Alain Dervaux
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Pr Alain Dervaux

LPM Formation Dossier thématique : maladies liées à la consommation de cannabis Revue de la littérature Cannabis et troubles psychotiques Cannabis and psychotic disorders

Keywords:

Objective: to review the recent studies investigating the relationships between cannabis use and psychotic disorders.

Cannabis et troubles psychotiques

Résumé

Objectif : exposer les données récentes sur les relations entre la consommation de cannabis et les troubles psychotiques, en particulier la schizophrénie.

Méthodes : mise au point ayant utilisé la base de données Medline avec les mots clés cannabis AND Psychosis OR Psychotic disorders OR Schizophrenia OR Substance-Induced Psychosis OR Cannabis-Induced Psychosis.

Résultats : entre le 1 er janvier 2015 et le 30 juillet 2020, 42 revues systématiques, dont 7 ont réalisé des méta-analyses, ont abordé les relations entre la consommation de cannabis et les troubles psychotiques. Elles ont notamment montré avec un niveau de preuve élevé que la consommation de cannabis augmentait le risque de troubles psychotiques, de manière dose-dépendante. Le risque le plus élevé a été retrouvé chez les consommateurs quotidiens de cannabis fortement dosé en Δ-9-THC. Le risque était augmenté par le fait d'avoir commencé à consommer du cannabis avant l'âge de 15 ans, par l'interaction avec certains facteurs génétiques et d'autres facteurs de risque environnementaux de schizophrénie, notamment certaines maltraitances infantiles. Chez les patients schizophrènes, la consommation de cannabis aggrave la symptomatologie psychotique, augmente le risque de violence, favorise les rechutes, augmente la fréquence des hospitalisations, diminue l'observance aux traitements et favorise la résistance aux traitements antipsychotiques. Les patients schizophrènes qui arrêtent leur consommation ont une évolution nettement meilleure que ceux qui la continuent.

Discussion : les études sont beaucoup moins nombreuses concernant le traitement des doubles diagnostics, avec des niveaux de preuve faibles. Les approches actuelles intègrent l'abord addictologique, notamment les approches motivationnelles, dans la prise en charge psychiatrique.

Conclusions : Les études longitudinales incluant des variables cliniques, cognitives, génétiques, d'imagerie multimodale, telles que les études IMAGEN et ABCD vont améliorer la compréhension

Points essentiels

-La consommation de cannabis augmente le risque de troubles psychotiques, notamment de schizophrénie de manière dose-dépendante.

-Le risque le plus élevé est retrouvé chez les consommateurs quotidiens de cannabis fortement titré en Δ-9-THC.

-Le risque est augmenté par le fait d'avoir commencé à consommer du cannabis avant l'âge de 15 ans, par l'interaction avec certains facteurs génétiques et d'autres facteurs de risque environnementaux de schizophrénie, notamment certaines maltraitances infantiles.

-Chez les patients schizophrènes, la consommation de cannabis aggrave la symptomatologie psychotique, augmente le risque de violence, favorise les rechutes, augmente la fréquence des hospitalisations, diminue l'observance aux traitements et favorise la résistance aux traitements antipsychotiques.

-Il existe une amélioration significative des symptômes positifs, des symptômes thymiques et du fonctionnement global chez les patients schizophrènes qui arrêtent leur consommation par rapport à ceux qui la continuent.

-Il ne faut ne pas traiter un trouble, les troubles psychotiques, sans traiter l'autre, l'addiction au cannabis.

-Les approches thérapeutiques actuelles intègrent l'abord addictologique, notamment les approches motivationnelles, dans la prise en charge psychiatrique.

Key points

-Several prospective studies demonstrated that cannabis use increases the risk for psychotic disorders, in particular schizophrenia in a dose-dependent manner.

-The risk of psychosis increased when using high-potency cannabis on a daily basis.

-Early cannabis use, childhood maltreatment, and family history of psychosis increase the risk of psychotic disorders.

-In schizophrenia patients, cannabis use is associated with more severe psychotic symptoms, higher rates of relapses or violence, poorer medication adherence, and poorer outcomes than their counterparts without cannabis use disorders.

-In schizophrenia patients who stopped using cannabis, there were significant improvements in positive symptoms, depression and global function.

-Not treating one disorder (psychotic disorder) without treating the other (Cannabis use disorder).

-Some studies suggested that cannabis use was responsive to integrated approaches, including both psychiatric and substance abuse treatments.

INTRODUCTION

Les effets nocifs induits par le cannabis sont mal connus, sous-estimés ou mal compris par les médecins les personnels soignants et la population, notamment en raison d'informations floues ou confuses. Les messages de santé publique sur le cannabis sont peu audibles. Beaucoup considèrent sa consommation comme inoffensive, voire bonne pour la santé, les discussions sur le cannabis thérapeutique étant souvent mal interprétées. Poser l'hypothèse d'effets nocifs peut induire des réactions de défiance. Ces confusions sont notamment liées à la légalisation du cannabis pour usage récréatif dans 11 états américains, au Canada et en Uruguay. L'industrie du cannabis, qui opère des actions très importantes de marketing et de lobbying, a aujourd'hui un poids comparable dans ces pays à celui de l'industrie du tabac dans les années 60 et 70 [START_REF] Murray | Will legalization and commercialization of cannabis use increase the incidence and prevalence of psychosis?[END_REF]. Cependant, la liberté d'user de son propre corps comme chacun l'entend ne peut se faire sans la connaissance des dangers potentiels de la consommation de cannabis. Il est donc important de délivrer des messages de prévention s'appuyant sur des données scientifiques basées sur des preuves, pour informer la population le plus précisément possible [START_REF] Forti | WP2 Group. The contribution of cannabis use to variation in the incidence of psychotic disorder across Europe (EU-GEI): a multicentre case-control study[END_REF][START_REF] Volkow | Importance of a standard unit dose for cannabis research[END_REF][START_REF] Hindley | Psychiatric symptoms caused by cannabis constituents: a systematic review and meta-analysis[END_REF]. Parmi les effets nocifs induits par le cannabis, les troubles psychotiques sont d'autant plus graves qu'ils touchent les plus jeunes et que la schizophrénie est une maladie chronique et handicapante [5].

METHODES

Cette mise au point a utilisé la base de données Medline avec les mots clés Cannabis AND Psychosis OR Psychotic disorders OR Schizophrenia OR Substance-Induced Psychosis OR Cannabis-Induced Psychosis, entre le 1er janvier 2015 et le 30 juillet 2020, en langue anglaise et française.

Elle avait pour but de réaliser une synthèse des études les plus récentes, notamment des revues systématiques, et d'établir l'état actuel des connaissances sur les rapports entre le cannabis, y compris ses composants (Δ9-THC, cannabidiol), ses dérivés (cannabinoïdes de synthèse) et les troubles psychotiques, compte-tenu des confusions pouvant exister entre les effets de ces différentes substances.

La recherche a fourni 188 358 résultats, dont 6 136 revues, revues systématiques et méta-analyses, parmi lesquelles 42 revues systématiques, dont 7 avaient réalisé des méta-analyses, ont abordé les relations entre la consommation de cannabis ou de cannabinoïdes et les troubles psychotiques (aspects cliniques : 19 articles, aspects épidémiologiques : 2 articles, aspects neurobiologiques : 7 articles, cannabinoïdes, dont cannabidiol : 4 articles, cannabinoïdes de synthèse : 4 articles, aspects thérapeutiques : 6 articles). Les informations pertinentes ont été retenues à l'aide des critères d'évaluation de la qualité méthodologique des revues systématiques Assessment of Multiple Systematic Reviews (AMSTAR) [START_REF] Shea | AMSTAR 2: a critical appraisal tool for systematic reviews that include randomised or non-randomised studies of healthcare interventions, or both[END_REF].

Pour la clarté de l'exposé, l'article comprend deux parties. La première aborde la symptomatologie psychotique induite par la consommation de cannabis chez les sujets sains : 1) les symptômes psychotiques survenant lors de la consommation de cannabis chez certains sujets, 2) les troubles psychotiques induits par le cannabis, persistant au-delà de l'intoxication 3) les troubles psychotiques induits par les cannabinoïdes de synthèse et 4) l'augmentation du risque de schizophrénie par la consommation de cannabis.

La deuxième partie aborde l'usage et les troubles liés au cannabis chez les patients souffrant de schizophrénie : 1) les effets de la consommation de cannabis et les troubles liés à l'usage de cannabis chez les sujets présentant un premier épisode psychotique 2) l'impact de la consommation de cannabis au cours de l'évolution de la schizophrénie 3) La prise en charge des patients à double diagnostic schizophrénie/addiction au cannabis et 4) les effets de certains cannabinoïdes ayant montré pouvant être thérapeutiques dans la schizophrénie. » Encadré 1 : Le cannabis, ses composants, ses dérivés.

Cannabis, cannabinoïdes, cannabinoïdes de synthèse, cannabidiol : ces termes sont souvent confondus, alors qu'ils recouvrent des acceptations et des effets pouvant être très différents, qu'il convient de clarifier :

-Cannabis : le cannabis est extrait du chanvre dont les feuilles ou des dérivés (résine, huile) sont consommés pour leurs effets psychoactifs. Le cannabis contient entre 70 et plus de 100 cannabinoïdes, dont deux sont connus comme actifs : le Δ-9-THC et le cannabidiol.

-Δ9-tetrahydrocannabinol (Δ-9-THC) : le Δ-9-THC, principe actif du cannabis principal, est un agoniste partiel des récepteurs cannabinoïdes cérébraux CB1 [START_REF] Volkow | Importance of a standard unit dose for cannabis research[END_REF]5]. Ses effets psychoactifs, euphorie, augmentation de la sociabilité et de la sensorialité, recherchés par les consommateurs, sont liés à l'interaction du Δ-9-THC avec les récepteurs cannabinoïdes cérébraux CB1.

-Cannabidiol (CBD) : Le cannabidiol est un agoniste des récepteurs CB1. Il n'a pas effet psychoactif, notamment euphorisant ou psychodysleptique. Il n'y a aucune différence de ces effets entre CBD et placebo dans des essais randomisés contrôlés [START_REF] Hindley | Psychiatric symptoms caused by cannabis constituents: a systematic review and meta-analysis[END_REF]. Cependant, le CBD diminue les effets du Δ-9-THC, notamment les effets cognitifs et pourrait avoir des effets psychotropes, notamment antipsychotiques.

-Cannabinoïdes : ils regroupent les extraits végétaux de Δ-9-THC, le cannabidiol, toutes les combinaisons de Δ-9-THC/cannabidiol, pouvant être utilisés dans un but médical, les formes synthétiques de Δ-9-THC tels que le dronabinol et la nabilone. Les nabiximols comprennent les combinaisons Δ-9-THC/cannabidiol ou dronabinol /cannabidiol.

-Cannabinoïdes de synthèse : ces drogues font partie de ce que l'on appelle communément « nouveaux produits de synthèse » comprenant également des drogues fabriquées dans des laboratoires clandestins, notamment les cathinones, les opioïdes de synthèse etc. Les cannabinoïdes de synthèse sont des agonistes complets des récepteurs CB1, comportant une affinité quatre à cinq fois supérieure pour ces récepteurs que le Δ-9-THC. Plus de 200 ont été répertoriées en 2020 par l'European Monitoring Centre of Drugs and Drug Addiction (EMCDDA), connues sous des noms tels que « legal highs », « spice », « K2 »… et ne sont pas détectables par les tests de routine de dépistage [5].

-Endocannabinoïdes : le système endocannabinoïde physiologique est composé des récepteurs cannabinoïdes CB1 et CB2, d'endocannabinoïdes (N-arachidonoyléthanolamide, AEA, ou anandamide, et 2-arachidonoylglycerol, 2-AG), et des enzymes qui les synthétisent et les dégradent.

