Ilhem Rahal

Aurélie Cabannes-Hamy

Nicolas Boissel
email: nicolas.boissel@aphp.fr

Traitement par CAR-T des leucémies aiguës de l'adulte

Keywords:

Le pronostic de la leucémie aigüe lymphoblastique (LAL) de l'adulte reste sombre en situation réfractaire ou de rechute (R/R). Parmi les stratégies d'immunothérapies qui se sont récemment développées, les cellules CAR-T (chimeric antigen receptor modified T-cells) représentent une avancée technologique et thérapeutique majeure dans la prise en charge des patients adultes et pédiatriques confrontés à ces situations de résistance de la LAL. Les premiers essais de CAR-T ciblant l'antigène ubiquitaire de la lignée B CD19 montrent des résultats très encourageants avec des taux de rémission complète d'environ 80 % à 93 % selon les essais. Les principales complications que sont le syndrome de relargage de cytokines (CRS) et la neurotoxicité, pouvant menacer le pronostic vital, nécessitent une prise en charge coordonnée avec les unités de réanimation médicale et l'utilisation graduée d'anticorps bloquants la voie de l'IL-6 et des stéroïdes. Outre la toxicité immédiate, de nombreux enjeux cliniques se posent comme l'optimisation de la prise en charge des patients entre l'aphérèse et la réinjection, la place de l'allogreffe en complément du traitement par CAR-T, ou la diminution des phénomènes d'échappement, notamment par la perte de l'expression de la cible. Le développement de ces stratégies dans d'autres types de leucémies aiguës notamment myéloïde se confronte à l'expression des cibles antigéniques par les tissus sains et le risque potentiel de cytopénies prolongées. Cette revue adopte un point de vue clinique pour détailler les principaux résultats des CAR-T CD19 dans la LAL et les défis posés par cette nouvelle approche thérapeutique.

Introduction

Le pronostic de la leucémie aiguë lymphoblastique (LAL) de l'adulte a été nettement amélioré par l'utilisation de schémas de chimiothérapie plus intensive chez l'adulte de moins de 60 ans et l'association, dans les LAL à chromosome Philadelphie, de la chimiothérapie aux inhibiteurs de tyrosine kinase [START_REF] Huguet | Pediatricinspired therapy in adults with Philadelphia chromosome-negative acute lymphoblastic leukemia: the GRAALL-2003 study[END_REF][START_REF] Chalandon | Randomized study of reduced-intensity chemotherapy combined with imatinib in adults with Ph-positive acute lymphoblastic leukemia[END_REF]. Toutefois, le pronostic des patients en situation réfractaire ou en rechute (R/R) reste sombre avec une médiane de survie de l'ordre de 6 mois et un taux de survie à 5 ans ne dépassant pas les 20 % [START_REF] Gökbuget | Outcome of relapsed adult lymphoblastic leukemia depends on response to salvage chemotherapy, prognostic factors, and performance of stem cell transplantation[END_REF][START_REF] Desjonquères | Acute lymphoblastic leukemia relapsing after first-line pediatric-inspired therapy: a retrospective GRAALL study[END_REF]. En situation de rechute, les éléments qui dictent le pronostic des patients sont le délai à la rechute, l'obtention d'une nouvelle rémission complète (RC2) et la possibilité de réaliser une allogreffe de cellules souches hématopoïétiques (HSCT). Dans la LAL de la lignée B (LAL-B) en R/R, de nouvelles immunothérapies comme le blinatumomab ou l'inotuzumab ont récemment montré leur supériorité en termes de taux de RC2 et de survie par rapport à la chimiothérapie intensive, qui reste toutefois peu codifiée chez l'adulte [START_REF] Kantarjian | Inotuzumab Ozogamicin versus Standard Therapy for Acute Lymphoblastic Leukemia[END_REF][START_REF] Kantarjian | Blinatumomab versus Chemotherapy for Advanced Acute Lymphoblastic Leukemia[END_REF]. Cependant, le pronostic des patients au long cours reste peu amélioré, notamment en cas de deuxième rechute ou de rechute réfractaire. Après un développement initial plutôt tourné vers les hémopathies lymphoïdes B matures [START_REF] Brentjens | Safety and persistence of adoptively transferred autologous CD19-targeted T cells in patients with relapsed or chemotherapy refractory B-cell leukemias[END_REF][START_REF] Kalos | T cells with chimeric antigen receptors have potent antitumor effects and can establish memory in patients with advanced leukemia[END_REF][START_REF] Kochenderfer | B-cell depletion and remissions of malignancy along with cytokine-associated toxicity in a clinical trial of anti-CD19 chimericantigen-receptor-transduced T cells[END_REF], les CAR-T dirigés contre l'antigène CD19 ont montré une efficacité remarquable dans les LAL-B qui expriment de façon quasi ubiquitaire cet antigène [START_REF] Brentjens | CD19-targeted T cells rapidly induce molecular remissions in adults with chemotherapy-refractory acute lymphoblastic leukemia[END_REF][START_REF] Grupp | Chimeric antigen receptor-modified T cells for acute lymphoid leukemia[END_REF]. L'avantage de cet antigène est qu'il est absent des cellules souches hématopoïétiques, permettant ainsi la reconstitution hématologique rapide après la clairance blastique. De nombreuses études de phase 2 ont rapporté des résultats concordants en termes de taux de rémission complète (RC) [START_REF] Maude | Tisagenlecleucel in Children and Young Adults with S167 Bulletin du CANCER Article B-Cell Lymphoblastic Leukemia[END_REF][START_REF] Park | Long-Term Follow-up of CD19 CAR Therapy in Acute Lymphoblastic Leukemia[END_REF][START_REF] Qasim | Molecular remission of infant B-ALL after infusion of universal TALEN gene-edited CAR T cells[END_REF][START_REF] Turtle | CD19 CAR -T cells of defined CD4 + :CD8 + composition in adult B cell ALL patients[END_REF][START_REF] Davila | Efficacy and toxicity management of 19-28z CAR T cell therapy in B cell acute lymphoblastic leukemia[END_REF][START_REF] Maude | Chimeric Antigen Receptor T Cells for Sustained Remissions in Leukemia[END_REF][START_REF] Lee | T cells expressing CD19 chimeric antigen receptors for acute lymphoblastic leukaemia in children and young adults: a phase 1 dose-escalation trial[END_REF][START_REF] Gardner | Intent-to-treat leukemia remission by CD19 CAR T cells of defined formulation and dose in children and young adults[END_REF], et une première autorisation de mise sur le marché a été accordée par la Food and Drug Administration (FDA) en 2017 chez l'enfant et le jeune adulte pour le tisagenlecleucel (CTL019) [START_REF] Maude | Tisagenlecleucel in Children and Young Adults with S167 Bulletin du CANCER Article B-Cell Lymphoblastic Leukemia[END_REF].

De l'aphérèse à la réinjection : premiers enjeux dans la LAL

Dans la leucémie aiguë lymphoblastique, la mise en place d'un traitement par CAR-T pose plusieurs problèmes spécifiques liés notamment à l'agressivité de la maladie et au délai d'obtention des cellules en situation autologue. Afin d'augmenter les chances de succès de la fabrication des CAR-T, il est nécessaire de respecter plusieurs critères au moment de l'aphérèse, notamment en termes de délai depuis la dernière corticothérapie, chimiothérapie, immunothérapie ou thérapeutique ciblée. Afin d'éviter le recueil et l'expansion de cellules T alloréactives, toute maladie du greffon contre l'hôte doit être contrôlée. Un taux minimum de lymphocytes T circulants est également requis (exemple : > 0,2 G/L), sans que la blastose périphérique soit trop importante (exemple : < 80 %). Un arrêt de la corticothérapie et de la chimiothérapie pendant quelques jours peut donc s'avérer difficilement compatible avec un contrôle de la blastose périphérique. La majorité des essais rapportés dans les hémopathies, LAL y compris, utilisent des virus pour transduire les lymphocytes T. La majorité d'entre elles font appel à un lentivirus, capable de s'intégrer dans les cellules quiescentes [START_REF] Maude | CD19-targeted chimeric antigen receptor Tcell therapy for acute lymphoblastic leukemia[END_REF][START_REF] Zhu | Anti-CD19 chimeric antigen receptor T-cell therapy for adult Philadelphia chromosome-positive acute lymphoblastic leukemia: Two case reports[END_REF][START_REF] Qian | The novel anti-CD19 chimeric antigen receptors with humanized scFv (singlechain variable fragment) trigger leukemia cell killing[END_REF][START_REF] Milone | Clinical use of lentiviral vectors[END_REF], ou un gammaretrovirus [START_REF] Chira | Progresses towards safe and efficient gene therapy vectors[END_REF]. S'il existe un risque théorique de mutagénèse insertionnelle, aucun cas de néoplasie secondaire n'a été à ce jour rapporté après l'utilisation de ces virus. De nouvelles approches non virales sont en développement et s'annoncent prometteuses, comme celles faisant appel à des transposons (Sleeping-Beauty ou PiggyBac), ou à la technologie CRISPR/Cas9, permettant de placer le CAR sous contrôle de promoteurs physiologiques [START_REF] Kebriaei | Phase I trials using Sleeping Beauty to generate CD19-specific CAR T cells[END_REF]. Après production, la réinjection du CAR-T est précédée d'une chimiothérapie lymphodéplétive qui permet l'expansion et éventuellement la persistance des cellules réinjectées. De nombreuses combinaisons ont été évaluées notamment à base de fludarabine, cyclophosphamide, bendamustine et alemtuzumab. Des comparaisons non randomisées de l'utilisation de la fludarabine montrent que son utilisation favorise l'expansion et la persistance des CAR-T à la fois dans les essais LAL et lymphome [START_REF] Turtle | CD19 CAR -T cells of defined CD4 + :CD8 + composition in adult B cell ALL patients[END_REF][START_REF] Turtle | Immunotherapy of non-Hodgkin's lymphoma with a defined ratio of CD8+ and CD4+ CD19specific chimeric antigen receptor-modified T cells[END_REF]. Dans l'expérience du Fred Hutchinson Cancer Research Center (FHCRC) qui développe une approche de CAR-T CD4/CD8 (mélange de CD4 et de CD8 préparés séparément et injectés dans le même temps) l'utilisation de fludarabine dans le conditionnement améliore la survie sans rechute des patients traités pour LAL ou lymphome [START_REF] Turtle | CD19 CAR -T cells of defined CD4 + :CD8 + composition in adult B cell ALL patients[END_REF][START_REF] Turtle | Immunotherapy of non-Hodgkin's lymphoma with a defined ratio of CD8+ and CD4+ CD19specific chimeric antigen receptor-modified T cells[END_REF]. La plupart des essais with intensive care units and graduated use of IL-6 pathway blocking antibodies and steroids. In addition to immediate toxicity, many clinical issues arise such as ALL treatment from apheresis to CAR-T infusion, the role of allogeneic hematopoietic stem cell transplant (HSCT) before or after CAR-T therapy, or the reduction of escape mechanisms mostly driven by the loss of target expression. The development of these strategies in other subtypes of acute leukemias, including myeloid acute leukemia, is confronted with the expression of antigenic targets by healthy tissues and the potential risk of prolonged cytopenias. This review adopts a clinical perspective to detail the main results of CD19 CAR-T in ALL and the challenges raised by this new therapeutic approach.

