Meritxell ; Mariné

Carme Farré

Montserrat Alsina

Pere Vilar

Montserrat Cortijo

Antonio Salas

Fernando Fernández-Bañares

Mercè Rosinach

Rebeca Santaolalla

Carme Loras

Carme Farre

Teresa Marquès

Victòria Cusí

Maribel Hernández

Anna Carrasco

Josepa Ribes

Josep M Viver

MD Maria Esteve
email: mestevecomas@telefonica.net

A UNIQUE PREVALENCE STUDY REFLECTING THE POPULATION OF CATALONIA BY AGE AND SEX SHOWED A MARKEDLY REDUCED PREVALENCE OF COELIAC DISEASE IN ADULTHOOD COMPARED TO CHILDHOOD

Keywords: Coeliac disease < Disease-based, Small intestine < Organ-based, Coeliac disease, anti-transglutaminase antibody, antiendomisial antibody, prevalence

HAL is

INTRODUCTION

A number of epidemiological studies using serological methods for coeliac disease (CD) detection have shown that CD is distributed world-wide. However, prevalences ranging from 1:100 to more than 1:500 [START_REF] Mäki | Prevalence of celiac disease among children in Finland[END_REF][2][START_REF] Abu-Zekry | Prevalence of celiac disease in Egyptian children disputes the east-west agriculture-dependent spread of the disease[END_REF][START_REF] Akbari | Screening of the adult population in Iran for coeliac disease: comparison of the tissue-transglutaminase antibody and anti-endomysial antibody tests[END_REF][START_REF] Oliveira | High prevalence of celiac disease in Brazilian blood donor volunteers based on screening by IgA antitissue transglutaminase antibody[END_REF][START_REF] Menardo | Population screening for coeliac disease in a low prevalence area in Italy[END_REF][START_REF] Melo | Prevalence and demographic characteristics of celiac disease among blood donors in Ribeirão Preto, State of São Paulo, Brazil[END_REF][START_REF] Roka | Prevalence of coeliac disease in the adult population of central Greece[END_REF][START_REF] Dubé | The prevalence of celiac disease in average-risk and at-risk Western European populations: a systematic review[END_REF] have been reported using identical analytical methods for CD screening [Human anti-transglutaminase (tTGA) and/or antiendomysial antibodies (EmA)]. These geographical patterns may be attributable to differing exposure to gluten-containing cereals in different time periods, genetic differences and/or changes in environmental triggering risk factors.

For example, dietary trends based on national feeding recommendations in Sweden were assumed to be in part responsible for epidemic peaks of CD in this country [START_REF] Carlsson | Prevalence of celiac disease: before and after a national change in feeding recommendations[END_REF]. Nevertheless, differences in CD prevalence between studies may also be due to bias in the age and sex of individuals included. In fact, the predominance of CD in females is clearly established [START_REF] Bardella | Gluten intolerance: gender-and agerelated differences in symptoms[END_REF][START_REF] Fernández-Acenero | Gluten intolerance: sex and age-related features[END_REF][START_REF] Lanzini | Epidemiological, clinical and histopathologic characteristics of celiac disease: results of a case-finding population-based program in an Italian community[END_REF][START_REF] Green | Celiac disease[END_REF], and some studies have shown higher frequency of CD in infancy [START_REF] Pratesi | Prevalence of coeliac disease: unexplained age-related variation in the same population[END_REF] and adolescence [START_REF] Volta | High prevalence of celiac disease in Italian general population[END_REF] than in adulthood. This latter finding was unexpected in a disease considered to be long-lasting and it remained unnoticed and not adequately demonstrated. If confirmed, important questions could be raised such as environmental factors (life-style, infections) affecting the youngest cohorts or the possibility of frequent evolution towards latency in CD detected by mass-screening.

The only way to unequivocally demonstrate the existence of sex-and age-related differences in CD prevalence is by performing a cross-sectional study in which the sample represents the structure of the reference population according to sex and age.

And as far as we know, this methodological approach has not been used to date. The aim of the present study was to assess whether there is an age-and sex-related difference in the prevalence of CD in Catalonia (autonomous region in the northeast of Spain).

MATERIAL AND METHODS

Subjects and study design

The inclusion period was divided into 2 phases. In the first one, from January 2004 to December 2007, 4230 subjects from 1 to more than 80 years of age (2076 male; 2154 female) were consecutively recruited in the participating centres. None of these subjects declined participation in the study. A large proportion of subjects in the middle age of life (from 20 to 55 years) were recruited in a workplace health surveillance department, whereas individuals in extreme ages of life were recruited in ambulatory minor surgery departments of the paediatric and general tertiary referral hospitals in the region. The predominant types of surgery in children were phimosis circumcision, adenoidectomy and ophthalmology surgery, while in adults they were cataract surgery, varicose vein surgery and arthroscopy. To avoid a bias in the inclusion, only those individuals coming from the catchment areas attended by the hospitals were included. The study protocol was approved by the ethics committees of the participating hospitals.

Antibody detection

Serum IgA-EmA was determined by indirect immunofluorescence (IFI) assay in serum samples at 1/5 dilution, as previously described. [START_REF] Chorzelski | IgA antiendomisium antibody. A new immunological marker of dermatitis herpetiformis and coeliac disease[END_REF] Commercial sections of monkey distal oesophagus (BioMedical Diagnostics, Marne-la-Vallée, France) were used as IFI substrate. IgA-class tTGA was analyzed in serum using a quantitative automated ELISA method by means of a commercially available detection kit (Varelisa CelikeyTM, Phadia AB, Freiburg, Germany) using recombinant human tTG as antigen. [START_REF] Wong | A comparison of 13 guinea pig and human antitissue transglutaminase antibody ELISA kits[END_REF] As recommended by the manufacturer, titters of EmA > 1/5 and t-TGA ≥ 8 U/mL were considered positive. Nevertheless, since > 98% of individuals had tTGA < 2 U/mL, subjects with values ≥ 2 U/mL these subjects were encouraged to adopt the same diagnostic approach to CD as subjects with unequivocal positive serology. This strategy was applied in order to identify the maximum range of the gluten sensitivity spectrum. was performed by PCR amplification using sequence-specific primers (PCR-SSP) [START_REF] Olerup | HLA-DQB1 and -DQA1 typing by PCR amplification with sequence-specific primers (PCR-SSP) in 2 hours[END_REF] on a GeneAmp PCR 2400 System (Perkin Elmer). PCR products were detected by electrophoresis on 2% agarose gel and were visualized under UV light. Analysis of HLA-DQ8 haplotype was performed only on those patients with negative DQ2.

Duodenal biopsy and diagnostic criteria for coeliac disease

Four endoscopic biopsies from the 2nd-3rd portions of the duodenum in adults and Watson-Crosby capsule biopsy in children were processed using haematoxylin/eosin staining and CD3 immunophenotyping, and the biopsies were blindly evaluated by two expert gastrointestinal pathologists (A.S. and V.C.). Histopathological findings were staged according to the Marsh criteria, [START_REF] Marsh | Gluten, major histocompatibility complex, and the small intestine. A molecular and immunobiologic approach to the spectrum of gluten sensitivity ('celiac sprue')[END_REF] as revised by Rostami et al [START_REF] Rostami | The relationship between antiendomisium antibodies and villous atrophy in coeliac disease using both monkey and human substrate[END_REF]: 'Infiltrative' lesions with intraepithelial lymphocytosis are defined as Marsh type I, 'infiltrative/hyperplastic' lesions are defined as Marsh II, and 'partial (A) subtotal (B) and total (C) villous atrophy' as Marsh III. We assumed that intraepithelial lymphocytosis was present when more than 25 IEL/100 epithelial cells were observed. [START_REF] Hayat | Quantitation of intraepithelial lymphocytes in human duodenum: what is normal?[END_REF] A possible diagnosis of CD was considered when some degree of histological abnormality of the gluten-sensitive enteropathy (GSE) spectrum was found. However, since appropriate clinical, histological, and/or serological assessment after gluten-free diet was not available for all patients with mild enteropathy, the diagnosis of CD was considered to be sure in patients with atrophy and unequivocal positive serology (Titters of EmA > 1/5 and / or t-TGA ≥ 8 U/mL). Previously diagnosed CD cases and that had atrophy-proven biopsy were considered to be CD cases for the purpose of calculating CD prevalence.

