Nathalie Demaure
email: nathalie.demaure@chu-rennes.fr

Iade Jehanne

Le Cunff

Iade Patrick

Guinet Médecin

Anesthésiste Réanimateur

Dochead Savoirs et pratiques

Keywords:

La manoeuvre de recrutement alvéolaire (MRA) est un élément essentiel de la ventilation protectrice périopératoire. Une enquête nationale sur les pratiques en a révélé que seulement 6 % des patients inclus bénéficiaient de la MRA. En pratique courante, les réticences à pratiquer cette manoeuvre semblent surtout liées à la crainte d'hypotensions sévères. L'objectif de l'étude menée au CHU de Rennes (35) était d'évaluer le retentissement hémodynamique de la MRA chez des patients opérés d'une chirurgie cardiaque.

L'enquête OPTI-AGED de 2015 sur la stratégie d'optimisation de l'anesthésie dans le cas d'une chirurgie majeure révèle que seule une faible fraction des patients bénéficiait de la MRA [START_REF] Groupe | Optimisation de l'anesthésie générale chez le sujet âgé pour une chirurgie majeure : enquête OPTI-AGED[END_REF]. Les complications pulmonaires postopératoires concernent 5 à 10 % des patients chirurgicaux et 9 à 40 % des patients de chirurgie abdominale. Dans ces complications, on retrouve les défaillances respiratoires nécessitant une intubation ou une ventilation non invasive (VNI), les pneumonies, les sepsis et les chocs septiques et décès. Les facteurs favorisant ces complications pulmonaires sont les atélectasies provoquées par l'anesthésie générale et le décubitus, ainsi que la ventilation mécanique, même de courte durée [START_REF] Shander | Clinical and economic burden of postoperative pulmonary complications: Patient safety summit on definition, riskreducing interventions, and preventive strategies[END_REF]. Dans un contexte de chirurgie majeure, des conditions ventilatoires inadaptées peuvent favoriser la survenue de telles complications. Outre une ventilation inadéquate, le traumatisme et la réaction inflammatoire pulmonaire sont largement majorés par l'association d'une chirurgie importante notamment abdominale, d'une intervention longue, d'une transfusion massive, d'une pathologie pulmonaire préexistante et d'une curarisation résiduelle [START_REF] Güldner | Intraoperative protective mechanical ventilation for prevention of postoperative pulmonary complications: a comprehensive review of the role of tidal volume, positive end-expiratory pressure, and lung recruitment maneuvers[END_REF]. Une étude multicentrique française menée par Emmanuel Futier a démontré l'intérêt d'une stratégie de ventilation protectrice en chirurgie digestive lourde [START_REF] Futier | A Trial of Intraoperative Low-Tidal-Volume Ventilation in Abdominal Surgery[END_REF]. Ce travail a prouvé une diminution significative de la morbi-mortalité justifiant la modification de la stratégie ventilatoire peropératoire. Pour assurer une ventilation protectrice efficiente, il est nécessaire de combiner : un volume courant (Vt) de 6 mL/kg de poids idéal théorique, une pression positive expiratoire (Peep) entre 6 et 8 cmH2O et des manoeuvres de recrutement alvéolaire (MRA) à 30 cmH2O pendant 30 secondes répétées toutes les 30 minutes.

T1 Physiopathologie de la MRA

La MRA consiste à augmenter le volume pulmonaire aéré (c'est-à-dire le nombre d'unités alvéolaires ouvertes et disponibles pour la ventilation) par la réduction du volume non aéré. Le recrutement des alvéoles collabées permet d'augmenter la surface alvéolaire, donc les échanges gazeux, et ainsi améliorer l'oxygénation artérielle. L'augmentation de la pression intrathoracique induite par la MRA crée une diminution du retour veineux et une augmentation de la post-charge du ventricule droit (VD). Par conséquent, le volume d'éjection du VD diminue, puis la précharge du ventricule gauche (VG) également après transit pulmonaire. C'est ainsi que le volume d'éjection du VG diminue entraînant une baisse de la pression artérielle (PA) (figure 1).

T1 Étude observationnelle menée au CHU de Rennes

Depuis plusieurs années, on connaît le bénéfice de la ventilation protectrice. Volume courant de 6 à 8 mL/kg de poids idéal théorique (PIT) et Peep ont été intégrés dans la pratique quotidienne. Pourtant, les MRA, qui font partie de cette stratégie, sont peu réalisées, du fait notamment de l'appréhension des conséquences hémodynamiques. L'objectif de notre étude était d'évaluer le retentissement hémodynamique de la MRA chez des patients opérés de chirurgie cardiaque. Cette population très fragile bénéficie d'un monitorage important (en particulier une pression artérielle invasive) avec une surveillance optimale et la possibilité d'un traitement immédiat des éventuelles complications. Après consultation et accord du Comité de protection des personnes, tous les patients bénéficiant d'une chirurgie cardiaque au centre hospitalier universitaire de Rennes ont été inclus, sur une période d'un mois.

T2 Méthodologie

Avant d'effectuer la MRA, plusieurs critères étaient requis pour s'assurer que le patient était stable sur le plan hémodynamique, qu'il bénéficiait d'une narcose suffisante et des paramètres de ventilation protectrice, le tout chez un patient curarisé, la MRA étant réalisée dans la demi-heure suivant l'induction, à savoir : • un Vt de 6 mL/kg de PIT ; • une Peep entre 5 et 10 cmH2O ;

• une FiO2 supérieure ou égale à 50 % ; • une pression artérielle systolique (PAS) supérieure à 90 mmHg ; • un index bispectral de l'électroencéphalogramme (BIS) entre 40 et 60. La MRA était réalisée après l'installation du patient à thorax fermé. Après avoir réglé la valve APL (Adjust pressure limiter) sur 30 cmH2O pour éviter le risque de barotraumatisme, le mode "manuel-spontané" était sélectionné. La MRA consistait à appliquer une pression intrathoracique de 30 cmH2O à l'aide du ballon du circuit interne du respirateur et ce pendant 30 secondes. À la fin des 30 secondes, le mode de ventilation antérieur à la MRA était réinstauré tout en maintenant la pression sur le ballon du circuit interne. Il n'était pas réalisé d'optimisation volémique préalablement à la MRA, afin de ne pas aggraver l'hémodilution associée au priming de la circulation extracorporelle (CEC) et à la cardioplégie. Les données recueillies comprenaient : • la PAS et la pression artérielle diastolique (PAD) ;

• la pression artérielle moyenne (PAM) ; • la saturation pulsée en oxygène (SpO2) ; • la pression veineuse centrale (PVC) ; • la fréquence cardiaque (FC). Ces données ont été relevées à quatre temps différents : avant la MRA (T1), au nadir de la PAS (T2), à la fin de la MRA (T3) et à 1 minute après la fin de celle-ci (T4). Le critère de jugement principal a été la variation de la PAS liée à la MRA. Les données ont été comparées en utilisant le test de Student. Une valeur de p < 0,05 était considérée comme significative. La FC ne se modifiait pas de manière significative (figure 2). Elle n'est donc pas un bon marqueur du retentissement hémodynamique éventuel de la MRA, sachant que dans notre population de chirurgie cardiaque tous les patients coronariens (36 %) étaient sous bétabloquants. La PVC s'est élevée significativement entre T1 et T3 (p = 0,02) et a retrouvé son niveau initial à T4 (figure 3). Les PAS, PAM et PAD (mmHg) ont diminué significativement (p < 0,01) entre T1 et T2-T3, respectivement de 105 ± 15 à 86 ± 18, 74 ± 11 à 63 ± 12, et 57 ± 9 à 52 ± 9. Les valeurs de pression artérielle ont augmenté rapidement dès la fin de la MRA et à T4 les valeurs étaient de 107 ± 20 pour la PAS, 73 ± 12 pour la PAM, et 57 ± 10 pour la PAD, sans différence significative entre T1 et T4 (figure 4). La SpO2 ne s'est pas modifiée significativement de T1 à T3 (97 ± 8), avec une tendance à l'augmentation à T4 par rapport à T1 (99 ± 2, p = 0,07).

