MD L Goffinet
email: l.goffinet@chru-nancy.fr

MD E Dantzer
email: eric.dantzer@wanadoo.fr

Coverage of soft tissue defects in acute surgery for deep burns of the limbs

Les brûlures des membres touchent 48,6% des patients brûlés. Le mécanisme lésionnel conditionne leur étendue et profondeur. Une atteinte des mains et/ou des zones articulaires est à fort risque de rétractions. L'enjeu de la couverture est donc double : combler une perte de substance et prévenir au mieux les complications précoces (infections) et tardives de la brûlure (limitation d'amplitude, douleurs, perte de fonction). Un bilan complet de l'atteinte initiale et des lésions associées permet de déterminer rapidement une stratégie thérapeutique adaptée aux enjeux fonctionnels et de réanimation.

Après un rappel de l'épidémiologie et du contexte médical de prise en charge, une revue des traitements chirurgicaux est réalisée à partir des données de la littérature et des recommandations professionnelles. Les gestes d'urgences, les différents types d'excision ainsi que les possibilités de couvertures autologues et les substituts cutanés sont rapportés.

Les indications usuellement validées sont synthétisées.

Introduction

Le chirurgien plasticien prend en charge le patient brûlé dès la phase aiguë, en collaboration avec l'équipe d'anesthésie-réanimation et en lien avec les personnels paramédicaux formés au traitement de la brûlure (infirmiers, kinésithérapeutes et ergothérapeutes). Cette stratégie permet la meilleure épargne des ressources tégumentaires du patient afin d'optimiser son traitement et de limiter ses séquelles.

I. Épidémiologie

La fréquence des appels pour prise en charge de brûlures aiguës suit une saisonnalité assez reproductible dans l'année : 400 000 patients brûlés sont traités par an, dont 9 000 à 12 000 en hospitalisation pour brûlures profondes et/ou étendues. 32% de ces hospitalisations concernent des enfants de moins de 4 ans, brûlés par eau chaude le plus souvent (vacances scolaires, hivers). La majorité des brûlures étendues concernent l'adolescent et l'adulte en âge de travailler, avec un maximum de patients attendus pendant l'été.

Les brûlures des membres correspondent à 48,6% des patients. Les lésions du membre supérieur sont les plus fréquentes avec une majorité d'atteintes des mains (18,2%) et du membre supérieur hors main (10,8%). Elles sont associées à des brûlures du visage assez souvent : les brûlures par eau chaude de l'enfant touchent le visage, le thorax et le membre supérieur qui a tracté sur le contenant. Les brûlures par retour de flamme touchent les deux mains et le visage : il faut alors éliminer une inhalation de fumée. Les brûlures du membre inférieur touchent 19,6% des patients dont 6,4% le pied [START_REF] Pasquereau | Hospitalisations pour brûlures à partir des données du programme de médicalisation des systèmes d'information, France métropolitaine 2011 et évolution depuis[END_REF].

Les personnes fragiles (sujets âgés, handicapés moteurs et/ou sensitifs, épileptiques ou diabétiques) présentent des brûlures de faible étendue mais mettant en jeu le pronostic vital par décompensation des comorbidités : un traitement chirurgical rapide et contrôlé permettra un gain de survie évident [START_REF] Covington | Prognostic indicators in the elderly patient with burns[END_REF].

Les agents vulnérants les plus fréquents en France sont les liquides chauds, puis le feu, les flammes et les fumées chez le garçon de plus de 15 ans et les brûlures par contact sur solides chauds pour les moins de 5 ans (paume de main sur poêle de chauffage, contact sur pot d'échappement en face interne de jambe). Les brûlures chimiques restent fréquentes pour les membres inférieurs : brûlures par ciment des genoux, explosion de cigarettes électroniques au niveau des hanches [START_REF] Chaouat | Thigh deep burns caused by electronic vaping devices (e-cigarettes): A new mechanism[END_REF][START_REF] Boissiere | Thermal and chemical burns caused by e-cigarette battery explosions[END_REF] et brûlures par acides et soude au niveau des mains lors des accidents de travail. Pour toutes ces brûlures, la faible vitalité tissulaire sousjacente est à craindre, un risque d'intoxication systémique est possible dès 1% pour les acides et un oedème réactionnel persistant peut survenir localement augmentant le risque de savonnage des greffes et des lambeaux. Le parage doit être exhaustif.

II. Contexte de prise en charge

Si la brûlure profonde isolée présente un enjeu fonctionnel et esthétique évident, la brûlure étendue implique des gestes chirurgicaux rapides et maitrisés, comme les incisions de décharge, escarrotomies ou l'excision précoce de la brûlure. En effet, seule l'excision permet le contrôle de la composante inflammatoire systémique de la brûlure (Systemic Inflamatory Response Syndrom, SIRS). Ces chirurgies sont primordiales pour la survie du malade [START_REF] Munster | The effect of early surgical intervention on mortality and cost-effectiveness in burn care, 1978-91[END_REF][START_REF] Ong | Meta-analysis of early excision of burns[END_REF]. Les différentes techniques de couvertures cutanées sont utilisées selon un calendrier précis pour maximiser les chances de réussites et optimiser la cicatrisation dans un délai de 21 jours pour les zones fonctionnelles prioritaires [7]. Les chirurgies précoces diminuent la douleur et la durée moyenne de séjour [START_REF] Munster | The effect of early surgical intervention on mortality and cost-effectiveness in burn care, 1978-91[END_REF]. Toutes les chirurgies s'accompagnent des mesures associées suivantes : une antalgie scrupuleuse associant morphiniques ou dérivés et produits à effet anti-recepteur NMDA (Kétamine, protoxyde d'azote) en prévention des phénomènes d'hyperalgésie, une thromboprophylaxie par Héparine de Bas Poids Moléculaires à dose isocoagulante dès la période pubertaire, une prise en charge nutritionnelle avec un régime hypercalorique et hyperprotidique adapté par une diététicienne, une gestion du prurit par anti-histaminique per-os et application d'émollient dans les suites de la cicatrisation, en prévention des lésions de grattage, un accompagnement social pour gestion du surcoût et/ou des pertes d'emploi, avec demande d'inscription en affection longue durée Hors Liste (ALD 100% HL), une prise en charge précoce par un médecin rééducateur pour postures, mobilisations adaptées et mise en place de la pressothérapie ainsi qu'une prise en charge psychologique voir psychiatrique, le taux de syndromes de stress post-traumatique et dépressions secondaires touchant jusqu'à 46% des patients victimes de brûlure souhaitant une chirurgie réparatrice [START_REF] Thombs | Depression in burn reconstruction patients: symptom prevalence and association with body image dissatisfaction and physical function[END_REF]. L'accès à l'ensemble des praticiens utiles à ces prises en charges est réglementairement défini par le décret n° 2007-1240 du 20 août 2007 définissant les conditions d'autorisation d'exercice du traitement des grands brûlés pour un établissement hospitalier.

III. Les techniques chirurgicales pour le traitement des brûlures des membres

III.1-Les gestes chirurgicaux aiguës a. Mesures médico-chirurgicales initiales pour optimiser la vascularisation dermique dès le traumatisme :

Dès la phase d'accueil du patient, le chirurgien établit le bilan précis des lésions (surface, profondeur, agent vulnérant, lésions associées y compris traumatiques et pulmonaires) et évalue ses antécédents. L'évaluation sur une application (E-Burn) permet la réduction de biais cognitifs et pâlie au manque d'expérience dans l'évaluation des brûlés [START_REF] Fontaine | The e-burn application -A simple mobile tool to assess TBSA of burn wounds[END_REF][START_REF] Chong | A comparison study of methods for estimation of a burn surface area: Lund and Browder, e-burn and Mersey Burns[END_REF]. Un refroidissement par eau courante à 15° pendant 20 min est réalisé pour une surface cutaneé bruleé < 20% chez l'adulte et < 10% chez l'enfant, et en l'absence d'état de choc. Ce geste reste efficace dans les 3 premières heures. Il diminue de 13% la nécessité de greffes [START_REF] Wood | Water First Aid Is Beneficial In Humans Post-Burn: Evidence from a Bi-National Cohort Study[END_REF].

Parallèlement, la réhydratation hydroélectrolytique et la lutte contre l'hypothermie sont mises en place en urgence : elles évitent la vasoconstriction périphérique responsable de l'approfondissement secondaire des lésions superficielles et intermédiaires (Figure 1). Le réchauffement du patient, des liquides de lavage et des solutés de remplissage permet de contrôler la déperdition thermique pendant les soins. La lutte contre l'oedème est primordiale, elle requière : 1) le respect des recommandations de remplissage vasculaire et d'usage des macromolécules et de l'albumine selon les recommandations professionnelles et 2) une installation surélevant les membres brûlés, en laissant libres les axes de drainages lymphatiques et veineux des membres (coudes étendus, et pansements lâches au niveau des creux axillaires, creux poplitées et des scarpas).

