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ARTICLE ORIGINAL EN ANGLAIS

L'accouchement d'un foetus en présentation du siège est-il un facteur de risque de lésion obstétricale du sphincter anal ?

Is breech delivery a risk factor for obstetrical anal sphincter injuries?

Introduction

Obstetrical Anal Sphincter Injuries (OASIs) are lesions occurring during delivery, responsible for anal incontinence, dyspareunia, pain, and rectovaginal fistula. These types of lesions and their incidence have been well studied after cephalic presentation delivery, but no publication have already specifically studied them after vaginal breech delivery. The goal of our study was to evaluate the incidence of OASIs in breech delivery and compare it with cephalic presentation.

Methods

We included 670 patients: 224 patients delivered from a fetus in breech presentation and 446 delivered from a fetus in cephalic presentation. Both groups were matched on fetal weight (± 200g), date of delivery (± 2 years) and parity. Main objective was to evaluate the incidence of OASIs in breech presentation, compared to cephalic presentation. Secondary endpoints were the incidence of intact or first-degree perineum, second-degree perineum, episiotomies in each group and risk factors for OASIS.

Results

There was no statistically significant difference between breech and cephalic groups on the incidence of OASIS (OR: 0.772 (0.133; 4.479), p=0,77)). The rate of OASIS in the breech group was low (0,9%) and not higher than in the cephalic group (1,1%). There were more episiotomies in the breech group (12,5% vs 5,4%, p=0,0012) and the rate of intact or first-degree perineum was similar in both groups (74,1% vs 75,3%, p=0,7291). Factors associated with OASIs in our study were the total duration of labor (p=0,19) and parity (p=0,1026).

Conclusion

OASIs was a rare event in our study, and we did not show any difference on the incidence of OASIs between women who delivered of a fetus in breech presentation, compared to a cephalic presentation. This result should be confirmed by further studies including more patients.

Obstetrical Anal Sphincter Injuries (OASIs) are lesions occurring during delivery and are determining for subsequent functional prognosis of the patient. (1) (2) (3)

These lesions have been described after cephalic birth, but they have never been specifically studied in case of breech delivery. Main consequences of OASIs are anal incontinence occurring in 39% of cases, dyspareunia, pain and rectovaginal fistula. (4) 33% of OASIs remained undiagnosed after delivery. ( 5) Thus, it is important to diagnose and repair OASIS after delivery.

Prevention of OASIS is well studied in case of cephalic presentation and some obstetrical techniques are recommended for perineal protection, such as a manual control of the expulsion of the head and support of posterior perineum. (6) (7)

However, there is no recommendation about prevention of perineal injuries during a vaginal breech delivery, except that the episiotomy is not systematically recommended. (8) (6)

In France, the incidence of breech presentation at term is about 3%. Vaginal birth is attempted in one third of breech presentation, and only 70% of them are finally born vaginally. (9) Vaginal breech delivery remains controversial in many countries after the publication of adverse fetal morbidity outcomes by the Term Breech Trial [START_REF] Hannah | Planned caesarean section versus planned vaginal birth for breech presentation at term: a randomised multicentre trial. Term Breech Trial Collaborative Group[END_REF], which have been balanced by the publication of PREMODA a few years later [START_REF] Goffinet | Is planned vaginal delivery for breech presentation at term still an option? Results of an observational prospective survey in France and Belgium[END_REF].

French recommendations, published by the National College of Obstetrician Gynecologists of

France in 2020, are in favor of a vaginal birth for breech presentation in well-selected patients: estimated fetal weight < 3800g, absence of fetal neck hyperextension at the beginning of the labor. Nulliparity, absence of pelvimetry, small fetus for gestational age, presentation of complete breech, prematurity are not contraindications to vaginal birth. (9)

During breech delivery, expectant attitude is recommended during the first time of expulsive part [START_REF] Parant | Présentation du siège. Recommandations pour la pratique clinique du CNGOF -Accouchement[END_REF], which corresponds to the expulsion of the breech to avoid arm raising by the fetus (Moro reflex). During delivery of shoulders and head, there is no recommendation about realization of maneuvers or expectant attitude.

However, if this part of expulsion is too slow, maneuvers are recommended to avoid prolonged compression of the umbilical cord. ( 13) After delivery of the shoulders, head should be delivered rapidly to avoid cervix retraction on the fetal head. ( 14)

We can suppose that obstetrical maneuvers realized for head expulsion do not allow an optimal control of the fetal head, which represents the biggest diameter of the newborn and is at maximal risk of perineal injury.

Moreover, contrary to cephalic presentation, perineal ampliation appears to be limited during breech delivery as breech (or feet) represent a smaller diameter than the fetal head.

Thus, we could believe that vaginal breech delivery leads to an increase of Obstetrical Anal Sphincter Injuries (OASIs), compared to cephalic presentation.

To date, only a few studies have evaluated the incidence of OASIs in vaginal breech delivery and no study have evaluated them as a primary outcome. Thus, we decided to conduct a bicentric retrospective study in two university hospitals to evaluate the rate of OASIs and perineal injuries in breech, in comparison to cephalic presentation.

Material and methods

DESIGN AND POPULATION

We conducted a retrospective study at two university hospitals. Patients from the first hospital were included between 2012 and 2020 and patients from the second hospital were included between 2014 and 2020.

We selected all nulliparous or multiparous patients who gave birth vaginally of a singleton aged of 34 weeks of amenorrhea or more. We excluded multiple pregnancies and instrumental delivery.

All patients whose fetus presented by the breech were included in the "exposed group". We realized a random draw among patients who gave birth of a fetus in cephalic presentation, to get a match in a 1:2 ratio on the following criteria: date of delivery (±2 years), birth weight of the fetus (±200g) and vaginal parity. These patients constituted the "non-exposed group".

For each patient we collected data about the parity, the age, body mass index (BMI), the history of perineal tear, the presence of gestational diabetes, the gestational age at delivery, the type of labor (spontaneous or induced), the total duration of labor and duration of the second stage of labor, the weight of the newborn and the type of perineal tear. These data were found in the uniform digital medical file.

CARE PATHWAY

For breech presentation, vaginal delivery was accepted according to French recommendations.

Epidural anesthesia was highly recommended in breech presentation. Fetal heart rate was monitored continuously for breech and cephalic presentation.

We calculated the total duration of labor defined as the duration during the beginning of the labor (cervical modification and regular uterine contractions) and delivery.

The second stage of labor was defined as the time between full cervical dilatation and delivery. There were more episiotomies in the "breech group" (12,5%, n=28) than in the "cephalic group"

(5,4%, n=24) (p=0,001). There were more stage 2 perineal injuries in the "cephalic group" (18,16%, n=81) than in the "breech group" (12,5%, n=28) (p=0,06). The rate of intact and stage 1 perineum was similar between both groups: 74,1% (n=166) in the exposed group; 75,3% (n=336) in the non-exposed group (p=0,72).

In the cephalic group, one patient (0,22%) had a history of OASIS (stage 3) and no patient had stage 4 history. In the breech group, no patient had a history of stage 3 or stage 4 injuries.

The primary outcome (obstetrical anal sphincter injuries) occurred in 2 (0,89%) patients in the "breech group" and 5 (1,12%) patients in the "cephalic group". All patients who had OASIS had third-degree perineum: three had 3a degree, one had 3b degree and data were missing for 3 patients; there was no case of fourth-degree perineum.

After matching, there was no statistically significant difference between the two groups: OR 0.772 (0.133; 4.479), p=0.77.

DESCRIPTION OF THE LABOR

There was significantly more induced labor in the "cephalic group" than in the "breech group":

22,2% (n=99) vs 4% (n=9), p<0,0001.

The second stage of labor was significantly longer in the exposed group than in the non-exposed group: 83 (22-140) min versus 49 (13-117) min, p=0,0145.

Main results are described in table2.

