Prunières

Etienne Boyer

Yuka Igeta

Sybille Facca

Fred Xavier

Professor Philippe Liverneaux
email: philippe.liverneaux@chru-strasbourg.fr

Guillaume Prunières

Surgical Treatment of Phlegmons of the Digital Flexor Tendon Sheaths at the Early Stage: Lavage by Conventional Open Technique versus Ultrasound-Guided Percutaneous Technique

Keywords: lavage, drainage, flexor tendon sheath, ultrasound, cellulitis

des établissements d'enseignement et de recherche français ou étrangers, des laboratoires publics ou privés.

In group II, the ultrasound-guided percutaneous lavage was 5 times successful. Failure of the proximal catheter alone was noted once, whereas failure of the distal catheter alone was noted 7 times.

The failure of both catheters was noted 3 times. At a mean follow-up of 19.7 days, mean handgrip strength was 56.5% compared to the contralateral side in group I and 82% in group II (p<0.05).

However, there was no significant difference for pain, QuickDASH, total active mobility between group I and group II. Pain was at 1.4/10 for group I and 1.4/10 for group II. QuickDASH was measured at 27/100 for group I and 22.27/100 for group II. Total active mobility was 227° for group I and 243° for group II.

In conclusion, surgical treatment of the phlegmons of the finger flexor tendon sheath with an ultrasound-guided percutaneous lavage technique gives significantly better short-term grip strength than the conventional open technique.

Introduction

Phlegmons of the digital flexor tendon sheaths are a surgical emergency whose functional prognosis depends on the disease severity and the speed of management [START_REF] Stevanovic | Acute Infections[END_REF][START_REF] Michon | Phlegmon of the tendon sheaths[END_REF][START_REF] Sokolow | Bacterial flexor tenosynovitis in the hand. A series of 68 cases[END_REF]. The diagnosis is essentially clinical [START_REF] Kanavel | Infections of the hand: a guide to the surgical treatment of acute and chronic suppurative processes of the fingers, hand, and forearm[END_REF]. The use of ultrasound may help identify difficult cases [START_REF] Prunières | Ultrasound for Diagnosis of Pyogenic Flexor Tenosynovitis[END_REF]. The majority of cases require surgical treatment [START_REF] Stevanovic | Acute Infections[END_REF]. Several techniques for surgical drainage of the flexor tendon sheath have been described [START_REF] Stevanovic | Acute Infections[END_REF]. Some techniques are less invasive and their authors recommend drainage of the sheath using a catheter after a surgical approach proximal of the A1 pulley [START_REF] Neviaser | Closed tendon sheath irrigation for pyogenic flexor tenosynovitis[END_REF]. A recent cadaveric study reports the feasibility of an ultrasound-guided percutaneous lavage with 2 catheters [START_REF] Boyer | Designing a minimally-invasive, ultrasound-guided, percutaneous technique of washout of the flexor tendon sheath: an anatomical study[END_REF].

The purpose of this work was to analyze the results of this percutaneous lavage technique with 2 catheters on a clinical series.

The main hypothesis was that during surgical treatment of the phlegmons of the digital flexor tendon sheath the grip strength was superior in the short term with the ultrasound-guided percutaneous lavage technique with 2 catheters to that of a conventional open technique. The secondary hypotheses were that pain, Quick DASH, and total active mobility were better with ultrasound-guided percutaneous technique.

Materials and Methods

All records of patients operated in our department for symptomatic phlegmon of the digital flexor tendon sheath between July 2017 and September 2018 were reviewed retrospectively. Patients under 18 years of age, pregnant women, phlegmons secondary to a fluid injection under pressure, patients with chronic inflammatory disorders of the flexor tendons were excluded.

We included patients with a clinical presentation of a phlegmon of the flexor sheaths if they have: firstly, at least 3 of the 4 criteria of Kanavel (slightly flexed finger, fusiform swelling of the flexor tendon, tenderness at palpation of the flexor tendon, and pain during passive finger extension) [START_REF] Kanavel | Infections of the hand: a guide to the surgical treatment of acute and chronic suppurative processes of the fingers, hand, and forearm[END_REF]; and secondly, a unilateral increase of more than 20% of the diameter of the flexor sheath facing the A2 pulley, measured on ultrasound [START_REF] Prunières | Ultrasound for Diagnosis of Pyogenic Flexor Tenosynovitis[END_REF]. Three patients were lost to follow-up. The series included 32 patients, including 19 men and 13 women, with an average age of 43.4 years old (Tables I andII).

All patients underwent locoregional anesthesia in outpatient surgery with a pneumatic tourniquet inflated at the proximal part of the upper limb.

The first 16 patients (group I) were operated by a conventional open technique. After trimming of a possible entry point, 2 proximal and distal oblique incisions were made to determine the phlegmon stage according to the Michon classification [START_REF] Michon | Phlegmon of the tendon sheaths[END_REF], to take a sample of the synovial fluid for a bacteriological analysis, then to carry out an antegrade drainage and irrigation of the flexor sheath with physiological saline using one 14 to 20 gauge catheter (BD Insyte®, Becton Dickinson ™, Sandy, UT, USA) (Fig. 1). When synovitis was observed at the cutaneous opening (stage 2b of Michon), a zigzag palmodigital approach was performed to facilitate a synovectomy of the flexor apparatus.

The last 16 patients (group II) were operated by an ultrasound-guided percutaneous technique using the LOGIQ E R7® (General Electric ™, Fairfield, CT, USA) with an L8-18i (8-18 MHz) probe and a Uni'gel US® acoustic interface gel (Asept Inmed ™, Quint Fonsegrive, France). The surgeons performed themselves the ultrasonography. A puncture was performed at the proximal pouch of the sheath of the flexor apparatus in order to first determine the phlegmon stage according to Michon, based on the appearance of the synovial fluid [START_REF] Michon | Phlegmon of the tendon sheaths[END_REF]; and to second perform a bacteriological analysis. If no entry point was identified, two 14-20 gauge catheters (BD Insyte®, Becton Dickinson ™, Sandy, UT, USA) were inserted under ultrasound guidance at each end of the tendon sheath. Antegrade lavage with saline was performed (Fig. 2). In case of failure of ultrasound-guided percutaneous washing via one or two entry points, observed when the digital tunnel did not seem permeable, a conversion by the open technique identical to that of group I was performed. When synovitis was observed at the cutaneous entry point during a conversion (stage 2b), a zigzag palmodigital approach was performed for a synovectomy of the flexor apparatus.

