Z Kez

C Blanchot-Isola

L Galliot

C Blanchot

termes d'accompagnement postnatal : arguments en faveur de la mise en place d'un entretien postnatal précoce à la maternité du centre hospitalier régional universitaire (CHRU) de Nancy

Keywords: Accompagnement, Entretien postnatal précoce, Nancy Support, Early postnatal interview, Nancy (France)

à la diffusion de documents scientifiques de niveau recherche, publiés ou non, émanant des établissements d'enseignement et de recherche français ou étrangers, des laboratoires publics ou privés.

INTRODUCTION Des séjours en maternité de plus en plus courts

La durée de séjour en maternité des couples mère-enfant sans pathologie a progressivement diminué ces dernières années en France passant de 5,3 jours en 1997 à 4,0 jours en 2016 en cas d'accouchement par voie basse [START_REF] Coulm | Durée de séjour en maternité après un accouchement par voie basse en France[END_REF] [START_REF]des étudess, de l'évaluation et des statistiques. La naissance : caractéristiques des accouchements[END_REF].

Une enquête publiée par l'Union Nationale des Associations Familiales (UNAF) en 2010 rapporte que 74 % des femmes interrogées estiment leur durée de séjour à la maternité suffisante [START_REF]Enquête périnatalité : regards des femmes sur leur maternité[END_REF].

Toutefois, la satisfaction des femmes quant à cette durée varie selon leurs conditions de séjour mais également des possibilités d'aides lors de leur retour à domicile. Certaines femmes expriment en effet le besoin d'être rassurées sur leurs capacités et d'être entourées de professionnels qui puissent répondre à leurs questions [START_REF]Enquête périnatalité : regards des femmes sur leur maternité[END_REF].

Certaines femmes se retrouvent alors très vite isolées lors de leur retour à domicile en raison du retrait précoce du soutien des professionnels.

Un manque d'information et de préparation à la sortie de la maternité

En 2006, une enquête de la Direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques (DREES) a montré que si les femmes étaient globalement satisfaites de leur prise en charge pendant la grossesse et au moment de l'accouchement, une sur cinq déplore un manque d'informations et de préparation à la sortie de la maternité [START_REF]des études, de l'évaluation et des statiqtiques. Satisfaction des usagères de maternité à l'égard du suivi de grossesse et du déroulement de l'accouchement[END_REF].

Afin de pallier ce manque d'informations, la Haute Autorité de Santé (HAS) a publié en mars 2014 des recommandations concernant les conditions et l'organisation du retour à domicile des mères et de leurs nouveau-nés après la sortie de maternité. Il est notamment recommandé d'anticiper la sortie de la maternité avant la naissance en informant les futurs parents du déroulement du séjour à la maternité, du postpartum et du retour à domicile [START_REF]Sortie de maternié après accouchement : conditions et organisation du retour à domicile des mères et de leur nouveau-nés[END_REF].

Un accompagnement jugé insuffisant lors du retour à domicile

L'enquête réalisée par l'UNAF en 2010 a également montré que 26,9 % des femmes interrogées auraient souhaité être mieux soutenues après leur sortie de la maternité, évoquant un désarroi lors de leur retour à domicile [START_REF]Enquête périnatalité : regards des femmes sur leur maternité[END_REF].

De même, le Collectif interassociatif autour de la naissance (CIANE) a conduit en 2012 une étude sur la sortie de maternité et le bien-être des femmes. Il en ressort que 51 % des femmes qui se sont trouvées désemparées à leur retour à domicile déclarent avoir mal vécu leur accouchement sur le plan physique et/ou psychologique et elles sont 54 % à juger insuffisante l'attention portée à leur forme psychologique [START_REF]Collectif interassociatif autour de la naissance. Sortie de maternité et bien-être des femmes[END_REF].

C'est dans ce contexte que la Comission nationale de la naissance et de la santé de l'enfant (CNNSE) a tenu en 2013 un groupe de travail à propos de l'organisation de la continuité des soins après la sortie de maternité. La CNNSE propose que l'accompagnement et le suivi en post-partum se construisent autour de trois grands types de besoins : la santé et le bien-être de la femme, la santé et le bien-être de l'enfant, et enfin la qualité de la relation entre les parents et l'enfant [START_REF]Comission nationale de la naissance et de la santé de l'enfant. Organisation de la continuité des soins après la sortie de maternité[END_REF].

Le PRADO

Depuis

2012, un programme d'accompagnement de retour à domicile (PRADO) mis en place par la Caisse Nationale de l'Assurance Maladie des Travailleurs Salariés (CNAMTS) s'est généralisé dans les maternités en France. Il s'agit de la prise en charge à domicile de la mère et de son enfant par une sagefemme libérale dont les missions sont : l'évaluation clinique de la mère et de l'enfant, l'évaluation de la relation mère-enfant et l'évaluation de la nécessité du soutien à l'allaitement maternel [START_REF]Maladie des Travailleurs Salariés. Programme d'accompagnement du retour à domicile des patients hospitalisés -Le champ de la maternité[END_REF].

Le PRADO s'oriente ainsi vers un suivi médical de la femme et de son enfant fondé sur une démarche diagnostique. Toutefois, cela ne répond qu'en partie aux propositions de la CNNSE citées précédemment.

Ces éléments amènent à supposer que le PRADO, bien qu'utile et nécessaire au suivi médical des patientes, est insuffisant voire inadapté pour répondre à leurs besoins d'accompagnement psycho-affectif.

La consultation postnatale

Il existe également une consultation médicale postnatale prévue pour les femmes six à huit semaines après leur accouchement. Ses objectifs sont de :

-Discuter avec la femme du vécu de l'accouchement, des suites de couches et des éventuelles complications en période postnatale ; -Parler de la qualité des relations avec l'enfant et de toutes les questions qui préoccupent la mère telles que le sommeil, l'alimentation, les pleurs de l'enfant, etc ; -Rechercher des signes évocateurs d'une dépression du post-partum ; -Faire un examen gynécologique ; -Aborder le mode de contraception souhaité par la femme ou le couple ; -Envisager la rééducation périnéale du post-partum [START_REF]Préparation à la naissance et à la parentalité[END_REF].

Néanmoins, la HAS souligne que cette consultation postnatale est trop tardive pour pouvoir mettre en oeuvre un suivi adapté et efficace, surtout dans les situations de vulnérabilité ou de difficultés. Il est aini recommandé qu'une autre consultation ait lieu pour la mère dans le mois suivant l'accouchement [START_REF]Sortie de maternié après accouchement : conditions et organisation du retour à domicile des mères et de leur nouveau-nés[END_REF]. Les objectifs de cette autre consultation ne sont cependant pas précisés.

Les séances postnatales de soutien à la parentalité

Il existe également deux séances postnatales de soutien à la parentalité individuelles prises en charge à 100 % par l'Assurance Maladie entre le 8ème jour suivant la naissance et la consultation postnatale prévue entre 6 et 8 semaines après l'accouchement. Ces séances ont pour objectifs spécifiques de :

-Compléter les connaissances parentales et accompagner les soins au nouveau-né ; -Soutenir la poursuite de l'allaitement ; -Favoriser les liens d'attachement ; -S'assurer du bon développement psychomoteur de l'enfant ; -Rechercher des signes de dépression du post-partum ; -Ajuster le suivi de la mère et de l'enfant en fonction des besoins ; -Soutenir la parentalité [START_REF]Préparation à la naissance et à la parentalité[END_REF]. Toutefois, ces séances restent peu proposées par les professionnels, peu rémunérées (18,55 euros depuis 2014 [START_REF] Maladie | Les tarifs conventionnels des actes obstétricaux[END_REF]) et méconnues des couples. En 2011, seulement 6,06 % des femmes ont bénéficié de ces séances [START_REF]Sortie de maternité après accouchement : conditions et organisation du retour à domicile des mères et de leur nouveau-nés[END_REF].

Pourtant, il s'avère que les interventions postnatales précoces ont un effet préventif démontré sur la dépression postnatale [START_REF]Préparation à la naissance et à la parentalité[END_REF]. Afin de favoriser la mise en pratique de ces séances post-natales et de la rendre efficace, il paraît nécessaire d'instaurer un temps de diagnostic éducatif en amont permettant de préciser le contenu des séances [START_REF] Tari | L'entretien postnatal précoce, un nouveau temps pour ajuster le diagnostic éducatif en éducation périnatale[END_REF], de la même manière que l'entretien prénatal précoce (EPP) précède les séances prénatales de préparation à la naissance et à la parentalité (PNP).

L'entretien postnatal précoce

C'est dans ce contexte que s'inscrit l'entretien postnatal précoce (EPNP). Proposé initialement dans l'évaluation du Plan Périnatalité 2005-2007 publiée en mai 2010 [START_REF]Mininstère de la santé et des sports[END_REF], il est ensuite apparu dans les recommandations de la HAS de mars 2014 concernant les conditions et l'organisation des sorties de maternité [START_REF]Sortie de maternié après accouchement : conditions et organisation du retour à domicile des mères et de leur nouveau-nés[END_REF]. L'EPNP consiste en un temps d'échange entre les parents et un professionnel de confiance connu en prénatal, leur permettant d'aborder leur vécu de l'accouchement ou toute autre thématique selon leurs souhaits (allaitement, rythmes du nouveau-né, soins du nouveau-né, reprise de la sexualité…).

L'entretien est proposé aux deux parents accompagnés de leur bébé. Il s'agit d'ajuster l'accompagnement des familles selon les besoins spécifiques qu'elles expriment, et de soutenir le développement des compétences parentales dans un climat sécurisant et bienveillant. En pratique, l'EPNP se déroule entre J8 et J15 du post-partum permettant ainsi d'anticiper les événtuelles difficultés rencontrées par les parents lors du retour à domicile après la sortie de la maternité [START_REF] Tari | L'entretien postnatal précoce, un nouveau temps pour ajuster le diagnostic éducatif en éducation périnatale[END_REF] [14] [START_REF] Capgras-Baberon | L'entretien postnatal précoce (EPNP) : de quoi s'agit-il ? Les Entretiens de Bichat des Sages-Femmes[END_REF]. L'EPNP constitue ainsi un véritable outil de prévention primaire des troubles psychiques du post-partum et s'inscrit dans une démarche d'éducation à la parentalité et de promotion de la santé des couples en période postnatale.

Plusieurs réseaux de santé en périnatité ont déjà mis en place ce dispositif tel que le réseau de santé du Haut-Nivernais en Bourgogne en 2007, ou encore le réseau de Thann en Alsace en 2010 [START_REF] Capgras-Baberon | L'entretien postnatal précoce, un dispositif émergent[END_REF].

Objectifs

Cette étude avait pour objectif princpal de décrire les attentes des patientes ayant accouché à la maternité du CHRU de Nancy dans les cinq dernières années en termes d'accompagnement postnatal après leur sortie de la maternité.

L'objectif secondaire était de faire ressortir les arguments en faveur de la mise en place d'un entretien postnatal précoce à la maternité du CHRU de Nancy à travers les attentes exprimées par les patientes.

METHODE

Il s'agisssait d'une étude qualitative monocentrique par entretiens semi-directifs.

Ont été incluses dans l'étude les patientes ayant accouché à la maternité du CHRU de Nancy dans les cinq dernières années.

Ont été exclues de l'étude les patientes mineures, non francophones, et celles dont l'enfant était hospitalisé empêchant alors une sortie en même temps que sa mère.

L'effectif de l'échantillon d'étude a été fixé à 30 dans la mesure où la saturation empirique des données est de façon générale atteinte à partir de 25-30 entretiens pour une même catégorie d'enquêtés.

Les données ont été recueillies à l'aide d'entretiens semi-directifs. Les patientes respectant les critères d'inclusion ont été sollicitées à J1 du post-partum directement dans leur chambre en secteur mère-enfant ; et ce jusqu'à atteindre l'effectif de 30.