Le bilan est réévalué à 48 h post-réanimation à la recherche d'approfondissements secondaires.

b. Escarrotomies/aponévrotomies

Elles sont réalisées pour toutes les brûlures profondes circulaires selon les recommandations professionnelles établies, dans les 6 premières heures au mieux ou en urgence devant un de ces signes : la disparition des pouls distaux, l'apparition d'une tension des segments de membres, une pression mesurée dans les loges supérieures à 40 mmHg, une asymétrie des saturations supérieure à 6 % entre le membre atteint et le membre sain controlatéral ou l'apparition d'une rhabdomyolyse [START_REF] Orgill | Escharotomy and decompressive therapies in burns[END_REF]. Devant les aléas possibles de la réanimation, leur nécessité est réévaluée tous les jours pendant la phase aigue du SIRS (possibilité d'approfondissement secondaire des lésions superficielles et d'oedèmes brutaux sur défaillance d'organes, usage de noradrénaline etc.) (Figure 1). Chirurgicalement, on procède à une incision de l'escarre de brûlure au bistouri froid ou électrique (pointe Colorado pour les mains et chez l'enfant) jusqu'au fascia superficialis, en contrôlant l'hémostase en veillant à ne pas léser les pédicules vasculaires et les nerfs souscutanés. Les tracés des incisions ne doivent pas croiser les faces mobiles des articulations, si possible être dissimulées (versant internes des membres) et ne pas concerner les zones d'appuis des membres (troubles cicatriciels chroniques et dysesthésies possibles) ni les zones d'abord veineux centraux. Cette chirurgie est effectuée sous anesthésie générale pour un malade conditionné en présence de l'anesthésiste réanimateur, surtout chez l'enfant. Les incisions sont protégées du risque de surinfections et de résorption de la sulfadiazine argentique par des bourdonnets agrafés de tulle gras de type Jelonet ® (Figure 1). En cas d'oedème important (troisième secteur) entrainant un syndrome de loge et de brûlures électriques, les loges aponévrotiques sont ouvertes pour prévenir la rhabdomyolyse et l'insuffisance rénale qui en découle.

c. Escarrectomies précoces

Excisions chirurgicales

Le calendrier des excisions est très discuté depuis plusieurs décennies. L'urgence d'une excision est établie en collaboration avec les collègues réanimateurs devant l'instabilité d'un patient grand brûlé au cours du SIRS. L'évaluation de la balance bénéfice (diminution de la charge systémique inflammatoire par dépose de l'escarre) / risque (hémorragie dans un contexte possible de Coagulation Intra-Vasculaire Disséminée (CIVD), de troubles ventilatoires et hémodynamiques) requiert de l'expérience et une bonne coordination médico-chirurgicale pour assurer un geste chirurgical peu agressif et salvateur [START_REF] Desai | Early burn wound excision significantly reduces blood loss[END_REF][START_REF] Caldwell | Sequential excision and grafting of the burn injuries of 1507 patients treated between 1967 and 1986: end results and the determinants of death[END_REF][START_REF] Boussard | Early excision and grafting in the burned child. Apropos of 49 cases studied retrospectively 1986-1987[END_REF]. L'excision précoce pour contrôle du SIRS concerne en priorité les brûlures antérieures du tronc, dont la réalisation permet aussi la diminution des pressions de ventilation [START_REF] Munster | The effect of early surgical intervention on mortality and cost-effectiveness in burn care, 1978-91[END_REF][START_REF] Ong | Meta-analysis of early excision of burns[END_REF]. La charge inflammatoire des membres est importante mais souvent plus secondaire et possiblement contrôlable par topiques comme le Cérium (Flammacerium ® ) pendant les 10 premiers jours. Ce topique agit par calcification locale de la peau brûlée et stabilise l'évolution à moyen terme en prévenant la surinfection et diminuant la douleur [START_REF] Norman | Antiseptics for burns[END_REF].

L'excision précoce (au 3 e jour) est, selon la profondeur de la brûlure ( 2 ème profond, ou 3 ème degré) et les nécessités de réanimation, soit tangentielle , soit à l'aponévrose (Figure 2). Dans le premier cas, le risque de saignement est plus important mais conserve les capacités de contrôle de la régulation thermique du patient et son réseau lymphatique. Dans le second geste, le risque hémorragique est mieux contrôlé mais le pronostic fonctionnel est moins favorable (troubles sensitifs, de la thermorégulation, perte définitive de la souplesse tégumentaire et lymphoedeme secondaire).

Les excisions permettent la réparation primaire de la brûlure sur le plan fonctionnel et cosmétique. Elles sont mises en oeuvre à partir du 5 e jour pour les lésions profondes, à partir du dixième jour pour les lésions mal délimitées et au mieux réalisées avant le 21 e jours. Audelà, le risque hypertrophique augmente [7,[START_REF] Engrav | Early excision and grafting vs. nonoperative treatment of burns of indeterminant depth: a randomized prospective study[END_REF]. L'excision la plus physiologique est l'excision tangentielle, décrite par Janzekovic : effectuée au dermatome manuel de Lagrot ou au Goulian (petite surface), elle économise tout le derme réticulaire viable pour la mise en place des greffes [START_REF] Janzekovic | A new concept in the early excision and immediate grafting of burns[END_REF]. Les bistouris hydrauliques peuvent également être de bon usage pour ce type d'excision [START_REF] Klein | The Versajet water dissector: a new tool for tangential excision[END_REF]. Le saignement assez important peut être contrôlé par garrot à la racine du membre mais ceci reste exceptionnel dans les équipes entraînées, qui préfèrent l'application de compresses adrénalinées. Les surfaces excisées sont d'environ 10 à 20% maximum par chirurgie en raison du risque hémorragique avec une perte estimée moyenne de 100cc par pourcentage excisé [START_REF] Desai | Early burn wound excision significantly reduces blood loss[END_REF], variable selon le délai post-brûlure,(confere Tableau 1). Les chirurgies sont possiblement effectuées deux fois par semaine ; elles provoquent, au décours de chacune d'elles, une décharge inflammatoire avec bactériémie gérée par antibioprophylaxie (amoxicilline, clindamycine ou adapté aux prélèvements), initiée 1h30 avant le geste pendant 24 à 48h [START_REF] Ravat | Antibiotics and the burn patient[END_REF]. L'euthermie per-opératoire et la couverture immédiate de la zone excisée garantissent la conservation du derme réticulaire épargné.

Dans les brûlures très profondes, le parage s'effectue jusqu'au premier tissu vascularisé permettant la prise de greffe. Les moyens de couverture sont planifiés avant la chirurgie : autogreffes, allogreffes ou substituts cutanées selon les stratégies d'utilisation des sites donneurs dans le temps.

d. Excisions enzymatiques et chimiques

Leur usage est soumis à la disponibilité réglementaire des produits nécessaires.

Les excisions enzymatiques sont, dans l'ordre de la validation scientifique de leur usage :

-Les collagénases, elles ne sont plus disponibles en France ; elles proviennent de Clostridium Histolyticum et ont une action élective sur le collagène. Elles permettent une diminution du temps de cicatrisation et des douleurs [START_REF] Hummel | The continuing problem of sepsisfollowing enzymatic debridement of burns[END_REF][START_REF] Soroff | Collagenase ointment and polymyxin B sulfate/bacitracin spray versus silver sulfadiazine cream in partial-thickness burns: a pilot study[END_REF]. Elles sont inactivées en pH extrêmes et en présence de métaux lourds.

-Le mélange papaïne-urée, l'urée amorce l'activité enzymatique de la papaïne, leur action commune est non spécifique et peut engendrer des douleurs [START_REF] Starley | The treatment of paediatric burns using topical papaya[END_REF].

-La bromélaïne, c'est une enzyme protéolytique issue de l'ananas. Son utilisation s'effectue en une seule application douloureuse requérant une sédation. Elle permet une détersion élective de l'escarre et une diminution du pourcentage de greffe. Les recommandations européennes (consensus d'experts) précisent son faible intérêt pour les brûlures par eau chaude mais la possibilité de procéder à une excision précoce des brûlures circulaires dans les 12 premières heures en prévention des syndromes compartimentaux des membres chez un patient sans troubles de l'hémostase, en excluant les brûlures électriques à haut voltage requérant des aponévrotomies associées [START_REF] Hirche | Eschar removal by bromelain based enzymatic debridement (Nexobrid®) in burns: European consensus guidelines update[END_REF]. À ce jour, leur usage doit être conforté par des études plus larges, l'excision chirurgicale reste le traitement standard recommandé [START_REF] Salehi | Clinical Value of Debriding Enzymes as an Adjunct to Standard Early Surgical Excision in Human Burns; A Systematic Review[END_REF].

