R Latorzeff

E De Crevoisier

D Lartigau

Pasquier
email: pasquier@o-lambret.fr

Dr D Pasquier

Keywords: Surveillance après cancer de la prostate Prostate cancer, Quality of life, Follow-up, Patient -related outcomes

HAL is

L'oncologue radiothérapeute, un des acteurs du parcours du patient après cancer.

Surveillance après cancer de la prostate.

The radiation oncologist, one of the actors in the patient's path after cancer. Follow up after prostate cancer.

Résumé

Le cancer de la prostate est le cancer le plus fréquent chez l'homme de plus de 50 ans. Les évolutions techniques ayant permis d'optimiser le contrôle de la maladie, les différents acteurs s'attachent désormais à minimiser les conséquences fonctionnelles des traitements, qui peuvent être responsables d'une altération de la qualité de vie. L'oncologue radiothérapeute occupe une place centrale dans le suivi des patients. Ce dernier est codifié par des recommandations de sociétés savantes permettant d'encadrer au mieux la période de l'après cancer. L'objectif principal de cet article est de faire une revue des recommandations de suivi clinique et biologique. Un état des lieux des conséquences fonctionnelles des différents traitements est détaillé, et particulièrement celles de l'hormonothérapie, avec une revue des précautions avant mise en place, des effets indésirables et leur gestion, ainsi que les recommandations de surveillance. L'analyse de la qualité de vie après traitement curatif et des suggestions pour améliorer la surveillance sont également évoquées Mots clés : Cancer de la prostate, Qualité de vie, Surveillance, Patient-related outcomes.

Introduction

Le cancer de la prostate représente un problème de santé publique au niveau français et au niveau mondial. En France, il représente en effet le premier cancer chez l'homme de plus de 50 ans avec 50 430 nouveaux cas en 2015, et il est responsable de près de 9000 décès en 2015, se situant donc au troisième rang des décès par cancer chez l'homme [START_REF]Invs.santepubliquefrance.fr[END_REF]. L'âge moyen au moment du diagnostic est de 70 ans. L'âge médian au moment du du décès par cancer de la prostate est de 83 ans [START_REF] Rozet | Recommandations françaises du Comité de Cancérologie de l'AFU -Actualisation 2018-2020 : cancer de la prostate[END_REF]

Évolution du PSA

PSA après radiothérapie externe

La diminution du PSA après radiothérapie externe est lente (en l'absence d'hormonothérapie associée). Le temps pour atteindre le nadir est variable, de l'ordre de 1 an mais peut atteindre jusqu'à deux à trois ans. Un nadir inférieur à 0.5 ng/mL est associé à de bons résultats de survie sans récidive, mais il n'y a pas de valeur seuil optimale clairement établie [START_REF] Ray | PSA nadir predicts biochemical and distant failures after external beam radiotherapy for prostate cancer: a multiinstitutional analysis[END_REF].

PSA après prostatectomie totale

Le PSA doit être indétectable six semaines après prostatectomie, sa demi-vie étant de 3,15 jours [START_REF] Simmons | Natural history of biochemical recurrence after radical prostatectomy: risk assessment for secondary therapy[END_REF]. Dans la majorité des cas, un PSA restant élevé six semaines après l'opératoire est le témoin d'une maladie résiduelle de pronostic défavorable.

Dans de très rares cas, un PSA peut être détecté à un taux très bas et surtout stable après chirurgie en rapport avec du tissu prostatique non tumoral résiduel. C'est la stabilité du PSA qui permet de faire la différence avec une récidive biochimique [START_REF] Mottet (chair | EAU Guidelines: Prostate Cancer[END_REF].

PSA après curiethérapie interstitielle

En l'absence d'hormonothérapie, comme après radiothérapie externe, le PSA diminue très progressivement mais environ 15 à 30% des patients ont une augmentation transitoire (« rebond ») du PSA survenant entre 12 et 30 mois après traitement, le plus souvent de 0,3 à 3 ng/ml [START_REF] Merrick | Permanent interstitial brachytherapy for the management of carcinoma of the prostate gland[END_REF][START_REF] Merrick | Prostate-specific antigen spikes after permanent prostate brachytherapy[END_REF]. Cette augmentation de cause inflammatoire peut donc simuler une récidive biochimique. La régression est progressive et des biopsies ne seront réalisées bien au-delà de deux ans que si l'augmentation du PSA est linéaire et confirmée sur plusieurs dosages [START_REF]Cancer de la Prostate /Urofrance[END_REF].

Définition de la récidive biochimique

Apres prostatectomie, la récidive biochimique est définie comme un PSA détectable, c'est-à-dire historiquement supérieur à 0.2 ng/mL et avec une élévation confirmée par deux dosages successifs.

Apres radiothérapie externe ou curiethérapie, le PSA signant la récidive biochimique est celle de l'ASTRO-Phoenix (American Society for radiation oncology) : nadir du PSA nadir après traitement auquel on ajoute 2 ng/mL [START_REF] Roach | Defining biochemical failure following radiotherapy with or without hormonal therapy in men with clinically localized prostate cancer: recommendations of the RTOG-ASTRO Phoenix Consensus Conference[END_REF] .

Recommandations de suivi après radiothérapie et curiethérapie

Les recommandations européennes [START_REF] Mottet (chair | EAU Guidelines: Prostate Cancer[END_REF] et françaises [START_REF] Rozet | Recommandations françaises du Comité de Cancérologie de l'AFU -Actualisation 2018-2020 : cancer de la prostate[END_REF] [START_REF] Mottet (chair | EAU Guidelines: Prostate Cancer[END_REF][START_REF] Mohler | Prostate Cancer, Version 2.2019, NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology[END_REF].

Surveillance de l'hormonothérapie par agoniste ou antagoniste de la LHRH

L'hormonothérapie répond à plusieurs indications :

• Hormonothérapie de courte durée de six mois pour les cancers de la prostate localisés de risque intermédiaire en association avec la radiothérapie.

• Hormonothérapie de longue durée (24 à 36 mois) associée à une radiothérapie dans le cancer de la prostate à haut risque de récidive.

Sexualité

La diminution de la libido ainsi qu'une dysfonction érectile sont des effets indésirables obligatoires. La prise en charge peut nécessiter un avis spécialisé.

L'utilisation d'un questionnaire (Urolife) peut s'avérer utile pour évaluer l'importance et le retentissement du trouble [START_REF] Elliott | Androgen deprivation therapy for prostate cancer: recommendations to improve patient and partner quality of life[END_REF].

La prise en charge qui peut être proposée sera détaillée dans le chapitre « prise en charge des troubles sexuels ».

Les bouffées vasomotrices

Les bouffées vasomotrices, représentent un effet secondaire fréquent et quelques fois altérant la qualité de vie des patients du fait de réveils nocturnes. Elles apparaissent précocement après la mise en place du traitement, habituellement dans les 3 mois après l'initiation. Elles peuvent perdurer tout au long du traitement [START_REF] Rozet | Recommandations françaises du Comité de Cancérologie de l'AFU -Actualisation 2018-2020 : cancer de la prostate[END_REF]. Des traitements ont été proposés avec notamment des inhibiteurs de la recapture de la sérotonine (comme la venlafaxine ou la sertraline) [START_REF] Irani | Efficacy of venlafaxine, medroxyprogesterone acetate, and cyproterone acetate for the treatment of vasomotor hot flushes in men taking gonadotropin-releasing hormone analogues for prostate cancer: a double-blind, randomised trial[END_REF] ou d'autres neuroleptiques comme la gabapentine [START_REF] Ahmadi | Androgen deprivation therapy: evidence-based management of side effects[END_REF] qui peuvent s'avérer efficaces mais qui ont eux-même leurs effets secondaires.