Postoperative outcomes were the same in both groups. Oral antibiotherapy with amoxicillin + clavulanic acid (3g/day) was started except in case of allergy to betalactams (1.2g Dalacine/day).

Gentle mobilization was authorized immediately after the reversal of the patient from the anesthesia.

Follow up was done on the post-operative day (POD) 2 for dressing change and adaptation of antibiotic therapy according to the antibiogram (for a total duration of 7 days), then after cutaneous healing (for clinical evaluation).

The evaluation consisted in measuring in the short term (3 weeks) the overall grip strength measured in % of the contralateral side with the Jamar-Dynamometer at the notch 2 in the neutral position of the wrist, the pain on a numerical scale of 0 (no pain) to 10 (maximum pain imaginable), the global function of the upper limb by the Quick DASH questionnaire from 0 (normal upper limb) to 100 (unusable upper limb) [START_REF] Dubert | The DASH questionnaire. French translation of a trans-cultural adaptation[END_REF], total active mobility of digital channels in degrees (TAM) [START_REF] Cooper | Fundamentals of Hand Therapy: Clinical Reasoning and Treatment Guidelines for Common Diagnoses of the Upper Extremity[END_REF].

The purpose of the statistical analysis, after verifying that the 2 groups were comparable, was to compare the means of the 4 unpaired quantitative variables (strength, pain, Quick DASH, total active mobility). The difference was considered significant when p <0.05.

Quantitative variables were presented as means +/-standard deviation and were compared between groups using the non-parametric Mann-Whitney test. The qualitative variables were described by presenting the numbers and percentages of each modality and then compared between the groups using the Pearson χ² test or the Fisher exact test according to the theoretical numbers. A p-value <0.05 was considered statistically significant. The analyses were carried out using the R version 3.4.1 software.

Results

The analytical results are presented in Tables III and IV. Sixteen interventions were performed in each of the two groups.

Intraoperative, in group II, ultrasound-guided percutaneous lavage successful in both proximal and distal catheters was noted 5 times. Ultrasound-guided percutaneous lavage successful with the proximal catheter but unsuccessful with the distal catheter was noted 7 times. Ultrasound-guided percutaneous lavage unsuccessful with the proximal catheter but successful with the distal catheter was noted once. Ultrasound-guided percutaneous lavage unsuccessful with both proximal and distal catheter was noted thrice.

At an average follow-up of 19.7 days, grip strength averaged 56.5% +/-30.6% in group I and 82% +/-24.8% in group II. With p = 0.02056, the difference was significant between the two groups.

The pain was on average 1.4/10 +/-1.6/10 in group I and 1.4/10 +/-2.0/10 in group II. With p = 0.8523, the difference was not significant between the two groups. The Quick DASH averaged 27.00/100 +/-23.59/100 in group I and 22.27/100 +/-23.89/100 in group II. With p=0.4418, the difference was not significant between the two groups. Total active mobility averaged 227° +/-33° in group I and 243° +/-38° in group II. With p=0.1969, the difference was not significant between the two groups.

Discussion

The first technique for draining phlegmons from the digital flexor tendon sheaths by catheter was described in 1978 [START_REF] Neviaser | Closed tendon sheath irrigation for pyogenic flexor tenosynovitis[END_REF]. The introduction of the catheter required a surgical approach in the distal palmar crease. Subsequently, some authors have modified the drainage technique by introducing a multi-perforated flexible catheter throughout the length of the digital canal [START_REF] Chung | Modifications to simplify intrathecal irrigation for pyogenic flexor tenosynovitis[END_REF][START_REF] Jing | Simplifying irrigation in flexor tenosynovitis[END_REF]. The introduction of the catheter always required a surgical approach in the distal palmar crease. Other authors have used the same technique but have left the catheter in place for several days [START_REF] Hohendorff | Treatment of digital pyogenic flexor tenosynovitis: single open debridement, irrigation, and primary wound closure followed by antibiotic therapy[END_REF][13][START_REF] Makhijani | An Easy Method for Drainage of Fluid in Cases of Continuous Irrigation of the Hand[END_REF]. Some authors have investigated the feasibility of an ultrasound-guided percutaneous lavage technique on a cadaveric model using short catheters, each placed at one end of the sheath [START_REF] Boyer | Designing a minimally-invasive, ultrasound-guided, percutaneous technique of washout of the flexor tendon sheath: an anatomical study[END_REF]. The purpose of this work was to validate this technique on a clinical series.

Among the strengths of our study, our results showed the statistically significant superiority of the percutaneous technique regarding the speed of recovery of the grip strength. It should be noted that no complications were found in group II. On the other hand, in group I, a patient (n° 12) presented a recurrence of phlegmon, which required a surgical revision on post-operative day (POD) 3. Some studies report 9 to 38% of complications [START_REF] Stern | Established hand infections: a controlled, prospective study[END_REF][START_REF] Giladi | A systematic review of the management of acute pyogenic flexor tenosynovitis[END_REF].

Among the methodological weaknesses of our study, although results from the Quick DASH and the total active mobility were better with the percutaneous technique, the small sample size did not allow to show a significant superiority. One might think that the failure rate of the percutaneous technique is important since the ultrasound-guided percutaneous lavage was possible only 12 times out of 16 in proximal and 6 out of 16 in distal. Regarding the proximal catheter, the failure rate of our study (25%) is similar to or better than that of the cadaveric study (35%) [START_REF] Boyer | Designing a minimally-invasive, ultrasound-guided, percutaneous technique of washout of the flexor tendon sheath: an anatomical study[END_REF]. This difference can be explained by the fact that the level of expertise of the operators was lower in the cadaveric study.

Conversely, the success rate was 75% in our study, demonstrating its feasibility with a low conversion rate. Regarding the distal catheter, the failure rate of our study could seem high (62.5%). In reality, it corresponds in 7 cases to a wound that required trimming as advocated by some [START_REF] Hohendorff | Treatment of digital pyogenic flexor tenosynovitis: single open debridement, irrigation, and primary wound closure followed by antibiotic therapy[END_REF]. Because of the trimming, the percutaneous technique was no longer necessary. In the 9 cases where there was no distal wound to trim, we observed only 3 failures. The relative failure rate is therefore 3 out of 9 or 33%, which corresponds to that observed in the cadaveric study (35%) [START_REF] Boyer | Designing a minimally-invasive, ultrasound-guided, percutaneous technique of washout of the flexor tendon sheath: an anatomical study[END_REF].

