Julia Herrou
email: juliaherrou@gmail.com

Chantal Julia

Emmanuelle Kesse-Guyot

Mathilde Touvier

Serge Hercberg

Christian Roux

Karine Briot

Absence of association between inflammatory dietary pattern and low trauma fractures: Results of the French cohort NutriNet-Santé

Keywords: inflammatory dietary pattern, bone fracture, nutrition, low trauma fracture

niveau recherche, publiés ou non, émanant des établissements d'enseignement et de recherche français ou étrangers, des laboratoires publics ou privés.

Introduction

Chronic inflammation is a well-known risk factor of osteoporosis and fracture [START_REF] Briot | Inflammation, bone loss and fracture risk in spondyloarthritis[END_REF]. There is a link between high level of serum inflammatory markers, bone loss and low trauma fracture in patients with inflammatory chronic diseases [START_REF] Briot | Inflammation, bone loss and fracture risk in spondyloarthritis[END_REF][START_REF] Gough | Generalised bone loss in patients with early rheumatoid arthritis[END_REF]. In clinical studies, serum levels of inflammatory cytokines as high levels of IL-6 and anti-tumor necrosis factor (TNF) were associated with a higher risk of hip fracture and any low trauma fractures [START_REF] Cauley | Inflammatory Markers and Incident Fracture Risk in Older Men and Women: The Health Aging and Body Composition Study[END_REF][START_REF] Barbour | Inflammatory markers and the risk of hip fracture: the Women's Health Initiative[END_REF]. Even in subjects without chronic diseases, a chronic sub inflammation, as assessed by ultra-sensitive C reactive protein levels has been associated with a higher fracture risk in post-menopausal women and in older women and men [START_REF] Cauley | Inflammatory Markers and Incident Fracture Risk in Older Men and Women: The Health Aging and Body Composition Study[END_REF][START_REF] Schett | High-sensitivity C-reactive protein and risk of nontraumatic fractures in the Bruneck study[END_REF][START_REF] Ishii | C-Reactive Protein, Bone Strength, and Nine-Year Fracture Risk: Data From the Study of Women's Health Across the Nation (SWAN)[END_REF]. Macrophage-colony-stimulating factor 1 (M-CSF) and RANKL, a member of the TNF -alpha family are necessary for osteoclastogenesis and are enhanced by pro inflammatory cytokines such as IL-1, IL-6, TNF alpha. Thus, there is a strong biological rationale for the link between inflammation and bone remodeling in the pathogenesis of osteoporosis.

Among causes of sub clinical chronic inflammation, previous studies have shown the role of nutrients and dietary patterns [START_REF] Ahluwalia | Dietary patterns, inflammation and the metabolic syndrome[END_REF]. Nutrients as fiber, fruit and vegetables are associated with anti-inflammatory effects [START_REF] Esmaillzadeh | Fruit and vegetable intakes, C-reactive protein, and the metabolic syndrome[END_REF][START_REF] Ma | Association between dietary fiber and markers of systemic inflammation in the Women's Heath Initiative Observational Study[END_REF] while saturated fatty acids have rather pro inflammatory effects [START_REF] Calder | Dietary factors and low-grade inflammation in relation to overweight and obesity[END_REF].

The Dietary Inflammatory Index (DII) was developed to quantify the inflammatory potential of the overall diet.

Scientific literature review documented the relationships between various dietary factors and blood inflammatory biomarkers [START_REF] Shivappa | Designing and developing a literaturederived, population-based dietary inflammatory index[END_REF]. A higher score of DII represents a high inflammatory diet pattern. In previous studies, a high DII value was associated with a higher level of the interleukin 6 [START_REF] Shivappa | Associations between dietary inflammatory index and inflammatory markers in the Asklepios Study[END_REF], high sensitive C reactive protein [START_REF] Cavicchia | A new dietary inflammatory index predicts interval changes in serum high-sensitivity C-reactive protein[END_REF] and tumor necrosis factor alpha levels [START_REF] Shivappa | Association between dietary inflammatory index and inflammatory markers in the HELENA study[END_REF] in adolescent and adults.

The clinical relevance of a high DII has been assessed in several diseases and has been found to be associated with various conditions including cardiovascular risk, mortality, breast cancer and prostate cancer [START_REF] Graffouillère | The Dietary Inflammatory Index Is Associated with Prostate Cancer Risk in French Middle-Aged Adults in a Prospective Study[END_REF][START_REF] Neufcourt | Prospective Association Between the Dietary Inflammatory Index and Cardiovascular Diseases in the SUpplémentation en VItamines et Minéraux AntioXydants (SU.VI.MAX) Cohort[END_REF][START_REF] Wang | Meta-analysis of the association between the dietary inflammatory index (DII) and breast cancer risk[END_REF][START_REF] Shivappa | Dietary Inflammatory Index and Cardiovascular Risk and Mortality-A Meta-Analysis[END_REF]. Some studies have reported an association between a high DII and low trauma fracture, with an increased risk of wrist fractures in men and women [START_REF] Mazidi | The association between dietary inflammatory properties and bone mineral density and risk of fracture in US adults[END_REF], and an increased risk of incident fractures in women but this association was not found for men [START_REF] Veronese | Pro-inflammatory dietary pattern is associated with fractures in women: an eight-year longitudinal cohort study[END_REF]. Recent studies showed that low DII scores were significantly associated with a decreased bone loss measured with the bone mineral density (BMD) at the hip over 6 years [START_REF] Orchard | Dietary Inflammatory Index, Bone Mineral Density, and Risk of Fracture in Postmenopausal Women: Results From the Women's Health Initiative[END_REF]. However, some studies did not confirm these results [START_REF] Orchard | Dietary Inflammatory Index, Bone Mineral Density, and Risk of Fracture in Postmenopausal Women: Results From the Women's Health Initiative[END_REF]. High DII was not associated to fractures in a large cohort of postmenopausal women, the women's health initiative (WHI), but only observed in a sub groups analysis, with an increased risk of hip fractures in younger and white women (age < 63 years) [START_REF] Orchard | Dietary Inflammatory Index, Bone Mineral Density, and Risk of Fracture in Postmenopausal Women: Results From the Women's Health Initiative[END_REF]. Finally, few studies assessed the association of a high DII on low trauma fracture in general population.

The Alternate Dietary Inflammatory Index (ADII), a new score assessing inflammatory diet, has been recently developed and validated to calculate the overall inflammatory potential of a diet [START_REF] Cavicchia | A new dietary inflammatory index predicts interval changes in serum high-sensitivity C-reactive protein[END_REF][START_REF] Van Woudenbergh | Adapted dietary inflammatory index and its association with a summary score for low-grade inflammation and markers of glucose metabolism: the Cohort study on Diabetes and Atherosclerosis Maastricht (CODAM) and the Hoorn study[END_REF] based on the DII but excluding total fat and energy intakes to limit the over-estimation of the inflammatory effect of certain nutrients [START_REF] Van Woudenbergh | Adapted dietary inflammatory index and its association with a summary score for low-grade inflammation and markers of glucose metabolism: the Cohort study on Diabetes and Atherosclerosis Maastricht (CODAM) and the Hoorn study[END_REF].

The aim of this study was to assess the association of the ADII score and the risk of vertebral fracture, major osteoporotic fracture and any low trauma fracture in postmenopausal women and men 50 years older from the NutriNet-Santé population.

Methods

NutriNet-Santé study and study population

The NutriNet-Santé study is a web-based ongoing French cohort initiated in 2009 [START_REF] Hercberg | The Nutrinet-Santé Study: a web-based prospective study on the relationship between nutrition and health and determinants of dietary patterns and nutritional status[END_REF]. The objectives of this cohort are to assess the relationships between nutrition and health, and also the determinants of dietary behaviors and nutritional status. Participants with an access to internet were recruited via a multimedia campaign to subscribe on a specific secured web-site http://www.etude-nutrinet-sante.fr.

Questionnaires and forms can be filled in online with all security conditions of data and personal information. To be considered as included, participants have to complete a set of five questionnaires related to diet (3 validated random records of 24h food intake during a two weeks period [START_REF] Lassale | Validation of a Web-based, self-administered, nonconsecutive-day dietary record tool against urinary biomarkers[END_REF][START_REF] Touvier | Comparison between an interactive web-based selfadministered 24 h dietary record and an interview by a dietitian for large-scale epidemiological studies[END_REF]), physical activity (with the validated International Physical Activity Questionnaire (IPAQ) [START_REF] Craig | International physical activity questionnaire: 12-country reliability and validity[END_REF]), anthropometry (weight, height) [START_REF] Lassale | Validity of web-based self-reported weight and height: results of the Nutrinet-Santé study[END_REF][START_REF] Touvier | Comparison between web-based and paper versions of a self-administered anthropometric questionnaire[END_REF], lifestyle and socio economic conditions (like date of birth, sex, education level, smoking status, number of children, income) [START_REF] Vergnaud | Agreement between web-based and paper versions of a socio-demographic questionnaire in the NutriNet-Santé study[END_REF] and health status (personal and family history of diseases, menopausal status, drug use including oral contraceptive or hormonal replacement treatment (HRT) for menopause). The web-based self-administered anthropometric questionnaire was compared with a traditional paper questionnaire and showed high consistency [START_REF] Lassale | Validity of web-based self-reported weight and height: results of the Nutrinet-Santé study[END_REF][START_REF] Touvier | Comparison between web-based and paper versions of a self-administered anthropometric questionnaire[END_REF]. Web-based questionnaires used to collect baseline characteristics of the participants (eg, sociodemographic and lifestyle data) have been tested against traditional paper questionnaire [START_REF] Vergnaud | Agreement between web-based and paper versions of a socio-demographic questionnaire in the NutriNet-Santé study[END_REF] showing very high consistency between the two methods. Every year, participants are invited to once again fill this whole set of questionnaires (every 6 months for dietary and weight data). Additional questionnaires are regularly published on the web-site, and participants are invited to respond on a voluntary basis. For this study, an additional questionnaire was elaborated for fracture assessment and was available between 15 april 2019 and 15 august 2019 on web-base.

