extracted_text:
Аутокоагулограмма
и РАСК
Остапенко
А.А.

l
ПО ДАННЫМ
                                                 ВОЗ            l

Удельный вес
  лабораторных исследований составляет 75-90% от общего числа различных видов исследований
В 60-70 %
  клинических случаев правильный диагноз пациенту

врачи устанавливают на основании
данных результатов лабораторных исследований
l
Более 70 % врачебных решений принимается на
основании полученных результатах лабораторных исследований
l
В 65 % случаев результаты лабораторных
исследований, выполненных по неотложным показаниям, приводят к коренному
изменению терапии, что позволяет спасти жизни пациентов
Коагулограмма представляет собой очень важный анализ, который позволяет
получать информацию о свертывании крови
•
Этот анализ
необходим для того чтобы определить есть ли нарушения в сворачиваемости крови.

•
Коагулограмма
является обязательным анализом во время подготовки к планируемой операции.

•
Еще    одним  важным
предназначением
коагулограммы
крови является то, что её результаты могут объяснить причинные факторы
кровотечений у беременных женщин.
•
С помощью этого
анализа врачи следят за состоянием крови у будущих матерей.
•
Таким образом
исследование крови на коагулограмму необходимо в тех ситуациях, когда пациента
ожидают значительные потери крови.
•
Комплексные
обследования при таких заболеваниях как – варикоз, иммунодефицит, болезни
печени, также включают коагулограмму.

Цель
проведения анализа на свертываемость
•
В    ходе   этого  диагностического       исследования (коагулограммы)
проводится оценка преобразования жидкой   крови      в    эластичный  сгусток,  которое
осуществляется      при  переходе     фибриногена (растворенного  в    плазме    белка)
    в    состояние нерастворимого фибрина.
•
Анализ назначается
при тромбозах, аутоиммунных заболеваниях, варикозном расширении вен, острых и
хронических кровотечениях.
•
Кроме того, он
является обязательной частью профилактического обследования при подготовке к
родам и оперативному лечению.
•
Для     исследования
  используется  капиллярная     или венозная кровь.

В медицинской практике анализ на свертываемость крови может
иметь такие названия:
•
- Коагулограмма.
•
-
Гемостазиограмма.
•
- Анализ крови на
гемостаз.
•
Свертываемость
крови – очень важный показатель так   как,  описывает      то  насколько  организм
защищен от кровотечений.
•
Даже при самом
маленьком порезе, тромбоциты в крови должны активизироваться и образовывать так
называемую «пробку», для остановки крови.

•
При отсутствии
повреждений, тромбоциты не должны себя никак проявлять и закупоривать
кровоток.
•
Для того чтобы
кровь нормально циркулировала по сосудам она должна быть жидкой и текучей.
Свертываемость
крови может быть не только недостаточной, но и повышенной.
•
Высокий уровень
свертываемости может привести к инсульту или тромбозу.

Как подготовиться к сдаче анализа
•
Еще раз отметим,
что от точных данных гемостазиограммы может зависеть жизнь человека во время
проведения операции.
•

Поэтому каждый врач, назначая
анализ на свертываемость крови, объясняет пациенту что для получения точных
данных необходимо придерживаться некоторых рекомендаций.
Основные правила подготовки к коагулограмме:
•
Запищу 8 . –  12
часов до анализа  не рекомендуется принимать
•
Можно только пить
питьевую воду.
•
Кофе, чай,
алкоголь – запрещены.
•
Постараться не
нервничать и быть расслабленным во время сдачи анализа
•

В течении 1 – 2 часов до анализа
рекомендуется воздержаться от курения
•
Перед самим
анализом необходимо выпить 1 стакан чистой воды
•
Если Вы в день
анализа делали пробежку, или имели другие физические нагрузки, то 15 минут до
анализа желательно посидеть в полном спокойствии
•
Не забывайте
также, что при приеме каких-либо медикаментозных средств, необходимо
предупредить врача.
•
Прием таблеток
может влиять на результаты анализа.
При каких показаниях назначают коагулограмму
•
Анализназначается  на свертываемость пациенту при  крови,таких  показаниях:
•
диагностика
Заболевания печени.
•

Патологии и болезни сосудистой
системы.
•
Ранее была
выявлена склонность к образованию тромбов.
•
Ранее пациент
перенес инфаркт или инсульт.
•
У пациента
открылось кровотечение (маточное, послеоперационное и др.)
•
Больному     назначается
     лечение антикоагулянтами.
•
https://youtu.be/86buh8A9B78

Почему нарушается коагуляция и каковы ее последствия
•
Норма
показателей системы гемостаза может быть превышена по таким патологическим
причинам:
•
Повышении уровня
тромбоцитов при их избыточной выработке костным мозгом;
•
Инфекционно-токсические
и септические заболевания;
•
Любые
интоксикации, возникающие на фоне тяжелой патологии внутренних органов;
•
Распространенное
атеросклеротическое поражение сосудов;
•
Врожденные   и    генетические
 отклонения  факторов антикоагулянтной системы;
•
Искусственные
клапаны сердца и сосудистые протезы;
•
Аутоиммунные
заболевания;
•
Эндокринная
патология с нарушением обмена веществ в организме; • Застой крови при сердечной
недостаточности и гиподинамии;
•
Первая фаза
ДВС-синдрома.
Показатели анализов свертываемости могут быть ниже, чем
общепринятая норма.  К этому приведут такие причины:
•
Тромбоцитопения;
•
Гемофилия и другие
наследственные дефекты факторов свертывания;
•
Гемолитическая
анемия;
•
Лейкоз;
•
Декомпенсированная
печеночная недостаточность при циррозе;
•
Недостаточное
количество кальция и витамина К в организме;
•
Передозировка и
лечение антикоагулянтами (гепарин, варфарин, препараты ацетилсалициловой
кислоты);
•
Последняя фаза
ДВС-синдрома.

•
Важно
помнить!
•
Повышенная  свертываемость
 крови     опасна ускоренным образованием тромбов в сосудах, что может стать
причиной тромбозов артерий и вен     внутренних  органов,     конечностей  и
головного мозга.
•
Снижение  свертываемости
 чревато повышенным риском массивных и профузных кровотечений!
•
Исследование    и   правильная
 интерпретация данных   анализов  свертываемости      крови позволяет
определить все риски в отношении потенциальной  возможности  возникновения
сосудистых  заболеваний,      а   также контролировать эффективность
используемых препаратов  для  разжижения  крови     и   их дозировку.
Расшифровка показателей гемостазиограммы
•
Анализ крови на
свертываемость имеет большой список показателей.
•
Расшифровывать его
должны конечно специалисты, учитывая при этом всю совокупность показателей.

•
Ниже перечислены
основные показатели анализа крови на гемостаз.

•
Аутокоагулограммой или аутокоагуляционным тестом
называется относительно редко используемая методика исследования свертывающей
системы.
•
Для проведения
анализа в особым образом обработанную кровь с равными промежутками в течение
часа добавляют специфический реагент, каждый раз определяя свертываемость
крови.
•
По полученным
данным вычерчивается график.
•
Этот график
отображает взаимосвязь и равновесие между свертывающей и противосвертывающей
системы крови.
•
При использовании
сокращенной методики тестирование проводится в течение десяти минут.
•
Чаще всего метод
построения и анализа аутокоагулограммы применяют при длительном использовании
гепарина или для диагностики гемофилии.
АУТОКОАГУЛОГРАММА (синоним –
аутокоагуляционный тест),
autocoagulogramma, atis, n
•
— графическое
отражение динамики нарастания и последующего угасания тромбопластин-
тромбиновой
активности в испытуемой плазме при ее рекальцификации в присутствии гемолизата
эритроцитов исследуемого; при дефиците кофакторов свертывания и избытке быстро
действующих антикоагулянтов уменьшается максимальная амплитуда восходящей части
кривой, а при повышении медленно действующих антикоагулянтов круто снижается
нисходящая часть кривой аутокоагулограммы.
•
Показатели
основных типов коагулограмм:

Аутокоагулограмма на 10 мин.

РЕФЕРЕНТНЫЕ
ЗНАЧЕНИЯ

Норма

Все

возраст

референтные значения мин.    макс.

ед.изм.

все

7

10

сек

Аутокоагулограмма на 6 мин

 РЕФЕРЕНТНЫЕ ЗНАЧЕНИЯ
Норма

Все

возраст

референтные значения мин.     макс.

ед.изм.

все

8

14

сек

Аутокоагулограмма на 8 мин.

РЕФЕРЕНТНЫЕ ЗНАЧЕНИЯ

          Норма

Все

возраст

референтные значения мин.     макс.

ед.изм.

все

7

11

сек

•
Аутокоагуляционный
тест.
•
Стандартизированная
методика, отражающая динамику нарастания, а затем инактивацию тромбиновой
активности в исследуемой крови.
•
Метод
заключается в
исследовании динамики образования и инактивации тромбина в разведенной в 20 раз
и гемолизированной крови пациента при добавлении гипотонического раствора
кальция хлорида.
•
Стандартизация
начальной фазы процесса свертывания крови достигается использованием гемолизата
эритроцитов исследуемого.
•
Гемолизированные
эритроциты обеспечивают контактную и фосфолипидную активацию процесса
свертывания (подобно каолину и кефалину при исследовании активированного
частичного тромбопластинового времени). Таким образом, аутокоагуляционный тест
оказывается чувствительным к нарушениям внутреннего механизма свертывания.
•
Немедленно после
взятия кровь стабилизируется цитратом натрия, после чего 0,3—0,5 мл ее отливают
в отдельную пробирку для приготовления гемолизат - кальциевой смеси.
•
Остальную кровь
для получения плазмы центрифугируют при 1500 об/мин. 10 мин.
•
Затем плазму
разливают по 0,2 мл в 10 пробирок и помещают в водяную баню при 37°С; для
приготовления гемолизат-кальциевой смеси в отлитую кровь добавляют СаС12.

•
В каждую из
пробирок с плазмой, находящейся в водяной бане, добавляют по 0,2 мл полученной
гемолизаткальциевой смеси, последовательно через 2, 4, 6, 8, 10, 20, 30, 40,
50, 60 мин. от момента приготовления смеси.
•
В каждой пробирке
определяют время свертывания плазмы.
•
Полученные
результаты в секундах переводятся в процентные показатели по таблице.
•
По данным АКТ
вычерчивают аутокоагулограмму.
•
Восходящая часть
кривой АКТ отражает динамику нарастания и максимальную активность
тромбопластина и тромбина в исследуемой крови.
•
Нисходящая  часть
  кривой      характеризует       скорость   и интенсивность инактивации
тромбина за счет действия AT-III и продуктов фибринолиза.

•
Таким образом АКТ
дает представление о состоянии как про- коагулянтного,      так       и       антикоагулянтного
   звеньев свертывающей системы.
•
Чтение
результатов: А — свертывающая активность на 2-й минуте инкубации (в норме
15,4%).
•
Максимальная
активность — МА (100%). Т — время достижения 1/2 МА (3,7 мин), Т2— время
достижения МА
(10 мин).
•
Время удлиняется
при дефиците плазменных факторов, участвующих в свертывании.
•
Время       свертывания
 на  10-й     мин.    —   10       секунд.

•
На показаниях АКТ
отражается активность XII, XI, IX, VIII, X, V, и II факторов, а также действие
прямых антикоагулянтов и не отражается снижение активности VII фактора,
участвующего во внешнем механизме образования протромбиназы.
•
Показатель
А -
Свертывающая активность на 2-й мин инкубации, %
Нормальные
величины = 15,5 ± 3,0
Показатель
МА -
Максимальная свертывающая активность, %
Нормальные
величины = 100 ± 1,1
Показатель
T1 - Время
достижения 1/2 максимальной активности, мин
Нормальные
величины = 3,7 ± 0,2
Показатель
Т2 - Время
достижения максимальной активности, мин
Нормальные
величины = 9,5
Показатель
Т - Время от начала инкубации до момента, когда активность снижается до
1/2 МА  Нормальные величины = 35
•
Увеличение
значений T1 и Т2, а также уменьшение А и МА свидетельствуют о гипокоагуляции,
которая может быть обусловлена:
•
•дефицитом      факторов
 внутреннего
механизма
свертывания (XII, XI, IX, VIII)  •дефицитом факторов X и V (“проактиватора
протромбина”)
•
•дефицитом      факторов
 конечного     этапа коагуляции (I и II)
•
•избытком
ингибиторов тромбина (гепарин, антитромбин III и др.)

Паракоагуляционные
тесты
•
Так называемые
паракоагуляционные  тесты (Внафтоловый, этаноловый,
протаминсульфатный).
•
Показывают
образование хлопьев или сгустка в исследуемой цитратной плазме после добавления
к ней соответствующего реактива (В-нафтол, протаминсульфат или 50% этанол) и
характеризуют наличие в кровотоке комплексов фибрин-мономеров (т.е. нитей
фибрина, образовавшихся после воздействия тромбина на фибриноген) с различными
компонентами плазмы.
•
Образование таких
комплексов сопровождает процесс внутрисосудистого микросвертывания крови, что
отражается и в названии – паракоагуляционные тесты.
•
В норме продукты
паракоагуляции не выявляются.

Этиловый
эфир 2-нафтола (неролин, или бромелия) входит в состав неролиевого масла,
получаемого из цветков померанца (Citrus aurantium var. amara и Citrus aurantium
var. aurantium).
 Бета-нафтоловый. Фибриноген
В
•
Бета-нафтоловый
тест (прежнее название — определение фибриногена Б) недостаточно специфичен,
поэтому в настоящее время применяется редко.
•
Сущность его
состоит в том, что к плазме крови добавляется  раствор     β-нафтола     в
  50     % этиловом спирте (5 капель на 1 мл).
•
Если через 10 мин
при встряхивании выпадает осадок в виде грубых хлопьев, проба считается положительной.

Протаминсульфатный
тест
•
Протаминсульфатный
тест основан  на осаждении ранних продуктов
фибринолиза и части РФМК протаминсульфатом, получаемым из молок рыб.
•
Тест достаточно
специфичен, но для его проведения пригодны лишь некоторые виды протаминсульфата.