Troubles métaboliques et risque cardiovasculaire

L'hormonothérapie favorise l'augmentation de la masse graisseuse et donc la prise de poids qui peut atteindre 10%, pouvant engendrer un surpoids voire une obésité. Elle peut aussi entrainer une perte de la masse musculaire et une sarcopénie [START_REF] Saylor | Metabolic complications of androgen deprivation therapy for prostate cancer[END_REF]. Des conseils d'hygiène de vie et d'alimentation équilibrée, et une activité physique régulière sont préconisés [START_REF] Mottet (chair | EAU Guidelines: Prostate Cancer[END_REF].

Des anomalies lipidiques, comme une hyper-cholestérolémie et une

Asthénie et anémie

L'asthénie est un effet indésirable pouvant altérer considérablement la qualité de vie des patients. Elle peut être plus marquée avec l'hormonothérapie du fait de la diminution de la masse musculaire et de l'augmentation de la masse graisseuse qu'elle engendre.

Les recommandations françaises proposent une activité physique régulière, pouvant relever d'une prescription d'activité physique (en l'absence de contreindications). En effet une amélioration de ces symptômes a été constatée avec la réalisation d'exercices physiques réguliers [START_REF] Galvão | Combined resistance and aerobic exercise program reverses muscle loss in men undergoing androgen suppression therapy for prostate cancer without bone metastases: a randomized controlled trial[END_REF].

On peut retrouver une anémie modérée, induite par le traitement hormonal en lien probablement avec l'absence de stimulation des précurseurs érythrocytaires par la testostérone et de la Dihydrotestostérone (DHT) [START_REF] Dupic | Surveillance after prostate cancer radiotherapy: Evaluation and management of toxicity and relapse[END_REF].

Ostéopénie et ostéoporose induite

Sur le plan osseux, la déminéralisation est un effet indésirable qui peut atteindre les patients traités par hormonothérapie. Elle peut être difficile à prendre en charge du fait de l'absence de symptômes en l'absence de complications. Cette déminéralisation osseuse est précoce et maximale dans les 6 à 12 mois du traitement [START_REF] Rozet | Recommandations françaises du Comité de Cancérologie de l'AFU -Actualisation 2018-2020 : cancer de la prostate[END_REF]. L'importance du suivi et de la prise en charge précoce de la déperdition osseuse se justifie par le risque de fracture majoré, avec un risque relatif sous hormonothérapie important [START_REF] Smith | Risk of clinical fractures after gonadotropin-releasing hormone agonist therapy for prostate cancer[END_REF]. Ces fractures, notamment celles du col de fémur, sont associées à un sur risque de mortalité [START_REF] Cree | Mortality and institutionalization following hip fracture[END_REF][START_REF] Abrahamsen | Excess mortality following hip fracture: a systematic epidemiological review[END_REF].

Afin de dépister le patients à risque de déperdition osseuse marquée et donc à risque fracturaire important, un bilan pré-thérapeutique est recommandé.

Les recommandations de la Société Française de Rhumatologie [START_REF] Briot | Actualisation 2018 des recommandations françaises du traitement de l'ostéoporose post-ménopausique[END_REF] prévoient

Troubles neurologiques et psychiatriques

Des troubles cognitifs et des troubles de l'humeur secondaires à l'hormonothérapie peuvent apparaitre [START_REF] Gonzalez | Course and Predictors of Cognitive Function in Patients With Prostate Cancer Receiving Androgen-Deprivation Therapy: A Controlled Comparison[END_REF][START_REF] Dinh | Association of Androgen Deprivation Therapy With Depression in Localized Prostate Cancer[END_REF]. Un dépistage des troubles de l'humeur par un interrogatoire complet et l'aide de questionnaires type mini-GDS (Gériatric

Surveillance de l'hormonothérapie de deuxième génération

Les thérapies hormonales de deuxième génération sont indiquées en cas de cancer de la prostate résistant à la castration, avec une amélioration en termes de survie sans progression [START_REF] Penson | Enzalutamide Versus Bicalutamide in Castration-Resistant Prostate Cancer: The STRIVE Trial[END_REF], de survie globale et de qualité de vie [START_REF] Heidenreich | Impact of Enzalutamide Compared with Bicalutamide on Quality of Life in Men with Metastatic Castrationresistant Prostate Cancer: Additional Analyses from the TERRAIN Randomised Clinical Trial[END_REF].

Il n'existe pas aujourd'hui d'indication de traitement par hormonothérapie de nouvelle génération dans le cadre des cancers prostatiques localisés traités à visée curative. Néanmoins des études de phase III évaluent l'intérêt de ces thérapies dans les cancers prostatiques localisés à risque intermédiaire ou à haut risque de récidive en association avec la radiothérapie. Par exemple l'essai ATLAS étudie l'adjonction d'Apalutamide (ARN -509, antagoniste spécifique des récepteurs androgènes) au traitement de référence par radiothérapie externe et hormonothérapie de longue durée par analogue de LHRH chez les patients traités pour un adénocarcinome à haut risque de récidive [START_REF] Sandler | ATLAS: A randomized, double-blind, placebo-controlled, phase 3 trial of apalutamide (ARN-509) in patients with high-risk localized or locally advanced prostate cancer receiving primary radiation therapy[END_REF].

Les principaux effets indésirables reconnus sont les suivants:

o Acétate d'abiratérone : hypertension artérielle, oedèmes, hypokaliémie et cytolyse hépatique [START_REF] Fizazi | Abiraterone plus Prednisone in Metastatic, Castration-Sensitive Prostate Cancer[END_REF].

o Enzalutamide : asthénie, hypertension artérielle, crises convulsives [START_REF] Beer | Enzalutamide in metastatic prostate cancer before chemotherapy[END_REF].

o Apalutamide : rash cutané (23%), hypothyroïdie [START_REF] Smith | Apalutamide Treatment and Metastasis-free Survival in Prostate Cancer[END_REF].

Les recommandations de bilan pré thérapeutique et de suivi au long cours des patients métastatiques devront être suivies [START_REF] Mohler | Prostate Cancer, Version 2.2019, NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology[END_REF].

Qualité de vie

Devant l'amélioration du pronostic du cancer de la prostate localisé, le suivi des patients ne devrait pas être exclusivement axé sur les résultats oncologiques.

L'évaluation de la qualité de vie, doit faire partie intégrante du suivi des patients.

En effet, la mortalité diminue, mais la morbidité induite par le diagnostic de la maladie chronique et les traitements peut être importante; ils peuvent impacter la qualité de vie des patients, notamment sur le bien-être physique, psychique, émotionnel et social [START_REF] Mottet (chair | EAU Guidelines: Prostate Cancer[END_REF][START_REF] Leplège | The problem of quality of life in medicine[END_REF].