Ce système module plusieurs neurotransmetteurs, notamment la dopamine, le glutamate et le GABA et joue un rôle dans le développement cérébral, les processus cognitifs, le sommeil, la douleur, l'inflammation et l'ajustement comportemental et émotionnel.

Encadré 2 : Comment quantifier les consommations de cannabis ?

Contrairement aux études chez l'animal, les études évaluant les effets du cannabis sur la santé mentale chez l'homme restent imprécises. Il est en effet très difficile de quantifier les quantités de Δ9-THC absorbées chez la plupart des consommateurs plus précisément qu'usage occasionnel, usage régulier, usage quotidien, abus, dépendance ou selon les critères de troubles liés à l'usage de cannabis des classifications internationales DSM-5 et CIM-10.

Certains auteurs ont proposé la dose standardisée de 5 mg de Δ9-THC, dose minimale induisant des effets psychoactifs quelle que soit la voie d'administration. Une dose standardisée permettrait d'évaluer plus précisément les quantités consommées, la biodisponibilité, la pharmacocinétique, les effets pharmacologiques des différentes formes de cannabis et les ratios THC/CBD [START_REF] Volkow | Importance of a standard unit dose for cannabis research[END_REF]. Malheureusement, en pratique, les variations des taux de Δ9-THC et les modes de consommations trop hétérogènes limitent considérablement l'usage d'une dose standard [START_REF] Volkow | Importance of a standard unit dose for cannabis research[END_REF].

Plusieurs auteurs ont défini des taux élevés de Δ9-THC comme supérieurs à 10% [START_REF] Forti | WP2 Group. The contribution of cannabis use to variation in the incidence of psychotic disorder across Europe (EU-GEI): a multicentre case-control study[END_REF]. Il faut souligner que les taux de Δ9-THC ont augmenté progressivement de 4 % dans les années 90 à plus de 10% pour l'herbe et de 20 à 30% pour la résine et davantage pour l'huile de cannabis, ces dernières années en France [START_REF] Dervaux | Comment le cannabis peut favoriser les troubles psychotiques : conséquences, dépistage et prise en charge[END_REF]. Dans le Colorado, premier état américain à avoir légalisé le cannabis à des fins récréatives, les taux de THC peuvent dépasser 70% dans certaines formes restées illégales telles que le « wax » (cire de cannabis), le « dab » (vaporisation de concentré de cannabis sur une surface chauffée), le « Butane Hash Oil » (BHO, capsules d'huile de cannabis), le « Shatter » (dérivé du BHO) et le « Budder » (sorte de cire concentrée entre l'huile de cannabis et le shatter).

SYMPTOMATOLOGIE PSYCHOTIQUE INDUITE PAR LA CONSOMMATION DE CANNABIS CHEZ LES SUJETS SAINS

Symptômes psychotiques au cours de la consommation de cannabis

Le Δ9-tetrahydrocannabinol peut induire des effets indésirables chez 15% environ des consommateurs, en particulier des symptômes psychotiques transitoires [5,[START_REF] Dervaux | Comment le cannabis peut favoriser les troubles psychotiques : conséquences, dépistage et prise en charge[END_REF]. Ces effets psychotomimétiques sont caractérisés par des idées délirantes de lecture dans les pensées, des idées délirantes de référence (idées de persécution vis-à-vis de personnes présentes dans un environnement proche), de désorganisation de la pensée et/ou des états de déréalisationdépersonnalisation [START_REF] Dervaux | Comment le cannabis peut favoriser les troubles psychotiques : conséquences, dépistage et prise en charge[END_REF].

Une méta-analyse récente a retrouvé que l'administration de Δ-9-THC chez des sujets sains, par voie intraveineuse ou par inhalation, pouvait induire des symptômes psychotiques positifs (14 études sur 324 sujets), notamment des idées délirantes et des hallucinations, des symptômes négatifs (12 études sur 267 sujets), notamment un émoussement des affects, une anhédonie et une perte de motivation indépendante de la sédation, évalués à l'aide d'outils structurés tels que la Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS) ou de la Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS) [START_REF] Hindley | Psychiatric symptoms caused by cannabis constituents: a systematic review and meta-analysis[END_REF]. Ces symptômes régressent avec l'élimination du Δ9-THC.

Plusieurs études d'imagerie cérébrale récentes ont exploré les bases neurobiologiques de la plus grande sensibilité de certains sujets aux effets psychotomimétiques du cannabis. L'une a retrouvé que les sujets qui avaient une hypoactivation de l'hippocampe lors d'une tâche de mémorisation, étaient plus sensibles aux effets psychotomimétiques du cannabis [START_REF] Bhattacharyya | Increased hippocampal engagement during learning as a marker of sensitivity to psychotomimetic effects of δ-9-THC[END_REF]. Une autre a suggéré que les symptômes psychotiques induits par l'administration de Δ-9-THC par voie intraveineuse étaient associés à une augmentation des niveaux de glutamate au niveau du striatum et que des taux bas de glutamate étaient corrélés à une plus grande sensibilité aux effets psychotomimétiques du Δ-9-THC [START_REF] Colizzi | Descriptive Psychopathology of the Acute Effects of Intravenous Delta-9-Tetrahydrocannabinol Administration in Humans[END_REF].

Troubles psychotiques induits par le cannabis, persistant au-delà de l'intoxication

Les troubles psychotiques induits par le cannabis, appelés antérieurement pharmacopsychoses, surviennent généralement dans le contexte d'une intoxication et sont décrits dans les classifications internationales telles que la CIM-10 et le DSM-5 (Tableau 1). Ils sont prolongés, jusqu'à 1 mois dans le DSM-5 (tableau 1), alors que les symptômes induits par le cannabis ne durent que le temps de l'intoxication. Les formes les plus sévères de troubles psychotiques liés à l'utilisation de cannabis sont généralement associées à la consommation d'autres substances, notamment amphétaminiques, en particulier la MDMA… [START_REF] Schmid | Emergency department presentations related to acute toxicity following recreational use of cannabis products in Switzerland[END_REF]. Certains cliniciens francophones utilisent parfois le terme de bouffée délirante aigue qui correspond dans la CIM-10 aux troubles psychotiques aigus polymorphes et dans le DSM-5 au trouble psychotique bref (moins d'un mois) ou au trouble schizophréniforme (moins de six mois), mais ces troubles ne sont pas nécessairement induits par une substance. Au Danemark, l'incidence de troubles psychotiques induits par la consommation de cannabis a doublé entre 2006 et 2016, ce qui correspond à l'augmentation de la consommation de cannabis et à l'augmentations des taux de Δ-9-THC dans les produits [START_REF] Hjorthøj | Annual incidence of cannabis-induced psychosis, other substance-induced psychoses and dually diagnosed schizophrenia and cannabis use disorder in Denmark from 1994 to 2016[END_REF].

Une méta-analyse récente de six études évaluant le devenir des patients ayant présenté des troubles psychotiques induits par la consommation de cannabis a retrouvé que 34% d'entre eux ont reçu ultérieurement un diagnostic de schizophrénie (IC 95% : 25%-46%) [START_REF] Murrie | Transition of substance-induced, brief, and atypical psychoses to schizophrenia: a systematic review and meta-analysis[END_REF]. La majorité d'entre eux ont reçu ce diagnostic dans les trois ans après l'épisode index [START_REF] Dervaux | Comment le cannabis peut favoriser les troubles psychotiques : conséquences, dépistage et prise en charge[END_REF]. Il n'y a pas de consensus sur le traitement des troubles psychotiques induits par le cannabis rapporté dans la littérature, si ce n'est la nécessité d'une surveillance prolongée et du traitement symptomatique simultané des troubles psychotiques et des conduites addictives. D'autres troubles psychiatriques pouvant être favorisés par l'usage du cannabis ont été décrits dans un autre article du même numéro de La Presse Médicale [START_REF] Dervaux | Troubles anxieux, troubles dépressifs, conduites suicidaires et cannabis[END_REF].

Troubles psychotiques induits par les cannabinoïdes de synthèse

Dans l'enquête Baromètre santé (Santé publique France), en 2017, 1,3 % des 18-64 ans en population générale ont déclaré avoir déjà consommé un cannabinoïde de synthèse au cours de leur vie [14]. Des études très préliminaires, non contrôlées, ont retrouvé que les consommateurs de cannabinoïdes de synthèse présentaient des symptômes psychotiques, évalués à l'aide de la BPRS ou la PANSS plus sévères, et de moins bonnes performances cognitives que les consommateurs de cannabis traditionnel et à fortiori que les sujets témoins [START_REF] Brisacier | Chiffres clés[END_REF]. Plusieurs études cliniques ont retrouvé que les cannabinoïdes de synthèse pouvaient induire des réactions psychotiques caractérisés par des idées délirantes de persécution et de l'agitation, parfois appelées « spiceophrenia ». Il faut souligner les difficultés à évaluer les doses absorbées de ces produits lors de l'examen clinique [START_REF] Brisacier | Chiffres clés[END_REF].

Augmentation du risque de schizophrénie par le cannabis

La relation de cause à effet entre consommation de cannabis et risque ultérieur de troubles psychotiques, notamment de schizophrénie est maintenant bien établi avec un niveau de preuves élevé. Il existe plusieurs critères de causalite ́ de Bradford Hill entre un facteur, ici le cannabis, et la survenue d'une pathologie, ici la schizophrénie, notamment une relation dose-effet, une temporalité, une spécificité de l'association et une plausibilité biologique, en particulier concernant des anomalies du système endocannabinoïde [START_REF] Campeny | The blind men and the elephant: Systematic review of systematic reviews of cannabis use related health harms[END_REF].

Effet-dose

La schizophrénie résulte de l'interaction de facteurs multiples : génétiques, développementaux et environnementaux, notamment liés à des complications obstétricales, un âge paternel élevé, à l'urbanicité, à des maltraitances dans l'enfance, des origines ethniques minoritaires, à la consommation de cannabis etc. [START_REF] Stilo | Non-Genetic Factors in Schizophrenia[END_REF]. Plusieurs études longitudinales et méta-analyses ont bien établi que celleci augmentait le risque de troubles psychotiques, en particulier de schizophrénie, de façon dosedépendante (OR 3,9, IC95% 2,84-5,34) [START_REF] Murray | Will legalization and commercialization of cannabis use increase the incidence and prevalence of psychosis?[END_REF][START_REF] Campeny | The blind men and the elephant: Systematic review of systematic reviews of cannabis use related health harms[END_REF][START_REF] Hasan | Cannabis use and psychosis: a review of reviews[END_REF]. L'étude longitudinale AESOP en population générale a retrouvé qu'un consommateur régulier âgé de 20 à 24 ans sur 2700 à 7800 n'aurait pas fait de transition psychotique s'il n'avait pas consommé de cannabis [START_REF] Hickman | If cannabis caused schizophrenia--how many cannabis users may need to be prevented in order to prevent one case of schizophrenia? England and Wales calculations[END_REF]. D'après Murray et Hall, l'augmentation du risque est en rapport avec la légère augmentation de l'incidence de la schizophrénie dans certaines études [START_REF] Murray | Will legalization and commercialization of cannabis use increase the incidence and prevalence of psychosis?[END_REF].

