Bruno Pot
email: bruno.pot@ibl.cnrs.fr

Corinne Grangette

Dochead dossier Sous-dochead Pré-et probiotiques : l'avenir ? Les probiotiques : définition, sécurité et réglementation

Keywords: complément alimentaire, probiotique, réglementation, sécurité

à la diffusion de documents scientifiques de niveau recherche, publiés ou non, émanant des établissements d'enseignement et de recherche français ou étrangers, des laboratoires publics ou privés.

2 allégations santé concernant les probiotiques. Le mot même de "probiotique" ne peut être utilisé, sa définition comportant la notion d'"effets bénéfiques pour la santé". TEG1 Par ailleurs, les produits probiotiques pharmaceutiques sont peu répandus et l'Agence européenne des médicaments (EMA) ne dispose pas d'un protocole adapté pour évaluer des dossiers les concernant. Ainsi, même si les preuves concernant le potentiel thérapeutique des probiotiques existent, le cadre réglementaire actuel est trop flou pour que les industriels puissent déposer des demandes d'autorisation de mise sur le marché (AMM) [5] ou proposer des dossiers "allégation santé" au niveau de l'Afsa 1 .

T1 Les évolutions récentes en Europe

Divers experts du domaine des pro-et prébiotiques se sont réunis en octobre 2001 [6] et mai 2002 [7], sous l'égide de l'Organisation des Nations unies pour l'alimentation et l'agriculture (FAO) et de l'Organisation mondiale de la santé (OMS), autour du thème des propriétés sanitaires et nutritionnelles du lait en poudre contenant des bactéries lactiques vivantes et en vue de rédiger un rapport définissant les lignes directrices pour l'évaluation des probiotiques dans les aliments.

TEG1 Ces consultations se sont concentrées sur l'évaluation des preuves scientifiques disponibles concernant les propriétés, le fonctionnement, les effets bénéfiques, la sécurité sanitaire et les caractéristiques nutritionnelles des aliments probiotiques [6]. Les experts se sont également exprimés sur une définition qui, aujourd'hui, est globalement acceptée : « Les probiotiques sont des organismes vivants qui, administrés en quantité suffisante, ont un effet bénéfique pour la santé de l'hôte. » En octobre 2013, cette définition a été approuvée par un groupe de travail de l'International Scientific Association for Probiotics and Prebiotics (ISAPP -Association scientifique internationale pour les pro-et prébiotiques) [8].

TEG1 Le panel d'experts a noté que des preuves scientifiques s'accumulent concernant plusieurs souches probiotiques, appartenant à des espèces différentes, voire des genres différents. Ils ont ainsi suggéré que certaines conclusions puissent être généralisées à la "catégorie" des probiotiques, au-delà des effets spécifiques qui sont le plus souvent limités à une souche probiotique particulière. Ils ont, à cet égard, précisé que certains mécanismes sont partagés par un grand nombre de probiotiques, que d'autres effets peuvent être fréquemment observés pour la plupart des souches d'une espèce particulière, et que d'autres caractéristiques sont plus rares et concernent seulement quelques souches d'une espèce donnée (figure 1).

TEG1 Selon ce rapport consensuel, il serait parfaitement possible de mentionner des allégations concernant les effets bénéfiques des probiotiques en fonction des différentes catégories dès lors que les données scientifiques sur le mécanisme et l'efficacité sont disponibles. Les spécifications proposées (figure 1) devraient permettre aux consommateurs, chercheurs, professionnels de la santé, industriels et responsables de la réglementation de mieux comprendre l'utilisation du terme "probiotique", par exemple sur une liste d'ingrédients. Les experts se sont aussi exprimés sur le fait que certains produits microbiens pourraient ou non être inclus dans les "probiotiques". TEG1 Les "cultures vivantes", traditionnellement associées aux aliments fermentés, se situeraient en dehors du cadre "probiotique" tant que leurs bénéfices pour la santé ne sont pas prouvés. Les aliments fermentés traditionnels renferment des composants importants pour une alimentation saine et les micro-organismes qu'ils contiennent peuvent conférer des bénéfices santé, mais un niveau de preuve convaincant est nécessaire pour qu'ils puissent être considérés comme des "probiotiques". À noter que les bactéries utilisées pour le démarrage des processus de fermentation des yaourts, Lactobacillus bulgaricus et Streptococcus thermophilus, sont considérées comme des probiotiques, la preuve de leur capacité à améliorer la digestion du lactose ayant été faite [9]. TEG1 Les greffes de microbiote fécal non défini ne sont pas considérées comme des probiotiques. TEG1 Les nouveaux mélanges contenant des bactéries commensales ou des consortia définis de souches obtenues à partir d'échantillons humains, soutenus par des preuves suffisantes de sécurité et d'efficacité, peuvent, en revanche, être considérés comme des probiotiques.

T1 L'importance de la sécurité

En Europe, il existe une liste Qualified presumption of safety (QPS), présomption d'innocuité reconnue) [START_REF] Everard | Microbiome of prebiotic-treated mice reveals novel targets involved in host response during obesity[END_REF]11] qui inventorie les espèces de micro-organismes (bactéries, levures, moisissures) pouvant être utilisées dans la production d'aliments, donc considérées comme "sans danger". TEG1 Le but de l'approche QPS est d'harmoniser l'évaluation des risques et de se concentrer sur les agents biologiques pouvant présenter des risques plus importants, en considérant les critères suivants : • la définition du groupe taxonomique (établissement de l'identité du groupe, au niveau espèce ou sousespèce) ; • le corpus de connaissances disponibles ; • les éventuels problèmes de sécurité connus (pathogénicité de l'espèce) ; • l'utilisation de l'agent biologique prévue.

TEG1 L'évaluation se déroule selon la procédure suivante :

• évaluation de la possibilité de l'agent biologique notifié à l'Afsa à être inclus ou pas dans la liste QPS (ces évaluations sont compilées et publiées sous forme de déclaration par le groupe scientifique environ tous les six mois) ; • inclusion des agents biologiques recommandés pour le statut QPS dans la liste du même nom (la dernière mise à jour date de 2013) et publication sur le site internet de l'Afsa [12] ;

• examen de toute nouvelle information scientifique disponible afin de déterminer si des agents biologiques déjà inclus dans la liste sont toujours adaptés à un statut QPS (une mise à jour devrait être publiée au plus tard en décembre 2016). En conclusion, si un groupe taxonomique spécifique ne soulève pas de problème de sécurité, l'approche QPS peut s'appliquer et ce groupe être ajouté à la liste QPS. Dans certains cas, des conditions supplémentaires ("qualifications") doivent être remplies et faire l'objet d'une évaluation distincte supplémentaire.

TEG1 Concernant des souches appartenant à une espèce approuvée mais n'ayant pas bénéficié d'une

mise sur le marché suffisamment longue, il est nécessaire d'évaluer des propriétés spécifiques comme l'acquisition de résistances aux antibiotiques, la présence de gènes de virulence ou d'enzymes capables d'induire la production de métabolites potentiellement néfastes (amines biogènes, métabolisme des sels biliaires, enzymes hémolytiques…).

TEG1 Une évaluation supplémentaire est aussi nécessaire pour toutes les espèces dont des souches ont été liées à des troubles pathologiques, par exemple à des infections. Plusieurs espèces de probiotiques sont concernées, notamment L. rhamnosus, Enterococcus faecium et E. faecalis. Des souches d'E. faecalis sont souvent impliquées dans des infections et de plus en plus de problèmes sont observés avec des souches virulentes de E. faecium. L'usage en tant que suppléments alimentaires de certaines souches d'E. faecium est pourtant autorisé. L'évaluation des risques devrait être réalisée au cas par cas, notamment en raison de l'existence de souches multirésistantes qui sont parmi les causes principales d'infections nosocomiales [13]. Le manque d'informations sur les déterminants de virulence chez les entérocoques a empêché jusqu'à présent de les inclure dans la liste QPS. Actuellement, il n'existe pas de règles spécifiques au sein de l'Afsa concernant les tests d'évaluation à effectuer, mais plusieurs documents émettent des suggestions basées sur des exemples spécifiques.

TEG1 Les experts rassemblés par le FAO et l'OMS [7] ont proposé les tests suivants :

• estimation des profils de résistance aux antibiotiques ; • évaluation de certaines activités métaboliques (par exemple la production de D-lactate, la déconjugaison de sels biliaires, la production des amines biogènes) ; • détermination des effets secondaires chez l'homme ; • surveillance épidémiologique des événements indésirables chez les consommateurs (surveillance postmarché) ; • test de la production de toxines si la souche évaluée appartient à une espèce potentiellement productrice d'une toxine pour les mammifères ; à cette fin, un schéma a été recommandé par le comité scientifique de l'Union européenne (UE) pour la nutrition des animaux [14] ; • détermination de l'activité hémolytique si la souche évaluée appartient à une espèce potentiellement hémolytique [15][16][17].

TEG1 La sécurité des agents biologiques qui ne sont pas considérés comme adaptés à une approche QPS, notamment les organismes ou souches qui n'ont jamais été utilisés dans l'alimentation avant 1997, est en revanche soumise à une évaluation complète par l'Afsa. Ainsi, les nouvelles souches ayant un potentiel probiotique, comme celles de Faecalibacterium prausnitzii, Akkermansia muciniphila ou Roseburia, ne sont actuellement pas éligibles pour une évaluation QPS et entrent donc dans une approche "nouveaux aliments" [18,19].

Les nouveaux aliments sont ceux qui n'ont pas été utilisés en consommation humaine à une échelle significative au sein de l'UE avant 1997, date de l'entrée en vigueur du premier règlement les concernant [START_REF]du Parlement européen et du Conseil du 27 janvier 1997 relatif aux nouveaux aliments et aux nouveaux ingrédients alimentaires[END_REF]. Il s'agit souvent d'aliments récemment développés, incluant des ingrédients innovants ou utilisant de nouvelles technologies et/ou procédés de production, ou des aliments traditionnellement consommés à l'extérieur de l'UE. Ils doivent être dépourvus de danger et correctement étiquetés pour ne pas tromper les consommateurs [START_REF]2001 de la Commission du 20 septembre 2001 portant modalités d'application relatives à la mise à la disposition du public de certaines informations et à la protection des informations fournies en application du règlement (CE) n° 258/97 du Parlement européen et du Conseil[END_REF]. Ils ne peuvent être mis sur le marché qu'après autorisation par l'UE, depuis l'adoption, en 1997, du règlement européen relatif aux nouveaux aliments et nouveaux ingrédients alimentaires [START_REF]du Parlement européen et du Conseil du 27 janvier 1997 relatif aux nouveaux aliments et aux nouveaux ingrédients alimentaires[END_REF]. À l'heure actuelle, ce sont les organismes des États membres (EM) chargés de l'évaluation des denrées alimentaires qui étudient en premier toute demande d'autorisation préalable à la mise sur le marché. La Commission diffuse ensuite le rapport d'évaluation initiale à l'ensemble des EM, pour commentaires et objections. Si aucune objection de sécurité motivée n'est soumise, le nouvel aliment peut être mis sur le marché. Si des objections de sécurité motivées sont présentées, une décision de la Commission portant sur l'AMM est requise, ce qui suppose, dans la plupart des cas, une évaluation supplémentaire menée par l'Afsa. En vertu des règles en vigueur, l'autorisation est accordée au demandeur (autorisation individuelle) [22]. Il est très probable que, dans un futur proche, des dossiers "probiotiques" soient soumis pour évaluation dans le cadre "nouveaux aliments".