Les patientes ont été informées des objectifs de l'étude ainsi que du déroulement des entretiens. Le caractère anonyme et non obligatoire de l'étude étaient précisés. En complément des informations orales, une lettre d'information a été adressée à chaque patiente. Un rendez-vous était convenu le lendemain, à J2, afin de recueillir le consentement de la patiente pour participer à l'étude. En cas d'accord, l'entretien s'est déroulé à la suite dans la chambre.

Un numéro d'identification a été attribué de manière chronologique à chaque patiente acceptant de participer à l'étude en vue de garantir l'anonymat et la confidentialité des données.

Afin de faciliter la retranscription des entretiens, ceux-ci ont été enregistrés à l'aide d'un dictaphone avec l'accord de la patiente. Le cas échéant, les données ont été retranscrites par une prise de notes pendant l'entretien. Six entretiens « test » ont été réalisés avant le début de l'étude en vue d'améliorer le guide d'entretien.

Les données collectées ont concerné d'une part les caractéristiques générales des patientes nécessaires à la description de l'échantillon telles que : leur âge, leur sitution familiale (mariée, pacsée, en concubinage, célibataire), leur catégorie socio-professionnelle ainsi que leur parité. D'autre part, différentes informations ont été recueillies au fur et à mesure de l'entretien. Elles étaient relatives :

au déroulement de la grossesse et à l'accompagnement reçu pendant celle-ci ; -au déroulement de l'accouchement et à l'accompagnement reçu pendant celui-ci ;

au déroulement du séjour à la maternité et à l'accompagnement reçu pendant celui-ci; -à la préparation de la sortie de la maternité ; -au déroulement du retour à domicile et à l'accompagnement reçu par la suite.

Les entretiens ont été retranscrits mot à mot au fur et à mesure de leur réalisation sur le logiciel de traitement de texte Word ® . Ils ont éventuellement été complétés par des informations non verbales notées pendant l'entretien. Chaque retranscription a été précédée d'un rappel du contexte de l'entretien (date, durée) et des caractéristiques de la patiente (âge, situation familiale, catégorie socioprofessionnelle, parité).

Pour chaque entretien, trois lectures ont été réalisées :

la première lecture ayant permis de se réimprégner de l'entretien ; -la seconde ayant permis de produire une synthèse rassemblant les idées principales dégagées de chaque entretien ; -la troisième et ultime lecture détaillée ayant permis de saisir, phrase après phrase, le sens des propos tenus et d'extraire de chaque entretien les mots et expressions sur lesquels a porté l'analyse.

Pour chacun des différents thèmes (suivi de grossesse, entretien prénatal précoce, préparation à la naissance et à la parentalité, accouchement, séjour à la maternité, préparation de la sortie, retour à domicile), les idées principales de chaque entretien ont été extraites dans des fichiers texte distincts afin de produire les résultats. Ensuite, les idées similaires ont été rassemblées en sous-parties avec pour chacune d'elles les numéros d'entretiens auxquels elles correspondaient.

Afin de garantir la validité interne de l'analyse, une triangulation des sources a été réalisée en confrontant les résultats aux données issues de la littérature.

RESULTATS

Trente entretiens semi-directifs ont été réalisés entre le 7 octobre 2017 et le 26 janvier 2018 : 15 avec des primipares et 15 avec des multipares.

Les mères primipares avaient en moyenne 28 ans et les mères multipares 31 ans. Parmi les multipares, deux tiers étaient des 2ème pares, trois étaient des 3ème pares et deux étaient des 4ème pares.

Suivi de grossesse

Les attentes des patientes à l'égard du suivi de grossesse étaient :

être suivie par la même personne ; -entretenir un bon contact avec le professionnel qui suit la grossesse ; -ête soutenue et rassurée ; -bénéficier d'une écoute et d'un accueil chaleureux.

Les patientes recherchaient également un professionnel attentif et présent, empathique et disponible. Certaines patientes ont également insisté sur l'importance du « côté humain » des professionnels.

Préparation à la naissance et à la parentalité

Les patientes ont rapporté que les séances de préparation à la naissance et à la parentalité leur ont permis de :

diminuer leur stress ; -être rassurées et plus sereines ; -se sentir en confiance ; -savoir à quoi s'attendre ; -anticiper l'après accouchement ; -discuter autour de l'allaitement ; -intégrer le père au parcours de parentalité.

Accouchement

Les éléments essentiels évoqués par les patientes au moment de l'accouchement étaient :

la présence, le soutien et la disponibilité du personnel ; -la présence de leur conjoint ; -l'écoute et l'empathie des professionnels ; -l'entretien d'un lien de confiance avec l'équipe ; -la possibilité d'échanger avec les professionnels.

Séjour à la maternité

Concernant le séjour à la maternité, les patientes recherchaient :

des conseils avisés de la part des professionnels notamment sur l'allaitement ; -un personnel présent, humain et disponible ; -des professionnels empathiques, soutenants et à l'écoute.

Elles souhaitaient également que l'on anticipe et prépare avec elles leur retour à domicile.

Préparation de la sortie

Toutes les patientes ayant participé à l'étude ont bénéficié d'un relais par le PRADO après leur sortie de la maternité. La plupart des patientes ont considéré que cette organisation était sécurisante et rassurante. La grande majorité des patientes a également souligné l'importance pour elles de connaître la sage-femme intervenant dans le cadre du PRADO en amont afin de faciliter le contact et d'être en confiance.

Retour à domicile

En outre des attentes exprimées par rapport au PRADO, certaines patientes ont également formulé d'autres souhaits pour leur retour à domicile :

recueillir leurs impressions pendant la grossesse et après l'accouchement ; -exprimer leurs doutes et leurs inquiétudes ; -inclure le « côté humain » dans le suivi ; -bénéficier d'un temps d'échange avec une sage-femme.

DICUSSION Points forts de l'étude

Le caractère qualitatif de l'étude a permis de recueillir des éléments précis relatifs aux ressentis intimes des patientes concernant l'accompagnement postnatal.

De plus, l'étude incluait à la fois des patientes primipares et multipares, des patientes ayant accouché par voie basse ou par césarienne, ce qui a garanti une hétérogénéité de l'échantillon avec différents points de vue selon l'expérience vécue.

Enfin, l'effectif total de 30 patientes a permis d'avoir un large aperçu des attentes des patientes pour une étude qualitative.

Limites de l'étude

Pour des raisons de praticité et de contraintes temporelles, l'étude réalisée était monocentrique : elle ne concernait que les patientes ayant accouché à la maternité du CHRU de Nancy. Il aurait été intéressant de recueillir le point de vue des patientes ayant accouché dans d'autres types d'établissement (types I et II, établissements privés).

De plus, seules les mères ont été consultées pour cette étude. Or il aurait été également intéressant de recueillir le point de vue des pères.

Le moment choisi pour réaliser les entretiens était peut-être trop précoce. En effet, les femmes n'avaient peut-être pas encore totalement conscience des besoins qu'elles auraient au retour à domicile. Toutfois, les contraintes règlementaires ne nous auraient pas permis de les recontacter ensuite.

Enfin, les résultats de l'étude ne peuvent pas être généralisés à une autre population puisque ce n'est pas l'objectif d'une étude qualitative.

Analyse des principaux résultats

Du début de grossesse au post-partum, en passant par l'accouchement, les maîtres-mots rapportés par les patientes ont été : écoute, soutien, empathie et confiance.

En effet, la relation qui s'établit tout au long du processus de parentalité, entre la femme enceinte (et par extension le couple) et les professionnels est essentielle. Elle est déterminante pour instaurer un climat sécurisant qui permettra aux futurs parents d'évoluer en toute sérénité vers l'arrivée de leur enfant [START_REF] Paulard | Dossier Accompagner les fragilités psychiques pendant la grossesse -A l'écoute des détresses émotionnelles[END_REF].

L'accompagnement à la parentalité se joue donc en réalité tout au long de ce processus qui commence parfois même avant la grossesse, en période pré-conceptionnelle, lorsque le désir d'enfant est formulé. C'est pourquoi, il a été jugé pertinent de s'intéresser à l'accompagnement reçu pendant la grossesse, l'accouchement et durant le séjour à la maternité, bien que l'objectif principal concerne exlusivement l'accompagnement postnatal.

Des attentes variables selon l'expérience vécue

Pendant la grossesse

La grossesse est un événement particulier dans la vie d'une femme, et elle est le siège de bouleversements physique, psychique, social ou encore émotionnel [START_REF] Paulard | Dossier Accompagner les fragilités psychiques pendant la grossesse -A l'écoute des détresses émotionnelles[END_REF].

Or la construction des premiers liens parents-enfants dépend de l'état émotionnel de la future mère [START_REF] Rainelli | La sage-femme libérale face à une patiente en difficulté psychologique[END_REF]. C'est pourquoi le soutien des professionnels est déjà primordial pendant la grossesse comme le montrent les résultats de l'étude. Cela peut être le cas à l'occasion du suivi médical mensuel, de l'EPP, des séances de PNP ou encore lors d'une hospitalisation ou d'une surveillance à domicile.

Il est donc essentiel de prendre le temps d'écouter les futures mères, et a fortiori les futurs pères, de les rassurer sur leurs inquiétudes, et de les mettre en confiance dès le début de la grossesse.

La sage-femme joue ainsi le rôle d'acteur de prévention en dépistant certaines fragilités psychiques pendant la grossesse, auxquelles il faudra rester vigilant en post-partum.

Pendant l'accouchement

Les conditions d'accouchement peuvent également avoir un impact non négligeable sur l'état émotionnel ultérieur des parents comme ont pu en témoigner certaines patientes.

Les relations parents-enfants peuvent là encore être impactées si l'accouchement n'est pas bien vécu [START_REF] Rainelli | La sage-femme libérale face à une patiente en difficulté psychologique[END_REF]. D'où l'importance de revenir sur le déroulement de l'accouchement à distance de celui-ci, afin de fournir des explications aux parents sur ce qui a eu lieu si nécessaire.

L'Organisation Mondiale de la Santé (OMS) recommande en effet que les professionnels de santé offrent aux femmes l'opportunité de discuter autour de leur expérience de la naissance. Ce debriefing réduirait l'incidence de la dépression du post-partum à 3 semaines et à 3 mois [START_REF]WHO recommendations on postnatal care of the mother and newborn[END_REF].

Il est également à noter que le soutien des professionnels, tel qu'il a été mis en évidence par les patientes, intervient sur leur ressenti et leur vécu. En effet, les patientes ayant bénéficié d'un soutien continu et adapté à leur demande sont moins suceptibles d'être insatisfaites de leur accouchement et de rapporter des sentiments négatifs concernant leur accouchement [START_REF] Bohren | Continuous support for women during childbirth[END_REF].

Tout se joue donc déjà en amont afin d'anticiper le retentissement sur le vécu émotionnel des patientes.

Pendant le séjour à la maternité

Le séjour à la maternité est l'occasion pour les jeunes mères de recevoir diverses informations qui vont leur permettre d'acquérir certaines compétences en amont de leur sortie et d'anticiper ainsi leur retour à domicile.

La préparation de la sortie leur permet leur alors d'être plus rassurées avant de quitter la maternité. Les recommandations de la HAS concernant les conditions et l'organisation du retour à domicile des mères et de leurs nouveaunés après la sortie de maternité appuient cette nécessité d'anticipation [START_REF]Sortie de maternié après accouchement : conditions et organisation du retour à domicile des mères et de leur nouveau-nés[END_REF].

Il n'en demeure toutefois pas moins de poursuivre l'accompagnement des parents dès leur retour à domicile.

Des attentes variables selon la parité

Les patientes multipares ont déclaré être plus sereines pour leur retour à domicile puisqu'elles ont déjà vécu cette expérience.

Les données de la littérature vont également en ce sens : les mères multipares se sentiraient mieux lors de leur retour à domicile car elles sont préparées à la réalité de ce qui les attend [START_REF] Börjesson | Maternal support during the first year of infancy[END_REF].

Tandis que les mères primipares, vivant cet événement de la naissance pour la première fois n'ont pas la possibilité de se référer à d'autres situations similaires, majorant ainsi leur stress [START_REF] Razurel | Stress, soutien social et stratégies de coping : quelle influence sur le sentiment de compétence parental des mères primipares ? Recherche en soins infirmiers[END_REF].

