Élodie Matusik

Mériam Ayadi

Nicolas Picard
email: nicolas.picard@unilim.fr

Pharmacien Hospitalier

pistes thérapeutiques et vaccinales

Keywords: coronavirus, Covid-19, pharmacologie, SARS-CoV-2, vaccin

ou non, émanant des établissements d'enseignement et de recherche français ou étrangers, des laboratoires publics ou privés.

T1 Traitement non spécifique

TEG1 Le traitement symptomatique repose tout d'abord sur la prise en charge de l'hyperthermie par du paracétamol et une surveillance de l'hydratation. Une récente synthèse des données de pharmacovigilance a mis en évidence que les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) pourraient aggraver les atteintes infectieuses et provoquer des complications graves, notamment dans le cadre d'infections respiratoires [1]. Rien n'est démontré pour le Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 (SARS-CoV-2), mais le principe de précaution s'applique : les AINS doivent être évités (en dehors de ceux utilisés dans le traitement d'une maladie chronique dont il convient de rediscuter le rapport bénéfice-risque). TEG1 L'antibiothérapie n'est pas nécessaire pour un cas de Covid-19 simple sans critère de gravité ou de comorbidité, les co-infections bactériennes étant rares [START_REF]Coronavirus SARS-CoV-2 : recommandations sur l'usage des anti-infectieux[END_REF]. Elle ne sera envisagée qu'en présence d'une pneumopathie nécessitant une prise en charge en réanimation (encadré 1) [START_REF]charge des cas confirmés[END_REF][START_REF]Médicaments antitussifs à base de pholcodine et risque de réaction allergique aux curares dans le contexte de l'épidémie de COVID-19 -Point d'information[END_REF]. Une céphalosporine de troisième génération associée à un macrolide sera alors privilégiée, afin de couvrir Legionella pneumophila.

TEG1 Des phénomènes thrombotiques particulièrement fréquents ont été rapportés chez les patients atteints de la Covid-19, notamment placés en soins intensifs. Cela a conduit les sociétés savantes à préconiser une thromboprophylaxie systématique chez les personnes hospitalisées [START_REF] Susen | Traitement anticoagulant pour la prévention du risque thrombotique chez un patient hospitalisé avec Covid-19 et surveillance de l'hémostase[END_REF]. Devant l'instabilité de ces patients en phase aiguë, en lien avec de potentielles interactions médicamenteuses avec les médicaments expérimentaux, un relais des anticoagulants oraux vers une héparinothérapie a été préconisé.

T1 Traitement spécifique curatif

TEG1 Le SARS-CoV-2 est un virus à acide ribonucléique (ARN) qui se fixe à un récepteur cellulaire (par l'intermédiaire d'une protéine de fusion, la protéine de spicule [S]). Chez l'homme, l'enzyme de conversion de l'angiotensine II (Angiotensin-Converting Enzyme [ACE2]) jouerait le rôle de récepteur à coronavirus. Une fois dans la cellule, le virus libère son ARN viral et détourne la machinerie cellulaire à son profit. Les virus nouvellement synthétisés quittent la cellule pour en infecter d'autres, en déclenchant une réaction immunitaire et inflammatoire importante.

TEG1 Quatre cibles potentielles de traitement se dégagent :

• l'entrée du virus dans la cellule : des données in vitro suggèrent que la chloroquine ou l'hydroxychloroquine, en s'opposant à la glycosylation d'ACE2, pourraient empêcher la pénétration des SARS-CoV [START_REF] Vincent | Chloroquine is a potent inhibitor of SARS coronavirus infection and spread[END_REF] ;

• le clivage et l'assemblage des protéines virales : il s'agit de la piste des inhibiteurs des protéases utilisés dans le cadre de l'infection à virus de l'immunodéficience humaine (VIH) (lopinavir notamment) ;

• la réplication virale, en bloquant l'ARN-polymérase qui permet au virus de reproduire son matériel génétique, cette recherche concerne le remdésivir ;

• la réaction immunitaire liée à la production massive de cytokines : l'hydroxychloroquine à nouveau, les corticoïdes, les interférons (IFN) et le tocilizumab pourraient théoriquement être utiles.

T2 Les antiviraux

Les antiviraux pourraient être intéressants pour stopper une des étapes du cycle viral, notamment au cours de la phase précoce de la maladie. TEG1 Fin avril, une première étude randomisée contrôlée multicentrique versus placebo publiée dans le Lancet ne relevait pas de bénéfice sur la survie. Cependant, elle n'avait pas pu inclure suffisamment de patients et avait été arrêtée prématurément en raison de la fin de l'épidémie en Chine, ne permettant pas d'apporter une conclusion définitive par manque de puissance [START_REF] Wang | Evaluation of the efficacy and safety of intravenous remdesivir in adult patients with severe COVID-19: study protocol for a phase 3 randomized, double-blind, placebo-controlled, multicentre trial[END_REF]. Le 22 mai, les résultats préliminaires d'une seconde étude randomisée contrôlée sur 1 063 patients montraient une réduction de la durée de guérison clinique chez les sujets nécessitant une oxygénothérapie (onze jours versus quinze jours pour le groupe placebo, p < 0,001) [START_REF] Beigel | Remdesivir for the treatment of Covid-19 -Preliminary report[END_REF]. Néanmoins, la différence de mortalité observée n'était pas statistiquement significative et l'essai ayant été arrêté prématurément, il n'était pas possible de conclure sur ce point. Cette étude a néanmoins conduit la Food and Drug Administration à attribuer au remdésivir une autorisation d'utilisation d'urgence pour les formes graves de Covid-19.

T3

TEG1 Les principaux effets indésirables relevés sont des hypotensions parfois sévères, ainsi que des atteintes rénales et hépatiques. Il nécessite donc une surveillance rapprochée. Il n'est actuellement disponible en France que dans le cadre des essais cliniques.

T3 Le lopinavir

TEG1 Un effet antiviral a été rapporté in vitro sur le SARS-CoV-2 pour le lopinavir, avec une concentration efficace médiane néanmoins élevée ou juste compatible avec une concentration plasmatique atteignable chez l'homme [START_REF] Jeon | Identification of antiviral drug candidates against SARS-CoV-2 from FDA-approved drugs[END_REF]. TEG1 Un essai publié en mars 2020 n'a pas montré d'efficacité sur la mortalité ou sur la diminution de la charge virale [START_REF] Cao | A trial of lopinavir-ritonavir in adults hospitalized with severe Covid-19[END_REF]. Toutefois, des analyses statistiques réalisées a posteriori ont retrouvé un possible bénéfice d'un jour sur le délai d'amélioration clinique. Le médicament ayant été introduit tardivement (médiane après le début des symptômes : douze jours), ces données ont conduit le HCSP à discuter, en mars, de sa prescription au cas par cas dans les formes graves de Covid-19 prises en charge à l'hôpital [START_REF]charge des cas confirmés[END_REF]. Des données complémentaires sont attendues des essais Discovery, Solidarity (+/-IFN) et Recovery.

TEG1 Le profil de toxicité du lopinavir est bien connu dans le cadre son utilisation contre le VIH. Il justifie une surveillance clinique et biologique renforcée, ce d'autant que des concentrations élevées ont été décrites chez les patients critiques atteints de Covid-19 et que les interactions médicamenteuses sont nombreuses.

T3 La chloroquine et l'hydroxychloroquine

TEG1 Les mécanismes d'action de la chloroquine et de l'hydroxychloroquine seraient multiples, notamment une alcalisation lysosomiale induisant une inhibition de la fusion du virus à la surface cellulaire, un blocage de la réplication virale, une modification de glycosylation des protéines (notamment de l'ACE2) et un effet immunomodulateur. La chloroquine est un médicament à marge thérapeutique étroite utilisé dans le cadre des accès palustres. L'hydroxychloroquine est, quant à elle, indiquée dans le lupus et la polyarthrite rhumatoïde.

TEG1 Ces médicaments inhibent la réplication du SARS-CoV-2 in vitro à des concentrations

difficilement atteignables dans le plasma humain, mais qui le sont possiblement dans le compartiment intracellulaire où se réplique le virus et où il se concentre, avec de plus une accumulation pulmonaire [START_REF] Garcia-Cremades | Optimizing hydroxychloroquine dosing for patients with COVID-19: an integrative modeling approach for effective drug repurposing[END_REF].

