Frédérique Auteur

Poindessous-Jazat

Keywords:

La stimulation transcrânienne magnétique du cortex moteur primaire est une technique innovante dans le traitement de la douleur neuropathique. Elle apporte un soulagement appréciable dans ces pathologies souvent pharmacorésistantes.

Dochead dossier

Sous-dochead Prise en charge de la douleur chronique

Surtitre technique

La rTMS du cortex moteur primaire chez les patients atteints de douleurs neuropathiques rebelles

Depuis quelques années, la stimulation magnétique transcrânienne répétitive ou (rTMS, abréviation de l'anglais : repetitive Transcranial Magnetic Stimulation) du cortex moteur commence à s'imposer dans l'arsenal thérapeutique de certains centres d'étude et de traitement de la douleur français spécialisés. L'indication principale est le traitement des patients souffrant de douleurs neuropathiques rebelles à tous traitements médicamenteux. En effet, la pharmacopée utilisée pour soulager les patients comprend essentiellement des antiépileptiques, des antidépresseurs et des morphiniques dont le principe actif tente de contrecarrer les dysfonctionnements neurologiques responsables de la plainte douloureuse. Malheureusement, ces substances n'ont qu'une efficacité partielle (40 %) et leur prise entraîne d'innombrables effets secondaires néfastes chez la majorité des patients (somnolence, troubles de la mémoire, de l'attention, constipation…).

T1 Émergence de la technique

Dans les cas extrêmes et depuis les années 1990, certains patients se sont vu proposer la stimulation du cortex moteur primaire suite à la démonstration, en 1991, par le neurochirurgien japonais T. Tsubokawa, que la stimulation électrique du cortex moteur primaire pouvait diminuer les douleurs neuropathiques [START_REF] Tsubokawa | Chronic motor cortex stimulation for the treatment of central pain[END_REF]. En France, cette technique a été pratiquée par de nombreux neurochirurgiens de la douleur. Cependant, devant le caractère invasif de la technique et l'incertitude de l'efficacité chez le patient donné, des techniques moins invasives ont été privilégiées. Des recherches sur la rTMS ont été menées en utilisant un champ magnétique puissant centré sur le cortex moteur qui, selon la loi de Faraday (1851), permet d'induire un courant électrique à distance. En effet, un champ magnétique se propage sans trop de déperdition à travers la peau du scalp, l'os, les méninges, le liquide céphalorachidien et la surface du cortex sur une distance de 2 à 3 cm [START_REF] Deng | Electric field depth-focality tradeoff in transcranial magnetic stimulation: simulation comparison of 50 coil designs[END_REF].

T1 Mécanismes d'action et modes de stimulation

En physique, on sait qu'un champ magnétique changeant rapidement d'orientation produit un courant électrique dans un élément conducteur placé à proximité (ici des axones). La rTMS agit en dépolarisant des fibres corticothalamiques impliquées dans la modulation de la perception et notamment celle de la douleur (le cortex prémoteur dorsal, l'aire motrice supplémentaire, le cortex somatosensoriel primaire [S1], le cortex cingulaire antérieur, les noyaux gris centraux et le cervelet…), ainsi que les systèmes opioïdes, dopaminergiques et GABAergiques 1 [START_REF] Lefaucheur | Principles of therapeutic use of transcranial and epidural cortical stimulation[END_REF][START_REF] Lefaucheur | Methods of therapeutic cortical stimulation[END_REF][START_REF] Andrade | Neuropharmacological basis of rTMS-induced analgesia: the role of endogenous opioids[END_REF]. La rTMS modifierait l'efficacité synaptique au sein des réseaux corticaux, à l'instar des mécanismes de potentialisation ou de la dépression à long terme (encadré 1). TEG1 La rTMS consiste à émettre un certain nombre d'impulsions électromagnétiques biphasiques, à intervalle de temps donné, selon un patron de stimulation prédéterminé pour modifier l'activité du cortex moteur. Ces séances se répètent tous les jours au début puis s'espacent de plus en plus pour arriver à des stimulations échelonnées de parfois plus d'un mois afin d'entretenir sur le long terme l'efficacité du traitement. L'intensité de la stimulation, la fréquence et le nombre des trains d'impulsions, ainsi que leur durée vont moduler le résultat obtenu. Par exemple, une stimulation rTMS du cortex moteur primaire, à une fréquence inférieure à 1 Hz, a classiquement un effet inhibiteur sur les neurones, alors qu'une fréquence supérieure à 5 Hz, a un effet excitateur TEG1 Dans plusieurs études, il a été retrouvé chez les patients souffrant de douleurs neuropathiques des anomalies de l'excitabilité corticale et un lien entre la restauration d'une excitabilité corticale presque normale et un effet antalgique de la technique. Ces variations pourraient être utilisées afin de prédire l'efficacité de la technique chez un patient donné [START_REF] Mhalla | Long-term maintenance of the analgesic effects of transcranial magnetic stimulation in fibromyalgia[END_REF][START_REF] Hosomi | Cortical excitability changes after high-frequency repetitive transcranial magnetic stimulation for central poststroke pain[END_REF]. L'intérêt de la rTMS réside principalement dans la persistance des effets qui peuvent être observés bien au-delà de la durée de la stimulation. La durée de ce posteffet augmente avec le nombre de chocs délivrés et peut persister jusqu'à plusieurs dizaines de minutes après l'arrêt du train de stimulation [START_REF] Mhalla | Long-term maintenance of the analgesic effects of transcranial magnetic stimulation in fibromyalgia[END_REF]. TEG1 Dans une étude publiée en 2001, J.-P. Lefaucheur et al ont montré chez 18 patients souffrant de douleurs neuropathiques périphériques ou centrales que l'application de rTMS à une fréquence de 10 Hz pouvait entraîner des effets analgésiques, dont le maximum était observé 24-48 heures après la stimulation. Ceux-ci pouvaient se prolonger jusqu'à une semaine après la stimulation et un renforcement progressif de l'analgésie était constaté lors de la multiplication des séances de stimulation [START_REF] Lefaucheur | Pain relief induced by repetitive transcranial magnetic stimulation of precentral cortex[END_REF][START_REF] Lefaucheur | Interventional neurophysiology for pain control: duration of pain relief following repetitive transcranial magnetic stimulation of the motor cortex[END_REF]. [START_REF] Lefaucheur | French guidelines on the use of repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS): safety and therapeutic indications[END_REF]. Elles sont peu nombreuses. Il existe une contre-indication absolue pour les patients ayant du matériel ferromagnétique ou des dispositifs de neurostimulation implantés dans la zone proche de la bobine (à moins de 2 cm), en raison de la migration possible des matériels ou de dysfonctionnement. La rTMS est donc à proscrire chez les patients chez qui il a été implanté du matériel au niveau intra-ou péricrânien, comme les stimulations cérébrales profondes ou implants cochléaires… En revanche, chez des patients porteurs d'un pacemaker cardiaque ou d'électrodes de stimulation médullaire, la rTMS n'est pas contre-indiquée sous réserve de placer une protection d'au moins 10 cm d'épaisseur entre la bobine et le dispositif. TEG1 De plus, il est délicat de stimuler avec des hautes fréquences des patients présentant un risque épileptique connu, la stimulation pouvant déclencher une nouvelle crise.

T1 Contre-indications et précautions d'emploi TEG1 Les contre-indications et les précautions d'emploi de cette technique ont été répertoriées par des experts du domaine dans un article scientifique

TEG1 Selon le principe de précaution, la stimulation chez une femme enceinte ou un enfant est déconseillée du fait du manque d'études évaluant le risque d'effet secondaire chez ces populations vulnérables. Si l'on respecte ces directives, le risque est estimé à moins de 0,5 %.

T1 Indications

Les études scientifiques contre placebo et la clinique courante montrent que la rTMS entraîne une amélioration d'au moins 30 % du score de douleur chez 50 à 70 % des patients traités. L'efficacité a été montré dans les différents types de douleurs neuropathiques, qu'elles soient d'origine périphérique : lésion traumatique de nerf, neuropathie diabétique ou non, ou encore post-zostérienne, centrale (AVC, lésion médullaire) ou même dysfonctionnelle (fibromyalgie). Une revue Cochrane de 30 études randomisées (528 participants) a évalué l'efficacité d'une séance unique de rTMS (> 5 Hz; cortex moteur ; par rapport au placebo) à 12 % de plus que le placebo ; mais les études très hétérogènes et très peu de travaux portaient sur des séances répétées sur le long terme [START_REF] O'connell | Non-invasive brain stimulation techniques for chronic pain[END_REF].

T1 Effets secondaires et limites

Les effets secondaires sont très modestes si l'on excepte la crise d'épilepsie qui, heureusement, n'est que très exceptionnelle, même chez les patients ayant des antécédents épileptiques. Ils se résument à des céphalées de faible intensité, souvent dues au bruit généré par la stimulation, qui peut être atténué par l'utilisation de protection auditive et sont souvent bien tolérées par le patient. Parfois, il a été décrit de petites douleurs au niveau du site de stimulation qui sont dues à la contraction répétée des muscles peauciers du scalp sous l'action de la stimulation électromagnétique. Un certain nombre de paramètres peuvent limiter l'utilisation de la rTMS. Il s'agit tout particulièrement du coût des différents appareillages, de la nécessité d'une pièce calme, d'un personnel dédié et formé. Cette technique est chronophage et il n'y a aucune reconnaissance de l'acte par la Sécurité sociale. Tous ces faits peuvent expliquer pourquoi la rTMS, technique efficace, n'est pratiquée que dans certains services hospitaliers spécialisés dans la prise en charge de patients souffrant de douleurs neuropathiques rebelles.

