Fanny Lebossé

Brigitte Bancel

Massimo Levrero

Philippe Merle
email: philippe.merle@inserm.fr

Prise en charge des toxicités hépatiques sous immunothérapie anti-canceŕeuse Management of immune check point inhibitors-induced liver toxicity in cancer

Keywords: immunothérapie, PD-1, PD-L1, CTLA-4, inhibiteurs de point de contrôle immunitaire immunotherapy, PD-1, PD-L1, CTLA-4, check point inhibitors

Les inhibiteurs pharmacologiques de points de contrôle immunitaires (IPCI) permettent de rendre efficace la réponse anti-tumorale des lymphocytes T, mais sont responsables d'effets secondaires de type auto-immuns. Ces complications, fréquentes et de sévérité variable, peuvent concerner le parenchyme hépatique. La toxicité hépatique des IPCI se manifeste initialement par une perturbation du bilan biologique hépatique avec un risque secondaire de décompensation clinique. L'apparition d'une anomalie biologique hépatique doit conduire à éliminer une cause non immuno-médiée d'atteinte hépatique ou un envahissement tumoral hépatique. La réalisation d'une biopsie hépatique à visée diagnostique est recommandée pour les formes sévères. En cas de toxicité hépatique des IPCI, l'examen histologique retrouve le plus souvent une hépatite aiguë lobulaire associée à un infiltrat lymphocytaire. La prise en charge des toxicités hépatiques des IPCI sur foie sain dépend de leur sévérité. L'arrêt des IPCI est recommandé pour les toxicités supérieures ou égales au grade 2, et une corticothérapie est recommandée pour les toxicités supérieures ou égales au grade 3, ou de grade 2 sans amélioration rapide après l'arrêt de l'IPCI. L'ajout de mycophénolate peut être indiqué en cas d'inefficacité des glucocorticoïdes. La réintroduction de l'IPCI est contre-indiquée pour les toxicités sévères. La prise en charge des perturbations du bilan biologique hépatique survenant sur terrain d'hépatopathie chronique ne fait pas l'objet de consensus international, mais doit tenir compte des anomalies du bilan biologique hépatique initial et du degré d'aggravation sous IPCI. La situation devient plus complexe avec les associations d'ICPI et d'autres traitements hépatotoxiques. La place de la biopsie est alors primordiale dans le bilan de causalité.

Introduction

Les progrès scientifiques récents ont mis en évidence l'importance de l'environnement carcinologique dans le développement des cancers et ont conduit au développement de nouvelles cibles thérapeutiques. La croissance tumorale est favorisée par la mise en place, par la tumeur, d'un micro-environnement tolérant, limitant la réponse anti-tumorale des cellules immunitaires (lymphocytes T (LT) CD8 + cytotoxiques (LTc) et LT CD4+ notamment) [START_REF] Boon | Tumor antigens recognized by T lymphocytes[END_REF].

La réponse immunitaire spécifique anti-tumorale peut être modulée par le microenvironnement tumoral selon différents mécanismes, comme la production de facteurs solubles favorisant la tolérance immunitaire (VEGF, TGF-β, IL-10) ou le recrutement de cellules régulatrices (LT régulateurs ou cellules myéloïdes suppressives). Les cellules tumorales peuvent finalement exprimer des molécules de surface permettant d'induire directement la destruction des LT spécifiques des antigènes tumoraux, [Fas-Ligand (Fas-L), Tumor-necrosis-factor related apoptosis inducing ligand (TRAIL)] ou d'inhiber leur prolifération ou la réponse T effectrice par leur interaction avec les points de contrôle immunitaire (PCI) [Programmed-cell Death Ligand 1/2 (PDL-1/2)] (2).

Les PCI sont des molécules exprimées à la surface des cellules immunitaires dont le rôle physiologique est de moduler la réponse des LT. Leur rôle est essentiel dans le maintien de la tolérance vis-à-vis des antigènes du soi. Les deux principaux PCI ciblés par les thérapies antitumorales testées à ce jour en essais cliniques sont Cytotoxic T-Lymphocyte-Associated Antigen 4 (CTLA-4) et Programmed cell Death protein-1 (PD-1) (3). CTLA-4, exprimé après activation lymphocytaire à la surface des LT ou spontanément à la surface des LTreg, reconnaît les molécules de co-activation exprimées par les Cellules Présentatrices d'Antigène (CPA) : B7-1 (CD80) et B7-2 (CD86) (Figure 1). Son rôle est essentiel pour l'inhibition précoce de l'activation des LT [START_REF] Perez-Gracia | Orchestrating immune check-point blockade for cancer immunotherapy in combinations[END_REF]. L'expression de PD-1 à la surface des LT est engendrée par leur activation. La liaison de PD-1 aux ligands PDL-1 (B7-H1), PDL-2 (B7-DC), mais aussi CD80 (B7-1) permet d'inhiber les fonctions des LT anti-tumoraux infiltrant les tissus (Figure 1).

Des anticorps monoclonaux bloquant CTLA-4 et l'axe PD-1/PDL-1, communément désignés comme inhibiteurs des PCI (IPCI), permettent de rétablir une réponse immunitaire anti-tumorale efficace dans un certain nombre de cas. On distingue des molécules ciblant CTLA-4 (ipilimumab et , tremelimumab), PD-1 (pembrolizumab, nivolumab et tislelizumab) et PDL-1 (durvalumab, avelumab, atezolizumab) [START_REF] Pardoll | The blockade of immune checkpoints in cancer immunotherapy[END_REF][START_REF] Perez-Gracia | Orchestrating immune check-point blockade for cancer immunotherapy in combinations[END_REF][START_REF] Balar | PD-1 and PD-L1 antibodies in cancer: current status and future directions[END_REF]. Ces traitements permettent une augmentation significative de la médiane de survie ou de survie sans progression en comparaison aux schémas thérapeutiques de référence dans un grand nombre de cancers : mélanomes métastatiques [START_REF] Hodi | Improved survival with ipilimumab in patients with metastatic melanoma[END_REF][START_REF] Hodi | Nivolumab plus ipilimumab or nivolumab alone versus ipilimumab alone in advanced melanoma (CheckMate 067): 4-year outcomes of a multicentre, randomised, phase 3 trial[END_REF][START_REF] Larkin | Combined Nivolumab and Ipilimumab or Monotherapy in Untreated Melanoma[END_REF][START_REF] Schachter | Pembrolizumab versus ipilimumab for advanced melanoma: final overall survival results of a multicentre, randomised, open-label phase 3 study (KEYNOTE-006)[END_REF], carcinomes bronchiques [START_REF] Antonia | Safety and antitumour activity of durvalumab plus tremelimumab in non-small cell lung cancer: a multicentre, phase 1b study[END_REF][START_REF] Borghaei | Nivolumab versus Docetaxel in Advanced Nonsquamous Non-Small-Cell Lung Cancer[END_REF][START_REF] Mok | Pembrolizumab versus chemotherapy for previously untreated, PD-L1-expressing, locally advanced or metastatic non-small-cell lung cancer (KEYNOTE-042): a randomised, open-label, controlled, phase 3 trial[END_REF][START_REF] Rittmeyer | Atezolizumab versus docetaxel in patients with previously treated non-small-cell lung cancer (OAK): a phase 3, open-label, multicentre randomised controlled trial[END_REF], cancers du rein ou autres cancers urologiques [START_REF] Rosenberg | Atezolizumab in patients with locally advanced and metastatic urothelial carcinoma who have progressed following treatment with platinum-based chemotherapy: a single-arm, multicentre, phase 2 trial[END_REF][START_REF] Fradet | Randomized phase III KEYNOTE-045 trial of pembrolizumab versus paclitaxel, docetaxel, or vinflunine in recurrent advanced urothelial cancer: results of > 2 years of follow-up[END_REF][START_REF] Motzer | Nivolumab versus Everolimus in Advanced Renal-Cell Carcinoma[END_REF][START_REF] Powles | Atezolizumab versus chemotherapy in patients with platinum-treated locally advanced or metastatic urothelial carcinoma (IMvigor211): a multicentre, open-label, phase 3 randomised controlled trial[END_REF] et carcinome hépatocellulaire (CHC) (18-21) entre autres.

Le mode d'action des IPCI, basé sur la réversion de l'inhibition de la réponse immunitaire des LT, expose cependant les patients à un risque d'effets secondaires dysimmunitaires potentiellement sévères [START_REF] Boutros | Safety profiles of anti-CTLA-4 and anti-PD-1 antibodies alone and in combination[END_REF]. Des LT spécifiques des antigènes du « soi » (autoréactifs) peuvent être présents physiologiquement et maintenus inactivés, en partie grâce au rôle régulateur des PCI. Les effets secondaires immunologiques [immune-related adverse events (IRAEs)] des IPCI sont fréquents [START_REF] Michot | Immune-related adverse events with immune checkpoint blockade: a comprehensive review[END_REF]. Parmi ces IRAEs, l'apparition d'une toxicité hépatique grave (grade 3 ou 4) est rare mais nécessite une prise en charge rapide. Dans cette revue, nous aborderons l'épidémiologie, le diagnostic biologique puis histologique de la toxicité hépatique des IPCI, et enfin les recommandations de prise en charge. Toxicité hépatique des IPCI sans autre molécule associée Sur foie sain, l'incidence de la cytolyse est majoritairement inférieure à 5 % sous anti-PD1/PD-L1 avec moins de 1 % de grades-3/4 (0 à 7 % d'incidence de toxicité hépatique tous grades confondus et 0 à 1,4 % de toxicité hépatique de grade-3/4). Les résultats semblent peu différents sous anti-CTLA4 en monothérapie. En revanche, l'association anti-PD1/PD-L1 et anti-CTLA4 donne 12 à 24 % de cytolyse, dont 6 à 16 % de grade-3/4 (Tableau 2). Sur foie pathologique au cours du CHC, l'incidence de la cytolyse peut atteindre près de 20 % sous anti-PD1/PD-L1, dont 10 % de grade-3/4. L'association de nivolumab et d'ipilimumab dans l'étude CheckMate 040 de phase-1/2 rapporte 25 % de cytolyse dont 16 % de grade-3/4 (Tableau 2). L'hépatopathie chronique sous-jacente prédispose probablement à une plus forte toxicité hépatique des IPCI, bien que cette différence entre foie sain et foie pathologique n'ait pas été évaluée avec une méthodologie adaptée.

