Rindala Saliba

Caroline Neulier

Delphine Seytre

Alain Fiacre

Frédéric Faibis

Pierre Leduc

Marlène Amara

Françoise Jauréguy

Etienne Carbonnelle

Jean- Ralph Zahar
email: jrzahar@gmail.com

Laurence Marty

Jean-Ralph Zahar

Can Real-Time PCR Allow a Faster Recovery of Hospital Activity in Cases of an Incidental Discovery of Carbapenemase-Producing Enterobacteriaceae and Vancomycin-Resistant Enterococci Carriers?

Keywords: Real-time PCR, Carbapenemase-Producing Enterobacteriaceae, Vancomycin-Resistant Enterococci, infection control, outbreak, rectal screening

HAL is

Introduction:

Carbapenemase-producing Enterobacteriaceae (CPE) and vancomycin-resistant enterococci (VRE) emerged globally over the last decade, resulting in antibiotic-resistant infections that are difficult to treat and costly to healthcare facilities. [START_REF] Wilson | Pointprevalence survey of carbapenemase-producing Enterobacteriaceae and vancomycinresistant enterococci in adult inpatients in a university teaching hospital in the UK[END_REF] The search and isolate policy is considered the main infection prevention and control strategy. Rapid, accurate detection of intestinal CPE and VRE colonization is critical to minimize transmission, and hence reduce costly, difficult to treat infections caused by these emerging extensively drug-resistant (XDR) bacteria. [START_REF] Lowman | Routine active surveillance for carbapenemase-producing Enterobacteriaceae from rectal swabs: diagnostic implications of multiplex polymerase chain reaction[END_REF] The 2013 French National Guidelines recommend implementation of a strict isolation policy, including cohorting patients with CPE in a dedicated ward with dedicated healthcare workers (HCWs) and an extensive screening policy of contact patients. In case of identifying a noncohorted index patient, recommendations are to close the ward concerned and apply a screening policy to all contact patients. Weekly rectal swabbing is recommended to investigate possible acquisition among contact patients. Contact patients are considered noncarriers if three consecutive weekly negative rectal swabs are obtained; they are then no longer monitored. This strategy seems to be costly as it is associated with a reduction of medical activity. Moreover, it could expose patients to higher risk of complications as they will usually remain isolated until screening is complete. [START_REF] Otter | Counting the cost of an outbreak of carbapenemase-producing Enterobacteriaceae: an economic evaluation from a hospital perspective[END_REF] The current process for detecting CPE in clinical samples is usually performed using selective cultures and may require up to 72h for obtaining the results. [START_REF] Huang | Multicentre evaluation of the Check-Direct CPE® assay for direct screening of carbapenemaseproducing Enterobacteriaceae from rectal swabs[END_REF] Different molecular assays have been developed and have shown their effectiveness in identifying the resistance genes from bacterial colonies. Real-time PCR assays have been reported to have lower limits of detection than conventional agar-based culture methodologies. [START_REF] Huang | Multicentre evaluation of the Check-Direct CPE® assay for direct screening of carbapenemaseproducing Enterobacteriaceae from rectal swabs[END_REF][START_REF] Hoyos-Mallecot | Performance of the Xpert® Carba-R v2 in the daily workflow of a hygiene unit in a country with a low prevalence of carbapenemase-producing Enterobacteriaceae[END_REF][START_REF] Tenover | Detection of colonization by carbapenemase-producing Gram-negative Bacilli in patients by use of the Xpert MDRO assay[END_REF][START_REF] Otter | Universal hospital admission screening for carbapenemase-producing organisms in a low-prevalence setting[END_REF] When used directly on rectal samples, they offer laboratories the ability to reduce turnaround times. However, there is no data on their effectiveness in this specific situation. Moreover, no previous study has demonstrated if they have a potential added value for infection control management in an epidemiological setting. Therefore, evaluating the The main objective of this study was to test in a multicentre retrospective survey the effectiveness of real time PCR (GeneXpert) carried out at Day 0 in identifying among contact patients those who acquired XDR. An additional objective was to define the negative predictive value (NPV) of this technique; a high NPV would support using this strategy in place of the standard three week sampling and testing regimen.

Part of the results was presented at the 29 th ECCMID Congress.

Materials/methods:

We conducted a multicentre retrospective study in three large French hospitals (Avicenne Hospital AP-HP, Mignot Hospital-Hospital Center of Versailles, Grand Hospital Eastern IIe Site de Marne-la-Vallée) from January 2015 to October 2018. In these hospitals, the 2013 French National Guidelines recommendations [START_REF] Lepelletier | French recommendations for the prevention of "emerging extensively drug-resistant bacteria" (eXDR) cross-transmission[END_REF] for the prevention of spread of XDR are systematically applied. Thus, in case of identifying an index patient, patients are cohorted and an extensive screening policy for all isolated contact patients is applied. Contact patients are only considered non-carriers, and isolation discontinued, if three consecutive weekly rectal swabs screenings are negative by recommended culture techniques.

An index patient was defined as a non-cohorted patient colonized or infected with CPE or VRE incidentally discovered post hospitalization. We defined contact patients as all the adults (> 18 years old) staying in the same unit during the same period as an index patient, sharing the same HCWs and for whom, at least three-weekly rectal screenings were performed during the same hospitalization and after the end of their exposure using conventional culture techniques, plus a real-time PCR (GeneXpert®) assay done on the first screening sample. A secondary case patient was defined as a contact patient for whom CPE or VRE was later identified by the weekly rectal screenings. A non-colonized patient was defined as a contact patient who remained CPE-or VRE-negative during his stay in the hospital. Exposure time was defined as the duration of contact between the index patient and a secondary case patient before being identified as CPE or VRE positive or a control patient throughout his stay in the same ward. [START_REF] Hilliquin | Risk factors for acquisition of OXA-48-producing Klebsiella pneumonia among contact patients: a multicentre study[END_REF] Data were collected retrospectively in case and control patients by reviewing medical and microbiological records. Collected data included demographic characteristics, including age, gender, ward of contact (medical, surgical, or intensive care unit), exposure time, duration of hospitalization in the ward, and antibiotic administration during the exposure period. CPE and VRE detections were performed using respectively Xpert® Carba-R and Xpert® vanA/vanB (Cepheid, GeneXpert) following manufacturer recommendations, on the first screening sample. CPE detection by culture consisted of direct plating of the rectal swab on ChromID® CARBA SMART medium (BioMérieux, Marcy-l'Étoile, France) for 24h, likewise, screening of VRE was carried out on ChromID® VRE medium (BioMérieux, Marcy-l'Étoile, France). Antibiotic susceptibility testing according to Comité de l'antibiogramme de la Société Française de Microbiologie -European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing (CA-SFM -EUCAST) guidelines 10 was performed on each type of suspected colony grown on selective media. Confirmation of resistance was accomplished using Carba NP test and β-Carba test (Bio-Rad, Marnes-la-Coquette, France) [START_REF] Dortet | Prospective evaluation of an algorithm for the phenotypic screening of carbapenemase-producing Enterobacteriaceae[END_REF][START_REF] Compain | Assessment of Carbapenem Resistance in Enterobacteriaceae with the Rapid and Easy-to-Use Chromogenic β Carba Test[END_REF] and Xpert® Carba-R on suspected CPE isolates and Xpert® vanA/vanB on suspected VRE isolates.

Statistical method:

The sensitivity, specificity, positive predictive value (PPV) and negative predictive value (NPV) were calculated for all tested isolates. Statistical analysis was performed using 95% confidence intervals (CIs) calculated using Student's t-test.

Results:

During the study period 22 non-cohorted patients, hospitalized in different wards, carrying or infected with CPE (59%) or VRE (41%) were incidentally discovered post hospitalization.

The mean age of these index patients was 68 years-old and their average length of hospital stay, 12 days (range between 1 and 50 days). 16 index patients over 22 (72.7%) were exposed to antibiotics during their hospital stay. CPE accounted for 13 (59%) cases, with OXA-48 being the most prevalent mechanism of resistance (Table I).

Among the 159 contact patients (as defined previously) only 17 (10.7%) acquired an XDR. In fact, 8 index patients of 22 generated at least one secondary case patient, the average being 0.77 secondary case per patient (range between 0 and 3). The mean duration of contact in the whole population was 10 days (range between 1 and 64 days). Among the 159 patients 96 (60.4%) patients were receiving antibiotic therapy during the contact period (Table II).

According to French recommendations, all contact patients were followed-up weekly and were screened by rectal swabbing. Furthermore, real-time PCR (GeneXpert®) carried out on rectal swabs of the 159 contact patients at Day 0 and 14 patients were detected as CPE carriers. Conventional agar-based methodology used for weekly rectal screenings, was positive in 16 patients. Ten had a positive culture result at first day of screening (Day-0), 2 at the second screening week and 4 at the third screening week. In one case, PCR was positive at Day 0, whereas, conventional culture remained negative for the three-weekly rectal screenings. In 3 other cases, all related to VRE acquisition, PCR was negative at Day 0, while cultures were positive at the 2nd or 3rd round screening.