Evaluation de la qualité de vie

L'étude de la qualité de vie a été menée dans plusieurs études, afin de déterminer le retentissement lié au traitement et à la maladie prostatique en s'intéressant aux symptômes urinaires, digestifs et sexuels. L'intérêt a également été porté sur les symptômes généraux concernant le bien-être des patients, l'asthénie, la douleur, et leur satisfaction de qualité de vie et de santé. Cependant, les études standardisées sur la qualité de vie restent globalement limitées et ces questionnaires sont peu utilisés en pratiques courante [START_REF] Mottet (chair | EAU Guidelines: Prostate Cancer[END_REF]. Les symptômes digestifs étaient plus souvent rapportés à 6 mois chez les patients irradiés. Il existait une amélioration au cours du suivi, sauf pour les rectorragies qui étaient retrouvées au-delà de la deuxième année après le traitement [START_REF] Donovan | Patient-Reported Outcomes after Monitoring, Surgery, or Radiotherapy for Prostate Cancer[END_REF].

Dysfonction sexuelle

La dysfonction sexuelle est un des effets secondaires les plus fréquents, tous traitements confondus [START_REF] Girier | Les conséquences sexuelles des traitements du cancer de la prostate : enquête auprès des membres de l'Association nationale des malades du cancer de la prostate[END_REF][START_REF]Les Trouble de l'érection[END_REF][START_REF] Droupy | Sexual dysfunctions after prostate cancer radiation therapy[END_REF] Ces données sont importantes dans la mesure où elles peuvent permettre aux nouveaux patients de l'intégrer dans leur choix de modalité de prise en charge.

Prise en charge des troubles sexuels

Des données de la littérature suggèrent que la proposition de prise en charge de ce symptôme n'est pas systématique. Environ 50 à 70 % des patient [START_REF] Girier | Les conséquences sexuelles des traitements du cancer de la prostate : enquête auprès des membres de l'Association nationale des malades du cancer de la prostate[END_REF] se voient offrir une prise en charge selon les études.

Les inhibiteurs des phosphodiestérases de type 5 (IPDE5) constituent le traitement de première intention de la dysfonction érectile. La prise d'IPDE5 est efficace chez environ 30 à 40% des patients. Ils sont responsables d'effets indésirables (céphalées, palpitations, flush, etc.) chez environ un quart des patients [START_REF]Les Trouble de l'érection[END_REF][START_REF] Droupy | Sexual dysfunctions after prostate cancer radiation therapy[END_REF].

Les injections intra-caverneuses de prostaglandines E sont efficaces chez environ 60% des patients [START_REF]Les Trouble de l'érection[END_REF]

Auteurs

  : C. Brassart a , L. Basson a , J. Olivier b , I. Latorzeff c , R. De Crevoisier d , E. Lartigau a,e , D. Pasquier a,e a) Département universitaire de radiothérapie, Centre O. Lambret, Lille b) Service d'urologie, Université de Lille, CHU de Lille, 59000 Lille, France c) Service d'oncologie radiothérapie, clinique Pasteur, 1, rue de la Petite-Vitesse, 31300 Toulouse, France d) Service d'oncologie radiothérapie, centre Eugène-Marquis, avenue de la Bataille-Flandre-Dunkerque, 35700 Rennes, France. e) Centre de Recherche en Informatique, Signal et Automatique de Lille UMR CNRS 9189, Université de Lille, M3, avenue Carl-Gauss, 59650 Villeneuve-d'Ascq, France.

  une évaluation de la minéralisation osseuse par densitométrie osseuse (DMO) avant le début de l'hormonothérapie (remboursement dans cette indication), ainsi qu'un dépistage des facteurs de risque d'ostéopénie et de chute. Une évaluation du risque individuel de fracture par le score FRAX [34] peut compléter le bilan et guider la mise en place d'un traitement anti-résorptif. Les facteurs de risque d'ostéopénie sont rappelés dans ce score. Une densitométrie osseuse peut être proposée tous les deux ans dans le suivi en cas d'un premier examen initial normal. L'identification d'un ou plusieurs facteurs de risque de perte osseuse peut nécessiter un avis spécialisé de rhumatologie pour discuter l'instauration d'un traitement anti-résorptif osseux. Une recherche systématique de déficit en vitamine D et calcium doit être faite avant le début du traitement par hormonothérapie et supplémenté.

«

  Patient-Reported Outcome » Dans les cohortes de suivi prolongé de patients traités pour un cancer prostatique, l'analyse des effets indésirables rapportés par les patients à distance du traitement diffèrent selon la modalité de traitement. Une analyse de la satisfaction des patients concernant leur traitement est donc importante. Les données concernant les Patient Related Outcomes étudiés lors de l'étude Protect illustrent les effets indésirables aigus et au long cours selon le traitement utilisé [44]. Les résultats de cette étude retrouvaient une incontinence urinaire plus marquée chez les patients traités par prostatectomie par rapports aux patients traités par radiothérapie ou surveillance active. Bien qu'il y ait eu une amélioration au cours de suivi, l'incontinence était restée plus marquée chez ces patients au cours du suivi. Les patients traités par radiothérapie rapportaient sur le plan urinaire, des symptômes à type de dysurie, vidange vésicale incomplète et nycturie à 6 mois; on observait ensuite une amélioration, et ces symptômes étaient équivalents à ceux des autres groupes, en dehors de la nycturie.

L 2 :

 2 'évaluation de la qualité de vie et des symptômes présentés par les patients peut être difficile et réalisée de façon sous-optimale avec les modalités de suivi recommandées actuellement. Des techniques de surveillance avec une évaluation de la qualité de vie par le partenaire ont été évaluées. Celles-ci permettraient d'améliorer l'évaluation des symptômes que les patients minimisent ou ne rapportent pas en consultation[START_REF] Pearcy | Proxy assessment of quality of life in patients with prostate cancer: how accurate are partners and urologists[END_REF].La surveillance post-thérapeutique bien qu'indispensable représente une charge de travail importante pour les oncologues radiothérapeutes français, dont l'activité est parmi les plus importantes en Europe avec 275 nouveaux patients par an en moyenne tous cancers confondus. Par ordre décroissant cette activité est la quatrième sur 23 pays européens, la moyenne étant de 209 patients par an[START_REF] Lievens | HERO (Health Economics in Radiation Oncology): a pan-European project on radiotherapy resources and needs[END_REF].Cette charge de travail ne permet pas de consacrer le temps nécessaire à une surveillance optimale orientée également sur la qualité de vie. Une délégation partielle des tâches à un personnel paramédical y compris à la phase initiale de la prise en charge est pratiquée depuis de nombreuses années en Angleterre et dans les pays d'Europe du nord avec une satisfaction importante des patients[START_REF] Casey | Nurse-Led Phone Call Follow-Up Clinics Are Effective for Patients With Prostate Cancer[END_REF][START_REF] Ferguson | Prostate cancer survivorship: a nurse-led service model[END_REF]. Ainsi en Suède une étude portant sur 1288 patients rapportait une meilleure satisfaction en rapport avec les soins évaluée en cas d'accès à un(e) infirmièr(e) référente, de participation importante à la prise de décision, d'accès à plus d'informations et de résultats fonctionnels supérieurs. Le type de personnel assurant la surveillance (médecin ou infirmière spécialisée) n'avait pas d'incidence sur cette satisfaction et ces résultats étaient semblables dans tous les groupes de traitement [54]. Il existe sur ce sujet un retard en France et il serait souhaitable que cette délégation partielle de la surveillance puisse être rapidement mise en place pour le bénéfice des patients. Par ailleurs, ces dernières années la prise en charge médicale voit associer de plus en plus d'outils numériques et de matériels technologiques connectés afin d'améliorer la prise en charge. Cela se voit dans la gestion de maladies chroniques comme le diabète. En oncologie, on voit apparaitre progressivement des outils numériques qui permettent d'améliorer le suivi du patient pendant et après traitement. Par exemple, l'utilisation de questionnaires informatisés dans le suivi du cancer bronchique a permis une amélioration de la survie globale comparativement à un suivi conventionnel [55]. Nous pouvons citer l'exemple de l'application de Smartphone Kraeftvaerket, créée afin de faciliter le suivi et améliorer la qualité de vie Tableau Recommandations de bilan pré-thérapeutique et de surveillance du traitement hormonal par agoniste ou antagoniste de la LHRH Facteurs de risque de chute Trouble de l'humeur (mini-GDS) Trouble de la sexualité Pression artérielle Poids, taille, périmètre abdominal et indice de masse corporelle Paraclinique Glycémie à jeun et HbA1c Bilan lipidique (triglycérides, cholestérol total, HDH-Chol, LDL-Chol)

