Keywords: Immunothérapie orale, allergie alimentaire, enfants, tolérance, lait, oeuf, arachide Oral immunotherapy, food hypersensitivity, children, tolerance, milk, egg, peanut

Immunothérapie orale aux aliments (ITO) pour une pratique raisonnée Oral immunotherapy to food (OIT) in reasoned practice

Résumé : L'ITO n'en est encore qu'à ses balbutiements. Elle est parfois présentée par les centres experts en allergie alimentaire comme une pratique régulière pour toutes les formes d'allergies, y compris pour des aliments à haut risque anaphylactique, comme l'arachide ou les fruits à coques. Ceci peut laisser croire que l'ITO peut être envisagée par tous les médecins prenant en charge des patients avec une allergie alimentaire. De notre point de vue, l'ITO aux aliments pose encore beaucoup de questions qui ne sont pas résolues. Nous proposons des éléments de réflexion pour une pratique raisonnée de l'ITO à ce jour.

Abstract

OIT is still in its infancy. It is occasionally presented by expert food allergy centers as a routine practice for all forms of allergies, and for foods carrying a high risk of anaphylaxis, such as peanuts or nuts. This seems to suggest that OIT may be considered by all physicians treating patients with food allergy. From our viewpoint, OIT to foods still poses many questions that remain unanswered. We propose elements for reflection to ensure reasoned practice as regards ITO at present.

Introduction

L'immunothérapie orale aux aliments (ITO) regroupe des situations hétérogènes. Quelle que soit la situation, il faut mettre en balance le bénéfice attendu par cette ITO et les risques pris. L'ITO ne présente pas les mêmes dangers pour une allergie alimentaire IgE médiée que pour une allergie alimentaire non IgE médiée (à l'exception du syndrome d'entérocolite induite par les protéines alimentaires). Les risques sont aussi différents en fonction des aliments étudiés. L'ITO au lait cuit ou à l'oeuf cuit commence à être codifiée, des protocoles adaptés à l'hétérogénéité des situations, sont proposés [START_REF] Bidat | Allergie aux protéines du lait de vache : Guide pratique de la réintroduction des protéines du lait de vache : quand, comment réintroduire[END_REF]. Par contre pour des aliments comme renouvelait quotidiennement. Un jour il demanda « quand est-ce que tu arrêtes ton mauvais traitement ». Ainsi, si parents et médecin étaient satisfaits du résultat, il était peut-être plus important de s'intéresser à l'avis de l'enfant ! Depuis peu, les études concernant l'évolution de la qualité de vie lors de l'ITO se sont multipliées. Certaines ont montré que l'ITO améliorait la qualité de vie… des parents, mais pas celle des enfants [START_REF] Reier-Nilsen | Parent and child perception of quality of life in arandomized controlled peanut oral immunotherapy trial[END_REF]. D'autres ont retrouvé que la qualité de vie s'aggrave initialement, lors de l'ascension des doses, pour s'améliorer lors de phase d'entretien [START_REF] Rigbi | Changes in patient quality of life during oral immunotherapy for food allergy[END_REF]. Le même groupe constatait que les patients avec une mauvaise qualité de vie avant l'ITO voient leur qualité de vie s'améliorer malgré la contrainte du traitement ; mais les patients avec une bonne qualité de vie avant l'ITO voient leur qualité de vie se détériorer durant l'ITO [START_REF] Epstein-Rigbi | Elizur A Quality of Life of Food-Allergic Patients Before, During, and After Oral Immunotherapy[END_REF]. Ces études impliquent, lors du suivi d'un patient présentant une ou des allergies alimentaires, que le choix de l'ITO doit lui revenir, après une information honnête (cf infra). Dans notre pratique une question est systématique lors du suivi d'un patient présentant des allergies alimentaires : « que souhaites-tu voir évoluer dans tes allergies alimentaires ? ». Si un désir de « guérison » ou de consommation même partielle de l'aliment exclu sont émis, une information de « l'état de l'art » sur l'ITO pour l'allergie spécifique que présente l'enfant est fournie. Un papier présentant le déroulement de l'ITO est remis. Dans le Guide pratique de la réintroduction des protéines du lait de vache : quand, comment réintroduire [START_REF] Bidat | Allergie aux protéines du lait de vache : Guide pratique de la réintroduction des protéines du lait de vache : quand, comment réintroduire[END_REF], nous proposons un document à remettre aux parents, avant de débuter l'ITO au lait de vache (LV). Ce papier informe sur les contraintes, incidents et accidents. L'ITO n'est pas le plus souvent « un long fleuve tranquille ».

ITO pour l'allergie IgE médiée, que disent les recommandations ?

Les recommandations aident le médecin dans sa pratique. Elles sont aussi une référence quand un problème médico-légal survient. En cas d'accident suite à une ITO, si une plainte est déposée, l'expert commis se référera aux recommandations disponibles. A défaut de recommandations françaises, il consultera les recommandations européennes ou internationales. En 2015, les recommandations internationales indiquaient que l'ITO devait être effectuée uniquement dans les centres spécialisés avec un personnel expert, un équipement adéquat et en conformité avec les protocoles cliniques approuvés par les comités d'éthique locaux [START_REF] Jutel | International consensus on allergy immunotherapy[END_REF]. En 2018, les recommandations européennes précisent « qu'en tenant compte à la fois des problèmes actuels et des lacunes, l'ITO pourrait être réalisée dans des centres de recherche ou dans des centres cliniques spécialisés pour l'immunothérapie contre les allergies alimentaires » [START_REF] Pajno | EAACI Guidelines on allergen immunotherapy: IgE-mediated food allergy[END_REF]. Le médecin isolé, ou le service hospitalier non spécialisé qui pratiquent des ITO le font sous leur responsabilité, en dehors des recommandations… avec un risque potentiel de condamnation en cas d'accident. Les recommandations européennes de 2018 ne concernent pas les allergies alimentaires non IgE médiées, elles sont donc exclues de ces balises de pratiques. Toutefois, certains phénotypes d'allergies alimentaires peuvent peut-être s'affranchir des dernières recommandations européennes, avant tout certains phénotypes d'allergie alimentaire à l'oeuf et au lait de vache. Afin de faciliter et « baliser » le travail des médecins s'occupant d'allergies alimentaires chez l'enfant, avec un collège d'allergologue-pédiatres, gastro-pédiatres, pédiatre, diététicienne, nous avons proposé un « Guide pratique de la réintroduction des protéines du lait de vache » [START_REF] Bidat | Allergie aux protéines du lait de vache : Guide pratique de la réintroduction des protéines du lait de vache : quand, comment réintroduire[END_REF]. Ce guide a été diffusé grâce à la bienveillance des éditeurs dans la revue française d'allergologie (1) mais aussi dans une revue de formation continue des pédiatres [START_REF] Bidat | Allergie aux protéines du lait de vache : Guide pratique de la réintroduction des protéines du lait de vache : quand, comment réintroduire[END_REF]. Le but était de proposer des attitudes pratiques sur les indications et les modalités de réintroduction dans les allergies aux protéines du lait de vache (APLV) de forme non IgE médiée et IgE médiée en adaptant la prise en charge à la diversité des tableaux cliniques de l'APLV. Ce document pouvant être opposé en cas d'incident lors d'une ITO… si les recommandations formulées sont suivies. Toutes les recommandations actuelles imposent, à juste titre, une information honnête des patients et de leur famille avant le début de toute intervention thérapeutique. Wasserman R et coll présentent les résultats de 270 ITO à l'arachide pratiquées « dans la vraie vie », en pratique privée aux Etats-Unis [START_REF] Wasserman | Real-World Experience Peanut Oral Immunotherapy: Lessons Learned From 270 Patients[END_REF]. Ils montrent que leurs résultats sont identiques à ceux observés dans les protocoles de recherche. Il est intéressant de s'arrêter sur les informations délivrées aux patients avant de débuter l'ITO à l'arachide. A chaque parent et à chaque enfant, il est précisé que le traitement de l'allergie à l'arachide est l'éviction de l'arachide et l'apprentissage du traitement des réactions pouvant survenir suite à une prise accidentelle. Il est expliqué que l'ITO à l'arachide n'est pas recommandée dans les directives sur la prise en charge des allergies alimentaires. Les informations portent aussi sur le caractère non prouvé du traitement par ITO à l'arachide, l'expérience clinique limitée, l'incertitude des résultats à long terme (désensibilisation par rapport à tolérance), ainsi que sur le risque d'anaphylaxie et d'oesophagite à éosinophiles. Suite à ces données, un document de consentement éclairé est signé. Les précautions de cette information aux patients, publiées en 2019, sont parfaitement justifiées par d'autres publications de fin 2019 qui confirment les incertitudes de l'ITO à l'arachide (cf infra).

ITO et allergie non IgE médiée, un problème à part

Pour les allergies alimentaires non IgE médiées autres que pour le lait de vache, notre attitude est calquée sur celle du lait de vache.

ITO au lait cuit dans l'allergie IgE médiée au lait de vache

L'ITO avec le lait cuit dans les allergies IgE médiées a débuté à la suite des travaux de Nowak-Wegrzyn et coll en 2008 [START_REF] Nowak-Wegrzyn | Tolerance to extensively heated milk in children with cow's milk allergy[END_REF] puis de nombreuses autres publications ont permis d'affiner la pratique. Tous ces travaux montrent que dans les APLV IgE médiées persistantes au-delà de l'âge habituel de guérison, certains enfants toléraient le lait cuit avant de tolérer le lait cru. En cas de tolérance du lait cuit, prouvée par TPO ou par l'histoire clinique, son introduction accélère la guérison naturelle de l'APLV avec une tolérance pour toutes les formes de lait, crues et cuites. En 2015 Leonard et coll intègrent l'introduction du lait cuit dans le régime des enfants qui le tolèrent. Pour ces auteurs celle-ci ne présente pas de danger, et accélère l'acquisition de la tolérance pour le lait non cuit [START_REF] Leonard | Baked milk-and egg-containing diet in the management of milk and egg allergy[END_REF]. Pour l'ITO au lait cuit nous renvoyons le lecteur au « Guide pratique de la réintroduction des protéines du lait de vache » (1). Les différentes modalités de réintroductions et d'ITO, en fonction des phénotypes et endotypes, sont précisées. Une fois la tolérance pour le lait cuit obtenue, le suivi est indispensable. En 2018, le groupe de Robert Wood rapporte le suivi à deux ans d'une ITO au lait cuit. Il présente cette ITO comme « une pratique clinique commune » chez certains patients bien sélectionnés. La majorité des patients ayant bénéficié d'une ITO au lait cuit, y compris ceux qui au début ne toléraient pas le lait cuit lors du TPO initial, ont pu, avec une introduction progressive de lait cuit, consommer du lait plus ou moins cuit. Cependant, les effets indésirables étaient fréquents et une tolérance pour le lait cuit en fin de protocole ne garantit ni la tolérance future du lait cuit, ni des réactions ultérieures, même à des doses précédemment tolérées. Un effet secondaire souligné est l'oesophagite à éosinophiles [START_REF] Dunlop | Long-Term Follow-Up After Baked Milk Introduction[END_REF].

