F.-X Danlos

M Papo

J.-B Micol

L'hématopoïèse clonale : un concept émergent à la croisée des spécialités Clonal haematopoiesis: a concise review

Keywords: hématopoïèse clonale, hémopathies malignes, DNTMT3A, TET2 Clonal haematopoiesis of indeterminate potential, haematological cancer, DNTMT3A, TET2

Le terme « hématopoïèse clonale de signification indéterminée » ou « CHIP » décrit l'identification, chez des individus sans maladie hématologique, d'une ou plusieurs mutations somatiques dans les cellules hématopoïétiques. Ces mutations, détectées grâce aux techniques de séquençage à haut débit (Next-Generation Sequencing ou NGS), affectent des gènes dont l'altération a d'abord été identifiée dans des hémopathies malignes, comme DNMT3A, TET2 et ASXL1. La présence d'une CHIP est associée à un risque accru de transformation en hémopathie maligne, aussi bien myéloïde que lymphoïde, évalué de 0,5 à 1 % par an. De manière plus inattendue, elle est également associée à une surmortalité globale d'origine cardio-vasculaire attribuée à l'impact de ces mutations sur les fonctions pro-inflammatoires des cellules monocytaires et macrophagiques. La détection de CHIP par NGS relève actuellement du domaine de la recherche, mais des travaux cliniques de plus en plus nombreux suggèrent qu'elle pourrait avoir un intérêt clinique.

Summary

Clonal hematopoiesis of undetermined significance or CHIP describes the identification, in individuals without hematologic disease, of one or more somatic mutations in hematopoietic cells. These mutations, detected by high-throughput genes sequencing (Next-Generation Sequencing or NGS), affect genes first identified in acute myeloid leukemia or myelodysplastic syndrome, such as DNMT3A, TET2 and ASXL1. CHIP is associated with an increased risk of malignant hemopathy, both myeloid and lymphoid, evaluated from 0.5 to 1% per year. CHIP is also associated with an increased risk of overall mortality and cardiovascular diseases. CHIP detection using NGS is currently limited to basic science field, but recent studies suggest that it may be of clinical interest.

Introduction

Ces dernières années, les progrès en biologie moléculaire ont permis d'identifier de nombreuses mutations somatiques au sein de l'ADN des cellules hématopoïétiques de patients atteints d'hémopathie myéloïde aiguë (LAM) et chronique, permettant une cartographie quasi complète du profil mutationnel de ces maladies. Ces mutations impactent le fonctionnement de nombreuses protéines intervenant notamment dans l'épigénétique, l'épissage alternatif (« spliceosome »), l'apoptose et les voies de signalisation intracellulaire [START_REF] Grimwade | Molecular landscape of acute myeloid leukemia in younger adults and its clinical relevance[END_REF].

En 2014, la sensibilité accrue des techniques de séquençage à haut débit (Next-Generation Sequencing ou NGS) a permis d'identifier certaines de ces mutations somatiques dans les cellules sanguines de sujets sans maladie hématologique ni cytopénie ou anomalie cytologique. La prévalence de ces mutations clonales peut dépasser 10 % des sujets sains de plus de 70 ans [START_REF] Busque | Recurrent somatic TET2 mutations in normal elderly individuals with clonal hematopoiesis[END_REF][START_REF] Xie | Age-related mutations associated with clonal hematopoietic expansion and malignancies[END_REF][START_REF] Jaiswal | Agerelated clonal hematopoiesis associated with adverse outcomes[END_REF][START_REF] Genovese | Clonal hematopoiesis and blood-cancer risk inferred from blood DNA sequence[END_REF]. Cette découverte a défini le concept d'hématopoïèse clonale « de signification indéterminée » (Clonal Hematopoiesis of Indeterminate Potential ou CHIP parfois aussi appelée hématopoïèse clonale liée à l'âge (Age-Related Clonal Hematopoiesis ou ARCH) [START_REF] Steensma | Clonal hematopoiesis of indeterminate potential and its distinction from myelodysplastic syndromes[END_REF].

Ces premières études ont associé la présence d'une CHIP à un risque accru d'hémopathie maligne, non seulement myéloïde -syndrome myélodysplasique (SMD), néoplasme myéloprolifératif (NMP), leucémie aiguë myéloblastique (LAM) -mais aussi lymphoïdelymphome malin et syndrome lymphoprolifératif [START_REF] Busque | Recurrent somatic TET2 mutations in normal elderly individuals with clonal hematopoiesis[END_REF][START_REF] Xie | Age-related mutations associated with clonal hematopoietic expansion and malignancies[END_REF][START_REF] Genovese | Clonal hematopoiesis and blood-cancer risk inferred from blood DNA sequence[END_REF][START_REF] Steensma | Clonal hematopoiesis of indeterminate potential and its distinction from myelodysplastic syndromes[END_REF]. De manière plus inattendue, ces premières études ont révélé que la présence d'une CHIP était aussi associée un risque accru de mortalité d'origine non-hématologique, en particulier cardiovasculaire avec un risque plus élevé d'athérosclérose [START_REF] Jaiswal | Clonal hematopoiesis and risk of atherosclerotic cardiovascular disease[END_REF][START_REF] Fuster | Clonal hematopoiesis associated with TET2 deficiency accelerates atherosclerosis development in mice[END_REF], suggérant que les effets des CHIP ne se limitent pas à la définition d'un état pré-leucémique potentiel.

L'objectif de cette revue est de définir le concept de CHIP, de décrire ses facteurs favorisants, son évolution clinique et implication pronostique, ainsi que les maladies hématologiques et non hématologiques qui y sont associées.

Définition et facteurs favorisants

2.1.Définition

L'hématopoïèse normale a une organisation hiérarchique pyramidale au sommet de laquelle se trouvent les cellules souches hématopoïétiques (CSH), capables d'autorenouvellement et de différenciation. L'apparition d'une mutation somatique dans une CSH génère un clone qui, en fonction du gain de compétitivité apporté par la mutation aux cellules de ce clone, occupe une place plus ou moins importante sans affecter l'équilibre du système, et donc sans induire de pathologie hématologique (fig. 1). Les mutations détectées, souvent isolées, parfois multiples, sont des mutations récurrentes identifiées dans diverses hémopathies malignes (fig. 2).

Cette découverte marque un changement de dogme. Depuis les années 60, la mutation d'oncogènes ou de gènes suppresseurs de tumeur était associée à la notion de malignité. La découverte des CHIP indique que de telles mutations peuvent exister et générer des clones dans un tissu qui reste fonctionnellement normal. La même découverte a été faite dans la peau en 2015 et plus récemment dans la muqueuse oesophagienne [START_REF] Martincorena | Tumor evolution. High burden and pervasive positive selection of somatic mutations in normal human skin[END_REF][START_REF] Martincorena | Somatic mutant clones colonize the human esophagus with age[END_REF].

La notion de seuil de détection de ces mutations, appelé fréquence allélique (Variant Allele Frequency ou VAF), est essentielle. Pour définir une CHIP, ce seuil a été fixé arbitrairement à 2 % des cellules hématopoïétiques. Si l'on descend ce seuil, la fréquence des clones détectés augmente et leur risque de transformation diminue : avec un seuil de détection de 0,01 %, on détecte des anomalies clonale du gène TET2 chez 95 % des sujets de plus de 65 ans [START_REF] Young | Clonal haematopoiesis harbouring AML-associated mutations is ubiquitous in healthy adults[END_REF].

Inversement, plus la VAF de la CHIP est élevée, plus le risque de transformation est important [START_REF] Busque | Recurrent somatic TET2 mutations in normal elderly individuals with clonal hematopoiesis[END_REF][START_REF] Xie | Age-related mutations associated with clonal hematopoietic expansion and malignancies[END_REF][START_REF] Jaiswal | Agerelated clonal hematopoiesis associated with adverse outcomes[END_REF][START_REF] Genovese | Clonal hematopoiesis and blood-cancer risk inferred from blood DNA sequence[END_REF].

La liste des mutations susceptibles d'identifier une CHIP n'est pas définitive. Les mutations initialement recherchées par NGS dans les cohortes de sujets sains ont été sélectionnées à partir d'une liste d'environ 800 mutations (retrouvées au sein de 162 gènes) décrites dans la littérature et dans les bases de données génomiques contrôles pour être associées à des hémopathies malignes [START_REF] Jaiswal | Agerelated clonal hematopoiesis associated with adverse outcomes[END_REF]. Si aujourd'hui cette liste ne comporte que des mutations somatiques, elle pourrait s'allonger, par exemple, avec l'inclusion de la variation du nombre de copies d'un gène. L'absence de pathologie hématologique est un pré-requis à la définition d'une CHIP. S'il existe une cytopénie isolée et associée, le terme de CHIP est exclu et celui de cytopénie idiopathique de signification indéterminée (ICUS) est retenu (fig. 3). Cette situation indique en effet un risque plus élevé de transformation secondaire [START_REF] Kwok | MDS-associated somatic mutations and clonal hematopoiesis are common in idiopathic cytopenias of undetermined significance[END_REF]. S'il existe une dysplasie modérée associée, touchant moins de 10 % des cellules médullaires, on parle de dysplasie idiopathique de signification indéterminée (au-delà de 10 %, on parle de syndrome myélodysplasique, généralement associé à une ou plusieurs cytopénies) [START_REF] Steensma | Clonal hematopoiesis of indeterminate potential and its distinction from myelodysplastic syndromes[END_REF].

2.2.Les principales mutations observées dans les CHIP

Chez plus de 90 % des sujets, la CHIP est définie par une mutation unique et isolée. Dans les autres cas, on détecte la mutation de 2, voire 3 gènes dont l'altération est par ailleurs observée de façon récurrente dans les hémopathies malignes.

Dans le contexte d'une CHIP, les gènes les plus souvent mutés sont DNMT3A (53 %) et TET2 (10 %) (fig. 2) qui codent des protéines impliquées dans la régulation épigénétique de l'ADN par le biais de la méthylation des cytosines [START_REF] Xie | Age-related mutations associated with clonal hematopoietic expansion and malignancies[END_REF][START_REF] Jaiswal | Agerelated clonal hematopoiesis associated with adverse outcomes[END_REF].

DNMT3A est une enzyme de la famille des ADN méthyl-transférases (DNMT). Elle catalyse la méthylation des cytosines au niveau des ilôts CpG, générant des molécules de 5-méthylcytosine (5mc). La méthylation des cytosines des ilôts CpG des régions promotrices des gènes diminue la transcription de ces gènes [START_REF] Boyes | DNA methylation inhibits transcription indirectly via a methyl-CpG binding protein[END_REF]. Des mutations perte de fonction de DNMT3A ont été décrites dans plus de 20 % des LAM à caryotype normal, leur conférant un pronostic péjoratif, 10 à 15 % des SMD et dans certains lymphomes T [START_REF] Ley | DNMT3A mutations in acute myeloid leukemia[END_REF][START_REF] Couronné | TET2 and DNMT3A mutations in human T-cell lymphoma[END_REF]. TET2 (Ten-Eleven-Translocation-2) modifie également la méthylation des cytosines de l'ADN. Les protéines de la famille TET sont des dioxygénases, dépendantes de l'αkétoglutarate, qui catalysent l'oxydation des nucléotides méthylés 5mc en 5hydroxyméthylcytosine (5hmc). Ces nucléotides 5hmc sont excisés et remplacés par des cytosines non méthylées par un mécanisme de réparation de l'ADN que l'on appelle « base excision repair » (BER). Le résultat est une déméthylation de l'ADN qui, lorsqu'elle affecte les ilôt CpG au niveau d'un promoteur, favorise la transcription d'un gène [START_REF] Cortellino | Thymine DNA glycosylase is essential for active DNA demethylation by linked deamination-base excision repair[END_REF]. Les mutations de TET2 entrainent une hyperméthylation de l'ADN. Des délétions et des mutations perte de fonction de TET2 sont observées dans 10 % des LAM, 30 % des SMD et environ 50 % des leucémies myélomonocytaires chroniques et des mastocytoses systémiques [START_REF] Delhommeau | Mutation in TET2 in myeloid cancers[END_REF][START_REF] Itzykson | Clonal architecture of chronic myelomonocytic leukemias[END_REF].

