Olivier Tostain
email: oliviertostain@orange.fr

Emmanuel Debuyzer

Kevin Benad

Sophie Putman

Adeline Pierache

Julien Girard

Gilles Pasquier

Ten-year outcomes of cementless anatomical femoral implants after 3D computed tomography planning

Keywords: Total hip arthroplasty, Anatomical femoral implant, HIP, Pre-operative 3D planning, Computed tomography

diffusion de documents scientifiques de niveau recherche, publiés ou non, émanant des établissements d'enseignement et de recherche français ou étrangers, des laboratoires publics ou privés.

Introduction

Pre-operative 3D planning based on computed tomography (CT) imaging is used to optimize the restoration of normal hip anatomy during total hip arthroplasty (THA).

Although CT planning has been proven effective and reproducible [START_REF] Sariali | Accuracy of the preoperative planning for cementless total hip arthroplasty. A randomised comparison between three-dimensional computerised planning and conventional templating[END_REF], its influence on longterm THA outcomes is unknown. Modular femoral necks in combination with 3D CT planning were introduced recently to improve the match with native hip geometry in each individual patient [START_REF] Miki | Modular neck for prevention of prosthetic impingement in cases with excessively anteverted femur[END_REF][START_REF] Matsushita | Modular necks improve the range of hip motion in cases with excessively anteverted or retroverted femurs in THA[END_REF]. However, their use remains limited and highly controversial [START_REF] Colas | Exchangeable femoral neck (dual-modular) tha prostheses have poorer survivorship than other designs: A nationwide cohort of 324,108 patients[END_REF][START_REF] Collier | The tradeoffs associated with modular hip prostheses[END_REF][START_REF] Ghanem | Corrosion and adverse local tissue reaction in one type of modular neck stem[END_REF].

In 2010, we reported on the changes in femoral offset induced by THA as measured using a CT evaluation protocol [START_REF] Pasquier | Total hip arthroplasty offset measurement: is CT scan the most accurate option?[END_REF].

To the best of our knowledge, only few studies have assessed functional outcomes after CT-planned THA [START_REF] Sariali | High 10-year survival rate with an anatomic cementless stem (SPS)[END_REF]. Moreover, their follow-up durations were less than 10 years, and none evaluated functional score changes over time. Therefore, to extend our 2010 findings [START_REF] Pasquier | Total hip arthroplasty offset measurement: is CT scan the most accurate option?[END_REF], we conducted a second study, in 2017, in the same patient population managed with primary anatomical THA. The objectives were to assess femoral implant survival, long-term functional outcomes, 10-year outcomes of titanium modular femoral necks, notably those with a large offset or long varus configuration, and associations with the dislocation rate. The working hypothesis was that pre-operative 3D CT planning ensured achievement of the NICE criterion of a lower than 5% femoral revision rate within 10 years [9].

Material and Methods

Patients

The initial retrospective cohort was composed of 61 patients managed with unilateral primary THA between September 2004 and March 2007. Figure 1 is the patient flow chart. At re-evaluation in 2017, 17 patients had died and 3 were lost to follow-up. Tables 1 and2 report the main patient characteristics and list the inclusion and exclusion criteria.

Methods

In all 61 patients, the same surgeon (GP) performed unilateral primary THA via the postero-lateral approach, with capsular suturing. Pre-operative 3D CT planning was performed using HipPLAN software (Symbios, Yverdon-les-Bains, France). Based on the results, the size of the femoral component and most appropriate type of femoral neck were determined. The femoral component was the anatomical SPS ® (Symbios, Yverdon, Switzerland) made of a titanium alloy with hydroxyapatite coating of the metaphyseal surface. This component was available as a monoblock version and as a modular version with a titanium Morse taper. The modular version was chosen when deemed necessary by the surgeon to restore native hip anatomy [START_REF] Pasquier | Total hip arthroplasty offset measurement: is CT scan the most accurate option?[END_REF], i.e., in 35 patients, including 24 who received a long varus neck and 11 a short varus neck. The goal was to restore normal, or to correct abnormal, native offset and lengths, as appropriate. Table 3 reports data on hip reconstruction accuracy.

We did not evaluate the outcomes of the acetabular component, as the bearing couple was metal-polyethylene in some patients and ceramic-polyethylene in others. A singlemobility hydroxyapatite-coated cup was used. Femoral head diameter was 28 mm.

Assessment methods

The patients were re-evaluated in 2017 by an assessor who had not been involved in performing the THA procedures. Femoral component survival was assessed using femoral revision as the criterion for failure. The Harris Hip Score (HHS) [START_REF] Harris | Traumatic arthritis of the hip after dislocation and acetabular fractures: treatment by mold arthroplasty. An end-result study using a new method of result evaluation[END_REF], Postel-Merle-D'Aubigné (MPA) score [START_REF] Merle | Numerical classification of the function of the hip[END_REF], and Oxford Hip Score (OHS) [START_REF] Delaunay | Cross-cultural adaptations of the Oxford-12 HIP score to the French speaking population[END_REF] were determined and the values compared to those obtained in 2010. The radiographs included an antero-posterior pelvic view and antero-posterior and lateral views of the hip in each patient. Two observers used the AGORA Roentgenographic Assessment system (ARA) [START_REF] Epinette | Radiographic assessment of cementless hip prostheses: The "ARA" scoring system[END_REF] to assess the radiographs.

Statistical analysis

Qualitative variables were described as n (%), normally distributed quantitative variables as mean±SD, and non-normally distributed quantitative variables as median [interquartile range]. Distribution normality was assessed graphically and by applying the Shapiro-Wilk test.

The cumulative incidence of femoral revision was estimated using the method devised by Kalbfleisch and Prentice and a competing-risks model in which death with no revision was the competing risk. Changes in clinical and radiographic variables over time were evaluated using the Wilcoxon test for paired samples. The statistical analyses were done using SAS version 9.4 software (SAS Institute, Cary, NC, USA). All tests were two-sided, and p values smaller than 0.05 were taken to indicate significant differences.

Results

The 10-year femoral component survival rate was 96% (95% confidence interval [95%CI], 88%;99%) (Figure 2). No significant changes occurred between 2010 and 2017 in the median HHS (90 [95%CI, 84;95] and 91 [95%CI, 77;96], respectively; p=0.49) or median PMA score (15.5 [95%CI,[START_REF] Mouttet | Five-year followup of a hydroxyapatite coated stem[END_REF]16.5] and 16 [95%CI,[START_REF] Mouttet | Five-year followup of a hydroxyapatite coated stem[END_REF]17], respectively; p=0.078). At last follow-up, the median OHS was 17.2/60 (95%CI, 15;19); the highest value was 12.

None of the re-evaluated patients reported thigh pain. The data in Table 4 illustrate the stability of the hip scores between 2010 and 2017.

Full sets of radiographs taken at last follow-up were available for 40 of the 41 patients.

The mean ARA score at last follow-up was 5.2 (range, 3-6) and was not significantly different from the mean value in 2010 (Table 3). A stable area of bridging sclerosis at the tip of the femoral component with no surrounding radiolucent line was visible in 4 patients. Spot welding was seen in zones 2 and 6 in 11 (27.5%) patients. No patient had evidence of stress shielding or cortical thinning over the femoral component (Figure 3). Dislocation occurred in 2 (3%; 95%CI, 1.3%-7.3%] patients. One was the abovementioned patient who required bipolar revision due to anterior dislocation 6 months postoperatively. The other patient had the cup replaced by a dual-mobility cup 4 years postoperatively due to posterior dislocation, with the femoral component left in place. In the patient with anterior dislocation, cup anteversion was 45° instead of the planned 23°, and femoral anteversion was 30° instead of the planned 20°. The posterior cam effect and recurrent dislocation had resulted in polyethylene wear. In the patient with posterior dislocation, the planned targets had not been met either (cup anteversion was 17° instead of the planned 25°). This patient reported a feeling of hip instability as early as 1 year postoperatively.

In 2 patients, prosthetic joint infection developed, before 2010, 3 and 48 months postoperatively. The causative organism was Proteus mirabilis in the first case and a streptococcus in the second case. Both patients recovered fully after simple irrigation and appropriate antibiotic therapy.

Discussion

The anatomical SPS ® femoral component implanted after 3D CT planning produces good long-term outcomes and meets the NICE criterion of a less than 0.5% femoral revision rate per year. Importantly, the 96% 10-year femoral component survival rate was computed with death as a competing risk, to factor in the high 10-year mortality rate in our population.

The findings from our 2010 study [START_REF] Pasquier | Total hip arthroplasty offset measurement: is CT scan the most accurate option?[END_REF] demonstrated benefits from using a modular femoral neck combined with pre-operative 3D CT planning to restore large offsets. We therefore felt it was important to obtain data on implant survival and long-term outcomes after THA using a modular femoral neck. The follow-up data reported here indicate that the good early functional outcomes found in the earlier study are sustained over time. Similar results were obtained by Sariali et al. [START_REF] Sariali | High 10-year survival rate with an anatomic cementless stem (SPS)[END_REF] and Mouttet et al. [START_REF] Mouttet | Five-year followup of a hydroxyapatite coated stem[END_REF] using the same implant and 3D planning method but different surgical approaches (Table 5, [START_REF] Delaunay | Cementless total hip arthroplasty with metasul bearings provides good results in active young patients: A concise followup[END_REF][START_REF] Epinette | Clinical results, radiological findings and survival of a proximally hydroxyapatite-coated hip ABG II stem at a minimum of ten years' follow-up: results of a consecutive multicentre study of 1148 hips in 1053 patients[END_REF]17]). The outcomes in our population are comparable to those in other case-series studies of primary uncemented THA (Table 5).

