Christian De Tymowski

François Dépret

Sabri Soussi

Moreno Nabila

Thomas Vauchel

Maité Chaussard

Mourad Benyamina

Axelle Ferry

Alexandru Cupaciu

Marion Jully

Haikel Oueslati

Alexandre Fratani

Maxime Coutrot

Philippe Sogni

Maurice Mimoun

Marc Chaouat

Anne-Marie Zagdanski

Eric De Kerviler

Alexandre Mebazaa

Richard Moreau

Vincent Mallet
email: vincent.mallet@aphp.fr

Matthieu Legrand
email: matthieu.legrand@aphp.fr

Contributing factors and outcomes of burn-associated cholestasis

Keywords: Cholestasis, burn, mortality, bacteremia, hyperbilirubinemia, alkaline phosphatase

Introduction

Although the outcomes of severe burn injuries have improved over recent decades, morbidity and mortality remain high: almost 40% of patients develop acute respiratory distress syndrome [START_REF] Cartotto | The Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) in mechanically ventilated burn patients: An analysis of risk factors, clinical features, and outcomes using the Berlin ARDS definition[END_REF][START_REF] Silva | Acute respiratory distress syndrome in burn patients: incidence and risk factor analysis[END_REF] , up to 50% of patients develop acute kidney injury [START_REF] Palmieri | Acute kidney injury in critically ill burn patients. Risk factors, progression and impact on mortality[END_REF][START_REF] Dépret | Undetectable haptoglobin is associated with major adverse kidney events in critically ill burn patients[END_REF] and the mortality ranges from 15% [START_REF] Cartotto | The Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) in mechanically ventilated burn patients: An analysis of risk factors, clinical features, and outcomes using the Berlin ARDS definition[END_REF][START_REF] Palmieri | Acute kidney injury in critically ill burn patients. Risk factors, progression and impact on mortality[END_REF][START_REF] Sánchez-Sánchez | Acute kidney injury in critically burned patients resuscitated with a protocol that includes low doses of Hydroxyethyl Starch[END_REF] to 25-30%. [START_REF] Silva | Acute respiratory distress syndrome in burn patients: incidence and risk factor analysis[END_REF][START_REF] Dépret | Undetectable haptoglobin is associated with major adverse kidney events in critically ill burn patients[END_REF] Liver necrosis and hepatic dysfunction after burn injuries have been reported since the late 1930s. [START_REF] Wilson | The clinical course and pathology of burns and scalds under modern methods of treatment[END_REF] An autopsy series f he 1980s described increased liver size and lipid infiltrations after burn injuries. [START_REF] Linares | A report of 115 consecutive autopsies in burned children: 1966-80[END_REF] Later rom t studies showed that these infiltrations were prevalent among burn patients and correlated with the total body surface area (TBSA) of the burn [START_REF] Barrow | Identification of factors contributing to hepatomegaly in severely burned children[END_REF] and were associated with liver dysfunction [START_REF] Jeschke | Changes in liver function and size after a severe thermal injury[END_REF] . In a paediatric series, increases in alkaline phosphatase (ALP) and γ-glutamyl-transpeptidase (γGT) levels have been reported 10 days after sustaining a burn injury. [START_REF] Jeschke | Long-Term Persistance of the Pathophysiologic Response to Severe Burn Injury[END_REF] Furthermore, cases of sclerosing cholangitis have been reported after burn injuries. [START_REF] Laurent | Cholangiopathy in critically ill patients surviving beyond the intensive care period: a multicentre survey in liver units[END_REF] However, the prevalence of cholestasis and the relationship between cholestasis and outcomes in burn patients i unknown. The purpose of this study was to describe the course a s nd the burden of cholestasis in a cohort of severely burned adult patients. According to the standard definitions of cholestasis [START_REF] Liver | EASL Clinical Practice Guidelines: Management of cholestatic liver diseases[END_REF][START_REF] Vincent | The SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment) score to describe organ dysfunction/failure. On behalf of the Working Group on Sepsis-Related Problems of the European Society of Intensive Care Medicine[END_REF] based on ALP, γGT, and bilirubin levels, we propose the term/entity of burn-associated cholestasis (BAC) with a subtype classification according to the patterns of ALP, γGT, and total bilirubin levels and their associations with the outcomes.

Cholestasis in burned patients -de Tymowski et al

Patients and Methods

Study design

We conducted a retrospective, single-centre, cohort study among consecutive and non-selected patients (N=735) admitted to the Burn Intensive Care Unit (BICU) of Saint Louis Hospital, Paris, France, between June 2012 (opening of the burn unit in the St. Louis Hospital) and December 2015. Patients were treated according to our local management protocols. [START_REF] Soussi | Early Hemodynamic Management of Critically Ill Burn Patients[END_REF] The study was approved by the local ethical committee (Comité de protection des personnes IV, St-Louis hospital; Institutional review board 00003835, protocol 2013/17NICB).

We selected patients with severe burn injuries which was defined as a burn injury associated with at least one of the following criteria: total burn body surface area (BSA) ≥ 20%; full-thickness burn BSA ≥ 10%;

or total burn BSA ≥ 10% with smoke inhalation injuries and organ support (i.e., need for vasopressors or mechanical ventilation during the first 24 hours). Patients with the following criteria were excluded from the analysis: no liver function test realized during the BICU ; a length of stay in the BICU ≤ 48 hours; stay an admission to the hospital more than 7 days from the burn injury; and cholestasis prior to BICU admission. The characteristics of the patients were collected from the patients' medical records. All biological measures, including liver tests, were retrieved from the biological database of the institution and merged in the patient characteristics dataset.

Definitions

BAC as defined as the development of intrahepatic cholestasis after a burn injury. All BAC patients had w at least one liver imaging scan to exclude obstruction of the choledochal tract. Cholestasis was defined as an ALP level ≥ 1.5 times the upper limit of normal (ULN) with γGT level ≥ 3 times the ULN [START_REF] Liver | EASL Clinical Practice Guidelines: Management of cholestatic liver diseases[END_REF] or a total bilirubin level ≥ 2 times the ULN (34.2 µmol/L), which defines liver dysfunction in drug-induced liver injury [START_REF] Bénichou | Criteria of drug-induced liver disorders. Report of an international consensus meeting[END_REF] and is the cut-off of liver dysfunction in the Sequential Organ Failure assessment (SOFA) score. [START_REF] Vincent | The SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment) score to describe organ dysfunction/failure. On behalf of the Working Group on Sepsis-Related Problems of the European Society of Intensive Care Medicine[END_REF] Cholestasis in burned patients -de Tymowski et al 9

Three BAC subtypes were defined as follows: BAC (A) as a concomitant increase in ALP and γGT levels without hyperbilirubinemia; BAC (B) as a concomitant increase in ALP and γGT levels with hyperbilirubinemia during ICU stay; and BAC (C) as hyperbilirubinemia without an increase in ALP and γGT levels during the ICU stay. The BAC classification was based on physiological background information: total bilirubin level has been associated with mortality, [START_REF] Vincent | The SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment) score to describe organ dysfunction/failure. On behalf of the Working Group on Sepsis-Related Problems of the European Society of Intensive Care Medicine[END_REF] whereas increases in ALP and γGT levels have been reported to be protective. [START_REF] Alkozai | Early elevated serum gamma glutamyl transpeptidase after liver transplantation is associated with better survival[END_REF][START_REF] Alkozai | Systematic comparison of routine laboratory measurements with in-hospital mortality: ICU-Labome, a large cohort study of critically ill patients[END_REF][START_REF] Pickkers | Effect of Human Recombinant Alkaline Phosphatase on 7-Day Creatinine Clearance in Patients With Sepsis-Associated Acute Kidney Injury: A Randomized Clinical Trial[END_REF] We defined "sepsis-related cholestasis" as the occurrence of cholestasis within 7 days after sepsis.

Acute kidney injury (AKI) was defined with the Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) criteria [START_REF]KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury[END_REF] . Acute respiratory distress syndrome (ARDS) was defined according to the Berlin definition [START_REF] Cartotto | The Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) in mechanically ventilated burn patients: An analysis of risk factors, clinical features, and outcomes using the Berlin ARDS definition[END_REF] .

Sepsis and septic shock were diagnosed according to the Sepsis-3 definition 20 . The diagnosis of bacteraemia was considered if at least one blood culture was positive in less than 24H after the blood sampling. For coagulase-negative staphylococci, at least two positive samples from two different puncture sites with similar phenotypes were required. All episodes of bacteraemia were then prospectively recorded and validated by a multidisciplinary team on a weekly basis, including an infectious disease specialist, a bacteriologist and intensivists (i.e., to exclude potential colonization or contamination).

Objectives

The main objective was to report the association between BAC and the 90-day mortality.

Results

Characteristics of patients A total of 214 patients fulfilled the inclusion criteria (Figure 1). Overall, 111 (52%) patients developed BAC 9 (5-16) days after sustaining a burn injury (Figure 2 and Table 1). More BAC patients had diabetes mellitus (16% vs 5%; p=0.008) than non-BAC patients, and BAC patients had higher burn BSA (33% [20-55] vs 23% [16-32]; p=0.001), higher severity of illness (measured with the ABSI burn severity score and the Simplified Acute Physiology Score II (SAPS II) severity scores) and required higher levels of supportive care during the first 24 hours including vasopressors (49% vs 17%; p<0.001) and mechanical ventilation (75% vs 46%; p<0.001) than non-BAC patients.

The liver function tests were within normal ranges at admission, but BAC patients had significantly higher AST levels, γGT levels, AST/ALT ratios, and total bilirubin levels than non-BAC patients. After admission, the BAC patients developed higher peak AST and ALT levels, higher AST/ALT ratios, and lower prothrombin ratios (p<0.001 for all comparisons) than non-BAC patients. Total bilirubin and γGT levels reached peak values later in BAC patients than in non-BAC patients (Supplementary Table 1). At their peak values, BAC patients had higher liver function test levels than non-BAC patients. BAC patients required more enteral/parenteral feeding, more transfusions of red blood cells (p<0.001), developed more complications including sepsis (70% vs 25%; p<0.001), AKI (59% vs 25%; p<0.001), and acute respiratory distress syndrome (45% vs 16%; p<0.001) and had a longer BICU length of stay (38 days [22-65] vs 22 days [13-37]; p<0.001) than non-BAC patients.

Subtypes of BAC have different outcomes

There were 3 different profiles of BAC with different outcomes (Figure 3). BAC (A) and BAC (B) patients had similar patterns of elevated γGT/ALP levels one week after the burn injury that peaked at day had a rapid increase in total bilirubin level that peaked at the end of the second week after the burn injury without γGT/ALP elevations (Figure 3C), and BAC (C) patients had the highest peak AST levels and the highest AST/ALT ratios of all BAC patients. A decrease in prothrombin ratios below 50% was observed in 82 (39%) patients, which occurred 3 (2-16) days after the burn injury and was more frequent among BAC (B) and BAC (C) patients than BAC (A) patients (p<0.0001). All patients received vitamin K infusions. Normalization of the prothrombin ratios was observed within 2 (1-3) days and was independent of the BAC subtype. Compared with BAC (A) patients, BAC (B) and BAC (C) patients had higher severity scores, required more vasopressors, parenteral feeding and red blood cell transfusions and had more complications including sepsis, AKI, and ARDS. BAC (B) patients were roughly comparable to BAC (C) patients in terms of clinical characteristics, especially regarding alcohol use disorders and viral hepatitis, but cirrhosis was more prevalent among BAC (C) patients than in BAC (B) patients (Supplementary Table 3). There was a gradual increase in mortality across BAC subtypes (Figure 3D), reaching 17 (85%) deaths for BAC (C) patients.

