Philippe Courtet
email: philippe.courtet@univ-montp1.fr

Ismaël Conejero

Sofian Berrouiguet

Deborah Ducasse

Marion Leboyer

Vincent Jardon

Emilie Olié

Épidémie de COVID-19 et prise en charge des conduites suicidaires : challenge et perspectives. Suicidal behavior in light of Covid-19 outbreak: clinical challenges and treatment perspectives

Keywords: Covid-19, vulnérabilité suicidaire, suicide, crise économique, déconnexion sociale, prévention Covid-19, suicidal vulnerability, suicidal behavior, economic crisis, social disconnection, suicide prevention

de documents scientifiques de niveau recherche, publiés ou non, émanant des établissements d'enseignement et de recherche français ou étrangers, des laboratoires publics ou privés.

Introduction

Aujourd'hui, la pandémie de coronavirus (COVID-19) touche plus de 3 000 000 de personnes à travers le monde (Johns Hopkins Coronavirus Resource Center). La forte prévalence des cas et la contagiosité élevée de cette infection ont contraint les autorités sanitaires à instaurer en urgence des mesures de distanciation sociale [START_REF] Adhikari | Epidemiology, causes, clinical manifestation and diagnosis, prevention and control of coronavirus disease (COVID-19) during the early outbreak period: a scoping review[END_REF]. Au-delà de la mortalité liée aux complications directes de l'infection, le risque d'une « vague » de suicides est redouté par la communauté scientifique [START_REF] Gunnell | Suicide risk and prevention during the COVID-19 pandemic[END_REF] et les autorités politiques [START_REF]Trump worries US will see « suicides by the thousands » if coronavirus devastates economy [Internet[END_REF]. À l'échelle d'une population le lien entre adversité et suicide est complexe. Par exemple, lors de la même décennie, le taux de suicide a augmenté lors de l'épidémie de grippe espagnole mais pas au cours de la première guerre mondiale [START_REF] Wasserman | The impact of epidemic, war, prohibition and media on suicide: United States, 1910-1920[END_REF]. La diminution des facteurs d'intégration sociale lors de l'épidémie de grippe espagnole est probablement un élément de compréhension, conformément à la théorie sociale du suicide de Durkheim [5]. La situation actuelle liée au COVID soulève le paradoxe d'une société mondialisée favorisant à la fois l'expansion virale à travers les échanges, et d'une « épidémie de solitude » via le confinement [START_REF] Courtet | Keep Socially (but Not Physically) Connected and Carry on: Preventing Suicide in the Age of COVID-19[END_REF]. Il est donc important d'analyser les facteurs qui pourraient majorer le risque de gestes suicidaires afin de mieux les prévenir [START_REF] Klomek | Suicide prevention during the COVID-19 outbreak[END_REF] et de favoriser une politique de santé intégrative.

Dans cette revue de la littérature, nous analyserons l'interaction de l'épidémie de Covid-19 avec les facteurs de risque de suicide. Nous identifierons les populations à risque et l'impact potentiel de la crise économique sur les comportements suicidaires, l'influence des facteurs biologiques liés à l'infection, et enfin nous décrirons des méthodes innovantes permettant de prévenir et traiter les conduites suicidaires : santé connectée, protocole VigilanS, engagement artistique et thérapies cognitivo-comportementales de troisième vague.

L'impact psychologique du confinement

La mise en quarantaine est liée à un certain degré d'incertitude du diagnostic et du statut infectieux, les individus suspects d'infection n'étant pas nécessairement testés [START_REF] Brooks | The psychological impact of quarantine and how to reduce it: rapid review of the evidence[END_REF]. Cette incertitude est susceptible de favoriser l'émergence d'idées ou le passage à l'acte suicidaire.

En outre, l'annonce des premiers décès et de la progression des cas a été associée à une majoration du niveau d'anxiété dans la population [START_REF] Lima | The emotional impact of Coronavirus 2019-nCoV (new Coronavirus disease)[END_REF]. L'évitement des contacts sociaux plusieurs semaines après la fin de la période de confinement a été rapporté chez les personnels soignants [START_REF] Marjanovic | The relevance of psychosocial variables and working conditions in predicting nurses' coping strategies during the SARS crisis: an online questionnaire survey[END_REF], et en population générale [START_REF] Reynolds | Understanding, compliance and psychological impact of the SARS quarantine experience[END_REF]. Au Canada une part importante des 1 057 individus confinés lors de l'épidémie de SRAS a présenté peur (20 %), tristesse (18 %), ou encore culpabilité (10 %) [START_REF] Reynolds | Understanding, compliance and psychological impact of the SARS quarantine experience[END_REF]. Certains symptômes persistent à trois ans : abus de substances, dépendance à l'alcool, stress post-traumatique [START_REF] Wu | Alcohol Abuse/Dependence Symptoms Among Hospital Employees Exposed to a SARS Outbreak[END_REF]. Or, le stress posttraumatique majore l'émergence d'idées suicidaires, la comorbidité dépressive [START_REF] Krysinska | Post-traumatic stress disorder and suicide risk: a systematic review[END_REF] et les symptômes dissociatifs [START_REF] Calati | The link between dissociation and both suicide attempts and non-suicidal self-injury: Meta-analyses[END_REF].

L'impact de l'alcool

Bien que l'effet du confinement sur la prévalence et les modalités de consommation d'alcool soit à ce jour encore discuté, une majoration du mésusage, le développement d'un trouble lié à l'usage de l'alcool ou une rechute, sont probables [START_REF] Clay | Alcohol use and misuse during the COVID-19 pandemic: a potential public health crisis?[END_REF] et pourraient favoriser le passage à l'acte suicidaire [START_REF] Borges | A case-crossover study of acute alcohol use and suicide attempt[END_REF]. Les premières données issues de Chine révèlent une prévalence du mésusage d'alcool jusqu'à 30 %, risque particulièrement élevé chez les hommes et les jeunes [START_REF] Ahmed | Epidemic of COVID-19 in China and associated Psychological Problems[END_REF]. Le mésusage d'alcool affectait particulièrement les soignants ayant été mis en quarantaine ou au contact de patients infectés encore trois ans après l'épidémie de SRAS de 2003 [START_REF] Wu | Alcohol Abuse/Dependence Symptoms Among Hospital Employees Exposed to a SARS Outbreak[END_REF]. La question d'une modification des habitudes de consommation d'alcool dans ce contexte du confinement reste en suspens, et doit être étudiée en regard de la fermeture des lieux dédiés à la consommation récréative. Si cette dernière est de fait impossible, le maintien et l'aggravation des consommations solitaires à domicile peuvent favoriser les décompensations psychiatriques et le passage à l'acte chez des individus fragiles et déjà porteurs d'une vulnérabilité suicidaire.

Distanciation, déconnexion sociale et suicide

Les êtres humains étant des êtres sociaux, le revers de l'application des mesures de distanciation sociale pourrait être d'augmenter le risque de suicide via la solitude ou l'isolement, la stigmatisation ou le rejet, et l'augmentation des violences domestiques.

La mise en quarantaine des individus à risque ou infectés induit un isolement [START_REF] Rabelo | Psychological Distress among Ebola Survivors Discharged from an Ebola Treatment Unit in Monrovia, Liberia -A Qualitative Study[END_REF] qui exacerbe les vulnérabilités individuelles et collectives tout en limitant les possibilités de soutien [START_REF] Gelder N Van, Peterman | COVID-19: Reducing the risk of infection might increase the risk of intimate partner violence[END_REF]. Il est probable que la restriction de la pratique religieuse collective ou que la progression des violences domestiques déjà observée dans de nombreux pays [START_REF] Usher | Life in the pandemic: Social isolation and mental health[END_REF] ait un impact négatif sur l'évolution des taux de suicide [START_REF] Reger | Suicide Mortality and Coronavirus Disease 2019-A Perfect Storm?[END_REF][START_REF] Monteith | Preventing Suicide in Rural Communities During the COVID-19 Pandemic[END_REF] [START_REF] Reynolds | Understanding, compliance and psychological impact of the SARS quarantine experience[END_REF]. L'effet de la stigmatisation a été souligné, notamment quand l'Organisation Mondiale de la Santé a mis en garde sur le fait que les Chinois étaient victimes de xénophobie et de rejet dans le cadre de l'épidémie de Covid-19. Les études liées au SRAS ont mis en lumière un phénomène de stigmatisation très variable touchant de 9,7 % à 48,7 % des individus infectés. La stigmatisation concerne l'individu malade et son entourage [START_REF] Rabelo | Psychological Distress among Ebola Survivors Discharged from an Ebola Treatment Unit in Monrovia, Liberia -A Qualitative Study[END_REF] mais cible également sa nationalité ou son lieu de résidence. Ce sujet mérite de l'attention dans la mesure où le lien entre stigmatisation et idées de suicide a été rapporté dans des populations atteintes d'autres maladies virales telle que le VIH [START_REF] Wang | Psychosocial health and suicidal ideation among people living with HIV/AIDS: A cross-sectional study in Nanjing, China[END_REF]. L'isolement et la solitude (sentiment subjectif de détresse sociale) sont des facteurs de risque de suicide [START_REF] Garnefski | A population-based survey of the characteristics of high school students with and without a history of suicidal behavior[END_REF]. En outre, le sentiment de solitude et la perception d'un rejet génèrent une hypersensibilité aux menaces sociales [START_REF] Cacioppo | A Quantitative Meta-Analysis of Functional Imaging Studies of Social Rejection[END_REF] qui majore les difficultés relationnelles. Au niveau biologique, ces phénomènes ont été associés à une augmentation de l'activité de l'axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien [START_REF] Cacioppo | The Neuroendocrinology of Social Isolation[END_REF] et du niveau d'inflammation périphérique [START_REF] Slavich | Black sheep get the blues: A psychobiological model of social rejection and depression[END_REF]. Ces deux caractéristiques sont positivement associées au risque suicidaire [START_REF] Lengvenyte | Biological bases of suicidal behaviours: A narrative review[END_REF][START_REF] Ducasse | A meta-analysis of cytokines in suicidal behavior[END_REF][START_REF] Alacreu-Crespo | Dexamethasone Suppression Test May Predict More Severe/Violent Suicidal Behavior[END_REF] et induisent des modifications structurelles cérébrales pouvant affecter la régulation des émotions et les cognitions sociales [START_REF] Conejero | Psychological Pain, Depression, and Suicide: Recent Evidences and Future Directions[END_REF].

