Agnès Stocky
email: agnes.stocky@chu-dijon.fr

Estelle Sikora

Iade Estelle Sikora

Maunoury N Manuel

Distraire les enfants pour réduire l'anxiété peropératoire

Keywords: anxiété, communication, hypnose, lien soignant-soigné, parcours préopératoire

Or des travaux récents ont établi, chez l'enfant comme chez l'adulte, que des niveaux importants d'anxiété préopératoire augmentaient le risque de complications postopératoires ainsi que la survenue de troubles émotionnels et comportementaux postopératoires [1].

T1 Un parcours opératoire pour éloigner les aspects anxiogènes

Depuis un an et demi, le centre hospitalier universitaire (CHU) de Dijon Bourgogne a mis en place un parcours nommé "patient debout" ; afin d'améliorer le ressenti des personnes qui bénéficient d'une chirurgie, en particulier durant la phase anxiogène qu'est le chemin jusqu'au bloc opératoire, le patient n'y est plus transporté en brancard. Beaucoup d'efforts sont déployés pour améliorer globalement ce parcours, notamment pour les jeunes patients. Les portes du bloc opératoire se colorent, les murs austères deviennent accueillants et le personnel travaillant dans la sphère pédiatrique s'emploie à rendre les moments difficiles plus confortables.

TEG1 La méthode employée, dite de la "distraction", consiste à détourner l'attention des enfants, et parfois celle des parents, de tout ce que l'intervention chirurgicale peut véhiculer de négatif. Ce travail sur l'instant présent a pour finalité une prise de distance par rapport au stress [2]. La priorité est d'amuser les enfants, ce qu'ils aiment le plus dans la vie. Sur le long terme, cette pratique permet de placer le futur adulte dans de bonnes dispositions s'il doit faire face à l'avenir à une autre hospitalisation. La mémorisation de bons moments, grâce à la prise en charge holistique, permet au jeune patient d'aborder les soins hospitaliers avec une meilleure préparation.

Le principe de ce parcours opératoire est de replacer le soigné au centre de l'attention. Le fait d'avoir une certaine capacité de décider, de contrôler son environnement et d'être entendu diminue le stress préopératoire. Le patient devient acteur de ses soins. TEG1 Être considéré comme une "personne debout" plutôt que comme un "malade couché" change le regard de l'usager sur sa prise en charge. Au bloc opératoire de l'hôpital d'enfants, plusieurs groupes sont ainsi constitués pour changer la vision des soignants sur les enfants malades et favoriser l'expression de la personnalité de chacun.

Le parcours du petit patient et de sa famille fait l'objet de réflexions et d'actions qui débutent tôt dans la prise en charge.

T1 La consultation d'anesthésie

Dès le rendez-vous avec le médecin anesthésiste, une partie de la consultation permet de rassurer l'enfant. Plusieurs démarches peuvent être mises en place, toujours en favorisant l'interaction avec les parents et en respectant l'âge du jeune patient. Certains utilisent le masque d'anesthésie pour expliquer l'induction ; il est même possible de les colorier avec des feutres parfumés. Après les questions sérieuses d'usage, une pause est proposée au consultant pour partager son parfum préféré, souvent associé à la pâtisserie. Un moment à la fois gourmand et amusant. Le médecin anesthésiste note aussi le héros préféré de l'enfant, les activités extrascolaires qui peuvent servir de point de départ à un échange patient-soignants à l'arrivée au bloc. L'enfant se sent écouté ; les parents voient un intérêt du médecin pour la personne et pas seulement le malade.

T1 L'arrivée au bloc

Une des conditions du parcours "patient debout" est l'absence de prémédication. Il était jusqu'à présent d'usage, quelle que soit l'intervention que le patient allait subir, de lui administrer un médicament pour diminuer le stress préopératoire. Le fait de marcher jusqu'au bloc, l'accompagnement, la mise en confiance permettent désormais de se passer d'anxiolytique ou de benzodiazépine.

Le mode d'arrivée au bloc opératoire dépend de l'état de santé du jeune patient, de son envie aussi. Il est vrai que le statut d'ambulatoire autorise plus de possibilités que celui d'hospitalisé. Le parcours menant au bloc a été pensé autour de la chouette, animal emblématique dijonnais (figure 1). Le parcours est le même pour tous, mais plusieurs options s'offrent à l'enfant : se déplacer en lit, à pied ou motorisé.

TEG1 Pour le parcours en lit, des autocollants, édités par le service de reprographie de l'hôpital, ont été placés sur les murs, à une hauteur visible par l'enfant. Il lui est proposé de les trouver, de les compter, d'énoncer leur couleur, d'imiter leurs cris, etc. Les chouettes histoires à raconter sont laissées libres à l'imagination de l'accompagnateur.

TEG1 Pour ceux qui le souhaitent, si aucune contre-indication n'est posée, les enfants peuvent déambuler à pied jusqu'au bloc, avec leurs parents, leur doudou, tétine ou objets de prédilection. Ils sont habillés avec un pyjama de l'hôpital et portent leurs chaussons personnels. La famille est accompagnée et guidée par un brancardier qui transporte le lit du jeune patient et le déposera en salle de surveillance postinterventionnelle (SSPI).

TEG1 Si l'enfant tient assis, des engins roulants peuvent lui être proposés en service ambulatoire. Plusieurs véhicules sont disponibles en fonction de l'âge du jeune patient (figure 2). Voiture, moto, 4 × 4, équipés de barrières, d'une ceinture et d'un casque, permettent à l'enfant de se rendre, en famille, en toute sécurité au bloc opératoire. Le brancardier veille au bon déroulement du parcours.

T1 Dans le sas d'accueil au bloc opératoire

À leur arrivée au bloc opératoire, les portes s'ouvrent et les jeunes patients découvrent l'espace dédié aux jeux (figure 3). Une partie du sas d'accueil est équipée de chaises et d'une table à taille pédiatrique, de tapis en mousse, d'une cabane en tissu, d'une caisse de jeux et d'une grande bibliothèque. Cet espace permet de faire patienter les petits comme les grands. Deux tablettes à écran tactile sont à disposition avec des dessins animés et des jeux interactifs. Une partie de l'équipe a créé un classeur décrivant les films d'animation plébiscités avec un résumé de l'histoire et une présentation des personnages principaux, pour "mettre à la page" les personnels non initiés. Les enfants évoluent dans une ambiance musicale. Un ensemble hi-fi permet d'écouter des comptines et des musiques douces. Les plus âgés sont autorisés à emmener leur baladeur MP3 ou leur téléphone portable avec leurs écouteurs. Pour les amateurs d'histoires et d'images, des ouvrages et des livres de coloriage sont à disposition. Certains sont fiers de montrer leur chef-d'oeuvre ou qu'ils savent lire, d'autres aiment écouter leur histoire préférée dans les bras de leur(s) parent(s) ou de ceux de l'agent d'accueil lorsque l'enfant est seul.

Le choix de ces outils se fait par et avec l'enfant. Il dépend des goûts et de la communication établie entre le patient, les parents et les agents qui accueillent la famille. Il n'existe pas de règles, chacun fait en fonction de son ressenti. La consultation d'anesthésie sert de guide aux premiers échanges.

TEG1 La moitié de l'équipe des infirmiers anesthésistes diplômés d'État (Iade) est formée aux techniques d'hypnose. Celles-ci permettent d'instaurer une communication positive avec toute la

famille [START_REF] Moreaux | Prise en charge spécifique de la pédiatrie (fiche 26)[END_REF][START_REF] Bioy | Construire la communication thérapeutique avec l'hypnose[END_REF][START_REF] Audrain-Servillat | Spécificités de la pédiatrie[END_REF]. Chez les enfants, l'imaginaire est très développé ; si l'on s'attarde à observer et à écouter l'enfant, il est facile d'accrocher son attention et de la diriger sur un sujet qui l'intéresse. Le choix des mots, des situations et de l'environnement au moment de l'accueil sert d'appui à la communication sous toutes ses formes. Des grimaces, des yeux qui roulent ou des doigts qui s'agitent peuvent être rassurants, amusants et faire venir le jeune patient au bloc en toute complicité. Certains enfants "s'enferment" sur les écrans, se créant une bulle virtuelle jusqu'à l'induction en salle d'opération. D'autres préfèrent s'appuyer sur les jeux, les blagues, pour rire, comprendre ou expliquer.

Le but de chaque soignant est de créer un climat favorable à une confiance mutuelle favorisant une distanciation avec le stress, la chirurgie et les larmes. Créer un "protocole d'accueil" serait trop enfermant. L'utilisation des supports présentés est laissée libre à chacun, en conformité avec la check-list recommandée par la Haute Autorité de santé (HAS) pour assurer la sécurité au bloc opératoire [START_REF]La check-list "sécurité du patient au bloc opératoire[END_REF].

Chaque famille arrive avec son histoire, chaque soignant a également la sienne. La rencontre soignant-soigné génère un lien spécifique, particulier à ce moment de l'accueil.

T1 La séparation d'avec les parents

Aux portes du bloc, la famille quitte l'enfant. Ce dernier doit dire au revoir à ses parents. Ce moment est difficile pour lui mais souvent aussi pour les parents. Il s'agit de continuer à utiliser la relation mise en place : l'enfant conserve doudou, tétine, jouets favoris. La tablette suit aussi celui qui le désire. Là encore, l'enfant a le choix entre plusieurs véhicules pour se rendre dans la salle d'opération : une Vespa avec un klaxon fonctionnel, qui réjouit les filles autant que les garçons, ou un van aux allures vintage, acquis récemment (figure 4). Les moins téméraires y vont à pied, main dans la main avec le soignant, tout en promenant un petit chien en bois. Nous prenons conscience à cette étape que la communication verbale et non verbale est primordiale. Il faut être vigilant à notre attitude corporelle et aux mots utilisés. Un « Es-tu bien installé(e) ? » vaut mieux qu'un « As-tu mal ? ». Des bisous, des bras relais ou le fait de se transformer en agent de la circulation pour faire entrer l'enfant au bloc sont des moyens appréciés des petits patients.

T1 Au bloc

Une fois à l'intérieur de la salle, les interactions continuent. Les électrodes deviennent les boutons de la veste de moto ; le brassard à tension, un bracelet de force ou l'accessoire indispensable d'une princesse en devenir. La saturation devient une bague magique. L'absence des parents permet aussi une relation plus amicale avec les adolescents. Ils se sentent affranchis du regard parental et se confient plus facilement. L'installation sur la table d'opération (devenue lit royal, fusée ou tout autre…) est un moment délicat. L'imaginaire ou le dialogue sont à cet instant de puissants moyens d'échapper au stress. Voici le moment pour le jeune patient de souffler très fort dans le masque parfumé pour faire s'envoler la maison de paille des trois petits cochons ou s'entraîner à éteindre les bougies de son gâteau d'anniversaire… Pour l'induction, les techniques d'hypnose sont là aussi des atouts supplémentaires [START_REF]La communication thérapeutique[END_REF].