Our 2010 study [START_REF] Pasquier | Total hip arthroplasty offset measurement: is CT scan the most accurate option?[END_REF] focussed on restoration of normal hip geometry. Here, the 10-year radiographic outcomes indicate good implant fixation in the long term. Ramaniraka et al. [START_REF] Ramaniraka | Noncemented total hip arthroplasty: influence of extramedullary parameters on initial implant stability and on boneimplant interface stresses[END_REF] suggested that the extra-medullary design of an uncemented femoral component (anteversion and retroversion, neck varus and valgus) may significantly influence fixation quality of the intra-medullary part of the stem. Sariali et al. [START_REF] Sariali | Three-dimensional analysis of the proximal anterior femoral flare and torsion. Anatomic bases for metaphyseally fixed short stems design[END_REF] highlighted the importance of proximal femoral anatomy, notably anterior metaphyseal flare, when using short stem designs. The SPS ® stem used in our patients features 15° of proximal helitorsion and 42° of lateral flare, which, combined with the greater antero-posterior bulk compared to straight stems, increases stability by providing good intra-medullary contact, thereby ensuring strong long-term fixation.

None of the re-evaluated patients reported thigh pain. The radiographic outcomes were good, as shown by the high ARA scores. No radiographic evidence of stress shielding or distal fixation was observed [START_REF] Naumann | Pain in the thigh following Zweymüller's total endoprosthesis: computerized tomography studies of the morphological behavior of the metadiaphyseal femur[END_REF]. We believe that the anatomical metaphyseal fixation of the SPS ® stem ensures physiological load transfer to the cancellous bone, thereby optimising bone remodelling [START_REF] Chen | Bone remodeling characteristics of a shortstemmed total hip replacement[END_REF] and minimising stress shielding [START_REF] Kerner | Correlation between pre-operative periprosthetic bone density and post-operative bone loss in THA can be explained by strain-adaptive remodelling[END_REF] and the attendant thigh pain [START_REF] Naumann | Pain in the thigh following Zweymüller's total endoprosthesis: computerized tomography studies of the morphological behavior of the metadiaphyseal femur[END_REF].

In a study by Flecher et al. of patients younger than 50 years of age [START_REF] Flecher | Three-dimensional customdesigned cementless femoral stem for osteoarthritis secondary to congenital dislocation of the hip[END_REF] in which the stem was custom-made based on CT modelling, no instances of thigh pain were recorded. These data support the possibility that tailoring the stem to the intra-medullary femoral geometry may minimise thigh pain [START_REF] Sariali | High 10-year survival rate with an anatomic cementless stem (SPS)[END_REF]. Furthermore, work by Flecher et al. [START_REF] Flecher | Three-dimensional customdesigned cementless femoral stem for osteoarthritis secondary to congenital dislocation of the hip[END_REF][START_REF] Flecher | Long-term results of custom cementless-stem total hip arthroplasty performed in hip fusion[END_REF] showed good outcomes with custom-made stems designed with HipPLAN software, which was also used in our study.

The dislocation rate in our population was consistent with earlier reports of dislocation in 2% to 5% of cases [START_REF] Morrey | Difficult complications after hip joint replacement. Dislocation[END_REF][START_REF] Huten | Luxations et subluxations des prothèses totales de hanche[END_REF][START_REF] Malchau | The Swedish Total Hip Replacement Register[END_REF]. In both patients with dislocation in our study, implant version differed from the intended value determined by pre-operative planning. In most of our patients, a modular titanium neck was used. In the initial cohort [START_REF] Pasquier | Total hip arthroplasty offset measurement: is CT scan the most accurate option?[END_REF], a long varus femoral neck was often combined with a short or medium-length stem to adapt to this common anatomical characteristic. No complications related to modular long varus femoral necks were recorded in our patients.

Modular femoral neck implants have been blamed for metal wear particle production, implant fractures, corrosion, allergic reactions, and fluid-filled pseudo-tumours [START_REF] Ghanem | Corrosion and adverse local tissue reaction in one type of modular neck stem[END_REF][START_REF] Canham | Corrosion and adverse local tissue reaction after total hip arthroplasty with a modular titanium alloy femoral neck[END_REF][START_REF] Wright | Fracture of a modular femoral neck after total hip arthroplasty: a case report[END_REF]. A 2017 meta-analysis by Colas et al. [START_REF] Colas | Exchangeable femoral neck (dual-modular) tha prostheses have poorer survivorship than other designs: A nationwide cohort of 324,108 patients[END_REF] showed shorter survival with modular necks compared to monoblock necks. No fractures or signs of osteolysis possibly related to corrosion were noted in our patients. However, our patients did not undergo blood metal assays or ultrasonography. Nonetheless, of the 35 patients with modular necks, 32 were completely free of pain. Corrosion is usually responsible for pain or osteolysis. Thus, the existence of corrosion in our patients with a follow-up of at least 10 years is unlikely. The absence of femoral neck fractures in our patients may be ascribable to the avoidance of extreme constructs (long varus neck and long femoral head augment), which were deemed excessively hazardous, and to the unavailability of 16-mm varus necks at the beginning of the study period.

The limitations of our study include the high mortality rate ascribable to the compromised health status of many patients at the time of surgery. Thus, 25 patients had an American Society of Anesthesiologists score ≥3, and among them 9 died before the 2017 reevaluation. Finally, differences in the bearing couple of the acetabular component precluded an assessment of the acetabular cup.

Conclusion

The SPS ® stem met the NICE criterion, provided good 10-year functional outcomes, and remained stable over time. In 2010, Pasquier et al. [START_REF] Pasquier | Total hip arthroplasty offset measurement: is CT scan the most accurate option?[END_REF] reported the use of 3D CT planning combined with implantation of a modular neck to restore native offset, including long varus necks in some patients. At present, the use of modular necks remains extremely limited.

Nevertheless, none of our patients experienced any of the complications classically ascribed to modular necks. One possibility is that 3D CT planning optimised the use of modular necks.

A

  modular femoral neck was used in 35 of the 41 patients, including 24 who received the long varus and 11 the short varus variant. No failures of either type of modular femoral neck were recorded during follow-up. Femoral component revision was required in 3 patients. Among them, 2 experienced peri-prosthetic fractures due to falls 18 months and 10 years post-operatively. Both patients were managed by bipolar revision. The remaining patient required bipolar revision 6 years post-operatively due to recurrent dislocation.

Figure 1 :

 1 Figure 1: Patient flow chart, starting with the 61 patients in the initial cohort study

Figure 2 :

 2 Figure 2: Plot of femoral component survival, with death as a competing risk

Figure 3 :

 3 Figure 3: Hip radiograph taken 10 years after primary total hip arthroplasty --Modular SPS ®

Figure 1 :

 1 Figure 1 : Study flowchart about the 61 patients of initial publication.

Figure 2 :

 2 Figure 2 : Survival curve of the stem, decease considered as competitor event.

Figure 3 :

 3 Figure 3 : Radiographic results at ten years. SPS modular stem.

Table 1 : Main features of the study population -inclusion and exclusion criteria

 1

	Variable	Value
	N of patients in the initial cohort	61
	Males/Females	16 / 45
	Age at THA, years, mean (range)	74 (44-83)
	Body mass index, kg/m 2, mean	30.5
	Body mass index >30, n	32
	ASA score [9], median [IQR]	2 [1-4]
	N of re-evaluated patients	41
	N of patients who died during FU	17
	N of patients lost to FU	3
	Age at re-evaluation, years, mean (range)	76.1 (60-91)
	Inclusion criteria	Primary hip OA, no requirement for concomitant
		osteotomy (pelvis or femur), pre-operative CT planning
		stabilising feasibility (no extreme sizes, no extreme
		modular neck constructs)
	Exclusion criteria	THA for developmental dysplasia, history of hip
		infection, history of hip injury, pre-operative CT
		planning showing doubtful results or suggesting hazards
		(construct requiring an extreme neck, extreme size),
		osteopenia
	THA, total hip arthroplasty; ASA, American Society of Anesthesiologists; FU, follow-up; OA, osteoarthritis

Table 2 : Reasons for primary total hip arthroplasty

 2

	Reason	N %
	Primary hip OA	55 90
	OA complicating moderate dysplasia	4 7
	Avascular necrosis	1 1.5
	Residual fracture deformity	1 1.5
	OA, osteoarthritis

Table 3 : Changes from before to after surgery in femoral offset, femoral anteversion and lengths

 3

	Population	Pre-operative femoral	N of	Post-operative femoral	Difference, mm,
		offset, mm, mean±SD	patients	offset, mm, mean±SD	mean±SD
		(range)		(range)
	Overall	42.90 ± 5.43 (31-55)	61	44.68 ± 6.29 (2857)	1.88 ± 4.71
	Long varus neck	45.54 ± 5.27 (32-55)	24	48.58 ± 3.86 (41-57)	3.04 ± 3.92
	Short varus neck	42.27 ± 4.27 (34-49)	11	42.73 ± 4.84 (3549)	0.45 ± 4.08
	Straight neck	40.63 ± 5.04 (31-51)	26	41.89 ± 6.65 (2856)	1.26 ± 5.54
		Pre-operative femoral		Post-operative femoral	Difference, °, mean±SD
		anteversion, °, mean±SD		anteversion, °, mean±SD
	Overall	24.29° ± 9.39	61	25.94 ± 10.35	2.07±4.39
		Pre-operative length, mm,		Post-operative length, mm,	Difference, mm,
		mean±SD (range)		mean±SD (range)	mean±SD
	Overall	751 ± 48 (650-869)	58	753 ± 48 (655-870)	1.66 ± 5.63
	(population with
	available data)

Table 4 : Harris Hip Score (total and individual items), Postel-Merle d'Aubigné score, and AGORA Roentgenographic Assessment score before surgery then 5 and 10 years later