ITO à l'oeuf cuit dans l'allergie IgE médiée à l'oeuf

L'équipe de New York a reproduit en 2012 un protocole identique au lait cuit avec l'oeuf cuit et montré des résultats comparables [START_REF] Leonard | Dietary baked egg accelerates resolution of egg allergy in children[END_REF]. Quand le patient tolère l'oeuf cuit, la poursuite de la consommation d'oeuf cuit facilite l'acquisition de la tolérance pour des formes d'oeuf moins cuit. En 2018 une analyse Cochrane retrouve qu'une introduction progressive de l'oeuf sur 1 ou 2 ans chez les patients allergiques à l'oeuf facilite l'acquisition de la tolérance. La majorité devient plus tolérante, alors que dans le groupe contrôle seule une minorité devient plus tolérante. Une tolérance complète est acquise chez 50% du groupe traité contre 10% dans le groupe éviction. Pour ceux recevant l'ITO, il est noté des effets indésirables, 1/12 nécessitent une injection d'adrénaline. Certains patients arrêtent l'ITO [START_REF]Oral and sublingual immunotherapy for egg allergy[END_REF]. Chez des patients sélectionnés, il est donc possible de pratiquer une ITO à l'oeuf cuit. Il est intéressant de noter qu'au cours de l'ITO, environ 10% des patients préfèrent revenir à un régime d'exclusion. La tolérance acquise est parfois partielle pour l'aliment, ce qui est souvent bien suffisant pour les patients. La question du maintien des résultats par l'entretien de la consommation ne se pose pas pour des aliments facilement ingérés plusieurs fois par semaine, comme c'est le cas pour l'oeuf de poule ou le lait de vache. Pour débuter une ITO à l'oeuf cuit, si les parents ne peuvent pas rapporter un niveau de tolérance pour cet aliment en « vraie vie », un TPO avec l'aliment cuit est indispensable [START_REF] Leonard | Dietary baked egg accelerates resolution of egg allergy in children[END_REF]. Ce TPO permet de retenir pour l'ITO avec l'aliment cuit, en dehors du milieu hospitalier, les patients qui ne réagissent pas à des doses infimes. Il faut aussi écarter des facteurs de risque (comorbidités tel qu'un asthme non contrôlé, antécédent de réactions graves), s'être assuré d'un environnement familial propice à cette proposition et être certain de la capacité de la famille à gérer une réaction allergique (prescription systématique d'un auto-injecteur d'adrénaline). Il n'est pas possible à ce jour de fixer un seuil de test cutané ou d'IgE spécifiques qui permettraient d'éviter la pratique d'un TPO avec l'aliment cuit avant de débuter une ITO avec cet aliment (4). La probabilité de tolérance de l'oeuf cuit lors d'un TPO est au mieux évalué par l'histoire clinique (prise accidentelle) et le dosage des IgE spécifiques pour l'ovomucoïde (F233) [START_REF] Takahashi | Predictive power of ovomucoid and egg white specific IgE in heated egg oral food challenges[END_REF]. Comme pour le lait, après évaluation du seuil de tolérance à l'oeuf cuit, nous proposons une échelle d'oeuf créée par notre diététicienne C. Tressol. Cette échelle prend en considération la quantité d'oeuf, mais aussi le degré de cuisson de l'oeuf. Certains parents ne souhaitaient pas utiliser des produits industriels. Nous travaillons à une recette de petits sablés avec une quantité d'oeuf et un degré de cuisson qui devrait permettre de débuter l'échelle d'oeuf pour des petites doses.

ITO à l'arachide dans l'allergie IgE médiée

De notre point de vue, c'est l'exemple d'ITO pour laquelle il existe beaucoup d'incertitudes, avec les protocoles et produits actuellement disponibles. Pourtant en France, l'ITO à l'arachide est frottement pratiquée par les allergologues. Lors d'une enquête française effectuée en 2016, 48 praticiens pratiquent l'ITO à l'arachide, le nombre de patients inclus est de 1394 enfants et 128 adultes [START_REF]12ème Congrés Francophone d'allergologie[END_REF]. Une analyse rétrospective d'ITO à l'arachide est en cours dans 3 centres pédiatriques rompus à l'ITO. Ils ont colligé 375 enfants dans les centres de Reims, Namur et Lyon. L'ITO à l'arachide est donc une pratique non exceptionnelle en France.

Efficacité et les effets secondaires de l'ITO à l'arachide

Une revue systématique et méta-analyse sur l'efficacité et les effets secondaires de l'ITO à l'arachide a été publiée en 2019 [START_REF] Chu | Oral immunotherapy for peanut allergy (PACE): a systematic review and meta-analysis of efficacy and safety[END_REF]. Les conclusions confirment l'efficacité de l'ITO au prix d'effets secondaires : « Chez les patients allergiques à l'arachide, les protocoles actuels d'ITO augmentent considérablement les réactions anaphylactiques par rapport au régime d'éviction ou au placebo, malgré une efficacité induisant une désensibilisation. Des traitements plus sûrs contre l'allergie à l'arachide et des essais rigoureux contrôlés randomisés évaluant les bénéfices pour le patient sont nécessaires ». Les résultats détaillés de cette revue systématique sont à connaître. Dans les 12 essais retenus (1041 patients ; âge médian de 8,7 ans) l'ITO à l'arachide est plus efficace que le régime d'éviction pour le succès au TPO à l'issu du protocole (RR 12,42). L'ITO, par rapport à un régime d'éviction augmente le risque d'anaphylaxie (RR 3,12) avec utilisation d'adrénaline pendant la phase d'ascension et lors de l'entretien. Les partisans de l'ITO arachide « à tout va » argumentent que les études réunies sont hétérogènes.

Âge de début de l'ITO L'âge de début de l'ITO est à considérer. Brian Vickery intitule un article : « L'immunothérapie orale précoce chez les enfants d'âge préscolaire allergiques à l'arachide est sûre et hautement efficace » [START_REF] Vickery | Early oral immunotherapy in peanut-allergic preschool children is safe and highly effective[END_REF]. Ainsi, 37 enfants, âgés de 9 à 36 mois, présentant une allergie à l'arachide, confirmée par un TPO en aveugle, ont été randomisés en double insu pour recevoir une ITO à l'arachide à des doses d'entretien de 300 ou 3 000 mg/j de protéines d'arachide. Après une période médiane de 29 mois, 29 sur 32 enfants (91%) qui ont poursuivi le protocole tolérait l'arachide après un arrêt de 4 semaines des prises (sustained unresponsiveness), témoin de l'acquisition d'une tolérance et non d'une simple désensibilisation à moyen terme. Les taux d'IgE spécifiques à l'arachide ont considérablement diminué chez les enfants traités. Les patients bénéficiant d'une ITO arachide étaient 19 fois plus susceptibles de consommer avec succès de l'arachide que des témoins appariés. Les effets secondaires au cours de l'ITO étaient fréquents, mais tous étaient légers à modérés. Ces résultats préliminaires sur l'effet bénéfique d'une ITO précoce à l'arachide, chez des petits enfants, vont dans le sens d'études sur l'ITO par voie transcutanée et par voie orale avec des gélules d'arachide au contenu précis en allergènes d'arachide. L'ITO à l'arachide est plus efficace chez les sujets jeunes, plus que chez l'adulte [START_REF] Vickery | AR101 Oral Immunotherapy for Peanut Allergy (PALISSADE)[END_REF]. Le succès du traitement par voie épicutanée est plus élevé chez les enfants plus jeunes (âge 4-11 ans vs > 11 ans) [START_REF] Jones | Epicutaneous immunotherapy for the treatment of peanut allergy in children and young adults[END_REF]. Le problème d'une ITO précoce, voire très précoce, pose le problème de l'acceptation par la famille.

Dose d'entretien d'arachide

La dose d'entretien d'arachide n'est pas encore fixée. Plus la dose est élevée, plus les effets secondaires sont importants [START_REF] Bluemchen | Oral peanut immunotherapy. How much is too much ? How much is enough ?[END_REF]. La question fondamentale est de savoir si on cherche à guérir le patient ou à le protéger des prises accidentelles. Si dans notre enthousiasme initial on espérait une guérison pour tous, à ce jour on s'oriente vers une protection vis-à-vis des prises accidentelles et uniquement chez certains patients avec un endotype « favorable » (cf infra). L'obtention d'une guérison est parfois possible et heureuse ; elle ne doit pas être pour autant l'objectif principal. Pour obtenir une protection vis-à-vis des prises accidentelles, une dose d'entretien plus faible est peut-être suffisante. C'est ce que montre l'étude allemande de Blumchen et al. L'ITO arachide à faible dose est évaluée dans cet essai multicentrique à double insu contrôlé par placebo. Au total, 62 enfants âgés de 3 à 17 ans avec une allergiques à l'arachide prouvée par TPO sont randomisés pour recevoir une ITO arachide avec une dose d'entretien de 125 à 250 mg de protéines d'arachide ou un placebo. Le critère principal d'évaluation était la proportion d'enfants tolérant 300 mg ou plus de protéines d'arachide lors d'un TPO après 16 mois d'ITO. Ainsi, 23 enfants sur 31 (74,2%) du groupe actif ont toléré au moins 300 mg de protéine d'arachide au dernier TPO, contre 5 sur 31 (16,1%) dans le groupe placebo (p <0,001). De plus, 13 sur 31 (41,9%) enfants du groupe actif versus 1 sur 31 (3,2%) du groupe placebo ont toléré la dose la plus élevée de 4,5 g de protéine d'arachide au TPO final (p <0,001). Il n'y avait pas de différence significative entre les groupes sur les abandons liés aux effets indésirables ou le nombre, la gravité et le traitement des effets indésirables objectifs. Dans le groupe ITO, il est observé des modifications immunologiques en faveur de l'acquisition d'une tolérance. Dans le groupe ITO la qualité de vie s'améliore [START_REF] Blumchen | Efficacy, Safety, and Quality of Life in a Multicenter, Randomized, Placebo-Controlled Trial of Low-Dose Peanut Oral Immunotherapy in Children with Peanut Allergy[END_REF]. Une ITO à faible dose arachide apparait donc comme une option de traitement prometteuse, efficace et sans danger pour les enfants allergiques aux arachides, entraînant une amélioration de la qualité de vie, un faible taux d'effets secondaires et des modifications immunologiques montrant un développement de la tolérance. A noter que les auteurs parlent de petite dose d'arachide pour 300 mg de protéines d'arachide, ce qui correspond à 1200 mg d'arachide pilée, soit une arachide.

Chez qui proposer une ITO arachide

Une question majeure est chez qui proposer une ITO arachide. L'ITO a d'autant plus de chance d'être tolérée que l'enfant est jeune, n'a pas d'asthme, n'a pas présenté de réaction anaphylactique suite à la consommation de l'aliment, et que sa sensibilisation IgE évaluée par tests cutanés et IgE spécifiques est faible [START_REF] Bluemchen | Oral peanut immunotherapy. How much is too much ? How much is enough ?[END_REF]. Dans l'endotypage prédictif du succès d'une ITO, d'autres paramètres sont à considérer. Mindy Tsai et coll ont mesuré longitudinalement, avant, pendant et après une ITO arachide à double insu, randomisée, contre placebo, l'activation des basophiles dans le sang total ex vivo en réponse à une stimulation par l'arachide. Ils mesurent aussi les IgE et IgG4 spécifiques à l'arachide [START_REF] Tsai | Sustained Successful Peanut Oral Immunotherapy Associated with Low Basophil Activation and Peanut-Specific IgE[END_REF]. Il est comparé la réactivité des basophiles et les immunoglobulines spécifiques à l'arachide entre les patients cliniquement réactifs et ceux devenus tolérants lors du TPO final. L'ITO arachide diminue significativement l'activation des basophiles, les IgE Ara h 1, Ara h 2 et Ara h 3, ainsi que le rapport IgE spécifiques arachide / IgE totales, mais a augmenté le taux d'IgG4 / IgE spécifiques. Les participants de cette étude qui sont redevenus réactifs à 4 g d'arachide après 13 semaines d'arrêt de prise d'arachide (donc qui étaient désensibilisés mais non tolérants) ont une activation ex vivo des basophiles induite par l'arachide plus élevée et des IgE spécifiques à l'arachide et un rapport IgE spécifiques / IgE totales plus élevées, mais un taux d'IgG4 / IgE spéficifiques plus faible. Les participants débutant dans l'étude avec une faible réactivité des basophiles étaient plus susceptibles de réussir le traitement. Une suppression substantielle de l'activation des basophiles était nécessaire pour maintenir la tolérance clinique à long terme après l'arrêt de la prise d'arachide. La biologie devrait aider à prévoir les résultats du traitement et anticiper sur le résultat de l'ITO en termes de désensibilisation transitoire ou acquisition de la tolérance. Donc à mieux cibler les patients pouvant bénéficier d'une ITO arachide.