Survival analyses

The recorded causes of death were initial multiple organ failure in 5 (12%) patients, cardiogenic shock in 2 (4%), mesenteric ischaemia in 4 (9%) and septic shock in 32 (75%) patients. Age, diabetes mellitus, cirrhosis, severity of illness, peak AST/ALT/ALP levels but not γGT levels, total bilirubin levels, nadir prothrombin ratio, sepsis and organ failure were associated with death (Supplementary Table 4). The presence of BAC was associated with a 2.5 (95% CI, 1.2-5.2; p=0.012) times increased risk of 90-day mortality (Figure 2D). After being adjusted for age and the presence of ABSI, AKI, ARDS and septic shock, the onset of BAC was associated with a hazard ratio of 2.28 (95% CI, 1.06-4.92); p<0.001) for 90day mortality, and the risk was limited to the BAC (C) subtype (Table 2). In multivariate analyses, after being adjusted for severity of illness and organ failure, the elevations in ALP and γGT levels appeared

Cholestasis in burned patients -de Tymowski et al 13 protective (Supplementary Table 5). In contrast, the total bilirubin peak level was associated with mortality with an area under the ROC curve of 0.89 (95%CI, 0.83-0.94), which was similar to that of the severity score (Supplementary Figure 1).

Factors associated with BAC ABSI (OR, 1.2; 95%CI, 1.0-1.4; p=0.028), initial vasopressor requirement (OR, 2.2; 95%CI, 1.0-4.7; p=0.041), and bacteraemia (OR, 4.2; 95%CI, 2.1-8.2; p<0.001) were independent risk factors for developing BAC (Supplementary Table 6). A total of 73 (66%) BAC patients developed bacteraemia (Supplementary Figure 2 ), and the proportion of bacteraemia cases differed across BAC subtypes [BAC A (A), 57%; BAC (C), 80% and BAC (B), 100%, p=0.001] (Supplementary Figure 2 ). The onset of BAC B increased the risk of bacteraemia by more than 50% (Supplementary Table 7). A total of 55 (50%)

patients developed sepsis-related cholestasis. The difference in mortality was not statistically significant between patients with and without sepsis-related cholestasis (Supplementary Figure 3).

BAC evolution

Of the 74 BAC patients who survived, a total of 38 (51%) patients had persistent cholestasis at discharge.

The duration of cholestasis was 9 (6-9) days in patients with resolutive BAC and 30 (13-62) days for patients with BAC at discharge. Seven patients were discharged with morphological signs of sclerosing cholangitis including dilatations and thickening of the common bile duct visible with ultrasound (n=2),

CT scan (n=6), and magnetic resonance imaging (MRI) (n=4) (Figure 4). One patient had undergone an endoscopic retrograde cholangiopancreatography, which showed typical signs of cholangitis. The patients with BAC-associated sclerosing cholangitis were those with BAC (A) in 4 cases and BAC (B) in 3 cases; they had higher burn BSA, higher severity of illness, more pronounced hepatic injury, and higher peak transaminase levels, AST/ALT ratios and total bilirubin levels than patients without BAC-associated sclerosing cholangitis (Supplementary Table 8). At the end of follow-up, which was 20 (3.5-35) months after discharge patients with secondary cholangitis had ALP and γGT levels of 5.8 (1.7-15) and 11 (4.5-22) times the ULN, respectively. Follow-up MRIs showed indirect signs of biliary cirrhosis (Figure 4E and 4F) in 4 patients after a delay of 18 months after the burn injury. One patient had a liver biopsy, which confirmed biliary cirrhosis. One BAC patient with persistent cholestasis died just after being discharged from the BICU with sepsis.

Cholestasis in burned patients -de Tymowski et al

Discussion

Our results demonstrate that intrahepatic cholestasis occurs frequently after severe burn injuries: in this large, retrospective, cohort study, BAC was found in more than half of the patients. The incidence of cholestasis in severely burned patients is considerably higher than in patients who were not treated in the burn intensive care unit, [START_REF] Kramer | Incidence and prognosis of early hepatic dysfunction in critically ill patients-A prospective multicenter study[END_REF] which may suggest that the liver is specifically targeted after burn injuries.

Although BAC doubled the risk of 90-day mortality, the prognosis of patients with BAC differed between the 3 BAC subtypes that were retrospectively defined according to the patterns of elevated enzyme levels in the post-burn injury liver function tests; patients with hyperbilirubinemia without elevated γGT and ALP levels had poor outcomes. Conversely, BAC was strongly associated with the severity of illness, bacteraemia, sepsis and organ failure. Patients with BAC were at risk of secondary sclerosing cholangitis, which calls for long-term follow-up for BAC patients. [START_REF] Laurent | Cholangiopathy in critically ill patients surviving beyond the intensive care period: a multicentre survey in liver units[END_REF] Our observations are consistent with those of a previous study [START_REF] Czaja | Acute liver disease after cutaneous thermal injury[END_REF] that reported the prevalence of liver function test abnormalities to be 58% in a cohort of 81 patients with severe burn injuries. However, the liver function tests were only performed the first seven days after admission, and the associations with the outcomes were not reported. We modelled all liver function tests and outcomes and proposed a classification system for BAC based on the pattern of cholestasis after burn injury and its relationship with the outcome. The occurrence of hyperbilirubinemia with or without a concomitant increase in the levels of γGT ≥ 3 times the ULN and ALP ≥ 1.5 times the ULN segregated the patients into three BAC subtypes: BAC with elevated bilirubin levels [BAC (B) and (C)] occurred early and was associated with mortality (41% and 85% respectively), and BAC without elevated bilirubin levels [BAC (A)] developed later during the BICU stay and was associated with better outcomes [mortality rate was close to the mortality rate of patients without BAC (12% and 9%, respectively)]. Our BAC classification is consistent with several previously reported pathophysiological observations; the main observation was that bilirubin

Cholestasis in burned patients -de Tymowski et al 16 levels and elevated γGT/ALP levels are associated with different outcomes. Bilirubin levels are associated with a high risk of death in hospitalized patients and is an item of the well-validated 'sequential organ failure assessment (SOFA) score. [START_REF] Vincent | The SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment) score to describe organ dysfunction/failure. On behalf of the Working Group on Sepsis-Related Problems of the European Society of Intensive Care Medicine[END_REF] In contrast, elevated γGT/ALP levels are protective: ALP was shown to limit the inflammatory response to Gram-negative bacteria. [START_REF] Moss | Intestinal alkaline phosphatase inhibits the proinflammatory nucleotide uridine diphosphate[END_REF] Rats injected with E. coli had increased mortality when ALP was inhibited. [START_REF] Poelstra | Dephosphorylation of Endotoxin by Alkaline Phosphatase in Vivo[END_REF] Several studies have shown that ALP has a protective effect on renal function during sepsis [START_REF] Heemskerk | Alkaline phosphatase treatment improves renal function in severe sepsis or septic shock patients*[END_REF][START_REF] Peters | Alkaline phosphatase protects against renal inflammation through dephosphorylation of lipopolysaccharide and adenosine triphosphate: Alkaline phosphatase in renal injury[END_REF][START_REF] Bates | Intestinal Alkaline Phosphatase Detoxifies Lipopolysaccharide and Prevents Inflammation in Zebrafish in Response to the Gut Microbiota[END_REF] . In a recent randomized trial [START_REF] Pickkers | Effect of Human Recombinant Alkaline Phosphatase on 7-Day Creatinine Clearance in Patients With Sepsis-Associated Acute Kidney Injury: A Randomized Clinical Trial[END_REF] , human recombinant alkaline phosphatase supplementation was associated with lower 28-day and 90-day mortality in septic patients. Many data also suggest a protective role of γGT. An early increase in γGT levels was associated with a good long-term outcome in 2 studies after liver transplantation [START_REF] Alkozai | Early elevated serum gamma glutamyl transpeptidase after liver transplantation is associated with better survival[END_REF][START_REF] Eisenbach | An Early Increase in Gamma Glutamyltranspeptidase And Low Aspartate Aminotransferase Peak Values Are Associated With Superior Outcomes After Orthotopic Liver Transplantation[END_REF] . Moreover, experimental data showed that an increase in the γGT level is associated with liver regeneration [START_REF] Kitten | Mature hepatocytes actively divide and express gamma-glutamyl transpeptidase after D-galactosamine liver injury[END_REF] . γGT catalyses the transfer of the gamma glutamyl moiety of glutathione that allows for cysteine to enter into cells and restores the stock of intracellular glutathione [START_REF] Moriya | Expression of gamma-glutamyl transpeptidase mRNA after depletion of glutathione in rat liver[END_REF][START_REF] Hanigan | k-Glutamyl transpeptidase, a glutathionase: its expression and function in carcinogenesis[END_REF] , which is one of the frontline non-enzymatic intracellular antioxidants. An early increase in the γGT level after a burn injury may reflect the ability of the host to initiate an appropriate protective systemic response.

In this cohort, the severity of the burn injury was an independent risk factor for BAC. Two mechanisms could explain the direct connection between burn injuries and cholestasis. First, cholestasis may be associated with hypoxic hepatitis. [START_REF] Jäger | Jaundice increases the rate of complications and one-year mortality in patients with hypoxic hepatitis[END_REF] Severe burn injuries are associated with hypovolemic shock on the first day following the burn injury. [START_REF] Soussi | Early Hemodynamic Management of Critically Ill Burn Patients[END_REF] This hypothesis is strengthened by the fact that BAC (B) and BAC (C) patients had higher peak AST and ALT values with higher AST/ALT ratios than BAC (A) patients.

Moreover, norepinephrine infusions during the initial resuscitation period was the second independent risk factor for BAC, and the use of norepinephrine was more frequent in BAC (B) and (C) patients An infusion (even at a low dose) of norepinephrine reduces the hepatic arterial blood flow and induces cholestasis in the isolated perfused rat liver. [START_REF] Lenzen | Norepinephrine-induced cholestasis in the isolated perfused rat liver is secondary to its hemodynamic effects[END_REF] The impaired hepatic arterial blood flow compromises the integrity of the biliary epithelium because of its specific vascular anatomy, which receives blood exclusively from the hepatic arterial branches that are known as the peribiliary vascular plexus. [START_REF] Kobayashi | Intrahepatic peribiliary vascular plexus in various hepatobiliary diseases: a histological survey[END_REF] The second mechanism by which burn injuries may directly lead to BAC is gut ischaemia and its subsequent inflammatory response. [START_REF] Jeschke | Burn size determines the inflammatory and hypermetabolic response[END_REF] Interleukin-6 and tumour necrosis-alpha, that are increased in the early phase of a severe burn injury [START_REF] Csontos | Time course of pro-and anti-inflammatory cytokine levels in patients with burns-Prognostic value of interleukin-10[END_REF] , have been associated with hyperbilirubinemia [START_REF] Jones | Tumour necrosis factor, cholestatic jaundice, and chronic liver disease[END_REF] and organ dysfunction [START_REF] Sprague | Inflammatory cytokines in vascular dysfunction and vascular disease[END_REF] .