ANALYSIS OF RISK FACTORS FOR OASIs

There was no difference on the incidence of OASIs regarding BMI, maternal age, duration of the second stage of labor, gestational age, presence of gestational diabetes, spontaneous or induced labor. None of the patients in the "OASIs group" had a history of OASIs.

There was a trend to significative difference regarding parity: 85,7% (n=6) of patients who presented OASIs were nulliparous, while only 47,5% (n=315) of patients who did not present OASIs were nulliparous (p=0,1026).

There was also a trend to a difference about the duration of labor: median total duration was longer among patient who met OASIs (459min, IQR 350-735) compared with those who did not (345min, IQR 224-495) (p=0.1968).

The analysis of association between main outcome and clinical variables is detailed in table 4.

Table4: results of the analyses of the measures of association between the disease and the confounding variables

Absence of OASIs N=663

Presence Even if there was no statistically significant difference on the incidence of OASIs between both groups, some variables have been proven to be risk factors for OASIs and were significantly more present in the breech group than in cephalic group: episiotomy and duration of the second stage of labor.

Episiotomy has been proven to be a risk factor for OASIs by Pergialotis et al. in their metaanalyses [START_REF] Pergialiotis | Risk factors for severe perineal lacerations during childbirth[END_REF] with an odds ratio of 3,69 (1,45-9,38, p<0,001). As the rate of episiotomies is higher in the "breech group" than in the "cephalic group" in our study, we could expect a higher rate of OASIs in the "breech group" but it is not the case.

The second stage of labor was significantly longer in the breech group (83min) than in the cephalic group (49min) (p=0,0145). This finding is relevant with the recent study of Benmessaoud et al. They described labor progression in a large retrospective study of 349 patients and highlighted a longer labor in breech presentation than in cephalic presentation [START_REF] Benmessaoud | Analysis of spontaneous labor progression of breech presentation at term[END_REF].

In a retrospective study, McLeod et al. [START_REF]Trends in major risk factors for anal sphincter lacerations: a 10-year study[END_REF] reported an augmentation of the rate of OASIS after a stage 2 duration > 120min (RR range 1,47 -2,02).

Thus, we could expect a higher rate of OASIS among the breech group, and it is questionable whether their incidence among breech would have been higher with a larger number of patients.

Finally, the first hypothesis of a relative risk of 4 to calculate the NSN was inadequate. The results of our study have shown a low rate of OASIS after breech delivery (0,9%) and found no difference compared with cephalic delivery. However, due to the rarity of the primary outcome, we cannot conclude to a real reassuring result. The sample size seems to be too small to achieve appropriate statistical power. To get statistically significant results, we should realize further studies with a new calculation of NSN based on a relative risk of 2, considering the findings of this pilot study.

However, these results are reassuring on perineal morbidity and should encourage obstetricians to offer an attempt of vaginal breech delivery to their patients. They also could help obstetrical teams to deliver an appropriate information about vaginal breech delivery.

This study has some limitations: this is a retrospective study, and some data were missing, especially on the duration of different stages of labor.

In conclusion, this study found a low rate (0,9%) of OASIs after breech delivery. This rate does not seem to be higher than in cephalic presentation.

Despite the presence of risk factors for OASIS in the breech group (longer second stage of labor, higher rate of episiotomies) we did not show any statistically significant difference between both groups. These positives and originals results should encourage other studies to be conducted with a larger population, as the incidence of OASIs in breech delivery appears to be a rare event in our study.

périnéales

Conclusion

Les LOSA étaient un évènement rare dans notre étude, et aucune différence n'a été mise en évidence sur leur incidence entre les patientes ayant accouché d'un foetus en présentation du siège ou en présentation céphalique. Ce résultat doit cependant être confirmé par des études complémentaires incluant un plus grand nombre de patientes.

Mots clés

Siège ; voie basse ; lésions obstétricales du sphincter anal ; périnée ; lésions périnéales

( 5 )

 5 Ainsi, il est important de diagnostiquer et de prendre en charge les LOSA après l'accouchement.La prévention des LOSA est bien étudiée en cas de présentation céphalique, et certaines techniques obstétricales sont recommandées pour la protection périnéale comme le contrôle manuel de l'expulsion de la tête et le soutien du périnée postérieur. (6)[START_REF]Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français[END_REF] Cependant, il n'existe pas de recommandation sur la prévention des lésions périnéales lors d'un accouchement d'un foetus en présentation du siège, si ce n'est que l'épisiotomie n'est pas systématiquement recommandée. (8)[START_REF]-prevention-et-protection-perineale-en-obstetrique[END_REF] En France, l'incidence de la présentation du siège à terme est d'environ 3 %. L'accouchement par voie basse est tenté dans un tiers des cas, et seulement 70% d'entre eux naissent finalement par voie basse. (9) L'accouchement du siège par voie basse reste controversé dans de nombreux pays après la publication de résultats défavorables en matière de morbidité foetale par le Term Breech Trial[START_REF] Hannah | Planned caesarean section versus planned vaginal birth for breech presentation at term: a randomised multicentre trial. Term Breech Trial Collaborative Group[END_REF], qui ont été contrebalancés par la publication de PREMODA quelques années plus tard[START_REF] Goffinet | Is planned vaginal delivery for breech presentation at term still an option? Results of an observational prospective survey in France and Belgium[END_REF].Les recommandations françaises, publiées par le Collège national des gynécologues obstétriciens de France (CNGOF) en 2020, sont en faveur d'un accouchement par voie basse en cas de présentation par le siège chez des patientes bien sélectionnées : poids foetal estimé < 3800g, absence d'hyperextension de la tête foetale en début de travail. La nulliparité, l'absence de pelvimétrie, un petit poids pour l'âge gestationnel, la présentation du siège complet, la prématurité ne sont pas des contre-indications à l'accouchement par voie basse. (9) Lors de l'accouchement d'un foetus en siège, une attitude expectative est recommandée pendant le premier temps de la phase expulsive[START_REF] Parant | Présentation du siège. Recommandations pour la pratique clinique du CNGOF -Accouchement[END_REF], qui correspond à l'expulsion du siège afin d'éviter le relèvement des bras du foetus (réflexe de Moro). Pendant l'accouchement des épaules et de la tête, il n'y a pas de recommandation concernant la réalisation de manoeuvres ou une attitude expectative.Cependant, si partie de l'expulsion est trop lente, des manoeuvres sont recommandées pour éviter une compression prolongée du cordon ombilical. (13) Après la délivrance des épaules, la tête doit être délivrée rapidement pour éviter la rétraction du col sur la tête du foetus.[START_REF]Management of Breech Presentation (Green-top Guideline No. 20b[END_REF] Nous pouvons supposer que les manoeuvres obstétricales réalisées pour l'expulsion de la tête ne permettent pas un contrôle optimal de la tête foetale, qui représente le plus grand diamètre du nouveau-né et qui est à fort risque de lésion périnéale.De plus, contrairement à la présentation céphalique, l'ampliation périnéale semble être limitée lors d'un accouchement par le siège, puisque le siège représente un diamètre moins important que la tête foetale.Ainsi, on peut penser que l'accouchement du siège par voie basse entraîne une augmentation des lésions obstétricales du sphincter anal (LOSA) par rapport à la présentation céphalique.A ce jour, seules quelques études ont évalué l'incidence des LOSA lors d'un accouchement par le siège et aucune étude ne les a évaluées comme critère de jugement principal. Nous avons ainsi décidé de réaliser une étude rétrospective bicentrique dans deux hôpitaux universitaires afin d'évaluer le taux de LOSA et de lésions périnéales globales en cas d'accouchement par le siège, par rapport à la présentation céphalique.