TEG1 Une séance de rTMS en pratique

On utilise une bobine en forme de 8, composée de deux bobines de fils de cuivre juxtaposées, qui permet une stimulation très focale (quelques cm 2 ) (figure 1) [START_REF] Deng | Electric field depth-focality tradeoff in transcranial magnetic stimulation: simulation comparison of 50 coil designs[END_REF]. Cette bobine comprend un dispositif de refroidissement car la génèse des ondes électromagnétiques est exothermique. TEG1 Le patient est confortablement assis dans un fauteuil et l'on met au contact de son scalp la bobine de stimulation en regard de la zone cible qui, dans notre cas, sera la zone où le potentiel évoqué moteur (PEM) de la main controlatérale à la stimulation est le plus faible (hotspot). Celui-ci est déterminé en appliquant une impulsion électromagnétique d'intensité croissante de quelques microsecondes, en regard du cortex moteur de la main controlatérale à la stimulation. Le seuil moteur est déterminé comme étant la plus petite intensité, entraînant au moins 5 fois sur 10 une déviation sur l'électromyogramme (EMG) d'au moins 50 microvolts (figure 2). La zone environnante est explorée afin de déterminer précisément la position du hotspot. TEG1 Pour améliorer la précision de la stimulation, un dispositif de neuronavigation ou de robotisation peut être employé (figure 3), ce qui permet d'être reproductible dans la localisation et le maintien de la bobine au cours des séances thérapeutiques [START_REF] Ahdab | Comparaison of "standart and navigated" procedures of TMS coil positioning over motor, premotor and prefrontal targets in patients with chronic pain and depression[END_REF]. Ces types de matériels se généralisent dans les centres de stimulation. L'orientation, le sens et la fréquence de stimulation sont importants car une fréquence inférieure à 5 Hz n'entraînerait pas une activation des systèmes mais leur inhibition [START_REF] Lefaucheur | Principles of therapeutic use of transcranial and epidural cortical stimulation[END_REF][START_REF] Lefaucheur | Methods of therapeutic cortical stimulation[END_REF]. Le patron de stimulation peut varier d'un centre à l'autre mais, en général, il consiste en l'application, à une intensité de 80 à 90 % du seuil moteur, d'une à plusieurs dizaines de trains d'impulsions à 10 Hz d'une dizaine de secondes, séparés de pauses de 20 à 50 secondes. Cet intervalle permet de limiter les risques de déclencher une crise d'épilepsie chez le patient. Une séance dure en général 15 à 30 minutes et comprend de 500 à 4000 impulsions. TEG1 Ces derniers temps, des patrons de stimulations autres ont été expérimentés et certains présentent une efficacité comparable pour une durée de stimulation de seulement quelques minutes (stimulation continue et/ou en theta burst) [START_REF] Moisset | Prolonged continuous theta-burst stimulation is more analgesic than "classical" high frequency repetitive transcranial magnetic stimulation[END_REF]. Dans ces cas, un système de refroidissement de la bobine devient nécessaire car la stimulation électromagnétique entraîne un réchauffement de cette dernière qui n'a pas le temps de se refroidir suffisamment. TEG1 Les séances sont répétées dans des délais courts au début du protocole thérapeutique, puis les séances sont espacées de plus en plus à mesure que l'on avance dans la prise en charge et en fonction de la durée d'efficacité des séances. L'idéal est de pratiquer une séance journalière durant une semaine, puis une séance hebdomadaire 3 à 4 fois, bihebdomadaire 3 à 4 fois, puis mensuelle voire bimensuelle selon la durée de l'efficacité du traitement. Certains patients nécessitent parfois de ne pas espacer de plus de 2 semaines les séances d'entretien, ce qui a comme conséquence un allongement de la durée de prise en charge afin que l'antalgie soit de bonne qualité. TEG1 À l'heure actuelle, une nouvelle technique, H-coil, est en cours d'évaluation par rapport à la technique qui vient d'être décrite. Ce n'est plus une technique focale, celle-ci repose sur une stimulation large et bilatérale du cortex cérébral. D'ici quelques années, des résultats sur son action antalgique potentielle devraient être publiés.

T1 Conclusion

Les principaux paramètres modulant la prise en charge par rTMS sont la fréquence de stimulation, le nombre, la durée et l'intervalle des trains de stimulation, la zone du cerveau stimulée, le nombre de séances, l'intervalle entre les séances... Ainsi, le traitement classique comprend de nombreuses séances de stimulation, s'étalant parfois sur plusieurs mois, voire plusieurs années. Les séances sont bien tolérées mais chronophages. Dans l'avenir, il se peut que les progrès technologiques et la vulgarisation du matériel utilisé puissent aboutir à la multiplication des centres de stimulations au sein des structures hospitalières de proximité ou au domicile du patient. Ceci, du fait de l'efficacité de cette prise ne charge, permettrait aux patients de reprendre une activité professionnelle.

Déclaration de liens d'intérêts L'auteur déclare ne pas avoir de liens d'intérêts.

Notes 1 GABA : abréviation d'acide y-aminobutyrique, principal neurotransmetteur inhibiteur du système nerveux central.

Références


Laurence Kern
email: laurence.kern@gmail.com

Enseignante Chercheure

Gayatri Kotbagi

Post

Lucia Romo

Dochead dossier Sous-dochead Conduites addictives La pratique problématique de l'activité physique Auteurs

L'activité physique est ordinairement envisagée comme un des éléments clés d'une bonne santé et d'une bonne qualité de vie. Cependant, cette pratique, lorsqu'elle est excessive, peut avoir des conséquences négatives, tant au niveau physique, psychologique que social. L'individu et son entourage sont donc susceptibles, comme dans toute dépendance avec ou sans substance, d'en souffrir. Peu de personnes en parlent et se prennent en charge. Pourtant, des solutions existent. © 2017 Mots clésactivité physique ; dépendance ; pratique problématique L'Organisation mondiale de la santé (OMS) définit l'activité physique (AP) comme « tout mouvement corporel produit par les muscles squelettiques qui requiert une dépense d'énergie » [1]. Ainsi, l'AP est un champ qui regroupe les activités physiques liées aux modes de déplacement, de loisir et de travail. Sports et exercices physiques sont donc des catégories d'AP, mais ne se confondent pas avec. L'exercice physique est une activité « plus délibérée, structurée, répétitive, et qui vise à améliorer ou à entretenir un ou plusieurs aspects de la condition physique » [1]. Le sport a une composante institutionnelle, réglementaire et internationale. La pratique régulière d'AP est le plus souvent appréhendée dans la perspective des bénéfices qui en découlent. Une AP régulière suffisante améliore la musculature et les performances cardiorespiratoires, la santé osseuse et les capacités fonctionnelles. Elle réduit le risque d'hypertension artérielle (HTA), de cardiopathie coronarienne, d'accident vasculaire cérébral (AVC), de diabète, de cancers et de dépression. Par ailleurs, elle est fondamentale pour l'équilibre

énergétique et la maîtrise du poids [START_REF]Recommandations mondiales sur l'activité physique pour la santé[END_REF]. Une pratique régulière d'intensité modérée ou élevée est vivement recommandée au vu des effets catastrophiques du manque d'AP ou de la sédentarité, l'un des dix principaux facteurs de risque au regard de la mortalité mondiale. L'accent est ainsi largement mis sur la nécessité de bouger, mais cette perspective tend à ignorer les potentiels aspects négatifs de la pratique de l'AP. Selon Pascale Franques et Marc Auriacombe [START_REF] Franques | Sport, dopage et addictions. Délimitations conceptuelles et approche épidémiologique à partir des données de la littérature[END_REF], le dopage et la dépendance à l'AP sont des conséquences délétères possibles d'une pratique excessive, ces deux risques pouvant évoluer conjointement. Nous nous intéresserons ici à la dépendance à l'AP, mais celle-ci n'étant pas reconnue dans les manuels diagnostiques de troubles mentaux, nous choisirons plutôt de parler de pratique problématique de l'AP (PPAP).

T1 Le PPAP, définition TEG1 La PPAP se définit comme étant la pratique d'une AP pendant son temps libre qui peut être excessive, compulsive et incontrôlable. Elle est associée à une pulsion irrésistible de la continuer en dépit des blessures, de la maladie, de la fatigue ou d'autres obligations personnelles. TEG1 La PPAP représenterait une forme de dépendance comportementale, au même titre que le jeu, le sexe et la nourriture, selon Heather A. Hausenblas et Danielle S. Downs [START_REF] Hausenblas | Exercise dependence: a systematic review[END_REF]. Elles émettent l'hypothèse que les caractéristiques présentes dans les autres addictions comportementales devraient l'être aussi dans la PPAP. Il devrait donc y avoir des points communs entre toutes ces addictions. Pour ces auteurs, la PPAP est ainsi constituée d'un ensemble de facteurs cognitifs, comportementaux et physiologiques. Elle serait un pattern de conduites dysfonctionnelles, associé à une détresse clinique significative, se manifestant par la présence d'au moins sept signes cliniques et ce, à un moment quelconque d'une période continue de 12 mois. TEG1 Les signes de la PPAP sont : • la tolérance (nécessité d'augmenter la quantité d'AP pour atteindre les effets désirés) ; • le sevrage se produisant pendant les périodes sans AP (effets psychologiques -inquiétude -et physique -fatigue -régressent paradoxalement avec la reprise de l'AP) ; • l'intention (pratique dans de plus grandes quantités ou sur une période plus longue que prévue) ; • le manque de contrôle (désir persistant ou efforts infructueux pour contrôler sa pratique) ; • le temps passé (temps consacré par la personne à l'AP, dont le transport et l'achat de matériel) ; • la réduction des autres activités (sociales, professionnelles) ; • la continuité (AP poursuivie malgré un problème physique ou psychologique persistant ou récurrent).

T1 Terminologies et outils de mesure TEG1 La terminologie pour décrire ce phénomène est diverse, tout autant que les outils utilisés. Dans la littérature [START_REF] Hausenblas | Exercise dependence: a systematic review[END_REF], les termes de exercise dependence, obligatory running, morbid exercising, running addiction, excessive exercising, fitness fanaticism, compulsive athleticism, exercise addiction ou d'overcommitment to sport sont retrouvés. TEG1 Les outils pour mesurer ce phénomène sont tout aussi nombreux. Cependant, les articles récents utilisent majoritairement l'Exercise Dependence Scale-Revised (EDS-R) [START_REF] Hausenblas | How much is too much? the development and validation of the Exercise Dependence Scale[END_REF] et l'Exercise Dependence Questionnaire (EDQ) [START_REF] Ogden | the development and validation of the Exercise Dependence Questionnaire[END_REF], deux échelles validées en français [START_REF] Kern | Validation de l'adaptation française de l'échelle de dépendance à l'exercice physique : l'EDS-R[END_REF][START_REF] Kern | Validation française du questionnaire de dépendance de l'exercice physique (Exercise Dependence Questionnaire[END_REF]. La première échelle reprend les sept signes cliniques énoncés plus haut. La seconde est composée de huit dimensions dont trois sont similaires à l'EDS-R : sevrage, manque de contrôle et réduction des autres activités. L'EDQ mesure également le comportement stéréotypé, les récompenses positives et les motivations de la pratique (raisons sociales, liées à la santé et pour contrôler son poids ou ses formes). Ce dernier point est vraiment essentiel à la compréhension du comportement excessif lié à l'AP et donc à sa prise en charge. Les instruments qui évaluent la PPAP ne servent pas d'outils de diagnostic [START_REF] Szabó | Methodological and Conceptual Limitations in Exercise Addiction Research[END_REF]. En effet, les données obtenues à l'aide d'instruments validés doivent être suivies d'entretiens et/ou de preuves corroborantes pour élaborer et confirmer les conséquences négatives individuelles [START_REF] Szabó | Methodological and Conceptual Limitations in Exercise Addiction Research[END_REF].

