Jean-Michel Lecerf
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Dochead dossier Sous-dochead Du nouveau dans la prise en charge du diabète de type 2 Épidémie de diabète, des anciennes aux nouvelles pistes

Le surpoids et le manque d'activité physique sont des facteurs favorisants bien connus du diabète. De nouvelles pistes ont cependant récemment émergé, relevant, entre autres, l'impact délétère du stress ou de certains médicaments et mettant également en avant le rôle protecteur de la consommation de produits laitiers.

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La sédentarité est un autre facteur majeur. Elle est impliquée indirectement dans le risque de survenue du diabète de type 2 via son effet négatif sur la balance énergétique, à l'origine du gain de poids, alors qu'à l'inverse, l'activité physique a un effet bénéfique sur l'insulinosensibilité et l'utilisation du glucose.

T2 Index et la charge glycémiques

Alors qu'il n'existe pas de travaux démontrant formellement le lien entre apports glucidiques sur le plan quantitatif et diabète, de nombreuses études ont montré que le risque de survenue d'un diabète était fortement corrélé avec l'index et la charge glycémiques (apport glucidique x index glycémique). Plusieurs méta-analyses récentes ont confirmé cette corrélation, avec toutefois un risque relatif plutôt faible (1,13 à 1,27), apparemment plus élevé pour les femmes que pour les hommes [START_REF] Livesey | Is there a dose-response relation of dietary glycemic load to risk of type 2 diabetes? Meta-analysis of prospective cohort studies[END_REF][START_REF] Bhupathiraju | Glycemic index, glycemic load, and risk of type 2 diabetes: results from 3 large us cohorts and an updated meta-analysis[END_REF].

T1 Nouvelles données

Les nouvelles pistes concernent à la fois des facteurs pouvant être considérés comme favorisants et d'autres dits protecteurs.

T2 Facteurs nutritionnels favorisants TEG1 L'apport glucidique semble jouer un rôle plus important dans son aspect qualitatif que quantitatif, qui n'est probablement pas impliqué, excepté s'il contribue à positiver la balance énergétique. Ainsi, selon les études épidémiologiques, la consommation de céréales raffinées aux États-Unis ou de riz blanc en Asie [START_REF] Hu | White rice consumption and risk of type 2 diabetes: metaanalysis and systematic review[END_REF] est associée à un risque accru de diabète du type 2. Par ailleurs, de très nombreuses études montrent que la consommation de fructose en quantité importante semble responsable de l'apparition d'une stéatose hépatique non alcoolique. Toutefois, ceci n'est pas observé dans tous les travaux [START_REF] Kanerva | Higher fructose intake is inversely associated with risk of nonalcoholic fatty liver disease in older finnish adults[END_REF] et cet effet impliquerait autant le saccharose que le fructose [START_REF] Chung | Fructose, high-fructose corn syrup, sucrose, and nonalcoholic fatty liver disease or indexes of liver health: a systematic review and metaanalysis[END_REF][START_REF] Maersk | Sucrose-sweetened beverages increase fat storage in the liver, muscle, and visceral fat depot: a 6-mo randomized intervention study[END_REF]. Cette action sur la lipogenèse hépatique de novo pourrait n'être liée qu'à l'apport énergétique excessif induit par ces sucres [START_REF] Chung | Fructose, high-fructose corn syrup, sucrose, and nonalcoholic fatty liver disease or indexes of liver health: a systematic review and metaanalysis[END_REF]. Mais le rôle du fructose sur le métabolisme glucidique est complexe : à faible dose et contrairement au glucose, il diminue la glycémie ; à forte dose et comme le saccharose, il induit une augmentation du stockage lipidique musculaire (et hépatique), ce qui conduit à une lipotoxicité, ainsi qu'à un gain de poids. C'est par ces deux mécanismes indirects que fructose et saccharose pourraient favoriser la survenue d'un diabète de type 2. TEG1 Les lipides peuvent être, comme les glucides, impliqués dans le gain de poids, donc secondairement dans le risque de survenue du diabète de type 2 si leur excès positive, à la faveur d'une sédentarité associée, la balance énergétique. Au-delà, les études ayant analysé le lien direct entre les aliments gras et le risque de survenue d'un diabète de type 2 sont contradictoires. Une étude américaine regroupant deux cohortes d'infirmières et de professionnels de santé (environ 112 000 sujets), initialement indemnes de diabète, a mis en évidence une augmentation linéaire du risque de diabète avec la consommation d'aliments frits. Est observé un risque relatif (RR) de 1,15-1,39 et 1,55 pour une consommation intervenant 1-3 fois, 4-6 fois et ≥ 7 fois par semaine, comparativement à moins d'une fois [START_REF] Cahill | Fried-food consumption and risk of type 2 diabetes and coronary artery disease: a prospective study in 2 cohorts of us women and men[END_REF]. L'étude européenne EPIC (European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition) a analysé le suivi d'environ 340 000 sujets initialement indemnes de diabète et n'a pas trouvé d'association entre la consommation d'aliments gras et le risque de diabète après ajustement sur l'indice de masse corporelle (IMC). En revanche, une relation inverse existe pour les gâteaux et les biscuits, ainsi qu'un lien très faible entre la consommation de margarine et le risque de diabète de type 2 (RR 1,12) [START_REF] Buijsse | Consumption of fatty foods and incident type 2 diabetes in populations from eight european countries[END_REF] sont remarqués. TEG1 Une association entre la consommation élevée de viande rouge, d'une part, et de charcuterie, d'autre part, et le risque de diabète de type 2 a été montrée par plusieurs études [START_REF] Shanahan | The hybrid science of diet, microbes, and metabolic health[END_REF]. Ceci est observé pour des consommations élevées, et atténué après ajustement sur les fibres céréalières et l'index glycémique, ce qui est en faveur d'un effet médié par le style alimentaire global associé. Il est clair que les gros mangeurs de viande rouge ont un comportement alimentaire global particulier. TEG1 L'hypothèse d'un lien possible entre le diabète et la consommation d'édulcorants de synthèse a été soulevée par une étude épidémiologique française menée sous l'égide de la Mutuelle générale de l'Éducation nationale (MGEN) concernant une cohorte d'enseignantes de plus de 50 ans [START_REF] Fagherazzi | Consumption of artificially and sugarsweetened beverages and incident type 2 diabetes in the étude épidémiologique auprès des femmes de la Mutuelle générale de l'éducation nationale-European prospective investigation into cancer and nutrition cohort[END_REF]. Celle-ci suggère que la consommation de plus de deux canettes (603 mL) par semaine de boisson aux édulcorants est associée à un risque très augmenté (RR 2,2) de diabète de type 2. Paradoxalement, cette augmentation n'est que de 1,34 chez les consommatrices de 359 mL/semaine de boissons sucrées. Cette étude a fait l'objet de critiques méthodologiques, concernant notamment l'insuffisance des données alimentaires (analysées une fois 14 ans avant) et l'absence de prise en compte des variations pondérales au cours de l'étude. Il convient toutefois de rester attentif à cette hypothèse. Une étude mécanistique, portant notamment sur la saccharine, suggère que certains édulcorants pourraient modifier le microbiote dans un sens diabétogène [START_REF] Suez | Artificial sweeteners induce glucose intolerance by altering the gut microbiota[END_REF].

T2 Mode de vie en cause TEG1 De très nombreuses données sont en faveur d'une relation causale entre le stress social et l'obésité abdominale, notamment l'étude épidémiologique anglaise Whitehall

Study. Celle-ci s'expliquerait par un effet indirect du stress sur la prise alimentaire, mais surtout par un effet direct du cortisol via, d'une part, la stimulation de l'axe hypothalamohypophyso-cortico-surrénalien et, d'autre part, la production in situ de cortisol sous l'effet de la 11 bêta-hydroxy-stéroïde déshydrogénase de type 1. Le cortisol produit exerce un effet adipogène sur les adipocytes périviscéraux responsables d'une adiposité abdominale. De plus, il existe des arguments en faveur d'une augmentation de l'activité de cette enzyme en cas de petits poids de naissance. TEG1 Le déficit de sommeil, très répandu aujourd'hui puisqu'environ 2 heures de sommeil ont été perdues en cinquante ans, est formellement considéré comme un facteur d'obésité, quel que soit l'âge, mais également d'altérations du métabolisme glucidique [START_REF] Broussard | Impaired insulin signaling in human adipocytes after experimental sleep restriction: a randomized, crossover study[END_REF], voire de diabète de type 2. Une interaction avec les clock-gènes serait impliquée. TEG1 Le lien entre les rythmes de vie, les rythmes alimentaires et le diabète a été étudié. En dehors des perturbations de rythme comme celles observées chez les adultes ayant un travail posté ou de nuit, de nombreux travaux se sont attachés à étudier l'impact des modifications des rythmes alimentaires, telles que celles induites par le grignotage. Bien que contradictoires, la plupart des études ne montrent pas d'impact négatif du grignotage, en dehors de l'augmentation éventuelle des apports énergétiques, liée à la multiplication des prises ; certaines notent même un effet plutôt favorable. Une étude récente tirée de la Nurse's Study montre une augmentation du risque de diabète de type 2 (RR 1,28) chez les femmes ayant une consommation irrégulière de petit déjeuner, très modérément atténuée après ajustement sur l'IMC [START_REF] Mekary | Eating patterns and type 2 diabetes risk in older women: breakfast consumption and eating frequency[END_REF]. Mais il n'est pas exclu que la prise de petit déjeuner soit le marqueur d'autres comportements. TEG1 L'inégalité en termes de santé concerne, de façon très large, la santé métabolique. Les facteurs socio-économiques pourraient être ainsi les déterminants essentiels du risque de diabète de type 2 dans les pays occidentaux, en raison de styles de vie (sédentarité, stress social) et alimentaires (alimentation de moindre qualité) défavorables. Les données françaises publiées récemment dans le Bulletin épidémiologique hebdomadaire montrent une relation linéaire entre indice territorial de désavantage social et prévalence du diabète, après ajustement sur l'âge, chez les hommes et chez les femmes en France métropolitaine [START_REF] Mandereau-Bruno | Prévalence du diabète traité pharmacologiquement et disparités territoriales[END_REF].

