H Blain
email: h-blain@chu-montpellier.fr

P Rambourg
email: p-rambourg@chu-montpellier.fr

A Le Quellec

L Ayach

P Biboulet

M Bismuth

A Blain

J.-P Boulenger

B Celton

B Combe

Y Dauvilliers

J.-M Davy

C Geny

P Hemmi

D Hillaire-Buys

A Jalabert

B Jung

F Leclercq

M.-S Léglise

J Morel

G Mourad

M.-P Ponrouch

F Puisieux

X Quantin

I Quéré

E Renard

J Ribstein

I Roch-Torreilles

Y Rolland

D Rosant

A Terminet

R Thuret

M Villiet

N Deshormières

R Bourret

J Bousquet

O Jonquet

B Millat

Bon usage des médicaments chez le sujet âgé Appropriate medication prescribing in older people

Keywords:

r é s u m é

Les effets indésirables médicamenteux représentent l'une des principales causes évitables d'hospitalisation chez les sujets âgés. Un certain nombre de listes de médicaments potentielle-ment inappropriés chez les sujets âgés a été publié et il existe de nombreuses recommandations internationales pour le bon usage des médicaments par pathologie, et par tranche d'âge. La présente mise au point précise les règles générales de prescription des médicaments chez les sujets âgés et résume, pour les situations cliniques les plus fréquemment rencontrées, les médicaments sous-utilisés à tort et à recommander, les précautions d'emploi à observer pour réduire les effets secondaires des principaux médicaments pourvoyeurs d'effets indésirables et les médicaments dont le rapport bénéfice/risque est défavorable chez les sujets âgés. Ces recommandations sont synthétisées dans des tableaux didactiques conc ¸ us pour être imprimés dans un format de poche et être utilisés au quotidien par les prescripteurs quel que soit leur domaine d'activité, médicale, chirurgicale, ou pharmaceutique.

Introduction

Les effets indésirables médicamenteux (EIM) chez les personnes âgées sont responsables d'environ 130 000 hospitalisations par an en France, dont la moitié seraient évitables. Optimiser le bon usage et l'observance des médicaments chez les sujets âgés est une priorité pour augmenter l'espérance de vie en santé de la population franc ¸aise et européenne [START_REF] Legrain | Consommation médicamenteuse chez le sujet âgé. Consommation, prescription, iatrogénie et observance[END_REF][START_REF] Bégaud | Rapport sur la surveillance et la promotion du bon usage du médicament en France[END_REF][START_REF]L'état de santé de la population en France[END_REF][START_REF]Strategic implementation plan for the European Innovation on Active and Healthy Ageing[END_REF][START_REF] Blain | Living Lab Falls-MACVIA-LR: the falls prevention initiative of the European Innovation Partnership on Active and Healthy Ageing (EIP on AHA) in Languedoc-Roussillon[END_REF].

L'augmentation du nombre de médicaments prescrits chez les sujets âgés en lien avec les maladies chroniques induit un risque accru d'interactions des objectifs entre les molécules et de mauvaise observance thérapeutique [START_REF] Montastruc | Potentially inappropriate medications and adverse drug reactions in the elderly: a study in a PharmacoVigilance database[END_REF]. L'avancée en âge et les pathologies modifient la pharmacocinétique et la pharmacodynamie des médicaments [START_REF] Mangoni | Age-related changes in pharmacokinetics and pharmacodynamics: basic principles and practical applications[END_REF]. Ces facteurs expliquent que la prévalence des EIM chez les sujets âgés excède en pratique quotidienne celle observée dans les essais cliniques le plus souvent menés chez des sujets monopathologiques dont l'âge est le plus souvent inférieur à 80 ans [START_REF] Wehling | Guideline-driven polypharmacy in elderly, multimorbid patients is basically flawed: there are almost no guidelines for these patients[END_REF].

Un certain nombre de listes de médicaments potentiellement inappropriés chez les sujets âgés a été publié [START_REF] Laroche | Potentially inappropriate médications in the elderly: a French consensus panel list[END_REF][START_REF] Laroche | Médicaments potentiellement inappropriés aux personnes âgées : intérêt d'une liste adaptée à la pratique médicale franc ¸aise[END_REF][START_REF] Holt | Potentially inappropriate medications in the elderly: the PRISCUS List[END_REF][START_REF] Mann | Potentially inappropriate medication in geriatric patients: the Austrian consensus panel list[END_REF][START_REF]The American Geriatrics Society 2012 Beers Criteria Update Expert Panel. American Geriatrics Society updated beers criteria for potentially inappropriate medication use in older adults[END_REF][START_REF] Gallagher | STOPP (Screening Tool of Older Person's Prescription) and START (Screening Tool to Alert doctors to Right Treatment). Consensus validation[END_REF][START_REF] Lang | STOPP-START: adaptation of a French language screening tool for detecting inappropriate prescriptions in older people[END_REF][START_REF] Rognstad | The Norwegian General Practice (NORGEP) criteria for assessing potentially inappropriate prescriptions to elderly patients. A modified Delphi study[END_REF][START_REF] Mcleod | Defining inappropriate practices in prescribing for elderly people: a national consensus panel[END_REF][START_REF] Wehling | Multimorbidity and polypharmacy: how to reduce the harmful drug load and yet add needed drugs in the elderly? Proposal of a new drug classification: fit for the aged[END_REF][START_REF] Wehling | Arzneitherapie für Âltere[END_REF][START_REF] Kuhn-Thiel | FORTA authors/expert panel members. Consensus validation of the FORTA (Fit fOR The Aged) List: a clinical tool for increasing the appropriateness of pharmacotherapy in the elderly[END_REF] et il existe de nombreuses recommandations internationales pour le bon usage des médicaments par pathologie, et par tranche d'âge [START_REF]Bon usage. Mise au point. Prévenir la iatrogénèse médicamenteuse chez le sujet âgé[END_REF][START_REF] Bouvenot | La prescription des médicaments chez la personne âgée[END_REF]. La présente mise au point précise les règles générales de prescription des médicaments chez les sujets âgés et résume, pour les situations cliniques les plus fréquemment rencontrées, les médicaments sous-utilisés à tort, les précautions d'emploi pour réduire les effets secondaires des principaux médicaments pourvoyeurs d'effets indésirables médicamenteux et les médicaments dont le rapport bénéfice/risque est défavorable chez les sujets âgés. Ces recommandations sont synthétisées dans des tableaux didactiques conc ¸us pour être imprimés dans un format de poche et être utilisés au quotidien par les prescripteurs quel que soit leur domaine d'activité, médicale, chirurgicale, ou pharmaceutique.