TEG1 Sur la base d'un meilleur profil de tolérance et d'une étude suggérant une meilleure efficacité in vitro (même si les données sont depuis discordantes), l'hydroxychloroquine a été énormément mise en avant. La première étude clinique marseillaise suggérait une négativation plus rapide de la transcriptase inverse-réaction en chaîne par polymérase (Reverse Transcription -Polymerase Chain Reaction [RT-PCR]) en association avec l'azithromycine [START_REF] Gautret | Hydroxychloroquine and azithromycin as a treatment of COVID-19: results of an open-label non-randomized clinical trial[END_REF]. Néanmoins, cet essai présentait de très nombreuses limites (faible effectif, groupes hétérogènes, groupe contrôle venant d'autres centres, conflit d'intérêts avec le journal, etc.), d'où son très faible niveau de preuve. Le HCSP a autorisé, en mars 2020, l'utilisation de l'hydroxychloroquine dans le cadre d'un protocole temporaire d'utilisation chez les patients hospitalisés atteints de formes sévères de Covid-19, avant de le révoquer fin mai [START_REF]charge des cas confirmés[END_REF].

TEG1 Des études rétrospectives, présentant de nombreux biais méthodologiques, ont abouti à des résultats discordants majoritairement en défaveur de l'hydroxychloroquine, avec ou sans azithromycine. Ils ont fait émerger des signaux de pharmacovigilance quant à sa cardiotoxicité, décrivant des allongements de l'intervalle QT, majorés en cas d'association à l'azithromycine, de forte dose ou de facteurs favorisants. Sa longue demi-vie fait, de plus, craindre une toxicité pendant plusieurs semaines après l'arrêt du traitement. Début juin, une large étude basée sur l'extraction de données de plus de 96 000 dossiers médicaux ne décrivant pas d'efficacité de la chloroquine et de l'hydroxychloroquine avec une augmentation de la mortalité et du risque d'arythmies ventriculaires a été retirée du Lancet, compte tenu des nombreux doutes qui planaient sur son contenu et sa méthodologie [START_REF] Mehra | RETRACTED: hydroxychloroquine or chloroquine with or without a macrolide for treatment of COVID-19: a multinational registry analysis[END_REF]. Les résultats préliminaires de la première étude randomisée contrôlée Recovery annoncés le 5 juin, bien que non encore publiés, ne montraient pas de bénéfice sur la mortalité à J28 ou sur la durée de séjour.

T3 L'azithromycine

TEG1 L'azithromycine est un antibiotique connu pour ses effets immunomodulateurs, semblant être liés à l'induction d'IFN. Elle est parfois utilisée pour ces propriétés en traitement au long cours dans certaines affections respiratoires. Elle semble avoir des effets antiviraux in vitro, qui n'ont encore jamais été prouvés in vivo.

TEG1 Une étude rétrospective chez les patients critiques atteints de MERS suggérait une possible réduction de la mortalité à J90 et une augmentation de la clairance virale, mais les résultats n'étaient pas statistiquement significatifs ne permettant pas de conclure [START_REF] Arabi | Macrolides in critically ill patients with Middle East respiratory syndrome[END_REF]. Dans le cadre de la Covid-19, il n'a pas été observé à ce jour de différence sur la mortalité avec ou sans hydroxychloroquine sur des données rétrospectives [START_REF] Rosenberg | Association of treatment with hydroxychloroquine or azithromycin with in-hospital mortality in patients with COVID-19 in New York State[END_REF]. Les seules données prospectives actuellement disponibles sont celles des études observationnelles de Didier Raoult [START_REF] Gautret | Hydroxychloroquine and azithromycin as a treatment of COVID-19: results of an open-label non-randomized clinical trial[END_REF], qui suggérait, dans un premier essai, une diminution de la charge virale en association à l'hydroxychloroquine chez six patients. Néanmoins le risque de biais était majeur. D'autres cohortes ont été décrites en association à l'hydroxychloroquine, mais l'absence de groupe contrôle n'a pas permis de tirer des conclusions.

TEG1 Les effets indésirables cardiaques des macrolides, notamment le risque d'allongement du segment QT, sont bien connus, de même que leur effet inhibiteur du cytochrome 3A4.

T2 Les agents immunomodulateurs

Les agents immunomodulateurs auraient plutôt un intérêt dans la phase secondaire de l'infection, en particulier lors de l'état hyperinflammatoire induit par le virus.

T3 Les anti-interleukines

TEG1 Les anti-interleukines sont des anticorps utilisés dans le traitement de maladies inflammatoires telles que la polyarthrite rhumatoïde. Le tocilizumab et le sarilumab sont dirigés contre le récepteur de l'interleukine (IL) 6, tandis que l'anakinra cible le récepteur de l'IL-1. Les patients sévères atteints de Covid-19 semblent développer une réponse immunitaire et inflammatoire excessive et dérégulée, dans laquelle l'IL-6 jouerait un rôle essentiel. Il a été montré que sa concentration était corrélée à la sévérité de la maladie. Inhiber les cytokines inflammatoires pourrait donc permettre d'atténuer cette réaction. TEG1 Pour le tocilizumab, seules quelques études observationnelles, essentiellement non contrôlées, sont actuellement disponibles, ce qui ne permet pas de conclure. Fin avril 2020, l'Assistance publique-Hôpitaux de Paris a annoncé de bons résultats, notamment sur la mortalité, avant de se rétracter. Les experts du comité de surveillance ayant jugé que cette communication était prématurée compte tenu de limites méthodologiques, ils ont tous démissionné. En France, le tocilizumab ne peut être utilisé que dans le cadre des essais cliniques. La monographie du médicament mentionne une contre-indication en cas d'infection sévère en raison de son action immunomodulatrice. Une vigilance concernant l'hépatotoxicité est requise, même si ce traitement est généralement bien toléré. Le prix élevé de ce médicament représente une limite supplémentaire.

TEG1 Concernant le sarilumab, Sanofi et Regeneron Pharmaceuticals ont lancé une étude randomisée multicentrique en double aveugle en mars dernier. Une première analyse des résultats ne montrait pas d'avantage clinique sur l'ensemble des patients sévères et critiques, bien que l'objectif primaire de réduction de la protéine C-réactive ait été en revanche atteint. L'analyse des sous-groupes a conduit les laboratoires à poursuivre une étude de phase III en utilisant uniquement la dose élevée et en ciblant uniquement les patients critiques pour lesquels un bénéfice pouvait être attendu.

TEG1 Une première étude prospective portant sur l'usage de l'anakinra chez des sujets sévères, utilisant une cohorte rétrospective comme groupe contrôle, est parue fin mai [START_REF] Huet | Anakinra for severe forms of COVID-19: a cohort study[END_REF]. La proportion de patients décédés ou nécessitant une ventilation mécanique était moindre dans le groupe traité par anakinra (25 % versus 73 %, p < 0,0001). Cet effet était également retrouvé dans l'analyse multivariée étudiant les facteurs confondants. Des essais cliniques randomisés contrôlés doivent cependant confirmer ces résultats.

T3 Le plasma convalescent

TEG1 Le plasma convalescent est issu de patients guéris de la Covid-19. Il a été suggéré qu'il pourrait permettre une immunité passive par la transfusion d'anticorps dirigés contre le virus SARS-CoV-2. Il a déjà été utilisé dans le cadre d'autres infections respiratoires sévères virales (SARS, grippe H1N1 et H5N1, etc.). Une méta-analyse récente issue d'études observationnelles a montré qu'il pourrait diminuer la mortalité (odds ratio [OR] : 0,25, intervalle de confiance [IC] 95 [0,14-0,45]) [START_REF] Mair-Jenkins | The effectiveness of convalescent plasma and hyperimmune immunoglobulin for the treatment of severe acute respiratory infections of viral etiology: a systematic review and exploratory meta-analysis[END_REF]. Même si le niveau de preuve reste faible, l'Agence nationale du médicament et des produits de santé a autorisé en avril l'utilisation du plasma convalescent dans le cadre compassionnel.

TEG1 La première étude randomisée contrôlée sur 103 patients atteints de la Covid-19 a été publiée début juin [START_REF] Li | Effect of convalescent plasma therapy on time to clinical improvement in patients with severe and life-threatening COVID-19: a randomized clinical trial[END_REF]. Arrêtée prématurément et manquant donc de puissance, elle n'a pas rapporté d'amélioration clinique supérieure à J28 par rapport au placebo (51,9 % versus 43,1 % ; p = 0,26), ni sur la mortalité (15,7 % versus 24,0 % ; p = 0,3), ni sur la durée d'hospitalisation. Néanmoins, les patients sévères semblaient mieux répondre au traitement en termes d'amélioration clinique (91,3 % versus 68,2 % ; p = 0,03) et l'utilisation du plasma convalescent était associée à une négativation de la RT-PCR à soixante-douze heures plus fréquente (87,2 % versus 37,5 % ; p = 0,001). La dose nécessaire pour obtenir un titre suffisant d'anticorps neutralisants est encore inconnue et d'autres essais sont en cours. Il faut également rappeler que la réaction immunitaire contre le SARS-CoV-2 ne fait pas uniquement intervenir l'immunité humorale, mais a aussi une composante cellulaire.

