Jean-Philippe Pierron
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Care in technology or what new digital technologies do to care

Keywords: Care, Données massives, Intelligence artificielle, Numérique, Robotique de service, Soin Care, Massive data, Artificial intelligence, Digital, Service robotics, Care

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Georges Simondon terminait son ouvrage majeur Du mode d'existence des objets techniques par une proposition qui revêt un enjeu particulier pour le monde du travail de soin devenu une industrie, voire une entreprise : L'entreprise… doit être organisée à partir de sa fonction essentielle, c'est-à-dire de son fonctionnement technique [1 ; p343]. Alors que, pour notre part, nous voulons penser l'impact des techniques numériques sur l'impression d'une accélération du temps social et du travail, il nous parait utile d'ajouter : le rendement, par rapport à l'activité technique, est très abstrait et ne permet pas d'entrer dans cette activité pour en voir l'essence [1 ; p343]. Nous voudrions, alerté par ces observations, interroger l'effet de cette pensée du rendement et des descriptions abstraites et segmentées des activités que le numérique encourage sur le soin. Elles rencontrent les besoins des autres à partir de standards opérationnels et de dispositifs mentaux qui font perdre de vue les besoins de l'autre, sur le soin. Elles présupposent que la grande quantité d'informations traitée compensent en termes de fiabilité le peu de qualité de ce qu'on en apprend en termes de confiance. Quelles incidences sur le travail de soin de telles présupposés ? C'est pourquoi nous questionnerons le soutien informatique accordé à la gestion des activités de soin dans une logique de tarification à l'activité (T2A) ou de reporting via les logiciels, le soin y étant pensé à partir d'activités déjà faites, qu'on suppose réitérables et prévisibles, alors que le soin, comme rencontre, est contingent, subjectif et singulier. L'usure professionnelle observée dans la souffrance des soignants, ne tient-elle pas en partie au fait que l'on a peu ou pas assez pensé l'impact du numérique, dans toutes ses facettes (et pas seulement l'intelligence artificielle), sur la façon dont il est accordé le soin ? Il y a là un désaccord sur le sens à donner à cet accordage. Cet accord à une signification anthropologique. L'atteinte portée à la dimension relationnelle du care, une conception trop instrumentale du numérique en fait un outil support pour le soin, négligeant de le reconnaitre comme un système stratégique, comme « fin des moyens » dirait Bruno Latour. Il induit un décalage brutal entre les dispositions cognitives qu'exigent les outils numériques pour être pertinents et le temps et la disponibilité d'attention qu'exige le travail de soin. Cet accord a également une signification institutionnelle pour le travail de soin qui est très souvent une activité collaborative. Il est incité à être pensé non seulement dans sa dimension de coordination fonctionnelle (la logique du tableur et du planning) mais également de coopération dans le vif du travail de soin 1 .

Les philosophies du soin et les éthiques du care ont mis en valeur, à partir d'une anthropologie de la vulnérabilité l'importance d'une autonomie relationnelle. A cette fin, elles nous rendent attentives à toutes ces relations qui nous individuent, valorisant de ce fait, des interactions humaines, souvent invisibles ou invisibilisées, qu'elles haussent au rang de relations pour prendre leur distance à l'égard de rapports fonctionnels purs. C'est pourquoi, à côté de la rationalité et de la volonté, elles valorisent, dans la réflexion éthique, le triple rôle des émotions, de l'imagination et de la narration des contextes, trois éléments que les techniques numériques redéployent, au point de rendre parfois les enjeux éthiques de plus en plus difficiles à discerner. soin, dans un cadre interprétatif qui encourage la rapidité, l'isonormé, la transparence, l'analyse de l'activité par items, la vigilance, etc. On se concentrerait ici sur les usages de soi et sur le devenir de l'intériorité …à l'heure des techniques numériques [START_REF] Fiat | Le devenir de l'intériorité… à l'heure des technologies numériques[END_REF] ; mais également sur ces formes de bricolages micro-phénoménologiques par et dans lesquelles une forme de résistance de soi s'invente et s'initie dans la manière de jouer avec les contraintes du numérique. Ce bricolage subjectif est d'importance où il s'articule avec une algorithmique de la modélisation, et les effets d'une logique de micro-décisions [START_REF] Alloa | L'idéologie de la Silicon Valley. Introduction[END_REF]. A cet endroit il conviendrait de se demander comment des expériences comme l'attention dans la civilité, la délicatesse et la prévenance ; la remémoration du souvenir à l'heure de l'omniprésence de la mémoire des big data ; la culture de la contingence qui permet la subjectivation et la rencontre se reconfigurent et inventent une manière d'être soi, dans des consistances affectives et imaginatives.

Ces approches micro-phénoménologiques nous rendraient également attentives au fait que le numérique mobilisent de nouvelles habitudes de travail, un style professionnel effectivement et émotionnellement incarné. Cela précise la différence de ce que signifie ici habitude professionnelle, en allant au-delà de la rapide affirmation qu'elle ne serait que du mécanique plaqué sur du vivant. Ces nouvelles habitudes [START_REF] Romano | L'équivoque de l'habitude » dans Les repères éblouissants. Renouveler la phénoménologie[END_REF] à l'heure du numérique rappellent que le soin se donne dans des accoutumances à des contraintes numériques (qu'on peut subir mais qui s'impose physiologiquement à nous : l'omniprésence des écrans comme faisant partie de notre environnement) ; dans des routines (invention de pratiques qui relèvent de notre initiative : quand ouvrir ou non sa messagerie ; comment émotionnellement s'adapter à la réactivité que suscite sinon exige un système technique ; les formules de rédaction que l'on s'impose, une charte d'un usage éthique de sa messagerie, etc.) mais aussi dans l'ouverture à de nouvelles aptitudes (ce que permet de (bien) faire et d'inventer la routine numérique en termes d'efficacité, de disponibilité et qui distingue peut être digital natives et les autres, puisqu'au travail il y a aussi une suite de générations mobilisant des savoirs différents.

Qu'est ce qui n'est pas numérisable, routinisable : à quoi ne peut-on s'habituer en termes de résistance critique ? Cette question de l'habitude et de la résistance critique et éthique est centrale dans la mesure où l'incitation par les industriels à installer des notifications et des déclencheurs de stimuli -on pense à l'Amazone Mechanical Turk qui fait réaliser à des humains des micro-taches, devenant des ouvriers du clic pour renforcer l'apprentissage machine -portent atteinte fortement mais de façon microscopique à l'attention des travailleurs. Ceci car la plupart des applications et des services numériques actuels s'appuient à ce point sur l'injonction implicite faite aux usagers de produire contenus, données ou prestations qu'ils nécessitent des « éléments déclencheurs » (triggers) sur leurs interfaces. Les experts de design persuasif et d'ergonomie qui optimisent les plateformes s'efforcent de systématiser les connaissances sur ces déclencheurs. Ils les qualifient de stimuli, de relances, voire d'appels à l'action (calls to action) consistant en des messages « qui disent aux gens de mettre en oeuvre sans tarder un comportement » : prendre une photographie, saisir une information, accepter un contact, réaliser une activité -autant d'ordre émanant de la plateforme à l'intention des usagers. (…) Plusieurs auteurs ont souligné que ces notifications sont au coeur des mutations du capitalisme contemporain et de ses processus attentionnels. (…) La multiplication des stimuli et des demandes exigeant une réponse immédiate impose alors un rythme et des priorités hétéro-déterminées au travailleur [START_REF] Casilli | De la classe virtuelle aux ouvriers du clic. La servicialisation du travail à l'heure des plateformes numériques[END_REF].

