Bernard Redoules Iade
email: b-redoules@chu-montpellier.fr

Dochead dossier

Keywords: alliance thérapeutique, anxiété, bloc opératoire, hypnose, pédiatrie, stratégie anesthésique

L'hypnose devient de plus en plus usitée dans le parcours de soins de l'enfant. Au bloc opératoire, en prémédication ou lors de l'induction anesthésique, ces techniques permettent de prévenir et gérer l'anxiété peropératoire avec un effet bénéfique sur le confort des jeunes patients et leur réhabilitation postopératoire. Retour d'expérience du Centre hospitalier universitaire de Montpellier, qui l'utilise depuis 2012 et évalue actuellement son impact sur le vécu postopératoire du patient.

de la chirurgie. Ceci permettait aux futurs opérés de s'identifier aux enfants présents dans le film, de visualiser les lieux, de dédramatiser la situation et d'améliorer le vécu de leur passage au bloc opératoire.

TEG1 Dans le même temps, deux questionnements se présentaient à nous : une problématique institutionnelle, visant à développer de façon significative la chirurgie ambulatoire, et une autre, plus pratique, qui s'intéressait à l'accompagnement pouvant être proposé aux patients lors de chirurgies réalisées sous anesthésie locale.

TEG1 Parallèlement, à partir de 2010, une formation institutionnelle dirigée par l'Institut français d'hypnose a permis aux infirmiers et aux Iade de suivre une session d'une dizaine de jours sur l'hypnoanalgésie en milieu hospitalier, permettant de réaliser une initiation à ce type d'approche.

T1 Accompagner l'enfant à appréhender son parcours clinique

L'accompagnement proposé aux jeunes patients de chirurgie pédiatrique s'appuie d'abord sur un film, qui permet d'intégrer l'enfant dans un parcours décrivant son chemin clinique afin qu'il en découvre via l'image les différentes étapes. Grâce au film, il va visualiser des lieux, des situations et des personnages auxquels il peut s'identifier. Cela lui permet également d'éviter de fantasmer sur des approches ou des pratiques au sein du bloc opératoire qu'il imagine, de prime abord, comme un lieu hostile, froid et impersonnel.

T2 La consultation

Il s'agit de l'étape indispensable dans notre approche, puisqu'elle va permettre au chirurgien en fonction de l'indication opératoire, de la localisation, de la durée approximative de la chirurgie et de l'âge de l'enfant, de lui proposer de réaliser cette intervention sous hypnose.

La consultation d'anesthésie, si elle reste classique pour faire le point sur les antécédents médicaux de l'enfant et de sa famille, va par ailleurs être l'occasion d'identifier les centres d'intérêts de l'enfant, de lui rappeler les conditions de la chirurgie et de l'informer de la visite que nous lui ferons le matin même, avant sa venue au bloc opératoire.

T2 Visite du service de chirurgie ambulatoire

En amont de l'acte opératoire, la visite du service ambulatoir pose le cadre de l'hospitalisation, l'heure d'arrivée dans la matinée, les conditions du jeûne, la présentation du service. Un livret explicatif (L'hypnose c'est quoi ?) est remis à l'enfant et à ses parents ainsi qu'un questionnaire (intitulé Pour mieux te connaître) qui devra être rapporté rempli le jour de la chirurgie.

T2 Le jour de la chirurgie

L'arrivée de l'enfant se fait en milieu ou fin de matinée, en fonction du programme opératoire. Dès qu'il est là, nous passons le voir ainsi que sa famille pour leur expliquer le déroulement de l'intervention, quel va être notre rôle, ce que nous attendons du petit patient. Tout en nous inspirant du questionnaire, nous cherchons une thématique intéressant l'enfant qui servira de support pour la séance d'hypnose. Cette visite a pour but d'établir un premier contact avec l'enfant et ses parents, de gagner sa confiance mais également de répondre à toutes les questions qu'il pourrait se poser. Sachant que, dans les faits, seulement 15 % de la communication est verbale : l'attitude, la posture, l'intonation, le sourire vont être des éléments essentiels pour favoriser l'alliance thérapeutique qui sera le socle de la séance d'hypnose.

T2 Au bloc opératoire TEG1 L'accueil de l'enfant au bloc opératoire constitue le point crucial. Il est personnalisé en fonction des centres d'intérêts de l'enfant et va permettre de focaliser son attention sur l'infirmier anesthésiste hypnopraticien. Cet interlocuteur privilégié doit être le seul intervenant auprès de l'enfant ; tout doit s'articuler autour de lui. TEG1 L'entrée en salle d'opération se fait directement, dans une salle préalablement préparée, lumière tamisée, panneau indiquant sur la porte qu'une séance d'hypnose est en cours, personnel prêt en salle et table opératoire installée par l'Ibode. Celui-ci a anticipé cette mission afin de faire le moins de bruit et de perdre le moins de temps possible entre l'entrée en salle et le début de l'intervention. TEG1 L'installation, la plus confortable pour l'enfant, se fait en collaboration avec le chirurgien. Le début de la séance d'hypnose renforce encore cette hyper focalisation de l'attention du jeune patient afin, progressivement, de l'aider à faire abstraction de tout l'environnement extérieur pour se concentrer sur son monde intérieur.

TEG1 Le préchamp opératoire est réalisé en accord avec l'Iade au moment le plus opportun, généralement inclus dans la séance (le feu vert est donné par un signe de tête).

La phase de l'intervention la plus délicate reste souvent la réalisation de l'anesthésie locale, seul moment parfois ressenti par certains enfants comme désagréable et nécessitant un approfondissement de la transe. C'est encore là que la collaboration avec l'équipe chirurgicale se révèle essentielle : l'Ibode va jouer le rôle de modérateur, permettant tantôt de temporiser ou, au contraire, d'enclencher le début de la chirurgie.

TEG1 Durant tout le geste chirurgical, l'accompagnement de l'Iade va se faire en observant l'enfant et les traits de son visage. L'hypnopraticien peut également se fier au rythme cardiaque et respiratoire de l'enfant, sachant que celui-ci est monitoré, et ainsi adapter son discours ou la profondeur de la transe en fonction des observations réalisées.

TEG1 Il va utiliser les gestes pour prévenir son collègue Ibodesouvent sous les champs opératoiresdes éventuelles difficultés rencontrées et ainsi demander au chirurgien soit de réinjecter de l'anesthésique local, soit d'attendre que celui-ci soit efficace.

TEG1 À la fin du geste chirurgical, le retour en chambre se fait immédiatement sans passer par la salle de réveil.

T2 Le retour en chambre et la sortie

Dès le retour dans sa chambre, l'enfant peut boire et manger sans aucune précaution particulière. La sortie vers le domicile se fera très rapidement, généralement dans l'heure qui suit, et dès que le chirurgien sera venu voir l'enfant et ses parents pour leur donner les consignes postopératoires.

T1 Une étude pour étayer la réflexion sur la pratique de l'hypnose TEG1 Les interventions réalisées sous hypnose ont débuté en 2012 au Centre hospitalier de Montpellier et nous avons réalisé une étude préliminaire observationnelle de faisabilité de 2012 à 2014 afin de savoir si cette pratique pouvait présenter un intérêt dans notre volonté de prise en charge des chirurgies sous anesthésie locale [START_REF] Philippe | L'hypnoanalgésie comme alternative à l'anesthésie générale en chirurgie pédiatrique… c'est possible ! Anesthésie & Réanimation[END_REF]. Durant cette étude, 60 enfants ont été opérés, 41 dossiers ont été exploitables de façon précise pour disposer de données fiables. Il s'agissait d'enfants et d'adolescents âgés de 5 à 18 ans pour des chirurgies qui ont duré de 5 à 60 minutes. La plupart des interventions concernaient l'extrémité céphalique (la tête pour 59 % d'entre elles).

TEG1 Le bilan a été plus qu'encourageant puisqu'aucune chirurgie n'a été convertie en anesthésie générale et que la douleur moyenne des enfants a été cotée à 2,4 sur 10, en particulier au moment de l'anesthésie locale.

Le score de satisfaction des parents était excellent puisque supérieur à 90 %.

TEG1 Toutefois ces résultats ne concernaient que des patients volontaires pour une opération sous hypnose. C'est pourquoi la décision a été prise dès la fin 2014 de démarrer une étude prospective en 2015, randomisée contrôlée monocentrique, afin d'affirmer ou d'infirmer ces premières données.

L'objectif principal de ce travail était d'évaluer et de comparer quel pouvait être l'impact de deux stratégies anesthésiques (anesthésie générale versus hypnose), sur le devenir et le vécu postopératoire de l'enfant.

T2 Matériel et méthodologie

TEG1 La méthodologie employée a consisté à demander au chirurgien concerné de proposer de participer à cette étude à tous les enfants de 7 à 16 ans opérés pour une chirurgie plastique superficielle d'une durée inférieure à 90 minutes. Un tirage au sort pour définir le groupe (Anesthésie générale ou Hypnose), était ensuite réalisé lors de la consultation d'anesthésie.

TEG1 En ce qui concerne la prévention de l'anxiété, pour le groupe Anesthésie générale, elle a été réalisée avec une benzodiazépine (midazolam). Pour le groupe Hypnose, elle s'est faite via la visite en chambre, quelques minutes avant la descente au bloc opératoire, de l'infirmier anesthésiste chargé de la séance d'hypnose. TEG1 L'anesthésie générale était standardisée et des plus classiques, l'anesthésie locale a été standardisée dans les deux groupes.

Les critères de conversion en anesthésie générale ont été préétablis, que ce soit en raison de l'inconfort du patient ou du chirurgien.

TEG1 Le recueil de données a porté sur :

• l'anxiété à l'aide de l'échelle mY-PAS ;

• la douleur évaluée grâce à l' EVA (échelle visuelle analogique) (figure 1) et la FPS-R (Faces Pains Scale revised, échelle des visages) (figure 2) ; • la sédation par le biais de l'échelle de sédation (EDS) (figure 3). En effet, il n'y a eu, comme lors de la première étude observationnelle, aucune conversion en anesthésie générale. De plus, dans le groupe Hypnose, le constat est d'ores et déjà posé que nous retrouvons moins de douleur postopératoire, moins de sédation et que la sortie vers le domicile est plus rapide.

TEG1 Au terme de cette étude, ce type de chirurgie va être standardisé au bloc opératoire pédiatrique. La prise en charge de gestes réalisés sous anesthésie locale et accompagnement hypnotique devra faire partie intégrante de la stratégie anesthésique proposée à nos petits patients.

  TEG1 D'autres éléments ont été examinés comme les délais entre l'heure d'arrivée en salle de surveillance post interventionnelle et l'heure de la sortie vers le domicile, ou encore l'évaluation, à distance du geste opératoire, de troubles comportementaux postopératoires (échelle Patient Health Questionnaire [PHBQ]) (figure 4). T2 Premiers résultats TEG1 L'étude est à présent terminée et les résultats sont en cours d'analyse mais les premiers résultats intermédiaires (23 dossiers sur 60) sont déjà très encourageants (tableaux 1 et 2).

Figures Red_fig1 Figure 1 .Figure 2 .

 Red_fig112 Figures Red_fig1 Figure 1. Échelle visuelle analogique (EVA) pour l'évaluation de la douleur. © B. Redoules sur 1 colonne + marge près de son appel

Tableau 1. Présentation des 23 patients sur 60 de l'analyse intermédiaire.

	Caractéristiques	Patients (n = 23)
	Démographie
	Âge en années	9,4 ± 2
	Sexe : n (%)	Féminin : 14 (61 %)	Masculin : 9 (39 %)
	Type de chirurgie	n (%)
	Tumeurs cutanées	19 (82,7 %)
	Ostéoplasties	1 (4,3 %)
	Reprise de cicatrice	2 (8,7 %)
	Ablation de matériel d'ostéosynthèse (AMOS)	1 (4,3 %)
	Sur

une colonne + marge près de son appel Tableau 2. Évaluations des 23 patients sur 60 de l'analyse intermédiaire.

  La démarche mise en place depuis sept ans au Centre hospitalier universitaire de Montpellier permet d'améliorer le vécu hospitalier des enfants lors de leur passage au bloc opératoire. Elle repose sur un ensemble d'éléments constitués de la qualité de l'accueil, de la communication hypnotique et de la chirurgie sous hypnose.

