Magda Choueiri

Florent Eymard

Dr Xavier Chevalier
email: xavier.chevalier@aphp.fr

prise en charge de la coxarthrose : lecture critique

Keywords: Hanche, arthrose, coxarthroses, recommandations, prise en charge 3 Hip osteoarthritis, guidelines, recommendations, management

ou non, émanant des établissements d'enseignement et de recherche français ou étrangers, des laboratoires publics ou privés.

Introduction

La coxarthrose est une des pathologies ostéo-articulaires les plus fréquemment rencontrées chez la personne âgée, puisqu'un adulte sur quatre pourrait développer une arthrose coxo-fémorale symptomatique au cours de sa vie [START_REF] Hunter | Osteoarthritis[END_REF]. Outre sa prévalence élevée, l'arthrose coxo-fémorale est aussi pourvoyeuse d'un important handicap et de lourdes dépenses qui ne cessent de croître avec le vieillissement de la population et l'augmentation du nombre de malades.

Pourtant, la prise en charge de la coxarthrose reste relativement peu étudiée, surtout en comparaison à la gonarthrose [START_REF] Hochberg | American College of Rheumatology 2012 Recommendations for the Use of Nonpharmacologic and Pharmacologic Therapies in Osteoarthritis of the Hand[END_REF]. Plusieurs sociétés savantes ont émis des recommandations en termes de prise en charge de la coxarthrose, mais elles restent, pour certaines, très débattues voire controversées, avec des niveaux d'évidence variables et parfois peu de preuves scientifiques solides [START_REF] Zhang | OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis, Part I: Critical appraisal of existing treatment guidelines and systematic review of current research evidence[END_REF][START_REF] Zhang | OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis, Part II: OARSI evidence-based, expert consensus guidelines[END_REF]. Elles sont d'ailleurs parfois extrapolées à partir de données disponibles sur la gonarthrose.

Recommandations : Lesquelles ?

Parmi les recommandations disponibles, certaines sont spécifiques à la prise en charge non pharmacologique [START_REF] Gélis | Is there an evidencebased efficacy for the use of foot orthotics in knee and hip osteoarthritis? Elaboration of French clinical practice guidelines[END_REF][START_REF] Mazieres | Adherence to, and results of, physical therapy programs in patients with hip or knee osteoarthritis. Development of French clinical practice guidelines[END_REF]. D'autres sont plus globales comme celles de l'EULAR (European League Against Rheumatism), datant de 2005 [START_REF] Zhang | EULAR evidence-based recommendations for the management of hip osteoarthritis: report of a task force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT)[END_REF], l'OARSI (Osteoarthritis Research Society International), remontant à 2008 [START_REF] Zhang | OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis, Part II: OARSI evidence-based, expert consensus guidelines[END_REF], l'ACR (American College of Rheumatology), publiées en 2012 [START_REF] Hochberg | American College of Rheumatology 2012 Recommendations for the Use of Nonpharmacologic and Pharmacologic Therapies in Osteoarthritis of the Hand[END_REF], et l'AAOS (American Academy of Orthopedic Surgeons), parues en 2018 [START_REF] Quinn | Management of Osteoarthritis of the Hip[END_REF]. L'EULAR a également publié des recommandations sur la prise en charge non pharmacologique de la coxarthrose en 2013 [START_REF] Fernandes | EULAR recommendations for the nonpharmacological core management of hip and knee osteoarthritis[END_REF]. Dans ce registre, on peut citer les recommandations émanant de l'association américaine de physiothérapie [START_REF] Cibulka | Hip pain and mobility deficits-hip osteoarthritis : revision 2017: clinical practice guidelines linked to the international classification of functioning, disability and health from the orthopaedic section of the American Physical Therapy Association[END_REF] et qui tournent autour du handicap, du déficit et de la douleur engendrés par la coxarthrose, ou encore celles qui proviennent du Canada où le « Ottawa Panel » a publié uns série de recommandations sur la prise en charge rééducative (par l'« exercice thérapeutique ») de la coxarthrose [START_REF] Brosseau | Ottawa panel evidence-based clinical practice guidelines for therapeutic exercise in the management of hip osteoarthritis[END_REF]. La NICE (National Institute for Health and Care Excellence) a aussi ses recommandations mais elles regroupent toutes les formes d'arthrose sans grande spécificité pour la hanche [START_REF]Osteoarthritis, National clinical guideline for care and management in adults[END_REF]. Il existe aussi des recommandations pour la prise en charge de l'arthrose en général, émises par la société de médecine de famille américaine [START_REF] Sinusas | Osteoarthritis: Diagnosis and Treatment[END_REF]. Il faut noter que plusieurs recommandations, comme celles de l'ACR et de l'OARSI englobent l'arthrose de hanche et de genou [START_REF] Hochberg | American College of Rheumatology 2012 Recommendations for the Use of Nonpharmacologic and Pharmacologic Therapies in Osteoarthritis of the Hand[END_REF][START_REF] Zhang | OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis, Part II: OARSI evidence-based, expert consensus guidelines[END_REF], allant parfois jusqu'à considérer que la prise en charge de la coxarthrose peut se calquer sur celle de la gonarthrose [START_REF] Hochberg | American College of Rheumatology 2012 Recommendations for the Use of Nonpharmacologic and Pharmacologic Therapies in Osteoarthritis of the Hand[END_REF]. Toutes ces recommandations présentent de nombreuses similitudes et quelques différences. On notera que celles émanant de sociétés savantes rhumatologiques n'ont plus été mises à jour depuis de nombreuses années et que, pour la hanche spécifiquement, les plus récentes dont nous disposons sont celles de l'AAOS [START_REF] Quinn | Management of Osteoarthritis of the Hip[END_REF]. Une mise à jour des recommandations de l'ACR est prévue pour le printemps 2019.

Les principes généraux

La prise en charge de la coxarthrose repose avant tout sur une combinaison de modalités non pharmacologiques et pharmacologiques. Ce principe se retrouve dans tous les textes de recommandations et l'EULAR ou l'OARSI en font une recommandation à part entière [START_REF] Zhang | EULAR evidence-based recommendations for the management of hip osteoarthritis: report of a task force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT)[END_REF][START_REF] Zhang | OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis, Part II: OARSI evidence-based, expert consensus guidelines[END_REF]. Toutefois, bien qu'elle semble de bon sens, cette combinaison n'a jamais été étudiée dans des essais randomisés contrôlés (ERC). Par conséquent, cette recommandation repose en fait sur des avis d'experts [START_REF] Zhang | OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis, Part II: OARSI evidence-based, expert consensus guidelines[END_REF][START_REF] Zhang | EULAR evidence-based recommendations for the management of hip osteoarthritis: report of a task force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT)[END_REF]. Elle reste néanmoins communément admise et constitue un des fondements du traitement « optimal » de la coxarthrose.

La majorité des recommandations disponibles préconisent une prise en charge globale, « holistique », centrée sur le patient lui-même, individualisée et adaptée au profil de chaque patient [START_REF] Roddy | Guidelines for management of osteoarthritis published by the American College of Rheumatology and the European League against Rheumatism: why are they so different?[END_REF]. Là aussi, l'EULAR indique qu'il y a peu de données solides disponibles, mais que ce principe, fondé sur le bon sens, est étayé par des preuves provenant surtout d'études observationnelles [START_REF] Zhang | EULAR evidence-based recommendations for the management of hip osteoarthritis: report of a task force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT)[END_REF]. Il consiste à élaborer un plan de traitement en prenant en compte un ensemble de caractéristiques propres au patient et à sa maladie, qu'il conviendra d'intégrer dans la prise en charge de la coxarthrose. Ainsi, l'âge du patient, son statut pondéral, ses comorbidités et ses traitements habituels, pourront influencer cette prise en charge, tout comme l'intensité de la douleur, le handicap et la gêne fonctionnelle, la présence de dysplasie ou de facteurs mécaniques ayant précipité la coxarthrose. Enfin, les convictions du patient et ses attentes seront à prendre en compte [START_REF] Zhang | EULAR evidence-based recommendations for the management of hip osteoarthritis: report of a task force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT)[END_REF][START_REF]Osteoarthritis, National clinical guideline for care and management in adults[END_REF]. C'est surtout l'EULAR qui souligne l'importance de ces spécificités, puisqu'elles pourraient modifier la réponse au traitement, quel qu'il soit [START_REF] Zhang | EULAR evidence-based recommendations for the management of hip osteoarthritis: report of a task force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT)[END_REF]. L'EULAR cite aussi la présence ou non d'inflammation et la sévérité des dommages structuraux au nombre des critères à prendre en considération dans l'élaboration d'une stratégie thérapeutique [START_REF] Fernandes | EULAR recommendations for the nonpharmacological core management of hip and knee osteoarthritis[END_REF].