Cet article fait partie du numéro supplément Les cellules CAR-T : une révolution thérapeutique ? réalisé avec le soutien institutionnel des partenaires Gilead : Kite et Celgene. Bulletin du CANCER Article actuels dans la LAL utilisent donc une association de fludarabine (exemple : 30 mg/ m2/j, J-5 à J-2) et de cyclophosphamide (exemple : 500 mg/m2 de J-5 à J-4). La principale difficulté dans la réalisation du traitement par CAR-T dans la LAL est de réussir à contrôler la maladie, souvent réfractaire à de nombreuses lignes de thérapeutiques antérieures et offrant aux patients une survie médiane du quelques mois seulement, entre l'aphérèse et la réinjection. L'attente d'une place de mise en production, le temps de production lui-même (10-15 jours) suivi du contrôle qualité, ainsi que celui de réacheminement du médicament sur le site de prise en charge du patient créent actuellement des délais de 2 à 3 mois entre l'aphérèse et le traitement lui-même. Si beaucoup d'essais n'ont analysé que les patients réinjectés, les deux cohortes adultes et pédiatriques rapportées récemment permettent d'appréhender cette difficulté à travers une analyse en intention de traitement. Entre l'inclusion dans l'essai et la réinjection, dans l'étude pédiatrique ELIANA et l'essai adulte du Memorial Sloan Kettering Cancer Center (MSKCC) respectivement, 4 % et 8 % des patients sont décédés, 0 % et 16 % des patients ont finalement reçu des traitements alternatifs pour progression de la maladie, et la production de CAR-T a échoué chez 2 % et 8 % des patients [START_REF] Maude | Tisagenlecleucel in Children and Young Adults with S167 Bulletin du CANCER Article B-Cell Lymphoblastic Leukemia[END_REF][START_REF] Park | Long-Term Follow-up of CD19 CAR Therapy in Acute Lymphoblastic Leukemia[END_REF]. Ainsi, le taux de réinjection effectif était respectivement de 96 % (ELIANA) et 65 % (MSKCC). A ce jour, il n'y a pas de recommandations concernant la chimiothérapie optimale à adopter chez le patient pour attendre la mise à disposition du CAR-T autologue et des décisions individualisées doivent être prises. Cette problématique de l'attente des CAR-T, intrinsèque à l'approche autologue, peut être résolue par le développement de stratégies allogéniques, développées à partir du donneur d'une précédente allogreffe de cellules souches ou de donneurs universels. L'UCART19 est un CAR-T préparé à partir de donneurs universels, dont les lymphocytes T expriment le récepteur CAR et ont subi une délétion du gène codant pour la chaine alpha du TCR afin d'en limiter l'alloréactivité [START_REF] Qasim | Molecular remission of infant B-ALL after infusion of universal TALEN gene-edited CAR T cells[END_REF]. Le gène codant pour CD52 a été délété afin de rendre la cellule T insensible à l'alemtuzumab, alors utilisé dans le conditionnement lymphodéplétif. Un transgène mimant l'épitope du CD20 reconnu par le rituximab est utilisé comme gène suicide. L'UCART19 est en cours d'évaluation dans le cadre de phases I adultes et pédiatriques [START_REF] Graham | Preliminary Results of UCART19, an Allogeneic Anti-CD19 CAR T-Cell Product, in a First-in-Human Trial (CALM) in Adult Patients with CD19+ Relapsed/Refractory B-Cell Acute Lymphoblastic Leukemia[END_REF].

Résultats des principales études cliniques dans la LAL

Les premiers essais ont été menés dans la LAL-B R/R, parfois à des stades très avancés de la maladie chez des patients ayant souvent déjà reçu une allogreffe de cellules souches hématopoïétiques (HSCT). Ces essais ont co-évalué une multitude de combinaisons de construction de CAR (antigène, costimulation 41-BB ou CD28), de systèmes de transduction (lentivirus, gammarétrovirus), de population transduite (lymphocytes T, ou mélange de CD4 et de CD8 transduits séparément), et de protocoles de lymphodéplétion. La comparaison de ces résultats est donc rendue globalement difficile et des études spécifiques seront probablement utiles pour conclure quant aux effets respectifs de chacun de ces paramètres. Dans la population adulte et/ou pédiatrique de LAL-B R/R, ces essais ont rapporté des taux de rémission complète avec récupération hématologique plus ou moins complète (RC/RCi) d'environ 90 % [START_REF] Maude | Tisagenlecleucel in Children and Young Adults with S167 Bulletin du CANCER Article B-Cell Lymphoblastic Leukemia[END_REF][START_REF] Park | Long-Term Follow-up of CD19 CAR Therapy in Acute Lymphoblastic Leukemia[END_REF][START_REF] Qasim | Molecular remission of infant B-ALL after infusion of universal TALEN gene-edited CAR T cells[END_REF][START_REF] Turtle | CD19 CAR -T cells of defined CD4 + :CD8 + composition in adult B cell ALL patients[END_REF][START_REF] Davila | Efficacy and toxicity management of 19-28z CAR T cell therapy in B cell acute lymphoblastic leukemia[END_REF][START_REF] Maude | Chimeric Antigen Receptor T Cells for Sustained Remissions in Leukemia[END_REF][START_REF] Lee | T cells expressing CD19 chimeric antigen receptors for acute lymphoblastic leukaemia in children and young adults: a phase 1 dose-escalation trial[END_REF][START_REF] Gardner | Intent-to-treat leukemia remission by CD19 CAR T cells of defined formulation and dose in children and young adults[END_REF] (Tableau 1). Dans l'ensemble de ces essais, les patients en réponse morphologique avaient une maladie résiduelle (MRD) indétectable dans plus de 80 % des cas. Trente patients de l'Université de Pennsylvanie ayant une LAL-B en R/R, dont 25 enfants et 5 adultes, ont bénéficié d'une réinjection de CAR-T CTL019 autologue après lymphodéplétion par fludarabine et cyclophosphamide [START_REF] Maude | Chimeric Antigen Receptor T Cells for Sustained Remissions in Leukemia[END_REF]

S161

Bulletin du

CANCER

Article et 75 % de patients avec une MRD négative [START_REF] Davila | Efficacy and toxicity management of 19-28z CAR T cell therapy in B cell acute lymphoblastic leukemia[END_REF]. Une équipe du National Cancer Institute (NCI) a mené une étude d'escalade de dose (phase 1) chez 21 patients adultes et pédiatriques avec LAL-B ou un lymphome non-hodgkinien R/R. Le taux de rémission complète était de 68 % dont 86 % avaient une MRD négative [START_REF] Lee | T cells expressing CD19 chimeric antigen receptors for acute lymphoblastic leukaemia in children and young adults: a phase 1 dose-escalation trial[END_REF]. Plus récemment, les résultats d'ELIANA et du MSKCC ont permis de confirmer ces résultats chez un plus grand nombre de patients, malgré des disparités en termes de molécule de costimulation [START_REF] Maude | Tisagenlecleucel in Children and Young Adults with S167 Bulletin du CANCER Article B-Cell Lymphoblastic Leukemia[END_REF][START_REF] Park | Long-Term Follow-up of CD19 CAR Therapy in Acute Lymphoblastic Leukemia[END_REF]. Avec des taux de RC d'environ 80 %, les survies globales sont très encourageantes, de 76 % à 1 an dans la cohorte ELIANA et de 13 mois en médiane pour la cohorte du MSKCC. De même que la maladie résiduelle (MRD) pré-greffe semble influencer le devenir post-greffe, l'étude du MSKCC montre qu'une MRD négative avant la réinjection de CAR-T est associée à une meilleure survie des patients. Dans cette même étude, l'allogreffe post-CAR-T ne semble pas influencer la survie des patients [START_REF] Park | Long-Term Follow-up of CD19 CAR Therapy in Acute Lymphoblastic Leukemia[END_REF]. Dans l'étude ELIANA, 61 % des patients avaient été allogreffés avant la réinjection des CAR-T et seulement 8 patients allogreffés après le traitement par CAR-T, dont 2 pour positivité de la MRD et 2 pour perte du CAR-T dans les 6 mois suivant la réinjection [START_REF] Maude | Tisagenlecleucel in Children and Young Adults with S167 Bulletin du CANCER Article B-Cell Lymphoblastic Leukemia[END_REF]. Alors que l'HSCT induit un rejet du CAR-T, sa place dans la stratégie thérapeutique reste donc à définir, notamment lorsque le CAR-T persiste. La surveillance de cette persistance et de la MRD pourrait être un élément d'aide à la décision d'une consolidation par HSCT.

Diffusion, expansion et persistance du CAR-T

Après réinjection, le CAR-T passe par une phase d'expansion puis de persistance. La présence des cellules CAR-T peut être quantifiée dans le sang et dans le liquide céphalorachidien (LCR) des patients après réinjection en utilisant plusieurs techniques, notamment la cytométrie de flux (CMF) ou, plus fréquemment, une PCR quantitative ciblant le transgène (qPCR). La diffusion du CAR-T dans le LCR est une des propriétés très importante de ces cellules dans le traitement des LAL, dont on connait le risque de rechute méningée. Ainsi, le transgène du CTL019 était détectable dans le LCR de la majorité des patients (N = 17/19) à J28, à 3 et 6 mois post réinjection [START_REF] Maude | Chimeric Antigen Receptor T Cells for Sustained Remissions in Leukemia[END_REF]. Par ailleurs, la présence de CTL019 dans le LCR n'a jamais été corrélée au risque de neurotoxicité. Deux paramètres de pharmacocinétique sont rapportés dans les essais : 1) l'expansion reflétée soit par le taux maximal de cellules CAR-T mesuré dans le sang après l'injection, soit par l'aire sous la courbe des différentes mesures réalisées lors du suivi du patient ; 2) la persistance définie par le délai pendant lequel le CAR-T est détectable dans le sang des patients. Dans le cadre des CAR-T anti-CD19, un simple immunophénotypage des lymphocytes sanguins montrant la persistance de l'aplasie lymphocytaire B est également un bon marqueur de cette persistance.

Une étude de la cinétique du CTL019 a été réalisée à partir de 103 patients issus de 3 cohortes de patients atteints de LAL-B R/R (adultes et pédiatriques) et de leucémie lymphoide chronique [START_REF] Mueller | Cellular kinetics of CTL019 in relapsed/refractory B-cell acute lymphoblastic leukemia and chronic lymphocytic leukemia[END_REF]. Après la réinjection, le taux de transgène CTL019 [START_REF] Maude | Tisagenlecleucel in Children and Young Adults with S167 Bulletin du CANCER Article B-Cell Lymphoblastic Leukemia[END_REF]. Dans l'étude du MSKCC (costimulation par CD28), la médiane de persistance était de 14 jours (de 7 à 138 jours) [START_REF] Park | Long-Term Follow-up of CD19 CAR Therapy in Acute Lymphoblastic Leukemia[END_REF]. Outre l'utilisation de fludarabine dans le conditionnement, Turtle et al. ont également montré que le niveau d'infiltration médullaire au moment de l'injection du CAR-T était également prédictif de l'amplification et de la persistance [START_REF] Turtle | CD19 CAR -T cells of defined CD4 + :CD8 + composition in adult B cell ALL patients[END_REF]. Il est toutefois à noter que la relation entre la persistance du CAR-T et de celle de la rémission complète est une question qui n'est pas complètement élucidée. Dans la première étude publiée par l'UPenn, tous les patients en rémission persistante avaient une aplasie de la lignée B, alors qu'aucun des patients avec aplasie B n'avaient rechuté sans perte d'expression de la cible CD19 [START_REF] Maude | Chimeric Antigen Receptor T Cells for Sustained Remissions in Leukemia[END_REF].

A contrario, dans l'étude du MSKCC, la persistance du CAR-T ne semblait pas être corrélée avec le risque de rechute de la LAL [START_REF] Park | Long-Term Follow-up of CD19 CAR Therapy in Acute Lymphoblastic Leukemia[END_REF].

Effets secondaires à court et long-terme

Les effets secondaires des CAR-T entrent dans plusieurs types de catégories : 1) les effets « classiques » de type syndrome de lyse tumorale ou évènement infectieux, 2) les effets liés à l'activation des cellules T que sont le syndrome de relargage de cytokine (CRS) et la neurotoxicité, 3) les effets « on-target off-tumor » principalement dus à la toxicité sur les cellules B normales dans le cas de la cible CD19, et 4) les effets au long cours encore peu connus et parfois théoriques liés à l'utilisation d'un organisme génétiquement modifiés, aux éventuelles séquelles de la toxicité aiguë et à l'immunomodulation induite par les CAR-T.

