Professeur J L Viaux
email: jean-luc.viaux@univ-rouen.fr

Keywords: victimes, enfants, thérapie, agression sexuelle, traumatisme victims, children, therapy, sexual assault, trauma

est destinée au dépôt

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"En parler !" : le trauma de l'enfant victime à l'épreuve de l'injonction 'Talk about it!' : the trauma of the child victim and the injunction to be cured Résumé Depuis le début des années 2000, période où a commencé l'envoi systématique en thérapie des enfants victimes on assiste peu à peu à une dérive. La prescription aux victimes d'aller se soigner est faite par n'importe quelle autorité (de l'enquêteur au médecin généraliste ou à l'éducateur), sans analyse du besoin et parfois sur un fondement erroné. C'est une situation rarement commentée par les cliniciens, pourtant très attachés au consentement du patient. Or nombre d'enfants, d'adolescents ou victimes adultes résistent aux soins psychiques, alors même que la souffrance est présente. Cette injonction à « en parler » comme démarche indispensable pose cependant des questions autant éthiques que cliniques et notamment tend à effacer par exemple la complexité du traumatisme des victimes d'agressions sexuelles. Dans cet article nous nous efforçons de poser sur le mode clinique la question de la préparation à la thérapie et l'objet de celle-ci, qui ne devrait pas être de forcer en quelque sorte le sujet à « en parler », mais à reprendre sa place de sujet acteur de sa propre vie.

Abstract

Since the beginning of the 2000s, when the systematic sending of child victims into therapy began, there has gradually been a drift. The prescription for victims to go to treatment is made by any authority (police officer, family doctor, educator and so on), without analysis of the need and sometimes on an erroneous basis. This is a situation rarely commented on by clinicians, yet very attached to the consent of the patient. Many children, adolescents and adult victims are resistant to psychiatric care, even though suffering is present. This order to "talk about it" as an essential step, however, raises both ethical and clinical questions, and in particular tends to erase, for example, the complexity of the trauma of victims of sexual assault.

In this article we try to ask about the clinical mode of therapy preparation and the purpose of therapy, which should not be to somehow force the subject to "talk about it" but to take back his place as a subject actor of his own life. Une personne enfant ou adulte qui a subi des violences a vécu non seulement la blessure physique, l'intrusion, la destruction, mais aussi l'impuissance face à l'abus de pouvoir familial ou professionnel. S'il a porté plainte il a en plus subi une procédure judicaire lourde et répétitive et des injonctions à « En parler ». Le traumatisme vécu est, schématiquement, un effet de répétition psychique d'une situation de violence vécue parce que le système entier de par-excitation est lésé : Or une victime d'agression sexuelle qui porte plainte doit répéter entre 2 et une dizaine de fois ce qu'elle a subi, parfois avec les détails les plus crus -justement parce qu'on ne la croit pas.

Mots clefs

La question de l'injonction faite à toute victime enfant de se soigner a déjà été posée en ces terme par P. Delion [START_REF] Delion | Les abus sexuels et autres mauvais traitements dans la pédopsychiatrie contemporaine[END_REF]: « Plus complexe est la question du suivi psychologique de ces enfants victimes, pour lesquels trop de précipitation peut nuire ; et dans ce domaine peut-être plus que dans d'autres, le mieux est l'ennemi du bien. En effet, devant le tableau clinique présenté par un enfant ou un adolescent, (…) notre mission consiste à envisager avec la « victime » une ou des solutions lui permettant de bifurquer vers une voie dans laquelle les phénomènes de répé-tition qui l'envahissent depuis le trauma aient quelques chances de recevoir une interprétation transformatrice. (…). Or, il est fréquent de recevoir des demandes de psychothérapie pour des enfants victimes avant même que toutes les autres nécessités socio-familiales et scolaires aient été mises en place pour aider cet enfant à survivre. Cela aboutit souvent à une impasse dans la psychothérapie, confondue pour l'occasion avec les techniques de « debriefing » qui, elles, peuvent s'appuyer sur le dessin réalisé par l'enfant de sa vie avant le trauma, avec le trauma et après lui ».

Un enfant victime de violences graves ou sexuelles commence -au prix d'un cheminement souvent très compliqué -par parler soit à un pair soit un adulte de confiance. Puis ce sera un ou deux professionnels (médecin, infirmière scolaire) La plainte entraîne une ou deux auditions par un OPJ parfois en plus une confrontation. Puis le médecin légiste, bien obligé de confronter son examen à un récit, l'expert psy, parfois l'éducateur. Si un suivi juge des enfants est instauré et/ou une instruction (pour les viols) ce sera non pas 4 ou 5 mais deux fois plus de récits. Tous ces professionnels se donnent bonne conscience en demandant si l'enfant est « suivi », ce qui serait le gage qu'il supportera bien tout cela plus que de savoir si cela lui fait Revoir un « psy » il n'en est pas question pour elle du fait que la première injonction, sur un fondement erroné, avait abouti à une proposition de soin pour un traumatisme … qui n'était pas le bon. Comme d'autres enfants la précipitation sur la réponse thérapeutique avant de connaitre la question a abouti à ce que Jessica pense que « les psys, n'y comprennent rien ».

C'est mon histoire et je dois vivre avec, dit cette jeune préadolescente de 12 ans, qui avait décidé avec ses parents de ne pas aller porter plainte dès la révélation de faits sexuels qui dataient de plusieurs années. Mais le collège où elle venait d'entrer avait fait un signalement, un juge des enfants a été saisi et un suivi éducatif plus une prescription de thérapie ordonnée.

Or les parents avaient différé la plainte le temps qu'un soutien psychologique fasse effet pour aider leur fille. La psychologue, qui ne la recevait pas sur injonction, après avoir constaté que cette jeune fille vivait plutôt bien d'avoir parlé et ne présentait pas d'abréacion traumatique immédiate, avait proposé d'arrêter après quelques séances. L'adolescente avait bien entendu quels symptômes et problèmes devrait le cas échéant lui faire prendre rendez-vous, mais en attendant ne comprenait pas pourquoi elle serait « obligée

La mère de Jessica avait quitté son père, la délaissant un an, puis l'enlevant à son papa.

Jessica était présente dans la maison où sa mère, qui venait d'avoir un enfant d'un autre homme, s'est pendue : elle avait 4 ans et l'a vue. Son père, un taiseux, ne lui a rien proposé d'autre que surtout ne pas en parler, persuadé qu'elle n'avait rien vu. Après abandon, puis enlèvement par sa mère, la tragédie de cette jeune fille était que pour son père elle n'était censée ne rien voir, ne rien savoir. De quoi réfléchir sur son besoin pervers de voir/être vue.

S'agissant de sujets traumatisés suite à un évènement connu et apporté explicitement au clinicien, si l'on veut que le sujet adhère à la thérapie il faut considérer sa personne et non l'évènement, si tragique soit-il. C'est le sens que l'on peut donner à « La lettre Volée » d'Edgar Alan Poe » Viaux [START_REF] Viaux | L'épreuve de la Crédibilité ; essai sur la vérité psychologique en psychocriminologie[END_REF] : Ce que l'on met en évidence est ce qu'il y a de mieux caché.

En définitive le lecteur de Poe ne saura jamais exactement ce qu'il y avait dans cette lettre-symptôme. L'évènement traumatogène connu ne nous apprend rien sur la complexité cachée du traumatisme : seul le sujet victime sait de quoi sa souffrance est faite. Si on ne tient compte que du syndrome PTSD, qui ne nous apprend que l'effet traumatique non son élaboration, il y aura adhésion de surface pour répondre à l'injonction mais cela ne servira à rien. Au demeurant on a montré [START_REF] Vila | Clinique des violences sexuelles chez l'enfant[END_REF] que pour les enfants de 5 à 15 ans, essentiellement victimes de prédateurs familiaux, c'était l'amélioration du fonctionnement familial qui était de meilleur pronostic que la thérapie individuelle. Ce qui est vrai aussi des maltraitances non sexuelles Produit de la dés-idéalisation les violences contre l'enfant sont un lien de haine dans lequel l'enfant est la surface de projection d'une souffrance cachée (parfois la même) des parents.

C'est souvent en réparant le parent qu'on répare l'enfant, car on lui donne espoir d'un attachement sécure avec un ou des parents qui eux-mêmes ont retrouvé une sécurité intérieure qui a toujours fait défaut. C'est incompréhensible que face à ces violences on puisse se figurer « soigner » un enfant souffrant d'un lien perverti par la haine sans s'occuper de la souffrance cachée de ses parents. Il faut se souvenir des réflexions sur ses malheurs de Mary dans l'observation qu'en rapporte J.

Anthony [START_REF] Je | Un nouveau domaine scientifique à explorer[END_REF]. Mary née 7 e de 9 enfants, prématurée, avec une luxation congénitale de la hanche mal soignée qui la laisse boiteuse, hospitalisée plusieurs fois pendant ses deux premières années, En parler ? bien sûr, mais pour qui et pourquoi, de qui et de quoi ? En parler n'a de sens que si les mots remettent les choses à leur place non enterme de récit de l'acting ou du lourdingue « mais ce n'est pas de ta faute », mais pour chasser le bourreau entré en Soi. Ce n'est pas « en parler » mais parler du Soi intact, du Soi vivant qui a résisté jusqu'à pouvoir le confier et qui n'a donc plus besoin de le faire pour reprendre toute sa place dans le cycle de vie.