Les disponibilités du plasma convalescent sont limitées par ses modalités d'obtention. Les principaux effets indésirables rapportés sont des réactions d'hypersensibilité, des syndromes pseudo-grippaux et des oedèmes pulmonaires.

T3 Les immunoglobulines polyvalentes

TEG1 Les immunoglobulines polyvalentes sont des anticorps issus de dons de plasma. Elles sont essentiellement composées d'immunoglobulines (Ig) G reconnaissant une large variété d'antigènes. En plus de leur effet neutralisant, elles ont aussi des propriétés immunorégulatrices via leur action sur les récepteurs aux Ig sur les surfaces cellulaires.

TEG1 Seules quelques expériences de leur utilisation ont été pour le moment décrites dans le cadre de la Covid-19 et une unique étude rétrospective a été publiée [START_REF] Xie | Effect of regular intravenous immunoglobulin therapy on prognosis of severe pneumonia in patients with COVID-19[END_REF]. Par rapport au groupe ayant eu une administration au-delà de quarante-huit heures, l'administration précoce chez des patients critiques pourrait avoir un impact sur la mortalité à J28 (23,3 % versus 57,1 % ; p = 0,009) et la durée du séjour hospitalier (11,50 ± 1,030 versus 16,96 ± 1,620 jour ; p = 0,0055) et en réanimation. Ces résultats encourageants doivent cependant être confirmés dans des essais prospectifs randomisés.

T3 Les corticoïdes

TEG1 Les corticoïdes ont des propriétés anti-inflammatoires qui pourraient être utiles lors de l'inflammation systémique dérégulée. Cependant, des craintes existent quant à une aggravation de l'infection et à une clairance virale retardée, en lien avec leurs effets immunosuppresseurs. Ils sont à ce titre contre-indiqués pour le traitement des symptômes de la Covid-19 [START_REF]charge des cas confirmés[END_REF].

TEG1 En cas d'aggravation secondaire caractérisée par un SDRA chez un patient hospitalisé en réanimation lorsqu'il n'y a plus d'excrétion virale, le HCSP a néanmoins souligné que l'utilisation de la dexaméthasone ou de la méthylprednisolone pouvait être discutée au cas par cas, en s'assurant de l'absence de co-infection [START_REF]charge des cas confirmés[END_REF]. Une méta-analyse parue en 2019 et une étude rétrospective réalisée chez les patients atteints de Covid-19 ont laissé, en effet, entrevoir un possible effet bénéfique dans le SDRA, même si le niveau de preuve restait faible [START_REF] Lewis | Pharmacological agents for adults with acute respiratory distress syndrome[END_REF][START_REF] Wu | Risk factors associated with acute respiratory distress syndrome and death in patients with coronavirus disease 2019 pneumonia in Wuhan, China[END_REF]. Débuté au bon moment, le traitement par corticoïdes semblait permettre une réduction de la mortalité et de la durée de ventilation mécanique chez des patients sélectionnés. Cet intérêt a été confirmé par la suite puisque dans un communiqué de presse publié en ligne le 16 juin 2020 [START_REF]Randomised evaluation of COVID-19 therapy[END_REF], les investigateurs de l'essai britannique Recovery ont annoncé qu'un traitement de dix jours à base de 6 mg de dexaméthasone (par comparaison à un placebo) réduisait d'un tiers la mortalité chez des patients ventilés (risque relatif [RR] = 0,65 ; IC 95 % [0,48-0,88] ; p = 0,0003) et de 20 % celle des patients non intubés, mais placés sous oxygène. En revanche, aucun bénéfice n'était identifié chez les sujets qui ne nécessitaient pas d'assistance respiratoire (RR = 1,22 [0,86-1,75] ; p = 0,14) et dans le cas d'une infection active. Ces médicaments restent, là aussi, à risque d'immunosuppression.

TEG1 Les corticoïdes pris au long cours dans le cadre du traitement d'une infection chronique, y compris par voie inhalée, ne doivent pas être arrêtés afin de ne pas décompenser l'infection en question. Cela est également vrai pour les autres traitements chroniques, y compris les inhibiteurs de l'enzyme de conversion (IEC) et les sartans, pour lesquels aucun effet délétère n'a été retrouvé à ce jour (encadré 2).

T3 Les autres pistes

D'autres pistes thérapeutiques ont été suggérées, comme la nicotine, la chlorpromazine l'ivermectine, la colchicine, le montélukast et l'éculizumab, sans preuve d'efficacité pour le moment.

T1 Course au vaccin

TEG1 Tous les espoirs d'une immunisation sur le long terme reposent sur un vaccin contre le SARS-CoV-2, clé d'un déconfinement total en toute sécurité. La publication de la séquence génétique de la protéine S, cible potentielle pour le développement d'un vaccin, en janvier 2020, a lancé la recherche à travers le monde [START_REF] Wrapp | Comparative pathogenesis of COVID-19, MERS, and SARS in a nonhuman primate model[END_REF]. Les efforts de développement progressent à une échelle et à une vitesse sans précédent. Fin juin 2020, plus de 180 candidats vaccins étaient dénombrés : 14 au stade de développement clinique et 8 testés chez l'homme dans le cadre d'essais de phases I/II, II ou II/III [START_REF]COVID-19 vaccine development pipeline[END_REF] (tableau 1). TEG1 Différentes approches sont explorées afin de mettre au point un vaccin capable d'induire une immunité protectrice et durable contre le SARS-CoV-2 : acides nucléiques (issus de l'acide désoxyribonucléique [ADN] ou de l'ARN), vecteurs viraux (réplicatifs ou non réplicatifs), pseudoparticules virales, vaccins sous-unitaires, vaccins vivants atténués et virus inactivés [START_REF] Callaway | The race for coronavirus vaccine: a graphical guide[END_REF].

TEG1 Dans le cadre de la pandémie de Covid-19, l'enjeu consiste à concevoir, en un temps record, un vaccin le plus sûr et le plus efficace possible. Deux types de plateformes vaccinales pourraient répondre à ses exigences : les vecteurs viraux et les acides nucléiques (ADN et ARN), deux technologies qui présentent l'avantage de pouvoir être développées rapidement [START_REF] Felber | HIV DNA vaccine: stepwise improvements make a difference[END_REF][START_REF] Pollard | Challenges and advances towards the rational design of mRNA vaccines[END_REF]. Leur production relève de la synthèse chimique, ce qui permet de réduire considérablement le temps de développement préclinique. Néanmoins, bien qu'elles fassent l'objet de travaux depuis plusieurs années, elles n'ont encore jamais été autorisées chez l'homme. Seuls quelques vaccins à ADN ont pu être exploités commercialement sur des animaux.

TEG1 La question de la sécurité des vaccins est le point le plus important à prendre en compte lors du développement. Des études antérieures sur les vaccins contre le SARS-CoV-1 et le MERS-CoV (deux virus très proches génétiquement du SARS-CoV-2) sur des modèles animaux (souris, primates non humains, furets) ont suggéré que certains vaccins (inactivés ou sous-unitaires contenant la protéine S) pouvaient exacerber la sévérité de la maladie [START_REF] Tseng | Immunization with SARS coronavirus vaccines leads to pulmonary immunopathology on challenge with the SARS virus[END_REF][START_REF] Weingartl | Immunization with modified vaccinia virus Ankarabased recombinant vaccine against severe acute respiratory syndrome is associated with enhanced hepatitis in ferrets[END_REF][START_REF] Liu | Anti-spike IgG causes severe acute lung injury by skewing macrophage responses during acute SARS-CoV infection[END_REF][START_REF] Agrawal | Immunization with inactivated Middle East respiratory syndrome coronavirus vaccine leads to lung immunopathology on challenge with live virus[END_REF]. Des lésions pulmonaires immunopathologiques avec infiltration d'éosinophiles ont été observées chez les animaux vaccinés. Cette réponse immunitaire délétère peut être déclenchée par deux mécanismes. Le premier consiste en la production d'anticorps spécifiques capables de se lier au virus sans le neutraliser : ils facilitent son entrée dans les macrophages, entraînant une réplication virale accélérée et déclenchant une réaction inflammatoire aggravant la maladie, il s'agit du phénomène antibody-dependent enhancement. Le deuxième mécanisme, moins bien caractérisé, implique l'induction d'une réponse immune initiale associée à une inflammation tissulaire localisée, un dépôt de complexes immuns et une obstruction pulmonaire, plutôt qu'une neutralisation virale [START_REF] Zohar | Dissecting antibody-mediated protection against SARS-CoV-2[END_REF], il est qualifié de vaccine-induced disease enhancement.

