Sanjay Vashee

Yonathan Arfi

Carole Lartigue
email: carole.lartigue-prat@inrae.fr

Budding yeast as a factory to engineer partial and complete microbial genomes

Saccharomyces cerevisiae is a robust and efficient host for cloning microbial genomes.

• Recent developments allow the efficient engineering of microbial genomes in yeast that can then be rescued using transplantation/transfection to yield modified bacteria/viruses.

• Overcoming bottlenecks is key to expand use of yeast as a factory and to offer new possibilities in the synthetic biology field.

• Rapid synthesis, assembly or modification of viral and bacterial genomes may be a critical factor to respond to emerging pathogens.

INTRODUCTION

Laboratory workhorses such as Escherichia coli, Bacillus subtilis, and Saccharomyces cerevisiae have proved invaluable since they have been used as hosts to propagate and edit genetic material of other organisms. Initially, relatively small DNA fragments were cloned but, over time, this size has gradually increased and now reach the megabase range, including complete microbial genomes of native or synthetic origin [START_REF] Gibson | Creation of a bacterial cell controlled by a chemically synthesized genome[END_REF][START_REF] Hutchison | Design and synthesis of a minimal bacterial genome[END_REF][START_REF] Fredens | Total synthesis of Escherichia coli with a recoded genome[END_REF][START_REF] Venetz | Chemical synthesis rewriting of a bacterial genome to achieve design flexibility and biological functionality[END_REF] .

In this review, we will discuss the ever-expanding use of yeast as an efficient propagating and editing factory for the genomes of various microbial species. This process involves the cloning or assembly of a full or partial genome into yeast, its engineering and rescue into a suitable recipient cell to rescue the designed function or live cells (Figure 1). This approach can be a novel method to study intractable organisms, genetically edit intractable organisms or build new living systems for basic and applied biology. Each component of the yeast factory cycle is detailed below. Potential barriers are discussed as well as the risks/benefits of such an approach.

IN-YEAST CLONING OF WHOLE, NATIVE, AND SYNTHETIC MICROBIAL

GENOMES

Yeast has long been used as a host to clone DNA molecules, either as Yeast Artificial Chromosomes (YACs) or Yeast Centromeric plasmids (YCps), from a wide range of donor organisms. Many of the early examples involved cloning genomic DNA fragments from a range of eukaryotic [START_REF] Schlessinger | Yeast artificial chromosomes: tools for mapping and analysis of complex genomes[END_REF][START_REF] Larionov | Specific cloning of human DNA as yeast artificial chromosomes by transformation-associated recombination[END_REF] and prokaryotic species [START_REF] Kuspa | Physical mapping of the Myxococcus xanthus genome by random cloning in yeast artificial chromosomes[END_REF] as well as viruses [START_REF] Ketner | Efficient manipulation of the human adenovirus genome as an infectious yeast artificial chromosome clone[END_REF][START_REF] Garcia-Ramirez | Dominance of virus over host factors in cross-species activation of human cytomegalovirus early gene expression[END_REF] for genome analysis, including physical maps of complex genomes and gene function studies. However, several issues of chimeras and instability of some cloned heterogeneous DNA in yeast reduced its use, while vectors in bacterial systems such as cosmids and bacterial artificial chromosomes (BACs) gained favor for genome analysis and development of reverse genetics tools.

Over the past decade, yeast has re-emerged as an attractive genome engineering host, bolstered by a groundbreaking experiment to assemble and boot-up the first "synthetic cell" [START_REF] Gibson | Creation of a bacterial cell controlled by a chemically synthesized genome[END_REF], and subsequently, by the cloning of several partial and full bacterial or eukaryotic genomes as well as assembly of viral genomes (Table 1).

Multiple approaches can now be used to clone large DNA fragments in yeast, including complete megabase-sized genomes. Depending on the characteristics of the donor organism or downstream applications, some approaches enable the cloning of native genomes whereas others permit the simultaneous cloning, editing or assembly of entire genomes from PCR-amplified, fully synthetic or TAR-cloned fragments. All of these methods require the presence of certain yeast genetic elements, including an autonomously replicating sequence (ARS) a centromere and a selection marker in order to replicate and maintain the cloned DNA. An ARS is not necessarily required for genomes with low G+C% (<40%) as the AT-rich consensus motif may naturally occur in their sequence (Figure 1A). These elements can be added before cloning, as a plasmid integrated in a bacterial genome. Then, the newly marked genome is isolated and transferred intact into yeast spheroplasts using the conventional yeast transformation procedure [START_REF] Lartigue | Creating bacterial strains from genomes that have been cloned and engineered in yeast[END_REF][START_REF] Benders | Cloning whole bacterial genomes in yeast[END_REF] or by fusing the bacterial cell to yeast [START_REF] Karas | Direct transfer of whole genomes from bacteria to yeast[END_REF] (Figure 1B). The advantage of this approach is the selection of vector insertion sites that do not interfere with bacterial viability, which is convenient for genomes that are meant to be transplanted into a recipient cell to produce live cells. Another approach, TAR-cloning, exploits yeast's ability to efficiently recombine DNA fragments if they contain ends (~60 bp) that are homologous to a target sequence. In this case, the genome is isolated, linearized in vitro by a restriction enzyme or using the CRISPR-Cas9 system and cotransformed into yeast together with a linear yeast vector containing homology sequences [START_REF] Kouprina | Exploiting the yeast Saccharomyces cerevisiae for the study of the organization and evolution of complex genomes[END_REF][START_REF] Lee | Highly efficient CRISPR/Cas9-mediated TAR cloning of genes and chromosomal loci from complex genomes in yeast[END_REF][START_REF] Kouprina | Transformation-associated recombination (TAR) cloning for genomics studies and synthetic biology[END_REF][START_REF] Kouprina | Selective isolation of large segments from individual microbial genomes and environmental DNA samples using transformation-associated recombination cloning in yeast[END_REF] (Figure 1B). A variation of this approach is CReasPy-Cloning which enables the simultaneous cloning and engineering of megabase-sized genomes in yeast [START_REF] Ruiz | CReasPy-Cloning: A Method for Simultaneous Cloning and Engineering of Megabase-Sized Genomes in Yeast Using the CRISPR-Cas9 System[END_REF] (Figure 1B). The TAR-cloning approach can be extended so that the yeast transformation is carried out with multiple overlapping fragments, either PCR-amplified, synthetic or previously TAR-cloned (Figure 1C), allowing for genome-wide engineering of microbial genomes.

Using these methods, many bacterial and viral genomes, both native and synthetic, have been cloned or assembled in yeast. Key examples are shown in Table 1. For future target genomes, certain considerations can be factored into the choice of the cloning method. These include whether the organism is cultivable, transformable and/or has genetic tools. If the organism has all of these characteristics, then any of the outlined approaches can be used. For other organisms lacking one or more characteristics or for large scale editing, the in vitro or assembly methods are more appropriate.

IN-YEAST GENOME ENGINEERING

Over the last decade, the cost of DNA synthesis has drastically reduced, almost reaching the 0.01$/base bar. Such low costs have enabled the engineering of organisms with fully synthetic DNA, with recent examples of re-coded or re-organized genomes [START_REF] Fredens | Total synthesis of Escherichia coli with a recoded genome[END_REF][START_REF] Venetz | Chemical synthesis rewriting of a bacterial genome to achieve design flexibility and biological functionality[END_REF]. As a result, genome editing can now be performed by assembly of synthetic fragments in yeast. This approach remains nonetheless costly at the megabase scale and may be excessive for small, localized editing tasks. Therefore, depending on the need, it may be more appropriate to use one of the many genome engineering tools already available in yeast to modify the native cloned genome.

Particular examples are TREC [START_REF] Noskov | Tandem repeat coupled with endonuclease cleavage (TREC): a seamless modification tool for genome engineering in yeast[END_REF], CRISPR-Cas9 [START_REF] Hsu | Development and Applications of CRISPR-Cas9 for Genome Engineering[END_REF][START_REF] Rath | The CRISPR-Cas immune system: Biology, mechanisms and applications[END_REF][START_REF] De | CRISPR-Cas9 technology: applications in genome engineering, development of sequence-specific antimicrobials, and future prospects[END_REF][START_REF] Brooks | Innovations in CRISPR technology[END_REF] and Cre-Lox [START_REF] Missirlis | A high-throughput screen identifying sequence and promiscuity characteristics of the loxP spacer region in Cre-mediated recombination[END_REF] (Figure 1D). The first system was developed for the scar-less edition of mycoplasma genomes cloned in yeast [START_REF] Lartigue | The flavoprotein Mcap0476 (RlmFO) catalyzes m 5 U1939 modification in Mycoplasma capricolum 23Ś rRNA[END_REF][START_REF] Schieck | Galactofuranose in M ycoplasma mycoides is important for membrane integrity and conceals adhesins but does not contribute to serum resistance[END_REF], and was later improved in TREC-IN [START_REF] Chandran | TREC-IN: gene knock-in genetic tool for genomes cloned in yeast[END_REF][START_REF] Jores | Removal of a Subset of Non-essential Genes Fully Attenuates a Highly Virulent Mycoplasma Strain[END_REF]. Cas9, the well-known and broadly used RNA-guided endonuclease, has been adapted to a wide array of organisms, including yeast [START_REF] Dicarlo | Genome engineering in Saccharomyces cerevisiae using CRISPR-Cas systems[END_REF]. Due to the very high efficiency of this system, it opened the door for marker-less genome edition, with the ability to delete, add or replace genomic loci in the kbp range. Given its efficiency, it has become the engineering method of choice for precisely altering genomes cloned in yeast [START_REF] Kannan | One step engineering of the smallsubunit ribosomal RNA using CRISPR/Cas9[END_REF][START_REF] Tsarmpopoulos | In-Yeast Engineering of a Bacterial Genome Using CRISPR/Cas9[END_REF]. Finally, Cre-Lox has also been extensively used for targeted editing, but interestingly, it is the basis of SCRaMbLE, a system enabling massive chromosome rearrangements to produce strains with large genotypic diversity [START_REF] Jones | SCRaMbLE does the yeast genome shuffle[END_REF][START_REF] Blount | Rapid host strain improvement by in vivo rearrangement of a synthetic yeast chromosome[END_REF]. Regarding microbial genomes cloned in yeast, the Cre-Lox system was notably used during the construction of the "minimal cell" [START_REF] Hutchison | Design and synthesis of a minimal bacterial genome[END_REF][START_REF] Noskov | Recombinase-mediated cassette exchange (RMCE) system for functional genomics studies in Mycoplasma mycoides[END_REF].