  : victimes, enfants, thérapie, agression sexuelle, traumatisme Keywords: victims, children, therapy, sexual assault, trauma "En parler !" : le trauma de l'enfant victime à l'épreuve de l'injonction "Talk about it !" : the trauma of the child victim and the injunction to be cured Il y a un suivi psy mis en place ? Oui Depuis que tu as dénoncé les faits ? Oui j'y étais encore hier Ça te fait du bien ? « Un peu, à force ça commence à me souler un peu d'en reparler » Ce dialogue est récurrent dans les expertises ou audition d'enfants depuis le début des années 2000, période où a commencé l'envoi systématique en thérapie et par n'importe quelle autorité des enfants victimes (de l'OPJ au médecin généraliste ou à l'éducateur). C'est une situation rarement commentée par les cliniciens pourtant très attachés à l'adhésion donc au consentement du patient. Or souvent des enfants, adolescents ou victimes devenues adultes résistent aux soins psychiques alors même que leur vie est dure, la souffrance présente, et que leur rapport à la victimisation se traduit par cette phrase : « je n'y pense pas ». Après reprise sur ce que penser veut dire on entend « je n'y pense pas, parce que j'essaye de ne pas y penser ». D'où la peur d'aller « en parler » car par expérience antérieure ces sujets-là imaginent qu'aller chez le psy c'est ressasser les faits victimisant.

  ou non du bien… Dès le début du soupçon de victimisation sexuelle il y a une forte pression pour que l'enfant aille voir un clinicien pour l'« aider », du moins c'est ce qu'on lui dit. L'enfant étant une victime comme une autre voudrait surtout qu'on le lâche avec ça : il a déposé son secret et sa souffrance, il croit avoir besoin « d'oublier ». De notre point de vue de cliniciens nous savons qu'il faut traiter le traumatisme, qu'il faut mettre au travail les capacités de colmatage du sujet, le soutenir pour l'aider à reprendre contrôle sur son estime de soi etc. Cette démarche passe par un pré-travail sur les « raisons » de se taire, et les émotions ou la rage (auto)destructrice plus ou moins contrôlée pour éviter d' « En parler ».

  » d'y aller. Le besoin de thérapie, immédiate ou différée, son rythme, ses modalités relèvent d'une appréciation clinique et non d'une aide à des procédures judiciaires. « La situation de transgression convoque et interpelle les adultes à leur place de parents mais aussi d'homme et de femme. La découverte de cette transgression accroît souvent l'impuissance dans laquelle le conflit les maintient : quelle réponse apporter au défi auquel la relation inattendue et inappropriée des enfants les confronte ? » [2] (Gallez 2016). Se débarrasser de la réponse par une injonction mécanique de soin est un leurre. D'autant que trop de professionnels et de familles sont convaincus que pour se débarrasser « du traumatisme » le procès de l'auteur est indispensable pour que l'enfant « aille mieux ». Cette sorte de dogme conduit à mettre plus d'énergie à respecter la lourde procédure d'investigation que de travailler à préparer une thérapie. On dit de plus souvent à l'enfant « après tu n'en parleras plus ». Donc il faudrait en parler pour ne plus en parler : Injonction en abyme, qui abime pas mal d'enfants. De quelle science se prévalent ces adultes, bien intentionnés ou professionnels, pour dire à un enfant (ou un adulte) victime qu'il faut ou ne faut pas en parler, surtout sans lui expliquer le mode d'emploi de cette parole censée le soulager. Comment espérer une adhésion et un consentement (éclairé par quoi et qui ?) de l'enfant à ce qu'il perçoit comme la répétition de l'effraction de l'intime ? Comment ne pas mettre l'enfant face à un conflit de loyauté tout aussi délabrant alors que l'auteur de sa victimisation est un membre de la famille ce qui est très majoritairement le cas ? [3](Perpète, 2015) Ce qui est pertinent, n'est pas de se précipiter sur le soin psychique mais de créer un espace psychique perceptible entre la procédure et la thérapie. Il s'agit donc de fonder l'indication de soin qui ne saurait être « standardisée » sur un diagnostic et non sur un évènement et déterminer le projet d'aide par la thérapie non sur l'agression révélée, mais sur le sujet dans son environnement relationnel affectif. D'autant que le trauma évident lié à l'agression connue peut masquer un traumatisme complexe d'une histoire pleine d'agressions et de douleurs. Commencer par le commencement n'est pas techniquement une évidence, ni n'a de sens, mais commencer par l'évident risque de faire rater le commencement …. Une thérapie, cela se prépare 1 … Jessica, 13 ans, en conflit avec son père et sa belle-mère est privée de son smartphone : explorant le dit smartphone ils découvrent avec stupéfaction des vidéos pornographiques et 1 a dit un jour F. Dolto dans un congrès qu'elle converse avec des hommes adultes auxquels elle envoie des photos d'elle nue et des vidéos de masturbation. Questionnée Jessica dit ne pas savoir pour quoi elle fait cela et en nie le caractère dangereux ou humiliant, puis raconte qu'entre 7 et 8 ans elle a été violée par un ami de son père, chaque fois qu'elle allait chez lui. Désemparés ils prennent conseil de leur médecin qui leur dit d'aller porter plainte et de prendre contact avec une « psy ». Dès la première consultation l'entretien porte uniquement sur les viols et en conclusion la psy indique aux parents qu'elle propose une thérapie EMDR. Or dans cet unique rendez-vous la jeune n'a pas parlé de ses exhibitions avec la thérapeute, qui n'a été consultée que sur les viols, anciens. 15 jours après la plainte où elle a été auditionnée il apparait que les viols qu'elle a décrits de façon circonstanciée sont probablement imaginaires puisque l'examen gynécologique est incompatible avec les pénétrations douloureuses qu'elle a racontées. Évidemment, on ne la croit plus et les parents, devant ce qu'ils pensent être un mensonge, estiment que c'est désormais sans objet de la faire suivre. Jessica, qui masque ses rondeurs excessives dans une tenue floue-bouffante très ado, a cependant exposé son corps qu'elle trouve trop gros à des regards pas très innocents. Elle a bien besoin d'aide. La posture de victime (« on m'a violée ») est plus facile, face à ses parents et aux enquêteurs, que sa posture perverse, mais elle ne s'est pas conduite ainsi sans qu'il n'y ait une souffrance et éventuellement bien autre chose qu'une agression qui n'est probablement celle qu'elle a dite ni peut-être pas par la personne qu'elle met en cause.

  Les enfants et les adolescents admettent que leur comportement fait souffrir leur entourage, l'agressivité explosive alternant avec le mutisme notamment. Le refus face à un thérapeute qu'on les a contraints d'aller rencontrer tient à la déflagration produite par leur parole révélatrice : la famille partagée entre ceux qui croient et ne croient pas, qui ne se parlent plus, le père ou le frère qui menace de tuer l'agresseur, la mère qui a révélé que « elle aussi » auparavant etc. Tout ce tohu-bohu provoqué par la révélation est autant de raison de ne pas céder à l'injonction d'en parler pour ne pas parler de tout cela. Poussé en thérapie par injonction l'enfant a souvent en tête des clichés : Parce qu'on leur dit d'en parler les enfants croient qu'il faut parler de sexe, ce qu'ils ne savent pas faire et ce qui les effraye, tout en les excitant psychiquement. Donc ils se braquent : « Je ne savais pas quoi lui dire ». « Il (elle) me posait plein de questions j'en avais marre » etc. Parfois c'est « ben on parle de ce que je fais à l'école ». L'école c'est pénible quand on rumine et donc qu'on échoue, que les parents s'en inquiètent, l'enfant n'a pas plus envie d'en parler : « la psy aussi elle me dit de me concentrer ». Préparer une psychothérapie c'est comme faire le portrait d'un oiseau selon Prévert : commencer par dessiner le contexte, la cage porte ouverte, et « quelque chose d'utile pour l'oiseau » et puis attendre que l'oiseau vienne et cela peut prendre des années. Quand l'oiseau est là alors on peut effacer la cage -cette fameuse injonction aux soins. Assis sur son arbre (de vie) le sujet peut être en lien avec ses racines, même s'il n'est pas venu pour çà : le travail peut commencer parce que vous avez utilisé ce moment d'injonction pour lui parler (et non l'inverse) de sa vie et déployer toutes les branches de ce qui peut faire souffrance et lui proposer juste de se poser sur celle de son choix et, de déployer son psychisme comme il l'entend. Dans une histoire de vie aussi complexe et douloureuse que celle exposée plus haut, la clef de la porte à ouvrir pour engager une aide à cette adolescente, n'était ni la révélation d'agressions sexuelles, ni l'exhibitionnisme, mais les silences du père.

