Guillaume Hekimian
email: guillaume.hekimian@aphp.fr

Corinne Frere
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Jean-Philippe Collet
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COVID-19 et assistance circulatoire COVID-19 and mechanical circulatory support

Keywords: COVID-19, ECMO, SDRA, myocardite fulminante, embolie pulmonaire, coagulopathie Extracorporeal membrane oxygenation, COVID-19, acute respiratory distress syndrome, fulminant myocarditis, massive pulmonary embolism, anticoagulation

ou non, émanant des établissements d'enseignement et de recherche français ou étrangers, des laboratoires publics ou privés.

L'épidémie de SARS-CoV 2 a débuté en Chine en décembre 2019 et s'est rapidement propagée dans le monde entier où elle a touché 28 millions de personnes et provoqué 90 000 décès au 1 er septembre 2020. Cette pandémie s'est essentiellement compliquée de syndromes de détresse respiratoire aiguë (SDRA), ayant pour les formes les plus sévères nécessité le recours à une oxygénation extracorporelle par ECMO (Extracorporeal Membrane Oxygenation) veino-veineuse (ECMO-VV) (1). Elle a aussi été, beaucoup plus rarement, responsable de chocs cardiogéniques réfractaires ayant nécessité la mise en place d'une assistance circulatoire, essentiellement par ECMO veino-artérielle (ECMO-VA).

Dans cette mise au point, nous faisons une revue des indications et les problématiques de l'ECMO spécifiquement liées à la COVID-19.

COVID-19 et SDRA

Le SDRA est la complication redoutée de la pneumonie à SARS-Cov2, responsable d'une mortalité de 40 à 50% selon les pays et selon qu'elle soit mesurée en réanimation, hospitalière ou à J28 [START_REF] Grasselli | Risk Factors Associated With Mortality Among Patients With COVID-19 in Intensive Care Units in Lombardy, Italy[END_REF][START_REF] Recovery Collaborative Group | Dexamethasone in Hospitalized Patients with Covid-19 -Preliminary Report[END_REF][START_REF] Gupta | Factors Associated With Death in Critically Ill Patients With Coronavirus Disease 2019 in the US[END_REF]. Dans les formes les plus graves, en cas d'hypoxémie sévère malgré une ventilation protectrice (6 ml/kg de poids idéal avec ajustement de la PEEP sans dépasser 30 cm d'H2O de pression de plateau), en cas d'échec de la curarisation et de la mise en décubitus ventral, une assistance respiratoire par ECMO veino-veineuse doit être envisagée. Le sang oxygéné par l'ECMO (ayant une pO2 entre 300 et 400 mm Hg à la sortie de l'oxygénateur) est réinjecté à travers la canule de réinjection dans la veine cave supérieure (par un abord percutané au niveau de la veine jugulaire droite) où il se mêle au sang veineux et permet une augmentation importante de la pO2 dans l'oreillette droite [START_REF] Schmidt | Blood oxygenation and decarboxylation determinants during venovenous ECMO for respiratory failure in adults[END_REF]. Le débit obtenu par l'ECMO veino-veineuse est le plus souvent de 4 à 7 l et permet dans la grande majorité des cas de maintenir une oxygénation suffisante dans l'attente d'une récupération de la fonction pulmonaire. De plus, cela permet, en limitant les pressions intrathoraciques, de délivrer au patient une ventilation « hyperprotectrice » dans le but de diminuer les lésions induites par la ventilation mécanique.

La mise en place d'une ECMO-VV permet d'améliorer le pronostic des SDRA les plus sévères et une canulation précoce semble préférable à une implantation en sauvetage [START_REF] Goligher | Extracorporeal Membrane Oxygenation for Severe Acute Respiratory Distress Syndrome and Posterior Probability of Mortality Benefit in a Post Hoc Bayesian Analysis of a Randomized Clinical Trial[END_REF][START_REF] Combes | Extracorporeal Membrane Oxygenation for Severe Acute Respiratory Distress Syndrome[END_REF].

Durant la pandémie COVID-19, le recours à l'ECMO veino-veineuse a initialement été décrit avec un taux d'échec extrêmement élevé de 75 à 94% [START_REF] Henry | Poor survival with extracorporeal membrane oxygenation in acute respiratory distress syndrome (ARDS) due to coronavirus disease 2019 (COVID-19): Pooled analysis of early reports[END_REF][START_REF] Zeng | Prognosis when using extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) for critically ill COVID-19 patients in China: a retrospective case series[END_REF]. Dans une étude récente portant sur un large effectif de 492 patients admis dans 5 réanimations parisiennes pour SDRA COVID-19, 83 ont nécessité un recours à l'ECMO veino-veineuse (1). Ces patients étaient jeunes (âge médian de 49 ans), en surpoids (BMI médian à 30) et avaient des symptômes depuis 8 jours avant l'intubation. Avant la canulation (4 jours après l'intubation), le P/F médian était de 60 (versus 73 dans l'essai EOLIA). Ces patients ont eu une durée moyenne d'assistance par ECMO veino-veineuse de 20 jours, une durée de séjour en réanimation de 36 jours et 30 d'entre eux (36%) sont décédés, mortalité comparable à celle des patients de l'étude EOLIA (40% à J60) [START_REF] Combes | Extracorporeal Membrane Oxygenation for Severe Acute Respiratory Distress Syndrome[END_REF] et du registre LIFEGARDS (39% à J180) [START_REF] Schmidt | Mechanical Ventilation Management during Extracorporeal Membrane Oxygenation for Acute Respiratory Distress Syndrome. An International Multicenter Prospective Cohort[END_REF]. L'ECMO a donc des résultats satisfaisants chez les patients ayant un SDRA COVID-19 les plus sévères. Il faut cependant noter que les durées de séjours en réanimation et d'assistance sont extrêmement longues, exposant les patients à de multiples complications de réanimation, notamment infectieuses, et que cette technique ne peut être proposée qu'à des patients relativement jeunes avec peu de comorbidités, capables de tolérer une réanimation prolongée.