Biologie du Covid-19 et conduites suicidaires

Les premiers efforts de description de la pathogénie de l'infection à Covid-19 se sont concentrés sur le tropisme respiratoire, l'aspect immunologique et inflammatoire.

Cependant, certaines données laissent supposer l'existence de possibles atteintes neuropsychiatriques à moyen terme [START_REF] Troyer | Are we facing a crashing wave of neuropsychiatric sequelae of COVID-19? Neuropsychiatric symptoms and potential immunologic mechanisms[END_REF]. Les données issues d'autres infections virales respiratoires permettent d'identifier certains phénotypes cliniques à risque de suicide. Une forte association entre trouble de l'humeur et la présence d'anticorps dirigés contre les virus de la grippe A, de la grippe B et une souche de coronavirus (HCov-NL63) a été retrouvée en comparaison à des sujets contrôles [START_REF] Okusaga | Association of seropositivity for influenza and coronaviruses with history of mood disorders and suicide attempts[END_REF]. Or la séropositivité à la grippe B était significativement associée à l'histoire de tentative de suicide (OR=2,53, CI 1,33 -4,80). Une forte association entre la séropositivité au coronavirus et la survenue de symptômes psychotiques a aussi été rapportée (OR = 3,10, CI = 1.27-7,58) [START_REF] Severance | Coronavirus Immunoreactivity in Individuals With a Recent Onset of Psychotic Symptoms[END_REF]. Plusieurs mécanismes sont susceptibles d'être à l'oeuvre dans l'atteinte cérébrale secondaire à l'infection : transport axonal rétrograde depuis la muqueuse respiratoire, inflammation périphérique modulant le fonctionnement cérébral [START_REF] Conejero | Association between baseline pro-inflammatory cytokines and brain activation during social exclusion in patients with vulnerability to suicide and depressive disorder[END_REF], migration des cellules mononuclées transportant le virus à travers la barrière hémato-encéphalique [START_REF] Troyer | Are we facing a crashing wave of neuropsychiatric sequelae of COVID-19? Neuropsychiatric symptoms and potential immunologic mechanisms[END_REF]. D'une façon générale, l'exposition aux agents infectieux a été reconnue comme facteur aggravant le risque de passage à l'acte auto-agressif [START_REF] Hansen | Infections, Anti-infective Agents, and Risk of Deliberate Self-harm and Suicide in a Young Cohort: A Nationwide Study[END_REF]. En outre, cette association est différentielle et dépend de la sévérité de l'infection [START_REF] Hommer | Infections, Anti-infective Medications, and Suicidal Behavior: An Association Bearing Further Investigation[END_REF]. Les causes potentiellement sous-jacentes sont multiples : L'infection et les modifications inflammatoires en elles-mêmes pourraient majorer le risque [START_REF] Ducasse | A meta-analysis of cytokines in suicidal behavior[END_REF] ; la modification du microbiote, secondaire à l'utilisation d'agents anti-infectieux et son influence sur le système nerveux central, pourrait également être impliquée [START_REF] Hommer | Infections, Anti-infective Medications, and Suicidal Behavior: An Association Bearing Further Investigation[END_REF] ou encore un biais liant l'occurrence du diagnostic d'infection et recherche de soins chez les patients en crise suicidaire [START_REF] Hommer | Infections, Anti-infective Medications, and Suicidal Behavior: An Association Bearing Further Investigation[END_REF].

Finalement, les recherches les plus récentes sur le Covid-19 ont montré que l'enzyme de conversion pouvait se lier au virus et favoriser sa pénétration dans l'organisme [START_REF] Zheng | COVID-19 and the cardiovascular system[END_REF]. Des recherches antérieures ont également établi que certaines particularités du système rénineangiotensine (RA) étaient impliquées dans la vulnérabilité suicidaire et notamment l'utilisation de bloqueurs du récepteur de l'angiotensine [START_REF] Mamdani | Association Between Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors, Angiotensin Receptor Blockers, and Suicide[END_REF]. De même, le polymorphisme insertion/délétion de l'enzyme de conversion est associé au suicide [START_REF] Sparks | Angiotensin Iconverting enzyme I/D polymorphism and suicidal behaviors[END_REF]. Ces données soulèvent plusieurs hypothèses quant à l'interaction entre Covid-19 et conduites suicidaires, infection, inflammation, système RA… qui devront être étudiées.

Populations à risque et vulnérabilité suicidaire spécifique

Le modèle stress-vulnérabilité des conduites suicidaires suppose que seuls les individus porteurs d'une vulnérabilité spécifique, lorsqu'ils sont soumis à un stress, vont passer à l'acte suicidaire [START_REF] Van Heeringen | Stress-Diathesis Model of Suicidal Behavior[END_REF]. La crise du Covid-19 contribue à aggraver la vulnérabilité suicidaire dans des populations déjà fragilisées : personnes âgées, sans-abris, migrants, personnes ayant des antécédents psychiatriques [START_REF] Rajkumar | COVID-19 and mental health: A review of the existing literature[END_REF].

L'épidémie de COVID fait craindre une plus forte prévalence de symptômes dépressifs chez les plus de 55 ans [START_REF] Yang | Mental health services for older adults in China during the COVID-19 outbreak[END_REF]. Les taux de décès par infection sont élevés chez les plus de 60 ans (plus de 5 %) [START_REF] Verity | Estimates of the severity of coronavirus disease 2019: a model-based analysis[END_REF] renforçant les mesures de confinement pour ces sujets. Mais la protection des personnes âgées vis-à-vis du virus pourrait favoriser le sentiment de stigmatisation [START_REF] Ayalon | There is nothing new under the sun: Ageism and intergenerational tension in the age of the COVID-19 outbreak[END_REF].

L'évaluation psychologique de 3 005 individus âgés de 57 à 85 ans montre que le sentiment de solitude prédit un niveau élevé de dépression et d'anxiété [START_REF] Santini | Social disconnectedness, perceived isolation, and symptoms of depression and anxiety among older Americans (NSHAP): a longitudinal mediation analysis[END_REF]. La solitude est également liée à un recours accru aux services de santé chez les plus de 60 ans [START_REF] Gerst-Emerson | Loneliness as a public health issue: the impact of loneliness on health care utilization among older adults[END_REF], à un sentiment de déconnexion, une aggravation de troubles cognitifs préexistant et à une forte probabilité de passage à l'acte suicidaire [START_REF] Conejero | Suicide in older adults: current perspectives[END_REF]. Aussi, chez les sujets âgés, la solitude est associée à des modifications biologiques participant à la vulnérabilité suicidaire [START_REF] Brundin | Role of Inflammation in Suicide: From Mechanisms to Treatment[END_REF] : élévation des marqueurs inflammatoires périphériques et expansion des cellules sanguines mononuclées [START_REF] Cole | Myeloid differentiation architecture of leukocyte transcriptome dynamics in perceived social isolation[END_REF]. En 2003, l'épidémie de SRAS a été associée à une augmentation du taux de suicide chez les sujets âgés. Les autopsies psychologiques ont établi une forte association des décès avec la crainte d'être contaminé et le sentiment d'être un fardeau pour l'entourage [START_REF] Yip | The impact of epidemic outbreak: The case of severe acute respiratory syndrome (SARS) and suicide among older adults in Hong Kong[END_REF].

Les populations jeunes sont victimes d'un accroissement du taux de dépression en lien avec l'épidémie de Covid-19 [START_REF] Huang | Mental health burden for the public affected by the COVID-19 outbreak in China: Who will be the high-risk group?[END_REF][START_REF] Losada-Baltar | We're staying at home". Association of self-perceptions of aging, personal and family resources and loneliness with psychological distress during the lock-down period of COVID-19[END_REF] avec un risque suicidaire pouvant être augmenté chez les jeunes confrontés à une plus grande précarité économique.

Les individus souffrant de pathologies psychiatriques chroniques sont aussi à risque de suicide, notamment parce que les mesures de quarantaine pourraient favoriser l'interruption d'un suivi ou traitement psychiatrique [54].

Enfin, les professionnels de santé, dont le risque de décès par suicide est cinq fois supérieur à celui de la population générale [START_REF] Lindeman | A systematic review on gender-specific suicide mortality in medical doctors[END_REF], sont particulièrement vulnérables lors de cette épidémie. La crise du coronavirus et les contraintes qu'elle fait peser sur les systèmes de santé pourraient aggraver cette vulnérabilité. Une étude transversale chinoise menée chez 1 257 personnels de santé (infirmiers et médecins) révèle l'existence d'un syndrome dépressif chez 50 %, une anxiété chez 44 % et une insomnie chez 34 %. Un sentiment de détresse était rapporté par 71 % d'entre eux. Les infirmiers, les femmes et les individus au contact direct des patients suspectés d'infection sont les plus impactés [START_REF] Lai | Factors Associated With Mental Health Outcomes Among Health Care Workers Exposed to Coronavirus Disease 2019[END_REF]. Le sentiment de culpabilité et de défaillance aggrave le risque de dépression chez les soignants [START_REF] Greenberg | Managing mental health challenges faced by healthcare workers during covid-19 pandemic[END_REF][START_REF] Williamson | Occupational moral injury and mental health: systematic review and meta-analysis[END_REF], et donc possiblement de suicide.