Syndrome de relargage de cytokine, CRS

Neurotoxicité

La survenue de manifestations neurologiques après CAR-T est plus tardive que celles associées au CRS même si ces deux toxicités sont fortement corrélées [START_REF] Gust | Endothelial Activation and Blood-Brain Barrier Disruption in Neurotoxicity after Adoptive Immunotherapy with CD19 CAR-T Cells[END_REF]. Les manifestations cliniques rapportées sont variables et vont de la simple confusion au delirium en passant par l'aphasie ou la crise convulsive [START_REF] Brentjens | Safety and persistence of adoptively transferred autologous CD19-targeted T cells in patients with relapsed or chemotherapy refractory B-cell leukemias[END_REF][START_REF] Kochenderfer | B-cell depletion and remissions of malignancy along with cytokine-associated toxicity in a clinical trial of anti-CD19 chimericantigen-receptor-transduced T cells[END_REF][START_REF] Turtle | CD19 CAR -T cells of defined CD4 + :CD8 + composition in adult B cell ALL patients[END_REF][START_REF] Maude | Chimeric Antigen Receptor T Cells for Sustained Remissions in Leukemia[END_REF][START_REF] Lee | T cells expressing CD19 chimeric antigen receptors for acute lymphoblastic leukaemia in children and young adults: a phase 1 dose-escalation trial[END_REF]. Si la majorité de ces manifestations disparaissent rapidement, quelques cas d'oedèmes cérébraux d'évolution rapide et fatale ont été décrits et ont suspendu le développement de certains CAR-T (phase 2 ROCKET) [START_REF] Gilbert | Severe neurotoxicity in the phase 2 trial of JCAR015 in adult B-ALL (ROCKET Study): analysis of patient, protocol and product attributes[END_REF]. Cette neurotoxicité semble plus fréquente dans la LAL que dans le lymphome ou la LLC [START_REF] Gust | Endothelial Activation and Blood-Brain Barrier Disruption in Neurotoxicity after Adoptive Immunotherapy with CD19 CAR-T Cells[END_REF]. La physiopathologie de ces manifestations reste encore mal connue et impliquerait une activation de l'endothélium cérébral, une perméabilisation de la barrière hémato-méningée et la présence de cytokines pro-inflammatoires dans le LCR [START_REF] Gust | Endothelial Activation and Blood-Brain Barrier Disruption in Neurotoxicity after Adoptive Immunotherapy with CD19 CAR-T Cells[END_REF][START_REF] Santomasso | Clinical and Biologic Correlates of Neurotoxicity Associated with CAR T Cell Therapy in Patients with B-cell Acute Lymphoblastic Leukemia (B-ALL)[END_REF]. L'activation de l'endothélium s'accompagne d'une coagulopathie responsable d'un tableau parfois décrit comme proche du purpura thrombotique thrombocytopénique, avec diminution des taux de multimères du facteur Willebrand et survenue de microthrombi [START_REF] Gust | Endothelial Activation and Blood-Brain Barrier Disruption in Neurotoxicity after Adoptive Immunotherapy with CD19 CAR-T Cells[END_REF].

Dans les études de LAL, une neurotoxicité a été retrouvée dans environ 25 à 50 % des cas, avec une forme sévère dans 13 % à 50 % des cas [START_REF] Maude | Tisagenlecleucel in Children and Young Adults with S167 Bulletin du CANCER Article B-Cell Lymphoblastic Leukemia[END_REF][START_REF] Park | Long-Term Follow-up of CD19 CAR Therapy in Acute Lymphoblastic Leukemia[END_REF][START_REF] Qasim | Molecular remission of infant B-ALL after infusion of universal TALEN gene-edited CAR T cells[END_REF][START_REF] Turtle | CD19 CAR -T cells of defined CD4 + :CD8 + composition in adult B cell ALL patients[END_REF][START_REF] Davila | Efficacy and toxicity management of 19-28z CAR T cell therapy in B cell acute lymphoblastic leukemia[END_REF][START_REF] Maude | Chimeric Antigen Receptor T Cells for Sustained Remissions in Leukemia[END_REF][START_REF] Lee | T cells expressing CD19 chimeric antigen receptors for acute lymphoblastic leukaemia in children and young adults: a phase 1 dose-escalation trial[END_REF][START_REF] Gardner | Intent-to-treat leukemia remission by CD19 CAR T cells of defined formulation and dose in children and young adults[END_REF] (Tableau 3). Le risque de neurotoxicité grave a été corrélé à de nombreux facteurs comme un âge jeune, une forte masse tumorale, une dose élevée de cellules réinjectées, la survenue préalable d'un CRS, et pour certains types de CAR-T l'utilisation de fludarabine lors de la lymphodéplétion (Tableau 4) [START_REF] Gust | Endothelial Activation and Blood-Brain Barrier Disruption in Neurotoxicity after Adoptive Immunotherapy with CD19 CAR-T Cells[END_REF][START_REF] Santomasso | Clinical and Biologic Correlates of Neurotoxicity Associated with CAR T Cell Therapy in Patients with B-cell Acute Lymphoblastic Leukemia (B-ALL)[END_REF]. Comme cela a été décrit avec l'anticorps bispécifique blinatumomab, la survenue d'une neurotoxicité peut être détectée par la survenue de signes cliniques a minima évaluable par des tests simples comme la difficulté à écrire ou à compter à partir de 100 dans le sens décroissant [START_REF] Neelapu | Chimeric antigen receptor T-cell therapy -assessment and management of toxicities[END_REF]. L'utilisation de scores complexes tenant compte de l'interrogatoire du patient, de la présence d'hypertension intracrânienne, de l'évaluation d'une activité épileptique ont été proposés et devront être validés dans le futur [START_REF] Neelapu | Chimeric antigen receptor T-cell therapy -assessment and management of toxicities[END_REF]. Bulletin du

Complications infectieuses immédiates

CANCER

Article le conditionnement ou les antécédents d'allogreffe ne modifient pas ce risque. Dans l'étude du FHCRC, le nombre de lignes de traitements était également associé au risque infectieux en analyse multivariée [START_REF] Hill | Infectious complications of CD19-targeted chimeric antigen receptormodified T-cell immunotherapy[END_REF]. Il semble globalement que les infections observées après injection de CAR-T CD19 sont similaires à celles observées dans une population identique en R/R et recevant un traitement de rattrapage. Les recommandations existantes dans ces pathologies en termes de prophylaxie et de prise en charge de la neutropénie peuvent donc probablement être directement applicables après CAR-T. À noter toutefois que les lymphodéplétions contenant de l'alemtuzumab, comme dans les essais menés avec les CAR-T allogéniques, exposent probablement à un risque infectieux, notamment viral, accru mais qu'il faut, à ce stade, attendre les résultats définitifs des études encore en cours.

Aplasie B et hypogammaglobulinémie

La lymphopénie B profonde est un effet « on-target off-tumor » des CAR-T anti-CD19, la cible antigénique étant également exprimée par les cellules B normales [START_REF] Kochenderfer | B-cell depletion and remissions of malignancy along with cytokine-associated toxicity in a clinical trial of anti-CD19 chimericantigen-receptor-transduced T cells[END_REF][START_REF] Turtle | CD19 CAR -T cells of defined CD4 + :CD8 + composition in adult B cell ALL patients[END_REF][START_REF] Maude | Chimeric Antigen Receptor T Cells for Sustained Remissions in Leukemia[END_REF]. Elle peut être transitoire ou prolongée tant que le CAR-T persiste [START_REF] Maude | Chimeric Antigen Receptor T Cells for Sustained Remissions in Leukemia[END_REF]. À ce titre, la persistance du CAR-T et de son déterminant principal à ce jour qu'est le domaine de costimulation 4-1BB ou CD28, pourrait être le facteur de risque principal pour une hypogammaglobulinémie prolongée. Sur les données d'infections publiées à ce jour, il est parfois difficile de distinguer celles dues à l'immunosuppression initiale du traitement et à l'hypogammaglobulinémie éventuellement persistante. Dans l'étude ELIANA, le délai médian à la récupération de l'aplasie B n'était pas atteint avec un taux de patient en aplasie B à 6 mois de 83 % [START_REF] Maude | Tisagenlecleucel in Children and Young Adults with S167 Bulletin du CANCER Article B-Cell Lymphoblastic Leukemia[END_REF]. La majorité des patients ont reçu une supplémentation par immunoglobulines intraveineuses (IgIV). Dans l'étude menée par le MSKCC dans une population hétérogène de pathologies lymphoïdes, 83 % des patients évalués après J30 et avant l'allogreffe ou la rechute présentaient une hypogammaglobulinémie [START_REF] Park | Cytokine Release Syndrome Grade is a Predictive Marker for Infections in Relapsed or Refractory B-cell All Patients Treated with CAR T Cells[END_REF]. Sur les 10 patients ayant présenté une infection dans cette période (9 épisodes viraux dont 8 respiratoires et 1 BK-virus urinaire, 5 infections bactériennes et 1 fongique), 6 présentaient une hypogammaglobulinémie. À ce jour, il y a une incitation certaine pour une substitution systématique en IgIV chez les patients hypogammaglobulinémiques au décours d'un traitement par CAR-T. Dans le contexte d'un accès assez difficile à ce produit d'origine humaine, dû notamment à l'augmentation croissante des indications, une évaluation du risque permettant de définir plus précisément les patients à supplémenter serait probablement utile. Parmi les facteurs à explorer, l'âge du patient (enfant versus adulte), la composition de la lymphodéplétion (et notamment l'utilisation d'alemtuzumab), la persistance attendue (costimulation) ou observée (aplasie B persistante), et la survenue d'épisodes infectieux graves ou à répétition, seront probablement à intégrer dans cette stratégie.

CAR-T et maladie du greffon contre l'hôte (GvHD)

Les patients atteints de LAL ayant été traités à des stades avancés de la maladie, ont fréquemment reçu une HSCT avant le traitement par CAR-T, posant ainsi la question de l'alloréactivité des cellules réinjectées.

CANCER

Article moment de l'aphérèse [START_REF] Maude | Tisagenlecleucel in Children and Young Adults with S167 Bulletin du CANCER Article B-Cell Lymphoblastic Leukemia[END_REF][START_REF] Park | Long-Term Follow-up of CD19 CAR Therapy in Acute Lymphoblastic Leukemia[END_REF]. Une HSCT préalable ne semble pas être prédictive du devenir ultérieur du patient. Peu de cas de maladie du greffon contre l'hôte aiguë ou chronique ont été rapportés après CAR-T [START_REF] Turtle | CD19 CAR -T cells of defined CD4 + :CD8 + composition in adult B cell ALL patients[END_REF][START_REF] Gardner | Intent-to-treat leukemia remission by CD19 CAR T cells of defined formulation and dose in children and young adults[END_REF], et aucun dans les deux études du MSKCC et ELIANA [START_REF] Maude | Tisagenlecleucel in Children and Young Adults with S167 Bulletin du CANCER Article B-Cell Lymphoblastic Leukemia[END_REF][START_REF] Park | Long-Term Follow-up of CD19 CAR Therapy in Acute Lymphoblastic Leukemia[END_REF]. Les études évaluant la production de CAR-T à partir de lymphocytes collectés chez le donneur d'une allogreffe préalable ont concerné peu de patients. Dans ces conditions, quelques cas de GvHD ont été rapportés sans qu'ils soit évident que cette modalité de traitement, se rapportant également à une réinjection de lymphocytes du donneur (DLI), en soit plus pourvoyeuse [START_REF] Kebriaei | Phase I trials using Sleeping Beauty to generate CD19-specific CAR T cells[END_REF][START_REF] Dai | Tolerance and efficacy of autologous or donor-derived T cells expressing CD19 chimeric antigen receptors in adult B-ALL with extramedullary leukemia[END_REF]. Dans le contexte de l'évaluation en phase 1 des CAR-T universels UCART19, un épisode de GvHD cutanée limitée a été rapporté après traitement des 7 premiers patients adultes [START_REF] Graham | Preliminary Results of UCART19, an Allogeneic Anti-CD19 CAR T-Cell Product, in a First-in-Human Trial (CALM) in Adult Patients with CD19+ Relapsed/Refractory B-Cell Acute Lymphoblastic Leukemia[END_REF]. L'absence globale d'alloréactivité des CAR-T CD19 pourrait s'expliquer par un phénomène d'épuisement et de délétion des cellules T recevant un double signal par leur récepteur T natif et leur récepteur CAR-T, favorisant l'expansion des cellules non alloréactives. Ce phénomène, rapporté dans un modèle murin, serait principalement observé en cas de costimulation par CD28, qui génère un signal plus important que 41-BB [START_REF] Ghosh | Donor CD19 CAR T cells exert potent graftversus-lymphoma activity with diminished graft-versus-host activity[END_REF].