Les excisions chimiques (acide pyruvique, acide phosphorique) sont historiques, développées lorsque l'excision chirurgicale n'était pas possible en raison de l'absence de transfusion [START_REF] Klasen | A review on the nonoperative removal of necrotic tissue from burn wounds[END_REF]. Elles sont actuellement abandonnées ; seule l'excision à l'acide benzoïque à 40%, sous la forme dite de la « pommade bulgare » persiste. Un produit commercial Aserbine ® associant acide benzoïque à 6%, acide salicylique et acide malique a été utilisé dans les années 90 mais n'est plus d'usage actuellement [START_REF] Lloyd | Topical treatment of burns using aserbine[END_REF].

e. Excision suture primaire

Les indications sont rares : ce sont les brûlures profondes très limitées vues dans les premières 48 h dont la perte de substance est auto-fermante avec risque d'exposition de tissu noble à la détersion (Figure 3). L'excision doit être exhaustive, la fermeture sur crins de Florence et la surveillance de l'inflammation des berges toutes les 48 h. Une inflammation est habituelle à 72 h puis elle régresse spontanément si le parage de la brûlure a été bon. -la prévention des rétractions (mobilisation des articulations précoces, pressothérapie) qui sont beaucoup plus importantes que chez le sujet non brûlé, -la nécessité d'un manchon de silicone bien adapté pour les amputations du membre inférieur appareillable ; le moignon est souvent musculaire recouvert d'autogreffes, présentant une instabilité aux appuis, -l'objectif d'appareillage à 30 jours, coordonné avec la médecin de rééducation pour limiter l'apparition du syndrome du membre fantôme [START_REF] Fletchall | Early upper-extremity prosthetic fit in patients with burns[END_REF].

g. Soins locaux et mesures associées L'ensemble des soins courants et leurs indications sont rapportés dans le tableau 2.

h. Place des thérapies par pressions négatives dans le traitement de la brûlure.

L'utilisation des thérapies par pressions négatives se discute parfois : l'intérêt est de limiter le savonnage des greffes dans les zones infructueuses après excision et réduction de l'oedème parfois persistant à distance dans les cas de brûlures électriques (Figure 5) ou par soude. Les limites sont :

-le risque infectieux majeur en cas d'excision non exhaustive des escarres avec infection à germes anaérobies, -le risque hémorragique, normalement surveillé par le monitorage en réanimation -et l'absence de possibilité de fixation des adhésifs assurant l'étanchéité, la peau saine étant souvent très limitée chez le patient grand brûlé.

III.2-Les techniques de recouvrement cutané a. Les moyens autologues pour la reconstruction de l'épiderme

Greffes de peau mince autologue

C'est la couverture recommandée pour les pertes de substance liées aux brûlures profondes en première intention. La greffe est de peau mince pleine (Figure 6) ou « meshée », i. e. expansée en filet (Figure 7). Son usage garanti l'absence de rejet et une prise rapide [START_REF] Padgett | Skin grafting of the burned patient[END_REF]. Les sites donneurs sont évalués à la prise en charge (qualité, surface), ils seront appariés à un site receveur selon la surface à couvrir et les similitudes de couleur et de texture existant entre eux. La prise est effectuée à 2/10 e de mm d'épaisseur chez l'enfant, jusqu'à 3/10 e chez l'adulte, au dermatome électrique ou pneumatique.

La réalisation de la greffe : après excision et lavage du site receveur, la peau mince pleine prélevée, conservée dans du sérum physiologique, est mise en place en en capacité cutanée maximale du membre. Le grand axe des greffes est au mieux perpendiculaire à l'axe de celuici, afin de prévenir les brides longitudinales aux jonctions de greffes. Elles sont fixées selon les habitudes du chirurgien par agrafes, fils voire colle chirurgicale, en veillant à capitonner les zones à risque de savonnage (Figure 2). La peau est placée prioritairement en peau mince pleine si la surface est inférieure à 20%, ce ratio surface de site donneur/surface brûlée permet une greffe complète de la brûlure dans les 15 jours (Figure 6). Ceci prévient le risque hypertrophique chez l'enfant [START_REF] Cubison | Evidence for the link between healing time and the development of hypertrophic scars (HTS) in paediatric burns due to scald injury[END_REF] comme chez l'adulte [7]. L'immobilisation par attelle améliore le taux de prise en évitant les savonnages des greffes. Ces immobilisations seront faites avec le plus de capacité cutanée possible, dans les limites de la tolérance orthopédique des articulations sous-jacentes. Le premier pansement post-greffe peut avoir lieu à 48 h pour évacuer rapidement un sérome ou un hématome et éviter des lyses infectieuses. Pour les brûlures plus étendues, une stratégie de priorisation des recouvrements est établie avec des greffes de peau minces pleines pour les mains, le visage et les zones articulaires ou d'appuis, et greffes en filet avec des mailles de 1,5 à 3 fois sur les zones peu mobiles, et à 6 et 9 fois en sandwich sous de l'allogreffe pour le grand brûlé.

Cette technique en sandwich, décrite par Alexander (Figure 7), permet le recouvrement de grandes surfaces au niveau des membres sans que les filets, très larges et forcements fragiles, ne soient lysés pendant les mouvements du patient. L'allogreffe recouvrant l'autogreffe est meshée à 1,5 ou 3 [START_REF] Alexander | Treatment of severe burns with widely meshed skin autograft and meshed skin allograft overlay[END_REF]. Elle offre une épithélialisation entre J14 et J30 à la chute des allogreffes. Elle peut être réalisée avec de la xénogreffe (Figure 8) et renouvelée autant que nécessaire. En cas de sites donneurs inférieurs à 10 %, des greffes en pastilles de 1 mm peuvent être mises en place sous des allogreffes, elles offriront jusqu'à 8 cm d'épithélialisation centrifuge dans des conditions nutritionnelles et de contrôle infectieux local par soins adaptés : c'est la technique chinoise (Figure 9) [START_REF] Yang | The intermigled transplantation of auto-and homografts in severe burns[END_REF]. Elles pourront également être renouvelées autant que nécessaire. Proche de cette technique, la technique de Meek permet de contrôler strictement la taille et l'épaisseur des greffons (3 mm/3) (Figure 10) [START_REF] Mackie | Widely expanded postage stamp skin grafts using a modified Meek technique in combination with an allograft overlay[END_REF].

Les sites donneurs sont en priorité dissimulables : par la repousse capillaire pour le cuir chevelu (Figure 11) [START_REF] Brou | The scalp as a donor site: revisited[END_REF] en faces internes de bras pour le membre supérieur, en faces internes et postérieures de cuisse pour le membre inférieur ou possiblement en plante de pied pour les paumes de mains [START_REF] Wu | Glabrous dermal grafting: a 12-year experience with the functional and aesthetic restoration of palmar and plantar skin defects[END_REF]. Pour les surfaces de tailles intermédiaires, les cuisses et le dos sont habituellement utilisés en raison de leur étendue. Le saignement lié au prélèvement est contrôlé par compresses adrénalinées.

Pour pouvoir réparer des séquelles par expansion à partir de la peau contiguë à la brûlure, on épargne habituellement les sites jouxtant celle-ci. En cas de rareté des sites (grand brûlé), on veillera scrupuleusement à la qualité des soins post-prélèvement pour obtenir une cicatrisation en moins de 10 jours : un nouveau prélèvement est alors possible à J15. Les plantes de pieds sont souvent disponibles chez le très grand brûlé, elles permettent d'apporter la peau nécessaire à un recouvrement selon la technique Chinoise des pastilles ou par technique de Meek [START_REF] Yang | The intermigled transplantation of auto-and homografts in severe burns[END_REF][START_REF] Mackie | Widely expanded postage stamp skin grafts using a modified Meek technique in combination with an allograft overlay[END_REF]. En cas d'accès aux Cultures d'Épiderme Autologue (CEA), une optimisation de la cicatrisation du site donneur peut être obtenue par application de feuillets de culture selon le protocole de Rivas-Torres afin d'accélérer la fréquence des prélèvements [START_REF] Rivas-Torres | Controlled clinical study of skin donor sites and deep partial-thickness burns treated with cultured epidermal allografts[END_REF].