For

  breech delivery, obstetrician and anesthetic senior and intern were called at the beginning of expulsive efforts and were present in the room. Pediatric team was systematically called at the beginning of expulsive efforts. Delivery was conducted by the obstetric team, senior or intern. Maneuvers realized for breech delivery were left to the operator's choice considering the presentation and were mostly Lovset and Bracht or Mauriceau, or Vermelin's maneuver.[START_REF] Lansac | Pratique de l'accouchement. 4ème Ed[END_REF] (16) (17) Systematic episiotomy was not recommended for perineal protection. Delivery of cephalic presentation was mostly conducted by the midwife. Perineal protection was realized according to French recommendations: no systematic episiotomy, control of the fetal head expulsion by one hand, and support of the posterior perineum by the other hand.[START_REF] Aasheim | Perineal techniques during the second stage of labour for reducing perineal trauma[END_REF] Evaluation of perineal injuries was realized by the birth attendant and according to French guidelines, using the Sultan classification of Royal College of Obstetricians and Gynecologists.[START_REF] Sultan | Diagnosis of Perineal Trauma[END_REF] The diagnosis of OASIs was realized clinically without ultrasound imaging. Obstetric senior or intern were asked if there was a doubt about OASIs.If present, OASIs was sutured by the obstetric team in good conditions: patient in gynecological position with effective anesthesia (local, epidural, or general) and good exposure. The suture was either realized by an end-to-end or overlapping method. Post-operative care consisted in analgesics drugs, antibiotics, and laxatives drugs.

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	LOPEZ Antonio BLANCHARD Sylvie	DE BOUTRAY Marie		LABARIAS Coralie	PUJOL Sarah-Lise	ZERKOWSKI Laetitia
	MILLION Elodie BLANCHET Catherine	DE LA TRIBONNIÈRE Xav LABORDE Caroline	PUPIER Florence
	MINET Mathilde BLATIERE Véronique	DEBIEN Blaise		LACAMBRE Mathieu	QUANTIN Xavier
	PAVAGEAU Sylvain BOBBIA Xavier	DELPONT Marion		LANG Philippe	RAFFARD Laurence
	REBOUL Marie-Catherine BOGE Gudrun DENIS Hélène		LAZERGES Cyril	RAPIDO Francesca
	SERAYET Philippe BOURRAIN Jean Luc	DEVILLE de PERIERE Gil LE GUILLOU Cédric	RIBRAULT Alice
	BOUYABRINE Hassan	DI CASTRI Alberto		LEGLISE Marie Suzanne	RICHAUD-MOREL Brigitte

Aux membres de mon jury :

	A l'
	Au Professeur Pierre Boulot,
	Merci de me faire l'honneur de présider ce jury. Votre calme, votre douceur et votre humanité
	font de vous un professeur respecté et exemplaire. Merci pour votre bienveillance envers nous
	et tout ce que vous nous avez enseigné.
	Au Professeur Renaud de Tayrac,
	Un immense merci pour cette idée originale qui est aujourd'hui devenue ma thèse. Merci
	également pour tous vos enseignements, au bloc opératoire comme en salle de naissance. Votre
	sérénité et votre pédagogie au bloc font de vous un chirurgien avec qui j'aime apprendre à
	opérer, et un modèle pour moi. J'espère avoir le plaisir de travailler et d'apprendre de nouveau
	à vos côtés.
	Au Dr Marie Portes,
	Marie, quel plaisir que tu puisses faire partie de ce jury ! Je te dois tellement, ma « vieille »
	interne, tu m'as pris sous ton aile quand je suis arrivée en premier semestre, et tu m'as appris
	patiemment les bases de la gynécologie-obstétrique. Je te dois une énorme partie de mes
	connaissances actuelles en obstétrique. Merci.
	Au Dr Emmanuelle Vintejoux,
	Merci beaucoup d'avoir eu la patience de m'encadrer sur cette thèse. Tu es une directrice
	formidable, à l'affût du moindre détail, et tu as su m'encadrer avec une main de fer. Tu es
	également une cheffe géniale, toujours à 100 à l'heure, tu nous fais rire et ne rechigne jamais à
	nous donner un coup de main quand les gardes sont chargées. J'espère avoir le plaisir de
	continuer de travailler avec toi à ton retour.

équipe d'Arnaud de Villeneuve :

  Au Dr Courtieu, Merci pour la confiance que vous m'accordez au bloc opératoire et merci de partager votre grande expérience avec moi. Vous êtes un praticien droit, honnête et à l'écoute de vos patientes ce qui fait de vous une personne admirable. Je vous souhaite une belle retraite.A Sarah C., toujours présente depuis toutes ces années. La distance fait que l'on se voit moins, mais chaque fois que nous nous retrouvons, c'est comme si nous ne nous étions jamais quittées.Nous avons tous nos caractères bien différents mais qui fonctionnent si bien ensemble ! J'espère que nous garderons ces liens encore longtemps car ils me sont chers.

	Merci aux obstétriciens : Eve, Fred, Marie, de m'avoir accompagnée sur les gardes.
	A Gauthier, Clara, Claire, Manue : merci à la « surgery team » pour vos enseignements et votre Merci à mes super co-internes de chirurgie, Sarah, Emily et Charlotte sans qui ce semestre
	encadrement. n'aurait pas eu la même saveur. A ma famille :
	Merci à Lucie, Martha, Sarah et Juliette pour le semestre de folie passé en chirurgie : merci pour Merci aux sages-femmes, aux infirmières des urgences et des services de nous épauler au A mes grands-parents,
	l'ambiance géniale, merci pour les concours de pelvi-trainer, merci pour cette super équipe que quotidien et de nous donner des conseils avisés sur la prise en charge des patientes. Merci pour tout ce que vous m'avez appris petite, merci d'être toujours présents et fiers de moi.
	vous formez ! J'ai hâte de vous retrouver. Je vous aime.
	A l'équipe de Perpignan : Nous nous comprenons malgré nos différences, et je sais que nous pourrons toujours compter A mes parents,
	Merci à Caroline et Camille S. de m'avoir apporté de solides bases en obstétrique durant mon l'une sur l'autre. Si j'en suis là aujourd'hui c'est avant tout grâce à vous. Vous avez su nous élever en nous rendant
	premier semestre et de m'avoir si gentiment accompagnée dans mes débuts. Merci à Thierry, Nathalie, Laurent, Mounir, Séverine, de nous accompagner à nos débuts
	Merci au reste de l'équipe d'obstétrique, Florent, Romy, Marie DP, Marion, … d'internes, et de savoir nous faire confiance rapidement.
	Merci à mes co-internes de chirurgie, Alexis, Marion, Mathilde, Caroline d'avoir fait de ce Merci à Amélie d'être toujours de bonne humeur et si rayonnante. C'est toujours un plaisir de
	semestre un moment inoubliable à base de cafés au soleil, de fiches RCP de dernière minute, travailler à tes côtés.
	d'after-work, etc.
	Merci à Sarah, la machine de l'obstétrique perpignanaise. Tu m'as beaucoup appris en
	Merci aux sages-femmes, Magalie, Maryline, Agnès, Sylvie, Fred et tous les autres. Vous formez obstétrique et je t'en remercie. Tu es une super cheffe et j'aurais plaisir à travailler de nouveau
	une super équipe ! Vous m'avez énormément appris en premier semestre et continuez de avec toi si l'occasion se présente.
	m'apprendre beaucoup en salle de naissances. Je vous remercie pour votre aide précieuse et
	tellement appréciée au bloc obstétrical. Merci à mes co-internes perpignanais, Boris, Carole, Cyril, Manon, Thaïs, Idrissou pour les bons
	moments passés ensemble. Je n'oublierai pas ce semestre hors du temps passé à vos côtés.
	A l'équipe de Nîmes : Merci aux sages-femmes et aux infirmières des urgences et des services (Fanny, Karolyne, Hadja, le futur, tu le mérites !
	Merci à Vincent, Catherine, Florent, Brigitte, Armance et Fanny de m'avoir accompagnée sur ce Shanaz, Eliette, Thomas, Nathan, Jeanjaub, merci pour les folles soirées que nous avons
	premier semestre de chirurgie. partagées et partagerons encore. Merci d'être bêtes et de me faire rire si régulièrement. Shanaz, A Thibaut,
	tu nous rejoins quand dans le Sud ? ;) Merci d'être toujours là depuis ces années ! La vie à tes côtés me semble plus douce et apaisée.
	Merci à Lucie, A toutes les croûtes du Rockstore, merci d'avoir répondu à ma thèse annexe.
	Tu es une chirurgienne d'exception, patiente et calme au bloc, c'est un bonheur d'opérer avec
	toi. Tu m'as énormément appris à mes débuts en chirurgie et j'espère avoir le plaisir de travailler
	de nouveau avec toi.

que de fous rires sur les gardes ! Merci pour votre perpétuelle bonne humeur).

