Philippe-Alexandre Faure
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Keywords: Prothèse totale de hanche, Infection, instabilité, douleurs, tendinite, ilio-psoas Total Hip Arthroplasty, Infection, Dislocation, Instability, Pain, tendinopathy, ilio-psoas

L'arthroplastie totale de hanche (PTH) permet d'améliorer de manière notable la qualité de vie de plus de 150 000 patients par an en France, mais une faible proportion présente des douleurs de hanche en postopératoire dont 6 % de douleurs sévères. Les principales étiologies restent l'infection, le descellement et l'instabilité. Le diagnostic de ces douleurs nécessite un examen clinique rigoureux, des radiographies et des investigations biologiques minimales et/ou souvent une ponction articulaire. Dans un deuxième temps en cas de doute et en fonction des hypothèses diagnostiques, une tomodensitométrie, une scintigraphie osseuse ou une échographie pourront être réalisées. Dans ce travail nous détaillons les étiologies, les arguments cliniques pouvant orienter le praticien, ainsi que les prises en charges adaptées.

Conduite à tenir devant une arthroplastie totale de hanche douloureuse

Introduction

La chirurgie prothétique de hanche permet d'apporter un soulagement durable à plus de 150 000 patients par an en France. Les résultats sont dans la majorité des cas très satisfaisants, donnant à la Prothèse Totale de Hanche (PTH) le titre d'intervention du siècle [START_REF] Learmonth | The operation of the century: total hip replacement[END_REF]. Cependant 27 % des porteurs de PTH présentent des douleurs persistantes modérées postopératoires et 6 % des douleurs qualifiées de sévères [START_REF] Wylde | Persistent pain after joint replacement: prevalence, sensory qualities, and postoperative determinants[END_REF], soit en raison de la persistance des douleurs préopératoires (devant mettre en doute l'indication chirurgical initiale), soit en raison de l'apparition de nouvelles douleurs.

Les investigations cliniques et paracliniques [START_REF] Migaud | Conduite à tenir devant une prothèse totale de hanche douloureuse[END_REF][START_REF] Zambelli | Painful total hip arthroplasty[END_REF] doivent permettre d'étayer l'étiologie de ces douleurs, afin de proposer au patient une prise en charge adaptée, qu'elle soit chirurgicale ou non. Le but de cette lecture est de proposer une démarche diagnostique précise pour investiguer une PTH douloureuse et de détailler les principales causes de douleurs après PTH qui sont dominées par l'infection, l'instabilité et le descellement.

Examen Clinique

L'anamnèse et l'examen clinique doivent essayer de préciser si tout ou partie des douleurs peuvent être rattachées à l'arthroplastie. Dans la plupart des cas ces investigations cliniques permettent d'émettre des hypothèses diagnostiques et d'orienter les examens complémentaires.

Anamnèse

À l'interrogatoire on recherchera la notion d'un traumatisme depuis l'implantation, pouvant orienter vers une étiologie fracturaire. L'horaire des douleurs permet d'orienter la réflexion étiologique, des douleurs mécaniques évoquant un problème de fixation, un effet came, tandis que des douleurs d'horaire inflammatoire ou continues sont en faveur d'une infection ou d'une étiologie tumorale.

Le délai d'apparition des douleurs dans l'histoire de la prothèse est primordial. Des douleurs présentes depuis la pose pouvant être secondaires à une tendinopathie de l'iliopsoas ou une bursite péri-trochanterienne, un effet came ou une instabilité et une infection, alors que des douleurs d'apparition tardive orientent plutôt vers un descellement ou une infection secondaire ou méconnue initialement. Cette règle n'est pas absolue, puisqu'un défaut de fixation peut se traduire par des douleurs persistant depuis la mise en place. Si la symptomatologie était présente en préopératoire et n'a pas ou peu été modifiée par la pose de la PTH il faut rechercher une pathologie régionale non prothétique (radiculalgie, claudication vasculaire, bursite péritrochantérienne) ayant pu faire égarer le diagnostic initial, le mode de survenue orientant sur un de ces 3 diagnostics.

La localisation doit être précisée. Des douleurs inguinales sont en faveur d'une étiologie prothétique (fixation cupule), d'une tendinopathie ilio-psoas, d'un effet came ou d'une instabilité, des douleurs latérales peuvent être prothétiques liées à un défaut de fixation de la pièce fémoral mais aussi être dues à un syndrome douloureux latéral (tendinobursite latérale, syndrome du pyramidal) ou une fracture ou non consolidation trochantérienne. À l'inverse des douleurs postérieures fessières ou lombaires sont plus souvent secondaire a une pathologie rachidienne (très rarement d'origine prothétique) souvent rattachées à la hanche de manière erronée. Les cruralgies peuvent être d'origine fémorale (descellement de l'implant fémoral) comme rachidienne.

Il existe des étiologies différentes en fonction du type d'implant posé, qui doit être précisé par la lecture du compte rendu opératoire, document fondamental dans la prise en charge. S'il s'agit d'une couple métal-métal en grand diamètre une réaction adverse aux ions métalliques (Adverse Reaction to Metallic Debris : ARMD) doit être évoquée, nécessitant un dosage sanguins des ions métalliques (Cr, Ti et Co) alors que les couples céramique-céramique peuvent être responsables de douleurs inguinales, de fracture de céramique et de bruits anormaux [START_REF] Robbins | Evaluation of pain in patients with apparently solidly fixed total hip arthroplasty components[END_REF] et d'un taux élevé de douleurs inguinales [START_REF] Migaud | Do the Reasons for Ceramic-on-ceramic Revisions Differ From Other Bearings in Total Hip Arthroplasty?[END_REF]. L'implantation de cols modulaires peut entraîner une fracture de la modularité (Figure 1), ou une réaction aux débris de corrosion identique à celui d'un couple métal-métal en grand diamètre (ARMD) [START_REF] Shulman | Trunnionosis: the latest culprit in adverse reactions to metal debris following hip arthroplasty[END_REF]. Parfois dès le compte-rendu on retrouve des éléments en faveur d'une étiologie : 1) lésion des glutéaux et bursite trochantérienne devant une douleur persistante latérale évoque une pathologie des glutéaux et du grand trochanter pour les voies d'abord latérales. 2) importante bursite antérieure qui devant une douleur antérieure lors de la flexion contrariée évoque une irritation de l'ilio psoas qui peut être observée après tout type de voie d'abord. 3) la notion d'une fissure ou fracture peropératoire. 4) une instabilité évoquée en peropératoire amenant ayant amené le chirurgien à modifier le type d'arthroplastie (augmentation du calibre ou de la longueur du col). 5) le type de fixation notamment si elle est cimentée et que l'on ne retrouve pas les signes usuels d'une fixation cimentée satisfaisante (bouchon, ciment homogène réparti dans toutes les zones).

Les antécédents doivent être analysés, il faut tout particulièrement rechercher des arguments en faveur d'une infection chez les patients diabétiques, surtout si les suites ont été émaillées d'un hématome repris ou non, ou en cas de localisation infectieuse autre (dentaire par exemple) et se méfier des lésions secondaires chez les patients porteurs de néoplasie.

Examen Physique

L'observation de la marche peut mettre en évidence une boiterie de Trendelenburg, une insuffisance des muscles fessiers. La cicatrice doit être examinée, à la recherche de signes inflammatoires ou d'une fistule.

L'abolition des pouls peut témoigner d'une pathologie vasculaire avec une symptomatologie comprenant douleurs à la marche d'horaire mécanique, pouvant mimer une faillite mécanique prothétique. Les examens neurologique et rachidien peuvent orienter le diagnostic pour les lombalgies et sciatalgies, notamment sur canal lombaire rétréci, qui coexistent souvent avec une coxarthrose mais dont l'implication est difficile à déterminer conduisant souvent au bloc test (voir plus bas).

On notera une inégalité de longueur des membres inférieurs, favorisée par une chirurgie de reprise ou sur une hanche dysplasique. Un allongement excessif de plus de 5 à 10 mm (jusqu'à 27 % des malades) peut par luimême être responsable de douleurs surtout s'il s'accompagne d'un excès de latéralisation entraînant des douleurs latérales péri-trochantériennes et une marche en rotation anormale le plus souvent pied en rotation médiale. Une autre anomalie de rotation est évocatrice, surtout si celle-ci a évolué depuis la pose, est l'apparition d'une rotation latérale excessive (évoquant un descellement d'un pivot qui se rétroverse).

La reproduction de la symptomatologie en Flexion-Adduction-Rotation Interne est très évocatrice d'une origine prothétique. Les douleurs à la palpation du grand trochanter et en contraction contrariée du grand glutéal a contrario orientent vers un syndrome douloureux trochantérien et des douleurs inguinales en flexion contrariée de hanche vers une pathologie ilio-psoas.

Comment rattacher formellement les douleurs à la hanche ?