	Sédation	1,2 ± 1,3	0 ± 0	0,005
	Délais SSPI -Sortie	115 ± 64	50,5 ± 19	0,001
	Domicile (minutes)
	Troubles	0,55 ± 2,3	0,25 ± 0,6	0,773
	comportementaux
	postopératoires
	(PHBQ à J 15)
	Sur une colonne + marge près de son appel
	T1 Conclusion
	Données évaluées	Groupe Anesthésie générale	Groupe Hypnose	p
		(n = 11 ; 48 %)	(n = 12 ; 52 %)
	Anxiété, Séparation	4,8 ± 1,1	4,3 ± 1,2	0,079
	Douleur	EVA : 1,1 ± 2	0,5 ± 1	0,565
		FPS-R : 1,6 ± 2	0,2 ± 0,6	0,046


Thierry Quesnel
email: thierry.quesnel@gmail.com

Gilles Cholley

Jean-Jacques Lehot

Chirurgien Gilles Cholley

Médecin Anesthésiste-Réanimateur

Pu-Ph

La simulation en santé : méthodes et approches

Keywords: formation, mannequin anatomique, réalité augmentée, réalité virtuelle, serious game, simulation

T1 Un peu d'histoire

Les définitions nombreuses de la simulation témoignent de la difficulté de rendre compte avec exactitude de cette notion complexe. Le verbe ʺsimulerʺ est emprunté au latin avec les sens de feindre, imiter, copier, prendre l'apparence de, faire semblant… Nous percevons ainsi la richesse de ce concept qui fait partie intégrante de la vie humaine dès ses débuts : le jeu et son rôle dans l'apprentissage cognitif social de l'enfant, par exemple, mais probablement aussi depuis les origines de l'histoire humaine.

T2 De l'art de la guerre…

TEG1 Dès l'Antiquité, nous retrouvons trace de jeux à portée éducative et pédagogique pour les enfants : hochets, animaux en tissu, poupées, et également jouets mobiles, lettres prédécoupées, etc. De même, il existe de nombreux témoignages de jeux d'apprentissage d'activités guerrières majoritairement : dès le V e siècle avant J-C chez Platon et Aristote [START_REF] Granry | Rapport de mission, État de l'art (national et international) en matière de pratiques de simulation dans le domaine de la santé[END_REF] ; puis au Moyen-Âge, par exemple la quintaine [START_REF] De | Cligès[END_REF], un jeu d'adresse consistant à percuter avec une lance un mannequin armé simulant un adversaire, qui est aussi un entraînement au combat et aux joutes ; l'arrivée des échecs en Europe à la Renaissance ; ou encore au XIX e siècle en Allemagne, l'apparition du Kriegsspiel 1 , qui s'apparente déjà à un serious game. TEG1 Actuellement, outre le domaine militaire, la simulation est très répandue dans les secteurs à risques tels que l'aéronautique, la marine marchande et l'industrie nucléaire, considérés comme très sûrs [START_REF] Granry | Rapport de mission, État de l'art (national et international) en matière de pratiques de simulation dans le domaine de la santé[END_REF].

T2 …aux techniques de soins

TEG1 Dans le domaine de la santé, la simulation, en tant que méthode d'apprentissage, se pratique sur des cadavres, des animaux, ou même des hommes : en 1559, l'illustre chirurgien et anatomiste Ambroise Paré reproduit la terrible blessure du roi Henri II en enfonçant des tronçons de lances par l'oeil droit des têtes de condamnés décapités à la hâte ʺpour l'occasionʺ, afin de tenter de sauver le roi. Beaucoup plus tard, le chirurgien Charles-François Félix de Tassy opère avec succès, le 18 novembre 1686, le roi Louis XIV, d'une fistule anale. Auparavant, il s'était exercé in vivo sur des malades ʺréquisitionnésʺ pour l'occasion dans les hospices de Paris.

TEG1 En 1759, Angélique-Marguerite Le Boursier du Coudray, « jurée sage-femme » de Paris, obtient un brevet royal signé de Louis XV qui l'autorise et l'aide financièrement à enseigner « l'art des accouchements » dans tout le royaume [START_REF] Gelbart | The king's midwife. A history and mystery of madame du Coudray[END_REF]. Elle débute alors un tour de France de 25 ans pendant lequel elle formera 5 000 accoucheuses grâce à un manuel abordant la quasi-totalité des situations et à un véritable mannequin d'accouchement qu'elle a conçu elle-même reproduisant grandeur nature le bassin d'une femme, une poupée de la taille d'un nouveau-né et différents accessoires (figure 1) [START_REF]La « machine de Madame du Coudray[END_REF]. Le réalisme et l'exactitude des détails anatomiques, la mobilité des pièces et la mise en dynamique sont confondants d'ingéniosité.

TEG1 Les mannequins ne cesseront dès lors de se perfectionner, du mannequin de bois articulé de Madame Chase utilisé pour la pratique des soins de nursing de base à partir de 1910 au Hartford Hospital Training School of Nurses, dans le Connecticut ; en passant par le fameux Resusci Anne, mannequin de taille humaine et d'apparence réaliste, développé par le fabricant de jouet norvégien Åsmund Laerdal en 1960 pour l'enseignement des techniques de bouche-à-bouche, jusqu'aux mannequins haute fidélité actuels conçus avec des matériaux complexes et des interfaces informatisées (figure 2).

T1 Méthodes et approches de la simulation en santé

De nombreuses définitions de la simulation en santé existent ; nous reprenons ici celle retenue dans le rapport de mission de la Haute Autorité de santé : « Le terme simulation en santé correspond à l'utilisation d'un matériel (comme un mannequin ou un simulateur procédural), de la réalité virtuelle ou d'un patient standardisé pour reproduire des situations ou des environnements de soin, dans le but d'enseigner des procédures diagnostiques et thérapeutiques et de répéter des processus, des concepts médicaux ou des prises de décisions par un professionnel de santé ou une équipe de professionnels. » [START_REF] Granry | Rapport de mission, État de l'art (national et international) en matière de pratiques de simulation dans le domaine de la santé[END_REF] TEG1 Plusieurs méthodes de simulation peuvent être utilisées dans le secteur de la santé. Les simulations sur l'animal permettent un apprentissage de gestes plus ou moins complexes et l'établissement de nouvelles techniques. Celles-ci sont très encadrées par la loi et n'ont lieu qu'en cas d'absence de substitut possible.

TEG1 Les simulations sur l'homme peuvent être pratiquées sur les corps de personnes décédées ayant choisi d'en faire don à la science. Dans ce domaine, une avancée conséquente a été réalisée par le laboratoire d'anatomie, de biomécanique et de simulation de l'université de Poitiers, en collaboration avec l'Institut Prime : les chercheurs ont mis au point un système permettant de simuler les pulsations artérielles, la recoloration chaude des tissus, la turgescence veineuse, une température corporelle et le mouvement respiratoire, à partir d'un corps [START_REF]Simulation à haut degré de réalisme en Médecine interventionnelle, un nouveau modèle utilisant un corps reperfusé et reventilé[END_REF].

Ces simulations permettent l'apprentissage de gestes plus ou moins complexes, mais aussi, dans le cas de corps préparés selon la technique utilisée à Poitiers, d'interventions chirurgicales complexes et l'établissement de nouvelles techniques.

Les simulations humaines peuvent également s'appuyer sur des personnes volontaires, parfois des acteurs. C'est le cas, par exemple, pour les patients standardisés, des personnes entraînées à reproduire fidèlement l'histoire, les signes cliniques, la personnalité et les réactions émotionnelles d'un patient réel, et pour les jeux de rôles.

TEG1 Les simulations dites synthétiques utilisent des mannequins : les modèles basse fidélité reproduisent le corps humain en trois dimensions en totalité ou de façon partielle et sont statiques. Ils sont plutôt employés pour la simulation procédurale. Les mannequins haute fidélité possèdent une interface informatique complexe capable de reproduire permettent de reproduire un grand nombre de paramètres vitaux et signes cliniques selon les situations physiologiques ou pathologiques que l'n souhaite simuler. Ils peuvent être piloté par l'instructeur ou répondre de façon automatisée aux actions des participants. Ces mannequins permettent de simuler des prises en charge complexes en équipe.

TEG1 Enfin, il existe également des méthodes de simulation électroniques comme les serious game, des applications informatiques qui permettent à la fois de combiner des aspects pédagogiques, d'enseignement, d'apprentissage, d'information, avec des ressorts ludiques issus du jeu vidéo.

TEG1 La réalité virtuelle permet de plonger une personne dans un monde artificiel créé numériquement ; l'immersion dans ce monde virtuel se fait au moyen d'un casque spécifique, et éventuellement de gants. L'ensemble procure une expérience visuelle, mais potentiellement également auditive, haptique (qui a rapport au toucher et au sens kinesthésique) et olfactive.

TEG1 La simulation électronique peut également utiliser la réalité augmentée (figure 3). Il s'agit d'une interface virtuelle en deux ou trois dimensions qui vient enrichir la réalité en y superposant des informations complémentaires sur des supports divers (lunettes, visières, tablettes, etc.) Bien souvent, une même séance de simulation combine plusieurs méthodes ; par exemple, la simulation humaine et la simulation synthétique (mannequins) pour s'entraîner à prendre en charge un afflux massif de blessés comme dans une situation d'attentat.

TEG1 Différentes approches de la simulation peuvent être envisagées selon les objectifs recherchés :

• ce peut être l'apprentissage ou le perfectionnement du travail en équipe, portant sur des facteurs non techniques (la communication, par exemple) ; • la simulation peut être monodisciplinaire, pluridisciplinaire ou pluriprofessionnelle ; l'équipe complète s'entraîne dans ce cas ensemble (anesthésistes-réanimateurs, chirurgiens, internes, Iade et Ibode) [START_REF] Quesnel | Intérêt de la simulation in situ en équipe au bloc opératoire[END_REF] ;

• la simulation peut se pratiquer ex situ, dans un centre de simulation ou en dehors du lieu de travail habituel ; ou in situ, sur le lieu même de travail des participants.

Ces différentes approches peuvent chacune utiliser des méthodes de simulation diverses. Par exemple, la simulation procédurale peut se décliner avec des méthodes synthétiques (mannequins) et électroniques (réalité virtuelle, réalité augmentée).

T1 Conclusion

Si c'est probablement une technique d'apprentissage ʺvieille comme le mondeʺ, les avancées technologiques et l'imagination ouvrent de nouvelles possibilités dans la simulation. Il reste pour autant, à établir les intérêts et les limites de chaque approche et méthode. En effet, au-delà de l'intérêt qu'elle suscite en termes de nouveauté, la simulation exige une saine démarche d'analyse réflexive de ses objectifs, de ses outils, de sa pratique, ainsi que de ses résultats et conséquences.

C'est au prix de cet effort constant de recherche que la simulation prendra sa vraie place dans la formation initiale et continue des professionnels de la santé.

Note

FiguresQue_fig1Figure 1 .Figure 2 .Figure 3 .

 123 Figures Que_fig1 Figure 1. Conçu par Angélique-Marguerite Le Boursier du Coudray en 1759, le mannequin d'accouchement est remarquable par l'exactitude des détails anatomiques, la mobilité des pièces et la mise en dynamique. © May Karam Sur 1 colonne + marge près de son appel

Jeu de guerre se déroulant sur une table où le lieu de la bataille est constitué d'un décor modulaire planté sur des collines de sable simulant le relief. Les troupes sont représentées par de petits blocs de couleur. Il a été inventé en Prusse, par le baron von Reisswitz, après la défaite de Iéna en 1806. Le traité de paix maintenait alors l'armée prussienne sous la coupe de Napoléon 1 er . Dans ce contexte, beaucoup d'officiers préparaient la revanche, le Kriegsspiel leur permettait de s'entraîner discrètement à la stratégie au sein des cercles militaires.


Lucas Denoyel
email: lucas.denoyel@univ-lyon1.fr

Dochead dossier Sous-dochead La simulation en santé Surtitre formation Le centre de simulation, vers un décloisonnement des enseignements en santé

Keywords: centre de simulation, décloisonnement, organisation, pédagogie

Les conditions matérielles et techniques dans lesquelles les acteurs de l'enseignement des métiers de santé ont recours à la simulation diffèrent d'une institution à une autre. Cette situation peut entraîner une différence dans la nature même et l'apport pédagogique des formations qui y sont dispensées. Quel est le modèle d'un centre de centre de simulation en santé ? Au-delà des différentes catégories qui existent actuellement, il constitue une unité de lieu pour apprendre à exercer en équipe.

générique, des structures institutionnelles qui regroupent un ensemble de ressources humaines, scientifiques et éducationnelles, immobilières, techniques et logistiques ayant vocation à être utilisées au service de l'enseignement et de l'apprentissage dans le cadre de dispositifs -ou programmesde formation de professionnels de santé » [START_REF] Jaffrelot | Concevoir un centre de simulation[END_REF]. C'est la définition qu'a retenue la Haute Autorité de santé (HAS) dans son Guide de bonnes pratiques en matière de simulation en santé en 2012 [START_REF]Évaluation et amélioration des pratiques. Guide de bonnes pratiques en matière de simulation en santé[END_REF].