Un accompagnement nécessaire lors du retour à domicile

Les premiers jours suivant la naissance sont déterminants pour la construction de la fonction parentale [START_REF] Rainelli | La sage-femme libérale face à une patiente en difficulté psychologique[END_REF]. Il s'agit d'une période de transition importante qui peut être source de vulnérabilité et de stress pour les parents [START_REF] Razurel | Stress, soutien social et stratégies de coping : quelle influence sur le sentiment de compétence parental des mères primipares ? Recherche en soins infirmiers[END_REF], comme l'ont fait remarqué plusieurs patientes.

L'OMS recommande ainsi que les parents soient informés de ces éventuels changements d'humeur dans les jours suivant la naissance, qui sont souvent transitoires et se résolvent en une quinzaine de jours.

Il est également recommandé qu'entre le 2ème et le 7ème jour du post-partum, les femmes soient interrogées à propos de leur état émotionnel, le soutien social et familial dont elles disposent et les stratégies habituelles qu'elles utilisent pour gérer leurs soucis du quotidien [START_REF]WHO recommendations on postnatal care of the mother and newborn[END_REF]. Aussi, il est recommandé que l'état psychologique et émotionnel des femmes soit réévalué entre le 10 ème et le 14 ème jour et à 6 -8 semaines du postpartum [START_REF]Technical consultation on postpartum and postnatal care[END_REF].

De plus, au vu des résultats, les patientes recherchent à être soutenues, rassurées et écoutées lors de leur retour à domicile. Différentes éléments de la littérature confirment que les parents ressentent des besoins de soutien psychologique et émotionnel importants en période postnatale. Ils ont besoin d'écoute, de se reconnaître et d'être reconnus comme de bons parents [START_REF] Dennis | Psychosocial and psychological interventions for preventing postpartum depression (Reviexw)[END_REF].

Il a en effet été démontré que les interventions précoces de soutien psychosocial réduisaient le risque de dépression postnatale en agissant sur l'anxiété et le niveau de stress des mères [START_REF] Fahey | Understanding and meeting the needs of women in the postpartum period : the perinatal maternal health promotion model[END_REF]. Les femmes développent ainsi une meilleure estime d'elles-mêmes.

C'est pourquoi il paraît essentiel que toutes les mères puissent bénéficier de telles interventions lors de leur retour à domicile.

L'entretien postnatal précoce semble alors être un outil pertinent et approprié à cette démarche en ce qu'il vise à permettre une continuité dans l'accompagnement et à renforcer la sécurité psychique et émotionnelle des mères, et plus largement des deux parents [START_REF] Rainelli | La sage-femme libérale face à une patiente en difficulté psychologique[END_REF].

Ce qui est mis en place à la maternité du CHRU de Nancy

Le PRADO

Depuis 2012, les femmes accouchant à la maternité du CHRU de Nancy et remplissant les critères d'éligibilité se voient proposer un relais par le PRADO à leur sortie de la maternité.

Relais par la protection maternelle et infantile

Une sage-femme territoriale de la PMI se rend plusieurs fois par semaine à la maternité afin de rencontrer les patientes susceptibles de nécessiter un relais par la PMI lors de leur sortie de la maternité. Elle va principalement à la rencontre des patientes primipares ou des patientes en situation de précarité.

Deux séances postnatales de soutien à la parentalité

Ces séances sont mises en place depuis environ trois ans et elles sont animées par deux sages-femmes de la maternité. Leurs objectifs rejoignent ceux cité précédemment dans l'introduction. Ces séances sont toutefois encore peu proposées aux patientes probablement en raison d'une connaissance insuffisante de leur existence par les équipes. De plus, en pratique, elles prennent essentiellement la forme de séances de portage ou d'informations allaitement.

Perspectives proposées

Compte tenu des résultats, la mise en place d'un EPNP à la maternité du CHRU de Nancy paraît intéressante à envisager. En effet, les patientes ont exprimé plusieurs attentes correspondant aux objectifs de l'EPNP telles que :

-Recueillir leurs impressions et leur vécu par rapport à l'accouchement -Exprimer leurs doutes et leurs inquiétudes -Echanger avec un interlocuteur privilégié -Bénéficier d'une sage-femme référente tout au long de leur suivi, dès le début de la grossesse qu'elles pourraient contacter à tout moment en cas de besoin.

Cela rejoint entièrement les enjeux défendus par l'EPNP qui se veut être un véritable espace de parole pour les parents afin qu'ils expriment tous leurs ressentis et leurs besoins, dans le but de construire avec eux un accompagnement ajusté à ces attentes propres [START_REF] Capgras-Baberon | Enjeux et objectifs de l'entretien postnatal précoce[END_REF].

Ce dispositif viendrait alors compléter le PRADO qui reste primordial et nécessaire au suivi médical des mères et de leur nouveau-né.

Dans l'idéal, les couples seraient dans un premier temps informés de la possibilité de réaliser un entretien prénatal précoce pendant la grossesse. Ainsi, ils rencontreraient une sagefemme qui jouera le rôle de référente du suivi. Puis, à l'issue de l'EPP et des séances prénatales de PNP, les couples seraient informés de l'existence d'un EPNP en post-partum. Cette information pourrait leur être rappelée durant le séjour à la maternité, avant la sortie.

Ils rencontreraient donc à nouveau la même sage-femme qui aura réalisé l'EPP en anténatal, cette fois pour l'EPNP. Puis, après avoir défini leurs besoins d'accompagnement pendant l'EPNP, ils pourraient bénéficier de deux séances postnatales dont le contenu serait adapté aux attentes exprimées.

La notion de sage-femme référente du suivi paraît essentielle afin que le couple se sente en confiance et qu'il y ait une continuité et une cohérence dans l'accompagnement. C'est ce que préconise la HAS dans ses recommandations de 2014 concernant les conditions et l'organisation du retour à domicile des mères et de leurs nouveau-nés [START_REF]Sortie de maternié après accouchement : conditions et organisation du retour à domicile des mères et de leur nouveau-nés[END_REF].

La sage-femme, à travers la réalisation de cet EPNP, a un rôle prépondérant à jouer en matière de santé publique en s'inscrivant dans une démarche éducative envers les parents, mais également de prévention et de promotion de la santé. Ce rôle est d'autant plus capital dans une société où les liens familiaux ont considérablement évolué, avec des proches parfois très éloignés géographiquement, et qui ne peuvent plus être une source de soutien supplémentaire.

Ce travail n'est toutefois rendu possible qu'à l'aide d'une dynamique de réseau efficace pour permettre le lien entre les différents professionnels du champ de la périnatalité, et la mise en place de relais si nécessaire, selon les besoins de chaque couple [START_REF] Capgras-Baberon | Enjeux et objectifs de l'entretien postnatal précoce[END_REF] [START_REF] Capgras-Baberon | L'entretien postnatal précoce, un dispositif émergent[END_REF].

Par ailleurs, dans les régions où l'EPNP est mis en place, il n'existe pas de cotation effective à l'heure actuelle. Une prestation dérogatoire a néanmoins été mise en place dans ces régions en attendant que la valorisation financière de l'EPNP par la Caisse Nationale de l'Assurance Maladie aboutisse [START_REF] Capgras-Baberon | Enjeux et objectifs de l'entretien postnatal précoce[END_REF].

CONCLUSION

La grossesse, l'accouchement et le postpartum sont des périodes marquantes dans la vie psychique d'une femme. Les différentes expériences vécues à travers ces périodes interviennent sur l'évolution personnelle de la mère en devenir, et de fait sur la qualité des liens mère-enfant et le développement psycho-affectif de l'enfant.

Un accompagnement de qualité est donc nécessaire tout au long du processus de parentalité afin de soutenir les futurs parents dans la construction de leurs compétences.

Les résultats de cette étude rejoignent ceux de plusieurs études antérieures réalisées auprès des mères en période postnatale : le soutien et l'écoute des professionnels sont essentiels. Ils s'établissent à travers une relation de confiance qui contribue à rassurer les parents et leur offrir un temps d'échange pour exprimer leurs besoins.

La sage-femme, de par ses compétences à la fois médicales et d'empathie, est une interlocutrice privilégiée pour les parents tout au long du processus de parentalité, qui plus est en post-partum.

Ces compétences peuvent pleinement être mises à profit des parents à travers l'EPNP, d'autant que les résultats ont montré que les attentes des patientes concordaient avec les objectifs de l'EPNP.

Il s'agit non seulement d'une action de prévention des difficultés psychologiques du postpartum, mais également d'un outil d'éducation à la parentalité. Par là même, l'EPNP s'inscrit dans un objectif majeur de santé publique.

Suite à cette étude concernant les attentes des patientes en termes d'accompagnement postnatal, une information auprès des équipes de professionnels s'avère alors intéressante afin de recueillir leurs points de vue vis-à-vis de l'EPNP et de discuter de sa mise en place à l'avenir.

DECLARATION DE LIENS D'INTERETS

Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d'intérêts.


Perrine Leprêtre

MD Thomas Clavier

MD Anne-Lise Ménard

Steven Grange

MD Christophe Girault

MD Déborah Boyer
email: deborah.boyer@chu-rouen.fr

MD Steven Grangé

Rescue stem cell allograft in intensive care unit patients during septic shock with multi-organ failure

Keywords: Stem cell allograft, Intensive care unit, Septic shock, Multi-organ failure

niveau recherche, publiés ou non, émanant des établissements d'enseignement et de recherche français ou étrangers, des laboratoires publics ou privés.

The prognosis of patients who have received an allogeneic hematopoietic stem cell transplantation (allo-HSCT) and admitted to intensive care unit (ICU) is associated with high morbidity and mortality [START_REF] Afessa | Critical care of the hematopoietic stem cell transplant recipient[END_REF][START_REF] Agarwal | Intensive care unit experience of haemopoietic stem cell transplant patients[END_REF][START_REF] Boyacı | The intensive care management process in patients with hematopoietic stem cell transplantation and factors affecting their prognosis[END_REF][START_REF] Jenkins | Intensive Care Utilization for Hematopoietic Cell Transplant Recipients[END_REF][START_REF] Palomo | Mortality of Oncohematological Patients Undergoing Hematopoietic Stem Cell Transplantation Admitted to the Intensive Care Unit[END_REF][START_REF] Saillard | Critically ill allogeneic hematopoietic stem cell transplantation patients in the intensive care unit: reappraisal of actual prognosis[END_REF].

There is much literature on the long-term prognosis of these patients but very few data regarding allografts performed in ICU. Indeed, allograft conditioning is a high risk period, particularly for septic complications [START_REF] Kasberg | Aggressive Disease, Aggressive Treatment The Adult Hematopoietic Stem Cell Transplant Patient in the Intensive Care Unit[END_REF][START_REF] Benz | Risk factors for ICU admission and ICU survival after allogeneic hematopoietic SCT[END_REF]. To the best of our knowledge, there is no reported case of HSCT performed in ICU patients during septic shock with multi-organ failure (MOF).

Case n°1 (Figure 1A):

A 35-year-old male patient with a 3-year history of stage IV diffuse large B cell lymphoma was treated with seven lines of chemotherapy and then with an autograft. Because of a poor hematologic prognosis, he received a sequential regimen combining a short course of intensive chemotherapy and reduced intensity conditioning (TEC-RIC) before allo-HSCT. On the first day after conditioning, the patient had to be transferred to the ICU due to septic shock. At admission, he presented major MOF with hemodynamic failure (norepinephrine up to 2.8 µg/kg/min), myocardial failure (inotropic support by dobutamine up to 10 µg/kg/min), renal failure (continuous hemofiltration), respiratory failure requiring intubation with protective ventilation, liver failure, and aplasia. Blood cultures showed an extendedspectrum beta-lactamase-producing Escherichia coli without any site of infection identified (digestive translocation suspected). The patient progressively improved with antibiotic treatment (imipenem, amikacin and vancomycin) allowing the allo-HSCT to be performed at D5 from admission. At the time of transplantation, norepinephrine was 1.3 µg/kg/min, dobutamine was stopped and the patient still needed continuous hemofiltration and ventilatory support.

