Cyril Le Roy
email: cyleroy@chu-angers.fr

Laurent Poiroux

Marion Guyon

Dochead savoirs et pratiques recherche infirmière Projet CHIC : étude sur les relais de noradrénaline

Keywords: adrénaline, catécholamines, noradrénaline, pratiques soignantes comparaison, pratiques soignantes disparité, relais d'administration

Les relais entres les seringues de catécholamines sont reconnus comme des gestes à risque par les infirmières de réanimation. Plusieurs méthodes existent, et les pratiques divergent beaucoup d'une structure à l'autre. De nombreux facteurs sont à prendre en compte afin de garantir une perfusion efficace. Le projet de recherche Changeovers of Norépinéphrine in Intensive Care (CHIC) a pour objectif d'apporter de nouvelles données probantes sur le sujet.

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articles scientifiques traitant de l'évaluation de diverses stratégies de perfusion ont complété le cadre théorique de cette formation. Le problème de la gestion des catécholamines a été particulièrement difficile à traiter du fait de l'absence de recommandations et de la pauvreté de la littérature scientifique sur le sujet. Ce travail a permis l'écriture collaborative d'un chapitre sur la gestion des catécholamines, paru dans un guide de poche à destination des infirmières de réanimation [START_REF] Roy | Gestion des catécholamines. Livret infirmier au chevet du patient de réanimation: de la connaissance à la pratique[END_REF]. Une bibliographie exhaustive n'ayant pas suffi pour choisir une méthode de relais parmi toutes celles existantes, nous avons eu l'idée de mettre en place un protocole de recherche interventionnelle afin de pouvoir prendre position sur cette pratique non dénuée de risques pour le patient. Ce protocole est financé dans le cadre du Programme hospitalier de recherche infirmière et paramédicale 2013 (PHRI-P) à hauteur de 87988 €.

T1 Le relais de catécholamines : une problématique récurrente

Les catécholamines sont couramment utilisées en réanimation dans la prise en charge des patients en état de défaillance hémodynamique, afin d'augmenter la pression artérielle et/ou le débit cardiaque. Ces médicaments ont une demi-vie courte et une fenêtre thérapeutique extrêmement étroite. Leur administration nécessite donc des débits constants et s'effectue dans la plupart des cas à l'aide de pousse-seringues électriques. Leur utilisation prolongée nécessite donc des relais lors des changements de seringues qui peuvent potentiellement induire des variations de la pression artérielle.

T2 Méthodes de relais courantes

On retrouve dans la littérature trois grands types de relais. TEG1 L'un des plus connus est le relais dit "à la goutte", ou relais par changement rapide. Il consiste à changer rapidement la seringue, alors qu'elle se termine, après avoir mis la tubulure en pression afin d'assurer un redémarrage de l'administration sans altération du débit.

TEG1 Le deuxième est le relais en double seringues, il consiste à débuter la seconde seringue avant que la première soit totalement terminée et à arrêter celle-ci après un délai garantissant la continuité de la perfusion. Cette méthode de relais connaît de multiples variantes. Il arrive que l'infirmière fasse notamment varier les débits de la première seringue ou de la deuxième ou même des deux seringues en même. Le plus souvent l'infirmière augmente progressivement le débit de la seringue qui débute et diminue en même temps celui de celle-ci se termine.

TEG1 Les industriels proposent des bases de pousse-seringues dites "intelligentes" qui permettent de manière automatisée de réaliser ces relais. Le relais consiste alors à l'arrêt de la première seringue et au démarrage de la seconde de manière simultanée. Un micro bolus est alors réalisé au démarrage de la seconde seringue afin de mettre la tubulure en pression et de prévenir toute chute du débit de perfusion.

T2 Fiabilité des relais À ce jour, très peu d'études ont pris pour objet ces différentes techniques de relais et une grande partie d'entre elles a eu lieu en pédiatrie chez des enfants en postopératoire de chirurgie cardiovasculaire et thoracique. TEG1 Dans une étude de 2004, portant sur trente enfants, M. Arino et al ont étudié le relais en changement rapide versus le relais en double seringue. Elle ne met pas en évidence de relation significative entre la méthode de relais et les variations de la pression artérielle [START_REF] Arino | Management of the changeover of inotrope infusions in children[END_REF]. En 2009, une étude portant également sur trente enfants apporte des résultats similaires [START_REF] Barbieri | Quick change versus double pump while changing the infusion of inotropes: an experimental study[END_REF].

TEG1 Chez l'adulte, A. Morrice et al réalisent une série de trois audits des trois méthodes précédemment décrites.

Les auteurs concluent que la méthode de relais en double seringue avec arrêt de la première seringue dès l'observation d'une augmentation de la pression artérielle de plus de 5 mmHg est la plus sûre [START_REF] Morrice | Practical considerations in the administration of intravenous vasoactive drugs in the critical care setting: Part II-How safe is our practice ?[END_REF]. Cette conclusion avait déjà été apportée lors d'une étude ex vivo de 2003 qui confirmait que le relais en double seringue minimise les fluctuations de débit dans l'administration des catécholamines et que cette méthode doit donc être préférée pour les patients instables [START_REF] Powell | A comparison between single and double-pump syringe changes of intravenous inotropic medications in children[END_REF].

TEG1 Plus récemment, M. Cour et al ont comparé les relais automatisés aux relais en changement rapide.

Mille trois cent vingt neuf relais ont été observés chez 133 patients, les auteurs concluent que l'utilisation des pompes "intelligentes" réduit la survenue des incidents hémodynamiques de moitié et améliore l'organisation de l'unité en réduisant le nombre de tâches interrompues et le temps nécessaire à l'infirmière pour réaliser le relais de catécholamines [START_REF] Cour | Benefits of smart pumps for automated changeovers of vasoactive drug infusion pumps: a quasi-experimental study[END_REF]. Au total, comme l'indique une équipe de l'Assistance Publique Hôpitaux de Paris, les données disponibles ne permettent pas de tirer de conclusion définitive quant à la meilleure technique de relais de seringues de catécholamines [START_REF] Ricard | Relais des catécholamines en[END_REF].

T2 Fiabilité de la perfusion

La fiabilisation des relais entre les seringues de catécholamines ne prend son sens que si l'administration par perfusion l'est également. En effet, de nombreux paramètres sont susceptibles d'influencer l'impact des changements de seringues, indépendamment de la technique utilisée : le type et la posologie de catécholamines utilisées, la concentration des seringues, les débits, la longueur de tubulures, la hauteur des pousse-seringues… Certains peuvent même impacter l'administration en dehors des périodes de relais, créant des discontinuités de perfusion. Ces facteurs ne sont que peu ou pas pris en compte dans les études citées. C'est également le cas dans les pratiques quotidiennes : peu d'infirmières ont connaissance de ces facteurs qui, par conséquent, ne sont que trop peu pris en compte.

T2 Relais : une grande variété de pratiques

La question s'est posée de savoir si le questionnement qui a émergé au sein de notre département pouvait intéresser d'autres services de réanimation et comment les infirmières de ces services géraient leurs relais de catécholamines.

TEG1 Une enquête téléphonique a donc été réalisée auprès de 29 services de réanimation adultes français : 66 % des services interrogés utilisent au moins deux méthodes de relais, 51 % possèdent des bases "intelligentes" et les relais ne font l'objet de procédures écrites que dans 27,5 % des cas.

TEG1 Les trois principales méthodes de relais sont présentes dans les services à des proportions quasi-égales. Dans certains services, aucune procédure n'existe et chaque infirmière peut utiliser et modifier la technique de relais qu'elle souhaite.

TEG1 Pourtant, en France une étude de 2007 a étudié 913 relais de catécholamines en deux phases :

• une première où les infirmières étaient libres d'utiliser la technique qu'elles souhaitaient • une seconde où la technique a été imposée après qu'elles aient été formées. L'auteur retrouve une nette diminution du nombre de grandes variations tensionnelles et conclut que la mise en place de procédure standardisées et de formations permet de limiter le nombre d'évènements indésirables [START_REF] Argaud | Changeovers of vasoactive drug infusion pumps: impact of a quality improvement program[END_REF].

TEG1 Ces résultats rejoignent en partie ceux de l'enquête réalisée par J-D Ricard et al [START_REF] Ricard | Relais des catécholamines en[END_REF] auprès d'une vingtaine de services de réanimation en France. Ces auteurs rapportent que 50 % des services avaient établi un protocole pour leurs relais, que deux services sur trois utilisaient au moins deux relais, que 2/3 des services étaient équipés de bases dites intelligentes mais qu'elles n'étaient utilisées que dans un cas sur deux. Au total aucune technique ne semble plus implantée qu'une autre, les pratiques sont toujours diverses et variées et les infirmières interrogées partageaient notre questionnement dans la plupart des cas. T1 L'étude L'étude Changeovers of Norépinéphrine in Intensive Care (CHIC), promue par le CHU d'Angers, se déroule dans 6 services de réanimation adultes français. Elle vise à comparer les trois grandes techniques de relais de seringues retrouvées actuellement dans la littérature scientifique ainsi que dans les pratiques infirmières quotidiennes. Elle a reçu un avis favorable du Centre de protection des personnes (CPP) Ouest II Angers et de toutes les instances légales obligatoires. C'est une étude quasi expérimentale prospective randomisée contrôlée, en ouvert, multicentrique de type "soins courants", comparant trois bras de prise en charge.

T2 Patients

Mis à part les critères de non-inclusion classiques prévus par la loi, tous les patients hospitalisés en réanimation nécessitant l'administration de noradrénaline peuvent participer à l'étude si l'administration de noradrénaline est débutée en réanimation depuis moins de trois heures et que le patient s'est vu poser un capteur de pression artérielle sanglante. Au total 195 personnes ont participé à cette étude.

T2 Administration des amines et limitation des facteurs confondants

Les procédures de perfusion étaient radicalement différentes entre les services investigateurs. Or une revue de la littérature montre que de nombreux paramètres peuvent influencer gravement l'efficacité de la perfusion. Tous ces facteurs ont donc été traités comme des facteurs confondants, c'est à dire susceptibles d'induire un biais dans l'analyse et donc de fausser les résultats de l'étude. Une procédure unique, ayant pour but de limiter au maximum leur impact, a donc été mise en place.

TEG1 Une revue de la littérature a permis de mettre en lumière les éléments importants à standardiser pour l'étude au niveau du montage et des pratiques :

• limiter l'espace mort, c'est-à-dire le volume interne de l'ensemble des tubulures ; • utiliser des tubulures à faible compliance ; 6 • utiliser une perfusion d'entraînement à haut débit ; • ne pas modifier la hauteur des pousse-seringues notamment au moment des transports ; • avoir une même dilution pour tous les centres investigateurs ; • utiliser des systèmes de perfusion équipés de valves anti-reflux ; • utiliser des seringues de même diamètre dans tous les centres investigateurs ; • avoir des alarmes d'occlusion activées et réglées de manière à déclencher rapidement, en cas d'augmentation de pression dans le système de perfusion.

TEG1 Un montage type a donc été réalisé pour le protocole et imposé aux centres investigateurs (figure 1). On évitera également de procéder à un remplissage vasculaire ou de prodiguer des soins potentiellement douloureux ou désagréables à ces mêmes périodes comme par exemple les aspirations endo-trachéales ou les ponctions de quelque nature que ce soit.