Complications à long terme

La législation européenne demande le suivi des patients exposés aux traitements de thérapie génique pendant 15 ans. Dans le cadre de l'utilisation des CAR-T, plusieurs questions se posent quant aux complications tardives, à l'exception de l'aplasie B qui n'est observée que chez les patients ayant un CAR-T persistant. Ces études de suivi à long terme pourront répondre aux deux préoccupations que sont d'une part les modifications éventuelles du répertoire T et/ou l'induction d'une dysimmunité, et d'autre part du risque de mutagénèse insertionnelle. Il convient donc de documenter la survenue de maladies auto-immunes, de troubles neurologiques tardifs, d'hémopathies ou de néoplasies secondaires, ainsi que l'impact sur d'éventuelles grossesses. La mise en place de registres nationaux et européens devrait permettre de colliger les observations éventuelles lors de cette phase de surveillance. À ce jour, aucune hémopathie secondaire n'a été observée, y compris chez les patients ayant une persistance prolongée de leur CAR-T.

Mécanismes d'échappement

Les mécanismes d'échappement observés font principalement appel à la perte de l'expression de l'antigène CD19 par les cellules tumorales. Après administration de blinatumomab, des rechutes de LAL-B avec réarrangement de KMT2A (MLL) sous forme de leucémie aiguë myéloïde ont été décrites [START_REF] Balducci | Lineage switch from B acute lymphoblastic leukemia to acute monocytic leukemia with persistent t(4;11)(q21;q23) and cytogenetic evolution under CD19-targeted therapy[END_REF][START_REF] Rayes | Lineage Switch in MLL-Rearranged Infant Leukemia Following CD19-Directed Therapy[END_REF][START_REF] Haddox | Blinatumomabinduced lineage switch of B-ALL with t(4:11)(q21;q23) KMT2A/AFF1 into an aggressive AML: pre-and post-switch phenotypic, cytogenetic and molecular analysis[END_REF] Bulletin du

CAR-T dans la LAL-T et la leucémie aiguë myéloïde (LAM)

CANCER

Article

Dans les LAL-T, les facteurs limitants le développement sont 1) le risque potentiel de fratricide entre cellules CAR-T, en raison de la coexpression des cibles par les effecteurs eux-mêmes et 2) l'aplasie T prolongée. Une première approche vise à déléter le gène cible comme le CD7 dans les CAR-T afin de limiter le phénomène de reconnaissance et destruction mutuelle. Une deuxième approche séduisante consiste à exploiter l'expression mutuellement exclusive des gènes 1 et 2 codant pour les domaines constants de la chaine bêta du TCR (TRBC1 et TRBC2).

Le caractère clonal de l'hémopathie T est associé à l'expression d'un de ces deux gènes TRBC1 ou TRBC2. Le développement de CAR-T reconnaissant TRBC1 par exemple permet de limiter le fratricide et la délétion des lymphocytes T normaux à ceux exprimant TRBC1 et de préserver ceux qui expriment TRBC2 [START_REF] Maciocia | Targeting the T cell receptor β-chain constant region for immunotherapy of T cell malignancies[END_REF].

Perspectives et conclusion

Depuis une dizaine d'années, les progrès réalisés dans la prise en charge des leucémies aiguës lymphoblastiques reposent essentiellement sur des stratégies d'immunothérapie. Les premiers essais menés évaluant les CAR-T CD19 dans la LAL-B ont montré une efficacité spectaculaire à des phases avancées de la maladie où de nombreux patients étaient considérés comme relevant d'une prise en charge palliative. Les effets secondaires à type de CRS ou de neurotoxicité sont fréquents et nécessitent une coordination étroite de la prise en charge avec les unités de réanimation médicale. Le prix annoncé du médicament mais également généré par cette prise en charge complexe de l'aphérèse au suivi post-injection sera assurément un réel enjeu de santé publique qui dépasse le champ quasiment confidentiel de la LAL. Bien qu'ayant un statut de médicament, le CAR-T est avant tout une plateforme de traitement modulaire où de nombreux paramètres influencent à la fois l'efficacité, la tolérance, l'accessibilité ou le prix du médicament. Les questions plus spécifiques au domaine de la LAL concernent l'évaluation des CAR-T à des phases plus précoces de la maladie, le rôle de l'HSCT avant ou après l'administration des CAR-T, la prédictibilité et la gestion des effets secondaires de type CRS, ou le développement de stratégies permettant de limiter les échappements par perte d'expression de la cible. Le développement des CAR-T dans les autres formes de leucémies aiguës se confronte à d'éventuelles toxicités sur les tissus sains et notamment l'hématopoïèse dans la LAM, ou la question du fratricide entre CAR-T pour la LAL-T. L'ensemble de ces problématiques imposent une réflexion à toutes les étapes de développement du CAR-T, de l'aphérèse, au choix de la lymphodéplétion, en passant par le type de cellules à transduire, au type de vecteur viral ou non-viral, à la construction du CAR-T, aux choix de la ou des cibles, au protocole de gestion curative ou prophylactique des complications. Cette infinité de développements possibles est à la fois vertigineuse mais également encourageante et stimulante, notamment dans une pathologie comme la LAL où l'intensité et la longueur des traitements ont certes amélioré le devenir des patients mais ont un impact réel sur leur qualité de vie à court et long terme.

S160 tome 105 >

 105 Supplément 2 > Décembre 2018

son expérience chez 16 patients adultes et des résultats similaires avec un taux de réponse à 1 mois de 88 % TABLEAU 1 Principales études et résultats dans la LAL-B en rechute/réfractaire. Étude Âge Type d'étude Costim. Patients (N) CR/CRi CMR HSCT après CAR-T (N) Survie globale (médiane ou %)

									. Vingt-sept patients
						(90 %) ont été mis en rémission complète à un mois, avec
						une survie sans évènement (EFS) et une survie globale (OS) de
						63 % et 78 % à 6 mois respectivement. Dans le même temps, le
	MSKCC a rapporté Davila, 2014 [16] Adulte Phase 1 CD28 16 88 % 83 %	7	8.5 mois
	Maude, 2014 [17]	Enfant/AJA	Phase 1/2	4 1-BB	30	90 %	81 %	3	78 % à 1 an
	Lee, 2015 [18]	Enfant/AJA	Phase 1	CD28	21	68 %	86 %	10	9.7 mois
	Turtle, 2016 [15]	Adulte	Phase 1/2	4 1-BB	29	93 %	86 %	13	ND
	Qasim, 2017 [14]	Enfant	-	4 1-BB	2	100 %	100 % 2	ND
	Gardner, 2017 [19] Enfant/AJA	Phase 1	4 1-BB	45	93 %	100 % 11	69,5 % à 1 an
	Maude, 2018 [12]	Enfant/AJA	Phase 2	4 1-BB	75	81 %	100 % 8	90 % à 6 mois
									76 % à 1 an
	Park, 2018 [13]	Adulte	Phase 1	CD28	53	83 %	67 %	17	12.9 mois

Abréviations : ND : non disponible ; AJA : adolescents et jeunes adultes ; Costim : molécule de co-stimulation ; CR : rémission complète ; CRi : rémission complète avec récupération hématologique incomplète ; CMR : réponse moléculaire complète chez les patients en CR/CRi évaluables.

  diminue, reflétant la distribution du CAR-T dans le sang périphérique, la moelle osseuse et les tissus, puis augmente aussi bien en CMF qu'en qPCR, marquant la phase d'expansion du CAR-T. Il s'en suit une phase de persistance avec un déclin du taux de CTL019 circulant progressif sur plusieurs mois.

	L'expansion et la persistance des CAR-T dépendent de nom-
	breux paramètres et notamment de la construction du CAR et
	du domaine de costimulation utilisé. Savoldo et al. ont ainsi
	montré chez des patients injectés simultanément par des CAR-T
	de première génération CD19-CD3ζ et de deuxième génération
	CD19-CD28-CD3ζ que le domaine de costimulation permettait
	une meilleure amplification du CAR-T [29]. Le type de domaine
	de costimulation utilisé semble également avoir un impact
	majeur sur les capacités d'expansion et de persistance du CAR-
	T. Le domaine CD28 est associé à une expansion plus rapide
	du CAR-T, raison pour laquelle il est aussi suspecté d'être plus
	pourvoyeur de neurotoxicité. Dans la première étude de phase 2
	de l'UPenn, la probabilité de survie du CTL019 (costimulation
	par 4-1BB) à 6 mois était de 68 % [17]. Cette observation s'est
	confirmée dans l'étude ELIANA, avec une persistance médiane
	de 168 jours (de 20 à 617 jours)

de prise en charge du syndrome de relargage de cytokine (d'après Lee et al. [31]).

  CAR-T ne semble pas corrélée à la sévérité du CRS[START_REF] Bonifant | Toxicity and management in CAR T-cell therapy[END_REF]. Sur le plan clinique, on retrouvera de façon variable une fièvre élevée, une asthénie, des nausées, une tachycardie, une hypotension artérielle due à un syndrome de fuite capillaire et/ou une défaillance cardiaque, le tableau pouvant évoluer vers une défaillance multiviscérale. La frontière avec un syndrome d'activation macrophagique associant hépatosplénomégalie, hyperferritinémie, hypertriglycéridémie et coagulopathie est parfois assez ténue. La classification CTCAE (Common Terminology Criteria for Adverse Events) habituellement utilisée pour grader les effets secondaires des traitements n'étant à la fois pas assez précise et peu utile pour l'aide à la décision thérapeutique, un nouveau système de gradation a été proposé tenant compte des différentes défaillances d'organe (Tableau 2)[START_REF] Lee | Current concepts in the diagnosis and management of cytokine release syndrome[END_REF]. Le CRS peut donc être modéré, avec une symptomatologie clinique évocatrice et une atteinte d'organe de grade ≤ 2, ou évoluer vers une forme sévère avec une atteinte d'organe de grade ≥ 3 engageant le pronostic vital et nécessitant des mesures de réanimation[START_REF] Lee | Current concepts in the diagnosis and management of cytokine release syndrome[END_REF]. Sur le plan biologique, le dosage de la CRP, produite par les hépatocytes en réponse à l'IL-6, permet de monitorer le CRS, du moins jusqu'à l'utilisation des anticorps bloquant la voie IL-6[START_REF] Davila | Efficacy and toxicity management of 19-28z CAR T cell therapy in B cell acute lymphoblastic leukemia[END_REF]. D'autres classifications du CRS ont été proposées depuis, notamment en association avec l'utilisation du CTL019[START_REF] Porter | Grading of cytokine release syndrome associated with the CAR T cell therapy tisagenlecleucel[END_REF].La prise en charge du CRS doit se faire en coordination étroite avec les unités de réanimation médicale. Le traitement curateur repose sur des recommandations multiples qui tiennent compte du grade du CRS mais également de l'existence éventuelle de comorbidités (Tableau 2). Le traitement du CRS repose sur l'administration d'anticorps bloquant la voie de l'IL-6 (tocilizumab : anti-récepteur à l'IL-6 ; siltuximab : anti-IL-6). Seul le tocilizumab dispose d'une autorisation de commercialisation aux États-Unis dans cette indication, la dose recommandée étant de 8 mg/ kg chez l'adulte pour une dose maximale de 800 mg, à répéter éventuellement toutes les 8 heures. Plusieurs études suggèrent que l'administration d'anticorps ciblant la voie IL-6 ne diminue pas l'efficacité du CAR-T en termes de réponse immédiate ou de risque de rechute. Les corticostéroïdes sont réservés aux échecs des anticorps anti-IL-6 ou à la survenue d'une neurotoxicité, les anticorps ne passant pas la barrière hémato-méningée. L'innocuité des corticoïdes vis-à-vis du CAR-T est encore discutée[START_REF] Davila | Efficacy and toxicity management of 19-28z CAR T cell therapy in B cell acute lymphoblastic leukemia[END_REF][START_REF] Lee | T cells expressing CD19 chimeric antigen receptors for acute lymphoblastic leukaemia in children and young adults: a phase 1 dose-escalation trial[END_REF]. En pratique, l'unité de réanimation médicale doit être informée en amont de l'injection du CAR-T. Le score proposé par Lee et al.[START_REF] Lee | Current concepts in the diagnosis and management of cytokine release syndrome[END_REF] n'est pas parfaitement adapté à une pratique française ou même européenne de l'hématologie, où les patients de grade 2 peuvent, du fait de leur sévérité, être transférés en réanimation médical, notamment en cas de recours aux amines vasopressives et/ou à une oxygénothérapie. La survenue d'un grade 3 est une TABLEAU 2

