Violaine Flory
email: violaine.flory@gmail.com

Gwendoline Lévy

Julien Viotti

Renaud Schiappa

Laura Elkind

Céline Ghez

Amélie Pellegrin

Aurélie Occelli

Magali Dejode

Yann Delpech

Yves Fouché

Andrea Figl

Jean-Christophe Machiavello

Juliette Haudebourg

Isabelle Peyrottes

Claire Chapellier

Emmanuel Barranger

Relecture préopératoire en sénologie : intérêts et limites d'une validation spécialisée en oncologie

Keywords: cancer du sein, relecture mammographique, mammographie, biopsie mammaire breast cancer, mammograms review, mammogram, breast core biopsy MATÉRIELS ET MÉTHODES

INTRODUCTION

Avec environ 54 000 nouveaux cas, le cancer du sein est le cancer le plus fréquent chez la femme en France, touchant approximativement 1 femme sur 8. Il constitue la première cause de décès par cancer féminin (12 000 décès par an avec survie plus faible des cancers de stade avancé). Cependant, le taux de mortalité baisse depuis 1995 et la survie s'améliore au cours du temps [1]. Les lésions diagnostiquées [2] sont pour 80 % des cancers infiltrants dont une majorité de type non spécifique (NST) anciennement canalaire (80 %), puis lobulaire (15 %). Dans 20 % des cas, il s'agit de carcinomes in situ, dont le taux relativement est stable depuis l'instauration du dépistage organisé. Des lésions à risque ou frontières peuvent également être découvertes, et justifient parfois une tumorectomie [START_REF] Thomassin-Piana | Lésions histologiques mammaires à risque : classification actuelle et prise en charge[END_REF].

Les néoplasies mammaires peuvent être diagnostiquées dans différentes situations lors d'un bilan de dépistage [2,4] ou au cours de l'exploration d'une anomalie clinique. Le bilan d'imagerie réalisé par mammographie et échographie détermine pour chaque sein la classification BIRADS [START_REF] Spak | BI-RADS® fifth edition: A summary of changes[END_REF] selon le degré de suspicion de malignité. Une lésion classée BIRADS 4 ou 5 pose l'indication d'un prélèvement histologique. L'échographie permet par ailleurs de rechercher une atteinte ganglionnaire axillaire, et éventuellement mammaire interne ou sus-claviculaire. Elle conduira si nécessaire à la réalisation d'un prélèvement histologique ou cytologique approprié. thérapeutique d'une néoplasie mammaire avérée (BIRADS 6) ou d'une lésion suspecte (BIRADS 0, 4 ou 5). Toutes les patientes majeures enregistrées durant cette période pour une « consultation relecture » et une « biopsie du sein » ou un « repérage pré opératoire » ont été incluses. Les critères de non-inclusion étaient une mutation génétique prouvée ou une relecture pour une lésion bénigne (BIRADS 2 ou 3, par exemple un papillome ou un hamartome).

Consultation relecture, Prélèvement et Repérage

La consultation relecture était réalisée par un des radiologues spécialisés en sénologie du Centre, le plus souvent entre la consultation chirurgicale et l'opération. Le radiologue, en présence de la patiente, procédait à une nouvelle analyse de l'imagerie réalisée hors centre (mammographie, échographie ±-IRM) afin de déterminer la taille et le nombre de lésion(s) mammaire(s) et l'existence d'une atteinte ganglionnaire. Un examen clinique des seins et une échographie mammaire et axillaire étaient réalisés de manière systématique. En cas de discordance avec les conclusions du médecin extérieur, il pouvait réaliser une imagerie complémentaire (clichés mammographiques additionnels, IRM mammaire) et/ou un prélèvement axillaire (cytoponction écho guidée) ou mammaire (microbiopsie écho guidée, macrobiopsie sous guidage échographique, stéréotaxique ou IRM selon la présentation radiologique). Au niveau mammaire, la classification BIRADS faisait référence. Pour l'évaluation échographique du creux axillaire, le seuil d'épaississement cortical (focal > 3 mm, global > 4 mm) était utilisé en pratique [START_REF] Mainiero | Regional lymph node staging in breast cancer: the increasing role of imaging and ultrasound-guided axillary lymph node fine needle aspiration[END_REF]. Les prélèvements réalisés au décours de ces consultations étaient de deux natures : • Prélèvement diagnostique lorsque la patiente était adressée pour une lésion BIRADS 0, 4 ou 5 et/ou des formations ganglionnaires suspectes • Prélèvement additionnel vrai d'une lésion identifiée à la consultation relecture et non vue lors de l'interprétation initiale. Seule cette catégorie a été analysée dans notre étude.

Recueil des données

Les données ont été collectées rétrospectivement à partir des dossiers informatisés de chaque patiente par un opérateur unique. Les consultations chirurgicales, le compte-rendu initial d'imagerie et la consultation relecture ont permis de recueillir les données suivantes :

RÉSULTATS

Deux cent trente-six patientes répondaient aux critères d'inclusion de notre étude : après analyse des dossiers, 17 ont été exclues pour des erreurs de cotation informatique (pas de consultation relecture vraie) et 2 ont été perdues de vue (Figure 1). Un total de 217 patientes a été inclus dans l'analyse, adressées initialement pour 192 lésions BIRADS 6, 14 lésions BIRADS 5, 21 lésions BIRADS 4 et trois lésions BIRADS 0 (soit 230 lésions au total, bilatérales chez 13 patientes) ; 184 patientes présentaient une ou deux lésions BIRADS 6 et 33 patientes uniquement des lésions suspectes non biopsiées (19 BIRADS 4, 13 BIRADS 5, et 1 BIRADS 0). L'âge moyen des patientes était de 61,6 ans (±-12,1). L'ensemble des caractéristiques de la population est listé dans le Tableau 1.

Une ou plusieurs discordances entre le compte-rendu initial et celui de la relecture de l'imagerie étaient notées chez 88 patientes (40,55 %), portant sur la taille lésionnelle, la présence d'une lésion suspecte homo ou controlatérale et/ou la présence de formations ganglionnaires suspectes. Quatre-vingt-seize patientes (44,24 %) ont bénéficié d'une exploration par IRM, avant ou après la consultation relecture.

Impact sur la prise en charge thérapeutique

Soixante-seize biopsies mammaires et 35 cytoponctions axillaires additionnelles ont été réalisées afin d'explorer des lésions mises en évidence lors de la relecture. Les conclusions de la relecture ont modifié la prise en charge chirurgicale chez 59 patientes (27,19 % p<0,001, soit 44 patientes BIRADS 6 initial et 15 patientes non BIRADS 6 initial (Tableau 2)) dont 80 % des patientes ayant eu une biopsie mammaire (44/55) :

• 39 patientes ont eu une modification de leur chirurgie mammaire, dont 6 interventions bilatérales • 8 patientes ont eu des curages axillaires au lieu de biopsie du ganglion sentinelle • 12 patientes ont eu des modifications portant à la fois sur la chirurgie mammaire et axillaire Sur les 23 chimiothérapies néoadjuvantes prescrites, 8 l'ont été du fait de la consultation relecture (lésions multicentriques ou découverte de métastases à distance).

Corrélation radio-histologique

Biopsies mammaires (Tableau 3) Après relecture, un total de 76 biopsies mammaires additionnelles a été réalisé chez 55 patientes (25,35 % de la population, avec 37 simples, 16 doubles, une triple et une quadruple biopsie). Sur les 66 lésions BIRADS 4 et 5 explorées, une histologie positive a été retrouvée dans 40 cas (60,61 %, chez 27 patientes soit 12,44 %) avec 8 lésions atypiques (12,12 %), 8 CCIS (12,12 %) et 24 lésions infiltrantes (36,36 % dont 12 NST). Une histologie bénigne a été retrouvée dans 26 lésions (39,39 %), principalement BIRADS 4 (24/26). Parmi les 10 lésions BIRADS 3 prélevées, 7 étaient bénignes et 3 positives (2 atypies et 1 CCIS) soit un total de faux négatifs de 3/76 (3,95 %). Trente patientes ont donc eu un diagnostic de lésion maligne ou atypique additionnelle en relecture (13,

Délai de prise en charge chirurgicale

La relecture était effectuée en moyenne 33,07 jours avant la chirurgie (quartiles : 0-8-15-31-287, écart-type 49,82). Seuls 57 dossiers renseignaient la date de chirurgie initialement prévue (26,27 %). Parmi ces patientes, 14 ont eu une modification de la date de chirurgie avec un retard moyen de 10,74 jours (quartiles : 0-0-0-0-196, écart-type 37,62 jours). Trois patientes ont eu un décalage de plus de 120 jours dû à la chimiothérapie néoadjuvante, expliquant l'important écart-type observé. Taux de reprise chirurgicale (Figure 2) Des études rétrospectives récentes sur le dépistage montrent cependant que les patientes gardent confiance en cette pratique [START_REF]Women's Experiences of Inaccurate Breast Cancer Screening Results: A Systematic Review and Qualitative Meta-synthesis[END_REF][START_REF] Shen | The impact of false positive breast cancer screening mammograms on screening retention: A retrospective population cohort study in Alberta, Canada[END_REF]. Rappelons également que les recommandations actuelles préconisent une preuve histologique pré opératoire pour une lésion mammaire additionnelle classée BIRADS 3, 4 ou 5 si celle-ci peut impliquer une modification de la stratégie thérapeutique [START_REF] Spak | BI-RADS® fifth edition: A summary of changes[END_REF]. La mammographie un examen d'interprétation potentiellement complexe en fonction du type ou du nombre de lésion(s) et de la densité mammaire, et les données de la littérature font état de près de 30 % de lésions « manquées » sur l'ensemble des lésions diagnostiquées [START_REF] Wadhwa | Missed Breast Cancer: What Can We Learn? Current Problems in Diagnostic Radiology[END_REF]. En Allemagne par exemple, la double lecture des mammographies se fait par deux radiologues en aveugle, avec arbitrage en cas de discordance par un expert. Waldmann et al [START_REF] Waldmann | Benefits of the quality assured double and arbitration reading of mammograms in the early diagnosis of breast cancer in symptomatic women[END_REF] ont montré qu'une seconde lecture des dossiers BIRADS 3 permettait de déceler 1,8 cancer invasif supplémentaire pour 1 000 patientes.