T2 Situations pathologiques impliquées

Les situations pathologiques peuvent être considérées comme particulières, voire résultant de pathologies iatrogènes. Compte tenu de la prévalence de certaines d'entre elles, elles ne doivent pas être sous-estimées. TEG1 Le syndrome d'apnée du sommeil, fortement associé à l'obésité puisqu'il en est une complication très fréquente, génère lui-même des perturbations du métabolisme glucidique, ainsi que des complications cardiovasculaires, indépendamment des autres facteurs de risque [START_REF] Reichmuth | Association of sleep apnea and type ii diabetes: a population-based study[END_REF]. Même s'il convient plutôt de considérer qu'il s'agit d'un facteur d'aggravation du risque de diabète de type 2 associé à l'obésité, il ne peut être négligé compte tenu de la prévalence de cette dernière. TEG1 Les personnes souffrant de psychose délirante, en particulier de schizophrénie ou d'autres maladies psychiatriques apparentées, paient un lourd tribut au risque cardiométabolique, du fait de facteurs propres à la maladie, notamment d'une insulinorésistance, ou liés au mode de vie (alimentation, sédentarité, etc.), de conditions socio-économiques associées (exclusion sociale) et enfin des effets inhérents aux traitements antipsychotiques. Ainsi, le risque de diabète est accru de 30 % chez les patients schizophrènes prenant des antipsychotiques de deuxième génération -les plus délétères étant l'olanzapine (Zyprexa ® ) et la clozapine (Leponex ® ) -par rapport à ceux prenant des neuroleptiques de première génération. Or, les patients atteints de schizophrénie et de troubles bipolaires présentent déjà, avant tout traitement antipsychotique, un risque d'obésité viscérale deux fois plus élevé que la population générale. De plus, la moitié environ des diabétiques de type 2 souffrant de schizophrénie ne sont pas traités [START_REF] Fève | Effets métaboliques indésirables des antipsychotiques[END_REF]. Ceci n'est pas négligeable si l'on tient compte qu'environ 5 % des diabétiques en France sont, par ailleurs, pris en charge pour une maladie psychiatrique [START_REF] Cosker | Pathologies associées, états de santé et traitements des personnes diabétiques en France : les données du sniiram[END_REF] et que la schizophrénie touche environ 0,5 % de la population. TEG1 Le lien entre risque de diminution de la tolérance glucidique et/ou de diabète et prise de statines est maintenant bien établi par plusieurs méta-analyses ; il se situe entre 9 et 22 % selon les spécialités [START_REF] Carter | Risk of incident diabetes among patients treated with statins: population based study[END_REF][START_REF] Navarese | Meta-analysis of impact of different types and doses of statins on new-onset diabetes mellitus[END_REF]. Bien que le risque soit considéré comme ayant moins de conséquences que l'absence de traitement hypolipémiant lorsque l'indication est bien posée, cet effet ne doit pas être occulté compte tenu du nombre très élevé de sujets traités par statine en France. Ce risque est corrélé à la dose et à la puissance de la statine, et augmente avec les autres facteurs de risque de diabète.

T2 Épigénétique

Les travaux de DJ Barker ont montré que le retard de croissance intra-utérin responsable d'un petit poids de naissance est associé à un risque accru d'adiposité viscérale, de syndrome métabolique, de diabète de type 2 et de maladie coronarienne. Ceci est lié aux conséquences d'un phénotype d'épargne métabolique sous l'effet d'une réduction de fourniture énergétique du foetus, par le biais d'un mécanisme épigénétique qui modifie durablement l'expression des gènes. Ainsi, toute situation de restriction d'apport énergétique pendant la grossesse (syndrome vasculorénal, régimes, pauvreté, tabagisme, etc.) peut entraîner ce type de conséquences. Des mécanismes épigénétiques sont également en cause lors de l'exposition aux perturbateurs endocriniens pendant la grossesse dont il est suggéré qu'ils pourraient, comme le bisphénol A, augmenter le risque de surpoids chez l'enfant plus âgé.

T2 Facteurs protecteurs

À côté de ces facteurs favorisants, il existe bien sûr, au-delà de l'absence de surpoids et du maintien de l'activité physique, des facteurs dits "protecteurs". TEG1 Le rôle bénéfique de la consommation de céréales complètes a été montré par de très nombreuses études [START_REF] Parker | The association of whole grain consumption with incident type 2 diabetes: the women's health initiative observational study[END_REF]. Il est dose-dépendant avec, dans une méta-analyse récente de six études prospectives, une réduction de 26 % du risque de diabète de type 2 pour les sujets en consommant 50 à 80 g par jour (3 à 5 portions), ce qui est tout de même très élevé [START_REF] Ye | Greater whole-grain intake is associated with lower risk of type 2 diabetes, cardiovascular disease, and weight gain[END_REF]. De nombreux nutriments semblent en cause : les fibres pour leur effet sur l'index glycémique, en particulier les arabinoxylanes, mais aussi les lignanes et les alkylresorcinols notamment. TEG1 Les études épidémiologiques sont en faveur d'un effet protecteur de la consommation de fruits et de légumes, mais il est difficile d'en attribuer le mérite à un nutriment et à un mécanisme spécifiques : le rôle des fibres, de la faible densité énergétique des fruits et légumes et donc leur effet favorable sur le poids peuvent cependant être évoqués. Ce dernier semble cependant modeste [START_REF] Wu | Fruit and vegetable consumption and risk of type 2 diabetes mellitus: a dose-response meta-analysis of prospective cohort studies[END_REF] et s'inverse pour des consommations très élevées (courbe en U). TEG1 Une corrélation inverse entre surconsommation de vitamine C et de caroténoïdes et risque de survenue d'un diabète de type 2 a été mise en évidence par un certain nombre d'études [START_REF] Sluijs | Dietary intake of carotenoids and risk of type 2 diabetes[END_REF]. Mais il est probable qu'il s'agit d'une corrélation totalement indirecte et non pas d'une relation causale. Des hypothèses concernant le rôle favorable de la vitamine D ne sont pas confirmées. TEG1 De nombreuses études ont montré que les végétariens étaient moins souvent diabétiques que les non-végétariens, en particulier les consommateurs de viande rouge [37]. Le bénéfice est probablement lié à de nombreux facteurs nutritionnels favorables, associés au régime végétarien : apports plus élevés en fibres, en céréales complètes, en fruits et légumes, style de vie différent et meilleur statut pondéral, le tout associé à une bonne insulinosensibilité. Il ne peut être attribué à l'absence de viande. TEG1 Le rôle favorable d'une consommation modérée d'alcool sur le risque de diabète de type 2 est connu depuis de nombreuses années [START_REF] Heianza | Role of alcohol drinking pattern in type 2 diabetes in japanese men: the toranomon hospital health management center study 11 (topics 11)[END_REF], alors qu'une consommation élevée a l'effet inverse, outre le risque de pancréatite chronique qu'elle entraîne. Le bénéfice lié à la consommation modérée d'alcool passerait par une amélioration de l'insulinosensibilité et une augmentation de l'adiponectine. Le type de boisson alcoolique ne semble pas jouer de rôle particulier [START_REF] Marques-Vidal | Alcohol consumption and incidence of type 2 diabetes. Results from the colaus study[END_REF]. TEG1 Le bénéfice attribué à la consommation de produits laitiers est le plus inattendu. De nombreuses études épidémiologiques ont montré une relation inverse entre consommation de produits laitiers et risque de diabète de type 2. Cette réduction est importante, de l'ordre de 20 à 40 %. Elle est observée pour tous les produits laitiers, y compris entiers [START_REF] Santaren | Serum pentadecanoic acid (15:0), a short-term marker of dairy food intake, is inversely associated with incident type 2 diabetes and its underlying disorders[END_REF][START_REF] Forouhi | Differences in the prospective association between individual plasma phospholipid saturated fatty acids and incident type 2 diabetes: the epic-interact case-cohort study[END_REF][START_REF] Nestel | Specific plasma lipid classes and phospholipid fatty acids indicative of dairy food consumption associate with insulin sensitivity[END_REF]. Il est particulièrement intéressant de se référer également aux études ayant utilisé des marqueurs biologiques spécifiques des acides gras laitiers (acide pentadécanoïque, acide heptadécanoïque, acide linolénique conjugué, acide transpalmitoléique) dont la teneur plasmatique et tissulaire est inversement corrélée au risque de survenue du diabète de type 2, mais également à l'insulinorésistance, à la glycémie à jeun et à l'aire sous la courbe glycémique [START_REF] Lecerf | Acides gras tissulaires d'origine laitière et santé cardio-métabolique[END_REF].

T1 Conclusion

Tous les sujets obèses ne présentent pas un syndrome métabolique et toutes les personnes souffrant de ce dernier avec diminution de la tolérance glucidique ne deviennent pas diabétiques ; des facteurs génétiques contribuent à cette filiation. Mais les facteurs environnementaux, au sens large, c'est-à-dire liés au mode de vie, à l'alimentation, à l'activité physique, au stress et au sommeil, agissant ou non sur le poids ou la répartition du tissu adipeux, sont impliqués parce que favorisant l'expression d'une prédisposition génétique. Il convient de les prendre en considération dans le risque de survenue du diabète via de nombreux mécanismes, y compris épigénétiques. Au-delà des déséquilibres alimentaires, les conditions socio-économiques défavorables sont plus souvent associées à ces facteurs. Les actions préventives doivent en tenir compte 1 . w Déclaration de liens d'intérêts : L'auteur déclare ne pas avoir de liens d'intérêts.

Note 1 D

 1 'après les 7 es Ateliers du poids et de la nutrition de Brides-les-Bains (73), les 19 et 20 septembre 2015.


Dochead dossier

Sous-dochead Prévenir et gérer le risque infectieux

Surtitre mise au point

Antibioprophylaxie en chirurgie et médecine interventionnelle, dernières recommandations

Auteurs Ophélie Dransart-Rayé Médecin anesthésiste-réanimateur Marie-Odile Roussat* Médecin anesthésiste-réanimateur Service d'anesthésie-réanimation chirurgicale, CHU de Dijon, 2 boulevard Maréchal-de-Lattre-de-Tassigny, 21000 Dijon, France Adresse e-mail : marie-odile.roussat@chu-dijon.fr (M.-O. Roussat).

Résumé Utilisés tous les jours dans les blocs opératoires et l'imagerie interventionnelle, les protocoles d'antibioprophylaxie ont été actualisés en 2017 pour tenir compte de l'évolution des résistances bactériennes et des pratiques. L'antibioprophylaxie représente entre 30 et 50 % des prescriptions d'antibiotique à l'hôpital, dont au moins la moitié sont inappropriées, soit pour la molécule mais surtout pour le délai d'administration.