  En parler, de quoi ? Comme Elephant Man les adolescents victimes crient souvent « non je ne suis pas un éléphant ». Bien que leur réaction traumatique et leurs troubles soient aussi gros et visibles que ce pachyderme, ils opposent à toute proposition d'aide qu'ils ne souffrent pas, pour ne pas avoir à céder à l'injonction d'« En parler ». Ils sont moins dupes de leurs symptômes que les adultes ne le pensent. Bien des adolescents, collégiennes et collégiens disent que ce qu'il y a de plus douloureux à vivre après que leur « secret », révélé à un pair d'âge, ait été porté aux adultes (infirmière, parent et la suite) c'est que « tout le monde le sait » et en parle. Cette persécution du regard et de la rumeur n'a souvent rien d'imaginaire d'où une forme de harcèlement de nature sexuelle que subissent ces adolescent(e)s. D'où la fuite (changement de collège) ou le repli mais surtout ne plus en entendre parler, ne plus en parler. D'autres victimisations contemporaines, les attentats notamment, ont mis en avant une conception du traumatisme résultant d'un accident de vie provoqué par une cause externe nécessitant la possibilité pour les victimes de debriefing spécifique. Mais on ne peut opérer une translation de ce procédé au traitement de la complexité du traumatisme quand il s'agit d'agressions réitérées dans le temps comme l'inceste ou la maltraitance. Décréter qu'il y a urgence à en parler pour un adolescent alors même que les agressions subies datent de sa petite enfance et qu'il n'y a ni plus ni moins de perturbations de leur vie psychique après la révélation qu'avant décrédibilise la démarche. L'urgence c'est l'empathie pour le silence tenu durant ses années et l'assurance qu'il faut un temps long pour penser et panser les effractions du Moi-Peau. Pour arriver à une compliance au travail psychique proposé il y a donc une stratégie qui consiste à regarder autre chose que les symptômes « Éléphant man » : L'urgence c'est de s'adresser à la part vivante du sujet pas à sa part traumatisée. Sans oublier que dans une famille un traumatisé peut aussi en cacher un autre….

  dont le père est alcoolique, bat ses enfants, surtout Mary « la boiteuse », et exhibe à ses enfants ses ébats sexuels etc. A 9 ans elle voit donc le pédopsychiatre et lui raconte ce qu'elle fait pour soutenir sa mère déprimée, éviter que les plus jeunes ne soient maltraités. Quand son père la tape « ça fait un peu mal mais on fait autre chose et on n'y pense plus » dit Mary et elle lui trouve des excuses puisqu'il n'a pas de travail. Et tout cela ne la rend pas triste « parce que je suis habituée » dit-elle. Quand Anthony lui demande de faire trois voeux Mary lui dit qu'elle voudrait grandir vite, devenir infirmière et s'occuper des enfants pauvres en Inde : en guise de loisir elle, qui ne mange pas à sa faim, fait la quête pour ces enfants Hindous qui meurent de faim … et Mary ajoute « je crois que j'ai tout ce que je veux mais pour vous si vous voulez j'ai un bon souhait : vous n'aimeriez pas aller à Disneyland » ? Cette histoire nous apprend trois choses sur la façon d'aider un enfant à s'en sortir après avoir subi parfois longtemps des violences :• Il est absolument évident que l'enfant ne peut être compliant à la prise en charge que si on lui laisse le temps de prendre son élan en quelque sorte : L'emprise est comme les sables mouvants : on n'en sort pas on s'en arrache en se cramponnant à quelque chose de solide et d'extérieur. Sortir de l'emprise ce n'est pas la revivre à chaque audition et à chaque séance de thérapie, c'est au contraire comme Mary s'offrir des rêves de n'être pas victime mais aidant à partir de sa propre expérience. Laisser un enfant dans un collège où tout le monde « sait », le faire revenir sans cesse sur cette histoire ou ne plus le considérer que comme victime, le placer en l'éloignant d'adultes non victimisant qui pourrait l'entourer d'affection (des grands-parents, une marraine …) est le meilleur moyen de lui rendre toute approche de sa douleur insupportable et de vivre la même victimisation autrement. • La vie de l'enfant battu ou incesté n'est pas que souffrance et c'est sur les éléments de contexte qui relativisent sa place d'enfant « victime » que doit s'appuyer la prise en charge pour que l'enfant puisse consacrer son énergie à élargir le champ des possibles et de l'avenir. Si personne n'avait vu et su que l'enfant était victime, c'est qu'une partie clivée a réussi à s'adapter sur un mode non souffrant : c'est sur cette partie que doit s'appuyer d'abord une prise en charge pour éviter que comme Orphée l'enfant ne se retourne compulsivement vers la néantisation. • Enfin l'enfant n'a besoin d'aide que relativement à son incapacité à se décentrer et à expulser le bourreau de son psychisme : « il n'avait pas à me faire ça, mais c'est mon père » dit une petite fille de 9 ans : elle n'avait pas besoin qu'on lui explique l'Interdit de l'inceste ni qu'on lui fasse ressasser les actes. Elle séparait l'homme-agresseur de son père, parce que même victime d'inceste elle n'avait pas envie, en plus, d'être orpheline et elle se préoccupait de ses petits frères plus que d'elle. Autrement dit elle avait réussi avant même d'être vraiment prise en charge à faire sortir le bourreau de sa vie psychique, en le clivant, lui, elle lui avait assigné une place où il ne pouvait plus lui nuire ni la dominer. Van Gisjeghem et Gauthier [7] à propos des psychothérapies d'enfants victimes d'inceste évoquaient carrément les dangers d'un « viol psychique » spécifiant qu'il ne fallait pas traiter l'inceste comme une pathologie « en soi » et considérant inutile que « pour guérir l'enfant doive à tout prix parler de ce trauma ». D'autant qu'une étude qu'ils avaient produite montrait qu'une partie de ces enfants victimes d'inceste allaient mieux quand ils n'en parlaient tout simplement pas … Non qu'il faille renoncer à la thérapie des enfant incestés, mais ce qu'ils incitaient à penser c'était à la particularité de l'enchevêtrement des transgressions dont est fait l'inceste, et par conséquent du poids de néantisation de cette transgression. Un enfant incesté est un enfant nié, inces-tué en quelque sorte, dont l'identité singulière est tellement néantisée que son aveu d'inceste est un aveu de mort : plus il répète plus il remet en scène sa propre inexistence. Il y a ici une méprise sur le besoin de parler, qui relève de la dictature de l'aveu (aveu signifie soumission). Les enfants (ou adultes), qui ont résisté à l'inceste sont ceux qui ne ne se soumettent ni à cette dictature, ni à la confusion entre dire et penser, ni à la confusion entre silence imposé pour accomplir l'inceste et secret, le vrai secret celui des origines et de son propre désir du désir que l'on vient reconstruire dans l'espace clos du cabinet thérapeutique.


Oliver Sacks

Hannah Doudoux

Laurent Vercueil
email: lvercueil@chu-grenoble.fr

Oliver Sacks and the neurologist's vocation. An online survey among French neurologists

Keywords: Oliver Sacks, Littérature, neurologie, enquête Oliver Sacks, narrative, neurology, survey

était un écrivain important et un neurologue brillant, bien que sa carrière scientifique soit restée modeste. A travers ses livres, les lecteurs prennent connaissance, dans le détail et avec une grande profondeur, de troubles neurologiques divers. Dans quelle mesure ces lectures peuvent avoir orienté la vocation de neurologue était une question que nous avons souhaité aborder à l'aide d'un questionnaire en ligne destiné à des neurologues français. Un total de 113 participants ont répondu à l'enquête. Parmi eux, une grand majorité (67%) avait lu et apprécié au moins un livre de Sacks (« l'homme qui.. »). Bien qu'apparaissant non décisive pour leur choix d'orientation dans la spécialité, la lecture de Sacks semble avoir surtout suscité un intérêt plus marqué par les récits détaillés des histoires de cas, et le goût pour la cognition.

Pourquoi fait-on le choix d'une spécialisation, et pas d'une autre ? Quelles sont les rencontres, les expériences, les stages comme étudiant qui font le lit d'une décision et orientent une vie professionnelle ? Certaines lectures peuvent-elles jouer un rôle ? Considérant leur importante diffusion dans le public, qu'en est-il des ouvrages d'Oliver Sacks et de la vocation neurologique, par exemple ? Oliver Sacks était un neurologue anglais, émigré à l'approche de sa trentaine aux Etats-Unis, qui s'est révélé un écrivain mondialement célébré pour ses récits de cas neurologiques. A partir du début des années 70 et jusqu'aux derniers mois de son existence, en 2015, il écrivit de nombreux ouvrages qui rencontrèrent un succès mondial. Ces récits de cas ont été célébrés tant pour la précision de ses observations que pour l'humanisme et l'empathie dont il savait faire preuve. Son excellente connaissance de la discipline faisait de ses ouvrages des documents rigoureux dans la description de situations cliniques. Enfin, son indéniable talent de conteur faisait de ses récits, de captivantes histoires. Cet impact sur le grand public nous a conduits à nous interroger sur le rôle éventuel des lectures de Sacks dans l'émergence d'un attrait pour la Neurologie. A-t-il été lu par de futures neurologues ? Dans quelle mesure cela a-t-il pu influencer leur vocation ? Et aujourd'hui, qu'en pensent-ils ? En conseilleraient-ils la lecture ? Et quel ouvrage, en particulier ?1 Oliver W. Sacks (1933Sacks ( -2015)), un neuroanthropologue

Les publications originales de

Sacks et la science

La contribution scientifique d'Oliver Sacks à la neurologie est modeste. En dehors de son activité d'écrivain, il est essentiellement l'auteur de lettres à l'éditeur ou de brefs rapports de cas anecdotiques. Lorsqu'on interroge les bases bibliographiques de citation, force est de constater que ses travaux publiés dans des revues à comité de lecture sont peu nombreux, étalés sur une période de 50 ans (1964-2014) et peu cités.

Là n'est pas sa contribution à la neurologie. Il s'en explique dans son autobiographie : vite guéri de ses prétentions scientifiques (son passage en laboratoire est si calamiteux que le directeur le supplie de retourner vers la clinique), il se passionne pour les récits de patients. Alors que sa carrière académique est compromise par les conventions universitaires, qu'il malmène, il se retrouve, à la fin des années 60, sur un poste déconsidéré, qui lui donnera l'opportunité de rencontrer les victimes parkinsoniennes de l'encéphalite léthargique des années 20.