T1 Les différentes catégories

La réglementation décrite ci-dessus porte exclusivement sur les aliments et les compléments alimentaires. Il est clair que les pro-et prébiotiques souffrent de ces règles bien plus que la plupart des autres catégories d'ingrédients, comme la catégorie des vitamines. De plus, l'inclusion des probiotiques en tant qu'aliment ou complément alimentaire limite, par définition, leur application dans un cadre plutôt préventif, chez des consommateurs en bonne santé, et ne permet pas d'exploiter leur potentiel thérapeutique. Il est donc très probable que les producteurs soient amenés à chercher d'autres voies légales pour communiquer sur les bénéfices santé de leurs produits auprès du consommateur.

TEG1 Mettre sur le marché des produits disposant d'une reconnaissance en tant que médicament est une possibilité. L'Institut de recherche pharmabiotique (IRP) s'est donné pour objectif d'explorer une approche pharmaceutique dans le but de faire valider les nombreuses études cliniques et mécanistiques disponibles pour un panel de souches bien étudiées [5,[START_REF] Cordaillat-Simmons | La lumière au bout du tunnel règlementaire pour les probiotiques auvergnats[END_REF]. Il s'agit d'un cluster d'excellence2 au sein duquel les industriels travaillent ensemble pour mieux comprendre les réglementations du monde pharmaceutique et les standards de développement des médicaments afin de travailler à l'obtention d'une AMM des probiotiques en tant que tel. L'EMA ne dispose actuellement pas de protocole établi pour évaluer des (micro)organismes vivants, ce qui empêche les industriels de déposer des demandes d'AMM. L'IRP a donc pour objectif, à moyen terme, de faire émerger les dossiers probiotiques et de permettre à davantage de sociétés de s'orienter vers le développement de probiotiques médicaments [START_REF] Cordaillat-Simmons | La lumière au bout du tunnel règlementaire pour les probiotiques auvergnats[END_REF]. L'institut a développé des interactions constructives avec l'EMA pour faire évoluer la réglementation et les protocoles permettant l'évaluation des dossiers probiotiques. Dans le cas de produits développés dans un but de traitement médical, l'industriel pourra déposer un dossier de demande d'AMM de médicament, sous réserve d'avoir montré leur efficacité et leur sécurité [START_REF] Borriello | Safety of Probiotics That Contain Lactobacilli or Bifidobacteria[END_REF], car la plupart des pharmabiotiques (ou probiotiques médicinaux) répondent à la définition européenne du médicament. TEG1 Les probiotiques utilisés comme additifs pour la nutrition animale représentent une dernière catégorie. Contrairement aux ferments lactiques et aux probiotiques en particulier, dont la position dans le cadre législatif de l'UE en nutrition humaine est délicate, ces produits sont étroitement réglementés, plus particulièrement par la directive du Conseil 70/524/CEE [25], alors que le règlement 1831/2003 de l'UE [START_REF]2003 du Parlement européen et du Conseil du 22 septembre 2003 relatif aux additifs destinés à l'alimentation des animaux[END_REF], qui a remplacé la directive 87/153/CEE en 2003, définit les lignes directrices pour l'évaluation des additifs alimentaires.

Le comité scientifique concerné -Scientific Committee on Animal Nutrition (Scan) [14] -a agi comme un organe d'experts, à la fois dans l'évaluation des additifs alimentaires et dans la formulation des lignes directrices. Les lignes directrices, révisées en 2001, sont destinées à établir une distinction claire entre les additifs alimentaires chimiques, les enzymes et les micro-organismes, et à rationaliser en conséquence les procédures d'analyse [18].

T1 Perspectives et conclusion TEG1 Les probiotiques bénéficient d'une définition stable depuis 2001.

En 2014, cette définition a été revisitée par l'ISAPP) [8] et des spécifications ont été amenées, notamment sur la classification des "bactéries vivantes" ou de la "greffe de microbiote". Il est probable que, dans le futur, des spécifications supplémentaires soient nécessaires, étant donné les développements extrêmement rapides dans le domaine de la recherche concernant les différents microbiomes humains (intestinal, cutané, pulmonaire, vaginal, buccal, etc.), menant à des nouvelles applications probiotiques potentielles.

TEG1 Concernant la sécurité, les infections impliquant des lactobacilles ou bifidobactéries, genres le plus souvent utilisés comme probiotiques, sont extrêmement rares chez l'homme [START_REF] Borriello | Safety of Probiotics That Contain Lactobacilli or Bifidobacteria[END_REF]. Ce manque de pathogénicité s'applique pour tous les groupes d'âge et pour les personnes immunodéprimées, et permet l'établissement de listes d'espèces présentant une présomption de sécurité (QPS). Les changements taxonomiques fréquents (suite à la description des nouvelles espèces, au changement de noms, au transfert de souches entre différentes espèces…) nécessitent la mise à jour régulière de cette liste. Pour cette raison, une classification taxonomique n'est peut-être pas la base le plus stable pour évaluer la sécurité des micro-organismes à utiliser dans l'alimentation. Toutefois, dans la pratique, l'utilisation de cette approche QPS n'a pas généré de problèmes majeurs depuis 2007. Pour évaluer la résistance intrinsèque à des antibiotiques, susceptible d'empêcher le traitement d'une infection rare induite par un probiotique, ou la présence d'enzymes non désirés, il est de plus en plus souvent fait appel au séquençage génomique complet de la bactérie. Celui-ci rend possible la détection des gènes impliqués dans la résistance aux antibiotiques ou la production de facteurs de virulence, ou encore des métabolites dangereux, ce qui permet de connaître en détail les risques potentiels réels selon des conditions d'application des souches concernées. TEG1 Les probiotiques souffrent d'une réglementation visiblement trop stricte dans le domaine des allégations santé chez l'homme. Même si personne ne nie l'importance d'une bonne réglementation, l'implémentation actuelle est sans doute trop sévère et manque de clarté concernant les critères devant être utilisés par les producteurs ou les scientifiques. Les preuves disponibles pour un nombre substantiel de souches probiotiques déjà sur le marché sont généralement plus solides que les données plus anciennes, comme celles concernant les vitamines, basées sur des méthodologies souvent moins pointues. Les organismes d'évaluation ont pourtant autorisé qu'il soit fait mention d'allégations santé pour les vitamines. La conséquence est que les producteurs ajoutent des vitamines aux produits probiotiques dans le but de maintenir une allégation santé, qui concerne notamment leur influence sur le système immunitaire. Étant donné leur intérêt économique potentiel [2,3], les probiotiques méritent un meilleur statut juridique, capable, d'un côté, d'éliminer du marché les produits de qualité insuffisante, mais, d'un autre, de permettre aux probiotiques dont les effets sont bien étayés de bénéficier d'une allégation santé. Ni le chercheur, ni le législateur, ni les producteurs, ni surtout le consommateur ne bénéficient de la situation actuelle. Il serait important, en Europe, comme en Suisse, au Japon ou au Canada, qu'un cadre juridique clair, mais réaliste en termes d'application alimentaire, soit disponible. L'Afsa doit ouvrir le dialogue avec les scientifiques concernés afin que soient définis des critères d'évaluation clairs sur la caractérisation des souches, les effets physiologiques successibles d'être reconnus et la qualité des analyses scientifiques nécessaires (éventuellement définies spécifiquement par catégorie de population ou d'application). Les producteurs ont également le devoir de réaliser les études avec la plus grande rigueur, de fabriquer des produits de qualité ayant une durée de vie adaptée et de réaliser un suivi du marché sérieux afin de détecter et de signaler les problèmes de sécurité éventuels. Dans le cas contraire, le risque est que les probiotiques soient limités à des applications purement médicales et ne puissent rester des outils intéressants, peu coûteux et efficaces dans le maintien ou la restauration du microbiote, souvent perturbé par notre style de vie moderne. w

Déclaration d'intérêts : Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d'intérêts en relation avec cet article.

Notes

Pot-fig 1 Figure 1. Trois niveaux de mécanismes potentiels des probiotiques : des mécanismes répandus pour un grand nombre d'espèces probiotiques, des mécanismes fréquemment observés pour diverses espèces probiotiques et des mécanismes totalement souche-spécifiques (d'après [8]).

Pot-illus1

© Garo/Phanie Légende : L'autorité européenne de sécurité alimentaire n'a approuvé aucune allégation santé liée aux aliments ou compléments alimentaires contenant des probiotiques.

Pot-illus2

© Burger/Phanie Légende : La supplémentation en probiotiques est le plus souvent faite sous forme de compléments alimentaires, mais il existe des formes phramceutiques appelées à se developper.

Encadré flottant

La bonne définition du concept de prébiotique

Le terme "prébiotique" a aujourd'hui 20 ans 1 . Le concept de prébiotique affirme la possibilité, par le biais d'une alimentation fonctionnelle intestinale/colique, de soutenir, renforcer ou réparer les fonctions physiologiques du microbiote intestinal en faveur du bien-être et de la santé et/ou de la réduction du risque de maladies de l'hôte 2 .

Ce terme est une belle illustration du concept d'aliment fonctionnel. Il a, très vite et de manière continue, suscité un réel intérêt dans la communauté scientifique, qui lui a consacré, au cours de ces deux décennies, de nombreux programmes de recherche dont les résultats sont, pour les plus récents, souvent publiés dans des journaux d'audience large 3,4,5 . Cet intérêt a largement contribué à une meilleure connaissance et à la reconnaissance de l'importance du microbiote intestinal, non seulement pour la physiologie intestinale stricto sensu mais aussi pour la physiologie systémique, ainsi que pour un nombre croissant de pathologies majeures 6,7 . Ces recherches ont souvent été accompagnées du développement concomitant et/ou de l'application, à l'analyse du microbiote intestinal, de méthodologies de plus en plus performantes qui permettent aujourd'hui de décrire, de façon détaillée, sa composition mais aussi d'en analyser les fonctionnalités, dont leurs mécanismes moléculaires 8,9,10,11,12 . TEG1 Le terme "prébiotique" a été introduit pour la première fois dans une publication en 1995. Il est le résultat de recherches qui, entre la fin des années 1980 et le milieu des années 1990, ont démontré qu'un mélange de molécules de la famille de fructanes linéaires (connus sous le nom d'inuline, d'oligofructose ou de fructo-oligosaccharides) avait la propriété de modifier significativement la composition (telle qu'elle était connue à l'époque) du microbiote de l'intestin et, particulièrement, du côlon 1 . À cette époque, l'idée dominante dans le monde médical était qu'une telle modification du microbiote était "impossible". Les définitions publiées depuis ont eu pour objectif de mieux cerner le "prébiotique" identifié comme un ingrédient ou un composé alimentaire non-digestible 6,13,14, 15, 16, 17, 18 . La dernière définition, publiée en 2015, est la suivante : « Un composé non-digestible qui, via sa métabolisation par les micro-organismes de l'intestin, module la composition et/ou l'activité du microbiote intestinal, conférant par là un bénéfice physiologique à l'hôte. » Elle est complétée par une définition de l'"effet prébiotique" qui est « la conséquence physiologique bénéfique qui découle de la modulation de la composition et/ou l'activité du microbiote intestinal comme conséquence de la métabolisation d'un composé non-digestible » 6 . Les auteurs de cette publication justifient la distinction : elle permet de réserver le terme "prébiotique" à la caractérisation des composés non-digestibles qui agissent principalement par la modulation du microbiote intestinal, tandis que l'"effet prébiotique" serait attribué à des composés non-digestibles dont les cibles principales ne seraient pas liées à la modulation du microbiote intestinal (par exemple les oligosaccharides du lait maternel, les fibres alimentaires).