La prise en charge non pharmacologique

Elle est assez complexe et peut varier selon les recommandations. Elle comporte plusieurs modalités, avec des niveaux de preuves allant du simple avis d'expert à, plus rarement, des preuves provenant de méta-analyses d'ERC [START_REF] Zhang | OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis, Part I: Critical appraisal of existing treatment guidelines and systematic review of current research evidence[END_REF]. L'ensemble des guidelines disponibles mettent l'accent sur l'éducation du patient, à qui il faudrait fournir suffisamment d'informations sur sa maladie et sur les objectifs du traitement. Sur ce point, la plupart des sociétés savantes se rejoignent. Il faut toutefois souligner que, si ces recommandations sont basées sur des données solides [START_REF] Quintrec | Positive effect of patient education for hip surgery: A randomized trial[END_REF], celles-ci ne concernent pas toujours spécifiquement l'arthrose de hanche [START_REF] Superio-Cabuslay | Patient education interventions in osteoarthritis and rheumatoid arthritis: a meta-analytic comparison with nonsteroidal antiinflammatory drug treatment[END_REF][START_REF] Warsi | Arthritis self-management education programs: a meta-analysis of the effect on pain and disability[END_REF][START_REF] Zhang | EULAR evidence-based recommendations for the management of hip osteoarthritis: report of a task force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT)[END_REF]. L'OARSI suggère aussi que la prise en charge des patients souffrant de gonarthrose ou de coxarthrose pourrait être améliorée par des appels téléphoniques réguliers (mensuels) de la part du personnel médical [START_REF] Zhang | OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis, Part II: OARSI evidence-based, expert consensus guidelines[END_REF]. Quelques données existent dans l'arthrose de genou [START_REF] Rene | Reduction of joint pain in patients with knee osteoarthritis who have received monthly telephone calls from lay personnel and whose medical treatment regimens have remained stable[END_REF] mais, pour la hanche, elles sont plutôt basées sur des avis d'expert et sur une extrapolation des données disponibles pour le genou. Il est intéressant de noter les appels téléphoniques ont été testés chez des patients pratiquant une prise en charge individuelle par des autoprogrammes, sans être supervisés par des professionnels de santé [START_REF] Warsi | Arthritis self-management education programs: a meta-analysis of the effect on pain and disability[END_REF][START_REF] Zhang | OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis, Part II: OARSI evidence-based, expert consensus guidelines[END_REF]. D'ailleurs, un autre point essentiel est le recours aux autoprogrammes, qui est surtout préconisé par l'OARSI, et qui fait l'objet d'une recommandation plus faible, « conditionnelle », de l'ACR. Même l'OARSI, qui souligne l'importance des exercices d'autoprogramme dans la prise en charge initiale de la coxarthrose, indique le faible niveau des preuves disponibles. En effet, cette recommandation n'est basée que sur des avis d'experts, le bon sens et des questions économiques de rentabilité [START_REF] Zhang | OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis, Part II: OARSI evidence-based, expert consensus guidelines[END_REF].

Les autoprogrammes entrent dans le cadre plus large des modifications du mode de vie qui sont prônées par la plupart des sociétés savantes. Ainsi, la perte de poids (chez les patients obèses ou en surpoids) et l'exercice physique régulier font partie de la majorité des recommandations. Ils sont « fortement » recommandés par l'ACR [START_REF] Hochberg | American College of Rheumatology 2012 Recommendations for the Use of Nonpharmacologic and Pharmacologic Therapies in Osteoarthritis of the Hand[END_REF], et sont présents dans les guidelines de l'EULAR [START_REF] Zhang | EULAR evidence-based recommendations for the management of hip osteoarthritis: report of a task force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT)[END_REF][START_REF] Fernandes | EULAR recommendations for the nonpharmacological core management of hip and knee osteoarthritis[END_REF] et de l'OARSI [START_REF] Zhang | OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis, Part II: OARSI evidence-based, expert consensus guidelines[END_REF]. Les exercices de groupe et les programmes individuels pratiqués à domicile ont démontré des efficacités similaires [START_REF] Roddy | Evidence-based recommendations for the role of exercise in the management of osteoarthritis of the hip or knee: the MOVE consensus[END_REF]. L'intensité de l'exercice et la dose adaptée à chaque patient doivent pris en compte. Ainsi, pour la coxarthrose, une méta-analyse de 2017 a montré que la pratique d'exercices supervisés et normés, selon les recommandations établies par la société américaine de médecine du sport (American College of Sports Medicine ou ACSM) entraînait une amélioration significativement plus importante de la douleur, comparée aux exercices seulement supervisés mais sans adhérer à ces recommandations en termes de fréquence et d'intensité de l'ACSM [START_REF] Moseng | The importance of dose in landbased supervised exercise for people with hip osteoarthritis. A systematic review and meta-analysis[END_REF].

Quant à la recommandation de perdre du poids en cas de surcharge pondérale, elle est aussi basée sur des preuves solides [START_REF] Zhang | OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis, Part II: OARSI evidence-based, expert consensus guidelines[END_REF]. Elle corrobore le constat énoncé par l'AAOS, selon lequel l'obésité, en plus de son impact négatif sur la coxarthrose, aurait également des conséquences néfastes sur le résultat des prothèses totales de hanches (PTH) dans l'arthrose coxo-fémorale [START_REF] Quinn | Management of Osteoarthritis of the Hip[END_REF]. Effectivement, l'obésité a clairement été associée à la survenue de complications postopératoires après une pose de PTH [START_REF] Springer | Obesity and the role of bariatric surgery in the surgical management of osteoarthritis of the hip and knee: A review of the literature[END_REF]. L'obésité et le surpoids ont d'ailleurs été associés à une altération de la qualité de vie liée à la santé (Health-related quality of life) [START_REF] Renaudin | The presence of cardiovascular disease does not modify the weak impact obesity has on health-related quality of life in patients with hip osteoarthritis in the KHOALA cohort[END_REF].

De plus, en se basant sur des avis d'experts, l'OARSI et l'EULAR recommandent les exercices réguliers dans la prise en charge de la coxarthrose [START_REF] Zhang | OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis, Part II: OARSI evidence-based, expert consensus guidelines[END_REF][START_REF] Zhang | EULAR evidence-based recommendations for the management of hip osteoarthritis: report of a task force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT)[END_REF][START_REF] Rene | Reduction of joint pain in patients with knee osteoarthritis who have received monthly telephone calls from lay personnel and whose medical treatment regimens have remained stable[END_REF]. En revanche, selon ces deux sources, il existe des preuves plus solides, provenant d'ERC, concernant la pratique d'exercices dans l'eau [START_REF] Zhang | OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis, Part II: OARSI evidence-based, expert consensus guidelines[END_REF][START_REF] Hochberg | American College of Rheumatology 2012 Recommendations for the Use of Nonpharmacologic and Pharmacologic Therapies in Osteoarthritis of the Hand[END_REF]. En effet, ces exercices aquatiques ont prouvé leur efficacité dans la coxarthrose où ils contribueraient à réduire la douleur et l'enraidissement [START_REF] Cochrane | Randomised controlled trial of the costeffectiveness of water-based therapy for lower limb osteoarthritis[END_REF][START_REF] Stener-Victorin | Comparison between electro-acupuncture and hydrotherapy, both in combination with patient education and patient education alone, on the symptomatic treatment of osteoarthritis of the hip[END_REF][START_REF] Zhang | OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis, Part II: OARSI evidence-based, expert consensus guidelines[END_REF]. Toutefois, dans les recommandations de l'ACR, aucune différence n'est faite entre les exercices terrestres et aquatiques, qui sont tous deux « fortement » conseillés, sans préférence pour l'une ou l'autre de ces modalités [START_REF] Hochberg | American College of Rheumatology 2012 Recommendations for the Use of Nonpharmacologic and Pharmacologic Therapies in Osteoarthritis of the Hand[END_REF].

Il faut noter que la pratique d'activités sportives régulières permet aussi de faciliter la perte de poids, ce qui, en soi, pourra avoir impact positif sur la symptomatologie des patients. Cette probable association est suggérée par les recommandations de l'EULAR, malgré l'absence de preuves la démontrant clairement [START_REF] Zhang | EULAR evidence-based recommendations for the management of hip osteoarthritis: report of a task force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT)[END_REF][START_REF] Fernandes | EULAR recommendations for the nonpharmacological core management of hip and knee osteoarthritis[END_REF].

Les exercices supervisés et la kinésithérapie font aussi partie des recommandations de la coxarthrose. L'ACR les conseille au même titre que les autoprogrammes [START_REF] Hochberg | American College of Rheumatology 2012 Recommendations for the Use of Nonpharmacologic and Pharmacologic Therapies in Osteoarthritis of the Hand[END_REF], alors que l'OARSI les recommande dans un second temps, probablement pour des considérations économiques [START_REF] Zhang | OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis, Part II: OARSI evidence-based, expert consensus guidelines[END_REF].

Une revue publiée par l'OARSI en 2018 sur la rééducation dans l'arthrose en général, souligne la supériorité, dans la coxarthrose, des exercices supervisés par un professionnel de santé par rapport à ceux pratiqués par le patient à domicile, sans supervision [START_REF] Collins | Osteoarthritis year in review 2018: rehabilitation and outcomes[END_REF]. Elle évoque aussi les bénéfices de la marche nordique qui serait supérieure aux exercices usuels de renforcement musculaire puisqu'elle affecterait positivement la santé mentale des patients souffrant de coxarthrose [START_REF] Collins | Osteoarthritis year in review 2018: rehabilitation and outcomes[END_REF][START_REF] Bieler | In hip osteoarthritis, Nordic Walking is superior to strength training and home-based exercise for improving function[END_REF].