Critiques d'Oliver Sacks

Bien que les livres de Sacks aient été salués le plus souvent par la critique, certaines voix dissonantes se sont élevées. Un activiste anglais du milieu du handicap, Tom Shakespeare, l'a qualifié de « l'homme qui prenait ses patients pour une carrière littéraire » (« the man who mistook his patients for a literary career ») (2). Tandis que pour le spécialiste du syndrome de Gilles de la Tourette, Arthur Shapiro, les descriptions de Sacks étaient trop anecdotiques, peu significatives et surtout non représentatives (3).

La question éthique générale qui s'intéresse à savoir de quelle façon il est possible d'écrire sur le sujet de personnes vulnérables ou diminuées a été traitée par Thomas G.

Couser dans un livre où un chapitre est consacré à Oliver Sacks (4). Un point particulier peut contribuer à dédouaner Sacks de ces accusations : le fait que sa célébrité l'a rapidement conduit à être sollicité directement par les patients, qui se signalaient à lui en toute connaissance de cause. De plus, il se rendait souvent chez eux pour faire ses observations et nouait des relations souvent amicales, de sorte que le contrat, en quelque sorte, était clair d'emblée.

Sacks et la neurologie : Une enquête auprès des neurologues français

Objectif

Du 25/11/2015 au 29/01/2016, une enquête en ligne a été transmise, via plusieurs sociétés scientifiques (dont la Société Française de Neurologie), afin de tenter de répondre aux questions suivantes : Dans quelle mesure les ouvrages d'Oliver Sacks ontils été lus par les neurologues français ? Conseilleraient-ils un ouvrage plus particulièrement ? Estimaient-ils que la lecture de Sacks, si elle avait précédé leur engagement dans la discipline, avait contribué à leur choix ? Enfin, quelle étaient leurs appréciations générales sur l'homme et son oeuvre ?

Résultats

Un total de 113 neurologues formés ou en formation, ainsi que quelques spécialisations apparentées ont répondu au questionnaire : 106 répondants se déclaraient neurologues (93.8%) et 97 (85.8%) connaissaient Oliver Sacks. Le livre qui arrivait en tête des lectures était, sans surprise, "l'homme qui prenait sa femme pour un chapeau" que les deux tiers des neurologues interrogés ont lu (figure 1). C'était également livre le plus recommandé à un étudiant qui s'intéresserait à la neurologie (il faut d'ailleurs noter, si l'on regarde le détail des réponses que certains livres étaient recommandés sans avoir été lus, ce qui signale l'adhésion enthousiaste à un auteur plus qu'à un livre en particulier : "il faut lire tout de Sacks !").

En pratique, seule une minorité des neurologues interrogés (10%) avait lu Sacks avant d'avoir pris la décision de s'orienter vers la neurologie, mais 26 (23%) parmi les répondants identifiaient « L'homme qui.. » comme ayant eu une influence sur leur choix de spécialisation (et six mentionnaient « l'éveil »). Le rôle joué par la période de formation (dates de fin de spécialisation en neurologie) était mineur, si l'on excepte les neurologues ayant achevé leurs études entre les années 1986 et 1990 qui étaient peu nombreux à avoir lu « l'homme qui… » (figure 2). Il est également possible que ce soit l'intérêt pour le cerveau et ses pathologies qui ait conduit les neurologues à privilégier la lecture des ouvrages du britannique.

Lorsqu'on les interroge sur l'influence de ces lectures sur le détail de leurs pratiques, les participants soulignent une orientation préférentielle vers neuropsychologie (pour neuf répondants) ou une attention plus marquée au détail des histoires cliniques (pour sept répondants). L'influence de Sacks peut ne pas avoir été seulement celle vers la neurologie comme discipline, mais plus précisément, vers une certaine façon de la pratiquer.

Enfin, les mots qui viennent à l'esprit des participants lorsqu'ils évoquent la figure de

Conclusion

En somme, la majorité des neurologues français interrogés ont lu et apprécié les ouvrages d'Oliver Sacks. Mais plutôt que d'avoir influencé leur vocation première, qui semble au contraire avoir orienté leurs lectures vers ses ouvrages, Oliver Sacks aurait, à travers ses livres, sensibilisé certains de ses lecteurs à une approche du détail clinique et à la richesse de l'observation neuropsychologique. Ce n'est pas là le moindre de ses mérites.

Déclaration d'intérêts

Les auteurs n'ont pas transmis leurs liens d'intérêts éventuels. Légendes des figures : Figure 1 : Pourcentage des lectures des principaux ouvrages de Sacks parmi les répondants à l'enquête en ligne. En bas, réponses à la question de la recommandation éventuelle de l'ouvrage en question à des étudiants s'intéressant à la neurologie Figure 2 : Nombre de répondants ayant lu (ou pas -bleu) et apprécié (un peu, rouge, ou beaucoup, vert) le livre « L'homme qui.. ; » en fonction de la période où l'orientation vers la neurologie a été décidée (avant 1985, 1986-1990, 1991-1995, 1996-2000, 2001-2005, 2006-2010, depuis 2010).

  Sacks en anglais ont débuté en 1970 (Migraine) et se sont poursuivies jusqu'aux années posthumes (The river of consciousness 2018). Il a fallu attendre une quinzaine d'années pour que Sacks commence à être traduit en français: En 1986 paraissait « Migraine », puis « Sur une Jambe » et « Cinquante ans de sommeil » (par la suite retitré « L'éveil » suite au succès du film éponyme de Penny Marshall, 1993) en 1987, mais le livre qui a énormément contribué à son audience fût « L'homme qui prenait sa femme pour un chapeau » en 1988.

  Dans son autobiographie (« On the Move », traduit « En mouvement, une vie », 2015), Sacks raconte comment, issu d'une bourgeoisie juive londonienne, il a été contraint à quitter l'Angleterre à la fin des années 50 du fait de son homosexualité qui était passible des tribunaux. Aux Etats-Unis, il découvre la liberté des moeurs, notamment sur la côte atlantique, fait l'expérience des drogues, avec des résultats calamiteux pour ses débuts dans les sciences, et finalement s'établit à New-York où l'originalité de son approche ne tarde pas à le cantonner à des postes peu valorisés. Il se passionne pour la migraine (d'où son premier ouvrage), puis fait la connaissance de patients parkinsoniens postencéphalitiques auxquels il va donner de la levodopa, suite à la découverte de l'efficacité de ce traitement par Georges Cotzias dans la maladie de Parkinson (1). Il décrira ensuite dans « L'éveil » la transformation de ces patients, que la maladie avait statufié depuis des dizaines d'années, avant la survenue des complications dyskinétiques et comportementales liées au traitement (ce qui offrira à Robert De Niro un rôle incroyable dans le film de Penny Marshall, dont les extraits ont des vertus pédagogiques largement exploitées). Ses premiers ouvrages vont rencontrer un large public outre-Atlantique, avec lequel ce célibataire totalement investi dans son travail, va développer des relations épistolaires fructueuses. Les patients se signalaient d'eux-mêmes auprès de lui, ainsi il accumulera, à partir d'échanges de courrier, puis en se rendant directement chez eux, une collection inouïe de cas uniques, étudiés dans le détail et souvent en condition « écologique » (dans leur environnement). Ces cas constitueront la matière première de ses publications ultérieures. De fait, « L'homme qui prenait sa femme pour un chapeau » (1985 en anglais, 1988 en français) est une collection de cas neurologiques plus ou moins extraordinaires, dont le détail de la pathologie est présenté dans un grand souci de clarté. Ce n'est pas un hasard, si le titre anglais de « L'homme qui.. » est complété par «…and other Clinical Tales » («et autres contes cliniques »). Les ouvrages ultérieurs seront sur ce modèle, pour la plupart, si l'on excepte les ouvrages plus autobiographiques (Sur une jambe, l'oncle Tungstène, ou En mouvement). Ainsi, Sacks s'est lui-même décrit comme une sorte de « neuro-anthropologue », passionné par ce que le trouble neurologique avait de si singulier.

  Sacks sont représentés par le « nuage de mots » (figure 3) où chacun est proportionné en taille au nombre d'occurrences rencontrées : On relève ainsi « écrivain » « neurologue » et « chapeau », puis « curieux », « conteur », « brillant » et « vulgarisateur ». Mais il n'y a pas que Sacks : d'autres auteurs peuvent être reconnus comme ayant eu une influence sur la vocation, parmi lesquels les répondants étaient huit à citer Antonio Damasio, quatre à citer Jean Pierre Changeux, et deux John Eccles et Alexandre Luria.

  Cotzias GC, Papavasiliou PS, Gellene R. Modification of Parkinsonism -Chronic Treatment with L-Dopa. N Engl J Med 1969; 280:337-345 (2) Shakespeare, Tom (1996) Book Review : An Anthropologist on Mars. Disability and Society. 11 (1): 137-142 (3) Pour une discussion très complète sur la « neurologie narrative » et ses critiques, l'article d'Hervé-Pierre Lambert : Neurologie et littérature, à l'époque de la neuroculture (19 janvier 2013) Epistemocritique. Volume 11, Automne 2012. Neurosciences, arts et littérature. http://epistemocritique.org/neurologie-etlitterature-a-lepoque-de-la-neuroculture/ (4) Couser, G. Thomas (2004) Vulnerable Subjects. Ethics and Life Writing. Cornell University Press

Figure 3 :

 3 Figure 3 : Nuage de mots réalisés d'après les réponses à la question « quels sont les trois mots qui vous viennent à l'esprit pour qualifier Oliver Sacks ? ». Chaque mot est proportionné en taille au nombre d'occurrences.