RESCUE OF GENOMES CLONED IN YEAST: TRANSPLANTATION, TRANSFECTION OR IN VITRO APPROACHES

Once a microbial genome has been modified in yeast, it can be "rescued" using various approaches. For this review, "rescue" is defined as the process by which the cloned genome isolated from yeast is converted into the biological entity it encodes.

Since viruses are generally simpler systems, they are relatively easy to rescue (Figure 1E, right panel). In many cases, viruses can be reconstituted by transfecting their modified genomes or fusion into host cells [START_REF] Ando | Engineering Modular Viral Scaffolds for Targeted Bacterial Population Editing[END_REF][START_REF] Vashee | Cloning, Assembly, and Modification of the Primary Human Cytomegalovirus Isolate Toledo by Yeast-Based Transformation-Associated Recombination[END_REF][START_REF] Oldfield | Genome-wide engineering of an infectious clone of herpes simplex virus type 1 using synthetic genomics assembly methods[END_REF][START_REF] Kilcher | Cross-genus rebooting of custom-made, synthetic bacteriophage genomes in L-form bacteria[END_REF][START_REF] Brown | Efficient size-independent chromosome delivery from yeast to cultured cell lines[END_REF]. For RNA viruses, the modified genomes can be transcribed in vitro using purified RNA Polymerase and the resulting RNAs transfected into host cells [START_REF] Nhu | Rapid reconstruction of SARS-CoV-2 using a synthetic genomics platform[END_REF].

Significantly, the Noireaux laboratory has shown the capacity to package bacterial viruses in vitro using the TXTL system [START_REF] Rustad | Cell-free TXTL synthesis of infectious bacteriophage T4 in a single test tube reaction[END_REF]. In other cases, it is necessary to use helper genes or viruses to boot-up the recombinant genomes [START_REF] Domi | Cloning the vaccinia virus genome as a bacterial artificial chromosome in Escherichia coli and recovery of infectious virus in mammalian cells[END_REF][START_REF] Noyce | Construction of an infectious horsepox virus vaccine from chemically synthesized DNA fragments[END_REF][START_REF] Stobart | BAC-based recovery of recombinant respiratory syncytial virus (RSV)[END_REF].

For modified bacterial genomes, the rescue is more difficult, due in part to larger genome size, more complicated pathways, and cellular structure. One possibility to rescue a whole genome is to isolate intact edited microbial chromosomes from yeast and transfer them into recipient cells (Figure 1E, left panel) [START_REF] Lartigue | Creating bacterial strains from genomes that have been cloned and engineered in yeast[END_REF][START_REF] Lartigue | Genome transplantation in bacteria: Changing one species to another[END_REF][START_REF] Labroussaa | Impact of donor-recipient phylogenetic distance on bacterial genome transplantation[END_REF][START_REF] Baby | Cloning and Transplantation of the Mesoplasma florum Genome[END_REF]. This process is known as Genome Transplantation (GT) and yields live cells driven by the donor recombinant genomes. It is for now limited to a small set of mycoplasma species.

For non-mycoplasma bacterial species, it is convenient to use yeast to clone and/or engineer large sub-genomic fragments and then integrate them into native target bacterial genomes for desired applications. For example, Fredens et al. have used assembly of synthetic E. coli 100kb fragments in yeast as an intermediate to generate an E., coli strain that uses only 61 codons for protein synthesis [START_REF] Fredens | Total synthesis of Escherichia coli with a recoded genome[END_REF], instead of the native 64 codons. A similar approach was used by Lau et al.

to recode large segments of Salmonella typhimurium genome's, using iterative genomic integration of 10-25 kb chunks assembled in yeast [START_REF] Lau | Large-scale recoding of a bacterial genome by iterative recombineering of synthetic DNA[END_REF].

BOTTLENECK AND FUTURE DEVELOPMENTS

Although potentially extremely powerful, the in-yeast cloning and editing of microbial genomes comes with a few drawbacks and bottlenecks.

Based on previous experience, we expect that the cloning of genomes in yeast to be more readily achievable compared to the subsequent rescue of the genomes. In addition, viral genomes have also proven much easier to clone and rescue than their bacterial counterpart.

In-yeast cloning. For bacterial genomes, the nature of the cloned DNA, as well as its genetic content should be taken into consideration. First, size might matter. To date, the Haemophilus influenza and the Spiroplasma citri chromosomes are the largest DNA molecules cloned in yeast (1.8Mb) [START_REF] Karas | Direct transfer of whole genomes from bacteria to yeast[END_REF][START_REF] Labroussaa | Impact of donor-recipient phylogenetic distance on bacterial genome transplantation[END_REF]. However, it is still not yet clear whether much larger genomes such as Bacillus subtilis (4.2 Mb) can be transformed intact in yeast. Approaches that allow the construction of a genome inside the yeast cell [START_REF] Zhou | CasHRA (Cas9-facilitated Homologous Recombination Assembly) method of constructing megabase-sized DNA[END_REF] or based on bacterial/yeast fusion could alleviate this problem [START_REF] Karas | Direct transfer of whole genomes from bacteria to yeast[END_REF]. Moreover, results from the SC2.0 consortium and others suggest that replicating up to a 12Mbp chromosome may not be an issue other than, potentially, the cumulative size of the yeast and the cloned genome [START_REF] Shao | Creating a functional single-chromosome yeast[END_REF][START_REF] Luo | Karyotype engineering by chromosome fusion leads to reproductive isolation in yeast[END_REF]. With this in mind, using a yeast cell with a minimized genome could be key for increasing the amount of "cargo" DNA that it could carry. The G+C% of the cloned genome also appears to be a relevant problem. While the cloning of the A+T rich mycoplasma genomes, (0.58 to 1.8Mb; G+C%<40%) is routine, bacterial genomes with much higher G+C% require adding an ARS to the target genomes for maintenance in yeast [START_REF] Venetz | Chemical synthesis rewriting of a bacterial genome to achieve design flexibility and biological functionality[END_REF][START_REF] Zhou | CasHRA (Cas9-facilitated Homologous Recombination Assembly) method of constructing megabase-sized DNA[END_REF].

Another issue is ectopic expression of the cloned genome that may be toxic to yeast [START_REF] Karas | Cloning the Acholeplasma laidlawii PG-8A genome in Saccharomyces cerevisiae as a yeast centromeric plasmid[END_REF]. This can be solved by empirical identification of the culprit toxic gene(s), or through the engineering of new host cells that are genetically isolated from their cargo (e.g. using orthogonal promoters and RBS, or having a non-standard genetic code). Lastly, the presence of repeat sequences in target genomes may present issues in yeast, especially if they are in the overlapping homologous sequences during TAR assembly. However, in our experience, if the repeat sequences are buried within the fragments or genomes to be assembled, they have not caused problems [START_REF] Lartigue | Creating bacterial strains from genomes that have been cloned and engineered in yeast[END_REF][START_REF] Benders | Cloning whole bacterial genomes in yeast[END_REF][START_REF] Vashee | Cloning, Assembly, and Modification of the Primary Human Cytomegalovirus Isolate Toledo by Yeast-Based Transformation-Associated Recombination[END_REF][START_REF] Oldfield | Genome-wide engineering of an infectious clone of herpes simplex virus type 1 using synthetic genomics assembly methods[END_REF].

In-yeast engineering. Current methods are effective to perform a few modifications at a time.

TAR assembly alleviates this issue to some extent but it is somewhat limited by the number of fragments that can be used as well as the efficiency of homologous recombination. A potential improvement may be the use of yeast mutants impaired in competing repair pathways, such as non-homologous end-joining, as engineering hosts for microbial genomes. Another possibility is the use of other yeasts as hosts, such as Schizosaccharomyces pombe, Yarrowia lipolytica, Pichia pastoris and Kluyveromyces marxianus. In addition, development of improved technology should increase the speed and widen the scale of microbial genome engineering in yeast [START_REF] Jones | SCRaMbLE does the yeast genome shuffle[END_REF][START_REF] Jakočiūnas | Multiplex metabolic pathway engineering using CRISPR/Cas9 in Saccharomyces cerevisiae[END_REF][START_REF] Dicarlo | Yeast oligomediated genome engineering (YOGE)[END_REF][START_REF] Mosbach | TALEN-Induced Double-Strand Break Repair of CTG Trinucleotide Repeats[END_REF].

Rescue of viral genomes. For the most part, rescue of viral genomes is not a major concern.

However, there are still a few viruses, such as African swine fever virus (ASFV), whose genomes are not infectious or for which there are no known helper genes or helper viruses to reconstitute live virus from recombinant genomes [START_REF] Revilla | African Swine Fever Virus Biology and Vaccine Approaches[END_REF]. In addition, novel dangerous viruses may emerge as humans encroach into new environments for which reverse genetics would need to be developed. Thus, for these types for viruses, generalized methods to boot them up would need to be developed.

Rescue of bacterial genomes. Currently, the most broadly applicable strategy is to transfer sections of the engineered genome back to the original cell and proceed in an incremental manner to completely replace the original genome [START_REF] Fredens | Total synthesis of Escherichia coli with a recoded genome[END_REF][START_REF] Lau | Large-scale recoding of a bacterial genome by iterative recombineering of synthetic DNA[END_REF]. Alternatively, GT can be attempted to transfer in one step the entirety of the engineered genome. However, this strategy has only been achieved for a small cluster of Mollicutes and appears to have multiple hurdles that limit its broad application. First, the recipient cell should be closely related to the donor genome, in order to process and replicate the donor's genetic information [START_REF] Lartigue | Creating bacterial strains from genomes that have been cloned and engineered in yeast[END_REF][START_REF] Labroussaa | Impact of donor-recipient phylogenetic distance on bacterial genome transplantation[END_REF]. Therefore, to apply GT to other species, one needs to develop a specific set of recipient cells and transplantation methods. The recipient cell may also be engineered to remove a number of natural systems that might limit the efficiency of GT. For instance, secreted or membrane-bound nucleases [START_REF] Sharma | Disruption of the membrane nuclease gene (MBOVPG45_0215) of Mycoplasma bovis greatly reduces cellular nuclease activity[END_REF], internal defense mechanisms against foreign DNA, such as restriction-modification systems [START_REF] Tock | The biology of restriction and anti-restriction[END_REF][START_REF] Vasu | Diverse Functions of Restriction-Modification Systems in Addition to Cellular Defense[END_REF][START_REF] Roberts | REBASE-a database for DNA restriction and modification: enzymes, genes and genomes[END_REF] or CRISPR-Cas9 [START_REF] Horvath | CRISPR/Cas, the Immune System of Bacteria and Archaea[END_REF][START_REF] Makarova | An updated evolutionary classification of CRISPR-Cas systems[END_REF], may degrade unprotected donor genomes prior to or after entry in the recipient cell.