Because of increased of bone loss induced by estrogen deficiency related to menopause, we only used the data of the postmenopausal women and men aged more than 50 years who responded to the questionnaire.

The NutriNet-Santé study is registered at ClinicalTrials.gov as NCT03335644. This study is being conducted according to guidelines laid down in the Declaration of Helsinki and was approved by the International Research Board of the French Institute for Health and Medical Research (IRB Inserm n° 0000388FWA00005831) and the "Comité National Informatique et Liberté" (CNIL n° 908450 and n° 909216). All participants gave their electronic informed consent at inclusion.

Adapted Dietary Inflammatory Index

We used the adaptation of the Dietary Inflammatory Index (ADII) developed by Cavicchia and al. and following the methodology laid down by van Woudenbergh and al. This score has been recently validated to calculate the inflammation of diet pattern [START_REF] Cavicchia | A new dietary inflammatory index predicts interval changes in serum high-sensitivity C-reactive protein[END_REF][START_REF] Van Woudenbergh | Adapted dietary inflammatory index and its association with a summary score for low-grade inflammation and markers of glucose metabolism: the Cohort study on Diabetes and Atherosclerosis Maastricht (CODAM) and the Hoorn study[END_REF]. It includes 34 food items and each item is then multiplied by a published coefficient, and all are summed to create the ADII score. A higher range of ADII scores represents a high inflammatory diet pattern [START_REF] Van Woudenbergh | Adapted dietary inflammatory index and its association with a summary score for low-grade inflammation and markers of glucose metabolism: the Cohort study on Diabetes and Atherosclerosis Maastricht (CODAM) and the Hoorn study[END_REF]. The ADII has been validated in the Supplémentation en Vitamines et Minéraux Antioxydants french cohort (SU.VI.MAX). Both original DII and ADII were evaluated in the SU.VI.MAX cohort and were strongly correlated [START_REF] Julia | Long-term associations between inflammatory dietary scores in relation to long-term C-reactive protein status measured 12 years later: findings from the Supplémentation en Vitamines et Minéraux Antioxydants (SU.VI.MAX) cohort[END_REF]. Then ADII has been used in NutriNet-Santé study [START_REF] Adjibade | The Inflammatory Potential of the Diet Is Associated with Depressive Symptoms in Different Subgroups of the General Population[END_REF].

In this study, we used dietary data from the first 2 years of follow-up as an estimator of the usual diet to calculate ADII. Daily mean food intake refers to average consumptions based on all available 24-h dietary records during this period, weighted according to the type of day (weekdays or weekend). Average consumptions were based on all available 24-h dietary records during this period. The consumed portions were estimated using validated photographs of portions sizes [START_REF] Moullec | Validation du manuel photos utilise ́ pour l'enquête alimentaire de l'e tude SU.VI.MAX[END_REF], household measures, or by indicating the exact quantity (grams) or volumes (milliliters). Energy and nutrient intakes were estimated using the NutriNet-Santé composition table.

Fracture assessment

For fractures, data was self-reported by patient on an additional questionnaire published on web-site. The specific questionnaire was developed to collect retrospectively fracture events and the mechanism (low trauma fracture or no). Low trauma fracture was defined as a spontaneous fracture or a fracture occurred after a fall from own height and was explained at the beginning of the questionnaire. Participants had to report all fractures occurred after the age of 18 years with the year of the event, detailed for each location. The following variables: location of the fracture, date of fracture, mechanism of the fracture (low trauma or no), confirmation of the diagnosis (medical imaging and/or surgery), prevalent fracture after the age of 40, presence of osteoporosis at the moment of the fracture, drug-induced bone loss and treatments of osteoporosis were collected. Total fractures included all fracture except fingers, toes, face and cervical vertebrae. Major fractures were defined as the following location: hip, pelvis, proximal humerus, vertebrae, distal femur, proximal tibia and wrist.

Incident fractures were defined as those that occurred after the inclusion in NutriNet-santé. Prevalent fractures at inclusion were defined as those that occurred after the age of 40 and before the inclusion. In order to enhance the quality of this questionnaire, especially for vertebral fractures, we verified the data collected. In patients who declared low trauma vertebral fractures, 90% had had at least a previous fracture or a BMD measurement or an osteoporosis treatment. 21% of them had a prevalent fracture, 87% had had a BMD measurement, and 40% had received a treatment of osteoporosis.

Covariates assessment

Covariates included age, gender, personal and family history of hip fracture, smoking status, all-time use of glucocorticoids (more than 7.5 mg per day during more than 3 years), all-time use of anti-osteoporosis pharmaceutical drugs (as bisphosphonates, teriparatide, raloxifene and denosumab), HRT, total calcium intake at inclusion, vitamin D supplementation (binary criteria) during the follow-up and history of inflammatory diseases. All medication was self-reported in the same questionnaires as fractures. Self-reported rheumatoid arthritis, spondyloarthritis, psoriasic arthritis, Crohn disease and vasculitis were considered as inflammatory disease.

BMI was calculated as the ratio of weight to squared height (kg/m2) at baseline. BMI was classified as 3 classes BMI < 20kg/m 2 , BMI between 20kg/m 2 and 25kg/m 2 and BMI > 25kg/m 2 . IPAQ was classified as low physical activity (< 30 min of physical activity), moderate physical activity (≥ 30 min and < 60 min), or high physical activity (≥ 60 min), according to the French guidelines for physical activity [START_REF]Physical status: the use and interpretation of anthropometry. Report of a WHO Expert Committee[END_REF].

Statistical analysis

In order to examine relationships between different levels of ADII scores and variables of interest, we divided the ADII into sex-specific quartiles. Baseline characteristics of participants were described by baseline ADII quartiles. The lowest quartile represented lowest inflammatory dietary pattern. Baseline characteristics were described in mean and standard deviation for continuous variables using ANOVA and numbers and percent were performed using chi square test for linear trend for categorical variables.

Hazard ratio and 95% confidence intervals (Cis) obtained from Cox proportional hazard regression models and were used to characterize an association between quartile of the ADII and incident low trauma fractures. The p trend values were calculated using the median value of each ADII quartile, as a continuous variable. Hazard ratios with ADII as a continuous variable were also assessed. Several models were examined: unadjusted, BMI and mean energy adjusted and multivariable adjustment model, on previous fracture, familial history of hip fracture, chronic inflammatory disease and using the variables significantly (p < 0.05) associated in univariate analysis which included BMI, mean energy, anti-osteoporotic pharmaceutical drugs, previous fracture, parental history of hip fracture, mean alcohol intake per day, tobacco use, dietary calcium intake (dietary only) and vitamin D supplementation (binary response), physical activity, chronic inflammatory diseases, use of glucocorticoids and HRT. Among patients who experienced fracture, follow up was defined as time from inclusion to the first incident low trauma fracture. For patients who did not experience fracture during the follow up, duration was defined as time at the end of the web-site questionnaire availability. Multiple imputations for covariates were performed in order to assess the impact of missing responses. Validity of Cox models was checked using Schoenfeld residuals and Martingale residuals.

Because of the risk of underestimating the number of low trauma fractures declared, sensitivity analysis were performed including all incident fractures reported. We assessed the association between the ADII score and the risk of vertebral fracture, major fracture and any fracture in three analyses: including all incident fractures (high and low trauma), excluding women who received an HRT and those who had a prevalent fracture at inclusion in NutriNet-Santé and excluding only women who had a prevalent fracture.

Analysis were realized on SAS enterprise 9.1 for data management and on R version 3.5.2 for Cox model.

Results

Baseline characteristics

In the NutriNet-Santé cohort, 12,046 participants were included in our study (figure 1), 7607 (63.2%) women and 4439 (36.8%) men. Mean age at inclusion were 59.7(+/-5.59) and 61.3 (+/-6.17) years old respectively. Baseline characteristics are described in table 1 and table 2. Mean value of ADII was -1.23 (+/-3.13) for women and -0.87 (+/-3.64) for men. Minimal value of ADII was -29.98 and maximal value was 7.52.

The participants with a higher score of ADII compared to those in the lowest quartile were significantly younger (p < 0.001), with a higher BMI (p < 0.001), a higher number of current smokers (< 0.001), a higher alcohol level (gram per day) (p<0.001) and a lower physical activity (p < 0.001) in men and women population. Participants with a higher ADII received vitamin D supplementation less frequently (p < 0.001) and consumed less total calcium intake at inclusion (p < 0.001) among both women and men. Women with a higher ADII were less likely to have received HRT (p<0.001).

