Olivier Sigrand
email: olivier.sigrand@chu-dijon.fr

Anne-Christine Laville

Dochead dossier Sous-dochead Situations critiques en obstétrique stratégie thérapeutique La césarienne en urgence

Keywords: anesthésie, césarienne, défaut d'analgésie, état de stress post-traumatique, urgence

Malgré des protocoles anesthésiques bien établis en obstétrique, chaque césarienne en urgence est différente. Il n'est pas toujours simple d'effectuer un choix de technique anesthésique, parfois dans un délai très court. L'objectif est d'atteindre une analgésie optimale afin d'éviter un traumatisme psychologique, souvent sous-estimé, tout en garantissant une sécurité maximale pour la mère et l'enfant.

T1 Choix de la technique d'anesthésie

Il existe plusieurs techniques à notre disposition : rachianesthésie, anesthésie péridurale, périrachianesthésie combinée, anesthésie générale. Le choix de la technique doit prendre en compte plusieurs éléments : degré d'urgence, présence ou non d'une anesthésie péridurale efficace, contreindication connue à l'une ou l'autre des techniques. Comme toujours, la balance bénéfice-risque est de rigueur. En France, en 2010, les césariennes représentaient 20,8 % des naissances ; 57,9 % d'entre elles se sont déroulées sous rachianesthésie ; 36,3 % sous anesthésie péridurale ; et seulement 5,8 % sous anesthésie générale [START_REF] Blondel | Enquête nationale périnatale 2010. Les naissances en 2010 et leur évolution depuis 2003[END_REF].

T2 Anesthésie locorégionale

Quelle que soit la méthode retenue, l'administration per os d'un antiacide citraté (ranitidine effervescente) est recommandée dans les quatre heures qui précèdent l'anesthésie. La règle principale est de toujours privilégier l'ALR : si une anesthésie péridurale est déjà en place et efficace, on réalise une injection de lidocaïne 2 % adrénalinée [START_REF] Lucas | Extending low-dose epidural analgesia for emergency Caesarean section. A comparison of three solutions[END_REF], éventuellement en titration selon le degré d'urgence, les doses totales variant en général entre 200 et 400 mg. L'injection de sufentanil en péridurale peut être envisagée en appoint à la dose de 5 µg. Enfin, et en cas de douleur résiduelle persistante malgré un niveau sensitif correct, l'administration péridurale de clonidine peut être envisagée à la dose de 75 µg. Le protoxyde d'azote [START_REF] Vallejo | Nitrous oxide anxiolysis for elective cesarean section[END_REF] peut être employé en appoint, avec des résultats très variables et surtout difficilement prévisibles.

T2 Rachianesthésie

En l'absence d'anesthésie péridurale préalablement posée, la rachianesthésie est la méthode de choix, mais elle n'est pas compatible avec le plus haut degré d'urgence (code rouge). Elle utilise une aiguille 25 ou 27 gauges si possible, et l'administration d'une solution comprenant un anesthésique local (bupivacaïne hyperbare 8 à 11 mg) associé à un ou plusieurs morphiniques (classiquement sufentanil 2,5 à 5 µg et morphine 100 µg). Son installation est rapide et permet de respecter le délai du code orange, en dehors d'une ponction difficile. Parmi les différentes méthodes d'anesthésie pour césarienne, la rachianesthésie est la plus pourvoyeuse d'instabilité hémodynamique et demande à ce titre une vigilance accrue.

T2 Péri-rachianesthésie combinée TEG1 La péri-rachianesthésie combinée est une méthode associant les deux techniques, péridurale et rachianesthésie. Il existe deux grandes indications :

• une durée prévisible de l'acte chirurgical allongée (adhérences, utérus multicicatriciel, etc.). Dans ce cas, les doses utilisées pour la rachianesthésie sont les mêmes que pour une rachianesthésie classique ; • un risque hémodynamique accru maternel ou foetal (cardiopathie maternelle, souffrance foetale chronique). Les doses de la rachianesthésie sont alors diminuées (par exemple 2,5 à 5 mg de bupivacaïne hyperbare), avec un relais par titration en péridurale.

T2 Anesthésie générale

T1 Douleurs peropératoires et défauts d'analgésie

La césarienne est vécue pour le couple soit comme un événement traumatisant, soit comme un soulagement, une délivrance après de longues heures de travail avec une fatigue intense proche de l'épuisement, lié au manque de sommeil et parfois à la douleur. L'accouchement par voie basse est souvent idéalisé et la césarienne impose pression et culpabilité à la femme. De plus, la rapidité d'action, le manque de communication, les explications contradictoires, la désorganisation potentielle des équipes, la séparation de la mère avec son conjoint au bloc opératoire génèrent un stress important pour le couple, le pronostic vital étant engagé pour la patiente et/ou l'enfant dans des conditions parfois extrêmes (hémorragie, procidence du cordon, hématome rétroplacentaire, anomalie du rythme cardiaque foetal). Et à tout cela peut s'ajouter un défaut d'analgésie.

T2 Insuffisance d'anesthésie

La césarienne "à vif" est un sujet tabou en obstétrique, il est pourtant avoué à demi-mot par les équipes médicales, l'estimation des insuffisances d'anesthésie pour césarienne étant de 0,1 à plus de 10 % selon le type d'ALR et les conditions de réalisation de cette intervention [START_REF] Benhamou | La césarienne à vif : parlons-en ! Douleur[END_REF][START_REF] Pan | Incidence and characteristics of failures in obstetric neuraxial analgesia and anesthesia: a retrospective analysis of 19,259 deliveries[END_REF][START_REF] Sng | An observational prospective cohort study of incidence and characteristics of failed spinal anaesthesia for caesarean section[END_REF]. Elles peuvent être la conséquence d'un défaut d'évaluation de l'équipe soignante et sont souvent multifactorielles, alliant un défaut d'analgésie et un haut niveau de stress, rendant difficile la communication entre la patiente et l'équipe, ou au sein de l'équipe. L'échec de l'ALR est souvent lié à une désynchronisation entre l'installation du bloc et l'incision, à un échec de la technique ou à une chirurgie trop longue pour les césariennes sous rachianesthésie. L'anesthésie générale, même si elle est recommandée en code rouge, n'est pas toujours la meilleure solution car elle engendre des risques de mémorisation, des difficultés pour l'analgésie postopératoire avec parfois des douleurs récalcitrantes aux traitements habituels, une rupture du lien mère-enfant et des difficultés à la mise en place de l'allaitement (gestion du réveil et de la douleur). La césarienne à vif n'est pas un mythe, elle mérite toute notre attention, et peut être à l'origine d'un état de stress post-traumatique (ESPT) [START_REF] Alcorn | A prospective longitudinal study of the prevalence of post-traumatic stress disorder resulting from childbirth events[END_REF].