Modification du repérage

Notre étude comporte plusieurs limites. Premièrement, du fait de son caractère rétrospectif il existe un biais de sélection ayant pu conduire à surestimer l'impact de la relecture. En effet, 17 patientes ont été cotées « consultation relecture » par erreur : on peut donc supposer que plusieurs patientes sur cette période ont pu à l'inverse ne pas être identifiées comme relecture et ainsi réduire l'effectif réel des patientes éligibles. Nous avions également rajouté comme critère de sélection une cotation pour « biopsie mammaire » ou « repérage pré opératoire » afin de limiter le nombre de relecture pour des lésions bénignes. Ceci a pu conduire à ne pas inclure certains dossiers comme des patientes ayant une indication de mastectomie totale initiale (pas de repérage ou biopsie complémentaire), ce qui a donc pu induire une surestimation de l'impact de la relecture. Notre effectif plus limité que celui des cohortes parisiennes (jusqu'à près de 1 000 patientes) pourrait expliquer un taux restant élevé de reprise chirurgicale (22,58 %), alors qu'on aurait pu s'attendre à une diminution : ces résultats sont concordants avec d'autres études retrouvant des taux de reprises mammaires entre 20 et 25 % [START_REF] Wilke | Repeat Surgery After Breast Conservation for the Treatment of Stage 0 to II Breast Carcinoma: A Report From the National Cancer Data Base, 2004-2010[END_REF] et 15 % de curages axillaires complémentaires [START_REF] Dabbas | Repeat surgery following breast conservation and intra-operative sentinel lymph node analysis for breast cancer[END_REF]. Il s'agissait principalement de limites d'exérèse insuffisantes du contingent tumoral in situ. En effet, ce dernier reste difficile à apprécier précisément en mammographie et n'a souvent pas de traduction en échographie. S'il est mieux estimé par l'IRM avec injection, la position de la patiente (procubitus avec seins dans l'antenne) diffère radicalement de celle en échographie (décubitus dorsal) ou d'un repérage stéréotaxique. Il n'existe à notre connaissance pas de protocole de repérage pré opératoire en IRM ce qui serait complexe à mettre en place au vu du parc d'imagerie en France. Le taux de reprise ganglionnaire souligne une fois encore l'absence de critère de malignité univoque en échographie. L'impact psychologique des investigations complémentaires n'a pas été analysé puisque non rapporté dans les comptes-rendus disponibles (douleur, stress généré par la découverte de lésions additionnelles bénignes ou malignes, ou par le délai éventuel de programmation de Toutes les lésions ont été biopsiées et correspondaient à des carcinomes NST RH+. Une mastectomie totale a été réalisée devant l'étendue des lésions.

  Le repérage pré opératoire a été modifié chez 61 patientes (28,11 %). Pour 40 patientes (18,43 %) il a été modifié techniquement en raison de la découverte d'une lésion additionnelle à distance (homo ou controlatérale), ou bien d'une sous-estimation de la taille lésionnelle. Il n'a pas été effectué du tout chez 21 patientes (9,67 %) : • Quinze patientes pour des indications de mastectomies totales après relecture à la place d'une tumorectomie ou double tumorectomie • Quatre patientes en raison de l'absence de chirurgie du fait d'une maladie métastatique • Une patiente qui présentait un lymphome de Hodgkin • Une patiente adressée pour lésion BIRADS 4 avec découverte d'une lésion BIRADS 4 controlatérale initialement prévue pour tumorectomie bilatérale, mais avec un résultat des biopsies était bénin pour les deux lésions.

Figure 1 .Figure 2 .Figure 3 .

 123 Figure 1. Flow chart de l'étude

Figure 4 .

 4 Figure 4. Patiente de 66 ans adressée pour un carcinome NST unifocal du quadrant supéroexterne du sein droit (flèche blanche).a. à d. La relecture de l'IRM réalisée en externe met en évidence des rehaussements non masses multicentriques BIRADS 4 du sein gauche, qui correspondaient en mammographie à des foyers de microcalcifications suspects polymorphes (c., e. et f.). Il existait également 2 cibles échographiques à l'union des quadrants supérieurs (g. et h. correspondant aux lésions a. et b.) Les biopsies additionnelles de ces lésions ont mis en évidence un carcinome tubulaire, un carcinome lobulaire invasif et des lésions frontières ayant conduit à une mastectomie totale gauche. i. Epaississement cortical de 6mm de ganglions axillaires ayant conduit à la réalisation d'une cytoponction bilatérale (formations réactionnelles confirmées à l'analyse du ganglion sentinelle). Une mastectomie totale gauche a donc été réalisée en plus de la tumorectomie droite.

Figure 5 .

 5 Figure 5. Patiente de 36 ans adressée pour la prise en charge d'un carcinome NST triple négatif unifocal quadrant supéro-interne du sein gauche (flèche fine). a. b. et c. Foyer de microcalcifications poussiéreuses plus antérieur correspondant à une cible hypoéghogène irrégulière à l'échographie, BIRADS 4 (flèche épaisse). Un fibroadénome connu (flèche courbe). d. e. et f. Complément de bilan par IRM : mise en évidence d'une lésion additionnelle rétro aréolaire homolatérale (tête de flèche, correspondance échographique g.).Toutes les lésions ont été biopsiées et correspondaient à des carcinomes NST RH+. Une mastectomie totale a été réalisée devant l'étendue des lésions.

  82 %).Les faux positifs de la relecture concernaient 26 des 76 lésions explorées (39,39 %) chez 19 patientes (8,76 % de la population totale, 5 biopsies doubles et 1 biopsie triple). Le détail des corrélations radio-histologiques en fonction du statut initial BIRADS 6 ou non des patientes est présenté dans les Tableaux 3b et 3c. Un total de 35 cytoponctions additionnelles vraies a donc été réalisé : • 12 atteintes métastatiques ont été confirmées, • 1 atteinte suspecte initialement correspondait à un lymphome de Hodgkin (pas de curage) • 22 prélèvements sont revenus négatifs : 3 patientes bénéficieront cependant d'un curage axillaire d'emblée devant une forte suspicion à l'imagerie, avec une anatomo-pathologie négative pour 2 d'entre elles. Trois résultats étaient des faux négatifs de la cytologie (3/42 soit 7,14 %) : une patiente opérée d'emblée et deux patientes ayant nécessité une reprise chirurgicale (cf paragraphe dédié). Au total, 15 curages axillaires additionnels ont été réalisés (6,91 %) et 4 annulés (1,84 %) suite à la relecture, dont respectivement 12 et 3 chez les patientes BIRADS 6 initialement.

	Cytoponctions axillaires
	Initialement, il existait 8 atteintes ganglionnaires déjà prouvées cytologiquement en externe et
	11 formations ganglionnaires suspectes décrites.
	La relecture a reclassé non suspectes deux patientes. Elle a par ailleurs mis en évidence un
	statut métastatique viscéral chez deux autres patientes (complément d'imagerie pour bilan
	d'extension) qui n'ont pas été prélevées, et décelé 35 formations ganglionnaires suspectes
	additionnelles chez 33 patientes (15,21 %, dont 2 cas bilatéraux) ayant conduit à un
	prélèvement.

  Notre étude met en évidence un impact de la consultation relecture du dossier d'imagerie dans le parcours de soins des patientes prises en charge pour une néoplasie mammaire, puisqu'elle conduit à une modification de la stratégie chirurgicale chez au moins une patiente sur 4 (27,19 %) du fait d'une mauvaise estimation de la taille de la lésion ou de la découverte de lésions additionnelles mammaire(s) et/ou ganglionnaire(s). Peu d'études sur le sujet ont à ce jour été publiées à notre connaissance, s'agissant essentiellement de résultats présentés dans des congrès de radiologie ou de sénologie [9-13].Une des principales critiques portées aujourd'hui sur le dépistage du cancer du sein, et de ce fait discutable pour ces procédures de relecture systématique, est le surdiagnostic : il existe en effet des lésions frontières dont l'évolution est incertaine ainsi que des lésions malignes mais indolentes dont le traitement et ses complications potentielles (anesthésie générale, infection du site opératoire, effets secondaires des traitements médicamenteux, stress de la patiente) seraient plus délétères que bénéfiques. Il faut cependant souligner que l'estimation du taux de ces lésions surdiagnostiquées fait appel à différents modèles statistiques donnant des résultats variables, voire contradictoires, d'une étude à l'autre. En outre, il n'existe pas à ce jour de marqueur identifié permettant de distinguer de façon certaine lésion évolutive et lésion indolente[START_REF] Houssami | Overdiagnosis of breast cancer in population screening: does it make breast screening worthless?[END_REF][START_REF] Houssami | Radiological surveillance of interval breast cancers in screening programmes[END_REF].La relecture, que ce soit dans le cadre du dépistage ou de la prise en charge d'un cancer diagnostiqué, pose donc le problème des faux positifs et faux négatifs. Ainsi la détection d'une lésion bénigne infraclinique ou d'une formation ganglionnaire réactionnelle et les investigations complémentaires qui en découlent peuvent être source d'anxiété pour les patientes, notamment en cas d'antécédent personnel ou familial de néoplasie mammaire, et peuvent conduire à une adhérence moindre au suivi dans les années qui suivent.