La prise en charge non pharmacologique de la coxarthrose comprend également les appareillages. Conseillés par l'OARSI [START_REF] Zhang | OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis, Part II: OARSI evidence-based, expert consensus guidelines[END_REF], ils sont « faiblement » recommandés par l'ACR [START_REF] Hochberg | American College of Rheumatology 2012 Recommendations for the Use of Nonpharmacologic and Pharmacologic Therapies in Osteoarthritis of the Hand[END_REF], mais préconisés par l'EULAR, bien que le niveau de preuves soit plutôt modeste puisque provenant d'études descriptives [START_REF] Fernandes | EULAR recommendations for the nonpharmacological core management of hip and knee osteoarthritis[END_REF]. Ils consistent surtout à employer une canne, portée du côté controlatéral, voire un déambulateur [START_REF] Fernandes | EULAR recommendations for the nonpharmacological core management of hip and knee osteoarthritis[END_REF][START_REF] Zhang | OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis, Part II: OARSI evidence-based, expert consensus guidelines[END_REF][START_REF] Hochberg | American College of Rheumatology 2012 Recommendations for the Use of Nonpharmacologic and Pharmacologic Therapies in Osteoarthritis of the Hand[END_REF]. L'EULAR recommande aussi d'adapter l'environnement du patient et d'employer certains moyens ergonomiques visant à limiter le handicap et réduire la douleur lors des mouvements de la vie quotidienne [START_REF] Fernandes | EULAR recommendations for the nonpharmacological core management of hip and knee osteoarthritis[END_REF]. Le port de chaussures adaptées et confortables est aussi cité parmi les recommandations, contrairement aux orthèses plantaires qui n'ont pas montré, dans la coxarthrose, les mêmes bénéfices que dans la gonarthrose. Les guidelines se contentent donc de conseiller le port de chaussures « appropriées » en se basant sur de simples avis d'experts [START_REF] Zhang | OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis, Part II: OARSI evidence-based, expert consensus guidelines[END_REF]. D'autres moyens de prise en charge non pharmacologique existent mais ne font pas l'unanimité : ainsi, alors qu'elles ne sont pas citées par l'EULAR, des modalités thermiques, à savoir cryothérapie et usage de la chaleur, sont présentes dans les recommandations de l'OARSI et de l'ACR, malgré l'absence d'ERC dans la coxarthrose [START_REF] Zhang | OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis, Part II: OARSI evidence-based, expert consensus guidelines[END_REF][START_REF] Hochberg | American College of Rheumatology 2012 Recommendations for the Use of Nonpharmacologic and Pharmacologic Therapies in Osteoarthritis of the Hand[END_REF]. De même, la TENS (Transcutaneous electrical nerve stimulation) est uniquement recommandée par l'OARSI pour un effet antalgique à court terme dans l'arthrose coxo-fémorale [START_REF] Zhang | OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis, Part II: OARSI evidence-based, expert consensus guidelines[END_REF]. Cependant, une revue parue en 2016 n'a pas trouvé de bénéfice à cette technique dans la gonarthrose, sans pour autant l'évoquer dans la hanche [START_REF] Sharma | Osteoarthritis Year in Review 2015[END_REF]. Il n'y a donc pas de données solides récentes concernant la TENS et son éventuel bénéfice.

La prise en charge pharmacologique

Globalement, elle est calquée sur celle de la gonarthrose, à laquelle elle est souvent assimilée, faute de preuves suffisantes propres à la hanche. Il reste néanmoins quelques différences entre ces deux pathologies [START_REF] Hochberg | American College of Rheumatology 2012 Recommendations for the Use of Nonpharmacologic and Pharmacologic Therapies in Osteoarthritis of the Hand[END_REF].

Le paracétamol figure au premier plan des modalités pharmacologiques de traitement de la coxarthrose, malgré le manque de preuves directes suffisamment solides. En effet, l'EULAR souligne l'absence de données propres à l'arthrose de hanche [START_REF] Zhang | EULAR evidence-based recommendations for the management of hip osteoarthritis: report of a task force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT)[END_REF], l'OARSI le conseille en se basant sur des avis d'experts [START_REF] Zhang | OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis, Part II: OARSI evidence-based, expert consensus guidelines[END_REF], et l'ACR le recommande « conditionnellement », donc faiblement [START_REF] Hochberg | American College of Rheumatology 2012 Recommendations for the Use of Nonpharmacologic and Pharmacologic Therapies in Osteoarthritis of the Hand[END_REF]. Toutefois, du fait de sa relative innocuité et de son efficacité plus ou moins satisfaisante, le paracétamol est recommandé par toutes ces sociétés savantes, à des doses allant jusqu'à 4 g par jour [START_REF] Zhang | EULAR evidence-based recommendations for the management of hip osteoarthritis: report of a task force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT)[END_REF][START_REF] Zhang | OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis, Part II: OARSI evidence-based, expert consensus guidelines[END_REF][START_REF] Hochberg | American College of Rheumatology 2012 Recommendations for the Use of Nonpharmacologic and Pharmacologic Therapies in Osteoarthritis of the Hand[END_REF]. L'EULAR et l'OARSI préconisent son emploi en tant que traitement « initial », [START_REF] Zhang | EULAR evidence-based recommendations for the management of hip osteoarthritis: report of a task force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT)[END_REF][START_REF] Zhang | OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis, Part II: OARSI evidence-based, expert consensus guidelines[END_REF] alors que l'ACR le place au même niveau que les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) oraux, le tramadol et les injections intra-articulaires de corticoïdes (IIAC) [START_REF] Hochberg | American College of Rheumatology 2012 Recommendations for the Use of Nonpharmacologic and Pharmacologic Therapies in Osteoarthritis of the Hand[END_REF]. L'efficacité du paracétamol est inférieure à celle des AINS [START_REF] Towheed | Acetaminophen for osteoarthritis[END_REF], mais, à doses usuelles (≤4 g/jour), il reste moins nocif [START_REF] Zhang | EULAR evidence-based recommendations for the management of hip osteoarthritis: report of a task force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT)[END_REF]. Certaines études mettent même en doute son efficacité : dans la gonarthrose, à dose maximale (4 g/jour) il n'apporte pas de bénéfice statistiquement significatif, comparé au placebo [START_REF] Miceli-Richard | Paracetamol in osteoarthritis of the knee[END_REF]. De même, une méta-analyse de 2017 a conclu que le paracétamol, en monothérapie, a peu, voire pas d'utilité dans le traitement symptomatique de l'arthrose [START_REF] Da Costa | Effectiveness of non-steroidal anti-inflammatory drugs for the treatment of pain in knee and hip osteoarthritis: a network meta-analysis[END_REF], et une méta-analyse plus récente (de 2019) a confirmé le peu d'efficacité de cet antalgique dans le traitement de la coxarthrose (et la gonarthrose) puisqu'il ne prodigue aux patients qu'une très minime amélioration, tant sur la douleur que sur la fonction [START_REF] Leopoldino | Paracetamol versus placebo for knee and hip osteoarthritis[END_REF]. À cela s'ajoute une incertitude des auteurs quant à la présumée innocuité du paracétamol, incitant à la prudence [START_REF] Leopoldino | Paracetamol versus placebo for knee and hip osteoarthritis[END_REF]. En outre, les recommandations de l'OARSI pour la prise en charge non chirurgicale de la gonarthrose évoquent un effet modeste du paracétamol [START_REF] Bannuru | Reassessing the role of acetaminophen in osteoarthritis: systematic review and metaanalysis[END_REF], mais surtout, un risque accru de complications associées à son utilisation, remettant ainsi en question la réputation d'innocuité de cet antalgique [START_REF] Mcalindon | OARSI guidelines for the non-surgical management of knee osteoarthritis[END_REF]. Certaines études ont en effet évoqué une potentielle toxicité digestive [START_REF] Rodriguez | Relative risk of upper gastrointestinal complications among users of acetaminophen and nonsteroidal anti-inflammatory drugs[END_REF] avec un risque de saignement digestif qui serait similaire à celui de l'ibuprofène [START_REF] Doherty | A randomised controlled trial of ibuprofen, paracetamol or a combination tablet of ibuprofen/paracetamol in community-derived people with knee pain[END_REF]. Le risque d'hépatotoxicité, quant à lui, est bien connu, notamment en cas de surdosage (dose > 4 g/jour) et peut même déboucher sur une atteinte multiviscérale gravissime [START_REF] Craig | Staggered overdose pattern and delay to hospital presentation are associated with adverse outcomes following paracetamol-induced hepatotoxicity[END_REF][START_REF] Richette | Safety and efficacy of paracetamol and NSAIDs in osteoarthritis: Which drug to recommend?[END_REF]. Le paracétamol a aussi d'autres inconvénients, souvent méconnus, comme le risque d'interaction avec le métabolisme des Antivitamines K (AVK), par l'inhibition de leur élimination hépatique, ce qui peut mener à un surdosage en AVK et donc entraîner des complications hémorragiques potentiellement mortelles [START_REF] Lopes | Warfarin and acetaminophen interaction: a summary of the evidence and biologic plausibility[END_REF]. Le risque est de prescrire préférentiellement le paracétamol chez un patient sous anticoagulants oraux, en pensant le mettre à l'abri des complications hémorragiques des AINS [START_REF] Lopes | Warfarin and acetaminophen interaction: a summary of the evidence and biologic plausibility[END_REF]. Enfin, et de façon surprenante, le paracétamol pourrait majorer les risques cardiovasculaires (CV) [START_REF] Richette | Safety and efficacy of paracetamol and NSAIDs in osteoarthritis: Which drug to recommend?[END_REF], ce qui, pour certains auteurs, devrait limiter sa prescription à la dose minimale efficace, et pour une durée aussi courte que possible [START_REF] Richette | Safety and efficacy of paracetamol and NSAIDs in osteoarthritis: Which drug to recommend?[END_REF].

