Jean-Michel Lecerf
email: jean-michel.lecerf@pasteur-lille.fr

Rubrique Le point sur Sous rubrique Réflexions sociétales L'omnivorisme. Pourquoi ? Comment ? Omnivorism. Why? How?

Keywords: Omnivorisme, variété alimentaire, sécurité alimentaire, plaisir alimentaire Omnivorism, food variety, food safety, food pleasure

L'omnivorisme est un fait biologique, culturel et anthropologique qui caractérise le comportement alimentaire humain. Il est la condition de la variété alimentaire, gage de l'équilibre alimentaire et facteur de sécurité alimentaire. Bien que les capacités d'adaptations de l'espèce humaine soient importantes, l'omnivorisme est le mode alimentaire le plus fécond sur le plan de la créativité humaine et du développement agro-alimentaire, et le plus efficace en matière de croissance corporelle et cérébrale. Il est possible grâce au rôle central du plaisir dans la physiologie du rassasiement sensoriel spécifique. Les régimes d'exclusion, a priori, ne sont pas des modes alimentaires idéaux.

MOTS CLÉS

Introduction

L'homme est un mangeur omnivore, gourmand, social, intermittent, et intelligent.

-Omnivore, non pas parce qu'il peut manger de tout, mais parce qu'il doit manger de tout.

-Gourmand, car le plaisir est totalement lié à notre omnivorisme, puisqu'il en est le moteur et le régulateur.

-Social, parce que l'acte alimentaire accompli est partagé, et alors facteur et vecteur d'échange et de relation.

-Intermittent, parce que nous ne mangeons pas en permanence, mais lors de moments que l'on qualifiera de repas.

-Intelligent, parce qu'il est le seul être animal à transformer de façon aussi élaborée ses aliments (ce qui ne veut pas dire qu'il n'existe pas d'intelligence animale). Bien sûr, l'omnivorisme est le qualificatif premier puisqu'il permet de remplir la fonction nourrissante de l'acte alimentaire, les deux autres fonctions étant la fonction hédonique (plaisir) et la fonction relationnelle.

À quoi sert-il ?

L'omnivorisme est adapté à notre physiologie, et à notre condition d'homosapiens où le cerveau (le cortex) a pris le pas sur le cerveau « reptilien » et sur la force seule. Pour cela, il fallait fournir de l'énergie (du glucose surtout) au cerveau, et réduire les besoins du tube digestif. Le cerveau s'est développé avec la fourniture de carburant, de matériaux structurants (lipides) et de protéines. Avec 2 % du poids du corps, il utilise 20 % de la fourniture d'énergie (glucose surtout) à l'organisme. Pour cela, il faut une alimentation diversifiée. Pour une efficacité accrue des protéines, la cuisson (et donc le feu) a permis une meilleure biodisponibilité des protéines et une meilleure conservation des aliments. L'irruption des produits laitiers et des céréales avec l'élevage et la culture ont complété la diversification alimentaire. L'intestin a pu rester plus court que celui des ruminants ou de certains primates, mais le microbiote est devenu « serviteur » de la digestion intestinale dans un véritable co-développement humain. La variété est indispensable, car l'homme ne peut pas faire de protéines avec de l'herbe comme les ruminants ; il ne produit pas certains acides gras avec un rumen qu'il n'a pas ; et il a besoin de glucides pour son gros cerveau, contrairement aux félidés qui n'en ingèrent pratiquement pas. La variété n'est possible que par l'omnivorisme, car il n'y a pas d'aliment parfait pour le petit de l'homme au-delà de 6 mois (après le sevrage du lait maternel). Il faut donc diversifier afin de puiser dans un grand nombre d'aliments tous les nutriments dont on a besoin. Pour cela, les deux règnes (animal et végétal) sont complémentaires, car l'un et l'autre ne fournissent pas les mêmes nutriments, ni les mêmes autres constituants. L'autre finalité de l'omnivorisme est la sécurité alimentaire au sens de la « safety ». En effet, la diversité permet d'éviter le cumul de composés indésirables, naturels ou non, de contaminants, « volontaires » (cuisson) ou non, en multipliant les sources, et donc en diluant les apports. L'« oligovorisme » serait une conduite à risque dans cette perspective.

Comment cela se peut-il ?

Ce n'est pas une décision, bien que la composante sociale et familiale soient des relais de transmission des pratiques alimentaires ? En réalité, nous sommes poussés à manger varié grâce à un mécanisme extraordinaire qui s'appelle le rassasiement sensoriel spécifique. Celui-ci rend compte du fait que lorsque nous mangeons un aliment, nous éprouvons un plaisir, qui se traduit par une image sensorielle spécifique, mais que celui-ci diminue, s'estompe, voire disparait, lorsque le même aliment ou le même plat nous sont proposés successivement. Cet appétit (qui correspond au désir de manger un aliment spécifique pour le plaisir qu'il procure) ne sera réactivé que si c'est un autre aliment qui est présent ou présenté, produisant ainsi une autre image sensorielle. Ce mécanisme évite la monotonie alimentaire et nous protège du risque de déficit ou de carences. Imaginons que nous ne nous lassions pas de consommer au cours du même repas le même aliment… le risque serait bien sûr un risque de déséquilibre, voire éventuellement de malnutrition. Le plaisir est donc au service de l'omnivorisme, et donc de la nutrition. Il n'est pas facultatif ou optionnel, il est nécessaire. On pourrait même dire qu'il est premier. Quand il disparaît, l'alimentation se déséquilibre, la nutrition s'altère. L'abondance et la disponibilité excessive d'aliments hautement palatables (« bons au palais ») peuvent bien sûr conduire à un excès et à une suralimentation.

Comment le réaliser ?

Il est instinctif, mais il faut deux autres conditions : -la disponibilité alimentaire ; -la transmission par l'éducation.

La disponibilité alimentaire

La disponibilité en quantité, en variété, et en qualité, est indispensable. Dans les pays de monoculture, monoproduction, et en situation de pauvreté, l'omnivorisme s'applique difficilement et on en connait les conséquences dramatiques sur la santé. Les progrès agricoles, et ceux de la transformation des aliments, ont permis d'accroître ces trois dimensions (quantité, variété, qualité), même si nos systèmes alimentaires ne sont pas parfaits.

La transmission par l'éducation

La transmission est implicite lorsqu'il s'agit de l'exemple, parental, familial, social. Mais cela dépend beaucoup des sociétés et des modes de vie. Cela s'estompe aujourd'hui pour des raisons sociologiques, sociétales et culturelles. Mais l'éducation ce n'est pas que l'exemple, c'est aussi l'apprentissage et, pour cela, il faut proposer à l'enfant, après la période quasi-physiologique de néophobie, à partir de 12-18 mois, de goûter (tester, essayer) pour découvrir des aliments qu'il ne connait pas encore. En effet, la néophobie (peur de ce qui est nouveau) est une attitude de l'omnivore confronté au nouveau, à l'étranger, à l'étrange. Certains groupes sociaux se sont dotés, comme certaines espèces animales (rats), de goûteurs pour ne pas être empoisonnés ; l'empoisonnement étant une peur ancestrale et naturelle de l'homme… omnivore. La familiarisation, c'est-à-dire le fait de « forcer » à goûter (pas à manger) vient souvent à bout de la néophobie, faute de goûteurs… En rappelant que les goûts et les préférences sont aussi en partie génétiquement codés. La familiarisation c'est aussi, en famille, l'enfant qui constate que ses frères et ses soeurs (qui sont eux-aussi aimés des parents) en mangent. Ils ne sont pas empoisonnés ! La curiosité et la découverte des aliments tout au long de la vie renforceront cette diversité, tant est immense l'innombrable variété des aliments disponibles dans le monde.