Statistical analysis

CD prevalence rates were calculated by dividing the number of CD cases by the number of subjects recruited in each 5-year age-group and these rates were multiplied by 1000 subjects. Given that a preliminary statistical analysis in the whole sample demonstrated a significant decline in CD prevalence during the first 5 years of life, prevalence rates were computed for one-year age groups in the expanded paediatric sample.

The 95% confidence intervals (95% CI) of prevalence rates could not be calculated assuming a normal distribution, as certain age groups showed no CD cases. Therefore, a binomial distribution [START_REF] Rothman | Epidemiology: An Introduction[END_REF] was assumed for the number of CD cases in order to compute the exact 95% CI for the prevalence rates as well as the percentage change (% Change) of prevalence by age group. The % Change was estimated by means of a generalized linear model [START_REF] Mccullagh | Generalized Linear Models[END_REF] known as log-binomial model. [START_REF] Skov | Prevalence proportion ratios: estimation and hypothesis testing[END_REF][START_REF] Blizzard | Parameter estimation and goodness-of-fit in log binomial regression[END_REF] The appropriateness of the model was assumed if the ratio between the residual deviance and the residual degrees of freedom significantly departed from one another. [START_REF] Mccullagh | Generalized Linear Models[END_REF] In this analysis, the age-group is the slope of this specific log-linear model where the outcome is the prevalence, and therefore, the age-group variable was considered to be a continuous one. In this model we should note that the median age for each agegroup was used as age variable for the whole sample analysis, whereas the specific annual age group was used as age variable in the paediatric sample. Therefore, % Change of prevalence was obtained by subtracting 1 from the exponent of the slope of the fitted models and multiplying this quantity by 100. [START_REF] Esteve | Statistical methods in cancer research[END_REF] These % Changes were considered statistically significant when 95% CI did not include the 0 value. Negative values of the % Change were interpreted as a decline in CD prevalence, whereas positive values showed a rise in CD prevalence. Differences between groups were compared using Chi-square tests. [START_REF] Lehmann | Testing Statistical Hypotheses[END_REF] A threshold of 0.05 was set for assuming statistical significance. All statistical analysis was performed using the R statistical package. [START_REF]R: A language and environment for statistical computing[END_REF]

RESULTS

CD prevalence in the whole study sample (4230 subjects)

Twenty-one of 4230 subjects had positive serology. Of these, 2 cases did not accept biopsy (a 1-year-old boy and a 28-year-old man with t-TGA values of 8.7 IU/mL and EmA 1/80, and 3.94 IU/mL and EmA 1/20, respectively), and one had normal duodenal histology (an 82-year-old man with confirmed positive serology in two separate samples, t-TGA 4 IU/mL and EmA 1/80). The remaining 18 cases showed villous atrophy at the duodenal biopsy. In addition, 3 more cases included in the prevalence study had previously been diagnosed with CD. Thus, the total number of CD patients included in the prevalence study was 21 (6 males, 15 females; male/female ratio 1:2.5) giving a CD prevalence of 4.97 per 1000 (95% CI: 3.08 -7.58) and ratio of cases to noncases of 1:204. CD prevalence according to age-group and 95% CI is shown in Table 1.

CD prevalence was clearly higher in children (1 to 14 years) (14.1 per 1000; 95% CI: 7.0 -25.1 or ratio 1:71) than in adults (2.8 per 1000; 95% CI: 1.4 -5.3 or ratio 1:357).

Significant differences in CD prevalence among the age groups were found -25.02 to -6.10), which was particularly marked beyond 3 years of age (Figure 2).

There were significant differences when CD prevalence was compared among ages (p= 0.001465). confirmed in all age groups. Nevertheless, a 5-fold increase in CD prevalence was found in the paediatric group as compared to the adult group (1:71 vs. 1:357). This was an unexpected finding in a disease considered to be life-long and we propose some possible explanations for this phenomenon. None of them can be demonstrated with the present cross-sectional design but there are hypotheses that could be confirmed in future longitudinal studies.

F

A similar decrease in CD prevalence related to age was found in a Brazilian study which included individuals aged 1 to 60, although the authors did not assert that the sample matched the Brazilian population structure [START_REF] Pratesi | Prevalence of coeliac disease: unexplained age-related variation in the same population[END_REF]. The authors suggested that CD prevalence declined with age, probably due to an increase in mortality associated with CD, and also partly attributable to the deficient health-care services in some regions of the country. However, the age-related decrease of CD prevalence detected in our study cannot be explained by a high mortality among CD patients. This assertion is supported by several observations: firstly, in contrast to the case of Brazil [START_REF] Pratesi | Prevalence of coeliac disease: unexplained age-related variation in the same population[END_REF], lifeexpectancy in the Catalan population is one of the highest in the world, with universal health-care coverage; secondly, only a mild excess mortality risk related to CD has been reported worldwide [START_REF] Corrao | Mortality in patients with coeliac disease and their relatives: a cohort study[END_REF][START_REF] Rubio-Tapia | Increased prevalence and mortality in undiagnosed celiac disease[END_REF] analysis of mortality in Catalonia [START_REF]Servei d'Informació i estudis, Analysis of the mortality in Catalonia[END_REF] no deaths related to CD-associated conditions or CD co-morbidities were registered.

Recent epidemiological studies performed in Finland have suggested that a substantial portion of CD patients are diagnosed after the age of 65 (21.3 x 1000 inhabitants). In our study we found a slight increase in CD prevalence in individuals older than 80, probably reflecting the same phenomenon [START_REF] Vilppula | Increasing prevalence and high incidence of celiac disease in elderly people: a population-based study[END_REF].

It could be argued that the existence of certain environmental factors such as viral infections and changes in feeding policies (recommendations in breast feeding, or the time of gluten introduction) are possible explanations for the high CD prevalence in early infancy. However, we have not been able to identify any effect related to these triggering factors on the appearance of a possible CD epidemic mainly among children under 3 years of age. On the contrary, breast-feeding, a factor considered to be protective for CD development [START_REF] Akobeng | Effect of breast feeding on risk of coeliac disease: a systematic review and meta-analysis of observational studies[END_REF], has increased in Catalonia both in frequency and duration. Data provided by the Government of Catalonia at the website http://www.gencat.cat/generalitat/cas/govern/infocatalunya/ show a breast-feeding increase from 39.2% in 1989 to 61.9% in 2005 at 3 months of age, and from 6.3% in 1989 to 31.3% in 2005 at 6 months of age.

Another proposed triggering factor for CD is the early introduction of dietary gluten.

But in contrast to what might be expected, the cohorts of individuals born before the ESPGAN recommendations introduced during the 1980s [START_REF]Guidelines on infant nutrition. III. Recommendations for infant feeding[END_REF], among whom dietary gluten had been introduced very early and abruptly, showed the lowest CD prevalence.

The different sources of recruitment for the study (minor surgery units and a workplace health surveillance department) might theoretically have determined differences in CD prevalence. However, particular attention was paid to avoiding inclusion bias in the participating centres, thereby minimizing this limitation. This was achieved mainly by including consecutive cases operated on due to very frequent agerelated minor conditions in the minor surgery units (cataract surgery, arthroscopy, etc.). These conditions affect a vast majority of subjects of the general population at some time in life. In addition, the decreasing CD prevalence in older subjects was unrelated to the site of recruitment, allowing us the inclusion of individuals of the entire age groups. This is in contrast to how the majority of previously published prevalence studies were performed, which generally included only individuals of certain periods of life or from specific contexts (adulthood, school children, blood donors, etc.). [START_REF] Oliveira | High prevalence of celiac disease in Brazilian blood donor volunteers based on screening by IgA antitissue transglutaminase antibody[END_REF][START_REF] Menardo | Population screening for coeliac disease in a low prevalence area in Italy[END_REF] Though we cannot rule out the existence of viral infections or changes in dietary habits acting as a cohort effect, increasing the prevalence in the youngest children, an alternative explanation for the age-related differences in CD prevalence found in the present study is a possible evolution towards latency or tolerance of a high proportion of CD lesions, mainly those appearing in early childhood and detected by screening.