T1 Discussion

Les principaux résultats de cette étude sont : • la diminution significative des niveaux de pression artérielle au cours de la MRA ; • le caractère transitoire de cette diminution, puisqu'une minute après la MRA, les valeurs tensionnelles sont revenues à leur niveau initial. La gravité des patients inclus dans ce travail est un élément important : score ASA 3, présentant une pathologie cardiaque sévère, valvulaire et/ou coronaire. En effet, la crainte de conséquences hémodynamiques néfastes est un frein à la réalisation des MRA. À cet égard, cette étude est démonstrative : aucune manoeuvre n'a dû être interrompue, la PA remontait très vite à l'arrêt de la MRA, alors qu'il n'était pas réalisé d'optimisation hémodynamique préalable de manière à limiter l'hémodilution inévitable liée au priming de la CEC. Ceci ne signifie pas en revanche que cette manoeuvre peut être réalisée sans précaution. Dans notre étude, le niveau de PVC au début de la MRA était de 11, peu en faveur d'une hypovolémie, même si la valeur absolue de la PVC n'est pas un indicateur sensible ou spécifique de la volémie [START_REF] Monnet | Prediction of fluid responsiveness: an update[END_REF]. En post-CEC (période où la réexpansion pulmonaire est fondamentale, surtout s'il n'a pas été conservé de ventilation pendant la CEC), la vasoplégie est parfois marquée, et une optimisation préalable de la volémie sera nécessaire pour ne pas s'exposer à une hypotension sévère ; il faudra alors savoir réaliser des manoeuvres plus douces (pression de plateau limitée à 20 cmH2O, ou niveaux croissants de Peep titrés sur la tolérance hémodynamique). Il nous paraît important de souligner que la PAD, facteur le plus important de la pression de perfusion coronaire, ne s'est pas abaissée au-dessous de 50 mmHg au cours de la MRA réalisée. En revanche, une valeur de PAD restant de manière prolongée sous ce seuil pourrait avoir des conséquences délétères sur la perfusion coronaire. La ventilation protectrice basée sur des volumes courant autour de 6 mL/kg de PIT fait actuellement consensus [START_REF] Shander | Clinical and economic burden of postoperative pulmonary complications: Patient safety summit on definition, riskreducing interventions, and preventive strategies[END_REF]. En revanche le niveau de Peep à utiliser et la réalisation de MRA à intervalles réguliers font l'objet de controverses. Le travail de Futier et al [START_REF] Güldner | Intraoperative protective mechanical ventilation for prevention of postoperative pulmonary complications: a comprehensive review of the role of tidal volume, positive end-expiratory pressure, and lung recruitment maneuvers[END_REF] a démontré une diminution des complications respiratoires dans le groupe ventilation protectrice associant petit volume courant, Peep entre 6 et 8 et MRA toutes les 30 minutes ; mais il a été reproché à cette équipe d'avoir utilisé un volume courant trop élevé (10 à 12 mL/kg de PIT) dans le groupe contrôle [START_REF] Shander | Clinical and economic burden of postoperative pulmonary complications: Patient safety summit on definition, riskreducing interventions, and preventive strategies[END_REF]. L'étude PROVILHO de Hemmes et al [START_REF] Investigators | High versus low positive end-expiratory pressure during general anaesthesia for open abdominal surgery (PROVHILO trial): a multicentre randomised controlled trial[END_REF], menée chez 900 patients de chirurgie digestive lourde, n'a pas montré de différences en termes de complications respiratoires chez des patients ventilés à 8 mL/kg de PIT, avec Peep à 12 et MRA dans un groupe, Peep à 2 sans MRA dans l'autre groupe. Le bénéfice additionnel des MRA dans le cadre d'une ventilation protectrice n'a été que peu étudié. Une méta-analyse de 2015 [START_REF] Hartland | Alveolar recruitment maneuvers under general anesthesia: a systematic review of the literature[END_REF] retient 6 études de qualité suffisante, mais les effectifs sont faibles et les groupes contrôle ont, dans la moitié des cas, un volume courant à 9 ou 10 mL/kg. Les auteurs concluent cependant à un bénéfice des MRA en termes d'oxygénation peropératoire et de compliance pulmonaire.

T2 Limites de l'étude

Nous n'avons pas utilisé de mesure du débit cardiaque dans ce travail, mais il est clair que les MRA, comme précisé sur la figure 1, s'accompagnent d'une baisse de ce dernier. Les méthodes de référence par thermodilution (Swan-Ganz, PiCCO©) ne peuvent suivre des modifications aussi rapides et transitoires de débit ; les méthodes basées sur l'étude de l'aire sous la courbe de pression artérielle auraient sans aucun doute identifié cette baisse. Là encore le caractère transitoire de celle-ci plaide pour son innocuité, mais notre travail ne peut en apporter une preuve formelle. Enfin, le delta PP, non mesuré ici, aurait très certainement vu sa valeur s'élever durant la MRA, puis s'abaisser à l'arrêt de celle-ci. Ce travail n'a pas non plus étudié l'éventuel bénéfice postopératoire des MRA, qui pourrait faire l'objet d'une étude ultérieure.

T1 Conclusion

Les résultats obtenus illustrent le caractère transitoire des modifications tensionnelles induites par la MRA sur une population fragile de chirurgie cardiaque. S'il est nécessaire de rester prudent en cas d'hypovolémie, l'absence de répercussion hémodynamique sévère et le retour rapide à la normale, sur une population de patients valvulaires ou coronariens, est un élément rassurant.

Déclaration de liens d'intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d'intérêts.

  été inclus, 71 hommes et 31 femmes. L'âge médian était de 68 ans [16-85] et la FEVG médiane de 60 % [25-80]. 51 de ces patients bénéficiaient d'une chirurgie valvulaire, 37 d'une chirurgie coronarienne, 11 d'une chirurgie combinée.

Figures 1 . 2 . 3 . 4 .

 1234 Figures Demaure-Fig1.pdf © Demaure N -Elsevier Masson SAS Figure 1. Schématisation des interactions cardiopulmonaires au cours d'une MRA


Agnès Geantot
email: marieagnes.geantot@chu-dijon.fr

Rédactrice En Chef Adjointe

Cadre

David Colmont

anesthésie procédure Qualité et gestion des risques : ce que les soignants doivent savoir sur la certification

Keywords: audit, certification, outils, qualité, risques, sécurité des soins

La démarche de certification des établissements de santé en est à sa quatrième itération. Plus que jamais, les soignants sont impliqués dans ce processus. Il est important qu'ils s'approprient cette démarche et participent activement à l'amélioration de la qualité et sécurité des soins. Car toute activité de soin est potentiellement porteuse de risque.

2

C'est dans un contexte de nécessaire optimisation de cette démarche que la quatrième procédure de certification (V2014) a débuté en janvier 2015. Les enjeux sont forts. La procédure vise, en premier lieu, à ce que le management, par sa qualité et sa gestion des risques, irrigue les organisations, en introduisant davantage de continuité dans la démarche. Il s'agit, ensuite, de renforcer l'approche par processus et par thématiques de risques, afin qu'elle soit plus lisible pour les professionnels de santé, en portant une attention particulière aux points critiques de la prise en charge. Il est primordial que chaque soignant ne doute plus que, derrière un discours parfois nébuleux, se cache un véritable objectif : celui de sécuriser la prise en charge des patients. L'objectif est que les soignants s'approprient la démarche, en connaissent les différentes étapes et travaillent au quotidien à la mettre en oeuvre.

T1 Une démarche rigoureuse au plus près du soin

La version 2014 de la démarche de certification (figure 1) modifie clairement les "habitudes" en matière de qualité et de sécurité des soins [START_REF] Décision | DC/SCES du 10 juin 2015 du collège de la Haute Autorité de santé portant modification de la procédure de certification des établissements de santé et des structures visées aux articles L.6133-7[END_REF]. En effet, les nouvelles méthodes, comme l'"audit de processus" ou celui de "patient traceur", constituent, avec le compte qualité, les éléments centraux de l'évolution initiée par la V2014. Ses maîtres mots sont la maîtrise des risques, l'implication du patient, la coordination et l'engagement des soignants. Ces dispositifs obligent à davantage de participation des professionnels de terrain.

T2 L'audit de patient traceur

La méthode du patient traceur permet d'analyser le parcours d'un patient tout au long de son hospitalisation, en évaluant les processus de soins, les organisations et les systèmes qui concourent à sa prise en charge. Elle peut être utilisée par les établissements de santé comme méthode d'auto-évaluation pour cibler les actions d'amélioration et de sécurisation des soins à mettre en place. Elle est par ailleurs reconnue par la HAS comme programme de développement professionnel continu (DPC). TEG1 L'audit du patient traceur est également utilisé par les EV lors de la visite de certification, car il sert à alimenter les différents audits de processus réalisés lors de cette visite. Cette démarche, qui se déroule en deux étapes, doit être réalisée dans un climat de confiance, de façon à créer un dialogue constructif. Elle doit être conduite selon une méthode pédagogique, transparente et non culpabilisante, c'est-à-dire sans jugement sur le travail ni recherche de responsabilité des professionnels en cas d'écarts constatés. Elle est réalisée sous la forme d'un audit de dossier, effectué en présence de l'équipe, et d'un entretien avec le patient choisi comme traceur. Ceci permet de porter un regard à 360 ° sur sa prise en charge. TEG1 L'audit de dossier est effectué en présence de l'équipe pluriprofessionnelle et pluridisciplinaire concernée, grâce à une grille comprenant de nombreux items visant à repérer les éléments éventuellement manquants pour assurer une prise en charge efficace. Ces items portent sur l'ensemble de la prise en charge, depuis l'entrée du patient dans l'établissement jusqu'à la préparation de sa sortie, en passant par la vérification de son identité, l'information sur son état de santé, le respect des bonnes pratiques en termes de prescription et d'administration du médicament, le respect de ses droits, la prise en charge de la douleur... Après avoir recueilli son consentement, les EV médecins rencontrent le patient. En s'appuyant sur une grille d'entretien, ils peuvent recouper les éléments qu'il fournis avec ceux recueillis lors de l'audit de dossier. À partir du croisement des différentes données issues du dossier, de la rencontre avec les équipes et avec le patient, les EV pourront mesurer les écarts entre les pratiques attendues et celles effectivement mises en oeuvre. Ces écarts seront mentionnés dans leur rapport de certification. Lorsque les professionnels utilisent cette méthode pour s'auto-évaluer, ils peuvent sur cette base définir un plan d'actions correctives à mettre en place. TEG1 Cet outil présente deux avantages. Il permet d'abord de faire un état des lieux des pratiques et de proposer des actions qui pourront alimenter le programme d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins (PAQSS) de l'établissement. Il sert également de communiquer auprès des équipes. Il s'agit en effet de proposer un moment d'échange, à la fois constructif, pédagogique et contribuant à optimiser les pratiques. Il faut bien sûr que cette démarche soit profitable à l'ensemble des membres de l'équipe, même ceux qui n'auraient pas été rencontrés, ainsi qu'aux autres professionnels de l'établissement. Cela participe de la volonté de transparence et d'accompagnement de ce type de démarche.

