Stéphane Pezzani
email: spezzani@chu-grenoble.fr

Sous-dochead Les nouvelles organisations au bloc opératoire Surtitre structure Clinatec, de la salle blanche au lit du patient

Keywords: imagerie, innovation, pluridisciplinarité, protocole, recherche, technologie

Clinatec est un programme d'envergure qui associe, autour d'une équipe pluridisciplinaire, un centre de recherche doté d'un service d'imagerie de pointe dont le coeur est un bloc opératoire d'exception. Le site comprend également un hôpital de jour. L'équipe pluridisciplinaire, de cette salle d'opération jusqu'au service d'hospitalisation, est particulièrement impliquée dans le programme. Plusieurs protocoles de recherche y sont effectués, avec une prise en charge globale des patients.

TEG1 Plusieurs plateformes clés participent à un développement sécurisé et accéléré de solutions technologiques :

• la première intitulée Intégration des dispositifs médicaux, dédiée à la finalisation de l'intégration technologique à l'interface avec la pathologie ;

• la deuxième, préclinique, indispensable pour confirmer la sécurité et l'efficacité des stratégies technologiques innovantes ;

• la troisième consacrée à la biocompatibilité et la biologie translationnelle ;

• la dernière, clinique, vouée aux protocoles de recherches et dénommée.

T1 Un environnement dédié à la recherche

TEG1 La plateforme clinique, dénommée Secteur sujet patient (SSP), est une unité médicale du CHU de Grenoble (38), dépendant du pôle recherche et autorisée par l'agence régionale de santé (ARS). Toutes les investigations cliniques sont réalisées dans le cadre d'essais cliniques validés par les instances réglementaires comme l'Agence nationale de santé et du médicament (ANSM) et le comité d'éthique du CHU de Grenoble (CPP) [START_REF] Hospitalier | [END_REF].

TEG1 La mission du SSP est de mettre à disposition une unité clinique au service des protocoles de phases précoces pour réaliser des preuves de concept de technologie innovantes chez l'homme. Ouvert à tout investigateur de recherche clinique académique ou industrielle, il répond aux nouveaux impératifs de validation clinique des dispositifs médicaux, imposés par les réglementations européennes actuelles.

TEG1 Le secteur clinique est unifié autour d'un plateau multimodal. Ce dernier associe imagerie par résonnance magnétique (IRM), nucléaire, optique et magnétique, ainsi que l'exploration moléculaire et cellulaire, l'électrophysiologie et l'analyse comportementale. Le SSP comprend un bloc opératoire de haute technicité, intégrant une IRM interventionnelle de 1.5 Tesla, des robots chirurgicaux et des solutions optiques et moléculaires interventionnelles [START_REF] Hospitalier | [END_REF] (figure 1).

TEG1 Une équipe paramédicale et médicale assure la mise en place des protocoles de recherche clinique. Les modalités de la prise en charge clinique vont de l'hôpital de jour à l'hospitalisation, permettant ainsi, dans un même lieu de disposer d'un ensemble d'investigations multimodales dédiées au développement de l'innovation technologique pour la santé.

T1 L'activité et les protocoles de recherches

Les protocoles de recherche actuels sont centrés sur les maladies neurodégénératives, la neurooncologie et les handicaps moteurs. La capacité de prise en charge simultanée de plusieurs types d'activités de recherche donne sens au concept "d'hôtel à projets".

TEG1 Au sein de cette structure, de nombreux protocoles chirurgicaux utilisent des robots et l'IRM peropératoire :

• Protool (stéréotaxie, hypophyse, exérèse) : validation d'un dispositif micro invasif d'empreinte moléculaire et cellulaire (à partir d'une puce au silicium) à visée diagnostique dans les tumeurs gliales et les adénomes hypophysaires ; associé à des techniques de neuronavigation et d'IRM peropératoire.

• Carbonomic : étude du métabolisme tumoral par un marquage isotopique (injection d'un acide aminé, la valine, marquée au carbone 13 et azote 15) chez les patients atteints de gliomes de haut grade. Mise en évidence de biomarqueurs associée à une exérèse de la lésion utilisant des techniques de neuronavigation, IRM peropératoire et prélèvements biologiques (sanguins, urinaires) sur 30 heures.

• SIV2 : stimulation cérébrale profonde multi-électrodes dans le cadre de la maladie de 2). L'objectif est ici de déterminer les zones corticales qui seront la cible de l'implantation des implants (avec une interface cerveau machine dans le programme de traitement des déficits moteurs des personnes tétraplégiques par des neuroprothèses déclenchées par l'activité cérébrale).

• Conductome : il s'agit de l'étude de la signature des tumeurs gliales en MEG et IRM et de la mise en corrélation entre le grade prédit de la tumeur, l'activité électromagnétique enregistrée par la MEG, les données anatomopathologiques et l'évolution de la maladie.

• Minimag : élaboration d'un dispositif médical pouvant apporter la technologie des magnétomètres au lit du patient .Au niveau de l'activité cardiaque, l'enregistrement de l'activité électromagnétique du coeur présente un intérêt dans la localisation des foyers arythmogènes.

Enfin, le matériel présent peut également permettre un suivi des patients inclus dans les protocoles, associé à des prélèvements sanguins, dans le cadre d'une surveillance de biomarqueurs et de contrôles IRM.

T1 Un décloisonnement en faveur d'une prise en charge globale du patient

L'équipe soignante présente toutes les caractéristiques de l'expertise professionnelle au service des patients et de la recherche, une réelle plus-value dans la prise en charge du patient. Les soignants, particulièrement ceux du bloc opératoire, conservant une activité clinique en secteur conventionnel, maîtrisent les actes de soins quotidiens et, de fait, sont aptes à s'investir dans des activités innovantes, tant dans la réflexion que dans la pratique. TEG1 Après validation par les instances, une visite de mise en route est organisée par le promoteur du projet, à savoir la délégation à la recherche clinique et à l'innovation (DRCI) du CHU. L'équipe soignante participe aussi à ces temps d'échanges qui ont pour objet l'organisation, la planification et les aspects logistiques de la prise en charge des patients volontaires.

L'équipe a des missions de coordination avec les ressources externes à Clinatec. Différents services et professionnels du CHU (DRCI, pharmacie, stérilisation centrale, service biomédical, laboratoires, hospitalisation, Établissement français du sang…) participent aussi.

Ces liens étroits avec le CHU sont essentiels au bon déroulement de la prise en charge des patients. Des procédures ont été élaborées et proposées par l'équipe soignante afin de formaliser cette étroite collaboration, fondamentale dans le suivi et la traçabilité des différentes étapes du protocole.

L'équipe participe activement à l'information des patients et de leur entourage lors des visites d'inclusion programmées dès le début de la prise en charge. Une rencontre avec l'équipe pluridisciplinaire est organisée en amont de chaque protocole.

Ces

T1 Le développement de la recherche paramédicale comme une opportunité

Au regard des différents éléments présentés : un environnement de travail dédié à la recherche, une équipe experte et motivée, une volonté de conceptualisation du soin, une motivation intellectuelle, il semble opportun d'initier et de développer une dynamique de recherche paramédicale.

TEG1 C'est à partir du concept "soin/coeur de métier" et de ses différentes dimensions "care and cure" que le souhait a été fait de s'investir dans la recherche. L'émergence d'un contexte sociétal nouveau où la place du patient dans les soins évolue, c'est un élément majeur à prendre en compte dans les nouvelles stratégies de soins, avec un investissement fort dans le processus méthodologique d'un projet de recherche, de la genèse d'une problématique à la phase de communication et de publication scientifique.

TEG1 À ce jour, plusieurs projets de recherches sont en phase de maturité. Les premières thématiques de recherches paramédicales commencent à émerger avec des orientations sur le développement de nouveaux dispositifs de soin, en réponse aux besoins de santé de la population et dans l'optique d'une évolution des compétences et des métiers du soin.

TEG1 Ainsi, une recherche associant des étudiants de l'école de kinésithérapie, Clinatec et la clinique du Grésivaudan (38), évalue une orthèse motorisée conçue par un ingénieur. Celle-ci permettrait de retrouver la fonction de la pince chez des personnes tétraplégiques.

TEG1 Une autre, impliquant le personnel du SSP, s'intéresse à la place de la télémédecine dans le suivi à domicile des traitements de chimiothérapie per os. Elle inclut le développement d'une plateforme de télémédecine sur le site de Clinatec, avec une réflexion sur la place de l'infirmier au coeur de ce dispositif.

FiguresFigure 1 .

 1 Figures

Figure 2 .

 2 Figure 2. Le protocole Tapfinger étudie les activations cérébrales induites par les mouvements des mains et des pieds à l'aide de la magnétoencéphalographie.

T1 Équipe et objectifs TEG1 Au sein de cet environnement se côtoient deux entités

, le Commissariat à l'énergie atomique (CEA) et un centre hospitalier (CH) avec des valeurs et des organisations très différentes. Les personnels sont issus de métiers et de cultures très diverses.

TEG1 L'

équipe soignante évolue depuis septembre 2013 au sein de cette structure de recherche

  , dans un contexte d'innovation permanente. Le personnel recruté possède une expérience préalable en neurochirurgie, certains conservent une activité conventionnelle bloc opératoire et en radiologie au centre hospitalier universitaire (CHU) (tableau 1). Les soignants du secteur hospitalisation entretiennent un contact étroit avec le CHU pour renforcer leurs compétences en techniques de soins telles que la gestion des chambres implantables. La structure, unité externe au CHU éloignée de 5 km, favorise l'autonomie, les capacités d'adaptation et d'anticipation.

Tableau 1. Composition et répartition des temps de l'équipe pluridisciplinaire Équipe paramédicale

	1 Radiologue	0.5 ETP	Activité mixte /Clinatec + radio
			pédiatrie CHU
	1 Interne	1 ETP	Clinatec
	TEG1 D'
	1 Cadre de santé	1 équivalent temps plein (ETP) Clinatec
	2 Infirmiers diplômés d'État	1.4 ETP	Clinatec
	secteur hospitalisation
	1 Aide-soignant secteur	1 ETP	Clinatec
	hospitalisation + bloc
	opératoire
	4 Ibode	1 ETP	Activité mixte /Clinatec + bloc
			neurochirurgie CHU
	2 Iade	1 ETP	Activité mixte /clinatec + bloc
			neurochirurgie CHU
	2 Manipulateurs en	1 ETP	Activité mixte /Clinatec +
	électroradiologie		plateforme recherche imagerie
			CHU
	1 Secrétaire médicale	1 ETP	Clinatec
	1 Attaché de recherche clinique	1 ETP	Clinatec
	(ARC)
	Équipe médicale
	1 Neuro-oncologue		Directeur Clinatec
	1 Médecin anesthésiste	0.5 ETP	Activité mixte /Clinatec + bloc
	réanimateur		neurochirurgie CHU
	1 Neurologue	0.5 ETP	Activité mixte /Clinatec +
			neurologie CHU

autre part, l'équipe côtoie des ingénieurs dans

	les domaines du biomédical, de l'IRM et de la
	magnétoencéphalographie (MEG). Tous veillent au bon fonctionnement des différentes technologies.
	Des biologistes interviennent aussi dans le traitement des différents prélèvements réalisés. De
	nombreux autres chercheurs (mathématiciens, roboticiens...) impliqués dans les protocoles transitent
	au sein du secteur clinique.

TEG1 Clinatec propose un rapport direct à la recherche. Ainsi

  dans cet environnement de travail ou se rencontrent trois mondes -la santé, l'industrie et la recherche -une symbiose se crée entre chercheurs et soignants qui se côtoient au quotidien.

