Véronique Chasle

Tommaso De Giorgis

Marie-Aline Guitteny

Marie Desgranges

Zofia Metreau

Tiphaine Herve

Romain Longuet

Céline Farges

Amélie Ryckewaert

Philippe Violas
email: philippe.violas@chu-rennes.fr

Evaluation of an oral analgesia protocol for upper-limb fracture reduction in the paediatric emergency department: Prospective study of 101 patients

Keywords: Forearm and wrist fracture reduction, Emergency department, Pediatric analgesia protocol

ou non, émanant des établissements d'enseignement et de recherche français ou étrangers, des laboratoires publics ou privés.

Introduction

Accidents that happen in the course of daily activities cause many injuries in children and adolescents, of which 30% involve the upper limb. Among upper limb injuries, three in ten are forearm and wrist fractures [START_REF] Hedström | Epidemiology of fractures in children and adolescents[END_REF][START_REF] Wang | Traumatic fractures as 279 a result of falls in children and adolescents: A retrospective observational study[END_REF][START_REF] Wang | Traumatic fractures resulting from collisions in children and adolescents[END_REF][START_REF] Whitfill | Emergency Care for children in the United States: Epidemiology and trends over time[END_REF]. Displaced fractures require closed reduction, which can be performed at the emergency department without general anaesthesia. However, closed reduction causes pain [START_REF] Mckenna | A comparison of pediatric forearm fracture reduction between conscious sedation and general anesthesia[END_REF][START_REF] Pesenti | Feasibility of a reduction protocol in the emergency department for diaphyseal forearm fractures in children[END_REF]. The recommendations issued by scientific societies about controlling moderate-to-severe pain due to injuries in children do not include clear guidelines about managing acute pain caused by manipulation of an injured limb [START_REF] Vivien | Recommandations formalisées d'experts[END_REF][START_REF] Annequin | La kétamine en 2012 : comment l'utiliser pour la douleur provoquée par les soins chez l'enfant ?[END_REF]. Fentanyl and ketamine have been found effective in managing pain due to fracture reduction but are rarely used in emergency departments in France [START_REF] Hoeffe | Intranasal fentanyl and inhaled nitrous oxide for fracture reduction: The FAN observational study[END_REF][START_REF] Reynolds | Randomized controlled feasibility trial of intranasal ketamine compared to intranasal fentanyl for analgesia in children with suspected extremity fractures[END_REF]. Oral morphine combined with ibuprofen is recommended for the management of severe pain due to injuries. However, no analgesia protocol has been validated for pain control during fracture reduction [START_REF] Fiche Mémo | Prise en charge médicamenteuse de la douleur chez l'enfant: alternatives à la codéine[END_REF][START_REF] Poonai | Analgesia for children in acute pain in the post-codeine era[END_REF][START_REF] Young | Pediatric procedural pain[END_REF].

The primary objective of this study was to assess an oral analgesia protocol for fracture reduction without general anaesthesia. The secondary objectives were to look for associations linking pain intensity to age, sex, and waiting time and to determine the frequency of secondary displacement requiring closed reduction or internal fixation under general anaesthesia at the 1-week follow-up visit. Our working hypothesis was that an oral analgesia protocol combining a loading dose of morphine with other medications would provide sufficient pain control to obviate the need for general anaesthesia.

Material and methods

A prospective observational single-centre study was conducted over a 15-month period (July 2017-October 2018) in consecutive patients aged 1 to 16 years with displaced upper-limb fractures for which a paediatric orthopaedic surgeon advised closed reduction. Exclusion criteria were use of analgesics other than paracetamol, ibuprofen, and morphine; a contraindication to any of these three drugs; intravenous analgesic therapy; need for surgical fracture treatment; multiple injuries; and poor patient comprehension compromising study feasibility. Oral informed consent was obtained from the parents and from patients older than 6 years of age. The study was approved by the institutional review board of the Rennes university hospital (#18.39).

Analgesia protocol

The analgesia protocol combined paracetamol 15 mg/kg (up to 1 g), ibuprofen 7.5-10 mg/kg (up to 400 mg), and oral morphine sulphate (Oramorph ® ) 0.5 mg/kg (up to 20 mg). These medications were given 1 hour before the estimated start of the reduction procedure. If reduction was finally performed more than 2 hours after drug intake or the pain intensity score on a visual analogue scale (VAS) was above 3/10, an additional morphine sulphate (Oramorph ® ) dose of 0.2 mg/kg (up to 10 mg) was given. An equimolar mixture of oxygen and nitrous oxide (EMONO) was started 3-5 minutes before starting the reduction and continued throughout the procedure, which was performed by an orthopaedic surgery resident. The emergency-department healthcare provider who attended the procedure assessed pain intensity just before, during, and 15 minutes after the reduction. Pain was assessed using an age-appropriate scale. Immobilisation was with a plaster cast. A radiograph was then obtained (Figure 1).

Assessment methods and criteria

The patient and the parent who remained present during the reduction completed questionnaires to assess the effectiveness of the analgesia protocol. The following pain scales were used: visual analogue scale (VAS), numerical scale (NS), and EVENDOL scale or Face-Legs-Activity-Cry-Consolability (FLACC) scale. Preference was consistently given to selfevaluation.

The treatment target was a pain score ≤3/10 after analgesic administration, which was considered satisfactory for starting the procedure. Pain scores were assessed separately in two age groups, ≤10 years and >10 years of age. The time from emergency department arrival to reduction was recorded. The reduction was considered satisfactory if the radiographs obtained immediately after the procedure then 7 days later showed no abnormalities requiring treatment in the operating room. At the end of the procedure, the pain experience was assessed by asking the patient and parent, separately, whether they would agree to receive the same treatment again under the same conditions. Nausea and vomiting were recorded as markers of gastro-intestinal tolerance. A sedation score was determined to evaluate discharge readiness.

Statistical analysis

SPSS software (IBM, Armonk, NY, USA) was used for the statistical tests. Normally distributed data were described as mean±SD and compared using Student's t test. The only variable with non-normally distributed values was time to reduction, which was described as the median [interquartile range]Values of p smaller than 0.05 were taken to indicate significant differences. Pearson's or Spearman's correlation coefficients were computed to identify factors associated with pain intensity, among the following: age, sex, time from arrival to reduction, and pain intensity at arrival.

Results

The study included 101 patients, 73 males and 28 females, with a mean age of 9.4 years (range, 2-15 years). Each patient had unilateral upper limb involvement, yielding a total of 101 reduction procedures. Figure 2 shows the fracture sites. Displacement was generally between 16° and 30° (Figure 3). Mean pain intensity scores were as follows: at arrival, 5.0±2.6; just before reduction, 2.1±2.3; during reduction, 2.6±3.3; and after reduction,

1.3±2.2.
Compared to diaphyseal fractures, metaphyseal fractures were associated with significantly greater pain intensity, both in the overall study population and in the two age groups (>10 years, 5.3±2.4; ≤10 years, 4.8±2.6; p=0.043). The degree of fracture displacement was not associated with pain intensity (p>0.05).

An additional morphine dose was required before reduction in 12 (11.9%) patients. A statistically significant difference was found between the pain intensities at arrival and just before reduction (p=0.0001, Student's t test). Statistically significant differences in pain intensity were also found between pain before and after reduction (p=0.0001) and between pain during and after reduction (p=0.0002) (Figure 4).

Pain intensity was significantly greater in the group of patients >10 years of age (n=43) than in the younger group (n=58) (5.4±1.7 vs. 4.8±2.8; p=0.025) (Figure 5). During reduction, mean pain intensity was also significantly greater in the older group (3.5±3.6 vs. 1.9±2.8, p=0.0004) (Figure 5) (Table 1).

Correlation coefficients were computed to look for links between pain intensity and age, sex, and time to reduction. Pain intensities at arrival and before, during, and after reduction were not different between males and females. In contrast, age correlated significantly with pain intensity at arrival (p=0.028, r=0.227), before reduction (p=0.002, r=0.301), and during reduction (p=0.004, r=0.286).

Median time to reduction was 3 hours [2-3.45]. Time to reduction was not significantly associated with pain intensity before, during, or after reduction (p>0.05).

Nausea was reported by 7 (6.9 %) patients and vomiting occurred in 2 (1.9%) patients.

Of the 101 patients, 94 (93%) said they would agree to receive the same treatment under the same conditions if required. Of the 101 parents, 90 (89 %) shared this opinion. In all patients, the sedation score at discharge was S0, indicating recovery of normal alertness.

In 8 patients, treatment in the operating room on the following day was deemed necessary, due to inadequate reduction. Internal fixation was performed in 3 and further reduction in 5 of these patients. Secondary displacement required further reduction on day 8 in 2 patients (Table 2).

Discussion

This study demonstrated that combining pre-procedural oral morphine, paracetamol, and ibuprofen with EMONO during the procedure was effective in controlling pain during the reduction of upper-limb fractures in children. Importantly, the reduction procedure was started only after obtaining pain alleviation and allowing sufficient time for the oral analgesics to take effect. These findings confirm our working hypothesis.

The epidemiological characteristics of our population are consistent with earlier data.

Pain intensity was not greater during than before the procedure [START_REF] Hedström | Epidemiology of fractures in children and adolescents[END_REF][START_REF] Wang | Traumatic fractures as 279 a result of falls in children and adolescents: A retrospective observational study[END_REF][START_REF] Wang | Traumatic fractures resulting from collisions in children and adolescents[END_REF][START_REF] Whitfill | Emergency Care for children in the United States: Epidemiology and trends over time[END_REF]. An advantage of the protocol is that it does not require the placement of an intravenous line, which is unnecessary for the reduction and causes pain and anxiety. We chose morphine as a drug that is widely used at emergency-room arrival of patients with severe or very severe pain. Morphine was given either upon arrival or after the treatment decision was made, to prevent procedural pain.