A recipient cell with a strong recombination activity may be problematic GT, as it could lead to increased frequency of illegitimate exchanges between the donor and recipient genomes, leading to transfer of the selection marker to the recipient' genome or the emergence of chimeric chromosomes and thus, to hybrid cells rather than the desired outcome. Using ghost cells devoid of the resident DNA as recipient cells or using DNA-damaging agents to make the resident genome non-functional for recombination may overcome this issue. Another important concern is that DNA uptake may be limited by transformation efficiency and cell surface structure. To bypass these obstacles, improvement of methods to make spheroplasts/protoplasts in target organisms may be used to remove cell walls to increase DNA uptake. In addition, other DNA transfer methods, such as conjugation, can be used to transfer a genome from the donor species to the recipient.

CONCLUSIONS AND PERSPECTIVES: BENEFITS AND RISKS OF SUCH TECHNOLOGIES

The combination of genome transplantation/transfection and genome engineering in yeast is an exciting approach to manipulate synthetic and native genomes. This approach could be of importance for genetically intractable yet, medically and industrially important organisms, such as Chlamydia, M. leprae and Clostridia and ASFV for which it would provide convenient tools to better understand their biology. However, there are still many unanswered questions regarding the process of GT and at a lower degree back transfection. More investigation in understanding the process would facilitate its expansion to other organisms.

Moreover, the ability to quickly synthesize or modify viral or bacterial genomes might be a critical factor to respond to emerging pathogens [START_REF] Dormitzer | Synthetic generation of influenza vaccine viruses for rapid response to pandemics[END_REF][START_REF] Dormitzer | Rapid production of synthetic influenza vaccines[END_REF][START_REF] Wimmer | Synthetic viruses: a new opportunity to understand and prevent viral disease[END_REF]. Indeed, while acquiring genomic information is now a matter of days due to (meta)genome sequencing, creating new microbial strains is much longer. These new strains can be used as vaccines, or to decipher the virulence of pathogens. The design of such strains is often not the most limiting step but rather, the actual manufacturing of the modified biological entity. However, progress made in DNA synthesis, and now extremely short turnaround times of commercial suppliers, suggest that this bottleneck may soon disappear. Recently, it was shown that only 30 days were necessary to go from a publicly released sequence of SARS-CoV2 to a functional, rescued recombinant virus, using yeast to assemble synthetic DNA fragments [START_REF] Nhu | Rapid reconstruction of SARS-CoV-2 using a synthetic genomics platform[END_REF]. This example highlights the potential of in-yeast cloning and editing, and indicates that it can be highly beneficial to the global population.

Nevertheless, as discussed elsewhere, advances in synthetic genomics methods, including methods described herein, raise several dual-use concerns [START_REF] Oldfield | Genome-wide engineering of an infectious clone of herpes simplex virus type 1 using synthetic genomics assembly methods[END_REF][START_REF] Wimmer | Synthetic viruses: a new opportunity to understand and prevent viral disease[END_REF][START_REF] Wimmer | The test-tube synthesis of a chemical called poliovirus The simple synthesis of a virus has far-reaching societal implications[END_REF]. A number of measures can be adopted to ensure biological control: some are inherent to the organism (engineered

Figure 1 :

 1 Figure 1: Overview of the in yeast cloning and editing process and associated techniques.(A)Specific genetic elements derived from yeast must be added to the target genomes to ensure proper replication and segregation. (B) Multiple strategies can be used to introduce the yeast element in the genome, and to introduce the genome in the yeast cells. (C) The target genome can be fully synthesized chemically or biochemically and assembled in yeast cells. (D) A wide

Table 1 :

 1 Key examples of microbial genomes cloned or edited in yeast *

	Organism	Size (Mbp)	% G+C	Genetic code	Cloning strategy **	Rescue strategy	References*
				Mollicutes
	Mycoplasma genitalium	0,58	32	Non standard	Synthesis & Assembly	N/A	[66]
	Mycoplasma mycoides subsp. capri	1,1	24	Non standard	Cloning	Transplantation	[10]
	Mycoplasma pneumoniae	0,81	41	Non standard	Cloning	N/A	[11,17]
	JCVI Syn 1.0	1,1	24	Non standard	Synthesis & Assembly	Transplantation	[1]
	Acholeplasma laidlawii	1,5	32	Universal	Cloning	N/A	[51]
	JCVI Syn 3.0	0,53	24	Non standard	Synthesis & Assembly	Transplantation	[2]
	Mycoplasma mycoides subsp. mycoides	1,2	24	Non standard	Cloning	Transplantation	[45]
	Mycoplasma capricolum subsp. capricolum	1,1	25	Non standard	Cloning	Transplantation	[45]
	Mycoplasma leachii	1	24	Non standard	Cloning	Transplantation	[45]
	Mycoplasma putrefaciens	0,8	27	Non standard	Cloning	Transplantation	[45]
	Spiroplasma citri	1,8	26	Non standard	Cloning	N/A	[45]
	Mycoplasma hominis	0,66	27	Non standard	Cloning	N/A	[67]
	Mesoplasma florum	0,79	27	Non standard	Cloning	Transplantation	[46]
	Mycoplasma capricolum subsp. capripneumoniae	1	24	Non standard	Cloning	Transplantation	Pers. com 2020
	Mycoplasma feriruminatoris	1,2	24	Non standard	Cloning	Transplantation	Pers. com. 2019
				Proteobacteria
	Haemophilus influenzae	1,8	38	Universal	Cloning	N/A	[12]
	Escherichia coli (reduced genome)	1,03	51	Universal	Synthesis & Assembly	N/A	[48]
	Escherichia coli (recoded genome)	3.98	N/A	Universal	Synthesis & Assembly	Partial replacement	[68]
	Salmonella typhimurium (recoded genome)	4.47	N/A	Universal	Synthesis & Assembly	Partial replacement	[47]
	Escherichia coli (recoded genome)	3,98	N/A	Universal	Synthesis & Assembly	Partial replacement	[3]
	Caulobacteur ethensis 2.0 (reduced/recoded genome)	0,78	57	Universal	Synthesis & Assembly	N/A	[4]
				Cyanobacteria
	Prochlorococcus marinus	1,6	31	Universal	Cloning	N/A	[69]
	Synechococcus elongatus (fragments)	2,7	55	Universal	Cloning	N/A	[70]
				Diatoms
	Phaeodactylum tricornutum Chromosome 25	0,5	48	Universal	Cloning	N/A	[71]
	Phaeodactylum tricornutum Chromosome 26	0,44	48	Universal	Cloning	N/A	[71]
				Viruses
	Dengue virus type 2	0,011	46	Universal	Cloning	RNA transfection	[72]
	MERS-CoV	0,029	41	Universal	Synthesis & Assembly	DNA transfection	[73]
	AcMNPV	0,14	45	Universal	Synthesis & Assembly	DNA transfection	[74]
	HCMV	0,23	49	Universal	TAR cloning & Assembly	DNA transfection	[35]
	Herpes simplex virus type 1	0,15	68	Universal	TAR cloning & Assembly	DNA transfection	[36]
	Horsepox Virus	0,21	33	Universal	Synthesis & Assembly #	DNA transfection	[42]
	SARS-CoV-2	0,03	38	Universal	Synthesis & Assembly	RNA transfection	[39]
	MHV	0,032	42	Universal	Synthesis & Assembly	RNA transfection	[39]
	MERS-CoV	0,03	41	Universal	Synthesis & Assembly	N/A	[39]
	HCoV-229E	0,027	38	Universal	Synthesis & Assembly	N/A	[39]
	ZIKA virus	0,011	51	Universal	Synthesis & Assembly	N/A	[39]
	Human RSV-B	0,015	34	Universal	Synthesis & Assembly	N/A	[39]

auxotrophy; use a non-standard genetic code) while other devices can be added (genetically encoded kill-switches, incorporation of unnatural amino acids into essential proteins…).

In conclusion, while it is clear that budding yeast is a powerful engineering factory, there is still room for improvement to fulfil its use for synthetic biology applications.

FUNDING

This work was supported in part by the National Institutes of Health [Grant numbers 1R01AI137365, R03AI146632], the IDRC [Grant number 109212] and the French National Funding Research Agency [N° ANR-18-CE44-0003-02].


Dr Annabelle Goujon
email: annabelle.goujon@aphp.fr

Guillaume Legrand

J Verine

Christophe Hennequin

Paul Meria

Pierre Mongiat Artus

François Desgrandchamps

Alexandra Masson-Lecomte

Verine Jérôme

Surveillance active du cancer de prostate : survie sans traitement curatif selon critères d'éligibilité stricts ou élargis

niveau recherche, publiés ou non, émanant des établissements d'enseignement et de recherche français ou étrangers, des laboratoires publics ou privés.

INTRODUCTION

Le cancer de prostate est le cancer le plus fréquent chez l'homme [1]. Bien que représentant la seconde cause de mortalité par cancer, du fait de sa très grande prévalence, une proportion significative a une faible évolutivité, permettant dans certains cas de surseoir au traitement radical pour éviter le « surtraitement » [2, [START_REF] Holmberg | Results from the Scandinavian Prostate Cancer Group Trial Number 4: a randomized controlled trial of radical prostatectomy versus watchful waiting[END_REF][START_REF] Bill-Axelson | for the SPCG-4 Investigators. Radical Prostatectomy versus Watchful Waiting in Early Prostate Cancer[END_REF]. La surveillance active (SA) de ces cancers de faible risque évolutif permet d'éviter les effets indésirables (urinaires, sexuels).