« Nous devons maitriser et contrôler tous les équipements de la plateforme et les adapter en fonction des protocoles de recherche », expliquent les manipulateurs en radiologie. La prise en charge optimisée du patient demeure l'objectif principal reposant sur une synergie des intervenants. Un environnement où s'expriment des valeurs de partages d'expériences et de connaissances dans le cadre d'une éthique et d'une responsabilité commune.

  moteurs et de qualité de vie. Elle est associée à des techniques de neuronavigation, des techniques d'imagerie médicales et d'étude de la marche pré et post implantation

	• STIM V3 : Stimulation de cibles cérébrales médianes (hypothalamus postérieur et antérieur)
	par électrodes intra ventriculaire dans les cas d'algies vasculaires de la face chronique et
	d'obésité morbide. Elle est associée à des techniques de neuronavigation et des techniques
	d'imagerie médicales.
	TEG1 D'autres protocoles utilisent la plateforme multimodale d'imagerie (MEG, IRM et SPECT-CT
	[Single Photon Emission Computed Tomography]) :
	• Mapefni et Mapefni PV : mise au point de protocoles exploratoires (MEG,
	électroencéphalographie (EEG), IRM, IRM fonctionnelle, SPECT-CT et plateforme motrice) et
	d'évaluation fonctionnelle de nouveaux dispositifs non invasifs type neuro-prothèse, motorisée
	chez les volontaires sains et chez des patients volontaires et complété par une mise au point de
	nouvelles procédures d'imagerie

Parkinson. faisabilité et tolérance par rapport à l'électrode unique, amélioration des symptômes moteurs non • Tapfinger : étude par MEG et IRM fonctionnelle des activations cérébrales induites par le mouvements au niveau des mains et des pieds ainsi que d'autres tâches psychomotrices en vue de la localisation de la cible pour le protocole BCI (Brain Computer Interface) (figure

T2 Une temporalité autre

  La gestion du temps à Clinatec diffère de celle d'un hôpital classique. Les soignants peuvent accorder du temps pour accueillir, écouter, accompagner et prendre en charge des patients ayant choisi de participer à un protocole de recherche, avec un focus particulier sur les notions d'alliances thérapeutique, de confiance et de partenariat. Ceci est rendu possible par un petit de nombre de patients, les cohortes des protocoles chirurgicaux en cours étant de cinq à 15 patients au maximum. La procédure n'est pas inscrite dans une dynamique de rentabilité ni de production de soins. C'est un environnement dédié, une fréquence des suivis, la stabilité et disponibilité d'une équipe soignante qui conduisent à l'individualisation de la prise en charge. L'adaptabilité et la flexibilité du personnel sont à souligner. Tous ces éléments favorisent un haut niveau de qualité des soins.

TEG1 Temps consacré aux patients et leur entourage.

TEG1 Temps d'échange entre professionnels. Celui-ci permet d'analyser les pratiques, de se projeter dans les problématiques de mise en oeuvre des protocoles biomédicaux. De même, il donne la possibilité de planifier toute la logistique et l'organisation du travail en fonction des données du protocole. Tous les protagonistes mettent l'accent sur la valeur des temps d'échanges et de concertation pluridisciplinaire autour des protocoles de recherches.

Être partie prenante des réflexions sur les thématiques de recherches représente un réel enrichissement professionnel. Les critères de recrutement du personnel sont basés sur la motivation et l'intérêt porté à la recherche ainsi que l'expertise dans leur domaine d'exercice. Un apprentissage et de nombreux efforts sont nécessaires pour appréhender l'environnement de la recherche à Clinatec. Quel que soit leur métier, les soignants soulignent l'intérêt intellectuel d'évoluer dans cet environnement de travail où la réflexivité est de rigueur. Le décloisonnement des métiers favorise l'émergence du questionnement et d'une approche systémique des problématiques.

T2 Place de l'équipe dans les protocoles de recherche

À ce jour, l' implication a pour objet la mise en application clinique des protocoles biomédicaux. L'équipe participe activement à la mise en place des protocoles et dans les réflexions autour des thématiques de recherches.

TEG1 Les projets sont présentés en amont des validations institutionnelles

  (ANSM, CPP…), lors de réunions en présence des chercheurs, techniciens, pharmaciens, médecins, attachés de recherche et membres de l'équipe soignante. Le porteur de projet expose l'objet de sa recherche et ses problématiques au regard du projet. Cette consultation collégiale en valide certains aspects, et demande des précisions sur d'autres. L'équipe soignante se focalise sur les aspects de la faisabilité du protocole au lit du patient. D'après ses membres « Il est très valorisant de s'impliquer à la fois sur les

aspects techniques des protocoles

[et]

sur les questions éthiques qu'ils génèrent ». La Collaboration et la coopération entre une équipe de chercheurs et une équipe soignante concourent à donner du sens à l'implication des soignants dans la recherche clinique.

équipe joue un rôle dans la réalisation des actes de soins

  inhérents au protocole.Elle est informée des spécificités techniques, biologiques en lien avec le dispositif innovant testé et assure la traçabilité des actes. Elle participe aussi aux réflexions pédagogiques dans le cadre de la diffusion des bonnes pratiques d'utilisation des nouveaux dispositifs en multicentrique.Basés sur la notion de preuve de concept, des séances d'information à visées scientifiques sont aussi programmées afin que l'équipe puisse être informée de l'avancée des investigations (médicotechniques, d'imagerie médicale, biologiques, génomique, protéinique...) des protocoles en cours. Ces temps sont animés par les chercheurs, les ingénieurs et les biologistes.Afin de donner du sens à ces pratiques et de les évaluer, cinq patients, ainsi que leur entourage, ont été interrogés sur leur motivation à participer à un protocole de recherche inédit, leur ressenti sur l'environnement et leur prise en charge au sein de Clinatec. À l'unanimité, les patients justifient leur choix d'intégrer un protocole par le côté gratifiant de participer à "quelque chose de grand" pour la science, pour eux et pour les autres.Ils ont décrit un environnement qui favorise la mise en confiance. L'équipe et le matériel de haute technologie ont été des éléments déterminants.Les patients et leur entourage mettent l'accent sur la singularité de la prise en charge avec un personnel souriant, à l'écoute et soucieux de leur état de santé. Ils soulignent le professionnalisme de l'équipe et le réel soutien moral qu'elle propose.L'équipe et les patients se retrouvent sur les valeurs humaines et la dimension éthique partagée au sein de Clinatec. Une prise en charge où les acteurs se positionnent dans une relation basée sur le partenariat.

	Enfin les soignants du secteur d'hospitalisation sont impliqués dans tous les rendez-vous de suivi des
	patients inclus dans les protocoles. Ils estiment avoir ainsi « l'opportunité d'établir une relation
	privilégiée avec le patient et son entourage » [1].
	Il s'agit d'une évolution au sein d'un nouveau paradigme du travail d'une équipe soignante. Cette
	implication dans les différentes étapes du projet de recherche où une équipe soignante
	pluridisciplinaire et des chercheurs évoluent de façon totalement décloisonnée se révèle un
	formidable vecteur de cohésion et de dynamique d'équipe.
	T1 Ressenti des patients

temps d'information, d'échanges et de visites du site sont essentiels et conduisent à l'individualisation de la prise en charge. L'équipe Ibode déclare : « Notre implication dépasse le cadre de l'activité chirurgicale proprement dite, nous avons la possibilité [...] de mettre en place une rencontre préopératoire avec le patient la veille de l'intervention »

[START_REF] Hospitalier | [END_REF]

. Les Iade estiment quant à eux que leur « travail implique une prise en charge anesthésique globale : somatique, psychologique et sociale. »

[START_REF] Hospitalier | [END_REF]

.

TEG1 L'


Béatrice Cochener
email: beatrice.cochener@ophtalmologie-chu29.fr

Pu-Ph

Albane Cassan

Dochead dossier

Keywords: biomatériau, cataracte, chirurgie ophalmologique, chirurgie réfractive, implant intraoculaire, implant à profondeur de champ étendue

L'opacification du cristallin, dite "cataracte" est un phénomène physiologique, qui conduit à dégrader la qualité de vision puis à diminuer l'acuité visuelle. Sa chirurgie consiste en un retrait de cette lentille modifiée dans sa transparence, suivi d'un remplacement par un implant dans le sac qui la contenait. Cette opération, qui est la plus pratiquée dans le monde, a bénéficié des évolutions de l'imagerie, des biomatériaux et des affinements des outils chirurgicaux, au point de la faire glisser dans le domaine de la chirurgie réfractive, visant à améliorer la performance visuelle et à diminuer la dépendance aux lunettes.

La perte de transparence du cristallin altérant la vision, appelée "cataracte", justifie une opération pour éviter la cécité induite par une opacification complète. Elle représente la chirurgie la plus pratiquée dans le monde avec 700 000 opérations en France. Les avancées technologiques majeures incluant l'évolution des implants ou cristallin artificiel, l'avènement de la phacoémulsification aux ultrasons puis, tout récemment, au laser femtoseconde, assurent la garantie d'un geste contrôlé sécurisé, autorisent la course à la petite incision et, par là-même, le développement des implants souples pliables, voire préchargés, capables de passer par la petite porte d'entrée, tout en conservant leur stabilité et leur transparence. L'autre défit est d'affiner les optiques afin d'optimiser la performance visuelle des patients opérés.

T1. Pourquoi implanter ?

Le retrait du cristallin entraîne une perte définitive de l'accommodation et, de par son pouvoir optique, une hypermétropie supérieure à +12 dioptries. Il est donc obligatoire de le remplacer par une lentille calculée sur les paramètres de chaque patient (surtout les courbures et la longueur de son oeil) qui sera placé dans le sac naturel du cristallin maintenu en place. L'implant permet, de plus, de maintenir une barrière naturelle dans les compartiments de l'oeil, protectrice de la rétine.

T1. Avancée des biomatériaux et de la technologie

La progression des implants a été spectaculaire depuis leur concept initial en polyméthacrylate de méthyle (PMMA) rigide, converti en matériaux souples silicone ou acryliques hydrophobe ou hydrophile permettant d'être introduits par une incision originellement de 7 mm et désormais de 1,8 à 2,2 mm. Si le dessin habituel est adapté à une implantation dans le sac (figure 1), il existe également des modèles ajustés pour une mise en place dans le sulcus ou clippés à l'iris en cas de sac endommagé (figure 2). Il demeure le risque d'une opacification à distance du sac dit "cataracte secondaire" traité par laser YAG 1 et minimisé par le dessin angulé des optiques associé à des bords carrés.

T1. De l'implant monofocal aux implants à optique avancée

Si un implant conventionnel monofocal, est calculé pour corriger la vision à une distance donnée ; les modèles aujourd'hui disponibles sous la dénomination de "premium" affinent la correction de la myopie ou de l'hypermétropie par celle de l'astigmatisme (implant torique, figure 3) éventuellement associé ; voire ciblent une indépendance aux lunettes en assurant une correction à toutes les distances. Différents concepts existent pour ce faire : les implants multifocaux (réfractif ou diffractif bi-ou trifocaux), qui distribuent la lumière sur les différents foyers principaux de vision (figure 4). S'ils offrent une indépendance aux lunettes, celle-ci est obtenue au prix d'une perte des contrastes entraînant la nécessité d'un bon éclairage environnemental et une conduite de nuit moins confortable qu'à l'heure de la jeunesse [START_REF] Vries | Multifocal intraocular lenses in cataract surgery: literature review of benefits and side effects[END_REF][START_REF] Cochener | Comparison of outcomes with multifocal intraocular lenses: a meta-analysis[END_REF][START_REF] Cochener | Clinical outcomes of a new extended range of vision intraocular lens: International Multicenter Concerto Study[END_REF].

Les implants dits "à profondeur étendue" 2 (Edof) ont été plus récemment introduits, prétendant mieux préserver la qualité de vision mais avec une moindre performance de près (figure 5). Dans le registre des produits en développement, il faut mentionner les implants accommodatifs, à l'objectif idéal d'une restauration de l'accommodation, et non simplement une compensation de sa perte [START_REF] Ong | Accommodative intraocular lens versus standard monofocal intraocular lens implantation in cataract surgery[END_REF]. Citons aussi la poursuite et le développement de matériaux ajustables à la lumière qui optimiserait le niveau de précision postopératoire par une remodelage secondaire de l'implant.