Suspension Kératinocytaire Autologue (SKA)

Le principe thérapeutique des SKAs est d'effectuer une expansion de ratio 1:80 d'un prélèvement de peau mince pleine par trypsinisation per-opératoire du prélèvement de greffe permettant la mise en suspension des cellules dans un volume finale de tampon au lactate. De nombreuses mises au point sur modèles animaux ont été faites dont une pour évaluer la pertinence des colles de fibrines associées dans la fixation sur site des cellules. Il n'est pas retrouvé de différence significative quant à la qualité de l'ancrage cellulaire. Le premier dispositif commercial permettant ceci au bloc opératoire a été mis sur le marché en 2005 (Recell ® ) [START_REF] Wood | Characterisation of the cell suspension harvested from the dermal epidermal junction using a ReCell® kit[END_REF]. La solution tampon de lactate avec la suspension cellulaire sans additif est pulvérisée sur la surface à greffer, 1 cm 2 prélevé permettant la couverture de 80 cm 2 de brûlure préalablement excisée. La première étude clinique évaluant son intérêt pour les couvertures de brûlure de deuxième degré profond excisées tangentiellement à J5 a été réalisée de 2004 à 2006 sur 82 patients répartis en deux groupes homogènes (âge, caractéristiques de la brûlure et du patient), l'un traité par Recell ® et l'autre par greffe de peau mince pleine (face, main, pied) ou en filet de 1,5 (tronc et membre). Le critère de jugement principal était le délai de cicatrisation. Le groupe Recell ® retrouve 13 jours versus 12 dans le groupe contrôle avec une diminution significative de la surface prélevée et de la douleur et une augmentation de la durée de la procédure chirurgicale (59 versus 26 min) [START_REF] Gravante | A randomized trial comparing ReCell system of epidermal cells delivery versus classic skin grafts for the treatment of deep partial thickness burns[END_REF]. A ce jour, d'autres équipes travaillent sur ce principe [START_REF] Mcheik | Epidermal healing in burns: autologous keratinocyte transplantation as a standard procedure: update and perspective[END_REF]. La place de la technique reste à conforter en regard de son coût mais permet indéniablement d'élargir les moyens de recours possible en situation difficile.

Cultures d'Épiderme Autologue (CEA)

Après mise en culture de kératinocytes du patient à partir d'une biopsie cutanée effectuée à l'admission, il est possible d'utiliser des feuillets épithéliaux cultivés en laboratoire pour couvrir les zones non portantes du patient [START_REF] Rheinwald | Serial cultivation of stains of human epidermal keratinocytes: the formation of keratinizing colonies from single cells[END_REF]. Ceci est possible à convergence des cultures et sur un sous-sol préalablement préparé par une excision exhaustive précoce et un recouvrement par allogreffes. Cette technique, décrite par Cuono, structure le bourgeon et favorise l'ancrage des kératinocytes [START_REF] Cuono | Use of cultured epidermal autografts and dermal allografts as skin replacement after burn injury[END_REF]. Les CEAs sont réservées au patient brûlé de plus de 50 à 60 %, selon le risque vital et les antécédents du patient [START_REF] Cirodde | Cultured epithelial autografts in massive burns: a single-center retrospective study with 63 patients[END_REF]. À leur mise en place, les feuillets sont contrôlés tous les jours et certaines équipes appliquent des compresses imbibées d'antibiotiques (amphotéricine B 150 mg, vancomycine 500 mg et colymycine (50 mg par litre de sérum salé isotonique) en les renouvelant tous les jours, jusqu'au retrait de la gaze. C'est le « take down », qui est réalisé entre le 6 e et le 8 e jour. Le taux de prise varie de 16 à 62 % en technique de Cuono avec une corrélation de la bonne prise avec le jeune âge et la maîtrise des complications infectieuses locales [START_REF] Cirodde | Cultured epithelial autografts in massive burns: a single-center retrospective study with 63 patients[END_REF][START_REF] Auxenfans | Cultured autologous keratinocytes in the treatment of large and deep burns: a retrospective study over 15 years[END_REF].

Les CEA disponibles actuellement sont préparées avec une phase de trypsinisation qui les rendent fragiles et peu adhérents pour plusieurs mois. C'est pourquoi l'usage des CEA est effectué en cas d'épuisement des autres solutions thérapeutiques, en zones non portantes ou pour accélérer la cicatrisation des sites donneurs [START_REF] Rivas-Torres | Controlled clinical study of skin donor sites and deep partial-thickness burns treated with cultured epidermal allografts[END_REF][START_REF] Auxenfans | Cultured autologous keratinocytes in the treatment of large and deep burns: a retrospective study over 15 years[END_REF]. Les CEAs présentent des télomères de longueurs raccourcies, proportionnelles aux nombres de divisions utilisées aux cours de la culture [START_REF] Counter | Telomere shortening in cultured autografts of patients with burns[END_REF]. C'est pourquoi il est d'usage de surveiller les patients greffés par CEA sur le plan cutané afin de s'assurer de l'absence de lésions de cancérisations secondaires (ulcères de Marjolin entre autres) à moyen et long terme, en lien avec un vieillissement prématuré attendu de ces cellules.

b. Les moyens autologues pour la reconstruction de l'épiderme et du derme

Greffes de peau Totale

Les sites donneurs sont les aires retro-auriculaires, sus-claviculaires, de face interne de bras, antérieures de poignet, abdominale, inguinales ou de faces internes de cuisse. Leur usage est conditionné à la très bonne vascularisation du sous-sol pour une excision de petite taille en zone fonctionnelle [START_REF] Schwanholt | A comparison of fullthickness versus split-thickness autografts for the coverage of deep palm burns in the very young pediatric patient[END_REF][START_REF] Chandrasegaram | Fullthickness vs splitskin grafting in pediatric hand burns a 10-year review of 174 cases[END_REF][47][START_REF] Pensler | Reconstruction of the burned palm: fullthickness versus splitthickness skin grafts long-term follow-up[END_REF]. Les indications sont les mains avec brûlures électriques (Figure 4 Les lambeaux locorégionaux cutanés d'avancement et de rotation sont utiles quand la perte de substance est limitée (brûlure électrique). Les lambeaux fasciocutanés de rotation en péninsule ou en îlot couvrent les expositions de taille modérées des articulations du membre supérieur : on utilise le lambeau cutané brachial postérieur de Masquelet pour le creux axillaire [START_REF] Masquelet | The posterior arm free flap[END_REF], le lambeau cutanéo-aponévrotique brachial latéral à pédicule distal pour les pertes de substance antérieure du coude [START_REF] Culbertson | The reverse lateral upper arm flap for elbow coverage[END_REF] et le lambeau interosseux postérieur pour la couverture de la face dorsale du poignet et de la main ainsi que la reconstruction de la première commissure, ce dernier pouvant être utilisé dans sa version adipo-fasciale avec une peau mince susjacente [START_REF] Zancolli | Posterior interosseous island forearm flap[END_REF]. Il est peu recommandé d'utiliser un lambeau interrompant un axe artériel majeur en période de réanimation, c'est pourquoi les lambeaux antebrachiaux sont plus utilisés pour la reconstruction au stade de séquelles. Les grands délabrements électriques de l'épaule quant à eux sont couverts comme dans les indications traumatiques classiques par un lambeau musculaire robuste pédiculé de type latissimus dorsi. Pour les couvertures du membre inférieur, les lambeaux historiques décrits initialement sont : les lambeaux musculaires de gastrocnémiens [START_REF] Mccraw | The versatile gastrocnemius myocutaneous flap[END_REF] et de soléaire partiel à pédicule proximal pour les pertes de substances du genou, à pédicule distal pour le tiers inférieur de jambe [START_REF] Wright | Use of the soleus muscle flap to cover part of the distal tibia[END_REF], les lambeaux cutanéofasciaux saphène [START_REF] Pontén | The fasciocutaneous flap: its use in soft tissue defects of the lower leg[END_REF] et sural, possiblement utilisables en cross-leg et le lambeau supra-malléolaire latéral pour la face antérieure de la cheville et proximale du pied [START_REF] Masquelet | Le lambeau supra-malléolaire externe [The external supramalleolar flap[END_REF]. Certains lambeaux se sont révélés comme plus pertinents depuis 20 ans : Zhang rapporte une série de 56 patients de plus de 76 ans, traités par le lambeau adipo-fascial axé sur l'artère saphène, (branche descendante de l'artère géniculaire dans 90% des cas). La palette utile varie entre 20*12 et 23*13 cm offrant une couverture large. L'indication a été posée pour brûlures profondes localisées (contact sur chauffage) en raison de contrindication à la microchirurgie (temps opératoire sous anesthésie générale trop long) pour des expositions articulaires et/ou de la rotule et du tendon rotulien (plus ou moins conservé). Cette chirurgie a permis la conservation de la flexion du genou pour 85,7 % des patients. Les autres patients ont conservé la station debout [START_REF] Zhang | Repair of knee deep burn wound with descending genicular artery-saphenous artery perforator flaps in elderly patients (a STROBE-compliant article)[END_REF]. Plus souvent, pour l'exposition osseuse de la crête tibiale antérieure, l'étendue de la surface brûlée empêche le design de lambeau avec une composante cutanée. Il est possible de réaliser des lambeaux adipofasciaux pédiculés greffés pour la couverture de la crête tibiale ou du talon. C'est Heymans qui le premier décrit l'intérêt du lambeau adipofascial axé sur l'artère saphène ou sur les perforantes de la tibiale postérieure afin d'effectuer des lambeaux à façon par transposition ou rotation sur la perte de substance osseuse [START_REF] Heymans | Use of the medial adipofascial flap of the leg for coverage of full-thickness burns exposing the tibial crest[END_REF]. Une fois levé sur le point pivot le plus opportun, le lambeau est appliqué face graisseuse superficielle contre la face profonde de la perte de substance, pour être greffée par une peau mince immédiatement.