© 2018 Mots clés -antibioprophylaxie ; chirurgie ; infection postopératoire ; médecine interventionnelle ; prévention L'antibioprophylaxie est essentielle en période périopératoire, elle permet de réduire de moitié les infections du site opératoire. Une revue récente de la littérature par les experts de la Société française d'anesthésie et de réanimation (Sfar) et les différentes sociétés de chirurgie et de radiologie interventionnelle ont permis la rédaction de la mise à jour des recommandations formalisées d'experts sur l'antibioprophylaxie [START_REF] Sfar | Recommandations formalisées d'experts[END_REF]. La diffusion large des nouveaux protocoles dans les blocs opératoires est indispensable pour respecter la conformité aux recommandations, mais aussi en consultation pour anticiper si nécessaire et respecter le délai avant l'intervention.

T1 Les principes immuables de l'antibioprophylaxie

L'antibioprophylaxie est une des principales mesures visant à diminuer la prolifération d'agents pathogènes responsables d'infection du site opératoire. La prescription d'une antibioprophylaxie dépend du type de chirurgie, du risque infectieux et des antécédents allergiques du patient. La classification d'Altemeier (tableau 1) permet d'évaluer le risque de contamination et d'infection du site opératoire d'une chirurgie. L'antibioprophylaxie ne s'applique qu'aux deux premières classes, à savoir la chirurgie propre et propre-contaminée. Pour les deux dernières classes, il s'agira d'une antibiothérapie curative. Concernant le choix de la molécule, celle-ci doit couvrir les bactéries les plus fréquemment en cause dans les infections postopératoires selon le site. De plus, le spectre de l'antibiotique doit être le plus étroit possible afin de diminuer le risque d'émergence de résistances bactériennes [START_REF] Honoré-Bouakline | Pour une utilisation raisonnée des antibiotiques face aux résistances bactériennes[END_REF].

T2 Moment du choix

Le moment idéal du choix de la prophylaxie est la consultation préanesthésique en fonction des allergies du patient et de la chirurgie prévue.

T2 Terrains particuliers

Pour les patients immunodéprimés, diabétiques déséquilibrés en cours de radiothérapie ou chimiothérapie, les protocoles habituels pourront être utilisés, car même si l'infection est plus fréquente, les bactéries responsables ne changent pas. Jusqu'à un poids de 100 kg la dose habituelle est utilisée. Au-delà de 100 kg et un indice de masse corporelle (IMC) supérieur à 35 kg/m 2 pour les bêta-lactamines, il faut doubler la dose habituelle soit 4 g. En revanche, il est nécessaire d'adapter au poids réel la vancomycine et la gentamicine.

T2 Délai d'administration

Ce choix fait à l'avance doit permettre d'effectuer l'injection dans le délai recommandé qui est de 30 minutes à 1 heure avant l'incision pour les bêta-lactamines (céfazoline, céfuroxime, céfamandole, amoxicilline). Mais des études ont mis en évidence une diminution du risque infectieux en postopératoire lorsque l'antibioprophylaxie précède de peu l'incision. À l'inverse, si celle-ci est réalisée plus de 60 minutes avant l'incision, le risque infectieux augmente [START_REF] Hawn | Timing of Surgical Antibiotic Prophylaxis and the Risk of Surgical Site Infection[END_REF]. Pour la vancomycine, la perfusion de la dose de charge dure 60 minutes et doit être terminée au mieux 30 minutes avant le début de la procédure chirurgicale. Par conséquent, l'injection doit être réalisée 90 minutes avant que le chirurgien incise. De plus, il est recommandé de laisser un délai entre l'induction intraveineuse et l'administration d'antibiotique afin de discerner les produits responsables d'une éventuelle réaction allergique.

T2 Réinjections

L'antibioprophylaxie doit couvrir toute la durée de la chirurgie, des réinjections sont nécessaires toutes les deux demi-vies de l'antibiotique. Il existe une relation entre la concentration de l'antibiotique à la fermeture et le taux d'infection du site opératoire [START_REF] Zelenitsky | Antibiotic Pharmacodynamics in Surgical Prophylaxis: An Association between Intraoperative Antibiotic Concentrations and Efficacy[END_REF] L'antibioprophylaxie doit être d'une durée limitée à la chirurgie ; parfois elle peut être maintenue 24 à 48 heures après, mais jamais au-delà. Toute antibioprophylaxie de plus de 48 heures va en effet modifier la flore bactérienne et sélectionner les bactéries résistantes [START_REF] Harbarth | Prolonged antibiotic prophylaxis after cardiovascular surgery and its effect on surgical site infections and antimicrobial resistance[END_REF].

T2 Check-list

Le chirurgien s'assure de la réalisation de l'antibioprophylaxie lors de la check-list sécurité du patient au bloc opératoire proposée par la Haute Autorité de santé [START_REF]La check-list "sécurité du patient au bloc opératoire[END_REF].

T2 Évaluation des pratiques

Il est fortement recommandé d'évaluer régulièrement les pratiques mises en place au sein d'un établissement, notamment pour le délai d'administration de l'antibioprophylaxie avant l'incision, le choix de la molécule et les réinjections. Le compte rendu des évaluations devrait être régulièrement donné aux équipes afin d'améliorer ces pratiques.

Depuis 2014, dans le cadre de la surveillance nationale des infections du site opératoire, un module optionnel sur l'antibioprophylaxie a permis de montrer que la non-conformité de cette dernière avec les recommandations de la Sfar est associée à une incidence plus élevée de ces infections dans certaines spécialités [START_REF] Tanguy | Conformité de l'antibioprophylaxie chirurgicale et infections du site opératoire[END_REF].

T1 Les changements dans les recommandations

De manière générale, la cefoxitine n'est plus recommandée en antibioprophylaxie en raison du risque de résistance des bactéries anaérobies. Les posologies sont augmentées respectivement pour la clindamycine à 900 mg et la vancomycine à 30 mg/kg. TEG1 En chirurgie ophtalmologique, il est recommandé d'utiliser la céfuroxime en injection intracamérulaire en fin d'intervention pour la cataracte uniquement, permettant ainsi une diminution du risque d'endophtalmie [START_REF] Gualino | Injections intracamérulaire de céfuroxime dans la prophylaxie des endophtalmies après chirurgie de cataracte : organisation et résultats[END_REF]. TEG1 En chirurgie orthopédique, la gentamycine n'est plus recommandée en association à la clindamycine pour les patients allergiques aux bêta-lactamines. TEG1 En neurochirurgie, l'association clindamycine-gentamycine en alternative aux bêtalactamines est supprimée et remplacée par la vancomycine. TEG1 En chirurgie vasculaire, l'utilisation de la vancomycine est recommandée seulement en cas d'allergie aux bêta-lactamines, ou de colonisation à Staphylococcus aureus résistant à la méticilline (Sarm) et réintervention chez un malade hospitalisé dans une unité à risque de Sarm. TEG1 En chirurgie digestive : la céfoxitine est supprimée en chirurgie de l'intestin grêle et du prolapsus, et remplacée par la pénicilline A additionnée d'un inhibiteur (amoxicilline et acide clavulanique) en première intention. Une antibioprophylaxie est maintenant indiquée pour la chirurgie de hernie avec pose de plaque prothétique. TEG1 En chirurgie urologique, la céfoxitine est abandonnée et remplacée par la pénicilline A additionnée d'un inhibiteur. Cette recommandation s'applique également à la chirurgie gynécologique. En cas de césarienne, l'ajout d'azithromycine intraveineuse sera à discuter dès que le produit aura reçu l'autorisation de mise sur le marché (AMM) pour cette utilisation. TEG1 En chirurgie bariatrique, il faut doubler la dose de bêta-lactamines et utiliser le poids réel du patient pour les posologies de vancomycine et gentamycine. TEG1 En chirurgie plastique, pour les classes 2 d'Altemeier (chirurgie propre-contaminée : ouverture d'un viscère creux sans infection ou ruptures minimes d'asepsie), il est recommandé de supprimer la pénicilline A additionnée d'un inhibiteur et de la remplacer par la céfazoline. En pratique, la demande d'antibiotiques est forte en raison de la pression médicolégale pour des chirurgies fonctionnelles.

T1 Les questions qui demeurent

Les nouvelles recommandations ne répondent cependant pas aux interrogations qui persistent face aux patients potentiellement colonisés par une flore bactérienne nosocomiale en cas de réintervention précoce pour une cause non-infectieuse. Cela concerne les patients hospitalisés dans les trois mois précédents dans des unités à haut risque d'acquisition de ce type de flore : unité de réanimation, centre de long séjour ou de rééducation, voyage à l'étranger dans l'année passée… Concernant les entérobactéries porteuses de bêta-lactamases à spectre élargi (BLSE) en chirurgie digestive, il n'y a pas de consensus [9] Un dépistage du portage de ces bactéries peut être propose. Mais cela fait encore l'objet de débats et n'est pas noté dans les recommandations. Le choix habituel de l'antibioprophylaxie peut être modifié par l'emploi de molécules antibiotiques utilisées d'ordinaire en traitement curatif. Un avis spécialisé́ est alors souhaitable. Les dérogations aux protocoles habituels doivent cependant rester exceptionnelles. Le bénéfice potentiel pour le malade doit être évalué ́ par rapport aux inconvénients pour la communauté ́ : apparition de résistances bactériennes, coût. Le risque infectieux potentiel doit être clairement identifié et noté dans le dossier du patient. L'utilisation de l'antibioprophylaxie doit rester courte, limitée à la période opératoire. Concernant les patients porteurs de Sarm, il est recommandé en chirurgie orthopédique et neurochirurgie d'utiliser une antibioprophylaxie active sur le Sarm, soit la vancomycine. Les principes de l'antibioprophylaxie chez ces patients sont donc de ne pas avoir recours aux antibiotiques utilisés à visée curative.

T1 Conclusion

L'importance de l'antibioprophylaxie dans la diminution des infections du site opératoire n'est plus à démontrer. La mise à jour régulière des protocoles permet de s'adapter à l'évolution constante et rapide des résistances bactériennes. C'est donc l'affaire de tous de s'informer et de tenir compte de ces changements. L'adhésion aux protocoles pour le délai de prescription et pour le choix des molécules a en effet une influence directe sur l'incidence des infections.