A l'équipe de l'ICM

Au Professeur Rouanet, pour m'avoir accueillie dans votre équipe durant le semestre précédent, merci pour la confiance que vous avez su m'accorder au cours des semaines. J'espère avoir le plaisir de venir travailler de nouveau au sein de votre équipe.

Votre calme, votre patience et votre maîtrise au bloc opératoire font de vous un chirurgien exemplaire pour moi. Vous êtes un praticien profondément humain, et vos connaissances médicales sont impressionnantes. J'espère pouvoir continuer à me former à vos côtés à l'avenir.

Au

Dr Gutowski, merci pour l'expérience que vous savez partager avec les plus jeunes. Vous êtes à l'écoute de vos patientes et savez trouver les solutions les plus adaptées pour elles. En ce sens, consulter et opérer à vos côtés était riche d'enseignements. A Christophe et Mihane, Merci pour ce formidable semestre passé avec vous (Mihane, x2 !). Vous faisiez la paire, les visites interminables paraissaient beaucoup plus courtes avec vous. J'ai adoré travailler avec vous et me suis toujours sentie en confiance à tous points de vue. Merci. (P.S : « vous êtes nuls ») A Sophie, J'ai été ravie de te retrouver à Val d'Aurelle. Tu es une gynécologue et une personne formidable. Merci. A Mathias, Tu as été un chef incroyable pendant ce semestre. Tu es un pédagogue hors pair au bloc opératoire comme en dehors, et tu as su me faire confiance rapidement (même si le Dr Francini aurait fait 10 fois mieux !) Tu sais tirer les internes vers le haut et nous faire progresser, et c'est un plaisir de t'avoir comme chef. Merci aussi de savoir être sérieux de temps en temps et de m'encourager, ça fait du bien parfois. P.S : promis, je vais le finir ce recueil ! A Alexandro, Tu es une personne formidable, j'ai beaucoup aimé travailler à tes côtés. Je vous souhaite le meilleur, à toi et ta famille, pour la suite, et te souhaite de t'épanouir professionnellement. A mes co-internes, Gabriella, Matthieu, Richard, Sami, Adama : merci pour ce semestre passé à vos côtés. Nous avons été une super équipe avec une chouette ambiance. Vous êtes tous repartis vers de nouveaux horizons mais je serais heureuse de vous retrouver un jour. A l'équipe du bloc opératoire, Maguelone, Claude, Céline, Nicole, Cendrine, Yaelle, Marie-Ange, Luc, Rémi, Gégé, … Vous êtes tous formidables et formez une super équipe avec laquelle j'ai eu énormément de plaisir à travailler. Ne changez rien ! A l'équipe de Beausoleil : A Laure, Merci pour la façon que tu as de m'apprendre à opérer, par petites touches, en me mettant en confiance. Merci pour tout ce que tu m'as transmis au bloc opératoire et en dehors. J'ai énormément progressé sur ce semestre et c'est en grande partie grâce à toi. A Arnaud, Merci pour ta perpétuelle bonne humeur et pour les bons moments passés au bloc et en consultation à tes côtés. Merci aussi de me pousser à toujours m'améliorer et à rester rigoureuse. A Jennifer, Merci d'avoir réussi à me faire confiance pendant ce semestre, ce n'était pas forcément évident au début mais tu y es parvenue. Merci aussi du soutien que tu m'apportes, ça fait plaisir dans une période où tout s'enchaîne trop vite ! A l'équipe du bloc, les Isabelle(s), Estelle, Virginie, Cécile, Béatrice, Hélène, Françoise, Sam, Clothilde, Jean-Vincent, JC, etc. Vous retrouver tous les jours au bloc opératoire est un grand plaisir ! A mes amis : A Kevin, Sandrine, Aurélie et Sarah P : je n'aurais pas vécu ce premier semestre de la même manière sans nos repas du soir à base d'une bonne barquette de l'internat ! Merci d'avoir été là pour se raconter nos boulettes de premier semestre, et merci d'entretenir nos relations grâce à des retrouvailles régulières autour d'une bonne bière J A Margaux, tu es présente depuis la P2, on a fait des choses sacrément débiles ensemble (en témoigne le nombre de photos dossiers dans nos téléphones respectifs…), et ce n'est pas près de s'arrêter. Merci pour ton rire légendaire et ta joie de vivre, tu es une bouffée d'oxygène à chaque fois que l'on se voit. A Hélène, merci d'être là quand j'ai besoin de râler, et je m'auto remercie d'être là quand tu as besoin de râler ! ;) J'aime nos discussions qui nous sortent de la médecine, les fous rires que l'on a, et les randonnées que nous partageons quand l'occasion se présente. Tu es une machine et je te souhaite toute la réussite que tu mérites. A Momo, merci pour ta douceur et ta gentillesse, merci d'être la maman du groupe. Sans toi on en aurait perdu quelques-uns dans des villes inconnues… ! Je te souhaite plein de bonheur dans A ma promo chérie, Ornella, Capucine, Alexis et Boris. Merci pour ces restos/potins, je ne saurais m'en passer. Merci pour cette solidarité et cette amitié que nous avons su créer si rapidement. curieux, autonomes et en nous aidant à avoir confiance en nous. Ces valeurs me servent au quotidien et m'ont aidée à réussir ces longues et difficiles études. Vous êtes toujours présents et trouvez des solutions à chaque problème de nos vies. Merci de m'avoir rendue forte. Je vous aime, et vous souhaite beaucoup de bonheur dans vos nouvelles vies respectives. A mon grand frère François, Merci pour la complicité que nous avons, pour ces moments que nous partageons, certes un peu rares désormais, mais toujours aussi forts quand nous nous retrouvons. Tu construis ta vie avec cette formidable Jùn, et je vous souhaite plein de bonheur à tous les deux. A mon petit frère Paul, Merci d'être le jeune homme que tu es devenu, jovial, généreux, gentil. Tu t'es toujours battu pour progresser dans la vie, et cela fait de toi un être fort et épatant. Je t'admire énormément pour les efforts que tu fournis au quotidien, et te souhaite de continuer à progresser et nous impressionner comme tu le fais depuis que tu es né.

Tu es toujours présent quand j'en ai besoin et tu sais me comprendre quand il le faut. J'admire ta force de caractère et ta volonté, tu m'impressionnes toujours plus chaque jour ! J'espère pouvoir continuer longtemps d'évoluer à tes côtés, car j'ai le sentiment que rien ne peut m'atteindre tant que je suis avec toi. Je t'aime.

  The cases of OASIs and their characteristics are summarized in table 3.

