Pierre-Emmanuel Ridon
email: pierre.emmanuel.ridon@gmail.com

Sophie Putman

Henri Migaud

Charles Berton

Gilles Pasquier

Julien Girard

Julien Girard

Étude comparative à long terme du couple métal-métal en grand diamètre : resurfaçage versus prothèse totale à grand diamètre du couple Durom™

Keywords: métal-métal, hanche, arthroplastie, resurfaçage, ions métalliques

scientifiques de niveau recherche, publiés ou non, émanant des établissements d'enseignement et de recherche français ou étrangers, des laboratoires publics ou privés.

Introduction

Les résultats à court terme des arthroplasties (PTH) de grand diamètre métal/métal (MoM) étaient encourageants mais à long terme un taux d'échec important a été constaté, notamment en raison de phénomènes de corrosion liés à la modularité. Plusieurs études ont comparé le resurfaçage, dépourvu de modularité, aux PTH MoM en grand diamètre mais à notre connaissance aucune n'a comparé le même couple dans les deux configurations avec un recul dépassant 10 ans. Aussi nous avons mené une étude rétrospective cas témoin afin de déterminer sur une même cupule (Durom™, Zimmer, Warsaw, USA) en arthroplastie de resurfaçage (AR) et en PTH grand diamètre le rôle de la modularité dans l'échec du couple MoM en grand diamètre. Pour cela nous avons effectué 1) une étude comparative des taux d'ions métalliques 2) comparé la survie, les scores fonctionnels et les taux de complications entre AR et PTH.

Hypothèse

L'échec du couple MoM en grand diamètre ne provient pas de l'usure du couple de frottement mais de la modularité à la jonction tête-col des PTH MoM grand diamètre.

Matériel et Méthode

Résultats

Dans le groupe PTH, 24 des 83 patients (28,9%) ont eu une reprise pour réaction indésirable aux débris métalliques (ARMD), aucun dans le groupe AR. Le taux de survie à 10 ans, toutes causes confondues, était significativement meilleur dans le groupe AR avec un taux de 97,7% (95% IC : 96,2-99,2) que dans le groupe PTH avec un taux de 67,1% (95% IC : 60,9-73,3). Les

Introduction

Dans les années 2000, les progrès de la tribologie ont permis l'utilisation du couple métalmétal (MoM) de deuxième génération pour des arthroplasties à grand diamètre (>36 mm) afin d'augmenter la longévité et de diminuer le risque de luxation [START_REF] Delay | Is there any range-of-motion advantage to using bearings larger than 36mm in primary hip arthroplasty: A case-control study comparing 36-mm and large-diameter heads[END_REF]. C'est ainsi que l'arthroplastie de resurfaçage (AR) a connu un nouvel essor. Les prothèses totales de hanche (PTH) grand diamètre, initialement développées uniquement en cas de révision d'AR, ont par la suite été largement utilisées en première intention [START_REF] Delay | Is there any range-of-motion advantage to using bearings larger than 36mm in primary hip arthroplasty: A case-control study comparing 36-mm and large-diameter heads[END_REF]. L'utilisation en PTH combinait les avantages du grand diamètre tout en s'affranchissant des difficultés techniques du resurfaçage. On estime à 500 000 le nombre d'arthroplasties MoM à grand diamètre implantées au cours des 15 dernières années dans le monde [START_REF] Skinner | Medicines and Healthcare products Regulatory Agency: report of the expert advisory group looking at soft tissue reactions associated with metal-on-metal hip replacements[END_REF]. Si les résultats à court et moyen terme de ces arthroplasties étaient encourageants [START_REF] Berton | The Durom large diameter head acetabular component: early results with a large-diameter metal-on-metal bearing[END_REF][START_REF] Lons | Excellent short-term results of hip resurfacing in a selected population of young patients[END_REF][START_REF] Reito | Repeated metal ion measurement in patients with bilateral metal on metal (ASR TM ) hip replacements[END_REF], les Registres Nationaux [START_REF] Graves | A multinational assessment of metal-on-metal bearings in hip replacement[END_REF][START_REF] Hannemann | European multidisciplinary consensus statement on the use and monitoring of metal-on-metal bearings for total hip replacement and hip resurfacing[END_REF] ont montré un taux d'échec important du couple MoM en PTH grand diamètre à plus long terme [START_REF] Hjorth | Does a titanium sleeve reduce the frequency of pseudotumors in metal-on-metal total hip arthroplasty at 5-7years follow-up?[END_REF].

Beaucoup d'études ont comparé PTH et resurfaçage, quelques une comparaient PTH grand diamètre et resurfaçage [START_REF] Vendittoli | Metal ion release from bearing wear and corrosion with 28 mm and large-diameter metal-on-metal bearing articulations: a follow-up study[END_REF][START_REF] Lhotka | Four-year study of cobalt and chromium blood levels in patients managed with two different metal-on-metal total hip replacements[END_REF][START_REF] Brodner | Serum cobalt levels after metal-on-metal total hip arthroplasty[END_REF][START_REF] Maezawa | Seven years of chronological changes of serum chromium levels after Metasul metal-on-metal total hip arthroplasty[END_REF][START_REF] Witzleb | Exposure to chromium, cobalt and molybdenum from metal-on-metal total hip replacement and hip resurfacing arthroplasty[END_REF], mais soit le recul était limité ne dépassait pas 10 ans soit les implants étaient différents [START_REF] Johnson | Metal ion levels in total hip arthroplasty versus hip resurfacing[END_REF][START_REF] Langton | Blood metal ion concentrations after hip resurfacing arthroplasty: a comparative study of articular surface replacement and Birmingham Hip Resurfacing arthroplasties[END_REF][START_REF] Hug | The withdrawn ASR TM THA and hip resurfacing systems: How have our patients fared over 1 to 6 years?[END_REF][START_REF] Beaulé | A prospective metal ion study of large-head metal-on-metal bearing: a matched-pair analysis of hip resurfacing versus total hip replacement[END_REF][START_REF] Lainiala | Higher blood cobalt and chromium levels in patients with unilateral metal-on-metal total hip arthroplasties compared to hip resurfacings[END_REF]. Aussi nous avons mené une étude rétrospective cas témoin au delà de 10 ans de recul afin de déterminer sur une même cupule (Durom™, Zimmer, Warsaw, Indiana, USA) en arthroplastie de resurfaçage (AR) et en PTH grand diamètre le rôle de la modularité dans l'échec du couple MoM en grand diamètre. Pour cela nous avons effectué 1) une étude comparative des taux d'ions métalliques 2) comparé la survie, les scores fonctionnels et les taux de complications entre AR et PTH. Notre hypothèse était que l'échec du couple MoM en grand diamètre ne provenait pas de l'usure du couple de frottement mais des contraintes excessives de la modularité présente à la jonction têtecol des PTH MoM en grand diamètre.

Matériel et méthode.

Méthode d'évaluation

Tous les patients ont été revus par un examinateur unique n'ayant pas participé aux interventions. La survie était définie par la survenue d'un changement d'implant quelle qu'en soit la cause. L'évaluation clinique comprenait les scores : de Postel-Merle D'aubigné (PMA) [START_REF] Aubigné | Numerical classification of the function of the hip[END_REF], de Harris [START_REF] Harris | Traumatic arthritis of the hip after dislocation and acetabular fractures: treatment by mold arthroplasty. An end-result study using a new method of result evaluation[END_REF], de Devane et al. [START_REF] Devane | Three-dimensional polyethylene wear of a press-fit titanium prosthesis. Factors influencing generation of polyethylene debris[END_REF], de Charnley [START_REF] Charnley | The long-term results of low-friction arthroplasty of the hip performed as a primary intervention[END_REF] et le score Oxford-12 hanche [START_REF] Delaunay | Validation de la version française du score de hanche Oxford-12[END_REF]. Il était également recherché un effet came [START_REF] Marchetti | Component impingement in total hip arthroplasty: frequency and risk factors. A continuous retrieval analysis series of 416 cup[END_REF], une inégalité de longueur des

Méthode statistique.

Les paramètres quantitatifs ont été décrits en termes de moyenne et de déviation standard ou de médiane et d'intervalle interquartile. La distribution des paramètres quantitatifs a été vérifiée graphiquement et à l'aide du test de Shapiro Wilk. Les paramètres qualitatifs ont été présentés en termes de fréquence et de pourcentage.

La comparaison des taux d'ions ainsi que les ratios cobalt/chrome et cobalt/titane entre les deux groupes a été réalisée par une régression linéaire multivariée intégrant comme facteurs d'ajustement l'âge [START_REF] Vendittoli | Metal ion release from bearing wear and corrosion with 28 mm and large-diameter metal-on-metal bearing articulations: a follow-up study[END_REF], l'Indice de Masse Corporelle (IMC) [START_REF] Vendittoli | Metal Ion release with large-diameter metal-on-metal hip arthroplasty[END_REF], le sexe [START_REF] Vendittoli | Metal ion release from bearing wear and corrosion with 28 mm and large-diameter metal-on-metal bearing articulations: a follow-up study[END_REF], l'inclinaison de la pièce acétabulaire [START_REF] Langton | The effect of component size and orientation on the concentrations of metal ions after resurfacing arthroplasty of the hip[END_REF] et la taille de l'implant fémoral [START_REF] Langton | The effect of component size and orientation on the concentrations of metal ions after resurfacing arthroplasty of the hip[END_REF]. La distribution des taux d'ions ne suivant pas une loi normale, ils ont été transformés en log afin de pouvoir utiliser un modèle multivarié paramétrique. La survie été définie par l'absence d'intervention avec changement d'implant qu'elle qu'en soit la cause. Le niveau de significativité a été fixé à 5%. Les analyses statistiques ont été effectuées à l'aide du logiciel SAS, version 9.3 (SAS Institute, Cary, NC, USA). Un taux de cobalt supérieur à 7µg/L était observé pour 24 patients, tous dans le groupe PTH (29%) et un taux de chrome supérieur à 7µg/L était observé pour 4 patients, tous dans le groupe PTH (5%).

Résultats

Le ratio Co/Cr était significativement (p<0,0001) plus élevé dans le groupe PTH (2,57) que dans le groupe AR où le ratio est proche de 1 (ratio à 0,88). Le ratio Co/Ti était significativement (p<0,0001) plus élevé dans le groupe PTH avec un ratio de 1,04 contre 0,24 dans le groupe AR.

Dans le sous-groupe des 24 PTH reprises pour changement d'implant pour ARMD (Adverse Reactions to Metal Debris) le taux moyen observé de Co était de 10,23µg/L ± 3,98 (0, [START_REF] Hjorth | Does a titanium sleeve reduce the frequency of pseudotumors in metal-on-metal total hip arthroplasty at 5-7years follow-up?[END_REF], la moyenne du ratio Co/Cr était de de 4,67 ± 2,91 (0, [START_REF] Langton | The effect of component size and orientation on the concentrations of metal ions after resurfacing arthroplasty of the hip[END_REF]. Une corrosion autour de la bague d'adaptation était macroscopiquement observée sur ces 24 reprises.