Déclaration de liens d'intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d'intérêts. • Plaies traumatiques de plus de 4 heures, tissus dévitalisés ou corps étranger • Viscères perforés, inflammation aiguë bactérienne, présence de pus

[ 9 ]•

 9 Pfeffer I, Zemel M, Kariv Y, Mishali H, Adler A, Braun T et al. Prevalence and risk factors for carriage of extended-spectrum beta-lactamase-producing Enterobacteriaceae among patients prior to bowel surgery. Diagn Microbiol Infect Dis. 2016;85(3):377-80. Tableau °1. Classification de contamination d'Altemeier et antibioprophylaxie chirurgicale Ouverture d'un viscère creux (en l'absence d'infection) • Ruptures minimes d'asepsie Chirurgie contaminée (classe 3) • Plaies traumatiques de moins de 4 heures, inflammation aiguë sans pus • Ouverture d'un viscère creux infecté, rupture majeure d'asepsie • Contamination importante par le contenu du tube digestif antibiothérapie curative


Pierre Senesse
email: pierre.senesse@icm.unicancer.fr

En Trente

Dochead dossier Sous-dochead Nutrition et cancer Prise en charge nutritionnelle pendant le cancer

Keywords: cachexie cancéreuse, complément nutritionnel oral, conseil diététique, nutrition artificielle

La cachexie cancéreuse est commune, associée à une augmentation de la mortalité, de la morbidité et des effets secondaires des traitements, et à une altération du bien-être. Le dépistage de l'état nutritionnel est essentiel dès le début de la prise en charge mais aussi à toutes les étapes de la maladie. Le conseil diététique, les compléments nutritionnels oraux et la nutrition artificielle sont les principaux "outils" utilisés dans les différents plans personnalisés de soins. Plus la maladie sera avancée et non curable, plus le patient devra être acteur de soins et moins la nutrition artificielle, parfois agressive en début de prise en charge, aura de place.

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France -, elle a progressivement intégré de nouvelles organisations mais aussi les compétences requises en regard des nouveaux matériaux, des nouvelles techniques et des besoins des patients adaptés aux plans personnalisés de soins (PPS) [START_REF] Senesse | le groupe de travail 1. Nutrition chez le patient adulte atteint de cancer : propositions de Plans Personnalisés de Soins (PPS) intégrant les recommandations[END_REF]. Le patient est de plus en plus actif, aidé en cela par les programmes d'éducation thérapeutique. Cependant, toute prise en charge nutritionnelle débute par une évaluation de l'état nutritionnel qui doit être systématique à toutes ses étapes [START_REF] Senesse | le groupe de travail Société francophone de nutrition clinique et métabolisme. Nutrition chez le patient adulte atteint de cancer : quand et comment évaluer l'état nutritionnel d'un malade atteint de cancer ? Comment faire le diagnostic de dénutrition et le diagnostic de dénutrition sévère chez un malade atteint de cancer ? Quelles sont les situations les plus à risque de dénutrition ?[END_REF]. T1 L'état nutritionnel L'index de masse corporelle (IMC), le poids, l'échelle visuelle des ingesta (EVA) et la sarcopénie sont les éléments de l'évaluation nutritionnelle en cancérologie [START_REF] Fearon | Definition and classification of cancer cachexia: an international consensus[END_REF]. Au cours des traitements, les variations de poids sont fréquentes, aussi bien en perte, avec des risques liés à la cachexie, qu'en gain, avec des risques propres liés au surpoids ou à l'obésité.

T2 La cachexie

Les critères de définition de la cachexie sont l'IMC < 18,5, ou 21 pour les personnes de 70 ans ou plus, ou une perte de poids ≥ 5 % par rapport au poids antérieur (3 mois, 6 mois ou habituel) en oncologie médicale et ≥ 10 % par rapport au poids antérieur (3 mois, 6 mois ou habituel) en chirurgie oncologique. L'EVA est une échelle visuelle allant de 0 (« je ne mange rien ») à 10 (« je mange comme d'habitude ») corrélée à la présence d'une anorexie, donc aidant à mieux définir les patients à risque de cachexie [START_REF] Senesse | Clinical nutrition guidelines of the French Speaking Society of Clinical Nutrition and Metabolism (SFNEP): Summary of recommendations for adults undergoing non-surgical anticancer treatment[END_REF].

T2 L'obésité

Les critères de définition de l'obésité reposent sur l'IMC > 30. Il est fréquent, notamment au cours des chimiothérapies adjuvantes, d'observer une prise de poids qui peut-être préjudiciable aux patients. En effet, la prise de poids est un facteur de risque de second cancer ou de récidive justifiant d'une prise en charge spécifique.

T1 Les principaux "outils" du traitement

La prise en charge nutritionnelle du patient cancéreux repose sur le conseil diététique, les compléments nutritionnels oraux (CNO) et la nutrition artificielle [START_REF] Senesse | Clinical nutrition guidelines of the French Speaking Society of Clinical Nutrition and Metabolism (SFNEP): Summary of recommendations for adults undergoing non-surgical anticancer treatment[END_REF].

T2 Le conseil diététique

Le conseil diététique correspond à la prise en charge nutritionnelle par un professionnel de santé spécialisé tout au long du parcours de soins. Il comprend le dépistage, l'évaluation de l'état nutritionnel et l'ensemble de la prise en charge nutritionnelle.

T2 Les CNO

Les CNO sont des aliments diététiques destinés à des fins médicales spéciales (ADDFMS). Ce sont des produits industriels le plus souvent prêts à l'emploi. Idéalement, leur prescription intervient, si nécessaire, en complément du conseil diététique. Ils permettent de pallier un manque lorsque les apports caloriques sont insuffisants avant de décider ou non de mettre en place une nutrition artificielle. La prescription est de deux produits par jour, en général de courte durée et pas plus d'un mois en raison des difficultés de compliance. Ces produits doivent être pris en collation, entre les repas, vers 10 et 16 heures. Le patient doit choisir le goût et la texture pour améliorer l'adhésion au traitement.

T2 La nutrition artificielle

La nutrition artificielle comprend la nutrition entérale, qui utilise la voie digestive, et la nutrition parentérale, qui utilise la voie veineuse centrale. Il ne s'agit pas d'une urgence. Elle nécessite, avant prescription, qu'un bilan de l'état nutritionnel soit réalisé. Le contexte global du patient (social, éducatif, projet de vie et projet thérapeutique) doit aussi être pris en compte. Le choix d'une nutrition artificielle doit être discuté avec ce dernier auxquels il convient de présenter les avantages et inconvénients de chaque technique, les matériaux disponibles, les contraintes potentielles et les risques. Les meilleures indications en cancérologie sont précoces, comme pour l'ensemble des soins de support. La nutrition artificielle est trop souvent prescrite en phase palliative (au sens de "non curable") avancée. Elle traite alors l'angoisse du prescripteur, mais apporte de nombreuses contraintes au patient et peu de bénéfices.

TEG1 La nutrition entérale, notamment sur sonde nasogastrique, présente plusieurs avantages par rapport à la nutrition parentérale : elle utilise "deux filtres", le tube digestif et le rein, ce qui réduit les risques de surcharge ; elle optimise l'absorption intestinale et diminue les pertes digestives ; elle présente un risque infectieux quasi nul ; enfin, il est facile de rendre le patient autonome. Ses contraintes sont surtout un temps de consultation médicale long, notamment la consultation initiale, et la nécessité de connaître les matériaux disponibles et les protocoles de soins pour s'assurer de l'adhésion des patients. La nutrition entérale doit être utilisée lorsque le tube digestif est accessible ; cette situation correspond à la grande majorité des indications en cancérologie. Les freins à l'utilisation de cette voie d'abord sont nombreux, le plus important étant probablement les expériences vécues par les patients et les soignants de sonde nasogastrique en péri-opératoire ou en décharge dans un contexte occlusif. Ces obstacles sont assez faciles à surmonter, à condition que le matériel utilisé soit adapté à la nutrition (sonde ≤ à 10 french, < 3 mm) et que le patient puisse poser lui-même sa sonde selon un protocole défini et respecté. Concernant les soignants, la meilleure formation est d'expérimenter, en atelier, la pose d'une sonde sur soi-même. Les protocoles de soins se trouvent ainsi rapidement validés. Concernant les gastrostomies, il est important d'adapter le matériel utilisé au contexte : un patient peu compliant aura un probable avantage à bénéficier d'une sonde avec collerette ; un patient avec une tumeur des voies aérodigestives en place devra disposer d'une sonde à ballonnet avec une technique de pose par "introducer" par exemple. Les jéjunostomies relèvent en général de techniques chirurgicales. Les matériaux doivent être adaptés au contexte et discutés avec les chirurgiens.

TEG1 La nutrition parentérale est très souvent prescrite mal à propos, alors même que le tube digestif est accessible. Il est intéressant de noter que, hors centres experts, la plupart des prescripteurs spécialistes ne connaissent pas ses avantages et inconvénients, encore moins les indications et protocoles de soins, et surtout n'assurent pas le suivi des patients en bénéficiant. La principale indication -la seule ? -en cancérologie concerne la carcinose péritonéale. Le tube digestif est effectivement inaccessible et le soutien nutritionnel souvent précoce. Comme toute indication de nutrition artificielle, la situation carcinologique et le contexte de la nutrition doivent être discutés avec le patient. En effet, en première ligne de chimiothérapie d'une carcinose, l'efficacité du binôme nutrition parentérale/chimiothérapie est redoutable alors même qu'en troisième ligne de chimiothérapie, ce même duo sera peut-être catastrophique (toxicités accrues de la chimiothérapie, risques infectieux majorés, moindre bénéfice sur la tumeur, surcharge hydrique du patient) pour un bénéfice en matières de survie quasi nul. Les soins de support, dans cette indication particulière, devraient être intégrés à l'annonce de la maladie.

T1 Les indications

Les indications de nutrition sont d'autant plus agressives que la prise en charge est curative et précoce [START_REF] Senesse | Clinical nutrition guidelines of the French Speaking Society of Clinical Nutrition and Metabolism (SFNEP): Summary of recommendations for adults undergoing non-surgical anticancer treatment[END_REF][START_REF] Chambrier | Recommandations de bonnes pratiques cliniques sur la nutrition périopératoire. Actualisation 2010 de la conférence de consensus de 1994 sur la "Nutrition artificielle périopératoire en chirurgie programmée de l'adulte[END_REF]. Plus on avance dans la maladie, moins les indications sont formelles et plus les patients devraient participer à la décision en pleine connaissance de la maladie et des avantages/inconvénients/risques de chaque technique de la nutrition artificielle.

T2 La chirurgie

L'objectif de la nutrition n'est pas d'influer sur le poids, mais de réduire la morbi-mortalité périopératoire. L'évaluation nutritionnelle et le type de geste opératoire sont les éléments clés de la prise en charge.