Les AINS occupent une place importante dans la prise en charge pharmacologique de la coxarthrose. L'usage d'un AINS oral est recommandé par l'EULAR, en combinaison avec le paracétamol ou en remplacement de ce dernier s'il se révèle inefficace [START_REF] Zhang | EULAR evidence-based recommendations for the management of hip osteoarthritis: report of a task force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT)[END_REF]. L'OARSI formule une recommandation similaire et toutes deux préconisent l'emploi de la dose minimale efficace d'AINS [START_REF] Zhang | EULAR evidence-based recommendations for the management of hip osteoarthritis: report of a task force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT)[END_REF][START_REF] Zhang | OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis, Part II: OARSI evidence-based, expert consensus guidelines[END_REF] et déconseillent leur utilisation prolongée [START_REF] Zhang | OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis, Part II: OARSI evidence-based, expert consensus guidelines[END_REF]. L'efficacité des AINS dans la coxarthrose est prouvée [START_REF] Zhang | EULAR evidence-based recommendations for the management of hip osteoarthritis: report of a task force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT)[END_REF][START_REF] Towheed | Analgesia and non-aspirin, nonsteroidal antiinflammatory drugs for osteoarthritis of the hip[END_REF] mais leurs effets secondaires et leur potentielle toxicité gastrique limitent leur utilisation [START_REF] Zhang | EULAR evidence-based recommendations for the management of hip osteoarthritis: report of a task force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT)[END_REF]. Par conséquent, chez les patients ayant un risque gastro-intestinal augmenté, les guidelines recommandent la co-administration des AINS avec des protecteurs gastriques, tels que les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP), ou le recours aux AINS sélectifs, les inhibiteurs sélectifs de la cyclooxygénase-2 (COX-2) (ou coxibs) [START_REF] Zhang | OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis, Part II: OARSI evidence-based, expert consensus guidelines[END_REF][START_REF] Zhang | EULAR evidence-based recommendations for the management of hip osteoarthritis: report of a task force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT)[END_REF]. Cependant, qu'ils soient sélectifs ou non, les AINS sont pourvoyeurs d'une véritable augmentation du risque CV et doivent être employés avec prudence chez les patients ayant des facteurs de risque CV [START_REF] Zhang | OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis, Part II: OARSI evidence-based, expert consensus guidelines[END_REF], ce qui n'est pas rare dans une population souvent âgée et aux multiples comorbidités. Il semble, par ailleurs, que le diclofénac soit l'AINS ayant le moins bon profil de tolérance CV [START_REF] Schmidt | Diclofenac use and cardiovascular risks: series of nationwide cohort studies[END_REF], tout comme l'ibuprofène [START_REF] Sondergaard | Non-steroidal anti-inflammatory drug use is associated with increased risk of out-of-hospital cardiac arrest: a nationwide case-time-control study[END_REF] même si aucun AINS n'est exempté de risque CV. Ce risque est majoré au cours du premier mois de traitement et à doses élevées [START_REF] Bally | Risk of acute myocardial infarction with NSAIDs in real world use: bayesian meta-analysis of individual patient data[END_REF]. Les coxibs ne semblent pas plus incriminés que les autres AINS en termes de risque CV, comme l'a suggéré l'étude PRECISION fin 2016 [START_REF] Nissen | Cardiovascular safety of celecoxib, naproxen, or ibuprofen for arthritis[END_REF], et ce risque serait surtout retrouvé avec certaines molécules comme le rofécoxib (retiré du commerce) et l'étoricoxib [START_REF] Arias | Cardiovascular Risk of Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs and Classical and Selective Cyclooxygenase-2 Inhibitors: A Meta-analysis of Observational Studies[END_REF]. Cela contraste avec les conclusions d'une étude danoise de 2017 [START_REF] Sondergaard | Non-steroidal anti-inflammatory drug use is associated with increased risk of out-of-hospital cardiac arrest: a nationwide case-time-control study[END_REF] qui a montré une association significative entre la prise à court terme de diclofénac ou d'ibuprofène et le risque d'arrêt cardiaque, contrairement aux coxibs, y compris le très controversé rofécoxib, et au naproxène [START_REF] Sondergaard | Non-steroidal anti-inflammatory drug use is associated with increased risk of out-of-hospital cardiac arrest: a nationwide case-time-control study[END_REF]. De plus, une autre étude publiée quelques mois plus tard a incriminé le naproxène dans une majoration du risque gastro-intestinal chez les patients ayant à la fois des antécédents de maladies CV et d'hémorragie digestive, d'autant plus qu'il était souvent associé à l'aspirine [START_REF] Chan | Gastrointestinal safety of celecoxib versus naproxen in patients with cardiothrombotic diseases and arthritis after upper gastrointestinal bleeding (CONCERN): an industry-independent, double-blind, double-dummy, randomised trial[END_REF]. Cette étude, bien qu'elle reconnaisse l'avantage du naproxène sur le risque CV, recommande d'opter pour le célécoxib associé à un IPP chez ces patients à haut risque.

Il est intéressant de noter que les AINS topiques n'ont pas leur place dans la prise en charge de la coxarthrose, contrairement à celle de la gonarthrose [START_REF] Hochberg | American College of Rheumatology 2012 Recommendations for the Use of Nonpharmacologic and Pharmacologic Therapies in Osteoarthritis of the Hand[END_REF][START_REF] Zhang | OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis, Part II: OARSI evidence-based, expert consensus guidelines[END_REF]. Il en va de même pour la capsaïcine. L'explication est anatomique, la hanche étant une articulation profonde, le produit, appliqué sur la peau, a peu de chances de l'atteindre.

En revanche, dans la catégorie des traitements locaux de la coxarthrose, les IIAC font partie de toutes les recommandations, même si la place qui leur est dédiée varie d'une publication à l'autre. Ainsi, alors que, pour l'EULAR, les IIAC sont reléguées au dernier rang de la prise en charge pharmacologique, juste avant le recours à la chirurgie [START_REF] Zhang | EULAR evidence-based recommendations for the management of hip osteoarthritis: report of a task force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT)[END_REF], l'OARSI les place immédiatement après le paracétamol et les AINS [START_REF] Zhang | OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis, Part II: OARSI evidence-based, expert consensus guidelines[END_REF], et l'ACR les recommande, quoique faiblement, au même rang que le paracétamol, les AINS et le tramadol [START_REF] Hochberg | American College of Rheumatology 2012 Recommendations for the Use of Nonpharmacologic and Pharmacologic Therapies in Osteoarthritis of the Hand[END_REF]. De plus, l'AAOS les recommande fortement en soulignant le haut niveau de preuves qui soutiennent leur emploi [START_REF] Quinn | Management of Osteoarthritis of the Hip[END_REF]. Effectivement, même si les IIAC ont été bien moins étudiées dans la hanche que dans le genou, quelques ERC ont été entrepris dans la coxarthrose, et ont permis d'établir l'efficacité des IIAC sur la douleur, la fonction et la mobilité. Il faut néanmoins préciser que cette efficacité, si elle est certaine, reste plus ou moins limitée dans le temps puisqu'aucune de ces études n'a démontré la persistance d'un effet bénéfique au-delà de 3 mois [START_REF] Qvistgaard | Intra-articular treatment of hip osteoarthritis: a randomized trial of hyaluronic acid, corticosteroid, and isotonic saline[END_REF][START_REF] Kullenberg | Intraarticular corticosteroid injection: Pain relief in osteoarthritis of the hip?[END_REF][START_REF] Lambert | Steroid injection for osteoarthritis of the hip. A randomized, doubleblind, placebo-controlled trial[END_REF][START_REF] Atchia | Efficacy of a single ultrasound-guided injection for the treatment of hip osteoarthritis[END_REF]. Quoi qu'il en soit, cette durée d'action est supérieure à celle observée dans la gonarthrose [START_REF] Juni | Intra-articular corticosteroid for knee osteoarthritis[END_REF].

Il n'existe pas de recommandation claire favorisant l'un des corticoïdes communément utilisés dans les IIAC. De nombreuses préparations existent sur le marché ; on distingue les corticoïdes non particulaires comme l'acétate de dexaméthasone, qui sont solubles et rapidement éliminés du liquide synovial, et les corticoïdes particulaires, comme les préparations à base de béthaméthasone (Diprostene ® ), l'acétate de prednisolone (Hydrocortancyl ® ), l'acétate et l'hexacétonide de Triamcinolone (respectivement Kenacort ® et Hexatrione ® ), ou l'acétate de méthylprednisolone (Depo-Medrol ® ). Ces produits sont insolubles, et de ce fait, persistent plus ou moins longtemps dans le liquide synovial, ce qui leur donne un effet prolongé en comparaison aux dérivés non particulaires [START_REF] Yaftali | Corticosteroids and Hyaluronic Acid Injections[END_REF]. L'Hexatrione est celui qui possède la durée d'action la plus longue, mais aussi un pouvoir atrophiant sur la synoviale (et les tissus mous péri-articulaires), ce qui lui confère des propriétés de synoviorthèse et requiert une injection strictement intra-articulaire. Une nouvelle forme d'acétate de triamcinolone à libération prolongée (TA-ER) a montré des résultats prometteurs dans la gonarthrose [START_REF] Conaghan | Effects of a single intra-articular injection of a microsphere formulation of triamcinolone acetonide on knee osteoarthritis pain[END_REF] mais n'a encore jamais été utilisée dans la coxarthrose.