TEG1 La première cible identifiée des prébiotiques a donc été la composition du microbiote qui colonise symbiotiquement le tube digestif et principalement l'intestin terminal (iléon) et le côlon.

Selon le concept originel de prébiotique, l'effet prébiotique devait être sélectif en ce sens qu'il devait aboutir à la stimulation de la croissance et/ou de l'activité d'un nombre limité de bactéries intestinales, de façon à conférer à l'hôte de ce microbiote un (des) bénéfice(s) pour la santé. L'effet sélectif et les bénéfices devaient être démontrés par des études d'intervention nutritionnelle chez l'homme et l'analyse microbiologique adéquate d'échantillons des selles 19 . Bénéficiant des progrès considérables des méthodologies de la biologie moléculaire, des études récentes ont démontré que la modulation du microbiote induite par la consommation alimentaire d'un prébiotique ou consécutive à un "effet prébiotique" ne concernait pas seulement "une espèce ou un

D'après les 17 es Entretiens de nutrition de l'Institut Pasteur de Lille, les 11 et 12 juin

2 Un cluster est, sur un territoire donné, une association d'entreprises, de centres de recherche et d'organismes de formation, visant à mettre en oeuvre une stratégie commune de développement et à répondre à des appels à projets.


Jean-Michel Lecerf
email: jean-michel.lecerf@pasteur-lille.fr

Dochead sciences des aliments Sous-dochead bénéfices nutritionnels Le génie des légumineuses

Keywords: légume sec, protéine végétale, régime végétarien

Négligés, les légumes secs sont pourtant des aliments très intéressants au regard de leurs caractéristiques nutritionnelles et de leurs bénéfices santé. Ils méritent d'avoir une place plus importante dans une alimentation équilibrée. En cette année internationale des légumineuses, il est important de valoriser cette source simple, économique et écologique de protéines végétales.

2 encore des légumes. Leur richesse en protéines leur a donné une place importante dans toutes les traditions alimentaires, associées aux céréales pour la satisfaction des besoins en protéines : riz ou maïs et haricots noirs ou rouges en Amérique centrale ; millet ou riz et soja en Chine ; riz et lentilles en Inde ; couscous ou blé et pois chiches ou fèves au Maghreb ou au Moyen Orient ; mil ou sorgho et niébés ou cornilles au Sahel. En Europe, la tradition a davantage placé les légumes secs aux côtés de la viande, de la charcuterie (petit salé et lentilles, cassoulet, gigot et haricots) ou du pain, voire les a intégrés aux soupes (soupe au pistou, minestrone…). TEG1 Ce sont aussi les propriétés agronomiques des légumineuses qui ont permis le développement de leur culture grâce à la conversion de l'azote atmosphérique en azote, nécessaire à la croissance de la plante en échange de carbone pour les bactéries du sol. Elles sont ainsi écologiques par nature, avant l'heure. Il s'agit de la deuxième culture alimentaire dans le monde.

T1 Composition

Les légumineuses (legumes en anglais) constituent un trésor pour notre alimentation. Ce sont des graines ayant perdu leur excès d'humidité grâce à un séchage naturel. Ainsi, se trouve concentré le réservoir énergétique de la plante. Le fruit de la légumineuse comporte une cosse qui la protège. TEG1 Sur le plan nutritionnel, les légumes secs sont caractérisés par une très forte teneur en protéines, exprimée en grammes pour 100 g de légumes secs crus, c'est-à-dire non cuits (tableau 1) : elle est de 20 à 25 g/100 g. Après cuisson, la graine se réhydrate de deux à trois fois son poids, de sorte que la teneur sur le poids cuit est 2,5 fois plus faible, environ 8 g/100 g. Sur le poids sec, elle est environ deux fois plus riche en protéines que les céréales. Le principal nutriment pondéralement parlant est représenté par des glucides, avec une teneur d'environ 60 g/100 g de poids sec au lieu de 70 à 80 % pour les céréales. Les légumes secs sont très pauvres en lipides (1 à 2 %), sauf les pois chiches qui en contiennent 6 %. Les fibres sont abondantes dans les légumes secs, avec une teneur considérable de 11 à 26 g/100 g de poids sec, soit 4 à 11 g/100 g sur le poids cuit, comparativement au pain (2 à 8 g/100 g) et à la pomme de terre (environ 1,5 g/100 g). TEG1 Du côté des micronutriments, les légumes secs représentent surtout une source majeure de magnésium : 72 à 333 mg/100 g pour des apports conseillés de 360 à 420 mg/j. Mais, là aussi, il faut atténuer ce chiffre en prenant en compte la valeur sur le poids cuit. Ils apportent aussi largement du potassium mais très peu de sodium, du calcium (41 à 144 mg/100 g), du zinc et du fer. Ils constituent, par ailleurs, la source végétale la plus élevée en fer, avec 4 à 10 mg/100 g. Il s'agit cependant de fer non héminique, de moindre absorption que le fer héminique carné [START_REF] Lynch | Iron absorption from legumes in humans[END_REF] ; toutefois, la notion de moindre disponibilité du fer non héminique pourrait être remise en question [START_REF] Demeyer | The near equivalence of haem and non-haem iron bioavailability and the need for reconsidering dietary iron recommendations[END_REF]. Les légumes secs sont une source importante de vitamine B1 (thiamine), vitamine B5 (acide panthoténique) et, dans une moindre mesure, de vitamine B3 (niacine). Ils apportent, en revanche, peu de vitamines B9, C et E.

T1 Sur le plan qualitatif

TEG1 Les protéines des légumineuses sont, d'une part, des globulines (60 à 80 % des protéines) et, d'autre part, des albumines (10 à 15 %) [START_REF] Gueguen | Les protéines de légumineuses : aspects biochimiques, influence des traitements[END_REF]. Les premières sont une réserve d'azote en vue de la germination. Les secondes sont surtout des enzymes ou des inhibiteurs d'enzymes. Les pois contiennent aussi 15 % de gluténines et 5 % de prolamines. Les globulines comprennent plusieurs classes, 7S et 11S notamment. TEG1 En termes d'acides aminés, les légumineuses ont une teneur élevée en lysine, qui compense le déficit en lysine des céréales, tandis que les légumes secs ont un déficit en acides aminés soufrés (méthionine, cystéine) que n'ont pas les céréales. Ceci explique l'intérêt de la complémentation des céréales et des légumes secs. Celle-ci augmente l'indice chimique, donc la valeur biologique des protéines combinées [START_REF] Calet | Les légumes secs, apport protidique[END_REF]. TEG1 Les glucides des légumes secs sont constitués d'amidon, c'est-à-dire d'amylose (linéaire) et d'amylopectine (branché). La teneur en amylose est plus élevée (30-40 %) que dans les céréales et les tubercules (20-30 %). Ceci conduit à une limitation dans le gonflement et la solubilité de l'amidon lors de la cuisson, donc à une diminution de l'absorption du glucose rendant compte d'un faible index glycémique. À côté de l'amidon, il existe des oligosides (5 à 15 %), dont certains appelés galacto-oligosaccharides (GOS) composés de saccharose couplé à une à trois unités α galactosidosiques (raffinose, stachyose, verbascose). Ces sucres ne sont pas digestibles dans le grêle en l'absence d'enzymes spécifiques et parviennent donc non digérés dans le côlon où ils subissent une fermentation responsable de ballonnement et d'inconfort digestif. Le trempage des graines, surtout décortiquées, ou la germination réduit beaucoup ces GOS [START_REF] Besançon | Les facteurs anti-nutritionnels présents dans les graines de légumineuses[END_REF]. TEG1 Les légumes secs sont une source importante de fibres constituées de cellulose et d'hémicellulose. Ils contiennent peu de lipides, sauf les graines de soja.

T1 Facteurs anti-nutritionnels

Les facteurs anti-nutritionnels sont toute une série de nutriments ou de phyto-constituants pouvant exercer, dans certaines conditions, des effets nutritionnels négatifs [START_REF] Besançon | Les facteurs anti-nutritionnels présents dans les graines de légumineuses[END_REF]. TEG1 Les GOS sont responsables de fermentation colique car les liaisons α galactose-glucose sont non hydrolysables par les enzymes digestives intestinales ; le trempage et la germination les éliminent. TEG1 La digestibilité des protéines est diminuée par les inhibiteurs d'enzymes, amylases et protéases (inhibiteur de Kunitz et de Bowman Birk). Chez l'animal de petite taille, ces derniers peuvent entraîner une hypertrophie pancréatique, mais cela n'a pas été prouvé chez l'homme ; la cuisson les élimine. TEG1 Les lectines ou agglutinines sont des protéines ou des glycoprotéines. Le soja, qui contient notamment la lunasine, en est une source importante. Elles ont expérimentalement des effets négatifs en se fixant sur les glycoprotéines membranaires de la muqueuse digestive, entraînant diarrhée et malabsorption. Toutefois, la cuisson les élimine [START_REF] Meite | Lectines : substances antinutritionnelles ?[END_REF][START_REF] Lajolo | Nutritional significance of lectins and enzyme inhibitors from legumes[END_REF]. TEG1 Les saponines sont d'autres composés constitués de glycosides stéroïdiques ou tripernoïdiques [START_REF] Aubert | Alcaloïdes et saponines des légumes dans l'alimentation méditerranéenne[END_REF]. Le soja en est le plus riche. La solubilisation hydro-alcoolique les élimine. TEG1 Lectine, inhibiteur de Bowman Birk, lunasine et saponines exercent des effets anticancérigènes [START_REF] Rao | Saponins as anticarcinogens[END_REF][START_REF] De Mejia | The anticarcinogenic potential of soybean lectin and lunasin[END_REF][START_REF] Kennedy | The Bowman-Birk inhibitor from soybeans as an anticarcinogenic agent[END_REF].