Encadré

Glossaire

•

Phacoémulsification : technique chirurgicale de la cataracte qui repose sur la fragmentation in situ avant aspiration extra-capsulaire du cristallin.

• Laser femtoseconde : ce laser à impulsions ultracourtes se substitue aux ultrasons pour la réalisation de temps chirugicaux importants : incisions cornéennes, capsulotomie circulaire curviligne (capsulorhexis), fragmentation du noyau cristallin.

• Implant préchargé : livré dans sa cartouche d'injection avec un injecteur à usage unique.

•

Implant monofocal : destiné à compenser la forte hypermétropie induite par la réduction du pouvoir optique (vergence) liée au retrait du cristallin.

•

Implant torique : présente une courbure variable permettant de corriger l'astigmatisme de la cornée après une chirurgie de la cataracte.

• Implant multifocal : à plusieurs foyers, il est utilisé pour corriger plus d'une distance de vision : vision de loin et vision de près pour les implants bifocaux, et vision intermédiaire en sus avec les implants trifocaux. Il peut être réfractif (implant à profondeur de champ surtout) ou diffractif (biet trifocaux à profondeur de champ).

• Implant diffractif : conçus pour exploiter certaines propriétés physiques du spectre lumineux visible, leur structure particulière leur confère la capacité de séparer l'énergie lumineuse en différents foyers bien distincts.

•

Implants à profondeur de champ étendue (Edof) : multifocaux, ils sont conçus avec un traitement de l'aberration chromatique longitudinal et un réseau en échelette pour corriger la vision de loin et de près visant à diminuer certains effets indésirables, les halos en particulier.

T1. Quel implant pour quel patient ?

L'implant monofocal constitue la référence et bénéficie d'une prise en charge. Les implants premium, eux, font l'objet d'un co-paiement (le patient payant le reste à charge) ou d'un non remboursement en cas de geste de retrait du cristallin non encore cataracté dans un but purement réfractif. L'implant torique est indiqué si l'astigmatisme de plus de 1 dioptrie est lié à des anomalies des courbures de la cornée. Le recours à un implant de type multifocal ou Edof exige une intégrité oculaire (rétine, surface oculaire normale), une bonne vision binoculaire et une absence de maladie systémique à risque oculaire. Mais il faut également que les conditions de vie et le niveau d'attente du patient ne soient pas trop exigeants [START_REF] Wang | Patient-centered and visual quality outcomes of premium cataract surgery: a systematic review[END_REF].

Sélection soigneuse et information exhaustive sont les clés du succès, qui à ce jour permet de classer la chirurgie de la cataracte dans le domaine de la chirurgie réfractive puisque améliorant la vision et éliminant potentiellement les lunettes.

Notes

1 Acronyme issu du nom anglais neodymium-doped yttrium aluminium garnet.

2 EnhancedFigures Coc_fig1 Figure 1 .Figure 2 .Figure 3 .Figure 4 .Figure 5 .

 2Coc_fig112345 Figures


Loïc Tournery-Bachel
email: ltournerybachel@chu-grenoble.fr

Ibode Référent Tutorat

Anne Dard-Levieux

Dochead en fiches Sous-dochead les installations chirurgicales Le décubitus ventral

Dans la marge sous le plug tour_plug T1 Introduction

Les positions sur la table d'opération représentent un compromis devant permettre :

• le geste chirurgical : position confortable de l'opérateur et bonne exposition de la zone opératoire ;

• le respect de la physiologie : aspect hémodynamique, ventilatoire et anatomique.

L'installation chirurgicale en décubitus ventral répond à ces deux impératifs.

T1 Définitions

TEG1 Le décubitus ventral est la position corporelle qui consiste à être allongé sur la face antérieure du corps en respectant l'alignement tête/cou/tronc. C'est la position opératoire de base permettant l'accès à la partie postérieure du corps utilisée, entre autres, pour la chirurgie :

• urologie : neurostimulation sacrée ;

• orthopédique : correction de la statique vertébrale et de la courbure du rachis ;

• neurologique : hernie discale, fosse postérieure ;

• digestive : kyste pilonidal, abcès ;

• vasculaire : varices. TEG1 Cette mise en position fait suite au décubitus dorsal nécessaire au temps d'induction anesthésique du patient. Elle peut être complétée par un (des) billot(s) fixe(s) ou amovible(s) et peut offrir plusieurs variantes selon l'inclinaison ou la nature de la table d'opération. Cette position présente des contraintes physiologiques et mécaniques particulières.

• Les différents décubitus ventraux dans le plan de la table, respectent naturellement les alignements et les courbures physiologiques de l'axe tête-cou-tronc.

• Le décubitus ventral sur table "cassée" : la tête est plus basse que le point de flexion antéropostérieur. Elle permet l'exposition de la région lombo sacrée en effaçant sa courbure.

•

Le décubitus ventral avec les membres inférieurs antéfléchis représente la catégorie variante des installations en position genu pectorale. Selon les accessoires utilisés, toutes les angulations intermédiaires entre les deux positions sont réalisables jusqu'à la position agenouillée.

De nombreuses variantes sont possibles. Ces installations sont particulièrement contraignantes, tant pour leur réalisation que pour leur impact physiologique au niveau des appuis antérieurs.

T1 Notions génériques de risques

TEG1 Les risques existent dans toutes les positions chirurgicales à des degrés divers. Ils reposent sur des principes communs. La prévention des neuropathies périphériques périopératoires et des lésions neurologiques centrales repose sur :

• la détection des terrains à risque (arthrose, athérome, canal cervical ou lombaire étroit, déformations du rachis, antécédents chirurgicaux…) ;

• le maintien de l'hémodynamique peropératoire ;

• l'installation de l'extrémité céphalique en position neutre, ou à défaut, par la détermination avant l'anesthésie de la tolérance des mouvements du rachis cervical chez le sujet à risque.

TEG1 La prévention des lésions oculaires liées à une compression ou un traumatisme direct repose sur une vérification itérative par l'Iade et le médecin anesthésiste réanimateur (MAR) pendant l'intervention de l'occlusion palpébrale et de l'absence de contrainte sur le globe oculaire. En effet, toute compression extrinsèque prolongée des globes oculaires (c'est-à-dire avec pression intra oculaire > pression artérielle systolique) entraine à faible échéance (inférieure à deux heures) des complications parfois irréversibles : lésion de cornée, occlusion de l'artère centrale de la rétine, névrites optiques ischémiques). Cette prévention repose aussi sur l'équipe opératoire, dont l'Ibode en tant qu'instrumentiste et/ou aide-opératoire.

TEG1 Chez le patient obèse, une stricte observation des modifications posturales de la fonction respiratoire sont importantes.

TEG1 La prévention des lésions cutanéo-muqueuses et musculaires repose sur le maintien de l'hémodynamique, la prévention de l'hypothermie, la limitation de la durée de l'installation dans une position à risque et l'utilisation de protection en gels visco-élastiques (GVE). Ces protections doivent être adaptées à l'anatomie du patient.

TEG1 L'installation en position de repos articulaire ou neutre est préconisée pour la prévention des algies articulaires. Elle est particulièrement importante chez le sujet âgé ou arthrosique.

T1 Accessoires requis TEG1 Au minimum :

• 2 appui-bras simples ;

• GVE en couronne pour l'appui facial ;

• 1 billot en GVE pour les épaules ;

• 1 billot en GVE pour le bassin ;

• 1 GVE plat pour les genoux ;

• 1 billot en GVE sous les coups de pieds ;

• 2 GVE simples pour les appui-bras.

TEG1 Pour la position genu-pectorale :

• 1 GVE plat pour l'appui fessier ;

• 2 GVE pour les cales latérales du bassin.

TEG1 Pour la position agenouillée :

• 1 billot large en GVE, posé sur les mollets, qui remplace l'appui fessier.

T1 La mise en position de décubitus ventral "à plat" et ses risques propres

Pour la mise en position de décubitus ventral "à plat" et ses risques propres (figures 1 et 2), il est indispensable que les professionnels réalisant l'installation soient au fait des incidences physiopathologiques théoriques, pratiques et personnalisées de l'acte. Pour l'IBODE, c'est le devoir d'investir non seulement les impératifs de la position chirurgicale prescrite, mais aussi ceux de l'anesthésie, en complémentarité de l'Iade et du MAR.

TEG1 Cette installation requière au moins la collaboration de 4 à 6 personnes -selon les caractéristiques du patient -pour le respect impératif de la rectitude rachidienne pendant toute la manoeuvre :

• IADE/MAR à la tête ;

• 1 intervenant pour le thorax ;

• 1 ou 2 intervenant(s) pour le bassin et les membres inférieurs ;

• 1 intervenant en face des autres pour amorcer le retournement ;

• 1 intervenant supplémentaire peut être nécessaire pour ajuster ou insérer les billots et GVE durant le retournement.

TEG1 Il existe deux options pour la mise en position :

• Le patient peut être endormi en décubitus dorsal sur un brancard, positionné parallèlement à la table d'intervention. Après avis du MAR il peut être retourné directement sur la table chirurgicale sur les GVE préalablement disposés.

• La méthode alternative consiste à l'endormir directement sur la table chirurgicale et à procéder au retournement in situ, en insérant les billots et GVE secondairement.

T2 La tête, la face et le rachis cervical

TEG1 La tête du patient repose initialement dans l'axe du corps. Secondairement, elle peut être :

• tournée de côté pour éviter toute compression oculaire, diminuer les appuis faciaux (pommettes, front) et rendre l'abord de l'intubation plus aisée (figure 3) ;

• ou conservée dans cette position sur un coussin ou une têtière d'appui facial (figure 4).

L'appui facial peut être à l'origine d'un oedème de stase salivaire bilatéral douloureux dans les glandes sous maxillaires et parotidiennes. • en limitant la compression de la veine cave inférieure (VCI), donc en prévenant la diminution du débit cardiaque ;

• en réduisant là sur pression veineuse, source de saignement.

TEG1 Ces billots reposent sur les crêtes iliaques et sur les côtes sus-mamelonnaires, sans gêner la circulation sous claviculaire et axillaire. Chez la femme, toute contrainte trop importante exercée par ces dispositifs sur les seins peut être source d'algies postopératoires. Il convient aussi chez l'homme de vérifier systématiquement la position des organes génitaux (OGE) .

T2 Les membres inférieurs

• Les genoux reposent sur un tapis en GVE et les pieds sur un billot en GVE suffisamment épais pour soutenir les articulations tibrotarsiennes pour éviter l'hyperextension de la cheville et le contact entre table et orteils (fig 6 et 6 bis)

T1 La mise en position de décubitus ventral genu pectorale et ses risques propres

La position de décubitus ventral genu pectorale est utilisée dans la chirurgie du rachis et dans quelques rares expositions anales TEG1 À ces principes d'installation du décubitus ventral à plat s'ajoutent ceux liés à l'utilisation des différents dispositifs nécessaires au maintien en flexion. Ils ont pour objectif commun de supprimer l'appui antérieur et la compression abdominale en déplaçant les points d'appuis sur les membres inférieurs et le thorax.

TEG1 La position la plus courante est celle avec un appui fessier sous les ischions et des cales latérales au niveau des trochanters. Les jambes sont fléchies sous les cuisses et les cuisses sous le bassin avec un angle proche de 90°. Les points d'appuis sont soulagés par des GVE adaptés comme pour le décubitus ventral à plat en ajoutant des protections sous l'appui fessier et des cales latérales (figure 7).

La mise en position genu pectorale commence par un décubitus ventrale simple puis par l'installation de la barre d'appui fessier.

Un intervenant supplémentaire peut être nécessaire pour positionner des cales latérales et pour aider à la translation d'une position à l'autre.