Certaines études ont soulevé la question du risque infectieux en cas de prothèse totale de hanche (PTH), mais il semble que ce risque puisse être contourné en respectant un délai minimal de trois mois entre une IIAC et cette chirurgie [START_REF] Schairer | Preoperative hip injections increase the rate of periprosthetic infection after total hip arthroplasty[END_REF]. Au bout du compte, leur efficacité prouvée, couplée avec leur bon profil de sécurité [START_REF] Yaftali | Corticosteroids and Hyaluronic Acid Injections[END_REF] leur confère une importance grandissante dans la prise en charge de la coxarthrose, bien qu'on manque, jusqu'à présent, de données sur leur effet sur le cartilage.

Contrastant avec les IIAC, qui font l'unanimité, les injections intra-articulaires d'acide hyaluronique (IIAAH) sont plus controversées. Ainsi, l'OARSI est la seule société savante à les recommander clairement [START_REF] Zhang | OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis, Part II: OARSI evidence-based, expert consensus guidelines[END_REF]. L'ACR ne se prononce pas sur le sujet [START_REF] Hochberg | American College of Rheumatology 2012 Recommendations for the Use of Nonpharmacologic and Pharmacologic Therapies in Osteoarthritis of the Hand[END_REF], l'AAOS se positionne contre ces injections [START_REF] Quinn | Management of Osteoarthritis of the Hip[END_REF] et l'EULAR déclare qu'il n'y a pas assez de données solides en faveur des IIAAH [START_REF] Zhang | EULAR evidence-based recommendations for the management of hip osteoarthritis: report of a task force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT)[END_REF]. Il est vrai que les résultats des ERC ayant étudié l'efficacité de la viscosupplémentation (VS) dans la coxarthrose sont plutôt décevants, et n'ont pas montré d'efficacité des IIAAH comparativement aux corticoïdes et même au placebo [START_REF] Qvistgaard | Intra-articular treatment of hip osteoarthritis: a randomized trial of hyaluronic acid, corticosteroid, and isotonic saline[END_REF][START_REF] Atchia | Efficacy of a single ultrasound-guided injection for the treatment of hip osteoarthritis[END_REF][START_REF] Richette | Effect of hyaluronic acid in symptomatic hip osteoarthritis: a multicenter, randomized, placebo-controlled trial[END_REF]. Toutefois, certains auteurs considèrent que ces études n'ont pas été suffisamment longues pour évaluer correctement la VS [START_REF] Migliore | Intra-articular therapy in hip OA[END_REF]. En effet, ils postulent que les effets des IIAAH seraient plus lents à s'installer que ceux des corticoïdes, mais persisteraient plus longtemps [START_REF] Migliore | Intra-articular therapy in hip OA[END_REF]. C'est d'ailleurs ce même postulat qui figure dans les recommandations de l'OARSI, qui sont en faveur de la VS dans la coxarthrose [START_REF] Zhang | OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis, Part II: OARSI evidence-based, expert consensus guidelines[END_REF].

La prise en charge pharmacologique de la coxarthrose comprend également les anti-arthrosiques symptomatiques d'action lente (AASAL) par voie orale, qui sont aussi sources de divergences entre les différentes recommandations. Ces médicaments, comme les préparations injectables d'acide hyaluronique, ne sont plus remboursés en France. Le terme générique d'AASAL englobe de nombreuses molécules, dont la glucosamine, la chondroïtine, la piasclédine et la diacerhéine. L'ACR recommande de ne pas recourir à la glucosamine et la chondroïtine, et ne cite pas les autres molécules [START_REF] Hochberg | American College of Rheumatology 2012 Recommendations for the Use of Nonpharmacologic and Pharmacologic Therapies in Osteoarthritis of the Hand[END_REF]. L'EULAR, par contre, est plutôt favorable à ces molécules, soulignant leur effet symptomatique dans la coxarthrose et leur faible toxicité, même si leur potentiel effet structural reste à élucider, tout comme le profil des patients qui pourraient en bénéficier reste à définir [START_REF] Zhang | EULAR evidence-based recommendations for the management of hip osteoarthritis: report of a task force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT)[END_REF]. Quant aux recommandations de l'OARSI, elles mettent en avant la diacerhéine, qui aurait un effet structural spécifique à l'arthrose coxo-fémorale [START_REF] Dougados | Evaluation of the structure-modifying effects of diacerein in hip osteoarthritis: ECHODIAH, a three year, placebo-controlled trial[END_REF][START_REF] Fidelix | Diacerein for osteoarthritis[END_REF], non retrouvé dans la gonarthrose [START_REF] Zhang | OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis, Part II: OARSI evidence-based, expert consensus guidelines[END_REF]. Ces divergences reflètent une forme de polémique sur l'interprétation de leur effet réel, variable d'une étude à l'autre, souvent jugé faible, et dans lequel intervient sans doute aussi un effet placebo. Pour autant quoique modeste leur effet doit être évalué à l'aune d'une très faible toxicité et de la possible épargne de médicaments plus dangereux comme les AINS. Enfin, au moins pour le genou, l'amplitude l'effet pour la glucosamine semble non négligeable [START_REF] Gregori | Association of pharmacological treatments with long-term pain control in patients with knee osteoarthritis: a systematic review and meta-analysis[END_REF].

Les opioïdes font également partie de l'arsenal thérapeutique dans la coxarthrose. Selon les recommandations de l'EULAR, ces antalgiques sont à envisager, associés ou non au paracétamol, en cas d'inefficacité, de contre-indications ou d'intolérance des AINS [START_REF] Zhang | EULAR evidence-based recommendations for the management of hip osteoarthritis: report of a task force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT)[END_REF]. D'autre part, selon l'OARSI, ils ne doivent être employés qu'en dernier recours, en cas de douleurs sévères rebelles. Les opioïdes forts (paliers III) ne sont pas recommandés et, si leur prescription s'avère nécessaire, il faut alors envisager la chirurgie [START_REF] Zhang | OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis, Part II: OARSI evidence-based, expert consensus guidelines[END_REF]. Le bénéfice des opioïdes doit toujours être pondéré par leurs nombreux effets secondaires (nausées, vomissements, constipation, somnolence, troubles de la vigilance…). D'ailleurs, une étude récente a montré une association entre la prise de tramadol et la mortalité toutes causes confondues chez les patients souffrant d'arthrose [START_REF] Zeng | Association of tramadol with all-cause mortality among patients with osteoarthritis[END_REF]. Étonnamment, ce risque accru de mortalité avait été trouvé en comparant le tramadol à d'autres antalgiques et à plusieurs AINS. Néanmoins, les auteurs de ce travail reconnaissent l'existence d'un biais d'indication dans leur étude, puisque les patients ayant reçu le tramadol étaient ceux dont les comorbidités contre-indiquaient l'usage des AINS [START_REF] Zeng | Association of tramadol with all-cause mortality among patients with osteoarthritis[END_REF]. Ces données paraissent donc un peu troublantes et mériteraient d'être confirmées. Il semble, en tout cas, que le recours aux opioïdes soit plus courant dans la pratique anglosaxonne : l'ACR recommande le tramadol au même rang que le paracétamol, les AINS ou les IIAC [START_REF] Hochberg | American College of Rheumatology 2012 Recommendations for the Use of Nonpharmacologic and Pharmacologic Therapies in Osteoarthritis of the Hand[END_REF].

La prise en charge chirurgicale

La prise en charge de la coxarthrose comporte enfin des modalités chirurgicales. Elles sont recommandées dans les cas d'arthrose coxo-fémorale radiographique symptomatique, avec des douleurs sévères, réfractaires aux traitements non-chirurgicaux, et un handicap persistant [START_REF] Zhang | EULAR evidence-based recommendations for the management of hip osteoarthritis: report of a task force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT)[END_REF][START_REF] Zhang | OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis, Part II: OARSI evidence-based, expert consensus guidelines[END_REF].

Deux interventions chirurgicales sont couramment utilisées dans le traitement de la coxarthrose : l'ostéotomie ou la butée, qui conserve l'articulation native, et qui est surtout indiquée chez les patients les plus jeunes, notamment en présence de dysplasie [START_REF] Zhang | OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis, Part II: OARSI evidence-based, expert consensus guidelines[END_REF] ou de déformations [START_REF] Zhang | EULAR evidence-based recommendations for the management of hip osteoarthritis: report of a task force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT)[END_REF].

Le traitement définitif reste la PTH, recommandée en cas de douleurs persistantes et de limitation fonctionnelle significative malgré une bonne prise en charge conservatrice, comprenant une combinaison de modalités pharmacologiques et non pharmacologiques, comme cela est préconisé par tous nos guidelines [START_REF] Zhang | EULAR evidence-based recommendations for the management of hip osteoarthritis: report of a task force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT)[END_REF][START_REF] Zhang | OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis, Part II: OARSI evidence-based, expert consensus guidelines[END_REF].