TEG1 Les phytates ou sels d'acide phytique diminuent la biodisponibilité des cations divalents chez l'homme et les monogastriques, alors que les ruminants possèdent des phytases bactériennes dans leur rumen. Trempage, germination et fermentation lactique abaissant le pH permettent l'activation de phytases endogènes à la plante. Dans le côlon, la fermentation colique induit la production d'acides gras volatils qui acidifient le milieu colique, ce qui permet l'activation de la phytase, la dissociation des phytates et l'absorption des sels minéraux au niveau colique. TEG1 Les polyphénols ne sont pas a priori des facteurs anti-nutritionnels, au contraire. Seuls les tanins ont la propriété de précipiter les protéines en formant des liaisons plus ou moins stables avec elles. Ils peuvent aussi complexer les minéraux tels que le fer et réduire leur absorption. Ils sont, de plus, résistants à la chaleur. Parmi les polyphénols, il faut citer les isoflavones qui exercent des effets phyto-estrogéniques. Le soja est la légumineuse qui en est la plus riche. La fève, le pois en contiennent également [START_REF] Kaufman | A comparative survey of leguminous plants as sources of the isoflavones, genistein and daidzein: implications for human nutrition and health[END_REF]. L'apport quotidien ne doit pas dépasser 1 mg/kg/j, seuil qui est de toute façon inatteignable sans la prise de compléments alimentaires à base d'isoflavones. Ces derniers, comme tous les polyphénols, exercent des effets antioxydants.

T1 Propriétés et effets biologiques

Les légumes secs ont des effets biologiques particulièrement intéressants du fait de leur composition. TEG1 Ils possèdent l'index glycémique le plus bas de tous les aliments grâce à la structure de leur amidon et à leur teneur élevée en fibres, avec une présence élevée d'amidon résistant [START_REF] Noah | Digestion of carbohydrate from white beans (Phaseolus vulgaris L.) in healthy humans[END_REF]. Or, un index glycémique bas associé à un apport élevé en fibres est un facteur de réduction du risque de diabète de type 2 [START_REF] Guillon | Carbohydrate fractions of legumes: uses in human nutrition and potential for health[END_REF][START_REF] Venn | Cereal grains, legumes and diabetes[END_REF]. TEG1 Les légumes secs ont un effet hypocholestérolémiant marqué, largement documenté. Une méta-analyse des essais contrôlés, randomisés, a confirmé cet effet qui porte sur le cholestérol total et sur les lipoprotéines de basse densité (cholestérol LDL) [START_REF] Bazzano | Non-soy legume consumption lowers cholesterol levels: a meta-analysis of randomized controlled trials[END_REF]. Il est lié à la fois à la richesse en fibres des légumes secs, qui inhibent la réabsorption des acides biliaires (cycle entéro-hépatique) [START_REF] Duane | Effects of legume consumption on serum cholesterol, biliary lipids, and sterol metabolism in humans[END_REF], et aux protéines spécifiques (7S), ce qui a été parfaitement bien démontré pour les protéines de lupin et de soja [START_REF] Lammi | Two Peptides from Soy beta-Conglycinin Induce a Hypocholesterolemic Effect in HepG2 Cells by a Statin-Like Mechanism: Comparative in Vitro and in Silico Modeling Studies[END_REF][START_REF] Lammi | Lupin peptides lower low-density lipoprotein (LDL) cholesterol through an up-regulation of the LDL receptor/sterol regulatory element binding protein 2 (SREBP2) pathway at HepG2 cell line[END_REF]. TEG1 Leur richesse en fibres et la présence de GOS ont des effets bénéfiques sur le microbiote intestinal, sa diversité et son abondance. TEG1 Enfin, ils sont rassasiants et contribuent à la réduction de la prise alimentaire.

T1 Effets sur la santé TEG1 La Shangaï Women's Health Study, avec un suivi de 64 227 femmes pendant 4,6 ans, a montré qu'une consommation élevée de légumes secs était associée à une réduction de 38 % (intervalle de confiance [IC] 0,51-0,74) du risque de diabète de type 2 pour les sujets du plus haut quintile (65 g/j) [START_REF] Villegas | Legume and soy food intake and the incidence of type 2 diabetes in the Shanghai Women's Health Study[END_REF]. De nombreux travaux confirment ce bénéfice. Une étude d'intervention très récente est extrêmement intéressante [START_REF] Hosseinpour-Niazi | Substitution of red meat with legumes in the therapeutic lifestyle change diet based on dietary advice improves cardiometabolic risk factors in overweight type 2 diabetes patients: a cross-over randomized clinical trial[END_REF], car elle a consisté en l'adoption d'un changement alimentaire chez des patients en surpoids ayant un diabète de type 2, avec deux groupes en cross-over, l'un remplaçant deux portions de viande rouge par des légumes secs 3 jours par semaine pendant 8 semaines. Le régime "légumes secs" a entraîné une diminution de la glycémie, de l'insulinémie à jeun, du cholestérol et des triglycérides. [START_REF] Bazzano | Legume consumption and risk of coronary heart disease in US men and women: NHANES I Epidemiologic Follow-up Study[END_REF], menée auprès de 9 632 hommes et femmes, a montré, après ajustements multiples, qu'une consommation de légumes secs 4 fois par semaine ou plus est associée à une réduction de 22 % du risque de maladie coronarienne (IC 0,68-0,90) et de 11 % du risque de maladie cardiovasculaire (IC 0,80-0,98). Ceci passerait par des effets sur le métabolisme glucidique et lipidique, sur l'insulinémie, le stress oxydatif et l'homocystéinémie. TEG1 Une très récente publication fait la revue et la méta-analyse des études sur l'effet des légumes secs sur le poids à partir de 21 essais d'intervention. Une diminution faible mais significative du poids (-0,34 kg) est observée pour un apport moyen de 132 g/j lors d'une intervention d'une durée moyenne de 6 semaines comparativement aux repas sans légumes secs, lors des études de bilan énergétique neutre ou négatif. De plus, une perte significative de masse grasse (en %) est observée (-0,34 %), surtout en bilan énergétique neutre [START_REF] Kim | Effects of dietary pulse consumption on body weight: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials[END_REF]. TEG1 Concernant la prévention du risque cardio-métabolique, une importante et récente revue de la littérature a fait le point sur le rôle des légumes secs [START_REF] Bouchenak | Nutritional quality of legumes, and their role in cardiometabolic risk prevention: a review[END_REF]. Mais il existe aussi des arguments en faveur de leur rôle dans la prévention du cancer colorectal et mammaire [START_REF] Kushi | Cereals, legumes, and chronic disease risk reduction: evidence from epidemiologic studies[END_REF][START_REF] Messina | Legumes and soybeans: overview of their nutritional profiles and health effects[END_REF]. TEG1 Au moins deux questions peuvent se poser concernant les effets des légumineuses sur la santé. Malgré les ajustements statistiques, le recours aux légumes secs pourrait être le marqueur d'un style alimentaire plus traditionnel, plus méditerranéen, difficile à dissocier de leur effet propre. De même, leur consommation élevée étant inversement corrélée à celle de viande, on ne peut exclure le fait que son bénéfice soit lié à une moindre ingestion de produits carnés. Enfin, il faut souligner que les effets relevés sur le plan biologique et de la santé sont observés pour des apports élevés de légumes secs. Qu'en est-il pour des apports modérés ? Y a-t-il un seuil pour obtenir un bénéfice réel ? T1 Place des légumes secs dans l'alimentation TEG1 La consommation des légumes secs est actuellement très faible en France : elle est estimée à 2 à 5 g/j, soit à 1 à 3 plats par mois. L'apport optimal pourrait être de deux fois par semaine, soit quatre fois plus, ce qui semble un objectif difficile à atteindre. Les raisons de cette faible consommation sont paradoxalement liées à la hausse des revenus, qui conduit à bouder les aliments pauvres, peut-être parce qu'ils sont considérés comme les aliments "des" pauvres. TEG1 Les freins à la consommation des légumes secs sont multiples : l'ignorance, la méconnaissance, les préjugés, les mauvaises expériences culinaires (les "fayots de la cantine"), le temps de préparation, le trempage (sauf pour les lentilles) et le manque d'anticipation ou d'idées, de temps ou de motivation pour cuisiner, mais aussi les effets digestifs indésirables et la concurrence d'aliments plus faciles à préparer et à consommer, plus chics, plus nobles, plus chers. TEG1 Leur consommation peut s'inscrire dans plusieurs contextes ; il peut s'agir soit de plats ou de menus végétariens (chez des végétariens ou des flexi-végétariens) ; cette option est croissante. Chez les végétariens, et surtout les végétaliens, il est souhaitable de les associer aux céréales pour accroître la qualité des protéines (la présence de légumes secs diminue le volume conseillé de céréales). Chez les végétaliens, le soja (tofu) facilite l'équilibre alimentaire car, sous un petit volume, c'est une bonne source -de plus, très digeste -de protéines. L'association céréales-légumes secs est nutritionnellement correcte mais culinairement monotone et conduit à ingérer de gros volumes. Chez les ovo-lactovégétariens, elle n'est pas indispensable. L'autre option est de développer l'association viande-légumes secs, mais celle-ci n'a de logique et de bénéfice que si elle permet la réduction de la consommation de viande, ce qui n'est pas souvent le cas. Il est probable que la valorisation des légumineuses passera par le changement de leur image. Les introduire dans la gastronomie de haute gamme raffinée est sans doute un moyen pertinent pour y arriver.

TEG1 L'étude américaine National Health and Nutrition Examination Survey I (NHANES I)

T1 Conclusion

Les légumes secs sont des aliments qui, au-delà de leur intérêt agronomique, présentent une grande valeur nutritionnelle. Riches en protéines bon marché, ils représentent au niveau mondial une part intéressante de l'apport protidique, permettant de réduire la consommation de viande. Leurs effets sur le métabolisme glucidique et lipidique en font des aliments bénéfiques pour la santé cardio-métabolique. Il faut les valoriser car ils sont trop souvent oubliés ou négligés. w Déclaration de liens d'intérêts : L'auteur déclare ne pas avoir de liens d'intérêts.

© Kristina Rütten/Fotolia.com Légende : Les légumes secs sont des aliments qui, au-delà de leur intérêt agronomique, présentent une grande valeur nutritionnelle.

Tableau

Tableau 1. Composition des légumes secs (pour 100 g de légumes secs crus).