Spécificité de l'ECMO dans la COVID 19

Les 2

 2 principales indications sont un rapport PaO2/FiO2 inférieur à 80 persistant ou une compliance pulmonaire très altérée (responsable d'hypercapnie sévère et/ou de pressions transpulmonaires élevées rendant la ventilation mécanique très délétère). Une canule d'admission est alors placée par voie percutanée fémorale dans l'oreillette droite (figure), aspire le sang qui passe successivement par le moteur assurant le débit, puis par une membrane d'oxygénation. Une console permet de régler le débit d'ECMO, la fraction d'oxygène apportée à la membrane d'oxygénation (FmO2) et le balayage de la membrane.

  ELSO) (11), l'anticoagulant de choix dans ce contexte, car d'action rapide et facile à antagoniser par le sulfate de protamine. Le niveau d'anticoagulation visé est habituellement relativement faible chez les patients sous ECMO veino-veineuse avec un objectif de TCA ratio entre 1,3 et 1,5 et une activité anti Xa entre 0,2 et 0,4 en raison des héparine a été proposée avec des valeurs cibles d'activité anti-Xa comprises entre 0,5-0,7 UI/mL chez les patients sous ECMO[START_REF] Susen | Prevention of thrombotic risk in hospitalized patients with COVID-19 and hemostasis monitoring[END_REF]. Ceci peut cependant paraître trop élevé au vu des complications hémorragiques et un objectif de TCA entre 1.5 et 2 et d'anti Xa entre douter de son bien-fondé dans cette indication. Une organisation a été mise en place pour gérer les indications et les implantations, guidée par les valeurs éthiques d'efficience (pour sélectionner les patients ayant le meilleur pronostic) et de justice (afin d'assurer une équité d'accès à la technique de patients de même pronostic et permettre la poursuite de la prise en charge par ECMO de patients non COVID-19). Cela a consisté, entre autres, en une ou absent, et l'absence ou la rareté des zones de nécrose[START_REF] Sala | Acute myocarditis presenting as a reverse Tako-Tsubo syndrome in a patient with SARS-CoV-2 respiratory infection[END_REF][START_REF] Salamanca | COVID-19 "Fulminant Myocarditis" Successfully Treated With Temporary Mechanical Circulatory Support[END_REF], faisant suspecter un rôle majeur d'une hyperperméabilité capillaire due aux cytokines proinflammatoires ou à une endothélite[START_REF] Escher | Detection of viral SARS-CoV-2 genomes and histopathological changes in endomyocardial biopsies[END_REF][START_REF] Varga | Endothelial cell infection and endotheliitis in COVID-19[END_REF]. Le coronavirus a pu être retrouvé dans certains cas par RT-PCR dans le myocarde[START_REF] Escher | Detection of viral SARS-CoV-2 genomes and histopathological changes in endomyocardial biopsies[END_REF] mais a été mis en évidence dans les macrophages interstitiels et non dans les cardiomyocytes (30). la maladie de Kawasaki. Les PCR COVID-19 étaient négatives alors que leurs sérologies étaient toutes positives. Une dysfonction ventriculaire gauche ou biventriculaire était présente chez 6 d'entre eux et l'un d'eux développa des troubles du rythme et un choc cardiogénique réfractaire nécessitant une assistance circulatoire par ECMO VA et décéda des suites d'un accident vasculaire cérébral. Dans la principale série française, 80% des 35 patients âgés en moyenne de 10 ans avaient un état de choc cardiogénique à l'admission en réanimation et 10 d'entre eux ont nécessité une ECMO veino-artérielle (41). Parmi ces 10 patients assistés, l'évolution fut rapidement favorable pour 9 d'entre eux. L'évolution de la FEVG dans cette série était une récupération complète de la FEVG chez 71% des patients dans un délai médian de 2 jours. Dans une série de 8 patients hospitalisés en réanimation pour COVID-19 atteints d'embolies pulmonaires (EP), 3 ont dû être assistés par ECMO VA pour défaillance droite réfractaire compliquant un coeur pulmonaire aigu (47) et 3 autres cas cliniques d'assistance par ECMO-VA pour EP ont été publiés[START_REF] Helms | High risk of thrombosis in patients with severe SARS-CoV-2 infection: a multicenter prospective cohort study[END_REF][START_REF] Schmiady | Successful percutaneous thrombectomy in a patient with COVID-19 pneumonia and acute pulmonary embolism supported by extracorporeal membrane oxygenation[END_REF][START_REF] Popov | Mechanical circulatory support for cardiovascular complications in a young COVID-19 patient[END_REF]. Même si les données concernant l'assistance pour EP chez les patients COVID-19 sont très limitées, elle doit probablement être envisagée en sauvetage en cas d'échec ou de contre-indication de la thrombolyse. Dans une série Tableau : Conditions dans lesquelles une ECMO doit être envisagée chez les patients atteints de COVID-19. pH < 7,25 et d'une pCO2 > 60 mmHg pendant plus de 6 h en maintenant un voulme courant de 6 ml/kg de poids idéal, une pression de plateau < 32 cmH2O et une PEEP > 10 cmH2OLes comorbidités, les autres défaillances d'organes et la durée de ventilation mécanique devront également être prises en compte avant de décider de la mise en place de l'ECMO.