Notamment dans sa dimension émotionnelle incarnée, le numérique affecte notre modalité de présence à autrui, et au monde. Il le fait dans sa dimension corporelle et sensorimotrice la plus fondamentale -irréductible au cerveau cortical. Si l'on admet, avec les philosophies du care qui ont valorisé cette dimension, que le sentiment est la manifestation sentie d'une relation au monde plus profonde que celle de la représentation qui institue la polarité du sujet objet [7 ; p253], nous pouvons nous demander comment le numérique affecte l'ancrage corporel de nos émotions, c'est-à-dire un sujet exposé au monde et vulnérable. Pour y répondre, on peut tout d'abord, avec les géographes, observer que la place n'est pas le territoire, ou pour le formuler différemment, qu'une connectivité virtuelle -la télé-présence-ne fait pas une coprésence spatiale. La seconde s'explicite dans une forme de poly-sensorialité intégrale -être un corps dans a dimension réaliste, la première, compensant l'absence de sensorialité canalisée par le seul lien du visuel et du tactile par la multisollicitation, l'émoticône, etc.). Mais, plus fondamentalement, est en question le devenir de la présence et l'épreuve de notre incarnation avec le numérique. Dans une traduction stimulante du concept heideggérien de Dasein, Maldiney proposait de parler non d'être-là mais d'être lelà, observant, contre la dimension appauvrie de l'espace pensé comme localisation géo satellitaire ou techno-administré, que l'enjeu de l'existence ou de la présence n'est pas d'être là, mais d'y être. On peut suggérer que c'est ce « y » de « y être » que blesse ou affecte le numérique en distendant la présence charnelle et tout ce qui s'y donne, et en survalorisaient le primat d'un visuel et d'un monde de représentations et d'informations, au détriment de la texture des relations qui nous porte ; à commencer par le toucher qui définit une modalité anthropologique originaire. On néglige en effet tout ce qui se donne sous ce qui s'échange, le don sous les données. Or ce qui s'engage ou se donne dans une modalité de la présence ce sont des émotions incarnées c'est-à-dire des expressions primordiales de la part de celles et ceux qui épèlent un mode de conscience senti de ce qui s'engage dans une situation et dont est privée la communication numérique, rattrapée par les cadences rapides des stimulations et sollicitations. Pré-cognitive, là où au contraire le numérique est le lieu d'une stimulation de la cognition et de l'objectivation, l'émotion est l'expérience d'une conscience modifiée du monde par l'intermédiaire du corps et de ses réactions spontanées [START_REF] Romano | L'intentionnalité des émotions[END_REF], et il faut faire un grand nombre de contours pour parvenir à ce que cette spontanéité vitale et vécue puisse être partagée lorsqu'elle est numériquement médiatisée. La complexité des formes d'empathie et de stratégies pour émotionnaliser par émoticônes interposés les échanges dans les médias numériques redit l'importance de l'émotion comme soutient à l'interaction, voire plus que soutien comme incarnation vécue d'une interaction. Le malentendu, la sécheresse relationnelle, le transfert affectif de charge qu'engendre parfois l'anxiété de toutes les tâches à accomplir et des sollicitations à honorer mobilise des émotions en leur incarnation. Si elles ne peuvent être partagées ou si elles sont empêchées, elles engendrent un découragement, une insatisfaction, une non-reconnaissance et un appauvrissement du sens de l'activité. On peut faire l'hypothèse qu'une part importante de la souffrance au travail tient au fait que le numérique encourage des émotions empêchées. Mine de rien, les questions que soulève la télémédecine de ce point de vue, et avant elle l'usage des intranet dans les services de soin, qui parait être une solution pour lutter contre les déserts médicaux conçus essentiellement au sens de localisations, est précisément de ne pas voir qu'elle néglige la dimension corporelle du care, son engagement charnel qui fait que l'autonomie qui est portante suppose cette dépendance qui peut être portée. Il est fort à parier que la télémédecine risque fort d'encourager le paradigme informationnel qui va faire du médecin un traitement de données et déplacer le care, en l'accentuant, sur ceux qui auront à accompagner et humaniser en termes de portance, ce soin ainsi virtualisé. Recevoir des soins (care receiving). -La dernière phase du care correspond à la reconnaissance de ce que l'objet de la sollicitude réagit au soin qu'il reçoit pour Tronto.

2-Le soin dans et par la technique. Imagination versus innovation

L'impact du numérique sur le soin se fait également ressentir du point de vue des destinataires du soin, de ceux qui en sont les bénéficiaires (care receiver). Comment le bénéficiaire du care peut-il encore manifester sa gratitude et sa reconnaissance à l'égard du soin reçu à l'heure du numérique ? Alors que la numérisation du soin, médiatise considérablement la relation à autrui, jusque dans la distance maximale d'une perte du vis-à-vis dans la télémédecine -on peut aujourd'hui annoncer un diagnostic de fin de vie par télémédecine là où le numérique est présenté comme une solution contre les « déserts médicaux » ! -la possibilité de la gratitude, qui signale une rencontre, qui atteste qu'une relation de soin individuante a eu lieu risque, si on n'y prête garde, d'être abimée. La gratitude, numériquement médiatisée, est mise en forme par la démarche qualité et ses procédures d'évaluation, via des enquêtes de satisfactions. La gratitude se voit itémisée, segmentée dans un décompte mécanique. Dans les hôpitaux, les services des portes, entrée et sortie, sont désormais équipés de capteurs munis d'émoticônes qu'il s'agit d'activer pour manifester, du rouge au vert, sa colère ou sa satisfaction. Les émotions engendrées par le soin reçus s'y trouvent installées dans un dispositif du décompte qui peut fait perdre de vue ce qui se donne dans la délicate essence du social qu'est un remerciement ; peut écraser la dimension sensori-motrice et affective de la gratitude.

L 1 -

 1 'irruption du numérique dans le monde du soin, comme robotique (le carebot), Intelligence artificielle dans le traitement des données massives et logiciel de saisie des actes de soin mobilisés dans l'organisation et la gestion du travail de soin, donne de penser un soin dans la technique, dans un système technique concret et individuant au sens de Gilbert Simondon. Il interroge : à quelles conditions les valeurs relationnelles du soin pénètrent-elles la technique ? Est-il vrai alors que la technique demeure un impensé des philosophies du soin, sous le prétexte qu'elle serait impersonnelle, ne serait pas du soin et risquerait de le perturber sinon de l'empêcher ? La valorisation des relations sensibles, émotionnellement incarnées et imageables, l'importance des approches narratives contextualisantes questionnent le cadre organisationnel et technique au sein duquel les relations de soin se déploient. Dans cet esprit, on demandera qu'est-ce que le numérique fait au soin, dans cette triple dimension émotionnelle, imaginative et narrative ? Plutôt que de le concevoir simplement comme un décor, peut-on l'envisager comme un cadre interprétatif au sein duquel des valorisations sont présentes et sont à vivre, interrogeant par exemple à quelles conditions la saisie numérique de l'activité du soin pourrait-elle se penser comme du soin matérialisé et non empêché si l'on pense à l'ergonomie du design des choix qui l'investit ou au dossier médical informatisé assurant une transcription de la continuité des soins mettant en tension la fiabilité de la mémoire informatique et la confiance du souvenir soignant ? Le soin n'est pas toujours là où il s'exhiberait le plus. S'il convient de prendre soin des donneur.e.s de soin, il importe également de mettre au jour le soin, par et dans la technique, comme porteur de valeurs du soin. Peut-on faire l'hypothèse que le soin se donne aussi dans de légitimes objectivations techniques, ici numériques -ce qui n'empêche pas de contester les distorsions des relations humaines par ces mêmes systèmes techniques ? Nous répondrons à ces questions dans une triple perspective. En première part, les relations entre le care et les techniques engagent tout d'abord les usages de soi et des pratiques de care lorsqu'elles sont façonnées par et dans l'utilisation des techniques numériques. Au sein de ce cadre interprétatif qu'est le numérique, qui encourage principalement la cognition et le visuel, on interroge le devenir d'un style relationnel, émotionnel et d'attention, soit les valeurs du soin. Émotion versus cognition. Ensuite, Le care à l'heure du numérique questionne comment un système technique abstrait ou hypertélique, devient-il un système technique concret, faisant d'une technique un soin matérialisé, pour le dire dans les mots de Gilbert Simondon ? Le soin est aussi ce qui se donne dans et au cours de dispositifs techniques plus ou moins matures ou individuants. A quelles conditions le système technique numérique peut-il accompagner et soutenir le travail de soin sans le distordre et l'aliéner ? Innovation versus imagination : les schèmes pratiques. Enfin, la régulation du déploiement de techniques numérique dans le champ du soin, comme faisant l'objet d'une décision, éthique juridique et politique. Décider de la généralisation des dispositifs numériques dans une organisation, met au jour ce qu'il en est du « design des choix » installé dans un système technique dont nous savons qu'il n'est pas jamais neutre axiologiquement, manifestant qu'il est « une fin des moyens ». Ce moment éthique d'évaluation discute l'argumentaire commercial qui vante les mérites du numérique, y retrouvant l'industrie marchande qu'elle est profondément, se souvenant de la vieille idée de Marx pour lequel : la dépréciation du monde des hommes augmente en raison directe de la valuation (Verwertung) du monde des choses progresse du monde des choses [2 ; p57]. Est en question la mise en relation du soin et de ses valeurs avec les valeurs que portent le système technique numérique. On travaille alors sur la régulation de ses usages sociopolitiques. Narration versus comptabilisation. Le devenir de soi à l'heure de la numérisation du soin : émotion versus cognition Les relations entre le care et les techniques engagent tout d'abord le devenir de soi et des pratiques de care lorsqu'elles sont façonnées par et dans l'utilisation des techniques numériques. Y est interrogé le devenir d'un style relationnel et d'attention, soit les valeurs du