	indication formelle à l'emploi du tocilizumab (Tableau 3). Ces recommandations doivent être adaptées au contexte et à la	Article
	cinétique d'installation du CRS, prédictive d'un CRS plus sévère.
	Dans la LAL, l'incidence globale de CRS est élevée de 76 % à
	93 %, avec une forme sévère retrouvée dans 23 à 46 %, selon
	les études [13,16-19]. Dans l'étude ELIANA, 77 % des patients
	ont présenté un CRS et 46 % une forme sévère. Parmi les patients
	ayant présenté un CRS, 59 % ont été admis en unité de réani-
	mation médicale pour une médiane de 8 jours, 51 % ont reçu un
	traitement anti-cytokine, 33 % une amine vasopressive, 20 % ont
	eu besoin d'une ventilation mécanique et 12 % de dialyse. Dans
	l'étude adulte du MSKCC, un CRS est apparu dans 85 % des cas
	et sous une forme sévère dans 26 %. Parmi les patients ayant
	présenté un CRS, 49 % ont reçu un traitement anti-cytokinique
	et un patient est décédé de CRS sévère.
	La sévérité du CRS est influencée par la masse tumorale au
	moment de la réinjection [13,16,18] mais également par la quan-
	tité de cellules injectées [15,18], et dans certaines études par
	la composition de la chimiothérapie lymphodéplétive associant
	notamment de la fludarabine et responsable d'une expansion
	Proposition Grade	Toxicité	Traitement
		Symptômes ne mettant pas en jeu le pronostic vital,	-Surveillance médicale rapprochée
		nécessitant seulement un traitement symptomatique : fièvre,	-Soins de support : antipyrétiques, antalgiques, équilibration
	Grade 1	nausées, vomissement, anorexie, fatigue, céphalées, myalgies,	hydro-électrolytique
		arthralgies, malaise	-Bilan infectieux, antibiothérapie en cas de neutropénie
			fébrile
		Symptômes nécessitant un traitement modéré et répondant	En l'absence de comorbidités et/ou d'âge avancé :
		à ce traitement :	-Surveillance médicale rapprochée incluant soins de support
	Grade 2	-Hypotension répondant à un remplissage vasculaire -Oxygénodépendance < 40 %, ou	et monitoring des fonctions vitales, notamment cardiaque
		ou à de faibles doses de vasopresseurs, ou	En présence de comorbidités et/ou d'âge avancé :
		-Toxicité d'organe de grade 2 selon le CTCAE v4.0	-cf. traitement Grade 3
		Symptômes nécessitant un traitement intensif et répondant	-Transfert en réanimation médicale pour surveillance
		à ce traitement :	médicale rapprochée
		-Oxygénodépendance ≥ 40 %, ou	-Tocilizumab 8 mg/kg chez les enfants, 4 mg/kg
	Grade 3	de plusieurs vasopresseurs, ou -Hypotension nécessitant de fortes doses ou une association	chez les adultes en IVL sur 1 heure
		-Toxicité d'organe de grade 3 (incluant coagulopathie,	En l'absence d'amélioration ou de stabilisation
		dysfonction cardiaque ou rénale), ou cytolyse hépatique	dans les 24-48 H :
		de grade 4 selon le CTCAE v4.0	-Administrer une 2e dose de Tocilizumab à 8 mg/kg, et/ou
		Symptômes mettant en jeu le pronostic vital -Recours à une ventilation mécanique, ou -Toxicité d'organe de grade 4 selon le CTCAE v4.0	-Corticostéroïdes : methylprednisolone 2 mg/kg/jour (pendant 1 ou 2 jours) ou dexamethasone 0,5 mg/kg (maximum 10 mg/dose)
		(à l'exception de la cytolyse hépatique)	En cas de neurotoxicité de grade 3 ou 4, sans instabilité
	Grade 4		hémodynamique ou autre défaillance mettant en jeu
			le pronostic vital :
			-Discuter la corticothérapie (dexaméthasone 0,5 mg/kg) en
			première ligne en raison de la faible diffusion neuroméningée
			du Tocilizumab
		Bulletin du CANCER	S163

L'effet secondaire le plus fréquent est appelé « cytokine release syndrome » ou CRS. Sur le plan physiopathologique, il correspond à réponse immune importante accompagnant l'expansion des cellules CAR-T et marquée par la sécrétion d'interféron gamma (IFNγ), d'interleukine 6 et 10 (IL-6, IL-10)

[START_REF] Lee | T cells expressing CD19 chimeric antigen receptors for acute lymphoblastic leukaemia in children and young adults: a phase 1 dose-escalation trial[END_REF]

. L'efficacité du S162 tome 105 > Supplément 2 > Décembre 2018

Bulletin du

CANCER

Article des CAR-T plus rapide (Tableau 4)

[START_REF] Hay | Kinetics and biomarkers of severe cytokine release syndrome after CD19 chimeric antigen receptor-modified T-cell therapy[END_REF]

. Plusieurs stratégies ont été développées pour moduler le risque de CRS : la diminution ou le fractionnement de la dose de CAR-T réinjectée, l'utilisation prophylactique des anticorps anti-IL-6, et le développement de CAR-T d'affinité diminuée à l'antigène cible. Afin d'anticiper la survenue de CRS, des scores prédictifs basés sur des éléments cliniques et biologiques (dosage de CRP ou de cytokines) ont été proposés et devront être validés prospectivement

[START_REF] Hay | Kinetics and biomarkers of severe cytokine release syndrome after CD19 chimeric antigen receptor-modified T-cell therapy[END_REF]

. D'un point de vue pratique, il ne faut bien sûr pas négliger les diagnostics différentiels qui peuvent se poser à ce stade précoce de la réinjection dans les LAL, et notamment les infections bactériennes, fongiques ainsi que les éventuelles réactivations virales, après utilisation de l'alemtuzumab, dont la symptomatologie peut être masquée par une intervention rapide sur le CRS.

Principaux effets secondaires et facteurs de risque après utilisation de CAR-T CD19 dans la LAL. Effet secondaire Facteur de risque Référence

	Syndrome de	Syndrome tumoral élevé	[13,16,18]
	relargage de	(% de blastes médullaires)	[15,18]
	cytokine (CRS)	Dose de CAR-T injectée	[33]
		Lymphodéplétion (fludarabine)
	Neurotoxicité	Age jeune	[34,36]
		Syndrome de relargage
		de cytokine
		Syndrome tumoral élevé
		Dose de CAR-T injectée
		Lymphodéplétion (fludarabine)
		Costimulation (CD28 > 4-1BB)
	Infections	Syndrome de relargage	[38,39]
		de cytokine
		Nombre de lignes de traitement
	Aplasie B	Persistance du CAR-T
		(4-1BB > CD28)
	Après réinjection, les patients sont évidemment exposés à un
	risque infectieux bactérien, fungique et viral, en raison de l'insuf-
	fisance médullaire liée à la maladie, de l'immunosuppression
	induite par la lymphodéplétion et de la persistance éventuelle
	de certaines cytopénies au long cours. Dans l'expérience du
	FHCRC dans la LAL, le lymphome et la LLC et celle du MSKCC
	dans le traitement de la LAL, la majorité des épisodes infec-
	tieux surviennent dans les 30 jours qui suivent la réinjection
	du CAR-T [38,39]. Comme attendu, les infections précoces
	sont essentiellement bactériennes alors que les cas tardifs
	sont essentiellement des infections virales respiratoires. Dans
	l'expérience du MSKCC, les infections bactériennes surviennent

dans un délai médian de 18 jours, 23 jours pour les infections fongiques et 48 jours pour les infections virales. La survenue d'un CRS est très statistiquement associé à la survenue de ces épisodes infectieux (Tableau 4)

[START_REF] Park | Cytokine Release Syndrome Grade is a Predictive Marker for Infections in Relapsed or Refractory B-cell All Patients Treated with CAR T Cells[END_REF][START_REF] Hill | Infectious complications of CD19-targeted chimeric antigen receptormodified T-cell immunotherapy[END_REF]

. D'autres paramètres comme l'âge, TABLEAU 3 S164 tome 105 > Supplément 2 > Décembre 2018

de relargage de cytokine (CRS) et neurotoxicité chez les patients avec LAL-B en rechute/réfractaire.

  Afin d'éviter toute alloréactivité des cellules collectées dans cette situation, il est recommandé de ne pas procéder à une aphérèse dans un contexte de GvHD non contrôlée. Dans les études du MSKCC et ELIANA, respectivement 36 % et 61 % des patients réinjectés avaient été allogreffés au TABLEAU 4

	Syndrome Étude	Âge	Costim.	Patients(N) Blastes >5 %* (N)	MRD+** (N) Neurotoxicité	CRS sCRS
	Davila, 2014 [16]	Adulte	CD28	16	8	5	25 %	-43 %
	Maude, 2014 [17]	Enfant/AJA	4 1-BB	25	-	-	43 %	100 % 27 %
	Lee, 2015 [18]	Enfant/AJA	CD28	21	15	6	29 %	76 % 28 %
	Turtle, 2016 [15]	Adulte	4 1-BB	29	20	9	50 % 50 % sévère	83 % -
	Gardner, 2017 [19]	Enfant/AJA	4 1-BB	45	28	8	49 % 21 % sévère	100 % 23 %
	Maude, 2018 [12]	Enfant/AJA	4 1-BB	75	75	0	40 % 13 % sévère	77 % 46 %
	Park, 2018 [13]	Adulte	CD28	53	27	15	42 %	85 % 26 %
	Abréviations : AJA : adolescents et adultes jeunes ; Costim : molécule de costimulation ; (s)CRS : syndrome de relargage de cytokine (sévère)
	* patients blastiques
	** patients en maladie résiduelle minime
				Bulletin du				S165

  CD3zeta est en cours d'évaluation dans la LAM et d'autres hémopathies[START_REF] Sallman | NKG2D-based chimeric antigen receptor therapy induced remission in a relapsed/refractory acute myeloid leukemia patient[END_REF]. Enfin des antigènes de cellules souches leucémiques peu ou pas exprimées sur leurs contreparties saines comme CLL-1 font aussi l'objet de développements en clinique.

	Le développement des CAR-T dans les autres leucémies aiguës
	que sont les LAL-T et les LAM posent des questions différentes
	liées à la nature des éventuels antigènes cibles. Dans la LAM, la
	principale problématique rencontrée est celle plus généralement
	rencontrée en oncologie du ciblage d'antigènes coexprimés par
	le tissu sain adjacent. Les principales cibles de l'immunothérapie
	dans la LAM sont effectivement le CD33 et le CD123, tous les
	deux exprimés sur de nombreuses cellules myéloïdes matures
	et dans d'autres tissus (endothélium), faisant ainsi craindre la
	survenue de toxicités hématologiques prolongées. Plusieurs
	stratégies ont été développées pour 1) diminuer la persistance
	du CAR-T ou contrôler l'expression du CAR, 2) identifier des cibles
	non exprimées par l'hématopoïèse normale. Afin de maitriser
	l'expression du transgène, de multiples approches sont propo-
	sées : transfection d'ARN codant pour le CAR, utilisation de CAR
	inductible, utilisation de transgènes codant pour des antigènes
	de surface cibles d'anticorps monoclonaux (CD20, EGFRt) ou, par
	exemple, une caspase 9 inductible. Plus simplement, le CAR-T peut
	être éliminé par une injection d'alemtuzumab ou par une HSCT
	réalisée juste après la clairance blastique. Parmi les cibles spéci-
	fiques non retrouvées sur le tissu sain adjacent, citons l'exemple
	des ligands du récepteur NKG2D des cellules NK et T : MICA, MICB
	et ULBP1-6. Ces ligands sont exprimés par les cellules présentant
	un stress infectieux ou oncogénique, et sont donc retrouvés dans
	de nombreux cancers y compris dans la LAM. Les CAR-T NKG2D
	exprimant un récepteur chimérique composé du récepteur NKG2D
	et du domaine

S166

tome 105 > Supplément 2 > Décembre 2018


Gilles Salles
email: gilles.salles@chu-lyon.fr

Pierre Sesques

Emmanuelle Ferrant

Violaine Safar

Hervé Ghesquieres

Emmanuel Bachy

L'émergence des traitements par cellules CAR-T dans les lymphomes

Keywords:

Après les résultats prometteurs obtenus dans des centres académiques nord-américains permettant d'envisager le potentiel curatif de ces traitements, le développement des lymphocytes T porteurs d'un récepteur à l'antigène chimérique (CAR-T) dirigé contre l'antigène CD19 a connu un développement industriel rapide ces dernières années. Trois grands essais (comportant chacun une centaine de patients porteurs de lymphomes B agressifs en rechute ou réfractaire) ont été conduits et permettent d'évaluer l'efficacité de ces traitements (Zuma-1, Juliet et Transcend). Des réponses tumorales sont observées chez 52 % à 82 % des patients, avec un taux de réponse complète (RC) de 40 % à 58 %. Si quelques patients avec une RC précoce rechutent rapidement, la tendance est plutôt à l'amélioration de la qualité de la réponse au fil du temps pour d'autres patients en réponse partielle. Au total, sur le moyen terme le taux de RC prolongée est d'environ 30 % à 40 % (jusqu'à plus d'un an après le traitement). Les toxicités (en grande majorité précoces et réversibles) sont surtout représentées par le syndrome de relargage de cytokines (grave chez 1 % à 22 % des patients selon les études) et des troubles neurologiques parfois sévères (chez 12 % à 31 % des patients), tandis que d'autres patients développent des cytopénies ou une hypogammaglobulinémie. La mise à jour de ces études dans le temps et les nouveaux développements que connaitront les CAR-T (dans l'amélioration de leur conception comme dans leur utilisation) permettront de mieux définir la place de ces traitements innovants et prometteurs dans la stratégie thérapeutique des patients atteints de lymphomes.

Introduction

Si les premiers traitements par lymphocytes T porteurs d'un récepteur antigène chimérique (CAR) ont été réalisés chez les patients atteints de leucémie aigüe lymphoblastique (LAL) ou de leucémie lymphoïde chronique (LLC), le développement rapide de cette approche thérapeutique a conduit à son essor récent dans les lymphomes [START_REF] June | CAR T cell immunotherapy for human cancer[END_REF][START_REF] June | Chimeric Antigen Receptor Therapy[END_REF]. À partir de résultats cliniques préliminaires obtenus chez quelques dizaines de patients atteints de lymphome B diffus à grandes cellules (LBDGC), le sous-type histologique le plus fréquent de lymphome, plusieurs essais de phase II ont été conduits par des compagnies pharmaceutiques qui ont investi ce champ d'activité. Les résultats ont permis l'enregistrement de cette thérapie innovante aux États-Unis dès la fin de l'année 2017 puis en Europe cet été 2018. Dans cette revue, nous analyserons les enseignements qui ont pu être tirés des premières études et présenterons les principaux résultats des essais de phase II destinés à l'enregistrement des cellules CAR-T auprès des autorités. Puis nous évoquerons les limites des données et des stratégies actuelles ainsi que les autres développements que l'on peut déjà envisager pour cette nouvelle thérapeutique à plus ou moins court terme.

Les essais pionniers des CAR-T CD19 dans les lymphomes

Si quelques institutions académiques européennes (ou dans d'autres parties du monde) ont élaboré et testé en clinique des cellules CAR-T chez des patients atteints de lymphomes, ce sont essentiellement quelques grands centres nord-américains qui ont porté les essais cliniques de phase I/II à partir desquels les développements de cette stratégie thérapeutique ont pu être menés. Dans ces études, l'antigène ciblé était le CD19, protéine membranaire qui est associée au complexe du récepteur des cellules B (BCR) et dont l'expression est retrouvée dans la très grande majorité des sous-types de lymphome. D'ailleurs, les 3 produits dirigés contre le CD19 qui sont actuellement en développement utilisent le même motif de reconnaissance du CD19, appelé FMC 63. Cependant, les constructions des CAR sont différentes d'une étude à l'autre, notamment au niveau des domaines de co-stimulation intra-membranaire eux-mêmes situés en amont de la chaîne CD3ζ : CD28 pour certains (FMC63-28Z au National Cancer Institute -NCI -, JCAR-15 à Seattle) ou 4-1BB (CD137) pour d'autres (CTL019 à l'Université de Pennsylvanie -UPenn -et JCAR-17 à Seattle) [START_REF] Brudno | Chimeric antigen receptor T-cell therapies for lymphoma[END_REF]. Il faut souligner que ces deux domaines CD28 et 4-1BB ont des effets biologiques distincts (notamment sur le métabolisme cellulaire) dans des modèles in vitro et in vivo, le domaine CD28 pouvant favoriser une prolifération plus intense des lymphocytes et le domaine 4-1BB leur persistance, ceci conduisant potentiellement à l'expansion préférentielle des sous-populations lymphocytaires différentes (cellules T effectrices pour CD28, cellules T de type mémoire centrale pour 4-1BB à longue durée de vie) lorsque qu'ils sont évalués in vivo [START_REF] Milone | Chimeric receptors containing CD137 signal transduction domains mediate enhanced survival of T cells and increased antileukemic efficacy in vivo[END_REF][START_REF] Kawalekar | Distinct Signaling of Coreceptors Regulates Specific Metabolism Pathways and Impacts Memory Development in CAR T Cells[END_REF]. Après avoir rapporté un premier patient traité en 2009 [START_REF] Kochenderfer | Eradication of B-lineage cells and regression of lymphoma in a patient treated with autologous T cells genetically engineered to recognize CD19[END_REF], l'essai initial du NCI [START_REF] Kochenderfer | Chemotherapyrefractory diffuse large B-cell lymphoma and indolent B-cell malignancies can be effectively treated with autologous T cells expressing an anti-CD19 chimeric antigen receptor[END_REF] a porté sur 15 patients, dont 9 atteints de LBDGC et 6 autres de lymphomes indolents ou de LLC. Une chimiothérapie de lymphodéplétion par cyclophosphamide-fludarabine (Cy/Flu), à doses variables, était administrée avant l'administration des cellules CAR-T, dont différents niveaux de doses étaient réinfusés (5.10e6 à 1.10e6/kg). Concernant le profil de toxicité, un des patients est décédé vraisemblablement de troubles du rythme cardiaque, mais ce sont surtout des syndromes de relargage de cytokines (SRC) et des troubles neurologiques qui ont été observés chez plusieurs patients, conduisant à préférer les doses moins élevées de cellules CAR-T. Une autre publication [START_REF] Kochenderfer | Long-Duration Complete Remissions of Diffuse Large B Cell Lymphoma after Anti-CD19 Chimeric Antigen Receptor T Cell Therapy[END_REF] a rapporté plus tard le suivi à long terme des 5 patients atteints de lymphomes agressifs (3 avec des LBDGC et 2 avec les lymphomes primitifs du médiastin -LPM) qui avaient obtenu une rémission complète (RC). Un seul patient a rechuté après 6 mois, mais les 4 autres avaient un suivi en rémission allant de 38 à 56 mois post traitement par CAR-T suggérant le caractère potentiellement curatif de cette approche, alors qu'il s'agissait de patients réfractaires multitraités dont le pronostic était éminemment péjoratif. Chez 3 de ces patients en RC, des cellules B polyclonales CD19+ S170 [START_REF] Turtle | Immunotherapy of non-Hodgkin's lymphoma with a defined ratio of CD8+ and CD4+ CD19specific chimeric antigen receptor-modified T cells[END_REF] a rapporté l'expérience de 32 patients, atteints de lymphomes avec différentes histologies (11 LBDGC,[START_REF] Sommermeyer | Chimeric antigen receptor-modified T cells derived from defined CD8+ and CD4+ subsets confer superior antitumor reactivity in vivo[END_REF] patients avec un lymphome indolent transformé, 6 avec un LF et 4 avec un lymphome à cellules du manteau -LCM -), et lourdement prétraités (médiane de 5 lignes de traitement préalables), dont 18 en rechute après une autogreffe (n = 14) ou une allogreffe (n = 4). Suivant des données expérimentales favorables obtenues dans des modèles in vitro et in vivo chez la souris [START_REF] Sommermeyer | Chimeric antigen receptor-modified T cells derived from defined CD8+ and CD4+ subsets confer superior antitumor reactivity in vivo[END_REF][START_REF] Riddell | Adoptive therapy with chimeric antigen receptor-modified T cells of defined subset composition[END_REF], ce groupe a proposé dès ses premiers travaux cliniques d'évaluer des produits cellulaires avec des proportions fixes de lymphocytes T CD4+ et CD8+ plutôt que de garder des proportions aléatoires et variables de ces souspopulations. Ainsi, dans cet essai, les populations lymphocytaires T CD4+ et CD8+ étaient triées après leucaphérèse, infectées par un lentivirus séparément (avec un CAR comportant un domaine intracellulaire de signalisation 4-1BB) puis réinjectées ensemble avec un ratio CD4+:CD8+ de 1:1. Cette étude a aussi comporté des patients recevant une lymphodéplétion par cyclophosphamide (éventuellement associé à l'étoposide) ou par Cy/Flu : l'expansion et la persistance des cellules CAR-T étaient plus élevées chez ceux ayant reçu une lymphodéplétion avec Cy/Flu, se traduisant par un taux de réponse plus élevé (72 % de réponse globale (RG), 50 % de RC) que chez les autres (RG 50 %, RC 8 %). Les auteurs ont pu montrer chez quelques patients, ayant reçu une lymphodéplétion sans Cy/Flu, que la disparition rapide des CAR-T était associée à la reconnaissance par les cellules T résiduelles des patients d'épitopes portés par le récepteur chimérique (qui comporte des séquences peptidiques d'origine murine). Ces résultats indiquent qu'une réponse immune contre ces constructions chimériques est possible et que l'administration de Cy/Flu, en permettant une lymphodéplétion optimale chez le patient avant réinjection des CAR-T, réduit cette réponse immunologique. Dans ce travail, ceci se traduisait aussi par une amélioration significative de la survie sans progression après lymphodéplétion par Cy/Flu (comparée à celle par cyclophosphamide seul ou avec étoposide) et une tendance favorable pour une augmentation de la survie globale.

Il existait cependant un excès de toxicités (SRC et TN), qui était également associé aux doses trop élevées (2x10e7 cellules/ kg) de cellules CAR-T administrées. Cette étude a également identifié l'élévation précoce de certaines cytokines comme facteur prédicteur du SRC (IL-6, IFN-gamma, IL-15, IL-8, and IL-10) ou de survenues de complications neurologiques (élévation de l'IL-6, de l'IL-15 et baisse du TGF-beta).

TABLEAU 1

Résumé des premiers essais CAR-T CD19.

Non rapportés

Comme on le voit, ces premières études (Tableau 1) ont donc permis d'établir les principales bases de l'utilisation des CAR-T dans les lymphomes : dose de cellules, type de lymphodéplétion optimale, effets secondaires et efficacité [START_REF] Brudno | Chimeric antigen receptor T-cell therapies for lymphoma[END_REF].

Description des essais pivots dans les lymphomes B à grandes cellules

Ces essais de phase II ont été conduits par trois firmes (Kite/ Gilead, Novartis, Juno/Celgene) pour aboutir à l'autorisation de mise sur le marché des CAR-T anti CD19 dans les LBDGC en 2 e rechute ou réfractaires.

L'essai ZUMA-1

Le premier essai présenté et publié est l'essai Zuma-1 [START_REF] Neelapu | Axicabtagene Ciloleucel CAR T-Cell Therapy in Refractory Large B-Cell Lymphoma[END_REF], basé sur l'utilisation des cellules KTE-C19 (axicabtagene ciloleucel appelé couramment axi-cel) et porté par la firme Kite. Il constituait la suite de l'essai de phase I du NCI suscité. Dans cette étude, les patients adultes éligibles étaient atteints de LBDGC, de LPM et de LF transformé (t-FL) et traités dans plusieurs

S171

Bulletin du CANCER Article centres nord-américains (Tableau 2). Les patients devaient avoir une maladie réfractaire (définie comme une maladie évolutive ou une maladie stable après la dernière ligne de traitement comportant anthracycline et anti-CD20) ou avoir une progression de la maladie dans les 12 mois après une autogreffe de cellules souches hématopoïétique (ASCT). Les cellules axi-cel ont été administrées en une seule perfusion à une dose cible de 2×10e6/kg après une chimiothérapie de lymphodéplétion par Cy/Flu (respectivement 500 mg/m2 et 30 mg/m2 chacun 3 jours de suite). Aucun traitement du lymphome n'était autorisé entre le moment de la leucaphérèse et la chimiothérapie par Cy/Flu, celle-ci débutant au moins 5 jours avant l'injection de CAR-T. Le délai médian entre la leucaphérèse et la perfusion a été de 24 jours (extrêmes : 16 et 73 jours) mais le produit a été disponible sur site après un délai médian de 17 jours. Un total de 111 patients ont été inclus dans l'étude, et 101 ont pu être traités par axi-cel, les autres patients présentant une progression de la maladie ou un évènement intercurrent [START_REF] Neelapu | Axicabtagene Ciloleucel CAR T-Cell Therapy in Refractory Large B-Cell Lymphoma[END_REF][START_REF] Annex I | SUMMARY OF PRODUCT CHARAC-TERISTICS (YESSCARTA ®[END_REF]. Le critère de jugement principal (taux de réponse global, TRG) a été atteint puisque chez les patients ayant reçu le traitement, le TRG est de 82 % (intervalle de confiance à 95 % -IC95 % -72 %

L'essai Transcend

Les données concernant cet essai, qui évalue le traitement par les cellules JCAR017 appelées lisocabtagene maraleucel (liso ou liso-cel) et conduit par la firme Juno/Celgene ne sont actuellement connues qu'au travers de présentations en congrès [START_REF] Abramson | Updated Safety & Long Term Clinical Outcomes In Transcend Nhl 001, Pivotal Trial Of Lisocabtagene Maraleucel (Jcar017)[END_REF] (Tableau 2 à 4

Futurs développements des CAR-T CD19 dans les lymphomes

Autres CAR-T en développement dans les lymphomes

Des CAR-T reconnaissant d'autres antigènes exprimés dans les lymphomes sont actuellement déjà engagés dans des essais de phase I/II. Il peut s'agir de CAR reconnaissant un autre antigène (CD20 par exemple) ou bispécifiques (reconnaissant CD19 et CD22) [START_REF] June | CAR T cell immunotherapy for human cancer[END_REF][START_REF] June | Chimeric Antigen Receptor Therapy[END_REF][START_REF] Brudno | Chimeric antigen receptor T-cell therapies for lymphoma[END_REF]. D'autres approches concernent les CAR ciblant le CD30 (pour les lymphomes hodgkiniens ou d'autres lymphomes CD30+) ou un domaine constant du récepteur des cellules T (TCR) [START_REF] Brudno | Chimeric antigen receptor T-cell therapies for lymphoma[END_REF][START_REF] Ramos | Clinical and immunological responses after CD30-specific chimeric antigen receptor -redirected lymphocytes[END_REF][START_REF] Maciocia | Targeting the T cell receptor β-chain constant region for immunotherapy of T cell malignancies[END_REF] (Tableau 5). Enfin, les CAR-T de nouvelle génération (Tableau 5) devraient aussi être évalués dans un avenir proche chez les patients atteints de lymphomes. L'optimisation de l'utilisation des différents domaines de co-stimulation est une voie de recherche active [START_REF] June | CAR T cell immunotherapy for human cancer[END_REF][START_REF] June | Chimeric Antigen Receptor Therapy[END_REF][START_REF] Brudno | Chimeric antigen receptor T-cell therapies for lymphoma[END_REF][START_REF] Milone | Chimeric receptors containing CD137 signal transduction domains mediate enhanced survival of T cells and increased antileukemic efficacy in vivo[END_REF][START_REF] Kawalekar | Distinct Signaling of Coreceptors Regulates Specific Metabolism Pathways and Impacts Memory Development in CAR T Cells[END_REF]. D'autres équipes mettent au point des CAR-T multifonctionnelles (produisant une chemokine, un peptide bloqueur de l'axe PD-1/PDL-1, etc.) qui pourraient délivrer ces molécules directement sur le site tumoral (concept de « micropharmacie ») pour renforcer leur expansion, leur activité cytotoxique ou leur persistance [START_REF] Jackson | Driving CAR T-cells forward[END_REF]. Le concept de CAR-T allogéniques (ou dites « universelles ») issues de donneurs sains et modifiées génétiquement (ablation de l'expression du TCR, des molécules HLA, etc.), et qui pourraient être directement disponibles pour une prise en charge extrêmement rapide des patients, est actuellement une autre voie activement poursuivies par certains laboratoires pharmaceutiques [START_REF] Qasim | Molecular remission of infant B-ALL after infusion of universal TALEN geneedited CAR T cells[END_REF][START_REF] Themeli | New cell sources for T cell engineering and adoptive immunotherapy[END_REF]. Cette dernière hypothèse pose néanmoins la question de la nécessité ou non d'une persistance de ces CAR-T allogéniques pour une efficacité maximale, puisque ces dernières risquent d'être éliminées rapidement (compatibilité HLA imparfaite, persistance d'antigènes mineurs non compatibles…). L'utilisation de ces CAR-T allogéniques pourraient donc se concevoir comme une cytoréduction avant une greffe (avant leur élimination par les lymphocytes T résiduels du patient) ou comme un traitement « définitif » si elles peuvent être rendues parfaitement invisibles vis-à-vis du système immunitaire du patient.

TABLEAU 5

Perspectives de développements des CAR-T dans les lymphomes.

Type de CAR-T Voies de développement

CAR-T CD19 seules

Autres lignes de traitement des LBDGC (première rechute, consolidation) Lymphome folliculaire, lymphome du manteau, etc.

Combinaisons avec les CAR-T CD19

Inhibiteurs des checkpoints immunologiques, molécules immunomodulatrices, inhibiteurs de kinases, etc.

Nouvelles CAR-T CAR dirigés vers d'autres antigènes (CD20, CD22, CD30, TCR, etc.) CAR-T productrices de susbtances immunorégulatrices CAR-T allogéniques ou universelles S176

  Articlesont réapparues, et, fait important, les RC ont persisté après récupération de ces cellules B normales. L'expérience d'UPenn a été rapportée l'an dernier[START_REF] Schuster | Chimeric Antigen Receptor T Cells in Refractory B-Cell Lymphomas[END_REF] avec 28 patients traités de 2014 à 2016. Une RC a été obtenue chez 6 patients sur 14 atteints de LBDGC (43 %) et chez 10 patients sur 14 atteints de lymphome folliculaire (LF) (71 %). Un SRC sévère est survenu chez 5 patients (18 %) et une toxicité neurologique (TN) sévère chez 3 patients (11 %), dont un cas fatal et 2 résolutifs. Avec un suivi de 28 mois, la réponse obtenue était stable chez 86 % des patients atteints d'un LBDGC et chez 89 % des patients avec un lymphome folliculaire : tous les patients en rémission complète après 6 mois sont restés en rémission avec un suivi médian de 29 mois (8 à 37 mois). Chez la moitié de ces patients, il existait une réapparition de cellules B normales dans le sang périphérique entre environ 8 et 38 mois (médiane de 29 mois) après le traitement, avec une reconstitution au moins partielle des taux des différentes classes d'immunoglobulines chez certains patients. Enfin, l'équipe du Fred Hutchinson à Seattle

tome 105 > Supplément 2 > Décembre 2018 Bulletin du CANCER

Auteurs Institution Référence James Kochenderfer et coll. NCI [6-8] Steve Schuster et coll. UPenn [9] Cameron Turtle et coll. Fred Hutchinson [10]

	Domaine	CD28	4-1BB	4-1BB
	de costimulation
	du AR
	Histologie	LBDGC, LPM,	LBDGC, FL	LBDGC, LF, t-LF,
		indolents, LLC		MCL
	Nombre de	15	28	32
	patients (dont	(9 LBDGC	(14 LBDGC et 14	(11 LBDGC,
	LBDGC)	& LPM)	LF)	11 t-LF, 6 LF,
				4 LCM)
	Réponse	12/15 (8 RC,	6/14 LBDGC	7/11 LBDGC
		4 RP)	10/14 LF	7/10 t-LF ;
				4/5 LF ; 1/4 CCM
	Résultats à long	4/9 patients	6/14 LBDGC et
	terme	LBDGC	8/14 FL en RC
		ou LPM en RC	persistante
		persistance	avec un suivi
		après 2 ans	médian
		(38 à 56 mois)	de 29 mois
			(8 à 37 mois).

TABLEAU 2 Principales caractéristiques des études pivots et des patients inclus et traités. ZUMA-1 [13-15] JULIET [16-18] (et Schuster et coll., sous presse) TRANSCEND [19]

  Efficacité rapportée dans les différents essais pivots.

			ZUMA-1		JULIET		TRANSCEND
			[13-15]		[16-18]		[19] *
					(et Schuster et coll.,
	Cellules et domaine	KTE-C19 (axi-cel)		CTL019	sous presse)	JCAR17
	de co-stimulation Nombre de patients analysés CD28	108	(tisa)	111	(liso-cel)	73
	Nombre de patients inclus Histologie dans l'étude Suivi médian (mois)	111	165 LBDGC/t-FL/PMBL 15,4	DLBCL/t-FL 14	134	DLBCL/t-FL 12
	Succès de fabrication des CAR-T Meilleur taux de réponse globale 99 %	82 %	94 %	52 %	98 %	80 %
	Délai médian (extrêmes) avant réinjection Meilleur taux de RC	24 jours (16-73) (leucaphérèse -réinjection) 58 %	54 jours (inclusion* -ré-infusion) 40 %	ND	59 %
	Administration d'un traitement % de patients en RC à 6 mois	~ 40 %		30 %		41 %
	de stabilisation entre leucaphérèse et injection des CAR-T Conversion RP en RC	Non	92 % des patients 38 % (RP et stable) jusqu'à 15 mois	ND (autorisée) 54 % jusqu'à 12 mois	ND
	Nombre de patients ayant reçu les CAR-T Durée de réponse pour les patients en RC 101	111 Non atteinte	Non atteinte	(102 avec la dose de CAR-T requise) 114 Non atteinte
	Durée de réponse pour les répondeurs	11,1 mois		Non atteinte		Non atteinte
	Histologie	LBDGC/LPM/t-LF		DLBCL et t-LF		LBDGC ; t-LF ; LF3B, LCM, t-indolents
	% de patients avec un LBDGC Survie sans progression à 1 an des patients 76 % en réponse à 3 mois	79 %	79 %	83 %	73 %	ND (88 % à 6 mois)
	% de patients avec un « double ou triple hit »	5 %**		27 %		19 %**
	Age médian (ans)	58		56		61
	% de pts > 65 ans	24 %		23 %		36 %
	Indice activité ECOG	0 = 42 % 1 = 58 %		0 = 55 % 1 = 45 %		0-1 = 93 %
	Stade Ann-Arbor III/IV	85 %		76 %		ND
	Index Pronostic International	0-2 = 52 %
	à la rechute	3-4 = 48 %		72 % > 2		36 % > 3
	Nombre médian (extrèmes) de lignes de traitement préalables	3 (1 -10)		3 (2-6)		3 (1-8)
	% de patients avec 3 lignes ou plus de traitement	64 %		52 %		ND
	Rechute post-autogreffe	21 %		49 %		37 % (5 % post allo)
	Chimio-réfractaire	76 %		55 % (à la dernière ligne de traitement)	70 %
	ND = donnée non disponible
				) et
	une exposition (aire sous la courbe ou AUC) plus marquée des
	cellules CAR-T chez les patients répondeurs au traitement que
	chez les non-répondeurs (par exemple, Cmax de 43,6 cellules/
	μL vs 21,2 cellules/μL chez les répondeurs et les non-répondeurs,
	respectivement) [13,14].
	Chez les 101 patients traités, les SRC étaient notés chez 93 %
	des patients, mais de grade ≥ 3 chez 13 %, dont un cas condui-
	sant au décès (Tableau 4). Des amines vasopressives ont été
	utilisées chez 17 % des patients. Le temps médian de survenue
	du SRC après infusion des CAR-T était de 2 jours (extrêmes J1
	à J12), et le délai médian de résolution de 8 jours. Les TN ont

* Les patients pouvaient avoir une leucaphérèse avant inclusion dans l'essai clinique. ** Pourcentage donné sur les seuls patients évalués pour ces anomalies. S172 tome 105 > Supplément 2 > Décembre 2018

Bulletin du CANCER Article à 89 %) lors de la première analyse avec un taux de RC de 54 % (Tableau 3). Le délai médian pour obtenir une réponse était de 1 mois et les taux de réponse n'étaient pas significativement influencés par plusieurs variables cliniques ou biologiques : âge, stade Ann Arbor, Index Pronostique International (IPI) à l'inclusion, réalisation d'une autogreffe préalable, présence d'une forte masse tumorale, sous-type précis du LBDGC (de type centre germinatif ou non-centre germinatif). D'autres paramètres, telles que la survenue d'un SRC ou d'une TN, l'utilisation de tocilizumab (un anticorps anti-IL6 utilisé pour lutter contre le SRC) ou de corticoïdes (pour le traitement des SRC et des TN) n'ont pas semblé non plus influencer le taux ou la qualité de la réponse. En revanche, il a été observé une expansion (Cmaxété rencontrés chez 65 patients (64 %), dont 28 % étaient de grade 3 ou plus : les plus communs (certains patients présentant plusieurs troubles) étaient une encéphalopathie chez 21 % des patients, une confusion (9 %), une aphasie (7 %) ou une TABLEAU 3 ND : donnée non disponible * résultats de la cohorte dite « core », cf. texte.