Les lambeaux à pédicule transitoire : le lambeau inguinal à pédicule transitoire reste le premier lambeau à distance réalisé en termes de fréquence (Figure 12), mais le lambeau fascio-cutané au hasard de Colson ou le lambeau Thénarien à pédicule transitoire direct ou à rétro [START_REF] Seyhan | Reverse thenar perforator flap for volar hand reconstruction[END_REF] sont très utiles pour la couverture des pertes de substance de la main et des doigts respectivement, par leur robustesse et leur réalisation possible chez l'enfant. Les techniques d'empochement abdominal, améliorées par préparation préalable des tunnels sous-dermiques par lipoaspiration sont plus adaptées pour l'adulte et les pertes de substance larges (Figure 4) [START_REF] Forli | Le lambeau-greffe abdominal: intérêt pour la couverture des pertes de substance tégumentaires dorsales de la main et des doigts chez le brûlé. A propos de six cas[END_REF].

Les lambeaux microchirurgicaux représentent 0,85% des indications de couverture des pertes de substance utilisées chez le patient brûlé, comparativement aux techniques conventionnelles [START_REF] Platt | Free tissue transfer in the management of burns[END_REF][START_REF] De Lorenzi | Free flaps in burn reconstruction[END_REF]. Parmi l'ensemble des lambeaux libres publiés toutes étiologies confondues, une récente méta-analyse retrouve l'indication pour brûlure dans 13% des cas [START_REF] Zhang | Soft tissue free flap for reconstruction of upper extremities: A meta-analysis on outcome and safety[END_REF]. Le taux d'échec observé dans une revue systématique de la littérature antérieure à mai 2013 est de 11,5% en aiguë contre 1,4% lorsqu'ils sont utilisés en reconstructions secondaires, avec pour principale indication les brûlures électriques [START_REF] Jabir | A systematic review of the applications of free tissue transfer in burns[END_REF]. Le délai de réalisation semble influencer le taux de réussite de la microchirurgie pour contenir le risque infectieux et maîtriser les risques thrombotiques et inflammatoires : une évolution favorable est rapportée avant 10 jours post-brûlure ; Sauerbier, quant à lui, retrouve une évolution favorable pour le lambeau réalisé avant 5 jours ou après 30 jours [START_REF] Ofer | Current concepts of microvascular reconstruction for limb salvage in electrical burn injuries[END_REF]. Les brûlures électriques et thermiques s'accompagnent de plus de lésions endothéliales, de microanévrismes, et d'une diminution de la perméabilité capillaire d'aval augmentant le risque de souffrance. Les parages insuffisants provoquent également la perte des lambeaux. Le choix du lambeau dépend de la perte de substance, des sites disponibles et des objectifs à atteindre. Des anastomoses en zones saines sont préférables, orientant le choix vers des pédicules longs. Des données contradictoires existent sur le sur-risque infectieux de l'usage des lambeaux fascio-cutanés libres versus lambeaux musculaires [START_REF] Pan | Thirty-eight free fasciocutaneous flap transfers in acute burned-hand injuries[END_REF], les lambeaux fasciaux purs restant de bonnes indications pour les mains (aponévrose de serratus, aponévrose temporale superficielle). Les muscles libres (latissimus dorsi, serratus antérieur, gracilis) deviennent indispensables pour les couvertures de cavités anfractueuses et le traitement des infections associées [START_REF] Gosain | A study of the relationship between blood flow and bacterial inoculation in musculocutaneous and fasciocutaneous flaps[END_REF] permettant une meilleure diffusion sur site des antibiotiques et l'apport d'activité de phagocytoses cellulaires. Les lambeaux scapulaires/para-scapulaires ainsi que latissimus dorsi/serratus antérieur sont les lambeaux composites les plus levés pour les brûlures.

c. Les substituts cutanés

En manque de disponibilité de sites donneurs, le praticien utilise des substituts cutanés en situation aiguë pour assurer les fonctions de la peau détruite : cela restitue la protection mécanique, la barrière contre les bactéries, le contrôle des fuites hydro-électrolytiques et de -les xénogreffes : il s'agit d'utiliser une peau animale en remplacement des allogreffes, soumises à pénuries. Historiquement, les peaux de chien, lapin et xénope ont été utilisées.

Actuellement, seule la peau d'origine porcine est disponible en Europe, sous forme de EZ Derm ® . La xénogreffe porcine a été utilisée initialement pour la cicatrisation des sites donneurs de greffes sous forme de peau imprégnée d'argent [START_REF] Ersek | Treatment of spider bites with silverimpregnated porcine xenografts[END_REF]. Cependant, un essai clinique démontra de plus nombreuses réactions allergiques dans cet usage, avec un allongement de 3 jours du délai de cicatrisation et 25% de risque hypertrophique, non retrouvés dans le bras contrôle « alginate » [START_REF] Vanstraelen | Comparison of calcium sodium alginate (KALTOSTAT) and porcine xenograft (E-Z DERM) in the healing of split-thickness skin graft donor sites[END_REF]. Actuellement, ce substitut reste indispensable en cas de pénurie d'allogreffes, pour les couvertures primaires temporaires des sites d'excisions tout comme pour la technique en sandwich (Figure 8). Les autres usages (traitement des brûlures du visage après excision hydrochirurgicale, [START_REF] Duteille | Management of 2nd-degree facial burns using the Versajet(®) hydrosurgery system and xenograft: a prospective evaluation of 20 cases[END_REF]), traitement des brûlures intermédiaires de l'enfant [START_REF] Burkey | Porcine xenograft treatment of superficial partialthickness burns in paediatric patients[END_REF] ou couvertures des Cultures d'Épidermes Autologues [START_REF] Young | Effects of wound dressings on cultured primary keratinocytes[END_REF]) doivent faire l'objet d'études complémentaires.

-les membranes amniotiques : ce sont des substituts possibles utilisés depuis les années 70 pour le traitement des brûlures [START_REF] Colocho | Human amniotic membrane as a physiological wound dressing[END_REF]. Leur usage est protocolisé [START_REF] Ramakrishnan | Management of partial-thickness burn wounds by amniotic membrane: a cost-effective treatment in developing countries[END_REF]. Elles ne sont pas utilisées pour la couverture cutanée en usage courant en Europe, en raison du risque infectieux. Elles restent utilisées pour les brûlures de cornées.

-la culture d'épiderme allogénique : lorsqu'elles sont disponibles, celles-ci peuvent être utilisées pour accélérer la cicatrisation des sites donneurs chez le très grand brûlé [START_REF] Auxenfans | Cultured allogenic keratinocytes for extensive burns: a retrospective study over 15 years[END_REF].

-les biomatériaux : ils sont composés d'une membrane de Nylon ® ou de Vicryl ® semiperméable avec à leur face profonde des protéines bioactives favorisant la cicatrisation.

Plusieurs interfaces sont disponibles comme le Biobrane ® à base de collagène de type I porcin (Figure 5b) [START_REF] Hansbrough | Clinical experience with Biobrane biosynthetic dressing in the treatment of partial thickness burns[END_REF]. L'indication est la brûlure intermédiaire propre. Le bénéfice attendu est surtout sur la douleur, puisqu'ils sont laissés en place 10 jours. Ces biomatériaux ne doivent pas être utilisés sur les plaies infectées ou trop contaminées au risque de voir apparaître des lyses épidermiques et dermiques infectieuses secondaires. Assimilé à ces interfaces, le Suprathel ® est une membrane semi-perméable purement synthétique retenue pour les mêmes indications.

-les dermes recellularisés : le cas particulier du TransCyte ® commercialisé aux USA est à noter : il présente des fibroblastes allogéniques néonataux sur une trame de Nylon ® incrustée dans une couche de silicone (Silastic ® ). Son usage est fait dans le but de réduire le délai d'épidermisation pour prévenir l'hypertrophie par des apports ciblés de collagène III, fibronectines et de facteurs de croissances (TGF-B1, KGF, VEGF et IGF-1). Dans l'essai clinique princeps un raccourcissement significatif du délai moyen de cicatrisation des brûlures intermédiaires de 18,14 jours à 11, 14 jours et du taux d'hypertrophies secondaires à distance ont été rapportés, le groupe contrôle étant traité par sulfadiazine argentique [START_REF] Noordenbos | Safety and efficacy of TransCyte for the treatment of partial-thickness burns[END_REF].