Néanmoins, sept ans plus tard, les pratiques diffèrent, si bien qu'il est utile de rappeler ce qu'est un centre de simulation, avant de s'interroger sur l'utilisation pouvant être faite de cet outil pédagogique actuellement.

T1 Organisation logistique et ressources humaines

TEG1 De tailles variées, les centres de simulation se composent quasiment tous a minima de cinq salles spécifiques :

• une salle de simulation (figure 1), équipée au plus près de la réalité afin de reconstituer de manière optimale l'environnement représenté (un bloc opératoire, une salle d'accouchement, un déchocage, etc.) et dans laquelle les différents scénarios seront joués. Cette salle sera par ailleurs munie d'une ou plusieurs caméras et microphones permettant de retransmettre et/ou d'enregistrer un scénario dans une salle dite ʺde débriefingʺ,

• une salle de débriefing (figure 2), dans laquelle les apprenants ne participant pas immédiatement au scénario joué pourront suivre en direct ce qui se passe dans la salle de simulation via un vidéoprojecteur ou un écran de grande taille ;

• une salle de régie (figure 3), coeur névralgique du centre, attenante ou pas à la salle de simulation équipée d'un miroir sans tain, depuis laquelle les formateurs et l'équipe technique piloteront le scénario en cours, que ce soit en faisant varier les constantes vitales du mannequin utilisé, en ajustant au fur et à mesure les caméras et le son, ou en donnant des instructions par oreillette à un ʺcompliceʺ (nommé "facilitateur"), présent en salle avec les apprenants ;

• un ou plusieurs espaces de rangement permettant de stocker l'ensemble du matériel utilisé.

Cet espace représente en général environ 20 % à 30 % de la surface totale au sol ;

• une ou des salles ʺsèchesʺ, dédiées à la réalisation de travaux pratiques, sans réelle nécessité d'équipements vidéos.

TEG1 Le ou les programmes d'enseignement mis en place au sein d'un centre de simulation, quelle que soit sa taille, sont toujours placés sous l'autorité d'un responsable pédagogique et/ou scientifique dont le temps dédié variera en fonction de l'activité du centre. Ces responsables encadrent des formateurs, professionnels de santé ayant suivi une formation spécifique en simulation, qui assurent les enseignements. TEG1 La simulation, même dite ʺbasse fidélitéʺ ou procédurale, comme l'apprentissage d'un geste (une ponction lombaire par exemple) ou d'un protocole (comme une prise en charge de réanimation cardio-pulmonaire sur un mannequin de secourisme), entraîne bien souvent une logistique conséquente. Selon la taille du centre de simulation, celle-ci sera assurée par un spécialiste technique ou une équipe technique dédiés. Ce spécialiste assurera notamment la mise en place des scénarios, la maintenance préventive et/ou curative des équipements informatiques, audio, vidéo, et des mannequins de simulation.

Enfin, afin de veiller à la bonne organisation et au bon déroulement des sessions de simulation, cette équipe pédagogique et technique pourra être épaulée par du personnel administratif.

Ainsi les plus grands centres de simulation (de plusieurs milliers de mètres carrés) compteront une équipe administrative, une équipe technique, des bureaux, voire une salle de repos, un atelier, des sanitaires, une cuisine, une buanderie pour le lavage des draps utilisés et les tenues des apprenants, etc.

T1 Des utilisations à différents degrés

TEG1 La manière dont le centre de simulation en santé est utilisé en tant qu'outil diffère fortement d'une structure institutionnelle à une autre.

Les centres d'enseignement des soins d'urgence (Cesu) et les Instituts de formation en soins infirmiers (Ifsi) ont principalement recours à la simulation moyenne fidélité ou relationnelle, tandis que les écoles de chirurgie se concentrent souvent sur l'aspect procédural, et l'enseignement des spécialités d'anesthésie-réanimation et assimilées penchera plus naturellement vers l'utilisation de la simulation haute-fidélité.

TEG1 Diffèrent également les conditions techniques dans lesquelles la simulation hors site est mise en place, à commencer par la sémantique utilisée : laboratoire de simulation, centre de simulation, plateau technique de simulation, salles de simulation… TEG1 Pour aider les structures à se positionner et s'organiser, la HAS proposait en 2012 de catégoriser les centres de simulation selon trois types en fonction de leur taille, de leur niveau d'équipement et de leurs activités pédagogiques et scientifiques (type 1, type 2, type 3) [START_REF]Évaluation et amélioration des pratiques. Guide de bonnes pratiques en matière de simulation en santé[END_REF].

La définition donnée par Morgan Jaffrelot et Georges Savoldelli pourrait être complétée en disant qu'un centre de simulation a vocation à être utilisé par différentes équipes pédagogiques et scientifiques représentant les différentes professions et spécialités médicales et paramédicales.

T1 Vers le décloisonnement des enseignements

TEG1 En théorie, le centre de simulation présente l'intérêt de pouvoir rassembler au sein d'un même lieu de formation l'ensemble des ressources techniques et humaines (et donc financières) nécessaires à la formation de la quasi-totalité des professions/spécialités médicales. Ceci va d'ailleurs tendre à se vérifier encore plus dans les années à venir avec le développement des parcours d'étude dits par "bloc de compétences". Nous concevons aisément, par exemple, que le fait de former des étudiants de médecine ou des élèves infirmiers à la pose de voies veineuses périphériques puisse se faire sur les mêmes mannequins, dans les mêmes salles, avec éventuellement les mêmes formateurs ; de même pour les techniques de suture. TEG1 Le centre de simulation permet de créer une unité de lieu renforçant, sur le plan pédagogique, l'idée selon laquelle les apprenants/étudiants sont formés dans le but d'exercer leur futur métier en équipe. Le décloisonnement des enseignements et la rupture avec le modèle des silos favorisent ainsi le développement d'une certaine synergie entre les corps de métier. TEG1 Enseignants, formateurs, chercheurs et étudiants issus de différents parcours s'y croisent et échangent quotidiennement. Les formations proposées s'enrichissent les unes les autres par la mise en commun des idées et techniques, tandis que les étudiants s'ouvrent aux études et métiers des autres.

T1 Conclusion

Qu'ils soient de type 1, 2 ou 3, tels que définis actuellement par la HAS, le développement des centres de simulation et la mutualisation des investissements humains, techniques et financiers doivent être encouragés autant que possible au service de la formation initiale et continue des professionnels de santé. L'évolution doit se faire dans le sens d'une synergie entre les différentes professions médicales et paramédicales car nous travaillons mieux ensemble lorsque nous apprenons ensemble.

Figures den_fig1 Figure 1 .Figure 2 .Figure 3 .

 den_fig1123 Figures den_fig1


Thierry Quesnel
email: thierry.quesnel@gmail.com

Gilles Cholley

Jean-Jacques Lehot

Chirurgien Gilles Cholley

Médecin Anesthésiste-Réanimateur

Pu-Ph

Intérêt de la simulation in situ en équipe au bloc opératoire

Keywords: Pluriprofessionnel, Équipe, Formation in situ, Bloc opératoire

à la diffusion de documents scientifiques de niveau recherche, publiés ou non, émanant des établissements d'enseignement et de recherche français ou étrangers, des laboratoires publics ou privés.

Il est des lieux où le travail en équipe, la concertation et la coordination interprofessionnelle sont particulièrement de mise pour améliorer la sécurité du patient. Le bloc opératoire en est un exemple parfait car là sont réalisés des actes à risques -les interventions chirurgicales qui nécessitent une prise en charge en équipe regroupant de nombreuses professions et disciplines (chirurgien, anesthésiste, Iade, Ibode, IDE, aide-soignants [AS], agents des services hospitaliers, cadre, brancardiers…).

Ainsi, du fait de la complexité de la prise en charge, de la diversité des intervenants et des cultures, du degré de la fatigue, le bloc est un lieu profondément vulnérable aux évènements indésirables et donc aux complications de tous ordres.

En permettant une amélioration significative de la performance au niveau individuel et en équipe, la simulation est un enjeu majeur de formation initiale et continue lorsqu'on vise une meilleure qualité et sécurité de la prise en charge au bloc opératoire.

T1 Sessions de simulation en équipe au bloc opératoire

Le Centre lyonnais d'enseignement par la simulation en santé (CLESS) propose, depuis trois ans, des séances de formation, au cours d'une journée dédiée, dans les blocs opératoires des établissements qui en font la demande ; avec un double objectif : améliorer la qualité de la prise en charge globale et la gestion des risques. Les sessions sont assurées par deux instructeurs : un chirurgien et un anesthésiste-réanimateur spécialement formés à la simulation en équipe et in situ.

Le matériel utilisé est spécifique : mannequin haute fidélité avec pièces opératoires, caméras, matériel de prise de son, systèmes de transmission, de pilotage du mannequin et système vidéo avec écran. Ce matériel est monté dans la salle opératoire où a lieu le scénario, dans la zone de régie installée une pièce adjacente et dans une salle de débriefing à proximité des deux autres. Le matériel chirurgical et anesthésique utilisé est celui de l'établissement.

T1 Organisation de la formation

L'organisation de ces journées de simulation repose sur des choix stratégiques.

Les sessions se pratiquent en équipe pluriprofessionnelle. La présence de tous les professionnels concernés (chirurgien et son aide-opératoire, anesthésiste-réanimateur et Iade, Ibode, AS, brancardier, etc.) est requise afin de progresser vers une amélioration des pratiques professionnelles et une gestion des risques en équipe.

Le fait que la simulation se déroule in situ garantit l'immersion réelle des participants qui travaillent alors dans leur propre univers. Ceci leur permet, d'une part, de s'affranchir de la dimension ʺdécouverteʺ qui peut devenir très perturbante en cas de gestion de crise, et, d'autre part, de mettre en relief des problèmes d'organisation et de logistique qui leur sont propres.

L'unité de lieux avec trois zones très proches (salle d'opération, zones de régie et de débriefing) évite la dispersion des acteurs et les débriefings ʺsauvagesʺ entre la fin du scénario et le débriefing. D'un point de vue technique, elle facilite aussi les connexions sans fils (wifi) dans un environnement très contraint (murs plombés, traversés de structures métalliques).

Le matériel vidéo-son est fiable, tout en étant facilement transportable et simple d'utilisation. Nous disposons de quatre prises de vue simultanées par des caméras haute définition et une caméra embarquée éventuelle. Le transfert des images et du son se fait, en wifi en temps réel, entre la salle d'opération et la régie, afin de laisser les participants de la formation seuls dans la salle d'opération, porte fermée, en immersion complète, avec leurs moyens de communication habituels. En cas de pannes ou de problèmes techniques du système, il est possible d'intervenir, en simultané, par un dispositif d'assistance à distance.

T2 Préparation et déroulement d'une journée de simulation

TEG1 La journée de simulation est préparée trois mois avant la séance, une visite de mise en place est effectuée dans l'établissement de santé par un des formateurs. Dans un premier temps, une réunion d'échange est organisée ; elle réunit les membres de la direction, le président de la commission médicale d'établissement, le chef de bloc, l'ingénieur biomédical et un référent médecin au minimum. Les objectifs pédagogiques sont exposés. Les moyens humains et matériels sont organisés.

TEG1 La préparation se poursuit par une visite de bloc opératoire au cours de laquelle sont définis la salle d'opération où seront installés le mannequin, les caméras, le matériel de prise de son, un ordinateur de recueil d'information et un système de transmission des données. La zone de régie est montée dans une salle adjacente ; elle accueille les ordinateurs de pilotage du mannequin et le système vidéo équipé d'un écran pour vérifier le bon déroulement du scénario. Enfin, nous choisissons à proximité la salle qui servira au débriefing et équipée d'un vidéoprojecteur et d'un système de son.

Le matériel est mis en place la veille au soir de la session de formation et testé selon les critères retenus trois mois plus tôt lors de la pré-visite.