Quelle durée d'ITO

Une question majeure est pendant combien de temps faut-il poursuivre la prise quotidienne d'arachide, et à quelle dose. Dans une étude de méthodologie exemplaire (152 patients, allergiques à moins de 500 mg de protéines d'arachide, prouvé par un TPO en double aveugle, l'ITO se fait dans une étude randomisée en double aveugle contre placebo ; l'analyse statistique est aussi en aveugle ! L'ITO à l'arachide est efficace aux prix d'effets secondaires [START_REF] Chinthrajah | Sustained outcomes in oral immunotherapy for peanut allergy (POISED study): a large, randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 2 study[END_REF]. Après 24 mois, chez les participants qui ont reçu des quantités croissantes d'arachide, 83% passent le TPO arachide à 4000 mg de protéines d'arachide sans réaction contre que seulement 4% dans le groupe placebo. Les patients sous ITO qui ont réussi le TPO ont ensuite été randomisés pour recevoir soit un placebo, soit une dose quotidienne de 300 mg de protéines d'arachide. Un an plus tard uniquement 37% des patients recevant 300 mg de protéines d'arachide tolèrent 4000 mg de protéines d'arachide contre 13% du groupe placebo. Les marqueurs biologiques (IgE spécifiques, IgG4, test d'activation des basophiles) en cours d'ITO permettent de prévoir les patients qui vont maintenir leur tolérance. Il est donc possible de désensibiliser les personnes allergiques à l'arachide à 4 000 mg de protéines d'arachide, avec un bon taux de succès, mais l'abandon, voire la réduction à 300 mg par jour de protéines d'arachide, s'accompagne souvent d'une nouvelle réactivité à des doses élevées d'arachide. L'ITO arachide entraine donc le plus souvent une désensibilisation sans acquisition de tolérance. Le patient devra consommer à vie plusieurs fois par semaine de l'arachide. Il doit en être informé.

De notre point de vue l'ITO à l'arachide pose de nombreuses questions et ne peut pas être banalisée. Les ITO aux fruits à coques posent les mêmes problèmes, sauf peut-être celle à la noisette cuite qui partage des points communs avec l'ITO au lait ou à l'oeuf cuit [START_REF] Dieme | Test de provocation orale (TPO) à la noisette cuite en pratique chez l'enfant[END_REF].

ITO au blé dans l'allergie IgE médiée

Dans notre pratique, l'ITO au blé pose assez peu de problème quand la dose réactogène est élevée. Quand l'enfant réagit à des doses infimes, voire à la simple vapeur de cuisson des pâtes, l'ITO s'accompagne de nombreux accidents. Quand cela a été possible, nous avons pratiqué des ITO sous omalizumab avec succès. L'espacement des injections s'est accompagné d'une moins bonne tolérance du blé. Une étude récente contrôlée montre que l'ITO au blé induit une désensibilisation chez environ la moitié des sujets après un an de traitement. Deux ans d'ITO à faible dose (1 à 2 tranches de pain par jour) a entraîné une désensibilisation chez 30% des enfants. Au final, 13% des enfants et jeunes adultes ont acquis une tolérance vraie pour le blé.

ITO aux fruits

Devant la demande d'adolescents désirant consommer des fruits crus alors qu'ils présentent un syndrome d'allergie pollen-aliment, nous pratiquons sur les traces de Xavier Van der Brempt et de Michel Bouvier des ITO à la pomme. Le début se fait en hôpital de jour si la réaction est plus importante qu'un syndrome oral, sinon en ville avec une progression à domicile. Cette pratique n'a pas été validée par des essais contrôlés. Une série de plus de 100 ITO pomme devrait être publiée prochainement par X. Van der Brempt.

ITO sous omalizumab L'ITO sous omalizumab est rapporté dans des petites séries. Dans notre pratique, quand l'omalizumab est indiqué pour la pathologie asthmatique (et une fois les signes respiratoires contrôlés sous cette biothérapie), il permet aussi d'introduire des aliments responsables d'allergie alimentaire. Toutefois, l'espacement des injections s'accompagne souvent d'une reprise des signes d'allergie alimentaire. A partir de leur expérience dans la vie réelle, Fiocchi et coll posent la question de l'introduction de l'omalizumab dans la prise en charge de l'allergie alimentaire [START_REF] Fiocchi | Impact of Omalizumab on Food Allergy in Patients Treated for Asthma: A Real-Life Study[END_REF]. Comme le fait remarquer Vickery, « aussi importantes que soient les données du monde réel, le changement de pratique nécessite plus que de l'expérience clinique. Nous devons tester des hypothèses avec des essais cliniques contrôlés randomisés de puissance suffisante et rigoureusement conduits afin de minimiser les biais et de générer des données de haute qualité qui devraient guider l'adoption et la mise en oeuvre de nouveaux traitements. Les patients souffrant d'allergies alimentaires ne méritent pas moins que cela » [START_REF] Vickery | Can Omalizumab Monotherapy Benefit Real-World Food Allergy Patients? Lessons From an Observational Study[END_REF]. L'intérêt de l'omalizumab chez les poly-allergiques alimentaires est probable, surtout pour éviter les réactions sévères lors des prises accidentelles. Une étude vient de démarrer : OUtMATCH pour Omalizumab as Monotherapy and as Adjunct Therapy to Multi-Allergen Oral Immunotherapy in Food Allergic Children and Adults (communiqué NIH 1 août 2019). Elle testera la capacité d'injections mensuelles ou hebdomadaires d'omalizumab, seul ou associé à une immunothérapie orale multi-allergènes, d'augmenter la capacité d'une personne à tolérer les aliments auxquels elle est allergique. L'ITO se fera avec des petites quantités de plusieurs allergènes en augmentant progressivement les doses dans un environnement contrôlé. Le but est de voir si les schémas thérapeutiques testés aident à prévenir les réactions allergiques à de petites quantités d'aliments qui peuvent être consommés de manière non intentionnelle, atténuant ainsi le danger de réaction mettant la vie en danger des personnes souffrant d'allergies alimentaires multiples. Dix sites cliniques à travers les États-Unis sont impliqués. L'étude vise à recruter 225 participants âgés de 2 à moins de 56 ans présentant une allergie à l'arachide et au moins deux autres aliments, tels que le lait de vache, le blanc d'oeuf, le blé, la noix de cajou, la noisette ou la noix.

Notre pratique dans les allergies IgE médiées

Le lecteur aura compris qu'une pratique raisonnée de l'ITO ne concerne pour nous que certains patients, après phénotypage et endotypage de leur allergie alimentaire. Cette ITO, quand elle est proposée, n'est jamais une urgence. L'évaluation clinique de l'allergie alimentaire, de l'environnement familial, du bilan biologique, permettent au mieux de fixer le moment idéal. Ce temps de surveillance est utilisé pour compléter, renforcer l'éducation en allergie alimentaire. La gestion d'une anaphylaxie doit être parfaitement maîtrisée. Ce délai laisse aussi le temps à l'enfant et sa famille de réfléchir à l'acceptation des contraintes ; une feuille d'explications sur le déroulement de l'ITO avec les problématiques qu'elle pose et les incidents et accidents possibles est remise. Il est important de prévenir les patients des effets secondaires, surtout locaux. En indiquant aux familles que les effets secondaires locaux mineurs potentiels peuvent être vus comme un signe d'efficacité de l'ITO, cela diminue l'anxiété des patients et de leurs familles et améliore le vécu de l'ITO [START_REF] Howe | Changing Patient Mindsets about NoneLife-Threatening Symptoms During Oral Immunotherapy: A Randomized Clinical Trial[END_REF]. Cette période de suivi, avant d'envisager l'ITO, nous permet de mieux connaitre l'enfant et sa famille et d'évaluer s'ils seront des « bons candidats » à l'ITO. Si un enfant présente un épisode anaphylactique et que celui-ci n'a pas été géré de manière optimale, nous renforcerons l'éducation avant de discuter une ITO. Durant cette période de suivi, des prises accidentelles nous fournissent parfois des indications sur la dose seuil permettant d'éviter un TPO initial. L'apprentissage des cofacteurs est également essentiel. Nous pratiquons quotidiennement des ITO pour le lait cuit et l'oeuf cuit. Nous les débutons régulièrement à un âge plus précoce que ne le conseille les recommandations Européennes [START_REF] Pajno | EAACI Guidelines on allergen immunotherapy: IgE-mediated food allergy[END_REF]. L'entretien de la consommation est aisé pour ces aliments ubiquitaires, facilement ingérés plusieurs fois par semaine. Ces deux ITO nécessitent, comme pour toute ITO, un suivi prolongé en raison des effets secondaires tardifs come l'oesophagite à éosinophiles, ou dans le cas du lait de vache la guérison de l'allergie au lait de vache mais la persistance de l'allergie au lait de chèvre ou de brebis [START_REF] Bidat | Immunothérapie orale au lait de vache cuit, aspects pratiques[END_REF]. Les suivis prolongés montrent que pour ces aliments, après une phase de consommation significative de lait et d'oeuf, le patient trouve un seuil de consommation qui lui permet d'avoir une vie sociale « facile ». Ce seuil est toujours inférieur à celui atteint lors de la phase initiale. Il existe néanmoins de vraie guérison avec une consommation importante de l'aliment pour lequel une ITO a été pratiquée. Quand il existe une demande forte des enfants et parents, nous proposons des ITO pour la noisette cuite après TPO [START_REF] Dieme | Test de provocation orale (TPO) à la noisette cuite en pratique chez l'enfant[END_REF]. L'enthousiasme des enfants et famille pour cette ITO est souvent transitoire. Après une phase de consommation régulière de noisette cuite, celle-ci diminue, voire s'arrête. Pour l'arachide, nous pensons qu'il existe trop d'incertitudes actuellement pour généraliser cette pratique. Il faut progresser dans l'endotypage des patients (malheureusement le test d'activation des basophiles n'est pas accessible en pratique courante). Quand, lors d'un TPO, le patient réagit à une dose significative d'arachide, nous proposons actuellement de maintenir le niveau de tolérance acquis en débutant à la maison avec le dixième de la dose réactogène, puis en augmentant progressivement au domicile. Le principal écueil est le dégoût de l'enfant pour l'arachide, qui dans environ 50% des cas, arrête la consommation. Nous essayions de trouver des présentations variées d'arachide, mais le choix est limité. Parfois, l'appréhension de consommation régulière est plus importante que la peur d'un éventuel accident lors d'un régime d'éviction strict... Pour certains patients l'ITO à l'arachide est un vrai succès, avec acquisition d'une tolérance. Dans cette situation, nous avons tendance à penser que l'ITO n'a pu qu'accélérer une guérison qui serait survenue.

Pour les fruits crus en cas de syndrome d'allergie pollen-aliment nous proposons l'ITO pomme aux adolescents motivés. Pour les autres aliments, tout dépend de la demande des patients.