Si la faisabilité et la fiabilité oncologique de cette prise en charge semblent bonnes sur des cohortes hétérogènes [START_REF] Fritz | Screening and Prostate-Cancer Mortality in a Randomized European Study[END_REF][START_REF] Laurence | Long-Term Follow-Up of a Large Active Surveillance Cohort of Patients With Prostate Cancer[END_REF][START_REF] Tosoian | John Hopkins Medical Institution]. Intermediate and Longer-Term Outcomes From a Prospective Active-Surveillance Program for Favorable-Risk Prostate Cancer[END_REF][START_REF] Bokhorst | for the PRIAS study group1. A Decade of Active Surveillance in the PRIAS Study: An Update and Evaluation of the Criteria Used to Recommend a Switch to Active Treatment[END_REF], la problématique actuelle reste de préciser et élargir les critères d'éligibilité, de suivi, et de conversion pour un traitement actif. Actuellement les recommandations [START_REF] Selvadurai | The Royal Marsden Hospital, Sutton, Surrey, UK) Medium-term Outcomes of Active Surveillance for Localised Prostate Cancer[END_REF]10,11] et protocoles de suivi sont hétérogènes [12,[START_REF] Ploussard | Surveillance active du cancer de la prostate[END_REF][START_REF] Simpkin | Systematic Review and Meta-analysis of Factors Determining Change to Radical Treatment in Active Surveillance for Localized Prostate Cancer[END_REF], et reposent sur des critères cliniques, biologiques, histologiques, et plus récemment radiologiques [START_REF] Komisarenko | Stricter active surveillance criteria for prostate cancer do not result in significantly better outcomes: A comparison of contemporary protocols[END_REF]. Le but de la surveillance est de détecter les cancers évolutifs, dans leur fenêtre de curabilité et de proposer, à ce moment-là, un traitement curatif. L'objectif de cette étude était d'évaluer la survie sans traitement curatif (poursuite de la SA) pour des patients présentant un cancer de prostate en surveillance active avec critères d'éligibilité à la SA stricts ou élargis, et d'analyser les facteurs associés à la conversion vers un traitement curatif.

MATERIELS ET METHODES

• Population

Il s'agissait d'une étude descriptive unicentrique rétrospective, concernant les patients pris en charge pour un cancer de prostate en SA entre 2008 et 2014. Les critères d'inclusion étaient : âge < 75 ans, espérance de vie > 10 ans, adénocarcinome prostatique localisé, de risque faible ou intermédiaire selon d'Amico, score de Gleason =6, PSA < 15 ng/ml, stade clinique < cT3, tumeur localisée cliniquement, ou à l'imagerie (< iT3, N0), validation d'une surveillance active en RCP (Figure 1). En cas de cible à l'IRM, des biopsies ciblées étaient réalisées par fusion mentale en supplément de la cartographie de 12 carottes en sextant. Les données histologiques concernant le volume tumoral ne limitaient pas l'éligibilité. -La progression clinique était définie par la modification du toucher rectal avec lésion cT3.

•

-La progression biologique était définie par un temps de doublement du PSA < 3 ans ou un PSA > 15 ng/ml.

-La progression radiologique était définie par une suspicion d'extension extracapsulaire (T3) ou la présence de cibles de PIRADS 4 ou 5, évoquant la présence de grade de Gleason ≥ 4, sur l'IRM de surveillance.

-La progression histologique biopsique différenciait la progression du volume (+2 carottes ou +2 mm au total), de la progression du grade (grade ≥4), par rapport aux premières biopsies, sur la cartographie initiale, hors biopsies ciblées.

-La sortie de surveillance active était secondaire à une progression histologique, clinique ou biologique et était systématiquement décidée en RCP. La présence d'une progression radiologique (extension extra-capsulaire (iT3) ou score PIRADS évoquant un grade ≥4) était prise en compte dans la décision mais ne conduisait pas systématiquement à une sortie de SA en particulier lorsque la progression en grade n'était pas confirmée histologiquement. Dans certains cas, la sortie de SA était secondaire au choix du patient.

• Analyses statistiques

Le critère principal de jugement était la conversion vers un traitement curatif, quel qu'en soit la raison, avec analyse de la survie sans traitement curatif.

Les critères secondaires de jugement étaient : la survie globale, la survie spécifique, les causes Le PSA médian de la cohorte est passé de 5,98 [4,64 ;7,42] à 7,39 [5,51 ;10,03] ng/ml au cours du suivi. Le temps de doublement médian du PSA était de 3,4 ans. La durée totale médiane de SA était de 36,3 [15,6 ; 51,3] mois. La durée totale médiane de suivi de la cohorte était de 46,5 [32,7 ; 72,3] mois. La durée médiane de SA pour le groupe traité était de 18,2 [12,5 ; 39,2] mois. La survie sans traitement curatif était de 71% à 2 ans, et 52% à 5 ans (Figure 2).

Cent trente-neuf (77%) et 39 (22%) patients ont respectivement eu une première et une deuxième série de biopsies de contrôle dans un délai médian de 13,6 [11,9 ; 19,5] • Analyse des critères associés à la sortie de SA Au total, 49 patients (44.1%) dans le groupe « critères stricts » vs 33 patients (47.8%) dans le groupe « critères élargis » sont sortis de surveillance active pendant le suivi (chi 2 p = 0.74).

La survie sans traitement curatif à 5 ans était de 53.7%% dans le groupe à critères stricts vs 45.5% dans le groupe à critères élargis (log rank p=0.27, Figure 3).

En analyse univariée :

-la présence de plus de 3 biopsies positives (HR 2. En analyse multivariée incluant les 4 critères significatifs en analyse univariée, la bilatéralité, la tumeur palpable au TR restaient significativement associés à la sortie de SA. L'aspect IRM était à la limite de la significativité (Tableau 4).

DISCUSSION

La surveillance active est désormais le traitement de première intention des cancers de prostate de faible risque, permettant d'éviter les effets néfastes des traitements curatifs radicaux, sans danger évident sur le risque d'une évolution péjorative [START_REF] Fritz | Screening and Prostate-Cancer Mortality in a Randomized European Study[END_REF][START_REF] Bokhorst | for the PRIAS study group1. A Decade of Active Surveillance in the PRIAS Study: An Update and Evaluation of the Criteria Used to Recommend a Switch to Active Treatment[END_REF][START_REF] Park | Role of multiparametric 3.0-Tesla magnetic resonance imaging in patients with prostate cancer eligible for active surveillance[END_REF][START_REF] Hamdy | for the ProtecT Study Group. Ten Year Outcomes after Monitoring, Surgery, or Radiotherapy for Localized Prostate Cancer[END_REF]. Les risques faibles et intermédiaires sont pourtant un groupe hétérogène et les critères d'inclusion dans une stratégie de SA restent à préciser. Il en est de même des protocoles de surveillance qui demeurent très variables d'une recommandation à l'autre. La question des limites d'inclusion en surveillance active se pose donc régulièrement.

Dans notre étude, nous avons inclus des patients uniquement Gleason 6, le PSA limite était de 15 ng/ml, et surtout le nombre de biopsies positives n'était pas limité. La plupart des cohortes [START_REF] Fritz | Screening and Prostate-Cancer Mortality in a Randomized European Study[END_REF][START_REF] Laurence | Long-Term Follow-Up of a Large Active Surveillance Cohort of Patients With Prostate Cancer[END_REF][START_REF] Tosoian | John Hopkins Medical Institution]. Intermediate and Longer-Term Outcomes From a Prospective Active-Surveillance Program for Favorable-Risk Prostate Cancer[END_REF][START_REF] Hamdy | for the ProtecT Study Group. Ten Year Outcomes after Monitoring, Surgery, or Radiotherapy for Localized Prostate Cancer[END_REF][START_REF] Godtman | Long-term Results of Active Surveillance in the Göteborg Randomized, Population-based Prostate Cancer Screening Trial[END_REF][START_REF] Mortier | Résultats oncologiques de la surveillance active dans le cancer de la prostate : série rétrospective multicentrique[END_REF][START_REF] Eggener | A Multi-Institutional Evaluation of Active Surveillance for Low-Risk Prostate Cancer[END_REF] éliminaient également les Gleason > 6 dont l'histoire naturelle semble différente, mais limitaient aussi le PSA à 10 ng/ml. Seul Klotz [START_REF] Fritz | Screening and Prostate-Cancer Mortality in a Randomized European Study[END_REF], Toren [START_REF] Eggener | A Multi-Institutional Evaluation of Active Surveillance for Low-Risk Prostate Cancer[END_REF] et la Royal Marsden [START_REF] Bokhorst | for the PRIAS study group1. A Decade of Active Surveillance in the PRIAS Study: An Update and Evaluation of the Criteria Used to Recommend a Switch to Active Treatment[END_REF] acceptaient un PSA jusqu'à 15 ng/ml. Le volume tumoral était limité à l'inclusion dans presque toutes les études : très strict avec 2-3 carottes positives [START_REF] Laurence | Long-Term Follow-Up of a Large Active Surveillance Cohort of Patients With Prostate Cancer[END_REF][START_REF] Godtman | Long-term Results of Active Surveillance in the Göteborg Randomized, Population-based Prostate Cancer Screening Trial[END_REF][START_REF] Mortier | Résultats oncologiques de la surveillance active dans le cancer de la prostate : série rétrospective multicentrique[END_REF][START_REF] Eggener | A Multi-Institutional Evaluation of Active Surveillance for Low-Risk Prostate Cancer[END_REF], < 50% [START_REF] Bokhorst | for the PRIAS study group1. A Decade of Active Surveillance in the PRIAS Study: An Update and Evaluation of the Criteria Used to Recommend a Switch to Active Treatment[END_REF], voire non limité dans la cohorte de Klotz et depuis peu dans PRIAS [START_REF] Tosoian | John Hopkins Medical Institution]. Intermediate and Longer-Term Outcomes From a Prospective Active-Surveillance Program for Favorable-Risk Prostate Cancer[END_REF]. Ainsi, notre cohorte était assez hétérogène incluant des patients au volume tumoral plus important.

En conséquence, nous avons observé un taux de conversion de 45%, relativement élevé, avec un délai court, représentant une survie sans traitement radical (SST) à 5 ans de 52%. Dans la littérature, la SST va de 43% dans la cohorte stricte de SURACAP [START_REF] Godtman | Long-term Results of Active Surveillance in the Göteborg Randomized, Population-based Prostate Cancer Screening Trial[END_REF], à 75% [START_REF] Fritz | Screening and Prostate-Cancer Mortality in a Randomized European Study[END_REF][START_REF] Mortier | Résultats oncologiques de la surveillance active dans le cancer de la prostate : série rétrospective multicentrique[END_REF]. Notre SST à 5 ans est similaire à celle des cohortes de ERSPC [START_REF] Hamdy | for the ProtecT Study Group. Ten Year Outcomes after Monitoring, Surgery, or Radiotherapy for Localized Prostate Cancer[END_REF], PRIAS [START_REF] Tosoian | John Hopkins Medical Institution]. Intermediate and Longer-Term Outcomes From a Prospective Active-Surveillance Program for Favorable-Risk Prostate Cancer[END_REF] autour de 50%. Avec une SSTC calculée à 56,4%, le Movember GAP3 Consortium [START_REF] Toren | Active surveillance in patients with a PSA >10 ng/mL[END_REF] précise également le statut en fin d'étude (conversion avec et sans progression, surveillance simple, décès non spécifique, perdu de vue), ce qui limite les biais. Nous avons seulement 6% de perdu de vue, ce qui semble acceptable du fait du caractère rétrospectif de l'étude (2,1% [START_REF] Toren | Active surveillance in patients with a PSA >10 ng/mL[END_REF] à 10,5% [START_REF] Fritz | Screening and Prostate-Cancer Mortality in a Randomized European Study[END_REF] dans la littérature).