T2 Les audits de processus : exemple du circuit du médicament L'audit de processus constitue pour les experts visiteurs le coeur de la visite de certification. Il permet de rechercher les différentes thématiques de la prise en charge en s'appuyant sur la roue de la qualité de Deming, dite PDCA (Planifier-Développer-Contrôler-Ajuster) (figure 2). Les audits de processus sont alimentés par les rencontres avec les pilotes de chaque thématique et les professionnels de terrain concernés. TEG1 Les critères du manuel de certification ont été regroupés en 21 thématiques (figure 3), dont le "parcours patient", qui comprend 11 critères, le bloc opératoire, incluant désormais la chirurgie ambulatoire, mais aussi le circuit du médicament, que la HAS s'attache aujourd'hui à sécuriser (figure 4). Les chiffres le démontrent. Un événement indésirable (EI) sur deux relève d'une erreur médicamenteuse et 57 % des erreurs médicamenteuses déclarées sont des erreurs d'administration [START_REF] Has | Sécuriser la prise en charge médicamenteuse en établissement de santé[END_REF][START_REF] Lagarde | Événement indésirable grave : l'analyse d'une erreur médicamenteuse en anesthésie[END_REF]. Parmi les causes de ces erreurs d'administration, l'interruption de tâche en est une majeure. TEG1 Dans le cadre de la prise en charge médicamenteuse, les objectifs de l'amélioration continue de la qualité peuvent se résumer par la formule suivante, dite des "5B" : « Apporter au Bon patient le Bon médicament, à la Bonne posologie, selon la Bonne voie et dans les Bonnes conditions ». Bien entendu, c'est sur le terrain du soin que cette formule prend toute son importance : être sans cesse attentif au stockage des médicaments, à l'identification des médicaments à risque, à leurs conditions de préparation et d'administration. L'infirmière est garante de la sécurisation de cette prise en charge médicamenteuse. TEG1 Auditer le circuit du médicament dans l'objectif de s'auto-évaluer est complexe et chronophage pour les établissements de santé. Même si la mise en place des logiciels d'aide à la prescription (LAP) permet d'emblée de lancer des requêtes et d'auditer quantitativement les bonnes pratiques, en matière de prescriptions, de traçabilité de l'administration et d'analyse pharmaceutique. Il reste cependant tout un pan du circuit du médicament à étudier avec l'audit de processus. En effet, celui-ci doit porter sur l'ensemble du circuit, depuis la commande jusqu'à l'administration du médicament. Il vise à repérer les éventuels écarts par rapport aux règles de bonnes pratiques (figure 5). TEG1 Cet audit sera plus constructif et bénéfique s'il est accompli en présence d'un infirmier, du pharmacien, du cadre et d'un médecin. Il permettra de confronter la réalité du terrain aux exigences réglementaires afin de mettre en place les actions correctives. L'audit rend, en ce sens, palpable l'objectif de la sécurisation du circuit du médicament pour réduire à leur strict minimum les erreurs médicamenteuses.

T2 De l'identification des risques prioritaires au compte qualité

Une identification et une analyse des risques par thématique doivent être réalisées par chaque ES en fonction d'une méthode qui lui est propre. Elles s'appuient sur les principaux résultats d'évaluation dont l'établissement dispose : indicateurs, évaluation des pratiques professionnelles (EPP), résultats de la précédente certification, etc. ou sur des audits de processus par thématique. TEG1 Quelle que soit la méthode utilisée, il s'agit d'inventorier les risques auxquels peuvent être confrontés les professionnels de santé dans leur pratique quotidienne. L'attribution à chacun des risques d'une cotation rigoureusement réfléchie permet de hiérarchiser ces derniers (figure 6) [START_REF] Has | La Sécurité des patients. Mettre en oeuvre la gestion des risques associés aux soins en établissement de santé. Des concepts à la pratique[END_REF].

TEG1 Les critères permettant de hiérarchiser les risques comprennent :

• la probabilité d'occurrence de ce risque ou sa fréquence ;

• le caractère de la gravité, correspondant à l'importance du dommage ou à son niveau de conséquence ;

• le niveau de maîtrise du risque ou niveau de sécurité existant. À l'issue de cette évaluation, il est possible de calculer le niveau d'acceptabilité de chaque risque et ainsi de déterminer ceux à traiter en priorité. Les risques prioritaires doivent faire l'objet d'un plan d'actions spécifique et d'un suivi sur la base d'indicateurs. Ils concernent les parcours patients de l'établissement, mais aussi les processus transversaux. La démarche doit être partagée par tous les acteurs. Chaque professionnel doit participer à identifier les risques prioritaires de son secteur d'activité et connaître ceux retenus dans le plan d'action. Cette connaissance permet une meilleure appréhension du dispositif et une mobilisation commune autour d'objectifs clairement définis. TEG1 Les risques à traiter en priorité doivent être intégrés au compte qualité (CQ) de l'établissement. Il s'agit d'un outil partagé avec la HAS qui sert de support à la visite de certification. L'ensemble des éléments du CQ doit par ailleurs être intégré au PAQSS qui reste un outil de pilotage obligatoire. Pour les secteurs à risque, comme le bloc opératoire, la salle de naissance ou encore la radiologie interventionnelle, il est recommandé, en plus des risques retenus dans le compte qualité, d'établir une cartographie exhaustive.

T1 La gestion des risques a posteriori

La gestion des risques doit être considérée comme l'attention particulière que chacun porte quotidiennement à limiter au maximum les EI et, le cas échéant, à éviter qu'ils se reproduisent. TEG1 Des études montrent que la survenue des événements indésirables graves EIG en cours d'hospitalisation est plus fréquente en chirurgie. De même, les causes latentes identifiées sont essentiellement liées à des questions d'organisation [START_REF] Michel | Les événements indésirables graves dans les établissements de santé : fréquence, évitabilité et acceptabilité[END_REF] (figure 7 [START_REF] Michel | Les événements indésirables graves dans les établissements de santé : fréquence, évitabilité et acceptabilité[END_REF]. Pour autant, l'étude souligne qu'aucun décès n'a pu être imputé directement à la survenue d'un EIG. En revanche, près de 40 % ont été jugés évitables.

T2 Déclarer et analyser pour corriger

La gestion des risques ne se limite pas à la prise en compte des EIG. Tout événement indésirable doit faire l'objet d'une déclaration, qu'il soit grave ou non. TEG1 L'analyse d'un EIG doit obligatoirement déboucher sur un retour d'expérience afin de mettre en place un plan d'actions pour prévenir sa répétition. Ce dispositif repose sur l'utilisation et la gestion d'un ensemble d'outils favorisant la coordination. Le premier est la feuille de déclaration. Ce document permet à tout professionnel de décrire succinctement et objectivement un incident et les actions immédiatement entreprises. TEG1 Pour les EI non graves, ou de gravité intermédiaire, une étude a posteriori définira un plan d'actions qui sera ensuite intégré à la cartographie des risques. TEG1 Pour les EIG, une analyse particulière sera réalisée, au plus près de la survenue de l'accident. Une cellule de retour d'expérience ou une revue de morbi-mortalité (RMM) peuvent, à travers cette analyse et via une réflexion avec les acteurs concernés, proposer un plan d'actions qui sera rapidement mis en place. Mais, comme évoqué précédemment, l'erreur est humaine ; il est donc illusoire de penser qu'on peut la supprimer totalement.

T2 Communiquer et impliquer les équipes

Le dispositif de gestion des risques vise à détecter l'accident avant qu'il ne survienne. Il revient à chaque manager de faire comprendre aux équipes qu'il est de la responsabilité de chacun de communiquer spontanément et sans délai toute information sur des évènements précurseurs ou des incidents. L'établissement doit également s'engager à ne pas sanctionner les personnels en mettant en place une charte de réponse non punitive à l'erreur 1 . Si ce dispositif est opérant, il permet de recenser de façon continue des EI, mais aussi des évènements précurseurs de risques (EPR). Il favorise également la prévention vis-à-vis de nouveaux risques. TEG1 L'efficience de ce système, s'agissant notamment de la traçabilité des événements indésirables, repose sur la participation quotidienne des professionnels de santé. Les managers doivent assurer un retour rapide aux déclarants afin que ces derniers comprennent l'utilité du dispositif et sa contribution à la démarche de prévention. Car toute activité de soins est potentiellement porteuse de risque. TEG1 Le comité de retour d'expérience (CREX) et/ou les RMM sont deux entités en charge de proposer des plans d'actions. Il est donc important qu'ils intègrent des personnels de terrain qui pourront fournir un regard pragmatique, recenser les facteurs qui contribuent au risque de façon exhaustive et donner une analyse réaliste des évènements. C'est à l'issue de cette analyse que devront être proposées des actions concrètes pour améliorer le système dans son ensemble.

T1 L'évaluation des pratiques professionnelles (EPP)

Depuis maintenant trois itérations, la démarche de certification nous amène à mettre en place des dispositifs d'évaluation et d'amélioration de nos pratiques soignantes, qu'elles soient médicales ou paramédicales. Ces EPP doivent recouvrir l'ensemble des activités d'un ES dans un objectif global d'optimisation. Sont concernées les pratiques pour lesquelles il a été repéré des difficultés ou des écarts par rapport aux bonnes pratiques. TEG1 Inspirée de la roue de Deming, la méthodologie de l'EPP s'articule en quatre temps :

• une première évaluation permet de faire un état des lieux et de confirmer la problématique ;

• la réalité de la pratique est ensuite confrontée avec la littérature, les recommandations et l'état de l'art ; • un plan d'actions est bâti, visant l'amélioration de l'ensemble de la pratique et répondant aux exigences constatées àl'étape précédente. Les différentes actions concernent tous les professionnels.

