Puyade Mathieu

Treton Xavier

Alric Laurent

Badoglio Manuela

Castilla Llorente

Fotsing Ginette

Marjanovic Zora

Montserrat Rovira

Terriou Louis

Torregrosa Díaz

Jose Miguel

Tran-Minh My-Linh

Allez Matthieu

Pugnet Grégory

Laharie David

Ibrahim Yakoub-Agha
email: ibrahim.yakoubagha@chru-lille.fr

Dominique Farge
email: dominique.farge-bancel@aphp.fr

Indications de l'autogreffe de cellules hématopoïétiques dans la Maladie de Crohn : recommandations de la Société francophone de greffe de moelle et de thérapie cellulaire Crohn's disease and autologous hemapoietic cell transplantation : guidelines from the Francophone Society of Bone Marrow Transplantation and Cellular Therapy (SFGM-TC)

Keywords: Maladie de Crohn, Autogreffe de cellules hématopoïétiques, Mobilisation des de cellules hématopoïétiques, Conditionnement, Soins de support, Suivi post autogreffe, Immunosuppression Crohn's disease, Autologous hematopoietic cell transplantation, Mobilization of hematopoietic cell, Conditionning regimen, Supportive Care, Post autologous stem cell transplantation follow-up, Intensive Immunosuppression

La maladie de Crohn (MC) est une maladie auto-inflammatoire pouvant atteindre le tube digestif dans son ensemble. Son diagnostic repose sur un ensemble de critères cliniques, biologiques, endoscopiques et anatomopathologiques. Le traitement des poussées repose principalement sur l'utilisation des corticoïdes. En cas de corticodépendance ou corticorésistance et pour obtenir et/ou maintenir la rémission à long terme, plusieurs classes de médicaments immunosuppresseurs ou immunomodulateurs sont disponibles: les antimétabolites classiques (thiopurines, méthotrexate), les biothérapies de type anticorps monoclonaux : anti-TNFα, inhibiteur des interleukines 12/23 ou antiintégrines. Malgré l'utilisation de plusieurs lignes thérapeutiques successives voir simultanées, la maladie reste active chez certains patients. Dans ce cadre, l'autogreffe de cellules hématopoïétiques (CH) est une alternative efficace chez des patients sélectionnés selon des critères spécifiques. Ces recommandations de Bonne Pratique Clinique MATHEC-SFGM-TC ont été élaborées par un groupe d'experts aux spécialités complémentaires réunissant des gastro-entérologues spécialistes de la MC, des hématologues de la Société Francophone de Greffe de Moelleet thérapie Cellulaire (SFGM-TC ),les membres du Centre de Référence des Maladies auto-immunes systémiques Rares d'Ile-de-France, et du réseau MATHEC (Maladies Auto-immunes et Thérapie Cellulaire), Filière FAI2R , incluant des membres du GETAID (Groupe d'Étude Thérapeutique des Affections Inflammatoires du Tube Digestif). L'objectif est de préciser les critères d'éligibilité des patients atteints de MC en vue d'une autogreffe de CH, les modalités pratiques des procédures de mobilisation, du conditionnement et du suivi standardisé après autogreffe de CH, ainsi que l'adaptation des traitements à visée gastroentérologique pendant la procédure d'autogreffe de CH et après au cours du suivi.

QUESTIONS POSEES

1. Quels patients atteints de Maladie de Crohn (MC) sont candidats à l'autogreffe de cellules hématopoïétiques (CH) ? Quel est le bilan à effectuer et quelles sont les mesures à prendre avant l'autogreffe de CH? Quelles sont les contre-indications à la procédure d'autogreffe de CH ?

2. Quelle Réunion de Concertation Pluridisciplinaire (RCP) doit valider l'indication de l'autogreffe CH dans la MC et comment organiser l'autogreffe de CH chez un patient atteint de Maladie de Crohn (MC) ?

3. Quelles sont les modalités de l'autogreffe de CH chez les patients atteints de MC ? 4. Quel doit être le suivi hématologique et gastro-entérologique après autogreffe de CH d'un patient atteint de MC ?

5.

Quel traitement spécifique de la MC après autogreffe de CH ? 6. Quelle est la place de l'utilisation des cellules souches mésenchymateuses dans le traitement de la MC ?

7. Quelles sont les questions résiduelles ?

ETAT ACTUEL DE LA QUESTION

La maladie de Crohn (MC) est une maladie inflammatoire chronique intestinale, caractérisée par des lésions digestives inflammatoires de sévérité, d'activité et de topographie variables selon les patients.

Cette pathologie complexe, multifactorielle, à forte composante environnementale, a une incidence variant entre 4 et 15 pour 100 000 habitants selon les zones géographiques [START_REF] Torres | Crohn's disease[END_REF]. En France, on estime à près de 150 000 le nombre de patients atteints d'une MC avec une forte incidence chez les sujets de moins de 20 ans [START_REF] Ghione | Dramatic Increase in Incidence of Ulcerative Colitis and Crohn's Disease (1988-2011): A Population-Based Study of French Adolescents[END_REF]. Les lésions inflammatoires peuvent siéger de la bouche à l'anus, avec une atteinte prépondérante de l'iléon et du colon droit. Elles associent, différemment selon les patients, oedème et érythème muqueux, ulcérations de taille, de topographie et de profondeur variables. En l'absence de traitement efficace, ces lésions entrainent une « destruction pariétale » progressive, évoluant, parfois rapidement, vers des complications irréversibles avec sténoses et/ou fistules (30-40% des patients) digestives ou ano-périnéales et de cancer colorectal en cas d'atteinte colique étendue et ancienne. La classification de Montréal (Annexe I), basée sur l'âge du patient au diagnostic, la topographie (tube digestif haut, iléon, colon) et l'évolution (inflammation, sténose, fistule) des lésions est utilisée pour décrire les différents phénotypes de la MC [START_REF] Satsangi | The Montreal classification of inflammatory bowel disease: controversies, consensus, and implications[END_REF].

Le diagnostic de MC repose sur un faisceau de critères cliniques, biologiques, morphologiques et histologiques, même s'il n'existe pas de test de certitude, puisqu'aucune lésion morphologique ni anomalie biologique ne sont strictement spécifiques de la MC. Les symptômes dépendent de la topographie des lésions et de leur sévérité. L'existence de douleurs abdominales, de signes d'obstruction digestive partielle, de troubles du transit, de selles glairo-sanglantes, ainsi que des signes généraux (amaigrissement, anémie, fièvre) peuvent s'intégrer au tableau clinique. Parfois, la MC est révélée brutalement par une complication inaugurale : abcès anal, abcès digestif, occlusion digestive.

Environ 30% des patients présentent des manifestions extra-digestives : ophtalmologiques (uvéites, conjonctivites, sclérites), cutanées (érythème noueux, pyoderma gangrenosum, syndrome de Sweet) ou articulaires (arthrites périphériques ou spondyloarthrites). Les endoscopies digestives hautes et basses avec biopsies étagées systématiques sont essentielles au diagnostic positif de MC [START_REF] Gomollón | 3rd European Evidence-based Consensus on the Diagnosis and Management of Crohn's Disease 2016: Part 1: Diagnosis and Medical Management[END_REF]. Les lésions histologiques comportent des infiltrats inflammatoires, des ulcérations, des granulomes, une fibrose, mais aucun de ces signes n'est spécifique de la maladie. Les diagnostics différentiels les plus fréquents d'une MC, principalement de topographie iléale ou iléo-colique, sont : l'appendicite (syndrome appendiculaire avec iléite de contact en tomodensitométrie), les iléites infectieuses (anisakiase, yersinose, etc...), la tuberculose digestive, le lymphome iléal, notamment. Plus rarement, des formes atypiques de MC, volontiers chez l'enfant, doivent faire évoquer des déficits immunitaires et des maladies monogéniques (syndrome IPEX, granulomatose septique chronique, déficit immunitaire commun variable, etc…) [START_REF] Torres | Crohn's disease[END_REF]. Une fois le diagnostic positif de MC posé, la cartographie initiale des lésions doit être complétée par une exploration morphologique de l'intestin grêle par entéro-IRM ou vidéo-capsule endoscopique, en plus des endoscopies digestives hautes et basses [START_REF] Maaser | ECCO-ESGAR Guideline for Diagnostic Assessment in IBD Part 1: Initial diagnosis, monitoring of known IBD, detection of complications[END_REF].

La sévérité de la maladie est mal définie, mais il est généralement admis qu'un âge jeune (< 18 ans) au diagnostic, des lésions du tractus digestif supérieur, la nécessité d'un recours rapide aux corticoïdes et l'apparition précoce de fistules (phénotype pénétrant) sont associés à une évolutivité sévère de la MC [START_REF] Gomollón | 3rd European Evidence-based Consensus on the Diagnosis and Management of Crohn's Disease 2016: Part 1: Diagnosis and Medical Management[END_REF]. Le caractère réfractaire avec échec à plusieurs lignes de traitements majeurs (immunosuppresseurs et immunomodulateurs, incluant des lignes successives de biothérapies), le recours répété à des chirurgies de résection digestive avec récidives post-opératoires itératives, et la persistance de lésions ano-périnéales complexes sont aussi des éléments de sévérité. Le tabagisme actif est un facteur aggravant reconnu de la MC.

Différents scores cliniques sont utilisés (principalement dans les essais cliniques) pour évaluer et suivre sous traitement, l'activité de la MC :

-le Crohn's Disease Activity Index (CDAI), le Inflammatory Bowel Disease Questionnaire (IBDQ) [START_REF] Sehgal | Scoring systems in inflammatory bowel disease[END_REF] pour le suivi des symptômes cliniques et biologiques et le Simple Endoscopic Score for Crohn's Disease (SES-CD) pour l'évaluation en endoscopie des lésions muqueuses [START_REF] Gomollón | 3rd European Evidence-based Consensus on the Diagnosis and Management of Crohn's Disease 2016: Part 1: Diagnosis and Medical Management[END_REF].

L'entéro-IRM est de plus en plus utilisée pour évaluer l'activité inflammatoire intestinale de la MC, sans que des scores consensuels soient encore validés [START_REF] Maaser | ECCO-ESGAR Guideline for Diagnostic Assessment in IBD Part 1: Initial diagnosis, monitoring of known IBD, detection of complications[END_REF]. intestinales [START_REF] Torres | Crohn's disease[END_REF]. Une des hypothèses pour expliquer la chronicité de l'inflammation digestive repose sur l'expansion de sous-populations lymphocytaires B et T mémoires spécifiques d'antigènes microbiens [START_REF] De Souza | Immunopathogenesis of IBD: current state of the art[END_REF]. Une augmentation des réponses lymphocytaires T CD4 + vis-à-vis de protéines bactériennes a également été décrite [START_REF] Eastaff-Leung | Foxp3+ regulatory T cells, Th17 effector cells, and cytokine environment in inflammatory bowel disease[END_REF] . Par ailleurs, il est établi que l'inflammation chronique de la MC est sous-tendue par une réponse dominante de la voie Th17 / Th1 produisant des quantités élevées d'IL-17, d'interféron IFNɣ et de TNFα [START_REF] Annunziato | Phenotypic and functional features of human Th17 cells[END_REF]. Un défaut d'expansion des cellules T régulatrices Foxp3 + T (TREG) a également été suggéré [START_REF] Pockley | Immune Reconstitution After Autologous Hematopoietic Stem Cell Transplantation in Crohn's Disease: Current Status and Future Directions. A Review on Behalf of the EBMT Autoimmune Diseases Working Party and the Autologous Stem Cell Transplantation In Refractory CD-Low Intensity Therapy Evaluation Study Investigators[END_REF].