Bacteraemia was also strongly and consistently associated with cholestasis. Cytokines associated with sepsis, including interleukin-6 and tumour necrosis-alpha, can reduce the hepatocyte canalicular membrane expression of biliary transporters [START_REF] Whiting | Tumor necrosis factor-alpha decreases hepatocyte bile salt uptake and mediates endotoxin-induced cholestasis[END_REF][START_REF] Green | Interleukin-6 inhibits hepatocyte taurocholate uptake and sodium-potassium-adenosinetriphosphatase activity[END_REF] and the biliary secretion of conjugated bilirubin. Burnassociated liver injuries could also promote bacteraemia by themselves. Splanchnic ischaemia-reperfusion injury increases gut microbiota translocation. As cholestasis impairs the ability of Kupffer cells to clear bacteria [START_REF] Cardoso | The effect of cholestasis on hepatic clearance of bacteria[END_REF] by overexpressing IL-10, [START_REF] Abe | Kupffer cell-derived interleukin 10 is responsible for impaired bacterial clearance in bile duct-ligated mice[END_REF] BAC could directly promote gut-derived bacteraemia. Ischaemia of the biliary plexus and cholangitis could also promote bacteraemia. Burn injuries could therefore trigger a vicious cycle with liver injuries promoting sepsis, and sepsis promoting cholestasis. The occurrence of BAC should therefore raise awareness and warn physicians of the risk of sepsis and/or an ongoing episode of sepsis.

Lastly, diabetes mellitus and cirrhosis were associated with BAC and BAC (C), respectively. The reason for such an association may be due to underlying liver fibrosis that preferentially leads to hepatic ischaemia and hyperglycaemia, which then preferentially lead to cholestasis. [START_REF] Mesotten | The Effect of Strict Blood Glucose Control on Biliary Sludge and Cholestasis in Critically Ill Patients[END_REF] Parenteral nutrition may also contribute to BAC development as it encourages lipid infiltration of the liver which is common after a severe burn injury. [START_REF] Barret | Fatty infiltration of the liver in severely burned pediatric patients: autopsy findings and clinical implications[END_REF] Our study has limitations. First, this was a retrospective and observational study, which prevents drawing any causal relationships between liver response and survival or the occurrence of complications. Although this study is the largest published series on cholestasis in ICU patients, this was a single centre study from a large expert university centre, which may limit the generalization of the results.

Finally, the definitions used to define BAC may appear arbitrary but were based on clinico-physiological background parameters. Furthermore, using well-established cut-offs allows the immediate translation of the current definition to current practices, and physicians are aware of these cut-offs. We acknowledge the potential overlap between our BAC subtypes.

Although the role of medication was not fully explored, burn care is protocolized in our centre, which limits the impact of medications on the occurrence of cholestasis. Furthermore, the severity of illness limits the influences of drugs in this context. Finally, the long-term outcome of cholestasis merits further investigation.

Conclusion

BAC is common after severe burn injuries. While hyperbilirubinemia occurs early and is associated with a high mortality rate, isolated elevations in ALP and γGT levels occur after the first week and are strongly associated with episodes of bacteraemia but do not appear to be associated with short-term mortality.

However, cholestasis may be associated with long-term cholangiopathy. The long-term outcome of BAC remains to be further explored. Burn-Associated Cholestasis (BAC)

Figure 1 :

 1 Figure 1: Flowchart of the study

Figure 2 :

 2 Figure 2: Burn-associated cholestasis and outcomes in a retrospective cohort of patients with severe burn injuries (N=213)

Figure 3 :

 3 Figure 3: Liver test evaluations according to BAC subtype and outcomes

Figure 4 :

 4 Figure 4: Magnetic resonance imaging of cholangiopancreatography of sclerosing cholangitis

Figure 1 :

 1 Figure 1: Flowchart of the study

Figure 2 :Figure 3 :

 23 Figure 2: Burn-associated cholestasis and outcomes in a retrospective cohort of patients with severe burn injuries (N=214)

Table 2 : Multivariate Cox regression models for predicting the 90-day mortality of patients with severe burn injuries (N=214)

 2 2 times the ULN; BAC (C): ALP level <1.5 times the ULN OR γGT level < 1.5 times the ULN 1 AND total bilirubin level ≥ 2 times the ULN.

	Characteristic	Adjusted hazard ratio (95% CI)	p value
	Time-dependent Cox model
	Onset of BAC	2.28 (1.06, 4.92)	0.036
	Age (years)	1.04 (1.02, 1.06)	<0.001
	ABSI severity score	1.18 (1.03, 1.53)	0.017
	AKI	9.91 (2.29, 42.89)	0.002
	ARDS	4.16 (1.78, 9.71)	0.001
	Septic shock	1.61 (0.60, 4.32)	0.345
	Cox regression model
	BAC subtypes		<0.001
	BAC (A)	0.39 (0.15, 1.05)	0.062
	BAC (B)	0.27 (0.10, 0.77)	0.015
	BAC (C)	4.51 (1.87, 10.87)	0.001
	Age (years)	1.06 (1.03, 1.08)	<0.001
	ABSI severity score	1.33 (1.16, 1.52)	<0.001
	AKI	11.99 (2.98, 51.45)	0.001
	ARDS	9.06 (3.82, 21.48)	<0.001
	Adjusted hazard ratios were computed with multivariate Cox models in which BAC was entered either as
	a time-dependent variable (upper panel) or as a time-independent variable in the backward cox regression
	model (lower panel). ABSI, abbreviated burn severity index; AKI, acute kidney injury; ARDS, acute
	respiratory distress syndrome; BAC, burn-associated cholestasis; and CI, confidence interval. The SAPS
	II ranges from 0 to 163, with higher scores indicating greater severity of illness. The ABSI ranges from 0
	to 18, with higher scores indicating a greater probability of death after the burn injury. BAC was defined
	as an increase in the levels of ALP ≥ 1.5 times the ULN AND γGT ≥ 1.5 times the ULN OR an increase
	in total bilirubin levels ≥ 2 times the ULN. The BAC subtypes were defined as follows: BAC (A): ALP
	level ≥ 1.5 times the ULN AND γGT level ≥ 1.5 times the ULN AND total bilirubin level < 2 times the

ULN; BAC (B): ALP level ≥ 1.5 times the ULN AND γGT level ≥ 1.5 times the ULN AND total bilirubin Cholestasis in burned patients -de Tymowski et al 29 level ≥

Acknowledgements

We thank Professor Garnier for his help with the data extraction.

Cholestasis in burned patients -de Tymowski et al

This study was not fund by a sponsor. Dr. Legrand reports personal fees from Baxter, personal fees from Fresenius, grants from French ministry of Health, non-financial support from Shingotec, personal fees from Novartis, outside the submitted work. Dr. MALLET reports grants, personal fees and non-financial support from Abbvie, personal fees and nonfinancial support from Gilead Science, from null, outside the submitted work . Dr. Dépret reports grants from French society of anesthesiology and reanimation, outside the submitted work. Dr. de TYMOWSKI reports grants from Fondation recherche médicale (FRM), grants from Arcothova, outside the submitted work; .

Financial support

This work was supported by a grant from "la fondation des gueules cassées". This foundation was not involve in the study design, the collection, analysis and interpretation of data.


Géraldine Bouvier

Christelle Ledroit
email: chledroit@chu-angers.fr

Sous-dochead Accompagner la personne obèse Accompagnement aide-soignant des personnes obèses en réanimation Estelle Tribondeau Aide-soignante

Keywords: alimentation, escarre, installation, matériel adapté, mobilisation, patient obèse, soins

L'obésité du patient complexifie sa prise en charge en service de réanimation. Plusieurs personnes peuvent être nécessaire pour le mobiliser, alors que le risque d'escarres est plus important. Dès l'admission il faut veiller à se procurer un matériel adapté au poids et à la corpulence de la personne. Dès que cela est possible, aider la personne à être acteur de ses soins facilite l'accompagnement. La réhabilitation précoce et l'alimentation adéquate contribuent à lutter contre la faiblesse musculaire.

©2018

Mots clés

T1 L'admission d'un patient obèse

Le personnel médical et paramédical intervenant en salle d'urgence du service est majoritairement averti de l'admission d'un patient obèse. Le binôme aide-soignant et infirmier anticipe alors la mise en place du matériel et du mobilier dits bariatriques, dont un lit disposant d'un matelas à air à réduction des pressions supportant un poids élevé en particulier.

Il faut être suffisamment nombreux pour faciliter le passage du brancard vers le lit. Le nombre de soignants doit être adapté au degré d'autonomie souvent très limité, voire absent, du patient accueilli : cette incapacité est majoritairement due à l'intolérance à l'effort qui est majeure chez les patients de réanimation, a fortiori s'ils sont obèses. Un drap de glisse facilite cette manoeuvre. Cette stratégie de sécurisation du transfert évite toute blessure pour le patient mais protège également les professionnels soignants que nous sommes.

TEG1 La mesure du poids (lit équipé d'une balance) et de la taille du patient sont effectués dès l'admission, sur un temps le plus court possible, du fait de l'intolérance au décubitus dorsal. Nous calculons l'indice de masse corporelle (IMC). L'ensemble de ces paramètres est tracé dans le dossier du patient. Ces informations sont primordiales car elles conditionnent la mise en place des différentes thérapeutiques, tant pour la fonction respiratoire (modes et paramètres du respirateur pour l'adaptation de la ventilation mécanique artificielle) que pour toutes thérapeutiques prescrites dont la majorité est calculée en fonction du poids. Ces différents paramètres, associés à celui d'évaluation du risque d'escarres, sont régulièrement cotés et tracés tout au long du séjour du patient.

TEG1 L'accueil du patient obèse implique des contraintes spécifiques de monitorage et de thérapeutiques. Les repères pour poser les électrodes pour le monitorage de l'ECG sont modifiés. Le brassard de mesure de la pression artérielle doit être de grand format. La pince permettant la mesure non invasive de la saturation pulsée en oxygène est également de plus grande taille. La prise de mesure permet d'adapter le masque de ventilation non invasive (VNI) si le patient n'est pas intubé, en prenant en compte les contraintes morphologiques du visage. Les patients obèses sont souvent déjà appareillés à domicile, pour des syndromes d'apnées du sommeil. Ainsi, dès l'admission, les aides-soignant(e)s adaptent l'équipement pour un accueil optimal du patient obèse. TEG1 En phase aiguë, le conditionnement du patient de réanimation nécessite souvent des positions spécifiques. Les installations sont confortables et sécuritaires :

• le décubitus dorsal est mal toléré par le patient alors que c'est la position que demande le médecin pour l'intuber ;

• la pose d'une sonde urinaire n'est pas aisée car la position gynécologique est difficilement réalisable par les soignants quand la patiente est en état comateux.

Les soignants sont aussi particulièrement attentifs à ne pas retirer accidentellement une perfusion, souvent bien difficile à poser chez le patient obèse, lors des actions de soins.

T1 Les soins d'hygiène et de confort

Les soins d'hygiène et de confort sont primordiaux pour les patients de réanimation et tout particulièrement pour les patients obèses. Le poids est relevé quotidiennement en réanimation.