Recommandations pour la surveillance post thérapeutique du cancer de la prostate localisé

  . Sur le plan européen, la France est au troisième rang en termes d'incidence, La prise en charge des cancers localisés s'est modifiée depuis quelques années avec l'attitude de surveillance active d'une partie des patients présentant un cancer à faible risque de récidive. En Amérique du Nord, la chirurgie a pris une part de plus en plus importante dans le traitement des patients, quel que soit le groupe pronostique de d'Amico. Alors qu'en 2004, la chirurgie, la radiothérapie externe et la curiethérapie représentaient chacun de 25 à 30% des prises en charge des cancers

	ligne, en lien en particulier avec l'obligation de suivi annuel pendant au moins les o S'assurer de l'adaptation du patient et dépister la survenue de complications
	cinq premières années après traitement. Celle-ci doit s'adapter au type de traitement communes aux pathologies cancéreuses, notamment psycho-sociales.
	proposé, à l'âge et aux co-morbidités du patient ainsi qu'à ses attentes et souhaits Le suivi repose essentiellement sur une évaluation clinique et biologique régulière.
	dans un objectif de médecine personnalisée. Cependant, il est important de définir Celui-ci doit s'adapter à la situation clinique. Les recommandations de surveillance
	un suivi standard devant cette pathologie représentant un problème de santé des sociétés savantes françaises, européennes et nord-américaines sont
	publique, s'assurer qu'il soit adapté et prolongé pour la majorité des patients et de synthétisées dans le Tableau 1.
	proposer une prise en charge précoce des récidives.
	après	la	Suède	et	l'Irlande.
	La surveillance après traitement local a de multiples buts :
	o Diagnostiquer précocement une récidive afin de proposer un traitement selon le
	la radiothérapie externe et de la chirurgie sont passées de 35% et 39% en 2004 à
	type de récidive, locale ou à distance. En effet, la mise en oeuvre d'un traitement
	26% et 58% en 2012. Dans cette base de données nord-américaine la
	précoce permet d'obtenir une efficacité supérieure par rapport à un traitement
	prostatectomie radicale est ainsi devenue le traitement le plus souvent réalisé, y
	différé en termes de qualité de vie et de survenue de complications graves. Par
	compris chez les patients présentant un cancer à haut risque de récidive [7]. Dans
	exemple moins de 2% des patients atteints d'une récidive locale après
	cette dernière situation, le recours de plus en plus fréquent au traitement multimodal,
	radiothérapie vont bénéficier d'un traitement local de rattrapage à visée curative
	augmente le nombre de patients exposés aux complications de la chirurgie, de la
	radiothérapie et de l'hormonothérapie, qui doivent être diagnostiquées et prises en Concernant la mortalité, une baisse régulière est observée depuis les années [8].
	90, avec un taux de mortalité d'un peu plus de 18 pour 100 000 personnes-années charge, alors que le bénéfice de la chirurgie associé à la radiothérapie n'est pas o Evaluer la tolérance et la compliance au traitement, avec la recherche spécifique
	en 1990 à 10,5 en 2011 [4,5]. L'amélioration des techniques thérapeutiques, un démontré. des effets secondaires des traitements effectués, et proposer une prise en
	charge adaptée.
		La surveillance de ces patients au long cours nécessite une expertise
	multidisciplinaire, pour laquelle l'oncologue radiothérapeute est souvent en première

Au niveau mondial, les pays les plus concernés sont l'Australie, la Nouvelle-Zélande, les pays d'Amérique du nord, et l'Europe du nord et occidentale

[START_REF] Ferlay | Cancer incidence and mortality worldwide: sources, methods and major patterns in GLOBOCAN 2012[END_REF]

. L'histoire récente de l'épidémiologie du cancer de la prostate a été marquée par une forte augmentation de l'incidence entre 1980 et 2005 en lien avec la généralisation du dépistage avec l'usage du PSA ainsi que l'amélioration des techniques diagnostiques. On observe depuis 2011 une nette baisse de cette incidence. Cette évolution a été observée suite à la reconnaissance du risque de sur-diagnostic et de sur-traitement incitant à ne pas recommander le dépistage de masse par le dosage du PSA, mais plutôt la possibilité d'un dépistage individuel. traitement précoce, et une amélioration du suivi au long cours peuvent expliquer cette amélioration de la survie des patients atteints de cancer de la prostate. La probabilité de survie à 5 ans est estimée à 94 %

[START_REF]Survie des personnes atteintes de cancer en France métropolitaine[END_REF]

. à faible risque, en 2012 plus de la moitié des patients étaient opérés, au détriment de la radiothérapie externe et de la curiethérapie qui ne représentaient respectivement plus que 21% et 11%

[START_REF] Gray | Temporal Trends and the Impact of Race, Insurance, and Socioeconomic Status in the Management of Localized Prostate Cancer[END_REF]

. La surveillance active est également de plus en plus souvent retenue chez ces patients à faible risque (8% en 2004, 21 % en 2012). Une tendance similaire est observée chez les patients atteints d'un cancer à risque intermédiaire et à haut. Concernant le risque intermédiaire, les parts respectives de

  et en recherche. Cependant, les techniques actuelles plus sensibles suggèrent plutôt un niveau inférieur avec une testostéronémie inférieure à 20 ng/dL (1 nmol/L) comme étant un meilleur seuil, proche du seuil que l'on atteint après castration chirurgicale[START_REF] Morote | Individual variations of serum testosterone in patients with prostate cancer receiving androgen deprivation therapy[END_REF]. Bien qu'un rythme de surveillance ne soit pas clairement défini, les recommandations européennes[START_REF] Mottet (chair | EAU Guidelines: Prostate Cancer[END_REF] proposent de faire un dosage de la testostéronémie totale, trois à six mois après le début du traitement afin de s'assurer d'une castration efficace. En effet, environ 10 à 15% des patients n'atteignent pas un niveau de castration suffisant[START_REF] Morote | Individual variations of serum testosterone in patients with prostate cancer receiving androgen deprivation therapy[END_REF][START_REF] Gomella | Effective Testosterone Suppression for Prostate Cancer: Is There a Best Castration Therapy?[END_REF]. En cas d'échec de maintien d'une testostéronémie basse, le changement de molécule utilisée pour le blocage doit être considéré[START_REF] Mottet (chair | EAU Guidelines: Prostate Cancer[END_REF]. Ce suivi de la testostéronémie peut également être le reflet de la compliance au traitement.

