Cécile Bordenave
email: cecile.bordenave@chu-bordeaux.fr

Catherine Augustyniak

Francois Sztark

Présentation des résultats d'une étude

Keywords: communication orale, étude, présentation, résultat

communauté scientifique et que l'information reste pérenne. La communication orale, quant à elle, est la première occasion de faire connaître les résultats de la recherche à ses utilisateurs potentiels [START_REF] Salmi | Lecture critique et communication médicale scientifique. Comment lire, présenter, rédiger et publier une étude clinique ou épidémiologique[END_REF].

T1 Pourquoi communiquer ?

La communication des résultats d'une étude est une étape importante et fait partie intégrante de la recherche. En effet, « aucune étude ne devrait être faite sans but » [START_REF] Salmi | Lecture critique et communication médicale scientifique. Comment lire, présenter, rédiger et publier une étude clinique ou épidémiologique[END_REF] et l'objectif de la recherche scientifique est de développer les connaissances et de permettre une évolution des pratiques professionnelles. La communication permet alors d'informer la communauté de l'avancée de la recherche dans certains domaines et de participer à la réalisation de soins basés sur des données probantes. « Quand une étude est mise en place, c'est a priori dans l'espoir de changer quelque chose » [START_REF] Salmi | Lecture critique et communication médicale scientifique. Comment lire, présenter, rédiger et publier une étude clinique ou épidémiologique[END_REF]. La communication des résultats est non seulement une étape logique de la recherche mais également une façon pour le chercheur de rendre compte à l'ensemble des partenaires et bénéficiaires de l'étude. En effet, toute recherche nécessite un investissement financier qu'il faut justifier et l'usager de soins se doit d'être informé des conséquences de la recherche sur sa santé. Enfin, communiquer les résultats d'une recherche permet de valoriser l'investissement d'une équipe paramédicale et de promouvoir la profession. Ainsi la communauté paramédicale peut discuter grâce à un discours argumenté scientifiquement, d'égal à égal, avec les équipes médicales autour de situations de soins.

T1 Comment communiquer ?

La communication scientifique utilise tous les supports (informatique, écrit, oral) en privilégiant l'écrit qui favorise la traçabilité fidèle des résultats et permet de trouver des informations pour des recherches ultérieures. La communication revêt un caractère interactif. Nous distinguerons la communication écrite de la communication orale à un congrès ou par poster.

T2 La communication écrite

Avant de publier le chercheur va devoir sélectionner la revue dans laquelle il souhaite publier ses résultats. La publication d'un article dans une revue à comité de lecture garantit et valide le contenu de la recherche par le travail des relecteurs de la revue. Chaque revue précise les exigences de présentation et de style auxquelles doivent se soumettre les auteurs. Un article scientifique a pour but de présenter d'une manière logique et objective les résultats de la recherche [START_REF] Fortin | Fondements et étapes du processus de recherche. Méthodes quantitatives et qualitatives. 2e édition[END_REF]. Les phrases doivent donc être courtes et les idées ordonnées clairement. La structure d'un article original reprend la structure IMRD (Introduction, méthodes, résultats et discussion) [START_REF] Bordenave | Introduction à la la lecture critique d'article[END_REF]. Le chapitre résultat (R) rapporte les résultats de l'étude sous forme de texte, tableaux et/ou graphiques. La présentation des résultats par des tableaux ou graphiques répond à des normes et des codes précis. TEG1 Décrire les données que l'on a rassemblées pour répondre à une question est une première étape très importante. Pour chaque type de variable, catégorielle ou quantitative, il existe des formes de représentations différentes qui permettent d'avoir une première impression visuelle. On peut utiliser un tableau ou un graphique. Si un tableau est plus utile pour présenter de façon complète et précise les données, un graphique est, en revanche, plus utile pour donner une impression visuelle immédiate [START_REF] Bordenave | Introduction à la la lecture critique d'article[END_REF]. Le principal critère de choix réside donc dans la façon dont on souhaite communiquer les résultats. Pour présenter l'ensemble des résultats chiffrés, on choisira plutôt un tableau ; pour visualiser une tendance évolutive, on choisira plutôt un graphique. TEG1 Quelle que soit la forme de représentation des données, quelques principes simples doivent être appliqués afin que l'interprétation soit évidente pour les lecteurs [START_REF]Diplôme d'Université Méthodes en recherche clinique -ISPED Université Bordeaux Segalen[END_REF] : • chacune de ces représentations (tableau ou graphique) doit être lisible indépendamment de son éventuel texte d'accompagnement et d'appel dans le corps de l'article ; • elles doivent donc toujours être dotées d'un titre informatif, c'est-à-dire donnant suffisamment d'informations sur la population, le lieu et la période d'étude ; • si seuls des pourcentages sont présentés (sans les effectifs correspondants), il faut préciser l'effectif total à partir duquel ils ont été calculés dans le titre ; • les unités de mesure doivent systématiquement être indiquées pour les variables quantitatives (exemple : années pour la variable âge). Elles doivent figurer une seule fois à côté du nom de la variable. TEG1 Un tableau est une représentation des données, utilisable quelle que soit la nature de la variable à représenter, quantitative ou catégorielle. La construction d'un tableau permet de disposer de l'ensemble des données. La présentation des données sous forme de tableau est particulièrement indiquée pour des données répétées et précises. Comme il s'agit souvent de nombreux chiffres, il est important de simplifier le plus possible la présentation. Le tableau le plus simple a deux colonnes, avec par exemple la liste des catégories dans la première colonne et les effectifs correspondant dans la seconde colonne. Les instructions aux auteurs des différentes revues fournissent les détails pour la présentation d'un tableau. La construction d'un tableau obéit cependant à quelques règles générales [START_REF]Diplôme d'Université Méthodes en recherche clinique -ISPED Université Bordeaux Segalen[END_REF] : Par convention, le titre du tableau est toujours placé au-dessus. Le bandeau de titre indique la nature des informations figurant dans les colonnes, ce bandeau a un trait horizontal au-dessus et audessous. Un trait horizontal figure au-dessous de la dernière ligne ; en dehors de ces traits aucun autre trait n'est utile, en particulier aucun trait vertical. En bas du tableau, sous le dernier trait horizontal, une légende précise les abréviations éventuellement utilisées. Les chiffres sont alignés par colonne, à droite ou sur la virgule par exemple. Pour une même variable, le même nombre de décimales doit être employé ; celui-ci est directement relié à la précision de la mesure (par exemple pas de décimale pour une fréquence cardiaque) [START_REF] Riou | Expression numérique des résultats[END_REF]. En français, le séparateur décimal est la virgule ; dans le système anglo-saxon, c'est le point qui est employé. Le séparateur des milliers est un espace et non un point comme dans le système anglo-saxon ; on peut également ne pas marquer la séparation des milliers. TEG1 Le graphique permet essentiellement de visualiser un phénomène remarquable : contrastes ou tendances. L'oeil doit pouvoir observer les changements des valeurs en ordonnée (échelle verticale) pour un changement d'unité, de classe ou de modalité en abscisse (échelle horizontale). Chaque graphique doit avoir un titre informatif. Le choix entre les différents graphiques possibles repose essentiellement sur le type et le nombre de variables à représenter. Les deux types de graphique à éviter sont : -Les graphiques tridimensionnels difficiles à interpréter à cause de la distorsion liée à la perspective.

-Le graphique en secteurs ou « camembert » souvent peu informatif en comparaison d'un tableau.

T2 La communication orale

La communication des résultats devant un auditoire ciblé, lors d'un congrès scientifique ou une conférence professionnelle, permet au chercheur de communiquer de manière abrégée les résultats de sa recherche. C'est souvent la première occasion de diffuser des résultats à de futurs utilisateurs. TEG1 La communication orale présente deux particularités que n'a pas la communication écrite : • « L'auditoire est captif (les auditeurs sont « coincés » dans la salle où nous présentons) » [START_REF] Salmi | Lecture critique et communication médicale scientifique. Comment lire, présenter, rédiger et publier une étude clinique ou épidémiologique[END_REF]. Pour autant, l'intérêt de cet auditoire n'est pas certifié ;

• cette première présentation a la particularité d'être plus facilement originale ; en effet, la communication orale précède souvent la publication écrite de l'article de recherche. Elle permet un retour « à chaud » des résultats de l'étude. La présentation orale est de plus primordiale dans un contexte où les paramédicaux lisent encore peu d'articles, elle permet de vulgariser les résultats et les rendre abordables pour l'ensemble de la communauté paramédicale. TEG1 La communication orale reprend la structure d'un article avec introduction, méthode, résultats et discussion/conclusion. Le chercheur expose la question étudiée, explique les bases théoriques et empiriques, la méthode utilisée, les résultats qu'il a obtenus et leur signification dans une contrainte de temps non négligeable. Avant de présenter dans un congrès, plusieurs étapes sont à respecter : envoi d'un résumé, construction de supports audiovisuels.

T3 Le résumé

La communication orale débute par un résumé (abstract en anglais), qui est soumis au comité organisateur du congrès ou colloque. Ce résumé présente les objectifs de l'étude et une description de la méthode utilisée [START_REF] Salmi | Lecture critique et communication médicale scientifique. Comment lire, présenter, rédiger et publier une étude clinique ou épidémiologique[END_REF]. Quand le résumé a été accepté, il faut alors choisir le message précis à faire passer en fonction du public dans le respect du temps imparti. TEG1 Selon R. Salmi [START_REF] Salmi | Lecture critique et communication médicale scientifique. Comment lire, présenter, rédiger et publier une étude clinique ou épidémiologique[END_REF], le message doit respecter le principe de "cibler un objectif unique et absolu de communication" (Couac). Le Couac évitera une présentation confuse, mal structurée en ciblant un objectif de communication que le public devra retenir de la présentation. Un bon Couac aidera l'auditoire à résoudre une question, nous parlons ici de la transférabilité des connaissances.

TEG1 Le Couac doit répondre aux trois questions suivantes [1] :

• Quel est le résultat le plus important ?; • Pourquoi est-il important ?; • Quelle est l'implication pour l'auditoire ? Le résultat sera présenté préférentiellement de manière clinique, biologique ou defaçon à répondre à une question de santé publique en évitant les statistiques superflues.

T3 Les supports audiovisuels ou diapositives

Les supports audiovisuels de type « diapositives » participent au succès de la communication orale et soulignent les points importants de la présentation [START_REF] Fortin | Fondements et étapes du processus de recherche. Méthodes quantitatives et qualitatives. 2e édition[END_REF].

En fonction du temps prévu pour la communication orale, un nombre de supports doit être fixé. La règle est de prévoir une diapositive par minute d'exposé en moyenne ; mais certaines diapositives, comme celle du titre, ne demandent pas une minute et d'autres beaucoup plus. TEG1 La présentation orale reprend l'ordre logique du résumé ; l'enchaînement des sections de la présentation sera fonction du public : • pour un public familier de la question étudiée et des méthodes utilisées, l'affichage des résultats arrivera rapidement ; • pour un public moins spécialiste, un exposé du contexte, de la méthode utilisée sera nécessaire. Le juste équilibre de présentation doit donc être trouvé en fonction de l'auditoire et du Couac. La présentation sert de guide dans les étapes successives de l'étude, elle n'est pas un exposé détaillé de chaque étape. TEG1 Enfin une étape non négligeable est la répétition avant communication. Une première répétition peut être faite devant un public restreint, par exemple devant les co-auteurs. Elle permet de valider le contenu, le rythme et l'ordre des supports et permet aux co-auteurs de valider le contenu de la présentation. Une deuxième présentation devant un auditoire plus large (devant ses collègues, dans son service) permet de vérifier que le contenu des messages est clair et aussi de vérifier le minutage de la présentation. Il s'agit évidemment d'un entraînement à l'élocution, mais également de préparer les éventuelles réponses aux questions qui émergeront.

