Brice Gouvernet
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Defensive styles and sexual motives

Styles défensifs et motivations sexuelles

Defensive styles and sexual motives

Objectives : Recent years have seen renewed interest for the study of motives underlying the adoption of sexual behaviour. However, the investigation of the psychological determinants of sexual motives is still scarce. To contribute to this field of knowledge we analyse the relationships between defense mechanisms and sexual motivations. Method : Data for 295 subjects were collected online (241 women, 54 men, mean age: 23.26 years). The evaluation of the defensive functioning was carried out using the Defense Style Questionnaire in its 28-item version. Sexual motivations were assessed using the French translation of the Reason for Having Sex Questionnaire (YSEX). Main results : loving and physical motivations are those which lead most frequently to sexual relations. Positive correlations between mature defense styles and number of sexual partners are found. Multiple regressions analysis show that defenses significantly contributes to explain from 4.4 to 6.7 % of variance of sexual motives. [START_REF] Hill | Individual differences in the experience of sexual motivation: Theory and measurement of dispositional sexual motives[END_REF][START_REF] Cooper | Motivations for sex and risky sexual behavior among adolescents and young adults: a functional perspective[END_REF][START_REF] Cooper | Motivational pursuits in the context of human sexual relationships[END_REF][START_REF] Meston | Why humans have sex[END_REF]. La sexualité permettrait d'atteindre une pluralité de but et/ou d'assouvir des besoins multiples, spécifiques à chacun. Le plaisir ou l'amour comptent parmi les principaux moteurs des relations sexuelles. Elles peuvent toutefois être également adoptées pour éviter des situations négatives (liées à des pressions sociales, physiques, émotionnelles…) ou pour favoriser l'intégration dans un groupe social (par exemple à l'adolescence). Des individus peuvent adopter des comportements sexuels parce qu'ils souhaitent mieux se connaître, tester leurs limites ou acquérir des ressources. Les relations sexuelles peuvent être consenties -mais pas nécessairement désirées -pour rassurer un.e partenaire, ou communiquer avec lui/elle.

Les chercheurs ont documenté les liens entre motivations sexuelles et comportements sexuels à risque1 . Des relations significatives ont été trouvées avec l'utilisation de préservatifs [START_REF] Hill | Individual differences in the experience of sexual motivation: Theory and measurement of dispositional sexual motives[END_REF][START_REF] Cooper | Motivations for sex and risky sexual behavior among adolescents and young adults: a functional perspective[END_REF][START_REF] Browning | Sexual motives, gender, and sexual behavior[END_REF] ou la consommation d'alcool avant les rapports sexuels [START_REF] Grossbard | Alcohol and risky sex in athletes and nonathletes: What roles do sex motives play?[END_REF]. De même des liens entre motivations sexuelles et nombre de partenaires ont été documentées [START_REF] Cooper | Motivations for sex and risky sexual behavior among adolescents and young adults: a functional perspective[END_REF][START_REF] Grossbard | Alcohol and risky sex in athletes and nonathletes: What roles do sex motives play?[END_REF].

Quand bien même le nombre de partenaires sexuels n'est pas en soi pathologique, il représente un facteur de risque en augmentant la probabilité de grossesses non-désirées [START_REF] Upson | Factors associated with contraceptive nonuse among US women ages 35-44 years at risk of unwanted pregnancy[END_REF]) ou une moindre utilisation du préservatif (Štulhofer et al. 2010).

L'impact des motivations sexuelles sur la qualité de vie individuelle et de couple a également été mis en évidence Les motivations permettant l'obtention d'un bénéfice personnel ou social (approach motives, cf. [START_REF] Cooper | Motivations for sex and risky sexual behavior among adolescents and young adults: a functional perspective[END_REF] seraient associées à des relations dyadiques satisfaisantes et une plus grande proximité entre les partenaires [START_REF] Impett | Approach and avoidance sexual motives: Implications for personal and interpersonal well-being[END_REF]. De même une sexualité motivée par le désir d'exprimer des sentiments amoureux ou de témoigner d'un engagement à l'égard de son/sa partenaire serait prédictive de la satisfaction sexuelle [START_REF] Stephenson | The association between sexual motives and sexual satisfaction: gender differences and categorical comparisons[END_REF].

L'investigation des déterminants des motivations sexuelles s'est principalement portée sur les variabilités en fonction du sexe biologique [START_REF] Hatfield | Sexual motives: Cultural, evolutionary, and social psychological perspectives[END_REF][START_REF] Gouvernet | Sexual motivations: A critical review[END_REF].

Malgré quelques différences significatives mises en évidence, les écarts entre hommes et femmes sont faibles, notamment dans nos sociétés occidentales. Ils seraient davantage à penser en termes psychosociologiques que biologiques [START_REF] Gouvernet | Plurality and prevalence of sexual motivations in a sample of young francophone adults[END_REF]. La littérature scientifique a également pu mettre en évidence des liens entre types de personnalité et motivations sexuelles, via l'étude des cinq grandes dimensions de la personnalité [START_REF] Meston | Why humans have sex[END_REF] ou des profils d'attachements [START_REF] Schachner | Attachment dimensions and sexual motives[END_REF]Gouvernet et al. 2015a [START_REF] Freud | Les psychonévroses de défense[END_REF][START_REF] Freud | Le moi et les mécanismes de défense[END_REF]. Ce sont des mécanismes psychologiques dispositionnels affectant la perception d'une situation et son évaluation [START_REF] Chabrol | Mécanismes de défense et coping[END_REF]Gouvernet et al. 2015c). Ils sont en lien avec les grandes dimensions de la personnalité [START_REF] Perry | Field trial of a diagnostic axis for defense mechanisms for DSM-IV[END_REF]) et les styles d'attachement [START_REF] Mikulincer | Attachment styles and repressive defensiveness: The accessibility and architecture of affective memories[END_REF][START_REF] Dykas | Attachment and the processing of social information across the life span: theory and evidence[END_REF][START_REF] Prunas | Defense Mechanisms, Remembered Parental Caregiving, and Adult Attachment Style[END_REF][START_REF] Ciocca | The impact of Attachment Styles and Defense Mechanisms on psychological distress in a non-clinical young adult sample: a path analysis[END_REF], sans toutefois se supperposer. Leur évolution dépend des aléas de l'histoire développementale, tant psychologique (développement cognitif, émotionnel…) qu'interactionnelle [START_REF] Cramer | Ego functions and ego development: defense mechanisms and intelligence as predictors of ego level[END_REF][START_REF] Cramer | Psychological maturity and change in adult defense mechanisms[END_REF].

Les mécanismes de défense sont prédictifs de la santé mentale et physique ainsi que de l'adaptation sociale [START_REF] Vaillant | The Wisdom of the Ego[END_REF][START_REF] Cramer | Protecting the Self: Defense Mechanisms in Action[END_REF]. Longtemps considérés pathogènes (par exemple [START_REF] Haan | Proposed Model of Ego Functioning : coping and defense mechanisms in relationship to IQ change[END_REF], un consensus a cependant émergé de la littérature ces dernières années amenant à envisager leur organisation le long d'une hiérarchie adaptative opposant, à ses extrêmes, les défenses matures aux défenses immatures [START_REF] Vaillant | Theoretical hierarchy of adaptive ego mechanisms: a 30-year follow-up of 30 men selected for psychological health[END_REF]. Un fonctionnement défensif mature, caractérisé par le recours à des défenses flexibles et ajustées aux potentiels stresseurs (ex : sublimation, humour, anticipation), favorise une gestion optimale des situations aversives. Un tel fonctionnement permet la mobilisation de ressources cognitives et affectives opportunes et facilite les interactions sociales (Benjamin 1995). A contrario, les défenses les plus immatures, massives et rigides (ex : agression passive, passage à l'acte, projection) entravent le sujet dans ses capacités de réagir de façon adaptée au stress. En façonnant une représentation déformée du réel, elles concourent à la mobilisation des ressources psychiques inadaptées et fragilisent le sujet dans ses relations sociales. Le recours à des défenses immatures n'est cependant pas intrinsèquement pathogène. Plutôt, c'est leur maintien au long cours et leur prédominance chez un sujet qui est généralement source de vulnérabilité. Ainsi, lorsque les stresseurs sont importants et difficilement contrôlables, les défenses immatures peuvent être mobilisées afin de permettre un répit temporaire au sujet jusqu'à ce que des défenses plus flexibles et plus souples soient dans un second temps mobilisées.

La prise en considération du fonctionnement défensif est déterminante dans la prise en charge psychologique, médicale et sociale. Elle permet l'identification des facteurs de protection et des facteurs de risque d'un sujet. Les mécanismes de défense renseignent sur la signification personnelle qu'une situation revêt pour un individu [START_REF] Freud | Le moi et les mécanismes de défense[END_REF][START_REF] Vaillant | The Wisdom of the Ego[END_REF]Gouvernet et al. 2015b). Leur évaluation concourt ainsi à l'instauration d'une alliance thérapeutique optimale [START_REF] Despland | Contribution of patient defense mechanisms and therapist interventions to the development of early therapeutic alliance in a brief psychodynamic investigation[END_REF][START_REF] Laconi | Relation entre mécanismes de défense et alliance thérapeutique[Relationship between defense mechanism and therapeutic alliance[END_REF].