Incidence des effets indésirables hépatiques sous IPCI

Toxicité des IPCI associées à d'autres agents anti-cancéreux

La toxicité hépatique semble également majorée en cas d'association anti-PD-1/PD-L1 avec d'autres agents anti-cancéreux (Tableau 3). Chaque drogue anticancéreuse a potentiellement sa propre toxicité hépatique (toxique dose-dépendante ou immuno-allergique dose-indépendante) qui s'ajoute à celle de l'IPCI, ou peut éventuellement la potentialiser bien qu'aucun mécanisme n'ait été décrit. Néanmoins, on peut observer des taux d'incidence d'hépatotoxicité anormalement élevés dans certaines associations d'IPCI avec d'autres drogues anti-cancéreuses.

Chimiothérapie cytotoxique

Concernant les associations IPCI et CTC, dans l'exemple du cancer bronchique non à petites cellules, le nivolumab engendre moins de 4 % de cytolyse tous grades confondus dont <1% grade-3/4 (11) et la CTC pemetrexed + platinum 12 % tous grades et 2 % grade-3/4. L'ajout du pembrolizumab à la CTC pemetrexed + platinum ne change pas de façon importante le niveau de toxicité hépatique de la CTC puisqu'il passe à 19 % tous grades et 2 % grades-3/4 [START_REF] Langer | Carboplatin and pemetrexed with or without pembrolizumab for advanced, nonsquamous non-small-cell lung cancer: a randomised, phase 2 cohort of the open-label KEYNOTE-021 study[END_REF].

Inhibiteurs de Tyrosine Kinase

À l'inverse, la combinaison d'ITK aux anti-PD-1/PD-L1 semble majorer fortement l'hépatotoxicité de chaque drogue. Il ne semble pas exister qu'un simple effet additif mais probablement une synergie bien que l'imputabilité ne soit pas décrite dans les études. Par exemple, dans le carcinome rénal, le nivolumab et l'axitinib utilisés en monothérapie, n'ont pas de toxicité hépatique rapportée car d'incidence faible (supérieure à 10%) [START_REF] Motzer | Nivolumab versus Everolimus in Advanced Renal-Cell Carcinoma[END_REF][START_REF] Rini | Comparative effectiveness of axitinib versus sorafenib in advanced renal cell carcinoma (AXIS): a randomised phase 3 trial[END_REF] alors que l'axitinib associé au pembrolizumab engendre plus de 25 % de cytolyse tous grades dont 13,3 % de grade-3/4 (28).

On retrouve ce même phénomène dans le CHC où les ITK semblent potentialiser la toxicité hépatique des anti-PD-1/PD-L1. En monothérapie, le pembrolizumab engendre 9,7 % de cytolyse tous grades et 5,4 % de grade-3/4 [START_REF] Finn | Results of KEYNOTE-240: phase 3 study of pembrolizumab (Pembro) vs best supportive care (BSC) for second line therapy in advanced hepatocellular carcinoma (HCC)[END_REF], et le régorafenib 11 % de grade-3/4 (29), alors que l'association des deux majore à 26 % la cytolyse grade-3/4 [START_REF] El-Khoueiry | Phase Ib study of regorafenib (REG) plus pembrolizumab (PEMBRO) for first-line treatment of advanced hepatocellular carcinoma (HCC)[END_REF]. En monothérapie, le lenvatinib engendre 14 % de cytolyse tous grades et 5 % grade-3/4 [START_REF] Kudo | Lenvatinib versus sorafenib in first-line treatment of patients with unresectable hepatocellular carcinoma: a randomised phase 3 non-inferiority trial[END_REF], alors que sa combinaison au pembrolizumab donne 26,7 % de cytolyse tous grades et 16,7 % de grade-3/4 [START_REF] Ikeda | Abstract CT061: A Phase Ib trial of lenvatinib (LEN) plus pembrolizumab (PEMBRO) in unresectable hepatocellular carcinoma (uHCC): Updated results[END_REF]. Ce phénomène semble plutôt additif que synergique si l'on considère la double immunothérapie nivolumab + ipilimumab (24 % de cytolyse tous grades et 16 % de grades-3/4) [START_REF] Yau | Nivolumab (NIVO) plus ipilimumab (IPI) combination therapy in patients (pts) with advanced hepatocellular carcinoma (aHCC): Results from CheckMate 040[END_REF], que l'on associe au cabozantinib (34 % tous grades et 12 % grades-3/4 en monothérapie) [START_REF] Abou-Alfa | Cabozantinib in Patients with Advanced and Progressing Hepatocellular Carcinoma[END_REF], la combinaison nivolumab + ipilimumab + cabozantinib étant davantage hépatotoxique (52 % de cytolyse tous grades et 23 % de grade-3/4) [START_REF] Yau | Nivolumab (NIVO) + ipilimumab (IPI) + cabozantinib (CABO) combination therapy in patients (pts) with advanced hepatocellular carcinoma (aHCC): Results from CheckMate 040[END_REF].

Agents anti-angiogéniques

On ne retrouve pas de phénomènes synergiques ou additifs avec la combinaison d'atezolizumab (22 % de cytolyse tous grades et 9 % de grade-3/4 en monothérapie) (35) et de bevacizumab (22 % de toxicité hépatique tous grades et 2 % de grade-3/4 en monothérapie) [START_REF] Siegel | Phase II trial evaluating the clinical and biologic effects of bevacizumab in unresectable hepatocellular carcinoma[END_REF]. Les deux traitements associés pour le traitement du CHC au cours de l'essai pivotal IMbrave150 ne modifiant pas de façon marquante l'incidence de cytolyse de chacune des deux drogues (26,5 % tous grades et 7 % grade-3/4) (37).

Diagnostic clinique et biologique

Lésions histologiques

La biopsie hépatique est indiquée pour confirmer le diagnostic et éliminer une autre cause d'atteinte hépatique : métastase, hépatite auto immune, virale, toxique, ou décompensation d'une hépatopathie méconnue.

Dans 70 % des cas de toxicité hépatiques des IPCI, l'aspect est celui d'une hépatite aiguë majoritairement lobulaire. La nécrose hépatocytaire est ponctuée, pan-lobulaire, sous forme de corps apoptotiques associés à de petits amas lympho-histiocytaires sinusoïdaux [START_REF] Zen | Checkpoint inhibitor-induced liver injury: A novel form of liver disease emerging in the era of cancer immunotherapy[END_REF].

L'infiltrat est composé essentiellement de lymphocytes T CD8 + . Un contingent significatif de polynucléaires éosinophiles n'est pas toujours présent (seulement 20 % des cas). Dans environ 20 % des cas, la nécrose est systématisée en péri-veinulaire, parfois avec endothélite [START_REF] De Martin | Characterization of liver injury induced by cancer immunotherapy using immune checkpoint inhibitors[END_REF].

Rarement, l'hépatite est sévère avec une nécrose pan-multilobulaire. La portite mononucléée est paradoxalement discrète, même dans les cas sévères avec hépatite d'interface. Plus exceptionnellement (5 %), l'hépatite est granulomateuse, en particulier avec l'ipilimumab, qui pourrait induire typiquement la formation de granulomes à anneau de fibrine comme dans la fièvre Q [START_REF] Zen | Checkpoint inhibitor-induced liver injury: A novel form of liver disease emerging in the era of cancer immunotherapy[END_REF].

Conduite à tenir

La prise en charge des toxicités hépatiques des IPCI dépend de leur sévérité évaluée selon la nomenclature internationale [START_REF]Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE) | Protocol Development[END_REF], en tenant compte de la présence éventuelle d'une hépatopathie chronique sous-jacente.

Toxicité hépatique des IPCI sur foie sain

Plusieurs facteurs favorisant la toxicité hépatique des IPCI ont été rapportés [revus dans [START_REF] Suzman | Hepatotoxicity of immune checkpoint inhibitors: An evolving picture of risk associated with a vital class of immunotherapy agents[END_REF]]. On distingue des facteurs de risque liés au patient comme la présence d'auto-anticorps avant le début du traitement. Chez ces patients, les IPCI pourraient augmenter le risque de développer une hépatite auto-immune au préalable latente. D'autres facteurs favorisants sont en lien avec le traitement comme des doses élevées d'ipilimumab par exemple, ou le raccourcissement du délai entre deux injections, ou la combinaison de plusieurs types d'IPCI [START_REF] Boutros | Safety profiles of anti-CTLA-4 and anti-PD-1 antibodies alone and in combination[END_REF][START_REF] Bruix | Regorafenib for patients with hepatocellular carcinoma who progressed on sorafenib treatment (RESORCE): a randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 3 trial[END_REF]. [START_REF] De Martin | Characterization of liver injury induced by cancer immunotherapy using immune checkpoint inhibitors[END_REF]. Les patients ne correspondant pas à ces critères de gravité pourraient être traités par corticoïdes à la posologie de 0,5 mg/kg/jour [START_REF] De Martin | Characterization of liver injury induced by cancer immunotherapy using immune checkpoint inhibitors[END_REF][START_REF] Gauci | Immune-related hepatitis with immunotherapy: Are corticosteroids always needed?[END_REF][START_REF] De Martin | Reply to: « Immune-related hepatitis with immunotherapy: Are corticosteroids always needed?[END_REF]. Cette prise en charge adaptée à la sévérité biologique et histologique n'est pas incluse dans les récentes recommandations internationales et doit encore être validée.