T1 Prévalence TEG1 La prévalence des personnes ayant une PPAP est variable selon les travaux. Pour Emilio Landolfi [START_REF] Landolfi | Exercise addiction[END_REF], les études épidémiologiques révèlent des taux de prévalence allant de 0,3 % [10] à 51,4 % [START_REF] Moor | Regular exercise, anxiety, depression and personality: a population based study[END_REF]. En France, l'Institut national de la santé et de la recherche médicale (Inserm) [START_REF]Activité physique : contextes et effets sur la santé[END_REF] a pu estimer à 4 % environ, dans la population sportive générale, la proportion de sujets susceptibles de "glisser" vers la PPAP. Enfin, Michel Lejoyeux et al. [START_REF] Lejoyeux | Prevalence of exercise dependence and other behavioral addictions among clients of a Parisian fitness room[END_REF] évaluent à 42 % les personnes présentant une PPAP dans les salles de fitness parisiennes. TEG1 Ces résultats très disparates sont dus aux échelles utilisées, au public recruté et aux méthodologies employées [START_REF] Berczik | Exercise addiction: symptoms, diagnosis, epidemiology, and etiology[END_REF]. De plus, les questionnaires mesurent un dysfonctionnement possible en termes de présence et d'intensité des symptômes associés à la PPAP, mais ces échelles ne sont en aucun cas des outils de dépistage [START_REF] Berczik | Exercise addiction: symptoms, diagnosis, epidemiology, and etiology[END_REF]. TEG1 Selon Krisztina Berczik et al. [START_REF] Berczik | Exercise addiction: symptoms, diagnosis, epidemiology, and etiology[END_REF], la prévalence en population générale aux États-Unis et en Angleterre serait de l'ordre de 3 % et, comme le soulignent ces auteurs, même si la PPAP ne touchait que 1 % de la population, cela représenterait déjà un nombre important de personnes qui ont besoin d'aide.

T1 Les motivations à la pratique TEG1 Deux types de dépendance à la pratique sportive -la dépendance primaire et la dépendance secondaire -sont distingués par David Veale [START_REF] Veale | Exercise dependence[END_REF][START_REF] Veale | Does primary exercise dependence really exist[END_REF]. Pour le premier type de dépendance, l'AP est une fin en soi, les individus sont intrinsèquement motivés par cette pratique. Selon Christine F. Zmijewski et Matthew O. Howard [START_REF] Zmijewski | Exercise dependence and attitudes toward eating among young adults[END_REF], les personnes qui présentent des symptômes de dépendance primaire à l'AP sont celles qui pratiquent des heures durant, qui semblent toujours être "à la gym" et qui oublient, habituellement, des rendez-vous avec la famille, les amis et collègues de travail. Elles sont passionnées, infatigables et rien ne semble pouvoir les arrêter. Là où certains les voient juste très motivées, d'autres pensent qu'elles sont obsédées par l'AP qui est un élément central dans leur vie. La dépendance primaire à l'AP est rare [START_REF] Bamber | The pathological status of exercise dependence[END_REF]. La dépendance secondaire s'observe surtout à travers des troubles alimentaires ; les personnes sont extrinsèquement motivées par l'exercice physique dans l'espoir de contrôler leur poids ou leurs formes. TEG1 La différence entre ces deux conduites peut donc être établie en clarifiant l'objectif du pratiquant [START_REF] Hausenblas | Exercise dependence: a systematic review[END_REF]. C'est pour cette raison que D. Veale [START_REF] Veale | Exercise dependence[END_REF][START_REF] Veale | Does primary exercise dependence really exist[END_REF] insiste sur la nécessité de réaliser un diagnostic afin d'identifier le type de PPAP. Ce point semble fondamental, car il conditionne les modalités de prise en charge du patient. Ainsi, le facteur clé afin de reconnaître les personnes à risque de PPAP est bien l'identification des motivations à la pratique [START_REF] Freimuth | Clarifying exercise addiction: differential diagnosis, co-occurring disorders, and phases of addiction[END_REF].

T1 Types d'AP et PPAP TEG1

Les études sur la PPAP ont essentiellement porté sur certaines AP (danse, musculation, haltérophilie, triathlon, marathon) ou avec un certain public (pratiquants des salles de fitness, étudiants, triathlètes, iron men, cyclistes…). TEG1 Notre expérience clinique et la littérature montrent que les activités centrées sur les formes et la masse corporelle, l'endurance, telles que l'haltérophilie, la danse, le triathlon, le marathon ou le cyclisme sont identifiées comme étant plus à risque de développer une pratique problématique de l'AP.

T1 Conséquences d'une PPAP TEG1 Une personne présentant une PPAP se rend de façon récurrente chez les kinésithérapeutes,

et recourt à l'automédicamentation. Elle est victime de blessures à répétition et de haut niveau de douleurs [START_REF] Lichtenstein | Exercise addiction: a study of eating disorder symptoms, quality of life, personality traits and attachment styles[END_REF]. TEG1 La description de cas cliniques est assez révélatrice des conséquences délétères d'une pratique d'AP qui échappe au contrôle de l'individu [START_REF] Kotbagi | Pratique problématique d'exercice physique : un cas clinique. médico-psychologiques[END_REF]. Ces personnes peuvent avoir un risque accru de dopage. Elles peuvent rapporter une vie personnelle, sociale, professionnelle qui s'étiole. La PPAP peut être perçue comme étant un moyen de diminuer les tensions, le stress et ainsi retrouver un certain équilibre.

T1 Comorbidités

De nombreuses comorbidités sont présentes chez les personnes présentant une PPAP [START_REF] Berczik | Exercise addiction: symptoms, diagnosis, epidemiology, and etiology[END_REF]. Plusieurs études ont montré que les patients souffrant de troubles comportement alimentaire (TCA) ont une pratique physique problématique [START_REF] Rizk | Implications of hyperactivity in anorexia nervosa: from redefinition to clinical research[END_REF] et, vice versa, les pratiquants ayant une PPAP ont souvent des préoccupations liées à leurs poids, l'image du corps et le contrôle de leur apport alimentaire [START_REF] Blaydon | Eating disorders and exercise dependence in triathletes[END_REF]. Selon Eugene V. Aidman et al. [START_REF] Aidman | The influence of self-reported exercise addiction on acute emotional and physiological responses to brief exercise deprivation[END_REF], 15 à 20 % des sportifs ayant une PPAP sont dépendants à la nicotine et à l'alcool [START_REF] Martin | Alcohol use and exercise dependence: co-occurring behaviors among college students?[END_REF]. Les achats compulsifs et la dépendance au travail y sont également largement associés [START_REF] Maclaren | Multiple addictive behaviors in young adults: student norms for the Shorter PROMIS Questionnaire[END_REF][START_REF] Haylett | Covariation in addictive behaviours: a study of addictive orientations using the Shorter PROMIS Questionnaire[END_REF]. Elle peut aussi être présente chez des personnes dépendantes au sexe [START_REF] Carnes | Bargains with chaos: sex addicts and addiction interaction disorder[END_REF].

T1 Prise en charge TEG1 Une personne ayant une PPAP consulte rarement pour diminuer sa pratique, mais plutôt pour des problèmes de sommeil, de dépression et de fatigue à l'arrêt (forcé) de l'activité. Il est important de bien connaître son histoire sportive, ses motivations à la pratique, les comorbidités addictives et psychiatriques, les facteurs de risque (relations avec les autres, famille, amis, collègues…), ainsi que les facteurs de protection (résilience, bonheur, stratégies de régulation des émotions…). Il ne faut pas oublier d'explorer des possibles comportements de dopage. TEG1 La prise en charge correspond souvent à une approche motivationnelle pour accompagner la personne dans la réduction de sa pratique. L'information sur les conséquences d'une PPAP, tant au niveau physique que psychologique et/ou social, est nécessaire [START_REF] Berczik | Exercise addiction: symptoms, diagnosis, epidemiology, and etiology[END_REF]. TEG1 L'exercice excessif ne peut pas être une réponse permanente aux états négatifs de frustration ou représenter une punition [START_REF] Beumont | Excessive physical activity in dieting disorder patients: proposals for a supervised exercise program[END_REF]. En cas de blessures ou d'arrêt obligatoire, des AP alternatives peuvent être suggérées. Elles permettent de solliciter d'autres groupes musculaires, tendineux, articulations, ce qui contribue à diminuer les risques de PPAP [START_REF] Draeger | The obligatory exerciser: assessing an overcommitment to exercise[END_REF] et de réguler les affects, mais sans les conséquences négatives. Un travail sur la flexibilité cognitive et l'estime de soi est souvent nécessaire. K. Berczik [START_REF] Berczik | Exercise addiction: symptoms, diagnosis, epidemiology, and etiology[END_REF] évoque également l'apprentissage de l'auto-contrôle et de la modération. TEG1 Les programmes de prise en charge comprennent en général l'auto-évaluation de l'AP, avec des biais qui sont possibles (sous-estimation de la pratique, biais de mémoire…). Un travail cognitif sur les sentiments liés à l'AP devra être amorcé et approfondi. De plus, une prise en charge, entre autres par des thérapies cognitivo-comportementales (TCC) et émotionnelles (travail sur l'irritabilité, la culpabilité et les croyances associées) est envisageable si l'exercice n'est pas possible [START_REF] Boyd | Exercise behaviours and feelings in eating disorder and noneating disorder groups[END_REF].

T1 Conclusion

La pratique d'une AP est vraiment une question d'équilibre. Seuls ceux qui s'y adonnent de façon régulière, modérée et qui la maîtrisent en retireront des bénéfices pour leur santé. Si l'AP est pratiquée de façon excessive et échappe au contrôle de la personne, elle peut entraîner des conséquences négatives. Un dépistage et une prise en charge sont nécessaires, mais cela implique également une sensibilisation auprès des médecins, entraîneurs et professeurs d'éducation physique. Déclaration de liens d'intérêts L'auteur déclare ne pas avoir de liens d'intérêts.