Les mutations de DNMT3A ou de TET2 procurent un avantage compétitif aux cellules hématopoïétiques dans lesquelles elles apparaissent, permettant une expansion clonale des cellules porteuses de la mutation aux dépends des cellules non mutées [START_REF] Moran-Crusio | Tet2 loss leads to increased hematopoietic stem cell self-renewal and myeloid transformation[END_REF][START_REF] Quivoron | TET2 inactivation results in pleiotropic hematopoietic abnormalities in mouse and is a recurrent event during human lymphomagenesis[END_REF]. La notion d'hématopoïèse clonale avait été identifiée quelques années avant la notion de CHIP en étudiant l'inactivation du chromosome X chez la femme, révélant l'expansion de clone chez 40 % des femmes après l'âge de 60 ans, probablement due à des mutations inactivatrices de TET2 et à un état hyperméthylé de l'ADN [START_REF] Busque | Recurrent somatic TET2 mutations in normal elderly individuals with clonal hematopoiesis[END_REF]. D'autres gènes comme ASXL1, régulateur de l'épigénétique, dont la protéine induit des modifications post-traductionnelles des histones, et SF3B1 et SRSF2, qui codent des protéines du spliceosome, un complexe protéique responsable de l'épissage des pré-ARN messagers sont mutés dans environ 9 et 6 % des CHIP respectivement. De plus, le gène suppresseur de tumeurs TP53, dont le produit est impliqué dans la réparation de l'ADN et la mort cellulaire, et le gène PPM1D, dont le produit régule l'activité de la précédente, ainsi que des gènes codant des protéines kinases de la signalisation intracellulaire tels que JAK2, sont aussi fréquemment mutés dans les CHIP [START_REF] Xie | Age-related mutations associated with clonal hematopoietic expansion and malignancies[END_REF][START_REF] Jaiswal | Agerelated clonal hematopoiesis associated with adverse outcomes[END_REF][START_REF] Zink | Clonal hematopoiesis, with and without candidate driver mutations, is common in the elderly[END_REF] (fig. 2).

2.3.Facteurs favorisants

La présence d'une ou plusieurs populations de cellules hématopoïétiques mutées clonales serait détectable de façon quasiment systématique à partir d'un certain âge en utilisant un seuil de détection inférieur à celui de 2% définissant la CHIP [START_REF] Young | Clonal haematopoiesis harbouring AML-associated mutations is ubiquitous in healthy adults[END_REF]. Le principal facteur de risque des CHIP est l'âge des individus, d'où l'acronyme ARCH également utilisé pour les décrire. La prévalence des CHIP augmente avec l'âge : de 0,3 % avant 40 ans, à plus de 10 % après 70 ans (fig. 4).

La grande variabilité de l'expansion de ces clones, de ceux détectés uniquement par un séquençage très profond à ceux définissant une CHIP (VAF ≥ 2 %) puis ceux induisant une hémopathie maligne (VAF pouvant attendre 50 %) suggère que la mutation n'est pas seule en cause dans cette expansion. La survenue de mutations supplémentaires, mais aussi le microenvironnement, notamment médullaire, et des facteurs extrinsèques, jouent vraisemblablement un rôle majeur dans l'expansion du clone [START_REF] Cooper | Clonality in context: hematopoietic clones in their marrow environment[END_REF].

Le vieillissement joue un rôle important dans l'accumulation d'événements cellulaires intrinsèques et extrinsèques entrainant l'émergence d'une population de progéniteurs hématopoïétiques mutés [START_REF] Osorio | Somatic mutations reveal lineage relationships and age-related mutagenesis in human hematopoiesis[END_REF]. Au cours de la vie, le stress oxydatif notamment induit par exposition à divers toxiques, et la survenue de phénomènes infectieux et inflammatoires, aigus ou chroniques, participent à l'accumulation de remaniements médullaires [START_REF] Medyouf | The microenvironment in human myeloid malignancies: emerging concepts and therapeutic implications[END_REF][START_REF] Tubbs | Endogenous DNA damage as a source of genomic instability in cancer[END_REF].

Dans les CSH, des anomalies de réplication de l'ADN mal réparées conduisent à l'émergence de mutations [START_REF] Alexandrov | Signatures of mutational processes in human cancer[END_REF]. Les anomalies associées au vieillissement sont le plus souvent des modifications de type C>T, caractéristiques d'un défaut de déamination des cytosines [START_REF] Alexandrov | Signatures of mutational processes in human cancer[END_REF]. La plupart de ces anomalies surviennent dans des régions non codantes avec peu de conséquences, mais la survenue d'une mutation ponctuelle (Single Nucleotide Variant, SNV) dans une région codante (exon) au niveau d'une CSH survient à un rythme moyen de 0,13 par année de vie [START_REF] Welch | The origin and evolution of mutations in acute myeloid leukemia[END_REF] et peut générer l'émergence d'un clone si elle affecte un des gènes mentionnés précédemment.

Ces remaniements associé à l'âge induisent aussi des altérations du microenvironnement médullaire, support de l'hématopoïèse, incluant une immunosénescence qui entraine un défaut d'immuno-surveillance de cellules hématopoïétiques mutées [START_REF] Yanes | Lymphocyte generation and population homeostasis throughout life[END_REF] (fig. 5). Une première analyse multivariée portant sur plus de 11 000 sujets suédois suivis pendant 2 à 7 ans a identifié un hazard ratio (HR) à 12,9 (IC95 % 5,8-28,7) [START_REF] Genovese | Clonal hematopoiesis and blood-cancer risk inferred from blood DNA sequence[END_REF]. Une seconde étude portant sur plus de 3000 sujets avec un suivi médian de 8 ans a confirmé cette observation avec un HR à 11,1 (IC95 % 3,9-32,6). Le risque était particulièrement élevé lorsque la VAF de la CHIP était supérieur à 10 % (HR à 49 [IC95 % 21-120]) [START_REF] Jaiswal | Agerelated clonal hematopoiesis associated with adverse outcomes[END_REF]. Sur la base de ces deux études, lorsqu'une hématopoïèse clonale est détectée, le risque de développer une hémopathie maligne est estimé à 0,5-1 % par an. Les mutations détectées dans le clone malin sont alors celle de la CHIP à laquelle s'associent le plus souvent de nouvelles mutations.

Prédisposition aux hémopathies malignes

Les hémopathies malignes développées par ces patients sont des hémopathies myéloïdes (SMD, NMP, LAM) et lymphoïdes (lymphome, leucémie lymphoïde chronique, myélome multiple). Contrairement aux MGUS et MBL, la CHIP ne semble pas pré-identifier le type d'hémopathie vers laquelle elle peut évoluer, ce qui est en accord avec l'apparition de la mutation initiale dans une CSH non encore engagée dans une voie de différenciation lymphoïde ou myéloïde (fig. 6).

3.2.De l'hématopoïèse clonale aux hémopathies myéloïdes

Les SMD et les LAM sont des affections hématologiques génétiquement plus complexes que les CHIP. Il est habituel de détecter au moins 3 mutations somatiques récurrentes dans les CSH malades et la VAF de chaque mutation est le plus souvent supérieure à 10 % [START_REF] Welch | The origin and evolution of mutations in acute myeloid leukemia[END_REF][START_REF] Haferlach | Landscape of genetic lesions in 944 patients with myelodysplastic syndromes[END_REF].

En étudiant l'architecture clonale de deux LAM apparues chez des sujets préalablement porteurs d'une CHIP, il a été montré que les cellules leucémiques dérivent du clone initialement asymptomatique [START_REF] Genovese | Clonal hematopoiesis and blood-cancer risk inferred from blood DNA sequence[END_REF]. Certaines LAM sont donc la conséquence de l'apparition séquentielle de mutations somatiques s'accumulant au sein d'une même CSH et générant une CHIP avant d'induire une LAM. Comme nous l'avons indiqué précédemment, les mutations initiales affectent des gènes codant des régulateurs épigénétiques comme DNMT3A, ASXL1 ou TET2, des protéines du spliceosome comme SF3B1 ou SRSF2, ou des facteurs de transcription dont le rôle dans l'hématopoïèse est bien établi comme RUNX1, CEBPA et GATA2 [START_REF] Hughes | Clonal architecture of secondary acute myeloid leukemia defined by single-cell sequencing[END_REF]. L'identification de ces mutations dans une LAM évoque donc fortement l'évolution d'une CHIP ou d'un SMD.

Les mutations affectant des gènes codant des protéines de la signalisation intra-cellulaire peuvent aussi générer des clones isolées et asymptomatiques. C'est le cas de JAK2 V617F dont l'apparition dans une CSH ne génère pas toujours un NMP. Dans le contexte des SMD et des LAM, les mutations activatrices ou « gain de fonction » des gènes JAK2, NRAS ou FLT3 sont des évènements oncogéniques secondaires qui favorisent la progression de la maladie [START_REF] Murphy | NRAS mutations with low allele burden have independent prognostic significance for patients with lower risk myelodysplastic syndromes[END_REF][START_REF] Takahashi | Dynamic acquisition of FLT3 or RAS alterations drive a subset of patients with lower risk MDS to secondary AML[END_REF].

Les mutations initiales, comme celles de DNMT3A ou TET2, semblent créer un contexte favorable à l'apparition de mutations affectant ces voies de signalisation. Par exemple, l'association de mutations de TET2 et de FLT3 a un effet synergique sur la transformation d'un SMD en LAM [START_REF] Shih | Mutational cooperativity linked to combinatorial epigenetic gain of function in acute myeloid leukemia[END_REF].

L'analyse de l'architecture clonale, reflet de l'ordre d'apparition des évènements oncogéniques, permet ainsi de mieux appréhender la physiopathologie des hémopathies myéloïdes [START_REF] Jeromin | Refractory anemia with ring sideroblasts and marked thrombocytosis cases harbor mutations in SF3B1 or other spliceosome genes accompanied by JAK2V617F and ASXL1 mutations[END_REF]. C'est ainsi qu'il a été montré que l'ordre d'apparition des mutations au sein d'un clone leucémique peut influencer l'expression clinique et biologique de la maladie. Dans les polyglobulies de Vaquez, dans lesquelles on observe souvent l'association de la mutation gain de fonction JAK2 V617F à une mutation perte de fonction de TET2, l'âge d'apparition et la sévérité de la polyglobulie diffèrent selon que la mutation de TET2 est apparue avant ou après JAK2 V617F [START_REF] Ortmann | Effect of mutation order on myeloproliferative neoplasms[END_REF]. [START_REF] Desai | Somatic mutations precede acute myeloid leukemia years before diagnosis[END_REF]. Le risque est bien moindre chez les sujets présentant une CHIP DNMT3A (4,6/100 000 par an) ou TET2 (5,5/100000 par an) contre 2,7/100000 par an en l'absence de CHIP, à tel point que le risque de transformation associée aux CHIP DNMT3A et TET2 est encore controversé [START_REF] Abelson | Prediction of acute myeloid leukaemia risk in healthy individuals[END_REF]. En pratique, l'intégration de la notion de CHIP et de son identité moléculaire dans un modèle de prédiction individuel de LAM est limitée par la faible incidence de cette maladie qui prévient la validation du modèle [START_REF] Abelson | Prediction of acute myeloid leukaemia risk in healthy individuals[END_REF].

3.4.Le concept de sélection clonale dans les hémopathies malignes induites

On sait depuis longtemps qu'une hémopathie maligne peut compliquer l'administration d'une chimiothérapie cytotoxique ou d'une radiothérapie pour traiter une autre tumeur. Le mécanisme suspecté a longtemps été celui d'une génotoxicité directe du traitement. Celle-ci a d'ailleurs été démontrée à propos de certains médicaments comme la mitoxantrone [START_REF] Heuser | Therapy-related myeloid neoplasms: does knowing the origin help to guide treatment?[END_REF].