Les données immunologiques relatives à l'autogreffe de cellules hématopoïétiques (CH) dans la MC sont limitées. Par analogie aux modes d'action dans d'autres maladies auto-immunes ou autoinflammatoires (sclérose en plaques, sclérodermie, lupus systémique etc…), l'autogreffe de CH permet d'éradiquer dans un premier temps l'activation de la réponse auto-immune et autoinflammatoire (lors du conditionnement par chimiothérapie intensive) et de générer ensuite, lors de la période de reconstitution immunologique après greffe, l'apparition d' un système immunitaire naïf avec l'émergence de cellules progénitrices hématopoïétiques favorisant alors la restauration de la tolérance immunitaire (« reset » immunologique) [START_REF] Alexander | SCT for severe autoimmune diseases: consensus guidelines of the European Society for Blood and Marrow Transplantation for immune monitoring and biobanking[END_REF][START_REF] Arruda | Immunological correlates of favorable long-term clinical outcome in multiple sclerosis patients after autologous hematopoietic stem cell transplantation[END_REF][START_REF] Farge | Long-term immune reconstitution and T cell repertoire analysis after autologous hematopoietic stem cell transplantation in systemic sclerosis patients[END_REF]. Une telle réinitialisation immunitaire est caractérisée par la réapparition de cellules T naïves thymiques, et l'apparition d'un pool de cellules T régulatrices naïfs tout en restant associées à la présence de cellules T effectrices ayant survécu au conditionnement [START_REF] Pockley | Immune Reconstitution After Autologous Hematopoietic Stem Cell Transplantation in Crohn's Disease: Current Status and Future Directions. A Review on Behalf of the EBMT Autoimmune Diseases Working Party and the Autologous Stem Cell Transplantation In Refractory CD-Low Intensity Therapy Evaluation Study Investigators[END_REF][START_REF] Clerici | Immunomodulatory effects of unselected haematopoietic stem cells autotransplantation in refractory Crohn's disease[END_REF].

Les données d'efficacité et de tolérance de l'utilisation de la greffe de CH au cours de la MC dans la littérature encore limitées, ont reposé initialement sur l'analyse des résultats à court et long terme des premiers essais de phase I-II menés en Europe [START_REF] Kreisel | Complete remission of Crohn's disease after high-dose cyclophosphamide and autologous stem cell transplantation[END_REF][START_REF] Hawkey | Stem cell transplantation for Crohn's disease[END_REF] et en Amérique du Nord [START_REF] Burt | Autologous nonmyeloablative hematopoietic stem cell transplantation in patients with severe anti-TNF refractory Crohn disease: long-term follow-up[END_REF] Transplantation (EBMT). L'analyse de l'expérience colligée de centres Européens [START_REF] Brierley | Autologous Haematopoietic Stem Cell Transplantation for Crohn's Disease: A Retrospective Survey of Long-term Outcomes From the European Society for Blood and Marrow Transplantation[END_REF] et des patients inclus dans ASTIC montre que les patients recevant un traitement par anti-TNFα après l'autogreffe, répondent de nouveau à ce traitement dans la majorité des cas [START_REF] Snowden | Autologous stem cell transplantation in severe treatment-resistant Crohn's disease: long-term followup of UK patients treated on compassionate basis[END_REF]. Patients atteints de MC ayant une indication à l'autogreffe de CH :

METHODOLOGIE SUIVIE

-Maladie de Crohn, dont le diagnostic est prouvé cliniquement, par endoscopie avec examen histologique.

-

Contre-indications absolues ou transitoires :

-ECOG ≥ 3 [START_REF] Snowden | Autologous Haematopoietic Stem Cell Transplantation (AHSCT) in Severe Crohn's Disease: A Review on Behalf of ECCO and EBMT[END_REF].

-Indice de Masse Corporelle (IMC) < 18 kg/m².

-Albumine sérique < 20 g/L.

-Tabagisme actif (nécessité d'un sevrage de plus de 3 mois nécessaires) afin de limiter la toxicité de la procédure.

-Abcès intra-abdominaux ou périnéaux non drainés.

-Fistule péri-anale active non drainée.

-Dysplasie colique de haut grade ou de bas grade multifocale non réséquée.

Critères d'exclusion :

-Grossesse ou absence de contraception adaptée pendant toute la procédure.

-Comorbidités (non reliées à l'activité de la maladie de Crohn) :

• Atteinte respiratoire : anomalie aux épreuves fonctionnelles respiratoires, VEMS < 60 % de la théorique ou DLCO corrigée < 50 % de la théorique.

• Atteinte cardiaque : fraction d'éjection ventriculaire gauche < 50 %, troubles du rythme cardiaque ventriculaire non contrôlés, épanchement péricardique avec retentissement hémodynamique sévère évalué par l'échocardiographie.

• Maladie hépatique chronique irréversible documentée non contrôlée ou TP < 60 % non corrigeable.

• Néoplasie active ou myélodysplasie concomitante. En cas de néoplasie en rémission complète depuis au moins de 5 ans : l'autogreffe peut se discuter au cas par cas, en fonction du cancer (type, localisation, extension) et de ses traitements (chimiothérapie, radiothérapie, hormonothérapie...) toujours en concertation avec l'oncologue référent du patient, les hématologues et le spécialiste de la MC au cours de la RCP MATHEC.

• Insuffisance médullaire persistante définie par : neutropénie < 0,5 G/L ou thrombopénie < 50 G/L, et / ou lymphopénie CD4<200/mm3.

• Infection aiguë ou chronique non contrôlée, séropositivité VIH1, 2 ou HTLV1, 2 ; hépatite chronique B ou C active.

• Pathologie psychiatrique active ne permettant pas une compliance adaptée du patient au projet thérapeutique.

• Risque de mauvaise compliance du patient.

Bilan pré-thérapeutique :

-Poids, Taille, IMC, Performance Status -Histoire complète de la maladie :

• Age au diagnostic

• Tabagisme (absence/date sevrage et nombre de Paquets-Années)

• Localisations principales de la maladie (iléale, iléo-colique, colique, etc...) selon la classification de Montréal [START_REF] Satsangi | The Montreal classification of inflammatory bowel disease: controversies, consensus, and implications[END_REF] en précisant les localisation oesophagiennes, gastriques et périnéales.

• Manifestations extra-intestinales

• Antécédents chirurgicaux liés à la MC (date, type et détails de l'intervention) en précisant la longueur de grêle résiduel si possible.

• Historique des traitements : nombre, type et durée des lignes successives de traitement) -Evaluation Gastro-Entérologique (effectuée moins de 3 mois avant la mobilisation) :

• Endoscopies digestives par Endoscopie oesogastroduodénale (EOGD) et iléocoloscopie avec calcul du score SES-CD (Annexe II) [START_REF] Daperno | Development and validation of a new, simplified endoscopic activity score for Crohn's disease: the SES-CD[END_REF] et dépistage de l'existence de dysplasie ± vidéocapsule endoscopique de l'intestin grêle si nécessaire.

• Entéro-IRM

• IRM péri-anale en cas d'antécédents personnels d'atteinte péri-anale à répéter en cas de symptômes (suppuration périnéale, tuméfaction et/ou douleurs périnéales).

• Dosage de la Calprotectine fécale et de la Protéine C réactive sérique.

• Evaluation des Scores d'activité clinique : Crohn's Disease Activity Index (CDAI) (Annexe III) [START_REF] Best | Rederived values of the eight coefficients of the Crohn's Disease Activity Index (CDAI)[END_REF] et Intestinal Bowel Disease Questionnaire (IBDQ) (Annexe IV) [START_REF] Irvine | Quality of life: A valid and reliable measure of therapeutic efficacy in the treatment of inflammatory bowel disease[END_REF].

-Bilan biologique :

• standard : NFS plaquettes, Na+, K+, Cl-, Urée créatininémie, clairance de la créatinine, ASAT, ALAT, GGT, PAL, Bilirubine Totale, TP TCA, Fibrinogène, Albumine, Ferritine, Transferrine, Coefficient de saturation de la transferrine ;

• dosages sériques des vitamines B12, B9, B1, B6, C et D

• dosage sanguin des oligoéléments : Zinc, Sélénium, Cuivre [START_REF] Sandström | Selenium status and absorption of zinc (65Zn), selenium (75Se) and manganese (54Mn) in patients with short bowel syndrome[END_REF] ;

• Cortisolémie à 8h ;

• TSH us ;

• βHCG si femme en âge de procréer ;

• ECBU, protéinurie 24h.

-Bilan biologique infectieux :

• sérologies HIV, HTLV-1/2, HBV, HCV, HEV, HHV8, HSV, HHV6, CMV, EBV, VZV, Sérologie et PCR du virus JC en cas de traitement préalable par Natalizumab ;

• Sérologies toxoplasmose, syphilis, antigénémie aspergillaire ;

• Dosage de Quantiferon®;

• Coproculture même en l'absence de diarrhée avec recherche de toxines du Clostridium difficile.

-Bilan biologique sanguin à visée immunologique : électrophorèse des protides, immunoélectrophorèse des protides, dosage pondéral des immunoglobulines, immunophénotypage lymphocytaire (T, B, NK).

-Myélogramme, nécessaire pour éliminer une myélodysplasie latente (en cas d'exposition préalable aux antimétabolites).

-Ostéodensitométrie.

-Consultation stomatologique avec panoramique dentaire de moins de 1 mois -Consultation ORL avec radiographie des sinus.de moins de 1 mois -Electrocardiogramme et Echographie cardiaque transthoracique.

-Epreuves Fonctionnelles respiratoires (EFR avec mesure de la DLCO corrigée).

-Scanner thoracique avec coupes fines pour éliminer une pathologie néoplasique ou infectieuse latente.

-Consultation gynécologique avec échographie pelvienne et mammographie de moins d'un an chez les femmes, dosage PSA et toucher rectal chez l'homme.

-Préservation de la fertilité masculine ou féminine avec ou sans stimulation ovarienne.

-Consultation diététicienne et évaluation nutritionnelle -Prélèvements sang selles et biopsies pour biothèque.

Quelle Réunion de Concertation Pluridisciplinaire (RCP) doit valider l'indication de l'autogreffe de CH chez un patient atteint de MC et comment organiser cette autogreffe de CH?