Conclusion

L'ITO a bouleversé notre pratique de l'allergie alimentaire. En dehors du lait et de l'oeuf cuit où il est difficile de ne pas envisager avec la famille une ITO, nous avons, pour les autres ITO beaucoup évolué dans notre pratique. Dans une phase initiale, nous étions tellement heureux d'avoir un nouvel outil thérapeutique, que nous le proposions largement. A ce jour, nous essayons de susciter la demande des patients ou l'attendons. Nous pratiquons tout simplement la médecine centrée sur le patient … et non sur le médecin. Dans tous les cas, vu les recommandations actuelles, l'ITO est toujours sous l'entière responsabilité du médecin prescripteur, pour un patient bien informé.

  Conflits d'intérêts (E. Bidat) : détention d'actions AIMTRéférences

Il n'existe pas d'étude sur l'ITO dans les allergies alimentaires non IgE médiées mais uniquement des guides de pratiques pour le LV. Ils ont été initiés par Carina Venter dès 2013[START_REF] Venter | Diagnosis and management of non-IgE-mediated cow's milk allergy in infancy -a UK primary care practical guide[END_REF], actualisée en 2017[START_REF] Venter | Better recognition, diagnosis and management of non-IgE-mediated cow's milkallergy in infancy: iMAP-an international interpretation of the MAP (Milk Allergy in Primary Care) guideline[END_REF], puis 2019[START_REF] Fox | An update to the Milk Allergy in Primary Care guideline[END_REF]. Nous avons adapté pour la France cette « échelle de lait »[START_REF] Bidat | Immunothérapie orale au lait de vache cuit, aspects pratiques[END_REF], puis proposé un guide déjà cité[START_REF] Bidat | Allergie aux protéines du lait de vache : Guide pratique de la réintroduction des protéines du lait de vache : quand, comment réintroduire[END_REF]. Au final, dans notre pratique qui a déjà évolué depuis la publication du guide (1), notre attitude est fonction du phénotype. En cas d'APLV non IgE médiée à forme légère à modérée, formes qui sont les plus fréquentes, le régime d'éviction est maintenu pendant 4 à 6 mois, puis un test de réintroduction peut être proposé pour s'assurer de la guérison. Au préalable, il est nécessaire de vérifier qu'il n'existe pas un passage à une forme IgE médiée. En cas d'apparition d'une sensibilisation, ou d'apparition de manifestations IgE médiées lors d'une prise accidentelle, il faut suivre la démarche de prise en charge d'une allergie IgE médiée. En l'absence de conversion en forme IgE médiée, la réintroduction progressive au domicile est possible après 4 à 6 mois sans signe. En cas de proctocolite allergique, les mêmes précautions que les formes non IgE médiées légères à modérées doivent être prises avant la réintroduction. La réintroduction progressive au domicile est possible rapidement, dès l'âge de 4 mois, ou 2 mois après les premiers symptômes. En cas de récidive des symptômes digestifs, le régime d'éviction est repris 2-3 mois avant un nouvel essai. En cas d'entéropathies allergiques aux protéines du lait de vache (PLV) sévères, on attend l'âge de 9-12 mois ou au moins 6 mois de régime d'exclusion (en cas de diagnostic tardif) avant de tenter la réintroduction. Les modalités de cette réintroduction seront précisées au cas par cas, un avis en centre spécialisé est nécessaire. Il peut être discuté un test de provocation par voie orale (TPO), plutôt au lait cuit. En cas de syndrome d'entérocolite induite par les protéines alimentaires (SEIPA) aux PLV, le régime d'éviction des PLV est le plus souvent maintenu pendant 12 mois. Un TPO au lait cru est alors proposé avec des modalités qui lui sont propres.


Jean-Luc Fauquert
email: jl.fauquert@gmail.com

Adrien Coutu

Elodie Michaud

Frédéric Chiambaretta

Les diverses formes de l'allergie oculaire de l'enfant et de l'adolescent

Keywords: Child, Adolescents, Allergic conjunctivitis, Keratoconjunctivitis, Vernal keratoconjunctivitis, Atopy, Allergy RESUME

Les diverses formes de l'allergie oculaire de l'enfant et de l'adolescent

The various forms of eye allergy in children and adolescents

Introduction.

Les conjonctivites allergiques (CA) sont des maladies de la surface oculaire (figure1).

Elles atteignent donc les structures suivantes : (1) La conjonctive dans sa portion bulbaire, c'est-à-dire le blanc de l'oeil visible, et sa portion palpébrale (visible en retournant la paupière). La conjonctive assure la captation et la présentation de l'allergène et possède l'ensemble des cellules et structures nécessaires à une réaction locale médiée par les IgE. (2) Le limbe, zone vascularisée riche en cellules immunitaires, qui fait la jonction avec la cornée. (3) La cornée, atteinte en cas de kératite ou de kératoconjonctivite, est une zone avasculaire de structure complexe qui est la première zone traversée par le la lumière avant que celle-ci n'atteigne la rétine après avoir traversé les milieux de la chambre antérieur et postérieure de l'oeil. 2). Lorsqu'il est modéré il ne sera observé qu'à l'examen à la lampe à fente. Tous ces symptômes peuvent être côtés de 0 à 3. Différents scores cliniques sont ainsi utilisés (dont le TOSS -total ocular symptom score) pour suivre et évaluer la gravité de la CA (tableau 2). L'examen clinique. L'éversion de la paupière supérieure, facile à pratiquer par un médecin non ophtalmologiste est une étape fondamentale : la conjonctive ne doit pas être le siège de modification significative visible à l'oeil nu (figure 3). On analysera aussi les sécrétions lacrymales, le revêtement palpébral, la marge palpébrale. La présence d'une rhinite associée à la conjonctivite est un élément majeur pour orienter vers l'allergie, mais il faut connaître la possibilité d'authentiques conjonctivites allergiques sans rhinite associée. Il faut toujours rechercher des comorbidités allergiques personnelles ou familiales, signant le terrain atopique comme l'asthme, l'allergie alimentaire, la dermatite atopique.

Le diagnostic est donc facile dans ce contexte et le recours à l'ophtalmologiste n'est requis que lorsqu'un doute existe sur la gravité ou sur un diagnostic différentiel : conjonctivite infectieuse, ou sur la présence d'une sécheresse oculaire associée, rare chez l'enfant. Les symptômes associent aux signes cardinaux des signes de gravité dont la présence justifie le recours au spécialiste en ophtalmologie. La photophobie est au premier plan, confinant parfois au blépharospasme (figure 5), ajoutant ses effets à ceux d'importantes secrétions épaisses qui collent les yeux le matin, voire de la douleur oculaire qui s'associe à un prurit tenace. Ces signes de gravité sont facteurs des troubles de la vue.

Le bilan allergique

L'examen clinique doit comporter l'éversion de la paupière supérieure, facile à pratiquer par un médecin non ophtalmologiste (figure 3): la constatation à l'oeil nu de papilles sur la conjonctive palpébrale supérieure impose le recours à l'ophtalmologiste de même que la présence de modifications au niveau du limbe.

L'examen de l'ophtalmologiste révèle une atteinte de plusieurs segments de la surface oculaire. Bien visibles sur le tarse retourné (figure 6

( 4 )

 4 Les paupières sont concernées dans certaines formes de conjonctivites, les blépharoconjonctivites. Le rebord palpébral est une zone particulière dont l'altération peut témoigner d'un dysfonctionnement des glandes de Meibomius. (5) Le film lacrymal est une structure importante dont l'altération induit des symptômes particuliers et justifie un traitement spécifique. Les mécanismes de l'allergie oculaire sont largement dominés par l'allergie IgE dépendante. Quelques minutes après la dégranulation mastocytaire on note une vasodilatation, un infiltrat vasculaire, un oedème local, liés à la libération de médiateurs (histamine, tryptase). Le test de provocation conjonctivale allergénique reproduit cette hypersensibilité immédiate. Les réactions d'hypersensibilité non immédiates, sont soit semi retardées, 3 à 6 heures après la rencontre avec l'allergène (conséquence de libération mastocytaire de médiateurs attractant les cellules inflammatoires dont les éosinophiles), soit retardées de 1 à 2 jours. Cette dernière hypersensibilité qui implique les lymphocytes CD4 positifs, s'exprime plutôt par une blépharite. Le recours à l'allergologue est indispensable pour pratiquer un bilan pour les formes récidivantes ou persistantes ainsi que pour les formes sévères qui atteignent la cornée. Les kératoconjonctivites allergiques requièrent toujours le recours à l'ophtalmologiste car elles peuvent menacer la vision. Epidémiologie et classification. Les conjonctivites allergiques toucheraient 15 à 20% de la population générale. Chez l'enfant et l'adolescent leur fréquence est élevée. Il s'agit du principal motif ophtalmologique de consultation en pédiatrie. Il s'agit le plus souvent de rhinoconjonctivites. Mais les conjonctivites isolées sont trop souvent méconnues et négligées. Elles sont classées en 5 formes cliniques. Deux sont fréquentes et bénignes : conjonctivite aiguë et saisonnière (CAS) et conjonctivite allergique perannuelle (CAP) et 2 sont sévères et rares : kératoconjonctivite vernale (KCV) et kératoconjonctivite atopique (KCA). La 5° forme est particulière car elle atteint le rebord palpébral et les paupières : la blépharoconjonctivite et conjonctivite allergique de contact (BCC). (Tableau 1). Pour chaque entité nous envisagerons la définition et quelques données épidémiologiques, les symptômes et signes, l'examen clinique, le diagnostic différentiel, le bilan allergique, et la prise en charge thérapeutique.

  est indiqué dans la majorité des cas sauf lorsque le traitement symptomatique est efficace et que la conjonctivite ne récidive pas. Si elle récidive, en particulier après la même exposition allergénique, si elle persiste pendant plusieurs semaines, si la rhinite associée altère aussi la qualité de vie, un bilan allergique doit être pratiqué. Il est basé sur la recherche d'un terrain atopique, l'analyse des conditions environnementales, des facteurs de déclenchement des symptômes. Les prick-tests allergéniques ont pour but de mettre en évidence au niveau de la peau un mécanisme d'hypersensibilité médiée par les IgE vis-à-vis d'allergènes saisonniers (pollens d'arbres, de graminées, d'herbacées, moisissures) ou de phanères animaux (chat et chien), voire d'acariens ou d'autres allergènes domestiques en fonction du contexte. Des prick-tests alimentaires peuvent être effectués en particulier chez l'enfant pour mettre en évidence une sensibilisation croisée notamment avec certains pollens. Les dosages unitaires sériques d'IgE spécifiques sont utiles notamment lorsque les tests in vivo n'apportent pas la conviction de responsabilité de l'allergène. Le traitement de la CAS fait une large part aux soins locaux avec des collyres antidégranulants (cromoglycate de sodium, Acide N-acetyl-aspartyl-glutamic ou NAAGA, nedocromil sodique et lodoxamide) et antihistaminiques (antazoline, pheniramine, levocabastine, azelasine, emedastine, bepotastine, epinastine, ebastine, ketotifene, olopatadine). Les collyres associant les 2 actions sont de grand intérêt. On les utilise de préférence sous forme uni dose ou non conservée. L'association à des antihistaminiques H1 systémiques est utile en cas d'échec des mesures précédentes ou de rhinite associée. Il ne faut pas omettre les mesures d'hygiène locale comme les lavages oculaires. L'éviction des allergènes doit être assurée autant que leur nature le permet et le contact avec les allergènes sera réduit au maximum (protection oculaire et lavage des cheveux pour éviter le contact prolongé aves les pollens) et, lorsque cela est impossible, le recours à l'immunothérapie allergénique est justifié. 2 La conjonctivite allergique perannuelle (CAP) partage avec la CAS les signes cardinaux qui doivent conduire à son diagnostic. Elle représente 10 à 20 % des cas de CA. Les symptômes parfois moins bruyants que dans les formes de CAS sont de chronologie plus persistante et sont susceptibles d'exacerbation. Par ailleurs des signes moins spécifiques peuvent compléter le tableau : sensation de gêne oculaire, de corps étranger, de grains de sable dans les yeux ou d'oeil sec. Ces signes témoignent d'une hyperréactivité non spécifique pour laquelle l'environnement lumineux (ordinateur), urbain (pollution) ou domestique (éclairage) est souvent incriminé. L'inflammation chronique de la conjonctive est par ailleurs responsable pour partie de symptômes évocateurs de sécheresse oculaire. La qualité de vie doit être quantifiée de façon précise dans ces formes dont le retentissement est souvent important. L'examen ophtalmologique est le plus souvent normal. Parfois il objective des signes non spécifiques : hyperhémie conjonctivale discrète à modérée, quelques petites papilles ou des follicules dont l'aspect est souvent plus marqué que dans la CAS. La conjonctivite peut paraître infiltrée voire atrophique, avec une conjonctive pâle, fine et par endroit fibreuse. Le syndrome d'oeil sec peut être difficile à distinguer de certaines formes de CAP, d'autant qu'il peut être associé et alors participer à la chronicité des symptômes.