Règles générales de bon usage des médicaments chez les sujets âgés [9-22]

Avant la prescription

Un EIM doit être évoqué systématiquement devant tout symptôme chez un sujet âgé, tout particulièrement en cas de trouble postural, malaise, trouble du comportement, digestif ou d'insuffisance rénale (Tableau 1). La possibilité d'utiliser des alternatives ou adjuvants non médicamenteux doit être systématiquement évoquée pour réduire le nombre et la posologie des médicaments chez les sujets âgés, tout particulièrement en cas de trouble du comportement, du sommeil, anxiodépressif ou douloureux, les psychotropes représentant l'une des classes thérapeutiques les plus fréquemment à l'origine d'EIM chez les sujets âgés.

Le prescripteur doit évaluer systématiquement le rapport bénéfice/risque du médicament au regard des objectifs de soins personnalisés, incluant l'espérance de vie restante, le temps nécessaire pour obtenir un bénéfice et l'observance attendue compte-tenu de la situation médicale et sociale du patient. Chez les sujets fragiles hospitalisés pour confusion par exemple, l'espérance de vie moyenne est de 3 mois, ne laissant aucune indication à des médicaments tels que les traitements de l'ostéoporose, les hypocholestérolémiants ou les inhibiteurs de l'acétylcholinestérase [START_REF] Hubbard | Medication prescribing in frail older people[END_REF].

Lors de la prescription

Le prescripteur doit privilégier les traitements étiologiques plutôt que symptomatiques. Devant une agitation par exemple, l'examen clinique doit rechercher une rétention vésicale d'urine ou un fécalome en particulier, possiblement iatrogènes, avant de mettre en place un traitement neuroleptique qui pourrait aggraver la situation. Le prescripteur doit privilégier les traitements d'action locale plutôt qu'administrés par voie générale, davantage générateurs d'EIM. Ceci est le cas par exemple pour les corticoïdes. La prescription conjointe de deux médicaments d'une même classe thérapeutique est inappropriée [START_REF] Gallagher | STOPP (Screening Tool of Older Person's Prescription) and START (Screening Tool to Alert doctors to Right Treatment). Consensus validation[END_REF].

La prescription doit tenir compte du fait que [START_REF] Shi | Age-related changes in pharmacokinetics[END_REF] :

• l'acidité digestive est réduite avec l'âge, réduisant l'absorption du fer et du calcium et favorisant la pullulation microbienne digestive. La prescription d'inhibiteurs de la pompe à protons réduit plus encore l'acidité gastrique et expose au risque d'infection pulmonaire, d'ostéoporose et de colite pseudo-membraneuse. Leur prescription après 65 ans doit être réservée à des indications précises : reflux gastro-oesophagien (RGO) typique ou ulcère gastro-duodénal documenté ; prévention de l'ulcère et du saignement digestif haut en cas de prescription d'antiagrégants plaquettaires ou d'anticoagulants chez les patients à risque (antécédent d'ulcère gastro-duodénal, de RGO documenté) ;

Lors du renouvellement de la prescription

Le prescripteur doit réévaluer systématiquement les objectifs de soins et le rapport bénéfice/risque du médicament au regard de ces objectifs de soins.

Bon usage des médicaments dans les situations cliniques les plus fréquentes chez les sujets âgés [8-25]

3.1. L'insuffisance cardiaque [START_REF] Yancy | ACCF/AHA guideline for the management of heart failure: executive summary: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on practice guidelines[END_REF] Les AINS et les corticoïdes sont inappropriés chez les insuffisants cardiaques favorisant la rétention hydrosodée, l'hypertension artérielle ainsi que l'insuffisance rénale pour les AINS. Le diltiazem et le vérapamil sont inappropriés chez les patients ayant une fraction d'éjection du ventricule gauche < 50 % (Tableau 2). Les anti-arythmiques hormis la cordarone et les bêta-bloquants sont contre-indiqués en cas d'insuffisance cardiaque. En l'absence de contre-indication, le traitement de l'insuffisance cardiaque à fraction d'éjection basse stabilisée doit comporter l'introduction à posologie progressivement croissante jusqu'aux posologies maximales tolérées (tension artérielle, fréquence cardiaque, kaliémie, fonction rénale) d'un inhibiteur de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (IEC) -ou d'un antagoniste des récepteurs de l'angiotensine 2 (ARA2) si toux liée aux IEC -et d'un bêtabloquant cardiosélectif (nébivovol, bisoprolol, métoprolol) associés en cas de congestion à un diurétique de l'anse. Les IEC et bêtabloquants sont trop peu utilisés et à des posologies trop souvent non optimales chez le sujet âgé. L'asthme constitue une contreindication à l'utilisation des bêta-bloquants cardiosélectifs mais non la BPCO. Les IEC et ARA2 ne doivent pas être associés entre eux et l'association d'un IEC ou ARA2 à un antagoniste de l'aldostérone est possible mais n'est pas recommandée. Les dérivés nitrés n'ont d'intérêt qu'en phase aiguë de décompensation (oedème aigu du poumon), sous surveillance tensionnelle (risque d'hypotension sévère). Les diurétiques doivent être utilisés à dose minimale efficace. Ils ne doivent pas être prescrits dans le traitement des oedèmes liés à l'insuffisance veineuse qui relèvent d'une contention veineuse en l'absence d'artériopathie sévère. Aucune thérapeutique n'a fait la preuve de son efficacité dans l'insuffisance cardiaque avec altération de la fonction diastolique (ou à fonction systolique conservée) pour laquelle il faut s'efforcer, en dehors des épisodes de décompensation, de ralentir la fréquence cardiaque pour favoriser le remplissage diastolique (bêta-bloquants ou antagonistes calciques bradycardisants en l'absence de contre-indication).

La fibrillation atriale et le flutter [27]

Les anticoagulants sont trop peu utilisés en cas de fibrillation atriale chez les sujets âgés, les exposant au risque d'accidents vasculaires cérébraux (AVC) le plus souvent graves (Tableau 2). Le risque de chute, raison fréquente de la sous-utilisation d'anticoagulants,

L'hypertension artérielle [28,29]

L'objectif est une PAS/PAD < 140/90 mmHg avant 80 ans et < 150/90 mmHg après 80 ans, sans hypotension orthostatique (baisse de PAS de 20 mmHg ou de PAD de 10 mm Hg de la position couchée à debout) (Tableau 2). IEC ou ARA2, inhibiteurs calciques, et diurétiques thiazidiques sont préférés aux bêta-bloquants moins efficaces pour prévenir l'AVC. On privilégiera IEC ou ARA2 chez le diabétique, en cas de protéinurie, et en cas d'insuffisance rénale, les IEC ou ARA2, bêta-bloquants, diurétiques chez l'insuffisant cardiaque, les bêta-bloquants ou les inhibiteurs calciques bradycardisants en cas de maladie coronaire ou de fibrillation atriale permanente.