Pour tous les patients traités pour MC, il est d'usage d'évaluer la sévérité de la maladie et d'envisager les différentes options thérapeutiques. Pour les patients ayant des situations complexes, les décisions se prennent au cours d'une Réunion de Concertation Multidisciplinaire (RCP) MICI, organisée par le centre expert en gastroentérologie/MICI de proximité du lieu de prise en charge des patients. La distribution et le nombre de ces centres experts pour les MICI en France, tous affiliés au GETAID, permettent de couvrir l'ensemble du territoire national. Au cours de ces RCP MICI, les gastroentérologues, aidés des chirurgiens, radiologues, anatomo-pathologistes, définiront les meilleures options thérapeutiques, parmi les différentes lignes de traitements/biothérapies disponibles, les essais thérapeutiques, les traitement chirurgicaux et l'autogreffe de CH. A cette occasion, l'autogreffe de CH pourra être envisagée. Le dossier sera alors présenté par le médecin gastroentérologue référent en RCP MATHEC (Annexe V). Conformément aux recommandations de bonnes pratiques cliniques française de la SFGM-TC et internationale (JACIE/EBMT), l'indication de l'autogreffe de CH doit être évaluée et validée au cours d'une RCP spécifique (MATHEC) réunissant gastro-entérologues, spécialistes des maladies auto-immunes, hématologues des équipes de greffe, thérapeutes cellulaires et autres médecins et paramédicaux des centres experts impliqués dans la coordination des soins et le suivi immuno-clinique spécifique de ces patients. En France, la RCP MATHEC organisée par le Centre de Référence Maladies auto-immunes systémiques Rares d'Ile de France sous l'égide de la SFGM-TC se réunit deux fois par mois en visio-conférence (le 1 er et le 3 ème mercredi de chaque mois, modalités de connexion sur www.mathec.com). La fiche spécifique de RCP pour la MC et les maladies auto-immunes disponible sur www.mathec.com doit être préalablement remplie, permettant ensuite lors de la RCP MATHEC de : a) S'assurer de la bonne indication à l'autogreffe de CH ou discuter une autre thérapie cellulaire, notamment utilisation de Cellules Souches mésenchymateuses en cas de fistule péri-anale, b) S'assurer de l'absence de contre-indications (absolues ou relatives / définitives ou temporaires) à la procédure d'autogreffe de CH, c) Proposer les chimiothérapies de mobilisation des CH et le conditionnement de l'intensification thérapeutique le plus adapté.

Quelles sont les modalités de l'autogreffe de CH chez les patients atteints de MC ?

Le patient sera informé de cette possibilité thérapeutique par son médecin référent gastro-entérologue, qui présentera alors le dossier en RCP MATHEC. Une fois l'indication d'autogreffe de CH retenue, le patient est adressé au service d'hématologie spécialisé et accrédité par JACIE pour l'allogreffe de CH, qui prendra en charge le patient tout au long de la procédure et du suivi. Les principes du traitement et la parcours de soins préalablement évoqués avec les médecins gastro-entérologues sont alors expliqués à nouveau au patient avec notice de description du processus d'autogreffe de CH (www.mathec.org).

Le patient signera un consentement informé après validation de l'indication par les RCP.

Mobilisation des CH :

Attitude vis-à-vis des traitements immunosuppresseurs/biothérapies avant la mobilisation :

Les traitements immunosuppresseurs et immunomodulateurs successifs, incluant les différentes biothérapies, doivent être arrêtés avant la mobilisation et ce, dans des délais variables selon la classe thérapeutique utilisés.

-Les corticoïdes peuvent être maintenus à la dose minimale nécessaire jusqu'à la procédure sans dépasser 60mg/jr.

-Toutes les biothérapies, antiTNFα, anti IL12/23 ou anti-intégrines (védolizumab) doivent être arrêtés 3 mois avant la mobilisation compte tenu de leur longue demi-vie afin d'éviter un échec de recueil de CH.

-Les immunosuppresseurs peuvent être maintenus jusqu'à 1 mois avant la mobilisation.

-En cas de médicament utilisé dans le cadre d'un essai thérapeutique, la situation sera évaluée en fonction du médicament de l'étude.

La procédure de mobilisation des Cellules Hématopoïétiques (CH) périphériques doit être réalisée en service d'hématologie accréditée pour l'allogreffe et repose sur l'utilisation de :

-Cyclophosphamide IV 1g/m² J1 et J2, associée aux mesures habituelles de protection vésicale : hydratation, Uromitexan)

-GCS-F 10 µg/kg/j en sous cutanée, dont la durée d'administration est fonction des habitudes du centre de greffe.

Soins de support pendant la mobilisation :

Compte tenu du risque infectieux important chez les patients atteints de MC, profondément immunodéprimés par les traitements antérieurs, des mesures de prévention supplémentaires sont nécessaires.

-Prophylaxie anti-infectieuse La prescription de Fluconazole 400mg/jour intraveineux (IV) est débutée simultanément à J1 de la mobilisation jusqu'à la fin du recueil des cellules hématopoïétiques.

La prescription de Levofloxacine 500 mg IV par jour est initiée à J1 de la mobilisation. A J5 de la mobilisation, la fluoroquinolone est arrêtée, relayée par de la pénicilline anti pyocyanique, type pipéracilline tazobactam ou doripénème, qui sera alors poursuivie jusqu'à la fin du recueil de cellules hématopoiétiques. Compte tenu de l'émergence de bactéries multirésistantes, ces schémas prophylactiques sont à adapter selon l'écologie locale. En cas d'aggravation de l'état clinique du malade, une modification de l'antibiothérapie par un carbapénème sera réalisée (imipénème).

Si le patient est séropositif pour le virus Herpes (HSV+), une prophylaxie anti herpès est nécessaire de type Aciclovir 500mg x 2 par jour IV. En cas de sérologie VHB mettant en évidence la présence d'anticorps anti-HBc (y compris sans Ag HBs), un traitement pré-emptif de réactivation du VHB sera donné de type Entcavir 0.5 mg/ jour ou Ténofovir-dipivoxil 245/ jour sera prescrit au long cours.

-Mise au repos du tube digestif A J7 post injection du cyclophosphamide, la mise au repos total du tube digestif (compensée par une nutrition parentérale exclusive) est essentielle pour limiter le risque de choc septique par translocation bactérienne.

-Le patient doit être transfusé avec des produits sanguins irradiés.

Conditionnement :

En se basant sur les recommandations nationales SFGM-TC MATHEC 2017 pour l'autogreffe de CH, dans les maladies auto-immunes, un conditionnement non myeloablatif de type cyclophosphamide 50 mg/Kg de J-5 à J-2 soit une dose totale de 200 mg/kg, associé à du sérum anti-lymphocytaire de lapin (SAL) 2,5 mg/kg de J-3 à J-1 soit 7,5 mg/kg dose totale sous couvert d'une prémédication par 500 mg de corticoïdes avant chaque injection de SAL en perfusion lente sur 12 heures, associé à un antihistaminique, et antipyrétique [START_REF] Pugnet | Indications et suivi des autogreffes de cellules souches hématopoïétiques dans les maladies autoimmunes et auto-inflammatoires : recommandations de la Société francophone de greffe de moelle et de thérapie cellulaire (SFGM-TC)[END_REF]. Ce protocole est disponible sur le site MATHEC (www.mathec.com).

L'utilisation de G-CSF se fera selon le protocole usuel du service.

Soins de support pendant la greffe :

-Prophylaxie anti-infectieuse pendant la greffe. -Performance Status, scores d'évolutivité de la MC : IBDQ [START_REF] Irvine | Quality of life: A valid and reliable measure of therapeutic efficacy in the treatment of inflammatory bowel disease[END_REF] et CDAI [START_REF] Best | Rederived values of the eight coefficients of the Crohn's Disease Activity Index (CDAI)[END_REF],

-données cliniques et biologiques, incluant notamment dosage CRP et Calprotectine fécale, de TSH, -avec conservations des échantillons biologiques pour biothèque (cf ci-dessous) si disponible.

A M6, M12 en fonction de l'atteinte, les endoscopies digestives systématiques et/ou une imagerie seront réalisées selon les mêmes modalités qu'à l'évaluation initiale puis une fois/an.

Ce bilan clinique biologique et morphologique sera aussi réalisé en cas de suspicion de rechute clinique.

Suivi Immunologique :

-Prophylaxie anti-VZV et HSV par valaciclovir 500mg x 2/jour pendant 1 an minimum (ou plus si non-récupération des CD4 > 200/mm 3 ).

-Prophylaxie anti-pneumocystis par sulfaméthoxazole/triméthoprime fort 1 comprimé x 3/semaine ou par sulfaméthoxazole/triméthoprime faible 1 comprimé par jour associé à de l'acide folinique. En cas d'allergie au sulfaméthoxazole/triméthoprime, sont préconisés des aérosols de pentamidine mensuels ou un traitement par atovaquone. Cette prophylaxie sera maintenue pour une durée minimale de 6 mois (ou plus si non-récupération des CD4 > 200/mm 3 )).

-Comme tous les patients traités par greffe de cellules CH, un calendrier vaccinal spécifique doit être suivi. Il est disponible sur le site internet de MATHEC (https://www.mathec.com/wpcontent/uploads/2019/01/Vaccinations-et-autogreffe_MATHECSFGMTC.pdf).

Suivi global :

Lors des évaluations itératives systématiques,

-

Quelle est la place de l'utilisations des cellules souches mésenchymateuses dans la MC ?

L'utilisation des propriétés immunomodulatrices et immunosuppressives ainsi que de l'activité trophique des cellules souches mésenchymateuses (CSM), obtenues à partir de la moelle osseuse ou du tissu adipeux, à l'étude dans de nombreuses maladies auto-immunes, a fait la preuve de son efficacité dans une indication ciblée au cours de la maladie de Crohn : le traitement des fistules périanales.