Néanmoins, la génotoxicité des traitements antérieurs n'est pas le seul mécanisme à l'origine des hémopathies secondaires. L'administration d'un premier traitement anticancéreux pourrait en effet favoriser l'expansion d'un clone hématopoïétique asymptomatique pré-existant. La présence d'une CHIP avant le début d'un traitement est associée à un risque plus élevé de SMD ou de LAM induits [START_REF] Gillis | Clonal haemopoiesis and therapy-related myeloid malignancies in elderly patients: a proof-of-concept, casecontrol study[END_REF][START_REF] Takahashi | Preleukaemic clonal haemopoiesis and risk of therapy-related myeloid neoplasms: a case-control study[END_REF].

Des études cas-témoins conduites chez des sujets âgés atteints de cancer et traités par chimiothérapie ou radiothérapie ont montré que, en analysant un échantillon de sang collecté avant le début du traitement du cancer, on retrouvait une CHIP chez 62 % des patients développant une LAM et 71 % de ceux développant un SMD contre 30 % de ceux n'en développant pas. Le risque est particulièrement élevé lorsqu'il s'agit de CHIP défini par une mutation de TP53 ou de PPM1D (20 % des patients développant une LAM induite) [START_REF] Lowe | Intrinsic tumour suppression[END_REF]. L'analyse de l'architecture clonale indique clairement que la LAM est issue de l'évolution clonale de la CHIP initiale. Il est vraisemblable que le traitement du cancer initial favorise cette évolution clonale par un effet toxique direct ou par l'altération de l'environnement médullaire. Le clone acquiert un avantage compétitif supplémentaire par rapport aux cellules non mutées, résiste à la chimiothérapie et s'étend progressivement, ce que traduit l'augmentation de la VAF et l'acquisition de nouvelles mutations [START_REF] Gillis | Clonal haemopoiesis and therapy-related myeloid malignancies in elderly patients: a proof-of-concept, casecontrol study[END_REF][START_REF] Hsu | PPM1D mutations drive clonal hematopoiesis in response to cytotoxic chemotherapy[END_REF].

Bien sûr, cet effet d'induction/sélection d'un clone hématopoïétique et de son évolution vers une LAM n'est pas systématique : un quart des patients atteints de cancers sont porteurs de CHIP mais l'incidence des hémopathies induites ne dépasse pas 1 % dans les études les plus récentes [START_REF] Coombs | Therapyrelated clonal hematopoiesis in patients with non-hematologic cancers is common and associated with adverse clinical outcomes[END_REF]. La majorité des mutations affectent les gènes DNMT3A ou TET2 qui ne semblent pas entrainer un risque accru de SMD ou de LAM, contrairement à celles affectant PPMID ou TP53 [START_REF] Buscarlet | DNMT3A and TET2 dominate clonal hematopoiesis and demonstrate benign phenotypes and different genetic predispositions[END_REF]. Le risque évolutif d'une CHIP est donc influencé par la nature de la ou des mutations qui la définisse.

3.5.CHIP et hémopathie lymphoïde

Un tiers des hémopathies développées par les sujets porteurs d'une CHIP sont des hémopathies lymphoïdes B, qu'il s'agisse de lymphome de Hodgkin, de lymphome malin non hodgkinien, de leucémie lymphoïde chronique ou de myélome multiple [START_REF] Genovese | Clonal hematopoiesis and blood-cancer risk inferred from blood DNA sequence[END_REF]. Cette évolution est en accord avec les observations faites chez la souris.

La délétion du gène Tet2 chez la souris induit des perturbations précoces de l'hématopoïèse touchant les compartiments myéloïde et lymphoïde [START_REF] Quivoron | TET2 inactivation results in pleiotropic hematopoietic abnormalities in mouse and is a recurrent event during human lymphomagenesis[END_REF]. L'inactivation spécifique de Tet2 au sein des lymphocytes B génère un syndrome lymphoprolifératif chronique caractérisé par une accumulation clonale de lymphocytes B atypiques CD19 + B220 low CD5 + IgM + évoquant ceux de la leucémie lymphoïde chronique humaine [START_REF] Mouly | Bcell tumor development in Tet2-deficient mice[END_REF]. Le séquençage de l'exome des cellules tumorales dans un lymphome B développé chez ces souris suggère que l'hyperméthylation du promoteur du gène AID (Activation Induced cytidine Deaminase) favorise la survenue d'anomalies lors de la commutation de classe isotypique et de mutations somatiques excessives conduisant à l'accumulation de mutations oncogéniques [START_REF] Mouly | Bcell tumor development in Tet2-deficient mice[END_REF][START_REF] Lio | Tet2 and Tet3 cooperate with B-lineage transcription factors to regulate DNA modification and chromatin accessibility[END_REF]. De la même façon, la délétion du gène Dnmt3a chez la souris induit des anomalies de la méthylation du promoteur de gènes suppresseurs de tumeurs, conduisant au développement de lymphomes B et de lymphomes T CD8 + périphériques [START_REF] Haney | Loss of Dnmt3a induces CLL and PTCL with distinct methylomes and transcriptomes in mice[END_REF]. [START_REF] Busque | Recurrent somatic TET2 mutations in normal elderly individuals with clonal hematopoiesis[END_REF][START_REF] Jaiswal | Agerelated clonal hematopoiesis associated with adverse outcomes[END_REF][START_REF] Genovese | Clonal hematopoiesis and blood-cancer risk inferred from blood DNA sequence[END_REF][START_REF] Steensma | Clonal hematopoiesis of indeterminate potential and its distinction from myelodysplastic syndromes[END_REF][START_REF] Jaiswal | Clonal hematopoiesis and risk of atherosclerotic cardiovascular disease[END_REF], p<0,001) [START_REF] Jaiswal | Agerelated clonal hematopoiesis associated with adverse outcomes[END_REF][START_REF] Jaiswal | Clonal hematopoiesis and risk of atherosclerotic cardiovascular disease[END_REF]. Ces données semblent se confirmer dans des études plus récentes [START_REF] Dorsheimer | Association of mutations contributing to clonal hematopoiesis with prognosis in chronic ischemic heart failure[END_REF]. Une limitation de ces études était l'absence de données cliniques et biologiques exhaustives alors que la VAF de certaines CHIP JAK2 V617F était proche de 50 %, suggérant que le diagnostic de NMP, elle-même induisant un risque accru de maladie cardiovasculaire, avait été ignoré [START_REF] Cassinat | Clonal hematopoiesis and atherosclerosis[END_REF].

Les risques de mortalité et de comorbidités non hématologiques associés aux

Cependant, des modèles animaux semblent corroborer le lien entre CHIP et plaque d'athérome. La plaque athéromateuse est infiltrée de monocytes et de macrophages spumeux, responsables de la sténose artérielle progressive et de l'ischémie des tissus perfusés. En croisant un modèle invalidé pour le gène Tet2 et un modèle de prédisposition à l'athérosclérose (Ldlr -/-), il a été montré que la perte de Tet2 favorisait le développement de l'athérome [START_REF] Jaiswal | Clonal hematopoiesis and risk of atherosclerotic cardiovascular disease[END_REF][START_REF] Fuster | Clonal hematopoiesis associated with TET2 deficiency accelerates atherosclerosis development in mice[END_REF]. Les macrophages Tet2 -/-qui infiltrent les plaques d'athérome ont un profil pro-inflammatoire du fait de l'activation de NLRP3 conduisant à une production accrue d'interleukine 1 béta (IL-1β) (fig. 6).

4.2.Inflammation systémique et auto-immunité

Une expansion clonale de lymphocytes T CD8 + effecteurs mémoires, porteurs de mutations somatiques de gènes associés au développement de réaction auto-immune (SLAMF6, IRF1), est détectée chez certains patients atteints de polyarthrite rhumatoïde [START_REF] Savola | Somatic mutations in clonally expanded cytotoxic T lymphocytes in patients with newly diagnosed rheumatoid arthritis[END_REF]. Par ailleurs, une CHIP, essentiellement DNMT3A et TET2, est détectée chez une fraction des patients atteints de cette maladie [START_REF] Savola | Clonal hematopoiesis in patients with rheumatoid arthritis[END_REF]. Les mutations inactivatrices de TET2 et DNMT3A pourraient participer à la physiopathologie des maladies auto-immunes en favorisant un état pro-inflammatoire des cellules monocytaires et macrophagiques [START_REF] Fuster | Clonal hematopoiesis associated with TET2 deficiency accelerates atherosclerosis development in mice[END_REF][START_REF] Zhang | Tet2 is required to resolve inflammation by recruiting Hdac2 to specifically repress IL-6[END_REF] et/ou en modifiant l'activité des lymphocytes T CD8 + et la polarisation des lymphocytes T CD4 + . TET2 régule notamment la méthylation du promoteur du gène FOXP3 [START_REF] Yue | Control of Foxp3 stability through modulation of TET activity[END_REF] qui code le facteur de transcription majeur des lymphocytes T CD4 régulateurs dont la fonction est de prévenir les phénomènes d'autoimmunité. Parallèlement, TET2 participe à la régulation des profils de production de cytokines par les lymphocytes CD4 en modulant la méthylation des régions promotrices des facteurs de transcription responsables de la polarisation des lymphocytes (TBET, GATA3, RORγT) ou de leurs gènes cibles. Ainsi, TET2 régule in vitro l'expression de cytokines de type Th1 et Th17 et des mutations de ce gène pourraient participer aux anomalies de production de cytokines au cours des maladies auto-immunes [START_REF] Ichiyama | The methylcytosine dioxygenase Tet2 promotes DNA demethylation and activation of cytokine gene expression in T cells[END_REF].

Ces constatations suggèrent un élément supplémentaire pour expliquer le développement de maladies auto-immunes ou inflammatoires chez des sujets âgés, où la survenue d'une CHIP pourrait favoriser l'émergence d'une maladie symptomatique. Cette idée est suggérée par l'exploration des dermatoses neutrophiliques et des vascularites associées aux SMD [START_REF] Mekinian | Systemic inflammatory and autoimmune manifestations associated with myelodysplastic syndromes and chronic myelomonocytic leukaemia: a French multicentre retrospective study[END_REF][START_REF] Grignano | Autoimmune manifestations associated with myelodysplastic syndromes[END_REF]. L'efficacité de la 5-azacytidine, un analogue de la cytidine qui inhibe les ADN méthyltransférases et induit une hypo méthylation de l'ADN, renforce cette idée [START_REF] Fraison | Efficacy of Azacitidine in autoimmune and inflammatory disorders associated with myelodysplastic syndromes and chronic myelomonocytic leukemia[END_REF]. Les mutations de TET2 chez des individus atteints de SMD sont associées à un risque plus élevé de développer des manifestations auto-immunes [START_REF]TET2 mutation is significantly associated with the development of autoimmune disorder in patients with myelodysplastic syndrome (Internet)[END_REF]. Enfin, l'efficacité de la 5-azacytidine dans le traitement d'un syndrome de Sweet chez un individu porteur d'une CHIP suggère que la recherche de CHIP pourrait avoir un intérêt clinique dans certaines situations [59].

Conclusion

Les progrès de la génomique ont permis de détecter, dans le sang de sujets asymptomatiques, des clones de cellules mutées au niveau de gènes par ailleurs considérés comme des gènes importants de la physiopathologie des hémopathies. Ces CHIP permettent d'améliorer notre compréhension des étapes de la leucémogénèse et de l'évolution clonale, mais aussi de l'athérosclérose et des maladies auto-immunes. La détection des CHIP n'est pas encore

Critères de définition d'une CHIP

Séquençage par NGS

3. 1 .

 1 La présence d'une CHIP est associée à un risque accru d'hémopathie maligne La découverte des CHIP suggérait, par analogie avec les gammapathies monoclonales de signification indéterminée (MGUS) et les lymphocytoses B monoclonales (MBL), un risque accru de développement d'une hémopathie maligne. Cette hypothèse a été rapidement confirmée.