T1 Enfin, le réveil

En SSPI, la distraction continue : la boîte de jeux magiques, les écrans, les chansons et les dessins au plafond sont des alliés de choix. Les infirmières pratiquent aussi la "câlinothérapie", le bercement et, de temps en temps, rapprochent les lits pour que les enfants puissent se voir et échanger. À chaque fois que l'activité le permet, les parents sont accueillis en SSPI et peuvent s'asseoir auprès de leur enfant. Ils nous aident parfois à décrypter leurs attitudes et à les rassurer. Chaque enfant repart avec son "certificat de bravoure", un diplôme mettant en avant le courage dont il a fait preuve durant son hospitalisation et qu'il pourra rapporter fièrement à la maison.

T1 Le parcours côté soignants

La distraction, la communication positive, les jeux et tous ces supports seraient inefficaces sans la volonté des soignants. Les capacités de chacun à se mettre en situation assurent le succès de cette nouvelle forme de prise en charge. L'ensemble des équipes du bloc pédiatrique est sensibilisé à ces méthodes, mais le contact humain reste propre à chaque soignant. Leur motivation et leur écoute varient dans le temps et suivant les conditions de travail. Il est évident qu'un manque de temps peut interférer sur la relation qui se crée ; le travail d'équipe et ses aléas entravent parfois la fluidité des interactions avec le patient et sa famille. Le respect du lien établi et la volonté d'investissement sont également importants pour la progression de cette relation débutante.

Les sourires et la joie lus sur les visages constituent un point de satisfaction pour les soignants. Les parents sont aussi plus détendus et semblent aborder l'entrée au bloc d'une façon plus légère lorsqu'ils accompagnent leur enfant à pied ou dans leur petite voiture. L'équipe constate aussi moins de cris, de "batailles" et d'oppositions lors de la séparation. Il est agréable pour les soignants de travailler dans ces conditions confortables. L'énergie est employée à d'autres actions plus constructives.

T1 Conclusion

Le parcours opératoire innovant expérimenté depuis juin 2017 au CHU de Dijon, centré sur le jeune patient et fondé sur la distraction, suscite des ressentis positifs. Une enquête de satisfaction pourrait être mise en place afin d'améliorer ou de valider les actions déjà en place. Ce parcours s'appuie sur un travail au quotidien de l'ensemble des soignants qui permet de le pérenniser. L'approvisionnement en feutres odorants, jeux, livres, accès au wifi, etc. reste un enjeu important pour sa réussite. Les démarches faites à l'extérieur à la recherche de dons, de financement, représentent un travail "hors bloc" notable. Disposer d'une équipe formée en hypnose et composée de soignants pluridisciplinaires est un réel atout de cohérence pour ce projet.

Déclaration de liens d'intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d'intérêts.

Références

[ 1 ]

 1 Amouroux R. L'anxiété préopératoire [En ligne]. 2008. http://www.cnrd.fr/L-anxietepreoperatoire.html [2] Galland F, (réal. Tracou A). À vous de jouer ! La distraction des enfants lors des soins. Paris: Sparadrap; 2011. [Vidéo] https://www.sparadrap.org/boutique/produit/dvd-vous-de-jouer-ladistraction-des-enfants-lors-des-soins

Figure 4 .

 4 Figure 4. Une Vespa et un van nouvellement acquis sont disponibles pour se rendre du sas d'accueil à la salle d'intervention.

Cette démarche médicale permet de répondre aux questions, de laisser s'exprimer l'enfant et ainsi d'aborder l'intervention avec apaisement. Tout est fait pour que la consultation laisse un bon ressenti à la famille, le souvenir d'un moment d'échange.


Danièle Auteur

Dupanloup-Meistelman

Keywords: aides cognitives, erreurs cognitives, gestion de crise, sécurité

La sécurité en anesthésie a bénéficié de l'expérience de secteurs aussi variés que l'aéronautique ou l'industrie nucléaire et a permis l'introduction au bloc opératoire d'outils appelés aides cognitives. L'appropriation des aides cognitives doit s'effectuer en équipe et lors de séance de simulation, qu'il s'agisse de formation initiale ou continue. La connaissance des différentes erreurs cognitives possibles est primordiale pour diminuer leurs impacts dans la gestion de crise.

T1 Pourquoi utiliser des aides cognitives

Ainsi il a été prouvé que l'amélioration de la prise en charge anesthésique dans le domaine de l'urgence passe par la mise en place de mesures visant à diminuer ce type d'erreurs [START_REF] Graber | Cognitive interventions to reduce diagnostic error: a narrative review[END_REF]. L'aéronautique fut la première à s'intéresser et développer les aides cognitives encore appelées "do list". Il était en effet apparu, au décours de la catastrophe de Ténériffe qui causa 573 morts, que les compétences techniques quel que soit leur niveau d'excellence pouvaient ne pas être suffisantes pour éviter des prises de décision erronées, en particulier lors de la survenue d'incidents rares pour lesquelles les équipes n'étaient pas forcément habituées. En effet, la survenue d'erreurs est plus fréquente qu'on pourrait le penser au premier abord. Une étude réalisée auprès d'équipages entraînés a pu mettre en évidence un taux d'erreurs de 5 à 7 par heure [START_REF] Helmreich | On error management: lessons from aviation[END_REF]. Dans la majorité des cas (60 à 80 %), l'être humain a la capacité de détecter et de corriger spontanément ses erreurs. La fatigue, le manque de sommeil, l'interruption de tâches et la charge de travail importante augmentent la production d'erreurs et limitent le phénomène de détection/récupération de l'erreur par l'être humain [START_REF] Allwood | Error detection processes in statistical problem solving[END_REF]. La réduction de ces erreurs est donc une priorité. Depuis une trentaine d'années, la prise de conscience que la gestion des risques ne devrait pas être limitée à l'aéronautique a conduit des secteurs d'activité aussi variés que les transports ferroviaires, la marine marchande ou l'industrie nucléaire à s'approprier ces aides cognitives afin de diminuer la fréquence mais aussi d'améliorer la gestion des situations de crise en facilitant leur prise en charge et en apportant professionnels réassurance.

T1 Utilisation des aides cognitives

Les aides cognitives ont pour objectif de permettre aux utilisateurs de réaliser plus efficacement et plus rapidement des tâches tout en diminuant les erreurs ou les oublis [START_REF] Marshall | The use of cognitive aids during emergencies in anesthesia: a review of the literature[END_REF]. Il est important de constater que lors d'une situation d'urgence, sous l'effet du stress, les capacités cognitives de l'être humain sont altérées. Il en découle des oublis ou des erreurs cognitives comme l'effet tunnel, c'est-à-dire le fait de se focaliser sur un unique problème en occultant les autres. D'autres erreurs cognitives possibles sont liées à ce qui est appelé le "biais de confirmation", où seules sont prises en compte les informations en lien avec le diagnostic retenu. Il est aussi décrit des biais d'omission (oubli de certaines informations pour la pose de diagnostic). De plus, le stress généré par une situation d'urgence, surtout quand il s'agit d'un événement rare, augmente la fréquence des erreurs. Le travail en équipe peut lui-même être source d'erreurs. En effet, les défauts de communication entre les différents protagonistes, ou l'impossibilité de trouver instinctivement un leader dans l'équipe, peuvent être sources d'erreurs lors d'une situation d'urgence d'autant qu'une situation d'urgence augmente la production d'erreurs. Les aides cognitives sont utilisables au moment de la crise, contrairement aux protocoles, référentiels, ou conférences de consensus qui sont trop détaillés pour pouvoir être utilisés au moment de l'urgence. Le but des aides cognitives est l'amélioration des performances individuelles mais aussi collectives lors de situations rares comme un arrêt cardiaque au bloc opératoire, une hyperthermie maligne ou une situation rarement prévisible comme une panne d'électricité en salle d'opération. L'utilisation d'aides cognitives pour être parfaitement efficace doit s'inscrire dans une stratégie d'équipe appelée Crew Resource Management (CRM) qui inclut la direction de l'équipe (leadership), la connaissance situationnelle, l'utilisation des compétences, la capacité à résoudre des problèmes et la communication interprofessionnelle [START_REF] Gaba | Crisis resource management and teamwork training in anaesthesia[END_REF]. L'objectif est d'optimiser le travail en équipe en travaillant sur l'ensemble de ces éléments afin de réduire les erreurs inhérentes au travail en équipe. Concernant leur efficacité, plusieurs études en anesthésie-réanimation ont montré l'amélioration des performances lorsque les professionnels utilisaient les aides cognitives [START_REF] Harrisson | Use of cognitive aids in a simulated anesthetic crisis[END_REF] en facilitant la gestion de crise avec une diminution significative d'étapes oubliées, une optimisation de la transmission de l'information et une meilleure gestion du stress [START_REF] Nanji | It is time to use checklists for anesthesia emergencies: simulation is the vehicle for testing and learning[END_REF]. La France a pris conscience de leur utilité depuis quelques années. La société française d'anesthésie-réanimation (SFAR) a développé ses propres fiches d'aides cognitives à partir de celles élaborées par l'université de Stanford aux États-Unis. Disponibles initialement sous format papier ou sous forme de fichier PDF depuis 2016, elles sont désormais disponibles en tant qu'applications pour Smartphone au format Android ou iOS. Leur utilisation est désormais fortement recommandée en cas de situation de crise au bloc opératoire. Les aides cognitives médicales ont été créées à partir des référentiels ou recommandations, simplifiées afin de les rendre utilisables dans le contexte de l'urgence. Elles sont basées sur des données validées dans la littérature et concourent à structurer l'enchaînement des actions et guident ainsi le raisonnement. Elles permettent de réduire le risque d'oubli d'une action et favorisent la prise de décision. En résumé, elles permettent de réduire le risque de survenue d'erreurs cognitives possibles en situation d'urgence.

T1 Mise en place pratique

Pour être efficaces en toutes circonstances, elles doivent être disponibles dans chaque bloc opératoire et surtout être connues de tous. L'appropriation par l'ensemble de l'équipe est indispensable à leur bon fonctionnement. Pour atteindre ces objectifs, l'entraînement à l'utilisation des aides cognitives est un point essentiel, d'où la nécessité de la formation à l'utilisation des aides cognitives, qu'il s'agisse de formation initiale ou continue. En effet, il a été noté l'importance de s'approprier les aides cognitives en se familiarisant avec les différentes fiches, en les utilisant et en les intégrant [START_REF] Goldhaber-Fiebert | Implementing emergency manuals: can cognitive aids help translate best practices for patient care during acute events?[END_REF]. La première étape est l'information des équipes médicales et paramédicales lors de leur mise en place au bloc opératoire. Chaque professionnel doit connaître l'emplacement des aides cognitives ainsi que le format utilisé (papier, informatique, Smartphone). Il s'agit ensuite de s'entraîner en équipe à l'utilisation de celles-ci. L'entraînement peut consister simplement à travailler un scénario dans son environnement propre, ce qui représente la simulation in situ, ou bien l'apprentissage dans un centre de simulation. Plusieurs études ont démontré que la sécurité des patients pouvait être significativement améliorée par l'utilisation des aides cognitives, or celles-ci ne sont pas encore très répandues. Quelles en sont les raisons ? Une étude récente [START_REF] Alidina | Factors associated with the use of cognitive aids in operating room crises : a cross-sectional study of US hospitals and ambulatory surgical centers[END_REF] associe plusieurs facteurs à la mauvaise mise en place des aides cognitives : l'absence de leader dans l'équipe quant à l'utilisation des aides cognitives, des professionnels résistants au changement, la grande taille du bloc opératoire, l'absence de temps dédié à l'entraînement des équipes et l'absence d'engagement institutionnel. Les aides cognitives sont des outils qui s'inscrivent dans une nouvelle culture de sécurité et qui nécessitent une mise en place dans l'enseignement initial comme dans la formation continue. Elles guident le raisonnement, listent les différentes actions à mener et évitent l'oubli d'étape. Elles améliorent ainsi les performances de l'équipe et la prise en charge des patients en situation de crise.