45

  et 7) l'atteinte de conjonctive tarsale est faite de papilles que le volume (papilles géantes) rend visible à l'oeil nu ou à l'aide de la loupe d'un otoscope. Le limbe est le siège d'une inflammation, responsable de la présence de grains dits de Trantas (figure8), ou parfois d'un infiltrat circum limbique (figure9). Enfin la cornée, explorée à la lampe à fente après instillation de fluorescéine est le siège d'une kératite dont l'intensité va de la kératite ponctuée superficielle (KPS) (figure10) à l'ulcère vernal plus ou moins profond, éventuellement comblé par une plaque vernale. Cette kératite explique l'intensité des troubles de la vue, et justifie un traitement immédiat, médical et/ou chirurgical. Elle peut en outre laisser place à des séquelles cornéennes qui font toute la gravité de ces formes sévères (figure11). L'examen ophtalmologique devra vérifier la qualité du film lacrymal souvent altérée, l'absence d'atteinte palpébrale associée, de l'absence de complications iatrogènes (glaucome ou cataracte cortisonée) et analyser de façon suivie la qualité de la vision.Le diagnostic de KCV est important à établir de façon formelle pour assurer un suivi régulier et éviter ainsi les séquelles qui concernent près de la moitié des cas à terme. Il faut différentier la KCV de la rosacée oculaire dont le pronostic est moins péjoratif. La présence d'un dysfonctionnement meibomien, la présence éventuelle d'une rosacée dermatologique, ou le contexte d'auto-immunité permettent habituellement de faire la différence avec cette entité pour laquelle les soins de paupières sont la pierre angulaire de la prise en charge. Le bilan de la KCV impose une collaboration étroite entre l'ophtalmologiste et l'allergologue, éventuellement associés au sein d'une même équipe spécialisée. Un facteur de déclenchement allergénique est mis en évidence dans plus de la moitié des cas et peut conduire à pratiquer un test de provocation, prémices à une prise en charge allergologique. La prise en charge thérapeutique de la KCV nécessite elle aussi une équipe pluridisciplinaire pour les mesures symptomatiques et le traitement de fond. Parmi les mesures symptomatiques l'application répétée de compresses froides, de larmes artificielles, et les lavages oculaires sont souvent appréciées bien qu'insuffisantes pour réduire le score fonctionnel. Les poussées symptomatiques justifient souvent des flashs de corticoïdes locaux sous forme de collyre dont l'utilisation répétée justifie un suivi ophtalmologique pour réduire le risque d'automédication et de complications iatrogènes. Pour en réduire la fréquence, la prescription biquotidienne de collyre à la ciclosporine est bien codifiée mais impose des dosages élevés. L'utilisation de corticoïdes nasaux ou par voie systématique n'est pas une pratique codifiée ou recommandée. Des essais thérapeutiques (biothérapies) ont enregistré des espoirs pour ces patients difficiles à traiter. La kérato-conjonctivite atopique (KCA) est exceptionnelle avant l'âge adulte. Elle atteint en fait l'adulte plutôt jeune mais elle peut survenir chez l'adolescent au lourd passé de dermatite atopique, en particulier au décours d'une KCV. Les symptômes sont les mêmes que ceux de la KCV mais l'examen clinique objective une atteinte palpébrale marquée avec blépharite. L'évolution est très prolongée, laissant le patient en proie à des séquelles majeures notamment cornéennes ou à une fibrose palpébrale. L'utilisation de ciclosporine est nécessaire et de nombreux essais thérapeutiques ont été tentés (tacrolimus, ciclosporine, biothérapies, …) La blépharite et la blépharoconjonctivite allergique de contact est elle aussi très rare chez l'enfant. Le tableau s'intègre dans le cadre plus global d'allergie de contact.Lorsqu'il y a une conjonctivite, la rougeur oculaire prédomine volontiers à la partie inférieure de la conjonctive bulbaire. Un eczéma de contact localisé aux paupières est associé. Le diagnostic est assuré par les tests épicutanés (patch-tests).Conclusion.La connaissance des formes cliniques de l'allergie oculaire est nécessaire pour orienter le diagnostic. L'allergie est souvent en cause dans les formes bénignes de CA. La confrontation des données ophtalmologiques et allergologiques conduit à une classification plus rationnelle et un traitement plus précis des conjonctivites de l'enfant et de l'adolescent.

Figure 1 :Figure 2 :Figure 3 :

 123 Figure 1 : la surface oculaire

Figure 4 :

 4 Figure 4 : Test de provocation conjonctivale positif dans l'oeil droit

Figure 5 :Figure 6 :Figure 7 :Figure 8 :Figure 9 :Figure 10

 5678910 Figure 5 : la photophobie : principal signe de gravité des conjonctivites allergiques

1 La conjonctivite aigüe et saisonnière (CAS) est

  la plus fréquente forme de conjonctivite allergique chez l'enfant et l'adolescent (3 cas sur 4). L'association à une rhinite est fréquente mais non obligatoire, même lorsque l'allergie est évidente. Les symptômes

	cardinaux de la CAS -prurit oculaire, larmoiement, oedème et rougeur conjonctivale -
	peuvent être regroupés sous l'acronyme P.L.Oe.R. Ils sont dominés par le prurit,
	conséquence directe de la libération d'histamine par le mastocyte. Ce signe est essentiel
	au point où son absence doit faire douter du diagnostic. Il est le principal responsable de
	l'altération de la qualité de vie qu'induit la conjonctivite allergique. Le larmoiement est
	clair, rarement plus épais au cours de la journée et inconstant. L'oedème est facile à
	observer lorsqu'il atteint la paupière supérieure ou inférieure. L'oedème conjonctival ou
	chémosis n'est facile à observer que lorsqu'il est intense, car il déforme « en pneu » la
	surface oculaire (figure

  ) et ne pas négliger les autres pneumallergènes ainsi que les allergènes alimentaires. Comme pour les tests cutanés, la pertinence des dosages sériques d'IgE spécifiques doit être analysée, et en cas de doute sur la responsabilité d'un allergène un test conjonctival de provocation allergénique doit être envisagé. Ce test de provocation conjonctivale (TPC) est d'une pratique simple (figure 4). Il peut être effectué en ambulatoire, sous réserve d'un examen préalable à la lampe à fente et d'un score basal nul ou faible. Il consiste à instiller une goutte de concentration progressivement croissante d'allergène à tester dans un oeil alors que l'autre oeil sert de témoin négatif. Lorsqu'il est positif, le résultat est très démonstratif. Il suffit alors à convaincre à des mesures d'éviction et à une éventuelle désensibilisation spécifique. Ce test nécessite des précautions qui ont été détaillées dans un document consensuel.

	bien conduit ou par ce que les traitements sont mal tolérées ou mal acceptés, il faut
	envisager la désensibilisation allergénique.
	3 La kératoconjonctivite conjonctivite vernale (KCV) est la principale forme sévère
	d'allergie oculaire. Cette pathologie rare représente moins de 5% des cas de CA de
	l'enfant Elle atteint en particulier des garçons d'âge pré pubère, et s'exprime surtout en
	période d'ensoleillement (vernal signifie printanier) et dans les pays au climat chaud. Elle
	évolue habituellement vers la guérison une fois la puberté déclenchée mais altère
	fortement la qualité de vie de ces patients et conduit à des séquelles visuelles dans près de
	la moitié des cas.

Le bilan allergénique doit être fouillé de façon à ne négliger aucun allergène pouvant entretenir l'hyperréactivité conjonctivale. Les prick-tests allergéniques doivent comprendre de nombreux allergènes domestiques, (acariens dermatophagoïdes, phanères animaux, moisissuresLa prise en charge thérapeutique ne doit pas négliger les techniques simples comme l'irrigation de la surface oculaire à l'aide de dosettes stériles de sérum physiologique. Le recours aux larmes matricielles doit être très large. L'application répétée de ces substituts lacrymaux va restituer un film lacrymal, diluer les allergènes et les cytokines libérées au niveau de la surface oculaire. Le traitement curatif de ces formes chroniques est basé sur les collyres antidégranulants et antihistaminiques. L'utilisation de collyre à action double est recommandée, surtout si le traitement est prévu sur une longue période. En cas d'utilisation prolongée les molécules utilisées localement ne doivent ne pas être associés à des conservateurs, c'est à dire être présentées sous forme uni dose ou en collyre avec dispositif de réabsorption, en particulier chez le sujet âgé. En cas d'échec du traitement symptomatique, il est utile d'ajouter un antiH1 par voie générale. Les corticoïdes locaux sont réservés aux formes très symptomatiques ou compliquées sur indication de l'ophtalmologiste. Une collaboration pluridisciplinaire est souvent requise pour la prise en charge de ces patients. Lorsque la qualité de vie du patient s'altère malgré un traitement

  Tableau 1 : les formes cliniques des conjonctivites allergiques PLOeR = Prurit, Larmoiement, Rougeur, OEdème, Rougeur conjonctivale ; KPS = Kératite ponctuée superficielle

	Scores			Score Fonctionnel (P.L.Oe.R.)				Score clinique
		Prurit		Larmoiement	OEdème	Rougeur		Paupières	Limbe	Cornée
	0 Absent	Absent		Absent		Absent	Absente (vaisseaux	Absence d'atteinte	Absence	Absence
	1 Léger	Conjonctivite Aiguë et Saisonnière l'angle interne chatouillement intermittent dans de l'oeil Sensation de Aspect brillant Conjonctivite Allergique Perannuelle endroits paraissant gonflées par Paupières	Kérato Conjonctivite Vernale normaux) inflammatoires, Conjonctivite Kérato Atopique d'atteinte clairement dilatés macropapilles non turgescentes non grains de Trantas Quelques vaisseaux Micropapilles ou Quelques	d'atteinte Blépharo-de Contact Conjonctivite KPS minime
	Fréquence 2 Modéré	Légère	Très élevée Ecoulement	élevée Gonflement	Diffusion de	rare	exceptionnelle sans sécrétion Papilles géantes Grains de	KPS	rare
	Mécanisme sensation de démangeaison HSI	nasal occasionnel	HSI net des paupières	HSI / HS non I vaisseaux turgescentes peu HSI / HS non I Trantas congestionnés dans inflammatoires sur plus	modérée HS non I / diffuse
		continue, ne nécessitant pas			inférieure et supérieure	tout l'oeil, mais vaisseaux restant	avec quelques sécrétions	d'un quadrant	Irritant
	Terrain 3 Sévère Symptômes Signes cardinaux (P.L.Oe.R.) Atopique Atopique de se frotter l'oeil Démangeaisons nettes avec désir Les larmes ruissellent sur Paupières fermées par de se frotter l'oeil les joues l'oedème	Enfant ± individualisés OEil intensément rouge, les vaisseaux Atopique étant difficilement P.L.Oe.R. + Signes de gravité limbique Eczéma +++ Papilles géantes très inflammatoires Bourrelet limbique avec beaucoup de individualisés sécrétions	KPS sévère confluente, ulcère ou plaque
										vernale
	Paupières 4 Insuppor-table	Nécessité impérieuse de se frotter l'oeil			± Oedème palpébral				Eczéma + Blépharite	Blépharite
	Conjonctive	Follicules	Papilles et/ou	Papilles géantes,	Papilles géantes	±
	Follicules Tableau 2 : scores fonctionnels et cliniques de gravité Fibrose		Conjonctivite
	Limbe						Nodules de Trantas, Limbe épaissi
	Cornée					± KPS	KPS ± Ulcère ±	Ulcère, Opacités,
							Plaque vernale	Néo
										vascularisation