Depuis la première publication en 2003 par Garcia-Olmo [START_REF] García-Olmo | Autologous stem cell transplantation for treatment of rectovaginal fistula in perianal Crohn's disease: a new cell-based therapy[END_REF] du traitement avec succès d'une fistule

  chez les patients atteints de MC sévère. L'expérience du groupe de Barcelone a permis d'améliorer progressivement les pratiques. L'analyse de leur cohorte monocentrique de 29 patients[START_REF] López-García | Autologous Haematopoietic Stem Cell Transplantation for Refractory Crohn's Disease: Efficacy in a Single-Centre Cohort[END_REF] montre des taux de rémission clinique sans traitement et sans activité endoscopique respectivement de 61% à 1 an, 52% à 2 ans, 47% à 3 ans, 39% à 4 ans. Cependant 6 patients sur les 29 ont nécessité une intervention chirurgicale après l'autogreffe de CH, et un patient est décédé d'une infection à CMV. L'essai européen de phase III (ASTIC)[START_REF] Hawkey | Autologous Hematopoetic Stem Cell Transplantation for Refractory Crohn Disease: A Randomized Clinical Trial[END_REF], a permis d'inclure 45 patients avec MC réfractaire randomisés en 2 groupes pour comparer l'autogreffe de CH immédiate (n = 23) à « la mobilisation des CH seule initiale avec traitement classique suivi d'une autogreffe de CH différée à un an ». Le critère principal d'évaluation à un an associait : la rémission clinique (avec CDAI <150), sans traitement immunosuppresseur ou immunomodulateur depuis au moins 3 mois consécutifs et l'absence de tout signe d'activité endoscopique et/ou radiologique. L'essai a été négatif sur ce critère de jugement principal, particulièrement strict. Les critères de jugement secondaires à un an analysant la rémission sans corticoïdes, la cicatrisation endoscopique et des critères fonctionnels et de qualité de vie, sont significativement meilleurs chez les patients traités par « autogreffe d'emblée » par rapport au groupe contrôle avec mobilisation seule[START_REF] Hawkey | Autologous Hematopoetic Stem Cell Transplantation for Refractory Crohn Disease: A Randomized Clinical Trial[END_REF]. L'analyse secondaire de 38 des patients randomisés dans ASTIC ayant reçu une autogreffe de CH, soit d'emblée soit différée, et dont les données étaient disponibles avec un an de suivi après autogreffe de CH a été publiée[START_REF] Lindsay | Autologous stem-cell transplantation in treatment-refractory Crohn's disease: an analysis of pooled data from the ASTIC trial[END_REF]: 38% au total des patients avec MC, réfractaires au préalable à toutes les lignes de traitement, et traités par autogreffe de CH étaient en rémission clinique sans corticoïdes à un an et 50% avaient une cicatrisation endoscopique complète.La morbidité associée à la procédure était significative, avec un nombre important d'infections sévères et la survenue d'un décès par maladie veino-occlusive du foie. Un tabagisme actif et la présence de lésions ano-périnéales actives étaient associés de façon indépendante à la survenue de complications[START_REF] Lindsay | Autologous stem-cell transplantation in treatment-refractory Crohn's disease: an analysis of pooled data from the ASTIC trial[END_REF] . Il existe 200 patients avec MC dont 8 en France traités par autogreffe de CH rapportés en février 2020 dans le registre de l'European Society for Blood and Marrow

  Age à la greffe compris entre 18 et 60 ans. En dehors de cette limite, l'évaluation se fera au cas par cas après avoir évoqué cette possibilité en RCP Maladie Intestinale Chronique Inflammatoire (MICI) locale, puis selon les conclusions de l'évaluation en Réunion de Concertation Multidisciplinaire (RCP) MATHEC (www.mathec.com) associant le gastroentérologue référent et les différents experts -Maladie de Crohn active objectivée par :• Endoscopies digestives itératives comprenant au moins une endoscopie oeso-gastroduodénale et une iléo-coloscopie (score SES-CD ≥ 2 par segment sur au moins un segment[START_REF] Daperno | Development and validation of a new, simplified endoscopic activity score for Crohn's disease: the SES-CD[END_REF] et/ou par l'imagerie (Entéro-IRM), avec relecture par un radiologue expert. • Et par l'augmentation des biomarqueurs suivants : dosage de la Calprotectine fécale (> 250 µg/g de selles)[START_REF] Colombel | Effect of tight control management on Crohn's disease (CALM): a multicentre, randomised, controlled phase 3 trial[END_REF] et/ou de la Protéine C Réactive sérique (> 5 mg/L).-Maladie de Crohn réfractaire, selon les critères définis par l'European Crohn's and Colitis Organisation (ECCO)[START_REF] Snowden | Autologous Haematopoietic Stem Cell Transplantation (AHSCT) in Severe Crohn's Disease: A Review on Behalf of ECCO and EBMT[END_REF], en cas d'échec ou d'intolérance aux traitements suivants :• Au moins un immunosuppresseur (Thiopurines) ou un immunomodulateur (Methotrexate), utilisé en monothérapie ou associé à un autre traitement de type biothérapie.• ET au moins 2 classes de biothérapies, comprenant au moins un anti-TNFα à des doses optimales.• ET non accessible à un traitement chirurgical ou à risque de survenue d'un syndrome de grêle court après l'intervention chirurgicale ou au refus par le patient d'envisager une stomie définitive, si le traitement des lésions inflammatoires actives permet de l'éviter.Il est important de considérer, et d'expliquer aux patients, que seules les lésions inflammatoires réfractaires pourront éventuellement régresser après autogreffe de CH, et non les complications irréversibles (sténoses fibreuses, trajets fistuleux anciens épithélialisés, microrectum et microcolon fixées).

  Une attention particulière doit être portée à la survenue potentielle d'une autre maladie auto-immune, à la volonté du patient de concevoir et éventuellement au suivi d'une grossesse. -Les complications tardives postgreffes seront évaluées et /ou recherchées : cancer, endocrinopathie, complications cardiovasculaires, ostéoporose et fractures osseuses, infertilité. Traitement post autogreffe de CH dans la MC. La prescription systématique d'un traitement préventif de la rechute de MC n'est pas recommandée et relève d'une décision au cas par cas. En revanche, le risque de rechute de la MC dans l'année suivant l'autogreffe de CH, étant élevé, le suivi digestif clinique, biologique et morphologique régulier (M3, M6 et M12) est essentiel. En cas de rechute clinique et/ou endoscopique, les données des cohortes observationnelles des patients avec MC traités par autogreffe de CH suggèrent que la reprise d'un traitement antérieur, même s'il était considéré comme inefficace avant la greffe, peut avoir un effet bénéfique en post greffe. En effet, l'autogreffe de CH peut permettre de restaurer une sensibilité aux molécules habituelles.

Les objectifs du traitement de la MC, définis

  Biologiquement, l'activité inflammatoire est mesurée par la protéine C réactive sanguine et la calprotectine fécale, dont la fiabilité est meilleure en cas d'atteinte colique comparée à l'existence d'une atteinte intestinale pure de MC[START_REF] Gomollón | 3rd European Evidence-based Consensus on the Diagnosis and Management of Crohn's Disease 2016: Part 1: Diagnosis and Medical Management[END_REF][START_REF] Peyrin-Biroulet | Selecting Therapeutic Targets in Inflammatory Bowel Disease (STRIDE): Determining Therapeutic Goals for Treat-to-Target[END_REF].

	selon le consensus STRIDE, sont l'obtention d'une
	rémission clinique et endoscopique et/ou radiologique dans les 6 à 9 mois suivant l'introduction d'un
	nouveau traitement[7]. La rémission clinique est définie par la disparition des douleurs abdominales et
	de la diarrhée. La rémission morphologique est définie comme l'absence d'ulcération en
	iléocoloscopie, ou la résolution des signes d'inflammation en imagerie en coupe (entéro-IRM, ou
	entéro-TDM) chez des patients qui ne peuvent pas être évalués de manière adéquate par
	l'iléocoloscopie.
	Les traitements médicaux actuellement utilisés incluent les corticoïdes (per os à faible
	biodisponibilité systémique type budésonide, à diffusion systémique ou par voie intraveineuse), les
	antimétabolites (thiopurines, méthotrexate) et les biothérapies (anticorps monoclonaux anti-TNF, anti-
	intégrine ciblant l'intégtrine α4β7[8] et les anti-interleukine [IL] -12 / 23[9,10]. L'utilisation des
	biothérapies (principalement les anti-TNFα utilisés en première ligne de biomédicament) ne permet
	d'obtenir une rémission à un an que chez 40% des patients, laquelle n'est maintenue à long terme que
	chez un patient sur deux. L'efficacité d'une autre ligne de biothérapie, tels le vedolizumab (anti
	Intégrine α4 β7) ou l'ustekinumab (anti IL-12 ou IL-23), après échec d'un anti-TNF, n'excède pas 20-
	25% à un an. D'autres traitements sont en cours d'évaluation pour le traitement de la MC (anti-JAK,
	autres anticorps monoclonaux anti-IL12 ou anti-P40, ozanimod (inhibiteur sélectif de la sphingosine
	1-phosphate (S1P) et modulateur du récepteur 5 de la S1P), transplantation fécale, etc…), ainsi que de
	nouvelles stratégies d'utilisation des lignes de classes thérapeutiques, qui permettront de faire évoluer
	l'algorithme thérapeutique de la MC. Au cours de leur suivi, 30 à 50% des patients atteints de MC
	nécessitent un ou

plusieurs traitements chirurgicaux de résection[11]. La physiopathologie de la MC est incomplètement comprise et repose sur une

	combinaison, à des
	degrés divers selon les patients, de facteurs environnementaux (tabagisme, altérations du microbiote,
	probables xénobiotiques, polluants etc..) et génétiques, conduisant à une augmentation de la
	perméabilité intestinale et à une dysrégulation des réponses immunes innées et adaptatives

Quels patients atteints de MC sont candidats à l'autogreffe de CH ? Quel est le bilan à effectuer et quelles sont les mesures à prendre avant l'autogreffe de CH ? Quels sont les contre-indications à la procédure d'autogreffe de CH ?

  Cet atelier sur l'autogreffe de CH au cours de la MC a été conduit selon la méthodologie des ateliers d'harmonisation des pratiques de la Société Francophone de Greffe de Moelle osseuse et thérapie cellulaire (SFGM-TC, www.sfgmtc.com)[START_REF] Tipton | How we harmonize HSCT clinical practices among the SFGM-TC centers[END_REF].L'autogreffe de CH pour la MC est classée en option clinique avec un niveau de preuve II selon les recommandations de l'EBMT. L'autogreffe de CH doit être réalisée dans un centre de greffe accrédité selon la méthodologie JACIE (Joint Accreditation Committee ISTC EBMT) pour l'allogreffe.

	études cas-contrôle -méta-analyse de cohortes de préférence multicentriques, séries chronologiques ,
	3) niveau III : analyse d'experts sur la base d'autres données disponibles et la gradation de
	recommandations de l'EBMT, avec 1) Option clinique : peut être envisagée après évaluation
	minutieuse du rapport bénéfice/risque, 2) en développement.

Afin de mieux définir la place de l'autogreffe de CH, qui constitue option thérapeutique ayant montré des bénéfices durables pour les patients atteints de MC sévère ou réfractaire aux traitements classiques, le groupe de travail MATHEC (Maladies auto-immunes et thérapie cellulaire, www.mathec.com) au sein de la SFGM-TC a réuni des spécialistes francophones d'horizons différents : gastro-entérologues experts de la MC, incluant deux représentants (XT, DL) du groupe d'étude thérapeutique des affections inflammatoires digestives (GETAID), hématologues et internistes experts dans la procédure d'autogreffe de CH dans les maladies auto-immunes et plus spécifiquement appliqués à la MC (ZM, MR). Une revue exhaustive de la littérature a été réalisée par MP et DF, partagée par l'ensemble des membres du groupe de travail durant l'été 2019. En septembre 2019, lors des ateliers de la SFGM-TC, une journée a été consacrée à la réunion du groupe de travail avec échanges et partage des expériences, au vu des analyses des connaissances tirées de la littérature. Le deuxième jour est consacré à l'écriture des avis d'experts sur la place de l'intensification thérapeutique et autogreffe de CH dans la MC, ses modalités et son suivi à la fois sur le plan gastroenterologique et sur le plan hématologique. Le niveau de preuve utilisé dans ces recommandations suit les critères établis par l'EBMT: 1) niveau I : au moins un essai clinique randomisé -méta-analyse d'essais randomisés, 2) niveau II : au moins un essai clinique non randomisé de bonne qualité méthodologique type étude analytique : cohortes ou

est le suivi hématologie et gastro-entérologique chez un patient atteint de MC après autogreffe de CH ?