Assessment of the relationships between ADII and risk of incident low trauma fracture

Mean follow up duration of the participants was 8.24 (+/-2.07) years. For fractures, 77 (1.0%) vertebral fractures, 596 (7.8%) major osteoporotic fractures and 806 (10.6%) low trauma fractures were recorded in women. In men, 18 (0.4%) vertebral fractures, 153 (3.4%) major osteoporotic fractures and 191 (4.3%) low trauma fractures were recorded. The incidence of low trauma fracture for 1000 persons-year was 13 for women and of 5 for men. Prevalent fractures at inclusion were reported in 751 (9.8%) women and 311 (7.0%) men.

Results of Cox proportional hazard ratio model are presented in table 3 for women and table 4 for men.

In women, we did not find any association between vertebral low trauma fracture (Q4 HR = 0.81, 95% CI 0.44;1.49), major osteoporotic fractures (Q4 HR = 1.05, 95% CI 0.83;1.31) and low trauma fractures (Q4 HR = 1.07, 95% CI 0.80;1.30) and a high ADII after multivariable adjustment for energy intake, BMI, alcohol level and smoking status, osteoporotic treatment, vitamin D and calcium intake, physical activity, previous fracture, glucocorticoids treatment, and HRT.

In men, we did not find any association between major osteoporotic fractures (Q4 HR = 0.59, 95% CI 0.37; 0.94) and low trauma fractures (Q4 HR = 0.65, 95% CI 0.43;0.99) and a high ADII after multivariate adjustment for mean energy, BMI, alcohol and smoking status, osteoporotic treatment, calcium and vitamin D intake, physical activity, previous fracture, parental history of hip fracture, chronic inflammatory disease, secondary osteoporosis and glucocorticoids treatment.

According to factors associated with incident fractures, a low dietary calcium intake was independently associated with a low number of incident fracture (p < 0.001) in the cox model.

Sensitivity analysis

We included all incident fractures in our sensitivity analysis. In women,110 (1.0%) vertebral fracture, 843 (11.1%) major osteoporotic fractures and 1140 (15%) low trauma fractures were recorded. In men, 45 (1.0%) vertebral fractures, 271 (6.1%) major osteoporotic fractures and 350 (7.9%) total fractures were recorded.

In women, we did not find any association between incident vertebral fracture, major osteoporotic fractures and total fractures and a high ADII after multivariable adjustment (p non significant for all locations). In men, we did not find any association between major osteoporotic fractures (p=0.06) and total fracture (p non significant) and a high ADII after multivariate adjustment.

Excluding women who received an HRT and those who had experienced a fracture before inclusion in NutriNet-Santé, we did not find any association between inflammatory diet and risk of vertebral low trauma fracture, major osteoporotic fracture and low trauma fracture (p non significant for all locations). Similar results were observed after only exclusion of women with prevalent fracture (data not shown).

Dietary calcium intake was not associated with a low number of incident fracture in this population.

Assessment of incident fractures risk factors

Participants had reported 997 (8.3%) incident low trauma fracture, among a majority of women (N=806, 80.6%). Baseline characteristics were in table 5.

Multivariate analysis showed a significant association between an incident low trauma fracture and female gender (< 0.001), an older population (<0.05), a previous fracture (< 0.001) and a glucocorticoids treatment (< 0.001).

Discussion

In this French cohort study from the general population, high inflammatory dietary pattern was not associated with vertebral, major osteoporotic and any low trauma fractures over a mean follow up period of 8 years in both men and women. Inflammatory dietary pattern was measured with the ADII. The mean value of ADII score in our study were lower than other studies in women and in men [START_REF] Veronese | Pro-inflammatory dietary pattern is associated with fractures in women: an eight-year longitudinal cohort study[END_REF][START_REF] Orchard | Dietary Inflammatory Index, Bone Mineral Density, and Risk of Fracture in Postmenopausal Women: Results From the Women's Health Initiative[END_REF]. This suggests that participants in NutriNet-Santé were somewhat healthier than population in other studies, as confirmed for example by the lower prevalence of the diabetes in our study and a low prevalence of fractures.

Participants with a higher ADII were younger, with a higher BMI, had also higher tobacco use, a higher alcohol level and did lower physical activity, as found in others studies [START_REF] Veronese | Pro-inflammatory dietary pattern is associated with fractures in women: an eight-year longitudinal cohort study[END_REF][START_REF] Orchard | Dietary Inflammatory Index, Bone Mineral Density, and Risk of Fracture in Postmenopausal Women: Results From the Women's Health Initiative[END_REF].

We did not find any association between this index and the risk of incident fractures over a mean follow up period of 8 years, in both women and men, suggesting that the inflammatory diet status may have a none-tolimited impact on bone fragility in general population. Our results are in agreement with another large cohort study of American women, including 160,106 post-menopausal women aged of 63 years, they did not find an association between a high DII and hip, lower-arm and any fractures after a mean follow up of nine years.

In contrast, two studies have shown that higher DII significantly was associated with fractures. Mazidi and al. have found a link between DII scores and wrist fractures in younger women and men (mean age of 48 years) than in our study (mean age of 60 years) from the National Health and Nutrition Examination Surveys (NHANES). A second study showed a higher risk of fracture (hip, wrist and vertebral fractures taken together) with a higher pro inflammatory diet [START_REF] Veronese | Pro-inflammatory dietary pattern is associated with fractures in women: an eight-year longitudinal cohort study[END_REF] in knee osteoarthritis population. The mean follow up was similar than those in our study (8 years) but the mean DII score value (3.16) was much higher compared to our study (-1.14) and 15.4% individuals developed a fracture (versus 10% in our population) limiting the comparison with our study.

The comparison of our results with others studies could be due to the somewhat low rates of incident fractures (10% for any low trauma fracture) compared with the WHI study (27.7%) [START_REF] Orchard | Dietary Inflammatory Index, Bone Mineral Density, and Risk of Fracture in Postmenopausal Women: Results From the Women's Health Initiative[END_REF] and the study of Veronese and al.

(15.5%) [START_REF] Veronese | Pro-inflammatory dietary pattern is associated with fractures in women: an eight-year longitudinal cohort study[END_REF]. Moreover, in our principal analysis we selected only women and men who declared incident low trauma fractures on self-questionnaire retrospective report (removing 30% of fractures) and underestimating the number of low trauma fractures. For vertebral fracture, only 77 occurred in women and no association was found with a high ADII. To our knowledge, no study has found an association between clinical vertebral fractures and a high inflammatory diet pattern in women. Studies showed an association between inflammatory markers and the risk of fracture with a higher risk of hip fracture and total fractures but not with clinical vertebral fracture [START_REF] Cauley | Inflammatory Markers and Incident Fracture Risk in Older Men and Women: The Health Aging and Body Composition Study[END_REF][START_REF] Barbour | Inflammatory markers and the risk of hip fracture: the Women's Health Initiative[END_REF][START_REF] Barbour | Inflammatory markers and risk of hip fracture in older white women: the study of osteoporotic fractures[END_REF], although inflammatory markers have been associated with BMD loss in both spine and hip sites in healthy postmenopausal women [START_REF] Ding | Circulating levels of inflammatory markers predict change in bone mineral density and resorption in older adults: a longitudinal study[END_REF][START_REF] Gertz | Contribution of Serum Inflammatory Markers to Changes in Bone Mineral Content and Density in Postmenopausal Women: A 1-Year Investigation[END_REF]. A sub-group analysis of the WHI study showed an increased risk of hip fractures in young white women (age < 63 years) [START_REF] Orchard | Dietary Inflammatory Index, Bone Mineral Density, and Risk of Fracture in Postmenopausal Women: Results From the Women's Health Initiative[END_REF], confirmed in a case control study which found an association between hip fracture and a high DII in both women and men population 50 years older (age between 52 and 83 years) [START_REF] Zhang | Association Between Diet Inflammatory Index and Osteoporotic Hip Fracture in Elderly Chinese Population[END_REF]. We could not assess the link between ADII and hip fracture because of the low number of events.

The ADII has been developed in European population and the variation in the ADII was not only driven by components with a large range in intake. Indeed, Woudenbergh and al. have excluded total fat and energy to limit over-estimation of the inflammatory effect of certain nutrients. The ADII score has been validated in the SU.VI.MAX cohort and currently used in NutriNet-Santé study [START_REF] Julia | Long-term associations between inflammatory dietary scores in relation to long-term C-reactive protein status measured 12 years later: findings from the Supplémentation en Vitamines et Minéraux Antioxydants (SU.VI.MAX) cohort[END_REF]. Moreover, the ADII was positively associated with CRP in younger participants to the long term in SU.VI.MAX cohort [START_REF] Julia | Long-term associations between inflammatory dietary scores in relation to long-term C-reactive protein status measured 12 years later: findings from the Supplémentation en Vitamines et Minéraux Antioxydants (SU.VI.MAX) cohort[END_REF].

We only used the ADII of the 2 first years after the inclusion in the cohort to have a prospective design as some data suggests a stability of dietary patterns over time, indicating stable behaviors [START_REF] Borland | Stability of dietary patterns in young women over a 2-year period[END_REF]. One study assessed the stability of the DII over time (6 years), showing that the percent change was never greater than 2%, witnessing a relative stability of the DII over time [START_REF] Tabung | Longitudinal Changes in the Dietary Inflammatory Index: An Assessment of the Inflammatory Potential of Diet over Time in Postmenopausal Women[END_REF].