D'après des études plus récentes telles que l'étude GAP multidisciplinary study à Londres sur 410 patients présentant un premier épisode psychotique, le risque de troubles psychotiques était trois fois plus élevé chez les sujets qui avaient consommé du cannabis à taux élevés de Δ-9-THC et cinq fois plus élevé chez les sujets qui en avaient consommé quotidiennement [START_REF] Murray | The influence of risk factors on the onset and outcome of psychosis: What we learned from the GAP study[END_REF]. Cette étude a retrouvé qu'un quart des cas pouvaient être attribués à la consommation de cannabis à des taux élevés de Δ-9-THC [START_REF] Murray | The influence of risk factors on the onset and outcome of psychosis: What we learned from the GAP study[END_REF].

L'étude European Network of National Schizophrenia Networks Studying Gene-Environment Interactions (EU-GEI) a également retrouvé une relation dose-effet entre les taux de Δ-9-THC et la survenue d'un premier épisode psychotique : le risque doublait chez les sujets qui consommaient occasionnellement du cannabis à taux élevés, il était multiplié par cinq en cas de consommation quotidienne [START_REF] Forti | WP2 Group. The contribution of cannabis use to variation in the incidence of psychotic disorder across Europe (EU-GEI): a multicentre case-control study[END_REF]. Dans cette étude, plus de 12% des cas étaient attribuables à la consommation de cannabis à taux élevés de Δ-9-THC cannabis (IC95 : 3,0-16,1 %) [START_REF] Forti | WP2 Group. The contribution of cannabis use to variation in the incidence of psychotic disorder across Europe (EU-GEI): a multicentre case-control study[END_REF]. Cet effet variait fortement en fonction des sites. A Londres, plus de 30% des premiers épisodes psychotiques pouvaient être attribués à la consommation quotidienne de cannabis (IC95 : 15,2-40,0 %) [START_REF] Forti | WP2 Group. The contribution of cannabis use to variation in the incidence of psychotic disorder across Europe (EU-GEI): a multicentre case-control study[END_REF]. A Amsterdam où 13 % des sujets témoins et 51 % des cas consommaient quotidiennement du cannabis et où le cannabis à taux élevés de Δ-9-THC est largement répandu (53 % des sujets témoins en ayant déjà consommé), plus de 50% des premiers épisodes psychotiques pouvaient être attribués à la consommation quotidienne de cannabis (IC95 : 27,4-66,0 %) [START_REF] Forti | WP2 Group. The contribution of cannabis use to variation in the incidence of psychotic disorder across Europe (EU-GEI): a multicentre case-control study[END_REF].

Plausibilité biologique : système endocannabinoïde et schizophrénie

Plusieurs études et méta-analyses ont retrouvé des anomalies du système endocannabinoïde chez les patients schizophrènes par rapport aux sujets témoins, avec notamment une augmentation des concentrations d'anandamide dans le LCR (5 études sur 226 patients et 385 témoins) et dans le sang (9 études sur 344 patients et 411 témoins) [START_REF] Minichino | Measuring Disturbance of the Endocannabinoid System in Psychosis: A Systematic Review and Meta-analysis[END_REF]. Une hyperactivité du système endocannabinoïde a également été retrouvée aux stades précoces de la maladie chez des patients n'ayant pas encore reçu de traitement antipsychotique et qui se normalisait après traitement [START_REF] Minichino | Measuring Disturbance of the Endocannabinoid System in Psychosis: A Systematic Review and Meta-analysis[END_REF]. Une limite importante de ces études est qu'elles n'ont pas pris en compte la consommation concomitante de cannabis.

Augmentation du risque en cas de consommation précoce

Plusieurs études longitudinales ont retrouvé que la consommation précoce de cannabis augmentait le risque de schizophrénie, notamment avant l'âge de 15 ans qui est l'âge moyen des premières consommations [pour revue : 5, 22]. L'adolescence est en effet une période de vulnérabilité, très sensible aux effets des toxiques lors de la maturation cérébrale, ou les cannabinoïdes exogènes peuvent interférer et altérer le système endocannabinoïde, en raison notamment de modifications épigénétiques [START_REF] Krebs | Cannabis et neurodéveloppement[END_REF]. Ces altérations sont plus marquées dans les régions riches en récepteurs CB1, notamment l'amygdale, le thalamus, le cervelet, le striatum et les cortex préfrontaux.

Augmentation du risque par d'autres facteurs de risque génétiques et environnemen-

tauxDes études spécifiques ont retrouvé que le risque de troubles psychotiques par le cannabis augmentait lorsque les sujets avaient subi des maltraitances dans l'enfance, notamment des abus sexuels, du harcèlement, des abus et négligences émotionnelles, comme l'a montré l'étude EU-GEI, mais pas les maltraitances ou négligences physiques [START_REF] Stilo | Non-Genetic Factors in Schizophrenia[END_REF]. Le risque augmente également chez les sujets porteurs de certains variants des gènes DRD2, AKT1, CNR1, DISC-1 ou COMT, mais n'ont pas toujours été répliqués [5,[START_REF] Stilo | Non-Genetic Factors in Schizophrenia[END_REF]. On peut supposer que l'existence d'autres facteurs environnementaux de schizophrénie tels que les complications obstétricales, l'âge du père élevé, l'appartenance à une minorité ethnique et l'urbanicité augmentent également les risques [START_REF] Vassos | The Maudsley environmental risk score for psychosis [published online ahead of print, 2019 Sep 19[END_REF].

TROUBLES LIES AU CANNABIS CHEZ LES PATIENTS SOUFFRANT DE SCHIZO-PHRENIE

Cannabis et premiers épisodes psychotiques

Effets précipitants du cannabis sur le début des troubles psychotiques

Deux méta-analyses chez des patients présentant un premier épisode psychotique, la première sur 8167 patients consommateurs de cannabis et 14362 patients non consommateurs, la deuxième sur 3199 patients consommateurs de cannabis et 5715 non consommateurs, ont retrouvé que le début des troubles psychotiques survenait entre deux et trois ans plus précocement chez les consommateurs de cannabis par rapport aux non consommateurs [START_REF] Campeny | The blind men and the elephant: Systematic review of systematic reviews of cannabis use related health harms[END_REF][START_REF] Hasan | Cannabis use and psychosis: a review of reviews[END_REF].

Effets du cannabis sur la symptomatologie des premiers épisodes psychotiques

L'étude EU-GEI sur 901 patients présentant un premier épisode psychotique a retrouvé une relation linéaire entre la consommation de cannabis et l'intensité des symptômes psychotiques positifs [START_REF] Quattrone | Daily use of high-potency cannabis is associated with more positive symptoms in first-episode psychosis patients: the EU-GEI case-control study[END_REF].

Les scores de symptômes positifs étaient les plus élevés chez ceux qui avaient consommé du cannabis à des taux de élevés de Δ-9-THC [START_REF] Quattrone | Daily use of high-potency cannabis is associated with more positive symptoms in first-episode psychosis patients: the EU-GEI case-control study[END_REF]. Plusieurs études cas-témoins ont retrouvé que les patients schizophrènes consommateurs de cannabis avaient de meilleures performances cognitives que les non consommateurs, mais les études longitudinales telle que la GAP multidisciplinary study [START_REF] Murray | The influence of risk factors on the onset and outcome of psychosis: What we learned from the GAP study[END_REF] et une méta-analyse [START_REF] Ferraro | Premorbid adjustment and IQ in patients with first-episode psychosis: a multisite case-control study of their relationship with cannabis use[END_REF] ont montré clairement que ce phénomène était lié à de meilleures performances et de meilleures capacités prémorbides d'adaptation chez les consommateurs de cannabis [START_REF] Murray | The influence of risk factors on the onset and outcome of psychosis: What we learned from the GAP study[END_REF].

Impact de la consommation de cannabis au cours de l'évolution de la schizophrénie

Fréquence de l'abus et dépendance au cannabis chez les patients schizophrènes

Lors du premier épisode psychotique, la fréquence de l'abus et la dépendance au cannabis (critères DSM-III-R et DSM-IV) est élevée, 34%, d'après une méta-analyse de 35 études (IC95: 31-39%) [START_REF] Myles | Cannabis use in first episode psychosis: Meta-analysis of prevalence, and the time course of initiation and continued use[END_REF]. La fréquence récente reste élevée chez les patients schizophrènes, 16%, et sur la vie entière 27% [START_REF] Dervaux | Comment le cannabis peut favoriser les troubles psychotiques : conséquences, dépistage et prise en charge[END_REF][START_REF] Hasan | Cannabis use and psychosis: a review of reviews[END_REF]. Les études évaluant les raisons de consommer du cannabis n'ont pas retrouvé d'arguments en faveur d'une automédication de symptômes psychotiques [START_REF] Murray | Will legalization and commercialization of cannabis use increase the incidence and prevalence of psychosis?[END_REF][START_REF] Murray | The influence of risk factors on the onset and outcome of psychosis: What we learned from the GAP study[END_REF]. Les consomma-teurs pourraient ressentir des effets hédoniques plus marqués que chez les sujets témoins, ce qui favoriserait la consommation, malgré l'exacerbation de la symptomatologie psychotique qui survient après quelques heures [START_REF] Murray | Will legalization and commercialization of cannabis use increase the incidence and prevalence of psychosis?[END_REF][START_REF] Murray | The influence of risk factors on the onset and outcome of psychosis: What we learned from the GAP study[END_REF]. Les patients à double diagnostic ont des niveaux élevés d'impulsivité et de recherche de sensations par rapport aux patients schizophrènes sans abus de substances, ce qui favorise à la fois la consommation et la mauvaise observance aux traitements [START_REF] Dervaux | Comment le cannabis peut favoriser les troubles psychotiques : conséquences, dépistage et prise en charge[END_REF].

Impact de la consommation de cannabis sur l'évolution de la schizophrénie

Comme dans les premiers épisodes psychotiques, la consommation de cannabis chez les patients schizophrènes augmente l'intensité des symptômes positifs [START_REF] Hasan | Cannabis use and psychosis: a review of reviews[END_REF]. Une méta-analyse de 23 études sur 1565 patients, a retrouvé une aggravation des symptômes positifs, une augmentation du risque de troubles dépressifs et du risque suicidaire [START_REF] Mullin | Does giving up substance use work for patients with psychosis? A systematic meta-analysis[END_REF]. Une autre méta-analyse de 24 études longitudinales sur 16565 patients va dans le même sens [START_REF] Schoeler | Continued versus discontinued cannabis use in patients with psychosis: a systematic review and meta-analysis[END_REF]. Plusieurs études longitudinales ont également retrouvé que la consommation de cannabis aggravait l'évolution des troubles psychotiques : rechutes et hospitalisations plus fréquentes, moins bonne observance aux traitements, résistance aux traitements antipsychotiques indépendamment de l'observance, nécessité de soins plus intensifs [START_REF] Murray | Will legalization and commercialization of cannabis use increase the incidence and prevalence of psychosis?[END_REF][START_REF] Hasan | Cannabis use and psychosis: a review of reviews[END_REF][START_REF] Murray | The influence of risk factors on the onset and outcome of psychosis: What we learned from the GAP study[END_REF][START_REF] Schoeler | Continued versus discontinued cannabis use in patients with psychosis: a systematic review and meta-analysis[END_REF][START_REF] Legge | Clinical indicators of treatment-resistant psychosis[END_REF][START_REF] Reid | Antipsychotic treatment failure in patients with psychosis and comorbid cannabis use: A systematic review[END_REF]. La consommation quotidienne de cannabis augmente le risque de violence chez les patients psychotiques (OR : 1,6, IC95 : 1,2-2,0%) [START_REF] Lamsma | Use of illicit substances and violent behaviour in psychotic disorders: two nationwide case-control studies and metaanalyses[END_REF]. En revanche, l'arrêt de la consommation de cannabis améliore clairement l'évolution de la maladie [START_REF] Murray | Will legalization and commercialization of cannabis use increase the incidence and prevalence of psychosis?[END_REF][START_REF] Murray | The influence of risk factors on the onset and outcome of psychosis: What we learned from the GAP study[END_REF].

