Julienne Grillot

Anne-Laure Christelle D'engremont

Zaher Parmentier

Gaël Lakkis

Diane Piton

Claire Cazaux

Marjolaine Gay

Stéphane De Billy

Sophie Koch

Borot

Christelle D'engremont

Anne Laure Parmentier

Zaher Lakkis

Gaël Piton

Diane Cazaux

Claire Gay

Marjolaine De Billy

Stéphane Koch

Sophie Borot

MD Lucine Vuitton
email: lvuitton@chu-besancon.fr

Sarcopenia and visceral obesity assessed by computed tomography are associated with adverse outcomes in patients with Crohn's disease

Keywords: AT, Adipose Tissue, BMI, Body Mass Index, CD, Crohn's Disease, CRP, C Reactive Protein, CT, Computed Tomography, DICOM, Digital Imaging and Communication in Medicine, DXA, Dual-energy X-ray Absorptiometry, IBD, Inflammatory Bowel Disease, MRI, Magnetic Resonance Imaging, NIH, National Institutes of Health, SFA, Subcutaneous Fat Area, SM, Skeletal Muscle, SMI, Skeletal Muscle Index, TFA, Total Fat Area, TNF, Tumor necrosis factor, VFA, Visceral Fat Area, WC, Waist Circumference Crohn's disease, body composition, sarcopenia, visceral obesity, CT scan, surgery

de niveau recherche, publiés ou non, émanant des établissements d'enseignement et de recherche français ou étrangers, des laboratoires publics ou privés.

Introduction

Crohn's disease (CD) is a chronic progressive and disabling inflammatory bowel disease (IBD) which may lead to hospitalizations, surgery and impact quality of life. CD is well known to be associated with malnutrition, [START_REF] Dieleman | Nutritional issues in inflammatory bowel disease[END_REF][START_REF] Krok | Nutrition in Crohn disease[END_REF][START_REF] Hebuterne | Nutrition in adult patients with inflammatory bowel disease[END_REF][START_REF] Forbes | ESPEN guideline: Clinical nutrition in inflammatory bowel disease[END_REF] lower body mass index (BMI) [START_REF] Dong | Body Mass Index Is Associated with Inflammatory Bowel Disease: A Systematic Review and Meta-Analysis[END_REF] and lower lean body mass. [START_REF] Schneider | Sarcopenia is prevalent in patients with Crohn's disease in clinical remission[END_REF][START_REF] Jahnsen | Body composition in patients with inflammatory bowel disease: a population-based study[END_REF] Indeed, 75% of hospitalized CD patients are malnourished and 1/3 have a low BMI. [START_REF] Adams | Sarcopenia Is Common in Overweight Patients with Inflammatory Bowel Disease and May Predict Need for Surgery[END_REF] There are multiple causes: limited food intake, malabsorption, increased nutrients losses and potentially treatment adverse events. Current data indicate that IBD patients, particularly CD patients, have alterations in their body composition (lean and fatty mass) that the simple BMI assessment may fail to detect. [START_REF] Sylvester | A two-year longitudinal study of persistent lean tissue deficits in children with Crohn's disease[END_REF][START_REF] Bin | Comparison between handgrip strength, subjective global assessment, anthropometry, and biochemical markers in assessing nutritional status of patients with Crohn's disease in clinical remission[END_REF][START_REF] Wiskin | Body composition in childhood inflammatory bowel disease[END_REF] Also, growing evidence suggests that altered body composition in IBD is associated with more severe phenotypes [START_REF] Cravo | Lower skeletal muscle attenuation and high visceral fat index are associated with complicated disease in patients with Crohn's disease: An exploratory study[END_REF] and may negatively impact on the clinical course of the disease, response to treatments, and quality of life, [START_REF] Adams | Sarcopenia Is Common in Overweight Patients with Inflammatory Bowel Disease and May Predict Need for Surgery[END_REF][START_REF] Bryant | Systematic review: body composition in adults with inflammatory bowel disease[END_REF][START_REF] Bamba | Sarcopenia is a predictive factor for intestinal resection in admitted patients with Crohn's disease[END_REF][START_REF] Holt | Low muscle mass at initiation of anti-TNF therapy for inflammatory bowel disease is associated with early treatment failure: a retrospective analysis[END_REF] although some discordant results have been reported regarding surgery indications and outcomes. [START_REF] Thiberge | Lower Subcutaneous or Visceral Adiposity Assessed by Abdominal Computed Tomography Could Predict Adverse Outcome in Patients With Crohn's Disease[END_REF] While the deuterium oxide dilution method, or to a lesser extent a proxy by the whole-body dual-energy X-ray absorptiometry (DXA), would be the best measures of body composition, these techniques are neither routinely accessible nor feasible in clinical practice. Recently, the development of an accessible method to assess body composition, using a third lumbar (L3) computed tomography (CT) slice, has demonstrated its reliability and prognostic ability in other diseases such as cancer and obesity. [START_REF] Shen | Total body skeletal muscle and adipose tissue volumes: estimation from a single abdominal cross-sectional image[END_REF][START_REF] Shen | Visceral adipose tissue: relationships between single slice areas at different locations and obesity-related health risks[END_REF][START_REF] Martin | Cancer cachexia in the age of obesity: skeletal muscle depletion is a powerful prognostic factor, independent of body mass index[END_REF][START_REF] Antoun | Skeletal muscle density predicts prognosis in patients with metastatic renal cell carcinoma treated with targeted therapies[END_REF][START_REF] Prado | Lean tissue imaging: a new era for nutritional assessment and intervention[END_REF][START_REF] Prado | Body composition in chemotherapy: the promising role of CT scans[END_REF] This tool has extended nutritional assessment possibilities in routine clinical care, and can be applied to CD patients. [START_REF] Holt | Body composition analysis using abdominal scans from routine clinical care in patients with Crohn's Disease[END_REF] CT can differentiate body tissues (adipose, muscular, skeletal), water and air, based on tissue specific attenuation values, and easily provides a body composition analysis, including quantification of abdominal circumference, abdominal adipose tissues (AT) (subcutaneous, visceral, and intermuscular), and skeletal muscle (SM). [START_REF] Gomez-Perez | Measuring Abdominal Circumference and Skeletal Muscle From a Single Cross-Sectional Computed Tomography Image: A Step-by-Step Guide for Clinicians Using National Institutes of Health ImageJ[END_REF] The aims of this study were to assess the body composition of hospitalized CD patients by a L3 single CT slice and to investigate the association between body composition and adverse outcomes during the follow-up of this cohort of patients.

Methods

Study population

From our cohort of patients with a confirmed diagnosis of CD and follow-up at Besançon University Hospital, those aged 18 to 65 years who had an abdominal CT scan and were hospitalized in the Gastroenterology unit between the 1 st of January 2010 and the 15th of June 2016, were retrospectively enrolled for this study. Only hospitalized CD patients were included, as they fulfilled the criteria to have both CT scan examination and full conventional nutritional assessment in the same time period and represent a population of special interest regarding the risk of malnutrition and altered body composition. Patients were excluded in the absence of height, weight and serum albumin parameters within two weeks of the CT scan.

Patients with the following comorbidities were also excluded to alleviate potential nutritional confounding parameters: severe organ insufficiency (cardiac, renal, liver, and pulmonary), cancer, and infection with human immunodeficiency virus.

Demographic and clinical variables

Age, gender, CD duration, CD location and phenotype according to the Montreal classification, [START_REF] Silverberg | Toward an integrated clinical, molecular and serological classification of inflammatory bowel disease: report of a Working Party of the 2005 Montreal World Congress of Gastroenterology[END_REF] treatment and smoking history were recorded at the date of abdominal CT.

During hospitalisation, the Harvey-Bradshaw index (HBI), as a marker of CD clinical activity, nutritional supplementation, and medical and surgical treatments were recorded. BMI, healthy body weight and percentage of weight loss in the past month and 6 months were calculated. Normal BMI was defined as ≥ 18.5 kg/m² and < 25 kg/m², overweight as ≥25 kg/m² and <30 kg/m², obesity as ≥ 30 kg/m². Malnutrition was defined by a BMI < 18.5 kg/m². Serum albumin was recorded but was not considered in the definition of malnutrition, as a low level in patients with acute inflammation does not necessarily reflect poor nutritional status. Follow-up data were obtained from patient's medical records. Outcomes: further hospitalizations, abscess(es) (intestinal and perianal), surgery (intestinal resection and perianal surgery, use of anti-Tumor necrosis factor (TNF) therapy, and change or dose optimization of anti-TNF therapy were recorded; bowel restorative surgery was not considered. The study was conducted through the current French reference methodology, MR-003, and registered at the University Hospital Research Unit of Besançon, France.

Radiological body composition measurement

CT images at L3 levels were analyzed to determine SM mass and corrected by the exclusion of the third lumbar SM, visceral AT and subcutaneous AT by a single operator, blinded to clinical and biological data, using the free public-domain software developed by the National Institutes of Health (NIH Image J1.47) (Figure 1). In case of repeated abdominal CTs during hospitalization, only the first one performed after admission was considered for analysis. The skeletal muscle index (SMI) (cm²/m²), which is the ratio of the cross-sectional area of skeletal muscles at the level of the L3 vertebra to the height squared (m²), was used to identify sarcopenia. As reported before in the literature, sarcopenia was defined as a SMI<38.5cm²/m² in women and <52.4cm²/m² in men [START_REF] Prado | Prevalence and clinical implications of sarcopenic obesity in patients with solid tumours of the respiratory and gastrointestinal tracts: a population-based study[END_REF] and visceral obesity was defined as a visceral fat area (VFA) ≥ 130 cm². [START_REF] Kullberg | Whole-body adipose tissue analysis: comparison of MRI, CT and dual energy X-ray absorptiometry[END_REF]

Statistical analyses

Quantitative variables were presented as mean ± standard deviation when normally distributed, or as median [interquartile range] if non-normally distributed. Normality was analysed using the Kolgomorov-Smirnov test. Qualitative variables were presented as numbers (percentages). The Chi-square (X 2 ) test was used to compare categorical variables, and the Student t or Mann Whitney and Wilcoxon tests were used for quantitative variables.

The univariate predictors for surgery in the follow-up with p<0.2, and malnutrition defined by a BMI < 18.5 kg/m² were entered in a stepwise multivariate logistic regression model. The Odds ratio (OR) and 95% confidence intervals (CI) were presented in the final multivariate model. A p-value of less than 0.05 was considered significant. All analyses were performed using SAS version 9.4 software (SAS Institute, Cary, NC, USA), and R version 3.5.0 (R Development Core Team, 2005).

Results

Demographic and disease characteristics

Among our CD cohort patients, a total of 175 patients had an abdominal CT during the inclusion period, among them 105 were hospitalized and 88 were meeting all inclusion criteria (Supplementary figure 1). Follow-up data were subsequently available for 85 patients.

The baseline characteristics of the 88 patients are shown in Table 1. Overall, median age was 35.4 ± 12.4 years, half were men (44 patients), half were current smokers (44 patients), and the mean HBI was 7.4 ± 4.4. Regarding disease location, 53.4% of the patients had an ileocolonic disease, 34.1% an ileal disease, and 12.5% a colonic disease. The disease phenotype was stricturing in 43.2%, penetrating in 34.1% and non-stricturing, non-penetrating in 22.7% of patients; 27.3% had perianal disease. The mean duration of CD at the time of the CT scan was 170.2 ± 290.5 months; the mean duration of follow-up after the CT scan was 22.2 ± 20.1 months. The cause of hospital admission was abdominal pain in 52 (59.1%) patients, abdominal pain and diarrhoea in 27 (30.7%), diarrhoea in 5 (5.7%), and fever 4 (4.6%). During hospitalisation, 56 patients received oral nutritional supplementation (Modulen® or oral supplements), 9 received enteral nutrition. None received parenteral nutrition. Medical and surgical treatments during hospitalisation are reported in Table 1.