T2 L'hygiène corporelle

En réanimation, les soins d'hygiène du patient sont réalisés au lit, au regard à la fois de son état de conscience (patient comateux) mais également en fonction de l'environnement technique et spécifique. Le maintien d'une hygiène correcte chez le patient obèse est délicat. Il suppose une vigilance accrue, en particulier des plis cutanés afin d'éviter toute macération favorisant les mycoses, infections ou autres plaies qui surviennent rapidement chez les patients de réanimation. Les soins d'hygiène doivent être méticuleux. Les plis sont possiblement protégés par une interface (type pansement américain plié) afin de limiter la macération, en particulier pour les aisselles et les plis inguinaux.

Chaque soin qui nécessite une mobilisation implique d'y consacrer plus de temps : lever un bras, soulever une jambe n'est pas aisé lorsque le patient obèse n'est pas en mesure d'être acteur de ses soins. Le volume et la masse du tablier abdominal, les mobilisations dans le lit, nécessitent souvent le recours à l'aide de plusieurs autres soignants pour réaliser la toilette. Il faut être attentif, dans ces instants particuliers, à respecter au mieux la pudeur et la dignité du patient malgré certains obstacles (pas de chemises cliniques adaptées par exemple -un nombre plus important de soignants dans la chambre pour réaliser les mobilisations). L'aide-soignante en est une des meilleurs garants. Lorsque le patient est plus autonome, il peut être accompagné vers la salle de bains pour y réaliser des douches sur brancard ou en fauteuil en sécurisant les soins. Ce matériel de douche est adapté 2 pour le poids d'une personne obèse.

T2 Les installations

TEG1 La prévention de l'apparition de lésions de décubitus et de compression est capitale. La vascularisation réduite du tissu adipeux expose encore plus le patient obèse au risque d'escarres. La surveillance minutieuse des différents points d'appui est alors accrue. De façon conventionnelle, les mobilisations et les réinstallations des patients sont régulières en réanimation en alternant notamment les positions dans le lit (décubitus dorsal, décubitus latéral…), mais ces mobilisations sont beaucoup plus limitées chez le patient obèse. Effectivement, il ne peut rester en position allongée le plus souvent qu'un court instant. La position en décubitus dorsal "à plat" altère la mécanique respiratoire et hémodynamique (refoulement du diaphragme par les viscères abdominaux, compression de la veine cave inférieure et de l'aorte). TEG1 L'installation proclive à 45° du patient obèse (c'est-à-dire "quasiment assis") reste la plus adaptée lorsqu'elle est possible (ce qui n'est pas le cas lorsqu'il persiste une défaillance hémodynamique, par exemple). Cependant, cette installation modifie l'efficacité des matelas antiescarres. Le patient peut aussi "glisser" vers le bas du lit. Aussi devons-nous très régulièrement réinstaller les patients obèses, à plusieurs soignants pour associer nos forces, vers le haut du lit. Nous adaptons les soins de nursing et d'installation du patient obèse en fonction de la tolérance respiratoire et hémodynamique : il est important de réduire au maximum le temps du décubitus dorsal strict ou même latéral. Les différents points d'appui nécessitent une vigilance accrue : appuis talonniers et occipitaux, coudes… Sont utilisés des mousses en gélatine ou des traversins à mémoire de forme pour lever les pressions. Les lits de réanimation dont nous disposons peuvent être "séquencés". Cela signifie que la tête de lit (ou encore le pied du lit) peut avoir une pression d'air différente du reste du matelas. Chaque manoeuvre de réinstallation nécessite une ré-interrogation de l'ergonomie. Au sein de l'équipe, il nous faut veiller à la disponibilité des uns et des autres pour assurer l'ensemble des soins, pour la sécurité de tous.

TEG1 Le positionnement du patient de réanimation en décubitus ventral est une technique utilisée pour améliorer sa survie lorsqu'il est atteint de syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) [START_REF] Rebmann | Positionnement et surveillance d'un patient en décubitus ventral[END_REF]. Cette technique suppose une expertise de l'équipe médicale et paramédicale pour réaliser les manoeuvres de retournement. Le patient reste souvent 18 h sur 24 allongé sur le ventre, alors qu'il est intubé et ventilé. Lorsque l'indication d'une installation en décubitus ventral d'un patient obèse est posée, la manoeuvre de retournement (soit pour l'installer en décubitus ventral soit pour le réinstaller en décubitus dorsal proclive) est effectivement complexe du fait du poids à mobiliser mais aussi au regard de la corpulence du patient obèse qui empêche les mobilisations aisées dans le lit, même quand celui-ci est adapté. La sécurisation des différents cathéters en place (voie veineuse centrale, cathéter artériel de surveillance de la pression artérielle, cathéters spécifiques de monitorage, de traitement (cathéter de dialyse), sonde urinaire, systèmes de drainages divers) est indispensable. Les aides-soignantes veillent, avec les infirmières, à vérifier qu'ils sont bien dégagés des plis cutanés. L'accès pour les infirmières à ces différents dispositifs doit aussi être facilité : longueur des tubulures, dégagement des robinets des voies qui ne doivent pas être disposés sous le patient obèse qui prend une place importante dans le lit, etc. La position du patient obèse en décubitus ventral reste également difficile pour la position de la tête. Ces patients ont effectivement un cou peu mobilisable avec une masse de graisse entourant le cou qui ne facilite pas le mouvement de la tête pour la positionner de côté (joue sur le matelas). Pour autant la sonde d'intubation ne doit pas être coudée pour la ventilation par le respirateur et doit permettre la réalisation des aspirations endotrachéales des sécrétions bronchiques. Chez le patient obèse, la prévention des différents points d'appui est aussi plus complexe dans cette position. Les mobilisations de prévention restent plus compliquées, notamment pour lever la pression des genoux.

T1 L'alimentation

L'idée que le patient obèse peut "jeûner" en réanimation du fait de l'excès de masse grasse est parfaitement inexacte : l'objectif principal de la nutrition des patients obèses est d'assurer l'équilibre de la balance protidique. Une nutrition non adaptée peut conduire à une fonte musculaire qui amplifie les difficultés de sevrage ventilatoire (muscles de la respiration). La déambulation est retardée, l'apparition des escarres est majorée, la durée du séjour en réanimation s'en trouve allongée. Dès que le patient obèse est en capacité de s'alimenter sans sonde, la prise alimentaire est calculée (feuille de surveillance spécifique). La réalimentation par voie orale est alors difficile du fait d'une perte d'appétit. Les apports caloriques quotidiens (que nous calculons avec l'IMC) sont souvent très insuffisants. Ce point est discuté au cours de la visite quotidienne du médecin pour envisager ensemble la stratégie de nutrition ; la diététicienne adapte un régime spécifique.

T1 L'approche psychologique

Les patients obèses ont souvent une identité et une histoire difficiles à porter. La perte d'autonomie lors du séjour en réanimation majore ce sentiment d'incapacité à se gérer seul et renforce la diminution de l'estime de soi. Le langage adopté, le regard porté sur la situation, les attitudes des soignants doivent ainsi être prévenantes, attentives, positives, exemplaires. Pourtant, il n'est pas rare de s'exprimer ouvertement lors des soins, en particulier lors des mobilisations de la personne obèse en réanimation : « allez, faites un effort ! », « on se casse le dos ! »… Il nous appartient de nous re-questionner régulièrement sur nos attitudes et nos discours de soignants. Nous pouvons dès lors reformuler nos phrases de manière constructive : « comment pensez-vous pouvoir nous aider ? », « Pour ne pas me faire mal au dos je fais appel à des collègues », etc. Les efforts réalisés par la personne obèse sont encouragés, pour une éthique du quotidien [START_REF] Durand | L'obésité à l'hôpital, un défi éthique, organisationnel et financier[END_REF].

T1 Conclusion

La prise en soin des patients obèses en réanimation est désormais fréquente mais elle constitue toujours un challenge pour les équipes médicales et paramédicales. Le respect de l'accompagnement de la personne obèse dans son parcours de soins reste néanmoins l'objectif que nous poursuivons lors de l'hospitalisation en réanimation. L'établissement dans lequel nous exerçons a d'ailleurs développé l'accompagnement de la personne obèse : éducation thérapeutique, unité mobile de nutrition, hospitalisation de jour, etc. Nous réinterrogeons régulièrement nos pratiques, nous repositionnons dans nos attitudes soignantes afin d'éviter tout préjugé ou discrimination à l'annonce d'une prise en charge d'une personne obèse. Nos prises en soins de la personne obèse dans le service évoluent. La prise en charge en réanimation de la personne obèse nécessite ainsi une réflexion perspicace et continuelle pour améliorer nos pratiques soignantes.

Encadré flottant

La réhabilitation précoce

La faiblesse acquise en réanimation est un syndrome très documenté. Elle touche les fonctions respiratoire et locomotrice. Cette faiblesse musculaire s'exprime par une atrophie musculaire et une perte de force. La mobilisation du patient, le plus précocement possible, est ainsi indispensable à une récupération de force musculaire globale. La kinésithérapie réalisée au lit du malade, même s'il est comateux, les mouvements et postures du patient que nous réalisons sont ainsi essentiels. L'installation du patient au fauteuil, même intubé/ventilé, est capitale, y compris si le patient ne reste assis que sur un temps court (une demi-heure par exemple). Elle s'avère plus complexe à réaliser que chez tout autre patient. L'organisation pour ce type de mobilisation est à anticiper le plus tôt possible, notamment pour disposer le mobilier adéquat et le matériel dans la chambre, tel un fauteuil bariatrique ou un coussin d'air spécifique au fauteuil, loué auprès d'un prestataire. Le lève-personne est adapté à un poids élevé ainsi que le harnais ajusté à la corpulence de la personne. Si le patient obèse peut participer au lever (lever actif), l'aide apportée dans sa mobilisation est ajustée (nombre de soignants indispensables pour sécuriser le passage du lit au fauteuil puis du fauteuil au lit). Il en va de même pour qu'il puisse réaliser quelques pas dans la chambre ou dans les couloirs dès que son état de santé le permet. Le plus souvent sa mobilité était déjà réduite avant l'hospitalisation en réanimation : avec l'aide des kinésithérapeutes, les soignants l'accompagnent alors en l'encourageant et en utilisant des moyens d'aide matérielle tels qu'un déambulateur adapté.

Notes


Nicoletta Diasio
email: nicoletta.diasio@misha.fr

Keywords: anthropologie, corps, intimité, pouvoir, propreté

L'article analyse le statut paradoxal du corps : il constitue ce qui rend chaque personne unique et singulière, en même temps il est façonné suivant des logiques sociales et culturelles. La propreté constitue alors autant une construction sociale répondant à des règles qui varient dans l'histoire et selon les cultures, qu'une manière de renforcer le sentiment de soi et de son intégrité. Les soins intimes engagent enfin des rapports entre les genres, les âges et les générations et ils renvoient à la question du pouvoir et de la confiance entre soignant et soigné(e).

