Alice Einloft Brunnet¹

Nathália Dos

Santos Lobo¹

Thomas Silveira³

Christian Haag¹ Kristensen

Daniel Derivois²

Alice Einloft Brunnet
email: brunnetalice@gmail.com

Migrations, trauma and mental health: a literature update on psychological assessment Migrations, trauma et santé mentale : une revue de la littérature sur l'évaluation psychologique

Keywords: migrations, mental health, psychological assessment, trauma doit migrations, santé mentale, évaluation psychologique, trauma

Introduction: Migrants and refugees often face potentially traumatic events and postmigratory stressors. Upon arrival in the host country, they can be referred to mental health services to assess the impact of their previous experiences. These cross-cultural clinical encounters may raise questions, particularly regarding the assessment of mental health using models based on Western conceptions of psychopathology. Objectives and Method: The objective of the present non-systematic review of the literature is to discuss the psychological evaluation of post-traumatic reactions in migrants and refugees. More specifically, we present current research on psychopathology, resilience and post-traumatic development (PTG) among the migrant and refugee population. We also examine the cross-cultural validity of concepts such as Post-Traumatic Stress Disorder, resilience and PTG. Finally, we describe the most frequently used tools in cross-cultural psychological assessment and briefly reflect on the question of cultural sensitivity of mental health professionals. A bibliographic search was carried out using the databases: PILOTS, Pubmed, APA PsycNET, and Google Scholar using the following keywords: "migrants", "refugees", "posttraumatic stress disorder", "mental health", "Psychopathology", "risk factors", "protection factors", "posttraumatic growth" and "resilience". We have also reviewed the reference lists of articles encountered from database searches. Results: Responses to a potentially traumatic situation are multiple. Regarding the migrant and refugee population, the reviewed articles studied different post-traumatic reactions such as resilience, post-traumatic development, and psychopathologies. The most studied psychopathological responses were depression, anxiety and Post-traumatic Stress Disorder. After reviewing these studies, we asked the following question: considering the complexity of the migration process, what are the factors associated with the development of these different post-traumatic responses? Indeed, several individual and social factors before, during and after migration influence the mental health of individuals in a migration situation. Among the most cited risk factors identified were: to be a victim of or witness to violence in the country of origin and, after migration, to face post-migration difficulties such as asylum denial, to be in a precarious situation with regard to housing and work, as well as the difficulties linked to adaptation to the new culture. We have also described protective factors for the mental health of this population, such as: social support, psychological support, and a good quality of life in the host country. The reviewed articles also describe an important influence of cultural aspects on mental health, such as the perception of an event as traumatic. Although the authors of the reviewed articles accept this influence of culture on post-traumatic responses, most of the tools used to assess the mental health of migrants and refugees were created in a Western context. Studies show a growing concern with these cultural aspects, and certain tools that allow a more culturally sensitive evaluation, such as the "Cultural Formulation Interview", are being developed. Discussion and Conclusion: Even if the concern with the sensitivity of the tools used in cross-cultural assessment seems to be more present in the international literature, researchers seem to encounter difficulties in better understanding the effects of culture on the mental health of individuals. With increasingly diverse societies, new research should not be based on participants' geographic or ethnic origins, but rather try to "unpack" culture with, for example, the exploration of the relationships between certain values or orientations and the different expressions of psychological distress. Finally, given the still lacking development in the field of cross-cultural research, certain practices, such as the participation of interpreters, the supervision of cultural mediators or the use of culturally sensitive tools, can help the clinician to maintain good practices with patients from different cultures in the diagnostic and psychotherapeutical processes.

Résumé

Introduction : Les individus en situation de migration sont souvent confrontés à des événements potentiellement traumatiques et à des stresseurs post-migratoires. À leur arrivée dans le pays d'accueil, ils peuvent être dirigés vers des services de santé mentale afin d'évaluer l'impact de leurs expériences antérieures. Cependant, ces rencontres cliniques transculturelles peuvent poser des questions, notamment en ce qui concerne l'évaluation de la santé mentale à l'aide de modèles basés sur les conceptions occidentales de la psychopathologie. Objectives et Méthode : La présente revue non-systématique de la littérature vise à discuter l'évaluation psychologique des réactions post-traumatiques chez les migrants et réfugiés. Plus précisément, nous présentons les recherches actuelles sur la psychopathologie, la résilience et le développement post-traumatique (PTG) parmi la population migrante et réfugiée. Nous discutons également la validité transculturelle des concepts comme le Trouble de Stress Posttraumatique, la résilience et le PTG. Enfin, nous décrivons les outils les plus fréquemment utilisés en évaluation psychologique transculturelle et réfléchissons brièvement à la question de la sensibilité culturelle des professionnels de santé mentale. Une recherche bibliographique a été réalisée à partir des bases de données : PILOTS, Pubmed, APA PsycNET, Google Scholar, en utilisant les mots-clés suivants : « migrants », « refugees », « posttraumatic stress disorder », « mental health », « psychopathology », « risk factors » factors », « protection factors », « posttraumatic growth » et « resilience ». Nous avons également révisé les listes de références des articles rencontrés à partir des recherches sur les bases de données. Résultats : Les réponses d'un individu à une situation potentiellement traumatique sont vastes. Concernant la population de migrants et réfugiés, les articles révisés ont étudié différentes réactions post-traumatiques, telles que : la résilience, le développement post-traumatique, et les psychopathologies. Les réponses psychopathologies les plus étudiées ont été la dépression, l'anxiété et le Trouble de Stress Post-traumatique. Après la révision de ces études, nous nous sommes demandé : considérant la complexité du processus migratoire, quels sont les facteurs associés au développement de ces différentes réponses post-traumatiques ? En effet, plusieurs facteurs individuels et sociaux avant, pendant et après la migration influencent la santé mentale des individus en situation de migration. Parmi les facteurs de risque le plus cités dans les articles révisés, nous avons trouvé : avoir été victime ou témoin de violences dans le pays d'origine et, après la migration, rencontrer des difficultés post-migratoires comme être débouté du droit d'asile, être en situation de précarité en ce qui concerne l'habitation et le travail, ainsi que les difficultés liées à l'adaptation à la nouvelle culture. Nous avons également décrit des facteurs de protection pour la santé mentale de cette population, tels que : un bon réseau de soutien, accompagnement psychologique, et une bonne qualité de vie dans le pays d'accueil. Les articles révisés décrivent aussi une influence importante des aspects culturels sur la santé mentale, commencent par la perception d'un événement en tant que traumatique. Même si les auteurs des articles révisés acceptent cette influence de la culture sur les réponses post-traumatiques, la plupart des outils utilisés pour évaluer la santé mentale des migrants et réfugiés ont été créés dans un contexte occidental. Les études montrent une préoccupation croissante avec ces aspects culturels, et certains outils permettant une évaluation plus culturellement sensible commencent à être développées, comme la « Cultural Formulation Interview ». Discussion et Conclusion : Même si la préoccupation avec la sensibilité des outils utilisés dans l'évaluation transculturelle semble être plus présente dans la littérature internationale, les chercheurs semblent rencontrer des difficultés pour mieux comprendre les effets de la culture sur la santé mentale des individus. Avec des sociétés de plus en plus diverses, les nouvelles recherches ne doivent pas être basés sur les origines géographiques ou ethniques des participants, mais plutôt essayer de « déballer » la culture, avec, par exemple, des recherches qui explorent les relations entre certaines valeurs ou orientations et les différentes expressions de détresse psychique. Compte tenu des évolutions qui font encore défaut dans le domaine de la recherche transculturelle, comment un clinicien

Introduction

Human mobility is one of the most crucial issues of the 21st century. In a world of approximately 7 billion inhabitants, it is estimated that 1 billion are on the move nationally and internationally [START_REF] De Wenden | Atlas des migrations[END_REF] and are variously called migrants, refugees, and asylum seekers. Each concept has a different meaning depending on the context of its use: political, media, security, health or law. Based on the definitions that are provided by international organizations, a refugee is a person who feels threatened because of his or her race, religion, nationality, membership of a particular social group or political opinions and does not feel protected by his or her own country. On the other hand, the term "migrant", carries a more comprehensive definition: "any person who is moving or has moved across an international border or within a State away from his/her habitual place of residence". In the "migrant" category, we can include international students, labor/economic migrants, and others [START_REF]Key Migration Thems[END_REF][START_REF]Convention and protocol relating to the status of refugees[END_REF]. The most important distinction between refugees and other migrant categories is the concept of "forced migration". Economic migrants, environmental migrants, and those migrating for family reunions are considered "voluntary migrants" [START_REF] De Wenden | Atlas des migrations[END_REF][START_REF]Key Migration Thems[END_REF].

Refugees and migrants often have a history of exposure to war, violence, environmental disasters, and political violence, among other potentially traumatic events [START_REF] Fazel | Prevalence of serious mental disorder in 7000 refugees resettled in western countries: A systematic review[END_REF][START_REF] Pumariega | Mental health of immigrants and refugees[END_REF]. According to Drozdek and Wilson [START_REF] Drozdek | Wrestling with the Ghosts from the Past in Exile: Assessing Trauma in Asylum Seekers[END_REF], refugees present a complex spectrum of posttraumatic and post migratory psychological states, surpassing the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) definition of PTSD and including damaged core beliefs, dissociative states, and changes in identity, among others. Despite these negative experiences and their consequences, refugees and migrants have also shown a great capacity for resilience and growth [START_REF] Papadopoulos | Refugees, trauma and Adversity-Activated Development[END_REF][START_REF] Teodorescu | Posttraumatic growth, depressive simptons, posttraumatic stress symptons, post-migration stressors and quality of life in multi-trumatized psychiatry outpatients with a refugee background in Norway[END_REF].

In order to plan and deliver the most appropriate intervention when these individuals seek mental health treatment in the host country, clinicians must be able to identify, in a transcultural evaluation, the difficulties and strengths presented by the patients. For this, the knowledge developed by disciplines such as ethnopsychiatry and cross-cultural psychiatry is highly relevant. When culture is understood as a dynamic set of beliefs, values and behaviors, it is also assumed to significantly influence individuals' ideas about how to understand and deal with mental health. In a culturally hegemonic society, health practices come naturally, as if culture was "invisible." However, in multicultural societies, where these different practices meet, culture becomes visible, requiring health professionals to develop a specific sensitivity so that they can succeed in the diagnosis and treatment of individuals who do not necessarily share the same culture. Among the consequences of a lack of cultural competence are diagnostic errors and drop-out from treatment [START_REF] Adeponle | Using the Cultural Formulation to Resolve Uncertainty in Diagnoses of Psychosis Among Ethnoculturally Diverse Patients[END_REF][START_REF] Alegria | One size does not fit all: Taking diversity, culture and context seriously[END_REF][START_REF] Radjack | Peut-on objectiver et éviter les erreurs diagnostiques en situation transculturelle ? Ann Médico-Psychologiques[END_REF].