  : les schèmes pratiquesEst-ce que le care ne pense pas la technique ? Est-ce vrai ? Le care comme concept critique à l'égard d'un soin invisibilisé ou mutilé est à la fois l'occasion d'une critique de la technique numérique en ce qu'elle abime les relations de soin. Mais il est également ce qui peut travailler à expliciter les conditions d'un soin de qualité qui soit individuant. L'instante question qu'il pose sera : comment la technique peut-elle offrir un temps de qualité, laisser sa chance à la contingence comme condition d'une possible rencontre et résister à ce qui rend le système numérique efficace et fluide, à savoir une commensurabilité généralisée placée sous le règne de la mesure ? Si cette dernière cherche à établir du comparable par l'itémisation généralisée, la science statistique franchit un pas de plus dans l'abstraction déréalisante lorsque, gouvernance par les nombres, elle se fait gouvernance par les data2 . Penser le care à l'heure du numérique rappelle qu'il relève d'une industrie qui étend ses méthodes et ses moyens dans une industrie du care. Ainsi, la marchandisation de l'intime dont l'économie de l'attention -cet autre nom pour dire le care -est aujourd'hui florissante. Articulant care, théorie critique et critique du capitalisme, Estelle Ferrarese voit dans les méthodes de la commensurabilité généralisée par l'itémisation et la digitalisation du travail de care se dérouler une logique intrinsèque à la raison et à son oeuvre inlassable de domination de la nature ; l'abstraction nivelante qu'elle instaure, suivant laquelle toute chose, dans la nature, est reproductible, se double du développement d'une industrie qui matérialise et organise cette reproductibilité[9 ; p48].Lesquatre phases du care et le numérique En se demandant ce que le numérique fait au soin et ce que les soignants font au numérique, nous voudrions montrer comment les enjeux éthiques peuvent être décrits tout au long de ce qui fait d'un soin technique, un soin. Nous sommes les contemporains, avec l'arrivée du numérique dans le monde du soin, du passage d'un système technique abstrait à un système technique concret, inventant de nouvelles manières de faire, un nouvel ethos. C'est pourquoi les soignants s'emparent de la question du numérique pour en faire un enjeu de soin, dans sa dimension éthique et politique : « la réflexion éthique du numérique en sante ́ doit ainsi s'engager dès la conception et le développement des solutions (principe de l'éthique « by design ») en favorisant la transparence des systèmes et la responsabilisation des acteurs. Cette responsabilité́ implique pour les professionnels et les usagers des droits mais aussi des devoirs. (…) Enfin, l'éthique en e-santé́ ne doit pas se contenter d'évaluer les systèmes et les solutions a posteriori, mais au contraire se positionner de façon prospective en produisant des référentiels de valeurs dès l'émergence des nouvelles technologies (chatbot, blockchain, ...) » [10]. C'est ce second aspect que nous voudrions retenir.Joan Tronto travaillé à expliciter les différentes dimensions du care et de sob processus. Nous avons noté qu'en tant que processus actif, le care comporte quatre phases, analytiquement distinctes mais intimement liées. Ce sont les suivantes : se soucier de, se charger de, accorder des soins et recevoir des soins[START_REF] Tronto | Du care[END_REF]. Sans doute avec un peu de facilité, mais aussi par commodité de présentation didactique, nous suivrons la dynamique processuelle du care décrite selon les quatre phases du care que met au jour Joan Tronto. Le soin au sein des techniques numériques supposant un lent travail d'appropriation.nécessité. Comment le souci des autres rentre-t-il dans le champ de la considération morale, dans le champ de l'attention ? La difficulté qui advient avec le numérique ou la digitalisation vient de la modification des contours de ce qui fait l'objet de l'attention éthique, du « se soucier de ». La mobilisation de la vigilance des soignants exposé en continu à des flux énormes d'informations ou de data -le chariot infirmier dans les services de soins est équipé d'un terminal d'ordinateur -rend difficile de faire apparaitre ce qu'il importe de distinguer dans la situation considérée pour se mobiliser. C'est là le « nous sommes devenus pauvres en monde » de Walter Benjamin qui déplorait la perte de nos capacités à raconter devant l'omniprésence de notre aptitude à compter. S'installe ici une concurrence entre l'attention et la vigilance. Cette mobilisation tient au fait que les « écrans tactiles » sont devenus le médium majeur, uniforme, de presque toutes nos relations au monde (informer, s'identifier, communiquer, jouer, se divertir) et de nos interactions mécaniques. L'écran devient un filtre étroit à travers lequel passe toute notre expérience et notre appropriation du monde, ce qui conduit à une uniformisation tendancielle de notre rapport au monde. Le monde nous répond-et nous l'atteignons -toujours de la même manière… Il s'ensuit une réduction extrême de l'expérience physique du monde, et ce malgré toutes les innovations techniques (…) Ces effets sont la conséquence d'un traitement cognitif de symboles, et non des réactions immédiatement sensible et corporelles : ils ne sont que transmis indirectement, médiatisés parun écran[START_REF] Hartmut | Une sociologie de la relation au monde[END_REF]. Si on n'y prête garde le numérique déploie une esthétique du lisse -la disparition des irrégularités, des perturbations au profit d'une fabrique de l'homogène : les data -; et du like -l'adhésion immédiate en réponse à une satisfaction programmée[START_REF] Han | Sauvons le beau, l'esthétique à l'ère du numérique[END_REF]. On fera alors l'hypothèse que le care, en raison de sa dimension d'incarnation affective, remet l'aspérité de la situation morale concrète là où il y a du lisse ; et mobilise de l'attention là où s'impose le modèle consumériste d'une économie de l'attention dans le like. Alors que l'éthique du care de Carol Gilligan est née d'une attention portée à la narration, aux émotions et à l'imagination, un triple défi est de parvenir à les articuler avec le numérique tant il valorise la cognition informationnelle plutôt que l'impact émotionnel, le décompte plutôt que le conte, la notification plutôt que l'imagination. Prenons deux exemples : le théâtre et le devenir de l'intelligence interprétative du soignant, contemporaine de l'intelligence artificielle. L'exemple du théâtre pourra nous surprendre mais il est justifié parce que l'enjeu profond est celui d'une culture de l'attention. L'enjeu esthétique auquel nous sommes conviés, en ce sens, est bien celui de cultiver un sentir (pathique dirait E. Strauss) plus profond qu'un percevoir. Le théâtre aujourd'hui, prend soin de cette dimension du sentir, notamment dans la manière où il (se) joue et fait jouer le numérique en l'installant dans la scénographie dans des dispositifs qui en relativisent la domination ou l'omnipotence qui n'est pas une omniprésence. Le rôle que le théâtre contemporain fait jouer au numérique, sur ce point, contribue à lutter contre la domination de son perspectivisme et de l'imposition de son espace virtuel, en maintenant la dynamique d'un espace transitionnel de créativité. La scénographie travaille ainsi à remettre le numérique à sa place et fait du théâtre contemporain un soin de l'attention en redonnant à l'espace et au temps profondeur, rythme et non cadence, gratuité. Avec lui, le numérique redevient un point de vue parmi d'autres comme le montre par exemple cette scénographie où le point de vue d'un smartphone projeté sur le grand écran apparait bien comme un angle de vision parmi une multiplicité d'autres eu égard à la scène jouée ; ou bien en requalifiant l'espace vécu des partialités de l'imagination (espace chorégraphié ou chora) là où la géolocalisation numérisée (le système GPS) de l'espace réduit la motricité spatiale à un déplacement géométrisé comme c'est le cas dans le spectacle Inflammation du verbe vivre de Mouawad pour lequel l'écran numérique n'est plus lisse, surface plane mais espace de jeu. Le théâtre cultive cet art de l'écart : en cela il est un soin attentif aux aspérités du vivant là où s'imposerait le lisse de l'écran. Avec l'intelligence artificielle, là où l'IA peut servir une intelligence diagnostic, l'enjeu est précisément de déterminer à quoi peut encore « servir » le soignant ? Est-ce qu'elle se substitue à lui en le faisant disparaitre ou est ce qu'elle déplace le care en montrant ce qui ne peut être délégué à la machine : à savoir précisément cette décision du souci qui, d'une information (data 3 ) fait un acte (don : se soucier de l'autre), d'un rapport informationnel une relation. Une alliance singulière s'inaugure entre un système technique ou un traitement