This hypothesis is further supported by some evidence found in the literature. [START_REF] Matysiak-Budnik | Long-term follow-up of 61 coeliac patients diagnosed in childhood: evolution toward latency is possible on a normal diet[END_REF][START_REF] Vivas | Age-related clinical, serological, and histopathological features of celiac disease[END_REF] It has been reported that up to 20% of children diagnosed with atrophy in infancy maintain a preserved villous architecture more than 10 years after gluten challenge, with this being more frequent in those children diagnosed before the age of 3 [START_REF] Matysiak-Budnik | Long-term follow-up of 61 coeliac patients diagnosed in childhood: evolution toward latency is possible on a normal diet[END_REF], and it has also been reported that CD patients diagnosed in adulthood exhibit an attenuated clinical, serological, and histological picture compared to those diagnosed in infancy. [START_REF] Vivas | Age-related clinical, serological, and histopathological features of celiac disease[END_REF] In fact, in the present study a similar trend was observed in adult CD patients, who showed lower values of tTGA with attenuated duodenal lesion as compared to coeliac children. Moreover, in an epidemiological study performed in Turku, Finland, in a cohort of children with HLA-conferred CD risk, spontaneous disappearance of transglutaminase-related auto-immunity without exclusion of gluten from the diet was observed in 49% of cases. [START_REF] Simell | Fate of five celiac disease-associated antibodies during normal diet in genetically at-risk children observed from birth in a natural history study[END_REF] This fact suggests that in children diagnosed by mass screening the evolution towards latency may be even greater than in those diagnosed by symptoms. In this sense, the results of our study, showing a marked decrease of CD prevalence beyond 3 years, similar to what was found in other countries such as Italy [START_REF] Volta | High prevalence of celiac disease in Italian general population[END_REF] and Brazil [START_REF] Pratesi | Prevalence of coeliac disease: unexplained age-related variation in the same population[END_REF] with different gluten intake and/or healthcare conditions, may represent another view of the same phenomenon.

The results of the present study have shown that subjects with borderline positive serology and CD patients with atrophy are clearly differentiated populations; the most important factor supporting this assertion is the difference in genetic profile.

Individuals with borderline serology had a percentage of positive DQ2 (42%) higher than that found in the Catalan population (18%) [START_REF] Farré | Serological markers and HLA-DQ2 haplotype among first-degree relatives of celiac patients. Catalonian Coeliac Disease Study Group[END_REF] but clearly lower than that found in patients with unequivocally positive serology and atrophy (95%). In addition, in contrast to CD patients showing a female predominance, the sex distribution of individuals with borderline serology is similar to that of the general population. These differences in the genetic characteristics between CD patients with atrophy and subjects with borderline serology suggest that the great majority of individuals with borderline serology had probably never had a previous CD with atrophy which evolved to latency.

Nevertheless, 50% of subjects with borderline serology had duodenal lymphocitosis, and we demonstrated in a previous study that some of these individuals had a good clinical and histological response to a gluten-free diet. [START_REF] Mariné | Impact of mass screening for gluten-sensitive enteropathy in working population[END_REF] This fact suggests that some In conclusion, the observed decreasing CD prevalence in older generations, which is particularly striking beyond 3 years of life, suggests that the CD evolution towards latency may be more frequent than previously thought, particularly in CD patients detected by screening. This hypothesis needs to be confirmed in future longitudinal studies to better define the natural history of CD, nor can it be used at present as an argument for stopping GFD in patients with a consistent diagnosis of CD.

  The sample size was calculated assuming a CD prevalence of 1:250 (α=0.05; δ=0.[START_REF] Rothman | Epidemiology: An Introduction[END_REF] based on previous epidemiological studies performed in Spain with CD prevalence ranging from 1:118 to 1:389[2,[START_REF] Castaño | Prospective population screening for celiac disease: high prevalence in the first 3 years of life[END_REF][START_REF] Pascual | Silent celiac disease: exploring the iceberg in the school-aged population[END_REF]. Subject inclusion exactly reproduced the distribution of the population of Catalonia, regarding sex and age, in the year 2003 according to data from the Catalonia Statistics Institute (available at: /www.idescat.cat/territ/BasicTerr?TC=5&V0=3&V1=3&V3=669&V4=498&P=N&P ARENT=1&CTX=B&ALLINFO=TRUE&ANYS=2003&x=10&y=5. Subjects in the whole sample were classified into 18 age-groups of 5 years each (from 1-4 to ≥ 85 years) for each sex. The consecutive inclusion of subjects finished when the calculated number of subjects was achieved in each age-sex group.In the second phase, from January 2006 to February 2007, the paediatric sample was expanded since an interim analysis at the half point of the recruitment period (December 2005) showed a high CD prevalence in children. The sample size was recalculated based on 1:100 CD prevalence in subjects from 1 to 14 years of age (α=0.05; δ=0.25). A total of 1230 additional children were recruited in the department of ambulatory minor surgery of the paediatric hospital. Thus, the paediatric group consisted finally of 2010 children (780 recruited in the first phase plus 1230 added in the second phase; 1042 male, 968 female).All participants were asked about previous diagnosis of CD and about the possibility of intake of gluten-free diet. In affirmative cases, the CD diagnosis was carefully confirmed by reviewing the serology and duodenal histology at the time of diagnosis as well as the response to a gluten-free diet. This occurred in 3 of the 4230 cases of the whole population and in 7 cases of the expanded paediatric group.After written informed consent was obtained from all subjects of the whole population and expanded paediatric one, spare serum from the workplace health or preoperative profile was used for CD antibody detection (EmA and t-TGA. See below); this recruitment facilitated 100% acceptance of the serological analysis. When one or both serological markers were positive, the diagnostic work-up of CD (duodenal biopsy and was proposed. The duodenal biopsy was accepted in 90.5% and 94.7% of subjects of the whole and paediatric samples respectively.

  Total serum IgA was measured using rate nephelometry [(BN II, Siemens Healthcare Diagnostics (Former Dade Behring)]. In cases of IgA deficiency, IgG-class EmA was measured.Genetic markersStandard techniques for DNA extraction, PCR amplification and product detection were used. To purify genomic DNA from whole blood, a commercial reagent Generation®

7 Capture

 7 Column Kit (Gentra Systems. Minnesota, USA) was used. HLA-DQ2 (DQA1*0501 and DQB1*0201 alleles) and HLA-DQ8 (DQA1*0301 and DQB1*0302 alleles) genotyping

  the study period by serology (EmA > 1/5 and/or tTGA ≥ 8 IU mL)

10 (

 10 p=0.00005). A significantly decreasing CD prevalence in older subjects vs. younger ones was observed (% Change: -5.04; 95%CI: -7.58 to -2.42) (Figure1).

  certain genetic predisposition (positive DQ2 or DQB1*0201) may have an attenuated form of gluten sensitivity that might remain throughout life.

Figure 1 :

 1 Figure 1: Decreased CD prevalence in adulthood compared to childhood.

Figure 2 :

 2 Figure 2: Decreased CD prevalence in older children.

Figure 3 -

 3 Figure 3-a: Sex and age distribution of CD cases with borderline serology (n= 57).

Figure 3 -

 3 Figure 3-b: Histological findings related to CD cases with borderline serology, by age-groups (n=40).

Figure 3

 3 Figure 3-a: Sex and age distribution of CD cases with borderline serology (n= 57).Figure 3-b: Histological findings related to CD cases with borderline serology, by age-groups (n=40).

Figure 3 -

 3 Figure 3-a: Sex and age distribution of CD cases with borderline serology (n= 57).Figure 3-b: Histological findings related to CD cases with borderline serology, by age-groups (n=40).

Table 1 :

 1 CD prevalence in the whole study sample according to distribution of Catalan populationAge variable was also grouped as 0-14, 15-29, 30-44, 45-59, 60-74 and 75 years and older in order to assess whether the excess of zero cases among older age groups might affect the estimate of CD prevalence by age. This analysis showed that CD

	Age (years)	N	CD	Prevalence x	95% CI
			cases	1000
	1 -4	221	6	27.15	10.03 -58.15
	5 -9	280	3	10.71	2.22 -30.99
	10 -14	279	2	7.17	0.87 -25.65
	15 -19	204	1	4.90	0.12 -27.01
	20 -24	289	4	13.84	3.78 -35.06
	25 -29	364	1	2.75	0.07 -15.21
	30 -34	347	0	0.00	0.00 -10.57
	35 -39	332	2	6.02	0.73 -21.59
	40 -44	301	1	3.32	0.08 -18.37
	45 -49	269	0	0.00	0.00 -13.62
	50 -54	252	0	0.00	0.00 -14.53
	55 -59	237	0	0.00	0.00 -15.44
	60 -64	172	0	0.00	0.00 -21.22
	65 -69	195	0	0.00	0.00 -18.74
	70 -74	180	0	0.00	0.00 -20.29
	75 -79	144	0	0.00	0.00 -25.29
	80 -84	129	1	7.75	0.20 -42.43
	≥ 85	35	0	0.00	0.00 -100.03
	Total	4230	21	4.97	3.08 -7.58

CD cases: CD cases detected in the study; N: Number of subjects in each age group. Chi-Square test: p=0.00005; 95% CI=95% Confidence interval of CD prevalence.