Sensitivity analyses showed similar results, especially in subgroups of patients with less severe bone fragility (without any prevalent fracture and both without any HRT and without any prevalent fracture).

If ADII was not associated with an increased risk of fractures, we found a significant association between classical risk of factors (gender, age, glucocorticoids treatment and previous fracture) and incident fractures, suggesting the relevance of this population.

Our study had strengths, including its large sample of participants. We checked in the databasis the association between reporting a low trauma vertebral fracture and a BMD measurement, a previous fracture or an antiosteoporosis treatment. This study had some limitations. Limitations due to the definition of low trauma fracture; first, fractures were self-reported and were retrospectively reported, this can underestimate the incidence of some osteoporotic fractures, such as vertebral fractures and introducing a possible recall bias.

Secondly, the population was rather healthy, for instance, only a small proportion of Nutri-Netters were diabetics (2% in women and 5.5% in men). The data of this study are for a rather healthy population but are of interest, although they are not generalizable to other populations. Data on bone mineral density and markers of bone remodelling are unfortunately not available.

Arnault, Laurent Bourhis and Fabien Szabo de Edelenyi, PhD (supervisor) (data-manager/statisticians) for their technical contribution to the NutriNet-Santé study and Nathalie Druesne-Pecollo, PhD (operational coordination).

We thank all the volunteers of the NutriNet-Santé cohort.

None of the authors has any conflicts of interest to declare Baseline Alternate Dietary Inflammatory Index Score : quartile 1, least inflammatory, quartile 4, most inflammatory. BMI: Body Mass Index a Unadjusted b Included BMI and mean energy c Included BMI, mean energy, anti-osteoporotic pharmaceutical drugs, previous fracture, parental history of hip fracture, mean alcohol intake per day, tobacco use, dietary calcium intake (dietary only) and vitamin D supplementation (binary response), physical activity, chronic inflammatory diseases and use of glucocorticoids.

Figure 1

 1 Figure 1: flow chart

Table 1 :

 1 Baseline characteristics in women

	33288 Nutrinetters
	included from NutriNet-
	Santé study have
	responded to the
	questionnaire	18192 : Excluded
		because no menopausal
		women and men < 50
		years old.
		3050 : Excluded due to
		missing data
		on the ADII score.
	12 046 Nutrinautes with
	available ADII score
	7607 (63.2%)	4439 (36.8%)
	women	men

Table 2 :

 2 Baseline characteristics in men

		Total	Quartile 1	Quartile 2	Quartile 3	Quartile 4
	Characteristics
	Participants (N, %)	4439	1110 (25%)	1110 (25%)	1109 (25%)	1110 (25%)
	Age (means, SD)	61.3 (6.17)	61.6 (6.24)	61.7 (6.24)	61.2 (5.97)	60.9 (6.18)**
	BMI (kg/m 2 ) (means, SD)	25.4 (3.47)	24.9 (3.50)	25.3 (3.43)	25.5 (3.35)	25.7 (3.56)*
	Smoking status (N,%) *
	Current smoker		42 (3.8%)	45 (4.1%)	79 (7.1%)	77 (6.9%)
	Alcohol (g per day) (means, SD)	16.5 (16.44)	14.1 (14.73)	16.5 (16.05)	17.5 (16.84)	18.0 (17.74)*
	Physical activity (N,%) *
	Low		112 (11%)	154 (15.2%)	170 (17.0%)	229 (22.6%)
	Moderate		371 (36.3%)	355 (35.1%)	371 (37.1%)	312 (30.8%)
	High		538 (52.7%)	502 (49.7%)	459 (45.9%)	472 (46.6%)
	Yearly income (< 45500 euros/years)	1450 (32.7%)	362 (32.6%)	346 (31.2%)	350 (31.6%)	392 (35.3%)
	Inflammatory diet pattern
	ADII (means, SD)	-0.87 (3.64)	-5.68 (3.39)	-1.29 (0.66)	0.63 (0.49)	2.87 (1.08)*
	Mean NEJ (kcal per day)	2287.6 (451.9)	2332.9	2255.4	2264.8	2297.4
			(454.57)	(440.48)	(454.33)	(454.45)*
	History of fractures
	History of parental hip fracture (N, %)	666 (15%)	179 (16.1%)	157 (14.1%)	172 (15.5%)	158 (14.2%)
	Prevalent fractures (N,%)	311 (7.0%)	70 (6.3%)	86 (7.7%)	73 (6.6%)	82 (7.4%)
	Diseases
	Diabetes (N,%)	230 (5.2%)	55 (5.0%)	64 (5.8%)	60 (5.4%)	51 (4.6%)
	Inflammatory disease (N,%)	102 (2.3%)	14 (1.3%)	34 (3.1%)	27 (2.4%)	27 (2.4%)
	Secondary osteoporosis (N,%)	124 (2.8%)	36 (3.2%)	37 (3.3%)	23 (2.1%)	28 (2.5%)
	Treatments
	Osteoporotic treatment (N,%)	60 (1.4%)	15 (1.3%)	12 (1.1%)	15 (1.3%)	18 (1.6%)
	Calcium intake (means, SD)	1049.3	1103.5	1044.5	1025.2	1022.8
		(337.75)	(353.51)	(333.81)	(320.59)	(336.01)*
	Calcium class (mg per day) (N,%)*
	Calcium < 800		211 (20.2%)	246 (23.8%)	254 (24.9%)	261 (25.7%)
	Calcium between 800 and 1200		473 (45.3%)	500 (48.4%)	493 (48.4%)	493 (48.5%)
	Calcium > 1200		359 (34.4%)	286 (27.7%)	272 (26.7%)	262 (25.8%)
	Vitamin D treatment (N,%)	678 (15.3%)	206 (18.6%)	188 (16.9%)	149 (13.4%)	135 (12.2%)*
	Glucocorticoids (N,%)	54 (1.2%)	18 (1.6%)	15 (1.4%)	8(0.7%)	13 (1.2%)
	ADII: Alternate Dietary Inflammatory Index, BMI: Body Mass Index. *p<0.001; **p<0.01.

Table 3 :

 3 Cox proportional Hazard Ratios (HR) between ADII and risk of fractures in women

	Variables	Quartile 1	Quartile 2	Quartile 3	Quartile 4	HR [IC95%]
						continuous
						variable ADII
	Median	-5.34 [-33.18;-2.75]	--1.73 [-2.75; -0.80]	0.04 [-0.80;0.86]	2.10 [0.86;7.52]
	Person-time	15491	15612	15319	15109
	Vertebral fracture
	Vertebral fracture	26 (1.4%)	16 (0.8%)	16 (0.8%)	19 (1%)
	Unadjusted HR, 95% CI a	Ref	0.63 (0.34;1.18)	0.65 (0.35;1.21)	0.80 (0.44;1.44)	0.95 (0.90;1.02)
	BMI and energy intake-	Ref	0.59 (0.31;1.10)	0.60 (0.32;1.12)	0.75 (0.42;1.37)	0.94 (0.88;1.01)
	adjusted HR, 95% CI b
	Multivariate-adjusted HR,	ref	0.62 (0.33;1.16)	0.59 (0.31;1.11)	0.81 (0.44;1.49)	0.94 (0.88;1.01)
	95% CI c
	Any low trauma fracture
	Total fracture	216 (11.3%)	187 (9.8%)	200 (10.5%)	203 (10.7%)
	Unadjusted HR, 95% CI a	Ref	0.88 (0.72 ;1.07)	0.96 (0.79;1.17)	1.00 (0.83;1.21)	0.99 (0.97;1.01)
	BMI and energy intake-	Ref	0.87 (0.72;1.06)	0.96 (0.79;1.16)	1.00 (0.83;1.22)	0.99 (0.97;1.01)
	adjusted HR, 95% CI b
	Multivariate-adjusted HR,	Ref	0.89 (0.73;1.08)	0.97 (0.80;1.18)	1.07 (0.80;1.30)	0.99 (0.97;1.02)
	95% CI c
	Major fracture
	Major Fracture	165 (8.7%)	137 (7.2%)	145 (7.6%)	149 (7.8%)
	Unadjusted HR, 95% CI a	Ref	0.85 (0.68;1.06)	0.92 (0.74;1.15)	0.97 (0.78;1.22)	0.99 (0.96;1.01)
	BMI and energy intake-	Ref	0.86 (0.68;1.08)	0.93 (0.75;1.17)	0.99 (0.79;1.23)	0.99 (0.96;1.01)
	adjusted HR, 95% CI b
	Multivariate-adjusted HR,	ref	0.88 (0.70;1.11)	0.95 (0.76;1.19)	1.05 (0.83;1.31)	0.99 (0.96;1.02)
	95% CI c
	Baseline Alternate Dietary Inflammatory Index Score : quartile 1, least inflammatory, quartile 4, most
	inflammatory.
	BMI: Body Mass Index
	a Unadjusted
	b Included BMI and mean energy
	c Included BMI, mean energy, anti-osteoporotic pharmaceutical drugs, previous fracture, parental history of hip
	fracture, mean alcohol intake per day, tobacco use, dietary calcium intake (dietary only) and vitamin D
	supplementation (binary response), physical activity, chronic inflammatory diseases, use of glucocorticoids and
	HRT.