La reprise du traitement par IPCI peut être envisagée en cas de toxicité hépatique de grade 1 ou 2 après normalisation du bilan biologique ou le retour à des perturbations du bilan hépatique de grade 1 et après l'arrêt des corticoïdes. La reprise du traitement par IPCI n'est pas recommandée après normalisation du bilan hépatique dans les cas de toxicité hépatique de grade 3 ou 4 [START_REF] Study | Electronic address: easloffice@easloffice.eu, Clinical Practice Guideline Panel: Chair:, Panel members, EASL Governing Board representative: EASL Clinical Practice Guidelines: Druginduced liver injury[END_REF][START_REF] Brahmer | Management of Immune-Related Adverse Events in Patients Treated With Immune Checkpoint Inhibitor Therapy: American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline[END_REF][START_REF] Haanen | Management of toxicities from immunotherapy: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up[END_REF]. Certains auteurs ont cependant rapporté la ré-introduction des IPCI après toxicité hépatique grade 3 ou 4, sans récidive de toxicité majeure [START_REF] De Martin | Characterization of liver injury induced by cancer immunotherapy using immune checkpoint inhibitors[END_REF][START_REF] Gauci | Immune-related hepatitis with immunotherapy: Are corticosteroids always needed?[END_REF]. Une telle décision doit être prise en Réunion de Concertation Pluridisciplinaire en pesant le bénéfice oncologique apporté par l'IPCI par rapport au risque létal de défaillance hépatique. Si la toxicité hépatique (selon CTCAE v5.0) est liée à la CTC ou l'ITK, les grades 1/2 ne nécessitent pas de modification de dose, sauf si associés à une décompensation hépatique clinique. En cas de toxicité grade-3, la CTC ou l'ITK doit être interrompue jusqu'à retour au grade pré-thérapeutique selon CTCAE v5.0, puis reprendre la CTC ou l'ITK à dose réduite si nécessaire pour maintenir le grade pré-thérapeutique. Enfin, si une toxicité de grade-4 se produit, la CTC ou l'ITK doit être interrompue immédiatement, et définitivement.

Toxicité hépatique des IPCI sur foie pathologique

Néanmoins, une tentative de réintroduction de la CTC ou de l'ITK peut être envisagée et discutée en RCP si son bénéfice oncologique était substantiel, et si la toxicité peut être contrôlée par une réduction de dose pour retourner à un grade 0 ou 1, et avec une surveillance rapprochée.

Conclusion

Les IPCI sont en train de révolutionner les stratégies thérapeutiques dans de nombreux cancers. La toxicité hépatique des IPCI est un effet secondaire peu fréquent, dont la sévérité est variable mais néanmoins potentiellement létale par insuffisance hépatocellulaire terminale.

Légende des figures

  Afin d'affiner l'incidence des effets indésirables hépatiques sous IPCI, nous n'avons analysé que les résultats de toxicité provenant d'essais de phase-3 testant un IPCI en monothérapie, ou associé à un autre IPCI, de la chimiothérapie cytotoxique (CTC), un inhibiteur de tyrosine kinase (ITK) ou d'autres agents anti-angiogéniques (AAA) comme le bevacizumab. Néanmoins, dans le cadre du CHC, nous avons tenu compte également des résultats de certaines études de phase-1/2 en raison du nombre restreint d'études de phase-3 disponibles à l'heure actuelle et publiées. Nous n'avons retenu que l'élévation du taux de transaminases selon la classification Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE) v5.0 (24) (Tableau 1) car les autres valeurs hépatiques biologiques (PAL, phosphatases alcalines ; GGT, gamma-glutamate transférases ; TP, taux de prothrombine ou l'INR, International Normalized Ratio ; ALB, albuminémie) ne sont qu'exceptionnellement mentionnées. De plus, très peu de publications rapportent l'incidence d'événements indésirables hépatiques cliniques (décompensations oedémato-ascitique, ictérique ou encéphalopathique) sous IPCI, ce qui peut se produire en cas de cytolyse sévère et prolongée[START_REF] Feun | Phase 2 study of pembrolizumab and circulating biomarkers to predict anticancer response in advanced, unresectable hepatocellular carcinoma[END_REF].Nous avons considéré que la majorité des tumeurs autres que le CHC étaient développées sur foie sain (bien que non précisé dans les publications), alors que le CHC se développe le plus souvent sur foie pathologique d'hépatopathie chronique sévère au stade de cirrhose.

  Les toxicités médicamenteuses hépatiques peuvent être gradées d'après un référentiel international (CTCAE) v5.0 en 4 grades selon des critères biologiques (Tableau 1)[START_REF]Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE) | Protocol Development[END_REF]. Les paramètres pris en compte pour définir la toxicité hépatique sont les transaminases [aspartate aminotransférase (AST) et alanine aminotransférase (ALT)], les phosphatases alcalines (PAL) et la bilirubine totale. Les valeurs seuils de ces paramètres biologiques sont exprimées par rapport à la normale (N) ou par rapport à la valeur avant traitement en cas d'anomalie préalable du bilan hépatique[START_REF]Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE) | Protocol Development[END_REF]. L'International Normalized Ratio (INR), dérivé du taux de prothrombine, marqueur de la fonction de synthèse hépatique, est utilisé par certains auteurs pour décider des stratégies de prise en charge thérapeutique des toxicités hépatiques induites par les IPCI. La présence d'anomalies du bilan biologique hépatique (AST et/ou ALT (cytolyse), PAL et/ou GGT (cholestase)) ou la suspicion d'une altération des fonctions de synthèse hépatique (anomalies de l'INR et/ou de la bilirubine) avant de débuter un traitement par IPCI devrait amener à la réalisation d'un bilan d'hépatopathie et à adresser le patient en consultation spécialisée d'hépato-gastroentérologie pour la prise en charge de l'hépatopathie et l'évaluation de sa sévérité.Le délai d'apparition de la toxicité hépatique est très variable selon les études, avec une médiane de 5 à 17 semaines après le début du traitement[START_REF] Wang | Risk of hepatotoxicity in cancer patients treated with immune checkpoint inhibitors: A systematic review and meta-analysis of published data[END_REF][START_REF] De Martin | Characterization of liver injury induced by cancer immunotherapy using immune checkpoint inhibitors[END_REF]. L'anamnèse doit rechercher la prise de toxiques (alcool, médicaments, etc.). Le diagnostic de toxicité hépatique des IPCI nécessite en premier lieu d'éliminer les autres étiologies d'atteinte hépatique (Tableau 4). La réalisation d'une imagerie hépatique, avec visualisation du tronc porte et des veines sushépatiques, est essentielle afin de ne pas méconnaître une complication thrombotique, favorisée par le contexte tumoral. Cet examen est particulièrement requis pour les patients traités pour un CHC et/ou présentant une pathologie hépatique sous-jacente. La réalisation d'une imagerie hépatique permet aussi d'éliminer un envahissement tumoral hépatique responsable des perturbations biologiques (39). Les causes infectieuses virales doivent être recherchées de façon exhaustive dans cette population de patients considérés comme immunodéprimés en raison de la pathologie tumorale. En particulier, les infections aiguës par virus des hépatites virales doivent être éliminées [virus de l'hépatite A (VHA), virus de l'hépatite B (VHB), virus de l'hépatite C (VHC), surinfection par le virus de l'hépatite delta (VHD) en cas d'infection déjà connue par le VHB, virus de l'hépatite E (VHE)] (Tableau 4) (40). Le diagnostic des hépatites virales repose sur les sérologies ou les recherche d'acides nucléiques viraux dans le sang [polymerase chain reaction (PCR)], notamment pour le VHB, le VHC ou le VHE (40,41). Certains auteurs recommandent aussi d'éliminer une infection par d'autres virus hépatotropes en réalisant une PCR [herpès simplex virus (HSV), cytomegalovirus (CMV), Epstein Bar Virus (EBV)] ou une sérologie Varicella Zoster Virus (VZV) (Tableau 4) (42). Il faut également éliminer des causes infectieuses bactériennes pouvant directement (fièvre Q, leptospirose etc.) ou indirectement favoriser une hépatite aiguë. La présence d'une pathologie auto-immune hépatique sous-jacente, révélée secondairement au traitement par IPCI doit être recherchée, et est à différencier de la toxicité hépatique propre des IPCI. Le dosage des auto-anticorps spécifiques des pathologies hépatiques et le dosage pondéral des immunoglobulines permettent le plus souvent de faire la distinction entre ces deux mécanismes d'atteinte hépatique secondaire aux IPCI (40) (Tableau 4). Cependant, la présence d'auto-anticorps à de faibles taux a pu être rapportée pour des patients avec toxicité hépatique des IPCI (39). L'histologie hépatique peut être utile pour distinguer les deux types d'atteintes hépatiques et éliminer une autre cause, notamment infectieuse ou tumorale. Après réalisation du bilan étiologique, la réalisation d'une biopsie hépatique est indiquée en cas de doute diagnostique, notamment en cas de traitements hépatotoxiques concomitants ou de suspicion de pathologie hépatique sous-jacente. La réalisation d'une biopsie hépatique est d'autant plus intéressante si le résultat de l'examen histologique est susceptible de mener à une interruption temporaire ou définitive de l'IPCI. Elle est surtout indiquée en cas de forme sévère (hépatite grade 3 ou 4) et recommandée de manière systématique dans cette situation par certaines sociétés savantes (40).