des données et l'humain. Là où le système traite les données, plus efficacement que l'humain en formulant une nécessité, ce traitement ne devient précisément soin que par l'humain qui donne à cette information, cette sémiologie fine, l'occasion de venir et faire histoire. Ce qui est également troublé par les big data c'est le sens de ce qu'il importe de sauver tant il y a de notifications numériques. Là où il y a dans le care une partialité attachée à la situation à prendre en charge que cultive une disponibilité, comment dégager du temps d'attention alors que la mobilisation de la vigilance est imposée par les données à traiter ? Quel temps pour le don dans la cadence des données à traiter ? L'exemple du carebot pourrait également être évoqué ici : à la différence du robot d'intervention chirurgicale, le robot soignant comme le phoque pharo utilisé en maison de retraite pour des personnes manifestant des troubles neurodégénératifs en les stimulant sur le plan cognitif est intéressant. A la fois il manifeste une stimulation des capacités cognitives et de mémorisations mais par le biais d'un programme apprenant qui individualise mais qui n'individue pas. La mémoire du robot est bien plus fiable que celle du malade aux troubles mnésiques mais une mémoire n'est pas un souvenir, une data n'est pas un événement biographique ou un savoir incarné [14]. De même le robot est-il capable de jouer l'empathie mais son empathie ne relève pas de l'attention conjointe. Elle est simulée, ce qui explique que l'on ait décidé de parfois mettre au repos le robot quelques heures par jour pour que sa présence ne soit pas vécue comme inquiétante pour les patients. Le soin du/par le robot est alors double : sa capacité à susciter et stimuler des capacités ; sa programmation qui en limite la mobilisation, la programmation intégrant une forme d'attention à l'attention pour ne pas en faire une hyper vigilance inquiétante. Se charger de (taking care of). -« Se charger de » constitue l'étape suivante du processus du care. Il implique d'assumer une certaine responsabilité par rapport à un besoin identifié et de déterminer la nature de la réponse à lui apporter. Si l'acte d'une prise en charge suppose de prendre la conscience d'avoir à sa disposition les moyens adaptés de prise en charge de la situation en question, le numérique, là aussi, modifie la donne. L'exemple ci-dessus de l'éthique par design, complétée par la production de valeurs, parait décisif. Il s'agit d'individuer, au sens simondonien, ce qui sans cela ne serait qu'individualisé ou l'objet d'une dimension hypertélique. (redonner l'exemple), et à cette fin mettre en oeuvre toutes ces menues tâches sans lesquelles le soin ne saurait être le soin. Nous sommes devant le fait que toujours davantage d'entités hybrides, de techniques, de choses, s'introduisent parmi les éléments qui composent le champ moral et s'insèrent dans le tissu de nos responsabilités, rendant plus insaisissable les voies que doit emprunter le souci des autres [9 ; p119]. D'un côté le numérique nous donne des informations sur des champs qui jusque-là ne relevaient pas de notre responsabilité, faisant naître de nouvelles obligations (par exemple : médecine génomique et solidarités entre générations puisque soigner un génome c'est soigner une parentèle) mais peuvent aussi produire du désarroi [15]. Un enjeu éthique, face au risque de dilutions de la responsabilité, est donc d'inventer les voies fines, de préciser les manières par lesquelles un soin individualisant serait possible. « Ainsi, a ̀ titre d'exemple , dans le traitement des données qui concerne un patient, sa non identification systématique et standardisé en utilisant l'INS (identifiant national de sante ́), la non interopérabilité́ des référentiels de sécurité́ sur le terrain ; la non coordination de l'annuaire RPPS (répertoire social ; la faiblesse du nombre de DMP (Dossier Médical Partage ́) créés et alimentés engendre une grande difficulté́ pour les établissements et les professionnels de santé́ a ̀ faire communiquer les différents logiciels et donc à déployer des projets numériques cohérents. Très concrètement, ces difficulte ́s entraînent une dispersion des énergies et des moyens, ainsi que de réelles ruptures sur le terrain (multiples saisies, défaut dans la transmission des informations, ...) avec une perte de chance potentielle pour les patients. A ces problématiques techniques s'ajoutent sur certains territoires un déficit d'infrastructures, le manque d'accès a ̀ un réseau de qualité́ suffisante rend complexe voire impossible l'utilisation même des outils numériques en sante ́ » [16]. Chaque procédure dans un système numérique est une forme de prise en charge matérialisée. Objectivée dans un dispositif de mise en oeuvre soutient le soin même s'il ne s'exhibe pas comme tel. L'attention portée aux schèmes pratiques engagés dans un système d'informations, est bien une attention qui délicatement nous soutient par la fluidité des services qu'elle permet. Mais abstrait, ce système technique produit un soin empêché. La « dispersion des énergies » évoquée ici dans un euphémisme pour parler de l'épuisement et du burn out des soignants le signale. C'est de la non maturité d'un système numérique ou de son caractère hypertélique, imposant sa normalité, brisant l'auto-normativité des acteurs dont parle le rapport que nous venons de citer. Pour chacune des tâches évoquées, le système numérique mobilise des schèmes pratiques qui sont autant de forme d'attention/ou d'inattention. Serait à discuter, ici le rôle stratégique et soignant d'une continuité des informations fiables fournie par les bio-informaticiens, nouveaux acteurs du soin via le numérique. C'est bien le service sous le serveur qui est attendu. Accorder des soins (care giving). -Accorder des soins … implique un travail matériel et exige presque toujours de ceux qui donnent des soins qu'ils viennent au contact des objets du care dit Tronto. Comment le numérique modifie-t-il la mise au/en contact des objets du care sans en détourner ? Comment la délibération morale est-elle détournée de son attention au risque du télémeutre ou de la perte de l'imagination du semblable dirait Anders ? « Filtres informatiques et algorithmes me suggèrent, lors de mon effort même d'éclairer ma décision par la collecte d'informations, des contenus proches de mes préférences et de ses habitudes, de ce qui m'est déjà évident ou au moins acceptable. C'est finalement mon expérience, dans toute sa partialité, dépliée, fragmentée, et recomposée par la technique qui m'est proposée comme savoir objectif et exhaustif » [9 ; p121]. MON PROFIL Le soin n'est pas de l'ordre du programme mais de l'ordre d'un processus relationnel. Or, le numérique tend à présenter cette part du processuel comme du programmé. Pour y résister, il exige une capacité d'étonnement et de résistance pour ne pas confondre les deux et tenir l'effort de l'attention sous l'inertie et la nécessité du programmé ; ceci sous peine de devenir des « idiots rationnels ». La saisie des tâches par l'infirmier sur la tablette qui se trouve sur le chariot de soin lorsqu'il débute sa journée de travail est un intéressant exemple de stylisation du geste soignant à l'heure du numérique. Le normé du programme de tâches à effectuer fiabilise un ensemble opérationnel, en délestant le soignant d'avoir à y penser ; mais dans le même moment il impose une vigilance pour suivre dans le détail ce qui est programmé, exigeant du temps pour saisir et reporter les actes posés. Comment cet appel à la vigilance n'abime-t-il pas, n'est pas un « attentat contre l'attention des travailleurs » du soin, pour reprendre une expression de Simone Weil ? Il deviendrait inhumain si cette fiabilité n'était accompagnée par la relation de confiance et par la résistance, émotionnellement et corporellement exprimée (en émotions, présence, fatigue), qui soutient l'entrée dans le soin. C'est elle qui donne l'unité d'une histoire à la segmentation analytique des activités. La fiabilité n'est pas la confiance pas plus qu'une multiplicité d'activités ne fait une action. A cela s'ajoute une difficulté : la numérisation des activités de soins, par catégorisation, exige de coter des activités. Mais il y a des actes de soin orphelins dans les classifications des activités identifiées par des indicateurs. Plus délicat encore, le care qui est la disposition d'attention qui relie entre elles deux activités, n'est pas cotable ! Enfin, que signifie accorder des soins lorsque l'on confond une connectivité numérique avec une coprésence spatiale comme le fait un solutionnisme technologique qui présente la télémédecine comme élément d'une lutte contre les déserts médicaux. Outre la question politique, est-il possible d'accorder du soin à distance ? Le défi, là encore, est d'articuler.