Le choix de nos critères de reclassification (T3, présence de grade ≥ 4, augmentation significative du volume biopsique) était dicté par la volonté d'éviter au maximum le surtraitement. Les biopsies positives ciblées n'étaient pas comprises dans le compte du nombre, afin de ne pas créer de biais d'échantillonnage (fausse augmentation du volume tumoral).

La répartition du type de traitement était similaire aux études internationales (30 à 80%), avec une légère supériorité de la prostatectomie totale (55%). L'objectif semble rempli puisque le taux de Gleason ≥7 retrouvé sur pièces de prostatectomies, est de 76%, est un des plus hauts des cohortes connues (48 à 70%) ; les proportions élevées d'upgrading (51%), et de T3 (9%) sont comparables à celles de la littérature [START_REF] Fritz | Screening and Prostate-Cancer Mortality in a Randomized European Study[END_REF][START_REF] Laurence | Long-Term Follow-Up of a Large Active Surveillance Cohort of Patients With Prostate Cancer[END_REF][START_REF] Tosoian | John Hopkins Medical Institution]. Intermediate and Longer-Term Outcomes From a Prospective Active-Surveillance Program for Favorable-Risk Prostate Cancer[END_REF][START_REF] Hamdy | for the ProtecT Study Group. Ten Year Outcomes after Monitoring, Surgery, or Radiotherapy for Localized Prostate Cancer[END_REF][START_REF] Godtman | Long-term Results of Active Surveillance in the Göteborg Randomized, Population-based Prostate Cancer Screening Trial[END_REF][START_REF] Mortier | Résultats oncologiques de la surveillance active dans le cancer de la prostate : série rétrospective multicentrique[END_REF][START_REF] Eggener | A Multi-Institutional Evaluation of Active Surveillance for Low-Risk Prostate Cancer[END_REF]. La fenêtre de curabilité semble respectée, puisque les survies spécifique (100%) et sans métastase (99,4%) sont similaires à celles dans la littérature [START_REF] Fritz | Screening and Prostate-Cancer Mortality in a Randomized European Study[END_REF][START_REF] Laurence | Long-Term Follow-Up of a Large Active Surveillance Cohort of Patients With Prostate Cancer[END_REF][START_REF] Bokhorst | for the PRIAS study group1. A Decade of Active Surveillance in the PRIAS Study: An Update and Evaluation of the Criteria Used to Recommend a Switch to Active Treatment[END_REF][START_REF] Hamdy | for the ProtecT Study Group. Ten Year Outcomes after Monitoring, Surgery, or Radiotherapy for Localized Prostate Cancer[END_REF], bien que le suivi soit un peu court pour en juger.

Les critères associés à la conversion concernaient essentiellement le volume tumoral (> 3 carottes positives, bilatéralité, cT2). Si le volume biopsique est fréquemment retrouvé comme facteur associé à la conversion [START_REF] Laurence | Long-Term Follow-Up of a Large Active Surveillance Cohort of Patients With Prostate Cancer[END_REF][START_REF] Ploussard | Surveillance active du cancer de la prostate[END_REF][START_REF] Mortier | Résultats oncologiques de la surveillance active dans le cancer de la prostate : série rétrospective multicentrique[END_REF], le caractère bilatéral (HR=2,12) est moins étudié. Retrouvés comme prédictifs de conversion dans plusieurs cohortes, les critères biologiques, PSA [START_REF] Eggener | A Multi-Institutional Evaluation of Active Surveillance for Low-Risk Prostate Cancer[END_REF], PSAd [START_REF] Laurence | Long-Term Follow-Up of a Large Active Surveillance Cohort of Patients With Prostate Cancer[END_REF][START_REF] Tosoian | John Hopkins Medical Institution]. Intermediate and Longer-Term Outcomes From a Prospective Active-Surveillance Program for Favorable-Risk Prostate Cancer[END_REF][START_REF] Van Hemelrijck | Members of the Movember Foundation's Global Action Plan Prostate Cancer Active Surveillance GAP3 consortium.) Reasons for Discontinuing Active Surveillance: Assessment of 21 Centres in 12 Countries in the Movember GAP3 Consortium[END_REF], PSADT [START_REF] Fritz | Screening and Prostate-Cancer Mortality in a Randomized European Study[END_REF], n'étaient pas significativement associés à la conversion dans notre étude. Au sein du critère composite « critères élargis », le volume biopsique (>3BP+) était associé à la conversion uniquement en analyse univarié, mais la palpation d'une tumeur au toucher rectal restait un critère significatif en multivariée. Ceci est le reflet qu'un volume tumoral important (tumeur palpable) semble associé à la sortie de la surveillance active. Plusieurs études récentes vont dans ce sens, alors que l'expérience acquise au fil du temps en SA, laissait à penser que seule la progression du grade devait conduire à la conversion [START_REF] Tosoian | John Hopkins Medical Institution]. Intermediate and Longer-Term Outcomes From a Prospective Active-Surveillance Program for Favorable-Risk Prostate Cancer[END_REF][START_REF] Ploussard | Surveillance active du cancer de la prostate[END_REF][START_REF] Simpkin | Systematic Review and Meta-analysis of Factors Determining Change to Radical Treatment in Active Surveillance for Localized Prostate Cancer[END_REF]. Soeterik et al, en comparant les patients respectant ou non les critères d'éligibilité PRIAS, montrait que les patients ne respectant pas les critères d'éligibilité sortaient plus tôt de SA et avaient plus souvent une histologie défavorable [START_REF] Van Hemelrijck | Members of the Movember Foundation's Global Action Plan Prostate Cancer Active Surveillance GAP3 consortium.) Reasons for Discontinuing Active Surveillance: Assessment of 21 Centres in 12 Countries in the Movember GAP3 Consortium[END_REF].

De même, le Movember GAP3 consortium retrouve que la présence de plusieurs carottes positives était associée à la progression [START_REF] Toren | Active surveillance in patients with a PSA >10 ng/mL[END_REF].

Notre étude a confirmé la place indispensable de l'IRM. L'ensemble des IRM était relu, dans notre centre, en RCP par le même opérateur, expert en imagerie prostatique. La qualité de l'interprétation de l'IRM prostatique et l'utilisation de classifications internationales (PIRADS) est essentielle [START_REF] Soeterik | Active Surveillance for Prostate Cancer in a Real-life Cohort: Comparing Outcomes for PRIAS-eligible and PRIAS-ineligible Patients[END_REF].

La présence d'une cible sur l'IRM initiale était associée avec une forte tendance à la significativité à la sortie de SA (HR=2,48 [0,96 ; 6,40] p=0,05), comme le suggère également l'étude canadienne de Toren [START_REF] Eggener | A Multi-Institutional Evaluation of Active Surveillance for Low-Risk Prostate Cancer[END_REF]. En effet, la valeur prédictive négative de l'IRM est évaluée entre 90 et 95% [START_REF] Komisarenko | Stricter active surveillance criteria for prostate cancer do not result in significantly better outcomes: A comparison of contemporary protocols[END_REF][START_REF] Vargas | Updated prostate imaging reporting and data system (PIRADS v2) recommendations for the detection of clinically significant prostate cancer using multiparametric MRI: critical evaluation using whole-mount pathology as standard of reference[END_REF][START_REF] Dianat | Magnetic resonance-invisible versus magnetic resonance-visible prostate cancer in active surveillance: a preliminary report on disease outcomes[END_REF][START_REF] Vargas | Magnetic resonance imaging for predicting prostate biopsy findings in patients considered for active surveillance of clinically low risk prostate cancer[END_REF] ; la présence de cibles PIRADS 4 ou 5 permettrait de reclassifier 80% des patients initialement inclus en SA sur les autres critères [START_REF] Vargas | Magnetic resonance imaging for predicting prostate biopsy findings in patients considered for active surveillance of clinically low risk prostate cancer[END_REF]. L'IRM est désormais un outil diagnostic clé, pour sélectionner les patients dont la maladie semble évolutive, permettant de rebiopsier les cibles évoquant un grade de Gleason élevé, et d'éviter des biopsies de contrôle peu « rentables » (absence de grade 4) comme proposé dans le protocole PRIAS [START_REF] Tosoian | John Hopkins Medical Institution]. Intermediate and Longer-Term Outcomes From a Prospective Active-Surveillance Program for Favorable-Risk Prostate Cancer[END_REF].

Parmi les limites de notre étude, on note le caractère rétrospectif, la durée du suivi limitée, mais également le critère principal de jugement en lui-même (survie sans traitement curatif). Le meilleur critère de jugement cliniquement significatif serait la survie spécifique et sans métastase, mais la rareté du phénomène rend l'analyse difficile. On peut toutefois noter, bien qu'ils ne s'agissent pas de critères principaux de jugement, que la présence de caractéristiques histologiques péjoratives (pN+, pT3, marges positives) sur pièces de prostatectomie, ainsi que la survie sans récidive biologique après traitement, n'étaient pas significativement différentes entre les 2 groupes, critères stricts vs élargis. Ainsi, on peut espérer que la fenêtre de curabilité a été respecté, en ayant limité la proportion de patient traités par excès. Il faut toutefois pondérer ce résultat, le suivi étant trop court pour affirmer une sécurité oncologique totale (récidive biochimique, progression locale ou systémique) à long terme.

CONCLUSION

  Données recueillies Les données cliniques, biologiques, histologiques, et radiologiques suivantes étaient recueillies via les dossiers patients informatisés : âge, stade clinique, volume prostatique, antécédents de chirurgie prostatique ; PSA, densité du PSA ; score de Gleason, nombre de biopsies prostatiques (BP) positives, longueur tumorale totale, pourcentage d'envahissement maximal, bilatéralité ; réalisation d'une IRM initiale, présence de cible radiologique. Le type de traitement reçu (radiothérapie, hormonothérapie, prostatectomie radicale) et les données anatomo-pathologiques de la pièce ont été recueillis. Deux groupes ont été définis selon la stringence des critères d'inclusion. Les critères dits « stricts » : -≤cT2a -PSA<10ng/ml -longueur tumorale totale (ensemble des carottes) ≤3 mm -<3 carottes tumorales -≤50% d'envahissement tumoral/carotte -densité du PSA ≤ 0,15 ng/ml/cm3, Les critères « élargis », (présence d'au moins 1 critère) : -cT2b-T2c -PSA≥10ng/ml -longueur tumorale totale ≥ 4mm -≥ 3 carottes tumorales ->50% d'envahissement tumoral/carotte -densité du PSA > 0,15 ng/ml/cm3. • Suivi -Tous les patients avaient un examen clinique et dosage du PSA tous les 3 à 6 mois. Des biopsies de contrôle étaient réalisées entre 12 et 18 mois, puis selon la cinétique du PSA, les données cliniques et radiologiques. Une IRM de surveillance était réalisée à la discrétion de l'urologue.