  Figure 1

Le travail issu de cette enquête a été présenté par les auteurs à l'European Academy of Neurology de

(Copenhague) : Doudoux H, Vercueil L. (2016) Oliver Sacks, "Awakenings" to Neurology? A 2015 survey among French neurologists. European Academy Neurology. Copenhagen. Eur J Neurol Volume: 23 Special Issue: SI Supplement: 2 Pages: 868-868.


F Blanc

Merklen

Blanchet

Dr Mohamed Akkari
email: mohamed.akkari.orl@gmail.com

Polygraphie ventilatoire chez l'enfant : faisabilité en pratique courante dans un service d'ORL et valeur de la détection automatique des évènements respiratoires

Keywords: syndrome d'apnées hypopnées obstructives pédiatrique, polygraphie ventilatoire pédiatrique, acceptation de l'appareillage, qualité de signal, détection automatique des évènements respiratoires

La PV pédiatrique est réalisable en pratique courante dans un service d'ORL, avec une bonne acceptation et une qualité de signal satisfaisante chez l'enfant de plus de 3 ans. La détection automatique des évènements respiratoires chez l'enfant n'est pas fiable sauf pour les apnées centrales.

2

Résumé

Objectifs :

La polygraphie ventilatoire (PV) peut constituer un défi technique pour le diagnostic de syndrome d'apnées hypopnées obstructives du sommeil (SAHOS) de l'enfant: acceptation de l'appareil, désadaptations des capteurs. Chez l'enfant, la détection automatique des évènements respiratoires n'a jamais été évaluée. Le premier objectif de cette étude est de déterminer la faisabilité de la PV pédiatrique dans un service d'ORL. Le deuxième objectif est d'évaluer la fiabilité de l'analyse automatique pour la détection des évènements respiratoires obstructifs et centraux chez l'enfant.

Méthodes :

Etude rétrospective monocentrique portant sur 50 enfants (32 garçons, 18 filles) de 5.5±2.3 ans ayant bénéficié d'une PV dans un service d'ORL entre janvier et aout 2016 pour suspicion de SAHOS. Une interprétation manuelle a été réalisée par un ORL formé à la lecture de la PV chez l'enfant, et comparée à l'analyse automatique.

Résultats :

L'appareillage était bien accepté dans 98% des cas. La qualité du signal était supérieure à 50% dans 76% des cas, avec une qualité moyenne de signal de 70,8% (86% chez les enfants de plus de 3ans, 25% chez les enfants de moins de 3ans, p=0,0013). On retrouvait une absence de corrélation statistique entre la lecture manuelle et automatique, à l'exception de la détection des apnées centrales (coefficient de Spearman 0,43, p=0,0015). 100% des enfants présentaient un SAHOS d'après la lecture automatique, contre 32% d'après la lecture manuelle (p<0,005).

Conclusion : 4

Introduction

La polygraphie ventilatoire (PV) est un enregistrement du sommeil comprenant la réalisation simultanée des examens suivants : « mesure de la saturation sanguine en oxygène par oxymétrie, flux aérien naso-buccal, et/ou quantification des ronflements avec enregistrement des bruits trachéaux, et/ou détection des efforts respiratoires, et/ou analyse de la position corporelle, sur une période nocturne d'au moins 6 heures » (Extrait de la Classification Commune des Actes Médicaux CCAM version 41 applicable au 12/11/2015).

Elle est actuellement considérée en France comme une bonne alternative à la polysomnographie (PSG) nocturne en laboratoire de sommeil dans la démarche diagnostique du syndrome d'apnées hypopnées obstructives du sommeil (SAHOS) chez l'enfant [START_REF]Rôle de l'ORL dans la prise en charge du syndrome d'apnée-hypopnée obstructive du sommeil (SAHOS) de l'enfant. Recommandation pour la pratique clinique[END_REF]. Ses principaux avantages sont une meilleure accessibilité, une mise en place plus simple des capteurs, une durée de lecture plus courte, et un coût moindre [START_REF] Tan | Pediatric Home Sleep Apnea Testing: Slowly Getting There! Chest[END_REF]. Plusieurs études ont étudié la corrélation entre l'index d'apnées hypopnées (IAH) obtenu par PSG et par PV [START_REF] Teran-Santos | Reliability of home respiratory polygraphy for the diagnosis of sleep apnea in children[END_REF][START_REF] Scalzitti | Comparison of home sleep apnea testing versus laboratory polysomnography for the diagnosis of obstructive sleep apnea in children[END_REF][START_REF] Tan | Overnight polysomnography versus respiratory polygraphy in the diagnosis of pediatric obstructive sleep apnea[END_REF][START_REF] Zucconi | Respiratory monitoring by means of an unattended device in children with suspected uncomplicated obstructive sleep apnea: a validation study[END_REF][START_REF] Alvarez | Reliability of respiratory polygraphy for the diagnosis of sleep apnea-hypopnea syndrome in children[END_REF][START_REF] Rosen | Prevalence and risk factors for sleep-disordered breathing in 8-to 11-year-old children: association with race and prematurity[END_REF][9], avec des résultats variables selon les études ; toutefois, la plupart concluent à une bonne fiabilité de la PV pour le diagnostic de SAHOS modérés et sévères (IAH>5) [START_REF] Tan | Overnight polysomnography versus respiratory polygraphy in the diagnosis of pediatric obstructive sleep apnea[END_REF][START_REF] Alvarez | Reliability of respiratory polygraphy for the diagnosis of sleep apnea-hypopnea syndrome in children[END_REF].

Malgré sa plus grande facilité d'installation chez l'enfant comparée à la PSG, son utilisation peut toutefois constituer un défi technique : acceptation de l'appareil, qualité de l'enregistrement liée aux désadaptations de capteurs, modalités de surveillance [START_REF] Tan | Pediatric Home Sleep Apnea Testing: Slowly Getting There! Chest[END_REF][START_REF] Brockmann | Diagnosis of obstructive sleep apnea in children: a systematic review[END_REF]. Les PV évaluées dans les différentes études portant sur le sujet étaient réalisées soit en laboratoire de sommeil [START_REF] Teran-Santos | Reliability of home respiratory polygraphy for the diagnosis of sleep apnea in children[END_REF][START_REF] Scalzitti | Comparison of home sleep apnea testing versus laboratory polysomnography for the diagnosis of obstructive sleep apnea in children[END_REF][START_REF] Tan | Overnight polysomnography versus respiratory polygraphy in the diagnosis of pediatric obstructive sleep apnea[END_REF][START_REF] Zucconi | Respiratory monitoring by means of an unattended device in children with suspected uncomplicated obstructive sleep apnea: a validation study[END_REF][START_REF] Alvarez | Reliability of respiratory polygraphy for the diagnosis of sleep apnea-hypopnea syndrome in children[END_REF]9], soit à domicile [START_REF] Teran-Santos | Reliability of home respiratory polygraphy for the diagnosis of sleep apnea in children[END_REF][START_REF] Scalzitti | Comparison of home sleep apnea testing versus laboratory polysomnography for the diagnosis of obstructive sleep apnea in children[END_REF][START_REF] Rosen | Prevalence and risk factors for sleep-disordered breathing in 8-to 11-year-old children: association with race and prematurity[END_REF][9][START_REF] Brockmann | Diagnosis of obstructive sleep apnea in children: a systematic review[END_REF][START_REF] Moss | Reference values for nocturnal home polysomnography in primary schoolchildren[END_REF][START_REF] Poels | Evaluation of a new device for home cardiorespiratory recording in children[END_REF][START_REF] Hamada | Home monitoring using portable polygraphy for perioperative assessment of pediatric obstructive sleep apnea syndrome[END_REF]. L'intérêt d'une PV en milieu hospitalier hors laboratoire de sommeil est d'améliorer l'accessibilité de l'examen et son délai de réalisation tout en maintenant une surveillance infirmière sur l'ensemble de la nuit. Une seule étude a évalué cette modalité d'examen dans la littérature (26 patients sur 101, les autres patients ayant bénéficié d'une PV à domicile), avec un taux d'examen interprétable de 88,4% 5 [START_REF] Brockmann | Feasibility of unattended home polysomnography in children with sleep-disordered breathing[END_REF]. Par ailleurs, chez l'adulte la lecture de tracés s'appuie généralement sur une analyse automatique des signaux relativement fiable, suivie d'une correction manuelle systématique. Chez l'enfant, une analyse automatique pédiatrique est proposée par les différents logiciels dédiés mais sa fiabilité n'a là aussi jamais été spécifiquement évaluée.

Le premier objectif de cette étude est de déterminer la faisabilité de la PV pédiatrique en pratique courante en milieu hospitalier non spécialisé dans les troubles du sommeil -interrogatoire non contributif dans 28% des cas (n=14) ; -discordance entre interrogatoire et examen physique dans 22% des cas (n=11) ; -confirmation diagnostique devant une suspicion de SAHOS de type II (surpoids) ou III dans la classification de Capdevila et Gozal [START_REF] Capdevila | Pediatric obstructive sleep apnea: complications, management, and long-term outcomes[END_REF] (pathologies neurologiques, malformatives ou génétiques avec malformations cranio-faciales et atteinte neuromusculaire ou squelettique) dans 32% des cas (n=16) ; -confirmation diagnostique dans un contexte de risque opératoire élevé (troubles de l'hémostase ou risque de décompensation vélaire sur anomalie anatomique du voile) dans 4% des cas (n=2) ; 7 -contrôle post opératoire devant une suspicion de SAHOS résiduel dans 14% des cas (n=7).