  De rares observations de stéatohépatite ou d'hyperplasie nodulaire régénérative sont rapportées[START_REF] Johncilla | Ipilimumab-associated Hepatitis: Clinicopathologic Characterization in a Series of 11 Cases[END_REF], mais on ne peut pas actuellement les attribuer à une toxicité directe des IPCI et éliminer l'éventualité d'une exacerbation d'hépatopathie préexistante. D'exceptionnelles observations de cholangite sclérosante primitive sont rapportées[START_REF] Kawakami | Imaging and clinicopathological features of nivolumab-related cholangitis in patients with nonsmall cell lung cancer[END_REF]. Elles associent en imagerie, une dilatation des voies biliaires extra-hépatiques, et un épaississement pariétal.Histologiquement, la paroi est fibrosée avec un infiltrat dense de lymphocytes T CD8 + . Dans le foie, une exocytose lymphocytaire dans l'épithélium des petits canaux rend compte d'une biologie parfois mixte, de cytolyse et de cholestase.L'examen histologique permet d'éliminer une hépatite sévère par dissémination néoplasique massive, parfois non visible en imagerie. À la différence des IRAEs, l'hépatite auto-immune associe un infiltrat plasmocytaire prédominant avec quelques éosinophiles, une nécrose hépatocytaire étendue, des dispositifs acineux des hépatocytes, une empéripolèse. Le rapport lymphocytaire CD20/CD3 et CD4/CD8 est plus élevé. Les autres hépatites toxiques comportent une nécrose également extensive et une composante cholangiolytique plus marquée, avec bouchons biliaires. Les hépatites infectieuses s'inscrivent dans un contexte sérologique spécifique. L'histologie permet enfin de mettre en évidence une éventuelle hépatopathie chronique sous-jacente.

L

  'apparition d'une toxicité hépatique de grade 1 ou 2 doit avant tout conduire à éliminer une autre cause d'atteinte hépatique, que ce soit une hépatite aiguë ou l'exacerbation d'une hépatopathie chronique pré-existante comme discuté en « III. Diagnostic clinique et biologique » (Tableau 4). Le traitement par IPCI peut être poursuivi avec une surveillance biologique rapprochée et un traitement symptomatique pour les toxicités hépatiques de grade 1 (40). Dans le cas d'une toxicité hépatique de grade 2, les recommandations européennes récentes préconisent de suspendre l'IPCI et d'instaurer une surveillance biologique deux fois par semaine (AST, ALT, GGT, PAL, bilirubine totale, INR et albuminémie) (40). L'instauration d'une corticothérapie (0,5 à 1 mg/kg d'équivalent prednisone) est recommandée selon les différentes sociétés savantes si les anomalies biologiques persistent entre 1 et 2 semaines après l'arrêt du traitement (40,47,48). En l'absence d'amélioration, une stratégie de majoration de l'immunosuppression (corticothérapie 2 mg/kg/jour équivalent prednisone) est proposée par l'European Society of Medical Oncology (48) (Tableau 5). La prise en charge des toxicités hépatiques de grade 3 ou 4 nécessite de rechercher une autre cause d'atteinte hépatique comme pour les grades 1 ou 2. Après arrêt de l'IPCI, une surveillance biologique rapprochée doit être mise en place pour surveiller les fonctions hépatocellulaires (ALT, AST, PAL, GGT, INR et bilirubine totale) et le patient doit être hospitalisé en cas de signes cliniques ou biologiques d'insuffisance hépatique. La réalisation d'une ponction biopsie hépatique est fortement recommandée par l'European Association for the Study of the Liver en présence d'une toxicité hépatique de grade 3 ou 4 afin de confirmer le diagnostic hépatite aiguë due à l'IPCI et de caractériser sa sévérité, d'éliminer une hépatopathie chronique ou aiguë non immune méconnue, et de s'assurer qu'il n'existe pas une infiltration tumorale microscopique massive du foie (40). La stratégie de traitement repose sur l'administration de corticoïdes à posologie élevée (1 à 2 mg/kg/jour équivalent prednisone en fonction de la sévérité) pour une durée de 4 à 6 semaines. En l'absence d'amélioration 2 à 3 jours après l'instauration de la corticothérapie, l'ajout d'un autre traitement immunosuppresseur est nécessaire : l'adjonction d'un traitement par mycophenolate mofetil (2 000 mg/jour) est actuellement recommandée par les différentes sociétés savantes, mais d'autres immunosuppresseurs pourraient être envisagés, notamment les inhibiteurs de calcineurine en cas d'échec du traitement par mycophenolate (40,47,48) (Tableau 4). Certains auteurs suggèrent d'adapter le traitement immunosuppresseur à la sévérité du tableau clinique et biologique. Ainsi De Martin et al. proposent de débuter un traitement par corticoïdes à la posologie 2 mg/kg/jour pour les patients les plus sévères sur le plan biologique (bilirubine totale > 42,5 µmol/L et/ou INR > 1,5) ou histologique (activité inflammatoire histologique grade 3)

  Il n'existe actuellement pas de recommandation internationale pour la prise en charge des toxicités hépatiques des IPCI sur hépatopathie chronique sous-jacente. Les éléments guidant la prise en charge de ces toxicités hépatiques proviennent des recommandations de sécurité d'essais cliniques de phase-3. Dans le cadre des cancers, non CHC, développés chez un patient porteur d'une hépatopathie chronique sévère, ou dans le cadre des CHC (développés en France et dans les populations caucasiennes dans près de 90 % des cas sur foie cirrhotique), les perturbations du bilan hépatique survenant sous IPCI doivent être évaluées à la lumière des valeurs pré-thérapeutiques. En effet, celles-ci peuvent être spontanément perturbées de façon constante ou fluctuante en fonction de la cause de l'hépatopathie (consommation excessive d'alcool, hépatites virales B ou C, stéato-hépatite non alcoolique, maladies génétiques comme l'hémochromatose par exemple, maladies auto-immunes du foie ou des voies biliaires, et au sens le plus large tout état cirrhotique quelle qu'en soit la cause). Avant de débuter le traitement par IPCI, les fonctions hépatiques doivent être évaluées et compatibles avec ce traitement : score Child-Pugh A en cas de cirrhose, transaminases (ALT et AST) et bilirubinémie totale inférieures aux valeurs seuils des toxicités hépatiques de grade 3 [selon les critères CTCAE v5.0 (24)]. En cas d'altération ou d'aggravation des marqueurs biologiques hépatiques, voire de décompensation clinique d'une cirrhose préexistante (oedémato-ascitique, encéphalopathique, ictérique), l'administration des IPCI doit être modifiée. La stratégie est globalement la même que lors des toxicités hépatiques sur foie sain avec certaines variations, et notamment de tenir compte des perturbations des fonctions biologiques hépatiques pré-thérapeutiques et de leur variation sous IPCI (Tableau 5). Toxicité hépatique des IPCI combinés à d'autres agents anti-cancéreux Comme décrit dans le chapitre II, dans les combinaisons d'IPCI et d'autres agents anticancéreux, chaque drogue peut avoir sa toxicité hépatique propre. De plus, les deux drogues peuvent avoir un effet toxique additif chez le même patient, voire certains agents anticancéreux comme possiblement les ITK, dont aucun mécanisme n'a été démontré à ce jour, peuvent potentialiser la toxicité hépatique des anti-PD-1/PD-L1. L'association d'IPCI à d'autres agents anti-cancéreux peut donner des résultats oncologiques extrêmement intéressants avec des impacts substantiels sur la survie des patients. En cas de toxicité hépatique, l'enjeu est de trouver un compromis entre le risque d'insuffisance hépatique et le risque oncologique, pouvant tous deux engager le pronostic vital des patients. En cas de survenue d'une toxicité hépatique sous combinaison d'IPCI et CTC ou ITK, si l'arrêt temporaire ou définitif du traitement est envisagé, il est important d'identifier la ou les drogues responsables pour définir une stratégie thérapeutique cohérente après régression de la toxicité hépatique. La ponction biopsie hépatique permet d'apporter des éléments de réponse et notamment d'orienter vers des mécanismes toxiques, non imputables a priori aux IPCI, ou des mécanismes immuno-médiés impliquant les IPCI.

  Le diagnostic différentiel est un enjeu important et nécessite la réalisation d'un bilan exhaustif. La ponction biopsie hépatique permet de confirmer le diagnostic étiologique et d'établir sa sévérité, et d'éliminer les diagnostics différentiels que ce soit des hépatites aiguës ou des hépatopathies chroniques méconnues. La prise en charge des toxicités hépatiques des IPCI repose sur des interruptions de l'IPCI (temporaires ou définitives), la surveillance régulière de la fonction hépatique, voire l'introduction de médicaments immunosuppresseurs dont la corticothérapie est le traitement de première intention. Les recommandations internationales sont très claires sur foie sain, mais font cruellement défaut sur foie sous-jacent pathologique, et les stratégies mal codifiées à l'heure actuelle sont encore plus complexes dans les associations d'IPCI et d'autres agents anti-cancéreux.

Figure 1 .

 1 Figure 1. Les récepteurs de point de contrôle immunitaire CTLA-4 et PD-1. CTLA-4 est exprimé par les lymphocytes T. Il reconnaît les molécules activatrices B7-1 (CD80) ou B7-2 (CD86) exprimées par les cellules présentatrices d'antigène. Il est en compétition avec le corécepteur activateur CD28, qui est aussi exprimé à la surface des lymphocytes T et qui reconnaît les mêmes ligands. (A); PD-1 est exprimé par les lymphocytes T et reconnaît son ligand PDL-1 exprimé à la surface des cellules cibles ou des cellules présentatrices d'antigène. (B) ; CMH : complexe majeur d'histocompatibilité ; CTLA-4: Cytotoxic-T Lymphocyte associtaed-Antigen-4 ; PD-1 : Programmed cell Death protein-1

• > 1 - 1 ,

 11 5N si basal ≤N • > 1 -1,5 x basal si basal >N • > 1,5 -3N si basal ≤N • > 1,5 -3 x basal si basal >N • > 3 -10N si basal ≤N • > 3 -10 x basal si basal >N • > 10N si basal

  ).