Le corps est un objet paradoxal. Il constitue ce qui fait de chacun de nous une personne unique, il nous individualise : nous sommes notre corps. En même temps, ce corps est façonné par la société, par les habitudes familiales, par les pratiques professionnelles ou les usages propres à une collectivité. Selon les lieux et les temps, des actions apparemment banales, comme marcher, dormir, manger, se reproduire, se laver, varient. Ainsi, s'asseoir les genoux fermés a été longtemps le lot des femmes européennes, notamment dans l'espace public, sous peine de jugements moraux rattachés à une prétendue "disponibilité sexuelle". Actuellement, c'est au contraire le male spreading, cette manière propre à de nombreux hommes de s'asseoir dans les transports en public en écartant les cuisses et en occupant beaucoup d'espace, qui commence à être blâmé. Et cette critique se répand en relation avec des changements dans la vision de la masculinité et des relations entre les sexes.

T1 La propreté : une production historique et sociale TEG1 Cette union du collectif et de l'individuel caractérise également les soins portés au corps.

Passer aux toilettes, prendre une douche, se coiffer, couper les ongles, cacher le sang menstruel constituent autant d'opérations qui établissent des frontières entre ce qui doit être évacué, occulté, séparé, et ce qui, au contraire, a sa place dans l'ensemble des activités humaines. Par ces pratiques, il s'agit de bâtir des corps conformes aux normes sociales, de montrer ce qui est convenable selon l'âge, le genre, le statut, la condition sociale : le rasage ne s'effectuera pas de la même manière si on est un homme âgé ou un jeune adolescent ; la toilette intime peut varier selon le genre, mais aussi selon les situations ou les temps de la vie. TEG1 Selon l'anthropologue Mary Douglas, le traitement du "sale" renvoie à une manière de mettre de l'ordre dans une société [START_REF] Douglas | De la souillure, essai sur les notions de pollution et de tabou[END_REF] : ainsi, la terre ou la poussière font partie de "l'ordre des choses" dans un jardin, mais elles détonneront dans une salle de bains. Ranger, frotter, savonner participent alors d'une mise en conformité du monde : par des gestes quotidiennement répétés se refondent les bases d'une culture partagée. Toutefois, cette lutte à chaque jour recommencée contre la saleté ne prend pas les mêmes contours et objets selon les sociétés et les époques. Le travail des historiens nous rappelle à quel point être propre sur soi s'est longtemps apparenté au frottement des mains et du visage, avec une crainte toute particulière de l'eau, censée amollir le corps et l'exposer aux maladies [START_REF] Vigarello | Le propre et le sale[END_REF]. De même, le traitement des mauvaises odeurs ou l'assainissement des lieux de vie est une pratique récente. Le XX e siècle se configure comme une croisade contre tout ce qui évoque de trop près l'animalité, le corps "cru", la nature. TEG1 Les sociétés européennes ont, au fil de l'histoire, développé une vision du corps et de l'intimité fondée sur le contrôle de soi, sur la maîtrise des émotions et sur la privatisation des fonctions corporelles (par exemple, l'interdiction de cracher ou de roter en public). Progressivement, le souci de la propreté atteint les zones les plus invisibles du corps, les plus cachées. La diffusion d'espaces consacrés à la toilette, comme la généralisation de la salle de bains dans les logements, constitue un autre moyen pour soustraire le corps intime aux regards des autres et affirmer l'existence d'une sphère physique propre au sujet : l'idée est que « mon corps est à moi ». T1 Un rapport à soi et aux autres TEG1 La définition de frontières entre ce qui est public, privé ou intime, renforce le sentiment d'une identité individuelle. Aussi, la toilette constitue un moment où s'aiguisent les sensations corporelles : le contact avec des éléments comme l'eau, le savon ou d'autres fragrances ; le frottement avec des tissus doux ou rugueux ; le contact avec la peau ; le frôlement du ou des corps. Elles délient la subtilité des sens, l'odorat et le toucher venant intégrer le regard et affiner ses perceptions. Il s'agit d'un moment de rapport à soi, qui n'est pas dénué de sensualité et de bien-être, et d'une occasion de profonde intensité relationnelle qui, dans toutes les sociétés connues, demande des précautions particulières. TEG1 Les corps dénudés ne se donnent pas à voir à tout le monde, et cette privatisation répond à des logiques qui sont sociales et culturelles. La socialisation des enfants à la propreté suppose un apprentissage des séparations liées au genre, à l'âge et au statut. En France, avec l'avancée en âge, les enfants arrêtent de se doucher en présence d'un de leurs parents ou avec un membre de la fratrie de l'autre sexe. Mais cette séparation n'est pas symétrique entre les deux parents, la mère étant celle qui a le plus longtemps accès au corps nu de l'enfant, fille ou garçon. À partir de 12 ans, enfin, l'individualisation de la toilette est généralisée [START_REF] Diasio | La salle de bain : reconfiguration des rapports aux autres et à soi à l'aube de l'adolescence[END_REF]. Mais si les soins du corps ordonnent les âges, les sexes et les générations, ils peuvent aussi renverser ces rapports, par exemple, quand les enfants doivent laver leurs parents. La gêne qu'ils peuvent éprouver à laver un proche vieillissant (mère, père, conjoint, beau-parent) relève de la difficulté à engager des relations profondément bouleversées. Car la toilette, devenue désormais un des critères de mesure de la dépendance de la personne âgée, n'est pas que fonctionnelle : « Elle implique des parties du corps qui ne peuvent être regardées, encore moins touchées, de façon indifférenciée tant les valeurs d'intimité et de pudeur qui leur sont assignées sont circonstanciées. Laver le dos, le torse, les membres, les pieds, les parties génitales, habiller de sous-vêtements ou de vêtements, coiffer, masser, couper les cheveux ou les ongles, manipuler des fluides corporels et les excreta (urines, selles, vomi) ne relèvent pas du même engagement symbolique, sensoriel et matériel, ni pour le soigné ni pour le soignant » [START_REF] Vinel | La toilette des personnes âgées : les liens familiaux aux frontières de l'intime[END_REF]. Laisser entrer un parent dans cet espace intime, ou y être contraint, peut exprimer un lien d'élection ou, au contraire, laisser surgir des conflits anciens. Les soins ne se feront pas de la même manière selon que l'aidant est un partenaire, un enfant ou un proche, selon les parties du corps concernées ou selon la situation. Toutefois, ce sont essentiellement les filles qui ont accès à la manipulation des fluides corporels et à la toilette intime de leurs parents. Encore une fois, les femmes sont enjointes à prendre en charge le corps et le bien-être d'autrui. TEG1 Les soins intimes renvoient enfin à des rapports de pouvoir et à la question de la confiance. L'abandon amoureux et la domination la plus absolue (par exemple, la torture) exigent, de façon différente, la nudité des corps et l'exhibition de son intimité. La toilette met à nu des parties vulnérables, jugées socialement "honteuses" ; elle peut laisser entrevoir des failles dans la propreté ou dans le contrôle de ses orifices, elle met en péril "la face". Et si des frontières séparent les parties du corps jugées intimes ou visibles, touchables et intouchables, réputées propres ou sales, ces représentations risquent de rejaillir sur les personnes qui sont engagées dans une relation de sollicitude, que ce soit du côté des "aidants" ou des "aidés" : les uns peuvent se sentir humiliés, les autres dévalorisés et, comme dans un cabinet de miroirs magiques, le regard d'autrui renvoie un réflexe déformé de l'image qu'on a de soi [START_REF] Marche | La saleté corporelle et l'"amour propre" : mémoire sociale et figures de l'intime[END_REF].

T1 Conclusion

Les soins corporels sont marqués par l'histoire et par la société : chaque matin, quand recommence la danse du propre et du sale, les personnes « reconstituent les bases d'un système d'une complexité inouïe » [START_REF] Kaufmann | Le coeur à l'ouvrage[END_REF]. "Faire la toilette" n'est donc pas une action anodine. Comme tout ce qui est quotidien, cette pratique mobilise une sagesse sociale qui passe par le détail, par le geste apparemment évident, par la maîtrise d'objets et de techniques pour refonder au jour le jour une culture, un monde de relations, un sentiment de soi et de son intégrité. Déclaration de liens d'intérêts L'auteur déclare ne pas avoir de liens d'intérêts.

Dochead Dossier Sous-dochead Le corps dans les soins

Faire la toilette : une sagesse sociale


Catherine Allain

Stéphanie Castellani

Solène Jovelin

Sophie Mareni

Dochead Dossier Sous-dochead Les violences faites aux femmes Parcours d'une femme victime de violence en unité médico-judicaire Auteurs

Keywords: consultation médico-légale, psychotrauma, unité médico-judicaire, victime, violence

En consultation médico-légale, l'équipe infirmière travaille en collaboration avec le médecin légiste et la psychologue. Le parcours de la femme victime de violences commence au service d'accueil des urgences et se poursuit au sein de l'Unité médico-judiciaire sur réquisition. L'équipe soignante déploie une écoute et une communication adaptées prenant en compte le psychotrauma. ©2018 Mots clés -agression

T1 L'entretien d'accueil

Dans un premier temps, les victimes sont prises en charge par une infirmière (IDE) ou un binôme IDE/psychologue. Ce premier entretien vise à instaurer un climat de confiance en expliquant le déroulement de la consultation médico-légale et son intérêt. L'IDE recueille les informations en lien avec la plainte (circonstances de l'agression, nombre d'auteurs, coups reçus, utilisation d'armes…). Elle explique l'intérêt des actes que peut être amené à réaliser le médecin légiste (prise de photos, repères métriques…) et l'assiste au besoin. L'incapacité totale de travail (ITT) est alors abordée succinctement ; il s'agit d'une évaluation, en nombre de jours, de la gêne à la réalisation des actes de la vie courante (manger, se laver, marcher...). L'infirmière évalue également les besoins de la victime pouvant nécessiter l'intervention d'autres professionnels (assistante sociale, psychologue, réseau d'associations d'aide aux victimes…).

T1 La consultation médico-légale L'IDE transmet les informations reçues au médecin légiste. Après avoir fait préciser certains éléments, celui-ci procède à un examen tégumentaire détaillé de l'ensemble du corps. Il consigne alors les différentes blessures (hématomes, ecchymoses, dermabrasions, plaies…) et le retentissement psychologique de l'agression constatés -après éventuel avis des psychologues du service, notamment lors de situations complexes -dans un rapport circonstancié destiné aux autorités judiciaires. L'intérêt principal de cette consultation est de déterminer l'ITT afin d'aider le magistrat à statuer sur la nature de la sanction qu'il prendra (contravention ou peine de prison).

T1 La consultation psychologique

Un accompagnement thérapeutique de quelques séances peut être proposé aux victimes. Il s'agira alors d'un temps de mise en mots des faits et des émotions vécues pendant l'évènement de façon à réécrire l'histoire traumatique, pour que l'impensable puisse trouver du sens et s'inscrire dans la réalité du sujet.

T1 L'évaluation sociale

Au sein de l'UMJ, l'assistant de service social (ASS) intervient à la demande de l'équipe afin de prendre en charge des victimes dont la situation sociale a été identifiée comme problématique (présence d'enfants au domicile, droits sociaux à faire valoir, isolement…). Il facilite l'accès aux soins et, plus largement, aux droits sociaux. Il assure également l'information, le conseil et l'orientation des personnes ainsi que leur protection lorsqu'elles sont en danger ou en risque de danger, qu'elles soient majeures ou mineures. À l'UMJ, l'ASS intervient essentiellement auprès des victimes de violences conjugales. Il les rencontre au sein du service et assure, par la suite, la coordination avec d'autres institutions ou structures sociales, médico-sociales ou associatives.