Y-a-t-il d'autres modes alimentaires ?

Lors du développement des civilisations, spontanément les populations ont toujours cherché à couvrir leurs besoins par la variété, et notamment par l'inclusion de produits animaux en quantité variable selon la disponibilité. Le végétarisme a été longtemps d'abord associé à la pauvreté et/ou à une faible disponibilité alimentaire. Pour autant, l'homme n'est pas un félidé, il n'est pas un carnivore, mais la viande fait partie de son omnivorisme. Il n'est vraiment pas un granivore, tant les graines telles quelles sont peu adaptées à son intestin. Il n'est pas crudivore, tant la cuisson améliore (mais peut aussi altérer) la digestibilité et la biodisponibilité de nombreux nutriments. Il n'est pas frugivore, sauf s'il pouvait manger comme certains grands singes des quantités « astronomiques » de fruits. Il peut être végétarien, mais un « bon » végétarien est au moins ovo-lacto-végétarien, ou mieux pesco-ovo-lacto-végétarien (c'est-à-dire qu'il consomme aussi des produits de la pêche). Mais les végétaux font partie intégrante de son omnivorisme. Il ne peut pas être végétalien, car la carence en vitamine B12 surviendra toujours (à moins qu'il ne se supplémente, ce qui en fait alors le mode alimentaire le moins naturel) ; et les déficits en fer, zinc, calcium, iode, oméga 3 seront très souvent présents. Cependant, on sait qu'il peut exister des adaptations à des modes alimentaires imparfaitement omnivores. Enfin, il n'est monovore que pendant les premiers mois de sa vie avec le lait maternel.

Conclusion

L'homme est ainsi fait pour l'omnivorisme, et l'omnivorisme fait pour l'homme. Indéniablement, il a poussé l'homme à aller de l'avant pour produire de bons aliments, et a contribué au développement des activités humaines. Il a contribué à notre hominisation et à notre humanisation.

Déclaration de liens d'intérêts

L'auteur déclare être membre, au titre de l'Institut Pasteur de Lille, de divers comités scientifiques : de l'Agence pour la Recherche et l'Information en Fruits et Légumes (APRIFEL), de l'Institut Olga Triballat (IOT), de l'European Natural Soyfoods Association (ENSA), de l'Observatoire Cniel des Habitudes Alimentaires (OCHA), de la Fédération Française des Industriels Charcutiers Traiteurs (FICT), du groupe Auchan, du groupe agroalimentaire Bel, et du groupe HOLDER.

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Kévin Salaneuve

Amélie Meunier

Karine Aubry
email: karine.aubry@chu-limoges.fr

Bilateral total deafness after preparation of wild boar meat

Keywords: Streptococcus suis, meningitis, labyrinthitis, cochlear implant, cochlear fibrosis

Introduction: Streptococcus suis is responsible for a zoonosis for which Suidae (pigs and wild boars) constitute the reservoir, mainly in Asia, with a much lower prevalence in Europe. The predominant clinical manifestation is meningitis, possibly resulting in deafness.

Case report: We report the case of a woman hospitalised for meningitis complicated by labyrinthitis, occurring several hours after preparing a meal composed of wild boar meat. Despite the presence of intracochlear fibrosis, the patient was managed by sequential bilateral cochlear implants.

Discussion: The discussion presents a review of the international literature and describes the mechanisms responsible for hearing loss related to this rare zoonosis.

Introduction

Streptococcus suis is a bacterial species commonly found in Suidae (pigs and wild boars), with a reservoir mainly located in Asia. The people at greatest risk of exposure to this micro-organism are therefore hunters. This zoonosis may be responsible for a wide range of clinical manifestations, including meningitis, septicaemia, endocarditis, arthritis, labyrinthitis and skin lesions. We report the case of a woman who developed meningitis complicated by bilateral labyrinthitis ossificans after preparing wild boar meat.

Case report

A 52-year-old woman was referred by her general practitioner to the emergency department of a local hospital with clinical features initially suggestive of gastroenteritis. This psychiatric nurse did not report any notable history. On arrival at the emergency department, the patient was febrile with a temperature of 38°C associated with obtundation (Glasgow score: 8). The clinical diagnosis of meningitis was confirmed by laboratory tests and the patient was admitted to the intensive care unit. Direct examination of cerebrospinal fluid (CSF) obtained by lumbar puncture (LP) demonstrated Gram-positive diplococci and CSF culture identified colonies of Streptococcus suis. Emergency brain CT scan was normal. Intravenous antibiotic therapy with cefotaxime was administered for 2 weeks. Clinical interview of the patient and her family identified the source of contamination as cutting wild boar meat with her bare hands while preparing a meal, several hours before onset of the first clinical signs. A friend of the family, a hunter, had given the fresh boar meat to the family in the morning of the contamination; the animal (European boar) had been killed the previous day and kept in a hunting hut for several hours. The proposed mode of contamination for this patient was contamination via the skin due to the presence of paronychia in a context of nail-biting, or following a minor cut while preparing the meat. The other people present and the hunter had not handled the meat with their bare hands and had not eaten the meat and did not present any clinical signs. Progressive improvement of the patient's clinical and laboratory signs was observed in response to antibiotic therapy. However, she rapidly reported significant hearing loss, justifying vestibulocochlear assessment. The patient developed post-meningitis labyrinthitis, responsible for bilateral hearing loss and major loss of balance, making it very difficult for her to stand and walk during the first month. She was referred to the university hospital ENT outpatients department for an opinion concerning possible cochlear implantation only six weeks after her initial management. Pure-tone and speech audiometry confirmed the presence of bilateral profound deafness (Fig. 1) and videonystagmography demonstrated bilateral areflexia on caloric tests. Sequential bilateral cochlear implantation was proposed. The imaging assessment, comprising temporal bone CT scan and brain magnetic resonance imaging (MRI) did not reveal any signs of cochlear fibrosis or ossification. Sequential right and then left perimodiolar electrode cochlear implantation was therefore performed at an interval of three weeks. Endocochlear fibrosis was observed during surgery, with the presence of complete ossification of the round windows. However, the electrodes were able to be completely inserted via a cochleostomy. The postoperative course was uneventful and processor adaptation was performed one month after surgery, followed by speech therapy and vestibular rehabilitation. The audiometric assessment performed 4 months postoperatively showed a cochlear implant hearing threshold of 20 dB on pure-tone audiometry and a relatively low, but gradually improving intelligibility score (Fig. 2). The speech therapy assessment at 6 months showed a CAP score of 6/9 with 100% and 85% identification of consonants and vowels, respectively. At the 15-month postoperative follow-up, the patient had returned to work as a psychiatric nurse, with improved speech intelligibility and she reported only very brief episodes of balance disorders.