	Composition	Fèves	Haricots	Lentilles	Pois cassés	Pois chiches
	Énergie (kcal)	343	337	346	341	364
	Eau %	11	11	12	11	12
	Protéines %	24	22	25	25	19
	Graisses %	2	1	2	1	6
	Glucides %	60	61	59	60	61
	Fibres %	11	21	11	26	17
	Calcium (mg)	85	144	41	55	105
	Phosphore (mg)	438	399	294	366	366
	Fer (mg)	10	7	8	4	6


Jean-Michel Lecerf
email: jean-michel.lecerf@pasteur-lille.fr

. TEG1 Parmi les mécanismes classiques de la diminution de la masse maigre lors des régimes restrictifs, il est avéré qu'en cas de déficit d'apport glucidique, une néoglucogenèse hépatique se met en place au niveau hépatique afin de fournir du glucose au cerveau, ceci à

partir des acides aminés glucoformateurs provenant des muscles, en particulier de l'alanine. Certes la lipolyse entraîne une production de corps cétoniques qui se substituera partiellement au glucose au niveau cérébral, mais la meilleure épargne azotée est l'apport énergétique, notamment glucidique. TEG1 Une méta-analyse de l'effet de la restriction énergétique chez le sujet âgé en surpoids a montré qu'elle entraîne toujours une perte de masse maigre. Celle-ci est seulement atténuée lorsque la restriction est associée à l'exercice physique [START_REF] Weinheimer | A systematic review of the separate and combined effects of energy restriction and exercise on fat-free mass in middle-aged and older adults: implications for sarcopenic obesity[END_REF]. Cette perte de masse maigre qui induit une sarcopénie fait le lit de la dénutrition. Il a ainsi été montré, dans un travail présenté aux Journées francophones de nutrition en 2008 [START_REF] Molato | Les régimes restrictifs augmentent significativement le risque de dénutrition chez la personne âgée[END_REF], que des personnes âgées de 80 ± 4 ans en moyenne ayant suivi dans les 11 ans précédant un régime diabétique, hyposodé, hypocholestérolémiant, amaigrissant ou plusieurs associés avaient une probabilité 3,6 fois plus importante d'être dénutris que des sujets témoins et appariés de 80 ± 5 ans n'ayant pas suivi de régime restrictif. Le prototype de la dénutrition iatrogène est la chirurgie bariatrique, surtout si elle est proposée chez des individus d'âge mûr. Or, celle-ci est de plus en plus réalisée. De même, on observe de plus en plus de seniors "grassouillets" qui désirent perdre du poids : ils réussissent au mieux à perdre du muscle. TEG1 Il faut toutefois distinguer l'obésité sévère évolutive associée à d'autres facteurs de risque ou à des comorbidités chez le sujet de moins de 70 ans, chez qui une perte de poids modérée est bénéfique en termes de mortalité [START_REF] Shea | The effect of intentional weight loss on all-cause mortality in older adults: results of a randomized controlled weight-loss trial[END_REF], et l'obésité chez des personnes de plus de 70 ans chez lesquelles une perte de poids involontaire ou volontaire est un facteur de risque de mortalité [START_REF] Moreiras | Longitudinal changes in the intake of energy and macronutrients of elderly Europeans. SENECA Investigators[END_REF]. Nous savons également que chez des sujets de plus de 50 ans, une perte de poids de plus de 15 % est associée à une augmentation de la mortalité toutes causes, peut-être en raison de la sarcopénie [START_REF] Ingram | Weight loss from maximum body weight and mortality: the Third National Health and Nutrition Examination Survey Linked Mortality File[END_REF]. Par ailleurs, la survie est meilleure chez des personnes présentant des pathologies chroniques, sources de dénutrition (bronchopneumopathie chronique obstructive [BPCO], insuffisance cardiaque, rhumatismes inflammatoires) lorsqu'elles sont obèses, ce qui est appelé l'obesity paradox. Ceci n'est plus vrai en cas de sarcopénie associée [START_REF] Raynaud-Simon | Dénutrition chez le sujet âgé obèse[END_REF]. Cependant, ce paradoxe n'est plus observé si l'on prend en considération la répartition du tissu adipeux : en cas de graisse abdominale prédominante, le surpoids n'est plus protecteur [START_REF] Bowman | Central adiposity and the overweight risk paradox in aging: follow-up of 130,473 UK Biobank participants[END_REF]. T1 Les facteurs de sarcopénie chez le sujet âgé obèse TEG1 Avec l'âge, plusieurs phénomènes concourent à la réduction de la masse maigre : les régimes intempestifs, le vieillissement lui-même, l'altération des mécanismes d'adaptation, la sédentarité, les pathologies inflammatoires chroniques mais aussi les idées reçues (encadré 1). TEG1 La composition corporelle change, avec une augmentation du tissu adipeux (masse grasse) et une baisse de la masse maigre. Pour des raisons multiples, les apports énergétiques et protéiques ont tendance à baisser ; la réduction de l'activité physique est au coeur de ce cercle vicieux. La diminution de l'anabolisme protéique post-prandial lié à une insulinorésistance est un primum movens de la diminution de la masse maigre. De plus, chez des sujets âgés, il existe une élévation du seuil de perception des saveurs et un allongement de la durée de satiété. Les compensations positives sont également moins nettes : ainsi, après une période de sous-alimentation, ils n'augmentent pas spontanément leurs apports alimentaires contrairement aux plus jeunes [START_REF] Roberts | Control of food intake in older men[END_REF][START_REF] Moriguti | Effects of a 6-week hypocaloric diet on changes in body composition, hunger, and subsequent weight regain in healthy young and older adults[END_REF]. Enfin, les pathologies inflammatoires chroniques favorisent la sarcopénie, de même que la carence en vitamine D. TEG1 L'obésité avancée est elle-même un facteur de sarcopénie en raison de l'insulinorésistance associée à l'obésité par perte de l'effet d'inhibition de la protéolyse musculaire de l'insuline et des effets anaboliques de l'insuline. Le rôle de l'infiltration lipidique du tissu musculaire, en raison d'une chute des capacités oxydatives musculaires par altération de la fonction mitochondriale, est important dans cette insulinorésistance. TEG1 Ainsi s'installe le cercle vicieux obésité, sédentarité, régimes et âge avec quatre portes d'entrées qui s'entretiennent mutuellement. T1 Les conséquences de l'obésité sarcopénique L'obésité sarcopénique entraîne un sur-risque de morbi-mortalité.

T2 Conséquences fonctionnelles TEG1 Une altération des capacités physiques a été observée chez le sujet obèse âgé sarcopénique dans de nombreux travaux [START_REF] Tardif | Obésité sarcopénique et altérations du métabolisme protéique musculaire[END_REF]. Ainsi, dans l'étude Epidos (Épidémiologie de l'ostéoporose) [START_REF] Rolland | Difficulties with physical function associated with obesity, sarcopenia, and sarcopenic-obesity in community-dwelling elderly women: the EPIDOS (EPIDemiologie de l'OSteoporose) Study[END_REF] menée chez des femmes âgées de 80 ans, le risque d'altération de la mobilité chez les personnes obèses sarcopéniques est 2,5 fois plus élevé que chez les femmes non sarcopéniques et non obèses. En rapportant la masse musculaire au poids, le risque d'atteinte fonctionnelle chez les individus sarcopéniques est 4 fois plus élevé [START_REF] Zoico | Physical disability and muscular strength in relation to obesity and different body composition indexes in a sample of healthy elderly women[END_REF]. Dans l'analyse transversale de l'étude Finish Health 2000 Survey, les personnes présentant à la fois une masse grasse élevée et une faible force musculaire avaient un sur-risque d'éprouver des difficultés à marcher [START_REF] Stenholm | The mediating role of C-reactive protein and handgrip strength between obesity and walking limitation[END_REF] ; les sujets âgés sarcopéniques et obèses présentaient un risque de difficultés à la marche (vitesse < 0,8 m/seconde) multiplié par 2, 5 comparativement aux sujets uniquement sarcopéniques, par 2,5 comparativement aux sujets obèses, et par 5 comparativement aux sujets non sarcopéniques et non obèses [START_REF] Bouchard | Dynapenic-obesity and physical function in older adults[END_REF]. TEG1 Dans une étude longitudinale, la cohorte New Mexico Aging Process Study, avec un suivi de 8 ans, le risque de développer un handicap dans les tâches courantes était 4 fois plus élevé chez les personnes obèses sarcopéniques que chez les non obèses non sarcopéniques, alors qu'il n'était que 2 fois plus élevé chez des individus seulement obèses ou uniquement sarcopéniques [START_REF] Baumgartner | Sarcopenic obesity predicts instrumental activities of daily living disability in the elderly[END_REF]. De même, dans la cohorte InChianti (Invecchiare in Chianti), chez des sujets de plus de 65 ans, la diminution de vitesse de marche sur 6 ans était plus forte chez les personnes obèses sarcopéniques [START_REF] Stenholm | The effect of obesity combined with low muscle strength on decline in mobility in older persons: results from the InCHIANTI study[END_REF].

T2 Mortalité TEG1 De nombreuses études récentes ont également montré une augmentation de la mortalité chez les sujets présentant une sarcopénie. TEG1 Dans The English Longitudinal Study of Ageing, suivant 6 864 individus âgés de 66,2 ans ± 9,5 ans pendant 4 ans, une faible force musculaire augmente la mortalité quel que soit le poids [START_REF] Hamer | Sarcopenic obesity, weight loss, and mortality: the English Longitudinal Study of Ageing[END_REF]. TEG1 Dans une étude longitudinale finlandaise, chez 3 594 sujets de 50-91 ans suivis 33 ans, dans la tranche d'âge > 70 ans, une force musculaire élevée est associée à une réduction de plus de 20 % de la mortalité chez les individus en surpoids ou obèse, comparativement à des personnes de poids normal ayant une force musculaire élevée alors qu'elle est accrue de 30 % chez des sujets ayant une force musculaire basse et un poids normal [START_REF] Stenholm | Obesity and muscle strength as long-term determinants of all-cause mortality-a 33-year follow-up of the Mini-Finland Health Examination Survey[END_REF]. La sarcopénie semble donc ici plus en cause que le surpoids. TEG1 L'étude National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES), suivant durant 14,3 ans 4 652 personnes de plus de 60 ans, confirme une augmentation de 30 % de la mortalité chez celles présentant une sarcopénie, avec ou sans obésité, comparativement à ceux non sarcopéniques non obèses [START_REF] Batsis | Sarcopenia, sarcopenic obesity and mortality in older adults: results from the National Health and Nutrition Examination Survey III[END_REF].

TEG1 En combinant le changement de poids et le changement de force musculaire, il a été montré, dans

The English Longitudinal Study of Ageing, que la perte de poids était associée à une mortalité multipliée par 3,77 si la force musculaire diminuait et à une mortalité multipliée par 2,21 si la force musculaire ne baissait pas. La perte de poids est donc un facteur surajouté [START_REF] Hamer | Sarcopenic obesity, weight loss, and mortality: the English Longitudinal Study of Ageing[END_REF]. TEG1 Dans l'étude UK Biobank Study, concernant 403 199 sujets de 40-69 ans suivis durant 7 ans, une force musculaire faible est associée à une hausse de la mortalité quel que soit l'indice de masse corporelle (IMC), mais la plus forte augmentation (× 1,89) est observée pour un IMC > 35 kg/m 2 [START_REF] Kim | Independent and joint associations of grip strength and adiposity with all-cause and cardiovascular disease mortality in 403,199 adults: the UK Biobank study[END_REF]. TEG1 Enfin, une étude présentée aux Journées francophones de nutrition en 2015, a montré, chez 791 sujets de 75,3 ± 3 ans dans les hôpitaux universitaires de Genève, qu'une perte de masse maigre multiplie par deux le risque de mortalité, alors qu'il n'y a aucun effet d'une perte de masse grasse. Ainsi, la sarcopénie et l'obésité sarcopénique sont des causes de mortalité accrue chez les personnes âgées.