 4

		Before surgery,	After 5 years,	After 10 years,		p value
		median [IQR]	median [IQR]	median [IQR]	p value	pre-
	Parameters	(n = 61)	(n = 54)	(n = 41 )	2010 vs.	operative
					2017	vs. 2017
	Total HHS [10]	43 [35-50]	90 [84-95]	91 [77-96]	0.497	<0.0001
	HHS, pain	10 [10-20]	40 [40-44]	40 [40-44]	0.476	<0.0001
	HHS, walking	18 [12-18]	29.5 [24-33]	30 [23-33]	0.093	<0.0001
	HHS, activity	7 [7-9]	12 [11-14]	11 [9-13]	0.082	<0.0001
	HHS, mobility	4 [3-5]	9 [8-10]	6 [6-6]	0.031	<0.0001
	PMS score [11]	8. 5 [7-10]	16 [14-17]	15.5 [14-16.5]	0.078	<0.0001
	Score ARA [13]		5.3 [4-6 ]	5.2 [4-6 ]	0.442

IQR, interquartile range; HHS, Harris Hip Score; PMS, Postel-Merle d'Aubigné; ARA, AGORA Roentgenographic Assessment

Table 5 : Long-term outcomes of uncemented femoral stems in previous studies and our study

 5

	Authors	Femoral implant	Mean FU,	Population	Survival	Mean HHS
			years		(% at last
					FU)
	Our study	SPS Symbios	10	61	96	91
	Mouttet et al. [14]	SPS Symbios	5	176	98.8	93.1
	Sariali et al. [8]	SPS Symbios	10	171	97	90
	Migaud et al. [15]	Alloclassic-SL	15	83	96	-
	Epinette et al. [16]	ABG II	10	1053	99.7	94.7
	Bidar et al. [17]	ABG I	13	111	94.3	87.3

FU, follow-up; HHS, Harris Hip Score

Funding

None

Contributions of each author

O. Tostain and K. Benad re-evaluated the patients in 2017 and reviewed the radiographs.

G. Pasquier performed the total hip arthroplasties.

A. Pierache performed the statistical analysis. S. Putman, E. Debuyzer, and J. Girard contributed to draft and revise the manuscript.

Disclosure of interest

None of the authors has any conflicts of interest to declare in relation with this study.

Financial ties unrelated to this study are as follows: GP is an education and research consultant for Zimmer-Biomet, SP is an education and research consultant for Corin-Tornier, and JG is a consultant for Microport and Smith&Nephew. None of the other authors has any financial ties unrelated to this study.


Mathurin Gomez
email: mathuringomez@icloud.com

Clément Marc

Abdelhafid Talha

Nicolas Ruiz

Sophie Noublanche

André Gillibert

Sara Bergman

Louis Rony

Vincent Maynard

Laurent Hubert

Gomez Mathurin

Fast track care for pertrochanteric hip fractures: How does it impact length of stay and complications?

Keywords: IIB, Exposed / Unexposed cohort Pertrochanteric fracture, fast track, trauma, accelerated sector, average duration of stay, orthogeriatric

de niveau recherche, publiés ou non, émanant des établissements d'enseignement et de recherche français ou étrangers, des laboratoires publics ou privés.

Introduction

Surgical treatment of pertrochanteric fractures is associated with a prolonged stay in the hospital with the length of stay (LOS) averaging 15.5 days in 2002 and 12 days in 2009 [1]. However, this LOS data does not capture the stay in the post-acute rehabilitation (PAR) center, which adds to the overall hospital stay and cost for the insurer.

Proximal femur fractures (PFF) are the most common trauma-related fracture; 65% of them are pertrochanteric fractures. The frequency of extracapsular fractures in adults over 80 years of age is increasing [START_REF] Melton | Hip fractures: A worldwide problem today and tomorrow[END_REF][START_REF] Scheerlinck | Fractures de l'extrémité supérieure du fémur chez l'adulte[END_REF]. In France, there were 50,000 PFF in 1990 and this number is estimated to triple by 2050 [1]. On a global scale, there were approximately 1.66 million PFFs in 2000 and this number is expected to increase 6-fold by 2050 [START_REF] Cooper | Hip fractures in the elderly: a world-wide projection[END_REF].

Pertrochanteric fractures mainly occur in a frail geriatric population. Despite the advances in orthopedic surgery and anesthesia, the mortality rate is 15% to 30% in the first year post-fracture [5]. This major public health issue led us to ask how the care pathway can be improved, given the growing number of older hip fracture patients. The fast track (FT) sector of a surgical unit is expected to reduce dependency, limit exposure to nosocomial infections and improve patient satisfaction. It encourages healthcare facilities to optimize their technical capabilities. Ultimately, it reduces direct costs by 25% to 68% depending on the surgical procedure studied [START_REF] Heath | The cost of day surgery[END_REF][7][START_REF] Zoutman | Surgical wound infections occurring in day surgery patients[END_REF].

To our knowledge, the impact of FT care on the total LOS for PFF has never been studied. The primary aim of our study was to evaluate the total LOS of patients who suffer a pertrochanteric fracture and are treated surgically. We hypothesized that FT care of pertrochanteric fractures would reduce the acute LOS at the hospital and the total LOS.

Materials and methods

Study population

This was a prospective, observational, non-randomized, single-center cohort study performed between 2014 and 2016 at the Angers Teaching Hospital in France. The enrolled patients had a pertrochanteric fracture treated surgically by intramedullary nailing.

To be included, patients had to have an isolated, trauma-related type A1 or A2 pertrochanteric fracture (AO classification) and be eligible for transfer to a partner PAR facility. The criteria for a PAR request were a frail patient, and/or living at home alone, and/or primary care giver cannot provide sufficient care, and/or elderly. Patients were excluded if they had another concurrent or acute ailment or were transferred to another PAR facility other than the partner one. Before matching, 109 patients were eligible: 74 who were treated in the FT pathway (exposed cohort) and 35 who were not (unexposed or control cohort). Matching was done based on age (within 4 years), gender, residential status and autonomy level at admission. After matching, we were left with 27 pairs for analysis and the two cohorts were comparable (Table I).

Methods

The care pathway is summarized in Figure 1. The partner PAR facility employed geriatricians, nurses, nursing aids and physical therapists. The same staff was assigned to both groups of patients.

A standardized computerized record was set up for each patient at their enrollment and completed during the follow-up period. For the 1-year postoperative visit, information was collected from the patient's medical records, the family doctor, an assigned caregiver, or the patient himself/herself. No patients were lost to follow-up.

The same surgery was performed in both groups by the same team of senior surgeons. A closed procedure with PFNA™ instrumentation (DePuy-Synthes, Saint Priest, France), reduction on traction table in dorsal decubitus under fluoroscopy control. No drains were used in either group. The surgery was done under general anesthesia supplemented by an ultrasound-guided femoral nerve block. Food was allowed once the patient was discharged from the post-anesthesia care unit. X-rays were also taken at this point.

The mean cost per patient was calculated using the price of one night of hospitalization in the surgery unit (1145.55 euros) and one night in the PAR facility (523.95 euros), based on the regional health agency's (ARS) fixed rates in July 2014.

Assessment methods

The primary outcome was the total LOS that we defined as the sum of the acute phase LOS in surgery and the PAR center (total LOS = surgery LOS + PAR LOS). The secondary outcomes were the early mortality rate, postoperative complication rate, 1-year survival without rehospitalization, overall cost of the stay.

Statistical analysis

The statistical analysis was performed with R software (version 3.4.2, R Foundation for Statistical Computing, Vienna, Austria). As there is no published data on our total LOS outcome that could be used to determine sample size, all patients meeting the inclusion criteria were enrolled over a 2-year period. Bootstrapping was used to compare mean values. Percentages were compared with the McNemar test. Survival without rehospitalization was compared using a Cox proportional hazards models stratified on matched pairs. A P value of less than 0.05 was considered as statistically significant. No correction for multiple comparisons was done.

Results

Total LOS

The total LOS was significantly lower in the FT group (48.56 ± 19.36 days) than the control group (77.85 ± 48.80 days), as were the surgery LOS and PAR LOS (Table II).

Mortality rate

The difference between the short-term mortality rate (at PAR discharge) was not significant (Table II). There were four deaths in the control group: one cardiac arrest with decision to stop active treatment and three cases of pneumonia. There were no deaths in the FT group.

Complications

There was no significant difference in the total LOS when all the complications pooled (Table II). There were significantly more complications in the surgery unit in the control group and more complications at the PAR facility in the FT group (Table III).

1-year survival without rehospitalization

There was no significant different in the 1-year survival without rehospitalization (Table II) (Hazard Ratio = 1.20, 95% CI: 0.52 to 2.78, p = 0.67) (Figure . 2).

Cost of stay

The mean total cost per patient was reduced by 19,559 euros (95% CI: 9,495 to 33,765) in the FT group (Table II, Figure 3).

Time to surgery

The mean time to surgery was shorter in the FT group (32.90 ± 24.1 hours) than in the control group (55.10 ± 38.7 hours), which amounted to a significant decrease of 22.20 ± 47.5 hours (p = 0.008) (Table II).

Discussion

Our hypothesis was confirmed, as the FT group had their total LOS shortened by an average of 29.29 days (p=0.003). There was no significant difference between the two groups in the overall complication rate during the combined stay. While the shorter LOS in surgery artificially lowered the complication rate in this unit, this was partially or totally made up for by the occurrence of complications in PAR. Moreover, we found a lower drop in hospitalization-free survival at 3 months, like Hahnel [9].

We found that a rapid discharge from the surgery unit is significantly correlated with an early discharge from the PAR facility, with no significant difference in the mortality rate, early complication rate or 1-year survival rate.