Table 2 ,

 2 the 21 CD cases with a degree of histological damage, serology and genetic studies are detailed. Two of the three CD cases detected before the present screening were diagnosed 1 year before inclusion, both due to classic malabsortion syndrome,

	F o r
	P
	e
	e r
	R
	e
	v i e
	w
	12

and the remaining case was diagnosed 5 years earlier, since she belonged to a group at risk of CD (first-degree relative). In the 2 cases with negative genetic study a good clinical, serological and histological response confirmed the CD diagnoses.

Table 2 :

 2 Description of CD patients identified in whole study sampleTwenty of the 2010 children had positive serology. The parents of one of these, a 1year-old boy, did not accept biopsy. The duodenal histology of the remaining 19 cases showed villous atrophy. Seven more cases previously diagnosed with CD before the start of the study (average age at diagnosis 5 years, ranging from 1 to 13) were also included. Thus, the total number of CD patients included in the CD prevalence study of the paediatric sample was 26 (7 males, 19 females; male/female ratio 1:2.7), disclosing a CD prevalence in the paediatric group of 12.93 per 1000 (95% CI: 8.47 -18.89).

	* Both alleles of DQ2 (DQA1*0501, DQB1*0201) and DQ8 (DQA1*0301, DQB1*0302) negative.

** DQB1*0201 positive and both alleles of DQ8 (DQA1*0301, DQB1*0302) negative. # Serological and histological characteristics at the time of diagnosis.

Detailed paediatric CD prevalence is shown in Table

3

. Therefore, a significant decrease of CD prevalence according to age in children was observed (% Change: -16.09; 95%CI:

Table 3 :

 3 Paediatric CD prevalence according to Catalan paediatric population.

				CD	Prevalence X
	Age (years)	N		cases	1000	95% CI
	1	157		8		50.96	22.25-97.93
	2	152		4		26.32	7.22-66.01
	3	155		1		6.45	0.16-35.42
	4	147		2		13.61	1.65-48.28
	5	142		1		7.04	0.18-38.61
	6 7	139 136	1 o r 2	7.19 14.71	0.18-39.43 1.79-52.11
	8	140		2	P	14.29	1.73-50.65
	9	137		0	e 0.00	0.00-26.57
	10	144		2	e r 13.89	1.69-49.27
	11 12	140 142		0 1		0.00 R e 7.04	0.00-26.01 0.18-38.61
	13 14	135 144		2 0		14.81 0.00	1.80-52.49 v i e 0.00-25.29
	Total	2010	26		12.93	w 8.47-18.89
	CD cases: CD cases detected in the study; N: Number of subjects by age.
	Chi-Square test: p=0.001465; 95% CI= 95% Confidence interval of CD prevalence.
	The degree of histological damage of the 26 paediatric CD cases was 3 with Marsh 3A,
	9 with Marsh 3B and 14 with Marsh 3C (cases 1 to 11 of Table 2 plus 15 more cases
							14

diagnosed in second phase of recruitment, included in a supplemental Table

2

); all of them were DQ2 positive. Of the 7 CD cases diagnosed before screening, 2 had classic population. CD prevalence in the global population of the present study was in the range found in other studies (1:204), and a clear female predominance in CD was

  , but this fact in itself would not explain the absence of CD in subjects born from 1925 to 1962; and thirdly, the expanded paediatric group of the present study demonstrated a dramatic decrease in CD prevalence beyond 3 years. This drop in CD prevalence in this age group cannot be explained by Catalan

	F o r
	P
	e
	e r
	R
	e
	v i e
	w
	childhood mortality, which is as low as 0.16 deaths per 1000 inhabitants from 1 to 4
	years of age, 0.08 per 1000 inhabitants from 5 to 9 years of age, and 0.14 per 1000
	inhabitants from 10 to 14 years of age [34]. In addition, in the data provided on the

Table 2 .

 2 Supplemental Table1. CD prevalence provided in age groups of 14 years. Description of CD patients identified in the paediatric sample Decreased CD prevalence related to older age excluding previously diagnosed CD cases (cases already known to have celiac disease at the time of recruitment). This Figure corresponds to data available in Supplemental Table3.Supplemental Figure3. Decreased CD prevalence in older children excluding previously diagnosed CD cases (cases already known to have celiac disease at the time of recruitment). This figure corresponds to data available in Supplemental Table4.

	).
	46x63mm (600 x 600 DPI)

F o r P e e r R e v i e w

Page 36 of 44 Alimentary Pharmacology & Therapeutic F o r P e e r R e v i e w SupplementalTable 4 .

 4 CD prevalence provided in 1-year age groups according to Catalan paediatric population distribution excluding previously diagnosed CD cases.Chi-square test: p=0.01936; CI: Confidence Interval. Change in prevalence by increment in one year of age -13.19% (95% CI: -23.18%;-1.92%).The log-binomial model used here is a generalized linear model[McCullagh] where the link function is the logarithm of the proportion under study and the distribution of the error is binomial.If we define iY as the number of CD cases out of the i N individuals at risk in the i-th, where α is the intercept term andβis the slope of the model. In this line, CD prevalence provided in age groups of 14 years. Evolution of prevalence by age in age groups of 14 years Percent change of prevalence by age -4.78% (95% CI: -7.36; -2.14)

	Appendix
	1. The log-binomial model CD	Prevalence X
	Age (years) 30	Age (years) N N cases	1000	CD Cases		Prevalence x 1000.00 CI (95%)	CI 95%
	0-14	11	780	1	154 14.11	5	32.47 7.06 -25.09	10.62	74.14
				2	151	3		19.87	4.12	56.96
	15-29 25	6	857	3 4	155 146 7.01	1 1	6.45 6.85 2.57 -15.17	0.16 0.17	35.42 37.57
	30-44	3	980	5 6	142 139 3.06	1 1		0.63 -8.91	7.04 7.19	0.18 0.18	38.61 39.43
	7 8 9 10 11 12 13 14 o F r age group, we can assume ~i i 136 139 137 143 140 142 135 144 , ( i p N Binomial Y can be estimated by maximum likelihood as i p = ) ^. 2 1 0 1 0 1 2 0 , where i p is the prevalence which 14.71 1.79 7.19 0.18 0.00 0.00 6.99 0.18 0.00 0.00 7.04 0.18 14.81 1.80 0.00 0.00 i i N Y Considering age as a continuous variable, the model is defined as i i X p β α + = ) log( 1000 )• ( α e is the prevalence per 1000 estimate F o r F o r F o r F o r F o r 45-59 0 758 0 0 -4.85 60-74 0 172 0 0-21.22 75+ 1 683 1.46 0.04 -8.13 F o r 10 15 20 Cases per 1000	52.11 39.43 26.57 38.35 26.01 38.61 52.49 25.29
	TOTAL for the reference age group and P ( -2003 100 )• 1 β e P P P P P Chi-Square test: p=0.001243; CI= Confidence interval is the percentage change of prevalence by 19 9.48 5.72 P	14.77
	age group. 5			e e e e e e e
	0				e r e r e r e r e r e r e r
	0-14	15-29	R R R R R R R 30-44 45-59	60-64	>64
						e v i e e v i e e v i e e v i e e v i e e v i e e e i v Age
								w w w w w w w

Alimentary Pharmacology & Therapeutic

author for peer review, but marked to be sent in Off-Line.

out.matrix.6<-as.data.frame(matrix(0,6,7)) names(out.matrix.6)<c("Age","N","NCel","Prev","Prev1000","LIPrev","LSPrev") out.matrix.6$Age<-seq [START_REF] Melo | Prevalence and demographic characteristics of celiac disease among blood donors in Ribeirão Preto, State of São Paulo, Brazil[END_REF]85,[START_REF] Pratesi | Prevalence of coeliac disease: unexplained age-related variation in the same population[END_REF]


.