During the follow-up, 31/85 (36.5%) patients had abscesses (23 intestinal locations and 8 perianal locations), 43/85 (50.6%) were re-hospitalized; 41/85 (48.2%) had surgery (32 intestinal resections (13 right hemicolectomies, 13 ileocaecal resections, 5 small bowel resections and 1 stricturoplasty) and 9 had perianal surgery (surgical drainage of abscess and/or fistula), and a treatment with an anti-TNF agent was initiated in 42 (48.8%) patients (Table 1).

Nutritional status and Body composition

At the time of recruitment, mean BMI was 22.7 ± 4.6 kg/m², mean serum albumin level was 28.7 ± 6.4 g/L. BMI was less than 18.5kg/m² in 21.6% of patients; 46.6% had a normal BMI, 23.7% were overweight and 9.1% were obese (Table 1). Overall, malnutrition (as defined by BMI<18.5kg/m²) occurred in 19/88 (21.6%) patients. Sarcopenia, as assessed by the SMI on CT scan, was present in 51/88 (58%) patients, and visceral obesity, as assessed by the VFA, was present in 17/88 (19.3%) patients.

As shown in Table 2, there were no significant differences regarding age, gender, smoking status, disease location, and CD clinical activity according to the HBI, when comparing patients with or without sarcopenia and with or without malnutrition. More frequent perianal diseases were observed in patients with a BMI <18.5kg/m². Regarding treatments during hospitalisation, in sarcopenic patients, Modulen® supplementations and surgery were significantly more frequent, and treatment by thiopurines was less frequent (Table 2). Sarcopenic patients had significantly lower BMI (20.6 ± 4kg/m² vs 25.6 ± 3.7kg/m², p<0.0001), lower serum albumin levels (27 ± 6.3g/L vs 30.9 ± 6g/L, p=0.004) and more frequent malnutrition (35.3% vs 2.7%, p=0.0002) than non-sarcopenic patients. However, among sarcopenic patients, 25 (49.0%) had a normal BMI, 7 (13.7%) were overweight, 1 (2%) was obese, and 8 (15.7%) had a visceral obesity assessed by CT scan. SFA was significantly lower than in non-sarcopenic patients, while VFA and visceral obesity were similar (Table 2). Conversely, all patients but one with malnutrition (BMI < 18.5kg/m²) were sarcopenic, and all radiological measurements of body composition were significantly lower in the malnourished group (Table 2).

There were no significant differences regarding the main outcomes at follow-up (further hospitalizations, abscesses, surgeries) between malnourished and non-malnourished CD patients. However, sarcopenic CD patients had significantly more abscesses (51.0% vs 16.7%, p=0.001), further hospitalizations (61.2% vs 36.1%, p=0.022) and surgeries (63.3% vs 27.8%, p=0.001), than non-sarcopenic CD patients (Table 2).

In the group of patients with visceral obesity (Supplementary Table 1), only 2 (11,8%) patients were obese, 11 (64.7%) were overweight, 4 (23,5%) had a normal BMI, none had a BMI <18.5kg/m². These patients with visceral obesity were significantly more female (76.5% vs 43.7%, p=0.01), older (mean age 45.3 vs 33.1 years, p=0.0003), and with longer CD duration (150 vs 46 months, p=0.03). During follow-up, they had significantly more surgeries (75% vs 42%, p=0.02) and switch of anti-TNF agent (43.3% vs 18.8%, p=0.05) (Supplementary Table 1).

Study of CD patients according to their surgical status during the follow-up

In CD patients who underwent surgery during the follow-up, sarcopenia and visceral obesity at baseline were significantly more frequent (p=0.036 and p=0.002, respectively), compared to patients who did not. Patients also had lower serum albumin levels (p=0.014). However, malnutrition according to BMI at baseline was not associated with further occurrence of surgery (p=0.66). Stricturing or penetrating behaviours (B2/B3) were significantly associated with more frequent digestive surgery (p=0.013) (Table 3). In univariate analysis ( 4).

Discussion

In this observational cohort of hospitalized CD patients, we demonstrated that the evaluation of the body composition using a single CT slice was a suitable tool to assess their nutritional status, and was predictive of adverse events in the course of the disease: abscesses, digestive surgery and hospitalization, whereas BMI and/or serum albumin levels were not. We also found that both sarcopenia and visceral obesity were independently associated with surgery during the follow-up. This study showed a high prevalence of sarcopenia (58%) in hospitalised CD patients, confirming the previously reported results by Schneider et al.

(60%) [START_REF] Schneider | Sarcopenia is prevalent in patients with Crohn's disease in clinical remission[END_REF] and Holt et al. (68.5%). [START_REF] Holt | Body composition analysis using abdominal scans from routine clinical care in patients with Crohn's Disease[END_REF] In IBD care, especially in a hospitalization setting, systematic nutritional assessment using this simple and easily accessible method should be promoted, in addition to the more common assessment using BMI and albumin levels, to bring adequate nutritional support and prevent adverse outcomes.

We pointed out that 64.7% of sarcopenic CD patients had a falsely reassuring BMI (≥18.5kg/m²), with similar visceral fat levels as compared to non-sarcopenic patients, and paradoxically 15% were overweight or obese. Sarcopenic CD patients had a significantly lower BMI than non-sarcopenic patients, but still in the normal range. Furthermore, sarcopenia was associated with bad outcomes, whereas malnutrition assessed by conventional clinical data was not. Indeed, analysis of the body composition using a single CT slice is a better reflection of lean and fat mass than BMI. Recently, the Global Leadership Initiative on Malnutrition (GLIM) [START_REF] Cederholm | GLIM criteria for the diagnosis of malnutrition -A consensus report from the global clinical nutrition community[END_REF] published the global consensus on diagnostic criteria for malnutrition in adults, introducing reduced muscle mass as one of the phenotypic criteria to assess malnutrition. Sarcopenia was first suggested in 1989 to define an involuntary loss of muscle mass in elderly subjects that usually occurs in all individuals because of ageing. It has also been associated with disability, low quality of life, and death. [START_REF] Janssen | Skeletal muscle cutpoints associated with elevated physical disability risk in older men and women[END_REF][START_REF] Woo | Longitudinal changes in body mass index and body composition over 3 years and relationship to health outcomes in Hong Kong Chinese age 70 and older[END_REF] Premature sarcopenia was previously described in IBD population by using dual-energy x-ray absorptiometry and was shown to correlate with low bone mineral density. [START_REF] Schneider | Sarcopenia is prevalent in patients with Crohn's disease in clinical remission[END_REF] This premature sarcopenia may be a consequence of malnutrition (due to dietary restriction and/or malabsorption), inactivity (due to long-term disabling disease) and chronic inflammation. Supporting the role of inflammation, recently Subramaniam et al. [START_REF] Subramaniam | Infliximab reverses inflammatory muscle wasting (sarcopenia) in Crohn's disease[END_REF] demonstrated that infliximab, potentially by decreasing inflammatory protein levels (IL6 and CRP), could reverse sarcopenia after 25 weeks of treatment.

To our knowledge, few studies focused on the prognosis of CD patients according to their body composition status evaluated by a single CT slice. Association of sarcopenia with early anti-TNF therapy failure [START_REF] Holt | Low muscle mass at initiation of anti-TNF therapy for inflammatory bowel disease is associated with early treatment failure: a retrospective analysis[END_REF] and postoperative outcomes [START_REF] Zhang | Prevalence of Sarcopenia and Its Impact on Postoperative Outcome in Patients With Crohn's Disease Undergoing Bowel Resection[END_REF] was suggested. Conflicting results were reported concerning the association of sarcopenia with surgical events. As expected, stricturing and penetrating disease phenotypes were risk factors for surgery in our study.

Sarcopenia was also an independent risk factor, confirming the results of Bamba S et al. in a similar population [START_REF] Bamba | Sarcopenia is a predictive factor for intestinal resection in admitted patients with Crohn's disease[END_REF] . In the recently published study by Thiberge C et al., [START_REF] Thiberge | Lower Subcutaneous or Visceral Adiposity Assessed by Abdominal Computed Tomography Could Predict Adverse Outcome in Patients With Crohn's Disease[END_REF] SMI also tended to be reduced in patients with adverse outcome, compared with patients without surgery nor death ; however, the difference was not significant (p=0.07).

CT imaging has become the gold standard for the quantification of visceral adipose tissue; using VFA≥130cm² to define visceral obesity has proven to be an easy and reproducible parameter for the assessment of visceral obesity. [START_REF] Kullberg | Whole-body adipose tissue analysis: comparison of MRI, CT and dual energy X-ray absorptiometry[END_REF] Previous studies highlighted that visceral obesity was a strong predictor of perioperative outcomes after digestive surgery. [START_REF] Tsujinaka | Visceral obesity predicts surgical outcomes after laparoscopic colectomy for sigmoid colon cancer[END_REF][START_REF] Shimizu | Influence of visceral obesity for postoperative pulmonary complications after pancreaticoduodenectomy[END_REF] Ding et al. [START_REF] Ding | Association between high visceral fat area and postoperative complications in patients with Crohn's disease following primary surgery[END_REF] demonstrated that visceral obesity was significantly associated with an increase in bowel resection length, postoperative ileus and postoperative complications overall (p< 0.001) in patients with CD undergoing primary surgery. Erhayiem et al. [START_REF] Erhayiem | Ratio of visceral to subcutaneous fat area is a biomarker of complicated Crohn's disease[END_REF] found that a higher mesenteric fat index (visceral to subcutaneous fat area ratio), could predict a more complicated course of the disease. In the post-operative setting, a post-hoc analysis of the POCER study in 44 CD patients, demonstrated that regardless of the treatment, higher visceral adiposity was significantly associated with CD recurrence. [START_REF] Holt | Visceral adiposity predicts post-operative Crohn's disease recurrence[END_REF] To our knowledge, only the above-mentioned study by Thiberge et al. [START_REF] Thiberge | Lower Subcutaneous or Visceral Adiposity Assessed by Abdominal Computed Tomography Could Predict Adverse Outcome in Patients With Crohn's Disease[END_REF] found opposite results regarding fat body composition in a severe CD population: in their retrospective cohort of patients, lower subcutaneous and visceral adiposity indexes were significantly associated with surgery or death, perhaps because of a longer and more severe course of disease in the patients with an available CT scan [START_REF] Thiberge | Lower Subcutaneous or Visceral Adiposity Assessed by Abdominal Computed Tomography Could Predict Adverse Outcome in Patients With Crohn's Disease[END_REF] or because they used surgery and death as an endpoint, without exclusion of potential confounding comorbidities (cancer, organ failure…). Our results showed that visceral obesity was an independent surgical outcome factor in multivariate analysis, whereas BMI was not. Almost 20% of our patients had visceral obesity but only 9% were obese according to BMI. Patients with penetrating or stricturing phenotypes had a higher VFA than patients with non-structuring and non-penetrating disease. On the other hand, our findings, corroborated by most of the studies mentioned above, [START_REF] Shimizu | Influence of visceral obesity for postoperative pulmonary complications after pancreaticoduodenectomy[END_REF][START_REF] Ding | Association between high visceral fat area and postoperative complications in patients with Crohn's disease following primary surgery[END_REF][START_REF] Erhayiem | Ratio of visceral to subcutaneous fat area is a biomarker of complicated Crohn's disease[END_REF] support the hypothesis that human fat tissue is not solely a reservoir for excess nutrients but also a dynamic tissue involved in the regulation of immunity and inflammation. [START_REF] Peyrin-Biroulet | Mesenteric fat in Crohn's disease: a pathogenetic hallmark or an innocent bystander?[END_REF] This study suffers from a few limitations that deserve to be underlined. Firstly, it is limited by its retrospective and single-centre design, although all patients were extracted from a prospective cohort of patients. We could not properly assess the history of corticosteroids intake in our patients' cohort as self-medication and prescription of corticosteroids by general practitioners are frequent, contrary to other immunomodulators which are precisely recorded in hospital files; thus we cannot exclude that, in addition to disease severity, sarcopenia was also due to higher corticosteroid intake that may lead to loss of muscle and central adiposity.