Il est impératif de prévenir et minimiser ces risques de réponses immunitaires inappropriées en faisant le bon choix de plateforme et de modèle animal pour les tests. Il est également essentiel de sélectionner le bon antigène : certains domaines du virus pourraient induire des anticorps hautement neutralisants [START_REF] Ma | From SARS-CoV to SARS-CoV-2: safety and broad-spectrum are important for coronavirus vaccine development[END_REF]. Il faudra enfin opter pour un suivi renforcé lors des essais cliniques chez l'homme [START_REF]Consensus considerations on the assessment of the risk of disease enhancement with COVID-19 vaccines. 20 mars[END_REF].

T1 Conclusion

La Covid-19 s'avère être une maladie complexe, car virale, puis inflammatoire. Le traitement, non spécifique, est dépendant de la gravité de l'atteinte. Parfois restreint à l'administration d'un antipyrétique, il peut aller jusqu'à une prise en charge très spécialisée en réanimation. Les traitements spécifiques ciblent le cycle viral, mais aussi les conséquences immunoinflammatoires qui découlent de l'infection. Le vaccin sera la clé d'une protection des populations sur le long terme.

Dans le contexte de la pandémie, l'Agence nationale du médicament et des produits de santé a souhaité rappeler le risque potentiel de réactions allergiques croisées entre la pholcodine (dérivé morphinique antitussif d'action centrale) et les curares. Par mesure de précaution, il est recommandé aux médecins de ne pas prescrire de spécialité contenant de la pholcodine pour le traitement symptomatique de la toux et aux patients de ne pas les utiliser [START_REF]Médicaments antitussifs à base de pholcodine et risque de réaction allergique aux curares dans le contexte de l'épidémie de COVID-19 -Point d'information[END_REF].

Sur 1 colonne près de son appel (ou 1 colonne + marge) Encadré 2. Système rénine-angiotensine-aldostérone et Covid-19

TEG1 Un lien étroit existe entre l'infection à SARS-CoV-2 et le système physiologique de régulation de la pression artérielle rénine-angiotensinealdostérone (SRAA) : l'enzyme de conversion de l'angiotensine II (ACE2) joue le rôle de récepteur membranaire à coronavirus. Des études in vitro ont retrouvé une corrélation entre le niveau d'expression d'ACE2 et la susceptibilité à l'infection à SARS-CoV [START_REF] Hofmann | Susceptibility to SARS coronavirus S protein-driven infection correlates with expression of angiotensin converting enzyme 2 and infection can be blocked by soluble receptor[END_REF]. À la suite de l'infection, la fixation importante du virus sur ACE2 diminuerait l'activité de l'enzyme, ce qui a été décrit comme un facteur d'aggravation des lésions inflammatoires tissulaires (notamment pulmonaires) de la Covid-19 [START_REF] Cheng | Organ-protective effect of angiotensin-converting enzyme 2 and its effect on the prognosis of COVID-19[END_REF].

TEG1 Bien que les IEC utilisés en cardiologie aient pour cible l'enzyme de conversion de l'angiotensine I (ACE), une aggravation de l'infection due à une éventuelle augmentation de l'expression membranaire d'ACE2 a été crainte avec ces médicaments. Les études cliniques observationnelles qui ont suivi n'ont cependant pas montré de risque augmenté [START_REF] Li | Association of renin-angiotensin system inhibitors with severity or risk of death in patients with hypertension hospitalized for coronavirus disease 2019 (COVID-19) infection in Wuhan, China[END_REF], et une vaste étude rétrospective a même retrouvé un effet protecteur des IEC et des sartans chez les patients hypertendus [START_REF] Zhang | Association of inpatient use of angiotensin-converting enzyme inhibitors and angiotensin II receptor blockers with mortality among patients with hypertension hospitalized with COVID-19[END_REF]. Ces résultats doivent être confirmés par des études randomisées contrôlées.

TEG1

  Le remdésivir TEG1 Le remdésivir est un analogue nucléosidique de l'adénosine interférant avec l'ARN polymérase permettant la réplication du SARS-CoV-2, qui a été initialement développé contre le virus Ebola. Il a très vite fait partie des médicaments les plus prometteurs, avec une efficacité in vitro supérieure à celle d'autres antiviraux potentiels sur le SARS-CoV-2 et une activité in vivo chez l'animal sur d'autres coronavirus (Middle-East Respiratory Syndrome [MERS] et SARS-CoV-1). Alors qu'une seule série de patients traités par remdésivir avait été publiée dans le cadre de la Covid-19, le Haut Conseil de la santé publique (HCSP) a préconisé début mars 2020 son utilisation compassionnelle dans les cas graves.

  sont les premières cytokines produites lors d'une infection virale, ils agissent sur l'immunité innée et adaptative. Les IFN recombinants ont été utilisés en association avec la ribavirine chez les patients atteints de MERS et de SARS. Les données in vitro sur le SARS-CoV-1 et le MERS-CoV suggèrent une meilleure activité des IFN-β, actuellement indiqués dans la sclérose en plaques, par rapport aux IFN-α, qui ont été recommandés sous la forme inhalée par les autorités chinoises dans le cadre de la lutte contre la Covid-19. TEG1 Une seule étude prospective randomisée réalisée chez des patients présentant des formes légères à modérées de Covid-19 a pour le moment été publiée ; elle a étudié l'administration sous-cutanée d'IFN-β-1b associés à la ribavirine et au lopinavir/ritonavir versus ribavirine et lopinavir/ritonavir seuls [20]. Le délai de séroconversion semblait réduit dans le groupe IFN (7 versus 12 jours ; p = 0,001). Le résultat sur les critères secondaires allait dans le sens d'une réduction du délai d'amélioration clinique (4 versus 8 jours, p < 0,001) et une diminution de la durée d'hospitalisation.

  Les sociétés européennes de cardiologie recommandent, à ce stade, de ne pas modifier ces traitements chez les patients suspectés d'être infectés ou porteurs du SARS-CoV-2. Sur 2 colonnes près de son appel (ou 1 colonne + marge) une seule colonne de texte à l'intérieur Tableau 1. Nombre de vaccins anti-SARS-CoV-2 en développement à la mi-juin 2020. désoxyribonucléique ; ARN : acide ribonucléique ; SARS-CoV-2 : Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2. Sur 2 colonnes près de son appel (ou 2 colonnes + marge) Illustration Pic_illus1 © alphaspirit/stock.adobe.com La course pour trouver un traitement contre la Covid-19 mobilise les chercheurs du monde entier dans un climat d'incertitude sur l'évolution de la pandémie. Sur 1 colonne en haut à droite en première page

e Faculté de pharmacie, Département de pharmacologie, Université de Limoges, 2 rue du Docteur-Marcland, 87025 Limoges, France

Points à retenir

• En période d'épidémie de Covid-19, l'administration d'anti-inflammatoires non stéroïdiens doit être évitée, à l'exception de ceux utilisés dans le cadre du traitement d'une maladie chronique.

• L'antibiothérapie n'est pas nécessaire en dehors de tout critère de gravité ou de comorbidité (les co-infections bactériennes sont rares).

• Les antiviraux semblent intéressants dans la phase précoce de la maladie.

• Les agents immunomodulateurs ont un intérêt dans la phase secondaire de l'infection.

• Les traitements chroniques (corticoïdes, inhibiteurs de l'enzyme de conversion, sartans) ne doivent pas être arrêtés, afin de ne pas décompenser la maladie chronique.

Sur 1 colonne à droite après la puce de fin

Délaration de liens d'intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d'intérêts.

Références


Charles Fauvel
email: charles_fauvel@orange.fr

Olivier Raitière

Nassima Si Belkacem

Stéphane Dominique

Elise Artaud-Macari

Catherine Viacroze

Dominique Schleifer

Fabrice Bauer

Elise Artaud- Macari

Prognostic importance of Kidney, Heart and Interstitial lung diseases (KHI triad) in PH: A machine learning study

Keywords:

de niveau recherche, publiés ou non, émanant des établissements d'enseignement et de recherche français ou étrangers, des laboratoires publics ou privés.