  Nature du lien dans la durée sur le numérique : quelle temporalité ? un lien jetable ? clicdéclic Mais le numérique ne fait pas que démanteler possiblement la relation de soin et sa reconnaissance. Il la reconfigure également. Toujours du point de vue des bénéficiaires du soin, des patients, le numérique contribue à une métamorphose considérable du patient et du rendu de son expérience, inventant une figure tierce entre la patient soumis au pouvoir médical et le patient autonome. Sans nous arrêter sur le statut du e-patient qui peut n'être encore qu'une forme d'inscription du patient dans le cadre du paradigme biomédical à l'égard duquel il est compliant, nous voudrions plutôt questionner ce qui s'engage de la compréhension du soin reçu et vécu par les patients. L'émergence aujourd'hui d'une légitimité et d'une demande de reconnaissance de « l'expérience patient », à ne pas confondre avec le patient expert ; la mise au jour de la consistance de savoirs expérientiels trouvent avec le numérique l'occasion de configurer singulièrement le bénéficiaire du soin qui, d'objet de soin, s'y reconquiert comme sujet. Le numérique est une médiation qui peut éloigner dans la distance du télé-; mais il peut également rapprocher dans l'intensité d'une « communauté » qu'il parvient à faire exister. L'existence de communautés de patients, distinctes des associations statutaires ; de forums de discussion ou de blogs, désincarcèrent la dimension intime et profondément solitaire d'expériences de vie et de maladies en leur donnant la figure d'un réseau, d'un collectif ayant du pouvoir. Cette sortie de l'isolement peut contribuer à un processus de re-subjectivation et d'individuation. Le plus singulier et le plus intime, via les réseaux sociaux, quitte son statut d'orphelin pour faire l'objet d'un partage. Les savoirs expérientiels que revendiquent et mutualisent les patients donnent de faire exister l'expérience patient auquel une légitimité peut être revendiquée et reconnue. Le soin reçu y conquiert sa dimension communautaire et ethico-politique. Il en infléchit le soin pour en déplier la dimension relationnelle : le patient partenaire donne ainsi un avenir inédit à la reconnaissance comme à la non reconnaissance dont il a été le destinataire 3-Le soin et la médiation technique du numérique : la coordination des activités de coopération. Narration versus comptabilisation Parce que le care est une relation qui parait immédiate entre donneur.e.s de soins (care givers) et bénéficiaires de soin (care receiver), dans un face à face, on tend à négliger ce qui le médiatise. Même si le care, dans sa dimension originaire de soutien mutuel, a cherché à se dissocier du cure, c'est dans le cadre du soin médical que nous déploierons les analyses qui vont suivre, ce qui ne nous interdit pas de penser que dans pour tout secteur d'activités, le soin est ce qui fait tenir ensemble le monde comme monde. Toute activité de care n'est pourtant pas immédiate. Elle est médiatisée par des savoirs et des institutions. Ici c'est le soin dans la technique qui est à considérer. Il peut être au coeur d'une technique qui le matérialise, un care matérialisé au sens où, par analogie, Pierre Duhem disait d'un instrument qu'il était une théorie matérialisée. Cette idée suggère que la technique n'est pas contre le care mais également que le care n'est pas là où il s'exhibe le plus. Il est également présent dans des concrétisations techniques. Pourtant, les techniques de gestion qui organisent le travail de soin, relayée par les logiciels de traitement de l'activité, ne contribue-t-elle pas à invisibiliser sinon démanteler ce travail, suggérant que ce qui ne se mesure pas du soin n'existe pas ? Comment penser le care au sein de ce système technique qu'est aussi la machine à guérir soignante ? Comment faire en sorte qu'une institution, une entreprise ou une organisation se structure, via ses techniques d'organisation et de fiabilisation de l'information par le « système d'informations », donnant toute sa mesure à la démesure du care (cf. Pascale Molinier), qui résiste à la fragmentation ? Le soin biomédical à l'heure du numérique redonne une actualité à l'idée hippocratique selon laquelle la relation de soin médicale est une relation à trois termes : le soigné, le soignant et la théorisation/thérapeutique de la maladie. Cette médiatisation n'est pas nouvelle ; elle est présente comme mémorial dans le radical med-du mot médecine. Elle est reconfigurée par la présence du numérique dans le soin. Le mot « numérique » est une métonymie pour désigner des réalités informatiques diverses : robotique médicale ou chirurgicale et robotique relationnelle avec le carebot, intelligence artificielle dans le traitement des données, logiciels, pratique de télémédecine. Le numérique modélise la maladie et de la santé dans le contexte biomédical sous le paradigme informationnel renforcé par les mal nommées big data ou données massives -ce ne sont pas des données mais bien des constructions -, recouvrant leur dimension relationnelle. Il orchestre une convergence entre ces savoirs génétique et informatique et des techniques. Les différentes techniques médicales dans la division des métiers du soin, notamment en médecine génomique, donne une part considérable à ce tiers qu'est le bio-informaticien, nouvel orchestrateur des relations entre les intervenants dans le soin. Le numérique comme milieu de vie engage des enjeux éminemment humains et non ahumains. Il contribue à reconfigurer des métiers et à les réordonner par la prise en charge du traitement de données, activité autrefois dévolue à certaines professions. La généralisation de ces techniques étant un choix a forte signification éthique et sociale mobilise de nouvelles compétences qui déstructurent des métiers, opèrent des transferts de charge et reconfigurent des professions. Il redéfinit la compréhension que peut avoir un métier de lui-même (que devient l'intelligence interprétative du médecin à l'heure de l'IA ?) le reconduisant à son engagement éthique et relationnel initial. La médiation numérique installe le soin dans une logique de la commensurabilité généralisée. Il faut du comparable par le traitement des données en vue du reporting et du benchmarking. Comment alors faire en sorte que ce soin uniformisé ne soit pas un soin unidimensionnalisé ? Estelle Ferrarese, liant Adorno et le care, voit ainsi dans la numérisation du monde du soin une forme de capitalisme tardif puisque le numérique c'est aussi une industrie. Si le soin est toujours un savoir en situation, l'impossibilité d'un savoir de la situation ne peut que se retrouver renforcer par la digitilisation actuelle de notre rapport au monde, caractérisée par l'exposition continue à de grandes quantités d'informations qui rend impossible l'expérience et le savoir spécifique dont elle est porteuse et ensevelit la capacité à distinguer ce qui importe, distinction qui est au coeur du souci des autres [9 ; p118]. Parler de soin et de techniques numériques ne peut négliger le rôle des techniques administratives qui coordonnent le travail des soignants. Le travail du soin n'échappe pas aux logiques de coordination des sciences des organisations. Le new management, que Foucault a installé sous la rubrique d'une Naissance de la biopolitique, rappelle que la santé est devenue une industrie à laquelle s'appliquent les méthodes et techniques de gestion néolibérales. Les relations de care entre des sujets y sont décrites comme des rapports fonctionnels d'activités entre des choses. Cette gestion du soin est ainsi soutenue par la médiation d'une« gouvernance par les nombres » dira le juriste Alain Supiot, renforcée par les dispositifs informatiques. Les logiciels qui saisissent en données les activités soignantes, traduisent ou trahissent-ils le travail de soin ? Le care questionne les effets de la coordination technique du travail de soin sur le soin lui-même. Il pense des techniques organisationnelles qui soutiennent le soin et non qui l'aliènent. Aujourd'hui dans le monde du travail, comme dans celui de la politique et bientôt de la science, n'existe que ce qui se mesure. En associant le care à la démesure, je ne désigne pas un en deçà de la mesure, ce qui pourrait donner au care un aspect étriqué, et cela même si le care se réalise dans des « riens ». (…) Je vise au contraire l'idée d'un excès du care par rapport à la mesure, le care est toujours du côté de l'en plus, du don, du plaisir, de la vie, ce qui place le problème non pas du côté du care mais du côté de la mesure (…) Dans le travail, chaque geste, chaque intention est tributaire de l'oeuvre commune[START_REF] Molinier | Le care monde. Trois essais de psychologie sociale[END_REF]. Comment alors penser et valoriser le don sous les données, ce qui se donne et qui compte sous ce que l'on compte ? Un des enjeux de la narration du care se tient là. Les récits, qui peuvent être la remémoration par un soignant ou un patient d'une expérience de care, la capacité à raconter les enjeux de son métier dans le cadre des réunions de service ou de façon plus glorieuse ou festive dans les journées d'études, les fêtes ou les grèves, donnent consistance à l'insistance relationnelle de ce qui s'engage dans le soin.Le soin face à sa gestion par les nombres et le numérique rappelle sa démesure via la narration. Résister par le récit maintient le qualitatif incomparable de la relation de soin là où les data exige du comparable. C'est à cet endroit qu'il conviendrait de parler d'hospitalité narrative4 , la mémoire des soignants et des patients, les récits dont ils sont porteurs entrant en discussion, sinon en conflit, avec des narrations officielles qui les effacent ou les écrasent, remplaçant la narration par du pseudo récit, du conte par compte mais pouvant aussi s'articuler. Parce qu'il y a dans la relation de soin des événements fondateurs -une rencontre, un ratage, une joie, etc .-ces événements entrent en discussion avec cette sorte de mémoire officielle que compose la digitalisation des données. S'il y a de l'insubstituable entre l'expérience que l'on raconte et les actes que l'on compte dans la dataïsation et le reporting, il n'y a pas nécessairement de l'incommunicable. L'enjeu est alors de se demander comment faire pour que les histoires du soin, dans leur pluralité, soient accueillies, dans notre propre histoire et inversement -c'est déjà le problème d'Amy que rapporte Gilligan -; ou, pour parler dans les catégories du care, comment faire que le langage émancipateur du care travaille aux conditions de reconnaissance d'un care invisibilisé par le dispositif de gouvernance des soins ? Le travail de soin, en tant que travail, a ses exigences d'organisation, de gestion et d'administration. Le numérique se fait ici outil d'organisation (planning, logiciel), de gestion (décompte de l'activité) et de pilotage (la gouvernance par les nombres, voire maintenant par les data, un pas de plus dans la distanciation et l'abstraction et son support statistique). Le travail du soin suppose un soin du travail. Le care n'est pas indépendant de ses conditions organisationnelles de mise en oeuvre. Un sourire, cela ne se mesure pas, disait Jean Oury. Mais surtout, un sourire n'arrive jamais seul. Seule une vision romantique passablement naïve peut confondre le sourire d'une infirmière et celui de la Joconde. Dans le travail, chaque geste, chaque intention est tributaire de l'oeuvre commune. L'idée qu'un sourire serait l'expression d'une âme en dehors de tout contexte est simplement absurde (et pourtant c'est l'idée la plus répandue) [17, p11]. Ainsi l'exemple du logiciel CORTEXTE illustre-t-il l'arrivée de la tarification à l'activité dans le domaine de l'activité psychiatrique jusque-là épargnée par ces méthodes de gestion. Cortexte est un des logiciels d'Aide à la Prescription hospitaliers certifiés selon le référentiel de la HAS. Cet acronyme, ou plutôt cette paronomase, est une première illustration du soin au coeurs de la technique numérique et administrative, entendu comme soin des mots du soin. Acronyme intéressant puisque là où la standardisation des systèmes techniques s'impose aussi à la langue de pilotage des institutions et donc à la langue qui nous sert à nommer notre monde, -la fonctionnalisation et l'instrumentalisation de la langue par l'acronymité -, les acteurs sont capables de subvertir cette subversion. Ils inventent au coeur de cette technicisation de la langue une manière de la poétiser, l'acronyme cortexte faisant allusion, par paronomase interposée à ce référent cérébral à quoi on peut identifier la psychiatrie. Vérifier que veut dire cortexte. CAPCIR édite depuis 1993 un puissant outil de Gestion Informatisée du Dossier Patient en Psychiatrie. Ce logiciel dénommé CORTEXTE est le résultat de plus de 20 années de recherches et de développements associant une équipe d'ingénieurs et des consultants métiers : médecins psychiatres, DIM, secrétaires médicales, infirmiers, pharmaciens, etc. Comment alors les valeurs du soin peuvent-elles pénétrer la technique, faisant en sorte qu'une technique soit "intrinsèquement soignante" ?