Jean-Michel Lecerf
email: jean-michel.lecerf@pasteur-lille.fr

Vouloir peser sur les habitudes alimentaires des Français est une oeuvre louable, mais délicate. D'abord parce que l'alimentation ne se décrète pas car elle appartient à l'intime et est sous d'innombrables influences, sociologiques, culturelles, psychologiques, génétiques, éducatives, symboliques, économiques, pour n'en citer que quelques-unes. Pourtant, rectifier l'alimentation moyenne du Français moyen, afin d'améliorer ses apports nutritionnels, est l'objectif que s'est donné le Haut Conseil pour la santé publique (HCSP) dans ses recommandations de santé qui seront traduites par le Programme national nutrition santé (PNNS) 4 [START_REF]Avis relatif à la révision des repères alimentaires pour les adultes du futur Programme national nutrition[END_REF]. Ce Haut Conseil, peu fourni en nutritionnistes, s'est, semble-t-il, inspiré des travaux de l'Agence nationale de sécurité sanitaire de l'alimentation, de l'environnement et du travail (Anses) sur les repères nutritionnels dont l'originalité a été de construire des algorithmes intégrant des données de sécurité alimentaire [START_REF]L'Anses actualise les repères de consommations alimentaires pour la population française[END_REF]. L'intention est bonne, le résultat l'est-il ? Quelques bons points peuvent indéniablement être distribués quand il s'agit d'introduire la teneur en alpha-linolénique dans le choix des huiles, d'encourager la consommation de noix et d'oléagineux ainsi que de légumineuses, de valoriser le poisson gras et d'insister sur le sel. On peut cependant s'étonner de voir tant valoriser le bio, comme si manger des aliments issus de l'agriculture conventionnelle était désormais suspect et dangereux. Le bio doit être encouragé pour des raisons agro-environnementales et pour la santé des personnes directement exposées, mais côté nutrition et sécurité alimentaire, le non bio n'est pas un poison [START_REF] Lecerf | Impact du bio sur la santé et l'environnement[END_REF]. Avis aux populations peu favorisées. L'impression générale qui ressort de la lecture de cette énumération est une sorte de malaise face à un discours qui oscille entre le diktat et l'orthorexie : ne pas consommer le jus des conserves de fruits, manger des quantités de produits laitiers inférieures aux portions habituelles si on en consomme trois par jour (ne pas finir son yaourt de 125 g !) ou ne pas consommer de fruits séchés en dehors des repas, de quoi rendre tout grignotage coupable ou au moins suspect. Autant la recommandation sur la viande rouge suit les conclusions du World Cancer Research Fund (WCRF) [START_REF] Wcrf | Nutrition, physical activity and colorectal cancer[END_REF], autant elle invente des repères nouveaux (moins de 150 g/semaine) pour la charcuterie, soit moins de 21,43 g/j, alors que le WCRF indique un seuil à 50 g et que la consommation moyenne, en France, est de 35 g/j. Le Français moyen existe-t-il ? Pourquoi recommander une baisse pour tous et ne pas s'occuper des gros mangeurs ? Quelle est la base scientifique ? Pourquoi privilégier le jambon blanc alors qu'il existe 450 spécialités de charcuterie française et qu'il n'est pas le moins riche en nitrites ? D'ailleurs, une fois de plus, les messages nutritionnels n'insistent pas sur l'importance de la variété et de la diversité. De même, pourquoi mettre dans la liste noire le chocolat ? Parce qu'il est calorique ? Pointons des détails inutiles -inclure la biche, la chèvre et le sanglier dans la viande rouge -, des aberrations nutritionnelles -boire du thé, du café et des tisanes sucrées ne rentre pas dans le bilan hydrique ; préférer les fromages à la fois les moins gras et les plus riches en calcium -, des contradictions concernant les jus de fruits -« bons » ou « pas bons » ? -ou les céréales qui doivent être forcément non sucrées et non grasses, des questionnements autour des oléagineux à encourager (quid des arachides ?), des oublis -rien sur les pommes de terre, le soja, les oeufs… Globalement, beaucoup trop d'impératifs et d'injonctions normatives et très peu de vrais repères.

Dochead pratique

Sous-dochead point de vue

Drôles de conseils


Julia Clarke
email: julia.clarke@aphp.fr

Marie-France Pédopsychiatre

Le Heuzey

Nicolas Pédopsychiatre

Ramoz

Chercheur

Dochead dossier Sous-dochead Conduites addictives L'anorexie mentale, une addiction ? Auteurs

Keywords: addiction, anorexie mentale, circuit de la récompense, électrophysiologie, génétique, imagerie

L'AM est une pathologie grave dont les deux principaux dangers d'évolution sont la chronicisation et la mortalité (par dénutrition ou suicide) ; son taux de mortalité est parmi les plus élevés des maladies mentales (risque multiplié par 23). Des travaux récents soutiennent l'idée que l'AM pourrait être comprise comme une addiction de type comportemental et qu'il serait ainsi possible d'en améliorer la prise en charge.

T1 Concept d'addiction comportementale TEG1 L'addiction ou trouble addictif se définit, selon Aviel Goodman [3], comme un « processus dans lequel est réalisé un comportement qui peut avoir pour fonction de procurer du plaisir et soulager un malaise intérieur, et qui se caractérise par l'échec répété de son contrôle en dépit des conséquences négatives » (encadré 2). TEG1 Depuis les années 1990, le concept d'addiction s'est élargi, regroupant les addictions à des substances psychoactives et les addictions comportementales. Ainsi, l'AM pourrait être comprise comme résultant de la mise en place et du maintien de comportements pathologiques que sont les stratégies de contrôle du poids (restriction et sélectivité alimentaires, hyperactivité physique, exposition au froid) et qui conduisent à la persistance d'une maigreur. On retrouve, chez les patients, la recherche d'une maigreur extrême et, le plus souvent, l'absence de satisfaction à la perte de poids, avec la volonté d'en perdre toujours plus. Enfin, suivant le modèle des addictions comportementales, l'AM survient chez un sujet qui présente des facteurs de vulnérabilité psychologique ; les comportements pathologiques s'associent à la notion de perte de contrôle et s'accompagnent d'une altération du fonctionnement global avec retentissement sur la qualité de vie du sujet. TEG1 L'AM est une pathologie complexe associant des facteurs à la fois environnementaux, psychosociaux et biologiques. Ces dernières années, les travaux de recherche portant sur des modèles in vitro, des modèles animaux mais aussi la recherche clinique transversale et les analyses génétiques moléculaires, ont largement contribué à l'identification de plusieurs voies biologiques associées à cette maladie, parmi lesquelles les voies impliquées dans le circuit de la récompense.

T1 Anorexie mentale et circuit de la récompense TEG1 Le système de la motivation et de la récompense occupe un rôle central dans les phénomènes d'addiction. Ce circuit correspond au regroupement fonctionnel des

structures cérébrales qui participent au renforcement des comportements d'un sujet donné. Il est constitué par la voie mésocorticolimbique, impliquant un ensemble de neurones dopaminergiques, qui se projettent depuis l'aire tegmentale ventrale sur le striatum ventral, le cortex frontal et l'amygdale (figure 1). Ce système est partie prenante dans l'élaboration de réponses émotionnelles et la motivation. Depuis les années 1990, la dopamine est identifiée comme en étant le neuromédiateur clé. Sa libération est responsable de la création d'un signal d'apprentissage associé à l'obtention d'une récompense, marquant la valeur et la saillance d'un comportement pour le sujet dans son environnement. Un dérèglement des circuits de la récompense, relatif au concept d'addiction dans l'AM, semble être un élément central dans la compréhension de la chronicisation du trouble.

TEG1 Plusieurs voies biologiques sont impliquées dans le circuit de la récompense et l'AM. La voie opioïde joue un rôle majeur dans la vulnérabilité aux troubles addictifs et aux phénomènes de récompense. Les anomalies du système opioïde pourraient ainsi provoquer une « dépendance au jeûne » dans l'AM [4], en accord avec le rôle majeur des opioïdes dans les phénomènes d'addiction et de récompense [5]. Une augmentation de la sécrétion des opioïdes endogènes dans le liquide céphalorachidien est relevée en situation de famine, activité endogène opioïde accrue qui est retrouvée dans le système nerveux central des patientes souffrant d'AM [6]. Or, une augmentation du niveau d'opiacés dans l'aire tegmentale ventrale s'accompagne d'une libération accrue de dopamine dans le striatum ventral. Plusieurs polymorphismes du gène codant pour le récepteur opioïde OPRD1 sont associés à l'AM [7] et plus spécifiquement aux patientes présentant le sous-type clinique restrictif [8]. Le système dopaminergique est impliqué dans les processus de motivation et de récompense. Des études suggèrent une altération du fonctionnement dopaminergique striatal dans l'AM [START_REF] Kaye | Does a shared neurobiology for foods and drugs of abuse contribute to extremes of food ingestion in anorexia and bulimia nervosa?[END_REF], marquée par une diminution des métabolites de la dopamine (homovanillic acid [HVA]) dans le liquide céphalorachidien des patientes atteintes d'AM et dénutries. Cette diminution persisterait, à un niveau moindre, après restauration pondérale et en comparaison à des femmes atteintes de boulimie et des sujets contrôles sains [START_REF] Kaye | New insights into symptoms and neurocircuit function of anorexia nervosa[END_REF]. Plusieurs polymorphismes du gène DRD2, codant pour un récepteur de la dopamine, ont été associés à l'AM [START_REF] Bergen | Association of multiple DRD2 polymorphisms with anorexia nervosa[END_REF]. Une autre composante présentant une héritabilité est l'épigénétique, qui étudie les mécanismes moléculaires qui modulent l'expression du patrimoine génétique en fonction du contexte. Dans l'AM, un pourcentage significativement plus élevé du promoteur méthylé des gènes DAT1 et DRD2 a été observé en comparaison à des sujets témoins non malades. Ces méthylations étaient associées à des modifications d'expression des gènes impliqués dans le système dopaminergique [START_REF] Frieling | Epigenetic dysregulation of dopaminergic genes in eating disorders[END_REF]. TEG1 Des données d'imagerie et électrophysiologiques constituent des éléments de compréhension. De récentes études ont montré l'existence d'une activité cérébrale anormale chez les patientes atteintes d'AM, impliquant les circuits de la récompense, parmi lesquels le striatum ventral. En imagerie par résonance médicale (IRM) fonctionnelle, il a été retrouvé une augmentation d'activation du striatum ventral chez les patientes anorexiques comparées à des témoins sains [START_REF] Keating | Theoretical perspective on anorexia nervosa: the conflict of reward[END_REF], en particulier face à des images de maigreur [START_REF] Fladung | A neural signature of anorexia nervosa in the ventral striatal reward system[END_REF][START_REF] Fladung | Role of the ventral striatum in developing anorexia nervosa[END_REF]. Alors que classiquement, l'AM est décrite comme résultant d'une aversion au surpoids, ces résultats suggèrent qu'elle pourrait aussi s'expliquer par la valeur récompensante de la minceur. Plus récemment, nous avons étudié la réponse électrodermale -qui mesure l'intensité de la réponse émotionnelle automatique -face à des images de poids variable, chez des patientes atteintes d'AM comparées à des sujets témoins. Les patientes rapportaient un vécu plus positif face aux images de maigreur et des réactions en conductance cutanée augmentées, ce qui converge vers l'hypothèse d'un effet renforçateur récompensant de la maigreur chez les patientes plus déterminant que l'effet aversif du surpoids [START_REF] Clarke | Higher reward value of starvation imagery in anorexia nervosa and association with the Val66Met BDNF polymorphism[END_REF].