Les études traitant des mécanismes de défense sont principalement centrées sur leurs fonctions intrapsychiques. Plus rares sont celles focalisées sur la gestion des relations interindividuelles ou les comportements sexuels. Quelques recherches ont cependant pu souligner la pertinence de ce champ de recherche. Notamment la mobilisation de défenses immatures concourt à une satisfaction conjugale basse [START_REF] Ungerer | Defense style and adjustment in interpersonal relationships[END_REF][START_REF] Bouchard | Defense mechanisms and coping strategies in conjugal relationships: An integration[END_REF]. De même, des corrélations entre les défenses immatures d'une part et, d'autre part, la fréquence des orgasmes, la consommation d'alcool précédant l'adoption de comportements sexuels ou l'adoption de comportements sexuels à risque ont été trouvées [START_REF] Costa | Condom Use for Penile-Vaginal Intercourse is Associated with Immature Psychological Defense Mechanisms[END_REF], 2010[START_REF] Potterat | Are immature psychological defense mechanisms recently associated with junk food, alcohol, and television also associated with age?[END_REF]. De ces études émergent cependant des résultats paradoxaux :

-Les défenses immatures sont positivement corrélées à la consommation d'alcool avant les rapports sexuels. En ce sens elles sont des facteurs de risque sexuels [START_REF] Costa | Immature defense mechanisms are associated with lesser vaginal orgasm consistency and greater alcohol consumption before sex[END_REF] -Les défenses immatures sont également positivement corrélées à l'utilisation de préservatif. Elles sont donc également des facteurs de protection [START_REF] Costa | Condom Use for Penile-Vaginal Intercourse is Associated with Immature Psychological Defense Mechanisms[END_REF].

Pour Costa et Brody (op. cit) ce résultat peut être mis en relation avec des difficulté à tolérer les relations intimes duelles pour les sujets les plus fragiles psychologiquement (op. cit., p. 2524).

Quelques critiques ont été formulées à l'encontre de ces travaux. Elles concernent notamment l'absence de prise en compte de l'effet de l'âge dans l'analyse des résultats (par ex [START_REF] Potterat | Are immature psychological defense mechanisms recently associated with junk food, alcohol, and television also associated with age?[END_REF]. La maturité défensive est cependant liée à l'âge et l'âge est négativement corrélé avec l'utilisation de préservatif [START_REF] Sheeran | Psychosocial correlates of heterosexual condom use: a metaanalysis[END_REF]. De même, l'âge est associé à un nombre de partenaires sexuels accru [START_REF] Richter | Correlates of condom use and number of sexual partners among high school adolescents[END_REF]. Dès lors, les interprétations en termes de mécanismes psychologiques doivent être sujettes à caution en l'absence de prise en compte de covariants sociodémographiques. Afin de répondre à ces objections, Brody et Costa ont conduit des nouvelles analyses de leurs données initiales traitant des liens entre défenses immatures et comportements en contrôlant statistiquement l'effet de l'âge (Brody et Costa 2013). Conformément aux critiques de [START_REF] Potterat | Are immature psychological defense mechanisms recently associated with junk food, alcohol, and television also associated with age?[END_REF], les résultats obtenus montrent que l'âge est à la fois corrélé négativement à l'utilisation de défenses immatures ainsi qu'à l'importance attribuée au coït. L'analyse des corrélations partielles montre cependant que les corrélations entre défenses immatures et l'importance attribuée aux relations coïtales sont indépendantes de l'âge. • L'existence de relations significatives entre fonctionnement défensif et motivations à la sexualité.

• Que ces relations sont indépendantes de l'âge, du sexe ou du nombre de partenaires sexuels, covariants des mécanismes et/ou des motivations sexuelles mentionnés dans la littérature.

Méthode

Sujets

Les sujets ont été recrutés via des méthodes inspirées du snowball sampling (Heckathorn 1997) dont la pertinence a déjà pu être soulignée dans les études traitant de problématiques en lien avec la sexualité [START_REF] Pascoal | What is sexual satisfaction? Thematic analysis of lay people's definitions[END_REF]. Des courriers électroniques ont été adressés à des connaissances, des collègues et des étudiants par l'investigateur principal. Ces courriers invitaient les sujets à participer à l'étude et les dirigeaient vers un formulaire de consentement libre et éclairé créé à partir de celui proposé par le Comité d'Ethique de la Recherche avec des êtres humains de l'Université de Laval (CERUL : https://www.cerul.ulaval.ca/cms/site/cerul).

L'enquête a été réalisée en ligne à l'aide du logiciel Lime-Survey. L'anonymat a été assuré à toutes les étapes du recueil de données. Les réponses des sujets étaient stockées sur un serveur universitaire sécurisé. Le recueil des données en ligne offre de bonnes qualités psychométriques [START_REF] Meade | Are Internet and paper-and-pencil personality tests truly comparable? An experimental design measurement invariance study[END_REF][START_REF] Beuckelaer | Measurement Equivalence of Paper-and-Pencil and Internet Organisational Surveys: A Large Scale Examination in 16 Countries[END_REF][START_REF] Brock | Internet Administration of Paper-and-Pencil Questionnaires Used in Couple Research Assessing Psychometric Equivalence[END_REF]. En outre, il offre un sentiment de confidentialité et d'anonymat perçu supérieur à celui des méthodes d'investigation classiques [START_REF] Naus | From paper to pixels: A comparison of paper and computer formats in psychological assessment[END_REF]). Aussi nous a-t-il semblé pertinent dans le cadre de la présente étude interrogeant les comportements sexuels.

Les données complètes pour 295 sujets ont été recueillies (241 femmes, 54 hommes ; âge moyen : 23.26 ans, sd = 6.18, étendue : 18 -53 ans, nombre moyen de partenaires sexuels déclarés : 6.22, sd = 8.25, étendue : 1 -72). [START_REF] Martin | Psychometric Evaluation of a Shortened Version of the 40-item Defense Style Questionnaire[END_REF]. L'alpha de Cronbach trouvé dans cette recherche était de α = .64, similaire à ce qui est trouvé dans la littérature [START_REF] Laconi | Problematic internet use, psychopathology, personality, defense and coping[END_REF] Les motivations sexuelles ont été évaluées à l'aide de la traduction française du Reason for Having Sex Questionnaire ou YSEX [START_REF] Meston | Why humans have sex[END_REF][START_REF] Gouvernet | Plurality and prevalence of sexual motivations in a sample of young francophone adults[END_REF]. Ce questionnaire, le plus complet à ce jour [START_REF] Hatfield | DD. Respondent-driven sampling: a new approach to the study of hidden populations[END_REF], répertorie 140 motifs pouvant conduire à l'adoption de comportements sexuels. Les sujets doivent indiquer, à quelle fréquence chaque motivation l'a conduit à avoir des relations sexuelles sur une échelle en cinq points (1 : Aucune de mes expériences sexuelles, 2 ; Quelques-unes de mes expériences sexuelles ; 3 : certaines de mes expériences sexuelles ; 4 : Beaucoup de mes expériences sexuelles ; 5 : Toutes mes expériences sexuelles). L'analyse de la structure factorielle du YSEX a conduit à l'identification de 4 dimensions générales (raisons physiques, atteintes de but, raisons émotionnelles, insécurité) et 13 sous dimensions (réduction du stress, plaisir, désir, recherche d'expériences, acquisition de ressources, valorisation sociale, revanche, utilitaire, amour et engagement, expression émotionnelle, valorisation de soi, pression et obligation, garder son/sa partenaire). Dans la présente recherche, la cohérence interne du questionnaire s'est avérée bonne (α >.90).

Outils

Traitement des données

Les données ont été traitées à l'aide du logiciel R (https://cran.r-project.org/) et le package psych [START_REF] Revelle | psych: Procedures for psychological, psychometric, and personality research[END_REF]. L'examen de la distribution de données a conduit à privilégier des Comme suggéré ailleurs [START_REF] Meston | Why humans have sex[END_REF][START_REF] Hatfield | DD. Respondent-driven sampling: a new approach to the study of hidden populations[END_REF], il apparaît que les motivations sexuelles sont variées et ne peuvent se réduire au plaisir, au soulagement ou à la reproduction. De même, en cohérence avec les théorisations développementales des mécanismes de défense [START_REF] Vaillant | The Wisdom of the Ego[END_REF][START_REF] Cramer | Ego functions and ego development: defense mechanisms and intelligence as predictors of ego level[END_REF], des relations significatives ont été trouvées entre âge et maturité défensive.

Nous trouvons des différences significatives (p<.05) mais de faible amplitude (r<.30) entre les fonctionnements défensif masculins et féminins : les femmes apparaissent plus fréquemment mobiliser les défenses immatures que les hommes et moins fréquemment les défenses matures. Que la maturité défensive soit intrinsèquement lié au sexe biologique est peu probable. Des études montrent certes -mais de manière inconsistante [START_REF] Chabrol | Mécanismes de défense et coping[END_REF]) -des différences des types de défenses mobilisées par les hommes ou par les femmes .