En cas d'insuffisance rénale, les thiazidiques pourront être remplacés par un diurétique de l'anse. Après 80 ans, la prescription ne doit pas dépasser 3 anti-hypertenseurs. Les IEC et ARA2 ne doivent pas être associés, de même que les bêta-bloquants ne doivent pas être associés aux inhibiteurs calciques bradycardisants. Les antihypertenseurs centraux sont inappropriés chez les sujets âgés en raison de leur risque de confusion, constipation et d'hypotension orthostatique. Les alpha-bloquants sont inappropriés dans cette indication.

L'hypotension orthostatique

Elle est favorisée par la prise de médicaments tels que les antihypertenseurs, les anti-parkinsoniens, les anti-cholinergiques, les vasodilatateurs (dérivés nitrés, alpha-bloquants), les opiacés et les antidépresseurs (Tableau 2). La contention veineuse est contreindiquée en cas d'artériopathie sévère des membres inférieurs. La midodrine doit être utilisée avec prudence en cas de pathologie cardiovasculaire [START_REF]Pertes de connaissance brèves de l'adulte : prise en charge diagnostique et thérapeutique des syncopes[END_REF].

Trouble de la conscience et syncope

Tous les médicaments qui abaissent le seuil épileptogène (psychotropes), qui entraînent une bradycardie (anticholinestérasiques, antidépresseurs tricycliques), des troubles du rythme (anti-arythmiques), une torsade de pointe (antidépresseurs et neuroleptiques surtout si hypokaliémie ou une bradycardie), une hypotension (alpha-bloquants, anti-hypertenseurs) ou une hypoglycémie, peuvent être à l'origine de troubles de la conscience [START_REF]Bon usage des agents antiplaquettaires[END_REF] (Tableau 2).

Insuffisance coronaire, artériopathie oblitérante des membres inférieurs et pathologies cérébrovasculaires

Les antiagrégants, de par le risque hémorragique qu'ils induisent, ne doivent être prescrits qu'en cas d'athérosclérose documentée (Tableau 2). En cas de prise d'aspirine à visée antiagrégante (entre 75 et 160 mg/j), un traitement par IPP ne sera indiqué Sauf contre-indication absolue, les patients âgés doivent bénéficier d'une anti-coagulation en cas de fibrillation atriale ou flutter pour réduire le risque d'AVC, le plus souvent de pronostic très sombre (Tableaux 2 et 3). Cependant, les syndromes hémorragiques liés à la prise d'anticoagulants représentent les EIM les plus fréquents et graves chez les sujets âgés [START_REF] Blain | Living Lab Falls-MACVIA-LR: the falls prevention initiative of the European Innovation Partnership on Active and Healthy Ageing (EIP on AHA) in Languedoc-Roussillon[END_REF].

Toute association entre AVK et AINS (dont l'aspirine) est inappropriée de même qu'une association AVK-antiagrégants plaquettaires (sauf cas particuliers spécialisés : porteurs de stents en fibrillation auriculaire par exemple). Les AVK étant hydrosolubles, éliminés par le rein et fortement liés aux protéines, l'INR devra être contrôlé en cas de situation pathologique aiguë ou lors de toute modification thérapeutique.

Pour les patients dont l'INR est souvent inférieur à 2 (risque d'AVC) ou supérieur à 3 (risque hémorragique), dont la clairance de la créatinine est > 30 mL/min et à faible risque hémorragique digestif, un anticoagulant oral direct (apixaban, dabigatran, rivaroxaban) peut être indiqué. Ces molécules seront utilisées à la plus faible posologie après 80 ans ou quand le score de risque hémorragique HAS-BLED est ≥ 3 ou la clairance de la créatinine est entre 30 et 60 mL/min. Ainsi, les anticoagulants oraux directs nécessitent un contrôle de la clairance de la créatinine régulier et en cas d'évènement médical aigu, et leur utilisation nécessite une parfaite observance des patients, l'oubli de la prise s'accompagnant d'une privation rapide d'effet anticoagulant [START_REF]des produits de santé[END_REF].

L'utilisation d'héparines de bas poids moléculaires est contreindiquée en cas de clairance de la créatinine ≤ 30 mL/min. La durée de l'anti-coagulation ne doit pas dépasser 6 mois en cas de premier épisode non compliqué de TVP et 12 mois en cas de premier épisode d'EP non compliquée [START_REF]Confusion aiguë chez la personne âgée : prise en charge initiale de l'agitation[END_REF].

Syndrome confusionnel, trouble du comportement

Les anti-cholinergiques et les opiacés (en dehors d'une indication palliative) sont inappropriés en cas de syndrome démentiel, majorant le risque de dysfonction cognitive (Tableau 4). Tout trouble du comportement chez le sujet âgé doit conduire à en rechercher la cause (rétention vésicale d'urine, fécalome, hyponatrémie, hypo-ou hyperglycémie, déshydratation, par exemple), possiblement d'origine médicamenteuse, ou une douleur, une anxiété, une dépression par exemple nécessitant des traitements spécifiques. En outre, de nombreuses molécules ont des effets confusiogènes, d'autant qu'elles sont prescrites chez des patients ayant une maladie neurodégénérative : les anti-cholinergiques, les corticoïdes, le tramadol, la codéine, les opiacés, le zolpidem, le zopiclone, les benzodiazépines, les médicaments de la maladie de Parkinson, les IMAOB, les anti-H2. Le traitement de l'agitation aiguë peut comporter un traitement neuroleptique avec peu d'activité anti-cholinergique (rispéridone, olanzapine, tiapride, halopéridol) en l'absence de contre-indication. Les benzodiazépines de demivie < 20 h peuvent être utilisées en alternative aux neuroleptiques en cas d'agitation anxieuse. Elles seront à discuter en cas de sevrage aux benzodiazépines (qui doit être systématiquement recherché devant un trouble du comportement) voire en cas de parasomnie de type trouble du comportement du sommeil paradoxal [START_REF]Modalités d'arrêt des benzodiazépines et médicaments apparentés chez le patient âgé[END_REF].