T2 Dépression

D'autres conséquences de l'obésité sarcopénique ont été observées, notamment sur le risque de dépression. Ainsi, dans l'étude English Longitudinal Study of Ageing chez 3 662 sujets de 64,6 ± 8,3 ans, ce risque est multiplié par 1,79 en cas d'obésité avec force musculaire basse comparativement aux individus non obèses présentant une force musculaire haute et par 1,97, lors d'un suivi de 4 ans, en cas d'obésité avec force musculaire basse comparativement à une obésité sans diminution de la force musculaire [START_REF] Hamer | Sarcopenic obesity and risk of new onset depressive symptoms in older adults: English Longitudinal Study of Ageing[END_REF].

T1 De la définition au dépistage TEG1 Le dépistage de l'obésité sarcopénique est difficile : c'est pourquoi le diagnostic est rarement établi. Aux yeux de nombreux soignants, insuffisamment sensibilisés à cette question, le sujet obèse ne peut être dénutri, « puisqu'il a des réserves ». De façon caricaturale, l'observation de personnes "au gros bedon mais aux mollets de coq" est déjà une première orientation grossière mais juste [START_REF] Quilliot | Obèse dénutri ou dénutri obèse... Pour le nutritionniste, un oxymore au prognostic péjoratif[END_REF]. TEG1 Par définition, la sarcopénie est une perte progressive et généralisée de la masse, de la force et/ou de la fonction musculaire [START_REF] Raynaud-Simon | Dénutrition chez le sujet âgé obèse[END_REF]. La masse musculaire peut être mesurée par impédancemétrie ou, mieux, absorptiométrie biphotonique (DEXA). Richard N. Baumgartner [START_REF] Baumgartner | Epidemiology of sarcopenia among the elderly in New Mexico[END_REF] a ainsi proposé un indice rapportant la masse musculaire appendiculaire (des membres, mesurée par DEXA) à la taille (en mètres) au carré (MMA/T 2 ). La sarcopénie peut aussi être estimée en évaluant la masse maigre (fat-free mass [FFM]) par impédancemétrie ajustée sur la taille au carré (FFM/T 2 ). À partir de données de populations non obèses, la valeur seuil de la MMA/T 2 , pour laquelle il est question de réduction de la masse maigre, est de moins de 5,67 kg/m 2 chez la femme et de moins de 7,25 kg/m 2 chez l'homme. Pour le FFM/T 2 , la valeur seuil retenue est de 15 kg/m 2 chez la femme et 17 kg/m 2 chez l'homme. D'autres indices ont été proposés [START_REF] Tardif | Obésité sarcopénique et altérations du métabolisme protéique musculaire[END_REF]. La force musculaire est appréciée par la force de préhension mesurée par Handgrip. Des seuils ont été définis en fonction de l'IMC et du sexe [START_REF] Fried | Cardiovascular Health Study Collaborative Research Group Frailty in older adults: evidence for a phenotype[END_REF] (tableau 1) et sont inclus dans les critères de la fragilité définis par Linda P. Fried. Enfin, la fonction musculaire est appréciée par la vitesse de marche ou par d'autres tests : Short Physical Performance Battery Test, Get up and go test [START_REF] Lahaye | Comment définir et diagnostiquer la dénutrition chez le sujet obèse[END_REF] ; la vitesse de marche est aussi un des critères de la fragilité de Fried. TEG1 Le diagnostic d'obésité est bien sûr beaucoup plus simple -mis à part la question non résolue de la taille chez des sujets âgés présentant une cyphose -puisqu'elle s'évalue par l'IMC, paramètre le plus souvent corrélé à la masse grasse, vrai critère de l'obésité (masse grasse > 25-30 % chez les hommes et > 35-40 % chez les femmes). Toutefois, la composition corporelle (masse grasse/masse maigre) et la distribution du tissu adipeux (sous-cutané, fémoral, abdominal, périviscéral) sont des éléments plus importants pour appréhender les risques pour la santé. Mais il faudrait aussi tenir compte de la taille ou du nombre d'adipocytes (l'insulinorésistance est accrue si les adipocytes abdominaux sont plus volumineux) [START_REF] Anthanont | Family history of type 2 diabetes, abdominal adipocyte size and markers of the metabolic syndrome[END_REF] et de la qualité du muscle (l'infiltration graisseuse est associée à une plus faible performance musculaire), ainsi que de la répartition des fibres musculaires.

T1 Prévention et prise en charge TEG1 La prise en charge est difficile car les cercles vicieux sont installés. Il faut s'efforcer d'augmenter ou de maintenir la masse maigre grâce à l'activité physique, comprenant des activités contre résistance (musculation douce), et des apports élevés en protéines (1,2 à 1,5 g/kg/j) de qualité (lactosérum) et/ou une supplémentation en leucine [START_REF] Schnebelen-Berthier | Effect of supplementing meals with soluble milk proteins on plasma leucine levels in healthy older people: A randomized pilot study[END_REF]. Les apports énergétiques doivent être situés entre 30 et 40 kcal/j (sur la base du poids de référence calculé pour un IMC de 25 kg/m 2 ). Les régimes amaigrissants sont à proscrire. En adaptant les sources et la préparation des aliments, il est possible de garantir des apports suffisants et de réduire le recours aux compléments nutritionnels oraux (CNO) [START_REF] Lecerf | Une formule de repas du soir contre la sous-nutrition en EHPAD[END_REF]. TEG1 La prévention est fondamentale et, chez les sujets âgés, c'est celle de la sarcopénie qui prime. Pour cela, il convient, dans cette population, de proscrire les régimes restrictifs, quels qu'ils soient. Chez les individus en surpoids, il est ainsi totalement inapproprié de proposer un régime amaigrissant qui aggraverait la situation nutritionnelle. Le seul objectif est de maintenir le poids stable, de préserver une alimentation normale et une activité physique régulière. Il faut se méfier, chez l'individu âgé, obèse ou non, des jeûnes intempestifs, des repas sautés et des régimes imposés, et combattre les idées reçues. La chirurgie bariatrique doit être, si possible, évitée. Il convient de lutter contre toutes les causes d'anorexie, de restriction et d'inflammation chronique. Une supplémentation en vitamine D et en acides gras oméga 3 est utile ; les produits laitiers, sources de protéines de qualité, doivent être maintenus. Enfin, très en amont, il faut prévenir l'obésité afin d'éviter de devoir maigrir. Une surveillance pondérale, une activité physique régulière, une alimentation raisonnable et apportant du plaisir doivent être encouragées tout au long de l'existence.

Déclaration de liens d'intérêts L'auteur déclare ne pas avoir de liens d'intérêts.

Note

Tableau 1. Force musculaire mesurée par Handgrip (dynamomètre) 1 .

  Seuils définis selon l'indice de masse corporelle (IMC) et le sexe.

	Hommes		Femmes
	IMC (kg/m 2)	Force musculaire	IMC (kg/m 2 )	Force musculaire
	< 24	≤ 29	≤ 23	≤ 17
	24,1-26	≤ 30	23,1-26	≤ 17,3
	26,1-28	≤ 30	26,1-29	≤ 18
	> 28	≤ 32	> 29	≤ 21
	1

 [START_REF]Évaluation des risques liés aux pratiques alimentaires d'amaigrissement[END_REF]D'après les 16 es Ateliers de nutrition de l'Institut Pasteur de Lille, le 7 décembre 2017.


Jean-Etienne Bazin
email: jebazin@chu-clermontferrand.fr

Keywords: risque nutritionnel, support nutritionnel, périopératoire

Dochead dossier

Sous-dochead Nutrition en périopératoire pratique La nutrition, facteur de réussite de l'intervention chirurgicale En préopératoire, la prise en charge un patient en situation de dénutrition est essentielle pour lutter contre le risque indépendant de complications postopératoires. Évaluer le risque nutritionnel c'est prendre en compte l'état nutritionnel, les différents facteurs de risque de dénutrition périopératoire et le risque lié à l'acte chirurgical. Un support nutritionnel préopératoire doit être réservé à des patients spécifiques pour lesquels le pronostic vital et fonctionnel postopératoire pourrait être influencé. En postopératoire, une prise en charge nutritionnelle adaptée au patient permet de limiter la dégradation de l'état général et facilite la réhabilitation postopératoire. Rappel de bonnes pratiques cliniques.

T1 Évaluation de l'état nutritionnel périopératoire En préopératoire, un patient en état de dénutrition présente un risque augmenté et indépendant de complications postopératoires. Outre une aggravation de la morbidité (infections, retard de cicatrisation) et de la mortalité, l'état du patient affectera la durée (et le coût) de son séjour mais surtout sa qualité de vie après l'opération. Une prise charge préopératoire de la dénutrition permet de réduire le risque supplémentaire subséquent. Connaître et maîtriser les facteurs de risques et les critères diagnostiques de la dénutrition permet de la diagnostiquer de façon précoce et de la prendre en charge pour améliorer le pronostic et les suites postopératoires.

T2 Facteurs de risque TEG1 Il existe deux types de facteurs de risque de dénutrition qu'il convient de prendre en compte avant toute intervention (tableau 1) : • ceux liés à l'état de santé préalable du patient (comorbidités) ; • ceux liés aux traitements que pourrait déjà suivre le patient. TEG1 Tout patient présentant au moins un facteur de risque de dénutrition doit bénéficier d'une évaluation de son état nutritionnel.

T2 Évaluation de l'état nutritionnel en pré-ou postopératoire

Plusieurs éléments entrent en compte dans l'évaluation nutritionnelle du patient. Outre la mesure du poids actuel, l'estimation de la perte de poids (volontaire ou non) par rapport au poids habituel et le calcul de l'indice de masse corporelle (IMC) [START_REF] Chambrier | Recommandations de bonnes pratiques cliniques sur la nutrition périopératoire. Actualisation 2010 de la conférence de consensus de 1994 sur la "nutrition artificielle périopératoire en chirurgie programmée de l'adulte[END_REF] , la mesure de l'albuminémie peut être utile en cas de difficulté à finaliser l'évaluation. TEG1 La dénutrition cliniquement pertinente peut entraîner des complications postopératoires et des conséquences médico-économiques si le patient présente au moins : • un IMC < 18,5 ou un IMC < 21 chez le sujet de plus de 70 ans ; • ou une perte de poids récente d'au moins 10 % ; • ou une albuminémie < 30 g/L indépendamment de la CRP (C Reactiv Protein). Si le patient présente un IMC < 13, un amaigrissement supérieur à 20 % en trois mois ou encore des apports oraux négligeables pendant 15 jours ou plus, il sera considéré comme très sévèrement dénutri avec un risque de syndrome de renutrition 2 . TEG1 Même opéré en urgence, l'état nutritionnel d'un patient doit être évalué si possible avant l'intervention, sinon dans les 48 premières heures postopératoires, afin d'organiser sa prise en charge nutritionnelle postopératoire.

T2 Stratification du risque nutritionnel

En fonction du risque lié à l'intervention chirurgicale, une stratification du risque global est proposée. Elle prend en compte à la fois l'état nutritionnel, les différents facteurs de risque de dénutrition périopératoire et le risque lié à l'acte chirurgical pour aboutir à l'estimation d'un grade nutritionnel [GN] sur échelle de 1 à 4 (tableau 2).