	CTCAE v4.0	Grade 1	Grade 2	Grade 3	Grade 4
	AST ou ALT	≤ 3N	> 3N et ≤ 5N	> 5N et ≤ 20N	> 20N
	PAL	≤ 2,5N	> 2,5N et ≤ 5N	> 5N et ≤ 20N	> 20N
	BL	≤ 1,5N	> 1,5N et ≤ 3N	> 3N et ≤ 10N	> 10N
	ALT, alanine amino-transférase. AST, aspartate amino-transférase. PAL, phosphatase alcaline. BL, bilirubine
	(totale). N, limite supérieure de la normale.
	Tableau 1B. Grades de toxicité hépatique biologique selon la classification Common
	Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE) v5.0.

  Incidence des effets indésirables hépatiques reliés au traitement survenant sous IPCI dans les essais de phase 3 (phase 1 et 2 pour les CHC). Incidence des effets indésirables hépatiques reliés au traitement survenant dans les combinaisons IPCI + ITK/AAA ou chimiothérapie cytotoxique dans les essais de phase-3 (également phase-1 et -2 pour les CHC). Diagnostics différentiels : Pathologies hépatiques à rechercher devant une perturbation du bilan hépatique sous IPCI. Dosage pondéral des immunoglobulines; Auto-anticorps (anti-nucléaires, anti-muscle lisse, anti-réticulum, anticytosol, anti-mitochondrie de type M2); Groupage HLA A1 B8, DR3/DR4; cholangio-IRM si suspicion de cholangite sclérosante primitive; Biopsie hépatique si nécessaire.

			(Keynote 006, Phase 3)
	Effets indésirables reliés à l'IPCI Mélanome Causes Cancer de prostate Vasculaires ou tumorales Drogue (Essai clinique) Ipilimumab (CheckMate 238, Phase 3) Examens complémentaires 9% Augmentation ALT ou AST 4,2 à 5,7% Grade 1/2 Grade 3/4 Ipilimumab (CA184 043, Phase 3) 5% 4% Echographie +/-scanner +/-IRM hépatiques	Weber, NEJM 2017 Référence Kwon, Lancet Oncol 2014
	Anti-PD1/PD-L1 Anti-PD1/PD-L1 + anti-CTLA4 Ag HBs, IgM et IgG anti-HBc, ADN-VHB (CheckMate 067, Phase 3) VHB Nivolumab 2,5 à 2,8% 1 à 1,3% Nivolumab (CheckMate 238, Phase 3) 5,1% 0,4 à 1,1% Nivolumab + Ipilimumab (CheckMate 067, Phase 3) 9,2 à 9,3% 6,1 à 8,3% Nivolumab + Ipilimumab (CheckMate 040, Phase 4 à 8% 8 à 16% Drogues (Essai clinique) Augmentation ALT ou AST VHD IgM et IgG anti-VHD, ARN-VHD Grade 1/2 Grade 3/4 VHC Ac anti-VHC, ARN-VHC Pembrolizumab + axitinib (Keynote 426, Phase 3) 13,5% 13,3% VHA IgM 1/2) Nivolumab (CheckMate 057, Phase 3) 3% < 1% Nivolumab (CheckMate 025, Phase 3) Non rapporté car incidence < 10% IPCI, inhibiteur de point de contrôle immunitaire; ALT, alanine amino-transférase; AST, aspartate amino-Mélanome Infectieuses Larkin, NEJM 2015 Mélanome Weber, NEJM 2017 Cancer bronchique non à petites cellules Mélanome Larkin, NEJM 2015 CHC Yau, ASCO 2019 Effets indésirables reliés au traitement Référence Carcinome rénal Rini, NEJM 2019 Borghaei, NEJM 2015 Carcinome rénal Motzer, NEJM 2015 transférase; CHC, carcinome hépatocellulaire. Cancer bronchique non à petites cellules Pembrolizumab + VHE IgM, ARN-VHE Langer, Lancet Oncol pemetrexed + platinum 17% 2% 2016 and Garassino, VIH* Ac anti-VIH 1 et 2 (Keynote 021, Phase 2 and Lancet Oncol 2020 Keynote 189, Phase 3) HSV IgG et IgM, ADN
	Cancer tête et cou Cancer gastrique et CHC	Nivolumab (CheckMate 141, Phase 3) Nivolumab Pembrolizumab + regorafenib (Keynote 524, Phase 1b) CMV IgG et IgM, ADN EBV IgG et IgM, ADN	1,5% ND	0,8% 26%	Kiyota, Oral Oncol 2017 El-Khoueiry, ASCO-GI 2020
	cancer de l'oesophage CHC	(ONO4538-12; ATTRACTION-12, Phase 3) Pembrolizumab + lenvatinib (Phase 1b) VZV IgG et IgM		< 1% 10%	< 1% 16,7%	Kang, Lancet 2017 Ikeda, AACR 2019
	Mélanome CHC Auto-immunité hépatocytaire Nivolumab + ipilimumab + Pembrolizumab (Keynote 006, Phase 3) cabozantinib (ITK)		0,5% 29%	1% 23%	Schachter, Lancet 2017 Yau, ASCO-GI 2020
	Mélanome et/ou cholangiocytaire (Keynote 054, phase 3) Atezolizumab + Pembrolizumab (CheckMate040, Phase 1b)		0,4%	1,4%	Eggermont, NEJM 2018
	CHC Cancer bronchique non à petites cellules Pathologie génétique	bevacizumab (mAc/AAA) Pembrolizumab (Keynote 024, phase 3) (IMbrave150, Phase 3) Hémochromatose (ferritine, coefficient de saturation de la 19,5% 7% Finn, NEJM 2020 0 0 Reck, NEJM 2016 transferrine, tests génétiques); maladie de Wilson (cuprémie, cuprurie, tests génétiques ; déficit en alpha-1 anti-trypsine
	Cancer bronchique non à petites cellules Cancer gastrique Stéato-hépatite non alcoolique Pembrolizumab (dosage et phénotypage). (Keynote 042, Phase 3) 5 à 6% Syndrome métabolique, IRM avec dosage de l'index de < 1 à 1% Mok, Lancet 2019 stéatose. Pembrolizumab (Keynote 061, Phase 3) 0% 1% Shitara, Lancet 2018 Toute cause d'hépatite aiguë Bactérienne, virale, toxique.
	Cancer tête et cou		Pembrolizumab (Keynote 040, Phase 3)		<1%	<1%	Cohen, Lancet 2019
	≤N • > 10 x basal si Bellmunt, NEJM 2017 basal >N Basal, valeur pré-thérapeutique. ALT, alanine amino-transférase. AST, aspartate amino-transférase. PAL, Cancer urothélial Pembrolizumab (Keynote 045, Phase 3) Non rapporté car incidence < 5% Cancer urothelial Atezolizumab (IMvigor211, Phase 3) Non rapporté Powles, Lancet 2018 car incidence < 5% phosphatase alcaline. BL, bilirubine (totale). N, limite supérieure de la normale. Cancer bronchique non à petites cellules Atezolizumab (OAK, Phase 3) Non rapporté car incidence < 5% Rittmeyer, Lancet 2017
	CHC		Nivolumab (CheckMate 459, Phase 3)		7%	10%	Yau, ESMO 2019
	CHC		Pembrolizumab (Keynote 240, Phase 3)	3,6 à 4,3%	3,6 à 5,4%	Finn, JCO 2019
	CHC		Atezolizumab (GO30140 Arm F, Phase 1)		13%	9%	Lee, ESMO 2019
			Anti-CTLA4
	Mélanome		Ipilimumab (CheckMate 067, Phase 3)	2,3 à 2,9%	0,6 à 1,6%	Larkin, NEJM 2015
	Mélanome		Ipilimumab (EORTC 18071, Phase 3)	12 à 16%	4 à 5%	Eggermont, Lancet Oncol 2015
	Mélanome		Ipilimumab		1%	1%	Schachter, Lancet 2017

Tableau 2.

Tableau 3.

IPCI, inhibiteur de point de contrôle immunologique; ITK, inhibiteur de tyrosine kinase; CTC, chimiothérapie cytotoxique; AAA, anti-angiogénique; mAc, anticorps monclonal; ALT, alanine amino-transférase; AST, aspartate amino-transférase; CHC, carcinome hépatocellulaire; ND, non déterminé.

Tableau 4.

IPCI, inhibiteurs de points de contrôle immunitaire; VHB, virus de l'hépatite B; VHD, virus de l'hépatite delta; VHC, virus de l'hépatite C; VHA, virus de l'hépatite A; VHE, virus de l'hépatite E; VIH : Virus de l'Immunodéficience Humaine ; HSV, herpès virus simplex; CMV, cytomégalovirus; EBV, Epstein Barr virus; VZV, Varicella Zoster virus. *sérologie recommandée par certains protocoles d'essai pharmaceutique

• Débuter une corticothérapie 1-2 mg/kg/jour de prednisone ou équivalent.

• Si l'événement hépatique ne s'améliore pas 48 heures après le début de la corticothérapie, envisager d'ajouter un agent immunosuppresseur tel que le mycophenolate mofetil.