	Ainsi l'équipe parisienne de l'Institut Curie St Cloud [9] a présenté une revue de sa relecture en
	2011 ayant diagnostiqué une lésion maligne additionnelle chez 9 % des patientes (contre 13,8 %
	dans notre étude) et un taux de faux positifs à 3 % des patientes et 23 % des prélèvements, plus
	faible que notre étude (respectivement 8,76 % et 39,39 %). Une modification de prise en charge
	chirurgicale était retrouvée chez 10 % des patientes. Ces taux inférieurs peuvent s'expliquer par
	la réalisation d'une IRM ou d'une TDM systématique en cas de lésion suspecte ayant conduit à
	ne pas biopsier 14 lésions sur les 79 identifiées en relecture.
	L'autre étude rétrospective de l'institut Curie par Tardivon et al [10] réalisée en 2014 sur plus de
	1 000 patientes mettait en évidence un diagnostic de lésion additionnelle dans 26,8 % des cas
	avec un impact thérapeutique chirurgical dans 13,6 % des cas, ce qui concorde avec nos
	résultats.
	Une ou plusieurs reprises chirurgicales ont été nécessaires pour 49 patientes (22,58 %, dont une Ciatto et al [14] retrouvent une sensibilité et spécificité du diagnostic de ganglions suspects reprise mammaire bilatérale) : respectivement de 64,6 % et 95,7 %, ayant inclus des patientes ayant bénéficié d'une biopsie • 37 reprises pour berges mammaires insuffisantes ou envahies (36 patientes soit 16,59 %), ganglionnaire et avec pour référence l'analyse histologique finale de la pièce opératoire majoritairement dans le cadre de CCIS (27/37 soit 72,97 %) (ganglion sentinelle ou curage). Leur taux de faux négatifs à la cytoponction était de 15,3 %, • 3 reprises pour évacuation d'un hématome du site opératoire (1,38 %) supérieur à celui de notre étude (7,41 %). • 15 reprises ganglionnaires (5,99 %) avec un ganglion sentinelle réalisé a posteriori devant la Jung et al [15] montrent quant à eux une sensibilité et une spécificité de l'échographie dans le découverte d'une composante invasive dans le cadre de la prise en charge d'un CCIS et 14 diagnostic de métastases axillaires de 54 et 91 % respectivement, ce qui est en accord avec les curages axillaires secondaires (2 micrométastases et 12 macrométastases), dont 2 faux négatifs de la cytoponction. résultats de notre étude.

DISCUSSION L'équipe de Poclet et al du Centre Oscar Lambret (Lille)

[START_REF] Poclet | Centre Oscar Lambret -Lille[END_REF]

a récemment montré une amélioration de la qualité de soins sur le plan chirurgical et radiologique depuis la mise en place de plages de consultations dédiées « parcours rose » avec échographie systématique ayant permis une optimisation du repérage pré opératoire (absence de pièce blanche avec davantage de repérages écho guidés, versus repérage stéréotaxique moins bien toléré et potentiellement moins fiable) et une adaptation du geste chirurgical pour les lésions malignes dans plus de 80 % des cas. Le Tableau 4 compare les principales données de cette revue avec celle de notre étude.

Les difficultés diagnostiques de l'analyse ganglionnaire sont un problème souvent relevé dans la littérature. Les critères échographiques de suspicion sont un épaississement cortical focalisé refoulant le hile ganglionnaire, puis diffus jusqu'à disparition du hile avec aspect de ganglion hypoéchogène rond pouvant être inférieur à 10 mm en petit axe. La sensibilité du couple cytoponction/échographie varie entre 21 et 86 % dans la méta-analyse de Maneiro

[START_REF] Mainiero | Regional lymph node staging in breast cancer: the increasing role of imaging and ultrasound-guided axillary lymph node fine needle aspiration[END_REF]

, et le seuil d'épaississement cortical varie entre 2 et 4 mm selon les auteurs, proportionnel à la sensibilité de l'échographie (examen opérateur dépendant).

  la chirurgie) : il serait intéressant d'en tenir compte lors d'une étude prospective par le biais d'un questionnaire, ce point étant régulièrement soulevé dans les débats actuels portant sur la rénovation du dépistage de masse du cancer du sein. Il n'a pas été non plus possible de mesurer objectivement l'impact médico-économique de la relecture : une critique porte sur le coût engendré des analyses complémentaires (imagerie et prélèvement de lésions additionnelles) restant difficile à évaluer. L'évolution non prévisible de certains CCIS de bas grade ou des lésions frontières ne permet pas de quantifier précisément les économies ou dépenses supplémentaires d'une chirurgie précoce versus une simple surveillance. Par ailleurs il faut mettre en balance ces coûts supplémentaires avec les économies potentielles réalisées par une chirurgie d'emblée adaptée. Les consultations supplémentaires ont par ailleurs un retentissement sur l'organisation du service de radiologie. En effet si la plupart des relectures sont programmées, une partie est ajoutée en surplus sur les vacations de mammographie, générant souvent un stress pour les équipes s'agissant parfois de dossiers complexes avec nécessité de prélèvements complémentaires. Ces derniers sont réalisés idéalement dans le même temps afin d'éviter un nouveau déplacement de la patiente ou un décalage trop important de la chirurgie, mais pouvant de ce fait induire un retard pour les patientes programmées. Une réorganisation spécifique du service de l'institut Curie[START_REF] Tardivon | Communication orale : Atelier radio-chirurgical : parcours de soins -impact de l'imagerie sur la prise en charge initiale[END_REF] (Paris, FR) a récemment été présentée aux journées 2018 de la SFSPM pour optimiser cette consultation relecture, pouvant représenter une contrainte actuelle dans l'organisation de certains établissements (effectif et temps médicaux dédiés, délai d'accès au circuit, suivi post-thérapeutique et bilan de dépistage favorisés hors centre).Enfin, il n'y a pas d'analyse sur la survie sans récidive et la survie globale des patientes, qu'il serait intéressant de comparer aux centres ne réalisant pas de relecture afin d'identifier peutêtre plus clairement le bénéfice que pourraient retirer les patientes de cette organisation, ce critère de jugement restant la référence dans l'évaluation de toute procédure diagnostique ou thérapeutique. La place future de l'intelligence artificielle peut se discuter dans la gestion organisationnelle de l'activité supplémentaire engendrée. À terme, l'évaluation de l'impact en termes de survie globale et sans récidive doit être la priorité afin de déterminer le bénéfice réel de cette prise en charge.

	Légendes des figures
	LISTE DES ABRÉVIATIONS
	ACR : American College of Radiology
	BIRADS : Breast Imaging Reporting And Data System
	BRCA : Breast Cancer gene
	CCIS : carcinome canalaire in situ
	ECR : European Congress of Radiology
	FN : faux négatif
	FP : faux positif
	HAS : Haute Autorité de Santé
	HER : Human Epidermal growth factor Receptor 2
	IRM : imagerie par résonance magnétique
	NST : carcinome no specific type (canalaire infiltrant)
	RE : récepteurs oestrogènes
	RH : récepteurs hormonaux
	RP : récepteurs progestérone
	SFSPM : Société française de sénologie et pathologie mammaire
	TDM : tomodensitométrie
	US : ultrasound
	RÉFÉRENCES
	CONCLUSION
	Notre étude montre un impact positif de la relecture systématique de l'imagerie mammaire
	d'une nouvelle patiente avec un diagnostic de cancer du sein par un radiologue spécialisé. Une
	modification de la stratégie chirurgicale s'observe dans près d'un quart des cas, soulignant
	l'importance d'une collaboration radio-chirurgicale dans le parcours de soins multidisciplinaire
	des patientes, au prix cependant d'une augmentation du taux de faux positifs et sans diminution
	du taux de reprise chirurgicale secondaire.

Une évaluation plus précise de ces données et également de l'impact psychologique et médicoéconomique de cette procédure pourrait faire l'objet d'une étude prospective.

La stratégie thérapeutique globale sera fonction du type histologique tumoral, de la taille de la lésion et de son caractère uni ou multifocal, de l'envahissement loco-régional ou à distance (présence de métastases ganglionnaires ou viscérales)[2,[START_REF] Classe | Chirurgie des cancers invasifs du sein (à l'exception de la reconstruction mammaire[END_REF].Le protocole de dépistage organisé instauré par la Haute Autorité de Santé [2] prévoit la relecture systématique des bilans classés BIRADS 1 ou 2 en première lecture par un radiologue spécialisé en sénologie à la recherche de lésions suspectes, avec si nécessaire reconvocation de la patiente et réalisation d'explorations complémentaires. En revanche, aucune recommandation officielle n'a été établie pour les patientes adressées pour la prise en charge d'un cancer du sein histologiquement prouvé. Or, on sait que la seconde lecture dans le cadre du dépistage permet le diagnostic d'environ 7 % de lésions malignes supplémentaires [1,2], et que le taux de « cancers ratés » parmi les lésions nouvellement diagnostiquées se situe aux alentours de 30 %[START_REF] Wadhwa | Missed Breast Cancer: What Can We Learn? Current Problems in Diagnostic Radiology[END_REF]. D'autre part, on estime que 30 % des cancers du sein sont multifocaux voire multicentriques au moment du diagnostic[2,[START_REF] Wadhwa | Missed Breast Cancer: What Can We Learn? Current Problems in Diagnostic Radiology[END_REF]. Il a donc été instauré dans plusieurs centres spécialisés une relecture pré-thérapeutique systématique de l'imagerie des patientes adressées par un médecin externe à la structure. L'objectif de cette étude est d'évaluer les intérêts et limites d'une telle consultation dans le circuit multidisciplinaire de prise en charge des patientes, en termes d'impact radiologique et chirurgical.