Overall, a concordance of 97.5% (155/159) was observed between the three weekly rectal screens using culture techniques and Day 0 real-time PCR (GeneXpert®) results. When performed on all contact patients at Day 0 after identifying of an index patient, real-time PCR (GeneXpert®) allowed to shorten turnaround time by 5 to 27 days (6 days in average) compared to the conventional three weekly culture-based rectal screening method. Among the 4 discordances, one case had a positive PCR at Day 0 for CPE OXA-48, whereas, conventional culture methodology stayed negative for the threenweekly rectal screens. In the 3 remaining discordant cases, all VRE acquisition, PCR was negative at Day 0, while cultures were positive during the 2 nd screening in one case, and the 3rd screening in the two other cases (Table III).

We did not find any statistically significant differences in age, duration of contact and antibiotic consumption between secondary case patients diagnosed during the 1 st screening and those found negative during the 1 st screening but identified as carriers later at the 2 nd or 3 rd screening.

Discussion and Conclusion:

In our multicentre retrospective study a concordance of 97.5% (155/159) was observed between the three-weekly rectal screenings using culture techniques and Day 0 real-time PCR (GeneXpert®) results. All, secondary cases among contact patients were considered having acquired the XDR bacteria within the first day of contact with the index patient and before the identification of carriage. Indeed, after identification, all case index were systematically cohorted according to the French recommendations and contact patients were not in contact with any other index patient or known carrier during their hospital stay. Among the 4 discordances, one case had a positive PCR at Day 0, whereas, conventional culture methodology stayed negative for the three-weekly rectal screenings. This may be explained by the fact that the patient had been receiving antibiotics, affecting the expression of the resistance genes in culture, or, since it was an OXA-48 gene detected, the possibility of a transiently carriage of Shewanella spp. which naturally produce OXA-48 variants. [START_REF] Hoyos-Mallecot | Performance of the Xpert® Carba-R v2 in the daily workflow of a hygiene unit in a country with a low prevalence of carbapenemase-producing Enterobacteriaceae[END_REF] It needs to be considered also that molecular methods may be more sensitive than the culture method that was the reference standard in our study. Knowing that, heavily colonized patients are more likely to yield opportunities for horizontal transmission, it raises the issue of whether the excellent sensitivity of PCR and detection of very low levels of colonization is significant, regarding the consequent costly infection control measures. [START_REF] Lowman | Routine active surveillance for carbapenemase-producing Enterobacteriaceae from rectal swabs: diagnostic implications of multiplex polymerase chain reaction[END_REF] In the 3 remaining discordant cases, all VRE acquisition, PCR was negative at Day 0, while cultures were positive during the 2 nd screening in one case, and the 3rd screening in the two other cases. The absence of detection in these 3 cases at Day 0 may be associated with low undetectable bacterial load in the rectal swab specimens, becoming detectable at the 2 nd or 3 rd screenings or even to sample techniques. [START_REF] Dyakova | Efficacy and acceptability of rectal and perineal sampling for identifying gastrointestinal colonization with extended spectrum β-lactamase Enterobacteriaceae[END_REF] However, looking closer to those cases, all 3 are parts of complicated outbreaks generating several secondary cases. Therefore, we can also suggest that those 3 patients were "true-negative" at Day 0 and have acquired the VRE later during their hospital stay.

Detection of faecal carriers of XDR bacteria has become a routine clinical practice in many parts of the world and is recommended by public health organizations for the containment of their spread. Among different approaches used, more recently, molecular approaches have been developed to increase detection sensitivity and decrease reporting time. [START_REF] Tato | Multisite Evaluation of Cepheid Xpert Carba-R Assay for Detection of Carbapenemase-Producing Organisms in Rectal Swabs[END_REF] When performed on all contact patients at Day 0 of the discovery of an index patient, realtime PCR (GeneXpert®) allowed to shorten turnaround time by 5 to 27 days (6 days in average) compared to the conventional three weekly culture-based rectal screenings method.

The result of a diagnostic assay has a clinical implication, and as a screening tool for XDR bacteria, that implication is the implementation of infection control measures. The rapid cohorting of carriers is crucial to prevent outbreaks and reduce the social impact and the cost of infection control measures empirically implemented for high risk patients, who end up being negative for XDR bacteria colonization. [START_REF] Hoyos-Mallecot | Performance of the Xpert® Carba-R v2 in the daily workflow of a hygiene unit in a country with a low prevalence of carbapenemase-producing Enterobacteriaceae[END_REF] Moreover, the knowledge of the PPV and NPV is essential for decision making by the infection control team in respect to the value of a positive and a negative test result. Some authors have studied the performance of real time PCR (GeneXpert), but most have studied its effectiveness in detecting resistance mechanisms on bacterial strains. [START_REF] Nijhuis | Evaluation of a new real-time PCR assay (Check-Direct CPE) for rapid detection of KPC, OXA-48, VIM, and NDM carbapenemases using spiked rectal swabs[END_REF][START_REF] Traczewski | Multicenter Evaluation of the Xpert Carba-R Assay for Detection of Carbapenemase Genes in Gram-Negative Isolates[END_REF][START_REF] Smith | Rapid and accurate detection of carbapenemase genes in Enterobacteriaceae with the Cepheid Xpert Carba-R assay[END_REF][START_REF] Tanner | Verification of the Cepheid Xpert Carba-R assay for the detection of carbapenemase genes in bacterial isolates cultured on alternative solid culture media[END_REF][START_REF] Findlay | Evaluation of three commercial assays for rapid detection of genes encoding clinically relevant carbapenemases in cultured bacteria[END_REF] In addition, the limited number of authors who have been interested in evaluating the performance of GeneXpert directly on rectal swabs, compared to the routine culture techniques, have studied its effectiveness only at the admission of patients considered as 'high-risk' for CPE carriage. [START_REF] Lowman | Routine active surveillance for carbapenemase-producing Enterobacteriaceae from rectal swabs: diagnostic implications of multiplex polymerase chain reaction[END_REF][START_REF] Huang | Multicentre evaluation of the Check-Direct CPE® assay for direct screening of carbapenemaseproducing Enterobacteriaceae from rectal swabs[END_REF][START_REF] Hoyos-Mallecot | Performance of the Xpert® Carba-R v2 in the daily workflow of a hygiene unit in a country with a low prevalence of carbapenemase-producing Enterobacteriaceae[END_REF][START_REF] Tenover | Detection of colonization by carbapenemase-producing Gram-negative Bacilli in patients by use of the Xpert MDRO assay[END_REF][START_REF] Otter | Universal hospital admission screening for carbapenemase-producing organisms in a low-prevalence setting[END_REF][START_REF] Tato | Multisite Evaluation of Cepheid Xpert Carba-R Assay for Detection of Carbapenemase-Producing Organisms in Rectal Swabs[END_REF][START_REF] Moore | Rapid Identification of Five Classes of Carbapenem Resistance Genes Directly from Rectal Swabs by Use of the Xpert Carba-R Assay[END_REF][START_REF] Kim | Xpert CARBA-R Assay for the Detection of Carbapenemase-Producing Organisms in Intensive Care Unit Patients of a Korean Tertiary Care Hospital[END_REF][START_REF] Rezende | Detection of colonization by carbapenem-resistant organisms by real-time polymerase chain reaction from rectal swabs in patients with chronic renal disease[END_REF] Hence, there are few data on the effectiveness of real-time PCR in this specific situation and no previous study has demonstrated if they have a potential added value for infection control management in an epidemiological setting. To our best knowledge, this is the first report evaluating the clinical utility of PCR-based assays as a screening tool. Our study suggested that real time PCR (GeneXpert), carried out at Day 0 is efficient in identifying among contact patients those who acquired XDR, with an NPV of 98%.

According to the 2013 French National Guidelines recommendations [START_REF] Lepelletier | French recommendations for the prevention of "emerging extensively drug-resistant bacteria" (eXDR) cross-transmission[END_REF] and the international recommendations, [START_REF] Schwaber | An ongoing national intervention to contain the spread of carbapenem-resistant enterobacteriaceae[END_REF] in cases of identifying an index patient, an extensive screening policy for all isolated contact patients must be applied. Contact patients are only considered noncarriers and no more isolated, if three weekly rectal swabs screenings came back with a negative result, by recommended culture techniques. This strategy seems to be costly as it is associated with bed closures and reduction of medical activity, for a relatively long duration of time. In addition to that, it could expose the isolated patients to a higher risk of complications as they are possibly receiving less optimal management for their medical condition, compared to non-isolated patients with the same medical condition.