Toutefois, la maturité défensive globale est identique pour les hommes et les femmes [START_REF] Petraglia | Gender differences in self-reported defense mechanisms: a study using the new Defense Style Questionnaire-60[END_REF]. Une des explications possibles à ce résultat renvoie à la méthode d'évaluation des défenses utilisée. En effet, les liens entre fonctionnement défensif et sexe biologique sont particulièrement dépendant des outils utilisés pour recenser les mécanismes de défenses [START_REF] Drapeau | Defense mechanisms and gender: an examination of two models of defensive functioning derived from the defense style questionnaire[END_REF]. Or l'outil ici utilisé n'a été développé que récemment (Saint [START_REF] Martin | Psychometric Evaluation of a Shortened Version of the 40-item Defense Style Questionnaire[END_REF]. Aussi les résultats nécessitent-ils d'être complétés à l'aide d'autres mesures du fonctionnement défensif.

Une autre hypothèse explicative peut être formulée au regard du questionnement de la recherche : les sujets ont consenti à prendre part à une recherche dont les objectifs affichés concernaient les liens entre fonctionnement psychologique et motivations à la sexualité, c'està-dire l'objet de leurs désirs. Parce que les mécanismes de défense renseignent sur la nature et la signification personnelle des menaces rencontrées par les sujets [START_REF] Freud | Le moi et les mécanismes de défense[END_REF][START_REF] Vaillant | The Wisdom of the Ego[END_REF]Gouvernet et al. 2015b), il est possible que les différences observées concernant le fonctionnement défensif signifient qu'il est plus difficile d'aborder l'objet de son désir lorsqu'on est une femme que lorsqu'on est un homme. Or des travaux ont pu montrer qu'exprimer ses désirs pouvait être source d'inquiétudes et d'angoisses pour les femmes [START_REF] Tolman | Doing desire: Adolescent girls' struggles for/with sexuality[END_REF][START_REF] O'sullivan | Women's Sexual Desire and Desire Disorders from a Developmental Perspective[END_REF]. Ces inquiétudes et angoisses s'enracineraient dans les stéréotypes de genre dont les liens avec le fonctionnement défensif ont déjà pu être démontrés [START_REF] Mahalik | Men's gender role conflict and use of psychological defenses[END_REF]. Selon ceux-ci, les hommes devraient être sexuellement actifs et à l'origine des initiatives sexuelles. A contrario, les femmes devraient se présenter comme réactives et passives face à la sexualité [START_REF] Kreager | The sexual double standard and adolescent peer acceptance[END_REF][START_REF] Emmerink | The relationship between endorsement of the sexual double standard and sexual cognitions and emotions[END_REF], être objet au service du désir masculin plutôt qu'actrice de leurs propres désirs [START_REF] Fredrickson | Objectification theory: Toward understanding women's lived experiences and mental health risks[END_REF]. En questionnant l'objet du désir cette recherche aurait ainsi conduit à une remise en cause de ces stéréotypes intériorisés. En cela, elle a pu être vécue, inconsciemment, comme une attaque au Soi, principale motif de d'activation des mécanismes de défense [START_REF] Cramer | Protecting the Self: Defense Mechanisms in Action[END_REF]. Parce que les stéréotypes de genre peuvent avoir un impact négatif sur la santé sexuelle, il serait intéressant d'étudier si le fait d'amener les femmes à réfléchir à leurs motivations sexuelles pourrait avoir un effet à moyen / long terme sur leur santé sexuelle via une inflexion des stéréotypes de genre.

Apports des mécanismes de défense à l'étude des motivations sexuelles

Des contributions significatives

La littérature est préférentiellement axée sur l'étude des différences de motivations sexuelles en fonction de variables sociodémographiques [START_REF] Hatfield | DD. Respondent-driven sampling: a new approach to the study of hidden populations[END_REF]. Il ressort cependant de ce travail que les mécanismes de défense contribuent à expliquer un pourcentage de variance supplémentaire par rapport à des modèles n'impliquant que des variables sociodémographiques telles que l'âge ou le sexe. En considérant que le développement des mécanismes de défense dépend de l'histoire développementale des sujets, ce résultat rappelle que l'histoire de vie concourt à donner sens aux comportements sexuels, à les façonner et les orienter.

Ce n'est certes pas le premier travail questionnant les relations entre variables dispositionnelles et motivations sexuelles. Les travaux existants se sont cependant principalement focalisés sur les relations entre motivations sexuelles et des grandes dimensions de la personnalité ou des profils d'attachement [START_REF] Meston | Why humans have sex[END_REF]Gouvernet et al. 2015a). Or, mécanismes de défense et dimensions de la personnalité, bien qu'associés, ne sont pas assimilables l'un à l'autre [START_REF] Perry | Field trial of a diagnostic axis for defense mechanisms for DSM-IV[END_REF]. Dès lors la question se pose de savoir si la part de variance expliquée par les mécanismes de défense leur est spécifique ou si elle est redondante avec celle que pourraient avoir les autres dimensions de la personnalité.

L'utilisation conjointe d'échelles d'attachement, d'inventaires d'évaluation des grandes dimensions de la personnalité et d'outils d'évaluation des mécanismes de défense, combinés à des analyses de régression multiples ou de corrélations partielles pourraient s'avérer pertinente dans le cadre de ces investigations futures afin de déterminer les contributions respectives des dimensions de personnalités et des mécanismes de défense pour expliquer les motivations sexuelles. Mécanismes de défense et styles d'attachement sont tous deux des processus transactionnels qui ont pour objet la régulation émotionnelle et interindividuelle [START_REF] Prunas | Defense Mechanisms, Remembered Parental Caregiving, and Adult Attachment Style[END_REF]. La littérature récente suggère la possibilité de les envisager séquentiellement : les mécanismes de défense joueraient ainsi un rôle médiateur entre les styles d'attachement et les issues psychologiques et comportementales [START_REF] Ciocca | The impact of Attachment Styles and Defense Mechanisms on psychological distress in a non-clinical young adult sample: a path analysis[END_REF].

Les travaux futurs pourront tenter d'étudier ce potentiel rôle médiateur dans le cadre des motivations sexuelles.

Des contributions modestes

La part de variance supplémentaire expliquée par les mécanismes de défense, bien que significative, reste modeste : entre 4 et 8.6 %. Par ailleurs, tous les mécanismes de défense ne sont pas équivalents. Comme trouvé ailleurs dans la littérature traitant des relations entre mécanismes de défense et sexualité (Costa et Brody, 2013), les défenses immatures apparaissent les principaux prédicteurs, comparativement aux autres catégories de défenses.

Elles sont les plus fréquemment associées aux motivations sexuelles et ces relations sont toutes positives. Suivant les propositions de Cooper et collaborateurs [START_REF] Cooper | Motivations for sex and risky sexual behavior among adolescents and young adults: a functional perspective[END_REF][START_REF] Cooper | Motivational pursuits in the context of human sexual relationships[END_REF], l'hypothèse qu'un fonctionnement psychologique immature conduise à une sexualité fonctionnelle peut être avancée. Chez les sujets les plus fragiles défensivement, la sexualité pourrait avoir une valeur défensive et/ou contribuerait à palier un fonctionnement défensif défaillant comme le suggèrent les relations significatives trouvées entre, d'une part, les défenses immatures et, d'autre part, les motivations mues par l'expression émotionnelle ou par l'amour et l'engagement.

Comparativement aux défenses immatures, les autres styles défensifs sont peu associés aux motivations sexuelles. Lorsque des relations significatives existent, leur intensité est globalement plus faible. Des investigations futures sont nécessaires pour pouvoir déterminer si les défenses matures minimisent le recours à une sexualité fonctionnaliste [START_REF] Cooper | Motivational pursuits in the context of human sexual relationships[END_REF]) ou bien entravent les capacités à se représenter consciemment les fonctions et objectifs poursuivis via les relations sexuelles, comme pourrait le suggérer la tradition psychanalytique [START_REF] Freud | Les psychonévroses de défense[END_REF][START_REF] Freud | Le moi et les mécanismes de défense[END_REF].

Mécanismes de défense et régulations des relations interindividuelles

Des liens significatifs ont été trouvés aussi bien pour les motivations physiques qu'émotionnelles ou relationnelles. Ces résultats sont dans la continuité des travaux soulignant le rôle joué par les mécanismes de défense dans la gestion du stress [START_REF] Vaillant | The Wisdom of the Ego[END_REF][START_REF] Cramer | Protecting the Self: Defense Mechanisms in Action[END_REF]). Les mécanismes de défense contribuent ainsi à expliquer plus de 5 % de variabilité des scores de motivations sexuelles adoptées afin de réduire ce dernier. Notons cependant que ce résultat est principalement dû à l'effet des défenses autistiques. Les autres catégories de défense ne contribuant pas significativement au modèle. Les résultats obtenus suggèrent également que les mécanismes de défense ne se résument pas à des modalités de gestion du stress mais sont aussi à penser dans leurs fonctions interindividuelles, comme proposé ailleurs (Benjamin 1995;[START_REF] Mcadams | The Role of Defense in the Life Story[END_REF].