Permanents

-les dermes artificiels : il existe deux catégories de dermes artificiels. Historiquement, la première catégorie décrite est celle des substituts bi-couches associant un derme reconstitué à partir de collagène I bovin et de glycosaminoglycanes chondrotine-6-Sulfate réticulés par glutaraldedéhyde recouvert d'un film de silicone (Silastic ® ) jouant le rôle d'épiderme transitoire pour l'étanchéité. C'est l'Integra ® créé par Yannas et Burke en 1981 [START_REF] Burke | Successful use of a physiologically acceptable artificial skin in the treatment of extensive burn injury[END_REF]. La greffe cutanée est alors différée au terme de la revascularisation du néoderme entre 14 et 21 jours après la pose du substitut, dans les suites de la dépose du film de silicone. Le rôle premier est d'être un équivalent cutané en termes de réanimation, pour remplacer la peau après la phase d'excision de la brûlure, en cas de manque d'allogreffe. Son deuxième rôle est de guider la reconstitution d'un derme structuré permettant de limiter les hypertrophies et rétractions secondaires observées avec la disparition totale du derme. Le protocole de mise en place respecte une excision « carcinologique » des tissus brûlés, initialement décrite pour couvrir les excisions à l'aponévrose exclusivement (Figure 13), puis secondairement élargie à la couverture des excisions tangentielles [START_REF] Dantzer | Intégra, une nouvelle alternative chirurgicale pour le traitement des grands brûlés. Evaluation clinique en chirurgie aiguë et réparatrice : à propos de 39 cas[END_REF]. L'asepsie doit être rigoureuse, la surveillance clinique du substitut effectuée régulièrement [START_REF] Dantzer | Reconstructive surgery using an artificial dermis (Integra): results with 39 grafts[END_REF] et des prélèvements bactériologiques faits à l'apparition de surinfection. Son usage a été initialement contre-indiqué au-delà du 5 e jour post-brûlures en raison du risque septique [START_REF] Branski | Longitudinal assessment of Integra in primary burn management: a randomized pediatric clinical trial[END_REF] mais une étude multi-centrique rétrospective allemande a mis en lumière un usage possible au-delà de ce délai [START_REF] Heitland | Update on the use of collagen/glycosaminoglycate skin substitute -six years of experiences with artificial skin in 15 German burn centers[END_REF]. Les soins du derme sont dépendants des expériences de chaque centre : pansement argentique, lavage au polyhexamethylbiguanide, à la bétadine ou application de mafénide d'acétate sont rapportés sans qu'un consensus d'experts soit défini précisément.

La deuxième catégorie correspond aux substituts monocouches : ces dermes artificiels doivent être greffés par une peau mince pleine dans le même temps. Le Matriderm ® , disponible en Europe, est une matrice de collagènes bovins de type I, II et V associés avec de l'hydrolysat d'alpha-élastine. Un essai clinique retrouve une supériorité de la qualité cicatricielle en termes de pliabilité sur l'échelle de Vancouver par rapport à une greffe de peau mince seule, si la couverture du derme initial est également en peau mince pleine, ie non expansée en filet (Figure 14) [START_REF] Ryssel | The use of MatriDerm in early excision and simultaneous autologous skin grafting in burns-a pilot study[END_REF]. L'Integra ® monocouche est utilisable également dans cette indication, en conservant les propriétés précédemment décrites concernant l'amélioration cicatricielle.

-Peau reconstruite en laboratoire Boyce rapporte le premier l'usage combiné de cellules de cultures kératinocytaires autologues associées avec des éponges de collagènes colonisées par des fibroblastes de cultures pour des enfants brûlés à plus de 50%. Le taux de prises était de 81,2 % versus 94,7% pour les autogreffes en filet. L'évolution cicatricielle décrite est superposable dans les suites hormis une dépigmentation prononcée des surfaces traitées par peau reconstruite [START_REF] Boyce | Cultured skin substitutes reduce requirements for harvesting of skin autograft for closure of excised, full-thickness burns[END_REF]. Sur le même principe, l'équipe de Lausanne a publié un traitement par peau totale reconstruite chez l'enfant à partir de cellules de cultures allogéniques d'origine foetale mise en place sur une trame de collagène industrielle permettant une cicatrisation des brûlures intermédiaires à profondes à J15 [START_REF] Hohlfeld | Tissue engineered fetal skin constructs for paediatric burns[END_REF].

IV. Les indications

Le choix de la couverture des brûlures des membres dépend donc de leur localisation et étendue et des lésions associées afin d'utiliser les ressources disponibles pour un résultat fonctionnel et cosmétique optimal. Le tableau 3 synthétise les indications par localisation et les principes thérapeutiques de rééducations associées pour chaque membre (Tableau 3).

Des éléments particuliers sont à prendre en compte selon l'étiologie avec un avis spécialisé d'un centre de brûlé (brûlures électriques, chimiques, radiques et les gelures).

V. Les complications touchant possiblement les membres et leurs traitements

Elles sont vasculaires et ostéo-articulaires. -Ostéoporose : le risque d'ostéoporose augmente avec la surface brûlée, de par la durée de la réanimation et l'hyperactivité de l'axe corticotrope. Cette notion est à garder à l'esprit pour la suite de prise en charge avec le risque de fracture secondaire dans la phase d'appareillage (Figure 15).

-Calcifications périarticulaires : les ossifications hétérotopiques surviennent chez les patients grands brûlés en lien avec les microtraumatismes périarticulaires secondaires à leur mobilisation itérative avec traction des membres. Le contexte inflammatoire perturbe le métabolisme phosphocalcique et peut conduire à de véritables engainements périarticulaires limitant les amplitudes. Leur prévention est primordiale, tant leurs traitements secondaires sont difficiles et rendent la récupération fonctionnelle compliquée.

Les chirurgies secondaires d'exérèse se posent dès la fin de la première année pour optimiser la récupération. Elles doivent être exhaustives pour limiter le risque de récidive.

Conclusions

La prise en charges des brûlures des membres est assez bien codifiée : le principal objectif dans le contexte du patient grand brûlé reste la survie du patient et la conservation de la fonction. Certains cas laissent l'opportunité de chirurgies à façon, usant de lambeaux ou substituts cutanés permettant un traitement plus rapide et/ou un résultat cosmétique supérieur dans un contexte toujours inflammatoire et infectieux. Ceci reste un véritable challenge. Le caractère multidisciplinaire de la brûlologie apporte toutes les ressources utiles à une fiabilisation des procédures, assurant les moyens humains et matériels à la reproductibilité des résultats. Cette pratique est pour le chirurgien très confortable et assure la robustesse de sa pratique.

Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d'intérêts.

Tableaux

  f. Amputations Les amputations sont nécessaires dans plusieurs contextes : régularisation des ischémies digitales sur des brûlures profondes avec instabilités hémodynamiques requérant l'utilisation d'amines vasoconstrictrices, sur des brûlures électriques (Figures 4 et 5), chimiques par acides forts, des accidents thrombotiques des extrémités avec embolisations vasculaires distales sur cathéter artériel (enfant), ou pour des ostéites sur exposition osseuse large du sujet âgé, non éligible aux couvertures par lambeaux. Les difficultés thérapeutiques sont :

  e et f) ou par frottement (tapis de course, presse). Par sécurité, une majorité des équipes conserve les sites donneurs pour la chirurgie des séquelles.Les lambeaux :Les lambeaux sont utiles pour couvrir les éléments nobles largement exposés (vaisseaux, nerfs, os dépériosté), primitivement (brûlure électrique) ou suite à l'excision et/ou la dessiccation secondaire du périoste ou du péritendon. Ils participent au sauvetage des membres et à la couverture des moignons d'amputation. Les expositions vasculaires extensives doivent être couvertes le plus rapidement possible et par tous les moyens supportant le SIRS et les aléas de la réanimation. Le choix de la couverture respecte l'échelle de réparation. Pour les autres indications, le principe est de faire cicatriser au maximum les tissus environnants pour réduire la perte de substance et assurer un tissu sain périphérique pour la fixation du lambeau et sa survie face au risque vasculaire pour le pédicule mobilisé lié à l'inflammation et à l'infection. Les segments de membres mobiles sont immobilisés préalablement par broches ou fixateurs externes.

  l'hypercatabolisme ainsi que la limitation des déperditions thermiques et de la douleur. Le choix du substitut peut se faire aussi en vue d'une amélioration secondaire de la qualité tégumentaire par reconstitution du derme. Ces substituts peuvent être temporaires par rejet immunitaire (allogreffe, xénogreffe) ou résorption secondaire (derme artificiel). La gamme est large et répond à plusieurs indications et usages différents. Temporaires -les allogreffes : issues du don de peau sur donneur décédé, prélevées dans le cadre réglementaire établi par la loi de bioéthique n° 2004-800 du 06/08/2004 et l'arrêté du 01/04/1997, les allogreffes sont conditionnées puis stockées dans des banques de tissus réglementées, soumises à une autorisation d'exercice (article L1243-2 du code de la santé publique). Le cas exceptionnel du prélèvement sur donneur vivant est précisé par le décret n° 2018-464 du 8 juin 2018, autorisant le don en cas de donneur jumeau homozygote majeur pour brûlure étendue engageant le pronostic vital. Dans tous les autres cas de dons, la conservation des greffons s'effectue par cryopréservation ou glycérolisation pour une durée moyenne de 10 ans. Les greffons cryopréservés conservent une composante cellulaire dans le tissu, favorable à la cicatrisation mais à l'origine de possibles transmissions infectieuses. Le statut des sérologies virales du donneur est apparié aux greffons pour limiter le risque de primo-infection chez le receveur, potentiellement défavorable dans le contexte de la réanimation. Le risque infectieux diminue avec la glycérolisation où le traitement chimique à 85% stérilise la composante cellulaire du greffon [67]. Euroskin ® est la première banque tissulaire fournisseur européen d'allogreffes glycérolées en Europe. Une version commerciale Alloderm ® de derme acellularisé issu du don humain existe aux USA dans les mêmes indications de couverture temporaire transitoire des sites d'excision de brûlures profondes. En Europe, le Gliaderm ® correspond à ce même produit.