TEG1 La journée commence par un accueil des participants. Après une présentation de chacun, les principes généraux de la simulation sont exposés : cette méthode repose sur la confidentialité, la bienveillance et le principe fictionnel (accepter les imperfections du mannequin, la condensation du temps…) ; mais aussi la possibilité d'utiliser tous les moyens habituels pour obtenir une aide. Les formateurs rappellent également les principes du « good judgment » pour le débriefing [START_REF] Rudolph | Debriefing with good judgment: combining rigorous feedback with genuine inquiry[END_REF]. S'en suit une période de questions et de discussion pour lever toute ambiguïté. Enfin un QCM (prétest), en lien avec la session de simulation, est distribué en préalable à la séance. L'ensemble est structuré et organisé en fonction des règles de bonnes pratiques définies par la Haute Autorité de santé (HAS) [START_REF]Guide de bonnes pratiques en matière de simulation en santé[END_REF] Au bloc opératoire a ensuite lieu une présentation spécifique de la salle, du matériel et des contraintes. La position des caméras et des micros est décrite ainsi que le système de recueil des éléments et de transmission à la régie. Puis les participants visitent la salle de régie avec une démonstration de pilotage du mannequin dans ses différentes fonctions y compris la voix (un micro/haut-parleur permet à un formateur de simuler la parole du ʺpatientʺ). Enfin, les participants découvrent la salle de débriefing avec un test des images et du son en condition d'exercice.

TEG1 La journée de formation se décompose en plusieurs scénarios successifs. Une équipe s'autodésigne pour chacun d'eux. Le premier cas clinique est exposé et l'équipe volontaire prend en charge dans la salle de bloc opératoire un ʺpatientʺ simulé par un mannequin haute fidélité pour une intervention chirurgicale spécifique (en gynécologie, orthopédie, chirurgie rachidienne…). Grâce à la retransmission en temps réel (figure 1), les autres participants suivent cette séance en direct dans la salle de débriefing en attendant de participer à un prochain scénario. Chaque mise en situation est suivie d'un débriefing fondé sur les recommandations de la HAS et des sociétés savantes. La moyenne habituelle d'un scénario est de 15 minutes, suivies d'un débriefing d'au moins 45 minutes. TEG1 À l'issue du dernier scénario, les actions d'amélioration identifiées en équipe sont récapitulées sur un document descriptif et un rendez-vous téléphonique est pris pour dans trois mois afin d'enregistrer la progression de l'équipe dans la réalisation des propositions communes. Les participants refont le même QCM qu'avant la séance (post-test) pour noter leur progression instantanée et replissent des questionnaires de satisfaction. Pour finir, ils reçoivent une attestation de participation et une fiche d'aide à l'amélioration.

T1 Bénéfices de la simulation en équipe

Les mises en situation réalisées dans le cadre de la simulation permettent de répéter, sans risques pour le patient, des procédures, avec les réactions et décisions qui concernent l'ensemble des professionnels présents. L'analyse des pratiques et des comportements, effectuée lors du débriefing, concourt à une gestion optimale des risques. Trois apports de la simulation en équipe méritent une attention particulière. Ils concernent :

• La check-list opératoire de la HAS : les différents exercices cherchent à montrer l'importance de la communication dans le déroulé d'une intervention chirurgicale ainsi que les intérêts de bien utiliser une check-list formalisée et de la tracer [START_REF] Arriaga | Simulation-based trial of surgical-crisis checklists[END_REF]. • Les aides cognitives (celles de la Société française d'anesthésie et de réanimation par exemple) : la rigueur qu'apporte, dans les situations d'urgence, un document ou une application électronique spécifiquement et préalablement rédigés, est un facteur notable d'efficacité en termes de diminution des erreurs et des oublis [ [START_REF] Lelaidier | Use of a hand-held digital cognitive aid in simulated crises: the MAX randomized controlled trial[END_REF][START_REF] Marshall | The use of cognitive aids during emergencies in anesthesia: a review of the literature[END_REF].

• Les facteurs non techniques : les mises en situation permettent l'analyse de la prise du leadership, de la conscience situationnelle [START_REF] Schultz | Situation awareness in anesthesia, concept and research[END_REF], de la répartition adaptée des tâches chez les followers, de la communication verbale et non verbale de l'équipe [START_REF] Glavin | Excellence in anesthesiology: the role of nontechnical skills[END_REF]. Le but est de prendre conscience, discuter puis améliorer ces points dans l'équipe [START_REF] Boet | Twelve tips for a successful interprofessional teambased high-fidelity simulation education session[END_REF] en visant une diminution du risque peropératoire.

T1. Conclusion

La simulation pluriprofessionnelle en équipe permet une analyse réflexive des pratiques professionnelles et collectives des participants, qui englobe la qualité et la gestion des risques. Elle prend ainsi toute sa place au bloc opératoire où les risques sont très divers et omniprésents.

Le fait de réaliser ces simulations in situ est un facteur de réalisme accru car les scénarios s'appuient sur le matériel et l'organisation propres à l'établissement. C'est aussi un facteur d'adhésion et de réactivité des acteurs au cours des mises en situation.

Figure 1 .

 1 Figure1. Un dispositif de retransmission en temps réel permet aux participants de suivre en direct l'exercice de simulation réalisée par une partie de l'équipe depuis la salle de débriefing, en attendant de participer au prochain scénario. © T. Quesnel Sur 1 colonne + marge près de son appel


Sébastien Mirek

Rose Prétot
email: rose.pretot@chu-dijon.fr

Médecin Anesthésiste Réanimateur, Formateur En Simulation U-Seem

simulation, apprendre autrement

Keywords: bloc des erreurs, check-list, formation continue, gestion des risques, sécurité du patient, simulation

TEG1 La ministre de la Santé Marisol Touraine s'était engagée à ce que l'ensemble des centres hospitaliers universitaires (CHU) soient équipés d'un centre de simulation en santé d'ici fin 2017. Comme beaucoup d'établissements, une centaine en France à cette échéance [START_REF] Rhodes | Études de santé : les centres de simulation à la recherche des financements miracles[END_REF], le CHU Dijon-Bourgogne s'est doté d'un institut de simulation en santé, l'Institut universitaire en simulation pour les études et l'enseignement en médecine(U-SEEM), qui s'adresse à tous les professionnels de soins. Créée en 2011 et rattachée au pôle Anesthésie-réanimation chirurgie urgences (ARCU), cette unité a proposé, en 2017, 140 sessions de formation et a accueilli 1 700 professionnels médicaux et paramédicaux. Un diplôme universitaire pour former des instructeurs en simulation y est dispensé.

TEG1 Chaque année, la Fédération des blocs du CHU Dijon-Bourgogne organise sa "Journée Blanche". Celle-ci correspond à un arrêt d'activité des salles réglées pour laisser place à la procédure de qualification des traitements d'air, hors présence humaine. Cette journée est mise à profit pour organiser des actions de formation innovantes.

T1 Faire passer les messages essentiels de qualité et sécurité TEG1 La Fédération des blocs, en partenariat avec le pôle ARCU, la direction de la Qualité et de la Gestion des risques a ainsi imaginé et mis en oeuvre un « bloc des erreurs » en mars 2018 dans son unité de simulation U-SEEM. Le but est de mettre en situation des professionnels dégagés du stress du quotidien et de la présence du patient pour faire passer les messages essentiels en matière de qualité et sécurité des soins au bloc opératoire. La check-list "Sécurité du patient au bloc opératoire" est la référence professionnelle principale de cette séquence [START_REF]La check-list « sécurité du patient au bloc opératoire[END_REF].

Un soin particulier a été apporté pour ne pas transformer cette séquence pédagogique en une série de pièges intentionnels. Les principes de confidentialité et les règles déontologiques ont été donnés lors du briefing préalable à la session de simulation. TEG1 L'organisation de cette séquence est conduite en mode projet par un comité de pilotage restreint. Celui-ci est composé d'un médecin anesthésisteréanimateur, Sébastien Mirek, de la responsable de la gestion des risques, Agnès Testenière, d'un Ibode, Dorian Ducroix, de la cadre de santé de l'unité de gestion des risques, du service d'épidémiologie et de l'hygiène hospitalière, Sandrine Bonnotte, et du cadre supérieur de santé, Ibode de la Fédération des blocs, Rose Prétot.

T1 Les étapes préparatoires du projet

TEG1 Des recherches de retours d'expérience de ʺblocs des erreursʺ ont été effectuées dans la littérature et sur Internet pour préparer ce projet. Le comité de pilotage a ensuite choisi une approche en lien avec plusieurs objectifs relatifs à la check-list. Il a privilégié la mise en oeuvre du premier volet qui concerne le temps de pause avant l'induction anesthésique ; le comportement et la communication dans le cadre du travail en équipe ; et la capacité à activer des compétences pour une gestion des risques a priori. TEG1 Un scénario a été construit en prenant en compte une expérience dijonnaise sur la « chambre des erreurs ». Tous les référentiels disponibles au regard des erreurs ont été compilés et un dossier patient a été élaboré avec des supports de traçabilité institutionnels.

Le comité de pilotage a ensuite identifié qui seraient les ʺobservateursʺ et les ʺguidantsʺ le jour J, et listé les équipements et dispositifs médicaux nécessaires au scénario.

TEG1 Le bloc opératoire reconstitué pour la simulation a été conditionné avec un point de lavage des mains, l'arsenal matériel, la disposition des tables de salle d'opérations, etc. Une ʺmarche à blancʺ a été effectuée pour tester le dispositif, notamment le bon fonctionnement du patient robot (figure 1) et des équipements de la salle.

TEG1 Enfin, les organisateurs ont établi les grilles d'autoévaluation à destination des participants, ainsi que la fiche de satisfaction, et rédigé un document corrigé des domaines de risques ciblés dans la séquence de simulation.

Le comité de pilotage était également chargé de communiquer sur cette formation inédite et d'établir le listing de préinscriptions.

T1 Déroulement de l'atelier ʺbloc des erreursʺ

Le scénario élaboré pour ce ʺbloc des erreursʺ en simulation est centré sur la phase précédant l'induction anesthésique. L'infirmier de bloc opératoire quitte rapidement la salle et passe le relais à un autre IBO car il est appelé à servir dans une autre salle. Le patient a été installé sur la table d'opération. Le premier IBO a préparé une perfusion pour avancer son collègue mais n'a pas pu poser le cathéter.

Le matériel nécessaire à l'intervention a été préparé en salle d'opération.

La prise en charge du patient s'arrête à l'arrivée du chirurgien (figures 2 et 3).

TEG1 Une série d'erreurs a été préparée dans le but de vérifier la bonne application du premier volet de la check-list par les participants :

• le patient ne porte pas de bracelet d'identification (procédure "Vérification identité") ;

• la date de naissance figurant sur les étiquettes diffère de celle inscrite manuellement sur le dossier ;

• de mauvaises étiquettes se sont immiscées à l'intérieur du dossier papier ;

• le côté n'est pas précisé dans le dossier, mais une radiographie du thorax est présente ;

• le premier volet de la check-list a été prérempli à l'avance ;

• la perfusion est préparée, mais il manque le bouchon protecteur sur le perfuseur ;

• l'anesthésique local ne correspond pas à la prescription du chirurgien ;

• le set de pose de drain comporte une date de péremption dépassée, de plus son emballage est percé ;

• le conteneur d'objets piquants/coupants/tranchants (PCT) déborde ;

• la prise murale pour le raccordement du set de drainage n'a pas de raccord ;

• il n'y a pas de dosimètres.

T2 Répartition des rôles

TEG1 Le jour J, quatre membres du comité de pilotage se répartissent les rôles d'animateurs. La formation commence par l'accueil des participants (quatre à cinq) et la description de la séquence : c'est le briefing préalable à tout exercice de simulation. La cadre du service d'hygiène et un IDE hygiéniste encadrent le temps de lavage des mains et la vérification du caisson. Le praticien enseignant installé en salle régie attend à la console de contrôle, il est chargé de piloter le mannequin et de la voix-off (figure 4). TEG1 Deux autres membres du comité de pilotage sont placés en observateurs : le médecin responsable de la gestion des risques en dehors de la salle et l'Ibode à l'intérieur du bloc reconstitué, aux côtés des participants.

TEG1 Le débriefing post-séquence est assuré par le médecin anesthésiste-réanimateur, la responsable de la gestion des risques et l'Ibode. Il s'appuie sur un document de synthèse reprenant les bonnes pratiques à mettre en oeuvre pour pallier les erreurs du scénario (Annexe A).