Lors de l'évaluation clinique initiale, 74% (n=37) des parents signalaient des ronflements nocturnes, 16% (n=8) signalaient de façon certaine des apnées nocturnes et 38% (n=19) avaient des doutes sur leur présence. Cinquante-huit pourcent (n=29) des enfants avaient des amygdales hypertrophiques de grade 3 ou 4 selon la classification de Brodsky, 10% (n=5) de grade 2, 16% (n=8) de grade 1. Une nasofibroscopie a été réalisée chez 22 enfants, et retrouvait dans la moitié des cas une hypertrophie des végétations adénoïdes. Sur les 16 diagnostics (32%) de SAHOS posés au cours de la polygraphie, 10 étaient de type I, 1 de type II et 5 de type III. Les principales données issues des 50 polygraphies sont présentées dans le tableau 1.

Le matériel utilisé était un polygraphe ventilatoire Nox T3 (Nox Medical Inc.

Reykjavik, Islande, distribué en France par Resmed, San Diego, Californie, États-Unis) [START_REF] Cairns | A pilot validation study for the NOX T3(TM) portable monitor for the detection of OSA[END_REF].

Les capteurs mis en place étaient : un capteur digital pour l'enregistrement de la fréquence cardiaque, de la saturation en oxygène et du photopléthysmogramme de pouls, des sangles à inductance thoracique et abdominale pour la mesure de l'effort respiratoire, une canule nasale pour l'évaluation du débit respiratoire. Par ailleurs, l'actimétrie, l'étude de la position du corps, et un enregistrement sonore des ronflements se faisaient grâce à des capteurs intégrés au boitier central fixé sur le thorax de l'enfant.

Résultats

Faisabilité et facteurs prédictifs de qualité de l'examen

La polygraphie ventilatoire a été réalisable dans 98% des cas (n=49), 100% des cas chez les moins de 3 ans (n=8), 97,8% chez les plus de 3 ans (n=42). Un seul échec a été constaté en raison d'une mauvaise acceptation chez un enfant âgé de 4 ans et 3 mois et ne présentant pas de terrain particulier. Tous les autres patients ont pu être équipés sans difficulté et bénéficier d'une interprétation de la PV.

La qualité globale moyenne d'enregistrement était de 70,8%. La PV était techniquement acceptable dans 76% des cas (n=38) (qualité globale supérieure à 50%). Pour les examens de qualité inférieure à 75% (n=23), la désadaptation isolée du capteur nasal était en cause dans 52,2% des cas (n=12), la désadaptation isolée du capteur digital dans 21,7% des cas (n=5). Dans 26,1% des cas (n=6) la désadaptation des deux capteurs était en cause. L'indication de la polygraphie n'était pas corrélée à la qualité globale de l'examen : p>0,05 pour les 5 types d'indication. En revanche, la qualité était significativement corrélée à l'âge. Les enfants de moins de 5 ans avaient une qualité moyenne supérieure à 50% dans 58% des cas (n=14/24) contre 92% (n=24/26) pour les enfants de plus de 5 ans, p=0,0046. Cette différence se retrouvait aussi chez les enfants de moins ou de plus de 3 ans : 25% (n=2/8) contre 86% (n=36/42) respectivement, p=0,0013 (Figure 1).

Pertinence de l'analyse automatique

Le nombre total d'événements respiratoires, d'événements respiratoires obstructifs (apnées et hypopnées), d'apnées obstructives seules, d'hypopnées obstructives seules ainsi que les index horaires respectifs retrouvés par l'analyse automatique étaient significativement différents des résultats retrouvés par l'analyse manuelle de référence (Figure 2). Les résultats 11 des 2 analyses pour chaque type d'évènement respiratoire sont présentés dans le tableau 2.

Cent pourcent des patients présentaient un SAHOS d'après la lecture automatique, contre 32% d'après la lecture manuelle (p<0.005). Les résultats de l'analyse automatique des apnées centrales étaient proches des résultats de l'analyse manuelle (Figure 3) : le coefficient de corrélation de Spearman était de 0,43 (p=0,0015) pour l'index d'apnées centrales (IAC). En considérant un seuil d'IAC pathologique à 1, la spécificité de l'analyse automatique était de 100% (n=45/45), sa sensibilité de 50% (n=2/4). Un cas d'IAC pathologique à 1,6 n'a pas été détecté chez un enfant âgé de 33 mois à la date de PV. Sa qualité globale de signal était médiocre (4,6%), avec désadaptation du capteur nasal et digital. Le deuxième enfant, âgé de 4 ans et sans antécédents particuliers, avait un IAC à 2,6. Il avait bien accepté l'appareillage et la qualité globale était de 99,7%.

Discussion

L'examen de référence dans l'exploration des troubles respiratoires obstructifs du sommeil (TROS) chez l'enfant est la PSG nocturne en laboratoire de sommeil (enregistrement de type 1). On rappelle que la PV est considérée comme un enregistrement de type 3 dans la classification de l'American Sleep Disorders Association (ASDA) (devenue par la suite l' AASM) et répond aux critères suivants : minimum 4 signaux enregistrés dont le flux aérien et l'effort respiratoire thoraco abdominal, enregistrement électrocardiographique mais pouvant être remplacé par la mesure de la fréquence cardiaque, position corporelle facultativement mesurée, pas d' électro-encéphalogramme ni électro-oculogramme ni électromyogramme, surveillance technique hospitalière non obligatoire [START_REF] Ferber | Portable recording in the assessment of obstructive sleep apnea. ASDA standards of practice[END_REF]. Il est admis par la Haute Autorité de Santé (HAS) que la PV peut se substituer à la PSG dans l'exploration des TROS de l'enfant lorsqu'elle est réalisée et interprétée par une équipe spécialisée dans ce domaine [START_REF]Place et conditions de réalisation de la polysomnographie et de la polygraphie respiratoire dans les troubles du sommeil[END_REF]. Ses indications sont donc comparables à celle de la PSG à l'exception de l'instauration d'une ventilation non invasive (VNI) par pression positive continue (PPC) [START_REF]Rôle de l'ORL dans la prise en charge du syndrome d'apnée-hypopnée obstructive du sommeil (SAHOS) de l'enfant. Recommandation pour la pratique clinique[END_REF][START_REF]Place et conditions de réalisation de la polysomnographie et de la polygraphie respiratoire dans les troubles du sommeil[END_REF]. Les avantages de la PV comparativement à la PSG sont multiples. Tout d'abord le nombre de capteurs est moindre, aboutissant à un gain de temps lors de l'appareillage et une meilleure acceptation par l'enfant. L'interprétation de l'examen est plus rapide, avec un temps de lecture de 20 à 30 minutes par examen, contre 1 heure ou plus pour une PSG. L'accessibilité de cet examen est également bien meilleure que celle de la PSG de type 1, puisque non dépendante d'une nuit en laboratoire de sommeil. Notons que ce dernier argument ne s'applique pas à la PSG de type 2 qui est réalisée à domicile. Enfin le coût de la PV est moindre : 145,92 euros (code GLQP007) contre 214,27 euros pour la PSG (code AMQP013) selon la Classification Commune des Actes Médicaux en France (CCAM version 13 41, applicable au 12/11/2015). Il est toutefois important de souligner les limites de la PV : mauvaise appréciation du temps de sommeil total, méconnaissance d'événements éveillant mais non désaturant pouvant mener à des faux négatifs par sous-estimation de l'IAH [START_REF] Tan | Overnight polysomnography versus respiratory polygraphy in the diagnosis of pediatric obstructive sleep apnea[END_REF]. En considérant un seuil pathologique d'IAH à 1/heure, Scalzitti et al retrouvaient une sensibilité (Se) de 81% et une spécificité (Sp) de 60% pour des PV réalisées en laboratoire de sommeil [START_REF] Scalzitti | Comparison of home sleep apnea testing versus laboratory polysomnography for the diagnosis of obstructive sleep apnea in children[END_REF]. Dans les autres études comparant l'IAH obtenu en PSG et en PV (en laboratoire de sommeil ou à domicile), la fiabilité était améliorée en considérant un seuil d'IAH >3/heure pour poser le diagnostic de SAHOS : Se 90,9% et Sp 94,1% pour Alonso-Alvarez et al [START_REF] Teran-Santos | Reliability of home respiratory polygraphy for the diagnosis of sleep apnea in children[END_REF].

Pour un seuil d'IAH>5/heure, la Se et la Sp atteignaient respectivement 88% et 98% pour Rosen et al [START_REF] Rosen | Prevalence and risk factors for sleep-disordered breathing in 8-to 11-year-old children: association with race and prematurity[END_REF] et 100% pour Jacob et al [9]. On retiendra que la PV est susceptible d'être mise en défaut pour des SAHOS légers (IAH<5).

Concernant la faisabilité de la PV chez l'enfant, il faut différencier la notion de succès d'appareillage liée à l'acceptation du matériel par l'enfant, de celle de seuil de fiabilité de l'enregistrement (examen techniquement acceptable) lié à la durée de signaux sans artefact.