Suicide et crise économique

La crise économique qui est une conséquence directe de la mise en quarantaine de la moitié de la population mondiale et de la réduction des échanges peut être associée au sentiment d'être un « fardeau » favorisant l'émergence des idées de suicide selon la théorie interpersonnelle de Joiner [START_REF] Chu | The interpersonal theory of suicide: A systematic review and meta-analysis of a decade of cross-national research[END_REF]. La perte d'emploi, la récession et la baisse du revenu [START_REF] Mckee | If the world fails to protect the economy, COVID-19 will damage health not just now but also in the future[END_REF] risquent d'avoir des effets psychologiques dramatiques et majorer le risque suicidaire [START_REF] Conejero | Sociodemographic Antecedent Validators of Suicidal Behavior: A Review of Recent Literature[END_REF] comme en a déjà témoigné la crise économique de 2008. Le niveau de développement de chaque pays affecte aussi le lien entre récession et suicide : les inégalités économiques engendrées au sein de chaque population, la robustesse du système de santé, les capacités de prévention du suicide à l'échelle de l'État et l'intégration sociale perçue sont des éléments médiateurs importants de cette association [START_REF] Blasco-Fontecilla | Worldwide impact of economic cycles on suicide trends over 3 decades: differences according to level of development. A mixed effect model s tudy[END_REF]. La particularité de la crise De plus l'intégration sociale, conséquence du caractère étendu de la pandémie, de la lutte globale contre l'infection, de la généralisation du confinement à l'échelle de sociétés entières et de la rhétorique de guerre employée sur le plan politique [START_REF]Le monde, 17 Mars[END_REF] pourrait atténuer l'impact de la distanciation et de la solitude perçues au plan individuel. En effet, certaines crises au XXIe siècle, tels que les attentats de New York en septembre 2001 ont eu pour effet de renforcer transitoirement la cohésion d'une population et une diminution du taux de suicide [START_REF] Claassen | Effect of 11 September 2001 terrorist attacks in the USA on suicide in areas surrounding the crash sites[END_REF].

Au-delà de ces remarques, le suicide est un comportement qui peut être prévenu et il existe de nombreux outils adaptés à la nouvelle configuration de soins permettant de traiter les idées suicidaires. Il est possible d'agir pour enrayer la crise psychologique redoutée et amortir le risque suicidaire [START_REF] Courtet | Keep Socially (but Not Physically) Connected and Carry on: Preventing Suicide in the Age of COVID-19[END_REF]. [START_REF] Schwartz | Strategies for analyzing ecological momentary assessment data[END_REF]. Grâce aux nouvelles technologies, cette méthode élargit les possibilités de recueil de données cliniques en temps réel pour des patients qui, comme dans le cadre du confinement, voient leurs contacts avec les soins limités. Les méthodes d'EMA permettent de recueillir des symptômes au moment précis où ils apparaissent, ou peu après, et donc d'identifier les patients nécessitant des soins urgents. Plusieurs auteurs ont ainsi proposé de réaliser ce type de recueil depuis une application smartphone [START_REF] Berrouiguet | Combining mobile-health (mHealth) and artificial intelligence (AI) methods to avoid suicide attempts: the Smartcrises study protocol[END_REF], par Short Message System (SMS) [START_REF] Larsen | A Mobile Text Message Intervention to Reduce Repeat Suicidal Episodes: Design and Development of Reconnecting After a Suicide Attempt (RAFT)[END_REF] ou grâce à des objets connectés. L'application EMMA que nous avons développée dans ce but est en cours d'évaluation en populations cliniques.

Apports de l'e-Santé et de l'intelligence artificielle

L'Intelligence Artificielle prendra de plus en plus de place dans les propositions d'évaluation ambulatoire du risque suicidaire s'appuyant sur le numérique [START_REF] Moore | The Bot Will See You Now: A History and Review of Interactive Computerized Mental Health Programs[END_REF]. L'Intelligence Artificielle permettra notamment d'améliorer la détection des sujets les plus à risque au sein de populations confinées ou non, et de limiter aux seules situations qui le nécessitent impérativement un accès physique aux soins.

Des limites importantes sont toutefois à anticiper. L'acceptabilité de ces outils est encore mal connue et dépendra certainement des changements qu'opérera cette crise sur la question de l'accès aux données numériques personnelles [START_REF] Shen | The eHealth Trust Model: A Patient Privacy Research Framework[END_REF]. Ces méthodes sont associées à un risque fonctionnel, celui de déployer un système numérique parallèle à celui utilisé par les systèmes d'information hospitaliers, eux-mêmes rarement interopérables [START_REF] Séroussi | The (Re)-Relaunching of the DMP, the French Shared Medical Record: New Features to Improve Uptake and Use[END_REF].

Le protocole VigilanS : un dispositif de prévention, un outil de veille

VigilanS est un dispositif de veille en place depuis 2015, destiné aux personnes ayant réalisé un geste suicidaire et qui s'étend progressivement sur tout le territoire français. Ce dispositif est centré sur le contact du patient et une ressource téléphonique suivant la sortie d'hospitalisation [START_REF] Jardon | Un exemple de système de veille post-hospitalière des suicidants : VigilanS[END_REF]. La crise du Covid-19 a engendré une nécessité de réorganisation rapide afin d'ajuster au mieux les réponses aux nouveaux besoins repérés [START_REF] Holmes | Multidisciplinary research priorities for the COVID-19 pandemic: a call for action for mental health science[END_REF].

Le dispositif VigilanS est au centre de tous ces impératifs et permet d'avoir une vision en temps réel de l'évolution des conduites suicidaires [START_REF] Walter | The philosophical roots of « connectedness »: The care clinic[END_REF]. Une évaluation fine des modifications induites par le contexte sur l'épidémiologie des conduites suicidaires est en cours à partir des données recueillies par les centres VigilanS. Déjà quelques tendances ont pu être remarquées. En ce qui concerne le rythme d'inclusion des patients ayant réalisé un geste suicidaire, on retrouve une baisse d'environ un tiers dès la semaine de confinement (le 17 mars 2020), avec une reprise progressive mais à des niveaux qui restent moindres qu'attendus les semaines suivantes. L'explication à cette baisse est difficile à cerner mais peut correspondre à la désorganisation des services d'urgence, une baisse des médicalisations des gestes suicidaires, ou même à une baisse des comportements suicidaires. En effet, le confinement a pu renforcer la perception du lien social nous unissant dans ce contexte de crise ainsi qu'augmenter la possibilité d'une surveillance accrue par les proches. La question d'une augmentation des gestes suicidaires graves n'est pas apparue dans l'activité recensée, mais il est possible qu'une hospitalisation plus longue aboutisse à une inclusion qui sera décalée dans le temps. L'utilisation du numéro d'appel VigilanS par les patients a, lui aussi, fortement baissé la semaine du confinement, mais ces appels ont rapidement repris dès la semaine suivante pour atteindre même des niveaux supérieurs au nombre d'appels habituel. Les équipes VigilanS n'ont pas rapporté d'augmentation perçue des situations à risque. Il sera intéressant d'étudier à distance l'évolution de ces critères d'évaluation à la levée partielle du confinement, ainsi que les données concernant la mortalité liée aux conduites suicidaires.

La crise que l'on traverse, par son caractère exceptionnel, et malgré toutes les tensions et les difficultés qu'elle engendre est l'occasion de se poser de nouvelles questions dont les réponses pourraient s'avérer riches d'enseignement.

Thérapies cognitives et comportementales de troisième vague et prévention du suicide en contexte épidémique

La promotion de la santé mentale doit également passer par une bonne compréhension des processus psychologiques à l'origine de la souffrance. « Bonheur et souffrance sont des sensations et leurs causes principales ne peuvent donc pas se trouver en dehors de notre esprit » [START_REF] Gyatso | How to understand the mind: the nature and power of the mind[END_REF]. La compréhension fine de la perception de soi (ou « idée de Je ») derrière toutes les expériences est fondamentale. Si la compréhension du « Je » est erronée, toutes les interventions visant à diminuer la souffrance de ce « Je » le seront par conséquent [START_REF] Ducasse | Self-injury and self-concept[END_REF].

La théorie de l'addiction ontologique explique qu'habituellement, quand un individu pense à lui-même (« Je »), il/elle se perçoit comme une entité isolée, intrinsèque, séparée du reste du monde et du bien-être (de la satisfaction, de la valeur) [START_REF] Van Gordon | Ontological addiction theory: Attachment to me, mine, and I[END_REF]. Cette expérience de vide, manque, insatisfaction, est une dimension particulièrement importante dans le trouble borderline [START_REF] Ducasse | Exploring the boundaries between borderline personality disorder and suicidal behavior disorder[END_REF] fortement associé aux comportements suicidaires [START_REF] Oldham | Borderline personality disorder and suicidality[END_REF]. Lors de la pandémie H1N1 de 2009, était retrouvée une association entre intolérance à l'incertitude, perception de soi altérée et anxiété [START_REF] Oldham | Borderline personality disorder and suicidality[END_REF]. Losada-Baltar et al. ont mis en évidence une association entre perception de soi altérée et sentiment de solitude en situation de confinement dû à la pandémie de COVID-19 [START_REF] Losada-Baltar | We're staying at home". Association of self-perceptions of aging, personal and family resources and loneliness with psychological distress during the lock-down period of COVID-19[END_REF]. La littérature rapporte que le contact social ne contrecarre pas nécessairement le sentiment de solitude (car il est relié à la perception individuelle de connexion sociale) [START_REF] Asher | Loneliness and Peer Relations in Childhood[END_REF] ; [START_REF] Hawkley | Loneliness in everyday life: cardiovascular activity, psychosocial context, and health behaviors[END_REF]. Plutôt que d'être une cause de souffrance en soi, la pandémie avec confinement est un miroir grossissant des habitudes mentales, ayant pour racine la perception de soi. La tension intérieure et la dépendance à ne ressentir que des sensations agréables engendre la recherche de stratégies de plaisir ou soulagement immédiats pour rompre l'inconfort existentiel). Les thérapies cognitives et comportementales (TCC) de troisième vague (ou « thérapies dérivées du bouddhisme » ou « thérapies basées sur la méditation » [START_REF] Van Gordon | Ontological addiction theory: Attachment to me, mine, and I[END_REF]) visent à observer et mettre à l'épreuve les préconceptions sur soi, les autres, et le monde. Elles visent à investiguer l'expérience même d'être conscient, et la nature des phénomènes mentaux plutôt que leur objet. L'expérience empirique d'être conscient, lorsque l'esprit est libéré de perturbations, est paisible et dans le contentement

Conclusion générale

La crise de Covid-19 est inédite à de nombreux égards, et pourrait exacerber certaines dimensions du processus suicidaire à travers son impact psychique, social, économique ou encore biologique.