T3 La construction des diapositives TEG1 La lisibilité est un principe important, chaque participant doit pouvoir lire les caractères les plus petits quelle que soit sa situation dans la salle. Un test préconisé par R. Salmi : imprimer chaque diapositive en format A4 : l'ensemble des éléments de la diapositive doit pouvoir être lu à une distance de 3 mètres environ. TEG1 Le choix des caractères est simple : les polices sans empattement comme Arial sont préférées, l'écriture exclusive en majuscule ou en italique doit être évitée. TEG1 Le support est construit sous forme de mots-clés plutôt que de phrases. Les abréviations sont évitées car elles peuvent correspondre à un jargon incompréhensible pour les non-initiés. La disposition est aérée, l'alignement à gauche sans ponctuation de fin de ligne. Le contenu est simple, clair, non-surchargé. La présentation d'un tableau réclame une simplification : un seul tableau par diapositive et une construction adaptée au format de la diapositive. TEG1 Évitez l'usage des couleurs, « les meilleures diapositives sont noir sur fond blanc » [START_REF] Salmi | Lecture critique et communication médicale scientifique. Comment lire, présenter, rédiger et publier une étude clinique ou épidémiologique[END_REF] Bien entendu, le matériel audiovisuel, la compatibilité de votre support, le format du diaporama seront contrôlés sur place.

T3 Le jour J N'oubliez pas l'entrée en matière simple et rapide qui prend en considération le public. Pensez à regarder le public car le contact visuel est important. Le trac est un phénomène naturel et si les répétitions se sont bien passées, il n'y a aucune raison pour que ce jour-là il n'en soit pas de même. L'élocution doit être suffisamment forte pour être entendu par tous. Il faut éviter de lire car nous perdons le contact avec le public et nous pouvons oublier le changement de diapositive d'où un décalage inexcusable avec l'exposé. Le contenu de la diapositive et le commentaire l'accompagnant doivent être synchronisés, la mémoire visuelle et auditive du public étant sollicitée. On peut contourner le problème en imprimant une diapositive par page avec commentaire en dessous. La présentation doit suivre un rythme agréable pour l'auditoire et chaque paquet d'informations doit être précédé d'une pause de une à quelques secondes. L'auditoire ne doit pas percevoir ces pauses, elles sont donc minimes.

T2 La communication par affiche ou poster

Il s'agit d'une communication scientifique visuelle. La surface est réduite d'où la nécessité de choisir des messages importants. Elle concilie les éléments de la communication orale ainsi que les éléments de la communication écrite puisqu'il s'agit d'un support muet. L'affiche a une structure définie quant à sa taille et sa disposition, elle est précisée par des instructions aux auteurs. La lisibilité reste un critère important en termes de taille de police, le poster doit pouvoir être lu aisément à environ 2 mètres, choix de couleurs neutres, quantité d'informations réduite [START_REF] Salmi | Lecture critique et communication médicale scientifique. Comment lire, présenter, rédiger et publier une étude clinique ou épidémiologique[END_REF]. Les tableaux peuvent être complétés de commentaires courts et explicites si nécessaire. Le jour J, la présence de l'auteur est obligatoire, notamment, au moment où le jury visite les communications affichées mais également pour le public. Des informations peuvent être demandées, il faut donc respecter les horaires de la session de présentation des affiches, rester disponible, discret, présent mais sans gêner la lecture de l'affiche. Les réponses aux éventuelles questions sont courtes, précises et peuvent être complétées par la remise d'une note d'informations complémentaires qui évitera la simple réduction du poster vers un format A4 et qui devient peu lisible.

T1 Conclusion

La publication des résultats d'une étude est primordiale. La publication d'article permet aux paramédicaux de s'approprier les résultats pour les intégrer dans les pratiques de soins ou de s'appuyer sur l'état de l'art d'un sujet pour débuter une nouvelle recherche. C'est ce que l'on appelle le transfert des connaissances à la pratique. De plus selon les revues choisies et leur facteur d'impact, les publications engendrent des points SIGAPS qui sont valorisés au niveau des établissements de santé. Enfin la communication orale met en valeur le travail des équipes et permet bien souvent la vulgarisation des résultats. N

Déclaration d'intérêts :Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d'intérêts en relation avec cet article.

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  Dochead recherche en soins infirmiers La recherche en soins infirmiers en pratique • Enjeux de la recherche en soins infirmiers • Principes généraux de la recherche bibliographique • Introduction à la lecture critique d'article • Les principes méthodologiques • Initiation aux tests statistiques • Présentation des résultats d'une étude Présentation des résultats d'une étude 2


L'imagerie par résonance magnétique (IRM) permet une exploration précise des tissus mous. Son principe repose sur l'interaction de champs électromagnétiques avec des atomes d'hydrogène. L'immobilité requise pendant des temps d'acquisition relativement longs et le stress lié au bruit et à l'exiguïté de l'aimant justifient qu'un certain nombre de patients nécessite une sédation ou une anesthésie. Tout l'équipement permettant une anesthésie sécurisée et une surveillance adéquate dans l'enceinte de l'IRM doit être compatible, du fait de l'existence d'un très fort champ magnétique.

Dochead dossier Sous-dochead l'anesthésie hors bloc opératoire Surtitre technique

Anesthésie pour l'imagerie par résonance magnétique nucléaire Élisabeth André Iade Émeline Chatenet Assistante spécialiste Jean-Étienne Bazin* PU-PH Pôle de médecine périopératoire, CHU Estaing, 1, place Lucie-et-Raymond-Aubrac, 63001 Clermont-Ferrand, France T1 Principe de l'IRM L'IRM nucléaire a pour base un effet physique : la possibilité pour certains noyaux atomiques d'interagir avec un champ magnétique. T2 Physique de l'imagerie par résonance magnétique Les noyaux de certains atomes à nombre impair de protons (H, C, Na…) tournent sur leur propre axe (comme des toupies), ce qui, compte tenu de leur charge électrique, engendre un champ magnétique. À l'état naturel, ces petits aimants ont une orientation aléatoire (spin). Placés dans un champ magnétique, ils s'orientent dans la même direction que celui-ci (comme l'aiguille d'une boussole). Quand on soumet ensuite ces noyaux orientés à une onde de radiofréquence de brève durée, perpendiculaire au champ initial, dont la fréquence est spécifique à l'atome étudié, les noyaux pivotent alors en absorbant de l'énergie. À l'arrêt de l'onde de radiofréquence, les noyaux reviennent à la position de repos en libérant de l'énergie sous forme d'une onde électromagnétique, qui va produire un signal capté par une antenne , puis enregistré et traité sous forme d'image. Le temps que met l'énergie à se dissiper est appelé "temps de relaxation". L'IRM fait appel à la résonance magnétique de l'hydrogène, abondamment représenté dans tous les tissus de l'organisme et qui permet de différencier des tissus en fonction de leur teneur en eau.

T2 Création de contraste

Le contraste entre les tissus est généré de plusieurs façons au cours de l'IRM. En plus des variations de la densité des noyaux d'hydrogène entre les différents tissus, les propriétés physiques et chimiques de ceux-ci font que leurs noyaux se relâchent à leur état de repos à des vitesses différentes, créant ainsi différents niveaux de radiofréquence détectée. Il existe deux mécanismes distincts de relaxation avec des constantes de temps séparées T1 et T2. Dans les images pondérées en T1, la graisse apparaît brillante (hypersignal) et l'eau est sombre (hyposignal), alors que la pondération en T2 produit une graisse plus foncée que l'eau. Ainsi, le liquide céphalorachidien est brillant sur une image pondérée en T2 et sombre sur une image pondérée en T1. La pondération en T1 fournit un bon contraste de matière grise, blanche sur les images cérébrales, et la pondération T2 permet d'identifier clairement l'oedème tissulaire.

Des agents de contraste intraveineux peuvent également être administrés ; les plus couramment utilisés sont les chélates de gadolinium qui modifient les taux de relaxation des noyaux d'hydrogène. Ils peuvent occasionnellement causer de légers effets secondaires, y compris des nausées, des vomissements, des douleurs à l'injection, et il existe une incidence reconnue, bien que faible, de réactions anaphylactoïdes. Cependant, des agents de contraste à base de gadolinium ont été impliqués dans la survenue de fibrose rénale avec altération de la fonction rénale et il est habituel d'évaluer cette fonction en mesurant un taux de filtration glomérulaire estimée chez tous les patients recevant du gadolinium. T2 Conception du scanner IRM TEG1 Les scanners médicaux utilisent généralement des intensités de champ comprises entre 0,5 et 3 tesla (T), la plupart des scanners diagnostiques fonctionnent actuellement avec un champ magnétique de 1,5 T, soit environ 30 000 fois le champ géomagnétique de la Terre. Ils ont une conception à alésage cylindrique (tunnel) avec le champ statique maintenu par un solénoïde supraconducteur dans un vase d'hélium liquide. La partie du corps à scanner est généralement placée au centre du champ ; avec une conception traditionnelle du scanner en résonance magnétique cylindrique, le patient se trouve ainsi dans le tunnel de l'aimant. Cela limite l'accès au malade qui peut ne pas le tolérer s'il est claustrophobe. Un champ magnétique s'étend tout autour du scanner, sa forme étant déterminée par la conception de l'aimant. Les forces de champ à l'intérieur du tunnel sont quantifiées en tesla, mais les plus petites valeurs, associées aux limites de sécurité autour de la machine, sont généralement décrites en gauss (G) où 1 T = 10 000 G. Le champ géomagnétique de la Terre est de 0,5 G. TEG1 D'autres scanners IRM sont conçus selon des systèmes ouverts utilisant une paire d'aimants qui peuvent être des électroaimants supraconducteurs permanents ou classiques. Les aimants ouverts ont toujours été populaires pour les applications interventionnelles et restent très utilisés lors de procédures telles que des biopsies de lésion ou des cathétérismes cardiaques guidés par l'image. Cette disposition présente l'avantage d'une imagerie en continu et en temps réel, mais impose des limites à l'intervention. La procédure a lieu dans un espace confiné et ne peut utiliser que des instruments non ferreux. Les conceptions à aimants ouverts utilisent généralement des intensités de champ plus faibles, ce qui réduit la qualité de l'image.

T1 Éléments de sécurité autour de l'IRM

Les dangers liés à la résonance magnétique peuvent être divisés en cinq grandes catégories.

T2 Champ magnétique statique

Selon leur masse, tous les objets ferromagnétiques (pinces, ciseaux, pièces de monnaie, clés…) placés dans un champ magnétique supérieur à 30-50 G peuvent être projetés violemment vers l'aimant ("effet missile").

. Même de très petits objets peuvent devenir des projectiles dangereux pouvant blesser, voire tuer, n'importe qui sur leur passage, et des objets plus gros comme des lits ou des brancards peuvent écraser des patients ou des membres du personnel contre l'aimant.

Les cartes magnétiques, les CD d'ordinateur et les montres sont détériorés. Les batteries des appareils médicaux (pousse-seringues électriques) peuvent se décharger brutalement, avec arrêt inopiné ; les programmations des appareils peuvent être modifiées. L'effet varie avec la distance par rapport à l'aimant. Un marquage au sol permet en général de définir les différents niveaux de champ magnétique et le rapprochement, possible ou non, des appareils de ventilation, de perfusion et de monitorage.