T2 Déroulement de l'étude À partir de l'admission du patient sous catécholamines ou de la prescription de catécholamines en réanimation, l'équipe dispose de trois heures pour informer le patient, recueillir sa non opposition, monter les lignes de perfusion selon le modèle imposé par l'étude et randomiser le patient via un site internet dédié (figure 2). TEG1 Si le patient ne peut recevoir l'information, la non-opposition est recherchée auprès de la personne de confiance ou à défaut de l'entourage. Dans le cas où ni le patient ni la famille n'a pu recevoir l'information et donner sa non-opposition dans le temps imparti, une procédure d'urgence permet de débuter le protocole. La non-opposition du patient sera alors recherchée dès qu'il sera en mesure de recevoir l'information et les données ne pourront être exploitées qu'après cette démarche appelée : recueil de non-opposition de poursuite.

TEG1 Les quatre premiers relais sont observés, avec un relevé des tensions minute par minute, de la minute avant le début du relais jusqu'à 15 minutes après le relais. Les évènements indésirables et autres données importantes sont colligées dans le cahier d'observation. Après les quatrième relais, l'équipe est libre d'utiliser la méthode qu'elle souhaite, les relais ne sont plus observés. Un bilan est à remplir à 24 heures du dernier relais, après quoi l'étude est considérée comme terminée pour ce patient. Il ne sera pas inclus à nouveau. À ce jour, tous les centres investigateurs sont ouverts. Les inclusions sont en cours et leur nombre dépasse les prévisions faisant présumer une fin anticipée de l'étude si ce rythme se maintient (figure 3).

T1 Conclusion -Retombées attendues

L'objectif est d'apporter des données probantes capables de sécuriser l'administration des catécholamines, pratique à risque extrêmement fréquente en réanimation. Aucun progrès ne sera possible dans la sécurisation de l'administration de médicaments à demi-vie courte, à marge thérapeutique étroite et effets secondaires importants sans une réflexion profonde des conditions de leur perfusion et formation des personnels fondée sur des données probantes. Cette étude pourra, par ailleurs, servir de référence pour l'élaboration de consensus sur la gestion des catécholamines, c'est pourquoi nous avons l'objectif de publier dans une revue internationale.

Figure 1 .

 1 Montage des lignes de perfusion. Le Roy-fig2 © DR Figure 2. Schéma de l'étude. Le Roy-fig3 © DR Figure 3. Courbe d'inclusion.


Justine Büsch

Laeticia Kinésithérapeute

Kern

Kinésithérapeute Kathleen Grant

Cheffe Kinésithérapeute

David De Service

Thévoz

Guillaume Carteaux

Médecin Réanimateur

Lise Piquilloud
email: lise.piquilloud@chuv.ch

La ventilation invasive en mode contrôlé 3. La ventilation invasive en mode assisté 4. Les modes spéciaux de ventilation invasive :modes proportionnels 5. Les courbes du ventilateur Flore Büla a Kinésithérapeute

Dochead en fiches Sous-dochead la ventilation 4/5 Modes spéciaux de ventilation invasive : modes proportionnels (NAVA®, PAV et PAV+®)

La ventilation 1. L'oxygénothérapie 2.

Parmi les modes spéciaux, on peut citer, par exemple : • ceux associant les avantages des modes en pression et en volume appelés "dual modes" ; • les modes "intelligents" impliquant une adaptation du niveau d'assistance délivrée régulée par des algorithmes complexes ; • ou encore les modes proportionnels [START_REF] Coisel | Ventilation artificielle : les fondamentaux[END_REF][START_REF] Jaber | Les nouveaux modes ventilatoires[END_REF][START_REF] Wallet | Sevrage par le respirateur, comment ça marche ? Le congrès, infirmiers et infirmières de réanimation[END_REF]. Avec les modes de ventilation conventionnels, l'assistance délivrée par le ventilateur est déterminée par le clinicien. Elle est constante et indépendante de la demande inspiratoire du patient. Avec les modes proportionnels, au contraire, l'assistance délivrée par le ventilateur est proportionnelle à la demande du patient. Plus cette demande est élevée, plus l'assistance délivrée par le ventilateur est élevée. Au contraire, plus la demande inspiratoire du patient est faible, plus l'assistance délivrée par le ventilateur est faible. Les modes proportionnels sont nécessairement des modes de ventilation assistée puisqu'ils requièrent la présence d'une demande inspiratoire du patient (tableau 1). [START_REF] Carteaux | Nouveaux modes ventilatoires : PAV+ et NAVA[END_REF]. TEG1 En l'absence d'activité musculaire respiratoire, la pression totale motrice du système respiratoire (P tot ) correspond à la pression des voies aériennes (Paw) délivrée par le respirateur. Elle est égale à la somme de la pression mesurée avant le début de l'insufflation (P0), de la pression résistive et de la pression élastique. L'équation du mouvement du système respiratoire s'écrit alors : P tot = Paw = P0 + (Présistive) + (Pélastique), ou encore P to = Paw = P0 + (R x V') + (E x V) où R est la résistance, V' est le débit instantané, E l'élastance et V le volume instantané (figure 2a). TEG1 En présence d'une activité musculaire inspiratoire, la P tot correspond à la somme de la Paw et de la pression musculaire générée par les muscles respiratoires du patient (Pmus). Elle reste égale à la somme de la pression mesurée avant le début de l'insufflation (P0), de la pression résistive, de la pression élastique (figure 2b). L'équation du mouvement du système respiratoire s'écrit alors :

P tot = Paw + Pmus = P0 + (R x V') + (E x V) (équation 1

Piquilloud-fig3

© Piquilloud/ Elsevier Masson SAS Figure 3. Facteur de proportionnalité.

Figure 1 .

 1 Courbes du respirateur en aide inspiratoire et en mode NAVA®. Piquilloud-fig2 © Piquilloud/ Elsevier Masson SAS Figure 2 (ab). a. Équation du mouvement du système respiratoire. b. Autre équation du mouvement du système respiratoire.

Neurally Adjusted Ventilatory Assist (NAVA®) T2 Aspects théoriques TEG1 La ventilation mécanique invasive en mode NAVA® est

	Tableau 1. Les modes proportionnels sur le marché.
		Type de mode Ventilateurs	Principe
	NAVA®	Mode	Maquet®	Assistance délivrée proportionnelle à
		proportionnel		l'activité électrique du diaphragme
				(Eadi).
	PAV®	Mode	Puritan	Assistance délivrée proportionnelle à
		proportionnel	Benett® par	l'effort inspiratoire du patient. Nécessite
			exemple	l'estimation de la compliance et de la
				résistance thoraco-pulmonaire.
	PAV+®	Mode	Puritan	Assistance délivrée proportionnelle à
		proportionnel	Bennett®	l'effort inspiratoire du patient. Mesure
				intermittente et automatisée de la
				résistance et de compliance thoraco-
				pulmonaire.
	T1

un mode de ventilation assistée qui nécessite la présence d'une activité respiratoire spontanée.

TEG1 Le NAVA® est un mode de ventilation proportionnelle.

	L'assistance délivrée est, tout au
	long de l'inspiration, proportionnelle à l'intensité de l'activité électrique du diaphragme (Eadi)
	enregistrée en temps réel au moyen d'électrodes situées dans la paroi d'une sonde naso-
	gastrique dédiée (figure 1).
	TEG1 Si l

'Eadi (signal électrique) est de mauvaise qualité

	T2
	(par exemple de faible amplitude avec
	de nombreux artefacts) ou n'est plus détecté (déplacement de la sonde naso-gastrique), le
	ventilateur passe spontanément du mode NAVA® en mode aide inspiratoire standard (signal
	pneumatique). Si le patient ne respire plus spontanément (aucun signal électrique et aucun
	signal pneumatique perçus), la ventilation d'apnée s'active et une ventilation contrôlée en
	pression est délivrée. Les réglages des modes aide inspiratoire et pression contrôlée de relais
	sont à effectuer de manière conventionnelle au moment de la mise en route du NAVA®.

Réalisation de la ventilation en NAVA® et réglages TEG1 Le clinicien pose la sonde naso-gastrique dédiée

  de manière à ce que les électrodes centrales se trouvent en regard du diaphragme. Ceci nécessite la mesure de la distance entre le nez, le lobe de l'oreille et le processus xyphoïde pour le positionnement initial de la sonde. Le positionnement est ensuite affiné au moyen d'un système dédié disponible sur le ventilateur utilisant l'enregistrement concomitant de l'Eadi et du signal électrocardiographique. Eadi à partir duquel le ventilateur initie une pressurisation. Ce seuil est préréglé à 0,5 µV mais peut être adapté par le clinicien en présence par exemple d'artefacts. À noter que la pressurisation débute lorsque le seuil de "trigger Eadi" est atteint ou lorsqu'une variation de débit ou de pression (trigger pneumatique comme en aide inspiratoire) est détectée dans le circuit. Le premier signal (Eadi ou pneumatique) détecté par le ventilateur initie la pressurisation[START_REF] Critical | Manuel d'utilisation[END_REF] (principe du "premier arrivé premier servi").

	variation du volume courant et de la pression à l'entrée des voies aériennes. Le monitorage de
	ces éléments est donc important.
	T1 Propotionnal Assist Ventilation (PAV et PAV +®)
	T2 Définitions
	TEG1 Résistance : (cmH2O/L/s) : représente les forces résistives liées au passage de l'air dans le
	circuit du ventilateur et les voies aériennes. Elle se calcule grâce à la formule suivante :
	Résistance (R) = ∆Pression /débit.
	TEG1 Compliance thoraco-pulmonaire (mL/cmH2O) : désigne la capacité de la cage thoracique et
	du poumon à s'expendre lorsque l'air y est insufflé. Elle se calcule grâce à la formule suivante :
	Compliance (C) = ∆ Volume/∆ Pression = Volume courant/(Pplat-PEP totale). L'élastance est
	l'inverse de la compliance : Elastance (E) = 1/C.
	Figure 2
	• Fréquence respiratoire (cycles par min) : correspond à la fréquence respiratoire totale délivrée
	par le ventilateur.
	• Ventilation minute (L/min) : produit entre la fréquence respiratoire et le volume courant.
	• Eadi maximal ou "Eadi de crête" est la valeur la plus élevée du signal Eadi au cours d'un cycle
	respiratoire.
	• Eadi min : est la valeur minimale du signal Eadi au cours d'un cycle respiratoire. Elle correspond
	à l'expiration.

TEG1 Le clinicien règle les différents paramètres du mode NAVA® : • Seuil de déclenchement inspiratoire "trigger Eadi" (µV) : il s'agit d'un seuil d'augmentation d'amplitude de l'• Niveau NAVA® ou gain NAVA® (cmH2O/µV) : il s'agit d'un facteur de proportionnalité entre l'amplitude de l'Eadi mesurée et la pression délivrée par le ventilateur. La valeur du gain NAVA® correspond à la proportion par laquelle est amplifiée l'amplitude de l'Eadi mesurée. Usuellement, le gain NAVA® initial est réglé de manière à obtenir une pression de crête semblable à la pression maximale préalablement obtenue en aide inspiratoire. • PEP (cmH2O) : son réglage dépend de la situation clinique et est à discuter avec le médecin en charge. L'intérêt de régler une PEP est d'éviter le collapsus alvéolaire en fin d'expiration. • FiO2 (%): elle est à régler en fonction de la cible de saturation pulsatile en oxygène (SpO2). Une cible de pression partielle en oxygène (PaO2) peut également être retenue même si cette valeur n'est corrélée qu'à la fraction dissoute d'O2 dans le sang. TEG1 Paramètres non réglables • Cyclage : correspond à l'interruption de la pressurisation délivrée par le ventilateur. Ce paramètre n'est pas réglable en mode NAVA®. Le cyclage survient lorsque le signal Eadi décroît et atteint 70 % de la valeur maximale de l'Eadi atteinte au cours du même cycle respiratoire. TEG1 Paramètres monitorés • Pression de crête (cmH2O) : pression maximale mesurée à l'entrée des voies aériennes. Dépend de l'amplitude de l'Eadi, du gain et de la mécanique respiratoire du patient. • Volume courant (mL) : dépend de la demande inspiratoire du patient. T2 Précautions et alarmes Le NAVA® est un mode proportionnel durant lequel la pression d'insufflation varie, en lien avec les variations du signal Eadi, au cours des différents cycles respiratoires. Il en résulte une T2 Aspects théoriques La ventilation mécanique invasive en mode PAV ou PAV+® est une ventilation assistée qui nécessite la présence d'une activité respiratoire spontanée et d'un effort inspiratoire du patient. TEG1 Les modes PAV et PAV+® sont des modes de ventilation proportionnelle. L'assistance délivrée est proportionnelle à l'intensité de l'effort inspiratoire généré par le patient. Afin de comprendre le fonctionnement des modes PAV et PAV+®, il est nécessaire de revoir l'équation du mouvement du système respiratoire sur laquelle ces modes sont fondés

  ). Schmidt M, Kindler F, Cecchini J, Poitou T, Morawiec E, et al. (2015). Neurally adjusted ventilatory assist and proportional assist ventilation both improve patient-ventilator interaction. Critical Care 2015; 19:56. [14] Carteaux G, Mancebo J, Mercat A, Dellamonica J, Richard JC, et al. (2013), Bedside adjustment of proportional assist ventilation to target a predefined range of respiratory effort. Crit Care Med 2013; 41(9):2125-32.