  Lasurveillance des réactions virales possibles repose sur la recherche systématique des virus dans le sang PCR EBV et PCR CMV, bimensuelle pendant 2 mois après autogreffe de CH, puis au 3e mois, puis tous les 3 mois pendant la 1 ère année, bi-annuelle la 2 ème année, puis annuelle.La spécificité du suivi de la MC nécessite une surveillance systématique par le gastro-entérologue référent et couplée au suivi hématologique après la -greffe, conformément aux recommandations européeennes conjointes de l'European Bone Marrow Transplantation society-et de l'European

	Crohn's and Colitis Organisation[31] pour :
	-évaluer l'évolution de la MC
	-évaluer la reconstitution immunologique
	-prévenir les complications (www.mathec.com)
	Le patient sera suivi par l'hématologue référent
	-une fois par semaine pendant 3 mois, puis tous les 3 mois pendant au moins un an et jusqu'à ce que
	la reconstitution hématologique soit acquise (CD4 > 200/mm3).
	Quel Modalités :

Les patients sont hospitalisés dans un service accrédité pour l'allogreffe de moelle, disposant de chambres à flux laminaire. En terme de prophylaxie anti-infectieuse, les mêmes recommandations sont mises en oeuvre que lors de la procédure de mobilisation (Fluconazole, lévofloxacine relayée par une pénicilline anti pyocyanique, mise au repos du tube digestif avec nutrition parentérale exclusive et irradiation des produits sanguins labiles). Du fait du risque infectieux fongique et viral, une prophylaxie anti-pneumocystose selon les habitudes de service (le cotrimoxazole doit être administré par voie intraveineuse) et anti-herpès par aciclovir 500mg IV x 2/jr sont aussi nécessaires.

Le rythme des consultations et des évaluations par le médecin gastro-entérologue sera couplé à la demande du médecin hématologue pendant les 3 premiers mois et sera systématiquement effectué tous les 3 mois pendant les deux premières années post greffe.

Au-delà de 2 ans après la greffe, le suivi sera réalisé dans un centre structuré pour le suivi pluridisciplinaire des patients traités par thérapie cellulaire pour maladie auto-immune ou autoinflammatoire (MATHEC) tous les 3 à 6 mois selon l'évolution clinique.

Au cours de chaque consultation du suivi doit être réalisée une évaluation clinico-biologique avec recueil standardisé des données cliniques et biologiques, incluant notamment :

Remerciements

La SFGM-TC remercie les partenaires industriels pour leur soutien financier qui ont permis la réussite de cette dixième édition des ateliers d'harmonisation des pratiques : BIOTEST, CELGENE, CHUGAI, GILEAD/KITE, INCYTE, JANSSEN, JAZZ PHARMACEUTICALS, KEOCYT, MACOPHARMA, MALLINCKRODT THERAKOS, MSD FRANCE, NOVARTIS, OCTAPHARMA, SANOFI.

La reconstitution immunitaire post autogreffe de CH se fait progressivement pendant la première année et est généralement acquise vers 12-18 mois mais peut être retardée jusqu'à deux ans. L'analyse de la reconstitution immunologique se fera par la mesure répétée de la Numération Formule Sanguine-Plaquettes, du taux de gammaglobulines sériques et des sous-populations lymphocytaires T/B/NK à 3, 6, 12, 18 et 24 mois, puis de manière annuelle en fonction de la qualité de la reconstitution immunologique.

Suivi Biothèque :

Les prélèvements conservés en biothèque seront effectués à M0 (avant greffe), M6, M12, M18, M24, puis chaque année et plus si besoin en cas de rechute clinique selon les recommandations européennes de l'EBMT [START_REF] Alexander | SCT for severe autoimmune diseases: consensus guidelines of the European Society for Blood and Marrow Transplantation for immune monitoring and biobanking[END_REF]:

-1 tube de 10 mL EDTA pour phénotypage T approfondi -4 tubes héparinés de 10 mL pour Ficoll puis division en 3 échantillons pour

Suivi infectieux :

Compte tenu de l'immunosuppression liée aux traitements antérieurs (durée et intensité des traitements antérieurs sont les principaux facteurs de risque), les complications infectieuses sont à surveiller particulièrement, nécessitant une surveillance biologique systématique rapprochée et la prescription de prophylaxie anti-infectieuse :

-Surveillance EBV et CMV : PCR bimensuelle pendant 2 mois après autogreffe de CH, puis au 3e mois, puis tous les 3 mois pendant la 1 ère année, bi-annuelle la 2 ème année, puis annuelle. En cas de réactivation EBV (PCR EBV > 5 log à 2 examens confirmés avec ou sans symptôme clinique), un traitement préemptif par rituximab sera institué avec répétition des doses selon le protocole local.En cas de réactivation de l'infection à CMV, un traitement par valganciclovir 900 mg x 2 par jour pendant 14 jours, puis 900 mg par jour pendant 14 jours ou selon l´évolution de la charge virale sera instauré. recto-vaginale réfractaire par injection locale de CSM dérivées du tissu adipeux, plus de 300 patients au monde ont été inclus dans des essais de phase I-II et dans un essai de phase III (avec 212 patients au total) [START_REF] Panés | Expanded allogeneic adipose-derived mesenchymal stem cells (Cx601) for complex perianal fistulas in Crohn's disease: a phase 3 randomised, double-blind controlled trial[END_REF] pour analyser la tolérance et l'efficacité des CSM d'origine autologues (dont les propriétés immunomodulatrices et immunosuppressives in vitro sont diminuées par rapport au sujets sains [START_REF] Serena | Crohn's Disease Disturbs the Immune Properties of Human Adipose-Derived Stem Cells Related to Inflammasome Activation[END_REF] ou plus souvent allogéniques (risques d'immunisation du receveur à l'étude). Les CSM utilisées provenaient du tissu adipeux (plus faciles à obtenir, plus de 330 patients avec MC traités) ou plus rarement de la moelle osseuse (environ 31 patients traités en 2019) Les activités biologiques principales sont la modulation de l'expansion des lymphocytes T et des macrophages permettant ainsi de réguler l'inflammation et une fonction réparatrice des tissus lésés. Les essais précoces ont montré une bonne tolérance de la technique et une efficacité à un an chez environ 50 % des patients atteints de MC [START_REF] Panés | Long-term Efficacy and Safety of Stem Cell Therapy (Cx601) for Complex Perianal Fistulas in Patients With Crohn's Disease[END_REF] qui a conduit à la mise sur le marché par les laboratoires Takeda au moins au Japon et au

Quelles sont les questions résiduelles ?

D'autres protocoles de mobilisation et de conditionnement pourraient-il, à efficacité égale, être moins toxique ?

Comment diminuer le taux de rechutes ? Comment diffuser l'information auprès des gastro-entérologues et des patients ?

Déclaration de liens d'intérêts

Les auteurs ne déclarent pas de lien d'intérêts.


Rémy Duléry

Marie -Noëlle Lacassagne

Christine Giraud

Virginie Ader

Jean-Louis Beaumont

Sylvie Carnoy

Alexandre Carpentier

Nathalie Fegueux

Cécile Gibault-Joffe

Marie-Agnès Guerout-Verite

Thi Ngoc

Phuong Huynh

Philippe Lewalle

Agnès Perrin

Sophie Plaza-Milhe

Agnès Bonnin

Ibrahim Yakoub-Agha

Nathalie Contentin

Rémy Dulery
email: remy.dulery@aphp.fr

Mutualisation des outils de qualité pour les cellules CAR-T : recommandations de la Société Francophone

Keywords: CAR T-cells, thérapie cellulaire, JACIE, outils de qualité, lymphome, leucémie aiguë lymphoblastique CAR T-cell, cellular therapy, JACIE, Quality assessment, lymphoma, acute lymphoblastic leukemia Questions posées

Les cellules CAR-T sont des médicaments de thérapie anticancéreuse immunocellulaire impliquant la reprogrammation des lymphocytes T du patient à l'aide d'un transgène codant pour un récepteur antigénique chimérique (CAR). Bien qu'il s'agisse de thérapies cellulaires, les circuits de production et de délivrance sont bien différents de ceux des greffons de cellules hématopoïétiques ou de ceux des injections de lymphocytes du donneur, notamment en raison de leur statut de médicament. La mise en oeuvre de cette thérapie innovante est récente et nécessite une coordination étroite entre les équipes cliniques, l'unité d'aphérèse thérapeutique, la thérapie cellulaire, le laboratoire pharmaceutique, et la pharmacie. En dehors des textes réglementaires, qui sont régulièrement modifiés, et des exigences spécifiques de chaque laboratoire pharmaceutique, il n'existe pas actuellement de guide pour aider les centres à démarrer leur activité ni d'indicateurs spécifiques pour évaluer la qualité de l'activité CAR-T dans chaque centre. Cet atelier a pour buts de clarifier les prérequis réglementaires nécessaires pour qu'un centre ait une activité CAR-T et de proposer des recommandations pour mettre en place des outils de qualité, notamment des indicateurs, et permettre leur mutualisation.

État actuel de la question

Les cellules CAR-T sont des médicaments de thérapie anticancéreuse immunocellulaire impliquant la reprogrammation des lymphocytes T du patient à l'aide d'un transgène codant pour un récepteur antigénique chimérique (CAR) [START_REF] Gauthier | Chimeric antigen-receptor T-cell therapy for hematological malignancies and solid tumors: Clinical data to date, current limitations and perspectives[END_REF][START_REF] Grupp | Beginning the CAR T cell therapy revolution in the US and EU[END_REF][START_REF] Quesnel | T-cells: A John von Neumann legacy?[END_REF][START_REF] Liu | CRISPR/Cas9 genome editing: Fueling the revolution in cancer immunotherapy[END_REF]. Ce traitement a permis de soigner avec succès des patients atteints d'hémopathies malignes (leucémies aiguës lymphoblastiques B, lymphomes B diffus à grandes cellules) réfractaires ou en rechute après traitement conventionnel [START_REF] Neelapu | Axicabtagene Ciloleucel CAR T-Cell Therapy in Refractory Large B-Cell Lymphoma[END_REF][START_REF] Schuster | Tisagenlecleucel in Adult Relapsed or Refractory Diffuse Large B-Cell Lymphoma[END_REF][START_REF] Locke | Long-term safety and activity of axicabtagene ciloleucel in refractory large B-cell lymphoma (ZUMA-1): a single-arm, multicentre, phase 1-2 trial[END_REF][START_REF] Ghobadi | Chimeric antigen receptor T cell therapy for non-Hodgkin lymphoma[END_REF][START_REF] Mohty | CD19 chimeric antigen receptor-T cells in B-cell leukemia and lymphoma: current status and perspectives[END_REF]. Actuellement, deux produits de cellules CAR-T autologues ciblant le CD19 ont obtenu une autorisation de mise sur le marché en Europe (Tisagenlecleucel, Kymriah TM , Novartis et Axicabtagene ciloleucel, Yescarta TM , Kite-Gilead) en 2018, et d'autres CAR-T sont en cours d'évaluation pour traiter d'autres hémopathies ou des tumeurs solides [START_REF] Gauthier | Chimeric antigen-receptor T-cell therapy for hematological malignancies and solid tumors: Clinical data to date, current limitations and perspectives[END_REF][START_REF] Gauthier | Feasibility and efficacy of CD19targeted CAR-T cells with concurrent ibrutinib for CLL after ibrutinib failure[END_REF][START_REF] Lonez | Celyad's novel CAR T-cell therapy for solid malignancies[END_REF][START_REF] Gagelmann | B cell maturation antigen-specific chimeric antigen receptor T cells for relapsed or refractory multiple myeloma: A meta-analysis[END_REF]. Tous les centres n'ont néanmoins pas encore l'autorisation d'utiliser les cellules CAR-T : seulement une dizaine de centres en France ont démarré une activité autour de cette nouvelle thérapie.