Cette crise ouvre également certaines perspectives en termes de recherche, de prévention et de traitement de la crise suicidaire. Le confinement imposé à une large partie de la population mondiale constitue un modèle expérimental naturel des effets délétères de l'isolement sur la santé psychique. L'atteinte inflammatoire et neuropsychiatrique associée à l'infection est une fenêtre pour mieux appréhender l'impact de ces processus sur les conduites suicidaires. Enfin, le confinement à grande échelle est l'occasion de mettre en place des méthodes individuelles et innovantes de prévention des conduites suicidaires et de soins, réalisables à distance, et d'expérimenter de nouveaux modes de relation entre le médecin et son patient.

  économique liée à l'émergence du Covid-19 est d'être inédite, et largement tributaire de variables inconnues à ce jour comme le caractère cyclique de l'infection et l'acquisition d'une immunité collective. Suicide : la « vague annoncée » sera-t-elle évitée ? L'ensemble des éléments présentés laisse supposer l'éventualité d'une majoration du taux de suicide en lien avec l'épidémie de Covid-19, pendant et également à distance de la pandémie. Certaines données issues de disciplines médicales connexes questionnent l'appréhension de ce risque. De façon intrigante, certaines régions particulièrement impactées par l'épidémie ont été le théâtre d'une diminution inexpliquée de l'incidence des accidents cardio-vasculaire [63,64] concomitante à la progression de l'épidémie mais également à la mise en place des mesures barrières. Ces premières données soulèvent l'hypothèse d'un moins bon accès aux soins chez les patients vulnérables et d'une diminution du diagnostic de ces pathologies. Si l'on transpose ce modèle aux comportements suicidaires, il est licite d'envisager une diminution du nombre des tentatives de suicide diagnostiquées chez des patients perdus de vue en raison du confinement, et une augmentation a posteriori du taux de suicides aboutis enregistrés à distance de l'épidémie. Une autre hypothèse est celle d'une mise à distance de certains types de stress, notamment stress au travail chez les individus placés en quarantaines et connus pour être pourvoyeurs d'accident ischémiques [65-67]. La mise à distance des contraintes quotidiennes inhérentes à l'activité professionnelle chez les personnes confinées pourrait être protectrice vis-à-vis du suicide dans une certaine mesure. Ces hypothèses sont à confirmer et devront faire l'objet d'études approfondies dans les prochains mois.

  Les contraintes liées au confinement et plus généralement au respect des mesures barrières pourraient accélérer le recours aux outils de santé connectée (e-Santé), y compris pour la prévention du suicide. De nombreuses propositions industrielles et académiques font ainsi intervenir une procédure de capture de données cliniques numérisées qui sera secondairement traitée par une instance d'Intelligence Artificielle. C'est le cas par exemple des outils de tracking épidémiologique ou de repérage de contage viral [70] La pandémie a installé une situation inédite de rupture de continuité des soins pour les patients suivis et des difficultés d'accès aux soins pour les usagers non suivis. Comme préconisé par les recommandations de la Haute autorité en Santé (HAS, 2020), les consultations ambulatoires ont parfois été remplacées par des télé-consultations s'appuyant presque exclusivement sur le contact téléphonique et plus rarement des visio-consultations. De nombreux autres outils permettraient pourtant de renforcer le suivi et la prévention en ambulatoire. De nombreux auteurs ont développé des modalités d'évaluation « écologiques » du risque suicidaire. Le concept d'évaluation écologique instantanée (ou Ecological Momentary Assessment (EMA)) regroupe l'ensemble des méthodes qui permettent à un participant d'enregistrer des informations concernant ses symptômes, son comportement, son état psychique ou ses activités

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 81 . Les niveaux d'approfondissement en Thérapie Comportementale et Cognitive de troisième vague amènent à une identification fonctionnelle de soi (le phénomène « Je »), déconstruisant la croyance erronée en un « Je » existant de façon intrinsèque (séparé du reste du monde et du bien-être) [83]. Ceci est partiellement adressé par la Thérapie d'Acceptation et d'Engagement (ACT) ayant montré son efficacité pour les patients à très haut risque de suicide [89]. En considérant le « Je » comme le terrain d'apparition d'expériences conscientes (« soi comme contexte »), l'ACT permet de changer la relation aux expériences, conduisant à une diminution de l'évitement expérientiel dont les conduites suicidaires constituent la forme extrême [90], en vue de s'engager dans des actions valorisées. L'identification fonctionnelle de soi amène à un « Je performant » : résilient, empathique, et créatif. En contexte de pandémie COVID-19 et confinement, s'identifier au « Je performant » peut amener à : 1) générer le plaisir immédiat à partir de l'amour affectueux (sentiment de proximité chaleureuse induit par une focalisation appropriée) 2) choisir -et non subir -le confinement et les gestes barrières par compassion, pour protéger les autres 3) transformer les conditions extérieures en combustible pour faire grandir son potentiel (patience, sagesse…). Une collaboration entre cliniciens spécialisés et enseignant bouddhiste est en cours au CHU de Montpellier afin de créer un programme recoupant l'ensemble des niveaux de Thérapie Comportementale et Cognitive de troisième vague, et ciblant de façon spécifique une identification de soi fonctionnelle approfondie [91]. L'art peut-il nous sauver ? Le confinement généralisé a suscité de nombreuses initiatives artistiques individuelles et institutionnelles qui connaissent un grand succès sur les réseaux sociaux. Les activités artistiques sont des interventions complexes qui combinent de multiples composantes dont on sait qu'elles favorisent la santé. Les composantes esthétiques et émotionnelles des activités artistiques offrent des possibilités d'expression émotionnelle, de régulation des émotions et de réduction du stress. La stimulation cognitive permet des possibilités d'apprentissage et de développement des compétences, et est ainsi associée à un risque moindre de développer des maladies mentales telles que la dépression [92]. Les recherches neurobiologiques suggèrent que ces avantages pourraient refléter la modulation de nombreux neurotransmetteurs, du cortisol, la diminution des réponses immunitaires inflammatoires et de la neuroplasticité. De nombreuses recherches montrent comment l'engagement artistique peut améliorer le bien-être subjectif associant, les émotions positives de notre vie quotidienne, notre satisfaction dans la vie, et le bien-être eudémonique (notre sens du contrôle, de l'autonomie et du but dans notre vie).Pour les sociétés dans leur ensemble, les arts ont été proposés comme des outils puissants pour la construction de la communauté et le développement post-catastrophe, comme l'ont démontré les projets artistiques communautaires tels que ceux mis en place au Sri Lanka après la guerre civile et le tsunami[START_REF] Huss | Arts as a vehicle for community building and postdisaster development[END_REF]. Pendant et après les deux guerres mondiales, a été reconnue la valeur thérapeutique de l'expression créative pour les soldats en convalescence et les vétérans psychologiquement traumatisés. Les thérapies artistiques créatives permettent de réduire les troubles fonctionnels et psychologiques grâce au processus d'intégration des souvenirs fragmentés[START_REF] Decker | Quantitatively Improved Treatment Outcomes for Combat-Associated PTSD With Adjunctive Art Therapy: Randomized Controlled Trial[END_REF][START_REF] Kaimal | Observational study of associations between visual imagery and measures of depression, anxiety and post-traumatic stress among active-duty military service members with traumatic brain injury at the Walter Reed National Military Medical Center[END_REF]. Les études d'imagerie cérébrale permettent d'étayer le rôle actif et efficace que joue l'art dans la gestion du stress et le traitement des symptômes d'anxiété. Kaimal et al. ont documenté la manière dont l'art active le cortex préfrontal médian, suggérant qu'il pourrait avoir la capacité d'activer les voies de récompense [96]. Dans le contexte actuel, il semble important de soutenir la mise en oeuvre d'interventions artistiques visant à promouvoir la santé mentale, d'encourager les organisations culturelles à faire de la santé et du bien-être une partie intégrante de leur action, et de promouvoir activement la sensibilisation du public aux avantages de l'engagement artistique pour la santé. Les initiatives ne manquent pas : de #tussenkunstenquarantaine, Musées et galeries en ligne, #covartup : le virus ARTISTIQUE qui vous veut du bien à l'initiative du Centre National de Ressources et de Résilience, solutions digitales d'interventions artistiques basées sur la pleine conscience.

  . Reynolds et al. ont constaté que la

	solitude était signalée chez 38,5 % (IC à 95 % 35,5-41,5) et l'isolement social chez 60,6 % (IC à
	95 % 57,6 -63,6) des personnes mises en quarantaine


David Cohen
email: david.cohen@aphp.fr

Appréhender le COVID-19 au fil de l'eau en tant que psychiatre d'enfant et d'adolescent Appreciating COVID-19 as a child and adolescent psychiatrist on the move

Keywords: COVID-19, confinement, déconfinement, enfance, adolescence COVID-19, quarantine, re-opening, childhood, adolescence

Le COVID-19 est une maladie multi-organes liée à une infection par le virus SARS-CoV2 qui est devenue une pandémie au début de l'année 2020. Difficile de décrire autrement qu'en témoignant à chaud ce que cette pandémie implique pour un psychiatre d'enfants. Je propose de parcourir les principales questions éthiques qui se sont posées; de décrire comment mon équipe hospitalière s'est réorganisée pour faire face aux nouvelles demandes et questionnements, en particulier en ouvrant une unité dédiée aux personnes avec autisme et comportements défis atteints par le COVID-19; et d'aborder, dans un contexte de discussion nationale, comment la discipline a cherché à comprendre les conditions d'un certain bien-être pendant le confinement. Enfin, j'essaierai de terminer par des réflexions plus spéculatives concernant le déconfinement.