Pulmonale A Cor

Aubry

A Paternot

A Vieillard-Baron
email: antoine.vieillard-baron@aphp.fr

Prof A Vieillard-Baron

Rmr170069_R1 Fascicule rouge Série « Interactions coeur-poumon » Coordonnée par O. Sanchez et B. Lamia Coeur pulmonaire

Keywords: Cor pulmonale, Pulmonary hypertension, Right ventricle, echocardiography Summary Cor Pulmonale cor pulmonale, pulmonary hypertension, right ventricle, echocardiography

Le coeur pulmonaire est une atteinte du ventricule droit caractérisée par une dilatation de celui-ci associé à un mouvement paradoxal du septum interventriculaire. Il s'agit d'un diagnostic échocardiographique, même si le cathétérisme artériel pulmonaire peut le faire suspecter. Cette atteinte est secondaire à une maladie respiratoire ou à une atteinte de la circulation pulmonaire. Ces deux mécanismes, qui sont souvent liés, entrainent une hypertension pulmonaire à l'origine d'une surcharge systolo-diastolique du ventricule droit, qui aboutit à des altérations de structure et de performance de celui-ci.

Le coeur pulmonaire aigue est principalement secondaire à un syndrome de détresse respiratoire aigüe ou à une embolie pulmonaire, mais il peut également se voir dans l'acidose lactique primitive, la crise vaso-occlusive chez un patient drépanocytaire, l'asthme aigu grave ou le passage dans la circulation d'air ou de comprimés pilés injectés.

Le coeur pulmonaire chronique est l'évolution terminale des hypertensions pulmonaires.

Cliniquement, ces patients sont dyspnéiques, avec des signes d'insuffisance cardiaque droite chronique qui doivent faire réaliser une échocardiographie confirmant l'atteinte cardiaque.

Certains facteurs de décompensation comme l'infection de quelque origine, ont été rapportés comme donnant un tableau de coeur pulmonaire aigu sur chronique, dont la mortalité est particulièrement élevée.

Introduction

Le coeur pulmonaire est une pathologie sévère qui reflète une défaillance cardiaque droite aigüe ou chronique, différente de la simple dysfonction systolique. Il s'agit de la conséquence sur les cavités cardiaques droites d'une hypertension pulmonaire (HTP) aigue ou chronique, de type pré-capillaire dans la très grande majorité des cas.

Cette hypertension est secondaire à une maladie respiratoire ou à une maladie de la circulation pulmonaire, les deux étant souvent liées. L'hypertension pulmonaire précapillaire entraine une surcharge systolo-diastolique du ventricule droit (VD) avec une élévation des pressions télédiastolique et télésystolique du VD et une inversion du gradient de pression transseptale entre les ventricules droit et gauche (Figure 1).

Cet article a pour objectif de synthétiser le diagnostic, les conséquences cliniques et le traitement du coeur pulmonaire, en séparant le coeur pulmonaire aigue (CPA) du coeur pulmonaire chronique (CPC) qui sont deux entités très différentes, de par leurs causes, leurs conséquences et leurs prises en charge. Les étiologies du coeur pulmonaire seront rapidement abordées car elles couvrent presque l'ensemble du champ des pathologies pulmonaires.

Physiologie du ventricule droit

La fonction du VD est de promouvoir le retour veineux systémique pour l'éjecter dans la circulation pulmonaire [START_REF] Guyton | Venous return at various right atrial pressures and the normal venous return curve[END_REF]. Le VD agit comme une sorte de soufflet passif éjectant le sang dans la circulation pulmonaire, système à basse résistance et à haute compliance. Le VD est très sensible à toute augmentation de sa postcharge, qui est grossièrement souvent définie par les résistances vasculaires pulmonaires (RVP). En Le patient requiert alors souvent une hospitalisation en réanimation où la mortalité y est supérieure à 40% [START_REF] Sztrymf | Prognostic factors of acute heart failure in patients with pulmonary arterial hypertension[END_REF]. Un facteur de décompensation comme l'infection, assez fréquente, doit alors toujours être recherché [START_REF] Sztrymf | Prognostic factors of acute heart failure in patients with pulmonary arterial hypertension[END_REF]. Le diagnostic de CPC se fait idéalement par échocardiographie transthoracique (Tableau 2, Figure 2), même si le cathéter artériel pulmonaire reste la référence pour la mesure et la caractérisation, au moins initialement, de la pression artérielle pulmonaire (4). L'ETT doit également rechercher un foramen ovale perméable avec la présence d'un shunt droit/gauche par une épreuve de bulles, shunt qui peut aggraver l'hypoxémie, ainsi qu'une cardiopathie gauche pouvant être responsable de l'HTP.

-Le CPC est dû à des anomalies chroniques et progressives de la circulation pulmonaire induisant une HTP.

-L'HTP est défini par une PAPmoyenne ≥ 25 mmHg.

-L'échocardiographie retrouve une dilatation du VD, une hypertrophie de celui-ci, et une PAPS très élevée. Le principal élément différenciant le CPA du CPC décompensé, en dehors du contexte clinique, est l'hypertrophie de la paroi libre du VD. A noter cependant que nous avons rapporté des hypertrophies modérées de l'ordre de 4-6 mm apparaissant après 24-48 heures de ventilation mécanique chez des patients ayant un SDRA [START_REF] Vieillard-Baron | Echo-Doppler demonstration of acute cor pulmonale at the bedside in the medical intensive care unit[END_REF]. Des résultats similaires ont été rapportés chez le rat soumis à une hypoxie chronique où la paroi libre du VD est capable de s'hypertrophier dès les 72 premières heures [START_REF] Rabinovitch | Rat pulmonary circulation after chronic hypoxia: hemodynamic and structural features[END_REF].

B. Coeur pulmonaire aigue

Cependant cette hypertrophie est sans commune mesure avec celle rencontrée dans le CPC où la paroi est bien souvent supérieure à 10 mm. Par ailleurs, le comblement de l'apex du VD, les trabéculations, et une HTP importante (PAPs > 60 mmHg), sont des arguments en faveur d'une atteinte préalable [START_REF] Torbicki | Proximal pulmonary emboli modify right ventricular ejection pattern[END_REF]. L'embolie pulmonaire est majoritairement fibrino-cruorique, mais elle peut être aussi gazeuse, tumorale ou même toxique par injection intraveineuse de comprimés pilés chez les toxicomanes [START_REF] Jullien | Rapidly reversible acute cor pulmonale after intravenous injection of crushed dextromoramide (Palfium) pills[END_REF]. C'est le contexte clinique qui oriente.

-Le SDRA Le SDRA correspond à un processus inflammatoire lié à une agression pulmonaire ou extra-pulmonaire. Le contexte clinique est évocateur ainsi que la radiographie du thorax. L'incidence de CPA y est d'environ 20% [START_REF] Dessap | Acute cor pulmonale during protective ventilation for acute respiratory distress syndrome: prevalence, predictors, and clinical impact[END_REF]. Outre la sévérité du SDRA, la stratégie ventilatoire joue un rôle important dans la survenue ou non d'un CPA [START_REF] Vieillard-Baron | Acute cor pulmonale in ARDS[END_REF].

-Autres causes de CPA par augmentation brutale de la postcharge L'asthme aigue grave est une cause classique de CPA [START_REF] Jardin | Inspiratory impairment in right ventricular performance during acute asthma[END_REF], bien que de moins en moins fréquente (Figure 5). L'augmentation de la postcharge VD est due à la pression transpulmonaire très augmentée par les efforts inspiratoires majeurs et par la gêne à l'expiration responsable d'une hyperinflation dynamique.

Les syndromes thoraciques aigues des drépanocytaires sont aussi une cause d'HTP (60% des cas), se compliquant de CPA dans 13% des cas [START_REF] Dessap | Pulmonary hypertension and cor pulmonale during severe acute chest syndrome in sickle cell disease[END_REF].

b-CPA par atteint de la contractilité intrinsèque du VD

La diminution de la contractilité intrinsèque du VD, qui peut se retrouver dans différents contextes cliniques, n'induit pas isolément de CPA. Par contre, associée à la ventilation en pression positive (qui augmente toujours au moins modérément la postcharge VD même si la compliance pulmonaire est non altérée), elle peut entraîner un découplage ventriculo-artériel et un aspect de CPA. Les principaux pourvoyeurs de dysfonction VD en réanimation sont la cardiomyopathie septique atteignant le VD, l'infarctus du myocarde étendu au VD, ou les cardiopathies VD secondaires aux assistances cardiaques, que nous ne détaillerons pas.

Enfin, l'acidose lactique primitive a été rapportée comme une cause de CPA [START_REF] Jardin | Acute cor pulmonale[END_REF], même si cette étiologie reste anecdotique.

-Le CPA est secondaire à une augmentation brutale et importante de la postcharge VD et de façon générale à toutes les situations entraînant un découplage ventriculo-artériel.

-Les deux principales pathologies pourvoyeuses de CPA sont l'EP et le SDRA.

E/ Prise en charge du coeur pulmonaire 1/ Principes généraux

Les principes du traitement du CPA ou du CPC décompensé sont la réduction de la postcharge VD, l'optimisation de la précharge VD, l'amélioration de la contractilité VD. Ces principes sont résumés dans la figure 6.

Réduction de la post-charge VD

Compte tenu de la réactivité vasculaire conservée au niveau du réseau artériolaire périphérique, il convient de limiter au maximum l'hypoxémie, l'hypercapnie, l'hypothermie et l'activation sympathique qui sont des facteurs pouvant majorer les résistances vasculaires pulmonaires via une vasoconstriction.

