Jérémie Talvas

Enseignant-Chercheur Marie-Paule Vasson

Dochead conseil Sous-dochead prévention Photoprotection solaire interne et externe Auteurs

Pour limiter les effets néfastes du rayonnement solaire, l'organisme produit naturellement de la mélanine au niveau cutané, en quantité variable selon les individus. En complément de ce moyen de défense constitutif, une alimentation diversifiée et équilibrée riche en antioxydants, une limitation de l'exposition solaire et une photoprotection externe à l'aide d'écrans solaires et/ou de vêtements anti-ultraviolets lors de l'exposition sont vivement conseillées. © 2018 Mots clés -photoprotection ; rayonnement UV ; ultraviolet

Le soleil peut représenter un danger pour la santé, en cas d'expositions trop intenses, trop prolongées, trop fréquentes ou trop précoces dans la vie. En effet, à plus ou moins long terme, son rayonnement, particulièrement ultraviolet (UV), est responsable de nombreux dommages, notamment aux niveaux cutané et oculaire. Il existe trois types de rayonnement UV : les UVA, les UVB et les UVC, qui se différencient par leur capacité à traverser certains milieux (ozone, verre…). Leur effet pénétrant au travers de la peau est différent selon leurs longueurs d'onde : plus celle-ci est élevée, plus la pénétration dans la peau est profonde. TEG1 Les UVA (320 à 400 nm) pénètrent profondément dans le derme. Ils traversent le verre. TEG1 Les UVB (290 à 320 nm) sont absorbés essentiellement par l'épiderme. Ils sont arrêtés par le verre. TEG1 Les UVC (100 à 290 nm) qui ont les longueurs d'onde les plus courtes sont les plus dangereux pour les cellules de la peau. Toutefois, ils sont entièrement arrêtés par la couche d'ozone stratosphérique. Les spectres d'action érythématogène et pigmentogène des UV montrent qu'il existe un rapport d'environ 1 000 à 10 000 entre l'efficacité des UVB et celle des UVA. Il faut environ

1 000 fois plus d'UVA que d'UVB solaires pour induire un érythème, ce qui est exprimé en dose érythémale minimale (DEM). Cependant, comme la quantité des UVA solaires dépasse de quelques centaines de fois celle des UVB, la contribution des UVA dans l'expression de l'érythème solaire se situerait entre 10 et 20 %.

T1 Photoprotection constitutive

La photoprotection constitutive est représentée par l'ensemble des systèmes physiologiques et structures moléculaires de la peau qui permettent de s'opposer aux effets biologiques néfastes des UV. T2 La mélanine TEG1 La mélanine est un polymère à l'origine de la couleur de la peau. Ce pigment, produit par les ménalocytes de l'épiderme, confère sa fonction photoprotectrice à la peau en absorbant plus de 90 % des UV par trois mécanismes : diffraction, absorption et capacité antioxydante. Les mélanocytes, situés dans la couche basale de l'épiderme, synthétisent la mélanine et l'enferment dans des vésicules, les mélanosomes. Ces mélanosomes sont transportés du corps cellulaire où ils sont produits à l'extrémité de prolongements dendritiques où ils s'accumulent, puis transférés aux kératinocytes adjacents, d'où la mélanine diffusera. Plus les mélanosomes sont nombreux et volumineux, plus la peau est foncée. TEG1 Les UVA activent la mobilisation et le transfert des mélanosomes vers les kératinocytes et favorisent un bronzage rapide, qui disparaît également en peu de temps. Ils pénètrent dans les couches profondes de la peau où ils agissent sur le tissu conjonctif et les vaisseaux sanguins, contribuant à la perte progressive de l'élasticité tissulaire et l'apparition de rides. Ainsi, une exposition importante aux UVA provoque un vieillissement prématuré de la peau. De plus, une telle exposition accroît le risque de cancers cutanés en augmentant le stress oxydatif cellulaire [START_REF] Halliday | Ultraviolet A radiation: its role in immunosuppression and carcinogenesis[END_REF]. TEG1 Les UVB stimulent la production de mélanine, ce qui conduit à une augmentation massive de ce pigment foncé en quelques jours. Ce bronzage peut durer relativement longtemps. Les UVB stimulent également la prolifération cellulaire aboutissant à un épaississement de l'épiderme. Ainsi, ils sont responsables du brunissement et de l'épaississement des couches superficielles de la peau, ce qui constitue le mécanisme de défense de l'organisme contre les UV. Toutefois, des doses d'UVB trop élevées provoquent des coups de soleil (érythèmes), ce qui augmente le risque de développer un cancer. Les mécanismes exacts par lesquels ils contribuent au développement d'un cancer ne sont pas encore élucidés. T2 Les autres facteurs de protection TEG1 Outre la mélanine, photoprotecteur naturel le plus puissant, il existe d'autres facteurs de protection tels que la couche cornée qui joue le rôle de barrière physique et l'acide urocanique qui peut absorber les UV. Cet acide est produit in situ par désamination d'un acide aminé, l'histidine, sous l'influence d'une histidinase activée par les UV. Sécrété par la sueur, il absorbe les UVB en passant de la forme "trans" à la forme "cis", qui est suspectée d'avoir un effet immunosuppresseur [START_REF] Walterscheid | Cis-urocanic acid, a sunlight-induced immunosuppressive factor, activates immune suppression via the 5-HT2A receptor[END_REF]. Le rôle photoprotecteur de l'acide urocanique est toutefois discuté devant l'absence de corrélation entre sa concentration au niveau cutané et la DEM, aussi bien chez l'adulte que chez l'enfant. TEG1 L'efficacité de la photoprotection naturelle d'un individu dépend essentiellement de la couleur de sa peau ou carnation (blanche, claire ou mate pour la population française) et de sa capacité à développer un bronzage (clair, moyen, foncé) après une exposition au soleil.

Ces deux paramètres permettent de définir un phototype qui qualifie la photosensibilité individuelle. Il existe 6 phototypes, du plus clair, le phototype I (sujet à la peau très claire, cheveux roux et prenant des coups de soleil), au plus foncé, le phototype VI (sujet à peau noire, ne prenant pas de coups de soleil).

T1 Photoprotection induite

L'efficacité de la photoprotection constitutive pourrait être améliorée par des constituants alimentaires. En effet, certains nutriments se retrouvent, après absorption, dans la peau où ils peuvent limiter la pénétration des UV, l'inflammation et le stress oxydant en induisant de nombreuses voies de signalisation aboutissant à la protection cutanée contre les UV. Ces constituants alimentaires ingérés par voie orale entrent dans la composition de nombreux aliments et sont, pour certains, commercialisés sous forme de compléments alimentaires à visée de préparation à l'exposition solaire. T2 Les caroténoïdes TEG1 Pigments orangés synthétisés par de nombreux végétaux, les caroténoïdes jouent un rôle important en nutrition grâce à leurs activités antioxydantes. TEG1 Parmi eux, le lycopène, qui confère sa couleur rouge à la tomate, est un très puissant piégeur de l'oxygène singulet, une espèce hautement réactive dérivée de l'oxygène, et se retrouve dans la peau après absorption. Plusieurs études cliniques ont montré que la consommation de lycopène pendant plusieurs semaines chez des volontaires permet de réduire significativement la sensibilité envers les érythèmes déclenchés par une exposition aux UV. TEG1 En complément du lycopène, l'administration orale d'autres caroténoïdes tels que la lutéine et la zéaxanthine associés à un probiotique, Lactobacillus johnsonii (en raison de ses effets sur la flore cutanée), induit un effet protecteur vis-à-vis des dommages cutanés consécutifs à l'exposition aux UVA et B [START_REF] Aust | Supplementation with tomato-based products increases lycopene, phytofluene, and phytoene levels in human serum and protects against UV-lightinduced erythema[END_REF][START_REF] Marini | Prevention of polymorphic light eruption by oral administration of a nutritional supplement containing lycopene, beta-carotene, and Lactobacillus johnsonii: results from a randomized, placebo-controlled, double-blinded study[END_REF]. T2 Les vitamines antioxydantes L'administration orale de vitamine C et de vitamine E a peu d'effets photoprotecteurs vis-àvis des UV. Cependant, Bernadette Eberlein-König et al ont montré que l'administration de ces deux vitamines en combinaison avec d'autres composés photoprotecteurs tels que les caroténoïdes induisent une photoprotection plus efficace [START_REF] Eberlein-König | Relevance of vitamins C and E in cutaneous photoprotection[END_REF]. Plusieurs compléments alimentaires combinant ces antioxydants sont disponibles sur le marché dont certains ont été testés cliniquement et revendiquent un effet photoprotecteur en augmentant les taux de mélanine après plusieurs semaines et en limitant l'apparition d'érythèmes induits par les UV [START_REF] Postaire | Evidence for antioxidant nutrients-induced pigmentation in skin: results of a clinical trial[END_REF]. Toutefois, la prise excessive de vitamines et provitamines antioxydantes a été associée à un risque plus élevé de développer certains types de cancer (du poumon chez les sujets fumeurs). T2 Les extraits végétaux TEG1 L'extrait de feuilles de la fougère Polypodium leucotomos est le seul extrait végétal pour lequel il a été montré une amélioration clinique de la photoprotection après administration orale. Au niveau cutané, il induit des effets antioxydants, chimioprotecteurs, immunomodulateurs et anti-inflammatoires. Ces propriétés résultent de l'association de plusieurs polyphénols : acides caféique, chlorogénique, férulique, hydroxycinnamique, pcoumarique et vanillique. À faible dose (7,5 mg/kg), cet extrait exerce un effet photoprotecteur sur la peau, réduisant l'érythème, la formation de dimères de thymine et le nombre de cellules de Langerhans épidermiques, cellules immunitaires présentatrices d'antigènes. Ses effets bénéfiques seraient dus à une capacité antioxydante élevée et à l'inhibition de la photo-isomérisation de l'acide trans-urocanique, agent photoprotecteur présent dans la couche cornée de l'épiderme [START_REF] Kohli | The impact of oral Polypodium leucotomos extract on ultraviolet B response: A human clinical study[END_REF]. TEG1 Les graines de cacao fraîches sont naturellement très riches en flavanol, un polyphénol aux propriétés antioxydantes, mais lors de la transformation en chocolat, cette teneur diminue fortement. Un essai clinique a montré que l'administration orale de chocolat dont la richesse en flavanol est préservée chez des volontaires sains durant 12 semaines, limite l'apparition d'érythèmes induits par l'exposition aux UVB, en comparaison aux lésions observées dans le groupe contrôle ingérant du chocolat courant (moins riche en flavanol) [START_REF] Williams | Eating chocolate can significantly protect the skin from UV light[END_REF]. T2 Les acides gras oméga 3 TEG1 Un essai clinique a montré que l'administration d'huile de poisson sous forme de capsules pendant 3 mois abaisse significativement la sensibilité des volontaires au développement d'érythèmes induits par les UVB. TEG1 Cet effet serait lié à la capacité antioxydante de ces lipides, puisque la peroxydation lipidique a augmenté dans le même temps, et à l'inhibition de la cyclo-oxygénase 2, enzyme impliquée dans la synthèse de médiateurs pro-inflammatoires [START_REF] Pilkington | Impact of EPA ingestion on COX-and LOX-mediated eicosanoid synthesis in skin with and without a pro-inflammatory UVR challenge -report of a randomised controlled study in humans[END_REF]. T2 Les allégations fonctionnelles TEG1 Bien que certaines études cliniques aient permis de mettre en évidence un lien entre l'ingestion de certains nutriments, leur présence dans la peau et la photoprotection solaire de manière directe ou indirecte, toutes les allégations fonctionnelles demandées pour ces nutriments et/ou aliments (bêta-carotène, lycopène, goyave, extrait de tomate, racine de carotte, germe de blé) ont été rejetées par l'Autorité européenne de sécurité des aliments (European Food Safety Authority [Efsa]) en raison d'un niveau de preuve scientifique insuffisant. TEG1 D'autres nutriments sont l'objet de recherches émergentes, tant in vitro dans des modèles de cellules en culture ou d'explants cutanés qu'in vivo chez des rongeurs soumis à des expositions aux UV, tels que la vitamine D, les polyphénols de l'huile d'olive, ainsi que les catéchines du thé vert. Cependant, des études cliniques de grande envergure s'avèrent encore nécessaires pour faire la démonstration de l'effet bénéfique de certains nutriments dans la photoprotection naturelle.