•
Способности
протаминсульфата инактивировать гепарин и вызывать паракоагуляцию не связаны
между собой.
•
В силу этого
образцы протаминсульфата, используемые для паракоагуляциониого теста, должны
предварительно тестироваться либо на растворе фибрин мономера, либо на
нормальной плазме крови, к которой предварительно добавляется небольшое
количество тромбина и стрептокиназы (либо только стрептокиназы).
•
Если при этом тест
становится положительным, то протаминсульфат пригоден для диагностического
использования.
•
Во многие
фирменные диагностические наборы входит контрольная (референтная) плазма,
дающая положительный результат протаминсульфатного теста. Ею пользуются для
тестирования реактива.
•
Следует учитывать,
что с помощью этанолового и протаминсульфатного тестов выявляются разные
компоненты фибриногенового пула, в связи с чем их результаты далеко не
всегда совпадают друг с другом. Так, у одних больных с ДВС-синдромом
положительны оба теста, у других — лишь один из них.
•
Поэтому для более
надежной диагностики необходимо выполнение обоих тестов.
Этаноловый
тест
•
–       показатель
      в     оценки  системы   свертывания    крови
(внутрисосудистого
свертывания).
•
Основные показания
к применению: признаки ДВС-синдрома, склонность к тромбообразованию.
•
Этаноловый        тест
      относится  к
«гельобразующим»/паракоагуляционным
тестам.
•
При добавлении к
плазме крови, содержащей продукты РКМФ (растворимые комплексы мономеров
фибрина), 50% этанола в ней образуется гелевидное образование (нити фибрина).
•
Метод основан на
неферментативном свертывании РКМФ.
•
При добавлении к
плазме, в которой содержатся РКМФ, 50% раствора этанола (1% раствора протамина
сульфата – ПСТ-тест для определения ПДФ (продукты деградации фибрина)) из
растворимых комплексов фибрин-мономера с продуктами расщепления
фибриногена/фибрина и фибриногеном высвобождаются фибринмономеры, которые
полимеризуются с образованием геля
(хлопьев/сгустка).
•
Положительная
проба с этанолом свидетельствует о наличии в плазме РКМФ.
•
В нормальной
плазме крови также присутствуют РКМФ, но их количество незначительно и сгустка
не образуется.
•
При развитии
ДВС-синдрома (онкологические заболевания, шоковые состояния – особенно
инфекционно-токсический шок, ожоги, отморожения, объемные операции, инфекции,
акушерская патология, травмы, лейкоз, сепсис и др.) положительный этаноловый
тест регистрируется уже на первой стадии ДВС-синдрома (фаза гиперкоагуляции),
что свидетельствует об усилении фибринолиза.
•
Следует учитывать,
что в случае тяжелого течения заболевания и при существенном снижении
количества фибриногена тест может быть отрицательным.
•
В случае получения
положительного теста целесообразно провести современные методы выявления
продуктов деградации фибрина/фибриногена – «Продукты деградации фибрина (ПДФ)»
; «Растворимые комплексы фибринмономера (РКМФ)» ; «Д-димер» .
Этаноловый
тест
•
Этаноловый тест —
легковыполним,  для проведения его к 0,4 мл
исследуемой плазмы, стабилизированной раствором цитрата в смеси с
аминокапроновой кислотой (для блокирования фибринолиза), добавляют 0,15 мл 50 %
раствора этанола (концентрация проверяется спиртометром).
•
Образование через
10 мин нежного сгустка свидетельствует о наличии в плазме крови РФМК.
•
Тест специфичен,
но позволяет выявить лишь часть РФМК (в основном — крупномолекулярных), дает
положительный результат при ДВС, тромбозах и других видах тромбинемии.
•
В III стадии ДВС
на фоне выраженной гипофибриногенемии (менее 0,5—0,7 г/л), как и при
гепаринизации, этаноловый тест часто становится отрицательным.
•
ПРОЦЕДУРЫ

•
-После венепункции
набирают кровь в пробирку с цитратом натрия.
•
-Место венепункции
придавливают ватным шариком до остановки кровотечения.
•
-При образовании
гематомы в месте венепункции назначают согревающие компрессы.
•
РЕФЕРЕНТНЫЕ
ЗНАЧЕНИЯ •
-В норме «отрицательно».
•
-Проба
расценивается как положительная, если через 1–10 мин в пробирке образуется
гель.
•
-Помутнение или
появление небольшой зернистости является признаком отрицательной пробы
(норма).  • ОТКЛОНЕНИЯ ОТ НОРМЫ
•
«Положительно».
•
-Положительная проба
с этанолом свидетельствует о наличии в плазме РКМФ.
•
-Заболевания,
сопровождающиеся развитием ДВС-синдрома.

Ортофенантролиновый тест
•
Ортофенантролиновый
 тест (ОФТ) — высокоинформативен,
позволяет проводить качественное и количественное определение РФМК в плазме с
небольшим количеством тромбоцитов (дополнительно центрифугируется 20 мин при
4000 об/мин).
•
Для проведения
теста пригоден только солянокислый ортофенантролин.
•
Раствор
ортофенантролина 0,033 М (0,78 %) смешивается при комнатной температуре в
равных количествах (по 0,1 мл) с исследуемой плазмой на предметном стекле и при
покачивании определяется время появления в смеси первых хлопьев.
•
Учет ведется в
течение 2 мин.
Ортофенантролиновый тест
•
Полученные
результаты  (в
секундах) переводят с помощью калибровочной кривой в количество РФМК.
•
Калибровочную
кривую получают путем добавления разных концентраций фибринмономера,
полученного по методу Радзевич—Ходоровой, к пулу плазмы крови здоровых людей
(доноров).
•
В норме хлопья появляются
через 120 с; чем быстрее они появляются, тем больше РФМК содержится в
исследуемой плазме.
•
Тест     более     достоверен,
    чем  этаноловый     и протаминсульфатный.
Выявление РФМК по агглютинации эритроцитов, покрытых
фибринмономерами (FM-test)
•
Эритроциты       человека
    I(O)     группы  покрываются фибрин-мономерами      и  используются  в
диагностикуме.
•
Плазма    крови      на
 стекле  смешивается   с    тестэритроцитами.
•
Появление
агглютинации (оценивается от + до +++) свидетельствует   о   наличии  РФМК,
взаимодействующих   с    фибрин-мономерами    на поверхности эритроцитов.
•
Тест
высокочувствителен, позволяет выявить РФМК в концентрации выше 10 мг/мл.
Полное
выявление коагулирующей части фибриногенового пула и РФМК с помощью яда эфы
песчаной
•
Раствор яда
песчаной эфы или его коагулирующей фракции (эхитокс, экарин) полностью
коагулирует фибриноген, все РФМК и ранние продукты фибринолиза, в связи с чем с
его помощью можно оценивать общее количество коагулирующих компонентов
фибриногенового пула в плазме крови и количество РФМК и заблокированного
фибриногена, оставшихся после первичного свертывания в сыворотке, полученной
после свертывания тромбином.
•
Используется
концентрация яда, которая вызывает коагуляцию нормальной плазмы за 20—30 с.
•
При наличии РФМК
в пробе с ядом в плазме крови выявляется большее количество фибриногена, чем в
тесте с тромбином, а в сыворотке крови, полученной после свертывания
15секундным тромбином, при добавлении яда образуется второй сгусток, в который
уходят все РФМК и связанный с ними заблокированный фибриноген, а также ранние
ПДФ.
•
Указанные феномены
характерны для тромбинемии и массивного внутрисосудистого свертывания крови
(ДВС-синдром, тромбоэмболии и др.), тогда как в сыворотке крови здоровых людей
тест с ядом не выявляет РФМК и заблокированный фибриноген.
•
После свертывания
ядом фибриноген и его крупномолекулярные производные уже не обнаруживаются ни
хроматографически, ни с помощью теста склеивания стафилококков.
•
Помимо
вышеуказанных, для определения РФМК и ранних продуктов расщепления фибриногена
(или фибрина) плазмином могут применяться следующие тесты.
Тест склеивания стафилококков
•
Тест склеивания  стафилококков (ТСС, стафилококковый клампинг-тест) —
простой и высокоинформативный метод выявления в сыворотке РФМК и ранних
продуктов фибринолиза (фрагментов X, а также связанного с ними заблокированного
фибриногена).
•
Основан на
способности некоторых штаммов стафилококка (Neumann Д2S и др.) в силу наличия
на их поверхности особого клампингфактора подвергаться агглютинации под
влиянием остающихся в сыворотке, после свертывания РФМК и ранних ПДФ
(фрагментов
X).
Тест склеивания стафилококков
•
Кровь для
исследования  берется на стабилизирующий раствор в
смеси с аминокапроновой кислотой для предотвращения фибринолиза в пробирке.
•
Тест выполняется на
стекле или в планшетах на 74 гнезда при смешивании равных объемов диагностикума
и исследуемой сыворотки крови в разведениях 1:2, 1:4, 1:8 и т. д.
•
Учитывается
конечное разведение, в котором еще определяется агглютинация.
•
У здоровых людей
содержание РФМК и ранних ПДФ в сыворотке не превышает 0,002 г/л (2 мкг/мл).
ПДФ-латекс тест

• Тест склеивания частиц латекса, нагруженных антителами анти-D,
анти-E, антидимер D и др. (ПДФ-латекс тест), заключается в определении с
помощью диагностических наборов перечисленных ПДФ по склеиванию частиц латекса
при смешивании с разными разведениями исследуемой сыворотки.
Плазменный
(коагуляционный) гемостаз

I фаза плазменного гемостаза
(образование
протромбиназы)

Активированное
частичное тромбопластиновое время (АЧТВ).
•
Показатель
указывает временной промежуток, за который образуется сгусток крови, после того
как плазма соединяется с хлоридом кальция и другими веществами.
•
Норма – 30 – 40
секунд.

Активированное
частичное тромбопластиновое время
•
АЧТВ - один из
наиболее  ценных общих тестов для получения
представления о системе свертывания крови.
•
АЧТВ - тест,
выявляющий исключительно плазменные дефекты внутренней системы активации Х
фактора в I фазе (образование протромбиназы) свертывания крови.
•
Удлинение АЧТВ
отражает дефицит плазменных факторов (кроме VII и XIII) и наблюдается при их
значительном (ниже 25-10%) снижении.
•
Удлинение     АЧТВ
     указывает  на  преобладание гипокоагуляции.
РЕФЕРЕНТНЫЕ ЗНАЧЕНИЯ

Норма

Все

возраст

референтные значения мин.     макс.

ед.изм.

все

25

35

сек

• https://youtu.be/G6HzIdywmN4

Фактор IX (Кристмас-фактор)
•
Фактор IX
(Кристмас-фактор , антигемофильный глобулин В)
относится к β-глобулинам, принимает активное участие в I фазе плазменного
гемостаза.
•
Фактор IX
образуется в печени.
•
Поэтому его
содержание в крови больных гепатитами, циррозами печени, а также у принимающих
производные дикумарина и индандиола снижается.
•
В процессе
свертывания крови фактор IX не потребляется.
•
Определение
фактора IX играет важнейшую роль в диагностике гемофилии В.
•
С дефицитом
фактора IX связывают большинство кровотечений при острых заболеваниях печени.
ПОДРОБНОЕ ОПИСАНИЕ
•
Выработка фактора
IX  регулируется геном, расположенным на
хромосоме Х, в локусе, отстоящем от гена ключевого фермента синтеза фактора
VIII.
•
Этот ген мутирует
в 7-10 раз реже, чем ген фермента синтеза фактора VIII.
•
Вследствие этого гемофилию
А наблюдают существенно чаще (87-94% всех больных гемофилией), чем гемофилию В
(врожденный дефицит фактора IX - болезнь Кристмаса) (8-15% больных).
•
Приобретенный
дефицит фактора IX обнаруживают при заболеваниях печени, болезни Гоше, у
больных с нефротическим синдромом.

РЕФЕРЕНТНЫЕ ЗНАЧЕНИЯ

Норма

Все

возраст

референтны е значения мин.   макс.

ед.изм.

все

60

140

%

Фактор
VIII (Антигемофильный глобулин А)
•
Фактор VIII
свертывания плазмы  - антигемофильный глобулин А -
циркулирует в крови в виде комплекса из трех субъединиц, обозначаемых VIII-к
(коагулирующая единица), VIII-Аг (основной антигенный маркер) и VIII-фВ (фактор
фон Виллебранда, связанный с VIII-Аг).
•
Cчитают, что
VIII-фВ регулирует синтез коагуляционной части антигемофильного глобулина
(VIII-к) и участвует в сосудисто-тромбоцитарном гемостазе.
•
Фактор VIII
синтезируется в печени, селезенке, клетках эндотелия, лейкоцитах, почках и
принимает участие в I фазе плазменного гемостаза.
•
Определение
фактора VIII играет важнейшую роль в диагностике гемофилии А.
•
Развитие       гемофилии
 А   обусловлено  врожденным недостатком фактора VIII.
РЕФЕРЕНТНЫЕ ЗНАЧЕНИЯ

Норма

Все

возраст

референтные значения мин.   макс.

ед.изм.

все

60

145

%

Фактор XI (Антигемофильный фактор С)
•
Фактор  XI  -    антигемофильный   фактор  С   - гликопротеид.
•
Активная форма
этого фактора (XIа) образуется при участии факторов XIIа, Флетчера и
Фитцджеральда.
•
Форма XIа
активирует фактор IX. При дефиците фактора XI в коагулограмме удлинено время
свертывания крови и АЧТВ.
•
В клинической
практике определение активности фактора XI используется, главным образом, для
диагностики гемофилии С и для того, чтобы дифференцировать дефициты факторов XI
и XII.
ПОДРОБНОЕ ОПИСАНИЕ

•
Врожденную
недостаточность фактора XI называют болезнью Розенталя, или гемофилией С.
•
Это     аутосомно-рецессивное
 наследственное заболевание.
•
Кровоточивость  в
основном отмечают после травм и операций.
•
Приобретенная
недостаточность фактора XI возникает главным образом при ДВС-синдроме, приеме
антикоагулянтов, внутривенном введении декстрана.

РЕФЕРЕНТНЫЕ ЗНАЧЕНИЯ

Норма

Все

возраст

референтны е значения мин.     макс.

ед.изм.