Among the weaknesses of the ultrasound-guided percutaneous technique, it may be noted that it does not allow the evidence to extract a foreign body. In the presence of a foreign body, an open conventional technique should be preferred. Some authors consider that the treatment of phlegmons of the digital flexor tendon sheaths can be performed in outpatient clinics [START_REF] Bauman | The outpatient treatment of pyogenic flexor tenosynovitis[END_REF]. All our patients were also treated in outpatient surgery.

The main hypothesis was verified since during the surgical treatment of the phlegmons of the finger flexor tendon sheath the grip strength was greater in the short term with an ultrasound-guided percutaneous lavage technique with 2 catheters than that of a conventional open technique. No secondary hypothesis was verified.

In conclusion, surgical treatment of the phlegmons of the finger flexor sheath with a percutaneous lavage technique with 2 catheters sound to give better short-term strength than the conventional open technique.

Figures Legend

1 Abstract

 1 The aim of this work was to analyze the results of a percutaneous drainage technique with 2 catheters during surgical treatment of phlegmons of the finger flexor tendon sheath. Our series included 32 patients with a phlegmon of flexor tendon sheaths, including 19 men and 13 women, mean age 43.4 years. The first 16 patients (group I) were treated by a conventional open technique for the lavage and drainage of the affected tendon sheath. The last 16 (group II) were treated by an ultrasound-guided percutaneous lavage technique with 2 catheters: one proximal and one distal. In the case of impermeability of the digital canal, conversion by open technique was carried out.

Résumé

  Le but de ce travail était d'analyser les résultats d'une technique de drainage percutané échoguidé avec 2 cathéters lors du traitement chirurgical des phlegmons de la gaine des fléchisseurs des doigts. Notre série comprenait 32 patients présentant un tableau de phlegmon des gaines des fléchisseurs, dont 19 hommes, d'âge moyen 43,4 ans. Les 16 premiers (groupe I) ont été opérés par une technique ouverte conventionnelle de lavage de la gaine et les 16 derniers (groupe II) par une technique percutanée échoguidée de lavage avec 2 cathéters par voies proximale et distale. En cas d'imperméabilité du canal digital, une conversion par technique ouverte a été réalisée. Dans le groupe II, le lavage percutané échoguidé était 5 fois suivi de succès. L'échec du cathéter proximal seul était noté 1 fois et du cathéter distal seul 7 fois. L'échec des 2 cathéters était noté 3 fois. Au recul moyen de 19,7 jours, la force de la poigne moyenne était respectivement 56,5% par rapport au côté controlatéral dans le groupe I et 82% dans le groupe II (p<0,05), la douleur 1,4/10 et 1,4/10, le Quick DASH 27/100 et 22,27/100, la mobilité active totale 227° et 243°. En conclusion, le traitement chirurgical des phlegmons de la gaine des fléchisseurs des doigts avec une technique de lavage percutané échoguidé avec 32 cathéters donne une meilleure force de la poigne à court terme que la technique ouverte conventionnelle. Mots clés : lavage ; drainage ; gaine des fléchisseurs ; échographie ; phlegmon

2

 2 Figure 1 Surgical approach for sheath washing of finger flexor tendons by open technique with

Table I .

 I [START_REF] Giladi | A systematic review of the management of acute pyogenic flexor tenosynovitis[END_REF] patients operated by conventional open lavage technique for a phlegmon of the digital flexor tendon sheaths

	Patien	Gende	Age	Handeness Finger	Wound Entry Point	Delay Kanavel	Bacteriology
	t	r
	(n)	(M/F) (years)	(R/L)	(R/L	Localisation	Agent	(days)	(/4)
					1-5)		of
							Injury
	1	M	44		L2	Palmar DIP Metallic	4	3	Staphylococcus
				R			Object			epidermidis/Staphylococcu
										s pasteuri
	2	M	37		L2	Palmar PIP Metallic	1	3
				R			Object			Negative culture
	3	M	30		R1	Finger tip	Metallic	4	3	Staph aureus
				R			Object
	4	M	62	R	L3	PIP	Cat bite	1	3	Staph aureus
	5	F	42		L4	Palmar P1	Metallic	1	3
				R			Object			Pasteurella multocida
	6	F	26	R	R1	Finger tip	?	5	3	Staph pasteuri
	7	M	67	R	L5	Palmar MCP	Wood splinter	1	3	Pasteurella multocida
	8	F	52		L2	Palmar	Metallic	0	4	Strepto mitis/Strepto
				R		MCP	Object			oralis/Gemella
										Haemolysans
	9	M	21	R	R1	Palmar P1	Wood splinter	0	3	Staphylococcus aureus
	10	M	21	R	L4	Palmar	Metallic	1	3
						MCP	Object			Negative culture
	11	F	18	R	L2	Palmar P1	Cat	3	3	Negative culture
							scratch
	12	M	44	R	R2	Radial side	Metallic	3	3	Streptococcus
						PIP	Object			pyogenes/Staphylococcus aureus
	13	M	44	R	L3	Palmar P2	Wood	2	3	Negative culture
							splinter
	14	M	44	R	R2	Palmar P2	Wood	9	4	Enterobacter
							splinter			cloacae/Klebsiella oxytoca
	15	F	25	A	R2	Palmar PIP	Cat bite	1	4	Pasteurella multocida
	16	M	51	R	R2	Palmar	Wood	1	4	Staphylococcus
						MCP	splinter			epidermidis/Enterobacter cloacae
	M : male ; F : female; R : right ; L : left ; A : Ambidextrous ; 1-5 : digits 1-5
	Staph : Staphylococcus aureus ; Strepto : Streptococcus
										1

Table II .