Marie Gallé-Tessonneau
email: marie.galle-tessonneau@hotmail.fr

Laetizia Dahéron

L ' Auteure

Marie Gallé-Tessonneau Déclare N'avoir

presentation of the SChool REfusal EvaluatioN questionnaire (SCREEN)

Keywords: refus scolaire anxieux, phobie scolaire, SChool REfusal EvaluatioN, SCREEN, absentéisme, décrochage, International Network for School Attendance, INSA school refusal, school phobia, SChool REfusal EvaluatioN, SCREEN, school absenteeism, dropout, International Network for School Attendance, INSA

INTRODUCTION

Le refus scolaire anxieux est un sujet d'étude international et constitue une préoccupation majeure dans les domaines de l'éducation et de la santé [START_REF] Heyne | Improving school attendance by enhancing communication among stakeholders : Establishment of the International Network for School Attendance (INSA)[END_REF]. Grand nombre de professionnels (éducateurs, enseignants, comme professionnels du soin) sont concernés par l'accompagnement d'enfants et d'adolescents aux prises avec cette problématique [START_REF] Heyne | Improving school attendance by enhancing communication among stakeholders : Establishment of the International Network for School Attendance (INSA)[END_REF]. Pour autant il existe un manque de clarté avec une multitude de termes : phobie scolaire, refus scolaire, refus scolaire anxieux… la diversité des termes utilisées peut être source de confusion pour les thérapeutes, les pédagogue, les enfants et leur famille. Le terme de phobie scolaire fut proposé par Johnson, Falstein, Szurek et Svendsen en 1941 [START_REF] Johnson | School phobia[END_REF] afin de souligner la dimension émotionnelle au coeur de ce phénomène et ainsi, de le distinguer de l'école buissonnière. En 1957, Johnson elle-même, revient sur ce terme en soulignant que ce phénomène n'est pas dû à une phobie de l'école mais une anxiété de séparation [START_REF] Johnson | School phobia[END_REF]. A partir des années 1960, la notion de « school refusal » (refus scolaire anxieux) est proposée dans le but de mettre en avant la primauté mais également la variété des troubles anxieux en jeu [START_REF] Hersov | Persistent non-attendance at school[END_REF][START_REF] Hersov | Refusal to go to school[END_REF].

Ainsi, le refus scolaire anxieux n'est pas un phénomène de mode mais bien une réalité clinique ancienne complexe et multiforme, qui est encore mal connue et mal-diagnostiquée [START_REF] Gallé-Tessonneau | Des critères de repérage aux stratégies de prise en charge du refus scolaire : Une revue de littérature internationale systématique[END_REF][START_REF] Heyne | Differentiation Between School Attendance Problems : Why and How?[END_REF][START_REF] Holzer | Le refus scolaire[END_REF]. Il concerne des enfants et des adolescents qui ne parviennent plus à se rendre à l'écoleou qui sont en grande souffrance quand ils y sont-en raison de difficultés émotionnelles, le plus souvent anxieuses. Selon les études, la prévalence du refus scolaire anxieux est estimée entre 1.2 et 4.8% des enfants d'âge scolaire en population générale [START_REF] Mcshane | Characteristics of adolescents with school refusal[END_REF][START_REF] Nair | ADad 8: School Phobia and Anxiety Disorders among adolescents in a rural community population in India[END_REF][START_REF] Havik | Assessing Reasons for School Nonattendance[END_REF][START_REF] Egger | School Refusal and Psychiatric Disorders: A Community Study[END_REF]. Il n'existe pas d'étude épidémiologique menée en France.

Le refus scolaire anxieux peut avoir de multiples conséquences parmi lesquelles : des difficultés d'ajustement et de fonctionnement social, des problèmes de santé mentale à l'âge adulte, une perturbation du fonctionnement familial et des difficultés d'insertion scolaire puis professionnelle des enfants et adolescents concernés [START_REF] Heyne | School refusal[END_REF][START_REF] Kearney | School absenteeism and school refusal behavior in youth : A contemporary review[END_REF][START_REF] Mccune | Ten year follow-up of children with school refusal[END_REF][START_REF] Mcshane | Functional Outcome of Adolescents with « School Refusal[END_REF].

Aujourd'hui, une distinction est faite entre le refus scolaire anxieux et les autres problématiques d'absentéisme scolaire, comme par exemple l'école buissonnière ou le retrait scolaire [START_REF] Heyne | Differentiation Between School Attendance Problems : Why and How?[END_REF][START_REF] Berg | Absence from school and mental health[END_REF][START_REF] Berg | School refusal and truancy[END_REF][START_REF] Berg | School phobia : Its classification and relationship to dependency[END_REF][START_REF] Elliott | Children in difficulty : A guide to understanding and helping[END_REF].

Sur la base des travaux de Heyne, Gren-Landell et al., 2019, qui s'inscrivent à la suite de ceux de Berg et collaborateurs [START_REF] Berg | Absence from school and mental health[END_REF][START_REF] Berg | School refusal and truancy[END_REF][START_REF] Berg | School phobia : Its classification and relationship to dependency[END_REF], le refus scolaire anxieux est actuellement défini par les critères suivants : (1) Réticence ou refus d'aller à l'école en lien avec une détresse émotionnelle temporaire qui indique une aversion pour la fréquentation scolaire (peur excessive, crises de colère, tristesse, symptômes physiques inexpliqués) ou en lien avec une détresse émotionnelle chronique et qui entrave la fréquentation scolaire (affect dépressif, problèmes de sommeil), qui se manifeste habituellement (mais pas nécessairement) par de l'absentéisme scolaire (retard à l'école, demi-journées, journées, semaines, mois ou années d'absence) ; (2) L'enfant ou l'adolescent n'essaie pas de cacher l'absence à ses parents (les parents savent qu'il n'est pas à l'école et savent où il se trouve), et s'il tente de le faire dans un premier temps, la dissimulation cesse une fois l'absence découverte ; (3) L'enfant ou l'adolescent n'a pas de comportement antisocial grave en dehors des moments de fréquentation scolaire (par exemple : comportements hétéro-agressifs si le parent ou un adulte tente de l'amener à l'école) ; (4) Les parents font (ou ont fait au cours de l'histoire du refus scolaire anxieux) des efforts raisonnables pour assurer la présence à l'école, et/ou les parents expriment le souhait que leur enfant suive une scolarité à temps complet.

Selon le degré d'absentéisme associé (absentéisme problématique ou non problématique) il est convenu de parler soit de refus scolaire anxieux en émergence, soit de refus scolaire anxieux (présence d'un absentéisme problématique). Cela présente l'avantage de prendre en considération les formes précoces du refus scolaire anxieux et de ne pas réduire la survenue de cette problématique à la mesure de l'absentéisme [START_REF] Heyne | Differentiation Between School Attendance Problems : Why and How?[END_REF][START_REF] Gallé-Tessonneau | Comprendre et soigner le refus scolaire anxieux. Les ateliers du praticien[END_REF].

La littérature sur le refus scolaire anxieux souligne depuis longtemps l'importance d'une prise en charge rapide pour un meilleur pronostic. Lorsque le traitement est initié rapidement après le début des symptômes, le refus scolaire anxieux peut ne durer que quelques jours ou quelques semaines. A l'inverse, quand la prise en charge est retardée (un semestre ou plus), le refus scolaire anxieux peut perdurer des mois voire des années après le début de la prise en charge [START_REF] Ingul | Emerging School Refusal : A School-Based Framework for Identifying Early Signs and Risk Factors[END_REF][START_REF] Mcananly | School Phobia : The Importance of Prompt Intervention[END_REF][START_REF] Okuyama | Factors responsible for the prolongation of school refusal[END_REF]. Ainsi le repérage précoce du refus scolaire anxieux est crucial car le pronostic dépend en grande partie de la rapidité de la prise en charge.

Deux illustrations de l'utilisation de la SCREEN sur le terrain

Utilisation de la SCREEN pour le repérage précoce du refus scolaire anxieux en population générale

Cette expérimentation s'est déroulée dans un collège du Nord-Est de la France sous la supervision de la psychologue Éducation Nationale de l'établissement, et a été proposée à tous les élèves de 6 ème sur une période allant d'un mois à trois mois après la rentrée des classes de septembre. Au total, après consentement des familles, 121 collégiens de 6 ème , âgés