все

65

135

%

Фактор XII (Хагемана)
•
Фактор    XII  (Хагемана)
  -  сиалогликопротеид, активизируемый
коллагеном, контактом с чужеродной поверхностью, адреналином и рядом
протеолитических ферментов (в частности, плазмином).
•
Фактор XII
инициирует внутрисосудистую коагуляцию, кроме того, фактор XIIа переводит
прекалликреины плазмы в калликреины.
•
При дефиците
фактора XII увеличено время свертывания крови и АЧТВ без признаков
кровоточивости.
•
В клинической
практике определение активности фактора XII используется главным образом для
выявления его врожденного дефицита.
•
Активный фактор
XII служит активатором фибринолиза.

РЕФЕРЕНТНЫЕ ЗНАЧЕНИЯ
Норма

Все

возраст

референтные значения мин.     макс.

ед.изм.

все

65

150

%

Плазменный
(коагуляционный) гемостаз

II фаза
плазменного гемостаза
(образование тромбина)

Международное нормализованное отношение
•
МНООтношение
плазмы –  стандарт– Международное определения  Нормализованное эффективности  свертывания крови.
•
В отличие от
протромбинововго индекса, значение МНО практически не зависит от
чувствительности реагентов, которые применяют в лаборатории.
•
Показатель МНО
зависит в первую очередь от активности некоторых белков крови – т.н. факторов
свертывания; они вырабатываются в печени при участии витамина К и являются
«мишенями» для воздействия лекарств – антикоагулянтов (варфарин, дабигатран).
•
Таким образом,
пациентам, применяющим непрямые антикоагулянты, очень важно периодически делать
анализ МНО, норма которого при различных состояниях разнится.
•
Результаты протромбинового
времени (ПТВ) у здоровых индивидумов варьируют в зависимости от типа реагента -
тканевого фактора (тромбопластина), используемого в разных лабораториях.
•
Показатель МНО был
введен в клиническую практику, чтобы стандартизировать результаты теста ПТВ.
•
Производители
реагента (тканевого фактора) для теста ПТВ обязаны указывать МИЧ (международный
индекс чувствительности) для реагентов.
•
МИЧ показывает
активность тканевого фактора в данной произведенной партии реагента в сравнении
со стандартизованным образцом.
•
Значение МИЧ
обычно между 1,0 и 2,0. МНО рассчитывается — как отношение ПТВ пациента к
нормальному ПТВ, возведенное в значение МИЧ использованного при тесте
реагента.
•
МНО= (ПТВ
пациента/ПТВ норма)МИЧ.
•
Образец крови
берется из вены на руке, иногда кровь берется из пальца.
•
Если    пациент   получает
 антикоагулянтную  терапию, образец должен быть собран до приёма ежедневной
дозы антикоагулянта.
•
Возможен     экспресс
 самоконтроль,  проводимый пациентами с помощью портативных аппаратов и тест
полосок.
Некоторые
антибиотики могут увеличить МНО.
•
Барбитураты,
оральные контрацептивы, заместительная гормональная терапия и витамин К
(возможно, в виде поливитаминов или добавки к питанию) может уменьшить как
протромбиновое время так и МНО.
•
Некоторые пищевые
продукты, такие как говядина и свиная печень, зеленый чай, брокколи, горох,
капуста, репа, и соевые продукты, содержащие большое количество витамина К и
могут изменить  результаты (как правило в сторону понижения).

РЕФЕРЕНТНЫЕ ЗНАЧЕНИЯ

Норма

Все

возраст

референтные значения
Мин .
  макс.

ед.изм.

все

0.85

1.35

ЕД

ФАКТОРЫ ПОВЫШЕНИЯ И ПОНИЖЕНИЯ

Медикаменты

название фактора

влияние на МНО

ВИКАСОЛ (VIKASOL)

Понижение

ФЕНОБАРБИТАЛ (PHENOBARBITAL)

Понижение

Протромбиновое время
•
Протромбиновоегемостаза
и отражает время активность характеризует  протромбинового I и II фазы плазменного комплекса
(факторов VII, V, X и
собственно протромбина - фактора II).
•
Определению
протромбинового времени отводится ведущая роль в контроле за антикоагулянтной
терапией, однако при таком контроле протромбиновое время зависит от
чувствительности используемого для этих целей тромбопластина.
•
Увеличение
(повышение) протромбинового времени свидетельствует о склонности к гипокоагуляции
и может зависеть от различных причин.
•
Укорочение
(уменьшение) протромбинового времени свидетельствует о склонности к
гиперкоагуляции и может быть отмечено в начальных стадиях тромбоза глубоких вен
нижних конечностей, при полицитемии, в последние месяцы беременности.
•
Укорочение
протромбированного времени вызывают следующие ЛС: меркаптопурин, пероральные
контрацептивы.

Состояние

ПТВ

АЧТВ

Время
  кровотечения

Тромбоциты

Уремия

Не изменено

Не изменено

Удлинено

Не изменено

Врожденная афибириног енемия

Удлинено

Удлинено

Удлинено

Не изменено

Дефицит фактора V

Удлинено

Удлинено

Не изменено

Не изменено

Дефицит фактора X

Удлинено

Удлинено

Не изменено

Не изменено

РЕФЕРЕНТНЫЕ ЗНАЧЕНИЯ

Норма

Все

возраст

референтные
  значения мин.   макс.

ед.изм.

до 1-го месяца

13

18

сек

от 1-го месяца

11

15

сек

ФАКТОРЫ ПОВЫШЕНИЯ И ПОНИЖЕНИЯ

Медикаменты

название фактора

влияние на
Протромбиновое
  время

МЕРКАПТОПУРИН (MERCAPTOPURINE)

Понижение

Другие

название фактора

влияние на
Протромбиновое
  время

Беременность (последний триместр)

Понижение

Оральные контрацептивы

Понижение

Протромбиновый индекс
•
Протромбиновый
индекс - тест, который позволяет определить наличие 5-ти свёртывающих факторов
крови (I, II, V, VII и X) и отношение времени плазмы пациента и свертывания
нормальной плазмы, выраженное в %.
•
Протромбиновый
индекс рассчитывается как соотношение времени свёртывания плазмы пациента к
времени свёртывания контрольной плазмы, выраженное в процентах.
•
Протромбиновый
индекс – норма составляет 95-105 %.
•
В отличие от
метода определения протромбина по Квику, показатель протромбинового индекса
зависит в значительной степени от чувствительности используемых реактивов,
особенно в области низких значений.

•
1. Протромбиновый  индекс ниже нормы свидетельствует о гипокоагуляции (наличие
склонности к кровотечениям) и может быть обусловлено:
•
-Недостатком
витамина К, который необходим для синтеза факторов свертывания крови (дефицит
витамина К наблюдается при дисбактериозе и заболеваниях кишечника);
•
-Приемом
кровесвёртывающих препаратов;
•
-Заболеваниями     печени
   с  нарушением     синтеза факторов свертывания крови;
•
-Врожденным    дефицитом
 определенных  факторов свертывания крови;
•
-Выраженным
наследственным или приобретенным дефицитом фибриногена в крови.
•
2. Протромбиновый
индекс выше нормы свидетельствует о гиперкоагуляции и может быть обусловлен:
•
- Врождённым
недостатком  II, V, VII, X факторов свёртывания     крови. - приобретённым
недостатком факторов свёртывания крови      вследствие  нефротического    синдрома,
амилоидоза,  нарушениях      функции  печени    при хронических заболеваниях.
•
- дефицитом
витамина К.
•
- использованием в
лечении антикоагулянтов непрямого действия.
•
-      присутствием
  ингибиторов  свёртывания     крови
(гепарина).
•
- ДВС-синдром при
онкологических заболеваниях - острых и хронических лейкозах.
•
- применением
некоторых лекарственных препаратов: антибиотиков, анаболических стероидов,
слабительных средств, ацетилсалициловой кислоты (в больших     дозах),
никотиновой кислоты, хинидина, тиазидных диуретиков, хинина.
•
- Кроме того,
протромбиновый индекс выше нормы может наблюдаться при длительном приеме
контрацептивов гормонального генеза.
•
Анализ крови
рекомендуется сдавать натощак в утренние часы; при сдаче крови в другое время
необходимо воздержание от приема пищи в течение 6 часов; необходимо также
сообщить медсестре о приёме лекарств, влияющих на свертывание крови.

РЕФЕРЕНТНЫЕ ЗНАЧЕНИЯ

Норма

Все

возраст

референтные значения мин.     макс.

ед.изм.

все

80

110

%

Фактор V (Проакцелерин)
•
Фактор V
(проакцелерин ) - белок, полностью синтезируемый в
печени.
•
В отличие от
других факторов протромбинового комплекса (II, VII и X), его активность не
зависит от витамина К.
•
Он необходим для
образования внутренней (кровяной) протромбиназы, активирует фактор X для
превращения протромбина в тромбин.
•
В случаях дефицита
фактора V в различной степени нарушаются внешний и внутренний пути образования
протромбиназы.
•
В коагулограмме
это проявляется увеличением протромбинового времени; АЧТВ и тромбиновое время
остаются в пределах нормы.
•
Определение
активности проакцелерина используют для выявления его врожденного и
приобретенного дефицита.

•
Наследственный
дефицит фактора V проявляется парагемофилией (болезнь Оврена).

•
Активность фактора
V заметно снижается при тяжелых формах острого вирусного гепатита и при
переходе острого гепатита в хронический.
•
При циррозе печени
наблюдают отчетливое снижение содержания в плазме крови проакцелерина.
•
При неосложненной
механической желтухе активность фактора V снижается, но незначительно; при вторичном
вовлечении в процесс печени происходит отчетливое уменьшение активности фактора
V.

РЕФЕРЕНТНЫЕ ЗНАЧЕНИЯ

Норма

Все

возраст

референтные значения мин.     макс.

ед.изм.

все

60

150

%

Фактор VII (Проконвертин)
•
Фактор  VII      (проконвертин ,    или  конвертин) относится к
α2-глобулинам и синтезируется в печени при участии витамина К.
•
В основном
участвует в образовании тканевой протромбиназы и превращении протромбина в
тромбин.
•
Период его
полураспада составляет 4-6 ч (самый короткий период полураспада среди факторов
свертывания).
•
Врожденный
недостаток фактора VII обуславливает развитие болезни Александера.
•
Приобретенные
формы гипопроконвертинемии возможны у больных с поражением печени, а также в
результате действия непрямых антикоагулянтов.
РЕФЕРЕНТНЫЕ ЗНАЧЕНИЯ

Норма

Все

возраст

референтные значения мин.    макс.

ед.изм.

все

65

135

%

Плазменный (коагуляционный) гемостаз

III фаза плазменного гемостаза
(образования фибрина)

Тромбиновое время
•
Тромбиновое   время
     -     время    ,  необходимое   для образования
сгустка фибрина в плазме при добавлении к ней тромбина.
•
Оно зависит только
от концентрации фибриногена и активности ингибиторов тромбина (АТIII, гепарин,
парапротеиды) и оценивает как III фазу свертывания крови - образование фибрина,
так и состояние естественных и патологических антикоагулянтов.
•
Определение   тромбинового
 времени  чаще  всего преследует следующие цели:
*
контроль за
гепаринотерапией, особенно при использовании гепарина с высокой молекулярной
массой;
*
контроль за
фибринолитической терапией; * диагностика гиперфибринолитических состояний; *
диагностика афибриногенемии и дисфибриногенемии.
РЕФЕРЕНТНЫЕ ЗНАЧЕНИЯ

Норма

Все

возраст

референтные значения мин.    макс.

ед.изм.

все

12

16

сек

Фактор XIII
(Фибринстабилизирующий фактор)
•
Фактор XIII
(фибрин-стабилизирующий  фактор, фибриназа) относится к
β2-гликопротеидам.
•
Присутствует в
сосудистой стенке, тромбоцитах, эритроцитах, почках, легких, мышцах, плаценте.

•
В плазме находится
в виде профермента, соединенного с фибриногеном. Фактор XIII характеризует III
фазу свертывания крови: снижение или повышение активности фибриназы
рассматривают как фактор геморрагического или тромботического риска.
•
Врожденный дефицит
фактора XIII наследуется по аутосомно-рецессивному типу преимущественно
мужчинами и обусловливает возникновение болезни Лаки – Лорана.
•
Приобретенный
дефицит фактора XIII выявляется у больных с авитаминозом С, лучевой болезнью,
лейкозами, циррозами, гепатитами, раком с метастазами в печень, лимфомой, с
ДВС-синдромами, у перенесших адреналэктомию, после приема антикоагулянтов
непрямого действия.
•
Определяется время
растворения сгустка плазмы в растворе мочевины после инкубации плазмы с
монойодуксусной кислотой, блокирующей активность фактора XIII, и
рекальцификации.
•
Сгусток в норме
лизируется в течение 70 ± 15 с, что принимается за 100%.

•
Снижение
активности фибриназы в крови сопровождается нарушением процесса образования
нерастворимого фибрина, и возникает тенденция к кровоточивости.
•

Активность фибриназы снижена у
части больных, страдающих циррозом печени, гепатитом, раком с метастазами в
печени, у больных миелолейкозом. Встречаются случаи врожденного дефицита этого
фактора свертывания, сопровождающиеся кровоточивостью.
•
Повышение
активности фибриназы, наоборот, дает плотный сгусток фибрина, резистентный к
плазмину и антикоагулянтам.
РЕФЕРЕНТНЫЕ ЗНАЧЕНИЯ

Норма

Все

возраст

референтные значения мин.   макс.

ед.изм.

все

100

100

%

ФАКТОРЫ ПОВЫШЕНИЯ И ПОНИЖЕНИЯ

Медикаменты

название фактора

влияние на Фактор
XIII
  (Фибринстабилизирующий фактор)

АДРЕНАЛИН (ADRENALINE)

Повышение

Другие

название фактора

влияние на Фактор
XIII
  (Фибринстабилизирующий фактор)

Послеродовый период

Повышение

Послеоперационный период

Повышение

Фибриноген
•
Фибриноген (фактор
I) - белок, синтезируемый
 в основном в печени.
•
В крови он
находится в растворенном состоянии, но в результате ферментативного процесса
под воздействием тромбина и фактора XIIIа может превращаться в нерастворимый
фибрин.
•
Фибриноген
относится к белкам острой фазы, и его концентрация в плазме повышается при
инфекции, воспалении, травме и стрессе.
•
Синтез фибриногена
стимулируют гормоны (инсулин, прогестерон), жирные кислоты и ПДФ.
•
Тем не менее
основным стимулятором синтеза фибриногена является секреция ИЛ-6 макрофагами и
моноцитами в ответ на фагоцитоз ПДФ.
•
Концентрация  фибриногена
  в     плазме       крови  повышена  у курильщиков, больных сахарным
диабетом.
•
С повышением
концентрации фибриногена увеличивается риск сердечно-сосудистых заболеваний.
•
У женщин
концентрация фибриногена выше, чем у мужчин, и у них более заметно его
увеличение с возрастом.
РЕФЕРЕНТНЫЕ ЗНАЧЕНИЯ

Норма

Все

возраст

референтные значения мин.    макс.