The major strength of our study is the finding that, in an outbreak context, if the screening real-time PCR (GeneXpert) test for a patient at Day 0 is negative, the risk that it will be discovered later colonized remains weak. Thereby, contact patient's isolation will only be limited to those who have their screening real-time PCR positive, means that they have acquired the XDR bacteria.

We acknowledge that this study suffers from several limitations. First, its retrospective nature and the lack of retrospective clinical data allowing for better targeting patients at risk of acquisition of XDR bacteria, knowing that Hilliquin et al demonstrated recently in their large multicentre case-control study, that at least three risk factors are associated with KP OXA-48 acquisition in contact patients of a non-cohorted index patient: (i) geographical proximity (ii) antibiotic therapy during exposure time and (iii) at least one invasive procedure. [START_REF] Hilliquin | Risk factors for acquisition of OXA-48-producing Klebsiella pneumonia among contact patients: a multicentre study[END_REF] Second, the sample size with the limited number of secondary cases. Third, we could not exclude that the negative results on culture and/or on PCR were possibly the consequence of a poor quality of sampling (no macroscopic staining was visualized), information not available retrospectively.

In conclusion, PCR (GeneXpert®) can provide valuable information for infection control programs, and avoid three-weekly rectal samplings needed to rule out acquisition of CPE or VRE. When included in a clinical algorithm, it can reduce the cost behind the infection control measures implementation. Further studies need to be conducted comparing different real-time PCR techniques to the three-weekly rectal screenings using culture techniques, on a larger number of patients, taking into account different risk factors of XDR acquisition and transmission. Table I

Tables

Table II .

 II . Description of the characteristics of the index patients Description of the characteristics of the contact patients

	353
	354
			Total Contact	Secondary Cases	Negative Cases	p
			Patients	N=17 (%)	N=142 (%)
			N=159 (%)
	Female sex	78 (49)	10 (58.8)	68 (47.9)	0.44
	Age, median CI [min25%-75%,max]	70	Total Index Patients N=22 (%) 80 [61-85]	72 [60,2-83,7]	0.54
	Female sex Duration of contact with IP		11 (50)
	Age, mean (days), median CI [25%-	10.4 [1,64]	68 5 [3,7]	10 [4,15]	0.03
	75%]	Hospitalization duration (days), mean	12
	Ward of admission Ward of admission
	Medical Medical	120 (75.5)	15 (68.2) 12 (70.6)	108 (76)	0.56
	Surgical Surgical	27 (17)	4 (18.2) 5 (29.4)	22 (15.5)	0.17
	Intensive Care Unit Intensive Care Unit	12 (7.5)	3 (13.6) 0 (0)	12 (8.5)	0.36
	Antibiotic therapy during hospitalization Secondary cases generated Antibiotic therapy during hospitalization 96 3 (60.4)	16 (72.7) 8 (36.4) 11 (64.7)	85 (59.9)	0.79
	Mechanisms of resistance Mechanisms of resistance 17 (10.7)
	VRE 1 (vanA) VRE 1 (vanA)	10 (6.3)	9 (40.9) 10 (58.8)	0
	CPE 2 (OXA 48) CPE 2 (OXA 48)	6 (3.8)	11 (50) 6 (35.3)	0
	CPE 2 (NDM) CPE 2 (NDM)	1 (0.6)	1 (4.5) 1 (5.9)	0
	355	CPE 2 (KPC) 1 VRE: Vancomycin-Resistant-Enterococci	1 (4.5)
	356	2 CPE: Carbapenemase-Producing-Enterobacteriaceae
	357	1 VRE: Vancomycin-resistant enterococci 3 Penicillin + β-lactamase inhibitor 26; cephalosporins 32; carbapenems 5; fluoroquinolones
	358	2 CPE: Carbapenemase-producing Enterobacteriaceae 13; aminoglycosides 7; metronidazole 13; other antibiotics 27

Funding

This research did not receive any specific grant from funding agencies in the public, commercial, or not-for-profit sectors.

Conflicts of Interest

None to report.


Mathilde Hourset

Rémi Esclassan

Florent Destruhaut

Julie Dufour-Machuret

Antonin Hennequin

Odontologie et kinésithérapie : postures cranio-cervicales, DTM et cervicalgies posturales

Keywords: Cervicalgies, Dysfonctions Temporo-Mandibulaires (DTM), Kinésithérapeute, Occlusodontiste, Pluridisciplinarité, Posture cranio-cervicale Neck pains, Temporo-Mandibular Dysfunctions (TMD), Physiotherapist, Occlusodontist, Multidisciplinarity, Cranio-cervical posture

à la diffusion de documents scientifiques de niveau recherche, publiés ou non, émanant des établissements d'enseignement et de recherche français ou étrangers, des laboratoires publics ou privés.

fonctions orofaciales [START_REF] Aknin | Croissance craniofaciale[END_REF]. La lordose cervicale apparaît dès les premiers mois après la naissance. Cette modification importante de la posture céphalique du nourrisson permet le redressement (dé-enroulement) de la tête et la croissance des vertèbres cervicales. Il marque aussi le début de la croissance de l'étage inférieur de la face [START_REF] Lukowiak | Thèse pour le diplôme d'état de docteur en Chirurgie dentaire: Contribution à la prévention des troubles associés structuraux et fonctionnels de la sphère orofaciale chez l'enfant en cours de croissance[END_REF].

Ce redressement céphalique (figure 1) induit notamment la descente de l'os hyoïde qui va tracter verticalement la base de la langue. Le crâne s'éloigne de l'os hyoïde grâce à la croissance du rachis cervical. La croissance axiale des cartilages vertébraux va permettre à la musculature de la nuque d'élever le crâne et au pharynx de s'accroître. L'os hyoïde, os mobile servant d'insertion à vingt-six muscles, se retrouve alors appendu au niveau de la 3 ème vertèbre cervicale. Il est intimement relié à la langue et à la mandibule par de très nombreux muscles sus et sous-hyoïdiens. Après la naissance, la posture de l'os hyoïde joue un rôle primordial dans le passage de l'air au niveau du carrefour aéro-pharyngien et dans la respiration nasale [START_REF] Raberin | Incidences cliniques des postures de la zone orolabiale[END_REF].

De son côté, la langue acquiert une nouvelle conformation lors de la descente de l'os hyoïde avec une partie intra-buccale persistante et une partie aéro-pharyngée. Cette double situation est déterminante d'un point de vue fonctionnel et morphogénétique. En effet, sa portion libre lui permet de remplir les fonctions de succion, déglutition et de nutrition alors que « sa base » joue un rôle important dans la ventilation [START_REF] Raberin | Incidences cliniques des postures de la zone orolabiale[END_REF]. La place libérée dans la cavité buccale lui permet une plus grande amplitude de mouvement pour façonner son environnement (palais, mandibule et arcades) [START_REF] Lukowiak | Thèse pour le diplôme d'état de docteur en Chirurgie dentaire: Contribution à la prévention des troubles associés structuraux et fonctionnels de la sphère orofaciale chez l'enfant en cours de croissance[END_REF]. Au niveau embryologique, on note que la langue est issue de la migration ventrale de muscles rachidiens incorporés secondairement à l'extrémité céphalique [START_REF] Landouzy | La langue : déglutition, fonctions oro-faciales, croissance crânio-faciale[END_REF].

Les nouvelles postures de l'os hyoïde et de la langue leur confèrent un rôle central dans la croissance cranio-rachidienne par l'intermédiaire des fonctions oro-faciales (ventilation, phonation, mastication et déglutition) [START_REF] Lukowiak | Thèse pour le diplôme d'état de docteur en Chirurgie dentaire: Contribution à la prévention des troubles associés structuraux et fonctionnels de la sphère orofaciale chez l'enfant en cours de croissance[END_REF][START_REF] Raberin | Incidences cliniques des postures de la zone orolabiale[END_REF].

Par la suite, au niveau osseux, les croissances verticales du rachis cervical, de la base du crâne et de la mandibule s'effectuent en parallèle et au même rythme (figure 2). Au niveau musculaire, les muscles masticateurs mais aussi les muscles cervicaux vont participer activement à la mise en place et à la croissance des éléments anatomiques de l'appareil manducateur, notamment la croissance mandibulaire [START_REF] Salagnac | Développement vertical de la face et du rachis cervical[END_REF].

POSTURE CEPHALIQUE FACE A LA GRAVITE TERRESTRE

L'Homme réalise de nombreuses postures et s'adapte à des situations variées de par l'anatomie et la biomécanique de son rachis cervical, si ce dernier reste intègre et mobile.

La position de la tête conditionne la statique globale du corps dans les conditions d'équilibre de la bipédie [START_REF] Boussion | Etude cinématique tridimensionnelle du rachis cervical : comparaison entre sujets asymptomatiques et pathologiques[END_REF].