					Table2: results regarding confounding factors
							Breech	Cephalic	Total
		Table3: characteristics of patient undergoing OASIs.	N=224	N=446	N=670	P
	n° Case	BMI Mother's	Total duration of labor delivery (min) Parity Age at History of		delivery Term at	Presentation	weight Fetal	duration Total	duration Stage 2	Labor
		(kg/m 2 )		Median (years)	OASIs	375,5 (weeks of		339	346 (g)	0.876 of labor	(min)
				IQR (q1; q3)		219; 495 amenorrhea)	230; 490	225; 495	(min)
	1 2	21,8 25,6	1 1	Rang (min;max) 32 28	N N		31; 958 38+6 41	18; 1077 B B	3000 18; 1077 3610	459 386	59 86	S S
	3	23,8	1	Missing data 30	N		74 40+5	C	213	287 3250	735	268	S
	4 5 6 7	27 19 19,6 25,8	3 Duration of labor's stage 24 N 1 25 N 2 Median 1 25 N 1 23 N		41+4 39+6 83.00 40+4 40+2	C C 49.00 C C	3550 2670 58.50 3670 3660	350 90 420 0.0145 /	50 / / /	I (term) S S S
		Q1, Q3 Presentation: B= breech / C= cephalic 22.00; 140.00 Labor: S= spontaneous / I= induced	13.00; 117.00	17.00; 133.00
				Min; Max		3.00; 287.00	1.00; 280.0	1.00; 287.00
				Missing			81		267	348
			History of perineal tears
				No		138 (61.9%)	275 (61.7%)	413	0.955
										(61.7%)
				Yes		85 (38.1%)	171 (38.3%)	256
										(38.3%)
				Missing data			1		0	1
			Perineal injuries
				OASIS		2 (0.9%)	5 (1.1%)	7 (1%)	0.005
				Episiotomy		28 (12.5%)	24 (5.4%)	52 (7.8%)
				Stage 1 or 0		166 (74.1%)	336 (75.3%)	502
										(74.9%)
				Stage 2		28 (12.5%)	81 (18.2%)	109
										(16.3%)
			Labor
				Spontaneous		215 (96%)	346 (77.8%)	561	<.0001
										(83.9%)
				Induced			9 (4%)	99 (22.2%)	108
										(16.1%)
				Missing data			0		1	1
													40

  semblent être disponibles pour 203 d'entre elles et le taux calculé de LOSA est de 3,4%.[START_REF] Benmessaoud | Analysis of spontaneous labor progression of breech presentation at term[END_REF] Les autres taux de lésions périnéales sont également comparables à la littérature scientifique et sont rassurants : le taux de périnée intact ou de périnée du premier degré dans notre groupe de présentation par le siège était de 74,1%. Ceci est pertinent avec l'étudede Benmessaoud et al. qui rapporte un taux de de périnée intact et du premier degré. Le taux de périnée du second degré dans notre étude est de 12,5%, ce qui est presque identique au taux rapporté de 14,1% dans la cohorte de Louwen et al. Le taux d'épisiotomies dans le groupe siège de notre étude est de 12,5%. Ce taux est comparable à celui du groupe « position gynécologique » de l'étude de Louwen et al. (10,0%), mais il est plus élevé que dans le groupe « 4 pattes » (0,9%). Dans l'étude de Bogner et al. nous avons calculé un taux de 34,1% d'épisiotomies parmi la population globale, ce qui est beaucoup plus élevé que dans notre étude. De plus, Benmessaoud et al. ont calculé un taux de 2,4% chez les multipares et de 13,1% chez les nullipares. Même s'il n'y avait pas de différence statistiquement significative sur l'incidence des LOSA entre les deux groupes, certaines variables sont des facteurs de risque de LOSA reconnus dans la littérature, et étaient significativement plus présentes dans le groupe siège que dans le groupe céphalique : l'épisiotomie et la durée du deuxième stade du travail.Il a été prouvé que l'épisiotomie était un facteur de risque de LOSA par Pergialotis et al. dans leur méta-analyse (27) avec un odds ratio de 3,69 (1,45-9,38, p<0,001). Comme le taux d'épisiotomies Dans une étude rétrospective, McLeod et al. (28) ont rapporté une augmentation du taux de LOSA pour une durée de 2 ème phase du travail supérieure à 120min (RR 1,47 -2,02). Ainsi, nous pouvions nous attendre à un taux plus élevé de LOSA dans le groupe siège, et on peut se demander si leur incidence dans ce groupe aurait été plus élevée avec un plus grand nombre de patientes. L'hypothèse initiale d'un risque relatif de 4 pour calculer le nombre de sujets nécessaires (NSN) s'est finalement révélée inadéquate. Les résultats de notre étude ont en effet montré un faible taux de LOSA après un accouchement par le siège (0,9%) et n'ont montré aucune différence par rapport à l'accouchement céphalique. Cependant, en raison de la rareté de l'évènement « LOSA », nous ne pouvons pas conclure à un résultat réellement rassurant. La taille de l'échantillon semble être trop faible pour obtenir une puissance statistique appropriée. Pour obtenir des résultats statistiquement significatifs, il serait intéressant de réaliser d'autres études avec un nouveau calcul du nombre de sujets nécessaires basé sur un risque relatif de 2, compte tenu des conclusions de cette étude pilote. Ces résultats sont cependant rassurants sur la morbidité périnéale et devraient encourager les obstétriciens à proposer à leurs patientes une tentative d'accouchement voie basse lorsque leur foetus se présente par le siège. Ils pourraient également aider les équipes obstétricales à fournir des informations appropriées sur l'accouchement du siège par voie basse. Cette étude présente certaines limites : il s'agit d'une étude rétrospective, et certaines données étaient manquantes, notamment sur la durée des différents stades du travail.En conclusion, cette étude a montré un faible taux de LOSA (0,9%) après accouchement par le siège. Ce taux ne semble pas être plus élevé qu'en cas de présentation céphalique.Malgré la présence de facteurs de risque de LOSA dans le groupe accouchement par le siège (deuxième phase de travail plus longue, taux plus élevé d'épisiotomies), nous n'avons pas montré de différence statistiquement significative entre les deux groupes. Ces résultats positifs et originaux devraient encourager d'autres études à être menées avec une population plus importante, car l'incidence des LOSA dans l'accouchement par le siège semble être un événement rare dans notre étude.Les lésions obstétricales du sphincter anal (LOSA) sont des lésions qui surviennent lors de l'accouchement. Elles sont responsables d'incontinence anale, de dyspareunie, de douleur, voire de fistule recto-vaginale. Ces types de lésions et leur incidence ont été étudiées dans le cas d'accouchement en présentation céphalique, mais aucune publication ne les a spécifiquement étudiées après accouchement d'un foetus en présentation du siège. Le but de notre étude est d'évaluer l'incidence des LOSA et des lésions périnéales après accouchement d'un foetus en présentation du siège, en comparaison avec les présentations céphaliques.Nous avons inclus 670 patientes : 224 ont accouché d'un foetus en présentation du siège, 446 d'un foetus en présentation céphalique. Les deux groupes ont été appariés selon le poids foetal à la naissance (±200g), la date d'accouchement (±2 ans) et la parité. L'objectif principal était d'évaluer l'incidence des LOSA dans le groupe « siège », en comparaison aux présentations céphaliques. Les objectifs secondaires étaient le taux de périnée intact ou de 1 er degré, le taux de périnée de second degré, le taux d'épisiotomies dans chaque groupe, ainsi que les facteurs de risque de LOSA. avons pas mis en évidence de différence significative sur l'incidence des LOSA entre les deux groupes (OR : 0.772 (0.133; 4.479), p=0,77)). Le taux de LOSA dans le groupe sièges était faible (0,9%) et n'était pas plus élevé que dans le groupe présentations céphaliques. Il y avait plus d'épisiotomies dans le groupe sièges (12,5% vs 5,4%, p=0,0012) et le taux de périnée intact ou de 1 er degré était similaire entre les deux groupes (74,1% vs 75,3%, p=0,7291). Les facteurs associés aux LOSA dans notre étude étaient la durée totale du travail (p=0,19) et la parité (p=0,1026).