La professionnalisation : un état des travaux de recherche en France

Richard Wittorski, Professeur des Universités La professionnalisation est une notion fortement utilisée tant dans les milieux du travail que dans ceux de la formation. A cet endroit, la réforme récente du système de formation professionnelle continue en France a probablement favorisé son omniprésence dans les discours et dans les pratiques en introduisant, notamment à la faveur de la loi du 4 mai 2004, le « contrat » et la « période » de professionnalisation 1 . Cette réforme repose sur l'idée que l'individu doit devenir « co-contractant de son employabilité et de son évolution professionnelle » (Luttringer, 2005, p. 95) : l'entretien professionnel, l'information des salariés sur les droits au DIF 2 , la VAE 3 , le bilan de compétences à mi carrière… constituent autant d'outils pour l'individualisation des parcours de professionnalisation. Dans les pratiques sociales, le mot professionnalisation, nous le verrons, est plus polysémique qu'il n'y paraît : c'est notamment son usage qui fonde son sens. Mais, il serait probablement inexact de considérer que son utilisation relève d'un seul effet de mode. Il introduit une façon différente de concevoir la place des ressources formatives. Par exemple, le contrat de professionnalisation institue la place maîtresse de la situation de travail dans le développement des compétences (Théry et al., 2005) et la fonction essentielle du tutorat. Cela traduit une vision de la formation au plus près des situations d'activité.

Le propos de cette contribution est précisément de brosser un panorama 4 synthétique des recherches récentes réalisées en France sur la professionnalisation.

1-des mutations économiques, sociales, démographiques et organisationnelles expliquent l'apparition d'une préoccupation forte en faveur de la professionnalisation

De nombreux travaux de recherche (venant de l'économie ou de la sociologie, pour la plupart), insistent sur l'idée que l'intention de professionnalisation intervient en réponse à des mutations socioéconomiques importantes (qui ne sont d'ailleurs pas le propre de la France). A vrai dire, il y a plusieurs façons d'analyser ce paysage et plusieurs façons de lire les enjeux que révèlerait la « nouvelle donne » socio-économique.

1.1-quelques évolutions observées

Conjard et Devin (2007) indiquent, pour leur part, que « l'adaptation et le développement des compétences vers plus d'autonomie et de responsabilité sont devenus le leitmotiv en raison des transformations économiques et sociales du monde du travail. Transformations économiques avec l'accélération des conséquences d'une révolution technologique, la mondialisation des marchés, la consolidation d'une économie de la variété et de la réactivité, toujours plus attentive aux besoins du « client ». Transformations sociales, au regard de l'évolution des emplois, de la gestion des âges et 1 Le contrat de professionnalisation remplace les contrats d'insertion en alternance (qualification, adaptation et orientation), il est un contrat conçu pour favoriser l'embauche d'un jeune de moins de 26 ans ou d'un demandeur d'emploi en CDD ou CDI. La période de professionnalisation, quant à elle, s'adresse aux salariés en CDI, dans une logique de formation tout au long de la vie. 2 Droit Individuel à la Formation 3 Validation des Acquis de l'Expérience 4 Ce panorama, au vu des contraintes de taille de la présente publication, ne pourra pas être exhaustif mais, nous l'espérons, significatif des travaux existants.

des parcours professionnels d'une part, de l'émergence de nouvelles valeurs et aspirations, d'autre part. Autant d'évolutions qui modifient profondément le rapport au travail » (Conjard et Devin,p. 9). Ajoutons à ce paysage, les évolutions technologiques qui transforment de façon parfois importante le travail ainsi que la tendance forte à la réduction des situations de monopoles dans tous les secteurs. L'ensemble de ces éléments introduit alors une préoccupation grandissante pour le développement d'une flexibilité plus grande du travail et des individus, générant souvent de l'insécurité chez les salariés.

1.2-les enjeux sociaux liés à ces évolutions

On comprend dès lors que des enjeux nouveaux apparaissent en lien avec ces évolutions, notamment :

-des enjeux économiques : comment développer les capacités d'adaptation des salariés pour les rendre aptes à gérer des situations de travail devenues plus flexibles ? Cette question interroge bien sûr l'organisation du travail (vers un modèle d'organisation qualifiante…) mais également le champ de la formation (comment développer cette « adaptabilité » ? probablement en rapprochant situations de travail et situation de formation, voire en les intégrant) ; -des enjeux sociaux : quelles perspectives « sécurisantes » proposer aux salariés alors que les univers de travail sont moins stables ? (à cet endroit, se développent une réflexion et des pratiques visant la « sécurisation » des parcours [START_REF] Conjard | La professionnalisation : acquérir et transmettre des compétences[END_REF]) Comment maintenir un niveau de mobilisation des salariés suffisant ? comment construire des parcours de mobilité motivants (la VAE prend ici une place importante pour valoriser les acquis d'expérience ? [START_REF] Ollivier | Evaluation des besoins d'accompagnement des adultes relais médiateurs de ville dans les démarches de VAE[END_REF][START_REF] Combes | Les politiques des entreprises en matière de certification et l'utilisation de la validation des acquis de l'expérience[END_REF]) Sur un autre plan, comment accompagner la « recomposition » d'un certain nombre de métiers et l'émergence d'autres ? -des enjeux « générationnels » : comment transmettre des expertises souvent en actes des anciens vers les nouveaux ? comment favoriser l'insertion professionnelle d'une nouvelle génération qui a des aspirations différentes à l'égard du travail par rapport à ses aînés ? -…

On le pressent, dans un tel contexte, la professionnalisation est d'abord une intention sociale. Ailleurs (Wittorski, 2007(Wittorski, et 2008)), nous avons eu l'occasion de préciser que la professionnalisation regroupe des pratiques bien différentes qui répondent à des enjeux distincts :

-une « professionnalisation-efficacité du travail », promue par les organisations de production de biens et de services dont l'enjeu consiste à favoriser l'adaptation continue des salariés, -une « professionnalisation-profession », promue par des groupes d'individus partageant la même activité et qui souhaitent à la fois l'organiser et la faire reconnaître auprès d'instances légales (les professions » à l'anglo-saxonne), -une « professionnalisation-formation », promue par les milieux de la formation et le législateur (loi de 2004, par exemple) qui souhaitent préparer au mieux des « impétrants » à l'exercice d'une activité qui leur est nouvelle

2-Des métiers en évolution ou en émergence : professionnalisation des activités

Un certain nombre de travaux de recherche s'intéressent aux réorganisations et redéfinitions d'activités qui s'opèrent sous l'effet des mutations socio-économiques mentionnées ci-avant et à l'émergence et à la structuration de nouvelles activités. Il s'agit là d'étudier ce que nous pourrions nommer la « professionnalisation des activités ».

2.1-Des emplois ou des activités qui évoluent dans des secteurs en transformation [START_REF] Bart | De l'assistant(e) au gestionnaire : étude sur la professionnalisation des emplois tertiaires administratifs[END_REF]

3-Un intérêt nouveau pour la façon dont les individus apprennent en dehors de l'école et des lieux explicitement dédiés à l'apprentissage : « professionnalisation-développement professionnel » des individus

A côté des travaux qui concernent très directement l'étude de la façon dont des activités en recomposition ou en émergence se professionnalisent, un ensemble conséquent de travaux de recherche portent sur l'analyse de ce que nous nommerons la « professionnalisation-développement professionnel » des individus au fil de leur activité de travail et/ou de formation. La question posée est notamment de savoir comment ils apprennent dans des espaces temps non explicitement prévus à des fins d'apprentissage. Cette question correspond à un enjeu d'importance au moment où l'apprentissage dans l'activité fait l'objet d'une forte valorisation (avec pour effet espéré une plus grande efficacité des apprentissages ainsi réalisés).

3.1-quelques « terrains privilégiés » pour étudier la façon dont les individus se développent professionnellement

Nous nous appuierons sur des recherches conduites auprès de trois types d'activités : les aides à domicile, les personnels infirmiers, et les aides-éducateurs. Les analyses produites par ces travaux nous aident à mieux comprendre ce qui est en jeu dans le développement professionnel au fil de l'activité.