Déclaration de liens d'intérêts L'auteur n'a pas déclaré de liens d'intérêts

Références


Laurent Brocker

Claire Fazilleau

David Naudin
email: david.naudin@aphp.fr

intérêts et limites

Keywords: learning, intelligence artificielle, machine learning, prise de décision

ou non, émanant des établissements d'enseignement et de recherche français ou étrangers, des laboratoires publics ou privés.

développée dans la perspective d'améliorer les soins en aidant les professionnels de la santé à améliorer leur efficacité, leur productivité et leur constance dans la qualité des soins apportés aux patients. L'amélioration de la précision et de l'efficacité des techniques d'IA n'a cessé de s'accroître et de s'intégrer dans les outils destinés à aider les soignants confrontés à des problèmes de plus en plus complexes. Les progrès technologiques ont contribué à rendre disponibles des algorithmes et ont permis l'adoption de l'IA pour de nombreuses applications médicales. Ces algorithmes d'IA ont été appliqués avec succès et couvrent un large éventail de domaines de la médecine. Ils concernent des applications médicales traditionnelles comme l'aide au diagnostic, à la décision thérapeutique et à l'imagerie médicale.

Cependant, des applications plus récentes explorent des domaines aussi variés que la prédiction de survenue de maladie, la programmation hospitalière, la robotique médicale, ou la simulation chirurgicale.

Historiquement, l'idée que les ordinateurs pourraient aider à évaluer les probabilités diagnostiques alternatives n'est pas neuve et remonte aux années 1960 [START_REF] Ledley | The use of electronic computers in medical data processing: aids in diagnosis, current information retrieval, and medical record keeping[END_REF]. Les premières applications ont vu le jour concrètement au début des années 1970 en réponse à l'augmentation de la demande de services médicaux de qualité et à l'accroissement des connaissances médicales. Les systèmes d'IA devaient pouvoir aider les professionnels de la santé dans le diagnostic, le traitement et le pronostic.

Pour exemple, les premiers travaux sur les applications médicales de l'IA, portaient sur le diagnostic automatisé du dysfonctionnement thyroïdien [START_REF] Nordyke | A comparison of methods for the automated diagnosis of thyroid dysfunction[END_REF]. Déjà, à l'époque, se posaient les questions d'ordres social, psychologique, organisationnel, juridique, économique et technique, liées à l'utilisation de l'IA. Toutes ces questions sont toujours d'actualité aujourd'hui. Dès les années 1980, Clancey et Shortliffe [START_REF] Clancey | Readings in medical artificial intelligence. The first decade. coll. The Addison-Wesley series in artificial intelligence[END_REF] ont exposé un certain nombre de points liés à l'utilisation de l'IA dans le monde médical. Une des caractéristiques de l'esprit humain concerne donc la capacité de développer des concepts pour décrire le monde. Un enfant de 2 ans associe, par exemple, des caractéristiques (de l'eau, qui tombe du ciel), au concept de pluie. Rapidement, il distingue différents concepts et son esprit peut discriminer la pluie de la douche ou de l'arrosage automatique du jardin. Ainsi, dans notre cerveau, s'organisent des catégorisations du monde mais aussi des catégorisations de l'effet de nos actions sur celui-ci. Les concepts peuvent être concrets (la pluie) mais aussi symboliques comme les valeurs (l'argent, le pouvoir, les interdits, l'art, etc.) qui participent au jugement moral [START_REF] Renfrew | Neuroscience, evolution and the sapient paradox: the factuality of value and of the sacred[END_REF]. Ces valeurs sont le centre d'un processus de socialisation et d'apprentissage partagé dans une perpétuelle interaction entre l'individu et le monde. Les émotions jouent un rôle majeur dans le codage et l'attribution d'une valeur en permettant de former les préférences. Dans la théorie proposée par Rolls, les émotions « sont des états suscités par des récompenses et des punitions » [START_REF] Rolls | Emotion and decision-making explained[END_REF].

Ces

Dans cette perspective, récompenses et punitions jouent le rôle de renforcement instrumental dans la genèse de l'émotion et in fine dans l'attribution de valeurs. Dans ce système, l'amygdale permet la reconnaissance d'une récompense (comme la réussite à un examen) mais également l'évaluation des bénéfices associés à cette récompense (par exemple la reconnaissance sociale). Il existe ici une association de stimuli à une récompense et donc une attribution de valeur générant une préférence pour ces stimuli. Cela est l'hypothèse d'un monde valencé [START_REF] Baddeley | Working memory and emotion: Detecting the hedonic detector[END_REF], polarisé entre des marqueurs positifs ou négatifs tels qu'Antonio Damasio les avait décrits [START_REF] Damasio | The somatic marker hypothesis and the possible functions of the prefrontal cortex[END_REF]. Cet apprentissage profond (deep learning) est possible grâce au développement de réseau "de neurones artificiels" [START_REF] Lecun | Deep learning[END_REF]. Les résultats donnés par les premiers "neurones" vont servir de départ aux calculs des deuxièmes et ainsi de suite. L'adversarial training est la dernière tendance de développement de l'IA. Il s'agit toujours d'apprentissage supervisé mais il est juste indiqué à la machine si la réponse est bonne ou non, elle apprend en utilisant un autre algorithme d'apprentissage pour construire des contre-exemples qui vont rendre progressivement l'algorithme initial plus robuste. Par exemple, les réseaux sociaux utilisent ainsi des données collectées comme des photos postées par les utilisateurs pour les passer au crible d'un réseau d'apprentissage profond (dit "réseau convolutif") pour reconnaître les objets contenus dans les images [START_REF] Lecun | Convolutional networks for images, speech, and time series[END_REF]. Cependant des difficultés liées à la perception demeurent comme en témoigne la figure 3.

Ces mêmes principes sont utilisés dans le domaine de l'imagerie médicale. À l'heure actuelle, de nombreux systèmes de gestion des médicaments servent d'outil de référence et d'alerte en matière de sécurité. À ce titre, les principaux rôles de ces systèmes d'aide à la décision sont des outils de référence avant la prise de décision (lors de la vérification de l'interaction médicamenteuse par exemple) ou des outils pour analyser de façon rétrospective la qualité des décisions qui ont été prises.

T1 Conclusion

Les possibilités d'applications sont nombreuses dans le champ de l'anesthésieréanimation. Elles concernent tout le processus de prise en charge depuis la consultation via la prédiction des risques spécifiques, le développement de système de surveillance et d'alerte en fonction des risques identifiés à la consultation, en périopératoire et jusqu'en réanimation : amélioration de la surveillance multiparamétrique, détection d'anomalies via des systèmes experts, aide à la décision en fonction des anomalies détectées, gestion optimisée de l'anesthésie, gestion de l'arrêt de l'anesthésie, gestion de la douleur, etc.

Un des challenges de l'IA est de pouvoir, un jour, égaler les capacités de simulation et d'émulation du cerveau. Nous l'avons exposé, l'IA est supérieure à l'homme sur des tâches très précises (comme la reconnaissance de tumeurs). Cependant, le cerveau humain est encore bien supérieur à l'IA dans bien des domaines. D'une part, il a intégré, quasiment dès la naissance, une certaine conception du monde en général que l'IA, dans l'état actuel de son développement, ne pourra atteindre car cet apprentissage nécessiterait trop de données et trop de temps. En outre, le cerveau humain n'a pas besoin d'être exposé à des millions d'exercices pour généraliser un concept ou une règle, là où l'IA a besoin de big data ; les machines ont nécessairement besoin d'être exposées à des multitudes de données, à la différence du cerveau. D'autre part, le cerveau est capable de simuler mentalement des actions et d'en prédire les conséquences. Il projette sur le monde des préperceptions, des préconceptions et les mets à l'épreuve. De ce point de vue, le cerveau possède des mécanismes anticipateurs qui permettent de choisir et de décider rapidement "intuitivement" de l'action [START_REF] Frith | Making up the mind. How the brain creates our mental world[END_REF]. L'IA acquiert, grâce au deep learning, ces capacités d'inférences, de conséquences de choix. Des travaux sont conduits sur des algorithmes simulant des croyances et des préférences humaines se développent mais là encore sur des tâches extrêmement précises. L'IA ne peut pourtant pas encore égaler le cerveau qui est aussi un puissant émulateur [START_REF] Berthoz | Le cerveau créateur de mondes[END_REF]. Cette émulation est selon le neuroscientifique Alain Berthoz [START_REF] Berthoz | Le cerveau créateur de mondes[END_REF] la capacité du cerveau de procéder à la création d'un monde qui peut même être imaginaire. Il s'agit là d'une des facultés extraordinaires du cerveau. Cette capacité de composer et de recomposer des informations : « penser c'est relier », disait Kant. Cette mise en lien des informations, des souvenirs, des procédures, est une des propriétés fondamentales du cerveau.

Elle permet de prendre des décisions en intégrant une multitude de paramètres, y compris des informations sur son propre état, des informations sur le monde, l'intégration de la valeur (la pondération de l'intérêt à agir), la mémoire, l'intégration des émotions. La mémoire, mais aussi les émotions, sont en ce sens de puissants outils de prédiction et autorisent une capacité d'anticipation de l'avenir. Un autre point essentiel et développé dans l'article précédent de ce dossier (ref citer l'article :

Importance des fonctions exécutives à compléter) concerne le filtre réflexif, ou la métacognition dont pour l'instant les IA sont dépourvues ; cette capacité à avoir une réflexion sur l'action (avant, pendant et après), notamment dès que l'on a affaire à des actions métacognitives qui engagent la conscience de soi ou des aspects de la morale [START_REF] Dehaene | La plus belle histoire de l'intelligence. Des origines aux neurones artificiels : vers une nouvelle étape de l'évolution[END_REF]. Enfin, les neurosciences et la psychologie cognitive démontrent comment l'empathie repose sur la capacité d'un individu à adopter le point de vue des autres tout en restant soi-même. La fonction de l'empathie est essentielle dans la prise de décision. Comprendre les intentions, les émotions de l'autre est une propriété essentielle dans la prise de décision, que l'IA n'est, en tous les cas, pour l'instant pas encore totalement en mesure de reproduire. De fait, l'IA est un enjeu suscitant beaucoup d'espoir mais aussi une source de craintes et de fantasmes. Des réflexions éthiques seront nécessaires pour protéger et renforcer le droit des patients (loi de bioéthique prévue pour juin 2019, rapport Jean-Louis Touraine en janvier 2019).