T2 État de stress post-traumatique L'ESPT désigne un type de trouble anxieux sévère, qui se manifeste à plus d'un mois d'une expérience vécue comme traumatisante avec une confrontation à des idées de mort. Les principaux symptômes de stress post-traumatique sont l'anxiété, les insomnies, les cauchemars avec réveils nocturnes, les flash-backs, l'irritabilité, l'isolement, la colère, la peur, parfois les violences ou les conduites addictives (alcoolisme, drogue, etc.) et même la dépression [START_REF] Benzakour | État des connaissances sur le trouble de stress posttraumatique du postpartum[END_REF]. Il existe une souffrance au quotidien avec anxiété majeure. Il peut y avoir un dysfonctionnement invalidant (isolement) au niveau social et familial, avec altération du lien mère-enfant : l'enfant peut être vu comme le souvenir récurrent de l'expérience difficile, ou peut se manifester un évitement des relations sexuelles perturbant l'intégrité et l'intimité du couple. Les études portant sur l'ESPT du post-partum concluent à des prévalences variables, estimées à 3 % en population générale et à 18 % dans les populations à risque, selon une méta-analyse récente [START_REF] Pd Yildiz | The prevalence of posttraumatic stress disorder in pregnancy and after birth: a systematic review and meta-analysis[END_REF]. L'ESPT nécessite une prise en charge psychologique adaptée et spécialisée [START_REF] Benzakour | État des connaissances sur le trouble de stress posttraumatique du postpartum[END_REF]. Il constitue, de fait, un enjeu de santé publique majeur, alors qu'il pourrait être évité en prenant des mesures adéquates. Institutionnaliser la visite de la patiente après une césarienne en urgence permet de détecter précocement les signes d'un ESPT. Au moindre doute, l'orientation de la patiente vers un spécialiste (psychologue, psychiatre) paraît indispensable. L'optimisation des prises en charge passe par une réflexion sur l'organisation et les techniques ainsi que sur l'amélioration de la communication en amont et la formation des équipes (l'équipe doit être entraînée et performante).

T1 Protocole de réhabilitation postopératoire

Un protocole de réhabilitation précoce est préconisé au sein de chaque établissement. Au centre hospitalier universitaire (CHU) de Dijon, nous avons fait le choix d'arrêter la perfusion dès le retour en chambre (le cathéter veineux reste obturé et en place pendant vingt-quatre heures). La sonde urinaire est retirée entre H2 et H6. Les antalgiques sont administrés per os d'emblée en salle de surveillance postinterventionnelle. La reprise de l'alimentation est rapide, de même que le premier levé.

Dans le cas d'une césarienne en urgence, la prévention de la maladie thromboembolique est obligatoire par héparine de bas poids moléculaire à dose prophylactique pendant six à huit semaines, et bas de contention.

T1 Conclusion

Le choix rapide et éclairé de la meilleure technique d'anesthésie n'est pas toujours aisé dans le cas d'une césarienne pratiquée en urgence. Il doit pouvoir être remis en cause à tout moment, par exemple en cas de douleurs à l'incision. La communication continue avec l'équipe obstétricale et la patiente est absolument primordiale.

Encadré flottant À ne pas oublier lors d'une césarienne

Malgré l'urgence, certains réflexes sont à ne pas négliger. TEG1 La prévention de l'hypotension artérielle fait l'objet d'un nombre très important de publications. La phényléphrine est aujourd'hui la drogue vasopressive de référence, l'éphédrine étant pourvoyeuse d'acidose foetale. Elle est administrée de façon continue (protocole pratiqué au CHU de Dijon : 50 µg/mL à 30 mL/h), dès la rachianesthésie piquée et avec une adaptation très régulière et réactive, ou en bolus de 50 à 100 µg selon la pression artérielle (PA) ; sans dose cumulée maximale. L'éphédrine est utilisée en seconde intention en cas de diminution de la fréquence cardiaque (FC) en dessous des chiffres de départ ou en dessous de 70-80 bpm [START_REF] Kinsella | International consensus statement on the management of hypotension with vasopressors during caesarean section under spinal anaesthesia[END_REF]. La noradrénaline est de plus en plus souvent proposée [START_REF] Quesnez | Noradrénaline : un vasopresseur de choix pour la césarienne sous rachianesthésie[END_REF].