T1 Photoprotection topique et vestimentaire

Les produits de protection solaire disponibles sur le marché européen ont pour la plupart un statut de cosmétique et doivent répondre à la réglementation CE 1223/2009. Les premiers dispositifs médicaux antisolaires ont été commercialisés avec des indications particulières telles que le traitement des cicatrices "anormales". Ces produits doivent répondre à plusieurs critères de qualité : présenter un indice protecteur vis-à-vis des UVA/B précisément évalué, être facilement applicables sur la peau (lotion, gel, aérosol), être résistants à l'eau et photostables [START_REF] Couteau | Comparison of various topical sun protection formulations, based on cosmetic vs medical device status, using in vitro methods to assess their efficacy, photo-stability and water resistance[END_REF]. T2 Les indices de protection TEG1 Selon la recommandation européenne, l'efficacité des produits de protection solaire doit être indiquée sur l'étiquetage par référence aux catégories suivantes : faible protection, protection moyenne, haute protection, très haute protection. Chaque catégorie est définie par : • un facteur de protection solaire contre les UVB (Sun Protection Factor [SPF]) au minimum de 6, le SPF indiquant le niveau de protection du produit contre les dommages induits par les UVB, principalement contre le coup de soleil, exprimé sous forme d'un indice numérique (10, 20, 30, 50+) ; • une protection minimale contre les UVA dont le coefficient correspond au moins au tiers du SPF et qui est représentée sur l'étiquetage par le logo "UVA" (figure 1) [START_REF]Recommandations de bon usage des produits de protection solaire à l'attention des utilisateurs[END_REF]. TEG1 Au niveau européen, la méthode d'évaluation in vivo de la protection est celle prônée par la Cosmetic Toiletry and Perfumery Association (Colipa) devenue Cosmetics Europe en 2012 [START_REF]International Sun protection factor (SPF) Test method[END_REF]. Elle permet de définir le SPF comme le rapport de la DEM sur peau protégée par le produit testé par rapport à la DEM sur peau non protégée. Le SPF ne garantit pas une protection contre les autres effets néfastes des UV. Des méthodes d'évaluation de l'indice de protection contre les UVA existent tels que le persistent pigment darkening, mais nécessitent encore une harmonisation au niveau international.

T2 Les écrans solaires

Deux types de filtre sont présents sur le marché, le filtre chimique et le filtre minéral, dont l'efficacité est équivalente. Ils diffèrent par leur mécanisme d'action et leur composition [START_REF] Baker | Photoprotection: extending lessons learned from studying natural sunscreens to the design of artificial sunscreen constituents[END_REF]. TEG1 Le filtre chimique est constitué de molécules organiques qui réagissent avec les UV et absorbent les rayonnements à la place de la peau. Ces molécules possèdent un noyau aromatique et un radical portant des doubles liaisons carbone-oxygène (groupe carbonyle) ou des doubles liaisons carbone-carbone. Après excitation par l'énergie des rayons solaires, les électrons du composé aromatique se délocalisent. Les molécules du filtre passent dans un état excité et retournent dans un état stable par dissipation de l'énergie reçue par des vibrations et/ou par réémission d'un rayonnement moins délétère pour la peau comme l'infrarouge. Une fois retournées dans leur état stable, ces molécules peuvent à nouveau absorber des UV et ainsi poursuivre le cycle de protection cutanée. L'oxybenzone (C14H12O3) est un composé chimique souvent utilisé dans les filtres chimiques. Il protège à la fois des UVA et des UVB, contrairement à d'autres filtres chimiques qui protègent soit des uns, soit des autres. TEG1 Le filtre minéral, aussi appelé filtre physique ou inorganique, a une action différente. Il est composé d'un assemblage de nanoparticules de minéraux inertes et opaques qui diffractent la lumière et réfléchissent les UV à la façon d'une barrière physique. Les filtres minéraux sont efficaces dès l'application et moins allergisants. L'oxyde de zinc (ZnO), le dioxyde de titane (TiO2), le silicate de magnésium ou talc (Mg3H2(SiO3)4), le silicate d'aluminium (kaolin) et l'oxyde de mica (silicate d'aluminium et de potassium) constituent les principaux constituants retrouvés. Ces pigments blancs agissent comme des miroirs : ils reflètent et diffusent les UVA et les UVB. Le complexe mica-titane est très utilisé actuellement en raison de sa transparence et de son haut pouvoir réfléchissant, qui permet aussi d'arrêter les rayons infrarouges. T2 Les textiles anti-UV TEG1 Selon l'Organisation mondiale de la santé (OMS), pour être considéré anti-UV, un vêtement doit être composé de fibres fortement resserrées (ou tricotées), de couleur foncée de préférence, afin de constituer un tissu opaque et lourd. Afin d'améliorer cette efficacité et de faire d'un vêtement une véritable armure contre les rayonnements solaires, des additifs absorbeurs d'UV (filtre chimique ou minéral), utilisés dans la confection des crèmes de protection solaire, peuvent être ajoutés aux fibres lors de la fabrication du textile. TEG1 La protection solaire des textiles anti-UV est exprimée par le facteur UPF (Ultraviolet Protection Factor), défini par l'American Society for Testing and Materials (ASTM) :

• avec un UPF entre 0 et 15, le vêtement ne peut pas être considéré comme anti-UV ; • avec un UPF entre 15 et 24, il filtre entre 93,3 et 95,9 % des UV ; • avec un UPF entre 25 et 39, il arrête entre 96 et 97,4 % des rayons ; • avec un UPF entre 40 et 50, il a une capacité filtrante de 97,5 à 98 %. Selon la Skin Cancer Foundation, un t-shirt blanc en coton naturel possède un UPF d'environ 4 tandis qu'un vêtement anti-UV, à base de Lycra® ou d'élasthanne, présente un UPF entre 40 et 50, voire plus, en fonction de sa couleur. TEG1 Ces textiles représentent donc une innovation prometteuse en matière de protection solaire. Toutefois, celle-ci peut être insuffisante pour les personnes à la peau particulièrement sensible car, malgré tout, certains rayons parviennent à passer entre les mailles du tissu. T2 Toxicité, effets secondaires et controverses TEG1 Pour être efficaces, les filtres chimiques sont composés de plusieurs agents photoprotecteurs (dérivés de l'acide para-aminobenzoïque, de l'acide salicylique, du camphre…). Or, cette multitude d'actifs peut être la cause de dermatites de contact. Certains ont été très largement étudiés comme la benzophénone 3 (oxybenzone) dont la concentration ne doit pas dépasser 10 % du produit fini et la présence doit être mentionnée sur l'emballage. Cet oxybenzone pénètre, en effet, dans l'épiderme et peut provoquer une réaction d'hypersensibilité ou des irritations. De plus, certaines études expérimentales in vitro et in vivo ont montré que ce composé peut être un perturbateur endocrinien en réduisant le taux d'androgènes et en stimulant la production d'estrogènes. Ces résultats n'ont toutefois pas été observés en clinique [START_REF] Burnett | Current sunscreen controversies: a critical review[END_REF]. TEG1 Si ces composés semblent peu toxiques pour l'homme, plusieurs études ont montré qu'ils peuvent avoir un impact environnemental des suites de pollutions industrielles ou d'activités récréatives estivales en s'accumulant dans les mers et les océans et en provoquant, par exemple, la décoloration des coraux [START_REF] Tsui | Occurrence, distribution, and fate of organic UV filters in coral communities[END_REF]. TEG1 Du côté des filtres minéraux, afin de rendre les crèmes plus facilement applicables, les particules d'oxyde de zinc ou de titane sont à présent micronisées en nanoparticules, si bien qu'un certain nombre de questions sont soulevées quant à leur capacité à traverser la barrière cutanée. Il s'avère en effet que ces nanoparticules pénètrent dans la couche cornée. Si certaines études in vitro ont démontré que l'oxyde de zinc peut créer des lésions à l'acide désoxyribonucléique (ADN) quand les cellules sont exposées aux UV, aucune étude in vivo, expérimentale ou clinique, n'a démontré d'effet carcinogène de ces nanoparticules [START_REF] Burnett | Current sunscreen controversies: a critical review[END_REF]. TEG1 L'effet des écrans solaires peut perturber le métabolisme cutané puisqu'il consiste à bloquer la pénétration des UV dans la peau. C'est le cas notamment pour la vitamine D qui est en partie produite au niveau cutané sous exposition aux UVB. Ainsi, le déhydrocholestérol présent dans les kératinocytes de l'épiderme subit une réaction chimique au contact des UVB, le transformant en cholécalciférol ou pro-vitamine D. Cette capacité de synthèse, dépendante de la couleur de la peau, est moindre pour le phototype foncé mélanique qui nécessite, de ce fait, une plus longue exposition pour une production endogène optimale de vitamine D [START_REF] Slominski | Skin under the sun: when melanin pigment meets vitamin D[END_REF]. TEG1 Plusieurs études ont montré que la production cutanée de vitamine D était inhibée par les écrans solaires [START_REF] Bogaczewicz | Requirement for vitamin D supplementation in patients using photoprotection: variations in vitamin D levels and bone formation markers[END_REF]. Toutefois, comme les écrans solaires sont rarement appliqués selon les recommandations de dosage et de fréquence, la diminution de la production de vitamine D est relativement faible et n'a pas d'impact sur ses effets biologiques, d'autant qu'un apport suffisant peut être assuré par l'alimentation [START_REF] Skotarczak | Photoprotection: facts and controversies[END_REF].

T1 Conclusion

Pour assurer une protection efficace, un produit de protection solaire doit fournir un indice de protection UVB (SPF) d'au moins 6 et assurer une protection UVA minimale équivalente à un tiers du SPF indiqué sur l'étiquetage ; il doit, par ailleurs, être adapté au phototype et aux conditions d'exposition (figure 2) [START_REF]Recommandations de bon usage des produits de protection solaire à l'attention des utilisateurs[END_REF]. Toutefois, son utilisation n'assure pas une protection totale. Il est donc indispensable de limiter l'exposition et de l'éviter entre 12 et 16h en été. Le port de vêtements et d'accessoires protecteurs (T-shirt au tissage serré, lunettes avec protection latérale, chapeau…) est également recommandé. De plus, une alimentation équilibrée et variée, riche en fruits, légumes et produits de la mer, contribue, par l'apport d'antioxydants, à lutter contre le vieillissement de la peau induit par une exposition solaire excessive.