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	[10] Xirouchaki N, Kondili E, Vaporidi K, Xirouchakis G, Klimathianaki M, Gavriilidis G,
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	with load-adjustable gain factors in critically ill patients: comparison with pressure support.
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	assist increases respiratory variability and complexity in acute respiratory failure. Anesthesiology
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	[12] Wrigge H, Golisch W, Zinserling J, Sydow M, Almeling G, Burchardi H. (1999). Proportional
	assist versus pressure support ventilation: effects on breathing pattern and respiratory work of
	patients with chronic obstructive pulmonary disease. Intensive Care Medicine 1999 ;25(8) :790-
	98.
	[13]
	TEG1 Au cours de la ventilation en modes PAV et PAV+®, le respirateur dispose des mesures de
	résistance et de compliance du système respiratoire (renseignées par le clinicien en PAV,
	automatiquement mesurées en PAV+). En mesurant le débit et le volume instantané, le
	respirateur peut, à chaque instant du cycle respiratoire, calculer la valeur de la P tot et délivrer
	une assistance en pression (Paw) en permanence réajustée pour correspondre à une proportion
	donnée de la pression totale (P tot). Cette proportion correspond au facteur de proportionnalité
	(ou gain) qui est réglé par le clinicien (figure 3): Paw = gain (%) x P tot (équation 2).
	TEG1 En combinant les équations 1 et 2, on obtient : Paw = Pmus x Gain/(1-Gain). Ainsi,
	l'assistance délivrée est directement proportionnelle à la Pmus. Par exemple, si le gain est réglé à


Keywords: association, groupe de population, recherche quantitative, statistiques, test paramétrique, test non paramétrique

Les tests statistiques sont l'un des outils les plus fréquemment utilisés en recherche quantitative et notamment dans le domaine de la santé. Si de nombreux tests statistiques existent, leurs résultats s'interprètent toujours selon les mêmes principes et le choix du test répond à un nombre limité de critères. De plus, bien qu'il s'agisse d'outils souvent indispensables, les tests statistiques présentent plusieurs limites qu'il est nécessaire de connaître afin d'interpréter leurs résultats de façon critique et pertinente.

2

Lorsque l'on étudie une population, l'idéal est de recueillir les informations pour l'ensemble des individus concernés. Cela est rarement possible, et, le plus souvent, une sélection de certains individus au sein de la population est réalisée afin de constituer un échantillon représentatif des caractéristiques de la population. Pour cela, un aléa dans la sélection des individus intervient systématiquement. En effet, si l'on tire au sort 10 personnes dans la population française, il est possible de tirer au sort 10 personnes de plus de 80 ans par simple hasard. Cet échantillon ne sera pas représentatif (vis-à-vis de l'âge) de la population dont il est issu [START_REF] Jutand | Chapitre 27 : L'inférence statistique[END_REF]. Ainsi, lorsque l'on tire au sort un échantillon et que l'on observe une différence entre deux groupes, on ne sait pas si cette différence est réelle ou si elle est uniquement liée au hasard. Afin de savoir si cette différence est liée au hasard d'échantillonnage ou non, on réalise alors un test statistique.

T1 Principe des tests statistiques

Tous les tests de différence ont le même principe et s'interprètent de la même façon. Ils se placent dans la position d'une absence de différence entre les groupes comparés (c'est-à-dire pas d'association entre les variables comparées) et estiment la probabilité d'observer ces données s'il n'y a effectivement pas de différence entre les groupes [START_REF] Jutand | Chapitre 27 : L'inférence statistique[END_REF][START_REF] Ancelle | Chapitre 10 : Principe des tests[END_REF]. Par convention, on considère qu'il y a une différence significative entre les groupes (c'est-à-dire une association entre les variables) si cette probabilité est inférieure à 5 %. C'est à cela que correspond la valeur-p (p-value en anglais, représentée par un petit "p") : elle donne la probabilité, estimée par le test, que la différence observée soit uniquement liée au hasard s'il n'existe pas d'association en réalité (c'est-à-dire pas de différence entre les groupes dans la population dont l'échantillon est issu) [START_REF] Jutand | Chapitre 27 : L'inférence statistique[END_REF][START_REF] Ancelle | Chapitre 10 : Principe des tests[END_REF].

T1 Les tests de différences, de moyennes et de proportions

Les tests les plus courants sont des tests de différence de moyennes ou de différence de proportions [START_REF] Ancelle | Chapitre 11: Tests de comparaison[END_REF]. Les tests de différence de moyennes estiment la probabilité qu'une différence de moyennes (variable quantitative) entre plusieurs groupes soit liée au hasard uniquement : Par exemple, si nous nous intéressons à l'âge des personnes ayant eu, ou non, un accident de la circulation, une p-value (cas hypothétique) de 0,03 signifierait qu'il y a 3 % de chance que la différence d'âge observée entre les groupes soit uniquement liée au hasard. La différence entre les groupes est alors considérée significative car p est inférieur à 0,05 (soit 5 %). Le test ne renseigne pas sur le groupe le plus jeune ou le plus âgé (accidenté ou non accidenté), mais pour cela, il suffit de comparer les moyennes entre les groupes [START_REF] Ancelle | Chapitre 11: Tests de comparaison[END_REF]. De la même façon, un test de différence de proportions compare la proportion d'individus présentant une certaine caractéristique entre plusieurs groupes. Par exemple, si nous nous intéressons à la proportion de fumeurs entre des individus souffrant ou non d'un cancer, une p-value de 0,008 (cas hypothétique) signifierait qu'il y a 0,8 % de chance que la différence de proportion de fumeurs entre les groupes ne soit liée qu'au hasard (différence significative car p inférieur à 0,05) [START_REF] Ancelle | Chapitre 11: Tests de comparaison[END_REF].

T1 Critères de choix d'un test

Tant pour les tests de différence de moyennes que de proportions, plusieurs tests existent et leur choix dépend essentiellement des trois critères suivants : le nombre de groupes comparés (deux ou plus), le fait que l'on puisse utiliser une loi statistique ou non et le fait que les groupes comparés soient indépendants ou appariés [START_REF] Ancelle | Chapitre 13 : Utilisation pratique des tests de comparaison[END_REF].

T2 Deux ou plus de deux groupes comparés

La plupart du temps, seuls deux groupes sont comparés, néanmoins, il peut y en avoir plus (par exemple : non-fumeur, ancien fumeur et fumeur actuel).

TEG1 Si des proportions sont comparées, le même test peut être utilisé : le test du Khi². Si des moyennes sont comparées, un test différent devra être choisi en fonction de la situation.

TEG1 Si deux groupes sont comparés, le test couramment utilisé est le test de Student (échantillons indépendants et distribution normale).

TEG1 Si plus de deux groupes sont comparés, le test couramment utilisé est une analyse de variance ou ANOVA (échantillons indépendants, variances égales et distribution normale). La particularité du test d'ANOVA est que si le test est significatif, cela signifie qu'il y a une différence significative entre aux moins deux des groupes. Pour savoir de quels groupes il s'agit, il faut utiliser des tests particuliers comparant les groupes entre eux (comparaison a posteriori ou post hoc), ce qui induit d'autres difficultés d'interprétation statistique qui ne seront pas détaillées ici [START_REF] Ancelle | Chapitre 13 : Utilisation pratique des tests de comparaison[END_REF].

T2 Distribution des valeurs selon une loi statistique commune ou non TEG1 Les tests les plus couramment utilisés sont des tests dits paramétriques.

Cela signifie que l'on postule que les valeurs étudiées suivent une loi statistique : la loi normale (loi de Gauss) ou la loi de Student pour les tests de différence de moyennes, et la loi du Khi² pour les tests de différence de proportion.

TEG1 Néanmoins, ce n'est pas toujours le cas, il faut alors utiliser des tests non paramétriques, qui ne postulent pas que la distribution des valeurs suit une loi particulière. Le problème est que ces derniers sont généralement moins "puissants", c'est-à-dire qu'ils peuvent ne pas permettre d'identifier une différence significative qu'un test paramétrique pourrait mettre en évidence [START_REF] Ancelle | Chapitre 13 : Utilisation pratique des tests de comparaison[END_REF]. En pratique, lorsque l'on compare des moyennes, un test non paramétrique doit être utilisé si la distribution des valeurs ne suit pas une loi normale (qui correspond à une distribution gaussienne en "cloche" des valeurs observées) [START_REF] Ancelle | Chapitre 13 : Utilisation pratique des tests de comparaison[END_REF]. Lorsque l'on compare des proportions, un test non paramétrique doit être utilisé lorsque les effectifs attendus dans les profils de sujet sont inférieurs à 5. Par exemple, lorsque l'on compare la proportion de fumeurs chez des personnes souffrant ou non de cancer, 4 profils d'individus peuvent exister : avec cancer et fumeur, sans cancer et fumeur, avec cancer et non-fumeur, sans cancer et non-fumeur. Si le nombre d'individus attendu (sous l'hypothèse qu'il n'y a pas d'association entre cancer et tabagisme) dans l'un de ces profils est inférieur à 5, alors il faut utiliser un test non paramétrique [START_REF] Ancelle | Chapitre 13 : Utilisation pratique des tests de comparaison[END_REF]. Lorsque l'on compare des moyennes (deux groupes, échantillons indépendants), le test non paramétrique utilisé est le test de Mann-Whitney. Lorsque l'on compare des proportions (deux groupes, échantillons indépendants), le test non paramétrique utilisé est le test exact de Fisher [START_REF] Ancelle | Chapitre 13 : Utilisation pratique des tests de comparaison[END_REF].

T2 Groupes indépendants ou appariés

Un autre critère à prendre en compte est le caractère indépendant ou non indépendant (apparié) des échantillons. Deux échantillons sont dits indépendants lorsque les individus qui composent chaque groupe sont différents (exemple : hommes / femmes). Deux échantillons sont dits appariés lorsqu'ils comprennent les mêmes individus. L'exemple le plus courant est le fait de comparer une caractéristique chez les mêmes personnes, mais à deux temps différents (par exemple : la taille à 15 ans et taille à 20 ans). Une façon instinctive de comprendre l'importance d'utiliser un test différent est le fait que la valeur au premier temps influence la valeur au second temps et qu'il faut donc en tenir compte [START_REF] Ancelle | Chapitre 13 : Utilisation pratique des tests de comparaison[END_REF]. Lorsque l'on compare des moyennes (deux échantillons appariés), il faut utiliser un test de Student pour échantillons appariés. Lorsque l'on compare des proportions (deux groupes appariés), il faut utiliser un test de Khi² corrigé de Mc Nemar [START_REF] Ancelle | Chapitre 13 : Utilisation pratique des tests de comparaison[END_REF].