Discussion

Streptococcus suis is a bacterial species responsible for zoonotic diseases. Its main reservoir is Suidae (pigs and wild boars), mainly in Asia [START_REF] Lun | Streptococcus suis: an emerging zoonotic pathogen[END_REF]. The usual mode of contamination is haematogenous via damaged skin or, more rarely, by contact with mucous membranes, while gastrointestinal contamination remains controversial [START_REF] Huh | Streptococcus suis Meningitis with Bilateral Sensorineural Hearing Loss[END_REF]. The main reported risk factor is occupational exposure while cutting or preparing contaminated meat with the bare hands. Other pathogens may also be present in game including leptospirosis, pasteurellosis, trichinellosis, tularaemia and alveolar echinococcosis. The mode of contamination highlights the importance of hygiene rules when handling game and preparing meat by storing the animal in a refrigerated cabinet and systematically wearing gloves.

Streptococcus suis infection is responsible for various clinical features, such as sepsis, arthritis, and endocarditis, but the main clinical manifestation is meningitis [START_REF] Huh | Streptococcus suis Meningitis with Bilateral Sensorineural Hearing Loss[END_REF], which can result in sequelae such as those reported in the present case, related to labyrinthitis, and consisting of hearing loss and vestibular dysfunction [START_REF] Huong | Epidemiology, clinical manifestations, and outcomes of Streptococcus suis infection in humans[END_REF][START_REF] Van Samkar | Streptococcus suis Meningitis: A Systematic Review and Meta-analysis[END_REF]. Hearing loss is mainly due to cochlear fibrosis followed by ossification, consisting of three stages: (i) increased permeability of the labyrinthine blood supply and blood-brain barrier, resulting in suppurative labyrinthitis and meningitis, (ii) fibroblastic proliferation with signs of neoangiogenesis two weeks after onset of the infection, and (iii) true ossification [START_REF] Sugiura | The pathology of labyrinthine ossification[END_REF]. Tan et al. reported that haemorrhagic labyrinthitis was another phenomenon responsible for cochlear ossification, which can be detected by spontaneous high signal intensity on MRI [START_REF] Tan | Deafness due to haemorrhagic labyrinthitis and a review of relapses in Streptococcus suis meningitis[END_REF]. In a murine model, it has been demonstrated that more severe bacteraemia is associated with more marked labyrinthine permeability and a higher risk of suppurative labyrinthitis [START_REF] Domínguez-Punaro | Severe cochlear inflammation and vestibular syndrome in an experimental model of Streptococcus suis infection in mice[END_REF]. The only treatment able to significantly decrease the risk of cochlear fibrosis and ossification is intravenous corticosteroid therapy, but it cannot be proposed during the acute phase of bacterial meningitis [START_REF] Mai | Streptococcus suis meningitis in adults in Vietnam[END_REF]. This clinical case illustrates the importance of early detection of hearing loss secondary to bacterial meningitis in order to rapidly propose a cochlear implant, as cochlear fibrosis and ossification can occur very rapidly, making surgery more difficult and requiring a longer adaptation phase, but the results in terms of hearing, while often poorer, remain considerable [START_REF] Tokat | Cochlear Implantation in Postmeningitic Deafness[END_REF][START_REF] De Barros | Rapidly progressive bilateral postmeningitic deafness in children: Diagnosis and management[END_REF].

Conclusion

This article reports one of the few European cases of bilateral cochlear implant following a case of Streptococcus suis meningitis, which occurred following preparation of European wild boar meat. Audiometric and radiological examinations must be performed early in the course of the disease in order to rapidly propose cochlear implantation, which is the only treatment able to restore hearing in the presence of bilateral deafness.

Conflicts of interest:

The authors have no conflicts of interest to declare.

Fig. 1 :

 1 Fig. 1: Air (AC) and bone conduction (BC) pure-tone audiogram prior to cochlear implantation: profound bilateral sensorineural deafness.

Fig. 2 :

 2 Fig. 2: Pure-tone and speech audiograms 4 months after cochlear implantation: cochlear implant hearing threshold of 20 dB on the pure-tone audiogram with 50% intelligibility at 60 dB on the speech audiogram.


L Salwey

V L'huillier

M Zaid

Y Vene

L Tavernier

O Mauvais
email: omauvais@chu-besancon.fr

NEUROPATHIC PAIN AT DIAGNOSIS OF HEAD AND NECK SQUAMOUS CELL CARCINOMA

Keywords: neuropathic pain, head and neck tumor, malnutrition, cancer pain, carcinoma

Objective: To assess the prevalence and characteristics of neuropathic pain (NP) at diagnosis of head and neck squamous cell carcinoma (HNSCC) and its impact on nutritional status and treatment tolerance.

Materials and methods: Patients treated for HNSCC between January 1, 2018 and January 30, 2019 were included. Pain was assessed prospectively on the DN2 and NSPI scales. Epidemiological characteristics, nutritional status and treatment tolerance were collected. Two groups were distinguished according to absence or presence of neuropathic pain (NP-, NP+).

Results: Sixty patients were included. NP prevalence at diagnosis was 54%, mainly involving locally advanced oral cavity and oropharyngeal tumors. There was a significant intergroup difference in nutritional status, with 62% malnutrition in NP+ versus 32% in NP-(p=0.0321).

There was no such difference in tolerance.

Conclusion

: NP is frequent at diagnosis of HNSCC. Early diagnosis on a simple validated score can help improve quality of life and nutritional status.

INTRODUCTION

Pain is one of the revealing symptoms in cancer. At diagnosis, 20-50% of patients show pain, taking all types together [START_REF] Delorme | Recommandations pour la pratique clinique : Standards, Options et Recommandations pour l'évaluation de la douleur chez l'adulte et l'enfant atteints d'un cancer (mise à jour). Rapport abrégé[END_REF]. In head and neck cancer, 81% of patients have pain before treatment, 70% at end of treatment and 36% at 6 months [START_REF] Binczak | Prise en charge des douleurs somatiques induites par les traitements des cancers des VADS: définition et évaluation. Recommandation de la Société française d'oto-rhinolaryngologie et de chirurgie de la face et du cou[END_REF]. Cancer pain is complex and may coexist with nociceptive or neuropathic pain or with mixed pain combining both mechanisms. Neuropathic pain (NP) is pain associated with a lesion or disease affecting the somatosensory system [START_REF] Binczak | Prise en charge des douleurs somatiques induites par les traitements des cancers des VADS: définition et évaluation. Recommandation de la Société française d'oto-rhinolaryngologie et de chirurgie de la face et du cou[END_REF]. NP in cancer may be primary, by direct nerve compression or infiltration, or secondary to changes in the perineural environment due to tumoral inflammation affecting pH and chemokine and cytokine secretion [START_REF] Cleeland | Are the symptoms of cancer and cancer treatment due to a shared biologic mechanism?[END_REF][START_REF] Dios | Oral cancer pain[END_REF]. Some authors find genetic predisposing factors [START_REF] Baron | Neuropathic pain: diagnosis, pathophysiological mechanisms, and treatment[END_REF]. Clinically, NP shows as spontaneous continuous or paroxysmal pain associated with pain caused by various tactile or thermal stimuli, and is often accompanied by disagreeable abnormal sensations (paresthesia, dysesthesia) of tingling or pins and needles [START_REF] Martinez | Les douleurs neuropathiques chroniques : diagnostic, évaluation et traitement en médecine ambulatoire[END_REF]. Innervation is especially rich in the head and neck region, which may explain the particularly high prevalence of NP in HNSCC.