Déclaration de liens d'intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d'intérêts.


Myriam Auteur

Chastaing
email: myriam.chastaing@chu-brest.fr

Praticien Psychiatre

Hospitalier

Keywords: enveloppe, peau, peau psychique, poids, psychisme

La question de l'image et du regard, fortement liée à la notion de honte, constitue une pierre angulaire du retentissement psychique des pathologies affectant la peau et de celles concernant le poids. Ces pathologies sont associées à une forte comorbidité psychiatrique et liées à l'altération de la fonction de limite, d'enveloppe de la peau psychique constituée à partir des relations précoces mère-enfant. Elles justifient une prudence dans les traitements impliquant une perte de poids massive et rapide.

TEG1 Par ailleurs, les variations pondérales sont nettement corrélées à l'état psychique et les prises de poids sont source d'un vécu psychique souvent douloureux.

T1 Liens entre psychisme et peau TEG1 La peau entretient également des liens privilégiés avec le psychisme : peau et système nerveux dérivent du même feuillet embryonnaire, l'ectoderme. Quant aux terminaisons nerveuses, très nombreuses dans la peau, elles libèrent des neuromédiateurs qui activent des récepteurs présents à la surface des cellules de la peau en modifiant ainsi leurs fonctions. Ces connexions anatomo-physiologiques permettent de comprendre notamment les liens entre maladies cutanées et stress. TEG1 De nombreuses expressions populaires traduisent les significations symboliques rattachées à la peau : être bien ou mal dans sa peau, y laisser sa peau, avoir quelqu'un dans la peau, se mettre dans la peau de l'autre, faire la peau de quelqu'un… TEG1 Plusieurs caractéristiques de la peau déterminent sa fonction essentielle dans la vie de relation. La peau se voit, s'affiche même. Elle exprime, dévoile, trahit des émotions et des sentiments. Elle reflète l'histoire du sujet (cicatrices, rides) et est également le témoin de son identité sexuelle. Il s'agit d'un organe de séduction qui peut faire l'objet de certaines manipulations, transformations (maquillage, chirurgie esthétique). Elle signe également l'identité culturelle (tatouages, coiffures). Le revêtement cutané est l'organe du toucher avec lequel s'instituent les premiers liens (avant même la parole). C'est le lieu de l'intersubjectivité et celui, privilégié, de la sensualité et de la sexualité. C'est aussi l'organe des limites, l'enveloppe qui circonscrit le corps (contenant/contenu), qui établit une frontière entre le dehors et le dedans (espace psychique), et constitue une barrière qui protège l'individu. Sa richesse découle de ses paradoxes : la peau cache mais montre ; c'est une barrière mais qui n'est pas imperméable, et donc un lieu d'échanges ; elle est source de jouissance mais aussi de douleur [1]. TEG1 Plus que tout autre organe, la peau renvoie au sujet tout entier et elle est une véritable métonymie du corps et du sujet dans sa globalité comme l'expression « Je suis mal dans ma peau » en témoigne.

T1 Liens entre poids et peau, une clinique avec comorbidité psychiatrique TEG1 Certains patients évoquent eux-mêmes les liens entre poids et peau : « Quand je mange, je cicatrise mes plaies [plaies psychiques], mais je les rouvre en même temps. Comme les enfants qui adorent gratter leur croûte. Ça soulage, mais après c'est pire et cela me fait terriblement honte. » [START_REF] Vargioni | Corps obèses, corps mélancoliques[END_REF]. En clinique, les personnes obèses se plaignent assez peu de leur peau. Leurs plaintes (« peau flasque ») sont plus importantes après un amaigrissement, notamment rapide (post-chirurgie bariatrique, par exemple). TEG1 Certaines comorbidités dermatologiques existent : obésité et psoriasis, ou encore obésité et excoriations psychogènes chez des patients aux tendances masochistes qui malmènent leur corps. Il n'est alors pas rare de retrouver des organisations pathologiques de la personnalité avec des problématiques archaïques pouvant résulter de dysfonctionnements des premiers liens mère-enfant. TEG1 La comorbidité psychiatrique est fréquente, aussi bien chez les obèses que chez les patients souffrant de pathologies dermatologiques. Des troubles anxieux associés favorisent les poussées de dermatose (dans le psoriasis, la dermatite atopique…) et les TCA (caractère anxiolytique, sédatif de la prise alimentaire). La prévalence des troubles dépressifs dans l'obésité a été évaluée à 23 % dans une étude australienne de mars 2014 [START_REF] Carey | Prevalence of comorbid depression and obesity in general practice: a cross-sectional survey[END_REF]. Dans les maladies dermatologiques, elle varierait entre 20 et 25 % [START_REF] Consoli | Psychiatrie et dermatologie[END_REF]. Des aspects compulsifs sont retrouvés dans les TCA, mais aussi dans certaines pathologies dermatologiques : grattage compulsif lors de dermatoses chroniques et aspects compulsifs des manipulations dans certains troubles psycho-dermatologiques (trichotillomanie, excoriations psychogènes, pathomimies). Les troubles phobiques ne sont pas rares et les obèses comme les patients dermatologiques peuvent mettre en avant leurs symptômes physiques afin d'éviter les contacts sociaux. TEG1 La problématique de l'image du corps est une pierre angulaire de l'obésité comme de la pathologie dermatologique. L'image du corps est la représentation plus ou moins consciente que le sujet a de son corps et qui se constitue à partir de la relation me ̀re-enfant, médiatise ́e par la peau ; c'est dans le regard de l'autre, et en particulier de la mère, qu'elle se construit. Elle aboutit à l'inte ́riorisation d'une image du corps cohe ́rente, le repre ́sentant non fragmente ́, mais pourvu de limites, assurant un rôle de frontie ̀re entre monde interne et monde exte ́rieur. Le souhait d'avoir un corps réel, en harmonie avec l'image que le sujet a de lui-même et qu'il offre au regard de l'autre est mis à mal dans les maladies cutanées comme dans l'obésité. Le corps que les obèses donnent à voir n'est pas le corps qu'ils ressentent (ils achètent parfois des vêtements ne correspondant pas à leur taille). De même, les troubles de l'image du corps peuvent persister après la perte de poids : l'amaigrissement n'est pas toujours perçu et les patients continuent d'aller dans les rayons grande taille. Après amaigrissement, il peut se produire un déplacement de la plainte (de l'excès pondéral à une plainte concernant l'état cutané), ce qui témoigne d'un vécu difficile d'un corps mal aimé, insatisfaisant, qui ne répond jamais aux attentes. Enfin, la perte pondérale n'est pas toujours simple et certains anciens obèses évoquent leur "ancien corps" comme un membre fantôme douloureux [START_REF] Vargioni | Corps obèses, corps mélancoliques[END_REF].

T1 Le retentissement psychique de l'obésité et des maladies cutanées TEG1 L'obésité et les maladies cutanées sont des pathologies affichantes qui affectent l'apparence, altèrent l'image que le patient offre à autrui et celle qu'il a de luimême, l'image de soi. Cette image de soi s'appuie sur l'image corporelle et sur l'estime de soi. Dans une civilisation de l'image et du culte de la beauté des corps, le retentissement psychique de ces deux contextes psychopathologiques est donc majeur. L'écart entre la perception de l'image insatisfaisante du corps et le fantasme d'une image corporelle idéale est à l'origine d'une forte blessure narcissique qui se caractérise par l'altération de l'image de soi, l'atteinte de l'estime de soi et la perte du sentiment de sécurité interne [START_REF] Chastaing | Attentes irréalistes et dysmorphophobies en dermatologie esthétique[END_REF]. Cette blessure narcissique est d'autant plus douloureuse qu'il existe souvent une vulnérabilité narcissique antérieure chez ces patients : leur assise narcissique est souvent peu solide, construite à partir de relations précoces mère-enfant souvent perturbées, et notamment avec des échanges cutanés insatisfaisants. TEG1 La problématique de la stigmatisation et le retentissement social caractérisent ces deux types de pathologies en renforçant la blessure narcissique : • dans les maladies cutanées : éviction des piscines, inaccessibilité de certaines professions en contact avec la clientèle ; • dans l'obésité : regards et moqueries, commentaires blessants de la part des enfants mais aussi des adultes, manque de tact des médecins et difficultés d'accès à certains emplois. La qualité de vie est très altérée dans les deux pathologies [START_REF] Berdah | Obésité et troubles psychopathologiques[END_REF]. TEG1 Ces pathologies engendrent un vécu de honte extrêmement douloureux : honte sociale proche de la culpabilité et honte liée à un idéal du "Moi culturel", mais aussi honte intime liée aux fêlures du narcissisme et du "Moi idéal" [START_REF] Vargioni | Corps obèses, corps mélancoliques[END_REF]. Ces sentiments de honte sont responsables de repli sur soi, d'isolement, ces patients se cachant faute de pouvoir cacher leur pathologie. Les termes dont ils se qualifient (saleté, déchet, merde (faut-il vraiment laisser ce terme ?!), sac…) témoignent d'une forte dévalorisation d'eux-mêmes.

TEG1 La honte que ces patients éprouvent est également liée au sentiment que la peau altérée ou le poids révèlent quelque chose de leur intimité, exhibent des contenus psychiques contre leur volonté. Le corps, et particulièrement la peau, est un miroir et le patient peut se sentir trahi par sa peau qui échoue à protéger son intimité. L'érythème pudique en est un exemple : lorsqu'un patient rougit, il craint bien souvent que ses émotions, ses pensées intimes ne se dévoilent aux yeux des autres. L'obésité reflète aussi la vie psychique et les troubles des comportements alimentaires des patients. Leur corps révèle leur faiblesse et leur dépendance à la nourriture. TEG1 La honte peut parfois se retourner en son contraire, la fierté, et les patients basculent alors dans une sorte d'exhibition, voire de provocation (comme chez l'anorexique) [START_REF] Vargioni | Corps obèses, corps mélancoliques[END_REF]. On repère alors le mouvement paradoxal du caché/montré chez des patients qui s'excorient, sont anorectiques ou obèses. Ces derniers s'imposent particulièrement à notre regard ; ils imposent un corps à une société où la minceur est devenue un idéal. L'anorectique dissimule sa cachexie sous de multiples couches de vêtements, ultime manière de capter et de contrôler le regard de l'autre. Les patients qui s'excorient exhibent leur souffrance en utilisant leur peau, organe visible, mais, en même temps, essaient de cacher leurs lésions (maquillages, manches longues).