L'objectif est de séparer les douleurs prothétiques (articulaires) ou non-prothétiques (abarticulaires et/ou rachidiennes ou radiculaires), en sachant que les deux peuvent être associées. L'interrogatoire et l'examen clinique permettent dans un premier temps de s'orienter, et la confirmation viendra de l'anesthésie intraarticulaire par 5 à 10 ml de Lidocaïne 1 à 2 % qui doit faire disparaître toute symptomatologie en cas d'origine articulaire [START_REF] Crawford | Intra-articular local anaesthesia for pain after hip arthroplasty[END_REF]. Ce geste est réalisé en salle opératoire ou en radiologie en conditions d'asepsie stricte (masque, gants stériles, badigeon, champ stérile) avec une sédation rapide (immédiat à 10 minutes) en cas de pathologie intra-articulaire et pouvant être retardée (10-15 minutes) en cas de conflit cupule-tendon iliopsoas puisque l'anesthésiant doit diffuser à la bourse iliopsoas. Ce « bloc-test » permet d'orienter fortement le clinicien quant à l'origine articulaire des douleurs, il fait suite au cours du même geste de ponction à une aspiration du liquide articulaire qui est mis en culture de manière systématique.

Étiologies 4.1 Articulaires

Descellement

Le descellement est responsable de 45 % des reprises [START_REF] Forster-Horvath | The painful primary hip replacement -review of the literature[END_REF] de PTH. Les douleurs sont d'horaire mécanique, survenant surtout lors des activités physiques, et sont d'apparition secondaire dans l'histoire prothétique. La radiographie est l'examen diagnostique de premier intention pouvant être complétée par la tomodensitométrie, voir le SPECT/CT [START_REF] Dobrindt | Hybrid SPECT/CT for the assessment of a painful hip after uncemented total hip arthroplasty[END_REF] si le diagnostic radiologique n'est pas formel.

Pour les prothèses non cimentées (Figure 2a) la non-fixation ou perte de fixation est suspectée sur les éléments suivants [START_REF] Hargunani | Imaging of the Painful Hip Arthroplasty[END_REF] :

•

Instabilité

Il existe deux types d'instabilité sur prothèse. L'instabilité responsable de luxations avérées, avec une présentation clinique aigue, dont le diagnostic ne pose pas de difficulté (Figure 3a), nécessitant réduction en urgence, et la micro-instabilité responsable d'épisodes de subluxation (Figure 3b) [START_REF] Marchetti | Component impingement in total hip arthroplasty: frequency and risk factors. A continuous retrieval analysis series of 416 cup[END_REF]. Ces épisodes de subluxation entraînent une usure précoce des implants et un relargage d'ions métallique (sur les couples métal-métal) et de débris de polyéthylène (sur les couples dur-mou) et des douleurs plus moins expliquées avec sensation d'accrochage (sur les couples céramique-céramique) (Figure 3b) [START_REF] Migaud | Do the Reasons for Ceramic-on-ceramic Revisions Differ From Other Bearings in Total Hip Arthroplasty?[END_REF]. Le diagnostic peut être difficile à établir et repose sur un ensemble d'arguments. Les douleurs apparaissent lors d'activités ou mouvements précis, avec une sensation d'instabilité subjective (piston, déboîtement, accrochage sur les couples dur-dur), on cherchera un piston à l'examen clinique, un effet came (arrêt dur en rotation externe), et une appréhension reconnue par le malade en Flexion-Adduction-Rotation Interne (FAdIR) ou en Extension-Rotation Externe. La radiographie peut montrer des anomalies de pose (Pièce acétabulaire verticale, défaut de latéralisation) (Figure 3b) mais c'est surtout la tomodensitométrie qui permet de mesurer avec précision la position des implants et peut parfois mettre en évidence un effet came (Figure 4).

À part, l'avènement des cupules à double-mobilité a créé une entité à part entière dans les épisodes de luxation avérée dite de luxation intra-prothétique, qui a lieu au sein de la petite articulation, créant un contact direct entre la tête et le métal-back sans interposition de polyéthylène. La symptomatologie peut être moins bruyante que la luxation aiguë 'classique' mais le diagnostic est fait aisément à la radiographie (Figure 3c). Sa survenue nécessite une réintervention et un changement de polyéthylène de la double mobilité.

Faillite de Matériel

Il s'agit d'une complication rare, qui peut survenir sur toute partie de l'implant. La présentation est typiquement aiguée avec une douleur brutale. La confirmation est radiologique. Un bris du col prothétique peut survenir soit sur une zone de gravure laser (zone du col ou parfois le nom du laboratoire ou la taille de l'implant sont gravés au laser), soit sur une zone de conflit répété. Une fracture de l'implant fémoral intramédullaire est témoin du descellement de celui-ci. Les implants céramiques peuvent casser (Figure 5), responsables de libération intra-articulaire de corps étrangers avec une présentation parfois plus frustre (bruits anormaux, sensation de blocage) et la radiographie peut être mis à défaut, nécessitant donc un scanner non injecté.

Fractures péri-prothétiques

Avec le vieillissement de la population la fréquence des fractures autour des prothèses est en augmentation avec un diagnostic qui est aisé dans l'immense majorité des cas, les patients se présentant pour une douleur aiguë, brutal en contexte traumatique. Le diagnostic radiologique (Figure 6) est parfois aidé du scanner pour rechercher un descellement associé qui modifie le geste chirurgical réalisé. La prévention des récidives, lors de leur résection, se fait à l'aide soit de radiothérapie locale et/ou par AINS.

Leur prévention primaire est basée sur le choix de la voie d'abord (les voies antéro-latérales étant plus pourvoyeuses) et chez les patients à risque (antécédents personnels d'ossifications hétérotopiques sur la même hanche ou sur une autre hanche surtout sur des sujets de sexe masculin) par de la radiothérapie (5 à 7

Grays) préopératoire, un lavage pulsé abondant et des AINS.

Les AINS sont prescrits en post-opératoire immédiat. Il n'y a pas de différence d'efficacité entre les AINS et les inhibiteurs de la COX-2, et aucun AINS a montré sa supériorité [START_REF] Joice | Non-steroidal anti-inflammatory drugs for heterotopic ossification prophylaxis after total hip arthroplasty: a systematic review and meta-analysis[END_REF]. Les durées de traitement sont variables entre les équipes. Les auteurs utilisent préférentiellement du celecoxib 100mg par jour pendant 10 jours.

Hématomes et Tumeurs

Un effet de masse peut être responsable de douleurs dans le cadre des hématomes et tumeurs. Les hématomes sont responsables de douleurs aiguës ou rapidement progressives et peuvent être responsables d'un déficit neurologique par compression tronculaire (classique déficit du nerf fémoral dans les hématomes rétropéritonéaux, le plus souvent en cas de traitement anticoagulant, et donc le diagnostic est souvent méconnu). L'histoire retrouve une coagulopathie ou traitement anticoagulant, sans qu'un traumatisme soit nécessaire. Le bilan paraclinique nécessite un scanner afin de préciser la localisation de la collection.

Quant aux tumeurs la symptomatologie est plus lente à s'installer avec des signes en fonction de la localisation de la tumeur. Celles-ci peuvent être malignes primaires [START_REF] Terrando | Angiosarcoma around total hip arthroplasty: case series and review of the literature[END_REF] mais sont plus fréquemment secondaires, réalisant des lésions ostéolytiques pouvant se confondre avec une ostéolyse sur débris d'usure. Le bilan nécessite TDM voir IRM avec des séquences a diminution des artefacts, et éventuellement une biopsie réalisée par une équipe expérimentée en chirurgie tumorale osseuse.

Causes à Distance

Causes neurologiques

Après la pose d'une PTH il peut exister une compression tronculaire soit directement après la pose (par fragment de ciment, vis, écarteur mal placé) soit à distance secondaire à une réaction locale aux débris d'usure, ou des ossifications hétérotopiques. Le nerf sciatique est le principal concerné mais cela peut survenir sur le nerf pudendal, fémoral [START_REF] Fokter | Case report: femoral neuropathy secondary to total hip arthroplasty wear debris[END_REF] ou obturateur [START_REF] Mahadevan | Cement extrusion during hip arthroplasty causing pain and obturator nerve impingement[END_REF]. Le diagnostic étiologique est radiographique et, si besoin, complété par le TDM. Le traitement est étiologique.

Dans les suites des abords antérieurs de hanche peut survenir une neurapraxie du nerf cutané latéral de cuisse (la fréquence pouvant atteindre 18 %) [START_REF] Goulding | Incidence of lateral femoral cutaneous nerve neuropraxia after anterior approach hip arthroplasty[END_REF] avec une symptomatologie typique associant dysesthésies sur une bande latérale de la cuisse avec zone gâchette. autres, une ostéolyse, des ossifications hétérotopiques, une usure du polyéthylène et de juger en première approche de l'orientation de la cupule.