The evolution was then favorable allowing withdrawal of norepinephrine at D9 and extubation at D15 from admission. The engraftment, i.e. neutrophils > 1000/mm 3 , occurred at D12. After transplantation, a hepatic veno-occlusive disease was suspected leading to the introduction of defibrotide.

Hemophagocytic lymphohistiocytosis occurred at D15 after allo-HSCT revealing a relapse of B lymphoma, which was treated with etoposide and corticosteroid therapy. Unfortunately, the last event was again complicated by MOF leading to the patient's death at D32 from ICU admission.

Case n°2 (Figure 1B):

A 32-year-old female patient with acute myeloid leukemia type 1 (6;11) in first complete response received a sequential FLAMSA-RIC regimen (Fludarabine, intermediate dose Ara-C, Amsacrine followed by Busulfan, Endoxan and anti-thymocyte globulin). On the day her allo-HSCT was scheduled, she presented a septic shock secondary to Escherichia coli neutropenic colitis with MOF requiring ICU admission: hemodynamic failure (norepinephrine up to 0.7 µg/kg/min), renal failure (continuous hemofiltration), hematologic failure with disseminated intravascular coagulation, neurologic failure (Glasgow coma score equal to 10), and respiratory failure requiring intubation and mechanical ventilation.

Evolution was favorable on antibiotic therapy (piperacillin/tazobactam, amikacin and vancomycin) allowing norepinephrine withdrawal at D6 from ICU admission. The septic shock was controlled (i.e. no more increase in norepinephrine or vascular filling) and the allo-HSCT was performed at D6, but the patient still needed continuous hemofiltration and mechanical ventilation. After transplantation, there was moderate hemolysis due to ABO incompatibility of the allograft. The engraftment, i.e. neutrophils > 1000/mm 3 , occurred at D10 after transplantation. The patient was extubated at D15 from ICU admission and D9 after allo-HSCT. She was discharged from ICU at D28, i.e. 23 days after the allo-HSCT. The acute kidney injury progressively improved and renal replacement therapy was discontinued at D52 from ICU admission. The patient was still alive 7 months after allo-HSCT with complete remission.

These two cases highlight one major problem in such situations which is to find the best time to perform the allo-HSHC, particularly in ventilated patients with septic shock and MOF who will not recover from aplasia without bone marrow transplantation. In both cases, we chose to transplant these patients despite severe MOF because we considered that the risk-benefit ratio was in favor of restoring immunity. Moreover in both cases, the etiology of the septic shock was well identified allowing adapted broad spectrum antibiotic therapy with improvement and control of the sepsis within 48-72 hours. In the second observation, the graft had to be frozen for preservation with the risk of a gradual decrease in cell richness which was an additional argument for starting the allograft as soon as possible. Allograft was decided in collaboration with the onco-hematologists in these two cases. In the first case, intensivists and hematologists chose to perform an allograft despite the poor hematologic prognosis because the patient was young, with a good performance status and partial response before allo-HSCT. Furthermore, Zoellner et al. [START_REF] Zoellner | Sequential therapy combining clofarabine and T-cell-replete HLA-haploidentical haematopoietic SCT is feasible and shows efficacy in the treatment of refractory or relapsed aggressive lymphoma[END_REF] have shown that the two-year overall survival of patients with refractory hematological malignancies who received an allo-HSCT was 69%. This result appeared encouraging to both teams and the allograft was thus performed.

Finally, based on these two cases, we describe the feasibility of performing allograft in patients with MOF when the infection is well identified, documented and treated, and when hemodynamic, respiratory, hematologic and renal failure are sufficiently stable or improved. To our knowledge, we describe the first two cases of patients who received an allograft in ICU despite severe septic shock with MOF. One previous report described four cases of allo-HSCT in conditioned patients with hypoxemic acute respiratory failure requiring mechanical ventilation but without any hemodynamic instability or other organ failure [START_REF] Hamadah | Management of patients transferred to the ICU during the conditioning phase of allogeneic hematopoietic stem cell transplantation[END_REF]. Another case report also described a bone marrow transplantation in an ICU patient with isolated respiratory failure requiring mechanical ventilation for acute cardiogenic pulmonary edema [START_REF] Boehm | Successful allogeneic hematopoietic stem cell transplantation for acute myeloid leukemia during respiratory failure and invasive mechanical ventilation[END_REF].

In conclusion, we suggest that allograft bone marrow transplantation is feasible in ICU for patients with aplasia, during septic shock with MOF, especially when the etiology of shock is identified, microbiologically documented and treated, and when organ failure is controlled. Allo-HSHC should be considered as a rescue therapy in these patients and requires close multidisciplinary discussion between intensivists and onco-hematologists to analyze the risk-benefit ratio and to provide optimal decisionmaking for the benefit of the patient. (B). Time is shown on the x-axis (days), D1 is the day of ICU admission. On the left of the y-axis: doses of vasoactive drugs (norepinephrine (red line) and/or dobutamine (red dotted line); µg/kg/min). On the right of the y-axis: leukocyte count (Giga/l; black line), lactate (mmol/l; purple line) and procalcitonin (ng/ml; yellow line). On the upper part of the figure, the green rectangle represents the period with sedation, the blue rectangle the period with mechanical ventilation and the yellow rectangle the period with renal replacement therapy. HSCT: hematopoietic stem cell transplantation.

Figure 1 :

 1 Figure 1: Schematic representation of patients' evolution in ICU: patient n°1 (A) and patient n°2

Acknowledgments

The authors are grateful to Nikki Sabourin-Gibbs, Rouen University Hospital, for her help in editing the manuscript.


Olivier Lepennetier

Jean-Herlé Raphalen

Marc Deveaux

Sophie Carton

Sophie Léger

Frédéric J Baud
email: frederic.baud@aphp.fr

Lionel Lamhaut

Pierre Carli

Toxicodynétique lors d'une intoxication aiguë par inhalation de scopolamine par acte de malveillance

Keywords: scopolamine, toxicodynetics, inhalation, chemical warfare agents

2

Objectif .-Rapporter un cas d'intoxication malveillante par de la scopolamine sur le plan des caractéristiques toxicodynétiques de l'intoxication. Il s'agit d'un patient sain, naïf vis-à-vis de la prise de stupéfiants.

Méthodes. Recueil des données cliniques selon la méthode de la toxicodynétique, et analyses toxicologiques effectuées par chromatographie liquide couplée à la spectrométrie de masse en tandem.

Résultats.-La dose n'était pas connue car il s'agit d'une inhalation par mouchoir imprégné présenté devant le nez, i) le délai d'apparition des signes aboutissant à une incapacitation était de l'ordre de 10 minutes, ii) puis une aggravation assez rapide avec un délai de 30 min pour atteindre un état catatonique, iii) les effets maximaux (Emax observés) associent état neurologique catatonique et signes anticholinergiques, iv) la durée de l'Emax observé catatonique était de 4,5 heures, v) la phase de récupération a été marquée par l'apparition d'une agitation, d'un délire et d'hallucinations. La durée totale de l'intoxication a été de 7 heures avec retour complet d'une conscience normale.

L'analyse toxicologique faite sur les prélèvements collectés 3,5 heures après l'exposition révèle la présence de scopolamine dans le sang à la concentration de 1,2 ng/mL et dans les urines à la concentration de 216 ng/mL. Le reste du screening pharmacotoxicologique est négatif.

Discussion et conclusion. Cette observation fait apparaître un nouveau mode d'incapacitation : l'inhalation de scopolamine. L'analyse toxicologique a permis de démontrer que le patient n'avait été exposé qu'à de la scopolamine inhalée, validant ainsi les paramètres toxicodynétiques. Outre l'incapacitation de la(des) victime(s), il est facile d'imaginer les suraccidents qui pourraient en résulter car l'incoordination motrice empêche la coordination et l'organisation de commandements. La relativement brève durée de l'intoxication rend l'usage d'antidote inutile. [START_REF] Saiz | Rapid determination of scopolamine in evidence of recreational and predatory use[END_REF][START_REF] Sun | Voodoo drug[END_REF][START_REF] Guardian | Devil's breath' aka scopolamine: can it really zombify you? 02-09-2015[END_REF][START_REF] Guru | Scopolamine: the realities of devil's breath in Colombia[END_REF]. Lors de la deuxième guerre mondiale, elle a été injectée par voie veineuse comme « sérum de vérité » pour interroger les victimes [START_REF] King | Scopolamine: useful medicine or dangerous drug?[END_REF]. La chute de Mossoul, loin de faire disparaître le risque terroriste chimique, en renforce la probabilité comme méthode de Djihad guerrier avec une diversification des armes chimiques accessibles soit par vol, soit par achat sur internet. A côté des armes chimiques dites létales, existe la classe des agents incapacitants qui incluent le BZ (benzilate de 3-quinuclidinyle) d'accès règlementé, et la scopolamine, médicament d'accès facile et peu couteux [START_REF] Baud | Libération de Mossoul : virgule ou point final pour le risque chimique ?[END_REF].

Nous rapportons un cas d'intoxication malveillante pour rappeler le risque d'usage comme arme chimique incapacitante, non létale. La précision en termes de déroulement temporel de l'intoxication nous permet de décrire la toxicodynétique de la scopolamine par inhalation.

Nous avons ajouté à ce cas une revue de la littérature illustrant des exemples d'intoxications accidentelles par de la scopolamine dues à un usage récréatif, à la consommation de substances contaminées qui permettront de cerner la dangerosité de cette substance. Ce sont des cas médico-judiciaires pour lesquels des experts en toxicologie ont été nommés.

Cas clinique

Le patient est un homme de 58 ans pesant 87 kg, sans antécédents médicaux notables, qui attend un parent sur le trottoir à l'entrée de l'hôtel où il réside et où il a réservé des places pour diner. Durant son attente le patient est approché par un inconnu porteur d'un sac à dos.

L'agresseur a le temps de poser son sac et de venir vers la victime lui disant qu'il a une tâche jaune sur l'aile du nez. Le patient prend un mouchoir en papier dans sa poche et s'essuie le nez. L'agresseur lui signale que la tâche n'a pas disparu et se propose de l'aider à l'enlever. Il est important de noter que les signes neuro-végétatifs ont été rapportés à tous les temps de l'intoxication. Ils comprenaient une dilatation pupillaire franche bilatérale persistante du début à la fin de l'intoxication, une tachycardie régulière de l'ordre de 140 battements/min, une rougeur de la peau décrite comme sèche.

Des analyses toxicologiques ont été effectuées tout d'abord dans le cadre hospitalier (Laboratoire de Toxicologie, CHU Raymond Poincaré, AP-HP, Garches) : un screening toxicologique suivi de dosages a été réalisé sur les échantillons de sang et d'urine collectés 3,5 heures après l'exposition par chromatographie liquide couplée à la spectrométrie de masse en tandem (LC-MS/MS) selon une méthodologie déjà décrite par ailleurs [START_REF] Alcazar | Tentative de soumission chimique par la scopolamine : à propos d'un cas[END_REF]. Il a été retrouvé de la scopolamine dans le sang à la concentration de 7 ng/mL et dans les urines à la concentration de 510 ng/ml. Le reste du screening pharmaco-toxicologique était négatif ne montrant aucune autre substance, aucun traitement pris par le patient et non rapporté lors de l'interrogatoire.

Quatre jours après, des analyses toxicologiques étaient demandées sur réquisition de police pour analyser les prélèvements de sang et d'urine prélevés à T 3,5 h ainsi que ceux prélevés à T 14 h. Un screening toxicologique a donc été également réalisé, complété par un dosage spécifique de scopolamine, l'expert ayant été orienté vers ce toxique particulier par les informations communiquées par les cliniciens. Dans le sang de T 3,5 h, on retrouvait de la scopolamine (1,2 ng/mL) et du propofol administré en réanimation (140 ng/mL) ; dans les urines de T 3,5 h, il y avait également de la scopolamine (216 ng/mL) et du propofol (non dosé). Dans le sang de T 14 h on retrouvait de la scopolamine (0,3 ng/mL) et des médicaments de la réanimation (uradipil, diazépam, nordazépam, oxazépam et témazépam) ; dans les urines de T 14 h, il y avait également de la scopolamine (6,4 ng/mL), des traces de diazépam, nordazépam, oxazépam et témazépam (<inférieures à la LLQ) et de propofol (non dosé).