T1 Une question d'enveloppe, de limite TEG1 Les psychanalystes ont beaucoup travaillé sur les fonctions de la peau et sur son importance dans la structuration du psychisme, et notamment Didier Anzieu, Réf demandée le 13/2 avec sa conception du "Moi-peau" [7]. Autant avec la peau qu'avec le poids, il est question d'enveloppe, de limites. TEG1 Dans le cadre d'une relation sécurisante d'attachement, les échanges, peau à peau, corps à corps, de l'enfant avec sa mère, fondent la limite du corps et la limite de l'espace psychique. Les expériences sécurisantes avec la mère sont intériorisées, introjectées, et permettent la perception de la peau comme surface assurant une cohésion. Elles ont une fonction de peau psychique et l'enfant se sent alors suffisamment contenu à l'intérieur de sa propre peau. Les limites du corps autant que de l'espace psychique seront solides et fiables pour pouvoir contenir toutes les pensées et les affects, y compris les plus destructeurs et les plus haineux. TEG1 Parfois, il existe un désaccord entre les besoins de l'enfant et les réponses de la mère : soit cette dernière est inadaptée (les mères ne sachant pas interpréter les pleurs de l'enfant, les mères gaveuses), soit le nourrisson éprouve des difficultés à utiliser les fonctions maternelles de contenance et de maintenance ; ce sont le holding et handling décrits par Donald Woods Winnicott [START_REF] Winnicott | Le bébé et sa mère[END_REF]. La peau ne peut alors assurer sa triple fonction de sac, barrière et zone d'échange, ce qui engendre une mauvaise différenciation précoce entre le dedans et le dehors, entre le bon et le mauvais. Ainsi, les limites entre corps et psychisme seront peu étanches. Ceci peut aboutir à une confusion entre les émotions et la sensation de faim qui est souvent retrouvée chez les obèses hyperphages, qui n'éprouvent pas la satiété et pour qui il est question d'alimentation émotionnelle. Chez eux, la prise alimentaire est modulée en réponse à un ressenti émotionnel plutôt qu'à celui de la faim ou de la satiété [START_REF] Berthoz | Concept d'alimentation émotionnelle : mesure et données expérimentales[END_REF]. TEG1 Chez les obèses il peut être question d'un dépassement outrancier des limites de leur propre peau. L'obésité est une pathologie de l'informe. Les limites sont floues, transgressées, voire quasi absentes au niveau corporel, mais souvent dans l'ensemble de l'existence. Une patiente évoque ainsi ses difficultés à « ne pas déborder », faisant référence à son alimentation, son poids, mais également ses relations aux autres dans lesquelles elle précède toutes leurs demandes. TEG1 En cas de dysfonctionnement de la peau psychique, la constitution d'une seconde peau, qui réalise une défense contre des angoisses de pénétration, d'effritement, de morcellement, peut apparaître, comme le suggère Esther Bick [START_REF] Bick | Further considerations on the functioning of skin in early object relations: findings from infant observation integrated into child ans adult analysis[END_REF]. Ne pouvons-nous parler ainsi, chez les obèses, d'une seconde peau graisseuse ? Les patients parlent, quant à eux, d'une carapace, d'une coquille, d'une armure qui constitue une protection face à l'autre, ressenti comme dangereux, réalisant une barrière pour éloigner le désir de l'autre (l'excès de poids aboutit à un effacement du corps sexué et désirable).

T1 Conclusion

Les liens entre peau, psychisme et poids nous incitent à certains aménagements de notre pratique. Ainsi, il apparaît opportun de favoriser l'orientation des patients vers des prises en charge esthétiques car les résultats sont meilleurs chez des patients obèses lorsqu'ils prennent soin d'eux, de leur apparence (soins d'hygiène, préoccupations esthétiques…). Il existe donc un intérêt à proposer une prise en charge plus globale, au-delà de celle liée à la perte de poids. De ces liens entre la peau, le psychisme et le poids, nous pouvons déduire la nécessité d'être prudent dans les traitements visant à la perte de poids ; pour cela, il est nécessaire d'essayer de mettre à jour les troubles de l'image du corps et de connaître les risques d'une perte brutale de la double armure défensive constituée par la polyphagie et la seconde peau graisseuse. La survenue de troubles addictifs ou de décompensation psychique (dépersonnalisation), pouvant favoriser un geste suicidaire, n'est pas exceptionnelle. Il est donc important d'insister sur la nécessité d'une préparation de la démarche chirurgicale et de son inscription dans le temps. Déclaration d'intérêts L'auteur déclare ne pas avoir de liens d'intérêts.


Luc Auteur

Cynober
email: luc.cynober@aphp.fr

Keywords: aminé, âge, citrulline, muscle, sarcopénie

La sarcopénie est une diminution de la masse et de la fonction musculaires liées à l'âge. Il s'agit d'une maladie responsable d'une morbi-mortalité importante et contributive à l'entrée dans la dépendance. Différentes stratégies ont été mises en oeuvre pour la prévenir ou la guérir : augmentation des apports protéiques, utilisation de protéines dites "rapides", régime pulsé, complémentation en leucine. Elles sont souvent difficiles à mettre en oeuvre dans la vie quotidienne. La complémentation en citrulline a fait la preuve de son intérêt chez la personne âgée.

La sarcopénie liée à l'âge est une diminution de la masse et de la fonction musculaires. Il ne faut pas la confondre avec la dynapénie qui concerne la seule fonction musculaire et qui résulte d'autres causes, en particulier d'une altération des motoneurones. Elle a été reconnue en 2016, par l'Organisation mondiale de la santé (OMS), comme étant une maladie. En fait, il s'agit d'abord d'un processus physiologique qui débute dès l'âge de 30 ans chez l'homme et après la ménopause chez la femme. Avec le temps, elle devient pathologique car elle limite les activités de la vie quotidienne et favorise l'entrée dans la dépendance [START_REF] Breuillard | La L-citrulline, un nouveau candidat dans la prise en charge du sujet âgé dénutri ?[END_REF]. Prévenir et traiter la sarcopénie sont donc des enjeux majeurs de santé publique car l'objectif est bien plus d'augmenter la durée de vie sans maladie que d'accroître l'espérance de vie. À la lumière des autres stratégies proposées jusqu'à présent, une complémentation en un acide aminé, la citrulline, semble intéressante. T1 Stratégies visant à lutter contre la sarcopénie TEG1 Il existe un consensus pour estimer que la meilleure stratégie pour prévenir la sarcopénie et ralentir sa progression est l'exercice physique. Pour cette raison, celui-ci doit être associé à toute manipulation nutritionnelle. Cependant, avec l'avancée en âge, l'exercice physique devient souvent irréalisable en raison, par exemple, de l'existence de rhumatismes, d'une perte d'équilibre, etc. TEG1 Plusieurs stratégies nutritionnelles ont été envisagées. La première -qui est d'ailleurs la plus logique -est d'augmenter les apports protéiques. En effet, pour la personne âgée, un apport de 1,2 g protéines/kg poids corporel/j est recommandé (versus 0,8 chez l'adulte jeune), voire 1,5 pour le patient âgé hospitalisé, dénutri et catabolique. Or, les apports réels sont très inférieurs, souvent de l'ordre de 0,6 g/kg/j. D'abord car le sujet très âgé mange moins qu'auparavant et ensuite parce que son appétence pour les aliments riches en protéines diminue avec le temps. Il est possible, avec un certain succès, d'enrichir les plats, avec du gruyère râpé ou de la poudre d'oeuf, par exemple. Au-delà, les compléments nutritionnels oraux (CNO) hyperprotéinés peuvent être testés. Toutefois, ces produits posent souvent des problèmes d'appétence dans la durée. TEG1 Parce que la sarcopénie résulte non seulement d'une diminution des apports, mais aussi d'une moindre disponibilité périphérique des acides aminés ingérés, en rapport avec leur séquestration dans les territoires splanchniques [START_REF] Breuillard | La L-citrulline, un nouveau candidat dans la prise en charge du sujet âgé dénutri ?[END_REF], il est envisageable d'essayer de saturer ce processus en ingérant des protéines qui arriveront massivement et rapidement dans la circulation. est faisable en utilisant des protéines dites "rapides" dont l'archétype est le lactosérum [START_REF] Boirie | Slow and fast dietary proteins differently modulate postprandial protein accretion[END_REF]. Le problème est que lorsqu'une protéine rapide est ingérée avec des protéines "lentes", l'ensemble se comporte comme une protéine "lente". Établir des menus ne comprenant que des protéines rapides est impossible dans la durée. TEG1 Dans la même logique de saturation de la séquestration splanchnique des acides aminés, un régime dit "pulsé" peut être mis en oeuvre. Il s'agit d'administrer 80 % de l'apport protéique journalier au cours d'un seul repas, celui de midi. Cela fonctionne très bien [START_REF] Bouillanne | Long-lasting improved amino acid bioavailability associated with protein pulse feeding in hospitalized elderly patients: a randomized controlled trial[END_REF], mais la confection des menus est compliquée, d'où une faible applicabilité en ville. TEG1 Enfin, des apports pharmacologiques de leucine peuvent être réalisés. En effet, cet acide aminé possède la propriété de stimuler la synthèse protéique musculaire chez le sujet âgé, mais, malheureusement, chez ce même sujet, cet effet disparaît assez rapidement avec le temps (dans les 6 mois) comme l'ont montré deux études de bonne qualité [START_REF] Verhoeven | Long-term leucine supplementation does not increase muscle mass or strength in healthy elderly men[END_REF][START_REF] Leenders | Prolonged leucine supplementation does not augment muscle mass or affect glycemic control in elderly type 2 diabetic men[END_REF].