	L'un des enjeux de la prise en charge de ces patients sous ECMO est la gestion d'une
	anticoagulation adaptée, suffisante pour limiter l'activation de l'hémostase secondaire à la mise en place du circuit et prévenir les complications thrombotiques, mais raisonnée afin A B
	de ne pas augmenter le risque de complications hémorragiques. L'héparine non-fractionnée (HNF) constitue, selon les recommandations de l'Extracorporeal Life L'utilisation d'héparine non fractionnée présente certaines limites, dont le risque de préalable de 17 patients non COVID-19 ayant des EP massives, dont 15 avaient fait un arrêt Support Organization (0.3 et 0.5 nous semble raisonnable. thrombopénie induite par l'héparine, l'existence d'une variabilité interindividuelle centralisation des indications qui a permis de les rendre plus homogènes et de réserver la Des cas d'implantation d'ECMO veino-artérielle pour choc cardiogénique réfractaire cardiaque avant implantation de l'ECMO, 8 avaient été thrombolysés et 7 étaient canulés
		ECMO veino-veineuse		ECMO veino-artérielle
	importante de réponse au traitement qui nécessite une individualisation des posologies, et la technique aux patients ayant le plus de chances d'en tirer bénéfice (24). Ainsi, il a été ont été décrits chez l'adulte et chez l'enfant (33,34,37), avec succès dans certains cas. sous massage cardiaque externe, la survie à J90 était de 47% après une durée médiane de
	survenue dans certains cas d'une « résistance à l'héparine » particulièrement en cas de syndrome inflammatoire marqué avec élévation importante du fibrinogène. A noter qu' une proposé de prioriser les patients les plus jeunes (< 65 ans) sans comorbidités sévères (immunodépression, obésité avec BMI>40, pathologie chronique évoluée), d'éviter Malgré un biais de publication certain, il est probable que le pronostic des patients COVID-19 assistés d'une ECMO VA pour myocardite fulminante soit relativement comparable à celui des autres myocardites fulminantes, avec récupération dans la majorité des cas de la fonction cardiaque en quelques jours permettant le sevrage de l'assistance (38,39). Dans la principale série américaine comportant 186 patients, l'atteinte cardiaque était présente dans 80% des cas, nécessitant une ECMO-VA pour 8 patients dont 3 sont décédés 4 jours d'assistance. La différence principale chez les patients atteints de COVID-19 est l'association de cette embolie pulmonaire à un SDRA potentiellement sévère rendant le pronostic encore plus incertain. SDRA sévère et persistance après curarisation et décubitus ventral: -d'un rapport PaO2/FiO2 < 80 pendant plus de 6 h ou -et vasopresseur compliquant: -Une myocardite fulminante -Une embolie pulmonaire après échec ou contre-indication de la thrombolyse D'un Choc cardiogénique réfractaire au traitement inotrope -Un infarctus du myocarde
			Les éléments à prendre en compte sont:
	(42). Dans notre expérience, un syndrome inflammatoire multisystémique est également
			-	cliniques: Hypotension, tachycardie,
	possible chez l'adulte, probablement également d'origine post-infectieuse, dont la marbrures, nausées, oligurie,
				ralentissement, confusion
	présentation est comparable à celle des enfants à l'exception des signes cutanés plus -rythmiques: troubles du rythme ventriculaires
	discrets ou absents (43).	-	échocardiographiques: FEVG < 20-30%, ITV
				sous-aortique < 10-12 cm
			-	biologiques: hyperlactatémie, foie de choc,
	-COVID 19 et ECMO VA pour IDM		insuffisance rénale
	S'il a été rapporté des cas cliniques d'infarctus du myocarde compliqué de choc -thérapeutiques: dose d'amines
	-cardiogénique nécessitant la mise en place d'une ECMO VA chez des patients COVID-19 La cinétique d'aggravation de ces différents paramètres
	avec un rôle probable de l'hypercoagulabilité dans la survenue de l'infarctus (44,45), la
	pandémie a surtout été marquée par une baisse importante (-63% dans une étude italienne)
	-Problématiques éthiques Le SARS-Cov 2 a beaucoup plus rarement été responsable de véritables épisodes La survenue anormale de cas de syndromes de Kawasaki chez des enfants anglais a été des patients admis en USIC pour syndromes coronariens ST + avec des prises en charge
	L' ECMO est une technique très consommatrice de moyens techniques et humains et, dans d'insuffisance cardiaque aiguë. Le tableau clinique peut alors être celui d'une myocardite rapportée pour la première fois le 7 mai 2020 (40). Dans cet article sont décrits 8 patients plus tardives et une dysfonction ventriculaire gauche séquellaire plus sévère (46) .
	la période de pénurie de lits de réanimation, de personnel soignant qualifié en ECMO, de fulminante avec état de choc, dysfonction ventriculaire gauche et élévation de troponine (28-ayant une présentation clinique caractéristique associant une fièvre prolongée, une asthénie
	-COVID et ECMO VA pour embolie pulmonaire massive
	-	Anticoagulation