Table 4 :

 4 Cox proportional Hazard Ratios (HR) between ADII and risk of fractures in men

	Variables	Quartile 1	Quartile 2	Quartile 3	Quartile 4	HR continuous
						variable ADII
	Median	-4.57 [-29.98;-2.50]	-1.240 [-2.50;-0.23]	0.633 [-0.23;1.51]	2.648 [1.51;7.17]
	Person-time	9401	9482	9407	9459
	Any low trauma
	fracture
	Non-cases
	Total fracture	52 (4.7%)	44 (4.0%)	56 (5.0%)	39 (3.5%)
	Unadjusted HR, 95% CI a	Ref	0.84 (0.56;1.25)	1.09 (0.75 ;1.59)	0.76 (0.50;1.15)	1.01 (0.97;1.05)
	BMI and energy	Ref	0.82 (0.55;1.23)	1.08 (0.74;1.58)	0.75 (0.49;1.13)	1.00 (0.96;1.05)
	intake-adjusted HR,
	95% CI b
	Multivariate-adjusted	Ref	0.76 (0.51;1.14)	1.01 (0.69;1.49)	0.65 (0.43;0.99)	0.99 (0.95;1.04)
	HR, 95% CI c
	Major fracture
	Non-cases
	Major Fracture	45 (4.1%)	33 (3.0%)	44 (4.0%)	31 (2.8%)
	Unadjusted HR, 95%	Ref	0.72 (0.46;1.14)	0.99 (0.66;1.51)	070 (0.44;1.10)	0.99 (0.95;1.04)
	CI a
	BMI and energy	Ref	0.71 (0.45;1.12)	0.98 (0.65;1.49)	0.68 (0.43;1.08)	0.99 (0.95;1.04)
	intake-adjusted HR,
	95% CI b
	Multivariate-adjusted	Ref	0.65 (0.41;1.03)	0.92 (0.60;1.40)	0.59 (0.37;0.94)	0.98 (0.94;1.03)
	HR, 95% CI c

Table 5 :

 5 Baseline characteristics between participants with incident fractures occurred. ADII: Alternate Dietary Inflammatory Index, BMI: Body Mass Index, HRT: hormonal replacement treatment. P univariate : *p<0.001; **p<0.01; ***p<0.05. P multivariate: ****p<0.05; *****p<0.001.

	Variables	No Fractures	Fractures	OR [IC 95%]
		(N = 11049,	(N = 997, 8.3%)
		91.7%)
	Characteristics
	Age (mean, SD)	60.3 (5.87)	60.3 (5.77)	1.01 (0.99 ;1.02)****
	Sex (women) (N, %)	6801 (61.5%)	806 (80.8%)	2.64 (2.25 ;3.11)*
	BMI (mean, SD)	24.5 (4.05)	24.4 (4.04)	0.99 (0.98 ;1.01)
	Alcohol (g per day) (mean, SD)	10.6 (13.46)	9.6 (12.19)	0.99 (0.98;0.99)***
	Tobacco (current smoker and	5854 (53.0%)	528 (52.9%)	0.997 (0.875;1.135)
	past smoker) (N, %)
	Physical activities (mean, SD)
	Low	1696 (16.9%)	138 (15.8%)
	Moderate	3832 (38.3%)	351 (40.3%)	1.07 (0.92 ;1.25)
	High	4479 (44.8%)	383 (43.9%)	0.95 (0.77 ;1.16)
	Yearly income (< 45500 €) (N,	4252 (38.5%)	407 (40.8%)	1.10 (0.96 ;1.26)
	%)
	History of fractures
	Familial history of fractures	1900 (17.1%)	173 (17.3%)	1.01 (0.85 ;1.20)
	(N, %)
	Previous fracture (N, %)	889 (8.0%)	173 (17.3%)	2.40
				(2.00 ;2.86)*,*****
	Diseases
	Secondary osteoporosis (N, %)	423 (3.8%)	43 (4.3%)	1.13 (0.81 ;1.54)
	Diabetes (N, %)	357 (3.2%)	18 (1.8%)	0.55 (0.33 ;0.86)***
	Inflammatory disease (N, %)	277 (2.5%)	39 (3.9%)	1.58 (1.11 ;2.20)**
	Dietary
	ADII (mean, SD)	-1.08 (3.32)	-1.26 (3.37)	0.98 (0.97 ;1.00)
	Mean energy (mean, SD)	1978.47 (463.21)	1893.7 (423.68)	0.9995
				(0.9994 ;0.9997)*

Acknowledgments:

The authors thank the Société Française de Rhumatologie for grants awarded.

The authors thank Cédric Agaesse (dietitian); Thi Hong Van Duong, Younes Esseddik (IT manager), Régis Gatibelza, Djamal Lamri, Jagatjit Mohinder and Aladi Timera (computer scientists); Julien Allegre, Nathalie


Mehdi Maanaoui
email: mehdi.maanaoui@gmail.com

François Provôt

Marc Hazzan

Donneurs très âgés en transplantation rénale : jusqu'où peut-on aller ? Very-old deceased donors in kidney transplantation: How far can we go?

Keywords: donneur d'organe, transplantation rénale, vieillissement aging, kidney transplantation, organ donor Abréviations ABM

Afin de pallier le déficit en organes, la transplantation à partir de donneurs très âgés, notamment de plus de 70 ans, est de plus en plus fréquente. Comparativement aux États-Unis, où ces greffons représentent 5 % de la population des donneurs, la France se démarque par une utilisation croissante de ces reins, jusqu'à dépasser 20 %. Cependant, le vieillissement rénal s'accompagne d'une glomérulosclérose, d'une fibrose interstitielle et d'une néphroangiosclérose, associées à une diminution progressive du débit de filtration glomérulaire. Les greffons rénaux issus de donneurs âgés sont ainsi plus immunogènes et sensibles aux lésions d'ischémie-reperfusion, et le pronostic de ces greffes est inférieur aux transplantations réalisées à l'aide de reins optimaux. Toutefois, il a été montré que l'attribution de ces reins issus de donneurs âgés à des receveurs âgés permet d'en améliorer la survie comparativement à la prise en charge en dialyse. Peu de données sur les facteurs pronostiques de ces greffons ont été décrites dans la littérature, tandis que diverses stratégies ont été évaluées pour en améliorer le pronostic, telles que l'utilisation de la machine de perfusion hypothermique, la biopsie pré-implantatoire, la bi-greffe ou l'épargne en anticalcineurines.

L'analyse du dernier rapport annuel de l'Agence de biomédecine (ABM) en 2017 met en évidence une augmentation du nombre de patients inscrits sur liste d'attente plus importante que celle du nombre de transplantations rénales réalisées en regard [1]. Ceci s'explique principalement par l'incidence croissante de la maladie rénale chronique et l'élargissement des indications de transplantation, en particulier aux receveurs âgés. Afin de pallier cet écart, les indications de prélèvements ont également été élargies à des donneurs de plus en plus âgés, expliquant que leur âge moyen, en France, a augmenté de 48,9 ans en 2006 à 54,2 ans en 2017 [1]. La part de donneurs de plus de 70 ans est passée de la même manière de 13,3 à 19,8 % sur la même période. Comparativement, les données du registre Organ Procurement and Transplantation Network/United Network for Organ Sharing (OPTN/UNOS) aux USA retrouvent une proportion de donneurs âgés de plus de 65 ans de seulement 4,9 % [2].

Vieillissement et transplantation rénale

Vieillissement rénal physiologique et pathologique

Lors de l'embryogenèse, le rein se constitue et le nombre de néphrons augmente, jusqu'à une période proche de la naissance où l'augmentation s'arrête [START_REF] Little | Improving our resolution of kidney morphogenesis across time and space[END_REF]. Ce capital s'amenuise au cours du temps, sans régénération possible. D'un point de vue structurel, on constate chez des sujets sains un vieillissement rénal physiologique, se traduisant par une néphrosclérose d'aggravation progressive [START_REF] Rule | The association between age and nephrosclerosis on renal biopsy among healthy adults[END_REF]. La néphrosclérose est définie histologiquement comme l'association de plus de deux critères parmi les suivants :

• glomérulosclérose ;

• atrophie tubulaire ;

• fibrose interstitielle ;

• artériosclérose. Rule et al. ont décrit, sur une cohorte de 1221 donneurs vivants, une prévalence de néphrosclérose de 2,7 % pour une population de 18-29 ans, contre 73 % pour une population dite saine de 70-77 ans [START_REF] Rule | Senile nephrosclerosis -Does it explain the decline in glomerular filtration rate with aging?[END_REF]. Plus spécifiquement, Denic et al., lors d'une étude réalisée chez 1638 donneurs vivants, évaluent le nombre moyen de glomérules, pour une tranche d'âge de 18 à 29 ans, à environ 1 million par rein et par individu, avec un pourcentage de glomérules sclérotiques estimé à 1,7 % [START_REF] Denic | The substantial loss of nephrons in healthy human kidneys with aging[END_REF]. Comparativement, chez les donneurs de 70 à 75 ans, le nombre de glomérules était évalué à 750 000, avec une proportion de 27 % de glomérulosclérose. Ainsi, près de 50 % du capital néphronique a été perdu au-delà de 70 ans. Ce déclin structurel s'accompagne également d'un déclin fonctionnel naturel caractérisé par une décroissance continue du débit de filtration glomérulaire selon une pente qui varie entre -0,65 et -0,9 mL/min par an à partir de 40 ans [START_REF] Cohen | A longitudinal assessment of the natural rate of decline in renal function with age[END_REF][START_REF] Lindeman | Longitudinal studies on the rate of decline in renal function with age[END_REF][START_REF] Hommos | Structural and functional changes in human kidneys with healthy aging[END_REF]. De plus, l'âge s'accompagne également d'un vieillissement pathologique, secondaire à une prévalence plus élevée de comorbidités, pouvant altérer la fonction rénale, telles que le diabète, l'hypertension artérielle, ou l'usage de traitements potentiellement néphrotoxiques (anti-inflammatoires, antihypertenseurs, chimiothérapie…) [START_REF] Zhou | The aging kidney[END_REF].