Examens Complémentaires

Bilan Sanguin

La réalisation d'une NFS -CRP sera réalisée afin de ne pas méconnaître un processus infectieux aigu, même si le syndrome inflammatoire biologique peut être absent dans les infections chroniques à bas bruit (près de 15 à 20 % des infections chroniques) [START_REF] Parvizi | The 2018 Definition of Periprosthetic Hip and Knee Infection: An Evidence-Based and Validated Criteria[END_REF]. En cas de prothèse métal-métal on y associe un dosage sérique du chrome cobalt, un taux de Cobalt < 3µg/L témoignant d'un fonctionnement normal de l'implant [START_REF] Delaunay | Metal-on-metal bearings total hip arthroplasty: the cobalt and chromium ions release concern[END_REF].

Ponction articulaire

La ponction articulaire a deux objectifs :

1) Réaliser des prélèvements à but bactériologique. La bactériologie doit être ensemencée de préférence sur milieu spécifique (Rosenow [START_REF] Senneville | O1156 the efficiency of the rosenow's broth to improve the diagnosis of infected hip and knee arthroplasties[END_REF]) mais peut l'être sur flacon d'hémocultures standards. Elle peut être sensibilisée par un test à l'alpha-défensine sur liquide articulaire [START_REF] Parvizi | The 2018 Definition of Periprosthetic Hip and Knee Infection: An Evidence-Based and Validated Criteria[END_REF], ou avec une bandelette urinaire pour mesure de leucocyte estérase [START_REF] Parvizi | The 2018 Definition of Periprosthetic Hip and Knee Infection: An Evidence-Based and Validated Criteria[END_REF] qui ont l'avantage d'être rapides (tableau 1) [START_REF] Parvizi | The 2018 Definition of Periprosthetic Hip and Knee Infection: An Evidence-Based and Validated Criteria[END_REF]. Le test à l'alpha-défensine outre une VPN > 97 % peut aussi être utilisé en cas de prise concomitante d'antibiotique, mais ne permet pas de connaître le germe, et est faussement positive en cas de métallose [START_REF] De | Diagnostic accuracy of the alpha defensin lateral flow device (Synovasure) for periprosthetic infections in microbiologically complex situations: A study of 42 cases in a French referral centre[END_REF]. De même le leucocyte estérase est mis à défaut en cas d'hémarthrose responsable de faux positifs.

2) Elle permet de savoir si les douleurs sont articulaires ou abarticulaires en réalisant un bloc test anesthésique intra-articulaire. A noter le bloc test doit être réalisé après les prélèvements afin de ne pas les négativer.

5.2 Seconde intention (selon l'orientation clinique) Pus intra-opératoire en l'absence de suspicion de réaction aux débris métalliques (ARMD)

Légendes des figures

  Management of painful total hip arthroplastyPhilippe-Alexandre Faure a,b,* , Sophie Putman a,b , Julien Girard a,b , Henri Migaud a,b a Département Universitaire de Chirurgie Orthopédique et de Traumatologie, Univ Lille Nord de France, 59000 Lille, France b Service d'Orthopédie, Hôpital Salengro, CHRU de Lille, Place de Verdun, 59037 Lille

•

  Apparition d'une zone d'ostéolyse > 2 mm circonscrite par une zone d'ostéocondensation•Absence de contact direct avec les zones habitables de la prothèse•Hypertrophie des corticales en regard de la partie distale de la prothèse • Résorption du Calcar (ou Eperon de Merkel) • Enfoncement (Augmentation de la distance entre le grand trochanter et l'épaulement latéral de la prothèse) > 2 mm Les signes formels de descellement d'un implant sont : • La mobilisation de la pièce sur des radiographies successives (> 5 mm d'enfoncement, > 5° de rotation) Une fracture du manteau de ciment • Une ostéolyse sur 50 à 100 % de la surface prothétique (Figure 2b) • Un liseré de plus de 2 mm évolutif sur les radiographies successives 4.1.2 L'infection L'infection est le diagnostic à éliminer devant une PTH douloureuse, la symptomatologie pouvant être précoce (<1 mois), retardée (1-12 mois) ou tardive (>12 mois) par rapport à la pose de l'implant. L'infection est dite aiguë si le début des symptômes est inférieur à 1 mois, sinon elle est chronique. La présence d'une fistule, de signes inflammatoires locaux permet quasiment de poser le diagnostic. En revanche une histoire clinique concordante (écoulement cicatriciel, retard à la cicatrisation) sont seulement en faveur. Mais la clinique peut être bien plus frustre et se limiter à une articulation douloureuse sans signe radiologique ou clinique. La CRP et la VS peuvent être mise en défaut et sont peu spécifiques en postopératoire précoce (la CRP se normalisant en 3 semaines à 5 semaines) [12] (Tableau 1). La radiographie peut montrer des géodes, une ostéolyse, une périostite, plus spécifique est la fistule transcorticale. La scintigraphie aux leucocytes marqués à l'indium111 dispose d'une VPP importante pour le diagnostic d'infection mais elle est parfois prise en défaut. La TEP-TDM peux sensibiliser le diagnostic microbiologique en orientant les prélèvements [13]. Le diagnostic est considéré comme certain si les critères MSIS (Muskuloskeletal Infection Society) 2018 sont remplis (Tableau 1) [12]. Le traitement de l'infection du matériel passe toujours par une prise en charge conjointe médico-chirurgicale, de préférence en ayant pris l'avis ou au sein d'un CRIOAC (Centre de Référence pour le traitement des Infections Ostéo Articulaires Complexes) comprenant lavage-débridement ou dépose d'arthroplastie, associée à une antibiothérapie large spectre secondairement adaptée et prolongée 2 à 3 mois.

4. 3 . 2

 32 Syndrome Douloureux Régional Complexe type 1 Constituant un diagnostic d'élimination, et beaucoup plus rare qu'à l'épaule ou au genou, le SDRC peut néanmoins exister en postopératoire d'une PTH [31]. Les douleurs sont d'horaire mixte et surviennent immédiatement ou dans les semaines qui suivent l'arthroplastie. L'examen clinique est peu contributif, les mobilités passives restant préservées et les signes inflammatoires classiques de SDRC sont absents. Les radiographies restent normales et le diagnostic repose sur la scintigraphie au TC99m et l'élimination des autres diagnostics.

5. 1

 1 Première intention 5.1.1 Radiographies Tout patient présentant une PTH douloureuse doit bénéficier d'une radiographie de bassin de face ainsi qu'un profil de Dunn (recherchant les signes d'un effet came [Figure 4a] et une ostéolyse rétro-acétabulaire) et/ou Lequesne (recherchant un défaut de couverture et d'orientation) et/ou profil chirurgical (recherchant une fracture péri-prothétique). Celle-ci permet dans le cadre de douleurs post traumatiques de rechercher une fracture ou luxation, et dans le cadre de douleurs chroniques non traumatiques de mettre en évidence, entre

Financement:

  Aucun pour ce travail Conflits d'intérêts : Aucun des auteurs ne déclare de conflit en relation avec ce travail. En dehors de ce travail, Henri Migaud déclare être rédacteur associé pour Orthopaedics & Traumatology : Surgery & Research, être consultant éducation et recherche pour Zimmer-Biomet, Corin, MSD et SERF. En dehors de ce travail Sophie Putman déclare être consultant éducation et recherche pour Corin. En dehors de ce travail Julien Girard déclare être consultant pour Smith et Nephew et Microport.

Figure 1 :

 1 Figure 1 : Fracture du col modulaire.

Figure 2 :Figure 3 :Figure 4 :Figure 5 :Figure 6 :Figure 7 :Figure 8 :Figure 9 :