3. 3 .

 3 La détection d'une CHIP permet-elle de prédire le risque d'hémopathie ? La mise en évidence, chez les sujets porteurs d'une CHIP, d'un risque accru de développer une hémopathie maligne suggère que la recherche d'une CHIP pourrait être utilisée pour prédire ce risque. Deux études ancillaires de cohortes ont cherché, dans des prélèvements sanguins antérieurs au diagnostic de leur maladie, la présence d'une CHIP chez des patients atteints de LAM [36,37]. En comparant ces patients à un groupe contrôle d'individus sains, ces études ont confirmé que, toutes mutations confondues, l'identification d'une CHIP chez des individus sains était associée à un risque statistiquement significatif de développer plus rapidement une LAM. Le risque est d'autant plus élevé qu'il existe une association de plusieurs mutations au sein d'un même gène et plusieurs mutations dans le clone asymptomatique. Le risque est aussi fonction de la nature des gènes mutés. Par exemple, dans la cohorte de la « Women Health Initiative », la présence d'un clone défini par une mutation de TP53, IDH1 ou IDH2 est associée à un risque très élevé de développer ultérieurement une LAM puisque ce risque est évalué à 13,9/100000 par an (TP53) et 12,6/100000 par an (IDH1/2)

CHIP 4 . 1 .

 41 Le risque d'athérosclérose Les sujets chez lesquels une CHIP est détectée ont un risque accru de mortalité, toutes causes confondues (HR 1,4 [IC95 %, 1,1-1,8], p=0,02) et notamment de cardiopathie athéromateuse (HR 1,9 [IC95 %, 1,4-2,7], p<0,001) et d'infarctus du myocarde précoce (OR 4 [IC95 %,

Fig. 1 .

 1 Fig. 1. Critère de définition d'une CHIP. Figure adaptée du papier de Steensma et al [6].

Fig. 2 .

 2 Fig. 2. Principales mutations identifiées chez les individus ayant une hématopoïèse clonale.

Fig. 3 .

 3 Fig. 3. Critères de définition des syndrome myélodysplasique, cytopénie clonale et

Fig. 4 .

 4 Fig. 4. Prévalence observée de l'hématopoïèse clonale en fonction de l'âge des individus dans

Fig. 5 .Fig. 6 .

 56 Fig. 5. Facteurs suspectés favorisant le développement ou la sélection d'une hématopoïèse

  souche/progéniteur hématopoïétique muté, avec ou sans expansion clonaleDifférents évènement survenant au cours de la vie, ayant pour conséquence potentielle un remaniement de l'

•

  Présence d'une ou plusieurs mutations habituellement associées aux pathologies hématologiques. • VAF ou fréquence d'allèle muté ≥ 2% dans le sang périphérique. Absence de pathologie hématologique ou d'autre maladie clonale. • Absence de gammapathie monoclonale de signification indéterminée (MGUS), lymphocytose B monoclonale (MBL) ou hémoglobinurie paroxystique nocturne (HPN). Un des éléments diagnostic parmi: Excès de blastes (>5%) avec une morphologie myéloïde, 10% de cellules dysplasiques sur au moins une lignée cellulaire myéloïde (érythroïde, granulocytaire, mégacaryocytaire), 15% de sidéroblaste en couronne, clonalité définie avec une anomalie caryotypique associée aux MDS

	Démarche 2A	Syndrome myélodysplasique Myelodysplastic Syndrome ou MDS • Cytopénie uni ou multi-lignée • 2B •
	diagnostique
	hématologique
	complète

Cytopénie Idiopathique de Signification Indéterminée Idiopathic

Cytopenia of Undertermined Significance ou ICUS • Cytopénie uni ou multi-lignée • Absence d'hématopoïèse clonale • Absence de critères cytologique de syndrome myélodysplasique Cytopénie Clonale de Signification Indéterminée Clonal Cytopenia of Undetermined Significance ou CCUS • Cytopénie uni ou multi-lignée • Hématopoïèse Clonale • Absence de critères cytologique de syndrome myélodysplasique Hématopoïèse Clonale de Signification Indéterminée Clonal Hematopoiesis of Indeterminate Potential ou CHIP • Absence de cytopénie • Hématopoïèse Clonale • Absence de critères cytologique de syndrome myélodysplasique


K Didier

A Robbins

F Antonicelli

B N Pham

D Giusti

A Servettaz
email: aservettaz@chu-reims.fr

Actualités dans la physiopathologie de la sclérodermie systémique : vers de nouvelles opportunités thérapeutiques

Keywords: systemic sclerosis, scleroderma, pathogenesis, treatment sclérodermie systémique, physiopathologie, traitement

FACTEURS DE RISQUES IDENTIFIES OU SUPPOSES ET IMPACTS THERAPEUTIQUES POSSIBLES

Facteurs génétiques

Le plus grand facteur de risque de développer une ScS mis en évidence au cours de ces

Facteurs épigénétiques

Des modifications épigénétiques ont été mises en évidence dans la ScS, principalement à type de méthylation de l'ADN. Ces modifications ont été observées notamment au niveau des gènes régulant la synthèse de collagène, la signalisation du TGF-β, ou l'activation des lymphocytes T (LT) [START_REF] Altorok | Epigenetics and systemic sclerosis[END_REF]. Des médicaments modulant la méthylation de l'ADN tel que l'azacitidine actuellement utilisé dans des pathologies hématologiques, pourraient donc avoir un intérêt dans la ScS. Ce type d'approche est également à l'étude dans d'autres pathologies autoimmunes comme la polyarthrite rhumatoïde ou le lupus systémique [START_REF] Ahmadi | Epigenetic modifications and epigenetic based medication implementations of autoimmune diseases[END_REF].

Facteurs environnementaux

Le rôle de la silice dans la pathogénie de la ScS est connu depuis longtemps avec notamment une prévalence élevée de la maladie chez les tailleurs de pierre et les ouvriers des mines d'or. La silice représente le principal facteur de risque extérieur de développer une ScS. La silice est pourvoyeuse de radicaux libres oxygénés [START_REF] Fubini | Reactive oxygen species (ROS) and reactive nitrogen species (RNS) generation by silica in inflammation and fibrosis[END_REF].

L'imputabilité des solvants organiques a été démontré dans le cadre d'une méta-analyse mais sans qu'aucun solvant ne soit précisément mis en cause [START_REF] Kettaneh | Occupational exposure to solvents and gender-related risk of systemic sclerosis: a metaanalysis of case-control studies[END_REF]. En revanche, l'imputabilité des prothèses mammaires siliconées a été infirmée [START_REF] Janowsky | Meta-analyses of the relation between silicone breast implants and the risk of connective-tissue diseases[END_REF].

Concernant le rôle d'agents infectieux, une similitude entre la protéine UL70 du virus cytomégalovirus (CMV) et l'ADN topoisomérase 1, cible antigénique des anticorps anti-Scl70 a été montrée [START_REF] Muryoi | Antitopoisomerase I monoclonal autoantibodies from scleroderma patients and tight skin mouse interact with similar epitopes[END_REF], ainsi qu'une homologie de structure entre la protéine UL94 du CMV et une protéine membranaire (NAG 2) exprimée par les fibroblastes et les CE humains [START_REF] Lunardi | Systemic sclerosis immunoglobulin G autoantibodies bind the human cytomegalovirus late protein UL94 and induce apoptosis in human endothelial cells[END_REF]. Il a été démontré que des anticorps anti-UL94 étaient capables d'une part d'entraîner une apoptose des CE et d'autre part d'induire la transcription de molécules d'adhésion, de cytokines, de TGF-β et de CTGF par les fibroblastes [START_REF] Lunardi | Antibodies against human cytomegalovirus in the pathogenesis of systemic sclerosis: a gene array approach[END_REF].

Rôle du microbiote

Des anomalies de l'équilibre du microbiote (dysbiose) pourraient participer à la ScS comme au développement d'autres maladies auto-immunes [START_REF] Rosser | A clinical update on the significance of the gut microbiota in systemic autoimmunity[END_REF]. L'atteinte de la motricité digestive et la prolifération microbienne, fréquentes dans la ScS [START_REF] Marie | Small intestinal bacterial overgrowth in systemic sclerosis[END_REF], pourraient favoriser une dysbiose. Cependant, il existe actuellement peu de données dans la ScS. ainsi que dans le traitement de l'HTAP [START_REF] Galiè | Initial Use of Ambrisentan plus Tadalafil in Pulmonary Arterial Hypertension[END_REF].

Chez ces patients sclérodermiques, une perturbation de la cascade rénine-angiotensine est également observée. En effet, il existe une élévation de la concentration sérique de l'angiotensine II ayant un effet vasoconstricteur et une diminution de l'angiotensine [START_REF] Thiebaut | Efficacy and safety of rituximab in systemic sclerosis: French retrospective study and literature review[END_REF][START_REF] Khanna | Efficacy and Safety of Tocilizumab for the Treatment of Systemic Sclerosis: Results from a Phase 3 Randomized Controlled Trial[END_REF][START_REF] Ranque | Geoepidemiology of systemic sclerosis[END_REF][START_REF] Ramos | Genetics of systemic sclerosis: recent advances[END_REF][START_REF] Feghali-Bostwick | Analysis of systemic sclerosis in twins reveals low concordance for disease and high concordance for the presence of antinuclear antibodies[END_REF][START_REF] Altorok | Epigenetics and systemic sclerosis[END_REF][START_REF] Ahmadi | Epigenetic modifications and epigenetic based medication implementations of autoimmune diseases[END_REF] ayant un effet vasodilatateur [START_REF] Pignone | Reduced circulating levels of angiotensin-(1--7) in systemic sclerosis: a new pathway in the dysregulation of endothelialdependent vascular tone control[END_REF]. La dérégulation de cette balance aboutit finalement à une vasoconstriction plus importante impliquée dans la crise rénale sclérodermique, justifiant un recours aux inhibiteurs de l'enzyme de conversion [START_REF] Guillevin | Scleroderma Renal Crisis[END_REF].

Le NO est un puissant vasodilatateur or l'expression de la NO synthase semble être diminuée chez les patients, favorisant la vasoconstriction et le phénomène de Raynaud [START_REF] Allanore | Low levels of nitric oxide (NO) in systemic sclerosis: inducible NO synthase production is decreased in cultured peripheral blood monocyte/macrophage cells[END_REF]. De plus, un polymorphisme génétique aboutissant à une diminution de la disponibilité du NO pourrait prédisposer à la ScS [START_REF] Sinici | Endothelial nitric oxide gene polymorphism and risk of systemic sclerosis: predisposition effect of T-786C promoter and protective effect of 27 bp repeats in Intron 4[END_REF]. Néanmoins, le rôle exact de cette molécule dans la ScS reste encore incertain d'autant que d'autres travaux ont rapporté un excès de NO notamment à la phase précoce de formes diffuses de ScS. En réalité, l'excès de NO semble aussi délétère que le déficit, car il pourrait aboutir à la production de grandes quantités de radicaux libres oxygénés toxiques [START_REF] Herrick | The emerging problem of oxidative stress and the role of antioxidants in systemic sclerosis[END_REF]. La voie du NO représente une cible thérapeutique majeure lors de l'HTAP via les agonistes des récepteurs de l'endothéline, les inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5 et les analogues de la prostacycline [START_REF] Galiè | ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension: The Joint Task Force for the Diagnosis and Treatment of Pulmonary Hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Respiratory Society (ERS): Endorsed by: Association for European Paediatric and Congenital Cardiology (AEPC), International Society for Heart and Lung Transplantation (ISHLT)[END_REF].