Particularités des greffons rénaux âgés

La première difficulté concerne la sensibilité aux lésions d'ischémie-perfusion. La transplantation d'organes, qu'elle soit réalisée à partir d'un donneur décédé de mort encéphalique ou à la suite d'un arrêt cardio-circulatoire, entraîne des lésions d'ischémiereperfusion ayant des conséquences délétères à court et long termes, et celles-ci sont d'autant plus sévères que le donneur est âgé [START_REF] Sarkar | Molecular mechanisms of aging-associated inflammation[END_REF]. Kusaka et al. ont ainsi démontré que des reins de souris âgées, soumis à une ischémie-reperfusion, présentaient des lésions histologiques rénales plus sévères, associées à des lésions mitochondriales et une production de radicaux oxygénés plus importantes après l'ischémie [START_REF] Kusaka | Age-dependent responses to renal ischemia-reperfusion injury[END_REF]. L'âge est en effet associé à une dysfonction mitochondriale, possiblement liée à une diminution du nombre d'enzymes dans la chaîne de transport d'électrons mitochondriale et des lésions de l'ADN mitochondrial [START_REF] Slegtenhorst | Mechanisms and consequences of injury and repair in older organ transplants[END_REF]. La capacité à maintenir des quantités d'ATP suffisantes est altérée et la déplétion en adénosine triphosphate (ATP) durant la phase ischémique induit une rupture de l'homéostasie cellulaire et active les voies de l'apoptose, expliquant alors la susceptibilité de ces organes à l'ischémie. De plus, l'âge entraîne une diminution des capacités de régénération rénale, notamment en raison d'une diminution des capacités de prolifération des cellules tubulaires après agression [START_REF] Schmitt | The impact of aging on kidney repair[END_REF].

La deuxième difficulté est représentée par l'immunogénicité intrinsèque des organes âgés.

Le vieillissement est associé à une sénescence du système immunitaire, tandis que s'installe concomitamment un état pro-inflammatoire systémique sous le concept « d'inflammaging » [START_REF] Schmitt | Molecular mechanisms of renal aging[END_REF]. Le rein âgé présente, à l'état basal, des stigmates d'inflammation chronique, caractérisés notamment par des taux plus élevés de radicaux oxygénés, augmentant également lors de la phase de reperfusion, qui activent les voies des Mitogen-Activated Protein Kinase (MAPK) et la voie du NFKB, conduisant à l'apoptose et à la sécrétion de cytokines pro-inflammatoires. Par ailleurs, la sénescence cellulaire liée à l'âge est responsable d'une sécrétion de cytokines pro-inflammatoires en cas de lésions induites de l'ADN [START_REF] Slegtenhorst | Mechanisms and consequences of injury and repair in older organ transplants[END_REF]. Elle est également associée à une réduction des capacités phagocytaires des cellules dendritiques présentatrices d'antigène, responsable d'une diminution de la clairance des cellules apoptotiques induites par l'ischémie-reperfusion. [START_REF] De Fijter | Increased immunogenicity and cause of graft loss of old donor kidneys[END_REF]. Ces données sont à contrebalancer cependant avec la réponse immunitaire du receveur. En effet, le vieillissement du receveur est lui responsable d'une immuno-sénescence, qui se traduit par une susceptibilité accrue aux infections, aux cancers et une efficacité vaccinale moindre [START_REF] Noble | Transplantation of marginal organs: Immunological aspects and therapeutic perspectives in kidney transplantation[END_REF]. Elle est également associée avec une diminution du risque de rejet après transplantation [START_REF] Tullius | Kidney allocation and the aging immune response[END_REF][START_REF] Arns | Old-for-old"--new strategies for renal transplantation[END_REF], justifiant les stratégies d'allocation des greffons de donneurs âgés vers les receveurs âgés.

Les cellules apoptotiques relarguent des

Stratégies d'attribution des reins issus de donneurs âgés

États-Unis : du « donneur à critère étendu » à l'attribution par un score continu

La notion de donneur à critères étendus (ECD pour Expanded Criteria Donors) est apparue en 2002 [START_REF] Metzger | Expanded criteria donors for kidney transplantation[END_REF][START_REF] Lee | Is the kidney donor risk index a step forward in the assessment of deceased donor kidney quality?[END_REF]. Les ECD correspondaient à des donneurs décédés de plus de 60 ans, ou à des donneurs décédés de plus de 50 ans présentant au moins deux des critères suivants :

• créatininémie supérieure à 15 mg/L ;

• hypertension artérielle ;

• décès secondaire à un AVC.

Comparativement aux transplantations rénales réalisées à l'aide de donneurs optimaux, les transplantations effectuées à partir de donneurs ECD présentaient un risque d'échec augmenté de 70 % [START_REF] Metzger | Expanded criteria donors for kidney transplantation[END_REF]. Les reins issus de donneurs à critères étendus étaient attribués préférentiellement à des receveurs âgés, ou présentant des comorbidités importantes, dont l'espérance de vie restante était plus courte.

Après plus de quinze années de recul, la plupart des études ont confirmé que le pronostic des transplantations réalisées à l'aide de reins ECD était effectivement inférieur [START_REF] Pérez-Sáez | Strategies for an expanded use of kidneys from elderly donors[END_REF].

Cependant, la frontière entre reins optimaux et ECD n'est pas toujours aussi nette. Collins el al., au sein d'une cohorte de 4029 transplantations rénales, ont comparé quatre groupes selon les critères suivants [START_REF] Collins | Outcomes of transplantation using kidneys from donors meeting expanded criteria in Australia and New Zealand, 1991 to 2005[END_REF] :

• donneurs de moins de 50 ans (groupe de référence) ;

• donneurs entre 50 et 60 ans à critères standard ;

• donneurs entre 50 et 60 ans à critères étendus ;

• donneurs de plus de 60 ans.

Par rapport au groupe référence, tous les autres groupes, y compris le groupe des donneurs âgés de 50 à 60 ans considérés comme optimaux, présentaient une survie du greffon ou du patient inférieure. Toutefois, le moins bon pronostic correspondait au groupe des donneurs de plus de 60 ans, suggérant un rôle important de l'âge du donneur.

De telles données suggèrent toutefois que la dichotomie entre reins standard ou à critères étendus ne permet pas une classification claire de la qualité du greffon. Ainsi, tous les donneurs de plus de 60 ans sont systématiquement considérés comme ECD, quel que soit leur niveau de comorbidité, et sans tenir compte de l'hétérogénéité de l'effet de l'âge sur la fonction rénale. Par ailleurs, au sein du groupe ECD, le pronostic diffère selon le nombre de comorbidités, comme le montre le risque relatif d'échec de greffe qui varie dans les extrêmes de 1,74 pour un donneur de plus de 50 ans avec une créatinine supérieure à 1,5 mg/dL avec hypertension artérielle, décédé de cause non vasculaire, à 2,69 pour un donneur de plus de 60 ans, hypertendu, avec une créatininémie supérieure à 1,5 mg/dL, décédé de cause vasculaire [START_REF] Metzger | Expanded criteria donors for kidney transplantation[END_REF]. Enfin, certains donneurs sont considérés comme optimaux du fait de leur âge inférieur à 50 ans, alors qu'ils présentent des comorbidités sévères. Ces différentes critiques ont conduit à la nécessité de développer un score continu permettant d'estimer plus précisément la qualité du greffon. Ainsi est apparu le Kidney Disease Profile Index (KDPI) [START_REF] Hazzan | Nouveaux scores en transplantation rénale : comment peut-on les utiliser ?[END_REF], dérivé du Kidney Disease Risk Index Du seul fait de leur âge, les donneurs de plus de 70 ans ont d'emblée un KDPI supérieur à 85. L'analyse du registre UNOS/OPTN montre que 50 % de ces reins sont récusés [START_REF] Reese | New solutions to reduce discard of kidneys donated for transplantation[END_REF] et ce chiffre atteint 62 % pour un KDPI supérieur à 90 [START_REF] Tanriover | Kidneys at higher risk of discard: Expanding the role of dual kidney transplantation: Dual Kidney Transplantation in the United States[END_REF]. Le KDPI a eu pour effet d'augmenter le taux de refus de 42 % pour les reins antérieurement classés ECD dont le KDPI était supérieur à 85 [START_REF] Bae | Changes in discard rate after the introduction of the kidney donor profile index (KDPI)[END_REF]. Pour autant, les transplantations réalisées à partir de greffon de ce type ont des résultats tout à fait acceptables, et le pronostic des patients transplantés dans ces conditions demeure supérieur à ceux restés en dialyse [START_REF] Massie | Survival benefit of primary deceased donor transplantation with high-KDPI kidneys: Benefit of transplantation with high-KDPI kidneys[END_REF].