Un avis gériatrique, neurologique ou psychiatrique est recommandé pour limiter la prise chronique de neuroleptiques (risque d'AVC) ou de benzodiazépines. Seront envisagés une prise en charge non médicamenteuse et des traitements de fond en cas de maladie neurologique sous-jacente :

• anti-cholinestérasiques, si démence à corps de Lewy ou parkinsonienne (rivastigmine) (dans ces deux cas les neuroleptiques sont contre-indiqués) ou maladie d'Alzheimer ; leurs effets bradycardisants doivent être connus, à l'origine de syncopes, surtout en association à d'autres médicaments bradycardisants ; ils sont aussi responsables de troubles digestifs (préférer alors la forme patch) et de perte de poids, et sont à éviter en cas de démence fronto-temporale ; • mémantine, si maladie d'Alzheimer ; la posologie doit être réduite de 20 à 10 mg/j si la clairance de la créatinine est < 30 mL/min ; • antidépresseurs, en cas de démence fronto-temporale. Les vasodilatateurs cérébraux, le ginko biloba et la vitamine E n'ont pas d'effet démontré [START_REF]Maladie d'Alzheimer et maladies apparentées : diagnostic et prise en charge[END_REF].

Maladie de Parkinson

Le traitement de fond chez le sujet âgé repose sur la prescription de L-dopa à posologie progressivement croissante (risque de somnolence, confusion) (Tableau 4). Les formes LP réduisent les fluctuations motrices et les épisodes de blocage nocturne. L'amantadine, la rasagiline, les agonistes dopaminergiques relèvent d'une prescription spécialisée (gériatres, neurologues), ces molécules pouvant induire des troubles du comportement aigus (confusion, hallucinations, désinhibition). La dépression n'est pas suffisamment recherchée et traitée chez les parkinsoniens.

Les neuroleptiques d'ancienne génération et l'olanzapine sont contre-indiqués en cas de maladie de Parkinson et les anticholinergiques en cas de maladie de Parkinson avec troubles cognitifs. Les anti-cholinergiques ne sont pas indiqués en cas de syndrome extra-pyramidal induit par les anti-psychotiques [39].

Chute

Les psychotropes (benzodiazépines, neuroleptiques, antihistaminiques, antidépresseurs, opiacés, anti-épileptiques, zopiclone, zolpidem) et l'hypotension orthostatique, en particulier iatrogène, sont des facteurs de risque de chute (Tableau 4). La réduction progressive des médicaments pourvoyeurs de chute réduit l'incidence des chutes [START_REF] Gillespie | Interventions for preventing falls in older people living in the community[END_REF][START_REF]Prévention des chutes accidentelles chez la personne âgée[END_REF][START_REF]Évaluation et prise en charge des personnes âgées faisant des chutes répétées[END_REF]. La chute doit faire rechercher une ostéoporose [START_REF] Blain | Usefulness of bone density measurement in fallers[END_REF].

Les troubles du sommeil

Les plaintes du sommeil les plus fréquentes chez le sujet âgé sont l'insomnie et la somnolence diurne (Tableau 4). La prise en charge des troubles du sommeil relève avant tout d'une prise en charge étiologique (dépression, anxiété, syndrome de jambes sans repos, insuffisance cardiaque, toux sur reflux gastro-oesophagien, douleur, parasomnie, syndrome d'apnées du sommeil, pollakiurie nocturne urologique, hygiène de vie non adaptée, etc.). De nombreux médicaments peuvent être à l'origine de troubles du sommeil de type insomnie (corticoïdes, bêta-bloquants, alpha-bloquants, antidépresseurs, théophylline, diurétiques le soir). En cas d'insomnie primaire, la prise en charge doit privilégier les traitements non médicamenteux (thérapies cognitivo-comportementales, activité physique, luminothérapie, hygiène de sommeil. . .). Les hypnotiques ne seront prescrits qu'en dernier recours et pour une durée courte (inférieure à 28 jours), privilégiant les molécules en « z » (zopiclone, zolpidem). Ces hypnotiques ainsi que les benzodiazépines peuvent entraîner des effets paradoxaux à type d'agitation anxieuse [44].

La prise en charge de la somnolence diurne doit aussi être étiologique et doit faire rechercher systématiquement un mauvais sommeil de nuit, un décalage des horaires de veille et de sommeil, une privation de sommeil, un syndrome d'apnées du sommeil, une symptomatologie dépressive et la prise de médicaments potentiellement sédatifs (i.e. la majorité des psychotropes) [44].

Anxiété

La prise en charge est étiologique, psychiatrique (dépression, trouble anxieux généralisé, trouble obsessionnel compulsif, trouble panique, nécessitant une prise en charge spécialisée), environnementale (isolement), somatique (insuffisance cardiaque) (Tableau 4). Les thérapies non médicamenteuses sont à privilégier en cas d'anxiété primaire, les benzodiazépines étant amnésiantes (aggravation des troubles cognitifs), myorelaxantes et sédatives (risque de chute d'autant plus qu'elles seront à demi-vie longue). Si une benzodiazépine est indiquée, les benzodiazépines à demivie < 20 heures sont à privilégier. L'hydroxyzine est non recommandée en raison de ses propriétés anti-cholinergiques [START_REF]Affections psychiatriques de longue durée[END_REF][START_REF]Consommation des benzodiazépines : bien respecter les règles de bon usage pour limiter les risques dont celui de démence[END_REF].

Épilepsie et convulsions

Avant d'envisager un traitement anti-épileptique, il convient d'envisager la possibilité d'un sevrage en benzodiazépines et la responsabilité de médicaments qui abaissent le seuil épileptogène (antidépresseurs, neuroleptiques, phénothiazines, tramadol, codéine, opiacés, anti-cholinestérasiques, mémantine) (Tableau 4).

Dépression

La dépression ne doit pas être confondue avec une apathie qui ne relève pas d'un traitement antidépresseur (Tableau 4). Elle peut s'intégrer dans le cadre d'un trouble bipolaire. Quand le diagnostic de dépression est retenu, les antidépresseurs inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS), les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et noradrénaline (IRS-NA) sont préférés aux antidépresseurs tricycliques anti-cholinergiques. Une réévaluation régulière du traitement est nécessaire, les ISRS et IRS-NA exposant au risque de chute, d'hyponatrémie, et de saignement en association avec les anticoagulants et antiagrégants plaquettaires [START_REF]des produits de santé. Bon usage des médicaments antidépresseurs dans le traitement des troubles dépressifs et des troubles anxieux de l'adulte[END_REF].