T2 Importance de la prise en charge peropératoire

  Toutes les patientes ne développent pas un ESPT, il est fonction du vécu et des circonstances de l'accouchement et/ou des antécédents personnels. Des facteurs de risque de développement d'un ESPT en post-partum ont pu être identifiés : la grossesse non désirée, un vécu antérieur difficile (enfant mort-né, accouchement difficile), une expérience négative, le récit négatif d'autres femmes, le jeune âge de la parturiente, l'obésité, un travail prolongé avec fatigue intense[START_REF] Montmasson | Facteurs prédictifs de l'état de stress post-traumatique du postpartum chez la primipare[END_REF]. Il est donc indispensable de prendre le temps de rassurer la femme avec des phrases courtes mais explicites : « Toute l'équipe s'organise pour votre sécurité et celle de votre bébé, il faut aller vite, on prendra le temps de vous expliquer après. » La notion de toucher sans douleur reste parfois très floue pour certaines patientes et l'agitation, voire un état de panique, rend parfois difficile la prise en charge. En peropératoire, il est important de comprendre le projet de naissance, informer et expliquer, tel est le rôle de l'infirmier anesthésiste qui pourrait intervenir lors des préparations à la naissance, communiquer et faire participer le couple aux décisions obstétricales. La compréhension et l'acceptation des soins et des décisions participent à lutter contre la genèse de l'ESPT. Dans ces situations à haut niveau de stress avec une charge émotionnelle importante pour certaines patientes, l'hypno-analgésie a un grand intérêt. Elle incite la femme à se recentrer sur la naissance de son enfant, une naissance qui se déroule autrement. Il est possible de faire participer activement la femme au moment de l'extraction pour diminuer ce sentiment d'échec à l'accouchement, apportant ainsi une satisfaction psychologique. L'hypno-analgésie utilise la pensée positive par une communication verbale et non verbale. Le soignant, grâce à son attitude sereine, utilise des mots rassurants évoquant la sécurité ; une atmosphère calme est nécessaire. L'accompagnement par une présence permanente, le confort et le réconfort en donnant des informations simples mais efficaces, ainsi que des indications sur le déroulement de la chirurgie, les soins donnés à l'enfant et son état de santé, sont primordiaux et rassurants pour la patiente.

	T2 Évaluer l'efficacité de l'anesthésie
	Le test cutané chirurgical "ultime" avant incision, sans suggestion, est indispensable pour évaluer
	correctement l'efficacité de l'anesthésie. Le chirurgien doit attendre le feu vert de l'équipe
	d'anesthésie pour inciser, même en code rouge. En cas d'échec ou d'analgésie insuffisante,
	l'anesthésie générale, même si elle augmente les risques, doit être envisagée rapidement et sans
	délai, si le degré d'urgence ne permet pas d'attendre l'installation du bloc ou de repiquer une
	rachianesthésie.

T1 Prévenir et prendre en charge un défaut d'analgésie

Lors de la consultation d'anesthésie, le médecin anesthésiste donne une information précise sur la conduite à tenir selon le contexte : anesthésie péridurale pour la phase de travail et l'accouchement, rachianesthésie en cas de césarienne ou anesthésie générale en cas de césarienne code rouge ou de contre-indication à l'ALR, ainsi que les risques de chaque technique.

T2 Identifier les facteurs de risque

Il réalise une évaluation des situations à haut risque (terrain, césarienne, hémorragie, etc.) et propose une conduite à tenir. Le refus d'une anesthésie péridurale par les patientes (ayant par exemple un projet de naissance en "parcours nature") peut avoir un impact psychologique important en cas de manoeuvre instrumentale, d'hémorragie ou de césarienne. Les patientes doivent être averties des risques potentiels de conversion pour raison médicale. Pour rappel, l'information aux patientes est médico-légale et particulièrement primordiale en contexte obstétrical. La majorité des césariennes étant pratiquée sous ALR, ce qui permet à la patiente d'assister à la naissance de son enfant, le niveau d'analgésie doit être évalué par un test au froid et compris entre les niveaux métamériques T4 (mamelons) -T6 (processus xiphoïde) et S5 en inférieur (symphyse pubienne). Des facteurs de risque d'échec de la conversion de l'anesthésie péridurale pour effectuer une césarienne ont été identifiés, comme un nombre de bolus importants pendant le travail, des scores de douleur élevés dans les deux heures qui précèdent, une grande taille, etc. De même, il existe des facteurs de risque d'échec de la rachianesthésie : administration d'une dose insuffisante (il faut faire attention aux doses de bupivacaïne inférieures à 10 mg) et/ou la perte d'une partie de la solution, malposition de l'aiguille par rapport à la dure-mère et l'arachnoïde, etc.

[START_REF] Orbach-Zinger | Risk factors for failure to extend labor epidural analgesia to epidural anesthesia for Cesarean section[END_REF][START_REF] Bauer | Risk factors for failed conversion of labor epidural analgesia to cesarean delivery anesthesia: a systematic review and meta-analysis of observational trials[END_REF]

. La stratégie anesthésique doit être constamment remise en question, surtout s'il existe un défaut d'analgésie. Dans le contexte d'urgence, il est parfois difficile de faire la part des choses entre douleur et stress, l'un étant un facteur aggravant de l'autre et vice versa. L'expérience et la perception négative peuvent être modifiées en salle de surveillance postinterventionnelle (SSPI) en favorisant le lien mère-enfant, le peau à peau, l'allaitement, la présence du conjoint, ce qui permet d'effectuer un dépistage pour une prise en charge précoce. Il convient d'être attentif et vigilant quant à l'expression du ressenti de la patiente pour informer, expliquer, discuter et réévaluer.

La prévention des nausées et vomissements postopératoires (NVPO) est

  Pour le remplissage vasculaire, le coremplissage par cristalloïde est actuellement la technique de référence. L'inclinaison en décubitus latéral gauche supérieur à 10-15 degrés reste de vigueur. Pour rappel, la prise de PA doit se faire toutes les une à deux minutes jusqu'au clampage du cordon. TEG1 L'antibioprophylaxie répond à des recommandations récemment mises à jour par la Société française d'anesthésie et de réanimation (SFAR)[?]. Elle est administrée avant, selon le protocole suivant : céfazoline 2 g en intraveineuse (IV) lente (doubler les doses en cas d'indice de masse corporelle (IMC) > 35 kg/m²) ou clindamycine 900 mg en cas d'allergie[START_REF] Martin | Recommandations formalisées d'experts[END_REF]. TEG1 une préoccupation importante tant leur fréquence pendant et après césarienne est élevée. Le sexe féminin, l'absence de tabagisme, l'utilisation de morphinique en IV ou médullaire, l'iléus réflexe provoqué par l'acte chirurgical, l'hypotension artérielle potentielle après anesthésie médullaire sont autant de facteurs de risque de présenter des NVPO. La principale difficulté réside dans le choix des molécules et de leur contre-indication pendant l'allaitement : dropéridol, dexaméthasone, ondansétron, métoclopramide sont tous déconseillés pendant l'allaitement mais restent envisageables aux doses faibles utilisées dans la prévention des NVPO, et sur une courte durée.