Secondly, there is a selection bias linked to the study of hospitalised patients. We intentionally chose to include only hospitalised CD patients, as they fulfilled the criteria to have both CT scan examination and full conventional nutritional assessment. Also, their severe outcomes deserve appropriate management to decrease morbidity. We believed that the perspective of specific recommendations on nutritional assessment and supplementation in patients with such severe conditions warranted a dedicated study. A further step to our work will be to assess the feasibility and prognosis relevance of body composition evaluation by a non-invasive non-irradiating tool (abdominal MRI), to extend our results to the outpatient population with less severe CD.

Nutritional assessment by more appropriate tools than weight and BMI should be promoted in inflammatory bowel diseases to properly assess malnutrition, as sarcopenia is associated with pejorative outcome, but prevalent in patients with normal BMI. Body composition measurement also allows the detection of visceral obesity, another pejorative nutritional parameter underestimated by simple BMI monitoring. The third lumbar (L3) computed tomography (CT) slice analysis represents an alternative tool to measure the body composition of CD patients that may be more easily accessible in all hospitals than the alternative measurement of bioelectrical impedance. [START_REF] Ward | Bioelectrical impedance analysis[END_REF] Based on such analysis, a proper management of altered body composition is clearly a future goal for gastroenterologists; it may be achieved by improving nutritional status and promoting physical activity while controlling inflammation.

Red: Adipose Tissue, subcutaneous and visceral

Green: Skeletal muscle Tables Table 1: Baseline and follow-up Crohn's disease patients' characteristics.

Figure 1 :

 1 Figure 1: Evaluation of the body composition using a third lumbar computed tomography

Table 4 )

 4 , surgery in the follow-up was significantly associated with disease behaviour (B2 and B3, respectively, OR=3.75, 95% CI [1.05;13.39] and OR=6.75, 95% IC[1.76;25.96], p= 0.011),

	male gender (OR=3.03, 95% CI [1.25;7.34], p=0.012), serum albumin (OR=0.92, 95% CI
	[0.85;0.99], p=0.01), sarcopenia (OR=4.48, 95% IC [1.76;11.38], p=0.00) and also visceral
	obesity (OR=4.14, 95% CI [1.21;14.13], p=0.016), but not malnutrition (95% CI [0,45;3,49],
	p=0.663). In multivariate analysis, only sarcopenia and visceral obesity were indepedant
	factors of surgery (Table

Table 2 :

 2 Crohn's disease patients' characteristics, at baseline and after follow-up, according to their body composition and nutritional status.

		Sarcopenia ‡	No Sarcopenia	P Value	Malnutrition †	No malnutrition	P Value
	Demographic and disease data	n=51	n=37		n=19	n=69
	Age (years), mean ± sd	36.6 ± 13.7	33.8 ± 10.3	0.29	32.2 ± 12.1	36.3 ± 12.4	0.78
	Male Gender, n (%)	30 (58.8)	14 (37.8)	0.052	12 (63.2)	32 (46.4)	0.19
	Disease duration (months), median [IQR]	116 [19 -198.5]	46 [17.25 -856]	0.2835	49 [1 -327]	74.5 [1 -1265]	0.31
	Current Smokers, n (%)	27 (52.9)	17 (46)	0.517	11 (57.9)	33 (47.8)	0.43
	Location*, n (%)
	L1	18 (35.3)	12 (32.4)	0.95	5 (26.3)	25 (36.2)	0.71
	L2	6 (11.8)	5 (13.5)		2 (10.5)	9 (13.0)
	L3	27 (52.9)	20 (54.1)		12 (63.7)	35 (50.7)
	Behaviour*, n (%)
	B1	9 (17.7)	11 (29.7)	0.09	5 (26.3)	15 (21.7)	0.21
	B2	20 (39.2)	18 (48.7)		5 (26.3)	33 (47.8)
	B3	22 (43.1)	8 (21.6)		9 (47.4)	21 (30.4)
	Perianal Disease, n (%)	15 (29.4)	9 (24.3)	0.6	9 (47.4)	15 (21.7)	0.03
	HBI, mean ± sd	8.2 ± 4.3	6.4 ± 4.4	0.052	8.1 ± 4.6	7.2 ± 4.4	0.36
	Biological data
	Serum Albumin (g/L), mean ± sd	27 ± 6.3	30.9 ± 6	0.004	27.3 ± 7.1	29.1 ± 6.2	0.323
	CRP (mg/L), median [IQR]	48.1 [12.8 -109]	22.9 [10.8 -61.3]	0.12	73.1 [1 -289]	28.6 [1.6 -314]	0.0008
	Anthropometric and radiological data
	BMI (kg/m²) mean ± sd	20.6 ± 4	25.6 ± 3.7	<0.0001	16.8 ± 1.2	24.4 ± 3.8	<0.0001
	Normal BMI (18.5-25kg/m²), n (%)	25 (49.2)	16 (43.2)	0.017		41 (59.4)
	Overweight (25-30kg/m²), n (%)	7 (13.7)	13 (35.1)			20 (29)
	Obese (BMI ≥ 30kg/m²), n (%)	1 (2)	7 (18.9)			8 (11.6)
	Malnutrition †, n (%)	18 (35.3)	1 (2.7)	0.0002
	VFA (cm²), mean ± sd	75.5 ± 69.3	92.6 ± 60.5	0.11	21.3 ± 21	95 ± 70.6	<0.0001
	SFA (cm²), mean ± sd	112.4 ± 97.7	211.2 ± 112.2	<0.0001	48.8 ± 36.9	183.5 ± 111.4	<0.0001
	Visceral Obesity, n (%)	8 (15.7)	9 (24.3)	0.31	0	17 (24.6)	0.365
	Sarcopenia ‡, n (%)				18 (94.7)	33 (47.8)	0.0002
	Treatments during hospitalization
	Corticosteroids, n (%)	22 (43.1)	17 (46)	0.79	11 (57.9)	28 (40.6)	0.18
	Thiopurine, n (%)	7 (13.7)	12 (32.4)	0.03	5 (26.3)	14 (20.3)	0.55
	Anti-TNF, n (%)	20 (39.2)	19 (51.4)	0.26	11 (57.9)	28 (40.6)	0.18

Table 3 :

 3 Comparison of Crohn's disease patients according to their surgical status during the follow-up. according to the Montreal classification, L1, ileal; L2, colonic; L3, ileocolonic; B1, non-stricturing, nonpenetrating; B2, stricturing; B3, penetrating. † body mass index <18.5kg/m² ‡ Skeletal Muscle Index < 38.5cm²/m² in women and < 52.4cm²/m² in men # VFA ≥ 130cm² BMI, Body mass index; CRP, C Reactive Protein; HBI, Harvey Bradshaw Index; sd, standard deviation; SFA, subcutaneous fat area; VFA, visceral fat area;

	Surgery	No surgery	P Value
	n=41	n=44

Table 4 :

 4 Univariate and Multivariate analysis of risk factors for surgery during the follow-up according to the Montreal classification, L1, ileal; L2, colonic; L3, ileocolonic; B1, non-stricturing, nonpenetrating; B2, stricturing; B3, penetrating. † body mass index <18.5kg/m² ‡ Skeletal Muscle Index < 38.5cm²/m² in women and < 52.4cm²/m² in men # Visceral fat area ≥ 130cm²

	Univariate analysis	Multivariate analysis

*

Authors' Contributions:

Guarantor of the article: Lucine Vuitton, MD, PhD JG was involved in the design of the study, the conception of the case report form (CRF), patients' recruitment, data collection and drafting of the manuscript. LV supervised the study design and drafting. LV, SB and GP contributed to data interpretation and manuscript preparation. JG and ALP contributed to statistical analysis and interpretation of data. CDE, SK, CG, DC, MdB recruited patients and recorded clinical data. All authors contributed to the critical revising and the final approval of the manuscript. Funding source: none


Mourad Ould-Slimane
email: mourad.ould-slimane@chu-rouen.frnepasutiliser

Camille Damade

André Gillibert

Paul Michelin

Charles Latrobe

Pierre Guigui

Emmanuelle Ferrero

Rémi Gauthé

Rapports anatomiques entre le disque L4-L5 et la jonction ilio-cave en présence d'un spondylolisthésis par lyse isthmique L5-S1

ou non, émanant des établissements d'enseignement et de recherche français ou étrangers, des laboratoires publics ou privés.

2 de cette arthrodèse au niveau L4-L5 est parfois requise. L'abord antérieur de ce disque est réputé difficile du fait des rapports anatomiques de la jonction ilio-cave (JIC) avec le rachis.

Hypothèse -La déformation lombosacrée induite par SPLL peut permettre un abord chirurgical du disque L4-L5 entre les veines iliaques Design d'étude -Étude rétrospective d'une série continue de patients.

Matériel et Méthode -Cette étude d'imagerie rétrospective d'une série continue de 97 patients traités pour un SPLL L5-S1 a concerné des paramètres radiologiques propres au SPLL et à l'équilibre sagittal pelvi-rachidien. La distance entre la JIC et le plateau inférieur de L4 était mesurée en millimètres. Les facteurs influençant cette position ont été recherchés afin d'identifier un modèle prédictif de JIC haute.

Résultats -La JIC prenait une position crâniale par rapport au disque L4-L5 avec une distance relative moyenne de 1,8 mm ± 16,4. Cette distance était statistiquement plus importante en cas de SPLL de haut grade (p<.01). La position haute de la JIC était corrélée à un indice de Taillard élevé (r=-0,39 ; IC95% [0,13 ; 0,61] ; p<.001) et à un angle lombo-sacré (LSA) faible (r= 0,33 ; IC95% [-0,56 ; -0,06] ; p<.01). Parmi les paramètres propres à la statique spino-pelvienne, incidence pelvienne, version pelvienne et lordose lombaire présentaient des corrélations du même ordre (r>.30).

Conclusion -

Le SPLL induit une déformation géométrique de la charnière lombosacrée qui modifie ses rapports anatomiques avec la JIC. La technique d'approche antérieure du disque L4-L5 des SPLL L5-S1 est réalisable entre les veines iliaques pour les formes à grand déplacement et à faible LSA.

Level of evidence: IV, analyse rétrospective

Mots-clés : ALIF, jonction ilio-cave, lyse isthmique, risque hémorragique, spondylolisthésis

Introduction

Les spondylolisthésis par lyse isthmique (SPLL) affectent 3 à 7% de la population générale [START_REF] Nazarian | Spondylolysis and spondylolytic spondylolisthesis. A review of current concepts on pathogenesis, natural history, clinical symptoms, imaging, and therapeutic management[END_REF][START_REF] Mangione | Sagittal balance of the spine[END_REF]. Le caractère acquis de ce glissement vertébral est maintenant bien admis. Il concerne le plus souvent l'étage L5-S1 [START_REF] Nazarian | Spondylolysis and spondylolytic spondylolisthesis. A review of current concepts on pathogenesis, natural history, clinical symptoms, imaging, and therapeutic management[END_REF] chez des patients typiquement porteurs d'une grande d'incidence pelvienne [START_REF] Mangione | Sagittal balance of the spine[END_REF][START_REF] Hanson | Correlation of pelvic incidence with low-and high-grade isthmic spondylolisthesis[END_REF]. La déformation sagittale induite implique une compensation rachidienne et pelvienne pour assurer un équilibre sagittal postural. Il en découle régulièrement une dégradation dégénérative de l'étage sus-jacent, c'est à dire le plus souvent L4-L5.

Lorsqu'une chirurgie est envisagée, elle correspond volontiers à une arthrodèse lombo-sacrée dont la technique varie selon les auteurs. Les arthrodèses réalisées par voie antérieure (ALIF) trouvent une place croissante du fait de leur efficacité en termes de fusion et de réduction de la déformation [START_REF] Wang | Fusion techniques for adult isthmic spondylolisthesis: a systematic review[END_REF].