Introduction

Le COVID-19 est une maladie multi-organes liée à une infection par le virus SARS-CoV2 qui est devenue une pandémie au début de l'année 2020. Les principaux symptômes sont la fièvre, la toux sèche, des difficultés respiratoires, une fatigue et une pneumopathie plus ou moins sévère qui fonde le pronostic [START_REF] Xie | Insight into 2019 novel coronavirus -an updated intrim review and lessons from SARS-CoV and MERS-CoV[END_REF]. Les signes gastro-intestinaux sont peu fréquents mais ils peuvent devenir plus communs chez le sujet âgé [START_REF] Cheung | Gastrointestinal Manifestations of SARS-CoV-2 Infection and Virus Load in Fecal Samples from the Hong Kong Cohort and Systematic Review and Meta-analysis[END_REF] ou chez le sujet jeune [START_REF] Choi | Epidemiology and Clinical Features of Coronavirus disease 2019 in Children[END_REF]. En règle générale les formes les plus sévères sont associées à un âge avancé, au sexe masculin et à l'existence de comorbidités en particulier métaboliques comme le diabète, l'hypertension et l'obésité [START_REF] Xie | Insight into 2019 novel coronavirus -an updated intrim review and lessons from SARS-CoV and MERS-CoV[END_REF]. Dès le courant du mois de janvier, il est apparu évident pour bon nombre d'experts et de politiques que l'expansion de l'épidémie allait rapidement passer le cap de la pandémie, c'est-à-dire d'une circulation mondiale du virus, avec une prédominance dans les pays sujets au trafic aérien le plus élevé, à savoir les États-Unis, la France, l'Italie, l'Espagne, et l'Angleterre. Le système de santé a dû dans des temps records se réorganiser pour faire face à l'épidémie sur le territoire national. En tant que psychiatre d'enfants, j'ai donc découvert cette nouvelle discipline et ce qu'impliquaient ces nouvelles recommandations de santé publique, dont la plus extrême a été le confinement. Je vous propose dans ce bref témoignage de parcourir les principales questions éthiques qui se sont posées à moi, de décrire à partir de ce que j'ai pu lire sur le COVID chez l'enfant et l'adolescent, comment mon équipe hospitalière s'est réorganisée pour faire face aux nouvelles demandes et questionnements, et d'aborder, dans un contexte de discussion nationale, comment nous avons contribué à essayer de comprendre les conditions d'un certain bien-être pendant le confinement. Enfin, j'essaierai de terminer par des réflexions plus spéculatives concernant le déconfinement.

Questions éthiques

Je ne vais pas détailler ici les principes éthiques qui fondent que la pratique médicale. Ils sont connus de tous. Il s'agit du principe d'autonomie, de bienfaisance, de non-nuisance, de justice, de précaution et de réversibilité. Pour éclairer les questionnements éthiques que j'ai retenus, j'insisterai plutôt sur le contexte initial de cette pandémie qui nous a tous confrontés à un certain nombre de prises de décision de santé publique et de politique médicale. En schématisant, l'anticipation de la gravité de l'épidémie sur le plan du pronostic pulmonaire à conduit à deux grands types de décisions :

1. des mesures de limitation de la propagation du virus via les mesures barrière (port de masque, lavage des mains, confinement) ; 2. une réorientation des activités de soin vers les pratiques réanimatoires et d'assistance respiratoire, qui ont nécessité la mobilisation d'un personnel de santé considérable et conduit en parallèle des mesures de confinement à arrêter toute une série d'activités ambulatoires ou non liées au COVID.

Au plan éthique ce contexte a impliqué de réorganiser les activités cliniques de mon service en essayant de trouver un juste équilibre entre la nécessité de poursuivre des soins pour les patients les plus malades, sachant qu'en Psychiatrie de l'Enfant et de l'Adolescent le raisonnement n'est pas qu'individuel, il peut être aussi appliqué à l'ensemble d'une famille.

Il s'est aussi agi de penser toujours de manière plus systématique aux plus vulnérables. En effet, le principe de justice qui concoure à s'obliger à proposer les soins de la manière la plus équitable à tous les individus est toujours dans les situations de crise, un principe qui entre en tension. Les témoignages d'ailleurs venus d'un certain nombre de collègues, ont montré que pour les patients psychiatriques, cet enjeu était tout à fait clair puisqu'ils font partie des personnes vulnérables [START_REF] Arango | Lessons learned from the coronavirus health crisis in Madrid, Spain: How COVID-19 has changed our lives in the last two weeks[END_REF][START_REF] Chevance | Ensuring mental health care during the SARS-CoV-2 epidemic in France: a narrative review[END_REF]. Pour le psychiatre d'enfants et d'adolescents que je suis, les personnes vulnérables sont: de manière générale les patients dont on s'occupe puisqu'ils souffrent de pathologies mentales, et plus particulièrement ceux qui souffrent de maladies chroniques avec handicap (déficience intellectuelle, syndrome génétique, autisme) ; mais également les situations de périnatalité ou les situations cliniques dans des contextes de familles migrantes ou à difficultés socioéconomiques majeures, ou à tension familiale à risque de maltraitance. Bien que je n'en aie pas eu conscience au début, la réorientation d'une unité de mon service pour en faire une unité pour personne autiste et COVID avec comportements défi, a contribué à limiter l'ostracisme de cette population comme cela a été décrit dans d'autres zones épidémiques (par exemple à Madrid [START_REF] Arango | Lessons learned from the coronavirus health crisis in Madrid, Spain: How COVID-19 has changed our lives in the last two weeks[END_REF]).

La création de cette unité, si elle a demandé une complète réorganisation en un temps record (voir plus loin), n'a pas posé de problème éthique spécifique. En effet l'équipe est rodée à l'utilisation d'équipements de protection personnelle. Bien sûr il ne s'agit pas ici de masque et autre combinaisons, mais plutôt de bouclier de protection, de gants molletonnés empêchant les morsures… Le même concept éthique de vulnérabilité partagée (c'est-à-dire rendant compte d'un risque partagé entre patients et personnels soignants) est utilisé pour le risque de blessure physique chez les patients hospitalisés et les personnels travaillant dans des unités pour malades psychiatriques difficiles que pour le risque infectieux dans les unités COVID-19 [START_REF] Lefevre | Équipements de protection individuelle et outils de sécurisation alternatifs à la contention dans la prise en charge des troubles graves du comportement des personnes avec autisme et déficience intellectuelle (partie 1: perspective des patients)[END_REF][START_REF] Lefevre | Équipements de protection individuelle et outils de sécurisation alternatifs à la contention dans la prise en charge des troubles graves du comportement des personnes avec autisme et déficience intellectuelle (partie 2: perspective des soignants)[END_REF]. Cette unité a connu une brève expérience d'utilisation d'équipements de protection personnelle type maladie infectieuses et contagieuses lors d'une épidémie nosocomiale à Giardia intestinalis en 2016 [START_REF] Suarez | Analyse d'une épidémie à Giardia intestinalis en unité pédopsychiatrique de soins intensifs[END_REF]. Enfin, pour s'astreindre à toujours respecter les principes de bienfaisance/non nuisance et de précaution, il a aussi été nécessaire de s'informer sur cette maladie nouvelle et apprendre au plus près de ce que les publications et témoignages de collègues de la discipline mais aussi hors discipline pouvaient apporter. À titre personnel j'ai été très sensible à cette veille scientifique qui a été organisée par un collectif de chercheurs et de cliniciens au sein de l'Assistance Publique. Enfin, même si c'est de manière extrêmement modeste, nous nous sommes avec mon équipe, engagés autour de questions de recherche. La première concerne l'impact du confinement chez nos patients d'une part et chez les femmes parturientes d'autre part ; et également comment pouvait s'exprimer chez les patients autistes avec troubles du comportement, cette symptomatologie COVID puisqu'une des unités de mon service s'est tout de suite orientée vers l'accueil de ces malades.

Le COVID chez l'enfant et l'adolescent

Expression clinique du COVID chez l'enfant et l'adolescent

Très rapidement, il est apparu que le COVID chez l'enfant et l'adolescent était une pathologie beaucoup plus bénigne, même si des formes graves exceptionnelles ont été rapportées. De manière tout à fait claire, les enfants sont une faible part des COVID-19. Ils sont moins contaminés, moins malades, et moins gravement [START_REF] Xie | Insight into 2019 novel coronavirus -an updated intrim review and lessons from SARS-CoV and MERS-CoV[END_REF]. Comme je l'ai dit en introduction, les diarrhées semblent une expression plus fréquente chez l'enfant [START_REF] Cheung | Gastrointestinal Manifestations of SARS-CoV-2 Infection and Virus Load in Fecal Samples from the Hong Kong Cohort and Systematic Review and Meta-analysis[END_REF]. Les études épidémiologiques coréennes ont également montré que les plus petits, c'est-à-dire les enfants d'âge préscolaire (moins de 6 ans), étaient moins contaminés que les autres tranches d'âge [START_REF] Choi | Epidemiology and Clinical Features of Coronavirus disease 2019 in Children[END_REF]. En contexte périnatal on dispose de plusieurs études dont une étude importante de l'université de Columbia à New York qui a décrit plus de 200 accouchements en période épidémique. Ils retrouvent que 13,5 % des femmes parturientes sont asymptomatiques tout en étant positives au SARS-CoV2 et moins de 2 % sont symptomatiques et positives au SARS-CoV2 [START_REF] Sutton | Universal Screening for SARS-CoV-2 in Women Admitted for Delivery[END_REF]. La plupart des études ont montré qu'il n'y avait pas de transmission directe mère-bébé ou que celle-ci était exceptionnelle [START_REF] Sutton | Universal Screening for SARS-CoV-2 in Women Admitted for Delivery[END_REF].