 23456789 Figure 2 : Descellement d'un implant non cimenté (a), avec ostéolyse à l'épaulement de la tige fémorale (flèche blanche), hypertrophie corticale réactionnelle (flèche noire) et référence de mesure pour l'enfoncement (double flèche noir) par rapport aux radiographies précédentes (b). Descellement d'un implant cimenté, avec ostéolyse autour du manteau de ciment

  est insidieuse, progressive, inguinale le plus souvent mais parfois péritrochantérienne ou fessière. Les radiographies peuvent montrer une ostéolyse mais peuvent aussi être normales. L'examen clé est l'échographie, réalisée par un examinateur habitué, qui pourra confirmer l'existence de la pseudo-tumeur (épaississement de la capsule articulaire au-delà de 7 mm, épanchement articulaire majeur, lésions parties molles…). L'IRM peut aussi aider au diagnostic sous réserve de disposer de séquences dédiées et d'un logiciel d'atténuation des artefacts métalliques (MARS).L'ALVAL (Aseptic Lymphocytic Vascularitis Associated Lesion)[START_REF] Konala | An unusual case of persistent groin pain after total hip arthroplasty: a case report[END_REF] est une forme d'ALTR spécifique aux implants métal-métal avec une histologie particulière[START_REF] Watters | Aseptic lymphocyte-dominated vasculitis-associated lesion: a clinicopathologic review of an underrecognized cause of prosthetic failure[END_REF], d'hypersensibilité de type IV, qu'il convient de rechercher l'existence par échographie de dépistage régulière chez les patients porteurs de PTH métal-métal en grand diamètre (calibre > 32 mm) ou en cas de modularité (col modulaire). À noter que les prothèses métalmétal en grand calibre sont très exposées à ce risque du fait du nombre élevé d'interface, tandis que le resurfaçage n'ayant pas de modularité y est très rarement exposé.Aucun test diagnostique, qu'il soit cutané ou sérique, n'est fiable pour le diagnostic d'allergie. Les réactions cutanées eczématiformes locales sont un argument en faveur, de même qu'une allergie cutanée aux composants de la prothèse mais n'ont rien de formel (17 % de la population présente des phénomènes allergiques cutanés aux métaux soit très au-delà de la proportion d'allergie identifiée sur les PTH). Les tests d'activation lymphoblastique sont en faveur mais ne sont pas pathognomoniques[START_REF] Lohmann | Allergies in orthopaedic and trauma surgery[END_REF]. Le Pet-Scan peut être en faveur, tout comme une histologie de la synoviale de la hanche. C'est parfois le changement qui donnera la -céramique), éliminant toute présence d'acier inoxydable ou de Cr-Co. Ce diagnostic est actuellement probablement surévalué comme cela avait été le cas à la fin des années 80 avec une supposée « allergie au ciment » qui était en fait une réaction précoce et parfois très intense aux débris[START_REF] Brooker | Ectopic ossification following total hip replacement. Incidence and a method of classification[END_REF] sont rarement douloureuses, mais peuvent l'être dans 2 cas : soit en postopératoire précoce lors de leur formation, avec dans ce cas une radiographie souvent mise en défaut, soit à distance lors que celles-ci sont responsables de phénomènes inflammatoires locaux ou d'un conflit mécanique.En postopératoire précoce le diagnostic passe par la scintigraphie, à distance la radiographie seule suffit. Il faut impérativement éliminer les autres étiologies fréquentes notamment infectieuses avant d'incriminer les ossifications. Le traitement consiste en l'exérèse chirurgicale des ossifications symptomatiques.

	bien conduit jusque 6 mois nous proposons une prise en charge chirurgicale adaptée à l'étiologie Les ossifications hétérotopiques
	(bursectomie, réinsertion tendineuse, changement de prothèse trop latéralisée)
	d'usure [19]. 4.2.2 Tendinopathie Ilio-Psoas
	L'irritation de la partie distale ilio-psoas est favorisée par un débord antérieur de la cupule (en fait
	4.2 Causes Abarticulaires s'accompagnant et correspondant le plus souvent à une bursite rétro-iliaque), mais les symptômes peuvent
	survenir en l'absence de tout débord. Les patients se présentent avec des douleurs antérieures, inguinales,
	4.2.1 Syndrome douloureux trochantérique
	souvent depuis la mise en place de la prothèse, déclenchées par la flexion active (montée des escaliers,
	Il existe plusieurs causes aux douleurs latérales de hanche qui rentrent dans le cadre du syndrome douloureux
	montée descente d'un lit ou d'un véhicule automobile, lever de jambe tendue en décubitus dorsal) [22,23]. On
	du grand trochanter (GTPS : Greater Trochanter Pain Syndrome) comprenant la classique bursite
	•	Pas de descellement
	•	Prothèse bien orientée
	Le traitement doit d'abord être médical et peut passer par une kinésithérapie associant étirements et
	massages transverses profonds (leur efficacité n'est pas à ce jour démontrée) et surtout par une infiltration
	facilement identifiée.
	évoquée plus haut dans la bourse rétro-iliaque. En cas d'échec du traitement médical bien conduit on peut
	L'examen de référence est l'IRM mais en raison des artefacts liés aux implants nous préférons l'échographie
	proposer une prise en charge chirurgicale avec soit ténotomie du tendon ilio-psoas (éventuellement sous
	réalisée par un examinateur expérimenté en ostéo-articulaire. Celle-ci permet le diagnostic étiologique et peut
	arthroscopie) ou une plastie d'épaississement capsulaire [24], soit changement de la pièce acétabulaire. Ce
	guider une ponction anesthésique diagnostique ou une infiltration loco dolenti.
	dernier est préféré si une malposition nette de la cupule est identifiée
	Le traitement passe par de la physiothérapie, des ondes de chocs et éventuellement des infiltrations PRP
	plutôt que cortisonées sauf en cas de bursite sans lésion tendineuse. En cas d'échec du traitement médical
	4.2.3	Ossifications Hétérotopiques

4.1.6

ALTR/ALVAL/Pseudo-tumeurs L'ALTR

[START_REF] Jacobs | Corrosion at the Head-Neck Junction: Why Is This Happening Now?[END_REF]

(Adverse Local Tissue Reaction) peut survenir avec tout implant, secondaire a une réaction macrophagique aux débris (métal, polyéthylène, céramique). Il s'agit d'une pseudo-tumeur (Figure

7

) dont la symptomatologie douloureuse 4.1.7 Allergie Le diagnostic d'allergie à composant prothétique est un diagnostic d'élimination qui est finalement rarement posé. Cela nécessite un faisceau d'arguments : • Une prothèse qui n'a jamais été « bien », avec souvent après un petit intervalle libre • Pas d'infection malgré des investigations poussées et répétées clé du diagnostic : découverte d'une autre cause (qui peut d'ailleurs être associée) et guérison en ayant pris soin d'utiliser une prothèse de reprise « hypoallergique » (sans ciment en alliage de titane à couple céramique-polyéthylène ou céramiquetrochantérique mais aussi les tendinopathies du moyen et du petit glutéal, ainsi que la coxa saltans latérale (hanche à ressaut) [20]. La « bursite trochantérique » est parfois retrouvée sur les examens d'imagerie chez les patients porteurs de douleurs latérales de hanche, mais on retrouve plus facilement des lésions tendineuses ou un épaississement de la bandelette ilio-tibiale. Une voie d'abord latérale est souvent incriminée mais ce syndrome peut être observé après toutes les voies d'abord. Les douleurs sont latéro-trochantériques, reproduites à la palpation et parfois, à la contraction contrariée du moyen glutéal. Une boiterie de Trendelenburg est plutôt en faveur d'une atteinte tendineuse de même que la manoeuvre décrite par Lequesne (abduction de hanche contrariée en décubitus latéral) est en faveur d'une atteinte du petit glutéal [21] . La coxa saltans latérale se différencie aisément cliniquement par l'existence d'un ressaut perceptible au passage d'extension en flexion, correspondant au passage de la bandelette ilio-tibiale de derrière à devant le grand trochanter, elle est parfois responsable de douleurs vives déclenchées par le ressaut mais elle est retrouve souvent un déficit de force de flexion de hanche, douloureux en contraction contrariée, sans signe en faveur d'un autre diagnostic. L'horaire est mécanique mais les douleurs peuvent aussi être présentes aussi la nuit au mouvement. Le TDM permet de rechercher un débord acétabulaire (Figure 8) et de le mesurer ainsi que l'orientation des implants (une cupule peu antéversée et surtout très inclinée (verticale) est en faveur du diagnostic s'accompagnant le plus souvent alors d'un débord). Lors de cette TDM diagnostique, ou sous contrôle échographique avec un opérateur entraîné, on peut faire une infiltration cortisonée de la bourse iliopectinée, associé à un bloc test à la Lidocaïne afin de confirmer le diagnostic. En pratique nous réalisons souvent une ponction au préalable de la hanche pour éliminer une infection (lors de cette ponction après prélèvement de liquide synovial, l'injection de Lidocaïne si elle entraîne un soulagement différé de quelques minutes de la douleur à la flexion de hanche en décubitus dorsale est un élément en faveur, correspondant à la diffusion secondaire du produit dans la bourse rétro-iliaque).