 II [START_REF] Giladi | A systematic review of the management of acute pyogenic flexor tenosynovitis[END_REF] patients operated by ultrasound-guided percutaneous lavage technique for a phlegmon of the digital flexor tendon sheaths

	Patien	Gende	Age	Handenes	Digi	Entry Point	Incubatio	Kanave	Bacteriology
	t	r	(years	s	t	Localisatio	Agent of	n	l
	(N)	(M/F)	)	(R/L)	(R/L	n	Injury	(days)	(N/4)
					1-5)
	1	M	52		R3	Palmar P2	Metalli	5	3	Staph aureus/Klebsiella
				R			c Object			oxytoca/Actynomices odontolyticus/Finegoldia magna
	2	M	60		L3	Palmar P1	Metalli	0	3	Negative culture
				R			c
	3	M	51		L4	Palmar P2	Metalli	5	3	Negative culture
				R			c Object
	4	F	40		R3	Palmar +	Human	1	3	Haemophilus
				R		dorsal P2	bite			parainfluenzae/streptococcus
										oralis/actinomyces oris
	5	F	63	R	R1	Finger tip	crack Skin	1	3	GABHS
	6	F	81	R	R3	Finger tip	Glass	6	4	GABHS
	7	M	48	R	R1	Perionyxis	?	10	3	Negative culture
	8	F	71		L3	Palmar P3	Metalli	2	3	Negative culture
				R			c Object
	9	F	68	R	L1	Radial side	Wood	2	3	Negative culture
						P1	splinter
	10	M	28		L3	Palmar P1	Metalli	3	4	Bacillus species/Clostridium
							c			perfringens
							Object
	11	F	50	R	L5	4th Web	Dog bite	1	3	Negative culture
	12	M	23	R	L2	Palmar DIP	Metalli	3	3	Enterobacter cloacae
							c
							Object
	13	F	31	R	R3	Palmar DIP	Metalli	4	3	Staphylococcus aureus
							c
							Object
	14	M	18	R	R2	Palmar PIP	?	2	4	Staphylococcus
										aureus/Haemophilus
										parainfluenzae/Staphylococcu
										s epidermidis
	15	M	34	R	L3	Palmar DIP	Metalli	0	3	Staphylococcus
							c Object			epidermidis/Rothia mucilaginosa
	16	F	43	R	R3	Palmar PIP	Metalli	4	3	Negative culture
							c
							Object
	M : male ; F : female ; R : right ; L : left ; A : Ambidextrous ; 1-5: digits 1-5;
	GABHS: Group A beta-hemolytic streptococci

Table IV .

 IV Post-operative results of a series of 16 patients operated by ultrasound-guided percutaneous lavage technique for a phlegmon of the digital flexor tendon sheaths

	Patient Follow-	Michon	Conversion	Force Pain QuickDASH TAM Complications
		up	stage
		(days)		Proximal	Distal
	(n)		(1, 2a,	(Y/N)	(Y/N)	(%)	(0-	(0-100)	(°)	(Y/N)
			2b, 3)				10)
	1	13	2a	N	N	97	1	6.82	265	N
	2	14	1	N	N	90	0	11.36	222	N
	3	15	1	Y	Y	98	0	9.09	250	N
	4	9	2a	N	N	-	0	-	265	N
	5	11	2a	Y	Y	10	1	84.09	240	N
	6	4	1	N	Y	70	0	25	220	N
	7	56	1	Y	N	95	1	6.82	285	N
	8	9	2a	Y	Y	88	2	22.73	160	N
	9	13	2a	N	Y	100	0	2.27	285	N
	10	47	1	N	N	57	7	54.55	240	N
	11	11	1	N	N	55	3	31.82	200	N
	12	13	2a	N	Y	100	0	0	265	N
	13	22	2a	N	Y	100	1	9.09	300	N
	14	38	1	N	Y	95	3	2.27	215	N
	15	14	1	N	Y	85	0	18.18	200	N
	16	24	2a	N	Y	89	4	50	270	N

TAM: total active motion; Y: yes; N: No


Q Kopp

D Montoya

M Brix

G Dautel

E Simon

Analysis of microsurgical reconstruction activity in university Hospital : a 14-year historical cohort Auteurs

Introduction

L'utilisation de lambeaux libres dans un processus de reconstruction est très fréquente en chirurgie plastique. Les indications se sont affinées avec le développement des lambeaux perforants [START_REF] Sinna | À propos des lambeaux perforants…20 ans après[END_REF] et les techniques chirurgicales sont de plus en plus sûres et de moins en moins délabrante [START_REF] Abemayor | Reconstruction of Soft Tissue Defects in the Oral Cavity and Oropharynx[END_REF]. Les reconstructions peuvent concerner des pertes de substances d'étiologies multiples : traumatique, carcinologique, infectieuse ou congénitale. Chaque centre hospitalier universitaire possède ses propres spécificités en terme d'activité de reconstruction microchirurgicale avec un taux de succès global entre 90 et 99 % [START_REF] Kroll | Timing of pedicle thrombosis and flap loss after free-tissue transfer[END_REF][START_REF] Khouri | A prospective study of microvascular free-flap surgery and outcome[END_REF][START_REF] Hidalgo | The role of emergent exploration in free-tissue transfer: a review of 150 consecutive cases[END_REF][START_REF] Kubo | Management of flaps with compromised venous outflow in head and neck microsurgical reconstruction[END_REF]. De nombreuses indications existent selon leur localisation anatomique que ce soit au niveau des membres, du tronc, ou de la tête et du cou.

L'objectif principal de cette étude était d'analyser les caractéristiques de la population et des lambeaux réalisés dans notre CHRU. L'objectif secondaire consistait en une analyse des facteurs de risque sur le taux d'échec.

Matériel et méthodes

Nous avons effectué une cohorte historique des lambeaux libres réalisés au CHRU de Nancy entre le 1 er janvier 2004 et le 31 décembre 2017. Tous les lambeaux libres ont été inclus. Par définition, les seuls critères d'exclusion étaient : la réimplantation digitale et l'utilisation de doigt banque en urgence. Les 4 services réalisant des reconstructions microchirurgicales à Nancy étaient les services : de chirurgie de la main et chirurgie réparatrice de l'appareil locomoteur, de chirurgie plastique reconstructrice et esthétique -chirurgie maxillo-faciale, de chirurgie pédiatrique et de chirurgie vasculaire.

Ce travail de recueil a nécessité l'utilisation de quatre logiciels informatiques différents : DxCare®, DIAMM®, OSA® et Resurgence® ainsi que des dossiers d'archives manuscrits. Il a été effectué par un seul examinateur indépendant afin de diminuer la subjectivité. Les données démographiques et les caractéristiques des patients ont été recensés incluant : âge, sexe, IMC, antécédent de radiothérapie, chimiothérapie, tabagisme, diabète, Hypertension artérielle, athérosclérose, type de lambeau, opérateur, service réalisateur, localisation et étiologie de la perte de substance, type de branchement artériel et veineux, vaisseaux receveurs, durée opératoire, devenir du lambeau, utilisation de Kardégic®, réchauffement du lambeau et devenir du lambeau. Le succès des transferts libres était défini par une vascularisation présente au 15 ème jour pour les lambeaux à composante cutanée ou musculaire et par une consolidation osseuse pour les lambeaux osseux.