Problématiques digestives

La constipation est un effet indésirable de nombreux médicaments (sels de calcium et de fer, anti-cholinergiques, inhibiteurs calciques, antalgiques de paliers 2 et 3) (Tableau 5). Elle est un facteur de risque de confusion et d'infection urinaire [START_REF] Piche | Recommandations pour la pratique clinique dans la prise en charge et le traitement de la constipation chronique de l'adulte [Recommendations for the clinical management and treatment of chronic constipation in adults[END_REF]. Nausées et vomissements sont favorisés par de nombreux médicaments (antibiotiques, biguanides, anti-cholinestérasiques). Le métoclopramide, anti-cholinergique et inducteur de syndrome parkinsonien, n'est pas recommandé. Les bisphosphonates oraux peuvent induire une oesophagite et sont contre-indiqués en cas de reflux gastro-oesophagien (RGO). Les inhibiteurs calciques aggravent le RGO.

Nombre de médicaments favorisent la diarrhée, incluant les médicaments inducteurs de constipation (fausse diarrhée). Une antibiothérapie, d'autant qu'elle est associée à des IPP, peut favoriser une colite pseudo-membraneuse à Clostridium difficile. En cas d'antécédent d'ulcère duodénal ou gastrique, les AINS et l'aspirine à posologie > 325 mg/j sont inappropriés ; en l'absence d'alternative, ils doivent être associés à un IPP. Le lopéramide et autres médicaments constipants sont inappropriés chez les sujets âgés.

En cas de cirrhose, les médicaments à métabolisme hépatique doivent être utilisés à posologie réduite ou peuvent devenir contreindiqués [START_REF]Surveillance des malades atteints de cirrhose non compliquée (patients de classe A du score de Child-Pugh) et prévention primaire des complications[END_REF] (Tableau 6).

Allergie

Les anti-histaminiques H1 peu sédatifs non cholinergiques sont à privilégier par rapport aux molécules aux effets anticholinergiques (Tableau 7). Patient avec symptômes digestifs.

Vaccinations

La vaccination anti-grippale doit être systématique sauf contre-indication après 65 ans (Tableau 7). La vaccination antipneumococcique doit être proposée chez les patients immunodéprimés (dénutris, en particulier) et à risque d'infection respiratoire (insuffisants cardiaques, pathologies chroniques respiratoires) [50].

Diabète et métabolisme

Chez les sujet âgés fragiles, l'objectif est d'obtenir une hémoglobine glyquée comprise entre 7,5 et 8 % et des glycémies < 2 g/L (pour prévenir la déshydratation, les infections, l'incontinence urinaire, les chutes et les troubles du comportement) et de prévenir les hypoglycémies, en particulier nocturnes (Tableau 8). Dans le diabète de type 2, la metformine est à utiliser en première intention car elle n'induit ni hypoglycémie ni prise de poids. Elle n'est contreindiquée qu'en cas de risque d'acidose lactique, en particulier si la une statine en cas d'espérance de vie > 5 ans et un antiagrégant en présence d'une HTA ou une hypercholestérolémie. En cas de diabète insulinodépendant, les insulines de durée d'action prolongée sont à privilégier, en injection le matin pour éviter les hypoglycémies nocturnes [START_REF] Inzucchi | Management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a patient-centered approach: position statement of the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD)[END_REF][START_REF]Stratégie médicamenteuse du contrôle glycémique du diabète de type 2[END_REF]. Une hyponatrémie doit faire évoquer une cause médicamenteuse, le plus souvent par sécrétion inappropriée d'ADH (neuroleptiques, antidépresseurs, particulièrement).

Asthme -BPCO -Insuffisance respiratoire

De par les effets indésirables des corticoïdes administrés par voie générale chez le sujet âgé (décompensation du diabète, insuffisance cardiaque, HTA, ostéoporose et myopathie au long cours, ulcère gastro-duodénal, hypokaliémie), les thérapeutiques inhalées doivent leur être préférées : bêta2-mimétiques et anticholinergiques de courte durée d'action à la demande ou de longue durée d'action, si indiqués (Tableau 9). Lorsqu'une corticothérapie de fond est nécessaire, la voie inhalée est à privilégier (seulement si VEMS < 50 % de la valeur théorique pour la BPCO) [START_REF]les bronchodilatateurs de longue action dans le traitement de la BPCO ? Bon usage du médicament[END_REF]. Les opiacés, les molécules sédatives et le furosémide (induisant une alcalose métabolique) doivent être évités chez l'insuffisant respiratoire, ces molécules induisant un risque de dépression respiratoire. Théophylline, ipratropium et anti-antitussifs ne sont pas appropriés chez le sujet âgé. Une oxygénothérapie est indiquée en présence d'une insuffisance respiratoire chronique avec pO 2 < 55 mmHg ou < 60 mmHg en cas d'insuffisance cardiaque droite ou d'hypertension artérielle pulmonaire associées. Un débit excessif est susceptible d'induire une hypercapnie et une décompensation respiratoire. La scopolamine, par ses propriétés anti-cholinergiques, est non indiquée en gériatrie, en dehors de conditions de soins palliatifs pour réduire les secrétions orales.

Ostéoporose et goutte

Les traitements anti-ostéoporotiques doivent être associés à la vitamine D (800 UI/j) et au calcium (1 g/j) (Tableaux 10 et 11). Les bisphosphonates, prescrits en première intention dans l'ostéoporose et en prévention des fractures en cas de corticothérapie pendant plus de 3 mois à une posologie > 7,5 mg/j d'équivalent prednisone (recommandations GRIO 2013), sont contre-indiqués en cas de clairance de la créatinine < 35 mL/min et d'hypocalcémie. Leurs formes orales sont contre-indiquées en cas de RGO ou d'oesophagite et nécessitent une prise à jeun.

Le dénosumab est un traitement sous-cutané utilisable en relais des bisphosphonates ou en cas de contre-indication aux bisphosphonates (clairance créatinine < 35 mL/min). Il est contreindiqué comme les bisphosphonates en cas d'hypocalcémie. Les soins dentaires sont à envisager avant prescription ou represcription de bisphosphonates ou du dénosumab pour limiter le risque d'ostéonécrose de la mâchoire en cas d'avulsion dentaire sous traitement [START_REF] Briot | update of French guidelines for the pharmacological treatment of postmenopausal osteoporosis[END_REF][START_REF]Les médicaments de l'ostéoporose[END_REF].

Les diurétiques thiazidiques, augmentant l'uricémie, favorisent la crise de goutte. L'association colchicine + tiémonium + poudre d'opium est à éviter en cas de crise de goutte (propriétés anticholinergiques) [START_REF] Zhang | EULAR evidence based recommendations for gout. Part II: management. Report of a task force of the EULAR standing committee for the international clinical studies including therapeutics (EXCISIT)[END_REF].