For example, in a study developed by Adeponle et al. [START_REF] Adeponle | Using the Cultural Formulation to Resolve Uncertainty in Diagnoses of Psychosis Among Ethnoculturally Diverse Patients[END_REF], participants were referred to a cultural consultation service, and the researchers compared the intake diagnoses with the diagnoses after the cultural formulation. The assessment was made with an expanded version of DSM-IV-TR cultural formulation and a multidisciplinary case conference in which a cultural broker was present. The results show an important overdiagnoses of psychosis. Almost 50% of the patients diagnosed with a psychotic disorder were re-diagnosed with a non-psychotic disorder after cultural formulation. The most frequent new diagnoses were major depression, PTSD, adjustment disorder, and bipolar affective disorder.

The present study

To date, several empirical studies in the field of refugee and migrant mental health have already been published. However, in recent years, especially in the area of trauma and crosscultural assessment, some changes have occurred in the transition from DSM-IV to DSM-V.

For example, the diagnosis of PTSD underwent considerable changes, and the Cultural Formulation Interview (CFI) was included. Considering these factors, a descriptive review of the literature is necessary so that clinicians can have at their disposal a summary of the work done with this population and can then think about their own practices.

In order to contribute to best practices in transcultural evaluation, the present study aims to provide a literature review of the psychological evaluation of adult victims of potentially traumatic events in a transcultural context. More specifically, we describe which mental disorders, risk, and protection factors should be evaluated and how to evaluate them.

Results are presented in three sections: the first and second sections are focused on which aspects should be evaluated in this population, including aspects of psychopathology, resilience, posttraumatic growth, as well as risk and protection factors for this population. The third section is dedicated to the transcultural validity of the concepts of PTSD, resilience and PTG. We also describe the most frequently used instruments (e.g. interviews, scales) in transcultural psychological evaluations for trauma victims. The discussion section will present a conclusion of the main findings in the literature review and a brief reflection on the cultural sensitivity of the clinician.

Method

A non-systematic review was conducted in the following databases: PILOTS, Pubmed, APA PsycNET, and Google Scholar in August 2018. The following key-words were used: "migrants", "refugees", "posttraumatic stress disorder", "mental health", "psychopathology", "risk factors"," protection factors "," posttraumatic growth " and " resilience ". We have also reviewed the reference list of selected articles. Three authors of the present study selected 56 empirical and review articles, published between 2004 and 2018. Articles were included if they fulfilled the following criteria: (1) empirical or literature review, (2) published in English, French or Portuguese, (3) assessing mental health on adult migrant and refugee samples. For the data analysis, the articles were first separated into two groups: a) risk factors (i.e. factors associated with psychopathology, n=36) and b) protection factors (i.e. factors associated with growth and resilience, n=20) and then assessed according to the following aspects: [START_REF] De Wenden | Atlas des migrations[END_REF] population, (2) risk/protection factors before, during and after migration, (3) instruments used for psychological evaluation.

Results

Migration, Trauma and Mental Health

Traumatic events such as wars, natural disasters, domestic and sexual violence are highly prevalent worldwide [START_REF] Kawakami | Trauma and posttraumatic stress disorder in Japan: Results from the World Mental Health Japan Survey[END_REF][START_REF] Kilpatrick | National Estimates of Exposure to Traumatic Events and PTSD Prevalence Using DSM-IV and DSM-5 Criteria[END_REF][START_REF] Ribeiro | The Impact of Epidemic Violence on the Prevalence of Psychiatric Disorders in Sao Paulo and Rio de Janeiro, Brazil[END_REF]. The range of possible mental health outcomes in the aftermath of these adverse events is broad. Papadopoulos [START_REF] Papadopoulos | Refugees, trauma and Adversity-Activated Development[END_REF] describes three different levels of negative outcomes after exposure to a frightening event: ordinary human suffering, a response to an adverse event that is not located in a pathological context whereby the individual is able to make use of resources such as family and community; Distressful psychological reaction, more severe than the previous level but where medical intervention is not always necessary; and psychiatric disorder, the most severe consequence of the exposure to a potentially traumatic event. This involves PTSD and other mental health disorders and normally requires clinical support.

Among the most studied psychiatric disorders developed after an adverse event is PTSD.

The PTSD diagnosis was included in DSM-III [START_REF]Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders[END_REF], and since this first diagnostic proposal a range of different models have been tested. At present, the DSM-V and ICD-11 manuals do not present the same criteria for the disorder [START_REF] Bisson | What happened to harmonization of the PTSD diagnosis? The divergence of ICD11 and DSM5[END_REF]. However, it is important to emphasize that PTSD is not the only disorder that may develop after a potentially traumatic event. In refugee samples, a metanalytic study found that the most prevalent disorders among this population are PTSD, major depression and anxiety disorders [START_REF] Fazel | Prevalence of serious mental disorder in 7000 refugees resettled in western countries: A systematic review[END_REF].

Nevertheless, negative effects are not the only possible outcome. Papadopoulos [START_REF] Papadopoulos | Refugees, trauma and Adversity-Activated Development[END_REF] also describes the neutral and positives consequences of exposure to adverse events. The author refers to resilience when describing neutral consequences, that is, when there is no alteration in the individual's mental health after the event. This definition follows the description of resilience in physics: the "ability of a body not to alter after being subjected to different severe conditions" (p. 308). However, various definitions of resilience are employed in the literature, varying from more pathogenic assumptions, by which resilience is equated to the absence of PTSD, to salutogenic definitions which consider resilience as a multifaced construct involving social and individual factors [START_REF] Almedom | Resilience is not the Absence of PTSD any More than Health is the Absence of Disease[END_REF].

Regarding the positive effects following a potentially traumatic event, the literature provides different nomenclatures with similar definitions, such as adversity-activated development, posttraumatic growth (PTG), adversarial growth, stress-related growth, perceived benefits, thriving, blessings, positive by-products, positive adjustment, and positive adaptation [START_REF] Papadopoulos | Refugees, trauma and Adversity-Activated Development[END_REF][START_REF] Linley | Positive Change Following Trauma and Adversity: A Review[END_REF][START_REF] Calhoun | Handbook of Posttraumatic Growth[END_REF]. Among these labels, PTG has a precise and operational definition and has been studied in various contexts [START_REF] Lelorain | Qualité de vie et developpement post-traumatique des patientes en remission a long terme d'un cancer du sein[END_REF]. It is characterized as the positive changes taking place in an individual after an important life crisis, such as experiencing a potentially traumatic event [START_REF] Tedeschi | The posttraumatic growth inventory: Measuring the positive legacy of trauma[END_REF].

According to Tedeschi and Calhoun [START_REF] Tedeschi | The posttraumatic growth inventory: Measuring the positive legacy of trauma[END_REF], PTG has a complex relationship with resilience, but they remain distinct concepts. Among the varying concepts of resilience, some authors offer a definition of resilience as reconfiguration: the capacity to rebound from adversity as a more resourceful person. This perspective of resilience is similar to PTG because both imply transformation following a stressor. However, in resilience theory, the changes may also be negative, and PTG is the study of exclusively positive changes [START_REF] Lepore | Relationships between posttraumatic growth and resilience: recovery, resistence and reconfiguration[END_REF]. PTG refers to a positive transformation of the individual's schemas (e.g. perceptions of self and world).

Calhoun and Tedeschi [START_REF] Lepore | Relationships between posttraumatic growth and resilience: recovery, resistence and reconfiguration[END_REF] use an interesting metaphor to describe trauma and PTG: "traumas are as psychological earthquakes that shake the foundations of schemas that will then need to be rebuilt to standards that allow resistance to future earthquakes" (p.11).

Despite the growing number of studies investigating PTG in different cultures, only a few examine the phenomena among migrant and refugee samples [START_REF] Berger | Immigration and Posttraumatic Growth-A missing link[END_REF][START_REF] Weiss | Posttraumatic Growth and Culturally Competent Practice[END_REF]. Four studies describe the prevalence of PTG among migrants and refugees [START_REF] Teodorescu | Posttraumatic growth, depressive simptons, posttraumatic stress symptons, post-migration stressors and quality of life in multi-trumatized psychiatry outpatients with a refugee background in Norway[END_REF][START_REF] Berger | Posttraumatic Growth in Latina Immigrants[END_REF][START_REF] Powell | Posttraumatic growth after war: A study with former refugees and displaced people in Sarajevo[END_REF][START_REF] Swanson | Posttraumatic growth among Latina victims of interpersonal violence in psychological treatment[END_REF]. Two of them show low to middle levels of PTG. These studies were performed with refugees and displaced persons from the former Yugoslavia now living in Sarajevo [START_REF] Powell | Posttraumatic growth after war: A study with former refugees and displaced people in Sarajevo[END_REF] and with refugees from various countries living in Norway [START_REF] Teodorescu | Posttraumatic growth, depressive simptons, posttraumatic stress symptons, post-migration stressors and quality of life in multi-trumatized psychiatry outpatients with a refugee background in Norway[END_REF]. Two studies investigated PTG in Latina women living in the United States. In Berger and Weiss' investigation [START_REF] Berger | Posttraumatic Growth in Latina Immigrants[END_REF], the participants reported high levels of PTG. However, Swanson [START_REF] Swanson | Posttraumatic growth among Latina victims of interpersonal violence in psychological treatment[END_REF] described low to moderate levels of PTG in their pre-treatment phase and moderate to high levels after treatment. Thus, experiencing a threatening event does not necessarily imply the development of a mental health disorder. When investigating PTSD in the general population, researchers have found that a minority of individuals develop the disorder, as illustrated in population-based studies in the US and Australia [START_REF] Kilpatrick | National Estimates of Exposure to Traumatic Events and PTSD Prevalence Using DSM-IV and DSM-5 Criteria[END_REF][START_REF] Creamer | Post-traumatic stress disorder: findings from the Australian National Survey of Mental Health and Well-being[END_REF][START_REF] Breslau | The epidemiology of trauma, PTSD, and other posttrauma disorders[END_REF]. Regarding refugees, one metanalysis study shows that one in ten adult refugees in Western countries has PTSD [START_REF] Fazel | Prevalence of serious mental disorder in 7000 refugees resettled in western countries: A systematic review[END_REF]. These data led us to an important question: what are the factors associated with the development of mental disorders in the population of immigrants and refugees? Or, in other words, what gives rise to resilience and post-traumatic growth? We will address these two questions in the next section which is dedicated to describing current research on the risk and protective factors for mental health among the migrant and refugee population.