TEG1 Une nutrition artificielle péri-opératoire doit être mise en place (7 à 10 jours pré-opératoires et 7 jours post-opératoires), si possible par voie entérale, principalement en cas de :

• chirurgie à morbidité élevée, en chirurgie digestive, c'est-à-dire sophagectomie, duodénopancréatectomie, pelvectomie avec geste digestif ou urinaire, gastrectomie totale pour cancer, hépatectomie sur cirrhose, hépatectomie si > 3 segments, résection antérieure du rectum, hémicolectomie +/-autre geste (sauf stomie), +/-âge ≥ 80 ans, iléostomie, chimiohyperthermie intrapéritonéale, résection étendue du grêle, geste digestif sur carcinose ou sur cirrhose ; • de perte de poids ≥ 10 %.

TEG1 En préopératoire, la voie d'abord prévue en postopératoire doit être décidée et discutée avec le patient. Les apports recommandés sont : 25 kcal.kg -1 .j -1 si le patient maintient une alimentation orale ; 30 kcal.kg -1 .j -1 s'il ne s'alimente plus per os, avec des apports en protéines de 1,2 à 1,5 g.kg -1 .j - 1 .

T2 La radio-et radiochimiothérapie L'objectif principal n'est pas de lutter contre la cachexie mais de garantir la faisabilité du traitement oncologique. De fait, toute nutrition à risque de complication pendant les traitements devrait être contre-indiquée. TEG1 En radiothérapie seule, la toxicité attendue est modérée, de grade 1 et 2. Le conseil diététique est donc recommandé en première intention. Si celui-ci est insuffisant, une nutrition entérale sur sonde nasogastrique est souhaitable. TEG1 En radiochimiothérapie, notamment dans les tumeurs de la tête et du cou lorsque la cavité buccale est irradiée, les toxicités attendues sont sévères, souvent de grade 3 et 4. Elles débutent précocement, souvent à la deuxième ou troisième semaine du traitement et peuvent persister plus de 2 mois après qu'il est terminé. Dans ces conditions, le programme nutritionnel doit être décidé au moment de la consultation du radiothérapeute. Il est souhaitable qu'une gastrostomie prophylactique soit mise en place systématiquement avant irradiation de la cavité buccale et que le patient soit bien informé des indications de ce soin particulier. La nutrition entérale est commencée d'emblée si le patient présente une cachexie ou secondairement, selon les toxicités. La nutrition parentérale n'est pas recommandée.

T2 La chimiothérapie

En situation curative, l'objectif de la nutrition est la faisabilité thérapeutique, pas le poids. En palliatif ("non curable"), la qualité de vie passe au premier plan. En l'absence de cachexie, il n'est pas recommandé un quelconque support nutritionnel. Cependant, le dépistage de la cachexie doit être systématique le temps que durent les traitements. Dès que la perte de poids est > 5 % ou en cas de réduction des ingesta < 7, un conseil diététique est recommandé dont l'objectif est de stabiliser l'état nutritionnel.

TEG1 Les CNO peuvent être pertinents dans cette indication, à condition qu'un professionnel de la nutrition assure la prescription et le suivi (compliance, tolérance, posologies et adaptation aux goûts et textures). En cas d'échec, la nutrition artificielle peut avoir une indication. Cependant, tout comme pour les CNO, ce soin doit être pris en charge par un professionnel de la nutrition qui sera à même de proposer la bonne technique selon la phase du traitement.

TEG1 La nutrition parentérale n'est indiquée qu'en dernier recours et devra être adaptée aux effets secondaires. En effet, chimiothérapie et nutrition parentérale sont peu compatibles, plusieurs publications objectivant une augmentation des complications infectieuses [START_REF] Touré | Totally implantable central venous access port infections in patients with digestive cancer: incidence and risk factors[END_REF]. Plus la maladie sera avancée, moins le patient tirera un bénéfice clinique, plus il sera "handicapé" par ce support à risque de complications et d'hospitalisation. En situation palliative avancée non terminale, les équipes de soins de support devraient être systématiquement sollicitées pour discuter aussi bien des indications de la chimiothérapie que des soins de support dont la nutrition est partie intégrante.

TEG1 En cas de nutrition artificielle, les apports recommandés sont de : 30 kcal.kg -1 .j -1 si le patient maintient une alimentation orale ; 35 kcal.kg -1 .j -1 s'il ne s'alimente plus per os, avec des apports en protéines de 1,2 à 1,5 g.kg -1 .j -1 .

T1 L'annonce, le suivi et l'éducation thérapeutique

En cancérologie, l'annonce de la mise en place d'une nutrition artificielle est un moment particulier. Le soin global cancérologique doit être repris et discuté avec le patient ainsi que les objectifs des traitements.

TEG1 En situation curative, le patient a peu de choix, la faisabilité thérapeutique étant au premier plan. En situation palliative, il doit pouvoir décider de ce qui lui semble essentiel ou non. L'oncologue et le nutritionniste doivent être à l'écoute de ses souhaits et de ses projets de vie. Les traitements devront s'adapter à ses projets et non l'inverse. De fait, cette consultation, surtout en situation non curable, est un moment particulier d'échange autour du soin et de description des différentes techniques.

TEG1 Puis vient le temps de l'éducation thérapeutique complète ou partielle, temps essentiel dont les objectifs sont de diminuer le "handicap" lié à la nutrition, mais également de réduire les risques, d'améliorer le bien-être et d'éviter les hospitalisations inutiles. Le suivi est essentiel car il permet d'évaluer le soin, puis de l'adapter au patient et aux effets secondaires. Il ne s'agit pas d'un suivi "délégué" mais de consultations dédiées par le prescripteur visant à évaluer l'ensemble du soin nutritionnel.

T1 Conclusion

Pendant la maladie cancéreuse, la prise en charge nutritionnelle a de particulier que si elle doit être très précoce, parfois agressive dès le début, en situation curative, elle est réduite à l'alimentation plaisir au stade d'une maladie non curable en situation avancée. En raison de sa prévalence, le dépistage systématique de la cachexie est fondamental. Un professionnel de la nutrition devrait être sollicité pour chaque indication de nutrition artificielle. Il est à même de proposer le "bon


Auteur Karem
email: kslim@chu-clermontferrand.fr

Keywords: anesthésie, chirurgie, communication, curare, prise en charge peropératoire, protocole multimodal

Qu'est-ce qu'une "bonne anesthésie" du point de vue du chirurgien ? La réponse est multiple. Le médecin anesthésiste réanimateur commence par la prise en charge préopératoire des comorbidités et de l'état physiologique du patient qui peuvent influencer l'anesthésie. L'anesthésie est également fondée sur l'adoption d'un esprit d'équipe entre anesthésiste, chirurgien et personnel paramédical, une communication réelle et efficace, fondée entre autres sur la check-list de sécurité au bloc opératoire. Elle implique enfin un protocole anesthésique multimodal et un usage réfléchi des curares tenant compte des conditions opératoires.

préhabilitation. La décision par l'anesthésiste de réaliser une analgésie péridurale (probablement inutile en cas de laparoscopie) impose la discussion préalable avec le chirurgien sur la voie d'abord laparoscopique et le risque de conversion. La prescription d'anti-inflammatoires non-stéroïdiens à visée antalgique impose la discussion avec le chirurgien sur le risque éventuel de désunion anastomotique. L'infiltration des incisions par les anesthésiques locaux est faite par le chirurgien après discussion avec l'anesthésiste. La décision par le chirurgien de laisser un drain impose la concertation avec l'anesthésiste sur l'anticoagulation postopératoire, etc. TEG1 La communication et la collaboration quotidiennes entre chirurgiens et anesthésistes, qui ont d'ailleurs fait l'objet de recommandations de la part des Sociétés savantes des deux spécialités [START_REF] Has | Coopération entre anesthésistes-réanimateurs et chirurgiens[END_REF], sont essentielles. L'époque où chacun disait à l'autre « Tu fais ton boulot, je fais le mien » est révolue. On passe ainsi d'une équipe d'experts à une "équipe experte".

T1 La check-list de sécurité, un outil de communication au bloc

Au-delà de son utilité pour prévenir les événements indésirables associés aux soins, la checklist de sécurité est un excellent moyen de communication au sein de l'équipe de soins au bloc opératoire. Grâce au time-out (temps de pause avant incision), anesthésiste et chirurgien sont amenés à communiquer directement et ce temps impacte la sécurité de l'acte opératoire. Au-delà des vérifications telles que : « Est-ce le bon malade ? Opère-t-on le bon côté ? A-t-on le matériel pour le faire ? La prévention des infections postopératoires a-telle été faite ?, etc. », la check-list provoque, par un effet indirect, l'échange d'informations au sein de l'équipe [START_REF] Millat | The check list: a useful tool for the entire operation room team[END_REF].

T1 Les mesures d'une "bonne anesthésie"

Les principales mesures anesthésiques entrent dans le cadre d'une réhabilitation améliorée qui tend à devenir un standard de soins en chirurgie. Ce sont une analgésie multimodale, la prévention des nausées et vomissements postopératoires, l'optimisation du remplissage vasculaire et la prévention de l'hypothermie. T2 Analgésie multimodale L'analgésie multimodale doit être débutée dès la période peropératoire et sera donc préemptive, elle est fondée sur deux principes essentiels : l'épargne morphinique et l'association d'antalgiques [START_REF] Fawcett | Optimal analgesia during major open and laparoscopic abdominal surgery[END_REF]. L'analgésie multimodale s'appuie sur l'association d'antalgiques par voie générale, d'infiltrations locales dans le site opératoire et/ou dans la paroi, d'analgésie régionale péridurale (si celle-ci est indiquée en fonction de l'expertise de l'équipe), rachidienne ou par blocs nerveux (Transversus Abdominis Plane [TAP] block) et, en l'absence de contreindication, d'anti-inflammatoires non-stéroïdiens [START_REF] Slim | Groupe Francophone de Réhabilitation Améliorée après Chirurgie (GRACE). Colonic anastomoses and non-steroidal anti-inflammatory drugs[END_REF].