Machine learning;

Comorbidities Abbreviations: CAD, coronary artery disease; CI, confidence interval; CKD, chronic kidney disease; CTEPH, chronic thromboembolic pulmonary hypertension; ERS, European Respiratory Society; ESC, European Society of Cardiology; HFpEF, heart failure with preserved ejection fraction; HR, hazard ratio; ILD, interstitial lung disease; NT-proBNP, N-terminal pro-B-type natriuretic peptide; NYHA, New York Heart Association; PAH, pulmonary arterial hypertension; PAP, pulmonary artery pressure; PAWP, pulmonary arterial wedge pressure; PH, pulmonary hypertension; PH-LD, pulmonary hypertension secondary to lung disease; PH-LHD, pulmonary hypertension secondary to left heart disease; PVR, pulmonary vascular resistance; RHC, right heart catheterization.

Background

Despite therapeutic advances over the past three decades, pulmonary hypertension (PH) prognosis remains poor [START_REF] Galie | ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension: The Joint Task Force for the Diagnosis and Treatment of Pulmonary Hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Respiratory Society (ERS): Endorsed by: Association for European Paediatric and Congenital Cardiology (AEPC), International Society for Heart and Lung Transplantation (ISHLT)[END_REF]. Escribano-Subias et al. found a survival rate of 87% at 1 year in the Spanish PH registry [START_REF] Escribano-Subias | Survival in pulmonary hypertension in Spain: insights from the Spanish registry[END_REF]. Defined as an increase in mean pulmonary artery pressure (PAP; in mmHg) to ≥ 25 mmHg (assessed by right heart catheterization) [START_REF] Galie | ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension: The Joint Task Force for the Diagnosis and Treatment of Pulmonary Hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Respiratory Society (ERS): Endorsed by: Association for European Paediatric and Congenital Cardiology (AEPC), International Society for Heart and Lung Transplantation (ISHLT)[END_REF], PH is always a turning point in disease, particularly in heart failure [START_REF] Hoeper | Pulmonary hypertension in heart failure with preserved ejection fraction: a plea for proper phenotyping and further research[END_REF][START_REF] Vachiery | Pulmonary hypertension due to left heart disease[END_REF]. Gradually, PH induces an increase in right ventricular afterload (by elevating pulmonary vascular resistance [PVR]) and, finally, right ventricular failure.

Following European Society of Cardiology (ESC) and European Respiratory Society (ERS) guidelines [START_REF] Galie | ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension: The Joint Task Force for the Diagnosis and Treatment of Pulmonary Hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Respiratory Society (ERS): Endorsed by: Association for European Paediatric and Congenital Cardiology (AEPC), International Society for Heart and Lung Transplantation (ISHLT)[END_REF], and after an exhaustive assessment, patients with PH are divided into five subgroups (Dana Point classification). Few data exist on the survival of the five PH subgroups. Most studies have focused on patients with pulmonary arterial hypertension (PAH), with diverging results. A first registry from the 1990s reported survival rates of 68% at 1 year, 48% at 3 years and 34% at 5 years [START_REF] Alonzo | Survival in patients with primary pulmonary hypertension. Results from a national prospective registry[END_REF]. More recently, a French study found survival rates of 86% at 1 year and 55% at 3 years [START_REF] Humbert | Survival in patients with idiopathic, familial, and anorexigen-associated pulmonary arterial hypertension in the modern management era[END_REF]. Another study [START_REF] Escribano-Subias | Management and outcomes in chronic thromboembolic pulmonary hypertension: From expert centers to a nationwide perspective[END_REF], focusing on patients with chronic thromboembolic PH (CTEPH), reported a survival rate of 86% after pulmonary endarterectomy at 5 years. As far as we know, with the exception of three studies [START_REF] Gall | The Giessen Pulmonary Hypertension Registry: Survival in pulmonary hypertension subgroups[END_REF][START_REF] Kozu | Current status of long-term prognosis among all subtypes of pulmonary hypertension in Japan[END_REF][START_REF] Mueller-Mottet | Long-term data from the Swiss pulmonary hypertension registry[END_REF], none has compared prognosis between the five forms of PH.

Artificial intelligence has allowed the emergence of new statistical tools. Machine learning with clustering analysis (phenomapping) has shown very interesting and encouraging results regarding complex, heterogeneous, multifactorial diseases, such as heart failure with preserved ejection fraction (HFpEF) [START_REF] Shah | Phenomapping for novel classification of heart failure with preserved ejection fraction[END_REF]. Within a PH cohort from a reference centre, our study had two aims: [START_REF] Galie | ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension: The Joint Task Force for the Diagnosis and Treatment of Pulmonary Hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Respiratory Society (ERS): Endorsed by: Association for European Paediatric and Congenital Cardiology (AEPC), International Society for Heart and Lung Transplantation (ISHLT)[END_REF] to compare prognosis between the five PH subgroups; and (2) to identify high-risk patients with the help of cluster analysis (machine learning and phenomapping), regardless of Dana Point classification.

Methods

Population

Between January 2002 and December 2018, 328 patients (aged ≥ 18 years) were included in the French PAH national registry (Bicêtre Hospital, Le Kremlin Bicêtre, France). The inclusion criterion was mean PAP ≥ 25 mmHg measured by right heart catheterization at rest, irrespective of mean pulmonary arterial wedge pressure (PAWP; in mmHg).

Following the 2015 ESC/ERS guidelines [START_REF] Galie | ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension: The Joint Task Force for the Diagnosis and Treatment of Pulmonary Hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Respiratory Society (ERS): Endorsed by: Association for European Paediatric and Congenital Cardiology (AEPC), International Society for Heart and Lung Transplantation (ISHLT)[END_REF] and the decision of PH experts (the PH team), patients were classified into group 1, 2, 3, 4 or 5 of the Dana Point classification after an exhaustive review that included transthoracic echocardiography, multidetector computed tomography, lung function tests, including spirometry and diffusion capacity measurement, arterial blood gases and ventilation-perfusion lung scintigraphy, and biological investigations.

All participants enrolled in this registry provided their written informed consent before entering the study.

Right heart catheterization

All patients underwent right heart catheterization at Rouen University Hospital. A 7F or 7.5F Swan-Ganz catheter (Edwards Lifesciences Corporation, Irvine, CA, USA) was inserted from a femoral, jugular or basilic approach, and guided under scopy to the inferior or superior vena cava before entering the right cavities. Pressure tracings (GE Healthcare, Chicago, IL, USA) were recorded and five consecutive beats were averaged for mean PAP, diastolic PAP (in mmHg), systolic PAP (in mmHg), mean right atrial pressure (in mmHg), PAWP and oxygen saturation.

Five time-pressure integral derivations, resulting from wedging the inflated Swan-Ganz balloon catheter into a middle-sized pulmonary artery, were used to calculate PAWP. Cardiac output was calculated by thermodilution and then normalized to body surface area to get the cardiac index (in L/min/m 2 ). The transpulmonary gradient was mean PAP minus PAWP. Pulmonary vascular resistance (PVR; in Wood units) was transpulmonary gradient divided by cardiac output. Diastolic pressure gradient was the difference between diastolic PAP and PAWP.

Data collection and patient classification

Patients were imaged by transthoracic echocardiography (VIVID 13 platform; GE Healthcare, Chicago, IL, USA) as published elsewhere [START_REF] Lang | Recommendations for cardiac chamber quantification by echocardiography in adults: an update from the American Society of Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging[END_REF][START_REF] Rudski | Guidelines for the echocardiographic assessment of the right heart in adults: a report from the American Society of Echocardiography endorsed by the European Association of Echocardiography, a registered branch of the European Society of Cardiology, and the Canadian Society of Echocardiography[END_REF], all performed by experts in our echocardiography laboratory.

In particular, left ventricular ejection fraction, right ventricular dimensions (end-diastolic surface area All the data were entered into the national centre's database.

Definition of comorbidities

In accordance with the guidelines [START_REF] Williams | ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension[END_REF], systemic hypertension was defined as office systolic blood pressure ≥ 140 mmHg and/or diastolic blood pressure ≥ 90 mmHg, and diabetes was defined as fasting plasma glucose ≥ 7.0 mmol/L or 2-hour plasma glucose ≥ 11.0 mmol/L [START_REF] Ryden | ESC Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD: the Task Force on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases of the European Society of Cardiology (ESC) and developed in collaboration with the European Association for the Study of Diabetes (EASD)[END_REF].