ед.изм.

до 1-го месяца

1.25

3

g/l (г/л)

от 1-го месяца

2

4

g/l (г/л)

ФАКТОРЫ ПОВЫШЕНИЯ И ПОНИЖЕНИЯ

Другие

название фактора

влияние на
Фибриноген

Послеоперационный период

Повышение

Послеродовый период

Повышение

Беременность (последний триместр)

Повышение

Курение

Повышение

Ретракция кровяного сгустка

•       Ретракция кровяного сгустка.
•       Под  этим     названием  понимается  процесс
сокращения и уплотнения крови, а также выделение   сыворотки    сгустком  после
образования фибрина.
•       Показатель представляет собой
отношение 2х величин: объема выделенной сыворотки к объему взятой крови.
•       Нормальные показатели ретракции
кровяного сгустка  составляют   от      сорока  пяти  до шестидесяти пяти процентов.

ПОДРОБНОЕ ОПИСАНИЕ
•
1.   Отсутствие   ретракции       кровяного  сгустка
свидетельствует  о  геморрагическом  синдроме при Верльгофовой болезни, однако
известны и другие и заболевания,         характерными для которых является
отсутствие ретракции.
•
К примеру:
плеврит, пневмония, Брайтова болезнь, диабет, болезнь Банти, лейкемия и т.д.
•
2. Увеличенные
показатели Р.к.с. свидетельствуют о:
-
гиперфибриногенемии

-
анемии
•
3. Пониженные
показатели Р.к.с. свидетельствуют о: -      тромбоцитопении
-
эритремии,
увеличении гематокрита
-
болезни Верльгофа
-
геморрагической
алейкии Франка.

РЕФЕРЕНТНЫЕ ЗНАЧЕНИЯ

Норма

Все

возраст

референтны е значения мин.    макс.

ед.изм.

все

45

65

%

Тромботест
•
Тромботест — это скрининг состояния коагуляции.

•
Определяется по
интенсивности образования фибринового сгустка. I—III степени характеризуются
образованием неполноценного рыхлого свободноплавающего сгустка.
•
IV степень —
сгусток оформлен и приклеен к стенке пробирки, при встряхивании пробирки
свободно плавает в ней.
•
V степень —
сгусток заполняет весь объем пробирки, но может при встряхивании отделиться от
стенки.
•
VI степень — для
отделения надо стеклянной палочкой отвести сгусток от стенки.
•
VII степень —
сгусток от стенки можно отделить только проволочной петлей, сгусток упруг и
очень уплотнен.
•
Нормальной
считается IV—V степень.
•
I, II, III —
свидетельствуют о низкой свертывающей способности.
•
VI, VII — о
повышенной свертывающей способности.
•
В первом случае
есть угроза риска кровоточивости, во втором — угроза тромбоза в сосудах.
•
Для изучения более
глубоких дефицитов факторов свертывания используются      стандартизированные  методы
     определения коагуляционной активности
Плазминовая
(фибринолитическая) система

Фибринолитическая активность
•
Фибринолитическая
активность –
показатель системы свертывания крови.
•
Основные показания
к применению: ДВС-синдром, проявления гипокоагуляции и гиперкоагуляции.
•
Образовавшийся в
результате свертывания крови сгусток крови в дальнейшем подвергается лизису.
•

Растворение фибрина под
действием ферментов фибринолитической системы крови, в основном под действием
плазмина и называется фибринолизом.

•
Одним из методов
определения скорости лизиса является "эуглобулиновый метод"
определения фибринолитической активности, который отражает время растворения
сгустка эуглобулинов, включающих и фибриноген, после добавления хлористого
кальция/тромбина и осаждения исследуемой плазмы уксусной кислотой.
•
Время лизиса в
норме при таком методе - 3-4 часа.
•
Процессы фибринолиза
постоянно протекают в норме, претерпевая изменения при ряде патологических
состояний.
•
Плазмин       гидролизует
     не  только  фибрин,  но  и циркулирующий фибриноген.
•
Система
фибринолиза включает такие основные компоненты как: плазмин, его неактивный
предшественник – плазминоген, активатор плазминогена (урокиназа) и его
ингибитор.
•
Нарушение их
соотношения приводит к патологической активации фибринолиза.
•
В свернувшейся
крови людей фибринолиз выражен в слабой степени из-за присутствия в крови
ингибиторов фибринолиза.
•
Поэтому часто
реакцию проводят в эуглобулиновой фракции плазмы, когда фибриновый сгусток
отделяют от ингибиторов фибринолиза.
•
Метод основан на
осаждении в кислой среде и при низкой температуре эуглобулиновой фракции,
содержащей факторы свертывания и фибринолиза.
•
Главным
компонентом эуглобулиновой фракции является плазминоген, кроме того, в ней
содержится около 25% фибриногена, протромбин и другие факторы свертывающей
системы крови.
•
Полученный осадок
эуглобулинов растворяется.
•
Фибриноген
превращается в фибрин. Время от момента образования сгустка фибрина до его
растворения выражает фибринолитическую активность крови.
•
Эуглобулиновый  лизис
 можно       ускорить  каолином       – активатором     фибринолиза.  Тогда   время
 лизиса эуглобулинового сгустка составляет 5-12 минут.

•
Определение
спонтанной фибринолитической активности занимает длительный срок и в норме
составляет – 4-6 часов.
•

При этом цельная кровь
разводится цитратноацетатным или натрий-ацетатным буфером, что ведет к значительному
разбавлению ингибиторов фибринолиза и ускоренному лизису образовавшегося
сгустка.
•
Повышение
фибринолитической активности свидетельствует о склонности к гипокоагуляции.
•
Такое состояние и
развитие первичного фибринолиза происходит при поражении тканей богатых
активаторами плазминогена.
•
Эти ситуации
возникают при операциях на предстательной железе, печени, матки, легких или в
результате их злокачественного перерождения.
•
Это происходит
также при развитии 3-ей, гипокоагуляционной, стадии ДВС-синдрома.
•
Снижение
фибринолитической активности является свидетельством преобладания процесса
гиперкоагуляции, например, в 1-ой, гиперкоагуляционной, фазе ДВС-синдрома.
•
Снижение
активности возможно при инфаркте миокарда, злокачественных опухолях, при нормально
протекающей беременности.

•
Подготовка
к диагностике
•
-    Следует
объяснить пациенту, что целью исследования является выяснение причин нарушения
свертывания крови.         -    Каких-либо ограничений в диете и режиме питания
не требуется.
-
Следует
предупредить пациента, что для анализа потребуется взятие пробы крови, и
сообщить, кто и когда будет делать венепункцию.
-
Следует
предупредить о возможности неприятных ощущений      во  время        наложения    жгута
 на      руку    и венепункции.
•
Процедуры

•
-    После
венепункции набирают кровь в пробирку с цитратом.
-
Место венепункции
придавливают ватным шариком до остановки кровотечения.
-
При образовании
гематомы в месте венепункции назначают согревающие компрессы.

•
Референтные
значения
•
1.Нормальное время
растворения сгустка 3-5 часов.         -    Время растворения менее 3-х часов
свидетельствует об увеличении фибринолитической активности.
-
Время растворения
более 5 часов свидетельствует о снижении фибринолитической активности.
-
В присутствии
каолина – в течение 5-12 минут.
•
Факторы,
влияющие на результат исследования
•
Повышение
фибринолитической активности может возникать после:
1.
физической
нагрузки.
2.
длительного
пережатия вены.
3.
ускорение лизиса
происходит после введения урокиназы, стрептокиназы, декстрана, клофибрата,
аспарагиназы.
•
Цель
исследования
•
-Диагностика
состояний, связанных с явлениями гипо- и гиперкроагуляции.
-Дифференциальная
диагностика стадий ДВС-синдрома.
•
Отклонения
от нормы
•
1. Повышение
(склонность к гипокоагуляции):
1.
1.ДВС-синдром (3-я
фаза).
1.2.Операции на печени, почках, матке, легких, предстательной железе.
1.3.Злокачественные новообразования предстательной железы, печени, легких.

1.4.Шок.
1.5.Лейкоз.
1.6.Гепатит, цирроз
печени.
1.7.Снижение
(склонность к гиперкоагуляции):
-
ДВС-синдром (1-я
фаза).
-
Инфаркт миокарда.
-
Злокачественные
опухоли.
-
Нормально
протекающая беременность.
D-димер
•
При расщеплении
волокон фибрина образуются фрагменты - D-димеры.
•
При определении с
помощью специфических антисывороток содержания D-димеров можно судить, в какой
степени в исследуемой       крови  выражен  фибринолиз,       но  не
фиброгенолиз.
•
Повышенное
содержание D-димера - один из главных маркеров активации системы гемостаза, поскольку
отражает как образование фибрина в исследуемой крови, так и его лизис.
•
Период выведения
D-димера из кровотока составляет 6 часов, что значительно выше других маркеров
активации коагуляционного каскада.
•
В связи с этим
образцы плазмы крови нельзя хранить более
6 часов.
•
Определение в
плазме D-димера используется для исключения тромбоза любой локализации и
диагностики ДВС-синдрома.
•
Определение в
плазме D-димера используется для исключения тромбоза любой локализации и
диагностики ДВСсиндрома.
•
Повышенные
концентрации D-димера в плазме крови могут быть при ИБС, ИМ, злокачественных
опухолях, заболеваниях печени, активном воспалительном процессе, инфекционных
заболеваниях, обширных гематомах, при тромболитической терапии, беременности, у
лиц старше 80 лет.
РЕФЕРЕНТНЫЕ ЗНАЧЕНИЯ

Норма

Все

возраст

референтные значения мин.
  макс.

ед.изм.

все

0

250

мкг/л

ФАКТОРЫ ПОВЫШЕНИЯ И ПОНИЖЕНИЯ

Медикаменты

название фактора

влияние на
  Dдимер

ГЕПАРИН (HEPARIN)

Понижение

Другие

название фактора

влияние на
  Dдимер

Беременность

Повышение

Острые и хронические бактериальные, грибковые и
  паразитарные инфекции

Повышение

Активные воспалительные процессы

Повышение

α2-Антиплазмин
•
α2-АП -
основной быстродействующий  ингибитор
плазмина.
•
Он подавляет
фибринолитическую и эстеразную активность практически мгновенно. α2-АП
характеризует состояние системы ингибиторов фибринолиза.
•
Определение
α2-АП используют в комплексной оценке состояния плазминовой системы.
•
При оценке
содержания α2-АП нужно учитывать, что оно зависит и от содержания
плазминогена, и от количества фибриногена в крови.
•
Снижение
концентрации α2-АП наблюдают при тяжелых гепатитах, циррозе печени,
хронических тонзиллитах, ДВСсиндроме, тромболитической терапии стрептокиназой.

•
Повышение
концентрации α2-АП в крови возможно у больных сахарным диабетом,
перенесших стрептококковую инфекцию, со злокачественными новообразованиями,
острыми тромбозами, после оперативных вмешательств.
РЕФЕРЕНТНЫЕ ЗНАЧЕНИЯ

Норма

Все

возраст

референтные значения мин.     макс.

ед.изм.

все

80

120

%

ФАКТОРЫ ПОВЫШЕНИЯ И ПОНИЖЕНИЯ

Другие

название фактора

влияние на
  α2АП

Злокачественные новообразования

Повышение

Послеоперационный период

Повышение

Плазминоген
•
Плазминоген
(профибринолизин ) - неактивный предшественник фермента
плазмина
(фибринолизина).
Определение плазминогена имеет важнейшее значение для оценки состояния
фибринолитической системы.
•
Плазминовая
система включает четыре основных компонента: плазминоген, плазмин, активаторы
проферментов фибринолиза и его ингибиторы.
•
Плазминоген
превращается в плазмин под влиянием физиологических активаторов - веществ,
активирующих фибринолиз.
Плазминоген
•       Они могут быть плазменного,  тканевого и экзогенного (бактериального) происхождения.
•       Тканевые     активаторы     образуются
  в   ткани предстательной   железы,    легких,     матки, плаценты, печени,
сосудистой стенки.
•       Активаторы  плазминогена     содержатся
 в секреторных жидкостях.
•       Экзогенный      активатор     плазминогена
бактериального     происхождения    активирует плазминоген,  образуя    с   ним
    активный комплекс.
•       Плазминовая     система      в     основном
предназначена    для     лизиса   фибрина,   хотя плазмин легко может разрушать
фибриноген, факторы V, VIII и другие.
•       Мощная антиплазминовая система
защищает эти белки от действия плазмина, сосредотачивая его действие на
фибрине.
•       Под  влиянием  различных     патологических
процессов изменяются состояние плазминовой системы    и   продукция      ее     отдельных
компонентов.
•       В результате активации плазминовой
системы нарушается  гемостаз    и     довольно   часто развивается     геморрагический
фибринолитический синдром.
РЕФЕРЕНТНЫЕ ЗНАЧЕНИЯ

Норма

Все

возраст

референтные значения мин.    макс.

ед.изм.