• Hormonothérapie en association avec la radiothérapie en cas de poursuite évolutive ou de récidive après prostatectomie La surveillance doit concerner l'efficacité de la suppression androgénique pour diagnostiquer précocement une résistance à la castration et la recherche des effets indésirables. Historiquement, le seuil de testostéronémie pour considérer que la castration est efficace est de 50 ng/dL (1.7 nmol/L) et reste le seuil standard utilisé en pratique clinique La suppression androgénique peut entraîner des effets secondaires impactant significativement la qualité de vie des patients. La tolérance du traitement doit être évaluée par la recherche d'effets indésirables fréquents et connus. Les bilans préthérapeutiques et de suivi proposés par le Comité de Cancérologie de l'Association Française d'Urologie (CCAFU) [2] sont résumés dans le Tableau 2.

  . Les conséquences sexuelles des traitements sont : la dysfonction érectile modérée à sévère, une dysorgasmie, une diminution de taille de la verge et une diminution de sensibilité du gland.

	Dans l'étude de phase III Protect, 67 % des patients présentaient des
	érections rendant possibles les rapports sexuels avant traitement. A 6 mois ces taux
	étaient de 52%, 22% et 12% dans les groupes surveillance active, radiothérapie et
	chirurgie. Après radiothérapie ce taux a augmenté à 1 an (35%) pour diminuer à
	nouveau et atteindre 27% à 6 ans. Après chirurgie les taux restaient inférieurs, de
	21% à 36 mois et 17 % à 6 ans (p<0.001) [45]. Il n'y avait pas de différence entre les
	groupes concernant l'anxiété, la dépression, et la qualité de vie sur le plan général.

  ) font partie de l'arsenal thérapeutique. Le vacuum se révèle efficace chez 56 % des patients qui en ont eu recours. Il n'y a pas d'effet indésirable décrit[START_REF]Les Trouble de l'érection[END_REF][START_REF] Droupy | Sexual dysfunctions after prostate cancer radiation therapy[END_REF].Les prothèses péniennes peuvent être proposées en cas d'inefficacité des traitements médicamenteux.

	Comment améliorer la surveillance ?
	L'évaluation standardisée de la qualité de vie et des effets secondaires doit
	être intégrée dans la consultation de suivi, d'autant plus que les médecins peuvent
	parfois sous-estimer le retentissement de la maladie et des traitements sur le
	quotidien des patients [48]. En effet, peu d'études ont analysé la différence

. Cependant, le mode d'utilisation peut rendre réticent un certain nombre de patients. Les applications topiques intra-urétrales d'alprostadil (prostaglandines Ed'évaluation des effets indésirables et du retentissement sur la qualité de vie entre praticiens et patients. Quelques données indiquent que les échelles standardisées pour évaluer l'impact sur la qualité de vie des patients sont peu utilisés par les oncologues radiothérapeutes et urologues impliqués dans le suivi [49,50].

de jeunes patients atteints d'une pathologie cancéreuse [56]. Ainsi, il serait également possible de développer et évaluer un outil numérique facile d'accès, adapté aux patients âgés. Il pourrait permettre de mieux estimer les symptômes ainsi que leurs retentissements dans le but d'optimiser leur prise en charge et d'améliorer la qualité de vie du patient.

Conflit d'intérêt : aucun

Tableau 1 : recommandations de suivi du PSA après traitement de cancer de prostate localisé

Recommandations

AFU 2018 [START_REF] Rozet | Recommandations françaises du Comité de Cancérologie de l'AFU -Actualisation 2018-2020 : cancer de la prostate[END_REF] EAU 2019 [START_REF] Mottet (chair | EAU Guidelines: Prostate Cancer[END_REF] ASCO 2015 [START_REF] Resnick | Prostate Cancer Survivorship Care Guideline: American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline Endorsement[END_REF] Dosage PSA


Vincent Favaudon
email: vincent.favaudon@curie.fr

Radiothérapie flash à très haut débit de dose : point sur les avancées récentes Flash radiotheray at very high dose-rate: a brief

account of the current situation

the pulses is 10 3 to 10 4 higher than those used in conventional facilities. Flash has been shown to spare mouse lung from radio-induced fibrosis, whilst leaving unchanged the antitumor potential. Other teams have shown that the advantage of Flash in terms of reduced complications extends to normal brain and intestinal crypts. The goal of this paper is to review the progress of studies dealing with very high dose-rate "Flash" irradiation, describe the theoretical models proposed to explain the underlying mechanisms, and discuss the prospects for clinical applications of this emerging technique.