T1 Les limites des tests statistiques

Les tests statistiques de comparaison de moyennes et de proportions sont extrêmement utiles car ils permettent de déterminer si une différence observée est liée au hasard ou non. Néanmoins, ils ont de nombreuses limites qu'il convient de considérer systématiquement afin d'interpréter correctement un résultat.

TEG1 Tout d'abord, le fait qu'un test soit "significatif" ne signifie pas que la différence observée ne soit pas liée au hasard, mais uniquement que cette probabilité est inférieure à 5 %. Deux p-value (probabilité) de 0,1 % et de 4,9 % n'ont pas le même sens. De même un test non significatif, mais avec une p-value de 6 ou 7 %, peut mériter une attention dans certaines situations, car il s'agit tout de même d'une probabilité assez faible [START_REF] Jutand | Chapitre 27 : L'inférence statistique[END_REF][START_REF] Ancelle | Chapitre 10 : Principe des tests[END_REF].

TEG1 Ensuite, un test statistique est dépendant du nombre d'individus composant l'échantillon étudié. Plus le nombre d'individus est important, plus une différence faible sera considérée comme significative. Cela peut être compris instinctivement : plus le nombre de personnes considérées est important, plus la probabilité d'observer une moyenne/proportion éloignée de celle de la population d'origine (du fait du tirage au sort des individus) est faible. Ainsi, lorsque l'on s'intéresse à un nombre extrêmement important d'individus, une différence, même très faible et négligeable en pratique, pourra être mise en avant. À l'inverse, lorsque peu d'individus sont considérés, une différence importante peut ne pas être considérée comme significative. Le résultat des tests doit donc être interprété au regard de : • l'effectif considéré ; • la différence de moyennes/proportions observée entre les groupes ; • l'importance qu'a cette différence dans la pratique clinique [START_REF] Jutand | Chapitre 27 : L'inférence statistique[END_REF][START_REF] Ancelle | Chapitre 10 : Principe des tests[END_REF].

TEG1 De plus, même si la probabilité que l'on puisse observer une valeur donnée dans l'échantillon d'étude est importante (p-value très supérieure à 5 %), on ne peut jamais exclure le fait qu'une différence existe en réalité, mais qu'elle n'ait pas pu être mise en avant dans cette situation. Ainsi, si un test significatif permet de conclure qu'il existe une différence entre les groupes, un test non significatif ne permet pas de conclure qu'il n'existe pas de différence en réalité [START_REF] Jutand | Chapitre 27 : L'inférence statistique[END_REF]. Une autre limite est le fait que les tests de différence de moyennes et de proportions postulent que les échantillons étudiés sont parfaitement représentatifs de la population de laquelle ils sont issus. Cette situation est extrêmement rare, voire utopique en pratique. Ainsi une différence significative peut être retrouvée (ou ne pas être retrouvée) uniquement du fait d'un échantillonnage imparfait. Il convient de bien rechercher et identifier les biais ayant pu intervenir lors de la sélection de la population (biais de sélection) [START_REF] Gallay | Chapitre 29: Biais de sélection, d'information et erreur de classification[END_REF].

TEG1 De la même façon, les tests statistiques permettent de mettre en avant une différence à partir des valeurs mesurées.

  Si des erreurs de mesure ont eu lieu (sous/sur-déclaration des personnes interrogées, mauvais calibrage des outils de mesure…), il est possible de retrouver (ou ne pas retrouver) à tort une différence significative entre les groupes. Il est donc indispensable d'identifier les biais ayant pu survenir lors du recueil des données (biais de mesure ou d'information)[START_REF] Gallay | Chapitre 29: Biais de sélection, d'information et erreur de classification[END_REF]. Enfin, un test statistique permet d'identifier une association significative entre deux caractéristiques au sein d'une population. La notion d'"association" doit être différenciée de celle de "cause". En effet, s'il y a association entre deux phénomènes, il n'y a pas forcément lien de causalité (facteur de confusion). Par exemple (situation hypothétique) : le fait de conduire une voiture rouge est significativement associé au fait d'avoir plus fréquemment un accident de la route. Pour autant, la couleur de la voiture n'est pas la cause de l'accident. En réalité, les personnes qui conduisent vite ont plus souvent une voiture rouge et c'est l'excès de vitesse qui est associé à un risque plus important d'accident[6- 7].T1 ConclusionLorsque l'on compare une moyenne (variable quantitative) ou une proportion (variable qualitative) entre plusieurs groupes, différents tests sont utilisables et doivent être choisis en fonction du nombre de groupes comparés, du fait que l'on puisse utiliser ou non un test paramétrique et du caractère indépendant ou apparié des groupes comparés. Quel que soit le test utilisé, le résultat s'interprète toujours de la même façon : • p-value < 0,05 (= 5 %) ; • par conséquent, le test significatif ; • donc, il existe une différence significative entre les groupes ; • par conséquent, une association significative entre les variables testées existe. Néanmoins, comme tout outil, les tests statistiques présentent des limites, et il convient d'interpréter leurs résultats au regard de la valeur de la p-value du test, de l'importance de l'effectif étudié, de la différence observée dans l'échantillon, des biais et facteurs de confusion éventuels et du fait qu'un test non significatif ne permet pas de conclure. nDéclaration d'intérêts : Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d'intérêts en relation avec cet article.

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Danièle Dupanloup-Meistelman

Claude Meistelman

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Keywords: anesthésie, chirurgie ambulatoire, curare, hypnotique, morphinique

La prise en charge du patient en ambulatoire impose de nombreuses contraintes organisationnelles. Les techniques d'anesthésie pour chirurgie ambulatoire doivent être efficaces et sûres, tout en garantissant un réveil rapide et reproductible. Le développement de la chirurgie ambulatoire s'est accompagné d'une diminution du recours aux anxiolytiques pour la prémédication. Les agents anesthésiques actuels permettent un réveil comme une installation des effets rapides. Le véritable problème est le choix de l'agent anesthésique d'entretien. Le morphinique doit être choisi et administré en concertation avec l'hypnotique d'entretien envisagé. La sélection du curare repose sur une durée d'action courte, une absence d'accumulation et la possibilité d'une décurarisation rapide et prévisible. L'anesthésie locorégionale périphérique est adaptée à la chirurgie ambulatoire.

le sujet est abondante, essentiellement nord-américaine. Paradoxalement et en dehors du débat sur la place de l'anesthésie locorégionale, peu de réflexions ont été menées sur le choix des agents anesthésiques ou sur la conduite de l'anesthésie elle-même.

T1 Prise en charge anesthésique du patient ambulatoire

Les techniques d'anesthésie pour la chirurgie ambulatoire doivent permettre d'offrir au patient une anesthésie efficace, sûre, dépourvue d'effets secondaires, tout en garantissant un réveil rapide et reproductible entre patients.

TEG1 Le choix de la technique anesthésique repose sur :

• l'acte réalisé : endoscopie, chirurgie ;

• l'analyse du rapport bénéfice/risque pour le patient ;

• le type d'organisation retenu.

TEG1 Aujourd'hui, on peut considérer qu'il n'existe pas de stratégie spécifique à la prise en charge anesthésique. Néanmoins, il ne faut pas perdre de vue les problèmes de durée de passage en salle de surveillance post-interventionnelle (SSPI) et de séjour, en particulier pour la chirurgie ambulatoire [START_REF] White | Ambulatory anaesthesia advances into the new millennium[END_REF], d'où l'intérêt d'utiliser des produits de courte durée d'action ou n'entraînant pas d'accumulation.

T1 Prémédication en chirurgie ambulatoire

Classiquement, l'administration d'une prémédication a pour principal objectif de réduire l'anxiété du patient dans les heures précédant l'intervention. Le développement de la chirurgie ambulatoire s'est accompagné d'une diminution très significative du recours aux anxiolytiques pour la prémédication.

TEG1 De nombreuses études ont mis en évidence l'efficacité de la consultation pré-anesthésique bien menée afin de réduire l'anxiété du patient en particulier lorsque le médecin présente de l'empathie par rapport au patient. De même, la présence du même anesthésiste lors de la consultation et de l'induction est un facteur établi de réduction significative de l'anxiété préopératoire [START_REF] Soltner | Continuous care and empathic anaesthesiologist attitude in the preoperative period: impact on patient anxiety and satisfaction[END_REF]. Le choix de l'agent d'induction anesthésique se limite bien entendu au propofol, bien qu'il est intéressant de noter que le délai d'action du thiopental est plus bref, de l'ordre de 90 secondes contre 120 à 150 secondes pour le pic d'effet du propofol. Le vrai problème est le choix de l'agent anesthésique utilisé pour le maintien de l'anesthésie.

TEG1

Il s'est très rapidement avéré que le desflurane et le sévoflurane permettaient d'obtenir un réveil plus rapide qu'avec l'isoflurane. Par exemple, chez le sujet âgé, l'extubation était possible moins de 7 minutes après l'arrêt de l'administration de desflurane, alors que 13 minutes étaient nécessaires à l'arrêt de l'isoflurane [START_REF] Juvin | Emergence of elderly patients from prolonged desflurane, isoflurane, or propofol anesthesia[END_REF]. Ce raccourcissement de la durée de réveil est d'autant plus marqué que la durée d'anesthésie est prolongée. Il a pu être démontré que le desflurane réduisait le délai d'extubation de 34 % par rapport à l'isoflurane, et le sévoflurane de 13 % par rapport également à l'isoflurane. Ces résultats s'expliquent par une moindre solubilité du desflurane et donc une moindre accumulation dans les tissus [START_REF] Eger | Tutorial: context-sensitive decrement times for inhaled anesthetics[END_REF]. Il est donc vite apparu que la rapidité de réveil dépendait peu de la durée d'administration du desflurane contrairement à l'isoflurane. TEG1 Lorsqu'est comparé l'entretien de l'anesthésie par desflurane, sévoflurane ou propofol, il apparaît que le réveil est obtenu de façon significative plus rapidement avec ces deux agents halogénés. Ainsi, l'extubation était obtenue en 5,1 et 5,6 minutes après desflurane et sévoflurane respectivement contre 8,9 minutes sous propofol en perfusion continue chez des patientes jeunes sans antécédents. Les patients pouvaient répondre à des tests simples d'orientation (date, lieu) en 9,8, 11,3 et 14,7 minutes après desflurane, sévoflurane et propofol (p < 0,05). En revanche, il n'y avait pas de différence significative en termes de durée de séjour en salle de réveil, de reprise de l'alimentation, ou des critères permettant la sortie du patient de l'établissement qui avait lieu en moyenne près de 3 heures après la fin de l'intervention [START_REF] Juvin | Emergence of elderly patients from prolonged desflurane, isoflurane, or propofol anesthesia[END_REF]. Bien que cela ne soit pas significatif, le pourcentage de nausées apparaissait moins important après administration de propofol. Il n'était pas noté de vomissements dans les 3 groupes de patients à la 24 e heure. S'il existe un avantage certain pour l'utilisation des agents halogénés les plus récents en termes de rapidité de réveil, l'utilisation de propofol, en particulier en Anesthésie intraveineuse à objectif de concentration (AIVOC), peut se justifier en cas de chirurgie connue pour être pourvoyeuse de nausées-vomissements ou chez les patients à risque présentant au moins deux des critères au score d'Apfel [START_REF] White | Postoperative nausea and vomiting: prophylaxis versus treatment[END_REF].