T1 Évaluation et retours des participants et animateurs

TEG1 Quatre ateliers comportant la phase préparatoire, la séquence de simulation et le débriefing ont été réalisés durant la "Journée blanche". Quarante professionnels du CHU ont bénéficié d'un atelier ; 39 ont rempli une fiche d'évaluation (figure 5).

TEG1 Parmi les retours des participants, six d'entre eux souhaiteraient bénéficier de plus de formation en simulation (durant un temps plus long et plus fréquemment). L'un d'eux a suggéré de participer à des ateliers à l'U-SEEM sur les gestes d'urgence au bloc.

Trois professionnels ont déploré une consigne de départ pas suffisamment claire et trop rapide ; une mise en situation imprécise, donc déstabilisante ; la difficulté de s'organiser et de se répartir les tâches entre les trois apprenants.

TEG1 De leur côté, les animateurs de l'atelier ont relevé l'empathie de tous les participants à l'égard du patient, le professionnalisme des soignants, leur logique (recherche d'informations dans le dossier, vérification bracelet/dossier, partage des tâches dans une équipe : le dossier est vérifié par les IBO et le bracelet par les Iade), leur sensibilisation aux risques et leur bonne adhésion à la culture sécurité.

Néanmoins, la péremption du dispositif médical restérilisable et le fait que l'emballage soit percé n'a été mis en évidence par aucune équipe.

T1 Bilan et perspectives

TEG1 Cet atelier ʺBloc des erreursʺ aura permis d'ouvrir plus largement l'unité de simulation à des professionnels qui n'avaient pas encore eu accès à une formation selon cette approche. Cette formation permet un vrai travail en équipe pluriprofessionnelle, multidisciplinaire, avec des soignants ayant encore peu accès à la simulation. Elle permet aussi de travailler les compétences non techniques (communication en équipe, répartition des tâches, leadership…) et de revoir les fondamentaux en matière de gestion des risques. C'est dans ce sens qu'elle a été développée avec la cellule Gestion des risques du CHU Dijon-Bourgogne.

TEG1 Il convient de soigner particulièrement la construction de cette séquence avant le jour J de manière à identifier les compétences clés à acquérir et s'assurer que formateurs et superviseurs sont bien en phase pour conduire l'atelier. Le guide des bonnes pratiques en matière de simulation en santé de la Haute Autorité de santé aide à structurer les étapes de la démarche et surtout à bien préparer les étapes de prébriefing.

  de bloc opératoire vient d'installer un patient en salle d'opération pour la pose d'un drainage thoracique en urgence et sous anesthésie locale. Le chirurgien a prescrit de la xylocaïne adrénalinée à 2 %. Le dossier du patient est en salle, ce patient est parfaitement conscient.

Figures Mir_fig1 Figure 1 .Figure 2 .Figure 3 .Figure 4 .Figure 5 .

 Mir_fig112345 Figures


Jean-Étienne Bazin
email: jebazin@chu-clermontferrand.fr

Médecin Anesthésiste Réanimateur -Puph

Cécile Vermeersch

Keywords: analgésie, anesthésie, installation, obésité, ventilation artifi cielle anaesthesia, analgesia, artifi cial ventilation, obesity, positioning

Anaesthesia for patients in bariatric surgery. Specifi c precautionary measures must be taken with regard to anaesthesia for obese patients. A rigorous preoperative assessment is necessary to analyse the comorbidities linked to the obesity which could cause complications during the procedure. In addition, the positioning of the patient must be adapted to their unconventional morphology in order to guarantee their safety and protect them from traumatic complications linked to their weight.

L'anesthésie du patient en chirurgie bariatrique L' augmentation de la prévalence de l'obésité et l'explosion de la chirurgie bariatrique posent de réels problèmes de prise en charge des patients présentant une obésité morbide pour les anesthésistes réanimateurs, non seulement sur le plan technique mais aussi d'un point de vue socioéconomique et éthique.

ÉVALUATION PRÉANESTHÉSIQUE

L'évaluation du patient obèse en consultation d'anesthésie a pour but d'appréhender les comorbidités liées à l'obésité et qui peuvent interférer avec la prise en charge périopératoire mais également d'informer les patients sur les conséquences de l'intervention et des moyens mis en oeuvre pour les limiter.

L'interrogatoire

z L'interrogatoire du patient est essentiel. Outre les retentissements respiratoires et cardiovasculaires au repos et éventuellement à l'effort, le dépistage d'un syndrome d'apnée obstructive du sommeil (Saos) et d'un refl ux gastro-oesophagien (RGO) doit être systématique. La recherche de régimes et de traitements divers (y compris les plantes ou médecines alternatives) contre l'obésité doit être systématique. Ces régimes ou traitement peuvent entraîner des carences ou des déséquilibres nutritionnels. z L'absence de signes fonctionnels cardiaques (dyspnée d'effort, angor) n'exclut pas un retentissement cardiovasculaire de l'obésité ; les patients obèses morbides ont généralement une activité limitée, masquant ce retentissement cardiovasculaire. L'obésité abdominale (androïde) est associée à un plus grand risque cardio vasculaire et respiratoire. z La recherche du Saos passe par l'interrogatoire du malade et du conjoint à la recherche de ronfl ements, de réveil nocturne, de somnolences diurnes et de pauses respiratoires durant la nuit. Ces éléments seront associés au calcul de l' indice de masse corporelle (IMC) et du tour du cou pour établir la suspicion de Saos [START_REF] Chung | STOP questionnaire: a tool to screen patients for obstructive sleep apnea[END_REF]. Chez les patients chez qui un Saos sévère est pressenti, la réalisation d'un enregistrement de la Sa0 2 durant la nuit voire d'une étude poly-somnographique permettra de poser le diagnostic afi n d'évaluer l'intérêt d'un traitement préopératoire par pression positive permanente (CPAP).

L'examen clinique

z L'examen clinique évalue le retentissement cardiaque et ventilatoire de l'obésité, la diffi culté de ventilation au masque et d'intubation trachéale. Les signes cliniques recherchés sont : l'hypertension artérielle, la turgescence jugulaire, des crépitants pulmonaires, des troubles du rythme, une hépatomégalie ou des oedèmes périphériques. Sont prise en charge z La prise en charge anesthésique du patient obèse entraîne des mesures de précaution particulières z Une parfaite évaluation préopératoire est nécessaire pour analyser les comorbidités liées à l'obésité qui pourraient perturber le bon déroulement de l'intervention z Par ailleurs, l'installation du patient doit s'adapter à sa morphologie non-conventionnelle afi n de garantir sa sécurité et de le préserver de complications traumatiques liées à son poids. dossier appréciés également le degré d'intolérance à l'effort, l'existence d'une dyspnée, d'une hypoxie (par la SpO 2 ) voire d'une hypercapnie (capnographie). La tolérance ventilatoire et hémodynamique au décubitus dorsal et à la position peropératoire devra être recherchée. z L'évaluation de la diffi culté de ventilation au masque et/ou d'intubation est une étape primordiale. Elle doit comporter une vérifi cation de la fl exion-extension du cou, ainsi que de sa rotation, une évaluation de l'ouverture de bouche et la visualisation de la luette langue tirée (score de Mallampati), de la protrusion mandibulaire (test de morsure de lèvre), une inspection de l'oro pharynx et de la denture, la vérifi cation de la perméabilité des narines, les antécédents d'intubation, la mesure du tour du cou et le calcul de l'lMC. Il est reconnu qu'un âge supérieur à 55 ans, un IMC > 26 kg/m 2 , l'absence de dents, la limitation de la protusion mandibulaire, la présence d'un ronfl ement et d'une barbe sont des facteurs prédictifs d'une ventilation manuelle diffi cile (VMD). La présence de deux de ces éléments est prédictive d'une VMD [START_REF] Langeron | Prediction of diffi cult mask ventilation[END_REF]. Une distance thyromentonnière inférieure à 6 cm et la présence d'un ronfl ement sont des critères prédictifs d'une ventilation au masque impossible. Les patients présentant une VMD ont un risque d'intubation diffi cile multiplié par quatre. Un tour de cou supérieur à 45 cm est un critère prédictif d'intubation diffi cile [START_REF] Gonzalez | The importance of increased neck circumference to intubation diffi culties in obese patients[END_REF].

Les examens complémentaires

Des examens complémentaires seront demandés au moindre doute. Les plus couramment réalisés, orientés par l'examen clinique sont : l'électrocardiogramme (ECG), la radio du thorax, l'échographie cardiaque, les explorations fonctionnelles respiratoires (EFR), l'épreuve d'effort, la scintigraphie cardiaque, la coronographie et la polysomnographie. Seront réalisés également un bilan biologique systématique comportant un hémogramme, une glycémie, les lipides, l'uricémie, la créatininémie, l'ionogramme et la gazométrie.

PRÉMÉDICATION

PRÉOXYGÉNATION

Le risque de désaturation rapide (diminution de la capacité résiduelle fonctionnelle et augmentation de la consommation d'oxygène), de ventilation au masque difficile ou d'intubation complexe fait de l'induction une période à haut risque chez le patient obèse. Une préoxygénation classique en ventilation spontanée (FiO 2 100 % pendant trois minutes) ou selon la méthode des huit capacités vitales ne permet que des temps d'apnée sans désaturation très raccourcis par rapport aux patients de poids normaux. La préoxygénation en proclive permet de retarder le délai de désaturation chez le patient obèse, avec un gain de presque une minute par rapport au décubitus strict. La ventilation non invasive (VNI) en mode aide inspiratoire (AI) + pression positive expiratoire (PEP) pendant cinq minutes permet également d'améliorer la préoxygénation en terme d'effi cacité et de prévention de la désaturation [START_REF] Delay | The effectiveness of noninvasive positive pressure ventilation to enhance preoxygenation in morbidly obese patients: a randomized controlled study[END_REF]. L'association d'une ventilation non invasive immédiatement suivie d'une manoeuvre de recrutement semble être la proposition idéale [START_REF] Futier | Noninvasive ventilation and alveolar recruitment maneuver improve respiratory function during and after intubation of morbidly obese patients: a randomized controlled study[END_REF].

INDUCTION ANESTHÉSIQUE

z L'induction doit être réalisée en présence d'au moins deux personnels d'anesthésie dont un est expérimenté. Une induction à séquence rapide doit être systématiquement réalisée en cas de symptomatologie de RGO. Mais en dehors de la présence d'un RGO ou d'une malposition de l'anneau gastrique, les patients obèses ne présentent pas plus de risque accru d'inhalation, la vidange gastrique étant accélérée. Cette induction utilise du propofol ou du thiopental en association avec un curare d'action rapide (succinylcholine). z L'étude des modifi cations induites par l'obésité sur le devenir des agents anesthésiques montre qu'il est impossible d'avoir une attitude univoque tranchée, et que le schéma thérapeutique doit être élaboré au cas par cas en tenant compte des caractéristiques connues de l'agent lui-même et pas seulement de la classe pharmacologique à laquelle il appartient. Le thiopental est un agent très liposoluble, il n'est donc pas idéal de le proposer comme agent d'induction de l'anesthésie chez l'obèse, surtout pour des actes de durée relativement brève. En absence de RGO, le choix de l'induction est libre mais doit tenir compte du risque d'intubation difficile potentiel. Chez le patient super obèse (IMC > 50) ou présentant des facteurs de risque (Saos, tour de cou élevé > 45 cm) une intubation vigile en ventilation spontanée ou sans curare (après uniquement administration de propofol) peut être proposée.

La pose d'un cathéter veineux central devra être réservé aux patients nécessitant des perfusions postopératoires dossier INTUBATION

Il été montré que l'intubation chez le patient obèse était facilitée par une surélévation de la tête [START_REF] Brodsky | Morbid obesity and tracheal intubation[END_REF]. Dans cette position, les épaules sont réhaussées avec une pile de draps, la tête et le cou sont en extension de façon à aligner sur une horizontale, l'orifi ce externe du conduit auditif et le manubrium sternal. Une position similaire peut être obtenue en "cassant" la table mise en proclive au niveau de la têtière [START_REF] Zvara | Positioning for intubation in morbidly obese patients[END_REF]. Des systèmes de coussins gonfl ables à plusieurs compartiments ou de mousse rigide ont été décrits.

ENTRETIEN DE L'ANESTHÉSIE

z Le choix des agents anesthésiques pour l'entretien se fera essentiellement sur leurs propriétés pharmacocinétiques. L'utilisation du desfl urane, le moins liposoluble des agents hypnotiques halogénés par inhalation et le moins métabolisé, semble ici une option logique [START_REF] Strum | Emergence and recovery characteristics of desfl urane versus sevofl urane in morbidly obese adult surgical patients: a prospective, randomized study[END_REF]. Le propofol peut être utilisé comme agent hypnotique intraveineux. L'utilisation du desfl urane est préférable à celle du propofol en entretien en termes de fonction ventilatoire postopératoire immédiate [10,11]. La distribution des benzodiazépines dans les tissus adipeux dépend de leur liposolubilité. Le midazolam ou le diazépam sont stockés préférentiellement dans les graisses et ont donc tendance à s'accumuler chez l'obèse. Par ailleurs, leur métabolisme par oxydation n'est pas augmenté chez les sujets obèses. Il est donc préférable d'éviter leur utilisation. Les propriétés pharmacologiques du rémifentanil en font un agent morphinique de choix pour l'anesthésie de l'obèse morbide. L'absence de dépression respiratoire résiduelle peut être particulièrement intéressante en cas de syndrome d'apnée du sommeil. L'administration en anesthésie intraveineuse à objectif de concentration (Aivoc) semble la plus logique dans cette population dans la mesure où le dispositif prend en compte la pharmacocinétique du produit. z Compte tenu des modifications respiratoires induites par l'anesthésie et la myorelaxation, l'objectif principal de la ventilation peropératoire chez l'obèse est de maintenir le poumon "ouvert" au cours du cycle respiratoire. Ce type de ventilation s'oppose aux effets ventilatoires délétères de l'augmentation de l'IMC et de l'élévation des pressions mécaniques intraabdominales (collapsus alvéolaire, atélectasies, alté ration de la mécanique respiratoire et de l'oxy génation), qui surviennent en peropératoire et qui persistent plusieurs jours en postopératoire. z E n v e n t i l a t i o n e n volume cont rôlé, un volume courant de 8 + 2 mL.kg-1 de poids idéal théorique est recommandé. L'utilisation d'une PEP au moins égale à 10 cmH 2 O est indispensable pour maintenir les alvéoles ouvertes, mais n'est pas suffisante par elle-même pour lutter contre les atélectasies. Des manoeuvres de recrutement alvéolaire doivent être réalisées de façon systématique juste après l'intubation, après insufflation du pneumopéritoine, et chaque fois qu'apparaît une désaturation (toute autre cause d'hypoxie ayant été éliminée). Les limites de la PEP et des manoeuvres de recrutement sont la tolérance hémodynamique qui doit être systématiquement surveillée. z Le retentissement ventilatoire et hémodynamique du pneumopéritoine, à condition que celui-ci reste inférieur à 15 mmHg est très modéré surtout si la ventilation est optimisée. Enfi n, la position proclive a montré une amélioration de l'oxygénation et de la mécanique respiratoire du patient obèse au cours de l'anesthésie générale.

RÉVEIL ET ANALGÉSIE POSTOPÉRATOIRE

z La période du réveil est particulièrement à risque chez les patients obèses. D'autant plus important chez ceux ayant des antécédents respiratoires, notamment un Saos.

UNE RIGUEUR ANESTHÉSIQUE

La qualité de la prise en charge pré-, per-et postopératoire du patient obèse est le meilleur garant de suites postopératoires non compliquées. Cette prise en charge repose sur une consultation d'anesthésie rigoureuse avec des examens complémentaires dirigés, un monitorage peropératoire spécifi que au terrain et à la chirurgie avec une balance hydrique et une ventilation optimisées, l'emploi de drogues anesthésiques à élimination rapide et une analgésie postopératoire effi cace. n

Déclaration d'intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de confl its d'intérêts en relation avec cet article

z

  Si une relaxation musculaire est nécessaire (elle n'est pas indispensable lors des gastrectomies longitudinales ou des poses d'anneau), seuls l'atracurium et le cisatracurium ont une cinétique peu modifi ée chez l'obèse lorsqu'ils sont administrés en fonction du poids idéal. Leur entretien devra faire l'objet d'une titration et d'un monitorage systématique. Le recours à une antagonisation en fi n d'intervention aura une indication large. Les curares sont des agents hydrosolubles. Cependant, le secteur vasculaire et les compartiments extracellulaires sont augmentés chez les sujets obèses, même si cet accroissement ne rejoint pas celui du tissu adipeux. Ceci explique les diffi cultés rencontrées pour préciser les schémas posologiques d'utilisation de certains curares chez l'obèse. La chirurgie de l'obésité dossier VENTILATION PEROPÉRATOIRE

[ 10 ]

 10 Zoremba M, Dette F, Hunecke T, et al. A comparison of desfl urane versus propofol : the effects on early postoperative lung function in overweight patients. Anesth Analg. 2011;113: 63-9. [11] Futier E, Constantin JM, Pelosi P et al. Intraoperative recruitment maneuver reverses detrimental pneumoperitoneuminduced respiratory effects in healthy weight and obese patients undergoing laparoscopy. Anesthesiology. 2010;113:1310-9.

z Le patient obèse présente un risque d'inhala- tion accru du

  fait de la présence fréquente d'un reflux gastro-oesophagien (environ 45 % des patients obèses). Il est donc justifié de prescrire à ces patients un antiacide en préopératoire. Classiquement, est choisie l'association citrate et anti-H 2 (cimétidine). La prescription d'un anxiolytique en prémédication doit être limitée aux patients extrêmement anxieux, avec des médicaments peu dépresseurs respiratoires (hydroxyzine) et de courte durée d'action, éventuellement sous surveillance de la SpO 2 . En effet, le risque majeur de la prémédication est la survenue de somnolence avec apnée obstructive entraînant une désaturation

	aussi bien dans la
	période pré-que post-
	opératoire.
	z Compte tenu du
	risque thromboem-
	bolique, une prophy-
	laxie préopératoire
	par héparine de bas
	poids moléculaire
	associée à une contention veineuse peropératoire
	(bas de contention ou compression veineuse inter-
	mittente) doit être systématique.

INSTALLATION z Les déplacements du patient demandent souvent la coopération de tout le personnel du bloc et

  si possible du patient lui-même (d'où l'intérêt de l'absence de prémédication) et d'un réveil rapide. Les tables d'opération conventionnelles ne peuvent supporter un poids supérieur à 160 kg (notamment pour les vérins de montée et de descente), et les tables sont fréquemment trop étroites pour accueillir ces patients, les appuie-bras également trop étroits et souvent insuffi samment arrimés pour supporter le poids d'un bras de patient obèse. z Deux tables d'intervention standard peuvent être placées côte-à-côte. Une fois le patient installé sur la table, avant de débuter l'induction anesthésique, il est important de recenser tous les points d'appui et de les protéger. En effet, les douleurs de compression et les lésions nerveuses au cours de la chirurgie sont plus fréquentes chez les patients obèses que chez ceux de poids normal. Ce risque est encore accru si le patient est diabétique. La posture et ses adaptations per opératoires doivent être atraumatiques et le demeurer durant toute l'intervention. Les membres sont fi xés de manière stable pour prévenir toute chute inopinée qui expose d'autant plus volontiers à des complications traumatiques que le segment de membre considéré est plus pesant. Les patients obèses présentent

Le risque majeur de la prémédication est la survenue de somnolence avec apnée obstructive entraînant une désaturation La chirurgie l'obésité dossier

	particulièrement un risque de rhabdomyolyse par
	compression des masses musculaires (position de
	lithotomie).
	z Pendant toute la période de préparation et
	d'induction, le patient obèse devra être maintenu
	en position proclive (25 à 40° en position demi-
	assise ou la table proclive dans son ensemble) ou
	mieux en "beach chair position" (position du tran-
	sat). Ces positions, étudiées par diverses équipes,
	améliorent la mécanique respiratoire, avec un
	accroissement de la compliance pulmonaire et
	de la capacité résiduelle fonctionnelle (CRF) et
	donc de l'oxygénation [4]. Cette position permet
	en outre une augmentation du temps d'apnée
	non hypoxique à l'induction et l'amélioration des
	conditions de ventilation et d'intubation.
	CONDITIONNEMENT
	L'abord veineux chez le patient obèse peut poser
	certaines diffi cultés. La pose d'un cathéter veineux
	central présente un risque de complications, elle
	devra être réservée uniquement aux patients
	nécessitant des perfusions postopératoires.
	L'échoguidage pourrait faciliter ce geste.
	Le monitorage peropé-
	ratoire est classique et
	inclut habituellement :
	un électrocardioscope
	avec une dérivation V5,
	un oxymètre de pouls,
	un capnographe, une
	pression artérielle non
	invasive avec un brassard
	de taille adaptée et un stimulateur de nerf pour
	surveiller et titrer la curarisation. Un monitorage
	de la profondeur de l'anesthésie est recommandé
	pour adapter au mieux les doses d'hypnotiques.
	Un autre, hémodynamique plus invasif, tel un
	cathétérisme artériel sera envisagé en fonction des
	antécédents du patient ou dans le cas de diffi culté
	de mesure par brassard.

© Phanie/Burger


de l'obésité entretien

Keywords: chirurgie bariatrique, image corporelle, obésité morbide bariatric surgery, body image, morbid obesity

aged 27, was operated on at Montpellier university hospital two years ago. Thanks to the surgery she has lost 62 kg. She looks back on the path she undertook after refusing

Interbloc. Comment avez-vous pris la décision de vous faire opérer ?

Allison. À 24 ans, j'ai découvert plusieurs reportages sur les différentes chirurgies bariatriques. Cela faisait déjà plusieurs années que j'étais en "obésité morbide", je ne le savais pas, pour moi, j'étais "juste" obèse. Malgré d'innombrables régimes depuis l'adolescence, je perdais du poids et en reprenait facilement le double peu de temps après. Je ne voyais plus de solution, cela avait des conséquences sur ma vie à tous les niveaux : personnel, professionnel et sentimental. Lorsque j'ai découvert ces actes chirurgicaux, j'ai commencé à me renseigner en parlant à des personnes qui avaient été opérées, pour en savoir un maximum, aussi bien le bon côté que les diffi cultés qui pouvaient en résulter. Je me suis laissé du temps, pour ne pas prendre cette décision sur un coup de tête. Malgré mon envie d'être "comme les autres", de vivre enfi n ma vie pleinement, il me fallait être certaine de pouvoir assumer mentalement et physiquement et de gérer le grand changement que tout ceci provoquerait sur mon corps, mon alimentation, ma vie... Après avoir fait toutes les recherches qui répondaient à certaines de mes questions, la décision s'est imposée. Cela faisait maintenant plus de quinze ans que cette maladie m'empêchait de vivre, plus de dix ans de dépression, suivie d'agoraphobie, de "cache-cache" avec les autres et moimême. Je ne voulais plus voir ce corps qui n'était en aucun cas en adéquation avec mon esprit, qui me poussait à me dissimuler au reste du monde pour qu'on ne voie pas cette "chose" que j'étais… Les mots peuvent paraître durs, mais moi j'étais là, enfermée dans cette "chose". Ma vie pouvait changer, ça ne serait pas un miracle mais l'aide que j'attendais pour enfi n reprendre le contrôle et vivre tout simplement.

IB. Quel a été votre parcours ? Avant et après l'intervention chirurgicale ?

Allison. Une fois décidée, j'ai pris rendez-vous avec un médecin gastro-entérologue. Je lui ai tout d'abord parlé d'un anneau gastrique, opération la plus médiatisée. Il a pris le temps de discuter avec moi, de découvrir ma personnalité et ma façon de m'alimenter. Au vu des éléments qu'il a recueillis, il m'a parlé d'une nouvelle chirurgie bariatrique, peu connue encore en France. Elle lui semblait nettement plus adaptée à qui j'étais et comment je mangeais. Il m'a alors expliqué en détail cette opération et donné de la documentation pour pouvoir prendre le temps d'une nouvelle réfl exion. Cette opération m'a semblé la plus appropriée, j'ai donc pris un deuxième rendez-vous avec le gastro-entérologue pour confi rmer que je souhaitais me "lancer dans cette aventure". Il s'est assuré dans un premier temps que je réalisais bien ce que cela impliquait et l'impact que cela aurait sur ma vie. Cela m'a beaucoup rassurée, de savoir que j'étais écoutée et suivie par quelqu'un de professionnel qui avait cette conscience d'aller jusqu'au bout pour s'assurer de ma motivation, avant de poursuivre les démarches. Il m'a conseillé une endocrinologue, spécialisée dans ce genre d'interventions. Je l'ai rencontrée à plusieurs reprises. Elle m'a expliqué les démarches à suivre en m'indiquant les différents

HIZIA CHEBLI

Cadre de santé Ibode

Adresse e-mail : h-chebli@chu-montpellier.fr (H. Chebli).

z Allison, âgée aujourd'hui de 27 ans a été opérée au centre hospitalier universitaire de Montpellier (34) il y a deux ans z La chirurgie lui a permis une perte de poids de 62 kg z Elle revient sur son parcours initié par son refus de se résigner à vivre obèse.

  une gentillesse que je ne peux pas décrire. Grâce à eux, j'ai enfi n la vie que je méritais d'avoir. Aujourd'hui, j'espère sincèrement pouvoir apporter un début d'espoir à toutes ces personnes qui sont dans la situation que j'ai connue, qui se sentent seules, qui ne vivent plus à cause de cette maladie, qui pensent que c'est une fatalité. Le changement, il n'y a que nous qui puissions le décider, les équipes de chirurgie bariatrique sont la main tendue pour nous aider dans cette décision. Mais au fi nal, que ce soit de la prise de décision à la réussite de l'opération et de ses suites, ça ne tenait qu'à moi !

		dossier
	La chirurgie de l'obésité
	spécialistes avec lesquels je devais prendre ren-	je pouvais aussi appeler en cas d'interrogations,
	dez-vous : le chirurgien, l'anesthésiste et une psy-	le suivi alimentaire, les examens de contrôles et
	chologue. À partir de ce moment, la patience	des questionnaires permettant d'évaluer l'évolu-
	est fondamentale. Les rendez-vous sont pris sur	tion de mon état d'esprit par rapport aux chan-
	plusieurs semaines voire mois après l'appel. Cela	gements physiques.
	laisse le temps de bien se préparer…	Lorsque l'équipe qui m'a suivie a estimé que je
	Sur le moment je trouvais ça très long, trop	gérais bien ces changements, ils m'ont laissée
	long, mais avec le recul, c'est surtout nécessaire !	m'envoler, ma nouvelle vie entre les mains, toutes
	Ça m'a permis d'avoir réellement conscience de	les opportunités qui s'offraient à moi et que je
	ce qui m'arrivait, sans que j'aille trop vite et fi nale-	m'étais toujours refusé, avec bien sûr, la possibilité
	ment sans que je me perde un peu avec toutes ces	de les joindre à tout moment pour des questions,
	démarches, ces rendez-vous, ces analyses.	des nouvelles.
	J'ai donc été hospitalisée une première journée,
	pour une gastroscopie, pour s'assurer qu'il n'y
	avait aucune infection dans mon estomac, et de la
	quantité de graisse qui l'entourait, ce qui rendrait	Allison. Comment je me sens ? Les mots s'emmê-
	l'opération plus ou moins diffi cile.	lent tellement il y en a et ils me font tous sourire :
	Ensuite j'ai vu une nutritionniste, qui après plu-	bonheur, joie, liberté... Marcher sans diffi culté,
	sieurs rendez-vous, m'a proposé de faire partie	ne plus s'essouffl er, avoir plaisir à faire du sport,
	d'une "équipe de recherche" car cette chirurgie	redécouvrir la nourriture et le vrai goût des ali-
	est récente et nécessite un maximum d'informa-	ments. Je mange beaucoup moins mais tellement
	tions. J'ai accepté et commencé une réadapta-	mieux. La nourriture est devenue un plaisir, pas
	tion alimentaire suivie : je notais dans un cahier	un remède au mal-être. Se sentir "normale", pro-
	chaque jour ce que je mangeais et la quantité, je	fi ter des moments avec ses amis, pouvoir faire les
	devais boire deux milk-shakes protéinés par jour	magasins sans rester à l'écart.
	(délivrés par la nutritionniste), ce qui permettait	Aucun regret, s'il fallait le refaire, je recommence-
	à mon estomac de réduire la quantité de graisse	rai sans hésitation, mais il n'y aura rien à refaire !
	l'entourant et faciliterait l'accès à mon estomac	Je ne gâcherai jamais cette chance qui m'a été
	pour le chirurgien.	offerte, ma vie a changé positivement du tout
	Des analyses sanguines, le suivi de la perte de	au tout. Chaque personne de mon entourage
	graisse avec les milk-shakes, une imagerie par réso-	s'étonne de l'énergie, l'optimisme et la bonne
	nance magnétique pour voir la progression de la	humeur qu'ils découvrent chaque jour chez moi.
	graisse autour de l'estomac, et une journée d'hos-	Je vis, je souris, je suis heureuse, je suis « moi...,
	pitalisation pour faire le reste des analyses néces-	enfi n moi », avec le corps et l'esprit en adéquation !
	saires à l'opération et rencontrer la psychologue.	Vivante : voilà le mot qui défi nit comment je me
	Après quoi, les médecins se réunissent et décident	sens aujourd'hui.
	si le patient est prêt pour l'opération "feu vert", si	Je tiens vraiment à remercier l'équipe qui m'a
	elle ne lui est pas recommandée "feu rouge" ou si	suivie et permis de revivre, les docteurs Lacroix-
	cela nécessite encore un suivi psychologique "feu	Cambours et Fouillades ainsi que mon chirur-
	orange".	gien le professeur Nocca. Tous ont été à l'écoute
	Pour ma part, "feu orange" ! J'ai dû prendre ren-	et d'
	dez-vous avec un psychologue pour fi naliser ma
	"préparation mentale". J'ai pu ensuite recevoir un
	"feu vert" et la date tant attendue de l'intervention.
	Après l'opération, je suis restée quatre jours à
	l'hôpital, avec divers contrôles et analyses pour
	s'assurer que tout s'était bien passé.
	À la sortie de l'hôpital, le suivi est toujours aussi
	important. C'est très rassurant, nous ne sommes
	pas relâchés chez nous, seuls. « Nouvel estomac,
	débrouille-toi », surtout pas. Infi rmière à domicile,
	quatre rendez-vous par an avec le chirurgien la
	première année, puis deux l'année suivante.
	Plusieurs rendez-vous avec la nutritionniste, que

INTERBLOC TOME XXXIVn o 2 -avril-juin 2015 n Déclaration d'intérêts L'auteur déclare ne pas avoir de confl its d'intérêts en relation avec cet article.


Émilie Brallet

Ibode Nicolas Reibel

Chirurgien Digestif

Keywords: chirurgie de l'obésité, duodénal switch, Ibode, robot chirurgical, technique chirurgicale odenal switch, surgical robot, surgical technique, theatre nurse, weight-loss surgery

La chirurgie de l'obésité dossier Le duodénal switch robot-assisté L' obésité est un problème de santé publique grandissant depuis plus de vingt ans. Les patients obèses présentent de nombreux facteurs de risques associés engendrant un risque de morbidité et un surcoût pour le système de santé 1 . La chirurgie pour patients obèses est apparue aux États-Unis dans les années 1960 et a donné lieu à de nouvelles techniques de chirurgie dite "bariatrique" 2 quand les traitements médicaux, psychologiques et nutritionnels ont échoué. Elle débute en laparotomie avec la technique de Scopirano 3 . Puis, grâce au développement de la coelioscopie, dans les années 1990, une nouvelle technique est décrite par P. Marceau et DS. Hess 4 . Depuis, différentes techniques se sont développées selon les degrés d'obésité. Puis, la chirurgie robotique est apparue il y a une dizaine d'années, avec dans un premier temps des interventions en urologie mais très peu en digestif. La chirurgie robotique digestive est limitée à certains gestes car le robot chirurgical Da Vinci ® apporte une amélioration signifi cative du geste par rapport à la coeliochirurgie. La chirurgie bariatrique est concernée par les bénéfi ces d'une chirurgie robotique assistée seulement dans le cas du duodénal switch.

INDICATIONS ET TECHNIQUES OPÉRATOIRES EN CHIRURGIE BARIATRIQUE

La chirurgie bariatrique comporte plusieurs techniques et indications.

Les indications

L'obésité, défi nie par l'indice de masse corporelle (IMC), se décline en deux stades : morbide (entre 35 et 40 kg/m 2 ) et super-obésité (de 40 à 50 kg/m 2 et plus). L'obésité morbide, qui correspond à une surcharge pondérale compliquée d'autres pathologies, se fonde sur des profi ls de morbidité et de mortalité défi nis par les compagnies d'assurance pour les populations de type caucasien.

Pour traiter ces patients à haut risque, dont l'approche médicale et le suivi nutritionnel ont été un échec, la chirurgie est envisagée.

Les différentes techniques

z Les techniques restrictives 5 : • l'anneau gastrique ajustable consiste à la mise en place d'un anneau autour de l'estomac, relié à un boîtier sous-cutané, permettant le rétrécissement du passage du bol alimentaire (comme dans un sablier) ; • la gastroplastie verticale calibrée Mason Mc Lean consiste à la confection d'un néopylore avec rétrécissement de l'estomac. z Les techniques de malabsorption pour lesquelles il s'agit de créer un court-circuit soit jéjuno-iléal, soit bilio-intestinal ont été abandonnées en raison des complications métaboliques sévères et de la mortalité. z Les techniques mixtes :

• le court circuit gastrique (ou gastric bypass) avec plusieurs variantes : le bypass bandé, le bypass technique chirurgicale z Le duodénal switch associe une gastrectomie en manchon et une dérivation bilio-pancréatique, c'est une technique complexe particulièrement sur des patients en super-obésité qui présentent plus de comorbidités z Par sa précision, la chirurgie robot-assistée permet d'effectuer avec plus de sécurité ce geste, réduisant ainsi les risques z L'utilisation du robot chirurgical nécessite des compétences spécifi ques pour toute l'équipe présente au bloc opératoire.

La chirurgie de l'obésité dossier oméga (mini bypass) et le bypass endoscopique (EndoBarrier™) consistent à la section de l'estomac et de multiples anastomoses de dérivation réalisables sous coelioscopie ;

• la sleeve gastrectomy ou gastrectomie en gouttière consiste en une tubulisation gastrique réalisable sous coelioscopie et qui est également le premier temps chirurgical du duodénal switch ;

• le duodénal switch comprend une sleeve dans un premier temps puis une anastomose gastro-entérale avec une anse alimentaire d'1,5 m, une anse bilio-pancreatique de plus de 2 m et une anse commune d'1 m.

Les indications du duodénal switch

Les indications opératoires pour bénéfi cier d'un duodénal switch sont : • un indice de masse corporelle supérieur à 50 kg/m 2 ; • des facteurs de risques associés tels que le diabète, l'hypertension artérielle, l'hypercholestérolémie, le syndrome d'apnée du sommeil.

LA TECHNIQUE ROBOTIQUE

Il existe deux techniques chirurgicales pour réaliser le duodénal switch robot-assisté.

La technique selon Sudan

La technique selon Sudan [1] a été décrite en octobre 2000. Elle associe une technique restrictive par la réalisation d'une sleeve gastrectomy (gastrectomie de l'antre de l'estomac) dans un premier temps, afi n de diminuer la capacité de l'estomac tout en préservant le pylore et une technique malabsorptive par la réalisation d'une Roux-en-Y avec une anse alimentaire de 2,5 m et une anse commune de 1 m à partir du caecum. Une anastomose iléo-iléal est donc réalisée à 1 m du caecum pour la confection de la Roux-en-Y et une anastomose duodéno-iléale pour l'anse commune. Est également effectuée une appendicectomie et une cholecystectomie. Les principales diffi cultés de cette intervention concernent la dissection duodénale et l'anastomose duodéno-iléale. La mesure de la longueur de l'anse commune (qui ne doit pas être inférieure à 1 m) et l'identifi cation des anses alimentaire et bilio-pancréatique doivent être précises pour éviter les risques de carences sévères postopératoires ou les malfaçons. L'utilisation d'instruments robotiques facilite la réalisation de l'anastomose duodéno-iléale manuelle et la dissection de la portion mobile du premier duodénum grâce à la vision en trois dimensions.

La technique selon Ramos

TECHNIQUE DU DUODÉNAL SWITCH

ROBOT-ASSISTÉ

Le patient est installé par les infi rmières, le chirurgien, l'aide-opératoire et l'équipe anesthésiste en décubitus dorsal. Les fesses se situent au bord inférieur de la table, les membres inférieurs en abduction sont placés sur des appuie-jambiers de type "gouttières". Les hanches et les genoux sont légèrement fl échis. Le bras gauche est placé le long du corps, et le droit en abduction à 90°. Une inclinaison proclive d'environ 30° est appliquée après avoir attaché le patient à la table par des sangles crurales.