  Si les psychothérapeutes (pédopsychiatres et psychologues) sont au coeur de l'accompagnement des jeunes présentant un refus scolaire anxieux, ils ne sont généralement sollicités qu'une fois les difficultés bien installées. La sensibilisation des acteurs de première ligne est donc essentielle pour accélérer l'accès aux soins des élèves concernés. Dans les établissements scolaires, enseignants, professeurs, conseillers principaux d'éducation (CPE), infirmiers diplômés d'état (IDE), sont les premiers à pouvoir observer les absences « perlées » ou les « absences à l'intérieur » de l'établissement, qui sont des indicateurs essentiels pour un repérage précoce. Les médecins scolaires et psychologues Éducation Nationale peuvent alors être personnes ressources, et faire lien avec les familles et les psychothérapeutes. De même, les généralistes et pédiatres ont souvent accès aux premières plaintes somatiques pouvant indiquer la présence d'un trouble anxieux en émergence ou installé [25]. Il existe un véritable enjeu à fournir à l'ensemble de ces acteurs (professionnels du soin, professionnels de l'éducation, thérapeutes et éducateurs) des critères et des outils d'évaluation du refus scolaire anxieux afin d'améliorer le repérage précoce, d'accélérer l'accès aux soins spécialisés et de maximiser les chances de retour à la scolarité. L'échelle d'évaluation du refus scolaire anxieux : la SChool REfusal EvaluatioN (SCREEN) Présentation de la SCREEN La SCREEN 1 (SChool REfusal EvaluatioN) [26] est une échelle de repérage et de mesure du refus scolaire anxieux. Elle est composée de 18 items (auto-questionnaire). En plus du score global, 4 facteurs ont été mis en avant dans les analyses factorielles : anticipation anxieuse (peur d'aller à l'école, difficulté à mettre des mots sur cette anxiété, manifestations somatiques) ; transition difficile (entre la maison et l'école, séparations) ; malaise interpersonnel (dans les relations avec les autres à l'école et ce que cela renvoie à l'enfant comme image de lui-même) ; et évitement de l'école (absentéisme à l'école et de l'école). Chaque item est coté sur une échelle en 5 points (« ne me correspond pas du tout » = 1 ; « me correspond un peu » = 2 ; « me correspond moyennement » = 3 ; « me correspond beaucoup » = 4 ; « me correspond complètement » = 5 »). Deux items sont inversés. Plus le score à la SCREEN est élevé plus la symptomatologie de refus scolaire anxieux est importante. Le score global à la SCREEN ainsi que le score de chacun des facteurs est obtenu en faisant la somme des items concernés. Cette échelle peut être utilisée de manière dimensionnelle (score au questionnaire), de manière catégorielle (utilisation du score seuil) ou à l'aide des niveaux de risque de refus scolaire anxieux (scores T standardisés). Il n'y a pas de critère d'absentéisme pour pouvoir proposer l'échelle à un enfant. Sa passation est donc possible quel que soit le niveau de fréquentation scolaire de l'élève. Ainsi, elle peut aider au repérage précoce d'élèves qui pourraient passer inaperçus car non absentéistes ou ayant un niveau d'absentéisme encore modéré alors qu'ils sont à fort risque de déscolarisation. Passation L'enfant peut remplir la SCREEN seul ou avec l'aide d'un adulte (en particulier pour les plus jeunes). La formulation des items a été réfléchie pour permettre un remplissage autonome par 1 L'échelle SCREEN est disponible par mail auprès du premier auteur l'enfant. Les questions sont assez simples et sont rédigées à la première personne. Par exemple : « Quand j'arrive devant l'école je ne me sens pas bien au moment de rentrer dans l'établissement » ; « C'est difficile pour moi de retourner à l'école le lundi » ; « A l'école, je demande souvent qu'on appelle mes parents pour qu'ils viennent me chercher ». La passation dure environ 10 minutes. La consigne est la suivante : « les phrases ci-dessous décrivent ce que les enfants ou les adolescents font ou ressentent parfois. Lis chaque phrase attentivement. Pour chacune d'elles, indique à quel point cela te correspond en ce moment (…) ». En plus de la consigne, nous conseillons de rajouter l'explication suivante pour les enfants qui ne vont plus à l'école depuis longtemps : « Si tu ne vas pas à l'école/au collège/au lycée, réponds ce que tu ressens actuellement à l'idée d'y aller ou comment ça se passerait si tu y étais ». En effet, dans le cas d'une absence prolongée, l'évitement anxieux peut amener l'enfant à sousestimer son niveau de détresse. Cet ajout de consigne permet à l'enfant de se projeter plus facilement.Validation et qualités psychométriquesLes items de la SCREEN ont été créés à partir d'entretiens menés avec différents participants : des adolescents présentant un refus scolaire anxieux, des psychiatres et psychologues travaillant auprès d'adolescents présentant un refus scolaire anxieux, des membres de l'Éducation Nationale et des adolescents non-absentéistes[START_REF] Gallé-Tessonneau | Behind the SCREEN : Identifying school refusal themes and sub-themes[END_REF]. La procédure de création et de pré-sélection des items s'est faite avec une méthode mixte (statistique et théorique) qui permet une augmentation de la validité de contenu des items et concoure aux qualités psychométriques de l'échelle[START_REF] Gallé-Tessonneau | Considérations méthodologiques pour la construction de questionnaires : L'exemple de la SChool REfusal EvaluatioN (SCREEN)[END_REF]. La validation de la SCREEN (sélection des items par analyse factorielle, cohérence interne des facteurs, validité convergente et divergente, standardisation et courbe ROC) s'est poursuivie auprès de collégiens et d'adolescents souffrant de refus scolaire anxieux (N = 656) [26]. Les résultats indiquent une bonne validité de structure (analyses factorielles exploratoires et confirmatoires avec 44% de variance expliquée). La cohérence interne est satisfaisante pour l'ensemble de l'échelle (α de Cronbach .84) ainsi que pour les quatre facteurs (respectivement .85 ; .79 ; .69 et .62). Les résultats indiquent une validité convergente cohérente sur des variables associées au refus scolaire anxieux. Le score global obtenu à la SCREEN est fortement corrélé aux dimensions « anxiété et dépression » (r=.53, p<.001) ; « troubles internalisés » (r=.57, p<.001) et « total des troubles » (r=.62, p<.001) de la Child Behaviour Checklist-Youth Self-Report (CBCL-YSR) [29]. Il est également fortement corrélé aux dimensions « évitement de stimulus spécifiques liés à l'école » (r=.58, p<.001), « évitement de situations sociales et/ou des situations d'évaluation » (r=.50,p<.001), et « comportements permettant d'attirer l'attention des figures d'attachement » (r=.51,p<.001) de la School Refusal Assessment Scale (SRAS, traduite et validée en français par Brandibas et al., 2001) [30-31]. À l'inverse, il n'y a pas de corrélation avec la dimension « recherche de renforcements positifs tangibles » de la SRAS : ceci indique une validité divergente de la SCREEN avec des comportements de type « école buissonnière ». La précision diagnostique de la SCREEN est de 96%, ce qui est très satisfaisant (AUC = .96 et indice de Ferguson = .98). Un score de 41 a été identifié comme seuil pour aider au repérage du refus scolaire anxieux (sensibilité de .94 et une spécificité de .88). Plus récemment, une standardisation faite auprès de collégiens (N = 560 ; 58% de filles ; 10-16 ans ; M = 12.3 ; ET = 1.2) sur des données centrées-réduites a mis en évidence trois scores supplémentaires : score brut inférieur à 31 = pas de risque de refus scolaire anxieux ; score brut compris entre 32 et 40 = symptomatologie modérée de refus scolaire anxieux ; score brut supérieur à 41 = refus scolaire anxieux. Utilisation de la SCREEN La SCREEN peut être utilisée dans de multiples contextes et pour différents objectifs -tant dans la pratique de terrain qu'à des fins de recherche. Dans la pratique clinique, la SCREEN peut être utilisée pour aider à établir la présence d'un refus scolaire anxieux chez un enfant ou un adolescent, pour en mesurer l'évolution (comme ligne de base en thérapie cognitive et comportementale par exemple) et pour un repérage rapide à des fins de prévention à moyenne et à grande échelle. Par ailleurs, lors des entretiens cette échelle peut être utilisée comme support de travail et de médiation et comme outil de renforcement de l'alliance thérapeutique avec l'enfant et ses parents. Dans la recherche, la SCREEN peut être utilisée comme une mesure du refus scolaire anxieux de manière dimensionnelle ou catégorielle (possibilité d'obtenir un score, de dichotomiser les résultats et de réaliser ainsi les différentes analyses statistiques). Elle peut également constituer un critère d'inclusion ou d'exclusion des participants à une étude. À ce jour, la SCREEN est utilisée par des professionnels de l'Éducation Nationale (tout particulièrement les infirmiers scolaires, les médecins et les psychologues Éducation Nationale). Elle a également trouvé sa place dans la pratique clinique des psychologues et des pédopsychiatres (en secteur hospitalier -consultation, ambulatoire et hospitalisation -comme en secteur privé). La SCREEN est aussi utilisée par des médecins traitants et des pédiatres lors de leurs consultations. Plus à la marge, elle est ponctuellement utilisée par des travailleurs sociaux. Comme toute évaluation, cette échelle doit impérativement être complétée par un examen clinique. En effet, son utilisation peut constituer une première étape mais ne suffit pas à confirmer ou à infirmer la présence d'un refus scolaire anxieux.

de 10 à

 10 12 ans (M= 11 ; ET = 0.4 ; 50% de filles), ont complété la SCREEN (Min=18 : Max=62 ; M=27.9 ; ET = 7.7) en passation collective (classe entière). Les résultats indiquent que six élèves avaient un score supérieur à 41 (score seuil pour un refus scolaire anxieux). La psychologue Éducation Nationale de l'établissement a reçu chacun de ces enfants et leurs parents en consultation pour un examen approfondi. Ces consultations ont conclu à la présence de quatre faux positifs sur les six élèves concernés. Ces collégiens présentaient d'autres problèmes qu'un refus scolaire anxieux (handicap, anxiété, problèmes familiaux…).En revanche, deux collégiens présentaient bien les critères d'un refus scolaire anxieux en émergence. Plus tard dans l'année l'un d'entre eux a présenté un refus scolaire anxieux avec absentéisme scolaire. Concernant cette expérimentation, les professionnels de l'établissement ont conclu que la SCREEN est un outil facile et rapide à utiliser et qui a l'avantage de mobiliser peu de ressources en milieu scolaire (passation collective possible, cotation rapide).De plus, les deux élèves repérés par la SCREEN n'étaient pas concernés par les instances habituellement dédiées au repérage et à l'accompagnement des élèves avec des problèmes de fréquentation scolaire (cellule de veille et GPDS-Groupe de Prévention du Décrochage Scolaire). Néanmoins, les professionnels ont également rapporté le manque de dispositifs d'accompagnements spécifiques au sein de leur établissement pour les deux élèves repérés.Utilisation de la SCREEN en population clinique consultant pour un refus scolaire anxieuxCette expérimentation s'est déroulée dans le Sud-Ouest de la France auprès de différents services de consultations (médecins de l'Éducation Nationale, psychologue Éducation Nationale, psychologues en libéral, services de consultation en pédopsychiatrie) auprès d'adolescents consultant pour un refus scolaire anxieux. Au total, après consentement des familles, 35 adolescents âgés de 7 à 17 ans (M= 13.9 ; ET = 2 ; 57% de filles) ont complété la SCREEN (Min = 41 ; Max = 85 ; M = 63.3 ; ET = 10.6). Les résultats indiquent que la totalité des 35 adolescents avaient un score supérieur à 41 (score seuil pour un refus scolaire anxieux). Ainsi, il y avait 100% de vrais positifs et aucun cas de faux négatifs. L'échelle permet donc bien de repérer tous les patients concernés par le refus scolaire anxieux. Ces deux expérimentations, indiquent que la SCREEN est un outil intéressant pour un repérage précoce. Comme indiqué précédemment dans l'étude de validation, la sensibilité (capacité à repérer les vrais positifs) est meilleure que la spécificité (capacité à repérer les vrais négatifs). Cela pose un risque de sur-diagnostique qui pourra être néanmoins corrigé avec une consultation clinique spécialisée. Par ailleurs, ce risque temporaire et tout relatif parait acceptable et préférable à une perspective attentiste, dans la mesure où concernant le refus scolaire anxieux une intervention précoce est recommandée. Dans tous les cas cela nous rappelle l'importance d'une évaluation clinique en complément de toute échelle. CONCLUSION Au-delà de l'acquisition de savoirs académiques, l'école joue un rôle important dans le développement personnel et interpersonnel des jeunes. Les conséquences de l'absentéisme sont multiples et son approche est complexe. Le refus scolaire anxieux est un sujet d'étude international et constitue une préoccupation majeure dans les domaines de l'éducation et de la santé. Grand nombre de professionnels sont concernés par cette problématique (pédagogues comme professionnels du soin). Pour autant le repérage est rendu difficile par un manque de connaissance par les professionnels des critères et des outils d'évaluation spécifiques à cette entité clinique. Face à ce constat, une nouvelle littérature internationale s'est développée ces dernières années pour proposer des consensus, des standards de référence ainsi que de nouveaux outils de mesure [7, 26, 32-33]. La SCREEN, questionnaire d'évaluation du refus scolaire anxieux s'inscrit dans ce processus. Cette échelle peut être utilisée en milieu scolaire comme en milieu clinique (médecins, pédiatres, psychothérapeutes, chercheurs…). De même, en mars 2018, s'est créé un réseau international (15 pays membres à ce jour) autour des problèmes d'absentéisme scolaire et en particulier du refus scolaire anxieux (INSA-International Network for School Attendancewww.insa.network). L'INSA est un réseau qui dispose d'une plateforme internet et qui diffuse les dernières avancées en termes de prévention, de recherche clinique et d'innovation pédagogique sur le refus scolaire anxieux afin d'améliorer les pratiques de terrain. Par exemple, le site internet recense pour 15 pays un agenda des activités et une liste de professionnels (chercheurs, services de soins, associations, collectifs, réseaux, syndicats…). L'onglet ressource permet l'accès à des guides et des sites, classés en fonction de son champ d'activité et de compétences (collectivité, clinicien, famille…). L'INSA a également pour mission d'organiser des conférences (Oslo octobre 2019), des projets de recherches pluridisciplinaires et des réunions de consensus en associant l'ensemble des parties prenantes (chercheurs, praticiens, étudiants, écoles, pouvoirs publics et familles concernées). Son objectif est de participer à l'amélioration du repérage et de la prise en charge du refus scolaire anxieux en s'appuyant sur la diffusion d'approches valides sur un plan scientifique et sur la formation des professionnels de terrain. Les collaborations élaborées au sein de l'INSA ont déjà donné lieu à plusieurs publications pluridisciplinaires et internationales [32, 34].