4.4. Les mécanismes de défense : facteurs de protection ou facteurs de risque sexuels ? L'impact des mécanismes de défense sur la gestion des relations semble essentiellement négatif. Dans la littérature, le rôle des mécanismes de défense a longtemps fait l'objet de débat quant à leur signification psychopathologique. Toutefois, un consensus émerge depuis une quinzaine d'année amenant à considérer que seules les défenses immatures sont généralement vectrices de dysfonctionnements psychologiques, les défenses matures étant salutaires et associées à des issues psychologiques et comportementales positives [START_REF] Chabrol | Mécanismes de défense et coping[END_REF][START_REF] Cramer | Protecting the Self: Defense Mechanisms in Action[END_REF]Gouvernet et al. 2015c) . Dans ce sens, nous trouvons dans ce travail des relations entre mécanismes de défense immatures et névrotiques d'une part et l'adoption de comportements sexuels par sentiment d'insécurité d'autre part. Plus précisément, les mécanismes névrotiques concourent à une plus forte probabilité de comportements sexuels par pression et obligation alors que les défenses immatures sont associées positivement à des motivations pour éviter les ruptures affectives. Ces deux catégories de défense apparaissent donc comme des facteurs de vulnérabilités pour la vie affective et intime.

Comme dans l'étude de Costa et Brody (Costa et Brody, 2013), nous trouvons que les défenses matures sont associées à un nombre de partenaires sexuels accru. Plusieurs hypothèses explicatives peuvent être formulées. La première s'inscrit dans le champ des approches développementales des mécanismes de défense (par ex [START_REF] Cramer | Protecting the Self: Defense Mechanisms in Action[END_REF]). Les mécanismes de défense matures étant corrélés avec l'âge, la corrélation entre ce style défensif et le nombre de partenaires ne traduirait au final que l'impact de l'âge. Telle interprétation montre la nécessité de prendre en compte le potentiel impact de covariants tels que l'âge lorsqu'il s'agit d'analyser les liens spécifiques entre mécanismes de défense et variables en lien avec la sexualité, comme suggéré par [START_REF] Potterat | Are immature psychological defense mechanisms recently associated with junk food, alcohol, and television also associated with age?[END_REF]. Ce résultat peut être mis en parallèle également des travaux soulignant l'aspect socialement facilitateur des mécanismes de défense les plus matures (Benjamin 1995). En rendant leur utilisateur attrayant, les défenses les plus matures concourraient à augmenter les opportunités de rencontre de partenaires.

En considérant que la multiplication des partenaires potentialise les comportements sexuels à risque [START_REF] Richter | Correlates of condom use and number of sexual partners among high school adolescents[END_REF][START_REF] Valois | Relationship between number of sexual intercourse partners and selected health risk behaviors among public high school adolescents[END_REF][START_REF] Kan | Longitudinal predictors of change in number of sexual partners across adolescence and early adulthood[END_REF][START_REF] Štulhofer | Understanding the association between condom use at first and most recent sexual intercourse: an assessment of normative, calculative, and habitual explanations[END_REF][START_REF] Upson | Factors associated with contraceptive nonuse among US women ages 35-44 years at risk of unwanted pregnancy[END_REF], le lien positif entre le nombre de partenaires sexuels et l'utilisation des défenses les plus matures peut cependant sembler paradoxal. Il suggère en effet que les mécanismes de défense matures peuvent constituer des facteurs de risque en matière de sexualité. Or, les travaux questionnant les liens entre mécanismes de défense et comportements de santé montrent que les défenses les plus matures concourent généralement à l'adoption de comportements sains. Lorsque sont investigués plus spécifiquement les liens entre fonctionnement défensif et comportements sexuels à risque il apparaît que seules les défenses immatures sont positivement corrélées à l'utilisation de préservatif. Aucun lien n'est à noter concernant les défenses les plus matures [START_REF] Costa | Condom Use for Penile-Vaginal Intercourse is Associated with Immature Psychological Defense Mechanisms[END_REF]. Aussi, il est possible que les défenses matures aient un double impact sur les liens entre nombre de partenaires sexuels et comportements de santé : un impact conduisant à favoriser les relations interindividuelles, permettant ainsi la consolidation de schémas sexuels de soi positifs, combiné à un second impact qui viendrait modérer ou atténuer l'intensité de la relation entre pluralité des partenaires et développement des comportements à risque pour la santé. Telle hypothèse nécessite des investigations ultérieures questionnant les rôles médiateurs et modérateurs des mécanismes de défense dans le cadre des comportements sexuels. 4.5. Limites de l'étude.

Ce travail n'est pas exempt de limites. Les premières tiennent aux caractéristiques de l'échantillon, qui, comme de nombreuses études traitant des motivations sexuelles [START_REF] Hatfield | DD. Respondent-driven sampling: a new approach to the study of hidden populations[END_REF][START_REF] Gouvernet | Sexual motivations: A critical review[END_REF], est majoritairement féminin. Quand bien même l'analyse des relations entre styles défensif et motivations sexuelles a été menée en contrôlant l'impact du sexe, les futures recherches nécessiteront un ratio plus équilibré d'hommes et de femmes. De même les modalités de recrutement des sujets sont à questionner, même si la pertinence des méthodes de snowball sampling ou de recueil de données en ligne dans le cadre des recherches touchant des problématiques touchant à l'intime a pu être souligné ailleurs [START_REF] Meade | Are Internet and paper-and-pencil personality tests truly comparable? An experimental design measurement invariance study[END_REF][START_REF] Beuckelaer | Measurement Equivalence of Paper-and-Pencil and Internet Organisational Surveys: A Large Scale Examination in 16 Countries[END_REF][START_REF] Naus | From paper to pixels: A comparison of paper and computer formats in psychological assessment[END_REF][START_REF] Brock | Internet Administration of Paper-and-Pencil Questionnaires Used in Couple Research Assessing Psychometric Equivalence[END_REF][START_REF] Pascoal | What is sexual satisfaction? Thematic analysis of lay people's definitions[END_REF]. Enfin, les limites inhérentes au matériel utilisé, des questionnaires, doivent être évoquées. Afin de pallier ces possibles biais, les investigations futures pourront proposer des évaluations cliniques et qualitatives des mécanismes de défense à partir d'entretien, ce qui permettra également une évaluation plus fine du fonctionnement défensif.

En l'état, la présente recherche ne permet pas de se prononcer sur des relations de causalités et des études longitudinales sont nécessaires afin de pouvoir étudier plus en avant ces hypothèses. L'étude des effets d'interactions entre mécanismes de défense et telle ou telle motivation pourraient s'avérer également pertinente. Parce que les mécanismes de défense, comme les motivations sexuelles peuvent impacter la satisfaction conjugale [START_REF] Ungerer | Defense style and adjustment in interpersonal relationships[END_REF][START_REF] Impett | Approach and avoidance sexual motives: Implications for personal and interpersonal well-being[END_REF], l'étude de ces interactions défenses -motivations sexuelles pourrait, par exemple, permettre une compréhension plus fine des psychopathologies du couple.

Conclusion

Malgré ces limites qui doivent nous inviter à la prudence quant à la généralisation des résultats, des éléments importants du point de vue de la prise en charge clinique des personnes impactées par des troubles sexuels se dégagent de ce travail. Il a pu être démontré l'importance de considérer le fonctionnement défensif pour l'instauration d'une alliance thérapeutique optimale [START_REF] Despland | Contribution of patient defense mechanisms and therapist interventions to the development of early therapeutic alliance in a brief psychodynamic investigation[END_REF][START_REF] Laconi | Relation entre mécanismes de défense et alliance thérapeutique[Relationship between defense mechanism and therapeutic alliance[END_REF]. Il est probable que les consultations psycho-sexologiques investiguant les motivations à la sexualité pourraient bénéficier d'une approche différentielle basée sur l'évaluation préalable du fonctionnement défensif des personnes rencontrées afin d'adapter au mieux l'accompagnement à la subjectivité de chacun. Si les mécanismes de défense affectent les modalités de percevoir et ressentir le réel [START_REF] Chabrol | Mécanismes de défense et coping[END_REF]Gouvernet et al. 2015c), l'évaluation du fonctionnement défensif pourra en outre contribuer à l'investigation des dysfonctions sexuelles. Celles-ci nécessitent en effet une compréhension du désir et, a fortiori, une compréhension de l'objet du désir, lequel varie pour tout un chacun.