Impact neurobiologique du cannabis dans la schizophrénie

Sept revues systématiques ont évalué l'impact neurobiologique du cannabis chez les patients schizophrènes [START_REF] Hasan | Cannabis use and psychosis: a review of reviews[END_REF]. La consommation entraîne une perte de substance grise et des anomalies de la substance blanche qui ne sont pas visibles au début de la maladie [START_REF] Hasan | Cannabis use and psychosis: a review of reviews[END_REF], mais qui apparaissent après trois à cinq ans d'après certaines études longitudinales [START_REF] Domen | Childhood trauma-and cannabis-associated microstructural white matter changes in patients with psychotic disorder: a longitudinal familybased diffusion imaging study[END_REF]. Cependant le faible nombre de sujets inclus dans les études et l'hétérogénéité des méthodologies ne permet pas d'établir des conclusions définitives [START_REF] Hasan | Cannabis use and psychosis: a review of reviews[END_REF].

Prise en charge des patients à double diagnostic schizophrénie/addiction au cannabis

Prise en charge intégrée : ne pas traiter un trouble sans traiter l'autre.

En pratique, trop de patients souffrent du syndrome de la « patate chaude » ou ils sont renvoyés des services psychiatriques vers des services addictologiques et inversement [START_REF] Dervaux | Cannabis et schizophrénie : quelles prises en charge ?[END_REF]. La majorité des auteurs et des recommandations internationales, notamment canadiennes, britanniques et australiennes, plaident pour une prise en charge dite « intégrée » pour les patients schizophrènes avec addiction au cannabis, comprenant une prise en charge simultanée psychiatrique et addictologique en tenant compte des stades de motivation (tableau 2). Pour certains auteurs, la prise en charge est intégrée si elle est réalisée au même moment, dans un même lieu et par la même équipe. D'autres auteurs définissent la prise en charge intégrée de manière plus large, comme la prise en charge simultanée mais pas nécessairement dans un même lieu et/ou par la même équipe, compte-tenu de l'insuffisance des moyens généralement rencontrée en pratique. Il faut souligner qu'en France, les équipes de liaison et de soins en addictologie (ELSA), qui apportent une compétence addictologique aux équipes psychiatriques, sont typiquement un modèle de prise en charge intégrée permettant une amélioration significative des prises en charge [START_REF] Dervaux | Cannabis et schizophrénie : quelles prises en charge ?[END_REF]. De nombreuses études ont retrouvé que l'arrêt de la consommation de cannabis améliorait la symptomatologie, notamment des symptômes positifs, des symptômes thymiques, du fonctionnement global et de l'évolution des patients schizophrènes qui arrêtent leur consommation par rapport à ceux qui la continuent [START_REF] Schoeler | Continued versus discontinued cannabis use in patients with psychosis: a systematic review and meta-analysis[END_REF][START_REF] Reid | Antipsychotic treatment failure in patients with psychosis and comorbid cannabis use: A systematic review[END_REF]. Lorsque l'arrêt complet ne peut être obtenu, la consommation intermittente et/ou la consommation de produits faiblement titrés en Δ-9-THC permet néanmoins une amélioration de l'évolution [START_REF] Reid | Antipsychotic treatment failure in patients with psychosis and comorbid cannabis use: A systematic review[END_REF]. La remédiation cognitive est de plus en plus utilisée à la fois dans les troubles psychotiques et dans les troubles addictifs.

Les éléments clés à évaluer systématiquement chez les patients schizophrènes avec addiction au cannabis sont les suivants : [START_REF] Dervaux | Comment le cannabis peut favoriser les troubles psychotiques : conséquences, dépistage et prise en charge[END_REF][START_REF] Dervaux | Cannabis et schizophrénie : quelles prises en charge ?[END_REF] -L'âge de début de la consommation avant l'âge de 15 ans, facteur de sévérité de la dépendance et des troubles psychotiques.

-La sévérité de la dépendance : consommations peu après le réveil, craving, absence de périodes de sevrage antérieures.

-Les facteurs de pérennisation de la consommation, en particulier l'existence de consommateurs dans l'entourage proche des patients.

-En Psychiatrie, il peut être intéressant de réaliser systématiquement des analyses toxicologiques urinaires pour dépister les consommations de cannabis et d'autres substances.

-La dépendance nicotinique associée, notamment à l'aide du questionnaire de Fagerström.

-Les autres addictions, notamment l'alcoolodépendance, par exemple à l'aide de l'Alcohol

Use Disorders Identification Test (AUDIT de l'OMS) et les addictions comportementales (jeux vidéos, Internet).

-Les altérations des fonctions cognitives induites par la consommation de cannabis, en particulier sur l'attention, la mémoire et les fonctions exécutives. Le Montreal Cognitive Assessment (MoCA) peut être utilisé par des soignants non formés faute de neuropsychologues dans la majorité des structures psychiatriques et addictologiques.

Traitements pharmacologiques

Les traitements pharmacologiques de la schizophrénie sont fondés sur les traitements antipsycho- Malheureusement, il n'existe pas actuellement de traitement pharmacologique qui ait fait la preuve de son efficacité dans des essais en double aveugle contre placebo sur de grands nombres de patients pour l'addiction au cannabis, y compris chez les patients souffrant de schizophrénie.

Quelques études préliminaires en double aveugle contre placebo dans des populations sans troubles psychiatriques majeurs ont suggéré que la N-acétylcystéine et la gabapentine pouvaient réduire la consommation [START_REF] Dervaux | Comment le cannabis peut favoriser les troubles psychotiques : conséquences, dépistage et prise en charge[END_REF]. Des études préliminaires évaluant l'intérêt de cannabinoïdes comme traitement de substitution dans l'addiction au cannabis restent à répliquer et ne peuvent pas actuellement être utilisées en pratique.

Le traitement du sevrage au cannabis est symptomatique, comprenant des anxiolytiques type hydroxyzine et/ou des hypnotiques, en tenant compte du fait que la symptomatologie de sevrage (irritabilité, anxiété, craving, troubles cognitifs, troubles du sommeil) est plus sévère chez les patients schizophrènes que chez des sujets dépendants au cannabis non schizophrènes [START_REF] Dervaux | Comment le cannabis peut favoriser les troubles psychotiques : conséquences, dépistage et prise en charge[END_REF].

Traitement des addictions associées

Le cannabis est généralement fumé avec du tabac. Les patients schizophrènes inhalent plus profondément la fumée, avec des taux de cotinine urinaires, métabolite de la nicotine, plus élevés que les fumeurs de tabac uniquement [START_REF] Dervaux | Tabagisme et comorbidités psychiatriques [Smokers and psychiatric comorbidities[END_REF]. Ils sous estiment leur dépendance nicotinique qui est généralement élevée à l'échelle de Fagerström. Lorsqu'ils diminuent ou arrêtent le cannabis, les patients présentent simultanément des signes de sevrage tabagique. Ceux-ci peuvent être atténués par la prescription de substituts nicotiniques (patchs, gommes, pastilles, inhaleurs…) dont les doses sont évaluées à partir des scores à l'échelle de Fagerström, ou d'autres médicaments d'aide à l'arrêt du tabac [START_REF] Dervaux | Tabagisme et comorbidités psychiatriques [Smokers and psychiatric comorbidities[END_REF]. Les substituts nicotiniques ont été recommandés de façon systématique en France par la Haute Autorité de Santé (HAS), dans une optique de réduction des risques. De nombreuses études dans des populations de patients schizophrènes ont montré que l'arrêt ou la diminution du tabac ne provoquait pas de décompensations psychiatriques [START_REF] Dervaux | Tabagisme et comorbidités psychiatriques [Smokers and psychiatric comorbidities[END_REF]. -

Prendre en compte les troubles cognitifs dans la prise en charge

Les patients peuvent avoir des difficultés à établir des relations de cause à effet entre consommation et aggravation des troubles psychotiques, en raison des troubles cognitifs induits par le cannabis : troubles de la mémoire immédiate, de la mémoire de travail, de la mémoire verbale et troubles des fonctions exécutives [START_REF] Dervaux | Les troubles cognitifs et psychiatriques liés à la consommation de cannabis[END_REF]. Il s'y ajoute les troubles cognitifs liés à la maladie mentale, aux traitements tels que les benzodiazépines et à la consommation d'alcool.

Les entretiens motivationnels doivent les prendre en compte car ils peuvent entraîner des oublis de -Ils consultent sous la contrainte (obligations de soins, entourage familial…).

-Psychoéducation : information sur le produit et les conséquences.

-Entretiens motivationnels.

-Réduction des risques liés au tabac : traitements de substitution nicotiniques.

-Antipsychotiques de deuxième génération.

-Antipsychotiques d'action prolongée.

-Remédiation cognitive.

-Traitement des troubles dépressifs.

-Prévention du risque suicidaire.

Contemplation Les sujets sont conscients des problèmes induits par la consommation.

Mais ne souhaitent pas changer ou ne se sentent pas prêts au changement.

Préparation

Les sujets demandent de l'aide.

-Hôpitaux de jour et centres [START_REF] Dervaux | Cannabis et schizophrénie : quelles prises en charge ?[END_REF][START_REF] Rozin | A retrospective study of the role of long-acting injectable antipsychotics in preventing rehospitalization in early psychosis with cannabis use[END_REF].

ReSUS Fréquence

Quand je veux me détendre ou me relaxer 94,3% Le CBD pourrait réduire les symptômes psychotiques induits par le Δ-9-THC chez les sujets sains, mais plusieurs revues systématiques et méta-analyses récentes n'ont retrouvé cet effet que dans une étude sur quatre [START_REF] Hindley | Psychiatric symptoms caused by cannabis constituents: a systematic review and meta-analysis[END_REF][START_REF] Freeman | How does cannabidiol (CBD) influence the acute effects of delta-9tetrahydrocannabinol (THC) in humans? A systematic review[END_REF][START_REF] Black | Cannabinoids for the treatment of mental disorders and symptoms of mental disorders: a systematic review and meta-analysis[END_REF]. Les différences très importantes entre les études concernant les doses de CBD, leurs voies d'administration et les ratios THC/CBD peuvent expliquer ces divergences.

Une méta-analyse a retrouvé une efficacité, bien que modeste, du cannabidiol dans les troubles psychotiques comme traitement adjuvant des antipsychotiques, notamment sur les symptômes psychotiques positifs [START_REF] Black | Cannabinoids for the treatment of mental disorders and symptoms of mental disorders: a systematic review and meta-analysis[END_REF]. En revanche, elle n'a pas retrouvé d'efficacité dans les troubles cognitifs de la schizophrénie [START_REF] Black | Cannabinoids for the treatment of mental disorders and symptoms of mental disorders: a systematic review and meta-analysis[END_REF]. Une autre méta-analyse de huit études sur 210 sujets psychotiques, évaluant l'efficacité du CBD, associé à un traitement antipsychotique, sur la symptomatologie psychotique n'a retrouvé qu'une efficacité limitée [START_REF] Ghabrash | Cannabidiol for the treatment of psychosis among patients with schizophrenia and other primary psychotic disorders: A systematic review with a risk of bias assessment[END_REF]. Néanmoins, elle ne comprenait pas une étude récente évaluant l'efficacité du CBD comme traitement adjuvant dans la schizophrénie qui a retrouvé que le CBD était efficace sur les symptômes positifs [START_REF] Mcguire | Cannabidiol (CBD) as an Adjunctive Therapy in Schizophrenia: A Multicenter Randomized Controlled Trial[END_REF]. D'autres études sur de plus grands nombres de patients restent nécessaires pour une utilisation en pratique clinique, pour déterminer les doses, les durées de traitement efficaces et les sous-groupes de patients les plus susceptibles d'en bénéficier [START_REF] Black | Cannabinoids for the treatment of mental disorders and symptoms of mental disorders: a systematic review and meta-analysis[END_REF][START_REF] Ghabrash | Cannabidiol for the treatment of psychosis among patients with schizophrenia and other primary psychotic disorders: A systematic review with a risk of bias assessment[END_REF]. Le cannabidiol est bien toléré, même à fortes doses [START_REF] Black | Cannabinoids for the treatment of mental disorders and symptoms of mental disorders: a systematic review and meta-analysis[END_REF].