Situation statique

En situation statique verticale, la tête est en équilibre (figure 3) sur le rachis quand la ligne de la racine du nez au bord postérieur du foramen occipital est horizontale [START_REF] Lavignolle | Rééducation des traumatismes du rachis cervical sans lésions neurologiques[END_REF]. La posture transversale de la tête est fortement dépendante de la vision et de l'oeil dominant de l'individu. Cet oeil participe à la détermination du plan frontal d'horizontalité du regard et de la posture neutre de la tête [START_REF] Raberin | Incidences cliniques des postures de la zone orolabiale[END_REF]. Cette posture céphalique « équilibrée » assure le maintien d'une position neutre de la région cervicale et le respect de la lordose cervicale avec une flexion cranio-cervicale. En effet, le vecteur gravité (G ), représenté par un axe vertical, passe au niveau de l'ATM en avant de l'axe occipito-cervical et de la colonne vertébrale. Cette situation antérieure de la gravité G amène une flexion du cou vers l'avant. L'inclinaison en avant de la colonne cervicale est compensée par la faible participation tonique, représentée par le force (F ) des muscles sous-occipitaux qui font « contrepoids » [START_REF] Lavignolle | Rééducation des traumatismes du rachis cervical sans lésions neurologiques[END_REF].

Situation statique

En situation dynamique, selon les mouvements céphaliques exécutés, les muscles cervicaux proches et éloignés du centre de gravité G sont recrutés. Ils ont pour objectifs d'augmenter la force transmise et de compenser à chaque instant les déplacements du poids de la tête déviant de l'axe de gravité [START_REF] Boussion | Etude cinématique tridimensionnelle du rachis cervical : comparaison entre sujets asymptomatiques et pathologiques[END_REF][START_REF] Lavignolle | Rééducation des traumatismes du rachis cervical sans lésions neurologiques[END_REF]. notamment du développement sagittal de la face [START_REF] Breton-Torres | Dysfonctions de l'appareil manducateur : approches rééducative et posturale[END_REF]. Cette fonction ventilatoire modelante pour la croissance craniofaciale ne peut être séparée de l'étude de la posture.

En effet, les conséquences d'une respiration buccale vont parfois de pair avec une posture céphalique en hyper-extension [START_REF] Sabatucci | Breathing pattern and head posture: changes in craniocervical angles[END_REF][START_REF] Caillard-Konigsberg | Théories et étiologies des anomalies dentomaxillaires[END_REF]. L'anté-position céphalique correspond à une position vers l'avant de la tête qui s'écarte alors de l'axe vertical central du corps. Les vertèbres cervicales basses sont en flexion et les vertèbres cervicales supérieures sont en extension, et le poids de la tête supportée par le cou est augmenté [START_REF] Kim | Correlation between rounded shoulder posture, neck disability indices, and degree of forward head posture[END_REF]. Cette « attitude » adaptative va aider la personne à dégager son carrefour aéro-digestif en augmentant l'espace pharyngé des voies aériennes supérieures [START_REF] Raberin | Incidences cliniques des postures de la zone orolabiale[END_REF] pour améliorer sa ventilation [START_REF] Breton-Torres | Dysfonctions de l'appareil manducateur : approches rééducative et posturale[END_REF] [23]. De plus, sont souvent associées au mode respiratoire, la position de la langue ainsi que celle de la mandibule [START_REF] Breton-Torres | Dysfonctions de l'appareil manducateur : approches rééducative et posturale[END_REF]. L'avancée ou le recul de la langue semble se répercuter aussi sur la posture de l'os hyoïde [14,[START_REF] Breton-Torres | Dysfonctions de l'appareil manducateur : approches rééducative et posturale[END_REF].

Landouzy décrit plusieurs postures dysfonctionnelles de la langue. Il associe une position en pulsion (due à la succion d'un objet) à une langue en avant, un recul mandibulaire et une extension cervicale. Tandis qu'une langue en position basse (due à une respiration buccale notamment) est retrouvée avec une mandibule avancée et une flexion cervicale [START_REF] Landouzy | La langue : déglutition, fonctions oro-faciales, croissance crânio-faciale[END_REF]. L'os hyoïde semble se révéler en position basse lors de troubles respiratoires [START_REF] Caillard-Konigsberg | Théories et étiologies des anomalies dentomaxillaires[END_REF].

Une posture linguale anormale est aussi une des causes fréquente de rapports maxillomandibulaires anormaux [START_REF] Caillard-Konigsberg | Théories et étiologies des anomalies dentomaxillaires[END_REF]. Ces situations dysfonctionnelles de la langue seraient liées respectivement à une tendance de rétro-mandibulie ou pro-maxillie pour la succion et de pro-mandibulie pour la position basse [START_REF] Landouzy | La langue : déglutition, fonctions oro-faciales, croissance crânio-faciale[END_REF].

Deux grands facteurs corrélés à l'anté-position céphalique sont retrouvés :

-Respiratoire : un comportement respiratoire pathologique chez les enfants et un Syndrome d'Apnée Obstructive du Sommeil (SAOS) chez les adultes [START_REF] Gola | Faut-il opérer les syndromes algo-dysfonctionnels de l'appareil manducateur (SADAM)?[END_REF][START_REF] Raberin | Incidences cliniques des postures de la zone orolabiale[END_REF][START_REF] Cheynet | manducation et ventilation[END_REF][START_REF] Huggare | Nasorespiratory function and head posture Am[END_REF][START_REF] Solow | Cranio-cervical posture: a factor in the development and function of the dentofacial structures[END_REF] -Posturale : positions prolongées lors de certaines activités quotidiennes (sommeil, scolaire [START_REF] Breton-Torres | Dysfonctions de l'appareil manducateur : approches rééducative et posturale[END_REF][START_REF] Brink | The relationship between sitting posture and seated-related upper quadrant musculoskeletal pain in computing South African adolescents: A prospective study[END_REF], travail sur écran [START_REF] Nejati | The study of correlation between forward head posture and neck pain in Iranian office workers[END_REF][START_REF] Kang | The effect of the forward head posture on postural balance in long time computer based worker[END_REF] nécessitant de la concentration [START_REF] Shahidi | Differential effects of mental concentration and acute psychosocial stress on cervical muscle activity and posture[END_REF], travail manuel et activités sportives [START_REF] Lavignolle | Rééducation des traumatismes du rachis cervical sans lésions neurologiques[END_REF]).

Néanmoins, toute posture céphalique qu'elle soit adaptative ou compensée ne peut pas toujours être considérée comme un état pathologique. Elle le devient lorsqu'elle est associée à des signes ou des symptômes douloureux [14]. Selon certains auteurs, la pathologie cervicale avec ses douleurs et ses symptômes apparaît lorsque le seuil de tolérance et les capacités de modification sont dépassées [14]. En effet, lorsque les muscles stabilisateurs responsables du maintien d'une bonne posture corporelle ne sont pas stimulés pour résister à la gravité pendant une longue période de temps, leur fonction stabilisatrice est perturbée. Le déficit de stabilité du système locomoteur déclenche un mécanisme compensatoire. Cependant, comme effet secondaire, une telle compensation peut finalement conduire à une chaîne de réactions pathologiques au sein du système musculo-squelettique.

Ainsi, les anomalies posturales sagittales peuvent être la conséquence de postures pathologiques de la colonne vertébrale [START_REF] Raberin | Incidences cliniques des postures de la zone orolabiale[END_REF][START_REF] Czaprowski | Non-structural misalignments of body posture in the sagittal plane[END_REF]. L'anté-projection de la tête retrouvée peut signer une modification compensatrice pouvant être pathologique pour la région cervicale [START_REF] Kim | Correlation between rounded shoulder posture, neck disability indices, and degree of forward head posture[END_REF][START_REF] Ruivo | Cervical and shoulder postural assessment of adolescents between 15 and 17 years old and association with upper quadrant pain[END_REF].

POSTURE CEPHALIQUE ET ARTICULATIONS TEMPORO-MANDIBULAIRES

A niveau articulaire, peu d'études se sont intéressées à l'impact de la posture céphalique au niveau condylien et certaines se contredisent. Néanmoins, il semblerait qu'une posture anté-projetée de la tête à l'âge adulte serait associée à un déplacement du condyle vers l'arrière [START_REF] Ohmure | Influence of forward head posture on condylar position[END_REF].