Conflits d'intérêt : Aucun

  Whatever the defensive style considered, relations are positives. Immature defense mechanisms are the main defenses related to sexual motives. Results are discussed according to literature on sexual motives and literature on defense mechanisms. Conclusion : Psycho-sexological consultations investigating motivations for sexuality could benefit from a differential approach based on prior assessment of the defensive functioning met in order to best individually adapt clinical care. Keywords : Defense mechanisms, sexual behaviors, sexual motives, Defense styles, sexuality Objectifs : Ces dernières années ont vu un regain d'intérêt pour l'étude des motivations qui sous-tendent l'adoption des comportements sexuels. Cependant, l'étude des déterminants psychologiques des motivations sexuelles est encore rare. Pour contribuer à ce champ de connaissances, nous analysons les relations entre les mécanismes de défense et les motivations sexuelles. Méthode : Les données de 295 sujets ont été collectées en ligne (241 femmes, 54 hommes, âge moyen : 23,26 ans). L'évaluation du fonctionnement défensif a été réalisée à l'aide du questionnaire sur les styles défensifs dans sa version en 28 points. Les motivations sexuelles ont été évaluées à l'aide de la traduction française du questionnaire sur les raisons d'avoir des relations sexuelles (YSEX). Résultats : les motivations amoureuses et physiques sont celles qui conduisent le plus souvent à des relations sexuelles. Des corrélations positives entre les styles défensifs matures et le nombre de partenaires sexuels sont trouvées. Les analyses de régressions multiples montrent que les défenses contribuent de manière significative à expliquer de 4,4 à 6,7 % de la variance des motifs sexuels. Quel que soit le style de défense considéré, les relations sont positives. Les mécanismes de défense immatures sont les principales défenses liées aux motivations sexuelles. Les résultats sont discutés en fonction de la littérature sur les motivations sexuelles et sur les mécanismes de défense. Conclusion : les consultations psycho-sexologiques investiguant les motivations à la sexualité pourraient bénéficier d'une évaluation préalable du fonctionnement défensif afin d'adapter au mieux l'accompagnement à la subjectivité de chacun. Mots-clés : Mécanismes de défense, comportements sexuels, motivations sexuelles, styles défensifs, sexualité 1. Introduction Ce travail s'inscrit dans le cadre des recherches traitant des liens entre vulnérabilités psychologiques et comportements sexuels par l'étude des relations entre mécanismes de défense et motivations sexuelles. 1.1. Motivations sexuelles L'investigation des motifs concourant à l'adoption des comportements sexuels a connu un regain d'intérêt majeur ces dernières années. Les travaux, la plupart situés dans une perspective fonctionnaliste, montrent que les relations sexuelles peuvent desservir une pluralité de fonctions individuelles comme interpersonnelles, physiques comme émotionnelles

  des liens entre mécanismes de défense et sexualité nécessite d'être davantage documentée (a) en questionnant non-seulement les comportements sexuels per se, mais ce qui motive leur adoption et (b) en prenant en compte des covariants susceptibles d'impacter les résultats afin de mettre en évidence les liens spécifiques existants entre fonctionnement défensif et sexualité. Par l'étude des relations entre fonctionnement défensif et motivations sexuelles, notre contribution répond à ces objectifs. Nous supposons :

  L'évaluation du fonctionnement défensif a été effectuée à l'aide du Defense Style Questionnaire dans sa version à 28 items (DSQ28, Saint Martin, Valls, Rousseau, Callahan, & Chabrol, 2013). Version abrégée du DSQ40 (Andrews et al. 1993), le DSQ28 se compose d'items présentés sous formes de propositions permettant d'explorer les manifestations comportementales des mécanismes de défenses dans des situations précises (Soultanian et al. 2005). Les sujets indiquent leur degré d'accord avec les propositions sur une échelle de Lickert en neuf points allant de 1 (fortement en désaccord) à 9 (fortement d'accord). Les premières étapes de la validation française du DSQ28 ont conduit à l'identification de 5 styles défensifs : Immature (exemple : Passage à l'acte, clivage), Mature (exemple : sublimation, humour), Autistique (refuge dans la rêverie), Névrotique (formation réactionnelle, annulation rétroactive) et Déni, (Saint

  analyses non-paramétriques en raison de la présence de données atypiques et d'une normalité des distributions sujette à caution (skewness & kurtose en-deçà ou au-delà des bornes [-2 ; +2]). Nous avons plus particulièrement mené des analyses de régression multiple robustes[START_REF] Mckean | Rank-Based Analysis of Linear Models and Beyond: A Review[END_REF] à l'aide du package Rfit[START_REF] Kloke | Rfit: Rank-based estimation for linear models[END_REF] pour chacune des catégories de motivations sexuelles de l'inventairede Meston et Buss (2007) avec les styles défensifs comme prédicteurs et l'âge, le sexe (dummy coding) et le nombre de partenaires sexuels comme covariants. La significativité des prédicteurs dans chaque équation de régression a été ajustée suivant la méthode False Discovery Rate[START_REF] Benjamini | Controlling the false discovery rate: a practical and powerful approach to multiple testing[END_REF]. Cette méthode a également été utilisée afin d'ajuster la significativité des coefficients de détermination r² des différents modèles.3. Résultats3.1. Statistiques descriptives Les statistiques descriptives sont présentées tableau 1. Au regard des principales dimensions du YSEX il apparaît que les motivations amoureuses et physiques sont celles qui conduisent le plus fréquemment à des relations sexuelles. L'examen des sous-dimensions du YSEX confirme ce point : le plaisir et l'amour sont les sous dimensions qui conduisent le plus souvent nos sujets à des relations sexuelles. La recherche d'expérience et le désir compte également parmi les motivations les plus fortes. Les motivations les moins fréquemment mentionnées sont celles qui ont trait à l'atteinte de but (atteinte de but, acquisition de ressource, statut social). Concernant le DSQ28, les scores les plus importants concernent les défenses matures et névrotiques. A l'opposé les défenses autistiques sont les plus rarement mobilisées. Corrélations entre mécanismes de défense et l'âge, le sexe et le nombre de partenaires Des analyses de corrélations de Spearman ont été menées afin d'examiner la colinéarité des relations entre styles défensifs et l'âge, le sexe (dummy coded), et le nombre de partenaires. Les résultats sont présentés tableau 2. Il apparaît que l'âge est négativement corrélé aux défenses immatures, autistiques et névrotiques. Comparées aux hommes, les femmes tendent à moins mobiliser les défenses matures et davantage les défenses immatures et névrotiques. Enfin le nombre de partenaires sexuels est positivement corrélé aux défenses matures ainsi qu'au déni. *Insérer Tableau 2* 3.3. Régressions multiples 3.3.1. Principales dimensions du YSEXNous avons dans un premier temps conduit 4 analyses de régression sur les principales dimensions du YSEX (cf. tableau 3). Les quatre modèles statistiques obtenus expliquent de 7.5% à 23.2% de la variance des motivations sexuelles. Les covariants expliquent de 1 à 14.6 % des motivations sexuelles. Les mécanismes de défense contribuent significativement à expliquer de 4.4% à 8.6 % des variations pour les quatre modèles.L'âge n'apporte pas de contribution significative aux modèles. Le nombre de partenaires est associé positivement à trois des quatre catégories de motivations sexuelles. Concernant la variable sexe, les hommes ont des scores plus élevés que les femmes pour 2 dimensions. Les mécanismes de défense immatures sont les principales défenses en lien avec les motivations sexuelles. Elles sont associées positivement aux 4 catégories de motivations sexuelles.*Insérer Tableau 3*3.3.2. Sous-dimensions du YSEXNous avons, dans un second temps, mené 13 analyses de régression sur les sous-dimensions du YSEX. Les résultats sont présentés tableau 4. Les modèles expliquent de 6.6% à 28.1% de la variance des motivations sexuelles. Neuf modèles sur 13 peuvent être expliqués uniquement par les covariants. Ces derniers expliquent de 1% à 26% de la variation des scores des motivations sexuelles. Le covariant le plus fréquemment associé aux motivations sexuelles est le nombre de partenaires sexuels. Les contributions significatives des mécanismes de défense aux modèles concernent 7 des 13 modèles, à hauteur de 4.3 % à 6.7 %. Pour 4 modèles, le rôle joué par les mécanismes de défense est prépondérant, les covariants n'apportant pas d'information de manière significative. Les défenses immatures sont les défenses les plus fréquemment associées aux motivations sexuelles. Les défenses matures, autistiques et névrotiques ne sont associées chacune qu'à une catégorie de motivation alors que le déni n'est associé à aucune motivation sexuelle. Quelle que soit la catégorie de motivation sexuelle considérée, le lien avec les mécanismes de défense est positif. Enfin, notons qu'aucune motivation sexuelle n'est influencée par plus d'une défense.Nous trouvons dans ce travail un certain nombre de résultats similaires à ceux de la littérature.