Le NO inhalé peut permettre de diminuer la postcharge du VD par son effet vasodilatateur spécifique de la circulation pulmonaire [START_REF] Bhorade | Response to inhaled nitric oxide in patients with acute right heart syndrome[END_REF][START_REF] Hajian | Pulmonary vascular effects of pulsed inhaled nitric oxide in COPD patients with pulmonary hypertension[END_REF]. C'est un outil thérapeutique recommandé dans les CPC (4), en revanche, les différentes études randomisées contre placebo dans le SDRA sont négatives [START_REF] Sud | Effect of prone positioning during mechanical ventilation on mortality among patients with acute respiratory distress syndrome: a systematic review and meta-analysis[END_REF].

Optimisation de la précharge VD

Dans le cadre d'une défaillance VD, le VD est souvent très dilaté et donc sa précharge est augmentée. L'expansion volémique est alors contre-indiquée car elle peut majorer la gêne au remplissage du VG. A l'inverse, certains auteurs ont proposé de réaliser prudemment une ultrafiltration afin de diminuer la dilatation VD et la pression dans les cavités cardiaques droites [START_REF] Taron-Brocard | Congestive heart failure: Treatment with ultrafiltration[END_REF]. Bien que séduisante, car n'induisant théoriquement pas de baisse de débit cardiaque puisque le VD travaille alors sur la portion plate de la courbe de Frank-Starling, aucune étude ne permet réellement de supporter cette stratégie.

Amélioration de la contractilité myocardique VD

L'hypotension artérielle est très mal tolérée, car cela diminue la pression de perfusion coronaire, ce qui crée de l'ischémie fonctionnelle VD. L'hypotension artérielle est une indication à introduire de la dobutamine (4), qui améliorerait la contractilité du VD, même si le rationnel ne reste pas prouvé et qu'une drogue inotrope peut avoir le désavantage de majorer la tachycardie et l'hyperkinésie du VG. En cas de non amélioration de la pression artérielle moyenne avec la dobutamine, ou même d'emblée pour certains, il faut introduire de la noradrénaline pour maintenir la pression de perfusion coronaire. A des doses minimes à modérées, la noradrénaline n'a pas d'effet délétère sur la circulation pulmonaire.

2/ Spécificités du coeur pulmonaire chronique

La prise en charge au long cours des patients ayant un CPC ne sera pas développée ici, compte tenu de la richesse de la littérature sur le sujet. Rapidement, elle comprend une prise en charge étiologique, avec la stabilisation de la maladie en cause si possible (BPCO, fibrose…), un régime hyposodé, des diurétiques, une oxygénothérapie, des anticoagulants, des inhibiteurs calciques, et la prévention des facteurs de décompensation (avec le recours aux vaccinations, au sevrage tabagique…). Par ailleurs, en cas de CPC post-embolique, il semble que la chirurgie permette une plus grande survie à 3 ans [START_REF] Delcroix | Long-Term Outcome of Patients With Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension : Results From an International Prospective Registry[END_REF]. Dans tous les cas, ces patients doivent être pris en charge dans des centres de référence (4).

Des techniques de dernier recours sont éventuellement envisageables en cas de décompensation de CPC sans amélioration avec le traitement médical maximaliste.

Les principales solutions envisageables sont l'assistance ventriculaire droite (ECMO veino-artérielle), la septostomie inter-atriale par ballon, la transplantation pulmonaire ou coeur-poumon (4).

L'embolie pulmonaire

En cas d'état de choc sur le CPA lié à une embolie pulmonaire, il est recommandé de désobstruer la lumière artérielle. Les techniques envisageables sont la thrombolyse systémique, et de manière plus anecdotique, la thrombectomie chirurgicale ou les techniques de désobstruction intra-luminale [START_REF] Konstantinides | ESC guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism[END_REF].

L'ECMO (extra-corporeal membrane of oxygenation) veino-artérielle est une technique de sauvetage qui permettrait, en cas de choc réfractaire, de maintenir une circulation et une oxygénation correcte en attendant la lyse du caillot. Les revues récentes dans la littérature rapportent des résultats encourageants [START_REF] Yusuff | Extracorporeal membrane oxygenation in acute massive pulmonary embolism: a systematic review[END_REF].

Le SDRA

La baisse de la postcharge dans le SDRA repose sur le contrôle de la pression motrice qui doit rester inférieur à 18 mmHg, de l'hypercapnie responsable d'acidose, et de l'hypoxémie responsable d'une vasoconstriction de la circulation pulmonaire. C'est le concept de ventilation protectrice du VD [START_REF] Vieillard-Baron | Acute cor pulmonale in ARDS[END_REF] pour laquelle il n'existe cependant pas de niveau de preuve suffisant pour la recommander. Par ailleurs, le décubitus ventral (DV) est aussi un moyen de lutte contre l'HTP grâce à l'amélioration de la compliance pulmonaire, la baisse de la capnie, et l'amélioration de l'oxygénation.

Cette amélioration hémodynamique retrouvée chez les patients en DV peut être un facteur expliquant la diminution de la mortalité dans le SDRA grâce au DV [START_REF] Guérin | Prone positioning in severe acute respiratory distress syndrome[END_REF].

-La prise en charge des patients ayant un CPC doit être faite en centre spécialisé.

-Le traitement en phase aigüe des patients ayant un coeur pulmonaire repose sur l'optimisation de la précharge, la baisse de la postcharge, et l'amélioration de la contractilité myocardique du VD.

-La noradrénaline est la drogue de choix pour lutter contre l'état de choc lié au coeur pulmonaire.

C. Conclusion

Le coeur pulmonaire est une atteinte cardiaque droite en rapport avec un découplage ventriculo-artériel. Aigue ou chronique, nous avons vu qu'il s'agit d'atteintes et d'étiologies différentes, avec des prises en charge spécifiques, même si la prise en charge globale hémodynamique repose sur les mêmes grands principes : baisse de la postcharge, optimisation de la précharge et perfusion d'amines vaso-actives pour corriger une hypotension artérielle lorsqu'elle est associée. Dans les situations plus spécifiques de réanimation, la recherche de CPA doit se faire en routine, avec la pratique régulière d'échocardiographie chez le malade à risque de développer un CPA (embolie pulmonaire massive, SDRA). Cette détection permet d'adapter le traitement. estimation de la POD *

Légende des figures

  cas d'augmentation brutale et significative des RVP, une certaine adaptation du VD est possible, décrite sous le nom de mécanisme d'Anrep qui permet de maintenir le couplage ventriculo-artériel, mais le VD est rapidement exposé au risque de surcharge systolique, surtout chez le patient en état critique ou l'hypotension souvent associée et le relargage des cytokines peuvent limiter ses possibilités d'adaptation (2). Compte tenu de sa faible élastance, il se dilate afin de s'adapter à cette surcharge. Du niveau d'augmentation des RVP, et donc des capacités d'adaptation du VD (maintien ou pas d'un certain niveau de débit cardiaque), va dépendre le niveau de pression pulmonaire générée. Dans les situations aiguës les plus sévères, la pression artérielle pulmonaire systolique est rarement au-dessus de 60 mmHg, alors que la pérennisation d'une augmentation moins sévère de la postcharge du VD va générer au cours du temps des pressions pulmonaires beaucoup plus élevées grâce à l'hypertrophie de la paroi libre du VD et l'évolution de la pathologie, jusqu'à la décompensation du CPC qui signe la défaillance (3). -La circulation pulmonaire est un système à basse résistance et à haute compliance. -L'HTP entraine une surcharge systolo-diastolique du VD. -Le niveau de pression artérielle pulmonaire systolique générée par cette surcharge va dépendre des capacités d'adaptation du VD : souvent inférieure à 60 mmHg en cas de surcharge brutale et significative, beaucoup plus élevée dans les cas plus chronique par hypertrophie du VD. A. Coeur pulmonaire chronique 1/ Physiopathologie Le CPC correspond à une altération chronique et progressive de la structure et de la performance du VD due à un remodelage progressif de la circulation pulmonaire. Il y a en effet une muscularisation des petites artères pulmonaires normalement non muscularisées, une vasoconstriction des vaisseaux, une hyperplasie endothéliale, une prolifération cellulaire, des microthromboses, une hypertrophie de la média et une fibrose intimale ce qui aboutit à une raréfaction de la microcirculation (4). Ces mécanismes vont entraîner une augmentation des RVP et une HTP définie par une pression artérielle pulmonaire moyenne supérieure ou égale à 25 mmHg au repos et 30 mmHg à l'effort (4). Après une phase adaptative comprenant une hypertrophie de la paroi libre du VD (classiquement supérieure à 10 mm en diastole), permettant le maintien d'un débit cardiaque normal, le CPC peut évoluer vers la défaillance VD au fur et à mesure du remodelage vasculaire pulmonaire et de l'augmentation des RVP. A partir de là, s'installe les signes de congestion veineuse avec de la stase hépatique, une insuffisance rénale congestive et des oedèmes des membres inférieurs. Dans une situation clinique de défaillance VD, plus large que la simple HTP pré-capillaire, Nikolaou et al. ont rapporté que la survie à 6 mois était diminuée en cas d'augmentation des phosphatases alcalines, témoin de la congestion veineuse hépatique (5). Le VD devient sévèrement dilaté et le débit cardiaque diminué voir effondré (3). Cette évolution peut être accélérée lors d'une décompensation du CPC.