Une partie de cet article fait l'objet de la thèse en Science de l'éducation de David Naudin, sous la codirection des professeurs Gérard Reach et Rémi Gagnayre au sein du Laboratoire Éducation et pratiques en santé (LEPS EA 3412) Paris 13.

Notes

1 Artificial Intelligence in Medicine. 2 AlphaZero : l'IA de Google DeepMind devient imbattable aux échecs. www.futurasciences.com/tech/actualites/technologie-alphazero-ia-google-deepmind-devient-imbattableechecs-61409/ 3 Cette loi édictée par Gordon Moore qui stipulait que la puissance des composantes doublerait tous les ans a été réel jusque dans les années 2000. Cependant, la miniaturisation via les nanotechnologies qui a permis la portabilité de cette puissance de calcul a été également un frein à cette croissance exponentielle, et le gain en puissance actuel est limité par des contraintes techniques.

Déclaration de liens d'intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d'intérêts.

Références

  points saillants sont toujours d'actualité et concernent les méthodes d'acquisition et de traitement des données. Précurseurs, ces auteurs exposaient les défis liés à l'intégration des systèmes d'IA dans l'environnement de travail des professionnels de la santé, notamment l'interface homme-ordinateur. Les espoirs étaient portés sur les avantages offerts par l'IA en médecine comme l'amélioration de la précision (les ordinateurs faisant moins d'erreurs). Ces machines étaient censées diminuer le coût et l'efficacité (pas de fatigue liée à la machine, pas de problème de distraction), et auraient permis la réplication de tâches à l'identique (gain de temps). À l'époque, les technologies d'IA n'ont pas été aussi probantes et leur intégration a nécessité plus de temps car des limites ont rapidement été atteintes. Aujourd'hui, la plupart des systèmes d'IA en médecine sont encore semi-autonomes, et nécessitent la supervision humaine qui demeure nécessaire pour assurer un diagnostic et un traitement appropriés. Ces systèmes qui peuvent, aujourd'hui, aider ne remplacent pas encore totalement les professionnels. Ainsi, de multiples systèmes d'IA sont intégrés dans les outils de surveillance de paramètres cliniques et paracliniques des patients. Ces outils permettent de faire des suggestions et de proposer des solutions alternatives. Pour preuve d'un engouement certain, les publications sur le sujet de l'IA en médecine ne cessent d'augmenter. Sur PubMed, 85 175 résultats sont obtenus avec les mots clés "intelligence artificielle". Des conférences sur l'IA en médecine sont organisées partout dans le monde et une revue est spécifiquement dédiée à ce sujet 1 . Les sources en ligne se multiplient. Cependant, concrètement, dans la pratique quotidienne des professionnels de santé, qu'en est-il ? La première partie de cet article vise à apporter une clarification : Qu'est-ce que l'IA ? Que tente-t-elle de reproduire de spécifique à l'intelligence humaine ? La seconde partie donnera une description des différentes formes IA et des potentialités mais aussi des limites actuelles de cette irrémédiable évolution technologique. T1 Intelligence artificielle et intelligence humaine : une clarification L'intelligence artificielle est une branche de l'informatique qui vise à créer des logiciels informatiques qui émulent l'intelligence humaine. John McCarthy [4] a inventé le terme en 1955. Il le définit comme "la science et l'ingénierie de la fabrication de machines intelligentes". Les algorithmes d'IA imitent de nombreux aspects de l'intelligence humaine, comme le raisonnement, l'utilisation de connaissances, la planification de tâche, l'apprentissage, la communication, la perception et la capacité de déplacer et de manipuler des objets. Les algorithmes développés visent donc à reproduire, émuler, simuler l'intelligence naturelle humaine. En d'autres termes, la question de l'IA est celle de la réplication par des machines de tâches réputées intelligentes. Or, cette définition entretient le flou car elle ne précise pas ce qu'est l'intelligence, n'en donne pas de définition ni de périmètre. Pour comprendre ce que l'IA cherche à reproduire, il faut, tout d'abord, exposer rapidement quelques-unes des propriétés du cerveau humain.

  Grâce à son activité au sein de son environnement (espace physique et social) d'une part, et à la capacité de son cerveau à s'adapter (plasticité cérébrale) d'autre part, l'individu élabore et transforme son système de valeurs au fil du temps. Pour s'adapter, le cerveau évalue en permanence la fiabilité des représentations qu'il porte sur le monde. Il effectue des calculs statistiques probabilistes (dit bayésiens) permettant de mesurer des écarts entre des résultats attendus et les résultats perçus réellement. Lionel Naccache [6] pose clairement le problème de l'interprétation des croyances : « Dans différentes situations, nous élaborons des interprétations de l'univers qui lui apportent de la causalité, nous croyons à ces interprétations et la réalité extérieure ne nous envoie pas d'informations décisives qui permettent de valider ou d'invalider ces interprétations. Que se passe-t-il alors ? Plutôt que de douter, ou de nuancer nos opinions, nous continuons à accorder une croyance souvent forte à ces interprétations que rien ne vient contredire de manière irrévocable. » Parfois, plusieurs interprétations sont possibles pour une croyance. Le lobe frontal droit aurait comme fonction d'évaluer la viabilité et la crédibilité des interprétations et sélectionnerait alors l'interprétation jugée la plus acceptable de la croyance [7]. Ceci explique que l'individu régénère sa perception de manière cyclique et rétroactive avec son action. Les neurosciences montrent que le cortex préfrontal latéral permet aux individus la mise en cohérence des pensées et des actions au regard des intentions [8]. Ce travail intégratif permet au cerveau de simuler une séquence d'événements et leurs conséquences. La mesure de l'écart entre le résultat attendu et le résultat réel est qualifiée d'"erreur de prédiction". Celle-ci peut être positive, neutre ou négative [9,10]. Lorsque l'écart est conforme aux attentes, la prédiction conforte l'action et renforce la croyance. Lorsque l'écart est négatif, l'erreur de prédiction peut avoir valeur d'apprentissage et permet secondairement l'ajustement de la prédiction : ainsi la représentation mentale peut être modifiée et un nouvel apprentissage est possible. Par exemple, ce sera l'adaptation posologique si la réponse à l'injection d'éphédrine n'est pas conforme avec l'objectif thérapeutique. Nous cherchons toujours à réduire (consciemment ou inconsciemment) au maximum cette erreur de prédiction de sorte que nous maintenons une certaine cohérence entre nous et l'environnement. D'un point de vue didactique, nous pourrions parler d'un puzzle mental formé par nos croyances, nos connaissances, nos valeurs qui s'ajustent dans une cohérence relative. Cette cohérence est liée à la faculté du cerveau d'associer des stimuli et leurs conséquences possibles.

  Nous avons très brièvement présenté quelques-uns des processus cognitifs permettant l'acquisition, le stockage, la transformation et l'utilisation des connaissances. Les capacités cognitives mobilisent des ressources telles que des capacités de perception, d'analyse, la capacité d'inférence, la mobilisation de la mémoire à court et long termes, la prise de décision. On entrevoit ici ce que tente de reproduire l'IA mais aussi les difficultés liées à cette tâche. Si le traitement, l'extraction des données brutes, leur mise en lien pour en faire une information, la connaissance et une certaine forme d'intelligence sont accessibles aux machines, la conscience et la subjectivité restent encore le propre de l'homme (figure1). L'intelligence naturelle est encore inégalée par la machine, notamment pour les situations complexes où de multiples paramètres, et particulièrement des facteurs humains, entrent en jeux. Cependant, l'IA est extrêmement puissante sur des tâches spécifiques, précises et ciblées, et peut battre le cerveau humain (citons par exemple les échecs 2 ou le Go). La question se pose ici d'exposer les diverses formes d l'IA, leurs perspectives et les limites. T1 Différentes formes, perspectives et limites de l'IA On oppose traditionnellement deux types d'IA. L'IA faible est un algorithme qui se concentre uniquement sur la tâche pour laquelle il a été programmé. À l'opposé, l'IA forte n'existe pas et relève encore de la science-fiction et repose sur des algorithmes possiblement dotés de conscience. Aujourd'hui, plusieurs types d'algorithmes d'IA existent (figure 2). Les algorithmes les plus courants et les plus basiques n'évoluent pas et se réfèrent à des bases de données conséquentes. Les systèmes experts font partie de ce genre d'IA. Les règles sont programmées et sont censées reproduire le raisonnement d'un expert via des boucles "si… et… alors…". Ces systèmes sont très utiles dans des tâches spécifiques mais manquent de souplesse. Dès que le problème à résoudre varie un peu, ils peuvent être mis en défaut. D'autres algorithmes, eux, permettent à la machine d'apprendre et de corriger les erreurs. On parle de machine learning ou de deep learning. Un des exemples est l'apparition des défibrillateurs semi-automatiques capables de prendre une décision engageant le pronostic vital. À partir d'algorithmes de reconnaissance et d'analyse du tracé ECG, ils possèdent une sensibilité (la capacité à détecter un rythme nécessitant une défibrillation) et une spécificité (la capacité à éviter une défibrillation inadaptée). Ces algorithmes copient les capacités du cerveau à faire des prédictions et permettent à la machine d'apprendre en fonction du résultat. Ces nouvelles approches dans la conception d'algorithmes ont permis un "autoapprentissage" des machines à partir de données. L'apprentissage est dit "supervisé" lorsque les données ont déjà été catégorisées. Dans ce cas, les algorithmes peuvent prédire un résultat en vue de pouvoir le faire plus tard lorsque les données ne seront plus catégorisées. On implémente des centaines d'images et on indique par exemple la présence d'une anomalie de sorte que la machine « apprend » à reconnaître l'anomalie. L'apprentissage non supervisé est plus complexe et repose sur la détection des similarités et des invariants. L'algorithme va lui-même élaborer des corrélations. Cette façon de procéder est moins consommatrice de temps humain.