Enfin, de la scopolamine a été identifiée sur des écouvillons frottés sur le nez, la bouche, et les mains de la victime à son admission.

Toxicodynétique

Les paramètres toxicodynétiques apportés par cette observation sont résumés dans le tableau I.

Discussion

Ce cas clinique permet de décrire non seulement les signes cliniques mais aussi leur temporalité. La description systématisée des signes cliniques importants lors d'une intoxication est maintenant appelée toxicodynétique [START_REF] Baud | Toxicodynetics: a new discipline in clinical toxicology[END_REF]. La toxicodynétique n'est pas une révolution en toxicologie clinique, elle prend note de l'intégration des surdoses impliquant les médicaments dans l'activité des centres de pharmacovigilance et par conséquent l'application aux surdoses médicamenteuses des principes d'imputabilité qui donne une grande place à la chronologie des faits. La toxicodynétique vise à quatre objectifs : i) systématisation du recueil temporel des données cliniques et biologiques importantes, ii) potentiellement l'étude quantitative des modifications cliniques induites par les interactions médicamenteuses, iii) Une aide à la régulation médicale des intoxications en précisant durant la phase précoce aux décideurs si le risque toxique majeur est à venir ou passé ainsi que la possibilité de survenue de détresse vitale et sa gravité potentielle, iv) le choix de la meilleure structure de prise en charge de l'intoxication : service d'urgence, surveillance continue en milieu de soins intensifs, voire admission directe en réanimation. La majorité des intoxications induisant une défaillance essentiellement mono-viscérale peut être décrite par un modèle à quatre phases : i) délai d'apparition des signes cliniquement importants, ii) vitesse d'aggravation, iii) nature de(s) effets maximaux (Emax observés) et délai(s) de survenue de l'Emax observé, iv) durée de(s) Emax observés, v) durée globale de l'intoxication en termes d'apparition de nouveaux signes et de normalisation de l'état clinique du patient.

Dans le cas présent d'intoxication par de la scopolamine inhalée il peut être décrit deux toxicodynétiques différentes : l'une en rapport avec les effets neurologiques centraux, l'autre en rapport avec le syndrome anticholinergique périphérique.

Concernant la toxicodynétique des effets neurologiques centraux i) le délai d'apparition des signes aboutissant à une incapacitation est bref avec une latence d'apparition après l'exposition de l'ordre de 10 minutes, ii) puis une aggravation assez rapide qui se chiffre en un délai de 30 minutes pour atteindre un état catatonique, iii) l'Emax observé est un état catatonique et non un coma, iv) La durée de l'Emax observé catatonique était de 4,5 heures, v) la phase de récupération a été marquée par l'apparition d'une agitation, d'un délire et d'hallucinations. La durée totale de l'intoxication a été de 7 heures avant un retour à un état normal de conscience.

Concernant la dynétique des effets anticholinergiques périphériques : il n'apparaît pas possible de décrire un délai d'apparition puisque les signes sont notés dès le premier examen. L'Emax observé exprimé en termes de tachycardie, mydriase et peau sèche est en plateau durant un peu moins de 7 heures et disparaissant rapidement.

La durée des effets rapportés dans cette observation est à rapprocher des données connues avec le BZ qui a été utilisé par les militaires américains lors des guerres du Golfe avec une durée d'incapacitation de l'ordre de 3 heures durant lesquels le commandement intoxiqué n'était plus en état de prendre des décisions et les soldats de les exécuter. L'absence de caractère létal chez l'adulte est à souligner. Chez l'enfant, le tableau d'intoxication par la scopolamine est plus mal connu, avec les anticholinergiques en surdose, il existe un risque plus important de convulsions, de fièvre et des décès ont été rapportés lors de ces intoxications [START_REF] Baud | Médicaments du système nerveux: atropine, solanées et mydriatiques[END_REF].

La valeur des informations délivrées par cette observation clinique est renforcée par les résultats des analyses toxicologiques elles-mêmes guidées par les renseignements cliniques transmis aux analystes : la scopolamine a pu être mise en évidence dans le sang et dans les urines sur des prélèvements collectés 3,5 heures puis 14 heures après l'exposition, en réanimation. Aucun toxique associé n'a été mis en évidence chez ce sujet sans antécédents médicaux ni psychiatrique.

Les différences entre les résultats des dosages effectués en milieu hospitalier puis lors de l'expertise (7 vs. 1,2 ng/mL dans le sang ; 510 vs. 210 ng/mL dans l'urine) peut s'expliquer par des analyses i) différées de 4 jours, ii) effectuées par des méthodes différentes, bien que la technique fût la même (LC-MS/MS), iii) et sur des prélèvements différents (plasma en milieu hospitalier, sang total dans le cadre de l'expertise judiciaire). On ne peut pas envisager l'hypothèse d'une dégradation de la scopolamine in-vitro : aucune donnée n'a été retrouvée sur ce paramètre. L'ensemble des résultats restent cependant dans le même ordre de grandeur, surtout si l'on se réfère à la large plage thérapeutique décrite dans la littérature (4). Chez l'adulte, la dose thérapeutique de scopolamine par voie orale est de 0,01 à 0,5 mg en 3 prises/jour. La dose toxique est supérieure à 4 mg en une fois (chez l'enfant elle est estimée à 0,1 mg/kg), elle est supérieure à 300 mg pour le butylbromure. Enfin, la dose mortelle de scopolamine est estimée à un peu plus de 1000 mg en une fois [START_REF] Baselt | Scopolamine[END_REF][START_REF] Baud | Médicaments du système nerveux: atropine, solanées et mydriatiques[END_REF].

Les concentrations retrouvées dans le sang à T 3,5 h et T 14 h étaient situées dans la zone thérapeutique habituelle (0,08 à 0,24 ng/mL, avec un Cmax pouvant aller de 3,3 à 19 ng/mL) (4).

Le dosage sur le prélèvement sanguin T 14 h montre une décroissance de la concentration en accord avec la demi-vie d'élimination très courte de la scopolamine (2 à 6 h).

La « poussière du diable » administrée par surprise est utilisée habituellement pour faciliter un vol. Le mode opératoire décrit dans le cas développé dans cet article est classique : un spray contenant de la scopolamine est pulvérisé sur le visage de la victime, ou encore un mouchoir imprégné de scopolamine est frotté sur sa joue. Nous avons traité des cas judiciaires où le simple contact par piqure était supposé, mais la scopolamine n'a été retrouvée ni dans les fluides biologiques ni dans les cheveux des victimes des vols, mais uniquement dans des échantillons de produits liquides retrouvés au domicile des auteurs des vols. Il faut garder à l'esprit que si les prélèvements de sang et d'urine sont trop tardifs, il reste l'analyse des cheveux prélevés entre 1 et 2 mois après les faits, comme décrit par Kintz [START_REF] Kintz | A case of abuse in which children were forced to take tablets containing scopolamine: segmental nalysis of hair for scopolamine buy UPLC-SM/SM[END_REF].

L'administration malveillante par surprise de scopolamine n'est pas le seul mode d'intoxication accidentelle par cette substance. Dans les exemples qui suivent, la scopolamine n'est pas seule en cause puisqu'il y a aussi ingestion d'atropine contenu dans la plante. Elles peuvent être dues à un usage récréatif de tisanes ou de cigarettes de datura, la toxicité étant indirecte car les hallucinations conduisent le sujet à commettre inconsidérément des actes impulsifs et dangereux pour lui-même : l'inconscience totale du danger est responsable de défenestrations et de noyades par exemple [START_REF] Goullé | Botanique, chimie et toxicologie des solanacées hallucinogènes[END_REF][START_REF] Baselt | Scopolamine[END_REF]. On peut rapprocher de ce mode d'intoxication les accidents dus à l'ingestion de plantes par les enfants. Des intoxications accidentelles collectives après dégustation de 5 ou 6 galettes de sarrasin, même de qualité « bio », surviennent régulièrement [START_REF] Afsa | Avis relatif à la présence d'alcaloïdes dans la farine de Sarrasin[END_REF]. Il suffit que les graines de sarrasin soient mal triées à la minoterie et contiennent une faible proportion de graines de datura (1 pour 10 000) pour que la farine soit toxique. Un cas décrit récemment montre que la farine contenait 0, 00014% de scopolamine et 0,001% d'atropine. Parmi les trois convives, seul un enfant s'est révélé positif à la scopolamine (0,5 ng/mL dans l'urine) [START_REF] Palayer | Intoxication familiale à l'atropine et à la scopolamine par des galettes de sarrasin[END_REF]. Les auteurs ont estimé que chaque enfant avait ingéré environ 3,5 mg de scopolamine, ce qui suffit à produire les symptômes caractéristiques. Cela montre bien que si une recommandation de la Commission Européenne existe pour le contrôle des farines de sarrasin [START_REF]976 de la commission du 19 juin 2015 sur le suivi de la présence d'alcaloïdes tropaniques dans les denrées alimentaires[END_REF], ce n'est pas suffisant. Les stupéfiants coupés avec de la scopolamine sont en réalité très rarement rencontrés. Il en a été signalé avec de la cocaïne en Espagne [START_REF] Perrone | Laboratory confirmation of scopolamine co-intoxication in patients using tainted heroin[END_REF], et avec de l'héroïne aux Etats-Unis [START_REF] Nogue | Acute scopolamine poisoning after sniffing adulterated cocaine[END_REF]. Les symptômes décrits sont toujours ceux d'une intoxication par la scopolamine.

Conclusion

  Mots clés : scopolamine, toxicodynétique, inhalation, arme chimique incapacitante Introduction Depuis des millénaires de nombreuses plantes de la famille des Solanaceae, et en particulier des genres Hyoscyamus, Atropa, Mandragora, Datura et Brugmansia, sont connues pour avoir des effets hallucinogènes. Ces plantes étaient craintes mais très utilisées. Ces « plantes des dieux » contiennent des alcaloïdes tropaniques, essentiellement de la scopolamine (ou hyoscine), de l'atropine et de l'hyoscyamine (1, 2, 3). De rares médicaments contenant de la scopolamine sous forme de bromhydrate sont disponibles avec et sans ordonnance, et la scopolamine est disponible par internet (4). La scopolamine est pharmacologiquement active à des doses de l'ordre du dixième de milligramme. Elle a des effets anticholinergiques : non seulement sécheresse des muqueuses, soif intense, rougeur, mydriase, mais surtout dépression du système nerveux central avec sédation, confusion, agitation, hallucinations délirantes, amnésie antérograde et possible coma. Quelle que soit son origine, sa propriété pharmacologique fondamentale est d'être un agent anticholinergique direct par liaison avec les récepteurs muscariniques de l'acétylcholine dans les systèmes nerveux central et périphérique, démontrant ainsi son passage de la barrière hémato-encéphalique. C'est un agent couramment utilisé dans la soumission chimique en Amérique du Sud où elle est utilisée par inhalation. L'un des modi opérandi consiste à souffler une faible quantité de scopolamine posée sur une carte visite sous le nez d'une personne à soumettre. Son activité par inhalation nasale l'a fait appeler « souffle du diable (devil's breath) »