nombreuses complications hémorragiques et d'un débit d'ECMO élevé rendant le risque de thrombose du circuit relativement faible. Cependant, en comparaison avec les autres causes de SDRA, les patients COVID admis en réanimation et notamment les plus graves nécessitant une ECMO veino-veineuse ont un risque de thrombose veineuse profonde et d'embolie pulmonaire particulièrement élevé. Dans la série strasbourgeoise de 150 patients admis en réanimation, la prévalence des EP étant estimée de 17% (12). Dans la cohorte de 83 patients COVID-19 traités par ECMO-VV pour SDRA, 16 (19%) patients ont présenté une embolie pulmonaire au cours du suivi (1). Dans cette étude, la prévalence des complications hémorragiques (35 hémorragies majeures et 4 accidents vasculaire cérébraux hémorragiques) a néanmoins été supérieure à celle des complications thromboemboliques. Dans une étude portant sur 11 ECMO veino-veineuses pour SDRA COVID-19, la prévalence des thromboses du circuit d'ECMO était également significativement plus élevée en comparaison à une cohorte d'ECMO-VV pour SDRA non COVID (63.6% vs. 18.2%, p=0.03) (13). Cette hypercoagulabilité chez les patients COVID-19 est en grande partie liée au syndrome inflammatoire avec une élévation majeure des taux de fibrinogène et de D-Dimères, ainsi qu'à l'hyperviscosité qui en découle (14,15). Il existe une association entre taux de D-Dimères élevé et mortalité. Ainsi, dans le contexte du COVID-19, compte-tenu du risque augmenté de complications thrombo-emboliques, une intensification des doses d'autre difficulté de la gestion de l'anticoagulation liée au COVID-19 est la présence, dans près de 80% des cas, d'anticoagulants circulants de type antiphospholipides (17) responsable d'un allongement du TCA qui rend complexe son interprétation dans la surveillance du traitement par héparine. L'utilisation de l'activité anti-Xa pour la surveillance du traitement par héparine est donc à privilégier. L'intérêt des tests viscoélastiques dans cette indication reste à évaluer.

-Risque de contagion par l'ECMO La question s'est posée quant au risque de contagiosité du virus par l'évent de l'oxygénateur, particulièrement lors des transports dans un espace confiné. Sous réserve d'un petit effectif, il n'a pas été retrouvé de virus dans l'évent de l'oxygénateur et ce risque apparaît faible

[START_REF] Dres | SARS-CoV-2 Does Not Spread Through Extracorporeal Membrane Oxygenation or Dialysis Membranes[END_REF]

. consoles et de circuits, son utilisation a soulevé des problématiques éthiques

[START_REF] Nardo | Ethics and extracorporeal membrane oxygenation during coronavirus disease 2019 outbreak[END_REF][START_REF] Emanuel | Fair Allocation of Scarce Medical Resources in the Time of Covid-19[END_REF]