T2 Prévention des nausées et vomissements postopératoires

La prévention des nausées et vomissements est fondée sur le score d'Apfel 1 et fait appel à différentes méthodes dont l'administration de dropéridol, d'ondansétron et de dexaméthasone [START_REF] Diemunsch | Conférence d'experts -Texte court. Prise en charge des nausées et vomissements postopératoires[END_REF]. L'analgésie péridurale (quand elle est indiquée), la voie laparoscopique, l'optimisation du remplissage vasculaire peropératoire sont des moyens de prévention de l'iléus postopératoire 2 [START_REF] Venara | Postoperative ileus: Pathophysiology, incidence, and prevention[END_REF]. T2 Optimisation du remplissage vasculaire L'optimisation du remplissage vasculaire ne se conçoit pas uniquement pendant la durée de l'acte opératoire, mais concerne toute la période périopératoire. Il s'agit d'éviter, d'une part, la surcharge en sel et en eau et, d'autre part, l'hypovolémie grâce à un monitorage de la volémie et à l'utilisation d'une stratégie fondée sur le débit cardiaque. Parmi toutes les méthodes utilisées, le Doppler transoesophagien semble être la plus fiable. Cette mesure est importante car le remplissage vasculaire excessif ou inapproprié a un effet délétère sur les suites opératoires en termes de morbidité médicale ou chirurgicale, de délai de reprise du transit et même de durée d'hospitalisation [START_REF] Gupta | peri-operative fluid management to enhance recovery[END_REF]. T2 Prévention de l'hypothermie peropératoire L'hypothermie (température centrale < 36 °C) est un évènement fréquent favorisant les infections de paroi et le risque de complications cardiaques ou infectieuses [START_REF] Wong | Randomized clinical trial of perioperative systemic warming in major elective abdominal surgery[END_REF]. Sa prévention s'appuie sur une stratégie de réchauffement efficace et un monitorage de la température du patient.

T1 Un usage réfléchi de la curarisation

Nous insisterons ici sur la place de la curarisation en chirurgie abdominale. Dans cette spécialité, il semble a priori logique qu'une curarisation profonde puisse améliorer les conditions opératoires, en permettant une exposition adéquate, que ce soit en laparotomie ou encore plus en laparoscopie. Dans le cadre de la chirurgie laparoscopique, la curarisation peut sembler utile au moment de la création du pneumopéritoine (dans le cadre de la prévention des accidents iatrogènes de trocarts), afin d'augmenter l'espace de travail, et au moment de la fermeture aponévrotique des orifices de trocarts [START_REF] Ledowski | Laparoscopic Surgery and Muscle Relaxants: Is Deep Block Really Not Helpful?[END_REF]. T2 Que dit la littérature La littérature est relativement riche en études mais il semble dans ce cadre que comparer le curare à un placebo (aucune curarisation) ne correspond pas aux pratiques cliniques. Il ne semble pas pertinent d'évaluer le bloc profond en le comparant à l'absence de curarisation mais à une curation (ou un bloc) modérée. Une revue systématique qualitative [START_REF] Madsen | Neuromuscular blockade for optimising surgical conditions during abdominal and gynaecological surgery: a systematic review[END_REF] a montré des résultats globaux en faveur de la curarisation, notamment le bloc profond en cas d'abord laparoscopique. Les conclusions de cette revue sont résumées dans le tableau 1.

TEG1 Les critères d'évaluation retenus dans la majorité des études publiées étaient :

• la qualité d'exposition ; • le volume abdominal ; • la facilité de l'acte chirurgical ; • un score subjectif par le chirurgien de 1 à 4/5, 1 signifiant généralement "excellentes conditions". Il convient néanmoins de relever le caractère subjectif de ces évaluations, comme l'a montré l'étude de Martini et al [START_REF] Martini | Evaluation of surgical conditions during laparoscopic surgery in patients with moderate vs deep neuromuscular block[END_REF]. Celle-ci a mis en évidence qu'a posteriori et sur la vision vidéo de l'intervention, il y avait un accord faible entre l'évaluation du chirurgien et celle de l'anesthésiste. Néanmoins, toutes les études ont montré un effet bénéfique de la curarisation profonde sur les conditions opératoires du point de vue chirurgical. La différence absolue pour de bonnes/excellentes conditions opératoires entre bloc profond et bloc modéré est globalement de 25 %, c'est-à-dire qu'un patient sur quatre bénéficie du bloc profond sur le plan des conditions opératoires. La question posée par cette différence est : quels sont les patients qui en bénéficieront ? Cette questions reste sans réponse dans la littérature. TEG1 Aucune étude n'a montré de différence statistiquement significative entre bloc profond et bloc modéré en termes d'évènement chirurgicaux indésirables peropératoires ou de morbidité spécifique liée à une mauvaise exposition. Néanmoins, cette absence de différence doit être interprétée avec précaution du fait du faible effectif des études. L'observation de centaines de patients (sinon plus) est nécessaire si on veut confirmer ou infirmer une différence significative en faveur du bloc profond concernant les évènements chirurgicaux peropératoires.

T2 Cas particulier de la création du pneumopéritoine

Les risques liés à la création du pneumopéritoine sont en rapport avec l'introduction du premier trocart dans la méthode dite fermée (ponction à l'aiguille de Veress ou Palmer, suivie de l'introduction du trocart optique à l'aveugle). Il existe peu d'études sur la nécessité et l'importance de la curarisation (modérée ou profonde) dans la prévention des risques de plaies vasculaires lors de l'insertion des premiers trocarts. Un essai a été publié en 2003 sur la laparoscopie en ambulatoire avec un pneumopéritoine à 15 mmHg [START_REF] Williams | A comparison of the effect of two anaesthetic techniques on surgical conditions during gynaecological laparoscopy[END_REF]. Le groupe contrôle (n = 18) avait un masque laryngé (avec 0,5 mg/kg d'atracurium à l'induction) et une ventilation spontanée, et le groupe traité (n = 19) recevait une curarisation à la demande (atracurium). Au début de la procédure, une deuxième ponction à l'aiguille de Veress était nécessaire dans 28 % des cas en l'absence de curarisation et dans 10,5 % des cas dans le groupe avec curarisation. Une différence statistiquement significative a été constatée en faveur de la curarisation en termes de facilité et d'innocuité de l'insertion du premier trocart (100 % vs 72 %, p < 0,05). Il n'y avait pas de complication peropératoire liée à l'absence de curarisation, mais le faible nombre de patients inclus et la conception de l'étude ne permettent d'évaluer ce critère de jugement. Malgré la rareté des données dans la littérature tous les chirurgiens s'accordent pour considérer qu'un des moyens de prévention de plaie vasculaire est de ne pas exercer une forte pression lors de l'introduction du premier trocart [START_REF] Pickett | Avoiding major vessel injury during laparoscopic instrument insertion[END_REF] notamment en cas de paroi abdominale contractée. La Fédération de chirurgie viscérale et digestive a émis des recommandations labellisées par la Haute Autorité de santé comme des "Solutions Sécurité Patients" en faveur d'une « communication entre le médecin anesthésiste et le chirurgien sur la qualité de la curarisation » [START_REF]Fédération de chirurgie viscérale et digestive. Risques associés à la création du pneumopéritoine. Solutions pour la sécurité du patient[END_REF].

T1 Conclusion

Du point de vue du chirurgien, une anesthésie réussie dépasse désormais les limites du bloc opératoire. Elle intègre une prise en charge préopératoire adaptée et concertée avec le médecin anesthésiste et la préparation du suivi postopératoire. Elle met en oeuvre un protocole anesthésique multimodal entrant dans le cadre d'une réhabilitation améliorée après chirurgie. Le développement d'un esprit d'équipe et une communication réelle et efficace entre chirurgien et anesthésiste, en particulier sur la qualité de la curarisation, sont des gages de réussite.

Déclaration de liens d'intérêts L'auteur déclare ne pas avoir de liens d'intérêts.

Notes

Pour en savoir plus • site de l'association GRACE : www.grace-asso.fr Tableau 1 : Conclusions de la revue systématique de Madsen et al sur l'intérêt de la curarisation en chirurgie abdominale [

Le score d'Apfel permet d'estimer la probabilité d'observer des nausées ou vomissements postopératoires selon quatre critères : patient de sexe féminin, non-fumeur, sujet au mal des transports, administration de morphine ou dérivés en post-opératoire.

Forme anormale de motilité gastro-intestinale qui se produit fréquemment après une chirurgie abdominale.

Dochead dossier

Sous-dochead Critères d'une anesthésie réussie

Surtitre pratique soignante

Critères d'une anesthésie optimale du point de vue du chirurgien


PhD Karine Spiegel
email: karine.spiegel@univ-lyon1.fr

Dochead dossier Sous-dochead Sommeil, rythmes, alimentation et poids Sommeil et prise alimentaire

Keywords: obésité, prise alimentaire, sommeil

L'épidémie d'obésité n'est pas entièrement expliquée par les facteurs de risque traditionnels. Un faisceau de preuves épidémiologiques et expérimentales accumulées au cours des 15 dernières années suggère qu'une durée de sommeil insuffisante constitue un facteur de risque d'obésité.

T1 Sommeil et sociétés modernes TEG1 Aux États-Unis, la durée de sommeil a diminué d'environ 1 h 30 au cours des 50 dernières années et la proportion d'adultes dormant moins de 6 heures par nuit a augmenté de 5 à 10 % en 20 ans ; actuellement, les adultes américains dorment un peu moins de 7 heures par nuit et un tiers d'entre eux, de 6 heures. De telles données longitudinales ne sont pas disponibles en France, mais une enquête récente conduite par l'Institut national du sommeil et de la vigilance (INSV) sur près de 50 000 adultes participant à la cohorte NutriNet-Santé indique des chiffres tout à fait similaires [1]. Par ailleurs, si les experts recommandent une durée de sommeil d'au moins 9 heures au cours de l'adolescence, 25 % des adolescents français de 15 ans dorment moins de 7 heures la veille des jours de classe et 40 % d'entre eux présentent une dette chronique de sommeil, définie comme une différence de plus de 2 heures du temps de sommeil entre les jours de repos et les jours scolaires [START_REF] Leger | Total sleep time severely drops during adolescence[END_REF]. Enfin, les plus jeunes ne sont pas épargnés par ce phénomène, puisque deux tiers des enfants âgés de 3 à 6 ans sont considérés comme souffrant d'un déficit chronique de sommeil [START_REF] Mantz | Sleep in 6 year-old children: survey in school environment[END_REF][START_REF] Mantz | Sleep pattern in the 3 year old child. Survey at school][END_REF]. TEG1 Les raisons de cette diminution du temps de sommeil sont multiples, essentiellement professionnelles et sociales pour les adultes, et liées à l'usage grandissant des médias pour 2 les plus jeunes [START_REF] Leger | Total sleep time severely drops during adolescence[END_REF]. TEG1 Un manque de sommeil peut être la conséquence d'un comportement volontaire mais également de pathologies du sommeil, telles le syndrome d'apnées obstructives du sommeil (SAOS), également en progression dans nos sociétés modernes. Certaines données épidémiologiques et expérimentales convergent pour indiquer qu'un sommeil écourté est un facteur de risque d'obésité.

