Illus Jacquemin
email: anne.jacquemin56@sfr.fr

Anne Jacquemin Psychologue

un outil thérapeutique en psychothérapie

Le rire partagé des professionnels du soin avec les patients, les membres de la famille, contribue à dédramatiser les souffrances physiques comme psychologiques. Il témoigne d'une complicité entre soignants/soignés, d'un partage de confiance réciproque et ce, sous certaines conditions et selon les contextes. ©2018 Mots clés -bénéfice ; humour ; limite ; rire ; psychothérapie ; thérapie antistress L'humour et le rire éveillent en nous la joie. C'est une émotion positive parmi les six émotions de base, dont les déclencheurs et les circonstances d'apparition sont de l'ordre du désir, de la réussite, du bien-être et de l'accomplissement. Elle génère sérénité, plénitude, bien-être. Elle se traduit au niveau comportemental par l'ouverture et le partage avec les autres. TEG1 La joie se lit sur le visage par le regard dans les yeux, le sourire, les yeux pétillants. Au niveau corporel, après l'excitation euphorisante, la détente s'installe, les bras et les jambes écartés, les mains ouvertes. Elle augmente la production d'hormones, telles la dopamine (hormone du plaisir), la sérotonine (hormone de la bonne humeur), l'adrénaline (hormone de l'excitation), et l'ocytocine (hormone du lien social). TEG1 Elle est source d'espoir, d'optimisme et nous oriente vers le futur. L'humour et la joie font partie des forces liées à la vertu de la transcendance qui favorise l'ouverture aux dimensions spirituelle, universelle, et donne sens à la vie. T1 L'intérêt thérapeutique du rire dans certaines pathologies TEG1 Selon Henri Rubinstein, neurologue, « le rire est un mécanisme de défense, c'est une façon de se former une barrière protectrice contre la violence du monde. Rire, c'est une façon de résister » [1]. Il explique en quoi le rire est une thérapeutique majeure antistress, un élément du rétablissement du fonctionnement harmonieux de l'organisme et participe à lutter contre les maladies. TEG1 L'humour apporte un soulagement là où, parfois, médicaments et traitements sont impuissants. La sensation de bien-être éprouvée en riant provient de l'endorphine, hormone secrétée par notre cerveau et voisine de la morphine. T2 Les effets physiques du rire

TEG1 Le rire et l'humour entraîneraient des effets analgésiques et réduiraient la perception de la douleur, un renforcement de l'immunité. Ils génèrent une dilatation des alvéoles pulmonaires augmentant l'oxygénation du sang et l'élimination des toxines, une diminution de la pression artérielle et donc amélioreraient les fonctions cardiaques et pulmonaires. Ils auraient également un effet bénéfique sur les problèmes de peau. TEG1 Le rire favoriserait le sommeil par l'effet de la détente musculaire, la digestion par le massage des organes (tube digestif estomac, intestins, foie) lié à l'activité des abdominaux et du diaphragme pendant le rire, et l'augmentation des sécrétions des sucs digestifs en agissant sur le système parasympathique, la sexualité, les apprentissages et mémorisation grâce aux catécholamines et en réduisant l'anxiété.

T2 Les effets psychologiques

Déjà au début du XX e siècle, Sigmund Freud affirme que l'humour permet à l'humain de démontrer son refus de se laisser abattre par la souffrance, d'affirmer l'invincibilité de son moi et de faire triompher le principe de plaisir. Le rire améliorerait la confiance en soi et l'estime de soi. T1 Pourquoi utiliser l'humour et le rire en psychothérapie ? TEG1 En thérapie individuelle ou familiale systémique, l'humour et le rire sont des moteurs qui viennent barrer le tragique, aident les patients à retrouver une liberté intérieure qui desserre l'étau des inhibitions, des fantasmes destructeurs et des répétitions mortifères. Les conditions préalables sont l'instauration d'une relation de confiance soigné/soignant, une évaluation des capacités ou incapacités des soignés à comprendre l'humour, une connaissance des valeurs et de la culture des individus. L'acteur cinéaste Gérad Jugnot définit cela comme : « Le rire, comme les essuie-glaces, permet d'avancer même s'il n'arrête pas la pluie ». TEG1 Les manières d'écouter les patients, de les entendre visent à leur ouvrir l'accès à d'autres grilles de lecture de leur souffrance pour les amener à comprendre leurs difficultés, leurs jeux relationnels, les conduire à organiser différemment leur rapport au monde, aux autres et, de là, à améliorer leur bien-être. Une démarche thérapeutique peut être étonnante, bousculante, surprenante, créatrice en introduisant plus de légèreté et susciter du rire afin d'instaurer un changement de perspective et d'ouvrir les champs du possible. Non seulement le patient et la famille en souffrance sont réceptifs au comique et à la surprise, mais ils arrivent même à les exploiter pour eux. Utiliser des termes humoristiques pour évoquer des expériences dramatiques ou des personnes vécues comme dangereuses permet de mettre à distance, de reprendre de l'assurance, voire prendre une revanche vis-à-vis des faits traumatiques. TEG1 Le rire a une fonction interactive. Communier en riant avec les autres, ensemble, dans le système familial peut permet d'éviter un conflit. Rire de soin peut être utilisé pour ne pas pleurer ; l'autodérision est une arme de survie. Le rire permet d'alléger la réalité, de dédramatiser la situation, de relier les membres du groupe. TEG1 L'expérience du rire spontané, en séance, est une expérience qui autorise à prendre du plaisir et à le partager dans un cadre sécurisant. Elle fait appel à la joie de vivre de notre enfance, à la période d'insouciance et aux jeux relationnels agréables. TEG1 Du côté du thérapeute, l'humour est utilisé comme moyen de développer l'alliance thérapeutique, de faire baisser les tensions et de raviver les pulsions de vie. Par exemple, quand des parents parlent de leur fils majeur en s'adressant à lui comme à un petit enfant, l'effet surprise est de poser la question au fils « vos parents ont quel âge ? Ces propos s'adressent à un fils de quel âge ? » Et aux parents « Quel âge a votre fils ? ». Dans un couple où les deux se décrivent au plus mal : « où puisent-ils autant d'énergie ? »

T1 Limites et précautions d'utilisation de l'humour

Tout le monde n'a pas les mêmes dispositions face à la joie. Chacun a une réceptivité différente à l'humour et tout dépend de la culture, des expériences et valeurs familiales, ainsi que de l'autorisation ou non à montrer sa joie. TEG1 La limite peut être en lien avec les incapacités du sujet à comprendre l'humour du fait des fonctions cognitives altérées par la maladie, des traumatismes crâniens, une dégénérescence cérébrale, un accident vasculaire cérébral ou lors d'un sevrage addictologique compliqué pré-delirium tremens et delirium tremens… ou du fait de troubles psychiques. TEG1 Il est nécessaire de dissocier les rires spontanés conscients des rires pathologiques [1]. Le rire pathologique n'est plus sous le contrôle du sujet ni associé à la notion de plaisir mais témoigne de l'existence d'un symptôme morbide. Les rires pourront être retentissants, étranges et faux, sans lien avec la joie chez les patients cérébraux lésés. Ils seront fulminants, discordants et inadaptés chez les patients présentant une schizophrénie en phase aiguë. L'humour et le rire peuvent être perçus comme une agression chez le patient délirant. Les rires correspondront à une régression infantile chez les patients préséniles du fait qu'ils ne prennent plus rien au sérieux. Les rires seront explosifs chez les patients bipolaires en phase maniaque et traduiront leur agressivité.

  TEG1 Les limites peuvent être en lien au contexte situationnel, comme la perte d'un être cher où l'émotion principale à accompagner et à accueillir est la tristesse, l'annonce d'un diagnostic grave… L'humour nécessite au préalable une évaluation des possibilités et dispositions des sujets et l'instauration d'une confiance et d'un respect mutuels entre patients et thérapeutes. Déclaration de liens d'intérêts L'auteur déclare ne pas avoir de liens d'intérêts. Référence [1] Rubinstein Henri. Psychosomatique du rire. Paris : Robert Laffont ; 2003.


Jean Puyhardy
email: jean-michel.puyhardy@wanadoo.fr

Anne-Marie Bourre-Puyhardy

enseignant en Ifsi Médecin Biologiste

Médecin

Dochead dossier Sous-dochead Les maladies infectieuses transmises par les moustiques Les maladies infectieuses à transmission vectorielle

à la diffusion de documents scientifiques de niveau recherche, publiés ou non, émanant des établissements d'enseignement et de recherche français ou étrangers, des laboratoires publics ou privés.

• les moustiques du genre Aedes sont à l'orgine de la dengue, du Chikungunya, du Zika ou de la fièvre du Nil occidental, sans oublier la fièvre jaune en zone tropicale ; • Ixodes ricinus, tique dure de nos forêts européennes, peut transmettre la maladie de

T1 Conclusion

Pour bien faire appliquer ces mesures préventives par les patients, il faut les leur expliquer. Au sein de l'équipe médicale, l'aide-soignant est un acteur privilégié en répondant aux interrogations des patients tant sur les causes de ces maladies, que sur les mesures mises en oeuvre pour les prévenir. Se tenir informé est donc une nécessité et nous ne pouvons que lui recommander de mettre à jour régulièrement ses connaissances, par exemple grâce à la lecture de l'édition annuelle, gratuite, des recommandations sanitaires pour les voyageurs [START_REF]Recommandations sanitaires pour les voyageurs[END_REF].

Notes 1 Microbe : micro-organisme vivant, visible uniquement au microscope optique (bactérie, levure, parasite) ou électronique (virus).

  Lyme et l'encéphalite à tique d'Europe centrale et de l'est. TEG1 La répartition géographique de ces maladies dépend de la présence, d'une part des animaux réservoirs, d'autre part des vecteurs. Humidité et chaleur favorisent le développement de ces derniers. Il s'agit essentiellement de lutter contre les gîtes larvaires et de désinsectiser. Dans les pays indemnes, les patients atteints d'une pathologie vectorielle exotique et rapatriés sont systématiquement placés sous moustiquaires, afin d'éviter la contamination d'un moustique autochtone, capable ensuite d'aller contaminer localement d'autres personnes. En France, par exemple, cela concerne les patients présentant une dengue ou un Chikungunya, dès lors que le vecteur, le moustique tigre, existe en métropole [2]. T2 Sur le plan individuel Il s'agit d'utiliser lors des déplacements en zone d'endémie, la combinaison de : • mesures de lutte anti-vectorielle avec des répulsifs cutanés et pour vêtements (adaptés à l'âge pour ne pas être nocifs), des moustiquaires de fenêtre, de lit et de tête et vêtements couvrants. Ces mesures seront adaptées à l'écologie des insectes : par exemple, usage en journée pour éviter les piqûres d'Aedes vecteurs de dengue, Chikungunya ou Zika, le soir et la nuit pour éviter les piqûres d'anophèles, vectrices du paludisme ; • vaccination contre la fièvre jaune, l'encéphalite à tiques, l'encéphalite japonaise (et depuis peu un vaccin contre la dengue utilisé en Amérique du sud), recommandée pour les voyages dans certains pays ; • une chimioprophylaxie, c'est-à-dire la prise de médicaments à titre préventif. Cette méthode est très répandue contre le paludisme, mais elle doit être systématiquement associée à la lutte anti-vectorielle individuelle pour être pleinement efficace. Ces mesures individuelles ne peuvent se concevoir que dans le cadre d'une consultation médicale avant le départ afin de l'adapter individuellement selon l'âge, le lieu et le type de séjour : en hôtel ou en camping, mais aussi la saison, les antécédents médicaux et les traitements en cours, ainsi qu'un éventuel état ou projet de grossesse.