Tous ces éléments confirment que la recherche systématique des facteurs de risque de dénutrition et, si nécessaire, une évaluation de l'état nutritionnel du patient doit être réalisée en préopératoire par l'équipe médico-chirurgicale. Cette évaluation doit être consignée dans le dossier du patient et/ou le dossier anesthésique.

T1 Nutrition préopératoire

En période préopératoire, le patient peut subir un certain nombre d'altérations métaboliques induites non seulement par la pathologie de base mais également par une réduction des apports alimentaires. Pour autant, le support nutritionnel préopératoire (soutien aux fonctions immunitaires, musculaires, cognitives et de cicatrisation), doit être réservé à des groupes de patients spécifiques pour lesquels le pronostic vital et fonctionnel postopératoire pourrait être influencé. TEG1 La prise en charge nutritionnelle préopératoire doit être en mise en place dès le stade GN2 du risque nutritionnel. Au stade GN4, le patient doit recevoir une assistance nutritionnelle préopératoire (nutrition entérale ou nutrition parentérale) d'au moins sept à dix jours. Lorsqu'une assistance nutritionnelle préopératoire est indiquée, la nutrition entérale est à privilégier chez tout patient dont le tube digestif est fonctionnel. Chez les patients sans risque de régurgitation en attente d'une chirurgie programmée, le jeûne opératoire ne doit pas excéder deux à trois heures pour les liquides "clairs" et six heures pour un repas léger. Chez les patients sans risque de régurgitation, la prise de liquides clairs sucrés sous forme de solution de glucose ou de maltodextrines jusqu'à deux heures avant la prémédication est recommandée.

T1 Nutrition en période postopératoire

Une chirurgie n'est jamais anodine. Durant la période postopératoire, le patient est soumis à la fois à une réponse inflammatoire et endocrinienne secondaire à la chirurgie, à une majoration du catabolisme et à une anorexie dont l'intensité et la durée sont proportionnelles à la sévérité de l'acte chirurgical. Ces conséquences postopératoires sont d'ores et déjà responsables d'une dénutrition et d'une dégradation de l'état général.

TEG1 Encore plus délicat chez les patients les plus fragiles et/ou après les interventions chirurgicales majeures, cet état justifie une prise en charge nutritionnelle adaptée au patient :

elle seule permettra de limiter la dégradation de l'état général et facilitera la réhabilitation postopératoire ou la poursuite plus rapide des autres traitements. TEG1 Il est recommandé de reprendre le plus rapidement possible, au cours des 24 premières heures postopératoires, une alimentation orale, selon la tolérance du patient, sauf contreindication chirurgicale. Chez les patients non dénutris (GN1 et 2), la durée d'une assistance nutritionnelle postopératoire, quand elle est requise, ne doit pas être inférieure à sept jours. Chez les patients dénutris (GN3 et GN4), il faut instaurer, dès les 24 premières heures postopératoires, un support nutritionnel, qu'ils aient reçu ou non un support nutritionnel préopératoire. La prise en charge nutritionnelle postopératoire d'un patient opéré en urgence n'est pas différente de celle recommandée pour la chirurgie programmée.

T1 Place de la pharmaconutrition en périopératoire L'immunonutrition ou "pharmaconutrition" consiste à utiliser des substrats non pas uniquement pour leurs propriétés nutritionnelles mais pour leur fonction dans la réponse à l'inflammation, l'immunité systémique ou locale (cellulaire ou humorale), la cicatrisation, les synthèses endocriniennes. TEG1 Les substrats les plus utilisés, le plus souvent en associations, sont l'arginine, la glutamine, les micronutriments, les acides gras insaturés oméga-3, les nucléotides. D'un point de vue général, on constate une diminution des complications infectieuses postopératoires, de la durée de séjour et secondairement de la mortalité qui ne concerne que des sous-groupes de patients encore mal identifiés. Chez les patients les plus graves ou ayant un important retard nutritionnel, les résultats ne sont cependant pas homogènes. TEG1 Aux patients en chirurgies digestive et ORL oncologiques programmées, qu'il soit dénutri ou non, il est recommandé de prescrire en pré et en postopératoire, un mélange nutritif utilisable par voie digestive contenant une association de pharmaconutriments ayant fait la preuve de son efficacité dans des études cliniques.

T1 Conclusion

Ce petit résumé des recommandations de bonnes pratiques cliniques ne reprend que les éléments essentiels utiles à connaître par les infirmières en périopératoire. La connaissance des critères de dénutrition et des moyens de lutte contre celle-ci dans la période périopératoire est un élément majeur de diminution de la morbidité et de la réhabilitation précoce des patients les plus fragiles. N Déclaration de liens d'intérêts : L'auteur déclare ne pas avoir de liens d'intérêts.

Tableau 1. Facteurs de risque de dénutrition pré-et postopératoire. Facteurs de risque liés au patient (comorbidités)

Âge > 70 ans, cancer, hémopathie maligne, sepsis, pathologie chronique digestive, insuffisance d'organe (respiratoire, cardiaque, rénale, intestinale, pancréatique, hépatique). Pathologie neuromusculaire et polyhandicap, diabète, syndrome inflammatoire, VIH/sida, antécédent de chirurgie digestive majeure (grêle court, pancréatectomie, gastrectomie, chirurgie bariatrique), syndrome dépressif, troubles cognitifs, démence, syndrome confusionnel, symptômes persistants (dysphagie, nausée-vomissement, sensation de satiété précoce, douleur, diarrhée, dyspnée).

Facteurs de risques liés

  à un traitement (traitement à risque) Traitement à visée carcinologique (chimiothérapie, radiothérapie), corticothérapie > 1 mois, Polymédication > 5 médicaments Tableau 2. Stratification du risque nutritionnel. GN : grade nutritionnel GN1 Patient non dénutri et pas de facteur de risque de dénutrition et chirurgie sans risque élevé de morbidité GN2 Patient non dénutri et pas de facteur de risque de dénutrition et chirurgie sans risque élevé de morbidité GN3 Patient dénutri et chirurgie sans risque élevé de morbidité GN4 Patient dénutri et chirurgie à risque élevé de morbidité Notes 1 IMC = poids [kg]/taille [m]

2 Syndrome de renutrition (refeeding syndrome) : Ensemble des symptômes cliniques et des perturbations métaboliques qui surviennent au début et en cours de renutrition chez des patients préalablement dénutris chroniques ou ayant subi un jeûne prolongé. Il se caractérise essentiellement par une hypophosphorémie et des troubles neurologiques, neuro musculaires et cardio vasculaires. Il peut conduire au coma et au décès du patient.


Joceran Borderie

Keywords: coopération optimale, flow, harmonie opérationnelle, performance individuelle, performance collective, team flow

Dochead dossier Sous-dochead Performance et qualité des soins management d'équipe

De la performance individuelle à la performance collective

Le flow, ou "expérience optimale", est un état mental de bien-être intense pouvant être vécu par un individu lorsqu'il s'investit totalement dans la réalisation d'une activité défiant ses aptitudes. De récents travaux sur la coopération ont mis en évidence l'existence d'un état similaire émergeant au niveau collectif : le team flow. Harmonie, sentiment d'unité, pleine conscience de ce que réalisent les autres membres de l'équipe : autant de ressentis forts que peuvent connaître les membres des équipes médico-chirurgicales lors de prise en charge particulièrement mobilisatrice. Quelles sont les caractéristiques de cette expérience optimale de coopération ? Comment favoriser son émergence et ainsi développer de meilleures performances d'équipes ?

T1 La coopération au coeur de l'activité médicale

De récents travaux de la psychologie [1] ont permis d'élargir notre connaissance d'un concept encore discret : l'expérience optimale de coopération ou team flow. Le team flow est l'état mental que sont susceptibles de connaître les acteurs d'une activité coopérative qui se déroule de la manière la plus fluide et efficiente qui soit. Une synergie coopérative menant à des performances collectives supérieures.

2

L'équipe est orientée vers un but commun et chacun de ses membres contribue à l'oeuvre collective avec précision et harmonie.

T1 Performance individuelle : le flow

Dans les années 1990, le psychologue hongrois Mihály Csíkszentmihályi pose les bases d'une théorie devenue aujourd'hui incontournable en psychologie : la théorie du flow [START_REF] Csíkszentmihályi | Flow: The Psychology of Optimal Experience[END_REF]. Nommé également expérience optimale, le flow est l'état mental que peut connaître un individu immergé dans la réalisation d'une activité mobilisant ses aptitudes à un niveau élevé. Intensément concentré, l'acteur est cognitivement absorbé par ce défi et est alors susceptible de réaliser des performances supérieures à ses habitudes. Les travaux de M. Csíkszentmihályi identifient huit dimensions conceptuelles permettant de définir l'expérience optimale individuelle. En voici un descriptif illustré avec des éléments issus du domaine médical. TEG1 Objectif précis. Le professionnel de santé sait exactement ce qu'il cherche à faire. Par exemple, le médecin anesthésiste réalisant une anesthésie péridurale, connaît la procédure à suivre et sait quels sont les moments importants de cette technique. Pour l'infirmier anesthésiste (Iade), il en est de même dans le déroulé de l'induction d'une anesthésie générale, il connaît les éléments à rechercher pour estimer du bon moment de l'intubation. TEG1 Challenge équilibré. Le but poursuivi ne doit être ni trop difficile, ni trop facile. Il se situe à la limite de la zone de confort du praticien. Durant ces moments en anesthésie, un grand nombre de gestes sont à réaliser en un temps très court, la phase d'induction est un temps routinier pour des personnels expérimentés qui comporte cependant des risques mais bien anticipés. TEG1 Concentration. Le praticien est totalement concentré sur ce qu'il fait. Les moments critiques de ces actes sont des temps qui impliquent un engagement émotionnel et cognitif important. L'Iade est à l'écoute du moindre bruit, observe le moindre mouvement, évalue la situation avec une attention aiguisée. TEG1 Feedback clairs. De la réalisation de l'acte émergent des informations claires et univoques sur la performance en cours. Lors de la vérification de la possibilité de la ventilation manuelle, des indicateurs objectifs permettent de savoir si le geste est bien réalisé ou s'il existe un problème de ventilation : la buée présente sur le masque, l'abdomen qui se soulève facilement, le bruit des valves expiratoires suit un rythme régulier et paisible, la courbe de recueil de dioxyde de carbone expiré (EtCO2) se dessine progressivement. TEG1 Contrôle de l'action. Le praticien exerce un contrôle fort sur ce qu'il fait et son assurance ne laisse plus de place à l'incertitude ou à la peur. Lors de l'intubation, l'Iade est complètement engagé dans la procédure, il se positionne, se concentre, connaît la place de chacun des matériels qu'il va utiliser sans même avoir besoin de les regarder. Il sait par avance ce qui est à rechercher comme repères anatomiques au moment de la laryngoscopie et ce qu'il visualisera. TEG1 Fusion conscience-action. L'absorption cognitive qu'éprouve le praticien est susceptible de lui faire ressentir le sentiment de devenir l'activité. Lors d'un épisode de flow, la frontière entre l'individu et ce qu'il réalise devient plus ténue. L'outil (laryngoscope) devient un prolongement de sa main : l'Iade s'engage totalement dans son geste. Certains parviennent à faire abstraction des éléments perturbateurs (bruits de fond).