Certaines formes de SPLL L5-S1 conduisent à étendre l'arthrodèse au niveau L4-L5. Il s'agit des cas d'hypoplasie des pédicules de L5, de spondylolisthésis de haut grade avec cyphose lombo-sacrée, ou de lésions dégénératives associées du disque L4-L5. La chirurgie discale L4-L5 par voie antérieure est associée à des taux d'incidence de plaies veineuses majeures qui varient de 2,9% à 15,6% [START_REF] Baker | Vascular injury in anterior lumbar surgery[END_REF][START_REF] Wood | Vascular injury in elective anterior lumbosacral surgery[END_REF][START_REF] Fantini | Major vascular injury during anterior lumbar spinal surgery: incidence, risk factors, and management[END_REF][START_REF] Quraishi | Access related complications in anterior lumbar surgery performed by spinal surgeons[END_REF][START_REF] Hamdan | Vascular injury during anterior exposure of the spine[END_REF]. Elles sont plus fréquentes à ce niveau [START_REF] Wood | Vascular injury in elective anterior lumbosacral surgery[END_REF][START_REF] Hamdan | Vascular injury during anterior exposure of the spine[END_REF] en raison de la dissection imposée par la position de la jonction ilio-cave (JIC) et par l'existence d'un réseau veineux ilio-lombaire dont l'anatomie est variable [START_REF] Diesinger | Preoperative phlebography in anterior L4-L5 disc approach. Clinical experience about 63 cases[END_REF].

Les modifications conformationnelles de la charnière lombosacrée liées au glissement vertébral et à la cyphose lombosacrée peuvent modifier les rapports anatomiques entre les structures vasculaires et le rachis. L'objectif principal de ce travail était de décrire les rapports vasculaires du rachis lombosacré en termes de distance verticale de la JIC par rapport au disque L4-L5 dans le contexte d'un SPLL L5-S1. Secondairement, les facteurs influençant la position de la JIC étaient recherchés afin d'identifier un modèle prédictif de JIC haute.

Matériel et Méthode

Population

Cette étude rétrospective bicentrique a concerné une série continue de patients opérés pour SPLL L5-S1 entre janvier 2010 et janvier 2016. Les sujets devaient avoir atteints la maturité osseuse (Risser 5), disposer d'une imagerie en coupe : tomodensitométrie (TDM) ou imagerie par résonnance magnétique (IRM) et de clichés radiographiques de face et de profil, idéalement de type télérachis, à défaut centrés sur la charnière lombosacrée. Les patients présentant une déformation rachidienne frontale (angle de Cobb >10°), une fracture vertébrale ou un antécédent de chirurgie de la hanche ou du rachis étaient exclus. Un accord du comité d'éthique institutionnel concernant la recherche non-interventionnelle, référencé E2017-16 a été obtenu. Tous les sujets participants ont donné leur consentement à l'utilisation de leurs données anonymisées.

Paramètres analysés

Les données épidémio-morphologiques telles que l'âge, le sexe, l'indice de masse corporelle étaient recueillies. Les SPLL étaient décrits par leur pourcentage de glissement de L5 sur S1 selon la classification de Taillard [START_REF] Taillard | Trauma and spondylolisthesis[END_REF], par leur grade selon la classification de Meyerding [START_REF] Meyerding | Spondylolisthesis[END_REF] et par la mesure de l'angle lombo-sacré (LSA) décrit par Dubousset [START_REF] Dubousset | Treatment of spondylolysis and spondylolisthesis in children and adolescents[END_REF]. Une analyse de l'équilibre sagittal était réalisée à l'aide du logiciel Keops Spine Software (SMAIO ® , Lyon, Les corrélations deux à deux entre les mesures du SPLL ou les mesures de l'équilibre sagittal étaient analysées par matrice de corrélation.

Une régression multivariée de type LASSO a été aussi réalisée. L'estimation de son coefficient de détermination (R²) [START_REF] Efron | Bootstrap methods: another look at the jackknife[END_REF], de la sensibilité, la spécificité et les valeurs prédictives ont été réalisées par bootstrap en s'appuyant sur un échantillon de bootstrap de validation différent de celui d'entraînement 3 Résultats

Analyse descriptive

Ce travail a inclus 97 patients d'âge moyen de 48,66 ans (±17) avec un sex-ratio de 0,64 en faveur des femmes (Tableau 1). Les télérachis n'étaient disponibles que pour 60 patients (61,9%). Les autres patients disposaient de radiographies du rachis lombaire (n = 37 ; 38,1%).

Tous les grades selon la classification de Meyerding étaient représentés. Le glissement moyen de L5 sur S1 selon Taillard était de 40% (± 21). La valeur moyenne du LSA était de 107° (± 20). L'analyse de l'équilibre sagittal global retrouvait une GSC7 moyenne de 4° (± 3) et un SSA moyen de 137° (± 12). L'étude vasculaire en coupe était obtenue à partir de 68 TDM (70,1%) et de 29 IRM (29,9%). La distance moyenne entre le plateau inférieur de L4 et la JIC était 1,8 mm (± 16,4). La distance moyenne entre la bifurcation aortique et le plateau inférieur de L4 était de 17,8 mm (±15,4).

Etude analytique

La JIC était statistiquement plus crâniale pour les SPLL de haut grade (≥ 3), avec une distance moyenne mesurée à 11,7 mm (± 14.4) (Tableau 2), en comparaison aux formes de bas grade (distance moyenne -1,4 mm ± 15.7 ; pajusté <.01) (Figure 1). La position de la JIC était corrélée à l'importance du glissement apprécié selon la classification de Taillard (r = 0,39, IC95% ajusté [0,13 ; 0,61] ; pajusté <.001) (Tableau 3). La corrélation entre la JIC et la LSA était significative (r= -0,33 IC95% ajusté [-0,56 ; -0,06] ; pajusté <.01). L'IP, la VP et la LL étaient corrélées à la position de la JIC (respectivement r = 0,52 ; IC95% ajusté [0,28 ; 0,70] ; pajusté <.0001, r = 0,43 ; IC95% ajusté [0,17 ; 0,64] ; pajusté <.0001, r = 0,49 ; IC95% ajusté [0,24 ; 0,68] ; pajusté <.0001. La lordose L4-sacrum n'influençait pas la position de la JIC (r = -0.09 ; IC95% ajusté [-0,36 ; 0,2] ; p=1). Ces différentes corrélations sont illustrées en Figure 2a L'aire sous la courbe de prédiction était de 0,751 (IC95% [0,698 ; 0,774]) (Figure 3). Le seuil optimal pour identifier une JIC haute était de 0,03 avec un indice de Youden estimé à 0,443 (IC95% [0,350 ; 0,506]). La sensibilité du modèle est de 0,804 (IC95% [0,532 ; 0,922]), la spécificité de 0,634 (IC95% [0,518 ; 0,843]), la valeur prédictive positive de 0,754 (IC95% [0,712 ; 0,829]) et la valeur prédictive négative de 0,700 (IC95% [0,571 ; 0,844]).

Discussion

La chirurgie des SPLL inclue régulièrement un temps d'arthrodèse de type ALIF concernant le plus souvent L5-S1 mais aussi parfois L4-L5 [START_REF] Jacobs | Fusion for low-grade adult isthmic spondylolisthesis: a systematic review of the literature[END_REF][START_REF] Riouallon | Outcomes of anterior lumbar interbody fusion in low-grade isthmic spondylolisthesis in adults: a continuous series of 65 cases with an average follow-up of 6.6 years[END_REF]. L'analyse des rapports anatomiques vasculaires de la charnière lombosacrée présente donc un intérêt dans la planification thérapeutique, car dans le cas d'un SPLL L5-S1, l'accès au disque L4-L5 peut se faire entre les veines iliaques sans devoir disséquer le bord supérieur de la veine iliaque gauche.

Spondylolisthésis par lyse isthmique

Le glissement lié à une solution de continuité en regard de l'isthme vertébral ou pars interarticularis trouve de nombreuses hypothèses physiopathologiques [START_REF] Marcheiti | Classification of spondylolisthesis as a guideline for treatment. The textbook of spinal surgery[END_REF]. Il concerne le plus souvent l'étage L5-S1 chez des patients à forte IP [START_REF] Nazarian | Spondylolysis and spondylolytic spondylolisthesis. A review of current concepts on pathogenesis, natural history, clinical symptoms, imaging, and therapeutic management[END_REF]. La déformation induite sur la charnière lombosacrée associe un glissement à une verticalisation du sacrum (synonyme de rétroversion pelvienne). Elle est étudiée en termes de pourcentage de glissement [START_REF] Taillard | Trauma and spondylolisthesis[END_REF] et de cyphose lombosacrée [START_REF] Dubousset | Treatment of spondylolysis and spondylolisthesis in children and adolescents[END_REF]. La prédisposition des patients à forte IP et donc à grande LL a fait l'objet de revue systématique de littérature [START_REF] Passias | Surgical Treatment Strategies for High-Grade Spondylolisthesis: A Systematic Review[END_REF]. Cette série confirme ces résultats avec une IP médiane de 71,7° et une LL moyenne de 66,7° (± 13,9). La population étudiée comporte 24,7% de SPLL de haut grade. Ce taux s'explique par la sélection de patients traités chirurgicalement, comprenant majoritairement des formes sévères de SPLL. Les éléments de compensation mis en oeuvre pour maintenir une LL adaptée et plus largement un équilibre sagittal pelvi-rachidien sont des facteurs pronostics de l'évolution. Sollicités dès l'adolescence, ils sont le plus souvent bien tolérés voire asymptomatiques. C'est à l'âge adulte que des études longitudinales ont décrit l'apparition de dégradations discales sus et sousjacentes [START_REF] Saraste | Long-term clinical and radiological follow-up of spondylolysis and spondylolisthesis[END_REF][START_REF] Danielson | Roentgenologic assessment of spondylolisthesis. I. A study of measurement variations[END_REF]. L'équilibre sagittal était généralement conservé avec une GSC7 moyenne de 4° (± 3,0) et un SSA moyen de 137° (± 12) sans franche rétroversion pelvienne (VP moyenne 21° ± 10).

Rapports anatomiques vasculaires

Le SPLL induit une déformation géométrique acquise de la charnière lombosacrée qui modifie très probablement ses rapports anatomiques. Cette hypothèse nous a conduit à rechercher, dans cette pathologie, les positions relatives du rachis et de la JIC.

Plusieurs travaux ont analysé, hors contexte de SPLL, les rapports anatomiques de la charnière lombosacrée du fait de l'intérêt qu'ils représentent pour aborder chirurgicalement les disques L5-S1 et L4-L5 au cours d'une ALIF [START_REF] Baker | Vascular injury in anterior lumbar surgery[END_REF][START_REF] Diesinger | Preoperative phlebography in anterior L4-L5 disc approach. Clinical experience about 63 cases[END_REF]. La JIC est le plus souvent appliquée sur le disque L4-L5 ou sur le corps vertébral de L5 [START_REF] Pirró | The anatomical relationship of the iliocava junction to the lumbosacral spine and the aortic bifurcation[END_REF][START_REF] Vraney | Peridiscal vascular anatomy of the lower lumbar spine. An endoscopic perspective[END_REF] avec des répartitions respectives de 59,4 et 26,2 % selon Capellades et al. [START_REF] Capellades | Magnetic resonance anatomic study of iliocava junction and left iliac vein positions related to L5-S1 disc[END_REF]. Il est donc classique d'accéder au disque L5-S1 entre les deux veines iliaques sous leur jonction.

Dans cette série, tous les patients présentaient une JIC au-dessus du disque L5-S1. Les résultats montrent également qu'en cas de SPLL de haut-grade, la JIC est régulièrement retrouvée au-dessus du disque L4-L5. Les corrélations constatées de la position de la JIC avec le pourcentage de glissement et l'angle lombosacré font supposer une explication morphologique. La déformation lombosacrée acquise ferait « basculer » le disque L4-L5 sous la JIC (Figure 4). Celui-ci devient alors accessible entre les veines iliaques par la même approche que le disque L5-S1. Cet aspect spécifique au traitement de SPLL L5-S1 n'a pas été décrite dans notre revue de littérature. La position de la veine iliaque gauche peut être problématique et doit être intégrée dans la planification. Néanmoins, la question est de mobiliser la veine iliaque gauche latéralement, si nécessaire, au lieu de la médialiser et ainsi éviter une dissection et une ligature de la veine ilio-lombaire.