. Avec la plupart des scanners IRM modernes, le champ magnétique est activé en permanence, même entre deux examens. Une vigilance constante est donc de mise. Les implants chirurgicaux peuvent bouger s'ils sont ferromagnétiques et placés dans une structure molle, sans réaction fibreuse (un clip sur un anévrisme cérébral, par exemple), de même que les corps étrangers (antécédents de plaies par balle), notamment intraoculaires (cas des fraiseurs de métaux). Des corps étrangers dans l'oeil peuvent être délogés, conduisant à une hémorragie vitréenne. Les stimulateurs cardiaques, les défibrillateurs et autres dispositifs implantés peuvent être inactivés, reprogrammés, délogés ou convertis en un mode asynchrone par le champ magnétique. Pour éviter de tels incidents, personne (ni patient ni personnel) ne doit dépasser un champ magnétique supérieur à 5G sans, au préalable, avoir subi un contrôle de sécurité par revue de morbidité-mortalité (RMM) pour les dispositifs implantables, ainsi que pour vérifier les autres contre-indications.

. Bien que les dispositifs programmables implantés soient généralement une contreindication à l'IRM, certains patients peuvent passer un examen IRM dans des conditions strictement contrôlées et dans des centres spécialisés. Les effets biologiques des champs magnétiques supérieurs à 2 T sont considérés comme nuls. Cependant certains auteurs recommandent d'éviter de pratiquer une IRM lors du premier trimestre de la grossesse [START_REF] Steib | Anesthésie pour examen IRM[END_REF][START_REF] Bulas | Benefits and risks of MRI in pregnancy[END_REF]. Les gradients magnétiques peuvent entraîner des sensations visuelles de type flash lumineux.

T2 Ondes de radiofréquence

Les champs magnétiques dynamiques plus faibles ne se rencontrent que pendant la phase d'acquisition de l'image mais peuvent induire un courant suffisant pour stimuler des cellules nerveuses et musculaires périphériques, causant parfois des désagréments. Les scanners IRM médicaux appliquent des limites à ces champs de gradient variable afin d'éviter les conséquences les plus graves des courants induits, telles que des mouvements des membres ou des fibrillations ventriculaires.

T2 Bruit

La commutation des champs de gradient crée un bruit fort, généralement au-dessus du niveau de sécurité de 85 décibels. Cela peut potentiellement entraîner une perte d'audition, en particulier après de longs balayages, et le personnel et les patients, éveillés ou anesthésiés, doivent porter une protection auditive.

T2 Échauffement

Un émetteur radio puissant interagit avec les tissus du patient à la fréquence de résonance du scanner et peut entraîner une dissipation de puissance (potentiellement non uniforme) au sein du patient et une augmentation correspondante de sa température. Le scanner surveille en permanence la puissance de radiofréquence afin de limiter cet effet, bien que d'autres facteurs tels que la température ambiante, le flux d'air, l'humidité et les vêtements puissent aussi jouer un rôle. Le chauffage par radiofréquence crée également un risque de brûlure grave et rapide à partir de tout matériau conducteur laissé sur la peau du patient. Le contact avec le métal, des vêtements, les bobines de radiofréquence, les fils de l'électrocardioscope et tout autre équipement doit donc être évité.

T2 Fuite d'hélium

Lorsqu'un supraconducteur est utilisé pour maintenir le champ magnétique statique principal, le cryostat contient typiquement 1 000 à 2 000 L d'hélium liquide, très proche du zéro absolu. Dans le cas d'un arrêt spontané ou d'urgence sur le terrain, l'hélium liquide se dilate en gaz et doit être évacué très rapidement (quench 1 ). La pièce où est basée l'IRM est conçue pour évacuer ce gaz à l'extérieur du bâtiment par l'intermédiaire d'un tuyau de quench, mais, si cela échoue ou se bloque, une partie ou la totalité du gaz peut entrer à l'intérieur de la pièce, nécessitant une évacuation rapide (risque d'hypoxie brutale). Un litre d'hélium liquide produit environ 700 L d'hélium gazeux. Les salles d'IRM disposent généralement de capteurs d'oxygène de sécurité, de commandes de ventilation et d'un mécanisme d'équilibrage de la pression pour alerter rapidement et s'assurer de l'ouverture systématique de la porte en cas de quench.

T1 Équipement et monitorage

L'équipement utilisé dans la pièce d'IRM peut être caractérisé selon trois niveaux, Magnetic Resonance (MR) compatible, MR conditionnel, et enfin MR dangereux. Les dispositifs MR compatibles ne présentent aucun risque lié à la résonance magnétique supplémentaire dans un environnement MR alors que l'équipement conditionnel ne peut être utilisé que dans certaines conditions. Aucun équipement présenté comme "MR dangereux" ne doit entrer à l'intérieur d'une pièce d'IRM. Le monitorage à l'intérieur de la pièce d'IRM est le même que celui d'une salle d'opération. L'équipement doit être conçu pour être utilisé dans cet environnement à fort champ magnétique et est généralement désigné comme étant "MR conditionnel". . Il est préférable d'employer des méthodes de surveillance télémétrique, évitant ainsi de longues connexions électriques entre le patient et le moniteur. Celui-ci doit être alimenté par batterie ou posséder une source d'alimentation isolée. Les batteries elles-mêmes peuvent être fortement ferromagnétiques et il faut s'en méfier. Certains préconisent que le matériel de surveillance soit systématiquement placé dans la salle de contrôle, donc à l'extérieur de la pièce où se trouve l'aimant. En pratique, seul du matériel "MR compatible" peut rester à l'intérieur de la pièce.

. Plusieurs cas de brûlures graves résultant de courants d'induction au niveau des oxymètres de pouls ont été décrits lorsque des oxymètres standards ont été utilisés dans l'environnement de l'IRM [START_REF] Bruder | Anesthésie pour IRM[END_REF]. Il faut donc systématiquement utiliser des oxymètres "MR compatibles".

. L'électrocardioscope est également sujet à des interférences dues à l'induction de courant dans les dérivations, ce qui entraîne des parasites sur le tracé de l'électrocardiogramme (ECG) et des changements d'amplitude de l'onde T et du segment ST. Ceci rend les arythmies et les changements morphologiques d'ECG difficiles à détecter. Les effets des courants d'induction sur l'ECG sont réduits en utilisant une impédance élevée, des fils courts tressés et des électrodes compatibles avec l'IRM placées dans un triangle étroit sur la poitrine du patient.

. La localisation des électrodes rapprochées assure un signal de haute amplitude. Les électrodes de sécurité IRM utilisent des câbles à fibre optique, transmettant le signal ECG au moyen de la lumière plutôt que du courant électrique et sont plus résistantes aux effets électromagnétiques. Un équipement d'IRM spécialement conçu peut aussi avoir la capacité de filtrer partiellement le signal ECG pour les courants induits par les champs magnétiques variables.

. La surveillance de la pression artérielle non invasive est relativement facile si toutes les connexions ferreuses sont remplacées par du nylon. Pour la surveillance de la pression invasive, la longueur des lignes de pression doit être minimisée pour réduire l'amortissement. . La capnographie est compliquée par l'utilisation de longues lignes d'échantillonnage et une augmentation de la temporisation (jusqu'à vingt secondes) de l'apparition de la courbe.

T1 Sédation et anesthésie pour IRM

Un examen IRM consiste généralement en de multiples séquences d'images, chacune pouvant prendre jusqu'à dix minutes d'acquisition, or tout mouvement pendant ce temps produira une distorsion profonde des images. Le nombre et la durée des analyses sont variables, certaines études complexes pouvant durer jusqu'à plus d'une heure. L'IRM est un environnement bruyant et propice à la claustrophobie avec un accès restreint au patient. Les buts de l'anesthésie sont donc d'assurer l'immobilité pour obtenir les meilleures images possibles, tout en maintenant la sécurité et le confort du patient tout au long de l'examen. Elle est réalisée par sédation ou anesthésie générale qui nécessitent une organisation précise, soigneuse, et la formation de tout le personnel impliqué.

Les patients concernés sont :

• les enfants avant l'âge de 8-10 ans (avec des indications de troubles neurologiques, malformations vasculaires, tumeurs) ; • les enfants et adultes avec troubles de l'apprentissage ;

• les patients présentant des mouvements anormaux sévères ; • les patients présentant des douleurs importantes en fonction de la position ; • les patients claustrophobes ;

• les patients ventilés.

T2 Sédation

Les buts de la sédation pour les procédures diagnostiques et thérapeutiques sont de protéger la sécurité et le bien-être du patient, de minimiser l'inconfort physique et la douleur, de réduire l'anxiété, de maximiser le potentiel d'amnésie et de contrôler le comportement et les mouvements. Tous les patients doivent bénéficier d'une évaluation à l'aide d'une consultation d'anesthésie, d'un jeûne approprié aux procédures électives et d'un examen ciblé des voies respiratoires. L'administration sécurisée de la sédation exige des niveaux appropriés de surveillance physiologique, et de l'équipement pour la gestion des voies respiratoires d'urgence ainsi que pour l'accès veineux. En raison de l'environnement bruyant et clos de l'IRM et de la nécessité de minimiser les mouvements afin d'améliorer la qualité de l'image, une sédation profonde est nécessaire pendant toute la durée de l'examen. Si une hypoventilation ou d'autres problèmes surviennent, l'arrêt de l'IRM et l'extraction de la table à l'extérieur du tunnel de l'aimant doivent être réalisés afin de permettre la prise en charge du patient, ce qui impose une excellente connaissance de l'environnement IRM.

Différents médicaments peuvent être utilisés. Le propofol est souvent un excellent choix car il procure un apaisement efficace, une titration facile au niveau de sédation requis, et une récupération rapide. Une sédation intraveineuse par propofol est toujours préférable à l'hydrate de chloral ou au pentobarbital. Le sévoflurane peut être largement utilisé chez l'enfant, mais aussi chez l'adulte. Le principal inconvénient est la difficulté de réaliser son administration en circuit fermé. T2 Anesthésie générale TEG1 Dans de nombreux cas, une anesthésie générale est nécessaire, en particulier pour les examens les plus longs et en fonction de certains patients. Il est important de connaître la durée totale de l'examen car celle-ci permettra souvent de déterminer la prise en charge des voies aériennes, soit par un masque laryngé, soit par une intubation trachéale, avec maintien d'une ventilation spontanée ou utilisation d'une ventilation contrôlée. L'anesthésie peut être réalisée à l'extérieur de la salle d'IRM, ce qui facilite la pratique, mais peut aussi, à condition d'utiliser uniquement du matériel compatible, être réalisée directement sur la table d'IRM. Le transfert du patient de la salle d'induction à celle d'IRM doit être fait sur un chariot non ferreux IRM compatible. TEG1 Pour toute l'imagerie du haut du corps, la tête étant rentrée la première dans l'aimant, toute intervention sur les voies respiratoires ou sur la ventilation est rendue totalement impossible. La sécurisation des voies respiratoires avant le début de l'examen est donc capitale. Le masque laryngé est largement utilisé lors des examens en prenant garde qu'il n'existe aucun élément ferromagnétique à l'intérieur, ce qui est le cas pour certains masques laryngés qui incluent un petit ressort ferromagnétique au niveau du ballonnet ; celui-ci doit être scotché loin de la zone à scanner. TEG1 L'entretien de l'anesthésie peut être réalisé par agents intraveineux ou par inhalation. Les pousse-seringues standards sont totalement incompatibles avec l'IRM et peuvent devenir des projectiles dangereux et dysfonctionner. Il existe un grand nombre de pompes d'infusion ou de pousse-seringues compatibles. À défaut, les pousse-seringues peuvent être placés à l'intérieur d'une enceinte de protection, voire à l'extérieur, dans la salle de contrôle, mais nécessitent de très grandes longueurs de prolongateurs.