-S'agissant des aides à domicile, [START_REF] Bonnet | Le métier de l'aide à domicile : travail invisible et professionnalisation[END_REF]

3.2-des approches théoriques pour penser les processus de « professionnalisationdéveloppement professionnel » des individus par l'activité 7

Nous pouvons identifier au moins 6 groupes d'approches qui s'intéressent particulièrement au volet « développement professionnel » de la professionnalisation des individus.

-Le développement professionnel se réalise par une incorporation croissante des compétences à l'action et par leur hiérarchisation.

S'agissant des apprentissages développés dans les situations de travail, une des conceptions dominantes de l'analyse du travail consiste à dire que l'on apprend d'abord des « compétences incorporées » soit par imprégnation, soit par l'action, soit de façon contrôlée (Leplat, 2001). Les compétences incorporées permettent l'acquisition de compétences plus larges car elles « fournissent aux activités de niveau supérieur, réglées sur les connaissances, des unités d'action rapidement disponibles » (Leplat, 2001, p. 42). Pour des activités complexes, le processus d'acquisition conduit à des activités automatiques, décrit par Anderson (1981, cité par Leplat, 2001) qui distingue plusieurs étapes : « à mesure que l'action progresse, l'activité est réorganisée et les compétences de plus en plus incorporées à l'action, ce qui entraîne, entre autres, l'allègement déjà mentionné de la charge de travail » (opus cité, p. 43).

-Le développement professionnel passe par celui de l'expérience.

Selon [START_REF] Dubet | Rôle et expérience[END_REF] Les courants de l'apprentissage informel 9 distinguent, pour leur part, plusieurs sources et modalités d'apprentissage. « Pour Pineau, la formation est un processus vital, ontologique, de mise en forme de l'être dont on peut au moins discerner 3 agents : soi (autoformation), les autres (hétéro formation : parents, milieu) et les choses (écoformation : échanges physiques et biologiques) » (Galvani, 1995, p. 39). Selon [START_REF] Carré | L'autoformation[END_REF] ces apprentissages ne sont pas automatiques, ils dépendent du sentiment d'efficacité 10 , des capacités d'autorégulation et du sentiment d'autodirection. Pour sa part, [START_REF] Moisan | L'apprentissage des jeunes inspecteurs du travail dans les nouveaux contextes organisationnels et professionnels[END_REF] indique qu'une situation professionnelle suscite d'autant plus l'autoformation qu'elle s'insère dans une organisation de type bureaucratie professionnelle (en référence aux travaux de Mintzberg) où le caractère régulièrement inédit du travail ne peut faire l'objet de procédures (la prescription est donc réduite). L'autoformation (la production de savoirs en actes) est alors favorisée notamment par l'indétermination de la situation de travail et la nécessité de réfléchir sur son action. [START_REF] Carré | Les apprentissages professionnels informels[END_REF], s'intéressant à ce qu'ils nomment les apprentissages professionnels informels (API) à partir d'une vaste enquête de terrain de type ethnographique, montrent que les API s'observent certes lors de dysfonctionnements, aux moments de pause ou d'entre 2 activités mais également à l'occasion des échanges entre jeunes et anciens (rapports inter-générationnels), dans les « tiers temps » ou les « tiers espaces » (les situations d'ajustement), au moment de l'entrée dans une fonction (idée d'épreuve et de mise à l'épreuve)… Ces apprentissages professionnels informels sont favorisés à la fois par l'harmonie qui peut exister entre la culture d'entreprise et la motivation des individus à apprendre et par une attitude favorable à l'apprentissage formel ou informel que les auteurs nomment l' « apprenance ».

-Le développement des personnes se réalise à la faveur d'une co-détermination et d'une cotransformation activité-acteur(s).

Les thèses évoquées ici ont pour point commun de considérer que l'étude du couple individu et situation est essentielle pour comprendre les mécanismes de développement des personnes.

-Selon les thèses constructiviste (Piaget) et socioconstructiviste [START_REF] Doise | Le développement social de l'intelligence[END_REF] par exemple), l'apprentissage est conçu comme une co-construction et une co-transformation du sujet et de son environnement. De façon liée, la thèse de la didactique professionnelle conçoit le développement professionnel comme étant un processus d'élaboration de schèmes, d'invariants opératoires, de concepts organisateurs de l'action (Pastré s'inspirant de Vergnaud et le prolongeant). Selon cette thèse, un opérateur construit des invariants opératoires dans sa confrontation aux situations professionnelles. Pastré (1999, p. 24) prend le cas des ingénieurs de centrales nucléaires qui apprennent en formation un « modèle épistémique » de l'installation et qui, une fois en conduite de centrale, en voient l'insuffisance et doivent développer un « modèle pragmatique ». Pastré propose la notion de concept pragmatique, « des concepts que les opérateurs mobilisent dans l'action notamment pour faire un l'énonciation et de l'évocation, et ne se manifeste que dans sa transformation et sa mobilisation éventuelle pour une action future). 9 qui englobent, même s'ils la dépassent, la question des apprentissages en lien avec l'exercice de l'activité professionnelle.

10 Le sentiment d'autoefficacité (self efficacy en anglais) a notamment été étudié dans le cadre de la théorie de l'apprentissage social de [START_REF] Bandura | Self-efficacy, the exercice of control[END_REF]. Selon cette théorie, une personne s'engage plus ou moins facilement dans une activité particulière en fonction du système d'attentes et des images de soi que la personne s'est construite antérieurement. Bandura distingue les attentes relatives au sentiment de compétences (degré de conviction d'une personne concernant sa capacité d'exécuter avec succès un comportement déterminé) et les attentes relatives aux résultats de l'action (conviction que ce comportement permettra d'atteindre les résultats visés) connaissance de soi (intérêts et aversions, capacités), auto estimation (perception de soi, valeurs que l'individu s'attribue), connaissance de soi et auto estimation constituent la représentation de soi.

diagnostic de régime de fonctionnement de leur machine » 11 . Ces concepts pragmatiques sont appris dans les échanges et en situation.

-Selon les thèses de l'ergonomie cognitive et de l'anthropologie/ sociologie cognitive (par exemple, les travaux de Theureau (2000)), le développement professionnel passe notamment par les communications produites dans l'activité qui ont un statut d'opérations et une fonction de coordination interindividuelle (les situations d'échanges d'informations dans des équipes de travail, par exemple, dans une équipe de pilotage d'un avion).

-se professionnaliser en devenant un praticien réflexif (Pastré, 1999, p. 19).

12 Nous renvoyons le lecteur, pour plus de développement, à un ouvrage récent : « professionnalisation et développement professionnel », L'Harmattan, 2007. 13 Un « process d'action » traduit ici la façon dont un individu agit dans une situation. Cette activité, dès lors qu'elle est perçue comme efficace ou légitime par l'environnement, conduit ce dernier à attribuer à l'individu une compétence.

reconnaissance par l'organisation ; une transaction (individu et organisation) en vue de l'attribution d'une professionnalité14 à l'individu à partir des process d'action développés.

Conclusion

Nous le voyons, les travaux dont il a été question dans cette contribution reposent, de façon explicite ou non, sur des définitions/conceptions théoriques et sociales bien différentes de la professionnalisation. De ce point de vue le vocable est largement polysémique, les sens attribués sont profondément liés aux usages sociaux. On peut, sans prétendre à l'exhaustivité relever les sensibilités suivantes dans les conceptions disponibles : la professionnalisation comme création d'une activité nouvelle reconnue, la professionnalisation comme reconnaissance de l'expérience individuelle (exemple du bénévolat), la professionnalisation comme développement professionnel des individus, la professionnalisation comme intention institutionnelle de mise en mouvement des personnes dans les systèmes de travail, la professionnalisation comme revalorisation des conditions de travail/salaire/statut (services à la personne) ou de l'image externe (gardiens d'immeubles), la professionnalisation comme développement d'une rhétorique à l'égard des clients et concurrents (le développement de la qualité, par exemple dans les métiers de la formation), la professionnalisation comme rationalisation d'un secteur (exemple de la santé), la professionnalisation comme stabilisation et formalisation des bonnes pratiques (services à la personne), la professionnalisation comme augmentation de l'efficacité individuelle et collective (exemple du discours tenu à l'adresse des services publics),… Il demeure que le vocable reste encore trop attaché à des enjeux sociaux pour prendre le statut d'un véritable concept scientifique. Probablement que ce dernier travail de « mise en objet » doit être poursuivi dans nos travaux de recherche à venir.