  Tc99m peut être utile en cas de suspicion de descellement puisque celui-ci fixera spécifiquement sur les zones de descellement, surtout en couplant scintigraphie et scanner. Il peut aussi montrer des ossifications hétérotopiques actifs, ou conforter une suspicion de SDRC1. La scintigraphie au Leucocytes marqués peut être utile en cas de suspicion d'infection malgré une ou plusieurs ponctions négatives afin de conforter le diagnostic. Mais son indication s'est dans cette situation réduite du fait de la . Le scanner permettra de connaître la version des implants, rechercher un conflit avec du matériel, une ostéolyse et des signes de descellement infra-radiologique. En cas d'implant métal-métal l'échographie est primordiale pour le diagnostic d'ALVAL. Dans un deuxième temps on pourra proposer la réalisation d'une scintigraphie Tc99m, et en dernière intention une arthroscopie diagnostic. La démarche diagnostique devant une douleur sur PTH doit être rigoureuse et adapté au malade. Elle passe par une dichotomie douleur articulaire ou abarticulaire dont la distinction peut être faite par un bloc-test articulaire. L'infection est une hantise de tout chirurgien orthopédiste qu'il convient de rechercher systémiquement pour ne pas méconnaître ce diagnostic grave, les autres diagnostics principaux étant le descellement et l'instabilité. L'étiologie est retrouvée dans la majorité des cas après un bilan clinique et

	La scintigraphie au VPN élevée du test à l'alpha-défensine sur liquide articulaire [34]. 6. Conclusion
	5.1.3. Échographie
	L'échographie est principalement utilisée dans le suivi des prothèses métal-métal pour dépister un ALVAL,
	mais aussi dans les pathologies abarticulaires notamment le syndrome douloureux trochantérique, afin de
	confirmer le diagnostic étiologique et à but thérapeutique infiltratif. Pour certaines équipes entraînées elle est
	l'examen de référence pour le diagnostic et le traitement du conflit ilio-psoas cupule en permettant un
	examen dynamique et en guidant les infiltrations
	5.1.4. Arthroscopie
	5.2.1. Tomodensitométrie
	Le Scanner non injecté permet de réaliser des mesures de version des implants, de rechercher une collection
	péri-prothétique, de réaliser le bilan d'éventuelles zones d'ostéolyse en préopératoire.
	Il est indiqué principalement en cas d'ostéolyse surtout acétabulaire, de suspicion d'hématome ou tumeur, de
	tendinopathie ilio-psoas (à la recherche d'un débord) ou de suspicion de défaut de version des implants.
	5.1.2. Scintigraphie

L'arthroscopie n'est pas un examen complémentaire en soi mais peut être utilisée en dernière intention à but diagnostic et thérapeutique en cas de PTH douloureux inexpliqué avec une demande importante du patient

[START_REF] Mccarthy | The role of arthroscopy in evaluation of painful hip arthroplasty[END_REF][START_REF] Filanti | The role of arthroscopy in the treatment of groin pain after total hip arthroplasty: our experience[END_REF]

. Elle permet dans de rares cas d'identifier des causes rares et non identifiables sur les autres investigations : fracture d'un rebord d'insert en céramique, mobilité d'un insert dans le métal back. Elle permet en outre de faire des biopsies synoviales qui peuvent étayer le diagnostic d'infection ou d'allergie. abarticulaireparaclinique orienté. Il est préférable de ne pas reprendre chirurgicalement un malade tant que l'étiologie n'est pas connue, les résultats étant souvent décevants.

Prise en charge en pratique (Figure9)La prise en charge débutera par un examen clinique détaillé, associée à des radiographies et un bilan sanguin inflammatoire (et dosage sérique de chrome-cobalt en cas de prothèse métal-métal). À la fin de ce bilan deux cas de figure se présentent : 1) soit le diagnostic est établi (ou fortement suspecté) et il convient de le prendre en charge de manière spécifique, 2) soit il existe un doute diagnostic ou l'association de plusieurs causes.En cas de doute nous proposons de réaliser une ponction-bloc test intra-articulaire afin de ne pas méconnaître une étiologie infectieuse dont il faut toujours se méfier, et pour différencier une cause articulaire d'une cause


Jérémy Maillet

Henri Lellouche

Dr Jeremy Maillet
email: jeremy.maillet@aphp.fr

Place des gestes intra articulaires dans la coxarthrose ? Is intra-articular injection usefull in treating osteoarthritis of the hip joint?

Keywords: Arthrose, coxarthrose, infiltration, corticoïdes, acide hyaluronique, Osteoarthritis, Hip osteoarthritis, injection, corticoids, hyaluronic acid

La coxarthrose est responsable de douleurs et de raideur articulaire à l'origine d'un handicap fonctionnel important. Le seul traitement curatif à ce jour est chirurgical et consiste en la mise en place d'une prothèse totale de hanche. Néanmoins, cette option thérapeutique n'est utilisée qu'en dernier recours, après avoir épuisé les autres thérapeutiques disponibles, notamment médicales. Parmi l'arsenal thérapeutique dont dispose le clinicien, le geste intra articulaire occupe une place de choix. Plusieurs agents thérapeutiques injectables ont été évalués ; parmi ceux-ci, les plus couramment utilisés sont les corticoïdes et les acides hyaluroniques. L'infiltration intra articulaire de dérivés cortisonés apporte un bénéfice modeste sur la douleur et uniquement à court terme. La visco-supplémentation de la hanche n'a pas prouvé sa supériorité par rapport au placebo dans la coxarthrose, mais les études ayant évalué son efficacité manquent de puissance. Son intérêt pourra être rediscuté avec les résultats d'essais thérapeutiques complémentaires et mieux conçus.

I. Introduction

La coxarthrose constitue une des localisations les plus fréquentes de la maladie arthrosique, avec l'atteinte du genou et des doigts.

Sa prévalence est en constante augmentation, notamment du fait du vieillissement de la population. Elle est estimée à 17 % chez l'homme et 9 % chez la femme de plus de 60 ans [START_REF] Migliore | HyalOne® in the treatment of symptomatic hip OA -data from the ANTIAGE register: seven years of observation[END_REF].

Les douleurs et la raideur articulaire engendrées par la coxarthrose sont responsables d'un handicap fonctionnel important, la classant au 2 e rang des comorbidités en France derrière les maladies cardio-vasculaires.

À ce jour, il n'existe pas de traitement médical curatif ou permettant de ralentir la progression structurale de la maladie arthrosique. Dans ces conditions, le traitement médical vise à réduire les symptômes douloureux et l'impotence fonctionnelle, et ne permettra souvent que de différer la mise en place d'une prothèse. L'arsenal thérapeutique actuel du praticien comporte les antalgiques de palier 1, 2 et 3, les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) mais aussi les gestes locaux avec les infiltrations intra articulaires de corticoïdes ou d'acide hyaluronique.

Malheureusement les antalgiques de palier 1 sont rapidement dépassés alors que les paliers 2 et 3 s'associent souvent à des effets secondaires non négligeables (troubles digestifs, urinaires et de la vigilance) limitant leur utilisation.

Si les AINS semblent avoir une certaine efficacité, notamment en cas de poussée congestive, le recours à ces molécules doit être prudent du fait des risques inhérent à leur utilisation (complications digestives, cardio-vasculaires et rénales).

Les gestes locaux intra articulaires pourraient être une alternative intéressante aux vues de leur bonne tolérance et des effets secondaires limités. Bien que leur usage soit de pratique courante, le peu de données de la littérature concernant leur efficacité avait conduit à leur éviction des recommandations EULAR concernant la prise en charge de la coxarthrose en 2005 [START_REF] Zhang | EULAR evidence based recommendations for the management of hip osteoarthritis: report of a task force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT)[END_REF]. Qu'en est-il aujourd'hui ?

II. Injections intra articulaires de corticoïdes :

L'objectif de l'injection intra articulaire de corticoïdes est d'augmenter la concentration locale en produit et donc en principe actif notamment anti inflammatoire, tout en réduisant les effets systémiques.

A.

Efficacité :

L'efficacité de l'injection intra articulaire dans la coxarthrose a été évaluée par plusieurs études de qualité variable (tableau 1).

B. Facteurs prédictifs :

L'analyse de la littérature ne permet pas d'identifier des facteurs prédictifs de bonne réponse à l'injection de corticoïdes dans la coxarthrose.

Le critère « présence de synovite ou d'épanchement articulaire » mis en avant par Atchia [START_REF] Atchia | Efficacy of a single ultrasound-guided injection for the treatment of hip osteoarthritis[END_REF] comme prédictif de bonne réponse n'a pas été confirmé dans les études de Qvistgaard(6), Robinson [START_REF] Robinson | Clinical effectiveness and dose response of image-guided intra-articular corticosteroid injection for hip osteoarthritis[END_REF], Steer(11) et la revue de la littérature de Hirsch [START_REF] Hirsch | Intra-articular Corticosteroid Injection in Osteoarthritis of the Knee and Hip: Factors Predicting Pain Relief-A Systematic Review[END_REF].

Nous ne disposons pas de données solides sur l'efficacité de l'injection intra articulaire de corticoïdes dans les formes débutantes de coxarthrose. La majorité des études ayant été réalisées sur une population ayant une coxarthrose évoluée (>stade 3 de Kellgren et Lawrence (KL) ou en attente de pose de prothèse).