. Ce d'autant que, même si recommandée par les sociétés savantes (21-23), les résultats peu encourageants des premiers patients assistés d'une ECMO-VV pour SDRA COVID-19 ont pu faire l'allocation de machines à des centres peu expérimentés, de limiter durant cette période les implantations d'ECMO pour arrêt cardiaque réfractaire (25) , et de n'utiliser l'ECMO que dans les indications où son bénéfice attendu est maximum et clairement démontré. ECMO en dehors du SDRA -COVID-19 et ECMO VA pour myocardite fulminante Une atteinte cardiaque, mise en évidence par une élévation de la troponine, a rapidement été identifiée chez environ 20% des patients chinois atteints de COVID-9 (26), dans la majorité des cas sans retentissement clinique mais néanmoins associée au pronostic. Dans une série de 10 autopsies de patients décédés sans tableau clinique de myocardite, l'examen anatomopathologique du coeur retrouvait des zones éparses de nécrose myocytaire sans que soit visualisé de véritable infiltrat lymphocytaire ni d'effet cytopathogène viral (27). 33). Des troubles du rythme ventriculaire ou des troubles conductifs de haut degré sont également possibles. De manière assez inattendue, les constatations les plus fréquemment retrouvées à la biopsie endomyocardique sont un oedème interstitiel important, un infiltrat inflammatoire modéré Dans ce contexte de myocardite fulminante, le recours à l'assistance par ECMO veino-artérielle doit être envisagé précocement, en prenant en compte les données cliniques (sévérité du choc, marbrures, retentissement neurologique, doses d'amines), échocardiographiques (une FEVG < 30% ou une ITV sous-aortique < 12 cm dans ce contexte de myocardite doivent faire discuter l'indication) et biologiques (lactatémie, cytolyse hépatique en rapport avec le foie de choc, retentissement rénal). La présence de troubles du rythme ventriculaires est un élément de gravité supplémentaire. Une attention particulière doit être portée au risque de dégradation hémodynamique rapide dans cette pathologie rendant l'indication précoce préférable à une indication trop tardive. -COVID-19 et ECMO VA pour syndrome inflammatoire multisystémique profonde, un état de choc essentiellement distributif mais associé à une dysfonction myocardique plus ou moins marquée, un rash cutané, une conjonctivite des douleurs abdominales, et syndrome inflammatoire biologique marqué, tableau proche de l'état de choc de Conclusion La principale indication d'assistance chez les patients COVID-19 est le SDRA sévère en échec de traitement conventionnel, et il est maintenant démontré que les résultats de l'ECMO-VV dans cette maladie sont proches de ceux obtenus dans les autres SDRA. La gestion de l'ECMO chez ces patients en période pandémique a néanmoins des spécificités liées notamment à l'allocation des ressources et à la gestion de l'anticoagulation. De manière plus anecdotique, l'implantation d'une ECMO-VA dans cette pathologie a permis la survie de patients atteints d'embolies pulmonaires massives ou de myocardites fulminantes. Ces complications rares de la maladie doivent être connues et recherchées pour une prise en charge rapide et adaptée. Références 1. Schmidt M, Hajage D, Lebreton G, Monsel A, Voiriot G, Levy D, et al. Extracorporeal membrane oxygenation for severe acute respiratory distress syndrome associated with COVID-19: a retrospective cohort study. Lancet Respir Med. 2020 Aug 13;


Marion Bourdoncle
email: marion.bourdoncle@gmail.com

Catherine Fargeot

Christine Poncet

Isabelle Mosnier

Analysis and management of cochlear implant explantation in adults

Keywords: Cochlear implant, device failure, reimplantation, materials vigilance

come

Introduction

Until the early 2000s, the number of cochlear implantations was low in France, but has increased sharply since cochlear implants were listed for national health insurance cover in 2009. They count as implantable medical devices, subject to traceability criteria for safety monitoring and for reimbursement on top of the reimbursement of the implantation procedure itself. Any incident or risk of incidence is to be reported to the ANSM Drug and Health Product Safety Agency in the framework of materials vigilance.

Explantation rates range between 4% and 8% [1-9]. The January 2019 report from the French national registry, EPIIC (post-registration study of cochlear implants: Etude Post-Inscription des Implants Cochléaires), included 8,721 cochlear implantations in the period June 2011 to December 2018, with 184 explantations/reimplantations (2.1%) and 42 explantations without reimplantation. Reasons for explantation are classified in the literature as failure or medical reason. An international expert group drew up a consensus on implant failure, requiring manufacturers to publish reliability reports [10,11]; these have confirmed the low incidence of failure in internal parts, which tend to be still functional after more than 25 years' use.

In France, the list of products covered by national health insurance specifies that cochlear implants have a 10-year manufacturer's warranty. National health insurance covers reimplantation costs and replacement implants only in case of failure outside the warranty period or for medical reasons.

Progress in surgical techniques, technologies and biocompatibility have helped reduce explantation rates [1]. However, as the number of users is rising, the number of explantations is bound to rise, requiring follow-up protocols in ENT centers in coordination with hospital pharmacies in charge of the management and correct use of medical devices.

The present study reports a case of such cooperation. The main aims of the study were to determine reasons for explantation and the proportion of explantations performed under warranty in an adult reference center. The secondary objective was to describe the reimplantations performed.

Material and methods

Cochlear explantation data from a French adult reference center for the period March 1, 2013 to December 31, 2016 were analyzed retrospectively by two pharmacists in charge of medical devices and two physicians in charge of the ENT implantation center.