  mettent particulièrement en évidence les évolutions, parfois importantes, de certains métiers, en prenant l'exemple des emplois tertiaires administratifs dont les transformations sont particulièrement liées aux évolutions technologiques. A côté des emplois traditionnels administratifs, se développent, en effet, de nouveaux emplois, « dont la nouveauté n'est pas constituée du contenu des activités, plutôt habituelles (la gestion de la paie, de la facturation,…) mais plutôt de leur composition. On parlera ainsi de plus en plus de polyvalence fonctionnelle caractéristique de certaines emplois qu'il devient difficile de nommer secrétaire. médiateurs sociaux, par exemple), ou à une initiative publique conjuguée à un besoin social (services à la personne, par exemple). Prenons l'exemple des services à la personne. Ce secteur se développe, porté par la loi du 26 juillet 2005 qui reconnaît son utilité, mais c'est un secteur qui manque d'intégration (pratiques, offres diverses et fragmentées). Il se professionnalise sous l'effet d'une demande sociale (les personnes agées) et d'une impulsion politique (en 2006, l'état lance un « plan de développement des services à la personne », impulse de nouveaux agréments, une nouvelle agence pour piloter au niveau national la réforme, de nouvelles règles de qualité,…). SelonHadjadj (2005, p. 5) « la professionnalisation des aides à domicile apparaît comme un élément incontournable pour régler la question de la reconnaissance du métier et assurer la qualité du service rendu » , « la professionnalisation représente un enjeu important pour les employeurs, car elle permet de fidéliser les bénéficiaires comme les salariés ». Elle répond également à des exigences nouvelles des financeurs (s'engager dans des démarches qualité), il s'agit d'homogénéiser la diversité des activités, des statuts, bref de mieux définir le métier pour le rendre plus lisible.

	L'étendue de cette polyfonctionnalité nous incitera plutôt à désigner ces emplois assistant, voire
	gestionnaire » (Bart, Lozier et al., 2008, p. 18).
	Dans cet exemple, l'outil informatique participe de la « déspécialisation » de l'emploi de secrétaire ;
	« les conséquences de cette informatisation sont la plus grande efficacité et rapidité d'exécution des
	tâches et leur caractère de plus en plus enchevêtré » (opus cité, p. 21) avec une plus en plus grande
	polyvalence fonctionnelle : des tâches de gestion du personnel, constitution et suivi de contrats
	clients…
	D'une manière différente, le secteur de la formation des adultes subit également des transformations
	importantes sous l'impulsion de nouvelles technologies (technologies permettant la formation à
	distance par exemple), mais aussi sous l'effet de nouvelles commandes qui lui sont passées. On note
	également une montée en force de l'individu en formation qui nécessite une concertation préalable
	avec le formateur, une « destructuration » du groupe permettant d'élaborer des itinéraires différenciés,
	une nouvelle articulation objet enseigné-apprenant-formateur où le formé devient acteur de sa
	formation et le formateur accompagnateur, un nouveau mode d'évaluation, une optimisation de la
	dimension qualité et une intégration formation-travail.
	Pour leur part, et de façon liée, les travaux du TTnet France (réseau européen de formation de
	formateurs), présentés par Brugia (2005), notent 3 changements significatifs : un changement
	technologique et socioprofessionnel dans les FOAD 6 (c'est une innovation technologique qui fédère
	des logiques d'acteurs différentes), l'émergence de démarches qualité dans la FOAD, un changement
	législatif et social par la mise en oeuvre de la VAE et d'une nouvelle ingénierie.
	La professionnalisation du secteur de la formation passe par le développement de la certification
	qualité, rendue nécessaire du fait de la concurrence grandissante dans ce secteur. Ainsi, depuis 2001, le
	réseau des GRETA (groupements d'établissement) possède un nouveau label qualité, gretaplus, à la
	suite d'une longue tradition de labels depuis 1985 notamment en ce qui concerne la FOAD et
	l'individualisation. La professionnalisation à/de ces nouveaux métiers (ou métiers en recomposition) représente souvent
	Reste que l'une des difficultés majeures à la professionnalisation des activités du champ de la une tension entre militantisme et professionnalisme et répond parfois à des enjeux d'image et donc
	formation réside dans leur fort éclatement, en lien avec la co-existence de métiers mal repérés d'identité pour les professionnels eux-mêmes. Ainsi en va-t-il, par exemple des « gardiens
	(Lescure (2005) parle de « qualification introuvable »), souvent précaires et flexibles. concierges » d'immeubles qui cherchent à changer l'image qu'on a d'eux traditionnellement :
	corvéables, ménage, poubelles… à l'aide de « parades » (Stébé, 2005) comme le développement d'une
	2.2-La création d'activités nouvelles rhétorique de « désidentification » (les manières de dire qu'on n'est pas concierge) en produisant, par
	exemple, des discours qui se concentrent sur la polyvalence…

A côté d'activités « traditionnelles » (au sens de « déjà là ») qui se transforment (dont nous venons d'étudier deux exemples), on assiste à l'émergence d'activités nouvelles, parfois en réponse à une initiative publique

(Selon Verollet (2007, p. 132)

, « pour ce secteur, professionnaliser passe d'abord par une revalorisation des conditions de travail et notamment par la capacité du secteur à générer des emplois à temps plein pour les salariés… mais aussi à leur ouvrir des perspectives d'évolution professionnelle. Ensuite, cela signifie qualifier le personnel en place… Enfin, professionnaliser suppose de veiller à la qualité du service rendu ».

Un autre exemple, celui des « adultes relais » ou des « médiateurs sociaux », permet d'illustrer d'une manière différente le processus de professionnalisation d'activités nouvelles. Le programme « adultes relais », destiné au secteur non marchand est impulsé par l'état français en 2000, avec l'objectif de développer la médiation sociale et culturelle pour

(Baron et al., 2008, p. 32

) « améliorer dans les quartiers relevant de la politique de la ville, les rapports sociaux dans les espaces publics ou entre les habitants et les services publics ». Les principales missions des adultes relais sont : accueillir, informer et accompagner les habitants dans leurs démarches avec les services publics, accompagner et renforcer la fonction parentale, développer les capacités d'initiative et de projet… Selon

Stébé (2005, p. 43)

, la professionnalisation de la médiation dans les banlieues sensibles est clairement portée par les pouvoirs publics : « pour ce qui nous préoccupe, les « nouveaux métiers » de la ville, il apparaît, même si ce n'est pas toujours le cas, que les processus de professionnalisation sont davantage portés par les pouvoirs publics qui voient dans ces métiers le seul remède à la crise urbaine qui les préoccupe ; c'est pourquoi ils sont amenés à se poser les questions de l'intégration sociale de certains nouveaux métiers, de la reconnaissance sociale d'autres professions et de la revalorisation d'anciens métiers ». Comme le dit la Direction Générale de l'Action

Sociale (2006, p. 33)

, « l'enjeu de la professionnalisation de la médiation sociale est quadruple : la confirmation des contours d'une identité professionnelle et la consolidation d'activités reconnues d'utilité sociale ; une garantie d'efficacité pour le bénéficiaire ; une reconnaissance du médiateur social par les partenaires qui constituent les réseaux locaux ; l'inscription des médiateurs sociaux dans une évolution professionnelle individuelle ».

  Il constate que la réalisation de ces activités conduit les personnels infirmiers à développer des connaissances biomédicales pour pouvoir répondre aux questions des patients, des habiletés motrices (piquer) difficilement énonçables, des « savoir-faire » relationnels et liés à la gestion du temps : gagner et économiser du temps pour s'occuper de chacun (la préparation du chariot est alors stratégique), savoir hiérarchiser les priorités (savoir juger du degré d'urgence d'un événement imprévu). Savoyant note que l'apprentissage se fait de plusieurs façons : par le tutorat, au cours de l'activité (compétences relationnelles, revenir sur ses expériences, « c'est beaucoup parce que l'activité est collective que l'on apprend en situation de travail »(Savoyant, 2005, p. 18)). Le fait d'exercer des activités répondant à de véritables besoins dans les établissements devait faciliter cette professionnalisation. De même la durée potentielle des contrats (5 ans) devait procurer aux individus une expérience suffisamment longue pour leur permettre d'intéresser des employeurs» (Cadet et al., 2005, p. 76).