TEG1 L'oxygénothérapie est obligatoire lors d'une césarienne sous anesthésie médullaire, jusqu'au clampage du cordon. Elle est administrée au masque à haute concentration à 10 L/min. TEG1 La perfusion d'ocytocine peut être débutée après clampage du cordon, de 5 à 20 UI en perfusion lente (risque d'hypotension sévère en cas de perfusion trop rapide). Un relais par sulprostone est préconisé en cas d'hypotonie utérine persistante après 30 UI d'ocytocine.

Déclaration de liens d'intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d'intérêts. Encadré 1.

Exemple d'organisation au CHU de Dijon

  La maternité du CHU de Dijon est de niveau III (présence d'un service de réanimation néonatal, sans limites de terme), elle comporte 8 salles de naissance classiques, et un secteur de naissance "nature" composé de 2 salles de prétravail et d'une salle de naissance. Le CHU est équipé de 2 salles de césarienne à proximité directe des salles de naissance. Sur le plan des effectifs, on compte en permanence 3 sages-femmes en salles de naissance avec la possibilité d'augmenter l'effectif à 4 en période de garde. L'équipe d'obstétrique est composée d'un médecin obstétricien, un interne en obstétrique et un externe en médecine sur place, avec un médecin obstétricien en astreinte opérationnelle vingt-quatre heures sur vingt-quatre. L'équipe d'anesthésie est composée d'un MAR, d'un interne d'anesthésie et d'un infirmier anesthésiste (IADE) sur place, avec une astreinte d'IADE déplaçable jusqu'à minuit. L'IADE sur place assure également la surveillance postopératoire en salle de surveillance postinterventionnelle le cas échéant. En 2019, 3 295 accouchements ont été réalisés, dont 558 par césariennes (17,3 %). La grande majorité d'entre elles (425) était des césariennes en urgence. Il est à souligner que les césariennes code orange étaient les plus fréquentes, devant les codes verts et enfin les codes rouges.

	Tableau 1.

Organisation de la prise en charge des césariennes selon le degré d'urgence, classement selon code couleur.

  Le choix de la technique d'anesthésie lors d'une césarienne doit prendre en compte plusieurs éléments : degré d'urgence, présence ou non d'une anesthésie péridurale efficace, contreindication connue à l'une ou l'autre des techniques.

		ROUGE	ORANGE	VERT
	Délai conseillé	< 15 min	< 30 min	< 1 heure
		Si pas APD : AG
	Anesthésie	Si APD efficace : réinjection	Si pas d'APD : RA ou APD-RA combinée Si APD efficace : réinjection
		(+/-AG secondaire)
	Lavage main	Une friction 30 secondes	Friction chirurgicale complète
	Préparation cutanée	Un seul passage	Procédure complète
	Tonte	NON		OUI
	Sondage urinaire	NON (ou sans anesthésie)		OUI
		Bradycardie foetale sans		Nécessité d'une
		récupération dans les 10 min Échec de manoeuvre obstétricale	Menace à court terme du pronostic maternel ou foetal	naissance prochaine sans menace à court terme
		et ARCF		Échec de déclenchement
	Guide d'indications	Suspicion d'hématome rétroplacentaire Placenta praevia avec hémorragie	Anomalies du rythme cardiaque foetal (hors bradycardie)	Stagnation de la dilatation ou de la descente de la présentation
		abondante		Présentation dystocique
		Rupture utérine	Échec d'extraction instrumentale (sans	Travail spontané dans un
		Procidence du cordon	ARCF)	contexte de césarienne
		Hémorragie du cordon ombilical		prophylactique prévue
	*APD : anesthésie péridurale ; AG : anesthésie générale ; RA : rachianesthésie ; ARCF : anomalie du
	rythme cardiaque foetal.
	Illustration
	Illus1-Sigrand
	Crédit : Eddie Lawrence/SPL/Phanie
	Légende :


Keywords: éclampsie, HELLP Syndrome, hypertension artérielle gravidique, prééclampsie

Pathologie obstétricale fréquente, la prééclampsie, définie par l'association d'une hypertension artérielle gravidique et d'une protéinurie, est d'autant plus sévère qu'elle survient à un terme précoce de la grossesse. Elle est la première cause de morbimortalité maternelle et foetale. L'éclampsie est une des grandes urgences obstétricales et une indication d'extraction foetale en extrême urgence pour sauvetage maternel. Le sulfate de magnésium reste le traitement préventif et curatif, dont la précocité d'administration conditionne le pronostic maternel et foetal.

Stephanie Hyenveux

Infirmière anesthésiste diplômée d'État

Pôle médecine périopératoire, secteur obstétrique, hôpital Estaing, centre hospitalier universitaire de Clermont-Ferrand, place Lucie-et-Raymond-Aubrac, 63003 Clermont-Ferrand cedex 1, France La prééclampsie concerne, selon l'Institut national de la santé et de la recherche médicale (Inserm), 1 à 3 % des grossesses chez les nullipares et 0,5 à 1,5 % chez les multipares [?]. Elle semble augmenter dans les pays occidentaux parallèlement à l'âge des parturientes, au diabète et à l'obésité. Elle est responsable d'un tiers des grands prématurés en France et met en jeu le pronostic vital maternel et foetal dans 10 % des cas. L'éclampsie reste la grande complication de la prééclampsie sévère et une indication d'extraction foetale en extrême urgence pour sauvetage maternel. Les pathologies hypertensives et leurs complications constituent la 4 e cause de décès maternels en France sur le dernier rapport de mortalité maternelle [START_REF]Les morts maternelles en France : mieux comprendre pour mieux prévenir. 5e rapport de l'Enquête nationale confidentielle sur les morts maternelles (ENCMM) 2010-2012[END_REF].

T1 Prééclampsie

En préambule, il est utile de rappeler quelques définitions extraites des recommandations formalisées d'expert de la Société française d'anesthésie et de réanimation [START_REF]Prise en charge multidisciplinaire des formes graves de prééclampsie[END_REF].