L

  'accélération des capacités de calcul a été exponentielle et la puissance des machines s'est donc considérablement accrue en même temps que les capacités de stockage d'information augmentaient 3 . Les machines disposent donc d'une grande puissance de calcul et de stockage permettant l'analyse d'une grande quantité de données. Dans le cadre du diagnostic par imagerie médicale, des centaines d'images déjà analysées par des spécialistes sont implémentées et permettent aux machines d'apprendre à détecter des anomalies (comme des tumeurs), que, parfois, l'oeil humain n'aurait pas vues. Ce qui est ici possible avec des clichés anatomiques est bien évidemment applicable à l'infiniment petit et au noyau cellulaire. Ainsi, la classification des données concernant l'acide désoxyribonucléique (ADN), les incessantes découvertes de mutations génétiques et les données de la génomique constituent des bases de données que seule une IA peut exploiter. Les bénéfices attendus sont importants et seront en lien avec la qualité des techniques d'IA permettant l'analyse de ces big data. Toutes ces techniques permettent non seulement la détection d'anomalie (Computer Aided Detection ou CADe), mais aussi la caractérisation des anomalies détectées (Computer Aided Diagnosis ou CADx) et le suivi de l'évolution du patient. L'IA est aussi prévue comme un outil d'optimisation des interventions préventives et curatives. Par exemple, les algorithmes sont programmés pour permettre une prévention personnalisée via l'exploitation d'une multitude de paramètres permettant la prédiction de risque pour un patient donné. Des robots conversationnels (appelés "chatbot") peuvent commencer à remplacer le suivi traditionnel des appels téléphoniques en chirurgie ambulatoire. D'autres robots permettent d'aider des actes chirurgicaux via des technologies de réalité augmentée : casque HoloLens © par exemple. Un des défis pour l'IA consiste à mettre au point des systèmes hybrides qui peuvent combiner de façon efficace et efficiente l'expérience des professionnels de la santé et les attributs que les logiciels d'IA peuvent fournir. Ainsi, l'interaction hommemachine est encore au coeur des perspectives à venir. Une de ces évolutions concerne des systèmes d'aide à la décision. Même si les équipes sont de moins en moins méfiantes en ce qui concerne l'IA, son acceptation et l'utilisation en milieu clinique continuent de poser d'importants défis. Au premier rang de ces défis figurent les questions de facilité d'utilisation et les menaces perçues à l'autonomie professionnelle par les cliniciens, notamment en ce qui concerne les systèmes d'aide à la décision clinique. Cependant, les outils permettent un soutien rapide et précis au diagnostic et au traitement des patients. Ces systèmes semblent donc essentiels pour améliorer l'accessibilité, la transparence, l'efficience et l'efficacité des soins de santé. Cette perspective mène à un changement de paradigme qui consiste à s'éloigner de la conception des systèmes d'aide à la décision comme technologie d'outil de référence, isolée de l'interaction humaine. Bien au contraire, ces outils devraient être perçus comme un moyen de communication et de coopération entre les multiples équipes interprofessionnelles qui participent aux soins des patients. En effet, l'hypertechnicité et l'hyperspécialisation ont conduit à une prise en charge segmentée. Dans cette vision, les systèmes d'aide à la décision sont un outil collaboratif pour les équipes interprofessionnelles, d'autant plus que ces systèmes devraient être capables d'apprendre par le biais d'interactions en équipe et d'assurer la liaison entre le personnel clinique et le personnel administratif, et de soutien en technologie de l'information (TI).

Figure1_NaudinFigure 1 .

 1 Figure1_Naudin © D. Naudin/Elsevier Masson SAS Figure 1. Les 5 niveaux de la pyramide cognitive d'après Bernard Georges.

Figure2_NaudinFigure 2 .

 2 Figure2_Naudin © D. Naudin/Elsevier Masson SAS Figure 2. Comprendre la différence entre IA, machine learning et deep learning.

Figure3_NaudinFigure 3 .

 3 Figure3_Naudin © D. Naudin/Elsevier Masson SAS Figure 3. Chihuahua ou muffin ? (d'après Karen Zack on Twitter © ).


Céline Lamour
email: celine.lamour@chru-brest.fr

Résumé

L'hospitalisation en réanimation perturbe la dynamique familiale. La gravité de l'état de santé du patient et le contexte hypertechnique d'un service de réanimation bouleversent les familles et les proches. L'équipe du CHRU de Brest a mis en place des dispositifs pour aider les familles et proches à trouver leur place au sein du service, tels que le carnet de bord et l'accessibilité 24 heures sur 24.

©2019

Mots clés -accueil ; carnet de bord ; entretien ; famille ; réanimation La réanimation est un service très technique ; la présence de nombreuses machines, cathéters, sondes, scopes ou encore d'alarmes sonores et visuelles donne aux patients et à leur entourage, une image hostile et anxiogène de cette activité.

Afin de placer le patient au centre de la prise en soins, l'équipe du service de réanimation médicale de Brest 1 a mis en place différents moyens de travailler en collaboration avec les familles et proches.

T1 Besoins de la famille en réanimation

Lors de l'arrivée d'un proche en réanimation, la famille a des besoins, tout d'abord d'être considérée par le personnel hospitalier. En effet, le regard que la famille va porter sur le personnel soignant est primordial pendant ce moment délicat. Cette considération est déterminante pour la confiance que la famille pourra accorder à l'équipe les jours suivants. La communication régulière et efficiente avec les patients et la famille est donc centrale car elle peut faciliter bien des situations par la suite.

La famille souhaite être appelée si l'état clinique évolue, être informée du pronostic et en connaître les éléments. De même, elle veut avoir des réponses franches et sincères à ses questions. Cependant, il est nécessaire de rester vigilant à transmettre des informations claires et compréhensives non contradictoires et adapter ses propos à la compréhension de la personne. Adapter son vocabulaire avec des mots simples facilite la relation de compréhension avec la famille et les proches du patient. De plus, elle souhaite pouvoir voir le patient le plus souvent possible, tout en connaissant le rôle de chaque soignant au sein de l'équipe.

T1 Le carnet de bord

TEG1 Le but principal du carnet de bord est de combler le « trou de la réanimation » pour le patient et de réduire le stress post-traumatique [START_REF] Lancrin | Impact d'un journal de bord sur le bien-être des patients et des familles après un séjour en réanimation : étude pilote en réanimation[END_REF]. Le carnet est vraiment centré sur le patient mais ne se substitue pas aux moments que l'on passe avec les familles pour les informer de l'évolution de l'état © 2019 published by Elsevier. This manuscript is made available under the CC BY NC user license https://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/ Version of Record: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1166341319300041 de santé de leur proche. Cet outil aide à améliorer la prise en soins relationnelle et rendre moins difficile le séjour en réanimation pour les patients qui sont éloignés de leurs familles. Le carnet de bord présente le fonctionnement du service de réanimation médicale, et stipule : « Nous vous proposons de remplir ce carnet, sans aucune contrainte, pour combler le vide. Des études ont démontré que l'écriture permet de limiter le traumatisme qu'engendre un séjour en Réanimation, pour vous et votre proche. Vous pouvez y écrire tout ce que vous voulez, ce que vous ressentez, ce que vous percevez. Vous pouvez également le personnaliser à votre guise (photos, dessins d'enfants…). L'équipe soignante pourra aussi remplir ce carnet. » TEG1 Le carnet de bord reste en permanence dans la chambre du patient, tout au long de l'hospitalisation, pour rester accessible à tous. TEG1 Il est plus pertinent de noter patient tous les jours quelques mots pour décrire l'évolution de l'état du, qu'un long récit une fois par semaine. Il ne s'agit pas d'informer par ce biais les familles des examens ou résultats du jour, mais plutôt de se centrer sur le patient. L'équipe note ce qu'elle perçoit du patient au jour le jour, ainsi que le ressenti de la famille. Ce carnet n'a pas pour but de juger les émotions et ressentis des uns et des autres, il doit rester un espace de bienveillance centré sur la personne hospitalisée. Il symbolise le trait d'union entre le patient, la famille, les soignants et le monde extérieur.

TEG1 Le carnet de bord est remis au patient ou à sa famille à la fin de l'hospitalisation en réanimation. Tout ce qui est écrit dans ce carnet est confidentiel et reste la propriété du patient et de sa famille (encadré 1).

T1 Les moyens pour ouvrir la réanimation aux familles

L'hospitalisation d'un proche en réanimation engendre une désorganisation familiale. Le patient hospitalisé devient le centre du monde pour ses proches, la notion du temps qui passe se modifie. Le service de réanimation peut mobiliser plusieurs dispositifs pour les accompagner.

TEG1 Au sein de ce dispositif, l'aide-soignante a une place centrale : elle est généralement la première personne au contact des familles. Elle note les coordonnées et explique aux proches de désigner une personne référente, laquelle relaiera les nouvelles à l'entourage. Elle explore la dynamique familiale. L'aide-soignante écoute la famille, note l'histoire du patient qui arrive déjà intubé et ne peut donc pas nous parler : sa profession, sa place dans la famille, son caractère et certains faits comme une précédente hospitalisation dans le service, un décès récent dans l'entourage...). Elle accueille les proches, leur explique régulièrement le fonctionnement du service car ils sont bien souvent sidérés à l'arrivée dans ce monde si particulier.

TEG1 Depuis 2004, les familles peuvent rendre visite à leur proche 24 heures sur 24. Dans les premiers moments de l'hospitalisation, les proches, craignant de n'être acceptés que l'après-midi, ont tendance à venir plus fréquemment sur cette plage horaire. Dès que la relation s'est établie avec le service, les visites s'étalent tout au long de la journée. Il est même possible de dormir sur place grâce à la mise à disposition d'un lit d'appoint.

Une explication est donnée sur les conditions d'ouverture du service : les familles comprennent aisément que leur présence n'est pas souhaitable lors de certains soins (respect de la pudeur du patient, des normes d'hygiène pour des poses de cathéters centraux par exemple). Ils patientent alors en salle d'attente. Nous essayons un maximum d'éviter ce genre de soins lorsque les familles nous ont indiqué auparavant des impératifs horaires.

Parfois, lors de certains soins, la présence des familles est la bienvenue, pour apaiser le patient lors d'épreuves de sevrage ventilatoire, mais aussi pour certains soins de nursing, comme les massages ou la prise des repas, suivant l'appréciation du binôme infirmière/aide-soignante.

TEG1 Des entretiens réguliers ont lieu avec les médecins, le plus souvent possible en présence d'un soignant (aide-soignante et ou infirmière) qui est là pour entendre le médecin, observer les réactions de la famille et reformuler. Au plus proche des patients, l'aide-soignante fait également le lien avec les infirmières, parfois moins disponibles, et les médecins que les familles osent rarement interpeller spontanément.

TEG1 L'accueil téléphonique se fait généralement auprès d'une seule personne. Cette personne référente peut appeler aux heures qui lui convient de jour comme de nuit. Seul le médecin est habilité à informer sur le changement de l'état de santé du patient. L'infirmière ou l'aide-soignante indiquent si le patient a bien dormi, ou s'il est fébrile… TEG1 L'association de bénévoles ASP Iroise (Aide, soutien et présence) intervient trois fois par semaine dans le service pour les patients et pour leurs proches. Ils sont une oreille attentive, sans aucun jugement et en dehors de l'équipe soignante même si l'échange entre nous est permanent. Déclaration de liens d'intérêts L'auteur déclare ne pas avoir de liens d'intérêts.