In Europe, 39% of cancer patients, taking all locations together, show NP [START_REF] Bennett | Prevalence and aetiology of neuropathic pain in cancer patients: A systematic review[END_REF], and Breivik et al. found that 60% of patients with NP had severely impaired quality of life [START_REF] Breivik | Cancer-related pain: a pan-European survey of prevalence, treatment, and patient attitudes[END_REF] .

The pain may be due to the cancer itself, or to treatment. The mechanisms of pain following surgery or radio/chemotherapy are well-known [START_REF] Binczak | Prise en charge des douleurs somatiques induites par les traitements des cancers des VADS: définition et évaluation. Recommandation de la Société française d'oto-rhinolaryngologie et de chirurgie de la face et du cou[END_REF]. In 2014, the French Society of ENT (SFORL) drew up guidelines for assessment of pain induced by HNSCC treatment [START_REF] Binczak | Prise en charge des douleurs somatiques induites par les traitements des cancers des VADS: définition et évaluation. Recommandation de la Société française d'oto-rhinolaryngologie et de chirurgie de la face et du cou[END_REF], recommending optimization of pre-treatment pain care so as to improve detection of NP on specific scales, for pre-and intra-treatment management. NP can impair quality of life and aggravate swallowing disorder underlying difficulty in feeding [START_REF] Lin | The relationship between depressive symptoms, quality of life, and swallowing function in head and neck cancer patients 1 year after definitive therapy[END_REF]. However, these patients are liable to be receiving heavy treatment, for which tolerance and efficacy correlate directly with nutritional status. Malnutrition at diagnosis of HNSCC has been shown to increase postoperative morbidity and mortality and poor tolerance of other cancer treatments, leading to treatment interruption and poorer prognosis [START_REF] Ravasco | Nutritional support in head and neck cancer: how and why?[END_REF][START_REF] Datema | Impact of severe malnutrition on shortterm mortality and overall survival in head and neck cancer[END_REF].

The main aim of the present study was to assess the prevalence and characteristics of NP at diagnosis of HNSCC. The secondary endpoints were impact on nutritional status and tolerance.

MATERIALS AND METHODS

A single-center prospective observational study was conducted in the University Hospital of Besançon, France, from January 2018 to January 2019, with review board approval (CPP n°19.04.09.36732). All adult patients with first HNSCC (oral cavity, oropharynx, hypopharynx or larynx) awaiting treatment were included. Exclusion criteria comprised long-course analgesia for another pathology, previous history of head and neck cancer (suspected recurrence, progression or second location), non-SCC histology, and nasopharynx or salivary gland location. Recruitment was from the hospital ENT and H&N Surgery Department. Histologic confirmation of diagnosis was required. Patients were included in a multidisciplinary team consultation or following admission for extension assessment, and were given the study questionnaire.

Patients filled out a self-administered pain questionnaire comprising a numerical scale, the DN2 (Douleur Neuropathique) NP questionnaire and the NPSI (Neuropathic Pain Symptom Inventory) (Appendix 1). The DN2 is a simplified version of the DN4, with 7 items: burning, painful cold, electric shocks, tingling, pins and needles, numbness, itching (sored 0=absent, 1=present); the threshold score is 3. Patients were asked to specify any ongoing analgesia. Only complete questionnaires were analyzed.

Patients scoring DN2 > 3 were assigned to the NP+ group, and patients without pain or with pain without neuropathic component were assigned to NP-. Study data comprised: questionnaire data (scores, ongoing analgesics), age and gender, tumor site, TNM stage, history of chronic alcohol abuse, history of diabetes, WHO status, body-mass index (BMI), nutritional status, and ongoing anticancer treatments and tolerance.

Nutritional status was assessed on French Health Authority criteria. Moderate malnutrition was defined by one or more of the following: >5% weight loss over 1 month or >10% over 6 months; BMI <21; albuminemia <35g/L. Severe malnutrition was defined by >10% weight loss over 1 month or >15% over 6 months, BMI <18, and/or albuminemia <30g /L.

Intolerance was defined by general health status contraindicating surgery, premature protocol withdrawal or adaptation or contraindication to radiation therapy, and/or premature withdrawal from chemotherapy or dose-adjustment.

RESULTS

Between January 1, 2018 and January 30, 2019, 60 patients were included. There were no questionnaire refusals or incomplete responses. Table 1 presents epidemiological data and tumor locations. Two patients were lost to follow-up without evidence on tolerance; nutritional status was not available for 5 patients. 73% of the 60 patients (n=44) were in pain at diagnosis. 54% of the 44 (n=24) had mixed pain (with neuropathic component). Pain was mild to moderate in 71% of cases. Table 2 shows clinical characteristics on the NPSI. DN2 and NPSI scores correlated positively. Pain was experienced >8h/day by 50% of patients and >6 times/day for 58%. NP mainly concerned oral cavity and oropharynx locations: respectively, 56% and 44%. There were no significant differences according to age, gender, alcohol or diabetes. NP was more prevalent in stages T1 and T2 (p=0.0169), increasing in advanced stages (p=0.0109). Lymph-node status did not significantly affect incidence of NP.

Treatments following diagnosis comprised: surgery alone, 22% (n=13); surgery + chemoradiotherapy, 22% (n=13); radiation therapy, 18% (n=11); chemoradiotherapy, 37% (n=22); pre-treatment mortality was 1% (n=1). 45% of patients were malnourished, with significant inter-group difference: 62% in NP+, versus 32% in NP-(p=0.0321). Prevalence of malnutrition was high (80%) in hypopharyngeal locations. Table 3 shows data for nutritional status and tolerance. Tolerance did not significantly differ between groups.

Analgesia comprised: step I (n=4), steps I and II (n=10), steps I and III (n=4), with no analgesia in 70% of patients (n=42). No NP+ patients received specific analgesia.