There was a trend toward lower postoperative mortality in the FT group (0 in the FT vs. 4 in the control group); however, the small sample size and lack of power made it impossible to verify this finding statistically.

The reduction in total LOS between the two groups can be explained by the cumulative effect of multiple factors. Prolonged hospitalization in the surgery unit instead of the rehabilitation unit delays full standing and makes the patients dependent [10]. This contributes to the occurrence of complications and increase the length of the acute phase stay [START_REF] Kamel | Time to ambulation after hip fracture surgery: relation to hospitalization outcomes[END_REF]. Early medical and functional care reduces the complications specific to a geriatric population [10].

The diagnosis of medical complications in the surgery unit can be delayed, resulting in longer and/or more complicated care requirements [START_REF] Rocca | Comanagement of Geriatric Patients with Hip Fractures[END_REF]. The implementation of medical services or early transfer to dedicated unit improves the overall quality of care. Our study supports an alternative to the current model of geriatric perioperative care, which shortens the length of stay, improves functional scores and reduces postoperative complications, intrahospital mortality at 6 months [START_REF] Prestmo | Comprehensive geriatric care for patients with hip fractures: a prospective, randomised, controlled trial[END_REF][START_REF] Vidán | Efficacy of a comprehensive geriatric intervention in older patients hospitalized for hip fracture: a randomized, controlled trial[END_REF][START_REF] Suhm | Orthogeriatric care pathway: a prospective survey of impact on length of stay, mortality and institutionalisation[END_REF] and intrahospital costs [START_REF] Montalvo | The acute orthogeriatric unit. Assessment of its effect on the clinical course of patients with hip fractures and an estimate of its financial impact[END_REF]. Moreover, the FT "label" seems to collectively energize the staff. In our study, the time to surgery was significantly lower in the FT group (32.89 ± 24.14 hours versus 55.11 ± 38.71 hours, p=0.008) without any instructions being given. Spontaneously, the teams accelerated their care provision before the surgery. Thus, we observed an "FT effect" on behaviors.

The economic impact of this care pathway must also be emphasized. Based on the hospitalization costs, there was a clear benefit to the FT pathway. The mean cost of a patient in the FT pathway in our study was 2000 € in surgery. By comparison, in Belgium in 1996, the cost of hospitalization for hip fracture surgery was 8667 € [START_REF] Haentjens | The economic cost of hip fractures among elderly women. A one-year, prospective, observational cohort study with matched-pair analysis. Belgian Hip Fracture Study Group[END_REF], in Great Britain it was 7028 €, in the United States it was 10,936 €, and in France it was 9296 € [START_REF] Scheerlinck | Fractures de l'extrémité supérieure du fémur chez l'adulte[END_REF]. The mean overall cost of care was 25,000 € for an FT patient versus 45,000 € for a patient in the standard care pathway (Figure 3). This represents a savings of 20,000 € per FT patient. The patient's autonomy at discharge is another important parameter. The medium-and long-term consequences of a PFF are catastrophic from a functional standpoint. Nikitovic estimates that 40% of patients do not regain their prefracture mobility 1 year later, 35% require aid during walking and 20% are admitted to a long-term care facility [START_REF] Nikitovic | Direct health-care costs attributed to hip fractures among seniors: a matched cohort study[END_REF]. Our study's findings need to be validated in a large prospective study including all types of PFF that will also evaluate quality of life and autonomy at discharge. Another factor with major impact is the time to surgery.

Recent studies have shown the prognosis is severely impacted after 48 hours [START_REF] Simunovic | Effect of early surgery after hip fracture on mortality and complications: systematic review and meta-analysis[END_REF]. Thus efforts must be made both before and after the surgery.

Our study had several strengths. It was prospective, comparative and used matched cases. The patients were operated using the same procedure and were discharged to the same PAR facility; the same rehabilitation team treated both patient cohorts to ensure uniform care. Lastly, to the best of our knowledge, this was the first prospective study of a FT pathway in the context of pertrochanteric fractures in older adults. Our study also had limitations. It was impossible to randomize our patients because the availability of PAR beds could not be predicted beforehand. In addition, the group size was small.

Conclusion

This prospective study evaluates the LOS in surgery and PAR in the context of pertrochanteric fracture. It shows that the FT pathway reduces the hospitalization time without negatively affecting the chance to survive in the short and long term. Our study reinforces the relevance of improving the orthogeriatric surgical care model. This model appears to be effective and doable on a national and international level, with a favorable cost-benefit ratio [START_REF] Antonelli-Incalzi | Orthogeriatric Unit: a thinking process and a working model[END_REF].

The FT trend in orthopedics is here to stay. There is no reason this accelerated care pathway cannot be transposed to trauma. For patients who suffer a hip fracture, FT sectors [START_REF] Larsson | Fast-track care for patients with suspected hip fracture[END_REF] help to reduce the total LOS without negatively impacting the quality of care.

Fig. 1

 1 Fig.1Care pathway used in our study of pertrochanteric fractures. At our hospital, the fast-track sector is a dedicated unit and the post-acute rehabilitation center is a partner facility (IM: intramedullary, PAR: postacute rehabilitation)

Fig. 3

 3 Fig. 3 Average cost per patient based on the price of a night in surgery and in post-acute rehabilitation, in full hospitalization on the rates set by the ARS in July 2014.

Table 1

 1 Characteristics of the study participants

	Fast track (exposed) group	Control (nonexposed) group
	(n = 27)	(n = 27)	P
	Mean ± SD †	Mean ± SD †
	Age (years) 84.5 ± 8.7	85.0 ± 8.5	*
	Sex (M / F) 7 M / 20 F	7 M / 20 F	*
	Preop Parker 5.78 ± 2.56	5.96 ± 2.58	0.56
	Preop ASA 2.33 ± 0.68	2.41 ± 0.89	0.72
	N (%)	N (%)
	Cognitive disorders (preop MMS < 25) 13 (48.1%)	12 (44.4%)	0.75
	Cardiovascular comorbidities 23 (85.2%)	24 (88.9%)	0.73
	Cancer 2 (7.4%)	2 (7.4%)	1.0
	Anticoagulant therapy 7 (25.9%)	9 (33.3%)	0.58
	At home with help 11	11	*
	At home without help 16	16	*
	Retirement home 0	0	*
	† standard deviation
	* Comparison not done because equality ensured by matching

Table 2

 2 Primary and secondary outcome measures

		Fast track (exposed)	Control (nonexposed)	Difference	P
		group	group
		Mean ± SD †	Mean ± SD †
	LOS* (days)
	Surgery 2.70 ± 0.91	9.44 ± 4.29	6.74 ± 4.02	< 0.0001
	PAR 45.85 ± 19.24	68.41 ± 48.77	22.56 ± 56.26	0.022
	Total 48.56 ± 19.36	77.85 ± 48.80	29.30 ± 55.9	0.003
	Time to surgery (hours) 32.90 ± 24.1	55.10 ± 38.7	22.20 ± 47.5	0.008
	Number of complications
	Surgery 0.11 ± 0.32	0.44 ± 0.70	0.33 ± 0.73	0.012
	PAR 1.59 ± 1.28	0.96 ± 1.19	-0.63 ± 1.57	0.042
	Overall 1.70 ± 1.32	1.41 ± 1.58	-0.30 ± 1.88	0.42
	Cost per patient
	Surgery 1 952 ± 1 045€	9 674 ± 4 915€	7 722 ± 4 611 €	< 0.0001
	PAR 23 500 ± 10 083€	35 338 ± 25 527€	11 837 ± 2 9454 €	0.021
	Overall 25 452 ± 10 248€	45 011 ± 25 808€	19 559 ± 2 9233 €	0.0002
		n (%)	n (%)
	Died while still in hospital 0 (0%)	4 (14.8%)	14.8%	0.06
	Rehospitalized within 1 year
	Related** 3 (11.1%)	3 (11.1%)	0%
	Unrelated**	4 (14.8%)	6 (22.2%)	7.4%
	Total	7 (25.9%)	9 (33.3%)	7.4%
	Survival at 1 year
	Death 6 (22.2%)	6 (22.2%)	0%
	Survival without rehospitalization 14 (51.9%)	12 (44.4%)	-7.4%	0.67
	† standard deviation
	*Mean length of stay
	** with surgery or a fall

Table 3

 3 Complications found in both groups

		Fast track (exposed)	Control (nonexposed)
		group	group
		n (%)	n (%)
	Acute decompensated heart failure	6 (22.2%)	7 (25.9%)
	Transfusion	7 (25.9%)	4 (14.8%)
	Confusion	6 (22.2%)	3 (11.1%)
	Respiratory decompensation	1 (3.7%)	8 (29.6%)
	Bed sores	5 (18.5%)	4 (14.8%)
	Urinary infection	4 (14.8%)	5 (18.5%)
	Lung infection	3 (11.1%)	5 (18.5%)
	Acute urinary retention	7 (25.9%)	1 (3.7%)
	Bleeding at surgical site	5 (18.5%)	0 (0%)
	Other complications	0 (0%)	4 (14.8%)
	Thromboembolism	1 (3.7%)	1 (3.7%)
	Acute coronary syndrome	1 (3.7%)	0 (0%)

Conflict of interest: none

No funding was received for this study as this was a department protocol.


Roger Erivan

Pierre-Alain Matthieu

Bertrand Boyer

Nicolas Reina

Michel Rhame

René-Christopher Rouchy

Sébastien Moreau

Thomas Sanchez

Olivier Roche

Jacques Caton

Jean-Louis Rouvillain

Gilles Missenard

Nassima Ramdane

Aurélien Mulliez

Stéphane Descamps

Stéphane Boisgard

Utilisation d'allogreffes morcelées pour la reconstruction des pertes osseuses de l'acétabulum, dans les reprises de PTH : étude française multicentrique nationale de 508 cas, au recul

à la diffusion de documents scientifiques de niveau recherche, publiés ou non, émanant des établissements d'enseignement et de recherche français ou étrangers, des laboratoires publics ou privés.