Risk and protective factors for the mental health of migrants

According to the World Health Organization (WHO) a risk factor is "any attribute, characteristic or exposure of an individual that increases the likelihood of developing a disease or injury", and a protective factor is defined as factors that "increase the likelihood of positive health behaviors or outcomes" [START_REF] Blum | Risk and Protective Factors Affecting Adolescent Reproductive Health in Developing Countries[END_REF]. Migrants and refugees are exposed to several risk factors related to mental health disorders, some of which are specifically related to the migration process, while others are also present in the general population. For example, in a comprehensive review of the literature, Jurado et al., [START_REF] Jurado | Factors associated with psychological distress or common mental disorders in migrant populations across the world[END_REF] investigated the factors associated with psychological distress and common mental disorder in migrant populations. The authors described some risk factors specifically related to the migration process, such as forced migration, poorly planned migration, irregular migration, lower acculturation levels, and longer periods of residence in the host country, among others. Yet, they also identified risk factors with rates comparable to the general population: being a woman, being widowed, divorced or separated, young, unemployed or with adverse work conditions.

One of the most important risk factors for migrant and refugee mental health problems before and during migration is exposure to potentially traumatic experiences, including war situations, political persecution, torture, prison, and domestic violence among others [START_REF] Song | Psychological distress in torture survivors: pre-and post-migration risk factors in a US sample[END_REF][START_REF] Nickerson | Posttraumatic stress disorder and prolonged grief in refugees exposed to trauma and loss[END_REF][START_REF] Jaranson | Somali and Oromo Refugees: Correlates of Torture and Trauma History[END_REF][START_REF] Tinghög | Prevalence of mental ill health, traumas and postmigration stress among refugees from Syria resettled in Sweden after 2011: a population-based survey[END_REF][START_REF] Sachs | Entering Exile: Trauma, Mental Health, and Coping Among Tibetan Refugees Arriving in Dharamsala, India[END_REF][START_REF] Acarturk | Prevalence and Predictors of Posttraumatic Stress and Depression Symptoms Among Syrian Refugees in a Refugee Camp[END_REF].

Although the studies report a significant prevalence of potentially traumatic event exposure among refugees and asylum seekers, they may also be important among economic migrants [START_REF] Pumariega | Mental health of immigrants and refugees[END_REF][START_REF] Brunnet | Prevalence and factors associated with PTSD, anxiety and depression symptoms in Haitian migrants in southern Brazil[END_REF]. When arriving in the host country, the migrant may face several difficulties such as delays in the bureaucratic process, language differences, lack of social support, and not being allowed to work, among others [START_REF] Silove | Anxiety, depression and PTSD in asylum-seekers: assocations with pre-migration trauma and post-migration stressors[END_REF][START_REF] Aragona | Post-migration living difficulties as a significant risk factor for PTSD in immigrants: a primary care study[END_REF]. This set of situations is known as post-migration living difficulties (PMLD) and has been found to be linked to mental disorders in several studies [START_REF] Teodorescu | Posttraumatic growth, depressive simptons, posttraumatic stress symptons, post-migration stressors and quality of life in multi-trumatized psychiatry outpatients with a refugee background in Norway[END_REF][START_REF] Song | Psychological distress in torture survivors: pre-and post-migration risk factors in a US sample[END_REF][START_REF] Nickerson | Posttraumatic stress disorder and prolonged grief in refugees exposed to trauma and loss[END_REF][START_REF] Tinghög | Prevalence of mental ill health, traumas and postmigration stress among refugees from Syria resettled in Sweden after 2011: a population-based survey[END_REF][START_REF] Mölsä | Mental and somatic health and pre-and post-migration factors among older Somali refugees in Finland[END_REF][START_REF] Bogic | Long-term mental health of war-refugees: a systematic literature review[END_REF][START_REF] Schweitzer | Trauma, post-migration living difficulties, and social support as predictors of psychological adjustment in resettled Sudanese refugees[END_REF][START_REF] Kartal | Trauma and Mental Health in Resettled Refugees : Mediating Effect of Host Language Acquisition on Posttraumatic Stress Disorder[END_REF].

These results show the importance of the context in which the migrant integrates the host country. This question is addressed by Miller and Rasmussen [START_REF] Miller | War exposure, daily stressors, and mental health in conflict and post-conflict settings: Bridging the divide between trauma-focused and psychosocial frameworks[END_REF][START_REF] Miller | The mental health of civilians displaced by armed conflict: An ecological model of refugee distress[END_REF] in two studies in which they criticize the focus on the direct effects of exposure to war-related violence and loss and mental health on mainstream research with refugees. The authors suggest that daily stressors also play an important role in refugee mental health and propose a social ecological model of refugee distress including various levels, from the individual to the macrosystem [START_REF] Miller | The mental health of civilians displaced by armed conflict: An ecological model of refugee distress[END_REF].

In their model, they include not only exposure to potentially traumatic events but also to daily stressors such as displacement-related stressors (similar to PMLD: unemployment, discrimination, uncertainty regarding asylum status, etc.) and family functioning/parental wellbeing.

Miller and Rasmussen [START_REF] Miller | War exposure, daily stressors, and mental health in conflict and post-conflict settings: Bridging the divide between trauma-focused and psychosocial frameworks[END_REF][START_REF] Miller | The mental health of civilians displaced by armed conflict: An ecological model of refugee distress[END_REF] also describe four main reasons why daily stressors contribute so significantly to refugee mental health: (1) daily stressors are proximal whereas war exposure is often a distal experience; (2) daily stressors are beyond individual control; [START_REF]Convention and protocol relating to the status of refugees[END_REF] daily stressors are highly present in refugee and war-affected populations, whereas the level of direct exposure to potentially traumatic events varies; and (4) the term daily stressors also includes potently traumatic situations, such as child abuse and family violence. In general, daily stressors generate an experience of vulnerability and may lead to significant distress [START_REF] Miller | War exposure, daily stressors, and mental health in conflict and post-conflict settings: Bridging the divide between trauma-focused and psychosocial frameworks[END_REF][START_REF] Miller | The mental health of civilians displaced by armed conflict: An ecological model of refugee distress[END_REF].

Regarding protective factors, below we describe studies which investigate those factors related to resilience and posttraumatic growth. Resilience is explored in the literature as a process or as an outcome [START_REF] Lepore | Relationships between posttraumatic growth and resilience: recovery, resistence and reconfiguration[END_REF]. Resilience as a process can be considered as a protective factor for mental health disorders, as described in a study conducted by Arnetz [START_REF] Arnetz | Resilience as a Protective Factor Against the Development of Psychopathology Among Refugees[END_REF] who compared two samples, one of refugees and another of non-war-exposed migrants. Both groups had similar levels of resilience and, for both samples, resilience negatively predicted psychological distress. When considering resilience as an outcome, researchers usually focus on factors that predict or contribute to resilience. For example, in a qualitative study, Alessi [START_REF] Alessi | Resilience in sexual and gender minority forced migrants: A qualitative exploration[END_REF] found that "staying hopeful and positive", utilizing community and legal services, receiving support from significant others and friends, "doing whatever it takes", and "giving back" contributed to resilience among gender minority forced migrants. A systematic review conducted by Siriwardhana et al. [START_REF] Siriwardhana | A systematic review of resilience and mental health outcomes of conflict-driven adult forced migrants[END_REF] showed that social and family support are associated with increased resilience. They also describe other factors that may affect resilience, such as daily stressors and prolonged displacement.

In PTG literature, being younger [START_REF] Powell | Posttraumatic growth after war: A study with former refugees and displaced people in Sarajevo[END_REF], participation in counseling [START_REF] Berger | Posttraumatic Growth in Latina Immigrants[END_REF], and quality of life [START_REF] Teodorescu | Posttraumatic growth, depressive simptons, posttraumatic stress symptons, post-migration stressors and quality of life in multi-trumatized psychiatry outpatients with a refugee background in Norway[END_REF] were found to be positively associated with growth, whereas post-migration stressors were negatively associated to it [START_REF] Teodorescu | Posttraumatic growth, depressive simptons, posttraumatic stress symptons, post-migration stressors and quality of life in multi-trumatized psychiatry outpatients with a refugee background in Norway[END_REF]. In a longitudinal study, conducted with Kosovo refugees resettled in the United States, PTG was associated with hope and cognitive coping [START_REF] Ai | Posttraumatic symptoms and growth of Kosovar war refugees: The influence of hope and cognitive coping[END_REF]. It is important to highlight that, while the majority of studies found no correlation between PTSD and PTG, most of them found at least some level of PTG occurring in concomitance with PTSD [START_REF] Teodorescu | Posttraumatic growth, depressive simptons, posttraumatic stress symptons, post-migration stressors and quality of life in multi-trumatized psychiatry outpatients with a refugee background in Norway[END_REF][START_REF] Berger | Posttraumatic Growth in Latina Immigrants[END_REF][START_REF] Powell | Posttraumatic growth after war: A study with former refugees and displaced people in Sarajevo[END_REF][START_REF] Ai | Posttraumatic symptoms and growth of Kosovar war refugees: The influence of hope and cognitive coping[END_REF].

In summary, the mental health of migrants and refugees, as in the general population, is the outcome of a complex interaction between risk and protective factors. However, mental health is a multidimensional construct, and some individuals present both psychopathology symptoms and signs of resilience and growth [START_REF] Teodorescu | Posttraumatic growth, depressive simptons, posttraumatic stress symptons, post-migration stressors and quality of life in multi-trumatized psychiatry outpatients with a refugee background in Norway[END_REF][START_REF] Arnetz | Resilience as a Protective Factor Against the Development of Psychopathology Among Refugees[END_REF]. These elements (e.g. the patient's personal history, the host country context and immigration policies) should all be taken into account during a transcultural evaluation in order to provide a more holistic understanding and to prevent diagnostic errors. In the next section we will discuss cultural influences on posttraumatic reactions and describe tools which can be used to achieve a more culturally sensitive evaluation.

Transcultural psychological evaluation following a potentially traumatic event

The initial research into the trauma field was conducted primarily among North American war veterans. It was then expanded to other contexts and populations, provoking considerable discussion as to the disorder's transcultural validity [START_REF] Carragher | Discriminant validity and gender differences in DSM-5 posttraumatic stress disorder symptoms[END_REF]. In a literature review, Kienzler [START_REF] Kienzler | Debating war-trauma and post-traumatic stress disorder (PTSD) in an interdisciplinary arena[END_REF] outlines the two most opposite positions concerning the universality of psychopathological response to trauma: (a) PTSD as a universal and cross-culturally valid response, and (b) PTSD as valid only in a Western context. The author considers that the debates between these two points of view gave rise to agreement that PTSD takes little account of certain key questions, such as indigenous expression of disorder and idioms of distress.

However, some characteristics of a traumatic reaction may be universal, especially when the trauma becomes more severe.

Studies have shown that culture may influence traumatic responses in different ways.