Conclusion

Plusieurs recommandations internationales existent pour la prise en charge de la coxarthrose, avec des niveaux d'évidence variés (tableau 1). S'il est vrai que les diverses sociétés qui les ont émises s'entendent sur la majorité des items constituant ces recommandations, certaines propositions sont uniquement adoptées quelques-unes de ces sociétés savantes et sont rejetées ou ignorées par d'autres. Il persiste quelques zones d'ombre et quelques sujets controversés, voire conflictuels, où la solidité des preuves et le niveau d'évidence ne sont pas suffisamment élevés pour faire l'unanimité. L'exemple le plus flagrant est sans doute celui des AASAL par voie orale et de la VS. D'autres sujets, moins problématiques, sont aussi sources de divergences : l'acupuncture, le TENS, la place des opioïdes, et celle des injections IA de corticoïdes dans l'algorithme de la prise en charge de la coxarthrose… À l'opposé, les points qui font l'unanimité sont l'importance de combiner les modalités pharmacologiques et non pharmacologiques, celle d'informer et d'éduquer le patient, d'adapter la prise en charge de façon à la rendre personnalisée, de soigner les comorbidités, d'encourager la perte de poids, l'exercice régulier -y compris le sport aquatique -la rééducation et la kinésithérapie, le port de cannes ou d'orthèses, la thermothérapie… Il en va de même pour le paracétamol -du moins pour le moment, les AINS, et la prescription d'opioïdes faibles et d'injections IA de corticoïdes. Enfin, le recours ultime à la chirurgie fait également partie des recommandations consensuelles.

Le tableau 2 regroupe les principales recommandations émanant de l'EULAR, l'OARSI et l'ACR, avec leurs niveaux d'évidence respectifs. À l'heure actuelle, 50 % des recommandations s'appuient sur des avis d'experts ou des consensus, et donc sur des évidences de qualité insuffisante [START_REF] Feuerstein | Systematic analysis of the quality of the scientific evidence and conflicts of interest in osteoarthritis of the hip and knee practice guidelines[END_REF]. C'est sans doute ce genre de lacunes qui pourrait expliquer le manque de cohésion entre les sociétés savantes concernées par la coxarthrose et les différences qui en découlent.

Malgré tout, les recommandations sont utiles, voire nécessaires, mais elles ne sont pas suffisantes. Celles concernant la prise en charge de la coxarthrose nécessiteraient une mise à jour récente. De plus, l'intérêt des recommandations reste débattu, car elles sont parfois difficiles à implémenter. Celles valables dans un pays ou un milieu donné sont souvent impossibles à exporter. Pour être pertinentes, les recommandations devraient donc idéalement être adaptées en fonction des pays concernés, des modes de vie, de l'accessibilité aux soins, notamment en ce qui concerne la chirurgie. Elles permettent néanmoins de fixer un cadre dans la prise en charge générale d'une pathologie.

Très peu d'essais portent sur la chondroprotection. Les plus récents concernaient les AASAL et depuis, pratiquement aucun essai n'a été initié dans la coxarthrose.

Enfin les recommandations dont nous disposons ne prennent pas en compte l'émergence de nouveaux traitements comme les inhibiteurs du Nerve Growth Factor (anti-NGF) qui ont fait l'objet de quelques essais dans la coxarthrose [START_REF] Schnitzer | A systematic review of the efficacy and general safety of antibodies to NGF in the treatment of OA of the hip or knee[END_REF][START_REF] Miller | Nerve growth factor (ngf) blockade for the management of osteoarthritis pain: what can we learn from clinical trials and preclinical models?[END_REF]. Contrairement au genou, peu d'études se sont intéressées aux thérapies cellulaires locales dans la coxarthrose, comme l'injection de cellules souches ou de concentrés de plaquettes.

La paucité d'études dans la hanche, qui contraste avec la pléthore d'essais dans la gonarthrose, est souvent attribuée à la relative difficulté d'accès à l'articulation coxo-fémorale, mais ce n'est probablement pas le seul facteur incriminé. Notre époque a connu des développements prodigieux en matière de chirurgie orthopédique et la PTH est probablement le plus grand succès de cette discipline. Cette remarquable réussite, qui apporte un traitement définitif et extrêmement efficace à la coxarthrose, limite l'intérêt du traitement médical, et pourrait expliquer le peu d'intérêt que ce domaine semble susciter, contrairement au genou où la prothèse produit des résultats moins spectaculaires. Sur un agenda futur, il y aurait donc un intérêt à poursuivre les essais dans la coxarthrose, à valider l'effet réel de l'addition de plusieurs modalités thérapeutiques sur la douleur, la fonction

Chirurgie

Ostéotomie / Butée III Prothèse totale de hanche III

  et le handicap, à tester les nouveaux traitements antalgiques et à étudier des médicaments potentiellement chondroprotecteurs. Déclaration de liens d'intérêts : Aucun Tableau 1 : Classement des niveaux d'évidence et niveau (« Force ») de recommandation correspondant à chacun de ces niveaux d'évidence. Adapté de l'EULAR ([7] Zhang et al, Ann Rheum Dis 2005). Niveau d'évidence Force de la recommandation I a Méta-analyse d'ERC A Évidence de niveau I (I a ou I b) I b Essais randomisés contrôlés II a Essais contrôlés sans randomisation B Évidence de niveau II, ou Extrapolation d'une E I II b Études quasi expérimentales III Études descriptives non expérimentales C Évidence de niveau III, ou Extrapolation d'une E I ou E II IV Avis d'experts, et/ou opinion ou expérience d'autorités respectées D Évidence de niveau IV, ou Extrapolation d'une EII ou EIII Abréviations : E : Évidence ; ERC : Essais Randomisés Contrôlés Tableau 2 : Diverses mesures non pharmacologiques, pharmacologiques et chirurgicales qui ressortent des principales recommandations dont nous disposons dans le traitement de la coxarthrose, avec le niveau de preuve selon l'EULAR, l'OARSI et l'ACR. Abréviations: AASAL: anti-arthrosiques systémiques d'action lente ; AINS : anti-inflammatoires non stéroïdiens ; GI: gastro-intestinal ; IA: intra-articulaire ; IPP: inhibiteurs de la pompe à protons ; Non-P: Non pharmacologiques ; TENS: Transcutaneous electrical nerve stimulation ; -: absence de données dans la coxarthrose et durée minimales efficaces Associés à des IPP si risque GI élevé ou Coxibs si risque d'hémorragie digestive


Philippe Hernigou
email: philippe.hernigou@wanadoo.fr

Skender Ukaj

Jacques Pariat

Charles-Henri Flouzat-Lachaniette

de l'ostéonécrose

Keywords: ostéonécrose de hanche, thérapie cellulaire, cellules-souches mésenchymateuses, médecine régénérative, hip osteonecrosis, cell therapy, mesenchymal stem cells, regenerative medecine Déclaration d

Introduction

L'ostéonécrose de hanche est une pathologie relativement fréquente puisque, en France, environ 5000 nouveaux patients sont diagnostiqués chaque année. La fréquence du caractère bilatéral est d'environ 70 %, ce qui représente environ 7000 nouvelles ostéonécroses de hanche diagnostiquées chaque année. L'ostéonécrose de hanche est l'aboutissement de la mort cellulaire dans la tête fémorale, mort cellulaire en rapport avec différentes étiologies. Cette pathologie touche spécifiquement l'adulte jeune (de 18 à 50 ans). Il n'y a pas (ou peu) de régression spontanée de l'ostéonécrose et, dans un délai d'environ deux ans, l'effondrement de la tête fémorale va aboutir à une perte fonctionnelle du patient, que la nécrose soit unilatérale ou bien sûr bilatérale.

La possibilité d'utiliser la thérapie cellulaire dans l'ostéonécrose a été commencée comme programme de recherche en 1985 par l'un des auteurs (PH). L'ostéonécrose de hanche n'étant pas, au départ, une maladie mécanique mais une maladie biologique conservant la trame osseuse (mais avec perte des cellules), l'injection de cellules-souches progénitrices apparaissait logique, ce d'autant que des études ont montré que le nombre de cellules présentes dans l'extrémité supérieure du fémur était réduit chez les patients présentant des ostéonécroses [START_REF] Hernigou | Abnormalities in the bone marrow of the iliac crest in patients who have osteonecrosis secondary to corticosteroid therapy or alcohol abuse[END_REF][START_REF] Hernigou | Decrease in the mesenchymal stem cell pool in the proximal femur in corticosteroid-induced osteonecrosis[END_REF]. Le but de cet article est de faire le point après 30 ans de pratique sur le traitement par thérapie cellulaire de l'ostéonécrose de la hanche.

Historique

Le stroma médullaire, capable de soutenir l'hématopoïèse, est constitué d'une population hétérogène de cellules-souches et matures comprenant des fibroblastes, des cellules adipeuses, des macrophages, des cellules endothéliales et des ostéoblastes. Les composants du stroma médullaire renferment des cellules progénitrices de l'os appelées cellules stromales mésenchymateuses (CSM).