Nous empruntons la distinction entre coordonner et coopérer aux travaux de la psychodynamique du travail de Christophe Dejours.

Penser le glissement mot, chiffre, donnée….

Le latin datum, du verbe dare signifiant ce qui est donné est tout à fait trompeur car il ne s'agit pas de ce qui est donné mais de ce qui est construit.

Nous empruntons l'expression à Paul Ricoeur[START_REF] Ricoeur | Responsabilité et fragilité[END_REF].


T Viricelle
email: dr.viricelle@gmail.com

T Delmeule

H Petit

E Masson

A Renoux

M Vernet

préparation multimodale pour la prévention des lésions du ligament croisé antérieur au sein du FC Girondins de Bordeaux

ou non, émanant des établissements d'enseignement et de recherche français ou étrangers, des laboratoires publics ou privés.

Résumé

Introduction : La prévention des lésions du Ligament Croisé Antérieur (LCA) passe par la réalisation pluri-hebdomadaire de protocoles d'échauffement multimodaux. Dans une étude de 2015, Khayambashi a retrouvé une association entre la faiblesse des muscles rotateurs externes et abducteurs de hanche, et le risque de lésion du LCA sans contact. Objectif : Notre objectif était de mesurer l'évolution de la force des muscles rotateurs externes et abducteurs de hanche depuis la mise en place d'un protocole de préparation multimodale adapté depuis le FIFA 11+ (tendant ainsi à diminuer le risque de lésion du LCA sans contact). Méthode : Nous avons effectué un suivi observationnel prospectif de l'équipe féminine professionnelle du FC Girondins de Bordeaux entre juillet 2018 et mai 2019. Des mesures de force des muscles rotateurs externes et abducteurs de hanche ont été réalisées en début et fin de saison depuis l'introduction d'un protocole de préparation multimodale. Résultats : Nous avons retrouvé une augmentation significative de la force des muscles abducteurs de hanche de 17,12% du côté dominant et de 6,90% du côté non dominant, ainsi qu'une augmentation significative de la force des rotateurs externes de hanche de 16% du côté dominant (avec une tendance à l'augmentation de 8,68% du côté non dominant). Les médianes des ratios force/masse corporelle ont également évolué favorablement.

Conclusion :

Il semble exister une augmentation de la force des muscles rotateurs externes et abducteurs de hanche depuis l'introduction d'un protocole de préparation multimodale adapté depuis le déroulement FIFA 11+.

Mots clés :

Blessure ; Football/soccer ; Ligament croisé antérieur ; Préparation multimodale ; Prévention Summary Background : Preventing anterior cruciate ligament injury (ACL) involves carrying out multi-weekly multimodal heating protocols. In a 2015 study, Khayambashi found an association between weakness of external rotator muscles and hip abductor muscles, and the risk of contactless ACL injury. Objective : Measure the course of the strength of external rotator and hip abductor muscles following the implementation of a multimodal preparation protocol adapted from FIFA 11+ (in order to reduce the risk of without -contact ACL injury). Method : We realized a prospective observational monitoring of the professional female team of FC Girondins de Bordeaux between july 2018 and may 2019. Strength measurements of external rotator muscles and hip abductors were carried out at the start and end of the season, following the introduction of a multimodal preparation protocol. Results : We found a significant increase in the strength of the hip abductor muscles of 17.12% on the dominant side and 6.90% on the non-dominant side, as well as a significant increase in the force of the external hip rotators of 16% on the dominant side (with an increase trend of 8.68% on the non dominant side). The medians of the strength /body mass ratios also evolved favorably.

Conclusion :

There seems to be an increase in the strength of the external rotator and hip abductor muscles following the introduction of an adapted multimodal preparation protocol since FIFA 11+. Keywords : Anterior cruciate ligament ; Football/soccer ; Injury ; Multimodal preparation ; Prevention

1) Introduction et rationnel de l'étude

Les lésions du Ligament Croisé Antérieur (LCA) du genou sont l'une des blessures les plus fréquentes du footballeur, avec une incidence plus importante chez les femmes [START_REF] Hewett | Mechanisms, Prediction, and Prevention of ACL Injuries: Cut Risk With Three Sharpened and Validated Tools[END_REF] [START_REF] Bizzini | FIFA 11+: an effective programme to prevent football injuries in various player groups worldwide-a narrative review[END_REF]. Celui-ci doit être effectué au moins 2 fois par semaine pendant 3 mois et permet de diminuer le nombre de blessures sans contact du membre inférieur de 30% environ. Ce protocole, ainsi que d'autres multimodaux similaires sont donc utilisés dans les clubs professionnels et amateurs afin de prévenir ce type de blessures.

Les facteurs de risques de lésion du LCA sans contact sont multiples : le sexe féminin, un antécédent de lésion controlatérale, un déficit neuromusculaire, la fatigue ou les sports de pivot (1), de même que la présence d'un valgus dynamique [START_REF] Hewett | Biomechanical Measures of Neuromuscular Control and Valgus Loading of the Knee Predict Anterior Cruciate Ligament Injury Risk in Female Athletes: A Prospective Study[END_REF] . Par ailleurs, l'équipe de Khayambashi (4) a démontré en 2015 que la faiblesse des muscles rotateurs externes et abducteurs de hanche est un facteur de risque de lésion du LCA sans contact (notamment en entrainant un valgus dynamique). Les seuils déterminés pour classer les sujets à haut risque de lésion du LCA étaient une force des muscles rotateurs externes de hanche inférieure ou égale à 20,3% de la masse corporelle ou une force des muscles abducteurs de hanche inférieure ou égale à 35,4% de la masse corporelle.

A partir de ce constat, le staff médical du FCGB s'est questionné sur l'efficacité des protocoles de prévention multimodaux pour renforcer ces groupes musculaires. De plus, depuis l'été 2018, une nouvelle salle de sport et de musculation a été construite au centre d'entrainement du FCGB. Celle-ci a permis la mise en place d'un protocole d'échauffement multimodal adapté depuis le FIFA 11+, réalisé systématiquement avant chaque entrainement (comparativement aux années précédentes où seuls certains exercices pouvaient être réalisés alternativement).

Nous avons donc étudié l'évolution de la force des muscles rotateurs externes et abducteurs de hanche suite à la mise en place de ce protocole afin de vérifier son intérêt pour renforcer ces groupes musculaires. Nous avons ainsi utilisé les seuils déterminés par l'étude de Khayambashi pour vérifier si les joueuses de l'équipe étaient considérées comme « à haut risque » d'une lésion du LCA au début de saison, puis après la mise en place du protocole.

2) Méthode

Un suivi observationnel prospectif de l'équipe féminine professionnelle du FC Girondins de Bordeaux a été réalisé entre juillet 2018 et mai 2019.

Une première série de tests médicaux a été effectuée au début de saison en juillet 2018, comprenant la mesure de la force des muscles rotateurs externes et abducteurs de hanche, ainsi qu'une analyse vidéo étudiant la présence ou l'absence d'un valgus dynamique lors du LESS Test.

Un programme d'échauffement multimodal a ensuite été mis en place par le préparateur physique de l'équipe durant toute la saison 2018-2019.

Enfin, la même série de tests a été réalisée en fin de saison en mai 2019, permettant d'observer l'évolution de la force musculaire, et d'étudier la disparition d'un éventuel valgus dynamique entre les deux mesures.

Le critère de jugement principal de cette étude est l'évolution de la force des rotateurs externes et abducteurs de hanche.

Le critère de jugement secondaire est la disparition ou non d'un éventuel valgus dynamique.

Le consentement écrit des joueuses a été recueilli pour utiliser les données mesurées.

A) Population de l'étude

1) Critères d'inclusion L'ensemble de l'effectif de l'équipe féminine professionnelle du FCGB a été inclus.

2) Critères d'exclusion

Les joueuses qui présentaient une blessure du membre inférieur (genou, cheville, lésion musculaire) dans les 2 mois précédents les tests ont été exclues. Ainsi, seules les joueuses ayant effectué les tests de début et de fin de saison ont été incluses dans l'analyse.

B) Matériel 1) Dynamomètre manuel

Toutes les mesures de force ont été réalisées avec le même dynamomètre manuel microFET 2 de BIOMETRICS France, et les valeurs exprimées en kilogrammes.

2) LESS Test

Les sauts ont été effectués depuis un « banc PPG » de DIMASPORT, de 30 cm de haut, et filmés à l'aide d'une tablette IPad mini 2.

C) Méthode Statistique

Un test de Wilcoxon pour échantillons appariés a été réalisé pour comparer les mesures de force effectuées et déterminer la présence ou non d'une différence significative.

D) Le protocole de préparation multimodale

Mis en place par le staff de l'équipe, il a été réalisé systématiquement en début de chaque séance d'entrainement, ainsi qu'avant les matchs (dans une version simplifiée, sans le travail de préséance).

Ce protocole se compose d'une préséance réalisée en salle, de 15 min environ, d'une mise en route aérobie de 6 min sur le terrain, suivie de gammes athlétiques pendant 4 min et enfin de quelques exercices adaptés au contenu de la séance d'entrainement.

Il est détaillé sur la figure 4.

La préséance se décompose en 2 parties distinctes :

-La première partie, dure environ 5min, et comprend des exercices de mobilisation articulaire tels que la marche sur la pointe des pieds, la marche sur les talons, la marche sur l'arche interne ou l'arche externe du pied. 3) : la joueuse effectue une série de 3 sauts (avec réception bipodale puis monopodales droite et gauche) depuis une plateforme de step de 30 cm de hauteur, à une distance correspondant à la moitié de sa taille. Les 3 sauts ont été filmés de face à une distance de 3 m puis une analyse vidéo a été réalisée dans un second temps : l'examinateur vérifiait alors l'absence ou la présence d'un valgus dynamique sur des captures vidéo au moment d'angulation maximale du genou.