RESULTATS•

  de conversion, le type de traitement reçu, le taux d'upstaging et d'upgrading après prostatectomie. Les analyses statistiques étaient réalisées à l'aide des logiciels Excel 2010, STATA 10.0. Les variables quantitatives étaient exprimées sous forme de médianes associées à leurs écarts interquartiles. Pour les comparaisons d'effectifs, les variables qualitatives et quantitatives ont été analysées respectivement par les tests de Chi2 ou Fischer, et Student ou Wilcoxon Mann Whitney. Les courbes de survie ont été modélisées selon la méthode de Kaplan-Meier. La comparaison de la survie en SA en fonction des critères d'intérêt était réalisée à l'aide du test du log-rank. Des analyses uni et multi variées selon Cox ont été réalisées afin d'identifier les facteurs associés à la survie sans traitement. Toutes les covariables avec une valeur de p<0,10 ont été incluses dans le modèle multivarié de Cox. Le seuil de significativité a été établi pour un risque alpha inférieur à 5% (p<0,05). Caractéristiques des patients à l'inclusion Les caractéristiques des patients sont résumées dans le Tableau 1. Cent quatre-vingt patients ont été étudiés entre 2008 et 2014. L'âge médian était de 63 ans. La majorité (77%) des patients avait un toucher rectal normal (cT1c). Le PSA initial médian était de 5,98 [4,64 ; 7,42] ng/ml, 60% des patients ayant un PSA compris entre 5 et 10 ng/ml. Cent quarantequatre patients (80%) ont bénéficié d'une IRM à l'inclusion. Le pourcentage de patient en SA ayant eu une IRM initiale était croissant au fil des années (100% en 2014, contre 76% avant 2010). Concernant la stadification, 43 patients (29%) n'avaient aucune cible visible à l'IRM, la cible était unilatérale pour 90 patients (61%), et bilatérale pour 11 (8%). Le nombre de biopsies positives initial médian était de 2[1 ; 2] et la longueur tumorale médiane était de 3[1 ; 5] avec un maximum à 38 mm. Un quart des biopsies positives initiales l'étaient de manière bilatérale. Le groupe « critères élargis » représentait 69 patients, soit 38% de la cohorte. Le tableau 1 résume les caractéristiques des patients à l'inclusion, et compare les patients du groupe à critères d'inclusion stricts, de ceux du groupe « critères élargis ». Les patients à critères élargis avaient un volume biopsique et un PSA significativement plus élevés, reflétant la définition du groupe. Les patients à critères stricts avaient plus souvent une IRM sans cible (38,7 versus 13% ; p<0,001) • Données de suivi pendant la SA (Tableau 2)

  Il n'existait pas de différence significative entre les groupes à critères stricts ou élargis sur la progression radiologique. Concernant la progression biopsique, les patients à critères élargis avaient plus de progression en volume avec une tendance à la significativité (p=0.06). De même, le PSA final était significativement plus élevé dans le groupe à critères élargis.o Traitement (Tableau 3) En fin de suivi, 82 patients ont été traités, soit un taux de conversion pour un traitement curatif de 45,5% (147/1000-personnes-années, 147 traitements pour 250 patients suivis pendant 4 ans).Concernant le traitement reçu, la prostatectomie totale représentait 55% des cas, suivie de la radiothérapie (42%). Deux patients (3%) ont bénéficié respectivement d'une curiethérapie et d'HIFU.La première cause de conversion vers un traitement curatif était la progression biopsique en grade (40.2%). Les causes de conversion vers un traitement curatif ainsi que la comparaison entre critères stricts ou élargis sont disponibles dans le Tableau 3. Dix-neuf pour cent des patients avaient au moins deux critères de reclassification expliquant que la somme des causes de progression n'est pas égale au total des patients sortis de SA (N=82). Il n'a pas été retrouvé de différence significative entre critères stricts et élargis pour les causes de sortie de SA.Les résultats anatomopathologiques des pièces de prostatectomies sont résumés dans leTableau 3 : ils montraient la présence de grade 4 de Gleason 76% des cas. Seul 3 patients (6,7%) avaient un cancer unilatéral, Gleason 6. Tous les patients opérés pour un score de Gleason ≥7 et certains pour un score Gleason 6 (à la discrétion du chirurgien), ont bénéficié d'un curage (33/45), soit 73%. Aucun patient n'était pN+. Il n'existait pas de différence significative entre les deux groupes (stricts/élargis). Parmi les 17 patients traités sans critère de reclassification, 10 ont bénéficié d'une prostatectomie, montrant un upgrading dans 60% des cas, aucune extension extra-capsulaire. Avec 4 décès d'autres causes, et un patient métastatique, les survies, spécifique, sans métastase et globale de la cohorte étaient respectivement de 100%, 99,4% et 97,8%. La survie globale à 2, 5 et 10 ans, était estimée à 97,6%, 96,8% et 89,4%. Il existait 6% de patients « perdus de vue ».

  7, 95% CI [1.29-5.93]; p= 0.008), -la bilatéralité des biopsies positives (HR 2.19, 95% CI [1.19-4.03]; p= 0.01) -le toucher rectal pathologique pT2 (HR 1.96, 95% CI [1.04-3.67]; p= 0.03) -la présence d'une cible IRM (HR 2.46, 95% CI [1.13-5.45]; p=0.02) étaient significativement associés à une conversion vers un traitement curatif. La présence de critères stricts vs élargis, l'âge du patient, la valeur du PSA initial, la densité du PSA initial et la longueur totale des biopsies positives n'étaient pas significativement associés à une conversion.

FIGURESFigure 1 :Figure 2 :Figure 3 :

 123 FIGURES

  et 41,6[30,1 ; 58,8] mois. Quarante-deux patients (30%) avaient des biopsies négatives lors du premier contrôle. La progression biopsique était respectivement de 41% (dont 47% en grade) et de 43% (dont 40% en grade), pour les premières et deuxièmes séries de biopsies de contrôle.La moitié des patients ont eu au moins une IRM au cours du suivi ; parmi eux, 48% avaient une progression dans les 3 ans. Les T3 représentaient 17% des progressions.

TABLEAUX Tableau 1 : Caractéristiques des patients à l'inclusion en fonction des critères d'inclusion stricts ou élargis en surveillance active

	Tableau 2 :
			Cohorte	Critères	Critères	Significativité
			complète	stricts	élargis	(p)
			180	111	69
	Inclusion	Age médian	63	63	64	0.32
		Volume prostatique	40	40	40	0.66
		(ml)
		Tumeur palpable =	32	17 (21,7)	15 (16,2)	0.46
		cT2 n (%)
		PSA initial (ng/ml)	5,98	5,68	7,29	<0.01
			[4,64;7,42]	[4,47;6,60]	[5,37;9,70]
		Nombre médian	2 [1;2]	1 [1;2]	3 [2;3]	<0.01
		initial de biopsies
		positives [EIQ]
		Longueur tumorale	3 [ 3]	2 [ 1]	5 [ 6]	< 0.01
		médiane (mm)
		[EIQ]
		Bilatéralité n (%)	39	6 (6.5%)	33 (50.8%)	<0.01
		IRM sans cible	43 (29,5)	36 (38,7)	7 (13)	0.001
		suspecte (%)
	Comparaison des variables quantitatives à l'aide d'un test de Wilcoxon Mann Whitney et des
	variables qualitatives à l'aide d'un Chi 2 ou d'un Fisher si effectif < 10

Suivi en surveillance active en fonction des critères d'inclusion stricts ou élargis en surveillance active Cohorte complète Critères stricts

	Tableau 3 :
				Critères	Significativité
				élargis	(p)
		180	111	69
	Progression biopsique en grade	27 (15%)	15 (13.5%)	12 (17.4%)	0.56
	(biopsies 1 et 2)
	Progression biopsique en volume	50 (27.7%)	25 (22.5%)	25 (36.2%)	0.06
	(biopsies 1 et 2)
	Progression radiologique	45 (25%)	32 (28.8%)	13 (18.8%)	0.18
	PSA final [EIQ]	7,39	7,33	7,75	0.039
		[5,5 ;10,0]	[5,5 ;9,1]	[5,5 ;11,0]
	PSADT médian	3,41	3,83	2,71	0.40
	Suivi global médian [EIQ]	46,5	51	39,3	0.005
		[32,7;72,3]	[37,2 ;75,8]	[25,2 ;59,8]
	Durée médiane de SA [EIQ]	36,3	37,5	32,3	0.003
		[15,6 ;51]	[18,8 ;52,6]	[13,4 ;45,8]
	Récidive biologique n (%)	11 (13)	7 (6.4%)	4 (5.8%)	1.0
	Traitement de rattrapage n (%)	10 (12)	7 (6.4%)	3 (4.3%)	0.8

Conversion vers un traitement curatif, cause de conversion, analyse anatomopathologique des pièces de prostatectomies en fonction des critères d'inclusion stricts ou élargis en surveillance active Cohorte complète Critères stricts

  Comparaison des variables quantitatives à l'aide d'un test de Wilcoxon Mann Whitney et des variables qualitatives à l'aide d'un Chi 2 ou d'un Fisher si effectif < 10

					Critères	Significativité
					élargis	(p)
	Effectifs		180	111	69
	Motif de sortie	n (%)
	de SA chez les
	patients traités
		Progression	30 (36.5%)	18 (36.7%)	12 (36.6%)	1.0
		biologique
		Progression du grade 33 (40.2%)	20 (40.8%)	13 (39.3%)	1.0
		Progression du	22 (26.8%)	10 (20.4%)	12 (36.3%)	0.15
		volume
		Progression radio-	18 (21.9%)	10 (20.4%)	8 (24.2%)	0.75
		clinique
		Choix	12 (14.6%)	8 (16.3%)	4 (12.1%)	0.95
	Traitement	n (%)	82 (45.5%)	49 (44.1%)	33 (47.8%)	0.74
		Prostatectomie	45 (55)	28 (25.2%)	17 (24.6%)	1.0
		pT3	4 (9)	2 (7.1%)	2 (11.8%)	1.0
		Marges chirurgicales	13 (28)	6 (22.2%)	7 (41.2%)	0.31
		positives
		Présence de grade 4	34 (76)	20 (71.4%)	14 (82.4%)	0.63
		Upgrading	23 (51)	14 (50%)	9 (52.9%)	1.0

Tableau 4 : Analyse multivariée étudiant les critères associés à la survie sans conversion vers un traitement curatif

	Variable significative en univariée	Haz. Ratio	95% CI	p-value
	> 3 biopsies positives	1.92	[0.84-4.39]	0.11
	Bilatéralité	2.12	[1.08-4.15]	0.02
	Présence d'une cible IRM	2.48	[0.96-6.40]	0.05
	Stade T2 vs T1	2.07	[1.03-4.14]	0.03


Benjamin Branchu
email: bbranchu@chu-reims.fr

P Léon

R Fournier

T Lasserre

R Tambwe

L Hoquetis

C Joncour

S Larré

Impact des anticoagulants et antiagrégants sur complications hémorragiques chez les patients traités par HoLEP

de niveau recherche, publiés ou non, émanant des établissements d'enseignement et de recherche français ou étrangers, des laboratoires publics ou privés.