TEG1 En position genu pectorale et agenouillée, les risques ventilatoires, hémodynamiques et vasculo-nerveux sont identiques à ceux du décubitus ventral à plat. Toutefois les risques au niveau de l'appareil locomoteur sont majorés de risques de compression :

• au niveau des genoux et compression au niveau des creux poplités ;

• sur la face antérieure des cuisses ;

• des oge pour les hommes ; Ils contre indiquent donc les patients porteurs d'une prothèse totale de hanche et les patients porteurs de prothèses vasculaires aorto-bifémorales.

TEG1 La position agenouillée ajoute des compressions sur la face postérieure des cuisses et des mollets, avec possibilité de rhabdomyolyse imposant la surveillance accrue des pouls pédieux. De fait, il est déconseillé de laisser le patient plus de 90 mn dans cette position (figure 8) En fin d'installation tous les points d'appuis sont vérifiés de même que la rectitude des axes physiologiques du rachis et l'absence de compression (globes oculaires -visage, intubation, épaules, coudes, cuisses, OGE, genoux, coups de pieds, orteils) et d'étirement (épaules, rachis cervical) T1 Les répercussions physiologiques ventilatoires TEG1 En phase d'éveil, la ventilation est assurée à 60 % par le diaphragme. Les fibres musculaires postérieures du diaphragme sont les plus raccourcies et les plus étirées, les zones pulmonaires postéro-inférieures sont les mieux ventilées et les mieux perfusées (situation optimale).

TEG1 En cours d'anesthésie : 100 % de la ventilation est assurée par le diaphragme. La courbure du diaphragme est modifiée, l'amplitude des fibres antérieures est maximale. Les zones pulmonaires antérieures sont les mieux ventilées mais les moins perfusées créant un effet "espace mort" et un "effet shunt". TEG1 En décubitus ventral, il existe un risque d'hypoventilation par compression abdominale (surtout chez le patient obèse), de même, qu'un risque de plicature de la sonde d'intubation et/ ou d'extubation lors des retournements, translations et mobilisations.

TEG1 Conduite à tenir :

• billot thoracique et sous les crêtes iliaques ;

• sonde armée ; • double fixation ; • auscultation et capnométrie ; • adapter les billots thoraciques et abdominaux en fonction de la ventilation ;

• surveillance de la pression intra-abdominale.

T1 Les répercussions physiologiques hémodynamiques

Baisse du retour veineux par divers mécanismes : compression du diaphragme, compression abdominale de la VCI et veine fémorale et par voie de conséquence, baisse du débit cardiaque.

Stase veineuse au niveau du thorax accompagnée d'une chute de la tension artérielle lors du retournement (collapsus).

T1 Mode opératoire

L'installation chirurgicale est, par excellence, un acte relevant des actes exclusifs Ibode. Elle nécessite la maîtrise des compétences d'expertise nécessaires à la réalisation de cet acte chirurgical sur prescription conformément à l'articles R. 4311-11-1 du Code de Santé public et au Décret n° 2015-74 du 27 janvier 2015 relatif aux actes infirmiers relevant de la compétence exclusive des infirmiers de bloc opératoire (NOR : AFSH1418637D).

Une installation en position chirurgicale est un soin personnalisé pluridisciplinaire, jamais un processus répétitif. Ainsi, les règles professionnelles investies dans sa réalisation se déclinent à l'identique quelle que soit la position chirurgicale prescrite (mémo : APRET).

TEG1

  Les extensions et les flexions du rachis cervical doivent être strictement limitées, voire nulles. Le choix du positionnement de la tête est patient dépendant, selon sa compliance anatomique et physiologique préalablement évaluée (MAR). T2 Les épaules et les bras TEG1 Les bras sont positionnés en adduction le long du corps pendant le retournement et laissés dans cette position, paumes des mains en supination (figure 3). TEG1 Une position alternative consiste à positionner secondairement les épaules en abduction à 90° de part et d'autre de la tête, en veillant tout particulièrement à leur rotation douce durant ce mouvement. Les bras reposent sur des appuis réglables, coudes fléchis également à 90°, mains en pronation en veillant à la prévention de la compression des nefs ulnaires. La position finale doit exclure toute rétropulsion des épaules et tout étirement des plexus brachial et vasculaire, tout particulièrement du côté opposé à la rotation de la tête. (figure 4 et 5) T2 Le thorax, l'abdomen et le pelvis TEG1 La mise en place de billots transversaux et/ou longitudinaux a pour objectif de répartir le poids du corps sur une surface d'appui maximale et d'éviter une compression abdominale • en favorisant l'expansion abdominale et l'ampliation de la cage thoracique donc en favorisant la ventilation ;

TEG1 Anticiper : Figure 3 .FigureFigure 6 .

 :36 FiguresTou_fig1 Figure 1. Décubitus ventral à plat. © L. Tournery-Bachel


Bérénice Auger Martin

Annie Lonne

Olivier Dassonville

Alexandre Bozec

Jean Christophe Riss

Gilles Poissonnet

Dorian Culié

Réparation de la continuité mandibulaire par modélisation tridimentionnelle préopératoire

Keywords: cancer cavité buccale, chirurgie reconstructive, modélisation préopératoire 3d, reconstruction mandibulaire, transplant osseux de fibula

Parfois les cancers de la cavité buccale envahissent la mandibule et l'interruption s'avère indispensable. L'une des dernières innovations techniques en matière de chirurgie réparatrice dans le cadre de ces cancers avancés est de reconstruire la mandibule en réalisant un transplant osseux vascularisé libre de fibula après une modélisation préopératoire personnalisée (figure 1).

T1. Principe de l'intervention

La mandibule doit être reconstruite à chaque fois que l'état du patient le permet, en tenant compte des comorbidités associées. En effet, il s'agit d'une intervention complexe et longue. Outre l'exérèse tumorale, cette chirurgie est généralement associée à un curage ganglionnaire cervical uni ou bilatéral. Elle se réalise la plupart du temps en double équipe. Pendant qu'une équipe effectue la chirurgie carcinologique, l'autre se charge de prélever le transplant de fibula.

Le péroné est l'os de choix pour cette reconstruction mandibulaire en raison de son caractère bicortical, de sa taille, de sa forme et de la longueur de son pédicule vasculaire et du peu de séquelles de son prélèvement.

C'est un transplant osseux libre, c'est-à-dire que son pédicule vasculaire nourricier va être sectionné et anastomosé aux vaisseaux du cou pour retrouver une vascularisation lui permettant de survivre et consolider dans le milieu relativement hostile qu'est la cavité buccale (bactéries, salive).

On peut lui associer le prélèvement d'une palette cutanée pour réparer les tissus mous adjacents sacrifiés.

Le défi de cette intervention est de transformer un os long et linéaire en un os arciforme avec des angulations précises à respecter, pour retrouver la morphologie d'une mandibule native. L'innovation de la modélisation tridimensionnelle préopératoire est de proposer une technique simple, permettant de modéliser le transplant osseux afin qu'il soit adapté et conformé à l'identique de la perte de substance de chaque patient.

T1. Intérêt de la modélisation tridimensionnelle préopératoire

Cette technique innovante permet une précision jusqu'à maintenant jamais obtenue en reconstruction mandibulaire, grâce à l'apport des guides de coupes (figure 2) et des plaques d'ostéosynthèse adaptées au patient en respectant les bonnes angulations.

Comme évoqué, cette technique impose un travail préalable important d'anticipation, il permet que tout soit prêt en amont de la chirurgie.

Le gain de temps chirurgical est estimé de 1 à 2 heures sur une intervention de 8 à 10 heures environ. En effet, il n'est plus nécessaire d'effectuer de calculs de coupe et d'angulation en peropératoire. Il n'est nullement besoin de chantourner les plaques qui ont déjà la bonne angulation. Il suffit de scier le long des guides de coupe et de positionner les plaques selon le schéma donné.

La durée d'ischémie du transplant est considérablement réduite car la totalité du façonnage du péroné s'effectue alors qu'il est encore vascularisé au niveau de la jambe (figure 3). Les risques de thrombose devraient être ainsi réduits et la survie du lambeau nettement améliorée. En effet, ce dernier peut rester vascularisé sur la jambe durant le temps nécessaire à l'exérèse tumorale. Dès que l'exérèse carcinologique est jugée satisfaisante, le lambeau libre est dissocié de la jambe, puis placé et vissé à la mandibule restante et immédiatement réanastomosé aux vaisseaux du cou. Ainsi il sera revascularisé dans les plus brefs délais.

Sur nos premiers 18 patients, il a été constaté de bons résultats morphologiques et fonctionnels notamment sur la mastication.

T1. Les inconvénients

Malgré les nombreux avantages de cette nouvelle technique, il existe cependant quelques inconvénients.

Le coût total de la technique est estimé entre 2500 et 3000 euros, il varie en fonction de la complexité du montage. Ce coût peut paraître élevé mais il est certainement contre balancé par l'économie réalisée grâce à la réduction du temps opératoire.

Ensuite, le délai de conception et de fabrication du projet étant de 3 à 5 semaines, ceci pourrait parfois être préjudiciable pour les tumeurs à évolution rapide. Aussi faut-il décider de l'utilisation de cette technique rapidement, quasiment au début du bilan d'extension de la maladie, afin de ne pas différer la chirurgie du cancer buccal.

T1. Préparation du matériel personnalisé et de l'ancillaire de pose

Cette nouvelle technique de modélisation préopératoire requiert un travail en amont très important. Le patient doit passer en urgence un scanner millimétrique 3D de la mandibule et des deux membres inférieurs, le chirurgien va tracer une simulation virtuelle de l'amputation mandibulaire sur l'image 3D, puis envoyer ces images à l'ingénieur biomédical de la société fabricante. C'est grâce à un dialogue étroit entre le chirurgien et l'ingénieur qu'un schéma de reconstruction 3D, à partir du péroné, sera proposé dans les plus brefs délais (figure 4).

Une fois le projet validé par le chirurgien, l'ingénieur va fabriquer, via une imprimante 3D, des guides de coupes, en polypropylène, correspondant aux sections mandibulaires et aux sections du péroné.

En parallèle, toujours via l'impression 3D, le laboratoire réalise les différentes plaques d'ostéosynthèse, en titane, personnalisées, permettant de maintenir en place les segments du péroné, de réaliser ainsi la modélisation du lambeau, et par la suite d'assurer son maintien sur la mandibule restante.

Après validation des tracés par le chirurgien, contact est pris avec la pharmacie à usage intérieure de l'établissement pour donner la date prévisionnelle de livraison du matériel personnalisé et de l'ancillaire de pose qui les transmet immédiatement au bloc opératoire.

T1. Rôle de l'Ibode au bloc opératoire

Le matériel 3D doit être livré soixante-douze heures avant l'intervention, afin d'être contrôlé puis envoyé à la stérilisation. Il devra impérativement être de retour au bloc opératoire, au plus tard, la veille de l'intervention.

T2. Préparation du matériel

Le matériel est contrôlé par l'infirmière régulatrice ou une IBODE. Celle-ci vérifie que les plaques et les guides de coupes correspondent bien au listing envoyé par le laboratoire et que le nom du patient correspond à celui programmé par le chirurgien.

Le matériel est disposé dans un panier grillagé puis placé dans un container de boîte à instruments. Il est stérilisé selon le mode standard de stérilisation d'instrumentation, soit, autoclavé à 135 degrés pendant 18 minutes. Le container portera une étiquette de stérilisation avec la date et le code patient.

Le matériel comprend les guides de coupe tumorale et le guide de coupe du péroné du patient, quatre tournevis, un assortiment de mèches ainsi que deux ancillaires distincts de plaques et de vis disposées dans une boîte en plastique avec couvercle transparent de type habituel, fournie par le laboratoire. Les deux ancillaires distincts permettent ainsi de différencier le matériel pour le lambeau, de celui pour l'exérèse tumorale, afin de ne pas souiller le site du lambeau avec des germes de la bouche ou des cellules cancéreuses.

L'équipe chirurgicale a aussi à disposition des planches de dessin permettant d'identifier les plaques et de visualiser leur positionnement correct. Les plaques sont de couleurs différentes et ont un petit ergot permettant de les orienter dans l'espace.