Toutefois, plus le KDPI augmente, plus le bénéfice s'atténue et il demeure incertain pour les greffons dont le KDPI est très élevé, supérieur à 95 %.

En Europe : l'Eurotransplant Senior Program

Le programme Eurotransplant fut fondé en 1967 afin de créer des modalités d'attribution permettant l'échange de greffons entre plusieurs pays européens, afin d'optimiser la compatibilité HLA et l'accès à la transplantation [START_REF] Smits | Evaluation of the Eurotransplant Senior Program. The results of the first year[END_REF]. En 1999, l'Eurotransplant Senior Program est mis en place en raison de l'augmentation croissante de donneurs et de receveurs âgés. L'attribution est alors réalisée selon le principe « old for old », appariant donneurs et receveurs de plus de 65 ans, et s'effectue localement afin de minimiser la durée d'ischémie froide, sans tenir compte des compatibilités HLA. Les données à cinq ans confirment une réduction significative du temps d'ischémie froide pour les reins âgés inclus dans ce programme (11,9h contre 17,8h pour les greffons non inclus ; p < 0,001), tandis que le nombre d'incompatibilités HLA est plus élevé (4,2 contre 2,8 ; p < 0,001) [START_REF] Frei | Prospective age-matching in elderly kidney transplant recipients-A 5-year analysis of the Eurotransplant Senior Program[END_REF]. En termes de pronostic, les reins intégrés dans le programme ESP présentent significativement moins de retard de fonctionnement, une meilleure fonction rénale. En revanche, la survie du greffon n'était pas significativement améliorée et on observait une incidence plus élevée de rejets aigus et d'événements cardiovasculaires, faisant discuter le bénéfice du programme.

En France

L'attribution d'un greffon rénal est réalisée, après avoir tenu compte des priorités, à l'aide du score REIN qui combine des paramètres géographiques et intrinsèques au receveur.

Ce score a été modifié en 2014 pour l'appariement selon l'âge [START_REF] De | Procédures d'application des règles de répartition et d'attribution des greffons prélevés sur personne décédée[END_REF]. Pour les propositions d'un donneur plus âgé vers un receveur plus jeune, la différence maximale tolérée est de 20 ans, sachant qu'il existe un effet délétère de l'âge du donneur, notamment au-delà de 60 ans [1].

Bénéfice pour le patient

Le bénéfice pour le patient d'être transplanté à l'aide d'un greffon âgé et/ou issu d'un donneur présentant d'importantes comorbidités doit être mis en balance avec la poursuite de la dialyse. Dans un travail récent portant sur une grande cohorte, Lloveras et al. ont montré que les patients transplantés à l'aide de reins prélevés chez des donneurs de plus de 65 ans avaient un risque de décès 2,7 fois moindre comparativement aux candidats restés en dialyse [START_REF] Lloveras | A paired survival analysis comparing hemodialysis and kidney transplantation from deceased elderly donors older than 65 years[END_REF]. Le bénéfice de la transplantation apparaissait au-delà de la première année et demeurait significatif jusqu'à 10 ans, ce qui est en cohérence avec plusieurs études antérieures [START_REF] Ojo | Survival in recipients of marginal cadaveric donor kidneys compared with other recipients and wait-listed transplant candidates[END_REF][START_REF] Wolfe | Comparison of mortality in all patients on dialysis, patients on dialysis awaiting transplantation, and recipients of a first cadaveric transplant[END_REF].

Pronostic des transplantations réalisées à partir d'un rein de donneur âgé

La plupart des études portant sur cette question sont monocentriques et rétrospectives [START_REF] Chavalitdhamrong | Patient and graft outcomes from deceased kidney donors age 70 years and older: An analysis of the organ procurement transplant network/united network of organ sharing database[END_REF][START_REF] Galeano | Utilization of elderly kidney donors (>70 years) does not affect graft survival in the medium term[END_REF][START_REF] Machado | Kidney transplantation using donors over 70 years old: Are the criteria for organ allocation too expanded?[END_REF][START_REF] Marconi | Renal transplantation with donors older than 70 years: Does age matter?[END_REF][START_REF] Collini | Renal transplant from very old donors: How far can we go?[END_REF][START_REF] Foss | Kidneys from deceased donors more than 75 years perform acceptably after transplantation[END_REF][START_REF] Gavela | Renal allografts from donors older than 70 years are useful for single transplantation[END_REF][START_REF] Gallinat | Singlecenter experience with kidney transplantation using deceased donors older than 75 years[END_REF]. Elles sont résumées dans le Tableau 1. La plus importante d'entre elles a analysé une cohorte de 601 receveurs transplantés à l'aide d'un greffon de plus de 70 ans, mettant en évidence une survie significativement inférieure comparativement à un groupe de 8979 receveurs d'un greffon issus d'un donneur de 50 à 69 ans [START_REF] Chavalitdhamrong | Patient and graft outcomes from deceased kidney donors age 70 years and older: An analysis of the organ procurement transplant network/united network of organ sharing database[END_REF]. Globalement, l'ensemble de ces études confirme un risque de mortalité et de perte de greffon plus important pour les patients ayant reçu un greffon de plus de 70 ans [START_REF] Pérez-Sáez | Strategies for an expanded use of kidneys from elderly donors[END_REF].

Les facteurs de risque d'échec de ces greffes réalisées à l'aide de donneurs très âgés ont été peu étudiés (Tableau 2). On retrouve en particulier le nombre d'incompatibilités HLA-DR [START_REF] Galeano | Utilization of elderly kidney donors (>70 years) does not affect graft survival in the medium term[END_REF]. En revanche, l'effet de l'âge du donneur au-delà de 60 ans apparaît moins évident. Giessing et al. ont évalué le pronostic d'une cohorte de patients transplantés de reins issus de donneurs de plus de 75 ans (n = 18) sans comorbidités et ayant un DFG avant prélèvement supérieur à 80 mL/min [START_REF] Giessing | Outcomes of transplanting deceased-donor kidneys between elderly donors and recipients[END_REF]. Cette cohorte présentait une survie similaire à un groupe de receveurs de plus de 65 ans (n = 73) transplantés à l'aide de donneurs âgés de 65 à 74 ans et à un groupe de receveurs de plus de 60 ans (n = 30) ayant reçu un greffon à critères standard.

Dans notre expérience, chez les donneurs de plus de 70 ans, un pic de créatininémie supérieur à 90 µmol/L et/ou un épisode d'anurie lors du prélèvement constituent un facteur indépendant d'échec de greffe ou de mortalité [START_REF] Maanaoui | Improving the supply and quality of deceaseddonor organs for transplantation[END_REF].

Le cas du donneur vivant

Dans le cadre du donneur vivant, Englum et al. présentent l'une des plus larges cohortes traitant du sujet, avec 250 827 greffes issues de la base de données de l'UNOS [START_REF] Englum | Outcomes in kidney transplant recipients from older living donors[END_REF], dont 224 donneurs de plus de 70 ans. Les greffes issues de donneurs vivants de plus de 70 ans présentaient significativement une augmentation du risque de perte du greffon par rapport à une population de donneurs plus jeunes ou des greffes issues de donneurs décédés à critères standard. Berger et al. ont également comparé le pronostic de greffes issues de donneurs vivants âgés de plus de 70 ans (n = 219) à des greffes issues de donneurs vivants âgés entre 50 et 59 ans (n = 639), matchées pour l'âge du receveur, l'ethnie, l'hypertension artérielle, le temps passé en dialyse, la présence d'une assurance et l'immunisation [START_REF] Berger | Living kidney donors ages 70 and older: Recipient and donor outcomes[END_REF]. Ils observaient une augmentation du risque de perte du greffon (SHR 1,62 ; IC 95 % 1,16-2,28 ; p = 0,005), sans différence significative en termes de survie globale du receveur.

Stratégies de prise en charge

Machine de perfusion hypothermique

Afin de limiter les conséquences délétères de l'ischémie-reperfusion auxquelles sont particulièrement sensibles les reins issus de donneurs âgés, l'usage de la perfusion hypothermique représente une avancée importante. L'approche initiale pour préserver les organes était la conservation statique afin de limiter le métabolisme cellulaire et les lésions induites par l'ischémie-reperfusion. Moers et al. ont rapporté en 2009 l'impact de la machine de perfusion hypothermique par rapport à la conservation statique [START_REF] Moers | Machine perfusion or cold storage in deceased-donor kidney transplantation[END_REF]. Le rationnel repose sur le fait que maintenir un flux sur l'endothélium rénal permet d'améliorer la micro-circulation de l'organe et de limiter les lésions d'ischémie. Les reins étaient répartis par pairs du même donneur, avec un rein mis sur machine et un rein mis en conservation statique, pour deux receveurs différents. Les résultats montrent alors une réduction de la survenue d'un retard de reprise de fonctionnement du greffon, ainsi qu'une amélioration de la survie à 1 an des reins mis sur machine. Treckmann et al. montrent également qu'en cas de survenue d'un retard de reprise de fonctionnement du greffon, la survie est meilleure si le rein avait été mis sur machine [START_REF] Treckmann | Machine perfusion versus cold storage for preservation of kidneys from expanded criteria donors after brain death: Machine perfusion for ECD kidneys[END_REF]. Les reins issus de donneurs âgés, et présentant au préalable un réseau micro-vasculaire altéré, devraient alors bénéficier d'autant plus de la machine de perfusion. Concernant l'utilisation de la machine de perfusion chez le donneur âgé, deux méta-analyses [START_REF] Pérez-Sáez | Strategies for an expanded use of kidneys from elderly donors[END_REF][START_REF] Jiao | Hypothermic machine perfusion reduces delayed graft function and improves one-year graft survival of kidneys from expanded criteria donors: a meta-analysis[END_REF] ont confirmé le bénéfice par rapport à la conservation statique tant sur la reprise immédiate de fonction que sur la survie des greffons à 1 et 3 ans.