T2 Quelques définitions TEG1 L'hypertension artérielle (HTA) gravidique est définie par une pression artérielle systolique (PAS) > 140 mmHg et/ou une pression artérielle diastolique (PAD) > 90 mmHg survenant après 20 semaines d'aménorrhée (SA) et disparaissant avant la fin de la 6 e semaine du post-partum.

TEG1 La prééclampsie est définie par l'association d'une HTA gravidique et d'une protéinurie. Sur un recueil urinaire des vingt-quatre heures, une protéinurie supérieure à 300 mg/24 heures ou un ratio protéinurie/créatininurie ≥ 30 mg/mmol (ou ≥ 300 mg/g) sont pathologiques. La prééclampsie précoce survient avant 32 SA. La prééclampsie sévère comporte au moins l'un des critères suivants :

TEG1 L'Hemolysis

• HTA sévère (PAS > 160 mmHg et/ou PAD > 110 mmHg) ; • atteinte rénale : oligurie (< 500 mL/24 h) ou créatinine > 135 µmol/L, ou protéinurie > 5 g/j ; • oedème aigu du poumon (OAP), dysfonction myocardique ; • barre épigastrique persistante ou HELLP syndrome ; • éclampsie ou troubles neurologiques (visuels, réflexes ostéotendineux [ROT] polycinétiques, céphalées) ; • thrombopénie < 100 G/L ; • hématome rétroplacentaire.

T2 Épidémiologie

Les complications hypertensives, dont l'éclampsie, la prééclampsie et le HELLP syndrome constituent à ce jour la 4 e cause de décès maternels en France après les hémorragies du postpartum, les embolies amniotiques et les accidents thromboemboliques veineux [START_REF]Les morts maternelles en France : mieux comprendre pour mieux prévenir. 5e rapport de l'Enquête nationale confidentielle sur les morts maternelles (ENCMM) 2010-2012[END_REF]. Sur le dernier rapport du Comité national d'experts sur la mortalité maternelle (CNEMM), 12 décès étaient imputables aux complications hypertensives sur les 85 décès maternels observés de 2010 à 2012 [3]. Il s'agit d'une étiologie directe de décès maternel en nette diminution, et ce depuis le dosage systématique mensuel de la protéinurie en cours de grossesse.

En termes de morbidité maternelle, l'éclampsie ressort comme 2 e étiologie de morbidité maternelle sévère dans l'étude longitudinale sur l'épidémiologie de la morbidité maternelle sévère (EPIMOMS) [START_REF]Équipe de recherche en épidémiologie obstétricale périnatale et pédiatrique (EPOPé). Étude EPIMOMS : Évaluation globale et "en population" de la morbidité maternelle sévère : incidence, déterminants[END_REF].

T2 Prise en charge

La prise en charge de la prééclampsie repose à ce jour sur des recommandations multidisciplinaires de la Société française d'anesthésie et de réanimation (SFAR) de 2009, qui sont en cours de révision [START_REF]Prise en charge multidisciplinaire des formes graves de prééclampsie[END_REF]. Un consensus d'experts entre cardiologues et obstétriciens a également été publié en 2014 [START_REF]HTA et grossesse. Consensus d'experts de la Société française d'hypertension artérielle[END_REF].

T3 Prise en charge initiale

L'établissement receveur effectue le bilan initial obstétrical, anesthésique et pédiatrique. L'hospitalisation s'impose pour les formes sévères. Le lieu de naissance sera fonction de l'âge gestationnel et des critères de gravité ; en cas d'anomalies du rythme cardiaque foetale (RCF), la naissance se fera dans l'établissement d'accueil quel qu'en soit le type. Le transfert, s'il est nécessaire, fera intervenir le réseau de santé périnatale, avec concertation entre les médecins seniors concernés. Les moyens adaptés devront être mobilisés : transfert médicalisé, monitorage et surveillance, poursuite d'un traitement intraveineux éventuel (antihypertenseur, sulfate de magnésium [MgSO4]).

T3 Prise en charge et traitement de la HTA

La diminution de la pression artérielle doit être progressive en évitant les à-coups tensionnels. Une chute trop brutale peut être délétère sur la circulation placentaire. Les objectifs sont constitués par une PAS < 160 mmHg et une pression artérielle (PA) moyenne entre 85 et 100 mmHg. Dans tous les cas, le contrôle de la PA ne constitue pas une fin en soi dans la prise en charge de la prééclampsie. Le traitement antihypertenseur doit être administré au pousse-seringue électrique (PSE), sans bolus, sur une voie veineuse périphérique (VVP) de bon calibre et avec une valve antiretour.

Les antihypertenseurs recommandés sont la nicardipine, le labétalol et la clonidine. Des études récentes proposent également l'urapidil. La nicardipine, inhibiteur calcique, reste l'antihypertenseur de première intention en l'absence de contre-indication. Ses effets secondaires type tachycardie et céphalées peuvent en limiter l'utilisation, voire faire switcher avec une autre molécule. Le labétalol, bêta-et alphabloquant, reste très efficace dans cette indication et sa posologie est fonction de la tolérance sur la fréquence cardiaque dépendante (garder une fréquence cardiaque ≥ 50 battements par minute [BPM]).

Une bithérapie nicardipine/labétalol peut être indiquée devant l'inefficacité de 5 mg/heure de nicardipine et l'association aurait un versant protecteur cérébral. La clonidine, alpha-agoniste, reste une thérapeutique associée en cas de bi-, voire de trithérapie ; elle est extrêmement sédative à ces posologies antihypertensives.

Les travaux récents tendent à montrer un intérêt et une efficacité de l'urapidil, alphabloquant, mais sa place reste à déterminer dans la prise en charge de la prééclampsie.

T3 Indications du sulfate de magnésium

Le sulfate de magnésium (MgSO4) reste à ce jour le traitement curatif de la crise d'éclampsie, mais également son traitement préventif, ainsi que le traitement préventif de sa récidive. Le MgSO4 est reconnu pour ses effets antihypertenseur, antivasospastique, antiépileptique et protecteur contre l'hypoxie. Il est prouvé qu'il diminue de manière significative la morbimortalité maternelle et foetale en cas de prééclampsie [START_REF] Trial | The Magpie Trial: a randomised trial comparing magnesium sulphate with placebo for pre-eclampsia. Outcome for women at 2 years[END_REF].