TEG1 Toutes ces variations peuvent sembler minimes ; néanmoins, la moindre variabilité obtenue avec les nouveaux agents anesthésiques peut s'avérer utile en permettant une meilleure prédictibilité des effets. Par exemple, le desflurane réduit la variabilité du délai d'extubation d'environ 20 à 25 %. Par rapport au propofol, le desflurane permet, par exemple, une réduction de 21 % du délai d'extubation et surtout de 26 % de la variabilité de ce délai [START_REF] Wachtel | Meta-analysis of desflurane and propofol average times and variability in times to extubation and following commands[END_REF]. Ces chiffres peuvent sembler de peu d'intérêt, mais dans le système américain où toute extubation doit être réalisée moins de 15 minutes après la fin de l'intervention, cela permet une diminution de 75 % des cas d'extubations considérées comme "retardées" [START_REF] Agoliati | Meta-analysis of average and variability of time to extubation comparing isoflurane with desflurane or isoflurane with sevoflurane[END_REF][START_REF] Dexter | Statistical modeling of average and variability of time to extubation for meta-analysis comparing desflurane to sevoflurane[END_REF]. Ce paramètre a d'autant plus d'importance qu'à partir du moment où il est décidé d'utiliser le fast-tracking, il ne semble pas très logique de prendre en charge des patients encore intubés en salle de réveil, d'autant que le bénéfice en terme de turn over en salle d'opération entraîne une surcharge de travail infirmier en SSPI et pose le problème de la gestion de l'extubation par du personnel non médical.

TEG1 Plusieurs équipes se sont intéressées au retour à la normale de tests d'orientation plus fins que les critères vus précédemment, au décours d'une anesthésie générale. Lorsque l'on utilise le

Mini-Mental State (MMS) chez des patients âgés, il existe près de 50 % de tests perturbés 60 minutes après le réveil contre moins de 10 % à la 3 e heure [START_REF] Chen | The recovery of cognitive function after general anesthesia in elderly patients: a comparison of desflurane and sevoflurane[END_REF]. Ainsi, le Digit Symbol Substitution Test (DSST) retourne à la normale en une trentaine de minutes, mais avec une récupération plus satisfaisante à la 15 e minute après desflurane [START_REF] Eshima | A comparison of airway responses during desflurane and sevoflurane administration via a laryngeal mask airway for maintenance of anesthesia[END_REF]. Néanmoins, il n'était pas observé de différence dans l'obtention des critères de sortie entre sévoflurane et desflurane. Plus récemment, Rortgen s'est intéressé à la survenue éventuelle d'une dysfonction cognitive postopératoire précoce chez le sujet âgé, qui peut être source de retard de sortie et de prolongation de la durée d'hospitalisation, en utilisant une batterie de tests connus sous le nom de Test for Attentional Performance. Il n'a pas été retrouvé de différence significative entre desflurane et sévoflurane à la 6 e -8 e heure [START_REF] Rortgen | Comparison of early cognitive function and recovery after desflurane or sevoflurane anaesthesia in the elderly: a double-blinded randomized controlled trial[END_REF]. Les auteurs ont pu démontrer que chez ces patients âgés, il pouvait exister un déficit significatif de l'attention ou des difficultés à réaliser deux tâches simultanément.

TEG1 Tous les agents anesthésiques peuvent perturber le retour des réflexes de protection des voies aériennes supérieures et de déglutition. Sundman a pu ainsi démontrer qu'une concentration de 25 % de la Concentration alvéolaire minimale (CAM) de réveil ou qu'une concentration de 0,5 µg/mL de propofol entraînait des anomalies de la coordination des muscles pharyngés impliqués dans la déglutition [START_REF] Sundman | Pharyngeal function and airway protection during subhypnotic concentrations of propofol, isoflurane, and sevoflurane: volunteers examined by pharyngeal videoradiography and simultaneous manometry[END_REF]. Après administration de desflurane, il a pu être montré que quasiment tous les patients étaient capables de déglutir 2 minutes après la première réponse aux ordres simples alors que la normalisation des tests était obtenue à la 6 e minute avec le sévoflurane [START_REF] Mckay | Effect of increased body mass index and anaesthetic duration on recovery of protective airway reflexes after sevoflurane vs desflurane[END_REF]. Que ce soit le délai entre arrêt de l'anesthésie ou réponse aux ordres simples et récupération d'une déglutition adaptée, l'augmentation de l'indice de masse corporelle ralentit le retour à la normale.

T1 Utilisation de morphiniques

L'utilisation peropératoire des morphiniques doit être réalisée de manière concertée avec le choix de l'agent anesthésique afin de tirer un bénéfice maximum des interactions pharmacologiques. Ce mode d'administration est largement employé dans notre pratique quotidienne afin de diminuer les effets secondaires d'un agent anesthésique employé isolément à une dose trop importante.

TEG1 Lors de l'entretien de l'anesthésie, les effets du propofol ou des agents anesthésiques halogénés sont potentialisés par l'administration concomitante de morphinomimétiques. L'administration d'alfentanil, de rémifentanil à des concentrations plasmatiques comprises entre 100 et 300 ng/mL pour l'alfentanil [START_REF] Vuyk | The pharmacodynamic interaction of propofol and alfentanil during lower abdominal surgery in women[END_REF] ou 1 et 3 ng/mL pour le rémifentanil permet une diminution significative de la concentration sanguine de propofol nécessaire pour supprimer la réponse hémodynamique à l'incision. De même, c'est la gestion optimale des interactions qui permet le réveil le plus rapide possible. Partant des simulations qui montrent que les demi-vies contextuelles des morphiniques décroissent dans l'ordre fentanyl > alfentanil -sufentanil > rémifentanil, plus le morphinique est d'élimination prolongée, plus le réveil peut être retardé, ce qui nécessite pour bénéficier de l'interaction optimale d'augmenter la concentration sanguine de propofol et d'abaisser celle du morphinique. En conséquence, la concentration optimale de propofol pour bénéficier de l'interaction diminue de la manière suivante en fonction du morphinique : alfentanil -sufentanil > rémifentanil [START_REF] Vuyk | Propofol anesthesia and rational opioid selection: determination of optimal EC50-EC95 propofol-opioid concentrations that assure adequate anesthesia and a rapid return of consciousness[END_REF]. Le deuxième paramètre à prendre en compte lors de l'interaction est la durée de l'administration, sans oublier de la variabilité interindividuelle. À titre d'exemple, le réveil est obtenu plus rapidement avec une concentration de 3 µg/mL de propofol et 3 ng/mL de rémifentanil qu'avec une concentration de 8 µg/mL de propofol et 1 ng/mL de rémifentanil. En général, l'association propofol-rémifentanil est associée à un réveil plus rapide que lors de l'utilisation de fentanyl, alfentanil ou sufentanil.

Les concentrations de morphiniques et de propofol nécessaires au maintien de la ventilation spontanée sont moins bien connues. Il semblerait que la dose d'alfentanil qui permette le maintien de la ventilation spontanée chez 50 % des patients soit proche de 60 ng/mL. TEG1 L'emploi de concentrations plus élevées se traduit par une élévation de la pression partielle en dioxyde de carbone dans le sang artériel (PaCO2), qui entraîne secondairement une augmentation de la ventilation [START_REF] Bouillon | Pharmacokinetic-pharmacodynamic modeling of the respiratory depressant effect of alfentanil[END_REF]. De même, l'augmentation des concentrations de propofol TEG1 Renoncer par principe à antagoniser la curarisation résiduelle ne peut que contribuer à augmenter la morbidité postopératoire comme l'ont démontré des études menées sur un collectif important de patients [START_REF] Arbous | Impact of anesthesia management characteristics on severe morbidity and mortality[END_REF]. Dans la pratique, plusieurs options s'offrent. La néostigmine à la dose de 40 µg/kg associée à l'atropine (10-15 µg/kg) peut être administrée dès que le patient a récupéré la quatrième réponse au train de quatre. Elle est parfaitement efficace, mais il faut rappeler que, chez certains patients, une trentaine de minutes sont nécessaires pour obtenir une décurarisation complète [START_REF] Blobner | Reversal of rocuronium-induced neuromuscular blockade with sugammadex compared with neostigmine during sevoflurane anaesthesia: results of a randomised, controlled trial[END_REF]. Quant au risque accru de nausées-vomissements liés à l'utilisation de néostigmine, les résultats restent très contradictoires. La commercialisation du sugammadex offre une approche nouvelle de la gestion de la curarisation peropératoire en permettant une décurarisation quelle que soit la profondeur du bloc tout en garantissant une décurarisation complète en moins de 5 minutes [START_REF] Jones | Reversal of profound rocuronium-induced blockade with sugammadex: a randomized comparison with neostigmine[END_REF], sans risque accru de nausées-vomissements postopératoires. Il faut garder à l'esprit que le sugammadex n'est efficace qu'en cas de curarisation induite par le rocuronium ou le vécuronium. P.G. Duncan et al. ont pu démontrer que les complications en SSPI en cas de chirurgie ambulatoire chez l'adulte n'étaient pas rares, de l'ordre de 8 %, les complications respiratoires et circulatoires atteignant 0,4 et 0,3 % respectivement [START_REF] Duncan | The Canadian four-centre study of anaesthetic outcomes: III. Are anaesthetic complications predictable in day surgical practice?[END_REF]. En revanche, une meilleure organisation en SSPI associée à des tests de récupération de durée raccourcie peut contribuer à la diminution des coûts de prise en charge. Par exemple, une réduction de 20 % de la durée de passage dans une SSPI de 8 lits permet de passer à 6 lits, soit une économie significative en personnel [START_REF] Tibi-Levy | Evaluation of direct theoretical cost of passage in anesthesia recovery room[END_REF]. C'est ainsi que l'utilisation d'agents anesthésiques permettant un réveil plus rapide prend tout son intérêt.

T1

T1 Conclusion

L'utilisation raisonnée des agents anesthésiques les plus récents facilite la prise en charge des patients en entraînant une amélioration de la qualité du réveil. Pour être efficace, leur utilisation doit s'accompagner de mesures prophylactiques, en particulier pour la prévention des nausées et

  Le moindre recours à l'utilisation d'anxiolytiques en prémédication se justifie également par le risque de potentialisation des agents anesthésiques entraînant un éventuel retard de réveil et d'obtention des critères d'aptitude à la rue [3]. Si le midazolam reste utilisé par certains, il faut garder à l'esprit que ses effets sédatifs peuvent être à l'origine de retard de réveil, mais aussi d'amnésie peu compatible avec le bon déroulement du parcours ambulatoire. Il est bien démontré que la prémédication par anxiolytiques n'a pas d'intérêt chez le patient peu anxieux. Certaines équipes restent fidèles à l'hydroxyzine en raison de sa courte durée d'action, bien que son action anxiolytique soit plus faible que celle des benzodiazépines. TEG1 L'administration préopératoire en prémédication d'anti-vomitifs ou de dexaméthasone afin de réduire le risque de nausées ou de vomissements postopératoires n'a pas fait la preuve de sa supériorité par rapport à l'administration peropératoire. De même, l'administration d'antalgiques en prémédication n'offre pas d'intérêt et peut même être responsable de scores de douleurs plus élevés qu'en cas d'administration peropératoire. Quant à la gestion des traitements à visée cardiovasculaire comme les bêtabloquants, les antihypertenseurs ou les antiarythmiques, elle obéit aux mêmes règles qu'en chirurgie conventionnelle. T1 Quel agent anesthésique ? TEG1 Le problème du choix de l'agent anesthésique n'est pas un fait nouveau, mais l'importance d'un réveil rapide et surtout d'un plus grand turn over des patients en fin d'intervention et en salle de réveil n'ont jamais été autant d'actualité. Prendre des mesures organisationnelles pour améliorer le fonctionnement de la SSPI ou du brancardage en aval n'a aucun intérêt si la durée de séjour en SSPI est prolongée en raison d'un retard de réveil ou de complications liées aux effets résiduels des agents anesthésiques. TEG1 L'apparition de nouveaux agents anesthésiques au cours de ces vingt dernières années permet non seulement un réveil plus rapide, mais également une installation des effets plus rapide et une titration facilitée source d'une moindre accumulation.