Les CSM sont des cellules immatures adultes capables de différenciation en cellules matures spécialisées. Ces cellules ont été initialement décrites par Friedenstein (3) en 1976 comme étant présentes dans la moelle osseuse de la cavité des os courts et plats, multipotentes de type fibroblastique et capable de se différencier dans différentes voies mésenchymateuses dont l'ostéoblaste. Le critère principal de sélection de ces progéniteurs non hématopoïétiques est leur propriété d'adhérence au plastique suite à la mise en culture de moelle osseuse. Une population cellulaire à morphologie fibroblastique et à caractéristique clonale est ainsi obtenue. Chaque cellule adhérente de type fibroblastique est à l'origine d'une colonie nommée "Colony Forming Unit -

Fibroblast" (CFU-F).

Dès les années 1985, plutôt que de prélever des fragments de crête iliaque, la moelle osseuse de la crête iliaque a été aspirée, dans un premier temps sans concentration, pour être introduite dans la tête fémorale. Le tissu osseux permet d'absorber une certaine quantité de liquide (il se comporte un peu comme une éponge) mais ce volume ne peut pas être augmenté de manière trop importante : lorsque le volume est trop important, le liquide est repris par le drainage veineux. De plus La moelle osseuse ne contient qu'un faible pourcentage de CSM de 0,001 à 0,01 % de cellules mononucléées.

Ces cellules étant peu nombreuses, il était donc important d'augmenter la concentration des cellules sans augmenter le volume injecté. D'où l'introduction dans la thérapeutique à partir des 1990 de la concentration de la moelle osseuse qui permet d'augmenter le nombre de cellules dans la moelle osseuse injectée. Les capillaires de la tête fémorale nécrotique étant habituellement obstrués par une embolie ou une thrombose l'injection de moelle osseuse concentrée, contenant des cellules progénitrices endothéliales (favorisant l'angiogenèse) et des cellules-souches mésenchymateuses (favorisant l'ostéogenèse) avait en théorie du moins la capacité de réparation vasculaire et osseuse.

Les résultats de la réparation de l'ostéonécrose de la hanche à l'aide de cellules progénitrices autologues

Essais randomisés chez différents patients

Depuis cette étude, plusieurs études ont comparé de manière prospective les résultats de décompression de base standard et de décompression de base avec introduction de moelle osseuse autologue. En 2004, dans un essai prospectif randomisé Gangji (5) a comparé les résultats de la décompression de base (CD) avec la décompression de base avec la moelle osseuse (CDBM) et montré dans cet essai la supériorité du traitement avec moelle osseuse concentrée.

Essai randomisé chez les mêmes patients (nécrose bilatérale avec un côté comme hanche témoin)

Ce type de randomisation est de loin le plus judicieux car l'étiologie est la même et le malade est son propre témoin pour la hanche controlatérale. Il n'existe qu'une seule série [START_REF] Hernigou | Cell therapy versus simultaneous contralateral decompression in symptomatic corticosteroid osteonecrosis: a thirty-year follow-up prospective randomized study of one hundred and twenty five adult patients[END_REF] Le volume d'ostéonécrose a été mesuré par IRM ; le côté ayant la plus petite ostéonécrose a été traité avec forage, celle ayant le plus grand volume avec cellule mésenchymateuse percutanée (CSM) obtenue à partir de la concentration de la moelle osseuse. Le nombre moyen de CSM (comptées en unités formant des colonies -fibroblastes) qui ont été injectées dans chaque hanche était de 90 000 ± 25 000 cellules (allant de 45 000 à 180 000 cellules). L'implantation de la moelle osseuse diminuait le nombre d'arthroplasties totales de la hanche qui était nécessaire : de 76 % des cas lors du forage simple, à 25 % dans le groupe ayant reçu de la moelle osseuse (p < 0,0001). Pour les quatre-vingt-dix hanches traitées avec succès avec la moelle osseuse, le volume moyen de réparation en IRM était de 16,4 centimètres cubes (allant de 12 à 21 cm³), ce qui correspond à une diminution du volume moyen préopératoire de 22,4 cm³ (de 35 à 15 cm³) à 6 cm3 (12 à 0 cm³) au suivi le plus récent ; en pourcentage, le volume a diminué de 44,8 % à 12 %.

Le nombre et la qualité des cellules 4.1. Potentiel ostéogénique des progéniteurs mésenchymateux CFU-F après concentration

La capacité des progéniteurs à former des colonies ostéoblastiques (Colony Forming Unit-Osteoblasts CFU-OB) après le processus de concentration de la MO. Après 10 jours de culture en présence de bglycérophosphate, dexaméthasone, acide ascorbique [START_REF] Hernigou | Benefits of small volume and small syringe for bone marrow aspirations of mesenchymal stem cells[END_REF], les progéniteurs ostéoblastiques sont détectés par une mesure de l'activité phosphatase alcaline. Nos résultats réalisés sur des MO concentrées ont montré que 89 % des colonies avaient un potentiel de différenciation ostéoblastique. Ces résultats semblent indiquer que le processus de concentration de la MO maintient le potentiel ostéogénique des progéniteurs mésenchymateux.

Fonction des CSM chez les patients avec ostéonécrose

Une question importante est la valeur fonctionnelle de ces CMS. Dans une autre étude [START_REF] Lebouvier | Autologous bone marrow stromal cells are promising candidates for cell therapy approaches to treat bone degeneration in sickle cell disease[END_REF], la fonction des CSM isolées d'un grand nombre de patients atteints d'ostéonécrose a été comparée quantitativement et qualitativement avec celle des donneurs normaux considérés comme des groupes témoins. Les essais ont montré des fonctions similaires pour la moelle de patients atteints d'ostéonécrose et celle des donneurs normaux.

Justification du nombre de cellules à réinjecter :

Le volume de trame osseuse d'une tête fémorale adulte est estimé à 40-50 cm 3 . La surface de nécrose peut atteindre jusqu'à 1/3 du volume total de la tête fémorale [START_REF] Hernigou | Osteonecrosis repair with bone marrow cell therapies: state of the clinical art[END_REF]. On estime qu'une tête fémorale contient approximativement 35.000 progéniteurs mésenchymateux dans 40-50 cm 3 . Ainsi, la quantité minimale de progéniteurs mésenchymateux à réinjecter pour combler le déficit in situ est estimée au minimum à 12.000 progéniteurs pour une surface lésionnelle nécrotique de 17 cm 3 .

Patients avec un nombre insuffisant de CSMS

L'obtention d'un nombre suffisant de cellules avec aspiration de la moelle osseuse lorsque l'ON est associé à un traitement (chimiothérapie) peut être l'une des limites de la technique. Pour compenser cette limite, plusieurs solutions sont possibles :

-une aspiration de la moelle osseuse peut être réalisée sur les deux ailes iliaques en cas d'ostéonécrose unilatérale ; une deuxième implantation de cellules peut être faite trois mois plus tard.

-Des cellules-souches allogéniques peuvent également être envisagées. Un autre avantage unique des CSM est leur potentiel de libération de cellules allogéniques chez des patients immunocompétents. Leur caractéristique immunitaire est en partie due à l'absence d'expression des antigènes du complexe majeur d'histocompatibilité responsables du rejet immunitaire. L'utilisation de cellules-souches allogéniques (13) a été dans le traitement de l'ostéonécrose chez des patients souffrant d'ostéonécrose de la tête humérale secondaire à une drépanocytose. Le patient avait une réparation totale de son ostéonécrose après 4 ans d'évolution. L'utilisation de MSC allogènes pourrait dans le futur présenter des avantages logistiques et économiques, étant donné que ces cellules pourraient être disponibles en tant que produits « prêts à l'emploi ».

-L'expansion in vitro de MSCS chez les patients présentant un nombre insuffisant de MSCS (patients avec chimiothérapie) peut aussi être envisagée. Ce travail est soutenu par le 7e programme-cadre de la Commission européenne dans le cadre du projet REBORNE (Régénération des défauts osseux par de nouvelles approches d'ingénierie biomédicale) (Health-2009-1.4.2-241879). Avec une expansion in vitro, le nombre de CSM pourrait varier entre 1 000 000 et 20 millions de cellules, chiffre supérieur à celui obtenu avec la moelle osseuse concentrée. Cependant, la capacité de régénération comparative des cellules concentrées par rapport aux cellules en culture reste incertaine. L'utilisation de MSC en culture pure ne contient pas de cellules-souches hématologiques ni de facteurs de croissance comme la moelle osseuse concentrée.

La technique d'injection de cellules comporte-t-elle des risques ?

La technique d'injection avec un trocart de petit diamètre (4 mm) ne constituait pas un facteur limitant la réadaptation ou un risque de fracture, comme cela peut être observé après forage avec un un trocart de 8 mm de diamètre. L'une des critiques théoriques de cette technique serait le risque d'embolie graisseuse lors de la perfusion intra-osseuse. Bien qu'aucun cas d'embolie graisseuse n'ait été décrit dans la littérature sur les perfusions intra-osseuses utilisées en réanimation pédiatrique, le risque peut exister. Par conséquent, nous utilisons un filtre pour diminuer la quantité de graisse insuffisante qui pourrait provoquer une détresse respiratoire. Depuis 1990, nous avons pratiqué cette procédure pour plus de 4 000 ostéonécroses de la hanche et nous avons observé une diminution de la pression artérielle au cours de l'injection que pour seulement deux patients.