• un suivi est mis en place ; il doit être évalué afin de mesurer l'efficacité du plan et son impact sur la pratique visée. Il est important de communiquer à l'ensemble de l'équipe concernée par l'EPP les résultats du suivi des indicateurs. TEG1 Un comité de pilotage (COPIL) s'assure de l'état d'avancement des différentes EPP conduites dans l'établissement en s'appuyant sur un tableau de bord qu'il renseigne au fil de l'eau. Ce COPIL porte un regard global sur les différents thèmes et sujets choisis afin que deux démarches EPP ne recouvrent pas la même problématique. Enfin, le COPIL fait le lien entre chaque démarche EPP et les formations nécessaires à mettre en place au sein de l'établissement.

T1 Conclusion

On l'aura compris, la mobilisation des équipes autour de l'amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins reste plus que jamais d'actualité. Selon une étude récemment publiée dans le British Medical Journal, les erreurs médicales seraient la troisième cause de décès aux Etats-Unis après les maladies cardiovasculaires et le cancer, avec environ 250 000 morts par an [START_REF] Makary | Medical error -The third leading cause of death in the US[END_REF]. Erreurs de diagnostic, surdoses de médicaments, manques de compétences, problèmes de communication, complications évitables tuent partout dans le monde. Réduire la fréquence et les conséquences de ces erreurs doit donc encore et toujours constituer une priorité pour les soignants. Si on ne peut éliminer l'erreur humaine, il demeure essentiel de la rendre plus visible, de réduire ses effets. Pour cela, il faut augmenter les compétences des soignants, promouvoir une culture de la sécurité, de la qualité, du partage d'informations et communiquer sur les plans d'actions. n Déclaration de liens d'intérêts : Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d'intérêts.

Note

Figure 1 La quatrième procédure de certification des établissements de santé (V2014) est une démarche complète.

Figure 2 L'audit de processus investigue les différentes thématiques de la prise en charge, en s'appuyant sur la roue de la qualité de Deming dite aussi PDCA. 7 : Les causes latentes identifiées des EIG tiennent essentiellement à l'organisation des établissements [START_REF] Lagarde | Événement indésirable grave : l'analyse d'une erreur médicamenteuse en anesthésie[END_REF].

Figure 3 :

 3 Figure 3 : Les critères du manuel de certification sont regroupés au sein de 21 thématiques, dont le « parcours du patient » qui comprend 11 critères.

Figure 4 :

 4 Figure 4 : Sécuriser la prise en charge médicamenteuse est un objectif majeur, du fait de la complexité du circuit et des nombreux acteurs qui interviennent à chaque étape.

Figure 5 :

 5 Figure 5 : L'audit de processus porte sur l'ensemble du circuit du médicament pour repérer les éventuels écarts avec les bonnes pratiques.

Figure 6 :

 6 Figure 6 : Exemple d'échelle de gravité permettant de hiérarchiser les risques [5].

Figure

  Figure7: Les causes latentes identifiées des EIG tiennent essentiellement à l'organisation des établissements[START_REF] Lagarde | Événement indésirable grave : l'analyse d'une erreur médicamenteuse en anesthésie[END_REF].

EIG aboutissent dans deux cas sur cinq à une prolongation de la période d'hospitalisation.

  Quelque 40 % ont entraîné une menace du pronostic vital et près de 9 % ont été associés à la survenue d'un décès

		). Elles
	relèvent :
	•	d'un manque d'accessibilité aux informations médicales ;
	•	d'un défaut de communication entre professionnels ;
	•	d'un climat tendu entre professionnels ;
	•	d'une planification des tâches non adaptée ;
	•	d'une mauvaise disposition physique et mentale des professionnels ;
	•	de la présence de personnel intérimaire ;
	•	de l'absence de protocole ou de procédure de soins ;
	•	de locaux inadaptés.
	TEG1 Les

Intervention AFM 42 Consulting sur le CREX-RMM, dans le cadre d'une formation proposée par l'ARS Bourgogne le 10 janvier


Dominique Lagarde
email: dominique.lagarde@chu-dijon.fr

Dochead dossier Sous-dochead La gestion des risques en anesthésie cas clinique Événement indésirable grave : l'analyse d'une erreur médicamenteuse en anesthésie

La sécurité est une priorité pour les établissements de santé. Elle passe par la déclaration des événements indésirables, la diffusion d'une charte de réponse non punitive à l'erreur et le développement de la performance collective, plutôt qu'individuelle. Une analyse systémique des événements et de leurs précurseurs permet de mettre en place une ou plusieurs actions correctives qui devront être suivies, évaluées et communiquées. C'est sur la base d'un événement indésirable grave survenu en anesthésie en 2014, suite à une erreur médicamenteuse, que le CHU Dijon a pu améliorer ses pratiques. © 2016 Mots clés -anesthésie ; erreur médicamenteuse ; événement indésirable grave (EIG) ; retour d'expérience (RETEX) ; sécurité.

Depuis la fin des années 2000, se développe, dans les hôpitaux, une culture de gestion des risques. L'objectif est d'assurer la sécurité du patient en diminuant, à un niveau acceptable, les événements indésirables (EI) liés aux soins. Plusieurs éléments sont nécessaires pour optimiser cette démarche, et par mi eux la détection des risques pour pouvoir les traiter, de préférence, par anticipation. Le traitement a priori, anticipatif, peut se faire en réalisant une cartographie des risques, notamment au bloc opératoire. Cette cartographie est l'occasion de réflexions pluriprofessionnelles sur les pratiques des équipes et leur organisation. Les risques sont ensuite classés selon leur criticité et leur fréquence, puis un plan d'action est déployé face aux risques majeurs ou les plus fréquents. Le traitement a posteriori est, lui, réactif. Pour cela, il est indispensable, et même obligatoire depuis 2009 [1], de déclarer les EI. Ces déclarations sont encore trop souvent perçues comme de la délation par les soignants, alors que l'objectif est d'améliorer les pratiques, toujours dans une volonté de renforcer la sécurité du patient. Il faut absolument inculquer dans les établissements de santé une culture positive de l'erreur et distinguer l'erreur de la faute. L'erreur reste humaine, tout le monde peut y être sujet. Elle doit faire l'objet d'une analyse pour éviter qu'elle ne se reproduise. Il est ainsi nécessaire de garder à l'esprit qu'un événement indésirable grave (EIG) survenant chez un patient occasionne toujours deux victimes. Le patient en premier lieu, suivant la nature des conséquences subies, et le soignant, qui est toujours affecté. Il ne faut surtout pas l'oublier car le traumatisme et la culpabilité engendrés peuvent laisser des séquelles également chez le soignant. Quant à la faute, rappelons qu'elle est intentionnelle et fait l'objet de sanctions.

2

T1 Les faits TEG1 Au printemps 2014, Mme C., 47 ans, épileptique connue, est adressée au bloc d'urgences du centre hospitalier universitaire (CHU) de Dijon pour fracture complexe du poignet gauche à la suite d'une chute de sa hauteur. Elle souffre également de fractures de côtes et est couverte d'ecchymoses multiples. Le chirurgien a posé l'indication de plaques et de broches. Devant l'état algique et le stress de la patiente, il lui est proposé une intervention sous anesthésie générale (AG). TEG1 Le médecin anesthésiste réanimateur (MAR) prescrit le protocole suivant : propofol, atracurium, sufentanil, midazolam. Les médicaments sont préparés par un étudiant Iade de 1 re année, stagiaire dans le bloc. L'induction est réalisée avec injection de 2 mg de midazolam puis 15 microgrammes de sufentanil. TEG1 Dans les secondes qui suivent, apparaissent : TEG1 Le MAR conclut à une forte probabilité d'erreur de préparation, responsable de l'injection de 4 mg de noradrénaline à la place de 2 mg de midazolam. Cette hypothèse explique parfaitement le tableau clinique présenté par la patiente. Cette dernière sortira sans séquelle de la réanimation après 24 heures de surveillance. L'erreur médicamenteuse lui sera expliquée par l'équipe soignante.

•

T1 Les suites

Dès la découverte de l'ampoule vide de noradrénaline, le centre hospitalier fait une déclaration d'EIG en lien avec une erreur médicamenteuse. Cinq jours plus tard, l'étudiant Iade est informé. Il est bouleversé et admet avoir peut-être fait une erreur lors de la préparation du protocole. Il est entouré par toute l'équipe, l'objectif étant de ne pas le culpabiliser mais de comprendre comment cette erreur a pu se produire (encadré 1).

T2 Le retour d'expérience

La cellule Gestion des risques du CHU organise dans les 15 jours un retour d'expérience (RETEX) en présence de tous les acteurs (MAR, Iade, école d'Iade) et de leurs différentes hiérarchies (chef de service d'anesthésie, cadre de pôle, cadre de terrain). TEG1 La méthode d'analyse retenue pour cet EIG est la grille ALARM qui analyse les facteurs liés au patient, et ceux liés aux tâches à accomplir, au soignant, à l'équipe, à l'environnement de travail, à l'organisation et au management et, enfin, au contexte institutionnel (encadré 2). TEG1 Il apparaît clairement qu'une ampoule de noradrénaline s'est retrouvée mélangée aux ampoules de midazolam dans le chariot d'anesthésie de la salle.