Nous retrouvons un taux de succès d'appareillage élevé (98%), ce qui correspond aux données de la littérature: 31 patients sur 33 (soit 93,9%) pour Scalzitti et al [START_REF] Scalzitti | Comparison of home sleep apnea testing versus laboratory polysomnography for the diagnosis of obstructive sleep apnea in children[END_REF], 50 patients sur 50 (soit 100%) pour Alonso-Alvarez et al [START_REF] Teran-Santos | Reliability of home respiratory polygraphy for the diagnosis of sleep apnea in children[END_REF]. S'agissant du seuil de fiabilité, il n'existe pas de consensus dans la littérature sur la définition d'un examen techniquement acceptable [START_REF] Tan | Pediatric Home Sleep Apnea Testing: Slowly Getting There! Chest[END_REF] : 4h d'enregistrement sans artefact pour Brockmann [START_REF] Brockmann | Feasibility of unattended home polysomnography in children with sleep-disordered breathing[END_REF], Moss [START_REF] Moss | Reference values for nocturnal home polysomnography in primary schoolchildren[END_REF] et Rosen [START_REF] Rosen | Prevalence and risk factors for sleep-disordered breathing in 8-to 11-year-old children: association with race and prematurity[END_REF], flux aérien artefacté sur moins de 40% de la durée totale d'enregistrement pour Alonso-Alvarez [START_REF] Teran-Santos | Reliability of home respiratory polygraphy for the diagnosis of sleep apnea in children[END_REF], données interprétables sur 3 canaux pendant au moins 6 heures pour Scalzitti [START_REF] Scalzitti | Comparison of home sleep apnea testing versus laboratory polysomnography for the diagnosis of obstructive sleep apnea in children[END_REF] et Poels [START_REF] Poels | Evaluation of a new device for home cardiorespiratory recording in children[END_REF]. A la lumière de ces données, il nous a semblé pertinent de considérer un seuil de fiabilité à 50% de qualité globale de signal sur 8h d'enregistrement. Ainsi, pour les 11 examens ayant une qualité globale inférieure à 50%, l'interprétation restait possible mais les conclusions ont été émises avec réserve sur la base des signaux interprétables, et la réalisation 14 d'un nouvel enregistrement a été systématiquement suggérée au clinicien en charge du patient. Notre taux de fiabilité de 76% est comparable au taux de 75% (25 patients sur 33) retrouvé par Scalzitti et al [START_REF] Scalzitti | Comparison of home sleep apnea testing versus laboratory polysomnography for the diagnosis of obstructive sleep apnea in children[END_REF]. Brockmann et al [START_REF] Brockmann | Feasibility of unattended home polysomnography in children with sleep-disordered breathing[END_REF] retrouvaient un taux plus élevé de 88,4% (23 patients sur 26). Si l'âge ne semble pas influer sur le succès d'appareillage, on constate par contre une qualité d'enregistrement significativement moins élevée lié à un nombre plus important de désadaptations nocturnes de capteur chez les enfants les plus jeunes, avec un seuil notable à 3 ans. A ce propos, une revue de la littérature récente a mis en évidence que le capteur le plus fréquemment concerné par la désadaptation était la canule nasale, ce qui était aussi le cas dans notre série [START_REF] Tan | Pediatric Home Sleep Apnea Testing: Slowly Getting There! Chest[END_REF]. En ne considérant que les enfants de plus de 5 ans, on constate une excellente qualité moyenne d'enregistrement (92%) qui confirme la faisabilité de la PV chez le grand enfant. Cette constatation va dans le sens des résultats de Scalzitti et al, qui retrouvaient une meilleure corrélation de la PV par rapport à la PSG chez les enfants ayant plus de 6 ans, suggérant de ne réserver la PV qu'à cette catégorie d'âge [START_REF] Scalzitti | Comparison of home sleep apnea testing versus laboratory polysomnography for the diagnosis of obstructive sleep apnea in children[END_REF]. Cependant, compte tenu du pic d'incidence du SAHOS chez l'enfant entre 2 et 5 ans, cette proposition ne semble pas adaptée aux besoins actuels d'exploration paraclinique du SAHOS de l'enfant [START_REF] Marianowski | Syndrome d'apnéeshypopnées obstructives du sommeil de l'enfant[END_REF]. Par ailleurs, il est important de noter que les indications de la PV, et parmi elles la suspicion d'un SAHOS de type 3 (n=13 dans notre série) n'avaient pas d'influence sur la qualité globale de l'enregistrement. La Société Française d'Oto-Rhino-Laryngologie recommande toutefois de plutôt proposer une PSG à cette catégorie de patients [START_REF]Rôle de l'ORL dans la prise en charge du syndrome d'apnée-hypopnée obstructive du sommeil (SAHOS) de l'enfant. Recommandation pour la pratique clinique[END_REF].

Tout comme pour la PSG de type 2, les principaux avantages de la PV à domicile par rapport à un enregistrement en milieu hospitalier sont la réduction supplémentaire du coût, une accessibilité encore meilleure et un environnement plus familier permettant un sommeil de meilleure qualité [9]. Se pose cependant le problème des désadaptations nocturnes des capteurs, avec une surveillance hypothétique par des parents non formés à la manipulation du matériel et une angoisse potentielle générée chez ces derniers. Afin de pouvoir contrôler ce 15 paramètre de surveillance tout en gardant une accessibilité correcte, nous avons opté pour une réalisation hospitalière des PV hors laboratoire de sommeil. Cependant, la comparaison de notre taux de fiabilité avec celui des séries ayant étudié la PV à domicile ne met pas en évidence une supériorité nette de l'examen en milieu hospitalier [START_REF] Teran-Santos | Reliability of home respiratory polygraphy for the diagnosis of sleep apnea in children[END_REF][START_REF] Scalzitti | Comparison of home sleep apnea testing versus laboratory polysomnography for the diagnosis of obstructive sleep apnea in children[END_REF][START_REF] Rosen | Prevalence and risk factors for sleep-disordered breathing in 8-to 11-year-old children: association with race and prematurity[END_REF][9][START_REF] Brockmann | Diagnosis of obstructive sleep apnea in children: a systematic review[END_REF][START_REF] Moss | Reference values for nocturnal home polysomnography in primary schoolchildren[END_REF][START_REF] Hamada | Home monitoring using portable polygraphy for perioperative assessment of pediatric obstructive sleep apnea syndrome[END_REF]. On remarque qu'une étude de Poels et al portant sur 24 enfants contraste avec les autres par un taux de fiabilité assez faible à 29% [START_REF] Poels | Evaluation of a new device for home cardiorespiratory recording in children[END_REF]. La principale différence pouvant expliquer ce résultat est la mise en place de l'appareillage par un soignant non entrainé aux troubles du sommeil. Il en est de même pour Scalzitti et al [START_REF] Scalzitti | Comparison of home sleep apnea testing versus laboratory polysomnography for the diagnosis of obstructive sleep apnea in children[END_REF], avec un taux de fiabilité toutefois meilleur à 67%. A la lumière de ces données, la pose des capteurs semble être une étape fondamentale qui devrait de notre point de vue être réalisée par un personnel médical ou paramédical rompu à cette pratique, y compris en cas de PV à domicile. On note aussi dans l'étude de Poels et al un âge moyen assez bas de 4,2 ans, qui rejoint la notion de qualité de signal liée à l'âge décrite précédemment, mais cet argument est nuancé par les bons résultats de Brockmann et al : 93% de taux de fiabilité pour un âge médian de 2,8 ans [START_REF] Brockmann | Feasibility of unattended home polysomnography in children with sleep-disordered breathing[END_REF]. Trois études ont spécifiquement comparé les résultats de la PV en milieu hospitalier versus à domicile [START_REF] Teran-Santos | Reliability of home respiratory polygraphy for the diagnosis of sleep apnea in children[END_REF][START_REF] Scalzitti | Comparison of home sleep apnea testing versus laboratory polysomnography for the diagnosis of obstructive sleep apnea in children[END_REF][START_REF] Brockmann | Feasibility of unattended home polysomnography in children with sleep-disordered breathing[END_REF]. Dans les études d'Alonso-Alvarez et de Scalzitti, les enfants bénéficiaient tous d'une PSG de référence, d'une PV en laboratoire de sommeil et d'une PV à domicile, avec une détection comparable des apnées et hypopnées pour Alonso-Alvarez et al [START_REF] Teran-Santos | Reliability of home respiratory polygraphy for the diagnosis of sleep apnea in children[END_REF]. Les résultats de Scalzitti et al [START_REF] Scalzitti | Comparison of home sleep apnea testing versus laboratory polysomnography for the diagnosis of obstructive sleep apnea in children[END_REF] sont plus mitigés, avec une meilleure sensibilité de la PV en laboratoire, mais une meilleure spécificité de la PV à domicile. Concernant la faisabilité, Brockmann et Alonso-Alvarez retrouvaient un taux de fiabilité comparable entre les 2 modalités d'enregistrement, alors que Scalzitti ne retrouvait que 67% d'examens techniquement acceptables pour la PV à domicile contre 75% en laboratoire de sommeil [START_REF] Scalzitti | Comparison of home sleep apnea testing versus laboratory polysomnography for the diagnosis of obstructive sleep apnea in children[END_REF]. Soulignons également que la PV à domicile est difficilement compatible avec une capnographie (transcutanée ou CO2 expiré) pour des raisons matérielles. Ce signal est très utile chez 16 l'enfant, en particulier en cas d'hypoventilation nocturne retrouvée dans des pathologies neuromusculaires ou pulmonaires sous-jacente (SAHOS type III) ou associée à une obésité (SAHOS type II) [START_REF] Tan | Pediatric Home Sleep Apnea Testing: Slowly Getting There! Chest[END_REF]. Nous proposons en figure 4 un algorithme pour le choix du type (PSG ou PV) et du lieu (milieu hospitalier ou à domicile) d'enregistrement, en fonction de l'âge et du type de SAHOS suspecté.