Note

Le service de réanimation médicale du CHRU de Brest comprend 15 lits de réanimation et 6 lits d'unité de surveillance continue. L'équipe est constituée de 6 infirmiers, 5 aides-soignants,

agents des services hospitaliers par équipe (matin, après-midi, nuit), d'une cadre, de 8 médecins, de 2 secrétaires et d'une kinésithérapeute à temps partiel. Les patients sont principalement admis pour des détresses respiratoires aiguës, des arrêts cardiaques, des intoxications médicamenteuses volontaires et des épisodes infectieux chez des patients immunodéprimés. La durée moyenne de séjour dans le service est de 6,6 jours. L'âge moyen des patients reçus dans le service est de 58 ans.Référence

Dochead Dossier

Sous-dochead La communication en réanimation

La triade patient-famille-soignant en réanimation


Justine Maurel

Marc Baudry
email: marc.baudry@aphp.fr

Dochead Dossier Sous-dochead Les grands brûlés Soins en binôme au patient en centre de traitement des brûlés Salomé Garrec Aide-soignante

Le centre de traitement des brûlés exige une hygiène irréprochable et la cohésion du binôme infirmier/aide-soignant. Les personnes accueillies sont particulièrement exposées au risque de complications. Les grands brûlés nécessitent des soins spécialisés réanimatoires, chirurgicaux et infirmiers, qui mobilisent technicité, vigilance et adaptabilité. © 2019 Mots clés -binôme ; équipe ; grands brûlés ; organisation ; pansement ; vigilance Le centre de traitement des brûlés (CTB) a pour mission la prise en charge médico-chirurgicale de patients âgés de plus de 15 ans. Ceux-ci sont atteints de lésions cutanées (brûlures thermiques, chimiques, électriques, mécaniques, par irradiation, réactions médicamenteuses, etc.) qui nécessitent la mise en oeuvre d'actes de réanimation, de chirurgie et de surveillance continue. T1 Le centre de traitement des brûlés TEG1 Le CTB de l'hôpital Saint-Louis accueille les patients brûlés de la région francilienne et des départements limitrophes, voire occasionnellement d'autres régions françaises, des départements d'outre-mer et de pays étrangers. Pour ce faire, il est composé de 15 chambres individuelles réparties en 3 unités. Dans la première unité, 6 chambres sont équipées pour permettre de réaliser in situ toutes les interventions ainsi que les soins chirurgicaux (pansements) et réanimatoires. Les transferts du patient au sein de la structure sont ainsi limités afin de réduire au maximum le risque infectieux. Les patients les plus gravement atteints y sont hospitalisés. Les unités 2 (4 chambres) et 3 (5 chambres) permettent de réaliser les activités de réanimation et de pansements. Les interventions chirurgicales et les pansements nécessaires sont réalisés dans les deux blocs dédiés. TEG1 L'équipe médicale du CTB est constituée de 10 médecins anesthésistes réanimateurs et de 3 chirurgiens. L'équipe paramédicale est composée de 38 infirmier(ère)s diplômé(e)s d'État (IDE) et 33 aides-soignant(e)s (AS) managée par une équipe d'encadrement de 3 personnes. S'y ajoutent masseurs-kinésithérapeutes, diététicienne, assistante sociale, secrétaires médicales, psychologue, psychiatre, pour assurer la prise en charge chirurgicale, médicale et sociale des patients accueillis. T1 L'organisation du travail Le décret n° 2007Le décret n° -1240Le décret n° du 20 août 2007 [1] [1] exige, « pendant le service de jour, un infirmier et un aide-soignant pour deux patients » et « pendant le service de nuit, deux infirmiers et un aide-soignant pour cinq patients ». Ainsi, les paramédicaux travaillent 12 heures en alternance 2 mois de jour, 1 mois de nuit. L'effectif requis pour 15 patients est de 7 IDE et de 6 AS de jour, de 5 IDE et 4 AS de nuit. T1 Les grands principes de la prise en charge du patient brûlé La brûlure est une lésion de la peau qui se distingue en 3 degrés :

• le 1 er degré, appelé communément "coup de soleil", qui cicatrise spontanément ; • le 2 e degré superficiel, avec une atteinte de l'épiderme et une partie du derme, qui se caractérise par l'apparition de phlyctènes, avec un sous-sol rouge et douloureux. La cicatrisation est spontanée en une à deux semaines ; • le 2 e degré profond avec une destruction de l'épiderme et du derme. Sous la phlyctène, le soussol est rosé ou blanc. La cicatrisation est plus ou moins spontanée, avec risque de séquelles. Une greffe de peau peut être une indication en cas de non-cicatrisation au bout d'une semaine ; • le 3 e degré qui est une destruction de tous les étages cutanés (jusqu'à l'hypoderme), sans phlyctènes. L'aspect est noir, blanc ou marron avec un toucher cartonné. La cicatrisation n'est pas spontanée ; il faut une excision/greffe. Plug1_Baudry © reineg/stock.adobe.com Classification des degrés de brûlure de peau. espèce différente de celle de l'organisme receveur (par exemple, EZ-Derm ® , derme porcin). L'allogreffe, l'homogreffe, la xénogreffe et l'hétérogreffe servent à recréer un sous-sol cutané (derme, hypoderme) convenable afin d'accueillir l'autogreffe qui sera définitive. T2 Pansement TEG1 Le pansement est le traitement local de la brûlure en tout premier lieu. Il est réalisé selon la prescription chirurgicale, adapté en fonction de la surface brûlée, de sa profondeur et des résultats des examens bactériologiques. Il est réalisé dans une chambre maintenue à une température de 30 °C. La durée de sa réalisation peut être supérieure à deux heures, ce qui mobilise un IDE et un AS au minimum, auxquels s'adjoint le nombre de personnes nécessaire pour faciliter le geste selon la nature et l'étendue de la brûlure. TEG1 Ses objectifs sont de limiter et de traiter le risque infectieux en protégeant les plaies. La peau joue un rôle de barrière contre les agressions extérieures. Le patient brûlé, n'ayant plus cette protection, est sensible aux infections. Le pansement, associé aux crèmes ou solutions antiseptiques appliquées, permet de créer une barrière temporaire -à chaque pansement, des prélèvements microbiologiques des plaies sont réalisés pour suivre son évolution. TEG1 Il favorise la cicatrisation des brûlures et des zones greffées. La phase de cicatrisation peut prendre plusieurs semaines. Les plaies et les greffes étant fragiles, il est important d'être précis et délicat dans ses gestes. Lorsque les greffes sont adhérentes, la poursuite des pansements sera nécessaire jusqu'à cicatrisation complète. Pour les brûlures ne nécessitant pas de greffes de peau, la démarche sera la même. TEG1 Le pansement contribue à diminuer la douleur en protégeant les plaies des agressions extérieures et en introduisant une interface grasse dans le pansement. Enfin, il évite la déperdition thermique en couvrant les zones brûlées. T1 Particularités de la prise en charge aide-soignante Le travail aide-soignant au CTB est un travail varié alliant technicité, travail relationnel et la prise en charge du patient brûlé impose un travail en binôme impératif pour sécuriser les soins.

T2 Spécificités TEG1 La destruction de la barrière cutanée augmente les risques infectieux. L'AS, en collaboration avec l'IDE, doit connaître et respecter les règles d'hygiène, d'asepsie et les protocoles du service. Le respect des règles d'hygiène (bionettoyages quotidiens, rigueur de l'hygiène des mains, respect de la tenue vestimentaire [cheveux attachés, sabots de bloc opératoire, pas de bijoux ni vernis, etc.]) contribue à la maîtrise de ce risque. TEG1 Les patients brûlés développent un hypermétabolisme. Leurs besoins énergétiques peuvent être augmentés ; l'apport calorique est primordial et favorise la cicatrisation. Pour combler le déficit nutritionnel, les apports caloriques sont calculés sur la base 35 kcal/kg/j. Pendant la phase aiguë, l'alimentation se fait par voie entérale, puis, lorsque l'état de réveil du patient le permet et si les tests de déglutition sont concluants, l'alimentation orale est reprise. L'aide à la stimulation à la prise des repas est alors primordiale pour une réhabilitation précoce. TEG1 Les brûlures restent un traumatisme, quelle que soit leur origine. Un accompagnement personnalisé des familles jusque dans la chambre lors de la première visite dans le service, l'explication des règles de prévention liées à l'hygiène et aux risques infectieux, un soutien psychologique et une disponibilité demandent de la part des professionnels et plus particulièrement des AS une attention particulière. T2 Complexités des pansements TEG1 Les conditions de travail sont difficiles, les pansements peuvent durer plusieurs heures dans une chambre maintenue à une température avoisinant les 30 °C. À cela s'ajoutent l'odeur et l'aspect des plaies. La charge physique vient s'additionner, car il faut porter chaque membre à chaque étape du pansement toujours en binôme avec l'IDE : découpage des bandes et des compresses, détersion et ensuite fermeture du pansement. De plus, les dispositifs peuvent être nombreux (dialyse, cathéters, câbles reliés au scope, fixateurs, dispositifs de ventilation, etc.), ce qui nécessite un maximum de vigilance au décours du soin. TEG1 Un pansement complet peut mobiliser jusqu'à deux AS et deux IDE. Peuvent y assister un stagiaire, une personne en intégration, et plusieurs intervenants viennent réaliser différents actes au cours du pansement (kinésithérapeutes, internes de réanimations, chirurgiens, internes de chirurgies, médecins anesthésistes-réanimateurs et infirmiers anesthésistes). TEG1 L'organisation doit rester fluide et relativement rapide pour que le patient ne reste pas découvert trop longtemps afin d'éviter d'aggraver son hypothermie. Le tableau de planification des pansements et des blocs opératoires est mis à jour quotidiennement par les chirurgiens. T2 Une charge émotionnelle L'accompagnement du patient brûlé peut s'avérer complexe, notamment lorsqu'il peut s'agir d'une population en situation précaire (habitations brûlées, conditions de vie très précaires, agressions, etc.) ou présentant des antécédents psychiatriques, ce qui nous oblige à garder une certaine distance et à adapter notre communication. Afin de surmonter ces difficultés, les relations interprofessionnelles sont très importantes pour permettre de relativiser par rapport à ces situations si particulières. La cohésion d'équipe est fondamentale, tout comme l'atmosphère qui, si elle est détendue, permet de se ressourcer face à des situations très difficiles. Cela requiert plusieurs mois d'investissement et de curiosité avant de trouver de l'assurance et de l'autonomie dans les soins.

T1 Conclusion

La variété des soins est un des points forts de cette activité. Les soins techniques nécessitent de nombreuses connaissances qu'il faut appliquer quotidiennement. Le binôme AS/IDE est particulièrement valorisé au sein du service, ce qui permet un véritable travail d'équipe et de cohésion. L'équipe médicale accorde sa confiance à tous les paramédicaux qui travaillent au sein du CTB. Ainsi les AS sont réellement des acteurs principaux de la prise en charge du patient brûlé. Rien n'est plus appréciable que de revoir des patients sortis en rééducation ; ils évoquent leur longue hospitalisation, beaucoup de souffrance mais retiennent aussi également la disponibilité, l'écoute et la patience de l'équipe. Ces valeurs partagées humanisent ce centre hyperspécialisé.

Déclaration de liens d'intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d'intérêts.