T2 Les causes identifiées

Différentes causes possibles sont identifiées. TEG1 D'abord, des facteurs liés à l'environnement de travail. Les ampoules ont une certaine ressemblance et peuvent être éventuellement confondues. Cependant, l'une contient 4 mL de produit et l'autre 5 mL. Et les étiquettes sont très différentes. Dans la pharmacie du bloc, les produits sont déconditionnés et rangés par ordre alphabétique dans des cases précises, mais ces deux médicaments sont dans le même tiroir. Dans le chariot d'anesthésie, le midazolam est à droite et la noradrénaline à gauche, mais ils sont également proches. Il y a trois ampoules de midazolam et six de noradrénaline. Les ampoules peuvent changer de case car les séparateurs sont mobiles et peuvent se soulever. TEG1 Ensuite, des facteurs liés à l'organisation et au management. Ainsi, les chariots ne sont pas uniformes sur l'ensemble des 25 salles de bloc opératoire. Et il n'y a pas de traçabilité de la personne qui "fait les pleins", ce qui diminue la responsabilisation des acteurs. TEG1 Enfin, les facteurs liés au soignant. L'étudiant Iade n'a pas vérifié l'ampoule lors de la préparation et l'équipe anesthésique n'a pas été alertée par une seringue contenant 4 mL au lieu de 5 mL.

T1 Les mesures prises immédiatement TEG1 Sur un plan général, un rappel des bonnes pratiques professionnelles est adressé, par e-mail, à tous les Iade sur la nécessaire vigilance requise lors de la préparation des médicaments et l'exigence absolue de vérifier l'étiquette du médicament. L'obligation de déclarer les erreurs à la cellule Gestion des risques est également rappelée pour qu'une analyse aide à ce qu'elles ne se reproduisent pas. TEG1 Sur un plan organisationnel, il est décidé de séparer les médicaments dans deux tiroirs différents de la pharmacie, de mettre en place, dans le chariot d'anesthésie, un code couleur pour séparer les amines des médicaments de la sédation, et d'harmoniser le rangement dans les chariots des quatre salles du bloc d'urgence D'autres propositions ne sont en revanche pas retenues. Les MAR se sont opposés au fait de retirer la noradrénaline des chariots d'anesthésie au bloc d'urgences, car il s'agit d'un médicament d'urgence et cela engendrerait une perte de temps d'aller le chercher dans la pharmacie. L'harmonisation de l'ensemble des chariots des 25 salles du bloc opératoire n'a pas été validée en raison du trop grand nombre de spécialités concernées, et donc de matériel et de médicaments trop différents suivant les secteurs. TEG1 À moyen terme, la cellule Gestion des risques a prévu de faire une check-list informatique du contenu du chariot de la salle avec signature numérique de celui qui "fait les pleins" et de réunir un groupe de travail Iade pour sécuriser les ampoules de noradrénaline.

T1 Bilan

Cet accident a permis à tous de s'interroger sur le risque professionnel, la responsabilité, la délégation de tâches et, bien sûr, l'intérêt et l'esprit non culpabilisant des déclarations d'EI. TEG1 Le groupe de travail Iade a préconisé la séparation des ampoules de noradrénaline des autres ampoules et proposé qu'elles soient conditionnées par trois (ce qui correspond à la quantité nécessaire pour préparer un pousse-seringue électrique) dans des petits sachets plastique transparents, dès la livraison par la pharmacie. Cette proposition a été retenue et validée par le pharmacien du CHU. TEG1 Aucune ampoule n'est maintenant stockée sur l'ensemble du bloc opératoire hors de son sachet. La check-list a été constituée par l'Iade référent informatique, les "pleins" engagent maintenant la responsabilité de celui qui les fait. TEG1 De plus, il a été décidé, en accord avec la pharmacie, d'utiliser des seringues pré-remplies pour certains produits, notamment la phényléphrine et l'éphédrine.

T1 Conclusion

Cet accident grave a été géré en responsabilisant chacun, mais sans rechercher de coupable. Un véritable travail pour trouver des causes favorisantes a été effectué par tous les acteurs de terrain avec une réelle volonté de progresser. Les solutions trouvées sont maintenant en place depuis un an, admises, comprises et respectées par tous. N Déclaration de liens d'intérêts : L'auteur déclare ne pas avoir de liens d'intérêts.

Note

Encadré 1. L'étudiant, devenu Iade, revient sur l'événement « Quand j'ai appris ça le lendemain, le monde s'est écroulé. Je n'ai pas compris… J'ai voulu tout arrêter. Je me revois prendre l'ampoule dans le casier du midazolam, c'était la fin de journée, un peu le "bazar" pour un étudiant. Il y avait deux salles à repréparer en même temps… Je me suis tout de suite inquiété pour la dame. En tant qu'infirmier DE, je me suis senti responsable de la préparation de la seringue, je n'avais pas l'excuse du stagiaire, je suis infirmier avant tout et responsable de mes actes. J'ai vraiment été entouré par tout le monde. Personne à aucun moment ne m'a "chargé"… J'ai été réconforté par le MAR, l'Iade de la salle, le responsable d'unité, le chef de service d'anesthésie qui m'a parlé, la cadre de pôle, ma famille. Tout le monde avait le même discours : « Ça aurait pu nous arriver »… Les médecins m'ont donné régulièrement des nouvelles de la patiente, et c'est grâce à ça que j'ai commencé à aller mieux. Maintenant, je suis diplômé Iade depuis bientôt un an, j'ai la compétence en chirurgie cardiaque, je manipule régulièrement la noradrénaline, je dois dire que les sachets fermés avec les trois ampoules, c'est super… Et plus jamais, je ne casserai une ampoule sans lire tout ce qui est noté dessus… » Encadré 2. La grille ALARM, pour structurer l'analyse des causes Comme l'explique la Haute Autorité de santé, le protocole reconnu, développé en 1999 par un groupe coopératif de recherche composé du Clinical Safety Research Unit (Imperial College London) et de l'Association of Litigation And Risk Management (Alarm), présidé par Charles Vincent, est utilisé dans les systèmes de soins pour enquêter et analyser des incidents1,2 . TEG1 L'objectif est, à partir de l'identification de la ou des causes immédiates d'un évènement indésirable (par exemple, action ou omission commise dans le processus de soin, erreur de discernement, geste non sûr, mise en oeuvre incorrecte ou incomplète d'une procédure…), d'en rechercher les causes racines, facteurs contributifs à la survenue de ces erreurs pour les corriger en installant des défenses ou barrières, afin de créer un environnement plus sûr. TEG1 Ce protocole s'appuie sur un outil : la grille ALARM. Adaptée aux établissements de santé, elle classe l'ensemble des causes racines en sept catégories permettant une exploration systématique du contexte de l'évènement, d'une sphère proche de l'acte de soin (Patient, Tâches à accomplir, Soignant), vers des couches organisationnelles de plus en plus éloignées (Equipe, Environnement de travail, Organisation et Management, Contexte institutionnel). Dans chacune des catégories, et en fonction des acteurs concernés, elle fournit une liste de facteurs contributifs, avec la possibilité pour un expert de définir un nouveau facteur au cours d'une analyse.

  un épisode de tachycardie ventriculaire (TV) à 190/min : • une hypertension artérielle (HTA) à 208/142 ; • une hyperhémie sur le haut du corps ; • une turgescence des jugulaires ; • et une sensation d'oppression thoracique puis de suffocation de la patiente. TEG1 Le MAR réalise un complément d'anesthésie en urgence avec 200 mg de propofol. L'intubation orotrachéale (IOT) montre une langue anormalement grosse. Une normalisation des chiffres tensionnels et rythmiques est observable dans les 10 minutes. T1 L'analyse immédiate L'hypothèse initialement évoquée est celle d'un incident anaphylactique ou bien cardiaque, mais l'anamnèse clinique ne correspond pas complètement aux schémas classiques de ces pathologies. Un bilan allergologique est réalisé et la patiente est transférée en réanimation médicale pour poursuite de la prise en charge. TEG1 Le MAR contacte le médecin allergo-anesthésiste pour lui parler du cas clinique atypique de Madame C. L'allergologue évoque la possibilité d'une erreur d'ampoule. TEG1 Au retour au bloc d'urgence, l'infirmier anesthésiste (Iade) de la salle et le MAR contrôlent les ampoules cassées de la journée et retrouvent une ampoule vide de noradrénaline, alors qu'il n'est pas noté d'utilisation de noradrénaline dans cette salle durant la journée. Par ailleurs, il manque une ampoule de noradrénaline dans le tiroir sur les six ampoules normalement présentes.

La loi n°2009-879 du

juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires spécifie dans son article 1 que les établissements de santé participent à la mise en oeuvre de la politique de santé publique et des dispositifs de vigilance destinés à garantir la sécurité sanitaire et qu'ils élaborent et mettent en oeuvre une politique d'amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins et une gestion des risques visant à prévenir et traiter les évènements indésirables liés à leurs activités. « Dans ce cadre, ils organisent la lutte contre les évènements indésirables, les infections associées aux soins et l'iatrogénie, définissent une politique du médicament et des dispositifs médicaux stériles et mettent en place un système permettant d'assurer la qualité de la stérilisation des dispositifs médicaux. »Références[1] La loi n°2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires. www.legifrance.gouv.frLagarde-illus1© Voisin/Phanie Légende : Parmi les bonnes pratiques, la lecture attentive de l'étiquette permet d'éviter l'erreur médicamenteuse.

http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_1215806/fr/grille-alarm-un-outil-pour-structurer-l-analysedes-causes

2 Vincent C, Taylor-Adams S, Chapman EJ, Hewett D, Prior S et al. How to investigate and analyse clinical incidents : clinical risk unit and association of litigation and risk management protocol. BMJ 2000;320:777-81.


Auteur Daniel

Anglade Médecin
email: danglade@chu-grenoble.fr

Keywords: profondeur d'anesthésie, électroencéphalogramme (EEG), Burst Suppression, réveil, mémorisation

La mesure permanente de la profondeur d'anesthésie par l'index bispectral permet de ne plus s'appuyer exclusivement sur les paramètres hémodynamiques pour gérer la procédure. Il a été démontré qu'utiliser ce type de monitorage entraîne une réduction de la consommation d'agents hypnotiques et diminue, par conséquent, leurs effets délétères sur le patient. La fiabilité de cette technique de surveillance repose sur une bonne connaissance des différents éléments qui peuvent interférer avec la mesure et en modifier l'interprétation, comme le positionnement des électrodes et la qualité du gel, qui doivent être attentivement vérifiés lors de la pose.