• Si l'événement retourne à la valeur pré-thérapeutique, réduire progressivement la corticothérapie sur plus d'un mois. IPCI, inhibiteur de point de contrôle immunitaire. ALT, alanine aminotransférase. AST, aspartate aminotransférase. PAL, phosphatase alcaline. BL, bilirubine (totale). N, limite supérieure de la normale.

a La reprise de l'IPCI peut être différée plus de 12 semaines pour permettre à la corticothérapie (si débutée) d'être réduite ≤ 10 mg/jour de prednisone orale ou son équivalent.

b Si la corticothérapie a été débutée, elle doit être diminuée sur au moins 1 mois jusqu'à une dose ≤ 10 mg/jour de prednisone ou équivalent, avant de pouvoir reprendre l'IPCI.

c La reprise de l'IPCI peut être reconsidérée chez les patients ayant obtenu un bénéfice oncologique substantiel sous IPCI, et qui ont retrouvé le niveau pré-thérapeutique du bilan biologique hépatique.


Richard Pougnet
email: richard.pougnet@univ-brest.fr

Médecin Du Travail Sandrine Brient

David Lucas

Médecin Du Travail

Laurence Pougnet

Dochead dossier

Keywords: Covid-19, pandémie, psychologie, soignant, solidarité

La pandémie de Coronavirus Disease 2019 aura été l'un des événements majeurs du début des années 2020, marquant les esprits, endeuillant nombre de familles et exposant les soignants à des cas de figure impensables. Les réactions psychologiques des soignants ont été multiples. Il est possible de dresser une typologie des situations en vue de les aider à retravailler ensemble dans l'après-Covid. L'objectif est de donner des pistes de réflexion pour surmonter les divisions et se montrer solidaire de ses collègues.

juillet 2020, avait fait plus de 650 000 morts dans le monde, dont plus de 30 000 en France 1 [1,2]. Ce virus marquera longtemps l'économie, les équilibres politiques ainsi que les esprits : les corps de défunts étaient parfois entassés dans des patinoires et nombre de personnes ont vécu leurs derniers instants seules, coupées de leurs proches [START_REF]Contribution du Comité consultatif national d'éthique : enjeux éthiques face à une pandémie[END_REF]. Elle aura également marqué le corps soignant et ce, de plusieurs manières.

L'impact psychologique le plus évident, puisque les médias ont fait état du travail de certaines équipes en réanimation, est celui lié aux situations qui présentaient un caractère d'extrême gravité [START_REF] Carriat | Les unités de réanimation, un service crucial pendant l'épidémie due au coronavirus[END_REF][START_REF] Grasselli | Baseline characteristics and outcomes of 1591 patients infected with SARS-CoV-2 admitted to ICUs of the Lombardy region, Italy[END_REF]. L'image de la mort a pu s'immiscer dans des esprits insuffisamment préparés [START_REF] Crocq | Les traumatismes psychiques de guerre[END_REF]. D'autres situations, moins évidentes, ont également préoccupé les soignants : certains ont été "mis à l'écart" parce que le terrain où ils exerçaient présentait un risque de développement de formes graves de la coronavirus disease ; d'autres ont été mis en "chômage technique" en raison de la fermeture de centres ou de l'arrêt de certaines activités.

Les soignants ayant vécu cette crise sanitaire de façon différente, selon leur position, une question se pose pour l'après-pandémie : comment prendre soin les uns des autres dans nos milieux respectifs ? La réponse peut sembler aussi protéiforme que l'activité de soins ellemême puisque, entre les libéraux et les hospitaliers, entre les consultations et les services d'exploration, entre les cabinets et les soins à domicile, il existe bien des manières d'être soignant. Cette diversité se retrouve au sein même de ces lieux et elle peut, en outre, varier en fonction d'une interprétation subjective, propre à chacun. Mais nous ambitionnons ici de proposer une typologie succincte des situations et des risques qui y sont liés. À partir de là, chaque soignant pourra, lorsqu'il rencontrera un collègue ou un confrère, s'appuyer sur une première esquisse du "prendre soin" et du "travailler ensemble" reposant sur la bienveillance et la solidarité.

T1 Soignants et zones Covid

Il peut exister plusieurs types de zones Covid : les filières préhospitalières, les urgences, les réanimations, les soins de suite, les prises en charge à domicile. Le taux de sévérité est variable puisqu'en ville sont pris en charge les patients peu symptomatiques alors qu'en réanimation, les taux de mortalité pouvaient être élevés.

Quoi qu'il en soit, le soignant a été confronté à l'image de la mort à chaque endroit. Les patients en ville ont pu décompenser où, pour le moins, il existait un risque. Les médias ont véhiculé l'image de formes graves de contamination et les soignants ont eu à vivre avec l'omniprésence de cette pandémie, en plus de tableaux cliniques sévères. On a alors pu voir se développer trois grands types de réactions susceptibles d'impacter leur qualité de vie.

Les articles médicaux ont anticipé l'émergence d'un état de stress post-traumatique (ESPT) pour les personnes exerçant en réanimation. L'ESPT se caractérise par la persistance d'un stress aigu au-delà d'un mois après un événement particulièrement grave ou après plusieurs événements d'intensité moindre. Il y a par exemple des phénomènes de reviviscence et de cauchemars [START_REF] Weber | Sleep disturbances and suicidality in posttraumatic stress disorder: an overview of the literature[END_REF].

Paradoxalement, il est possible que les soignants ayant travaillé dans des zones moins touchées soient plus susceptibles de connaître cet état, étant donné qu'ils avaient moins de préparation et de soutien de la part du collectif de travail. La prise en charge de ces intervenants devra se faire en lien avec des psychiatres et des psychologues spécialisés.

A priori, plusieurs cellules d'urgence médico-psychologique ont mis en place des filières pour écouter et orienter les soignants qui pourraient développer un psychotraumatisme [START_REF] Lewis | Psychological therapies for post-traumatic stress disorder in adults: systematic review and meta-analysis[END_REF].

T1 Vigilance et conseil

D'autres troubles pourraient apparaître après la pandémie : des troubles de l'humeur réactionnels ou anxieux. C'est d'autant plus probable que les soignants ont dû changer le paradigme du cadre de soins. Certains ont pu se sentir comme démunis, faute de thérapie ciblée ou de moyens adéquats. Le soin de qualité étant devenu impossible, il a parfois fallu faire « au mieux » « avec ce que l'on (avait) » [START_REF] Greenberg | Managing mental health challenges faced by healthcare workers during COVID-19 pandemic[END_REF].

De surcroît, les heures de travail et les prises en charge se sont succédé rapidement et il n'était pas toujours possible d'élaborer cette phase en équipe. Aussi, certains soignants pourraient pâtir de formes d'épuisement professionnel, avec un émoussement affectif, un désinvestissement ou un cynisme par rapport à leur travail, doublé d'un changement dans leur personnalité (déshumanisation, indifférence à autrui). La Haute Autorité de santé a émis des recommandations pour le repérage de ce syndrome [START_REF]Repérage et prise en charge cliniques du syndrome d'épuisement professionnel ou burnout[END_REF]. Les soignants devraient sans doute les relire afin de rester vigilants et de conseiller, si besoin, leurs collègues.

Par ailleurs, ils auront à vivre plusieurs temporalités. La période des soins a été intense à cause de plusieurs facteurs : le caractère critique des choix à effectuer, des moyens parfois limités et le rythme du travail [START_REF] Rosenbaum | Facing COVID-19 in Italy -Ethics, logistics, and therapeutics on the epidemic's front line[END_REF]. Il est possible qu'un décalage d'intensité apparaisse et se révèle déstabilisant dans les mois qui succéderont la pandémie. Certains soignants vont se retrouver dans un contexte ordinaire, avec des amplitudes horaires normales. L'épuisement pourrait alors se faire réellement sentir. Ils vont peut-être également éprouver une sorte de sentiment de décalage. Si c'est le cas, leur motivation devra être restimulée par leurs collègues. Il faudra procéder à une revalorisation du quotidien.

T1 Services arrêtés ou en sous-activité

Ce décalage dans l'intensité de travail n'est pas l'apanage des soignants des secteurs Covid.

Certains travaillent dans des services qui ont été mis à l'arrêt, totalement ou partiellement. Les décisions politiques ont, par exemple, figé les blocs opératoires afin de garder des réserves de matériel, de médicaments et pour économiser des ressources humaines. Si une partie des effectifs a été redéployée dans les hôpitaux des régions les plus touchées, une autre partie a parfois été placée en position d'attente, paradoxalement. Les consignes avaient parfois un caractère extrême, quand on disait au personnel : « Restez chez vous. » Les soignants qui ont connu de tels épisodes ont vraisemblablement eu plusieurs types de réactions.

Certains se sont sans doute sentis inutiles, démunis, dépossédés de leur rôle social, voire mis à l'écart. Ils se sont peut-être sentis coupables de ne pas aider. Sans doute ont-ils subi un stress lié au fait de ne pas pouvoir agir contre la pandémie. Le stress est une réaction physiologique. L'une des manières de lutter contre ce phénomène est de maîtriser l'objet de son stress, celuici se définissant comme la croyance de ne pas pouvoir faire face à un stimulus [START_REF] Lazarus | Stress, appraisal and coping[END_REF]. Cela a pu mettre en échec des stratégies de défense contre l'angoisse. Agir équivaut à faire partie d'un tout et donc à ne pas être seul. On a le sentiment de reprendre le contrôle sur son environnement, c'est aussi moins penser. Privés de leurs activités, les soignants ont pu se retrouver soumis à cette double contrainte psychique. Le risque principal de l'inactivité ou d'une activité réduite est ce que l'on appelle le bore out, c'est-à-dire l'épuisement par l'ennui [START_REF] Bourion | Le bore-out-syndrom[END_REF][START_REF] Kompanje | Burnout, boreout and compassion fatigue on the ICU: it is not about work stress, but about lack of existential significance and professional performance[END_REF]. Les soignants qui ont été sousemployés pendant la pandémie y seraient très exposés, car ce syndrome touche principalement les personnes très investies dans leur travail, avec une grande conscience professionnelle. Il est marqué par une baisse de la thymie ou par une anxiété, et peut aboutir à un trouble anxieux ou de l'humeur. Le danger est de ne pas réussir à exprimer cet ennui et de ne pas reprendre des activités aussi stimulantes. Pour les collègues, la vigilance consiste à s'assurer que les personnes ayant été confinées ou sous-employées reprennent progressivement leurs vies professionnelle et personnelle avec le même plaisir.