все

80

120

%

ФАКТОРЫ ПОВЫШЕНИЯ И ПОНИЖЕНИЯ

Другие

название фактора

влияние на
Плазминоген

Беременность (последний триместр)

Повышение

Новообразования

Повышение

Травмы

Повышение

Острые и хронические бактериальные,
  грибковые и паразитарные инфекции

Повышение

Продукты деградации фибриногена/фибрина

•
ПДФ образуются в
организме при активации системы фибринолиза, которая развивается в ответ на
внутрисосудистое образование фибрина.
•
ПДФ обладают
антитромбопластиновым, антитромбиновым и антиполимеразным действием.
•
У   здорового  человека
 концентрация     ПДФ чрезвычайно низка.
•
Обнаружение
повышенного содержания ПДФ - ранний диагностический признак ДВС-синдрома.
•
Определение ПДФ в плазме
крови может быть диагностическим показателем закупорки сосудов, которую трудно
определить клинически.
•
Увеличение их
количества бывает при легочной тромбоэмболии, ИМ, тромбозах глубоких вен, в
послеоперационный период, при осложнениях беременности (отслойка плаценты,
эклампсия), у больных с различными злокачественными новообразованиями,
лейкозами, при острой и ХНП, обширных травмах, ожогах, шоке, инфекционных
заболеваниях, сепсисе, коллагенозах, парапротеинемиях и др.
•
Постоянное
обнаружение ПДФ имеет большое значение в диагностике хронической формы
ДВСсиндрома.
РЕФЕРЕНТНЫЕ ЗНАЧЕНИЯ

Норма

Все

возраст

референтны е значения мин.   макс.

ед.изм.

все

0

10

мг/л

ФАКТОРЫ ПОВЫШЕНИЯ И ПОНИЖЕНИЯ

Другие

название фактора

влияние на ПДФ

Острые и хронические бактериальные,
  грибковые и паразитарные инфекции

Повышение

Тяжелый метаболический ацидоз и шок

Повышение

Ожоги (тяжелые)

Повышение

Обширные травмы, ожоги или крупные
  операции

Повышение

Злокачественные новообразования

Повышение

Осложнения беременности (отслойка
  плаценты, эклампсия)

Повышение

Послеоперационный период

Повышение

Толерантность плазмы к гепарину
•
Толерантность
(устойчивость) плазмы к гепарину, характеризуя состояние свертывающей системы в
целом, является в то же время косвенным показателем содержания тромбина.
•
Исследование
состоит в определении времени образования сгустка фибрина в плазмe, к которой
добавлены гепарин и раствор хлорида кальция.
•
У здорового
человека это время равно 7-15 мин.
•
Если образование
сгустка происходит за период, превышающий 15 мин, то говорят о пониженной
толерантности (устойчивости) плазмы к гепарину.
Толерантность плазмы к гепарину
•
Понижение
толерантности плазмы к гепарину может зависеть от дефицита факторов V, VIII, X,
XI, XII и наблюдается при заболеваниях печени (гепатит, цирроз), а также при
использовании антикоагулянтов (гепарин, фенилин, варфарин).
•
Образование
сгустка за более короткий период (менее чем за 7 мин) свидетельствует о
повышенной толерантности плазмы к гепарину и отмечается при наклонности к
гиперкоагуляции (повышенной свертываемости крови).
•
Состояние
гиперкоагуляции наблюдается при сердечной недостаточности, предтромботических
состояниях, в последние месяцы беременности, в послеоперационном периоде, при
злокачественных новообразованиях.
РЕФЕРЕНТНЫЕ ЗНАЧЕНИЯ

Норма

Все

возраст

референтные значения мин.    макс.

ед.изм.

все

7

15

мин

Фибринолиз спонтанный
•
Время от момента
образования сгустка до его растворения отражает фибринолитическую активность
крови.
•
Спонтанный
фибринолиз.
•
У здоровых людей
спонтанный фибринолиз колеблется в пределах от 10 до 20%.
•
Увеличение
спонтанного фибринолиза (более 30%) говорит об активации плазминовой системы; в
результате нарушается гемостаз и, как правило, геморрагический
фибринолитический синдром.
•
Снижение
спонтанного фибринолиза указывает на снижение фибринолитической активности
крови.
Фибринолиз спонтанный
•
Время лизиса
увеличивается при гиперкоагуляции,
•
уменьшается: - при
уменьшении фибриногена;
•
- приеме
никотиновой кислоты;
•
- после венозного
застоя;
•
- при физической и
психической нагрузке.
•
ФИБРИНОЛИЗ
СПОНТАННЫЙ (син. время лизиса разведенной крови), fibrinolysis spontanea — определяется
временем лизиса сгустка разведенной 1:10 крови при 37 °С (разведение проводится
для исключения влияния ингибиторов фибринолиза); норма лизиса 7-8 ч.
РЕФЕРЕНТНЫЕ ЗНАЧЕНИЯ

Норма

Все

возраст

референтные значения мин.
  макс.

ед.изм.

все

10

20

%

Фибринолиз эуглобулиновый
•
Время лизиса
эуглобулинового  сгустка — это время с момента
образования тромба до момента его растворения в плазме крови.
•
К осажденной
фракции плазмы добавляют тромбин для образования сгустка.
•
Затем измеряют
время, необходимое для его растворения.
•
Фибринолитический
потенциал плазмы зависит от состояния эуглобулиновой фракции плазмы, которая
содержит около 25 % фибриногена, плазминоген, плазмин, активатор плазминогена,
протромбин и другие факторы свертывающей системы крови и лишена антиплазминов.

•
Ускоренный
фибринолиз может наблюдаться при раке предстательной железы, циркуляторном
коллапсе, дефиците альфа - 2 - антиплазмине, введении адреналина, операциях на
легких и поджелудочной железе, пирогенных реакциях, акушерских осложнениях и
других состояниях, вызывающих ДВС.
•
Лизис быстрый и
выраженный при первичном фибринолизе, но лишь минимальный или умеренный, либо
вообще не наблюдается при состояниях, связанных с вторичным фибринолизом
(например, заболеваниях печени).
•
Время
эуглобулинового лизиса зависит от содержания в крови фибриногена, плазмина и
активаторов плазминогена и у здоровых людей в норме составляет 150-200 мин.
ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА РЕЗУЛЬТАТ ИССЛЕДОВАНИЯ

•
1. Длительно
наложенный жгут, энергичное протирание области пункции или чрезмерное сжимание-
разжимание
кулака (уменьшение времени растворения сгустка).
•
2. Гемолиз
вследствие травматичной пункции вены или небрежного обращения с пробой крови.
•
3. Хранение пробы
крови без охлаждения.
•
4.
Тромболитическая терапия, декстран или клофибрат (уменьшение времени
растворения сгустка).
•
5.
Уменьшение(ускорение) времени лизиса: альтеплаза (t-     активатор      плазминогена),
     анистреплаза, аспарагиназа,  клофибрат,  декстран,      стрептокиназа,
урокиназа.
•
Если
фибринолитический потенциал плазмы уменьшен, эуглобулиновый лизис продолжается
более 300 мин.
•
Такое явление
наблюдается у больных тромбозами, с предтромботическими состояниями, I-IV
стадиями ДВСсиндрома, у страдающих геморрагическим васкулитом, сепсисом,
токсикозами беременности.
•
Замедление лизиса
считают признаком предтромбоза, который отражает состояние гиперкоагуляции или
способствует его развитию.
•
При повышении
плазминового потенциала, лизис эуглобулинов ускорен (продолжается менее 150 мин).

•
Степень активации
плазмина, как правило, отражает или интенсивность внутрисосудистого свертывания
и защитную реакцию организма на угрозу образования тромбов (вторичный
фибринолиз), или самостоятельное включение плазминовой системы ее активаторами
в патологический процесс (первичный фибринолиз).
Время
лизиса эуглобулиновых сгустков
(унифицированный метод)
(метод Ковальского, Копека и Ниверовского)
•
Принцип: Метод
основан  на осаждении в кислой среде и при
низкой температуре эуглобулиновой фракции, содержащей факторы свертывания и
фибринолиза.
•

Главным компонентом
эуглобулиновой фракции является плазминоген, кроме того, в ней содержится около
25% фибриногена, протромбин и другие факторы свертывающей системы крови.
•
Полученный осадок эуглобулинов
растворяется.
•
Фибриноген
превращается в фибрин.
•
Время от момента
образования сгустка фибрина до его растворения выражает фибринолитическую
активность крови.
•
Реактивы:
1. 0,1 М раствор оксалата
аммония или щавелевокислого натрия;
•
2. Раствор
борнокислого натрия (9,0 г NaCI и 1,0 г Na2B4O7 растворяют в 1 л
дистиллированной воды);
•
3. Кислая вода: 1
мл 1 % раствора уксусной кислоты и 90 мл дистиллированной воды.
•
4. 0,025 М раствор
СаСl2.
•
Ход
определения. 0,1 мл
плазмы переносят в центрифужную пробирку и добавляют 1,8 мл кислой воды.
•
При этом из плазмы
выпадает эуглобулиновая фракция белка. Содержимое пробирки осторожно
перемешивают и помещают пробирку в холодильник при + 4°С.
•
Через 20 минут
центрифугируют в течение 10 минут при 2000 об./мин. Надосадочную жидкость
отсасывают.
•
К осадку приливают
0,1 мл борнокислого натрия и ставят в термостат при 37°С на несколько минут до
полного растворения.
•
Приливают 0,1 мл
CaCl2.
•
Отмечают момент
образования сгустка и вновь ставят в термостат до полного лизиса.
•
Нормальные
величины: сгусток лизируется в течение 150 - 220 и даже 260 минут.

Унифицированный
метод определения фибринолитической активности методом лизиса эуглобулинов
плазмы (по Е. Kowalski et al., 1959).
•
Принцип: Время
растворения  сгустка, установленное по лизису      эуглобулиновой
   фракции,      отражает фибринолитическую      активность   плазмы,
освобожденной от ингибиторов.
•
Реагенты и
оборудование:
•
1. 1,42 % раствор
оксалата аммония или 1,34 % раствор оксалата натрия;
•
2. 1 % раствор уксусной
кислоты;
•
3. боратный
раствор (9 г хлорида натрия и 1 г бората натрия,   которые      растворяют  в    1000
  мл дистиллированной воды. Боратный раствор и раствор уксусной кислоты лучше
хранить при 4°C до 6 мес);  • 4. 0,025 М раствор хлорида кальция;
•
5. водяная баня на
37 °С.

•
Ход
определения:
•
Кровь, взятую из
вены, смешивают с антикоагулянтом в соотношении 9:1 и до центрифугирования
хранят в бане со льдом.
•
Центрифугируют 10
мин при 1500 об/мин.
•
В пробирку
наливают 0,5 мл плазмы и 8 мл дистиллированной воды, смешивают их и добавляют
0,15 мл 1 % раствора уксусной кислоты (рН смеси должен быть 5,3).
•
Пробирку оставляют
на 30 мин при +4 °С.
•
Затем смесь
центрифугируют со скоростью 1500 об/мин 5 мин, сливают надосадочную жидкость и
удаляют остатки жидкости, опрокинув пробирку на фильтровальную бумагу.
•
Осадок
эуглобулинов растворяют в 0,5 мл боратного раствора.
•
Две пробы раствора
по 0,2 мл переносят в пробирки диаметром 10 мм и опускают в баню при 37 °С.
•
Через 1 мин к
каждой пробе добавляют по 0,2 мл раствора хлорида кальция. Через несколько
минут образуется сгусток.
•
Время окончания
лизиса определяют по полному исчезновению (растворению) сгустка.
•
Нормальные
величины: 183—263 мин.
Оценка результатов и замечания по методу:
•
Если уменьшен фибринолитический
потенциал плазмы (вследствие нарушения активации плазминогена из-за недостатка
его активаторов, замедления калликреин-кининовой активации, ингибиции фактора
ХПа, уменьшения количества плазминогена), эуглобулиновый лизис продолжается более
300 мин.
•
Такое явление
наблюдается у больных тромбозами, с предтромботическими состояниями, III—IV
стадиями ДВС-синдрома, у страдающих геморрагическим васкулитом, сепсисом,
токсикозами беременности.
Оценка результатов и замечания по методу:
•
Замедление лизиса
считают признаком предтромбоза, который отражает состояние гиперкоагуляции или
способствует его развитию.
•
При повышении
плазминового потенциала лизис эуглобулинов ускорен (продолжается менее 150
мин), когда активируется плазминоген вследствие увеличения как экзогенных
(стрептококкокиназа, стафилококкокиназа, урокиназа, трипсинемия и др.), так и
эндогенных (активаторы тканей, фактор ХПа, кинин, калликреин) активаторов.
•
Степень активации
плазмина, как правило, отражает или интенсивность внутрисосудистого свертывания
и защитную реакцию организма на угрозу образования тромбов (вторичный
фибринолиз), или самостоятельное включение плазминовой системы ее активаторами
в патологический процесс (первичный фибринолиз).
•
Первичный
фибринолиз играет роль в развитии некоторых геморрагических состояний у
пациентов акушерских, хирургических, урологических отделений.
•
Поэтому он
корригируется антифибринолитическими препаратами (ЭАКК, трасилолом,
контрикалом, гордоксом и др.).

•
Между тем больным
со вторичным фибринолизом эти препараты, как правило, противопоказаны, у них
фибринолиз нормализуется после введения гепарина.
•
Нормальный
замедленный или ускоренный эуглобулиновый лизис отражает активный потенциал
плазминовой системы.
•
Однако заключение
о состоянии плазминовой системы в целом и ее роли в развитии геморрагий и
тромбообразования невозможно, если не получены данные исследования спонтанного
фибринолиза и активности ингибиторов плазмина, сопоставленные с клиническими
данными больного.

•
Лизис эуглобулиновой
фракции плазмы необходимо определять в пределах 1—2 ч после взятия крови.
•
Нужно очень
тщательно удалять надосадочную жидкость со стенок пробирки: сразу же после
сливания надосадочной жидкости стенки пробирки осушить свернутой в трубочку
фильтровальной бумагой, не дотрагиваясь до осадка эуглобулинов, и еще раз
“снять” остатки надосадочной жидкости другой фильтровальной бумагой, смоченной
в дистиллированной воде.
•
В надосадочной
жидкости много ингибиторов плазминовой системы, поэтому ее незначительные
капельки на стенках пробирки резко удлиняют лизис сгустка, искажая данные
исследования.
•
После образования
сгустка пробирку нельзя встряхивать, так как иногда после незначительного
встряхивания сгусток ретрагирует и резко удлиняется его лизис.