T2 Moyens distractifs pour les enfants

De très nombreuses solutions sont proposées pour tenter de diminuer l'appréhension des enfants, mais aussi des parents, vis-à-vis des examens IRM, et de ce fait de réduire le recours à l'anesthésie générale. Dans ce cadre, il a été proposé des IRM factices qui permettent aux enfants de se familiariser avec la machine et ses contraintes, des immersions 3D par l'intermédiaire de lunettes, des films projetés à l'intérieur du tunnel pour les distraire … Chaque solution peut apporter une aide à adapter selon l'âge des enfants [START_REF] Rothman | Does preparation of children before MRI reduce the need for anesthesia? Prospective randomized control trial[END_REF].

T1 IRM interventionnelle

De plus en plus de gestes neurochirurgicaux peuvent être réalisés avec l'aide peropératoire de l'IRM. Ces actes sont réalisés dans des salles hybrides comprenant une IRM et permettant le geste opératoire qui posent un grand nombre de problèmes, notamment en termes de sécurité. Le respect des distances par rapport à l'aimant est capital et exige souvent une très grande vigilance de la part de l'équipe d'anesthésie qui doit rendre compatibles les exigences d'une prise en charge anesthésique et celles d'un geste neurochirurgical dans un contexte d'IRM.

T1 IRM chez les patients de réanimation TEG1 Même si la tomodensitométrie reste l'examen généralement le plus adapté pour l'exploration des patients de réanimation, du fait de sa rapidité de réalisation, certains examens par IRM peuvent être indiqués. Pour le système nerveux central, l'IRM offre des images de qualité bien supérieure, permet des diagnostics inaccessibles au scanner et pourrait ouvrir la possibilité d'affiner le bilan des patients souffrant de traumatismes crâniens ou médullaires. L'équipe médicale et paramédicale qui assurera le transport et la surveillance du patient jusqu'à l'IRM doit avoir été formée aux contraintes du champ magnétique. Celles-ci doivent être rappelées dans une procédure écrite, facilement accessible sur le site de l'IRM.

TEG1 Avant la décision de l'examen IRM, les antécédents du patient seront soigneusement recherchés afin d'éliminer toute présence d'implants ferromagnétiques. Dans l'urgence, ceci n'est pas toujours aisé. Si le patient de réanimation n'est pas intubé, sa fonction ventilatoire doit être précisément évaluée. Il devra pouvoir supporter d'être allongé en décubitus dorsal strict pendant quarante-cinq à soixante minutes, dans des conditions de surveillance souvent précaires. La balance bénéfice-risque de l'examen doit alors être soigneusement pesée. Les conditions de ventilation du patient doivent pouvoir être assurées par le respirateur implanté dans la salle d'IRM. Les électrodes de scope seront remplacées dès son arrivée sur place. Pour les patients dont la pression intracrânienne est mesurée par un capteur à fibres optiques, l'amplificateur doit être déconnecté ; il faut éviter la fixation avec un écrou car il peut s'échauffer et parasiter le signal IRM. Les pousse-seringues électriques peuvent être positionnés à quatre mètres de l'aimant, moyennant un allongement des connexions (à réaliser de préférence en réanimation pour les patients recevant des catécholamines). Le protocole de réanimation cardiorespiratoire doit être établi en dehors d'une situation de crise. Le plus simple est de sortir le patient le plus vite possible de l'enceinte IRM et de disposer à proximité du matériel de réanimation.

T1 Conclusion

Les examens IRM sont de plus en plus fréquemment indiqués. Le raccourcissement des durées d'acquisition des images et la réduction de la profondeur des tunnels devraient permettre de réduire les indications de sédation ou d'anesthésie générale chez les adultes. En revanche, la réalisation d'IRM chez des enfants, des patients handicapés et des patients de réanimation, ainsi que le développement de l'IRM opérationnelle, nécessitera de plus en plus fréquemment la réalisation d'anesthésies dans cette ambiance "électromagnétique".

Déclaration de liens d'intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d'intérêts.


Jacques Wilmotte

Médecin Anesthésiste Réanimateur

Robert Sabbagh C Médecin Anesthésiste Réanimateur

'anesthésie

Dochead Savoirs et pratiques Surtitre réglementation La prise en charge médicale et chirurgicale des détenus CHRISTELLE DE LARDEMELLE a, * Infirmière anesthésiste

Keywords: détenus, entraves, milieu carcéral, privation de liberté, sécurité

Les patients détenus disposent des mêmes droits d'accès aux soins que tous les autres patients sous réserve des restrictions liées à la privation de liberté dont ils font l'objet. Ces contraintes impactent profondément le parcours et le déroulement des soins, l'organisation des structures de soins et même la relation entre soignants et soignés, notamment en cas d'intervention chirurgicale.

T2 Recours à l'hôpital

Les soins, comme les hospitalisations d'urgence ou de courte durée, et les interventions chirurgicales non prises en charge au sein de l'unité, sont réalisés soit au sein de l'hôpital de proximité, en chambre sécurisée, soit dans l'une des huit unités hospitalières sécurisées inter-régionales (UHSI) situées dans les villes de Lille, Lyon, Marseille, Toulouse, Bordeaux, Nancy, Paris et Rennes. Il peut être dérogé à cette règle lorsque le plateau technique de l'hôpital de proximité n'est pas adapté à la prise en charge du patient, en l'absence de lit disponible, ou si son état de santé nécessite le recours à un service très spécialisé (réanimation, grands brûlés). La personne détenue est alors orientée vers l'établissement de santé adapté le plus proche. Les hospitalisations pour accouchement ont ainsi toujours lieu dans un service adapté à l'état de santé de la mère et du nouveau-né.

T2 Cas particulier l'EPSN de Fresnes

L'établissement pénitentiaire de santé national de Fresnes (EPSNF) assure la prise en charge somatique de personnes placées sous main de justice 1 . L'offre de soins est constituée d'un service de médecine de 16 lits et d'un service de soins de suite et de réadaptation de 64 lits, complétés par un service de consultations et de radiologie. L'USHI de Fresnes est délocalisée dans l'enceinte de l'hôpital universitaire Pitié-Salpêtrière-APHP à Paris. Elle accueille les patients détenus pour des soins ambulatoires. Gérée conjointement par du personnel pénitentiaire et du personnels médical, l'UHSI a une vocation inter-régionale. La durée moyenne du séjour d'un patient détenu est de 48 heures. L'Unité hospitalière spécialement aménagée (USHA) de Fresnes a ouvert en 2011. C'est une structure de 60 lits délocalisée à Villejuif (94) au sein du groupe hospitalier Paul Guiraud. Elle accueille les patients détenus pour les soins en psychiatrie.

T1 Soins des détenus hors les murs T2 Escorte et transport L'escorte et la garde des détenus hospitalisés ont fait l'objet le 1 er janvier 2011 d'un transfert total de compétence du ministère de l'Intérieur à celui de la Justice [4], si bien qu'elles sont censées désormais être assurées par des personnels pénitentiaires. En pratique toutefois, ce transfert de compétence n'est pas toujours effectif et les gardes statiques à l'hôpital peuvent encore être assurées par les forces de l'ordre. Des renforts par ces dernières sont également possibles en fonction du "profil de dangerosité" de la personne détenue.

T2 Sécurité et secret médical

T2 Accueil au sein de l'hôpital

Au sein de l'hôpital de proximité, la personne détenue est en principe escortée par les personnels pénitentiaires, éventuellement assistés de fonctionnaires de police ou de gendarmerie (dans le cas par exemple de « détenus particulièrement signalés » [6]). Si une hospitalisation est décidée, elle sera systématiquement affectée en "chambre sécurisée", quand l'établissement de santé en est doté, et gardée par les forces de l'ordre. Les chambres sécurisées sont pourvues d'aménagements spécifiques de sécurisation (implantation en étage sans vis-à-vis, le plus près possible du plateau technique, présence d'un sas, garde statique assurée par les forces de l'ordre...). Leur aspect extérieur doit être banalisé, ne permettant pas d'identifier ces chambres par rapport aux autres. Un programme de création de 250 chambres sécurisées dans 133 établissements de santé a été fixé par une circulaire de mars 2006 [8] et son achèvement était prévu pour 2008. Mais, en 2012, celui-ci n'était toujours pas achevé et nombre d'établissements de santé ne disposaient pas encore de chambres sécurisées. Dans ce cas, l'hôpital d'accueil doit sécuriser au mieux une chambre dans le service d'hospitalisation.

T1 Prise en charge au bloc opératoire de l'hôpital d'accueil

La prise en charge peut varier en fonction de l'hôpital et des détenus accueillis, en fonction par exemple, de leur provenance d'une centrale ou d'une maison d'arrêt [9,10].

T2 De la nécessité d'une procédure

Une procédure écrite doit décrire au sein de l'établissement de santé les mesures permettant d'assurer la sécurité des personnes amenées à être en contact avec un patient détenu, d'une part, et de garantir la meilleure prise en charge médicale possible au détenu, d'autre part. Le protocole doit également consigner les issues possibles et les numéros de téléphone de l'UCSA et de l'établissement pénitentiaire du détenu. L'indication opératoire est posée par le chirurgien. Il y a alors deux alternatives : soit le détenu se déplace à la consultation avec les mesures nécessaires précitées, soit le chirurgien consulte à la prison. La consultation d'anesthésie doit respecter les délais de rigueur. En fonction de l'organisation de l'hôpital concerné, elle peut être faite à la prison par le médecin anesthésiste, ou le détenu peut être accompagné à l'hôpital sous escorte. D'autres établissements privilégient une consultation la veille de l'intervention lors de l'hospitalisation en chambre sécurisée, afin de limiter les déplacements qui demeurent coûteux et potentiellement dangereux.

T1 Axes d'amélioration de prise en charge des détenus TEG1 La Cour européenne des droits de l'homme rappelle, dans une jurisprudence constante, que les personnes menottées ne doivent pas être soumises à « l'exposition publique, au-delà de ce qui est raisonnablement considéré comme nécessaire » ; ceci, d'une part, pour ne pas exposer les personnes sous escorte à la vue du public présent dans les salles d'attente, conformément aux dispositions de l'article 803 du Code de procédure pénale [9] et, d'autre part, pour diminuer un sentiment d'insécurité chez les professionnels de santé justifiant des demandes de surveillance constante, incompatibles avec le respect du secret médical. TEG1 La télémédecine et l'augmentation des vacations de médecins spécialistes consultant en milieu carcéral pourraient améliorer la prise en charge des personnes détenues via un accès plus large et plus rapide aux soins. Cela permettrait une diminution du nombre d'extractions médicales coûteuses, longues et potentiellement dangereuses. Toutefois, l'augmentation des vacations reste difficile en termes de personnels disponibles notamment.

T1 Conclusion

Les conditions de prise en charge médicale et chirurgicale des détenus sont clairement définies. Cependant, la mise en pratique peut demeurer complexe par manque de consultations spécialisées en milieu carcéral et par pénurie de chambres sécurisées en milieu hospitalier. Le mode de fonctionnement actuel tente d'optimiser cette prise en charge, mais reste chronophage et onéreux.

Déclarations de liens d'intérêts

Les auteurs déclarent en pas avoir de liens d'intérêts.