Introduction :

L'énucléation de la prostate au LASER Holmium (HoLEP) est une alternative à la résection transurétrale de prostate (RTUP) car elle permettrait de meilleurs résultats post opératoires et une réduction du temps d'hospitalisation [START_REF] Delongchamps | Traitement de l'hyperplasie bénigne de prostate par techniques endoscopiques électriques et adénomectomie voie haute : revue de littérature du CTMH de l'AFU[END_REF]. La RTUP était restée le traitement de référence pendant des années pour son efficacité et ses bons résultats à long terme [START_REF] Reich | Morbidity, mortality and early outcome of transurethral resection of the prostate: a prospective multicenter evaluation of 10,654 patients[END_REF]. Des complications étaient néanmoins rapportées comme le saignement post-opératoire avec le risque transfusionnel évalué à 0,4% [START_REF] Rassweiler | Complications of transurethral resection of the prostate (TURP)--incidence, management, and prevention[END_REF]. L'HoLEP a été décrite dans les années 1990 et gagne en popularité depuis quelques années pour la prise en charge de l'hypertrophie bénigne de la prostate (HBP) [START_REF] Gilling | Holmium laser enucleation of the prostate (HoLEP) combined with transurethral tissue morcellation: an update on the early clinical experience[END_REF]. Les patients bénéficiant d'une énucléation prostatique auraient de meilleurs résultats post-opératoires en termes de symptomatologie et des plus faibles taux de récidive de troubles du bas appareil urinaire qu'en RTUP [START_REF] Kuntz | Transurethral holmium laser enucleation of the prostate versus transurethral electrocautery resection of the prostate: a randomized prospective trial in 200 patients[END_REF]. La durée de sondage vésical et d'hospitalisation seraient également plus court après chirurgie au laser holmium [START_REF] Kuntz | Transurethral holmium laser enucleation of the prostate versus transurethral electrocautery resection of the prostate: a randomized prospective trial in 200 patients[END_REF]. L'âge moyen de découverte d'une pathologie cardio-vasculaire, et notamment de fibrillation atriale, est de 70 ans en France et une anticoagulation peut être débutée [START_REF] Kosmidou | Antithrombotic Therapy and Cardiovascular Outcomes After Transcatheter Aortic Valve Replacement in Patients With Atrial Fibrillation[END_REF]. L'anticoagulation curative, lorsqu'indiquée, permet un meilleur contrôle du risque thrombo-embolique mais au détriment d'une augmentation des complications hémorragiques post opératoires. Le but de cette étude a été d'évaluer l'impact des anticoagulants et antiagrégants sur les taux de complications hémorragiques post opératoires chez les patients traités par HoLEP.

Matériels et méthodes :

Nous avons réalisé une étude rétrospective sur des données recueillies de manière prospective chez des patients ayant bénéficié d'une énucléation prostatique au laser holmium dans notre établissement de 2015 à 2018. Sept chirurgiens ont réalisé cette chirurgie durant cette période avec des expériences variées. L'HoLEP était la seule technique proposée dans notre centre. Les opérateurs ont été répartis en 2 groupes : un groupe débutant (< 40 HoLEP) et un groupe confirmé (> 40 HoLEP). L'optimisation du geste chirurgical étant d'environ 40 procédures [START_REF] Baron | Apprentissage de l'HoLEP : vers une formation standardisée et une stratégie d'équipe[END_REF].

Les patients ont été séparés en 3 groupes : un groupe contrôle, un groupe antiagrégant, un groupe anticoagulant. Lorsqu'il y avait un traitement antiagrégant plaquettaire comme par Clopidogrel, celui-ci était relayé par Aspirine 75mg 5 jours avant avec une reprise à J1. En cas d'anticoagulation, il s'agissait d'un anti vitamine K chez 22 patients et d'un anticoagulant oral direct (AOD) chez 14 patients. Les traitements anticoagulants étaient relayés par héparine de bas poids moléculaire (HBPM) à une dose curative adaptée au poids du patient. L'HBPM était maintenue pendant 10 jours après la chirurgie. Les données pré-opératoires étaient : l'âge, le volume prostatique, la prise d'un traitement anticoagulant/antiagrégant, l'IPSS, le score ASA, le taux d'hémoglobine ; les données péri-opératoires étaient : la durée opératoire, le volume énucléé et le taux d'énucléation (rapport entre le volume énucléé et le volume prostatique initial mesuré en échographie par voie endo-rectale avant chaque intervention) ; les données post -opératoires étaient : la durée de sondage vésical, la durée d'hospitalisation, le taux d'hémoglobine, l'apparition de complications. Les résultats ainsi que les complications ont été évalués en per opératoire, post opératoire immédiat et à distance (avec 3 mois de suivi minimum) selon la classification Clavien Dindo.

Le dispositif utilisé était le laser Holmium Lumenis 100 W, avec une fibre de 550 μm. Les paramètres de réglage du laser étaient de 1,6 Joules avec une fréquence de 35 Hz à 40 Hz.

Nous avons analysé les complications selon la classification de Clavien-Dindo en respectant les critères suivant : Clavien 1 (hématurie), Clavien 2 (infection urinaire, transfusion), Clavien 3 (hématurie avec caillotage).

Les analyses statistiques ont été effectuées avec StatView 5.0 for Windows (SAS Institute, Cary, IN, USA). La comparaison des variables quantitatives entre les trois groupes a été réalisée à l'aide d'un test non paramétrique de Kruskal-Wallis. La comparaison des proportions de variables qualitatives entre les trois groupes a été réalisée par un test du Chi2. L'analyse multivariée a été réalisée avec une régression logistique. Les résultats étaient considérés statistiquement significatifs pour un p < 0,05.

Résultats :

Au total, 223 patients ont été inclus sur les 3 ans : 124 dans le groupe contrôle, 63 dans le groupe antiagrégant et 36 dans le groupe anticoagulant. Les patients étaient significativement plus âgés dans le groupe anticoagulant (75,7 ans vs 69 ans ; p<0,0001). Le volume prostatique moyen était de 72,8 ml, il était plus faible dans le groupe antiagrégant que dans le groupe anticoagulant (62.8 ml vs 91,6 ml ; p=0.059). (Tableau 1) La durée opératoire était en moyenne de 125 minutes. Ce temps comprend l'énucléation et la morcellation. Il n'y avait pas de différence significative entre les groupes. Le poids moyen énucléé était de 34,9g avec un taux moyen d'énucléation de 45,9%. Il n'y avait pas de différence significative entre les 3 groupes. Après chirurgie, il n'y avait pas de différence entre les groupes contrôle et antiagrégant en termes de durée de sondage, durée d'hospitalisation (respectivement 2,05 jours vs 2,68 jours ; 1,5 nuits vs 1,6 nuits ; p<0,001). Il y avait une différence concernant les complications et les complications hémorragiques (8,9% vs 21% ; p< 0,001 ; 8,1% vs 19% ; p< 0,001) Dans le groupe anticoagulants, nous avions observé des différences significatives avec le groupe contrôle pour le temps de sondage (2,05 jours vs 5,17 jours ; p< 0,001), le temps d'hospitalisation (1,5 nuits vs 4,49 nuits ; p< 0,001) et les complications (8,9% vs 58% ; p< 0,001). Les différences étaient également significatives avec le groupe antiagrégant (2,68 jours vs 5,17 jours ; 1,6 jours vs 4,49 jours ; 21% vs 58% ; p<0,001). (Tableau 2)

Les complications ont été analysées selon la classification de Clavien-Dindo (Tableau 3) (Tableau 5). Concernant l'influence de l'expérience sur la durée d'hospitalisation, la durée de sondage et les complications (tableau 4). Nous n'avons pas observé de différence significative entre le groupe débutant et le groupe confirmé avec respectivement : 1,97 jours vs 2,02 jours (p= 0,87), 2,81 jours vs 2,66 jours (p= 0,71), 26% vs 16% (p= 0,056).

Après analyse multivariée, le facteur de risque de complication hémorragique était la présence d'un traitement anti-coagulant (OR : 5,868 ; p=0.0008) (tableau 6). L'âge, le temps opératoire et le volume prostatique n'apparaissent pas comme des facteurs de risque de complication hémorragique.

Discussion :

En France, le nombre de patient sous anticoagulant ou antiagrégant augmente chaque année. En 2013, 3,1 millions de patients bénéficiaient de ces traitements et les prescriptions ont doublé entre 2000 et 2012 [START_REF]Actualisation du rapport sur les anticoagulants en France : Etat des lieux en 2014 et recommandations de surveillance[END_REF]. Ainsi, 14% des personnes de plus de 65 ans ont pris des anticoagulants en 2013. Par conséquent, le nombre d'hommes candidats à une énucléation prostatique traités par anticoagulant augmente, l'âge moyen des patients dans les différentes études étant d'environ 70 ans. Le risque de complication hémorragique est plus important pour les patients traités par anticoagulation efficace mais arrêter le traitement expose à un risque thrombo-embolique. Pour la société française d'anesthésie-réanimation, la chirurgie endoscopique de la prostate est à faible risque thrombo-embolique mais à haut risque hémorragique [START_REF] Mathieu | Gestion périopératoire des patients sous anticoagulants ou antiagrégants dans la prise en charge chirurgicale de l'hypertrophie bénigne de prostate[END_REF]. Il est recommandé de stopper 5 jours avant la chirurgie le traitement avec un relais par héparine de bas poids moléculaire lorsqu'un traitement par anti-vitamine K est en cours [START_REF] Godier | Gestion péri opératoire des AVK : recommandations[END_REF]. Si possible, l'indication du traitement doit également être réévaluée. Les AOD nécessitent une prise en charge particulière : suspension du traitement 3 jours avant (rivaroxaban, apixaban, edoxaban) ou 5 jours avant la chirurgie (dabigatran) et aucun relais n'est nécessaire [START_REF] Pierre | Gestion des Anticoagulants Oraux Directs pour la chirurgie et les actes invasifs programmés : propositions réactualisées du Groupe d'Intérêt en Hémostase Périopératoire[END_REF]. Tikkinen et al. ont étudié le risqué thrombotique et hémorragique pour les chirurgies urologiques hors oncologie. Au final, la RTUP est classée à faible risque hémorragique mais cette étude ne se concentrait pas sur les patients sous anticoagulant [START_REF] Tikkinen | Procedurespecific Risks of Thrombosis and Bleeding in Urological Non-cancer Surgery: Systematic Review and Meta-analysis[END_REF].