•
Эуглобулиновыи
лизис на 35—45 мин протекает быстрее в суховоздушном термостате, чем в водяной
бане.
•
Поэтому
контрольные исследования у здоровых и у больных должны проводиться в одинаковых
условиях.
•
Эуглобулиновыи
лизис можно значительно ускорить, добавив в систему активаторов фибринолиза
(стрептокиназу, урокиназу и др.) или предварительно обработав плазму каолином.
•
Разведенную
эуглобулиновую фракцию можно переносить на фибриновые пластины для оценки
интенсивности лизиса по площади лизируемого фибрина.
РЕФЕРЕНТНЫЕ ЗНАЧЕНИЯ

Норма

Все

возраст

референтные значения мин.    макс.

ед.изм.

все

160

240

мин

Содержание
плазминогена в плазме крови
•
Содержание
плазминогена в плазме крови может полуколичественно оцениваться путем добавления к эуглобулиновой
фракции определенной дозы стрептокиназы.
•
Согласно методике
Слобожанкиной — Федоровой, подбирается такая активность стрептокиназы, которая
обеспечивает лизис эуглобулинов за 9—11 мин, однако возможно использование
больших ее концентраций (нормативные показатели выводятся в каждой лаборатории
отдельно).
•
При дефиците
плазминогена время лизиса в данном тесте удлиняется в тем большей степени, чем
меньше этого профермента.
Исследование лизиса сгустков плазмы крови
•
Параллельное
исследование лизиса сгустков плазмы крови по той же методике при стимуляции процесса
стрептокиназой позволяет по разнице полученных показателей оценить активность
антиплазмина в исследуемой плазме крови, поскольку в эуглобулиновой фракции
антиплазмина практически нет, а в коагулировавшей цельной плазме он имеется.
•
Количество
антиплазмина рассчитывается по коэффициенту
•
(ПЛС—ЭЛС)/ЭЛС;
•
где ПЛС — время
лизиса сгустка плазмы в присутствии стрептокиназы,
•
ЭЛС — время
лизиса эуглобулинового сгустка в присутствии той же дозы стрептокиназы.
•
Далее, пользуясь
этим коэффициентом, определяют активность антиплазмина в процентах по
предварительно составленной кривой разведения (полученной на смешанных образцах
нормальной плазмы крови).
•
Более точны и
вместе с тем легко выполнимы методы исследования фибринолиза по расщеплению
азофибрина, представляющего собой соединение фибрина, ковалентно связанного
с хромогенным субстратом (азопептидом)
•
Принцип метода
состоит в том, что в три пробирки вносят по 10 мг азофибрина, смешивают с
буфером (pH 7,4), после чего в две из них вносят по 0,15 мл исследуемой плазмы
крови и дополнительно в одну из этих пробирок — 10000 Ед/мл стрептокиназы.
•
После инкубации в
течение 1 ч растворы фильтруют и фотометрируют на спектрофотометре при длине
волны 440 нм или на медицинском колориметре при синем светофильтре.
•
Плазминовая
активность плазмы определяется в пробе без стрептокиназы по изменению оптической плотности
фильтрата в сравнении с содержимым 3-й пробирки, а содержание в плазме
плазминогена — в пробе со стрептокиназой.
•
При инкубации же
плазмина и исследуемой плазмы на том же субстрате определяется антиплазминовая
активность.
•
Контрольные   показатели,
 полученные     при исследовании  нормальной     плазмы  крови, принимаются за
100 %.
•
Таким образом, с помощью
сравнительно небольшого набора простых лабораторно-функциональных методов можно
получить представление о состоянии различных механизмов фибринолиза, содержании
в плазме и освобождении из стенки сосудов плазминогена, его активаторов и
ингибиторов.
•
Как и при
исследовании свертывающей системы крови, эти данные могут быть существенно
дополнены иммунологическим определением компонентов системы фибринолиза и
продуктов расщепления фибриногена и фибрина.

• Методы выявления «свидетелей» и
молекулярных маркеров внутрисосудистого свертывания крови и фибринолиза
•
В процессе
внутрисосудистого свертывания крови и сопряженного с ним интенсивного
фибринолиза происходит, с одной стороны, потребление и более или менее
выраженное снижение уровня в крови ряда компонентов системы гемостаза, а с
другой — появление их частей, осколков и метаболитов, которые в нормальной
плазме крови отсутствуют или содержатся в небольшом количестве.
•
Выявление таких
«свидетелей» и маркеров активации внутрисосудистого свертывания и фибринолиза
имеет важное диагностическое значение при ДВСсиндромах, тромбоэмболических
заболеваниях и микротромбоваскулитах различного генеза
(инфекционного,
иммунного, опухолевого и т. д.).

Свертываемость крови и длительность кровотечения

Время свертывания.
•
Этот    показатель
 определяет      интервал времени за который кровь  перестает
    течь    при порезе.
•
Можно сказать, что
это время, за которое образовывается сгусток фибрина.
•
Именно из-за него
и останавливается кровь.
•
В норме, для крови
из капилляров это время составляет – 30 секунд – 5 минут.
•
Для крови из вены
– от 5 до 10 минут

•
Существуют
факторы, которые могут оказывать влияние на отклонения от нормы (их обязательно
должен учитывать врач при расшифровке анализа).
•
Это могут быть:
-
Прием аспирина
-
Применение средств
гормональной контрацепции
-
Обильные
кровотечения  - Гемофилия.

Время свертывания крови (по Сухареву)
•       Время свертывания крови -
ориентировочный показатель многоступенчатого энзиматического процесса, в
результате которого растворимый фибриноген переходит в нерастворимый фибрин.
•       Данный     показатель  характеризует  процесс
свертывания в целом и не дает возможности выявить  механизмы,  ведущие   к   его
нарушению.
Время свёртывания крови (по Cухареву)
•
Время свертывания
крови (по  Сухареву) – это достаточно простой
анализ крови, который берут из пальца.
•
Сам по себе
показатель свертывания нужен для оценки состояния энзимов, но он не является
информацией о механизмах его нарушения.
•
По сути метод
Сухарева позволяет оценить интервал между забором крови и началом ее сгущения,
точнее появление в ней фибрина (сгустка).
•
Ранее в медицине
использовалось более тридцати методик определения свертываемости, на
сегодняшний день лаборатории применяют лишь два, самых надежных и информативных
- по Сухареву и метод Ли-
Уайта.

•
Метод   Сухарева    определяет
 время свертываемости крови только капиллярной, а метод Ли-Уайта – только
венозной.
•
В этом их
различие, а в целом оба этих метода достаточно  информативны  и   без    них
невозможно  получить    полную гомеостатическую картину.
•
Подготовки к этому
анализу не требуется, кроме того, что забор материала проводится с утра и
натощак.
•
Из жидкостей можно
употреблять только воду, так как всевозможные соки, а также чай либо кофе могут
исказить картину коагулограммы.
•
Сама  процедура      занимает
  очень  мало времени.
Как проводится
коагулограмма, определяющая время свертывания крови (по Сухареву)?
•
Материалом для
исследования  является небольшое количество крови
из пальца пациента. Кровь помещается в специальный штатив, так называемый
аппарат Панченкова.
•

Поскольку самая первая капля
может содержать тканевую жидкость, исследуют только следующие порции, а первая
капля промокается и стирается с пальца.
•
Материал
набирается в специальный сосуд - капилляр, который наклоняется в заданном ритме
то влево, то вправо под определенным углом. Секундомером засекается время,
когда кровь перестает свободно перемещаться внутри сосуда, то есть начинает
свертываться.
•
Время
свертываемости крови (по Сухареву) в норме составляет: начало образования
фибрина от 30 до 120 секунд, окончание процесса от 3-х до 5-ти минут.
•
Время свертывания
крови (по Сухареву) – это одна из возможностей определить этапы сложного
энзимного процесса, когда фибриноген, растворимые в обычной среде, переходит в
нерастворимую форму, также этот временной показатель играет чрезвычайно важную
роль в интерпретации коагулограммы в целом.
РЕФЕРЕНТНЫЕ ЗНАЧЕНИЯ

Норма

Все

возраст

референтные значения мин.    макс.

ед.изм.

все

0.5

5

мин

Время свертывания по Ли-Уайту (несиликон.)
•
Ли — Уайта метод —
время  свертывания 1 мл венозной крови от ее
забора до образования плотного сгустка.
•
В основном проба
используется для экспресс-диагностики наиболее тяжелых нарушений свертываемости
крови.
•
Существует   несколько
     модификаций     и       вариантов проведения теста Ли-Уайта.
•
В классическом
варианте используется трехпробирочный тест.
•
Возможно     использования
      двухпробирочного  а    также однопробирочных (микро- и макрометод) вариантов.
в настоящее     время       широко       распространены однопробирочные
макротесты в силиконизированных и несиликонизированных пробирках.
•
Некоторые    авторы
     отвергают      их,       настаивая       на
"классических"
двух- или трехпробирочных методиках.
•
Для проведения анализа
один миллилитр крови набирается в пробирку (обычную или силиконовую) и
выдерживается при температуре 37 градусов.
•
В норме, в
несиликоновой пробирке, кровь сворачивается за 5-7 минут.
•
Забор
осуществляется широкой иглой в парафинированный шприц или самотеком.
•
Образование
сгустка определяется путем покачивания пробирки на 60-70 град.

 Время
свертывания крови  простейший общий коагуляционный тест, выявляющий наиболее
грубые нарушения в системе свертывания крови.

•
Удлинение времени
свертывания может быть связано с выраженным дефицитом одного или нескольких
факторов свертывания либо с избытком в крови антикоагулянтов (гепарина и др.).

•
В наибольшей
степени на показаниях теста отражается дефицит факторов, участвующих во
внутреннем механизме образования протромбиназы (XII, XI, IX и VIII факторов), а
также фибриногена.
•
Однако данная
проба выявляет наиболее тяжелые формы такой патологии, поскольку при уровне
VIII, IX и других факторов выше 4% нормы, время свертывания становится, как
правило, нормальным.
•
Поэтому данный
тест не пригоден для выявления легких форм гемофилии, для контроля
достаточности заместительной терапии и предоперационной подготовки больных.
•
Увеличение времени
свертывания крови отмечается при беременности (физиологическое), постгеморрагической
анемии, тромбоцитопатиях, тромбостении, лейкозах, циррозе печени, гипо- и
апластических состояниях, тромбоцитопенической пурпуре, ангиогемофилии,
дефиците плазменных факторов (афибриногенемии, гемофилии А и В, протромбинемии,
гипоакцелеринемии, снижении содержания фактора VII и др., отравлении
веществами, вызывающими асфиксию (фосгеном, ипритом), снижении сопротивляемости
капиллярной стенки к травме, длительном применении некоторых лекарственных
средств (ацетилсалициловой кислоты).
•
Уменьшение времени
свертывания крови наблюдается при гемофилии, апластической анемии.
•
При
диссеминированном внутрисосудистом свертывании крови (тромбогеморрагических
синдромах) тест выявляет вначале кратковременную гиперкоагуляцию (немедленное
свертывание крови в игле либо на протяжении первой минуты в пробирке), а затем
длительный период гипокоагуляции, вплоть до полной несвертываемости крови.
•
•
По точности и
воспроизводимости она лучше других методов исследования времени свертывания
крови , но по чувствительности намного уступает современным стандартизированным
     методикам  исследования гемокоагуляции.

РЕФЕРЕНТНЫЕ ЗНАЧЕНИЯ

Норма

Все

возраст

референтные значения мин.    макс.

ед.изм.

все

5

7

мин

Время свертывания по Ли-Уайту (силикон.)
•
Ли — Уайта метод
— время  свертывания плотного  сгустка1 мл
венозной.   крови от ее забора до образования
•
В основном проба
используется для экспресс-диагностики наиболее тяжелых нарушений свертываемости
крови.
•
Существует    несколько
     модификаций     и  вариантов проведения теста Ли-Уайта.
•
В классическом
варианте используется трехпробирочный тест.
•
Возможно      использования
 двухпробирочного  а    также однопробирочных (микро- и макрометод) вариантов.
в настоящее      время       широко  распространены однопробирочные макротесты
в силиконизированных и несиликонизированных пробирках.
•
Некоторые     авторы
     отвергают      их,  настаивая       на
"классических"
двух- или трехпробирочных методиках.
•
Для проведения
анализа один миллилитр крови набирается в пробирку (обычную или силиконовую) и
выдерживается при температуре 37 градусов.
•
В норме, в
несиликоновой пробирке, кровь сворачивается за 5-7 минут. Забор осуществляется
широкой иглой в парафинированный шприц или самотеком.
•
Образование
сгустка определяется путем покачивания пробирки на 60-70 град.
•
Время свертывания
крови  простейший общий коагуляционный тест, выявляющий наиболее грубые
нарушения в системе свертывания крови.

•
Удлинение времени
свертывания может быть связано с выраженным дефицитом одного или нескольких
факторов свертывания либо с избытком в крови антикоагулянтов (гепарина и др.).

•
В наибольшей
степени на показаниях теста отражается дефицит факторов, участвующих во
внутреннем механизме образования протромбиназы (XII, XI, IX и VIII факторов), а
также фибриногена.
•
Однако данная
проба выявляет наиболее тяжелые формы такой патологии, поскольку при уровне
VIII, IX и других факторов выше 4% нормы, время свертывания становится, как
правило, нормальным.
•
Поэтому данный
тест не пригоден для выявления легких форм гемофилии, для контроля
достаточности заместительной терапии и предоперационной подготовки больных.

•
Увеличение времени
свертывания крови отмечается при беременности (физиологическое),
постгеморрагической анемии, тромбоцитопатиях, тромбостении, лейкозах, циррозе
печени, гипо- и апластических состояниях, тромбоцитопенической пурпуре,
ангиогемофилии, дефиците плазменных факторов (афибриногенемии, гемофилии А и В,
протромбинемии, гипоакцелеринемии, снижении содержания фактора VII и др.,
отравлении веществами, вызывающими асфиксию (фосгеном, ипритом), снижении
сопротивляемости капиллярной стенки к травме, длительном применении некоторых
лекарственных средств (ацетилсалициловой кислоты).
•
Уменьшение
времени свертывания крови наблюдается при гемофилии, апластической анемии.