  Les surveillants pénitentiaires affectés à l'unité sanitaire sont chargés d'assurer la sécurité du personnel soignant et la surveillance des détenus, sans enfreindre en principe le « droit au secret médical des personnes détenues ainsi que le secret de la consultation » (art. 45 de la loi du 24 novembre 2009 [5]). TEG1 Les mesures de sécurité à prendre lors d'une extraction médicale ou d'une hospitalisation sont décidées par le chef d'établissement pénitentiaire, un adjoint ou un chef de service pénitentiaire ayant reçu délégation. Elles peuvent être modifiées par le chef d'escorte, « en raison du comportement du détenu ou de la survenue d'éléments nouveaux durant le temps de l'escorte » [6]. En pratique, les personnes détenues sont presque systématiquement menottées lors de leur transfert à l'hôpital, sans distinction de leur "dangerosité" ni prise en compte de leur état de santé. Les agents ont une lourde responsabilité car ils passent du monde hyper sécurisé de la prison à celui ouvert de l'hôpital. La personne détenue doit être munie d'une fiche dite "de suivi d'extraction médicale". TEG1 Si le secret médical est une obligation pour le médecin et tous les professionnels de santé, c'est aussi un droit pour le patient détenu. Ceci est rappelé par le conseil de l'Europe dans sa recommandation N° R (98) 7 relative aux aspects éthiques et organisationnels des soins de santé en milieu pénitentiaire : « le secret médical devrait être garanti et observé avec la même rigueur que dans la population générale » [7]. De même, l'article 45 de la loi pénitentiaire du 24 novembre 2009 stipule que « l'administration pénitentiaire respecte le droit au secret médical des personnes détenues ainsi que le secret de la consultation » [5].

T2 Sécurité et vigilance au bloc opératoireLa responsabilité de la sécurité est assurée par la présence physique de la garde qu'elle soit pénitentiaire ou policière. La responsabilité du personnel médical et paramédical est la même, en termes de soins, que pour tout autre patient. Le chef de service du bloc opératoire, ou son remplaçant, veille au respect des consignes de la fiche de suivi d'extraction médicale. TEG1 L'identito-vigilance est spécifique à ce type de patient. La programmation opératoire et les plannings de consultation ne doivent pas mentionner le nom du détenu, mais l'inscrire sous X. En effet, le personnel ne doit pas avoir accès aux informations ayant engendré la détention. En conséquence, en cas d'inscription sous X, aucun renseignement téléphonique ne doit être donné. En revanche, le détenu garde son identité personnelle (nom, prénom, date de naissance…). Les cartes de groupe sanguin sont établies à leur identité propre, et la première détermination peut être réalisée à l'UCSA. Le patient détenu est transféré au bloc opératoire menotté et/ou entravé au brancard, sous surveillance policière dans les mêmes conditions que lors de son extraction médicale de la prison, en fonction de sa dangerosité. De même, le patient reste menotté et sous surveillance policière jusqu'à induction de l'anesthésie générale tout en veillant toujours à préserver le secret médical. TEG1 La prise en charge de la phase de réveil au bloc opératoire est identique à celle de tout autre patient, en ce qui concerne les critères d'antagonisation, d'extubation ou de monitorage lors du transfert en salle de surveillance post-interventionnelle (SSPI), en fonction des habitudes du service. Les menottes peuvent être remises en SSPI, où la surveillance est la même que pour toute personne opérée, en fonction de l'intervention. À la sortie de SSPI, le patient détenu est raccompagné de la même façon dans le service de chirurgie sous surveillance policière, dans les mêmes conditions qu'à son arrivée.

Note

1 Le terme placé "sous main de justice" désigne les personnes faisant l'objet d'une mesure restrictive ou privative de liberté par décision de justice en milieu ouvert ou fermé.

Références

[1] Constitution française. Préambule de la Constitution du 27 octobre 1946. https://www.legifrance.gouv.fr/Droit-francais/Constitution/Preambule-de-la-Constitution-du-27octobre-1946 [2] Code de la santé publique. Loi n° 94-48 du 18 janvier 1994 relative à la santé publique et à la protection sociale. https://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000000728979 [3] Code de procédure pénale. Décret n° 2016-1645 du 1 er décembre 2016 relatif aux missions de soins en milieu pénitentiaire. https://www.legifrance.gouv.fr/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006071154&idArticle=LE GIARTI000006516216&dateTexte=&categorieLien [4] République française. Circulaire interministérielle n°2011-105 du 18 mars 2011 relative à l'ouverture et au fonctionnement des unités hospitalières spécialement aménagées. http://socialsante.gouv.fr/fichiers/bo/2011/11-05/ste_20110005_0100_0076.pdf [5] Code de la santé publique. Loi n° 2009-1436, art. 45 relatif au secret médical des personnes détenues. https://www.legifrance.gouv.fr/eli/loi/2009/11/24/JUSX0814219L/jo/article_45 [6] Ministère de la justice. Circulaire JUSK0440155 du 18 novembre 2004 relative à l'organisation des escortes pénitentiaires des détenus faisant l'objet d'une consultation médicale. http://www.justice.gouv.fr/bulletin-officiel/4-dap96b.htm [7] Conseil de l'Europe. Recommandation n° R(98)7 relative aux aspects éthiques et organisationnels des soins de santé en milieu pénitentiaire. https://wcd.coe.int/com.instranet.InstraServlet?command=com.instranet.CmdBlobGet&InstranetIm age=530923&SecMode=1&DocId=463372&Usage=2 [8] Ministère de la justice. Circulaire JUSKO640033C du 31 mars 2006 relative à l'aménagement ou à la création des chambres sécurisées. Bulletin officiel du ministère de la justice n°101. http://www.textes.justice.gouv.fr/art_pix/101-DAP-b.pdf [9] Ministère de la justice. Guide méthodologique relatif à la prise en charge sanitaire des personnes détenues, octobre 2012. http://www.justice.gouv.fr/art_pix/Guide_Methodologique__Personnes_detenues_2012.pdf [10] Avis du 16 juin 2015 relatif à la prise en charge des personnes détenues au sein des établissements de santé. JORF n°0162 du 16 juillet 2015. texte n° 148. https://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000030891422&categorieLien=id [11] Code de procédure pénale. Loi n° 2000-516 du 16 juin 2000, art. 803 relatif au port des menottes. https://www.legifrance.gouv.fr/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006071154&idArticle=LE GIARTI000006578404 Pour aller plus loin • Observatoire international des prisons, www.oip.org/index.php/sante. • Établissement public de santé national de Fresnes, www.epsnf.fr.


Jean-Étienne Bazin
email: jebazin@chu-clermontferrand.fr

Rédacteur En Chef Adjoint, Pu-Ph

Keywords: agitation, delirium, dépression, psychiatrie, réanimation, stress

L'environnement de la réanimation favorise l'apparition de troubles de la santé mentale chez certains patients. L'agitation est un symptôme fréquent qui témoigne d'une souffrance, elle doit donc être traitée rapidement avant de devenir délétère. La confusion mentale doit aussi être dépistée, le score Confusion assessment method for the intensive care unit est dans ce cas le plus performant. Il est enfin essentiel de rechercher systématiquement une étiologie somatique, car il est assez rare qu'une pathologie psychiatrique préexistante soit à l'origine de ces troubles.

par exemple), un vécu traumatisant de l'hospitalisation et/ou l'expression ou la décompensation d'une pathologie psychiatrique sous-jacente. De plus, fréquemment, la communication est altérée par des mesures thérapeutiques telles que l'intubation, une trachéotomie ou une sédation. L'activité permanente 24 h/24, le bruit, les alarmes et le stress régnant dans les services de réanimation contribuent largement à aggraver le ressenti des patients et de leur famille [START_REF] Jehel | Réanimation et troubles psychiatriques[END_REF].

T1 Troubles psychiatriques observés chez les patients en réanimation T2 Agitation TEG1 L'agitation est probablement le trouble psychologique le plus fréquent chez les patients de réanimation. Celle-ci peut être délétère et nécessite d'être rapidement traitée. Du fait de cette agitation, le patient peut en effet arracher différentes sondes ou cathéters, voire s'extuber et, même, vouloir se lever ou tomber de son lit. Les causes organiques doivent systématiquement être éliminées tout en assurant la sécurité du patient. L'agitation doit être considérée comme l'expression d'une souffrance de la part du malade. Un examen neurologique doit rapidement évaluer le niveau de conscience et rechercher des signes neurologiques de localisation (déficits moteurs ou sensitifs), des symptômes méningés ou des modifications associées, telles que des tremblements ou des mouvements anormaux. Une désorientation temporo-spatiale ainsi que l'incohérence des propos, si ceux-ci sont compréhensibles, peuvent orienter vers une origine psychologique. Des antécédents psychiatriques peuvent conduire vers une décompensation de pathologie psychiatrique. L'avis d'un psychiatre est alors requis afin d'envisager une pathologie spécifique, comme un syndrome délirant qui nécessiterait des thérapeutiques adaptées. TEG1 Des traitements sédatifs intraveineux sont envisageables pour réduire rapidement l'agitation et éviter tout acte néfaste du patient envers lui-même. Une contention est envisageable dans l'attente de l'efficacité des médicaments sédatifs. Celle-ci ne sera réalisée que sur prescription médicale après explications au patient et à ses proches. Il faudra, en permanence, vérifier que les liens ne favorisent pas la survenue de complications locales ou vasculaires (ischémie en aval d'une contention de membres) ou respiratoires (sangles thoraciques). Cette contention devra être levée le plus rapidement possible.

T2 Anxiété

L'anxiété est la perturbation psychologique la plus fréquente dans la population générale. L'environnement et les conditions d'admission dans un service de réanimation contribuent largement à favoriser cet état. L'anxiété se manifeste fréquemment lors de l'admission ou du transfert d'un patient d'un service à l'autre. Elle est parfois niée par les patients eux-mêmes et souvent non reconnue par le personnel soignant. L'état anxieux est majoré par la douleur. Il contribue largement à compromettre la confiance que les patients portent au personnel et peut expliquer certains épisodes d'agressivité.

T2 Delirium et confusion

Le delirium associe des illusions sensorielles et hallucinatoires qui peuvent faire évoquer des troubles psychotiques dès lors qu'une origine somatique a été éliminée (pathologies neurologiques ou métaboliques). Ce delirium peut être considéré comme un état de rêve éveillé et pourrait toucher jusqu'à un tiers des patients hospitalisés en unité de soins intensifs ou de réanimation [START_REF] Ouimet | Incidence, risk factors and consequences of ICU delirium[END_REF]. Il témoigne, le plus souvent, d'une souffrance cérébrale d'origine organique, métabolique ou toxique. Il disparaît généralement en quelques jours après correction des troubles sous-jacents. Là encore, le risque de ce delirium est essentiellement celui de l'opposition aux soins et que le patient arrache cathéters et sondes, voire tombe du lit. La survenue d'un delirium augmente la durée de séjour en réanimation [START_REF] Balas | Outcomes associated with delirium in older patients in surgical ICUs[END_REF]. Ce trouble est aussi associé à une mortalité plus élevée. Le delirium peut fréquemment être iatrogène, un très grand nombre de médicaments étant susceptibles de provoquer ce trouble confusionnel. TEG1 La confusion mentale se distingue des autres dysfonctions cognitives du système nerveux central, bien qu'elle puisse y être associée : désorientation temporospatiale, délire, démence, delirium tremens [START_REF] Morandi | Understanding international differences in terminology for delirium and other types of acute brain dysfunction in critically ill patients[END_REF]. Elle est caractérisée par une arrivée brutale des symptômes à partir du troisième jour d'hospitalisation en réanimation, une durée limitée de quelques jours à plusieurs semaines, une évolution fluctuante et réversible. La confusion mentale associe des troubles de la vigilance et de l'attention et une désorganisation de la pensée. TEG1 En pratique, le dépistage de la confusion mentale en réanimation repose sur des outils cliniques, le plus populaire étant l'échelle CAM-ICU pour Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit [START_REF] Gusmao-Flores | The confusion assessment method for the intensive care unit (CAM-ICU) and intensive care delirium screening checklist (ICDSC) for the diagnosis of delirium: a systematic review and meta-analysis of clinical studies[END_REF] (tableau 1). Celle-ci est positive quand il y a un début brutal des troubles de la vigilance (par opposition aux syndromes démentiels) et/ou une variabilité temporelle de la vigilance mesurée par l'échelle RASS (Richmond Agitation-Sedation Scale) [START_REF] Sessler | The Richmond Agitation-Sedation Scale: validity and reliability in adult intensive care unit patients[END_REF], une inattention et, soit une pensée incohérente, soit des troubles de l'attention [START_REF] Balas | Outcomes associated with delirium in older patients in surgical ICUs[END_REF]. Le patient confus est soit agité (état d'hyperactivité motrice, RASS de +1 à +4) (< 10 % des patients), soit endormi (état d'hypoactivité motrice, RASS de -1 à -3) (40-90 % des patients). Un niveau de sédation profonde avec un RASS de -4 ou -5 exclut le dépistage de la confusion mentale. Il faut souligner qu'il existe des états d'agitation sans confusion, par exemple ceux provoqués par la douleur, la ventilation mécanique, un globe vésical... D'autres outils de dépistage de la confusion mentale en réanimation ont été proposés : Nursing Delirium Screening Scale (Nu-DESC), Delirium Detection Score (DDS), Intensive Care Delirium Screening Checklist (ICDSC) [START_REF] Morandi | Understanding international differences in terminology for delirium and other types of acute brain dysfunction in critically ill patients[END_REF]. On peut y ajouter Mini-Mental State Examination (MMSE) et Delirium Rating Scale (DRS). Il semble néanmoins que l'échelle CAM-ICU soit l'instrument doté des meilleures performances pour ce type de dépistage [START_REF] Luetz | Different assessment tools for intensive care unit delirium: which score to use?[END_REF].