A la suite des travaux de Strandqvist, Cohen, Fowler et Thames, une règle de base en radiothérapie externe consiste à segmenter l'irradiation en fractions d'environ 2 Gy par jour, 5 jours consécutifs par semaine jusqu'à la limite prescrite par la tolérance des tissus sains qui se trouvent dans le territoire irradié [START_REF] Strandqvist | Strudien über die kumulative Wirkung der Roentgenstrahlen bei Fraktionierung[END_REF][START_REF] Cohen | Theoretical "iso-survival" formulae for fractionated radiation therapy[END_REF][START_REF] Fowler | Fractionated radiation therapy after Strandqvist[END_REF][START_REF] Thames | On the origin of dose fractionation regimens in radiotherapy[END_REF]. Le fractionnement a pour but d'exploiter le différentiel de réponse entre tissus sains et tumeurs à l'avantage des premiers en favorisant, d'une part la survie des cellules normales qui présentent la meilleure capacité de réparation des "lésions sublétales", d'autre part la réoxygénation des tumeurs hypoxiques. A l'inverse, l'étalement du traitement favorise les cellules dont la réplication est la plus rapide. D'un point de vue technique, la grande majorité des traitements est réalisée au moyen de photons de moyen mégavoltage produits par des accélérateurs linéaires d'électrons avec des débits de dose qui varient dans une fourchette assez étroite, de l'ordre de 1 à 40 Gy/min. Ces protocoles ont évolué avec l'avènement des techniques qui ont permis le développement de la radiothérapie conformationnelle de précision (radiothérapie conformationnelle avec modulation d'intensité, arcthérapie volumétrique modulée, radiothérapie en conditions stéréotaxiques, protonthérapie, etc.) avec une nette tendance à l'hypofractionnement [START_REF] Dearnaley | Conventional versus hypofractionated high-dose intensity-modulated radiotherapy for prostate cancer: 5-year outcomes of the randomised, non-inferiority, phase 3 CHHiP trial[END_REF][START_REF] Wang | Hypofractionated versus conventional fractionated postmastectomy radiotherapy for patients with high-risk breast cancer: a randomised, non-inferiority, open-label, phase 3 trial[END_REF], mais sans modification significative du débit de dose. La surprise est venue il y a 5 ans avec la publication d'une étude de radiobiologie mettant en oeuvre un accélérateur linéaire d'électrons capable de délivrer un débit de dose moyen de plus de 1000 Gy/s et un débit de dose instantané culminant à 3 10 7 Gy/s [START_REF] Favaudon | Ultrahigh doserate flash irradiation increases the differential response between normal and tumor tissue in mice[END_REF]. Cette méthodologie, baptisée "flash", a été utilisée pour exposer des animaux à de fortes doses, en pratique 10 à 40 Gy en dose unique, soit en impulsion microseconde isolée, soit dans une séquence d'irradiation comprenant un nombre limité de pulses microseconde de 1 à 2 Gy chacun de telle sorte que la fenêtre temporelle de traitement n'excède pas 100 ms. Dans ces conditions, des souris C57BL/6J ayant reçu une dose de 15 à 17 Gy en irradiation du thorax bilatérale ne développent pas de fibrose pulmonaire alors qu'une irradiation à débit de dose classique provoque sans coup férir une fibrose létale 20 à 24 semaines après l'irradiation [START_REF] Favaudon | Ultrahigh doserate flash irradiation increases the differential response between normal and tumor tissue in mice[END_REF]. Cet effet d'épargne se produit alors que l'irradiation flash est aussi efficace que l'irradiation CONV pour le contrôle de tumeurs en xénogreffes homme-souris ou syngéniques-orthotopiques [START_REF] Favaudon | Ultrahigh doserate flash irradiation increases the differential response between normal and tumor tissue in mice[END_REF].

Ces observations, dont il a déjà été fait mention dans cette revue [START_REF] Favaudon | Radiothérapie « flash » à très haut débit de dose : un moyen d'augmenter l'index thérapeutique par minimisation des dommages aux tissus sains[END_REF], avaient eu un antécédent. En 1982, Hendry et al. avaient montré que la D50 relative à l'induction d'une nécrose de la queue de rat passait de 50 Gy à débit de dose classique à 70 Gy en irradiation flash et avaient attribué cet effet à une déplétion radio-induite de l'oxygène [START_REF] Hendry | The constant low oxygen concentration in all the target cells for mouse tail radionecrosis[END_REF]. Cet article isolé était passé inaperçu et les auteurs n'en avaient peut-être pas saisi tout le potentiel. En tout état de cause, le développement des études sur la modalité flash après 2014 ont fait naître l'espoir que l'irradiation flash puisse produire une augmentation importante de l'index thérapeutique de la radiothérapie par le biais d'une protection sélective des tissus sains. Il a de fait été montré que l'irradiation flash du cerveau à la dose de 10 Gy épargne les cellules souches neurales dans le gyrus denté de l'hippocampe et protège les souris contre les troubles mémoriels radio-induits [START_REF] Montay-Gruel | Irradiation in a flash: Unique sparing of memory in mice after whole brain irradiation with dose rates above 100Gy/s[END_REF]. L'avantage du flash a été confirmé chez le porc par une épargne presque complète des syndromes cutanés, et une étude préclinique chez des chats atteints de carcinome du planum nasal dans une escalade de dose culminant à 41 Gy en dose unique, a confirmé le potentiel thérapeutique de la méthodologie flash [START_REF] Vozenin | The advantage of flash radiotherapy confirmed in mini-pig and cat-cancer patients[END_REF].

Ces résultats préparent peut-être un changement de paradigme. Ils ouvrent la voie à une réflexion sur la possibilité d'un hypofractionnement extrême avec de fortes doses par fraction et néanmoins susceptible de réduire l'incidence ou la gravité des complications sans perte d'efficacité antitumorale, ou encore de rendre tolérable une escalade de dose qui pourrait excéder de 20% la limite établie en irradiation conventionnelle. Par ailleurs, l'irradiation flash couplée à des systèmes d'imagerie dynamique, devrait permettre d'améliorer le ciblage des tumeurs dans des organes en mouvement.

Plusieurs équipes tentent actuellement d'élucider les mécanismes biologiques qui sous-tendent l'effet flash. Dans cette perspective, la mise en évidence du rôle de l'oxygène dans la genèse de l'effet flash apparaît comme une donnée majeure [START_REF] Hendry | The constant low oxygen concentration in all the target cells for mouse tail radionecrosis[END_REF][START_REF] Montay-Gruel | Long-term neurocognitive benefits of flash radiotherapy driven by reduced reactive oxygen species[END_REF]. Les données montrent que l'effet flash se produit lorsque la pression partielle d'oxygène est située entre 1 et 4% (cerveau) et 8 et 10% (poumon) et qu'il disparaît lorsque la cible se trouve en anoxie ou à l'inverse lorsque pression partielle d'oxygène est saturante. Comment le comprendre ? En anoxie ou hypoxie profonde, les cellules développent comme on le sait une radiorésistance maximale, et l'économie potentiellement liée à la modalité flash n'existe plus. C'est probablement ce qui explique pourquoi la réponse des xénogreffes tumorales ne dépend pas du débit de dose [START_REF] Favaudon | Ultrahigh doserate flash irradiation increases the differential response between normal and tumor tissue in mice[END_REF]. A l'autre extrême, c'est à dire en hyperoxie, la concentration en oxygène est telle que les radicaux carbone-centrés "primaires" sont piégés en totalité par l'oxygène pour produire des radicaux peroxyles, ce qui atténue ou fait disparaître fait l'avantage de l'irradiation flash [START_REF] Montay-Gruel | Long-term neurocognitive benefits of flash radiotherapy driven by reduced reactive oxygen species[END_REF]. Ces considérations suggèrent qu'il suffirait de connaître la pression partielle d'oxygène du tissu sain et de la tumeur exposés au rayonnement pour anticiper l'avantage d'une irradiation en mode flash.

Deux écoles s'affrontent pour établir les bases physicochimiques de l'effet flash en relation avec l'effet de l'oxygène :

(i) Montay-Gruel et al. et Pratx & Kapp considèrent que les doses délivrées en flash sont suffisamment élevées pour produire une déplétion transitoire de l'oxygène sous l'effet des radicaux réducteurs H • et eaq , et qui ne peut être compensée par la diffusion de l'oxygène depuis les capillaires sanguins en raison de la brièveté de l'exposition au rayonnement en mode flash [START_REF] Montay-Gruel | Long-term neurocognitive benefits of flash radiotherapy driven by reduced reactive oxygen species[END_REF][START_REF] Pratx | Ultra-high dose rate flash irradiation may spare hypoxic stem cell niches in normal tissues[END_REF] ;

(ii) Nous proposons un autre modèle dans lequel la recombinaison des radicaux primoformés serait à l'origine de l'effet flash. Conformément à la loi d'action de masse, cette réaction bimoléculaire aurait pour effet d'annihiler les radicaux issus de la radiolyse de l'eau en laissant subsister ceux formés par ionisation directe. Elle ne devient prépondérante que pour de fortes doses délivrées dans des temps extrêmement courts, de l'ordre de la microseconde à la milliseconde. Les données publiées par Montay-Gruel et al. ont apporté quelques éléments en faveur de cette hypothèse [START_REF] Montay-Gruel | Long-term neurocognitive benefits of flash radiotherapy driven by reduced reactive oxygen species[END_REF].