Coronary artery disease (CAD) was defined by previous myocardial infarction and/or the presence of chronic coronary syndrome or significant coronary lesion by angiography. Chronic kidney disease (CKD) was defined as abnormalities of kidney structure or function, present for > 3 months, with glomerular filtration rate < 60 mL/min/1.73 m 2 [START_REF]Kidney Disease: Improving Global Outcomes CKD-MBD Update Work Group. KDIGO 2017 Clinical Practice Guideline Update for the Diagnosis, Evaluation, Prevention, and Treatment of Chronic Kidney Disease-Mineral and Bone Disorder (CKD-MBD)[END_REF]. As in the ERS guidelines [START_REF] Antoniou | Interstitial lung disease[END_REF], a diagnosis of interstitial lung disease (ILD) was made after multidisciplinary discussion (between the radiologist and pneumologist, essentially), based on clinical presentation, high-resolution computed tomography and bronchoalveolar lavage.

Machine learning

All continuous variables with a large number of missing data exceeding 25% were rejected, whereas those with < 25% entered a replacing missing data with imputed values process ("MICE" function; MICE package in R software) following five iterations, as published elsewhere [START_REF] Shah | Phenomapping for novel classification of heart failure with preserved ejection fraction[END_REF]. Based on the absolute value of Spearman's correlation coefficient, a correlation matrix of phenotypic variables was generated. Redundant variables exhibiting a correlation coefficient ≥ 0.6 were filtered, keeping the variable with both the highest relevance and the least missingness.

Overall, the selected 25 phenotypic variables were standardized to mean ± standard deviation of 0 ± 1, then analysed by unsupervised machine learning methods. Optimal data reordering according to similarities between rows and columns, and graphic representation of the resulting heatmap was performed using the "hmap" function (MICE package in R software). The heat map is a twodimensional data representation with colour-encoded values, which provides an immediate visual information summary.

Subsequently, data were analysed by hierarchical clustering using the "hclust" function (MICE package in R software), applying the Ward method, with the dissimilarity matrix generated from Euclidean distances of each individual. Patients were ordered on a clustering dendrogram according to their phenotypic similarity. Clustering was performed blinded to patients' clinical outcome data.

We applied three independent methods to determine the ideal cluster numbers. The "elbow" method is a graphical representation of the "k-means" method, where the break in the curve represents the ideal cluster number. The "mclust" package is a contributed R package that enables data modelling as a Gaussian finite mixture, with different covariance structures and different numbers of mixture components. The number of mixing components and covariance parameterization are selected using the Bayesian information criterion, with the ideal number of clusters determined according to the Bayesian information criterion trace plot. The "NbClust" function package provides 30 indices for determining the cluster number, proposing the best clustering scheme from the different results obtained by varying all combinations of cluster numbers, Euclidian distance measures and the Ward clustering method. The ideal cluster number is determined on a bar plot. For these three methods, the number of prespecified clusters was between one and eight, whereas beyond eight, phenogroups were considered clinically irrelevant. The individuals were thus rearranged into phenogroups based on the ideal cluster number. Four-year survival according to phenogroup was assessed using a Cox-proportional regression model.

Statistical analysis

All statistical analyses were performed with R software (version 3.4.3), using a bilateral test, with P < 0.05 considered statistically significant.

Quantitative variables are described as means and standard deviations, and qualitative variables are expressed as percentages. For multigroup comparisons, the Kruskal-Wallis test (non-parametric variables) was used for quantitative variables, and the χ 2 test for qualitative variables. Then, when P was < 0.05, we used the t test for quantitative variables and the χ 2 test for qualitative variables for twoby-two comparisons, when appropriate. Comparative survival by PH subgroup was analysed by plotting Kaplan-Meier curves and using a multivariable Cox analysis. The Cox proportional analysis, adjusted for age (absolute value) and sex, was used for the survival analysis, whereas Kaplan-Meier curves were drawn to compare subgroups, and the log-rank test was used.

The primary endpoint was death from any cause, and was collected from the medical report, the general practitioner or the national database.

Results

Baseline characteristics

Three hundred and twenty-eight consecutive patients were included prospectively in this study (Table 1). Overall, 46% were male (sex ratio 1:1), and the mean age was 63 ± 18 years. The mean left ventricular ejection fraction was 64 ± 10%, with 75% of patients in NYHA functional class III or IV. The mean NT-proBNP concentration was 2990 ± 5894 ng/L. Mean PAP, cardiac index and PVR were 44.3 ± 13.1 mmHg, 3.0 ± 0.9 L/min/m 2 and 6.7 ± 3.9 Wood units, respectively. Across the different PH subgroups, there was no statistical difference in mean PAP (P = 0.73) or NT-proBNP concentration (P = 0.51), but patients with PH-LHD had higher right atrial pressure and lower PVR compared with the other subgroups (P < 0.001).

Patients with PAH were younger (P < 0.001), but were > 60 years of age. Patients with PAH, PH-LD, CTEPH and unclear PH accumulated at least three comorbidities, including systemic hypertension, diabetes and smoking habits.

Whereas PH-LHD was associated with comorbidities, including arterial hypertension (P < 0.001), diabetes mellitus (P < 0.001) and atrial fibrillation (P < 0.001), PH-LD was associated with chronic obstructive pulmonary disease (P < 0.001) and smoking habits (P = 0.002).

Phenomapping Heat map analysis and cluster identification

Among the 38 initial phenotypic variables for machine learning, 13 were excluded, leaving 25 selected variables for the heat map. Each variable was colour coded from blue to red (the lowest to the highest value). The Y-axis corresponds to the 328 patients with PH, while the X-axis corresponds to the 25 selected phenotypic variables. The heat map (Fig. 1) depicts important heterogeneity among patients with PH. At first glance, several hotspots could be visually identified, but because of the colour interaction, our ability to read and extract mapped values from two coloured cells in heat maps was limited. Thus, the next step was to statistically identify clusters representing phenotypic variabilities.

Ward's method was tested and enabled us to set the ideal cluster number at three. The dendrogram obtained by Ward's method was therefore divided into three phenogroups with satisfactory inter-and intracluster distances (Fig. 2).

Comparison of the three phenogroups

The characteristics of the three phenogroups are summarized in Table 2. The Dana Point classification was not equally distributed across the three PH phenogroups.

The three phenogroups were similar in terms of clinical presentation (P > 0.05), NYHA functional class (P = 0.21), 6-minute walking distance (P = 0.65) and echocardiographic findings. Phenogroup 1 patients were younger (P = 0.021), and belonged to the PAH and CTEPH subgroups; they were remarkable in terms of higher mean PAP and PVR, with a lower cardiac index.

The three predominant comorbidities were smoking habits, history of cancer and systemic hypertension, whereas CAD, CKD and ILD were unlikely.

In phenogroup 2, patients were older (P = 0.021), with prevalent PAH (40%), PH-LHD (25%) and CTEPH (25%); they had lower mean PAP (P = 0.004) and PVR (P < 0.001), but a higher cardiac index (P < 0.001). Atrial fibrillation (P < 0.001) and obesity (P = 0.004) were the two most frequent comorbidities compared with the other phenogroups. Phenogroup 3 was demographically and haemodynamically between phenogroups 1 and 2, with a majority of PAH (32%) and PH-LD (38%). However, this phenogroup was remarkable in terms of the proportion of males (68%) and comorbidities compared with the others. Indeed, ILD, CAD and CKD were significantly the most frequent coexisting comorbidities: 38% (P < 0.001), 40% (P < 0.001) and 32% (P < 0.001), respectively. Systemic hypertension (P < 0.001) and diabetes (P = 0.02) were also significantly predominant in this phenogroup.

Survival analysis

Overall, 83 patients (25%) died within 5 years. The 4-year survival rate was 75% for PAH subgroup, 70% for the PH-LHD subgroup, 65% for the PH-LD subgroup, 85% for the CTEPH subgroup and 79% for the unclear PH subgroup (log-rank P < 0.001). In the multivariable analysis, patients in the PH-LHD and PH-LD subgroups had a significantly increased mortality risk (hazard ratio [HR] 2.43, 95% confidence interval [CI] 1.24-4.73 and HR 2.95, 95% CI 1.43-6.07, respectively), compared with patients with PAH, while patients with CTEPH and unclear PH did not have a higher mortality risk (HR 1.08, 95% CI 0.5-2.37 and HR 1.2, 95% CI 0.41-3.57, respectively) (Fig. 3). Mean time to death was significantly different between each subgroup (P < 0.001): 3.1 ± 1.8 years (PAH), 2.0 ± 1.9 years (PH-LHD), 1.5 ± 1.4 years (PH-LD), 2.6 ± 1.8 years (CTEPH) and 2.9 ± 1.9 days (unclear PH).