En peropératoire, le rôle de l'Ibode est simple, il s'agit pour l'instrumentiste, dans un premier temps, de différencier le matériel destiné au lambeau de péroné, de celui destiné à l'exérèse tumorale (figures 5 et 6).

T2. Déroulement de l'instrumentation

Au début de l'intervention, une seule instrumentiste prépare les tables, deux seront destinées à la tête du patient et une à la jambe. Elle dispose l'ancillaire destiné à l'exérèse tumorale sur la table de la tête et l'ancillaire de découpe et de modélisation du péroné sur la table de la jambe.

Au moment de l'incision de la jambe, une deuxième instrumentiste s'habille et ne s'occupe que du temps de prélèvement du lambeau. De ce fait, la gestion des temps septiques est considérablement simplifiée, chaque équipe a son matériel (moteur, ancillaire) ainsi que son personnel dédié, il n'y a donc aucun échange possible.

Chaque instrumentiste devra préparer le matériel de coupe et de forage, puis donner les plaques et vis adéquates au chirurgien.

Pour la circulante, il s'agira de veiller aux différents réglages du moteur, selon que l'on scie, on fore ou on fraise. Dès lors que l'intervention sera terminée, la circulante notera les vis et plaques posées dans le dossier du patient ainsi que sur le formulaire de traçabilité de la pharmacie.

T1. Conclusion

Cette technique de modélisation virtuelle préopératoire présente de nombreux avantages en chirurgie reconstructrice. Le premier est la qualité de reconstruction obtenue, tant sur le plan morphologique que sur le plan fonctionnel. Ceci nous apparaît d'autant plus important que la reconstruction est complexe.

Le second est le gain de temps chirurgical et la diminution significative du temps d'ischémie. Ils sont très probablement bénéfiques en termes de morbidité chirurgicale, surtout pour la survie précoce du lambeau.

Pour une équipe déjà spécialisée dans cette chirurgie réparatrice complexe, l'apprentissage de la technique est simple et rapide. Elle fiabilise l'intervention notamment en ôtant les temps complexes de la modélisation de lambeau peropératoire qui auparavant étaient chirurgiens-dépendant, mais aussi en donnant une reproductibilité à la méthode.

Déclaration de liens d'intérêts

Les auteurs déclare ne pas avoir de liens d'intérêts.

  auteurs seront complétés sur première épreuve Institut universitaire de la face et du cou, Centre Antoine Lacassagne, 31 avenue de Valombrose, 06103 Nice, France.

Figures aug_fig1 Figure 1 .Figure 2 .Figure 3 .Figure 4 .Figure 5 .Figure 6 .

 aug_fig1123456 Figures


Vincent Daien

MD, PhD Max Pu-Ph

Villain
email: m-villain@chu-montpellier.fr

Pu-Ph

Dochead dossier

Keywords: cristallin, décollement de rétine, oedème maculaire, rupture capsulaire

Les complications de la chirurgie de la cataracte peuvent être qualifiées de fréquentes en utilisant comme critères ceux des effets indésirables médicamenteux puisque le taux cumulé de survenue est compris entre 1 et 10 %. Se distinguent les complications qui peuvent survenir durant l'intervention (rupture capsulaire, iris flasque, hémorragie expulsive) et celles en postopératoire (endophtalmie, oedème maculaire, décollement de rétine). La survenue de ces complications peut compromettre le bon résultat fonctionnel attendu.

Keywords à venir

La cataracte est la première cause de cécité dans le monde et demeure un problème de santé publique majeur dans les pays n'ayant pas un système de soins performant [START_REF]Prévention de la cécité et des déficiences visuelles[END_REF]. La chirurgie de la cataracte et du cristallin représente l'acte chirurgical le plus pratiqué en France et dans les pays occidentaux. Il n'y a pas de critères visuels stricts pour poser l'indication opératoire. Cette chirurgie est le plus souvent réalisée en ambulatoire sous anesthésie loco-régionale ou topique pure. Pour autant, elle n'est pas exempte de complications que ce soit en peropératoire ou postopératoire.

La cataracte est une opacification du cristallin associée à une baisse d'acuité visuelle non corrigeable par une correction optique. Le plus souvent, la cataracte est dite "sénile", car elle survient après 70 ans. Le seul traitement est chirurgical et consiste à extraire le cristallin et à le remplacer par un implant défini avant l'intervention par les données biométriques de l'oeil opéré. L'extraction du cristallin associée à la mise en place d'un implant intra-oculaire permet de corriger les troubles réfractifs associés (myopie, hypermétropie, astigmatisme), ce qui peut permettre l'absence de port de lunettes.

T1. Complications peropératoires

L'intervention chirurgicale consiste à réaliser une incision cornéenne (plus rarement cornéo-sclérale) pour accéder au cristallin avec une incision supplémentaire dite "porte de service" [START_REF] Papin | La chirurgie de la cataracte[END_REF]. TEG1 L'hémorragie expulsive est la complication la plus grave durant l'intervention. Son diagnostic est fait par le chirurgien qui observe une augmentation brutale de la pression intra-oculaire, un aplatissement de la chambre antérieure avec déplacement vers l'avant de l'iris et du cristallin ou de l'implant si ce dernier a déjà été mis en place. La fréquence de l'hémorragie expulsive a considérablement diminué avec la miniaturisation des incisions. Elle est devenue exceptionnelle, mais impose d'arrêter la chirurgie d'extraction du cristallin et de suturer les incisions. La survenue de poussée d'hypertension artérielle favorise ce type de complications, d'où la justification du monitoring de la pression artérielle durant l'acte chirurgical. TEG1 L'iris flasque est majoritairement associé à la prise de Tamsulosine® et plus rarement avec d'autres alpha-1 bloquants. Durant l'intervention, cet iris flasque rend beaucoup plus difficiles les différentes phases de la chirurgie, aussi il importe de rechercher la prise de ces médicaments.

TEG1 La rupture capsulaire ou la désinsertion zonulaire peut être en rapport avec une ouverture trop large de la capsule antérieure du cristallin ou une fragilité de la capsule postérieure (cas rencontré plus souvent chez les porteurs de pseudo-exfoliation capsulaire 1 , une pathologie fréquente en Bretagne), des manoeuvres chirurgicales endoculaires inappropriées, ou des mouvements de l'opéré (douleur, gêne…) qui peuvent être favorisés par une anesthésie incomplète, une mauvaise coopération, une installation inconfortable, un problème de communication (surdité, panique). La rupture capsulaire se complique fréquemment d'issue de corps vitré qui nécessite une vitrectomie antérieure et de reconsidérer le choix de l'implant intra-oculaire en fonction des zones solides restantes. Cette rupture de capsule peut aboutir à la chute dans le corps vitré de tout ou partie du cristallin. Dans ce cas, une chirurgie complémentaire par vitrectomie postérieure sera nécessaire et souvent différée de 24 heures.

T1. Complications postopératoires

En postopératoire, les complications peuvent survenir dans un délai de quelques jours à quelques semaines pour l'endophtalmie et l'oedème maculaire, voire plusieurs mois pour le décollement de la rétine.

TEG1 L'endophtalmie est une complication infectieuse qui survient davantage, mais non exclusivement, sur des patients diabétiques ou après rupture capsulaire. L'injection intra-camérulaire de Cefuroxime® à la fin de l'intervention a significativement diminué la fréquence de survenue endessous de deux pour mille, sachant que cette complication impose une hospitalisation de plusieurs jours et des injections intra-vitréennes d'antibiotiques. TEG1 L'oedème maculaire ou syndrome d'Irvin-Gass survient selon les publications et les méthodes diagnostiques utilisées dans 1 à 5 % des chirurgies du cristallin et ne s'accompagnent pas systématiquement d'une baisse de vision [START_REF] Yonekawa | Pseudophakic cystoid macular edema[END_REF]. Le traitement prophylactique systématique par collyre anti-inflammatoire au décours de cette chirurgie est instauré pour éviter cette complication. Les facteurs de risque sont la présence d'une membrane épirétinienne, un antécédent de décollement de rétine, d'uvéite, l'existence d'une rétinopathie diabétique et la rupture capsulaire peropératoire.

TEG1 Le décollement de la rétine est une complication fréquente puisque l'analyse de données PMSI (registre des chirurgies réalisées en France) de 2009 à 2012 a relevé un taux de 0,99 % à quatre ans de la chirurgie de la cataracte [START_REF] Daien | Incidence and characteristics of cataract surgery in France from 2009 to 2012: a national population study[END_REF][START_REF] Daien | Incidence, risk factors, and impact of age on retinal detachment after cataract surgery in France: a national population study[END_REF]. Le délai moyen d'apparition était de 237 jours. Les facteurs de risque étaient la myopie forte et l'âge d'intervention inférieur à 65 ans. En effet, sur cette base de données, en comparant avec la population opérée des plus de 75 ans, les patients opérés entre 40 et 54 ans avaient un risque de décollement de la rétine multiplié par 5,22, entre 55 et 64 ans par 3,69 et entre 65 et 74 ans par 1,98. La myopie forte multipliait le risque par 6,12. Cette complication ne peut être traitée que chirurgicalement et 50 % des opérés auront définitivement une vision inférieure à 5/10 e . TEG1 Concernant la survenue de dégénérescence maculaire liée à l'âge (DMLA) après chirurgie de la cataracte, les données épidémiologiques ne permettent pas à l'heure actuelle de retenir cette pathologie cécitante comme complication à long terme de la chirurgie du cristallin.

T1. Conclusion

La chirurgie de la cataracte est standardisée, mais la survenue de complications compromet parfois la vision finale. C'est à l'ophtalmologiste de définir le bénéfice-risque avec le patient et de ne pas sousestimer la fréquence de ces complications qui peuvent parfois s'associer à l'image de la rupture capsulaire peropératoire qui se conjugue, elle-même, à davantage d'oedème maculaire et d'endophtalmie.

Déclaration de liens d'intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d'intérêts.

Note

1

Envahissement du segment antérieur de l'oeil par des dépôts blanchâtres de matrice extracellulaire anormale. Ces dépôts donnent un aspect de givre à la surface du cristallin et leur migration dans l'humeur aqueuse est à l'origine d'un glaucome obstructif.


Hugues Duffau
email: h-duffau@chu-montpellier.fr

Dochead dossier Sous-dochead Neurostimulation Surtitre oncologie Chirurgie éveillée des gliomes cérébraux

Keywords: cartographie fonctionnelle, connectome cérébral chirurgie éveillée, gliome, neuroplasticité, neurostimulation, stimulation électrique cérébrale

Les gliomes sont des tumeurs diffuses du cerveau, qui menacent le pronostic fonctionnel puis vital, et dont l'exérèse chirurgicale représente la première option thérapeutique. Du fait d'une variabilité anatomofonctionnelle interindividuelle majeure, la chirurgie éveillée permet la réalisation de véritables cartes cérébrales pour chaque patient à l'aide de stimulations électriques directes, avec monitorage cognitif en temps réel au bloc opératoire, concernant les fonctions sensorimotrices, visuo-spatiales, langagières, cognitives et émotionnelles. S'adapter à l'organisation du système nerveux a débouché sur une augmentation significative des médianes de survie, notamment de l'ordre de 15 ans dans les gliomes de bas grade, tout en préservant (voire améliorant) la qualité de vie des patients. Sur un plan neuroscientifique, les informations issues de la chirurgie éveillée ont en outre optimisé la compréhension du fonctionnement neural en réseaux distribués interactifs, qui constituent le connectome cérébral et rendent ainsi possible les mécanismes de neuroplasticité.

Les gliomes sont les tumeurs primitives les plus fréquentes du cerveau. Elles sont à l'origine de troubles neurologiques, à savoir épilepsie, symptômes déficitaires (par exemple hémiplégie ou aphasie) voire hypertension intracrânienne. Elles mènent finalement au décès, avec, en dehors de toute prise en charge thérapeutique adéquate, des médianes de survie de moins d'une année dans les glioblastomes (forme la plus aggressive) et de six à sept ans dans les gliomes de bas grade -qui finiront par se transformer en gliome de haut grade en cas de simple surveillance [1].