2 /

 2 Démarche diagnostique Le diagnostic clinique précoce est difficile, car les signes initiaux sont frustres et peu spécifiques. L'insuffisance cardiaque droite se manifeste progressivement par une dyspnée d'effort, des signes de congestion hépatique (hépatalgie d'effort, hépatomégalie…), une tachycardie sinusale, un signe de Harzer (palpation d'un choc de pointe au niveau de l'épigastre, signe d'une hypertrophie ventriculaire droite), un souffle d'insuffisance tricuspide. L'ECG retrouve une tachycardie sinusale avec des signes d'hypertrophie auriculaire et ventriculaire droites, un bloc de branche droit complet ou incomplet. La radiographie de thorax montre une dilatation des cavités droites avec un aspect de « coeur en sabot ». Biologiquement, on retrouve des stigmates d'insuffisance rénale, d'insuffisance hépatocellulaire et des anomalies gazométriques. Le BNP (brain natriuretic factor) est souvent augmenté, témoin de la surcharge diastolique du VD. Concernant l'enquête étiologique, un interrogatoire minutieux permet souvent d'orienter sur la cause : antécédent familial, antécédent de maladie thromboembolique, prise de médicaments pourvoyeurs d'atteinte de la circulation pulmonaire, tabagisme, bronchopneumopathie chronique obstructive connue, obésité, syndrome d'apnée du sommeil, fibrose pulmonaire. En fonction de l'orientation clinique, des examens complémentaires peuvent être réalisés comme des gaz du sang à la recherche d'une hypoventilation alvéolaire, des épreuves fonctionnelles respiratoires à la recherche d'un syndrome restrictif ou obstructif ou d'un trouble de la diffusion, une échocardiographie à la recherche d'anomalies du coeur gauche, de fonction ou valvulaire, un angioscanner pulmonaire à la recherche d'un emphysème, d'une atteinte interstitielle ou d'une obstruction de la circulation pulmonaire, une polysomnographie du sommeil à la recherche d'un syndrome d'apnée du sommeil (4). Les principales cause d'HTP sont regroupées dans le tableau 1 (4).

  tableau de CPA est une défaillance ventriculaire droite, secondaire à l'installation brutale d'une HTP. Du fait du caractère inextensible du fourreau péricardique, la dilatation brutale du VD va directement impacter le fonctionnement du VG. Le mouvement paradoxal du septum interventriculaire s'observe lorsqu'il y a une inversion du gradient de pression entre les deux ventricules en télésystole. Cela est entre autres lié à l'allongement de la systole ventriculaire droite du fait de l'obstruction à l'éjection. Dans le CPA, le VG est comprimé par le VD (7), entrainant une altération de sa lusitropie. Aux troubles de la relaxation du VG liés à la surcharge en pression du VD (8) se rajoute une diminution du retour veineux pulmonaire. Ces altérations de la fonction diastolique VG retentissent directement sur le débit cardiaque systémique. On comprend donc pourquoi il est essentiel de s'intéresser à la fonction VD, ce d'autant qu'il y a un véritable cercle vicieux, car la baisse du débit cardiaque entraine une baisse du débit de perfusion coronaire et alors une ischémie myocardique fonctionnelle du VD majorant sa défaillance. En cas de CPA, la pression dans le VD se rapproche de la pression aortique, et la perfusion du VD est significativement altérée (9). Le tableau clinique de CPA est souvent beaucoup plus simple et tranché que celui de CPC dans la mesure où la défaillance VD apparaît rapidement. Les possibilités d'adaptation du VD à une augmentation brutale et importante des RVP sont limitées. Cependant, jusqu'à un certain stade, lorsque la dilatation VD n'est que modérée, le débit cardiaque peut encore être maintenu au prix d'une tachycardie, et le patient ne présente alors pas d'état de choc. C'est le cas de l'embolie pulmonaire (EP) dite à risque intermédiaire de mortalité (10) mais aussi chez certains patients présentant un syndrome de détresse respiratoire aigüe (SDRA) (11). Ces patients ayant un SDRA nécessitent très souvent la mise sous ventilation mécanique et présentent une baisse marquée de la compliance pulmonaire et des anomalies sévères des échanges gazeux. Ainsi, plus que le processus inflammatoire pulmonaire en lui-même, responsable d'une authentique atteinte de la circulation pulmonaire très périphérique (12), c'est l'existence d'une distension pulmonaire élevée et d'une vasoconstriction pulmonaire médiée par l'hypoxémie et l'hypercapnie qui sont responsables d'une augmentation des RVP (13). 2/ Démarche diagnostique Le diagnostic clinique de CPA est évoqué avant tout sur le contexte. L'instabilité hémodynamique est fréquente et souvent au premier plan. L'existence de variations respiratoires significatives de la pression artérielle est un bon signal d'alarme (14). Les signes d'insuffisance cardiaque droite sont aspécifiques, et peuvent être absents. Biologiquement, on peut, comme dans le CPC décompensé, retrouver des signes de congestion d'amont, avec une cholestase (5), une insuffisance rénale ou une augmentation du BNP témoin de la surcharge diastolique. L'augmentation de la troponine est plus un marqueur d'ischémie VD, et donc de pression transpariétale particulièrement élevée, que de simple surcharge diastolique. Elle représente donc un facteur de gravité. L'ECG peut retrouver des signes de surcharge droite et un axe hyperdroit (Figure 3). Nous avons récemment rapporté un score prédictif de survenue d'un CPA dans une large série de 752 patients ventilés pour un SDRA modéré à sévère (15). Les 4 facteurs qui étaient associés à la survenue d'un CPA dans cette situation clinique étaient la pneumonie comme cause du SDRA, une hypoxémie marquée avec un rapport PaO2/FiO2 < 150 mmHg, une PaCO2 ≥ 48 mmHg et une pression motrice (pression de plateau moins pression téléexpiratoire positive totale) ≥ 18 mmHg (15).En donnant 1 point à chaque facteur, le risque de survenue d'un CPA était de moins de 10% pour un score de 0 ou 1, autour de 20% pour un score de 2, de 30 à 40% pour un score de 3 et d'environ 70% pour un score de 4[START_REF] Dessap | Acute cor pulmonale during protective ventilation for acute respiratory distress syndrome: prevalence, predictors, and clinical impact[END_REF].Le coeur pulmonaire aigue est un diagnostic échocardiographique. Il correspond à une dilatation du VD (surcharge diastolique) associée à un mouvement paradoxal du septum interventriculaire en fin de systole (surcharge systolique).La dilatation du VD est diagnostiquée sur une coupe des quatre cavités (Figure4 -A), par voie apicale en échocardiographie transthoracique ou au niveau de l'oesophage moyen en échocardiographie transoesophagienne. Elle est attestée par un rapport des surfaces télédiastoliques des ventricules droit et gauche supérieur à 0,6 (16), même si une dilatation sévère (VD plus gros que le VG) ne nécessite aucune mesure. Le mouvement paradoxal du septum interventriculaire se visualise en coupe petit axe du VG, par voie parasternale en échographie transthoracique (Figure 4 -B) ou transgastrique en échographie transoesophagienne.

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 3 Principales étiologies Les deux situations cliniques les plus couramment pourvoyeuses de CPA sont le SDRA et l'EP, par augmentation brutale de la postcharge VD. Dans l'EP, le CPA est aussi un argument en faveur du diagnostic lors de la prise en charge d'un état de choc. Les causes de CPA sont brièvement exposées ci-dessous. a-CPA par augmentation sévère de la postcharge VD -L'EP En cas d'insuffisance circulatoire avec une suspicion clinique d'EP, la recherche d'un CPA est un élément clé du diagnostic. En cas d'absence de CPA, le diagnostic d'EP peut être éliminé de façon quasi certaine (7). Par contre chez un patient suspect d'EP sans signe de gravité, l'absence de CPA n'élimine pas le diagnostic.

  La ventilation mécanique des patients ayant un coeur pulmonaire est une situation à très haut risque. L'augmentation de la pression alvéolaire accroit les résistances vasculaires pulmonaires et la postcharge VD. Elle doit donc être la moins agressive possible et trouver le bon compromis entre ses effets bénéfiques sur l'aération pulmonaire et ses effets potentiellement délétères sur la circulation pulmonaire. L'optimisation des paramètres gazométriques est également un point crucial, dans le CPC comme dans le CPA.

3 /

 3 Spécificité du coeur pulmonaire aigue La prise en charge générale est résumée dans la figure 7.

Figure 1 Tableau 1 : 2 :-

 112 Figure 1 Enregistrement des pressions intravasculaires dans le ventricule gauche (LV) et le ventricule chez un patients ventilé pour un SDRA

  VCI < 15mm et virtuelle au sniff test : POD 5 mmHg -VCI 15/20 mm et vidange > 50% au sniff test: POD 10 mmHg -VCI 15/20 et vidange < 50% au sniff test: POD 15 mmHg -VCI < 25mm et vidange < 50% au sniff test : POD 20 mmHg -VCI et VSH dilatées (> 10mm): POD > 20 mmHg

	Coupe apicale 4 cavités
	Abréviations:
	VD: ventricule droit
	VG: ventricule gauche
	STDVD: surface télédiastolique du VD
	TD: télédiastole
	FR: fraction de raccoursissement

* Estimation de la POD :

-TAPSE: excursion systolique au plan de l'anneau tricuspide IT: insuffisance tricuspide PAP: pression artérielle pulmonaire VCI: veine cave inférieure POD: pression dans l'oreillette droite


Xavier Humbert
email: xavier.humbert@unicaen.fr

Andry Rabiaza

Laure Schonbrodt

Thibaut Raginel

François Le Bas

Docteur Xavier Humbert

Impact du déremboursement de l'olmésartan chez les patients hypertendus en soins premiers Impact of stopping reimbursement of olmesartan for hypertensive patients in primary care

Keywords: Olmesartan, hypertension, primary care

Aims of study: Since January 2017, Olmesartan-based treatment are no longer reimbursement by French national health insurance. Indeed, enteropathy cases, potentially lethal, were described in relation to this medication. Objectives were to study the impact of stopping the reimbursement of Olmesartan for hypertensive patients.