Conclusion

Les avancés de la science contribuent à l'identification de voies majeures impliquées dans la physiopathologie de l'AM. Il s'agit d'un trouble complexe, qui s'intègre dans un modèle de trouble mental à expression multiple et qui ne peut donc pas être résumé à une anomalie spécifique de la régulation de l'appétit. Envisager l'AM comme une maladie addictive permettra la mise en place d'approches thérapeutiques pouvant avoir un bénéfice réel sur son traitement. Une meilleure compréhension du trouble, prenant en compte son hétérogénéité et sa complexité, est indispensable à une amélioration des prises en charge. Déclaration de liens d'intérêts. L'auteur déclare ne pas avoir de liens d'intérêts.

© Fernando Da Cunha -BSIP Circuit cérébral de la récompense. L'aire tegmentale ventrale (ATV) reçoit de l'information qui indique le niveau de satisfaction, puis l'analyse et la transmet grâce à un messager chimique, la dopamine, au noyau accumbens, au septum, aux centres amygdaliens et au cortex préfrontal. Le noyau accumbens agit alors sur le striatum qui commande les mouvements en liaison avec le cortex moteur. Le cortex frontal focalise l'attention et réfléchit aux ordres à donner. Le septum et les centres amygdaliens sont en relation avec l'ensemble du cerveau émotionnel.


Jean-Michel Lecerf
email: jean-michel.lecerf@pasteur-lille.fr

Keywords: microbiote intestinal, obésité, poids, prébiotique, probiotique, symbiotique

Dochead dossier Sous-dochead Pré-et probiotiques : l'avenir ?

Influence des pré-et probiotiques sur le poids

Résumé

La modulation du microbiote pourrait avoir des effets favorables sur le poids et/ou la composante inflammatoire de l'obésité. Les résultats des études sur les probiotiques chez l'homme ne sont pas univoques, en raison de l'hétérogénéité des populations étudiées et d'un effet souche dépendant. D'autres sont attendues, notamment chez les femmes enceintes. Les études sur les prébiotiques, moins nombreuses, relèvent des effets biologiques favorables, notamment sur l'inflammation basgrade. Enfin, quelques travaux ont été menés sur des symbiotiques, mélange de pro-et prébiotiques.

2

De nombreux espoirs résident dans les pré-et probiotiques compte tenu de ces mécanismes et des difficultés rencontrées dans le traitement du surpoids et, surtout, de l'obésité 1,2 .

T1 Les probiotiques

Un certain nombre d'études ont été menées mais nous ne retiendrons ici que les études en double aveugle contre placebo.

T2 Les laits fermentés

Quatre études ont été effectuées avec des laits fermentés (tableau 1) [START_REF] Agerholm-Larsen | Effect of 8 week intake of probiotic milk products on risk factors for cardiovascular diseases[END_REF][START_REF] Kadooka | Regulation of abdominal adiposity by probiotics (lactobacillus gasseri sbt2055) in adults with obese tendencies in a randomized controlled trial[END_REF][START_REF] Chang | Effect of functional yogurt ny-yp901 in improving the trait of metabolic syndrome[END_REF][START_REF] Kadooka | Effect of lactobacillus gasseri sbt2055 in fermented milk on abdominal adiposity in adults in a randomised controlled trial[END_REF]. Trois d'entre elles montrent une diminution de poids. Les deux études de Kadooka [START_REF] Kadooka | Regulation of abdominal adiposity by probiotics (lactobacillus gasseri sbt2055) in adults with obese tendencies in a randomized controlled trial[END_REF][START_REF] Kadooka | Effect of lactobacillus gasseri sbt2055 in fermented milk on abdominal adiposity in adults in a randomised controlled trial[END_REF] ont obtenu une réduction de la graisse abdominale et/ou du tour de taille avec la souche Lactobacillus Gasseri SBT 2055, même à des concentrations de 10 6 , 10 7 , 10 8 , avec une durée de douze semaines d'intervention. L'effectif de l'étude négative était très faible avec des souches différentes.

T2 Avec d'autres aliments

Trois études ont été menées avec L. plantarum (tableau 2) [START_REF] Sharafedtinov | Hypocaloric diet supplemented with probiotic cheese improves body mass index and blood pressure indices of obese hypertensive patients--a randomized double-blind placebo-controlled pilot study[END_REF][START_REF] Bukowska | Decrease in fibrinogen and ldl-cholesterol levels upon supplementation of diet with lactobacillus plantarum in subjects with moderately elevated cholesterol[END_REF][START_REF] Naruszewicz | Effect of lactobacillus plantarum 299v on cardiovascular disease risk factors in smokers[END_REF]. Seule celle au cours de laquelle une restriction alimentaire était réalisée [START_REF] Sharafedtinov | Hypocaloric diet supplemented with probiotic cheese improves body mass index and blood pressure indices of obese hypertensive patients--a randomized double-blind placebo-controlled pilot study[END_REF] a entraîné une plus grande diminution de l'indice de masse corporelle (IMC) et de la masse grasse dans le groupe des femmes recevant le probiotique. Cette baisse était associée à une diminution de la leptinémie et à une augmentation de la Lachnospiraceae. Une étude réalisée avec un mélange de 11 souches associé à de la phytothérapie [START_REF] Lee | The effects of co-administration of probiotics with herbal medicine on obesity, metabolic endotoxemia and dysbiosis: a randomized double-blind controlled clinical trial[END_REF] n'a pas permis d'obtenir de baisse de poids. Toutefois, une corrélation entre changement de poids (et de masse grasse), endotoxinémie et composition du microbiote a été relevée.

T2 Avec des compléments alimentaires

Cinq études [START_REF] Gøbel | Probiotics to adolescents with obesity: effects on inflammation and metabolic syndrome[END_REF][START_REF] Jung | Effect of lactobacillus gasseri bnr17 on overweight and obese adults: a randomized, double-blind clinical trial[END_REF][START_REF] Sanchez | Effect of lactobacillus rhamnosus cgmcc1.3724 supplementation on weight loss and maintenance in obese men and women[END_REF][START_REF] Ivey | The effects of probiotic bacteria on glycaemic control in overweight men and women: a randomised controlled trial[END_REF][START_REF] Woodard | Probiotics improve outcomes after roux-en-y gastric bypass surgery: a prospective randomized trial[END_REF] ont été effectuées avec des compléments alimentaires sous forme de capsules versus placebo (tableau 3). L'une d'entre elles [START_REF] Ivey | The effects of probiotic bacteria on glycaemic control in overweight men and women: a randomised controlled trial[END_REF], qui associait complément alimentaire et yaourt versus placebo et ne mesurait que la glycémie, n'a relevé aucun effet. Une seule, très bien menée, a montré une différence significative entre les deux groupes avec L. rhamnosus dans un essai comportant une diététique restrictive contrôlée, la perte de poids se poursuivant au-delà de la restriction et de la prise du probiotique [START_REF] Sanchez | Effect of lactobacillus rhamnosus cgmcc1.3724 supplementation on weight loss and maintenance in obese men and women[END_REF]. Une autre [START_REF] Gøbel | Probiotics to adolescents with obesity: effects on inflammation and metabolic syndrome[END_REF] n'a pas relevé de changement biologique ou anthropométrique et une autre encore a noté une diminution du poids, du tour de taille et de hanche dans le groupe probiotique sans qu'il y ait de différence avec le groupe placebo [START_REF] Jung | Effect of lactobacillus gasseri bnr17 on overweight and obese adults: a randomized, double-blind clinical trial[END_REF]. Une étude après chirurgie bariatrique (by-pass), menée avec un groupe contrôle mais pas de placebo, ne peut être retenue [START_REF] Woodard | Probiotics improve outcomes after roux-en-y gastric bypass surgery: a prospective randomized trial[END_REF]. Une autre l'a été dans un contexte de syndrome métabolique avec Casei shinota, versus placebo, pendant trois mois [START_REF] Leber | The influence of probiotic supplementation on gut permeability in patients with metabolic syndrome: an open label, randomized pilot study[END_REF] ; elle n'a pas permis d'observer de changement sur le syndrome métabolique mais, paradoxalement, une augmentation de la protéine C réactive (CRP) et de la lipopolysaccharidebinding protein (LBP).