Tableau 1 :

 1 troubles psychotiques induits par le cannabis d'après le DSM-5 et la CIM-10 DSM-5 CIM-10 (code F12.5) A. Hallucinations ou idées délirantes au premier plan B. Symptômes apparaissant durant une intoxication ou un sevrage ou dans le mois qui a suivi. C. Affection pas mieux expliquée par un trouble psychotique non induit par une substance. Symptômes persistent longtemps : jusqu'à 1 mois D. Affection qui ne survient pas exclusivement au cours d'un delirium Ensemble des phénomènes psychotiques survenant durant ou immédiatement après la consommation de cannabis qui ne peuvent être entièrement expliqués par une intoxication aiguë et qui n'entrent pas dans le cadre d'un syndrome de sevrage. Caractérisés par la présence d'hallucinations, d'une distorsion des perceptions, d'idées délirantes (souvent de type paranoïaque ou persécutoire), de perturbations psychomotrices, notamment d'agitation et d'affects anormaux, pouvant aller d'une peur intense à l'extase. Il peut exister un certain degré d'obnubilation de la conscience, n'atteignant toutefois jamais le caractère d'une confusion grave.

  tiques de deuxième génération. Néanmoins, les études évaluant leur efficacité ont systématiquement exclu les patients avec abus de substances[35]. Une méta-analyse récente a recensé seulement huit études randomisées en double aveugle contre placebo ayant évalué spécifiquement l'efficacité des antipsychotiques (clozapine, olanzapine et rispéridone) dans des populations de patients schizophrènes avec addiction au cannabis[36]. Cette méta-analyse a montré que la clozapine pouvait réduire le craving et la consommation de cannabis[36]. D'autres études ont retrouvé que l'administration d'antipsychotiques d'action prolongée diminuait les rechutes[START_REF] Rozin | A retrospective study of the role of long-acting injectable antipsychotics in preventing rehospitalization in early psychosis with cannabis use[END_REF].

4. 3 . 4

 34 Approches psychothérapeutiques -Entretiens motivationnelsLes approches psychothérapeutiques addictologiques comprennent les entretiens motivationnels, utilisant notamment les journaux de consommation et les grilles de balance décisionnelle, avec les avantages et inconvénients de la consommation, très utiles pour explorer et modifier les représentations des patients. Un des objectifs thérapeutiques est d'explorer les raisons de consommer des patients pour les aider à modifier leurs croyances. Plusieurs études ont montré qu'elles étaient les mêmes que chez les consommateurs non schizophrènes : recherche d'euphorie, facilitation de la socialisation et atténuation de symptômes psychiatriques non spécifiques tels que symptômes dysphoriques et anxieux correspondant généralement à des sensations de manque/sevrage[5,[START_REF] Murray | The influence of risk factors on the onset and outcome of psychosis: What we learned from the GAP study[END_REF]. L'échelle ReSUS recense toutes les raisons possibles de consommation avancées par les patients schizophrènes est très utile dans une perspective motivationnelle (tableau 3)[START_REF] Dervaux | Cannabis et schizophrénie : quelles prises en charge ?[END_REF][START_REF] Gregg | Development and validation of a scale for assessing reasons for substance use in schizophrenia: The ReSUS scale[END_REF]. En outre, elle favorise l'expression des émotions, déficitaire chez les patients schizophrènes consommateurs de cannabis[START_REF] Martin | Individuals with psychosis and a lifetime history of cannabis use show greater deficits in emotional experience compared to non-using peers[END_REF]. Il n'y a pas d'arguments en faveur d'une automédication, notamment des symptômes psychotiques, mais habituellement une automédication des symptômes de sevrage. Par ailleurs aucune substance fumée n'a montré d'effet thérapeutique. L'approche motivationnelle prend en compte du fait que les sujets consomment pour obtenir des effets euphorisants, malgré une aggravation ultérieure des symptômes psychotiques qu'ils minimisent[START_REF] Dervaux | Cannabis et schizophrénie : quelles prises en charge ?[END_REF].

Tableau 2 :

 2 leurs traitements, de leurs rendez-vous et les messages des soignants. Les entretiens motivationnels nécessitent d'être adaptés aux patients schizophrènes, en utilisant un langage concis et simple, en évitant le langage implicite et les métaphores, en aidant les patients à structurer leur discours, en focalisant activement leur attention sur les éléments pertinents, en faisant des résumés et en reformulant régulièrement la position du patient. Les entretiens motivationnels peuvent inclure des stratégies de répétition et du matériel visuel et verbal simple. Des pauses durant les entretiens sont nécessaires[START_REF] Dervaux | Cannabis et schizophrénie : quelles prises en charge ?[END_REF]. prise en charge patients à double diagnostic schizophrénie/addiction au cannabis

Tableau 3 :

 3 ReSUS scale : échelle des raisons de consommer des substances chez les patients schizophrènes et fréquence dans une populations de 230 patients

Effets de certains cannabinoïdes pouvant être thérapeutiques dans la schizophrénie : le cas du cannabidiol

  Le cannabidiol (CBD) pourrait avoir des effets psychotropes d'après plusieurs études préliminaires.

	Quand je me sens heureux et content de ma vie Quand je me sens victime de discrimination	76,5% 43,5%
	Quand je veux me sentir différent ou changer mon état d'esprit Quand j'ai des douleurs	71,7% 43,5%
	Quand mes pensées s'emballent Quand j'ai bu et pensé à consommer des drogues (ou vice-versa)	70,9% 42,2%
	Quand j'ai des troubles du sommeil Quand je ressens des effets indésirables des médicaments	69,6% 38,7%
	Quand je me sens excité par quelque chose Quand je me sens sexy ou que je veux augmenter mon plaisir sexuel	69,6% 35,7%
	Quand je pense à de mauvaises choses qui me sont arrivées dans le passé	68,7%
	Quand je veux me sentir plus confiant	68,3%
	4.4
	Quand j'ai des pensées désagréables	67,8%
	Quand je veux ressentir que cela a bon goût	65,7%
	Quand je suis en colère de la façon dont les choses se sont passées	63,5%
	Quand je veux me sentir normal	62,6%
	Quand je sens que les autres me poussent à consommer	61,7%
	Quand je veux m'intégrer avec d'autres personnes	58,7%
	Quand j'ai des difficultés à communiquer avec les autres	58,3%
	Quand je me sens suspicieux ou parano	57,4%
	Quand j'ai des difficultés à penser ou à me concentrer	57,4%
	Quand je me sens stressé Quand je veux me sentir pleinement conscient	90,4% 54,8%
	Quand je m'ennuie et que je veux faire quelque chose pour passer le temps Quand je commence à me sentir coupable de quelque chose	89,6% 53,9%
	Quand je veux me sentir bien, rire ou me sentir plus heureux Quand je veux me sentir plus créatif	88,3% 53,0%
	Quand je suis avec des amis et que je veux passer du bon temps Quand je me sens honteux ou mal dans ma peau	84,3% 51,3%
	Quand je veux m'échapper de mes problèmes et de mes soucis Quand j'entends des bruits ou des voix que les autres n'entendent pas	84,3% 50,9%
	Quand je me sens anxieux ou tendu Quand j'ai besoin de motivation pour entreprendre des choses	83,0% 49,1%
	Quand je me sens seul Quand je veux rester éveillé, être plus alerte ou énergique	78,7% 48,3%
	Quand je me sens déprimé Quand je trouve des drogues ou de l'alcool de façon inattendue	77,8% 47,0%
	Quand je veux me veux ressentir des sensations d'ivresse, d'euphorie ou de défonce 77,0% Quand je veux ressentir plus d'émotions 46,1%


Cécile Ingueneau
email: ingueneau.c@chu-toulouse.fr

Tim Hollstein
email: tim.hollstein@uksh.de

Thomas Grenkowitz

Jean-Bernard Ruidavets

Ursula Kassner

Thibaut Duparc

Guillaume Combes

Bertrand Perret

Annelise Genoux

Friederike Schumann

Thomas Bobbert

Elisabeth Steinhagen-Thiessen

Laurent O Martinez

Treatment with PCSK9 inhibitors induces a more anti-atherogenic HDL lipid profile in patients at high cardiovascular risk

Keywords: High-density lipoprotein, dyslipidemia, drug, PCSK9, PSCK9 inhibition ApoA-I, apoprotein A-I, ApoB, apoprotein B, BMI, body mass index, CE, cholesterol esters, CETP, cholesteryl ester transfer protein, CVD, cardiovascular disease, CV, cardiovascular, FC, free

Background: Proprotein Convertase Subtilisin/Kexin type 9 inhibitors (PCSK9-I) have been reported to cause a moderate increase in high-density lipoprotein (HDL) cholesterol in human studies. We thus evaluated the effect of two approved PCSK9-I on the concentration and lipid composition of HDL particle subclasses.

Subjects and methods: 95 patients (62.8 ± 10.3 years old, 58% men), with or without statin and/or ezetimibe treatment and eligible for PCSK9-I therapy, received either evolocumab (140 mg) or alirocumab (75 or 150 mg). Their HDL particle profiles were measured by NMR spectroscopy at baseline and after 4 weeks of PCSK9-I treatment.

Results: PCSK9-I treatment increased the level of HDL-C by 7%. The level of medium-sized HDL particles (M-HDL-P) increased (+8%) while the level of XL-HDL-P decreased (-19%). The lipid core composition was altered in the smaller S-and M-HDL-P, with a reduction in triglycerides (TG) and an enrichment in cholesterol esters (CE), whereas the for the larger XL-and L-HDL-P the relative CE content decreased and the TG content increased. Ezetimibe therapy differentially impacted the HDL particle distribution, independently of statin use, with an increase in S-HDL-P in patients not receiving ezetimibe.

Conclusions:

As S-and M-HDL-P levels are inversely related to cardiovascular risk, PCSK9-I treatment may result in a more atheroprotective HDL particle profile, particularly in patients not concomitantly treated with ezetimibe.