Le développement des cellules CAR-T est donc récent et fait appel à des démarches complexes. La mise en oeuvre de cette thérapie innovante nécessite une coordination étroite entre l'équipe clinique (qui va préparer les patients et réinjecter les cellules CAR-T), l'unité d'aphérèse thérapeutique (qui va prélever les cellules mononuclées des patients), la thérapie cellulaire (qui va procéder à l'expédition des cellules, avec ou sans congélation préalable), le laboratoire pharmaceutique (qui va produire les cellules CAR-T en zone contrôlée), et la pharmacie (qui va délivrer le médicament cellulaire, ou sous-traiter cette étape à une unité de thérapie cellulaire autorisée).

En dehors des textes réglementaires, qui sont régulièrement modifiés, et des exigences spécifiques de chaque laboratoire pharmaceutique, il n'existe pas actuellement de guide officiel pour aider les centres à démarrer leur activité ni d'indicateurs spécifiques pour évaluer la qualité de l'activité CAR-T dans chaque centre. Dans la littérature, plusieurs recommandations ont été publiées concernant la prise en charge clinique des patients recevant des cellules CAR-T [START_REF] Yakoub-Agha | Management of cytokine release syndrome in adult and pediatric patients undergoing CAR-T cell therapy for hematological malignancies: Recommendation of the French Society of Bone Marrow and cellular Therapy (SFGM-TC)[END_REF][START_REF] Cornillon | Management of CAR-T cell-related encephalopathy syndrome in adult and pediatric patients: Recommendations of the French Society of Bone Marrow transplantation and cellular Therapy (SFGM-TC)[END_REF][START_REF] Yakoub-Agha | Management of adults and children undergoing chimeric antigen receptor T-cell therapy: best practice recommendations of the European Society for Blood and Marrow Transplantation (EBMT) and the Joint Accreditation Committee of ISCT and EBMT (JACIE)[END_REF][START_REF] Gauthier | Insights into cytokine release syndrome and neurotoxicity after CD19-specific CAR-T cell therapy[END_REF], mais peu d'articles décrivent les prérequis nécessaires pour démarrer une activité CAR-T et en assurer la qualité [START_REF] Yakoub-Agha | Clinical units to set up chimeric antigen receptor T-cell therapy (CAR T-cells): Based on the recommendations of the Francophone Society of Bone Marrow Transplantation and Cellular Therapy (SFGM-TC)[END_REF][START_REF] Yakoub-Agha | Prerequisite for hematopoietic cellular therapy programs to set up chimeric antigen receptor T-cell therapy (CAR T-cells): Guidelines from the Francophone Society of Bone Marrow Transplantation and Cellular Therapy (SFGM-TC)[END_REF][START_REF] Deschamps | Requirements for academic production of CAR-T cells in accordance with Good Pharmaceutical Practice (GMP). Guidelines from the Francophone Society of Bone Marrow Transplantation and Cellular Therapy (SFGM-TC)[END_REF][START_REF] Chabannon | Considerations pertaining to cell collection and administration of industrymanufactured autologous CAR-T cells, in relation to French healthcare organization and regulations[END_REF]. Néanmoins, certains standards de qualité ont déjà été définis dans la version 7 de JACIE et d'autres sont en cours d'élaboration. Une enquête internationale réalisée par l'EBMT révèle une grande variabilité dans la perception des critères d'éligibilité des patients et illustre la nature embryonnaire du développement des CAR-T. Les résultats montrent la nécessité de mettre en place des recommandations et d'harmoniser les pratiques [START_REF] Hayden | An international survey on the management of patients receiving CAR T-cell therapy for haematological malignancies on behalf of the Chronic Malignancies Working Party of EBMT[END_REF].

Méthodologie suivie

Cet atelier a été conduit selon la méthodologie des ateliers d'harmonisation des pratiques de la SFGM-TC [START_REF] Tipton | How we harmonize HSCT clinical practices among the SFGM-TC centers[END_REF]. Nous avons recensé et étudié l'ensemble des textes réglementaires et publications scientifiques. Nous avons réuni les représentants et experts francophones des différentes unités d'activité impliquées dans l'activité CAR-T pour identifier les besoins, partager les expériences dans ce domaine et proposer des recommandations. En amont de l'atelier, un questionnaire a été envoyé aux membres de la SFGM-TC. Nous avons également réalisé une extraction des standards JACIE spécifiques aux cellules CAR-T de la version 6.1 de janvier 2017. Enfin, sur le modèle du guide des indicateurs qualités de la SFGM-TC, de nouveaux indicateurs ont été élaborés par un groupe de travail puis soumis pour discussion et validation par l'ensemble des experts de l'atelier.

Recommandations de l'atelier

Comment ouvrir un centre pour une activité de CAR-T ?

Quels sont les textes réglementaires applicables ?

La réglementation est spécifique à chaque pays. En France, 5 arrêtés, un décret et une notice technique ont été publiés dans le journal officiel de la République française. Les exigences relèvent, d'une part de la contribution d'infrastructures de soins à la chaîne de production des cellules CAR-T et d'autre part de la garantie de sécurité et de qualité dans la prise en charge des patients traités. Les textes en vigueur sont présentés dans la table 1 et sont consultables sur le site de la SFGM-TC : https://www.sfgm-tc.com/car-t/textes-reglementaires Concernant l'accréditation JACIE, même si elle n'est pas obligatoire en France, elle est demandée par les laboratoires pharmaceutiques dans le cadre des utilisations des cellules CAR-T avec AMM.

Pour l'administration de cellules CAR-T allogéniques ou les utilisations de CAR-T autologues dans d'autres indications que les hémopathies B (notamment les tumeurs solides), il n'y a pas de texte réglementaire subordonnant leur prise en charge par l'assurance maladie.

Quelles sont les autorisations requises ?

Selon les pays, les autorisations requises pour les cellules CAR-T diffèrent. En France, une déclaration commune doit être réalisée par l'établissement de santé auprès de l'agence régionale de santé (ARS) pour les services d'hématologie clinique, aphérèse, thérapie cellulaire, la pharmacie, ainsi que les services de réanimation, neurologie et radiologie. Les pharmacies à usage intérieur doivent désormais obtenir également une autorisation spécifique pour reconstituer les médicaments de thérapie innovante. Une autre particularité des cellules CAR-T est qu'elles ont un statut de médicament : leur délivrance est donc sous la responsabilité des pharmaciens, qui peuvent sous-traiter cette étape de décongélation/délivrance à une unité de thérapie cellulaire autorisée. Une telle sous-traitance nécessite alors d'établir une convention entre l'unité de thérapie cellulaire et la pharmacie à usage intérieur. Toutes les activités de cellules CAR-T autologues commercialisées doivent être déclarées à l'ARS et l'agence technique de l'information sur l'hospitalisation (ATIH).

Quelles sont les conventions à établir avec les parties prenantes ?

Un marché déterminant les responsabilités et les accords financiers doit être établi entre le ou les établissements et le laboratoire pharmaceutique. La négociation de ces marchés peut être complexe en raison du fait que le passage de la commande du médicament doit être effectué avant sa fabrication et que les clauses de remboursement après fabrication ou livraison sont multiples. À l'intérieur d'un même établissement, il est nécessaire d'établir des conventions et procédures d'interface entre les services d'hématologie, aphérèse, thérapie cellulaire, réanimation, neurologie, imagerie et pharmacie. Dans chacun de ces services, au moins deux référents doivent être identifiés. Lorsque les pharmacies à usage intérieur ne sont pas équipées pour la reconstitution des cellules CAR-T, cela peut nécessiter des conventions tripartites entre l'unité de thérapie cellulaire, le service d'hématologie et la pharmacie.

Comment définir le parcours du patient et des produits ?

Pour la mise en place de l'activité CAR-T, un comité de pilotage multidisciplinaire validé par les directions des établissements établit le circuit et les interfaces, vérifie que les exigences réglementaires sont respectées et s'assure d'avoir les ressources (humaines et matérielles) nécessaires et adaptées.

Un comité CAR-T doit être mis en place. Il est composé des représentants de tous les services impliqués : médecins hématologues (cliniciens, aphérèse, thérapie cellulaire), réanimateurs et neurologues, pharmaciens, infirmiers coordinateurs, cadres de santé, qualiticiens, data managers… Son rôle est de proposer, planifier, organiser et assurer le suivi et la coordination du parcours de chaque patient et de chaque produit.

Une fois les autorisations obtenues pour démarrer une activité CAR-T, une validation de l'indication clinique doit être réalisée en réunion de concertation pluridisciplinaire pour chaque patient par le centre administrant les cellules CAR-T. Il est recommandé d'établir une fiche d'évaluation pré-CAR-T qui permettra de mieux guider les décisions. L'éligibilité du patient est validée en consultation par un médecin du centre administrant les cellules CAR-T et un consentement spécifique à chaque produit est signé après information éclairée du patient sur la nature du produit, la procédure et les principaux effets indésirables. L'ensemble du parcours de soins du patient a fait l'objet d'un atelier d'harmonisation des pratiques en septembre 2019.

Quels sont les outils qualités existants pour une activité CAR-T ?

La mise en place d'une démarche qualité relative à l'activité des cellules CAR-T nécessite une mise à jour du système documentaire, notamment pour les procédures cliniques, d'interfaces et de transports. Nous suggérons, au vu de la diversité des requêtes des laboratoires pharmaceutiques, d'annexer des fiches pratiques aux documents existants.

Ces procédures doivent se référer aux exigences réglementaires, aux spécificités de chaque laboratoire pharmaceutique et au référentiel JACIE. Il est recommandé d'avoir dans chaque centre un temps dédié de qualiticien pour mettre en place ces procédures et en assurer le suivi.

Quels sont les indicateurs à utiliser ?