T1 Le second entretien infirmier et suivi

Après la consultation médicale, les victimes, notamment de violences conjugales, peuvent être reçues pour un deuxième entretien infirmier. Son objectif est d'informer sur le cycle de la violence conjugale et les différents types de violences pouvant s'exercer au sein d'un couple. Dans les prises en charge de victimes d'agressions sexuelles, l'IDE peut réaliser des actes de soins (prélèvements sanguins) sur réquisition judiciaire.

À la fin de la consultation, l'IDE demande à la victime si elle peut adresser un courrier au médecin traitant afin de l'informer de sa situation. Elle propose également de rappeler la victime un mois après afin de prendre de ses nouvelles. Le but de ce rappel est de permettre à la victime de discuter à nouveau, notamment sur les difficultés rencontrées, sur les démarches qui avaient été envisagées, et ce qui a pu être entamé. La victime peut, selon les nouveaux besoins exprimés, être réorientée.

Déclaration de liens d'intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d'intérêts.

Référence

[1] Miprof. Violences au sein du couple et violences sexuelles en France. Les principales données disponibles pour l'année 2016. La lettre de l'Observatoire national des violences faites aux femmes. 2017 ; 12.

Remerciements

Les auteurs remercient Marion Blanchard et Cindy Chaillou (psychologues cliniciennes), Pauline Meme (assistante sociale en médecine légale), Déborah Iwanikow (médecin légiste responsable de l'Unité médico-judiciaire), Nathalie Jousset (maître de conférences des universités-praticien hospitalier, chef de service).

Encadré flottant

Prise en charge d'une agression sexuelle : des urgences au suivi

Madame R est étudiante. Pour fêter la fin des examens, elle participe à une soirée qui se révèle très alcoolisée… Elle se rappelle être arrivée à cette soirée mais est amnésique de la fin de celle-ci et se réveille nue dans la chambre d'un inconnu. Mme R panique et a peur d'avoir été abusée. Elle se rend seule au plus vite aux urgences afin de connaître la marche à suivre et se pose également des questions sur la légitimité de porter plainte pour une agression sexuelle.

T1 Accueil au service des urgences L'aide-soignante (AS) qui prend en charge Mme R se montre rassurante et reste auprès d'elle avant l'arrivée de l'interne, afin de lui expliquer le process (attente des autorités de police puis du médecin légiste avant toute prise en charge, prélèvements et examen gynécologique). L'AS met des gants d'emblée et pendant toute la durée de la prise en charge, afin d'éviter de contaminer la patiente par son ADN (comme toute personne intervenant auprès d'elle). Mme R demande à se déshabiller. L'AS l'informe qu'il vaut mieux garder ses vêtements sur elle en attendant les autorités. Elle souhaite uriner. L'AS réalise alors un prélèvement d'urines qu'elle place au réfrigérateur dans l'attente de la réquisition judicaire, à la recherche de toxiques. Mme R exprime également le besoin de se doucher, mais l'AS refuse en justifiant par le risque de perte de preuves avant les prélèvements.

T1 Prise en charge spécifique médico-judiciaire

La patiente décide de déposer plainte. Le médecin légiste est alors réquisitionné via les autorités judiciaires. Le médecin légiste se rend à la cellule d'accueil des victimes d'agressions sexuelles (Cavas, 24 h/24) avec le gynécologue de garde. Mme R se déshabille ; l'AS retourne les vêtements et les place dans des enveloppes kraft au frigo (un seul vêtement par enveloppe) en vue de prélèvements. L'examen gynécologique est effectué en binôme à la recherche de lésions imputables aux violences subies et des prélèvements à visée ADN par écouvillonnage sont réalisés. L'IDE prélève le bilan sanguin à visée judiciaire (ADN) et thérapeutique (exposition aux infections sexuellement transmises) et propose systématiquement un soutien psychologique.

La patiente sera prise en charge à distance par l'équipe pluridisciplinaire : l'équipe des maladies infectieuses, le médecin généraliste, la psychologue... La patiente est également orientée vers le réseau associatif.


Mathieu Hamon
email: mathieu.hamon@chu-brest.fr

Delphine André Peton

Nicolas Gourvenec

Gaëlle Kermorvan

Caroline Palud

T1 Origine du projet

Le CHRU de Brest a ouvert en 2015 un institut de formation pour les aide-soignants (Ifas) sur le site de Carhaix, au coeur du Centre-Bretagne. Dès les premiers stages dans les établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad) de ce secteur, les élèves ont rapporté que nombre de résidents ne parlent qu'en breton. Conséquence de la maladie d'Alzheimer, la mémoire récente s'efface et laisse revenir à la surface leur langue maternelle. Cela représente souvent une barrière dans la communication lors des prises en soins.

Est née alors l'idée d'intégrer dans la formation des futurs aides-soignants une initiation à la langue bretonne. Mise en oeuvre dès fin 2016, elle cible l'entrée en relation avec la personne âgée (les civilités et l'accompagnement dans les gestes de la vie courante). Lors du premier bilan, les élèves rapportent leur satisfaction et leur fierté de parvenir à créer du lien grâce au breton "véritable facilitateur de soins" et surtout de voir les patients retrouver la parole qui semblait définitivement perdue. Les équipes approuvant totalement cette initiative novatrice dans une formation initiale. Certains services de soins ont même envisagé de demander son enseignement par le biais des services de formation continue.

T1 Élargissement du projet

Suite aux retours très positifs de l'initiation à Carhaix, il nous a semblé évident de l'étendre à d'autres promotions, dès la rentrée 2017. TEG1 L'équipe pédagogique a donc réfléchi et élaboré un projet en partenariat avec le centre de formation stummadur dibaouez (Stumdi 1 ). Avec l'aide des professionnels de gérontologie, un programme favorisant la communication avec les personnes âgées vivant en institution a été élaboré.

TEG1 Le but initial de cette initiation était d'acquérir des notions de base pour les non-initiés, afin d'entrer plus particulièrement en relation avec les personnes souffrant de la maladie d'Alzheimer. Mais ce projet va au-delà puisqu'il permet également de renforcer les objectifs de formation [1] :

• module 1 : « identifier les besoins essentiels de la personne et prendre en compte sa culture » et « créer du lien social » ; • module 2 : « identifier les signes de détresse et de douleur » ;

• module 5 : « s'exprimer et échanger en adaptant son niveau de langage, dans le respect de la personne » et « faire exprimer les besoins et les attentes de la personne ».

T1 Modalités de mise en oeuvre TEG1 L'initiation est proposée uniquement aux élèves en formation intégrale et sur la base du volontariat, par groupe d'une vingtaine. Vingt-quatre heures d'enseignement sont réparties sur l'année de formation, en six séances, programmées le premier vendredi de chaque stage. Ainsi, les apprenants peuvent mettre immédiatement en pratique leurs acquisitions et, par conséquent, faciliter leur progression.

TEG1 Les thèmes abordés sont : les salutations, le temps qu'il fait, le corps/la toilette, l'orientation spatio-temporelle, la douleur, la nourriture et les repas. Une séance dure 4 heures et repose principalement sur l'oral :

• 2 heures de découverte du vocabulaire autour d'un thème ;

• 30 minutes d'exercices d'application ;

• 1 h 30 de mises en situation. Le français est progressivement abandonné pour laisser place au breton, même pendant les pauses. À l'issue de chaque séance, il est remis un écrit à chaque élève, reprenant le vocabulaire nouveau.

T1 Retour d'élèves TEG1 L'initiation au breton a rapidement permis aux élèves d'entrer en relation avec des patients bretonnants (encadré 1).

Le lien de confiance se retrouve dans l'ensemble des témoignages des élèves. Plusieurs d'entre eux expriment une relation positive, « plus joviale ». Cela permet également d'introduire « l'humour dans le soin » : « on rit plus facilement ». Le breton est ressenti comme « un plus dans la communication ». TEG1 Les échanges en breton avec les patients ont enrichi le vocabulaire des élèves. Cela valorise les patients, « ils sont heureux de nous apprendre des choses en retour ». Au regard de l'ensemble des témoignages recueillis, la formation au breton remporte un franc succès.

T1 Conclusion

L'aide-soignant réalise des soins liés aux fonctions d'entretien et de continuité de la vie visant à compenser une diminution de l'autonomie de la personne. Son rôle s'inscrit dans une approche globale de la personne soignée et prend en compte la dimension relationnelle, spirituelle et culturelle. L'apprentissage de la langue bretonne est donc réellement une opportunité pour ces futurs professionnels de santé : la population étant de plus en plus vieillissante, il apparaît essentiel de pouvoir créer du lien avec les patients afin de répondre au mieux à leurs besoins. Le breton est un outil permettant de créer une alliance thérapeutique en apaisant les conflits et en rassurant la personne. Le patient se sent alors compris et entendu. La plupart des personnes âgées atteintes de troubles cognitifs trouvent un apaisement à échanger dans leur langue maternelle. Car il s'agit bien de l'apprentissage d'une langue qui, pour nos élèves aides-soignants, est loin d'être morte. À l'instar des langues basque ou corse, le breton attire de plus en plus d'adeptes du bilinguisme, pour le plus grand bénéfice de nos aînés.

Florence : « Je ne peux pas encore formuler de phrases, mais quelques mots en breton ont pu améliorer quelques soins difficiles en détournant le stress de la personne. » Hélène : « Cela m'a beaucoup aidée car certaines personnes âgées bretonnantes, repliées sur elles, se mettent à communiquer si on arrive à parler quelques mots de breton. » Julie : « Les résultats sont rapides et très émouvants ! […] Lors de mon second stage, j'ai donné le goûter à une dame démente et très émotive. Je l'ai vue prendre la pente dépressive et me suis lancée. Elle, qui semblait vivre dans une bulle, a tourné la tête, émerveillée. Sa mémoire ancienne s'est ravivée, elle a réagi tout de suite, a ri, a commencé à parler breton, si bien que j'ai dû lui demander de continuer mon enseignement ! » ©Nacaya/stock.adobe.com

Dochead pratique Sous-dochead Communication Le breton, un outil au service du prendre soin

  Institut de formation aide-soignante, CHRU de Brest, site de la cavale Blanche, avenue Tanguy-Prigent, 29609 Brest cedex, France

	Mathieu Hamon*
	Infirmier, formateur
	Delphine André Peton
	Infirmière, formatrice
	Nicolas Gourvenec
	Infirmier, formateur
	Gaëlle Kermorvan
	Infirmière, formatrice
	Caroline Palud
	Infirmière, formatrice
	IFPS,

Remerciements

Les auteurs remercient Cynthia Fraisse (infirmière, formatrice), Gaëlle L'Haridon (infirmière, formatrice), Florence Moan (infirmière, formatrice), qui ont participé à la rédaction de cet article.

Encadré 1. Témoignages d'élèves

Grégory : « Depuis le début du stage, j'échange quelques mots avec certains patients. J'ai pu constater que le lien de confiance s'installe plus facilement. »

Note

1 Le nom Stumdi vient de stummadur dibaouez, il signifie "formation continue". Le centre de formation Stumdi soutient l'apprentissage ou réapprentissage de la langue bretonne. www.stumdi.bzh

Déclaration de liens d'intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d'intérêts.