The 4-year survival rate was 75% for phenogroups 1 and 2, and 52% for phenogroup 3. Phenogroups 1 and 2 had a similar prognosis (HR 0.92, 95% CI 0.55-1.53), whereas phenogroup 3 had a significantly increased mortality risk (HR 1.98, 95% CI 1.01-3.88) compared with phenogroup 1 (Fig. 3 and Fig. 4); the log-rank test was significant: P = 0.046. Mean time to death was significantly different between phenogroups (P < 0.001): 1.5 ± 1.3 years in phenogroup 3, 2.6 ± 1.8 in phenogroup 1 and 2.8 ± 1.8 years in phenogroup 2.

Discussion

This is the first study using machine learning in a PH cohort. We could identify one PH phenogroup, regardless of Dana Point classification, which was remarkable for the presence of comorbidities, with a 1-year reduction in life expectancy.

Epidemiology and mortality have changed over time

Over the past three decades, research has focused only on patients with PAH because of the 3-year survival rate that was approaching 48% in the early 1990s [START_REF] Alonzo | Survival in patients with primary pulmonary hypertension. Results from a national prospective registry[END_REF]. Modern management has improved the prognosis of PAH, with the 3-year survival rate being close to 70% in the most recent clinical trials [START_REF] Pulido | Macitentan and morbidity and mortality in pulmonary arterial hypertension[END_REF][START_REF] Sitbon | Selexipag for the Treatment of Pulmonary Arterial Hypertension[END_REF] and registries [START_REF] Humbert | Survival in patients with idiopathic, familial, and anorexigen-associated pulmonary arterial hypertension in the modern management era[END_REF][START_REF] Humbert | Pulmonary arterial hypertension in France: results from a national registry[END_REF][START_REF] Mcgoon | Pulmonary arterial hypertension: epidemiology and registries[END_REF]. However, further studies [START_REF] Vachiery | Pulmonary hypertension due to left heart disease[END_REF][START_REF] Mcgoon | Pulmonary arterial hypertension: epidemiology and registries[END_REF] and the AMBITION trial [START_REF] Mclaughlin | Patients with pulmonary arterial hypertension with and without cardiovascular risk factors: Results from the AMBITION trial[END_REF] have identified two different PAH populations (isolated PAH and "PAH associated with cardiovascular risk factors") with distinct therapy efficacies, meaning that the PAH population has changed over the last 10 years. Whereas the first registries reported that patients with PH were about 35 years of age and without comorbidities [START_REF] Alonzo | Survival in patients with primary pulmonary hypertension. Results from a national prospective registry[END_REF][START_REF] Rich | Primary pulmonary hypertension. A national prospective study[END_REF], most recent registries have reported older patients aged ≥ 50 years, and more patients with PH-LHD, PH-LD or CTEPH [START_REF] Escribano-Subias | Survival in pulmonary hypertension in Spain: insights from the Spanish registry[END_REF][START_REF] Humbert | Survival in patients with idiopathic, familial, and anorexigen-associated pulmonary arterial hypertension in the modern management era[END_REF][START_REF] Humbert | Pulmonary arterial hypertension in France: results from a national registry[END_REF][START_REF] Badesch | Pulmonary arterial hypertension: baseline characteristics from the REVEAL Registry[END_REF]. However, the importance of comorbidities was not always reported.

With the exception of three registries [START_REF] Gall | The Giessen Pulmonary Hypertension Registry: Survival in pulmonary hypertension subgroups[END_REF][START_REF] Kozu | Current status of long-term prognosis among all subtypes of pulmonary hypertension in Japan[END_REF][START_REF] Mueller-Mottet | Long-term data from the Swiss pulmonary hypertension registry[END_REF], our study is one of the first to compare long-term prognosis between all PH subtypes. Survival data were similar to our cohort: PH-LD and PH-LHD had a worse prognosis compared with the other forms. The German registry found a 5-year survival rate of 59.4% for patients with PAH compared with 55.6% for PH-LHD and 38.1% for PH-LD (P < 0.001) [START_REF] Gall | The Giessen Pulmonary Hypertension Registry: Survival in pulmonary hypertension subgroups[END_REF].

Kozu et al. reported 5-year transplant-free survival rates of 74.0%, 69.3%, 63.7% and 92% for PAH, PH-LHD, PH-LD and CTEPH, respectively [START_REF] Kozu | Current status of long-term prognosis among all subtypes of pulmonary hypertension in Japan[END_REF]. This result is all the more important as we estimate that PH-LHD and PH-LD account for 80% of patients with PH worldwide [START_REF] Hoeper | A global view of pulmonary hypertension[END_REF].

Nevertheless, unlike most registries, which come from national referral centres, it is important to focus on a PH competency centre such as ours, comprising older patients with PH, with at least three major comorbidities in each subgroup. These comorbidities were previously found in PH-LHD and PH-LD subgroups, which had the worst prognosis. Similar to our PH competency centre, Strange et al. reported a higher prevalence of PH-LHD in a community-based echocardiographic laboratory compared with the other forms of PH (15 and 250 cases/100,000 for PAH and PH-LHD, respectively) [START_REF] Strange | Pulmonary hypertension: prevalence and mortality in the Armadale echocardiography cohort[END_REF].

These results suggest that: (1) there are important demographic differences between PH referral and PH competency centres; and (2) there is large heterogeneity in patient demographics within the different PH subgroups.

Value of machine learning in a PH cohort

This demographic evolution has resulted in an increase in the heterogeneity of the patient profile within a single PH subgroup. PH patients are spreading out into five PH subgroups, following classification updated during the last 2018 World PH Symposium [START_REF] Simonneau | Haemodynamic definitions and updated clinical classification of pulmonary hypertension[END_REF].

Nevertheless, it is important to establish an accurate diagnosis and classification of PH before treatment. Because of comorbidities, patients with PH can belong to several subgroups at the same time, and it is sometimes difficult for a PH expert to choose between the five subgroups. As reported elsewhere [START_REF] Rosenkranz | Left ventricular heart failure and pulmonary hypertension[END_REF], some patients with PH and occult LHD are frequently misclassified as having PAH (especially elderly patients), and patients with PH of unclear origin receive targeted therapy without proper classification. Besides, several studies have found that expert centres use different methods of measuring PAWP, which can produce a mean difference of 4-6 mmHg [START_REF] Kovacs | Reading pulmonary vascular pressure tracings. How to handle the problems of zero leveling and respiratory swings[END_REF][START_REF] Levarge | Reliance on end-expiratory wedge pressure leads to misclassification of pulmonary hypertension[END_REF][START_REF] Ryan | Current practice for determining pulmonary capillary wedge pressure predisposes to serious errors in the classification of patients with pulmonary hypertension[END_REF]; this is why the 2018 World PH Symposium advised provocative testing (exercise or fluid challenge) to differentiate between pre-and postcapillary PH [START_REF] Vachiery | Pulmonary hypertension due to left heart disease[END_REF]. All of these difficulties are the direct consequence of the increasing heterogeneity of patients with PH, which we have to deal with.

Interest in artificial intelligence has grown in recent years. HFpEF is a heterogeneous syndrome, with several underlying aetiological and pathophysiological factors [START_REF] Shah | Phenotypic spectrum of heart failure with preserved ejection fraction[END_REF]. This may explain why diagnosis and treatment of HFpEF is so challenging, and why clinical trials have failed thus far [START_REF] Pitt | Spironolactone for heart failure with preserved ejection fraction[END_REF][START_REF] Solomon | Angiotensin-Neprilysin Inhibition in Heart Failure with Preserved Ejection Fraction[END_REF].

In this context, Shah et al. [START_REF] Shah | Phenomapping for novel classification of heart failure with preserved ejection fraction[END_REF] used a phenomapping approach to find a novel HFpEF classification; he was able to distinguish three distinct phenogroups that differed in terms of clinical characteristics, cardiac structure/function and haemodynamic profile, and identified one with an increased risk of HF hospitalization.

Our study is the first to use this innovative artificial intelligence-based approach to detect patients with PH who are at high risk, regardless of Dana Point classification.

PH prognosis is driven by three particular comorbidities: The "KHI triad"

Concerning PAH, the prognostic importance of comorbidities has already been reported. Several studies [START_REF] Hoeper | Pulmonary hypertension in heart failure with preserved ejection fraction: a plea for proper phenotyping and further research[END_REF][START_REF] Vachiery | Pulmonary hypertension due to left heart disease[END_REF][START_REF] Rosenkranz | Left ventricular heart failure and pulmonary hypertension[END_REF] have shown the importance of a particular entity called "PAH associated with cardiovascular risk factors", corresponding to the coexistence of PAH and main cardiovascular risk factors in older patients. In 2010, the REVEAL study [START_REF] Badesch | Pulmonary arterial hypertension: baseline characteristics from the REVEAL Registry[END_REF], but also most recently a Greek registry [START_REF] Arvanitaki | Epidemiology and initial management of pulmonary arterial hypertension: real-world data from the Hellenic pulmOnary hyPertension rEgistry (HOPE)[END_REF], reported the importance of systemic hypertension, obesity and diabetes mellitus in patients with PAH.