Dans notre étude, le temps opératoire était plus élevé dans le groupe anticoagulation mais l'efficacité de la chirurgie, dont un des paramètres importants est le taux d'énucléation, ne variait pas entre les groupes.

Le temps de sondage vésical était 2 fois plus long dans le groupe anticoagulation. Ceci est expliqué par la nécessité de maintenir des irrigations plus longtemps. La conséquence était également une durée d'hospitalisation plus longue. Dans le groupe antiagrégant, on s'aperçoit qu'il n'y avait aucune influence sur le temps de sondage ou le temps d'hospitalisation.

Les complications, hémorragiques ou non, survenaient également plus souvent chez les patients sous anticoagulation. Dans ce groupe, seulement 23% des patients sont sortis le lendemain de la chirurgie contre 60% dans le groupe contrôle. Le temps d'hospitalisation était également bien plus élevé (5 jours vs 2 jours) et le taux de complication était de 8,9% contre 58%. Ces différences n'étaient pas retrouvées avec le groupe antiagrégant. D'autres équipes ont pu évaluer les résultats de l'HoLEP sur les complications hémorragiques et notamment chez les patients traités par anticoagulant. Le générateur était généralement de 100 W, avec une fibre de 550 μm. Les paramètres de réglage du laser variaient de 1,6 Joules à 2J avec une fréquence de 35 Hz à 50 Hz. : Durée d'hospitalisation et de sondage El Tayeb et al. ont évalué l'efficacité ainsi que la morbidité de la chirurgie avec les mêmes groupes de patients. Les résultats post-opératoires sont similaires exceptés pour la durée de séjour (27.8 heures vs 24 heures, p < 0.001) [START_REF] El Tayeb | Holmium Laser Enucleation of the Prostate in Patients Requiring Anticoagulation[END_REF]. Le faible impact du traitement anticoagulant dans cette étude peut être expliqué par un volume prostatique moyen plus faible (91,6g vs 69,5g . Tyson ne retrouvait pas non plus de différence entre les groupes [START_REF] Tyson | Safety of holmium laser enucleation of the prostate in anticoagulated patients[END_REF]. Elzayat et Bishop avaient respectivement 2,5 et 2 jours d'hospitalisation [START_REF] Elzayat | Holmium laser enucleation of the prostate in patients on anticoagulant therapy or with bleeding disorders[END_REF] [START_REF] Bishop | Holmium Laser Enucleation of the Prostate: Comparison of Immediate Postoperative Outcomes in Patients with and without Antithrombotic Therapy[END_REF]. Pour Neuville et al., il existait un différence significative entre le groupe contrôle et le groupe anticoagulation en terme de durée de séjour (2 jours vs 4,4 jours ; p=0,01), durée d'irrigation (0,9 jours vs 1,8 jours ; p=0,01) ainsi qu'en durée de sondage (1,6 jours vs 3,5 jours ; p=0,01) [START_REF] Neuville | Anticoagulation impact on bleeding risk during HoLEP: Monocentric study of 156 patients[END_REF]. Dans une étude plus récente, Becker et al. ont analysé les résultats de l'HoLEP chez 94 patients avec une anticoagulation orale et 151 sous anti vitamine K [START_REF] Becker | Perioperative Safety in Patient Under Oral Anticoagulation During Holmium Laser Enucleation of the Prostate[END_REF]. La durée d'hospitalisation était également plus longue, en moyenne 5,2 jours pour le groupe AVK, 5,3 jours pour le groupe anticoagulation orale contre 4,5 jours dans le groupe controle.

Complications

El Tayeb ne mettait pas en évidence de différence significative en post-opératoire précoce concernant l'hémoglobine et les transfusions (3,5% vs 1,6% dans le groupe contrôle) [START_REF] El Tayeb | Holmium Laser Enucleation of the Prostate in Patients Requiring Anticoagulation[END_REF]. Elzayat et Bishop rapportaient des taux de transfusion de 8,4% et 7,7% [START_REF] Elzayat | Holmium laser enucleation of the prostate in patients on anticoagulant therapy or with bleeding disorders[END_REF] [START_REF] Bishop | Holmium Laser Enucleation of the Prostate: Comparison of Immediate Postoperative Outcomes in Patients with and without Antithrombotic Therapy[END_REF]. Dans notre série le taux de transfusion était de 14% dans le groupe anticoagulant avec 3 mois de suivi et la majorité des transfusions était lors d'une nouvelle hospitalisation pour hématurie. Ce taux plus élevé de transfusion pour ce groupe de patient peut également être expliqué par un seuil transfusionnel plus haut du fait de la cardiopathie sous-jacente. Nous avons noté que les complications hémorragiques survenaient à la reprise de l'anticoagulation orale entre J7 et J10 après retour à domicile. Cette période est donc cruciale notamment dans cette population âgée (75,7 ans en moyenne dans notre étude). Une collaboration étroite doit être maintenue avec le prescripteur initial de l'anticoagulation. Nous pouvons préciser qu'aucune complication thrombo-embolique n'était survenu chez les patients sous traitement anti-coagulant. Nous proposons également une consultation avec le cardiologue pour rediscuter de l'indication de l'anticoagulation.

Cette étude a des limites, notamment dans le fait que les données ont été recueillis lors de la courbe d'apprentissage et de façon rétrospective. Il existe également une hétérogénéité intragroupe avec des patients traités par AOD ou AVK. Le volume prostatique moyen est également plus important que dans la plupart des études (91,6g pour le groupe anticoagulant). L'alternative de l'HoLEP aurait donc été l'adénomectomie voie haute pour ces patients. Des études prospectives randomisées montrent des taux de transfusions d'environ 14% chez des patients non traités par anticoagulants oraux et des taux des complications plus élevés [START_REF] Rieken | Complications of laser prostatectomy: a review of recent data[END_REF] [20] [START_REF] Delongchamps | Traitement de l'hyperplasie bénigne de prostate par techniques endoscopiques électriques et adénomectomie voie haute : revue de littérature du CTMH de l'AFU[END_REF]. L'EAU recommande de discuter également une photo-vaporisation laser (Greenlight) (niveau de preuve 3, grade de recommandation B) [START_REF] Gravas | EAU Guidelines Management of Non-neurogenic Male LUTS[END_REF]. Cette technique apparait comme sure pour les patients traités par anticoagulation curative mais pour des volumes prostatiques inférieurs à 80ml. En comparaison avec la RTUP, l'HoLEP montre des taux de complications similaires avec un temps d'hospitalisation plus court. Descazeaud et al. ont étudié l'impact de l'anticoagulation orale sur la morbidité de la RTUP [START_REF] Descazeaud | Impact of oral anticoagulation on morbidity of transurethral resection of the prostate[END_REF]. Il rapporte une durée moyenne de séjour de 6,4 jours, 15% d'hématurie, 4,9% de rétention aigue d'urine pour un poids moyen de resection de 56 grammes. Michielsen et al. ont également une durée d'hospitalisation plus longue pour 176 patients sous anticoagulation traités par RTUP (4,91 vs 4,49) [START_REF] Michielsen | Comparison of the haemostatic properties of conventional monopolar and bipolar transurethral resection of the prostate in patients on oral anticoagulants[END_REF]. Chakravarti et MacDermott ont également étudié les résultats de la RTUP chez les patients anticoagulés [START_REF] Chakravarti | Transurethral resection of the prostate in the anticoagulated patient[END_REF]. Le volume de resection était de 23g et la durée d'hospitalisation de 6,7 jours. La radio-embolisation prostatique, technique en cours d'évaluation, se place également comme un traitement de l'hypertrophie bénigne de prostate. Il n'existe actuellement pas de donnée sur les complications chez les patients traités par anticoagulant ou antiagrégant. Ray et al. rapporte sur une série de 216 patients traités par radio-embolisation 4 hématomes du scarpa (1,9%), 1 transfusion (0,4%), 37 hématuries (18,6%) [START_REF] Ray | Efficacy and safety of prostate artery embolization for benign prostatic hyperplasia: an observational study and propensity-matched comparison with transurethral resection of the prostate (the UK-ROPE study)[END_REF].

En parallèle, le développement de la chirurgie ambulatoire est en plein essors. Gabbay et al. confirment la possibilité de réaliser ce geste en ambulatoire pour des patients bien sélectionnés [START_REF] Gabbay | Holmium laser enucleation of the prostate as a day case surgery: prospective evaluation of the first 30 patients[END_REF]. Les patients sous anticoagulant étaient exclus et nous ne recommandons pas ce type de prise en charge pour cette catégorie de patients.

Conclusion :

La chirurgie par énucléation prostatique au laser holmium est donc associé à un plus haut risque hémorragique pour les patients traités par anticoagulation orale. Ils doivent être informés que les complications hémorragiques peuvent augmenter la morbidité avec un temps de sondage et d'hospitalisation plus long. Les patients traités par antiagrégant (Aspirine 75mg) ne sont pas plus à risque et il parait sûr de maintenir le traitement durant la procédure.

Tableau 1 :

 1 Caractéristiques des patients

Table 1 :

 1 Patient characteristics Tableau 2 : Résultats per-opératoires et post-opératoires

Table 2 :

 2 Perioperative and postoperative outcomes Tableau 3 : Complications post-opératoires

Table 3 :

 3 Post-operative complicationsTableau 4 : Résultats selon l'expérience de l'opérateur

Table 4 :

 4 Outcomes according to the surgeon's experience Tableau 5. Détails des complications hémorragiques

Table 5 .

 5 Details of bleeding complications Tableau 6. Analyse multivariée des facteurs de risque de complications hémorragiques

Table 6 .

 6 Multivariate analysis of risk factors for bleeding complications