T2 Au cours de la grossesse et après celle-ci

TEG1 Quatre études [START_REF] Laitinen | Probiotics and dietary counselling contribute to glucose regulation during and after pregnancy: a randomised controlled trial[END_REF][START_REF] Ilmonen | Impact of dietary counselling and probiotic intervention on maternal anthropometric measurements during and after pregnancy: a randomized placebocontrolled trial[END_REF][START_REF] Nitert | Spring: an rct study of probiotics in the prevention of gestational diabetes mellitus in overweight and obese women[END_REF][START_REF] Luoto | Impact of maternal probiotic-supplemented dietary counseling during pregnancy on colostrum adiponectin concentration: a prospective, randomized, placebo-controlled study[END_REF] ont été réalisées avec L. rhamnosus GG + Bifidobacterium lactis BB12, de la fin du premier trimestre au terme de la grossesse (une étude) [START_REF] Nitert | Spring: an rct study of probiotics in the prevention of gestational diabetes mellitus in overweight and obese women[END_REF] ou à l'arrêt de l'allaitement (trois études) (tableau 4) [START_REF] Laitinen | Probiotics and dietary counselling contribute to glucose regulation during and after pregnancy: a randomised controlled trial[END_REF][START_REF] Ilmonen | Impact of dietary counselling and probiotic intervention on maternal anthropometric measurements during and after pregnancy: a randomized placebocontrolled trial[END_REF][START_REF] Luoto | Impact of maternal probiotic-supplemented dietary counseling during pregnancy on colostrum adiponectin concentration: a prospective, randomized, placebo-controlled study[END_REF]. L'une d'entre elles n'a pas montré de changement sur le gain de poids [START_REF] Laitinen | Probiotics and dietary counselling contribute to glucose regulation during and after pregnancy: a randomised controlled trial[END_REF] ; une autre a relevé une diminution de l'adiposité abdominale dans le post-partum (à 6 mois) par rapport au groupe placebo, mais pas par rapport au groupe placebo + diététique, ni à 12 mois [START_REF] Ilmonen | Impact of dietary counselling and probiotic intervention on maternal anthropometric measurements during and after pregnancy: a randomized placebocontrolled trial[END_REF] ; une troisième a montré une diminution de l'adiponectine dans le colostrum avec une corrélation inverse entre l'adinopectine, le gain de poids pendant la grossesse et le risque de diabète gestationnel [START_REF] Luoto | Impact of maternal probiotic-supplemented dietary counseling during pregnancy on colostrum adiponectin concentration: a prospective, randomized, placebo-controlled study[END_REF]. Le protocole d'une étude semblable, visant à déterminer si un effet est observé sur le risque de diabète, a été publié [START_REF] Nitert | Spring: an rct study of probiotics in the prevention of gestational diabetes mellitus in overweight and obese women[END_REF]. TEG1 D'autres travaux ont été menés avec L. salivarius [START_REF] Lindsay | Probiotics in obese pregnancy do not reduce maternal fasting glucose: a double-blind, placebo-controlled, randomized trial (probiotics in pregnancy study)[END_REF] à la recherche d'un effet éventuel sur la glycémie à jeun : le résultat était négatif mais la prise n'a été réalisée que pendant quatre semaines. Enfin, L. rhamnosus seul a été administré pendant les quatre dernières semaines de la grossesse et six mois après la naissance chez le nourrisson [START_REF] Luoto | The impact of perinatal probiotic intervention on the development of overweight and obesity: follow-up study from birth to 10 years[END_REF] et a permis d'atténuer le gain de poids durant les quatre premières années par rapport au placebo, surtout dans le groupe de ceux qui ont pris plus de poids.

T1 Les prébiotiques

Les effets des prébiotiques (fructo-oligosaccharides [FOS] tels inuline et oligo-fructose) sur la santé intestinale sont très bien documentés. Ils agissent sur la composition de la flore intestinale et l'immunité [START_REF] Meyer | The bifidogenic effect of inulin and oligofructose and its consequences for gut health[END_REF][START_REF] Lecerf | Xylo-oligosaccharides (xos) in combination with inulin modulates both the intestinal environment and immune status in healthy subjects, while xos alone only shows prebiotic properties[END_REF]. Les FOS, avec [START_REF] Respondek | Digestive tolerance and postprandial glycaemic and insulinaemic responses after consumption of dairy desserts containing maltitol and fructooligosaccharides in adults[END_REF] ou sans maltitol [START_REF] Lecerf | Effets de fos sur la réponse glycémique et insulinémique de deux aliments réduits en sucres[END_REF], exercent aussi des effets sur la glycémie et l'insulinémie post-stimulative. TEG1 L'équipe de Nathalie Delzenne [START_REF] Dewulf | Insight into the prebiotic concept: lessons from an exploratory, double blind intervention study with inulin-type fructans in obese women[END_REF] a mené un essai avec un mélange inuline/oligo-fructose 50/50 chez trente femmes obèses recevant soit ce mélange, soit un placebo. Une tendance à la diminution de la masse grasse et à l'augmentation de la CRP, ainsi qu'une baisse de la glycémie poststimulative, une augmentation de Bifidobacterium et de Faecalibacterium prausnitzi corrélées inversement avec le LPS ont été montrées mais aucun effet sur le poids. TEG1 Une autre étude menée, en double aveugle, chez 48 sujets, avec l'oligo-fructose [START_REF] Parnell | Weight loss during oligofructose supplementation is associated with decreased ghrelin and increased peptide yy in overweight and obese adults[END_REF] a relevé une diminution de la glycémie, de l'insulinémie, de la ghréline (hormone de la faim) et une augmentation du PYY (hormone anorexigène), mais pas d'effet sur, l'hormone du rassasiement (glucagon-like peptide-1 [GLP-1]), cosecrétée par les cellules L dans l'iléon. En revanche, d'autres travaux [START_REF] Peters | No effect of added beta-glucan or of fructooligosaccharide on appetite or energy intake[END_REF] s'intéressant à l'ingestion de 8 g de FOS n'ont pas montré d'effet sur l'appétit ou la prise alimentaire chez des sujets sains.

T1 Les symbiotiques

Un symbiotique est une combinaison de prébiotiques et de probiotiques qui, en théorie, sont complémentaires. Une population de 56 enfants obèses ou en surpoids a reçu un mélange de 7 souches probiotiques associé à des FOS (à une dose non déterminée) ou un placebo pendant huit semaines [START_REF] Safavi | The effects of synbiotic supplementation on some cardiometabolic risk factors in overweight and obese children: a randomized triple-masked controlled trial[END_REF]. La diminution de l'IMC, du tour de taille, du rapport taille sur hanche, du cholestérol total, du cholestérol LDL et des triglycérides était supérieure dans le groupe traité par rapport au groupe placebo, sans différence d'apports nutritionnels entre les deux groupes au début et à la fin. Une autre étude [START_REF] Eslamparast | Synbiotic supplementation in nonalcoholic fatty liver disease: a randomized, double-blind, placebo-controlled pilot study[END_REF] a été réalisée au cours de la stéato-hépatite non alcoolique (NAFLD) chez 52 patients (IMC 31,7 kg/km 2 ) recevant pendant 2vingt-huit semaines un symbiotique (identique à celui de l'étude précédente) ou un placebo. Il n'a pas été noté de différence d'évolution du poids mais une amélioration des enzymes hépatiques (alanine aminotransférase [ALT], aspartate aminotransférase [AST], gamma-glutamyl transférase [GGT]) et des marqueurs de l'inflammation (protéine C réactive ultrasensible [CRPus], tumor necrosis factor alpha [TNFα]) et du score de fibrose hépatique mesuré par élastographie.

T1 Conclusion

Le microbiote joue sans doute un rôle dans le contrôle du poids et dans une partie de ses complications métaboliques et inflammatoires. Si les probiotiques peuvent modifier la flore intestinale d'adolescents obèses [START_REF] Larsen | Effect of lactobacillus salivarius ls-33 on fecal microbiota in obese adolescents[END_REF], leurs effets sont très contrastés selon les espèces animales et les souches testées [START_REF] Million | Comparative meta-analysis of the effect of lactobacillus species on weight gain in humans and animals[END_REF]. Les travaux menés avec ces micro-organismes vivants chez les sujets obèses ou en surpoids ne produisent pas de résultats univoques. Plusieurs sont cependant encourageants. Cependant, les études ne sont pas toujours assez longues et les protocoles sont hétérogènes, notamment sur le plan des consignes alimentaires. Les travaux les mieux menés montrent une réduction du poids, notamment du poids abdominal. Administrés chez les femmes enceintes, les probiotiques pourraient influer à moyen terme sur le devenir des enfants. Les prébiotiques ont des effets biologiques très prometteurs. Quant aux symbiotiques, ils semblent avoir des résultats positifs mais il ne peut être exclu qu'ils puissent être antagonistes entre eux. Il est clair que nous ne pouvons affirmer aujourd'hui que les probiotiques font maigrir. Il est toutefois possible que certaines souches puissent, dans certaines conditions, avoir un effet favorable sur le surpoids. Par ailleurs, les prébiotiques biologiques ont des effets bénéfiques encourageants. D'autres études sont nécessaires. W

Déclaration d'intérêts : L'auteur déclare ne pas avoir de conflits d'intérêts en relation avec cet article

  .