Au cours de la ScS, on observe une libération importante de chimiokines (notamment MCP-1 et RANTES) et de molécules d'adhésion par les CE au début de la maladie, telles que E-

Selectine, intercellular adhesion molecule-1 (ICAM-1) et vascular cell adhesion molecule-1

(VCAM-1) [START_REF] Distler | The induction of matrix metalloproteinase and cytokine expression in synovial fibroblasts stimulated with immune cell microparticles[END_REF]. Les concentrations élevées d'E-Selectine et d'ICAM-1 semblent être corrélées à la sévérité de la micro-angiopathie au niveau de la capillaroscopie [START_REF] Valim | Correlation between serum E-selectin levels and panoramic nailfold capillaroscopy in systemic sclerosis[END_REF]. Ces molécules pourraient participer au recrutement de cellules immunitaires.

Dans la ScS, comme au cours d'autres pathologies vasculaires, les concentrations sériques de microparticules endothéliales sont également élevées. Ces microparticules sont des fragments cellulaires issus de CE, et pourraient être impliquées dans la régulation de l'inflammation, la coagulation, l'apoptose et la prolifération cellulaire [START_REF] Maugeri | Platelet microparticles sustain autophagy-associated activation of neutrophils in systemic sclerosis[END_REF].

Des anomalies de l'angiogenèse et de la vasculogenèse sont bien établies dans cette pathologie, en partie liées à une dérégulation du vascular endothelial growth factor (VEGF), facteur angiogénique impliqué dans la prolifération des CE. Des concentrations élevées de VEGF ont été mesurées dans le sérum de patients ScS et sont inversement corrélées à la présence d'UD [START_REF] Distler | Angiogenic and angiostatic factors in systemic sclerosis: increased levels of vascular endothelial growth factor are a feature of the earliest disease stages and are associated with the absence of fingertip ulcers[END_REF]. Cependant l'excès de VEGF, comme de NO précédemment rapporté, semble délétère. De même, la synthèse excessive de Pentraxine 3 (PTX3) par les fibroblastes semble impliquée dans les anomalies de l'angiogenèse [START_REF] Shirai | Elevated levels of pentraxin 3 in systemic sclerosis: associations with vascular manifestations and defective vasculogenesis[END_REF]. D'autres facteurs avec une action anti-angiogénique comme l'endostatine, la thrombospondine 1 et le CXCL4 pourraient également intervenir [START_REF] Hebbar | Increased concentrations of the circulating angiogenesis inhibitor endostatin in patients with systemic sclerosis[END_REF][START_REF] Macko | Increased circulating concentrations of the counteradhesive proteins SPARC and thrombospondin-1 in systemic sclerosis (scleroderma). Relationship to platelet and endothelial cell activation[END_REF][START_REF] Van Bon | Proteome-wide analysis and CXCL4 as a biomarker in systemic sclerosis[END_REF].

Par ailleurs, il existe dans la ScS une diminution du nombre de cellules progénitrices endothéliales circulantes dérivées de la moelle osseuse à la phase initiale de la maladie, ce qui pourrait participer à la vasculopathie [START_REF] Andrigueti | Decreased numbers of endothelial progenitor cells in patients in the early stages of systemic sclerosis[END_REF]. D'autres études orientent plutôt vers une dysfonction (39) ou une apoptose précoce (40) de ces progéniteurs. De plus, les cellules progénitrices des patients exprimeraient préférentiellement des gènes leur conférant des propriétés inflammatoires et d'adhésion [START_REF] Avouac | Insights into the pathogenesis of systemic sclerosis based on the gene expression profile of progenitor-derived endothelial cells[END_REF].

Facteurs participant à la dysfonction endothéliale

Le système immunitaire est directement impliqué dans la dysfonction endothéliale. Des anticorps anti-CE ont été mis en évidence dans la ScS avec une prévalence très variable selon les études et les techniques utilisées [START_REF] Negi | Antiendothelial cell antibodies in scleroderma correlate with severe digital ischemia and pulmonary arterial hypertension[END_REF]. La cible de ces anticorps n'est pas encore bien définie, et leur rôle pathogène n'est pas encore clairement établi. Une étude suggère qu'ils induiraient une surexpression de molécules d'adhésion telles qu'ICAM-1 et favoriseraient l'adhésion des leucocytes aux CE [START_REF] Carvalho | IgG antiendothelial cell autoantibodies from scleroderma patients induce leukocyte adhesion to human vascular endothelial cells in vitro. Induction of adhesion molecule expression and involvement of endothelium-derived cytokines[END_REF], alors qu'une autre laisse penser qu'ils induiraient l'apoptose des CE via le système Fas [START_REF] Sgonc | Endothelial cell apoptosis in systemic sclerosis is induced by antibody-dependent cell-mediated cytotoxicity via CD95[END_REF]. Ces anticorps sont associés aux UD ainsi qu'à l'HTAP [START_REF] Negi | Antiendothelial cell antibodies in scleroderma correlate with severe digital ischemia and pulmonary arterial hypertension[END_REF]. D'autres anticorps pouvant jouer un rôle dans la dysfonction des CE ont été décrits, comme les anticorps anti-récepteur de l'endothéline de type A (45) et les anticorps anti-récepteur de l'angiotensine de type 1 [START_REF] Günther | Angiotensin receptor type 1 and endothelin receptor type A on immune cells mediate migration and the expression of IL-8 and CCL18 when stimulated by autoantibodies from systemic sclerosis patients[END_REF]. Leur rôle pathogène n'est cependant pas encore totalement éclairci. Ces anticorps sont associés à la survenue d'UD [START_REF] Avouac | Autoantibodies against Endothelin 1 Type A Receptor Are Strong Predictors of Digital Ulcers in Systemic Sclerosis[END_REF]. Outre l'immunité humorale via les autoanticorps, l'immunité cellulaire via des lymphocytes T CD8+ pourraient également participer à la dysfonction des CE [START_REF] Ayano | Increased CD226 Expression on CD8+ T Cells Is Associated with Upregulated Cytokine Production and Endothelial Cell Injury in Patients with Systemic Sclerosis[END_REF].

La dysfonction endothéliale semble étroitement liée à la dysfonction fibroblastique, et il est actuellement difficile de savoir quel type cellulaire est primitivement pathologique. Quoi qu'il en soit, les fibroblastes participent à la dysfonction endothéliale par plusieurs mécanismes, notamment par la synthèse de PTX3 (34) et de CTGF [START_REF] Abraham | Connective tissue growth factor: growth factor, matricellular organizer, fibrotic biomarker or molecular target for anti-fibrotic therapy in SSc?[END_REF].

On observe chez les patients sclérodermiques des perturbations du bilan lipidique avec notamment une augmentation du LDL-cholestérol oxydé (49) par rapport aux patients sains.

Ce dernier est pourvoyeur de stress oxydatif et pourrait participer à la dysfonction endothéliale [START_REF] Manetti | Overexpression of VEGF165b, an inhibitory splice variant of vascular endothelial growth factor, leads to insufficient angiogenesis in patients with systemic sclerosis[END_REF].

POINTS CLES CELLULES ENDOTHELIALES

• L'accumulation de collagène au niveau de la matrice extracellulaire est également favorisée par l'expression accrue d'ARN messager du gène PLOD2 qui entraîne une résistance à l'action des métalloprotéases [START_REF] Van Der Slot | Identification of PLOD2 as telopeptide lysyl hydroxylase, an important enzyme in fibrosis[END_REF]. De plus, les fibroblastes des patients sclérodermiques ont une résistance à l'apoptose par un défaut du système Fas/Fas-ligand participant au maintien de la fibrose [START_REF] Santiago | Decreased susceptibility to Fas-induced apoptosis of systemic sclerosis dermal fibroblasts[END_REF].

Les cannabinoïdes endogènes exercent de nombreuses fonctions en se liant aux récepteurs [START_REF] Khanna | The Effects of Riociguat on Raynaud's Phenomenon and Digital Ulcers in Patients with Diffuse Systemic Sclerosis: Results from the Phase IIb RISE-SSc Study[END_REF][START_REF] Distler | Riociguat in Patients with Early Diffuse Cutaneous Systemic Sclerosis: A Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Phase IIb Study (RISE-SSc)[END_REF].

cannabinoid

POINTS CLES FIBROBLASTES

• La majorité des patients développent précocement des autoanticorps. Certains sont assez spécifiques et connus de longue date mais ne semblent pas avoir de rôle pathogène direct comme les anticorps anti-centromères, anti-topoisomérase I (également appelés anti-Scl70), anti-ARN polymérase III, anti-Pm/Scl, anti-U1RNP, anti-U3RNP (également appelés antifibrillarine), anti-Ku et anti-Th/To [START_REF] Didier | Autoantibodies Associated With Connective Tissue Diseases: What Meaning for Clinicians?[END_REF]. D'autres anticorps pourraient avoir un rôle pathogène comme les anticorps anti-récepteur de l'angiotensine II de type 1 [START_REF] Günther | Angiotensin receptor type 1 and endothelin receptor type A on immune cells mediate migration and the expression of IL-8 and CCL18 when stimulated by autoantibodies from systemic sclerosis patients[END_REF], anti-récepteur de l'endothéline de type A (45), anti-récepteur du PDGF (55), anti-fibroblastes (71) et anti-CE [START_REF] Negi | Antiendothelial cell antibodies in scleroderma correlate with severe digital ischemia and pulmonary arterial hypertension[END_REF]. Comme dit précédemment, la voie endogène des cannabinoïdes est perturbée dans ScS et les récepteurs CB1 et CB2 sont présents sur les LB. Le fait d'inhiber cette voie permet de prévenir l'apparition d'anticorps spécifiques de la ScS dans un modèle murin proche de la pathologie humaine [START_REF] Servettaz | Targeting the cannabinoid pathway limits the development of fibrosis and autoimmunity in a mouse model of systemic sclerosis[END_REF]. Il s'agit d'une nouvelle approche thérapeutique ciblant également le système immunitaire, actuellement en cours d'évaluation dans la ScS avec des résultats prometteurs [START_REF] Spiera | A Phase 2 Study of Safety and Efficacy of Anabasum (JBT-101), a Cannabinoid Receptor Type 2 Agonist, in Diffuse Cutaneous Systemic Sclerosis[END_REF][START_REF] Spiera | Safety and Efficacy of Lenabasum in an Open-Label Extension of a Phase 2 Study in Diffuse Cutaneous Systemic Sclerosis Subjects[END_REF].

Anomalies concernant l'immunité cellulaire et l'environnement cytokinique

Les LT semblent impliqués dès la phase précoce de la maladie. En effet, il a été mis en évidence une infiltration précoce des LT principalement de type CD4+ dans le derme des patients, dont l'importance semble corrélée à la durée d'évolution de la maladie et au score de fibrose (Rodnan) [START_REF] Roumm | Lymphocytes in the skin of patients with progressive systemic sclerosis. Quantification, subtyping, and clinical correlations[END_REF]. De plus, l'expansion lymphocytaire T αβ dans le derme des patients sclérodermiques est oligoclonale, et non polyclonale, laissant supposer l'implication d'antigènes particuliers à l'origine de cette infiltration dermique [START_REF] Sakkas | Oligoclonal T cell expansion in the skin of patients with systemic sclerosis[END_REF]. Ces antigènes ne sont pas identifiés à l'heure actuelle.

Certaines sous-populations dermiques de LT participent à l'excès de production d'IL-4 et d'IL-13 [START_REF] Lanteri | Serum free light chains of immunoglobulins as biomarkers for systemic sclerosis characteristics, activity and severity[END_REF][START_REF] Matsushita | Elevated serum APRIL levels in patients with systemic sclerosis: distinct profiles of systemic sclerosis categorized by APRIL and BAFF[END_REF]. L'IL-4 semble également produite en excès par les LT CD8+ intra-alvéolaires en cas de PID [START_REF] Atamas | Production of type 2 cytokines by CD8+ lung cells is associated with greater decline in pulmonary function in patients with systemic sclerosis[END_REF]. Les concentrations d'IL-17 sont significativement plus élevées au niveau du sang périphérique, des lésions cutanées de fibrose et des lésions pulmonaires de patients sclérodermiques par rapport aux sujets sains [START_REF] Kurasawa | Increased interleukin-17 production in patients with systemic sclerosis[END_REF][START_REF] Xing | IL-17A induces endothelial inflammation in systemic sclerosis via the ERK signaling pathway[END_REF][START_REF] Rodríguez-Reyna | Th17 peripheral cells are increased in diffuse cutaneous systemic sclerosis compared with limited illness: a cross-sectional study[END_REF]. Cette cytokine favorise la synthèse excessive de collagène par les fibroblastes, et participe aux dysfonctions de l'endothélium [START_REF] Xing | IL-17A induces endothelial inflammation in systemic sclerosis via the ERK signaling pathway[END_REF][START_REF] Chizzolini | Systemic sclerosis Th2 cells inhibit collagen production by dermal fibroblasts via membrane-associated tumor necrosis factor alpha[END_REF]. Malheureusement, ces résultats ne sont pas observés chez l'homme mais en revanche on retrouve une stabilisation des fonctions respiratoires sous tocilizumab [START_REF] Khanna | Efficacy and Safety of Tocilizumab for the Treatment of Systemic Sclerosis: Results from a Phase 3 Randomized Controlled Trial[END_REF]107).

Implication des cellules de l'immunité innée

POINTS CLES IMMUNITE

• Rôle clé de plusieurs acteurs du système immunitaire à la fois dans les processus de vasculopathie et de fibrose

•

Rôle central des formes réactives de l'oxygène (FRO) ciblant les 3 axes pathologiques. Modulation des propriétés des cellules endothéliales (CE) via les antagonistes des récepteurs de l'endothéline (ARE), les inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5 (IPDE5) et les prostacyclines, effet potentiellement néfaste des anti-VEGF sur les CE (représenté en pointillés

CB2 = canabinoid receptor 2. HTAP = hypertension artérielle pulmonaire. FC = fibrose cutanée. FP = fibrose pulmonaire. UD = ulcération digitale.

1 Actualités

 1 La sclérodermie systémique (ScS) est une connectivite rare caractérisée par un processus de fibrose et une vasculopathie. De multiples lésions viscérales impliquant préférentiellement ou non l'un de ces deux processus font la sévérité de cette maladie. Même si la physiopathologie de cette maladie est encore incertaine, de grands progrès ont été faits ces dernières années. Cette pathologie se caractérise par une dysfonction des cellules endothéliales (CE) et des fibroblastes et par une auto-immunité comme présenté dans la Figure 1. Certaines prédispositions génétiques et expositions environnementales ont été suggérées pour expliquer, en partie, ces dysfonctionnements cellulaires mais le poids exact de ces facteurs génétiques et environnementaux dans le déclenchement de la maladie demeure controversé. Sur le plan clinique, la maladie est marquée par une grande hétérogénéité, ce qui suggère de grandes variations dans les mécanismes physiopathologiques. Depuis quelques années, la recherche a permis de révéler de nouvelles voies pathogéniques susceptibles d'être impliquées dans la ScS offrant de nouvelles opportunités thérapeutiques. Certaines molécules candidates sont d'ailleurs déjà utilisées dans d'autres pathologies vasculaires ou inflammatoires (1,2). Cette revue propose de faire le point sur la compréhension actuelle des mécanismes pathogéniques de cette affection, et les options thérapeutiques actuelles et futures qui en découlent.

  dernières années semble être la présence d'antécédents familiaux de ScS. Dans la population indienne Choctaw, la prévalence s'élève à près de 660 par million d'habitants, alors qu'elle se situe entre 30 et 240 par million d'habitants dans le reste du monde (3). Des polymorphismes au sein de plusieurs gènes impliqués dans la régulation de la fibrose ainsi que dans la vasculopathie ont été identifiés tels que les gènes tgf-b, fbn1 (codant pour fibrillin 1), ctgf (codant pour le connective tissue growth factor (CTGF)), kcna5 (codant pour un canal potassique voltage dépendant) ou bien upar (codant pour urokinase-type plasminogen activator receptor) (4). Environ 45 loci semblent impliqués, certains sont également associés à d'autres maladies auto-immunes. Cependant, une faible concordance de survenue de la maladie entre jumeaux mono-et dizygotes suggère que d'autres facteurs tels que des facteurs épigénétiques et environnementaux soient impliqués (5).

  Dysfonctionnement et anomalies de l'homéostasie des CE précoces résultant de différents mécanismes : autoanticorps, interactions avec les fibroblastes, stress oxydatif notamment • Anomalies précoces de régulation du tonus vasculaire et de l'angiogenèse avec rôle ambivalent du NO et du VEGF • Production excessive d'endothéline 1 et perturbation de la cascade rénineangiotensine pouvant être des cibles thérapeutiques efficaces dans certaines complications telles que l'HTAP ou la microangiopathie rénale ROLE DES FIBROBLASTES ET IMPACTS THERAPEUTIQUES POSSIBLES L'un des points clés au cours de la sclérodermie est une fibrose du derme, débutant le plus souvent aux extrémités et d'extension variable. Cette fibrose peut également entrainer une défaillance d'organe. Cette fibrose est liée à une dérégulation des fibroblastes et un défaut de dégradation de la matrice extracellulaire.Anomalies actuellement mises en évidence au niveau des fibroblastes :Au cours de la ScS, il existe une synthèse accrue de collagène par les fibroblastes principalement au niveau du derme. L'extension de l'atteinte cutanée (définissant le phénotype diffus ou limité de la maladie) est proportionnelle à la synthèse de collagène. De plus, le dysfonctionnement des fibroblastes semble global, et non limité aux seules zones fibrosées[START_REF] Claman | Endothelial and fibroblastic activation in scleroderma. The myth of the « uninvolved skin[END_REF].Les fibroblastes de patients sclérodermiques acquièrent un phénotype particulier de myofibroblastes. Les myofibroblastes sont des cellules exprimant l'alpha-smooth muscle actin (α-SMA) et produisant de grandes quantités de collagène[START_REF] Kirk | Myofibroblasts from scleroderma skin synthesize elevated levels of collagen and tissue inhibitor of metalloproteinase (TIMP-1) with two forms of TIMP-1[END_REF]. Elles sont issues de la différenciation des fibroblastes, mais également d'autres cellules telles que des péricytes capillaires[START_REF] Rajkumar | Shared expression of phenotypic markers in systemic sclerosis indicates a convergence of pericytes and fibroblasts to a myofibroblast lineage in fibrosis[END_REF]. La transformation des fibroblastes en myofibroblastes pourrait être favorisée par le défaut d'expression du facteur de transcription Fli-1 (54) et par certains auto-anticorps anti-fibroblastes dirigés contre le récepteur du platelet derived growth factor (PDGF)[START_REF] Baroni | Stimulatory autoantibodies to the PDGF receptor in systemic sclerosis[END_REF]. La pertinence de ces auto-anticorps est néanmoins controversée dans cette pathologie.Dans la ScS, il existe des anomalies de la cascade du Transforming Growth Factor-β (TGF-β).Le TGF-β est une cytokine stimulant la synthèse de collagène par les fibroblastes[START_REF] Cotton | TGF beta--a role in systemic sclerosis?[END_REF]. Dans la ScS, le TGF-β semble jouer un rôle surtout dans l'induction de la fibrose plutôt que dans son maintien, notamment via une sécrétion accrue de CTGF[START_REF] Abraham | Connective tissue growth factor: growth factor, matricellular organizer, fibrotic biomarker or molecular target for anti-fibrotic therapy in SSc?[END_REF]. De nombreuses équipes ont mis en évidence une production excessive de TGF-β par les lymphocytes, les CE ainsi que les fibroblastes eux-mêmes chez les patients sclérodermiques[START_REF] Cotton | TGF beta--a role in systemic sclerosis?[END_REF]. D'autre part, les fibroblastes de ces patients présentent une expression accrue des récepteurs du TGF-β de type I et II sur leur membrane pouvant participer à la dérégulation de la synthèse de collagène[START_REF] Kawakami | Increased expression of TGF-beta receptors by scleroderma fibroblasts: evidence for contribution of autocrine TGF-beta signaling to scleroderma phenotype[END_REF]. La transduction du signal après liaison du TGF-β à ses récepteurs est également anormale. Cette transduction implique des protéines intra-cytoplasmiques smad. Mory et al. ont montré qu'il existait une accumulation nucléaire anormale de smad 3 dans les fibroblastes sclérodermiques et ce, même en l'absence de stimulation par le TGF-β[START_REF] Mori | Expression and regulation of intracellular SMAD signaling in scleroderma skin fibroblasts[END_REF]. Il existe également un défaut de régulation de la signalisation du TGF-β lié à un défaut d'expression de la protéine smad 7 et de Fli-1[START_REF] Manetti | Fli1 deficiency and beyond: a unique pathway linking peripheral vasculopathy and dermal fibrosis in systemic sclerosis[END_REF]. Des études sont par ailleurs en cours pour évaluer l'efficacité de l'inhibition des récepteurs du TGF-β après de bons résultats observés dans un modèle murin de ScS[START_REF] Rice | Fresolimumab treatment decreases biomarkers and improves clinical symptoms in systemic sclerosis patients[END_REF][START_REF] Lakos | Targeted disruption of TGFbeta/Smad3 signaling modulates skin fibrosis in a mouse model of scleroderma[END_REF].

•••

  Synthèse excessive de collagène et acquisition d'un phénotype de myofibroblaste Dysfonctionnement des fibroblastes lié à des anomalies intrinsèques, mais aussi à des stimuli extrinsèques (cytokines, principalement IL-4 et TGF-β, stress oxydatif et autoanticorps) Rôle important du TGF-β dans la fibrose : production excessive de cette cytokine et anomalies intrinsèques de la cascade de signalisation fibroblastique Synthèse d'une matrice extra-cellulaire résistante à l'action des métalloprotéases via PLOD-2 et résistance des fibroblastes à l'apoptose via le système Fas/Fas-ligand • Dysfonction des TK au niveau des récepteurs du PDGF et VEGF pouvant être des cibles thérapeutiques ROLE DE L'IMMUNITE ET IMPACTS THERAPEUTIQUES POSSIBLES La ScS est habituellement classée parmi les maladies auto-immunes systémiques comptetenu de la présence chez la majorité des patients d'auto-anticorps anti-nucléaires reconnaissant différentes cibles antigéniques incomplètement identifiées. Cependant, le rôle de la plupart de ces autoanticorps n'est pas établi dans la physiopathogénie de la maladie, l'auto-immunité semble plutôt être secondaire à des modifications antigéniques que directement à l'origine des lésions. Récemment certains autoanticorps ciblant différents récepteurs ont été mis en évidence dans des sous-groupes de patients et pourraient moduler la fonction des CE et/ou des fibroblastes. Cette découverte ouvre de nouvelles perspectives quant au rôle du système immunitaire dans la ScS. Les lymphocytes B (LB) (78), mais aussi certaines populations de lymphocytes T et des acteurs de l'immunité innée pourraient être impliqués. Des immunosuppresseurs comme le cyclophosphamide ou le mycophénolate mofetil sont utilisés, principalement dans les PID, même si les effets observés sont plutôt modestes (79-81). A l'heure actuelle, le seul traitement ayant montré une réduction de la morbi-mortalité dans la sclérodermie est la transplantation autologue de cellules souches hématopoïétiques (82-84). Cependant cette option thérapeutique reste réservée aux patients rapidement progressifs avec complication(s) viscérale(s) relativement sévère(s) et n'est pas dénuée d'effets indésirables. La transplantation de cellules souches mésenchymateuses semblent également prometteuse avec comme principal avantage une bonne tolérance (85).Anomalies des lymphocytes BIl existe au cours de la sclérodermie un défaut de l'homéostasie des LB avec une expression accrue de CD19 (stimulant le signal de B cell receptor (BCR)) possiblement en rapport avec une sécrétion accrue de B cell activating factor of the TNF (BAFF), et d'autre part une expression diminuée de CD22, impliqué dans la régulation négative de CD19[START_REF] Soto | Systemic Sclerosis Patients Present Alterations in the Expression of Molecules Involved in B-Cell Regulation[END_REF]. La régulation de la survie des LB est altérée en raison d'un excès de production des facteurs de croissance BAFF et APRIL (a proliferation-inducing ligand). La production de ces facteurs de croissance est corrélée à la concentration d'immunoglobulines sériques, à la sévérité de l'atteinte cutanée (pour BAFF) et à la survenue d'une atteinte pulmonaire (pour APRIL)[START_REF] Lanteri | Serum free light chains of immunoglobulins as biomarkers for systemic sclerosis characteristics, activity and severity[END_REF][START_REF] Matsushita | Elevated serum APRIL levels in patients with systemic sclerosis: distinct profiles of systemic sclerosis categorized by APRIL and BAFF[END_REF]. Par ailleurs, la déplétion B précoce dans un modèle murin TSK de ScS est associée à une diminution de la fibrose cutanée et à la disparition d'auto-anticorps[START_REF] Hasegawa | B-lymphocyte depletion reduces skin fibrosis and autoimmunity in the tight-skin mouse model for systemic sclerosis[END_REF]. En conséquence, le belimumab, un anticorps monoclonal dirigé contre BAFF, et le rituximab, un anticorps monoclonal anti-CD20, sont sources d'espoir thérapeutique[START_REF] Thiebaut | Efficacy and safety of rituximab in systemic sclerosis: French retrospective study and literature review[END_REF][START_REF] Gordon | Belimumab for the Treatment of Early Diffuse Systemic Sclerosis: Results of a Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled, Pilot Trial[END_REF].