La relation existante entre l'introduction d'agents anesthésiques dans l'organisme et la modification proportionnelle de l'électroencéphalogramme (EEG) est connue depuis pratiquement le début de l'anesthésie ; cette relation a même conduit aux premières tentatives de boucle automatisée [1]. En effet, il est logique de considérer que lors du passage de la conscience à l'inconscience, l'activité des neurones centraux varie, si ce n'est de manière semblable aux modifications survenant lors du sommeil, au moins de manière claire. Il a cependant fallu attendre un certain nombre d'années pour que les techniques de recueil et d'analyse automatisée du signal EEG se développent pour pouvoir utiliser cette surveillance au cours de l'anesthésie. En effet, les modifications visibles directement sur le signal EEG ne sont pas aussi facilement et directement analysables, au contraire par exemple de l'électrocardiogramme. 2 L'index bispectral (BIS) est le premier indice automatisé à avoir été développé à partir de l'analyse de l'EEG, dans le but de quantifier la profondeur de l'anesthésie. Sa mise au point a été suivie du développement de plusieurs autres indices différents reposant également sur une analyse multiparamétrique du signal EEG [START_REF] Chhabra | Spectral entropy monitoring for adults and children undergoing general anaesthesia[END_REF]. Bien que ce dispositif se soit assez largement répandu, l'opinion de la communauté anesthésiste à l'égard de cet indice reste encore très partagée. En effet, le coût élevé de monitorage, en particulier des électrodes, demeure un frein à son utilisation systématique. Or l'index bispectral reste une mesure robuste et fiable de la profondeur d'anesthésie. La meilleure preuve réside dans l'utilisation qui en a été faite, entre autres, par l'équipe de l'hôpital Foch de Suresnes (92) dans le cadre de nombreux protocoles d'anesthésie assistée par ordinateur, qui ont au total permis une anesthésie autoentretenue grâce à une boucle de rétroaction fondée sur la valeur du BIS [START_REF] Beydon | Closed-loop coadministration of propofol and remifentanil guided by bispectral index: a randomized multicenter study[END_REF][START_REF] Barvais | Titration of propofol for anesthetic induction and maintenance guided by the bispectral index: closed-loop versus manual control: a prospective, randomized, multicenter study[END_REF]. Les professionnels réticents à l'emploi du BIS ne manquent pas de mettre en avant les anomalies qu'ils ont rencontrées en utilisant l'appareil pour remettre en cause sa pertinence. En réalité, la quasi-totalité des anomalies constatées a une origine parfaitement explicable, qui ne remet pas en question la valeur de ce paramètre. Pour bien comprendre ces pseudo-dysfonctionnements, il est important de se souvenir précisément de la manière dont cet indice est construit. 2]. Ce signal est le reflet des modifications de voltage électrique mesuré au niveau du scalp, et résultant de l'activité électrique des neurones sous-jacents. Il présente des variations hautes et basses lui donnant un aspect sinusoïdal irrégulier. Mathématiquement parlant, ce signal peut être considéré comme la somme d'une série de sinusoïdes parfaites. Il est possible de retrouver l'ensemble de ces sinusoïdes dont il est la somme en utilisant une technique mathématique, la décomposition de Fourier. On obtient ainsi, à partir d'un signal donné, le spectre de puissance, qui représente la somme des caractéristiques des différentes sinusoïdes retrouvées par l'analyse. Ce spectre de puissance peut être utilisé brut ou pondéré. En l'occurrence, dans le monitoring du BIS, il est pondéré pour la bande Bêta (β). Il est également possible de définir par un autre indice mathématique le degré de phasage de ces différentes sinusoïdes entre elles, que l'on appelle le "SynchFastSlow". TEG1 Ces deux analyses ne suffisent cependant pas à caractériser l'évolution du signal EEG au cours de l'anesthésie. En effet, lors du coma pharmacologique induit par l'anesthésie, on peut obtenir des périodes de silence électrique complet, de durée plus ou moins longue. Ceci constitue des Burst Suppression ; le pourcentage de Burst Suppression dans le signal EEG indique une très forte imprégnation médicamenteuse. L'équipe qui a mis au point le BIS utilise ces trois analyses du signal EEG et leurs variations au cours de l'approfondissement de l'anesthésie, pour déterminer la valeur du signal. La valeur du signal BIS est la somme de chacun des paramètres décrits, affectés d'un coefficient [figure 1]. Les calculs utilisés ainsi que les corrélations recherchées entre chacun des différents items et l'anesthésie adéquate sont basés sur le fait que la bonne profondeur de l'anesthésie doit se traduire par un BIS à 50. En résumé, la valeur du BIS est la résultante de la valeur brute de chacun des paramètres décrits, affectés d'un coefficient qui pondère leur influence de manière non linéaire sur le score final.

T1

T1 Éléments interférant sur le BIS Il est donc important de déterminer quels éléments peuvent interférer avec la mesure et en modifier l'interprétation.

T2 Appareils électriques

Les artefacts qui peuvent interférer avec la mesure du BIS sont extrêmement nombreux, puisque tous les appareils électriques utilisés au bloc opératoire sont responsables de fluctuations électromagnétiques pouvant parasiter l'enregistrement EEG. Il faut rappeler que les modifications de voltage mesurées au niveau du scalp sont extrêmement ténues (1000 fois plus faibles que celles de l'ECG), et qu'il faut les amplifier pour les voir. Ceci nécessite, entre autres, l'utilisation d'électrodes particulièrement performantes, dont le positionnement doit être méticuleux. De plus, comme pour toute électrode, le gel de contact a tendance à sécher, ce qui détériore, voire empêche le contact et la mesure du signal. Ces deux conditions, le positionnement et la qualité du gel, doivent donc être attentivement vérifiées lors de la pose. Le tableau 1 rappelle les principaux éléments qui parasitent le signal EEG et la valeur du BIS. Il est intéressant de souligner l'impact de l'interférence entre le système d'air pulsé utilisé pour réchauffer le patient et la valeur du BIS. Dans notre pratique, c'est quasiment l'élément perturbateur essentiel, qui fait croire à un réveil, alors que la situation est stable cliniquement.

T2 Activité électromyographique

Ensuite, il faut se souvenir que la mesure de l'EEG de surface est parasitée par une autre activité électrique d'origine biologique, l'activité électromyographique (EMG). Ce déterminant doit être en quelque sorte éliminé du signal pour que celui-ci soit uniquement le reflet de l'activité corticale. Ses caractéristiques, en particulier de fréquence, permettent une séparation partielle de ces deux éléments. En effet, la bande de fréquence de l'EMG (30-300 Hz) ne chevauche que partiellement celle de l'EEG du BIS (0-50 Hz). Sur l'écran des moniteurs, on peut d'ailleurs visualiser l'activité EEG et EMG séparément. La difficulté qui survient dans le cadre de l'anesthésie réside dans l'utilisation de curares, qui bloquent l'activité EMG. Au début d'une anesthésie balancée, l'utilisation simultanée des curares et des autres agents permet de faire disparaître l'activité EMG, et de fiabiliser la mesure. Cependant, au cours de l'anesthésie, les épisodes de décurarisation partiels itératifs vont provoquer des augmentations de la valeur du BIS sans modification de la profondeur de l'anesthésie. Il faut donc regarder simultanément la ligne de l'EMG pour vérifier, en cas de modification de la valeur du BIS, que celle-ci n'est pas due à la décurarisation. Ainsi l'utilisation d'un BIS ne libère pas pour autant de celle d'un moniteur de curarisation... Il faut souligner que la curarisation peropératoire permet de limiter la variabilité de recueil et de mesure du BIS, elle est par conséquent indispensable si l'on utilise des boucles de rétroaction centrées sur le BIS (figure 4).

T2 Agents anesthésiques

Les agents anesthésiques n'ont pas tous la même action sur l'EEG et le BIS. Le propofol, les barbituriques et certains halogénés sont responsables de modifications de l'EEG aboutissant aux valeurs de BIS basses, de manière grossièrement proportionnelle. A contrario, les benzodiazépines se contentent de générer la plupart du temps des fréquences rapides sur l'EEG (ondes Bêta), tandis que le ralentissement n'est observé qu'à de très fortes posologies et avec une grande variabilité interindividuelle [START_REF] Duncan | Antiepileptic drugs and the electroencephalogram[END_REF]. Les morphinomimétiques, n'ont que peu d'effets sur l'EEG aux posologies utilisées en routine [START_REF] Davis | EEGs during high-dose fentanyl-, sufentanil-, or morphine-oxygen anesthesia[END_REF] alors qu'ils potentialisent grandement l'effet sédatif. La kétamine, aux posologies anesthésiques, et le protoxyde d'azote (N2O) n'entraînent pas de ralentissement de l'EEG, mais au contraire une augmentation des ondes rapides Bêta [START_REF] Das | Effect of ketamine on bispectral index during propofol--fentanyl anesthesia: a randomized controlled study[END_REF][START_REF] Bonhomme | Comparative effects of ketamine on bispectral index and spectral entropy of the electroencephalogram under sevoflurane anaesthesia[END_REF].