Les critères descriptifs utilisés nous permettent de définir des facteurs prédictifs d'une JIC haute (située au-dessus du disque L4-L5). Il s'agit isolément de l'importance du glissement selon Taillard et de l'importance de la cyphose lombosacrée appréciée par le LSA. L'analyse multivariée selon un modèle de régression type LASSO implique conjointement l'importance du glissement, l'IP et de la LL. Par contre la valeur du coefficient de détermination n'est pas compatible avec une performance prédictive utilisable en pratique clinique. L'utilisation d'une variable continue peut être discutée mais elle vise à démontrer une corrélation statistique entre les différents paramètres. Elle ne dispense pas de la nécessité d'une étude individuelle de l'imagerie de chaque patient pour étudier la faisabilité de cet abord.

Intérêts techniques chirurgicaux

Les arthrodèses de la charnière lombosacrée sont exposées à des taux de pseudarthrose importants [START_REF] Boos | Treatment of severe spondylolisthesis by reduction and pedicular fixation. A 4-6-year follow-up study[END_REF][START_REF] Suk | Adding posterior lumbar interbody fusion to pedicle screw fixation and posterolateral fusion after decompression in spondylolytic spondylolisthesis[END_REF]. Ces défauts de consolidations sont majorés en cas de SPLL par une instabilité locale persistante et des mauvaises conditions de greffe osseuse. De nombreuses équipes proposent dans le schéma thérapeutique des arthrodèses circonférentielles incluant un temps d'ALIF. Dans certains cas, le SPLL L5-S1 peut justifier l'extension proximale d'une arthrodèse lombosacrée en L4 et donc inclure le disque L4-L5. Il s'agit, des formes ou le disque L4-L5 présente des anomalies IRM pour éviter la survenue rapide d'une dégradation jonctionnelle sus-jacente à l'arthrodèse. Cette stratégie concerne également les formes de SPLL très déplacés afin d'augmenter la quantité et la qualité des prises instrumentées proximales. Selon les résultats analysés dans notre série, l'ALIF L4-L5 peut dans ces cas être réalisée entre les veines iliaques sous la JIC (Figure 5a et 5b). Lorsqu'elle est réalisable, elle permet de réduire les risques hémorragiques liés à la translation vers la droite de la veine iliaque gauche et de la veine cave nécessaires à l'accès discal. De plus, elle permet de travailler dans l'axe du rachis. Elle sécurise aussi les vissages antérieurs ou les méthodes de greffe transfixiante [START_REF] Macagno | Reverse Bohlman" technique for the treatment of high grade spondylolisthesis in an adult population[END_REF]. L'association entre les paramètres du modèle de régression LASSO ne peut être utilisé à des fins prédictives de la position de la JIC. Cette dernière doit en pratique clinique être confirmée par l'imagerie.

De plus, notre stratégie correspond systématiquement à une approche antéro-postérieure.

Mais, pour une approche postéro-antérieure, la relation anatomique entre les structures vasculaires et la colonne vertébrale ne serait pas pertinente par imagerie préopératoire. En effet, elle pourrait être modifiée par la réduction liée à l'arthrodèse postérieure.

Validité statistique

Ce travail s'appuie sur une série assez courte de 97 patients. La proportion de SPLL de haut Les autres paramètres de l'équilibre sagittal n'ont pu être complètement analysés du fait de la disponibilité inconstante des clichés type télérachis. Cependant l'influence des paramètres tels que la GSC7 et le SSA sur l'anatomie vasculaire ilio-cave reste a priori faible.

Conclusion

La déformation acquise liée aux SPLL L5-S1 est associée à une modification des rapports anatomiques entre la JIC et le disque L4-L5. Les formes de haut grade présentent une JIC plus crâniale que le niveau du disque L4-L5. Des paramètres propres aux SPLL (Taillard, LSA) et des paramètres pelviens sagittaux (IP, VP, LL) sont corrélés avec la hauteur de la JIC. Ainsi l'accès au disque L4-L5 est réalisable entre les veines iliaques communes sous la JIC en particulier dans les cas de SPLL L5-S1 à grand déplacement et à faible LSA. Cette stratégie, à l'instar de l'exposition utilisée par voie antérieure pour le disque L5-S1 permet de limiter le risque vasculaire lié à la dissection et la mobilisation des vaisseaux iliaques.

Remerciements : Aucun

Conflits d'intérêts : Aucun

France) associant des 2 . 3

 23 paramètres pelviens : incidence pelvienne (IP), version pelvienne (VP) et pente sacrée (PS) et des paramètres rachidiens : lordose lombaire entre la vertèbre L1 et le sacrum (LL), lordose entre le plateau supérieur de L4 et le plateau sacré (LL4S1), gîte sagittale de C7 (GSC7) et angle spino-sacré (SSA). L'analyse vasculaire était effectuée à partir d'un examen d'imagerie en coupe injecté type IRM ou TDM. La distance en millimètres entre la JIC et le plateau inférieur de L4 était mesurée. Il en était de même pour le niveau de la bifurcation aortique. Par convention, les mesures étaient positives lorsque la JIC était située au-dessus du plateau de L4 et négatives dans le cas contraire. L'analyse vasculaire tridimensionnelle a été réalisée avec un support informatique dédié pour obtenir des acquisitions volumétriques CT ou IRM 3D. L'ICJ a été identifié sur les vues coronale et axiale comme le point de confluence des veines iliaques communes dans la veine cave. Puis la distance verticale de ce point avec le plateau inférieur de L4 était mesurée en millimètres sur les coupes sagittales. La même procédure a été réalisée pour la bifurcation aortique. Par convention, les mesures étaient positives lorsque l'ICJ était située au-dessus du plateau inférieur de L4 et négatives dans le cas contraire. Analyse statistique Le logiciel R 3.1 (www.r-project.org) associé au module complémentaire Lars a été utilisé. Les données manquantes ont été simplement imputées dans un modèle de régression linéaire expliquant le LL par le PI et l'indice de Taillard avec un résidu pseudo-aléatoire Une analyse descriptive de la série était réalisée en utilisant les paramètres de dispersion habituels. Une analyse bivariée par corrélation linéaire de Pearson était réalisée entre la position de la JIC et les 9 paramètres radiologiques du SPLL et de l'équilibre sagittal. Un test de Student a été utilisé pour comparer la position moyenne de la JIC en fonction du grade du SPLL. Une correction de Bonferroni était appliquée à ces 10 tests, considérés significatifs pour un pajusté<.05.

  et 2b. Un modèle prédictif de la position de la JIC a été défini par régression logistique de type LASSO, excluant les données SSA et GSC7 en raison de données manquantes trop fréquentes. La position de la JIC (en millimètres) peut être modélisée par la formule suivante où l'indice de Taillard est exprimé en pourcentage, l'IP et la LL en degrés. Jonction iliocave = -23,6 -0,0335 x Taillard -0,176 x IP -0,172 x LL Ce modèle est associé à un coefficient de détermination R² = 0,28 ; IC95% [0,123-0,335].

  grade n'est pas représentative de la population générale car elle concerne une série rétrospective de patients opérés donc souvent plus sévères. Toutefois, les corrélations obtenues sont confirmées par la correction de multiplicité des tests. Les performances prédictives du modèle LASSO ne sont pas surestimées car la méthode utilisait un échantillon type bootstrap de validation différent de celui d'entraînement. Dans l'absolu, la question posée présente un intérêt thérapeutique ne concernant que les formes les plus sévères. Les coefficients prédictifs obtenus impliquent l'indice de Taillard, l'IP et la LL. Les corrélations entre ces paramètres et l'effectif assez modeste de l'échantillon amènent à penser que le choix des variables du modèle LASSO n'est pas optimal. Ce modèle ne cherche pas à prédire la position de la JIC dans un contexte clinique. Il signifie seulement que si des valeurs élevées d'IP, de LL et de score de Taillard sont associées, la possibilité d'une approche antérieure du disque L4-L5 entre les veines iliaques sous la JIC doit être étudiée avec une imagerie.

Financement reçu :

  Aucun Contribution des auteurs : Ould Slimane: conception, écriture, révision critique, supervision Damade: conception, collecte et données, analyse and interprétation Michelin: support administratif, technique et images Gillibert: analyse statistique Ferrero: analyse statistique, révision critique Latrobe: révision critique Giuigui: révision critique, conception Gauthé: conception, écriture, révision critique, supervision 7 Légendes des figures

Figure 1 :

 1 Figure 1 : Représentation de la position de la jonction ilio-cave selon le grade du spondylolisthésis SPLL : spondylolisthésis pat lyse isthmique

Figure 2 :Figure 3 :Figure 4 :

 234 Figure 2 : Corrélogramme des mesures du SPLL et des mesures pelviennes (Figure 2a) (calculé par un modèle de Pearson). Les disques bleus représentent les corrélations positives et les rouges les corrélations négatives. Représentation des corrélations entre les paramètres du modèle statistique et la position de la jonction ilio-cave (figure 2b).LSA : angle lombo-sacré, IP : incidence pelvienne, PS : pente sacrée, LL : lordose lombaire, LL4S1 : lordose entre le plateau supérieur de L4 et le sacrum, SSA : angle spino-sacré

Figure 5 :

 5 Figure 5 : Arthrodèse circonférentielle L4-S1 en traitement d'un spondylolisthésis par lyse isthmique L5-S1 associé à une discopathie L4-L5. L'ALIF du disque L4-L5 a été réalisée par un abord entre les veines iliaques. Clichés radiographiques post opératoires EOS de profil (figure 5a) et de face (figure 5b).

Tableau 1 :

 1 Caractéristiques de la population SD: déviation standard, SPLL: spondylolisthésis par lyse, LL4S1: lordose lombaire entre le plateau supérieur de L4 et le sacrum, JIC: jonction ilio-cave

	Valeur (%) ou moyenne ±
	SD
	[Min;Max]


Pierre Lavignac

Jules Prieur

Thierry Fabre
email: thierry.fabre@chu-bordeaux.frnepasutiliser

Jules Descamps

Lucas Niglis

Christophe Carlier

Charlie Bouthors

Thomas Baron-Trocellier

Fréderic Sailhan

Paul Bonnevialle

Pr Thierry

Prise en charge opératoire des métastases péri-acétabulaires. Étude rétrospective d'une série multicentrique de 91 arthroplasties totales de hanche

Keywords: Métastase péri-acétabulaire, Arthroplastie totale de hanche, Renfort métallique acétabulaire, Fracture pathologique

ou non, émanant des établissements d'enseignement et de recherche français ou étrangers, des laboratoires publics ou privés.

RÉSUMÉ

Introduction

La survenue d'une métastase péri-acétabulaire (MPA) est un tournant évolutif de la maladie cancéreuse en raison des douleurs invalidantes entraînant une forte altération voire une perte totale de la marche. Les progrès récents dans la maitrise des tumeurs primitives ostéophiles et du contrôle local de la destruction osseuse justifient cette étude nationale. Les données en France sont mal connues ou portent sur des séries limitées, aussi nous avons analysé une cohorte rétrospective multicentrique de patients opérés d'une MPA par arthroplastie totale de hanche afin d'évaluer : 1) le résultat clinique et radiologique, 2) les évènements impactant la survie des patients.

Hypothèse

Le résultat clinique, le taux de complication et la survie étaient comparables à ceux de la littérature récente.

Matériel et Méthodes

Quatre-vingt-onze patients (27 hommes et 64 femmes) d'âge moyen 62,7 ± 10,5 ans (extrêmes 38 et 88), ont été opérés d'une MPA principalement secondaire à une tumeur mammaire (42 patientes (46%)), ou broncho-pulmonaire (20 patients (22%)).

La métastase était révélatrice 33 fois (36%). Une atteinte viscérale concomitante était présente chez 30 patients (33%), osseuse périphérique multiple chez 48 patients (53%) et rachidienne synchrone chez 39 patients (43%). Le montage le plus habituel utilisé une tige cimentée, avec un renfort acétabulaire métallique et une interface double mobilité 71 fois (78%).