Les cellules-souches mésenchymateuses (CSM) dérivées de la moelle osseuse peuvent induire un processus tumorigène dans certaines circonstances. On ignore actuellement comment les tissus modifiés régénératifs peuvent interagir avec les cellules cancéreuses in vivo. On pense que les cellules dérivées de la moelle osseuse pourraient contribuer au développement du cancer en soutenant l'angiogenèse tumorale. Alors que la plupart des études de thérapie cellulaire ont mis l'accent sur les avantages potentiels du traitement, le profil d'innocuité de la thérapie cellulaire est rarement abordé en détail, car cette thérapie n'a pas présenté d'effets indésirables significatifs et le nombre de patients participant à des essais individuels ou à des publications a tendance à être relativement petit, avec généralement un court suivi. Néanmoins une étude a évalué ( 14) le risque de développement de cancers induits par les cellules progénitrices. Les patients ont eu un suivi avec des radiographies et / ou des IRM après leur procédure à différents moments jusqu'au dernier suivi.

Aucun signe de tumorigenèse en IRM n'a été observé aux sites de réimplantation à 20 ans de recul.

6. Place de la thérapie cellulaire par rapport à la prothèse de hanche L'efficacité de la thérapie cellulaire dans le traitement de l'ostéonécrose de la hanche doit être évaluée en fonction de nombreux paramètres : efficacité de la réparation de la maladie (IRM et / ou histologie), pour éviter les collapsus et le remplacement de la hanche ; Si ces paramètres sont liés, ils n'ont pas exactement la même signification ; le processus de réparation est le plus intéressant d'un point de vue scientifique ; mais pour le patient, les paramètres les plus importants sont les risques de reprise d'arthroplastie et de dysfonctionnement de la hanche après reprise multiple ,voire les complications comme dans certaines étiologies. Si l'étude comportant le plus long recul à ce jour (en moyenne sur 25 ans allant de 20 à 30 ans), a montré que l'implantation de la moelle osseuse diminuait le nombre d'arthroplasties totales de la hanche, elle a aussi monté que l'implantation de la moelle osseuse (9) réduit aussi le nombre de révision de prothèse de hanche : lors du dernier suivi (25 ans après la première intervention chirurgicale, allant de 20 à 30 ans), parmi les 125 hanches opérées avec de la moelle osseuse, 2 hanches seulement ont eu besoin d'un changement de prothèse ; en cas de forage seul, 45 prothèses ont dû être réopérées à un recul moyen de 18 ans (allant de 10 à 28 ans), et 5 de ces 45 cas ont nécessité un troisième changement.

Conclusion

Nos résultats suggèrent que l'implantation de cellules-souches mésenchymateuses autologues dans la nécrose, en particulier lorsqu'elle est utilisée aux premiers stades de l'ONFH, améliore la survie des têtes fémorales et réduit le risque de prothèse de hanche. Cette technique s'adresse surtout aux nécroses de la hanche qui surviennent chez des patients jeunes (âge inférieur à 55 ans), avec une ostéonécrose de stade I ou stade II c'est-à-dire un stade qui ne compromet pas la sphéricité de la tête fémorale. Malgré la perte de sphéricité (stade III), cette indication peut encore être conservée

3. 1 .

 1 Description originale L'introduction de cellules-souches pour le traitement de la nécrose avasculaire a été proposée en 1987 et les premiers résultats ont été rapportés dans la littérature anglaise en 2002 (4). Une revue rétrospective de 189 hanches a décrit la technique utilisant une tréphine pour entrer dans la nécrose sous fluoroscopie et injecter de la moelle osseuse concentrée dans la nécrose. Des résultats encourageants ont été trouvés chez les patients de stade I ou II (pré-collapsus). Neuf nécroses sur 145 hanches traitées et suivies pendant un recul minimum de cinq ans avaient nécessité une arthroplastie de la hanche.

  Un nombre croissant d'études cliniques (713 publications entre 2000 et 2018) sur l'effet thérapeutique des cellules-souches sur l'ONFH a été rapporté ces dernières années. Ces études ont rapporté des résultats positifs tant cliniques, y compris réduction de douleur, amélioration de la fonction et de la mobilité, que radiologiques avec progression retardée de la maladie ou évitement de la prothèse de hanche. Dans une méta-analyse récente reprenant certaines des publications (48 publications) les plus récentes, Andriolo (6) a confirmé que l'implantation de CSM autologues, en particulier aux premiers stades (précollapsus) de l'ostéonécrose, pouvait améliorer la survie des têtes fémorales et réduire le nombre d'arthroplastie de la hanche. Cette étude a rapporté les résultats comparant la thérapie cellulaire au forage seul dans 2645 hanches de 1988 patients. Les populations incluses dans les études sélectionnées étaient très hétérogènes en termes d'âge, d'étiologie et de stade. L'âge moyen était d'environ 35 à 45 ans. L'étiologie incluait une corticothérapie (847 hanches), l'alcool (515 hanches), drépanocytose (446 hanches), idiopathique (364 hanches), traumatismes (121 hanches), chimiothérapie (8 hanches), tabac (13 hanches), traitement immunosuppresseur (29 hanches), VIH (10 hanches), lupus (23 hanches), grossesse (1 hanche), maladie de Cushing (1 hanche), Maladie des caissons (11 hanches), hépatite C (3 hanches) ou autre étiologie non spécifiée (25 hanches). Dans l'ensemble, les résultats rapportés par la thérapie cellulaire étaient bons, avec un taux de survie cumulé de 80 % après dix ans de suivi, et meilleurs que ceux du forage seul (45 %). Seules deux études comparatives (7, 8) ont émis des réserves à l'utilisation de cellules en ne trouvant aucun avantage significatif à l'injection supplémentaire de moelle osseuse concentrée comparé aux effets CD seul à court terme ; mais ces études avaient un petit nombre de cas, ne mentionnaient pas le nombre de cellules injectées et avaient inclus différentes étiologies et différents stades. La comparaison des résultats est difficile dans la littérature lorsque la thérapie cellulaire est comparée à la décompression principale chez différents patients présentant des causes différentes d'ostéonécrose, et lorsque le volume et le stade de ON ne sont pas appariés… Il y a aussi souvent un manque de normalisation pour la technique d'aspiration des cellules, tout comme pour la numération cellulaire.

  avec suivi à très long terme comparant chez les mêmes patients les deux traitements, forage versus moelle osseuse controlatérale ; la chirurgie a été réalisée au même moment sur des patients ayant le même stade d'ostéonécrose de chaque côté, la même équipe en comptant les cellules avec la même technique. Cela a été possible grâce au nombre élevé d'ostéonécroses traitées dans ce centre (plus de 10 000 au cours des 3 dernières décennies). L'efficacité de la thérapie cellulaire a été évaluée sur plusieurs paramètres : réparation de la maladie (IRM et / ou histologie), retard de l'effondrement et du remplacement prothétique de la hanche ; risque de reprise d'arthroplastie ; fonction médiocre de la hanche après plusieurs reprises ou complications. 125 patients (78 hommes et 47 femmes) atteints d'ostéonécrose bilatérale symptomatique (ON) au même stade pré-collapsus de chaque côté (stade I ou II) ont été inclus dans cette étude de 1988 à 1998. L'ostéonécrose était liée aux corticostéroïdes.

Figure 1 :

 1 Figure 1 : Les 3 étapes du traitement : aspiration dans la crête iliaque ; concentration des cellules ; réinjection dans la nécrose de hanche ; le canal d'injection des cellules est fermé après l'injection pour éviter la fuite des cellules et le risque d'une ossification hétérotopique dans la région trochantérienne.

lorsque le patient est très jeune et que la perte de sphéricité est minime c'est-à-dire inférieure à 2 millimètres. Cela ne permettra sans doute plus d'éviter une prothèse, mais peut permettre au patient de reculer de quelques années (voire une décennie) l'indication d'une prothèse totale de hanche. La cause de la nécrose n'est pas en elle-même un facteur d'indication ou de contreindication. Néanmoins il faut savoir que nombre de cellules-souches mésenchymateuses sont un facteur de succès de l'intervention ; ce nombre dépend indirectement de la cause de la nécrose. Ainsi les fortes doses de corticoïdes, la chimiothérapie diminuent le nombre de cellules-souches. À l'inverse la drépanocytose s'accompagne plutôt d'une augmentation des cellules-souches mésenchymateuses de la moelle osseuse.

Dans les recherches futures, de nombreuses questions liées aux caractéristiques biologiques des CSM devraient être abordées. Par exemple, pendant le processus d'ostéonécrose, quelle est la part de la néovascularisation et de l'ostéogenèse ? Les CSM suffisent-ils à eux seuls à réparer ou ont-ils besoin d'autres cellules-souches en particulier hématologiques (niche cellulaire) ? Si oui, comment vont-ils interagir ? Quel est le nombre idéal (15) ? Le potentiel de différenciation des CSM provenant de sources différentes est-il identique et peut-il être modifié par des facteurs de croissance ? Est-ce que leurs capacités de renouvellement automatique et de potentiel de différenciation multidirectionnelle après une culture répétée sont identiques à celles d'une transplantation immédiate ? Quelle est la différence entre les os formés par les CSM implantées et les os normaux en termes d'histologie, de remodelage et de biomécanique ? l'os néoformé par les CSM est-il protégé contre une nouvelle ostéonécrose alors que la cause de l'ostéonécrose est toujours présente ?