Included patients were implanted and followed up either in the same center or in another center, notably in case of childhood implantation or change of residence. Implants comprised: Advanced Bionics® (Stäfa, Switzerland), Cochlear (Lane Cove, Australia), Medel® (Innsbruck, Austria) and Oticon Médical® (Vallauris, France). In case of suspected internal part dysfunction, systematic clinical and CT examination excluded spontaneous extrusion of the electrode carrier or other local cause. In the absence of any medical cause, the noninvasive "integrity" test was conducted by the manufacturer in consultation following the manufacturer's own protocol to confirm failure. After explantation, implants were sent to the manufacturer for testing, whatever the reason for explantation, and a materials vigilance report was sent to the ANSM health products safety agency.

Study data comprised demographic data, and patient-and implant-related data: symptoms leading to explantation, 1-step or delayed reimplantation, implantation-to-explantation interval, and implant make, reference and series number. Integrity test and manufacturer's explant test reports and time to report reception were analyzed. Two categories of failure were defined, following the 2005 consensus statement 2005 [10,11]. When the manufacturer's explant test or the pre-explantation integrity test found failure, this was categorized as "hard failure", or else as "soft failure" if the integrity test result was normal, there were no medical reasons for explantation and the patient experienced benefit after reimplantation. No classification was made if no reimplantation was performed and the integrity test was normal. Reimplantation not related to device dysfunction was classified as being for medical reasons.

Implants explanted within 10 years of implantation were considered as under warranty, in line with the health insurance criteria. In case of soft failure, application of the warranty was negotiated with the manufacturer.

Results

Between March 1, 2013 and December 31, 2016, 772 adult implantations were performed in the reference center (Cochlear® 47%, Medel® 21%, Advanced Bionics® 17%, Oticon Médical® 15%) and 71 explantations were reported to the hospital pharmacy, amounting to 4% of the 2,000 implant users for the study period. Figure 1 shows the decision-tree for these 71 explantations.

Explant test reports were received within a mean 219 days. 55% concerned females. Mean age at implantation was 46  20 years [range, 3 -88 years]; mean interval to explantation was 8  7 years range, 14 days -26 years, and was ≤10 years (warranty period) in 70% of cases. 69% of explantations (49/71) were followed by reimplantation.

Explantation for suspected failure 52% of explantations were for suspected failure (37/71).

Twenty-five failures (35%) were confirmed: i.e., classified as "hard". Confirmation was obtained ahead of explantation, on integrity test, in 21 cases; in the other cases, the integrity test result was normal (n=1) or missing from the patient's file (n=3) and failure was confirmed on explant testing. 88% (22/25) of hard failures were confirmed on explant testing. Reasons for explantation are shown in Table 1. 92% of patients (23/25) were reimplanted in the same surgical step. Reimplantation brought no benefit in 2 cases: the integrity test was performed due to lack of benefit in 1 of these, and for poor acoustic quality, without impaired performance, following an MRI scan in the other; integrity test results were abnormal in both cases. One other patient was frequently abroad and was lost to follow-up after reimplantation. Two patients were not reimplanted: 1 had severe lung failure contraindicating general anesthesia, and the other refused reimplantation for fear of recurrence of the disabling pain that had led to the explantation.

Twelve implants (17%) were explanted for suspected failure that was not confirmed on integrity test of explant testing. One patient did not wish to be reimplanted, for personal reasons and due to auricle pain caused by wearing the external processor, and no classification could be made for this explantation. The other 11 patients were reimplanted.

Four (≈ one-third) showed no clinical improvement, and these explantations were classified as being for medical reasons. Suspicion was based on impaired performance despite checking that the processor was functioning (3/4) or on reported pain (1/4). Seven patients (≈ two-thirds) were successfully reimplanted; explantation was for impaired performance (4/7), onset of crackling and tinnitus (2/7) or intermittent connection issues between external processor and implant (1/7). These explantations were classified as soft failure on differential diagnosis. 92% of patients with initially suspected failure (34/37) were reimplanted, always in the same surgical step. Thirty-two of the 37 suspected failures were confirmed: (25 hard and 7 soft failures): i.e., 45% of explantations (32/71); 1 could not be classified. In case of suspected failure with normal integrity test (n=11), failure was confirmed in 55% of cases (Figure 2). Explantation for failure was performed at a mean 8 ± 6 years [range, <1 -22 years] after implantation. The manufacturer's warranty was applicable for 22 implants (17 hard and 5 soft failures: i.e., 69% of cases (22/32). Warranty application resulted in claims totaling €335,500, the health insurance price per implant being €15,250 (tax included) in July 2017.

Explantation for medical reasons

In 48% of cases (34/71), explantation was for medical reasons, and 44% of these patients (15/34) were reimplanted without difficulty. In 4 other cases, failure was initially suspected and the medical reason was later revealed at reimplantation failure; thus explantation was finally for medical reasons in 54% of cases (38/71). Table 2 shows etiologies.

No factors emerged for infection. Onset was in the first month after implantation in 4 patients, at 1-3 months in 1, at 3-6 months in 3, and after 6 months in 1. Three patients were not reimplanted in the longer term: 2 with bilateral implants and good contralateral performance who declined, and 1 with asymmetric hearing loss in whom skin sequelae of the infection would have complicated the procedure. Among surgical problems, 1 patient, first explanted for hard failure and reimplanted during the same step but with difficulties in implant insertion, was explanted again at 1 month, due to electrode mispositioning.