  Tableau 04 : Régressions multiples : Sous-dimensions du YSEX ; Notes : Coefficients de régression non-standardisés ; les p-value sont ajustées (algorithme FDR) ; * : p<.05 ; ** : p<.01 ; *** : p<.001

  ).

	d'insécurité et renforcer la sensation d'intimité. Pour les individus évitants, la sexualité est
	davantage motivée par des préoccupations centrées sur soi (affirmation de soi, plaisir
	physique, recherche d'un bénéfice social) ou par l'objectalisation de l'autre.
	1.2. Mécanismes de défense
	Afin de contribuer à ces réflexions, nous proposons d'étudier les relations entre mécanismes
	de défense et motivations à la sexualité. Les mécanismes de défense sont des concepts issus
	des théorisations psychanalytiques
	Elle suggère l'existence de relations entre des modalités durables et stables de percevoir, agir,
	interagir et les motivations sexuelles. Parce que ces modalités d'agir / interagir / réagir
	résultent d'interactions constantes entre un individu et son environnement dès son plus jeune
	âge, ces études montrent ainsi un lien entre l'histoire développementale et les modalités
	d'interactions sexuelles. Par exemple, chez les individus présentant un style d'attachement
	anxieux, les relations sexuelles sont préférentiellement adoptées pour répondre au sentiment

  Corrélations entre mécanismes de défense et l'âge, le sexe et le nombre de partenaires. Note : * :p<.05

	Variables • Nombre de partenaires Covariants • Sexe • Age sexuels YSEX Principales Dimensions • Physique • Atteintes de buts • Amour et engagement • Insécurité Sous-dimensions • Réduction du stress • Plaisir • Désir physique • Recherche d'expérience • Acquisition de Ressources • Statut social Age • Défenses immatures -.148* • Défenses matures .001 • Repli autistique -.144* • Défenses névrotiques -.146* • Déni .016 Tableau 2 : Raisons Physiques Intercept 5.753*** Covariants • Age -0.053 • Sexe (0 : F ; 1 : H) 1.523*** • Nombre de partenaires sexuels 0.072*** Defenses • Défenses immatures 0.413** • Défenses matures 0.284 • Repli autistique 0.073 • Défenses névrotiques -0.074 • Déni -0.034 Statistiques du modèle • Robust R² Modèle global [1] 0.142*** • Robust R² modèle sans les défenses [2] 0,098*** • ΔR² : R²: model_1 -0,044* du stress Plaisir Intercept 0.677* 2.415*** 0.816 Moyenne ET Femmes n = 241 ; Hommes: n = 54 médiane min max 23,26 6,18 22 18 53 6,22 8,25 4 1 72 2,49 0,68 2,43 1,03 4,74 1,17 0,24 1,08 1 3,65 2,53 0,67 2,54 1 4,83 1,57 0,45 1,49 1 4,22 1,87 0,71 1,75 1 4,67 3,34 0,79 3,5 1 5 2,36 0,91 2,3 1 5 2,4 0,8 2,33 1 4,8 1,06 0,15 1 1 2,6 1,15 0,28 1 1 2,73 Sexe (F : 0, H : 1) Nombre de partenaires sexuels -.125* .006 .133* .116* .077 -.073 -.138* -.035 .078 .129* Atteintes de but Expression émotionnelle Acquisition 3.33*** 3.657*** 0 -0.02 0.243** 0.126 0.021*** -0.004 0.07* 0.313*** 0.019 0.103 0.035* -0.002 -0.002 -0.012 0.041* -0.016 0.232*** 0.075** 0,146*** 0,01 0,086*** 0,065*** Désir physique Rech. expérience de Ressources Statut social 1.46** 0.773*** ,730*** Covariants • Age -0.003 -0.016 -0.007 -0.013 0.007*** 0 • Sexe (0 : F ; 1 : H) 0.383*** 0.267 0.591** 0.308* 0.008 ,204*** • Nombre de partenaires sexuels 0.016*** 0.013 0.02* 0.019** 0.005*** ,007*** Défenses • Défenses immatures 0.054 0.079 0.175* 0.112* 0.008* 0,008 • Défenses matures 0.007 0.166** 0.05 0.077 0.004 0,005 • Repli autistique 0.046* 0.022 -0.048 0.038 0.001 ,013 • Défenses névrotiques 0.025 -0.041 -0.011 -0.045 0.001 -0,008 • Déni -0.01 -0.05 -0.007 -0.041 0.002 0 Statistiques du modèle • Robust R² Modèle 0,08**Réduction Insécurité 3.189*** 0.008 0.054 0.024* 0.199** -0.125 0.064 0.132* -0.028 0.1*** 0,02 Revanche 0.906*** 0.001 0.03 0.008*** 0.004 -0.001 0.003 0.001 0.006 global [1]	Utilitaire 0.861*** -0.003 0.073 0.009*** 0.024 0.008 0.011 0.004 0.002	Amour / engageme nt 2.478*** -0.011 0.009 -0.01 0.162** 0.059 -0.017 0.008 -0.008	Express. émotion. 1.164** -0.01 0.08 0.006 0.157** 0.011 0.026 0.011 -0.013	Valor. de Soi 1.428*** 0.001 -0.09 0.012** 0.06 -0.018 0.025 0.026 -0.017	Pression et obligation 0.817** 0.002 0.115 0.006 0.033 -0.037 0.014 0.05*** -0.001	Garder son/sa partenaire 1.052** 0.001 0.033 0.006 0.077* -0.06 0.003 0.045 -0.011
	• Revanche R²model_2	1,2	0,38	1	1	4,78
	• Utilitaire	1,26	0,39	1,1	1	4,6
	• Amour et engagement	3,1	0,82	3,17	1	4,92
	• Expression émotionnelle	1,96	0,73	1,86	1	5
	• Valorisation de Soi	1,84	0,64	1,78	1	4,67
	• Pression et obligation	1,39	0,48	1,23	1	4
	• Garder son/sa partenaire	1,48	0,54	1,33	1	4,22
	DSQ28
	• Défenses immatures	4,18	1,13	4,11	1,78	7,44
	• Défenses matures	5,72	1,02	5,78	2,67	8,33
	• Repli autistique	3,74	1,84	3,33	1	9
	• Défenses névrotiques	4,67	1,42	4,75	1	8
	• Déni	3,55	1,34	3,33	1	7,33
	Tableau 1 : Statistiques descriptives
	Remerciements : les auteurs souhaitent remercier les reviewers pour leurs commentaires
	constructifs concernant les précédentes versions de ce manuscrit
	6. Références
	Andrews G, Singh M, Bond M. The Defense Style Questionnaire. J Nerv Ment Dis.
	1993;181(4):246-56.

Benjamin LS. Good Defenses Make Good Neighbours. In: Plutchik HRC& R, éditeur. Ego Defenses Theory and Measurement. New-York: Wiley & Sons; 1995. p. 53-78. * Tableau 03 : Régressions multiples : Principales dimensions du YSEX ; Notes : Coefficients de régression non-standardisés ; les p-value sont ajustées (algorithme FDR) ; * : p<.05 ; ** : p<.01 ; *** : p<.001

Nous définissons, avec Cooper et al. (1998), les comportements sexuels à risque comme des comportements augmentant la probabilité d'exposition à des issues négatives en matière de santé.


MD.; Hélène Creux
email: helenecreux@gmail.com

Marie Diaz

Michaël Grynberg

Aline Papaxanthos-Roche

Lucie Chansel-Debordeaux

Clément Jimenez

Sandrine Frantz

Nicolas Chevalier

Janet Takefman

Claude Hocké

National survey on the opinions of French specialists in assisted reproductive technologies about social issues impacting the future revision of the French Bioethics laws

ou non, émanant des établissements d'enseignement et de recherche français ou étrangers, des laboratoires publics ou privés.

Introduction

Regulation of ARTs through legislation is not homogeneous in European countries and at the international level. France is known for its conservative approach in assisted reproductive technologies (ARTs). The French Bioethics laws were enacted in 1994 and revised in 2004 and 2011. The current French Bioethics laws state that ARTs must be used "to remedy infertility whose pathological character has been medically diagnosed or to avoid the transmission to the child or to a member of the couple of a disease of a sufficient serious nature" (article L.2141-2, Public Health French code).

Article 24 of the Public Health French code declares that "the man and the woman forming the couple must be alive, of childbearing age, married or able to provide proof of a life together". As a consequence to this law, techniques can only be applied in couples formed by a woman and a man presenting with documented medical infertility.

ARTs are free for the patient, financed by the French Social Security system, both in public and private institutions, up to 6 intra-uterine inseminations (IUIs) and 4 in vitro fertilization (IVF) cycles resulting in an embryo transfer for a woman under 43 years old. Sperm donation, oocyte donation and embryo donation are also covered in the case of a woman under 43 years old in a heterosexual couple. Donors must donate solely for altruistic reasons and agree to remain anonymous, thus resulting in long waiting times for donation. Single heterosexual women or same-sex couples do not have access to ARTs, therefore, the only legal option for family building being adoption, which was legalized in 2013 for same-sex couples. Fertility preservation (FP) is only allowed for cancer patients or for medical reasons. Directed donation, surrogacy, elective oocyte cryopreservation and pre-implantation genetic screening for maternal age, repeated abortions or implantation failures are currently forbidden in France.

It is well-documented that French single heterosexual women, lesbian couples and heterosexual couples cross European borders in order to benefit from paid oocyte or sperm donation or in order to have access to techniques prohibited in France. The main destinations countries are Spain and Belgium where the access to ARTs is less restricted. As described by Shenfield et al. [START_REF] Shenfield | Cross-border reproductive care in six European countries[END_REF], cross-border reproductive care is not only used by French patients. Users from other European countries such as Italy, Germany, The Netherlands, Norway, Sweden and the United Kingdom also access cross border reproductive ARTs. Most of them travel to evade restrictive legislation in their own country.

To date, access and legislation for ARTs vary greatly in European countries and elsewhere in the world. The evolution of society combined with medical advances have promoted ethical reflections concerning new models of parenthood. France is one of the rare countries to offer reimbursement for ARTs.

Because of the uniqueness of France in relation to Europe and other countries in the world, we decided to conduct a national survey to examine the opinions of French specialists in ARTs about social issues in order to influence the future revision of the French Bioethics laws.