Référence


Émilie Blanck

Illus Blanck

Raguet Légende

Dochead Pratique Sous-dochead Organisation L'intérêt du binôme aide-soignant-infirmier aux urgences

Organisées par les textes, les infirmières et aides-soignantes travaillent en binôme. Ce mode de fonctionnement contribue à la qualité des soins et rassurent le patient, d'autant plus en service d'urgences. Les aides-soignants sont les "yeux de l'infirmière" lorsque celle-ci pratiques les gestes techniques. La communication et l'entraide sont les clés d'un fonctionnement optimal. © 2018 Mots clés -binôme aide-soignant-infirmier ; collaboration ; service des urgences ; soin Depuis 1996, date du premier texte officiel pour les aides-soignants [1], les aides-soignants et les infirmiers sont amenés à travailler ensemble : on parle de rôle en collaboration voire de binôme.

T1 Définition

Selon le dictionnaire Larousse [2], un binôme est un « ensemble constitué de deux éléments, de deux personnes considérées en bloc » ; ou encore de « camarades de travail ». À l'heure actuelle où se multiplient les notions de polyvalence, comment se situe le binôme aides-soignants-infirmier ? T1 Le service des urgences TEG1 Un service d'urgence est composé de plusieurs zones : • l'accueil, zone où l'on accueille les patients et où le tri et la priorisation des patients est effectué ; • l'installation, lieux où sont réalisés les examens cliniques et les soins techniques des patients ; • l'attente, zone d'attente des résultats et orientation ; • un service d'accueil des urgences vitales (SAUV), appelé aussi déchocage, pour le traitement des cas les plus critiques ; • une unité d'hospitalisation de courte durée (UHCD), en général moins de 36 heures.

TEG1 Le service des urgences du Centre hospitalier régional universitaire de Nancy englobe aussi un service d'aide médicale urgente (SAMU) comprenant une plateforme de réponses aux appels du 15 et de structures mobiles d'urgence et de réanimation (SMUR). Véritable fer de lance des SAMU, les SMUR à Nancy sont au nombre de 4 vecteurs terrestres et 1 vecteur héliporté, financé par l'agence régionale de santé Grand-Est. TEG1 Dans un service d'urgences, plusieurs catégories de personnes travaillent ensemble : des médecins, des infirmiers, des aides-soignants, des assistants sociaux, des secrétaires, des agents administratifs, des étudiants infirmiers, des étudiants en médecine, des brancardiers, des cadres, des manipulateurs radio. Des

partenaires professionnels collaborent aux prises en charge comme la police, les sapeurs-pompiers, l'administration pénitentiaire. TEG1 À l'intérieur des différentes zones de soins sont réalisés par les infirmiers et aides-soignants des soins techniques, des soins de nursing, des soins de confort, des soins d'alimentation avec une grand part de relationnel. Ils travaillent en poste de douze heures avec une alternance jour/nuit en cycles. Ces cycles sont différents selon les aides-soignants et les infirmiers, et sont établis par les cadres de santé en accord avec les ressources humaines. T1 L'adaptation à l'emploi Les infirmiers qui prennent un poste aux urgences suivent un parcours spécifique. Un temps d'adaptation et d'exercice est nécessaire avant d'exercer sur certains postes Les agents doivent apprendre à aborder les urgences progressivement afin de prendre place à tous les postes. T1 Rôle des aides-soignants TEG1 Les aides-soignants assurent des soins d'hygiène, de confort, veillent à l'alimentation des personnes, mais ils ont également un grand rôle dans la prise en charge relationnelle des patients. Chaque mot, chaque attitude ont leur importance dans un contexte où patients et familles attendent des résultats, sont immergés par l'anxiété et l'angoisse. La posture, la communication, la manière de se poser et d'être prennent tout son sens dans ces circonstances. TEG1 Au relationnel s'ajoutent des soins de confort. En effet, les aides-soignants réinstallent les patients pour un meilleur confort, pour la prévention des escarres, pour soulager les éventuelles douleurs qui peuvent apparaître. TEG1 Ils sont aussi les "yeux de l'infirmière" lorsqu'elles sont en box et réalisent des soins techniques. À la différence des infirmiers, les aides-soignants n'ont pas de formations spécifiques réalisés au sein du service, sauf pour le déchocage. Depuis 2018, ceux-ci sont intégrés après une formation depuis cette année interne au service, réalisée par des infirmiers référents. T1 Rôle des infirmiers TEG1 Les infirmiers ont un rôle varié, englobant les soins techniques et relationnels. Ils accueillent les patients, les rassurent, les informent, effectuent des soins techniques. Pour travailler dans un service d'urgences sereinement, il est nécessaire d'avoir cette capacité à gérer son stress, à prendre du recul mais aussi à s'adapter. Cela implique de ne pas rester contraint ou enfermé dans des schémas appris, mais être aussi savoir évoluer avec la société, les locaux, les différentes prises en charge. TEG1 Les infirmiers ont accès à des formations internes (formation déchocage réalisée par des infirmiers du service). Ils reçoivent également une formation douleur par un médecin du service et peuvent réaliser des prescriptions anticipées : des antalgiques de paliers 1 et 2 peuvent être prescrits dans le but de soulager la douleur des patients dès leur entretien d'accueil réalisé par l'infirmier d'accueil et d'orientation. TEG1 Ils ont une formation SMUR. Conduite par des collègues chevronnés, cette session leur permet de d'échanger, de connaître le matériel spécifique, d'obtenir des réponses aux interrogations restées en suspens jusque-là. T1 Plus-value du binôme Le binôme aide-soignant infirmier apporte une réelle plus-value dans le service des urgences dans le sens où chacun apporte ses compétences, son expérience, sa vision de soignant qui est différente (encadré 1). Le binôme aide-soignant infirmier apporte sur la prise en charge des bénéfices fondamentaux. La communication et l'entraide sont les clés d'un fonctionnement entre l'aide-soignant et l'infirmier. TEG1 Dans le secteur d'installation, pour être examinés les patients sont déshabillés et mis en chemise fendue. Les pathologies, le surpoids, la non-mobilité de certains patients engendrent des pratiques à risques pour le patient et pour les soignants. TEG1 À l'accueil, le binôme aide-soignant infirmier se complète : en effet l'aide-soignant effectue la prise des paramètres vitaux pendant que l'infirmier se concentre sur l'entretien permettant d'effectuer la priorisation et l'orientation des patients. TEG1 Dans la nouvelle zone d'attente, les aides-soignants travaillent pleinement en collaboration avec les infirmiers sur des soins de réinstallation, de réassurance sur le devenir des patients, sur l'anxiété que génère l'attente des résultats. TEG1 Au déchoquage, l'aide-soignant assure les soins de nursing de confort pendant que l'infirmier est axé sur l'aspect technique. Il veille aussi à la surveillance clinique des patients dans son champ de compétences.

TEG1 Dans le service d'unité d'hospitalisation de courte durée, les patients sont comme dans un secteur des soins. De ce fait, la pertinence du binôme s'impose pour une prise en charge complète du patient. Le binôme aide-soignant infirmier peut être une véritable force lorsque l'aide-soignant et l'infirmier restent dans leur champ de compétences et lorsqu'il existe une bonne communication afin de développer un réel dynamisme dans la prise en charge des patients. T1 Conclusion À l'heure où les services des urgences augmentent leur taux de passage de patients, le binôme aide-soignant et infirmier est plus que d'actualité. Ils constituent ensemble un véritable duo alliant technicité et relationnel. Leurs champs de compétences se complètent, ce qui permet une prise en charge alliant l'humain et la technique de manière efficace et ergonomique. Malgré les contraintes économiques, structurelles et conjoncturelles il est fondamental de maintenir ces binômes infirmiers aides-soignants.

Encadré Encadré 1. L'accueil d'un patient en détresse respiratoire

Monsieur X arrive au dans le service accueil des urgences vitales suite à une détresse respiratoire. En fonction des paramètres vitaux et de son état clinique, il est dirigé vers la salle de déchocage. Pendant que l'infirmière s'affaire à préparer la voie veineuse périphérique et le bilan sanguin à prélever (prescrit par le médecin), l'aide-soignant installe le patient, le rassure, puis le déshabille afin que le médecin puisse effectuer l'examen clinique. Par ses mots, son attitude c'est elle qui instaure la confiance dans la relation soignant-soigné. L'infirmière et l'aide-soignante en binôme mettent en place l'appareil multiparamétrique qui permet de surveiller l'état hémodynamique du patient. Le patient en état de détresse respiratoire, avec quelques marbrures sur les jambes commence à s'agiter. Il faut effectuer les gestes rapidement et efficacement. L'infirmière demande à l'aide-soignante de rester près du patient, de lui tenir le bras afin qu'elle puisse réaliser son geste technique. Sans cette aide, il y a une perte de temps dans les soins au patient. La voie veineuse périphérique est présente, le médecin peut compléter son examen clinique, et prescrire les traitements adaptés. Le patient est pris en charge dans un délai rapide grâce à la collaboration de tous les professionnels de santé.

Références

  [1] Circulaire DGS/PS3/DH/FH1 n°96-31 du 19 janvier 1996 relative au rôle et aux missions des aidessoignants et des auxiliaires de puériculture dans les établissements hospitaliers. [2] www.larousse.fr/dictionnaires/francais/binôme/9373 Pour en savoir plus Décret n° 2004-802 du 29 juillet 2004 relatif aux parties IV et V (dispositions réglementaires) du Code de la santé publique et modifiant certaines dispositions de ce code Décret n° 2016-1605 du 25 novembre 2016 portant code de déontologie des infirmiers


Emmanuel Coudeyre

Médecin Hélène

Laurent Médecin

Laetitia Sturma Médecin

Jean-Michel Constantin
email: jmconstantin@chu-clermontferrand.fr

Professeur D'anesthésie Réanimation

Keywords: déconditionnement, qualité des soins, réanimation, réhabilitation

Dochead dossier

Sous-dochead La réhabilitation précoce réanimation Survivre à la réanimation ne suffit pas L'alitement prolongé, la ventilation mécanique et l'inflammation des patients de réanimation entraînent un déconditionnement et une atrophie musculaire responsables d'une augmentation de la durée d'hospitalisation et de la mortalité. À l'instar des programmes de réhabilitation rapide après chirurgie, des équipes ont mis au point des programmes de réhabilitation précoce en réanimation. Ces pratiques sont généralement bien supportées et peuvent être proposées aux patients coopérants en phase aiguë sans multidéfaillance. Les patients doivent être monitorés et sous surveillance, des critères stricts d'interruption doivent être définis. Les programmes de réhabilitation physique et mentale en réanimation permettent de diminuer les complications, la durée de séjour en réanimation et à l'hôpital et la mortalité. La réhabilitation précoce en Réanimation est une affaire d'équipe et nécessite des moyens humains.

2 conséquences de l'inflammation, de la corticothérapie, de la ventilation mécanique (VM) et de l'alitement prolongé [START_REF] Griffiths | Intensive care unit-acquired weakness[END_REF][START_REF] Chambers | Physical inactivity and muscle weakness in the critically ill[END_REF]. Vingt-cinq pour cent des patients sous VM depuis plus de sept jours développaient des neuromyopathies acquises en réanimation [START_REF] Lemaire | Place de la kinésithérapie précoce dans la prise en charge des neuromyopathies acquises en réanimation[END_REF]. Toutes ces complications entraînaient une augmentation de la durée de la VM, de la durée d'hospitalisation, de la mortalité à un an de l'hospitalisation, la qualité de vie patients restait très altérée.