Only 1 test report found non-conformity to the manufacturer's specifications (electrode abnormality). The device had been explanted 25 years after implantation for lack of benefit, in a patient with long-standing hearing loss following cytomegalovirus (CMV) infection. The lack of benefit was difficult to classify but likely related to the pathology, although implant abnormality could not be formally ruled out.

Taking all medical causes together, implantation-explantation interval ranged between less than a year (surgical problem) to more than 26 years (lack of benefit).

Reimplantation rates varied according to the medical reason (Table 3). Reimplantation was late in case of infection or cutaneous extrusion.

Discussion

91.6% (n=772) of the 843 implant-related procedures in our reference center between 2013 and 2016 were implantations and 8.4% (n=71) explantations; 5.8% (n=49) involved explantation-reimplantation and 2.6% (n=22) explantation without reimplantation.

Explantation concerned 4% of implant users followed in our center during the study period; this rate is close to those in the most recent reports in adults, which range from 3.3% to 6.8% [1-3, 5, 11, 12]. Most explantations without reimplantations (86%, 19/22) were for medical reasons. 45% of explantations were for failure, accounting for about 4% of implant-related procedures. Most failures (78%) were hard, as reported elsewhere [2, 5]. The present methodology precluded analysis of failure according to manufacturer, as many patients (notably pediatric) were implanted in other centers and referred for follow-up, with data only in case of surgery or entry in the national registry. Moreover, given the number of patients followed in our center, loss to follow-up was likely underestimated. However, the CI512 (Cochlear®) model accounted for 28% of hard failures. A tightness defect was found a few months after this implant came onto the market in 2010, leading to worldwide withdrawal in 2011. In our center, 12% of patients receiving CI512 needed reimplantation at 1.7 to 4 years; the others were monitored for any symptoms suggesting failure. This high failure rate on a recent model accounted for the high rate of explantation within 10 years (69%). Explantation later than 10 years concerned only 1% (10/843) of implant procedures.

This rate may increase in future, with the increasing number of implantations per year and of patients being followed since 2009. These data could serve as a gold-standard for assessing the reliability of new models available in certain countries.

The present study showed certain findings for explantation for failure that need to be known in considering reimplantation and for patient information.

-In case of suspected failure, the integrity test allowed confirmation ahead of reimplantation in 66% of cases.

-In 2 cases of hard failure confirmed on integrity test, reimplantation did not provide benefit; such possible outcome needs to be anticipated and explained to the patient.

-In case of suspected failure with normal integrity test and explant examination, reimplantation improved symptoms in 56% of cases; these explantations were thus classified as soft failure. Impaired performance had been found on annual audiometry and speech-therapy assessment in 4 of the 7 cases of soft failure. Regular assessment is the only way to detect soft failure. The other 3 patients showed no loss of performance. This shows that the integrity test and explant examination fail to confirm all failures, and reimplantation should be proposed if the implant is being under-used due to impaired performance or onset of subjective symptoms, while informing the patient of the possible lack of benefit. These recommendations are in line with the 2005 consensus statement [10,11]. Cohort studies analyzing symptoms revealing failure could help draw up guidelines on indications for reimplantation in case of normal integrity test. 47% of explantations for medical reasons concerned lack of benefit. In some cases, patients had been implanted many years ago for profound congenital hearing loss, at a time when prognostic factors were poorly known. Implantation in such cases is no longer indicated. In 72% of explantations for lack of benefit, the etiology of the hearing loss could account for the failure. The benefit of implantation is variable and unpredictable in these etiologies, and patients were informed of the possibility of mediocre performance.

Casing infection was rare (1% of implant procedures) and usually led to explantation due to biofilm on the casing surface, hindering antibiotic therapy [13]. Early infection usually implicated intraoperative contamination; mechanisms in late infection are less clear: lateonset biofilm, or casing contamination from a scalp lesion or otitis externa.

Reimplantation for spontaneous migration of the electrode carrier (n=2) or cutaneous extrusion (n=1, in an elderly patient) is very rare in adults, despite the thinning of the skin with age. Annual medical follow-up can prevent extrusion, checking contact points such as the arms of glasses and magnet strength, or preventively shifting the casing if extrusion seems likely.

Explantation for isolated recalcitrant pain was performed in 3 patients, with immediate reimplantation in 1, but with no pain relief. These findings diverge from a recent pediatric study reporting resolution of pain with reimplantation in 10 children in whom medical treatment had failed [14]; pain was attributed to low-grade infection or to implant dysfunction.

In the present study, certain explant reports came back late. Management of materials vigilance files is time-consuming for hospital pharmacies, and early completed reporting should feature among the manufacturer's quality criteria. Testing is performed by the manufacturer, which might lead to bias in classifying reasons for explantation in the report.

Moreover, these tests may prove non-contributive in case of soft failure.