The very concept of "traumatic" is culturally biased, that is, individuals from different cultures may see different events as more or less traumatic [for an overview see [START_REF] Hinton | The cross-cultural validity of posttraumatic stress disorder: Implications for DSM-5[END_REF]. Studies conducted in various countries have shown that the type of trauma may influence the post-traumatic symptom presentation, with single interpersonal trauma being associated with more severe PTSD symptoms and early-onset chronic interpersonal trauma with Complex PTSD symptoms [START_REF] Smith | Is worst-event trauma type related to PTSD symptom presentation and associated features?[END_REF][START_REF] Kaminer | Risk for post-traumatic stress disorder associated with different forms of interpersonal violence in South Africa[END_REF][START_REF] Ehring | Emotion Regulation Difficulties in Trauma Survivors: The Role of Trauma Type and PTSD Symptom Severity[END_REF]. However, cultural specificities must also be considered.

For example, in a study conducted by Sachs, et al. [START_REF] Sachs | Entering Exile: Trauma, Mental Health, and Coping Among Tibetan Refugees Arriving in Dharamsala, India[END_REF] with Tibetan refugees, 62.2% of the sample ranked religious persecution (e.g. being forced to leave the monastery or publicly denouncing the Dalai Lama, etc.) among the most upsetting events. In addition, this event was a positive predictor of PTSD, anxiety and somatization, even when controlling for other traumatic events such as torture [START_REF] Sachs | Entering Exile: Trauma, Mental Health, and Coping Among Tibetan Refugees Arriving in Dharamsala, India[END_REF].

The influence of culture on PTG is discussed in the book Posttraumatic Growth and Culturally Competent Practice [START_REF] Weiss | Posttraumatic Growth and Culturally Competent Practice[END_REF] which sets out to present theoretical and empirical research in this field. The comprehensive model for PTG proposed by Calhoun, Cann and Tedeschi [START_REF] Calhoun | The Posttraumatic Growth Model : Sociocultural Considerations. Posttraumatic Growth Cult[END_REF] stipulates that the process of schema modification occurs through self-analysis, which arises from ruminative thoughts, or other actions such as writing, praying, talking with friends and family, among others. The model includes sociocultural influences during the growth process: from the subject's perception of a potentially traumatic event, to the cognitive strategies employed, such as the search for support.

The findings regarding cultural influence on PTSD and PTG are examples of the diverse influences that culture has on mental health. However, the scales employed by researchers for symptom evaluation are usually translated versions of those used in research with Western populations, such as the Posttraumatic Stress Disorder Scale [START_REF] Weathers | The PTSD Checklist for DSM-5 (PCL-5)[END_REF][START_REF] Weathers | The PTSD Checklist (PCL): Reliability, validity, and diagnostic utility[END_REF], Interviews from DSM-IV and DSM-V (SCID) [START_REF] First | The Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis I Disorders (SCID-I) and the Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis II Disorders (SCID-II)[END_REF], the Impact of Events scale [START_REF] Weiss | The impact of event scale-revised[END_REF], and Beck's Depression Inventory [START_REF] Beck | Beck depression inventory-II[END_REF], among others. To evaluate resilience and PTG the most frequently used scales are the Resilience Scale [RS, 63] and Posttraumatic Growth Inventory [PTGI,[START_REF] Tedeschi | The posttraumatic growth inventory: Measuring the positive legacy of trauma[END_REF]. Both scales have already been used in studies with samples of migrants and refugees [START_REF] Teodorescu | Posttraumatic growth, depressive simptons, posttraumatic stress symptons, post-migration stressors and quality of life in multi-trumatized psychiatry outpatients with a refugee background in Norway[END_REF][START_REF] Arnetz | Resilience as a Protective Factor Against the Development of Psychopathology Among Refugees[END_REF][START_REF] Ai | Posttraumatic symptoms and growth of Kosovar war refugees: The influence of hope and cognitive coping[END_REF].

The scales developed specially for the migrant and refugee populations include the Harvard Trauma Questionnaire and the Hopkins Symptom Checklist [HSC, [START_REF] Mollica | Indochinese versions of the Hopkins Symptom Checklist-25: A screening instrument for the psychiatric care of refugees[END_REF][START_REF] Mollica | The Harvard Trauma Questionnaire: Validating a cross-cultural instrument for measuring torture, trauma, and posttraumatic stress disorder in Indochinese refugees[END_REF]. These scales evaluate PTSD, anxiety and depression symptoms respectively and were created especially for the psychiatric care of refugees. Nevertheless, both are based on DSM-IV, and so are outdated, particularly regarding the important changes made to PTSD diagnoses from DSM-IV to DSM-V. The HSC also evaluates the presence of potentially traumatic events and has a section dedicated to torture history which applies in particular to refugees and asylum seekers. To obtain information from traumatic events and post-migration living difficulties, from a population that also includes economic migrants, the List of Migration Experiences [LIMES, 40] seems more appropriate. Another scale that was developed for the migrant and refugee populations is the Immigrant Acculturation Scale [START_REF] Berry | Acculturation attitudes in plural societies[END_REF]. The scale measures the five acculturative orientations of the immigrant community proposed by the Interactive Acculturation Model [START_REF] Bourhis | Towards an interactive acculturation model: A social psychological approach[END_REF]: integration, assimilation, separation, anomie and individualism.

In addition to the use of scales, it is important that the clinician also obtains qualitative data in order to better understand the patient's experience. In a bid to offer guidance to clinicians on conducting mental health assessment in multicultural contexts, a Cultural Formulation Interview (CFI) was developed for DSM-V. The CFI is a semi-structured interview and is composed of four assessment domains: (1) Cultural Definition of a Problem, (2) Cultural Perceptions of Cause, Context, and Support, (3) Cultural Factors Affecting Self-Coping and Past Help Seeking, and (4) Cultural Factors Affecting Current Help Seeking [START_REF]Cultural Formulation Interview[END_REF][START_REF] Lewis-Fernández | Feasibility, acceptability and clinical utility of the Cultural Formulation Interview: Mixed-methods results from the DSM-5 international field trial[END_REF]. The interview also has 12 supplementary modules available (ex. social network, older adults, children, migrants and refugees, etc.) and an informative version to provide the clinician with additional information. Although the CFI does not include specific questions about trauma, it may be useful, along with scales that assess trauma-related disorders, to better understand the influence of the individual's culture on the expression of the symptoms. Recent studies have investigated the use of the CFI on clinical settingsand have shown the clinical utility of the tool to improve the cultural competency of the clinician and the patient-clinician relationship and to understand patients' individual needs in their cultural context [START_REF] Lewis-Fernández | Feasibility, acceptability and clinical utility of the Cultural Formulation Interview: Mixed-methods results from the DSM-5 international field trial[END_REF][START_REF] Mills | Training on the DSM-5 Cultural Formulation Interview improves cultural competence in general psychiatry residents: A pilot study[END_REF][START_REF] Díaz | Using the Cultural Formulation Interview to Build Culturally Sensitive Services[END_REF].

Unlike the LIMES and Harvard Trauma Questionnaires, which are tools specific to the evaluation of first-generation migrants, the CFI is recommended to be used with any patient [START_REF] Desilva | The DSM-5 Cultural Formulation Interview: Bridging Barriers Toward a Clinically Integrated Cultural Assessment in Psychiatry[END_REF]. They are all useful in understanding a patient's personal, familial and cultural background and improving the accuracy of diagnoses. The CFI guidelines [START_REF]Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders[END_REF] suggest that the clinician should use CFI results with other clinical materials, such as culturally valid scales, to define a patient's diagnosis and treatment. Table 1 and 2 summarize the important topics and the scales available for transcultural mental health evaluation.

Discussion

International migratory movements are modifying modern societies and making them increasingly multicultural. This phenomenon impacts the way in which researchers in the field of psychopathology perceive the impacts of culture on mental health. Instead of a psychopathology that compares Western with non-Western cultures, and the "civilized" with the "primitive", current research has come to understand psychopathology as a complex interaction between culture, genetics, and context, among others. Moreover, hyper-diverse societies no longer enable the country or region of birth to be directly associated with a given culture [START_REF] López | Cultural Dimensions of Psychopathology: The Social World's Impact on Mental Disorders[END_REF].

Instead of viewing a psychopathological expression as associated with a particular nationality or ethnicity, researchers began to investigate the relations between values or orientations and the expression of distress [START_REF] López | Cultural Dimensions of Psychopathology: The Social World's Impact on Mental Disorders[END_REF][START_REF] Kirmayer | Culture and psychopathology[END_REF]. For example, Burri and Maercker [START_REF] Burri | Differences in prevalence rates of PTSD in various European countries explained by war exposure, other trauma and cultural value orientation[END_REF] investigated the cultural value orientation as a mediator to the relationship of war and civil trauma exposure and the prevalence of PTSD in 11 European countries. The results pointed to the predictive effect of value orientation on PTSD prevalence. Specifically, "stimulation" value, representing a modern orientation, was positively associated with PTSD and with trauma exposure [START_REF] Burri | Differences in prevalence rates of PTSD in various European countries explained by war exposure, other trauma and cultural value orientation[END_REF]. Even if the use of values and orientations may provide a good opportunity to "unpack culture" [START_REF] Kirmayer | Culture and psychopathology[END_REF], culture cannot be considered as something static and individual but rather as a phenomenon resulting from human relations and constantly evolving, especially when referring to the population of migrants whose subjects are in contact with new cultures and facing the process of acculturation [START_REF] López | Cultural Dimensions of Psychopathology: The Social World's Impact on Mental Disorders[END_REF][START_REF] Kirmayer | Culture and psychopathology[END_REF].

Progress has been made in psychopathology research and impact on clinical practice, for example through the construction of clinical tools such as the CFI. However, as described earlier, in the trauma field there is no consensus on several issues regarding PTSD diagnoses, such as the number of criteria and factors, subtypes and transcultural validity. Thus, the differences that were already present between DSM-IV and ICD-10 are more significant between ICD-11 and DSM-V [START_REF] Bisson | What happened to harmonization of the PTSD diagnosis? The divergence of ICD11 and DSM5[END_REF]. We have also identified a higher focus of research about psychopathology in refugees and asylum seekers and a lack of research regarding salutogenic outcomes, such as posttraumatic growth, and the investigation of the exposure to potentially traumatic events in other migrant populations such as economic migrants.