T1 Complémentation en citrulline TEG1 L'utilisation de la citrulline dans la sarcopénie suscite un grand intérêt depuis quelques années. C'est le cas, en fait, depuis que des travaux expérimentaux chez le rat âgé dénutri ont montré qu'un apport de citrulline de l'ordre de 1 à 5 g/kg de poids corporel/jce qui correspond à une dose de 7 à 35 g pour une personne pesant 70 kg -entraînait une amélioration très significative de la synthèse protéique musculaire [START_REF] Osowska | Citrulline modulates muscle protein metabolism in old malnourished rats[END_REF][START_REF] Faure | Citrulline enhances myofibrillar constituents expression of skeletal muscle and induces a switch in muscle energy metabolism in malnourished aged rats[END_REF][START_REF] Plénier | Citrulline directly modulates muscle protein synthesis via the PI3K/MAPK/4E-BP1 pathway in a malnourished state: evidence from in vivo, ex vivo, and in vitro studies[END_REF] et des fonctions musculaires [START_REF] Faure | Leucine and citrulline modulate muscle function in malnourished aged rats[END_REF]. TEG1 Chez l'adulte jeune soumis à un régime hypoprotéique modéré, l'administration de citrulline entraîne une augmentation de la synthèse protéique musculaire [START_REF] Jourdan | Citrulline stimulates muscle protein synthesis in the post-absorptive state in healthy people fed a low-protein diet -A pilot study[END_REF]. TEG1 Plusieurs études ont été réalisées chez la personne âgée, dénutrie ou non, hospitalisée [START_REF] Bouillanne | Impact of 3-week citrulline supplementation on postprandial protein metabolism in malnourished older patients: The Ciproage randomized controlled trial[END_REF], en institution 1 ou vivant dans la communauté [START_REF] Aubertin-Leheudre | Effect of citrulline supplementation combined to high intensity interval training on functional capacities and body composition in non-obese older adults[END_REF][START_REF] Dulac | Effect of citrulline combined with high-intensity interval training on physical performance in obese elderly adults: is it sex-dependent?[END_REF]. Les résultats de ces études sont résumés dans le tableau 1. TEG1 De façon très intéressante, plusieurs travaux rapportent aussi une diminution de la masse grasse [START_REF] Breuillard | La L-citrulline, un nouveau candidat dans la prise en charge du sujet âgé dénutri ?[END_REF][START_REF] Bouillanne | Impact of 3-week citrulline supplementation on postprandial protein metabolism in malnourished older patients: The Ciproage randomized controlled trial[END_REF], or les adipocytes sécrètent des adipokines qui ont la propriété d'entraîner une diminution de la masse musculaire. Cet effet indirect est certainement contributif au mécanisme d'action de la citrulline. Les autres mécanismes d'action clairement impliqués sont la stimulation de la voie de signalisation mTOR (cible de la rapamycine chez les mammifères) [START_REF] Plénier | Citrulline directly modulates muscle protein synthesis via the PI3K/MAPK/4E-BP1 pathway in a malnourished state: evidence from in vivo, ex vivo, and in vitro studies[END_REF] et la capacité qu'a la citrulline à augmenter la synthèse de monoxyde d'azote (NO) [START_REF] Kaore | Citrulline: pharmacological perspectives and its role as an emerging biomarker in future[END_REF], lequel augmente, par son effet vasodilatateur, l'approvisionnement des tissus en oxygène et en nutriments. TEG1 Les résultats d'études pharmacocinétiques [START_REF] Moinard | Dose-ranging effects of citrulline administration on plasma amino acids and hormonal patterns in healthy subjects: the Citrudose pharmacokinetic study[END_REF][START_REF] Schwedhelm | Pharmacokinetic and pharmacodynamic properties of oral L-citrulline and L-arginine: impact on nitric oxide metabolism[END_REF] combinés à ceux des travaux interventionnels cités plus haut conduisent à préconiser une dose de 10 g/jour. TEG1 En France, la citrulline est commercialisée sous forme de sticks contenant : • 3,5 g (Myocit®, Citrage SAS), complément alimentaire destiné à la prévention de la sarcopénie ; • 5 g (Protéocit®, Citrage SAS), denrée alimentaire à fin médicale spéciale (DASFMS) utilisée en traitement.

Il existe également un malate de citrulline (Stimol®, Biocodex) qui possède le statut de médicament et dont l'indication est l'asthénie. Il s'agit d'ampoules buvables ou de sachets contenant 1 g de malate de citrulline à prendre 3 fois par jour. TEG1 L'utilisation de citrulline apparaît extrêmement sûre : elle est bien tolérée et n'entraîne pas d'effet secondaire, au moins jusqu'à des doses quotidiennes de 10 g.

T1 Conclusion

L'utilisation de la citrulline dans le traitement de la sarcopénie semble être une option intéressante. Ses effets dans la prévention de la maladie restent à étudier plus précisément.

Études de complémentation en citrulline chez la personne âgée.

  Déclaration de liens d'intérêts L'auteur est actionnaire de Nicox, actionnaire et consultant de Citrage SAS, et consultant de Nestlé Health Science et de Fresenius Kabi Deutschland.

	Note Tableau 1. Références	Type de	n	Dose de	Placebo Principaux effets de
		population	traités/	citrulline (g)		la citrulline
			témoins	Durée
	Bouillanne	Hospitalisés	11/13	10	Acides	Hausse de la
	[11]	dénutris		20 jours	aminés	synthèse protéique
					non	musculaire
					essentiel	Diminution de la
					s	masse grasse
	Aubertin-	En bonne santé	21/23	10	?	Hausse de la
	Leheudre [12]			12 semaines		fonction musculaire
	Dulac [13]	Obèses	19/16	10	?	Hausse de la masse
				12 semaines		musculaire chez les
						hommes
	Raynaud-	Établissement	?	10	Acides	Hausse de la
	Simon	d'hébergement		12 semaines	aminés	fonction musculaire
	[données non	pour personnes			non
	publiées 1 ]	âgées			essentiel
		dépendantes			s
		(Ehpad)
	AANE : acides aminés non essentiels.

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Une diapositive montrée en congrès.

 [START_REF] Breuillard | La L-citrulline, un nouveau candidat dans la prise en charge du sujet âgé dénutri ?[END_REF]Raynaud-Simon et al., données non publiées.


Jean-Marie Bard
email: jean-marie.bard@univ-nantes.fr

Dochead conseil Sous-dochead nutrivigilance Compléments alimentaires à base de levure rouge de riz

Keywords: cholestérol LDL, citrinine, levure rouge de riz, monacoline, statine

La levure rouge de riz est utilisée depuis des millénaires dans l'alimentation en Asie. Elle contient des molécules appelées monacolines, des statines identiques à celles rencontrées dans les médicaments hypocholestérolémiants, également efficaces pour réduire le cholestérol LDL. De nombreux compléments alimentaires en contiennent, seules ou le plus souvent associées à d'autres substances. Les effets secondaires des monacolines sont globalement identiques à ceux observés avec les médicaments contenant des statines. Des dérivés potentiellement toxiques peuvent également contaminer les préparations utilisées. Il est donc nécessaire de bien connaître ces produits pour mieux les conseiller.

2

purpureus. TEG1 Les compléments alimentaires présents sur le marché utilisent en général des préparations non traditionnelles de levure de riz. Selon les conditions de fermentation et l'espèce fongique présente, des produits de fermentation appelés monacolines peuvent être formés, parmi lesquelles la monacoline K est la molécule majoritaire. Celle-ci est présente sous deux formes : une forme lactone et une forme ouverte acide [1,[START_REF] Nigović | Simultaneous determination of lovastatin and citrinin in red yeast rice supplements by micellar electrokinetic capillary chromatography[END_REF]. D'autres monacolines, dont les effets pharmacologiques sont moins bien documentés que ceux de la monacoline K, peuvent également être rencontrées. TEG1 La monacoline K présente les mêmes caractéristiques structurales que les statines ; elle est retrouvée dans le domaine thérapeutique sous le nom de lovastatine ou de mévinoline. Elle inhibe l'enzyme clef de la synthèse du cholestérol, l'hydroxyméthylglutaryl-CoA (HMG-CoA) réductase [START_REF] Endo | a new hypocholesterolemic agent produced by a Monascus species[END_REF]. TEG1 Les préparations de levure rouge de riz contiennent également d'autres substances : amidon, lipides (acides gras saturés et insaturés, stérols), des protéines et des isoflavones qui peuvent toutes participer aux effets biologiques de la levure rouge de riz. Elles contiennent également des pigments colorés formant un groupe de métabolites secondaires variés. Parmi ces métabolites colorés, on trouve la citrinine, une mycotoxine produite par plusieurs espèces de champignons appartenant aux genres Aspergillus, Penicillium ou Monascus [START_REF] Elsawi | Nephrotoxicity associated with the use of contaminated dry lemon extract in rats[END_REF].

T1 Bénéfices potentiels de l'utilisation de la levure rouge de riz Comme toutes les statines, la monacoline K exerce un effet hypolipémiant qui résulte d'une inhibition compétitive de l'HMG-CoA réductase. Celle-ci a pour conséquence une diminution de la synthèse du cholestérol intracellulaire qui induit l'expression des récepteurs LDL (lipoprotéines de basse densité) à la surface des hépatocytes. Cette surexpression des récepteurs conduit à une diminution des concentrations de cholestérol LDL circulant. TEG1 Une méta-analyse réalisée en 2014 et incluant 14 essais randomisés pour un total de 804 patients conclut à une diminution du cholestérol LDL plus importante dans le groupe "levure rouge de riz" par rapport au groupe placebo [START_REF] Li | A Meta-Analysis of Red Yeast Rice: An Effective and Relatively Safe Alternative Approach for Dyslipidemia[END_REF]. Sur l'ensemble des essais, la différence entre les groupes était de -0,87 mmol/L [-0,71, -1,03], p < 0,001, à l'avantage de la levure rouge de riz. Globalement, la conclusion de cette méta-analyse est que la levure rouge de riz peut être considérée comme une approche efficace et sûre du traitement de l'hypercholestérolémie. Cependant, les essais bien conduits utilisent généralement des associations entre levure rouge de riz et d'autres ingrédients pouvant affecter le métabolisme des lipides. TEG1 Parmi les essais portant exclusivement sur la levure rouge de riz, deux essais cliniques randomisés bien construits peuvent être retenus pour confirmer son effet direct [START_REF] Heber | Cholesterol-lowering effects of a proprietary Chinese red-yeastrice dietary supplement[END_REF][START_REF] Lin | Efficacy and safety of Monascus purpureus Went rice in subjects with hyperlipidemia[END_REF]. Leurs résultats confirment l'efficacité de la levure rouge de riz pour diminuer le cholestérol LDL, les variations obtenues étant de 22 à 26 % après 8 à 12 semaines de consommation (tableau 1). TEG1 Concernant les autres paramètres du bilan lipidique dont les variations pourraient limiter ou renforcer l'intérêt de la levure rouge de riz, la méta-analyse citée ci-dessus [START_REF] Li | A Meta-Analysis of Red Yeast Rice: An Effective and Relatively Safe Alternative Approach for Dyslipidemia[END_REF] conclut à une absence d'effet significatif sur le cholestérol HDL (lipoprotéines de haute densité) et à une diminution significative (p < 0,001) des triglycérides avec une différence entre les groupes de -0,23 mmol/L [-0,14, -0,31] à l'avantage du groupe "levure rouge de riz".

T1 Risques potentiels de l'utilisation

Les études de toxicité aiguë réalisées sur l'animal avec la levure rouge de riz sont rares, mais concluent à une absence d'effet délétère.