T2 Rapport de suppression TEG1 En fait, le problème le plus fréquent et le plus intrusif modifiant la valeur du BIS, est lié à la survenue de Burst Suppression et de la variable qui la mesure, le Suppression Ratio (SR). Pour mémoire, au cours d'une anesthésie profonde, l'EEG présente un tracé particulier, caractérisé par l'alternance d'une bouffée de voltage élevé (burst) et d'une période de voltage bas, voir isoélectrique (suppression). Le rapport de suppression (RS) ou Burst Suppression Ratio (BSR) repose sur la présence, dans un échantillon, d'un signal ayant une amplitude très faible à [caractère illisible] 5 µV pendant un laps de temps d'au moins 500 ms. Le temps mesuré de suppression permet d'obtenir le rapport de suppression (%) sur la durée totale de l'échantillon étudié. Enfin, le RS est moyenné sur plusieurs échantillons (63 secondes pour le BIS). TEG1 Dans la configuration native du moniteur, le SR est pris comme reflet exclusif d'un surdosage en anesthésiques. Du coup, dans l'algorithme qui donne sa valeur au BIS, l'apparition et la valeur du SR diminuent considérablement la valeur affichée, exhortant à la diminution des apports anesthésiques. Le problème est que le SR n'est pas lié exclusivement à un surdosage en agents hypnotiques, mais à tout ce qui peut influencer défavorablement l'apport d'oxygène à la zone corticale explorée par les électrodes du BIS [START_REF] Besch | Occurrence of and risk factors for electroencephalogram burst suppression during propofol-remifentanil anaesthesia[END_REF][START_REF] Chazot | Elevated burst suppression ratio: the possible role of hypoxemia[END_REF]. Citons, parmi les causes possibles, une hypotension systémique dépassant les capacités d'autorégulation cérébrale, un accident vasculaire cérébral (AVC) localisé ou une hypoperfusion cérébrale localisée, un problème métabolique, une micro-embolie gazeuse en cours de coelioscopie… [START_REF] Chazot | Detection of gas embolism by bispectral index and entropy monitoring in two cases[END_REF]. Dans ces cas, la valeur du BIS va décroître considérablement, alors que l'on est à distance de toute réinjection d'agent anesthésique, tandis que le SR va augmenter brutalement. La tentation serait de diminuer trop franchement les agents anesthésiques, alors que la situation nécessite avant tout des thérapeutiques centrées sur la cause du dysfonctionnement. Le tableau 2 résume la plupart des étiologies pouvant être à l'origine d'une augmentation du SR en l'absence de surdosage accidentel en agents anesthésiques. Enfin, la valeur initiale du BIS est parfois inférieure à 100, lorsqu'il existe une atteinte cérébrale préalable (démence, traumatisme crânien). Ceci oblige à vérifier, d'une part que l'objectif du BIS à 50 reste pertinent et conduit, d'autre part, parfois à se fixer un objectif plus bas pour obtenir une anesthésie adéquate.

T1 Conclusion

En résumé, l'utilisation d'un monitorage de la profondeur de l'anesthésie nécessite une mise en place minutieuse de l'installation des électrodes et du câblage, de façon à limiter au maximum les sources de parasitage. A priori, l'objectif du BIS à 50 (entre 40 et 60) doit être tenu durant la plus grande partie de l'anesthésie, de façon à éviter tout surdosage, qui est suspect d'être délétère, et tout sous-dosage, pouvant entraîner réveil et mémorisation. C'est le maniement de l'agent hypnotique qui permet de régler la profondeur d'anesthésie, à l'exclusion des autres agents. Dans tous les cas, l'interprétation des modifications de valeur du BIS survenant au cours de l'anesthésie doit être fait en fonction du niveau d'activité EMG (< 20 dB), de l'index de qualité (IQS > 80 %), du RS (≤ 0 %) et du tracé EEG brut. Ces variations doivent être interprétées en fonction également de l'état hémodynamique, et des particularités du patient et de la chirurgie. Dans ces conditions d'utilisation, l'usage de ce monitorage permet, selon la littérature, une réduction de la consommation d'agents hypnotiques, variant de 19 à 40 % en fonction de l'agent, du type de chirurgie et du morphinique associé [START_REF] Bunchungmongkol | Bispectral index for improving anaesthetic delivery and postoperative recovery[END_REF], ainsi qu'un délai de réveil plus court en cas d'utilisation d'un hypnotique intraveineux. Il est intéressant de cibler particulièrement les indications pour les patients nécessitant une titration fine de l'anesthésie (patients à risque de mémorisation, sujets âgés, grossesse, altération des grandes fonctions…), lors des chirurgies de longue durée, ou lors des situations favorisant une dissociation entre l'anesthésique et l'hémodynamique. La mesure permanente de la profondeur d'anesthésie permet en effet de ne plus s'appuyer exclusivement sur les paramètres hémodynamiques pour gérer l'anesthésie, et de surveiller séparément l'état hémodynamique du patient. Le signal initial EEG est décomposé mathématiquement en une série de sinusoïdes de phase et d'amplitude différentes, dont la somme reconstruit le signal original à l'identique. L'index bispectral s'appuie sur deux paramètres dérivés de cette analyse, le spectre de puissance et le degré de phasage des différentes sinusoïdes entre elles. Le chiffre donné par le monitoring incorpore également le % du signal iso-électrique dans le segment du signal analysé (Burst Suppression Ratio). © D. Anglade Anglade_Fig2.eps Figure 2. Les différents rythmes composant le signal électroencéphalographique (EEG). La décomposition du signal EEG fait apparaître différents rythmes de base, appelés Alpha, Bêta, Thêta et Delta. En fonction de l'état d'éveil, il existe une prépondérance d'un type de rythme de base, rythme Alpha pour l'éveil yeux ouvert, Delta pour le sommeil profond. © D. Anglade Anglade_Fig3.eps Figure 3. Influence du dispositif à air pulsé et de la décurarisation sur la valeur affichée de l'index bispectral (BIS). Le chiffre du BIS est resté un certain temps à une valeur trop élevée (partie gauche de l'image). Après avoir déplacé le câble qui reposait sur le dispositif à air pulsé utilisé pour

Déclaration d'intérêts. L'auteur déclare ne pas avoir de conflits d'intérêts en relation avec cet article.

Références

  Construction de l'indice bispectral Il s'agit d'un chiffre sans dimension, variant de 0 à 100, 100 signant un éveil complet, et 0 l'absence d'activité électrique encéphalographique mesurable. Une valeur comprise entre 40 et 60 reflète une profondeur d'anesthésie adéquate [figure 1]. TEG1 Cet indice a été construit à partir d'une analyse mathématique du signal électroencéphalographique (EEG) de surface [figure

Figures

  FiguresAnglade_Fig1.epsFigure 1. Les constituants de l'index bispectral (BIS).Le signal initial EEG est décomposé mathématiquement en une série de sinusoïdes de phase et d'amplitude différentes, dont la somme reconstruit le signal original à l'identique. L'index bispectral s'appuie sur deux paramètres dérivés de cette analyse, le spectre de puissance et le degré de phasage des différentes sinusoïdes entre elles. Le chiffre donné par le monitoring incorpore également le % du signal iso-électrique dans le segment du signal analysé (Burst Suppression Ratio). © D. Anglade

Figure 1 .

 1 FiguresAnglade_Fig1.epsFigure 1. Les constituants de l'index bispectral (BIS).Le signal initial EEG est décomposé mathématiquement en une série de sinusoïdes de phase et d'amplitude différentes, dont la somme reconstruit le signal original à l'identique. L'index bispectral s'appuie sur deux paramètres dérivés de cette analyse, le spectre de puissance et le degré de phasage des différentes sinusoïdes entre elles. Le chiffre donné par le monitoring incorpore également le % du signal iso-électrique dans le segment du signal analysé (Burst Suppression Ratio). © D. Anglade

  la valeur du BIS est retournée dans la zone cible, sans modification des apports anesthésiques. Sur la partie droite de l'image, on peut voir une remontée de la valeur du BIS, concomitante avec une élévation de l'électromyogramme (EMG). Ceci traduit la survenue d'une décurarisation débutante. La réinjection du curare permet de retrouver la valeur cible sans modification de l'apport de l'agent hypnotique. © D. Anglade

	Rasoir endoscopique le réchauffement,	BIS ↑	Oscillation du rasoir
	Bistouri électrique	Artefacts	Saturation du signal
	Malposition des électrodes	Artefacts
	Mauvais contact	Artefact
	Interférences avec le BIS
	Hypoglycémie	BIS ↓	Rythmes  et  , lpha
	Hypovolémie	BIS ↓	↓ de la perfusion cérébrale
	Ischémie cérébrale	BIS ↓	↓de la perfusion cérébrale
	Micro bulles sous célioscopie	BIS ↓	↓ de la perfusion cérébrale
	Hypothermie	BIS ↓	Baisse du métabolisme cérébral

Dochead dossier

Sous-dochead Le monitorage en anesthésie-réanimation

Surtitre pratique soignante

Comprendre et interpréter l'index bispectral


Maud Cote Juriste Stagiaire Angélique

Dalla Torre

Sous-dochead Erreurs et complications

Lorsque l'erreur survient, reconnaître le patient dans son statut de victime, assumer ses actes en tant que professionnel et exprimer des regrets, sont les clés du maintien de la relation soignant-soigné et, bien souvent, sources d'apaisement. Alain, patient chronique de 61 ans, est suivi au centre d'hémodialyse depuis de nombreuses années, en attente d'une greffe de rein. Dans le cadre de son bilan pré-greffe, il est attendu au centre de prélèvement pour y subir un myélogramme. À l'issue du prélèvement, encore sous l'effet de l'anesthésie, le patient va chuter, avec pour conséquence une fracture du col du fémur. Il a accepté de témoigner pour Oxymag de son vécu sur cet événement indésirable grave. © 2017 Mots clés -chute ; dommage lié aux soins ; dispositif d'annonce ; défaut d'information Oxymag. Vous avez été victime d'un évènement indésirable grave (EIG), pouvez-vous décrire les faits ? Alain. J'ai subi un examen de prélèvement biologique dans le cadre d'un bilan pré-greffe rénale. Celui-ci a été effectué par un interne. Après l'examen, l'interne m'a demandé de me lever et de partir alors même que je lui avais signalé à plusieurs reprises que je ressentais toujours fortement les effets de l'anesthésie. Devant son insistance, je me suis exécuté, mais une fois debout, ma jambe gauche s'est dérobée et j'ai chuté de toute ma hauteur alors que l'interne était plongé dans la lecture de ses analyses, dos à moi. En m'entendant tomber, il s'est retourné et m'a simplement dit « Vous n'avez pas de douleur, vous aurez juste un bleu, relevez-vous, vous pouvez partir ». J'ai bien eu la sensation à ce moment-là que quelque chose n'allait pas, mais je ne ressentais pas de douleur. Après cinq ou six tentatives pour me remettre sur mes pieds sans succès, l'interne aidé de deux autres professionnels ont tenté de me faire asseoir sur une chaise. Il a alors réalisé la gravité de la situation et a décidé d'appeler les urgences. C'est l'urgentiste en m'examinant qui a compris que je souffrais d'une fracture du col du fémur, qui sera confirmée ensuite par la radiographie.