DISCUSSION

NP is seldom diagnosed in head and neck cancer, although prevalence seems to be high. In the present study, prevalence at diagnosis of HNSCC was 40%. Prevalence in head and neck cancer, taking all stages together, ranges between 33% and 73%, according to the study [START_REF] Reis-Pina | Cancer Pain With a Neuropathic Component: A Cross-sectional Study of Its Clinical Characteristics, Associated Psychological Distress, Treatments, and Predictors at Referral to a Cancer Pain Clinic[END_REF][START_REF] Potter | Identifying neuropathic pain in patients with head and neck cancer: use of the Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Signs Scale[END_REF]. In a 2010 study by the INCA French national cancer institute, 57% of patients with advanced cancer and NP were not receiving adequate analgesia [START_REF] Delorme | Recommandations pour la pratique clinique : Standards, Options et Recommandations pour l'évaluation de la douleur chez l'adulte et l'enfant atteints d'un cancer (mise à jour). Rapport abrégé[END_REF]. In the present series, none of the patients with NP at diagnosis had had specific treatment. The SFORL guidelines [START_REF] Binczak | Prise en charge des douleurs somatiques induites par les traitements des cancers des VADS: définition et évaluation. Recommandation de la Société française d'oto-rhinolaryngologie et de chirurgie de la face et du cou[END_REF] recommend tricyclic antidepressants or antiepileptics such as gabapentin or pregabalin as first-line monotherapy; in case of failure of both monotherapy then biotherapy, strong opioids and serotonin and noradrenalin reuptake inhibitors may be prescribed; In the present series, 25% of patients with NP had pain ratings below 3 on the numerical scale, which may account for under-diagnosis. In light of the prevalence at diagnosis and the need for specific treatment, we advocate systematic screening on adapted scales.

Various scales have been proposed to improve diagnosis of NP in head and neck cancer, including the LANSS (Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Signs) [START_REF] Potter | Identifying neuropathic pain in patients with head and neck cancer: use of the Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Signs Scale[END_REF],

but have not been validated in French. In France, the DN4 screens for NP with excellent sensitivity (82.9%) and specificity (89.9%) [START_REF] Bouhassira | Development and validation of the Neuropathic Pain Symptom Inventory[END_REF]. It is a validated questionnaire screening for NP regardless of severity, and is recommended in clinical practice. It is, however, poorly adapted to head and neck cancer, as it includes a clinical examination, notably testing for hypoesthesia to touching and pricking, which cannot be applied in the pharynx/larynx. We therefore used the DN2 (or "DN4-interview") [START_REF] Bouhassira | Comparison of pain syndromes associated with nervous or somatic lesions and development of a new neuropathic pain diagnostic questionnaire (DN4)[END_REF]. It shows 78% sensitivity and 80% specificity, with adequate discrimination, and is recommended for clinical studies. Various authors have used the DN2 in prospective studies when clinical examination was not feasible [START_REF] Remérand | Chronic pain 1year after foot surgery: Epidemiology and associated factors[END_REF][START_REF] Brogly | Gabapentin Attenuates Late but Not Early Postoperative Pain After Thyroidectomy with Superficial Cervical Plexus Block[END_REF][START_REF] Beloeil | Early postoperative neuropathic pain assessed by the DN4 score predicts an increased risk of persistent postsurgical neuropathic pain[END_REF].

Diagnosis and early treatment could relieve the pain causing odynophagia and malnutrition, improving tolerance. Some authors suggested a link between malnutrition and aggravation of NP via direct neurotoxicity [START_REF] Epstein | Neuropathic and nociceptive pain in head and neck cancer patients receiving radiation therapy[END_REF][START_REF] Forman | Peripheral neuropathy and cancer[END_REF]: i.e., NP may be a factor for malnutrition and vice-versa. The association between NP and malnutrition in the present study may be due to NP being more prevalent in locally advanced tumor, where malnutrition risk is greater. In head and neck cancer, malnutrition increases the rate of postoperative complications and of non-tolerance of radiation therapy and chemotherapy and diminishes survival and quality of life [START_REF] Delorme | Recommandations pour la pratique clinique : Standards, Options et Recommandations pour l'évaluation de la douleur chez l'adulte et l'enfant atteints d'un cancer (mise à jour). Rapport abrégé[END_REF]. The present study did not show reduced treatment adherence, probably due to small sample size and heterogeneity. Impact on quality of life was also considerable, with half of the patients experiencing >8h NP or 6 episodes per day. This preliminary study was the first in France to focus on diagnosis and the specificity of NP in primary management of head and neck cancer. Further studies are needed to validate screening and improve management during treatment, so as to improve quality of life during and after treatment.

CONCLUSION

  Statistics were processed on BiostatTGV software (Pierre Louis Institute of Epidemiology and Public Health, affiliated to INSERM and the Pierre and Marie Curie University, Paris). Fisher or chi² tests were used as appropriate. The significance threshold was set at 0.05.

Table 1 : Epidemiological characteristics

 1 NP is frequently reported at diagnosis of head and neck cancer. Early diagnosis can be achieved by means of specific questionnaires such as the DN2, that are easy to use in clinical practice. NP can aggravate malnutrition and may jeopardize treatment tolerance and efficacy.Specific diagnosis could improve quality of life.Disclosure of interest: The authors have no conflicts of interest to disclose None We want to know if you have pain provoked or heightened by brushing, pressure, contact with something cold on the painful area. For each of the following questions, circle the number that best corresponds to the intensity of your provoked pain on average over the last 24 hours. Circle 0 if you did not experience this kind of pain. (Please circle just one number).Q8Is your pain provoked or increased by brushing on the painful area? if you have abnormal sensation in the painful area. For each of the following questions, circle the number that best corresponds to the intensity of your abnormal sensations on average over the last 24 hours. Circle 0 if you did not experience this kind ogf pain. (Please circle just one number). Q11 Do you feel pins and needles?

		total	NP+	NP-	p
		n	n (%)	n (%)
	Numbers	60	24 (40)	36 (60)
	Age
	< 65 years	30	11 (46)	19 (53)	0.7925
	≥ 65 years	30	13 (54)	17 (47)	0.3962
	Gender
	Male	43	15 (62.5) 28 (78)	0.2478
	Female	17	9 (37.5)	8 (22)	0.1601
	WHO
	0	21	3 (12)	18 (51)	0.0054
	1 or 2	25	14 (58)	11 (31)	0.5842
	3 or 4	13	7 (29)	6 (17)	0.0223
	Tumor location
	Oral cavity	25	14 (58)	11 (31)	0.5303
	Oropharynx	16	7 (29)	9 (25)	0.6471
	Hypopharynx	5	2 (8)	3 (8)	0.1716
	Larynx	13	1 (4)	12 (33)	0.9286
	Lymphadenopathy	1	0	1 (3)
	without primary
	T stage
	T1 T2	29	7 (29)	22 (61)	0.0169
	T3 T4	30	17 (71)	13 (36)	0.0109
	N stage
	N0	26	10 (42)	16 (44)	0.6830
	N+	34	14 (58)	20 (56)	0.5221
	Pain intensity
	absent	16		16 (44)
	mild	12	6 (25)	6 (16)	0.521
	moderate or severe	32	18 (75)	14 (40)	0.136
	Diabetes	2	1 (4)	1 (3)	1
	Alcohol abuse	19	11(46)	8 (22)	0.1