Introduction

Les localisations péri-acétabulaires se situent au troisième rang en fréquence des atteintes métastatiques osseuses périphériques soit 10 à 20% des tumeurs secondaires issues des cancers primitifs ostéophiles [START_REF] Ratasvuori | Insight opinion to surgically treated metastatic bone disease: Scandinavian Sarcoma Group Skeletal Metastasis Registry report of 1195 operated skeletal metastasis[END_REF][START_REF] Capanna | Management of long bone metastases: recommendations from the Italian Orthopaedic Society bone metastasis study group[END_REF][START_REF] Cheung | The practicing orthopedic surgeon's guide to managing long bone metastases[END_REF][START_REF] Kirkinis | Metastatic bone disease: A review of survival, prognostic factors and outcomes[END_REF][START_REF] Errani | Treatment for long bone metastases based on a systematic literature review[END_REF]. La survenue d'une métastase péri-acétabulaire (MPA) est un tournant évolutif de la maladie cancéreuse en raison des douleurs invalidantes entraînant une forte altération voire une perte totale de la marche [START_REF] Wunder | Acetabular metastases: planning for reconstruction and review of results[END_REF][START_REF] Ji | Clinical outcome and quality of life after 401 surgery for peri-acetabular metastases[END_REF][START_REF] Szymanski | The surgical treatment of metastases in the appendicular skeleton[END_REF][START_REF] Müller | The surgical treatment of pelvic bone metastases[END_REF][START_REF] Spinelli | Surgical treatment of acetabular metastasis[END_REF][START_REF] Krishnan | Outcome after Surgery for Metastases to the Pelvic Bone: A Single Institutional Experience[END_REF][START_REF] Guzik | Treatment of metastatic lesions localized in the acetabulum[END_REF]. Harrington [START_REF] Harrington | The management of acetabular insufficiency secondary to metastatic malignant disease[END_REF] a décrit une technique de cimentoplastie armée par des broches volumineuses après curetage d'une MPA sus articulaire. A la suite, plusieurs publications -avec des variantes techniques -ont démontré l'efficacité de ce geste opératoire [START_REF] Nilsson | The Harrington reconstruction for advanced periacetabular metastatic destruction: good outcome in 32 patients[END_REF][START_REF] Kunisada | Major reconstruction for periacetabular metastasis: early complications and outcome following surgical treatment in 40 hips[END_REF][START_REF] Marco | Functional and oncological outcome of acetabular reconstruction for the treatment of metastatic disease[END_REF][START_REF] Ghert | Outcomes of an anatomically based approach to metastatic disease of the acetabulum[END_REF][START_REF] Tillman | The three-pin modified « Harrington » procedure for advanced metastatic destruction of the acetabulum[END_REF][START_REF] Ho | Modified Harrington reconstruction for advanced periacetabular metastatic disease[END_REF][START_REF] Vielgut | The modified Harrington procedure for metastatic peri-acetabular bone destruction[END_REF][START_REF] Erol | Reconstruction of advanced periacetabular metastatic lesions with modified Harrington procedure[END_REF][START_REF] Lozano-Calderon | Cemented Total Hip Arthroplasty With Retrograde Ischio acetabular Steinmann Pin Reconstruction for Periacetabular Metastatic Carcinoma[END_REF]. Duparc et al. [START_REF] Duparc | Surgical treatment of metastases of the acetabulum[END_REF], ont proposé d'appuyer l'arthroplastie sur un renfort métallique vissé associé à une cimentoplastie endotumorale; cette technique a été validée par plusieurs auteurs [START_REF] Clayer | The Survivorship of Protrusio Cages for Metastatic Disease Involving the Acetabulum[END_REF][START_REF] Hoell | The Burch-Schneider cage for reconstruction after metastatic destruction of the acetabulum: outcome and complications[END_REF][START_REF] Shahid | The outcome of surgical treatment for peri-acetabular metastases[END_REF][START_REF] Kiatisevi | Functional outcome and complications following reconstruction for Harrington class II and III periacetabular metastasis[END_REF][START_REF] Tsagozis | Reconstruction of metastatic acetabular defects using a modified Harrington procedure[END_REF][START_REF] Bernthal | Outcomes of Modified Harrington Reconstructions for Nonprimary Periacetabular Tumors: An Effective and Inexpensive Technique[END_REF][START_REF] Bagsby | Effectiveness of constrained liner use during Harrington hip reconstruction in oncology patient[END_REF][START_REF] Wegrzyn | total hip arthroplasty for periacetabular metastatic disease. An original technique of reconstruction according to the Harrington classification[END_REF]. La cimentoplastie percutanée et la cryothérapie en radiologie interventionnelle sont venues compléter l'arsenal du contrôle local de l'ostéolyse métastatique en amont voire en concurrence avec la chirurgie [START_REF] Harris | Percutaneous cementoplasty of lytic metastasis in left acetabulum[END_REF][START_REF] Scaramuzzo | Quality of life in patients following percutaneous PMMA acetabuloplasty for acetabular metastasis due to carcinoma[END_REF][START_REF] Gallusser | Percutaneous image-guided cryoablation of painful bone metastases: A single institution experience[END_REF]. Cette actualité dans la prise en charge des métastases, associée aux progrès récents de la maîtrise des tumeurs primitives ostéophiles et de la destruction osseuse par les inhibiteurs de l'ostéolyse et/ou la radiothérapie justifient cette étude nationale [START_REF] Weiss | Skeletal metastases in 301 breast cancer patients. Patient survival and complications after surgery[END_REF][START_REF] Weiss R Wedin | Surgery for skeletal metastases in lung cancer: complications and survival in 98 patients[END_REF][START_REF] Higuchi | Long-term patient survival after the surgical treatment of bone and soft-tissue metastases from renal cell carcinoma[END_REF][START_REF] Body | Inhibition of RANK ligand to treat bone metastases[END_REF][START_REF] Debiais | Bone targeting agents: bisphosphonates[END_REF][START_REF] Leysalle | Radiotherapy of bone metastases[END_REF].

En effet les données en France sont mal connues ou portent sur des séries limitées, aussi nous avons analysé une cohorte rétrospective multicentrique de patients opérés d'une MPA par arthroplastie totale de hanche afin d'évaluer : 1) le résultat clinique et radiologique, 2) les évènements impactant la survie des patients. L'hypothèse était que le résultat clinique et radiologique, le taux de complications et la survie des patients étaient comparables à ceux de la littérature récente.

Matériel et Méthodes

Critères d'inclusion

Neuf services hospitalo-universitaires (Bordeaux = 2 / Kremlin Bicêtre = 2 / Lille = 6 / Marseille = 5 / Nantes = 5 / Paris = 13 / Rennes = 3 / Strasbourg = 12 /Toulouse = 43) ont colligé sur un tableur Excel commun les dossiers de MPA opérées par arthroplastie de Janvier 2004 à Décembre 2017. Tous les patients présentant une métastase péri-acétabulaire douloureuse et/ou fragilisante en zone 2 de Enneking [START_REF] Enneking | Resection and reconstruction for primary neoplasms involving the innominate bone[END_REF] en excluant les atteintes osseuses myélomateuse et lymphomateuse ont été inclus.

Description de la série

La série de 91 patients opérés de MPA par arthroplastie se composait de Une atteinte viscérale concomitante était présente chez 30 patients (33%).

Une localisation osseuse périphérique multiple était rencontrée chez 48 patients (53%) et une métastase rachidienne synchrone chez 39 patients (43%). La MPA était révélatrice chez 33 patients (36%), en particulier pour 13 des 20 patients (soit 65%) porteurs d'une tumeur pulmonaire. Le délai moyen de survenue de la MPA était de 45,1 ± 54,2 mois (extrêmes : 1-240 mois).

Le score American, Society of Anesthesiologist (ASA) [START_REF] Saklad | Grading of patients for surgical procedures[END_REF] moyen était de 2,30 ± 0,66 et différent selon l'âge : les patients ASA 1 et 2 avaient en moyenne 61,4 ± 11 ans et ceux ASA 3 et 4 avaient 66,3 ± 10 ans (p=0,05). Le score Organisation Mondiale de la Santé (OMS) [START_REF] Conill | Performance status assessment in cancer patients[END_REF] moyen était de 1,64 ± 0,79. Le score de Katagiri moyen [START_REF] Katagiri | Prognostic factors and a scoring system for patients with skeletal metastasis[END_REF] La lésion péri-acétabulaire était associée à une métastase proximale du fémur 28 fois (31%) et à une localisation diaphysaire 7 fois (8%). L'atteinte radiologique était condensante chez 2 patients (2%) (métastase prostatique et oesophagienne), mixte chez 9 patients (10%) et lytique chez 80 patients (88%).

Techniques opératoires

Avant l'intervention chirurgicale, 22 MPA (24%) ont reçu une radiothérapie coxo-fémorale, 7 une cimentoplastie acétabulaire percutanée (7,7%) et 4 une embolisation (4,4%).

Les patients ont été opérés sous anesthésie générale. La zone métastatique péri-acétabulaire a été systématiquement curetée et comblée de ciment. Une reconstruction par un renfort acétabulaire métallique a été implantée 80 fois (88%) dont 67 croix de Kerboull, 4 anneaux de Muller, 2 anneaux de Burch-Schneider, 5 cupules sur mesure et 2 implants en selle. Onze patients ont été traité avec un implant conventionnel sans renfort acétabulaire (12%). Une interface double mobilité a été mis en place chez 85 patients (93%). Les implants fémoraux se répartissaient en 73 tiges conventionnelles ou standards (80%) et 18 de tiges longues (20%). Les implants étaient cimentés sauf dans 6 cas (6,6%) (6 tiges conventionnelles sans ciment dans la série). Le montage le plus habituel (Figure 1) comportant une tige cimentée conventionnelle ou longue, un renfort acétabulaire métallique avec interface double mobilité a été appliqué pour 71 patients (78%).

Une physiothérapie postopératoire a été réalisée dans tous les cas et les patients ont été autorisés à un appui complet. Un traitement anticoagulant préventif postopératoire par héparine de bas poids moléculaire était mis en place pour une durée de 4 à 6 semaines. Un suivi oncologique était réalisé pour évaluer la mise en place d'un traitement adjuvant systémique approprié.

Évaluation des patients

Les patients ont été évalués en préopératoire avec un historique complet et un examen physique. L'évaluation fonctionnelle a été appréciée par deux critères : la qualité de la marche et la douleur. Le score de marche a été cotée en cinq points : 0 point pour une marche impossible, 1 points pour une marche avec deux cannes ou en déambulateur, 2 points pour une marche avec 1 canne anglaise, 3 points pour une marche perturbée mais sans aide, et 4 points pour une marche normale s'effectuant sans aide ni limitation. La douleur a été colligée de la manière suivante : suppression, diminution, sans modification, ou en augmentation. L'évaluation subjective de la marche par le patient au meilleur suivi était le troisième critère de résultat.

L'évaluation radiographique a été réalisée par un cliché du bassin de face et de la hanche atteinte de face et de profil lors de la dernière consultation. Les critères retenus étaient la survenue d'une complication (fracture, luxation, descellement) et la progression de l'atteinte métastatique. L'évolution radiologique était jugée satisfaisante en l'absence de complication radiologique et d'évolutivité de l'atteinte métastatique.

Méthodes statistiques

Résultats

Le recul moyen de la série est de 28,2 mois ± 2,9 (extrêmes : 0.3 -124,8).

Deux patients (2.2%) n'ont pas pu bénéficier d'une évaluation fonctionnelle postopératoire du fait de la survenue d'une complication médicale précoce ayant entraîné leur décès.