  Le patient, interloqué, accepte et l'agresseur s'approche avec un mouchoir en papier et frotte de force le nez du patient qui n'oppose pas de résistance. L'exposition ne dure que 2 à 3 secondes et est interrompue par l'arrivée de la soeur du patient.Elle s'étonne d'un tel procédé de la part d'un inconnu, qui retire précipitamment son mouchoir ; cependant elle le laisse partir sans réserve. La victime reste en possession de tous ses effets personnels et mentionne à sa soeur que le mouchoir de l'agresseur avait une forte odeur, désagréable.La victime et sa soeur rentrent dans le restaurant de l'hôtel et s'installent normalement, consultent la carte et commandent l'apéritif. Dix minutes après la fin de l'incident, la victime se plaint d'un malaise avec sensations vertigineuses. Vingt minutes après, lors de l'apéritif, la victime apparait comme maladroite, avec des mouvements anormaux qui lui font renverser son verre ; elle a un regard hagard, et une incapacité à parler et à bouger.Trente minutes après, l'entourage, dont fait partie un neurologue, note l'apparition d'un tableau très particulier pouvant faire croire à un coma car la victime reste sans réponse aux ordres verbaux et aux stimulations nociceptives, présente une hypertonie axiale telle que le patient est soulevé et déplacé de la salle de restaurant jusqu'à une chambre assis sur une chaise roulante par le personnel de l'hôtel. Cependant, il a les yeux ouverts, le regard fixe, garde le bras dans l'attitude qui lui est mise. Après avoir intitulé ce trouble de la vigilance du terme de coma par les pompiers, il y a un consensus pour le renommer et le terme de catatonie apparaît plus exact. A l'arrivée des secours médicalisés (SAMU de Paris) il y a apparition de mouvements involontaires très particuliers, considérés même comme pathognomoniques de cette intoxication, le woolgrasping : le patient essaie d'attraper quelque chose, comme s'il essayait d'attraper les pelotes de laine tombant devant lui. La victime tend le bras et referme la main sans rien dedans. Ceci est accompagné de bâillements. Devant ce tableau neurologique assez brutal il est décidé de faire une imagerie pour éliminer une cause organique. Le patient est conditionné avec une voie veineuse et une hydratation avec 250 mL de NaCl 0,9%. Les constantes vitales restent conservées. Il y a une tachycardie à 140 battements/min, la tension artérielle est à 135/85 mm Hg, l'oxymétrie de pouls en air ambiant est normale mais la fréquence respiratoire est légèrement diminuée à 11/min. D'emblée une mydriase bilatérale réactive et un aspect de flush cutané au niveau de la face et du tronc sont rapportés. Le patient est transféré dans cet état catatonique afin de réaliser une imagerie cérébrale. Durant le transfert son état reste identique avec quelques mots prononcés de façon inadaptée et incompréhensibles. Malgré l'agitation il n'est pas décidé de mise en place de sédation chimique afin de ne pas perturber le bilan toxicologique. La tomodensitométrie cérébrale réalisée n'a pas montré de saignement intracrânien ni de signe d'accident vasculaire cérébral. Le patient est donc transféré en réanimation pour bilan étiologique et poursuite de la prise en charge. Il y est admis 3 heures après l'exposition et il était décrit comme réveillé, parlant avec une forme de dysarthrie, avec agitation, hallucinations et délire qui finalement nécessitent une contention avec administration d'une dose unique de 10 mg de diazépam par voie orale à l'admission en réanimation après prélèvements sanguins et urinaires pour analyse toxicologique. L'état neurologique se normalise 7 h après l'exposition avec disparition des signes neuro-végétatifs.

  En 2016 un bref épisode d'intoxication collective par de la cocaïne coupée avec de la scopolamine (50-70 mg / dose, analyse de 5 doses) est survenu en Ile-de-France et avait donné lieu à une alerte sanitaire émanant de la Direction Générale de la Santé. Les concentrations sanguines de scopolamine étaient comprises entre 1 et 25 ng/mL (4 victimes parmi 10) et d'autres produits de coupage habituels dans la cocaïne (hydoxyzine, cétirizine, caféine) étaient également retrouvés[START_REF] Batisse | Example of alert and reporting system of scopolamine poisoning among Parisian cocaine users at regional, national, and European levels[END_REF]. Après cet épisode, une collaboration étroite s'est établie entre les toxicologues analystes (experts judiciaires et hospitaliers) et les toxicologues cliniciens afin de permettre une surveillance immédiate et efficace de ce type d'intoxication collective.

  Cette observation fait apparaître un nouveau mode d'incapacitation, la scopolamine inhalée par surprise. Cet alcaloïde pourrait être à l'origine d'accidents collectifs lors d'une attaque terroriste. Même si elle n'est seulement qu'incapacitante, il est facile d'imaginer les suraccidents qui pourraient résulter d'une conduite automobile ou de toute activité physique nécessitant une parfaite coordination de la gestuelle, complètement mais transitoirement perturbée par de la scopolamine inhalée. Dans ces épisodes collectifs, les toxicologues cliniciens et analystes devront travailler en étroite collaboration, grâce à la description du tableau clinique caractéristique. Les concentrations de scopolamine dans le sang et dans l'urine étant de l'ordre de quelques ng/mL, et la demi-vie d'élimination très courte, il est indispensable d'utiliser des méthodes suffisamment sensibles par UHPLC-MS/MS pour analyser les liquides biologiques ; si ceux-ci ne sont pas disponibles, l'analyse séquentielle des cheveux est toujours possible pour éclairer sur l'origine de l'intoxication. L'approche toxicodynétique des symptômes et des défaillances aide les urgentistes à préciser les risques encourus par le patient et les moyens à engager. Tableau I. Paramètres toxicodynétiques collectés lors d'une intoxication aigüe par la scopolamine inhalée chez un sujet adulte naïf


P Luu

B Mestdagh

C Barré-Drouard

P Richart

C Courtecuisse-Vamour

T Rakza

C Garabedian

D Subtil

C Barre ´-Drouard

de : Le peau à peau du nouveau-né en cours de césarienne : une étude d'évaluation des pratiques professionnelles

Keywords:

à la diffusion de documents scientifiques de niveau recherche, publiés ou non, émanant des établissements d'enseignement et de recherche français ou étrangers, des laboratoires publics ou privés.

A B S T R A C T

Background. -Considering its benefits, immediate skin-to-skin should be applied irrespective of the way of delivery. While it is increasingly applied in case of vaginal delivery, it remains difficult to implement in case of caesarean section.

Objective. -To estimate the degree of implementation of skin-to-skin in case of caesarean section. Methods. -Survey in immediate postpartum with a continuous series of patients having given birth by caesarean -whether scheduled or not -in a level 3 hospital systematically realizing skin-to-skin in case of vaginal delivery. The patients were included if the caesarean section had been realized between 16/11/ 17 and 28/11/17. Results. -Thirty-five women gave birth by caesarean section during the period of study, among which 26 were planned (74%). The emergency levels were varied: 18 had a green code (51%), 12 an orange code (34%) and 5 a red code (14%). Forty-six percent of the newborn children were placed skin-to-skin. The frequency of skin-to-skin was closely linked to the planned character of the caesarean section (89 vs. 31%, P = 0.005), as well as its color code (green 72%, orange 25%, red 0%). In case of impossibility to realize 1. Introduction A `la naissance, le peau a `peau du nouveau-ne ´contre sa me `re fait de ´sormais partie des standards de la prise en charge ne ´onatale [START_REF] Oms | De ´claration conjointe : protection, encouragement et soutien de l'allaitement maternel[END_REF][START_REF] Moore | Early skin-to-skin contact for mothers and their healthy newborn infants[END_REF][START_REF] Conde-Agudelo | Kangaroo mother care to reduce morbidity and mortality in low birthweight infants[END_REF]. D'abord pratique ´avec succe `s pour ame ´liorer la survie et la qualite ´de vie des pre ´mature ´s [START_REF] Conde-Agudelo | Kangaroo mother care to reduce morbidity and mortality in low birthweight infants[END_REF], le peau a `peau est aujourd'hui recommande ´pour tous les accouchements, quel que soit l'a ˆge gestationnel [START_REF] Moore | Early skin-to-skin contact for mothers and their healthy newborn infants[END_REF]. Il joue un ro ˆle essentiel au sein du processus d'attachement, de plus en plus reconnu comme essentiel pour le de ´veloppement cognitif ulte ´rieur de l'enfant [START_REF] Bowlby | L'attachement[END_REF][START_REF] Feldman | Comparison of skin-to-skin (kangaroo) and traditional care: parenting outcomes and preterm infant development[END_REF].

Lors d'un accouchement par ce ´sarienne, la re ´alisation d'un peau a `peau imme ´diat a longtemps e ´te ´conside ´re ´e comme tre `s difficile ou impossible [START_REF] Zwedberg | Midwives' experiences with motherinfant skin-to-skin contact after a caesarean section: ''fighting an uphill battle[END_REF][START_REF] Hj | Baby friendly hospital practices: cesarean section is a persistent barrier to early initiation of breastfeeding[END_REF]. Il est d'ailleurs probable que le retard de contact entre la me `re et son enfant participe aux troubles constate ´s apre `s une ce ´sarienne : instauration plus difficile du lien [START_REF] Dimatteo | Cesarean childbirth and psychosocial outcomes: a meta-analysis[END_REF], diminution des taux d'allaitement maternel a `la sortie [START_REF] Chen | Effects of cesarean delivery on breastfeeding practices and duration: a prospective cohort study[END_REF], augmentation du risque de de ´pression du post-partum [START_REF] Dimatteo | Cesarean childbirth and psychosocial outcomes: a meta-analysis[END_REF], insatisfaction maternelle a `long terme [START_REF] Porter | Satisfaction with cesarean section: qualitative analysis of open-ended questions in a large postal survey[END_REF].

Les e ´tudes concernant la mise en place du peau a `peau au bloc de ce ´sarienne, essentiellement ame ´ricaines, ont e ´te ´publie ´es a partir de 2008 [START_REF] Smith | The natural caesarean: a woman-centred technique[END_REF][START_REF] Grassley | Implementing skin-to-skin contact in the operating room following cesarean birth[END_REF][START_REF] Schorn | Implementing family-centered cesarean birth[END_REF][START_REF] Boyd | Implementing skin-to-skin contact for cesarean birth[END_REF]. Plusieurs e ´quipes ont montre ´des effets tre `s positifs pour le nouveau-ne ´: maintien de la tempe ´rature [START_REF] Kollmann | Early skin-to-skin contact after cesarean section: a randomized clinical pilot study[END_REF], diminution du risque d'hypoglyce ´mie [START_REF] Moore | Early skin-to-skin contact for mothers and their healthy newborn infants[END_REF], diminution de la douleur chez le nouveau-ne ´ [START_REF] Gray | Skin-to-skin contact is analgesic in healthy newborns[END_REF]. En 2013, 59 % des maternite ´s aux E ´tats-Unis proposaient aux patientes d'initier le peau a `peau en salle de ce ´sarienne [START_REF] Schorn | Implementing family-centered cesarean birth[END_REF].

Notre maternite ´ayant re ´cemment tente ´d'instaurer la re ´alisation d'un peau a `peau quelle que soit la voie d'accouchement, nous avons de ´cide ´de mener une e ´tude d'e ´valuation des pratiques professionnelles afin de savoir dans quelle mesure il e ´tait re ´ellement possible de re ´aliser ce peau a `peau en cours de ce ´sarienne, de `s les premie `res minutes apre `s le de ´gagement du nouveau-ne

´.

Me ´thodes

Il s'agit d'une e ´tude descriptive et analytique mene ´e dans une maternite ´de type 3 de type universitaire. Pour les accouchements par voie basse, le peau a `peau y est syste ´matique depuis 2012. Pour les ce ´sariennes en revanche, le peau a `peau s'est installe ´de manie `re progressive depuis de ´but 2015, moyennant quelques particularite ´s d'organisation [START_REF] Ducloy-Bouthors | Peau a `peau en salle de ce ´sarienne[END_REF] : apre `s clampage du cordon a `une minute de vie, celui-ci est sectionne ´par l'ope ´rateur. Le nouveau-ne ést confie ´a `la sage-femme qui rec ¸oit l'enfant dans un champ. Elle le place pendant une minute sur la table a `langer situe ´e dans la salle, le se `che, prend sa tempe ´rature rectale et e ´value son e ´tat. Si celui-ci est satisfaisant, elle se dirige vers la te ˆte de la patiente -ou `se situent son conjoint et l'e ´quipe d'anesthe ´sie, et demande la permission aux parents et a `l'e ´quipe d'anesthe ´sie de placer le nouveau-ne ´sur le haut du thorax maternel (Fig. 1). Ide ´alement, le passage pre ´alable d'un bandeau de jersey autour du thorax maternel -enfile ´comme une brassie `re juste avant la ce ´sariennepermet de maintenir le nouveau-ne ´« cale ´» transversalement contre sa me `re.