Les recommandations sont donc formelles : en cas de prééclampsie sévère, la prévention par du MgSO4 est recommandée devant l'apparition de signes neurologiques (céphalées rebelles, réflexes ostéotendineux vifs et polycinétiques, troubles visuels). Il est également indiqué en cas de HTA majeure faisant redouter l'éclampsie, voire en cas de plurithérapie antihypertensive en cas de HTA réfractaire.

La posologie indiquée est de 4 g sur 15 minutes puis 1 g/h. Une surveillance adaptée de la fréquence respiratoire et des ROT est indiquée, et ce d'autant qu'il est associé à la nicardipine en intraveineuse à la seringue électrique (IVSE). Le traitement sera maintenu en per-et en post-partum jusqu'à la disparition des signes de gravité. À noter que les posologies de MgSO4 sont à ce jour identiques à celles utilisées par les pédiatres pour la neuroprotection foetale du prématuré en prépartum.

T3 Remplissage

Le remplissage reste non recommandé chez ces patientes qui présentent fréquemment une insuffisance rénale fonctionnelle, malgré leur prise de poids parfois majeure, expliquée par un passage liquidien extravasculaire à l'origine des oedèmes observés. Ceci explique également l'oligoanurie observable qui est un motif d'extraction foetale en dessous de 500 mL/24 heures de diurèse.

T2 Complications

Les complications de la prééclampsie sont systémiques [START_REF] Mol | Pre-eclampsia[END_REF] : vasculaires, rénales, neurologiques, ophtalmologiques, cardiorespiratoires, hépatiques, hématologiques.

T3 Complications neurologiques

La grande complication neurologique de la prééclampsie sévère reste l'éclampsie [START_REF] Sibai | Diagnosis, prevention, and management of eclampsia[END_REF].

Le PRES syndrome, ou syndrome de l'encéphalopathie postérieure réversible, est une autre complication neurologique identifiée depuis une dizaine d'années [START_REF] Mignon | Posterior reversible encephalopathy syndrome or postpartum reversible cerebral angiopathy: all postpartum headaches are not postdural puncture headaches[END_REF]. Il s'agit d'un syndrome clinicoradiologique, associant des céphalées, des convulsions, des troubles de conscience, une cécité corticale, le plus souvent concomitant d'une poussée hypertensive.

T3 Complications rénales

La prééclampsie sévère est génératrice de complications rénales aiguës mais également chroniques [START_REF] Kristensen | Pre-eclampsia and risk of later kidney disease: nationwide cohort study[END_REF]. Parmi les complications aiguës, on retrouve la néphropathie glomérulaire endothéliale, tubulo-interstitielle, mais également l'insuffisance rénale aiguë. L'oligoanurie, qui peut aller jusqu'à l'anurie, constitue un critère de gravité. La littérature récente tend à montrer que plus la prééclampsie a été sévère et précoce pendant la grossesse, plus la patiente est à risque de développer une maladie rénale chronique, dont la HTA chronique et l'insuffisance rénale chronique [START_REF] Kristensen | Pre-eclampsia and risk of later kidney disease: nationwide cohort study[END_REF].

T3 Complications hépatiques

Les études récentes insistent sur l'aspect anatomopathologique des lésions hépatiques observables en contexte de prééclampsie sévère et directement liées à sa physiopathologie [START_REF] García-Romero | Liver disease in pregnancy: medical aspects and their implications for mother and child[END_REF]. En effet, le vasospasme et la dysfonction endothéliale systémique entraînent des lésions portales et périportales hépatiques pouvant être associées à une nécrose hépatocytaire et à des phénomènes hémorragiques. Ces lésions tissulaires sont à l'origine de "la douleur en barre" typique. L'ensemble entraîne, dans un tiers des cas, une hausse des transaminases et une thrombopénie. Le HELLP syndrome, quant à lui, concerne 20 % des prééclampsies sévères [START_REF] García-Romero | Liver disease in pregnancy: medical aspects and their implications for mother and child[END_REF]. Il impose dans tous les cas une extraction foetale en urgence.

T3 Complications hématologiques

Les complications hématologiques sont directement liées à l'atteinte vasculaire, avec dépôts de fibrine et consommation de plaquettes, qui entraînent thrombopénie et thromboses. L'atteinte hépatique avec HELLP syndrome va avoir pour conséquence une diminution du facteur V et du taux de prothrombine (TP).

T2 Gestion de la naissance

Les recommandations encouragent à envisager l'interruption médicale et thérapeutique de la grossesse pour sauvetage maternel avant 24 SA [START_REF]Prise en charge multidisciplinaire des formes graves de prééclampsie[END_REF][START_REF]HTA et grossesse. Consensus d'experts de la Société française d'hypertension artérielle[END_REF]. Entre 24 et 34 SA, l'extraction foetale sera responsable d'une prématurité plus ou moins importante. Lorsqu'il est possible de gagner vingtquatre à quarante-huit heures pour la corticothérapie et le magnésium à visée cérébrale, cela doit s'effectuer sous surveillance rapprochée clinique et biologique.

Après 34 SA, il faudra peser le rapport bénéfice/risque entre une patiente présentant une prééclampsie avec critères de sévérité et un terme de grossesse hors grande prématurité favorisant la naissance.

T2 Gestion anesthésique obstétrique

La décision de la voie d'accouchement reste une décision obstétricale qui prendra en compte la situation maternelle et foetale. Outre le recueil des antécédents médico-chirurgicaux, une évaluation préanesthésique doit être effectuée.

Celle-ci doit comporter plus spécifiquement :

• une évaluation clinique, qui sera répétée à chaque étape de la prise en charge : mesure de la PA, recherche des signes fonctionnels de HTA, des critères d'intubation orotrachéale (IOT) difficile (plus fréquents en raison d'un oedème laryngé associé aux oedèmes généralisés), palpation du rachis lombaire ; • une évaluation paraclinique biologique : principalement le bilan d'hémostase (plaquettes, taux de prothrombine [TP], temps de céphaline activée [TCA], fibrinogène), qu'il faut répéter en fonction de la gravité de la prééclampsie. On rappelle que le seuil de plaquettes autorisant une péridurale est de 75 G/L et celui autorisant une rachianesthésie de 50 G/L.