Biopsie préimplantatoire

Plusieurs auteurs ont étudié l'intérêt de réaliser une biopsie préimplantatoire dans le but de mieux rationaliser ces greffons. Dès 1999, Remuzzi et al. ont défini un score histologique semi-quantitatif préimplantatoire basé sur les quatre paramètres suivants [START_REF] Remuzzi | Early experience with dual kidney transplantation in adults using expanded donor criteria. Double Kidney Transplant Group (DKG)[END_REF] :

• pourcentage de sclérose glomérulaire ;

• degré d'atrophie tubulaire ;

• pourcentage de fibrose interstitielle ;

• sévérité des lésions vasculaires.

Chaque paramètre était gradé de 0 à 3. Si le score total est inférieur ou égal à 3, le rein peut être utilisé seul, si le score est entre 4 et 6, il est préférable d'effectuer une bi-greffe, et si le score est supérieur ou égal à 7, le rein ne doit pas être transplanté. Depuis, plus de quinze scores semi-quantitatifs ont été développés. Dans une revue de la littérature récente, Wang et al. soulignent toutefois que ces scores demeurent difficiles à utiliser en pratique courante et mettent l'accent sur différents biais liés à des imprécisions méthodologiques (études rétrospectives, populations hétérogènes, facteurs confondants rarement ajustés), ou à la diversité de techniques de biopsies ou d'analyses des échantillons (interprétation en urgence par des anatomopathologistes non spécialisés en histologie rénale par exemple) [START_REF] Wang | The donor kidney biopsy and its implications in predicting graft outcomes: A systematic review: Deceased donor kidney biopsy[END_REF].

Bi-greffe ou monogreffe ?

Le concept de bi-greffe rénale repose sur l'idée d'apporter un capital néphronique suffisant en transplantant simultanément 2 reins dont le capital néphronique individuel apparaît insuffisant. La faisabilité de la bi-greffe a été démontrée en 1996 par Johnson et al. dans une série de 9 patients [START_REF] Johnson | Double adult renal allografts: a technique for expansion of the cadaveric kidney donor pool[END_REF]. Plusieurs autres études ont été publiées depuis, mais la plupart sont monocentriques et de faible échantillonnage [START_REF] Snanoudj | Dual kidney transplantation: Is it worth it?[END_REF]. Par ailleurs, les procédures d'attribution et les groupes contrôles sont hétérogènes.

L'une des plus grandes cohortes a comparé 625 bi-greffes, 7686 greffes issues de donneurs à critères étendus et 6044 greffes issues de donneurs standard [START_REF] Gill | Outcomes of dual adult kidney transplants in the United States: an analysis of the OPTN/UNOS database[END_REF]. Les survies à 1 an étaient similaires entre les bi-greffes et les greffes issues de donneurs à critères étendus, mais la mortalité à 1 an était plus importante dans le groupe bi-greffes par rapport au groupe de donneurs à critères standard. Toutefois, dans une autre étude portant uniquement sur des donneurs à critères étendus, la survie à 5 ans des bi-greffes était supérieure à celle des monogreffes [START_REF] Lucarelli | Extended criteria donor kidney transplantation: Comparative outcome analysis between single versus double kidney transplantation at 5 years[END_REF]. Gallinat et al. constatent également un bénéfice de la bi-greffe dans une étude monocentrique retrospective incluant 52 transplantations rénales à partir de donneurs de plus de 75 ans (41 mono-greffes et 11 bi-greffes) [START_REF] Gallinat | Singlecenter experience with kidney transplantation using deceased donors older than 75 years[END_REF]. De même, Tanriover et al. retrouvent une meilleure survie greffon en cas de bi-greffe lorsque le KDPI est supérieur à 90 [START_REF] Tanriover | Kidneys at higher risk of discard: Expanding the role of dual kidney transplantation: Dual Kidney Transplantation in the United States[END_REF].

Faut-il une immunosuppression spécifique ?

Compte tenu de la toxicité vasculaire des anticalcineurines, leur utilisation chez des receveurs de greffons âgés présentant préalablement des lésions de néphroangiosclérose peut être problématique [START_REF] Halloran | Immunosuppressive drugs for kidney transplantation[END_REF]. Il a ainsi été proposé d'en diminuer la posologie [START_REF] Andrés | A randomized trial of basiliximab with three different patterns of cyclosporine A initiation in renal transplant from expanded criteria donors and at high risk of delayed graft function[END_REF], d'utiliser une stratégie d'introduction retardée [START_REF] Andrés | A randomized trial of basiliximab with three different patterns of cyclosporine A initiation in renal transplant from expanded criteria donors and at high risk of delayed graft function[END_REF], voire de ne pas les utiliser sous couvert de mycophénolate mofétil [START_REF] Guba | Calcineurin-inhibitor avoidance in elderly renal allograft recipients using ATG and basiliximab combined with mycophenolate mofetil[END_REF]

  Damage-Associated Molecular Patterns (DAMPS) qui stimulent l'immunité innée, favorisant à leur tour un état pro-inflammatoire propice au développement d'une réponse alloimmune acquise. Dans un modèle expérimental, Reutzel-Selke et al. ont évalué l'effet de l'âge du donneur sur la réponse immunitaire [16]. Des reins de rats d'âge avancé (18 mois) ou de jeunes rats (3 mois) ont été transplantés à de jeunes rats (3 mois). La réponse immune chez les rats transplantés avec des reins âgés est caractérisée par une augmentation significativement plus importante de la sécrétion d'interféron gamma, et du nombre de cellules T alloréactives. Dans une étude rétrospective incluant 514 transplantations de reins issus de donneurs décédés, De Fijter et al. ont mis en évidence qu'un âge du donneur supérieur à 50 ans était un facteur de risque significatif de survenue d'un rejet aigu (RR = 1,53 ; IC 95 % 1,19-1,98)

  développé par Rao et al. en 2009 [26], à partir des données de registre incluant 69 440 greffes réalisées aux USA entre 1995 et 2005. La qualité du greffon est inversement proportionnelle au KDPI qui peut varier entre 1 et 100 %. À titre d'exemple, un KDPI à 5 signifie que le greffon est de qualité supérieure à 95 % des greffons prélevés chez des donneurs décédés. À l'inverse, un KDPI à 90 correspond à un rein classé parmi les 10 % des greffons de plus mauvaise qualité. Ce score prend en compte dix facteurs indépendants du donneur au moment du prélèvement : âge, taille, poids, ethnie, antécédents de diabète ou d'hypertension artérielle, créatinine sérique, sérologie hépatite C positive, donneur décédé à coeur arrêté, cause du décès. L'âge représente un facteur prépondérant dans la mesure où chaque année additionnelle après 50 ans est associée à une augmentation du risque d'échec de greffe à 5 ans de 1 % [25].

  et/ou d'inhibiteurs de mTOR [61]. Aucune de ces stratégies n'a montré de supériorité par rapport à une utilisation conventionnelle des anticalcineurines. De plus, l'absence totale d'anticalcineurine a été associée à une incidence des rejets aigus significativement plus élevée. Plus récemment, l'étude BENEFIT-EXT évaluant le bélatacept dans une stratégie sans anticalcineurines chez les receveurs d'un greffon à critères étendus a montré une amélioration significative de la fonction rénale, sans toutefois mettre en évidence de bénéfice sur la survie à 7 ans [62]. Conclusion Le vieillissement de la population des donneurs et des receveurs est devenu une réalité quotidienne en pratique clinique. Dans ce contexte, il semble indispensable de mieux préciser les facteurs pronostiques associés aux greffons rénaux prélevés chez des donneurs très âgés afin d'en optimiser l'utilisation et de déterminer les receveurs qui peuvent tirer un réel bénéfice de ce type de transplantation. biomedecine.fr/IMG/pdf/rapport-annnuel-2017.pdf [2] Tullius SG, Rabb H. Improving the supply and quality of deceased-donor organs for

OPTN/UNOS Organ Procurement and Transplantation Network

REIN

Réseau épidémiologique et information en néphrologie RFG reprise retardée de fonction de greffon

SCD

Standard Criteria Donor

Évolution de l'âge des donneurs : une réponse partielle à la pénurie

[62] Florman S, Becker T, Bresnahan B, Chevaile-Ramos A, Carvalho D, Grannas G, et al.

Efficacy and safety outcomes of extended criteria donor kidneys by subtype: Subgroup analysis of BENEFIT-EXT at 7 years after transplant. Am J Transplant. 2017;17:180-90.

Tableau descriptif des différentes cohortes étudiant le pronostic des greffes issues de donneurs très âgés