Problématiques uro-néphrologiques

Toute insuffisance rénale doit faire rechercher une cause médicamenteuse, directe (AINS en particulier) ou par le biais d'une rétention vésicale d'urine (anti-cholinergiques) (Tableau 12). Le trospium, bien que moins anti-cholinergique que les autres antispasmodiques, sera cependant à utiliser avec prudence en cas d'incontinence par hyper-réactivité vésicale. Les alpha-bloquants aggravent l'incontinence, sont inappropriés en cas de sondage depuis plus de 2 mois et favorisent la chute par hypotension orthostatique.

Antalgiques

En cas de douleur neuropathique, gabapentine, prégabaline, IRS-NA, à posologie progressivement croissante, seront préférés aux antidépresseurs tricycliques anti-cholinergiques (Tableau 13).

En cas de douleur nociceptive, le paracétamol (palier I) à la posologie maximale de 3 g/j doit être préféré aux AINS et à l'aspirine (risque d'ulcère gastro-duodénal, de poussée d'HTA, d'insuffisance rénale, hémorragie digestive). La sensibilité des patients âgés aux antalgiques de paliers II et III, leur caractère liposoluble et leurs effets indésirables (confusion, chute, somnolence, hallucinations, troubles du comportement, épilepsie, hypotension, constipation, nausées, vomissement, insuffisance respiratoire, rétention vésicale d'urine) expliquent une nécessaire prudence de leur emploi, leur titration et l'association à un traitement prévenant la constipation. La réduction trop rapide des antalgiques de paliers II et III expose au risque de sevrage (confusion, en particulier). La fièvre augmente la diffusion du fentanyl administré en patch, exposant au risque de surdosage. Si les morphiniques s'avéraient nécessaires à prescrire, il faudrait penser à diminuer ou arrêter les psychotropes pour éviter l'effet de somnolence et confusionnel.

Les produits iodés

L'optimisation volémique en l'absence de contre-indication permet de prévenir le risque d'insuffisance rénale en cas d'injection d'iode, risque très significatif quand la clairance de la créatinine est < 60 mL/min. La metformine doit être arrêtée 48 h avant l'injection de produits iodés (Tableau 14).

Conclusion

L'iatrogénie médicamenteuse chez le sujet âgé est une des principales causes d'hospitalisation évitable. Une meilleure connaissance par les prescripteurs, quel que soit leur domaine de spécialité, des recommandations présentées dans cette mise au point devrait les aider à éviter les principaux EIM rencontrés chez les sujets âgés. Les tableaux didactiques qui résument les précautions d'emploi des médicaments dans les principales situations cliniques rencontrées chez les sujets âgés ont été conc ¸us pour être imprimés sous un format de poche et être utilisés au quotidien par les prescripteurs.

Déclaration d'intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d'intérêts en relation avec cet article.

  • le transit digestif est ralenti avec l'âge exposant au risque de constipation et de fécalome. Une diarrhée chez un sujet âgé évoque avant tout une fausse diarrhée sur constipation ou nécessite un bilan étiologique. La prescription de médicaments ralentissant le transit (morphine et dérivés morphiniques, inhibiteurs calciques) doit être évitée sur un terrain de constipation chronique et accompagnée de mesures visant à prévenir la constipation ;• la masse grasse est augmentée avec l'âge, favorisant l'accumulation puis le relargage des médicaments liposolubles. La prescription de phénytoïne, vérapamil et des benzodiazépines devra être très prudente chez les sujets âgés, une masse grasse accrue augmentant la rémanence de leurs effets ; • la masse maigre (et donc la réserve hydrique) est réduite avec l'âge, augmentant l'effet des molécules hydrosolubles par réduction de leur volume de distribution. La posologie de la digoxine, du vérapamil, du paracétamol et des aminosides devra être réduite chez les sujets âgés, d'autant qu'ils sont sarcopéniques ou déshydratés ; • l'albuminémie est réduite chez les patients dénutris, protéinu-

	en cas d'association antiagrégants plaquettaires-anticoagulants,	• les anti-arythmiques sont à manier avec prudence chez le sujet
	antiagrégants-corticoïdes, ou de prise d'anti-inflammatoires non	âgé et comportent un risque à la fois de bradycardie et, en dehors
	stéroïdiens (AINS) ou d'aspirine à une posologie > 325 mg/j [25] ;	de la cordarone et des bêta-bloquants, d'effet pro-arythmogène.
		Leur prescription chez le sujet âgé nécessite un avis spécialisé ;
		• toutes les mesures doivent être prises pour prévenir
		l'automédication et améliorer l'observance thérapeutique.
		La galénique des médicaments doit être adaptée (en cas de
		troubles visuels, tremblements, troubles de déglutition ou de
		mémoire). La prescription s'accompagnera d'une information
		visant au bon usage du médicament du patient et des aidants et
		pourra s'accompagner d'aides pour la dispensation du traitement
		(pilulier, passage infirmier).
		Tableau 1
		Règles générales de bon usage des médicaments chez les sujets âgés.
		Penser systématiquement à un EIM devant tout nouveau symptôme chez le
		sujet âgé
		S'interroger sur la possibilité d'utiliser des alternatives ou adjuvants non
		médicamenteux
		Évaluer le rapport bénéfice/risque du médicament au regard des objectifs de
		soins (espérance de vie, temps nécessaire pour obtenir un bénéfice,
	sujets	observance attendue)
	âgés ; • la tolérance cérébrale des médicaments psychotropes ou induc-teurs d'anomalies métaboliques (hyponatrémie par exemple) est	Privilégier les traitements étiologiques et d'action locale plutôt que les traitements symptomatiques et à effets généraux Réserver la prescription des IPP à des indications spécifiques et utiliser les AINS avec prudence chez le sujet âgé
	réduite chez les sujets âgés, surtout en cas de maladie neurodé-	Utiliser avec prudence les médicaments ralentissant le transit et prévenir la
	générative, les exposant au risque de confusion, malaise et chute.	constipation induite par les dérivés morphiniques et autres médicaments
	L'utilisation de tous les médicaments psychotropes devra être précédée d'une évaluation cognitive et posturale et nécessitera	ralentissant le transit Adapter la prescription des médicaments liposolubles à la masse grasse, des médicaments hydrosolubles à la masse maigre et à l'état d'hydratation, des
	une titration, une surveillance toute particulière, et des mesures	médicaments fortement liés à l'albumine à l'albumine mesurée
	de prévention du sevrage ;	Adapter la posologie des médicaments à la clairance de la créatinine calculée
	• les anti-cholinergiques présentent un rapport bénéfice/risque le plus souvent défavorable chez les sujets âgés, exposant au risque de confusion, chute, poussée de glaucome, hypotension orthosta-	par la formule de Cockcroft, la périodicité (en mois) de la surveillance correspondant à la clairance de la créatinine (mL/min)/10 Utiliser avec prudence (titration, surveillance, risque d'effet rebond à l'arrêt), les traitements induisant une hypotension orthostatique, les psychotropes
	tique, occlusion sur fécalome, rétention vésicale d'urine, bouche	d'autant qu'il existe une fragilité cognitive, les molécules
	sèche, et de trouble de la conduction cardiaque ;	anti-cholinergiques et les anticoagulants
	• les AINS présentent un rapport bénéfice/risque le plus souvent défavorable chez les sujets âgés, exposant au risque d'ulcère	Mettre en place des mesures visant à optimiser l'observance (galénique adaptée, dispensation)
	gastro-duodénal, d'hypertension artérielle (HTA), insuffisance
	cardiaque, insuffisance rénale. Ils sont dangereux en association
	avec les AVK, les antiagrégants plaquettaires et les corticoïdes.
	Leur prescription après 65 ans est accompagnée d'inhibiteurs de
	la pompe à protons (IPP) ;