TABLEAU 4

Toxicités rapportées dans les différents essais pivots.

ZUMA-1 [13-15] JULIET [16-18] (et Schuster et coll., sous presse) TRANSCEND [19] *

  Articledu tocilizumab et 27 % des glucocorticoïdes pour la gestion d'un SRC ou d'une TN. Lors du suivi présenté en décembre 2017, avec 15,4 mois de recul (Tableau 3), la médiane de survie sans progression (SSP) était de 5,8 mois, se traduisant en une probabilité de SSP estimée de 44 % à 12 mois et 41 % à 18 mois ; la médiane de survie globale (SG) n'était pas atteinte, avec une SG estimée de 59 % et 52 % à 12 et 18 mois respectivement. Surtout, la réponse obtenue était prolongée, avec une médiane de durée de réponse de 11,1 mois chez tous les répondeurs, et non atteinte chez ceux qui avaient obtenu une RC. Sur 34 patients en réponse partielle (RP) à 1 mois, 11 (32 %) se sont convertis en RC avec un suivi plus prolongé. Pour 42 patients en RC et 9 en RP à 3 mois, les taux de SSP à 12 mois étaient de 79 % et 78 %, respectivement[START_REF] Locke | Durability of response in ZUMA-1, the pivotal phase 2 study of axicabtagene ciloleucel (Axi-Cel) in patients (Pts) with refractory large B-cell lymphoma[END_REF]. Sur la base de cet essai, une autorisation de mise sur le marché (AMM) de ces CAR-T (Yescarta®) a été obtenue aux États-Unis puis en Europe.

		Le TRG observé chez les 93 premiers patients traités était de
		52 % (IC95 % 41 % à 62 %), avec 40 % de RC et 12 % de RP
		(Tableau 3). Ces taux de réponses étaient homogènes selon l'âge,
		l'IPI à la rechute, le caractère chimiosensible ou chimio-résistant
		de la maladie, le nombre de lignes préalablement reçues, et selon
		la présence ou non de translocation de type « double-hit » ou
		« triple-hit » dans la tumeur (marqueurs de mauvais pronostique
		dans cette pathologie). Il n'existait pas de corrélation évidente
		entre la Cmax ou l'AUC des CTL019 après perfusion et les taux
		de réponse, mais la détection des CTL019 à long terme était
		plus fréquente chez les répondeurs (médiane de détection de
		289 jours contre 57 jours, avec une « demi-vie » estimée de
		91 jours versus 15 jours). La présence ou le niveau d'expression
		du CD19 dans le tissu tumoral n'était pas corrélé à la réponse au
		traitement [16,17].
		Le délai médian entre la perfusion et l'apparition d'un SRC de
		grade 3 ou 4 (critères de gradation d'UPenn) était de 4 jours
		(extrêmes J2 et J8) avec une résolution à J30 dans 97 % des cas
	place
	pour la fabrication du produit, période durant laquelle les
	patients pouvaient recevoir, selon l'évolutivité de la maladie,
	une chimiothérapie de stabilisation (utilisée chez 91 % des	Avec un suivi médian de 14 mois [18], la SSP médiane a été
	patients). Puis les patients recevaient une lymphodéplétion	atteinte à 2,9 mois et la survie médiane à 12 mois pour tous les
	par Cy/Flu (à doses moins élevées, respectivement 250 mg/	patients traités. Mais la durée de réponse médiane n'a pas été
	m2 et 25 mg/m2 pour 3 jours) ou par bendamustine. À noter	atteinte (IC95 %, 10 mois -non atteinte). La probabilité de ne
	que quelques patients (7 %), avec un taux de lymphocytes	pas rechuter 12 mois après l'obtention d'une réponse (partielle
	< 1 giga/L, pouvaient ne pas recevoir de chimiothérapie de	ou complète) était estimée à 65 % (IC95 % 49 % à 78 %) et
	lymphodéplétion, considérant qu'ils étaient déjà suffisamment	jusqu'à 79 % (IC95 %, 60 % à 89 %) chez les patients en RC.
	lymphopéniques. Les cellules CAR-T (CTL019, tisagenlecleucel,	Aucun patient répondeur n'a reçu un traitement complémentaire
	tisa) étaient administrées à des doses variables, avec une valeur	par greffe autologue ou allogénique. Six patients en échec ont au
	cible comprise entre 1x10e8 et 5x10e8 cellules transduites (dose totale).	Nombre de patients évalués pour la toxicité contraire bénéficié de l'une de ces 2 procédures. 108 111 Une AMM pour ce produit (Kymriah ® ) a été obtenue aux États-102
	autre étude pour les LAL pédiatriques) conduisant à un délai techniques (et de la réalisation dans le même temps d'une Les délais de fabrications ont été prolongés du fait de difficultés	Décès précoces rapportés et imputés au traitement (nombre) Unis puis en Europe.	2 (et 2 non reliés)	0 (et 3 liés à la progression du lymphome)	1 du lymphome) progression (et 1 lié à la
	médian entre inclusion dans l'étude et réinfusion des CAR-T de 54 jours (extrêmes 30 à 357 jours). Ces difficultés (12 échecs de	Syndrome de relargage de cytokine de grade 3	12	22 **	1
	fabrication au total, 7 % des patients) sont surtout survenues	ou 4 (%)
	en début d'étude, avec des échecs de fabrication dans la phase initiale mais un taux de succès de 97 % en fin d'étude (Schuster	Toxicité neurologique de grade 3 ou 4 (%)	31	12	13
	SJ et al, in press).

* résultats de la cohorte dite « full », cf. texte. * selon l'échelle de toxicité utilisée dans l'étude Juliet, les patients recevant de l'oxygène (< 40 %) ou des amines vasopressives à dose faible étaient considérés comme ayant une toxicité de grade 3 (en grade 2 dans l'échelle de Lee utilisée dans Zuma-1 et Transcend) somnolence (sur 7 %). Le temps médian d'apparition des TN était de 5 jours (extrêmes J1 à J17), avec une médiane de résolution au jour 17 après la perfusion. Enfin, 43 % des patients ont reçu

S173

Bulletin du

CANCER L'essai Juliet

Cette étude a été conduite dans 27 centres et 10 pays (dont un centre en France) chez des patients adultes atteints de LBDGC avec une maladie en rechute ou réfractaire ayant reçu au moins deux lignes de chimiothérapie (comportant anthracycline et rituximab, ou en rechute après une ASCT)

[START_REF] Schuster | Primary Analysis of Juliet: A Global, Pivotal, Phase 2 Trial of CTL019 in Adult Patients with Relapsed or Refractory Diffuse Large B-Cell Lymphoma[END_REF][START_REF] Annex | SUMMARY OF PRODUCT CHA-RACTERISTICS (KYMRIAH)[END_REF]

(Tableau 2). Le schéma de l'étude comportait une phase de pré-sélection pouvant se dérouler avant ou après la leucaphérèse (produit congelé sur place dans les centres). S'en suivait une période de screening et le temps nécessaire pour obtenir une Sur les 165 patients inclus dans l'essai, 111 patients ont finalement pu recevoir une perfusion de CTL019, les autres patients sortant du protocole avant traitement pour décès, progression rapide de la maladie, décision du patient ou de l'investigateur. (Tableau 4). Des infections concomitantes au SRC sont survenues chez 6 % des patients. Des TN de tout grade sont survenus chez 21 % des patients avec un délai d'apparition médian de 6 jours (extrêmes J1 et J17) et une durée de 14 jours en médiane. Treize (12 %) patients (dont 9 avec un SRC concomitant) ont eu des TN de grade 3 ou 4. Dans l'ensemble, seuls 14 % des patients ont reçu du tocilizumab (maximum 2 doses), le plus souvent en association avec les corticostéroïdes (10 % des patients). Si 24 % des patients ont été admis en soins intensifs, 7 % ont nécessité une intubation, 6 % des amines vasopressives à forte dose et 5 % une dialyse (5 %). Aucun décès n'a été relié à un SRC ou à des TN, mais 3 patients sont décédés de progression avant J30

[START_REF] Schuster | Primary Analysis of Juliet: A Global, Pivotal, Phase 2 Trial of CTL019 in Adult Patients with Relapsed or Refractory Diffuse Large B-Cell Lymphoma[END_REF][START_REF] Annex | SUMMARY OF PRODUCT CHA-RACTERISTICS (KYMRIAH)[END_REF]

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  La preuve de concept de l'efficacité des CAR-T date d'à peine 10 ans. Néanmoins, cette nouvelle stratégie thérapeutique pour les patients atteints de lymphomes émerge comme une option thérapeutique très attractive dans un paysage qui subit aussi d'autres modifications (autres immunothérapies, thérapies ciblées). Il existe indiscutablement un espoir important pour les patients atteints de lymphomes B à grandes cellules échappant aux traitements classiques, et il importe que l'accès à ces traitements puisse être étendu et sécurisé. En effet, les coûts engagés et la complexité de la mise en oeuvre de ces traitements pourra conduire à de nouvelles organisations de soins pour permettre l'accès du plus grand nombre de patients éligibles à ces thérapies. Mais il est essentiel que la communauté médicale et scientifique de notre pays puisse aussi s'emparer des vastes questions qui demeurent, pour mieux cibler les indications, contrôler et traiter les effets secondaires (et demain tenter de les prévenir[START_REF] Norelli | Monocytederived IL-1 and IL-6 are differentially required for cytokine-release syndrome and neurotoxicity due to CAR T cells[END_REF][START_REF] Giavridis | CAR T cell -induced cytokine release syndrome is mediated by macrophages and abated by IL-1 blockade[END_REF] ?) et comprendre les facteurs de succès et d'échecs. Nous avons certainement les capacités et il nous faudra, en s'appuyant sur l'existant (le LYSA, LYmphoma Study Association, et le consortium CALYM, Institut Carnot sur le Lymphome, notamment), développer les réseaux de recherche et les coopérations nécessaires entre académiques et industriels pour y contribuer. G. Salles déclare avoir reçu des compensations financières pour participation à des réunions scientifiques, à des activités de conseils ou à des évènements de : Abbvie, Amgen, BMS, Celgene, Gilead, Janssen, Kite, Merck, Morphosys, Novartis, Roche, Servier et Takeda. P. Sesques déclare avoir reçu des compensations financières pour participation à des réunions scientifiques de Janssen. E. Ferrant déclare avoir reçu des compensations financières pour participation à des réunions scientifiques, à des activités de conseils de Abbvie. V. Safar déclare ne pas avoir de liens d'intérêts. H. Ghesquieres déclare avoir reçu des compensations financières pour participation à des réunions scientifiques, à des activités de conseils ou à des évènements de : BMS, Celgene, Gilead et Sanofi. E. Bachy déclare avoir reçu des compensations financières pour participation à des réunions scientifiques, à des activités de conseils ou à des évènements de : Amgen, Celgene, Gilead, Janssen, Kite, Roche et Takeda. Cet article fait partie du numéro supplément Les cellules CAR-T : une révolution thérapeutique ? réalisé avec le soutien institutionnel des partenaires Gilead : Kite et Celgene.

	Déclaration de liens d'intérêts :

tome 105 > Supplément 2 > Décembre 2018 Bulletin du CANCER Article Conclusions