T1 Preuves épidémiologiques du lien entre sommeil et prise alimentaire De nombreuses études épidémiologiques transversales et longitudinales rapportent une association entre un sommeil court et un risque accru d'obésité, après ajustement pour toute une série de facteurs de confusion [START_REF] Nielsen | Short sleep duration as a possible cause of obesity: critical analysis of the epidemiological evidence[END_REF][START_REF] Magee | Longitudinal associations between sleep duration and subsequent weight gain: a systematic review[END_REF][START_REF] Fatima | Longitudinal impact of sleep on overweight and obesity in children and adolescents: a systematic review and bias-adjusted meta-analysis[END_REF]. TEG1 L'impact d'un sommeil de durée insuffisante sur le risque d'obésité semble plus important et plus systématique chez les enfants que chez les adultes, et plus important chez les jeunes adultes que chez les plus âgés [START_REF] Nielsen | Short sleep duration as a possible cause of obesity: critical analysis of the epidemiological evidence[END_REF][START_REF] Magee | Longitudinal associations between sleep duration and subsequent weight gain: a systematic review[END_REF][START_REF] Fatima | Longitudinal impact of sleep on overweight and obesity in children and adolescents: a systematic review and bias-adjusted meta-analysis[END_REF]. TEG1 Chez l'adulte, certaines études montrent une association en U ou en L entre durée de sommeil et risque d'obésité ; si la relation entre sommeil long et risque d'obésité est conflictuelle chez l'adulte, elle semble absente chez l'enfant [START_REF] Nielsen | Short sleep duration as a possible cause of obesity: critical analysis of the epidemiological evidence[END_REF][START_REF] Magee | Longitudinal associations between sleep duration and subsequent weight gain: a systematic review[END_REF][START_REF] Fatima | Longitudinal impact of sleep on overweight and obesity in children and adolescents: a systematic review and bias-adjusted meta-analysis[END_REF][START_REF] Wu | Sleep duration and obesity among adults: a meta-analysis of prospective studies[END_REF][START_REF] Ruan | Habitual Sleep Duration and Risk of Childhood Obesity: Systematic Review and Dose-response Meta-analysis of Prospective Cohort Studies[END_REF]. TEG1 Trois méta-analyses récentes combinant les données recueillies auprès d'environ 200 000 adultes et 25 000 enfants et adolescents de divers pays industrialisés ont tenté de quantifier le lien entre un sommeil court et l'incidence de l'obésité. Celle menée dans la population adulte rapporte que le risque de développer une obésité est accru de 45 % (95 % intervalle de confiance [IC], 25 %-67 %) chez les individus présentant un sommeil court, en général inférieur à 6 heures par nuit, par rapport à un sommeil d'environ 7-8 heures [START_REF] Wu | Sleep duration and obesity among adults: a meta-analysis of prospective studies[END_REF]. Une des méta-analyses réalisées chez les enfants/adolescents indique qu'un sommeil écourté double le risque de développer un surpoids ou une obésité [START_REF] Fatima | Longitudinal impact of sleep on overweight and obesity in children and adolescents: a systematic review and bias-adjusted meta-analysis[END_REF]. L'autre fait état de l'existence d'une relation dose-effet entre la durée de sommeil et le risque d'obésité : pour chaque heure de sommeil supplémentaire, le risque de surpoids/obésité diminue de 21 % [START_REF] Ruan | Habitual Sleep Duration and Risk of Childhood Obesity: Systematic Review and Dose-response Meta-analysis of Prospective Cohort Studies[END_REF].

T1 Preuves expérimentales du lien entre sommeil et prise alimentaire

Des études expérimentales ont permis l'exploration des mécanismes susceptibles d'être impliqués dans la relation entre sommeil court et risque accru d'obésité. TEG1 Dans des conditions contrôlées d'apport calorique et d'activité physique, des restrictions répétées de sommeil chez l'adulte de poids normal altèrent la régulation neuroendocrinienne de l'appétit : la leptine (hormone anorexigène sécrétée par les adipocytes) est diminuée et la ghréline (hormone orexigène sécrétée par l'estomac) est augmentée. Fait important, ces modifications hormonales sont associées à une augmentation de faim et d'appétit, particulièrement pour des aliments à haute teneur énergétique, habituellement qualifiés de malbouffe [START_REF] Spiegel | Brief communication: Sleep curtailment in healthy young men is associated with decreased leptin levels, elevated ghrelin levels, and increased hunger and appetite[END_REF][START_REF] Spiegel | Effects of poor and short sleep on glucose metabolism and obesity risk[END_REF][START_REF] Copinschi | The important role of sleep in metabolism[END_REF]. TEG1 Une de ces études a également montré que la durée du sommeil module la régulation neuroendocrinienne de l'appétit par un effet dose-réponse. En effet, toutes les caractéristiques du profil nycthéméral de leptine établi après six nuits de 4, 8 et 12 heures (concentrations moyennes sur 24 heures, acrophase nocturne et amplitude du rythme) augmentaient progressivement avec le temps de sommeil [START_REF] Spiegel | Leptin levels are dependent on sleep duration: relationships with sympathovagal balance, carbohydrate regulation, cortisol, and thyrotropin[END_REF]. Puisque ces altérations sont observées alors que l'activité physique, la prise calorique et le poids sont identiques dans chaque condition de sommeil, l'ensemble de ces résultats suggère qu'une dette de sommeil altère les mécanismes neuroendocriniens destinés à informer le cerveau sur les besoins énergétiques. Pour comparaison, chez des sujets sains de poids normal, l'acrophase des variations nycthémérales de leptine est réduite de 26 % après six nuits de 4 heures au lit [START_REF] Spiegel | Leptin levels are dependent on sleep duration: relationships with sympathovagal balance, carbohydrate regulation, cortisol, and thyrotropin[END_REF] et de 22 % après restriction calorique d'environ 900 kcal par jour pendant trois jours [START_REF] Chin-Chance | Twenty-four-hour leptin levels respond to cumulative short-term energy imbalance and predict subsequent intake[END_REF]. Dans des conditions de libre accès à la nourriture, des privations partielles de sommeil accroissent la prise alimentaire totale et/ou liée au grignotage et entraînent un gain de poids [START_REF] Copinschi | The important role of sleep in metabolism[END_REF][START_REF] Spaeth | Effects of Experimental Sleep Restriction on Weight Gain, Caloric Intake, and Meal Timing in Healthy Adults[END_REF][START_REF] Markwald | Impact of insufficient sleep on total daily energy expenditure, food intake, and weight gain[END_REF]. TEG1 Enfin, une durée de sommeil insuffisante limiterait l'efficacité d'un régime hypocalorique. Une étude indique notamment que si la perte de poids n'est pas affectée par la durée du sommeil, la perte de masse grasse est réduite et la perte de masse maigre est augmentée dans les mêmes proportions en restriction de sommeil [START_REF] Nedeltcheva | Insufficient sleep undermines dietary efforts to reduce adiposity[END_REF]. TEG1 D'autres mécanismes peuvent intervenir pour favoriser la prise de poids en cas de sommeil réduit, notamment la diminution de la sensibilité à l'insuline et l'hyperactivité vespérale de l'axe corticotrope observées après restrictions répétées de sommeil [START_REF] Spiegel | Effects of poor and short sleep on glucose metabolism and obesity risk[END_REF][START_REF] Copinschi | The important role of sleep in metabolism[END_REF][START_REF] Spiegel | Leptin levels are dependent on sleep duration: relationships with sympathovagal balance, carbohydrate regulation, cortisol, and thyrotropin[END_REF][START_REF] Spiegel | Impact of sleep debt on metabolic and endocrine function[END_REF][START_REF] Guyon | Adverse effects of two nights of sleep restriction on the hypothalamic-pituitary-adrenal axis in healthy men[END_REF]. En effet, l'insuline favorisant le stockage des graisses, une insulino-résistance associée à une hyperinsulinémie réactionnelle est susceptible d'entraîner une prise de poids. Par ailleurs, le cortisol accroît l'appétit et peut favoriser le développement d'une obésité abdominale et d'une insulino-résistance.

T1 Conclusion

S'il commence à être reconnu qu'un déficit de sommeil constitue un nouveau facteur de risque environnemental et comportemental d'obésité, il reste à présent à déterminer si des stratégies visant à optimiser la durée du sommeil pourraient avoir des effets préventifs et/ou thérapeutiques dans l'obésité. Des résultats préliminaires montrent qu'une extension de sommeil chez des petits dormeurs obèses pourrait avoir des effets bénéfiques sur la prise alimentaire. W Déclaration de liens d'intérêts : L'auteur déclare ne pas avoir de liens d'intérêts.

Spiegel-illus1© Chris Boswell/Fotolia.com Légende : Une dette de sommeil altère les mécanismes neuroendocriniens destinés à informer le cerveau sur les besoins énergétiques.


Hélène Duez
email: helene.duez@pasteur-lille.fr

Dochead dossier Sous-dochead Sommeil, rythmes, alimentation et poids Les 24 heures de notre santé métabolique

Keywords: horloge biologique, maladie cardio-métabolique, rythme circadien, trouble du sommeil clock, cardio-metabolic disease, circadian rhythms, sleep disturbance

Des rythmes biologiques d'environ 24 heures sont repérables à la fois dans notre comportement et dans les grandes fonctions physiologiques que sont les variations journalières de la température corporelle, la pression artérielle, les sécrétions hormonales et les réactions métaboliques. Des perturbations de ces rythmes dues, par exemple, au travail posté ou au grignotage ont des répercussions sur le plan métabolique qui, sur le long terme, peuvent contribuer à augmenter le risque de développer des maladies cardio-métaboliques. Peut-on resynchroniser notre horloge ?

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TEG1 L'horloge dite "centrale", localisée dans l'hypothalamus, perçoit la lumière et synchronise les rythmes circadiens sur l'alternance jour/nuit. Elle synchronise aussi les horloges dites "périphériques" qui existent au sein de chaque cellule/organe (foie, pancréas, muscle...) et qui intègrent non seulement le signal de l'horloge centrale, mais aussi des signaux locaux générés, par exemple, par la prise des repas et l'activité physique. TEG1 Ces horloges périphériques contrôlent les réactions métaboliques en anticipation de l'alternance jour/nuit (prise de repas/période de jeûne, repos/activité) et permettent d'optimiser les fonctions de l'organe en harmonie, à la fois avec les autres organes et avec les signaux de l'environnement. Par exemple, il existe une rythmicité au niveau de l'expression des gènes permettant le stockage ou l'utilisation des lipides ou du glucose afin d'anticiper les besoins de l'organisme et de s'y adapter. Ainsi, il est connu que la tolérance au glucose et la sensibilité à l'insuline sont maximales le matin et diminuent au fil de la journée.