Considering the developments that are still lacking in the field of research, how should a clinician act in order to maintain good practice with patients from different cultures? Some practices, such as the participation of interpreters, supervisions with cultural mediators or the use of validated instruments, can assist the clinician in the diagnostic process and psychotherapy. However, another key skill that must be developed by clinicians is cultural sensitivity. According to Drozdek and Wilson [START_REF] Drozdek | Wrestling with the Ghosts from the Past in Exile: Assessing Trauma in Asylum Seekers[END_REF], cultural sensitivity is an essential factor for intercultural trauma psychotherapy. According to the authors, the therapist who is culturally sensitive "combines his/her knowledge of healing with authentic curiosity about his/her own and the patient's cultural background. The therapist is aware of his/her own identity, and at the same time is sensible and open for explanatory models of illness, disease and healing that the patient brings into treatment" [START_REF] Drozdek | Wrestling with the Ghosts from the Past in Exile: Assessing Trauma in Asylum Seekers[END_REF].

Conclusion

In this article we describe various tools, such as scales and interviews which are used in transcultural practice and research. We also draw attention to the fact that most psychological tools have been constructed in a Western context and therefore may not encompass the complexity of the patient's mental health. Yet, we think that the use of scales may well contribute to the diagnosis when the clinician is able to understand the results in the patient's context. To this end, we support the idea of a Globality as a Clinical Posture, described by Derivois [START_REF] Derivois | Globality as a clinical posture[END_REF] as "a disposition of mind in which the clinician is concerned about considering the singular individual in the world and simultaneously identifying the global in the slightest expressions (behavior, gestures, words, symptoms etc.) of this singular individual" [START_REF] Derivois | Globality as a clinical posture[END_REF]. In the current context of the "migration crisis", this posture makes it possible to analyze three types of interculturality (interculturality of patients, professionals and tools). In this sense, it goes beyond Western ethnocentrism to consider the mental health of migrants in a global perspective. The Cultural Formulation Interview -Migrants and refugees supplement [START_REF]Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders[END_REF] Semi-structured interview Modules complémentaires de l'Entretien de formulation culturelle de base -Migrants et réfugiés [START_REF]Entretien de formulation culturelle[END_REF] Exposure to potentially traumatic events before, during and after migration; Harvard Trauma Questionnaire [START_REF] Mollica | The Harvard Trauma Questionnaire: Validating a cross-cultural instrument for measuring torture, trauma, and posttraumatic stress disorder in Indochinese refugees[END_REF] Structured interview/self report Harvard Trauma Questionnaire [START_REF] De Fouchier | Validation of a French adaptation of the Harvard Trauma Questionnaire among torture survivors from sub-Saharan African countries[END_REF] List of Migration Experiences [START_REF] Aragona | LiMEs (List of Migration Experiences): costruzione e validazione di uno strumento per valutare le esperienze traumatiche e le difficoltà di vita in contesti migratori. Quando le ferite sono invisibili Vittime di tortura e di violenza Strateg. di cura[END_REF] Structured interview/self-reportallows specifying if the event occurred before, during or after the migration List of Migration Experiences [START_REF] Aragona | LiMEs (List of Migration Experiences): costruzione e validazione di uno strumento per valutare le esperienze traumatiche e le difficoltà di vita in contesti migratori. Quando le ferite sono invisibili Vittime di tortura e di violenza Strateg. di cura[END_REF] Post-migration living difficulties;

List of Migration Experiences [START_REF] Aragona | LiMEs (List of Migration Experiences): costruzione e validazione di uno strumento per valutare le esperienze traumatiche e le difficoltà di vita in contesti migratori. Quando le ferite sono invisibili Vittime di tortura e di violenza Strateg. di cura[END_REF] List of Migration Experiences [START_REF] Aragona | LiMEs (List of Migration Experiences): costruzione e validazione di uno strumento per valutare le esperienze traumatiche e le difficoltà di vita in contesti migratori. Quando le ferite sono invisibili Vittime di tortura e di violenza Strateg. di cura[END_REF] Acculturation levels

Immigrant Acculturation

Scale [START_REF] Berry | Acculturation attitudes in plural societies[END_REF] Self-report Immigrant Acculturation Scale [START_REF] Bourhis | Acculturation orientations and social relations between immigrant and host community members in California[END_REF]

Resilience

Resilience scale [START_REF] Wagnild | Development and psychometric evaluation of the Resilience Scale[END_REF] Self-report

Resilience Scale [START_REF] Ionescu | Traduction de l'Échelle de résilience de Wagnild et Young en français[END_REF] Posttraumatic Growth

Posttraumatic Growth

Inventory [START_REF] Tedeschi | The posttraumatic growth inventory: Measuring the positive legacy of trauma[END_REF] Self-report Posttraumatic Growth Inventory [START_REF] Lelorain | Qualité de vie et developpement post-traumatique des patientes en remission a long terme d'un cancer du sein[END_REF]

Table 1 . Assessing risk and protection factors Risk/protection factors

 1

	Methods of assessment	Characteristics	French Version
	Migration status and
	characteristics (e.g. forced
	or voluntary; planned or
	not);

Table 2 . Assessing mental health outcomes

 2

	Mental health outcomes	Methods of assessment	Characteristics	French version
	PTSD	PTSD Checklist [58] Impact of event's scale [75] Harvard Trauma Questionnaire [65]	Self-report	PTSD Checklist [76] Impact of event's scale [77], Harvard Trauma Questionnaire[7]
		Hopkins Symptom		Hopkins Symptom
	Anxiety/Depression	Checklist [64] Beck Depression	Self-report	Checklist[78] Beck Depression
		Inventory [62]		Inventory[79]
	General Mental Health	SCID [60], The Cultural Formulation Interview [70]	Semi-structured interview	The Cultural Formulation Interview [71]


Depuis plusieurs décennies, de nombreux rapports rédigés par des instances nationales françaises (1,2,3) insistent sur la nécessité de diffuser les soins palliatifs en formant les étudiants en médecine à cette pratique. Dans les faits, cet axe pédagogique se déploie progressivement dans de nombreuses directions.

Sur le plan national, le volume horaire consacré à l'enseignement des soins palliatifs en second cycle (Diplôme de formation approfondie en sciences médicales) est passé de 6 heures en 2013 à 10 heures en 2017 (3). Il est assuré en cours magistral ou en enseignement dirigé. En 2017, une instruction interministérielle a promu la réalisation par les externes en médecine de stage de sensibilisation de 5 jours dans des équipes de soins palliatifs ainsi que la création d'unité d'enseignement à la pratique interdisciplinaire. Une formation spécialisée transversale de soins palliatifs d'un an (FST) alliant formation pratique et séminaires théoriques pourra être réalisée dès novembre 2019 par les internes en médecine quelles que soient leurs spécialités. Un Master de médecine palliative et un Master de recherche dans le champ de la fin de vie sont en place depuis plusieurs années avec une coordination pédagogique par plusieurs universités.

Sur le plan institutionnel, les enseignants sont regroupés en un Collège national d'enseignants pour la formation universitaire en soins palliatifs (CNEFUSP). Des travaux sont menés pour formaliser des compétences (4) ainsi que des axes pédagogiques (5,[START_REF] Mallet | Axes pédagogiques pour la formation des internes en médecine lors de stage en structures de soins palliatifs[END_REF]. Une sous-section universitaire de médecine palliative a été créée en 2016 et douze professeurs associés ont été nommés en 2019 afin de diffuser la formation et la recherche dans leur université et leur région.

Toutes ces actions témoignent d'avancées conséquentes même si on note une importante hétérogénéité selon les facultés, une carence actuelle du dispositif de formation initiale pour former des médecins à un niveau d'expertise en soins palliatifs, une sous-section universitaire caractérisée par une monodisciplinarité médicale.

Dans ce contexte de déploiement progressif d'une nouvelle discipline, il apparait souhaitable de mener des recherches afin d'évaluer la pertinence des dispositifs pédagogiques [START_REF] Ross | Long-term evaluation of required coursework in palliative and end-of-life care for medical students[END_REF]. En effet, si la formalisation d'axes, de compétences, de méthodes pédagogiques est une nécessité, l'évaluation des dispositifs mis en place est un impératif car l'on constate souvent un écart entre ce qui est visé et ce qui est obtenu.

En amont de cette démarche d'évaluation des parcours pédagogiques, n'est-il pas nécessaire d'analyser ce que vivent les étudiants lors de leur formation en soins palliatifs en nous appuyant sur ce qu'ils en disent ? Dans cette optique, une étude qualitative est réalisée auprès d'internes en médecine ayant effectué un stage de 6 mois dans une équipe de soins palliatifs, fixe ou mobile. Cette étude exploratoire vise à recueillir le retour qu'ils font sur leurs vécus lors du stage, les compétences qu'ils ont acquises et potentiellement appliquées sur leur lieu actuel de soin, leurs appréciations sur les modalités pédagogiques.

Méthode

Ce travail est effectué par un groupe comprenant 3 médecins exerçant dans des équipes de soins palliatifs de villes différentes, universitaires et non universitaire, ainsi qu'une docteure en sciences de l'éducation. Depuis plusieurs années, ils réfléchissent sur le thème de la formation des internes lors de stage dans des équipes de soins palliatifs. Trois axes pédagogiques sont formalisés : l'apprentissage de compétences clinique, relationnelle, éthique, coopérative ; l'ouverture à la subjectivité de l'étudiant en lien avec son exercice professionnel ; l'inscription des compétences dans la pratique de l'étudiant en tenant compte du contexte lié à sa spécialité [START_REF] Mallet | Axes pédagogiques pour la formation des internes en médecine lors de stage en structures de soins palliatifs[END_REF]. Des méthodes pédagogiques sont définies valorisant des entretiens réguliers entre le référent de stage et l'étudiant, l'élaboration conjointe d'objectifs pédagogiques précis au fil des rencontres, la valorisation de travaux écrits impliquant personnellement l'apprenant (Récit de situation complexe et authentique, récit commenté), l'ouverture aux sciences humaines et sociales. Le référentiel pédagogique est celui de la pratique réflexive [START_REF] Schön | Le praticien réflexif[END_REF].

L'étude présentée est réalisée de juillet 2014 à décembre 2015. Pour recruter des participants, une invitation par courrier électronique est adressée à 30 internes ayant effectué depuis 2009 au moins six mois de stage dans une Unité de soins palliatifs (USP) en CHU (Tours, Nantes) ou en Equipe mobile extra hospitalière (Blois). Les objectifs généraux de l'étude sont exposés aux destinataires.

Vingt personnes acceptent d'être interviewées, deux refusent après le premier accord. Parmi les 18 sujets étudiés, 9 ont la spécialité de médecine générale, 6 d'oncologie, 1 d'hématologie, 1 de médecine interne et 1 de gériatre.

Les entretiens ont lieu d'un an à 4 ans après la fin du stage (tableau 1). Ils sont menés à un domicile privé ou sur le lieu de travail, selon le choix de l'interne, par un des deux enquêteurs pendant une durée de 30 à 60 minutes. Les enquêteurs n'ont pas été impliqués dans une collaboration ou un enseignement auprès des personnes rencontrées. Toutes les entrevues sont enregistrées et transcrites textuellement. Les transcriptions d'entrevues anonymisées sont ensuite étudiées par une analyse thématique.