Mean values


Sandra Frache
email: s1frache@chu-besancon.fr

Delphine Balizet

Christine Simonin

Elisabeth Batit

Régis Aubry

unité de soins palliatifs ? Étude descriptive de la pratique médicale dans une unité de soins palliatifs en France

Introduction

Le terme « soins palliatifs » recouvre plusieurs entités théoriques et il existe plusieurs applications des définitions officielles. Dans les années 1980, les « soins palliatifs » émergent avec la prise en charge de la douleur cancéreuse, et font l'objet de recommandations de la part de l'Organisation Mondiale de la Santé [START_REF] Sepulveda | Palliative Care: the World Health Organization's Global Perspective[END_REF]. En 1990, l'OMS définit les soins palliatifs comme des soins de phase terminale, et s'appliquant à des patients qui ne répondent pas à une thérapie curative [START_REF]Cancer pain relief and palliative care[END_REF]. En 2002, la définition de l'OMS s'étend vers des soins aux patients dont la maladie menace la vie [START_REF]Definition of Palliative Care[END_REF], notamment aux patients atteints de cancer [START_REF]National Cancer Control Programmes, policies and managerial guidelines[END_REF]. Cette définition contribue à élargir le champ de cette discipline émergeante [START_REF] Bruera | The New WHO Definition of Palliative Care[END_REF] produisant des interprétations multiples, en termes de fonction des soins palliatifs (qui concerne la prise en charge des patients), de l'organisation du travail qu'ils impliquent (organisation en réseau, ou en équipe multidisciplinaire), ou de philosophie des soins (attitude face à la mort) [START_REF] Pastrana | A matter of definition -key elements identified in a discourse analysis of definitions of palliative care[END_REF]. Ainsi, les soins palliatifs s'élargissent aux patients atteints de pathologies non cancéreuses [START_REF] Higginson | Who needs palliative care ?[END_REF] : les principes sur lesquels se basent les soins palliatifs se modifient [START_REF] Murtagh | Patterns of dying:palliative care for nonmalignant disease[END_REF]. Ceci est particulièrement clair en soins palliatifs pédiatriques, où d'emblée deux interprétations sont faites de la définition de l'OMS : les soins palliatifs peuvent être considérés comme des soins terminaux, c'est-à-dire lorsque le pronostic vital du patient est engagé de façon certaine ; ou comme des soins à mettre en oeuvre dès qu'une maladie grave est susceptible d'engager le pronostic vital (celuici est engagé de façon incertaine) [START_REF] Liben | Paediatric palliative care : challenges and emerging ideas[END_REF]. Pour autant, comment se pratiquent ces soins palliatifs, mis en oeuvre dès le diagnostic d'une maladie grave, et notamment dans le contexte d'une unité de soins palliatifs (USP) ? L'objectif de notre travail était donc de décrire la pratique des médecins d'une USP française qui accueille des patients dès le diagnostic d'une maladie grave. Compte tenu du faible échantillon médical, notre travail a également été mené auprès de 11 membres de l'équipe paramédicale de l'USP, pour obtenir une description « en négatif » de la pratique médicale par les professionnels qui collaborent quotidiennement avec ces derniers.

Matériel et méthode

Population

Ces professionnels paramédicaux ont été volontaires pour cette étude, après information réalisée par la cadre de l'USP et par un des chercheurs. La même question était posée lors de 4 focus-groups d'1h30, à savoir « selon vous, quel est le travail du médecin d'USP ? ». Cette question a été concrètement déclinée de la façon suivante : « quel est votre travail en tant que professionnel paramédical à l'USP ? En quoi diffère-t-il de celui du médecin ? ».

Analyse des données. Les données qualitatives ont été analysées selon la logique de la théorie ancrée. Celle-ci construit à partir des données empiriques une théorie explicative répondant à la question initiale [START_REF] Walker | Grounded Theory: An Exploration of process and procedure[END_REF]. Le principe de cette méthodologie est de décrire puis d'analyser ce que les personnes ont dit en entretien, afin de poser le cadre conceptuel de l'étude. Nous avons observé un aspect spécifique : ici la façon dont les professionnels médicaux décrivaient leur métier, et la façon dont les professionnels paramédicaux décrivaient le métier de médecin en USP, par comparaison et complémentarité avec le leur. Les données importantes issues des focus group ont été transcrites mot à mot par un des deux chercheurs, sauf en ce qui concerne les noms et lieux qui ont été anonymisés. Le travail d'analyse mené en binôme par les deux chercheurs, un médecin et un psychologue, a consisté à la réduction des données afin de les résumer à des dénominations appelées « thèmes » ; qui ont permis de conceptualiser progressivement le rôle du médecin en USP.

Résultats

L'entretien médical réalisé à l'admission du patient à l'USP était un temps de travail essentiel pour les médecins. Il était consacré à l'identification d'une ou des problématiques qui devaient être travaillées au cours de l'hospitalisation. L'objectif du médecin lors de cet entretien était de comprendre l'histoire médicale du patient, à partir de ce que le patient avait lui-même compris et de ce qu'il avait vécu. Cet élément permettait au médecin de définir les objectifs de prise en charge hospitalière et d'aval. Les grandes thématiques de cet entretien à l'admission pouvaient être ainsi résumées :

-Les éléments médicaux essentiels à la prise en charge (antécédents, notion de décès plus ou moins récents dans la famille…) ainsi que la connaissance des professionnels ressources du parcours (médecin traitant…).

-La perception du malade sur sa maladie (l'histoire telle qu'il la raconte) et l'évaluation Ces compétences particulières des professionnels de soins palliatifs dans les domaines cognitif et réflexif sont bien décrites par des travaux français en matière de pédagogie [START_REF]Référentiel Approche par Compétences Intégrées[END_REF]. Ces compétences sont par ailleurs nécessaires au travail en interdisciplinarité [START_REF] Boon | Interdisciplinary expertise in medical practice: challenges of using and producing knowledge in complex problem solving[END_REF], mode d'organisation du travail largement répandu en équipe de soins palliatifs. Alors que la pratique décrite concerne la prise en charge de personnes en situation de grande fragilité physique, les aspects pratiques de celle-ci étaient assez peu présents dans le discours des médecins. De même, les aspects relationnels avec le patient, lorsqu'ils sont décrits par les interviewés, sont toujours mis en oeuvre au bénéfice de l'analyse de la situation du patient.

Nous nous attendions au contraire, à ce que la pratique médicale s'exerce sur les corps malades, par le biais d'une relation construite avec le patient. Lorsque le corps a été évoqué par les praticiens, il l'était à travers la pathologie, et devenait la cible de la prise en charge médicale après une démarche analytique : les arguments qui concouraient à la décision de traiter tel ou symptôme, et de ne pas traiter tel autre évènement étaient cherchés. Aucune étude ne décrit dans la littérature la pratique médicale par les médecins d'USP eux-mêmes ; par contre de nombreuses contributions existent en matière de formation (quelles compétences sont nécessaires pour exercer le métier), ainsi qu'en termes d'attentes des patients (comment les patients définissent un bon médecin de soins palliatifs). Les unes comme les autres mettent en avant l'importance de la prise en charge symptomatique notamment douloureuse, et l'importance des aspects communicationnels [START_REF] Fitzpatrick | Palliative Care in Undergraduate Medical Education-How Far Have We Come?[END_REF][START_REF] Eychmuller | Undergraduate palliative care teaching in Swiss medical faculties: a nationwide survey and improved learning objectives[END_REF][START_REF] Masel | What Makes a Good Palliative Care Physician? A Qualitative Study about the Patient's Expectations and Needs when Being Admitted to a Palliative Care Unit[END_REF].