  s'accompagne d'une baisse de la réponse ventilatoire à l'hypoxie et à l'hypercapnie. L'absence de données précises concernant les interactions ventilatoires agent anesthésique-morphinique ne permet pas de fournir des recommandations quant aux concentrations à utiliser pour maintenir la ventilation spontanée. T1 Le curare en ambulatoire Peut-on curariser les patients en chirurgie ambulatoire ? Cette question souvent posée n'a plus lieu d'être à partir du moment où des interventions chirurgicales gynécologiques ou des cholécystectomies par voie laparoscopique sont réalisées en chirurgie ambulatoire de manière routinière, et nécessitent donc une curarisation peropératoire afin de permettre le geste chirurgical. Il faut plutôt poser la question suivante : comment curariser un patient prévu en chirurgie ambulatoire ? La conférence de consensus de la Sfar en 1999 considérait que pour des gestes de brève durée, la succinylcholine pouvait être utilisée pour faciliter l'intubation trachéale. Néanmoins, la place de la succinylcholine reste extrêmement limitée en chirurgie ambulatoire d'autant que le lever précoce est un facteur aggravant de myalgies postopératoires secondaires à l'utilisation de succinylcholine. TEG1 Le choix du curare doit reposer sur les éléments suivants : • une durée d'action courte et une absence d'accumulation dans l'organisme ; • la possibilité d'une décurarisation rapide et surtout prévisible. TEG1 Les différents curares de durée d'action intermédiaire dont nous disposons (atracurium, vécuronium, rocuronium) sont adaptés à la pratique de la chirurgie ambulatoire à partir du moment où la curarisation peropératoire est nécessaire et leurs effets systématiquement monitorés. Le choix du cisatracurium reste discutable en raison d'un délai d'installation des effets plus long, compris entre 4 et 5 minutes. Le diagnostic d'une éventuelle curarisation résiduelle, en salle de réveil, est primordial car elle peut être l'une des principales composantes d'une dépression respiratoire postopératoire. À ce titre, le monitorage instrumental connaît un regain d'intérêt en raison de la commercialisation de moniteurs d'installation et d'utilisation simple. De plus, c'est la seule méthode qui permette de s'assurer que le rapport T4/T1 a bien atteint le seuil de récupération de 90 %. La mesure d'un rapport T4/T1 égal ou supérieur à 90 % confirme l'absence de curarisation résiduelle, y compris au niveau des muscles des voies aériennes supérieures.

  Place de l'anesthésie locorégionale TEG1 L'anesthésie locorégionale périphérique est bien entendu adaptée à la pratique de la chirurgie ambulatoire, d'autant qu'elle participe à l'analgésie postopératoire, et diminue le risque des nausées-vomissements postopératoires. La mise en place d'un cathéter périnerveux associé à une pompe permet le maintien d'une analgésie efficace lors du retour à domicile et surtout les phénomènes de levée brutale de l'analgésie. TEG1 Les blocs centraux ont moins d'indication en chirurgie ambulatoire. La rachianesthésie avait classiquement des indications très limitées en chirurgie ambulatoire en raison du délai nécessaire à la levée, entre autres, du bloc moteur, d'où la proposition de certains de réaliser des rachianesthésies unilatérales. La commercialisation en France de nouveaux produits comme la est sa plus courte durée d'action ; le délai de déambulation étant raccourci de 40 minutes, ce qui permet d'obtenir des critères d'éligibilité de sortie de l'hôpital en 277 minutes en moyenne, soit un raccourcissement d'environ 70 minutes par rapport à la bupivacaïne [21]. Des antécédents de rétention urinaire sont une contre-indication à la réalisation de rachianesthésie en chirurgie ambulatoire car le risque de retard à la miction est très augmenté [22]. L'instillation intrapéritonéale, l'infiltration des orifices de trocart lors des coelioscopies, le bloc ilioinguinal ou le Transversus Abdominis Plane (TAP) block dans la chirurgie de la hernie inguinale sont des adjuvants utiles pour l'analgésie postopératoire. T1 Fast-tracking et coût L'introduction du propofol puis du sévoflurane ou du desflurane avait soulevé initialement le problème d'un surcoût éventuel de l'anesthésie. Ce point a disparu depuis quelques années avec la baisse générale du coût de ces agents et l'apparition d'éventuels génériques, en particulier pour le propofol. Il est clair que ce n'est pas forcément les quelques minutes gagnées pour l'extubation ou les tests d'orientation qui vont générer directement des économies car les principaux coûts en SSPI sont liés au personnel de salle de réveil [23] et aux coûts fixes liés notamment à l'amortissement du matériel, le total des deux représentant 93,6 % des dépenses totales en SSPI.


Flore Bula

Justine Büsch

Laeticia Kinésithérapeute

Kern

Kinésithérapeute Kathleen Grant

Cheffe Kinésithérapeute

David De Service

Thévoz

Kinésithérapeute Avec

Lise Piquilloud
email: lise.piquilloud@chuv.ch

Médecin Réanimateur

Modes spéciaux : les "dual modes"

Dochead en fiches

Sous-dochead la ventilation 6. Modes spéciaux : les "dual modes" La ventilation 1. L'oxygénothérapie 2. La ventilation invasive en mode contrôlé 3. La ventilation invasive en mode assisté 4. Les modes spéciaux de ventilation invasive : modes proportionnels 5. Analyse des courbes du ventilateur 6.

T1 Introduction

La plupart des "dual modes" sont des modes barométriques assistés-contrôlés [1] avec un volume garanti. Il existe de nombreux "dual modes" en fonction des ventilateurs disponibles. À titre d'exemple, seul le mode volume contrôlé à régulation de pression (VCRP Maquet Servo®) est traité dans cette fiche.

T1 Pour rappel TEG1 En mode volume contrôlé ou assisté-contrôlé, le volume courant est garanti. Lors d'une diminution de la compliance thoraco-pulmonaire, le volume délivré reste inchangé ce qui entraîne une augmentation des pressions dans les voies aériennes avec un risque de barotraumatisme. TEG1 En mode pression contrôlée ou assistée-contrôlée, la pression est définie par le clinicien. Il en découle un volume courant qui varie en cas de changement de la mécanique thoraco-pulmonaire entraînant un risque d'hypoventilation (par exemple : diminution de la compliance thoracopulmonaire) ou de volotraumatisme (par exemple : augmentation de la compliance thoracopulmonaire).

T1 Le mode volume contrôlé à régulation de pression TEG1 Le mode volume contrôlé à régulation de pression (VCRP) est un mode barométrique assisté contrôlé avec volume garanti se régulant de cycle à cycle. À l'enclenchement du ventilateur, un premier cycle en volume contrôlé (débit constant avec plateau inspiratoire) est imposé et permet de définir une pression de plateau correspondant au volume courant cible en lien avec la mécanique respiratoire du patient. Ensuite, le ventilateur utilise cette pression comme pression inspiratoire pour le prochain cycle délivré en pression contrôlée. En fonction de la variation de la mécanique pulmonaire, la pression d'insufflation est, par la suite, modifiée de cycle à cycle afin d'atteindre le volume courant consigne (figure 1). TEG1 En VCRP, le clinicien règle comme dans un mode barométrique assisté contrôlé standard, la fraction inspirée en oxygène (FiO2) (%), la pression expiratoire positive (PEP) (cmH2O), la fréquence respiratoire (resp/min), le rapport I/ E ou temps inspiratoire (s), la pente du temps inspiratoire (% ou s) et le trigger inspiratoire [2]. Par contre, en VCRP, le clinicien doit régler un volume courant cible (ml) ou une ventilation minute cible (mL/min) et non une pression d'insufflation. Le "dual mode" ajuste, ensuite, la pression insufflée de cycle en cycle pour atteindre le volume courant consigne. TEG1 Le ventilateur administre la pression inspiratoire la plus basse possible pour atteindre le volume courant consigne. Pour cela, la pression d'insufflation administrée au cours du prochain cycle est augmentée ou diminuée de 3 cmH2O au maximum. La pression inspiratoire insufflée ne peut être limitée que par le réglage de l'alarme de pression maximale par le clinicien. Il est donc important de régler cette alarme afin de limiter la pression insufflée dans les voies aériennes par le ventilateur et d'éviter un éventuel barotraumatisme.

T1 Les inconvénients TEG1 En cas de modification de la compliance thoraco-pulmonaire, le ventilateur adapte de façon automatique la pression d'insufflation pour atteindre le volume courant cible. Seul un réglage serré de l'alarme de pression maximale peut permettre au clinicien de diagnostiquer une modification de la mécanique respiratoire.

TEG1 En mode assisté, lorsque le patient augmente son effort inspiratoire, le ventilateur diminue l'assistance afin que le volume courant reste dans la cible. En mode VCRP, le patient risque donc d'être sous assisté par rapport à ses besoins ce qui entraînera une augmentation du travail respiratoire. TEG1 Un mauvais réglage de l'alarme de pression peut avoir plusieurs conséquences négatives. Si l'alarme de pression est réglée à une valeur trop élevée, en VCRP, les pressions inspiratoires délivrées par le ventilateur peuvent augmenter de façon importante et générer un barotraumatisme. Si l'alarme de pression est réglée à une valeur trop basse, la marge de variation potentielle des pressions inspiratoires peut être insuffisante pour atteindre le volume courant cible.

T1 À retenir

Chaque fabricant de ventilateur a développé son propre "dual-mode". Il est donc important de se renseigner sur le fonctionnement du "dual mode" à disposition pour l'utiliser de façon sécuritaire. Peu de littérature est disponible sur les "dual mode".

Déclaration de liens d'intérêts : les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d'intérêts.

Références

  [1] Bula F, Büsch J, Kern L et al.Les modes spéciaux de ventilation invasive : modes proportionnels. Oxymag.2016;148:29-31. [2] Bula F, Büsch J, Kern L et al.3/5 La ventilation invasive en mode assisté. Oxymag. 2016;146:29-31. Piquilloud-fig 1 © DR Figure 1. Effet d'une diminution de la compliance thoraco-pulmonaire en VCRP


Hugues Auteur

Pernel

Keywords: pression artérielle non invasive (PNI), monitorage, brassard à tension, validation de la mesure, simulateur

La pression artérielle mesurée avec un tensiomètre automatique est issue d'un calcul fait à partir d'un algorithme. Les moniteurs de pression non invasive (PNI) s'appuient sur la détection des ondes de pression artérielle provenant du brassard grâce à un capteur où seule la pression moyenne est mesurée. Les moniteurs et leur algorithme propre sont validés selon la norme ISO 81060-2:2013. Des testeurs (simulateurs de patients) spécifiques à chaque appareil permettent d'en vérifier le bon fonctionnement. Un brassard trop petit conduit à une surestimation de la mesure. Le soin apporté dans le positionnement du brassard conditionne aussi la qualité de cette donnée.

un capteur de pression. Lors d'une mesure au bras, le moniteur gonfle le brassard à une pression qui stoppe la circulation sanguine dans l'artère humérale. Puis, le brassard est dégonflé de manière contrôlée. Au fur et à mesure que la pression diminue dans le brassard, le sang afflue dans les artères du patient générant des oscillations de pression transmises par le brassard au capteur situé dans le moniteur. La pression du brassard diminue encore jusqu'à ce que l'écoulement sanguin redevienne normal et ne crée plus de variation de pression d'air à l'intérieur du brassard. L'amplitude des oscillations augmente, atteint un sommet et finit par décroître (figure 1). L'amplitude maximale des oscillations de pression correspond à la pression artérielle moyenne Pmoy (souvent affichée PAM ou MAP). Il a été démontré que les pressions systolique et diastolique peuvent être déduites de la pression moyenne [START_REF] Geddes | Characterisation of the oscillometric method for measuring indirect blood pressure[END_REF]. Une fois la Pmoy mesurée, les pressions systolique et diastolique sont identifiées à partir d'algorithmes propres à chaque fabricant de moniteurs. Le rendu des valeurs systolique et diastolique est donc calculé, et non directement mesuré. La pression systolique (Ps sur la figure 1) correspond au point pour lequel l'amplitude des oscillations représente environ 50 % de l'amplitude maximale (pression du brassard > Pmoy). La pression diastolique (Pd sur la figure 1) correspond au point pour lequel l'amplitude des oscillations représente environ 80 % de l'amplitude maximale (pression du brassard < Pmoy).