Une grille d'entretien est créée. Elle comprend 4 questions ouvertes relatives au vécu de l'étudiant, aux compétences acquises et au dispositif pédagogique lors du stage ainsi qu'à la transférabilité des acquis après le stage. La grille est testée sur deux sujets. Les 4 chercheurs analysent indépendamment les 2 transcriptions pour élaborer un cadre de codage préliminaire. Ils se rencontrent à deux reprises pour comparer les résultats afin de parvenir à un consensus sur les structures de codage préliminaires. La grille est complétée par des questions de relance (tableau 2).

Dans la suite de ces deux entretiens, les deux enquêteurs mènent individuellement des interviews qu'ils codent séparément. Puis, ils se réunissent pour discuter et s'accorder sur le codage. Ils continuent d'interviewer et d'analyser la transcription de chaque entretien, puis précisent ensemble le codage avant les entretiens suivants. Dans cette phase, les quatre chercheurs se sont rencontrés à trois reprises afin d'analyser les résultats, puis trois autres fois après que le processus d'entretien soit achevé. L'identification, le développement et la précision des thèmes mentionnés ont lieu tout au long du travail d'interview et d'analyse des 18 entretiens.

Résultats

Cinq thématiques sont identifiées. Les anciens internes décrivent une déstabilisation initiale en début de stage associée à la découverte d'une autre pratique de soins. Ils relatent un renforcement de leurs compétences professionnelles avec l'apprentissage d'un meilleur rapport à leurs émotions. Ils font le constat que de nombreuses compétences sont transférables dans leur spécialité, mais que, bien souvent, la compétence délibérative ne peut être vécue que solitairement. Ils mentionnent au cours de leur stage une expérience de questionnement et de réflexivité sur leur parcours professionnel, mais aussi personnel. Ils soulignent le rôle favorable de l'accompagnement pédagogique.

Une déstabilisation initiale associée à la découverte d'une autre pratique de soins

En début de stage, les internes éprouvent une déstabilisation avec la perception d'être immergés dans « un monde en dehors » des habitudes hospitalières que ce soient sur le plan du référentiel clinique, de la coopération médico-soignante, des organisations collectives, du rapport au temps et de Mais, en début de stage, ce qui semble frapper le plus est le rapport au temps avec des affects parfois initialement déplaisants : « La première chose qui m'a choquée, c'est les longueurs de visite, autant de temps pour si peu de patients ; 4 heures pour 10 malades... Je ne sais pas comment je vais faire pour tenir 6 mois ». Après ce choc pour certains, cette temporalité devient appréciable : « Je ne passais pas mon temps à avoir une horloge dans la tête à me dire -ah, je n'arriverai jamais à tout faire -; j'ai eu enfin du temps ! ». Ce vécu d'un temps plus étendu n'est pas qu'un ressenti individuel, il se colore d'une dimension collective : « Le temps devient collectif, c'était nouveau pour moi ! On peut prendre l'avis de tous, des infirmières, des aidessoignantes » ; on prend « le temps de délibérer tous ensemble ».

Un renforcement des compétences professionnelles avec un apprentissage émotionnel

Tous les internes décrivent un renforcement de leurs compétences professionnelles. Sur le plan technique, ils se sentent « plus costaud(s) pour gérer les symptômes », notamment par l'usage des médicaments antalgiques ou utilisés pour réaliser une sédation.

Mais, c'est dans le champ relationnel que l'apprentissage semble le plus rapide et fécond : « J'ai appris à la vitesse grand V sur la relation… ce que j'aurais mis 20 ans à apprendre sans cela ». Cette progression n'est pas que quantitative ; elle est qualitative et s'associe à un déplacement de la manière d'établir la relation : « Avant j'étais dans l'interrogatoire médical, et là plus dans la rencontre, mais pas avec ce côté médecin versus malade mais plus à égalité ». L'interne s'autorise à aller plus loin, à approfondir l'échange y compris sur des sujets complexes ou mobilisant des émotions : « J'ai appris à ne pas m'arrêter à ce que je vois », « à dénicher le caillou dans la chaussure et à partir du moment où on l'a identifié, on peut travailler autour et être beaucoup plus constructif ». La relation est investie, non plus comme simple support de l'action médicale, mais comme visée du soin : « le lien, c'est de s'enquérir des patients, de leur vécu, de leur questionnement ; on y arrive après à tenir aux quatre heures de visite ; en étant actif dans le lien ».

Cette compétence relationnelle se déploie avec l'autorisation à éprouver, reconnaitre et nommer ses propres émotions : « en médecine, on nous apprend à agir et à réfléchir le plus objectivement possible, et là on vous dit : vous pouvez avoir des émotions ! ». L'interne apprend à prêter attention à son vécu intérieur en situation ou à distance de la situation, à « faire attention en gros à ses tripes… Quand le bide dit qu'il y a un truc qui ne va pas, il faut savoir s'arrêter… j'appelle cela l'alarme bidale ». Mais cet apprentissage émotionnel n'est pas aisé, « il y a une mise à nu, de soi, de nos sentiments, avec toute la tristesse que l'on peut voir dans une USP ». Pour certains, il est nécessaire de se protéger de son vécu émotionnel car « les situations étaient tellement difficiles et complexes que j'essayais de ne pas trop m'impliquer émotionnellement » La compétence coopérative est aussi développée. C'est parfois par des expériences heureuses avec l'expérimentation de la pluridisciplinarité : « C'est le travail en équipe, l'écoute des autres soignants, infirmières, aides-soignants, psychologue qui aide à élaborer une analyse de la situation ». Mais c'est aussi lors de tensions ou de prise de conscience d'erreurs : « L'équipe avait été assez insistante avec moi pour un positionnement médical et j'avais voulu bien faire mais il y a eu beaucoup de désaccords, de conflits avec l'équipe. J'ai pris conscience qu'on ne pouvait pas comme ça d'un coup, décréter seul une décision médicale, ce n'était pas comme ça qu'il fallait faire ! Cela m'a touché au plus profond de moi ». Dans ce travail collectif, certains internes soulignent l'intérêt des relectures de situations cliniques ou de discussions des désaccords au sein de l'équipe car il y a « trop de services où l'on n'ose pas ressortir les cadavres des placards ».

Des compétences acquises plus ou moins transférables

Lorsqu'on interroge les anciens internes sur la transférabilité des acquis dans leurs lieux actuels d'exercice, ils évoquent la persistance d'une aptitude à gérer les situations complexes notamment sur les aspects clinique, relationnel et délibératif. Ils disent avoir appris « à hiérarchiser les objectifs, cibler les objectifs pour pouvoir avoir des objectifs atteignables ». Ils se sentent assurés : « On se reconnait un savoir-faire technique et on sait s'organiser pour gérer la situation complexe ».

Le rapport au temps apparait plus paisible. « Je peux sortir d'une consultation où j'ai beaucoup de travail en me disant : j'ai fait quand même du bon travail, j'ai réussi à être là pour ce patientlà à un moment difficile pour une annonce triste ; ce que j'aurais peut-être plus vécu comme un poids, une difficulté, si je n'étais pas passée dans le service ». Il apparait une plus grande aisance pour gérer le temps en relativisant la contrainte : « Cela m'a appris qu'on a toujours le temps, même dans une situation complexe, on a toujours un laps de temps pour réfléchir à plusieurs », « j'arrive à prendre le temps le jour où c'est compliqué ». Certains disent mieux savoir décaler l'action ou la décision :« Cela m'a beaucoup aidé enfin à être plus claire dans le chaos des situations complexes, où on a l'impression qu'il faut décider n'importe quoi pourvu qu'on décide ».

Cette capacité accrue ne se déploie pas pour autant vers une forme de toute puissance. Bien au contraire, les sujets étudiés mentionnent une plus grande aisance pour reconnaitre leurs limites : « On apprend à savoir dire que l'on a besoin d'aide, dire que là j'ai besoin d'aide sur les symptômes, sur le relationnel, sur le vécu ».

Cependant, ce qui est appris lors du stage n'est pas systématiquement transférable car les habitudes, référentiels, organisations des services et des spécialités ne le permettent pas toujours. Cela est particulièrement nette pour les délibérations collectives avec un ressentiment « Violent ! Parce que justement on n'a pas le temps de collaborer et de délibérer en équipe ». Cet écart entre le souhaitable et le possible est vécu douloureusement : « Ma grande limite aujourd'hui, c'est de savoir ce que l'on peut faire et de ne pas pouvoir le mettre en place dans d'autres services », « Ce n'est pas possible d'exporter ailleurs... Ça a été un peu la claque dans les autres services après avoir goûté à ça ! ».

Un questionnement sur son parcours professionnel et personnel

Lors de son stage, l'étudiant rencontre en permanence des patients en situation palliative et où la mort est, à court ou moyen terme, le point final. Cette confrontation provoque un questionnement sur le sens que l'étudiant souhaite donner à sa pratique médicale. « Je me suis vraiment posé des questions sur mon métier, ça c'est sûr, sur la façon dont j'allais l'aborder, la façon dont j'allais le pratiquer, sur la façon dont j'allais me comporter avec les patients, avec leur entourage...C'était des questions que je ne m'étais jamais posées avant ! ». Cette interrogation vient interroger la conception, voire l'idéal du soin, vers lequel l'étudiant souhaite tendre : « Ce stage, ça confronte au médecin que l'on est et celui que l'on voudrait être. Ça questionne… Je ne peux plus travailler seule ». Une remise en question de la médecine et du cadre de la formation médicale est souvent constatée. La prolongation de la quantité de vie, la lutte contre la mort n'apparaissent plus comme étant les seuls objectifs. Ils peuvent se conjuguer avec d'autres finalités de soin : « J'ai l'impression de voir, de donner du sens, d'avoir quelque chose de beau dans mon métier même quand j'accompagne les gens en fin de vie ».

Cette élaboration ne concerne pas que la sphère professionnelle. Elle se déploie dans un parcours personnel où les 6 mois en stage jouent un rôle de « catalyse ». « On se pose plein de questions sur sa propre vie, on s'aperçoit que pour bien soigner les gens, il faut être bien dans sa peau, savoir dans quel état d'esprit on est ». Un travail d'introspection s'effectue : « Ce stage m'a donné une meilleure connaissance de soi, de nos limites et même de nos qualités ». Il sollicite parfois des évènements significatifs de son histoire, de sa vie personnelle et familiale. « Et si c'était ma grand-mère, mon mari, ceux que j'aime… on ne sort pas comme avant », « J'ai vu défiler toute la famille pendant le stage ». Parfois, il se prolonge vers une modification de sa manière de vivre : « Je suis plus attentive à mes proches, à mes enfants. Je dis à mes amis de ne pas fumer ! ».