Si dans le groupe PTH, 24 patients ont eu une reprise pour complication due à une réaction locale aux débris métalliques, aucune reprise de ce type n'a été faite dans le groupe AR. Le taux de survie à 10 ans, toutes causes confondues, était significativement meilleur (p<0,0001) dans le groupe AR (97,7% (95% IC : 96,2-99,2)) que dans le groupe PTH (67,1% (95% IC : 60,9-73,3)) (Figure 2).

Discussion

Cette étude comparait le relargage ionique de deux types d'arthroplasties à couple MoM grand diamètre, avec des implants identiques et un long recul (Tableau 3). La survie était significativement supérieure dans le groupe AR (97,7%) que dans le groupe PTH (67,1%) (Figure 2). Un taux d'échec important du groupe PTH MoM grand diamètre Durom est également retrouvé dans la littérature : Althuizen et al. [START_REF] Althuizen | Early failures in large head metal-on-metal total hip arthroplasty[END_REF] observaient un taux de révision prévisible à 10 ans de 14,2% [START_REF] Reito | Repeated metal ion measurement in patients with bilateral metal on metal (ASR TM ) hip replacements[END_REF][START_REF] Reito | Repeated metal ion measurement in patients with bilateral metal on metal (ASR TM ) hip replacements[END_REF][START_REF] Graves | A multinational assessment of metal-on-metal bearings in hip replacement[END_REF][START_REF] Hannemann | European multidisciplinary consensus statement on the use and monitoring of metal-on-metal bearings for total hip replacement and hip resurfacing[END_REF][START_REF] Hjorth | Does a titanium sleeve reduce the frequency of pseudotumors in metal-on-metal total hip arthroplasty at 5-7years follow-up?[END_REF][START_REF] Vendittoli | Metal ion release from bearing wear and corrosion with 28 mm and large-diameter metal-on-metal bearing articulations: a follow-up study[END_REF][START_REF] Lhotka | Four-year study of cobalt and chromium blood levels in patients managed with two different metal-on-metal total hip replacements[END_REF][START_REF] Brodner | Serum cobalt levels after metal-on-metal total hip arthroplasty[END_REF][START_REF] Maezawa | Seven years of chronological changes of serum chromium levels after Metasul metal-on-metal total hip arthroplasty[END_REF][START_REF] Witzleb | Exposure to chromium, cobalt and molybdenum from metal-on-metal total hip replacement and hip resurfacing arthroplasty[END_REF][START_REF] Johnson | Metal ion levels in total hip arthroplasty versus hip resurfacing[END_REF][START_REF] Langton | Blood metal ion concentrations after hip resurfacing arthroplasty: a comparative study of articular surface replacement and Birmingham Hip Resurfacing arthroplasties[END_REF][START_REF] Hug | The withdrawn ASR TM THA and hip resurfacing systems: How have our patients fared over 1 to 6 years?[END_REF][START_REF] Beaulé | A prospective metal ion study of large-head metal-on-metal bearing: a matched-pair analysis of hip resurfacing versus total hip replacement[END_REF][START_REF] Lainiala | Higher blood cobalt and chromium levels in patients with unilateral metal-on-metal total hip arthroplasties compared to hip resurfacings[END_REF][START_REF] Aubigné | Numerical classification of the function of the hip[END_REF][START_REF] Harris | Traumatic arthritis of the hip after dislocation and acetabular fractures: treatment by mold arthroplasty. An end-result study using a new method of result evaluation[END_REF][START_REF] Devane | Three-dimensional polyethylene wear of a press-fit titanium prosthesis. Factors influencing generation of polyethylene debris[END_REF][START_REF] Charnley | The long-term results of low-friction arthroplasty of the hip performed as a primary intervention[END_REF][START_REF] Hjorth | Does a titanium sleeve reduce the frequency of pseudotumors in metal-on-metal total hip arthroplasty at 5-7years follow-up?[END_REF], Ng et al. [START_REF] Ng | Perspectives in managing an implant recall: revision of 94 Durom Metasul acetabular components[END_REF] retrouvaient un taux de révision prévisible de 31%. Avec un taux de 33% à environ 9 ans (28,9% d'échecs liés à l'implant), nos résultats sont concordants avec les scores prévisibles d'autres études ayant un recul moins important [START_REF] Lhotka | Four-year study of cobalt and chromium blood levels in patients managed with two different metal-on-metal total hip replacements[END_REF][START_REF] Long | Failure of the Durom Metasul acetabular component[END_REF][START_REF] Illgen | Large-head metal-on-metal total hip arthroplasty using the Durom acetabular component at minimum 1-year interval[END_REF][START_REF] Lardanchet | One-year prospective comparative study of three large-diameter metal-on-metal total hip prostheses: serum metal ion levels and clinical outcomes[END_REF] (Tableau 4). Le taux de survie observé dans le groupe AR est également comparable avec les données de la littérature (Tableau 5). Il est intéressant de constater que concernant les bénéfices liés à l'utilisation d'arthroplasties en grand diamètre en termes de diminution du risque de luxation et d'augmentation des amplitudes articulaires, les deux groupes étaient comparables.

Les taux d'ions étaient significativement plus élevés dans le groupe PTH pour le cobalt, le chrome et le titane. Le titane est présent sur la tige fémorale du groupe PTH ainsi qu'au niveau du revêtement de la cupule, un phénomène de corrosion passive de surface [START_REF] Vendittoli | Metal ion release from bearing wear and corrosion with 28 mm and large-diameter metal-on-metal bearing articulations: a follow-up study[END_REF] expliquait un relargage ionique dans les deux groupes mais également un taux plus élevé dans le groupe PTH par corrosion de surface au niveau de la tige fémorale (phénomène inexistant dans le groupe AR). Le cobalt et le chrome sont présents dans les têtes, les cupules et les bagues d'adaptation du groupe PTH [START_REF] Lardanchet | One-year prospective comparative study of three large-diameter metal-on-metal total hip prostheses: serum metal ion levels and clinical outcomes[END_REF]. L'élévation ionique importante dans le groupe PTH avec dissociation du ratio cobalt / chrome semble en faveur d'une implication de la modularité, par un phénomène de trunionite. Ceci correspond en effet aux conclusions de Goldberg et al. [START_REF] Goldberg | A multicenter retrieval study of the taper interfaces of modular hip prostheses[END_REF] qui ont montré qu'en cas de corrosion importante, du cobalt et du chrome étaient relargués. Le chrome reste localement au niveau du cône Morse tandis que le cobalt est libéré dans le sang. Cela se traduit donc par une élévation plus importante du cobalt sanguin avec dissociation du ratio cobalt / chrome supérieur à 1.

Le dessin de l'implant étant identique pour les 2 groupes tout comme l'inclinaison acétabulaire et le diamètre fémoral, ces facteurs n'expliquent donc pas la différence observée entre les deux groupes. Concernant le relargage par un contact entre col prothétique / cupule, ce phénomène n'est pas en cause puisque aucun impingement n'a été constaté et biologiquement le ratio Co/Ti n'était pas plus faible (conséquence d'un relargage de titane au niveau du col prothétique) dans le groupe PTH. Il existe une corrélation significative entre échec et élévation du taux d'ions et du ratio Co/Cr. Cette corrélation apparaît cependant controversée dans la littérature [START_REF] Robinson | Metal ion levels and revision rates in metal-onmetal hip resurfacing arthroplasty: a comparative study[END_REF][START_REF] Langton | The clinical implications of elevated blood metal ion concentrations in asymptomatic patients with MoM hip resurfacings: a cohort study[END_REF]. Langton et al. [START_REF] Langton | The clinical implications of elevated blood metal ion concentrations in asymptomatic patients with MoM hip resurfacings: a cohort study[END_REF] observaient également une corrélation entre des taux d'ions élevés et le taux d'échec tandis que pour d'autres auteurs [START_REF] Robinson | Metal ion levels and revision rates in metal-onmetal hip resurfacing arthroplasty: a comparative study[END_REF], il n'existe pas de corrélation statistiquement significative.

Notre étude présente des limites. Il s'agit d'une étude rétrospective de niveau III, mais tous les patients ont été examinés par un seul observateur n'ayant pas opéré les patients. Il peut exister des biais de mesure pour les dosages ioniques avec des écarts inter-individuels liés au délai de transport et au délai avant analyse variable entre les différents prélèvements, mais le protocole de mesure était une activité courante appliquée pour le suivi des resurfaçages et PTH MoM grosse tête. Il existe également un risque de contamination du prélèvement lors de l'utilisation de l'appareil de mesure (ICP-MS) si le prélèvement précédent contient un taux très élevé de métal, par un mécanisme de contamination de la sonde. Cependant, ce risque est faible puisqu'en cas de dosage anormalement élevé, une seconde analyse était effectuée par le laboratoire. Concernant les facteurs sociodémographiques de confusion, reconnus tels que l'âge [START_REF] Vendittoli | Metal ion release from bearing wear and corrosion with 28 mm and large-diameter metal-on-metal bearing articulations: a follow-up study[END_REF], le sexe féminin [START_REF] Vendittoli | Metal ion release from bearing wear and corrosion with 28 mm and large-diameter metal-on-metal bearing articulations: a follow-up study[END_REF] et l'IMC [START_REF] Vendittoli | Metal Ion release with large-diameter metal-on-metal hip arthroplasty[END_REF], nous avons ajustés les analyses sur ces facteurs. Enfin, s'il existe une différence statistiquement significative de recul moyen postopératoire, la différence n'est que de 9 mois. La phase de rodage du Métasul™ étant comprise entre 1 et 4 ans [START_REF] Vendittoli | Metal ion release from bearing wear and corrosion with 28 mm and large-diameter metal-on-metal bearing articulations: a follow-up study[END_REF][START_REF] Lhotka | Four-year study of cobalt and chromium blood levels in patients managed with two different metal-on-metal total hip replacements[END_REF], il apparaît que ces 9 mois de différence n'ont sans doute pas d'influence sur les taux d'ions si l'on tient compte de la période de rodage. Tableau 2 Evolution des scores Merle d'Aubigné [START_REF] Aubigné | Numerical classification of the function of the hip[END_REF], Harris [START_REF] Harris | Traumatic arthritis of the hip after dislocation and acetabular fractures: treatment by mold arthroplasty. An end-result study using a new method of result evaluation[END_REF] et Oxford [START_REF] Delaunay | Validation de la version française du score de hanche Oxford-12[END_REF]

Conclusion

  Février 2004 et Mars 2006, 83 PTH et 90 AR ont été inclus. Tous les patients ont été revus cliniquement, radiologiquement avec un dosage sanguin des ions chrome (Cr), cobalt (Co).