	+ L. gasseri SBT 2055 Autres placebo	Lee [8]	43-44/groupe IMC > 25 kg/m2	alimentaire 8 semaines	l'IMC à 8 et Pas de gestationnel
	(10 8 ) Probiotique + Capsules Capsules	2014 Woodard [13] Nitert [17]	tour de taille Après by-pass 270/groupe	6 mois De 16	12 semaines différence de Perte de poids Protocole destiné à
	phytothérapie Lactobacillus L. rhamnosus GG et B.	2009 2013	> 85 cm	Groupe semaines de	Diminution du poids mais améliorée à 3 mois diminuer le risque
	Mélange de 11 Contrôle lactis Bb12		50 sujets	contrôle mais gestation à la	rapport corrélation de diabète
	souches + Placebo			pas de fin de la	taille/hanches à entre le gestationnel
	bofutsushosan			placebo grossesse	12 semaines changement
	Placebo IMC : indice de masse corporelle. Capsules Lindsay [19]	IMC 30-	De la semaine	Diminution de de poids et de Pas d'effet sur les
	L. salivarius UCC C118	2014	39,9 kg/km 2	24 à la	la masse grasse masse grasse, paramètres
	Placebo		63/75	semaine 28 de	à 12 semaines endotoxinémie biologiques
	Yaourt Tableau 4. En cours de grossesse. Chang [3]	IMC 22,6 kg/m 2 gestation 8 semaines	Diminution du et composition anthropométriques
	S. thermophilus Produits	2011 Auteur/année	22,1 kg/m 2 Poids/nombre	Pas de changement du microbiote poids et de Durée/alimentation Résultats (glycémie à jeun)
	L. acidophilus IMC : indice de masse corporelle. Capsules Laitinen [15] IMC : indice de masse corporelle.	(contrôle) 85-86/groupe Du 1 er alimentaire	l'IMC Pas de changement
	Bifidobacterium infantis Lactobacillus	2009	48-53/groupe	trimestre	Pas de sur le gain de poids
	B. breve CBG-C2 rhamnosus GG et			jusqu'à la fin	différence du durant la grossesse
	E. faecalis FK-23 Tableau 3. Compléments alimentaires. Bifidobacterium lactis		de	tour de taille
	S. thermophilus Produits Bb12	Auteur/année	Poids/nombre	Durée/alimentation Résultats l'allaitement
	(contrôle) Capsules Placebo + diététique	Gobel [9]	50 adolescents	12 semaines exclusif	Pas de changement
	L. acidophilus Lactobacillus salivarius Placebo	2012	obèses	Alimentation	des marqueurs
	B. infantis LS 33 Capsules	Luoto [20]	54/59	non contrôlée 4 semaines	biologiques et Atténue le gain de
	Lait fermenté Placebo L. rhamnosus GG	Kadooka [4] 2010	IMC 25-	12 semaines avant la	Diminution de anthropométriques poids durant les
	Contrôle Capsules Placebo	2013 Jung [10]	37,5 kg/m 2 IMC > 23 kg/m 2	12 semaines naissance et 6	la graisse Diminution du 4 premières années,
	L. gasseri SBT 2055 (10 7 ) L. gasseri BNR17	2013	10-15/groupe 31/groupe	Pas de mois après la	abdominale poids et du tour de surtout chez les
	L. gasseri SBT 2055 (10 6 ) Placebo			changement naissance chez	(scanner) dans taille et de hanche sujets qui prennent
				alimentaire le nourrisson	les deux dans le groupe du poids
					groupes probiotique
	Fromage Capsules Capsules	Sharafedtinov [5] Sanchez [11] Illmonen [16]	IMC 37,7 ± 4 IMC 29-76 groupes	3 semaines 12 semaines Du 1 er	Diminution de 4,4 kg/2,6 kg Diminution du
	L. plantarum TENSIA L. rhamnosus CGM CC1 L. rhamnosus GG et	2013 2014 2011	36,3 ± 4 41 kg/m 2	Régime de régime trimestre	l'IMC (12 semaines) risque d'adiposité
	Contrôle 3224 Bifidobacterium lactis		(contrôle) 62/63	hypocalorique 12 semaines jusqu'à la fin abdominale dans le Poursuite de la
	Placebo Bb12			1 500 kcal de maintien de	perte de poids groupe
	IMC : indice de masse corporelle. Placebo + diététique		de poids l'allaitement	durant 24 semaines probiotique/groupe
	Placebo			exclusif	(deux fois plus de placebo sans
	Tableau 1. Produits laitiers et lait fermenté. Tableau 2. Autres aliments.			perte de poids) diététique à 6 mois
	Produits Aliments	Auteur/année Auteur/année	Poids/nombre Poids/nombre	Durée/alimentation Résultats Durée/alimentation Résultats Diminution de la en post-partum (pas
	Lait fermenté Soupe	Agerholm Larsen Bukowska [6]	IMC 25-IMC 26,6 kg/m 2	8 semaines 6 semaines	Pas d'effet sur Pas d'effet sur leptine à 12 mois)
	Streptococcus Lactobacillus Capsules	[1] 1998 Luoto [18]	37,5 kg/m 2 25,9 kg/m 2 85/groupe	Alimentation Pas de De la fin du 1 er	le poids et l'IMC l'IMC Changement de Diminution de
	thermophilus plantarum L. rhamnosus GG et B.	2000 2012	10-15/groupe (contrôle)	contrôlée changement trimestre à la	microbiote l'adiponectine dans
	S. acidophilus Contrôle Complément et / ou lait lactis Bb12 + diététique	Ivey [12]	15/groupe IMC 31 ±	alimentaire 6 semaines fin de	Pas d'effet sur la le colostrum
	S. thermophilus fermenté Diététique + placebo	2014	4 kg/m 2	Pas de l'allaitement	glycémie Corrélation inverse
	Lactobacillus rhamnosus L. acidophilus La 5 et Diététique		37 à 40/groupe	changement	entre gain de poids,
	Enterococcus faecium Boisson Bifidobacterium	Naruszewicz [7]	IMC 24,8 kg/km 2	6 semaines alimentaire	Pas d'effet sur grossesse et
	S. thermophilus L. plantarum animalis subsp lactis	2002	25,6 kg/m 2	Pas de	l'IMC adiponectine, avec
	Lait fermenté Contrôle Bb12	Kadooka [2]	IMC 24-(contrôle)	12 semaines changement	Diminution du réduction du risque
	Cultures starter contrôle Capsules ou yaourt ou	2010	31 kg/m 2 18/groupe	Pas de changement alimentaire de diabète poids et de


Bruno Vergès
email: bruno.verges@chu-dijon.fr

Dochead dossier Sous-dochead avancées en nutrition Les édulcorants sont-ils dangereux ?

Keywords: cancer, diabète de type 2, édulcorant, obésité, stress oxydant

La consommation d'édulcorants s'est très largement développée au cours des dernières décennies. Des études épidémiologiques solides indiquent que leur utilisation régulière est associée, de façon indépendante, à un risque d'obésité et de diabète de type 2. Plusieurs hypothèses sont avancées pour rendre compte de ces conséquences métaboliques. En ce qui concerne le risque de cancer lié à cette consommation, les données de la littérature sont assez contradictoires et ne permettent pas de conclusions définitives.

2 récentes attirent notre attention sur un risque très vraisemblable d'obésité et de diabète de type 2 en cas de consommation importante 1 .

T1 Consommation en augmentation TEG1 Les édulcorants naturels (polyols), tels que le sorbitol, le mannitol et le xylitol, présentent un pouvoir sucrant à peu près équivalent à celui du saccharose. TEG1 Les autres édulcorants ont un pouvoir sucrant nettement plus élevé comparé au saccharose, comme la saccharine (200 à 700 fois), l'aspartame (200 fois), l'acésulfame-K (100 fois), le sucralose (600 fois) et la stevia (300 fois) (tableau 1). TEG1 Une augmentation très nette de la consommation d'édulcorants dans la population générale a été constatée au cours des dernières années. C'est ainsi que l'étude américaine National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) a mis en évidence que leur utilisation régulière était passée, entre 1999 et 2007, de 6,1 à 12,5 % chez les enfants et de 18,7 à 24,1 % chez les adultes [START_REF] Sylvetsky | Low-calorie sweetener consumption is increasing in the United States[END_REF].

T1 Effets métaboliques des édulcorants

Alors que les édulcorants étaient supposés réduire l'obésité, la résistance à l'insuline et le diabète, leur usage régulier serait associé à une augmentation de risque d'obésité et de diabète de type 2.

T2 Édulcorants et obésité TEG1 Certaines études américaines n'ont pas montré de prise de poids chez les personnes consommant des édulcorants. Ainsi, dans une étude randomisée menée chez 163 femmes inscrites dans un programme de prise en charge multidisciplinaire de l'obésité, la prise d'aspartame était associée à une meilleure réduction pondérale et à un regain plus faible de poids en phase de stabilisation [START_REF] Blackburn | The effect of aspartame as part of a multidisciplinary weight-control program on short-and long-term control of body weight[END_REF]. Dans une autre étude conduite chez 41 sujets obèses randomisés pendant 10 semaines, une prise de poids a été observée chez les personnes recevant du saccharose mais pas chez celles consommant des édulcorants [START_REF] Raben | Sucrose compared with artificial sweeteners: different effects on ad libitum food intake and body weight after 10 wk of supplementation in overweight subjects[END_REF]. Cependant, ces études ont été réalisées sur un nombre limité de sujets et dans des situations non représentatives de la vie réelle. TEG1 En revanche, une augmentation du risque d'obésité chez les utilisateurs réguliers est retrouvée dans toutes les grandes études épidémiologiques. Dans la NHS, qui a suivi 51 603 femmes entre 1991 et 1999, une hausse significative de la prise calorique quotidienne de 358 kcal/jour en moyenne ainsi qu'une prise de poids significative ont été rapportées chez les personnes ayant accru leur consommation de boissons édulcorées [START_REF] Schulze | Sugar-sweetened beverages, weight gain, and incidence of type 2 diabetes in young and middle-aged women[END_REF]. Dans l'étude de San Antonio conduite sur 100 158 adultes entre 1979 et 1988, la prise de boissons sucrées par édulcorants était associée, quel qu'en soit le type (soda, thé ou café), à une prise de poids significative, mais aussi, de façon indépendante, à un risque de surpoids et d'obésité après ajustement sur l'indice de masse corporelle (IMC) initial, l'âge, le sexe, l'ethnie, le niveau socio-économique, le tabagisme et l'activité physique [START_REF] Fowler | Fueling the obesity epidemic? Artificially sweetened beverage use and long-term weight gain[END_REF]. L'étude de Baltimore, qui a porté sur 1 454 personnes entre 1984 et 2012, a clairement montré, quant à elle, que la consommation régulière d'édulcorants était un facteur indépendant d'obésité et d'obésité abdominale. Toutes ces données sont confirmées par une méta-analyse réalisée à partir de 11 études, dans laquelle il est montré une hausse du risque d'obésité de 18 % chez les personnes buvant des sodas sucrés et de 59 % chez celles privilégiant des sodas sucrés par édulcorants [START_REF] Ruanpeng | Sugar and artificially sweetened beverages linked to obesity: a systematic review and meta-analysis[END_REF].

T2 Édulcorants et diabète de type 2 TEG1 La consommation régulière d'édulcorants représenterait un facteur indépendant de développement de diabète de type 2 selon plusieurs grandes études épidémiologiques. TEG1 Dans l'étude américaine Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA), portant sur 6 814 personnes âgées de 45 à 84 ans entre 2000 et 2008, l'ingestion d'au moins un soda édulcoré par jour est associée à une augmentation de 67 % du risque de diabète de type 2, après ajustement pour le niveau d'éducation, le tabagisme et l'activité physique [START_REF] Nettleton | Diet soda intake and risk of incident metabolic syndrome and type 2 diabetes in the Multi-ethnic study of atherosclerosis (MESA)[END_REF]. Ce risque demeure significativement accru de 38 % après ajustement supplémentaire pour le tour de taille et l'IMC [START_REF] Nettleton | Diet soda intake and risk of incident metabolic syndrome and type 2 diabetes in the Multi-ethnic study of atherosclerosis (MESA)[END_REF]. TEG1 Dans la Women's Health Initiative (WHI), également américaine, ayant suivi 64 850 femmes ménopausées pendant 8,4 années, l'utilisation d'édulcorants était corrélée à un accroissement du risque de diabète de 21 % chez les personnes consommant deux boissons édulcorées ou plus par jour comparées à celles en buvant moins de trois par mois. Cependant, cette hausse n'était observée que chez les femmes obèses 9]. TEG1 Dans l'étude épidémiologique de l'Éducation nationale (E3N), dans laquelle 61 444 femmes ont été observées entre 1993 et 2011, il a été objectivé, chez les grandes utilisatrices d'édulcorants en poudre ou comprimés, une augmentation du risque de diabète de type 2 de 83 % après ajustement sur la prise calorique, la consommation d'hydrates de carbone et d'alcool, le tabagisme, l'activité physique, l'hypertension artérielle, l'hypercholestérolémie et les antécédents familiaux de diabète de type 2 et de 33 % après ajustement supplémentaire sur l'IMC [START_REF] Fagherazzi | Chronic consumption of artificial sweetener in packets or tablets and type 2 diabetes risk: Evidence from the E3N-European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition Study[END_REF]. Ces données suggèrent un effet diabétogène des édulcorants, direct et indirect via l'obésité. Il a été, par ailleurs, montré que le risque de diabète de type 2 était accru avec la durée de consommation des édulcorants. TEG1 Dans l'étude épidémiologique auprès des femmes affiliées à la Mutuelle générale de l'Éducation nationale (E3N-MGEN), menée sur 66 118 femmes pendant 14 années, une augmentation très significative du risque de développement de diabète de type 2 a été relevée en cas de consommation de boissons édulcorées [START_REF] Fagherazzi | Consumption of artificially and sugarsweetened beverages and incident type 2 diabetes in the Étude Épidémiologique auprès des femmes de la Mutuelle Générale de l'Éducation Nationale-European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition cohort[END_REF]. Ainsi, chez les femmes en buvant plus de 603 mL par semaine, ce risque était accru de plus de deux fois après ajustement sur le niveau d'éducation, l'hypertension artérielle, l'activité physique, l'hypercholestérolémie, l'administration d'un traitement hormonal substitutif de la ménopause, les antécédents familiaux de diabète de type 2, la prise calorique quotidienne, la consommation d'alcool, de café, de fruits, de légumes et de viande, l'apport en hydrates de carbone et oméga 3 ainsi que le type de régime suivi (occidental ou méditerranéen). Il était de 68 % après ajustement supplémentaire sur l'IMC, ce qui semble donc bien indiquer un effet direct des édulcorants dans le développement du diabète de type 2.