Matériel et méthodes

Cette étude sur les PSO acétabulaires rétrospective et multicentrique incluait 508 dossiers de reconstruction ont pu être exploités au recul minimal de 5 ans. Le recul des greffes cryoconservées était plus faible (7,86 ans ± 1,89 [5 -12,32]) que celui des traitées [START_REF] Stigbrand | A 2-to 16-year clinical follow-up of revision total hip arthroplasty using a new acetabular implant combined with impacted bone allografts and a cemented cup[END_REF][START_REF] Gill | The management of severe acetabular bone loss using structural allograft and acetabular reinforcement devices[END_REF] ans ± 1,77 [5,05 -15,48]) (p=0,029). Mais les patients étaient plus jeunes au moment de leur première intervention pour les greffes cryoconservées (51,5 ans ± 14,2 ) contre traitées (57,5 ans ± 13,0 )(p<0,001), de même pour l'âge lors de la reprise acétabulaire (67,8 ans ± 12,2 [START_REF] Whitehouse | Impaction grafting of the acetabulum with ceramic bone graft substitute mixed with femoral head allograft: high survivorship in 43 patients with a median follow-up of 7 years: a follow-up report[END_REF][START_REF] Schneider | Revision total hip arthroplasty using a reconstruction cage device and a cemented dual mobility cup[END_REF] versus 70 ans ± 11,7 [START_REF] Sheth | Evaluation and treatment of patients with acetabular osteolysis after total hip arthroplasty[END_REF])(p=0,041).

Résultats

Il y a eu globalement plus de complication dans le groupe cryoconservé (46/242=19,0%) par rapport au groupe traité (35/256=13,2%)(p=0,044) avec plus de descellement dans le groupe cryoconservé (20/242 (8,2%) que dans le groupe os traité (6/266 (3,3%)(p=0,001) . En revanche, le nombre de luxation (16/242=6,6% vs 17/266=6,4%) (p=0,844) ou d'infection (18/242=7,4% vs 15/266=5,7%) (p=0,264), n'étaient pas différents. L'analyse en sous-groupe révèlait qu'il y avait une corrélation entre la survenue de complication et la valeur croissante de l'IMC (p=0,037) avec un risque global de complication supérieur chez les patients ayant un IMC supérieur à 30 ou inférieur à 20 (p=0,006) avec un risque relatif de 1,95 (IC95% : 1,26-2,93). Le surpoids était associé à un risque plus élevé de luxation avec un risque relatif de 2,46 (IC95% : 1,23-4,70) (p=0,007). Les descellements étaient plus fréquents chez les patients plus jeunes lors de l'intervention avec un risque relatif de 2,77 (IC95% : 1,52-6,51) (p= 0,040) avant 60 ans lors de la reprise. Enfin les patients faiblement actifs selon Devane en préopératoire avaient un risque majoré de luxation avec un risque relatif de 2,51 (IC95% : 1,26-8,26)(p=0,022).

Discussion

Notre hypothèse n'est pas confirmée par cette étude. Nos groupes n'étaient pas comparables initialement et ceci peut expliquer les différences retrouvées car le nombre plus important de descellement dans le groupe cryoconservé peut s'expliquer par l'hétérogénéité des groupes. Les allogreffes morcelées paraissent néanmoins adaptées à la reconstruction des PSO acétabulaires. La comparaison des formes cryoconservées ou traitées nécessite une étude randomisée pour déterminer laquelle est supérieure. Niveau de preuve : III, étude comparative rétrospective

Introduction

Les révisions des prothèses totales de hanche posent au niveau de l'acetabulum deux types de problèmes : comment reconstruire les pertes de substance osseuse, comment stabiliser la nouvelle cupule [START_REF] Kim | Acetabular Cup Revision[END_REF]. Le comblement des pertes de substance osseuses (PSO) peut être réalisé par des greffes osseuses (autogreffe, allogreffe traitée ou non) ou par des implants massifs [START_REF] Kim | Acetabular Cup Revision[END_REF][START_REF] Villatte | Acetabular bone defects in THA revision: Reconstruction using morsellised virus-inactivated bone allograft and reinforcement ring. Seven-year outcomes in 95 patients[END_REF][START_REF] Schneider | Revision total hip arthroplasty using a reconstruction cage device and a cemented dual mobility cup[END_REF][START_REF] Philippe | Acetabular reconstruction using morselized allograft and a reinforcement ring for revision arthroplasty with Paprosky type II and III bone loss: survival analysis of 95 hips after 5 to 13 years[END_REF][START_REF] Sheth | Evaluation and treatment of patients with acetabular osteolysis after total hip arthroplasty[END_REF]. Dans le cas des reconstructions par allogreffes osseuses la fixation de la cupule peut se faire par scellement directement sur la greffe osseuse, sur un renfort acétabulaire (grillage, croix, anneau), par une cupule impactée ou vissée. Les résultats de ces différentes techniques sont parfois contradictoires dans la littérature en raison de populations limitées ou de reculs hétérogènes [START_REF] Torres-Campos | Burch-Schneider ring associated with morselized bone allografts, survival and clinical outcomes after acetabular revision surgery[END_REF][START_REF] Gerhardt | Bone mineral density changes in the graft after acetabular impaction bone grafting in primary and revision hip surgery[END_REF][START_REF] Stigbrand | A 2-to 16-year clinical follow-up of revision total hip arthroplasty using a new acetabular implant combined with impacted bone allografts and a cemented cup[END_REF][START_REF] Hosny | Mid-term results of graft augmentation prosthesis II cage and impacted allograft bone in revision hip arthroplasty[END_REF]. Le choix du type de greffe dépend souvent de la disponibilité de celle-ci et des habitudes du centre, avec pour ceux favorable aux greffes traités, une logistique facilitée et un risque théorique d'infection maitrisé et pour ceux favorable au greffes cryoconservées un meilleure biocompatibilité, sans produit chimique et de meilleures propriété mécaniques, sans irradiation [START_REF] Erivan | Rehydration improves the ductility of dry bone allografts[END_REF].

Les données de la littérature sont souvent contradictoires et peu de données sont accessibles sur les allogreffes traitées versus cryoconservées. Aussi nous avons mené une large étude (508 cas de reconstruction acétabulaire au recul minimum de 5 ans) afin de mesurer les facteurs qui avaient une influence sur la survie : 1) Le type d'allogreffe, 2) les facteurs techniques ou liés au patient. Notre hypothèse était que la reconstruction des PSO pouvait être effectuée indifféremment par des allogreffes morcelées cryoconservées ou traitées. La raison de la reconstruction était le descellement dans 425 cas (83,7%), l'infection dans 23 cas (4,5%) une reprise pour luxation dans 27 cas (5,3%), d'une cause autre dans 33 cas (6,5%). Le score de Charnley [START_REF] Charnley | Low friction arthroplasty of the hip : theory and practice[END_REF] préopératoire était : dans 43,1% de type A (219 patients) , dans 41,5% de type B (211 patients) , dans 14,6% de type C (74 patients), donnée manquante dans 0,8% (4 patients). Le niveau d'activité selon Devane et al. [START_REF] Devane | Measurement of polyethylene wear in acetabular components inserted with and without cement. A randomized trial[END_REF] en préopératoire, était dans 5,7 % de type 1 (29 patients), dans 42,7% de type 2 (217 patients), dans 17,5% de type 3 (89 patients), dans 7,1% de type 4 (36 patients), dans 6,9% de type 5 (35 patients), donnée manquante dans 20,1% des cas (102 patients). A la dernière revue 508 reprises ont pu être incluses, 85 patients étaient décédés mais les données étaient disponibles, 313 ont pu être revus en consultation avec un examen clinique et une radiologique, 56 ont répondu à des questionnaires téléphoniques et ont envoyés leur radiographie, 54 ont seulement répondu à un questionnaire téléphonique.

Patients et méthodes

Tous ces patients ont été revus à 5 ans de recul minimum.

L'ensemble des données pré et per opératoires comparant les 2 groupes est dans le tableau 1. Concernant l'âge lors de la chirurgie de première intention, il y avait une différence significative avec un âge moyen de 51,5 ± 14,2 dans le groupe Cryo contre 57,5 ± 13,0

Méthodes opératoires

La reconstruction des PSO a été effectuée à l'aide d'allogreffe dans tous les cas. Toutes ces greffes ont été fournies par des banques de tissus conformément à la réglementation [START_REF] Erivan | Update on the supply and use of allografts in locomotor system pathologies in France[END_REF]. Dans 242 cas (47,6%) l'allogreffe était cryoconservée à -80°C sans traitement chimique ni irradiation et dans 266 cas (52,4%) elle était traitée et décellularisée par un procédé chimique et physique de viro inactivation permettant sa conservation à température ambiante après irradiation. Les différents types de traitement utilisés étaient [START_REF] Erivan | Update on the supply and use of allografts in locomotor system pathologies in France[END_REF]: Biobank™ (Presles en Brie, France) dans 4 cas (1,5%) Osteopure™ (Clermont Ferrand, France) dans 195 cas (73,3%) TBF™ (Mions, France) dans 63 cas (dont un cas combiné à l'Ostéopure) (23,7%) et une autre méthode dans 5 cas (1,9%).

Pour l'ensemble des patients, la fixation de la cupule était dans 54 cas (10,6%) une cupule type metal-back, dans 21 cas (4,1%) une cupule cimentée directement sur la greffe et dans 433 cas (85,2%) une cupule cimentée dans un renfort acétabulaire, il n'y avait pas de différence entre les groupe (tableau 1). Dans 277 cas (54,5%) le pivot fémoral a été changé avec une différence significative entre les 2 groupes (153/242 Cryo (63%) versus 124/266 (46%) Traité (p<0,001).