Seule l'étude rétrospective de Deshmukh [START_REF] Deshmukh | Intra-articular hip injection: does pain relief correlate with radiographic severity of osteoarthritis?[END_REF], menée sur 217 cas retrouve un taux de réponse 5,33 fois plus élevé en cas d'arthrose sévère (stades KL 3-4) comparativement à la coxarthrose débutante (stades KL 1-2). Les essais contrôlés randomisés de

B. Facteurs prédictifs :

Nous ne disposons à ce jour d'aucune étude de haut niveau de preuve permettant d'isoler des facteurs prédictifs de bonne réponse à la visco-supplémentation dans la coxarthrose.

Signalons néanmoins l'étude de Deseyne [START_REF] Deseyne | Hip Inflammation MRI Scoring System (HIMRISS) to predict response to hyaluronic acid injection in hip osteoarthritis[END_REF], menée sur 60 patients, qui suggère que les formes de coxarthrose avec oedème osseux auraient une meilleure réponse à la viscosupplémentation. Dans cette étude, la présence d'une synovite n'influençait pas la réponse.

De même, notre étude ouverte prospective menée sur 97 patients(33) laisse penser que la réponse à la visco-supplémentation dans la coxarthrose est inversement corrélée à l'importance du pincement articulaire.

L'expérience et les avis d'expert convergent pour conclure qu'il n'y a pas de place à la viscosupplémentation et que par conséquent seules les formes peu évoluées de coxarthrose pourraient répondre au traitement par infiltration.

C. Tolérance :

Au même titre que pour les infiltrations de corticoïdes, l'injection d'acide hyaluronique est très bien tolérée. Les effets secondaires observés ne sont pas plus fréquent ou sévère que lors de l'injection d'un placebo (sérum physiologique) [START_REF] Leite | Viscosupplementation for Hip Osteoarthritis: A Systematic Review and Meta-Analysis of the Efficacy on Pain and Disability, and the Occurrence of Adverse Events[END_REF].

D. Protocole d'injection :

À ce jour, aucun protocole d'injection que ce soit en terme de nombre d'injections ou de fréquence des injections n'est validé. Les trop faibles données de la littérature ne permettent pas de conclure à la supériorité d'un protocole par rapport à un autre [START_REF] Lieberman | Is Intra-Articular Hyaluronic Acid Effective in Treating Osteoarthritis of the Hip Joint?[END_REF].

Van den bekerom(35) a comparé l'efficacité de 3 acides hyaluroniques; Adant®, Synochrom® et Hylan GF-20®; dans le traitement de la coxarthrose sans pouvoir mettre en évidence une différence entre les produits. Dans son étude comparative, prospective randomisée, Clementi(37) retrouvait une efficacité similaire de l'infiltration unique avec un acide hyaluronique de haut poids moléculaire par rapport à deux infiltrations d'acide hyaluronique de poids moléculaire intermédiaire en terme de réduction de la douleur et des scores fonctionnels.

Ces données suggèrent que le recours à un acide hyaluronique de haut poids moléculaire permettrait de réduire le nombre et la fréquence des injections. Néanmoins, ces résultats devront être confirmés par des études plus puissantes et de plus haut niveau de preuve.

Contrairement aux corticoïdes, les acides hyaluroniques sont facilement altérés par les produits co-injectés lors de l'infiltration (produit de contraste, anesthésiant, voire certains corticoïdes) [START_REF] Conrozier | Steroids, lidocain and ioxaglic acid modify the viscosity of hyaluronic acid: in vitro study and clinical implications[END_REF], ce qui peut réduire leur efficacité.

Le guidage échographique semble donc être le guidage de choix pour s'affranchir du produit de contraste iodé mais également pour permettre de ponctionner un épanchement avant de réaliser l'infiltration.

IV. Conclusions :

  De même, Tikiz(36) n'a pas retrouvé de différence entre 3 injections de Synvisc® et 3 injections d'Ostenil® pour le traitement symptomatique de coxarthrose lors des évaluations à 1, 3 et 6 mois. Cependant ces 2 études ne permettaient pas de déterminer si l'utilisation d'un acide hyaluronique de haut poids moléculaire, plus résistant à la dégradation par les radicaux libres et les enzymes pro-cataboliques du liquide synovial, peut diminuer la fréquence et le nombre d'injection.

  patients souffrant de coxarthrose et en attente de pose de prothèse totale de hanche. Les 36 patients inclus étaient répartis de manière équilibrée entre chaque groupe. Il était observé une amélioration de la douleur dans tous les groupes à court terme (1 mois), sans différence entre les différentes molécules. Cet effet ne se maintenait pas audelà de 3 mois, et une aggravation était même constatée dans le groupe corticoïde. Ces résultats, de faible puissance, ont conduit les auteurs à suggérer un effet de dilution des enzymes intra articulaires plutôt qu'un effet propre des molécules dans l'amélioration des symptômes.

	Lambert(7) a comparé l'injection intra articulaire, sous contrôle scopique, de l'association
	bupivacaïne 10 mg + Hexacetonide de Triamcinolone 40 mg au mélange bupivacaïne 10 mg +
	2mL de sérum physiologique. Les 53 patients inclus étaient randomisés dans chacun des 2
	groupes, l'évaluation se faisait sur le critère WOMAC douleur à 1, 2, 3 et 6 mois. L'efficacité à
	court terme de l'injection de corticoïdes dans la coxarthrose symptomatique est de nouveau
	confirmée par cette étude, et pourrait se maintenir à 3 mois. Outre la réduction de la
	douleur, les scores fonctionnels de raideur et de force étaient également significativement
	meilleurs dans le groupe corticoïde à 2 mois. Néanmoins, les résultats encourageant de cette
	étude sont à nuancer par sa faible puissance.
	Dans son étude contrôlée, randomisée, en double aveugle, de 78 patients, Atchia(8) s'est
	intéressé à l'action d'une injection d'acétate de Méthylprednisolone (3mL soit 120 mg) sur la
	réduction du score numérique douloureux, par rapport à des injections d'acide hyaluronique
	(Durolane) ou de sérum physiologique. Les injections étaient réalisées sous contrôle
	échographique. Comme dans les études précédentes, l'injection de corticoïde est supérieure
	à celle d'acide hyaluronique ou de sérum physiologique en terme de réduction de la douleur
	avec un effet précoce qui perdure à 8 semaines.
	Des résultats similaires ont été observés par Qvistgaard(6). 100 patients avec coxarthrose, En somme, tous ces essais contrôlés randomisés, de faible puissance, concourent à dire que
	répartis en 3 groupes ont été traités soit par acide hyaluronique (Hyalgan), corticostéroïdes l'injection de corticoïdes intra articulaire a un effet vraisemblable mais modeste et limité
	(40 mg de Depomedrol) ou sérum physiologique. Les injections intra articulaires étaient
	réalisées sous contrôle échographique, à 14 jours d'intervalle et un total de 3 injections pour
	chaque patient était effectué. Le critère de jugement principal était l'EVA douleur à la
	marche. La supériorité du corticoïde par rapport au sérum physiologique n'était observée
	que jusqu'à un mois et s'effondrait à 3 mois. Cette supériorité correspondait à une
	signification clinique modérée comme en atteste l'effet taille de 0,6.

La littérature sur le sujet est relativement ancienne comme en atteste la revue de la littérature de McCabe(3) parue en 2016 et ayant analysé 5 essais randomisés contrôlés contre placebo(4-8) publiés entre 1988 et 2011. Les protocoles d'injection et les comparateurs étaient différents pour chaque essai contrôlé contre placebo rendant complexe l'interprétation des résultats, d'autant plus que le nombre de patients dans chaque étude était relativement faible (≤101).

Flanagan(9) a mené un essai contrôlé, randomisé en double aveugle comparant l'efficacité (évaluée par l'EVA douleur) de l'injection intra articulaire d'acétate de Triamcinolone 20 mg + 10mL de Bupivacaïne 0,5 % versus 10mL de Bupivacaïne 0,5 % seule versus 10mL de sérum physiologique chez des Dans son étude, Kullenberg(5) a évalué l'efficacité d'une injection intra articulaire de 80 mg d'Acetate de Triamcinolone par rapport à une injection d'un anesthésique local (Mépivacaïne 1 %). L'injection était réalisée sous contrôle scopique pour les 80 patients inclus, répartis en 2 groupes équilibrés. Le volume global était de 2mL quelle que soit la substance injectée. Une amélioration significative du niveau de douleur évaluée par l'EVA était observée dans le groupe corticoïde à 3 et 12 semaines post injection que ce soit sur la douleur au repos ou à l'activité. Comme dans l'étude de Flanagan, on observait une recrudescence des douleurs après 3 mois. dans le temps, principalement sur la douleur(3). L'efficacité maximale est obtenue à 1 semaine (réduction de 50 % de l'EVA douleur) et diminue rapidement jusqu'à 3-4 semaines. L'amélioration sur la fonction articulaire, évaluée par 4 essais est moins évidente, d'autant que les outils de mesure utilisés sont subjectifs. Le niveau de preuve d'efficacité des injections intra articulaires de corticoïdes dans la coxarthrose reste faible compte tenu du nombre limité d'essais de bonne qualité méthodologique (5) et du faible nombre de patients (346 patients au total pour 134 traités par injection de corticoïdes).