Patients and method: A descriptive retrospective study was performed with data from two primary care facilities in French occidental Normandy. To evaluate the blood pressure control, different blood pressure measurements were considered during the year before (period 1) and the year after (period 2) potential stopping Olmesartan. A medico-economic analysis was also realized.

Results: From June 2015 to July 2017, 107 hypertensive patients treated by Olmesartan were included. Among them, 47 patients (44 %) had an antihypertensive monotherapy. Olmesartan had been mainly switched by another sartan (75 %, 80/107) including valsartan (59%, 47/80). Mean blood pressures during period 1 and period 2 were not statistically different. Moreover, 83 % of patients were initially controlled with Olmesartan and 81 % after switching medication (p=0,86). The use of olmesartan generated an additional cost of 58% compared to the other drugs that replaced it during period 2.

Conclusions: Stopping Olmesartan reimbursement didn't seem to have a significant impact on blood pressure control of hypertensive patients while its cost is significant. In addition to potential serious side effects, olmesartan has not shown any improvement in cardiovascular morbi-mortality.

2

Résumé :

But de l'étude : Depuis janvier 2017, les traitements à base d'olmésartan ne sont plus remboursés par la Sécurité Sociale en France. En effet, des cas d'entéropathies exsudatives, potentiellement mortels, ont été décrit avec cette molécule. Il s'agissait d'étudier l'impact du déremboursement de l'olmésartan chez les patients hypertendus.

Patient et méthode : Il s'agissait d'une étude rétrospective descriptive à partir des données issues du logiciel métier de deux maisons de santé de Normandie occidentale. Pour évaluer le contrôle tensionnel des patients, les différentes prises de tension ayant eu lieu l'année précédant (période 1) et suivant (période 2) l'arrêt potentiel de l'olmésartan ont été analysées. Une analyse médicoéconomique était réalisée en complément.

Résultats : De juin 2015 à juillet 2017, 107 patients hypertendus traités par olmésartan ont été inclus.

Parmi eux, 47 patients (44 %) avaient une monothérapie anti-hypertensive. L'olmésartan avait été remplacé majoritairement par un autre sartan (75 %, 80/107) dont le valsartan (59%, 47/80). Les pressions artérielles moyennes durant la période 1 et la période 2 n'étaient pas significativement différentes. De plus, 83 % des patients avaient une HTA contrôlée avec l'olmésartan puis 81 % après le changement de traitement (p = 0,86). L'utilisation de l'olmésartan engendrait un surcoût de 58% par rapport aux autres molécules l'ayant remplacé lors de la période 2. Dans ce contexte, les recommandations françaises et européennes proposent, en plus des règles hygiéno-diététiques, l'utilisation de traitements médicamenteux [START_REF] Williams | ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension[END_REF][START_REF]Prise en charge de l'hypertension artérielle de l'adulte[END_REF]. Parmi ceux-ci, les sartans, inhibiteurs des récepteurs à l'angiotensine II, ont montré leur intérêt sur la réduction de la morbimortalité cardio-vasculaire et sont globalement bien tolérés [START_REF] Williams | ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension[END_REF].

Conclusions

Parmi les sartans, l'olmésartan est autorisé en France depuis 2003 et est indiqué dans l'HTA essentielle [START_REF]Base de données publique des médicaments[END_REF]. En juin 2012, Rubio-Tapia et al. ont rapportés 22 cas d'entéropathies exsudatives avec ce traitement [START_REF] Rubio-Tapia | Severe spruelike enteropathy associated with olmesartan[END_REF]]. L'agence américaine du médicament (Food and Drug Administration, FDA) a relayé en juin 2013 un rapport de pharmacovigilance sur cet effet indésirable de l'olmésartan [START_REF]Drug Safety Communication_olmesartan[END_REF]. Il en a été de même par la suite en France en juillet 2013 via l'Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) [START_REF]ANSM -Cas graves d'entéropathies associés avec l'olmésartan médoxomil -Point d'information -ANSM : Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé 2018[END_REF]. Dans ce dernier rapport, l'ANSM décrivait une augmentation du risque de malabsorption chez les patients traités par olmésartan en comparaison aux patients traités par un autre sartan. Ce risque augmenterait avec la durée du traitement et le dosage. De même, une étude complémentaire, réalisée en mars 2014, retrouvait que l'incidence des entéropathies sous olmésartan était de 5,58 cas pour 100 000 personnes-années alors qu'elle n'était que de 1,36 à 2,26 cas pour 100 000 personne-année avec les autres sartans [START_REF] Mezzarobba | Exposition aux différents sartans et risque d'entéropathies[END_REF]. Ainsi la commission de transparence de la Haute Autorité de Santé (HAS) a indiqué en avril 2015 que le bénéfice de l'olmésartan était insuffisant au regard des autres alternatives thérapeutiques disponibles [START_REF] Has | Commission de transparence-olmesartan[END_REF] et a suggéré le déremboursement de l'olmésartan. Ce déremboursement a été effectif au 31 décembre 2016 [START_REF]Confirmation arrêt olmesartan[END_REF].

Au cours de l'année 2016, les médecins généralistes (MG) français ont été encouragés à remplacer l'olmésartan par un autre antihypertenseur chez plus d'un million de patients traités par ce traitement.

Or, peu de travaux ont été mené afin de voir l'impact de ce changement thérapeutique sur l'équilibre tensionnel des patients souffrant d'HTA essentielle [11]. Il en est de même concernant les conséquences médico-économiques de ce changement de prise en charge.

Le but de ce travail était donc d'étudier l'impact du déremboursement de l'olmésartan chez les patients hypertendus suivis en soins premiers. L'olmésartan 10mg était utilisé par 30 patients (28,0 %), 20 mg par 60 patients (56,1 %) et 40 mg par 17 patients (15,9 %). L'olmésartan était utilisé en association fixe chez 39 patients (36,4 %). Il a été remplacé majoritairement par un sartan (74,7 %, 80/107) dont le valsartan (59,0 %, 47/80). Les autres changements étaient réalisés vers un inhibiteur de l'enzyme de conversion à l'angiotensine (IEC) (16,5 %, 16/107) dont le ramipril (80,5 %, 13/16), un inhibiteur calcique (8,0 %, 8/107) dont le lercanidipine (62,5 %, 5/8), un diurétique thiazidique (0,5 %, 1/107) ou un bêtabloquant (0,5 %, 1/107).

Patients et méthodes

Conception

Les PAS et PAD moyennes un an avant (période 1) et un an après (période 2) l'arrêt de l'olmésartan (Tableau 1) n'étaient pas significativement différentes. Il en était de même en fonction des classes d'antihypertenseurs choisies pour remplacer l'olmésartan (Tableau 2). De plus, 83,1 % des patients étaient contrôlés sous olmésartan initialement puis 81,3 % d'entre eux après le changement de traitement (différence non significative). De même, il n'y avait pas de différence significative en fonction des nouvelles classes antihypertensives choisies (Tableau 3). Concernant l'analyse médico-économique, le coût moyen des spécialités contenant de l'olmésartan était de 193,9±45,1 euros (IC 95% : 185,2 ; 202,5) lors de la période 1. Suite au changement de molécule, le coût des médicaments était significativement plus faible avec un coût moyen de 68,5±29,7 (IC 95% : 62,8 ; 74,2) (p<10 -5 ). Le nombre de consultation chez le MG n'était pas significativement différent (5,7±2,9 versus 5,1±2,4, p=0,06) mais le coût des consultations semblait plus important lors de la Période 1 [141,8±72,1 (IC 95% : 128,0 ; 155,6) versus 128,0±60,0 (IC 95% : 116,5 ; 139,5), p=0,04]. Ainsi, le coût total de la prise en charge sur l'ensemble des deux ans de suivi était de 532,2 ±126,5 euros (IC 95% : 508,0 ; 556,5) avec un coût significativement plus important lors de la période 1 par rapport à la période 2 [335,7±83,0 (IC 95% : 319,8 ; 351,6) versus 196,6±66,3 (IC ainsi une diminution du coût total de 58% (en considérant que le reste du traitement anti-hypertenseurs restait inchangé). Par ailleurs, l'olmésartan est le dernier sartan à avoir eu son autorisation de mise sur le marché. Il s'agit ainsi du seul sartan qui n'est pas encore passé dans le domaine public, il n'est ainsi pas génériqué. De plus, l'olmésartan n'a pas montré d'amélioration de la morbidité cardiovasculaire à la différence d'autres sartans [START_REF] Imai | Effects of olmesartan on renal and cardiovascular outcomes in type 2 diabetes with overt nephropathy: a multicentre, randomised, placebo-controlled study[END_REF]. En conséquence, en plus de provoquer des effets indésirables potentiellement graves, il n'a pas montré son effectivité chez le patient hypertendus et son coût est plus élevé que les autres antihypertenseurs. On estimait en 2012, qu'il y avait 827 731 patients traités par sartans en France [START_REF] Mezzarobba | Exposition aux différents sartans et risque d'entéropathies[END_REF]. En se basant sur notre échantillon, on peut estimer que le déremboursement de l'olmésartan a permis de faire une économie d'environ 115 millions d'euros (115 137 382 euros -IC 95% : 102 307 755 ; 127 967 721) lors de la première année suivant cette décision. Ainsi, la suppression de son remboursement semble justifiée à plus d'un titre.

Notre travail a cependant des limites. Notre étude n'a inclus que 107 patients, un manque de puissance est donc possible. Le faible taux de patients sous olmésartan -expliquant le faible effectif -présage peut-être d'un problème de santé publique surestimé. De plus, seules 10 patientèles de deux pôles de santé universitaire ont été étudiées dans notre travail, un biais de sélection est donc envisageable.