Pour les interventions en double équipe il a été retenu comme opérateur principal le chirurgien qui a prélevé le lambeau et a réalisé les anastomoses vasculaires.

Tous les patients ont reçu une anticoagulation par une héparine de bas poids moléculaire à dose préventive sauf pour les jeunes enfants chez qui il n'y a pas d'indication. Nous leur avons également demandé de respecter un alitement strict de 5 jours.

Les analyses statistiques ont été réalisées avec le logiciel R® version 3.4.3 package Hmisc et Epi. L'analyse univarié a été réalisée par le test de Student et le test exact de Fisher avec p<0,05 considéré comme statistiquement significatif. Nous avons retrouvé des données répétées en faible volume, car certains patients ont été opérés de plusieurs lambeaux. Nous avons donc gardé un modèle simple plutôt qu'un modèle mixte. En effet, pour plus de simplicité chaque lambeau a été analysé indépendamment car ces patients représentaient moins de 10 % de la population. Nous effectuons en moyenne 25 lambeaux par an. L'évolution de cette activité est stable hormis en 2012 où seulement 16 lambeaux ont été réalisés et en 2017 où l'activité était à son maximal avec 45 lambeaux libres réalisés dans l'année (Figure 1). Cette étude incluait 249 hommes et 110 femmes. L'âge moyen était de 37 ans (de 10 mois à 82 ans) avec un écart type de 19 ans. 63 transferts ont été réalisés chez des enfants et 45 chez des patients ≥ 60 ans (Tableau 1). L'IMC moyen était de 24,27kg/m² avec un écart type de 5,24.

Résultats

La localisation des pertes de substance était variée : 161 lambeaux ont été réalisés aux membres inférieurs (44,8 %), 117 aux membres supérieurs (32,6 %), 74 à l'extrémité céphalique (20,6 %) Facteurs liés à la perte de substance Le taux d'échec était le plus élevé pour les lambeaux de l'extrémité céphalique (16,2 %) et le plus bas pour les lambeaux du membre supérieur (6 %). Cependant il n'a pas été retrouvé de lien statistique entre la localisation de la perte de substance et le taux d'échec (p non significatif).

En analysant le taux d'échec par étiologie, on retrouve un taux d'échec de 30 % pour l'étiologie ischémique, de 12,5 % pour l'étiologie congénitale et 11,5 % pour l'étiologie tumorale. Les étiologies pour lesquelles nous retrouvons le taux d'échec le plus bas étaient l'étiologie septique (9,1 %) et l'étiologie traumatique (7,4 %). Cependant ces résultats ne sont pas statistiquement significatifs (Figure 2).

Les étiologies iatrogènes étaient représentées par des nécroses radiques et une nécrose des extrémités post réanimation. L'étiologie autre concernait la réalisation d'un lambeau libre de droit antérieur pour une réanimation d'une paralysie faciale.

On retrouve 90 cas de reconstructions post traumatiques du membre supérieur. 71/90 (78 %) étaient des reconstructions osseuses et 59/90 (65 %) étaient représentées par des transferts d'orteil ou articulaire. 100 cas de reconstructions post traumatiques étaient réalisées au membre inférieur. 76/100 étaient des reconstructions des parties molles et 43/100 étaient représentées par des grands dorsaux (Figure 3). Au total, 20 lambeaux différents ont été réalisés (Figure 4).

176/359 étaient des lambeaux osseux (49%).

Les lambeaux les plus utilisés étaient : le lambeau de fibula (95/359 ; 26,5 %), de grand dorsal (78/359 ; 21,7 %), de transfert d'orteil (50/359 ; 13,9 %) suivis par le lambeau antébrachial radial (24/359 ; 6,7 %), et les transferts articulaires (20/359 ; 5,6 %). Parmi les 9 lambeaux les plus utilisés, le lambeau de gracilis et le lambeau inguinal ont le taux d'échec le plus élevé (15,4 %). Pour les transferts articulaires et le lambeau de grand dentelé nous retrouvons un taux succès de 100 %.

Les 11 lambeaux les moins utilisés ont été analysés ensemble. Le lambeau pontage épiploïque a été réalisé 9 fois mais les autres entre seulement 1 et 3 fois. C'est dans ce groupe que le taux d'échec le plus important était retrouvé (17,2 %). Un taux d'échec de 8,9 % a été retrouvé chez les patients qui ont reçu un traitement par Kardégic®, contre 15 % en cas d'absence de traitement antiagrégant plaquettaire. Le réchauffement du lambeau était associé à un taux d'échec de 7,3 % alors que son absence à un taux de 13,6 %. Ces deux résultats sont non significatifs (Tableau 4).

Discussion

Peu de centres et villes françaises ont analysé l'ensemble de leur activité microchirurgicale. L'équipe de Saint-Louis a analysé sur deux périodes toutes leurs reconstructions par lambeaux libres [START_REF] Pradier | Transferts libres en chirurgie réparatrice (hors urgence): évolution des indications en 20 ans[END_REF]. Les autres séries françaises ne concernent qu'une activité spécifique : cancérologie cervico-faciale, reconstruction mammaire ou traumatique [START_REF] Bodin | Le lambeau de gracilis à palette transversale : une nouvelle technique de reconstruction mammaire autologue[END_REF][START_REF] Bellidenty | Reconstruction des pertes de substance de membres inférieurs par lambeau libre en urgence. À propos de 35ans d'expérience[END_REF][START_REF] Lantieri | Mise en place d'une activité de reconstruction microchirurgicale du sein par tissus autologues. Évolution sur 20ans et revue de 1138 cas[END_REF] mais en pratique, la majorité des centres universitaires des villes de provinces ont une activité globale de reconstruction microchirurgicale qui reste variée. La comparaison des données démographiques n'a donc que peu d'intérêt.

La répartition des étiologies de pertes de substances et des lambeaux utilisés peut différer des autres séries publiées car la grande majorité des reconstructions mammaires ainsi qu'une part non négligeable des reconstructions ORL sont effectuées au Centre de Cancérologie de Lorraine qui n'appartient pas au CHRU et n'ont donc pas été analysées dans notre étude.