Le débit de dose nécessaire pour parvenir à un optimum de l'effet flash est de 3 à 4 ordres de grandeur supérieur à celui que les accélérateurs communément utilisés en radiothérapie sont capables de délivrer. On conçoit donc que la conception et la fabrication d'accélérateurs capables de telles performances pour un usage clinique représenteront un saut technologique majeur. Il semble difficile de réaliser une machine flash en mode photon du fait que la température à laquelle seraient portées les cibles de conversion électrons-photons dépasserait leur point de fusion. En revanche, les protons pourraient représenter une alternative raisonnable [START_REF] Anon | Varian holds first meeting of FlashForward Consortium[END_REF][START_REF] Consortium | [END_REF][START_REF] Anon | Flash irradiation delivered in a Proteus®ONE treatment room[END_REF][START_REF] Anon | Video of the first Flash irradiation in an IBA clinical gantry treatment room at the University Medical Centre Groningen (UMCG)[END_REF]

Conflit d'intérêts

Aucun.

  et peut-être ne faudra-t-il pas attendre plus d'un an pour que des faisceaux balayés de protons offrant un débit moyen de plus de 200 Gy/s dans le spot soient disponibles en recherche. Une autre alternative est représentée par les electrons d'énergie supérieure à 100 MeV (VHEE : very high energy electrons) pour lesquels les simulations Monte-Carlo suggèrent d'excellentes propriétés balistiques et une conformité supérieure à celle des plans d'arcthérapie volumétrique modulée [18-20], mais pour lesquels les installations accessibles aux essais cliniques ne sont pas encore construites. Pour le radiothérapeute qui serait appelé à décider du bien fondé de traiter un patient en mode flash, il sera crucial de connaître les limites de dose, débit de dose et durée d'exposition à compter desquelles l'effet flash disparaît. Il sera tout aussi crucial d'identifier les tissus normaux susceptibles d'en tirer bénéfice et les variants génétiques qui pourraient porter une contre-indication. Les résultats des premiers essais cliniques seront attendus avec espoir et anxiété.

Remerciements

Les travaux en biologie (CF) et dosimétrie (SH) qui ont porté les recherches du laboratoire sur la modalité flash à un niveau international sont dûs aux docteurs Charles Fouillade et Sophie Heinrich


Nathalie Ponsard
email: ponsard.nathalie@wanadoo.fr

Laurent Lasserre

Anaïs Caradec

Édouard Couppa

intracrânienne au Centre finistérien de radiothérapie et d'oncologie Project management of the implementation of intracranial stereotactic body radiotherapy at the "Centre finistérien de radiothérapie et d'oncologie"

Keywords: Radiothérapie stéréotaxique, groupe de travail, qualité-risques, collaboration Stereotaxic radiotherapy, working group, quality-risk, collaboration

Le Centre finistérien de radiothérapie et d'oncologie, basé à Brest, a souhaité élargir son activité en proposant aux patients la stéréotaxie intracrânienne afin d'améliorer leur prise en charge. Le souhait du centre était d'investir dans cette technique innovante et performante et ainsi moderniser son plateau technique et son offre de soins. La mise en place de la radiothérapie stéréotaxique intracrânienne nécessite une vigilance pour l'organisation technique et humaine. Aussi, le Centre finistérien de radiothérapie et d'oncologie a préparé en amont ce déploiement par une gestion de projet préalable structurée et cadencée.

Summary

The Centre Finistérien de radiothérapie et d'oncologie, based in Brest (France), wanted to expand its activity by offering intracranial stereotactic radiation therapy to improve patient care. The desire of the Centre was to invest in this innovative and efficient technique and thus modernize its technical

Introduction

Le Centre finistérien de radiothérapie et d'oncologie qui exerce son activité depuis 1967, propose des radiothérapie conformationnelles tridimensionnelles, des radiothérapie conformationnelles avec modulation d'intensité et des arcthérapie volumétriques modulées sur deux accélérateurs de particules linéaires et prend en charge environ 750 patients par an.

La radiothérapie stéréotaxique constitue une technique de haute précision qui améliore la survie des patients [START_REF] Lartigau | Conditions de mise en oeuvre des « nouvelles techniques et pratiques » en radiothérapie. Synthèse du rapport du groupe de travail issu du groupe permanent d'experts en radioprotection médicale de l'Autorité de sûreté nucléaire[END_REF][START_REF] Gérard | Avis du groupe de travail missionné par l'Autorité de sûreté nucléaire concernant la radiothérapie stéréotaxique[END_REF]. Aussi, avec le développement de celle-ci ces 10 dernières années dans le secteur de la radiothérapie, le Centre finistérien de radiothérapie et d'oncologie a envisagé sa mise en place dès le mois de juillet 2017, lors de la revue de service annuelle du centre et lors de la revue de direction du 5 juillet 2018, le point majeur résidait dans la mise en place et le déploiement opérationnel de la radiothérapie stéréotaxique intracrânienne, avec une prise en charge effective du premier patient en octobre-novembre 2018.

Néanmoins, cette technique de traitement doit faire l'objet d'une attention et vigilance particulière du fait de l'hypofractionnement et de la criticité du traitement (4). De ce fait, son déploiement doit s'intégrer dans une démarche de gestion des risques afin de sécuriser le processus (1-2). Une stratégie de gestion de projet validée et revue par la direction a été définie et déployée pour optimiser la mise en place de la stéréotaxie intracrânienne.

Méthodologie et mise en place du projet

Groupe de travail et réunions

Un groupe de travail de pilotage chargé de la gestion et du suivi du projet stéréotaxie intracrânienne pluri professionnel a été mis en place dès le mois de juin 2018, composé d'un médecin radiothérapeute, d'un physicien, du cadre de santé, de deux manipulateurs, d'une secrétaire médicale, et de l'ingénieur qualité, assorti d'un calendrier de réunion (3).

Un diagramme de Gant a été formalisé décrivant les différentes étapes du projet. Quatre réunions ont été planifiées qui se sont étalées du 20 juin au 8 novembre 2018 avec pour objectif de suivre l'avancement du projet et de faire des états des lieux intermédiaires.

Les référents métier du groupe projet, notamment pour les manipulateurs et les médecins, sont les professionnels qui interviendront exclusivement sur l'activité de radiothérapie stéréotaxique. La décision médicale a entériné le fait que la radiothérapie stéréotaxique porterait sur des localisations métastatiques et que le choix du premier patient devrait être anticipé et validé un mois et demi avant le démarrage de la technique. Une organisation de l'équipe pluridisciplinaire de radiothérapie a été définie.

Qualité-gestion des risques

La cartographie des risques a priori intégrant le versant spécifique de la stéréotaxie a été formalisée (4). Comme la technique n'était pas encore mise en place, il s'agissait en première intention d'un plan d'actions sur les traitements stéréotaxiques qui a été finalisé par la suite par un travail en lien avec les professionnels du service (médecins, manipulateurs, physique médicale et secrétaire médicale).