	Le réchauffement climatique contribue à l'extension des maladies vectorielles dans le monde, par
	exemple : la progression très rapide du Zika ou la fièvre du Nil occidental qui est apparue à New York
	en 1999 et qui touche, 17 ans plus tard, la quasi-totalité du territoire des États-Unis.
	T1 Prévention
	La prévention peut se concevoir à deux échelons.
	T2 Sur le plan collectif

Arthropode : animal invertébré, au corps segmenté, possédant un squelette externe: la croissance se fait par mue.

Insecte : arthropode au corps segmenté en trois parties (tête, thorax pourvu de trois paires de pattes articulées et deux paires d'ailes, abdomen) : les moustiques, les phlébotomes, les puces, les punaises…

Arachnide : arthropode à quatre paires de pattes, sans aile ni antenne : araignées, acariens dont les tiques et les sarcoptes (qui provoquent la gale)…Références


Dochead pratique

Sous-dochead mode d'exercice

L'aide-soignante, un maillon fort du bloc opératoire

Didier Mathiot

Infirmier anesthésiste, étudiant cadre de santé CHRU de Nancy 29 avenue du Maréchal-de-Lattre-de-Tassigny, 54035 Nancy, France Adresse e-mail : didier.mathiot2@free.fr (D. Mathiot). résumé Au bloc opératoire, l'aide-soignante fait partie intégrante de l'équipe soignante. Elle a bien évidemment un rôle d'accompagnement du patient dans le maintien de son autonomie. Elle est aussi une ressource importante dans le travail en collaboration avec les infirmiers dans la gestion du matériel nécessaire aux interventions.

©2017

Mots clés -bionettoyage ; bloc opératoire ; matériel ; prédésinfection ; préparation Les blocs opératoires sont un organe majeur des établissements hospitaliers. Ils représentent également l'un des services les plus emblématiques. La technicité, le caractère invasif mais aussi l'exigence en termes d'hygiène en font une unité importante tant sur le plan humain que sur le plan financier.

La gestion et l'organisation sont fondamentales afin d'obtenir l'efficience attendue. Afin de respecter la réglementation et de fournir des soins de qualité, une multiplicité d'acteurs de toutes spécialités se côtoient dans cette enceinte fermée. Le chirurgien et le médecin anesthésiste réalisent des actes dans un but diagnostique et/ou thérapeutique. Ceux-ci sont assistés par des infirmières de bloc (IBODE) et des infirmières anesthésistes (IADE). Les tâches des aides-soignantes sont répertoriées dans une fiche de poste, propre à l'établissement, correspondant à leur référentiel d'activités et de compétences [1]. L'aide-soignante est un maillon fort de cette organisation.

T1 La préparation des salles d'intervention

Durant les heures ouvrables du bloc opératoire, en collaboration avec les infirmières et sous leur responsabilité, les aides-soignantes sont d'abord en charge de la préparation de la salle d'opération avec la vérification de la présence du matériel. Lors de l'ouverture de salle le matin, en collaboration avec l'agent de service hospitalier (ASH), l'aide-soignant réalise un bionettoyage des surfaces afin d'éliminer les poussières retombées durant la nuit. Le but est de le rendre fonctionnel dans les meilleures conditions d'asepsie. Cela comprend également la vérification de la zone de lavage chirurgicale. Il veille au respect des normes de sécurité et d'hygiène selon les recommandations [START_REF] Unaibode | Hygiène au bloc opératoire[END_REF][START_REF] Arlin | Fiche : Prévention des infections de site opératoire Bio nettoyage au bloc opératoire[END_REF]. Les salles sont équipées en fonction du programme opératoire établi par la cellule de programmation.

Parallèlement, les AS sont en charge de l'équipement de la salle de transfert afin de pouvoir accueillir les premiers patients du jour.

Les aides-soignantes sont également présentes en dehors des heures ouvrables dans les blocs opératoires fonctionnant 24 h/24 et 7 j/7. Sur les périodes d'astreinte, les AS sont chargées dans un premier temps de préparer les salles en fonction des urgences annoncées. Elles peuvent être également le relais entre le chirurgien qui a posé l'indication opératoire et les IBODE et IADE en communiquant les coordonnées clairement identifiées des personnels d'astreinte. Les AS contribuent ainsi, dans le cadre de l'urgence, à la prise en soins du patient la plus rapide et efficace possible.

T1 Le premier contact du patient avec le bloc

Le plus souvent, l'aide-soignante est la première personne rencontrée par le patient au bloc opératoire. En effet, l'accueil est effectué alors que les infirmières sont en salle d'opération, soit en cours de préparation de l'instrumentation chirurgicale, soit en fin d'intervention du patient précédent. L'aide-soignante effectue alors la première vérification d'identité, installe le patient de façon confortable dans la zone d'attente et prévient l'équipe chirurgicale.

L'aide-soignante accompagne (figure 1) et participe ensuite à l'installation du patient sur la table d'intervention sous la responsabilité des IBODE et IADE.

T1 Transfert vers la SSPI

Après l'intervention, l'aide-soignante assiste le transfert du patient vers la salle de surveillance postinterventionnelle (SSPI) sous la responsabilité de l'IADE et du médecin anesthésiste. Elle veille à installer le patient de la manière la plus confortable possible en fonction des contraintes chirurgicales et anesthésiques.

En collaboration avec l'ASH, elle prend en charge le bionettoyage de la salle d'opération selon un protocole adapté au type d'intervention prédéfini par l'IBODE. Avant l'entrée du patient suivant, la salle est reconditionnée conjointement avec les infirmiers en fonction de l'intervention prévue.

T1 Pré-désinfection de l'instrumentation chirurgicale réutilisable

Tous les instruments stériles utilisés par le chirurgien sont immergés selon un temps donné dans un bac contenant un produit détergent désinfectant puis sont brossés et nettoyés par les aides-soignantes (figure 2). Elles recomposent les containers chirurgicaux et les envoient à la stérilisation centrale.

Les interactions sont nombreuses entre les deux secteurs d'activité. Le chirurgien doit avoir toute l'instrumentation nécessaire à l'intervention. Si ce n'est pas le cas, il peut y avoir un report de l'opération afin d'intervenir en toute sécurité pour le patient.

T1 Fin de programme opératoire

En fin de journée, lorsque le programme opératoire est terminé, et en l'absence d'urgence, les aidessoignantes effectuent, en collaboration avec les ASH, le bionettoyage des salles utilisées selon un protocole dit "de fin de programme". Il s'agit de réaliser un nettoyage de la zone opératoire et des surfaces, y compris les sols et les murs. L'ensemble des zones de circulation du bloc opératoire sont décontaminées de la même façon, pour le lendemain.

Les aides-soignants effectuent également un réassort des produits et matériels nécessaires à la préparation des chirurgiens.

T1 Gestion du matériel

Les aides-soignants gèrent le retour des containers et plateaux de matériel en provenance de la stérilisation. Ils les rangent dans les arsenaux selon un plan défini en collaboration et sous la responsabilité des IBODE. C'est un travail précis et rigoureux car tout matériel déposé au mauvais endroit peut avoir de graves conséquences surtout lors d'une intervention en urgence où l'instrumentation doit être disponible sans délai.

T1 Conclusion

Les aides-soignantes ont des activités variées au bloc opératoire. Ils sont généralement le premier visage du bloc rencontré par les patients venant bénéficier d'une intervention. Ils ont également un rôle essentiel dans le traitement et la gestion du matériel chirurgical. Leur travail en étroite collaboration avec l'équipe chirurgicale explique leur position de maillon fort dans cette organisation.

© Malika Henryon

Encadré

Trois questions à Thierry Hennequin

Thierry Hennequin est cadre supérieur de santé en charge des blocs opératoires du CHRU de Nancy.

Combien de sites et de nombre de salles d'opérations gérez-vous ?

Le CHRU de Nancy dispose de 49 salles d'opérations réparties sur cinq sites et dédiées à l'ensemble des spécialités chirurgicales traitées au sein de l'établissement.

Mathiot fig- 1 Figure 1 . 2 Figure 2 .

 1122 Figure 1. Un AS accompagne le patient au bloc opératoire. © Clément Thirion


Keywords: déconnexion, messagerie électronique, mails, prévention, travail

Les e-mails envahissent la communication professionnelle qui nécessite une certaine immédiateté de la réponse. Leur traitement peut impacter le bien-être et la santé du salarié au travail comme dans sa vie personnelle : stress, burn-out, troubles du sommeil. Le droit à la déconnexion s'ajoute aux mesures de prévention à déployer pour gérer les risques professionnels associés à ces situations de travail.

La messagerie électronique a vu le jour dans les années 1960 mais son usage s'est véritablement généralisé au milieu des années 1990. TEG1 À la fin des années 2000, l'usage des messageries électroniques a subi une forte accélération avec l'apparition des smartphones, dispositifs légers ne nécessitant plus un lieu fixe (bureau, domicile…) pour recevoir et adresser des e-mails. La facilité et la vitesse de transfert des données (textuelles, vidéo, audio…) permettent d'échanger des informations indépendamment du temps et de l'espace de l'émetteur et du récepteur. Si l'on se limite à la messagerie professionnelle et aux troubles qui peuvent y être associés, deux constats principaux peuvent être faits. T1 Mobilité, immédiateté et stress TEG1 Le premier constat est que la généralisation des messageries électroniques ainsi que la mobilité de ce dispositif de communication ont conduit les utilisateurs à considérer ce média initialement asynchrone (temps distincts de l'émission et du traitement du message) comme un média synchrone. TEG1 On peut recenser des troubles directement liés à l'injonction (imaginaire ou instituée) d'immédiateté ou du travail dans l'urgence : stress, souffrance, troubles du sommeil et du comportement, dépressions d'épuisement, burn-out voire augmentation du risque suicidaire [START_REF]Le culte de l'urgence[END_REF]. T1 Un trop plein d'informations TEG1 Le second constat est celui de la production croissante d'informations et l'augmentation du flux de messages. Les utilisateurs de messagerie électronique se plaignent d'être noyés sous les informations souvent inutiles, qu'ils ne parviennent pas à traiter. TEG1 Afin d'insister sur la surcharge cognitive, sensorielle, communicationnelle ou de connaissances, certains auteurs parlent d'infobésité 1 [START_REF] Sauvajol-Rialland | Infobésité : comprendre et maîtriser la déferlante d'informations[END_REF] qui peut conduire au syndrome de débordement cognitif [3]. Sur le travail lui-même, il y a un allongement du temps de travail du fait du temps de traitement des mails pas toujours intégré par l'organisation comme un temps de travail. Cela peut conduire à une déconstruction du travail, entre sa représentation idéale (planifiée) et sa réalité (une gestion des urgences au quotidien). TEG1 En raison d'une plus grande porosité des frontières entre la vie personnelle et professionnelle, une compulsion 2 à la consultation de la messagerie (par peur de passer à côté d'une urgence, de ne pas être utile puisque personne n'envoie de message) émerge. T1 Recommandations TEG1 Dans le cadre de la prévention des risques professionnels associés à l'usage de la messagerie électronique, des moyens juridiques et des solutions sont mises en oeuvre en entreprise : droit à la déconnexion (encadré 1), guides de bonnes pratiques et outils techniques 3 . Encadré Encadré 1. Le nouveau droit à la déconnexion T1 Pourquoi ce droit ? Pour s'adapter aux nouveaux modes de travail (lieux, horaires et frontière plus poreuse entre vie professionnelle et personnelle) et créer les protections nécessaires à la santé des salariés, un droit à la déconnexion est inscrit dans la loi depuis un an 1 . T1 Pour qui ? Les entreprises ont le devoir de mettre en place des instruments de régulation de l'outil numérique pour leurs salariés. Ces mesures visent à assurer le respect des temps de repos et de congés ainsi que l'équilibre entre vie professionnelle et personnelle.

T1 Comment ?