T1 Confinement et sécurité

Il faut tenir compte d'une autre dimension pour les soignants atteints d'une pathologie ou suivant un traitement augmentant de façon drastique leur vulnérabilité et leur risque de développer une forme sévère de la Covid-19 et qui ont été confinés à domicile de manière préventive. Le Haut Conseil de santé publique et la Société française de médecine du travail ont émis des recommandations pour protéger ces personnes [15].

Les soignants ont été confrontés à la frustration de voir l'aide qu'ils voulaient apporter "refusée". On a pu constater dans les hôpitaux à quel point ils étaient impliqués et malheureux de ne pas pouvoir prêter main-forte. Dans les cas les plus extrêmes, faute de pouvoir se voir confier des tâches de télétravail ou d'être redéployés dans des zones sans Covid, ils ont pu rester confinés à domicile. Le risque était alors, comme pour toutes les autres personnes, de connaître l'ennui et de souffrir de la désocialisation [START_REF] Brooks | The psychological impact of quarantine and how to reduce it: rapid review of the evidence[END_REF].

Au-delà de ça, ils ont été mis face à leur problème de santé. Certains avaient trouvé un équilibre de vie entre leur pathologie, leur vie professionnelle et leur vie privée. Ils avaient trouvé des modes de résilience pour gérer leur problème de santé tout en se mettant au service de leurs patients. Avec le confinement, ils se sont retrouvés "uniquement" en position de patients. Ils ont peut-être alors perdu cet équilibre de vie. D'une certaine manière, la pandémie a pu les mettre dans une situation de handicap. En effet, selon la classification internationale du handicap, ce dernier est défini par le déficit somatique ayant des répercussions sur la vie quotidienne (ou incapacité) et constituant un désavantage dans la vie sociale, qui est in fine le handicap à proprement parler [START_REF] Pougnet | Aménagement du concours de première année commune aux études de santé (PACES) : entre justice sociale et éthique confraternelle en devenir ? Éthique Santé[END_REF].

Ces épisodes particuliers mis à part, qu'en est-il de ce qui était communément partagé ?

T1 Union ou division ?

Les soignants ont tous été mis face à une situation inédite : pandémie plus grave que prévu, couverture médiatique massive, manque de moyens matériels et humains, mortalité importante parmi la population générale et mortalité médiatisée des soignants. Puisque la France, par la voix de son président, Emmanuel Macron, s'est dite « en guerre » contre le Sars-CoV-2, il faut pousser l'analogie jusqu'au bout.

En temps de guerre, des soldats sont envoyés sur un front. On "accepte" des pertes pour un bien collectif, pour l'intérêt général. En temps de guerre, il existe des problèmes de ravitaillement. La pandémie aura été une guerre. Les soignants ont été envoyés sur un front nouveau, au coeur de notre pays, au sein de notre population. Ils ont connu des problèmes de ravitaillement, voire un manque de munitions (masques, places en réanimation, etc.). Toute guerre crée des blessures et des rancoeurs [START_REF] Auxéméry | Le syndrome de la guerre du Golfe vingt ans après[END_REF]. Naîtront probablement des demandes d'explications sur les approvisionnements.

Ce point de vue partagé par des soignants pourrait devenir un facteur de division. En effet, certains pourraient considérer qu'ils ont été en première ligne tandis que d'autres étaient à l'abri. La référence à la guerre nous incite à souligner cette tension entre les soignants 2 . Il pourrait être tentant de considérer ces différences d'exposition et celles dans la répartition du travail à travers le prisme de l'équité. Ainsi, on a pu entendre parfois que "l'autre" avait de la chance d'être à la maison, que "l'autre" ne faisait pas d'heures supplémentaires, etc. C'était comme si le collectif, qui est pourtant un élément protecteur dans un milieu comme celui-là, disparaissait au profit d'une dimension et d'un intérêt individuels.

Peut-être cela vient-il témoigner d'une réalité sociale : la "distanciation sociale", qui décrit avant tout une distanciation physique, ne serait plus une précaution mais un risque. Si la distanciation physique est protectrice, la distanciation sociale, c'est-à-dire la mise à distance du collectif au profit d'une lecture purement individuelle, peut fragiliser une ressource pourtant opérante, celle du groupe de pairs. La société a pu faire face à cette crise grâce à l'acceptation de règles très contraignantes. Elles nous ont tous impactés différemment mais il

Notes

  s'agissait d'atteindre un objectif commun : limiter la propagation du virus. L'enjeu est le même pour les structures de soins. Comment trouver un "travailler ensemble" dans de telles conditions de division ? T1 La métaphore de la guerre Sans doute faut-il ici rappeler deux choses que l'image de la guerre permet de comprendre aisément. D'une part, l'image du front et des lignes arrière souligne le fait que ces dernières soutiennent la première ligne et prennent le relais. Les soignants sous-employés pendant la pandémie vont faire face à un accroissement de travail pour rattraper les activités qui étaient programmées. Ils n'ont pas fait preuve de paresse, la politique de santé a simplement mis en place une forme inédite de rotation des soins et de priorisation des prises en charge. De nombreux collègues de soignants envoyés au front doivent maintenant s'investir professionnellement, avec courage et abnégation, pour prendre soin des patients, parfois gravement atteints à cause des retards de prise en charge. D'autre part, l'image d'une guerre sur notre territoire traduit bien une réalité : pendant la pandémie, chacun de nous a été touché dans sa vie privée, dans sa bulle familiale et dans sa sphère sociale. Certains soignants ont choisi de résider hors de chez eux pour protéger leur famille. Ils auraient souffert d'une séparation avec leur(s) enfant(s) et/ou conjoint(e). D'autres, qui n'en avaient pas la possibilité, ont dû vivre avec la crainte permanente de contaminer leur entourage. Par malheur, nombre de soignants ont perdu des proches au cours de cette pandémie. Au lieu de s'attarder sur la comptabilité des heures de travail ou l'importance du degré d'exposition au coronavirus, chaque soignant doit se rappeler que ses collègues et ses confrères ont vécu eux aussi cette atteinte personnelle. Face aux risques de tensions, il faut se souvenir de cette réalité : c'est un élément central pour favoriser un "travailler ensemble" fondé sur la bienveillance, envers soi-même et envers les autres. T1 Conclusion Alors que la Covid-19 semble devoir s'inscrire dans la durée et impacter nos sociétés jusqu'en 2021, voire plus longtemps, il faut s'intéresser aux différences de vécu. Les soignants ont connu des événements variables selon leurs situations géographique, professionnelle, familiale et personnelle. Chacun a été touché d'une manière ou d'une autre. Cet article ne se veut pas exhaustif. Il était impossible d'analyser la singularité des vécus en quelques lignes. Néanmoins, cette typologie peut servir de repère et permettre à chaque soignant de déceler, chez ses collègues ou ses confrères, un risque éventuel d'impact mental dans les mois à venir. Il faut surtout tenir compte de la variabilité potentielle des situations de vie durant cette crise. Seules l'écoute, la connaissance et l'attention pourront aider à surmonter les différences de points de vue. L'écoute aidera chaque soignant à mieux comprendre ce que l'autre a vécu. La parole lui permettra de verbaliser ce qui l'aura marqué. Le soutien des collègues sera un élément critique pour la vie après la pandémie. Nous avons mis en exergue les principaux points de vigilance. Il faut également souligner les aspects positifs des soins administrés pendant la pandémie. Il ne faudra pas s'étonner d'entendre des collègues parler avec fierté de leur engagement, parler avec soulagement de patients qu'ils ont accompagnés et qui ont guéri, parler avec enthousiasme de leur découverte, dans ce temps contracté, d'un soutien pluriprofessionnel. Plus que jamais, l'autre est un semblable dans l'effort, le risque et les renoncements familiaux ou professionnels. Tous ont perçu que la réussite viendrait du collectif. La pandémie, comme toute réalité, ne réduit pas le vécu humain à ce qu'il y a eu de négatif. Au contraire. L'objet de cet article était d'aider les soignants à rebondir dans l'après-Covid et à y développer de nouvelles interactions professionnelles, plus solidaires et empathiques.


Michèle Minot
email: mminot2@wanadoo.fr

Dochead Dossier Sous-dochead Retours d'expérience sur l'épidémie de Covid-19 Une aide-soignante réaffectée en unité de soins pendant l'épidémie

Keywords: soignante, communication, épidémie, patient, unités de soin, réassurance

Michèle, aide-soignante en consultation, a souhaité aider en unité de soins pendant cette crise sanitaire. Elle relate son expérience dans deux services. Il lui a fallu s'adapter à des protocoles inhabituels comme les habillements de protection ou des modes de collaboration différents. Durant cette période, le plus satisfaisant a été de pouvoir dialoguer avec les patients qui avaient besoin d'être rassurés.

accueillant cinq patients avérés Covid-19 et cinq patients en suspicion, testés et en attente de résultats. L'équipe est composée de trois infirmières et d'une seule aide-soignante. Cette dernière s'occupe d'abord des patients en suspicion pour l'aide à la toilette. Après avoir reçu ses transmissions, nous allons du côté des patients infectés.