Expression clinique chez la personne autiste

Lorsqu'on a réorganisé dans mon département une unité COVID pour recevoir les personnes avec autisme, nous nous sommes appuyés sur l'Unité Sanitaire Interdépartementale d'Accueil Temporaire d'Urgence (USIDATU) car celle-ci a été très vite contaminée. Cette unité dite neurodéveloppementale reçoit habituellement des personnes (enfants, adolescents, adultes) avec autisme et déficience intellectuelle qui présentent des troubles du comportement majeurs [START_REF] Guinchat | Acute behavioral crises in psychiatric inpatients with autism spectrum disorder (ASD): recognition of concomitant medical or non-ASD psychiatric conditions predicts enhanced improvement[END_REF]. Pendant la période épidémique, nous avons en tout reçu 16 patients COVID+ : 11 ont été contaminés de manière nosocomiale et 5 l'ont été à l'extérieur et ont été transférés par des équipes partenaires. L'âge moyen des patients était de 20 ans (min-max : 12-43 ans) et nous avions 75 % de sujets masculins. Les principaux symptômes liés au COVID incluaient des signes bénins oro-faciaux (n=9, 56,3%), une diarrhée (n=7, 43,8%), de l'asthénie (n=7, 43,8%), et des signes respiratoires (n=5, 31,3%) comprenant un sujet qui a nécessité une oxygénothérapie. Trois patients sont restés asymptomatiques dont deux qui avaient en parallèle un traitement immunosuppresseur du fait de maladies organiques associées. Parmi les patients symptomatiques, 5 ont montré des comportements atypiques que nous avons compris comme une manifestation idiosyncratique de la maladie COVID associée à l'autisme. Par exemple une patiente a démarré des comportements de léchage tout à fait irrépressibles que nous avons compris comme une manifestation de l'irritation de la muqueuse oro-faciale chez celle-ci. Un second patient a manifesté ce que nous avons compris comme étant un symptôme d'anosmie par l'apparition brutale de comportements d'opposition au moment des repas où il jetait des plats qu'habituellement ses parents nous ont décrits comme tout à fait appétissants pour lui. Probablement que l'expérience sensorielle de l'anosmie chez des patients particulièrement sensibles à ces dimensions explique, même si c'est une interprétation, ce type de comportement [START_REF] Nollace | Autism and COVID-19: a case series in a neurodevelopmental unit[END_REF].

Au moment où nous avons soumis cette petite série de patients, la littérature sur la question était tout à fait limitée puisque lorsque nous avons interrogé le 10 avril 2020 la base de données MEDLINE avec les mots-clés « COVID-19 et autisme » nous n'avons retrouvé qu'un seul article qui listait 10 principes pour appliquer les mesures barrière aux personnes présentant un trouble du spectre autistique [START_REF] Narzisi | Handle the Autism Spectrum Condition During Coronavirus (COVID-19) Stay At Home period: Ten Tips for Helping Parents and Caregivers of Young Children[END_REF]. Au-delà de la description clinique, cette petite série nous a également montré l'importance de collaborer avec les équipes d'infectiologie et d'hygiène hospitalière pour prendre en charge dans l'unité à la fois les problématiques COVID et les problématiques liées à l'autisme. À cette fin nous avons dû organiser deux formations de 3 heures pour une vingtaine de membres de mon équipe. Ils ont été formés aux mesures barrière pour limiter la propagation du virus; au monitoring minimal des patients COVID-19 (par exemple la mesure de la saturation d'oxygène); mais également au prélèvement naso-pharyngé dont on n'a pas habituellement la pratique en psychiatrie. Toutes ces mesures ont d'ailleurs permis la limitation du nombre de membres de l'équipe infectés. En effet la première semaine de l'épidémie nous avions déjà un médecin et 5 infirmiers ou aides-soignants qui avaient été infectés, ce qui représentait 9 % de l'ensemble du staff. Trois semaines après la mise en place de ces mesures et malgré l'augmentation du nombre de patients reçus, nous ne déplorions qu'une seule infirmière de nouveau infectée. Ce taux particulièrement bas nous a montré à quel point cette organisation avait été pertinente alors même qu'on s'adressait à des patients dont la sévérité des troubles du comportement rendait illusoire la réalité des mesures barrière à leur niveau. En cette fin de pic d'épidémie, l'ensemble des patients ont maintenant une PCR négative à la recherche du virus, à l'exception d'un patient obèse de 180 kg qui a présenté une surinfection pulmonaire probablement bactérienne d'après les images du scanner, et qui restait positif à la PCR à J14. Ce patient est donc resté confiné une semaine de plus [START_REF] Nollace | Autism and COVID-19: a case series in a neurodevelopmental unit[END_REF].

Contribution de l'enfant à la transmission

Au début de l'épidémie, et lorsque les pays occidentaux ont réalisé l'extrême contagiosité de ce virus et sa gravité, plusieurs hypothèses ont été évoquées et en particulier le fait que peut-être les enfants seraient une véritable bombe en termes de transmission, car porteurs et asymptomatiques. En fait, cette hypothèse, qui reste très présente dans les médias et alimente une crainte assez spécifique concernant la réouverture des écoles dans le grand public, semble être erronée. En effet, les enfants ne seraient pas porteurs de manière importante du virus, comme cela a été précisé dans étude populationnelle islandaise [START_REF] Gudbjartsson | Spread of SARS-CoV-2 in the Icelandic Population[END_REF]. Par ailleurs, les modélisations qui ont été réalisées sur les données chinoises concernant la transmission s'orientent plutôt vers une petite période chez l'adulte symptomatique de transmission du virus en période pré-symptomatique. C'est d'ailleurs pour cela qu'aujourd'hui les enquêtes épidémiologiques contacteront aussi les personnes-contact 2 ou 3 jours avant l'apparition des symptômes [START_REF] He | Temporal dynamics in viral shedding and transmissibility of COVID-19[END_REF]. En fait ces hypothèses initiales avaient été évoquées à partir des données qu'on connaissait de l'épidémiologie des autres coronavirus (figure 1). On était confronté finalement à trois cas de figure, celui des infections communes au coronavirus où l'on sait qu'environ 13 % des enfants peuvent être asymptomatiques. Celle du SRAS où l'on a décrit que 2 % des enfants seulement pouvaient être asymptomatiques, et que lorsqu'ils étaient porteurs 90 à 100 % d'entre eux présentaient de la fièvre. Enfin, le cas de figure du MERS (qui est un coronavirus un peu différent car l'hôte intermédiaire est le chameau et qu'il est essentiellement présent dans la péninsule arabique) pour lequel 42 % des enfants peuvent être porteurs asymptomatiques, même si 90 à 100 % d'entre eux présenteront à un moment de la fièvre [START_REF] Zimmermann | Coronavirus Infections in Children Including COVID-19: An Overview of the Epidemiology, Clinical Features, Diagnosis, Treatment and Prevention Options in Children[END_REF]. En fait les études réalisées en Chine et en Corée ainsi que l'étude islandaise, ont très vite pu montrer que concernant le COVID-19 et le SARS-CoV-2, seulement 10 % des enfants semblent être porteurs asymptomatiques et la moitié d'entre eux présenteront de la fièvre quand ils sont symptomatiques, sachant que les autres symptômes sont en particulier les rhinites et les diarrhées.

Du coup, l'enfant ne représente pas une forme importante en terme de transmission pour le SARS-CoV-2, c'est plutôt dans la plupart des cas les parents qui contaminent leurs enfants, que l'inverse. Ainsi, la très précise enquête concernant le cas index dans le village de Contamine a montré que finalement ce cas index a contaminé 13 personnes en tout, dont seulement un enfant. Cet enfant, qui a fréquenté trois écoles différentes alors qu'il était symptomatique, n'a jamais transmis le virus à d'autres [START_REF] Danis | Cluster of coronavirus disease 2019 (Covid-19) in the French Alps[END_REF]. Cette faible transmissibilité a été confirmée dans une étude de plus grande ampleur en Australie, à partir de 18 sujets atteints (9 écoliers et 9 enseignants) de 15 écoles différentes, où les contacts ont tous été testés (735 écoliers et 128 enseignants). Aucun enseignant n'a contracté le virus à partir des cas initiaux et seulement 1 écolier d'école primaire et 1 écolier de collège ont contracté le COVID-19 probablement à partir de ces cas initiaux-contact [START_REF]COVID-19 in schools: the experience of NWS[END_REF].

Bien-être et confinement : principaux enjeux

Consequences du confinement

De manière générale, on connaît les enjeux du confinement, à partir des expériences des précédentes épidémies, SRAS, EBOLA et MERS. Récemment, Brooks et coll. en ont fait une synthèse dans le Lancet [START_REF] Brooks | The psychological impact of quarantine and how to reduce it: rapid review of the evidence[END_REF]. La revue rapporte une vingtaine d'études essentiellement dans les pays asiatiques mais également au Canada, en Suède et dans quelques pays africains. De manière générale, on décrit globalement un impact psychologique négatif, avec une augmentation des symptômes de stress aigu, d'anxiété, de confusion dissociative, de colère et de syndromes posttraumatiques. Certaines études ont pu aussi rapporter des effets à long terme. Il se dégage en termes d'intensité des conséquences du confinement que celles-ci sont plus fréquentes lorsque la quarantaine se prolonge, en cas de phobie de la contamination, de frustration, d'ennui, d'impact économique personnel, de pathologie chronique, et de stigma. Du coup, la liste des facteurs d'adaptation plus difficile au confinement rend particulièrement pertinent pour nous de s'intéresser aux familles les plus vulnérables.

Conseils aux familles

Pendant cette période, une activité tout à fait féconde de la discipline a permis de partager un certain nombre de fiches et de conseils pour proposer des soutiens en termes de gestion des familles et d'accompagnement des enfants à la maison. On peut retenir, concernant la gestion des familles, que ce sont les parents qui donnent l'exemple. Ils doivent être clairs, rassurants, informatifs, et à l'écoute. Parfois, il faut aussi qu'ils sachent être fermes. L'ensemble des collègues a recommandé d'éviter les situations d'informations en flot continu, qu'elles soient télévisuelles ou radiophoniques. Et si une information vis-à-vis de l'épidémie est donnée, ce n'est pas plus d'une fois par jour, ensemble, et si possible à la même heure.