T2 Mécanismes physiopathologiques potentiels

Si les données épidémiologiques paraissent clairement relever un risque d'obésité et de diabète de type 2 secondaire à la consommation régulière d'édulcorants, les mécanismes physiopathologiques à l'origine de ces troubles métaboliques ne sont pas encore totalement compris. Cependant, plusieurs hypothèses peuvent être avancées [START_REF] Pearlman | The Association Between Artificial Sweeteners and Obesity[END_REF][START_REF] Brown | Artificial sweeteners: a systematic review of metabolic effects in youth[END_REF].

T3 Effets sur l'axe intestin-cerveau

En situation physiologique, le saccharose se lie aux récepteurs linguaux du goût sucré (T1R2, T1R3) qui, ainsi stimulés, adressent des signaux au système nerveux central (SNC) (amygdale, hypothalamus) donnant naissance à un sentiment de "récompense" et de "satisfaction", ce qui engendre, dans un second temps, une réduction de la prise de produits sucrés par mécanisme de feed-back négatif. En revanche, les édulcorants se lient avec une forte affinité à ces récepteurs linguaux du goût sucré avec pour conséquence une augmentation du seuil de perception et donc une diminution de la sensibilité au sucre. De ce fait, les effets "freinateurs" de l'activation des récepteurs au goût sucré sur le cerveau sont réduits, ce qui favorise la prise alimentaire de produits sucrés [START_REF] Burke | Physiological mechanisms by which non-nutritive sweeteners may impact body weight and metabolism[END_REF]. Par ailleurs, des travaux ont montré que certains édulcorants (acésulfame-K) pourraient passer la barrière méningée et ainsi réduire, au sein du SNC, la sensibilité aux signaux de satiété [START_REF] Burke | Physiological mechanisms by which non-nutritive sweeteners may impact body weight and metabolism[END_REF].

T3 Modification du microbiote intestinal

Chez des souris ayant reçu de l'aspartame, des modifications significatives du microbiote intestinal ont été observées, parallèlement à l'apparition d'une insulinorésistance et d'une intolérance au glucose. En particulier, il a été noté une augmentation du propionate, un acide gras à chaîne courte issu des bactéries, susceptible d'altérer le métabolisme glucidique, notamment en favorisant la néoglucogenèse hépatique. De plus, les souris saines ayant reçu une transplantation fécale à partir de souris sous saccharine deviennent intolérantes au glucose, ce qui est un argument assez fort pour penser que les modifications du microbiote intestinal sous édulcorants sont susceptibles de jouer un rôle important dans le développement secondaire du diabète de type 2 [START_REF] Suez | Artificial sweeteners induce glucose intolerance by altering the gut microbiota[END_REF].

T3 Diminution de la phase céphalique de la digestion

Chez l'animal comme chez l'homme, une diminution de sécrétion de glucagon-like peptide-1 (GLP-1) intervient après la prise d'édulcorants. Elle pourrait, en partie, rendre compte de leur effet potentiellement diabètogène [START_REF] Pearlman | The Association Between Artificial Sweeteners and Obesity[END_REF][START_REF] Burke | Physiological mechanisms by which non-nutritive sweeteners may impact body weight and metabolism[END_REF].

T3 Effets directs sur le métabolisme du glucose ?

Un effet direct des édulcorants sur le métabolisme du glucose n'est pas totalement exclu. En effet, certaines études animales ont montré une hausse de l'absorption intestinale du glucose par augmentation d'expression du cotransporteur sodium-glucose 1 (SGLT1) [START_REF] Margolskee | T1R3 and gustducin in gut sense sugars to regulate expression of Na+-glucose cotransporter 1[END_REF].

T3 Augmentation de la prise alimentaire

Il est souvent observé, dans les études animales, une plus forte prise alimentaire chez les animaux sous édulcorants. Chez l'homme, plusieurs études ont mis en évidence un phénomène identique après consommation de boissons édulcorées. Il a été suggéré que ceci pourrait être, en partie, lié à une stratégie de "compensation", la personne ayant consommé des édulcorants s'octroyant le droit de manger plus [START_REF] Pearlman | The Association Between Artificial Sweeteners and Obesity[END_REF]. Cependant, il n'est pas évident d'évaluer ce mécanisme potentiel dans la mesure où il n'est pas impossible que cette compensation inconsciente ne soit effective que chez les sujets recourant aux édulcorants sans intention de perdre du poids et pas chez ceux visant une réduction pondérale.

T1 Édulcorants et risque de cancer TEG1 Les données de la littérature concernant le lien entre édulcorants et risque de cancer sont assez contradictoires. Il faut cependant noter qu'une revue de cinq larges études (deux études prospectives et trois études cas-témoins), sur une population totale de 599 751 personnes, portant sur l'influence de la consommation prolongée d'édulcorants sur la survenue de cancer, a objectivé une augmentation significative : • des cancers du larynx (odd-ratio [OR] = 2,34 [START_REF] Sylvetsky | Low-calorie sweetener consumption is increasing in the United States[END_REF]55]) avec la saccharine et les autres édulcorants ; • des cancers de l'arbre urinaire (OR = 2,12 [START_REF] Sylvetsky | Low-calorie sweetener consumption is increasing in the United States[END_REF]89]) avec tous les édulcorants ; • des leucémies (risque relatif [RR] = 1,42 [1,00-2,02]) avec l'aspartame ; • des myélomes chez l'homme (RR = 2,02 [START_REF] Sylvetsky | Low-calorie sweetener consumption is increasing in the United States[END_REF]40]) avec l'aspartame [START_REF] Mishra | Systematic review of the relationship between artificial sweetener consumption and cancer in humans: analysis of 599,741 participants[END_REF]. Cependant, dans cette même étude, une diminution significative du risque de cancer du sein (OR = 0,70 [0,54-0,91]) et de l'ovaire (OR = 0,56 [0,38-0,81]) était rapportée, notamment avec la saccharine. TEG1 Ainsi, les données actuelles apparaissent plutôt contradictoires et ne permettent pas de tirer de conclusions définitives sur l'éventuel effet carcinogénique des édulcorants. Des études supplémentaires sont indispensables pour préciser cette question.

T1 Autres effets potentiels TEG1 Certaines études in vitro et animales ont mis en évidence un stress oxydant induit par l'aspartame, avec production excessive de radicaux libres [START_REF] Choudhary | Revisiting the safety of aspartame[END_REF]. Chez l'animal, l'administration d'un mélange d'aspartame, d'acésulfame-K et de sucralose, à doses recommandées pour la consommation courante, entraîne une augmentation significative des marqueurs du stress oxydant (glutathion et malondialdéhyde) dans le foie et le rein. Au niveau du cerveau, il a été montré que ce stress oxydant accroissait l'inflammation locale susceptible d'entraîner une dysfonction neuronale. Des travaux indiquent que, dans le rein, il favorise la fibrose et ainsi le risque de détérioration de la fonction rénale. Il a, par ailleurs, été objectivé qu'il réduisait l'efficacité du système immunitaire et était susceptible de détériorer la fonction myocardique [START_REF] Choudhary | Revisiting the safety of aspartame[END_REF]. TEG1 Nous ne disposons actuellement d'aucune étude humaine sur le stress oxydant induit par les édulcorants.

Conclusion

La consommation d'édulcorants s'est très largement développée dans la population générale au cours des dernières décennies, sans que nous soyons assurés de leur totale innocuité, en particulier métabolique. De nombreuses études prospectives ont mis en évidence un risque d'obésité chez les utilisateurs d'édulcorants de façon indépendante à d'autres facteurs confondants. Par ailleurs, cette consommation apparaît associée de façon indépendante au risque de diabète. Les mécanismes en cause dans la survenue de ces désordres métaboliques ne sont pas encore clairement définis. En pratique clinique, si le recours modéré aux édulcorants peut être toléré dans certaines situations (en particulier chez les personnes en surpoids visant une réduction pondérale) et en association à des mesures diététiques adaptées, leur utilisation généralisée en dehors d'une alimentation saine doit plutôt être proscrite.

Déclaration de liens d'intérêts

L'auteur déclare ne pas avoir de liens d'intérêts.

Note

TEG1 Cette consommation régulière est retrouvée très élevée dans les grandes études épidémiologiques américaines comme

  la Nurses' Health Study (NHS) (56 %), la Health Professionals Follow-up Study (HPFS) (54 %) ou la San Antonio Heart Study (48 %). Parallèlement, aux États-Unis, celle de produits et boissons avec sucre ajouté a significativement diminué [2] Bleich SN, Wolfson JA. Trends in SSBs and snack consumption among children by age, body weight and race/ethnicity. Obesity (Silver pring). 2015;23(5) :1039-46..

D'après les

es Entretiens de nutrition de l'institut Pasteur de Lille, 14 et 15 juin 2018.