Introduction

Proprotein Convertase Subtilisin/Kexin type 9 inhibitors (PCSK9-I) are the latest class of available therapies to reduce low-density lipoprotein cholesterol (LDL-C), and they have been shown to be effective at reducing the risk of cardiovascular disease (CVD) [START_REF] Sabatine | FOURIER Steering Committee and Investigators, Evolocumab and Clinical Outcomes in Patients with Cardiovascular Disease[END_REF][START_REF] Schwartz | ODYSSEY OUTCOMES Committees and Investigators, Alirocumab and Cardiovascular Outcomes after Acute Coronary Syndrome[END_REF]. PCSK9 is a circulating protease that binds to the LDL receptor (LDL-R) and promotes its lysosomal degradation of the LDL receptor (LDL-R) in hepatocytes. PCSK9-I act by blocking the circulating PCSK9 protein. The consequent decrease in circulating PCSK9 activity results in an increase in LDL-R levels, thereby promoting the uptake of LDL by the liver and thus leading to a decrease in the level of circulating LDL cholesterol (LDL-C). Currently, the only approved PCSK9-I are two fully human monoclonal antibodies, alirocumab and evolocumab. In clinical trials, alirocumab and evolocumab, either alone or in combination with statins and/or other lipidlowering therapies, have been shown to significantly reduce LDL-C levels (60% on average), depending on dosage [START_REF] Sabatine | PCSK9 inhibitors: clinical evidence and implementation[END_REF]. These two PCSK9-I are currently recommended by the ESC/EAS to treat individuals with a very high CVD risk and who have been unable to sufficiently lower their LDL levels [START_REF] Mach | ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk[END_REF]. While PCSK9-I have been shown to be effective at reducing LDL-C levels, the limited number of studies to date have shown variable effects of PCSK9-I therapy on other lipoprotein classes, including high-density lipoprotein (HDL) [START_REF] Ferri | Proprotein convertase subtilisin kexin type 9 and high-density lipoprotein metabolism: experimental animal models and clinical evidence[END_REF]. HDL cholesterol (HDL-C) has been repeatedly inversely related to cardiovascular risk in most [START_REF] Kuivenhoven | Beyond the genetics of HDL: why is HDL cholesterol inversely related to cardiovascular disease?[END_REF][START_REF] Gordon | High density lipoprotein as a protective factor against coronary heart disease. The Framingham Study[END_REF] but not all epidemiological studies [START_REF] Singh | Examining the paradox of high high-density lipoprotein and elevated cardiovascular risk[END_REF]. Additional parameters beyond the cholesterol content of HDL particles (i.e., HDL-C) may help improve risk prediction. Indeed, HDL particles are heterogeneous in size and biochemical composition, and different HDL subpopulations may have different functional properties [START_REF] Camont | Biological activities of HDL subpopulations and their relevance to cardiovascular disease[END_REF]. Nuclear magnetic resonance (NMR) spectroscopy was recently proposed as a reference tool to measure the concentration of total HDL particles (referred to as HDL-P), their size distribution, and lipid composition. To date, measurement of HDL particle profiles by NMR spectroscopy has been carried out in numerous cohort studies, and most have shown that small-and medium-sized HDL particles (referred to as S-and M-HDL-P) are inversely related to cardiovascular risk in various clinical settings [START_REF] Mackey | High-density lipoprotein cholesterol and particle concentrations, carotid atherosclerosis, and coronary events: MESA (Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis)[END_REF][START_REF] Mcgarrah | High-density lipoprotein subclass measurements improve mortality risk prediction, discrimination and reclassification in a cardiac catheterization cohort[END_REF][START_REF] Duparc | Serum level of HDL particles are independently associated with long-term prognosis in patients with coronary artery disease: The GENES study[END_REF][START_REF] Ditah | Small and medium sized HDL particles are protectively associated with coronary calcification in a cross-sectional populationbased sample[END_REF]. In light of these results, NMR-based HDL-P measurement may improve risk prediction in cardiovascular high-risk populations receiving lipid-lowering pharmacotherapy, i.e. PCSK9-I.

To date, only four studies have analyzed the effects of PCSK9-I therapy on HDL particle profiles measured by NMR, with one study reporting no change [START_REF] Schettler | NMRbased lipoprotein analysis for patients with severe hypercholesterolemia undergoing lipoprotein apheresis or PCSK9-inhibitor therapy (NAPALI-Study)[END_REF], while the others found a moderate increase Journal Pre-proof in the total HDL-P level of approximately 10% [START_REF] Koren | Effect of PCSK9 Inhibition by Alirocumab on Lipoprotein Particle Concentrations Determined by Nuclear Magnetic Resonance Spectroscopy[END_REF][START_REF] Toth | Effect of alirocumab on specific lipoprotein non-high-density lipoprotein cholesterol and subfractions as measured by the vertical auto profile method: analysis of 3 randomized trials versus placebo[END_REF][START_REF] Wan | Effects of Proprotein Convertase Subtilisin/Kexin Type 9 (PCSK9) Inhibition with Bococizumab on Lipoprotein Particles in Hypercholesterolemic Subjects[END_REF]. However, the aforementioned studies were performed in patients from randomized controlled trials and were mostly restricted to analysis of the total HDL-P concentration. Hence, we have evaluated the effects of the two approved PCSK9-I, alirocumab and evolocumab, on the concentration and lipid composition of HDL subclasses, as measured by NMR spectroscopy, in high cardiovascular risk patients eligible for PCSK9-I therapy.

Patients and methods

Patients

Ninety

Laboratory analyses

All laboratory analyses were performed on fasting EDTA plasma samples. Concentrations of total cholesterol (TC), triglycerides (TG), LDL cholesterol (LDL-C) [beta-quantification], HDL cholesterol (HDL-C), and apolipoproteins A-I and B were measured on the same day of blood draw at a local laboratory (Labor Berlin, Berlin, Germany) as described previously [START_REF] Hollstein | Treatment with PCSK9 inhibitors reduces atherogenic VLDL remnants in a real-world study[END_REF]. The concentration of non-HDL cholesterol (non-HDL-C) was calculated by subtracting HDL-C from TC.

NMR-based HDL profiling

NMR analyses were carried out on additional plasma EDTA aliquots that had been stored at -80 °C until the biological analyses were carried. The number and lipid composition (cholesterol ester, triglycerides, phospholipids and free cholesterol) of HDL subclasses and mean HDL size were measured with a Nightingale high-throughput NMR metabolomics platform (Nightingale Ltd., Helsinki, Finland). Details of the experimental protocols have been described and reviewed elsewhere [START_REF] Würtz | Quantitative Serum Nuclear Magnetic Resonance Metabolomics in Large-Scale Epidemiology: A Primer on -Omic Technologies[END_REF][START_REF] Soininen | Highthroughput serum NMR metabonomics for cost-effective holistic studies on systemic metabolism[END_REF][START_REF] Ala-Korpela | Quantitative high-throughput metabolomics: a new era in epidemiology and genetics[END_REF][START_REF] Soininen | Quantitative serum nuclear magnetic resonance metabolomics in cardiovascular epidemiology and genetics[END_REF].

Statistical analyses

Statistical analyses of data were performed using the SAS statistical software package (SAS Enterprise Guide Version 7.15; SAS Institute, Cary, NC, USA). Unless otherwise stated, data are presented as percentages for categorical (qualitative) variables and as means with standard deviation (SD) or 95% confidence intervals (CI) for quantitative data. The Shapiro-Wilks test was used to test the normality of the distribution of the residuals. The Chi-Square test was used to compare categorical variables. Individual n (∆) n lipid parameters were calculated as the difference between post-minus pre-treatment values and were analyzed using n ' paired t-tests when data were normally distributed.

Comparisons between statin-taking versus statin-intolerant patients were made using n ' np t-tests. Data were adjusted for concomitant lipid-lowering therapy by analysis of variance (ANOVA) follow y k y' post-hoc tests.

Journal Pre-proof

Results

Patients characteristics at inclusion

The present cohort consisted of 95 patients receiving PCSK9-I (alirocumab at 75 or 150 mg sc once every 2 nd week or evolocumab 140 mg sc once every 2 nd week) in clinical routine. Patient characteristics and lipid values at baseline (i.e., at the initiation of PCSK9-I treatment) are presented in Almost half of patients (47.4%) received a statin treatment at baseline, while the other half (50.3%) was statin-intolerant and did not receive statins. Ezetimibe was used by half of the patients (50.5%) either in combination with statin therapy (80%) or as stand-alone lipid-lowering therapy (20%). Patients without statin therapy were older and less treated with ezetimibe than statin-taking patients. Similarly, patients without ezetimibe tended to be older and treated less with statins. Patients without concomitant ezetimibe therapy were more frequently treated with high-dose alirocumab.

Regarding fasting lipid levels at baseline, TC, LDL-C, non-HDL-C and apoB levels were consistently lower in statin-taking and ezetimibe-taking patients as compared to the patients without statin or ezetimibe therapy (all p < 0.05, Table 1).

Regarding baseline values of HDL-related markers, HDL-C level was 1.42 ± 0.44 mmol/L, while apoA-I, the major protein in HDL, was 1.57 ± 0.30 g/L in the total cohort, without differences between statin-taking versus statin-intolerant or ezetimibe-taking versus ezetimibe-non-taking patients, respectively (Table 1).

The HDL particle profiles were determined by NMR-spectroscopy. At baseline, the average size of total HDL particles (mean HDL size) was 9.57 ± 0.18 nm (Table 2). The mean concentration of total HDL-P was 15737 ± 2641 nmol/L (Table 2). S-HDL-P represented the main subclass of HDL particles (10467 ± 1421 nmol/L), followed by M-HDL-P (3704 ± 944 mol/L) and then L-HDL-P (1340 ± 720 nmol/L) and XL-HDL-P (226 ± 97 nmol/L). The concentration of XL-HDL-P was significantly lower in the Journal Pre-proof statin-taking patients compared to statin-intolerant patients (-51 nmol/L [95% CI: -89; -12], p=0.01), while there were no differences in baseline concentrations of other HDL particle subclasses, regardless of statin or ezetimibe usage (Table 2).

Effect of PCSK9-I on plasma lipids and apolipoproteins

As shown in Figure 1, PCSK9-I treatment for 4 weeks led to a pronounced decrease in TC (-37 2F). Similar results were obtained when males and females were compared (supplementary Table 1). This was also the case for comparisons between alirocumab and evolocumab, except for changes in XL-HDL-P: here, evolocumab led to a significantly greater decrease compared to alirocumab (-56.8 versus -22.7 nmol/L, p=0.03) (Supplementary Table 2). However, this effect was no longer significant when only evolocumab at 140 mg and alirocumab at 150 mg were compared (p=0.09) without considering low-dose (75 mg) alirocumab.

Effect of PCSK9-I on HDL-P subclasses and size

Effect of PCSK9-I on lipid composition of HDL particles

Table 3 presents the relative lipid molecular composition, expressed as the percentage of total lipid, in each of the HDL particle subclasses at baseline and following PCSK9-I treatment (week 4). At baseline, lipid core composition (i.e., esterified cholesterol and triglycerides) differed for the various HDL Journal Pre-proof subclasses. For instance, M-and S-HDL-P had a higher CE content (36.2% and 37.9%, respectively)

than XL-and L-HDL-P (32.7% and 32.4%, respectively). Conversely, M-and S-HDL-P had a lower TG content (5.7% and 5.9%, respectively) than XL and L-HDL-P (9.6% and 6.2%, respectively).

When changes in lipid composition between baseline and week 4 were compared, PCSK9-I treatment led to a relative decrease in CE in larger XL-and L-HDL-P of 1.4% and 2.1%, respectively (both p < 0.0001, Table 3), while CE increased in smaller M-and S-HDL-P by 1.2% and 1.1%, respectively, (both p < 0.0001). Conversely, TG content increased in larger XL-and L-HDL-P by 3.1% and 0.9%, respectively, (both p < 0.0001), while it decreased in smaller M-and S-HDL-P by 0.4% and 0.3%, respectively, (both p ≤ 0.03).

Upon PCSK9-I treatment, phospholipid (PL) and free cholesterol (FC) contents, which are the main HDL surface components, decreased in all of the HDL subclasses, except for XL-HDL-P, in which the FC content was unchanged, and for L-HDL-P, in which PL content increased by 1.8% (p < 0.0001, Table 3).

Similar results were obtained when males and females we compared (supplementary Table 3), as well as for alirocumab versus evolocumab (supplementary Table 4).