L'analyse de notre activité montre une augmentation du nombre d'interventions en 2017 avec 45 lambeaux libres dans l'année contre une moyenne de 25 lambeaux par an. Cela s'explique par la présence de deux chefs de cliniques qui recherchaient à développer cette pratique. Ils ont pratiqué à eux deux 22 lambeaux libres dont 15 en post traumatiques. A titre d'exemple, le centre de Saint-Louis déclare une moyenne de 15 lambeaux libres par an entre 1994 et 2004 [START_REF] Pradier | Transferts libres en chirurgie réparatrice (hors urgence): évolution des indications en 20 ans[END_REF] et l'équipe de l'hôpital européen Georges-Pompidou (HEGP) a publié sa série de 1138 reconstructions mammaires par lambeaux libres avec 661 lambeaux réalisés les 3 dernières années [START_REF] Lantieri | Mise en place d'une activité de reconstruction microchirurgicale du sein par tissus autologues. Évolution sur 20ans et revue de 1138 cas[END_REF].

Notre taux d'échec de 9,47 % se trouve dans la fourchette haute des données de la littérature [START_REF] Kroll | Timing of pedicle thrombosis and flap loss after free-tissue transfer[END_REF][START_REF] Khouri | A prospective study of microvascular free-flap surgery and outcome[END_REF][START_REF] Hidalgo | The role of emergent exploration in free-tissue transfer: a review of 150 consecutive cases[END_REF][START_REF] Kubo | Management of flaps with compromised venous outflow in head and neck microsurgical reconstruction[END_REF]. Cependant ces résultats sont le reflet d'une activité souvent spécifique de microchirurgie. L'équipe de l'HEGP déclare un taux d'échec global de 4,66 % pour une activité exclusivement dédiée à la reconstruction mammaire autologue [START_REF] Lantieri | Mise en place d'une activité de reconstruction microchirurgicale du sein par tissus autologues. Évolution sur 20ans et revue de 1138 cas[END_REF]. Le centre de Besançon déclare lui 20 % d'échec pour une activité de reconstruction traumatique du membre inférieur [START_REF] Bellidenty | Reconstruction des pertes de substance de membres inférieurs par lambeau libre en urgence. À propos de 35ans d'expérience[END_REF]. Notre taux d'échec peut s'expliquer par différents facteurs. Les lambeaux de fibula sont connus pour entraîner plus de reprises et plus d'échecs que les lambeaux de tissus mous [START_REF] Suh | Analysis of outcome and complications in 400 cases of microvascular head and neck reconstruction[END_REF]. Dans leur série, Demir et al. [START_REF] Demir | The effect of learning curve on flap selection, re-exploration, and salvage rates in free flaps; A retrospective analysis of 155 cases: Reexploration, Salvage Rates in Free Flaps[END_REF] retrouvent un taux d'échec de 0 % pour les reconstructions mammaires, de 3,1 % pour l'extrémité céphalique, de 10,8 % pour les membres inférieurs et de 12,5 % pour les membres supérieurs.

Nous avons relevé que l'étiologie traumatique de la perte de substance était associée au taux d'échec le plus bas. Cela contredit la littérature où l'étiologie traumatique de la perte de substance est un des principaux facteurs d'échec des reconstructions par lambeaux libres [START_REF] Kroll | Timing of pedicle thrombosis and flap loss after free-tissue transfer[END_REF][START_REF] Khouri | Reconstruction of the lower extremity with microvascular free flaps: a 10-year experience with 304 consecutive cases[END_REF][START_REF] Egozi | Salvage of compromised free flaps in trauma cases with combined modalities[END_REF]. Egozi et al. [START_REF] Egozi | Salvage of compromised free flaps in trauma cases with combined modalities[END_REF] estiment le taux d'échec moyen en reconstruction post traumatique de 15 % contre 5 % en cas d'étiologie non traumatique.

Le taux d'échec des étiologies ischémiques peut paraitre très élevé mais il s'explique par nos habitudes thérapeutiques. Dans notre CHRU, nous adoptons une attitude très interventionniste en ce qui concerne les sauvetages des membres, qu'ils soient ischémiques ou traumatiques. Pour ces étiologies ischémiques, il s'agissait de sauvetage de jambe par lambeau pontage épiploïque dans 8 cas sur 10, dernier recours avant une éventuelle amputation.

Le taux d'échec élevé observé dans le groupe des lambeaux les moins utilisés s'explique par les difficultés techniques à réaliser un lambeau pour lequel on a peu d'expérience. La littérature nous montre que la technique opératoire joue un rôle majeur dans le succès d'un lambeau libre [START_REF] Demir | The effect of learning curve on flap selection, re-exploration, and salvage rates in free flaps; A retrospective analysis of 155 cases: Reexploration, Salvage Rates in Free Flaps[END_REF][START_REF] Chaivanichsiri | Influence of recipient vessels on free tissue transplantation of the extremities[END_REF][START_REF] Godina | Preferential use of end-to-side arterial anastomoses in free flap transfers[END_REF]. Khouri et al. [START_REF] Khouri | A prospective study of microvascular free-flap surgery and outcome[END_REF] expliquent même que la qualité technique de l'anastomose est plus importante que l'ensemble des traitements pharmacologiques utilisés en post-opératoire. Cela se vérifie également par notre taux d'échec du lambeau inguinal. Le lambeau inguinal possède un pédicule de petit diamètre dont l'anatomie est inconstante et il est réputé difficile à prélever [START_REF] Wei | Flaps and reconstructive surgery: [includes DVD-ROM and an online image collection[END_REF].

Nous avons retrouvé dans notre série un taux de lambeaux osseux élevé (49 %).

Certains auteurs ont montré que l'utilisation d'un lambeau osseux entrainait un risque d'échec plus important [START_REF] Khouri | Reconstruction of the lower extremity with microvascular free flaps: a 10-year experience with 304 consecutive cases[END_REF][START_REF] Tsai | Complications and vascular salvage of free-tissue transfers to the extremities[END_REF], ce qui peut expliquer que notre taux d'échec est situé dans la fourchette haute de la littérature. Le succès de nos transferts osseux était défini par l'obtention d'une consolidation osseuse. Ce critère pourrait être en théorie discuté car un transfert osseux libre, même de grande taille, peut consolider malgré une thrombose vasculaire Le succès de nos transferts articulaires peut être expliqué partiellement par les données démographiques. L'âge moyen jeune (18,3 ans) avec peu de facteurs de risque. L'autre explication peut être l'expérience du service réalisateur avec une publication de 42 transferts articulaires consécutifs sans échec [START_REF] Pozzetto | Les transferts articulaires vascularisés à partir du pied[END_REF].