T1. Concept de balance onco-fonctionnelle dans la chirurgie des gliomes TEG1 Une chirurgie d'exérèse précoce et large a débouché sur une amélioration significative de la survie, de l'ordre de 18 mois dans les glioblastomes [START_REF] Li | The influence of maximum safe resection of glioblastoma on survival in 1229 patients: can we do better than gross-total resection?[END_REF] et de 15 ans dans les gliomes de bas grade [START_REF] Capelle | Spontaneous and therapeutic prognostic factors in adult hemispheric WHO grade II gliomas: a series of 1097 cases[END_REF]. D'un autre côté, l'intervention doit également préserver (voire améliorer) la qualité de vie des patients, selon le concept de balance onco-fonctionnelle, qui vise à maximiser l'étendue de l'ablation tumorale tout en minimisant le risque de déficits postopératoires [START_REF] Mandonnet | An attempt to conceptualize the individual onco-functional balance: why a standardized treatment is an illusion for diffuse low-grade glioma patients[END_REF].

TEG1 Le problème majeur est lié au caractère diffus des gliomes, qui correspondent à une infiltration du système nerveux par des cellules tumorales. En d'autres termes, du fait de l'absence de délimitations nettes entre la pathologie néoplasique diffuse et le parenchyme cérébral progressivement envahi par le gliome, le but de la chirurgie ne peut pas être de retirer une masse tumorale qui par définition n'existe pas, mais en fait d'enlever une partie du cerveau malade. Par conséquent, le principe repose in fine sur la réalisation d'une résection non pas selon des limites oncologiques en partie guidée par l'imagerie (étant donné que la tumeur gliale n'est que partiellement visible sur l'imagerie par résonance magnétique [IRM] cérébrale), mais selon des limites fonctionnelles individuelles [START_REF] Duffau | Resecting diffuse low-grade gliomas to the boundaries of brain functions: a new concept in surgical neuro-oncology[END_REF].

TEG1 Cependant, il existe une variabilité considérable dans l'organisation anatomique et fonctionnelle du cerveau d'un patient à l'autre, en particulier en raison de phénomènes de neuroplasticité induits par la croissance néoplasique [START_REF] Duffau | Lessons from brain mapping in surgery for low-grade glioma: insights into associations between tumour and brain plasticity[END_REF]. En effet, la tumeur génère une redistribition des réseaux de neurones qui permet une compensation neurologique initiale, expliquant pourquoi les gliomes sont souvent découverts alors que le volume est déjà important ̶ puisque le patient a pu continuer à mener une vie active avec peu voire pas de symptômes pendant la première phase de la maladie.

TEG1 Ces variations structurelles et fonctionnelles entre individus impliquent que les repères anatomiques seuls sont nécessaires mais non suffisants pour opérer le cerveau avec un maximum de sécurité. C'est la raison pour laquelle la réalisation d'une cartographie fonctionnelle cérébrale est cruciale, afin de comprendre comment le système nerveux central d'un patient donné à un moment précis est (ré)organisé, à la fois au niveau du cortex en surface et des fibres de substance blanche en profondeur, dans le but d'adapter la résection chirurgicale en conséquence. En d'autres termes, l'ablation du parenchyme infiltré par les cellules tumorales ne sera interrompue que lorsque les circuits neuronaux essentiels pour les fonctions motrices, somatosensorielles, visuospatiales, langagières, cognitives et émotionnelles auront été atteints (afin de ne pas grever la qualité de vie) mais pas avant (afin de ne pas limiter arbitrairement l'étendue de l'exérèse) [START_REF] Duffau | Awake mapping is not an additional surgical technique but an alternative philosophy in the management of low-grade glioma patients[END_REF].

T1. Principe et apport de la chirurgie éveillée en neuro-oncologie

TEG1 Effectuer de telles cartes fonctionnelles individuelles implique que le patient soit éveillé pendant l'intervention (le cerveau n'ayant aucun récepteur vis-à-vis de la douleur), avant et tout au long de la résection (les phases d'ouverture et de fermeture se déroulant sous anesthésie générale). La cartographie est réalisée à l'aide de stimulations électriques directes, qui permettent de créer une véritable lésion virtuelle transitoire, en perturbant une partie des circuits de neurones via la stimulation d'une aire corticale ou sous-corticale donnée pendant quelques secondes [START_REF] Duffa | Brain mapping: from neural basis of cognition to surgical applications[END_REF].

TEG1 Il est en effet demandé au patient d'effectuer des tâches fonctionnelles (bouger, dénommer, bissecter le milieu d'une ligne, compter, associer des items en fonction de leurs significations, reconnaître l'émotion exprimée par un visage, etc.) supervisée par un neuropsychologue et/ou orthophoniste en temps réel : le moindre trouble induit par une électrostimulation signifie que la structure cérébrale testée est essentielle pour la fonction et doit être préservée.

TEG1 Une fois l'ensemble des zones corticales cartographiées, l'exérèse peut alors débuter, en délimitant cette résection selon des frontières fonctionnelles et non purement anatomiques. Le patient continue à bénéficier d'un monitorage cognitif tout au long de l'ablation tumorale, afin de maximiser cette dernière jusqu'à la détection des fibres de substance blanche essentielles en profondeur, épargnées afin de ne pas altérer la qualité de vie -résolvant ainsi le dilemme de la balance onco-fonctionnelle [START_REF] Mandonnet | An attempt to conceptualize the individual onco-functional balance: why a standardized treatment is an illusion for diffuse low-grade glioma patients[END_REF].

TEG1 La chirurgie éveillée a permis une optimisation du ratio bénéfices/risques dans l'exérèse des gliomes, avec une diminution significative du risque de déficits neurologiques sévères permanents, désormais réduit à moins de 1 %, tout en ayant majoré les indications chirurgicales dans des zones cérébrales classiquement considérées comme inopérables -par exemple les régions dites "de Broca" et "de Wernicke", historiquement réputées comme essentielles pour la production et la compréhension du langage oral [START_REF] Boetto | Low rate of intraoperative seizures during awake craniotomy in a prospective cohort with 374 supratentorial brain lesions: electrocorticography is not mandatory[END_REF][START_REF] Duffau | The huge plastic potential of adult brain and the role of connectomics: New insights provided by serial mappings in glioma surgery[END_REF]. En parallèle, les étendues des ablations tumorales ont été améliorées, résultant en un allongement significatif des médianes de survie [START_REF] Duffau | New concepts in the management of diffuse low-grade glioma: Proposal of a multistage and individualized therapeutic approach[END_REF].

TEG1 Il est important d'insister sur le fait qu'une telle optimisation des résultats à la fois fonctionnels et oncologiques de la chirurgie des gliomes n'est possible qu'en raison du potentiel de plasticité cérébrale. Audelà des implications cliniques, la chirurgie éveillée a également débouché sur une véritable révolution conceptuelle dans le domaine des neurosciences plus fondamentales, en permettant une meilleure compréhension du fonctionnement dynamique du système nerveux central. En effet, la cartographie électrique directe du cerveau humain a totalement remis en question le dogme classique du "localisationnisme" (à savoir, une aire cérébrale correspondant à une fonction spécifique, comme cela a été prôné pendant plus d'un siècle), pour évoluer vers une vision "distribuée" en réseaux neuronaux complexes, parallèles, interconnectés, et capables de se compenser les uns les autres (du moins dans une certaine mesure).

TEG1 La porte a été ainsi ouverte au concept de "connectome" cérébral [START_REF] Duffau | Stimulation mapping of white matter tracts to study brain functional connectivity[END_REF]. Une telle connaissance est importante pour la prise en charge des patients, y compris à la suite d'une exérèse de gliome, car ces mécanismes de redistribution cérébrale peuvent être potentialisés par des programmes spécifiques de rééducation fonctionnelle postopératoire. Qui plus est, chez les patients porteurs de tumeurs lentement évolutives, notamment les gliomes de bas grade, une telle réorganisation neurale peut permettre une réintervention quelques années plus tard en cas de nouvelle évolution tumorale, avec une exérèse majorée et sans séquelle pour autant -du fait d'une compensation des zones infiltrées grâce à un recrutement d'autres structures cérébrales, situées à distance, au sein du même hémisphère mais aussi dans l'hémisphère controlatéral [START_REF] Ghinda | Network plasticity and intraoperative mapping for personalized multimodal management of diffuse low-grade gliomas[END_REF].

T1. Après une ultime rencontre avec le neurochirurgien, l'anesthésiste ainsi que l'orthophoniste et/ou le neuropsychologue (qui réalisera un bilan cognitif extensif servant de référence préchirurgicale) la veille de l'intervention, le patient sera conduit au bloc opératoire à la première heure le jour de la chirurgie. En effet, le patient arrive sans prémédication aucune afin de ne pas interférer avec la qualité des tests qui seront effectués tout au long de la résection (seul un antiépileptique sera administré). L'atmosphère au bloc opératoire doit donc être accueillante et sereine, l'Ibode jouant, de fait, un rôle majeur dans ce climat chaleureux et sécurisant.

TEG1 Le patient sera installé en décubitus latéral, de façon confortable (notamment en évitant les éventuelles zones de compression), avec l'aide de l'ensemble de l'équipe. Il est ensuite endormi pour l'ouverture, en utilisant une association de propofol et remifentanil, avec un masque laryngé et un sondage urinaire effectué sous anesthésie générale. Un shampoing antiseptique est alors réalisé, sans rasage, ce qui permettra au patient de reprendre une vie sociale plus rapidement et aisément (avec moins de 1 % de risque infectieux dans notre expérience).

TEG1 La tête est immobilisée à l'aide d'une têtière de Mayfield, avec une anesthésie locale effectuée au niveau des pointeaux, ainsi qu'au niveau du scalp à la fois sur le trajet de la future incision et sur les afférences nerveuses (notamment nerf sus-orbitaire). Le volet osseux sera taillé suffisamment largement pour exposer non seulement la région infiltrée par le gliome mais aussi les aires avoisinantes, afin de bénéficier d'une cartographie fonctionnelle fiable avant de commencer la résection ̶ à savoir identifier les structures "éloquentes" qui serviront ainsi de limites à l'exérèse. À la suite de la craniotomie, la dure-mère est ouverte après que le patient a été réveillé, et les contours de la tumeur sont détectés à l'aide d'un système d'échographie non-invasive qui permet de visualiser le gliome en hyper-échogénicité par rapport au reste du cerveau (les délimitations sont marquées par des étiquettes stériles avec des lettres posées en surface du cortex) (figure 1).