Effect of PCSK9-I treatment on HDL-related parameters with regard to concomitant lipid lowering therapy

In the present cohort, 47% of patients received a concomitant statin therapy during PCSK9-I treatment, while 53% were not treated with statins (Table 1). Similarly, 51% of the patients received a concomitant ezetimibe therapy, while 49% did not receive ezetimibe while being treated with PCSK9-I. [START_REF] Duprez | High-Density Lipoprotein Subclasses and Noncardiovascular, Noncancer Chronic Inflammatory-Related Events Versus Cardiovascular Events: The Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis[END_REF].9% of patients received a combination of both statin and ezetimibe treatment.

The effects of PCSK9-I treatment on mean HDL size and HDL particle concentrations according to concomitant lipid-lowering therapy are reported in Figure 3 (statin vs. no statin) and Figure 4 (ezetimibe vs. no ezetimibe). As reported for the entire cohort (Figure 2), no change was observed in mean HDL size with respect to concomitant statin or ezetimibe therapy (all p > 0.37, Figures 3A and4A).

Total HDL-P remained unchanged in statin-taking patients (p=0

Figure 4B

). The latter effect remained significant after further adjustment for concomitant statin therapy (p=0.04).

When analyzing the effect of PCSK9-I treatment on the HDL particle subclasses according to statin treatment, similar changes were observed as for the entire cohort (Figure 2), with a decrease in the XL- However, the increase in the concentration of M-HDL-P was greater in the patients without concomitant ezetimibe therapy, as compared to ezetimibe-taking patients (inter-group difference: 256 nmol/L [95% CI, 12; 500], p=0.04, Figure 4E). However, in sensitivity analyses, the latter effect did not remain significant after further adjustment for concomitant statin therapy (p=0.15).

As for the entire cohort (Figure 2), the concentrations of L-and S-HDL-P remained unchanged in patients who did and who did not take statins, with no inter-group differences (all p > 0.07, Figures 3D and3F).

Similarly, the concentration of L-HDL-P remained unchanged with regard to ezetimibe therapy, with no intergroup difference (p=0.27, Figure 4D). However, in patients without ezetimibe therapy, S-HDL-P increased by 3.7% (+384 nmol/L [95% CI, +39; +729], p=0.03), while it remained unchanged in the ezetimibe-taking patients (p=0.17), with an inter-group difference of 609 nmol/L [95% CI, 140; +1,079] (p=0.01, Figure 4F). In sensitivity analyses, the latter effect remained significant after further adjustment for concomitant statin therapy (p=0.04).

Journal Pre-proof

Discussion

The present study confirmed that patients at high cardiovascular risk treated for four weeks with PCSK9-I displayed a major decrease in the levels of total cholesterol and atherogenic lipids, including LDL-C and non-HDL-C, as well as apoB. A moderate but significant increase in HDL-C and apoA-I was also observed, which is an effect of PCSK9-I that has been previously reported in a number of clinical trials, albeit with some discrepancies [START_REF] Schettler | NMRbased lipoprotein analysis for patients with severe hypercholesterolemia undergoing lipoprotein apheresis or PCSK9-inhibitor therapy (NAPALI-Study)[END_REF][START_REF] Koren | Effect of PCSK9 Inhibition by Alirocumab on Lipoprotein Particle Concentrations Determined by Nuclear Magnetic Resonance Spectroscopy[END_REF][START_REF] Robinson | Efficacy and safety of alirocumab in reducing lipids and cardiovascular events[END_REF][START_REF] Kereiakes | Efficacy and safety of the proprotein convertase subtilisin/kexin type 9 inhibitor alirocumab among high cardiovascular risk patients on maximally tolerated statin therapy: The ODYSSEY COMBO I study[END_REF][START_REF] Giugliano | LAPLACE-TIMI 57 Investigators, Efficacy, safety, and tolerability of a monoclonal antibody to proprotein convertase subtilisin/kexin type 9 in combination with a statin in patients with hypercholesterolaemia (LAPLACE-TIMI 57): a randomised, placebo-controlled, dose-ranging, phase 2 stu[END_REF][START_REF] Hilvo | PCSK9 inhibition alters the lipidome of plasma and lipoprotein fractions[END_REF][START_REF] Toth | Effect of Evolocumab on Lipoprotein Particles[END_REF]. Although the level of HDL-C has been repeatedly inversely related to cardiovascular risk in epidemiological studies, a single measurement of HDL-C does not necessarily reflect the functionality of HDL particles and their pleiotropic atheroprotective properties.

Indeed, HDL particles are heterogeneous in size and biochemical composition, and HDL subpopulations may have different functional properties [START_REF] Camont | Biological activities of HDL subpopulations and their relevance to cardiovascular disease[END_REF].

We found that PCSK9 inhibition in hypercholesterolemic patients led to an increase in the concentration of M-HDL-P that was conversely associated with a decrease in the concentration of XL-HDL-P, thus resulting in no net change in the total concentration of HDL particles. Several studies have previously analyzed association between HDL particle subclasses, measured by NMR, and cardiovascular risk.

While a few have reported a negative association with L-HDL-P [START_REF] Harchaoui | High-density lipoprotein particle size and concentration and coronary risk[END_REF][START_REF] Mora | Lipoprotein particle profiles by nuclear magnetic resonance compared with standard lipids and apolipoproteins in predicting incident cardiovascular disease in women[END_REF][START_REF] Aday | Lipoprotein Particle Profiles, Standard Lipids, and Peripheral Artery Disease Incidence[END_REF], most have found S-and M-HDL-P to be independently associated with a lower cardiovascular risk in various clinical settings and to have a better prognostic value than HDL-C in high cardiovascular risk patients [START_REF] Mcgarrah | High-density lipoprotein subclass measurements improve mortality risk prediction, discrimination and reclassification in a cardiac catheterization cohort[END_REF][START_REF] Duparc | Serum level of HDL particles are independently associated with long-term prognosis in patients with coronary artery disease: The GENES study[END_REF][START_REF] Ditah | Small and medium sized HDL particles are protectively associated with coronary calcification in a cross-sectional populationbased sample[END_REF][START_REF] Kuller | Multiple Risk Factor Intervention Trial Research Group, Lipoprotein particles, insulin, adiponectin, C-reactive protein and risk of coronary heart disease among men with metabolic syndrome[END_REF][START_REF] Duprez | High-Density Lipoprotein Subclasses and Noncardiovascular, Noncancer Chronic Inflammatory-Related Events Versus Cardiovascular Events: The Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis[END_REF][START_REF] D O J M. Š Ć G. N A. Ol | nk m Concentration of HDL Particles Predicts Mortality in Acute Heart Failure Patients[END_REF][START_REF] Kim | Concentration of Smaller High-Density Lipoprotein Particle (HDL-P) Is Inversely Correlated With Carotid Intima Media Thickening After Confounder Adjustment: The Multi Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA)[END_REF][START_REF] Otvos | Low-density lipoprotein and high-density lipoprotein particle subclasses predict coronary events and are favorably changed by gemfibrozil therapy in the veterans affairs high-density lipoprotein intervention trial[END_REF]. Treatment with PCSK9-I may, therefore, result in a more atheroprotective HDL particle profile.

To date, only two studies have measured HDL particle concentrations by NMR spectroscopy in hypercholesterolemic patients treated the two currently approved PCSK9-I, namely 420 mg of evolocumab monthly for 52-weeks [START_REF] Toth | Effect of Evolocumab on Lipoprotein Particles[END_REF] and 150 mg of alirocumab bi-weekly for a period of 12 weeks [START_REF] Koren | Effect of PCSK9 Inhibition by Alirocumab on Lipoprotein Particle Concentrations Determined by Nuclear Magnetic Resonance Spectroscopy[END_REF].

They reported an increase in the concentration of total HDL-P of 9.4% and 11.2%, respectively, while in the present study HDL-P concentration increased by 2.4% (p=0.06) upon PCSK9-I treatment for four weeks. Thus, a longer treatment period and/or higher dose (or exposure) might be more effective at increasing the total HDL-P concentration.

This is the first study to analyze the effects of PCSK9-I on the lipid composition of HDL particle subclasses by NMR spectroscopy. Upon PCSK9-I treatment, the lipid core composition was altered in the smallest S-and M-HDL-P, with a reduction in TG and an enrichment in CE, whereas, conversely, the Journal Pre-proof larger XL-and L-HDL-P exhibited a decrease in their relative CE content and an increase in the TG content. To explain these changes in the lipid core composition of HDL subclasses, we hypothesize that the lower availability of apoB-containing particles in serum, as a consequence of PCSK9 inhibition, is likely to impair the action of the cholesteryl ester transfer protein (CETP) in reciprocal exchanges of HDLcholesterylesters for triacylglycerols from apoB-containing lipoproteins [START_REF] Loudet | Triacylglycerol increase in plasma very low density lipoproteins in cyclophosphamide-treated rabbit: relationship with cholesteryl ester transfer activity[END_REF]. Thus, the effects on the HDL profile observed under PCSK9 inhibition are probably an indirect consequence of the pronounced decrease in apoB-containing lipoproteins. However, Girona et al. observed a positive and independent association between the circulating PCSK9 concentration and plasma CETP activity in patients at high risk of a cardiovascular event, suggesting that PCSK9 and CETP could also share some molecular regulatory mechanisms that still need to be elucidated [START_REF] Girona | Journal Pre-proof Circulating PCSK9 levels and CETP plasma activity are independently associated in patients with metabolic diseases[END_REF]. Interestingly, a recent Mendelian randomization study, based on a CETP genetic score, suggests that CETP activity is associated with a higher TG content specifically in S-and M-HDL-P [START_REF] Blauw | Mendelian randomization reveals unexpected effects of CETP on the lipoprotein profile[END_REF]. This latter observation supports the hypothesis that PCSK9-I treatment induces a metabolism-dependent decrease in plasma CETP activity that leads to a relatively lower TG and higher CE content in S-and M-HDL-P. This could contribute to the maintenance or increase of these small HDL particles upon PCSK9-I therapy as they are less degraded by hepatic or endothelial lipases, because of their lower triacylglycerol content [START_REF] Deckelbaum | Conversion of human plasma high density lipoprotein-2 to high density lipoprotein-3. Roles of neutral lipid exchange and triglyceride lipases[END_REF]. In addition, the CE enrichment in the core of S-and M-HDL-P may reflect an increased HDL-dependent cholesterol efflux capacity (HDL-CEC), since these particles behave as high-affinity acceptors of ATP Binding Cassette Subfamily A Member 1 (ABCA1)-mediated free cholesterol efflux from macrophages to HDL, thus leading to subsequent cholesterol esterification by lecithin-cholesterol acyltransferase (LCAT) [START_REF] Asztalos | Differential effects of HDL subpopulations on cellular ABCA1-and SR-BI-mediated cholesterol efflux[END_REF][START_REF] Du | HDL particle size is a critical determinant of ABCA1-mediated macrophage cellular cholesterol export[END_REF].