L

  'immunité innée, moins étudiée dans la ScS jusqu'à présent semble également jouer un rôle dans la physiopathologie de cette maladie. Une infiltration précoce de macrophages et de polynucléaires neutrophiles (PNN), au niveau du derme des patients a été mise en évidence, principalement dans les formes diffuses et au niveau des poumons lors de PID (100,101). Les macrophages activés secrètent des formes réactives de l'oxygène (FRO) ainsi que différentes cytokines et expriment des marqueurs particuliers (à la fois de type M1 et M2) leur conférant un phénotype particulier qui semble assez spécifique à la maladie (102,103). Des modifications qualitatives et fonctionnelles des mastocytes au niveau des lésions fibrosantes ont également été mises en évidence. Ces cellules pourraient jouer un rôle dans la pérennité du processus de fibrose (104). L'implication exacte des PNN au cours de la sclérodermie reste encore à préciser. Ils pourraient participer au dysfonctionnement des CE et des fibroblastes via une production excessive de FRO et d'IL-6 (105). Cette cytokine fait l'objet d'essai thérapeutique dans la ScS après des résultats encourageants sur la fibrose cutanée dans un modèle murin de ScS (106).

••FiguresTableau 1 .Tableau 2 .

 12 Anomalies précoces de la tolérance avec production d'autoanticorps : potentiel intérêt du rituximab • Rôle important des cytokines BAFF et APRIL, pouvant être inhibées pas des anticorps monoclonaux (belimumab) Implication de l'immunité cellulaire et production en excès de certaines cytokines : IL-4 et IL-13, IL-6, ainsi qu'IL-17 offrant des opportunités thérapeutiques Rôle de l'immunité innée reste encore à éclaircir mais présence de macrophages et de polynucléaires neutrophiles dans les organes atteints • Transplantation autologue de cellules souches hématopoïétiques seul traitement ayant montré une réduction de la morbi-mortalité CONCLUSION ET PERSPECTIVES THERAPEUTIQUES Depuis plusieurs années, la compréhension de la physiopathologie de la ScS ne cesse de s'améliorer. Les cellules et médiateurs impliqués dans la physiopathologie sont récapitulés dans la Figure 1 avec les principales cibles thérapeutiques qui en découlent. Cette maladie s'articule autour de 3 acteurs que sont les fibroblastes, les CE et les cellules immunitaires. Chacun de ces acteurs influence les autres principalement notamment par le biais de cytokines, bien que l'on ignore toujours précisément le facteur déclenchant initial. De nombreux travaux chez l'homme et dans des modèles animaux pourraient suggérer un rôle clé du stress oxydatif dans le déclenchement et l'extension de la maladie. Une production endogène excessive de FRO, associée à un défaut d'origine génétique des systèmes antioxydants (notamment dépendant de nrf2) a été récemment mise en évidence dans un modèle animal (108). Sur le plan thérapeutique, de nombreuses études semblent prometteuses en phase pré-clinique dans des modèles murins de ScS mais les essais chez l'homme s'avèrent la plupart du temps décevants ; et à l'heure actuelle le seul traitement ayant permis une amélioration de la morbi-mortalité dans la maladie humaine est la transplantation autologue de cellules souches hématopoïétiques. Cependant ce traitement ne peut être proposé à tous les patients et entraine potentiellement des effets secondaires importants. Si le rôle central du stress oxydatif était confirmé dans la maladie humaine, cela pourrait être une cible thérapeutique particulièrement intéressante car impliqué précocement dans la dysfonction des fibroblastes, des CE et des cellules immunitaires. Conflits d'intérêts : aucun Tableaux et Récapitulatif des différents traitements ayant une indication actuellement reconnue dans la sclérodermie systémique (ScS). ARE = antagonistes des récepteurs de l'endothéline. HTAP = hypertension artérielle pulmonaire. IPDE5 = inhibiteur de la phosphodiestérase de type 5. NYHA = classification de le New York Heart Association. UD = ulcération digitale. FP = fibrose pulmonaire. FC = fibrose cutanée. * = selon sévérité de l'HTAP. Récapitulatif des différents traitements en cours d'évaluation dans la sclérodermie systémique (ScS). CB2 = canabinoid receptor 2. HTAP = hypertension artérielle pulmonaire. FC = fibrose cutanée. FP = fibrose pulmonaire. UD = ulcération digitale.

Figure 1 .

 1 Figure 1. Physiopathologie de la SSc s'articulant autour de trois axes : fibroblastes, cellules endothéliales et cellules de l'immunité et principales cibles des traitements actuels ou futurs (en rouge).

POINTS CLES FACTEURS DE RISQUES • Association entre ScS et certains gènes mais poids exacte de ces déterminants génétiques dans le développement pas clairement démontré • Rôle d'agents environnementaux (silice et solvants principalement, en l'état actuel des connaissances) • Pistes en faveur du rôle du microbiote et de modifications épigénétiques suggérant de nouvelles opportunités thérapeutiques à évaluer ROLE DES CELLULES ENDOTHELIALES ET IMPACTS THERAPEUTIQUES POSSIBLES

  Volkmann et al. ont mis en évidence des différences concernant le microbiote chez 17 patients sclérodermiques comparé à des sujets sains (16). Andréasson et al. ont également montré que la dysbiose chez les patients sclérodermiques était non seulement fréquente mais également précoce dans la maladie[START_REF] Andréasson | Intestinal dysbiosis is common in systemic sclerosis and associated with gastrointestinal and extraintestinal features of disease[END_REF]. Ces deux études ont objectivé un déficit en Faecalibacterium prausnitzii

	ischémiques distaux et à l'apparition d'une hypertension artérielle pulmonaire (HTAP) (21).
	La concentration plasmatique d'endothéline semble être corrélée à la sévérité de la micro-
	angiopathie, mais également à la sévérité de l'atteinte d'organe (principalement la fibrose
	pulmonaire, l'HTAP et la dysfonction rénale) (22). En effet, outre son rôle dans la
	vasculopathie, l'endothéline serait capable de stimuler également les fibroblastes (21). Les
	dans la flore digestive des patients, bactérie ayant un rôle immunorégulateur. La modulation effets produits dépendent du récepteur, mais aussi du tissu cible et de la concentration
	du microbiote via des prébiotiques ou probiotiques dans la ScS, à l'instar d'autres maladies locale en endothéline 1. Il a été démontré qu'en bloquant la liaison de l'endothéline à son
	systémiques, pourrait constituer une nouvelle alternative thérapeutique (14). Des essais récepteur A, une vasodilatation était observée. Cette voie thérapeutique est actuellement
	thérapeutiques sont nécessaires pour étudier l'efficacité de cette stratégie, qui devra utilisée pour la prévention secondaire des ulcères digitaux d'origine ischémique (UD) (23),
	probablement être mise en place très précocement dans le développement de la maladie.
	La ScS est une maladie de l'endothélium. Le syndrome de Raynaud lié à une
	microangiopathie est présent dans plus de 90% des ScS et précède les autres signes cliniques
	dans la majorité des cas. Une macro-angiopathie est également fréquente dans la ScS.
	Environ 10% des patients développent une hypertension artérielle pulmonaire (HTAP) et
	environ 5% une microangiopathie rénale (18,19). Un dysfonctionnement et des anomalies de
	l'homéostasie des CE entraînent une altération de la barrière physiologique endothéliale et
	des anomalies de régulation du tonus vasculaire. L'atteinte de l'endothélium est
	probablement très précoce et est un facteur majeur dans le développement de la ScS (20).
	Au cours de la ScS, on observe une anomalie de régulation du tonus vasculaire avec
	notamment des concentrations plasmatiques élevées d'endothéline 1. Ce peptide aux
	propriétés vasoconstrictrices, pourrait concourir au développement de phénomènes

  receptor 1 (CB1) et 2 (CB2) présents à la surface de nombreuses cellules et notamment des fibroblastes. Dans un modèle murin de ScS proche de la pathologie humaine, l'utilisation d'un antagoniste des récepteurs CB2 permet de prévenir la survenue de la fibrose cutanée et pulmonaire[START_REF] Servettaz | Targeting the cannabinoid pathway limits the development of fibrosis and autoimmunity in a mouse model of systemic sclerosis[END_REF]. Un agoniste des CB2, l'anabasum est en cours d'évaluation chez des patients avec des premiers résultats encourageants concernant la fibrose cutanée[START_REF] Spiera | A Phase 2 Study of Safety and Efficacy of Anabasum (JBT-101), a Cannabinoid Receptor Type 2 Agonist, in Diffuse Cutaneous Systemic Sclerosis[END_REF][START_REF] Spiera | Safety and Efficacy of Lenabasum in an Open-Label Extension of a Phase 2 Study in Diffuse Cutaneous Systemic Sclerosis Subjects[END_REF].Comme vu précédemment, le TGF-β, le PDGF et le VEGF jouent un rôle clé dans la physiopathologie de la ScS. Leurs récepteurs sont des tyrosines kinases (TK) et le fonctionnement de ces derniers semble anormal dans la ScS[START_REF] Beyer | Are tyrosine kinase inhibitors promising for the treatment of systemic sclerosis and other fibrotic diseases?[END_REF]. Le nintedanib, un

	Les CE influent sur les fibroblastes notamment via la sécrétion de TGF-β (72) et de VEGF (73)
	stimulant la synthèse de collagène. Comme dit précédemment, les CE secrètent des
	chimiokines impliquées à la fois dans la vasculopathie et dans la fibrose (21). De plus, via
	l'action de TGF-β et d'endothéline-1, certaines CE pourraient acquérir des propriétés
	fibroblastiques au cours d'une transition endothélio-mésenchymateuse et participer ainsi à
	la fibrose (74). Par ailleurs le riociguat, une molécule activatrice de la guanylate cyclase
	utilisée dans l'HTAP, semble également pouvoir exercer un effet bénéfique sur la fibrose
	venant renforcer l'hypothèse d'un lien étroit entre fibroblaste et CE (75). Ce traitement est
	actuellement évalué dans le protocole RISE (NCT02283762) mais les effets observés chez
	l'animal ne semblent pas retrouvés chez l'homme
	la molécule CD4 et la molécules CD8 (68). Dans les pneumopathies interstitielles diffuses
	(PID) compliquant la ScS, l'alvéolite lymphocytaire observée est constituée principalement
	de lymphocytes T CD8+ capables de sécréter une quantité accrue d'ARNm codant pour l'IL-4
	(69).
	L'immunité adaptative participe également aux dysfonctionnements des fibroblastes,
	notamment en influençant l'environnement cytokinique (70). Certains anticorps anti-
	fibroblastes pourraient également jouer un rôle en induisant une production accrue de
	chimiokines pro-fibrotiques par les fibroblastes (71).

inhibiteur de TK, validé dans la fibrose pulmonaire idiopathique, ciblant les récepteurs du PDGF, VEGF et fibroblast growth factor semble prometteur dans un modèle murin Fra2 de ScS

[START_REF] Huang | Nintedanib inhibits macrophage activation and ameliorates vascular and fibrotic manifestations in the Fra2 mouse model of systemic sclerosis[END_REF]

, et est en cours d'évaluation chez l'homme via le protocole SENSCIS (NCT02597933).