L'exercice médical proprement dit, tel que l'examen clinique, la démarche diagnostique, la

Limites de notre étude

Notre étude étant monocentrique, il est fort probable que la pratique médicale soit la résultante d'une approche particulière de cette pratique médicale. En outre, l'absence de l'incertitude et de l'exercice médical proprement dit dans le discours des interviewés souligne la force des mécanismes de défense collectifs à l'oeuvre dans cette USP, tout comme la focalisation sur certains problèmes est un mécanisme de défense opérant dans d'autres USP [START_REF] Timmermann | Defense mechanisms and coping strategies among caregivers in palliative care units[END_REF]. De plus, des raisons d'organisation ne nous ont pas permis d'interviewer les jeunes médecins, qui auraient pu avoir une vision différente de la pratique médicale, compte tenu des évolutions historiques de la pratique palliative mentionnée en introduction. En revanche, l'analyse des données en interdisciplinarité, un chercheur médecin et un chercheur psychologue, concourent aux critères de scientificité des études qualitatives [START_REF] Malterud | Qualitative research: standards, challenges and guidelines[END_REF].

Conclusion

  . L'USP où a été réalisé ce travail accueille des patients en situation médicale grave et complexe, dont le pronostic vital est engagé à court, moyen ou long terme ; ainsi, la présence d'un traitement par chimiothérapie, notamment pour les patients atteints de cancers, n'empêche pas l'admission à l'USP d'un patient. Le taux de décès dans cette USP est de 65% en 2017. Cette USP comporte 15 lits d'hospitalisation, et est composée de 3 médecins séniors et de un médecin « junior » (chef de clinique) ; elle accueille un interne et 3 étudiants en médecine. Elle est composée de 32 professionnels paramédicaux dont 16 infirmiers et 16 aides-soignants. Recueil de données. Nous avons réalisé 4 focus-group d'une durée d'1h30 avec les 3 médecins seniors de l'USP. La question principale qui a sous-tendu les échanges était : « quel est le travail concret d'un médecin d'USP ? ». Les temps importants, les lieux importants ainsi que les collaborateurs importants ont été décrits, ce de manière chronologique et très concrètement depuis l'admission d'un patient.

  d'un éventuel décalage entre celle-ci et la réalité médicale (l'histoire telle que la connaît le médecin d'USP). L'attention du médecin était ici portée sur « ce qui faisait la subjectivité du patient et sur le rôle qu'elle pouvait jouer dans l'élaboration de la problématique ». -L'identification et l'anticipation par le médecin des symptômes difficiles pour le patient : « difficile sur le plan médical, du fait de la crainte de ne pas parvenir à maitriser certains symptômes ; et difficile pour le patient du fait d'un vécu singulier, ou de représentations particulières de certains symptômes ». -Le contexte psycho-social du patient : son exploration servait à rechercher « les facteurs de vulnérabilité qui compliqueraient la problématique médicale d'une part ; et à inclure les personnes de l'entourage qui allaient participer au projet thérapeutique d'autre part ». L'objectif secondaire du médecin lors de cet entretien était de construire une « relation équilibrée » avec le patient, afin de « favoriser l'expression de l'autonomie du patient tout en ayant conscience des contraintes liées à son état de santé ». En effet, la notion d'équilibre dans la relation de soin alors que le patient était en situation de vulnérabilité était considérée comme « toute relative » par les médecins eux-mêmes. Le médecin d'USP était donc attentif à « créer les conditions pour que le patient puisse s'exprimer, soit directement sur son projet thérapeutique, soit sur des éléments de sa singularité » qui permettaient une élaboration conjointe du projet thérapeutique. Pour cela le médecin cherchait à évaluer ce qui faisait l'autonomie du patient, dans ses modalités intellectuelles, cognitives, affectives et relationnelles. Il cherchait également à en comprendre les contours, et ainsi, ce qu'elle renseignait des besoins implicites du patient. La modalité pratique affichée par les médecins d'USP lors de cet entretien reposait sur une posture adaptée au patient au temps « t », « parfois collaborative au sens propre, parfois paternaliste au sens positif du terme, soit pour sa dimension protectrice ». L'élaboration d'une problématique à travailler au cours du séjour hospitalier du patient, et pour la prise en charge d'aval, relevait essentiellement du rôle médical. Au décours de cet entretien d'accueil, le médecin élaborait la problématique qui serait travaillée au cours de l'hospitalisation. Cette élaboration était plutôt réalisée par le médecin qui avait accueilli le patient ou en collaboration avec ses pairs, par exemple avec celui qui avait rencontré le patient avant son hospitalisation à l'USP. Dans certaines situations particulières, il pouvait être nécessaire de « recueillir davantage de données au sujet du patient », soit en affinant la connaissance de ce dernier par le biais de temps d'échanges avec lui plus longs, soit en croisant les informations recueillies par les membres de l'équipe paramédicale à l'accueil du patient ou au cours du séjour. Dans ces cas, la problématique était construite avec les informations apportées par l'équipe, rarement en équipe. D'après les membres de l'équipe paramédicale, la problématisation était un temps important, relevant « de la responsabilité médicale ». Cette analyse médicale guidait l'ensemble du travail de l'équipe pour la suite du séjour. Le travail pendant le séjour autour de la problématique identifiée par le médecin à l'entretien d'admission reposait sur l'équipe paramédicale. Si le médecin avait un rôle prépondérant lors de l'admission du patient, pour fixer les objectifs de prise en charge, l'équipe paramédicale se décrivait comme importante dans le séjour hospitalier, et était décrite comme telle par les médecins. Le rôle du médecin pendant le séjour hospitalier était centré sur la réadaptation du projet thérapeutique, laquelle était initiée par les professionnels paramédicaux. En effet, l'équipe paramédicale avait un rôle de validation quant à la mise en oeuvre du projet thérapeutique élaboré à partir des problématiques identifiées par le médecin. Parfois les médecins pouvaient entendre « de mon point de vue d'IDE, cela ne colle pas avec les objectifs posés », ce qui signifiait pour le médecin « que le projet thérapeutique devait être revu, ou que les problématiques analysées au décours de l'entretien d'admission n'étaient plus d'actualité ». Pour un des médecins interrogés, « l'équipe paramédicale validait ou invalidait, confirmait ou infirmait le projet thérapeutique » au cours du séjour hospitalier, lui permettant de critiquer ou non sa propre pratique. Cette modification des objectifs d'hospitalisation pouvait relever « du domaine éthique (élaboration avec le patient et le médecin spécialiste référent d'un projet thérapeutique personnalisé), thérapeutique (adaptation posologique ou début d'un traitement secondaire à l'évaluation réalisée par les membres de l'équipe paramédicale), psychologique et/ou social (continuité des soins psychiques, le lieu de vie en aval de l'hospitalisation devant être repensé à cause d'une évolution symptomatique particulière ou de ressources familiales modifiées) ». Les manifestations concrètes de l'interdisciplinarité dans cette USP. Au-delà de ce travail d'équipe (travail défini par une finalité « pour le patient » mais n'étant pas forcément dans une même unité de temps et de lieu), les professionnels identifiaient des temps de travail en équipe (dans une unité de temps et de lieu), précisant ainsi la pratique médicale au cours du séjour du patient à l'USP. Ces temps de travail interdisciplinaires se classaient en deux catégories : -Des temps de réflexion en équipe à propos d'une problématique concrète dans la prise en charge (exemple : se positionner en tant que soignant face à un patient qui met en danger les autres patients du service en fumant dans sa chambre, à proximité des sources d'oxygène). Dans cette USP, ces temps de travail étaient réguliers, hebdomadaires, et concernaient plutôt une « problématique apportée par les soignants » selon les praticiens. La présence des médecins, seniors et juniors, était pour les membres de l'équipe paramédicale « la preuve que les problématiques [étaient] interdisciplinaires ». -Des temps de travail clinique en équipe auprès du patient : les exemples donnés étant la mise en oeuvre d'une sédation d'un patient (équipe paramédicale et médicale), ou une toilette mortuaire « particulièrement difficile » chez un patient jeune en occlusion sur une tumeur abdominale (aide-soignant et infirmière). Dans ces deux catégories temporelles, le travail en équipe avait une fonction essentielle d'entraide, de solidarité, « se serrer les coudes », ou pour aider un collègue en difficulté « car moi aussi je peux l'être à d'autres moments ». Dans le cas de la sédation, certains praticiens injectaient le midazolam à la place de l'infirmière, ou avec elle, « pour [la] protéger », ce qui semblait majoritairement apprécié des membres de l'équipe paramédicale, même si certaines se sentaient « jugées incompétentes » par le médecin. Discussion Dans le discours des professionnels participant à notre étude, la pratique médicale est principalement d'ordre analytique et réflexif (problématisation, temps de réflexion).