Concernant le choix du polygraphe ventilatoire, nous avons eu recours au Nox T3 (Nox Medical Inc. Reykjavik, Islande) dont l'utilisation est validée chez l'adulte dans le cadre de l'exploration des TROS [START_REF] Scalzitti | Comparison of home sleep apnea testing versus laboratory polysomnography for the diagnosis of obstructive sleep apnea in children[END_REF]. Notre choix a été motivé par l'ergonomie et la miniaturisation des capteurs de ce dispositif. Le capteur digital est relié à une montre fixée au poignet, qui communique avec le boitier central par liaison sans fil (Bluetooth®), limitant le nombre de câbles disposés sur le patient. Chez l'enfant, on rappelle que la sécurisation des capteurs les plus sujets à la désadaptation (nasal et digital) par de « petits moyens » est primordiale [START_REF] Marianowski | Syndrome d'apnéeshypopnées obstructives du sommeil de l'enfant[END_REF]. Il est également souhaitable de disposer de plusieurs méthodes d'évaluation du flux aérien en cas de désadaptation de la canule nasale. Pour ce dispositif, l'extrapolation du débit respiratoire grâce aux sangles à inductance servait de système de secours. D'autres polygraphes ont fait la preuve de leur intérêt dans l'exploration des TROS de l'enfant [START_REF] Amaddeo | Validation of a Suprasternal Pressure Sensor for Sleep Apnea Classification in Children[END_REF][START_REF] Martinot | Persistent respiratory effort after adenotonsillectomy in children with sleep-disordered breathing[END_REF]. Ils proposent notamment des signaux complémentaires intéressants en pédiatrie (enregistrement sus-sternal du flux et de l'effort respiratoire, évaluation de l'effort respiratoire par analyse des mouvements mandibulaires), mais au prix d'un nombre plus important de capteurs et d'une moins bonne ergonomie.

On retrouve très peu de données dans la littérature concernant l'analyse automatique des événements respiratoires par le logiciel dédié au polygraphe ventilatoire. Pour Khirani et al, l'analyse automatique fournie par l'appareil de ventilation dans le cadre de la surveillance d'une PPC semblait bien corrélée à l'analyse manuelle [START_REF] Khirani | Can the analysis of built-in software of CPAP devices replace polygraphy in children?[END_REF]. Notre étude est la première évaluant la pertinence de l'analyse automatique au cours d'une PV de l'enfant pour 17 diagnostic de SAHOS. Il apparait que les résultats de cette analyse sont statistiquement très différents des résultats de l'analyse manuelle, avec une très nette tendance à la surestimation (tableau 2). Une explication possible est que les algorithmes utilisés dérivent de ceux appliqués chez l'adulte, chez qui la PV a été développée initialement, avec des profils respiratoires obstructifs qui sont pourtant très différents entre ces 2 populations [START_REF] Marianowski | Syndrome d'apnéeshypopnées obstructives du sommeil de l'enfant[END_REF]. Les apnées centrales semblent mieux évaluées que les évènements obstructifs: en considérant un seuil d'IAC pathologique à 1 [START_REF]Rôle de l'ORL dans la prise en charge du syndrome d'apnée-hypopnée obstructive du sommeil (SAHOS) de l'enfant. Recommandation pour la pratique clinique[END_REF][START_REF] Franco | Overnight polysomnography versus respiratory polygraphy in the diagnosis of pediatric obstructive sleep apnea[END_REF], l'analyse automatique obtenait une spécificité de 100% mais une faible sensibilité à 50%. En pratique, la lecture des tracés de PV chez l'enfant semble pouvoir s'appuyer sur la détection automatique des apnées centrales avec une correction manuelle, notamment concernant les évènements respiratoires centraux non

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 6 service d'ORL). Le deuxième objectif est d'évaluer la fiabilité de la détection automatique des évènements respiratoires : apnées et hypopnées obstructives, apnées centrales, par le logiciel fourni par le constructeur. Matériel et méthode Il s'agit d'une étude rétrospective monocentrique portant sur 54 enfants ayant consécutivement bénéficié d'une PV dans le service d'hospitalisation ORL du Centre Hospitalier Universitaire (CHU) de Montpellier entre le 7 janvier et le 26 aout 2016. Les critères d'inclusion étaient la réalisation de la PV dans un contexte de suspicion de SAHOS, un âge minimal de 2 ans et un âge maximal de 12 ans au moment de l'examen. Quatre patients ont été exclus en raison d'un manque de données cliniques (enfants suivis dans un autre centre). L'analyse a porté sur 50 dossiers. L'âge moyen était de 5,5 +/-2,3 ans (32 garçons, 18 filles, âge minimal 2 ans, âge maximal 11 ans). Trente-deux pourcent (n=16) des enfants avaient un terrain particulier : syndrome poly-malformatif (n=6), trisomie 21 (n=3), surpoids ou obésité (n=3), pathologie neurologique (n=4). Les indications de réalisation de la PV suivaient les recommandations de la HAS 2012 [9], et étaient les suivantes:

  La pose des capteurs était réalisée par un médecin ORL formé aux troubles du sommeil chez l'enfant. La bonne acceptation de l'appareillage était définie par la compliance du patient à la pose et au maintien des capteurs durant toute la nuit indépendamment des désadaptations involontaires qui ont été analysées séparément. Concernant ces dernières, les patients bénéficiaient d'une surveillance correspondant au protocole habituel d'un service d'ORL et Chirurgie Cervico Faciale, à savoir le passage d'une infirmière non spécialisée dans l'étude du sommeil toutes les 3 heures. Les modalités de contrôle et l'éventuel repositionnement des capteurs avaient été au préalable expliqués à l'équipe infirmière. La durée programmée d'enregistrement était pour tous les patients de 8 heures. L'interprétation des examens s'effectuait en connaissance du dossier clinique du patient par un seul médecin senior ORL formé aux troubles du sommeil de l'enfant. Cette analyse manuelle suivait les recommandations de l'American Academy of Sleep Medicine (AASM) 2012 [17]. Un SAHOS était défini par un index d'apnées obstructives (IAO) supérieur à 1 par heure ou un index d'apnées hypopnées obstructives (IAHO) supérieur à 1,5 par heure ; un syndrome d'apnées centrales était défini par un index d'apnées centrales (IAC) supérieur à 1 par heure [1, 18]. Les apnées mixtes étaient classées avec les apnées obstructives. Les résultats de l'analyse automatique des enregistrements générée par le logiciel dédié Noxturnal (Nox Medical Inc., Reykjavik, Islande) étaient également conservés dans le dossier médical. La suite de la prise en charge médicale reposait uniquement sur les conclusions de l'analyse manuelle, considérée comme l'interprétation de référence. La qualité globale de l'enregistrement était déterminée automatiquement par le logiciel en fonction de la présence d'artefacts sur les 4 paramètres suivants : flux nasal, mouvements thoraciques, mouvements abdominaux, signaux issu du capteur digital (oxymétrie et fréquence cardiaque). Concernant les mouvements thoraco abdominaux et le flux nasal, ceux-ci étaient considérés comme artefactés si le signal était inexistant pendant plus de 120 secondes. Concernant l'oxymétrie et la fréquence cardiaque, elles étaient considérées par le logiciel comme artéfactées si la SpO2 était inférieure à 50%, le pouls inférieur à 25 battements par minute ou si le capteur n'était plus détecté sur le doigt du patient. Pour chacun des 4 capteurs, la durée de signal artéfacté était rapportée à la durée totale d'analyse, conduisant à une qualité de signal exprimée en pourcentage. La qualité 9 globale de l'enregistrement correspondait à la plus mauvaise de ces 4 valeurs. Nous avons considéré que l'enregistrement était techniquement acceptable quand la qualité globale était supérieure à 50%. Pour tous les examens dont la qualité globale était inférieure à 75%, nous avons recherché quel(s) capteur(s) étaient en cause par relecture des tracés de PV. Nous avons cherché à savoir si la qualité globale d'examen était corrélée à l'indication de PV et à l'âge du patient. La comparaison entre lecture manuelle et automatique portait sur le nombre d'évènements respiratoires (nombre total, apnées obstructives, hypopnées obstructives, apnées+hypopnées obstructives, apnées centrales) en valeurs absolues et leurs index horaires respectifs. Le test exact de Fisher a été utilisé pour le calcul de la corrélation entre la qualité globale de l'enregistrement et l'indication de l'examen, ainsi qu'entre cette qualité et l'âge supérieur à 3 ans. Le test t de Student a été utilisé pour le calcul de la corrélation entre la qualité de l'enregistrement et l'âge du patient, et le test du χ² de Pearson pour sa corrélation à un âge supérieur à 5 ans. Le test des rangs signés de Wilcoxon a été utilisé pour comparer l'analyse automatique et manuelle, et le coefficient de corrélation de Spearman pour l'analyse des apnées centrales. Cette étude a reçu l'approbation du comité local d'éthique recherche (CLER) du CHU de Montpellier. 10

18 Conclusion 20 Tableau 1 :Tableau 2 : 22 Figure 1 :

 182012221 Figure 1 : Corrélation entre l'âge supérieur ou inférieur à 3 ans et la qualité globale de

Figure 2 :

 2 Figure 2 : Valeur de l'IAH (index d'apnées-hypopnées), de l'IAHO (index d'apnées-

Figure 3 :

 3 Figure 3 : Valeur de l'IAC (index d'apnées centrales) selon la détection automatique en

Figure 4 :

 4 Figure 4 : Choix du type et du lieu d'enregistrement en fonction de l'âge et du type de