	Les résultats de l'étude menée par les auteurs montrent notamment que l'emploi d'aide éducateur a
	souvent été l'occasion d'une expérience enrichissante mais en mal de valorisation (apprentissages
	mentionnés : découvrir le système éducatif, développer des qualités relationnelles, faire
	l'apprentissage des exigences du monde du travail,…). Certains emplois-jeunes ont le sentiment de
	réinvestir dans un autre emploi les apprentissages ainsi développés, surtout s'ils exercent dans
	l'éducatif et le social. L'expérience d'aide-éducateur a surtout été profitable pour ceux qui se sont
	présentés avec succès aux concours de recrutement d'enseignants dits de 3 ème voie (voie interne tenant
	compte de l'expérience dans le milieu scolaire) mais « sur le segment privé du marché du travail, la
	contribution de l'expérience d'aide-éducateur aux processus d'insertion se fait rare et réduite » (opus
	cité, p. 80).
	Par ailleurs, le développement professionnel passe par la construction de l'identité professionnelle :
	« devenir infirmière, c'est aussi s'insérer dans un milieu professionnel et s'en approprier les normes
	et valeurs… la première insertion en tant que diplômée est une vraie rupture, pas tant en termes
	d'apprentissage qu'en termes de responsabilité » (opus cité, p.21).

étudie la façon dont se construit leur professionnalité. Il découvre que l'aide à domicile n'est pas faite que de gestes techniques mais de relationnel assorti d'un engagement personnel fort : « les compétences acquises restent difficiles à nommer car elles touchent à la gestion de la relation mais pourraient se résumer ainsi : faire des valeurs et qualités personnelles qui orientent la pratique en début de carrière (altruisme, don de soi, générosité) une valeur surajoutée à la relation mais non une fin en foi. Cela se traduit par une décentration de ses propres intérêts au profit de ceux des personnes âgées. Les aides à domicile prennent conscience qu'elles ne doivent pas forcément « se faire aimer » pour être acceptées mais que c'est en répondant aux demandes techniques dans la coopération que la relation va pouvoir se construire.» (opus cité, p. 82).

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[START_REF] Savoyant | La professionnalisation des personnels infirmiers[END_REF]

, pour sa part, s'intéressant à la professionnalisation des personnels infirmiers, a particulièrement étudié deux moments de leur activité professionnelle : la préparation et planification des médicaments à partir de la prescription médicale puis la tournée dans les chambres pour réaliser les soins.

-Prenant l'exemple des aides-éducateurs exerçant et ayant exercé en établissement scolaire,

Cadet et al. (2005)

s'intéressent à leur devenir professionnel en étudiant une cohorte de 3000 personnes. La question posée est la suivante : se sont-ils professionnalisés par l'emploi-jeune et/ou par les dispositifs proposés ? « Les aides éducateurs ont occupé des fonctions dans les établissements scolaires qui avaient vocation à leur faire acquérir une expérience et des compétences susceptibles d'être reconnues sur le marché du travail. Ils devaient se professionnaliser en vue d'une insertion professionnelle au sein d'un emploi stable.

  Le sens de leur action et de leur expérience ne leur est pas donné par les institutions, il doit être construit par les individus eux-mêmes »(Dubet, 2000, p. 78). L'expérience est donc l'affaire du sujet, qui se débat avec des situations singulières qui se présentent à lui. L'expérience est à la fois un acquis et un mode d'acquisition. Elle relève de deux registres : le faire et le connaître. A cet endroit, il existe un débat entre ceux qui pensent que les pratiques très incorporées sont constitutives de l'expérience au même titre que les pratiques dont les individus sont capables de « prendre conscience ». Ce débat renvoie à la différence entre la conscience pratique et la conscience discursive introduite par Giddens, différence proche des travauxde Ricoeur (1977). 8

, nous sommes « sommés », dans nos sociétés modernes, de recourir à l'expérience : le passage à « l'expérience est corrélatif d'un phénomène d'exposition des individus engendré par un mouvement général de désinstitutionalisation », « l'affaiblissement des institutions place les individus devant des épreuves nouvelles.

7

Ce passage est inspiré de : Wittorski, R.

(2008)

. La professionnalisation, Revue Savoirs, 17, 11-39 8 Ricoeur différencie l'identité idem (l'expérience est une somme, un répertoire de souvenirs, de connaissances : l'expérience est dans un passé clos) et l'identité ipse (l'expérience est une élaboration, une activité, qui reprend chaque action nouvelle pour transformer les ressources antérieurement construites, l'expérience est dans le présent de -Le développement professionnel par soi, les autres et les choses.

  Le modèle du praticien réflexif semble de plus en plus omniprésent dès lors que l'on s'intéresse au développement professionnel des individus. Selon ce modèle, professionnaliser un individu, c'est faire en sorte qu'il prenne de la distance par rapport à son action en développant son activité réflexive. C'est probablement dans la « flexibilisation » des personnes en accompagnement de la flexibilité du travail que réside l'enjeu des dispositifs (notamment d'analyse de pratiques) promus par ce modèle. Ainsi, dans des champs très divers tels que le travail social, l'éducation, l'industrie, des dispositifs d'analyse de pratiques apparaissent. Leur ingénierie repose souvent sur l'engagement d'un travail de réflexion rétrospective par rapport à l'action et parfois même anticipatrice (il s'agit alors, pour les participants, de proposer de nouvelles pratiques satisfaisant de nouveaux critères de travail). La formalisation orale (groupe d'analyse de pratiques) ou écrite (écriture sur la pratique) correspond à la production d'énoncés parfois appelés des savoirs d'action[START_REF] Barbier | Les savoirs d'action : une mise en mot des compétences ? Paris : L'Harmattan[END_REF]. Elles permettent également de caractériser les logiques de professionnalisation conjointes ou disjointes des individus, des activités et des organisations. Nos travaux reposent sur une définition construite de la professionnalisation qui met en avant l'idée d'une transaction identitaire (voir également les travaux de[START_REF] Kaddouri | Professionnalisation et dynamiques identitaires[END_REF] sujet-environnement. La professionnalisation est, selon nous, à la fois : une intention (côté organisation) de « mise en mouvement » des sujets dans les systèmes de travail par la proposition de dispositifs particuliers, traduisant une offre de professionnalisation ; un processus de développement de process d'action 13 (côté individu ou groupe) dans ces dispositifs, assorti souvent d'une demande, émanant des sujets, de11 Le concept de bourrage est pris comme exemple. « Un concept pragmatique est défini par une relation de signification qui comporte deux étages : il y a d'abord une relation entre un signifiant observable et un signifié de nature conceptuelle, deuxièmement il y a une relation de référence entre l'ensemble signifiant/ signifié et la situation dans son ensemble »

-articuler professionnalisation, développement professionnel et identité

Nous ne saurions terminer ce « tour d'horizon » sans évoquer nos propres travaux 12 sur la question. A partir de recherches empiriques réalisées ces quinze dernières années, nous avons construit une grille d'analyse cherchant à répondre à la question suivante : comment articuler ce qui est du domaine de l'offre sociale de professionnalisation (en somme, les discours promotionnels et les dispositifs proposés aux individus) et ce qui relève des dynamiques de développement des sujets au sein de cette offre ? Nous distinguons ainsi 6 voies de professionnalisation (à envisager non comme des types mais des « récurrences » ou des « dominantes ») correspondant, au plan des dispositifs, à des cultures distinctes de travail, de recherche (recherche classique, recherche-action…) et de formation (formation magistrale, formation alternée, formation sur le tas, accompagnement…) et, au plan des dynamiques de développement professionnel des personnes, à des configurations distinctes d'apprentissage/développement (apprendre dans l'action, depuis une réflexion sur l'action, par assimilation-intégration,…).

Il s'agit là souvent de fonder les offres de formation sur une logique compétence en organisant le lien avec les situations de travail

Formation Ouverte et à Distance

Cette professionnalité est désignée socialement comme étant composée de compétences, de capacités, de savoirs, de connaissances et d'identités reconnus par une organisation ou un groupe professionnel comme étant les caractéristiques d'un « vrai » professionnel. L'attribution de la qualité de « professionnel » dépend donc d'une action double de développement et de mise en reconnaissance dans l'environnement, par le sujet, de ses propres actes conjugué à une action d'attribution sociale, par cet environnement (selon des critères de légitimité), d'une professionnalité à ce sujet.