  Cette étude, dont l'objectif était de décrire la pratique médicale dans une USP accueillant des patients qui ne sont pas forcément en phase terminale, a montré l'importance des compétences réflexive et analytique pour le médecin lui-même, suggérant un moyen de lutter contre la souffrance quotidienne à laquelle il est confronté. L'incertitude n'est jamais présente en tant que telle dans le discours des interviewés, mais omniprésente dans la pratique des médecins de cette USP. Elle se manifeste par la recherche et l'exploration permanente de la singularité du patient pour mieux le prendre en charge, et par la mise en oeuvre d'une interdisciplinarité visant à protéger psychiquement et collectivement les professionnels travaillant cette USP. Ce travail qui mériterait d'être élargi, peut servir de base pour des études ultérieures, dont l'hypothèse serait de vérifier l'effet protecteur de l'interdisciplinarité sur la souffrance au travail des professionnels régulièrement confrontés à des situations difficiles.Les auteurs remercient les membresdu groupe de travail ayant participé à l'étude : Olivier Auzas, Héloïse Chassier, Anne-Lise Courtot, Isabelle Guntzburger, Claude Bouillot, Stella Stiquel, Samuel Garret, Gwenaelle Thiery-Vuillemin, Jessica Jacquey, Laetitia Sorrentino, Manuella Pires, et Sarah Leduc pour sa contribution à l'organisation pratique de ce groupe.

analyse thématique des discours souligne la place centrale de la prise en compte de la singularité du patient dans cette USP, révélant ainsi la façon dont les médecins travaillent avec l'incertitude, jamais nommée mais omniprésente.

  prescription de thérapeutiques…, semble absent de notre étude. Or cet exercice est bel et bien présent (les exemples de prises en charge cliniques ont été nombreux dans les discours), et son absence dans le discours remplirait plutôt une fonction psychique bien précise.Les médecins sont moins confrontés aux corps que les professionnels paramédicaux, car ils ne font pas les soins du corps. Mais en USP cette confrontation est sans aucun doute plus prégnante qu'ailleurs, notamment par la fréquence des corps morts. Or, si ce corps abimé, Depuis les travaux de Renée Fox sur la notion d'incertitude en médecine[START_REF] Fox | The evolution of medical uncertainty[END_REF], de nombreuses spécialités ont développé leurs propres accommodements à l'incertitude. En cancérologie, la rhétorique des statistiques et du langage biomédical est largement répandue en réponse à l'incertitude soulevée par les patients[START_REF] Beach | Fears, Uncertainties, and Hopes: Patient-Initiated Actions and Doctors' Responses During Oncology Interviews[END_REF]. Dans le domaine des soins palliatifs, les propositions des professionnels français de soins palliatifs pour travailler avec l'incertitude reposent notamment sur la considération accordée à la singularité du patient et le travail en interdisciplinarité[START_REF] Ceccaldi | De la science à l'ouverture clinique : gérer l'incertitude dans la relation de soin[END_REF][START_REF] Dayde | Complexité, incertitude et interdisciplinarité[END_REF][START_REF] Barruel | Du soin à la personne : clinique de l'incertitude[END_REF][START_REF] Hauer | Supportive and palliative care of children with metabolic and neurological diseases[END_REF]. Dans notre travail, les deux aspects sont précisément décrits par les médecins et par les professionnels paramédicaux, et semblent le coeur de la pratique médicale.

	déchu est le plus souvent occulté dans le discours des professionnels, il peut parfois être ce
	qui sépare radicalement dans l'instant présent les professionnels des patients hospitalisés,
	empêchant l'identification des professionnels aux patients. En effet, leur confrontation au
	corps souffrant est médiatisée par leurs objectifs analytiques. Ce mécanisme peut être
	particulièrement efficient lorsqu'un patient a les mêmes déterminants sociaux que les
	professionnels (sexe, âge, genre, profession…). Ces phénomènes d'occultation du corps
	permettraient donc aux médecins de mieux supporter les situations particulières qu'ils
	rencontrent en soins palliatifs ; les médecins de soins palliatifs étant concernés par le burn-out
	au même titre que les autres professionnels [16].

L'

L'entretien médical à l'admission du patient cherche à comprendre la singularité du patient pour construire un projet de soins adapté à ce dernier pendant l'hospitalisation, lequel est régulièrement réadapté au cours de l'hospitalisation par la connaissance de jour en jour meilleure du patient par l'équipe paramédicale. Quant à l'interdisciplinarité, elle se décline très concrètement dans les discours, devenant un moyen d'appréhender l'incertitude quotidiennement ; et parce qu'elle est collective, elle acquiert une force protectrice puissante au profit du professionnel, face à cette incertitude qu'il ne saurait réguler seul.