De plus, l'amélioration du centrage condylien dans la cavité glénoïde serait liée à la diminution de la posture de la tête vers l'avant. Cela suggère que l'optimisation de la position du condyle mandibulaire devrait être prise en compte dans la gestion de cette posture adaptative [START_REF] Olmos | The effect of condyle fossa relationships on head posture[END_REF]. articulaires de l'ATM [START_REF] Gola | Faut-il opérer les syndromes algo-dysfonctionnels de l'appareil manducateur (SADAM)?[END_REF]. Ainsi, les sujets avec un déplacement bilatéral du disque articulaire pourraient présenter une posture cranio-cervicale en extension, une classe squelettique II et/ou mandibule en position reculée [START_REF] An | Influence of temporomandibular joint disc displacement on craniocervical posture and hyoid bone position[END_REF]. L'acquisition de cette posture céphalique plus tardivement à l'adolescence (scolarité) ou à l'âge adulte (travail) pourrait entraîner aussi des désordres au sein de/des ATM par un recul du condyle dans la cavité glénoïde [START_REF] Ohmure | Influence of forward head posture on condylar position[END_REF].

Des désordres musculaires peuvent être directement liés. Le déplacement de la tête induit des changements dans le comportement tonique des muscles masticateurs et cervicaux.

Trop sollicités, les muscles postérieurs (extenseurs) faiblissent et des contractures musculaires sont progressivement ressenties au niveau cervical [START_REF] Boussion | Etude cinématique tridimensionnelle du rachis cervical : comparaison entre sujets asymptomatiques et pathologiques[END_REF]. Le déplacement mandibulaire induit une hyper-tension des muscles supra-hyoïdiens qui est compensée par l'augmentation de l'activité des muscles masticateurs élévateurs (masséters et temporaux) entrainant des contractures de ces muscles. Ces derniers se contracturent du côté du déplacement discal [START_REF] Breton-Torres | Dysfonctions de l'appareil manducateur : approches rééducative et posturale[END_REF].

D'autre part, cette position cervicale avancée pourrait avoir tendance à se pérenniser chez les respirateurs buccaux notamment au cours du sommeil [START_REF] Cheynet | manducation et ventilation[END_REF]. Ceci tendrait à favoriser l'installation de désunions condylo-discales. Si une position de sommeil latérale est prédominante, les ATM vont subir des contraintes asymétriques avec compression d'un côté et distension de l'autre, source possible de désunion condylo-discale asymétrique [START_REF] Cheynet | manducation et ventilation[END_REF]. La position en décubitus ventral avec un côté prédominant aggraverait ce phénomène en augmentant la mise en torsion du cou et aurait tendance à favoriser les désunions discales et la survenue de cervicalgies [START_REF] Cheynet | manducation et ventilation[END_REF]. -Facteurs psychologiques qui diminuent le seuil de résistance et d'adaptation des muscles (contraintes de travail importantes, stress) [START_REF] Fillingim | Psychological factors associated with development of TMD: the OPPERA prospective cohort study[END_REF],

CERVICALGIES NON SPECIFIQUES ET DYSFONCTIONS TEMPORO-

MANDIBULAIRES

-Facteurs traumatiques avec notamment le « Whiplash Associated Disorder » [START_REF] Roux | Cervicalgie commune et névralgies cervicobrachiales[END_REF][START_REF] Trudelle | Recommandations ANAES: Masso-kinésithérapie dans les cervicalgies communes et dans le cadre du « coup du lapin » ou whiplash[END_REF],

-Facteurs posturaux tels que les postures cervicales prolongées ou répétitives (travail sur écran, scolaire…) avec anté-position de la tête [START_REF] Roux | Cervicalgie commune et névralgies cervicobrachiales[END_REF][START_REF] An | Influence of temporomandibular joint disc displacement on craniocervical posture and hyoid bone position[END_REF].

-Parafonctions avec la ventilation buccale [START_REF] Gola | Faut-il opérer les syndromes algo-dysfonctionnels de l'appareil manducateur (SADAM)?[END_REF][START_REF] Cheynet | manducation et ventilation[END_REF] et les positions de sommeil [START_REF] Cheynet | manducation et ventilation[END_REF].

Les cervicalgies ne représentent pas un facteur de comorbidité [START_REF] Visscher | Is the experience of pain in patients with temporomandibular disorder associated with the presence of comorbidity?[END_REF], mais possèdent de nombreux facteurs favorisants ou déclenchants communs avec les DTM dont la posture céphalique fait partie [START_REF] Breton-Torres | Dysfonctions de l'appareil manducateur : approches rééducative et posturale[END_REF].

Les patients atteints de Dysfonctions Temporo-Mandibulaires et des cervicalgies non spécifiques présentent les symptômes suivants :

-Au niveau musculaire : une augmentation de la sensibilité douloureuse des muscles masticateurs (masséters et temporaux) et cervicaux (sterno-cléïdo-occipito-mastoïdiens et trapèzes supérieurs) [START_REF] Dupas | Le dysfonctionnement cranio-mandibulaire: comment le diagnostiquer et le traiter ? Editions CdP[END_REF], une diminution de l'endurance des muscles extenseurs cervicaux [START_REF] Olivo | Cervical musculoskeletal impairments and temporomandibular disorders[END_REF].

-Au niveau articulaire : des désordres articulaires internes de l'ATM peuvent être associés à des dysfonctionnements asymptomatiques des articulations vertébrales [START_REF] Fink | Asymptomatic cervical spine dysfunction (CSD) in patients with internal derangement of the temporomandibular joint[END_REF].

-Au niveau dynamique : une diminution de l'amplitude des mouvements de la colonne cervicale supérieure [START_REF] Grondin | Upper cervical range of motion is impaired in patients with temporomandibular disorders[END_REF] et des incapacités retrouvées dans les deux régions cervicale et mandibulaire [START_REF] Olivo | The association between neck disability and jaw disability[END_REF].

-Au niveau général : une extension du rachis cervical et une position avancée de la tête [START_REF] Trudelle | Recommandations ANAES: Masso-kinésithérapie dans les cervicalgies communes et dans le cadre du « coup du lapin » ou whiplash[END_REF], un risque d'altération de l'équilibre postural (bascule des plans scapulaire et pelvien) [START_REF] Boussion | Etude cinématique tridimensionnelle du rachis cervical : comparaison entre sujets asymptomatiques et pathologiques[END_REF][START_REF] Kharrat | Rachialgies et dysfonction de l'appareil manducateur[END_REF] ainsi qu'un risque d'altération de l'activité oculomotrice et oculocéphalogyre [START_REF] Dupas | Le dysfonctionnement cranio-mandibulaire: comment le diagnostiquer et le traiter ? Editions CdP[END_REF].

Depuis quelques années, le sujet de nombreuses recherches dans la littérature internationale sont les interrelations entre des troubles impliquant le crâne, la colonne cervicale et les Dysfonctions Temporo-Mandibulaires (DTM). Jusqu'à maintenant les résultats restent encore très controversés [START_REF] Rocha | Is there relationship between temporomandibular disorders and head and cervical posture? A systematic review[END_REF]. Les individus avec des DTM présentent des changements récurrents au niveau du positionnement du crâne et de la courbure de la colonne cervicale [START_REF] Lee | The relationship between forward head posture and temporomandibular disorders[END_REF]. Cependant, la posture céphalique seule ne peut expliquer la coexistence de douleurs cervicales et des DTM ; la cause est multifactorielle. Il semble aussi exister un lien entre le complexe trigéminal et l'hyperalgie associée [START_REF] Weber | Cervical spine dysfunction signs and symptoms in individuals with temporomandibular disorder[END_REF]. Les différences peuvent s'expliquer par les biais présents dans les études mais aussi par certains mécanismes encore mal connus voire inconnus mis en jeu (les multiples interconnexions neurologiques centrales et périphériques de l'ATM, le potentiel d'adaptation de l'ATM aux contraintes biomécaniques, le caractère pluridimensionnel de la douleur, les dimensions psychiques et sociales, etc) [START_REF] Cheynet | manducation et ventilation[END_REF].

LES ACTEURS DU TRAITEMENT POSTURAL

Le traitement postural a pour objectif de modifier les entrées du système par manipulation des capteurs posturaux (mandibule, yeux, muscles cervicaux et masticateurs, pieds…) dans le but de reprogrammer le tonus musculaire. Le but est de soulager les pathologies de contraintes afin d'optimiser le schéma moteur [START_REF] Vallier | Traité de Posturologie Clinique et Thérapeutique[END_REF].

Plusieurs corps de santé sont acteurs du traitement postural :

-kinésithérapeute : pour le système musculo-articulaire maxillo-facial et cervical, la rééducation des fonctions oro-faciales (linguale, ventilation…), la stabilisation du nouvel état postural après traitement [14] -occlusodontologiste : par la mise en place d'une gouttière de reconditionnement neuromusculo-articulaire ou/et d'un traitement occlusal -médecin posturologue / rhumatologue : traitement médicamenteux -orthoptiste : rééducation des muscles oculomoteurs -podologue : confection d'une orthèse plantaire -ergonome : conseils ergonomiques de travail ou de vie [START_REF] Dupas | Le dysfonctionnement cranio-mandibulaire: comment le diagnostiquer et le traiter ? Editions CdP[END_REF].