  taux sanguins médians des ions étaient plus élevés dans le groupe PTH (avec une dissociation Co (5,75µg/L (3,82-19,2) versus Cr (1,75µg/L (1,34-2,94)) que dans le groupe AR (sans dissociation Co : 0,89 μg/L (0,67-2,89), Cr : 1,07 μg/L (0,67-1,65)). Parmi les cas du groupe PTH il y avait une corrélation positive entre élévation du Co (p<0,0001), du Cr (p<0,0001) et reprise de l'implant. Le ratio Co/Cr était significativement (p<0,0001) plus élevé dans le groupe PTH (2,57) que dans le groupe AR (0,88) et il était encore plus élevé sur les 24 PTH MoM reprises (4,67). Il n'y avait pas de différence significative concernant le score PMA (p=0,92) avec un score moyen dans le groupe PTH de 17,08 ± 1,82 (7 -18) contre 17,50 ± 0,74 (15 -18) dans le groupe AR en revanche, le score Oxford était meilleur dans le groupe AR (p=0,02) avec une moyenne de 14,32 ± 2,5 (12 -24) contre 18,17 ± 8,05 (12 -42) dans le groupe PTH. Discussion Cette étude confirme le rôle indiscutable de la modularité dans l'échec des PTH MoM grand diamètre puisqu'elle étudie le même couple dans les deux configurations. Par un phénomène de trunionite observé sur les 24 reprises, les bagues d'adaptation du groupe PTH ont entrainé un relargage ionique important (avec dissociation ratio Co/Cr) expliquant un taux de révision anormalement élevé. Niveau de preuve : III, Etude cas témoin

2. 1 Patients

 1 Il s'agissait d'une étude rétrospective, comparative, mono-centrique concernant tous les patients ayant bénéficié d'une arthroplastie de hanche, totale ou de resurfaçage, Durom™ (Zimmer, Warsaw, Indiana, USA), entre Février 2004 et Mars 2006. Les critères d'inclusion étaient : patient âgé de moins de 70 ans et présentant une espérance de vie au moment de l'intervention supérieure à 10 ans. Etaient exclus, les patients présentant une allergie connue aux métaux, porteurs d'autres implants métalliques et/ou d'une insuffisance rénale. Il n'y avait pas de contre-indication liée au diamètre de la tête fémorale pour le groupe AR. L'implant acétabulaire était identique pour tous les patients, il s'agissait de la cupule Durom™. L'implant fémoral était une tête Métasul™ Resurfacing Durom™ dans le groupe AR. Dans le groupe PTH, une tête Métasul™ LDH Durom™, une bague d'adaptation en Protasul™ et une tige Alloclassic™ Zweymuller (Zimmer, Warsaw, Indiana, USA). Toutes les arthroplasties ont été réalisées par voie postéro-latérale, par une même équipe pour le groupe AR et pour le groupe PTH.

  membres inférieurs et la survenue d'un épisode de luxation. Tous les patients ont bénéficié d'une radiographie de bassin de face, en charge. L'inclinaison de la cupule acétabulaire était mesurée par rapport à la « ligne des U radiologiques ». Les prélèvements sanguins pour les dosages ioniques ont été réalisés à partir d'une veine périphérique, à l'aide d'une aiguille creuse BD Vacutainer, type Eclipse Blood Collection Needle. Il était réalisé ́ sur un tube sec, « metal free ». Les 5 premiers millilitres étaient jetés pour éviter toute contamination. Le taux de Chrome, de Cobalt et de titane étaient mesurés par technique de spectrométrie de masse, de type ICP-MS de type Varian 820-MS (Bruker, Wissembourg, France) équipé d'une cellule de collision permettant d'éliminer les interférences spectroscopiques. Tout dosage élevé était vérifié par le laboratoire et si le dosage était confirmé, un nouveau prélèvement était effectué après quelques semaines. Le seuil de détection était de 0,05µg/L et le seuil de quantification de 0,1µg/L.

  Durant la période d'inclusion, 103 PTH MoM grand diamètres ont été réalisées, 20 hanches ont été exclues (6 patients étaient porteurs d'arthroplasties bilatérales (12 hanches), 7 patients décédés, 1 patient perdu de vue) laissant 83 PTH MoM à grand diamètre en étude et 90 AR ont été réalisées sans exclusion (Tableau 1).Les taux sanguins médians de Cobalt, de Chrome étaient tous significativement plus élevés (p<0,0001) dans le groupe PTH (Figure1), avec un taux de cobalt de 5,75 µg/L[START_REF] Berton | The Durom large diameter head acetabular component: early results with a large-diameter metal-on-metal bearing[END_REF][START_REF] Harris | Traumatic arthritis of the hip after dislocation and acetabular fractures: treatment by mold arthroplasty. An end-result study using a new method of result evaluation[END_REF] dans le groupe PTH contre 0,89 µg/L (0,67-2,89) dans le groupe AR, un taux de chrome de 1,75 µg/L (1,34-2,94) dans le groupe PTH contre 1,07 µg/L (0,67-1,65) dans le groupe AR. De même, les taux de titane étaient plus élevés dans le groupe PTH 5,70 µg/L (4,10-6,80) que dans le groupe AR 4,22 µg/L (3,50-4,90) (p<0,0001).

  Il existait une corrélation positive entre d'une part, une élévation des taux d'ions (Chrome, cobalt et titane de manière isolée) et/ou une dissociation du ratio Co/Cr (avec une élévation plus importante du Co) et d'autre part, une reprise de l'implant PTH (p<0,0001). L'inclinaison médiane de la cupule était de 49° (46°-52°) dans le groupe AR et 50°(46°-55°) dans le groupe PTH (p=0,12). L'inclinaison de la cupule était< 50° pour 63 AR (70%) et 45 PTH (54%). Il n'y avait pas d'influence de l'inclinaison de la cupule sur les taux d'ions : Cobalt (p= 0,18), Chrome (p=0,19), Titane (p=0,65), ratio Co/Cr (p=0,56). Tous les scores fonctionnels ont été améliorés de façon significative dans les deux groupes entre le préopératoire et le recul (p<0,0001). Il n'existait pas entre les deux groupes de différence significative de PMA (p=0,92) ou de Harris (p=0,65) mais le score d'Oxford était significativement meilleur dans le groupe AR (p=0,029) (Tableau 2). Aucun effet came n'a été constaté dans les deux groupes. Une inégalité de longueur entre 5 et 10mm à été constaté chez 5% des PTH, aucune dans le groupe AR. Aucun patient n'a présenté de luxation, 2 fractures péri-prothétique (une Vancouver B2 dans le groupe PTH et une cervicale dans le groupe AR), 2 infections dans le groupe PTH et un collapse de tête dans le groupe AR ont été constatés.

  Cette étude confirme le rôle important qu'a joué la modularité dans l'échec des PTH MoM grand diamètre. Par un phénomène de trunionite, les bagues d'adaptation ont entrainé un relargage ionique important expliquant le taux de révision important. Ces deux types d'arthroplasties destinées à une population jeune et active, permettent d'obtenir des scores fonctionnels et un taux de luxation comparables. Aujourd'hui le resurfacage donne d'excellents résultats cliniques et de survie. Il reste donc logiquement autorisé alors que l'arthroplastie totale à grand diamètre présente un taux d'échec anormalement élevé et a été abandonnée. Conflits d'intérêts Aucun auteur ne déclare de conflit en relation avec ce travail. En dehors de ce travail, Henri Migaud déclare être consultant pour Zimmer-Biomet, Corin, MSD et SERF et déclare être rédacteur associé de Orthopaedics & Traumatology : Surgery & Research, Sophie Putman déclare être consultante pour Corin, Charles Berton déclare être consultant pour Corin, Julien Girard déclare être consultant pour Smith et Nephew et Microport et Gilles Pasquier déclare être consultant pour Zimmer-Biomet. Les autres auteurs ne déclarent pas de conflit en dehors de ce travail.

Financements:

  Cette recherche n'a reçu aucune subvention spécifique d'organismes de financement des secteurs public, commercial ou à but non lucratif.Contribution des auteursRidonPierre-Emmanuel : acquisition, analyse et interprétation des données, rédaction de l'article. Migaud Henri : interventions chirurgicales, révision critique de l'article pour son contenu intellectuel, approbation finale de la version à soumettre. Berton Charles : acquisition des données. Pasquier Gilles : révision critique de l'article pour son contenu intellectuel, approbation finale de la version à soumettre. Putman Sophie : révision critique de l'article pour son contenu intellectuel, approbation finale de la version à soumettre, analyse statistique. Girard Julien : interventions chirurgicales, révision critique de l'article pour son contenu intellectuel, approbation finale de la version à soumettre.

  (sont données les moyennes ± DS et min max)Tableau 3 Revue de la littérature, comparaison du relargage du MoM, arthroplastie totale grand diamètre versus resurfaçage, implants identiques.

		PTH Durom		AR Durom		Valeur de p
	Auteurs Auteurs	PTH	Nb hanches	Resurfaçage Recul en mois	Recul Taux d'échec
	Score PMA [19] Long et al. [30]	12,29 ± 2,06 (5 -15) 207	19	11,37 ± 1,83 (4 -15) 15%	p=0,0012 (mois)
	préopératoire Garbuz et al. [27] Illgen et al. [31]	56 Durom 63	12	48 Durom	11,1%	24
	Score PMA dernier recul 17,08 ± 1,82 (7 -18) Vendittoli et al. [25] 29 Durom Ng et al. [29] 297	120 a	17,50 ± 0,74 (15 -18) 53 Durom 31% a	p=0,92 12
	Gain score PMA Johnson et al. [14] Lardanchet et al. [32]	4,79 ± 2,42 (-3-10) 22 BFH / Conserve plus 24	24	6,13 ± 1,96 (1-14) 110 Conserve plus 8,3%	p<0,0001 62,2
	Score Harris [20] Althuizen et al. [28]	51,37 ± 14,92 (11 -78) 64 120 a	51,31 ± 11,70 (27 -83) p=0,71 resurfacing 14,2% a
	préopératoire Langton et al. [15] Saragaglia et al. [33]	138 ASR 177 b	81	19 ASR	7,3%	12
	Score Harris dernier recul 92,24 ± 13,64 (22 -100) 95,48 ± 4,62 (82 -100) p=0,65 Hug et al. [16] 78 ASR 15 ASR 40 Notre étude 83 108 29%
	Gain score Harris Beaulé et al. [17] a taux prévisible à 10 ans	40,86 ± 17,97 (-12-83) 26 BFH / Conserve plus	44,16 +/-12,83 (9-73) 26 Conserve plus	24 p<0,0001
	b 12% de perdus de vue
	Score Oxford [23]	41 ± 3,3 (35 -55)		40,3 ± 4,13 (25 -55) resurfacing	p=0,31
	préopératoire (/60) Lainiala et al. [18]	375 ASR		303 ASR		44
	Score Oxford dernier	18,17 ± 8,05 (12 -42) 82 BHR	14,32 ± 2,5 (12 -24) 228 BHR	p=0,02 77
	recul (/60)	41 Durom		113 Durom		63
	Gain score Oxford Notre étude	22,83 ± 8,84 (1-43) 83 Durom		25,95 ± 4,27 (13-39) 90 Durom	p=0,0299 104
	PMA : Score de Merle d'Aubigné
	MoM : Metal on Metal

Tableau 4 : Taux d'échec de l'implant Durom en arthroplastie totale grand diamètre

Légendes des figures


Camille Echalier
email: camille_echalier@live.fr

Julien Uhring

Julie Ritter

Pierre-Bastien Rey

Emmanuelle Jardin

Séverin Rochet

Laurent Obert

François Loisel

Variability of Shoulder Girdle Proprioception in 44 Healthy Volunteers

Keywords: Shoulder, Proprioception, Proprioception test, Joint position sense, Instability

Background: Improved knowledge of normal shoulder girdle proprioception should benefit the treatment and rehabilitation of shoulder disorders. Whereas many of the available methods for assessing joint position sense (JPS) are costly and complex, Balke et al. have described a simple test. The primary objective of this study was to use this test to identify factors that influence shoulder-girdle JPS evaluation in healthy individuals. The secondary objective was to determine reference values based on the values obtained and on the factors associated with their variability.