Warranties were difficult to apply due to delays in test reporting and because manufacturers introduce strict small print poorly adapted to hospital organization. In most cases, reimbursement under warranty depends on confirmation of failure and on reimplantation using the same model; such conditions may not be met, either because the team chooses a different model or because there was no abnormal integrity test result. Although reimplantation was systematically 1-step in cases of suspected failure, prior integrity test confirmed failure in only 66% of cases (21/32). Securing a cost-free implant ahead of reimplantation involves complex negotiations between reference center, pharmacy and manufacturer, and it is rare to be able to avoid down-payment.

Multidisciplinary analysis of reasons for explantation is backed up by an assessment to enable negotiation with the manufacturer so as to apply the warranty. For a total sum of €335,500 over the study period, one reimbursement of €75,000 was negotiated with one manufacturer; negotiations are ongoing. The quality of manufacturers' materials vigilance monitoring and warranty modalities should be taken into account in selecting the cochlear implant model.

Conclusion

As the number of patients being followed increases, cooperation between the ENT reference center and the hospital pharmacy is essential for analyzing cochlear explantation. Follow-up improves understanding of the reasons or explantation in adults and contributes to reimplantation decision-making. It also improves patient information and warranty implementation, as failure accounts for 45% of explantations and 69% of these failures occur within the 10-year warranty period.

Disclosure of interest:

The authors have no conflicts of interest to disclose.

Figure1: Analysis of reasons for explantation

*Abnormal result or integrity test impossible due to non-connection to the internal component or due to excessive pain when connection is attempted (1)

Test report considered device met specifications (n=2) or no classification made (n=1).

Table 1: Explantation for hard failure (n=25)

Figure 2 :

 2 Figure 2: Reasons for explantation for suspected failure with normal integrity test

  17

  5. Brown KD, Connell SS, Balkany TJ, Eshraghi AE, Telischi FF, Angeli SA. Incidence and 18 indications for revision cochlear implant surgery in adults and children. The 19 Laryngoscope. 2009 Jan;119(1):152-7. 20 6. Sorrentino T, Coté M, Eter E, Laborde M-L, Cochard N, Deguine O, Fraysse B. Cochlear 21 reimplantations: technical and surgical failures. Acta Otolaryngol (Stockh). 2009 22 Apr;129(4):380-4. 23 7. Distinguin L, Blanchard M, Rouillon I, Parodi M, Loundon N. Pediatric cochlear 24 reimplantation: Decision-tree efficacy. Eur Ann Otorhinolaryngol Head Neck Dis. 2018 25 Aug;135(4):243-7. 26 8. Manrique-Huarte R, Huarte A, Manrique MJ. Surgical findings and auditory 27 performance after cochlear implant revision surgery. Eur Arch Oto-Rhino-Laryngol Off J 28 Eur Fed Oto-Rhino-Laryngol Soc EUFOS Affil Ger Soc Oto-Rhino-Laryngol -Head Neck 29 Surg. 2016 Mar;273(3):621-9. 30 9. Terry B, Kelt RE, Jeyakumar A. Delayed Complications After Cochlear Implantation. 31 JAMA Otolaryngol--Head Neck Surg. 2015 Nov;141(11):1012-7. 32 10. Balkany TJ, Hodges AV, Buchman CA, Luxford WM, Pillsbury CH, Roland PS, Shallop JK, 33 Backous DD, Franz D, Graham JM, Hirsch B, Luntz M, Niparko JK, Patrick J, Payne SL, 34 Telischi FF, Tobey EA, Truy E, Staller S. Cochlear implant soft failures consensus 35 development conference statement. Otol Neurotol Off Publ Am Otol Soc Am Neurotol 36 Soc Eur Acad Otol Neurotol. 2005 Jul;26(4):815-8.

37 11 .

 11 Battmer R-D, Backous DD, Balkany TJ, Briggs RJS, Gantz BJ, van Hasselt A, Kim CS, Kubo 38 T, Lenarz T, Pillsbury HC, O'Donoghue GM, International Consensus Group for Cochlear 39 Implant Reliability Reporting. International classification of reliability for implanted 40 cochlear implant receiver stimulators. Otol Neurotol Off Publ Am Otol Soc Am Neurotol

Table 2 : Explantations for medical reasons (n=38)

 2

	2

Table 3 : Rate of reimplanted patients according to reason for explantation (n=71)

 3

	4

Blanchard M, Thierry B, Glynn F, De Lamaze A, Garabédian EN, Loundon N. Cochlear

Soc Eur Acad Otol Neurotol. 2010 Oct;31(8):1190-3.

Acknowledgments

The authors thank Daniele Bernardeschi, Ghizlene Lahlou, Elisabeth Mamelle and Yann Nguyen for contributing to the explantations/reimplantations.

Reason for explantation n (%) Implantation-explantation interval (years)

Reimplantation in same step n (%)

Late reimplantation n (%) Lack of benefit

Congenital/long-standing hearing loss Meningitis Suspected neuropathy Vestibular Schwannoma Hearing loss after CMV infection (3) Trauma sequela Suspected central involvement