Chaque praticien peut devenir le chef d'orchestre du traitement postural pluridisciplinaire. Il oriente le patient vers les spécialistes impliqués dans sa prise en charge personnalisée. Les praticiens communiquent sur le déroulement des soins dans chaque spécialité par l'intermédiaire de courriers cliniques [START_REF] Dupas | Le dysfonctionnement cranio-mandibulaire: comment le diagnostiquer et le traiter ? Editions CdP[END_REF].

SCHEMAS PATHOLOGIQUES POSTURAUX

A l'aide de son diagnostic, le praticien cherche à comprendre si le problème initial est d'origine cranio-mandibulaire ou postural ou mixte [START_REF] Dupas | Le dysfonctionnement cranio-mandibulaire: comment le diagnostiquer et le traiter ? Editions CdP[END_REF]. De façon synthétique, deux schémas pathologiques posturaux ont été décrit par P.-H. [START_REF] Dupas | Le dysfonctionnement cranio-mandibulaire: comment le diagnostiquer et le traiter ? Editions CdP[END_REF], un schéma ascendant et un descendant, peuvent être envisagés selon l'étiologie initiale (figure 5) :

1-Lorsque l'appareil mandibulaire est responsable du déséquilibre du tonus postural et de l'hypoconvergence oculaire (si présente), on parle de pathologie descendante.

L'occlusodontiste intervient alors en premier lieu. Un travail collaboratif est nécessaire avec le kinésithérapeute et l'orthoptiste [START_REF] Dupas | Le dysfonctionnement cranio-mandibulaire: comment le diagnostiquer et le traiter ? Editions CdP[END_REF]. L'identification de tous les facteurs de risque est essentielle pour une prise en charge la plus complète possible et éviter les risques de récidive [START_REF] Breton-Torres | Dysfonctions de l'appareil manducateur : approches rééducative et posturale[END_REF][START_REF] Vallier | Traité de Posturologie Clinique et Thérapeutique[END_REF]. Selon les capteurs posturaux déficients et les troubles associés, le patient doit être adressé aux autres spécialistes concernés [START_REF] Breton-Torres | Dysfonctions de l'appareil manducateur : approches rééducative et posturale[END_REF].

De manière générale, un traitement rééducatif [START_REF] Breton-Torres | Dysfonctions de l'appareil manducateur : approches rééducative et posturale[END_REF] peut être mis en place dans la prise en charge des DTM et des troubles cervicaux aspécifiques. Les traitements symptomatiques prennent en charge la douleur qui est la principale demande du patient et doit être la première étape du traitement. Ils aident à la décompression des ATM et/ou à la décontraction des muscles. Ce sont des prescriptions pharmacologiques de type antalgiques de niveau 1 ou 2, des anti-inflammatoires non stéroïdiens ou des myorelaxants. Mais aussi des injections de toxine botulinique ponctuelles au niveau des muscles masticateurs (temporaux ou masséters) qui diminuent des contractions pendant des périodes de 3 à 6 mois [START_REF] Boussion | Etude cinématique tridimensionnelle du rachis cervical : comparaison entre sujets asymptomatiques et pathologiques[END_REF][START_REF] Breton-Torres | Dysfonctions de l'appareil manducateur : approches rééducative et posturale[END_REF].

Le traitement étio-pathogénique cible les troubles de la ventilation, les dysfonctions linguales, les parafonctions [START_REF] Breton-Torres | Dysfonctions de l'appareil manducateur : approches rééducative et posturale[END_REF] et les troubles posturaux [START_REF] Wright | Usefulness of posture training for patients with temporomandibular disorders[END_REF]. Ce dernier corrige les cofacteurs étiologiques et pré-disposants [START_REF] Gola | Faut-il opérer les syndromes algo-dysfonctionnels de l'appareil manducateur (SADAM)?[END_REF]. Pour cela, le kinésithérapeute travaille avec le patient pour rétablir ses fonctions oro-faciales et le maintien d'une bonne posture craniocervicale [START_REF] Breton-Torres | Dysfonctions de l'appareil manducateur : approches rééducative et posturale[END_REF]. La rééducation d'une dyspraxie, notamment linguale, doit être débutée le plus tôt possible (Figure 6). Des techniques de rééducation maxillo-faciale peuvent aussi être associées telles que les levées de tension des muscles de la fermeture buccale (masséter surtout), les techniques de décoaptation de l'ATM [START_REF] Gola | Faut-il opérer les syndromes algo-dysfonctionnels de l'appareil manducateur (SADAM)?[END_REF]14]. Une étude de 2014 démontre l'intérêt de la thérapie physique sur les 511 patients. La prise en charge précoce en kinésithérapie des patients atteints de symptômes cervicaux et temporo-mandibulaires améliore l'efficacité du traitement dentaire [START_REF] Kraus | Characteristics of 511 patients with temporomandibular disorders referred for physical therapy[END_REF].

La troisième étape est la reprogrammation d'une position mandibulaire centrée et d'une cinétique normale [START_REF] Breton-Torres | Dysfonctions de l'appareil manducateur : approches rééducative et posturale[END_REF]. Le traitement occlusal de l'occlusodontiste a pour but de diminuer les douleurs et la symptomatologie musculo-articulaire [START_REF] Villalón | The occlusal appliance effect on myofascial pain[END_REF]. Il stabilise la position mandibulaire lors de la fermeture et peut aussi aider à rétablir une union entre le condyle mandibulaire et le disque articulaire [START_REF] Gola | Faut-il opérer les syndromes algo-dysfonctionnels de l'appareil manducateur (SADAM)?[END_REF]. L'une des difficultés cliniques de la posturologie est de savoir comment organiser et hiérarchiser un traitement entre les différents praticiens. Actuellement, il n'existe pas encore de consensus thérapeutique ni de méthodologie de traitement postural [START_REF] Dupas | Le dysfonctionnement cranio-mandibulaire: comment le diagnostiquer et le traiter ? Editions CdP[END_REF]. Des protocoles sont élaborés par les praticiens kinésithérapeutes et occlusodontistes en fonction de leurs acquis et de leurs connaissances permettant de mieux appréhender la double symptomatologie [START_REF] Gola | Faut-il opérer les syndromes algo-dysfonctionnels de l'appareil manducateur (SADAM)?[END_REF][START_REF] Raberin | Incidences cliniques des postures de la zone orolabiale[END_REF][START_REF] Landouzy | La langue : déglutition, fonctions oro-faciales, croissance crânio-faciale[END_REF]14,[START_REF] Breton-Torres | Dysfonctions de l'appareil manducateur : approches rééducative et posturale[END_REF][START_REF] Cheynet | manducation et ventilation[END_REF][START_REF] Dupas | Le dysfonctionnement cranio-mandibulaire: comment le diagnostiquer et le traiter ? Editions CdP[END_REF]. Ils montrent l'importance d'un travail collaboratif entre ces deux disciplines pour une prise en charge plus globale du patient.

« Points essentiels » :

Dans le sens sagittal, l'antéposition céphalique peut être directement source de cervicalgies et indirectement de DTM [START_REF] Gola | Faut-il opérer les syndromes algo-dysfonctionnels de l'appareil manducateur (SADAM)?[END_REF][START_REF] Cheynet | manducation et ventilation[END_REF].

Les cervicalgies ne représentent pas un facteur de comorbidité des DTM, mais possèdent de nombreux facteurs favorisant ou déclenchant communs avec ces dysfonctions.

Les dysfonctions oro-faciales notamment la ventilation buccale et la déglutition dysfonctionnelle sont des éléments importants à relever lors de l'examen clinique.

La prise en charge du patient atteint de cervicalgies et de DTM doit être pluridisciplinaire. Sa difficulté réside essentiellement dans la communication entre les différents praticiens libéraux et la connaissance des différents acteurs du traitement.

Le traitement des différents co-facteurs associés aux deux pathologies nécessite la participation coordonnée du kinésithérapeute et de l'occlusodontiste.