•
При
диссеминированном внутрисосудистом свертывании крови (тромбогеморрагических
синдромах) тест выявляет вначале кратковременную гиперкоагуляцию (немедленное
свертывание крови в игле либо на протяжении первой минуты в пробирке), а затем
длительный период гипокоагуляции, вплоть до полной несвертываемости крови.
•
•
По точности и
воспроизводимости она лучше других методов исследования времени свертывания
крови , но по чувствительности намного уступает современным стандартизированным
методикам исследования гемокоагуляции.

РЕФЕРЕНТНЫЕ ЗНАЧЕНИЯ

Норма

Все

возраст

референтные значения мин.
  макс.

ед.изм.

все

15

25

мин

Определение времени активного свертывания (ВАС)
•
Точно рассчитать
необходимую  дозу гепарина позволяет методика
определения времени активированного свертывания.
•
Принцип метода
состоит в активации процесса свертывания вследствие контакта  крови с диатомной
(инфузорной) землей.
•
При этом
происходит активация фактора XII(Jobes D.K., 1981).
•
Вместо диатомной
земли  фирмы 'Sigma' (США) можно использовать модифицированный метод
определения ВАС с применением отечественного заменителя инфузорной земли (типа
'Кизельгур' Ульяновского месторождения ТУ-533-73).
График для расчета дозы гепарина и протамин-сульфата

•
Для корректировки
уровня гепаринизации и расчета дозы протамин-сульфата строится график.
•
На оси ординат
откладывается количество гепарина в мг на кг массы тела больного.
•
На параллельной
оси  - необходимое для нейтрализации гепарина соответствующее количество
протамин-сульфата; на оси абсцисс – величина времени активированного
свертывания (ВАС, сек), полученная до введения гепарина.
•
Сначала на график
наносится исходное значение ВАС, полученное до введения гепарина (точка А).
•
Через 10 минут после
введения гепарина (150 мг на кг массы тела больного вновь определяется ВАС и на
графике отмечается точка Б, полученная при пересечении значения ВАС и
количества введенного гепарина.
•
Точки А и Б
соединяются между собой прямой, которая затем используется для контроля за
уровнем гепарина.
•
Для определения
ВАС в пробирку, содержащую инфузорную землю (мг), и находящуюся в термостате
при температуре 37 градусов по C, добавляют мл крови больного.
•
Кровь в пробирке
постоянно перемешивают, осуществляя вращение пробирки вдоль ее продольной оси.

•
ВАС фиксируют по
секундомеру в момент появления на стенках пробирки в процессе ее вращения
продолговатых тянущихся тромбов.
•
Нормальные  значения
 ВАС      составляют       70-100       сек.      для  проведения       экстракорпоральной
      детоксикации       ВАС поддерживают на уровне 180-200 секунд.
•
В процессе
проведения экстракорпоральной  перфузии из точки, обозначающей величину ВАС в
данный момент, поднимают перпендикуляр (условный пример изображен пунктирной
линией) до пересечения с линией АБ.
•
После этого
находится точка на оси ординат, соответствующая уровню гепарина в данный
момент.
•
Расстояние
от этой точки до дозы гепарина в 150 мг определяет то количество гепарина,
которое надо ввести больному для поддержания ВАС в необходимых для успешного
продолжения экстракорпоральной детоксикации в пределах (180-200 сек).

•
Динамика времени
активного
•
свертывания при
•
фильтрационном
обменном
•
плазмаферезе
Длительность кровотечения (по Айве)
•
Относится к
методам оценки тромбоцитарного  звена гомеостаза
•
Метод состоит в
измерении времени от момента нанесения стандартного повреждения кожи до
остановки вызванного им кровотечения из мелких подкожных сосудов. Время
кровотечения удлиняется при падении числа тромбоцитов <100 • 10^9/л, либо
при их функциональном дефекте.
•
Метод Айви: на
плечо накладывают манжету сфигмоманометра и, в течение всего исследования,
поддерживают в ней давление = 40 мм/рт. ст.
•
На верхней трети
предплечья наносят ланцетом 3 поперечных прокола глубиной в 3 мм.
•
Засекают время.
•
Стараясь не
касаться ранок, промакивают кровь фильтровальной бумагой каждые 30 с до
остановки кровотечения.
•
Рассчитывают
среднее время кровотечения по трем ранкам.

Тест более чувствителен и
точен, чем проба Дъюка, и определяет время кровотечения при повышенном венозном
давлении.
РЕФЕРЕНТНЫЕ ЗНАЧЕНИЯ

Норма

Все

возраст

референтные значения мин.     макс.

ед.изм.

все

2.5

7

мин

Продолжительность кровотечения по Дьюку.

•
Этот
показатель указывает время, которое  будет       длиться кровотечение из пальца
при уколе специальным ланцетом.
•
Делается прокол
пальца на 4 мм, после чего выступившую каплю крови  убирают  при     помощи
бумаги,    без соприкосновения с пальцем.
•
Засекается время
до полной остановки выделения крови из капилляров.
Длительность кровотечения (по Дуке)
•
Время кровотечения
характеризует эластичность кровеносных сосудов и их способность к сокращению
при травме, а также состояние тромбоцитарной системы
(способность к
адгезии и агрегации).
•
Практическое
значение имеет удлинение времени кровотечения.
РЕФЕРЕНТНЫЕ ЗНАЧЕНИЯ
Норма

Все

возраст

референтные значения мин.     макс.

ед.изм.

все

2

3

мин

Сосудисто-тромбоцитарный
(первичный) гемостаз

Сосудистый компонент гемостаза
Проба жгута
•
Отступив на 1,5-2
см вниз от ямки локтевой вены, очерчивают круг приблизительно 2,5 см в диаметре.

•
На плечо
накладывают манжетку тонометра и создают давление 80 мм рт.ст.
•
Давление
поддерживают строго на одном уровне в течение 5 мин.
•
В очерченном круге
подсчитывают все появившиеся петехии.
•
У здоровых лиц
петехии не образуются или их не более 10 (отрицательная проба жгута).
•
При нарушении
резистентности стенки капилляров количество петехий после проведения пробы
резко возрастает.
Проба щипка
•
Собирают под
ключицей кожу в складку и делают щипок.
•
У здоровых людей
никаких изменений на коже не возникает ни сразу после щипка, ни через 24 часа.

•
Если
резистентность капилляров нарушена, на месте щипка появляются петехии или
кровоподтек, особенно отчетливо видимые через 24 часа
Сосудисто-тромбоцитарный
(первичный) гемостаз
Тромбоцитарный компонент гемостаза
Показатели,
характеризующие  тромбоцитарный компонент гемостаза:
1.
Определение
длительности кровотечения по Дуке
2.
Подсчет количества
тромбоцитов в крови
3.
Определение
агрегации тромбоцитов с АДФ
4.
Определение
агрегации тромбоцитов с коллагеном 5. Определение агрегации тромбоцитов с
адреналином
6. Определение
агрегации тромбоцитов с
ристоцетином
(определение активности фактора фон Виллебранда)
Количество тромбоцитов в крови
 PLT

•
Тромбоциты  -    форменный     элемент     крови диаметром 2-4 мкм.
•
Продолжительность    жизни
 тромбоцитов составляет 7-10 дней.
•
Тромбоциты
выполняют ангиотрофическую, адгезивно-агрегационную функции, участвуют в
процессах свертывания крови и фибринолиза, обеспечивают ретракцию кровяного
сгустка.
•
Они способны
переносить на своей мембране циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК),
поддерживать спазм сосудов.
РЕФЕРЕНТНЫЕ ЗНАЧЕНИЯ

Норма

Все

возраст

референтные значения мин.
  макс.

ед.изм.

новорожденные

99

421

*10^9/л

старше 10
  дней и взрослые

180

320

*10^9/л

ФАКТОРЫ ПОВЫШЕНИЯ И ПОНИЖЕНИЯ

Другие

название фактора

влияние на PLT

Менструации

Понижение

Адгезия тромбоцитов.
•
Характеризует  способность
тромбоцитов прикрепляться к стенке сосуда с повреждениями.
•
Норма индекса – 20
– 50%.
•
Агрегация
тромбоцитов.
•
Показывает  насколько
тромбоциты  способны соединяться между собой.
•
Норма – 0 – 20%.
•
Усиленная    агрегация
    может свидетельствовать      об атеросклерозе,  сахарном диабете,     инфаркте
    или тромбозах.

Агрегация тромбоцитов
•
При активации
тромбоцитов возникает однотипная реакция, завершающаяся активацией фосфолипазы.

•
В результате
мембрана клетки становится податливой и может вступать в контакт с соседними
клетками.
•
Вследствие этого
тромбоциты могут агрегировать друг с другом и образовывать тромбоцитарный
тромб.
•
Активирование
тромбоцитов — очень важный этап гемостатического процесса, ибо он лежит в
основе как нормального гемостаза, так и патологического образования тромбов и
диссеминированного внутрисосудистого свертывания.
•
Постоянное
избыточное активирование тромбоцитов — один из существенных этапов атерогенеза
и сосудистых поражении.
Агрегация тромбоцитов
•
Вместе с тем из-за
нарушения активации тромбоцитов, замедления или прекращения адгезии и
агрегации, усиления дезагрегации возникают тяжелые геморрагии.
•
Активация
тромбоцитов главным образом связывается с приобретением  пластинками     способности
    к полноценным адгезии и агрегации.
•
Агрегация
тромбоцитов может быть обратимой и необратимой.
•
Агрегация    обратимая
 непосредственно трансформируется в агрегацию необратимую.
•
Агрегация быстрая
необратимая, когда на тромбоциты действуют тромбин, а также коллаген и АДФ в
высоких концентрациях.
•
Последние   тоже  увеличивают
 выведение  Са2+   в цитоплазму.
•
Наиболее
распространенные способы оценки агрегации тромбоцитов заключаются в
исследовании скорости и степени уменьшения оптической плотности (увеличения
светопропускающей способности) тромбоцитарной плазмы при перемешивании с
индукторами агрегации (при изучении спонтанной агрегации они не добавляются).
•
Образование
агрегатов тромбоцитов под действием стимуляторов может быть оценено также
визуально, или с помощью микроскопа.
•
Качественный
макроскопический метод
•
Принцип:
Определяется визуально наличие или отсутствие агрегатов тромбоцитов в пробирке,
где исследуемая тромбоцитарная плазма перемешивается со стимулятором агрегации.

•
Реактивы: 1. 3,8 %
раствор цитрата натрия.
2.

Раствор АДФ в изотоническом
растворе натрия хлорида или буфере Михаэлиса рН 7,35 в концентрации 20 мкг/мл.

3.     0,85 % раствор хлорида натрия или
буфер Михаэлиса, рН 7,35 (Веронал-ацетатный буфер Михаэлиса (пропись
Оврена-Коллера): раствор А-диэтилбарбитуровокислый натрий — 7,35 г, ацетат
натрия — 4,86 г, дистиллированная вода — 250 мл; буфер: раствор А — 250 мл,
4,25 % раствор натрия хлорида — 200 мл; 0,1 моль/л раствор НС1 — 217 мл,
дистиллированная вода — 683 мл).
•
Оборудование: 1.
Водяная баня на 37 °С. 2. Секундомер.
•
Материал
для исследования:
•
Тромбоцитарная
плазма, лучше со стандартным содержанием тромбоцитов (250000 в 1 мкл). За 7-10
дней до обследования лекарственные препараты отменяют, так как многие из них
(дипиридамол и его производные, ацетилсалициловая кислота и ее производные,
индометацин, гироксихлорохин, фенилбутазон, сульфин-пиразон, низкомолекулярные
декстраны, трициклические антидепрессанты и др.) угнетают агрегацию
тромбоцитов.
•
Ход
определения:
•
Набирают в
пробирку 0,2 мл плазмы и ставят ее в водяную баню при 37 °С. Через 1 мин
добавляют 0,1 мл раствора АДФ и немедленно включают секундомер. Покачивая или
потряхивая пробирку, отмечают время образования в смеси крупных агрегатов
тромбоцитов.
•
Нормальные
величины: 10-60 с.

•
Клиническое
значение: При
тромбастении Гланцманна агрегация тромбоцитов не наступает.
•
Примечание:
•
Исследование агрегации
тромбоцитов совместно с некоторыми другими методами позволяет выявить формы
нарушений функций тромбоцитов (табл. 1).
•
Макроскопическим
методом может быть исследована также агрегация под действием коллагена (в
конечных концентрациях 20-50 мкг/мл), ристоцетина (ристомицина) и бычьего
фибриногена (оба в конечных концентрациях 1-1,5 мг/мл).
•
В случае нарушения
реакции высвобождения тромбоцитов агрегация не развивается при перемешивании с
коллагеном; для болезни
Виллебранда
характерен дефект ристомицин-агрегации; болезнь Бернара — Сулье распознается по
отсутствию одновременно ристомицин- и фибриноген-агрегации.

Наиболее частые
формы врожденных нарушений функций тромбоцитов

Тромбастения
Нарушена Нарушена Гланцманна

Нарушена

Нарушена

Норм.

Норм.

Нарушена

Аспирино-
Норм. или подобный         Норм.

нарушена синдром

"

"

"

"

Норм.

Болезнь
(недостаточн
Нарушена " ость) пула хранения

"

"

"

"

"

Болезнь
(синдром)                               Норм.
  Или
"
Бернара -                                 Нарушена

Сулье

Норм. Или Нарушена

Норм.

Нарушена

Нарушена

"

Болезнь (синдром)

Ретенция тромбо- цитов

АДФ, адреналина

Первая
  Вторая волна волна

Коллагена

Бычьего фибри- ногена

Ристо- цетина (ристо- мицина)

Ретр акция сгустка

Агрегация под действием

Болезнь
(синдром)        "                    Норм.             Норм.
            "                       Норм.                            "
                        "
Виллебранда
Аггристин-тест

•
Реактивы и
оборудование: 1.  растворы аггристина 12 и 15 мг/мл; 2.
часовые стекла.
•
Материал       для
     исследования:    богатая  тромбоцитами цитратная плазма
•
Ход
определения: К 0,45
мл богатой тромбоцитами плазмы на часовом стекле добавляют 0,05 мл раствора
аггристина, и, постоянно премешивая, начинают отсчет времени до появления
видимых агрегатов ("симптом снежного вихря").
•
Для первого
исследования достаточно использовать раствор аггристина концентрацией в 12 и 15
мг/мл.
•
В сомнительных
случаях целесообразно приготовить полный ряд растворов.
•
Во всех случаях
тест следует начинать с исследования контрольной плазмы, богатой тромбоцитами,
которая смешана с раствором аггристина наибольшего разведения.
•
Необходимо
проводить два параллельных исследования.
•
Для реакции
достаточна комнатная температура.