Les principaux conseils concernant la gestion de la famille ont retenu les points suivants : organiser des routines, prendre le temps, ne pas tout faire ensemble, faire respecter des moments où l'adulte ne doit pas être dérangé (en particulier s'il est en télétravail), s'aider d'un calendrier, alterner les activités scolaires, les jeux de société, les activités motrices, et les activités autour des repas ; limiter les écrans et en particulier éviter les écrans avant 3 ans; et enfin s'astreindre à prendre des nouvelles des proches et à promouvoir les valeurs altruistes. Également, il a été convenu de recommander aux familles, même si cela peut paraître une évidence, d'éviter les cris et les disputes, qui en contexte de confinement puisque le huis clôt peut les rendre plus fréquents.

Pour ce qui concerne la gestion des enfants, les parents doivent aussi s'adapter à l'âge de leur enfant. Avec les plus petits, cela veut dire pouvoir leur parler de façon individuelle et adaptée à l'âge en terme de formulation, de savoir les rassurer en leur disant que le parent se protège si jamais il exerce une profession exposée, comme les soignants ; de faire attention à l'imaginaire débordant des enfants, ce qui revient à ne pas en dire trop quand ils posent des questions et puis surtout de leur demander ce qu'ils en pensent après avoir répondu à leurs questions ; même si on peut favoriser l'autonomie et respecter des temps seuls, leur durée doit être limitée dans le temps (on peut retenir comme ordre de grandeur 30 minutes entre 3 et 6 ans et pas plus d'une heure après 6 ans) ; savoir reconnaître les sentiments négatifs est également utile pour accompagner au mieux les enfants ; et enfin promouvoir leur autonomie et le partage des tâches.

Avec les adolescents, la tâche peut parfois s'avérer complexe puisqu'ils peuvent être plus facilement impulsifs et impatients. Il a donc été volontiers recommandé aux parents d'abord de réaliser avec l'adolescent que le confinement sera temporaire, même si après il faut aussi lui expliquer que cette temporalité pouvait être un peu longue. Comme pour les enfants, il faut savoir rassurer les adolescents lorsqu'on appartient à une profession exposée. Prévenir et anticiper le fait que ce confinement sera difficile pour l'adolescent, pour la famille, mais également aussi pour les parents qui vont peut-être être amenés à se disputer ; savoir féliciter régulièrement les efforts du jeune ; essayer le plus possible de le responsabiliser, de favoriser son autonomie et le partage des tâches ; s'inscrire dans la promotion de l'altruisme qui au-delà de la valeur civique qu'elle a en temps d'épidémie, est aussi une valeur adolescente avec laquelle ils peuvent tout à fait s'identifier. Et enfin, savoir respecter et reconnaître leur besoin d'échanger avec les copains.

Reconnaıtre les signes de stress

Au-delà de ces conseils généraux, il est important aussi que les professionnels de l'enfance et les professionnels de santé mentale puissent aider les parents à repérer les signes de stress chez leurs enfants, car c'est souvent les interventions les plus précoces qui sont les plus efficaces. Là encore, ces signes vont dépendre de l'âge. Chez les plus petits on peut retenir les peurs, les cauchemars ; certaines manifestations régressives dans le langage, dans la propreté ; la perte ou l'augmentation de l'appétit ; les colères, les attitudes pleurnichardes et exigeantes. Chez les enfants d'âge scolaire, on retiendra également irritabilité, colères, comportements adhésifs, somatisation (en particulier céphalées, maux de ventre), isolement, troubles du sommeil ou de l'appétit, oublis ou compétition pour l'attention des parents lorsqu'il s'agit de familles nombreuses. Et enfin chez l'adolescent on retiendra également les somatisations, une certaine forme d'agitation -impatience, des troubles du sommeil et de l'appétit, l'apathie ou a contrario la provocation et l'ignorance des consignes de sécurité, l'isolement des pairs, un sentiment d'adolescent épidermique aux injustices, et l'évitement du travail scolaire.

Dans tous les cas, c'est une attitude patiente, tolérante et rassurante qui est conseillée et le plus utile. Pour y arriver et en fonction de l'âge on encouragera l'expression des sentiments à travers le jeu, le dessin, les histoires ; on essaiera de maintenir les routines qui organisent la vie ; de maintenir également les activités physiques et scolaires, et d'encourager la discussion, le dialogue et l'altruisme. La communauté pédopsychiatrique dans son ensemble a produit un nombre important de fiches, d'informations en ligne, de bandes dessinées, de MOOC, certains ayant été repris d'ailleurs par des programmes gouvernementaux. La figure 2 en propose un certain nombre à titre d'exemple. La figure 3 résume une trentaine d'activités pour promouvoir la motricité en situation de confinement, ce qui peut être une gageure, en particulier lorsque les familles vivent dans des appartements de petite superficie et sans extérieur.

Public ou situation à risque

Comme je l'ai évoqué précédemment, les publics vulnérables sont particulièrement à risque et pour la psychiatrie de l'enfant et de l'adolescent, au moins 4 publics ont rapidement fait consensus et font l'objet de recommandations spécifiques [START_REF] Holmes | Multidisciplinary research priorities for the COVID-19 pandemic: a call for action for mental health science[END_REF]. Dans l'autisme et le handicap, un numéro national a été mis en oeuvre très rapidement sous l'égide du groupement national des centres ressources autisme (GNCRA), qui a mis en ligne un certain nombre de recommandations. En reprenant rapidement et schématiquement leurs propositions pour faciliter le confinement des personnes autistes, il était recommandé d'élaborer un planning tenant compte d'indices visuels qui sont toujours appropriés pour ces populations, de leurs capacités d'anticipation temporelles (de l'ordre du jour ou de la semaine, en fonction des sujets) qui dépendent souvent des capacités cognitives de ces personnes. Il est également proposé d'afficher ce planning au même endroit dans la maison avec un timer, en y intégrant des récompenses, des jeux et des pauses. Certaines recommandations ont insisté sur l'utilisation de serious games et du partage d'activités vidéo, qui peuvent être des moments très attractifs pour ces personnes [START_REF] Narzisi | Handle the Autism Spectrum Condition During Coronavirus (COVID-19) Stay At Home period: Ten Tips for Helping Parents and Caregivers of Young Children[END_REF]. Et enfin d'essayer de garder le contact avec les écoles et les activités physiques et sensorielles. Il peut être important d'insister sur la composante sensorielle qui est parfois avec des profils atypiques chez ces personnes mais en même temps extrêmement investies. Dans tous les cas lorsque c'est possible maintenir des consultations par des moyens multimédia est recommandé. L'un des enjeux avec les personnes autistes ou présentant un handicap intellectuel, c'est d'anticiper les comportements défi. Pour cela, s'occuper de l'enfant concrètement en respectant les recommandations précédentes est certainement un premier objectif, tout comme de travailler les émotions et de permettre la réalité et la quantité d'activités physiques et sensorielles, même si c'est difficile encore une fois en situation de confinement. Lorsque les comportements problème ou défi surviennent pendant le confinement, à ce moment-là il est important de rappeler aux parents d'appliquer les protocoles d'extinction, s'il en existait avant le confinement ; dans tous les cas d'essayer d'apaiser, calmer et dévier l'attention de l'enfant et bien sûr après la crise, d'essayer de chercher le déclencheur potentiel pour avoir des perspectives de prévention. Dans le contexte COVID il est important aussi de rappeler l'existence éventuelle de manifestations comportementales associées aux premiers symptômes à la maladie, comme nous l'avons décrit dans notre petite série à propos des comportements idiosyncratiques [START_REF] Nollace | Autism and COVID-19: a case series in a neurodevelopmental unit[END_REF].

Le second public à risque est les enfants présentant un trouble déficitaire de l'attention avec hyperactivité [START_REF] Cortese | ADHD management during the COVID-19 pandemic: guidance from the European ADHD Guidelines Group[END_REF]. Deux équipes ont été très mobilisées pour proposer des fiches de recommandations aux familles, celle du CHU Robert-Debré de Paris et celle du CHU de Montpellier. Là encore si on retient les 10 conseils proposés aux parents d'enfants TDAH pour mieux traverser ce confinement. On peut lister : de continuer le traitement médicamenteux ; d'organiser la journée comme une journée scolaire type ; de maintenir des heures fixes de coucher et de lever et de repas ; de maintenir des temps de socialisation avec la famille ou des camarades ; de maintenir une activité physique quotidienne ; d'organiser des travaux manuels ; d'organiser des temps de jeu en famille le soir ; de penser aussi à la relaxation même si pour certains cela peut paraître paradoxal ; de parler bien sûr de la situation actuelle à l'enfant et de le rassurer si un des parents appartient à une profession exposée ; de recommander aussi aux parents de ne pas oublier de prendre soin d'euxmêmes puisque c'est un des écueils lorsque les familles ou les parents voulant trop en faire finissent par s'oublier ; et enfin bien sûr de garder un contact avec le médecin référent par mail ou tout autre type de consultation multimédia.

Le troisième public à risque est sans aucun doute les familles démunies, et j'entends par familles démunies toutes celles qui vont vivre le confinement avec un impact économique personnel plus important, des conditions de vie plus précaires, peu d'accès à l'Internet à haut débit ou pas du tout d'accès au multimédia, qui présentent plus de pathologies chroniques et en particulier psychiatriques, qui sont volontiers sujettes au stigma ou à l'ostracisme et je pense en particulier aux familles migrantes, qui ont vécu ou traversé plus d'antécédents d'expériences traumatiques, ou les familles qui comprennent un ou plusieurs membres consommateurs de toxiques. En effet, elles sont plus à risque des effets du confinement et surtout on a vu très vite dans ces familles l'expression de plus de violence intrafamiliale, de plus de maltraitance à enfants, de plus de détresse et de pathologies psychiatriques et même parfois assez rapidement de plus de malnutrition. Il faut insister aussi sur le fait qu'en situation de confinement, on a aussi fait le constat que les aides habituelles pour ces familles étaient moins fonctionnelles et en particulier les aides liées à l'aide sociale à l'enfance et à l'aide sociale de proximité des mairies. Si bien qu'assez rapidement, ce sont les mêmes numéros qui se sont imposés que pour le tout-venant, puisque le 15 a ouvert une ligne dite « psy », même chose pour le Covidom. Pour les maltraitances, le 3919 est resté le numéro ouvert. De ce point de vue les médecins de famille ont souvent été en première ligne sur ces publics ainsi que les équipes de santé mentale.