Evaluation fonctionnelle

En préopératoire, la marche était impossible pour 26 patients (28,6%), possible avec 2 cannes anglaises ou déambulateur pour 25 patients (27,5%), possible avec 1 canne anglaise pour 27 patients (29,7%), perturbée mais sans aide pour 10 patients (11%), et normale pour 3 patients (3,3%). Parmi les 89 patients (97,8%) évalués en post-opératoire, elle était jugée normale chez 27 patients (30,3%), perturbée mais sans aide chez 21 patients (23,6%), possible avec 1 canne chez 22 patients (24.7%), possible au déambulateur ou avec 2 cannes chez 13 patients (14,6%) et impossible chez 6 patients (6,8%) (Figure 2). Le score de marche moyen préopératoire est passé de 1.34 ± 1.11 (extrêmes : 0 -4) à 2,5 ± 1.25 (extrêmes : 0 -4) en post opératoire soit un gain significatif de 1,18 points ± 1.55 (IC 95% 0,80 -1,50) (p < 0.01). La douleur postopératoire été supprimée dans 29 cas (32,6%), en diminution 52 fois (58,4%), d'un niveau identique 6 fois (6,7%) et en augmentation 2 fois (2,2%). La marche a été jugée normale par 26 patients (29,2%), acceptable par 48 patients (54%), et insuffisante par 15 patients (16,8%).

Evaluation radiologique

L'évolution radiologique de l'arthroplastie totale de hanche était satisfaisante au dernier recul dans 79 cas (88,7%). Pour 6 cas, elle était ou avait été le siège d'un échec mécanique (6,7%), et dans 6 cas, siège d'une nette évolution de l'ostéolyse métastatique (6,7%) sans retentissement sur le montage réalisé.

Décès précoces

Survie

La médiane de survie toute étiologie confondue était de 19,5 mois (Intervalle de Confiance (IC) 95% : 0,40 -0,60). A la fin de la première année 62% des patients (n = 56) étaient vivants. La médiane de survie était de 23,7 mois (IC 95% : 0,36 -0,66) après cancer du sein et 8,9 mois (IC95% : 0,31 -0,74) après cancer broncho-pulmonaire (tableau 1). La survenue d'une complication du site opératoire avait un effet négatif sur la survie : 23,6 mois (IC 95% : 0,37 -0,61) chez les patients ayant des suites opératoires simples versus 7,8 mois (IC 95% : 0,33 -0,68) en cas de complication du site opératoire (p = 0,0026). La survenue d'une complication générale retentissait sur la survie : 20,1 mois (IC 95% : 0,39 -0,60) après des suites générales simples contre 4 mois (IC 95% : 0,17 -0,84) x en cas de complication générale (p = 0,0251). Le score ASA n'a pas été identifié comme facteur entraînant une diminution de la survie (p = 0,575) ; il en était de même pour la présence d'une fracture pathologique (p = 0,211), de la présence d'une autre métastase (p = 0.435) ou d'une métastase rachidienne (p = 0.952) (Tableau 1).

Discussion

Malgré les progrès dans la maitrise des tumeurs primitives ostéophiles et du contrôle local de la destruction osseuse, les résultats de l'arthroplastie totale de hanche dans le traitement des métastases péri-acétabulaire sont mal connus ou portent sur des séries limitées. Le principal enseignement de cette étude est le gain fonctionnel postopératoire constaté : suppression ou l'amélioration de la douleur pour 91% des patients (81 patients) et une marche sans aucune aide chez 54 % d'entre eux (48 patients). Le délai de survie est de plus de 19,5 mois pour l'ensemble de la série. Les points péjoratifs sont la survenue de 6 décès précoces (6,6%), le taux élevé d'infection du site opératoire (10,9% -10 patients) et le taux de descellement des implants (4,4% -4 patients).

Les séries récentes sont partiellement comparables en raison de la variabilité des critères utilisés pour évaluer les résultats (Tableaux 2 et 3). La diminution significative de la consommation d'antalgiques majeurs et la récupération d'une marche autonome ou avec une seule canne sont habituellement constatées. La fréquence des infections du site opératoire est discordante : de 0 % [START_REF] Shahid | The outcome of surgical treatment for peri-acetabular metastases[END_REF][START_REF] Kiatisevi | Functional outcome and complications following reconstruction for Harrington class II and III periacetabular metastasis[END_REF][START_REF] Bagsby | Effectiveness of constrained liner use during Harrington hip reconstruction in oncology patient[END_REF] à 4 -10% [START_REF] Tsagozis | Reconstruction of metastatic acetabular defects using a modified Harrington procedure[END_REF][START_REF] Bernthal | Outcomes of Modified Harrington Reconstructions for Nonprimary Periacetabular Tumors: An Effective and Inexpensive Technique[END_REF][START_REF] Wegrzyn | total hip arthroplasty for periacetabular metastatic disease. An original technique of reconstruction according to the Harrington classification[END_REF]. Wegrzin et al. [START_REF] Wegrzyn | total hip arthroplasty for periacetabular metastatic disease. An original technique of reconstruction according to the Harrington classification[END_REF] ont constaté une plus grande fréquence après radiothérapie préopératoire, notion non retrouvée dans cette série. La prévention passe par la correction des désordres nutritionnelles (carences vitaminiques, anémie), la préparation du malade (asepsie cutanée) et la suspension provisoire de la chimiothérapie ou des thérapies ciblées interférant sur la cicatrisation. Des protocoles d'antibioprophylaxie optimisés différents des arthroplasties pour lésions dégénératives sont recommandés [START_REF] Merollini | Most relevant strategies for preventing surgical site infection after total hip arthroplasty: guideline recommendations and expert opinion[END_REF][START_REF] Piccioli | Infective complications in tumour endoprostheses implanted after pathological fracture of the limbs[END_REF]. Dans cette série, trois implants se sont luxés (3.3%). Le taux de luxation est variable dans la littérature : de 0 % [START_REF] Bagsby | Effectiveness of constrained liner use during Harrington hip reconstruction in oncology patient[END_REF], à 5% [START_REF] Shahid | The outcome of surgical treatment for peri-acetabular metastases[END_REF][START_REF] Kiatisevi | Functional outcome and complications following reconstruction for Harrington class II and III periacetabular metastasis[END_REF][START_REF] Bernthal | Outcomes of Modified Harrington Reconstructions for Nonprimary Periacetabular Tumors: An Effective and Inexpensive Technique[END_REF][START_REF] Wegrzyn | total hip arthroplasty for periacetabular metastatic disease. An original technique of reconstruction according to the Harrington classification[END_REF] et jusqu'à 18%. [START_REF] Tsagozis | Reconstruction of metastatic acetabular defects using a modified Harrington procedure[END_REF].

L'utilisation d'implants à double mobilité en prévention de l'instabilité a été validée en cancérologie par Philippeau et al. [START_REF] Philippeau | Dual mobility design use in preventing total hip replacement dislocation following tumor resection[END_REF]. Ainsi dans le contexte oncologique, l'utilisation d'interface double mobilité ou d'un implant rétentif est une recommandation forte [START_REF] Erol | Reconstruction of advanced periacetabular metastatic lesions with modified Harrington procedure[END_REF][START_REF] Wegrzyn | total hip arthroplasty for periacetabular metastatic disease. An original technique of reconstruction according to the Harrington classification[END_REF].

Quatre descellements acétabulaires (4,4%) sur des implants en polyéthylène cimentés sont survenus dans cette série, dont trois dès la première année. L'utilisation d'armatures métalliques de renforcement a été quasi systématique dans cette cohorte multicentrique comme dans trois séries de la littérature [26 -27,31]. Ces armatures, empruntées à la chirurgie de révision des arthroplasties, ont en commun une fixation tectale vissée et un crochet foraminal ou un prolongement inférieur dans la paroi postérieure et l'ischion [START_REF] Kerboull | Treatment by resealing of a new prosthesis[END_REF][START_REF] Berry | Revision arthroplasty using an anti-protrusio cage for massive acetabular bone deficiency[END_REF][START_REF] Gill | The Bürch-Schneider anti-protrusio cage in revision total hip arthroplasty: indications, principles and long-term results[END_REF]. Aucune étude comparative n'a été menée entre ces différents implants. Les démontages sont secondaires à un échec mécanique par erreurs techniques, par défaut de stabilité primaire ou une déstabilisation tardive liée à la récidive extensive de l'ostéolyse métastatique [START_REF] Shahid | The outcome of surgical treatment for peri-acetabular metastases[END_REF][START_REF] Tsagozis | Reconstruction of metastatic acetabular defects using a modified Harrington procedure[END_REF][START_REF] Wegrzyn | total hip arthroplasty for periacetabular metastatic disease. An original technique of reconstruction according to the Harrington classification[END_REF]. Plus récemment, des implants métalliques poreux utilisables avec du ciment sont apparus avec des résultats initiaux prometteurs [START_REF] Khan | Surgical technique: Porous tantalum reconstruction for destructive non primary periacetabular tumors[END_REF][START_REF] Brown | Reconstruction of the hip after resection of periacetabular oncological lesions: a systematic review[END_REF][START_REF] Houdek | Outcome of patients treated with porous Tantalum acetabular implants for neoplastic peri acetabular lesions[END_REF].

La médiane de survie toutes étiologies confondues de 19,5 mois est comparable à celles rapportées dans la littérature [START_REF] Kiatisevi | Functional outcome and complications following reconstruction for Harrington class II and III periacetabular metastasis[END_REF][START_REF] Tsagozis | Reconstruction of metastatic acetabular defects using a modified Harrington procedure[END_REF][START_REF] Bernthal | Outcomes of Modified Harrington Reconstructions for Nonprimary Periacetabular Tumors: An Effective and Inexpensive Technique[END_REF] influencée par l'étiologie tumorale [START_REF] Tsagozis | Reconstruction of metastatic acetabular defects using a modified Harrington procedure[END_REF]. Dans notre série la présence d'une métastase viscérale concomitante ou le score pronostic de Katagiri n'influencent pas la survie, éléments retrouvé par Tsagosis et al. [START_REF] Tsagozis | Reconstruction of metastatic acetabular defects using a modified Harrington procedure[END_REF] Wegrzyn et al. [START_REF] Wegrzyn | total hip arthroplasty for periacetabular metastatic disease. An original technique of reconstruction according to the Harrington classification[END_REF]. En revanche, l'influence négative de la survenue d'une complication locale ou générale sur la survie n'était soulignée par aucun auteur.

Les limites de cette étude sont propres aux études rétrospectives multicentriques : exhaustivité partielle, étalement dans le temps des gestes opératoires, répartition quantitative inégale entre les centres et diversité des techniques. Ainsi les reconstructions par implant sur mesure ou type cornet de glace ont été rarement réalisées, ne permettant pas actuellement d'en retenir un intérêt particulier. L'évaluation de l'état général a reposé sur le score ASA mais dans lequel le seul contexte tumoral peut donner une notation maximale. Dans l'établissement du score OMS la fonction motrice n'apparaît pas exclusivement. Ces deux scores ont été conservés pour leur caractère commun en cancérologie. Le score de Katagiri validé prospectivement doit être considéré comme un outil pronostic de première approche. Les critères cliniques de résultat retenus étaient relativement subjectifs de même que le moment où ils ont été évalués. Il n'a pas été recherché si la dégradation de la marche pré ou post opératoire était uniquement lié à l'impact algique de la métastase ou à l'altération de l'état général. Les points forts de l'étude sont le nombre de patients inclus et l'unicité technique avec en particulier l'utilisation de cupule à double mobilité.