Un encadrement pédagogique favorable

L'encadrement pédagogique est perçu comme bienveillant. Il n'est pas assuré que par les médecins mais relève plutôt d'une démarche collective. « Il y a une bienveillance de l'équipe qui n'est pas que pour les patients. Elle protège les patients mais elle est adressée aussi aux familles mais aussi au reste du personnel, aux stagiaires ». La présence des médecins seniors est perçue comme sécurisante. « Ils étaient là au moment où soit il y avait une décision à prendre, soit des annonces à faire, et les premières fois, systématiquement présents pour faire les entrées ».

Dans les 3 équipes étudiées, la mise en responsabilité de l'interne se fait de manière progressive. Cette graduation est vécue difficilement par certains internes, surtout au début : « Le temps d'observation au début (une semaine) était quand même frustrant, j'ai eu l'impression de me retrouver externe. La passivité, c'est quelque chose de difficile lorsque l'on est auprès du malade ». D'autres internes soulignent au contraire l'intérêt de cet apprentissage progressif avec une phase d'observation, puis d'acquisition des habilités techniques associée à une réflexivité de plus en plus accrue : « Un stage très structuré, c'est étonnant ce service ! Un temps d'observation, un temps pour apprendre les médicaments, un temps pour la réflexion ! » En ce qui concernent les méthodes pédagogiques, les internes soulignent l'intérêt de l'apprentissage par modèle de rôles : « C'est comme une formation en simulation, mais là dans le réel ; on apprend en regardant les seniors faire, comme parler au patient, comment gérer des situations conflictuelles et il y a des choses que je lui ai reprises aussi ». Observant leurs ainés le faire, les étudiants s'autorisent plus aisément à mentionner leurs limites : « On les voit faire et on se dit moi aussi j'ai le droit de ressentir ça et de dire mes limites ».

Lors du stage, certains internes s'initient à la relecture des situations qui leurs ont posé problème : « Ce qui m'a marqué et m'a importé aussi, c'est l'entretien en début de stage dans le bureau du responsable de stage pour discuter de mes motivations, s'il y avait eu auparavant des situations qui m'avaient mise en difficulté par exemple ». Cette démarche d'analyse a posteriori peut se faire par oral mais aussi avec un support écrit, voire pour certains aboutir à un récit de situation complexe et authentique (RSCA) : « J'ai fait un travail écrit à partir des difficultés avec cette patiente, j'en ai fait un récit pour travailler sur la notion de limites, apprendre aussi qui je suis ».

Bien que les internes se disent intégrer à l'équipe, ils évoquent aussi un vécu singulier : « J'ai trouvé que le groupe de parole était trop centré sur les soignants et dans lequel le médecin n'avait pas sa place ; j'ai donc monté un groupe de paroles d'internes ». Ils apprécient d'être deux internes pour étayer leur propre identité ou pallier les difficultés : « C'est vraiment une ressource d'être à deux internes ; quand il y a des difficultés de prise en charge avec un patient, on peut en discuter ou échanger les patients ».

Discussion

Des limites méthodologiques

Ce travail exploratoire présente des limites méthodologiques. Tout d'abord, il existe à l'évidence un effet centre car les médecins des équipes étudiées travaillent depuis de nombreuses années la thématique de la formation sur les lieux de stage. Ils ont développé des axes et des méthodes pédagogiques qu'ils déclinent avec leurs propres spécificités. Les résultats ne sont donc pas exportables aux autres équipes de soins palliatifs même s'il existe très probablement des similarités. De plus, les lieux d'accueil des internes sont deux USP et une équipe mobile extra hospitalière. Il n'y a donc pas de résultat applicable aux équipes mobiles de soins palliatifs intra hospitalières.

La thématique de l'étude est très large puisqu'elle recouvre le vécu des internes, l'apprentissage de compétences, leurs transférabilités, l'analyse de la pédagogie. Dans le cadre d'une recherche exploratoire, cette multitude de thèmes est une richesse mais elle nuit à la rigueur des résultats, et donc des interprétations possibles.

Comme de nombreuses études qualitatives, une possible influence des interviewers ne peut être exclue même si les internes n'ont pas eu de relation médicale ou pédagogique avec eux. Mais, les étudiants connaissent l'objectif de l'étude et les liens existants entre leurs anciens référents de stages et les personnes qui les questionnent. Peut-on exclure que les propos formulés par les internes ne s'inscrivent pas dans une forme de reconnaissance ou de craintes ? La parole étaitelle pleinement libre ? De plus, bien que les interviewers se sont évertués à respecter scrupuleusement une analyse lexicale rigoureuse, l'ensemble des chercheurs sont très impliqués dans la recherche. Dans quelle mesure l'analyse des verbatims n'est-elle pas influencée par le souhait de valider les axes pédagogiques précédemment élaborés ? Malgré ces limites méthodologiques, l'étude permet de souligner quelques caractéristiques du parcours de formation effectué par les internes lors de stages de 6 mois dans des équipes de soins palliatifs.

Un renforcement des compétences transversales mais une transférabilité partielle

Le stage en soins palliatifs s'inscrit dans une dynamique d'approfondissement de compétences transversales à la pratique médicale. En effet, les compétences nécessaires en soins palliatifs présentent des spécificités imputables aux situations palliatives et à la confrontation à la mort. Mais ces compétences ne sont pas spécifiques à la clinique palliative. Elles sont transversales à la médecine et déclinées dans la plupart des spécialités médicales avec des terminologies équivalentes ou voisines [START_REF] Cnge | Référentiel métier et compétences[END_REF]. En pratique, la formation médicale actuelle privilégie un socle scientifique et l'acquisition des compétences relationnelle, éthique et coopérative est souvent insuffisante. Dans ce contexte, le stage en soins palliatifs apparait comme un complément qui permet de renforcer certains apprentissages incomplets.

Cependant, la compétence relationnelle en soins palliatifs présente des spécificités par rapport à d'autres disciplines. Elle effectue un pas de côté vis-à-vis d'une compétence limitée à une facette communicationnelle. En situation palliative, ce qui importe n'est pas d'abord ce que le médecin va transmettre comme information mais plutôt comment il permet au patient d'avancer à son rythme, par sa propre parole, dans l'intégration de la maladie qu'il subit. Dans cette perspective, la relation n'est pas conçue comme un moyen permettant la délivrance d'un résultat, mais plutôt comme une visée du soin. Pour tendre vers cet objectif, la démarche biomédicale -marquée par la succession de l'interrogatoire, du diagnostic, des investigations et du traitement -doit s'intégrer avec fluidité dans une relation qui est à soutenir et à entretenir avec justesse. Une attention est à porter aux sensations, aux émotions, aux comportements car la dimension apparente de la communication orale est parfois en discordance avec le vécu du patient, des proches et des soignants. Ce qui est en jeu n'est pas uniquement le discours du patient ou du médecin mais également la subjectivité et l'intersubjectivité des différents acteurs. L'apprentissage de la compétence relationnelle en situation palliative présente donc des particularités. Un des objectifs du stage est d'accompagner l'interne dans la compréhension de la valeur de la relation, dans une capacité pratique d'intégrer la démarche médicale au sein d'une rencontre ainsi que dans le perfectionnement d'une habilité relationnelle.

Considérons maintenant la transférabilité des acquis du stage. C'est un enjeu majeur si l'on souhaite réellement diffuser les pratiques de soins palliatifs. A distance de leur stage, les internes déclarent avoir acquis une compétence technique leurs permettant de faire face à la plupart des syndromes rencontrés. En cas de situations complexes, ils ont plus d'assurance et acceptent de faire appel à d'autres personnes lorsqu'ils éprouvent leurs limites. Leur rapport au temps est plus ajusté avec la possibilité de tempérer des sentiments d'urgence, finalement illégitimes. S'ils sont plus aptes individuellement à délibérer, ils font le constat amer de difficultés pour construire des délibérations collectives dans leur propre spécialité. C'est aujourd'hui une limite qu'ils ne parviennent à franchir d'autant plus que ces jeunes médecins n'ont pas de légitimité hiérarchique permettant de modifier les habitudes collectives de soin. La transférabilité des compétences acquises individuellement est donc possible mais demeure incomplète car elle sera limitée par les déterminants liées à la spécialité, aux cultures de services et aux organisations collectives.

Une ouverture à sa subjectivité

Un des autres apports du stage est d'ouvrir l'étudiant à sa subjectivité. Cette ouverture se déploie dans plusieurs champs : sensoriel en prêtant attention aux sensations éprouvées ; émotionnel avec la reconnaissance de l'existence et de la valeur des émotions [START_REF] Mcconnell | The Role of Emotion in the Learning and Transfer of Clinical Skills and Knowledge[END_REF] ; réflexive par la formalisation de questionnements et la construction de sa pensée.

L'attention aux éléments subjectifs ne se déploie pas uniquement vers le patient et ses proches. Elle concerne l'étudiant qui est impliqué en tant que sujet. En effet, la clinique palliative repose sur une alliance entre la démarche biomédicale objectivante et l'attention à la subjectivité des acteurs. Le stage en soins palliatifs permet de reconnaitre et de valoriser cette intégration de la dimension subjective du soignant dans l'acte de soigné. Elle relève d'un apprentissage. Là encore, ce n'est pas une spécificité des soins palliatifs car le chirurgien décidant ou non d'opérer ou le réanimateur de poursuivre ou non un traitement le font à partir d'éléments certes objectifs mais aussi subjectifs. Le propre de la clinique palliative est de reconnaitre explicitement la valeur de la subjectivité plutôt que de la considérer comme suspecte, notamment vis à vis d'un référentiel uniquement scientifique.

Pour l'étudiant, cette ouverture s'associe parfois à une critique des études de médecine car la formation reçue apparait limitée et limitante. Les étudiants se distancient alors d'un prisme pédagogique et s'interrogent sur le type de médecin qu'ils souhaitent être [START_REF] Brennan | The transition from medical student to junior doctor: today's experiences of Tomorrow's Doctors[END_REF][START_REF] Crawford | Junior doctors' views of how their undergraduate clinical electives in palliative care influenced their current practice of medicine[END_REF]. Le stage en soins palliatifs joue un rôle maïeutique, induisant non point un changement de spécialité médicale, mais au contraire la volonté d'habiter sa discipline avec singularité.

Ce questionnement intime ne concerne pas que la sphère professionnelle. Il s'étend à la vie personnelle. Il induit souvent une relecture et une mise en perspective du parcours, professionnel et personnel, effectué par l'étudiant depuis qu'il a choisi de faire des études de médecine. Il s'associe à une certaine exigence, imputable à la confrontation à la mort et à un avenir marqué par la fin d'une identité d'étudiant.