Légendes des figures :

1 SAVOIR 3 o 3 o 9 o

 1339 Odontologie et kinésithérapie : postures cranio-cervicales, DTM et cervicalgies posturalesOdontology and physiotherapy: cranio-cervical posture, TMD and postural neck painsListe des auteurs: -Mathilde HOURSET, o Docteur en Chirurgie Dentaire, o Laboratoire AMIS UMR 5288 CNRS, Faculté de Médecine 37 Allées Jules Guesde 31073 TOULOUSE cedex Mail : mathilde-hourset@orange.fr -Rémi ESCLASSAN, o Docteur en Chirurgie Dentaire, o MCU-PH Prothèses, Faculté d'odontologie de Toulouse, 03 chemin des Maraîchers 3106 Toulouse cedex 9, o Laboratoire AMIS UMR 5288 CNRS, Faculté de Médecine 37 Allées Jules Guesde 31073 TOULOUSE cedex Mail : remi.esclassan@univ-tlse3.fr -Florent DESTRUHAUT, o Docteur en Chirurgie Dentaire, o MCU-PH Prothèses, Faculté d'odontologie de Toulouse o Expert auprès de la Cour d'Appel de Toulouse o Mail : destruhautflorent@yahoo.fr -Julie DUFOUR-MACHURET : o 7 rue des Braves, 31300 TOULOUSE o Kinésithérapeute maxillo-faciale libérale o Mail : julie.dufour@neuf.fr -Antonin HENNEQUIN, o Docteur en Chirurgie Dentaire o Assistant, Faculté d'odontologie de Toulouse, 03 chemin des Maraîchers 3106 Toulouse cedex Mail : antonin.hennequin@free.fr Coordonnées de l'auteur correspondant : Adresse postale : 2 clos Rouanet, 31320 Vieille-Toulouse Téléphone : 06 75 78 25 69 Email : mathilde-hourset@orange.fr Déclaration d'intérêts pour chaque auteur : « Les auteurs ont déclaré n'avoir aucun conflit d'intérêt en lien avec cet article » Remerciements et soutiens et financements éventuels : Aucun Contribution de chaque auteur dans les travaux rapportés : Dr HOURSET Mathilde (travaux de recherche et d'analyse liés à thèse d'exercice soutenue en janvier 2017 et réalisation des différentes figures), Dr HENNEQUIN (encadrement, relecture et photographies), Dr ESCLASSAN (encadrement et relecture), Dr DESTRUHAUT (encadrement et relecture) et Mme DUFOUR-MACHURET (relecture et photographies). INTRODUCTION Très tôt au cours de la croissance, des interrelations (embryologiques, biomécaniques, neurologiques…) se développent entre les régions céphalique et cervicale. Ces régions sont influencées par la posture cranio-rachidienne adoptée par chaque individu tout au long de leur vie. Ces relations mettent en évidence l'intérêt du rapprochement entre occlusodontistes et kinésithérapeutes avec une prise en charge pluridisciplinaire lorsqu'un contexte pathologique touche la région cranio-cervicale. En odontologie, les praticiens s'intéressent à la région cranio-faciale et plus particulièrement à l'appareil manducateur. Cet appareil est composé d'éléments passifs articulaires (temporo-mandibulaires et dentodentaires) et d'un élément actif musculaire coordonné par le système neurosensoriel [1]. Les régions cranio-faciales mais surtout cervicales intéressent aussi beaucoup le kinésithérapeute. D'après PLESH (2011) et STORM (2006), 50% des patients atteints de Dysfonctions Temporo-Mandibulaires (DTM) présentent des cervicalgies, et inversement, 20% à 33% des patients atteints de cervicalgies présentent des DTM [2]. Dans cet article, le lien entre les cervicalgies dites communes ou aspécifiques [3] (grades I et II de la classification « Neck Pain Task Force ») [4] et les Dysfonctions Temporo-Mandibulaires (DTM) [5] sont mis en évidence de même que la nécessité d'une prise en charge multidisciplinaire. Pour cela, les connaissances des professionnels de santé doivent être élargies afin de mieux comprendre le rôle de chaque discipline et notamment celui des dentistes. CROISSANCE CRANIO-RACHIDIENNE Le développement cranio-facial est considéré comme le résultat d'interactions entre la génétique et certains facteurs environnementaux externes et internes, particulièrement les

  extrémité céphalique s'écarte de sa situation d'équilibre statique, des modifications physiologiques de posture apparaissent au niveau de la mandibule, de la langue et de l'os hyoïde.En odontologie et plus particulièrement en orthodontie, la classification de Ballard définit trois classes de relations squelettiques entre les bases osseuses maxillaire et mandibulaire dans le sens antéro-postérieur[START_REF] Ballard | A report on a survey of the orthodontic requirements of 310 army apprentices[END_REF] (Figure4). A partir d'une céphalographie de profil, la classe squelettique est déterminée par la mesure de l'angle ANB compris entre trois repères osseux au niveau de l'épine nasale antérieure (N), du maxillaire (A) et de la mandibule (B). La classe squelettique I représente une relation harmonieuse entre maxillaire et mandibule qui, par concept occlusal esthétique et fonctionnel, est recherchée dans nos thérapeutiques[START_REF] Boute | Early orthodontic treatment[END_REF]. D'après Clauzade et Marty, c'est une posture craniomandibulaire de type adaptative. Elle correspondrait au modèle de posture verticale qui assure un équilibre optimal face à la gravité terrestre[14]. Chez les individus de classes squelettiques II, la position mandibulaire est reculée par rapport au maxillaire tandis que chez les classes III, la position mandibulaire est avancée. Ces postures cranio-mandibulaires avancées ou reculées semblent modifier l'équilibre vertical du corps et la posture cervicale (figure4)[14][START_REF] Liu | Relationships of sagittal skeletal discrepancy, natural head position, and craniocervical posture in young Chinese children[END_REF][START_REF] D'attilio | Evaluation of cervical posture of children in skeletal class I, II, and III[END_REF]. Les enfants présentent en fonction de leur dysmorphie sagittale des inclinaisons différentes des bases maxillaires et mandibulaires par rapport à la colonne vertébrale. La posture céphalique serait corrélée aux dimensions sagittales de la face[START_REF] Raberin | Incidences cliniques des postures de la zone orolabiale[END_REF]. Dans les classes squelettiques II, la tête tend à s'avancer par rapport à l'axe de leur colonne vertébrale[START_REF] D'attilio | Evaluation of cervical posture of children in skeletal class I, II, and III[END_REF][START_REF] Gonzalez | Forward head posture: its structural and functional influence on the stomatognathic system, a conceptual study[END_REF]. Les conclusions d'une revue systématique de 2014 montrent des associations significatives entre la tête, la posture cervicale et la morphologie cranio-faciale. Toutefois, ces associations doivent être interprétées avec prudence[START_REF] Gomes L De | Systematic review: craniocervical posture and craniofacial morphology[END_REF]. L'influence de la posture de la tête en avant sur la croissance cranio-faciale déterminerait un modèle squelettique et neuromusculaire facilitant le développement de dysfonctions[START_REF] Gomes L De | Systematic review: craniocervical posture and craniofacial morphology[END_REF]. D'autre part, bien que les étiologies des classes II et III soient nombreuses (hérédité, hormonales, etc…), l'étiologie fonctionnelle reste bien souvent déterminante. Lors de sa croissance, le type de la dysmorphie cranio-mandibulaire peut en partie être conditionné par la posture rachidienne adoptée par le sujet pour ouvrir son pharynx et ses voies aériennes supérieures. Le développement d'une ventilation buccale, associée à une langue en position basse, est dysfonctionnel et provoque par « cascade » des anomalies,

  Dans les classes squelettiques I et III, le condyle semble être plutôt situé en antéro-supérieur. Tandis que dans les classes II, il serait situé plus en position postéro-supérieure [35]. Au niveau des ATM, le décentrage articulaire par rétroposition condylienne génère une compression articulaire ainsi qu'un spasme réflexe de l'appareil tenseur du disque (temporal et ptérygoïdien latéral). Si ce spasme perdure, il s'accompagne progressivement d'une désunion condylo-discale et d'un déplacement du disque articulaire en antérieur. Le déplacement discal peut favoriser à son tour le recul de la tête condylienne. Cette position postérieure du condyle favoriserait les désordres

2 -

 2 Lorsque les contractures musculaires d'adaptation posturale peuvent avoir des répercussions sur l'appareil manducateur, on parle de pathologie ascendante. Un traitement principal médicamenteux et de rééducation/d'entretien doit être mis en place respectivement par le médecin posturologue et par le kinésithérapeute. Le traitement de l'occlusodontiste vient alors en complément. Un orthoptiste participe aussi à rétablir le réflexe oculo-céphalogyre lorsque des troubles de la convergence sont associés [45]. Ces deux schémas pathologiques peuvent être mixtes. Par exemple, une pathologie descendante mixte signifie une pathologie descendante associée à des troubles posturaux indépendants.