Les résultats en début et en fin de saison ont ensuite été comparés.

3) Résultats

A) Description de la population de l'étude Sur le Flow Chart (Figure 5), on remarque que les 21 joueuses de l'équipe professionnelle féminine présentes lors de la reprise en juillet 2018 ont été initialement inclues. Cinq joueuses ont été perdues de vue du fait d'une blessure en fin de saison au cours de la période de tests (et qui par conséquent n'ont pas été soumises aux tests) : 1 enthésopathie du moyen fessier, 2 entorses de cheville, 1 douleur inguinale et 1 contracture des ischio-jambiers. Deux joueuses ont été exclues car arrivées quelques jours après le début de saison ; elles ont été testées par un autre évaluateur avec des valeurs sensiblement différentes. C'est donc au total 14 sujets qui ont été utilisés pour l'analyse finale. Les caractéristiques de la population sont reportées dans le tableau 1. On note qu'aucune lésion du LCA n'a eu lieu cette saison.

B) Évolution de la force des muscles rotateurs externes de hanche

On observe tout d'abord une augmentation moyenne de la force des muscles rotateurs externes de hanche, significative de 16% sur le membre inférieur dominant et non significative de 8,68% sur le membre inférieur non dominant.

On remarque ensuite une évolution positive des ratios rapportant la force sur la masse corporelle des joueuses. Ces résultats sont résumés dans le tableau 2.

Devant les faibles effectifs, il n'a pas été possible de comparer la proportion de sujets à risque de lésion du LCA. Cependant, on retrouve une tendance à l'amélioration des ratios. Du côté dominant, 5 joueuses étaient en dessous du seuil de risque de l'étude de Khayambashi (à 0,203) en début de saison, contre une seule en fin de saison. Du côté non dominant, 5 joueuses étaient en dessous du seuil de risque en début de saison, contre 3 en fin de saison.

C) Évolution de la force des muscles abducteurs de hanche

On observe une augmentation moyenne de la force des abducteurs de hanche, significative de 17,12% sur le membre dominant ; et significative de 6,90% sur le membre non dominant.

On retrouve également une évolution positive des ratios rapportant la force des abducteurs rapportée sur la masse corporelle au cours de la saison. Ces résultats sont résumés dans le tableau n°2.

Devant les faibles effectifs, il n'a pas été possible de comparer la proportion de sujets à risque de lésion du LCA. Cependant, on retrouve une tendance nette à l'amélioration. Du côté dominant, l'ensemble des 14 joueuses étaient en dessous du seuil de risque de l'étude de Khayambashi (à 0,354) en début de saison, alors que 7 d'entre elles restaient en dessous de ce seuil à la fin de saison. Du côté non dominant, 13 joueuses étaient en dessous du seuil de risque en début de saison contre 11 en fin de saison.

D) Évolution du valgus dynamique

Sur le membre dominant tout d'abord, un seul valgus a été observé en bipodal en juillet 2018, de même qu'en mai 2019 (le valgus de 2018 a disparu tandis qu'un autre est apparu chez un autre sujet). En monopodal, 2 valgus dynamiques ont été observés en juillet 2018, également présents en mai 2019.

Sur le membre non dominant, 3 valgus dynamiques en bipodal constatés en juillet 2018 ont disparu en mai 2019. Cependant, on remarque l'apparition d'un valgus chez une autre joueuse (la même que sur le membre dominant). En monopodal, 4 valgus ont été observés en juillet 2018 et un seul d'entre eux a été corrigé en mai 2019.

Au total, 10 valgus dynamiques ont été notés en mai 2018 contre 7 en juillet 2019. Cependant, devant le faible nombre de sujets et la faible quantité d'observations de valgus dynamiques, la comparaison de la proportion des sujets présentant un valgus dynamique entre début et fin de saison n'a pas pu être effectuée. L'ensemble de ces résultats est représenté dans le tableau 3.

4) Discussion

A) Intérêt de cette population

Le football est l'un des sports les plus traumatogènes pour le genou, pourvoyeurs notamment de lésions du LCA [START_REF] Prodromos | A meta-analysis of the incidence of anterior cruciate ligament tears as a function of gender, sport, and a knee injury-reduction regimen[END_REF] ; les femmes sont particulièrement plus à risque que les hommes [START_REF] Lefevre | Revue de littérature : la rupture du ligament croisé antérieur : particularités féminines[END_REF]. Deux joueuses ont d'ailleurs souffert de ce type de blessures au cours de la saison précédente ; c'est la raison pour laquelle il a été décidé de s'intéresser à la prévention de ces lésions dans l'équipe professionnelle féminine du FCGB.

B) Résumé des principaux résultats

Concernant les rotateurs externes de hanche, on retrouve une augmentation de la force musculaire moyenne et de la médiane du ratio (force / masse corporelle) significative sur le membre dominant et non significative sur le membre non dominant.

On remarque ainsi une nette tendance à l'amélioration avec une joueuse à risque sur le membre dominant et le membre non-dominant en fin de saison (contre 5 sur le membre dominant et 3 sur le membre non dominant en début de saison).

Concernant les abducteurs de hanche, on retrouve une augmentation de la force musculaire moyenne et de la médiane des ratios au cours de la saison, significative du côté dominant et non dominant. On retrouve aussi une nette tendance à l'amélioration avec 7 joueuses à risque en 2019, contre 14 en 2018 du côté dominant, et avec 11 joueuses à risque en fin de saison du côté non dominant contre 13 en début de saison.

Nous retrouvons ainsi une amélioration globale de la force des rotateurs externes et abducteurs de hanche depuis la mise en place du protocole de préparation multimodale.

On peut également être surpris par le nombre important de joueuses en dessous du seuil de risque de lésions du LCA en début de saison, traduisant l'intérêt du renforcement de ces muscles. Même s'il est diminué depuis l'introduction du protocole de préparation multimodale, ce nombre de joueuses à risque reste malgré tout important en fin de saison. L'ajout d'exercices spécifiques parait donc intéressant afin de corriger complètement ce risque.

Enfin, en ce qui concerne l'évolution du valgus dynamique au cours de la saison, on retrouve 10 observations en début de saison contre 7 en fin de saison, traduisant là aussi une tendance à l'efficacité du travail réalisé, bien que le faible nombre de sujets et d'observations induisent un manque de puissance important et ne permet pas une comparaison fiable.

C) Comparaison avec les données de la littérature

Il s'agit à notre connaissance de la première étude ayant étudié l'évolution de la force des rotateurs externes et abducteurs de hanche depuis la mise en place d'un protocole de préparation multimodale.

Les valeurs de forces musculaires mesurées dans notre étude sont similaires à celles évaluées dans l'étude de Khayambashi (4) et à celles de Mentiplay (8) en 2019 sur des footballeuses de première division Australienne, à l'aide d'un dynamomètre manuel. Ceci renforce donc la fiabilité externe de nos résultats.

D) Biais de l'étude

Tout d'abord, un effectif de patients plus important aurait contribué à une meilleure puissance statistique. De même, 2 joueuses ont été exclues de l'étude car elles n'avaient pas été évaluées par le même kinésithérapeute. Cela a cependant permis d'éviter un biais de mesure inter-examinateur. On regrette également les 5 joueuses perdues de vue à cause d'une blessure en fin de saison au moment de la période des tests. Ceci pourrait avoir entrainé un biais de sélection en éliminant potentiellement les joueuses avec un déficit neuromusculaire. Malgré tout, aucune de ces blessures n'était une lésion du LCA.

Ensuite, l'utilisation d'un groupe contrôle pour comparer l'évolution de la force musculaire avec ou sans protocole de préparation aurait permis d'éliminer une augmentation de la force consécutive à la reprise progressive de la condition physique au cours de la saison. Il est cependant difficile de proposer un tel schéma d'étude au sein d'une équipe professionnelle avec un objectif certain de résultats. De plus, l'absence d'un protocole de préparation systématique la saison précédente nous a permis de réaliser l'étude sur une population « naïve » de ce type de protocole.

En revanche, il s'agissait tout de même d'une population de sportives professionnelles qui bénéficiait d'une préparation physique la saison précédente ; ceci a pu conduire à diminuer l'impact de l'introduction du protocole et nos résultats auraient donc été certainement encore plus importants sur une équipe de footballeuses amatrices.

De plus, ces tests ont été réalisés à l'aide d'un dynamomètre manuel dont la fiabilité est plutôt bonne même si l'isocinétisme reste le Gold Standard. Aussi, toutes les mesures ont été effectuées par le même kinésithérapeute, expérimenté et en bonne condition physique, ce qui a permis de minimiser ce biais de mesure.

Par ailleurs, il existe un biais de mesure du valgus dynamique puisque sa présence est déterminée subjectivement, en fonction de l'alignement de la hanche, du genou et de la cheville, induisant un manque de précision. Des mesures d'angles auraient pu être réalisées mais l'absence de marqueurs placés sur chaque articulation au moment des sauts rendait difficile cette analyse. L'utilisation d'une plateforme d'analyse du mouvement pourrait être intéressante.

Enfin, l'utilisation des seuils de risque décrits dans l'étude de Khayambashi est un biais majeur. En effet, aucune explication n'est donnée concernant la méthode à partir de laquelle avaient été définis ces seuils. Il semblerait simplement qu'une proportion plus importante de patients, en dessous de ces seuils présentait ensuite une lésion du LCA.