Référence

  au CTB développe de nombreuses compétences spécifiques au service : dextérité et technicité des soins (particulièrement pendant les pansements) ; • sens relationnel développé avec des patients qui ont subi des traumatismes psychologiques et en souffrance chronique ; • capacité d'adaptation face aux imprévus et changements d'organisations et à l'alternance du rythme jour-nuit ; • capacité d'organisation et d'anticipation de la charge des soins étalée dans une journée ; • développement des connaissances médico-chirurgicales spécifiques à la brûlure pour faciliter la prise en charge infirmière ; • aptitude à détecter, réagir et prévenir face aux situations d'urgences.

T2 Actes de réanimation

  La surveillance paramédicale d'un patient brûlé en réanimation est majeure, puisque IDE et AS contribuent à identifier les signes d'aggravation de leur état et d'effectuer les gestes d'urgence. T2 Chirurgie Lorsque la cicatrisation n'est pas complète, une greffe de peau est réalisée. Cela est une couverture définitive ou provisoire et il en existe différents types :

	et un
	receveur appartenant à la même espèce (concrètement, peau prélevée sur un donneur
	décédé et congelée pour être conservée) ;
	• xénogreffe ou hétérogreffe (provisoire) : greffe pratiquée avec un tissu (peau) provenant d'une

autogreffe (définitive) : opération par laquelle on opère le transfert d'un tissu (peau) sur une autre partie du corps du même individu ;

• allogreffe ou homogreffe (provisoire) : greffe de peau réalisée entre un donneur

  [1] Décret n° 2007-1240 du 20 août 2007 relatif aux conditions techniques de fonctionnement applicables à l'activité de traitement des grands brûlés et modifiant le Code de la santé publique (dispositions réglementaires). www.legifrance.gouv.fr/eli/decret/2007/8/20/2007-1240/jo/texte


Jean-Marie Bard
email: jean-marie.bard@univ-nantes.fr

Dochead dossier Sous-dochead Nutrition et risque cardiovasculaire AGS Vers une réhabilitation des acides gras saturés ?

Keywords: acide gras saturé, approche holistique, lipoprotéine, recommandations, risque cardiovasculaire cardiovascular disease risk, holistic approach, lipoprotein, recommendations, saturated

Les acides gras saturés sont classiquement considérés comme porteurs d'un risque cardiovasculaire accru. Cependant, les connaissances actuelles permettent de moduler ce jugement et laissent penser que le risque est principalement lié à certains d'entre eux. Faire le bilan des connaissances actuelles sur ce sujet permet d'en tirer des conséquences pratiques.

lorsqu'il est question d'acides gras puisque les conséquences de la diminution de la consommation de l'un d'entre eux dépendent du nutriment par lequel il est substitué. Les résultats des études d'observation, notamment l'étude des sept pays [START_REF] Keys | The diet and 15-year death rate in the seven countries study[END_REF], qui met en évidence une association positive entre la consommation d'acides gras saturés (AGS) en pourcentage de la ration calorique quotidienne et la mortalité coronarienne, ainsi qu'avec la cholestérolémie plasmatique, ont conduit à émettre la recommandation générale de ne pas dépasser 10 % de l'apport énergétique total (AET) sous forme d'AGS. Cependant, la prise en compte des connaissances sur les effets individuels de ces différents AGS a amené récemment certaines agences, comme l'Agence nationale de sécurité sanitaire de l'alimentation, de l'environnement et du travail (Anses) [START_REF] Legrand | Update of French nutritional recommendations for fatty acids[END_REF], à proposer d'augmenter la part des AGS à 12 %, tout en contenant celle des acides laurique (C12 : 0), myristique (C14 : 0) et palmitique (C16 : 0), considérés comme les plus athérogènes, à 8 % de l'AET.

T1 AGS et cholestérolémie TEG1 Ancel Keys et al. ont réalisé une série d'études chez le volontaire sain pour comparer les effets de différents mélanges d'acides gras sur la cholestérolémie, avec un apport lipidique total de 40 % de l'AET [START_REF] Keys | Prediction of serum-cholesterol responses of man to changes in fats in the diet[END_REF]. Ils ont ainsi montré que les acides lauriques (C12 : 0), myristique (C14 : 0) et palmitique (C16 : 0) augmentent la cholestérolémie, tandis que l'acide stéarique (C18 : 0) est neutre, au même titre que les acides gras mono-insaturés (AGMI). Pour leur part, les acides gras polyinsaturés (AGPI) diminuent légèrement la cholestérolémie.

TEG1 Au sujet du cholestérol Low Density Lipoprotein (LDL), considéré comme le véritable facteur lipidique du risque cardiovasculaire, et du cholestérol High Density Lipoprotein (HDL), facteur de protection, il est possible de faire référence à la revue de 60 essais d'intervention réalisée par Ronald P. Mensink et al [START_REF] Mensink | Effects of dietary fatty acids and carbohydrates on the ratio of serum total to HDL cholesterol and on serum lipids and apolipoproteins: a meta-analysis of 60 controlled trials[END_REF]. Cette dernière estime l'effet du remplacement de 1 % de l'énergie apportée par les glucides par un apport énergétique équivalent de différents acides gras. Les résultats montrent une augmentation du cholestérol LDL de 0,032 (0,025-0,039) mmol/L (p < 0,001) et du cholestérol HDL de 0,010 (0,007-0,013) mmol/L (p < 0,001 ; moyenne [intervalle de confiance (IC) 95 %]), le rapport cholestérol total/cholestérol HDL n'étant pas modifié, avec le mélange d'AGS.

TEG1 Les acides laurique, myristique et palmitique augmentent significativement le cholestérol LDL, mais seul l'acide laurique accroît également le cholestérol HDL, conduisant ainsi à un ratio cholestérol total/cholestérol HDL en diminution. L'acide stéarique est neutre sur ces deux fractions lipoprotéiques (tableau 1) [START_REF] Mensink | Effects of dietary fatty acids and carbohydrates on the ratio of serum total to HDL cholesterol and on serum lipids and apolipoproteins: a meta-analysis of 60 controlled trials[END_REF].

T1 AGS et marqueurs intermédiaires du risque cardiovasculaire

Les marqueurs d'inflammation, les facteurs de la coagulation, la fonction endothéliale et la sensibilité à l'insuline sont des marqueurs intermédiaires du risque cardiovasculaire.

T2 Marqueurs d'inflammation

TEG1 Une inflammation chronique à bas bruit est associée à la plupart des situations à risque cardiovasculaire et le dosage de la protéine C réactive (CRP) ultrasensible est considéré comme un marqueur de risque cardiovasculaire.

TEG1 Dans l'étude Reading, Imperial, Surrey, Cambridge, and Kings (RISCK) [START_REF] Jebb | Effect of changing the amount and type of fat and carbohydrate on insulin sensitivity and cardiovascular risk: the RISCK (Reading, Imperial, Surrey, Cambridge, and Kings) trial[END_REF], l'effet du remplacement des AGS par un régime riche en AGMI, en aliments glucidiques à index glycémique fort ou en aliments glucidiques à index glycémique faible a été évalué après vingt-quatre semaines d'intervention. Les marqueurs d'inflammation constituaient les critères secondaires de l'étude, la sensibilité à l'insuline représentant le critère principal. Les différents régimes testés apportaient la même quantité d'énergie totale, mais variaient dans la qualité des acides gras et des glucides. Ils ciblaient une réduction des AGS à 10 % de l'AET avec un apport en AGMI de 20 % de l'AET au lieu de 12 % dans le régime de référence et le régime riche en aliments glucidiques. Il n'a pas été observé d'effet du remplacement des AGS par les AGMI sur la CRP, ni le fibrinogène, un autre paramètre relié à l'inflammation.

T2 Facteurs de la coagulation TEG1 Il a été suggéré que les repas riches en acides gras à longue chaîne pourraient augmenter la lipémie post-prandiale, ce qui pourrait conduire à une activation du facteur VII de la coagulation, mais il apparaît que l'effet des acides gras en général, et des AGS en particulier, dépend de la longueur de leur chaîne.

TEG1 Les acides gras à chaîne courte ou moyenne n'augmentent pas la lipémie postprandiale et n'activent pas la coagulation. Cependant, ces effets n'étant observés qu'à court terme, la question d'un impact sur le long terme se pose. L'étude RISCK n'a pas mis en évidence une quelconque variation du facteur VIIc ni du Plasminogen Activator Inhibitor (PAI-1), un inhibiteur de la fibrinolyse [START_REF] Jebb | Effect of changing the amount and type of fat and carbohydrate on insulin sensitivity and cardiovascular risk: the RISCK (Reading, Imperial, Surrey, Cambridge, and Kings) trial[END_REF].

T2 Fonction endothéliale TEG1 Les maladies cardiovasculaires s'accompagnent généralement d'une anomalie de la fonction endothéliale qu'il est possible de mesurer par dilatation induite par le flux (Flow-Mediated Dilatation [FMD]).

TEG1 Le remplacement des AGS par des AGMI est considéré comme favorable sur ce paramètre, mais cet effet est vraisemblablement lié au contenu en polyphénols des régimes riches en huile d'olive et en AGMI. L'étude RISCK n'a pas permis de montrer un effet du remplacement des AGS par des AGMI ou des glucides sur la FMD, ni sur l'épaisseur artérielle [START_REF] Jebb | Effect of changing the amount and type of fat and carbohydrate on insulin sensitivity and cardiovascular risk: the RISCK (Reading, Imperial, Surrey, Cambridge, and Kings) trial[END_REF].

T2 Sensibilité à l'insuline TEG1 Une altération de la sensibilité à l'insuline et, plus généralement, le syndrome métabolique sont associés au risque cardiovasculaire. TEG1 L'étude Kanwu avait montré une amélioration de la sensibilité à l'insuline lorsque les AGS étaient substitués par des AGMI, mais les différences observées étaient à la limite de la signification [START_REF] Vessby | Substituting dietary saturated for monounsaturated fat impairs insulin sensitivity in healthy men and women: The KANWU Study[END_REF]. D'autres études, dont RISCK [START_REF] Jebb | Effect of changing the amount and type of fat and carbohydrate on insulin sensitivity and cardiovascular risk: the RISCK (Reading, Imperial, Surrey, Cambridge, and Kings) trial[END_REF] et deux autres [START_REF] Tierney | Effects of dietary fat modification on insulin sensitivity and on other risk factors of the metabolic syndrome--LIPGENE: a European randomized dietary intervention study[END_REF][START_REF] Bos | Effect of a high monounsaturated fatty acids diet and a Mediterranean diet on serum lipids and insulin sensitivity in adults with mild abdominal obesity[END_REF], ne confirment pas ces résultats.

T1 AGS et morbi-mortalité cardiovasculaire

Afin de comprendre le lien entre AGS et morbi-mortalité cardiovasculaire, il convient de considérer les AGS dans leur ensemble, mais aussi l'effet des différents AGS.