TEG1 Le patient peut alors commencer les tests, supervisé par l'orthophoniste et/ou le neuropsychologue, tout d'abord avec mouvement du membre supérieur et comptage, puis dénomination : les stimulations électriques sont effectuées à l'aide d'une sonde dédiée apposée à même le parenchyme (espacement de 5 mm entre les deux extrémités de la sonde, courant électrique de 60 Hz, intensité de 2 à 3 mA en moyenne). Effectivement, le courant électrique doit être contrôlé afin d'éviter une éventuelle crise d'épilepsie, qui, si elle survenait néanmoins (dans moins de 3 % des cas dans notre expérience [START_REF] Boetto | Low rate of intraoperative seizures during awake craniotomy in a prospective cohort with 374 supratentorial brain lesions: electrocorticography is not mandatory[END_REF]), serait interrompue en quelques secondes grâce à l'irrigation du cortex par du sérum froid. TEG1 Comme mentionné, une perturbation transitoire générée par une stimulation (durant usuellement de 2 à 4 secondes), comme l'induction d'un mouvement dystonique involontaire ou, au contraire, l'arrêt d'un mouvement en cours (d'un ou de plusieurs membres), le blocage de la parole, la survenue d'une anomie (manque du mot) ou d'une paraphasie (phonologique ou sémantique), la description par le patient de dysesthésies ou de troubles visuels, etc. débouchera sur une préservation de cette zone corticale qui sera alors marquée par une étiquette avec un chiffre -et ainsi de suite jusqu'à ce que la cartographie de surface soit complète. TEG1 La résection peut alors être effectuée en respectant ces structures éloquentes, et tandis que le patient continue à réaliser le monitorage des fonctions motrices, somatosensorielles, visuospatiales, langagières, cognitives et comportementales tout au long de l'exérèse. Ce n'est que lorsque les voies sous-corticales cruciales seront atteintes que la résection sera interrompue, selon des frontières fonctionnelles individuelles (figure 1). TEG1 Le patient sera alors rendormi avec intubation sous endoscopie, permettant de finaliser l'intervention avec hémostase, fermeture de la dure-mère, repose du volet osseux, surjet cutané sans drain sous-cutané, shampoing et capeline. Le réveil postopératoire aura généralement lieu dans l'heure qui suit l'intervention, avec une surveillance en unité de soins continus pendant une nuit, un retour en chambre le lendemain, et une médiane d'hospitalisation de quatre jours dans notre expérience, pour un retour direct à domicile avec rééducation fonctionnelle adaptée. La reprise de l'activité professionnelle sera usuellement envisagée à trois mois de l'intervention [START_REF] Duffa | Brain mapping: from neural basis of cognition to surgical applications[END_REF].

T1. Résultats

Concernant les résultats, sur approximativement 700 chirurgies éveillées effectuées dans notre département, soit une des plus importantes casuistiques au monde, le taux d'interventions interrompues prématurément pour des raisons techniques (non collaboration du patient, crises d'épilepsie incontrôlables, oedème cérébral, etc.) est nul, de même que la morbidité, le taux d'aggravations neurologiques sévères permanentes s'élève à moins de 1 %. Tandis que la qualité de vie a été améliorée chez 80 % des patients qui présentaient une épilepsie rebelle au traitement médical en préopératoire (du fait d'un meilleur contrôle des crises à la suite de l'intervention), et avec sur le plan oncologique des médianes de survie qui ont plus que doublé ̶ notamment de plus de 15 ans dans les gliomes diffus de bas grade [START_REF] Boetto | Low rate of intraoperative seizures during awake craniotomy in a prospective cohort with 374 supratentorial brain lesions: electrocorticography is not mandatory[END_REF][START_REF] Duffau | New concepts in the management of diffuse low-grade glioma: Proposal of a multistage and individualized therapeutic approach[END_REF].

T1. Conclusion

Ces concepts originaux issus de la chirurgie éveillée ont débouché sur une vision plus ambitieuse de la neurochirurgie oncologique, à savoir, améliorer de concert la durée de vie ainsi que la qualité de vie des patients porteurs de gliomes. Une telle neuro-oncologie fonctionnelle personnalisée [START_REF] Duffau | Surgery of low-grade gliomas: towards a "functional neurooncology[END_REF], basée sur la compréhension du fonctionnement cérébral individuel en temps-réel [START_REF] Benedictis | Brain hodotopy: from the esoteric concept to the practical surgical applications[END_REF], n'est toutefois possible que du fait d'interactions étroites au sein d'une équipe multidisciplinaire se synchronisant autour du patient au bloc opératoire, grâce à la potentialisation des talents des anesthésistes et Iade, neurochirurgiens, orthophonistes/neuropsychologues et, bien entendu, des Ibode qui jouent un rôle crucial dans le bon déroulement de ce qui devrait s'apparenter à un véritable ″ballet chirurgical″.

Références

[1] Duffau H. Diffuse low-grade gliomas in adults. Natural history, interaction with the brain, and new individualized therapeutic strategies. London: Springer; 2017.

Figure Duf_fig1 Figure 1 .

 Duf_fig11 Figure


Olivier Klein
email: o.klein@chru-nancy.fr

Neurochirurgien Olivier Morel

Estelle Chirurgien

Perdriolle-Galet

Chirurgien Delphine Herbain

Médecin Anesthésiste

Pascale Bach-Segura

Radiologue Emily Greze

Jean-Michel Chirurgien

Hascoet

Jean-Pierre Chirurgien

Kahn

Psychiatre

Dochead technique chirurgicale Surtitre retour d'expérience La chirurgie materno-foetale de la myéloméningocèle

Keywords: chirurgie foetale, diagnostic prénatal, essai MOMS (Management of myelomeningocele Study), Myéloméningocèle, spina bifida fetal surgery, Myelomeningocele, MOMS trial, prenatal diagnosis, spina bifida

La chirurgie materno-foetale du myéloméningocèle (spina bifida) est une chirurgie qui n'a débuté que récemment en France. Elle suppose une préparation importante, de plusieurs années, et surtout un travail pluridisciplinaire dès le diagnostic de cette malformation. De même, le suivi de l'enfant et de sa mère est indispensable, là encore réalisé par une équipe multidisciplinaire. Outre les aspects techniques et organisationnels de cette intervention, il est important d'établir un diagnostic anténatal correct et de préciser les indications de cette chirurgie, ses bénéfices, ses risques et le rôle de chacun des acteurs de cette prise en charge. Et si une prévention de cette malformation existe, cette dernière est encore trop peu utilisée en France.

TEG1 Le métier de neurochirurgien pédiatre évolue en partie en raison de ces pathologies foetales souvent bien mises en évidence au cours des échographies obstétricales obligatoires, parfois dès la première échographie (entre la 11 e et la 13 e semaine d'aménorrhée) pour les formes les plus graves. Le neurochirurgien reçoit ainsi des femmes (et des couples) pour des foetus atteints de pathologies telles que l'hydrocéphalie, des tumeurs cérébrales, des kystes intracrâniens et surtout des AFTN dont la plus fréquente et la plus grave reste la MMC. Il s'agira alors de formuler un pronostic (souvent neurologique) devant ces malformations et d'indiquer quel sera le suivi après la naissance et si une ou plusieurs interventions chirurgicales peuvent être nécessaires.

T1. La myéloméningocèle

TEG1 Par abus de langage, la MMC (figure 1) est souvent dénommée "spina bifida", ce dernier terme englobant en fait toutes les AFTN. Elle provient, embryologiquement, d'un défaut majeur de fermeture du tube neural par non séparation de l'ectoderme cutané de l'ectoderme neural. Il en résulte des handicaps variables, fonction du niveau où se situe la malformation sur la colonne vertébrale, et donc du niveau à partir duquel la moelle épinière est atteinte. TEG1 Schématiquement, un niveau vertébral haut (L1 par exemple) se traduira par une paraplégie sensitivo-motrice alors qu'une malformation basse (S2 par exemple) pourra uniquement se traduire que par des troubles sphinctériens, plus ou moins importants. Les autres conséquences de la MMC incluent l'hydrocéphalie, la décompensation d'une malformation de Chiari de type II 1 , des lésions orthopédiques (scoliose, déformations des membres, luxations de hanche…), génitosphinctériennes (constipation, vessie neurologique, lithiases, infections urinaires, atteinte rénale…), des douleurs neuropathiques, etc. Il s'agit donc d'une malformation responsable de polyhandicaps.

T1. Genèse de la chirurgie des MMC in utero

TEG1 Pourquoi proposer une chirurgie de fermeture in utero des MMC ? De nombreux arguments étayent cette prise en charge. Dans le cas d'une MMC, la moelle spinale est directement exposée au liquide amniotique pendant la grossesse. Cette moelle est dysplasique, c'est-à-dire que quelle que soit la prise en charge, des déficits neurologiques seront présents chez le futur enfant. Or, le liquide amniotique, au contact de la moelle spinale exposée est toxique pour cette dernière. C'est ce que l'on appelle la « two-hit hypothesis » [START_REF] Adzick | A randomized trial of prenatal versus postnatal repair of myelomeningocele[END_REF]. En outre, plus la grossesse avance, et plus le liquide amniotique devient toxique pour le système nerveux exposé, en se chargeant en méconium, urée et créatinine.

Les premières chirurgies materno-foetales ont été précédées par de très nombreuses expérimentations animales. Une revue très détaillée a été réalisée sur ce sujet par Leslie N. Sutton [START_REF] Sutton | Fetal neurosurgery[END_REF]. TEG1 C'est en 1994 qu'a eu lieu la première chirurgie materno-foetale du spina bifida, par endoscopie, avec le placement d'un patch de peau d'origine maternelle au niveau de la plaque neurale [START_REF] Bruner | Endoscopic coverage of fetal open myelomeningocele in utero[END_REF]. Un des foetus décéda rapidement après l'intervention et il n'y eut aucune amélioration neurologique chez l'autre. La technique fut alors abandonnée. Puis, l'équipe de Noël Tulipan rapporte, en 1998, quatre foetus opérés après hystérotomie. Il est noté l'absence de malformation de Chiari de type II à la naissance et deux enfants nécessitèrent une dérivation du liquide cérébrospinal (LCS). L'état neurologique n'est cependant pas décrit [START_REF] Tulipan | Reduced hindbrain herniation after intrauterine myelomeningocele repair : a report of four cases[END_REF]. C'est la même année que N. Scott Adzick et al., réalisent une chirurgie foetale par hystérotomie, fermeture de la myéloméningocèle en un plan avec amélioration (cependant transitoire) de la fonction neurologique [START_REF] Adzick | Successful fetal surgery for spina bifida[END_REF]. TEG1 L'avancée décisive a lieu à la suite de la parution en 2011 dans le New England Journal of Medicine d'un article majeur mettant en évidence le bénéfice très net de cette chirurgie pour le foetus [START_REF] Adzick | A randomized trial of prenatal versus postnatal repair of myelomeningocele[END_REF]. Schématiquement, le « Management Of Myelomeningocele Study », plus souvent présenté sous l'acronyme MOMS est un essai clinique randomisé mené par trois centres américains (les autres centres s'étant engagés à ne plus pratiquer cette chirurgie pendant la période de l'étude). La randomisation était la suivante : un groupe où le foetus était opéré de sa MMC à la naissance et un groupe où le foetus était opéré in utero. Les paramètres étudiés étaient la mortalité foetale ou néonatale et/ou la nécessité de poser une dérivation ventriculo-péritonéale dans la première année de vie (hydrocéphalie), et d'autre part, le statut neurologique (moteur et cognitif) établi à 30 mois. Un comité d'éthique indépendant a décidé l'arrêt de cet essai, avant la fin de la période d'inclusions, eu égard aux bénéfices de la chirurgie foetale.

T1. Indications, bénéfices et risques de la chirurgie materno-foetale des MMC

TEG1 Selon l'essai MOMS [START_REF] Adzick | A randomized trial of prenatal versus postnatal repair of myelomeningocele[END_REF], les indications de cette chirurgie sont : un niveau supérieur de la malformation situé entre Th1 et S1, la présence d'une malformation de Chiari de type II, un caryotype foetal normal, un âge maternel supérieur à 18 ans, et la possibilité de réaliser la chirurgie entre 19 et 26 semaines d'aménorrhée. Les contre-indications (non exhaustives) sont les suivantes : une anomalie foetale autre, une grossesse multiple, une déformation rachidienne sévère (cyphose ≥ 30°), des facteurs de risque ou antécédents de prématurité, certaines situations placentaires, une obésité, des antécédents d'hystérotomie, et un désir de plusieurs grossesses ultérieures (contreindication relative). Nous avons suivi ces indications et contre-indications au Centre hospitalier régional et universitaire (CHRU) de Nancy (54).

TEG1 Dans le groupe opéré in utero en comparaison au groupe opéré à la naissance, l'essai MOMS a mis ne évidence les bénéfices suivants : une amélioration de la fonction motrice (en moyenne deux niveaux métamériques), de la cognition, de la marche (42 % de marche sans orthèses versus 21 %), une diminution de l'incidence de la malformation de Chiari de type II et une diminution de moitié de l'incidence de l'hydrocéphalie (40 % versus 82 %). Il s'agit donc de bénéfices considérables.