Le nouveau-ne ´n'est ensuite o ˆte ´du thorax maternel que si l'e ´quipe d'anesthe ´sie ou la maman le souhaitent, qu'il s'agisse d'un proble `me d'inconfort ou d'une ne ´cessite ´me ´dicale. Il est alors confie ´au conjoint qui est invite ´a `prendre le nouveau-ne ´en peau a peau dans un fauteuil situe ´dans une pie `ce imme ´diatement adjacente (salle de re ´animation ne ´onatale). Les contre-indications au peau a `peau maternel en cours de ce ´sarienne sont les me ˆmes que celles du peau a `peau re ´alise ´apre `s un accouchement par voie Fig. 1. Peau a `peau en cours de ce ´sarienne. 1. La sage-femme installe le nouveau-ne ´sur sa me `re en de ´gageant son visage. Le conjoint s'est e ´carte ´pour la laisser passer. 2. La position du nouveau-ne ´est stable malgre ´l'absence -sur cette photo -de jersey enfile ´par la patiente pre ´alablement a `la ce ´sarienne, qui l'aurait maintenu de fac ¸on optimale. Ne pas oublier ce jersey en cas d'urgence serait ide ´al. 3. Le nouveau-ne ´est recouvert d'une couverture ; le conjoint a repris sa place. En cas de besoin de la patiente, une couverture chauffante type « haut-de-corps » peut e ˆtre mise en place au-dessus du nouveau-ne ´, qui reste sous le regard de sa me `re.

skin-to-skin in the course of the caesarean, the reasons were mainly related to the maternal state (63%) (malaise, bleeding, pain). In this situation, skin-to-skin was proposed to the spouse in 83% of cases and realized in recovery room with the mother in 82% of the cases. Conclusion. -Skin-to-skin is feasible during caesarean section, regardless of the color code of the procedure.

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basse (contre-indications ne ´onatales : troubles d'adaptation a `la vie extra-ute ´rine, de ´tresse respiratoire, pathologies et malformations graves du nouveau-ne ´, me `re traite ´e par me ´dicaments de ´presseurs respiratoires ; contre-indications maternelles : refus, e ´tat de conscience ou de disponibilite ´insuffisant, impossibilite ḿate ´rielle pour l'e ´quipe de surveiller la me `re) [START_REF] Branger | Indications et surveillance du nouveau-ne ´a `terme en peau a `peau en salle de naissance[END_REF]. Apre `s deux anne ´es de pratique, l'ensemble des anesthe ´sistes, des gyne ´cologues-obste ´triciens et des sages-femmes se sont dits favorables a `cette mesure. Une e ´tude d'e ´valuation des pratiques professionnelles a alors e ´te ´juge ´e ne ´cessaire pour e ´valuer a `la fois la re ´alite ´et les obstacles au peau a `peau en cas de ce ´sarienne.

Les patientes e ´taient e ´ligibles si elles avaient accouche ´dans notre maternite ´entre le 16 et 28 novembre 2017, pendant une pe ´riode de 12 jours conse ´cutifs. Un questionnaire e ´crit leur e ´tait propose ´pendant leur se ´jour du post-partum. Il e ´tait court et comportait 15 items re ´partis sur une double page, avec deux questions ouvertes pour permettre aux me `res de s'exprimer librement. Toutes les patientes ont donne ´leur accord oral. L'e ´tude a fait l'objet d'une de ´claration CNIL (DEC16-401).

Dans notre maternite ´, environ 18 % des patientes accouchent par ce ´sarienne, dont environ la moitie ´de manie `re programme ´e. De `s la de ´cision, toutes les ce ´sariennes sont classe ´es selon un code couleur en trois classes selon leur niveau d'urgence [START_REF] Huissoud | La mise en oeuvre des codes « couleur » re ´duit le de ´lai de ´cision-naissance des ce ´sariennes urgentes[END_REF] : le de ´lai entre la de ´cision de ce ´sarienne et l'extraction du nouveau-ne ´doit e ˆtre infe ´rieur a `15 minutes en cas de code rouge, 30 minutes en cas de code orange, et 60 minutes en cas de code vert. Une e ´quipe de garde est pre ´sente en permanence avec anesthe ´siste, pe ´diatre et gyne ´cologue-obste ´tricien.

Les donne ´es ont e ´te ´enregistre ´es et analyse ´es avec le logiciel Epi-Data software (version 3.1, Epidata Association, Danemark). Les pourcentages figurent entre parenthe `ses. Les comparaisons entre pourcentages ont fait appel au test du Chi 2 , et au test de Fisher en cas d'effectifs faibles. Les diffe ´rences e ´taient conside ´re ´es comme significatives si p < 0,05.

Re ´sultats

Cent quatre-vingt-cinq patientes ont accouche ´pendant la pe ´riode d'e ´tude, dont 35 patientes par ce ´sarienne (19 %). Les conditions de re ´alisation de la ce ´sarienne sont pre ´sente ´es au Tableau 1. Parmi elles, les trois quarts e ´taient non programme ´es et un quart concernaient des enfants pre ´mature ´s. Environ la moitie des ce ´sariennes ont eu lieu en code vert, un tiers en code orange et 14 % en code rouge. L'analge ´sie e ´tait locore ´gionale dans la grande majorite ´des cas. Parmi les 26 conjoints pre ´sents dans la maternite áu moment de la ce ´sarienne, 24 se sont vus proposer d'assister a `la ce ´sarienne et tous ont accepte ´(92 %).

Le peau a `peau a e ´te ´pratique ´dans un peu moins de la moitie ´des ce ´sariennes (Tableau 2). Il e ´tait presque syste ´matique en cas de ce ´sarienne programme ´e mais n'a eu lieu que dans un tiers des ce ´sariennes non programme ´es pendant la me ˆme pe ´riode (89 vs 31 %, p < 0,005). De la me ˆme fac ¸on, la pratique du peau a `peau e ´tait e ´galement beaucoup plus fre ´quente en cas de code vert (72 %) qu'en cas de code orange ou rouge (25 et 0 %, respectivement, p < 0,001). En pratique lorsqu'il e ´tait re ´alise ´, le peau a `peau de ´butait le plus souvent dans les 5 minutes qui suivaient l'extraction du nouveau-ne ´. Il n'a pu e ˆtre maintenu pendant toute la dure ´e de la ce ´sarienne que dans un quart des cas (n = 4). Parmi les 19 ce ´sariennes dans lesquelles le peau a `peau n'a pas e ´te ´re ´alise ávec la me `re, il s'agissait de contre-indications maternelles dans deux tiers des cas, principalement du fait d'un e ´tat de conscience ou de disponibilite ´insuffisant (malaise, he ´morragie, douleur ressentie. . .) et de contre-indications ne ´onatales dans presque tous les autres cas (pre ´maturite ´infe ´rieure a `34 SA, pH arte ´riel < 7,05 au cordon ombilical). Dans ces conditions, un peau a `peau avec le pe `re a e ´te ´re ´alise ´dans la majorite ´des 12 cas ou `il e ´tait pre ´sent (83 %), et il a pu e ˆtre pratique ´en salle de re ´veil avec la me `re dans 82 % des cas. A `noter que dans le groupe des ce ´sariennes programme ´es (9 patientes), la seule patiente n'ayant pas pu avoir de peau a `peau e ´tait sous anesthe ´sie ge ´ne ´rale pour inefficacite ´de la pe ´ridurale.

Discussion

Notre e ´tude montre que la re ´alisation d'un peau a `peau est possible au de ´cours d'une ce ´sarienne, ce qui est en accord avec les e ´tudes re ´alise ´es depuis une dizaine d'anne ´es sur ce sujet [START_REF] Grassley | Implementing skin-to-skin contact in the operating room following cesarean birth[END_REF][START_REF] Boyd | Implementing skin-to-skin contact for cesarean birth[END_REF]. Elle indique e ´galement que l peau a peau n'a e ´te ´possible que dans la moitie ´des ce ´sariennes (46 %), et ce taux varie globalement de 30 a `80 % dans la litte ´rature [START_REF] Grassley | Implementing skin-to-skin contact in the operating room following cesarean birth[END_REF][START_REF] Schorn | Implementing family-centered cesarean birth[END_REF][START_REF] Boyd | Implementing skin-to-skin contact for cesarean birth[END_REF]. A `titre d'exemple aux E ´tats-Unis, le taux de peau a `peau en cas de ce ´sarienne e ´tait seulement de 30 % parmi les enfants ne ´s dans une grande structure de type III universitaire [START_REF] Schorn | Implementing family-centered cesarean birth[END_REF], mais atteignait 74 % dans un autre centre du me ˆme type [START_REF] Boyd | Implementing skin-to-skin contact for cesarean birth[END_REF].

Les raisons de cette he ´te ´roge ´ne ´ite ´ne sont pas toutes connues mais il est probable que la motivation des e ´quipes joue un ro ˆle ; les chiffres les plus e ´leve ´s pourraient aussi e ˆtre observe ´s dans les centres qui ont mis en place le peau a `peau depuis plus longtemps, avec une ascension progressive des taux [START_REF] Schorn | Implementing family-centered cesarean birth[END_REF]. Il est possible enfin que les centres ayant des taux e ´leve ´s d'accouchement par ce ´sarienne puissent avoir un pourcentage e ´leve ´de peau a `peau, du fait d'un taux e ´leve ´de ce ´sariennes programme ´es [START_REF] Grassley | Implementing skin-to-skin contact in the operating room following cesarean birth[END_REF][START_REF] Schorn | Implementing family-centered cesarean birth[END_REF][START_REF] Boyd | Implementing skin-to-skin contact for cesarean birth[END_REF]. Notre e ´tude a en effet montre ´que le peau a `peau est nettement plus fre ´quent en cas de programmation. Des re ´sultats superposables aux no ˆtres sont retrouve ´s par une e ´quipe espagnole d'une maternite ´universitaire qui observe un taux de peau a `peau de 44% , variant de 80 % en cas de ce ´sarienne programme ´e a `seulement 29 % en cas de ce ´sarienne non programme ´e [START_REF] De Alba-Romero | Postcesarean section skin-to-skin contact of mother and child[END_REF]. Dans notre se ´rie, l'absence de peau a `peau e ´tait principalement lie ´e a `l'existence de contre-indications maternelles, bien plus fre ´quentes en cas de ce ´sariennes non programme ´es : insuffisance de conscience ou de disponibilite ´maternelle (e ´motion, stress, douleurs, nause ´es, sensation de malaise et/ou perte de conscience).

Dans notre e ´tude, presque tous les nouveau-ne ´s mis en peau a peau l'ont e ´te ´dans les 5 minutes qui suivaient son extraction, mais seulement un quart ont e ´te ´maintenus en peau a `peau pendant toute la dure ´e de la ce ´sarienne. Il est vraisemblable que les interruptions de peau a `peau ont eu les me ˆmes causes que l'absence de peau a `peau, mais ces e ´le ´ments ne figuraient pas dans notre recueil de donne ´es. Limiter ces interruptions en cas de ce ´sarienne nous paraı ˆt aussi important qu'en cas de voie basse, puisqu'elles retardent l'initiation de l'allaitement [START_REF] Robiquet | Observation of skin-to-skin contact and analysis of factors linked to failure to breastfeed within 2 hours after birth[END_REF].