Outre la symptomatologie algo-fonctionnelle, l'indication opératoire dépend de la taille de l'ostéolyse et de l'intégrité de l'os sous chondral pariétal en particulier du toit et de l'arrière-fond évalués par tomodensitométrie. Ces critères fixent l'indication différentielle entre cimentoplastie scanno-guidée et arthroplastie [START_REF] Robial | Is preoperative embolization a prerequisite for spinal metastases surgical management?[END_REF][START_REF] Iannessi | Interventional radiology for bone metastases[END_REF][START_REF] Pazionis | Embolization of hypervascular bone metastases reduces intraoperative blood loss: a casecontrol study[END_REF]. En cas de discontinuité de l'os sous chondral, d'une ostéolyse cavitaire de tout le toit et la colonne postérieure, la cimentoplastie percutanée est dépassée [START_REF] Wunder | Acetabular metastases: planning for reconstruction and review of results[END_REF][START_REF] Müller | The surgical treatment of pelvic bone metastases[END_REF][START_REF] Spinelli | Surgical treatment of acetabular metastasis[END_REF][START_REF] Guzik | Treatment of metastatic lesions localized in the acetabulum[END_REF][START_REF] Scaramuzzo | Quality of life in patients following percutaneous PMMA acetabuloplasty for acetabular metastasis due to carcinoma[END_REF][START_REF] Weiss R Wedin | Surgery for skeletal metastases in lung cancer: complications and survival in 98 patients[END_REF]. La cimentoplastie extra articulaire opératoire selon Harrigton [START_REF] Harrington | The management of acetabular insufficiency secondary to metastatic malignant disease[END_REF] répond à une ostéolyse sus tectale de grande taille conservant 2 à 3 cm d'os sous chondral [START_REF] Szymanski | The surgical treatment of metastases in the appendicular skeleton[END_REF][START_REF] Müller | The surgical treatment of pelvic bone metastases[END_REF][START_REF] Spinelli | Surgical treatment of acetabular metastasis[END_REF][START_REF] Guzik | Treatment of metastatic lesions localized in the acetabulum[END_REF]. L'arthroplastie de hanche est proposée après décision collégiale entre le médecin oncologue, l'orthopédiste et l'anesthésiste. Impérative en as d'ostéolyse synchrone céphalique et/ou fémorale ou pré-fracturaire. Elle s'intègre dans une stratégie globale associant radiothérapie, thérapeutiques contrôlant l'ostéolyse [START_REF] Ratasvuori | Insight opinion to surgically treated metastatic bone disease: Scandinavian Sarcoma Group Skeletal Metastasis Registry report of 1195 operated skeletal metastasis[END_REF][START_REF] Capanna | Management of long bone metastases: recommendations from the Italian Orthopaedic Society bone metastasis study group[END_REF][START_REF] Lozano-Calderon | Cemented Total Hip Arthroplasty With Retrograde Ischio acetabular Steinmann Pin Reconstruction for Periacetabular Metastatic Carcinoma[END_REF][START_REF] Katagiri | Prognostic factors and a scoring system for patients with skeletal metastasis[END_REF][START_REF] Houdek | Outcome of patients treated with porous Tantalum acetabular implants for neoplastic peri acetabular lesions[END_REF] et prise en charge des autres localisations métastatiques [START_REF] Sailhan | Retrospective multicenter study by the French Spine Society of surgical treatment for spinal metastasis in France[END_REF][START_REF] Willeumier | Dijkstra PDS Treatment of pathological fractures of the long bones[END_REF][START_REF] Anract | Metastatic fractures of long limb bones[END_REF].

Conclusion

Les résultats sur la douleur, la marche, le taux de complication et la survie de cette série sont conformes à ceux de la littérature. L'indication chirurgicale est posée lorsque l'ostéolyse est de grand volume rompant la continuité de l'os sous chondral.

  27 hommes et 64 femmes, d'âge moyen de 62 ± 10,5 ans (extrêmes : 38-88). Les deux principales étiologies étaient mammaires chez 42 patientes (46%) et bronchopulmonaires chez 20 patients (22%). Les autres tumeurs ostéophiles étaient plus rares : 4 étiologies rénales, 5 prostatiques et une thyroïdienne. Les autres sites tumoraux primitifs étaient viscéraux abdominaux 7 fois (colon : 3, rectum : 2, oesophage :1, foie :1), 4 tumeurs de la vessie, 4 tumeurs gynécologiques, 2 sarcomes, 1 tumeur surrénalienne et 1 tumeur oto-rhino-laryngologique.

  Les scores fonctionnels pré-et postopératoires ont été comparés à l'aide du test de Wilcoxon rank-sum après avoir vérifié la normalité de la distribution. Les variables qualitatives ont été décrites par les effectifs et les pourcentages et les variables quantitatives par la moyenne et l'écart-type. Le test de Wilcoxon a été utilisé pour comparer les variables quantitatives en donnant la différence moyenne, l'écart-type et les intervalles de confiance à 95%. La méthode de Kaplan-Meier a été utilisée pour estimer les probabilités de survie et leurs intervalles de confiance ponctuels à 95%. Les délais de survie médians ont été rapportés. Le test non paramétrique Logrank a été utilisé pour la comparaison des taux de survie entre les différents groupes analysés. Les données ont été analysées au moyen du logiciel EasyMedStat. Le seuil de significativité retenu était de 0,05 pour l'ensemble des données analysées. Les patients étaient censurés s'ils étaient perdus de vue. Les données manquantes ont été indiquées en nombre et proportions de patients dans la section résultats. Lorsqu'un paramètre comportait moins de 5% de données manquantes, le logiciel d'analyse réalise une imputation par la médiane pour les variables quantitatives, et par le mode pour les variables qualitatives. Lorsqu'il comportait plus de 5% de données manquantes, une imputation par équation de chaîne est réalisée.

Six décès ( 6 ,

 6 6%) (2 cancers pulmonaires, 2 du sein, 1 col utérin, 1 vessie) sont survenus avant la fin du 3éme mois post opératoire. Le score moyen de Katagiri des patients décédés précocement était de 4,70 ± 1,20, significativement plus élevé que les patients vivants au-delà du 3éme mois soit 3,70 ± 1,40 (p < 0.05). De même, le score de l'OMS des patients décédés précocement était de 2,20 ± 0,40, significativement plus élevé que les patients vivants au-delà du 3ème mois soit 1,60 ± 0,80 (p < 0.05).

3. 4 .

 4 ComplicationsSept complications générales sont survenues dans la période postopératoire précoce(7,7%) : une anémie imposant une transfusion, une infection pulmonaire grave entraînant le décès du patient et 5 thromboses veineuses profondes dont une compliquée d'une embolie pulmonaire malgré le traitement Héparine de bas poids moléculaire entraînant le décès du patient. Vingt-deux complications du site opératoire ont émaillé les suites (24%). Vingt patients (21,9%) ont nécessité une reprise chirurgicale. Un cas de parésie sciatique et une fracture per opératoire du grand trochanter ont évolué spontanément favorablement. Dix infections du site opératoire sont survenues (10,9%) et ont été traitées par lavage seul dans un cas, lavage et changement des pièces mobiles dans 5 cas, changement de la tige fémoral dans 2 cas, et résection tête et col dans 2 cas. Quatre descellements précoces (4,4%) ont nécessité une ré-intervention : 2 cas par changement d'implant acétabulaire, 1 cas par ostéosynthèse, 1 cas par changement bipolaire. Trois patients ont présenté une luxation : il s'agissait d'une cupule à double mobilité dans un cas et d'une interface conventionnelle dans deux cas : ces trois patients ont fait l'objet d'un changement d'implant par une interface double mobilité avec modification de l'orientation de la cupule. Une tige fémorale a été changée en raison de la survenue d'une fracture péri prothétique fémorale. Deux hématomes ont été évacués chirurgicalement.

Financements:

  Le geste opératoire recommandé est univoque comportant une reconstruction acétabulaire appuyée sur une armature métallique, une interface double mobilité et une tige cimentée. L'indication est validée par l'anesthésiste au sein d'une réunion de concertation pluridisciplinaire pour un patient dont le pronostic de survie supposé est supérieur à plusieurs mois. La place respective du contrôle tumoral local par la radiologie interventionnelle ou par arthroplastie reste cependant à préciser. Remerciements : Nous remercions le Pr Fabre pour son aide dans l'élaboration de cette étude, et le Pr Bonnevialle pour avoir fourni les données centralisées de l'ensemble des centres participants. Nous remercions également le Pr Migaud (CHU de Lille), le Pr Flecher (CHU de Marseille) et le Pr Thomazeau (CHU de Rennes) pour leur participation active à cette étude et leur expertise. Nous remercions l'ensemble des membres de la Société Française de Chirurgie Orthopédique et Traumatologique (SOFCOT) sans qui cette étude multicentrique n'aurait pu être réalisée. Conflit d'intérêt : Nous n'avons pas de conflits d'intérêts en relation avec ce travail. En dehors de ce travail Paul Bonnevialle est consultant recherche et éducation pour Stryker et Zimmer-Biomet, Thierry Fabre est consultant éducation pour Orthofix, Johnson et Johnson et Corin et Frédéric Sailhan est consultant éducation pour Sanofi, Medacta et Branchet. Les autres auteurs ne déclarent pas de liens d'intérêts en dehors de ce travail. Cette recherche n'a reçu aucune subvention spécifique des organismes de financement des secteurs public, privé avec ou sans but lucratif. Contribution des auteurs : Tous les auteurs ont eu un accès complet à toutes les données de l'étude et assument la responsabilité de l'intégrité des données et de l'exactitude de l'analyse des données. Concept et conception de l'étude : Paul Bonnevaille, Thierry Fabre. Acquisition de données : Jules Prieur, Jules Descamps, Lucas Niglis, Christophe Carlier, Charlie Bouthors, Thomas Baron-Trocellier. Analyse et interprétation des données : Pierre Lavignac, Jules Prieur, Thierry Fabre. Rédaction du manuscrit : Pierre Lavignac, Thierry Fabre, Paul Bonnevialle. Révision critique du manuscrit pour le contenu intellectuel important : Paul Bonnevialle, Thierry Fabre, Frédéric Sailhan, Jules Descamps, Lucas Niglis, Christophe Carlier, Charlie Bouthors, Thomas Baron-Trocellier. Analyse statistique : Pierre Lavignac, Jules Prieur. Supervision de l'étude : Thierry Fabre Tableau 1. Tableau des données de survie (médiane)

Figure 1 .

 1 Figure 1. Traitement d'une métastase d'un adénocarcinome mammaire chez une femme de 65 ans. Montage habituel associant une croix de Kerboull renforcée par une cimentoplastie, un implant à double mobilité et une tige cimentée conventionnelle. Résultat radiologique à 2 ans ; patiente autonome ; marche sans canne.

Figure 2 :

 2 Figure 2 : Évolution de la marche entre les périodes pré-(n=91) et postopératoires (n=89). Deux patients (2.2%) n'ont pas pu bénéficier d'une évaluation postopératoire du fait de la survenue d'une complication médicale précoce ayant entraîné leur décès.

Figure 1 .

 1 Figure 1.

Figure

  Figure 2

American Society of Anesthesiologist Tableau 2. Comparaison des principales séries de la littérature publiées dans les des cinq dernières années.

	Auteur (nombre de cas)	Globale Technique	Recul (mois)	Survie (mois) 19,5 Décès précoce site opératoire Dérivation Standard 0,15 Infection du Luxation Descellement IC95% Significativité 0,40 -0,60 / Complications générales
		Sein		23,7	0,23	0,36 -0,66	/
	Shahid et al.	Poumon		8,9	0,34	0,31 -0,74	/
	Complication du site opératoire	Oui Non	7,8 23,6	0,27 0,18	0,33 -0,68 0,37 -0,61	p = 0,003
	Complication générale	Oui Non	4,0 20,1	0,59 0,16	0,17 -0,84 0,39 -0,60	p = 0,025
	Score ASA [42]	1-2 3-4	18,3 18,4	0,18 0,28	0,38 -0,62 0,32 -0,69	p = 0,575
	Fracture pathologique	Oui Non	12,7 20,0	0,34 0,17	0,29 -0,72 0,39 -0,62	p = 0,211
	Autre métastase	Oui Non	15,9 20,7	0,26 0,19	0,31 -0,66 0,38 -0,63	p = 0,435
	Métastase rachidienne	Oui Non	19,5 15,0	0,24 0,20	0,37 -0,68 0,40 -0,66	p = 0,952

ASA :

  [START_REF] Capanna | Management of long bone metastases: recommendations from the Italian Orthopaedic Society bone metastasis study group[END_REF]

	30%	30%	30%	28%	29%
	25%	24%	25%
	20%
	15%			15%
		11%
	10%				7%
	5%	3%
	0%

de la marche pré et post-opératoire (