TEG1 Altération de la perception du temps. L'immersion dans l'action peut aussi donner au praticien l'impression que le temps s'écoule de manière particulière : plus rapidement ou plus lentement. TEG1 Expérience autotélique. Du grec ancien auto, "soi-même" et telos, "le but". Une expérience autotélique est réalisée pour elle-même, non pas pour une récompense extrinsèque (extérieure à l'activité). Le bien-être subséquent au vécu de flow amène l'individu à vouloir revivre cette sensation en réalisant à nouveau cette activité. TEG1 À la suite à une intubation particulièrement complexe, nécessitant expérience et dextérité pour disposer la sonde dans la trachée du patient, de nombreux praticiens rapportent avoir vécu une satisfaction personnelle particulière, le sentiment plaisant d'un devoir accompli.

T1 Une équipe efficace

Dans le champ de la psychologie sociale, de nombreux travaux ont étudié le fonctionnement des équipes ainsi que les conditions d'une coopération efficace. Une équipe se définit comme « un groupe d'au moins deux personnes interagissant de manière dynamique, interdépendante et adaptative, vers un but commun. Les membres d'une équipe peuvent disposer de rôles ou de fonctions spécifiques » [START_REF] Salas | Toward an understanding of team performance and training[END_REF]. Une équipe médicale de bloc opératoire est donc par définition une forme canonique d'équipe.

T2 Diffusion de l'information et dynamique au sein d'une équipe

Il est évident que les individus ne fonctionnent pas de la même manière lorsqu'ils sont isolés et lorsqu'ils sont en interaction avec des coéquipiers. TEG1 À ce titre, le champ de la cognition d'équipe cherche à caractériser les grandes fonctions cognitives (perception, mémoire, attention, communication…) que les membres d'une équipe développent et mobilisent lors d'une tâche collective. Ainsi, certains travaux se sont penchés sur le processus mobilisé par les membres d'une équipe pour mémoriser et récupérer des informations de manière collective, ceci par le biais de la construction d'un système de mémoire transactive [START_REF] Wegner | Transactive memory : a contemporary analysis of the group mind[END_REF]. Cette structure est une mémoire partagée, à laquelle chaque membre de l'équipe peut avoir accès en sollicitant ses partenaires ; autrement dit si l'individu ne se souvient pas d'une information, il sait qu'il peut l'obtenir en la demandant à un partenaire qui lui, la connaît. De récents travaux ont pu mettre en évidence l'existence de tels systèmes de mémoire partagée au sein d'équipes d'anesthésistes [START_REF] Michinov | Influence of transactive memory on perceived performance, job satisfaction and identification in anaesthesia teams[END_REF]. TEG1 Par ailleurs, des chercheurs ont étudié le concept de "conscience partagée de situation" (ou Team Situation Awareness-TSA) [START_REF] Endsley | Towards a theory of situation awareness in dynamic systems[END_REF]. Il s'agit de la manière dont une équipe perçoit une situation à un instant donné (niveau 1 : perception), en saisit le sens (niveau 2 : compréhension) et anticipe alors ce qu'il peut se passer (niveau 3 : projection). Là encore, le contexte médical fournit un cadre d'étude riche et précieux. Les travaux menés dans ce contexte ont notamment permis de souligner les bénéfices du développement des compétences opérationnelles spécifiquement relatives à la conscience partagée des situations ainsi que la prise en considération de ce type d'approche dans le design des instruments utilisés au bloc [START_REF] Schulz | Situation awareness in anesthesia: concept and research[END_REF]. Concrètement, lors d'une intervention au bloc, de très nombreuses informations sont échangées. Le concept de TSA invite tout simplement à se demander : qui détient les informations à un instant donné et comment les partager de la meilleure manière qui soit ? En abordant ce type de réflexions, il est possible de mieux accompagner la coopération au bloc, mais aussi de concevoir des appareils et des interfaces plus pertinents pour le personnel. TEG1 Les modèles mentaux partagés sont un autre ensemble de processus incontournables dans l'étude et le développement du fonctionnement des équipes. Il s'agit de structures mentales contenant de multiples informations et étant plus ou moins partagées par les membres d'une équipe. Ces informations peuvent concerner la tâche et les moyens de la mener à bien, mais aussi le fonctionnement de l'équipe elle-même, ses routines de communication ainsi que le détail des rôles assignés à chacun [START_REF] Mohammed | Team mental models in a team knowledge framework: Expanding theory and measurement across disciplinary boundaries[END_REF]. En ce sens, c'est une sorte de "mode d'emploi" de l'équipe et de la tâche que celle-ci tente de résoudre. Les recherches ont montré que plus les modèles mentaux sont précis et partagés, plus l'équipe est susceptible de coopérer efficacement. Autrement dit, plus le "mode d'emploi" est précis et connu de chacun, plus la coopération mènera à de belles performances. Ces différentes dynamiques d'équipes ont ainsi été l'objet de nombreuses études dans différents contextes, en particulier dans les domaines dans lesquels la coopération est aussi centrale que précieuse (sport, médecine, défense, etc.). Ce n'est que très récemment que la psychologie s'est intéressée à l'état pouvant résulter du parfait fonctionnement de l'ensemble de ces processus coopératifs [START_REF] Borderie | Identifying social forms of flow in multi-user videogames. MULTI.PLAYER 2: Compete-Cooperate-Communicate[END_REF]. Cet épisode de grâce durant lequel chacun fait exactement ce qu'il faut faire au bon moment, cet instant où l'individu semble se fondre dans une entité collective qui transcende la somme des individus.

T1 Performance collective : le team flow

Il semblerait en effet que c'est lorsque ces différents processus cognitifs d'équipe (mémoire transactive, modèles mentaux, conscience partagée…) sont solides, précis et parfaitement mobilisés par les membres d'une équipe que ces derniers peuvent connaître le team flow. Le concept de team flow est aujourd'hui défini par neuf caractéristiques détaillées ci-dessous. Très proche de l'expérience optimale individuelle, l'expérience optimale de coopération possède néanmoins un caractère partagé. Cette particularité découle naturellement du fait que le team flow émerge au sein d'une équipe et non pas au niveau individuel. TEG1 But précis et partagé. Les membres de l'équipe sont orientés vers un même but éventuellement jalonné de sous-objectifs intermédiaires. C'est le cas lors d'accueil de patients traumatisés graves. Chaque personnel connaît les étapes lors de l'admission en salle d'accueil des urgences vitales et le rôle qui est le sien. TEG1 Challenge collectif équilibré. L'objectif que cherche à atteindre l'équipe doit être ni trop difficile ni trop facile pour demeurer un défi atteignable au regard des aptitudes individuelles et collectives. Certaines prises en charge, par exemple en traumatologie ou situations d'urgence vitale, particulièrement délicates, vont solliciter les aptitudes individuelles et coopératives des membres de l'équipe à un niveau élevé. Chacun se voit fortement mobilisé et s'implique dans la responsabilité qui est la sienne dans les actes collectifs. TEG1 Concentration. Les membres de l'équipe doivent être intensément concentrés sur la tâche en cours. Si un médecin anesthésiste est souvent le superviseur, les infirmiers et l'Iade, dans leur domaine d'intervention propre, savent quelle étape dépend d'eux. Dans une prise en charge de polytraumatisé, tous sont attentifs à ce qui se passe. Chacun est concentré sur le patient. TEG1 Feedback individuel et d'équipe. Pour connaître le team flow, les membres de l'équipe doivent disposer de feedback précis issus d'une part de la tâche en cours de réalisation, et d'autre part des actions de leurs partenaires. Quand il s'agit de prendre en charge en urgence un patient présentant un état de choc hémorragique lié à un traumatisme grave, les équipes savent que l'entrée dans la triade létale (hypothermie, coagulopathie, acidose) va retentir autant sur la prise en charge anesthésique ou de réanimation peropératoire que sur la chirurgie. Souvent les membres de ces équipes communiquent facilement entre eux et se tiennent informés les uns et les autres des résultats de leurs actions cours de la procédure. TEG1 Contrôle de l'action. Lors d'un épisode de team flow les membres de l'équipe ne sont plus inquiétés par l'incertitude ou le doute et éprouvent le sentiment que leur groupe exerce un contrôle fort sur l'activité. TEG1 Harmonie opérationnelle. Chacun des membres de l'équipe agit de la bonne manière au moment précis où il doit le faire. Par exemple lors d'un saignement peropératoire important, chacun agit à son niveau dans une action combinée : diminution de la pression sanguine, diminution des agents vasoplégiques, augmentation de la fraction inspiré en oxygène (FIO2) si nécessaire, compression directe du site de saignement par le chirurgien, ligature et coagulation électrique, etc. TEG1 Sentiment de fusion. Les membres de l'équipe peuvent éprouver le sentiment d'appartenir à une entité collective qui transcende la somme des individus. TEG1 Altération de la perception du temps. L'immersion dans l'activité est susceptible d'altérer la perception que les coéquipiers ont de l'écoulement du temps. Sur les grandes prises en charge en traumatologie, les interventions successives des différents spécialistes entraînent de longs temps opératoires, pourtant souvent les soignants ne se rendent pas compte du temps de prise en charge globale. C'est souvent le cas quand il y a nécessité d'un monitorage invasif important, juste après les inductions. TEG1 Expérience autotélique. Au même titre que le flow individuel, le team flow apporte un sentiment de bien-être profond qui enjoint les membres de l'équipe à renouveler l'activité afin de connaître à nouveau cet état de grâce. En effet, dans ces moments particuliers, se créent des ambiances authentiques et de "communion" qui influencent les relations des soignants au sein de l'équipe. Souvent, on franchit un cap dans la connaissance mutuelle et dans l'interaction au sein d'un groupe. Ce sont des moments qui sont fédérateurs.

T1 Conclusion

Bien qu'aucune recherche ne se soit encore focalisée sur l'étude du team flow en contexte médical, les témoignages de nombreux personnels médicaux laissent à penser que cette expérience collective forte est bien connue de ce type d'équipe. Des travaux sont nécessaires pour approfondir notre connaissance du team flow et mieux en cerner le fonctionnement. Les apports de terrain, pouvant émerger des témoignages de professionnels ou de l'observation directe des équipes en milieu médical, constituent ainsi un précieux corpus de données. Les perspectives applicatives sont nombreuses et prometteuses. n

Déclaration d'intérêts : L'auteur déclare ne pas avoir de conflits d'intérêts en relation avec cet article.

Références

[1] Borderie J. (2015). La quête du team flow dans les jeux vidéo coopératifs : apports conceptuels et méthodologiques. Thèse de doctorat non publiée, Université Rennes-2.

Borderie-illus1© Burger/Phanie Légende : Une équipe médicale de bloc opératoire est une forme canonique d'équipe.