Hypothesis: Age and dominant limb influence the results of shoulder girdle JPS evaluation, creating a need for reference values that take these factors in account.

Patients and methods:

A single-centre prospective study of healthy volunteers was performed between September 2012 and January 2013. In each volunteer, shoulder repositioning accuracy was assessed bilaterally as described by Balke et al. A line was drawn on the floor parallel to and 1 metre away from a wall. A target on the wall showed marks corresponding to three angles of arm elevation: 55°, 90°, and 125°. The volunteer was asked to raise the arm to the three positions, in abduction and in forward flexion, while memorising the joint positions, then to replicate the same positions with the eyes closed. The absolute differences between the replicated positions and the reference positions, designated angle deviations, were measured in degrees. Age, sex, and dominant upper limb were recorded.

Results:

The 88 shoulders of 44 healthy volunteers were studied. No significant difference was found between males and females (p>0.05). The only significant difference between sides was better replication by the dominant arm of flexion at 55° (p=0.03). By univariate analysis, age was the only factor significantly associated with repositioning errors (p=0.003); neither dominant limb nor sex were significant (p=0.29 and p=0.59, respectively). In flexion, the angle deviation increased significantly with movement amplitude. The measurements were used to create a chart of expected angle deviations in healthy individuals according to age and to plane and amplitude of movement. Discussion: The test described by Balke et al. is simple and feasible in everyday practice.

Age, dominance, and plane of movement should be considered when evaluating abnormal shoulders. Further studies in larger numbers of individuals are needed to better define normal angle deviations related to these factors.

Introduction

The shoulder girdle is a mobile biomechanical complex whose anatomical configuration results in considerable instability. Dynamic stability is provided by various passive and active restraints. Several studies have highlighted the key role of proprioceptive information supplied by specific mechanoreceptors (Golgi, Pacini, and Ruffini) that reside within the joints, ligaments, tendons, and skin [START_REF] Jerosch | Proprioceptive function of the shoulder girdle in healthy volunteers[END_REF][START_REF] Riemann | The sensorimotor system, part I: the physiologic basis of functional joint stability[END_REF][START_REF] Myers | Sensorimotor deficits contributing to glenohumeral instability[END_REF][START_REF] Myers | Sensorimotor contribution to shoulder stability: effect of injury and rehabilitation[END_REF][START_REF] Myers | The role of the sensorimotor system in the athletic shoulder[END_REF]. These mechanoreceptors may be damaged in patients with conditions such as rotator cuff tears or gleno-humeral instability [START_REF] Gumina | The effects of rotator cuff tear on shoulder proprioception[END_REF][START_REF] Contemori | Sensorimotor Control of the Shoulder in Professional Volleyball Players With Isolated Infraspinatus Muscle Atrophy[END_REF].

Shoulder proprioception has been a focus of growing attention in sports medicine in recent years. Impaired proprioception has been reported to result in musculo-skeletal lesions, whose recurrence is more likely if the impairments persist [START_REF] Lephart | Proprioception of the shoulder joint in healthy, unstable, and surgically repaired shoulders[END_REF]. To determine whether surgical procedures and/or rehabilitation programmes are effective in improving proprioception, accurate methods for measuring proprioception are needed.

Proprioception can be divided into three components, namely, joint position sense (JPS), kinaesthesia, and sensitivity to resistance. The tests currently being developed focus on JPS and often require specific measurement tools, many of which are both costly and challenging to use [START_REF] Contu | Proprioceptive assessment in clinical settings: Evaluation of joint position sense in upper limb post-stroke using a robotic manipulator[END_REF][START_REF] Ager | Shoulder proprioception: How is it measured and is it reliable? A systematic review[END_REF]. JPS testing during active movements provides a more accurate picture, as the muscle contraction generates afferent input, contributes to stability, and replicates events that occur during the activities of daily living [START_REF] Lin | Errors in Shoulder Joint Position Sense Mainly Come from the Glenohumeral Joint[END_REF].

Balke et al. [START_REF] Balke | The laserpointer assisted angle reproduction test for evaluation of proprioceptive shoulder function in patients with instability[END_REF] have developed a simple and inexpensive test for measuring JPS at the shoulder. This test requires no specific equipment and can be performed in everyday clinical practice. The primary objective of this study was to use this test to identify factors that influence shoulder girdle JPS in healthy individuals. The secondary objective was to determine reference values based on the measurements obtained and factors associated with variability. The working hypothesis was that age and dominant limb influence the results of shoulder girdle JPS evaluation, creating a need for reference values that take these factors in account.

Patients and Methods

A single-centre prospective study was performed over the 4-month period from September 2012 to January 2013 at the university hospital in Besançon, France. The study participants were healthy volunteers with no constitutional or acquired shoulder girdle abnormalities, normal active and passive range of motion at both shoulders, and no shoulder pain. All volunteers received oral and written information about the study. In each, the ability to replicate shoulder positions was assessed bilaterally.

All measurements were performed by the same examiner as described by Balke et al. [START_REF] Balke | The laserpointer assisted angle reproduction test for evaluation of proprioceptive shoulder function in patients with instability[END_REF] (Figure 1). The volunteer stood on a line drawn parallel to and 1 metre away from the wall. A target hung on the wall showed the points the volunteer had to aim for to achieve 55°, 90°, and 125° of arm elevation in forward flexion and in abduction. The point corresponding to 90° was at the centre of the target. The height of the target on the wall was adjustable so that the centre could be aligned with the gleno-humeral joint of the volunteer. To avoid stimulation of the skin, the volunteers did not wear clothes that covered the shoulders. The wrist was immobilised in a removable brace to avoid errors due to wrist movements. A laser pointer was affixed to the wrist on the side being tested. The volunteer was then asked to memorise the joint positions while raising the arm to each of the three levels (55°, 90°, and 125°), in forwards flexion and abduction. With the eyes covered, the volunteer then attempted to replicate each position, on three different occasions, and the degree of forward elevation or abduction was measured at each attempt. Thus, 18 measurements were obtained for each shoulder and 36 measurements for each volunteer. The difference between each value obtained with the eyes covered and the theoretical value (55°, 90°, or 125°) was computed and designated by the term 'angle deviation'. For each volunteer, age, sex, and dominant limb were recorded.

Statistical analysis

Quantitative variables were described as mean±SD and qualitative variables as n (%).

Quantitative variables were compared between groups by applying the Wilcoxon-Mann-Whitney test. Univariate linear regression was used to assess associations between repositioning errors and age, sex, and dominance. The statistical analyses were performed using R version 3.5.0 and RStudio version 1.1.453 (R Foundation for Statistical Computing, Vienna, Austria). Values of p lower than 0.05 were taken to indicate significant differences.

Results

Population

The 88 shoulders of 44 healthy volunteers were studied (Table 1). There were 23 (52.3%) males and 21 (47.7%) females) with a mean age of 31.5 years (range, 16-54 years).

Of the 44 volunteers, 39 (88.6%) were right-handed and 5 (11.4%) were left-handed.

Statistical associations

No differences were found between males and females for any of the levels of forwards elevation or abduction (Figure 2). The only significant difference according to handedness occurred for forwards flexion at 55°, for which repositioning was significantly more accurate on the dominant side (mean angle deviation, 8° vs. 9° on the non-dominant side, p=0.03) (Figure 3). By univariate analysis, only age was associated with repositioning errors (p=0.003); no significant association was found for dominant side or sex (p=0.29 and p=0.59, respectively).

In abduction (Figure 4), mean angle deviations differed significantly between 125° and 90° and between 125° and 55°. No significant differences in repositioning errors were found between 55° and 90° of abduction. In forwards flexion, mean angle deviations showed significant differences across the three levels.

Reference values

The values obtained were used to determine the expected angle deviations in healthy individuals according to age, plane of motion, and range of motion (Table 2).

Discussion

In this study, age significantly influenced the results of shoulder JPS testing using the method described by Balke et al. Expected repositioning errors in healthy individuals were determined.

To date, no consensus exists about the best method for evaluating shoulder proprioception. Many different methods have been described [START_REF] Ager | Shoulder proprioception: How is it measured and is it reliable? A systematic review[END_REF]. The link established in several studies between instability and SLAP tears or Bankart's tear indicate an association between impaired proprioception and damage to the joint capsule [START_REF] Hantes | Arthroscopic Findings in Anterior Shoulder Instability[END_REF][START_REF] Durban | Anterior Shoulder Instability with Concomitant Superior Labrum from Anterior to Posterior (SLAP) Lesion Compared to Anterior Instability without SLAP Lesion[END_REF][START_REF] Clavert | Glenoid labrum pathology[END_REF]. Gleno-humeral proprioception is impaired in patients with chronic shoulder instability but improves gradually after stabilising surgery [START_REF] Aydin | Shoulder proprioception: a comparison between the shoulder joint in healthy and surgically repaired shoulders[END_REF][START_REF] Zuckerman | The effect of instability and subsequent anterior shoulder repair on proprioceptive ability[END_REF]. However, in one study, surgery after a single episode of anterior gleno-humeral dislocation failed to improve proprioception [START_REF] Edmonds | The effect of early arthroscopic stabilization compared to nonsurgical treatment on proprioception after primary traumatic anterior dislocation of the shoulder[END_REF]. Studies of tests to assess JPS were done in small numbers of patients, all of whom were young, and failed to consider inter-and intra-individual variations.

The testing method devised by Balke et al. [START_REF] Balke | The laserpointer assisted angle reproduction test for evaluation of proprioceptive shoulder function in patients with instability[END_REF] is simple and inexpensive, requires no specific equipment, and exhibits satisfactory intra-observer repeatability [START_REF] Ager | Shoulder proprioception: How is it measured and is it reliable? A systematic review[END_REF]. We used it to conduct a larger study of gleno-humeral JPS in healthy volunteers and to establish reference values for purposes of comparison when assessing abnormal shoulders (glenoid impingement, instability, post-operative recovery) and the effects of treatment.

Age-related impairments in proprioception may be partly ascribable to muscle fatigability [START_REF] Iida | The effect of fatigued internal rotator and external rotator muscles of the shoulder on the shoulder position sense[END_REF]. An increase in muscle fatigue with advancing age seems plausible. Studies of individuals with similar physical capabilities divided into different age groups would be needed. JPS testing during passive movements would eliminate any bias due to muscle fatigue, as the muscles would then serve merely as proprioception effectors and not as movement effectors. However, this approach does not seem satisfactory, as proprioception is less effective during passive than active movements, as muscles supply proprioceptive information when they are contracted [START_REF] Lin | Errors in Shoulder Joint Position Sense Mainly Come from the Glenohumeral Joint[END_REF][START_REF] Lonn | Replication and discrimination of limb movement velocity[END_REF].

Sex was not significantly associated with JPS, as previously reported [START_REF] Jerosch | Proprioceptive function of the shoulder girdle in healthy volunteers[END_REF][START_REF] Balke | The laserpointer assisted angle reproduction test for evaluation of proprioceptive shoulder function in patients with instability[END_REF].

Consequently, data from males and females can be pooled.

Proprioception seemed more effective on the dominant side, although the difference was statistically significant only for forwards flexion at 55°. Aydin et al. [START_REF] Aydin | Shoulder proprioception: a comparison between the shoulder joint in healthy and surgically repaired shoulders[END_REF] contended that the dominant limb performed better due to its more frequent use providing greater opportunities for learning. Furthermore, the repeated use of forwards flexion at 55° to carry out activities of daily living may improve performance as it can be likened to intensive training. Nevertheless, in our study, the only significant difference between the dominant and non-dominant sides was a 1° difference in forwards flexion at 55°. Such a small difference is not clinically significant. A study in a larger number of individuals would improve our knowledge of the performance of the dominant limb in this sector of the motion range.

The ability to achieve accurate repositioning in forwards flexion decreased as the amplitude of the movement increased. In abduction, a non-significant trend towards diminished accuracy was seen between 55° and 90°. In contrast, in earlier studies performance was best in the plane of the gleno-humeral joint (90°) [START_REF] Jerosch | Proprioceptive function of the shoulder girdle in healthy volunteers[END_REF][START_REF] Balke | The laserpointer assisted angle reproduction test for evaluation of proprioceptive shoulder function in patients with instability[END_REF]. This finding was ascribed to the greater tension on muscle and tendons as amplitude increased, translating into greater recruitment of tendon mechanoreceptors, which are the main proprioceptive organs [START_REF] Myers | The role of the sensorimotor system in the athletic shoulder[END_REF]. In our study, repositioning errors increased (i.e., accuracy decreased) with increasing amplitude. Lönn et al. [START_REF] Lonn | Position sense testing: influence of starting position and type of displacement[END_REF] reported that repositioning accuracy improved when the starting point was an intermediate position, that is, when the movement arc was shorter. In addition, muscle fatigability increases with movement amplitude and impairs JPS, thereby decreasing repositioning accuracy [START_REF] Skinner | Effect of fatigue on joint position sense of the knee[END_REF][START_REF] Myers | Proprioception and neuromuscular control of the shoulder after muscle fatigue[END_REF].

Dvir et al. [START_REF] Dvir | Difference, significant difference and clinically meaningful difference: The meaning of change in rehabilitation[END_REF] underlined the importance of assessing the clinical significance of statistically significant differences between measured values. A statistically significant difference is not necessarily associated with a change that is clinically meaningful to the patient. Based on the values obtained in our study, we suggest that angle deviations may be clinically significant if greater than 15°.

Conclusion

The evaluation of shoulder proprioception raises both practical and analytical challenges. The test devised by Balke et al. is simple and inexpensive. JPS at the shoulder is associated with age but not with sex or dominance. Repositioning errors increase with the amplitude of forwards flexion. Further studies in larger numbers of individuals are required.

Given its simplicity, the Balke test should prove useful for monitoring proprioception after the treatment of shoulder conditions. Additional work is needed to improve our understanding of normal angle deviations in healthy individuals. Finally, it would be of interest to assess potential correlations linking functional shoulder scores to JPS in order to shed light on the functional impact of impaired proprioception.

Disclosure of interest

Laurent Obert has no conflicts of interest to declare in relation to this work but has financial ties to FX solutions, Zimmer, Medartis, Evolutis, Biotech Wright, Lilly, the Besançon university hospital, the Bourgogne Franche Comté university, Elsevier, and Springer.

None of the other authors has any conflicts of interest to declare.

Figure 1 :

 1 Figure 1: The individual stands 1 metre away from the wall, in front of a target, and raises

Figure 2 :

 2 Figure 2: Mean angle deviations in males and females for the three positions tested, in

Figure 3 :

 3 Figure 3: Mean angle deviations for the dominant and non-dominant limbs in the three

Figure 4 :

 4 Figure 4: Mean angle deviations for each level of forwards flexion and abduction: in

Table 1 .

 1 Main features of the 44 healthy volunteers

	Age, years, mean±SD	31.5 ± 10.4
	Males, n	23
	Right-handed, n

Table 2 .

 2 Expected angle deviation according to age, plane of motion, and movement amplitude in healthy individuals

Funding

None

Contributions of each author:

Echalier C: corrected the data and drafted the manuscript Ritter J: corrected the data Uhring J, Rey PB, Jardin E, and Rochet S: evaluated the results Obert L and Loisel F: conceived the study and revised the manuscript


Keywords: Fractures ouvertes, diaphyse tibiale, Enclouage centromédullaire, Gustilo, Infection

Introduction.-La technique d'ostéosynthèse des factures ouvertes de jambes est un sujet controversé en raison du risque septique. Nous avons analysé les résultats d'une série continue de fractures ouvertes de jambe traitées par enclouage centromédullaire. Hypothèse.-Il existe des facteurs influençant la consolidation et la survenue d'une infection après enclouage centromédullaire des fractures ouvertes de jambes de première intention. Patients et méthode.-Nous avons analysé rétrospectivement, les fractures ouvertes de jambes, traitées par enclouage centromédullaire de première intention entre janvier 2007 et décembre 2013. Les fractures étaient classées selon la classification A.O et de Gustilo. Nous avons évalué le taux d'infection, le délai de consolidation. Résultats.-quatre-vingt-cinq patients (85 fractures) ont été inclus (13 stades I, 43 stades II, 19 stades III-A et 10 stades III-B). Huit patients ont présenté une infection (9%). La guérison et la consolidation ont été obtenues après changement de clou et alésage dans 5 cas et réalisation d'un transport osseux dans 2 cas. Un patient n'était pas consolidé au dernier recul. Le risque septique n'était pas corrélé au stade de Gustilo (p=0,55), ni au stade AO (p=0,69). Le délai entre la survenue du traumatisme et le début du parage était plus important chez les patients infectés (p=0,048). Quatre-vingt-trois fractures (97,6%) ont consolidé avec un délai moyen de 6,9+/-6,1 mois (2-40). La survenue d'une pseudarthrose était liée au stade AO (p=0,04) et à celui de Gustilo, mais de manière non significative (p=0,06). Discussion.-Le délai de prise en charge était le seul facteur influençant le risque d'infection. La survenue d'une pseudarthrose dépendait du degré de comminution de la fracture (AO). Cette technique nous apparaît fiable si la prise en charge est rapide, avec un parage rigoureux. Les avantages sont alors une remise en charge rapide et de présenter peu de contraintes pour le patient.

Introduction

L'enclouage centromédullaire de première intention des fractures ouvertes de jambe reste discuté notamment en raison des risques de complications septiques de ces fractures. (1-3) L'attitude classique reste une stabilisation initiale par fixateur externe surtout en cas de lésion grave des parties molles et/ou d'instabilité hémodynamique [START_REF] Roberts | Damage control orthopaedics: evolving concepts in the treatment of patients who have sustained orthopaedic trauma[END_REF]. Ce traitement pose cependant de nombreux problèmes avec un taux d'infection sur fiches allant jusqu'à 50% [START_REF] Court-Brown | External fixation for type III open tibial fractures[END_REF], un taux de pseudarthrose compris entre 10% [START_REF] Foster | The treatment of complex tibial shaft fractures by the Ilizarov method[END_REF] et 41% [START_REF] Shannon | Unreamed intramedullary nail versus external fixation in grade III open tibial fractures[END_REF], ainsi qu'un risque de cal vicieux pouvant atteindre 71% [START_REF] Court-Brown | External fixation for type III open tibial fractures[END_REF]. L'enclouage centromédullaire permet une ostéosynthèse stable, une remise en charge rapide, une couverture cutanée simple, et une moindre contrainte pour le patient. Notre hypothèse de travail était que certains facteurs influençaient la consolidation et la survenue d'infection après enclouage centromédullaire de première intention des fractures ouvertes de jambes. L'objectif était d'évaluer le taux consolidation et d'infection d'une série continue d'enclouage centromédullaire de première intention de fracture ouverte de jambe.

Patients et méthode

Patients

Notre étude rétrospective, monocentrique, porte sur une série continue de patients opérés entre Janvier 2007 et décembre 2013. Cent-deux fractures ouvertes de jambes (101 patients) ont été opérées. Sept fractures ont été traitées par fixateur externe. Parmi ces 7 fractures, 2 patients (3 fractures) sont décédés dans suites immédiates (polytraumatisés), 4 fractures ont été traitées par enclouage centromédullaire secondaire. Cinq fractures ont été traités par ostéosynthèse par plaque, 92 (92 patients) ont été traités par enclouage centromédullaire de première intention. Sept patients perdus de vue avant le recul minimum de 6 mois (sans consolidation acquise lors de leur dernier rdv) ont été exclus de l'analyse des données.

Seuls les patients présentant une fracture ouverte diaphysaire du tibia traitée en urgence par enclouage centromédullaire de première intention, ont été inclus dans l'analyse des données. Les critères d'exclusions étaient : un âge inférieur à 15 ans, une fracture articulaire associée du tibia, une fracture sur os pathologique (tumeur) ou infecté (ostéite), une première ostéosynthèse par fixateur externe ou par plaque, un suivi inférieur à 6 mois.

Les données de 85 patients [START_REF] Sinclair | Primary free-flap cover of open tibial fractures[END_REF] [START_REF] Patzakis | The role of antibiotics in the management of open fractures[END_REF]. Pour les fractures Gustilo I, la durée moyenne d'antibioprophylaxie (Amoxicilline-Acide Clavulanique) était de 3+ /-1,5 jours (2-7) associé à 24h de Gentamycine. Pour les fractures Gustilo II et III la Gentamycine était administrée pendant 48h. La durée moyenne d'Amoxicilline-Acide Clavulanique était de 4+/-2,4 jours (2-12) pour les fractures Gustilo II de 5,2+/-2,7 jours (2-10) pour les III-A et de 12,9+ /-4,3 jours (8-21) pour les III-B. Pour ces dernières l'antibioprophylaxie Amoxicilline-Acide Clavulanique était maintenue jusqu'à la couverture du foyer de fracture.

Dans 10 cas (Gustilo III-B) la fermeture de l'ouverture cutanée en regard du foyer de fracture n'était pas possible et un pansement aspiratif a été mise en place [START_REF] Liu | Early soft tissue coverage and negative pressure wound therapy optimises patient outcomes in lower limb trauma[END_REF], suivi dans 4 cas d'une cicatrisation dirigée, dans 3 cas d'une greffe de peau mince et dans 3 cas un lambeau a été réalisé en urgence (un soléaire à J1, un fascio-cutané à J17, un grand dorsal à J7). Trois patients (1 Gustilo II et 2 Gustilo III-A) ont présenté une nécrose cutanée secondaire nécessitant à chaque fois un lambeau (2 soléaires à J21 et à J48, un fascio-cutané à J60).

Méthode d'évaluation

La fracture était classée selon Gustilo et de l'AO. Nous avons noté la localisation diaphysaire de la fracture, l'existence d'une perte de substance osseuse, le délai de prise en charge entre la survenue du traumatisme et le début du parage. Nous avons relevé les gestes de couvertures cutanés réalisés et leur délai après le début de la prise en charge. Le suivi clinique et radiographique (radiographies de jambe entière de face et de profil) était assuré à 6 semaines, 3 mois, 6 mois puis tous les mois jusqu'à consolidation si non acquise à 6 mois. La consolidation était définie la présence d'un cal osseux unitif sur au moins 3 corticales. Nous avons relevé l'existence d'un éventuel retard de consolidation (non consolidation à 6 mois mais évolutivité du cal sur le suivi radiographique) ou d'une éventuelle pseudarthrose à 6 mois, ainsi que les éventuelles procédures chirurgicales d'aide à la consolidation (dynamisation, changement clou avec alésage). Un cal vicieux dans le plan frontal et/ou sagittal supérieur à 5° était recherché au moment de la consolidation sur les radiographies de jambe entière de face et de profil. La survenue d'une complication septique était définie par une augmentation de la CRP associée à une hyperleucocytose et la présence d'un écoulement purulent et/ou de signes inflammatoires locaux et/ou la positivité des prélèvements bactériologiques lors d'une nouvelle chirurgie.

Méthode statistique

Le lien entre la survenue d'une infection ou d'une pseudarthrose et le stade de Gustilo ou AO a été analysé selon le test exact de Fisher. Le test paramétrique t de Student pour rechercher une corrélation entre la survenue d'une infection et le délai de prise en charge.

Un test non paramétrique de Kruskal-Wallis a été utilisé pour rechercher une relation statistique entre le délai de consolidation et le stade de Gustilo et AO. Le risque de première espèce était de 5%. Les résultats sont exprimés en moyenne + /-écart type (minimum, maximum) pour les valeurs discrètes.

Résultats

Huit patients (9,4%) ont présenté une infection profonde. Nous n'avons pas mis en évidence de corrélation entre la survenue d'une infection et le stade Gustilo ou le type AO de la fracture (tableau 1).

Le délai entre la survenue du traumatisme et le début du parage chirurgical au bloc opératoire était de 406+/-283 minutes (85-1520). Ce délai était supérieur à 6 heures dans 39 cas. La survenue d'une complication septique était liée de manière statistiquement significative au délai de prise en charge entre la survenue du traumatisme et le début du parage (p=0,047), avec un délai moyen de 594+/-398 minutes (250-1520) pour les patients infectés et de 387+/-264 minutes (85-1200) pour les patients non infectés. Six patients sur les 8 (75%) avaient un délai de prise en charge supérieur à 6 heures.

Au dernier recul, 83 patients (97 ,6%) étaient consolidé avec un délai moyen de 6,9+/-6,1 mois (2-40). Il y avait une tendance non significative entre la survenue d'une pseudarthrose et le degré d'atteinte des parties molles (p=0,06) (tableau 2). Le stade AO influençait la durée de consolidation (p=0,008) et le taux de pseudarthrose (p=0,04). A 6 mois, 28 patients (32,9%) ne présentaient pas de consolidation osseuse complète. Pour 12 patients il s'agissait d'un retard de consolidation (dont 4 après dynamisation avant 6 mois et 1 après alésage et changement de clou à 4 mois pour infection). Pour 16 patients (18,8%) il s'agissait d'une pseudarthrose, 12 aseptiques et 4 septiques (tableau 3). Parmi ces patients, une pseudarthrose septique de fracture distale a été traitée par enclouage transplantaire et 2 ont nécessité un nouveau parage avec une résection osseuse, alésage, changement de clou, et réalisation d'un transport osseux segmentaire sur clou avec mise en place d'un fixateur externe monoplan associé (Figure 1). Sur les 83 patients ayant consolidés au dernier recul, 9 (10,8%) présentaient un défaut d'axe supérieur à 5° (7 de moins de 10°et 2 supérieur à 10°). Un seul patient a été réopéré pour correction d'un récurvatum de plus de 20° par ostéotomie supra-malléolaire sur cal vicieux d'une fracture du 1/3 distal de la diaphyse tibiale.

Discussion

Les résultats de notre série étaient comparables à ceux de la littérature pour les taux d'infections profondes après enclouage centromédullaire de première intention dans les fractures ouvertes de jambes variant de 6,5 à 12,9% (12-16) selon les séries tout stade de Gustilo confondu (9, 4% dans notre série), et plus particulièrement pour les fractures Gustilo III-B (20% dans notre étude) dont le taux varie entre 20 et 33% [START_REF] Müller | The Comprehensive Classification of Fractures of Long Bones[END_REF][START_REF] Patzakis | The role of antibiotics in the management of open fractures[END_REF][START_REF] Liu | Early soft tissue coverage and negative pressure wound therapy optimises patient outcomes in lower limb trauma[END_REF][START_REF] Holbrook | Treatment of open fractures of the tibial shaft: Ender nailing versus external fixation. A randomized, prospective comparison[END_REF][START_REF] Court-Brown | Locked intramedullary nailing of open tibial fractures[END_REF][START_REF] Whittle | Treatment of open fractures of the tibial shaft with the use of interlocking nailing without reaming[END_REF]. Ils sont inférieurs à ceux des fractures ouvertes de jambes traitées par fixateur externe variant de 21,4 à 66,7% selon les séries [START_REF] Court-Brown | External fixation for type III open tibial fractures[END_REF][START_REF] Tornetta | Treatment of grade-IIIb open tibial fractures. A prospective randomised comparison of external fixation and non-reamed locked nailing[END_REF][START_REF] Alberts | Open tibial fractures: faster union after unreamed nailing than external fixation[END_REF].

Notre étude comportait cependant certaines limites : son caractère rétrospectif, un biais de mesure lié à la variabilité inter-observateur dans l'appréciation des lésions des parties molles [START_REF] Brumback | Interobserver agreement in the classification of open fractures of the tibia. The results of a survey of two hundred and forty-five orthopaedic surgeons[END_REF]. La gravité de l'atteinte des parties molles a pu être sous évaluées initialement (3 nécroses cutanées secondaires), et donc la gravité de ces fractures sous-estimée. Nous n'avons pas mis en évidence de différence dans la survenue d'infection après ostéosynthèse par enclouage centromédullaire, selon le stade de Gustilo ni selon le degré de comminution de la fracture (classification AO). Seul le délai de prise en charge entre la survenue du traumatisme et le début du parage chirurgical avait une influence statistiquement significative sur la survenue d'une infection profonde. Bien que le délai de prise en charge dans les 6 premières heures après la survenue du traumatisme soit remis en cause par certains [START_REF] Mauffrey | Acute management of open fractures: proposal of a new multidisciplinary algorithm[END_REF], 75% des patients ayant une infection profonde dans notre série avaient un délai de prise en charge supérieur à 6h. Il nous apparaît donc essentiel que la prise en charge chirurgicale soit la plus précoce possible avec un parage de la plaie le plus rigoureux possible. D'autres facteurs, non répertoriés dans notre étude, ont pu influencer la survenue de complications septiques, tel que le mécanisme du traumatisme (haute ou basse énergie), le degré de contamination initiale de la plaie, notamment tellurique, ainsi que l'obésité ou le tabagisme [START_REF] Burrus | Obesity is associated with increased postoperative complications after operative management of tibial shaft fractures[END_REF][START_REF] Schmitz | Effect of smoking on tibial shaft fracture healing[END_REF].

Le schéma d'antibioprophylaxie différait des recommandations de la SFAR sur l'antibioprophylaxie des factures ouvertes, notamment pour les fractures Gustilo I (21). Cependant l'administration d'une bétalactamase associée à de la gentamycine est recommandée en cas de plaie fortement contaminée et /ou d'un délai de prise en charge supérieur à 4h. Or seulement 2 patients présentant une fracture Gustilo I ont eu une prise en charge inférieure à 4h (durée estimée à 220 et 210 minutes). L'antibioprophylaxie doit être la plus précoce possible [START_REF] Jaeger | Antibiotics in trauma and orthopedic surgery --a primer of evidence-based recommendations[END_REF], tout comme le délai de couverture [START_REF] Sinclair | Primary free-flap cover of open tibial fractures[END_REF]. La réalisation d'un geste de couverture par lambeau a été le plus souvent dépendante de la disponibilité des équipes de chirurgie plastique, ce qui a pu influencer nos résultats en termes de complications infectieuses.

Le taux de consolidation au dernier recul de notre série était bon (97,6%). Nous avions cependant un taux de pseudarthrose élevé pour les fractures Gustilo III, équivalent de ceux retrouvés dans les traitements par fixateur externe [START_REF] Shannon | Unreamed intramedullary nail versus external fixation in grade III open tibial fractures[END_REF]. Le nombre de procédures d'aide à la consolidation était élevé : 25. Un tiers des dynamisations étaient réalisées après 6 mois et seulement 4 patients (4,7%) dont 3 Gustilo III-A, ont présenté une pseudarthrose aseptique avec nécessité de réaliser un alésage avec changement de clou pour obtenir la consolidation.

Nous avons choisi d'inclure les patients ayant présenté une perte de substance osseuse initiale importante, donc un impact négatif sur nos résultats en terme de durée de consolidation et de pseudarthrose. Mais nous pensons que la réalisation d'un enclouage centromédullaire dans ces fractures facilite la réalisation d'un geste secondaire de transport osseux segmentaire [START_REF] Ferchaud | Reconstruction des pertes de substance osseuse diaphysaires par une technique de transport osseux segmentaire simplifiée sur clou centromédullaire, à propos de 7 cas[END_REF].

Conclusion

La réalisation d'un enclouage centromédullaire de première intention des fractures ouvertes de jambes, nous apparaît comme une technique fiable, pouvant être réalisée quel que soit le degré d'ouverture cutanée et de comminution de la fracture. Elle permet une stabilisation efficace du foyer de fracture, facilite la réalisation des gestes de couverture cutanée, la reprise de l'appui précoce et est moins contraignante pour le patient que l'ostéosynthèse par fixateur externe. Cette technique d'ostéosynthèse sur les fractures de grade III ne peut être envisageable que si elle est accompagnée d'une prise en charge urgente, associant antibioprophylaxie précoce, parage méticuleux, et couverture rapide du foyer de fracture.

Conflit d'intérêt

Aucun. Sources de financement : aucune Contribution des auteurs : les auteurs ont tous collaboré pour l'écriture de l'article.

  Méthode opératoireLe premier temps opératoire était un parage drastique avec excision des parties molles souillés et des fragments osseux dévascularisés. La restitution de la torsion tibiale était calquée sur le membre controlatéral. Le matériel utilisé était 37 fois un clou UTN TM Synthes®, 26 fois un clou AO TM Synthes®, 22 fois un clou Expert TM Synthes®. Un alésage a été réalisé dans 41 cas. Le verrouillage du clou était statique dans 71 cas.

	Une bi-antibioprophylaxie a été mise en place dans 82 cas par Amoxicilline-Acide
	Clavulanique et Gentamycine, et dans 3 cas (3 Gustilo II) par Clindamycine et Gentamycine
	48h
	femmes, 62 hommes), d'âge moyen 40,3+/-19 ans (15-91), ont
	été analysées. Selon la classification de Gustilo (8), il y avait 13 fractures de type I, 43 types
	II, 19 types III-A et 10 types III-B. Dans 38 cas, d'autres lésions ostéo-articulaires étaient
	associées. Dans 7 cas il existait une perte de substance osseuse. La fracture était localisée 2
	fois au tiers supérieur de jambe, 32 fois au tiers moyen, et 51 fois au tiers inférieur. Selon la
	classification AO (Association pour l'étude de l'Ostéosynthèse) (9), il y avait 45 types A, 19
	types B et 21 types C.

  Tableau 1 : taux d'infections profondes et degré de significativité p. Fracture ouverte Gustilo III-B, réalisation d'un transport osseux sur clou centromédullaire à 6 mois : Fracture ouverte de jambe Gustilo III-B, radiographie préopératoire (a). Radiographies postopératoires à 2 mois (b). Transport osseux segmentaire sur le clou avec fixateur externe monoplan à 4 mois (c). Consolidation osseuse complète à 15 mois de la fracture (d).

	Figure 1 :
	-après 6 mois			5 (2 à 7 mois, 3	1 (9 mois)	1 (7 mois)
	Facteurs (pseudarthrose aseptique)	Infection profonde à 10 mois)		Degré de significativité p*
	Stade Gustilo
	I II Alésage + changement de clou		7,7% (1/13) 7% (3/43)		p=0,55
	III-A III-B Septique < 6 mois		1 (4 mois)	10,5% (2/19) 3 (2 à 1 mois, 1 20% (2/10) à 3 mois)
	Type AO A B (> 6 mois) Pseudarthrose septique			9,7% (4/45) 5,3% (1/19)		p=0,69	1 (8 mois)
	C			14,3% (3/21)
	Pseudarthose aseptique * le test exact de Fisher (>6 mois/prélèvements négatifs)	1 (9 mois)			5 (1 à 7 mois, 1 à 10 mois, 2 à
						11 mois, 1 à 30
						mois + greffe os
						spongieux)
	Autre geste / contexte septique :
	Transport osseux segmentaire				1 à 6 mois (PSO	1 à 6 mois (PSO
	(ascenseur)					+ infection)	+ infection)
						consolidation à	Consolidation à
	Facteurs	Pseudarthrose et Degré de	Délai de consolidation en mois et degré de 18 mois 15 mois
		significativité p*			significativité p**
	Stade Gustilo I II III-A III-B Enclouage transplantaire (clou 7,7% (1/13) 16,3% (5/43) 36,8% (7/19) 40% (3/10) HAN TM Synthes ® )	p=0,06	5,5 +/-2,3 mois (3-12) 1 (16 mois) pseudarthrose 6 +/-4,8 mois (2-29) septique + 8,9 +/-9,4 mois (3-40) arthrite cheville 9,2 +/-6,9 mois (3-23) non consolidé au	p=0,29
	Type AO A B Autre geste :	11% (5/45) 21% (3/19)	p=0,04	dernier recul à 5,5 +/-3,7 mois (2-23) 8,8 +/-9,6 mois (3-40) 36 mois	p=0,008
	C Aponévrotomie /Syndrome de 47,6% (8/21) 1		9,2 + /-5,6 mois (3-21) 1
	*test exact de Fisher loge
	**Kruskal-Wallis
	Ostéotomie supra malléolaire				1
	de dérotation
	Tableau 3 : Reprises chirurgicales (prise en charge septique et aide à la consolidation)
	Reprises		Gustilo I	Gustilo II		Gustilo III-A	Gustilo III-B
	Dynamisation
	-avant 6 mois		1 (3 mois)	2 (5 mois)		5 (1 à 2 mois, 2
						à 3 mois, 2 à 4
						mois)

Tableau 2 : Pseudarthrose et Délai de consolidation (degré de significativité p).


Adrien Delaveau
email: adriendelaveau@hotmail.fr

Florian Saint-Genez

Louis-Etienne Gayet

Marc Paccalin

Amine Ounajim

Tanguy Vendeuvre

Impact of time to surgery in upper femoral fracture in orthogeriatrics

Keywords: hip fracture, elderly patients, time to surgery, orthogeriatric department

of hip fractures in the elderly. Patients should be prioritized for theater and ideally receive "early" surgery within 24 hours of admission to A&E. The potential benefit of "ultra-early" surgery (time to surgery <6 hours) requires robust assessment.

Treatment of hip fracture in the elderly is a major public health issue. Orthogeriatric departments have been developed for these patients at high risk of complications. Time to surgery seems to be an important factor in the care pathway, but remains controversial.

Objectives

The aim of this study was to assess the impact of less than 24 hours' time to surgery on 1-year morbidity and mortality in patients managed in our orthogeriatric department.

Hypothesis

The study hypothesis was that <24 hours' time to surgery decreases mortality in elderly patients with upper femoral fracture.

Materials and methods

A retrospective cohort study from September 2015 to July 2016 included patients aged 75 years and older, eligible for orthogeriatric management of upper femoral fracture. Patients with comorbidities were prioritized for admission and for access to the operating room. Time to surgery was defined as time between the arrival in A&E and transfer to the operating room. The primary endpoint was 1-year survival. Comorbidities were assessed on Charlson score. ROC curve analysis determined the optimal cut-off for time to surgery. Variables significantly associated with mortality were included in a Cox regression model to estimate the adjusted effect of time to surgery on mortality.

Results

108 patients were included; mean age, 87±6.2 years; 26 male (24.1%), 82 female (75.9%). One-year mortality was 24.1% (26/108). Mean time to surgery was 14.1±30.9 hours. ROC curve analysis showed a rise in mortality after a cut-off of 22 hours 37 minutes (p < 0.0001).

Conclusion

Within a dedicated orthogeriatric department, time to surgery is a significant factor in the management Introduction Orthogeriatric structures have proved effective in postoperative management of upper femoral fracture in the elderly [START_REF] Boddaert | Postoperative Admission to a Dedicated Geriatric Unit Decreases Mortality in Elderly Patients with Hip Fracture[END_REF][START_REF] Leung | An Orthogeriatric Collaborative Intervention Program for Fragility Fractures: A Retrospective Cohort Study[END_REF]. This population of patients is constantly increasing, constituting a major public health issue. Worldwide, there are 1.6 million hip fractures each year [START_REF] Johnell | An estimate of the worldwide prevalence, mortality and disability associated with hip fracture[END_REF]. Consequences are severe, with around 30% 1-year mortality in over-75 year-olds (4).

Several factors affect mortality: age, comorbidity, and the care pathway, in which teamwork between surgeons and geriatricians has shortened the interval to surgery and improved survival for these fragile patients [START_REF] Boddaert | Perioperative Management of Elderly Patients with Hip Fracture[END_REF]. Time to surgery remains a controversial factor, and varies widely between centers. It has important impact, as shown in the metaanalysis by Simunovic et al. [START_REF] Simunovic | Effect of early surgery after hip fracture on mortality and complications: systematic review and metaanalysis[END_REF], where mortality decreased significantly as time to surgery decreased from 72 to 48 and 24 hours (p = 0.01). An on-going international trial, Hip Attack [START_REF]The Hip Fracture Accelerated Surgical Treatment and Care Track (HIP ATTACK) Investigators. Accelerated care versus standard care among patients with hip fracture: the HIP ATTACK pilot trial[END_REF], is analyzing the relevance of early surgery (within 6 hours) as its main endpoint.

Optimizing the multidisciplinary orthogeriatric pathway has accelerated our time to surgery, with benefit for the patient and from a practical point of view, as the orthogeriatric department is located at a distance from the A&E department and from the operative rooms, thus requiring patient transfer by ambulance. The aim of the present study was to assess the impact of <24 hours' time to surgery on 1-year morbidity and mortality in patients managed in the orthogeriatric department. A second analysis concerned "ultra-early" surgery, within 6 hours of admission. The study hypothesis was that <24 hours' time to surgery decreases mortality in elderly patients with upper femoral fracture.

Materials and Methods

A single-center retrospective cohort study in the university hospital center of Poitiers (France) included all patients managed for upper femoral fracture in orthogeriatrics between September 2015

and July 2016, with 1 year's follow-up.

Orthogeriatric population

Included patients were aged ≥75 years, and presented with upper femoral fracture (femoral neck or pertrochanteric), operated on after admission via the accident and emergency department. Anti-vitamin K or antiplatelet treatment (Kardégic® and/or Plavix®) was not an exclusion criterion. In coordination with the emergency department anesthetist, the surgeon sought to schedule surgery within 6 hours of making the indication. Patients were prioritized according to comorbidity. Orthogeriatric patients not operated on the same day were scheduled first on the following day's surgery list, so as not to jeopardize their admission in the orthogeriatric department.

Exclusion criteria comprised new oral anticoagulant (Xarelto®, Eliquis®, Pradaxa®), Efient® or Brilique® therapy, in which surgery was postponed.

Data collection

Data were harvested from medical files, or by telephone if there had been no follow-up consultation by 1 year. Time to surgery was measured as the exact time between arrival in the A&E department and transfer to theater, according to the computerized medical data. The main endpoint was 1-year mortality.

Comorbidities were assessed on Charlson score [START_REF] Charlson | Validation of a combined comorbidity index[END_REF]. Postoperative morbidity was assessed from allcause readmission and fracture recurrence at 1 year and from change of residence (reflecting loss of autonomy).

Statistics

The variable "time from arrival in A&E to transfer to theater" was analyzed in 89 patients. Nineteen patients had had a fall in the 24 hours before arrival in A&E, constituting a major bias, and were therefore excluded from main endpoint analysis. One patient was lost to follow-up. ROC (receiver operating characteristic) curve analysis determined the optimal time-to-surgery cut-off predictive of 1year mortality. Univariate analysis (log-rank test, Kaplan-Meier estimator) determined the impact of A&E wait time on mortality, and significantly associated variables were included in a Cox logistic regression model to assess adjusted impact.

Results

108 patients were included, with a mean age of 87±6.2 years. Mean time to surgery was 14.1±30.9 hours. One-year mortality was 24.1%. Patients most frequently received partial hip replacement (48.1%), on a minimally invasive Röttinger approach (64.1%). There was no significant difference in blood loss according to approach (Röttinger, Hardinge, or Moore), or in 1-year mortality according to partial hip replacement versus nail or screw internal fixation (p = 0.37). In-hospital mortality was 3.7%, cause of death in these 4 cases being respiratory distress on inhalation (n=2), acute intestinal occlusion (n=1) and prosthetic infection (n=1). Surgery-related complications comprised 1 periprosthetic fracture, 1 implant dislocation requiring totalization, 1 neck screw displacement, and 1 early prosthetic infection. Table 1 shows surgical and demographic data.

On ROC curve analysis, time to surgery was only weakly discriminative for 1-year post-trauma mortality (AUC = 0.57; 95%CI = [0.38;0.71]) and did not predict survival (i.e., low specificity). On the other hand, mortality rose after 22 hours 37 minutes (p < 0.0001), as seen in the survival curve (figure 1): 6 of the 9 patients operated on later than 22 hours 37 minutes after admission to A&E died, and this survival analysis thus determined a cut-off of 22 hours 37 minutes.

Relative risk analysis showed that A&E wait time before surgery was significantly longer in patients receiving implant surgery (p = 0.02) (Table 2).

Relative risk of death was greater in case of comorbidity (p = 0.001). Age was not significantly associated with mortality, perhaps due to the low variance in age in the series (Table 3). Cox analysis of the adjusted effect of wait time on survival revealed poorer survival with longer time to surgery (p = 0.093) (Table 4). Mortality, Charlson score and hospital stay were compared between 3 groups: group 1 with <6 hours' time to surgery; group 2 with 6-22 hours; and group 3 with >22 hours. Mortality was greater in group 1 (<6 hours) than in group 2 (6-22 hours) (Table 5).

Discussion

The present study showed significantly better survival in patients operated on before 22 hours 37 minutes (p < 0.0001) in orthogeriatrics (figure 1). This may because confinement to bed and preoperative stress following hip fracture incur extra risk of cardiovascular, respiratory, thrombotic and infectious complications [START_REF] Desborough | The stress response to trauma and surgery[END_REF][START_REF] Beloosesky | Cytokines and C-reactive protein production in hip-fracture-operated elderly patients[END_REF][START_REF] Sheehan | Patient and system factors of time to surgery after hip fracture: a scoping review[END_REF]. Management in orthogeriatrics was accelerated, with mean time to surgery of 14.1 hours between admission in A&E and transfer to theater. 31.5% of patients (34/108) had less than 6 hours' wait time. There are few reports of series with similar times to surgery.

A single observational study [START_REF] Uzoigwe | Early and ultra-early surgery in hip fracture patients improves survival[END_REF], not in an orthogeriatric context, had comparable times, with a mean 12 hours; in-hospital mortality was lower in surgery performed within 12 hours (adjusted OR, 3.9; p < 0.05). Time to surgery is not measured in a standardized homogeneous fashion in the literature. It is often calculated between diagnosis of fracture and surgery. The present study included the time spent in the A&E department between admission and diagnosis, as this is a non-negligible management factor that varies greatly depending on the particular center's logistics. Our approach here seems more appropriate, and transposable between centers.

Mortality in our population with a mean age of 87±6.2 years was 10.2% at 3 months and 24.1% at 1 year. In 2008-2009 in France, 1-year mortality after femoral neck fracture was greater than 30% in over-75 year-olds (4). The rate varies from 20% to 30% in international studies [START_REF] Abrahamsen | Excess mortality following hip fracture: a systematic epidemiological review[END_REF][START_REF] Lund | Organizational Factors and Long-Term Mortality after Hip Fracture Surgery. A Cohort Study of 6143 Consecutive Patients Undergoing Hip Fracture Surgery[END_REF]. In-hospital mortality was 3.7% (4/108) in the present series, comparable to that reported by Fisher et al., who found significantly lower mortality in an orthogeriatric department than in an orthopedic department: 4.7% versus 7.7% (p < 0.01) [START_REF] Fisher | Outcomes for Older Patients With Hip Fractures: The Impact of Orthopedic and Geriatric Medicine Cocare[END_REF]. The present rate of all-cause readmission was 44.4%, the rate of new fracture was 11.1% and 18.5% of patients changed place of residence in the year following surgery. Readmission was not significantly associated with mortality (p = 0.45), and mortality was comparable between hip replacement and internal fixation (p = 0.37).

The present study was limited by small sample size and the retrospective design. Moreover, preto-post-operative unassisted walking (Parker mobility score) was not analyzed, although this is a factor for mortality [START_REF] Simon | Les fractures du col du fémur après 50 ans[END_REF]. Mortality was higher with <6 hours' than 6-22 hours' time to surgery (Table 5), which does not support the concept of "ultra-early" surgery (within 6 hours), although the study lacked power to determine the optimal time to surgery.

Multidisciplinary orthogeriatric management seems beneficial, as shown by Boddaert et al., who reported 15% 6-month mortality, versus 24% in orthopedics (p = 0.04) (1). Leung et al. reported 11.5% 1-year mortality in their orthogeriatric department [START_REF] Leung | An Orthogeriatric Collaborative Intervention Program for Fragility Fractures: A Retrospective Cohort Study[END_REF]. Other studies confirm this lower mortality in orthogeriatrics [START_REF] Gosch | Orthogeriatric co-management improves the outcome of long-term care residents with fragility fractures[END_REF][START_REF] Kammerlander | Orthogeriatric service -a literature review comparing different models[END_REF][START_REF] Forni | Mortality after hip fracture in the elderly: The role of a multidisciplinary approach and time to surgery in a retrospective observational study on 23,973 patients[END_REF][START_REF] Stenqvist | Orthogeriatric Service Reduces Mortality in Patients With Hip Fracture[END_REF].

Several studies showed the importance of early surgery in reducing mortality [START_REF] Simunovic | Effect of early surgery after hip fracture on mortality and complications: systematic review and metaanalysis[END_REF][START_REF] Moja | Timing Matters in Hip Fracture Surgery: Patients Operated within 48 Hours Have Better Outcomes. A Meta-Analysis and Meta-Regression of over 190,000 Patients[END_REF][START_REF] Moran | Early Mortality After Hip Fracture: Is Delay Before Surgery Important?[END_REF][START_REF] Holt | Early mortality after surgical fixation of hip fractures in the elderly: an analysis of data from the Scottish hip fracture audit[END_REF]. A metaanalysis by Moja et al., with 35 independent studies including 191,873 patients with 34,448 deaths, found an association between early surgery (24-48 hours) and lower mortality (grouped OR, 0.74 ; 95%CI = [0.67;0.81]; p < 0.001), even after eliminating confounding factors. The most recent study, conducted in Canada with 42,230 patients, found greater 30-day mortality when time to surgery exceeded 24 hours [START_REF] Pincus | Association Between Wait Time and 30-Day Mortality in Adults Undergoing Hip Fracture Surgery[END_REF]; in this high-powered multicenter study, mean time to surgery was 38.8±28.8 hours. By comparison, in the present series, despite greater age (mean, 87 versus 80 years), 30-day mortality was 5.6% (versus 7%).

The Hip Attack pilot trial [START_REF]The Hip Fracture Accelerated Surgical Treatment and Care Track (HIP ATTACK) Investigators. Accelerated care versus standard care among patients with hip fracture: the HIP ATTACK pilot trial[END_REF] sought to determine the feasibility of less than 6 hours' time to surgery in the same kind of patient population. Median time from diagnosis to surgery was 6.0 hours in the accelerated care group and 24 hours in the standard group (p < 0.001). At 30 days' follow-up, complications rates were 30% (9/30 patients) versus 47% (14/30 patients), respectively. The pilot study enabled the launch of a high-power multicenter trial to determine the impact of ultra-early surgery [START_REF] Devereaux | HIP Fracture Accelerated Surgical Treatment And Care tracK (HIP ATTACK) Trial[END_REF].

Conclusion

The present study of hip fracture, conducted in a multidisciplinary orthogeriatric setting, showed significant reduction in mortality when surgery was performed within 24 hours of arrival in A&E. The specific orthogeriatric organization reduced time to surgery in hip fracture in the elderly. The combination of early surgery and the orthogeriatric care pathway showed real benefit. The interest of "ultra-early" surgery within 6 hours, on the other hand, remains to be proven.

Figure 1 .

 1 Figure 1. Kaplan-Meier survival curve according to time to surgery (p < 0.0001).

Table 1 .

 1 Demographic and clinical data

	Patient characteristics	Mean (SD)	Frequency
	Age (years)	87 (6.2)
	Gender (male/female)		M: 24.1% (26/108)
			F: 75.9% (82/108)
	Charlson score	1.6 (1.9)
	-0 (12% 1-year mortality)		3.6% (1/28)
	-1-2 (26% 1-year mortality) -3-4 (52% 1-year mortality)		24.1% (14/58)
	-> 4 (85% 1-year mortality)		35.7% (5/14)
			75.0% (6/8)
	Time to surgery (hours)	14.1 (30.9)
	Time to surgery <6 hours		31.5% (34/108)
	In-hospital mortality		3.7% (4/108)
	1-month mortality		5.6% (6/108)
	3-month mortality		10.2% (11/108)
	1-year mortality		24.1% (26/108)
	Hospital stay (days)	13.3 (8.9)
	Indications for surgery*		R: 48.1%, N: 38.9%, S: 13.0%
	Minimally invasive hip replacement		64.7% (33/51)
	Readmission within year		44.4% (48/108)
	New fracture within year		11.1% (12/108)
	Change of residence within year		18.5% (20/108)

* R: partial hip replacement; N: standard gamma nail; S: femoral neck screwing

Table 2 .

 2 Relative risk of A&E wait time adjusted by covariables.

	Variable	Exponential (coefficient)	95%CI	p-value
	Age	0.99	[0.96 ; 1.03]	0.78
	Charlson score	0.99	[0.84 ; 1.15]	0.87
	Preoperative CBC (g/dL)	1.11	[0.98 ; 1.26]	0.11
	Hip replacement	0.37	[0.15 ; 0.86]	0.02*
	Pertrochanteric fracture	0.69	[0.30 ; 1.46]	0.37
	CBC: complete blood count

Table 3 .

 3 Relative risk of death adjusted by covariables.

Funding sources: none Author contributions: Adrien Delaveau : Study Design, author of the manuscript, data collection, revising Florian Saint-Genez : data collection, review of the study Amine Ounajim : Methodology and Statistics Louis Etienne Gayet, Marc Paccalin, Tanguy Vendeuvre : Study Design, review of the study

Conflicts of interest:

The authors have no conflicts of interest to disclose.