La priorité est donnée à la négociation avec les partenaires sociaux. Les entreprises qui disposent de représentants syndicaux doivent entamer une négociation pour définir les modalités d'exercice de ce droit. Les entreprises sans représentant syndical, ou en cas de désaccord, doivent mettre en place une charte d'actions de formation et de sensibilisation à l'usage des outils numériques. Cette charte est à destination des salariés, du personnel d'encadrement et de la direction. 1 Loi n° 2016-1088 du 8 août 2016 relative au travail, à la modernisation du dialogue social et à la sécurisation des parcours professionnels. : http://travail-emploi.gouv.fr TEG1 Certaines de ces solutions soutiennent les stratégies mises en place individuellement par les salariés pour tenter de contrôler le flux de communication entrant. Ces stratégies peuvent consister à organiser son temps pour libérer des périodes dédiées à la consultation de mails, paramétrer sa messagerie pour réaliser un tri préalable, gérer soi-même la relance. Par exemple, l'usage des e-mails professionnels dans un cadre personnel vise à limiter « l'effet bouchon » [START_REF] Jauréguiberry | Déconnexion volontaire aux technologies de l'information et de la communication[END_REF], c'est-à-dire l'accumulation incontrôlable d'informations interdisant leur traitement efficace. TEG1 Les solutions envisagées au niveau de l'entreprise ou des salariés visent principalement les dimensions techniques des technologies de l'information et de la communication (TIC) et les usages individuels. À ce jour, ces solutions sont nécessaires mais remportent un succès mitigé de l'avis des salariés, des entreprises et des préventeurs (médecins d'entreprise, ergonomes, services de santé au travail…).

TEG1 En effet, les phénomènes d'interruption, de surcharge et leurs effets associés persistent.

Ce succès mitigé relève en partie du mode de diffusion ou de l'accompagnement des solutions. En effet, les solutions sont partiellement mises en place dans l'entreprise ou proposées exclusivement aux salariés qui se plaignent. Le bénéfice que ces salariés peuvent alors en attendre est limité de par le déploiement restreint, localisé voire individuel des solutions. TEG1 Ces actions restent donc insuffisantes voire inopérantes lorsque les dimensions organisationnelles du travail, de l'entreprise et des partenaires extérieurs ainsi que l'activité réelle des opérateurs ne sont pas intégrées. TEG1 Quelques entreprises pionnières ont mis en place des temps dédiés de consultation ou de gestion de messagerie, ont défini les rôles et le statut des acteurs prescripteurs d'activité, ont veillé à l'application effective des règles d'utilisation de la messagerie quel que soit le statut de l'émetteur ou du récepteur de message, ont adapté les critères utilisés dans l'entreprise pour mesurer la réactivité des individus et des équipes [START_REF] Perlow | Sleeping with your Smartphone: How to Break the 24/7 Habit and Change the Way You Work[END_REF]. Ce système combine l'outil, son utilisateur, l'activité, l'organisation du travail, le management et l'organisation de l'entreprise.

TEG1Notes 1

 1 Ces entreprises passent d'une solution localisée voire individuelle peu performante à une solution plus complexe mais dont la dimension collective est indéniablement présente, et surtout qui maintient les effets recherchés dans le temps. La clinique, ou l'hôpital, comme toute entreprise, est concernée par l'analyse de ces risques et les actions de prévention à mettre en place.Déclaration de liens d'intérêts :Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d'intérêts. Infobésité : surcharge excessive d'informations.

© 2017 published by Elsevier. This manuscript is made available under the CC BY NC user license https://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/ Version of Record: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1166341317301860

Contrainte intérieure, accompagnée d'une angoisse plus ou moins consciente, qui pousse l'individu à accomplir un acte, à utiliser tel mécanisme de défense.

Outils d'aide à la gestion de la messagerie. Exemples : règles automatiques de classement des mails, logiciels d'aide à l'organisation visuelle des données, formation des opérateurs à l'usage des différents outils…


Mariette Gerber
email: mariette.gerber@sfr.fr

Dochead dossier Sous-dochead Les lipides L'huile d'olive, des bénéfices reconnus

Keywords: cancer, diabète, huile d'olive, maladie cardiovasculaire, mortalité

L'huile d'olive est emblématique de l'alimentation méditerranéenne depuis la haute Antiquité. Sa qualité est maintenant bien codifiée et son activité bénéfique dans diverses affections pathologiques a pu être montrée. Ce rôle spécifique repose sur sa composition particulière en acides gras, mais plus encore en composés phénoliques, dont certains lui sont propres.

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Japon. C'est la pulpe des olives mûres, noires, la plus riche en lipovacuoles, qui donne le plus d'huile. Mais, soit pour des raisons organoleptiques, soit pour s'adapter aux conditions de récolte, les olives peuvent être récoltées parfois très mûres comme en Corse ou encore un peu vertes comme en Toscane (Italie). TEG1 Les olives doivent être traitées le plus tôt possible après la récolte pour éviter toute fermentation. Elles sont alors triturées mécaniquement. La pâte ainsi obtenue est ensuite pressée à travers des disques de fibres synthétiques, qui étaient anciennement fabriqués en osier. La première pression donne la meilleure huile. Autrefois, plusieurs pressions ont pu être pratiquées en forçant même avec de l'eau chaude, d'où la marque d'excellence "première pression à froid". Ces pratiques n'ont plus cours car elles ne correspondent plus aux exigences de qualité européennes. TEG1 L'indicateur de qualité de l'huile d'olive est son acidité qui est liée à la présence d'acides gras libres (issus de la dégradation du triglycéride oléique) et mesurée en pourcentage (grammes d'acide oléique pour 100 g d'huile) [START_REF] Hoffman | The Mediterranean Diet: Health and Science[END_REF]. Il existe aussi une qualification organoleptique (noté de ≤ 3,5 à ≥ 6,5). Les huiles d'olive dites "vierges" sont produites par les seuls procédés mécaniques à une température < 29 °C. On distingue : l'huile d'olive "extra-vierge" (acidité ≤ 1 % et note organoleptique > 6,5) ; l'huile d'olive "vierge" (acidité ≤ 2 % et note organoleptique > 5,5) ; l'huile d'olive courante (acidité ≤ 3,3 % et note organoleptique > 3,5) ; l'huile d'olive lampante (acidité > 3,3 % et note organoleptique < 3,5). Seule l'huile extra-vierge pressée mécaniquement à une température < 27 °C peut être qualifiée de "première pression à froid" 1 .

T1 Huile d'olive et santé

Quand Ancel Keys a analysé les résultats de son étude des 7 pays [START_REF] Keys | The diet and 15-year death rate in the seven countries study[END_REF], l'alimentation méditerranéenne dans sa globalité a été jugée responsable de la plus grande longévité des pays méditerranéens. Cependant, il expliquait cette réduction de risque sur la mortalité, notamment sur la mortalité cardiovasculaire, par un rapport élevé des acides gras monoinsaturés (AGMI) sur les acides gras saturés (AGS). En Grèce, c'est l'huile d'olive qui est responsable de cette caractéristique, et seul son contenu en AGMI est apparu important. Si nous disposons actuellement des résultats de larges études prospectives [START_REF] Gerber | The Mediterranean diet: Health, Science and Society[END_REF], comme la cohorte multicentrique européenne EPIC (European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition), et de l'étude d'intervention PREDIMED (Prevencion con Dieta Mediterrana) [START_REF] Estruch | Primary prevention of cardiovascular disease with a Mediterranean diet[END_REF] qui permettent des évaluations solides de la relation entre alimentation méditerranéenne et santé, il n'existe que peu de preuves directes de l'action spécifique de l'huile d'olive sur la longévité et la santé. Les résultats des études d'observation et d'intervention portant sur la relation de l'huile d'olive à la mortalité, le vieillissement cognitif, les maladies métaboliques, les maladies cardiovasculaires et les cancers peuvent toutefois être commentés. T2 Mortalité L'étude réalisée sur la cohorte EPIC-Espagne montre que les sujets ayant une consommation ≥ à 24,0 g d'huile d'olive (rapporté à 2 000 Kcal) présentent, comparés à des nonconsommateurs, un risque significativement réduit de 26 % en ce qui concerne la mortalité toute cause et de 44 % pour la mortalité cardiovasculaire ; aucune association n'a été retrouvée avec la mortalité par cancers [START_REF] Buckland | The role of olive oil in disease prevention: a focus on the recent epidemiological evidence based on cohort studies and dieytary intervention[END_REF]. Dans l'étude d'intervention PREDIMED portant sur la prévention de maladies chroniques dégénératives par l'alimentation méditerranéenne [START_REF] Samieri | Olive oil consumption, plasma oleic acid, and stroke incidence: the Three-City Study[END_REF], une réduction du risque de mortalité de 19 % est observée dans le groupe recevant l'alimentation méditerranéenne enrichie en huile d'olive après un suivi de 5 ans. Cette réduction se situe à la limite de la significativité, mais le fait qu'aucun effet ne soit observé dans le groupe recevant l'alimentation méditerranéenne enrichie en fruits à coque suggère un effet propre de l'huile d'olive.

T2 Maladies cardiovasculaires

Une première étude, réalisée en France, a porté sur l'incidence d'accident vasculaire cérébral (AVC). Par rapport aux non-consommateurs d'huile d'olive, les personnes qui l'utilisaient pour les salades et la cuisine, présentaient une réduction de risque d'AVC significative de 41 %. L'effet de la consommation d'huile d'olive sur l'incidence de la maladie coronarienne a été étudié dans la cohorte EPIC-Espagne. Une réduction de risque de 22 %, à la limite de la significativité, a été observée pour une consommation ≥ 28,9 g versus < 10 g quotidiens d'huile d'olive courante [START_REF] Buckland | Olive oil intake and CHD in the European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition Spanish cohort[END_REF]. Cette réduction devenait significative quand l'huile était de qualité "vierge" comparée à l'huile d'olive courante, ainsi que chez les non-fumeurs et les consommateurs modérés d'alcool. Plus récemment, dans la large étude cas-témoins THISEAS, conduite en Grèce [START_REF] Dimitriou | Exclusive olive oil consumption has a protective effect on coronary artery disease; overview of the THISEAS study[END_REF], la consommation exclusive d'huile d'olive était associée à une réduction de risque significative de maladie coronarienne (37 %), indépendamment de l'adhésion à l'alimentation méditerranéenne. Enfin, une méta-analyse relève une réduction significative du risque d'AVC (24 %) associée à la consommation d'huile d'olive basée sur trois cohortes mais pas d'effet significatif de cette dernière vis-à-vis de la maladie coronarienne [START_REF] Martínez-González | Olive oil consumption and risk of CHD and/or stroke: a meta-analysis of case-control, cohort and intervention studies[END_REF]. T2 Maladies métaboliques L'étude PREDIMED rapporte une réduction de risque significative du diabète de type 2 de 40 % associée à l'alimentation méditerranéenne enrichie en huile d'olive tandis que l'association n'est pas significative dans le groupe dont l'alimentation méditerranéenne était enrichie en fruits à coque [START_REF] Salas-Salvadó | Prevention of diabetes with Mediterranean diets: a subgroup analysis of a randomized trial[END_REF]. La grande étude américaine menée dans une population d'infirmières, la Nurses' Health Study (NHS), montre, pour sa part, que l'ingestion de > 8 g par jour d'huile d'olive est, comparée à une consommation nulle, associée à une réduction significative du diabète de type 2 de 10 %. La substitution de 8 g d'huile d'olive à de la mayonnaise lors des repas est accompagnée d'une réduction de risque de 15 % [START_REF] Guasch-Ferré | Olive oil consumption and risk of type 2 diabetes in US women[END_REF]. Selon les résultats de plusieurs études épidémiologiques, une alimentation méditerranéenne incluant de l'huile d'olive améliore les symptômes qui caractérisent le syndrome métabolique [START_REF] Gerber | The Mediterranean diet: Health, Science and Society[END_REF], sans qu'il existe toutefois de preuve directe du rôle spécifique de l'huile en question. Il en va de même pour l'obésité, puisque nous ne disposons d'aucun résultat montrant qu'elle diminue la prise de poids indépendamment de l'alimentation méditerranéenne.