The protocol uses a single opioid and does not carry the risk of deep sedation seen when opioids are combined with anxiolytic agents [START_REF] Vivien | Recommandations formalisées d'experts[END_REF]. A single morphine dose was sufficient in 87.5% of patients, probably due to the use of a loading dose (0.5 mg/kg), as recommended for severe pain in trauma patients [START_REF] Fiche Mémo | Prise en charge médicamenteuse de la douleur chez l'enfant: alternatives à la codéine[END_REF]. Use of the maximum morphine dosage may be crucial to achieving sufficient pain control. In a recent randomised controlled trial, a morphine and ibuprofen combination was insufficiently effective in children, probably due to the morphine dosage of only 0.2 mg/kg, which we feel is too low in this situation [START_REF] May | Oral analgesics utilization for children with musculoskeletal injury (OUCH Trial): An RCT[END_REF].

The morphine was well tolerated, with no patient exhibiting signs of sedation that delayed discharge and only 9 having gastrointestinal symptoms. All the drugs in the protocol were regularly used in our department, allowing earlier and safer administration. Other agents suggested for pain relief during fracture reduction include propofol and intra-nasal fentanyl and ketamine [START_REF] Hoeffe | Intranasal fentanyl and inhaled nitrous oxide for fracture reduction: The FAN observational study[END_REF][START_REF] Reynolds | Randomized controlled feasibility trial of intranasal ketamine compared to intranasal fentanyl for analgesia in children with suspected extremity fractures[END_REF][START_REF] Morrison | Procedural sedation with ketamine versus propofol for closed reduction of pediatric both bone forearm fractures[END_REF]. Intra-nasal fentanyl combined with nitrous oxide seems to provide faster pain relief with a good safety profile. However, the study by Hoeffe et al. of fentanyl and nitrous oxide did not show lower pain scores compared to those in our study [START_REF] Hoeffe | Intranasal fentanyl and inhaled nitrous oxide for fracture reduction: The FAN observational study[END_REF]. At present, these agents are not licensed for use for fracture reduction.

Other determinants of pain intensity

Interindividual variations in pain intensity were found, and pain scores differed significantly according to age, with worse pain at arrival and during reduction in the group older than 10 years. Emotional factors and the greater ability of older children to anticipate pain during treatment may explain this difference [START_REF] Poonai | Analgesia for children in acute pain in the post-codeine era[END_REF][START_REF] Trottier | Treating and reducing anxiety and pain in the paediatric emergency department-TIME FOR ACTION-the TRAPPED quality improvement collaborative[END_REF]. Thus, the absence of a significant post-procedural pain score difference between the two age groups supports the hypothesis that emotional factors played a substantial role in the pain experience during the reduction.

Another factor may be the greater bone plasticity in younger children. The low pain scores after the procedure may be related to the fracture reduction and immobilisation, as well as to relief at knowing that the treatment was over. At none of the time points were the pain scores different between males and females.

Time to reduction

After arrival at the emergency department, time was needed for installation, evaluation, the diagnostic workup, information of the patient and parent, and arrival of an orthopaedic surgery resident before the reduction could be performed. The mean time from arrival to reduction was 2.9 hours. This time did not correlate with the pain scores. Milner et al. [START_REF] Milner | Outcome of pediatric forearm fracture reductions performed by pediatric emergency medicine providers compared with reductions performed by orthopedic surgeons[END_REF] reported that having the fracture reduced by an orthopaedic surgery resident seemed associated with greater stability but increased the time spent in the emergency department.

Other studies have established that fracture reduction can be performed by specially trained emergency physicians, with the result being a shorter time from patient arrival to reduction [START_REF] Khan | Closed reduction of distal forearm fractures by pediatric emergency physicians[END_REF][START_REF] Ho | A comparison of fracture reductions performed by physician extenders and orthopaedic residents in the acute pediatric orthopaedic practice[END_REF].

Delayed treatments under general anaesthesia

In all, 10 (9.9%) patients had persistent fracture instability after reduction requiring delayed surgical treatment. Wendling et al. reported that, although closed reduction followed by immobilisation remained the treatment of choice in children with displaced radial fractures, surgical treatment was required subsequently in 14.4% of patients [START_REF] Wendling-Keim | Closed reduction and immobilization of displaced distal radial fractures. Method of choice for the treatment of children?[END_REF]. In a study by Pesenti et al. of outcomes of diaphyseal forearm fractures managed by reduction in the emergency department, only 1 (0.6%) of the 60 children had secondary displacement on day 8 and 5 (8.3%) others on day 15, inviting the conclusion that delayed surgical therapy is rarely needed in paediatric patients [START_REF] Pesenti | Feasibility of a reduction protocol in the emergency department for diaphyseal forearm fractures in children[END_REF].

Satisfaction of the patients and parents

The high level of satisfaction of the patients and parents present during the procedure confirms the data reported by Betham et al. [START_REF] Betham | Manipulation of simple paediatric forearm fractures: a time-based comparison of emergency department sedation with theatre-based anaesthesia[END_REF].

Study strengths and limitations

The strong points of this study include the prospective design and large number of patients, all of whom were re-evaluated on day 7. The non-randomised non-controlled design is a limitation. Performance of the reduction by an orthopaedic surgery resident after confirmation of the indication by a senior orthopaedic surgeon may have influenced the number of patients who required delayed treatment under general anaesthesia.

Conclusion

The oral administration of paracetamol, ibuprofen, and morphine at least 1 hour before the procedure, combined with EMONO during the procedure, provided effective pain control during the reduction and was well tolerated. This multimodal anaesthesia protocol decreased the time spent in the hospital and the number of patients requiring general anaesthesia.

Randomised controlled trials would be of interest to compare the benefits of oral morphine and intra-nasal fentanyl.

Disclosure of interest

None of the authors has any conflict of interest to declare.

Funding

None

Figure 4 :

 4 Figure 4: Differences in pain intensity at admission and before, during, and after the procedure in the overall population

Figure 5 :

 5 Figure 5: Differences in pain intensity at admission and before, during, and after the procedure according to age

Table 1 :

 1 Differences in pain intensity at admission and before, during, and after the procedure according to age

	Pain intensity
	(10-

point scale) Population≤ 10 years Population> 10 years p value

	At admission	4.79±2.82	5.38±1.75	0.025
	Just before reduction	1.68±2.30	2.71±2.23	0.974
	During reduction	1.95±2.84	3.52±3.59	0.004
	15 min after reduction	1.85±2.31	1.38±1.97	0.686

Table 2 :

 2 Characteristics of fractures with insufficient reduction requiring surgery

		Fracture type, location and displacement
	1	Phalangeal metaphysis 0-15° displacement

1 Phalangeal epiphysis 1 Metacarpal epiphysis, Salter 2 1 Humeral metaphysis, displacement 0-15° 1 Humeral metaphysis/epiphysis, displacement 31-45° 1 Radial and ulnar metaphyses, displacement entre 16-30° 1 Radial diaphysis, displacement 16-30° 1 Radial diaphysis, displacement 0-15° 1 Radial metaphysis, displacement 31-45° 1 Radial metaphysis, displacement > 45°

Contributions of each author

V Chasle and P Violas supervised the research project and wrote the manuscript.

All other authors are paediatric emergency physicians and revised the manuscript for important intellectual content.


Philippe Violas
email: philippe.violas@chu-rennes.fr

Cyril Bryand

Constantin Gomes

Paul Sauleau

Grégory Lucas

Correction of thoracic adolescent idiopathic scoliosis via a direct convex rod manoeuvre

Keywords: Thoracic adolescent idiopathic scoliosis, Posterior instrumentation, Convex rod corrective manoeuvre, In situ contouring

de niveau recherche, publiés ou non, émanant des établissements d'enseignement et de recherche français ou étrangers, des laboratoires publics ou privés.

Introduction

Adolescent idiopathic scoliosis (AIS) usually affects the thoracic spine and is often characterized in the sagittal plane by decreased kyphosis. When performing Cotrel-Dubousset instrumentation, the derotation rod is positioned on the concave side of the curve then rotated to produce sufficient kyphosis [START_REF] Cotrel | A new technic for segmental spinal osteosynthesis using the posterior approach[END_REF]. Reports of insufficient vertebral rotation correction with Cotrel-Dubousset instrumentation led to the development of an in situ contouring technique using a pre-contoured concave rod [START_REF] Steib | Surgical correction of scoliosis by in situ contouring: a detorsion analysis[END_REF]. The correction occurs on the concave side, where implants must therefore be placed. The more recently described technique involving simultaneous translation on two rods combined with derotation on the concave side requires a high density of concave implants or connectors [START_REF] Clément | Simultaneous translation on two rods is an effective method for correction of hypokyphosis in AIS: radiographic results of 24 hypokyphotic thoracic scoliosis with 2 years follow-up[END_REF]. Another recently reported method uses translation of sublaminar bands and reduction on the concave rod [START_REF] Ilharreborde | Hybrid constructs for tridimensional correction of the thoracic spine in adolescent idiopathic scoliosis : a comparative analysis of universal clamps versus hooks[END_REF][START_REF] Sales De Gauzy | Use of the universal clamp in adolescent idiopathic scoliosis s[END_REF]. These techniques aim to reduce the coronal deformity and improve kyphosis correction while also derotating the apical vertebra. The same applies to the simultaneous double-rod rotation technique, which also requires implants on the concave side [START_REF] Sudo | Surgical treatment of Lenke 1 thoracic adolescent idiopathic scoliosis with maintenance of kyphosis using the simultaneous double-rod rotation technique[END_REF].

On the concave side of the curve, the vertebral and pedicular deformities increase the risk of iatrogenic injury due to implants. To decrease this risk, we suggest dispensing with implants on the concave side (at the apical vertebra and at least the two supra-and infra-jacent vertebrae) and evaluating the possibility of deformity correction using only a direct manoeuvre on the convex rod.

Technique

Spinal cord monitoring was performed by an electrophysiology physician throughout the procedure. As shown in the video, the operative technique involved arthrectomy of the exposed vertebral levels and instrumentation using mono-axial pedicle screws at the levels nearest the apex of the convexity. On the concave side, the apical vertebra and at least the two supra-and infra-jacent vertebrae were left free of instrumentation. The first rod, made of malleable titanium (U1-R6xxHT, diameter 6) was inserted into the in situ contouring implants on the convex side then locked into the most distal implant. Contouring irons were used to correct the deformity from one level to the next, in the coronal plane then in the sagittal plane.

The rod was then locked into the most proximal implant. Direct vertebral derotation was applied to the screws at the apex of the convexity, from one level to the next. A second rod, made of rigid titanium (L2-R6xxHT) or cobalt-chrome (U1-R6xxHC) (diameter 6), was inserted on the concave side to stabilise the correction. After bone freshening, transverse connectors were implanted and bone grafting performed using the bone removed during neural arch freshening [START_REF] Violas | Local autograft bone in the surgical management of adolescent idiopathic scoliosis[END_REF].

Results

This technique was used in 23 patients, 19 females and 4 males, between April 2014 and December 2015. Mean age at surgery was 14 years and 9 months (range, 12-18 years) and mean Risser stage was 4. Curve distribution according to Lenke was as follows: 1, n=5; 2, n=15; and 3, n=3. Low-dose biplanar EOS radiographs were obtained before surgery, on postoperative day 7, and at last follow-up to allow comparisons of Cobb angle, thoracic kyphosis (T4-T12), and lumbar lordosis (L1-L5); in addition, 3D reconstruction using sterEOS software (EOS Imaging, Paris, France) was performed to enable comparisons of apical vertebra rotation (AVR) (Figure 1). A follow-up of at least 2 years was required; mean follow-up was 37 months (range, 27-36 months).

Discussion

With this technique, the initial correction from one implant to the next was performed first in the coronal plane then in the sagittal plane in order to create sufficient kyphosis. Then, once the rod was locked at both ends, a direct derotation manoeuvre applied to the screws at the apex from one implant to the next induced no loss of the previously established kyphosis.

Compared to other studies in patients with large pre-operative angles (72°), we obtained similar quantitative correction in the coronal plane, as well as in the horizontal plane (from -21° to -11° at last follow-up) [START_REF] Clements | Correlation of scoliosis curve correction with the number and type of fixation anchors[END_REF][START_REF] Asher | Safety and efficacy of Isola instrumentation and arthrodesis for adolescent idiopathic scoliosis: two-to 12-year follow-up[END_REF]. Despite the improved kyphosis restoration (21° before surgery and 26° at last follow-up), our technique did not allow as much correction in the sagittal plane compared to simultaneous translation on two rods with pre-contouring [START_REF] Clement | Restoration of thoracic kyphosis by simultaneous translation on two rods for adolescent idiopathic scoliosis[END_REF].

Correction techniques involving manoeuvres on the convex side have been described previously but consistently involved instrumentation of the vertebrae at the apex of the concavity [START_REF] Terai | A new corrective technique for adolescent idiopathic scoliosis: convex manipulation using 6.35 mm diameter pure titanium rod followed by concave fixation using 6.35 mm diameter titanium alloy[END_REF][START_REF] Chang | Cantilever bending technique for treatment of large and rigid scoliosis[END_REF][START_REF] Yang | Double-curve synchronous derotation with convex correction: a new corrective technique for adolescent idiopathic scoliosis with double curves[END_REF]. Pedicle screw implantation on the convex side is easier and carries less risk of malposition within the vertebral pedicles [START_REF] Uehara | Pedicle screw loosening after posterior spinal fusion for adolescent idiopathic scoliosis in upper and lower instrumented vertebrae having major perforation[END_REF]. Constraints during contouring are less marked, allowing better preservation of the mechanical properties of the rod. Finally, decreasing implant density was recently shown to decrease costs [START_REF] Tannous | Low-density pedicle screw constructs for adolescent idiopathic scoliosis: Evaluation of effectiveness and cost[END_REF].

The main limitations of this study are the retrospective design and small sample size. In the future, follow-up data from the patients will add to the information in this technical note.

More specifically, data are needed to determine whether the correction could be significantly improved depending on the evaluation of curve rigidity. Nevertheless, this technique is use of a more conventional method seems desirable.

Disclosure of interest

None of the authors has any conflicts of interest to declare.

Funding sources: none Authors' contribution: All authors contributed to the manuscript

Figure 1 .Figure 2 .

 12 Figure 1. Female patient aged 14 years at surgery

  Figure 1.

  Figure 2

  Table 1 reports the radiographic parameter values at the three time points. Mean instrumentation length was 12 levels. Mean operative time was 230 minutes and mean blood loss was 200 mL. No patient required blood transfusion.

Table 1 :

 1 Angles measured on radiographs before and after surgery

	Mean (range)	Before surgery	Post-operative D7 Last follow-up
	Cobb angle	72° (56°;95°)	33° (24°;52°)	35° (24°;52°)
	Thoracic kyphosis	21° (-13°;65°)	29° (-4°;46°)	26° (-6°;49°)
	Lumbar lordosis	58° (37°;77°)	50° (36°-65°)	55° (40°;68°)
	Apical vertebra rotation	-26° (-4°;48°)	-12° (5°;-28°)	-11° (-23°;6°)


A Farrugia
email: audrey.farrugia@unistra.fr

J-S Raul

T Pelaccia

Keywords: raisonnement clinique, SNAPPS, incertitude, supervision clinical reasoning, SNAPPS, uncertainty, supervision

How to supervise the learning of clinical reasoning among students during clinical rotations using the SNAPPS method? Description of the method and feedback from experience in an Institute of legal medicine.

RÉSUMÉ

Le raisonnement clinique est au coeur de la compétence des professionnels de santé. L'étape diagnostique est notamment considérée comme cruciale dans la pratique médicale. Pour les superviseurs, il est donc nécessaire de pouvoir identifier la démarche diagnostique des étudiants en médecine et de les accompagner dans le développement de leur raisonnement. La méthode SNAPPS, acronyme anglais correspondant aux premières lettres des six étapes structurant la présentation de cas clinique (Summarize, Narrow, Analyse, Probe, Plan, Select), est une approche centrée sur l'apprenant, qui est destinée à structurer la présentation de cas de patients par les étudiants, à faciliter l'expression de leur démarche diagnostique et à les aider à exprimer leur incertitude diagnostique, en respectant les contraintes de temps inhérentes à l'activité des cliniciens. L'efficacité de la méthode quant à sa capacité à explorer le raisonnement des étudiants en médecine et leur incertitude, et à promouvoir l'apprentissage autodirigé a été démontrée par plusieurs travaux. Cette méthode s'applique à toutes les spécialités, à la fois en milieu libéral et hospitalier. Nous l'avons expérimentée avec des étudiants de cinquième et sixième année de médecine, en stage à l'institut de médecine légale de Strasbourg. La méthode a été utilisée dans le cadre des activités de supervision des autopsies, des examens de victimes et des expertises judiciaires. Elle a été jugée très utile par les étudiants qui plébiscitent son utilisation dans d'autres stages cliniques.

SUMMARY

Clinical reasoning is at the heart of the competence of health professionals. In particular, the diagnostic stage is considered crucial in the practice of medicine. For supervisors, it is therefore necessary to be able to identify the diagnostic process of medical students and to support them in the development of their reasoning. The SNAPPS method is a learner-centered approach,

INTRODUCTION

La formation des étudiants en médecine doit non seulement leur permettre d'acquérir de solides connaissances scientifiques, mais surtout de mobiliser efficacement ces connaissances pour résoudre les problèmes, en particulier diagnostiques, dans le cadre de ce que l'on nomme le « raisonnement clinique ». Celui-ci désigne l'activité intellectuelle qui permet à un professionnel de santé de collecter des données dans l'environnement et de les confronter à ses connaissances et expériences antérieures dans le but de les utiliser pour poser des diagnostics et assurer la prise en charge du patient [START_REF] Pelaccia | An analysis of clinical reasoning through a recent and comprehensive approach: the dual-process theory[END_REF].

Les temps de supervision clinique des étudiants par les cliniciens-enseignants constituent des moments privilégiés pour soutenir et accompagner le développement de cette compétence chez les étudiants. Plusieurs stratégies ont été décrites dans la littérature scientifique pour atteindre cet objectif. La méthode SNAPPS, acronyme anglais correspondant aux premières lettres des six étapes structurant la présentation de cas clinique (Summarize, Narrow, Analyse, Probe, Plan, Select), permet de révéler le raisonnement clinique des étudiants ainsi que leurs incertitudes, tout en respectant le temps limité dont dispose le clinicien-enseignant pour offrir une telle supervision [START_REF] Wolpaw | SNAPPS: a learner-centered model for outpatient education[END_REF].

Dans cet article, nous présenterons d'abord les bases conceptuelles du raisonnement clinique.

Nous décrirons ensuite les principes de la méthode SNAPPS et enfin les modalités de sa mise en oeuvre et de son application au domaine de la médecine légale.

LE RAISONNEMENT CLINIQUE

Le raisonnement clinique est au coeur de la compétence des professionnels de santé, en particulier des médecins [START_REF] Pelaccia | An analysis of clinical reasoning through a recent and comprehensive approach: the dual-process theory[END_REF]. Une majorité d'erreurs, notamment diagnostiques, qui surviennent dans la pratique clinique est en effet attribuée à des problèmes de raisonnement [START_REF] Norman | The causes of errors in clinical reasoning: cognitive biases, knowledge deficits, and dual process thinking[END_REF].

L'apprentissage du raisonnement clinique doit donc constituer un objectif prioritaire dans les facultés de médecine [START_REF] Pelaccia | An analysis of clinical reasoning through a recent and comprehensive approach: the dual-process theory[END_REF].

Le stage est considéré comme un milieu idéal d'apprentissage du raisonnement, du fait qu'il confronte quotidiennement les étudiants à des patients et à la nécessité de résoudre leurs problèmes [START_REF] Pelaccia | superviser les étudiants en sciences de la santé dans leur stage et dans leurs activités de recherche[END_REF]. Ce milieu d'apprentissage fait toutefois l'objet de nombreuses critiques, d'une part du fait du manque de temps de la part des cliniciens-enseignants pour assurer la supervision des étudiants [START_REF] Irby | Teaching when time is limited[END_REF], et d'autre part parce que les méthodes de supervision, notamment du raisonnement clinique, utilisées par les cliniciens-enseignants ont essentiellement été développées de façon empirique, sans fondement scientifique, ce qui conduit à d'importantes variations de pratiques d'un superviseur à un autre [START_REF] Kassirer | Teaching problem-solving -how are we doing?[END_REF].

L'étape initiale de la résolution du problème de santé d'un patient est le diagnostic. Poser un diagnostic repose sur la mobilisation d'un raisonnement qui peut être modélisé en deux étapes [START_REF] Pelaccia | An analysis of clinical reasoning through a recent and comprehensive approach: the dual-process theory[END_REF]. Lors d'une première étape, le médecin prélève très rapidement quelques informations dans son environnement, les combine et génère une ou plusieurs hypothèses diagnostiques, grâce à son intuition. Dans une deuxième étape, il procède à un recueil et une interprétation de données additionnelles, qui visent à vérifier les hypothèses générées, pour n'en retenir qu'une. Cette démarche, de nature hypothético-déductive, expose les étudiants à plusieurs difficultés. D'abord, les étudiants sont confrontés dans l'environnement de soins à une masse très importante de données. Certaines sont contributives à la résolution du cas et d'autres non. Les étudiants ont fréquemment des difficultés à prélever dans leur environnement les « bonnes » informations. Cette capacité a d'ailleurs été identifiée comme un facteur discriminant entre les experts et les novices [START_REF] Pelaccia | An analysis of clinical reasoning through a recent and comprehensive approach: the dual-process theory[END_REF].

Ensuite, afin que leur cerveau puisse interpréter correctement les données recueillies, leur attribuer du sens et les confronter aux connaissances qui sont stockées dans la mémoire à long terme, les étudiants vont devoir traduire les informations qui leur sont généralement communiquées par les patients dans un langage courant en langage scientifique. Cette étape, dénommée « transformation sémantique » est complexe à accomplir par les étudiants, en particulier en début de parcours [START_REF] Bordage | La prise de décision en médecine : quelques mécanismes mentaux et des conseils pratiques[END_REF][START_REF] Pelaccia | former et évaluer les étudiants en médecine et en sciences de la santé[END_REF].

Par ailleurs, les étudiants éprouvent souvent des difficultés à l'étape de vérification des hypothèses. Soit ils n'en génèrent qu'une, ce qui les expose à un biais de confirmation qui peut les conduire à conclure, à tort, qu'il s'agit de la bonne hypothèse, soit ils en génèrent plusieurs et ont du mal à les hiérarchiser. Beaucoup d'étudiants se montrent ainsi peu à l'aise face à l'incertitude diagnostique, qui est pourtant un marqueur central de la pratique médicale, à laquelle il faut les confronter le plus tôt possible durant leur parcours [START_REF] Pelaccia | superviser les étudiants en sciences de la santé dans leur stage et dans leurs activités de recherche[END_REF]. La capacité des étudiants à hiérarchiser et à confronter entre elles les hypothèses diagnostiques et les signes qui permettent de les sous-tendre est considérée comme le témoin du développement efficace de leur raisonnement [START_REF] Pelaccia | former et évaluer les étudiants en médecine et en sciences de la santé[END_REF].

Enfin, une grande partie du raisonnement repose sur des processus de nature intuitive, qui rendent difficile la conscientisation de la démarche [START_REF] Pelaccia | An analysis of clinical reasoning through a recent and comprehensive approach: the dual-process theory[END_REF]. Cela signifie que tant l'expert que le novice ont d'importantes difficultés à répondre à la question « Que s'est-il passé dans ma tête pour parvenir à ce diagnostic ? ». Or, l'apprentissage du raisonnement implique de la part de l'étudiant la mise en oeuvre d'une démarche réflexive, qui doit le conduire s'interroger sur son propre raisonnement [START_REF] Pelaccia | former et évaluer les étudiants en médecine et en sciences de la santé[END_REF]. Cet effort de conscientisation doit faire l'objet d'une supervision, à défaut de quoi, elle se révèle fréquemment inefficace [START_REF] Pelaccia | An analysis of clinical reasoning through a recent and comprehensive approach: the dual-process theory[END_REF][START_REF] Pelaccia | former et évaluer les étudiants en médecine et en sciences de la santé[END_REF].

Du côté des cliniciens-enseignants, deux problèmes principaux viennent entraver l'apprentissage du raisonnement clinique chez les étudiants qu'ils supervisent. D'une part, cette supervision relève d'une zone d'inconfort [START_REF] Audétat | Étude exploratoire des perceptions et pratiques de médecins cliniciens enseignants engagés dans une démarche de diagnostic et de remédiation des lacunes du raisonnement clinique[END_REF]. Cela signifie que si les cliniciens-enseignants sont généralement très à l'aise dans leur rôle de clinicien, qui renvoie à une expertise portant sur la maladie et sa prise en charge, ils le sont beaucoup moins dans leur rôle de superviseur, ce qui les conduit souvent à cibler leur rétroaction auprès des étudiants sur la résolution du problème clinique auxquels ceux-ci ont été confrontés et non sur l'apprentissage du raisonnement à l'origine de cette résolution. D'autre part, les cliniciens-enseignants sont confrontés à un manque de temps lié au fait que l'hôpital et le cabinet sont avant tout des lieux de soins, ce qui constitue l'un des principaux obstacles à une supervision de qualité [START_REF] Pelaccia | superviser les étudiants en sciences de la santé dans leur stage et dans leurs activités de recherche[END_REF].

Le recours à des outils dédiés à la supervision est une démarche susceptible de faciliter l'utilisation du temps de supervision disponible, d'optimiser la qualité de la supervision -et, en particulier, de la rétroaction -, et d'aider les étudiants dans l'apprentissage du raisonnement clinique [START_REF] Pelaccia | superviser les étudiants en sciences de la santé dans leur stage et dans leurs activités de recherche[END_REF]. Dans la prochaine partie, nous présentons un outil méconnu de la plupart des superviseurs, simple d'appropriation et aux bénéfices démontrés dans la littérature scientifique : la méthode SNAPPS.

LA MÉTHODE SNAPPS

La méthode SNAPPS est un outil destiné à faciliter la supervision en milieu clinique des étudiants hospitaliers, des internes et des médecins/assistants. Ses principaux objectifs sont de :

permettre à l'apprenant de structurer la présentation du patient qu'il vient de prendre en charge, en ciblant les éléments pertinents ;

favoriser l'expression de son raisonnement ; -l'encourager à hiérarchiser ses hypothèses ; -l'encourager à partager ses incertitudes ; -cadrer le temps de supervision ; « SNAPPS » est un acronyme anglais correspondant aux premières lettres des six étapes structurant la présentation de cas clinique (Summarize, Narrow, Analyse, Probe, Plan, Select).

Développée par Wolpaw et al., la méthode SNAPPS était initialement destinée aux étudiants

en milieu ambulatoire afin de s'adapter aux contraintes de temps inhérentes à la pratique de l'activité libérale [START_REF] Wolpaw | SNAPPS: a learner-centered model for outpatient education[END_REF]. Il n'y a en effet pas de temps dédié à l'enseignement auprès des étudiants en milieu ambulatoire, en raison de la nécessité, pour le praticien, d'assurer la continuité de la prise en charge des patients [START_REF] Wolpaw | SNAPPS: a learner-centered model for outpatient education[END_REF].

La présentation de cas clinique par l'étudiant selon la méthode SNAPPS comporte six étapes, dont la durée totale ne doit pas excéder sept minutes (Tableau 1) :

-Summarize (en français, « Résumer ») : après avoir examiné un patient, l'étudiant doit résumer brièvement les éléments de l'anamnèse et de l'examen clinique et paraclinique.

À cette étape, il s'agit de cibler les éléments pertinents et d'utiliser la terminologie scientifique adaptée. Ce temps de résumé ne doit pas dépasser trois minutes.

-Narrow (en français, « Limiter ») : l'étudiant doit formuler deux ou trois hypothèses diagnostiques pertinentes en les hiérarchisant sur la base des données qu'il a recueillies.

-Analyse (en français, « Analyser ») : l'étudiant doit exposer ses arguments en faveur et en défaveur de chaque hypothèse.

-Probe the preceptor (en français, « Sonder le superviseur ») : l'étudiant doit identifier d'éventuelles lacunes, difficultés ou incertitudes, et les soumettre au superviseur sous la forme de questions auxquelles celui-ci pourra répondre.

-Plan management (en français, « Planifier un plan de traitement ») : l'étudiant doit initier une discussion avec le superviseur sur la prise en charge du patient, qui peut consister à prescrire des examens complémentaires et/ou à mettre en oeuvre un traitement.

- L'efficacité de la méthode SNAPPS quant à sa capacité à explorer le raisonnement des étudiants et leur incertitude, et à promouvoir l'apprentissage autodirigé a été démontrée par plusieurs travaux effectués dans différentes disciplines -la médecine [START_REF] Sawanyawisuth | Expressing clinical reasoning and uncertainties during a Thai internal medicine ambulatory care rotation: does the SNAPPS technique generalize?[END_REF] et la maïeutique [START_REF] Barangard | The effect of the SNAPPS (summarize, narrow, analyze, probe, plan, and select) method versus teacher-centered education on the clinical gynecology skills of midwifery students in Iran[END_REF] -, dans plusieurs spécialités -la pédiatrie [START_REF] Kapoor | Use of SNAPPS Model for Pediatric Outpatient Education[END_REF] et la psychiatrie [START_REF] Connor | Feasibility and Implementation of SNAPPS in an Outpatient Child Psychiatry Clinic[END_REF] -, dans différentes paysl'Inde [START_REF] Kapoor | Use of SNAPPS Model for Pediatric Outpatient Education[END_REF], l'Iran [START_REF] Barangard | The effect of the SNAPPS (summarize, narrow, analyze, probe, plan, and select) method versus teacher-centered education on the clinical gynecology skills of midwifery students in Iran[END_REF] et le Japon [START_REF] Seki | How do case presentation teaching methods affect learning outcomes?--SNAPPS and the One-Minute preceptor[END_REF], et pour des étudiants qui évoluent tant en milieu ambulatoire qu'hospitalier [START_REF] Gachoud | Stratégies de communication au service de la formation : quelques outils pratiques[END_REF].

APPLICATION AU DOMAINE DE LA MEDECINE LEGALE

Cet outil est utilisé dans le service de médecine légale de la faculté de médecine de l'Université de Strasbourg depuis plus d'un an et demi auprès des étudiants hospitaliers de cinquième et sixième année.

Il nécessite un temps d'appropriation par l'étudiant [START_REF] Pelaccia | superviser les étudiants en sciences de la santé dans leur stage et dans leurs activités de recherche[END_REF]. Nous avons donc transmis aux étudiants en début de stage un tableau récapitulant les différentes étapes de la méthode SNAPPS (Tableau La méthode a été principalement utilisée lors des consultations de victimes de coups et blessures et lors de l'activité thanatologique. Dès lors que l'on réalise une supervision avec un angle de supervision clairement défini et centré sur le raisonnement clinique, il n'existe de notre point de vue aucune restriction ou difficulté à appliquer la méthode SNAPPS aux autres activités médico-légales, qu'il s'agisse de la médecine légale clinique et thanatologique, ou encore de l'activité expertale.

Nous présentons ci-dessous quelques exemples de restitution de cas selon la méthode SNAPPS, sous la forme d'éléments de contenus qui pourraient figurer dans le tableau rempli par les étudiants et être restitués à l'oral.

• Pour une autopsie judiciaire 1. Résumer : éléments pertinents de l'enquête, de l'examen externe, de l'autopsie, de l'imagerie

  Comment superviser l'apprentissage du raisonnement clinique des étudiants en stage grâce à la méthode SNAPPS ? Description de la méthode et retour d'expérience au sein d'un institut de médecine légale A. Farrugia, J.-S. Raul, T. Pelaccia To cite this version: A. Farrugia, J.-S. Raul, T. Pelaccia. Comment superviser l'apprentissage du raisonnement clinique des étudiants en stage grâce à la méthode SNAPPS ? Description de la méthode et retour d'expérience au sein d'un institut de médecine légale. La Revue de Médecine Légale, 2019, 10, pp.108 -112. 10.1016/j.medleg.2019.07.004. hal-03487516 Comment superviser l'apprentissage du raisonnement clinique des étudiants en stage grâce à la méthode SNAPPS ? Description de la méthode et retour d'expérience au sein d'un institut de médecine légale.

1 )

 1 et leur avons fait visionner la présentation d'une autopsie par un étudiant hospitalier de sixième année selon cette méthode (vidéo disponible sur demande).Lors de la première utilisation de l'outil, l'étudiant participe à une consultation de victimologie, à un examen externe ou à une autopsie avec le superviseur, puis il s'isole pendant une trentaine de minutes pour renseigner le tableau. La restitution peut avoir lieu le jour même ou à un autre moment défini avec le superviseur. Elle peut se faire en tête à tête avec le superviseur ou en présence des autres étudiants hospitaliers. Ce mode de restitution permet aux autres étudiants d'avoir un point de vue comparable à celui du superviseur. La restitution par l'étudiant s'effectue dans un temps limité à six minutes. Elle est suivie d'un débriefing avec le superviseur d'une dizaine de minutes.Au cours du stage, d'une durée d'un ou deux mois, l'étudiant est invité à réaliser une présentation SNAPPS à trois reprises : en début de stage (pour s'approprier la méthode), en milieu de stage et en fin de stage (pour évaluer ainsi la progression dans l'apprentissage du raisonnement clinique).

2 .• Pour le certificat de coups et blessures 1 . 5 . 6 . 3 .) 4 . 6 .• Pour une compatibilité de garde à vue 1 . 6 .

 215634616 Limiter : deux ou trois causes de décès 3. Analyser : arguments et contre-arguments pour chacune des causes de décès 4. Sonder : l'étudiant demande à son superviseur les critères permettant de différencier un sillon de pendaison d'un sillon de strangulation 5. Planifier : discussion concernant les examens complémentaires (toxicologiques, histologiques, génétiques, etc.) pertinents à réaliser au terme d'une autopsie, le contenu du compte-rendu à adresser au parquet, les modalités de délivrance du permis d'inhumer 6. Sélectionner un sujet d'auto-apprentissage par l'étudiant : le syndrome asphyxique Résumer : éléments pertinents de l'enquête, de l'examen clinique, de l'imagerie 2. Limiter : lésions compatibles ou non compatibles avec les déclarations 3. Analyser : arguments et contre-arguments pour chacune des deux hypothèses 4. Sonder : l'étudiant demande à son superviseur s'il existe un barème pour l'Incapacité Totale de Travail (ITT) Planifier : rédaction du rapport, discuter la nécessité d'une expertise psychologique, d'une orientation vers un psychologue pour un suivi et vers une association d'aide aux victimes Sélectionner un sujet d'auto-apprentissage par l'étudiant : l'ITT et les juridictions compétentes • Pour le certificat de non-excision 1. Résumer : antécédents médicaux et gynécologiques pertinents, anamnèse de l'éventuelle mutilation, description de la vulve 2. Limiter : hypothèse concernant la classification de la mutilation (type 1/2/3 ou 4) hypothèse concernant d'éventuelles complications (fistules, kystes épidermiques, dyspareunie, troubles mictionnels) Analyser : pourquoi classer une mutilation sexuelle féminine en type 1 plutôt qu'en type 2, peut-on exclure une malformation congénitale et sur quels arguments (fusion labiale ?Sonder : l'étudiant demande à son superviseur la fréquence de ce type de consultation 5. Planifier : plan d'action selon les symptômes (avis gynécologue, psychologue, sexologue), conduite à tenir selon l'âge de la victime (signalement ?) Sélectionner un sujet d'auto-apprentissage par l'étudiant: complications gynécologiques et urinaires en fonction des mutilations génitales. Résumer : éléments de l'anamnèse, examen clinique, plaintes 2. Limiter : état compatible ou non compatible avec le maintien en garde à vue 3. Analyser : arguments et contre-arguments pour chacune des deux hypothèses 4. Sonder : l'étudiant demande à son superviseur la conduite à tenir si l'on pense qu'un ECG apparaît nécessaire pour pouvoir conclure 5. Planifier : en cas de doutes quels examens complémentaires apparaissent pertinents, si l'état apparaît incompatible faut-il hospitaliser le patient ? Selon quelle procédure ? Sélectionner un sujet d'auto-apprentissage par l'étudiant : les risques de l'association du diabète insulino-traité et de la prise d'alcool Les étudiants ont jugé que la méthode SNAPPS était très utile pour l'apprentissage du raisonnement clinique et plébiscitent son utilisation dans d'autres stages cliniques. Ils soulignent en particulier, au même titre que les cliniciens-enseignants, son intérêt pour les aider à verbaliser leur raisonnement, à se poser des questions sur la situation clinique et à conforter leurs hypothèses grâce à la rétroaction ciblée du tuteur. CONCLUSION La méthode SNAPPS répond à un impératif de temps qui constitue le principal facteur limitant la supervision des étudiants. Le recours, par les cliniciens-enseignants, à un outil favorisant la structuration du récit de cas et organisant la rétroaction dans un temps limité pourrait permettre de renforcer leur sentiment de confiance quant à leurs capacités pédagogiques, et d'augmenter leur engagement dans les taches de supervision. Notre expérience montre que cette méthode s'applique sans difficulté ni restriction pour la supervision des étudiants hospitaliers en stage dans un service de médecine légale, quel que soit le type d'activités médico-légales. un résumé concis (3 minutes) des éléments pertinents de l'anamnèse et de l'examen clinique et paraclinique Limiter de l'apprenant et identification d'un point à approfondir avec un retour auprès du superviseur dans les jours suivants


Philippe Violas
email: philippe.violas@chu-rennes.frnepasutiliser

Cyril Bryand

Constantin Gomes

Paul Sauleau

Grégory Lucas

Correction des scolioses idiopathiques thoraciques de l'adolescent par action directe et unique sur la tige convexe

Keywords: Scoliose idiopathique thoracique, instrumentation postérieure, correction tige convexe, cintrage in situ

ou non, émanant des établissements d'enseignement et de recherche français ou étrangers, des laboratoires publics ou privés.

Introduction

La topographie la plus fréquente des scolioses idiopathiques des adolescents (SIA) est thoracique, souvent hypocyphosante dans le plan sagittal. La correction par rotation d'une tige avec l'instrumentation CD [START_REF] Cotrel | A new technic for segmental spinal osteosynthesis using the posterior approach[END_REF] a pour principe de positionner cette tige de dérotation du côté concave en raison de cette déformation en hypocyphose pour corriger la cyphose par rotation de la tige [START_REF] Cotrel | A new technic for segmental spinal osteosynthesis using the posterior approach[END_REF]. Les constatations d'un manque de correction de la rotation vertébrale par le CD ont conduit à la technique du cintrage in situ sur la tige concave préalablement déformée [START_REF] Steib | Surgical correction of scoliosis by in situ contouring: a detorsion analysis[END_REF].

La correction se fait dans la concavité et sous-entend, là aussi, une présence d'implants dans la concavité. Plus récemment la translation simultanée sur deux tiges a été rapportée, associée à une dérotation concave avec des implants ou connecteurs concaves qui doivent être nombreux [START_REF] Clément | Simultaneous translation on two rods is an effective method for correction of hypokyphosis in AIS: radiographic results of 24 hypokyphotic thoracic scoliosis with 2 years follow-up[END_REF] ou encore la correction par translation de liens sous lamaires avec réduction sur la tige concave [START_REF] Ilharreborde | Hybrid constructs for tridimensional correction of the thoracic spine in adolescent idiopathic scoliosis : a comparative analysis of universal clamps versus hooks[END_REF][START_REF] Sales De Gauzy | Use of the universal clamp in adolescent idiopathic scoliosis s[END_REF]. Ces techniques cherchent à obtenir une réduction coronale et un gain dans la correction de la cyphose tout en ayant une action sur la dérotation vertébrale apicale. Il en est de même pour la technique de rotation simultanée sur deux tiges nécessitant des implants dans la concavité [START_REF] Sudo | Surgical treatment of Lenke 1 thoracic adolescent idiopathic scoliosis with maintenance of kyphosis using the simultaneous double-rod rotation technique[END_REF]. vertèbres situées le plus au sommet de la convexité. La concavité de la courbure n'était jamais instrumentée au niveau de la vertèbre sommet et, au minimum, au niveau des deux vertèbres sus et sous-jacentes. La première tige en titane malléable (U1-R6XXHT diamètre 6) était insérée dans les différents implants en cintrage in situ du côté de la convexité puis verrouillée sur le dernier implant en caudal. Une correction niveau par niveau à l'aide de fers à cintrer était réalisée dans le plan frontal puis dans le plan sagittal. La tige était alors verrouillée en crânial. On réalisait ensuite niveau par niveau sur les vis au sommet de la convexité, une dérotation vertébrale directe. Ensuite, une deuxième tige en titane rigide L2-R6XXHT ou en chrome cobalt U1-R6XXHC (diamètre 6) était insérée du côté concave dans un but de stabilisation. Un avivement osseux était réalisé avant de mettre en place des dispositifs transversaux et appliquer une greffe osseuse locale prélevée lors de l'avivement des arcs postérieurs [START_REF] Violas | Local autograft bone in the surgical management of adolescent idiopathic scoliosis[END_REF].

Résultats

Discussion

Avec cette technique, la correction initiale implant par implant était frontale, puis sagittale afin de créer de la cyphose. Ensuite, la tige étant verrouillée aux deux extrémités, l'action de dérotation vertébrale directe implant par implant sur les vis situées au sommet n'entraînait pas de perte de la cyphose obtenue. La correction coronale était quantitativement identique aux autres publications pour un angle pré opératoire important (72°), de même que le gain dans la correction horizontale (passant de -21° à -11° au dernier recul) [START_REF] Clements | Correlation of scoliosis curve correction with the number and type of fixation anchors[END_REF][START_REF] Asher | Safety and efficacy of Isola instrumentation and arthrodesis for adolescent idiopathic scoliosis: two-to 12-year follow-up[END_REF]. Toutefois, cette technique, malgré le gain en cyphose (21° pré opératoire, 26° dernier recul) ne permettait pas autant de correction dans le plan sagittal que celle décrite par translation simultanée sur deux tiges avec pré-cintrage [START_REF] Clement | Restoration of thoracic kyphosis by simultaneous translation on two rods for adolescent idiopathic scoliosis[END_REF].

Quelques auteurs avaient déjà décrit une correction convexe mais toujours associée à une instrumentation des vertèbres de l'apex de la concavité [START_REF] Terai | A new corrective technique for adolescent idiopathic scoliosis: convex manipulation using 6.35 mm diameter pure titanium rod followed by concave fixation using 6.35 mm diameter titanium alloy[END_REF][START_REF] Chang | Cantilever Bending Technique for Treatment of Large and Rigid Scoliosis[END_REF][START_REF] Yang | Double-curve synchronous derotation with convex correction: a new corrective technique for adolescent idiopathic scoliosis with double curves[END_REF]. La mise en place des vis pédiculaires est plus aisée dans la convexité, avec moins de risque de malposition au niveau des pédicules vertèbraux [START_REF] Uehara | Pedicle Screw Loosening After Posterior Spinal Fusion for Adolescent Idiopathic Scoliosis in Upper and Lower Instrumented Vertebrae Having Major Perforation[END_REF]. Les contraintes de cintrage sont moindres et permettent à la tige de mieux conserver ses propriétés mécaniques. Enfin, il a récemment été montré le bénéfice économique de la diminution de la densité des implants [START_REF] Tannous | Low-Density Pedicle Screw Constructs for Adolescent Idiopathic Scoliosis: Evaluation of Effectiveness and Cost[END_REF].

Ce travail comporte les limites d'une étude rétrospective à faible effectif qui pourra dans le futur être évaluée pour donner plus de preuve à cette note technique. Il manque notamment des précisions pour savoir si la correction pourrait être significativement meilleure en fonction de l'évaluation de la rigidité des courbures. Néanmoins, cette technique est simple et laisse la possibilité au chirurgien de décider au cours de l'intervention d'une instrumentation concave s'il le souhaite afin d'utiliser une technique plus classique.

Aucun conflit d'intérêt

Sources de financement : aucune

Contribution des auteurs : les auteurs ont tous collaboré à l'article.

Légendes des figures

  Pour diminuer la densité d'implants concaves, leurs potentiels risques iatrogènes dans une région où les vertèbres et leurs pédicules concaves sont déformés, nous proposons de ne pas mettre d'implant concave (en vertèbre sommet et au minimum sur deux vertèbres sus et sousjacentes) et d'évaluer ainsi la possibilité d'une correction par action directe et unique sur la tige convexe. Technique L'intervention était réalisée sous monitoring médullaire avec la présence d'un médecin électrophysiologiste. La technique opératoire était la suivante (vidéo) : arthrectomies des vertèbres exposées, instrumentation par des vis pédiculaires mono-axiales au niveau des

  Cette technique a été utilisée chez 23 patients (19 filles, 4 garçons) entre avril 2014 et décembre 2015. L'âge moyen était de 14 ans et 9 mois (12-18 ans) avec un test de Risser moyen à 4. Il y avait 5 Lenke 1, 15 Lenke 2 et 3 Lenke 3. En pré-opératoire, post-opératoire à J7 et au dernier recul, les mesures radiographiques réalisées à partir des télérachis EOS comparaient les angles de Cobb, la cyphose thoracique (T4T12), la lordose lombaire (L1L5), et grâce à la modélisation 3D SterEOS, la rotation vertébrale apicale (RVA) (figure 1). Le recul de deux ans minimum était de 3 ans et 1 mois (27-36 mois). Les mesures radiologiques entre la période pré opératoire, post opératoire et au dernier recul sont présentées dans le tableau 1. La hauteur moyenne de l'arthrodèse s'étendait sur douze niveaux. Le temps opératoire moyen était de 230 minutes avec des pertes sanguines moyennes de 200 ml. Aucun patient n'a été transfusé.

Figure 1 .Figure 2

 12 Figure 1. Patiente de 14 ans au moment de l'intervention Radiographies de face préopératoire (a), post opératoire à J7 (b), à 26 mois de recul (c) Radiographies de profil préopératoire (d), post opératoire à J7 (e), à 26 mois de recul (f)

Figure 1

 1 Figure 1.

Tableau 1 :

 1 Figure 2


Véronique Chasle

Tommaso De Giorgis

Marie-Aline Guitteny

Marie Desgranges

Zofia Metreau

Tiphaine Herve

Romain Longuet

Céline Farges

Amélie Ryckewaert

Philippe Violas
email: philippe.violas@chu-rennes.fr

Violas Philippe

Évaluation d'un protocole d'analgésie orale pour la réduction des fractures du membre supérieur aux urgences pédiatriques. Étude prospective de 101 cas

diffusion de documents scientifiques de niveau recherche, publiés ou non, émanant des établissements d'enseignement et de recherche français ou étrangers, des laboratoires publics ou privés.

Introduction

Les accidents de la vie courante sont responsables d'un grand nombre de traumatismes chez les enfants et adolescents et touchent dans 30% des cas le membre supérieur avec trois fois sur dix, une fracture de l'avant-bras et du poignet [START_REF] Hedström | Epidemiology of fractures in children and adolescents[END_REF][START_REF] Wang | Traumatic fractures as 279 a result of falls in children and adolescents: A retrospective observational study[END_REF][START_REF] Wang | Traumatic fractures resulting from collisions in children and adolescents[END_REF][START_REF] Whitfill | Emergency Care for Children in the United States: Epidemiology and Trends Over Time[END_REF]. Certaines fractures sont déplacées et nécessitent une réduction orthopédique. Celle-ci peut être réalisée aux urgences sans le recours à une anesthésie générale, mais il s'agit d'un geste douloureux [START_REF] Mckenna | A Comparison of Pediatric Forearm Fracture Reduction Between Conscious Sedation and General Anesthesia[END_REF][START_REF] Pesenti | Feasibility of a reduction protocol in the emergency department for diaphyseal forearm fractures in children[END_REF]. Des recommandations sur la prise en charge de la douleur modérée ou intense de l'enfant en traumatologie sont proposées par les sociétés savantes mais ne sont pas assez précises en ce qui concerne la douleur aigue induite par la manipulation du membre traumatisé [START_REF] Vivien | RECOMMANDATIONS FORMALISÉES D'EXPERTS[END_REF][START_REF] Annequin | La kétamine en 2012 : comment l'utiliser pour la douleur provoquée par les soins chez l'enfant ?[END_REF]. A l'étranger, des études ont pu montrer que l'utilisation du fentanyl ou de la kétamine étaient des molécules efficaces pour la gestion de la douleur provoquée par le geste de réduction mais leur utilisation n'est pas habituelle en France dans les services d'urgences [START_REF] Hoeffe | Intranasal fentanyl and inhaled nitrous oxide for fracture reduction: The FAN observational study[END_REF][START_REF] Reynolds | Randomized Controlled Feasibility Trial of Intranasal Ketamine Compared to Intranasal Fentanyl for Analgesia in Children with Suspected Extremity Fractures[END_REF]. La morphine par voie orale est recommandée dans la prise en charge des douleurs intenses en traumatologie en association avec l'ibuprofène, mais à ce jour, il n'existe pas de protocole antalgique validé dans cette indication [START_REF] Fiche Mémo | Prise en charge médicamenteuse de la douleur chez l'enfant: alternatives à la codéine[END_REF][START_REF] Poonai | Analgesia for Children in Acute Pain 308 in the Post-codeine Era[END_REF][START_REF] Young | Pediatric procedural pain[END_REF]. L'hypothèse de cette étude était de montrer qu'un protocole antalgique administré per os associant la morphine en dose de charge et d'autres molécules pour le geste de réduction était efficace sur la douleur et permettait d'éviter une anesthésie générale. Il a également été étudié si la douleur pouvait être différente en fonction de l'âge, du sexe et du délai d'attente. Enfin, le nombre de déplacements secondaires des fractures ayant nécessité une reprise de la réduction ou une ostéosynthèse sous anesthésie générale au contrôle à une semaine a été étudié. Le consentement oral des parents et des enfants de plus de 6 ans a été obtenu pour l'inclusion.

Matériel et méthode

Ce protocole a reçu l'avis favorable du comité d'éthique du CHU n° 18.39.

Protocole d'analgésie

La prescription était la suivante : Paracétamol 15mg/kg (maximum 1gr), ibuprofène 7,5-10 mg/kg (maximum 400 mg), sulfate de morphine orale Oramorph® 0,5 mg/kg (maximum 20 mg) en respectant un délai d'action de 60 minutes avant le geste. Si le geste avait lieu plus de 2 heures après la prise de morphine ou si l'enfant était encore douloureux avant le geste (EVA> 3/10), il recevait une deuxième dose de sulfate de morphine Oramorph® à la posologie de 0,2 mg/kg (maximum 10 mg). Le geste était associé à l'utilisation du protoxyde d'azote débuté 3 à 5 minutes avant. Le soignant des urgences présent avec l'interne d'orthopédie lors de la réduction évaluait la douleur juste avant le geste, pendant celui-ci puis 15 minutes après à l'aide d'une échelle adaptée à l'âge. Le membre était ensuite immobilisé par un plâtre et une radiographie de contrôle était réalisée (Figure 1). Une analyse de corrélation de Pearson/Spearman entre les principales variables a été effectuée afin de comprendre les facteurs capables d'influencer la douleur (âge, sexe, délai d'attente avant réalisation du geste, intensité de la douleur à l'arrivée).

Outils et critères d'évaluation

Résultats

Cent-un patients ont été inclus (28 filles et 73 garçons), l'âge moyen était de 9,4 ans (extrêmes 2-15 ans) avec une atteinte unilatérale et donc un nombre équivalent de fractures réduites (n=101). Le siège des fractures est rapporté (Figure 2). L'angle moyen de déplacement était dans l'intervalle 16-30 ° (Figure 3). La douleur moyenne à l'arrivée des patients était : 5±2,6. La douleur moyenne juste avant le début du geste était : 2,1±2,3, pendant le geste : 2,6±3,3 et après le geste : 1,3±2,2.

En particulier, la douleur des fractures métaphysaires était significativement plus élevée que la douleur des fractures diaphysaires, soit dans la population générale soit quand on considérait séparément les enfants de plus et moins de 10 ans (5.3±2,4 vs 4.8±2,6 p=0,043). Il n'y avait pas de différence significative en termes de douleur selon l'angle de déplacement de la fracture (p>0.05).

Une dose complémentaire de morphine avant le geste a été nécessaire chez 12 enfants (11,9%). Le T-test a montré une différence statistiquement significative entre la douleur à l'arrivée et avant le début du geste (p=0 ,0001). Il y avait une différence statistiquement significative entre la douleur avant et à la fin du geste (p=0,0001) et entre la douleur pendant et à la fin du geste (p=0,0002) (Figure 4).

Pour les enfants de moins de 10 ans (n=58) la douleur à l'arrivée était notée à 4,8±2,8 et pour ceux de plus de 10 ans (n=43) à 5,4±1,7 avec une différence statistiquement significative (p=0,025) (Figure 5). Pour les enfants de moins de 10 ans, la douleur moyenne pendant le geste était 1,9±2,8 et pour ceux de plus de 10 ans la douleur moyenne était de 3,5±3,6 (Figure 5). Cette différence entre les deux groupes était statistiquement significative (p=0,0004) (Tableau 1).

Une analyse de corrélation a été faite pour comprendre l'influence de l'âge, du sexe et du délai d'attente sur la douleur. Il n'y avait pas de corrélation statistiquement significative entre le sexe et la douleur à l'arrivée avant, pendant et après le geste. Une corrélation significative a été retrouvée entre l'âge et la douleur à l'arrivée (p=0,028, r=0,227), avant (p=0,002, r=0,301), pendant (p=0,004, r=0,286). [START_REF] Vivien | RECOMMANDATIONS FORMALISÉES D'EXPERTS[END_REF]. Une seule dose de morphine était le plus souvent nécessaire (87,5 % des enfants) probablement car donnée en dose de charge (0,5 mg/kg), comme cela est recommandé pour la douleur intense en traumatologie [START_REF] Fiche Mémo | Prise en charge médicamenteuse de la douleur chez l'enfant: alternatives à la codéine[END_REF].Une posologie maximale de morphine prescrite peut être considéré comme un élément important pour obtenir une bonne antalgie. En fait, une étude récente randomisée, contrôlée, a montré que la combinaison morphine ibuprofène n'est pas suffisante pour soulager les enfants, ce résultat est probablement influencé par la posologie de morphine utilisée (0,2 mg/kg) qui nous semble être insuffisante dans cette indication [START_REF] May | Oral Analgesics Utilization for Children With Musculoskeletal Injury (OUCH Trial): An RCT[END_REF].

La morphine était bien tolérée: sur le plan de la vigilance, aucun enfant ne présentait de signes de sédation retardant la sortie et seuls 9 enfants avaient des signes digestifs. L'utilisation de molécules déjà utilisées dans le service a permis une administration précoce et une plus grande sécurité. Certains auteurs proposent pour ce même geste d'autres molécules ou voies d'administration plus rapides comme le propofol ou le fentanyl et la kétamine par voie intranasale [START_REF] Hoeffe | Intranasal fentanyl and inhaled nitrous oxide for fracture reduction: The FAN observational study[END_REF][START_REF] Reynolds | Randomized Controlled Feasibility Trial of Intranasal Ketamine Compared to Intranasal Fentanyl for Analgesia in Children with Suspected Extremity Fractures[END_REF][START_REF] Morrison | Procedural Sedation With Ketamine Versus Propofol for Closed Reduction of Pediatric Both Bone Forearm Fractures[END_REF]. Le fentanyl par voie intranasale associé au protoxyde d'azote semble avoir une efficacité plus rapide et une bonne tolérance. Cependant les résultats retrouvés dans l'étude de Hoeffe et al. rapportent des scores de douleur non supérieurs [START_REF] Hoeffe | Intranasal fentanyl and inhaled nitrous oxide for fracture reduction: The FAN observational study[END_REF]. A ce jour ces molécules n'ont pas en France d'autorisation de mise sur le marché (AMM) dans cette indication.

Autres facteurs influençant la douleur

Des valeurs extrêmes ont été constatées d'un enfant à l'autre et l'analyse des scores de douleur en fonction de l'âge a montré une différence significative. Les enfants âgés de plus de dix ans étaient les plus douloureux pendant le geste comme à l'arrivée. La composante émotionnelle et la capacité à anticiper les soins à venir pouvaient peut-être expliquer cette différence [START_REF] Poonai | Analgesia for Children in Acute Pain 308 in the Post-codeine Era[END_REF][START_REF] Trottier | Treating and reducing anxiety and pain in the paediatric emergency department-TIME FOR ACTION-the TRAPPED quality improvement collaborative[END_REF]. Cette hypothèse est supportée par l'absence de différence significative du score de douleur après le geste entre les 2 groupes, résultat qui montre que probablement la composante émotionnelle a joué un rôle important sur le ressenti de la douleur pendant le geste. La plasticité osseuse particulière à l'enfant plus jeune pourrait être un autre facteur expliquant cette différence. A la fin du geste les enfants étaient peu douloureux, ceci pouvant s'expliquer par la réduction et l'immobilisation de la fracture ainsi que par le soulagement associé à la fin du soin. Le sexe de l'enfant n'influençait pas la douleur quel que soit le temps de l'évaluation.

Délai d'attente

La prise en charge de l'enfant depuis son arrivée jusqu'à la réalisation du geste de réduction nécessitait un temps d'installation, d'évaluation, de diagnostic et d'explications. Malgré un délai d'attente de 2,9 h avant le geste, l'analyse de corrélation n'a pas montré d'influence sur la douleur. Ce long délai d'attente était lié au fait que l'interne d'orthopédie n'est pas présent en permanence aux urgences. Selon Milner et al. [START_REF] Milner | Outcome of Pediatric Forearm Fracture Reductions Performed by Pediatric Emergency Medicine Providers Compared With Reductions Performed by Orthopedic Surgeons[END_REF] la réduction de fracture réalisée par l'interne d'orthopédie semble être plus stable mais augmente le temps de présence aux urgences. D'autres études ont montré la faisabilité de ce geste par des médecins urgentistes formés, ce qui pourrait permettre de réduire ce délai [START_REF] Khan | Closed Reduction of Distal Forearm Fractures by Pediatric Emergency Physicians[END_REF][START_REF] Ho | A comparison of fracture reductions performed by physician extenders and orthopaedic residents in the acute pediatric orthopaedic practice[END_REF].

Prise en charge secondaire avec anesthésie générale

Au total, chez dix patients (9,9%) la fracture réduite restait instable et a nécessité une prise en charge chirurgicale secondaire.

Wendling et al. ont montré que la réduction orthopédique des fractures déplacées du radius suivie d'immobilisation reste la méthode de choix chez l'enfant mais que pour 14,4 % des enfants une intervention chirurgicale secondaire est nécessaire [START_REF] Wendling-Keim | Closed reduction and immobilization of displaced distal radial fractures. Method of choice for the treatment of children?[END_REF].

Pesenti et al. ont suivi le devenir des fractures diaphysaires des os de l'avant-bras réduites aux urgences: sur 60 enfants 1 seul (0,6%) a présenté un déplacement secondaire à J8 et 5 autres à J15 (8,3%). Les auteurs concluaient que peu d'enfants avaient besoin d'une prise en charge chirurgicale secondaire [START_REF] Pesenti | Feasibility of a reduction protocol in the emergency department for diaphyseal forearm fractures in children[END_REF].

Satisfaction de l'enfant et des parents

La satisfaction de l'enfant et de son parent présent pendant la prise en charge thérapeutique ont permis de confirmer l'étude de Betham et al [START_REF] Betham | Manipulation of simple paediatric forearm fractures: a time-based comparison of emergency department sedation with theatre-based anaesthesia[END_REF].

Biais

Parmi les points forts, il y a le caractère prospectif et un nombre important de patients sans perdus de vue à J7. Pour les points faibles, l'étude était non randomisée, non contrôlée. Le geste de réduction réalisé par un interne de chirurgie pédiatrique, après validation de la procédure avec un senior de chirurgie pédiatrique, pourrait être considéré comme un biais sur le nombre d'enfants ayant nécessité une prise en charge secondaire avec anesthésie générale.

Conclusion

Introduction:

  Les traumatismes du membre supérieur sont fréquents chez l'enfant et certaines fractures nécessitent une réduction orthopédique. Celles-ci peuvent être réalisées aux urgences sans avoir recours à une anesthésie générale mais ce geste est douloureux. Hypothèse : Un protocole antalgique administré per os associant la morphine en dose de charge et d'autres molécules pour le geste de réduction est efficace sur la douleur et permet d'éviter une anesthésie générale. Matériel et méthode : Il s'agit d'une étude mono centrique prospective observationnelle continue d'une durée de 15 mois (juillet 2017-octobre 2018). Les enfants de moins de 16 ans présentant une fracture déplacée du membre supérieur pour laquelle une indication de réduction était nécessaire ont été inclus. Les enfants recevaient tous le même protocole antalgique : paracétamol 15mg/kg, ibuprofène 7,5-10 mg/kg et morphine orale en dose de charge 0,5mg/kg (maximum 20mg) avec un délai à respecter d'une heure avant le geste. Une dose complémentaire de morphine 0,2 mg/kg (maximum 10 mg) était administrée si l'enfant avait reçu une dose de morphine plus de 2 heures avant le geste ou s'il restait douloureux. La réduction orthopédique était réalisée sous MEOPA. La douleur était évaluée avant, pendant et 15 minutes après le geste par une échelle adaptée. Ont été également évalués les déplacements secondaires de fractures ayant nécessité une nouvelle réduction ou une ostéosynthèse sous anesthésie générale à une semaine du traumatisme. Résultats : Cent un patients ont été inclus (28 filles, 73 garçons) avec un âge moyen de 9,4 ans (extrêmes 2-15 ans). La douleur moyenne à l'arrivée était à 5±2,6, la douleur avant, pendant et après le geste était respectivement de 2,1±2,3, 2,6±3,3 et 1,3±2,2. Une corrélation statistiquement significative a été retrouvée entre la douleur pendant le geste et l'âge de l'enfant. Le ressenti de la douleur était satisfaisant pour 94 enfants et 90 parents. Dix enfants (9,9%) ont dû avoir une anesthésie générale le lendemain pour une réduction jugée insuffisante (8 patients), au contrôle à J8 pour un déplacement secondaire (2 patients). Discussion : La morphine per os à bonne dose en association à d'autres molécules a montré son efficacité et sa bonne tolérance pour ce geste. Si le sexe n'influençait pas nos résultats l'âge intervenait, les enfants âgés de plus de dix ans étaient significativement plus douloureux. Le nombre de reprises de réduction ou d'ostéosynthèse secondaires était comparable aux données de la littérature. Les parents et enfants étaient majoritairement favorables à cette prise en charge. Conclusion: La réduction des fractures est possible aux urgences en proposant une analgésie multimodale. Parents et enfants semblent satisfaits de ce type de prise en charge.

  Il s'agit d'une étude continue monocentrique prospective observationnelle d'une durée de 15 mois (juillet 2017-octobre 2018). Les patients inclus étaient âgés de 1 à 16 ans. Ils présentaient une fracture déplacée du membre supérieur pour laquelle une indication de réduction était jugée nécessaire après un avis demandé à l'équipe d'orthopédie pédiatrique. Les critères d'exclusion étaient les suivants : patients ayant reçu un autre antalgique que le paracétamol, l'ibuprofène ou la morphine ou présentant une contre-indication à l'utilisation d'une de ces molécules; patients ayant reçu un antalgique par voie intraveineuse; fracture nécessitant un traitement chirurgical; patients polytraumatisés; patients pour lesquels la compréhension empêchait la réalisation de l'étude.

L

  'évaluation du protocole a été faite à partir un questionnaire d'évaluation de la douleur pendant le soin par le patient et le parent présent. La douleur était évaluée par les échelles suivantes: échelle visuelle analogique (EVA), échelle numérique (EN), échelle évaluation enfant douleur (EVENDOL) ou échelle Face-Legs-Activity-Cry-Consolability (FLACC) en privilégiant toujours l'autoévaluation. L'objectif thérapeutique après l'administration d'un antalgique était un seuil de douleur ≤3/10, valeur jugée satisfaisante avant de débuter le geste. La douleur a été évaluée en fonction de l'âge des enfants en les répartissant en deux sousgroupes, moins et plus de 10 ans. Le délai entre l'arrivée aux urgences et le geste de réduction était calculé. Le geste était jugé satisfaisant lorsque la radiographie de contrôle post réduction immédiate et le contrôle à J7 ne nécessitaient pas de prise en charge au bloc opératoire. A la fin du geste, le ressenti de la douleur par l'enfant et le parent présent était évalué par une question « Est-ce que tu serais d'accord ou seriez-vous d'accord pour que l'on refasse ce soin dans les mêmes conditions ? ». Les nausées et/ou vomissements étaient recherchés pour évaluer la tolérance digestive. Avant le retour à domicile l'aptitude à la sortie du patient était évaluée par un score de sédation. Analyses statistiques Le programme SPSS a été utilisé. Les données étaient calculées en moyenne et déviation standard. Le Student test et T test ont été utilisés pour comparer les moyennes quand les paramètres avaient une distribution normale. Pour les variables non normalement distribuées, un test de Wilcoxon a été utilisé. Une valeur p ≤0,05 a été considérée comme significative.

  Le délai d'attente entre l'heure d'arrivée et le geste de réduction était de 2,9h±1,4. Aucune corrélation statistique n'a été retrouvée entre le délai d'attente et la douleur avant, pendant et après le geste (p>0,05). Concernant la tolérance digestive 7 enfants (6,9 %) ont eu des nausées et 2 enfants (1,9%) des vomissements. Quatre-vingt-quatorze enfants (93%) et 90 parents (89 %) étaient d'accord pour refaire le soin dans les mêmes conditions si cela se reproduisait. Le score de sédation à la sortie était S0 c'est-à-dire " bien réveillé" pour tous les enfants. Pour huit patients la réduction a été jugée insuffisante nécessitant une prise en charge au bloc opératoire le lendemain (trois ostéosynthèses et 5 réductions itératives). Pour deux autres, une réduction itérative liée à un déplacement secondaire a été réalisée à J8 (tableau 2). Discussion Cette étude a montré que l'association morphine, paracétamol, ibuprofène et protoxyde d'azote permettait une bonne analgésie pendant le geste à condition de débuter le soin chez un enfant non douloureux et après respect d'un délai d'action suffisant des antalgiques. L'hypothèse de travail est donc confirmée. Les caractéristiques épidémiologiques étaient concordantes avec les données de la littérature; la douleur pendant le geste n'était pas plus intense que la douleur avant le début du geste [1-4]. Un des avantages du protocole était d'utiliser la voie orale et d'éviter la pose d'une voie veineuse périphérique non nécessaire au geste de réduction, anxiogène et douloureuse. La morphine a été choisie car souvent prescrite dès l'arrivée du patient en cas de douleurs intenses ou très intenses. Certains enfants ont reçu la morphine dès l'arrivée et d'autres après décision thérapeutique afin de prévenir la douleur provoquée. Ce protocole a permis d'utiliser un seul morphinique et d'éviter les risques de sédation profonde liés aux associations morphiniques et anxiolytiques

L

  'association paracétamol, ibuprofène et morphine en association avec le protoxyde d'azote et après respect d'un délai d'une heure semble efficace et bien tolérée sur la douleur provoquée par le geste de réduction. Cette prise en charge a permis de réduire le temps de passage à l'hôpital ainsi que le nombre d'anesthésies générales. Des études randomisées contrôlées comparant l'utilisation de la morphine per os et le fentanyl intranasal seraient intéressantes pour identifier la meilleure analgésie. Les auteurs ne déclarent aucun conflit d'intérêt Source de financement : Etude non financée Contribution des auteurs : Encadrement du Projet : Chasle, Violas

Figure 1 :Figure 2 :a p h y s a i r e r a d i u s D i a p h y s a i r e r a d i u s M e t a p h y s a i r e r a d i u s e t u l n a S u p r a c o n d y l i e n n e M é t a p h y s a i r e m é t a c a r p e M é t a p h y s a i r e p h a l a n g eFigure 3 :Figure 4 :Figure 5 :

 12345 Figure 1: Protocole antalgique utilisé

Niveau de preuve : II, étude prospective observationnelle

Mots Clés : fracture, membre supérieur, département d'urgences pédiatriques, analgésie pédiatrique