Pour finir le quatrième public à risque qui a été repéré très rapidement sont les contextes de périnatalité. En effet si un certain nombre d'activités ont pu être décalées et arrêtées pour permettre la réorganisation du système de santé vers les activités COVID liées à la pandémie, il est entendu que les activités obstétricales sont restées à l'identique puisque la durée de la grossesse n'a pas été modifiée par la pandémie. Par ailleurs le respect du confinement a entraîné des modifications dans l'organisation habituelle des soins en périnatalité, qui ont contribué à amplifier l'effet stressant de la pandémie pour les femmes en situation d'accouchement, mais également d'augmenter les facteurs de risque pour les familles en situation de vulnérabilité [START_REF] Viaux | Giving birth under lockdown during the COVID-19 epidemic[END_REF]. En effet, on a constaté en général que les pères n'étaient pas présents en maternité ou exclusivement au moment de l'accouchement. Les mamans se sont donc retrouvées dans un sentiment pour certaines de grand isolement, d'autant qu'elles n'étaient autorisées à aucune autre visite. À la sortie de la maternité, les soins habituels ont dû être réorganisés puisque les services de protection maternelle et infantile ont continué à fonctionner seulement sur rendez-vous et à n'organiser des visites à domicile que sur demande spécifique. Les pesées ont donc été réalisées surtout par les professionnels libéraux (sage-femme ou médecin), d'autant que les rendez-vous postnataux en maternité n'ont été maintenus que s'il y avait une complication survenue depuis la sortie de la maternité et non plus systématiquement comme c'était le cas auparavant. Du coup il a été important de recommander aux mamans de suivre le calendrier vaccinal et les examens-clés, de continuer à consulter si l'enfant était malade, et en particulier notamment pour les nourrissons qui présentaient de la fièvre ou des difficultés alimentaires ; il a été aussi important d'essayer de proposer aux papas des conseils quant aux pratiques de parentalité, conseils qu'ils n'ont pas pu recevoir à la maternité comme à l'habitude.

Enfin, pour les mères qui étaient COVID+, au-delà de l'anxiété, il était important de leur expliquer comment respecter les mesures barrière (masque, lavage des mains) comme cela avait été expliqué en maternité ; de leur dire qu'il était possible de poursuivre l'allaitement, et que les mères seraient rappelées par le pédiatre de maternité en général à J7, J14 et J21 pour prendre des nouvelles de bébé ; et enfin d'expliquer à ces jeunes mamans qu'il ne faut pas mettre de masque par contre au bébé malgré ce qui leur est dit concernant les mesures barrière.

Et le déconfinement ?

5.1. Que peut-on retenir sur la propagation de l'eṕideḿie ?

La figure 4 présente l'impact des mesures barrière sur la transmission du virus à l'Assistance Publique. On voit clairement qu'à la mi-mars, date de l'application de manière extensive du confinement et des mesures barrière, les personnels hospitaliers sont une population à plus grand risque que la population générale puisqu'à ce moment-là il y a 2 fois plus de personnes COVID+ dans le personnel que de patients hospitalisés. Dès le 25 mars, soit une semaine après la mise en place des mesures barrière de manière beaucoup plus strictes, on voit que les courbes se croisent et c'est le même constat dans une plus petite échelle que nous avons fait lorsque nous avons utilisé ces mesures à l'USIDATU pour prendre en charge les patients autistes avec troubles du comportement. Les mesures barrière sont donc clairement efficaces pour contrôler la transmission du virus.

Le deuxième élément qui est un point très important pour un psychiatre d'enfants et d'adolescents, c'est l'idée que les enfants transmettraient de manière extensive le virus. J'ai rappelé plus haut la réalité de la transmissibilité par l'enfant du SARS-CoV-2. Contrairement à ce qui avait été affirmé au début, l'enfant n'est pas la bombe à retardement en termes de transmission. Du coup l'enjeu pour le déconfinement est plutôt de savoir quel est l'impact de la fermeture des écoles sur la transmission du virus. Là encore, on peut partir des études qui se sont intéressées à l'impact de la fermeture des écoles dans les autres épidémies qui ont déjà eu lieu. On dispose d'études tout à fait bien faites pour le SRAS puisqu'au moins 3 grandes villes, Pékin, Hongkong et Singapour avaient utilisé la fermeture des écoles et ont pu en mesurer les effets. Dans le SRAS la fermeture des écoles n'a eu aucun effet sur la propagation du virus [START_REF] Viner | School closure and management practices during coronavirus outbreaks including COVID-19: a rapid systematic review[END_REF].

En fait, les différents modèles montrent que l'effet de la fermeture des écoles sur la transmission du virus devient substantiel quand la transmissibilité est faible, c'est-à-dire que le R0 est inférieur à 2. Or pour le SARS-CoV-2 le R0 est aujourd'hui de manière relativement consensuelle bien supérieur à 2,5. Comme je l'ai dit plus haut les enfants contractent l'infection au même taux que les adultes mais ne présentent des formes asymptomatiques que dans 10 % des cas. Ces formes symptomatiques sont moins sévères et moins susceptibles donc de propager le virus. Par conséquent, les dernières modélisations sur le COVID19 prévoient que les fermetures des écoles n'empêcheraient que 2 à 4 % des décès, c'est-à-dire beaucoup moins que les mesures de distanciation qui ont été mises en oeuvre [START_REF] Viner | School closure and management practices during coronavirus outbreaks including COVID-19: a rapid systematic review[END_REF]. On se doit donc d'être rassurant, même si la crainte persiste dans le grand public et parmi les enseignants.

Et quels conseils proposer aux familles concernant le dećonfinement ?

Bien sûr, nous sommes là dans une situation où la pensée se déploie chemin faisant d'une pratique nouvelle. Pour autant il me semble que même si les premières données de contamination et de sévérité sont rassurantes chez l'enfant, il est possible que certains parents refusent le déconfinement pour leurs enfants. On pourra rester positif avec eux en leur disant que de toute façon ce sera une aide pour le système scolaire au début, qui doit prendre les choses de manière progressive. On devra pour autant être attentif à ce que les parents ne projettent pas leurs propres inquiétudes sur leur enfant. Si c'était le cas il faudra faire en sorte de les aider ou de les orienter vers de soins appropriés.

Un point qui est très important à mon sens également, c'est de pointer que l'enfant est par essence altruiste. Cette qualité rend compte de sa capacité à prendre conscience des intérêts collectifs et donc à prendre conscience que l'application des mesures barrière est essentielle à la collectivité. De ce fait, il est important d'aider les enfants et d'aider les parents à accompagner leurs enfants pour que ceux-ci continuent à bien respecter les mesures barrière, et ce en positivant le message, en soulignant la valeur altruiste de ces comportements plutôt que de n'évoquer que la peur du virus comme c'est trop souvent le cas au plan éducatif. Il est important comme je l'ai dit dans le paragraphe précédent de les rassurer quant à la contamination et la sévérité de la maladie chez l'enfant, qui est moindre. Dans le contexte du déconfinement progressif, il faudra aussi garder une régularité du rythme de vie et une limitation des sorties et des regroupements, puisque cela va probablement être dans les recommandations. Et bien sûr il faudra rappeler de continuer l'attention à préserver les anciens qui restent le public le plus à risque.

Mais le déconfinement peut aussi s'accompagner de la contamination de l'un des membres de la famille, et de la question : « que fait-on dans ce cas ? ». Là encore il faudra rappeler de respecter les mesures barrière, c'est-à-dire porter des masques en présence des enfants, de se laver les mains très régulièrement, de s'isoler au sein de la maison si c'est possible. S'il s'agit d'une maman qui allaite un bébé, elle pourra poursuivre l'allaitement mais ne pas mettre de masque au bébé. Il faudra aussi surveiller les symptômes des proches et prévenir les personnes-contact depuis 3 jours avant les premiers symptômes, même si une application est censée nous aider à le faire de manière automatique, mais tout dépendra du nombre d'utilisateurs de cette application. Enfin il faudra organiser le suivi de proximité avec la médecine de ville ou avec le système Covidom qui semble-t-il sera prolongé. Bien sûr, si les conditions de vie sont difficiles ou s'il existe une problématique familiale, ou même si c'est le souhait de la personne malade elle-même, il faudra solliciter les dispositifs mis en oeuvre pour l'isolement comme le Covisan qui propose des hébergements en hôtel pour des isolements de 14 jours. Par rapport aux enfants il faudra positiver cette décision en soulignant la valeur altruiste du choix de l'adulte de sa famille qui le propose, et bien sûr il faudra les rassurer quant à la continuité des contacts avec eux et qu'il ne s'agit pas d'une rupture avec leurs proches.

Légendes des figures

Figure 1 .Figure 2 .Figure 3 .Figure 4 .

 1234 Figure 1. Vision synthétique de l'expression des maladies liées au coronavirus chez l'enfant (d'après Zimmermann etCurtis, 2020[START_REF] Zimmermann | Coronavirus Infections in Children Including COVID-19: An Overview of the Epidemiology, Clinical Features, Diagnosis, Treatment and Prevention Options in Children[END_REF])Figure 2. Exemple de fiches disponibles sur le web proposant des conseils aux parents en périodes de confinement Figure 3. Un exemple de fiche proposant des activités motrices en situation de confinementFigure 4. Évolution du nombre de patients COVID-19 présents en hospitalisation en regard du nombre de personnels soignants identifiés positifs au COVID-19 (données APHP)