En parallèle de cette cartographie des risques, un travail documentaire a été mené. Des règles spécifiques pour réaliser les vérifications indispensables avant et après le traitement ont été définies et écrites sous forme de protocoles et de procédures pour sécuriser la prise en charge du patient.

Le protocole de radiothérapie stéréotaxique intracrânienne comprend celui de réalisation de la scanographie, les protocoles médical et dosimétriques, la check-list stéréotaxie et la fiche de traitement spécifique à la stéréotaxie. La configuration du logiciel Eclipse a été réalisée ainsi que la commande de matériel spécifique de contention (Acuform, masques et empreintes buccales). Le livret d'information patient spécifique à la stéréotaxie sous format recto/verso a également été formalisé.

La mise en place de la stéréotaxie a été intégrée dans le dossier d'autorisation de renouvellement d'activité du service de radiothérapie transmis à l'Autorité de sûreté nucléaire (ASN) en novembre 2018, dans lequel ont été joints entre autres la cartographie des risques, la liste des protocoles, l'organisation dédiée, les formations et le zonage.

Formation et soutien des professionnels

La radiothérapie stéréotaxique intracrânienne est assujettie à une formation des professionnels (4-5).

Aussi, les deux manipulateurs référents sont partis en formation à l'institut de cancérologie Paris Nord de Sarcelles sur la fin du mois de septembre 2018.

En amont, la société belge, 7 sigma, spécialisée dans la mise en place de nouvelles techniques de traitement, a apporté son soutien sur le site de Brest pour procéder aux contrôles qualité des machines (mesures et identification des protocoles techniques à rédiger) et à la formation de la physique médicale.

Matériel

Une réflexion a été menée en amont sur les moyens de contentions (Accuform, masque et empreintes buccales). Elle a porté notamment sur les modalités de l'utilisation de ces matériels et sur les moyens de s'assurer de la reproductibilité de la mise en place selon la durée de la séance (30 minutes environ). Une vérification des contentions encéphale a été faite avec une imagerie millimétrique scanographique (1,25mm). Des essais ont été réalisés par les manipulateurs référents pour tester les masques et les empreintes, afin de garantir au patient le meilleur confort lors de l'examen. Le respect de ces exigences a constitué un prérequis indispensable à la commande de ces matériels.

Organisation médicale

Tout au long de la séance, la présence médicale est assurée et effective.

Organisation des professionnels

Pour l'imagerie spécifique pour la radiothérapie stéréotaxique, la scanographie et la réalisation du masque thermoformé, deux manipulateurs seront présents. Pour la réalisation du traitement, une seule équipe binôme dédiée à la radiothérapie stéréotaxique (scanographie et traitement) formée, composée des deux manipulateurs interviendra et un appareil sera exclusivement dédié à partir de 17 heures.

Patients

La nécessité d'intégrer le patient dans la gestion de risques est importante et passe par l'information qui lui est donnée sur son traitement. La transmission des informations concernant sa préparation avant le traitement, l'immobilisation sur la table, l'information sur le temps et le rythme des séances de traitement est un prérequis indispensable.

Le programme personnalisé de soins (PPS) spécifique à la stéréotaxie est remis par le médecin référent lors de la consultation médicale et la fiche spécifique est donnée lors de l'annonce paramédicale. L'ensemble des professionnels apportent une attention pédagogique particulière au patient lors de sa prise en charge.

Déploiement de la technique

La première séance de radiothérapie en conditions stéréotaxiques a eu lieu le 18 octobre 2018. La quatrième réunion du groupe de pilotage de la gestion et du suivi du projet de radiothérapie stéréotaxique intracrânienne a permis de faire un retour et de procéder ainsi aux ajustements nécessaires.

Pour la prise en charge globale du patient, le respect du circuit de traitement a été efficient sur les différentes étapes (consultation médicale, programmation du rendez-vous d'IRM de fusion, réalisation de scanographie dosimétrique, planification du traitement, réalisation du traitement). Le point relatif à la communication entre tous les acteurs du processus (médecin, physiciens, secrétaire, manipulateurs) a été travaillé en amont afin que chacun entre chaque étape de la prise en charge soient bien informés de l'avancée du traitement.

Des points d'améliorations ont été mis en place tels que :

• la vérification systématique par les manipulateurs du matériel de contention (cale, socle, barre de maintien) avant de réaliser la scanographie dosimétrique, afin de détecter tout jeu qui pourrait nuire à la reproductibilité du positionnement y compris en salle de traitement ,

• la vérification de la présence du compte-rendu de l'IRM diagnostic/fusion avant la délinéation par l'oncologue radiothérapeute (ce point a été ajouté dans la check-list de dosimétrie),

• l'achat d'une cale bol réservée aux radiothérapies en conditions stéréotaxiques.

Trois documents supplémentaires ont été formalisés : un programme personnalisé de soins spécifique stéréotaxie encéphalique, une fiche d'information adaptée et une ordonnance pour une IRM de contrôle à 2 mois après la fin du traitement. Tout nouveau manipulateur intégré au projet de radiothérapie stéréotaxique intracrânienne suit un parcours spécifique défini par le cadre de santé avec une formation interne par les deux manipulateurs habilités dès que ceux-ci ont réalisé une dizaine de traitements.

Une réunion de synthèse et de bilan a eu lieu fin décembre 2018. L'actualisation de la cartographie des risques avec les professionnels référents a été effectuée en février 2019 et a permis d'intégrer tous les compléments faits à l'issue du retour d'expériences tracé par la dernière réunion du groupe de pilotage du projet.

La fiche spécifique de radiothérapie stéréotaxique intracrânienne a été complétée de la partie relative aux effets indésirables éventuels et de conduite à tenir en cas d'apparitions de ceux-ci. Une revue de morbimortablité (RMM) a été programmée le 15 mai 2019 avec les professionnels référents de la technique pour faire un bilan chiffré après 6 mois, selon des critères précis (date de début, contentions utilisées, contrôle qualité du traitement, tolérance au traitement). Cela permettra de dégager des axes éventuels d'amélioration et de créer des fiches de suivi.

Conclusion et perspectives

Conflit d'intérêts

Aucun

Financement

Ce travail n'a pas fait l'objet de financement.

  En mai 2019, soit 6 mois après la première séance, 15 patients ont bénéficié d'une radiothérapie stéréotaxique intracrânienne. Dans un souci d'améliorer la prise en charge des patients, l'objectif du Centre finistérien de radiothérapie et d'oncologie est de pouvoir proposer cette technique à un nombre plus élevé et d'envisager pour 2020-2021 la radiothérapie stéréotaxique extracrânienne. Cette dynamique est portée par l'organisation que le Centre finistérien de radiothérapie et d'oncologie a mis en place pour y répondre notamment en impliquant tous les professionnels intervenant dans le processus et en rendant la gestion de projet participative et collaborative, en amont, pendant et après la mise en place de la technique. Les moyens humains et matériels ont également été réfléchis pour optimiser les compétences et connaissances articulée autour d'une gestion des risques proactive.