  Dans la littérature, le corticoïde le plus souvent utilisé est l'acétonide de Triamcinolone. du geste écho-guidé est au moins égale à celle sous radiographie[START_REF] Lambert | Steroid injection for osteoarthritis of the hip: A randomized, double-blind, placebocontrolled trial[END_REF] et devrait donc être privilégié du fait de son accessibilité, son faible coût et son caractère non irradiant. mois, une amélioration supérieure était observée dans le groupe acide hyaluronique, que ce soit pour la douleur ou l'index algo-fonctionnel de Lequesne. Le groupe acide hyaluronique avait de meilleurs résultats sur les scores fonctionnels mais uniquement dans le sous-groupe arthrose radiographiquement avancée.En revanche, en cas de stade arthrosique avancé (stade 3-4 de Kellgren et Lawrence), l'ensemble des experts s'accordent à dire qu'il n'y a pas de place pour la viscosupplémentation et que ces formes doivent rapidement faire discuter une prise en charge chirurgicale.

	C. Guidage :	Choix du corticoïde :
	Cette préférence pourrait s'expliquer par des résultats d'étude suggérant un effet protecteur de cette molécule sur la fibrillation du cartilage et la formation d'ostéophyte(15). Cependant, ces données in vivo n'ont jamais été confirmées chez l'homme et doivent donc Une attention toute particulière doit être apportée au risque de complication septique. Il pourrait exister un sur-risque immédiat, lié à la localisation du point de ponction dans le pli de l'aine, sujet à la macération. Certains experts recommandent une voie d'abord latérale pour diminuer ce risque infectieux. En dehors des études contrôlées randomisées déjà citées qui comportaient un bras avec injection d'acide hyaluronique en plus du bras corticoïde et du placebo, nous ne disposons à ce jour que d'un essai multicentrique, randomisé, contrôlé contre placebo(27). Une méta-analyse récente(30) reprenant les résultats de 8 essais contrôlés randomisés ayant comparé l'efficacité de l'acide hyaluronique à divers produits injectables (PRP, L'efficacité III. Injections intra articulaire d'acide hyaluronique : Dans cette étude menée par Richette, 85 patients ayant une coxarthrose ont été inclus et placebo, corticoïdes et anesthésique local) ne recommande pas l'utilisation de la visco-
	être interprétées avec beaucoup de précautions. De plus, il convient de réaliser ce geste dans une salle dédiée à la rhumatologie randomisés dans 2 bras. Les patients recevaient soit une injection intra articulaire d'acide supplémentation dans la coxarthrose. En effet, les résultats groupés des études menées sur
	interventionnelle(17). Une alerte a été lancée concernant le risque d'infection de prothèse hyaluronique (Adant®) soit une injection de sérum physiologique (placebo). Les infiltrations 807 patients ne démontrent pas de supériorité de l'acide hyaluronique par rapport au
	placebo à 3 mois SMD = -0,6 IC95 (-0,38 à 0,25 ; p= 0,69).
	E. A.	Protocole d'injection : Efficacité :
	Dans le travail de Qvistgaard(6), le pourcentage de répondeurs à 3 injections intra
	Aucune étude n'a comparé différents schémas d'injection, notamment en ce qui concerne Plusieurs essais ouverts contrôlés suggèrent un effet prometteur de l'injection d'acide articulaires d'acide hyaluronique (Hyalgan®) à 1 mois (53 %) n'était pas statistiquement grande puissance et de haut niveau de preuve pour pouvoir conclure, 2 d'entre eux, ayant
	leurs nombres et leurs fréquences. Néanmoins, il est globalement acquis qu'il ne faut pas hyaluronique en intra articulaire dans le traitement de la coxarthrose(24,25) (tableau 2). différent de ceux ayant reçu une injection de sérum physiologique (44 %), avec un effet taille une grande expérience des infiltrations, valident cette indication. Ainsi, ces 2 experts
	dépasser le nombre de 3 infiltrations par an pour une même articulation, même si ceci n'est Ces données encourageantes sont également partagées par Migliore(26) qui a réalisé un de 0,4 IC 95 % (-0,1, 0,9). opposent aux résultats négatifs, un protocole d'injection (nombre d'injections, volume
	basé sur aucune preuve ou étude scientifique. injecté) ou encore une sélection de patients inadéquat.

Lambert, Qvistgaard et Robinson ne montraient pas d'influence du stade radiologique sur la réponse à l'injection de corticoïdes.

L'influence de l'intensité de la douleur à baseline a également été évaluée dans l'osteoarthritis trial bank

[START_REF] Van Middelkoop | The OA Trial Bank: meta-analysis of individual patient data from knee and hip osteoarthritis trials show that patients with severe pain exhibit greater benefit from intra-articular glucocorticoids[END_REF]

et suggère un effet antalgique supérieur chez les patients douloureux, à court terme uniquement.

L'acétonide de Triamcinolone est également le corticostéroïde injectable le moins soluble, ce qui lui confère une durée d'action prolongée, mais qui expose à des calcifications secondaires plus fréquentes pouvant elles-mêmes être responsables de crises microcristallines.

D.

Tolérance :

La tolérance de l'injection intra articulaire de corticoïde est bonne. Il n'a pas été rapporté d'effet secondaire grave dans les études.

Néanmoins, l'injection n'est pas dénuée de risque, et quel que soit le site injecté, il convient de rappeler au patient les effets secondaires liés aux corticoïdes. Une décompensation diabétique pourra être observée pendant les 2 semaines qui suivent l'infiltration. L'effet minéralocorticoïde de l'agent injecté pourra occasionner une poussée tensionnelle, un flush, un érythème facial voire des céphalées.

Une étude récente de Hess

[START_REF] Hess | Association of rapidly destructive osteoarthritis of the hip with intra-articular steroid injections[END_REF]

, alertait sur la toxicité des corticoïdes injectables sur le cartilage avec un taux de 23 % de coxarthroses destructrices rapides post injections. Ce taux est beaucoup plus élevé que dans la littérature et est à nuancer du fait de biais (étude monocentrique notamment) et de son faible niveau de preuve (étude rétrospective de faibe effectif).

de hanche lorsque la pose est effectuée dans les 3 mois suivant un geste intra articulaire

[START_REF] Wang | The Timing of Hip Arthroscopy After Intra-articular Hip Injection Affects Postoperative Infection Risk[END_REF][START_REF] Schairer | Preoperative Hip Injections Increase the Rate of Periprosthetic Infection After Total Hip Arthroplasty[END_REF]

. Des résultats similaires ont été retrouvés dans l'étude de Chambers, ayant évalué le risque d'infection de prothèse après 1 ou 2 infiltrations articulaires de corticoïdes.

Dans ce travail, la répétition de l'injection de corticoides en intra articulaire était associée à un risque plus important d'infection de prothèse de hanche (2 % versus 6,6%)

[START_REF] Chambers | Multiple Hip Intra-Articular Steroid Injections Increase Risk of Periprosthetic Joint Infection Compared With Single Injections[END_REF]

.

Néanmoins, les différentes revues de la littérature et méta-analyses sur le sujet ne permettent pas de certifier ce sur-risque compte tenu du faible niveau de preuve des études actuelles

[START_REF] Pereira | Intra-articular steroid injection for osteoarthritis of the hip prior to total hip arthroplasty: is it safe? a systematic review[END_REF][START_REF] Chitre | Total hip replacement after intra-articular injection of local anaesthetic and steroid[END_REF][START_REF] Xing | Dose intraarticular steroid injection increase the rate of infection in subsequent arthroplasty: grading the evidence through a meta-analysis[END_REF][START_REF] Charalambous | Do intra-articular steroid injections increase infection rates in subsequent arthroplasty? A systematic review and meta-analysis of comparative studies[END_REF]