T3 Analgésie pour accouchement par voie basse

L'accouchement par voie basse peut se dérouler sous analgésie péridurale ou sous rachianalgésie avec péridurale combinée. Une analgésie périmédullaire (APM) efficace diminue la probabilité d'avoir recours à une anesthésie générale (AG) en cas de césarienne, ce qui est essentiel pour la parturiente prééclamptique [START_REF]Prise en charge multidisciplinaire des formes graves de prééclampsie[END_REF][START_REF]HTA et grossesse. Consensus d'experts de la Société française d'hypertension artérielle[END_REF][START_REF]Les blocs périmédullaires chez l'adulte. 1 er octobre[END_REF]. L'analgésie du travail permet une meilleure régulation de la PA maternelle par diminution des catécholamines maternelles circulantes et par la vasoplégie induite. Une action positive est également constatée sur le bien-être foetal par amélioration du débit utéroplacentaire. En cas de contre-indication à l'APM, les patientes peuvent bénéficier d'une analgésie autocontrôlée par le patient (PCA) par rémifentanil. L'analgésie pour le travail est donc une indication médicale en contexte de prééclampsie.

T3 Anesthésie pour césarienne

Le recours à une AG ou à une APM doit être discuté en fonction de l'indication et de l'urgence à réaliser l'intervention d'une part, et de la gravité des complications biologiques dont la thrombopénie d'autre part. Il s'agit d'une discussion bidisciplinaire impliquant anesthésiste et obstétricien.

L'APM doit rester la technique de choix avec la réalisation soit d'une rachianesthésie (RA) soit d'une RA avec péridurale combinée (RPC). Le choix de la technique d'APM est conditionné par les antécédents médicaux, chirurgicaux et obstétricaux de la parturiente, mais également par le taux de plaquettes.

La RPC est intéressante dans cette indication par la stabilité hémodynamique qu'elle permet. Il n'existe pas d'altération du débit utéro-placentaire à un terme parfois précoce, chez un foetus souvent en retard de croissance, voire avec des anomalies Doppler associées. L'hypotension artérielle après RA semble cependant être moins fréquente que chez les parturientes normotendues [START_REF] Aya | Spinal anesthesia-induced hypotension: a risk comparison between patients with severe preeclampsia and healthy women undergoing preterm cesarean delivery[END_REF]. Lors de la réalisation de l'APM, le remplissage vasculaire par Ringer Lactate doit être prudent (< 1 000 mL) et les traitements antihypertenseurs intraveineux réduits ou suspendus, dans l'attente de l'installation complète du bloc sympathique ; nous stoppons classiquement les antihypertenseurs intraveineux à l'injection intrathécale. Enfin, il faut opter pour une administration curative des vasoconstricteurs plutôt qu'une administration systématique préventive.

En cas de césarienne en extrême urgence de type "code rouge" (voir sur ce sujet l'article intitulé La césarienne en urgences page 10) et/ou de troubles de l'hémostase, l'AG s'impose mais augmente la morbimortalité maternelle et foetale.

Elle expose notamment à un risque d'IOT difficile, augmenté en contexte de prééclampsie par la modification des critères d'intubation sur l'oedème laryngé, associé à la prise de poids et aux oedèmes généralisés. L'algorithme de prise en charge d'une IOT difficile est le même que chez la parturiente normotendue ; le matériel nécessaire doit être à disposition en salle de césarienne. L'intubation et l'extubation sont deux périodes à risque de poussée hypertensive sévère pouvant induire des complications graves, notamment neurologiques en cas de thrombopénie associée. Il est donc indispensable de pratiquer une AG profonde avec monitorage de la profondeur d'anesthésie. Les traitements antihypertenseurs doivent être maintenus et l'administration d'un morphinique est recommandée à l'induction, pour limiter l'à-coup hypertensif lié à la laryngoscopie.

Le rémifentanil semble constituer le morphinique de choix avec un bolus de 0,5 à 1 µg/kg suivi d'une administration IVSE peropératoire [START_REF] Yoo | A dose-response study of remifentanil for attenuation of the hypertensive response to laryngoscopy and tracheal intubation in severely preeclamptic women undergoing caesarean delivery under general anaesthesia[END_REF] ; le sufentanil peut également être utilisé à la posologie de 10 µg. Dans tous les cas, les pédiatres devront être informés. Le monitorage de la curarisation et de la décurarisation est de règle, et ce d'autant plus qu'une administration de MgSO4 est en cours et potentialise l'effet des curares non dépolarisants.

T3 Prise en charge post-partum

En fonction de la gravité initiale et/ou de la survenue de complications peropératoires, une hospitalisation en soins intensifs, voire en réanimation, pourra être indiquée.

Dans tous les cas, la prise en charge comporte un contrôle tensionnel par poursuite du traitement oral ou relais oral du traitement intraveineux. Le MgSO4 intraveineux est poursuivi au moins vingt-quatre heures et jusqu'à disparition des signes neurologiques. Une régulation de la balance hydroélectrolytique et de la fonction rénale est réalisée. La maladie thromboembolique veineuse est prévenue avec une thromboprophylaxie et une contention veineuse élastique pendant une durée de six semaines.

T1 Éclampsie

L'éclampsie se définit comme une « manifestation convulsive généralisée et/ou des troubles de conscience survenant dans un contexte de prééclampsie et ne pouvant être rapportés à un problème neurologique préexistant » [START_REF] Yoo | A dose-response study of remifentanil for attenuation of the hypertensive response to laryngoscopy and tracheal intubation in severely preeclamptic women undergoing caesarean delivery under general anaesthesia[END_REF].

T2 Clinique

La crise d'éclampsie est le plus souvent précédée de prodromes et parfois sans que le diagnostic de prééclampsie n'ait été fait : céphalées rebelles au paracétamol, phosphènes, cécité corticale, acouphène, agitation, confusion, poussée hypertensive. Le tableau est le plus souvent celui d'une grande crise tonico-clonique généralisée avec somnolence et/ou une altération de la conscience en phase post-critique.