5) Conclusion

Notre étude retrouve donc une amélioration significative de la force des rotateurs externes et abducteurs de hanche depuis l'introduction d'un protocole de préparation multimodale adapté depuis le FIFA 11+ (à l'exception des rotateurs externes du côté non dominant l'amélioration est non significative). Elle conforte donc l'intérêt de ce type de protocole pour la prévention des lésions du LCA sans contact.

Elle souligne aussi l'importance d'une prévention centrée sur ces muscles puisqu'un grand nombre de joueuses étaient en dessous du seuil de risque de lésion du LCA décrit par Khayambashi. De plus, le faible nombre de sujets a rendu impossible la comparaison des sujets à risque en début et en fin de saison. Une étude similaire avec un nombre de sujets plus important serait donc nécessaire afin de vérifier cette information.

Enfin, il nous semblerait intéressant d'effectuer ce même travail chez une équipe féminine non professionnelle, ce qui nous permettrait sans doute d'observer une évolution plus importante de la force de ces muscles au cours de la saison.

6) Conflit d'intérêt

  ont été réalisées sur un MacBook Air de 2015 avec le logiciel Microsoft Excel 2019 version 16.28 et le logiciel BiostaTGV disponible sur le site http://biostatgv.sentiweb.fr. Les analyses vidéo ont été effectuées sur un MacBook Air de 2015 avec le logiciel iMovie 2019 version 10.1.12.

Figure 1 :

 1 Figure 1 : Testing des rotateurs externes Figure 2 : Testing des abducteurs de hanche Figure 3 : Réalisation du LESS Test Figure 4 : Programme de préparation multimodale mis en place lors de la saison 2018-2019 Figure 5 : Flow Chart de l'étude

mise en route aérobie

  Les exercices du protocole Pau-Toronto pour la prévention de la pubalgie sont également réalisés dans cette partie : rotation interne et externe, flexion et extension, adduction et abduction de hanche. avec un footing autour du terrain pendant 6 min, afin de laisser le temps à la mise en route de la voie de métabolisme en aérobie, comme l'ont démontré de nombreuses études et notamment les travaux de Leger et Cazorla[START_REF] Cazorla | Utilisation des tests de terrain dans l'orientation du contenu d'entraînement dans les sports individuels et collectifs[END_REF].

	Puis, les joueuses rejoignent le terrain	Deux mesures successives sont réalisées et la
	d'entrainement pour une Vient ensuite un travail de gammes	meilleure des deux est retenue pour l'analyse. Ces deux mesures ont été effectuées par le même kinésithérapeute expérimenté qui réalise les tests chaque année, et une bonne condition physique lui permettant de lutter contre la joueuse. Les résultats étaient exprimés en kilogrammes
	athlétiques, d'une durée de 4 min, comportant	et rapportés à la masse du sujet afin de
	une alternance de différents exercices en course :	pouvoir utiliser les mêmes seuils que l'étude
	montée de genoux, talons-fesses en marche avant	de Khayambashi : soit 0,203 pour les rotateurs
	et arrière, marche avec hanche vers l'intérieur et	externes et 0,354 pour les abducteurs de
	vers l'extérieur, reprise d'appuis en marche	hanche.
	arrière, pas chassés classiques et croisés, flexion
	et extension dynamiques de hanche, changements	-L'évaluation de la présence (ou non) d'un
	de direction après sauts, sauts classiques, foulées	valgus dynamique, à l'aide d'une analyse
	bondissantes. Ces gammes athlétiques se	vidéo, lors du LESS (Landing Error Scoring
	terminent toujours par des étirements.	System) test (Figure
	Enfin, on trouve quelques exercices dont le
	contenu est adapté à la séance d'entrainement de
	la journée (avec par exemple une passe suivie
	d'un sprint ou une passe suivie d'une course avec
	changement d'appuis).
	E) Les 2 journées de test	Un premier atelier de gainage et de travail
		des abdominaux dans lequel on trouve des
	Chaque journée de tests médicaux était	exercices tels que le gainage abdominal type
	composée de 3 types d'évaluations :	planche classique et planche latérale, des
		abdominaux types crunch et crunch croisés, un
	-La mesure de la force des muscles rotateurs	exercice de gainage dynamique et l'exercice
	externes de hanche (Figure 1) : la joueuse est	du pont.
	assise au bord de la table d'examen, les	Le deuxième atelier utilise des élastiques
	jambes pendantes avec le genou fléchi à 90°,	et des espaliers, avec des exercices de
	alors que l'examinateur se place aussi en face	renforcement excentrique et concentrique des
	d'elle.	ischio-jambiers, couché puis debout, ainsi
	Le dynamomètre manuel est alors positionné	qu'un	travail	d'assouplissement	et
	juste au-dessus de la malléole interne du	d'automassages avec un Foam Roller.
	membre évalué, puis la joueuse effectue une	Le troisième atelier s'intéresse au
	rotation externe de hanche. Deux mesures	renforcement des muscles de la hanche et en
	successives sont réalisées et la meilleure des	particulier des fessiers, notamment à l'aide
	deux est retenue pour l'analyse.	d'élastiques. On retrouve des exercices de
		flexion et d'extension de hanche, l'exercice du
	-La mesure de la force des muscles abducteurs	Monster-Walk en avant-arrière et en latéral,
	de hanche (Figure 2) : la joueuse est allongée	un travail du psoas et l'exercice du pont avec
	en décubitus controlatéral sur la table	un travail des abducteurs de hanche surajouté.
	d'examen, la jambe évaluée tendue tandis que	Le quatrième atelier travaille la
	l'autre jambe est repliée pour s'équilibrer.	proprioception avec un exercice de sauts sur
		trampoline puis réception sur plan dur ou un
		Bosu, un travail d'équilibre sur un Bosu suivi
		d'un saut avec réception sur plan dur, et un
		travail d'équilibre sur plan instable (type
		plateau de Freeman) ou coussin.

-La deuxième partie de la préséance comporte 4 ateliers de 2 min 30 s à 3 min, entre lesquels tournent les joueuses à chaque coup de sifflet donné par l'entraineur pour signifier la fin du temps imparti. L'examinateur se place debout à côté de la table et positionne le dynamomètre manuel juste au-dessus de la malléole externe du membre évalué. Ensuite, la joueuse effectue une abduction de hanche en gardant la jambe bien tendue.

Caractéristiques de la population. n=14 TOTAL de 29 blessures (>24h d'arret) cumulées cette

  saison dont 7 entorses LLE cheville, 2 entorses LCM genou, 1 entorse LCL genou

		Age Moyen	23,8 ans ± 2,7
		Taille Moyenne	165cm ±6
		Poids Moyen	59,2kg ±6,4
	Introduction du protocole de préparation multimodal	Joueuses avec ATCD LCA Joueuses avec ATCD Entorse cheville 13 sur 14 joueuses 4 sur 14 joueuses
	Total de 21 joueuses
			tableau 1

0 Lésion du LCA cette saison JUILLET 2018

		Evolution
				MAI 2019		Significativité
			Moyenne ± écart-type ou Médiane	Moyenne ± écart-type ou	Evolution	selon Wilcoxon pour échantillons
			(Q1 ; Q3)	Médiane (Q1 ; Q3)		appariés
	Force Membre Dominant (Kg)	MOYENNE	12,44 ±2,03	14,44 ±1,94	+16%	p= 0,0011
	Force Membre NON Dominant (Kg)		13,34 ±3,19	14,49 ±2,29	+8,68%	p= 0,069
	Ratio Membre Dominant	MEDIANE	0,211 (0,189 ; 0,237)	0,241 (0,210 ; 0,264)		p= 0,0001
	Ratio Membre NON Dominant		0,221 (0,189 ; 0,233)	0,241 (0,213 ; 0,267)		p= 0,0785
	Force Membre Dominant (Kg)	MOYENNE	17,69 ±3,16	20,72 ±2,53	+17,12%	p= 0,0015
	Force Membre NON Dominant (Kg)		17,91 ±3,53	19,15 ±3,45	+6,90%	p= 0,0064
	Ratio Membre Dominant	MEDIANE	0,306 (0,264 ; 0,323)	0,349 (0,312 ; 0,373)		p= 0,001
	Ratio Membre NON Dominant		0,294 (0,280 ; 0,319)	0,310 (0,273 ; 0,344)		p= 0,0085
			Tableau 2

de la Force Musculaire au cours de la saison

	EVOLUTION DU NOMBRE DE VALGUS DYNAMIQUES AU COURS DE LA SAISON
			MEMBRE DOMINANT
		BIPODAL			MONOPODAL
	JUILLET 2018	MAI 2019	Evolution	JUILLET 2018	MAI 2019	Evolution
	1	1	0	2	2	0
			MEMBRE NON DOMINANT		ROTATEURS EXTERNES
		BIPODAL			MONOPODAL
	JUILLET 2018	MAI 2019	Evolution	JUILLET 2018	MAI 2019	Evolution
	3	1	-2	4	3	-1
						ABDUCTEURS
		Tableau 3

perdues de vue car blessées au moment des tests de fin de saison

7) Remerciements

Nous adressons nos remerciements à l'ensemble du staff de l'équipe féminine professionnelle du FCGB et à l'ensemble de l'effectif de l'équipe pour leur collaboration lors de cette étude.

Article original

Mise en place d'un protocole