L'activité CAR-T est récente, complexe, coûteuse et très encadrée. L'évaluation de cette activité est donc nécessaire (elle est d'ailleurs obligatoire en France). Le suivi d'indicateurs permet d'identifier les éventuels dysfonctionnements et d'améliorer la qualité de la prise en charge des patients et des produits. La mise en place de ces indicateurs est par conséquent indispensable et sert de support pour l'accréditation JACIE, les revues de direction annuelles ainsi que les rapports aux directions et aux autorités de tutelles. Néanmoins, il n'existe à ce jour pas d'indicateurs officiels recommandés.

Ces indicateurs, listés dans la table 2, sont identifiés avec un R lorsqu'ils sont construits à partir des données réglementaires à recueillir obligatoirement. Nous recommandons à chaque centre de suivre, dans la mesure du possible, l'ensemble des indicateurs. Les cinq marqués d'une « * » nous paraissent indispensables. Nous proposons que les indicateurs remplis par les centres soient adressés au groupe JACIE francophone tous les ans. Une synthèse anonymisée sera réalisée et communiquée à l'ensemble des centres. Elle permettra d'évaluer la pertinence des indicateurs et de les faire évoluer si nécessaire.

Quelles sont les formations nécessaires pour le personnel ?

L'ensemble des personnes impliquées dans l'activité CAR-T doit obligatoirement bénéficier de formations. De manière réglementaire, un Plan de Gestion de Risque est assorti aux AMM. Il impose aux industriels de s'assurer que le centre est en mesure d'administrer le traitement (compétence, locaux, équipements et formation). Cela se traduit par un audit et une formation initiale de l'ensemble des acteurs réalisés de manière réglementaire par les industriels lors de la phase de qualification. Néanmoins, la formation délivrée est très partielle et variable d'un laboratoire pharmaceutique à l'autre. Elle ne suffit pas aux exigences d'une véritable démarche qualité. Par ailleurs, le personnel médical et non médical d'un service est en constante évolution avec des arrivées régulières de nouveaux membres.

Aussi, les membres de l'atelier proposent que chaque service mette en place son propre système de formation, en complément de celui fait par les industriels, en adaptant les niveaux d'exigences aux différents acteurs impliqués (table 3). Ainsi, un niveau 3 (dit « expert ») devra être demandé aux médecins et pharmaciens « référents CAR-T » et un niveau 2 (dit « complètement autonome ») pour les infirmiers de coordination et cadres de santé. Le niveau 1 (dit « partiellement autonome ») sera a minima requis pour toutes les autres catégories de personnel.

Ces formations doivent être organisées au minimum une fois par an pour permettre, notamment, aux nouveaux membres de chaque service d'être formés.

Quelles sont les évaluations à réaliser ?

Étant donné les enjeux organisationnels et financiers, l'ensemble du processus doit faire l'objet d'une évaluation régulière. Plusieurs outils peuvent être utilisés, sur le modèle de ce qui est réalisé pour les allogreffes de cellules souches hématopoïétiques : audits internes ou externes, patient traceur, inspection JACIE… Cette évaluation doit comprendre la déclaration et gestion des non-conformités et événements indésirables ainsi que la déclaration à la pharmacovigilance en cas d'effet indésirable non attendu ou sévère pour le patient. Chaque événement indésirable doit être analysé et aboutir, si nécessaire, à la mise en place de mesures correctives ou préventives, après analyse de l'événement, et d'un suivi de ces mesures.

Comment mutualiser l'ensemble des outils ?

Pour aider concrètement les centres souhaitant ouvrir une activité CAR-T, améliorer et harmoniser les pratiques, les membres de l'atelier proposent que l'ensemble des outils de qualité soient accessibles sur demande via le site internet de la SFGM-TC. Un système de partage numérique a été mis en place récemment pour que chaque centre puisse échanger des procédures, grilles d'audit, grilles patient traceur, guide des indicateurs qualités, veille réglementaire, consentements, feuilles de screening, tableau de planification… Pour la formation du personnel, la SFGM-TC dispose d'une plateforme d'e-learning à laquelle chaque centre peut inscrire les membres de son personnel : https://www.sfgm-tc.com/ressources/elearning. Cette plateforme participative ajoutera régulièrement de nouveaux cours et sessions de formation relative aux CAR-T.

Résumé des recommandations de l'atelier

-Établir une fiche d'évaluation pré-CAR-T qui permettra de mieux guider les décisions relatives à l'indication et l'éligibilité du patient.

-Mettre à jour le système documentaire, notamment pour les procédures cliniques, d'interfaces et de transports, et y annexer des fiches pratiques aux documents existants.

-Avoir dans chaque centre un temps dédié de qualiticien pour mettre en place ces procédures et en assurer le suivi.

-Avoir un temps dédié de data manager pour collecter et transmettre les données des patients à l'ATIH et au(x) registre(s).

-Mettre en place des indicateurs de qualité pour suivre annuellement l'activité et la performance d'un centre, de se comparer en interne d'une année sur l'autre, voire à termes de se comparer aux autres centres volontaires, sur le modèle des indicateurs de greffe de la SFGM-TC. Cinq indicateurs sont plus particulièrement recommandés.

-Mettre en place un système de formation aux soins dans chaque centre, en complément de celui fait par les industriels, en adaptant les niveaux d'exigences aux différents acteurs impliqués. Pour aider à la formation du personnel, la SFGM-TC permet l'accès à une plateforme d'e-learning gratuite.

-Mener régulièrement une évaluation du processus de qualité et mettre en place des mesures correctrices si nécessaire. Pour aider à la mise en place d'outils qualité, améliorer et harmoniser les pratiques, la SFGM-TC a mis en place une plateforme en ligne permettant de mutualiser l'ensemble des outils qualité.

Questions résiduelles

-Comment adapter les indicateurs à l'évolution des indications ? -Comment harmoniser les pratiques selon l'évolution des spécificités réglementaires de chaque pays et selon le type de CAR-T administré ? -Que contiendra la version 8 du référentiel JACIE pour les CAR-T ? -Comment étudier la qualité du produit initial et final ?

Déclaration de liens d'intérêts

Les auteurs ne déclarent pas de conflit d'intérêt

  Nombre de patients ayant eu au moins une injection de Tocilizumab / Nombre de patients ayant eu une injection de CAR-T R Taux de patients transférés en service de réanimation pour complication Nombre de patients transférés en réanimation pour complication / Nombre de patients ayant eu une injection de CAR-T R * Durée moyenne de séjour en service de réanimation Durée de séjour (en jours) en service de réanimation par patient Toxicité tardive % de patients présentant une cytopénie de grade III-IV audelà de 30 jours et/ou nécessitant facteur de croissance (G-CSF, EPO, TPO), transfusion. Nombre de patients présentant une cytopénie / Nombre de patients ayant eu une injection de CAR-T vivants au-delà de 30 jours R % de patients recevant des immunoglobulines prophylactiques Nombre de patients recevant des immunoglobulines / Nombre de patients ayant eu une injection de CAR-T vivants au-delà de 30 jours R Indicateurs de résultat Taux de mortalité à J100 Nombre de patients décédés / Nombre de patients ayant eu une injection de CAR-T R Taux de mortalité à 1 an Nombre de patients décédés / Nombre de patients ayant eu une injection de CAR-T R * Taux de rémission complète à J100 Nombre de patients en rémission complète à J100 / Nombre de patients ayant eu une injection de CAR-T R Taux de rémission complète à 1 an Nombre de patients en rémission complète à 1 an / Nombre de patients ayant eu une injection de CAR-T R Taux de rechute à 1 an Nombre de patients en rechute à 1 an / Nombre de patients ayant eu une injection de CAR-T et ayant atteint une rémission hématologique R Indicateur Organisationnel Délai médian entre décision RCP et injection des CAR-T Délai (en jours) entre décision RCP et injection des CAR-T pour chaque patient * Délai médian entre l'aphérèse et l'injection des CART Délai (en jours) entre l'aphérèse et injection CAR-T pour chaque patient Durée moyenne d'hospitalisation en service de soins intensifs Nombre de jour d'hospitalisation en service de soins intensifs par patient % de non réalisation d'aphérèse Nombre aphérèses non réalisées / Nombre de patients intégrés dans le programme (date de la RCP) * Proportion de patients pour lesquels le suivi clinique est enregistré dans un registre à 2 ans et 5 ans Nombre de patients pour lesquels le suivi clinique est enregistré dans un registre à 2 ans et 5 ans / Nombre de patients ayant eu une injection de CAR-T % du personnel infirmier d'hématologie ayant validé au moins 3 cours en e-learning de la SFGM-TC Nombre IDE formées / nombre IDE du service d'hématologie

Table 1 . Textes réglementaires applicables pour l'activité CAR-T

 1

	Textes réglementaires Sujet

Table 2 . Indicateurs proposés pour le suivi et l'évaluation de l'activité CAR-T

 2

			Indicateurs à
			partir du	Indicateurs
	Définitions	Calculs de l'indicateur	recueil des	recommandés
			données	par l'atelier
			réglementaire
		Indicateurs d'activité et de performance
		Pertinence des indications
	Taux de patients ayant eu une aphérèse	Nombre de patients ayant eu une aphérèse / nombre de patients intégrés dans le programme (date de RCP)
	Taux de patients ayant eu l'injection de CAR-T	Nombre de patients ayant eu une injection de programme (date de RCP) CAR-T / nombre de patients intégrés dans le	R	*
		Evaluation de la toxicité
		Toxicité précoce
	Taux de patients présentant un grade CRS 1 • IV • III	Nombre de patients avec grade (III ou CAR-T IV)/Nombre de patients ayant eu une injection de	R
	Taux de patients ayant reçu	Nombre de patients ayant reçu des corticoïdes
	des corticoïdes pour des	pour des troubles neurologiques / Nombre de	R
	troubles neurologiques	patients ayant eu une injection de CAR-T
	Taux de patients ayant eu au
	moins une injection de
	Tocilizumab

Table 3 . Niveaux de formation pour le personnel impliqué dans l'activité de CAR-T Niveau de formation Modalités de la formation

 3 Un minimum de deux heures de formation à partir de session d'elearning sur la plateforme de la SFGM-TC ou de formations internes au service. Une prise de connaissance des procédures est obligatoire

	Niveau 1
	« partiellement
	autonome »
	Niveau 2	Niveau 1 + participe à la rédaction de procédures, aux tests « à
	« partiellement	blanc » et aux réunions de concertation pluridisciplinaire ou comité
	autonome »	CAR-T.
	Niveau 3	Niveau 2 forme le personnel et participe à l'amélioration des
	« expert »	pratiques

Pour autant, des données exhaustives doivent être obligatoirement transmises pour chaque patient à l'ATIH (la liste de ces données est fixée par les arrêtés du 8 juillet et du 20 décembre 2019). Des données de suivi doivent également être saisies dans le registre international de l'EBMT jusqu'à 15 ans après le traitement, pour garantir que l'évaluation de la tolérance et l'efficacité des cellules CAR-T soient disponible à tout moment et permettre une surveillance sans interruption après commercialisation. Un registre national a aussi été créé en France par un groupe coopérateur pour recueillir des données similaires, ce qui implique pour le moment de les saisir doublement. Un temps dédié de data manager est donc fortement recommandé pour réaliser ce travail de collecte et transmission de toutes ces données.La collecte de ces données doit pouvoir faire l'objet d'une exploitation par les centres et être étudiée en revue de direction annuelle. Les membres de l'atelier ont donc construit des indicateurs de qualité, en s'appuyant sur les textes réglementaires, les données ProMISe/MACRO révisées et le guide des indicateurs de la SFGM-TC pour que le suivi de ces indicateurs n'implique pas un temps de collecte de données en supplément des données devant déjà être obligatoirement transmises. Ces indicateurs permettent de suivre annuellement l'activité et la performance d'un centre, de se comparer en interne d'une année sur l'autre, voire à termes de se comparer aux autres centres volontaires, sur le modèle des indicateurs de greffe de la SFGM-TC.