Il peut s'agir d'une crise isolée ou de crises répétitives, avec troubles de conscience intercurrents en l'absence de traitement. Elle peut survenir en pré-partum, au décours de l'accouchement, mais également dans les quarante-huit heures, et peut se voir jusqu'au treizième jour post-partum [START_REF] Sibai | Diagnosis, prevention, and management of eclampsia[END_REF].

Les patientes à risque élevé sont les femmes ayant eu au moins un antécédent de prééclampsie sévère et précoce.

T2 Explorations paracliniques

Outre le bilan d'une prééclampsie, il faudra également réaliser un scanner cérébral non injecté qui pourra révéler des zones hypodenses occipitales et permettra d'éliminer une autre cause de convulsion. L'imagerie par résonnance magnétique (IRM) pourra objectiver également des anomalies de signal cortico-sous-corticales, en occipital et en pariétal. L'écho Doppler cérébral pourra révéler des anomalies des résistances vasculaires cérébrales.

T2 Prise en charge

Une fiche cognitive a été réalisée par la SFAR pour la prise en charge de l'éclampsie [START_REF]Prise en charge multidisciplinaire des formes graves de prééclampsie[END_REF][START_REF] Voisin | Les complications hypertensives, dont l'éclampsie, la prééclampsie et le HELLP syndrome constituent à ce jour la 4 e cause de décès maternels en France après les hémorragies du post-partum, les embolies amniotiques et les accidents thromboemboliques veineux[END_REF].

T3 Traitement symptomatique

Le traitement symptomatique de l'éclampsie est celui de la crise convulsive généralisée. Il est essentiel pour préserver la santé maternelle et foetale. La gestion des voies aériennes et de l'oxygénation maternelle est la priorité par libération des voies aériennes supérieures, installation en position latérale de sécurité et oxygénation par masque à haute concentration en cas d'hypoxémie. L'état clinique pourra justifier une intubation après induction en séquence rapide. L'AG sera réalisée classiquement avec une séquence rapide associant thiopental et suxaméthonium ; un morphinique devra être utilisé à l'induction de type sufentanil ou rémifentanil afin de limiter l'accès hypertensif.

Le traitement de la crise convulsive et la prévention de sa récidive reposent sur la mise en route la plus précoce possible du MgSO4 par voie intraveineuse avec une dose de charge initiale qui pourra être renouvelée, en cas de persistance de la crise. Un antiépileptique pourra être utilisé mais ne constitue pas le traitement de l'éclampsie.

T3 Traitement médicamenteux TEG1 Le MgSO4 est le médicament de référence pour le traitement de la crise d'éclampsie et pour la prévention de sa récidive. La précocité de son administration diminue la morbimortalité maternelle et foetale liée à l'éclampsie. Une dose de charge initiale de 4 g sur quinze minutes sera administrée, sachant qu'une nouvelle dose de charge de 2 g sur quinze minutes pourra être effectuée en cas de persistance de la crise convulsive ; une dose d'entretien de 1 g/h devra ensuite être associée.

TEG1 Les antiépileptiques ne constituent pas le traitement de référence dans ce cas. Une benzodiazépine d'action courte et rapide, de type midazolam ou clonazépam, pourra cependant être administrée par voie intraveineuse ou intrarectale en première intention, et en attendant la préparation du MgSO4. En cas de crises subintrantes, il pourra s'avérer nécessaire de réaliser une AG avec crush induction associant thiopental et succinylcholine.

Les antihypertenseurs restent les molécules recommandées dans la prééclampsie. Ils permettent de stabiliser la pression artérielle et de limiter l'oedème cérébral.

T3 Gestion de la naissance et du post-partum

Lorsque la crise survient en pré-partum, le plus souvent, la décision de faire naître l'enfant est prise dans les quarante-huit heures. Une césarienne est pratiquée soit immédiatement en extrême ou en semi-urgence, soit de façon différée si cela est possible, afin de permettre la maturation pulmonaire foetale tout en respectant la sécurité maternelle. Un bilan avec une imagerie cérébrale sera alors réalisé et une surveillance étroite sera associée.

Le type d'anesthésie sera fonction du degré d'urgence, de la récupération maternelle après la crise convulsive et du bilan paraclinique et biologique. L'AG sera réalisée classiquement avec une séquence rapide associant thiopental et suxaméthonium ; un morphinique devra être utilisé à l'induction de type sufentanil ou rémifentanil afin de limiter l'accès hypertensif. Une anesthésie périmédullaire pourra être proposée chez une patiente dont l'état neurologique est stabilisé, avec une imagerie cérébrale normale et un bilan biologique autorisant le geste.

Si la crise d'éclampsie survient en per-partum, l'urgence est de faire céder la crise et de faire naître l'enfant sans délai, dans les conditions optimales assurant la sécurité maternelle et foetale, que ce soit sous anesthésie péridurale si elle est déjà en place ou sous AG.

Quel que soit le moment de survenue de la crise d'éclampsie, la surveillance des vingt-quatre à quarante-huit premières heures de la parturiente devra s'effectuer en service de soins continus, voire de réanimation [START_REF]Prise en charge multidisciplinaire des formes graves de prééclampsie[END_REF][START_REF]HTA et grossesse. Consensus d'experts de la Société française d'hypertension artérielle[END_REF].

T1 Conclusion

Face aux risques élevés de morbimortalité qu'elles présentent à la fois pour la mère et l'enfant, la prééclampsie et sa complication sévère, l'éclampsie, requièrent une prise en charge multidisciplinaire maîtrisée dans un contexte difficile, voire d'urgence. Les recommandations de la SFAR concernant cette prise sont en cours de remise à jour cette année (demander actualisation à l'auteur).

Déclaration de liens d'intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d'intérêts.

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  Elevated Liver enzyme, Low Platelet Count (HELLP) syndrome est l'association d'une hémolyse, d'une cytolyse hépatique et d'une thrombopénie.