T2 Troubles de l'humeur

Le diagnostic de troubles de l'humeur est particulièrement difficile à établir en réanimation, le tableau symptomatique de la dépression étant peu spécifique : ralentissement psychomoteur, troubles du sommeil et perte d'appétit. L'exploration de ces troubles (pessimisme, négativisme, idéation suicidaire) est extrêmement difficile dans le contexte de pathologies aiguës. Parmi les troubles de l'humeur, on peut retrouver des syndromes dépressifs majeurs, des troubles de l'adaptation et des troubles dysthymiques. Ils peuvent persister longtemps après le séjour en réanimation, ils se rapprochent en cela des états de stress post-traumatique observés après la période d'agression en service de réanimation [START_REF] Pochard | Reconnaître et traiter la souffrance psychique des patients[END_REF].

T1 Facteurs prédisposant à la survenue de troubles psychiatriques

Les facteurs qui influent sur la survenue de troubles de la santé mentale lors de séjour en réanimation sont liés au patient lui-même, à des pathologies psychiatriques préexistantes ou à l'environnement médical.

T2 Facteurs liés au patient T3 Syndrome de sevrage

L'interruption brutale de consommation importante et chronique d'alcool peut être à l'origine d'un syndrome de sevrage alcoolique qui se manifeste par une anxiété, une irritabilité et des hallucinations, voire un véritable syndrome confusionnel. Par ailleurs, les sédations associant des morphiniques et des benzodiazépines peuvent conduire, lors de leur arrêt et si elles ont été prolongées, à de véritables syndromes de dépendance physique et psychique avec des symptômes de manque lors du sevrage [START_REF] Bazin | Interactions des médicaments psychotropes sur l'anesthésie-réanimation[END_REF]. T3 Atteintes neurologiques Qu'elles soient infectieuses, tumorales, ischémiques ou traumatiques, les atteintes neurologiques peuvent également entraîner des troubles de la santé mentale.

T3 Troubles métaboliques

Les dysnatrémies, l'hypoxémie, l'hypercapnie, certains troubles endocriniens, l'insuffisance rénale ou hépatique peuvent entraîner et entretenir ce type de manifestations psychiatriques.

T3 Autres

Un âge élevé, une pathologie initiale (cardiovasculaire par exemple), certains facteurs chirurgicaux (interventions longues, syndrome septique...) favorisent également la survenue de troubles psychiatriques lors d'un séjour en réanimation.

T2 Antécédents de pathologies psychiatriques

Du fait de la diversité des troubles de la santé mentale existants, il est extrêmement difficile de savoir si le terrain antérieur joue un réel rôle dans la survenue de manifestations psychiatriques au cours de l'hospitalisation en réanimation. Il semblerait que le delirium soit plus fréquent sur certains antécédents comme les épisodes dépressifs, les troubles psychotiques, les addictions à l'alcool et aux drogues, les personnalités paranoïaques, une anxiété pathologique, mais aussi chez les patients ayant des situations sociales précaires.

T2 Facteurs environnementaux de la réanimation

Un certain nombre de facteurs liés à l'environnement d'un service de réanimation contribuent très largement à augmenter l'anxiété des patients et les troubles psychiques qui peuvent survenir durant leur hospitalisation. Les perturbations du rythme nycthéméral et les troubles du sommeil sont très fréquents, le bruit et la lumière quasipermanents, de même que l'activité du personnel : tout cela contribue à perturber les patients. Un effort tout particulier doit être réalisé pour diminuer au maximum ces nuisances. À l'inverse, certains patients peuvent se plaindre de l'isolement sensoriel et de l'environnement technologique qui les entourent dans leur chambre. La présence des proches et des familles, l'ouverture des visites tout au long de la journée participent très largement à diminuer l'anxiété et à prévenir l'apparition de troubles psychiques chez les patients. Une formation des équipes ainsi qu'une prise de conscience peuvent favoriser une meilleure relation de soutien vis-à-vis des patients. Certaines techniques d'hypnose, de relaxation, de sophrologie, de massage contribuent sinon à prévenir la totalité des troubles psychiatriques en réanimation, au moins à diminuer le caractère anxiogène du séjour [START_REF] Fourrier | Mieux vivre la réanimation[END_REF].

T1 Conclusion

La survenue de troubles psychiques chez les patients admis en réanimation est très fréquente. Exprimés sous forme d'agitation ou d'état confusionnel, ils peuvent être délétères pour les malades qui risquent d'arracher drains, sondes et cathéters. Une pathologie en santé mentale antérieure peut contribuer à l'apparition d'un syndrome psychiatrique au cours du séjour en réanimation, mais pas obligatoirement. Ces troubles doivent être prévenus, essentiellement en améliorant les conditions environnementales du séjour et la prise en compte de la douleur. En cas d'apparition, ils doivent être traités très rapidement, avant qu'ils ne deviennent néfastes pour le patient.

Déclaration de liens d'intérêts

L'auteur déclare ne pas avoir de liens d'intérêts.

Score à évaluer uniquement chez les patients capables d'ouvrir les yeux et de serrer la main à la demande.

Dochead dossier

Sous-dochead Anesthésie-réanimation et troubles psychiatriques Surtitre mise au point

Survenue et prévention des troubles psychiatriques en réanimation


Laurence Oehlkern

Jean-Etienne Bazin
email: jebazin@chu-clermontferrand.fr

Pu-Ph

Keywords: Cricoid pressure, Sellick's manoeuver, high risk of inhalation induction

Dochead dossier

Sous-dochead Vérités d'hier, questions d'aujourd'hui technique La pression cricoïdienne en question L'application d'une pression cricoïdienne ou manoeuvre de Sellick est, associée à une séquence rapide d'induction-intubation, un des moyens de prophylaxie de l'inhalation du contenu gastrique lors de la prise en charge anesthésique de patients à haut risque de régurgitation. Cette technique a été recommandée, alors qu'à ce jour, il n'existe pas de preuve scientifique de son efficacité. De plus la manoeuvre de Sellick suscite de nombreuses polémiques et controverses ; elle est accusée de déformer le larynx, de dégrader les conditions d'intubation. La manoeuvre de Sellick est en fait très souvent mal réalisée expliquant les échecs et les difficultés d'intubation. © 2016 Mots clés -Pression cricoïdienne, manoeuvre de Sellick, induction avec risque d'inhalation

Titre à venir

Cricoid pressure (CP) also called Sellick's maneuver, combined with rapid sequence induction, has been a principle component for the prevention of gastric contents inhalation in anesthesia of high risk patient. This technique has been recommended, however up to this moment it has not obtained any endorsement with evidence based medicine. There has been no randomized trial published to prove its effectiveness. However, CP has been the subject of many discussions and controversies. It has been accused of deforming the position of the larynx, of increasing the Cormack score and of increasing the difficulties sometimes making intubation impossible. These controversies are largely due to a lack of knowledge and experience in the practice of the technique.

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technique est d'isoler l'arbre trachéo-bronchique par la sonde d'intubation, ballonnet gonflé, le plus rapidement possible afin de limiter le risque d'inhalation du contenu gastrique et son cortège de complications respiratoires postopératoires, allant de la simple désaturation à la pneumopathie voire au syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) [START_REF] Abdulla | Pulmonary aspiration in perioperative medicine[END_REF]. La description, en 1946, par Curtis Lester Mendelson 1 , d'une incidence de 1/667 inhalation chez des parturientes et 2 décès consécutifs, liés aux complications respiratoires [START_REF] Mendelson | The aspiration of stomach contents into the lungs during obstetric anesthesia[END_REF], l'introduction de la succinylcholine en 1951 et la redécouverte en 1961 de la pression cricoïdienne par Brian Arthur Sellick 2 [START_REF] Sellick | Cricoid pressure to control regurgitation of stomach contents during induction of anaesthesia[END_REF][START_REF] El Orbany | Rapid sequence induction and intubation: current controversy[END_REF], ont progressivement précisé la notion d'induction et intubation en séquence rapide. L'analyse scientifique, l'évolution de la pharmacopée et les progrès techniques, ont fait naître un certain nombre de controverses concernant le protocole d'induction-intubation en séquence rapide, et en particulier concernant la pression cricoïdienne (PC), allant jusqu'à mettre en doute son intérêt, étant donné qu'aucune étude contrôlée randomisée publiée n'a pu montrer, à ce jour, son efficacité [START_REF] Abdulla | Pulmonary aspiration in perioperative medicine[END_REF][START_REF] El Orbany | Rapid sequence induction and intubation: current controversy[END_REF].

T1 Historique et description

La technique de la pression cricoïdienne a été redécouverte par BA Sellick en 1961 [START_REF] Sellick | Cricoid pressure to control regurgitation of stomach contents during induction of anaesthesia[END_REF]. Cependant, c'est dans une lettre datée de 1774, écrite par William Cullen 3 qu'elle a été décrite pour la première fois. W. Cullen rapporte l'utilisation de la PC par son collègue, le médecin Alexander Monro 4 , lors de la ventilation "bouche à bouche", réalisée lors de réanimation de personnes "en état de mort apparente", afin de prévenir l'inflation gastrique [START_REF] Salem | The historical background of cricoid pressure in anesthesia and resuscitation[END_REF]. BA Sellick a testé initialement la manoeuvre sur des cadavres dont il a rempli l'estomac d'eau, puis appliqué une PC et les a positionnés en Trendelenburg, sans constater de régurgitation d'eau dans le pharynx. Il a ensuite utilisé sa technique lors de l'induction de l'anesthésie de 26 patients à haut risque de régurgitation : pour 23 d'entre eux, aucune régurgitation n'a été constatée ni durant la PC ni après son relâchement. Mais, pour 3 d'entre eux, le relâchement de la PC après intubation a immédiatement été suivi d'un reflux gastro oesophagien, suggérant que la PC avait été efficace [START_REF] Sellick | Cricoid pressure to control regurgitation of stomach contents during induction of anaesthesia[END_REF].