Des méthodes pédagogiques qui favorisent l'expérience, la mise en langage et la pluridisciplinarité

En ce qui concerne les méthodes pédagogiques, les internes apprécient d'être immergés dans un réseau humain pluridisciplinaire, bienveillant et contenant. L'équipe a explicitement une fonction pédagogique car la formation ne se limite pas à l'application d'un référentiel biomédical mais au contraire à l'expérimentation d'une démarche collective de soin où chaque professionnel exerce sa responsabilité singulière et en rend compte collectivement [START_REF] Reeves | Teamwork, collaboration, coordination, and networking: Why we need to distinguish between different types of interprofessional practice[END_REF].

L'apprentissage des compétences, notamment relationnelle et éthique, repose sur un modèle de rôle avec l'observation des médecins seniors ou des soignants, puis des mises en situation avec la possibilité de discuter à distance les actions menées.

Une attention est portée au langage avec la volonté d'intégrer des termes qui puissent exposer la dimension subjective du patient, des proches ou des soignants. Le vocabulaire ne se limite donc pas à une sémantique médicale mais intègre d'autres vocables. Dans cette optique de mise en langage, les récits écrits en « je » sur des situations cliniques qui ont interpellé les étudiants apparaissent des pédagogies pertinentes. Il en est de même de l'ouverture aux sciences humaines et sociales qui permettent de compléter une formation médicale essentiellement technoscientifique.

La formation en soins palliatifs : une responsabilité singulière dans la formation médicale

Cette étude exploratoire sur le vécu des internes et les apports qu'ils constatent suite à un stage dans des équipes de soins palliatifs conduit à s'interroger plus généralement sur le rôle spécifique que peut jouer la formation en soins palliatifs dans le parcours universitaire des internes.

Le référentiel actuel de formation des étudiants en médecine est essentiellement fondé sur des connaissances technoscientifiques permettant le déploiement d'un agir biomédical auquel l'apprenant doit se conformer. L'étudiant apprend un savoir et applique une démarche professionnelle en s'appuyant sur des recommandations scientifiquement et collectivement validées. Compte tenu de ce prisme scientifique, sa subjectivité est peu valorisée car la démarche scientifique implique une suspicion méthodologique vis à vis de ce qui n'est pas objectivable, démontrable ou vérifiable par l'expérimentation. En ce qui concerne la relation médecin-malade, l'enseignement insiste certes sur sa dimension empathique mais l'insère aussi dans une contractualisation balisée par la loi avec l'édiction de droits du patient et de devoirs du médecin qu'il doit respecter. Quant aux institutions accueillant les apprenants lors de leurs stages, elles sont déterminées par des normes et des procédures, contrôlées par des certifications, soumises à une exigence d'efficacité et de rendement médico-économique auxquels chaque étudiant et soignant doivent se conformer.

Ce paradigme de formation se révèle extrêmement efficace permettant de former des jeunes médecins afin de diffuser une médecine active, efficace, organisée, validée et sans cesse en progrès. Il contribue le plus souvent au bien des patients. Cependant, cette structuration de la formation médicale présente des limites. C'est notamment le cas lorsque le soin s'adresse à des personnes atteintes de maladies chroniques ou létales et/ou en fin de vie. Dans ces situations, l'objectif ne peut se réduire à l'application d'un savoir et d'un pouvoir technoscientifiques pour lutter contre une maladie. L'enjeu est plutôt d'intégrer la démarche biomédicale au sein d'une approche plus globale et contextualisée, attentive à la singularité des acteurs, à la création d'une rencontre, au soutien de la relation, à la délibération sur les possibilités et limites thérapeutiques, aux éléments environnementaux afin de construire un parcours continu de soin adapté au patient.

De plus, l'occultation de la dimension subjective par le cadre pédagogique se révèle parfois éprouvante pour l'apprenant. Elle l'est sur le plan émotionnel, notamment lorsqu'il est confronté à l'atteinte des corps et à la souffrance des personnes ou est immergé dans des entretiens complexes ou conflictuels. Elle l'est également sur le plan éthique car l'étudiant est parfois témoin, voire participant, à une forme de chaos, violent et insensé, qui heurte ses repères de soins ou son idéal professionnel. Dans ces situations, l'absence de reconnaissance de sa subjectivité conduit l'étudiant à un désemparement, voire un dépit, relatif aux institutions dans lesquelles il évolue, à la médecine à laquelle il aspire, et plus profondément, au médecin qu'il souhaite devenir.

Dans ce contexte, quelles fonctions spécifiques peut assurer une formation en soins palliatifs [START_REF] Mallet | La formation en soins palliatifs : enjeux éthiques et repères pédagogiques[END_REF] ?

Une première visée est de favoriser l'insertion du savoir scientifique au sein d'une approche globale attentive aux éléments subjectifs, relationnels, contextuels et existentiels. Dans cette optique, l'enjeu n'est surtout pas d'induire un clivage de l'étudiant entre technique et humanisme, objectivité et subjectivité, science et existence. Bien au contraire, il s'agit de favoriser l'apprentissage d'une reprise intégrative de l'objectivation technoscientifique au sein d'une perception et d'une représentation élargie et interdisciplinaire de la situation.

Cette démarche nécessite une réflexion épistémologique afin de circonscrire, par une pensée critique, la valeur du savoir médical. Elle requiert une ouverture aux autres acteurs et une habilité dialogique. Elle se prolonge par une réflexion sur la finalité de la médecine en tenant compte du contexte légal, institutionnel et sociétal. Elle convoque le clinicien dans sa propre intériorité en sollicitant sa subjectivité sur des aspects sensoriels, émotionnels, interprétatifs, langagiers, relationnels, réflexifs et éthiques. Elle engendre une attention à soi et un souci de l'autre qui ne déploie plus uniquement dans un agir biomédical.

Une seconde visée est d'accompagner l'étudiant, s'il le veut, dans la constitution de sa propre identité professionnelle en lien avec la formation médicale reçue, sa propre spécialité, sa personnalité, ses repères de vie, ses aspirations et le type de médecin qu'il souhaite à terme devenir. Cet accompagnement offre la possibilité à l'apprenant de poursuivre la construction de son identité professionnelle en fidélité aux aspirations personnelles qu'il pressent et cherche à déployer.

Dans un contexte où de nombreux internes expriment une forme de désenchantement de l'exercice contemporain de la médecine, la participation respectueuse à la genèse de la singulière identité professionnelle de l'étudiant peut être un des enjeux de la Formation Spécialisé Transversale (FST) en soins palliatifs. Mais, cette éventuelle maïeutique ne peut se faire que si le référent de stage, en lien avec ses pairs et l'équipe de soins, est lui-même habité par une pratique réflexive qui engage sa subjectivité de clinicien et de formateur.

Conclusion

Dans une optique d'accès généralisé aux soins palliatifs quels que soient l'âge, la pathologie, le lieu de vie ou de soin de la personne malade, la formation des étudiants en médecine est un enjeu majeur. Des stages prolongés dans des équipes de soins palliatifs permettent aux futurs professionnels d'acquérir des compétences, pour la plupart transférables, et de vivre un parcours, professionnel et personnel, convoquant leur propre subjectivité. Sur le plan sociétal, le besoin d'une reconnaissance institutionnelle des soins palliatifs et la nécessité que cette pratique de soins émergente s'insère dans le champ universitaire doivent conduire à une vigilance. En effet, cette intégration peut induire une conformité aux référentiels épistémologique et pédagogique actuels de la formation médicale.

Pour demeurer fidèle à la clinique en situation palliative, les formateurs ont à assumer un « pas de côté » vis-à-vis de la médecine et son paradigme actuel de formation. Ce déplacement n'est pas une opposition mais plutôt une recherche de complémentarité. Il s'agit d'habiter un « entredeux » où l'on est à la fois « en dedans » et « en dehors » de l'institution et du cadre médical [START_REF] Mallet | La formation en soins palliatifs : enjeux éthiques et repères pédagogiques[END_REF]. Pour tenir cette posture singulière, une réflexion éthique est nécessaire afin de bien comprendre les fondements de la clinique palliative mais aussi les décalages, les tensions, voire les paradoxes vis à vis du référentiel médical actuel. Cette exigence est une nécessité afin que les professionnels de soins palliatifs continuent d'occuper une place singulière en écho aux questionnements existentiels éprouvés par les patients.

C'est peut-être là qu'est aussi le défi pour les formateurs en soins palliatifs : continuer à porter et à diffuser une pratique, sans hégémonie ni certitude, tout en témoignant d'une interrogation et d'une réflexion sur le soin même si la mise en scène institutionnelle et le contexte sociétal semblent apparemment peu propices à entendre les intuitions profondément modernes et réformatrices des soins dits « palliatifs ».

Déclaration de liens d'intérêts :

Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d'intérêts.

Références :

(1) Présidence de la République (2012). Rapport de Didier Sicard « Penser autrement la fin de vie ». http://www.ladocumentationfrancaise.fr/var/storage/rapports-publics/124000675.pdf (page consultée le 4 juin 2018).

(2) Comité consultatif national d'éthique (2014). Rapport du CCNE sur les débats concernant la fin de vie. http://www.ccneethique.fr/sites/default/files/.../rapport_ccne_sur_le_debat_fin_de_vie (page consultée le 4 juin 2018).

(3) Inspection générale des affaires sociales (2018), Rapport de l'IGAS de 2018 sur les soins palliatifs au domicile. http://www.igas.gouv.fr/IMG/pdf/Soins_palliatifs-resume-DEF-2.pdf (page consultée le 4 juin 2018).

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 4 Aubry R., Mallet D. Réflexions et propositions pour la formation médicale. Pédagogie médicale 2008;9: 94-102. (5) Schaefer KG, Chittenden EH, Sullivan AM, Periyakoil VS, Morrison LJ, Carey EC, Sanchez-Reilly S, Block SD. Raising the Bar for the Care of Seriously Ill Patients: Results of a National Survey to Define Essential Palliative Care Competencies for Medical Students and Residents. Acad Med. 2014 July;89(7):1024-1031 Tableau 1 : Description des 18 sujets étudiés Caractéristiques des -vous vécu lors de votre stage de soins palliatifs ? (Question de relance : en termes de vécu personnel, de questionnement ?) Domaine des compétences (auto-évaluation) Qu'est-ce que ce stage vous a permis d'acquérir comme savoir-faire ? (Question de relance : en termes de compétence clinique, de relation avec les patients et leurs proches, de construction d'une délibération, de collaboration avec les équipes ?) Processus Qu'avez-vous mis en oeuvre depuis la fin du stage ? (Question de relance : utilité du stage pour la pratique actuelle, qu'avez-vous pu transposer ?) Domaine pédagogique Qu'est ce qui a été aidant pendant le stage ? (Question de relance : pour la compréhension, pour apprendre ?) Conclusion Qu'avez-vous envie d'ajouter ?