riques ou présentant un syndrome inflammatoire. La réduction des sites de liaison protéique augmente la fraction libre efficace des médicaments liés aux protéines et le risque d'interaction, nécessitant une surveillance accrue des molécules telles que phénytoïne, anti-vitamines K (AVK), AINS, digoxine, ceftriaxone, lorazépam, acide valproïque et sulfamides ; • le débit de filtration glomérulaire est réduit avec l'âge et certaines pathologies. Le débit de filtration glomérulaire peut être sousestimé par la formule de Cockcroft par rapport à d'autres formules plus récentes (CKD-EPI notamment), mais ces dernières restent imparfaitement validées dans le choix des médicaments. C'est pourquoi, il est recommandé actuellement que la posologie des médicaments soit adaptée à la clairance de la créatinine estimée par la formule de Cockcroft régulièrement contrôlée. La périodicité de ce contrôle en mois est calculée en divisant la clairance de la créatinine par 10 (par exemple : contrôle tous les 4 mois pour une clairance de la créatinine à 40 mL/min) ; • l'hypotension orthostatique est fréquente chez le sujet âgé, plus fréquente encore en présence de certaines pathologies (maladie de Parkinson par exemple). L'utilisation des médicaments exposant au risque d'hypotension artérielle doit faire l'objet d'une titration et d'une surveillance accrue chez les

  de la créatinine < 30 mL/min (surveillance accrue en cas de clairance de la créatinine < 60 mL/min). Elle peut être mal tolérée sur le plan digestif (nausées, vomissements, diarrhée, perte de poids). Les autres traitements anti-diabétiques oraux seront utilisés en seconde intention en association à la metformine ou en cas de contre-indication ou mauvaise tolérance de la metformine. Les sulfamides étant hydrosolubles, fortement liés aux protéines et à élimination rénale des médicaments et/ou de leurs métabolites, le risque d'hypoglycémie induit par les sulfamides est élevé chez les sujets âgés.

	Tableau 8
	Patient diabétique.
	Terrain fragilité		Médicaments classe thérapeutique		Effets/risques/CI/précautions d'emploi
	Diabète type 2		Metformine		AP : Surveillance accrue si Clcr entre 30 et 60 mL/min
	La metformine est à utiliser en première			Risque d'acidose lactique
	intention				Si troubles digestifs : avis spécialisé
	Les autres anti-diabétiques oraux sont utilisés			CI : IR (Clcr < 30 mL/min), IC, IH
	en 2 e intention en association avec la			Arrêt 48 h avant et après anesthésie générale ou injection de produits
	metformine ou en monothérapie si			iodés
	metformine mal tolérée ou contre-indiquée	Inhibiteurs de la DPP4 (sitagliptine,		AP : Adaptation posologique en cas d'IR
			vildagliptine, saxagliptine, linagliptine)		Non recommandés si Clcr < 30 mL/min
			Sulfamides hypoglycémiants (2 e intention en	AP : Surveillance accrue si Clcr entre 30 et 60 mL/min. Risque
			association avec la metformine)		d'hypoglycémie prolongée
					Interactions médicamenteuses +++
					CI : IR (Clcr < 30 mL/min), IH
			Répaglinide		Utilisable en cas d'IR
					AP : Surveillance des fonctions hépatiques
					AP : Interactions médicamenteuses +++
			Inhibiteurs des alpha-glucosidases (acarbose,	AP : Troubles du transit intestinal (diarrhées)
			miglitol)		AP : Posologie progressive
			Analogues du GLP1 (exénatide, liraglutide)		Pas en monothérapie
					Posologie progressive pour réduire les troubles digestifs (nausées,
					vomissements)
					CI si Clcr < 30 mL/min
					CI si antécédent ou suspicion pancréatite
			Insuline		Si Clcr < 30 mL/min, IC, IH
					Insulines lentes : privilégier injection le matin pour prévenir les
					hypoglycémies nocturnes
	Diabète type 1 et 2		Insuline		Insulines lentes : privilégier injection le matin pour prévenir les
					hypoglycémies nocturnes
					AP : Risque accru d'hypoglycémie si Clcr < 60 mL/min
			Statines		À utiliser chez le sujet actif et espérance de vie > 5 ans
			Antiagrégants plaquettaires		Indication à discuter selon le risque cardiovasculaire (table SCORE)
			IEC (ARA2 si toux sous IEC)		À envisager pour néphroprotection
					Adaptation posologie selon Clcr
					Surveillance car risque hyperK, IR, hypoNa, hypotension
			AP : Bêta-bloquants		AP : Non-perception des signes d'hypoglycémie
			NR : Corticoïdes		Risque de décompensation du diabète : adaptation thérapeutique
					(insulinothérapie à discuter)
	On leur préfèrera le répaglinide Objectifs du contrôle glycémique : HbA1c entre 6,5 et 7,5 %/glycémie à jeun entre 0,9 et 1,26 g/L chez le sujet âgé en « bonne santé » ; HbA1c entre 7,5 et 8,5 %/glycémie à jeun
	(action proche des sulfamides) dont la demi-vie est courte et entre 1,26 et 1,60 g/L chez le sujet âgé « fragile » (avec co-morbidité) ; CI : contre-indiqué ; NR : non recommandé ; AP : à utiliser avec prudence.
			qui est utilisable en cas d'insuffisance rénale. Les bêta-bloquants
			risquent de masquer les hypoglycémies. L'emploi des inhibiteurs
			de la dipeptidyl peptidase 4, qui n'induisent pas d'hypoglycémie,
			est contre-indiqué en cas d'insuffisance rénale sévère mais nous
			manquons d'études après 80 ans. Un IEC ou un ARA2 est indiqué
			en cas de microalbuminurie (> 30 mg/24 h) ± insuffisance rénale,
			Tableau 7
			Patient avec fragilité du système immunitaire.
	Tableau 6
	Patient cirrhotique.			Terrain fragilité	Médicaments classe	Effets/risques/CI/précautions
						thérapeutique	d'emploi
	Terrain fragilité	Médicaments classe	Effets/risques/CI/précautions
		thérapeutique	d'emploi	Allergies	Anti-histaminiques H1 peu sédatifs
						non anti-cholinergiques
	Cirrhose non	AP : Antidépresseurs	Précautions particulières			NR : Dexchlorphéniramine,	Effet anti-cholinergique
	compliquée	tricycliques	(ajustement posologique. . .)			NR : hydroxyzine,	(crise de glaucome à angle
		AP : BZD				NR : prométazine,	fermé, rétention d'urine,
		AP : AINS				NR : méquitazine	hypotention orthostatique,
		AP : Clindamycine				constipation. . .)
		AP : Flécaïnide				Risque arythmie, chutes,
		AP : Métronidazole				confusions
		AP : Péfloxacine		Fragilité	Vaccination	Schémas recommandés :
		AP : Rifampicine			immunitaire	anti-pneumococcique	Pneumo 23 ® une dose tous
		AP : Psychotropes	CI ou non recommandés en cas			les 5 ans ou Prévenar 13 ®
		(antiémétiques	de cirrhose sévère			puis Pneumo 23 ® ;
		centraux compris)				8 semaines après si
		AP : Aminosides				immunodépression
		AP : Antirétroviraux		Grippe	Vaccination grippale	Recommandée chez le
		AP : AVK				sujet âgé
		AP : IEC				Séroprotection obtenue en
		AP : Tétracyclines				2 à 3 semaines
	Cirrhose	Éviter tout traitement				Durée de l'immunité : 6 à
	décompensée					12 mois
			NR : non recommandé.