Méthodes d'évaluation

Cliniquement, au dernier recul les patients ont été évalués à l'aide du score de Charnley [START_REF] Charnley | Low friction arthroplasty of the hip : theory and practice[END_REF] pour les comorbidités, du score de Devane [START_REF] Devane | Measurement of polyethylene wear in acetabular components inserted with and without cement. A randomized trial[END_REF] pour l'activité, et du score de Merle d'Aubigné (PMA) [START_REF] Merle | Numerical classification of the function of the hip[END_REF] pour la douleur la marche et la mobilité.

Radiologiquement en préopératoire les PSO ont été évaluées à l'aide de la classification de l'AAOS [START_REF] Antonio | Periprosthetic bone loss of the acetabulum. Classification and management[END_REF] et localisées selon les zones de Delee et Charnley [START_REF] Delee | Radiological demarcation of cemented sockets in total hip replacement[END_REF].

En postopératoire il a été recherché un liseré entre os receveur et greffe et entre greffe et implant, la mesure de la migration de la cupule a été faite suivant la technique de Nunn [START_REF] Nunn | The measurement of migration of the acetabular component of hip prostheses[END_REF] , l'évolution des images radiologiques de la greffe a été faite suivant les critères de Conn [START_REF] Shon | Acetabular Reconstruction in Total Hip Arthroplasty[END_REF]. Les échecs ont été colligés : Infections, luxation, descellement acétabulaire (repris ou échec radiologique : migration supérieure à 5mm, liseré évolutif supérieur à 2mm, rupture d'implant).

Méthodes statistiques

Les analyses statistiques ont été réalisées sur le logiciel SAS version 9.

Résultats

Bien que les groupes ne soient pas comparables, avec notamment une différence sur l'âge qui peut être un facteur de risque de complication, nous avons mené une comparaison des groupe Cryo et Traité.

Clinique

Le recul moyen de 8,05 ± 1,84 ans [START_REF] Sheth | Evaluation and treatment of patients with acetabular osteolysis after total hip arthroplasty[END_REF][0][START_REF] Kim | Acetabular Cup Revision[END_REF][START_REF] Villatte | Acetabular bone defects in THA revision: Reconstruction using morsellised virus-inactivated bone allograft and reinforcement ring. Seven-year outcomes in 95 patients[END_REF][START_REF] Schneider | Revision total hip arthroplasty using a reconstruction cage device and a cemented dual mobility cup[END_REF][START_REF] Philippe | Acetabular reconstruction using morselized allograft and a reinforcement ring for revision arthroplasty with Paprosky type II and III bone loss: survival analysis of 95 hips after 5 to 13 years[END_REF][START_REF] Sheth | Evaluation and treatment of patients with acetabular osteolysis after total hip arthroplasty[END_REF][START_REF] Torres-Campos | Burch-Schneider ring associated with morselized bone allografts, survival and clinical outcomes after acetabular revision surgery[END_REF][START_REF] Gerhardt | Bone mineral density changes in the graft after acetabular impaction bone grafting in primary and revision hip surgery[END_REF][START_REF] Stigbrand | A 2-to 16-year clinical follow-up of revision total hip arthroplasty using a new acetabular implant combined with impacted bone allografts and a cemented cup[END_REF][START_REF] Hosny | Mid-term results of graft augmentation prosthesis II cage and impacted allograft bone in revision hip arthroplasty[END_REF][START_REF] Erivan | Rehydration improves the ductility of dry bone allografts[END_REF][START_REF] Charnley | Low friction arthroplasty of the hip : theory and practice[END_REF][START_REF] Devane | Measurement of polyethylene wear in acetabular components inserted with and without cement. A randomized trial[END_REF][START_REF] Erivan | Update on the supply and use of allografts in locomotor system pathologies in France[END_REF][START_REF] Merle | Numerical classification of the function of the hip[END_REF][START_REF] Antonio | Periprosthetic bone loss of the acetabulum. Classification and management[END_REF][START_REF] Sheth | Evaluation and treatment of patients with acetabular osteolysis after total hip arthroplasty[END_REF]. La comparaison des groupes Cryo et Traité retrouvait une différence significative sur le délai de suivi avec dans le groupe Cryo un recul moyen de 7,86 ans ± 1,89 [5 -12,32]

Radiologique

Quatre cent vingt-trois dossiers radiologiques complets ont pu être évalués au plus long recul. Les lisérés ont été retrouvés dans 36 cas (8,5%) entre la greffe et l'os receveur et

Analyse en sous-groupe et recherche de facteurs de risque

L'analyse en sous-groupe révèlait que globalement, les complications n'étaient pas liées à l'âge du patient lors de l'intervention avec un hazard ratio à 0,99 (IC95% : 0,97 -1,00) (p=0,110). En revanche, il y avait une corrélation entre la survenue de complication et la valeur croissant de l'IMC avec un hazard ratio de 1,06 (IC95% : 1,00 -1,11) (p=0,037). Si on réalise des classes d'IMC tous les 5 points, on retrouvait avec cette comparaison catégorielle un risque global de complication supérieur chez les patients ayant un IMC supérieur à 30 ou inférieur à 20 (figure 5) avec un risque relatif de 1,95 (IC95% : 1,26-2,93)(p=0,006). Le mode de fixation n'avait pas d'influence significative sur la survenue des complications mais on retrouvait une tendance à plus de complication lorsque le patient avait eu une cupule cimentée directement dans l'os avec un risque relatif de 1,86 (IC95% : 0,94 -3,6) (p=0,13). La classe AAOS de la perte de substance osseuse n'avait pas d'influence sur le la survenue de complication (p=0,164) ni sur la survenue d'un descellement (p=0,14).

Concernant les descellements, ils étaient plus fréquents chez les patients plus jeunes lors de l'intervention, avec un hazard ratio à 0,97 (IC95% : 0,94 -0,99) (p= 0,040). Le risque relatif d'avoir un descellement avant 60 ans était de 2,77 (IC95% : 1,52-6,51) (p<0,001) par rapport à 60 ans ou plus lors de la reprise. L'IMC n'avait pas d'influence avec un hazard ratio à 1,05 (IC95% : 0,96 -1,15) (p= 0,251).

Concernant le risque d'infection, il n'y avait pas de différence significative en fonction de l'âge du patient avec un hazard ratio à 0,99 (IC95% : 0,96 -1,01) (p=0,229), le risque d'infection était d'autant plus important que l'IMC était grand avec un hazard ratio à 1,10 (IC95% : 1,02 -1,19) (p= 0,013). Il y avait un risque relatif d'infection si l'IMC est inférieur à 20 ou supérieur à 30 de 1,48 (IC95% : 0,69 -3,12) mais de manière non significative (p=0,148).

Concernant le risque de luxation, il n'y avait pas de différence significative en fonction de l'âge du patient avec un hazard ratio à 0,99 (IC95% : 0,97 -1,02) (p=0,865), ni en fonction de l'IMC du patient avec un hazard ratio à 1,06 (IC95% : 0,99 -1,15) (p=0,101) mais le classement de l'IMC par tranche de 5 points retrouvait un risque majoré de luxation si l'IMC était inférieur à 20 ou supérieur à 30 avec un risque relatif de 2,46 (IC95% : 1,23-4,70) (p=0,007) (figure 6). Enfin les patients peu actifs selon Devane et al. [START_REF] Devane | Measurement of polyethylene wear in acetabular components inserted with and without cement. A randomized trial[END_REF] en préopératoire avaient un risque majoré de luxation avec un risque relatif de 2,51 (IC95% : 1,26-8,26) (p=0,022)(figure 7).

Discussion

Justification de l'étude

Nous avons pu mesurer les facteurs qui avaient une influence sur la survie : 1) Concernant le type d'allogreffe, les greffes cryoconservées paraissent avoir un taux de descellement supérieur aux greffes viroinactivées mais nos populations étaient significativement différentes en préopératoire rendant les conclusions impossibles.

Notre hypothèse que la reconstruction des PSO pouvait être effectuée indifféremment par des allogreffes morcelées cryoconservées ou traitées n'est pas vérifiée par cette étude. 2) Concernant les autres facteurs, plus le patient était jeune, plus le risque de descellement était important, le risque d'infection et de luxation étaient majorés quand l'IMC est inférieur à 20 ou supérieur à 30, les patients peu actifs en préopératoire avaient un risque majoré de luxation.

La fixation et le patient

Les moyens de fixation acétabulaire de première intention peuvent être utilisés dans les stades 1 et 2 de PSO selon l'AAOS [START_REF] Parratte | Acetabular revision for aseptic loosening in total hip arthroplasty using cementless cup and impacted morselized allograft[END_REF][START_REF] Etienne | The incorporation of morselized bone grafts in cementless acetabular revisions[END_REF][START_REF] Stroet | Acetabular revision with impaction bone grafting and a cemented polyethylene acetabular component: comparison of the Kaplan-Meier analysis to the competing risk analysis in 62 revisions with 25 to 30 years follow-up[END_REF] (Figure 8). Dans les stades plus importants de PSO stade 3 et 4 il existe un consensus pour l'utilisation de cupule cimentée dans un renfort s'appuyant sur les allogreffes, la littérature et notre étude sont convergentes sur ce point [START_REF] Gill | The management of severe acetabular bone loss using structural allograft and acetabular reinforcement devices[END_REF][START_REF] Callaghan | Shell retention with a cemented acetabular liner[END_REF][START_REF] Wegrzyn | Acetabular reconstruction using a Kerboull cross-plate, structural allograft and cemented dualmobility cup in revision THA at a minimum 5-year follow-up[END_REF] (Figure 9). Si l'autogreffe reste la greffe de référence sur le plan biologique, sa disponibilité en volume rend son utilisation limitée, d'où la nécessité, parfois, d'utiliser d'autres types de greffes.