T1 La réanimation du XXI e siècle

Depuis une dizaine d'années, les progrès techniques ont permis de diminuer le recours à la sédation. Les modes ventilatoires partiels permettent de maintenir un support ventilatoire sans l'inconfort des modes contrôlés qui nécessitaient une sédation profonde. Ces progrès ont aussi permis de diminuer la mortalité en réanimation de façon très nette en diminuant les complications, en particulier infectieuses. Mais, au-delà de la survie à la "réanimation", lorsqu'on s'intéresse au devenir de ces patients, on s'aperçoit qu'ils ont souvent des séquelles physiques et neuropsychologiques importantes.

T1 Introduction des techniques de réhabilitations améliorées en réanimation

Plus récemment, à l'instar des programmes de réhabilitation rapide après chirurgie, des équipes ont commencé à mettre au point des programmes de réhabilitation précoce en réanimation. Rapidement, on s'était rendu compte que les mobilisations passives prévenaient et luttaient contre les neuromyopathies acquises en réanimation et contre le déconditionnement musculaire [START_REF] Lemaire | Place de la kinésithérapie précoce dans la prise en charge des neuromyopathies acquises en réanimation[END_REF]. Plusieurs équipes ont ensuite évalué la possibilité de la kinésithérapie précoce (bord de lit, verticalisation, transfert et déambulation) chez les patients sous VM [START_REF] Pohlman | Feasibility of physical and occupational therapy beginning from initiation of mechanical ventilation[END_REF]. Il en ressortait que ces pratiques étaient généralement bien supportées avec relativement peu de désaturations et d'augmentation de la fréquence cardiaque. Les autres événements indésirables retrouvés étaient l'asynchronie ventilateur/patients, l'agitation et les déplacements de sondes ou de drains. T2 La réhabilitation, pour qui ? Les critères d'inclusion dans un programme de réadaptation précoce s'appliquent généralement aux patients qui répondent aux ordres simples, en phase aiguë, sans multidéfaillance mais avec une faiblesse musculaire, une limitation de la tolérance à l'activité et une incapacité à la marche. La nature et l'étiologie de la pathologie ne semblent pas être une contre-indication. Les critères de noninclusion les plus fréquents sont neurologiques (tout élément gênant la participation active du patient), respiratoires et cardiovasculaires.

T2 Surveillance des patients lors des exercices de réhabilitation

Même si les événements indésirables énumérés étaient peu nombreux (chute sur les genoux, extubation involontaire, désaturation, hypotension etc.), il semble important de prendre des précautions et de définir des valeurs-seuil pour les paramètres cardiorespiratoires et hémodynamiques. Dans toutes les études effectuées depuis, les patients sont constamment monitorés et sous surveillance médicale. Pour juger de la tolérance des séances ou du besoin de les stopper, plusieurs critères d'arrêt sont proposés dans la littérature. La fréquence cardiaque (FC) ne doit pas excéder 120-130 battements par minute (bat/min) (50% de la FC maximale théorique) [START_REF] Medrinal | La réhabilitation précoce en réanimation:quels résultats[END_REF]. La pression artérielle systolique (PAS) ne doit pas être supérieure à 200 mmHg et la diastolique (PAD) doit être inférieure à 90mmHg [START_REF] Medrinal | La réhabilitation précoce en réanimation:quels résultats[END_REF].

Pour la saturation en oxygène (SpO2), la norme la plus fréquemment employée comme critère d'arrêt de la séance de kinésithérapie est une SpO2 inférieure à 88 % [START_REF] Medrinal | La réhabilitation précoce en réanimation:quels résultats[END_REF]. Bien évidemment, la survenue d'une arythmie non connue, d'une dyspnée intense ou d'un asynchronisme patient/ventilateur, d'une douleur thoracique doit faire interrompre la séance. Le souhait du patient et sa demande d'interrompre l'exercice sont tout aussi primordiaux à prendre en compte. T2 Réalisation des séances Les protocoles de réhabilitation précoce sont limités du fait de l'environnement et du matériel présent en réanimation. Certains exercices qui peuvent paraître faciles pour des patients hors réanimation deviennent difficiles à réaliser en réanimation. Des précautions sont à prendre, il est recommandé d'augmenter la fraction inspirée en oxygène (FiO2) de 0,2 avant de débuter l'exercice, les critères d'inclusion au protocole sont stricts et ils nécessitent l'intervention de plusieurs soignants en même temps. Les exercices sont définis par les mobilisations passives et actives si possible, puis le bord de lit du patient, la verticalisation, le transfert lit-fauteuil et enfin, la déambulation avec ou sans aide lorsque l'étape précédente est acquise. La progression des exercices dans les protocoles dépend de l'état clinique et des constantes physiologiques des patients. Du matériel spécifique, cycloergomètre ou vélo à bras, peut être utilisé.

T1 Discussion

Ces programmes sont en train de changer la vision que les proches et les familles des patients hospitalisés ont de la réanimation. Mais avant tout, cette révolution dans la prise en charge des patients les plus graves bouleverse la vision que les professionnels de santé qui travaillent dans ces services ont de la réanimation.

T2 Améliorer le pronostic à moyen terme

En dix ans, on est passé de patients complètement endormis, qui ne bougeaient pas, qui ne réagissaient pas, où seuls les appareils de surveillance pouvaient nous informer qu'ils étaient vivants, à des patients qui font du vélo sous assistance respiratoire dans leur lit ou au fauteuil. Les pathologies de ces patients ne sont pas moins graves que celles qui conduisaient à les plonger dans un coma artificiel, mais aujourd'hui ils ont l'air vivants, c'est la principale différence ! TEG1 Progressivement, cette nouvelle façon de traiter les patients s'étend des quelques services de pointe dans le monde, à l'immense majorité des services de réanimation. Asseoir un patient au bord du lit, l'installer dans un fauteuil, lui faire faire quelques pas alors qu'il est sous assistance ventilatoire est passé de la science-fiction à un acte banal. TEG1 Les programmes de réhabilitation ne se cantonnent pas à de l'activité "physique ". Il faut aussi stimuler et entraîner le cerveau. Radio et télévision sont devenus des équipements standard des chambres de réanimation. Ils permettent en effet aux patients de garder leurs repères, de savoir ce qui se passe en dehors de leur chambre. Des patients sous oxygénation extracorporelle (ECMO) lisent leur journal ou regardent la télévision dans un lit en position fauteuil et cela ne surprend presque plus personne. Plus encore, les soignants, même si cela reste encore confidentiel, aident les patients ventilés, ou sous "rein artificiel en continu" à faire de petits exercices. Cela peut être des jeux comme le sudoku ou des exercices plus simples en fonction de l'état des patients, état dû à leur maladie aiguë, ou à l'état de base. TEG1 Les pathologies graves que l'on rencontre en réanimation, comme les chocs septiques, les accidents de la route avec ou sans traumatisme crânien, sont responsables d'altération des propriétés intellectuelles. Dans la majorité des cas, ces altérations sont transitoires, elles régressent. Mais cette résolution, ce retour à un état "de base", peut prendre des semaines ou des mois, voire des années. Pendant ce temps, même si le patient est sorti de la réanimation, ses conditions de vie sont mauvaises. Ceci a des répercussions immenses sur la vie de famille, la vie professionnelle, bref, sur la vie après la réanimation. Plus de 30 % des patients qui survivent à un syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) présentent un stress post-traumatique. Cette incidence est plus importante que celle qu'on retrouve chez les militaires rentrant des conflits armés. La communauté médicale ne peut plus ignorer ce problème. TEG1 Il a été clairement démontré que des programmes de réhabilitation en réanimation diminuent le nombre de jours d'alitement, le nombre de jours de réanimation et la durée totale d'hospitalisation [START_REF] Morris | Early intensive care unit mobility therapy in the treatment of acute respiratory failure[END_REF]. Les programmes de réhabilitation physique et mentale en réanimation permettent réellement de diminuer les complications liées à la réanimation comme les séquelles motrices ; mais ils permettent surtout de diminuer les séquelles intellectuelles des maladies graves et de la réanimation. Les mécanismes qui expliquent ces améliorations ne sont pas encore tous clairs. Comment l'exercice physique en réanimation permet-il de diminuer les altérations cognitives pendant et après le séjour ? Des pistes sont explorées, comme celle d'une limitation de l'inflammation, mais, à ce jour, on ne comprend encore pas tout, loin de là. Ce qui est sûr, c'est que ces programmes sont la seule chance d'améliorer le pronostic à moyen terme, à distance de l'épisode aigu, de ces maladies graves qui conduisent en réanimation. Les résultats des premières études sont très encourageants. Ces programmes ne sont seulement un concept, ils changent la qualité de vie des patients sortant de réanimation.

T2 Nouvelles habitudes de travail

Contrairement à un nouveau médicament hors de prix ou un nouvel appareil que l'on va implanter dans le corps des patients, le coût de la réhabilitation est un coût essentiellement humain. C'est celui des infirmières, des kinésithérapeutes, des aides-soignants. Car la mise en place d'un programme de réhabilitation précoce en réanimation est une affaire d'équipe, exactement comme cela a été démontré en réhabilitation précoce après chirurgie. TEG1 Les premiers travaux ont été conduits aux États-Unis où l'association entre médecins réanimateurs, rééducateurs et kinésithérapeutes était la pierre angulaire de ces programmes. Mais en France, comme en Europe, le problème est différent. Les kinésithérapeutes, pourtant recommandés 24 h/24, 7 jours sur 7 par le décret des réanimations, sont en pratique rares dans nos services ! Un transfert de tâche, une délégation, un recours aux infirmières est donc nécessaire. Mais plusieurs conditions doivent encadrer ces pratiques. Un algorithme validé par l'ensemble de l'équipe. Une évaluation par les kinésithérapeutes en début de programme et à différentes étapes est indispensable. TEG1 Une communication régulière entre les différents intervenants est fondamentale. Ce sont l'ensemble de ces points qui font que la réhabilitation précoce est possible en réanimation. De la même façon que confier la gestion de la sédation ou du sevrage ventilatoire aux infirmiers a été la seule façon de progresser au début des années 2000, les impliquer dans la réhabilitation est un impératif. Il est clair que cela demande du temps, de l'énergie, de la motivation. Cela demande d'accepter de changer les habitudes de travail, mais les professionnels de santé sont prêts à faire ces efforts, il faut juste leur en donner les moyens.

T1 Conclusion

La révolution est en marche, elle s'étend lentement, comme une tache d'huile sur une mer calme. Alors si vous voyez un patient intubé, sous ventilation artificielle en train de faire du vélo ne vous interrogez pas sur l'état mental de l'équipe, rassurez-vous, les réanimateurs ne sont pas devenus fous, ils essaient d'améliorer la qualité de vie après la réanimation. N Déclaration d'intérêts : L'auteur déclare ne pas avoir de conflits d'intérêts en relation avec cet article.

Constantin-illus1© Burger/Phanie Légende : La mise en place d'un programme de réhabilitation précoce est une ffaire d'équipe.