	les patientes avec une durée du travail augmentée (OR 1,95 (1,56-2,44), p<0,001). Cette variable
	n'est pas significative dans notre étude, probablement en raison du nombre important de
	données manquantes. Introduction
	En ce qui concerne la nulliparité, Pergialotis et al. l'ont décrite comme un facteur de risque de
	LOSA (OR 3,24 (2,20-4,76), p<0,001) (27). Cette variable n'est pas significative dans notre étude
	(p=0,10) mais cela est probablement dû à la rareté de l'événement « LOSA ».
	Matériels et méthodes
	Cette étude n'a pas montré de différence statistiquement significative quant à l'incidence des
	LOSA entre les accouchements par voie basse en présentation céphalique (1,1%) et par le siège
	(0,9%). Elle n'a par ailleurs pas montré de différence entre les 2 groupes pour les lésions
	périnéales globales, excepté pour les épisiotomies.
	Même si le taux d'épisiotomies dans le groupe siège est plus élevé (12,5%) que dans le groupe
	céphalique (5,4%) dans notre étude, il faut souligner le faible taux d'épisiotomies dans chaque
	groupe : il est plus de deux fois plus faible que les données AUDIPOG en 2009-2010 (28,4%) dans
	le groupe siège (25). Selon Clesse et al, le taux d'épisiotomies dans la population globale en
	France s'est stabilisé autour de 30% en 2013. (26) Ce taux est rassurant, car il correspond aux
	recommandations françaises de 2005 qui préconisent d'atteindre un taux de 30%. Comme nous
	pouvons le constater, nos deux hôpitaux universitaires ont une pratique très limitée de
	l'épisiotomie qui pourrait ne pas être représentative par rapport aux autres maternités.
	Notre étude a mis en évidence des facteurs associés aux LOSA, qui sont déjà reconnus comme

facteurs de risque dans la littérature : la durée totale du travail et la nulliparité.

Les patientes avec LOSA dans notre étude ont présenté une durée de travail plus longue (459min) que les patientes sans LOSA (345min) (p=0.

[START_REF] Thubert | Définitions, épidémiologie et facteurs de risque des lésions périnéales du 3e et 4e degrés. RPC Prévention et protection périnéale en obstétrique CNGOF[END_REF]

), ce qui est cohérent avec la méta-analyse de est plus élevé dans le « groupe siège » que dans le « groupe céphalique » dans notre étude, nous pourrions nous attendre à un taux plus élevé de LOSA dans le « groupe siège », mais ce n'est pas le cas.

Le deuxième stade du travail était significativement plus long dans le groupe « siège » (83min) que dans le groupe « céphalique » (49min) (p=0,0145). Ce résultat est concordant avec l'étude de Benmessaoud et al. qui décrit la progression du travail en présentation du siège dans une grande étude rétrospective de 349 patientes. Cette étude met en évidence un travail plus long dans la présentation du siège que dans la présentation céphalique

[START_REF] Benmessaoud | Analysis of spontaneous labor progression of breech presentation at term[END_REF]

.

Résultats

Nous n'

EVALUATION CRITERIA

The primary endpoint was the incidence of obstetrical anal sphincter injuries (OASIs) in each group.

Secondary endpoints were the incidence of intact or first-degree perineum, second-degree perineum, episiotomies in each group, and risk factors for OASIS.

STATISTICAL ANALYSIS

Based on scientific literature, we considered a rate of OASIs in cephalic presentation of 1,25%. [START_REF] Thubert | Définitions, épidémiologie et facteurs de risque des lésions périnéales du 3e et 4e degrés. RPC Prévention et protection périnéale en obstétrique CNGOF[END_REF] We hypothesized a relative risk of 4. To provide a power of 80% and a two-sided alpha risk of 5%, 693 patients were needed. We decided to include them in a 1:2 ratio to include 231 breech and 462 cephalic presentations.

The statistical analysis was conducted by the BESPIM of Nimes University Hospital using SAS (SAS Institute, Cary, NC, USA) version 9. Summary statistics were used to describe demographic and clinical variables (or details: operative, …). Chi-square test or Fisher's exact test for categorical variables and t-test or Mann-Whitney test for continuous variables was used to assess the difference between cephalic presentation and breech delivery. All tests were 2-tailed; statistical significance was defined as a probability value of <.05.

This study was approved by Institutional Review Board (IRB) n°18.10.02 and all patients gave informed consent.

Results

In the exposed group, 228 patients met the selection criteria. We excluded 4 patients in the exposed group: two had instrumental delivery and two already gave birth of a fetus in breech presentation and could not be re-included in the database. Thus, we obtained 224 patients in the exposed group. After matching in a 1:2 ratio we obtained 446 subjects in the non-exposed group; 2 patients in the exposed group got matched with only one non-exposed patient due to the absence of other matching available. Statistical analysis was finally realized on 670 patients.

DESCRIPTION OF THE POPULATION

Characteristics of the population are described in table1.

There was no significant difference between both groups considering body mass index (BMI), weight of the newborn at delivery, date of delivery, term at delivery, presence of gestational diabetes and parity.

The only significant difference was on the age of the mother at the delivery: mean age in the "breech group" was 30,51 (±5,28) years and mean age in the "cephalic group" was 29,05 (±5,84) years (p=0,0017).

Discussion

We conducted an original study as no such study evaluating the incidence of OASIs as a primary outcome has already been published to date, despite the existence of observational cohort studies on vaginal breech delivery (20) [START_REF] Louwen | Does breech delivery in an upright position instead of on the back improve outcomes and avoid cesareans?[END_REF].

Our findings showed that the incidence of OASIs in the overall population was rare (1%) and relevant with scientific literature. The rate of OASIs in France in 2010 was evaluated by Blondel et al. at 0,5% after non-instrumental delivery [START_REF] Blondel | Variations in rates of severe perineal tears and episiotomies in 20 European countries: a study based on routine national data in Euro-Peristat Project[END_REF]. Thubert et al. have suggested an increase of this rate after 2010 due to a better diagnosis of these injuries after delivery and the last perinatality survey reports in 2016 a rate of 0,8% of OASIs in the overall population [START_REF] Thubert | Définitions, épidémiologie et facteurs de risque des lésions périnéales du 3e et 4e degrés. RPC Prévention et protection périnéale en obstétrique CNGOF[END_REF].

The rate of OASIs of 0,9% in the breech group of our cohort appears to be low. In the literature, this rate varies from 1,11% to 3,4%, among cohorts of vaginal breech delivery. However, these studies were not designed to evaluate perineal injuries.

Roman et al. conducted between 1987 and 1993 a large retrospective cohort study among

15.818 women who delivered of a fetus in breech presentation [START_REF] Roman | Pregnancy outcomes by mode of delivery among term breech births: Swedish experience 1987-1993[END_REF]. Among breech vaginal delivery (n=5897), they report a rate of 1,00% of third-degree laceration and 0,10% of fourthdegree laceration which represents a rate of 1,11% of OASIS.

Bogner et al [START_REF]Breech delivery in the all fours position: a prospective observational comparative study with classic assistance[END_REF] compared breech delivery in the all-fours position and in classic support. They report a rate of severe perineal injuries of 58,5% in the group "normal breech delivery" and 14,6% in the "all fours position" group. However, they included episiotomies in the definition of "severe injuries". Finally, they only noticed 2 patients with grade 3 laceration.

Louwen et al [START_REF] Louwen | Does breech delivery in an upright position instead of on the back improve outcomes and avoid cesareans?[END_REF] report a rate of 4,9% in a group of "dorsal position" and 1,7% in a group of "upright position" on a cohort of 269 patients.

The more recent study providing results on perineal injuries has been published by Benmessaoud et al. in 2022 and was realized to evaluate spontaneous labor progression in breech presentation.

Among 349 patients, data regarding perineal injuries seem to be available for 203 of them and the calculated rate of OASIS is 3,4%. [START_REF] Benmessaoud | Analysis of spontaneous labor progression of breech presentation at term[END_REF] The other rates of perineal injuries are also comparable with scientific literature and are reassuring: the rate of intact perineum or first-degree perineum in our breech group was 74,1%. This is relevant with the study of Benmessaoud et al. who report a rate of 72,4% of intact and first-degree perineum.