TEG1 En utilisation quotidienne, la monacoline K correspondant à la lovastatine, des interactions potentielles similaires à celles observées avec les statines peuvent cependant être attendues : • une inhibition de certaines mono-oxygénases à cytochrome, notamment CYP1A2 et CYP2C19, pouvant conduire à une interaction avec les médicaments métabolisés par ces enzymes (clopidogrel, vérapamil…) ; • une augmentation de la concentration de monacoline K lors de l'administration concomitante d'inhibiteurs de certaines mono-oxygénases à cytochrome, notamment CYP3A4 et P-gp (fibrates, antifongiques azolés, macrolides, anti-arythmiques, inhibiteurs de protéases, jus de pamplemousse…) ;

• une absorption intestinale des monacolines augmentée lorsque la levure rouge de riz est absorbée au cours d'un repas ainsi qu'il est documenté pour la lovastatine. TEG1 Sur le plan des effets secondaires potentiels, il est théoriquement possible de s'attendre à retrouver les mêmes que ceux observés avec les statines : principalement troubles digestifs, céphalées, sensations vertigineuses, insomnies, vision trouble, dysgueusie, atteintes musculaires, rhabdomyolyses, tendinites, augmentations des transaminases et éruptions cutanées. TEG1 En fait, le véritable problème potentiel spécifique de la levure rouge de riz provient de l'éventuelle contamination par la citrinine. Certaines souches de Monascus n'en produisent pas et il existe des procédés de production qui permettent d'en diminuer les concentrations. Cependant, certains traitements thermiques dégradent la citrinine en une forme encore plus toxique, la citrinine H1. TEG1 La citrinine est connue pour son caractère néphrotoxique et génotoxique, et son effet délétère sur la reproduction et le foetus. Son absence dans les compléments alimentaires n'est pas toujours observée et certains d'entre eux en contiennent en quantité importante [START_REF] Gordon | Marked variability of monacolin levels in commercial red yeast rice products: Buyer beware![END_REF], dépassant la limite de 1,5 µg/j tolérée pour les substances génotoxiques dans les médicaments, et impliquant d'éviter leur utilisation en cas de projet de grossesse. TEG1 Récemment, 25 cas de nutrivigilance sur la levure rouge de riz ont été étudiés par l'Agence nationale de sécurité sanitaire de l'alimentation, de l'environnement et du travail (Anses) [START_REF]Avis relatif aux risques liés à la présence de "levure de riz rouge" dans les compléments alimentaires[END_REF]. Deux d'entre eux ont été jugés d'imputabilité très vraisemblable, dix d'imputabilité vraisemblable et huit d'imputabilité possible. Comme pour les statines, les effets observés étaient principalement d'ordre musculaire ou hépatique, avec un cas d'atteinte dermatologique considéré comme d'imputabilité vraisemblable. Il faut cependant rappeler que deux statines différentes peuvent ne pas provoquer les mêmes effets secondaires chez un patient donné. En conséquence, il n'est pas interdit de penser que le recours à la levure rouge de riz, contenant principalement de la lovastatine, non commercialisée en France, puisse représenter un recours chez un patient ayant épuisé l'arsenal thérapeutique disponible à cause des effets secondaires. T1 Statut réglementaire de la levure rouge de riz TEG1 L'effet démontré de la monacoline K sur le cholestérol LDL dans des essais cliniques randomisés et contrôlés a été jugé suffisamment convaincant par l'Autorité européenne de sécurité des aliments (European food safety agency [Efsa]) pour autoriser l'allégation suivante : « La monacoline K de la levure rouge de riz contribue au maintien d'une cholestérolémie normale » [START_REF]Efsa Panel on Dietetic Products, Nutrition and Allergies (NDA). Scientific Opinion on the substantiation of health claims related to monacolin K from red yeast rice and maintenance of normal blood LDL-cholesterol concentrations (ID 1648, 1700) pursuant to Article 13(1) of Regulation (EC) N° 1924/20061[END_REF]. TEG1 Il faut cependant noter que l'allégation autorisée porte sur la monacoline K et non sur la levure rouge de riz elle-même, celle-ci étant considérée comme insuffisamment caractérisée par les experts de l'Efsa. Par ailleurs, elle n'est possible que pour une denrée alimentaire qui garantit une consommation journalière de 10 mg de monacoline K. TEG1 Un autre complément alimentaire (Limicol ® ) contenant de la monacoline K mais également d'autres ingrédients actifs a obtenu une allégation article 14, allégation portant sur la réduction d'un facteur de risque (en l'occurrence le cholestérol LDL) [START_REF]EFSA Panel on Dietetic Products, Nutrition and Allergies (NDA). Scientific Opinion on the substantiation of a health claim related to the combination of artichoke leaf dry extract standardised in caffeoylquinic acids, monacolin K in red yeast rice, sugarcane derived policosanols, OPC from French maritime pine bark, garlic dry extract standardised in allicin, d-α-tocopheryl hydrogen succinate, riboflavin and inositol hexanicotinate in Limicol ® and reduction of blood LDL-cholesterol concentrations pursuant to Article 14 of Regulation (EC) N° 1924/2006[END_REF]. Cette dernière n'est évidemment autorisée que pour cette formule spécifique. T1 Précautions d'emploi TEG1 Il n'existe aucune raison objective de s'opposer à l'utilisation de la levure rouge de riz chez les patients refusant la prise de médicaments contenant des statines, pour des raisons pouvant parfois apparaître subjectives mais néanmoins respectables. TEG1 Cependant, le patient doit être alerté sur la variabilité des teneurs en monacoline K et en citrinine, selon le complément concerné et le mode de production de la levure rouge de riz [START_REF] Gordon | Marked variability of monacolin levels in commercial red yeast rice products: Buyer beware![END_REF]. Il doit être guidé dans son choix pour privilégier les produits dont la teneur en ces deux substances est garantie. Comme avec les statines, il convient de lui recommander une surveillance biologique (exploration lipidique, transaminases, créatine kinase) et clinique (signes hépatiques ou musculaires notamment) rapprochée. En dehors d'une surveillance médicale particulière, au risque de potentialiser les effets secondaires, l'utilisation de levure rouge de riz ne peut s'envisager que si le patient ne prend pas d'autre médicament à base de statine. Il doit également être alerté sur les autres risques potentiels d'interférence médicamenteuse auxquels il est possible de s'attendre avec les statines. En particulier, l'association statine/fibrate n'étant pas recommandée, la prise de médicament contenant des fibrates ne doit pas être associée à la levure rouge de riz. Enfin, la diminution du coenzyme Q, élément important de la chaîne respiratoire de la mitochondrie, a souvent été mise en avant pour expliquer les douleurs musculaires provoquées par les statines. Cependant, l'absence de données chez l'homme sur la prise concomitante de levure rouge de riz et de coenzyme Q10 ne permet pas de justifier cette association pour une éventuelle réduction des effets indésirables [START_REF]Avis relatif aux risques liés à la présence de "levure de riz rouge" dans les compléments alimentaires[END_REF].

T1 Conclusion

La levure rouge de riz est donc un composé naturel contenant des ingrédients actifs sur la cholestérolémie, appartenant entre autres à la famille des statines. Son efficacité sur ce paramètre est donc indéniable mais l'hétérogénéité des produits commercialisés et l'absence de garantie, pour certains d'entre eux, concernant la teneur en monacoline K et en citrinine doit conduire à la plus grande prudence. Par ailleurs, si l'efficacité des compléments alimentaires suffisamment titrés en monacoline K ne fait pas de doute, l'existence d'effets secondaires potentiels, identiques à ceux des statines, n'en fait guère non plus. Sans s'interdire a priori le recours à cette alternative, il ne faut donc pas considérer qu'elle représente un recours absolument dénué de risque. w Déclaration de liens d'intérêts : L'auteur déclare ne pas avoir de liens d'intérêts.

Références

Tableau 1. Variations du cholestérol LDL obtenues avec la levure rouge de riz chez des volontaires hypercholestérolémiques préalablement non traités dans deux essais randomisées contrôlés.

  [1] Ma J, Li Y, Ye Q et al. Constituents of red yeast rice, a traditional Chinese food and medicine. J Agr Food Chem.2000;48:5220-5.

	Étude	Durée	Dose de	Dose totale	Variation du cholestérol LDL
		d'intervention	monacoline K	de statines	Placebo	Levure rouge
		(semaines)	(mg/j)	(mg/j)		de riz
	Heber D et al	12	7,2	9,6	-2,58 %	-21,9 %
	[6]				(n = 41)	(n = 42)
					p < 0,001	p < 0,001
	Lin CC et al	8	11,4	13,9	-1,4 %	-26,3 %
	[7]				(n = 40)	(n = 39)
					p < 0,001	p < 0,001


Jean-Pierre Alibeu
email: jpalibeu@chu-grenoble.fr

Dochead dossier Sous-dochead Comprendre la fibromyalgie Prise en charge de la douleur dans la fibromyalgie

Keywords: cure thermale, éducation thérapeutique, exercice physique, fibromyalgie, hypnose, méditation, neurostimulation

La fibromyalgie est une pathologie complexe qui s'inscrit dans un syndrome de sensibilisation centrale multifactoriel à composante psycho-comportementale. La thérapeutique est multiple et encore mal définie. Les thérapies non médicamenteuses sont en première ligne : exercice physique d'abord, thérapies cognitivocomportementales, neuromodulation centrale, cures thermales et éducation thérapeutique. C'est la conjonction raisonnée de ces options qui permet des avancées en termes de qualité de vie.

La fibromyalgie (FM), connue ou évoquée depuis le XIX e siècle, a intéressé diverses spécialités médicales, dont la psychiatrie, la neurologie, la rhumatologie, la médecine de rééducation et la médecine de la douleur. La première description, en 1849, mettait l'accent sur la fatigue chronique. En 1869, la maladie est à nouveau évoquée par George Beard [START_REF] Beard | or nervous exhaustion[END_REF], sous le vocable de neurasthénie spinale, comme un état de faiblesse ou d'épuisement du système nerveux. Depuis peu, les neurophysiologistes, grâce aux progrès considérables de l'exploration du cerveau et de son fonctionnement, évoquent la mise en oeuvre de nouvelles pistes thérapeutiques. L'European League Against Rheumatism (Eular) a proposé, en 2016, un algorithme de prise en charge de cette pathologie très invalidante [START_REF] Macfarlane | EULAR revised recommendations for the management of fibromyalgia[END_REF]. La douleur, si elle est bien présente et au premier plan, n'est qu'une partie du handicap dont souffrent les patients qui en sont atteints. Elle reste toutefois un symptôme majeur 1 .

T1 Un peu de neurophysiologie TEG1 La douleur de la FM est rapportée à une sensibilisation nociceptive du système nerveux central (SNC) : elle survient après une activité soutenue des nocicepteurs. Elle reflète une réponse adaptative du SNC en termes de plasticité neuronale et au niveau des cellules gliales, mettant en jeu des interactions neuro-immunes (microglie et astrocytes). L'augmentation de l'excitabilité neuronale, le renforcement de l'efficacité de la transmission synaptique et la levée d'inhibition au sein des circuits nerveux nociceptifs conduisent à une sensibilisation nociceptive qui persiste à long terme [START_REF] Pohl | Sensibilisation nociceptive centrale : systèmes de signalisation cellulaire et moléculaire[END_REF]. TEG1 Cette sensibilisation concernerait aussi l'axe neuroendocrinien, neurodigestif et immunitaire, d'après Allan Basbaum [START_REF] Basbaum | Cellular and molecular mechanisms of pain[END_REF], rendant compte de certains désordres associés à la douleur dans la FM. Une perte d'inhibition interhémisphérique entre les cortex moteurs de volontaires sains est corrélée à la sensibilité clinique des patients [START_REF] Osinski | Modulation et dérèglements neurophysiologiques des voies de la douleur[END_REF]. Le rôle clé du cortex moteur est ici mis en exergue ; il sera utilisé dans la prescription d'exercice physique pour diminuer la douleur et dans les traitements par neurostimulation cérébrale. TEG1 Une revue systématique sur les modifications anatomiques du SNC en lien avec la douleur dans la FM a retrouvé une atrophie dans le cortex préfrontal, le cortex cingulaire antérieur, l'insula, le thalamus, le pont, le précuneus gauche et le gyrus parahippocampiques. Les auteurs relèvent une activation de la matrice de la douleur et une diminution de l'activité des systèmes inhibiteurs en lien avec la sensibilisation centrale [START_REF] Cagnie | Central sensitization in fibromyalgia? A systematic review on structural and functional brain MRI[END_REF]. L'axe neuroendocrinien est également concerné avec notamment un déficit en testostérone dont l'administration réduit les signes douloureux dans une étude récente [START_REF] White | A novel use for testosterone to treat central sensitization of chronic pain in fibromyalgia patients[END_REF]. Une conséquence est la diminution de la réponse au placebo, comme l'a montré une étude de Eva Kosek [START_REF] Kosek | Lower Placebo Responses After Long-Term Exposure to Fibromyalgia Pain[END_REF] : l'ancienneté de la FM influence la régulation centrale de la douleur et affecte négativement le niveau de douleur ainsi que l'analgésie induite par placebo. Cela incite à traiter la maladie le plus précocement possible. TEG1 La FM peut donc actuellement être considérée comme l'expression clinique d'un véritable syndrome de sensibilisation centrale, parfois associé à des atteintes périphériques persistantes (neuropathies, inflammation chronique). La sensibilisation centrale peut-être produite par une altération cognitivo-émotionnelle (traumatisme) mettant en jeu directement des afférences des cortex préfrontal et cingulaire, de l'amygdale et de l'hypothalamus. La FM ne peut être réduite à une neuropathie à petites fibres [START_REF] Lefaucheur | Neuropathies douloureuses et atteinte des petites fibres[END_REF]. Les options thérapeutiques sont nombreuses mais parfois décevantes.