T1 Qualification des tensiomètres automatiques Pour qu'un moniteur de PNI soit approuvé dans une utilisation clinique, des essais sont effectués visant à déterminer la précision des tensiomètres en accord avec la norme ISO 81060-2:2013 [START_REF]Organisation mondiale de normalisation (ISO)[END_REF]. Celle-ci définit une série de protocoles détaillés et stricts en fonction de l'application du tensiomètre (adulte, néonatalogie, épreuve d'effort, mesure en pression montante de gonflage). Globalement, les mesures rendues par les tensiomètres automatiques sont comparées à celles effectuées avec la méthode auscultatoire par deux observateurs indépendants spécialement formés et encadrés par un superviseur. La norme exige trois mesures de pression sanguine prises sur au moins 85 sujets (soit 255 mesures) rigoureusement répartis en fonction de l'âge, du sexe, de la taille du bras, de leur valeur de tension habituelle… Il peut être fait référence à un protocole qui met en jeu la prise de pression invasive. Le nombre de sujets nécessaire à la validation peut être alors réduit à 15 personnes. Il peut exister des différences entre les mesures rendues par un équipement validé avec la méthode auscultatoire et une pression invasive directe. Les modes "bébés" (pour nourrissons, nouveau-nés, enfants de moins de 3 ans) des tensiomètres automatiques sont validés uniquement avec cette méthode de mesure sanglante. Le panel de validation comprend alors 18 patients. Comme pour les tensiomètres habituels, les testeurs que les services biomédicaux utilisent au quotidien sont eux-mêmes qualifiés pour un certain modèle d'appareil, voire la version logicielle du modèle d'appareil. Des études [START_REF]Performance Of The CAS Oscillometric Algorithm When Compared Against Various Commercially Available NIBP Simulators[END_REF][START_REF] Welch | Spot Vital Signs® LXi Simulator Use. A simulator should never be used to judge accuracy[END_REF] ont comparé différents équipements présents sur le marché et ont conclu que le gain apporté par ce type de simulateur ne porte pas sur les valeurs affichées mais sur la répétabilité de ces valeurs.

Chaque fabricant de tensiomètre dispose de son propre algorithme pour calculer les valeurs systolique et diastolique. Le simulateur doit être adapté et validé pour chacun de ces algorithmes.

T1 Intérêt d'un brassard adapté

Malgré toutes les précautions dont font preuve les fabricants dans l'élaboration des logiciels, les services de soins et biomédicaux qui les utilisent doivent s'assurer que toutes les conditions sont réunies pour obtenir des valeurs justes (tableau 1). Ces exigences sont mentionnées dans les différentes notices d'utilisation et publications [START_REF] Ogedegbe | Principles and techniques of blood pressure measurement[END_REF] correspondant aux mesures de ce paramètre. Leur non-respect peut induire des valeurs erronées avec des conséquences cliniques potentiellement graves. Nous savons tous qu'un taux de fuite trop important nuit à la mesure. Et pourtant, nous rencontrons encore des brassards rafistolés, ou à la poche pliée après une mauvaise remise en place suite à un lavage de l'enveloppe. De façon plus subtile, la taille des brassards joue aussi un rôle primordial dans toutes les prises de tensions, qu'elles soient auscultatoires ou oscillométriques. De nombreuses publications [START_REF] Pickering | Recommendations for Blood Pressure Measurement in Humans and Experimental Animals Part 1: Blood Pressure Measurement in Humans A Statement for Professionals From the Subcommittee of Professional and Public Education of the American Heart Association Council on High Blood Pressure Research[END_REF], parfois anciennes [START_REF] Geddes | The error in indirect blood pressure measurement with the incorrect size of cuff[END_REF] mentionnent les tailles nécessaires des poches pneumatiques par rapport à la taille du membre (le bras le plus souvent) pour ne pas induire d'erreur de mesure. À l'Agence générale des équipements et produits de santé de l'AP-HP (AGEPS), nous avons confirmé ces données. Des mesures de PNI (pression non invasive) ont été multipliées sur le même volontaire avec des brassards différents. Les conditions ne sont pas strictement celles de la norme (pas de temps d'attente entre les prises de tension par exemple). Néanmoins, les précautions ont été prises afin de garantir des mesures les plus justes possibles. Le volontaire était au calme, assis, sans mouvement, sans distraction extérieure, le brassard correctement mis en place, sans vêtement. Nous avons pu constater que les valeurs de tension fluctuent en fonction des tailles de brassard (figure 2). Nous avons mesuré les dimensions de la partie gonflable du brassard A qui sont de 14 × 27 cm, alors que les dimensions de la poche du brassard B, celui qui surestime la tension, sont de 11,5 × 21,5 cm. La poche du brassard C mesure 12,5 × 27,5 cm. Les gammes de ces brassards étaient destinées à des adultes "standard". Quoique normées, ces dimensions ont évolué au cours du temps. Une publication datant de 2000 précise une largeur de brassard de 46 % de la circonférence du bras si l'on veut s'affranchir des erreurs de surestimation de la tension [START_REF] Marks | Optimizing cuff width for noninvasive measurement of blood pressure[END_REF]. Plus simplement, la dernière norme ISO 81060-1 : 2012 indique que la longueur de la poche doit correspondre "à peu près" à 0,8 fois la circonférence du bras au centre de l'emplacement prévu pour le brassard, et à 0,4 fois la circonférence du bras pour la largeur. Nous avons aussi constaté des variations en fonction de la position, de la mise en place ferme ou lâche du brassard (annexe A). Le soin apporté dans le positionnement du brassard conditionne la justesse de la mesure.

T1 Conclusion

La pression artérielle non invasive (PNI) est un paramètre courant qui deviendrait presque anodin alors que les conséquences médicales de ses valeurs peuvent être graves. À l'heure des problèmes de connectivité, du big data, les utilisateurs doivent plus que jamais maîtriser les bases des paramètres physiologiques mesurés. Les précautions d'utilisation doivent être connues et respectées : taille du brassard adapté à la taille du membre, positionnement du brassard sur le membre, pas de vêtement entre la peau et le brassard, brassard bien mis en place, ni trop serré, ni trop lâche… Certains tensiomètres peuvent proposer un paramétrage particulier. Par exemple, une validation intra-artérielle ou auscultatoire ; les mesures sur patient se feront alors dans l'un ou l'autre mode et les résultats peuvent être différents. Les simulateurs de patient ne sont pas des appareils de calibration.

  Ils sont utiles pour des tests de fonctionnement ou des vérifications d'alarme. Ils doivent être validés par leurs fabricants pour le tensiomètre à tester, voire sa version logicielle. Situations qui affectent la mesure de la pression artérielle. Pression du brassard et signal de la pression enregistrée par le tensiomètre permettant de déterminer Am (Pmoy) et As (Psystolique). © Pernel

	Tableau 1. Les situations suivantes affectent la	en mmHg
	mesure de la pression
	brassard trop petit	augmentation de 10 à 40
	brassard sur des habits	augmentation ou diminution de 10 à 40
	pieds non posés, dos non soutenu	augmentation de 5 à 15
	jambes croisées	augmentation de 10 à 40
	temps de repos non respecté	augmentation de 10 à 20
	patient en train de parler	augmentation de 10 à 15
	respiration difficile	augmentation de 5 à 8
	vessie pleine	augmentation de 10 à 15
	Déclaration d'intérêts. douleur	augmentation de 10 à 30
	L'auteur déclare ne pas avoir de conflits d'intérêts en relation avec cet article. bras au-dessous du niveau du coeur augmentation de 5 mmHg par cm
	bras au-dessus du niveau du coeur	diminution de 5 mmHg par cm
	Illustrations
	Pernel_Fig1.eps
	Figure 1.

Dochead dossier

Sous-dochead Le monitorage en anesthésie-réanimation

Surtitre pratique soignante

Mesure de pression non invasive : des valeurs à vérifier


Elsa Wolff
email: elsa.wolff@chu-dijon.fr

Keywords: évaluation nutritionnelle, nutrition artificielle, nutrition entérale, nutrition parentérale, réanimation

Dochead dossier

Sous-dochead Nutrition en périopératoire mise au point La nutrition artificielle à moindre risque La nutrition artificielle en réanimation en phase aiguë constitue un enjeu important pour les équipes médicales, et fait maintenant partie intégrante de la prise en charge des patients. Les modalités d'introduction et de surveillance,ainsi que le choix du type de nutrition le plus adapté au patient et à sa pathologie font l'objet de nombreuses publications. Quelques principes simples permettant de mener à bien la nutrition artificielle au cours d'un séjour en réanimation sont à définir.

2

Une évaluation de l'état nutritionnel du patient devrait être réalisée à l'admission en réanimation, avec au moins calcul de l'indice de masse corporelle (IMC), recherche de perte de poids récente et son évaluation le cas échéant [START_REF] Higgins | Assessing nutritional status in chronically critically ill adult patients[END_REF]. TEG1 Les marqueurs biologiques, tels que l'albuminémie, la préalbuminémie, la transferrinémie et la Retinol Binding Protein, ne semblent pas pertinents à la phase aiguë de la réponse inflammatoire systémique pour évaluer le statut nutritionnel des patients. Leur taux sérique serait en effet modifié par l'augmentation de la perméabilité capillaire et par un éventuel défaut de synthèse hépatique au profit d'autres molécules telles que la C Reactiv Protein (CRP) [START_REF] Davis | The use of prealbumin and C-reactive protein for monitoring nutrition support in adult patients receiving enteral nutrition in an urban medical center[END_REF]. D'autant que la relation de ces marqueurs biologiques et des scores multiparamétriques, comme le Prognostic Inflammatory and Nutritional Index (PINI), avec la morbi-mortalité est inconstamment retrouvée [START_REF] Huang | Nutritional status of mechanically ventilated critically ill patients: comparison of different types of nutritional support[END_REF][START_REF] Lim | Prealbumin is not sensitive indicator of nutrition and prognosis in critical ill patients[END_REF][START_REF] Schlossmacher | The prognostic value of nutritional and inflammatory indices in critically ill patients with acute respiratory failure[END_REF]. TEG1 L'évaluation de l'état nutritionnel du patient devrait inclure, en plus du calcul de l'IMC, celle des comorbidités et de l'état de ses fonctions digestives [START_REF] Taylor | Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN.)[END_REF]. Pour les patients admis en réanimation en postopératoire d'une chirurgie digestive lourde carcinologique, dont l'état nutritionnel préalable est déjà souvent altéré, une assistance nutritionnelle sera envisagée à plus long terme. TEG1 Actuellement, la méthode de référence, pour évaluer les besoins énergétiques d'un patient en réanimation, est la calorimétrie indirecte 1 , lorsqu'elle est disponible et réalisable [START_REF] Taylor | Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN.)[END_REF]. En pratique, elle est rarement effectuée, et finalement peu applicable aux patients de réanimation en raison des nombreux biais de mesure dus à la ventilation mécanique. Il est plus courant de calculer les objectifs caloriques en considérant un apport de 20 à 25 Kcal/kg/jour à la phase aiguë, et de 25-30 Kcal/kg/jour après stabilisation [START_REF] Lefrant | Guidelines for nutrition support in critically ill patient[END_REF]. Les apports nutritionnels doivent être adaptés à la masse métaboliquement active. Le poids habituel est pris en compte, si l'IMC est compris entre 18,5 et 24,9. Si l'IMC est supérieur à 25, on calcule les apports pour un poids théorique ajusté à un IMC de 25. À titre d'exemple, la dépense énergétique mesurée excède rarement 30 Kcal/kg/j chez le patient agressé, exception faite du patient brulé ou traumatisé crânien. TEG1 Deux types de nutrition artificielle existent : la nutrition parentérale, administrée par voie veineuse, et la nutrition entérale, administrée directement dans le tube digestif, généralement par le biais d'une sonde nasogastrique. Elle peut cependant s'envisager à plus long terme, selon les patients, avec la mise en place d'une gastrostomie ou encore d'une jéjunostomie d'alimentation. La voie entérale est à privilégier autant que possible et doit être préférée à la nutrition parentérale, en l'absence de contre-indication formelle [START_REF] Taylor | Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN.)[END_REF][START_REF] Lefrant | Guidelines for nutrition support in critically ill patient[END_REF].