-

  Thrombophlébite suppurée : les difficultés d'accès veineux font conserver parfois longtemps un accès veineux périphérique. La paraphlébite peut alors se compliquer chez le brûlé d'une greffe bactérienne sur le thrombus engendrant une septicémie. L'aspect clinique est celui d'un membre oedématié, avec un cordon veineux induré et inflammatoire et des hémocultures positives le plus souvent. Elle est retrouvée chez plus de 7% des patients brûlés de plus de 20%. Le traitement associe HPBM et antibiothérapies systémiques une fois le dispositif intraveineux retiré (et mis en culture). Un geste de thrombectomie/phlébectomie chirurgicale peut se discuter si le tableau septique est difficilement contrôlable en concertation avec les réanimateurs. La prévention par surveillance régulière des abords reste le traitement le plus efficace. -Ischémie aiguë de membre sur thrombose de cathéter artériel : le cathétérisme artériel parfois utile au monitorage du remplissage vasculaire peut se compliquer au stade du SIRS, d'une thrombose aiguë, notamment en cas de Coagulation Intra-Vasculaire Disséminée (CIVD) chez l'enfant avec abord fémoral (1,9% des patients avec cathéter) : le diagnostic doit être posé le plus rapidement possible pour le retrait du cathéter la mise en place de l'anticoagulation : des embolisations distales multiples sont à craindre engendrant de nécroses cutanées et musculaires distales, la possible stérilisation de cartilages de croissance avec séquelles secondaires d'asymétrie de membres. En l'absence d'amélioration rapide sous traitement médical, une thrombectomie avec aponévrotomies distales doivent être réalisées en regard du risque encouru d'amputations distales. Ostéo-articulaires -Ostéites : elles surviennent en cas d'atteinte de l'os cortical (fiches de fixateur, os dépériosté avec corticotomies pour bourgeonnement avec surinfection locale). Elles sont moins fréquentes chez le patient brûlé à os découvert que pour les fractures ouvertes en traumatologie générale. Elles répondent aux mêmes principes thérapeutiques et peuvent demander l'aide d'un lambeau musculaire de couverture pour faciliter la diffusion locale de l'antibiothérapie. -Arthrite : elles surviennent pour des brûlures profondes périarticulaires avec ouverture capsulaire, parfois négligées ou non diagnostiquées en phase initiale (brûlure électrique). Elles touchent le plus souvent les articulations interphalangiennes, le coude et le genou et nécessitent un parage/lavage rigoureux avec immobilisation chirurgicale de l'articulation (fixateur externe, broches) et couverture par lambeau afin de préserver la fonction. L'antibiothérapie sera adaptée aux résultats des prélèvements bactériologiques profonds. L'excision/parage exhaustifs de la brûlure et la couverture en un temps dans les 5 premiers jours restent le meilleur traitement préventif. Les arthrites hématogènes sont rares, plus fréquentes chez l'enfant, où l'on retrouve aussi de possibles arthrites post cathétérismes d'urgence trans-osseux placés trop proximalement. -Exposition et ankylose tendineuse : les expositions tendineuses arrivent très régulièrement chez les patients grands brûlés, où les excisions successives découvrent un tissu peu viable et exposent les péritendons à une dessiccation secondaire. Les parages doivent être économes sauf en cas de suppuration des gaines et la reconstruction envisagée secondairement par une équipe entraînée.

FiguresFigure 1 .Figure 2 .Figure 3 .Figure 4 .Figure 5 .Figure 6 .Figure 7 .Figure 8 .Figure 9 .Figure 10 .Figure 11 .Figure 12 .Figure 13 .Figure 14 .Figure 15 .

 123456789101112131415 Figures Article Couvertures des pertes substances des membres liées à des brûlures profondes

Tableau 1 .

 1 Pertes sanguines attendues au cours de l'excision d'une brûlure non infectée en fonction du délai post-brûlure pour un patient de plus de 30% de Surface Cutanée Brûlée, (d'aprèsDesai, et al. 1990)

	Délai Traumatisme-Excision	Pertes sanguines attendues a
	<24h	0,41
	2-16 jours	0,72
	>16 jours	0,49
	a volume en cm 3 /cm 2 de brûlure excisée


Alix Frain

La Gaulayrie

Benoît Gobron

Béatrice Bouvard
email: bebouvard@chu-angers.fr

Développement et rechute synchrone d'un myélome multiple et d'un carcinome rénal à cellules claires

Keywords: carcinome rénal, myélome multiple, synchrone, interleukine-6

L'association de deux cancers chez un même patient est rare. Le plus souvent, le deuxième cancer est provoqué par l'immunodépression induite par les traitements (chimiothérapie, radiothérapie) de la première néoplasie. Le myélome multiple et le cancer du rein partagent des facteurs de risque (obésité, tabagisme, hypertension artérielle), et plusieurs cas d'associations de ces néoplasies ont été décrits dans la littérature. Nous rapportons pour la première fois deux cas cliniques d'association entre un myélome multiple et un carcinome rénal à cellules claires de découverte synchrone avec une rechute osseuse concomitante à distance du diagnostic initial. Des mécanismes physiopathologiques communs ont été décrits entre le carcinome rénal et le myélome multiple, notamment le rôle de l'interleukine 6 produite par les cellules rénales et qui stimule la prolifération des cellules myélomateuses. Les cliniciens doivent connaître la possibilité de cette association et en cas de rechute évidente de l'une des deux maladies rechercher systématiquement la rechute de l'autre maladie.

Introduction

Du fait des progrès de la médecine, notamment en imagerie, le diagnostic des cancers se fait de plus en plus précocement. Actuellement, certains sont même des diagnostics fortuits, avant qu'ils ne deviennent symptomatiques. Ces diagnostics précoces permettent une amélioration du pronostic et de la qualité de vie des patients, avec le plus souvent, une proposition thérapeutique moins lourde et plus efficace. La coexistence de plusieurs néoplasies primaires reste rare. Le cas le plus fréquent est que le second cancer soit secondaire aux traitements du premier. En effet, la chimiothérapie et la radiothérapie peuvent être responsables de néoplasies induites par l'immunodépression engendrée. La découverte de plusieurs cancers synchrones chez un même patient est plus rare, il est alors primordial de se prononcer sur quel cancer traiter en premier ; il est d'usage de traiter la tumeur la plus agressive en priorité. Nous rapportons deux cas d'association entre un cancer du rein à cellules claires (CRCC) et un myélome multiple (MM) de diagnostic concomitant, avec une rechute simultanée des deux néoplasies sur atteinte osseuse secondaire.

Cas cliniques 1 er cas clinique

Il s'agit d'un patient de 66 ans adressé pour des lombalgies d'horaire inflammatoire évoluant depuis 6 mois, associées à une altération de l'état général avec perte de 6 kg en 3 mois. Dans ses antécédents, on note une HTA traitée, un diabète de type 2 bien équilibré sous antidiabétiques oraux, un AVC hémorragique en 1992 sans sanction chirurgicale ni séquelle motrice. Le bilan biologique initial retrouvait une hypercalcémie corrigée à 3,39 mmol/L, une anémie normocytaire à 7,6 g/dL, une thrombopénie à 106 G/L. La fonction rénale était préservée, la CRP était à 9 mg/L. L'électrophorèse des protéines sériques montrait un important pic monoclonal à 52,7g/L correspondant à une gammapathie monoclonale IgA Kappa. La plasmocytose sur le frottis médullaire était à 51 %. La tomodensitométrie corps entier retrouvait des fractures vertébrales multiples de T10 à L4 d'allure secondaire avec une infiltration osseuse diffuse et une masse rénale polaire inférieure droite de 7 cm. La TEP au 18FDG confirmait l'atteinte hypermétabolique vertébrale étagée mais également une atteinte étendue du bassin. L'IRM rachidienne montrait une infiltration médullaire vertébrale avec des fractures pathologiques sans recul du mur postérieur, ni compression médullaire. Le diagnostic de carcinome rénal à cellules claires (CRCC) a été posé après réalisation d'une biopsie rénale. Il n'y a pas eu de biopsie osseuse, l'atteinte osseuse a été rapportée au MM. Devant le diagnostic concomitant de MM IgA Kappa et de CRCC, il a été décidé en réunion de concertation pluridisciplinaire d'une prise en charge chirurgicale rapide du cancer rénal avant de débuter le traitement de l'hémopathie. Le geste a consisté en une néphrectomie élargie droite par voie lomboscopique. L'examen anatomopathologique de la pièce opératoire était en faveur d'un CRCC de grade III de la classification histo-morphologique de Fuhrman. La prise en charge du MM a débuté avec une chimiothérapie par bortézomib, thalidomide et dexaméthasone, associée à des perfusions mensuelles de bisphophonates. Deux ans plus tard, le patient a été hospitalisé pour hypercalcémie et douleurs de cuisse droite avec impotence fonctionnelle. La calcémie corrigée était à 3mmol/L associée à une anémie à 8,8 g/dL et une créatininémie à 83 µmol/L. La radiographie et le scanner de hanche montraient une lésion ostéolytique du petit trochanter, à haut risque fracturaire (Figure 1). Un enclouage centro-médullaire préventif a été réalisé en urgence. L'examen anatomopathologique du produit d'alésage était en faveur d'une métastase du CRCC et d'une prolifération myélomateuse diffuse. Le myélogramme par voie sternale confirmait l'importante infiltration plasmocytaire à 95 %. La TEP retrouvait des lésions ostéolytiques diffuses hypermétaboliques, notamment une lyse complète du corps vertébral de la vertèbre cervicale C5. Un traitement par lénalidomide et dexamethasone a été rapidement débuté. Sur le plan chirurgical, une corporectomie de C5 a été réalisée, associée à une arthrodèse. La pièce opératoire était en faveur d'une métastase osseuse du cancer rénal. Il s'agissait donc de la rechute concomitante d'un MM IgA Kappa et d'un CRCC avec atteinte osseuse multiple secondaire à 3 ans du diagnostic synchrone initial.