The rate of second-degree perineum in our study is 12,5%, which is almost the same than the reported rate of 14,1% in the cohort of Louwen et al.

The rate of episiotomies in the breech group of our study is 12,5%. This is comparable with the "dorsal group" of the study of Louwen et al. (10,0%), but it is higher than in the "upright group" (0,9%). In the study of Bogner et al., we calculated a rate of 34,1% of episiotomies in the overall population which is much higher than in our study. More, Benmessaoud et al. calculated a rate of 2,4% among multiparous and 13,1% among nulliparous. This study did not show any statistically significant difference about the incidence of OASIs between cephalic (1,1%) and breech vaginal delivery (0,9%), and between perineal injuries in general, except on episiotomies.

Even if the rate of episiotomies in the breech group is higher (12,5%) than in the cephalic group (5,4%) in our study, we should underline the low rate of episiotomies in each group: it is more than twice as low as the AUDIPOG data in 2009-2010 (28,4%) in the breech group [START_REF] Lansac | How singleton breech babies at term are born in Fr[END_REF]. According to Clesse et al., the rate of episiotomies in the overall population in France has stabilized around 30% in 2013. [START_REF] Clesse | The practice of episiotomy in France 10 years after the recommendations of CNGOF: What inventory?[END_REF] This rate is reassuring, as it corresponds to French guidelines of 2005 which recommends reaching a rate of 30%. As we can see, our two university hospitals have a very limited practice of episiotomy which might be not representative compared to other maternities.

Our study enlighted factors associated with OASIs, which are already known as risk factors for OASIs in the literature: total duration of labor and nulliparity.

Patients with OASIS in our study presented a longer duration of labor (459min) than patients without OASIS (345min) (p=0. [START_REF] Thubert | Définitions, épidémiologie et facteurs de risque des lésions périnéales du 3e et 4e degrés. RPC Prévention et protection périnéale en obstétrique CNGOF[END_REF]) which is consistent with the meta analyses of Pergialotis et al. [START_REF] Pergialiotis | Risk factors for severe perineal lacerations during childbirth[END_REF]. They reported a significantly higher rate or severe lacerations among patients with labor augmentation (OR 1,95 (1,56-2,44), p<0,001). This variable is not significant in our study probably because of the high number of missing data.

Considering nulliparity, Pergialotis et al. described it as a risk factor for OASIs (OR 3,24 (2,20-4,76), p<0,001) [START_REF] Pergialiotis | Risk factors for severe perineal lacerations during childbirth[END_REF]. This variable is not significant in our study (p=0,10) but it is probably due to the rarity of the event "OASIS".

SERMENT

SERMENT

Ø En présence des Maîtres de cette école, de mes chers condisciples et devant l'effigie d'Hippocrate, je promets et je jure, au nom de l'Etre suprême, d'être fidèle aux lois de l'honneur et de la probité dans l'exercice de la médecine.

Ø Je donnerai mes soins gratuits à l'indigent et n'exigerai jamais un salaire au-dessus de mon travail.

Ø Admis (e) dans l'intérieur des maisons, mes yeux ne verront pas ce qui s'y passe, ma langue taira les secrets qui me seront confiés, et mon état ne servira pas à corrompre les moeurs, ni à favoriser le crime.

Ø Respectueux (se) et reconnaissant (e) envers mes Maîtres, je rendrai à leurs enfants l'instruction que j'ai reçue de leurs pères.

Ø Que les hommes m'accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses. Que je sois couvert (e) d'opprobre et méprisé (e) de mes confrères si j'y manque.


Marco Fabbiani

Jerome Rouquette

Gael Talbi

Martine Cambon

Olivier Cambon

Mario Santoro

Leszek Konczewicz

Sylvie Contreras

ICGM Julien Haines
email: julien.haines@umontpellier.fr

Jérôme Rouquette

Gaël Talbi

Jérôme Rouquette

Gaël Talbi

L2c

Synthesis of a polyphenylacetylene/silica nanotube composite under high-temperature, high-pressure conditions

Keywords: silica nanotubes, polymer, high pressure, transmission electron microscopy, Raman spectroscopy nanotubes de silice, polymère, haute pression, microscopie électronique en transmission, spectroscopie Raman IR Wavenumber (cm -1 ) Raman

Introduction

Polyphenyacetylene 1-10 has attracted particular attention over the past decades as a -conjugated system, which can be used as a conducting polymer. Conducting polymers present a considerable interest for applications in organic electronics. These materials, including polyphenylacetylene, have been used as active layers in gas sensors 11,12 . The nanoconfinement of conducting polymers in micro-or mesoporous host materials can be used both to modify the structure and electronic properties of the polymer. The spatial constraints induced by the host material can reduce the amount of defects in the polymer, such as branched chains, and in certain cases, favor a selectivity in the polymerization reaction such that a certain isomer is obtained preferentially. In the case of the archetypical conducting polymer, polyacetylene, nanoconfinement in zeolites 13,14 can be used to selectively obtain the cis or the trans forms, which are predicted from theory to exhibit distinct electronic properties as either a semiconductor or a metal. Highpressure is a powerful tool to ensure a high density of monomer in the pores and to favor polymerization.

In a large number of unsaturated hydrocarbons, pressure can directly induce polymerization 15 . Moderate heating can also be used in conjunction with modest pressures to obtain nanoconfined polymers. In the case of the 1-D aluminophosphate AlPO 4 -54, with 1.2 nm pores, high-pressure, high temperature conditions were used to insert phenylacetylene in the pores and induce polymerization. The resulting nanocomposite showed promising properties as a gas sensor material, in particular for water and butanol vapors 16 .

On the mesoscopic scale, different types of nanotubes could be used to confine conducting polymers.

In the case of carbon nanotubes, polyphenylacetylene has been used to wrap the external surface of the nanotubes 17,18 ; however, carbon nanotubes are not insulators. Silica nanotubes are an interesting candidate as an insulating host material. Narrow silica nanotubes with inner diameters of between 4-6 nm can be obtained from acid treatment of chrysotile 19,20 followed by heating 21,22 . In the present study, phenylacetylene was inserted in silica nanotubes under high pressure and high-pressure, high-temperature conditions were used to form the polymer. The resulting nanocomposite was studied by scanning and transmission electron microscopy, and infrared and Raman spectroscopy.

Experimental methods

The silica nanotubes were prepared by treating pure chrysotile fibers with a nitric acid solution 21 . The resulting nanotubes were washed with distilled water and dried in air at 600 °C for 12 hours to remove water and hydroxyl groups from the internal silica walls of the nanotubes.

High-pressure experiments were performed in a high pressure bomb connected by a flexible capillary to a UNIPPRESS three-stage gas compressor using helium gas as a pressure transmitting medium . The pressure in the system was measured based on the variation of the resistance of a manganin coil placed in the main vessel of the compressor and kept at stable, room temperature independent of the temperature changes in the high pressure chamber. The 30-35 nm outer-diameter, 4-6 nm inner-diameter silica nanotubes were placed inside a 15 mm long, 3.5 mm inner diameter PTFE capsule and purified-dry phenylacetylene was added under an Ar atmosphere in the glovebox. The capsule was placed in the high pressure bomb equipped with a resistive heater, which was pressurized to 500 MPa and heated at 164°C for 90 minutes. The pressure and temperature values were based on previous work 16,23 in order that they were high enough to efficiently polymerize PhA, but low enough to avoid crystallization of the silica nanotubes. The temperature inside the heater was measured by a copper-constantan (Type T) thermocouple placed close to the capsule.

Scanning electron microscopy (SEM) was performed using a FEI Quanta 200 FEG microscope. The sample was mounted on conducting carbon adhesive tape. Transmission electron microscopy (TEM) and electron diffraction measurements were performed with FEG JEOL 2200 FS -200 KV electron microscope equipped a CCD GATAN USC camera with 4092×4092 pixels and a 200 kV electron gun.