Oxymag. Selon vous, comment cet évènement aurait-il dû être géré ?

A. L'interne aurait dû écouter mes plaintes et m'accompagner pour comprendre la situation. À l'inverse, il m'a tourné le dos une fois l'analyse faite, et s'est obstiné à me demander de partir après ma chute. Même s'il est nécessaire de respecter les protocoles établis, cela ne doit pas se faire au détriment du "bon sens" clinique élémentaire, à savoir la bientraitance, l'éthique et le respect du patient. L'interne est resté centré sur la bonne marche des examens, une fois la manipulation réalisée, il a considéré que son travail était terminé alors même que j'étais toujours dans la salle d'examen.

Oxymag. Quelles ont été les mesures immédiates mises en oeuvre par les professionnels ? A. Aucune. L'interne ne s'est aperçu de la gravité de la situation que bien après. Étant médecin, celui-ci aurait dû poser un éventuel diagnostic d'une fracture de la hanche. Mais il aurait surtout dû être à mon écoute compte tenu de mes propos « Je ne peux plus bouger, j'ai l'impression d'avoir quelque chose de cassé à l'intérieur ». Certes, cette sensation était purement intuitive car je ne ressentais pas de douleur, mais j'aurais dû être écouté avec plus d'attention pour permettre d'aboutir à un diagnostic. Aujourd'hui, les médecins sont dans le savoir-faire, mais plus du tout dans le savoir-être. L'ultra-spécialisation de la médecine a empêché l'interne de voir ma fracture, mais c'est loin d'être le seul facteur. À mon sens, deux points de vue s'opposent ici. L'interne est satisfait d'avoir réussi son prélèvement, il estime avoir terminé son travail. À partir de ce moment-là, c'est comme si je n'existais plus alors même que j'étais toujours à ses côtés dans la salle d'examen. J'avais pourtant encore besoin d'un accompagnement médical, malheureusement cela n'a pas été le cas.

Oxymag. Selon vous, quelles mesures auraient dues être mises en place ?

A. Il aurait suffi de seulement cinq minutes de plus pour que les effets de l'anesthésie se dissipent et que je puisse me lever et partir sans difficulté… Oxymag. Pensez-vous que l'ensemble des mesures de prévention ont été mise en oeuvre en amont pour éviter que cet incident se produise ? A. Non, pas du tout. Le discours essentiel à la bonne compréhension du patient n'a pas été tenu : « Allez-y doucement, prenez le temps nécessaire pour vous lever ». Je me suis senti "abandonné" à l'issu de l'examen.

Oxymag. Avez-vous été informé des conséquences de l'évènement indésirable et de vos droits ?

A. Pas du tout !

Oxymag. L'interne a-t-il cherché à vous revoir ?

A. Absolument pas, il n'a même pas pris de mes nouvelles par téléphone. Cela aurait pu contribuer à apaiser les choses car ce n'est ni plus ni moins que faire preuve d'humanité. Par la suite, il n'a d'ailleurs pas reconnu ses erreurs, bien au contraire. Alors que j'étais en clinique, mon épouse a demandé à le rencontrer, celui-ci lui a fait valoir ces cinq années d'internat précisant « Je sais ce que je fais, j'ai du métier », mais n'a laissé paraître aucune remise en question de son comportement, ni sentiment de culpabilité. Ma femme s'est alors tournée vers le chef de service de cet interne qui lui a répondu que je n'avais pas eu de chance.

Oxymag. Quels ont été vos interlocuteurs dans le cadre de cet EIG ?

A. Dans un premier temps, l'urgentiste, un médecin compatissant et accueillant. Grâce à lui, j'ai enfin réussi à me détendre. Puis, j'ai adressé un courrier à la directrice de l'hôpital pour l'informer des faits et de mes observations suite à l'EIG. Le médiateur non médical, puis le médiateur médical ont été mes interlocuteurs directs pour discuter de la situation. Le médiateur médical a été très sympathique, il a pris le temps de m'écouter, j'ai pu lui expliquer en toute liberté ce qui s'était passé. La seule chose que je n'ai pas forcément appréciée est qu'il a cherché à atténuer ce que je pouvais ressentir. Après ce rendez-vous avec le médiateur médical, une rencontre avec le responsable de l'interne et le délégué du personnel a été organisée. J'ai refusé que l'interne soit présent compte tenu de son manque d'empathie à mon égard. Il est parfois réparateur pour certaines personnes de rencontrer l'auteur d'un accident dont ils ont été victime, mais j'ai senti que cela aurai été nuisible pour moi.

Oxymag. Y-a-il eu reconnaissance de votre préjudice par les professionnels et la direction de l'établissement ? A. Par les praticiens non, ni de la part de l'interne, ni du chef de service. J'ai néanmoins bénéficié d'une réelle écoute et reconnaissance de la part de la direction de l'hôpital. Une fois mon courrier envoyé, j'ai reçu une réponse immédiatement sous forme d'un appel téléphonique, ce qui m'a profondément touché. La direction a été sensible à ma situation et m'a proposé réparation de mon préjudice à l'amiable, j'ai accepté. Je voulais aller jusqu'au bout pour que le personnel médical se rende compte des erreurs qu'ils peuvent commettre.

Oxymag. Pensez-vous aujourd'hui qu'il y ait eu une juste réparation du préjudice que vous avez subi ?

A. Oui. Même si malgré une indemnisation financière convenable, le traumatisme physique et psychologique que j'ai éprouvé à la suite de ma chute est toujours présent.

Oxymag. Savez-vous si cet EIG a fait l'objet de déclaration et de mesures correctives et/ou préventives pour éviter qu'il se reproduise avec d'autres patients ?

A. Rien n'a changé a priori. Néanmoins, plus tard, j'ai appris par une personne tierce que désormais l'hôpital servait une collation après le myélogramme.

Oxymag. Quels conseils donneriez-vous aux professionnels de santé afin d'améliorer leur pratique et/ou leur comportement pour assurer la sécurité de la prise en charge des patients ? A. D'abord, faire preuve d'empathie et de sympathie. J'ajouterai avoir une meilleure écoute des patients car cela permet de recueillir des informations sur leurs ressentis, leurs propres expériences, leurs cheminements. Les patients ont beaucoup de choses à dire et méritent d'être écoutés et entendus. Les professionnels de santé ne doivent jamais banaliser leur parole et ne plus entretenir le soupçon selon lequel « Non mais c'est encore quelqu'un qui se plaint tout le temps ». Selon moi, ceci est le résultat d'un symptôme, celui d'un monde qui va mal. Nous sommes dans une société profondément individualiste et les professionnels de santé sont aussi touchés par ce phénomène. Quoi qu'il advienne, on finit souvent par considérer l'autre comme une gêne, une entrave.

Oxymag. Pensez-vous que la gestion des risques au sein de l'établissement soit optimale ? A. La gestion des risques est une mission permanente qui s'alimente au quotidien. Je pense que ce travail est très certainement bien fait au niveau global. Mais quand on en revient à une pratique professionnelle individuelle, le soignant peut très bien assimiler le protocole de la gestion des risques tout en ignorant totalement la personne qu'il a en face de lui. La maîtrise des risques est en réalité bien respectée de manière collective mais, en pratique, le savoir-être est trop souvent négligé par le praticien.

Oxymag. Quel bilan tirez-vous au final de cet accident ?

A. À mes yeux il est révélateur de trois signaux principaux en plus de l'individualisme que nous venons d'évoquer. Le premier est celui d'une pratique professionnelle qui ne tient plus compte de l'être humain et de ses éventuelles fragilités. Il est donc nécessaire d'opérer tout un cheminement d'accompagnement du patient, avant, pendant et après l'acte technique. Un deuxième symptôme concerne le sentiment de "toute-puissance" de certains praticiens qui restent trop centrés sur la technique. Je ne m'en suis aperçu qu'après ma chute, lorsque l'interne m'a rétorqué à plusieurs reprises malgré mes plaintes « Relevez-vous, vous n'avez rien. Vous pouvez partir ». Enfin, le fait que les établissements de santé veuillent de plus en plus qu'on aille vite dans un souci de rentabilité est aussi une des causes de mon accident. L'objectif d'enchaîner les examens vite fait bien fait, et surtout mal fait… Mais ceci relève davantage de la responsabilité administrative et politique que de celle du praticien.

Depuis notre entretien, ce patient nous a confié avoir repris confiance dans sa relation avec les personnels soignants du service qui le suivent actuellement.

Déclaration d'intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d'intérêts.