. L'acide hyaluronique est un glycosaminoglycane présent à l'état physiologique dans le liquide articulaire. La pathologie arthrosique s'associe à une modification de cet acide hyaluronique que ce soit en quantité et en qualité. La réduction de la concentration du liquide articulaire en glycosaminoglycane associée à une diminution du poids moléculaire de ces derniers conduisent à une perte de viscosité du liquide synovial. Celui-ci est alors moins efficace pour absorber les contraintes mécaniques et lubrifier les surfaces articulaires. Le recours aux injections d'acide hyaluronique dans la coxarthrose est basé sur une assimilation de prise en charge à celle de la gonarthrose, pour laquelle les recommandations récentes de la société française de rhumatologie confirment sa place. essai prospectif contrôlé randomisé, en double aveugle, sur 42 patients ayant reçu 2 injections d'acide hyaluronique ou un anesthésique local à un mois d'intervalle. À 3 et 6 étaient réalisées sous contrôle scopique. L'efficacité était évaluée sur la douleur (EVA douleur) à 1 semaine, 1 mois, 2 mois et 3 mois, et les scores de WOMAC à 3 mois. Aucune différence n'a pu être mise en évidence quels que soient le critère d'évaluation et le moment de l'évaluation. Les auteurs concluent donc à une absence de supériorité d'une injection unique d'acide hyaluronique dans le traitement de la coxarthrose à court et moyen terme par rapport au placebo (injection de sérum physiologique). Les mêmes résultats sont retrouvés dans l'étude récente , randomisée, multicentrique en double aveugle de Brander(28). L'essai de Atchia(8) retrouvait des résultats similaires, c'est-à-dire l'absence d'amélioration sur la douleur et la fonction dans les groupes acide hyaluronique et sérum physiologique. Spitzer et al.(29) ont réalisé un essai prospectif randomisé comparant l'efficacité de 2 injections d'acide hyaluronique à 2 semaines d'intervalle à 1 injection de Méthylprednisone suivie d'une injection factice. À la lumière de la littérature, il est difficile d'avoir un avis tranché concernant l'utilisation de la visco-supplémentation dans la coxarthrose. En effet, les études ayant le niveau de preuve le plus élevé sont négatives, ne retrouvant pas de supériorité de l'acide hyaluronique par rapport au placebo. Néanmoins, les variabilités de protocole d'injection, de produits injectés ou encore de stade arthrosique rendent l'interprétation des résultats compliquée. En 2015, un comité de 8 experts (Henrotin, Raman, Richette, Bard, Jerosch, Conrozier, Chevalier, Migliore)(31) se sont réunis pour tenter d'éclaircir et d'élaborer des guidelines concernant l'utilisation de la visco-supplémentation dans la pathologie arthrosique. Au sein de ce groupe, les avis divergent concernant l'utilité de la visco-supplémentation dans la coxarthrose. Si la majorité du groupe conclut à la nécessité d'avoir des études de plus

  La coxarthrose est une cause fréquente de douleurs et de handicap fonctionnel chez la personne âgée. ce jour, le seul traitement curatif est chirurgical avec mise en place d'une prothèse totale de hanche. Néanmoins, malgré les progrès des techniques chirurgicales et Le recours à la visco-supplémentation dans la coxarthrose est plus discuté et ne dispose, à ce jour, d'aucune preuve scientifique de sa supériorité par rapport au placebo. Néanmoins, cette option thérapeutique ne doit pas être enterrée et mériterait des études de plus forte puissance avec un protocole d'injection précis et des patients mieux sélectionnés. Tableau 1 : Synthèse des résultats des études ayant évalué l'efficacité des injections de corticoïdes dans la coxarthrose. Légendes : RC : randomisée, contrôlée. CTC : corticoïdes. Western Ontario and McMaster Universities Arthritis Index. PTH : Prothèse totale de hanche. EVA : Échelle Visuelle Analogique. EN : Échelle Numérique Tableau 2 : Synthèse des résultats des études ayant évalué l'efficacité des injections d'acide Hyaluronique dans la coxarthrose. Légendes : RC : randomisée, contrôlée. AH : Acide Hyaluronique. CTC : corticoïdes. Western Ontario and McMaster Universities Arthritis Index. PTH : Prothèse totale de hanche. EVA : Échelle Visuelle Analogique. EN : Échelle Numérique

				les 3		EVA≥3 AINS et	physiologiques	Bupivacaïne 0,5 %
				dernières		paracetamol
	Par ailleurs, il est intéressant de signaler que d'autres produits injectables sont en cours Qvistgaard et al. RC double aveugle Copenhague, Danemark 101/32 66 Douleur à l'inclusion ACR Méthylprednisolone 40 mg de + 2 injections factices semaines Référence Type d'étude Lieu de l'étude Effectif total / infiltrations Age médian Type de population Definition de la coxarthrose Protocole Guidage Suivi Echoguidée Délai de 2 semaines entre chaque (semaines) injection	2,4, 12 Critère de jugement EVA douleur à la marche résultat Positif à 4 semaines seulement
	d'évaluation dans la coxarthrose comme les injections de d'intérêt : Référence Type d'étude Lieu de l'étude Effectifs total / infiltration CTC Age médian Flanagan et al. RC double aveugle Essex, Royaume Uni 35/12 46-79 AH Atchia et al. RC Royaume Uni 77/19 69 Coxarthrose unilatérale Richette et RC double France 85 / 42 60 EVA douleur al. aveugle 4-8, Kellgren 2 Douleur > 1 mois ou 3, douleur > 1 En attente de PTH mois NZ priority	Type de population En attente de PTH Traitement stable sur les 3 dernières semaines ACR 120 mg de Definition de la coxarthrose Charnley Méthylprednisone + Triamcinolone + 10 Protocole 20 mg cc de bupivacaïne 3 injections de Hyalgan 3 injections de sérum physiologiques Délai de 2 semaines entre chaque 1% lidocaïne Echographie 1, 4, 8, 16 Guidage Scopique ACR 1 injection d'AH Scopie 1, 4, 8, 12 (Adant) Durolane + 1% lidocaïne Sérum physiologique 1 injection de sérum + 1% lidocaïne Médication orale physiologique	Suivi (semaines) 4,8,12, 24, 48 EVA douleur, score de Critère de jugement EN douleur EVA douleur, WOMAC négatif résultat Négatif Négatif WOMAC douleur et fonction
	score ≥20 EVA douleur HL : conseiller stratégique pour Sanofi et Arsylab. JM : aucun Prospectif, Etats-Unis 312/ 150 59 Kullenberg et al. Spitzer et RC double aveugle Karlshamn, Suède 80/40 70 Atchia et al. RC Royaume Uni 77/19 69 Brander et al. RC double aveugle Etats-Unis, 357/ 182 60 Coxarthrose selon ACR al. randomisé, 5-8, double Kellgren 2 aveugle ou 3, Age Canada >35 ans al. aveugle ≥4 Migliore et RC double Italie 42 / 22 70 EVA douleur	0,5 % injection 10 cc de Scopie bupivacaïne 0,5 % 10 cc de sérum physiologique 80 mg d'acétonide de Triamcinolone 120 mg de Méthylprednisone + 4, 8, 12, 16, Scopique 1% lidocaïne Echoguidée 1, 4, 8, 16 WOMAC 3.12 Non précisé 26 EVA douleur, WOMAC EVA douleur, Positif pour mobilité mesurée avec goniomètre, score fonctionnel de Katz and Positif EN la plus élevée, WOMAC douleur et fonction Positif 20, 26 Kellgren 3 Négatif 1 injection de sérum 2 injections d'AH Ahlbäck ACR Douleur > 1 mois ACR En attente de PTH Coxarthrose unilatérale ACR 1 injection d'AH (Hylan G-F 20) (Synvisc-One) 1 injection de physiologique Méthylprednisone + Durolane + 1% En attente de PTH NZ priority score Médication orale mepivacaine lidocaïne 2 injections de physiologique + 1% (Hyalubrix) Lequesne Sérum ACR 2 injections d'AH Echographie 12, 24 EVA douleur, Indice de Positif lidocaïne injection factice
						≥20		Akpom
	Qvistgaard	Danemark 101/33	66	Critères Ahlback Age > 18 ans ACR 40 mg de	Mépivacaïne 1 % Echographie 2, 4, 12	EVA douleur à la	négatif pour
	des matériaux utilisés, cette option thérapeutique n'est utilisée qu'en dernier recours, après avoir épuisé les autres thérapeutiques disponibles, notamment médicales. Parmi l'arsenal thérapeutique dont dispose le clinicien, le geste intra articulaire occupe une ≥2 Pincement de l'interligne≥50 % Douleur au repos ou en orthostatisme Lambert et al. RC double aveugle Canada 52/31 62 Symptômes > 6 mois ACR 40 mg d'hexacetonide de Triamcinolone + et al. Méthylprednisolone + 2 injections factices Douleur à 3 injections de Bupivacaïne 0,5 % Douleur résistante aux l'inclusion Hyalgan Sérum Traitement 3 injections de physiologique + stable sur sérum	Scopique	4, 8, 12, 24 marche	WOMAC douleur AH	Positif à 4 et 8 semaines
		place de choix, permettant d'apporter localement le principe actif, de manière peu invasive
		et avec une bonne tolérance.
		Plusieurs agents thérapeutiques injectables ont été évalués, parmi ceux-ci, les plus
		couramment utilisés sont les corticoïdes et les acides hyaluroniques.
		L'infiltration d'un dérivé cortisoné semble efficace à court terme pour réduire la douleur,
		sans pour autant retarder la mise en place d'une prothèse.