T1 Perturbations des rythmes et maladies métaboliques, données expérimentales

Des mutations génétiques ont été introduites dans les "gènes horloges" chez la souris avec, pour conséquences, dans la plupart des cas, des perturbations métaboliques incluant une prise de poids [START_REF] Turek | Obesity and metabolic syndrome in circadian Clock mutant mice[END_REF], une altération de la sensibilité et/ou de la sécrétion d'insuline avec développement d'une résistance à cette dernière [START_REF] Marcheva | Disruption of the clock components CLOCK and BMAL1 leads to hypoinsulinaemia and diabetes[END_REF][START_REF] Perelis | Pancreatic beta cell enhancers regulate rhythmic transcription of genes controlling insulin secretion[END_REF], des modifications du métabolisme des lipides avec développement d'une stéatose hépatique [START_REF] Bugge | Rev-erbalpha and Rev-erbbeta coordinately protect the circadian clock and normal metabolic function[END_REF][START_REF] Cho | Regulation of circadian behaviour and metabolism by REV-ERB-alpha and REV-ERB-beta[END_REF] et des perturbations du métabolisme énergétique, notamment de la fonction mitochondriale [START_REF] Peek | Circadian clock NAD+ cycle drives mitochondrial oxidative metabolism in mice[END_REF][START_REF] Woldt | Rev-erb-alpha modulates skeletal muscle oxidative capacity by regulating mitochondrial biogenesis and autophagy[END_REF]. TEG1 Si l'horloge contrôle les programmes géniques du métabolisme énergétique, la réciproque est vraie. Dans les années 2000, des chercheurs se sont intéressés à l'impact des rythmes alimentaires sur l'horloge biologique. Pour ce faire, ils ont restreint l'accès à la nourriture des souris à la période de repos (de jour), alors qu'elles sont d'habitude actives et s'alimentent pendant la période nocturne. Ils ont ainsi montré que si leur comportement général, reflet de l'activité de l'horloge centrale, n'était pas modifié, les horloges périphériques, elles, étaient décalées de 12 heures [START_REF] Damiola | Restricted feeding uncouples circadian oscillators in peripheral tissues from the central pacemaker in the suprachiasmatic nucleus[END_REF]. TEG1 Ce décalage, sorte de décalage horaire interne, a-t-il des conséquences sur la santé métabolique ? Plusieurs études montrent que c'est le cas. Tout d'abord, la prise de nourriture à une heure qui n'est pas celle où la souris s'alimente normalement entraîne l'expression des gènes, la synthèse des métabolites et la sécrétion d'hormones à un moment inadapté [START_REF] Eckel-Mahan | Coordination of the transcriptome and metabolome by the circadian clock[END_REF]. De manière étonnante, la qualité du repas a elle aussi un impact sur le fonctionnement de l'horloge. Ainsi, l'équipe de Joe Bass a montré qu'un régime riche en graisses induit, chez la souris, une prise de poids, mais entraîne aussi un grignotage en dehors de la période normale de prise de nourriture. De plus, ce régime conduit à une diminution de l'amplitude des rythmes des gènes importants pour le métabolisme [START_REF] Kohsaka | High-fat diet disrupts behavioral and molecular circadian rhythms in mice[END_REF]. Les résultats de ce travail posaient une question fondamentale : la détérioration du mécanisme de l'horloge est-elle une conséquence secondaire d'un régime gras ou est-elle la cause des perturbations métaboliques induites par ce régime ? Les deux sont avérés. En effet, des travaux récents ont montré que si les deux interventions sont combinéesnourriture enrichie en graisses et accessible uniquement à la période de repos -, la prise de poids est encore plus prononcée, avec des conséquences néfastes sur l'équilibre glycémique et le métabolisme des lipides [START_REF] Eckel-Mahan | Coordination of the transcriptome and metabolome by the circadian clock[END_REF]. En revanche, les souris nourries avec le régime riche en graisses mais exclusivement pendant la période d'activité (période normale de prise alimentaire) prenaient moins de poids et étaient protégées des perturbations métaboliques [START_REF] Hatori | Time-restricted feeding without reducing caloric intake prevents metabolic diseases in mice fed a high-fat diet[END_REF]. Ces données pointent clairement l'importance de l'heure de prise des repas et l'effet néfaste du grignotage.

T1 Rythmes de la vie moderne et santé métabolique, données chez l'homme La société moderne a considérablement modifié nos rythmes biologiques : notre temps de sommeil a été significativement diminué, alors que notre exposition à la lumière artificielle a crû considérablement. Les prises de nourriture et périodes d'activité ne sont plus restreintes à la période diurne et la pression économique toujours plus forte a augmenté la proportion du travail posté. TEG1 Ces changements de rythmes sont-ils synonymes de détérioration métabolique chez l'homme ? La réponse est globalement oui. Des études épidémiologiques montrent que le travail posté, qui par essence perturbe les rythmes biologiques -tant le sommeil que les heures des repas -, est à l'origine d'une augmentation significative du risque de développer une obésité, une dyslipémie, un diabète de type 2 [START_REF] Pietroiusti | Incidence of metabolic syndrome among night-shift healthcare workers[END_REF] et de l'athérosclérose [START_REF] Puttonen | Shift work in young adults and carotid artery intima-media thickness: The Cardiovascular Risk in Young Finns study[END_REF]. Des travaux ont été réalisés en laboratoire chez des sujets sains soumis à une restriction drastique du temps de sommeil pendant plusieurs nuits consécutives. Le résultat est sans appel : on observe une diminution de la sensibilité à l'insuline et des taux de leptine (hormone de la satiété), ainsi qu'une augmentation de la sensation de faim pour des aliments denses en calories [START_REF] Spiegel | Sleep loss as a risk factor for obesity and diabetes[END_REF]. TEG1 Un protocole de "désynchronisation forcée" a été mis en place par l'équipe de Franck Scheer. Cela consistait à placer des sujets sains dans un environnement contrôlé, et à augmenter (à 28 heures) ou à diminuer (à 20 heures) la durée de la journée. Ceci a engendré un décalage horaire maximal (12 heures) au bout de 3 jours. Ici encore, le résultat est net : le décalage horaire a induit une forte perturbation de l'équilibre glycémique avec une hyperglycémie post-prandiale et une insulinémie significativement plus élevées que chez le même sujet "calé" sur un rythme normal de 24 heures [START_REF] Scheer | Adverse metabolic and cardiovascular consequences of circadian misalignment[END_REF]. L'effet néfaste d'un désalignement des rythmes endogènes par rapport aux cycles environnementaux jour/nuit sur l'équilibre glucidique a été confirmé dans d'autres études qui ont mis à jour un effet concomitant sur l'inflammation de bas grade avec une augmentation des taux de Protéine C réactive (CRP) [START_REF] Leproult | Circadian misalignment augments markers of insulin resistance and inflammation, independently of sleep loss[END_REF].

Quelques repères

• L'horloge biologique génère des rythmes biologiques endogènes d'environ 1 jour. Ces rythmes ont pour but de permettre à l'organisme d'anticiper les changements prédictibles associés à la rotation de la Terre sur elle-même (alternance jour/nuit) et d'optimiser les fonctions biologiques en les prévoyant dans la fenêtre de temps la mieux adaptée.

• Chaque cellule et chaque organe contient une horloge biologique, constituée de protéines qui modifient l'expression des gènes afin d'allumer ou d'éteindre des grands programmes géniques selon l'heure du jour ou de la nuit.

• L'horloge des tissus périphériques intègre à la fois les signaux de l'horloge centrale et les signaux locaux, et permet ainsi les adaptations nécessaires.

• La société moderne a totalement modifié nos rythmes de vie : le travail posté, la lumière artificielle après le coucher du soleil, la lumière bleue des écrans, la diminution du temps de sommeil, et même le "décalage horaire social", c'est-à-dire le changement de rythme entre semaine et week-end, sont autant d'éléments perturbateurs pour nos horloges. Ces perturbations sont associées à une incidence plus élevée des cas d'obésité et de diabète, et des maladies cardiovasculaires. Elles peuvent aussi être associées à une augmentation des cas de cancers, mais aussi à une diminution de la capacité d'apprentissage et d'attention.

• Il est nécessaire d'adopter ou de ré-adopter une bonne hygiène de sommeil, de diminuer le grignotage et d'augmenter notre activité physique, en particulier en extérieur. Cette resynchronisation de nos rythmes avec l'environnement est essentielle dans la prévention des troubles métaboliques.

T1 Conclusion

L'ensemble de ces données montre donc clairement qu'un changement des rythmes biologiques, quelle qu'en soit l'origine, génère une constellation d'effets métaboliques néfastes qui, sur le long terme, peuvent conduire au développement de pathologies sévères telles que le diabète de type 2. Par ailleurs, une dérégulation des rythmes biologiques peut aussi être accompagnée de troubles cognitifs et du sommeil ou accroître le risque de développer des cancers. n Le bon fonctionnement de l'horloge et sa remise à l'heure régulière, loin d'être anecdotiques, sont donc nécessaires et doivent être pris en compte. La mise en place d'horaires de travail ou d'école adaptés au chronotype de l'individu -ce que l'on appelle "être du matin ou du soir" -, la pratique d'une activité physique, si possible, de plein air, une routine permettant d'améliorer le sommeil et la diminution du grignotage sont des mesures qui permettraient de resynchroniser notre horloge. Dans les cas les plus marqués, ou chez les personnes travaillant "en trois 8", la luminothérapie accompagnée d'une bonne hygiène de sommeil est efficace. Enfin, ces recherches ont clairement identifié un rythme circadien dans l'efficacité et la tolérance à certains médicaments, mettant en avant l'intérêt de la chronopharmacologie ou, autrement dit, de prendre le médicament au meilleur moment. Ce concept, développé en cancérologie, en est à ses débuts pour les traitements métaboliques mais les premières études menées chez la souris sont prometteuses. w Déclaration de liens d'intérêts : L'auteur déclare ne pas avoir de liens d'intérêts.

Duez-illus1© anekoho/Fotolia.com Légende : Les changements de rythme liés à la vie moderne, comme le travail de nuit, la diminution du temps de sommeil, l'exposition accrue à la lumière artificielle sont de des facteurs de détérioration de notre santé métabolique.

Remerciements

Plusieurs sources ont financé le travail relatif à ce manuscrit : l'Institut national de la santé et de la recherche médicale (Inserm), le Contrat Plan État Région (CPER), la Région Nord Pasde-Calais/FEDER, le Consortium européen Eurhythdia (FP7), l'ANR-Labex-EGID (EGID, ANR-10-LABX-46), l'European Foundation for the Study of Diabetes (EFSD) conjointement avec Eli