TEG1 Cette procédure est néanmoins assujettie à des risques foetaux et maternels. Les risques foetaux comprennent le décès du foetus, la prématurité et notamment la grande prématurité et ses conséquences (neurologiques, respiratoires, sensorielles….), ainsi qu'un plus grand nombre de moelles attachées à opérer chez les enfants ayant bénéficié d'une chirurgie in utero. Les risques maternels comportent un oligo amnios, un décollement placentaire, un travail prématuré, une rupture des membranes, une rupture utérine, une déhiscence de la cicatrice et des écoulements de liquide amniotique par la cicatrice, un oedème aigu du poumon, le recours aux transfusions sanguines.

T1. Première étape : établir le bon diagnostic

TEG1 Il est primordial de souligner l'importance de l'expertise en imagerie prénatale indispensable à tout projet de chirurgie foetale. En effet, le diagnostic (échographique) de la MMC peut se heurter à certains pièges, et notamment la confusion possible avec d'autres AFTN tels que les « limited dorsal myeloschisis » (LDM) [START_REF] Friszer | Limited Dorsal Myeloschisis: A Diagnostic Pitfall in the Prenatal Ultrasound of Fetal Dysraphism[END_REF] dont le pronostic neurologique est bien meilleur que celui des MMC et dont le traitement in utero est sans bénéfice.

TEG1 Au CHRU de Nancy, nous complétons l'échographie par une IRM foetale et, dans certains cas, par un scanner foetal pour déterminer avec certitude le niveau vertébral atteint. Il est recherché une malformation de Chiari de type II (si celle-ci est absente, le diagnostic de MMC n'est pas retenu), une hydrocéphalie, des anomalies foetales autres, la mobilité des membres inférieurs, des pieds bots, la situation du placenta (certaines situations peuvent être des contre-indications à la chirurgie). Enfin, l'échographie par IRM foetale permet de préciser le terme exact de la grossesse, l'intervention ne pouvant être réalisée qu'entre 19 et 26 semaines d'aménorrhée.

TEG1 Nous mettons en évidence, dans l'expérience de notre groupe, une nette corrélation entre les données échographiques anténatales et les constatations post-natales, ce qui permet également de sélectionner les foetus qui peuvent bénéficier d'une prise en charge anténatale [START_REF] Matuszewski | Prenatal diagnosis of neural tube defects: Correlation between prenatal and postnatal data[END_REF].

T1. Présentation et discussion au Centre pluridisciplinaire de diagnostic prénatal

Une fois le diagnostic de MMC établi, le dossier est présenté au CPDPN de Lorraine dans le but d'établir si le foetus peut être éligible à une chirurgie in utero. Les indications et contre-indications à cette chirurgie sont analysées. Si la future maman a une attitude conservatrice vis-à-vis de la grossesse, elle rencontre alors les différents intervenants de l'équipe multidisciplinaire pour qu'une information exhaustive soit délivrée et que le reste du bilan puisse être programmé. La figure 2 montre schématiquement les différentes étapes de la prise en charge d'une candidate potentielle à cette chirurgie. Dans notre expérience comme dans la littérature, moins de 30 % des cas potentiels sont finalement éligibles pour une chirurgie materno-foetale [START_REF] Moldenhauer | Fetal myelomeningocele repair: the post-MOMS experience at the Children's Hospital of Philadelphia[END_REF].

T2. Information concernant la malformation et son pronostic

Cette information est délivrée aux parents par le neurochirurgien pédiatre. Il convient de décrire et d'expliquer la malformation (à l'aide de photos et schémas) et ses conséquences sur le futur enfant, notamment en termes de polyhandicap possible. Ces informations sont à décliner en fonction du niveau où se situe la MMC sur l'axe rachidien. Le médecin précise également ce qui peut être (statistiquement) amélioré par une chirurgie in utero.

T2. Information concernant la chirurgie materno-foetale, ses bénéfices et ses risques

Cette information est délivrée aux parents par tous les membres de l'équipe (neurochirurgien pédiatre, gynécologue-obstétricien, médecin anesthésiste-réanimateur, pédiatre néonatologiste, psychiatre), chacun restant dans son rôle propre au sein de cette prise en charge multidisciplinaire. Il est remis un livret d'information sur cette chirurgie. Ces messages ont vocation à être répétés (figure 2) et l'information doit être délivrée une seconde fois, au mieux à une semaine de la première, et en tout cas pas à moins de 48 heures. Ce travail est effectué en collaboration avec une magistrate, à l'époque directrice des Affaires Juridiques du CHRU de Nancy.

En outre, une information concernant la prévention de la MMC est assurée par l'un ou l'autre des membres de l'équipe. Une supplémentation en acide folique est recommandée.

T1. Déroulement de l'intervention

Avant la première intervention réalisée à Nancy en février 2016, une répétition générale a été organisée au sein du bloc opératoire de neurochirurgie (figures 3 et 4). Cette étape est indispensable, car la chirurgie materno-foetale fait intervenir simultanément plusieurs équipes et doit être réalisée aussi rapidement que possible (car il existe un risque de mise en route du travail).

Il est donc primordial que chacun puisse trouver sa place, savoir où il se tient et quand il intervient, tant au niveau des infirmières circulantes, anesthésistes ou instrumentistes que des médecins anesthésistes, des chirurgiens et des différents aides opératoires. L'obstétricien réalisera en permanence un contrôle échographique du foetus durant l'intervention.

T1. Anesthésie

TEG1 La compétence anesthésique est primordiale pour ce type de chirurgie. En effet, celle-ci nécessite une relaxation utérine parfaite ; cette dernière devant être poursuivie dans les suites de l'intervention. Un des objectifs principaux est de maintenir une perfusion utéro-placentaire optimale et de s'assurer qu'il y ait le moins de variations hémodynamiques maternelles possibles.

TEG1 La patiente est prémédiquée, puis est posée une péridurale. L'intervention se déroule ensuite sous anesthésie générale avec curarisation. Un monitorage invasif (cathétérisme radial) de la pression artérielle maternelle est mis en place et l'installation s'effectue en léger décubitus latéral gauche afin de diminuer le syndrome de compression aorto-cave. Pendant toute l'intervention une bonne oxygénation, normocapnie, normothermie et normovolémie maternelles sont assurées. L'utilisation de sulfate de magnésium à haute dose en per-et postopératoire permettra une tocolyse efficace. D'autres produits peuvent être utilisés (dérivés nitrés, atosiban [inhibiteur des hormones ocytocyne et vasopressine]). L'analgésie postopératoire est assurée par une pompe à morphine (type PCA [analgésie contrôlée par le patient]). Des compressions veineuses intermittentes des membres inférieurs sont mises en place, remplacées par la suite par des injections d'héparine de bas poids moléculaire.

T2. Temps obstétrical

TEG1 L'intervention débute par l'équipe obstétricale. La patiente est installée en position gynécologique modifiée (figure 5). Pendant toute cette partie de la chirurgie, une surveillance échographique du foetus est réalisée. La technique utilisée est différente de celle d'une césarienne habituelle : une laparotomie médiane, verticale, est réalisée. L'ouverture de l'utérus s'effectue au mieux en regard (ou en tout cas au plus proche) de la MMC. Un soin particulier est mis en oeuvre pour éviter tout décollement des membranes. Elles sont patiemment arrimées aux berges de l'ouverture utérine. Le foetus étant exposé dos face à l'incision utérine, le temps neurochirurgical débute. A la fin de ce dernier, l'équipe d'obstétrique réalise la fermeture utérine, ainsi qu'une amnioinfusion (même si le liquide amniotique est remplacé tout au long de la procédure), puis une fermeture conventionnelle des différents plans jusqu'au niveau cutané.

TEG1 Avant la première intervention, une préparation minutieuse de ce temps obstétrical a été nécessaire. Elle s'est effectuée sur brebis avec le concours de l'École de chirurgie du CHRU de Nancy.

T2. Temps neurochirurgical

Cette étape s'effectue sous microscope opératoire (figures 6, 7 et 8). Un obstétricien maintient constamment et très délicatement le foetus qui est présenté dos au chirurgien. L'intervention débute par la dissection de la peau saine de l'arachnoïde. Puis, la plaque neurale et les racines qui en sont issues sont libérées. La fermeture proprement dite de la malformation peut alors commencer, d'une part en identifiant le plan de la dure-mère et en le rabattant sur la ligne médiane pour suturer les deux berges de la dure-mère. Puis, le plan musculo-aponévrotique est incisé de part et d'autre de la ligne médiane, rabattu médialement de chaque côté de la plaque neurale et suturé de manière la plus étanche possible. Il est alors possible de réaliser la fermeture cutanée. Cette fermeture a été réalisée en deux plans pour notre premier cas, et est réalisée actuellement en trois plans.

La figure 9 montre l'aspect de la cicatrice lombaire immédiatement après la naissance, chez un nouveau-né ayant bénéficié de ce type de chirurgie dans notre centre.

T2. Surveillance materno-foetale postopératoire

La surveillance materno-foetale est poursuivie ensuite jusqu'à la naissance de l'enfant via des échographies régulières. La naissance s'effectue par césarienne (via une reprise de l'incision initiale), et au plus tard à 37 semaines d'aménorrhée.

T1. Suivi multidisciplinaire

Initialement, l'enfant est pris en charge par l'équipe de néonatologie avec une prise en soins neuromotrice précoce et, si nécessaire, de la prématurité. Le suivi au long cours, y compris psychologique, est anticipé dès ce moment.

À la sortie du service de néonatologie, un suivi multidisciplinaire est mis en place, assuré par les acteurs de la consultation dédiée aux AFTN de l'Hôpital d'enfants du CHRU de Nancy, dite "consultation spina bifida". Cette consultation a lieu une fois par mois et regroupe en un même lieu les différents spécialistes concernés par cette pathologie : neurochirurgien pédiatre, chirurgien viscéral pédiatre, chirurgien orthopédiste pédiatre, médecin rééducateur pédiatre, infirmière spécialisée dans les sondages urinaires et l'urodynamique. Le rythme de ces consultations est bien évidemment adapté à chaque enfant, en fonction de la lourdeur de sa pathologie. Ce suivi est également assuré par le psychiatre de l'équipe, par les collègues néonatologistes, puis par un pédiatre du réseau RAFAEL (Réseau d'accompagnement des familles en Lorraine) qui suit les enfants considérés comme vulnérables. Il est poursuivi, comme pour les autres enfants atteints de spina bifida, idéalement à vie.

T1. Conclusion

Avant la première intervention réalisée en février 2016, l'équipe pluridisplinaire du CHRU de Nancy s'est préparée pendant six ans. La chirurgie materno-foetale du myéloméningocèle requiert une forte expertise en imagerie prénatale car le diagnostic peut être confondu avec d'autres AFTN dont le traitement in utero n'est pas justifié. Si moins de 30 % des cas potentiels sont éligibles à cette chirurgie, ses bénéfices sont considérables comparés aux enfants opérés à la naissance.

Figures Kle_fig1 Figure 1 .Figure 2 .Figure 3 .Figure 4 .Figure 5 .Figure 6 .Figure 7 .Figure 8 .Figure 9 .

 Kle_fig1123456789 Figures

Remerciements Les auteurs tiennent à remercier l'association nationale Spina Bifida et Handicaps Associés (ASBH) pour son soutien. Ils tiennent également à remercier toute l'équipe de l'Université de Vanderbilt (Tennessee) et en particulier le docteur Noël Tulipan, pionnier de la chirurgie maternofoetale de la MMC aux États-Unis et dans le monde, qui a formé l'équipe, et trop tôt disparu.

Déclaration de liens d'intérêts :

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d'intérêt. Ils indiquent néanmoins que le Pr. Klein est membre du conseil d'administration de l'association nationale Spina Bifida et Handicaps Associés (ASBH).

Note 1

Une malformation de Chiari se produit lorsque la partie inférieure du cerveau est située trop bas sur le haut de la colonne vertébrale de l'enfant.