Materials and methods

A descriptive study was conducted in May 2017 by using an online, anonymous questionnaire, on current social issues concerning ARTs. The topics discussed were in keeping with the social indications debated by the French National Ethics committee: elective oocyte cryopreservation, ARTs for single women and lesbian couples, the legal framework for gamete donation. Other topics that were not discussed by the Committee were also included in the survey such as the extension of the indications of preimplantation genetic testing and gestational surrogacy. For each proposal, physicians could choose between coverage of care at the patient's expense or reimbursement by the French social security system. Some questions were multiple choice questions and physicians could also choose not to comment.

A second part of the survey focused on the profile of physicians: region of practice, sex, age, medical specialty (clinician or embryologist), working in private or public institutions.

The online questionnaire was sent by email to 676 French specialists in ARTs, who represented the majority of physicians in the discipline. The listing was obtained from a French database of all clinicians and biologists specialized in ARTs.

In order to obtain the highest possible response rate, three e-mails were sent on May 15, May 23 and May 31, 2017. Respondents were able to reply only once and anonymously. A specific e-mail address was created to answer any questions or comments from participants. Data were expressed as numbers and percentages and all the results were analyzed according to the characteristics of the participants using a Cochran-Mantel-Haenszel test.

Results

Participation rate

Physicians' characteristics are described in Table 1. They were equally distributed over the French territory.

Survey results for the main social issues

The main results are described in Table 2.

Physicians' opinions

ART Concerning anonymity, 92% (n=372) of the physicians wanted the donors to remain anonymous at the time of donation, 6.4% (n=26) were against and 1.6% (n=9)

did not express an opinion.

Concerning intra-familial or close acquaintance directed donation, 80.9% of the physicians (n=326) were against, 17.8% (n=73) were in favor and 1.3% (n=8) did not wish to comment. For these two questions, there was no significant difference related to the characteristics of the participants.

ART for single women or lesbian couples

As described in Table 2 and Figure I, when asked about opinions regarding access to ARTs for heterosexual single women, 63.4% (n=258) of participants were in favor:

48.9% (n=199) with costs paid by the patient and 14.5% (n=59) with financial coverage. Both for ARTs in single women and lesbian couples, embryologists were less favorable than clinicians (36.1% versus 18.2%, p=0.0008) and male physicians less favorable than female physicians (30.8% versus 21.8%, p=0.005). Female physicians were more in favor for financial responsibility falling on the patients than male physicians (51.3% versus 33.0%, p=0.005).

Elective oocyte cryopreservation

Regarding access to fertility preservation for non-medical reasons, 93.4% (n=380) of the physicians agreed with the implementation of this practice: 86.3%

(n=351) at the patient's expense, 7.1% (n=29) asked for government coverage (Table 2).

Regardless of opinions concerning financial management, 41% (n=167) were in favor of the donation of self-preserved oocytes to the French oocyte donation banks, when eggs were not used for themselves.

When compared by specialty, 13.9% of the embryologists were against elective oocyte cryopreservation versus 1.9% of the clinicians (p<0.001). Similarly, 10.7% of the male physicians were not favorable of elective oocyte cryopreservation versus only 4%

of the female physicians (p<0.005). There was no significant difference by age or public/private practice.

Gestational surrogacy

Concerning gestational surrogacy (GS), as showed in Figure III, 55.1% (n=221) of the French physicians were favorable. Among the physicians who agreed: 83.3% (n=182) wanted an indication reserved exclusively for women with an impossibility or a contraindication to pregnancy, 18.3% (n=40) supported GS for gay couples, and 3.6% (n=8) were in favor of GS for unpartnered heterosexual men.

Figure III: physicians' opinions on gestational surrogacy

The only significant difference was in the analysis by medical specialty: 50% of embryologists were against GS versus 36.3% of clinicians (p=0.03).

Preimplantation genetic testing (PGT)

The PGT includes three sub-categories of PGT for aneuploidies (PGT-A), PGT for single gene / monogenic disorders (PGT-M), and PGT for chromosome structural rearrangements (PGT-SR). PGT-A is used to detect aneuploidies and previously it was known as PGS. PGT-M, formerly known as PGD, is intended to reduce monogenic defects.

Previously known as PGS translocation, PGT-SR is PGT to identify structural chromosomal rearrangements.

In France, PGT is currently limited in France to couples who are at risk of transmitting a very serious and incurable genetic disease to their child, including PGT-M and PGT-SR. In our survey, 80.1% of the French physicians (326/407) were favorable to expanding PGT for aneuploidies (PGT-A) in case of maternal age, repeated abortions or implantation failures: 50.6% (n=206) asked for a social coverage, whereas 25.8% (n=105) were in favor but at the couple's expense (Table 2 and Figure IV). Finland, Canada, United States) [START_REF] Melo-Martin | How best to protect the vital interests of donor-conceived individuals: prohibiting or mandating anonymity in gamete donations?[END_REF]. Some countries have a mixed system, for example Belgium and Denmark, with two donation systems: one anonymous and the other no [START_REF] Rozée-Gomez | Cross-border reproductive care among French patients: experiences in Greece, Spain and Belgium[END_REF].

The main argument for the lifting of anonymity is the right of children born through donation to know their genetic origins [START_REF] Melo-Martin | How best to protect the vital interests of donor-conceived individuals: prohibiting or mandating anonymity in gamete donations?[END_REF]. For others, the lifting of anonymity would be a means of resolving the issue of donor shortage, for example by authorizing intrafamilial directed donation or close acquaintance donation as is the case in Belgium [START_REF] Riggs | Gay fathers' reproductive journeys and parenting experiences: a review of research[END_REF]. Nevertheless, in some countries (Sweden, Netherlands, Great Britain), it was observed that the lifting of anonymity could lead to a decrease in the number of donors [START_REF] Timms | Ending commercial surrogacy in India: significance of the Surrogacy (Regulation) Bill, 2016[END_REF].

ART for single. heterosexual women and lesbian couples was favored by most of the French specialists. This is in accordance with the opinion of the French Ethical Consultative Committee published in September 2018. Currently, the representation of a family unit is limited to children of a father and a mother. Today, ARTs are possible for all women, regardless of their marital status and/or sexual orientation in Spain, Belgium, the Netherlands, Finland, Latvia, Luxembourg, Greece, some states in the United States, Canada, Israel, South Africa, Sweden (only for couples), Iceland, Denmark and the United Kingdom [START_REF] Rozée-Gomez | Cross-border reproductive care among French patients: experiences in Greece, Spain and Belgium[END_REF]. In France, opening ARTs access to lesbian women would end discrimination based on partner gender, but would also reflect broader inclusivity of all those seeking to build families. One argument in favor of opening ARTs access is that, despite their heterogeneity and sometimes their methodological weaknesses, most of the studies conclude that marital status or sexual orientation do not influence the psychosocial development of children [START_REF] Fond | Homosexual parenthood and child development: present data[END_REF][START_REF] Farr | Co-parenting among lesbian, gay, and heterosexual couples: associations with adopted children's outcomes[END_REF][START_REF] Committee | Access to fertility treatment by gays, lesbians, and unmarried persons: a committee opinion[END_REF][START_REF] Golombok | Single mothers by choice: mother-child relationships and children's psychological adjustment[END_REF]. Supportive co-parenting is more determining of child development than the sexual orientation of parents [START_REF] Farr | Co-parenting among lesbian, gay, and heterosexual couples: associations with adopted children's outcomes[END_REF].

Elective oocyte cryopreservation is increasing in popularity as more women delay family building but are aware of the decline in chances of pregnancy for older women [START_REF] Gleicher | Older women using their own eggs? Issue framed with two oldest reported IVF pregnancies and a live birth[END_REF][START_REF] Gunnala | One thousand seventy-eight autologous IVF cycles in women 45 years and older the largest single-center cohort to date[END_REF]. Although vitrification of oocytes is a recent technique with a lack of long-term follow-up, results are reassuring and promising [START_REF] Forman | Oocyte vitrification does not increase the risk of embryonic aneuploidy or diminish the implantation potential of blastocysts created after intracytoplasmic sperm injection: a novel, paired randomized controlled trial using DNA fingerprinting[END_REF][START_REF] Chian | Oocyte vitrification: advances, progress and future goals[END_REF][START_REF] Cobo | Oocyte vitrification as an efficient option for elective fertility preservation[END_REF]. In our survey, elective egg freezing was largely supported by the French specialists in ARTs.