Dans notre étude, nous n'avons pas retrouvé de différence significative selon le mode de fixation de la cupule de reprise mais il est habituel d'utiliser un anneau de soutien lorsque que l'on ne peut pas utiliser un une cupule de première intention. Ceci est retrouvé dans notre étude avec moins de 5% de cas avec une cupule cimentée directement dans la greffe sans anneau de soutien et une tendance retrouvée avec plus de complications mais non significative, certainement en raison d'un manque d'effectif.

Facteurs techniques

Les allogreffes peuvent être utilisées pour tout type de PSO qu'elles soient cavitaires structurales ou combinées, dans tous les stades de descellement et quelles que soient les indications (descellement, luxation ou infection) [START_REF] Lee | Structural allograft as an option for treating infected hip arthroplasty with massive bone loss[END_REF]. L'utilisation de greffes morcelées permet de combler des PSO de toute configuration et donc une adaptation optimale à l'os receveur et à l'implant. La taille des greffons a son importance et il faut préférer des tailles de blocs supérieure à 5mm [START_REF] Board | Impaction allografting in revision total hip replacement[END_REF]. Selon certains auteurs, il ne faut pas hésiter à proposer l'association d'allogreffe morcelée et structurale [START_REF] Erivan | Collection and reconstruction after harvesting donor tissues from the musculoskeletal system: Technique specific to the lower limbs[END_REF], lorsque la PSO est supérieure à 2 cm [START_REF] Okano | Revision with impacted bone allografts and the Kerboull cross plate for massive bone defect of the acetabulum[END_REF], ou lorsqu'elle est associée à une PSO de type structurale [START_REF] Inoue | The value of bulk femoral head allograft in acetabular reconstruction using Kerboull-type plate[END_REF].

Ceci n'a pas été analysé dans notre étude. De même nous n'avons pas étudié la distraction qui est réalisée avec les substituts métalliques et qui est présentée comme un facteur majeur de l'intégration [START_REF] Hasenauer | Treatment options for chronic pelvic discontinuity[END_REF].

Dans la littérature, le mode de conservation des greffes cryoconservée ou traitée n'influence pas le résultat des reconstructions ce qui est confirmé par différents auteurs [START_REF] Galia | Femoral and acetabular revision using impacted nondemineralized freeze-dried bone allografts[END_REF][START_REF] Thien | Acetabular revision with impacted freeze-dried cancellous bone chips and a cemented cup: a report of 7 cases at 5 to 9 years' follow-up[END_REF] mais ceci n'a pas été confirmé dans notre étude. Néanmoins, nos groupes n'étaient pas comparables initialement et ceci peut expliquer les différences retrouvées car le nombre plus important de descellement dans le groupe Cryo peut s'expliquer par un âge plus jeune, la répartition différente des pertes de substances osseuses initiales, le nombre plus important de reprises fémorales initiales et le fait qu'il y avait plus d'hommes dans le groupe Cryo dans notre étude.

Perspectives

Pour s'approcher de la greffe osseuse idéale il faut pouvoir utiliser une trame minérale d'origine humaine ou synthétique (la matrice) maitriser la réponse immunologique, gérer la vascularisation environnante, avoir des cellules ostéocompétentes et des facteurs de croissance. C'est un défi pour l'ingénierie tissulaire car la greffe idéale adaptée à toutes les situations et à tous les patients n'existe pas, ce qui nécessitera une personnalisation des greffes pour chaque situation et chaque patient donné [START_REF] Janicki | What should be the characteristics of the ideal bone graft substitute? Combining scaffolds with growth factors and/or stem cells[END_REF]. Ces greffes sont par définition des tissus inertes et l'optimisation de la reconstruction osseuse se pose avec les possibilités d'association à des éléments permettant une amélioration des propriétés ostéoinductrice. L'idéal pour améliorer cette intégration de la greffe serait d'avoir une greffe décellularisée mais sans produit chimique pour ne pas altérer la repousse cellulaire et sans irradiation pour ne pas altérer les propriétés mécaniques. Si l'association cellules mésenchymateuse -allogreffe semble prometteuse [START_REF] Hernigou | Supercharging irradiated allografts with mesenchymal stem cells improves acetabular bone grafting in revision arthroplasty[END_REF], l'association avec les autogreffes [START_REF] Ochs | Acetabular bone reconstruction in revision arthroplasty: a comparison of freeze-dried, irradiated and irradiated allograft[END_REF], les substituts osseux [START_REF] Whitehouse | Impaction grafting of the acetabulum with ceramic bone graft substitute mixed with femoral head allograft: high survivorship in 43 patients with a median follow-up of 7 years: a follow-up report[END_REF] et les ostéoinducteurs [START_REF] Kärrholm | Mixing bone graft with OP-1 does not improve cup or stem fixation in revision surgery of the hip: 5-year follow-up of 10 acetabular and 11 femoral study cases and 40 control cases[END_REF], n'a pas fait preuve à l'heure actuelle de son efficacité.

Les limites de l'étude

Le caractère rétrospectif de cette étude est une limite mais c'est grâce à cela que nous avons pu obtenir un nombre élevé de patients. Le caractère multicentrique fait que chaque centre peut avoir des techniques différentes mais le nombre élevé de patients et le nombre élevé de centres différents permettent de lisser ces différences, même si nous avons retrouvé des différences significatives de pratique entre les centres. La principale limite de notre étude est la non comparabilité des 2 groupes qui influence certainement les résultats. Il serait nécessaire de réaliser une randomisation pour éviter cela. Cette série a la particularité d'avoir un nombre d'allogreffes traitées et cryoconservées, comparable. Cette répartition n'est pas le reflet de l'utilisation de ces allogreffes morcelées en France, car la majorité des greffes morcelées sont traitées, permettant le stockage à température ambiante dans les blocs opératoires [START_REF] Erivan | Update on the supply and use of allografts in locomotor system pathologies in France[END_REF]. Cela a pu influencer nos résultats qui sont plutôt en faveur des greffes traitées, peut-être par sélection des patients. Néanmoins malgré ces limites, les résultats même dans le groupe Cryo restent bon compte tenu de la difficulté de ces situations avec perte de substance osseuses.

Conclusion

2 e:

 2 Department of Orthopaedic Surgery and Traumatology, Hautepierre Hospital, Strasbourg University Hospitals Group, 1 Avenue Molière, 67098 Strasbourg, France f : Service de chirurgie orthopédique et de traumatologie du sport, urgences, hôpital Sud, 19 Avenue de Kimberley , CHU de Grenoble, 38130 Échirolles, France. g : CHU Paris Garches 104 Boulevard Raymond Poincaré, 92380 Garches, Hopital Raymond Poincaré, France h : Chirurgie orthopédique et traumatologie du membre inférieur, CHU Lapeyronie 371 Av. du Doyen Gaston Giraud, 34000 MONTPELLIER, France i : CHRU Nancy, Centre Chirurgical Emile Gallé, 49 Rue Hermite, 54000 France j : Institut de Chirurgie Orthopédique Lyon, 103 rue Coste 69300 CALUIRE et CUIRE, France k : Service de chirurgie Orthopédique et Traumatologique, CHU La Meynard CS90632, 97261 Fort de France, Martinique, France l : Orthopaedic Department, Tumor and Spine Unit, Bicêtre University Hospital, AP-HP Paris, 78 rue du Général Leclerc, Le Kremlin-Bicêtre, France, F-94270. ; JE 2494 Univ Paris-Sud Orsay, F-01405, Orsay, France m : Unité de Méthodologie -Biostatistique et Data Management, CHRU de Lille, 59037 Lille, France n : Délégation à la Recherche Clinique et aux Innovations (DRCI) -CHU Clermont-Ferrand, F-63000 Clermont-Ferrand, France o : SOFCOT Société Française de chirurgie orthopédique et de traumatologie, 56 rue Boissonnade, 75014 Paris, France *auteur correspondant : Roger ERIVAN, Université Clermont Auvergne, CHU Clermont-Ferrand, CNRS, SIGMA Clermont, ICCF, F-63000 Clermont-Ferrand, France Résumé Background Le comblement des pertes de substance osseuses (PSO) peut être réalisé par des greffes osseuses type allogreffe traitée ou non. Les données de la littérature sont souvent contradictoires et peu de données sont accessibles sur la comparaison entre allogreffes traitées versus cryoconservées. Aussi nous avons mené une large étude afin de mesurer les facteurs qui avaient une influence sur la survie : 1) Le type d'allogreffe et de cupule, 2) les facteurs techniques ou liés au patient. Hypothèse La reconstruction des PSO pouvait être effectuée indifféremment par des allogreffes morcelées cryoconservées ou traitées.

  dans le groupe Traité (p<0,001). Il y avait également une différence significative concernant l'âge lors de la reprise acétabulaire avec un âge moyen de 67,8 ± 12,2 [36,9-89,3] dans le groupe Cryo contre 70,0 ± 11,7 [25-94,5] dans le groupe Traité (p=0,041). Nous avons également retrouvé des différences significatives (tableau 1) concernant le genre avec plus de femmes dans le groupe Traité, une différence de répartition selon les centres ayant effectué la chirurgie, plus d'atteinte multi articulaire dans le groupe Cryo selon Charnley (tableau 1). Si la répartition des stades AAOS était différente (tableau 1), les PSO n'étaient pas plus sévères entre groupes (tableau 1). Ces éléments (âge à l'intervention, sexe, nombre d'atteinte articulaire selon Charnley, répartition entre centres investigateurs) font que les populations n'étaient pas strictement comparables.