T1 Approches non médicamenteuses TEG1 L'Eular recommande une approche multidisciplinaire afin de soulager les symptômes avec, en première intention, des thérapies non médicamenteuses comme l'exercice physique. La prise de médicaments ne doit être envisagée qu'en second lieu. Il faut avant tout que « chaque patient reçoive un traitement adapté aux symptômes de fibromyalgie qui lui sont propres et à ses besoins ». En 2016, l'Eular a retenu quatre critères d'évaluation pour établir une éventuelle efficacité thérapeutique : • une diminution du syndrome douloureux ; • une diminution de la fatigue chronique ressentie ; • une amélioration du sommeil ; • une diminution du handicap induit par la FM sur la vie quotidienne. L'éducation thérapeutique du patient est la clé de voûte de la prise en charge thérapeutique et doit l'accompagner tout au long du processus thérapeutique [START_REF] Sichère | Le syndrome fibromyalgique : stratégies thérapeutiques[END_REF]. TEG1 Parmi les approches non médicamenteuses privilégiées en première intention, la seule "fortement" recommandée par l'Eular est l'exercice physique [START_REF] Macfarlane | EULAR revised recommendations for the management of fibromyalgia[END_REF] : « Il améliore la douleur et le bien-être. Il s'agit d'une thérapie non médicamenteuse peu coûteuse et avec une absence d'effets indésirables, s'il est bien pratiqué. » D'autres études devront en revanche être réalisées pour déterminer quels types d'exercices doivent être pratiqués pour une plus grande efficacité [START_REF] Larsson | Resistance exercise improves muscle strength, health status and pain intensity in fibromyalgia -a randomized controlled trial[END_REF]. La natation a notamment prouvé son efficacité pour réduire la douleur et améliorer la qualité de vie [START_REF] Fernandes | Swimming Improves Pain and Functional Capacity of Patients With Fibromyalgia: A Randomized Controlled Trial[END_REF]. TEG1 Les pratiques méditatives ou apparentées (tai chi, yoga, qi gong) sont "faiblement" approuvées par les experts de l'Eular mais semblent tout de même avoir un effet positif sur le sommeil, la fatigue et la qualité de vie [START_REF] Da Silva | Effects of yoga and the addition of Tui Na in patients with fibromyalgia[END_REF]. En revanche, une étude portant sur le reiki a montré son inefficacité [START_REF] Assefi | Reiki for the Treatment of Fibromyalgia: A Randomized Controlled Trial[END_REF]. L'impact de la sophrologie a été comparé au réentraînement à l'effort par Franciele Santos de Oliveira en 2016, montrant une équivalence d'efficacité sur la douleur. C'est une thérapie adjuvante aux traitements, améliorant la qualité de vie en aidant le sujet à se recentrer et sortir de son enfermement dansla maladie [START_REF] De Oliveira | The sophrology as adjuvant therapy may improve the functionality of patients with fibromyalgia. A pilot randomized controlled trial[END_REF]. TEG1 L'acupuncture est parfois utilisée, bien qu'encore assez rarement ; elle semble améliorer la fatigue et la douleur. Des études ont montré son efficacité rapide et prolongée de manière significative [START_REF] Stival | Acupuncture in fibromyalgia: a randomized, controlled study addressing the immediate pain response[END_REF]. TEG1 L'hypnose est actuellement étudiée en raison de l'adéquation de ses cibles neuronales qui recouvrent largement les structures de la pain matrix. Des suggestions, proposées après induction hypnotique, peuvent significativement améliorer l'expérience subjective de la douleur. Cette technique agit sur les structures impliquées dans le syndrome de sensibilisation centrale en réduisant son inflammation (action au niveau des noyaux amygdaliens sur les cytokines) [START_REF] Derbyshire | Fibromyalgia pain and its modulation by hypnotic and non-hypnotic suggestion: an fMRI analysis[END_REF][START_REF] Bernardy | Efficacy of hypnosis/guided imagery in fibromyalgia syndrome -a systematic review and meta-analysis of controlled trials[END_REF]. Pour Victoria Menzies, l'autohypnose est intéressante puisqu'elle permet au patient de participer activement à la thérapeutique. Son effet se maintient sur la douleur, et particulièrement sur les composantes cognitives et affectives de la FM : qualité du sommeil, catastrophisme et impression globale de changement [START_REF] Menzies | Effects of guided imagery on outcomes of pain, functional status and self-efficacy in persons diagnosed with fibromyalgia[END_REF]. L'hypnose doit donc être retenue bien que le niveau de preuve soit encore faible ; elle permet au sujet de rétablir un schéma corporel souvent défaillant et ainsi d'initier une remise en mouvement profonde qui pourra être entretenue grâce à l'autohypnose. TEG1 Les cures thermales sont également citées par l'Eular comme pouvant soulager la douleur et améliorer la qualité de vie. Elles associent, durant trois semaines, avec un effet répétitif favorable, des approches complémentaires bien documentées pour la FM : bains, douches, jets, massages et rééducation active en piscine qui permet une réadaptation progressive à l'effort en évitant la kinésiophobie ; l'environnement est favorable sur le plan psychosocial. Dans les structures spécialisées, les soignants sont formés à l'éducation thérapeutique, et capables d'installer un "coping positif" avec le patient : ce dernier reçoit des informations sur sa pathologie, les objectifs à se donner et les habitudes à changer, en se libérant de ses craintes et croyances limitantes [START_REF] Sichère | Éducation thérapeutique, fibromyalgie et thermalisme[END_REF][START_REF] Francon | Fibromyalgie et thermalisme[END_REF]. TEG1 L'effet d'une rééducation de la fonction respiratoire a été mesuré par un programme de huit semaines à l'issue duquel ont été constatées une amélioration du sommeil (diminution de la latence à l'endormissement, durée augmentée et meilleure qualité) et une diminution de la douleur [START_REF] Garrido | Effects of a respiratory functional training program on pain and sleep quality in patients with fibromyalgia: A pilot study[END_REF]. Cette option thérapeutique mérite, comme d'autres, qui se développent actuellement, d'être évaluée sérieusement. TEG1 L'intérêt de la plaque vibrante a été étudié chez 20 patientes souffrant de FM [START_REF] Alev | Effects of whole body vibration therapy in pain, function and depression of the patients with fibromyalgia[END_REF]. À 6 mois, tous les symptômes avaient régressé avec un score au Fibromyalgia Impact Questionary (FIQ) significativement amélioré. TEG1 Des techniques de stimulation du SNC comme la stimulation magnétique transcrânienne répétitive (rTMS) et la stimulation électrique directe transcrânienne (tDCS) se développent. Très prometteuses, elles sont encore en phase d'évaluation et n'apparaissent pas encore dans les recommandations, bien que leur efficacité soit remarquable. De nombreux auteurs ont étudié l'effet antalgique de la stimulation du cortex moteur controlatéral à la zone douloureuse dans des cas de douleurs neuropathiques focales. Cependant, il a été montré qu'une stimulation corticale motrice unilatérale pouvait produire des effets antalgiques diffus, notamment dans des conditions de douleurs non neuropathiques ou provoquées. Dans la FM, c'est la zone motrice du pouce dominant qui est stimulée, repérée par neuronavigation. Des séances répétées pendant 6 mois permettent d'obtenir un résultat significatif et stable sur la douleur. Ces techniques sont non invasives, indolores et sans aucun effet indésirable. Il s'agit d'une voie à développer [START_REF] Nahmias | Diffuse analgesic effects of unilateral repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) in healthy volunteers[END_REF][START_REF] Castillo-Saavedra | Clinically Effective Treatment of Fibromyalgia Pain With High-Definition Transcranial Direct Current Stimulation: Phase II Open-Label Dose Optimization[END_REF].

TEG1 Des mesures diététiques sont également proposées par certains nutritionnistes. Sous l'impulsion de Sue Shepherd, spécialiste australienne, le régime pauvre en Fodmap (fermentable oligo-, di-, mono-saccharides and polyols), utilisé dans les pathologies chroniques inflammatoires du tube digestif, a été testé dans la FM. Ana P. Marum a montré qu'en quelques mois de diète, un effet positif était obtenu sur les symptômes de la FM, y compris la douleur, ainsi que sur les atteintes associées, notamment digestives [START_REF] Marum | A low fermentable oligo-di-mono saccharides and polyols (FODMAP) diet reduced pain and improved daily life in fibromyalgia patients[END_REF].