Concomitant statin therapy did not influence the effect of PCSK9-I on the distribution of HDL particle subclasses. One the other hand, our study revealed that ezetimibe therapy could differentially impact HDL particle distribution. Indeed, patients who were not treated with ezetimibe displayed a more favorable HDL subclass profile following PCSK9-I treatment, notably with an increase in S-HDL-P, while this profile was unchanged in patients treated with ezetimibe. This increase was independent of statin therapy status and translated into an increase in total HDL-P level. Ezetimibe monotherapy treatment has been reported to specifically reduce the concentration of small HDL particles, without affecting the concentration of other HDL subclasses [START_REF] Ad | Effect of ezetimibe monotherapy on the concentration of lipoprotein subfractions in patients with primary dyslipidaemia[END_REF]. Given that dietary cholesterol significantly contributes to Journal Pre-proof nascent HDL that are produced by the intestine [START_REF] Field | Origins of intestinal ABCA1-mediated HDL-cholesterol[END_REF], this effect could be attributed to the ezetimibeinduced inhibition of intestinal cholesterol absorption. Since S-HDL-P have been reported to represent the most potent anti-atherogenic HDL subclass [START_REF] Schettler | NMRbased lipoprotein analysis for patients with severe hypercholesterolemia undergoing lipoprotein apheresis or PCSK9-inhibitor therapy (NAPALI-Study)[END_REF][START_REF] Koren | Effect of PCSK9 Inhibition by Alirocumab on Lipoprotein Particle Concentrations Determined by Nuclear Magnetic Resonance Spectroscopy[END_REF][START_REF] Robinson | Efficacy and safety of alirocumab in reducing lipids and cardiovascular events[END_REF][START_REF] Kereiakes | Efficacy and safety of the proprotein convertase subtilisin/kexin type 9 inhibitor alirocumab among high cardiovascular risk patients on maximally tolerated statin therapy: The ODYSSEY COMBO I study[END_REF][START_REF] Giugliano | LAPLACE-TIMI 57 Investigators, Efficacy, safety, and tolerability of a monoclonal antibody to proprotein convertase subtilisin/kexin type 9 in combination with a statin in patients with hypercholesterolaemia (LAPLACE-TIMI 57): a randomised, placebo-controlled, dose-ranging, phase 2 stu[END_REF][START_REF] Hilvo | PCSK9 inhibition alters the lipidome of plasma and lipoprotein fractions[END_REF][START_REF] Toth | Effect of Evolocumab on Lipoprotein Particles[END_REF][START_REF] Kontush | Antiatherogenic small, dense HDL--guardian angel of the arterial wall?[END_REF], further follow-up studies of patients treated with PCSK9-I are required to investigate the impact of concomitant ezetimibe treatment on long-term prognosis.

The present study is the first to assess the effect of PCSK9-I on HDL particles by in-depth HDL profiling, including the concentration of total HDL particles as well as the proportion of 4 HDL subclasses (XL-, L-, M-, and S-HDL-P) and their individual lipid compositions. However, there are limitations to our study. It included a low number of participants treated for one month with PCSK9-I, and thus, further long-term follow-up studies are required to confirm whether these effects are maintained or amplified over long-term treatments and to determine their specific impact on long-term CVD risk. It was an observational study and we did not assess the activity of HDL-associated enzymes contributing to HDL remodeling such as CETP and LCAT neither HDL functionality such as cholesterol efflux capacity. Thus, the translation of these HDL profile changes into HDL atheroprotective functions deserves further investigation.

Conclusions

We here report that, in addition to its well-established hypocholesterolemic effect, PCSK9 inhibition using clinically approved monoclonal antibodies in hypercholesterolemic patients can also favorably affect the distribution of HDL subclasses, especially in patients who do not receive concomitantly ezetimibe.

Although the mechanisms underlying these effects still need to be clarified, they are potentially caused by reduced levels of apoB-containing lipoproteins in serum as acceptors of cholesterol from HDL, which is an effect that could be partially concealed by ezetimibe-induced inhibition of intestinal cholesterol absorption. Further exploration is needed to determine whether the reported effects of PCSK9 inhibition on HDL particle profiles associate with reduced cardiovascular risk.

  -five patients were consecutively selected from a prospective, open-label, single-center study conducted from 2016 until present at the Outpatient Lipid Clinic of the Charité Universitätsmedizin Berlin (Berlin, Germany). The selection period was from July 20 th , 2016 until January 26 th , 2017 and included all patients who participated in the study at this time, who provided written informed consent for an additional blood draw for the present analysis, and who had complete follow-up data of the second study visit (95 out of 133 patients). All patients received PCSK9-I (alirocumab at 75 or 150 mg sc once every 2 nd week or evolocumab 140 mg sc once every 2 nd week) in clinical routine. The in l on w ≥ 18 years, prescription of PCSK9-I, and the ability to understand the purpose of the study. of Cardiology guidelines were eligible for inclusion in the study [18-20]. All patients received instructions from a physician regarding the use of PCSK9-I. PCSK9-I were prescribed in addition to statin therapy and other lipid-lowering therapies. The study involved two consultations, the first one took place before the start of the PCSK9-I treatment and the second one took place four weeks after treatment initiation (all of the patients received two PCSK9-I injections). At the first consultation, all patients completed a standard questionnaire regarding their medical history. In addition, they underwent a routine clinical examination. At both consultations, the patients underwent blood sampling following an overnight fast

Following

  PCSK9-I treatment for 4 weeks, mean HDL size remained unchanged as compared to baseline (p=0.49, Figure 2A), while total HDL-P tended to slightly increase (+2.4%, or +379 nmol/L [95% CI, -10; +768], p=0.06, Figure 2B). With regard to HDL particle subclasses, M-HDL-P increased by 8% (+326 nmol/L [95% CI, +202; +450], p < 0.0001, Figure 2E) and XL-HDL-P decreased by 19% (-43 nmol/L [95% CI, -58; -28], p < 0.0001, Figure 2C), while L-HDL-P and S-HDL-P levels remained unchanged (both p > 0.5, Figures 2D and

Table 1

 1 for the total cohort and according to the use of statins or ezetimibe. The total cohort consisted of 98.9% Caucasians, 57.9% men, and mean age was 62.8 ± 10.3 years. Former CVD was recorded in 84.2% of patients, and 92.6% of patients had a very high risk of CVD according to the 2016 ESC guidelines[START_REF] Piepoli | European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: The Sixth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representati[END_REF].

Diabetes was diagnosed in 23.2% of patients, hypertension in 72.6% and 21.1% of patients were current smokers. In the total cohort, 51.6% of the patients were prescribed evolocumab and 48.4% alirocumab.

Table 1 -Baseline characteristics of the study cohort

 1 For categorical variables, values are presented as number with frequency (%) in parentheses. For continuous variables, values are expressed as mean ± SD. *: p < 0.05 between patients who did or who did not take statins (middle two columns) or between patients who did or who did not take ezetimibe (right two columns), tested by the unpaired Students t-test for continuous and normally distributed variables and by the χ 2 test for categorical variables.

				Journal Pre-proof
	Tables
			TOTAL	Statin-taking patients	Patients without statins	Ezetimibe-taking patients	Patients without
			(n = 95)	(n = 45)	(n = 50)	(n = 48)	ezetimibe (n = 47)
	Male, n (%)	55 (57.9)	29 (64.4)	26 (52.0)	29 (60.4)	26 (55.3)
	Caucasians, n (%)	94 (98.9)	44 (97.8)	50 (100.0)	47 (97.9)	47 (100.0)
	Age (years)	62.8 ± 10.3	59.4 ± 9.7	65.8 ± 10.0*	60.9 ± 10.2	64.7 ± 10.3
	BMI, kg/m	2	27.2 ± 5.0	27.5 ± 4.7	27.0 ± 5.3	27.4 ± 4.9	27.1 ± 5.2
	Clinical characteristics
	CVD, n (%)	80 (84.2)	40 (88.9)	40 (80.0)	42 (87.5)	38 (80.1)
	Very high CVD risk, n (%)	88 (92.6)	43 (95.6)	45 (90.0)	46 (95.8)	42 (89.4)
	Diabetes, n (%)	22 (23.2)	10 (22.2)	12 (24.0)	12 (25.0)	10 (21.3)
	Hypertension, n (%)	69 (72.6)	35 (77.8)	34 (68.0)	37 (77.1)	32 (68.1)
	Current/former smoker, n (%)	20 (21.1)	9 (20.0)	11 (22.0)	9 (18.8)	11 (23.4)
	Concomitant lipid-lowering therapy
	Statin treatment, n (%)	45 (47.4)	45 (100.0)	0 (0.0)	36 (75.0)	9 (19.2)*
	Ezetimibe treatment, n (%)	48 (50.5)	36 (80.0)	12 (24.0)*	48 (100.0)	0 (0.0)
	Prescribed PCSK9-I
	Evolocumab 140 mg, n (%)	49 (51.6)	25 (55.6)	24 (48.0)	26 (54.2)	23 (48.9)
	Alirocumab 150 mg, n (%)	23 (24.2)	7 (15.6)	17 (34.0)	7 (14.6)	17 (36.2)*
	Alirocumab 75 mg, n (%)	23 (24.2)	13 (28.9)	9 (18.0)	15 (31.3)	7 (14.9)
	Lipid parameters
	Total cholesterol (mmol/L)	6.02 ± 1.55	5.26 ± 1.31	6.69 ± 1.43*	5.47 ± 1.59	6.59 ± 1.29*
	LDL-C (mmol/L)	4.11 ± 1.41	3.43 ± 1.20	4.71 ± 1.32*	3.62 ± 1.44	4.62 ± 1.20*

Journal Pre-proof

Funding: This research did not receive any specific grant from funding agencies in the public, commercial, or not-for-profit sector

Author contributions: Cécile Ingueneau designed the study, analyzed the data, interpreted the results, wrote the manuscript and approved the final manuscript as submitted. Tim Hollstein designed the study, collected the data, interpreted the results, wrote the manuscript and approved the final manuscript as submitted. Thomas Grenkowitz collected the data, interpreted the results, revised the manuscript and approved the final manuscript as submitted. Jean-Bernard Ruidavets analyzed the data, interpreted the results, revised the manuscript and approved the final manuscript as submitted. Ursula Kassner designed the study, collected the data, revised the manuscript and approved the final manuscript as submitted. Thibaut Duparc analyzed the data and approved the final manuscript as submitted.

Guillaume Combes collected the data and approved the final manuscript as submitted. Bertrand Perret interpreted the results, revised the manuscript and approved the final manuscript as submitted. Annelise Genoux interpreted the results, revised the manuscript and approved the final manuscript as submitted.

Friederike Schumann collected the data, revised the manuscript and approved the final manuscript as submitted. Thomas Bobbert interpreted the results, revised the manuscript and approved the final manuscript as submitted. Elisabeth Steinhagen-Thiessen designed the study, interpreted the results revised the manuscript and approved the final manuscript as submitted. Laurent O. Martinez conceived, designed and supervised the study, wrote the manuscript and approved the final manuscript as submitted.

Conflict of interest: T.H. received non-financial support from Sanofi while undertaking this study as well as non-financial support from Sanofi and Amgen unrelated to the submitted work. No other authors reported conflicts of interest. Journal Pre-proof Pre-and post-treatment lipid composition of HDL particles with phospholipid, cholesterol esters, free cholesterol, and triglyceride contents in XL-, L-, M-, and S-HDL particles expressed as arithmetic mean ± standard deviation. Changes in lipid components (Δ) after four weeks of PCSK9-I treatment are expressed as arithmetic means with their 95% confidence interval. Statistical significance was determined by the paired Students t-test. Significant changes are highlighted in bold. Journal Pre-proof Highlights  PCSK9-I treatment results in a more atheroprotective HDL particle profile as:

Journal Pre-proof

 it decreases plasma levels of extra-large HDL particles.

 it increases plasma levels of medium-sized HDL particles.

 it increases small HDL particle levels in patients not receiving ezetimibe.

Journal Pre-proof

Date : July 30 th , 2020

Submission declaration for Ingueneau et al.

I hereby declare that:

 The article is not under consideration for publication elsewhere.

 Publication of the article is approved by all authors and tacitly or explicitly by the responsible authorities where the work was carried out.

 If the article is accepted, it will not be published elsewhere by the authors, including electronically in the same form, in English or in any other language, without the written consent of the copyright-holder. ☐ The authors declare that they have no known competing financial interests or personal relationships that could have appeared to influence the work reported in this paper.

☒The authors declare the following financial interests/personal relationships which may be considered as potential competing interests: