d'un système de fixation circulaire, mais pour lequel, les anneaux sont reliés par des vérins obliques qui permettent de créer une charnière virtuelle. Ces charnières virtuelles sont placées au choix de l'opérateur grâce à un logiciel informatique. Le chirurgien définie les paramètres et le positionnement des implants dans le logiciel puis les calculs sont effectués par l'ordinateur.

TEG1 Les pédiatres se sont emparés de cette technologie en raison du grand nombre d'indications de correction de déformations et de malformations congénitales qui réclament des fixateurs assez sophistiqués, réalisant une application parfaite de ces nouveaux fixateurs hexapodaux.

Aujourd'hui, ce sont principalement les pédiatres qui utilisent ces matériels, et peu de chirurgiens adultes car les indications sont moindres. Les ortho-pédiatres se sont vraiment approprié cette technique qui, depuis une décennie, a connu un essor considérable dans presque tous les services d'orthopédie pédiatrique de France et d'ailleurs.

La France a connu au fil des dix dernières années une diminution de l'accidentologie routière. Or les déformations des membres chez l'adulte sont très souvent la séquelle d'accidents de la route. Les gros traumatismes ayant diminué, il y a moins de corrections résiduelles à effectuer. Ce fixateur hexapodal, qui était historiquement conçu pour la traumatologie, n'est par conséquent pas posé par les orthopédistes adultes, mais plutôt par les pédiatres qui font les corrections des déformations congénitales. Au Centre hospitalier universitaire (CHU) de Nancy (54), par exemple, lorsque les orthopédistes adultes ont un patient éligible à cette indication, ils font appel à notre équipe et nous travaillons de concert. Cette technique est un vrai gain, relativement récent, pour laquelle, nous avons acquis un savoir-faire utile. Dans d'autres pays, comme l'Afrique du Sud, ce sont les orthopédistes pour adultes qui utilisent davantage cette technique parce qu'il y a encore beaucoup de traumatologie.

TEG1 En tant qu'orthopédistes infantiles, cela a vraiment révolutionné la prise en charge des déformations malformatives des membres car cette technique permet de réaliser des corrections dans tous les plans de l'espace de façon relativement aisée. C'est un puzzle adaptable à l'infini avec des montages mono-segmentaires ou plurisegmentaires (plusieurs segments de membres en même temps), mono-focal (une seule correction sur un membre ou un segment) ou pluri-focal. Certains montages peuvent aller du haut de la fesse jusqu'au bout du pied, en faisant des réaxations dans tous les sens.

TEG1 Au CHU de Nancy, nous avons découvert ce fixateur pour la première fois en 2006 (figure 2). Nous avons commencé à l'utiliser en 2008, puis nous sommes progressivement montés en charge. Aujourd'hui, il s'agit vraiment d'une activité quotidienne avec des programmations chaque semaine (figure 3). Un ou deux programmes de correction par fixateurs sont en permanence en cours. Ceci est très courant parce que lié à la spécificité de la pathologie pédiatrique.

T1. Embrochage centro-médullaire en traumatologie

Les progrès réalisés en traumatologie quelle qu'elle soit, sont corrélés à la fréquence des cas.

TEG1 La vraie innovation a été l'embrochage centro-médullaire élastique stable (ECMES), technique développée à Nancy par le trio Jean-Noël Ligier, Jean-Paul Métaizeau et Pierre Lascombes, que certains dans le monde appellent la technique de Nancy ou Nancy nailing. Elle a fait l'objet d'une publication en 1985 [START_REF] Ligier | Elastic stable intramedullary pinning of long bone shaft fractures in children[END_REF][START_REF] Lascombes | Flexible Intramedullary Nailing in Children[END_REF], et popularisée dans les années 1990. Le premier symposium sur ce thème s'est tenu en 1993 au sein de la Société française de chirurgie pédiatrique à San Sebastian (Espagne). L'ECMES est la révolution en traumatologie infantile des trente dernières années. Depuis, de petites adaptations ont été effectuées, nous avons commencé à modifier la morphologie des broches et des ancillaires utilisés. Jean-Damien Métaizeau, à la suite de son père, a mis au point de nouvelles formes de broches et d'autres évolutions sont également à l'étude.

TEG1 Il y a eu ensuite l'apport des clous fémoraux spécifiquement pédiatriques qui sont tout récents (moins de dix ans), et qui ont leur place lorsque l'ECMES atteint ses limites, généralement lorsque le poids de l'enfant dépasse 50 à 55 kg.

T1. Perspectives

TEG1 Les vraies perspectives en orthopédie infantile seraient de gérer la régénération osseuse et les problèmes de croissance.

Des progrès ont été réalisés sur le guidage de croissance, avec de nouveaux matériels qui permettent de redresser des axes segmentaires en jouant sur la vitesse des zones de croissance sans avoir d'effets délétères. Ces derniers sont utilisés couramment en France depuis une dizaine d'années.

TEG1 Les innovations doivent concerner tous les problèmes de croissance, que ce soit sur le rachis, les os des membres inférieurs… Des prothèses de croissance pour la réparation tumorale existent depuis ces vingt dernières années. Aujourd'hui, en particulier pour les réparations osseuses, il faut réfléchir à un système de régénération osseuse. Cela pourrait s'appuyer sur de la culture cellulaire. Il nous faut faire fabriquer de l'os à l'enfant qui en a besoin ou qui en a perdu. Les cellules souches ne sont pas utilisées pour l'instant. C'est le point sur lequel nous réfléchissons tous. Le futur concernera à la fois la régénération osseuse et des matériels qui permettent d'éviter des réinterventions TEG1 Pour le rachis, nous disposons de matériels de croissance. Ces systèmes de correction sont des clous d'allongement et des tiges rachidiennes d'allongement motorisés. Ces clous et tiges motorisés sont activables par voie externe et magnétique et permettent d'éviter des réinterventions (figure 4). Le facteur limitant reste le coût car ces matériels coûtent extrêmement cher. TEG1 Aujourd'hui, le prix de vente d'une intervention est fixé par l'État, sans tenir compte des implants mis en place. Pour un fixateur circulaire hexapodal, le modèle de base coûte entre 6 000 à 7 000 euros. C'est un matériel à usage unique, inclus dans le prix de l'intervention. Il est impossible que les hôpitaux puissent s'en sortir. Le facteur limitant tient au mode de financement, et non au manque d'argent. Il nous est imposé un prix de vente et notre prix de revient augmente. Nous ne pouvons donc pas innover autant que nous le souhaiterions.

Références

FiguresJou_fig1Figure 1 .Figure 2 .Figure 3 .Figure 4 .

 1234 FiguresJou_fig1Figure1. Technique vidéo-assistée en intra-thoracique chez l'enfant. © P. Journeau


Pascal Eschwege Urologue
email: p.eschwege@chru-nancy.fr

Dochead dossier Sous-dochead Le prélèvement d'

Keywords: arrêt de traitement, don d'organes, donneur vivant, greffe rénale, Maastricht 3, machine de perfusion

La greffe rénale est le meilleur traitement de l'insuffisance rénale terminale et augmente régulièrement. Cependant, le nombre de patients en attente de transplantation ne cesse de croître. Les prélèvements sur donneur vivant sont une très bonne réponse mais demeurent insuffisants pour pallier la pénurie de greffons même additionnés à ceux sur patients en mort encéphalique. La réglementation Maastricht 3 permet désormais de prélever les patients en réanimation et en fin de traitement médical. Cette disposition ouvre des perspectives importantes pour le don et la greffe rénale. Elle mérite d'être amplifiée grâce à la collaboration entre équipes de réanimation et de coordination hospitalières.

Le nombre total des patients en attente de greffes rénales, composé des nouveaux inscrits ajoutés aux malades restant en attente au 1 er janvier de l'année, est de 17 698 en 2016, soit une progression de 7 % en un an.

T1 Une pénurie de greffons qui s'accroît TEG1 En 2016, 3 615 greffes rénales ont été réalisées, en augmentation de 4 %, soit 129 greffes en plus, par rapport à 2015 [1]. La progression est de 21 % en 6 ans, mais ce taux est faible au regard du nombre des nouveaux inscrits qui a augmenté, lui, de 29 % sur la même période.

Parmi les 3 615 greffes réalisées, certaines le sont avant que le malade soit en insuffisance rénale et dialysé, ce qui représente 494 cas (14 % des cas) [1]. Ce sont les greffes préventives dont l'intérêt est de permettre un meilleur suivi du greffon et donc du nombre de retransplantations.

Les patients bénéficiant d'une retransplantation, c'est-à-dire ayant déjà bénéficié d'une greffe et greffés de nouveau, étaient au nombre de 512 (14 % des cas) en 2016 [1].

TEG1 Le constat est sans appel, il y a une pénurie de greffons. Elle est décrite dans le rapport de l'Agence de la biomédecine [1] et mesurée par trois indicateurs :

• le nombre de nouveaux inscrits pour un greffon utilisable était de 1,4 en 2016, il y a donc eu plus de demandes que d'offres ;

• le nombre de candidats en attente pour un greffon utilisable au 1 er janvier de l'année s'élevait à 3,5 receveurs début 2016 ;

• le nombre total de candidats d'une greffe rénale atteignait 4,9 candidats en 2016 pour un greffon utilisable dans l'année.

T1. Agir sur l'offre de greffon TEG1 La pénurie croît actuellement. Elle doit être traitée soit en agissant sur la demande, soit en augmentant l'offre de greffons.

Diminuer la demande signifie qu'il faut réussir à prévenir l'insuffisance rénale en amont. La démarche consiste à prémunir un maximum de patients encore non malades d'insuffisance rénale chronique, mais aussi à lutter contre l'obésité, le diabète et contre toutes les maladies et prises en charge qui conduisent finalement à l'insuffisance rénale et à la nécessité de la greffe.

TEG1 Il s'agit également d'éviter les retransplantations, donc lutter contre le rejet.

Les retransplantations ne représentant que 14 % des malades, cela revient à augmenter la demi-vie fonctionnelle des greffons. Il ne serait pas suffisant de toute façon de chercher à allonger la durée de vie des patients greffés et des greffons en particulier. TEG1 Actuellement, l'offre de greffon se fait principalement sur le donneur décédé en mort encéphalique. Elle peut aussi se faire sur le donneur décédé qui n'est pas encore en mort encéphalique mais va le devenir, ce que nous appelons un donneur Maastricht 3. La marge de progression est importante, grâce à l'adhésion des équipes de prélèvement à ce programme national et à l'ouverture de nouveaux centres devant favoriser l'offre de greffons disponibles. C'est la dernière option mise en place en France et dont l'évaluation est en cours [2]. TEG1 L'offre de greffon peut aussi se faire sur le donneur vivant, c'est ce que nous essayons de développer, qu'il soit vivant apparenté ou non apparenté. Cette option n'est malheureusement pas envisageable pour tous les patients.

Les greffes de donneurs vivants étaient en hausse de 28 % en 2014, mais désormais en progression plus lente. Rappelons qu'il y a eu 576 greffes de donneur vivant en 2016, ce qui fait 29 greffes de plus par rapport à l'année précédente. Le chiffre a doublé depuis 2010, mais reste relativement marginal compte tenu des 3 615 greffes de 2016.

Les greffes rénales restent donc le premier, le plus complet et le meilleur mode de lutte contre l'insuffisance rénale chronique terminale, en termes de qualité de vie et de survie par rapport à la dialyse, y compris pour des patients âgés. Cette prise en charge doit être promue et elle continue de l'être par l'Agence de la biomédecine.

T1. Dernières évolutions des techniques de greffe

TEG1 Nous effectuons de plus en plus de dons vivants à partir de patients apparentés ou non.

Quand la compatibilité n'est pas possible, il est possible d'envisager un don croisé, c'est-à-dire entre deux couples de donneurs vivants qui ne sont pas compatibles dans le couple. Par exemple :

• les couple AA' et BB' ne sont pas compatible entre AA' et BB' ;

• mais A serait compatible avec B' et A' serait compatible avec B.

Le don croisé se développe progressivement. Il reste un peu compliqué à mettre en place parce que l'organisation doit être parfaitement coordonnée, de façon à ce qu'il n'y ait pas de problème de refus de dernière seconde.

TEG1 Techniquement, l'utilisation croissante de la robotique, plus précisément le télémanipulateur Da Vinci®, permet de réaliser des prélèvements en coelioscopie avec une grande sécurité. Ensuite, le prélèvement est transféré pour la greffe. S'agissant de la transplantation en elle-même, quelques essais de greffes robot-assistées ont été conduites en France, en particulier avec l'équipe du Centre hospitalier universitaire (CHU) de Toulouse. L'intérêt de cette technique reste encore pour le moment à l'étude. Elle pourrait se révéler intéressante chez des patients receveurs difficiles à greffer du fait d'une obésité.

Cette technique se pratique plutôt chez des femmes. Le rein est injecté par voie vaginale, ce qui permet de ne pas avoir de cicatrice. Le rein est ensuite greffé en intra corporel. Mais l'utilisation du robot reste à ce jour anecdotique.

Sur le plan de la greffe en elle-même, il n'y a pas d'évolution particulière. Nous réalisons toujours des anastomoses artérielles et veineuses avec des vaisseaux et un uretère court, intubé par une endoprothèse.

T1. Âge et obésité, limites à la greffe rénale

Les limites à la greffe rénale sont de plusieurs ordres, tant chez les donneurs que les receveurs.

Les donneurs sont de plus en plus âgés. Donc une attention particulière est portée sur le prélèvement, de façon à éviter de faire prendre des risques inutiles au receveur. Nous ne greffons pas un insuffisant rénal pour qu'il devienne insuffisant rénal.

Nous constatons également un vieillissement s'agissant des receveurs. Les complications liées à l'âge, l'athéromatose diffuse, corrélée aux maladies dont le patient est porteur depuis plusieurs années, diabète, hypercholestérolémie, se traduisent sur le plan vasculaire par des altérations de la paroi artérielle avec des plaques calcifiées, malheureusement parfois à l'origine d'une contre-indication définitive de la transplantation.

L'obésité a également une incidence sur la qualité de la greffe. Les patients obèses ont plus de complications postopératoires et les reprises sont plus fréquentes et risquées chez ces patients. Les prélèvements Maastricht 3 sont réalisés chez des patients dont les possibilités de traitement sont au-delà de toute ressource. Ces donneurs souvent dans le coma, intubés et ventilés, sont dépendants de l'arsenal de la réanimation pour survivre. L'arrêt des thérapeutiques est décidé par l'équipe de réanimation en l'absence de possibilités de traitement. Quand la mort survient, le processus va ensuite se dérouler de la même manière que pour un donneur en état de mort encéphalique. Se pose alors la décision de prélever sous certaines conditions. TEG1 Les canules vasculaires sont rapidement posées de façon à assurer une vascularisation normothermique et oxygénée du territoire splanchnique, donc des organes abdominaux, en l'occurrence le foie et le rein. Il est aussi possible, dans ce contexte, de prélever les poumons avec une durée d'ischémie assez courte.

T1. Prélèvement et évolution de la conservation des greffons liés à

La technique de prélèvement ne change pas énormément malgré ce contexte de don spécifique. Il faut faire attention, dès que la circulation régionale normo-thermique est arrêtée, au refroidissement correct des greffons, de façon à ce que la conservation se fasse de façon optimale.

TEG1 Dans le cadre du protocole Maastricht 3, la conservation des greffons se fait sur machine de perfusion pulsatile (encadré 1, figure 1) dont nous savons qu'elle améliore la qualité de la préservation, en limitant les retards de la reprise de la fonction rénale du greffon. Ces greffons doivent être implantés après une durée d'ischémie froide très courte, de moins de 18 heures.

Nous pensons, à titre personnel, que le prélèvement d'organes Maastricht 3 constitue une modalité importante pour l'avenir, qui permettra d'une certaine façon de participer à la lutte contre la pénurie de greffons rénaux. Il existe en effet un certain nombre de patients potentiellement éligibles pour ce type de prélèvements dans les services de réanimation.

TEG1 Le prélèvement multi-organes (PMO) Maastricht 3 est bien entendu très dépendant des équipes. Ce sont avant tout les équipes de réanimation et les coordinations hospitalières qui sont très impliquées dans ce type de prélèvement. L'arrêt cardiaque du patient doit survenir dans les trois heures après l'arrêt des thérapeutiques. Si nous dépassons cette limite, le prélèvement ne pourra pas être réalisé. Le PMO se fait selon les heures prédéfinies et nécessite d'organiser au préalable l'ensemble du process avec les équipes préleveuses : équipes cardiovasculaire, urologique ; techniciens pour assurer les canulations, la circulation régionale normo-thermique et le prélèvement lui-même.

Encadré 1. La technique de la perfusion pulsatile

TEG1 L'intérêt de pratiquer l'irrigation du rein après le prélèvement et pendant le transport, en remplacement de la simple conservation dans la glace a été démontré. Mais les reins provenant de patients Maastricht 3 nécessitent une prise en charge plus qualitative pour maintenir les chances d'une reprise fonctionnelle et un taux de réussite post-greffe.

TEG1 Les greffons prélevés chez les patients décédés après arrêt cardiaque, parfois plus âgés ou encore présentant des facteurs de comorbidités, appellent une conservation plus protectrice que les greffons habituels. Le transport et la conservation à froid dans de la glace peut diminuer la capacité de reprise de leur fonction rénale.

TEG1 Le fait de placer les greffons rénaux dans des appareils à perfusion pulsatile dès le prélèvement permet :

• de favoriser la reprise rapide de la fonction rénale après la greffe ;

• d'allonger la durée de vie du greffon ;

• de placer le rein, via la perfusion pulsatile à température physiologique, en situation d'échanges (apports d'éléments nutritifs et excrétion d'éléments de déchets), qui sont impossibles en cas d'ischémie froide.

TEG1 Néanmoins, il est souvent nécessaire de disposer de deux appareils pour deux greffons. Seuls certains appareils sont transportables pour assurer une perfusion depuis le donneur jusqu'au receveur, or le coût de ces machines demeure assez élevé.

Marc Koehler

T1. Conclusion et perspectives

TEG1 Les greffes rénales restent à ce jour le meilleur traitement de l'insuffisance rénale chronique en stade terminal. La greffe devrait être prévenue en limitant l'apparition des néphropathies responsables de l'insuffisance rénale. Face à la difficulté d'éviter et de prévenir les maladies qui en sont responsables, il est effectivement nécessaire de prévoir un nombre de greffons plus important. C'est la raison du développement des activités de prélèvements sur donneur vivant et sur donneur décédé de type Maastricht 3. TEG1 L'avenir, en termes de conservation des greffons rénaux, risque d'évoluer vers la normothermie puisque nous savons que l'hypothermie est responsable de lésions intrinsèques des greffons même s'ils sont mis sur machine. La machine de perfusion et l'hypothermie ralentissent les processus morbides qui conduisent à la destruction du rein, mais ne l'arrêtent pas complètement. Nous ne pouvons pas nous permettre de faire de la réanimation spécifique dans ces conditions, à 4 °C, c'est pourquoi un certain nombre de chercheurs travaillent sur la conservation normo-thermique des reins qui, selon nous, constitue une technique d'avenir. Cela pose néanmoins le problème de toute conservation avec exfiltration de sang, sur le plan bactériologique en particulier. En revanche, il peut être intéressant d'utiliser ces techniques pour la réanimation spécifique de greffons, mais cela reste encore du domaine de la recherche translationnelle.

Références

[1] Agence de la biomédecine. Le rapport médical et scientifique du prélèvement et de la greffe en France 2016. Greffe rénale. www.agence-biomedecine.fr/annexes/bilan2016/donnees/organes/06rein/synthese.htm

Maastricht 3 TEG1

 3 Les prélèvements d'organes selon le protocole Maastricht 3 ne peuvent être réalisés actuellement que dans des centres répertoriés et dûment habilités, après autorisation de l'Agence de la biomédecine [2].

[ 2 ]

 2 Averland B. Situation et perspectives des greffes en France avec l'application de Maastricht 3. Interbloc. 2018;37(1):30-34. Déclaration de liens d'intérêts L'auteur déclare ne pas avoir de liens d'intérêts.

Figure Esch_fig1 Figure 1

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Isabelle Bartez
email: isabelle.bartez@aphp.fr

Hugues Pernel

Dochead matériovigilance/gestion des risques Surtitre offre publique d'achat Optimiser le choix des casques chirurgicaux ventilés

Keywords: casque ventilé, contractualisation, gain financier, infection du site opératoire, marché, protection chirurgicale

Une étude de marché a été menée sur les casques chirurgicaux ventilés par l'Agence générale des équipements et produits de santé de l'Assistance publique -Hôpitaux de Paris à la demande de trois établissements hospitaliers. Ce dispositif médical très sophistiqué est à la fois un équipement individuel de protection pour le personnel, mais surtout une barrière protégeant le patient contre les infections du site opératoire dans la chirurgie ostéo-articulaire. Les infirmiers de bloc opératoire et les chirurgiens y ont participé activement en évaluant l'ergonomie et la facilité d'utilisation des casques en conditions réelles.

Ils sont conçus pour fournir une protection :

• contre la contamination bactérienne lors de chirurgies prothétiques aseptiques : en limitant le risque d'infection du site opératoire (ISO) pour les patients ;

• contre l'exposition de l'équipe chirurgicale aux projections d'esquilles osseuses, sang et liquide d'irrigation, dues à l'effet mécanique des instruments et moteurs orthopédiques, notamment lors des interventions d'arthroplastie de genou ; ce sont alors des équipements de protection individuelle (EPI).

T1. Une procédure d'achat centralisée adaptée au besoin

Les blocs d'orthopédie de trois établissements de l'Assistance publique -Hôpitaux de Paris (AP-HP) ayant sollicité la mise en place d'un marché central, l'Agence générale des équipements et produits de santé (Ageps), centrale d'achat interne à l'AP-HP, a proposé de lancer une procédure centrale d'acquisition des casques ventilés visant quatre objectifs :

• limiter les achats hors marché ;

• contractualiser la mise à disposition des équipements ;

• simplifier les commandes de consommables ;

• obtenir un gain financier grâce à la massification des achats.

T2. Étude préalable

TEG1 Les quantités prévisionnelles représentent environ 2 000 capuchons stériles à usage unique commandés par an pour les trois sites, en contrepartie de la mise à disposition de quatre à huit casques ventilés par site, dont l'un au moins à éclairage LED pour l'opérateur principal.

Le montant estimatif pour ce marché est de 80 000 € hors taxes pour deux ans. Ce calcul étant basé sur le tarif pratiqué, au moment de l'étude, par la société A pour l'achat hors marché des capuchons.

TEG1 Deux sociétés, toutes deux leaders sur le marché de la chirurgie orthopédique (implants, moteurs, etc.), étaient susceptibles de répondre à une consultation. Jusqu'à présent, les établissements hospitaliers commandaient les capuchons de la société A hors marché au prix public non remisé, tandis que les équipements (casques, batteries, chargeurs) étaient soit achetés (ancien modèle), soit en mise à disposition locale mal contractualisée, ce qui génère des coûts de maintenance et de remplacements partiels réguliers (surtout pour les batteries). Si la société A était jusqu'à présent en situation de monopole sur le marché français, la société B ne commercialise ce type de produits que depuis 2015 (gamme présentée au congrès de la Société française de chirurgie orthopédique et traumatologique [Sofcot]).

TEG1 Sur un plan organisationnel, le cadre de bloc opératoire est chargé de la gestion logistique et budgétaire, de la validation des commandes de consommables et de la traçabilité réglementaire des dispositifs médicaux stériles (DMS). Les pharmaciens ont la responsabilité de valider ces commandes et de la traçabilité réglementaire des DMS. Et les ingénieurs biomédicaux, celle de contractualiser la mise à disposition et de gérer les équipements (inventaire, maintenance.

T2. Un marché public à procédure adaptée

TEG1 Suite à cette étude de marché préalable, et compte tenu des volumes, des chiffres d'affaires prévisionnels et de l'implication tripartite des intervenants (cadre de bloc, pharmaciens, ingénieurs biomédicaux), la procédure de consultation retenue est un marché à procédure adaptée (Mapa) avec concurrence et publicité. Le recours à cette procédure est justifié par le fait que le montant maximum hors taxes du lot est inférieur à 80 000 €.

TEG1 Le marché résultant de cette consultation est prévu sans montant minimum et avec un maximum de 79 900 € HT (94 800 € TTC), sur une durée prévisionnelle de deux ans à compter de la date de notification, avec confirmation bilatérale de l'acceptation des termes du marché. Il comporte un lot unique : « Fourniture, sous forme de mise à disposition, de casques ventilés d'orthopédie avec fourniture, sous forme d'achat, des consommables captifs (capuchons stériles à usage unique) destinés aux hôpitaux de l'AP-HP». La quantité minimale estimée de consommables à fournir est comprise entre 3 700 et 5 000 unités, pour un nombre variable de quatre à huit casques mis à disposition par site hospitalier.

TEG1 Selon les principes du Code des marchés publics auxquels l'AP-HP est soumis en tant qu'établissement public, les critères d'attribution annoncés dans le dossier de consultation des entreprises (DCE), et permettant « d'apprécier l'offre économiquement la plus avantageuse », sont pondérés de la façon suivante :

• critère financier : 45 % ;

• performances techniques : 25 % ;

• performances cliniques : 25 % ;

• développement durable : 3 % ;

• délai de livraison des consommables : 2 %.

T1. Analyse des offres

TEG1 Suite à la publication de l'Avis d'appel public à la concurrence (AAPC) au Bulletin officiel des annonces de marchés publics (BOAMP), les deux sociétés se sont portées candidates à cette mise en concurrence avec les produits présentés dans la figure 2.

Le classement technique et financier des offres a été effectué par les experts de l'Ageps sur examen des dossiers techniques et des échantillons "sur table" pour tous les lots, complété par les évaluations cliniques des utilisateurs en situation réelle péri-opératoire (annexe A).

T2. Critère financier

Les notes du critère financier ont été calculées selon la formule suivante (figure 3) où Prix offre est le montant de l'offre proposée et Prix référence le prix d'objectif.

Ainsi, une proposition correspondant au prix de référence (ici le prix catalogue auquel les capuchons A étaient achetés hors marché) obtiendra une note de 10/20, tandis qu'une proposition supérieure de 50 % obtiendra une note de 0/20, et une proposition moins coûteuse de 50 %, une note de 20/20.

T2. Performances techniques

Les produits (équipements et consommables) ont fait l'objet d'essais techniques réalisés par les experts de l'Ageps. Les essais ont porté notamment sur les qualités intrinsèques des dispositifs médicaux : poids, bruit, batterie, ergonomie et confort.

T2. Performances cliniques

Les utilisateurs des sites hospitaliers de l'AP-HP ont réalisé des essais cliniques de ces équipements et consommables et les ont évalués en conditions réelles. Ils se sont particulièrement attachés à apprécier :

• la mise en place et le maintien de la cagoule sur le casque ;

• le système de maintien du squelette sur la tête de l'opérateur ;

• le confort ressenti, la diffusion du flux d'air, l'aisance de mouvement de l'opérateur, le champ de vision et le reflet de la LED sur la visière ; • la robustesse du consommable et du squelette.

Les infirmiers de bloc opératoire et les chirurgiens ont pu apprécier l'ergonomie ainsi que la facilité d'utilisation des casques et de mise en place des capuchons en conditions réelles.

T2. Développement durable

La politique de développement durable des deux sociétés concernant la conception, la production, le conditionnement et la livraison de ces EPI a également été évaluée. T1. Bilan de la consultation TEG1 Pour tous les critères soumis à évaluation, l'étude a montré que la proposition de la société B était cliniquement et techniquement supérieure à celle de la société A.

Sur le plan économique, la proposition financière de l'opérateur B est légèrement inférieure.

TEG1 Compte tenu de ces éléments, l'offre de la société B a été retenue, un choix entériné par les chirurgiens et Ibode concernés.

Ceci permettra une économie supérieure à 25 000 € HT pour les trois établissements concernés ; le montant global prévisionnel de 79 900 € HT correspond à environ 5 000 capuchons avec un gain réalisé par unité de 26 %.

TEG1 De plus, selon la formule de mise à disposition, la fourniture, la maintenance et le remplacement des équipements et accessoires en cas de défaillance sont pris en charge par le fournisseur, ce qui représente un coût non négligeable. Le prix d'achat d'une configuration complète (équipements et accessoires) pour quatre casques, dont un à LED destiné à l'opérateur principal, étant supérieur à 6 300 € HT, auquel il convient d'ajouter le coût des prestations de maintenance préventive et curative (estimé généralement à 10 % du prix d'achat par an).

Le bilan technique et économique de cette consultation peut donc être considéré comme satisfaisant.

T1. Conclusion

TEG1 Moins complexe qu'une procédure d'appel d'offres, le Mapa est également beaucoup moins contraignant en termes réglementaires. Dans ce cas précis, il a permis d'impliquer de façon certaine les utilisateurs ; les essais ont été effectués de façon volontaire par les chirurgiens et les Ibode, en toute impartialité, les fiches d'évaluation et commentaires ont été pris en compte de la même façon quels que soient les sites et personnels concernés.

TEG1 Les participants à cette évaluation ont ainsi pris conscience de l'importance de leur contribution au choix des équipements qu'ils seront amenés à utiliser au quotidien. En parallèle, les équipes responsables des achats sont convaincues d'avoir fait le choix éclairé du meilleur rapport qualité/prix selon les critères déterminés ; ce n'est pas forcément l'offre la moins chère qui a été retenue. Dans le cas présenté, les évaluations technique, clinique et financière n'ayant concerné qu'un seul type d'équipement et de consommables, l'analyse s'en est trouvée simplifiée et accélérée. Ceci est très rarement le cas pour l'achat d'équipements biomédicaux, de dispositifs médicaux ou de médicaments à l'échelle de grosses structures comme l'AP-HP.

TEG1 La collaboration active des utilisateurs conjuguée à l'expertise de paramédicaux issus du secteur hospitalier et connaissant tant les produits, leur utilisation que les règles de la commande publique, permettent de répondre au plus près des besoins exprimés par les établissements hospitaliers via un choix consensuel.

Déclaration de liens d'intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d'intérêts.

Figures

Figure 1 .

 1 Figure 1. Les casques chirurgicaux ventilés et leurs capuchons stériles à usage unique offrent une protection contre la contamination bactérienne lors de chirurgies prothétiques aseptiques et contre l'exposition de l'équipe chirurgicale aux projections biologiques.


Serguei Malikov
email: s.malikov@chu-nancy.fr

Mazen Elfarra

Nicla Settembre

Influence de la salle hybride sur le travail des infirmiers au bloc opératoire

Keywords: chirurgie mini-invasive, endovasculaire, imagerie 3D, radioprotection, salle hybride

La définition de la salle hybride est déterminée par l'application de l'imagerie directement dans la salle opératoire, avec la possibilité de réaliser une artériographie de haute définition en deux et trois dimensions (3D), ce qui autorise le traitement endovasculaire (y compris tumoral) et la pratique du scanner avec une navigation de grande précision en 3D. Cette technologie moderne permet de faire des interventions mini-invasives pour atteindre des résultats de traitement inaccessibles précédemment.

T1 Organisation de la structure TEG1 L'organisation du fonctionnement de la salle hybride a un impact majeur sur le travail des infirmiers au bloc opératoire car ces derniers assurent la fonctionnalité de cette structure. Classiquement, la structure de la salle hybride est constituée de trois pièces isolées :

• une salle opératoire de très grande dimension ;

• la pièce de poste de contrôle avec de multiples structures informatiques ;

• la pièce technique, avec présence de transformateur et de système de refroidissement.

L'ensemble de ces structures répond aux normes de radioprotection avec isolation des murs et des portes.

T1 Les équipements spécifiques

TEG1 L'équipement de la salle hybride est constitué d'une table opératoire dite "flottante" et d'un appareil de radioscopie avec un système mécanique de mobilité en 3D. Ces éléments forment une unité fonctionnelle avec liaison mécanique et informatique directe. Ils sont commandés par le chirurgien, grâce à une tablette multifonctionnelle placée sur le bord de la table et également grâce à la participation du deuxième manipulateur dans la pièce de commande informatique. La table opératoire est reliée à un injecteur électrique de produit de contraste.

TEG1 La salle hybride est également équipée d'un écho-doppler et d'un équipement d'anesthésie.

La transmission des images se fait sur de multiples moniteurs placés en plusieurs points mobiles pour visualiser chaque étape de l'intervention.

TEG1 L'équipement complexe de la salle hybride influe sur le travail des Ibode, car il nécessite une formation spécifique à la radioprotection, au mode de fonctionnement de chaque élément de la salle et à des connaissances en techniques opératoires très complexes. De plus, dans un même temps opératoire, peuvent s'alterner chirurgie classique et endovasculaire. La connaissance de la technique chirurgicale hybride exige donc une formation permanente avec des réactualisations fréquentes. TEG1 L'installation des patients est spécifique compte tenu de l'utilisation de matériel exclusivement radio-transparent et de la présence de zones "mortes" autour de la table, ce qui requiert des connaissances adaptées pour chaque type d'intervention. TEG1 La fluidité du travail en salle hybride est également assurée par les infirmières au bloc opératoire, en effet, celles-ci accordent les multiples équipes intervenant sur un patient et anticipent l'organisation des entrées et sorties des patients dans la salle.

TEG1 Les interventions endovasculaires

T1 Conclusion

L'apparition de salle hybride au bloc opératoire modifie le fonctionnement du travail des Ibode. Elle rend nécessaire une formation spécifique supplémentaire, en particulier en matière de radioprotection et de technologie numérique, de même qu'une connaissance pointue du matériel englobant un plus large spectre.

Déclaration de liens d'intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d'intérêts.


Marmelade Ebel

Ingénieur Qualité-Risques Dqssp

Anne Dard-Levieux

Dochead dossier Sous-dochead La traçabilité des blocs opératoires Surtitre cas clinique

Keywords: analyse, barrière de sécurité, comité de retour d'expérience, comptage des textiles, événement indésirable, méthode Alarm

Le cas d'un oubli de compresses lors d'une intervention sur un enfant âgé de 15 mois constitue un événement douloureux, chargé de culpabilité, pour l'équipe de chirurgie pédiatrique du Centre hospitalier universitaire Grenoble-Alpes (38). Une analyse approfondie, basée sur la méthode Alarm a mis en avant une succession de circonstances et de décisions ayant favorisé la survenue de cet événement indésirable. Bilan de ce retour d'expérience.

pouvons modifier les conditions dans lesquelles les humains travaillent… » [1]. Il propose une nouvelle vision des évènements indésirables (EI) : ne plus rechercher la responsabilité, ne plus parler de faute, mais percevoir les erreurs humaines comme des conséquences d'un système défaillant.

À nous, hospitaliers, de repérer et d'éliminer ces failles, dites "causes profondes", pour un système progressivement plus sûr.

Voir une erreur comme une opportunité de progrès individuel et collectif est un véritable changement culturel, nécessitant du temps et impliquant des résistances. Le bloc opératoire du Centre hospitalier universitaire Grenoble-Alpes (CHUGA) y travaille via la mise en place d'un comité de retour d'expérience (Crex) au cours duquel des EI sont analysés selon cette approche.

T1. Le cas clinique

TEG1 Une intervention sur un enfant âgé de 15 mois est programmée. Le matériel est préparé et vérifié en amont. Les équipes paramédicales et l'anesthésiste sont présents. Tout est prêt pour l'accueil du patient et l'intervention le jour J à l'heure dite. À 8h30, l'enfant arrive au bloc avec ses parents, il est pris en charge par l'équipe d'anesthésie et les deux Ibode, circulante et instrumentiste.

À 10 h, l'installation et l'induction prennent fin sans difficulté particulière. L'équipe chirurgicale arrive et, avec elle, un changement de technique opératoire de dernière minute. Finalement, l'intervention ne se fera pas selon la technique de Peña mais par une autre procédure, sur deux sites opératoires et par deux équipes chirurgicales.

TEG1 Cette décision déstabilise toute l'équipe. Dans la précipitation, il faut revoir l'installation du patient, changer le matériel, prévoir des déplacements hors de la salle de bloc pendant l'intervention. L'Ibode circulante est ainsi soumise à de multiples interruptions de tâches, liées au changement de technique opératoire mais aussi aux sorties imprévues et nombreuses des étudiants chirurgiens. Ces interruptions déconcentrent l'équipe et empêchent les deux Ibode de suivre correctement le déroulement de l'intervention.

La communication entre l'équipe chirurgicale et paramédicale n'est pas parfaite, la cohésion du staff est mise à mal.

TEG1 Les compresses utilisées ne sont pas toutes marquées et, pour certaines, sont identiques à celles utilisées par les anesthésistes. Un risque de confusion devient possible lors du comptage. L'intervention se déroule sous tension, elle est longue et difficile. L'équipe réalise que le comptage initial n'est pas fiable. Une décision collégiale est prise : faire sauter les barrières de sécurité de fin d'intervention, c'est-à-dire renoncer à réaliser la check-list préconisée par la Haute Autorité de santé (HAS) et le comptage des compresses… TEG1 Quelques semaines plus tard, le diagnostic de textilome est posé et la reprise opératoire s'impose. Les parents sont informés de l'évènement. Cette erreur ne laissera heureusement aucune séquelle à l'enfant.

T1. La préparation et le déroulement du Crex

Le groupe chargé d'analyser cet évènement indésirable se compose d'un noyau dur, présent à chaque réunion du Crex, bien au fait de la méthodologie et de l'importance de ne pas se focaliser sur les erreurs humaines immédiates. L'équipe en place au moment des faits est invitée au comité. Sa présence n'est pas obligatoire, elle doit répondre à un souhait.

T2. Analyse des causes

En amont de la réunion, une équipe d'enquêteurs prépare l'étude du cas avec les équipes du bloc concernées. Cette équipe est chargée de présenter, pendant le Crex, la chronologie précise des faits et une première analyse des causes profondes. Elle s'appuie sur le modèle de Reason [3] pour décomposer le cas selon les sept niveaux de défaillance et repérer les facteurs ayant contribué à la survenue de l'évènement (tableau 1).

Tableau 1. Les causes profondes de l'oubli de compresse identifiées selon le modèle de James Reason Le suivi de la mise en oeuvre actions est réalisé lors du Crex suivant.

T2. Actions de prévention du risque

Le groupe d'analyse a défini trois grandes orientations en termes d'actions de prévention à la suite de cet EI.

  petit site opératoire = manque de visibilité sur le geste opératoire par l'équipe Ibode Aux acteurs -Fatigue et stress majorés par une intervention mal cadrée À l'équipe -Manque de communication entre l'équipe chirurgicale et paramédicale pendant l'intervention sur les ajouts de compresses Aux tâches réalisées -Deux sites opératoires en simultané -Interruptions de tâche +++ / absences de la circulante -Certaines barrières de sécurité ont sauté Aux conditions et environnement de travail -Réorganisation de l'intervention dans la précipitation = stress -Utilisation de compresses identiques non marquées par les chirurgiens et les anesthésistes -Salle d'intervention la plus éloignée de l'arsenal = absences prolongées À l'organisation -Organisation du changement de technique opératoire en dernière minute Au contexte institutionnel Néant La réunion du Crex est dédiée à l'analyse des causes et à la définition des actions de prévention. Le choix et la priorisation de ces actions s'effectue selon plusieurs critères. Elles doivent être pragmatiques et concrètes, faciliter le travail, être durables dans le temps et, dans la mesure du possible, pouvoir être mises en oeuvre rapidement. Une vigilance particulière doit être apportée au fait qu'elles ne créent pas d'autres risques.

  D'abord, communiquer largement et de manière dépersonnalisée autour de ce cas pour marquer les consciences. Ensuite, travailler sur le changement de technique opératoire de dernière minute. Même s'il est parfois inévitable, ces décisions précipitées doivent être cadrées et organisées. Une discipline doit s'instaurer pour alerter au plus vite les équipes anesthésiques et paramédicales, avant l'endormissement du patient. C'est un point qui doit être abordé au plus haut niveau, au conseil de bloc, avec les coordinateurs médicaux des blocs opératoires pour initier un changement culturel profond. La tâche sera longue mais le bloc en fait son cheval de bataille.Enfin, il a été décidé d'approvisionner le bloc en compresses marquées de toutes les tailles nécessaires pour éviter que l'équipe d'anesthésie utilise des compresses similaires et assurer ainsi une meilleure sécurité en cas de comptage litigieux.La volonté de ce Crex est non seulement d'instaurer un dialogue collectif et positif autour des EI, mais aussi de rester pragmatique et proche du terrain. Percevoir une valeur ajoutée dans son quotidien, être satisfait par un travail bien fait, être soutenu et écouté dans les situations difficiles contribue en effet au développement de la culture de sécurité. N'oublions pas que « La culture de sécurité, c'est ce que vous faites quand personne ne vous regarde » 1 . Haute Autorité de santé. La check-list "sécurité du patient au bloc opératoire". 2016. www.hassante.fr/portail/jcms/c_2620042/fr/la-check-list-v2016[3] Haute Autorité de santé. Causes systémiques ou latentes des événements indésirables associés aux soins. 2013. www.has-sante.fr/portail/jcms/c_1661498/fr/causes-systemiques-ou-latentes-desevenements-indesirables-associes-aux-soins Note 1 'It's what you do when nobody's looking' : définition imagée donnée en 2013 par la Health Foundation, organisme anglais à but non lucratif, et reprise par la Haute Autorité de santé.

	T1. Conclusion
	Références
	[1] Reason J. L'erreur humaine. Paris: Presses des Mines; 2013.
	[2]


Katy Murciano
email: kmurciano@chu-grenoble.fr

Nathanaëlle Charles

Lucie Delattre

Catherine Arvieux

Julio Abba

Marjorie Durand

Pharmacien Magalie Baudrant

Marjorie Orange

Elisabeth Piazza

Julio Pu-Ph

Abba

Chirurgien Digestif

Marjorie Pharmacien

Orange

Marc- André Reymond

Murciano

Mise en place d'une technique innovante de chimiothérapie intrapéritonéale en équipe

Keywords: carcinose péritonéale, chimiothérapie, dissémination, PIPAC, protocole de recherche, vaporisation La PIPAC 1 , ou chimiothérapie intrapéritonéale pressurisée

T1. Définition et indications

TEG1 La PIPAC consiste à vaporiser des agents de chimiothérapie à l'intérieur de la cavité abdominale par voie laparoscopique. Elle est indiquée pour des patients atteints de carcinose péritonéale d'origine colorectale, gastrique ou ovarienne, mais aussi pour des patients atteints de maladie rare du péritoine, tel que le pseudomyxome péritonéal.

TEG1 Cette procédure ne tend pas à remplacer la chirurgie de cytoréduction (chimiohyperthermie intrapéritonéale [CHIP]) puisqu'elle est actuellement indiquée dans les cas où les patients ne peuvent pas bénéficier de CHIP, parce qu'ils sont trop fragiles ou présentent une carcinose trop importante.

Cette nouvelle technique permet d'agir au plus près des tumeurs et d'utiliser des doses quatre à dix fois plus faibles que par voie classique intraveineuse. Les effets secondaires s'en trouvent limités, comme la fatigue, les diarrhées ou l'ulcération des muqueuses. L'ambition de cette chimiothérapie, actuellement soumise à un protocole de recherche et donc en phase d'évaluation, est de prolonger l'espérance de vie.

T1. Principe de l'intervention

TEG1 L'action combinée de l'insufflation et de la vaporisation permet une dissémination des agents dans toute la cavité abdominale. La pénétration de la chimiothérapie est également plus importante car les molécules diffusées sont de petite taille. Les doses de chimiothérapie administrées sont plus faibles que par voie intraveineuse et le passage dans le sang est moindre. Cette technique innovante ne comporte donc que très peu d'effets indésirables liés aux agents cytotoxiques. Le seul effet notoire étant une douleur abdominale liée à l'effet local du traitement. La durée d'hospitalisation s'en ressent puisque les patients traités sortent généralement deux à trois jours après l'intervention.

Au CHUGA, nous travaillons à proposer cette procédure en chirurgie ambulatoire.

TEG1 La PIPAC se déroule en coelioscopie avec l'introduction de deux trocarts seulement (figure 1). Une exploration de la cavité péritonéale permet d'établir un index de carcinose péritonéale (PCI) afin d'en mesure l'extension. Des biopsies diagnostiques peuvent être prélevées.

TEG1 La mise en place de la procédure est simple. Elle consiste à introduire l'optique dans un trocart et de la fixer sur un arceau afin de pouvoir filmer en continu l'intervention.

Le second trocart permet l'introduction d'une buse d'injection reliée à un injecteur par des tubulures haute pression.

Le patient est alors recouvert d'une housse de protection hermétique visant à limiter les fuites d'agents chimiothérapeutiques (figure 2).

Deux tubulures d'exsufflation spécifiques sont reliées à un filtre à usage unique et permettent l'évacuation des restes d'aérosol en fin d'intervention. L'une est branchée à un des trocarts, l'autre repose sur les champs opératoires sous la housse entourant le patient.

TEG1 Après avoir fini l'installation, le chirurgien branche les seringues de chimiothérapies à l'injecteur et configure celui-ci. Tous les membres du personnel (y compris l'équipe anesthésique) doivent sortir de la salle.

La pulvérisation de la chimiothérapie peut alors débuter. Elle dure quelques minutes mais est laissée en suspension dans l'abdomen pendant 30 minutes.

TEG1 Après ce délai, seuls l'Ibode instrumentiste et le chirurgien entrent en salle afin de procéder à l'arrêt de l'insufflation et au débranchement de la chimiothérapie. L'instrumentiste aura auparavant isolé ses instruments de fermeture cutanée.

L'exsufflation se fait au moyen de la tubulure installée au préalable sur le trocart. Après accord du chirurgien, tous les autres intervenants peuvent revenir en salle pour la réalisation de la fermeture abdominale et des pansements. Le matériel est évacué dans des containers à déchets d'activités de soins à risque infectieux (Dasri) et le nettoyage suit le protocole standard.

T1. Développement de la nouvelle technique chirurgicale au CHUGA

Le développement d'une nouvelle technique chirurgicale se fait toujours sous l'impulsion d'un projet médical. Cependant, ce projet ne peut être réalisé que grâce à une volonté et une dynamique d'équipe pluriprofessionnelle.

Plusieurs axes de travail ont été privilégiés au CHUGA afin de définir un projet chirurgical qui devait allier innovation, recherche et sécurité des patients et du personnel.

T2. Agencement des locaux

TEG1 Le projet a débuté avec le choix de la salle la plus adéquate pour permettre l'excentration de l'équipe d'anesthésiste et le maintien de la surveillance du patient pendant l'anesthésie. Sa mise en pratique a demandé quelques aménagements.

L'intervention nécessite un agencement de salle particulier : d'une part pour l'équipe d'anesthésie, puisque les écrans de monitorage du patient doivent être visibles depuis l'extérieur de la salle et les lignes de perfusion accessibles également de l'extérieur via des prolongateurs ; d'autre part, pour l'équipe chirurgicale qui doit pouvoir visualiser l'écran vidéo, le module d'insufflation et l'injecteur tout au long de la procédure.

Il a donc fallu trouver une salle adaptée dont la porte d'accès soit au plus proche du bras du patient.

TEG1 La première intervention a été réalisée dans une salle qui s'est avérée finalement mal adaptée car la colonne vidéo était insuffisamment visible depuis l'extérieur et les portes d'accès automatiques fermaient difficilement à cause des prolongateurs de perfusion.

Après discussion d'équipe, nous avons opté pour une salle dans laquelle l'équipe anesthésiste et chirurgicale s'installe en préanesthésie derrière une porte manuelle pour surveiller le patient (figure 3). Ceci a permis une plus grande implication des médecins anesthésistes et des Iade, ce qui a renforcé la cohésion avec les équipes chirurgicales et les Ibode autour de ce projet commun.

T2. Mise en place d'une Ibode référente et formation du personnel

TEG1 Le caractère innovant de cette intervention a nécessité la formation du personnel. Il a été décidé de nommer une infirmière de bloc référente qui s'occupe de la formation des autres Ibode et de la gestion du matériel spécifique en collaboration avec la cadre du bloc.

TEG1 Nous avons pu constater que le fait d'avoir une infirmière référente présente à chaque procédure a permis de mettre en évidence les points à améliorer et de trouver les solutions adéquates pour perfectionner la procédure. De plus, la présence de cette Ibode référente qui connaît bien le matériel utilisé et les temps opératoires a été essentielle pour le bon déroulement de chacune des interventions. Celle-ci était présente à chacune des premières procédures. Elle a ensuite formé l'ensemble des Ibode pour que la procédure soit connue de tous et que l'équipe chirurgicale ne se sente pas en insécurité.

T2. Instauration d'une check-list de sécurité spécifique à la PIPAC

TEG1 Excepté le changement de salle, la check-list de sécurité spécifique à la PIPAC (annexe A) a été l'un des premiers points corrigés. Lors de la mise en place de la procédure au CHUGA, nous disposions d'une check-list utilisée dans un autre centre hospitalier pratiquant cette nouvelle technique. Cependant, après quelques mises en pratique, nous nous sommes aperçus que des éléments essentiels étaient manquants. La check-list a été révisée par l'Ibode référente et, après vérification et approbation des chirurgiens, mise en oeuvre lors des procédures suivantes.

TEG1 La check-list est toujours réalisée en binôme avec une Ibode et un chirurgien sénior, en collaboration avec l'équipe d'anesthésie, afin de sécuriser la procédure opératoire pour le patient.

Cette étape accomplie, à la suite de nombreuses interrogations sur la dangerosité des produits pulvérisés, il nous est apparu essentiel de pouvoir travailler sur la sécurité du personnel, en concertation avec l'équipe de la médecine du travail.

Lors d'une PIPAC, il existe en effet un risque d'exposition des soignants aux produits cytotoxiques par inhalation ou voie cutanée. Plusieurs mesures ont été prises pour limiter ce risque. TEG1 L'accès à la salle est limité aux intervenants nécessaires à l'intervention (il n'y ni élèves infirmiers ni externes). La procédure est signalée sur toutes les portes d'entrée en salle afin de faciliter le respect de la réglementation et la prévention du risque encouru par le personnel intervenant (figure 4). TEG1 Pour le personnel présent en salle d'intervention, un équipement de protection est nécessaire. Le port d'un sarrau renforcé, de sur-chaussures, de lunettes de protection, de gants à manchettes longues doublés et d'un masque de protection respiratoire FFP2 est obligatoire, notamment pendant les phases critiques que sont le branchement et le débranchement de la chimiothérapie. Tous ces équipements sont à usage unique et jetés ensuite dans les containers à déchets prévus en salle d'opération.

TEG1 La survenue d'un évènement indésirable a également conduit à la création d'un kit et d'une procédure de décontamination.

La collaboration avec l'équipe de la médecine du travail a permis d'identifier quelles étaient les pistes d'amélioration et de rassurer les équipes qui interviennent auprès du patient. La PIPAC est actuellement une activité maîtrisée au bloc digestif du CHUGA pour ce qui concerne les risques professionnels (annexe B) T2. Collaboration avec d'autres unités du CHUGA TEG1 Pour développer ce nouveau projet médical, nous avons dû renforcer notre collaboration avec d'autres unités de l'hôpital, tel que le pôle pharmacie pour le référencement et la gestion des commandes de consommables ou l'unité de recomposition des cytotoxiques pour la préparation des agents de chimiothérapie.

Ainsi, des échanges réguliers ont eu lieu avec nos pharmaciens référents afin de définir les besoins en consommables stériles. À ce jour, le circuit des commandes a été informatisé pour tous les consommables référencés. Celles-ci sont effectuées par le cadre Ibode du secteur en fonction de l'activité opératoire.

TEG1 Le partenariat avec l'unité centralisée de préparation des cytotoxiques a également été essentiel dans la réussite du projet. En effet, plusieurs injecteurs impliquant des consommables différents ont été testés avant l'achat définitif d'un injecteur dédié à la PIPAC. Il était donc important de communiquer efficacement entre les deux secteurs afin de préparer la chimiothérapie dans les seringues adaptées à l'injecteur utilisé au bloc opératoire. Cette collaboration est d'autant plus essentielle qu'elle permet de réduire le temps d'anesthésie si les prescriptions, les commandes et les préparations de chimiothérapies sont anticipées. Au CHUGA, grâce à cette anticipation, nous pouvons effectuer jusqu'à trois procédures PIPAC par jour.

T1. Conclusion

Un projet médical est un projet collectif. Sa réussite est conditionnée par une dynamique d'équipe. Celui de la PIPAC au CHUGA a été porté par une implication générale aussi bien chirurgicale que paramédicale dont nous sommes fiers au sein de l'équipe du bloc digestif. Le chirurgien a été particulièrement présent pour le développement de cette technique opératoire et pour l'amélioration des procédures de sécurité au bloc, ainsi que les Ibode du bloc digestif.

Figures Mur_fig1 Figure 1 .Figure 2 .Figure 3 .Figure 4 .

 Mur_fig11234 Figures

Dochead dossier

Sous-dochead Technique


Bertrand Robin Ibode
email: bertrand.robin@chu-nantes.fr

Sous-dochead Enjeux de la chirurgie aortique et ilio-fémorale Surtitre technique chirurgicale Prise en charge chirurgicale d'une rupture d'anévrisme de l'aorte abdominale

Keywords: chirurgie, prothèse vasculaire, rupture, urgence vitale

La rupture de l'anévrisme de l'aorte abdominale est une pathologie au pronostic souvent très réservé, peu de patients arrivant vivants au centre hospitalier. Sur le plan anatomique, elle se situe généralement entre l'origine des artères rénales et la bifurcation aorto-iliaque. C'est une urgence vitale et chirurgicale, dont le seul geste salvateur en cas de rupture complète est le clampage aortique après laparotomie.

En dépit de l'évolution des connaissances, des techniques médicales et chirurgicales, les patients victimes d'une rupture d'un anévrisme de l'aorte abdominale (AAA) sont en danger de mort à court ou moyen terme. TEG1 L'AAA est une pathologie qui reste en sommeil pendant des années, sa découverte se fait souvent au décours d'une imagerie (scanner, radiographie, imagerie par résonance magnétique [IRM]) pour une autre indication. Elle peut ne pas avoir de répercussion directe sur la vie et l'état de santé du patient au quotidien, mais ses heures de survie sont comptées à partir du moment où il présente tous les symptômes d'une rupture d'AAA. C'est une urgence difficile à prendre en charge, car elle évolue souvent à bas bruit avant d'apparaître de façon brutale ; on passe alors du stade de l'urgence vitale à celui de l'urgence absolue mettant immédiatement en jeu le pronostic vital du patient. TEG1 Seuls un diagnostic précoce et une prise en charge rapide, organisée à toutes les étapes de la chaîne de l'urgence, permettent de donner un maximum de chances de survie au patient, l'unique réponse thérapeutique étant le traitement chirurgical par clampage aortique.

TEG1 Deux techniques sont aujourd'hui utilisées dans différents centres hospitaliers :

• la chirurgie ouverte par laparotomie avec pose d'une prothèse vasculaire ;

• la mise en place d'une prothèse par voie endovasculaire (exceptionnellement sur un AAA rompu).

T1 Physiopathologie

Un anévrisme est défini comme la perte de parallélisme des bords d'une artère dans laquelle le diamètre de l'aorte est supérieur à 3 cm [1]. La pression artérielle va élargir la paroi fragilisée au fur et à mesure des années jusqu'à parfois se rompre. TEG1 L'anévrisme de l'aorte abdominale sous-rénale correspond à une dilatation localisée d'un segment plus ou moins long de l'aorte dans sa portion abdominale [2] ; il se situe entre l'origine des artères rénales en haut et la bifurcation aorto-iliaque en bas, sur le segment V de l'aorte. L'aorte sous-rénale est la localisation la plus fréquente des anévrismes aortiques [1]. Le risque de cette dilatation est essentiellement la rupture d'anévrisme, mortelle dans 80 % des cas. • la correction de l'hypovolémie se réalise par la mise en place de solutés sur deux voies veineuses périphériques aux membres supérieurs ou sur les veines jugulaires externes ; le remplissage se fera grâce aux colloïdes ;

TEG1

• l'utilisation du pantalon antichoc qui est préconisée par certains auteurs car il diminuerait la mortalité préopératoire lors d'un choc hémorragique [START_REF] Ali | Effect of intra-abdominal pressure and saline infusion on abdominal aortic hemorrhage[END_REF][START_REF] Schou | Use of non pneumatic anti-shock garments for ruptured abdominal aortic aneurysm[END_REF][START_REF] Salvucci | The pneumatic anti-shock garment (PASG): can we really recommend it?[END_REF] ;

• le dosage de l'hématocrite et de l'hémoglobine prélevés rapidement, ainsi que des prélèvements (RAI, groupe rhésus…).

TEG1 Cette pathologie doit être prise en charge comme un choc hémorragique : 60 % des patients en effet décèdent avant leur prise en charge au bloc opératoire [7]. La mortalité globale des patients présentant une rupture de l'aorte abdominale s'avère en pratique supérieure à 90 %. TEG1 Dédié aux urgences, ce bloc opératoire fonctionne 24 h/24 grâce à une équipe paramédicale exclusive :

T1 Admission au bloc

• en journée, trois infirmiers de bloc (IBO) de 6 h 30 à 14 h 30, trois IBO de 13 h 30 à 21 h 00, un IBO de 10 h à 18 h et un IBO de 12 h à 20 h ;

• la nuit, trois IBO de 20 h 45 à 6 h 45 ;

TEG1 Les AS devront préparer la table d'intervention :

une table universelle, positionnée dans le sas d'accueil du Samu, recouverte d'un matelas chauffant, une chemise américaine, une couverture et une ceinture.

TEG1 Les Ibode préparent à la fois leur matériel et la salle d'intervention, en s'aidant au besoin des fiches techniques de préparation d'intervention à disposition (ordinateur ou classeurs).

TEG1 La voie d'abord prévue sera une incision xypho-pubienne, qui nécessite le matériel de base chirurgical :

• trousse composée de laparotomie, comportant différents champs opératoires ;

• casaques et gants de chirurgie ;

• aspirations doubles le plus souvent ;

• champs abdominaux en grande quantité (20*5) et compresses.

TEG1 Pour cette intervention, les besoins spécifiques comprennent :

• un container vasculaire de base "aorte abdominale" et "vasculaire aortique" ;

• un container "vasculaire périphérique" et un autre "instruments longs" si nécessaires ;

• un écarteur abdominal spécifique fixé à la table, possédant des valves de différentes tailles et libérant les mains de l'équipe chirurgicale (type Grey ou de Stooney) ;

• des clamps vasculaires sous double emballage (aortique, Satinsky, Debakey, bulldogs…), ainsi que des valves de Leriche ;

• des fils spécifiques de type monobrin non tressés Prolène® 4/0 aig 22 lg 120 cm , Prolène® 4/0 aig 22 lg 75cm et Prolène® 5/0 aig 17 ;

• pinces à clips larges et moyens ;

• lacs suspenseurs en tissu et silicone ;

• héparine sodique diluée (1 ampoule de 5000 UI dans 500 mL).

TEG1 Pour la reconstruction de l'artère :

• des prothèses en PTFE (polytétrafluoroéthylène) de différentes formes (tube simple ou bifurqué) et de plusieurs diamètres et longueurs ; TEG1 Sur le plan de l'anesthésie, la préparation de la salle d'intervention est identique à celle de la prise en charge d'un choc hémorragique, il est donc nécessaire de trouver spécifiquement dans la salle :

• le circuit d'accélérateur de perfusion monté, avec un filtre et réchauffeur pour transfusion massive [START_REF] Goursot | Anesthésie pour chirurgie aortique abdominale en urgence[END_REF] ;

• la machine d'autotransfusion à récupération de sang peropératoire (Cell Saver®), ainsi que sa tubulure d'aspiration stérile pour la chirurgie.

TEG1 En termes d'apports transfusionnels, l'Iade doit rapidement prélever du sang pour effectuer une recherche d'agglutinines irrégulières (RAI) et un groupe sanguin afin d'avoir des culots globulaires correspondant au groupage du patient, des plasmas frais congelés (PFC) et des plaquettes.

Une réserve de solutés de remplissage sera présente dans la salle.

T1 Accueil du patient

À l'arrivée du patient au bloc opératoire, l'équipe reçoit les transmissions des urgentistes et, dans un premier temps, rassure le patient qui est toujours conscient, puis son identité est vérifiée selon la check-list préopératoire. La priorité est aussi de réchauffer le patient au moyen d'une couverture à air pulsé placée sous son corps et parfois par-dessus (jambes, torses et avant-bras). Dans le même temps et de façon extrêmement délicate, le patient est transféré sur la table d'intervention, d'un seul mouvement sans àcoups ; s'il porte un pantalon antichoc, celui-ci est gonflé avant toute manipulation [START_REF] Goursot | Anesthésie pour chirurgie aortique abdominale en urgence[END_REF].

Afin d'éviter un retard de prise en charge, tous les intervenants amenés à prendre part à cette intervention doivent être présents dans la salle d'opération.

T1 Installation définitive

TEG1 Une fois sur la table d'intervention, le patient doit être installé en position définitive alors qu'il est encore conscient :

• décubitus dorsal, avec éventuellement un billot sous les omoplates ;

• bras sur des appuis (avec un angle inférieur à 90°) ;

• réalisation de la préparation cutanée : tonte du torse à mi-cuisses, puis détersion cutanée en trois temps ;

• pose de la sonde urinaire ;

• positionnement de la table pont aux pieds du patient. L'équipe d'anesthésie s'assure de la présence de deux voies veineuses périphériques aux membres supérieurs (14 ou 16 G) ; le monitorage doit être parfait : électrocardiogramme, surveillance de la pression artérielle non invasive et saturation en oxygène.

Un cathéter veineux central et un de pression artérielle sont posés après le clampage de l'aorte.

T1 Technique opératoire TEG1 Le badigeon et la pose des champs opératoires se font alors que le patient ne dort pas et n'est pas encore intubé. Un badigeon large est réalisé des mamelons jusqu'à mi-cuisses et les champs opératoires sont posés de façon à pouvoir accéder aux scarpas dans la zone opératoire. TEG1 L'anesthésie est un réel travail en collaboration entre l'anesthésiste et le chirurgien. En effet, si l'induction est réalisée avant que l'équipe chirurgicale ne soit prête à inciser, le patient risque une décompensation hémodynamique et une majoration de l'hémorragie. Le chirurgien doit donc inciser la peau, dès que le patient est endormi et intubé par séquence rapide. Si le patient est porteur d'un pantalon antichoc, celui-ci sera dégonflé par paliers successifs, en débutant par le compartiment abdominal avec remplissage vasculaire accéléré au moyen de culots globulaires et de PFC en parallèle, puis une jambe et ensuite l'autre. Le dégonflage est une phase extrêmement périlleuse pouvant entraîner un collapsus sévère, voire un arrêt cardio-respiratoire par désamorçage hypovolémique [START_REF] Goursot | Anesthésie pour chirurgie aortique abdominale en urgence[END_REF].

T2 La voie d'abord

Le chirurgien se positionne à la gauche du patient, ainsi que l'instrumentiste, les aides opératoires sont en face de lui.

La voie d'abord réalisée est une incision xypho-pubienne qui permet une exposition maximale [START_REF] Kieffer | Chirurgie des anévrismes de l'aorte abdominale sous rénale : techniques chirurgicales[END_REF]. L'incision cutanée est réalisée au bistouri lame froide, puis au bistouri électrique (BE) et à la pince hémostatique Debakey pour la partie musculo-aponévrotique. L'ouverture du péritoine est faite aussi au BE, en prenant garde aux intestins.

En fonction du site de rupture de l'anévrisme, il est possible que le sang jaillisse dès cet instant, l'aspiration et le Cell Saver® doivent être donc disponibles immédiatement.

T2 L'exposition

Pour permettre une exposition rapide, il faut que l'instrumentiste ait préparé et anticipé le montage des cadres écarteurs (Greys ou Stooney) afin que leur mise en place ne demande que quelques secondes.

Les viscères abdominaux sont refoulés en haut et en bas par les valves adaptées, ils sont protégés par des champs abdominaux humides. L'ouverture du rétro-péritoine se fait au BE, c'est une manoeuvre où la rapidité est de rigueur, car c'est à ce moment que le sang de l'anévrisme rompu jaillit et inonde le champ opératoire.

T2 Le temps de clampage

TEG1 Les deux aspirations doivent être fonctionnelles, même s'il faut privilégier celle du Cell Saver® pour permettre l'autotransfusion. TEG1 À cet instant, le chirurgien recherche l'anévrisme et clampe rapidement l'aorte au-dessus de celui-ci, quitte à se repositionner par la suite. Le champ opératoire étant inondé de sang, il est souvent impossible de positionner le clamp dès le départ, le clampage se pratique alors manuellement.

Une fois le saignement stoppé et le champ opératoire libéré des liquides et caillots, la vision de l'anévrisme est beaucoup plus nette ; le chirurgien positionne un clamp anévrismal aortique type Debakey très long (275 mm) et légèrement courbe. 1), au ras de la veine rénale gauche. Deux autres clamps de type Debakey sont positionnés sur les artères iliaques sur la partie distale de l'AAA.

TEG1 Ce clamp est positionné droit au commencement de l'anévrisme (figure

Les valves des écarteurs sont alors repositionnées pour une meilleure exposition et l'artère mésentérique inférieure est contrôlée [START_REF] Kieffer | Chirurgie des anévrismes de l'aorte abdominale sous rénale : techniques chirurgicales[END_REF]. TEG1 Commence alors l'exploration et l'ouverture du sac anévrismal, encore appelé " mise à plat-greffe de l'AAA", suivie de l'interposition d'une prothèse d'un bord à l'autre de la poche. Il est ensuite réalisé une fermeture de celle-ci pour protéger la prothèse. Cette technique est une endo-anévrismorraphie de la poche anévrismale [START_REF] Kieffer | Chirurgie des anévrismes de l'aorte abdominale sous rénale : techniques chirurgicales[END_REF]. TEG1 L'ouverture de la poche se fait longitudinalement au BE, les collets supérieurs et inférieurs sont incisés transversalement au niveau de l'hémicirconférence antérieure, en commençant par le collet supérieur. Le bord des collets est suspendu par des fils monobrin type Prolène® 2/0 mis en rappel sur pinces type Halstead.

TEG1 Le thrombus et les hématomes sont évacués à la main et à la grosse curette, le thrombus peut être envoyé en bactériologie.

TEG1 Un écarteur orthostatique type Beckman assez profond pour permettre le positionnement de la prothèse est mis en place à l'intérieur de la poche. L'hémostase des berges et la suture des artères lombaires sont réalisés avant la pose de la prothèse par des points en X, avec un fil non résorbable tressé de type Prémicron® 0. L'artère mésentérique inférieure est contrôlée au moyen d'un clamp Debakey, pour éviter son reflux ; elle sera réimplantée sur la prothèse à la fin de ce temps opératoire.

TEG1 Du point de vue anesthésique, il est nécessaire de maintenir un état hémodynamique satisfaisant pour la survie du patient, et ce, tout au long du clampage aortique.

T2 Mise en place de la prothèse

TEG1 Pour la mise en place de la prothèse, il est parfois nécessaire d'agrandir l'incision de l'aorte jusqu'à la bifurcation aorto-iliaque, voire même sur les artères iliaques, en fonction de l'étendue de l'anévrisme audessus ou en-dessous de la bifurcation ; le chirurgien choisit alors une prothèse tubulaire droite ou avec bifurcation.

TEG1 Au CHU Hôtel-Dieu de Nantes, des prothèses Polymaille® du laboratoire Pérouse sont utilisées. Elles sont en polyester tricoté et se présentent sous deux formes, la classique ou l'extrafine, disponibles en plusieurs longueurs de 15 à 100 cm, et plusieurs diamètres de 6 à 24 mm. Pour l'AAA, le modèle classique est essentiellement employé.

TEG1 Une fois le choix de la prothèse effectué par le chirurgien, en fonction de sa longueur et de son diamètre, l'ensemble de l'équipe change ses gants préalablement au temps propre de la chirurgie. Les fils des anastomoses sont préparés sur table et tous trempés par l'instrumentiste dans le sérum hépariné pour faciliter la réalisation des noeuds [START_REF] Kieffer | Chirurgie des anévrismes de l'aorte abdominale sous rénale : techniques chirurgicales[END_REF]. TEG1 Le chirurgien débute par l'anastomose proximale sous les artères rénale qui est termino-terminale. Le fil utilisé pour la suture est un monofil type Prolène® 4/0 longueur 120 mm avec une double aiguille de 22 mm en 3/8 de courbure. Il est monté sur un porte-aiguille Ryder long. La pince pour tendre la prothèse et réaliser la suture est une Cushing longue ou une Debakey longue. Le premier point est positionné au milieu du collet, puis de chaque côté se fait l'hémisurjet qui se termine sur la ligne médiane (figure 2). TEG1 Un remplissage de la prothèse au sérum hépariné est réalisé préalablement et un clamp à prothèse est positionné en aval de celle-ci. Avant d'effectuer les noeuds de l'hémi-surjet, un bref relâchement du clamp aortique est opéré pour vérifier d'éventuelles fuites au niveau de l'anastomose, puis il est reclampé.