T2 Protocole avant d'entrer en chambre TEG1 Devant chaque porte de chambre se trouve un portique avec tout le matériel de protection nécessaire (durant mon passage à l'USIC, il était fourni en nombre suffisant). Le chariot de nursing est lui aussi à proximité, ainsi que ceux pour les déchets et le linge sale. Je prépare tout le matériel dont je vais avoir besoin en passant en revue tous les étages du chariot pour être sûre de ne rien oublier, car une fois habillée et dans la chambre du patient, je ne peux pas ressortir et revenir immédiatement.

Une première friction avec du gel hydroalcoolique et l'habillage peut commencer : une surblouse manches longues serrée aux poignets, un tablier, une charlotte, un masque Filtering Facepiece Particles 2 (FFP2), des lunettes de protection et des surchaussures. Après une deuxième friction avec du gel, je mets les gants, je prends le matériel et je frappe à la porte. TEG1 S'habiller et se déshabiller de façon répétitive est pesant. Ces équipements donnent chaud et les masques FFP2 sont pénibles à garder car on a du mal à respirer. Communiquer devient plus difficile, en particulier avec les patients qui comprennent moins bien, nous font beaucoup répéter et ne peuvent plus regarder nos lèvres pour saisir ce que nous leur disons. Deux masques étaient distribués à chaque soignant tous les jours, à porter quatre heures chacun. Ils étaient stockés dans le bureau des cadres du service. D'autres services, comme la gériatrie Covid, ont manqué de surblouses, de masques et de gel hydroalcoolique. Les très nombreuses frictions avec le gel et les lavages fréquents ont fragilisé et abîmé nos mains. Toutes ces contraintes peuvent apparaître comme une perte de temps au détriment des patients mais elles sont indispensables pour la protection de tous. Elles sont également rassurantes pour nous : se savoir en principe à l'abri d'une contamination est un gage de réussite.

T2 Déroulement d'une matinée TEG1 M. M. est âgé de 65 ans et souffre d'une insuffisance cardiovasculaire aiguë. Son coeur ne permet plus d'assurer le débit sanguin nécessaire aux besoins de son organisme. Il est sous oxygène, à deux litres par minute, avec des lunettes, et il est installé sur un matelas à air car il ne peut pas se lever. En fait, il souffre plus de ses pieds (plaies par défaut de vascularisation) que de la Covid-19. Il compense l'interdiction de recevoir des visites par la présence de son téléphone, qu'il tient dans sa main en permanence. Je me présente. Je l'informe que je viens lui faire sa toilette au lit et que nous referons les pansements avec l'infirmière. M. M. n'est pas très bavard mais il est très volontaire et se mobilise pour m'aider. La toilette se déroule très bien. Le patient, satisfait, se sent plus à l'aise. Je le laisse tranquille quelques minutes pendant que je range tout et nettoie l'environnement, en attendant l'infirmière. Elle arrive avec tout le matériel pour refaire les pansements. M. M. a reçu une prémédication antalgique. Il coopère tout le temps du soin (quarante-cinq minutes), en levant ses jambes, et ne se plaint de rien. Nous avons fini et le laissons se reposer. Nous pouvons retirer notre tablier, les surchaussures et les gants. Après une friction avec du gel, nous sortons de la chambre avec le sac à déchets fermé. Nous laissons dans la pièce le matériel excédentaire pour les futurs pansements, programmés deux jours plus tard. Nous procédons à une deuxième friction une fois dans le couloir, la porte de la chambre refermée. TEG1 La matinée se déroule ainsi avec les autres patients. Deux d'entre eux sont plus autonomes. Ils peuvent être installés dans leur fauteuil pour les repas et participent beaucoup pour leur toilette. Ils sont cependant plus vite fatigués car très dyspnéiques en phase de mobilisation. Ils apprécient mon aide, mes paroles les calment et diminuent leurs angoisses. Je les rassure en leur disant qu'ils respireront mieux en position assise, dans leur fauteuil. Les soins sont tous terminés vers 11 h 30. Ma collègue a récupéré le chariot avec les repas des patients. Elle les prépare pendant que j'évacue tous les déchets dans le local à salubrité. Vers 12 h 15, nous servons les patients en respectant les mêmes précautions d'habillage que pour les toilettes. Ils sont tous autonomes pour les repas et peuvent manger tout seuls. Les transmissions sont saisies sur ordinateur avant de débarrasser. L'équipe de l'après-midi arrive pour 13 h 45. Les transmissions sont séparées entre les infirmières et les aides-soignantes. Chacune est de son côté avec des supports différents, dans le poste de soins central entouré de toutes les chambres.

T1 En service de cardiologie-néphrologie TEG1 Les patients ne sont pas atteints de la Covid-19 dans ce service de cardiologie-néphrologie. Cependant, certains sont regroupés dans l'attente des résultats de leurs tests. Cette aile est divisée en deux avec 16 lits de cardiologie et, au fond, 10 lits réservés à la néphrologie. Certaines chambres sont doubles, mais en raison de l'épidémie elles n'accueillent qu'un seul patient. Mon service commence à 6 h 40 par les transmissions séparées. Les infirmières sont dans le poste de soins et les aides-soignantes dans l'office. Trois infirmières et deux aides-soignantes sont présentes pour les deux services. TEG1 Comme je ne connais pas l'organisation du service, nous décidons de travailler en binôme avec l'autre aide-soignante et de s'aider mutuellement. Nous préparons les carafes d'eau à distribuer en même temps que les premiers soins. Nous commençons par les patients qui ne sont pas placés en isolement et terminons par ceux en suspicion Covid-19, pour qui les mesures de protection sont strictes. La majorité des patients est autonome et n'a besoin que d'un peu d'aide pour la mobilisation. Nous leur donnons le matériel nécessaire pour leur toilette. Chaque chambre dispose d'une salle de bains. Nous accompagnons les patients qui demandent une aide partielle pour une douche ou pour une toilette au lavabo, selon leurs souhaits. Pouvoir échanger avec eux est agréable. Certains sont vraiment en demande de dialogue, d'autres préfèrent garder le silence. Enfin, nous prodiguons en binôme les soins aux patients alités. TEG1 Vers 8 h 30, nous arrêtons les soins de nursing pour distribuer le petit déjeuner. Les régimes alimentaires sont respectés, ainsi que les préférences des patients. Une seule personne a besoin d'être stimulée pour le repas plutôt qu'aidée. Petite pause-café pour le personnel pendant que les patients finissent de petit-déjeuner. Cette équipe est conviviale et le café est bon ! Nous débarrassons ensuite les plateaux et finissons d'aider les patients pour leurs soins d'hygiène. Les patients détectés positifs à la Covid-19 sont presque moins demandeurs que les autres : ils sont attentifs à tous les soins et respectent les consignes. Les personnes dans l'attente de résultats sont plus angoissées. Elles savent aussi que les visites sont très limitées, avec des barrières de sécurité à respecter. Nous désinfectons les chambres libérées car les entrées se font toutes l'après-midi. Les déjeuners sont servis vers 12 h 15. Nous débarrassons pour que tout soit terminé à 13 h 45. La relève arrive pour les transmissions.

T1 Solidarité et réassurance TEG1 Pendant ce temps de redéploiement, j'ai aimé retrouver les échanges avec les patients. Ces derniers sont tous un peu perturbés par la situation sanitaire et les informations qu'ils regardent en boucle à la télévision n'annoncent que des mauvaises nouvelles. Ils souffrent par ailleurs d'isolement car les visites sont très peu autorisées. Les plus chanceux ont juste un téléphone à portée de main. Voilà pourquoi ils apprécient les moments d'échange pendant les soins, où ils me confient leurs craintes. Ils veulent être rassurés. Certains sont bien conscients du danger de ce virus. Ils posent des questions, veulent savoir si les autres patients sont aussi positifs, dans quel état ils sont, etc. Ils sont très reconnaissants du travail que les soignants fournissent en général et nous remercient sincèrement. J'ai pris en charge un patient atteint de la Covid-19 en USIC, qui avait séjourné en réanimation, et je l'ai retrouvé une semaine plus tard en cardiologie. Il m'a reconnue, j'ai évoqué avec lui tout le chemin parcouru depuis son entrée à l'hôpital. Quelle belle aventure ! TEG1 J'ai apprécié de pouvoir aider mes collègues en salle pendant cette période compliquée. Les moments passés avec les équipes en cardiologie ont été sympathiques. Dans ces situations assez stressantes, on ressent le besoin d'être solidaire. La pause autour du petit déjeuner est très importante et toute l'équipe est présente. Nous sommes bien sûr disponibles pour les urgences ou les patients mais nous essayons de préserver ce moment où les paroles se relâchent et les batteries se rechargent.

T1 Conclusion

TEG1 J'ai signalé ma volonté de retourner aider mes collègues dans les autres services si le besoin s'en fait sentir. L'envie d'aider des patients qui se montrent toujours reconnaissants et pour lesquels j'aimerais faire plus explique principalement ma démarche, mais je suis toujours contrainte par le temps. Je ne peux pas parler d'implication dans ces deux services car j'étais plus en retrait. Ne connaissant pas bien les équipes, je jugeais inapproprié d'émettre telle ou telle suggestion. Donc, j'ai fait de mon mieux pour me caler sur ce qui existait, avec les protocoles des services. Finalement, ce temps de redéploiement pendant l'épidémie me cantonnait à l'exécution de tâches ponctuelles. Il me laisse d'un côté un goût d'amertume et, de l'autre, la satisfaction d'avoir apporté de l'aide et un peu de répit aux équipes en sous-effectif. Je me rend compte aussi de la chance j'ai eu pendant les onze années passées auprès de nos grands seniors, dans un service où j'ai apprécié la qualité des soins et la considération que l'équipe médicale portait aux soignants.

Déclaration de liens d'intérêts

L'auteur déclare ne pas avoir de liens d'intérêts.

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