Nevertheless, the French National Ethics Committee report of September 2018 proposed to limit excessive use of elective oocyte cryopreservation. Indeed, some uncertainties remain in literature concerning elective egg freezing. First, only a minority of patients will return to use their oocytes: 2.9% for Garcia-Velasco et al. [START_REF] Garcia-Velasco | Five years' experience using oocyte vitrification to preserve fertility for medical and nonmedical indications[END_REF], 9.3% for Cobo et al. [START_REF] Cobo | Oocyte vitrification as an efficient option for elective fertility preservation[END_REF] and 12% in Devine et al. study [START_REF] Devine | Baby budgeting: oocyte cryopreservation in womendelaying reproduction can reduce cost per live birth[END_REF]. Indeed, the vast majority of women will be able to have children by natural methods. If oocytes are not used, options include either destroying oocytes or donating them to research or to an infertile couple. In our survey, 41% of physicians wanted the unused oocytes to be transferred to the donation pool. This would also improve the shortage of oocyte donors. The second uncertainty about the usefulness of this technique is the lack of guarantee of results. Cobo et al.

showed that in an elective fertility preservation program at least 8-10 metaphase II cryopreserved were necessary to achieve a reasonable success rate in women < 36 yo, and much more in women older than 36 yo [START_REF] Cobo | Oocyte vitrification as an efficient option for elective fertility preservation[END_REF]. In practice, items of discussion are the age limit and ovarian reserve parameters that should be established in order to provide reasonable chances of pregnancy. Nevertheless, an argument in favour of this technique is the beneficial reassurance aspect associated with using preventive oocyte vitrification [START_REF] Stoop | Does oocyte banking for anticipated gamete exhaustion influence future relational and reproductive choices? A follow-up of bankers and non-bankers[END_REF]. Another argument in favor elective FP would be economic. Devine et al. estimated that for women who wanted to delay their pregnancy after the age of 40 yo, the use of oocytes cryopreserved would be less expensive than ARTs if elective FP was performed before the age of 38 yo [START_REF] Devine | Baby budgeting: oocyte cryopreservation in womendelaying reproduction can reduce cost per live birth[END_REF].

Concerning gestational surrogacy (GS), the French National Ethics Committee has confirmed prohibition of GS stating that this technique undermines the integrity of the woman's body. In our survey, opinions remained divided concerning GS and only 55.1%

of the French physicians supported the legalization of GS. Among the physicians who were in favor, the majority preferred an indication exclusively reserved for impossibility or contraindication to pregnancy in women, rather than for gay couples or unpartnered heterosexual men. Practices in the world are very heterogeneous. France, Germany, Spain, Italy and Switzerland prohibit GS. However, GS is authorized in the United Kingdom, Russia, Greece, South Africa, Israel, Canada, Brazil, Iran, Australia and Thailand [START_REF] Rozée-Gomez | Cross-border reproductive care among French patients: experiences in Greece, Spain and Belgium[END_REF]. Countries allowing GS for gay couples or unpartnered men are few in number, mainly represented by the United States and Canada. Some countries allow GS only if the surrogate mother receives no remuneration (Australia, Canada, some states of the United States, United Kingdom, Netherlands, Denmark, Hungary, Portugal). In some countries such as Thailand, India, Nepal and Cambodia, GS is allowed but not able to be accessed by foreigners in order to prevent exploitation foreigners. However, for couples in serious procreative difficulty, GS appears to be a more popular alternative than adoption because of the possibility of transmitting the genetic heritage and of participating in the pregnancy process and care for their child from birth. Similarly, it is the only way for unpartnered men or gay couples to obtain genetic paternity.

Pre-implantation genetic testing (PGT) was legalized in France in 1994. In the Indeed, PGT-A is still controversial, with a low level of benefit in the scientific literature [START_REF] Forman | Oocyte vitrification does not increase the risk of embryonic aneuploidy or diminish the implantation potential of blastocysts created after intracytoplasmic sperm injection: a novel, paired randomized controlled trial using DNA fingerprinting[END_REF][START_REF] Dahdouh | Comprehensive chromosome screening improves embryo selection: a meta-analysis[END_REF][START_REF] Lee | The clinical effectiveness of preimplantation genetic diagnosis for aneuploidy in all 24 chromosomes (PGD-A): systematic review[END_REF][START_REF] Verpoest | Preimplantation genetic testing for aneuploidy by microarray analysis of polar bodies in advanced maternal age: a randomized clinical trial[END_REF][START_REF] Vaiarelli | Pre-implantation genetic testing in ART: who will benefit and what is the evidence?[END_REF]. For this reason, some authors have asked for studies with higher significant standard of proof before putting PGT-A into practice for all patients [START_REF] Scott | Cleavage-stage biopsy significantly impairs human embryonic implantation potential while blastocyst biopsy does not: a randomized and paired clinical trial[END_REF][START_REF] Kort | Pregnancy after age 50: defining risks for mother and child[END_REF][START_REF] Daar | Ethics committee of the ASRM). Oocyte or embryo donation to women of advanced reproductive age: an Ethics Committee opinion[END_REF].

France is one of the rare countries to reimburse ARTs. Most French specialists in ARTs were against a social security coverage for social indications. Concerning elective FP, the majority did not support social security reimbursement. Thus, elective egg freezing has appeared as a "comfort" care, in the same category as esthetic care.

Concerning PGT for aneuploidies, half of participants wanted to reimburse PGT-A. To justify social security coverage, it is first essential to confirm its real effectiveness in terms of pregnancy rates. Finally, most of the French specialists promoted ARTs for single women and lesbian couples but at the patients' expense for the majority.

However, if as described by the French National Ethics Committee, the possible access to ARTs for single women or lesbian couples is based on a desire for equality, it will be difficult to defend not treating these patients in the same way with respect to the social coverage or the access to sperm donation.

Concerning variations according to physicians' characteristics, embryologists were statistically less favorable than clinicians, and men less favorable than women regarding ARTs for single women or lesbian couples, elective FP and GS. An explanation for this could be that embryologists and men are more conservative than clinicians and women. It is noteworthy that the proportion of female clinicians is higher than female embryologists.

The strengths of this survey are its originality, the large number of physicians surveyed, representing the majority of physicians in ARTs in France, a satisfactory participation rate and the importance of seeking the views of physicians in this debate.

Moreover, the implications of our survey are not limited to the debate around French laws. Other countries limit regulations around ARTs, and this survey may serve to separate policies in those countries from the preferences of physicians practicing within them.

Limitations are a possible selection bias resulting in the lack of response from some physicians. Another limitation is that these data are limited to French physicians.

In conclusion, whereas France is known for its conservative ART legislation and its coverage by social security, this study shows that most of the French specialists in ARTs seem to support the enlargement of ARTs indications for social reasons except for surrogacy and directed donation, but specialists prefer patients be financially responsible for expanded indications.

Figure I:

  Figure I: physicians' opinions on ART's in single women

Figure

  Figure II: physicians' opinions on ART's in lesbian couples

Figure

  Figure IV: physicians' opinions on PGT-A

  For the time being, similar to the physicians in this study, the French National Ethics Council, the French National Assembly seem rather in favor of an evolution of French law and opening ARTs to social indications. However, the law has not yet been passed and the debate remains open. To enhance this debate, it was important to have the opinion of French specialists in ARTs. Thus, this survey would be useful in preparing the future revision of the French Bioethics laws. The results of this survey also reflect the progression of social values in France, and the incongruity between the laws and values among French physicians, a phenomenon which could be applied to other European countries or other countries in the world. A consensus of ART practices in Europe or more generally elsewhere in the world is recommended.

Table 1 :

 1 Demographic characteristics of the physicians

	Physicians' characteristics	Percentage	Number
					n=407
	Sex		Women	67%	272
			Men	32%	131
			ND	1%	4
	Age		Under 50 years	60.4%	246
			old
			Over 50 years old	39.3%	160
			ND	0.2%	1
	Specialty		Clinicians	64%	260
			Embryologists	35.6%	145
			ND	0.4%	2
	Type	of	Public institution	53.3%	217
	practice		Private clinic	46.2%	188
			ND	0.5%	2
	Clinicians		Public hospital	52.5%	137
			Private clinics	47.1%	123
	Biologists		Public hospitals	55.6%	80
			Private clinics	44.4%	64
	ND				2
	ND : not documented

Table 2 :

 2 Main survey results for ART's in heterosexual single women and lesbian couple, elective egg freezing and pre-implantation genetic testing Regarding donor compensation, 77.4% (n=319) of the physicians were in favor, 21.8% (n=81) were against, and 0.8% (n=8) did not comment. Public physicians were statistically more likely to oppose (24.1%) compared to private physicians (15%),

		for		ART for lesbian	Elective egg		Preimplantation
		heterosexual	couples		freezing		genetic testing for
		single women					aneuploidies
	n=407	%	n	%	n	%	n	%	n
	Agree if payed	48.9%	199	45.5%	185	86.3%	351	54.4%	221
	by patient
	Agree if	14.5%	59	24.5%	110	7.1%	29	25.8%	105
	refunded
	Against	34.9%	142	27.0%	100	6.6%	27	17.4%	71
	No opinion	1.7%	7	3.0%	12	0%	0	6,2 %	25

(p=0.04). There was no significant difference with respect to other parameters.

Acknowledgements

The authors thank the Reproductive Medicine Centre of Pellegrin hospital, all gynecologists, embryologists, midwives, secretaries, and other team members working in the Reproductive Centre. The authors also thank French specialists in ART for their valuable participation to this survey. manuscript. M.G. actively participated in the critical revision of the manuscript. L.C.D, J.T., S.F., A.P.R, C.J., N.C. and C.H. participated in the review of the manuscript.

Funding

This research did not receive any specific grant from funding agencies in the public, commercial, or not-for-profit sectors.

Authors' roles H.C. was directly involved in the study design, development of the questionnaire, literature review, preparation of the initial manuscript. M.D. performed the data collection, statistical analysis, the literature review and preparation of the initial