Figure 1 :Figure 2 :Figure 3 :Figure 4 :Figure 5 :

 12345 Figure 1 : Os hyoïde, langue et muscles associés (BRICOT, 2009)Figure2: Croissance simultanée de la base du crâne, des sinus maxillaires, de la mandibule, du rachis cervical et situation de l'os hyoïde (dessin de Dr HOURSET inspiré de[START_REF] Haldeman | Bone and joint decade 2000-2010. Task force on neck pain and its associated disorders[END_REF]) Figure3: Posture céphalique verticale équilibrée, gravité terrestre (G) et forces des muscles sous-occipitaux (F) (dessin du Dr HOURSET réalisé à partir de[START_REF] Aknin | Croissance craniofaciale[END_REF]) Figure4: Classes squelettiques de BALLARD et postures céphalo-rachidiennes (dessin du Dr HOURSET réalisé à partir de BRICOT, 2011) Figure5: Schémas pathologiques ascendant (colonne gauche) et descendant (colonne droite) selon DUPAS, 2011[START_REF] Breton-Torres | Dysfonctions de l'appareil manducateur : approches rééducative et posturale[END_REF]

Figure 6 :Figure 7 :Figure 8 :

 678 Figure 6 : Exercices de rééducation linguale pour déglutition dysfonctionnelle (photographie de Mme Julie MACHURET-DUFOUR, 2018) Figure 7 : Gouttière occlusale réglée (photographie du Dr HENNEQUIN, 2016) Figure 8 : Gouttière occlusale en bouche (photographie du Dr HENNEQUIN, 2016)

  la population générale présente au moins un signe des DTM mais seulement 25% est consciente de ses symptômes et très peu consulte un spécialiste[START_REF] Chisnoiu | Factors involved in the etiology of temporomandibular disorders -a literature review[END_REF].

	Les cervicalgies aspécifiques ou communes sont à distinguer des cervicalgies 50% à 55% des patients atteints de Dysfonctions Temporo-Mandibulaires (DTM)
	symptomatiques. Elles correspondent aux grades I et II de la classification « Neck Pain présentent des cervicalgies (aspécifiques). Inversement, 20% à 33% des patients atteints
	Task Force » [4]. Elles sont caractérisées par une origine inconnue et l'absence de cervicalgies présentent des DTM [2]. Ainsi, plus d'attention doit être attribuée à la
	d'identification de lésion anatomique, infectieuse, tumorale, inflammatoire... [3]. Les fonction manducatrice chez les enfants lorsqu'ils se plaignent de douleurs au niveau du
	cervicalgies aspécifiques regroupent de manière non exhaustive : les cervicalgies cou et de la tête [40]. Les patients souffrant de DTM présenteraient plus souvent des
	posturales de l'adulte jeune, les cervicalgies de causes inconnues, le torticolis (en phase douleurs cervicales que les personnes n'en souffrant pas. Mais aucune différence de
	prévalence ne semble exister entre les différentes formes de douleurs (articulaire et/ou
	musculaire) des DTM [41].
	Les Dysfonctions Temporo-Mandibulaires (DTM) font parties des algies faciales. Elles
	forment des entités cliniques polymorphes, complexes, polyéthiologiques et multiformes
	qui regroupent les pathologies musculaire et articulaire de l'appareil manducateur. Les
	désordres musculaires sont des douleurs des muscles masséters, temporaux, sterno-
	cléïdo-occipito-mastoïdiens, ptérygoïdiens médiaux, région des ptérygoïdiens latéraux
	(Groupe I des DC/TMD). Les signes articulaires sont dus à un déplacement discal
	(Groupe II) ou une dégénérescence articulaire (Groupe III) [5]. Ils peuvent s'accompagner
	de signes extra-manducateurs tels que des douleurs du cou et des épaules, des douleurs

aigüe). Les douleurs sont postérieures, touchant le rachis cervical et irradiant parfois vers le rachis dorsal et les trapèzes

[START_REF] Roux | Cervicalgie commune et névralgies cervicobrachiales[END_REF]37]

. La palpation bilatérale permet de localiser une souffrance segmentaire, souvent située au niveau de C2-C3 et C5-C6 en pratique quotidienne. Des céphalées et/ou un vertige cervical peuvent être aussi associés. Les cervicalgies posturales touchent souvent les jeunes et les adultes fléchissant le cou de façon prolongée. Les douleurs sont diffuses et bilatérales, irradiantes parfois en dorsal et aux bras, et les radiographies sont normales

[START_REF] Roux | Cervicalgie commune et névralgies cervicobrachiales[END_REF]

. dans l'oreille, des troubles de la posture craniorachidienne et des signes ophtalmologiques (troubles de la convergence)

[38]

. Pour

[START_REF] Chisnoiu | Factors involved in the etiology of temporomandibular disorders -a literature review[END_REF]

, près de 60% de Lorsqu'on s'intéresse aux facteurs étiologiques des DTM et des cervicalgies, on remarque qu'un certain nombre sont communs aux deux pathologies :

  Il débute par le port d'une gouttière occlusale en résine dure (Figures7 et 8) aux effets réversibles[START_REF] Zhang | Efficacy of splint therapy for the management of temporomandibular disorders: a meta-analysis[END_REF]. La gouttière permet de retrouver une position mandibulaire stable et neutre au niveau articulaire et musculaire afin de diminuer la symptomatologie articulaire et musculaire (cervicaux et masticateurs)[START_REF] Gola | Faut-il opérer les syndromes algo-dysfonctionnels de l'appareil manducateur (SADAM)?[END_REF]. Elle est mise en place et modifiée régulièrement. Le contact des dents sur la gouttière doit être homogène et bien réparti. En cours de traitement, le relâchement musculaire modifie la position mandibulaire et les contacts dentaires sur la gouttière d'où la nécessité

	de « ré-équilibrer » régulièrement la gouttière. Le temps du traitement est très variable
	selon la vitesse d'adaptation du patient, sa compliance et ses symptômes. Le résultat
	obtenu peut être ensuite stabilisé par des thérapeutiques dentaires définitives pour
	pérenniser la position thérapeutique [1, 14]. Néanmoins, la plupart du temps un sevrage
	progressif de la gouttière est réalisé dans la mesure où le tableau clinique est amélioré et
	stable [59]. La compréhension et l'auto-prise en charge du patient restent primordiales
	[19].

CONCLUSION

Malgré l'absence de consensus sur le sujet, la posture céphalique semble être un des facteurs pouvant influencer l'apparition de cervicalgies non spécifiques et/ou de Dysfonctions Temporo-Mandibulaires (DTM). Les étiologies fonctionnelles (ventilation, déglutition) et posturales semblent étroitement imbriquées. L'avancée de l'extrémité céphalique apparait comme pouvant être un co-facteur indirect influençant l'apparition des dysfonctionnements de l'appareil manducateur.


MD Quentin Pellenc
email: quentin.pellenc@aphp.fr

Yves Castier

Aortic Arch False Lumen Embolisation in a Residual Chronic Type A Aortic Dissection

Keywords: Chronic aortic dissection, False lumen thrombosis, embolisation

des établissements d'enseignement et de recherche français ou étrangers, des laboratoires publics ou privés.

Introduction

After open repair of acute type A dissection, aneurysmal degeneration of thoracic aorta occurs in 40% of patients. Recommended treatment remains open repair Open repair remains recommended treatment, but endovascular repair such as branched stentgrafts, hybrid repair and false lumen (FL) embolisation can be considered. FL thrombosis appears to be a favourable prognostic factor and decrease aortic-related mortality. Targeted FL embolisation increases aortic remodelling in chronic aortic dissection. It can be achieved with many devices such as coils, iliac occluders, or custommade stent-grafts. Stent-grafting of entry-tears is also described but could not be applied in our case regarding due to the location of the entry-tears. We describe a percutaneous technique to achieve aortic arch FL occlusion in a 64-year-old woman with a 57mm aortic arch aneurysmal degeneration (figure 1A), 3 years after supracoronary graft replacement (initial diameter: 41mm). The presence of only two thoracic entry-tears, and the small diameter of the patent part of the FL, allowed us to proceed to FL closures and promote aortic remodelling.

Technique

The Ssecondary entry tears were observed at the end of the innominate artery (IA), at the level of the right renal artery and both iliac arteries. Only one intercostal artery arose from the FL (level T7). Under local anaesthesia, the right iliac re-entry tear was catheterised through a retrograde femoral transfemoral approach (figure 2B) allowing FL guide wire placement up to the IA. Angiography confirmed the FL flow between the IA and the distal descending aorta. The intercostal artery was embolised with two 8x10mm Interlock micro-coils (Boston Scientific, Natick, MA). A 22mm type 2 Amplatzer Vascular Plug (AVP) (Abbott Vascular, Santa Clara, CA) was landed in the FL close to entry-tear. Distal occlusion was performed by delivering a 18mm AVP in the mid-thoracic aortic FL. The 6-months-follow-up CT-scan showed complete thoracic FL thrombosis (figure 2) and main aortic diameter decreased to 53mm.

Conclusion

In case of particular anatomy as this patient, plug embolisation of the FL can be performed in residual chronic type A aortic dissection and could be considered to treat aneurysmal degeneration.

Figures Legends Legend

Figure 1 :

 1 Figure 1: Preoperative CTA with aortic arch dilatation and a partially thrombosed false

Figure 2 :

 2 Figure 2: Postoperative CT-scan with complete thrombosis of the thoracic false lumen.