d cas clinique

Il s'agit d'une patiente de 75 ans, hospitalisée pour la majoration de lombalgies chroniques. Dans ses antécédents, on notait une obésité morbide avec un IMC à 40,8kg/m 2 , des lombalgies sous morphiniques au long cours, et une gammapathie monoclonale de signification indéterminée IgG Kappa connue depuis au moins 6 ans (composant monoclonal alors mesuré à 7,3g/L). L'examen clinique retrouvait un état général conservé et des lombalgies basses mécaniques sans signe neurologique. Le pic monoclonal était mesuré à 9,4 g/L, le rapport des chaînes légères sériques Kappa/Lambda était à 17,86 (normes : 0,26-1,65), la créatinine à 75µmol/L, la calcémie à 2,24mmol/L avec une albumine à 32,5g/L, la CRP était mesurée à 9mg/L. Il n'y avait pas de cytopénie. Le myélogramme retrouvait une plasmocytose excessive à 22 %, composée de plasmocytes matures et dystrophiques. Les radiographies des os longs ne retrouvaient pas d'atteinte osseuse lytique. Les radiographies standard du rachis étaient en faveur du diagnostic de fracture ostéoporotique du plateau supérieur de la vertèbre L3 d'allure récente, confirmée en scintigraphie osseuse puis en IRM. Le diagnostic de MM asymptomatique IgG Kappa a donc été posé. Sur les examens complémentaires a été découverte fortuitement une tumeur rénale gauche d'environ 9cm de grand axe, suspecte de malignité (Figure 2). Une néphrectomie élargie a été réalisée par voie coelioscopique. L'examen anatomopathologique était en faveur d'un CRCC de grade IV de Fuhrman. Un traitement de l'ostéoporose fracturaire par acide zolédronique intraveineux annuel a été entrepris. Une surveillance rénale semestrielle par scanner a été effectuée. Deux années plus tard, la patiente a été hospitalisée pour une douleur du membre inférieur droit, d'horaire mécanique, mal systématisée. Le bilan biologique retrouvait une majoration du pic monoclonal à 17,9 g/L, le rapport des chaînes légères sériques était à 57,69, la calcémie corrigée à 2,49mmol/L, et la fonction rénale était conservée avec une créatinine à 81µmol/L. L'hémoglobine était à 9,8g/dL avec un profil carentiel. Les radiographies retrouvaient une lésion ostéocondensante hétérogène sous trochantérienne droite (Figure 3). La scintigraphie osseuse et la TEP au 18FDG confirmaient le caractère hypermétabolique de la lésion fémorale associée à d'autres lésions osseuses notamment sacrées. Il n'y avait pas d'hypermétabolisme en dehors du secteur osseux. La biopsie d'une lésion ostéocondensante du sacrum a permis le diagnostic de rechute du CRCC avec métastases osseuses.

Discussion

Le CRCC représente 70 à 80 % des cancers rénaux de l'adulte. Il correspond à une prolifération maligne des cellules épithéliales du tubule proximal. L'âge moyen au diagnostic est de 65 ans. Son incidence est estimée à 10 000 nouveaux cas par an et il est responsable de 5 000 décès annuels dans les deux sexes en France en 2018 [START_REF] Cowppli-Bony | Descriptive epidemiology of cancer in metropolitan France: Incidence, survival and prevalence[END_REF]. Le MM est une hémopathie maligne caractérisée par un excès d'immunoglobulines secrétant des plasmocytes, avec une atteinte rénale, osseuse, ou encore médullaire. L'âge moyen au diagnostic est de 70 ans chez l'homme et 74 ans chez la femme. On dénombre plus de 5 000 nouveaux cas par an en France, ce qui représente moins de 2 % de l'ensemble des cancers et 10 à 12 % des hémopathies malignes [START_REF] Cowppli-Bony | Descriptive epidemiology of cancer in metropolitan France: Incidence, survival and prevalence[END_REF]. Le CRCC et le MM atteignent plus fréquemment les hommes de plus de 60 ans, et partagent des facteurs de risque, notamment le tabagisme, l'obésité et l'hypertension artérielle. Dans la littérature portant sur les cancers rénaux, on retrouve une augmentation de l'incidence d'un second cancer, principalement de vessie, de prostate ou encore un lymphome non hodgkinien [START_REF] Beisland | Multiple primary malignancies in patients with renal cell carcinoma: a national population-based cohort study[END_REF], [START_REF] Padhi | Renal cell carcinoma and plasma cell myeloma: Unique association and clinical implications[END_REF]. Les patients atteints de CRCC ont un risque absolu plus élevé de développer un MM que dans la population générale et vice et versa [START_REF] Ojha | The association between renal cell carcinoma and multiple myeloma: insights from population-based data[END_REF]. Des mécanismes physiopathologiques communs ont été décrits entre le CRCC et le MM. Par exemple l'existence d'une cytokine pro-inflammatoire, l'interleukine 6 (Il-6) produite par les cellules rénales, qui stimule la prolifération des cellules myélomateuses [START_REF] Choueiri | An association between renal cell carcinoma and multiple myeloma: a case series and clinical implications[END_REF], [START_REF] Sargın | A coincidence of renal cell carcinoma and hematological malignancies[END_REF]. Ceci est étayé par le fait que la néphrectomie fait chuter le taux d'Il-6 sérique et la plasmocytose médullaire [START_REF] Hov | c-Met signaling promotes IL-6-induced myeloma cell proliferation[END_REF]. Chez nos deux patients, nous n'avons cependant pas constaté de modification de la concentration du composant monoclonal après la néphrectomie, mais les taux d'Il-6 sériques n'ont pas été dosés. La surcharge pondérale est un facteur de risque à part entière de développer un cancer. Chaque augmentation de l'IMC de 5kg/m 2 augmente le risque de CRCC de 24 % chez les hommes et 34 % chez les femmes, respectivement. Un IMC élevé (>30kg/m 2 ) augmente également le risque de MM dans les deux sexes [START_REF] Renehan | Body-mass index and incidence of cancer: a systematic review and meta-analysis of prospective observational studies[END_REF]. Notre premier patient avait un IMC dans les normes et présentait un tabagisme de faible quantité estimé à 5PA, sevré de longue date à l'âge de 30 ans. Notre seconde patiente était obèse et avait un tabagisme important mais sevré. Dans nos deux cas rapportés, la découverte des néoplasies était synchrone, ce qui exclut l'hypothèse de cancer secondaire chimio ou radio induit. Plusieurs séries de cas d'association entre MM et CRCC ont été décrites, ces découvertes de cancers étaient soit synchrones soit métachrones, nous décrivons la première rechute osseuse concomitante d'un CRCC et d'un MM.

Conclusion

La coexistence d'un MM et d'un CRCC reste rare, mais selon la littérature cette association est plus fréquente que ce que ne voudrait le hasard. Leur apparition et leur rechute peuvent être synchrones. Ainsi, les cliniciens doivent connaître la fréquence de cette association et en cas de rechute évidente de l'une des deux maladies rechercher systématiquement la rechute de l'autre maladie.

Déclaration de liens d'intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d'intérêt

Figure 1 .Figure 2 .

 12 Figure 1. Radiographie de face du fémur droit : Ostéolyse avec disparition de la corticale du col fémoral

Figure 3 .

 3 Figure 3. Radiographie des fémurs de face : Lésion ostéocondensante hétérogène sous trochantérienne droite