Positionnement des trocarts

Après, insuffl ation à l'aiguille de Veress dans l'hypocondre gauche à 13 mmHg, un trocart sans lame de 12 mm est introduit sur la ligne médiane 15 cm sous l'appendice xiphoïde pour l'optique (fi gure 1, point rouge). Puis deux trocarts de 8 mm pour les bras du robot sont positionnés dans les hypocondres gauche et droit (fi gure 1, point jaunes), suivis de deux trocarts sans lame de 12 mm dans le fl anc gauche et en para médian droit au niveau de l'ombilic pour l'aide-opératoire (fi gure 1, point verts). Pour fi nir, un trocart de 5 mm est introduit dans le fl anc droit pour l'écarteur à foie (fi gure 1, point bleu).

Installation du robot et de l'équipe chirurgicale

Le chariot du robot est placé au dessus de l'épaule gauche du patient (fi gure 2). La console du chirurgien est positionnée à distance du patient. Le chirurgien contrôle depuis la console l'optique ainsi que les bras droit et gauche du robot (trocarts 1 à 3). L'écarteur à foie (trocart 6) est tenu par un bras autofi xant ou par un deuxième aide-opératoire. Le premier aide se place entre les jambes du patient et utilise les trocarts 4 et 5. La colonne vidéo est placée à 9 heures.

Temps opératoires

L'intervention débute par le repérage de la jonction iléo-caecale et la mesure de l'anse commune d'une longueur de 1 m, à l'aide d'un lacs de 50 cm déroulé le long du bord anti-mésentérique de l'iléon sans traction sur l'intestin pour éviter de réaliser une anse trop courte. Ce temps opératoire est réalisé à l'aide d'instruments coelio scopiques standards pour apprécier la traction sur les tissus et diminuer le risque de traumatisme intestinal (celui-ci est plus élevé avec les instruments du robot qui sont dénués de retour de force). Un fi l repère sur l'intestin et deux clips en aval sont placés pour repérer le sens du péri staltisme.

Mesure de l'anse alimentaire

Cette mesure est effectuée à partir du fi l repère selon les mêmes principes que la mesure de l'anse commune pour obtenir une anse alimentaire d'une longueur de 1,5 m. À cette distance est placé un lacs transmésentérique au raz de l'iléon (qui sera utilisé pour ascensionner le grêle en précolique contre le duodénum) et deux clips sur le segment d'aval pour repérer le sens du péristaltisme.

Dissection du duodénum

La dissection est réalisée 2 cm à droite du pylore au niveau de la portion mobile du premier duodénum en utilisant une pince bipolaire bras gauche et un crochet coagulateur bras droit du robot. Le duodénum est sectionné par l'aide-opératoire grâce à une agrafeuse linéaire coupante.

Anastomose duodéno-iléale

Après avoir ascensionné grâce au lacs l'extrémité proximale de l'anse alimentaire en précolique au

© Émilie Brallet

La chirurgie de l'obésité dossier contact de la tranche proximale de section du duodénum, un surjet d'adossement séro-séreux est effectué au Vicryl 3/0, puis une duodénotomie et une iléotomie de 15 mm en miroir pour confectionner une duodéno-iléostomie terminolatérale par un surjet continu plan total de Vicryl 3/0.

Anastomose iléo-iléale

L'anse alimentaire est déroulée vers l'aval pour retrouver le fil repère marquant le début de l'anse commune. Ce point de jonction anse alimentaire/anse commune est alors placé contre l'anse bilio-pancréatique (environ 5 cm en amont de l'anatomose duodéno-iléale) les deux anses sont maintenues côte à côte par l'aide-opératoire. Le chirurgien pratique une iléotomie sur le bord anti-mésentérique de chacune des deux anses pour permettre l'introduction d'une agrafeuse linéaire coupante de 60 mm de longueur par l'aide-opératoire pour réaliser l'iléo-iléostomie latérale. Le chirurgien ferme l'iléotomie par un surjet extra muqueux au Vicryl 3/0.

Section du grêle

Le grêle est sectionné entre les deux anastomoses par une agrafeuse linéaire coupante manipulée par l'aide selon la technique décrite par Almino Cardoso Ramos [2], réalisant un duodénal switch avec une anse alimentaire de 1,5 m et une anse commune de 1 m.

Test au bleu de méthylène et drainage

Un test d'étanchéité de l'anastomose duodénoiléale est réalisé par instillation de bleu de méthylène par la sonde nasogastrique avant de la retirer. Un drainage est pratiqué avec un drain de Blake CH 19 placé en sous-hépatique à proximité de l'anastomose duodéno-iléale, extériorisé par l'incision du trocart de 12 mm paramédian droit. Aucune péritonisation n'est réalisée et la peau est fermée de façon exclusive.

SUITES OPÉRATOIRES

z Dans les suites immédiates, le patient garde sa sonde nasogastrique pendant 24 à 48 heures.

Le drain de Blake sera retiré au bout de 48 heures s'il n'est plus productif. La reprise de l'alimentation se fait à J 1 avec un régime alimentaire R1 (léger) dans un premier temps. La perfusion est conservée pendant un à trois jours. La fréquence des selles à type de diarrhée est surveillée. z À moyen et long terme. Dans les suites opératoires tardives, le patient reçoit une supplémentation en vitamines A, B 9 , B 12 , D, en calcium et en fer qui fera l'objet d'un suivi biologique (bilan sanguin tous les trois mois la première année, tous les six mois puis tous les ans). z Les complications qui peuvent survenir après ce geste chirurgical, sont nombreuses mais très rares [3] :

• une intolérance à la nourriture avec vomissements et troubles électrolytiques ;

• une obstruction de l'intestin grêle ;

• des douleurs abdominales ;

• une fistule anastomotique ; • un abcès ; • une sténose sur une anastomose ; • une dénutrition avec risque de carences en micro-nutriments ; • une colique hépatique (par la stase de la bile dans l'anse non alimentaire) ; • une infection du site opératoire ; • une hernie au niveau des orifi ces de trocarts ;

Figure 1 .

 1 Figure 1. Positionnement des trocarts.

Figure 2 .

 2 Figure 2. Installation de la salle d'opération.

Le duodénal switch associe une gastrecto- mie en manchon et une dérivation bilio-pancréa- tique. Il

	perte de poids en termes de durée et de quantité
	mais elle est plus diffi cile et complexe à réaliser
	sous coelioscopie. Il s'agit de procéder à une
	sleeve gastrectomy dans un
	premier temps chirurgical
	puis, de réaliser à distance
	une double boucle bilio-
	pancréatique, préservant
	le pylore, avec une anse
	alimentaire de 2 m et une
	anse commune d'1 m.
	z peut être réalisé
	soit en un temps, soit en
	deux [1] (de manière pré-
	férentielle chez les patients super-obèses présen-
	tant un risque opératoire élevé), tout d'abord la
	gastrectomie en manchon puis la dérivation bilio-
	pancréatique si la perte de poids est insuffi sante.
	z
	La technique selon Ramos [2] a été décrite en
	mai 2007. Elle donne de meilleurs résultats de

Ce deuxième temps du duodénal switch peut être réalisé à l'aide d'un robot Da Vinci © .

prévenir toutes ses complications et assurer une surveillance de la perte de poids

	• un ulcère anastomotique ;
	• la diarrhée ;
	• un refl ux gastro-oesophagien ;
	• une embolie pulmonaire ;
	• des saignements gastro-intestinaux.
	z Pour (représentant 70 à 80 % du poids de départ), une
	prise en charge multidisciplinaire est mise en
	place :
	• suivi nutritionnel par la diététicienne ;
	• supplémentation en vitamines ;
	• traitement par inhibiteur de la pompe à pro-
	tons ;
	• surveillance hydro-électrolytique et endocri-
	nienne (pour éviter l'ostéoporose lié à la perte
	de poids) ;
	• suivi chirurgical (à un mois, trois mois, six mois
	et un an) ;
	• consultations avec le psychologue.

Pour prévenir les complications et assurer une surveillance de la perte de poids, une prise en charge multidisciplinaire est mise en place dossier RÉSULTATS

	Le duodénal switch laporoscopique est compliqué
	chez les patients super-obèses.
	L'utilisation du robot pourrait faciliter la réalisa-
	tion de l'anastomose manuelle duodéno-iléale et
	la dissection de la portion mobile du premier
	duodénum.
	z Une étude a été réalisée à l'Université de Lor-
	raine, au sein de l'Unité multidisciplinaire de
	chirurgie de l'obésité du centre hospitalier uni-
	versitaire de Nancy (54) sur le duodénal switch
	laparoscopique robot assisté [4]. L'objectif était
	de vérifier la faisabilité et la morbi-mortalité à
	court terme du duodénal switch robot-assisté.
	z

Il s'agit d'une étude rétrospective concernant les patients opérés, entre janvier 2011 et décembre 2012, d

	'un duodénal switch robot-
	assisté après échec d'une sleeve gastrectomy pour
	super-obésité (IMC ≥ 55 kg /m 2 ) selon la tech-
	nique de Ramos adaptée au robot.
	Cette étude porte sur sept patients (une femme
	et six hommes) parmi 483 patients opérés d'une
	chirurgie bariatrique dans la même période dont
	les caractéristiques avant sleeve gastrectomy sont
	décrites dans le tableau 1.
	Les caractéristiques des patients avant duodénal
	switch sont présentées dans le tableau 2.
	Pour ces patients, la durée opératoire moyenne
	est de 149 minutes (120-195), la durée d'hospita-
	lisation est de 7,1 jours (7-8) et la morbi-mortalité
	nulle Clavien est inférieure à 1.
	Le duodénal switch robot assistée est donc réali-
	sable en moyenne en moins de 2 h 30 de façon
	sûre et reproductible. Néanmoins, le risque péri-
	opératoire doit être évalué sur un plus grand
	nombre de patients.

UNE ÉQUIPE FORMÉE AUX SPÉCIFICITÉS z Le duodénal switch est une intervention complexe et

  diffi cilement réalisable en laparoscopie standard en raison de l'anastomose manuelle duodéno-iléale et la dissection de la portion mobile du premier duodénum. Les bénéfi ces de l'utilisation du robot Da Vinci ® dans cette intervention sont démontrés hormis les risques périopératoires. z L

'utilisation du robot chirurgical nécessite des compétences spécifi ques, autant

  au niveau médical que paramédicale, incluant une bonne connaissance du robot Da Vinci ® , de ses capacités et de ses contraintes. z L

'installation du patient et du chariot du robot est spécifi que en

  fonction du geste opératoire. Les instruments robotiques doivent être manipulés avec précaution et un système de suivi et de gestion des utilisations doit être organisé. Les interventions robot assistées nécessitent également un travail coordonné entre l'équipe chirurgicale et anesthésique afi n de garantir la qualité de soin optimal et la sécurité des patients. n Fantola G, Nguyen-Thi PL, Reibel N et al. Risk Factors for Postoperative Morbidity After Totally Robotic Gastric Bypass in 302 Consecutive Patients. Obes Surg. 2014 Dec 14. [Epub ahead of print] TABLEAU 2. Caractéristiques des patients avant duodénal switch.

	RÉFÉRENCES	TABLEAU 1.
	[1] Sudan R, Puri V, Sudan D.
	Robotically assisted biliary
	pancreatic diversion with
	a duodenal switch: a new
	technique. Surg Endosc. 2007
	May;21(5):729-33.
	[2] Ramos AC, Galvao Neto M,
	Santana Galvao M et al.
	Simplifi ed laparoscopic duodenal
	switch. Surg Obes Relat Dis. 2007 Sep-Oct;3(5):565-8. [3] Biertho L, Lebel S, Marceau S et al. Perioperative complications in a consecutive series of 1000 duodenal switches. Surg Obes Relat Dis. 2013 Jan-Feb;9(1):63-8. [4] Moyenne Délais avant duodénal switch 28 Poids (kg) 159,4 Indice de masse corporelle (kg/m 2 ) 53,7	Extrêmes 24-34 139-175 44-71,4
	Déclaration d'intérêts
	Les auteurs déclarent
	ne pas avoir de confl its
	d'intérêts en relation avec
	cet article.

Caractéristiques des patients avant sleeve gastrectomy.

		Moyenne	Extrêmes
	Âge (année)	45,7	30-58
	Poids (kg)	199,1	177-223
	Indice de masse corporelle (kg/m 2 )	65,7	55-84