T2 AGS dans leur ensemble TEG1 Une association positive entre la consommation d'AGS en pourcentage de la ration calorique quotidienne et la mortalité coronarienne a été mise en évidence par l'étude des sept pays [START_REF] Keys | The diet and 15-year death rate in the seven countries study[END_REF], dont la méthodologie a toutefois été critiquée. Depuis, de nombreuses études prospectives et essais d'intervention ont été menés, qui ont conduit à des résultats contrastés. Ces discordances s'expliquent vraisemblablement par la grande variabilité des niveaux d'apport en AGS et la présence de nombreux facteurs de confusion. TEG1 Pour préciser les niveaux de consommation d'AGS associés à cette diminution des événements cardiovasculaires, les études d'intervention comprenant un groupe contrôle recevant plus de 10 % de l'énergie sous forme d'AGS et un groupe d'intervention en recevant moins de 10 % ont été combinées ; l'effet de la variation des AGS a été évalué, pour chaque 1 % de l'AET, entre 7 et 13 %. Les résultats suggèrent une réduction des événements cardiovasculaires dans les études dont le groupe contrôle recevait plus de 9 % de l'énergie sous forme d'AGS et le groupe d'intervention moins de 9 % de l'énergie sous forme d'AGS.

TEG1

T2 Effet des différents AGS TEG1 Les études ayant distingué l'effet des différents AGS sur le risque cardiovasculaire sont rares, cependant la Nurses' Health Study (NHS) américaine a suggéré que la consommation d'AGS à chaîne courte ou moyenne (jusqu'à C10) ne serait pas associée à une augmentation du risque coronarien, tandis que celle des acides gras à plus longue chaîne (C12 à C18) serait corrélée à une hausse modérée de ce risque, avec un RR (IC) de 1,29 (1,00-1,66) (p = 0,05) pour les apports combinés en ces acides gras de l'ordre de 5 % de l'AET [11].

TEG1 Une manière d'aborder le rôle de ces différents AGS est d'évaluer l'impact de la matière grasse d'origine laitière, qui contient environ 12 % d'AGS à chaîne courte ou moyenne, sur le risque cardiovasculaire. Différentes études ont été réalisées en ce sens. Une méta-analyse des essais ayant évalué l'impact de la consommation de beurre sur la mortalité totale, la morbidité cardiovasculaire et le diabète a conclu à un effet neutre ou modeste de cette dernière [START_REF] Pimpin | Is Butter Back? A Systematic Review and Meta-Analysis of Butter Consumption and Risk of Cardiovascular Disease, Diabetes, and Total Mortality[END_REF]. L'augmentation de 14 g/jour de la consommation de beurre est associée à une hausse significative (p = 0,045) du risque (RR [IC]) de mortalité totale (1,01 [1,00-1,03]), ce qui semble néanmoins peu pertinent sur le plan clinique, étant donné la faible augmentation observée. La consommation de beurre n'influence pas le risque de maladies cardiovasculaires (1,00 [0,98-1,02]), de maladies coronariennes (0,99 [0,96-1,03]) ou d'AVC (1,01 [0,98-1,03]), tandis qu'elle diminue (p = 0,021) le risque de diabète (0,96 [0,93-0,99]). Une autre méta-analyse [START_REF] Chen | Cheese consumption and risk of cardiovascular disease: a meta-analysis of prospective studies[END_REF] des essais ayant évalué l'effet de la consommation de fromage sur la morbidité cardiovasculaire a également été publiée récemment. En comparant les plus gros mangeurs de fromage aux plus faibles consommateurs, il apparaît que le risque (RR [IC]) total de maladies cardiovasculaires diminue (0,90 [0,82-0,99]), ainsi que le risque de maladie coronarienne (0,86 [0,77-0,96]) et d'AVC (0,90 [0,84-0,97]). Cet effet n'est pas linéaire, avec un maximum de protection pour les maladies cardiovasculaires dans leur ensemble observé pour une consommation de fromage de 40 g/jour.

TEG1 Il n'est pas possible de conclure définitivement sur l'intérêt des AGS à chaîne moyenne ou courte à partir de ces données, les effets favorables observés pouvant être dus à d'autres facteurs protecteurs contenus dans ces aliments, voire à des facteurs de confusion liés notamment au mode de vie. Ces résultats soulignent l'intérêt de tenir compte de la source alimentaire des acides gras, plutôt que de ne considérer que leur nature. Dans une revue générale récente, Jean-Michel Lecerf rapporte les conclusions d'une étude et d'une méta-analyse des études prospectives argumentant en ce sens [START_REF] Lecerf | Acides gras saturés et risque cardio-métabolique[END_REF]. La Multi-Ethnic Study on Atherosclerosis conclut que l'augmentation de 5 % des AGS par rapport à l'AET augmente le risque cardiovasculaire de 48 % lorsque ces AGS sont d'origine carnée, tandis qu'elle le diminue de 38 % lorsqu'ils sont d'origine laitière. La méta-analyse montre une augmentation de la mortalité totale (17 %) associée à la consommation de viande, et de la mortalité cardiovasculaire (17 %) associée à la consommation de charcuterie, tandis que celle des produits laitiers n'a pas d'effet.

T1 Quelle stratégie de remplacement des AGS proposer ? TEG1 Le remplacement des AGS par des AGPI réduirait le risque de maladies cardiovasculaires, sans toutefois exercer d'effet sur la mortalité cardiovasculaire et la mortalité toutes causes. Voilà ce que les différentes analyses, incluant la revue Cochrane précédemment citée [10] ainsi que celles de l'Organisation mondiale de la santé (OMS) et de l'Organisation pour l'alimentation et l'agriculture (FAO) [15], s'accordent à conclure. Cependant, le remplacement des AGS par des AGPI nécessiterait de prendre en compte la nature de ces derniers -notamment, leur appartenance au groupe des AGPI oméga 3 ou 6et les quantités consommées. Dans sa revue générale récente, Jean-Michel Lecerf apporte des arguments permettant de conclure au caractère délétère d'une diminution des AGS, compensée par une augmentation exclusive des AGPI oméga 6 en quantités dépassant les apports nutritionnels conseillés (ANC) [START_REF] Lecerf | Acides gras saturés et risque cardio-métabolique[END_REF]. T1 Recommandations aux patients TEG1 Le niveau d'apport des AGS a beaucoup évolué depuis les années 1990, au cours desquelles les recommandations générales se sont appliquées à modifier la qualité des lipides, plutôt que, comme précédemment, l'apport lipidique total.

TEG1 Le remplacement des AGS par des AGMI ne semble pas suffisamment documenté

TEG1 Après les premières recommandations américaines de réduire les AGS à moins de 10 % de l'AET [16], l'American Heart Association (AHA) a proposé, en 2006, aux Américains de limiter leurs apports en AGS à 7 % de l'AET, en acides gras trans à 1 % des AET et en cholestérol à 300 mg/jour [START_REF] Lichtenstein | Diet and lifestyle recommendations revision 2006: a scientific statement from the American Heart Association Nutrition Committee[END_REF]. Ses recommandations les plus récentes vont même jusqu'à proposer de limiter les AGS à 5-6 % de l'AET.

TEG1 Il en va de même pour les recommandations anglaises qui suggèrent un apport en AGS de 10 % de l'AET [START_REF]Nutritional aspects of cardiovascular disease. Report of the Cardiovascular Review Group Committee on Medical Aspects of Food Policy[END_REF], tandis qu'il devrait être, pour les populations à risque, de 7 % de l'AET, avec un maximum de 30 % de l'AET sous forme de lipides.

TEG1 Par ailleurs, les recommandations de la Société européenne de cardiologie plaident en faveur d'un apport en AGS de moins de 7 % de l'AET pour un apport lipidique de moins de 35 % de AET en cas d'hypercholestérolémie [START_REF] Catapano | ESC/EAS Guidelines for the Management of Dyslipidaemias[END_REF].

TEG1 Néanmoins, considérant les données récentes émanant notamment des différentes méta-analyses réalisées et des connaissances sur l'effet des différents AGS, il semble pertinent de considérer que la limite des 8 à 10 % de l'AET concerne essentiellement les acides laurique, myristique et palmitique, AGS considérés comme les plus athérogènes. Voilà la conclusion à laquelle est parvenu le groupe de travail de l'Anses en 2010 [START_REF] Legrand | Update of French nutritional recommendations for fatty acids[END_REF], qui conseille un apport lipidique total de 35 à 40 % de l'AET, avec un apport en AGS maximal de 12 %, dont 8 % au plus des acides gras les plus athérogènes (laurique [C12], myristique [C14], palmitique [C16]), en veillant à apporter 500 mg/jour de l'ensemble acide eicosapentaénoïque (EPA)/acide docosahexénoïque (DHA), les acides gras oméga 3 à longue chaîne considérés comme les plus protecteurs.

T1 Conclusion

Depuis la mise en évidence du caractère athérogène des AGS qui ont conduit aux recommandations de restriction de leur apport de plus en plus sévères, les connaissances ont beaucoup évolué. La relation au risque cardiovasculaire n'apparaît plus aussi évidente qu'initialement et beaucoup d'arguments plaident en faveur d'un risque différent selon la [5 e ; 95 e ] de variation des paramètres lipidiques lors de la substitution de 1 % de l'apport énergétique sous forme de glucides par un acide gras saturé.

LDL : Low Density Lipoprotein ; HDL : High Density Lipoprotein.

Illustration

Légende: L'augmentation de 5 % des AGS par rapport à l'AET augmente le risque cardiovasculaire de 48 % lorsque ces AGS sont d'origine carnée, tandis qu'elle le diminue de 38 % lorsqu'ils sont d'origine laitière. Illus1-Bard2 © Africa Studio/stock.adobe.com

  Plusieurs méta-analyses ont été réalisées pour fournir des données fiables aux scientifiques et aux agences de santé publique devant établir des recommandations pour la population. L'une d'elles arrive à la conclusion que les risques relatifs (RR [IC]) de maladie coronarienne (1,07 [0,96-1,19]), d'accidents vasculaires cérébraux (AVC) (0,81 [0,62-1,05]) et de mortalité cardiovasculaire (1,00 [0,89-1,11]) n'étaient pas significatifs [9]. Une revue Cochrane récente a également relevé l'absence de bénéfice clair de la réduction de l'apport en AGS par rapport au régime habituel (RR [IC]), que ce soit pour la mortalité cardiovasculaire (0,95 [0,80-1,12]) ou la mortalité totale (0,97 [0,90-1,05]) [10]. Cependant, une diminution significative de 17 % des événements cardiovasculaires dans leur ensemble (0,83 [0,72-0,96]) a été observée.

  pour conclure à un quelconque avantage selon la revue Cochrane de 2015 [10]. TEG1 Quant au remplacement des AGS par des aliments sources de glucides, la revue Cochrane et celles de l'OMS/FAO [10,15] s'accordent à dire qu'il n'offre probablement aucun avantage pour la mortalité cardiovasculaire et la mortalité toutes causes, ainsi que pour la morbidité cardiovasculaire, bien que la démonstration apparaisse encore de faible qualité pour ce dernier point selon la revue Cochrane [10].

Tableau 1 .

 1 Variation moyenne des lipides et lipoprotéines lors de la substitution des glucides alimentaires par un acide gras saturé [