The probe diameter in STEM mode is about 1nm with a resolution, which can reach 1Å. The sample was incorporated in IR-white Resin (Sigma Aldrich) and cut into 70 nm slices using ultramicrotomy.

IR measurements on the recovered PPhA/SiO 2 nanocomposite sample, SiO 2 nanotubes and PhA (in CCl 4 solvent) were performed on a Bruker Tensor 27 FT-IR spectrometer using an attenuated total reflectance (ATR) accessory. Raman spectra were obtained using a Horiba Jobin-Yvon LabRam Aramis Raman spectrometer equipped with a near infrared diode laser (λ = 785 nm), a BX41 confocal Olympus microscope (50x / N.A. 0.50 objective), and a Peltier-cooled charge coupled device camera and a Renishaw inVia confocal raman microscope equipped with a near infrared diode laser (λ = 785 nm) and a Leica microscope with a 50x objective. The laser power was about 1-20 mW on the sample. The position of the focal point of the laser beam inside the sample was about 10 µm from the surface. The diameter of the laser beam was about 10 µm.

Results and discussion

After the pressure-temperature treatment at 500 MPa and 164°C, the product obtained was recovered as an orange powder. The resulting sample was investigated by SEM, Fig. 1. It consisted of small and large bundles of nanotubes, of up to 25 µm long and a few microns in diameter, embedded in bulk polyphenylacetylene (PPhA), see IR and Raman results in the following section. Energy dispersive x-ray analysis, Fig. 2, indicated that carbon was present throughout the sample, whereas the silicon-containing regions corresponded to the nanotubes in the SEM image. The carbon corresponds to bulk PPhA and the regions containing carbon and silicon potentially correspond to PPhA-filled silica nanotubes.

Confirmation of this hypothesis required the higher spatial resolution of transmission electron microscopy.

Regions were identified in the TEM images, Fig. 3, corresponding to the cross-section of the nanotubes with lighter circular regions that are compatible with a central pore of 4-6 Å. The typical EDX spectrum, Fig. 4, obtained from this type of region confirms the presence of C, Si and O, which is consistent with a PPhA filled silica nanotube. The lighter and darker regions were also investigated by electron diffraction, Fig. 5. In both cases amorphous-type diffraction patterns were observed. This indicates that the highpressure, high temperature conditions applied were not sufficient to induce crystallization of the silica nanotubes. It can also be concluded that the inserted PPhA is amorphous.

The infrared spectrum of the nanocomposite, Fig. 6, contains a series of modes in the C-H stretching region, the C=C stretching region and at lower wavenumbers bending vibrations of the hydrocarbon, Table 1. The observed modes are in good agreement with previous work on PPhA 1,2,4-6,9,10 . The C(sp)-H stretching modes near 3300 cm -1 , which are very strong in the PhA monomer, are very weak in the nanocomposite. This indicates that only a very small amount of monomer remains. The C(sp 2 )-H stretching modes between 3021 and 3078 cm -1 correspond to the vinyl and phenyl groups of PPhA. The weak C(sp 3 )-H stretching modes just below 3000 cm -1 indicates the presence of defects due to, for example, branched chains or terminal groups. In addition to the contributions of PPhA, a broad shoulder and two strong broad bands due to the silica nanotubes are observed at 1188, 1063 and 445 cm -1 . These modes correspond to Si-O and Si-O-Si vibrations of the amorphous SiO 2 nanotubes, respectively 20 . An additional Si-O band at 802 cm -1 has been related to distortion of the SiO 4 tetrahedra. It can be noted that no signals from hydroxyl groups or water are present, indicating that the nanotubes correspond to anhydrous silica. The Raman spectrum, Fig. 7, is consistent with previous results on PPhA 3 . The strongly colored PPhA/silica nanotube composite exhibited strong fluorescence in the visible region of the spectrum. This required the use of the near infrared diode laser (λ = 785 nm) for the Raman spectroscopic measurements. In the Raman spectrum from the literature of the monomer, the C≡C stretching vibration near 2100 cm -1 is particularly intense 24 . In contrast, this mode is particularly weak in the spectrum of the nanocomposite thereby confirming that very little monomer remains. The lower frequency modes of the C=C stretching vibrations and those of the phenyl groups are particularly prominent, Table 1. The spectroscopic results are consistent with previous data for polyphenylacetylene 1,2,4-6,9,10 , indicating that the interaction between the PPhA and the walls of the silica nanotubes is of the weak van der Waal's type.

In comparison with monomeric PhA, the relative intensities of the characteristic C sp -H (Fig. 6) and C≡C (Fig. 7) stretching modes of the monomer with respect to modes arising from the phenyl groups, which are retained on polymerization, decrease by more than an order of magnitude in the spectra of the PPhA/silica nanotube composite indicating only trace amounts of monomer remain after HP-HT treatment.

The combination of the electron microscopy and vibrational spectroscopy results indicate that the nanocomposite consists of anhydrous amorphous silica nanotubes filled with amorphous polyphenylacetylene in a bulk PPhA matrix. Such a material is a potential candidate for gas sensor applications as was found in the case of PPhA/AlPO 4 -54 with smaller 1.2 nm pores. The different pore size and the chemical and hydrophilic/hydrophobic nature of the porous material, silica versus AlPO 4 , will certainly modify the interactions with various gaseous species providing complementary gas sensing properties with different sensitivities to each chemical species, when placed on quartz crystal microbalances. Complementary nanocomposite materials can be of interest in the fabrication of electronic noses.

Conclusions

Phenylacetylene was inserted and polymerized in silica nanotubes under high-pressure, high temperature conditions. The resulting nanocomposite was investigated by scanning and transmission electron microscopy and infrared and Raman spectroscopy. The results of these combined techniques indicated that the phenylacetylene monomer was essentially fully consumed during the HP-HT treatment, producing a polymer that both filled the 4-6 nm diameter silica nanotubes and was present as a bulk phase surrounding the nanotubes. Both the silica nanotubes and the polyphenylacetylene are amorphous and the nanocomposite is anhydrous. This material may be of considerable interest for gas sensor applications.

Fig. 1 .

 1 Fig. 1. Scanning electron micrograph of the PPhA/SiO 2 nanocomposite.

Fig. 2 .

 2 Fig. 2. SEM-EDX images of the PPhA/SiO 2 nanocomposite.

Fig. 3 .

 3 Fig. 3. Transmission electron micrographs of the PPhA/SiO 2 nanocomposite. The circular channels at

Fig. 4 .

 4 Fig. 4. STEM-EDX spectrum in the circular light-colored zone of the PPhA/SiO 2 nanocomposite. The

Fig. 5 .

 5 Fig. 5. Electron diffraction of the dark (above) and lighter circular (below) zones of the PPhA/SiO 2

Fig. 6 .

 6 Fig. 6. Attenuated total reflectance infrared spectrum of PhA, silica nanotubes (SiO 2 nt) and the

Fig. 7 .

 7 Fig. 7. Raman spectrum of PhA, silica nanotubes (SiO 2 nt) and the PPhA/SiO 2 nanocomposite. The

Table 1 :

 1 IR and Raman modes for the PPhA/SiO 2 nanocomposite. Detailed assignements for PPhA and PhA can be found elsewhere[1][2][3][4][START_REF] Chauser | Vysokomolekulyarnye Soedineniya Seriya A[END_REF][START_REF] Gruzdeva | Vysokomolekulyarnye[END_REF]9,10,24 . Si-O-Si

	405	PPhA
	236

Acknowledgments

We would like to thank Véronique Viguier, Frédéric Fernandez and Erwan Oliviero from the "Plateforme de Microsocpie Electronique et Analytique" and David Maurin from the "Plateforme Technologique de Spectroscopie Vibrationnelle IR-Raman" of the Université de Montpellier and Léa Daenens from the "Plateforme d'Analyse et de Caractérisation" of the ICGM.