T2 Cancer du sein

Les résultats groupés de six études cas-témoins conduites en Europe du Sud [START_REF] Pelucchi | Olive oil and cancer risk: an update of epidemiological findings through 2010[END_REF] ont montré une réduction significative de cancer du sein (38 %) chez les fortes consommatrices comparées aux faibles consommatrices d'huile d'olive. Plus récemment, une étude prospective conduite dans les pays méditerranéens de la cohorte EPIC, EPIC-MED [START_REF] Buckland | Olive oil intake and breast cancer risk in the Mediterranean countries of the European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition study[END_REF], a montré une réduction de risque de 23 %, non significative, dans les cancers du sein ER-. Depuis, un suivi médian de 4,8 ans de la cohorte PREDIMED a permis de recenser 35 cas de cancer du sein [START_REF] Toledo | Mediterranean Diet and Invasive Breast Cancer Risk Among Women at High Cardiovascular Risk in the PREDIMED Trial: A Randomized Clinical Trial[END_REF]. Dans le groupe suivant l'alimentation méditerranéenne enrichie en huile d'olive, la réduction du risque était significative (68 %), mais pas dans le groupe suivant l'alimentation méditerranéenne enrichie de fruits à coque. Ces résultats suggèrent un effet propre à l'huile d'olive dans le développement du cancer du sein, mais le faible nombre de cas appelle la prudence dans l'interprétation des résultats.

T2 Autres cancers

De larges études cas-témoins conduites en Italie ont rapporté des réductions de risque significatives associées à la consommation la plus élevée d'huile d'olive pour les cancers des voies aéro-digestives supérieures, mais sur un nombre de cas individuels assez faible [START_REF] Pelucchi | Olive oil and cancer risk: an update of epidemiological findings through 2010[END_REF]. Une étude ancienne [START_REF] Braga | Olive oil, other seasoning fats, and the risk of colorectal carcinoma[END_REF] suggérait une réduction de risque significative associée à l'huile d'olive de 19 % pour le cancer du côlon, qui était atténuée après ajustement sur la consommation de légumes, ce qui souligne la difficulté de dissocier les deux consommations [START_REF] Gerber | Olive oil, monounsaturated fatty acids and cancer[END_REF]. Peu d'études existent concernant les cancers du poumon, de la prostate, de la vessie et de la thyroïde. De plus, elles reposent le plus souvent sur peu de cas et généralement non significatifs. Cependant, concernant le cancer de la vessie, une étude cas-témoin conduite en Belgique a montré une réduction de risque de 53 %, significative, pour une consommation d'huile d'olive ≥ à 3,9 g/j comparée à < 1,6 g, bien que l'analyse multivariée ne prenne pas en compte les autres groupes alimentaires [START_REF] Brinkman | Consumption of animal products, olive oil and dietary fat and results from the Belgian case-control study on bladder cancer risk[END_REF].

T2 Fonctions cognitives

Certaines études ayant suggéré que l'alimentation méditerranéenne incluant l'huile d'olive avait aussi des effets bénéfiques sur le vieillissement cognitif, la relation spécifique entre cette huile et les fonctions cognitives a été explorée. Chez les forts consommateurs de l'étude française des Trois cités (3C), qui utilisaient l'huile d'olive pour les salades et la cuisine, le risque de déclin cognitif évalué sur la mémoire visuelle et la facilité verbale était diminué de 17 %. Dans l'étude d'intervention PREDIMED-Navarre, les sujets du groupe consommant 1 L d'huile d'olive extra-vierge par semaine présentaient une meilleure fonction cognitive que les sujets témoins ou du groupe fruits à coque [START_REF] Berr | Olive oil and cognition: results from the three-city study[END_REF]. T2 Bilan Ainsi, nous sommes en droit de penser que l'huile d'olive est un facteur de longévité, qu'elle réduit la mortalité cardiovasculaire, mais qu'elle prévient aussi l'incidence du diabète de type 2 et des maladies cardiovasculaires, notamment de l'AVC. L'effet sur les cancers est moins évident, plus difficile à mettre en évidence, notamment quand il existe un facteur de risque prépondérant (estrogène pour le cancer du sein ER+, Insulin-like growth factor 1 [IGF1] pour le cancer de la prostate, tabac pour le cancer du poumon…). Concernant l'effet de la consommation de l'huile d'olive sur le vieillissement cognitif, les résultats doivent être approfondis, notamment parce qu'il peut être confondu par une pathologie vasculaire cérébrale.

T1 Hypothèses mécanistiques

Une forte proportion d'AGMI associée à un apport limité d'AGS joue un rôle certain dans la plus faible morbidité et mortalité cardiovasculaire. Cependant, c'est surtout la neutralité des AGMI qui est en jeu puisqu'ils servent essentiellement à combler l'apport énergétique (jusqu'à 35 à 38 %), complétant celui, limité, des AGS (10 %) et des AG poly-insaturés (oméga 6, 5 %) en ajoutant 500 mg d'AG oméga 3 à longue chaîne [START_REF] Martínez-Lapiscina | Virgin olive oil supplementation and long-term cognition: the PREDIMED-NAVARRA randomized, trial[END_REF]. TEG1 C'est dans la présence des composés non saponifiables que résident le mécanisme spécifique de l'huile d'olive et la part la plus importante de son efficacité potentielle. L'huile d'olive contient des triterpènes dont le squalène, très utilisé en cosmétique, qui est aussi un précurseur biochimique de tous les stéroïdes. Plusieurs études expérimentales ont montré des effets bénéfiques du squalène sur la prévention des maladies cardiovasculaires, du diabète, de l'arthrite et de la cancérogenèse, mais il n'existe pas d'études humaines pour justifier ces potentialités chez l'homme. TEG1 L'huile d'olive présente la particularité d'être une huile de fruit et, à ce titre, les microconstituants présents dans nombre de fruits et légumes, les composés phénoliques, y sont retrouvés -à condition qu'il s'agisse d'une huile d'olive vierge ou extra-vierge. La plupart des composés phénoliques présents dans l'huile d'olive sont très particuliers : le tyrosol, l'hydroxytyrosol -et leurs dérivés comme l'oleuropéine -et l'oléocanthal. Ils ont des propriétés anti-oxydantes. L'allégation de protection des LDL (lipoprotéines de basse densité), particules actives contre le stress oxydatif, a ainsi été reconnue aux polyphénols de l'huile d'olive (hydroxytyrosol et dérivés) par l'European Food Safety Authority (Efsa) en 2011 [START_REF]aliments relatif à l'actualisation des apports nutritionnels conseillés pour les acides gras[END_REF]. Il est recommandé de consommer 5 mg/j de ces composés phénoliques, ce qui impose de choisir une huile d'olive extra-vierge, la seule à en contenir suffisamment. Ces capacités anti-oxydantes associées à la vitamine E également présente dans l'huile d'olive joueraient un rôle dans la réduction de risque du vieillissement des fonctions cognitives [START_REF]European Food Safety Authority (Efsa)[END_REF]. D'autres propriétés portent sur l'inhibition de l'agrégation plaquettaire démontrée in vitro ou par des essais cliniques [START_REF] Hoffman | The Mediterranean Diet: Health and Science[END_REF]. Elles apportent l'explication mécanistique et la plausibilité biologique qui sous-tendent l'effet spécifique de l'huile d'olive sur le risque d'AVC, notamment hémorragique. L'oléocanthal présente des propriétés anti-inflammatoires qui le font comparer à l'ibuprofène, inhibant les COX-2. Or l'inflammation chronique est un facteur de risque aussi bien pour les maladies cardiovasculaires que pour les cancers. Les composés phénoliques peuvent être également impliqués dans la carcinogenèse de par leurs propriétés anti-oxydantes, leur action sur les enzymes de phase 1 et 2, en inhibant la prolifération par la répression de la protéine kinase C (PKC), de c-Jun et c-Fos, en activant l'apoptose par leur action sur les caspases. L'huile d'olive possède également des lignanes, dont il a été montré qu'elles réduisaient le risque de cancer du sein ER+ chez la femme ménopausée, des caroténoïdes et des phytostérols [START_REF] Hoffman | The Mediterranean Diet: Health and Science[END_REF].

T1 Conclusion

L'huile d'olive apparaît comme essentielle dans l'alimentation méditerranéenne mais a-t-elle une action spécifique, autre que celle de faciliter la consommation de légumes et céréales ? Quelques raisons de le penser existent. Les études épidémiologiques ont recherché et montré son effet spécifique, ce qui s'est révélé convaincant pour la mortalité toutes causes et cardiovasculaire, pour les AVC, convaincant à probable pour les maladies cardiovasculaires et le diabète, et enfin possible pour le cancer du sein. Les données sont encore insuffisantes concernant les autres cancers et le vieillissement cognitif. La qualité de l'huile d'olive, vierge ou extra-vierge, garantie de sa richesse en composés phénoliques, est essentielle pour un bénéfice santé optimal. W Déclaration de liens d'intérêts : L'auteur déclare ne pas avoir de liens d'intérêts.

Note

Selon le règlement (CE) n° 1019/2002 de la Commission du 13 juin

relatif aux normes de commercialisation de l'huile d'olive.


Jean-Michel Lecerf
email: jean-michel.lecerf@pasteur-lille.fr

Dochead dossier Sous-dochead Les lipides L'huile de palme est-elle bonne ou mauvaise pour la santé ?

Keywords: acide gras saturé, acide gras trans, huile de palme

La composition nutritionnelle de l'huile de palme est souvent montrée du doigt, d'autant qu'elle est présente dans de nombreux aliments. Or avec 50 % d'acides gras saturés, elle a une consistance solide qui est une alternative aux graisses partiellement hydrogénées sources d'acides gras trans dont elle a ainsi fortement contribué à la réduction des apports. L'huile de palme n'est pas une huile idéale mais elle a une place pour certains usages industriels. Ses effets sur les lipides plasmatiques sont modestes, proches de ceux de l'huile d'olive. Enfin, sa consommation reste très modeste en France.

TEG1 Sa composition en acides gras (AG) est très spécifique : l'huile de palme contient 45 à 55 % d'acides gras saturés (AGS), 38 à 45 % d'acides gras mono-insaturés (AGMI) -acide oléique essentiellement -et 9-12 % d'acides gras poly-insaturés (AGPI) -acide linoléique essentiellement -, soit environ la moitié d'AGS et la moitié d'acides gras insaturés (AGI). La majorité des AGS et représentée par l'acide palmitique qui représente 44 % des acides gras totaux. L'huile de palme est l'objet de fractionnement, méthode physique permettant de séparer des fractions spécifiques d'huile plus riches en certains AG pour des usages bien précis (oléine de palme, stéarine de palme…). TEG1 Les huiles sont faites de triglycérides qui contiennent donc 3 acides gras branchés sur un glycérol, en position 1-2-3. Les positions 1 et 3 (sn-1 et sn-3) sont externes, tandis que la position sn-2 est centrale. Cette dernière est mieux absorbée car elle reste liée au glycérol (2-monoglycérides) tandis que les AG sn-1 et sn-3 sont détachés du glycérol lors d'hydrolyse par la lipase pancréatique : les AG ainsi libérés peuvent former dans l'intestin des savons, en présence de calcium, et être ainsi éliminés. Or dans les huiles végétales, l'acide oléique est surtout central et les AGS, surtout périphériques. Dans l'oléine de palme, 7 à 11 % de l'acide palmitique est en position sn-2 et 87 % des AG en sn-2 sont des AGPI [START_REF] May | Research advancements in palm oil nutrition[END_REF]. Ceci peut rendre compte d'effets métaboliques des AG différents, à teneur identique, notamment sur les lipides plasmatiques. TEG1 L'huile de palme est l'huile la plus riche en tocotriénols (la vitamine E comporte 4 isomères de tocotriénols et 4 isomères de tocophérols), représentant 70 % de la vitamine E de l'huile. Les pertes en tocotriénols sont minimes lors du raffinage et du fractionnement par rapport à l'huile brute. Lors du chauffage sévère, des pertes de 30 à 40 % sont observées [START_REF] Tarmizi | Quality assessment of palm products upon prolonged heat treatment[END_REF]. L'huile palme est également très riche en caroténoïdes, d'où l'emploi du nom "red palm oil" pour désigner sa forme brute. C'est l'aliment le plus riche en caroténoïdes : elle en contient 7 différents. Le fractionnement n'en réduit pas la teneur mais le raffinage en élimine la quasi-totalité. L'huile de palme brute contient également, comme la plupart des huiles vierges, des phytostérols et des polyphénols. TEG1 La teneur relativement élevée de l'huile de palme en AGS lui confère des propriétés physico-chimiques particulières : une solidité à température ambiante grâce à un point de fusion élevé (36 °C), une résistance au chauffage et à l'oxydation, donc une stabilité. Ceci explique ses usages spécifiques dans l'agro-alimentaire, en particulier lorsqu'il est nécessaire d'avoir un pourcentage élevé de solide pour certains usages (biscuiteries, pâtes feuilletées, margarines) et un craquant. Ces propriétés physiques, qui reflètent sa composition en AG, en ont fait la solution idéale de recours à l'hydrogénation partielle. En effet, celle-ci, en saturant une partie des doubles liaisons, permettait d'obtenir un corps gras solide, mais induisait simultanément l'apparition d'acides gras trans sur les doubles liaisons restantes. L'huile de palme a donc facilité, lorsqu'il n'y avait pas d'alternative, la très forte réduction des acides gras trans dans l'alimentation des Français [START_REF] Lecerf | L'huile de palme est-elle vraiment si mauvaise ?[END_REF].

T1 Effets sur la santé

Une des cibles des AG est représentée par les lipides plasmatiques et les lipoprotéines. Dans la mesure où les AG ont un impact important sur le cholestérol et ses fractions, de nombreuses études ont été réalisées sur l'effet de l'huile de palme sur les lipides plasmatiques. TEG1 Plusieurs mises au point [START_REF] Lecerf | L'huile de palme : aspects nutritionnels et métaboliques. Rôle sur le risque cadiovasculaire[END_REF] et revues de la littérature [START_REF] Fattore | Palm oil and blood lipid-related markers of cardiovascular disease: a systematic review and meta-analysis of dietary intervention trials[END_REF] émanent des essais réalisés chez l'homme. Les analyses sont complexes car les effets observés dépendent des quantités utilisées, des apports associés en acide linoléique et en cholestérol alimentaire, du régime global (normo-, hypo-ou hyperlipidique) et surtout du comparatif. TEG1 Sur le LDL (lipoprotéines de basse densité)-cholestérol, l'huile de palme a des effets proches de ceux de l'huile d'olive, et de tournesol oléique, c'est-à-dire des huiles riches en acide oléique. L'huile de palme élève moins le LDL-cholestérol que les matières grasses animales riches en acide myristique (C14:0) ou laurique (C12:0), telles que le beurre, le saindoux ou l'huile de coprah et surtout que les matières grasses végétales partiellement hydrogénées riches en acides gras trans. Elle élève cependant plus le LDL-cholestérol que les huiles riches en AGPI (tournesol, soja, maïs). Enfin, elle entraîne une augmentation constante du HDL (lipoprotéines de haute densité)-cholestérol, alors que les corps gras riches en acides gras trans l'abaissent. TEG1 Une méta-analyse [START_REF] Fattore | Palm oil and blood lipid-related markers of cardiovascular disease: a systematic review and meta-analysis of dietary intervention trials[END_REF] montre que la substitution de l'huile de palme par les AGPI ou les AGMI n'a pas d'effet sur les lipides plasmatiques chez les sujets jeunes et ceux ayant un faible apport lipidique et un faible apport en cholestérol alimentaire. On conçoit donc un effet différent selon les pays et les modes alimentaires. TEG1 Sur d'autres marqueurs de risque cardiovasculaire, les études n'ont pas montré de différence entre oléine de palme et huile d'olive sur la protéine C-réactive (CRP) ultrasensible, le plasminogen activator inhibitor-1 (PAI1), les cytokines de l'inflammation et l'insulinémie [START_REF] Tholstrup | Palm olein increases plasma cholesterol moderately compared with olive oil in healthy individuals[END_REF][START_REF] Voon | Diets high in palmitic acid (16:0), lauric and myristic acids (12:0 + 14:0), or oleic acid (18:1) do not alter postprandial or fasting plasma homocysteine and inflammatory markers in healthy Malaysian adults[END_REF][START_REF] Teng | Palm olein and olive oil cause a higher increase in postprandial lipemia compared with lard but had no effect on plasma glucose, insulin and adipocytokines[END_REF]. TEG1 Très peu de données épidémiologiques sont disponibles [START_REF] Zhang | Differences in all-cause, cardiovascular and cancer mortality between Hong Kong and Singapore: role of nutrition[END_REF][START_REF] Kabagambe | The type of oil used for cooking is associated with the risk of nonfatal acute myocardial infarction in costa rica[END_REF][START_REF] Chen | Multi-Country analysis of palm oil consumption and cardiovascular disease mortality for countries at different stages of economic development: 1980-1997[END_REF]. Dans les pays qui consomment l'huile de palme brute pour la cuisine, les maladies cardiovasculaires sont rares, mais l'espérance de vie n'est pas la même qu'en Occident et les habitudes alimentaires sont différentes. Des simulations ont été réalisées, notamment en Inde, d'augmentation de la consommation d'huile de palme, avec une projection d'événements cardiovasculaires à la hausse [START_REF] Basu | Palm oil taxes and cardiovascular disease mortality in India: economic-epidemiologic model[END_REF]. Une étude écologique [START_REF] Zhang | Differences in all-cause, cardiovascular and cancer mortality between Hong Kong and Singapore: role of nutrition[END_REF] et une étude cas-témoins [START_REF] Kabagambe | The type of oil used for cooking is associated with the risk of nonfatal acute myocardial infarction in costa rica[END_REF] sont disponibles mais elles ne permettent pas de conclure compte tenu de leur faible pertinence méthodologique. TEG1 Le lien entre AGS et risque cardiovasculaire n'est pas confirmé par les études épidémiologiques prospectives [START_REF] Siri-Tarino | Meta-analysis of prospective cohort studies evaluating the association of saturated fat with cardiovascular disease[END_REF][START_REF] De Souza | Intake of saturated and trans unsaturated fatty acids and risk of all cause mortality, cardiovascular disease, and type 2 diabetes: systematic review and meta-analysis of observational studies[END_REF], alors qu'il l'est pour les acides gras trans [START_REF] De Souza | Intake of saturated and trans unsaturated fatty acids and risk of all cause mortality, cardiovascular disease, and type 2 diabetes: systematic review and meta-analysis of observational studies[END_REF]. La substitution partielle des AGS par les AGPI apparaît bénéfique alors que la substitution partielle des AGS par les glucides ne l'est pas. Concernant les AGS, il semble exister un rôle majeur de la source : ainsi les AGS laitiers sont protecteurs alors que les acides gras carnés ne le sont pas [START_REF] Ericson | Food sources of fat may clarify the inconsistent role of dietary fat intake for incidence of type 2 diabetes[END_REF] : ceci est sans doute dû à un environnement alimentaire différent avec la présence d'autres nutriments et constituants.

T1 Recommandations et apports observés

TEG1 Un excès d'AGS n'est pas souhaitable, d'autant qu'en France les apports restent supérieurs aux apports nutritionnels conseillés (ANC). Par ailleurs, il est important d'équilibrer la ration en AGI et de limiter très fortement les acides gras trans. TEG1 Les estimations réalisées sur la base des disponibilités (consommation apparente) étaient de 2,7 g d'huile de palme par jour et par Français en 2009. L'étude Comportements et consommations alimentaires en France (CCAF) du Centre de recherche pour l'étude et l'observation des conditions de vie (Crédoc) sur les apports réels en 2013 montrait une consommation moyenne de 2,8 g/j par Français sur les 75 g de lipides consommés chaque jour, soit 1,4 g d'AGS, ce qui est extrêmement peu. Il faut cependant rester prudent car certaines catégories de sujets peuvent être de plus gros consommateurs (pour le dernier décile, c'est-à-dire pour les 10 % plus gros consommateurs, le niveau de consommation est de 7 g/j). TEG1 Ainsi, même si l'huile de palme est présente dans un grand nombre de produits, l'apport moyen global est très faible en France : il est évalué à 2,8 g/j, soit 3,7 % des apports lipidiques. Cependant, les aliments qui en contiennent doivent être modérés ; ce sont souvent des aliments de forte teneur énergétique.

T1 Conclusion

L'huile de palme a sa place dans l'univers des corps gras du fait de sa composition spécifique, notamment pour répondre à des impératifs technologiques. Elle a contribué à la quasidisparition des acides gras trans. Sa consommation reste très faible en France. Compte tenu d'une composition comportant 50 % d'AGS et 50 % d'AGI, et du fait que les aliments qui en contiennent sont souvent très énergétiques, il est souhaitable que sa consommation reste modérée. W Déclaration de liens d'intérêts : L'auteur déclare ne pas avoir de liens d'intérêts.


Sylvie Bortoli
email: sylvie.bortoli@parisdescartes.fr

Dochead dossier Sous-dochead Les polluants alimentaires Impact des pesticides sur la santé humaine Auteurs

L'exposition aux pesticides est susceptible d'avoir un impact sur la santé humaine, avec des effets potentiels sur la survenue de pathologies neurologiques, métaboliques ou de certains cancers. Les risques peuvent être élevés pour les populations professionnellement exposées mais restent relativement faibles pour la population générale, en dehors de périodes de vulnérabilité potentiellement critiques (grossesse, enfance). © 2018 Mots clés -contaminant alimentaire ; fenêtre d'exposition ; pesticide ; toxicologie L'homme est exposé tout au long de sa vie à une grande diversité de polluants environnementaux provenant de sources variées. Parmi ces contaminants, les pesticides sont largement utilisés dans la plupart des secteurs agricoles pour améliorer les rendements, la qualité et l'aspect des produits en détruisant des organismes nuisibles. Les pesticides peuvent être classés selon leur nature chimique (organochlorés, organophosphates, thiocarbamates, pyréthroïdes…), leur mode d'application et leur organisme cible (végétaux, champignons, insectes…). Ils constituent une source majeure de contamination environnementale de l'air, de l'eau et des sols, avec parfois une rémanence de nombreuses années après l'arrêt de leur utilisation en raison de la demi-vie longue de certaines substances dites persistantes.

T1 Sources et voies d'exposition

TEG1 Les risques sanitaires liés aux pesticides diffèrent selon la nature et la chronicité de l'exposition. Les expositions professionnelles concernent les agriculteurs ainsi que les travailleurs dans l'industrie chimique de fabrication de ces substances. La population générale est, selon l'Organisation mondiale de la santé (OMS), principalement exposée via l'alimentation, même si la contribution de l'apport alimentaire à l'exposition totale est souvent mal identifiée. Elle est également exposée à d'autres sources, telles que l'eau, l'air extérieur (particulièrement en zone rurale), l'air intérieur et l'utilisation de pesticides dans les jardins ou sur les animaux domestiques. TEG1 Quelle que soit la nature de l'exposition, professionnelle ou domestique, les pesticides, comme tous les xénobiotiques, pénètrent dans l'organisme selon trois voies : cutanée, respiratoire et orale. En milieu agricole, la voie de pénétration majeure est la voie cutanée (manipulations liées

au stockage, préparation, nettoyage du matériel, travaux dans les champs traités). L'exposition par inhalation est principalement liée à l'épandage et la contamination orale concerne le contact de la bouche avec les mains ou du matériel souillé. Dans la population générale, la voie d'exposition majeure est la voie orale et est principalement liée à l'ingestion d'aliments ou de boissons contaminés (encadré 1). T1 Métabolisme et mécanisme d'action des pesticides TEG1 La toxicité d'un pesticide dépend de son mode d'absorption, de ses propriétés chimiques et de son métabolisme. Dans la cellule, les xénobiotiques sont métabolisés par le système de détoxication qui, grâce aux enzymes du métabolisme des xénobiotiques (EMX), elle les transformera en composés moins actifs et facilement excrétés (figure 1). Les xénobiotiques se lient à différents récepteurs tels que l'Aryl hydrocarbon Receptor (AhR), le Pregnane X Receptor (PXR) et le Constitutive Androstane Receptor (CAR), qui agissent comme des "xénosenseurs" en activant les processus nécessaires à l'adaptation de la cellule au stress. La transduction du signal qui en résulte conduit à l'induction de l'expression des EMX, dont le fonctionnement et la régulation sont essentiels à la protection de l'organisme, et de transporteurs qui permettent leur élimination. Les xénobiotiques peuvent également activer des voies de signalisation illégitimes en liant des récepteurs tels que les récepteurs aux estrogènes (ER), aux androgènes (AR), aux hormones thyroïdiennes (TR) et le récepteur activé par les proliférateurs de peroxysomes (PPAR) (figure 2). TEG1 Les mécanismes de toxicité des pesticides peuvent être de natures différentes, parfois combinées. Ils peuvent être liés :

• au processus de détoxication lui-même avec la production de métabolites intermédiaires très toxiques pouvant réagir avec des macromolécules cellulaires (acide désoxyribonucléique [ADN], protéines, lipides) et les modifier, entraînant des lésions cellulaires ou génétiques ; • à la production d'espèces réactives de l'oxygène (ROS) qui peuvent provoquer des atteintes à l'ADN, l'acide ribonucléique (ARN) et aux protéines par l'intermédiaire de réactions chimiques telles que l'oxydation, la nitration/nitrosation et l'halogénation ; ces processus sont susceptibles d'augmenter la fréquence des mutations et d'entraîner des altérations dans les fonctions de certaines protéines et enzymes majeures. Les ROS peuvent également altérer le maintien du statut redox de la cellule, le métabolisme, la transduction du signal régulant l'oxydation ou la réparation de l'ADN ; • à la liaison illégitime aux récepteurs ER, AR, TR, ou PPAR avec pour conséquence des perturbations endocriniennes et/ou métaboliques.

• à l'induction de l'expression de gènes ou à l'activation de voies de signalisation impliquées dans la prolifération et la différenciation cellulaires, et dans l'homéostasie métabolique.

T1 Exposition et risques pour la santé humaine TEG1 Les pesticides sont conçus pour agir sur les fonctions vitales ou la reproduction des

organismes nuisibles en perturbant le système nerveux, le métabolisme, la respiration cellulaire, la signalisation et la division cellulaires ou la synthèse de protéines nécessaires à la survie de ces organismes. Toutefois, la toxicité d'un tel produit pour un nuisible n'est pas spécifique et son potentiel toxique peut s'étendre à d'autres organismes. TEG1 L'évaluation de la toxicité d'un contaminant pour l'homme est fondée sur des études toxicologiques visant à établir le potentiel toxique des molécules étudiées, des études mécanistiques portant sur les mécanismes moléculaires mis en oeuvre dans les effets toxiques observés et des études épidémiologiques. Pour établir un lien associant l'exposition aux pesticides et le risque de développer une pathologie, il est nécessaire d'évaluer aussi précisément que possible la nature et la chronicité des expositions, qui sont différentes selon que les populations sont exposées professionnellement ou non. Les études épidémiologiques comparent la fréquence de certaines pathologies dans des populations exposées de manière chronique à des doses importantes de pesticides, avec leur fréquence dans des populations moins exposées (par exemple, agriculteurs versus population générale). L'exposition environnementale de la population générale, quant à elle, est caractérisée par des expositions à plus faibles doses et répétées dans le temps, dont l'impact sanitaire est difficile à mettre en évidence. En effet, bien que des études récentes confirment la présence de nombreuses familles de pesticides et de leurs métabolites au sein de l'organisme dans la population générale, elles ne sont pas suffisantes pour caractériser les risques de manière précise. En particulier, le lien de causalité entre les expositions à ces substances et leurs effets possibles sur la santé reste difficile à établir parce que les conséquences apparaissent souvent des années (voire plusieurs dizaines d'années) après l'exposition. De ce fait, il existe de nombreuses incertitudes sur la détermination des expositions dans les études épidémiologiques rétrospectives (difficulté à reconstituer l'historique des expositions, multiplicité des produits). Enfin, la diversité des voies d'exposition pour un même produit et les caractéristiques individuelles augmentant la vulnérabilité aux polluants, telles que des antécédents familiaux de cancers ou des polymorphismes sur des gènes codant des EMX, doivent également être considérées. TEG1 L'estimation des niveaux d'imprégnation de la population générale est réalisée par le dosage de substances actives dans une matrice biologique (sang, urine, tissu adipeux…). Cette estimation rend compte de la concentration d'un produit donné dans cette matrice et sert d'indicateur de la charge corporelle de la substance considérée à un instant donné. Pour les contaminants à demi-vie courte, les dosages doivent être effectués peu de temps après l'exposition. Pour ceux possédant une demi-vie longue (organochlorés par exemple), les mesures peuvent être réalisées longtemps après la période d'exposition. Ce type de mesure peut être effectué dans le cadre de programmes de surveillance des populations dans certaines campagnes de prévention ou d'études épidémiologiques à visée étiologique. TEG1 L'agence nationale Santé publique France a évalué l'imprégnation de la population générale à certains insecticides (molécules mères et métabolites). Les mesures réalisées ont montré la présence de traces d'organochlorés et d'organophosphorés dans plus de 90 % des échantillons urinaires. Des métabolites des pyréthrinoïdes ont également été détectés dans plus de 80 % des échantillons [START_REF] Fréry | Exposition de la population française aux substances chimiques de l'environnement. Tome 2. Polychlorobiphényles (PCB-NDL) et pesticides[END_REF]. TEG1 Un rapport d'expertise collective de l'Institut national de la santé et de la recherche médicale (Inserm), s'appuyant sur la synthèse de données bibliographiques, a récemment permis de mettre en évidence une augmentation significative du risque entre l'exposition aux pesticides et certaines pathologies neurologiques, certains cancers, et certaines maladies métaboliques [START_REF]Pesticides : effets sur la santé[END_REF].

T2 Pathologies neurologiques et du neurodéveloppement TEG1

De nombreux pesticides perturbent le fonctionnement du signal nerveux et pourraient être impliqués dans la survenue de pathologies neurologiques. Parmi les substances suspectées, on peut citer les pesticides organochlorés et organophosphorés, les dichlorocarbamates (manèbe) et les pyréthrinoïdes. TEG1 D'après l'expertise collective de l'Inserm, il existe une présomption de lien fort entre une exposition, professionnelle ou non professionnelle, aux pesticides et la maladie de Parkinson, une pathologie neurodégénérative caractérisée par une perte progressive de neurones dopaminergiques de la substance noire [START_REF] Van Der Mark | Is pesticide use related to Parkinson disease? Some clues to heterogeneity in study results[END_REF]. Une augmentation significative de certains troubles cognitifs (attention, capacités visuomotrices, abstraction verbale, perception) a également été mise en évidence chez des agriculteurs après une exposition chronique (organochlorés et/ou carbamates). Enfin, les résultats de plusieurs études convergent vers une plus grande fréquence de troubles anxiodépressifs chez des sujets exposés de manière aiguë ou de manière modéré mais prolongée. TEG1 Une étude menée en Bretagne sur la cohorte de femmes enceintes Pélagie (Perturbateurs endocriniens : étude longitudinale sur les anomalies de la grossesse, l'infertilité et l'enfance) a mis en évidence de rares traces d'exposition à l'atrazine (6 % des échantillons). Ces travaux ont montré que les femmes ayant des traces d'atrazine ou d'une de ses formes dégradées dans les urines ont 50 % de risque supplémentaire d'avoir un enfant de petit poids à la naissance et 70 % de risque supplémentaire d'avoir un enfant avec un petit périmètre crânien à la naissance [START_REF] Chevrier | Urinary biomarkers of prenatal atrazine exposure and adverse birth outcomes in the PELAGIE birth cohort[END_REF]. En revanche, aucune association n'a été mise en évidence entre l'atrazine et le risque de malformations congénitales. L'étude de cette cohorte laisse également suspecter un impact sur le développement cognitif des enfants en contact avec ces produits [START_REF] Viel | Pyrethroid insecticide exposure and cognitive developmental disabilities in children: The PELAGIE mother-child cohort[END_REF]. TEG1 Les mécanismes moléculaires impliqués la survenue de pathologies neurologiques après une exposition aux pesticides incluent l'induction d'un stress oxydant, un dysfonctionnement mitochondrial, l'activation de l'apoptose et l'induction de perturbations du système sérotoninergique [START_REF] Juricek | Alimentation, pesticides et pathologies neurologiques[END_REF].

T2 Cancers TEG1 Le Centre international de recherche sur le cancer (Circ) a évalué la carcinogénicité des pesticides en se basant sur des études épidémiologiques et des données toxicologiques. À la suite de cette analyse, les insecticides arsenicaux ont été classés cancérogènes avérés (groupe 1) et les applications professionnelles d'insecticides non arsenicaux, cancérogènes probables (groupe 2A). D'autres substances ont été classées cancérigènes possibles (groupe 2B), dont des métabolites de pesticides de la famille des carbamates, le sodium orthophénylphénate, un additif conservateur anti-moisissures utilisé pour la conservation des agrumes (E232), des pesticides de la famille des organochlorés, tels que le lindane, le chlordane, la chlordécone, le toxaphène et le dithiothréitol (DTT), et des insecticides comme le paradichlorobenzène, utilisé comme antimite, et le dichlorvos, un acaricide employé pour la conservation des céréales. TEG1 Plusieurs études épidémiologiques ont permis de mettre en évidence une augmentation significative du risque de cancer de la prostate, de myélome multiple et de lymphome non hodgkinien dans les populations exposées dans un contexte professionnel par rapport à la population générale [START_REF] Van Maele-Fabry | Occupation related pesticide exposure and cancer of the prostate: a meta-analysis[END_REF][START_REF] Van Maele-Fabry | Prostate cancer among pesticide applicators: a meta-analysis[END_REF][START_REF] Van Maele-Fabry | Review and meta-analysis of risk estimates for prostate cancer in pesticide manufacturing workers[END_REF][START_REF] Acquavella | Cancer among farmers: a meta-analysis[END_REF][START_REF] Blair | Clues to cancer etiology from studies of farmers[END_REF][START_REF] Jones | Systematic review and meta-analysis of mortality in crop protection product manufacturing workers[END_REF][START_REF] Khuder | Meta-analyses of multiple myeloma and farming[END_REF][START_REF] Merhi | Occupational exposure to pesticides and risk of hematopoietic cancers: meta-analysis of case-control studies[END_REF][START_REF] Perrotta | Multiple myeloma and farming. A systematic review of 30 years of research. Where next?[END_REF]. TEG1 Chez l'enfant, plusieurs études montrent une augmentation du risque de leucémies (expositions professionnelle et résidentielle) et de tumeurs cérébrales lorsque les mères ont été exposées pendant la grossesse, professionnellement ou non [START_REF] Van Maele-Fabry | Childhood leukaemia and parental occupational exposure to pesticides: a systematic review and meta-analysis[END_REF][START_REF] Van Maele-Fabry | Residential exposure to pesticides and childhood leukaemia: a systematic review and meta-analysis[END_REF][START_REF] Van Maele-Fabry | Parental occupational exposure to pesticides as risk factor for brain tumors in children and young adults: a systematic review and meta-analysis[END_REF]. TEG1 Les mécanismes moléculaires impliqués dans les effets carcinogènes des pesticides sont complexes et multiples. Il existe des substances directement génotoxiques, c'est-à-dire susceptibles, en ciblant l'ADN, de provoquer des mutations dans l'ADN codant des oncogènes ou des gènes suppresseurs de tumeurs. D'autres agissent indirectement en favorisant la production de ROS, elles-mêmes génotoxiques. Certains présentent des propriétés carcinogènes qui favorisent l'expansion clonale des cellules tumorales, en activant des voies de signalisation impliquées dans la prolifération cellulaire ou dans l'inhibition de la mort cellulaire. Il existe enfin des pesticides qui, par leur capacité à se fixer à des récepteurs stéroïdiens (ER, AR), favorisent la prolifération de cellules hormonosensibles (sein, ovaire, prostate).

T2 Pesticides et perturbateurs endocriniens TEG1 Plusieurs pesticides ou leurs métabolites sont considérés comme des perturbateurs endocriniens (PEE), c'est-à-dire, selon la définition de l'OMS, des « molécules chimiques d'origine naturelle ou artificielle étrangères à l'organisme qui peuvent interférer avec le fonctionnement du système endocrinien et induire des effets délétères sur cet organisme ou sur ses descendants ».

Des herbicides tels que l'alachlore ou l'atrazine, des fongicides tels que la vinclozoline et des insecticides tels que le DTT, la chlordécone ou l'endosulfan en font partie. TEG1 Les perturbations endocriniennes liées à une exposition aux pesticides sont caractérisées par des effets à faibles doses qui suivent une relation non linéaire [START_REF] Vandenberg | Hormones and endocrine-disrupting chemicals: low-dose effects and nonmonotonic dose responses[END_REF]. Les effets sont dépendants du sexe et de la fenêtre d'exposition (encadré 2) : ils seront d'autant plus marqués que la fonction endocrine ciblée est immature au moment de l'exposition. La période foetale et néonatale est, de fait, la plus critique, d'autant que le système de détoxication hépatique n'est lui-même pas encore mature. TEG1 Les mécanismes moléculaires impliqués dans la perturbation du système endocrinien ou du métabolisme par les pesticides reposent sur leur capacité à perturber le fonctionnement de voies de signalisation illégitimes, exerçant ainsi des effets agonistes ou antagonistes. Les PEE peuvent également générer des anomalies dans les processus d'inflammation, de prolifération et de différenciation cellulaires, entraînant des dysfonctionnements potentiellement pathogènes (cancers hormono-dépendants, diabète, obésité, stérilité…). La nature de ces contaminants, ainsi que la fonction de certains tissus cibles peuvent également jouer un rôle dans leur toxicité. Ainsi, certains pesticides particulièrement lipophiles et leurs métabolites peuvent être stockés dans le tissu adipeux et relargués à bas bruit dans l'organisme, contribuant ainsi à une exposition chronique tout au long de la vie. Des substances comme l'atrazine peuvent également agir en modifiant les concentrations plasmatiques de certaines hormones, notamment des hormones sexuelles.

T2 Pesticides et maladies métaboliques TEG1 Une association positive entre obésité et exposition aux pesticides organochlorés a été montrée par plusieurs études épidémiologiques. L'utilisation de plusieurs d'entre eux est interdite depuis longtemps dans de nombreux pays, mais leur grande lipophilie et leur demi-vie longue en fait des polluants organiques persistants (POP) qui perdurent dans l'environnement et s'accumulent dans la chaîne alimentaire. Il a été montré que les niveaux plasmatiques de certains pesticides ou de leurs métabolites (dichlorodiphényldichloroéthylène, hexachlorobenzène) sont plus élevés chez des sujets obèses que chez des sujets présentant un indice de masse corporel (IMC) normal [START_REF] Schildkraut | Environmental contaminants and body fat distribution[END_REF]. En cas de perte de poids importante, le relargage de ces substances pourrait également affecter certaines fonctions en perturbant les systèmes immunitaire et thyroïdien, et en favorisant le développement de certains cancers. Certaines pourraient même favoriser la reprise de poids [START_REF] Pelletier | Energy balance and pollution by organochlorines and polychlorinated biphenyls[END_REF]. Chez l'homme, plusieurs études de cohortes mères-enfants ont montré une association positive entre la concentration de pesticides organochlorés dans le plasma de la mère ou dans le sang de cordon et la croissance pondérale de l'enfant plusieurs années après la naissance [START_REF] Smink | Exposure to hexachlorobenzene during pregnancy increases the risk of overweight in children aged 6 years[END_REF][START_REF] Valvi | Prenatal concentrations of polychlorinated biphenyls, DDE, and DDT and overweight in children: a prospective birth cohort study[END_REF]. TEG1 Certains travaux ont également montré une association entre le diabète de type 2 (DT2) et l'exposition aux pesticides organochlorés, incluant le DDT, l'oxychlordane, le betahexachlorocyclohexane, le transnonachlore [START_REF] Airaksinen | Association between type 2 diabetes and exposure to persistent organic pollutants[END_REF][START_REF] Codru | Diabetes in relation to serum levels of polychlorinated biphenyls and chlorinated pesticides in adult Native Americans[END_REF][START_REF] Lee | A strong dose-response relation between serum concentrations of persistent organic pollutants and diabetes: results from the National Health and Examination Survey 1999-2002[END_REF][START_REF] Lee | Low dose of some persistent organic pollutants predicts type 2 diabetes: a nested case-control study[END_REF]. D'autres ont souligné un lien potentiel entre le syndrome métabolique et/ou le DT2, et une exposition aux chlorophénoxyherbicides, à des pesticides organophosphorés tels que le dichlorvos et le trichlorfon, et des herbicides tels que l'alachlore et la cyanazine [START_REF] Montgomery | Incident diabetes and pesticide exposure among licensed pesticide applicators: Agricultural Health Study, 1993-2003[END_REF]. TEG1 Sur le plan mécanistique, la plupart des études ont été réalisées dans des modèles animaux ou des modèles cellulaires dérivés de modèles animaux. Bien qu'offrant des hypothèses intéressantes sur les mécanismes moléculaires potentiellement impliqués dans les effets pathogènes des pesticides observés chez l'homme, les différences qui peuvent exister dans la sensibilité à ces produits des organes animaux et humains rendent difficiles l'extrapolation. Plusieurs études expérimentales sur des modèles cellulaires suggèrent que les pesticides organochlorés pourraient augmenter la différenciation adipocytaire et la production d'adipokines par les adipocytes, via un mécanisme impliquant le récepteur PPAR [START_REF] Moreno-Aliaga | Effects of 1,1,1-trichloro-2,2-bis(p-chlorophenyl)-ethane (p,p'-DDT) on 3T3-L1 and 3T3-F442A adipocyte differentiation[END_REF]. Un rôle majeur de l'inflammation a récemment été mis en évidence dans l'association entre POP et syndrome métabolique, via l'activation d'AhR et la mise en place d'une insulinorésistance du tissu adipeux [START_REF] Kim | Inflammatory pathway genes belong to major targets of persistent organic pollutants in adipose cells[END_REF]. Les POP pourraient également agir sur la flore intestinale, en affectant la toxicodynamie, avec pour conséquence une augmentation de l'exposition individuelle aux polluants obésogènes et diabétogènes [START_REF] Snedeker | Autorité européenne de sécurité des aliments (Efsa) et au niveau national par l'Agence nationale de sécurité sanitaire de l'alimentation[END_REF]. L'activation des voies de signalisation d'ER, de PXR et de CAR pourraient également jouer un rôle dans les effets métaboliques des pesticides, avec notamment des conséquences sur le métabolisme des glucides et des lipides.

T1 Conclusion

L'ensemble de ces études permet d'identifier une relation entre l'exposition aux pesticides et la survenue de certaines pathologies neurologiques, cancéreuses et métaboliques, notamment lors d'une exposition professionnelle, mais aussi dans une fenêtre d'exposition bien déterminée (période périnatale). Toutefois, leurs résultats sont à nuancer en raison de nombreuses limites liées notamment à la difficulté d'évaluer l'exposition d'un individu aux pesticides tout au long de sa vie, à identifier précisément les molécules potentiellement impliquées et à estimer les multiexpositions. Les effets peuvent également être modifiés en fonction de certains facteurs de variabilité interindividuelle, tels que le sexe, l'âge, les caractéristiques génétiques, ou liés au mode de vie (sport, alimentation, tabagisme…). Très peu de travaux sont actuellement disponibles pour évaluer l'existence d'une relation de causalité entre une exposition aux pesticides et la survenue d'une pathologie dans la population générale. Plusieurs études sont en cours, en particulier sur des cohortes mères-enfants, avec inclusion pendant la grossesse et suivi longitudinal du développement de l'enfant. Elles devraient permettre de mieux comprendre l'impact de l'exposition aux pesticides sur la survenue d'altérations du neurodéveloppement, du métabolisme, du système reproducteur et de certains cancers. Elles doivent, par ailleurs, être associées à des approches mécanistiques visant à préciser les propriétés physicochimiques et toxicocinétiques des substances actives ainsi que les mécanismes moléculaires mis en jeu dans leurs effets. L'évaluation de la toxicité de mélanges de substances actives, associée à une meilleure connaissance de leurs interactions doit également être abordée afin de mieux estimer les risques d'une multi-exposition chronique. La relation entre les dangers des contaminants alimentaires et la santé est particulièrement complexe à traiter, en raison du caractère anxiogène de la multitude d'informations à laquelle le consommateur a accès. Par conséquent, les effets protecteurs d'une alimentation saine, équilibrée et variée doivent être particulièrement mis en avant (encadré 3) et une attention particulière doit être portée aux populations les plus exposées (agriculteurs, travailleurs dans la production de pesticides) et les plus vulnérables (femmes enceintes, enfants). Les incertitudes qui demeurent sur les risques sanitaires liées aux pesticides requièrent une sensibilisation des médecins sur les conséquences possibles d'une exposition pendant la grossesse en vue d'informer les femmes en âge de procréer et les femmes enceintes sur les attitudes de prévention vis-à-vis de ces substances.

Déclaration de liens d'intérêts L'auteur déclare ne pas avoir de liens d'intérêts.

• 97 % des échantillons étaient exempts de résidus de pesticides (53,6 %) ou contenaient des traces se situant dans les limites autorisées (43,4 %) ; • 1,6 % d'entre eux contenaient des résidus dépassant les limites autorisées ; le chiffre correspondant pour les échantillons en provenance des pays tiers était de 6,5 % ; • 91,8 % des échantillons d'aliments pour bébés ne contenaient aucun résidu ; • 98,8 % des produits biologiques étaient soit exempts de résidus ou contenaient des résidus dans les limites autorisées. L'Efsa a exploité les données de ce rapport pour déterminer si l'exposition alimentaire actuelle des consommateurs aux résidus de pesticides présentait un risque pour la santé des Européens à long terme (risque chronique) ou à court terme (risque aigu). Dans les deux cas, l'Autorité a conclu qu'il est peu probable que l'exposition effective des consommateurs constitue une menace pour la santé humaine.

Encadré 2. Fenêtre d'exposition et concept DOHAD

La notion de fenêtre d'exposition est renforcée par le concept DOHAD (Developmental Origins of Health and adult Diseases), qui repose sur l'idée que de nombreuses pathologies de l'âge adulte trouvent leur origine dans les expositions environnementales rencontrées pendant le développement foetal [START_REF] Barker | Developmental origins of adult health and disease[END_REF][START_REF] Barker | Fetal origins of adult disease: strength of effects and biological basis[END_REF]. De nombreuses études épidémiologiques ont mis en évidence que la nutrition de la mère est particulièrement importante pendant la grossesse et la période postnatale, induisant, lorsqu'elle est déséquilibrée, des dérégulations métaboliques irréversibles pouvant favoriser l'émergence de pathologies chroniques comme le diabète et l'obésité. L'exposition à des perturbateurs endocriniens et/ou métaboliques pendant cette fenêtre de vulnérabilité peut avoir des conséquences sur la santé de l'adulte. Des travaux menés sur des modèles animaux ont ainsi montré que la vinclozoline, un fongicide de la famille des dicarboximides, peut exercer des effets anti-androgéniques en altérant la spermatogenèse. Chez les souris exposées, la vinclozoline diminue le nombre et la motilité des spermatozoïdes et augmente le nombre des formes anormales [START_REF] Anway | Comparative anti-androgenic actions of vinclozolin and flutamide on transgenerational adult onset disease and spermatogenesis[END_REF]. De plus, les effets observés sont transgénérationnels, c'est-à-dire qu'ils touchent non seulement la génération exposée in utero (F1), mais aussi les trois générations suivantes (F2, F3, F4) qui elles, n'ont pas été exposées. Des mécanismes épigénétiques sont évoqués pour expliquer ces effets, avec la mise en évidence d'anomalies de la méthylation de fragments d'ADN du sperme des générations F1-F3 [START_REF] Anway | Epigenetic transgenerational actions of endocrine disruptors and male fertility[END_REF].

Encadré 3. Pesticides, nutrition et santé, quelques repères

Les pesticides peuvent être retrouvés dans tous les compartiments de l'environnement et conduire à une exposition de la population générale via les aliments. Par principe de précaution, les recommandations actuelles du Haut Conseil en santé publique (HCSP) préconisent de privilégier, quand c'est possible les aliments, issus de modes de production diminuant l'exposition aux pesticides. Toutefois il n'a, à ce jour, pas été démontré que les traces de pesticides retrouvés dans notre alimentation, y compris dans les fruits et légumes issus de l'agriculture conventionnelle, avaient un effet délétère pouvant entraîner des pathologies, et en particulier augmenter le risque de la survenue d'un cancer. De nombreuses études ont, au contraire, démontré un effet protecteur d'une forte consommation de fruits et de légumes sur la santé, qu'ils soient consommés crus, cuits, en conserve ou surgelés, et qu'ils proviennent de la filière bio ou non. Les fruits et les légumes sont naturellement riches en fibres, dont les effets vont être principalement de réduire le temps de transit intestinal, limitant ainsi le temps d'exposition du côlon aux xénobiotiques présents dans la lumière intestinale. Ces fibres peuvent également jouer un rôle dans la production par le microbiote d'acides gras à chaîne courte (butyrate, propionate…) possédant des propriétés anti-inflammatoires et redox de la cellule, le métabolisme et la transduction du signal régulant l'oxydation ou la réparation de l'ADN. Les xénobiotiques peuvent également se lier à des récepteurs illégitimes tels que les récepteurs aux estrogènes (ER), aux androgènes (AR), aux hormones thyroïdiennes (TR) et le récepteur activé par les proliférateurs de peroxisomes (PPAR). L'activation de ces voies de signalisation peut participer à l'émergence de pathologies endocriniennes, métaboliques ou cancéreuses.


Jean-Michel Lecerf
email: jean-michel.lecerf@pasteur-lille.fr

Dochead dossier Sous-dochead Du nouveau dans la prise en charge du diabète de type 2 Les médicaments du diabète

Keywords: antidiabétique oral, diabète de type 2, hyperglycémie, médicament antidiabétique Le traitement

Les médicaments du diabète disponibles sont de plus en plus nombreux. Ils sont en général complémentaires. Il est important de bien connaître leur mode d'action, leur tolérance et leurs indications. L'inertie thérapeutique est autant à rejeter que la non-prise en compte des changements hygiéno-diététiques.

T1 Quand le traitement médicamenteux s'impose TEG1 La mise sous traitement médicamenteux (tableau 1) est nécessaire lorsque l'objectif glycémique cible n'est pas atteint, à savoir, le plus souvent, lorsque l'hémoglobine glyquée (HbA1c) est supérieure à 7 %. Le délai au bout duquel il convient d'instaurer ce traitement est très variable selon les sujets. Il est lié à l'évolutivité propre du diabète mais aussi à l'observance plus ou moins précoce des règles hygiéno-diététiques. TEG1 Les objectifs de la prise en charge d'un patient sont prioritairement son éducation, puis la normalisation de la glycémie à jeun et celle de la glycémie post-prandiale, et bien sûr la prévention des complications. TEG1 Deux mécanismes sous-tendent l'hyperglycémie du diabète de type 2 : d'une part, l'insulinorésistance et, d'autre part, l'insulinopénie, celle-ci prenant le pas sur la première avec l'aggravation de la maladie.

T1 De nombreuses classes de médicaments TEG1 Les insulines sont apparues en 1921. L'insulinothérapie est utilisée lorsque le traitement "oral" (hors insuline) n'est plus suffisant et classiquement, il convient de commencer par une insuline lente vespérale. Elle s'impose en cas de grossesse. Chez le sujet 2 en surpoids, elle risque d'accentuer le gain de poids. Ses autres inconvénients sont le risque hypoglycémique associé à une augmentation du risque cardiovasculaire chez le sujet âgé. TEG1 Les biguanides, apparus en 1959, constituent le médicament de première intention dans le diabète de type 2. Ils agissent sur l'insulinorésistance, diminuent la production hépatique de glucose et augmentent l'insulinosensibilité musculaire. Leur inconvénient principal est une mauvaise tolérance digestive (diarrhée). Ils peuvent induire un déficit en vitamine B12 et sont accusés d'augmenter le risque d'acidose lactique. La posologie doit être progressivement accrue et la prise se faire au cours du repas. Les biguanides réduisent la morbi-mortalité cardiovasculaire.

T1 Conclusion

Si la non-prise en compte des recommandations hygiéno-diététiques est un écueil, l'autre écueil est représenté par l'inertie thérapeutique, c'est-à-dire la prise en compte tardive et décalée des adaptations médicamenteuses à réaliser. w Déclaration de liens d'intérêts : L'auteur déclare ne pas avoir de liens d'intérêts.

Références

  TEG1 Les sulfamides et les glinides (très proches), mis respectivement sur le marché en 1969 et en 1998, stimulent la sécrétion d'insuline. Ils peuvent faciliter le risque d'hypoglycémie et de prise de poids. Ils se distinguent essentiellement par leur rapidité d'action, leur puissance et leur demi-vie. Ils réduisent les complications microvasculaires mais il n'existe pas de preuve quant à leur action sur la réduction du risque macrovasculaire. Leur coût est, comme celui des biguanides, faible. TEG1 Les inhibiteurs des alpha-glucosidases sont disponibles depuis 1994. Ils inhibent les alpha-glucosidases intestinales et donc l'absorption du glucose, d'où une efficacité prioritaire sur la glycémie post-prandiale et une faible tolérance digestive car les sucres non absorbés sont fermentés au niveau colique. Ce sont des médicaments mineurs. TEG1 Les glitazones, qui réduisent l'insulinorésistance, ont été introduits en France en 2000, puis retirés du marché en 2011. La pioglitazone induit un risque accru de cancer de la vessie, et probablement de fractures et d'insuffisance cardiaque. TEG1 Les gliptines, ou inhibiteurs de la dipeptidyl peptidase (DPP-4), sont apparus en 2007. Ils ont le double avantage de stimuler l'insulinosécrétion si la glycémie est élevée et d'inhiber celle de glucagon. Ils n'induisent pas d'hypoglycémie. Le doute sur leur potentiel cancérogène au niveau du pancréas a été levé récemment. Ces médicaments pourraient accroître très modérément le risque de pancréatite. TEG1 Les analogues du glucagon-like peptide-1 (GLP-1) sont des médications injectables apparues dès 2006. Ils simulent les effets du GLP-1, de type incrétine. Ils augmentent le rassasiement, réduisent la prise alimentaire et le poids mais peuvent générer nausées et vomissements. TEG1 Les inhibiteurs du co-transporteur sodium-glucose de type 2 (SGLT2) inhibent la réabsorption du glucose au niveau du tubule contourné proximal pénal et induisent une glycosurie. Une étude récente montre une très forte réduction du risque cardiovasculaire avec cette classe. Ces médicaments induisent une polyurie et une augmentation des infections urogénitales. TEG1 Les médicaments du diabète doivent le plus souvent être associés dans un programme d'inflation thérapeutique passant de la monothérapie à la bithérapie, trithérapie, voire quadrithérapie. La Haute Autorité de santé (HAS) a émis récemment des recommandations pour la France [1] basées sur un arbre décisionnel selon l'objectif glycémique, atteint ou non, et sensiblement différentes de celles, plus individualisées, de l'American Diabetes Association [2,3].

  [1] Haute Autorité de santé. Stratégie médicamenteuse du contrôle glycémique du diabète de type 2. Recommandations. Janvier 2013. [2] Inzucchi SE, Bergenstal RM, Buse JB, et al. Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes, 2015: a patient-centred approach. Update to a position statement of the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes. Diabetes Care. 2015;38:140-9. [3] Inzucchi SE, Bergenstal RM, Buse JB et al. Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes, 2015: A patient-centred approach. Update to a Position Statement of the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes. Diabetologia. 2015;58:429-42.

	glimépiride,				prudente (titration)
	glibenclamide)
	Glinides (répaglinide) Stimulation de	À chaque	Action	Prise de poids à long terme,
		la sécrétion	repas (per	hypoglycém	hypoglycémie, surveillance
		d'insuline	os)	iante rapide	des glycémies
	Inhibiteurs des	Inhibition des	Jusqu'à 3	Pas de prise	Flatulences, diarrhées
	alpha-glucosidases	alpha-	(per os)	de poids,
	(acarbose, miglitol)	glucosidases		faible coût
		intestinales
	Inhibiteurs des DPP-4	Augmentation	1 (per os)	Faible	Pancréatite
	(sitagliptine,	des		risque
	vildagliptine,	concentrations		d'hypoglycé
	saxagliptine)	endogènes		mie
		d'incrétines
	Analogues des GLP-1	Augmentation	1 à 2	Prise de	Pancréatite, lien avec un
	(exénatide,	de la sécrétion	(sous-	poids, faible	cancer médullaire de la
	liraglutide)	d'insuline et	cutanée)	risque	tyroïde, à éviter en cas
		suppression de		d'hypoglycé	d'insuffisance rénale
		celle du		mie
	Tableau 1. Caractéristiques des antidiabétiques. glucagon
	Médicaments Inhibiteurs de SGLT-2	Action Réduction de la	Prises/jou 1 (per os)	Avantages Perte de	Inconvénients Polyurie, insuffisance rénale
	(dapaglifozine)	réabsorption du	r	poids	par déshydratation,
	Insulines	Activation glucose au	1 à 4 selon	Bon	Prise de poids, hypotension artérielle,
		directe du niveau du	la durée	équilibre	hypoglycémies, infections urinaires,
		récepteur tubule	d'action	glycémique	surveillance des glycémies mycoses vaginales
		à l'insuline contourné	de
		proximal	l'insuline
	(sous-DPP-4 : dipeptidyl-peptidase-4 ; GLP-1 : glucagon-like peptide-1 ; SGLT-2 : cotransporteur
	sodium-glucose de type 2.	cutanée)
	Biguanides Source : Pillon F, Tan K, Jouty P. Le traitement médicamenteux du diabète de type 2. Act Effet 1 à 3 (per Bonne Diarrhées, possible lien
	(metformine) Pharm. 2014;541:23-8.	antihyperglycé	os)	tolérance à	avec la survenue d'une
		miant		long terme,	acidose lactique, à éviter
				pas de prise	cas d'insuffisance rénale
				de poids,	sévère
				faible
				risque
				d'hypoglycé
				mie, faible
				coût
	Sulfamides	Augmentation	1 à 2 (per	Bonne	Hypoglycémie, prise
	hypoglycémiants	de la sécrétion	os)	tolérance,	de poids, surveillance
	(gliclazide, glipizide,	d'insuline		faible coût	des glycémies, initiation