Si des micro-fuites sont repérées, elles sont obturées par un fil type Prolène® 4/0 munis d'un feutre pledgets que l'instrumentiste monte au préalable par un point en U. Lors de la réalisation des noeuds, l'instrumentiste irrigue les mains du chirurgien de sérum hépariné au moyen d'une seringue prolongée d'une canule angulée. TEG1 L'aorte est à nouveau déclampée pour vérifier l'étanchéité absolue du montage en proximal et mettre en charge la prothèse. La longueur de prothèse nécessaire est alors mesurée et coupée au ciseau Mayo, puis le chirurgien débute l'anastomose termino-terminale distale de façon identique par deux hémi-surjets au fil de Prolène® 4/0. TEG1 Avant de nouer cette anastomose distale, le clamp à prothèse est brièvement relâché pour purger la partie distale de la prothèse. Une fois les noeuds réalisés, un nouveau relâchement est effectué pour vérifier l'absence de fuites, elles seront obturés de la même façon qu'en proximal par des points au fil muni de pledgets.

En l'absence de fuite, et avec l'accord de l'équipe d'anesthésie, la première artère iliaque est déclampée de façon progressive, puis la seconde, pour ne pas provoquer une hypotension artérielle.

TEG1 Avant de refermer la coque anévrismale, l'artère mésentérique inférieure est réimplantée. Un clamp Satinsky est utilisé sur la prothèse en latéral gauche afin de découper une pastille et permettre l'anastomose de l'artère mésentérique inférieure (figure 3) [START_REF] Kieffer | Chirurgie des anévrismes de l'aorte abdominale sous rénale : techniques chirurgicales[END_REF]. À la fin de ces temps d'anastomoses, un premier compte de compresses est effectué.

La fermeture de la coque de l'anévrisme permet de protéger la prothèse des viscères avoisinants. Cette coque est fermée par un surjet de monofil non résorbable type Prolène® 2/0 ou 0 ; un drainage type drain abdominal Portex est parfois positionné à proximité de la coque anévrismale. Le péritoine postérieur est lui aussi refermé par un surjet au fil tressé résorbable type Vicryl® 3/0 visiblack, et les anses intestinales refoulées sont repositionnées dans le bon ordre. TEG1 Avant la fermeture du péritoine antérieur, un nouveau compte de compresses, de tranchants, de lacs, et d'instruments est réalisé. La fermeture pariétale se fait par un surjet au fil tressé résorbable type Vicryl® 0 ou 1, et la fermeture complète de l'incision cutanée se fait le plus souvent par des agrafes sur la peau après un dernier compte des textiles et instruments.

Une fois la restitution cutanée réalisée et les pansements occlusifs appliqués, le chirurgien vérifie les pouls distaux périphériques des membres inférieurs (au doigt et à la saturation en oxygène pulsée). Une fois la toilette postopératoire effectuée, le patient sera placé dans un lit de réanimation chirurgicale, puis transféré vers ce service pour la suite de sa prise en charge.

T1 Période postopératoire immédiate

Les principaux risques en postopératoire immédiat sont une défaillance multiviscérale, un choc hypovolémique, une ischémie des organes et un syndrome inflammatoire aigu.

Ainsi, dès son arrivée dans le service de réanimation, la surveillance des fonctions vitales de l'opéré se poursuit par un monitorage permanent, un contrôle régulier des paramètres biologiques (hémoglobine, hématocrite, plaquettes, coagulation, gaz du sang…), des éventuels drainages et la recherche systématique des pouls périphériques des membres inférieurs.

T1 Conclusion

Malgré les progrès technologiques réalisés en matière d'anesthésie et de techniques opératoires, le pronostic de cette chirurgie d'urgence reste sombre : 60 % des patients qui rompent un anévrisme de l'aorte abdominale sous-rénale décèdent avant d'arriver à l'hôpital. Une rupture de l'anévrisme se traduit immédiatement par un tableau d'urgence avec collapsus précédé de douleurs abdominales. Pour 12 % des anévrismes de l'aorte abdominale, la rupture est le premier symptôme [2]. La mortalité globale des patients présentant une rupture de l'aorte abdominale s'avère en pratique être supérieure à 90 % [1] ; c'est donc une des urgences chirurgicales pour laquelle le gain de temps est crucial pour la survie du patient. Ainsi, depuis l'intervention de l'équipe d'urgentistes au geste de clampage par le chirurgien en salle d'intervention, toute la chaîne soignante doit être parfaitement entraînée pour atteindre ce résultat.

Bien que la technique chirurgicale et la réanimation soient à ce jour parfaitement connues et rodées par l'ensemble des équipes qui la pratiquent, et malgré tous les efforts déployés, 50 % des patients vont décéder sur table d'intervention [START_REF] Rinckenbach | Prise en charge préhospitalière des anévrysmes rompus de l'aorte abdominale sous rénale : analyse multicentrique[END_REF]. De même, en fonction de l'état de santé initial du patient et de l'importance de la rupture de l'anévrisme, la mortalité post opératoire est de 15 à 60 %.

Figures

  Dans la majorité des cas, ces anévrismes sont athéromateux et se rencontrent préférentiellement chez les sujets de plus de 60 ans présentant une hypertension artérielle ; la prévalence est de 4 à 8 % au sein d'une population de 65 à 75 ans, avec une nette prédominance masculine. Après 80 ans, elle touche 500 personnes pour 100 000 [3]. L'AAA n'est qu'une des localisations de la maladie athéromateuse chez des malades polyartériels [1]. TEG1 Les AAA peuvent se présenter sous la forme d'un fuseau (dits alors "fusiformes", ils représentent 80 % des cas), d'un sac ("sacciforme") [2], voire d'une distension cupuliforme. Ils sont classés selon trois critères : les anévrismes asymptomatiques (80 % des cas), les anévrismes symptomatiques (15 % des cas), les anévrismes rompus (5 % des cas) [1]. T1 Prise en charge préopératoire TEG1 Le seul geste salvateur qui permet la survie du patient à court terme étant le clampage aortique chirurgical, l'équipe qui pose le diagnostic d'un AAA rompu doit avant tout être rapide pour transférer sans retard le patient vers un établissement hospitalier doté d'un bloc opératoire adapté. La recommandation majeure consiste à manipuler le moins possible le patient, car tout mouvement brusque pourrait modifier son état hémodynamique et provoquer une rupture complète de la paroi anévrismale. TEG1 Les actions de l'équipe urgentiste comprennent : • le monitorage cardiaque qui permet de rechercher les signes d'un choc hémorragique ;

  opératoire TEG1 Au centre hospitalier universitaire (CHU) Hôtel-Dieu de Nantes (44), le bloc opératoire des urgences est particulièrement adapté à la prise en charge d'un patient présentant une rupture d'anévrisme de l'aorte abdominale. Il fait partie d'un plateau technique mutualisé (matériel, dispositifs médicaux [DM], dispositifs médicaux implantables [DMI], dispositifs médicaux stériles [DMS]) de 22 salles et comporte trois salles d'intervention.

•

  la nuit et le week-end, une équipe supplémentaire d'astreinte de deux IBO et un Infirmier anesthésiste diplômé d'État (Iade) sont disponibles. TEG1 Deux médecins anesthésistes-réanimateurs (MAR) et un interne sont présents de jour comme de nuit. Un chirurgien vasculaire et un interne de spécialité sont disponibles sous astreinte (soit chez eux le week-end et la nuit, soit travaillant sur le deuxième site du CHU au bloc neuro-vasculaire (CH Nord). TEG1 Dans ce contexte, deux situations peuvent se présenter : • soit une salle d'intervention du bloc des urgences est disponible avec une équipe qui maîtrise la prise en charge d'une rupture d'AAA sur place ; • soit toutes les salles du bloc des urgences sont occupées et la prise en charge se fera alors en bloc froid dans la première salle disponible. TEG1 Le médecin anesthésiste et l'Ibode contactent rapidement l'équipe chirurgicale vasculaire (soit au CH Nord, soit sur le téléphone d'astreinte), et éventuellement fait prévenir du personnel d'astreinte supplémentaire (Ibode, Iade et aide-soignant [AS]) en fonction de l'occupation des salles. Pour cette chirurgie, la présence de deux Ibode (un circulant et un instrumentiste), un Iade, un AS, un MAR et son interne, un chirurgien vasculaire et son aide opératoire sont nécessaires. TEG1 Pendant le transfert du patient vers le bloc des urgences, l'équipe se charge de préparer activement la salle d'intervention et son matériel, même si parfois la chirurgie ne se fait pas en raison du décès du patient. T1 Préparation de l'intervention TEG1 Dans cette prise en charge, chacun des acteurs a un rôle important à jouer, et doit donc maîtriser son rôle et les tâches qui lui incombent.

•

  des clamps à prothèses avec leurs mors à UU ; • des fils spécifiques de type monobrin non tressés ; • des felt, pledgets et gaines de protection des mors des pinces Halstead (indispensables pour ne pas sectionner les fils d'anastomose en rappel).

Figure 1 .Figure 2 .

 12 Figure 1. Mise en place des clamps.

TEG1 Dans la salle d'intervention, il

  est impératif de retirer tout ce qui n'est pas nécessaire (portant à appuis, garrot pneumatique, tables supplémentaires, chariot de stockage…) autant du côté de la chirurgie que de l'anesthésie. Il est souhaitable d'avoir à disposition une table pont, une table d'instrumentation, une table de stockage des containers et consommables, un guéridon pour le compte des champs et compresses, et de prévoir également deux systèmes d'aspiration en plus du Cell Saver®.

Pour éviter de se retrouver face à une rupture d'AAA à traiter en urgence dans des conditions toujours difficiles, un dépistage précoce doit permettre d'identifier des patients présentant des risques liés à cette pathologie vasculaire, surtout après 65 ans.

Au bloc opératoire, le rôle de l'Ibode apparaît essentiel dans la prise en charge d'un patient présentant une rupture d'anévrisme de l'aorte abdominale. Ses compétences lui permettant d'anticiper toutes les actions depuis la préparation, l'accueil et l'installation du patient jusqu'à la réalisation technique de l'intervention en vue de mener à bien cette intervention difficile, il est l'un des acteurs majeurs de cette chirurgie, aussi bien en tant que circulant qu'instrumentiste ou aide-opératoire.