  3. (SAS institute Inc, Cary, NC, Etats Unis). Les données qualitatives ont été représentées en effectif et en pourcentage, et les données numériques sont exprimées en moyenne, écart-type, médiane et l'intervalle interquartile. Le taux de décès était très élevé, mais parmi ces patients, nous n'avons gardé que ceux dont nous avions les informations disponibles, nous avons utilisé la méthode des incidences cumulées permettant de prendre en compte le décès comme événement latent. La méthode pondère le décès au cours du temps. C'est un modèle résumant les données de survie en présence de risques compétitifs. Pour la survie trois évènements ont été analysés : la reprise pour toutes causes, la reprise pour descellement acétabulaire, et la reprise pour descellement acétabulaire et l'échec radiographique. Le test de Gray a été utilisé pour les comparaisons de survie et le modèle de Cox a permis d'établir d'éventuels liens entre les différents paramètres patients et techniques et les échecs. Le risque de première espèce a été fixé à 5%.

  et dans le groupe Traité un recul moyen de 8,22 ans ± 1,77 [5,05 -15,48] (p=0,029) mais cette différence est peu pertinente cliniquement. En préopératoire, il n'y avait pas de différence significative concernant le score PMA entre le groupe Cryo (7,7 ± 4,3) et le groupe Traité (8,1 ± 6,7) (p=0,397). Par contre au dernier suivi, il y avait une différence significative entre le groupe Cryo (10,3 ± 5,3) et le groupe Traité (11,8 ± 6,9) (p=0,008).

  dans 42 cas (9,9%) entre la greffe et l'implant. Pour la jonction greffe/ os receveur, on retrouvait un liséré pour 19 patients dans le groupe Cryo dont 8 en zone 1, 6 en zone 2, et 13 en zone 3 et pour 17 patients dans le groupe Traité dont 8 en zone 1, 11 en zone 2, 10 en zone 3 (certains patients ayant plusieurs zones concernées). Pour la jonction greffe/implant, on retrouvait un liséré pour 17 patients dans le groupe Cryo dont 9 en zone 1, 10 en zone 2, et 14 en zone 3 et pour 24 patients dans le groupe Traité dont 10 en zone 1, 13 en zone 2, 16 en zone 3. Il n'y avait pas de différence entre les 2 groupes (tableau 2).

3. 3

 3 Les complications et les échecs Les données concernant les complications sont reprises dans le tableau 3. Il y a eu globalement plus de complications dans le groupe Cryo (20/242 (8,2%) par rapport au groupe Traité (6/266 (3,3%) (p=0,044) (figure 2) avec un risque relatif de 1,44 (IC 95% : 1,02-2,27). Il y a eu plus de descellement dans le groupe Cryo que dans le groupe Traité avec un risque relatif de 3,66 (IC95% : 1,56-8,79) (p=0,001) (figure 3) mais ni le nombre de luxation (p=0,844) ou d'infection (p=0,264) (figure 4A et B), ni le délai d'apparition de ces complications n'étaient différents entre les 2 groupes (Tableau 3). Le type de traitement de la greffe n'avait pas d'influence sur la survenue de complication (p=0,113) avec sur 1 complication sur les 4 cas ayant utilisé Biobank™ (soit 25% de complication pour ce type de greffe), 19 complications sur les 195 cas (9,7%) pour Osteopure™, 13 complications sur les 63 cas (20,6%) pour TBF™ et 2 complications sur les 5 cas (40,0%) avec une autre méthode de traitement. Le mode de fixation de la cupule n'avait pas d'influence sur la survenue de complication (p=0,287) avec 8 complications sur les 54 cas avec une cupule type metal-back soit (14,8 %), 6 complications sur les 21 cas avec une cupule cimentée directement sur la greffe (28,6 %) et 67 complications sur les 433 cas avec une cupule cimentée dans un renfort acétabulaire (15,5 %).

  Les allogreffes morcelées sont adaptées à la reconstruction des PSO acétabulaires. Leur utilisation sous les formes cryoconservées ou traitées nécessite une étude randomisée pour déterminer si l'une est supérieure à l'autre. Les facteurs péjoratifs paraissent être l'âge et l'IMC inférieur à 20 ou supérieur à 30. Conflits d'intérêts : Jacques Caton est consultant pour la banque de tissus TBF en relation avec ce travail et en dehors de ce travail il déclare être rédacteur associé International Orthopaedics et SICOT Journal et perçoit des honoraires de Lepine et des royalties de Ceraver et Lepine. Jen Louis Rouvillain ne déclare pas de liens en relation avec ce travail mais déclare en dehors de ce travail être consultant pour FH Orthopedics et Science et médecine. Bertrand Boyer ne déclare pas de liens en relation avec ce travail mais déclare en dehors de ce travail être consultant pour SERF. Olivier Roche ne déclare pas de liens en relation avec ce travail mais déclare en dehors de ce travail être consultant pour SERF, Corin, Zimmer-Biomet. Stéphane Boisgard ne déclare pas de liens en relation avec ce travail mais déclare en dehors de ce travail être consultant pour Zimmer-Biomet. Les autres auteurs ne déclarent pas de liens en relation ou en dehors de ce travail.Financement : aucunContribution des auteurs :RE a participé aux statistiques, à la rédaction, les corrections. PAM, BB, NR, RCR, SM, TS, OR, JC, JLR, GM ont participé à la conceptualisation et à la saisie des données. NR et AM ont participé à la partie statistique. SD et SB ont la conceptualisation, à la saisie des données, à la supervision et aux corrections.

Figure 1 :Figure 2 :Figure 3 :Figure 5 :Figure 6 :Figure 7 :

 123567 Figure 1 : Flowchart des patients

Figure 8 :

 8 Figure 8 : Dans les stades 1 et 2 de PSO selon l'AAOS : Cupule métallique de première

Figure 9 :

 9 Figure 9 : Dans les stades de PSO stade 3 et 4 selon l'AAOS : Cupule cimentée dans un

Figure 1

 1 Figure 1 :

Figure 2

 2 Figure 2

Figure 3 :

 3 Figure 3 :

Figure 4

 4 Figure 4 A:

Figure 4

 4 Figure 4 B:

Figure 5 :

 5 Figure 5:

Figure 6 :

 6 Figure 6:

Figure 7 :

 7 Figure 7:

2.1 Patients

	Cette étude multicentrique représente un état des lieux de la pratique de cette chirurgie
	dans les années 2000 en France. Il s'agit d'une comparaison de 2 cohortes, l'une ayant eu
	des allogreffes cryoconservées (groupe Cryo), l'autre des allogreffes traitées (groupe
	Traité). La population initiale totale a été constituée dans 11 centres entre Janvier 2004
	et décembre 2009, elle comprenait 619 reconstructions acétabulaires, 508 dossiers de
	reconstruction ont pu être exploités au recul minimal de 5 ans (il y avait 111 (18%)
	patients perdus de vue) (figure 1).
	La série évaluée comportait 508 reprises chez 504 patients dont 305 femmes (59,8%) et
	203 hommes (40,2%) d'âge moyen 68,92 ± 11,98 ans [25-94] lors de la chirurgie, avec
	un index de masse corporel préopératoire de 25,88 ± 4,15 [15,05-43,72].

  Tableau 2 : comparaison des données postopératoires, gras= significatif Les valeurs de p en gras indiquent les différences significatives * La répartition des signes d'ostéointégration était différente, mais si l'on considère les stades 3 à 5 comme intégrés la différence n'était plus significative entre groupes : Cryo 166/182 (91%) versus Traité 149/164 (90,8%) (p = 1)

		Donnée Manquante 72	59
	Cryoconservé Traité +0,67 ± 1,14 -0,38 ± 4,15 [-0,8 à +6] [-5 à +7,5] Cryoconservé Traité 242 266 7,7 8,1 10,3 20 17 242 266 nombre Différence de longueur (moyenne cm +/-écart-type [mini-maxi]) Nombre de patient PMA préopératoire postopératoire liseré greffe-os nombre de patient total Radio au dernier liseré greffe-18 15 recul implant 18 24 infection 1,74 ± 2,41 2,02 ± 2,99 0,002 p 0,397 0,156 0,971 11,8 0,008 satisfaction Très satisfait 86 116 0,212 Satisfait 72 77 Moyen 12 13 Mécontent 0 1 Critères d'osteointégration [18]* Stage 0 Absence of bone 2 délai [0,03 -7,96] [0,02 -0,05] 3 <0,001 nombre 16 17 Stage 1 Heterogeneous 3 complication luxation 1,02 ± 1,15 0,91 ± 1,71 2 délai [0,03 -3,36] [0,02 -6,64] Stage 2 Homogeneous 11 10 Stage 3 Consolidation 30 nombre 20 6 descellement 2,05 ± 2,56 2,24 ± 1,56 acétabulaire délai [0,23 -6,59] [0,31 -5,34] 47 total nombre 46 35 Stage 4 Trabecular remodeling 108 42 Les valeurs de p en gras indiquent les différences significatives	p 0,264 0,770 0,844 0,841 0,001 0,823 0,044
		Stage 5 Cortical
		repair	28	60
	Liseré	greffe-os receveur 19 greffe-implant 18	11 17	0,334
		nombre	40	12	<0,001
	Migration Cupule	Millimètres (moyenne +/-écart-type [mini-maxi])	7,43 ± 5,36 [1,5 -21,6]	13,35 ± 12,89 [2,2 -49,2]	0,024
		188 Dossiers
	Examen clinique
		Questionnaire
		Radiologie
						26

Mots clés : allogreffe, reprise de PTH, reconstruction osseuse, perte de substance osseuse, reprise acétabulaire, perte de substance osseuse.