MD Gautier Chene
email: chenegautier@yahoo.fr

G Lamblin

L Mezzetta

O Lablanche

E Cerruto

E Nohuz

How I do... easily laparoscopic residual Essure® resection without hysterectomy?

Introduction:

Le risque de fracture des implants Essure® (Bayer AG, Leverkusen, Allemagne) peut atteindre jusqu'à près de 30% surtout quand la technique de traction/ salpingectomie est utilisée [1][2][3]. Il est le plus souvent possible de retirer complètement le fragment résiduel fracturé dans le même temps opératoire [4]. Dans le cas contraire, il s'agit pratiquement toujours de l'extrémité rectangulaire proximale au niveau des tours de spire qui reste coincé dans la portion interstitielle de la trompe : ce fragment est radio-opaque et mesure moins de 2mm (Figure 1). Son ablation par une nouvelle intervention chirurgicale n'est recommandée par le CNGOF qu'en cas de persistance de la symptomatologie qui a conduit à l'explantation [START_REF]CNGOF guidelines: Fiche technique sur le retrait des implants Essure[END_REF]. Dans ce cas, quelle(s) technique(s) chirurgicale(s) peut-on employer ?

La littérature scientifique est très pauvre sur les techniques chirurgicales d'extraction des fragments résiduels d'implants Essure®: l'hystérectomie est bien sûr envisageable mais nous semble disproportionnée compte tenu de l'enjeu de retirer un fragment millimétrique [START_REF] Pepin | Retained Essure Implants after Salpingectomy and Essure Removal Procedure[END_REF]. L'utilisation de fluoroscopie ou d'amplificateur de brillance en per-opératoire a été décrit dans de rares case-reports (par abord coeliochirurgicale mais aussi laparotomique) [START_REF] Sills | Combined hysteroscopy-laparoscopy approach for excision of pelvic nitinol fragment from Essure contraceptive device: Role of intraoperative fluoroscopy for uterine conservation[END_REF][START_REF] Howard | Use of intraoperative fluoroscopy during laparotomy to identify fragments of retained Essure microinserts: case report[END_REF]: la résolution spatiale reste faible et il semble bien difficile de localiser précisément des fragments métalliques millimétriques [START_REF] Sills | Combined hysteroscopy-laparoscopy approach for excision of pelvic nitinol fragment from Essure contraceptive device: Role of intraoperative fluoroscopy for uterine conservation[END_REF].

Nous proposons de combiner l'abord coelioscopique et hystéroscopique pour retirer ce fragment résiduel en ambulatoire et sans réaliser d'hystérectomie associée.

Technique opératoire: figures 2 à 4 Figure 1 :

 41 Figure 1: l'extrémité rectangulaire proximale au niveau des tours de spire mesure

Figure 2 :Figure 3 :

 23 Figure 2 : Fragment résiduel d'implant à la radiographie ASP (Fig 2A) et au TDM

Figure 4 :

 4 Figure 4 :


Erdogan Nohuz 1©
email: erdogan.nohuz@chu-lyon.fr

Dominique Chassard

Géry Lamblin

Lionel Bouvet

Philippe Chabert

Karine Lebail-Carval

Gautier Chêne

Comment je fais…simplement une coelioscopie basse pression How I do… easily a low-pressure laparoscopy

Keywords: Coelioscopie, pneumopéritoine, chirurgie ambulatoire, anesthésie chirurgicale Laparoscopy, pneumoperitoneum, outpatient surgery, surgical anesthesia

Introduction

La préservation du pneumopéritoine au CO2, afin de créer un espace de travail, demeure à la fois un prérequis et un objectif des procédures coeliochirurgicales. Toutefois, cet espace, et plus particulièrement l'accès au pelvis, peuvent être restreints, du fait de facteurs tels que le morphotype de la patiente (cas de l'obésité morbide par exemple) ou l'impossibilité de recourir à une position de Trendelenburg prononcée (lors de l'existence de contraintes ventilatoires et hémodynamiques). Les pressions habituelles de travail, qui sont de l'ordre de 10 à 12 mm Hg, peuvent également être mal tolérées par l'opérée voire représenter un réel effet détrimental dans certaines situations comme l'insuffisance cardiaque.

Nous décrivons une technique très simple s'affranchissant quelque peu de ces contraintes et destinée à déployer le volume de l'espace opératoire afin de sécuriser le geste et en améliorer l'ergonomie. Ce procédé, réservé généralement aux procédures de courte durée et non complexes, est aisément reproductible. 6). Soulignons à ce propos que cette fermeture est recommandée pour des orifices de trocart supérieurs ou égaux à 10 mm, afin d'éviter les éventrations, particulièrement dans des situations de surcharge adipeuse ou de faiblesse pariétale [START_REF] Tonouchi | Trocar site hernia[END_REF][START_REF] Kadar | Incisional hernias after major laparoscopic gynecologic procedures[END_REF]. Notre procédé permet ainsi une suture des plans péritonéo-aponévrotiques sans recourir aux écarteurs de Farabeuf et au porte-aiguille, dans des cas où, du fait de l'épaisseur de la paroi, l'aiguillage de l'aponévrose peut se révéler laborieux. Cette suture qui rapproche péritoine, muscle et aponévrose dans une même prise est étanche puisqu'elle suffit généralement à stopper la fuite de gaz et atteste ainsi de la bonne congruence des berges. Au besoin, le dispositif « passe-fil » peut être réutilisé pour la confection de points supplémentaires.

Procédure opératoire

La

Conclusion

Cette technique de majoration de l'espace de travail s'avère facile et rapide à mettre en oeuvre (nécessitant de l'ordre de 2 à 3 minutes) comparativement à un laparo-tenseur classique dont l'utilisation se révèle plus délicate et relativement plus onéreuse. En outre, le recours à un dispositif à usage unique limite le risque infectieux et simplifie la logistique de la stérilisation.

Combinant la traction pariétale à un pneumopéritoine basse pression, ce procédé promeut ainsi une approche minimale invasive qui s'inscrit dans une logique de sécurisation des procédures coeliochirurgicales.

Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d'intérêts

Légendes des figures

  patiente est positionnée en décubitus dorsal, sous anesthésie générale et curarisée. Les bras sont le long du corps et les jambes, écartées, sont fléchies à 30°, les fesses débordant légèrement de la table d'opération. Un sondage urinaire évacuateur est effectué après badigeonnage à la polyvidone iodée (en absence d'allergie) et champage stérile. L'installation des trocarts (leur nombre et leur position dépendent du geste : communément un trocart ombilical de 10 mm pour le coelioscope, deux trocarts opérateurs latéraux de 5 mm en regard 2 des épines iliaques antéro-supérieures droite et gauche et un trocart opérateur sus-pubien de 5 ou 10 mm) ne revêt pas de caractère particulier si ce n'est que nous réalisons une infiltration cutanée systématique par un anesthésique local type ropivacaïne avant l'incision cutanée. Nous décrirons la procédure au cours d'une coelioscopie pour stérilisation tubaire ayant nécessité l'utilisation de 2 trocarts opérateurs de 5 mm (positionnés en sus-pubien et latéral gauche). Dans des situations d'exposition insuffisante du pelvis, nous retirons le trocart sus-pubien puis nous aiguillons les 2 berges aponévrotiques à l'aide d'un « passe-fil » (système Endoclose ® , Covidien, Paris, France). Ce dispositif, doté d'un chas rétractable, est une sorte d'aiguille de Reverdin droite à usage unique, habituellement utilisé pour la fermeture aponévrotique des orifices de trocarts de coelioscopie. Nous chargeons un brin de fil résorbable tressé de calibre 0 dans le chas de l'aiguille (Fig. 1). La pulpe de l'index de la main non dominante de l'opérateur est introduite dans l'incision afin de palper le sens de l'incision aponévrotique et éviter également la fuite du pneumopéritoine alors que le dispositif est introduit par la main dominante au travers de la première berge aponévrotique (en son milieu et 3 à 4 mm en dehors de ladite incision) jusqu'à transfixation du fascia, du muscle et du péritoine, sous contrôle visuel coelioscopique permanent (Fig. 2A et 2B). S'agissant de ce repérage palpatoire, il doit se faire avec douceur afin d'éviter d'agrandir l'incision péritonéoaponévrotique lorsque le fascia apparait relativement fin. Les insufflateurs actuels permettent toutefois de pallier la fuite du pneumopéritoine et la sensation tactile du franchissement aponévrotique alliée au cheminement de l'aiguille sous contrôle coelioscopique continu peuvent alors suffire. Une fois que l'extrémité de l'aiguille est dans la cavité péritonéale, elle est prudemment mais suffisamment avancée puis retirée d'un ou deux centimètres afin d'engendrer une boucle au niveau du fil. Cette boucle est alors saisie par une pince atraumatique introduite par un trocart opérateur latéral puis mise en attente avec une légère tension (Fig. 2C et 2D). Le dispositif est ensuite désolidarisé du fil puis retiré complètement (Fig. 3A) afin d'être réintroduit sur le versant aponévrotique symétriquement opposé (Fig. 3B et 3C) de manière similaire (repérage palpatoire et contrôle visuel coelioscopique de sa chevauchée). Une fois dans la cavité péritonéale, le chas de l'aiguille est ouvert et vient saisir le fil au niveau de la boucle précédemment mise en attente (Fig. 3 D, 3E et 3F). Le retrait du dispositif muni du fil amène alors le deuxième brin libre à l'extérieur, son cheminement suivant le trajet du « passe-fil » à travers le péritoine et l'aponévrose (Fig. 4 A, 4B et 4C). Le trocart sus-pubien qui avait été ôté est ensuite réintroduit (Fig. 4 D, 4E et 4F). Une pince de Kocher se saisit des deux brins libres du fil et quelques boucles au niveau d'un de ses mors sont effectuées (Fig. 4G). Dès lors, une traction verticale sur la pince de Kocher, exercée par l'aide ou l'instrumentiste, permet de majorer le volume intra-péritonéal, alors même que la pression du pneumopéritoine est abaissée aux alentours de 4 à 6 mm Hg (Fig. 4 H, Fig. 5A et 5B). Ce fil tracteur, combiné à la curarisation, permet d'accroitre l'espace de travail et d'oeuvrer à des pressions réduites (Fig. 5C et 5D). Une fois l'intervention achevée, lorsque le temps d'ablation des trocarts est abordé, ce fil suspenseur va également servir à fermer l'incision aponévrotique et péritonéale (Fig.

Figure 1 :Figure 2 :Figure 3 :Figure 4 :Figure 5 :Figure 6 :

 123456 Figure 1 : Chargement du fil dans le dispositif « passe-fil »