AP : à utiliser avec prudence ; CI : contre-indiqué. clairance

  En cas de nycturie, effectuer un diagnostic différentiel : syndrome d'apnée du sommeil, insuffisance cardiaque CI : contre-indiqué ; NR : non recommandé ; AP : à utiliser avec prudence.

			Tableau 12
			Patient insuffisant rénal et/ou à fragilité urologique.
			Terrain fragilité	Médicaments classe	Effets/risques/CI/précautions
				thérapeutique	d'emploi
			Insuffisance rénale	AP : Adaptations posologiques selon la Clcr calculée
			Recherche	par la formule de Cockcroft et Gault ou la formule
			systématique rétention	MDRD (cf. page 4)
			vésicale d'urine	AP : Tous médicaments Vérification de l'absence
				de CI
			Hyper-réactivité	AP : Trospium (peu	Avis spécialisé
			vésicale	anti-cholinergique)
				NR : Anti-spasmodiques	NR si syndrome
				anti-cholinergiques	démentiel : risque de
				confusion, agitation
				NR si glaucome : risque
				d'exacerbation
				NR si constipation
				chronique : risque
				d'aggravation
				NR si obstruction
				prostatique : risque de
				rétention urinaire
			Incontinence urinaire	NR : Alpha-bloquants	Aggravation de
			de stress ou mixte	l'incontinence
				Non indiqués si sonde
				urinaire au long cours
				(> 2 mois)
			Adénome prostatique	Alpha-bloquants	AP : Surveillance car
				risque de chute,
				hypotension
				CI Anti-cholinergiques
	Tableau 11
	Patient goutteux.
	Terrain fragilité	Médicaments classe	Effets/risques/CI/précautions
		thérapeutique	d'emploi
	Crise de goutte	Colchicine	CI si Clcr < 30 mL/min
			CI si IH sévère
			Association déconseillée
			avec certains macrolides
		Colchicine + Tiémonium	CI : risque de glaucome à
		+ poudre d'opium	angle fermé, risque de
			rétention d'urine
		AP : Diurétiques de l'anse	Risque de crise de goutte
		Thiazidiques
	Goutte (traitement	Allopurinol	Adaptation posologique
	de fond)		selon la fonction rénale
			Risque de crise de goutte en
			début de traitement

Les hyperuricémies asymptomatiques ne sont pas une indication des hypouricémiants ; CI : contre-indiqué ; AP : à utiliser avec prudence.

  Conditionnement du patient à prévoir Risque allergiqueIdentifier les patients à risque (IR, IH sévère, diabétiques, hyperuricémie, IC sévère. . .) Évaluer le rapport bénéfice/risque si Clcr < 60 mL/min ou si déshydratation CI : Arrêt de la metformine 48 h avant et après injection de produits iodés

	Tableau 13
	Antalgiques.
	Paracétamol	Dose maximum : 3 g par jour
		Si Clcr < 30 mL/min ou poids < 50 kg : 3 g/j
		maximum
		Forme injectable en 2 e intention
	AP : Tramadol	CI : insuffisance hépatocellulaire
	AP : Tramadol/paracétamol	Traitement laxatif systématique pour éviter
	AP : Paracétamol/codéine	constipation, fécalome
	AP : Opiacés	Risque confusion, épilepsie, rétention vésicale
		d'urine
		Risque de dépression respiratoire
		Attention au syndrome de sevrage (confusion,
		hyperalgie)
		Vérifier dose maximum paracétamol par jour
	Meopa (mélange	Prise en charge de la douleur lors d'actes
	O2/N2O 50/50)	douloureux de courte durée
		CI : patient nécessitant une ventilation en
		oxygène pur
	CI : contre-indiqué ; AP : à utiliser avec prudence.
	Tableau 14
	Produits iodés.

CI : contre-indiqué.

Annexe A. Matériel complémentaire

Le matériel complémentaire (les tableaux 2-14 avec code couleur) accompagnant la version en ligne de cet article est disponible sur http://www.sciencedirect.com et http://dx.doi. org/10.1016/j.revmed.2015.03.016.