T1 Approches médicamenteuses TEG1 En cas d'échec des thérapeutiques non médicamenteuses, l'Eular recommande trois médicaments si le syndrome douloureux prédomine : la duloxétine (antidépresseur), la prégabaline et le tramadol. Ils disposent d'une autorisation de mise sur le marché (AMM) avec l'indication "fibromyalgie" aux États-Unis et dans certains pays d'Europe, mais pas en France, hormis la duloxétine. En cas de troubles du sommeil importants associés, l'amitriptyline (antidépresseur) et la prégabaline sont recommandées. TEG1 Les experts de l'Eular déconseillent les anti-inflammatoires non stéroïdiens, les inhibiteurs de monoamine oxydase (IMAO ; antidépresseurs) et les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) en raison de leur manque d'efficacité. Pour sa part, Jesper Nørregaard précise que l'amitriptyline et la cyclobenzaprine ont montré une certaine efficacité sur la douleur diffuse dans la FM, mais une étude sur 22 patients contre placebo n'a mis en évidence aucun effet du citalopram après quatre semaines de traitement [START_REF] Nørregaard | A randomized controlled trial of citalopram in the treatment of fibromyalgia[END_REF]. Fred Wolfe a également montré l'absence d'effet de la fluoxétine [START_REF] Wolfe | A Double-blind Placebo Controlled Trial of Fluoxetine in Fibromyalgia[END_REF]. Enfin, pour Roland Staud, le milnacipran améliore l'attention et la vigilance mais n'a pas d'action significative sur la douleur et le FIQ [START_REF] Staud | Effects of Milnacipran on Clinical Pain and Hyperalgesia of Patients With Fibromyalgia: Results of a 6-Week Randomized Controlled Trial[END_REF]. TEG1 Dans un autre domaine de la pharmacopée, des tentatives cliniques se sont déroulées avec l'utilisation de la kétamine, sans aucun consensus sur le mode d'administration. L'étude de Logerot fait le point sur ce médicament [START_REF] Logerot | Prise en charge ambulatoire des patients atteints de fibromyalgie par kétamine par voie sous-cutanée : que nous apprend la pratique ? Étude rétrospective observationnelle au CHU de Grenoble[END_REF]. Depuis le début des années 1990, la kétamine est utilisée à des doses subanesthésiques pour son action analgésique. Elle agit en effet par blocage des récepteurs N-méthyl-D-aspartate (NMDA) impliqués dans les phénomènes de sensibilisation des voies nociceptives responsables de l'hyperalgésie. Elle est employée pour traiter les douleurs rebelles dans le domaine des soins palliatifs, du cancer et la FM. Même si les preuves sont faibles, son usage s'est rapidement répandu en raison de l'insuffisance d'action des autres options médicamenteuses. Elle s'utilise par injection intraveineuse (IV) ou sous-cutanée (SC) une à deux fois par semaine, avec un effet rémanent variable. Initialement, 80 % des patients sont satisfaits, mais pour plus de la moitié d'entre eux, l'efficacité s'estompe, nécessitant une augmentation des doses administrées. Se pose le problème de l'apparition d'une tolérance, puis parfois d'une dépendance, donnant un syndrome de sevrage à l'arrêt du traitement. Des effets indésirables existent : cardiovasculaires (hypotension, arythmie), difficultés de concentration, hallucinations et troubles sensoriels. L'absence de consensus et de recommandations standardisées sur l'usage hors AMM de la kétamine dans la FM incite à une grande prudence. La prescription doit être impérativement initiée en milieu hospitalier et la surveillance nécessairement attentive. Il n'est pas certain que l'intérêt à long terme de la kétamine soit bien réel. Ainsi, des traitements relativement efficaces sont disponibles. Ils doivent être adaptés au besoin du patient et prescrits avec prudence et sous une surveillance attentive.

Approche psychologique

TEG1 Les psychothérapies sont "faiblement" recommandées par l'Eular, qui estime qu'elles ne doivent être envisagées qu'en seconde intention, pour les patients qui présentent des troubles de l'humeur ou peinent à s'adapter au diagnostic de FM. TEG1 Certaines thérapies cognitivo-comportementales ont prouvé une efficacité, faible mais significative, pour réduire les symptômes douloureux et les troubles de l'humeur. Certains symptômes doivent particulièrement être recherchés : l'alexithymie, par exemple, est positivement corrélée à la part affective de la douleur, d'autant plus qu'elle accompagne un syndrome anxieux [START_REF] Tella | Pain experience in Fibromyalgia Syndrome: The role of alexithymia and psychological distress[END_REF]. Dans une autre étude, le catastrophisme et l'anxiété sont associés à la douleur. Là encore, le rôle du statut psychologique sur le ressenti de la douleur est mis en évidence [START_REF] Martínez-Fernández | Cross-sectional study about the effect of catastrophizing and anxiety to pain on functional capacity and consumption of drugs of fibromyalgia patients[END_REF]. TEG1 Enfin, le rôle du support social dans l'évolution de cette affection, dans les sphères familiale, amicale et professionnelle, doit être rappelé. C'est une donnée à explorer avec les patients [START_REF] De Abreu Freitas | Impacts of social support on symptoms in Brazilian women with fibromyalgia[END_REF].

T1 Conclusion

Les patients souffrant de FM doivent bénéficier d'une prise en charge pluridisciplinaire, psychologique, médicale, éducationnelle et rééducationnelle. Le statut marital, le nombre de pathologies intercurrentes, l'ancienneté des symptômes douloureux et la présence d'une anxiété sont des facteurs en prendre en compte dans la thérapeutique [START_REF] Martín | Assessment of predictors of the impact of fibromyalgia on health-related quality of life 12 months after the end of an interdisciplinary treatment[END_REF]. Plus le traitement est précoce, plus il a de chance d'être efficace.

Déclaration de liens d'intérêts L'auteur déclare ne pas avoir de liens d'intérêts.


Pierre Lecoanet
email: p.lecoanet@chru-nancy.fr

Surtitre incontinence Neuromodulation des racines sacrées pour les troubles de la vessie

Keywords: électrode sacrée, hyperactivité vésicale, incontinence urinaire, neuromodulation, neurostimulation

La neuromodulation vésicale trouve ses premières applications en France en 1996. Soixante-dix pour cent des patients retrouvent une fonction urinaire satisfaisante. Ce traitement est indiqué chez les malades présentant une hyperactivité vésicale ou une rétention urinaire idiopathique. Après la pose percutanée de l'électrode dans un premier temps, le stimulateur est implanté au-dessus de la fesse et permet un répit de deux à cinq ans avant une réintervention. Cette technique dont le fonctionnement physiologique reste inexpliqué à ce jour offre des perspectives d'amélioration de recharge transcutanée de la pile, réduisant ainsi les interventions.

TEG1 Les indications sont au nombre de deux : principalement l'hyperactivité vésicale et la rétention urinaire idiopathique. Dans les cas de vessie hyperactive, le principal symptôme est l'incontinence par urgenturie. Le traitement par neuromodulation sacrée (NMS) a fait ses preuves pour cette indication. Il a aussi été mis en évidence qu'il fonctionnait sur les rétentions chroniques, sur la rétention idiopathique notamment. Il se révèle particulièrement efficace pour le syndrome de Clara-Fuller. Parmi les indications de la NMS, il faut ajouter toutes les personnes souffrant d'une double incontinence.

TEG1 Face à cette pathologie, plusieurs traitements sont souvent opposés les uns aux autres. Notamment, la neuromodulation et les injections de toxine botulique. Les praticiens hésitent entre ces deux voies thérapeutiques car dans les recommandations de bonnes pratiques les placent au même niveau [START_REF]Neuromodulation sacrée[END_REF][START_REF]'accréditation et d'évaluation en santé (Anaes). Recommandations pour la pratique clinique. Prise en charge de l'incontinence urinaire de la femme en médecine générale[END_REF][START_REF] Forzini | Toxine botulique intra-détrusorienne versus neuromodulation sacrée S3 dans le traitement de l'hyperactivité vésicale (HAV) : analyse des données nationales de 2009 à 2014[END_REF]. L'avantage de la neuromodulation est qu'elle agit aussi sur l'incontinence fécale. Il faut donc privilégier cette technique quand il y a une double incontinence par urgenturie urinaire et fécale.

T1. Déroulé de l'intervention

Le traitement de neuromodulation des racines sacrées se déroule en deux temps, généralement en deux interventions.

T2. Implantation de l'électrode et test

TEG1 La première intervention consiste en la mise en place de l'électrode définitive reliée à un boîtier de stimulation externe. Elle est suivie d'une période indispensable de deux à quatre semaines, pendant laquelle l'efficacité de la technique est contrôlée. Après la mise en place de l'électrode, le patient va noter ses symptômes, par l'intermédiaire d'un calendrier mictionnel et d'une débitmétrie. Ceci servira de base par la suite pour évaluer s'il y a une évolution des symptômes. TEG1 L'efficacité du traitement repose sur une diminution de l'incontinence et une augmentation des volumes fonctionnels urinaires, c'est-à-dire le volume uriné. La pile définitive ne sera implantée que si une amélioration de plus de 50 % de ces symptômes est observée. Ceci permet de s'assurer, avant l'implantation définitive, que le traitement est efficace pour le patient, afin de ne pas lui imposer un corps externe dont il n'aurait pas le bénéfice.

TEG1 Les interventions de mise en place de l'électrode définitive étaient auparavant chirurgicales. À l'heure actuelle, celle-ci est percutanée et s'effectue au bloc opératoire, sous anesthésie générale, mais aussi locale. Le trou sacré S3 est ponctionné et l'électrode définitive mise en place. Le boîtier externe est ensuite positionné pour le test.

T2. Implantation de la pile et réglage

TEG1 La deuxième intervention se fait sous anesthésie locale pour implanter la pile définitive. Celleci a actuellement une durée de vie de deux à cinq ans et nécessite des réinterventions pour son changement. La pile est implantée au-dessus de la fesse. Une petite incision est réalisée quasiment en dessous de la ceinture. Autrefois, les stimulateurs étaient implantés en intra abdominal, dans la fosse iliaque gauche, car ils étaient volumineux et il y avait des prolongateurs de fils, ce qui pouvait être gênant surtout chez les personnes maigres. Aujourd'hui, c'est moins le cas, la taille des piles a été réduite, ceci se fait donc exceptionnellement.

TEG1 Après l'implantation définitive, les patients sont suivis en postopératoire selon une procédure standard par rapport à un corps étranger. Il convient donc de vérifier les cicatrices, l'absence d'inflammations, d'infections ou d'hématomes. La deuxième partie du suivi vise à régler l'appareil. Le médecin utilise un boîtier pour faire les réglages de la stimulation ; le patient dispose également d'un petit boîtier personnel avec lequel il peut augmenter ou diminuer l'intensité de la stimulation. Au départ, il y a quelques tâtonnements pour déterminer les meilleurs résultats. Cela nécessite des réglages fréquents. Une fois le meilleur réglage fixé, il est maintenu et, en général, varie assez peu.

T1. Inconvénients

Les principaux soucis dans les suites de cette intervention sont des douleurs ressenties au niveau du boîtier. C'est un petit appareil qui mesure 5 cm sur 4 cm et 2 cm d'épaisseur, la taille d'une petite boîte d'allumettes. Il peut provoquer des douleurs ou des infections. Des problèmes peuvent être liés à l'électrode qui peut être endommagée lors d'une chute par exemple. Une réintervention s'avère nécessaire pour changer le matériel ou replacer une électrode. Néanmoins, cette technique est en général assez peu morbide et présente peu de complications, hormis le côté systématique du changement de pile.

T1. Résultats et perspectives TEG1

Les tests permettent de vérifier si les troubles du patient sont réduits. Pendant la phase de test, 70 % des patients ressentent un bénéfice et une amélioration des symptômes de plus de 50 %. Et 70 % des patients implantés constatent des progrès et, en général, sont satisfaits [START_REF] Donon | Neuromodulation sacrée : résultats d'une série monocentrique de 93 cas[END_REF]. La neurostimulation permet une augmentation du volume mictionnel et une diminution de l'incontinence par urgenturie.

À long terme, des retours d'expérience montrent un bénéfice de la technique encore effectif après cinq ans, voire sept ans, l'implant étant toujours fonctionnel. TEG1 Les perspectives concernent l'évolution du matériel lui-même, puisqu'à l'heure actuelle, un changement de pile doit être réalisé tous les deux à quatre ans. Un nouveau système va probablement être bientôt commercialisé, intégrant une pile rechargeable avec une durée de vie beaucoup plus longue, de l'ordre d'une dizaine d'année. Ce dispositif nécessiterait que le patient recharge lui-même la pile tous les 15 jours par voie transcutanée permettant ainsi de diminuer les réinterventions. TEG1 D'autres discussions ont lieu pour améliorer l'efficacité de la technique, en stimulant les deux côtés simultanément, sachant qu'actuellement on ne stimule qu'un seul côté.