Parmi les facteurs de risque potentiels, un âge élevé, le diabète, l'hypertension artérielle et l'athérosclérose sont associés dans notre série à un taux d'échec plus élevé. Dans leur étude, Beausang et al. [START_REF] Beausang | Microvascular free tissue transfer in elderly patients: the Toronto experience[END_REF] ne retrouvent pas de majoration du taux d'échec en fonction de ces facteurs de risque mais simplement une augmentation du risque de complications médicales. D'autres études montrent cependant une association statistiquement significative entre ces facteurs de risque et le taux d'échec [START_REF] Las | Identification of independent risk factors for flap failure: A retrospective analysis of 1530 free flaps for breast, head and neck and extremity reconstruction[END_REF][START_REF] Valentini | Diabetes as main risk factor in head and neck reconstructive surgery with free flaps[END_REF].

Nous retrouvons dans notre étude, comme dans la littérature, que la réalisation de ces lambeaux libres par des opérateurs jeunes (chefs de clinique et assistants) n'augmente pas le taux d'échec de manière significatif [START_REF] Brady | The effect of training level on complications after free flap surgery of the head and neck[END_REF]. Ceci s'explique par un compagnonnage progressif et efficace qui amène les chefs de clinique et assistants à une autonomie suffisant pour obtenir des taux d'échecs équivalents aux chirurgiens séniors. Les conseils d'un chirurgien sénior sont cependant facilement obtenus si nécessaire en per opératoire.

Les antécédents de radiothérapie pré opératoire sont connus depuis longtemps pour être un des facteurs prédictifs d'échec les plus importants [START_REF] Herle | Preoperative radiation and free flap outcomes for head and neck reconstruction: a systematic review and meta-analysis[END_REF][START_REF] Benatar | Impact of preoperative radiotherapy on head and neck free flap reconstruction: a report on 429 cases[END_REF]. Nous avons retrouvé pour ce facteur de risque une augmentation du taux d'échec (20 % dans le groupe radiothérapie contre 8,8 % dans le groupe sans radiothérapie) mais ce résultat n'était pas significatif certainement par un manque de puissance.

Ces facteurs de risque expliquent certainement le taux d'échec plus élevé retrouvé pour les lambeaux de l'extrémité céphalique qui après analyse, ont été réalisés chez une population totalement différente des lambeaux du membre supérieur. Cette population était composée de patients présentant des antécédents thrombogènes beaucoup plus élevés.

Dans notre série, les patients tabagiques ne sont pas associés à un taux d'échec plus important que les patients non tabagiques. Ce résultat peut paraitre étonnant mais cela corrobore les résultats retrouvés dans la littérature qui ne retrouvent pas de différence en terme de perméabilité de l'anastomose, de survie du lambeau et de taux de reprise [START_REF] Wei | Flaps and reconstructive surgery: [includes DVD-ROM and an online image collection[END_REF][START_REF] Yii | Thrombolytic therapy: what is its role in free flap salvage?[END_REF][START_REF] Pluvy | Smoking and plastic surgery, part II. Clinical implications: A systematic review with meta-analysis[END_REF][START_REF] Ehrl | Does Cigarette Smoking Harm Microsurgical Free Flap Reconstruction?[END_REF]. Les patients de notre série ont été classés en fumeur actif, sevré et non-fumeur. Bien entendu, la majorité des fumeurs actifs a été abstinente pendant la durée de l'hospitalisation. Le problème principal posé par un tabagisme actif pour la réalisation d'un lambeau libre reste l'apparition d'un vasospasme [START_REF] Pluvy | Smoking and plastic surgery, part II. Clinical implications: A systematic review with meta-analysis[END_REF].

Dans notre série, l'utilisation d'une anastomose artérielle en TL est associée au plus faible taux d'échec. Ces anastomoses TL étaient souvent réalisées en effectuant une recoupe de l'artère afin d'en optimiser l'obliquité comme décrit dans l'article de Lange et al. [START_REF] Lange | Application des techniques d'anastomoses de chirurgie vasculaire à la microchirurgie maxillofaciale[END_REF]. Ce bon résultat des TL doit être relativisé car leur utilisation est plus fréquente en cas de vaisseaux sains. Si le pédicule receveur semble de qualité médiocre mais que nous sommes forcés de l'utiliser, nous avons plus tendance à le condamner par l'utilisation d'une TT.

Godina [START_REF] Godina | Preferential use of end-to-side arterial anastomoses in free flap transfers[END_REF] préférait déjà utiliser une anastomose TL. Son raisonnement précisait que l'artériotomie avait tendance à s'ouvrir de par la contraction des fibres musculaires lisses. Des études plus récentes menées sur plus de 2000 anastomoses montrent qu'il n'y a pas de supériorité à l'utilisation d'une anastomose TL plutôt que TT [START_REF] Wei | Flaps and reconstructive surgery: [includes DVD-ROM and an online image collection[END_REF]. L'utilisation d'une anastomose TL est néanmoins préférée pour manager une incongruence ou pour préserver la vascularisation distale.

Comme le décrit la littérature, nous retrouvons que l'utilisation d'un pontage artériel ou veineux augmente le risque d'échec [START_REF] Khouri | A prospective study of microvascular free-flap surgery and outcome[END_REF][START_REF] Khouri | Reconstruction of the lower extremity with microvascular free flaps: a 10-year experience with 304 consecutive cases[END_REF][START_REF] Chaivanichsiri | Influence of recipient vessels on free tissue transplantation of the extremities[END_REF][START_REF] Kroll | Choice of flap and incidence of free flap success[END_REF].

La réalisation d'une ou de deux anastomoses veineuses fait encore débat aujourd'hui. La plupart des auteurs retrouvent une diminution des reprises chirurgicales sans toutefois trouver de différence significative sur l'échec avec la réalisation de 2 anastomoses veineuses [START_REF] Alolabi | One Versus Two Venous Anastomoses in Free Flap Surgery: A Systematic Review and Meta-Analysis[END_REF][START_REF] Ehrl | One versus Two Venous Anastomoses in Microvascular Upper Extremity Reconstruction[END_REF][START_REF] Lee | One versus Two Venous Anastomoses in Anterolateral Thigh Flap Reconstruction after Oral Cancer Ablation[END_REF].