Cependant, 44,0 % des patients avaient une monothérapie antihypertensive et 36,5 % avaient une bithérapie. Ceci est proche de la moyenne nationale (47% de monothérapie et 35% de bithérapie). De plus, 46,7 % des patients étaient des hommes pour 50% en population générale. Un biais de classement était aussi possible du fait de l'utilisation des seules données de pression artérielle mesurées au cabinet médical. Des automesures à domicile auraient été pertinentes. Ainsi, il y a probablement une surestimation des patients hypertendus contrôlés dans notre étude (plus de 80 %) alors qu'ils ne sont que 55 % en population générale [START_REF] Perrine | L'hypertension artérielle en France : prévalence, traitement et contrôle en 2015 et évolutions depuis[END_REF].

Conclusion

En conclusion, dans notre étude le déremboursement de l'olmésartan n'avait pas de répercussion sur l'équilibre tensionnel des patients hypertendus traités alors que son coût était important. En plus d'effets indésirables potentiellement graves, l'olmésartan n'a d'ailleurs pas prouvé d'amélioration de la morbi-mortalité cardio-vasculaire.

Déclarations d'intérêt

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d'intérêt. après (période 2) l'arrêt de l'olmésartan -Mean blood pressure measured in primary care one year before (Period 1) and one year after (Period

:

  Le déremboursement de l'olmésartan n'a pas eu de répercussion sur l'équilibre tensionnel des patients hypertendus alors que son coût est important. En plus d'effets indésirables potentiellement graves, l'olmésartan n'a pas prouvé d'amélioration de la morbi-mortalité cardiovasculaire. Mots-clés : olmésartan, hypertension artérielle, soins premiers Introduction L'hypertension artérielle (HTA) est un facteur de risque cardiovasculaire décrit depuis de nombreuses années. Elle est définie comme une pression artérielle systolique (PAS) ≥ 140 mmHg ou une pression artérielle diastolique (PAD) ≥ 90 mmHg, mesurées au cabinet médical et confirmées sur plusieurs consultations successives [[1]]. Il s'agit d'une maladie chronique fréquente et qui constitue le premier motif de consultation en médecine générale dans le monde [2].

  Il s'agissait d'une étude observationnelle rétrospective de patients hypertendus traités initialement par olmésartan suivis en soins premiers au travers de l'analyse de dossiers médicaux. Ils étaient issus des patientèles « médecins traitants » de deux maisons de santé situées en Normandie occidentale, l'une en milieu urbain (Deauville) et l'autre en milieu rural (Domfront). Ainsi, 10 patientèles ont permis de constituer cet échantillon, raisonné, afin de limiter une éventuelle variabilité des pratiques en fonction des localisations géographiques et des modes de pratique. Les praticiens contactés consentaient à participer à l'étude et leurs dossiers médicaux étaient informatisés afin de permettre une requête automatique des patients hypertendus traités par olmésartan en 2014, année précédant les premiers changements thérapeutiques. Le recueil des données a été réalisé entre les mois de janvier et juillet 2018. Il a porté sur l'ensemble des patients sous olmésartan en 2014 suivis au sein de nos structures de soins. Les données des années 2014 à 2017 soit un an avant et un après le changement potentiel de l'olmésartan par une autre molécule antihypertensive ont été étudiées. Cette période de suivi (deux ans pour chaque patient) était basée sur la date de changement de l'olmésartan (ayant eu lieu entre juin 2015 et juillet 2017) par une (ou des) autre(s) molécule(s) anti-hypertensive(s) afin de recueillir les données liées à l'HTA sur l'année précédant et suivant le changement de ce traitement. Le suivi tensionnel relevé a permis de calculer les pressions artérielles moyennes systolique et diastoliques avant (période 1) et après (période 2) le changement de l'olmésartan. L'HTA était considérée comme « contrôlée » si les PAS et PAD moyennes de la période considérée étaient inférieures ou égale à 140/90 mmHg. Population étudiée Les critères d'inclusion étaient : • Patient hypertendu selon les critères de l'ESH/ESC [1] ; • Patient >18 ans ; • traités par olmésartan et ayant arrêté ce traitement après avril 2015. Les critères d'exclusion étaient : • Patient hypertendus traités par une autre (d'autres) molécule(s) que l'olmesartan ; • N'ayant pas arrêté son traitement par olmésartan après juillet 2017 ; • Ou ayant arrêté son traitement par olmésartan pour une autre raison que le déremboursement. Recueil des données suivant : AXISANTE® ou WEDA®. Une requête informatique était effectuée pour sélectionner les patients hypertendus. Le mot-clé recherché était : « olmesartan ». Puis, après vérification des critères d'inclusion et d'exclusion, les données étaient extraites manuellement des dossiers. Elles étaient rendues anonymes par le praticien lors de la constitution de la base de données. Variables étudiées A l'aide d'une recherche bibliographique, nous avions identifié différentes variables d'intérêt pour notre étude [11]. Nous avons recueilli les données démographiques des patients sélectionnés (âge, genre), le type d'olmésartan prescrits (médicament princeps, posologie, association d'antihypertenseurs), nombre et type de traitements antihypertenseur pris au moment du changement de traitement, la date du changement de l'olmésartan, la (les) molécule(s) remplaçant l'olmésartan, les prises de PAS et PAD l'année précédant (période 1) et suivant l'arrêt de l'olmésartan (période 2) ainsi que le nombre de consultations chez le MG lors de ces deux périodes. Concernant l'analyse médico-économique, nous avons basé nos estimations (en euros) sur les données recueillis au sein de notre échantillon. Ainsi, nous avons estimé le coût moyen de la prise en charge (coût annuel de la molécule utilisée + coût des consultations auprès des MGs) lors des deux périodes. Le coût des médicaments a été estimé en utilisant les prix donnés sur la base de données en ligne THERIAQUE®. Le coût estimé d'une consultation de MG était de 25 euros par consultation. Limitation des biais Nous avons recueilli toutes les données à l'aide d'une requête informatique systématique pour limiter la perte d'informations. Pour limiter les biais de recrutement, nous avons extrait ces données de deux maisons de santé différentes. Analyse statistique Les variables quantitatives ont été présentées sous forme de moyennes et écart-type avec le minimum et le maximum. Les variables qualitatives ont été décrites avec les effectifs et les proportions de chaque modalité. Le caractère gaussien des variables quantitatives a été évalué à l'aide du test de Shapiro-Wilk. Les variables quantitatives ont été comparées entre deux groupes en utilisant le test t de Student lorsque les conditions paramétriques étaient réunies. Dans les autres cas, le test non paramétrique de Mann et Whitney a été réalisé. Les variables qualitatives ont été comparées à l'aide du test du Chi-deux ou du test exact de Fisher selon les effectifs théoriques. Le risque de première espèce alpha a été fixé à 5 % pour toutes les analyses. L'ensemble des analyses a été réalisé grâce au logiciel NCSS (NCSS 12 Statistical Software (2018). NCSS, LLC. Kaysville, Utah, USA, ncss.com/software/ncss). Comité d'éthique Cette étude a fait l'objet d'un avis favorable du comité local d'éthique de la recherche en santé de Caen. Résultats Entre le 26 juin 2015 et le 03 juillet 2017, 107 patients hypertendus traités par olmésartan ont été inclus. Aucun des patients sélectionnés sur l'année 2014 n'avaient poursuivis l'olmésartan après le 03 juillet 2017 (100% de changement). Ils avaient en moyenne 69 ± 12 ans [27-92 ans] et 50 (46,7 %) étaient des hommes. Il n'y avait aucun perdu de vue. A l'inclusion, 47 patients (44,0 %) avaient une monothérapie antihypertensive, 38 (36,5 %) avaient une bithérapie antihypertensive, 14 (12,5 %) avaient une trithérapie antihypertensive, 5 (5,0 %) avaient une quadrithérapie antihypertensives et 3 (2,0 %) avaient cinq traitements antihypertenseurs.

  Pression Artérielle Diastolique, PAS : Pression Artérielle Systolique Tableau 2. Pression artérielle moyenne systolique mesurée en soins premiers un an avant (période 1) et un an après (période 2) l'arrêt de l'olmésartan en fonction de la nouvelle classe anti-hypertensive choisie -Mean systolic blood pressure measured in primary care one year before (Period 1) and one year after (Period 2) olmesartan stopping analysed with the new antihypertensive drug class used Inhibiteurs de l'Enzyme de conversion à l'Angiotensine Tableau 3. Contrôle tensionnel en soins premiers un an avant (période 1) et un an après (période 2) l'arrêt de l'olmésartan en fonction de la nouvelle classe anti-hypertensive choisie -Blood pressure control in primary care one year before (Period 1) and one year after (Period 2) olmesartan stopping analysed with the new antihypertensive drug class used

		2) olmesartan stopping
	Avec	olmésartan	Après	arrêt	de	p
	(période 1) 130,9 ± 8,9 77,3 ± 3,7 89 (83,1 %) PAD : Avec PAS (mmHg) PAD (mmHg) Patients contrôlés [n, (%)] (période 1) Sartan 132,0 ± 7,8 IEC 130,0 ± 10,0 olmésartan Inhibiteurs calciques 127,0 ± 8,5 olmésartan (période 1) [n, (%)] Sartan 66/80 (82,5%) IEC 14/16 (87,5%) Inhibiteurs calciques 7/8 (87,5%) IEC : Sous IEC : Inhibiteurs de l'Enzyme de conversion à l'Angiotensine l'olmésartan (période 2) 132,7 ± 9,3 77,7 ± 4,8 87 (81,3 %) Après arrêt de l'olmésartan (période 2) 134,0 ± 8,7 127,0 ± 11,9 130,0 ± 5,6 Après arrêt olmésartan (période 2) [n, (%)] 62/80 (77,5%) 14/15 (93,3 %) 8/8 (100%)	non significatif non significatif non significatif P non significatif non significatif non significatif P non significatif non significatif non significatif