T1 La nutrition entérale

La nutrition entérale (NE) doit être débutée dans les 24 premières heures chez les patients dénutris ou jugés incapables de s'alimenter suffisamment dans les trois jours après l'admission. Et ce d'autant plus qu'il existe une dénutrition préalable. Une réduction de la morbimortalité est observée avec l'instauration d'une NE précoce [START_REF] Marik | Early enteral nutrition in acutely ill patients: a systematic review[END_REF][START_REF] Doig | Early enteral nutrition, provided within 24 h of injury or intensive care unit admission, significantly reduces mortality in critically ill patients: a meta-analysis of randomised controlled trials[END_REF]. Cettemise en place précoce doit être pondérée en gardant à l'esprit que l'assistance nutritionnelle n'est pas une priorité chez le patient instable sur le plan hémodynamique.

Chez les patients stables, à faible risque nutritionnel, et dont la durée de séjour en réanimation ne devrait pas excéder quelques jours, la mise en place d'une NE présente peu de bénéfices et le maintien d'une alimentation orale, même réduite, doit être préférée.

T2 Modalités d'administration

Des dysfonctions gastro-intestinales avec des troubles de la vidange gastrique chez le patient agressé, de surcroît à la phase aiguë, sont fréquemment observés. Ceci est dû à la pathologie initiale, aux comorbidités préalables, mais aussi au mode ventilatoire, aux thérapeutiques médicamenteuses et au statut métabolique du patient. TEG1 Une intolérance à la NE peut être observée chez près de 50 % des patients sous ventilation mécanique Pour ces patients, mais aussi de façon plus générale, il est recommandé de débuter la nutrition entérale par une administration lente. TEG1 Le risque d'inhalation est également à prendre en compte. Il serait diminué avec une administration duodénale ou jéjunale de l'alimentation. Cependant, il est plus facile, et surtout plus rapide, d'initier la nutrition entérale via une sonde oro ou naso-gastrique. Bien qu'il existe un risque de pneumopathie d'inhalation, il n'y a pas de différence de mortalité entre les deux sites d'administration, et le bénéfice apporté par une NE précoce reste supérieur [START_REF] Davies | A multicenter, randomized controlled trial comparing early nasojejunal with nasogastric nutrition in critical illness[END_REF]. TEG1 À la phase aiguë, lorsque le patient présente une instabilité hémodynamique et nécessite des posologies élevées ou croissantes de vasopresseurs, l'initiation ou la reprise de la nutrition entérale doit être prudente. Et chez les patients sous vasopresseurs, l'apparition de signes d'intolérance tels qu'une distension abdominale, la disparition des bruits hydroaériques, ou encore la survenue d'une acidose métabolique doivent faire suspecter une ischémie mésentérique, et la NE doit être suspendue.

T2 Surveillance de la tolérance

La tolérance de la NE doit être évaluée au moins quotidiennement. La recherche de signes tels que la distension abdominale, les douleurs, l'absence de bruits hydroaériques doit être systématique. TEG1 La mesure du volume des résidus gastriques n'est plus recommandée aujourd'hui. La méthode est imprécise car de nombreux autres facteurs entrent en compte, notamment la position et le calibre de la sonde gastrique. Des données récentes indiquent que la mesure du résidu gastrique ne réduit pas le risque d'inhalation. Il en résulte une réduction des apports entéraux du fait des interruptions nécessaires aux mesures [START_REF] Lefrant | Guidelines for nutrition support in critically ill patient[END_REF]. TEG1 Si les troubles de la vidange gastrique compromettent le bon déroulement de l'alimentation entérale, il faut envisager l'administration de prokinétiques (métoclopramide et/ou érythromycine) pour permettre une amélioration de l'apport calorique [START_REF] Lefrant | Guidelines for nutrition support in critically ill patient[END_REF]. Cependant, après plusieurs jours, une diminution de leur efficacité est observée. Si les troubles de la vidange gastrique persistent, le site postpylorique peut être envisagé. Toutefois, la complexité et le délai de la mise en place d'une sonde postpylorique n'en font pas une solution adéquate. TEG1 Pour améliorer la tolérance et diminuer le risque d'inhalation du contenu gastrique, l'installation du patient en position semi assise pendant la NE représente une solution simple, toujours en l'absence de contre-indication (traumatisme rachidien).

T1 La nutrition parentérale TEG1 La nutrition parentérale (NP) constitue une alternative lorsque :

• la nutrition entérale est contre-indiquée ; • en cas d'échec d'une nutrition entérale bien conduite et/ou si les apports oraux ou entéraux sont inférieurs à 50 % des besoins théoriques, pendant au moins 5 à 7 jours consécutifs. Parmi les situations les plus fréquentes rencontrées en réanimation, on retrouve : les fistules digestives à haut débit, le syndrome occlusif, l'ischémie mésentérique, les hémorragies digestives actives, l'état de choc non contrôlé. Il faut cependant garder à l'esprit que la NE doit être préférée à la NP, en l'absence de contreindication formelle [START_REF] Lefrant | Guidelines for nutrition support in critically ill patient[END_REF]. Il est en revanche tout à fait licite d'instaurer une NP de complément lorsque la NE n'atteint pas la cible calorique choisie après une semaine de séjour en réanimation.

T2 Le moment TEG1 Les données actuelles permettent d'avancer qu'il n'y a pas de bénéfices à l'administration précoce d'une NP chez les patients non dénutris à l'arrivée en réanimation [START_REF] Braunschweig | Enteral compared with parenteral nutrition: a meta-analysis[END_REF]. En revanche, la balance bénéfice-risque peut rapidement évoluer en cas de persistance d'une agression systémique sévère. L'étude de MP. Casaer et al. avance qu'une nutrition parentérale de complément débutée tardivement (après le 8 e jour suivant l'admission en réanimation) serait associée à une récupération plus rapide, et à moins de complications qu'une NP initiée précocement (dans les 48 heures) [START_REF] Casaer | Early versus late parenteral nutrition in critically ill adults[END_REF]. TEG1 L'attitude raisonnable serait de débuter une NP à 7 jours, lorsqu'une contre-indication à la NE persiste, ou que celle-ci reste insuffisante. Ceci rejoint le fait qu'il semble préférable de limiter plutôt que de corriger complètement le déficit énergétique précoce. En effet, sur -ou souscompenser les besoins énergétiques de façon excessive majore le risque de complications [START_REF] Lefrant | Guidelines for nutrition support in critically ill patient[END_REF][START_REF] Casaer | Early versus late parenteral nutrition in critically ill adults[END_REF].

T2 Modalités d'administration

De façon courante, des solutions ternaires prêtes à l'emploi sont utilisées. La perfusion doit être administrée obligatoirement sur voie veineuse centrale en cas d'osmolarité supérieure à 850 mOsm/L, et en continu, afin d'éviter les variations importantes de glycémie et de triglycéridémie [START_REF] Lefrant | Guidelines for nutrition support in critically ill patient[END_REF]. Enfin, il est indispensable d'apporter une supplémentation en vitamines et éléments traces en cas de nutrition parentérale exclusive. Le métabolisme des macronutriments est impossible en l'absence de vitamines et d'oligo-éléments [START_REF] Thibault | Nutrition parentérale en réanimation. Recommandations formalisées d'experts[END_REF]. Les poches industrielles n'en contenant pas, il faut donc en apporter simultanément.

T2 Les complications TEG1 La NP nécessite une surveillance régulière, notamment de sa tolérance et de la survenue de complications. Des bilans biologiques réguliers, à la recherche de troubles métaboliques et hépatiques, doivent être pratiqués. La glycémie nécessite une surveillance rapprochée avec introduction d'insuline pour maintenir les objectifs le cas échéant. TEG1 Des complications hépatobiliaires peuvent survenir, avec l'apparition d'une cholestase, voire dans certains cas d'une cirrhose par stéatose hépatique en cas de NP prolongée. Le risque de cholécystite est également majoré. Les apports lipidiques doivent être inférieurs à 1,5 g/kg/jour, de façon à ne pas augmenter ces risques. TEG1 En cas de NP exclusive et prolongée, il existe une atrophie de la muqueuse intestinale rendant une éventuelle nutrition entérale ou orale difficile. Plusieurs études récentes démontrent une forte relation épidémiologique entre l'usage de NP et la mortalité ou le risque de complications infectieuses, notamment de candidémies [START_REF] Thibault | Nutrition parentérale en réanimation. Recommandations formalisées d'experts[END_REF][START_REF] Garbino | Impact of enteral versus parenteral nutrition on the incidence of fungal infections: a retrospective study in ICU patients on mechanical ventilation with selective digestive decontamination[END_REF][START_REF] Mckinnon | Temporal assessment of Candida risk factors in the surgical intensive care unit[END_REF]. TEG1 En cas de dénutrition préexistante, une vigilance accrue devra être appliquée en raison du risque de syndrome de renutrition inappropriée. Dans ce cas, la phosphorémie, la magnésémie et la kaliémie doivent être suivies et la supplémentation en vitamines et en éléments traces renforcée.

T1 Conclusion

La prise en charge nutritionnelle en réanimation fait maintenant partie intégrante du traitement des patients et nécessite une réflexion adaptée à chaque situation. La nutrition entérale est à privilégier autant que possible. La nutrition parentérale exclusive est réservée aux contreindications formelles à la nutrition entérale. L'attitude raisonnable vise à limiter le déficit énergétique plus qu'à le corriger complètement. Il faut prendre en compte le statut nutritionnel du patient à son arrivée en réanimation. En cas de dénutrition préexistante, l'atteinte de la cible énergétique doit être plus progressive en raison du risque de syndrome de renutrition inappropriée et de ses conséquences métaboliques. n Déclaration de liens d'intérêts : L'auteur déclare ne pas avoir de liens d'intérêts.

Note1 Méthode de référence pour mesurer la dépense énergétique au repos.

Wolff-illus1 © Burger/Phanie