Facteurs pouvant participer aux dysfonctionnements des fibroblastes

Les cytokines jouent un rôle clé dans le dysfonctionnement des fibroblastes. Outre la dérégulation de la voie du TGF-β citée précédemment, l'interleukine-4 (IL-4) joue un rôle important dans la dysfonction fibroblastique. En effet, il a été démontré que l'IL-4 stimule la croissance des fibroblastes et augmente le dépôt de collagène dans la matrice extracellulaire. Il a été mis en évidence chez les patients une quantité accrue d'IL-4 au niveau du plasma, ainsi qu'une expression accrue par les fibroblastes, les cellules mononucléées du sang périphérique et par certains lymphocytes T présents dans le derme, exprimant à la fois

  Récapitulatif des différents traitements ayant une indication actuellement reconnue dans la sclérodermie systémique (ScS). ARE = antagonistes des récepteurs de l'endothéline. HTAP = hypertension artérielle pulmonaire. IPDE5 = inhibiteur de la phosphodiestérase de type 5. NYHA = classification de le New York Heart Association. UD = ulcération digitale. FP = fibrose pulmonaire. FC = fibrose cutanée. Récapitulatif des différents traitements en cours d'évaluation dans la sclérodermie systémique (ScS).

	Classe	Tableau 1. Classe Molécule		Molécule Potentielle(s)	Indication(s) Effet(s) observé(s) chez l'animal	Effet(s) observé(s) Effet(s) observé(s) chez l'homme	Niveau de Phase étude	Réf	Réf
	Thérapeutique		indication(s)	thérapeutique(s)			preuve (nombre patients)
	CB2 Agoniste	Anabasum		Bosentan FP FC	HTAP UD Prévention de l'apparition de FP et PC ainsi que Amélioration de la dyspnée et test de marche dans l'HTAP Prévention secondaire des UD de l'apparition d'anticorps amélioration des fonctions respiratoires Régression de la fibrose cutanée et pulmonaire avec	A et C* B Phase II (36) Phase II (27)	(23,29)	(63-65)
	Anti-CD20	ARE Rituximab		Ambrisentan Macitentan FP FC	HTAP HTAP (pas d'efficacité après installation de la FC) Amélioration d'un critère combiné de morbi-mortalité dans l'HTAP dans model murin TSK si administré précocement Amélioration des fonctions respiratoires Amélioration de la dyspnée et test de marche dans l'HTAP Réduction FC et disparition des auto-anticorps Amélioration de la fibrose cutanée	B et C* (13 + 40) de la littérature (29,108) A et C* (24,29) Série de cas avec revue	(1,89)
	Anti-IL-6	IPDE5 Tocilizumab	FP Sildenafil FC	UD pas dans modèle murin bléomycine Prévention secondaire des UD (étude négative mais recommandation PNDS et EULAR) Mais stabilisation des volumes respiratoires HTAP Amélioration de la dyspnée dans l'HTAP Régression de la FC dans modèle murin TSK mais Amélioration modérée (non significative) de la FC	C Phase III (212) A et C* (29,109) Phase II (87)	(2,106,107)
	Anti-BAFF	Belimumab		Tadalafil FC	HTAP	/	Amélioration de la dyspnée dans l'HTAP Amélioration de la fibrose cutanée (non significative)	B et C* Etude pilote (20) (24,29)	(90)
	Anti-TGFβ Fresolimumab	Epoprostenol FC	HTAP Inhibition du développement de fibrose au Amélioration de la dyspnée NYHA et du test de marche dans l'HTAP sévère Amélioration rapide de la fibrose cutanée dans les	A Etude pilote ouverte (29,110)	(59,60)
	Prostacyclines		Iloprost	UD niveau cutané et pulmonaire dans modèle murin Amélioration des phénomènes de Raynaud sévères avec troubles trophiques formes de ScS rapidement progressives	B	(15)	(111)
	Activateur			Selexipag FC	HTAP Arrêt du développement de la FC dans 2 modèles Amélioration d'un critère combiné de morbi-mortalité dans l'HTAP non sévère Selexipag en prévention des UD : étude négative bléomycine Pas d'amélioration significative du score de Rodnan.	B Phase IIb (121) (29,112,113)	(75-77)
	Activateur guanylate cyclase guanylate Riociguat cyclase		Riociguat Raynaud	HTAP murins (TSK1 et bleomycine) Amélioration de la dyspnée, du test de marche et de l'index cardiaque dans l'HTAP Réduction quasi significative des symptômes liés au Raynaud, sans diminution du nombre d'UD	B et C*	(29,114)
	Immuno-de tyrosine Inhibiteur Nintedanib	Cyclophosphamide FP FC	FC FP vasculopathie dans model murin Fra2 de ScS Amélioration (limitée) de la fibrose pulmonaire Arrêt de l'évolution de la fibrose si fibrose cutanée rapidement progressive NCT02597933) Très bon résultat sur la fibrose et la Etude en cours chez l'homme (SENSCIS	C	/	(79,80)	(67)
	supresseurs Greffe de cellules souches kinase	Mycophénolate mofetil FC	FC FP mais complication possible à type d'HTAP Amélioration (limitée) de la fibrose pulmonaire Amélioration de la fibrose cutanée Diminution de la FP dans les modèles murin Amélioration de la fibrose cutanée et de la	C Séries de cas (9 à 12) (80,81)
	Autogreffe de cellules souches hématopoïétiques mésenchymateuses Raynaud	FC FP Diminution des marqueurs de stress oxydatif Amélioration de la fibrose cutanée et des fonctions respiratoires bléomycine vasculopathie sans effet indésirable notable	A	(82-84)
					dans les modèles HOCI
				Greffe de cellule souche hématopoiétique (CSH) seul traitement actuellement curatif
				agissant au niveau du système immunitaire, rôle en cours d'évaluation de la greffe de
				cellule souche mésenchymateuse (CSM). Action double des agonistes des récepteurs
				au cannabinoïde (CB2) sur les fibroblastes et le système immunitaire. Possibilité de
				moduler les facteurs environnementaux via des prébiotiques/probiotiques ou des
				antibiotiques (agissant sur le microbiote). Modulation des facteurs épigénétiques via
				l'utilisation d'agents hypométhylants. Ac = anticorps. IL = interleukine.

). Inhibition de la prolifération et de la synthèse de collagène par les fibroblastes via les anti-TGFβ, les inhibiteurs de tyrosine kinase (TK) et les anti-VEGF. Inhibition de différents acteurs du système immunitaire par le Rituximab, le Tocilizumab, le Bélimumab, le Cyclophosphamide et le Mycophénolate mofétil (MMF).

* = selon sévérité de l'HTAP. Tableau 2.


T Maldiney

V Leguy-Seguin

O Prevel

A Rajillah

T Thibault

M Chabannes

B Nicolas

A Guilhem

S Berthier

S Audia

Dr Maxime Samson
email: maxime.samson@chu-dijon.fr

B Bonnotte

Une pseudotumeur rénale

Keywords: granulomatose avec polyangéite, pseudotumeur rénale granulomatosis with polyangiitis, renal pseudotumor

1

L'histoire

Une femme, âgée de 39 ans, fumeuse (7 PA) et sans antécédent particulier était hospitalisée pour fièvre, frissons et sueurs nocturnes évoluant depuis deux mois. Elle décrivait des céphalées frontales, des arthralgies inflammatoires atteignant les articulations métacarpophalangiennes du troisième rayon de la main droite et une aggravation progressive de troubles de la marche en rapport avec une arthrite des deux chevilles. Le bilan biologique montrait une anémie à 10,9 g/dL, une CRP à 111 mg/L et une thrombocytose à 466 G/L, sans anomalie de la formule leucocytaire, ni anomalie ionique, ni des fonctions rénale et hépatique.

Les multiples prélèvements réalisés à son arrivée ne retrouvaient aucun argument pour une cause infectieuse, mais une hématurie microscopique isolée à l'ECBU. Le scanner corps entier montrait un volumineux foyer de néphrite intéressant la moitié inférieure du rein gauche ainsi que de multiples ganglions latéro-aortiques et hilaires gauches. Le TEP-scanner confirmait une masse rénale gauche, hypermétabolique, comportant un contingent nécrotique polaire inférieur (Fig. 1).

Le diagnostic

Une granulomatose avec polyangéite (GPA).

Les commentaires

La patiente était adressée en urologie pour une biopsie de la masse dont l'analyse histologique montrait un parenchyme rénal avec une réaction inflammatoire, nécrose de coagulation disposée en foyers entourés d'une réaction granulomateuse polymorphe.

La recherche d'ANCA était positive (1/400), de fluorescence cytoplasmique et de spécificité anti-PR3 (48,2 UA/mL, n <1 UA/mL). La rhinoscopie mettait en évidence une rhinite croûteuse sévère. Un traitement par corticoïdes et rituximab (375 mg/m²/semaine pendant 4 semaines) permettait une évolution clinico-biologique favorable.

Rapportées en moyenne chez 5 % des patients, les manifestations urogénitales de GPA sont rarement rencontrées dans la pratique quotidienne de l'interniste [START_REF] Dufour | Urogenital manifestations in Wegener granulomatosis: a study of 11 cases and review of the literature[END_REF]. Elles sont d'expression clinique très variable, allant de l'ulcération génitale discrète au bruyant tableau d'orchi-épididymite. De façon exceptionnelle, elles se présentent sous l'aspect d'une authentique tumeur rénale [START_REF] Roussou | Wegener's granulomatosis presenting as a renal mass[END_REF] et nécessitent alors une démarche diagnostique rigoureusequ'elle soit clinique, biologique ou radiologique -afin de ne pas méconnaître certains diagnostics différentiels de plus mauvais pronostic. Parmi ces derniers, il faut systématiquement évoquer le carcinome à cellules rénales, qui représente près de 90 % des tumeurs rénales malignes, le lymphome (le plus souvent sous la forme d'un lymphome malin non hodgkinien B) ou les métastases rénales des cancers solides, en majorité secondaires à un carcinome broncho-pulmonaire [START_REF] Kay | Imaging of solid renal masses[END_REF]. Ces pseudotumeurs rénales miment l'aspect radiologique des tumeurs solides mais sont majoritairement constituées de tissu rénal sain associé à un contingent dont la nature varie selon la cause sous-jacente. Outre les anomalies du développement rénal telle l'hypertrophie bertinienne ou les lobulations foetales, on distingue les pseudotumeurs infectieuses (pyélonéphrite focale, abcès rénal, rein cicatriciel, pyélonéphrite xanthogranulomateuse), les pseudotumeurs inflammatoires (maladie associée aux IgG4, malakoplakie) et granulomateuses (sarcoïdose, GPA), les pseudotumeurs vasculaires (malformation artério-veineuse) et les foyers d'hématopoïèse extra-médullaire [START_REF] Bhatt | Renal pseudotumors[END_REF].

Dans la plupart des cas, la caractérisation des lésions ne s'affranchit que rarement de la nécessité d'obtenir un diagnostic histologique de certitude [START_REF] Halverson | Accuracy of determining small renal mass management with risk stratified biopsies: confirmation by final pathology[END_REF].

Légende

Références

Fig. 1 .

 1 Fig. 1. TEP-scanner au 18FDG en coupe frontale (A), sagittale (B), axiale de scanner en