Patients with these comorbidities appear to have a worse prognosis [START_REF] Ling | Changing demographics, epidemiology, and survival of incident pulmonary arterial hypertension: results from the pulmonary hypertension registry of the United Kingdom and Ireland[END_REF] compared with younger patients with PAH, even though they have a better haemodynamic profile. Nevertheless, the role of comorbidities in the disease process of PAH has not been demonstrated and remains unclear.

In our study, we were able to identify three phenogroups. The third phenogroup was remarkable in terms of a significant all-cause mortality risk, with a 1-year reduction in life expectancy (Fig. 4; HR 1.98, 95% CI 1.01-3.88; log-rank P = 0.046). Other studies are now necessary to substantiate these initial results in a prospective validation cohort. This is the first paper to identify the three most important comorbidities that impact PH prognosis.

A "typical" high-risk profile emerges for patients with PH: a male, with at least three comorbidities that we have grouped under the term "KHI triad" (kidney [chronic kidney disease], heart [coronary artery disease] and lung [ILD]), associated with cardiovascular risk factors (diabetes and systemic hypertension) (Central illustration). Surprisingly, this group did not have a poorer haemodynamic profile (cardiac index and PVR were lower in phenogroup 1) despite these variables being known to be important prognostic factors [START_REF] Galie | ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension: The Joint Task Force for the Diagnosis and Treatment of Pulmonary Hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Respiratory Society (ERS): Endorsed by: Association for European Paediatric and Congenital Cardiology (AEPC), International Society for Heart and Lung Transplantation (ISHLT)[END_REF]. This result proves once again the importance of comorbidities in PH survival, rather than membership of a particular subgroup.

Our medical knowledge, but also guidelines and daily clinical practice are currently based on "evidence-based medicine". Using phenomapping generates interest in imagining a new form of daily clinical practice, named "precision medicine". The identification of homogeneous at-risk patients from an heterogeneous cohort would allow us to propose personalized patient care programmes.

In daily clinical practice, identifying patients with PH with this "KHI triad" should: (1) alert the clinician to the patient's prognosis; (2) lead to consideration of the value of intensifying PH-specific treatment, when available. It seems essential to seek and integrate the management of these comorbidities into the overall management of PH. In the coming years, clinical trials should focus on this comorbid population, to determine whether specific PH therapy has an impact in terms of mortality and quality of life.

Study limitations

In the general population, PH-LHD and PH-LD are predominant [START_REF] Galie | ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension: The Joint Task Force for the Diagnosis and Treatment of Pulmonary Hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Respiratory Society (ERS): Endorsed by: Association for European Paediatric and Congenital Cardiology (AEPC), International Society for Heart and Lung Transplantation (ISHLT)[END_REF][START_REF] Vachiery | Pulmonary hypertension due to left heart disease[END_REF][START_REF] Hoeper | A global view of pulmonary hypertension[END_REF][START_REF] Seeger | Pulmonary hypertension in chronic lung diseases[END_REF]. However, in our PH cohort, patients with PAH were over-represented secondary to a selection bias. On the other hand, most patients with HF who develop postcapillary PH are not referred to an expert centre, and suffer from the absence of specific support. Several answers will be provided in the coming years by a number of studies, such as the SERENADE trial (a study evaluating whether macitentan is an effective and safe treatment for patients with HFpEF and pulmonary vascular disease).

Concerning PH-LHD, only those with a transpulmonary gradient ≥ 12 mmHg or a diastolic pressure gradient ≥ 7 mmHg (also called combined pre-and postcapillary PH) were included, and they are known to have the worst prognosis [START_REF] Gerges | Diastolic pulmonary vascular pressure gradient: a predictor of prognosis in "out-of-proportion" pulmonary hypertension[END_REF].

The monocentric and retrospective aspects of our study limit the interpretation of results. Indeed, secondary to important missing data, many echocardiographic and clinical variables did not show any significant differences between each PH subgroup and phenogroup.

Whether or not the higher mortality rate of phenogroup 3 was driven only by ILD or by other conditions of the PH-LD subgroup is unknown. One way to answer this would be to perform a sensitivity analysis. However, it is statistically irrelevant to exclude patients with ILD because of the limited number of patients in phenogroup 3 (n = 47).

Conclusions

Our study highlights the epidemiological changes in patients with PH over the last two decades.

Machine learning is a modern and innovative approach to identifying patients with PH who are at risk, regardless of traditional PH classification. PH prognosis is driven more by comorbidities than membership of a particular PH subgroup; those with the "KHI triad" (simultaneous kidney, heart [coronary artery disease] and ILD comorbidities) had a 1-year reduction in life expectancy. Specific targeted therapy in this phenogroup should be evaluated prospectively.

[in cm 2 ]

 2 , right ventricular diameters in right ventricular-focused apical four-chamber view [in cm]) and systolic function (tricuspid annular plane systolic excursion [TAPSE; in mm]; tricuspid S' wave velocity by tissue Doppler [in cm/s]), right atrial area (in cm 2 ), pulmonary systolic pressure (tricuspid regurgitation peak velocity [TRPV; in m/s]) and pericardial effusion presence were measured and recorded. At each inpatient visit, patients underwent a physical examination (New York Heart Association [NYHA] functional class and signs of heart failure were collected), a 12-channel electrocardiogram, a 6-minute walking distance test and biological tests for N-terminal pro-B-type natriuretic peptide (NT-proBNP), creatinine, haemoglobin and arterial blood gases. All patients were discussed by the PH team, then classified as having PAH, PH secondary to left heart disease (PH-LHD), PH secondary to lung disease (PH-LD), CTEPH or unclear PH, and treated according to the guidelines [1]. Regarding PH-LHD, only those patients with a transpulmonary gradient ≥ 12 mmHg or a diastolic pressure gradient ≥ 7 mmHg were included, whereas for PH-LD, only those with mean PAP ≥ 35 mmHg or mean PAP ≥ 25 mmHg and cardiac index < 2.0 L/min/m 2 were included.

Figure 1 .

 1 Figure 1. The heat map. Columns represent individual variables (25 selected phenotypic domains); rows represent individual study participants (pulmonary hypertension cohort). Red indicates increased value of a phenotype; blue indicates decreased value of a phenotype. AF: atrial fibrillation; CAD: coronary artery disease; CKD: chronic kidney disease; COPD: chronic obstructive pulmonary disease; ILD: interstitial lung disease; LVEF: left ventricular ejection fraction; NYHA: New York Heart Association; O2: oxygen; PAP: pulmonary artery pressure; PAWP: pulmonary arterial wedge pressure; PVR: pulmonary vascular resistance; RAP: right atrial pressure; RV: right ventricular.

Figure 2 .

 2 Figure 2. Three phenogroup dendrogram. Red represents phenogroup 1, green phenogroup 2 and blue phenogroup 3.

Figure 3 .

 3 Figure 3. Hazard ratio plots. A. Hazard ratio for the primary endpoint (death from any cause) for each pulmonary hypertension (PH) subgroup compared with pulmonary arterial hypertension (PAH). B. Hazard ratio for the primary endpoint (death from any cause) for each phenogroup compared with phenogroup 1. CTEPH: chronic thromboembolic PH; PH-LD: PH secondary to lung disease; PH-LHD: PH secondary to left heart disease; U-PH: unclear PH.

Figure 4 .

 4 Figure 4. Kaplan-Meier curves for 4-year all-cause mortality stratified by phenogroup. Between phenogroup 1 and 3: hazard ratio 1.98, 95% confidence interval 1.01-3.88; log-rank P = 0.046.

Figure 1

 1 Figure 1.

Figure 4

 4 Figure 4.

Acknowledgements

The guarantor is Fabrice Bauer, MD, Pulmonary Hypertension Referral Centre 27/76, Rouen University Hospital, 1 rue de Germont, 76031 Rouen CEDEX, France. E-mail address: fabrice.bauer@chu-rouen.fr. Tel: +33 (0) 2 32 88 82 32.

Sources of funding

This research did not receive any specific grant from funding agencies in the public, commercial or not-for-profit sectors.

Disclosure of interest

The authors declare that they have no conflicts of interest concerning this article.