En cas d'impossibilite ´de peau a `peau maternel, 83 % des conjoints de notre se ´rie ont re ´alise ´du peau a `peau avec le nouveaune ´, ce qui est satisfaisant. Il a en effet e ´te ´montre ´que le conjoint peut re ´chauffer le nouveau-ne ´aussi efficacement qu'un incubateur, avec des taux de glyce ´mie significativement supe ´rieurs a `ceux des enfants se ´pare ´s ou mis en berceau [START_REF] Christensson | Fathers can effectively achieve heat conservation in healthy newborn infants[END_REF]. Lors du peau a `peau paternel, on observe e ´galement une diminution significative des cris et un endormissement plus rapide [START_REF] Erlandsson | Skin-to-skin care with the father after cesarean birth and its effect on newborn crying and prefeeding behavior[END_REF]. Les mouvements de te ´te ´e apparaissent plus to ˆt que chez les enfants mis en berceau [START_REF] Erlandsson | Skin-to-skin care with the father after cesarean birth and its effect on newborn crying and prefeeding behavior[END_REF]. Du point de vue de l'attachement, des auteurs sue ´dois montrent qu'en cas de peau a `peau le pe `re communique verbalement plus avec son enfant, et qu'il communique e ´galement significativement plus avec la me `re [START_REF] Velandia | Onset of vocal interaction between parents and newborns in skin-to-skin contact immediately after elective cesarean section[END_REF]. Enfin, dans notre se ´rie, la re ´alisation de peau a `peau en salle de re ´veil e ´tait pratiquement re ´alise ´e dans tous les cas ou `l'e ´tat des nouveau-ne ´s le permettait, ce qui est conforme aux recommandations internationales [START_REF] Who | Kangaroo mother care: a practical guide[END_REF].

Finalement, notre e ´tude d'e ´valuation des pratiques montre que le peau a `peau maternel est possible en cas de ce ´sarienne, avec de nombreux be ´ne ´fices maternels, paternels et ne ´onataux [START_REF] Boyd | Implementing skin-to-skin contact for cesarean birth[END_REF][START_REF] Erlandsson | Skin-to-skin care with the father after cesarean birth and its effect on newborn crying and prefeeding behavior[END_REF][START_REF] Leblanc | A quality improvement initiative to reduce NICU transfers for neonates at risk for hypoglycemia[END_REF]. Bien que la tempe ´rature soit abaisse ´e dans les salles de bloc ope ´ratoire et que les interactions me `re-be ´be ´puissent e ˆtre modifie ´es par l'anesthe ´sie [START_REF] Dimatteo | Cesarean childbirth and psychosocial outcomes: a meta-analysis[END_REF][START_REF] Christensson | Lower body temperatures in infants delivered by caesarean section than in vaginally delivered infants[END_REF], on assiste a `une re ´duction significative des pleurs de `s le premier quart d'heure [START_REF] Gray | Skin-to-skin contact is analgesic in healthy newborns[END_REF][START_REF] Michelsson | Crying in separated and non-separated newborns: sound spectrographic analysis[END_REF], un endormissement plus rapide [START_REF] Erlandsson | Skin-to-skin care with the father after cesarean birth and its effect on newborn crying and prefeeding behavior[END_REF], une meilleure stabilite ´thermique [START_REF] Kollmann | Early skin-to-skin contact after cesarean section: a randomized clinical pilot study[END_REF]. Une e ´tude d'anesthe ´siologie rappelle d'ailleurs l'inte ´re ˆt de l'utilisation d'une couverture chauffante tant que la patiente est au bloc [START_REF] Horn | The incidence and prevention of hypothermia in newborn bonding after cesarean delivery: a randomized controlled trial[END_REF]. Si la me `re en ressent le besoin, une couverture chauffante type « haut-de-corps » peut d'ailleurs e ˆtre place ´e transversalement en cours de ce ´sarienne. L'e ´conomie me ´tabolique re ´alise ´e permet une diminution du risque d'hypoglyce ´mie [START_REF] Leblanc | A quality improvement initiative to reduce NICU transfers for neonates at risk for hypoglycemia[END_REF], ainsi qu'une re ´duction par deux a `trois du taux de transfert en soins intensifs ne ´onataux (OR : 0,58, IC95 % : 0,41-0,80) [START_REF] Schneider | Influence of immediate skin-to-skin contact during cesarean surgery on rate of transfer of newborns to NICU for observation[END_REF][START_REF] Posthuma | Risks and benefits of the skin-to-skin cesarean section -a retrospective cohort study[END_REF]. La fre ´quence d'instauration d'une antibiothe ´rapie pour suspicion d'infection ne ´onatale pre ´coce est e ´galement re ´duite (OR : 0,4, IC95 % : 0,19-0,83) [START_REF] Posthuma | Risks and benefits of the skin-to-skin cesarean section -a retrospective cohort study[END_REF]. Chez le pre ´mature ´, le peau a peau pourrait s'accompagner d'un effet protecteur vis-a `-vis des infections nosocomiales graves [START_REF] Conde-Agudelo | Kangaroo mother care to reduce morbidity and mortality in low birthweight infants[END_REF], la flore cutane ´e de la me `re permettant la maturation de la flore digestive du nouveau-ne ´et favorisant probablement son de ´veloppement immunitaire [START_REF] Lamy Filho | Effect of maternal skin-to-skin contact on decolonization of Methicillin-Oxacillin-Resistant Staphylococcus in neonatal intensive care units: a randomized controlled trial[END_REF]. On note enfin que le peau a `peau ne s'accompagne pas d'augmentation des infections de site ope ´ratoire [START_REF] Posthuma | Risks and benefits of the skin-to-skin cesarean section -a retrospective cohort study[END_REF].

En ce qui concerne les me `res et la relation me `re-enfant, les patientes en peau a `peau ne ´cessitent moins d'antalgiques pendant la ce ´sarienne [START_REF] Sundin | Implementing skin-to-skin care in the operating room after cesarean birth[END_REF]. Les parents ont l'impression d'une dure ´e de ce ´sarienne plus courte et perc ¸oivent les soins comme meilleurs, que ce soient ceux des sages-femmes, des obste ´triciens, des infirmie `res ou des anesthe ´sistes [START_REF] Armbrust | The Charite ´cesarean birth: a family orientated approach of cesarean section[END_REF]. Les me `res font par ailleurs e ´tat du sentiment d'avoir bien fait pour leur be ´be ´, et ont davantage confiance en leurs capacite ´s parentales [START_REF] Tessier | Kangaroo mother care and the bonding hypothesis[END_REF]. Les taux d'allaitement a `la sortie sont plus e ´leve ´s [START_REF] Schorn | Implementing family-centered cesarean birth[END_REF][START_REF] Brady | An interprofessional quality improvement project to implement maternal/infant skin-to-skin contact during cesarean delivery[END_REF]. Les patientes be ´ne ´ficiant pour la premie `re fois du peau a `peau apre `s une ou plusieurs ce ´sariennes suivies de se ´paration sont plus satisfaites de la dernie `re ce ´sarienne, et expriment moins d'anxie ´te ´vis-a `-vis de la sante ´et du bien-e ˆtre de leur be ´be ´ [START_REF] De Alba-Romero | Postcesarean section skin-to-skin contact of mother and child[END_REF][START_REF] Moran-Peters | A quality improvement project focused on women's perceptions of skin-to-skin contact after cesarean birth[END_REF]. Pour certains auteurs, les scores de de ´pression du post-partum sont ame ´liore ´s [START_REF] Feldman | Comparison of skin-to-skin (kangaroo) and traditional care: parenting outcomes and preterm infant development[END_REF].

Malgre ´ses nombreux avantages enfin, il est primordial de rappeler que le peau a `peau s'accompagne parfois malheureusement d'authentiques collapsus ne ´onataux -quelquefois mortelspendant les deux premie `res heures de vie, me ˆme chez des enfants sans facteur de risque. Leur fre ´quence varie entre 3,2 et 27 pour 100 000 chez le nouveau-ne ´a `terme [START_REF] Dageville | Very early neonatal apparent life-threatening events and sudden unexpected deaths: incidence and risk factors[END_REF][START_REF] Rodrı ´guez-Alarco ´n | Early neonatal sudden death or near death syndrome. An epidemiological study of 29 cases[END_REF]. Dans ces conditions, des pre ´cautions s'imposent en salle de naissance, pour une ce ´sarienne comme pour une voie basse : me `re en position redresse ´e, nez et bouche du be ´be ´de ´gage ´s, te ˆte tourne ´e sur le co ˆte ´, surveillance constante par le personnel soignant ou, si la surveillance est impossible, monitorage de la saturation et de la fre ´quence cardiaque du be ´be ´ [START_REF] Branger | Indications et surveillance du nouveau-ne ´a `terme en peau a `peau en salle de naissance[END_REF].

En de ´finitive, cette e ´tude nous encourage a `diffuser le peau a peau en cours de ce ´sarienne, pratique qui nous paraissait presque impossible lorsque nous avons de ´bute ´alors qu'elle est largement re ´pandue dans les pays scandinaves et anglo-saxons, avec une utilite ´de ´montre ´e [START_REF] Moore | Early skin-to-skin contact for mothers and their healthy newborn infants[END_REF][START_REF] Conde-Agudelo | Kangaroo mother care to reduce morbidity and mortality in low birthweight infants[END_REF][START_REF] Nyqvist | State of the art and recommendations. Kangaroo mother care: application in a high-tech environment[END_REF]. Dans notre expe ´rience, la crainte d'une re ´duction de l'espace ope ´ratoire est injustifie ´e, l'intervention e ´tant sous-ombilicale et le nouveau-ne ´place ´transversalement sur la poitrine maternelle, sans ge ˆne pour l'ope ´rateur ni son aide. Les obste ´triciens qui re ´alisent des ce ´sariennes dans notre paysnotamment lorsqu'elles sont programme ´es -devraient connaı ˆtre cette possibilite ´qui ame ´liore la satisfaction des patientes et posse `de de nombreux avantages a `court et a `long terme.

De ´claration de liens d'inte ´re ˆts

Les auteurs de ´clarent ne pas avoir de liens d'inte ´re ˆts.

  Le test a compare ´les codes verts aux codes orange et rouge rassemble ´s.

		Tableau 2
		Peau a `peau en cours de ce ´sarienne.
			n = 35	p
		Peau a `peau en cours de ce´sarienne	16 (46)
		Peau a `peau selon le type de ce´sarienne
		Programme ´e	8/9 (89)
		Non programme ´e	8/26 (31)	< 0,005
		Peau a `peau selon le code couleur de la ce´sarienne a
		Vert	13/18 (72)
		Orange	3/12 (25)	< 0,001
		Rouge	0/5 (0)
		Dure´e du peau a `peau pendant la ce´sarienne (n = 16)
		Dans les 5 minutes	14/16 (88)
		Maintenu pendant toute la ce ´sarienne	4/16 (25)
		Raisons de l'absence de peau a `peau pendant la
		ce´sarienne (n = 19)
		Contre-indications b	18/19 (95)
		Ne ´onatale	5
		Maternelle	13
		Refus maternel	1/19 (5)
		Si impossibilite´, re´alisation du peau a `peau avec le pe`re 10/12 (83) c
		Peau a `peau en salle de re´veil	27/33 (82)
	Tableau 1
	Conditions de re ´alisation de la ce ´sarienne.
		n = 35
	Ce´sarienne non programme´e	26 (74)
	Ce´sarienne avant 37 SA	9 (26)
	Code couleur de la ce´sarienne
	Vert	18 (51)
	Orange (< 30 min)	12 (34)
	Rouge (< 15 min)	5 (14)
	Anesthe´sie
	Locore ´gionale	32 (91)
	Ge ´ne ´rale	3 (8)
	Proposition au conjoint d'assister a `la ce´sarienne	24/26 (92)

a b Voir Mate ´riel et me ´thodes. c Seulement 12 conjoints parmi 19 e ´taient pre ´sents dans les situations ou `le peau a `peau e ´tait impossible. P. Luu et al. / Gyne´cologie Obste´trique Fertilite´& Se´nologie 47 (2019) 342-346

Remerciements

Les auteurs remercient Alia Alami, Alice Boutez, Florine Lefebvre, Marion Lesage, Louise Martinet et Jessie Phanouvong qui ont accepte ´de concevoir le questionnaire et de mener l'enque ˆte aupre `s des patientes de l'e ´tude.

Re ´fe ´rences

Peau a `Dans cette situation, le peau a