TEG1 La manoeuvre dite "de Sellick" consiste en l'occlusion temporaire du segment supérieur de l'oesophage par une pression appliquée sur le cartilage cricoïde, et ramenant ce dernier au contact de la surface du corps vertébral sous-jacent, soit celui de la sixième vertèbre cervicale. La PC est pratiquée avec 3 doigts : le pouce et le majeur maintenant le cartilage cricoïde et empêchant les déviations latérales, et l'index permettant d'exercer la pression.

TEG1 La pression est appliquée depuis le début de l'injection des produits d'anesthésie jusqu'à l'intubation orotrachéale, ballonnet de la sonde d'intubation gonflé, position intra-trachéale de la sonde par la visualisation de 3 capnogrammes [START_REF] Vanner | Upper oesophageal sphincter pressure and intravenous induction of anaesthesia[END_REF], l'injection de tous les hypnotiques entraînant une baisse très rapide du tonus du sphincter supérieur de l'oesophage (SSO), et ce, même avant la perte de conscience. Dans sa description initiale, BA Sellick recommande l'application d'une « pression ferme », qui cependant ne gênerait pas l'intubation, voire permettrait la ventilation, sans risque de distension gastrique [START_REF] Sellick | Cricoid pressure to control regurgitation of stomach contents during induction of anaesthesia[END_REF]. Plus récemment, RG Vanner a jugé que l'application d'une pression de 10N chez le sujet éveillé, renforcée à 30N à la perte de conscience, serait efficace, tout en permettant de bonnes conditions d'intubation [START_REF] Vanner | Tolerance of cricoid pressure by conscious volunteers[END_REF]. L'application du juste niveau de pression est essentielle. Trop faible, il n'empêche pas le reflux et serait inutile, trop fort, il entraîne une obstruction des voies aériennes et une gêne à l'intubation [START_REF] El Orbany | Rapid sequence induction and intubation: current controversy[END_REF].

T1 Contre-indication et controverses

L'application d'une PC doit être prudente et est contre-indiquée en cas de traumatisme cervical, vertébral ou laryngé, pouvant aggraver les lésions initiales et entraîner des fractures des cartilages laryngés ou des lésions médullaires [START_REF] Criswell | Emergency airway management in patients with cervical spine injuries[END_REF]. Depuis sa description initiale, la PC a suscité des controverses. Elle a été accusée d'être à l'origine de vomissement si elle dépasse 20N chez un sujet non anesthésié [START_REF] Ralph | Rupture of the oesophagus during cricoid pressure[END_REF], de relâchement du sphincter inférieur de l'oesophage [START_REF] Tournadre | Cricoid cartilage pressure decreases lower esophageal sphincter tone[END_REF], de ruptures oesophagiennes [START_REF] Ralph | Rupture of the oesophagus during cricoid pressure[END_REF], de fracture du cartilage cricoïde, de difficulté d'intubation [START_REF] Abdulla | Pulmonary aspiration in perioperative medicine[END_REF][START_REF] El Orbany | Rapid sequence induction and intubation: current controversy[END_REF][START_REF] Haslam | Effect of cricoid pressure on the view at laryngoscopy[END_REF] et d'occlusion des voies aériennes supérieures. Ce sont principalement ces deux derniers points qui rendent la PC dangereuse pour certains auteurs [START_REF] Steinmann | Cricoid pressure[END_REF][START_REF] Priebe | Cricoid pressure: an expert's opinion[END_REF].

T2 Effets de différents niveaux de pression sur la vue glottique

De nombreuses études ont abordés les effets de l'application de différents niveaux de PC sur la possibilité d'exposition de la glotte. Si tous les auteurs s'accordent à dire que plus la pression appliquée est importante, au-delà de 40N, plus les structures anatomiques sont déformées et la visualisation de la glotte plus difficile, tous ne sont pas d'accord concernant des pressions inférieures ou égales à 30N [START_REF] Palmer | The effect of cricoid pressure on the cricoid cartilage and vocal cords: an endoscopic study in anaesthetised patients[END_REF]. Dans un travail réalisé chez 50 femmes, comparant le grade de Cormack et Lehane 5 avec ou sans application d'une PC de 30N, les auteurs montrent une amélioration de la vue laryngoscopique lors de la manoeuvre de Sellick [START_REF] Vanner | The effect of cricoid pressure and neck support on the view of laryngoscopy[END_REF]. Les conclusions d'une étude plus récente sont moins tranchées. Si une PC de 20N semble améliorer la vision laryngoscopique alors qu'une pression de 40N ou plus la dégrade très clairement, une pression de 30N modifie peu la vision par rapport à 20N [START_REF] Haslam | Effect of cricoid pressure on the view at laryngoscopy[END_REF].

T2 Effets de la PC sur l'anatomie du larynx L'effet de l'application d'une PC sur le larynx a été étudié en imagerie par résonance magnétique (IRM) sur 20 volontaires éveillés, révélant une latéro-déviation de l'oesophage associée à une occlusion incomplète de sa lumière dans 16 cas, malgré une PC jugée efficace réalisée par un opérateur expérimenté [START_REF] Boet | Cricoid pressure provides incomplete esophageal occlusion associated with lateral deviation: a magnetic resonance imaging study[END_REF]. Cette étude a été réalisée chez des patients non anesthésiés, chez lesquels, une PC de plus de 10N est difficilement supportable, et les effets étudiés ne sont certainement pas superposables à ceux induits par la PC chez un patient profondément anesthésié et curarisé.

T2 PC et taux d'échec de l'intubation orotrachéale

Malgré les controverses évoquées ci-dessus, une étude portant sur 700 patients anesthésiés et curarisés, randomisés en 2 groupes, avec ou sans PC, montre que cette dernière, appliquée suivant les recommandations, avec une pression de 30N, n'augmente pas le taux d'échec de l'intubation, même si la vue laryngoscopique est dégradée ou si la glotte semble déviée, et conclu que si la manoeuvre de Sellick est indiquée, elle doit être effectuée [START_REF] Jackson | Efficacy and safety of cricoid pressure needs scientific validation[END_REF]. Il semble que lorsque la PC modifie sensiblement la vue laryngoscopique, il suffise d'appliquer une traction plus importante au manche du laryngoscope pour rétablir une situation plus confortable et intuber dans de bonnes conditions [START_REF] Haslam | Effect of cricoid pressure on the view at laryngoscopy[END_REF].

T2 PC et vomissements

Une PC de plus de 20N n'est plus tolérable par le sujet non anesthésié et peut provoquer douleur et vomissements [START_REF] Vanner | Tolerance of cricoid pressure by conscious volunteers[END_REF]. Si la SIIR est respectée, le patient sera curarisé en moins d'une minute, et ne peut plus vomir activement [START_REF] El Orbany | Rapid sequence induction and intubation: current controversy[END_REF]. Seules des régurgitations passives pourront alors être observées, qui ne peuvent être responsables de rupture de l'oesophage par hyperpression. Néanmoins, l'application d'une PC induit une diminution de plus de 50 % de la tonicité du sphincter inférieur de l'oesophage (SIO), et pourrait ainsi favoriser les régurgitations [START_REF] Ahlstrand | Effects of cricoid pressure and remifentanil on the esophageal sphincters using high-resolution solid-state manometry[END_REF]. C'est pourquoi, si une PC a été appliquée dans le cadre d'une SIIR, elle doit être maintenue jusqu'à l'intubation des voies aérienne, et au gonflement du ballonnet de la sonde d'intubation. La PC permet éventuellement une ventilation manuelle au masque en cas de désaturation marquée [START_REF] El Orbany | Rapid sequence induction and intubation: current controversy[END_REF].

T1 Mauvaise application de la PC

Une grande partie des controverses concernant la PC et la gêne qu'elle induit à l'intubation sont justifiées, parce qu'un grand nombre d'études, d'enquêtes de pratique nous révèlent une mauvaise pratique de la PC, par manque de connaissance ou d'entrainement [START_REF] Brisson | Variable application and misapplication of cricoid pressure[END_REF]. La PC peut être appliquée sur le cartilage thyroïde et entraînera alors effectivement une obstruction plus ou moins importante des voies aériennes, où les pressions appliquées sont beaucoup trop fortes, au-delà de 40N, créant là encore une véritable gène [START_REF] Brisson | Variable application and misapplication of cricoid pressure[END_REF]. Plus rarement les pressions appliquées sont trop faibles, et la manoeuvre de Sellick ne peut dès lors être efficace [START_REF] Brisson | Variable application and misapplication of cricoid pressure[END_REF]. L'analyse de 12 études différentes réalisées sur simulateur révèle que seulement 23 % des opérateurs effectuent une manoeuvre de Sellick correcte avant entraînement [START_REF] Johnson | Cricoid pressure training using simulation: a systematic review and meta-analysis[END_REF].

T2 Rôle de l'enseignement et de l'entraînement

Le rôle de l'enseignement de cette technique et de l'entraînement semble essentiel [START_REF] Herman | Cricoid pressure: teaching the recommended level[END_REF]. L'entraînement sur simulateur permet un gain majeur d'efficacité dans la réalisation de la PC, permettant aux opérateurs de mieux repérer le niveau de pression à appliquer. Cependant, l'effet de l'apprentissage est limité dans le temps, si cet entraînement n'est pas réitéré [START_REF] Johnson | Cricoid pressure training using simulation: a systematic review and meta-analysis[END_REF]. C'est pourquoi, il semblerait même souhaitable de mettre au point un équipement permettant de monitorer le niveau de pression appliqué durant la PC [START_REF] Jackson | Efficacy and safety of cricoid pressure needs scientific validation[END_REF].

T2 Efficacité

L'idée qu'une force exercée sur un tube rigide (le cartilage cricoïde) permette de comprimer le tube mobile et souple représenté par l'oesophage, sur une surface convexe (le corps vertébral) semble séduisante. Toutefois, la revue complète de la littérature ne permet de retrouver à ce jour aucune étude clinique randomisée, publiée, démontrant l'efficacité de la manoeuvre de Sellick. L'efficacité de la pression cricoïdienne n'a été étudiée que sur des cadavres [START_REF] Sellick | Cricoid pressure to control regurgitation of stomach contents during induction of anaesthesia[END_REF][START_REF] Fanning | The efficacy of cricoid pressure in preventing regurgitation of gastric contents[END_REF][START_REF] Salem | Efficacy of cricoid pressure in preventing aspiration of gastric contents in paediatric patients[END_REF]. Des études observationnelles, montrent pourtant une fréquence plus élevée de régurgitations au relâchement de la pression cricoïdienne [START_REF] Sellick | Cricoid pressure to control regurgitation of stomach contents during induction of anaesthesia[END_REF][START_REF] Howells | The application of cricoid pressure. An assessment and survey of its practice[END_REF][START_REF] Neelakanta | Cricoid pressure is effective in preventing esophageal regurgitation[END_REF], ce qui pourrait corroborer une certaine efficacité de la manoeuvre de Sellick dans la prévention de l'inhalation. Une méta-analyse récente de la Cochrane Library conclut qu'il n'existe aucune preuve de l'efficacité de la PC, provenant d'essais randomisés contrôlés permettant d'imposer son application dans les protocoles d'intubation en séquence rapide. Toutefois, il est indispensable que des études ultérieures apportent ces éléments de preuve [START_REF] Algie | Effectiveness and risks of cricoid pressure during rapid sequence induction for endotracheal intubation[END_REF].