Remerciements

La SFGM-TC remercie les partenaires industriels pour leur soutien financier qui ont permis la réussite de cette dixième édition des ateliers d'harmonisation des pratiques : BIOTEST, CELGENE, CHUGAI, GILEAD/Kite, INCYTE, JANSSEN, JAZZ PHARMACEUTICALS, KEOCYT, MACOPHARMA, MALLINCKRODT THERAKOS, MSD FRANCE, NOVARTIS, OCTAPHARMA, SANOFI.


Lina Jeantin

MD Claire Pichereau

MD Marc Pineton De Chambrun

MD Omar Ben

Hadj Salem

MD Jan Hervé Hayon

MD Yann Loubières

MD Valentin Landon

Mikaël Alves

MD Christophe Barbier

Ming Siu

Au

MD Mikael Alves

MD Siu Ming Au

MD Lionel Lima Da Silva

MD Alain Combes

PhD Hervé Outin

MD Matthieu Jamme
email: matthieu.jamme@ght-yvelinesnord.fr

MSc Md

Réanimation Polyvalente

Myocarditis, paraparesia and ARDS associated to COVID-19 infection

à la diffusion de documents scientifiques de niveau recherche, publiés ou non, émanant des établissements d'enseignement et de recherche français ou étrangers, des laboratoires publics ou privés.

An 18 year-old female patient with no medical history, no recent travel or exposure to animals, presented with fever and dyspnea to the Emergency Department on April 1st, 2020. She had been exposed to COVID-19 as her grandmother had tested positive two weeks earlier. As the symptoms were perfectly tolerated and there was no risk factor of severe infection, she was discharged without any laboratory testing.

On Day 8 from the beginning of symptoms, as dyspnea worsened and she complained of chest pain, she was re-admitted to the Emergency Department. She had moderate fever of 38.3°C. On clinical examination, the respiratory rate was 26/min, saturation 98% without oxygen, and pulmonary auscultation was normal. She presented with shock (low blood pressure at 70/42 mmHg, heart rate at 124/min, and elevated lactate at 2.9 mmol/mL). Cardiac auscultation was normal. Abdominal palpation showed non-specific pain.

Lab tests showed: Troponin above 10,000 ng/ml, elevated NT-pro-BNP, high D-dimers and procalcitonin. She exhibited severe KDIGO 3 acute kidney injury (AKI) with anuria developing within the first 24 hours. Baseline characteristics are outlined in Table 1. A computed tomography performed on the day of admission showed moderate pulmonary lesions evocative of SARS-CoV2 infection (Fig 1).

Echocardiography revealed severe dysfunction (ejection fraction 30%, aortic time velocity integral 9.5 cm for a cardiac index of 2.0 L/min/m 2 ) with global hypokinesia. The electrocardiogram showed a sinusal rhythm without repolarization or conduction abnormalities (Supplementary Fig. 1).

A perfusion of 750 mL of 0.9% saline serum did not improve hemodynamics. Norepinephrine was therefore introduced at a rate of 0.7 µg/kg/min, stabilizing the mean arterial pressure at 65 mmHg. Dobutamine was introduced up to 12.5 µg/kg/min. Control echocardiography showed a moderate improvement of cardiac function, with an aortic time velocity integral of 14 cm giving an estimated cardiac index of 3.5 L/min/m 2 (Supplementary Videos & Supplementary Fig. 2).

On Day 10 from the onset of symptoms, the patient displayed bilateral proximal paraparesia of the lower limbs, without any sphincter disorder, medullary level or deglutition difficulty. Tendon reflexes were abolished at the lower limbs. A brain and spinal MRI revealed no abnormality, whilst a lumbar puncture found no elevated proteins or cellular aberration. No microbial agent was found in the cerebrospinal fluid. The SARS-CoV2 RT-PCR in the cerebrospinal fluid was negative.

Evolution was rapidly favorable for cardiogenic shock. On Day 12, the ejection fraction reached 50%, allowing a decrease of dobutamine dose (Fig. 2). AKI stabilized with a creatinine level of 230 µmol per liter, with slow resumption of diuresis. There was no associated hematuria or proteinuria. Repeated control of the electrocardiogram revealed no abnormality at any time.

Upon admission to the intensive care unit, dyspnea and mild desaturation required oxygen at 2 liter per minute. Probabilistic antibiotherapy was introduced with cefotaxime, but was discontinued after three days when no microbial agent was found. Thereafter, on Day 12, fever rose to 41°C, and despite the improvement of cardiogenic shock, respiratory function quickly deteriorated with worsening oxygen dependency and the necessity for endotracheal intubation. On the same day, the computed tomography found major images compatible with severe COVID-19 lesions (Fig. 1). There was no evidence of cardiac impairment in the worsening of the respiratory condition. The patient was treated with protective ventilation, neuromuscular blocking agents, prone ventilation and administration of nitric oxide. Intravenous corticotherapy by dexamethasone was initiated at Day 14 at a dose of 20 mg according to the protocol proposed by Villar et al [START_REF] Villar | Dexamethasone treatment for the acute respiratory distress syndrome: a multicentre, randomised controlled trial[END_REF] . Because respiratory function did not improve after two sessions of prone ventilation at Day 17, the patient was transferred for veno-venous extra-corporeal membrane oxygenation.

In search of the cause of this multi-organ failure, a series of serologic tests (HIV, HBV, HBC, parvovirus B19, Borrelia burgdorferi, TPHA-VDRL, Chlamydiae, Mycoplasma) and PCR (including HSV, EBV, CMV, respiratory viruses panel, HHV8), were performed. All returned negative. Several blood cultures and bronchoalveolar fluid remained sterile. Rheumatoid factor and mumps serology turned positive for IgG and IgM at a low titer (1.9 UI/liter with a detection threshold of 1.5 UI/liter), compatible with non-specific immune response. Antinuclear antibodies and anti-neutrophil cytoplasmic antibodies were negative and, apart from moderate hyperferritinemia, no evidence was found of Adult Still disease. Several PCR samples for SARS-CoV2 were negative but were repeated as recommended [START_REF] Wang | Clinical Characteristics of 138 Hospitalized Patients With 2019 Novel Coronavirus-Infected Pneumonia in Wuhan, China[END_REF] and with consideration to differing sensitivity depending on the sample site: three times in the nasopharynx, and once each in the serum, bronchoalveolar lavage fluid and urine. COVID-19 testing was finally positive on bronchoalveolar lavage fluid the day veno-venous extracorporeal membrane oxygenation was started. All investigations are summarized in Supplementary Table 1.

We describe a complex case of multi-organ failure evolution with myocarditis usually associated with a very unfavorable prognosis [START_REF] Li | The impact of 2019 novel coronavirus on heart injury: A systemic review and Meta-analysis[END_REF] and subsequently followed by respiratory failure. Pulmonary images quickly evolving from one CT-scan to the next and major hypoxemia upon endotracheal intubation were evocative of COVID-19, even though several PCR tests were initially negative. Interestingly, the onset of the disease did not include respiratory distress, which appeared at a later timepoint during evolution, after favorable evolution of myocarditis. To our knowledge, cases of non-coronary myocardial injury with ST segment elevation have been previously reported [START_REF] Bangalore | ST-Segment Elevation in Patients with Covid-19 -A Case Series[END_REF] , but it is the first described case of myocarditis subsequently followed by an acute distress respiratory syndrome secondary to SARS-CoV-2 infection. In this case, the implication of SARS-CoV-2 being responsible for acute inflammatory myocarditis seems more plausible than septic myocarditis, regarding elevated BNP and troponin, and echocardiography showing altered left ventricle ejection fraction and a low cardiac index. In addition, no other pathogen was found despite numerous blood cultures, serologies and PCR (Supplementary Table 1). Unfortunately, the course of clinical events did not allow us to perform electromyograms to confirm the suspected diagnosis of Guillain-Barré, as urgent transfer of the patient was necessary in order to implement venovenous extracorporeal membrane oxygenation. A recent correspondence examined a series of five patients presenting with Guillain-Barré syndrome associated with COVID-19 [START_REF] Helms | Neurologic Features in Severe SARS-CoV-2 Infection[END_REF] , a clinical presentation compatible with our patient, even though the subsequent clinical evolution prevented us from performing any electrophysiological examination. In a report studying neurologic features during SARS-CoV2 infection, no RT-PCR assay was found positive in the cerebrospinal fluid [START_REF] Toscano | Guillain-Barré Syndrome Associated with SARS-CoV-2[END_REF] . As of April 20 th , 2020, the patient remains hospitalized under veno-venous extracorporeal membrane oxygenation. This case suggests that there is a wide clinical spectrum of SARS-CoV2 infection, encompassing multi-organ failure and not necessarily always starting with acute respiratory syndrome. 2.9 0.5 -1.9

Figures:Figure 1 .

 1 Figures:

Figure 2 .

 2 Figure 2. Time course for clinical evolution from ICU admission to Day 17.

Table 1 :

 1 Baseline characteristics of the patient on the day of admission to the ICU unit (Day 8 from the beginning of symptoms)

	Tables
	Variable	Value	Reference range
	Age	19	-
	Troponin (ng/mL)	10,652	< 12
	NT-pro BNP (pg/mL)	2,585	< 450
	White cells count (per mm 3 )	22,880	3900-10,200
	Hemoglobin (g/dL)	11.7	12-16
	Hematocrit (%)	32.2	38.0 -50.0
	Platelet count (per mm 3 )	191,000	150,000 -450,000
	Sodium (mmol/liter)	123	135 -145
	Potassium (mmol/liter)	3.8	3.5 -5
	Chloride (mmol/liter)	84	95 -105
	Total proteins (g/liter)	65	58 -80
	Urea (mmol/liter)	13.6	2.5 -7.6
	Creatinine (µmol/liter)	272	65 -110
	Alanine aminotransferase (U/liter)	82	10 -40
	Aspartate aminotransferase	62	10 -45
	(U/liter)
	Procalcitonin (ng/ml)	67.6	< 0.1
	D-dimers (ng/mL)	4235	< 450
	Lactic acid (mmol/mL)

Acknowledgement:

The authors sincerely thank Mr. Didier Patte and Ms. Felicity Kay for his help in preparing the manuscript.