Hanasono, qui a publié plusieurs articles sur la vélocité des anastomoses vasculaires retrouve cependant que la vitesse de la circulation sanguine lors d'anastomose unique est plus importante [START_REF] Hanasono | One versus two venous anastomoses in microvascular free flap surgery[END_REF], ce qui serait en faveur, selon lui, de la diminution du taux de thrombose.

Dans notre série, nous avons effectué le plus souvent une seule anastomose veineuse sans retrouver de différence significative sur la survie.

Comme le préconisent Lorenzo et al. [START_REF] Lorenzo | Selection of the recipient vein in microvascular flap reconstruction of the lower extremity: Analysis of 362 freetissue transfers[END_REF]

Généralités

  Au total, 359 lambeaux libres ont été réalisés chez 330 patients. Le nombre d'échec global était de 34/359 (9,47 %). 28 patients ont été opérés de 2 lambeaux et 1 patiente de 3 lambeaux. Parmi ces patients, 22 nouvelles reconstructions ont été réalisées pour une autre indication : soit l'utilisation d'un lambeau osseux secondaire à un lambeau cutané ou musculaire, soit la couverture d'une deuxième perte de substance (PDS). Pour 7 patients le second lambeau était réalisé à la suite d'un échec du premier.

Facteurs

  chirurgicaux et gestion péri-opératoire 48 opérateurs différents ont réalisé l'ensemble de ces lambeaux libres. Au total 217/359 lambeaux (60,4 %) ont été réalisés par un sénior (PU-PH, PH) et 142/359 lambeaux (39,6 %) par un opérateur plus jeune (chefs de clinique ou assistants). Les taux d'échec sont proches, avec 8,3 % pour les chirurgiens séniors et 11,3 % pour les chirurgiens plus jeunes. Aucune différence statistiquement significative n'a été retrouvée. Les anastomoses artérielles ont été réalisées en TL (Termino-Latérale) pour 158 lambeaux (44 %), en TT (Termino-terminale) pour 132 lambeaux (36,8 %) et à l'aide d'un pontage pour 34 lambeaux (9,5 %). Les taux d'échec associés au type d'anastomose réalisée sont : 26,5 % pour le pontage, 10,6 % pour les TT et 5,7 % pour les TL (tableau 3). L'utilisation d'un pontage artériel est responsable d'une augmentation du risque relatif d'échec (RR = 3,33 ; IC95 % 1,68-6,61). Les lambeaux ont bénéficié d'une ou de deux anastomoses veineuses. Une anastomose veineuse unique a été réalisée pour 254 lambeaux (70,5 %). Ces anastomoses veineuses étaient en TT pour 277 lambeaux (77,1 %). Notre taux d'échec était quasiment équivalent pour la réalisation d'une ou de deux anastomoses, respectivement 9,8 % et 9,2 % (p=1). 27 pontages veineux ont été réalisés. Ils étaient associés à un taux d'échec de 22,2 %. L'utilisation d'un pontage veineux est responsable d'une augmentation du risque relatif d'échec (RR = 2,59 ; IC95 % 1,16-5,77). La durée opératoire moyenne était de 451 minutes avec un écart type de 166 minutes. Les interventions étaient plus longues dans le groupe échec avec une moyenne de 524 minutes contre 443 minutes dans le groupe survie (p=0,03). L'analyse de la gestion post opératoire s'est focalisée sur l'instauration d'un traitement antiagrégant plaquettaire et le réchauffement ou non du lambeau par lampe ou couverture chauffante (Tableau 4).

Figure 1 :

 1 Figure 1 : Evolution chronologique de l'activité microchirurgicale

Figure 2 :

 2 Figure 2 : Etiologie des pertes de substance selon la localisation

Figure 3 :Figure 4 :

 34 Figure 3 : Reconstruction traumatique des Membres

Table 2 .

 2 pour les défects des membres inférieurs, nous avons effectué la majorité de nos branchements sur le réseau profond (78 % des cas).L'école Nancéenne de microchirurgie n'est pas en faveur de l'utilisation d'anastomose veineuse mécanique comme avec le système Coupler® (Synovis Micro Companies Alliance, Birmingham, AL, USA). En effet, l'utilisation d'un tel système en centre universitaire n'est que peu compatible avec un réel perfectionnement technique en microchirurgie et ferait diminuer la pratique microchirurgicale des équipes.ConclusionIl a été réalisé dans notre CHRU 359 lambeaux libres en 14 ans avec en moyenne 25 lambeaux libres par an. 48 opérateurs ont réalisé 20 lambeaux différents. Notre spécificité est la part importante de reconstructions osseuses qui représentent 49 % de nos reconstructions avec une activité post traumatique dans 56,8 % des cas et l'utilisation de lambeau de fibula dans 26,5 % des cas. Notre taux d'échec global est de 9,47 %. Nous utilisons préférentiellement une anastomose artérielle en terminolatérale (44 %) et une seule anastomose veineuse en termino-terminale sur le réseau profond. Les facteurs de risque d'échec retrouvés liés au patient étaient les antécédents d'hypertension artérielle, de diabète, d'athérosclérose et d'IMC élevé (p<0,05). L'utilisation d'un pontage artériel ou veineux augmente également le risque d'échec. Le tabac et la réalisation de l'intervention par un opérateur jeune ne sont quant à eux pas des facteurs de risque d'échec. En centre universitaire, le nombre et la variété de sites donneurs, d'étiologies de pertes de substance et d'opérateurs sont importants mais un compagnonnage efficace permet tout de même d'obtenir des taux de réussite en accord avec la littérature. Perte de substance et lambeaux

	Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d'intérêts

Table 3

 3

	: Facteurs techniques
		n	%	échec	% echec	p/RR
	Opérateur					p = 0,36
	sénior	217	60,4	18	8,3
	junior	142	39,6	16	11,3
	Durée opératoire, min* 451,24 ± 166,68		524,47 ± 205,08		p = 0,03
	Anastomose artérielle
	TT	132	36,8	14	10,6
	TL	158	44,0	9	5,7
	Pontage	34	9,5	9	26,5
	inconnu	35	9,7	2,0	5,7
	Anastomose veineuse
	1 veine	254	70,5	25	9,8
	2 veines	65	18,1	6	9,2
	Pontage veineux	27	7,5	6	22,22	RR = 2,59
	* représentée en moyenne ± écart type