T1 Conclusion

La manoeuvre de Sellick reste recommandée lors de la prise en charge de patients à haut risque de régurgitations, sachant qu'elle ne réalise pas une protection absolue contre l'inhalation à l'induction, et que la finalité d'une anesthésie en séquence rapide est avant tout, non pas d'effectuer une PC parfaite mais bien une intubation rapide avec un maximum de sécurité, en usant d'un protocole hypnotique adapté à l'état clinique du patient et d'un curare d'action rapide. La pratique de la PC ne doit pas retarder l'intubation, mais reste un moyen prophylactique supplémentaire. Néanmoins, une mauvaise application de la PC, par méconnaissance anatomique ou pression exagérée, peut entraîner d'importantes difficultés d'intubation et est probablement à l'origine de toutes les controverses actuelles. Un apprentissage rigoureux de la technique, suivi d'un entraînement régulier de tout le personnel susceptible de l'appliquer, est indispensable. n Déclaration de liens d'intérêts : Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d'intérêts.

Notes

1 Curtis Lester Mendelson (1913Mendelson ( -2002) ) est un obstétricien et cardiologue américain. Il a décrit en 1946 le syndrome d'inhalation bronchique qui se nomme aussi syndrome de Mendelson. 2 Brian Arthur Sellick (1918Sellick ( -1996) ) est un anesthésiste américain. 3 William Cullen (1710-1790), médecin britannique, enseigna la médecine et la chimie à Édimbourg. 4 Alexander Monro (dit Primus) (1697-1767) est un médecin anglais. Il fut le premier professeur d'anatomie de l'université d'Édimbourg de 1720 à 1764. 5 Le grade de Cormack et Lehane expliquer.


Adresse e-mail : m.mezloy@chru-nancy.fr (M. Destracque).

Résumé

Dès les premiers mois de vie, l'enfant développe son aptitude à l'humour, dans la relation à l'autre. L'interaction, le jeu, puis l'imitation l'aident à maturer cette émotion, cette aptitude à rire. L'un des principaux thèmes de l'humour chez l'enfant est la dérision portant sur le corps. À l'hôpital, les professionnels peuvent s'appuyer sur cette émotion dans la relation de soins. ©2018 Mots clés -humour ; langage ; nourrisson ; relation Universellement reconnue comme émotion positive et signe de bonne santé, en Occident en particulier, le rire ne semble pas influencé par l'imitation ou la transmission culturelle. Steven Légaré rapporte que des enfants nés sourds et aveugles « reproduisent ce comportement dans les contextes appropriés sans même avoir pu percevoir le rire chez les autres ou apprendre celui-ci » [START_REF] Légaré | Les origines évolutionnistes du rire et de l'humour[END_REF]. Néanmoins, on peut observer des différences culturelles en ce qui concerne la place et le statut du rire chez l'enfant. T1 Les racines de l'humour Plusieurs travaux en psychologie ont porté sur le développement de l'humour chez l'enfant [START_REF] Mc Ghee | Humor: Its origin and development[END_REF][START_REF] Thommen | L'enfant et ses connaissances sur autrui[END_REF][START_REF] Bariaud | La genèse de l'humour chez l'enfant[END_REF][START_REF] Feuerhahn | Le comique et l'enfance[END_REF][START_REF] Aimard | Les bébés de l'humour[END_REF]. TEG1 Il apparaît dès le début de la vie, s'élabore et s'enrichit à l'adolescence. L'enfant passera alors du sourire réflexe (sourire aux anges), au rire et à l'humour. Le sens de l'humour est étroitement lié et déterminé par la maturation psychoaffective et cognitive à travers le stade de raisonnement cognitif atteint par l'enfant basé sur les stades de Jean Piaget. Paule Aimard [START_REF] Aimard | Les bébés de l'humour[END_REF] s'est intéressée au repérage des racines de l'humour chez le tout-petit. La découverte et la familiarisation avec l'humour va se faire à travers les expériences des nombreuses interactions entre le bébé et son entourage. TEG1 Le contact avec un nourrisson appelle le sourire et l'admiration : nous avons tous pu observer la grande fierté de la personne qui réussit à faire sourire un bébé ! Preuve que cette émotion s'inscrit toujours dans la relation 1 . TEG1 En premier lieu dans la relation parent/enfant, l'humour prend naissance dans le corps de l'enfant, dans le jeu, dans la confrontation à l'insolite, dans l'effet de surprise, dans l'imitation. Bien avant la mise en place du langage, l'enfant utilise son corps pour exprimer ses différents besoins et états émotionnels, et ce dès les premières heures de vie. C'est ainsi que le corps de l'enfant est l'intermédiaire principal et privilégié dans la construction de l'humour. Les jeux moteurs procurent du plaisir, comme les chatouillis, les grimaces, les jeux de vertige, mais également les « je te vais te croquer ». Autant de moments de complicité avec les adultes qui vont amener l'enfant, par son corps, à rechercher les sensations qui l'amènent à rire. La neurobiologie, qui s'est intéressée à ce phénomène qu'est le rire, nous p. 2 rappelle les effets bénéfiques de cette émotion qui provoque une libération des endorphines, ces fameuses hormones naturelles du plaisir. T1 Un processus progressif Dès le quatrième mois de vie, le rire peut naître de la présence d'un détail nouveau ou de la répétition d'une activité familière, activité de jeu. TEG1 Le jeu, besoin primordial pour l'enfant, constitue tout au long de ces premières années le socle de l'humour. Au départ, les jeux du type coucou-caché sont des moments très appréciés par l'enfant et générateurs de rire insatiable. Peu à peu, les jeux d'imitation, les jeux de règles et les jeux créatifs offriront à l'enfant des sources d'humour. TEG1 L'imitation est une activité interactive riche, source de rire et de plaisir. Elle permet à l'enfant de se construire par le jeu des identifications aux rôles d'adulte. L'enfant enrichit ce jeu d'imitation en théâtralisant, en amplifiant le trait par ses clowneries. TEG1 Vers 2 ans, avec la mise en place des jeux symboliques, l'enfant joue à faire semblant. Tous les moments d'interaction sont prétexte à rire, notamment l'alimentation. Moment durant lequel l'adulte s'ingénue, pour faire manger l'enfant, à utiliser tous les stratagèmes burlesques et humoristiques. Pour le plus grand plaisir de ce celui-ci ! TEG1 Les modèles ludiques deviennent de plus en plus complexes et l'enfant commence à jouer "avec". Il a donc un partenaire de jeu avec lequel s'instaurent les règles de communication. Il comprend peu à peu le « c'est pour rire ». Cela lui permet de développer ainsi ses compétences sociales et les ajustements nécessaires dans la relation à l'autre. Ce processus participe donc à l'intégration des normes sociales. TEG1 Pour Paule Aimard, une des racines de l'humour concerne les règles. Elles sont impliquées dans la construction de l'humour chez l'enfant. Ainsi, les interdits appellent une transgression possible, ce qui permet de jouer avec les limites et de créer de l'humour dans la mesure où les tentatives échouent la plupart du temps. L'enfant génère, de ce fait, des situations drôles de manière involontaire puisqu'il ne peut prendre conscience du comique de son action que par la présence du rire de l'adulte. TEG1 Le langage, lorsqu'il se met en place, sert d'outil pour jouer avec les mots. Dès le 4 e mois, le bébé, par le babillage, s'exerce à répéter des syllabes. Ce protolangage va permettre progressivement l'apprentissage de nouveaux mots. Ce dernier va aider l'enfant à construire, en généralisant les modèles repérés dans la langue, les mots qui manquent. Cette compétence va lui permettre de créer des transformations volontaires des mots. Il pourra alors se tromper ou jouer à se tromper sur la forme des mots, sur le sens ou dans le découpage de l'énoncé. TEG1 L'humour verbal, linguistique, intentionnel [START_REF] Thommen | Humour et intentionnalité chez l'enfant[END_REF] se met en place après l'imitation, les gestes et les jeux. Le développement se poursuit alors chez l'enfant : il pourra ainsi s'amuser à inventer une langue inconnue et incompréhensible. Il découvrira les jeux reposant sur le sens de certains mots, accédera à la polysémie des mots, les déformera, en inventera. Dès l'âge de 3 ans, l'enfant s'intéresse aux blagues. Il en demande la répétition sans forcément en comprendre le sens. Plus tard, il peut en créer, mais sans les jeux de mots. Le rire témoigne de l'indentification ou de la compréhension de la plaisanterie. Dans l'appréciation du comique des dessins et des images, les déformations d'objets ou les situations absurdes provoquent le rire. TEG1 Entre 5 et 7 ans, le premier motif comique réside dans l'anthropomorphisme (héros animaux), essentiellement à partir d'objets. C'est à partir de 7/8 ans que la création du comique porte sur les comportements et les situations. TEG1 Durant la période de latence, de 7 à 12 ans, l'enfant se concentre sur les apprentissages et les acquisitions sociales. Pour Piaget, il entre dans le stade des opérations concrètes. Il est alors capable d'extraire des règles internes de certaines observations, manipuler mentalement les objets. À la fin de cette période (12 ans), il commence à p. 3 comprendre l'implicite. Cette compétence est importante dans la compréhension de l'incongruité qui est à la base du ressort humoristique. T1 Ce qui fait rire l'enfant Les principaux thèmes de l'humour chez l'enfant ont été mis en évidence par Gisèle Tessier [START_REF] Tessier | L'humour à l'école. Développer la créativité verbale chez l'enfant[END_REF]. TEG1 Ils portent sur la dérision du corps mettant en scène le propre et le sale, la dérision des stéréotypes ou genres littéraires, ainsi que la dérision sociale. La dérision du corps porte sur le caractère scatologique (le "pipi-caca" des tout-petits), les gros mots et la sexualité. Cet humour physique participe à la découverte du corps, de la conscience de soi. L'humour joue là un rôle pédagogique qui permet à l'enfant d'assouvir la curiosité du corps tout en apprenant à le maîtriser. TEG1 Les personnages stéréotypés concernent principalement les personnages mythiques tels que les fantômes et les sorcières ou encore les monstres. L'humour par dérision permet d'apprivoiser par ce truchement ces figures qui condensent toutes les peurs et les angoisses de l'enfant. TEG1 La dérision sociale, quant à elle, porte sur les personnages comme les professeurs, les parents, la fratrie, les amis… pour caricaturer leurs habitudes, leurs travers. La société et la famille deviennent alors des cibles privilégiées de l'humour. L'adolescent est particulièrement friand de ce type de dérision. À cette étape du développement, on assiste à une forte créativité humoristique -l'objectif étant de provoquer et d'exprimer des fantasmes. L'humour a pour fonction importante de permettre à l'adolescent de gagner en autonomie et de mieux définir son identité. T1 Dans la relation de soins Le rire et l'humour s'inscrivent intimement dans la relation à l'autre. Les enfants accueillis à l'hôpital, ainsi que leurs parents, sont très vulnérables et anxieux. Dans la relation de soins, le soignant peut tout à fait s'inscrire dans une dynamique de co-création, avec l'enfant, des situations de rire et d'humour. Il lui permettra de mobiliser ses ressources pour faire face aux différents temps de traitements et de soins, et aux parents de soutenir ce processus par la suite. Déclaration de liens d'intérêts L'auteur déclare ne pas avoir de liens d'intérêts.

Note

1 Rappelons-nous de Robinson qui, échoué seul sur son île, a perdu la faculté de sourire avant l'arrivée de Vendredi (Tournier M. Vendredi ou la vie sauvage. Paris : Gallimard ; 1971). Notons enfin pour l'anecdote que personne ne parvient à rire en se chatouillant lui-même !

p. 1

 1 Dochead Dossier Sous-dochead Rire à l'hôpital Le développement du rire dans l'enfance Malika Destracque Psychologue clinicienne CHRU de Nancy, CHU Brabois-Hôpital d'enfants, rue du Morvan, 54500 Vandoeuvre-lès-Nancy, France