Оценка результатов:
•
У   страдающих  болезнью
 Виллебранда агрегаты  не  возникают    или   образуются значительно позже.
•
Он меньше, чем
агрегаты контрольной плазмы.
•
При разнице в 10
сек результат исследования свидетельствует о патологических изменениях, а при
разнице в 5-10 с результат сомнительный.
•
В последнем случае
очень важно провести исследование полным рядом разбавленных растворов.
РЕФЕРЕНТНЫЕ ЗНАЧЕНИЯ

Норма

Все

возраст

референтные значения мин.   макс.

ед.изм.

все

10

60

сек

Агрегация тромбоцитов с АДФ
•
Процессы агрегации
изучают с помощью агрегомера, отражающего ход агрегации графически в виде
кривой; в качестве стимулятора агрегации служит АДФ.
•
Определение
агрегации тромбоцитов с различными индукторами агрегации играет важнейшую роль
в дифференциальной диагностике тромбоцитопатий.
•
При анализе
агрегатограмм обращают внимание на общий характер агрегации (одноволновая,
двухволновая; полная, неполная; обратимая, необратимая), разницу между
оптической потностью плазмы до начала агрегации и после достижения максимальной
агрегации (характеризует интенсивность агрегации), а также уменьшение
оптической плотности плазмы за первую минуту агрегации или угол наклона  кривой
на этапе бурной агрегации
(характеризует
скорость агрегации).
•
Важно отметить,
что появление двухволновой агрегации при стимуляции АДФ и адреналином в
концентрациях, вызывающих в норме обратимую агрегацию (обычно 1-5 мкмоль),
указывает на повышение чувствительности тромбоцитов к этим индикаторам, а
развитие одноволновой неполной (а часто и обратимой) агрегации при стимуляции
ими в концентрациях 10 мкмоль и больше - на нарушение реакции высвобождения
тромбоцитов.
•
В клинических
исследованиях общепринятыми считают использование АДФ в концентрациях 1*10-5
моль (для достижения одноволновой агрегации) и 1*10-7 моль (для
достижения двухволновой агрегации).
ФАКТОРЫ ПОВЫШЕНИЯ И
ПОНИЖЕНИЯ

Медикаменты

название фактора

влияние на
Агрегация
  тромбоцитов с АДФ

ДЕЛАГИЛ (DELAGIL)

Понижение

ИНДОМЕТАЦИН (INDOMETACIN)

Понижение

АЦЕТИЛСАЛИЦИЛОВАЯ КИСЛОТА
(ACETYLSALICYLIC ACID)

Понижение

Другие

название фактора

влияние на
Агрегация
  тромбоцитов с АДФ

Диуретики в высоких дозах

Понижение

Пенициллины

Понижение

Агрегация
тромбоцитов с адреналином
•
Отдельно
исследование  не применяют, а проводят в комплексе
с определением агрегации тромбоцитов с АДФ и коллагеном. Определение агрегации
тромбоцитов с различными индукторами агрегации играет важнейшую роль в
дифференциальной диагностике тромбоцитопатий.
•
Кривая,
регистрируемая при записи адреналин-индуцированной агрегации, имеет две волны.

•
Адреналин при
контакте с тромбоцитами взаимодействует с α2-адренорецепторами,
что вызывает ингибирование аденилатциклазы.
Агрегация
тромбоцитов с адреналином
•
Не исключено,
что механизм,  лежащий в основе реализации эффекта
адреналина и развития первой волны агрегации, не зависит от образования
тромбоксана А2, реакции высвобождения или синтеза фактора агрегации
тромбоцитов, а связан со способностью этого проагреганта прямо изменять
проницаемость клеточной мембраны для ионов Са2+.
•
Вторичная
агрегация при индукции процесса адреналином возникает как результат реакции
высвобождения и продукции тромбоксана А2.
•
Результаты
исследования агрегационной способности тромбоцитов могут выражаться в
процентах.
Агрегация
тромбоцитов с арахидоновой кислотой
•
Арахидоновая
кислота  - природный агонист агрегации, причем
ее действие опосредовано эффектами простагландинов G2 и Н2 и тромбоксана А2 и
включает активацию как фосфолипазы С с последующим образованием вторичных
посредников, мобилизацией внутриклеточного кальция и расширением процесса активации
клеток, так и фосфолипазы А2, что непосредственно приводит к освобождению
эндогенной арахидоновой кислоты.
•
Активация
тромбоцитов под действием арахидоновой кислоты происходит достаточно быстро,
поэтому кривая, характеризующая этот процесс, чаще носит одноволновый       характер.

•
Для индукции
агрегации тромбоцитов арахидоновую кислоту используют в концентрациях 1*10-3
- 1*10-4моль.
•
При работе с
арахидоновой кислотой следует учитывать, что на воздухе это вещество очень
быстро окисляется.

•
Пробу на агрегацию
с арахидоновой кислотой рекомендуют проводить в случаях использования ЛС,
влияющих на реакцию агрегации (например, ацетилсалициловая кислота, пенициллин,
индометацин, делагил, диуретики), что нужно учитывать при оценке результатов
исследований.
Агрегация
тромбоцитов с коллагеном
•
Определение
агрегации тромбоцитов
 с различными
индукторами агрегации играет важнейшую роль в дифференциальной диагностике
тромбоцитопатий.
•
Отдельно
агрегацию тромбоцитов с коллагеном не применяют, а проводят в комплексе с
определением агрегации тромбоцитов с АДФ и адреналином.
•
Коллаген-индуцированная
агрегация тромбоцитов имеет достаточно выраженную латентную фазу, во время
которой происходит активация фосфолипазы С.
•
В зависимости
от используемого реагента продолжительность этой фазы может составлять 5-7
мин.
•
После
завершения этого периода в тромбоцитах происходят процессы, приводящие к
образованию вторичных посредников, вследствие чего развивается секреция
тромбоцитарных гранул и синтез тромбоксана А2, что сопровождается
резким усилением межтромбоцитарного взаимодействия.
•
В
лабораторно-клинической практике коллаген чаще всего используют в конечной
концентрации 50 мкг/мл, однако коллагены разных фирм могут обладать различной
активностью, что необходимо учитывать при их применении. Р
•
езультаты
исследования агрегационной способности тромбоцитов могут выражаться в
процентах.
Агрегация
тромбоцитов с ристоцетином
•
Активность     (содержание)
 фактора      фон
Виллебранда
•
Содержание фактора
фон Виллебранда определяют в тех случаях, когда увеличено время кровотечения,
количество тромбоцитов находится в пределах референтных величин и нет явных
причин дисфункции тромбоцитов.
•
Для оценки фактора
фон Виллебранда определяют количественное содержание фактора фон Виллебранда
(исследование ристоцетинкофакторной активности), исследуют индуцированную
ристоцетином агглютинацию тромбоцитов и антигенную структуру фактора
Виллебранда, связанного с фактором VIII (VIII-фВ).
•
Фактор фон
Виллебранда синтезируют эндотелиальные клетки и мегакариоциты.
•
Он необходим для
нормальной адгезии тромбоцитов и обладает способностью удлинять период
полувыведения фактора VIII.
•
Фактор VIII
свертывания плазмы - антигемофильный глобулин А - циркулирует в крови в виде
комплекса из трех субъединиц, обозначаемых VIII-к (коагулирующая единица),
VIII-Аг (основной антигенный маркер) и VIII-фВ (фактор фон Виллебранда,
связанный с VIII-Аг).
•
Считают, что
фактор фон Виллебранда регулирует синтез коагуляционной части антигемофильного
глобулина А (VIII-к) и участвует в сосудистотромбоцитарном гемостазе.
•
Исследование
агрегации тромбоцитов с различными индукторами проводят не только для выявления
нарушений агрегационных функций тромбоцитов.
•
Это исследование
позволяет оценить эффективность терапии антиагрегантами, подобрать
индивидуальные дозы ЛС и проводить лекарственный мониторинг.

РЕФЕРЕНТНЫЕ ЗНАЧЕНИЯ

Норма

Все

возраст

референтные значения мин.    макс.

ед.изм.

все

58

166

%

Индекс адгезивности тромбоцитов
•
Адгезия
тромбоцитов (Platelet adhesion) - это прилипание тромбоцитов к компонентам
субэндотелия (в частности, к коллагену) или к чужеродной поверхности (например,
к стеклу).
•
Снижение индекса
свидетельствует об уменьшении способности прилипать к поврежденному месту и
наблюдается при: почечной недостаточности; остром лейкозе; некоторых
специфических заболеваниях.
•
В
процессе адгезии важную роль играют 2 механизма.
•
Один из них -
непосредственная адгезия тромбоцитов через рецепторы GPIa-IIa и GPVI к
коллагену субэндотелия.
•
Однако это взаимодействие
недостаточно для удержания тромбоцитов в местах воздействия высоких скоростей
кровотока - артериях и артериолах.
•
Другой механизм,
эффективно удерживающий тромбоциты при высокой скорости кровотока, включает
адгезию тромбоцитов, опосредованную молекулами адгезии - фактором Виллебранда,
фибронектином, витронектином, ламинином, тромбоспондином и др. In vivo оба эти
механизма работают параллельно.
•
Возможно, что
первичный контакт тромбоцитов с субэндотелием осуществляется благодаря первому
механизму, тогда как окончательная фиксация тромбоцитов происходит за счет
формирования связей субэндотелий - фактор Виллебранда - GPIb-V-IX и связей,
опосредованных другими молекулами адгезии.
•
В результате
адгезии тромбоциты активируются и выбрасывают ряд активных веществ - как
заранее запасенных в их гранулах (дегрануляция), так и образующихся при
активации.
•
Среди
многочисленных методов определения адгезивности тромбоцитов наибольшее
распространение получил метод определения ретенции на стеклянных шариках (метод
Salzman,
1963).
•
Метод основан на
подсчете числа тромбоцитов в венозной  крови до и после ее пропускания с
определенной скоростью через стандартную колонку со стеклянными шариками.
•
Разница отражает
степень адгезивности клеток.
•
Для анализа берут
свежую цитратную кровь.
•
Исследование
проводится в закрытой системе, так как соприкосновение крови с воздухом,
особенно в условиях перемешивания, существенно искажает результаты.

РЕФЕРЕНТНЫЕ ЗНАЧЕНИЯ

Норма

Все

возраст

референтные значения мин.     макс.

ед.изм.

все

20

50

%

Физиологические
антикоагулянты Антитромбин III
•
АТIII -
гликопротеид, наиболее важный естественный ингибитор свертывания крови;
ингибирует тромбин и ряд активированных факторов свертывания (Ха, ХIIа, IXа).
•
АТIII образует
с гепарином быстродействующий комплекс - гепарин-АТIII.
•
Основное место
синтеза АТIII - клетки паренхимы печени. Дефицит АТIII может быть первичным
(наследственным) и вторичным, связанным с определенным заболеванием или
состоянием
•
Приобретенный
дефицит АТIII может быть обусловлен сниженным синтезом, повышенным потреблением
или потерей белка.
•
Снижение
концентрации АТIII - фактор риска тромбозов.

•
Повышение
концентрации АТIII в крови расценивают как фактор риска кровотечений.
РЕФЕРЕНТНЫЕ ЗНАЧЕНИЯ

Норма

Все

возраст

референтные значения мин.
  макс.

ед.изм.

все

80

120

%

ФАКТОРЫ ПОВЫШЕНИЯ И ПОНИЖЕНИЯ

Протеин S (общий)
•
Протеин S -
витамин К-зависимый  гликопротеид плазмы. Циркулирует в
крови в двух формах: свободной (40%) и связанной с С4-компонентом комплемента
(60%).
•
Они находятся в
динамическом равновесии, но активным является только свободный белок. Протеин S
- кофактор протеина С в процессе инактивации Vа и VIIIа факторов свертывания
крови.
•
Существующие в
настоящее время тест-системы на основе ИФА позволяют определить концентрацию
свободного протеина S, который имеет ведущее значение для клинической практики.

•
Содержание
протеина  S в крови у мужчин выше, чем у женщин.

•
Дефицит протеина S
приводит к развитию венозного тромбоза, особенно у молодых людей.
РЕФЕРЕНТНЫЕ ЗНАЧЕНИЯ

Норма

Все

возраст

референтные значения мин.
  макс.

ед.изм.

все

60

140

%

Протеин S (свободный)
•
Протеин S -
витамин К-зависимый гликопротеид плазмы. Циркулирует в крови в двух  формах: свободной (40%) и связанной с С4-компонентом
комплемента (60%).
•
Они находятся в
динамическом равновесии, но активным является только свободный белок.
•
Протеин S - кофактор
протеина С в процессе инактивации Vа и VIIIа факторов свертывания крови.
•
Существующие в
настоящее время тест-системы на основе ИФА позволяют определить концентрацию
свободного протеина S, который имеет ведущее значение для клинической практики.

•
Содержание
протеина  S в крови у мужчин выше, чем у женщин.
Дефицит
протеина S приводит к развитию венозного тромбоза, особенно у молодых людей.
РЕФЕРЕНТНЫЕ ЗНАЧЕНИЯ

Норма

Все

возраст

референтные значения мин.   макс.

ед.изм.

все

65

144

%

Протеин С
•
Протеин С -
витамин К-зависимый гликопротеид плазмы крови.
•
Синтезируется    печенью
   в   виде  неактивного профермента, который под влиянием комплекса
тромбин-тромбомодулин      превращается     в активную форму.
•
Активированный
протеин С - антикоагулянтный энзим, селективно инактивирующий Vа и VIIIа
факторы путем их гидролиза в присутствии ионизированного кальция, фосфолипидов
и его кофактора - протеина S, тем самым препятствуя переходу протромбина в
тромбин.
•
Определение
протеина С - дополнительный тест для оценки состояния антикоагулянтной системы.

•
Дефицит протеина С
связан с высоким риском развития тромбоза, особенно венозного тромбоза и
тромбоэмболии легочной артерии у молодых людей.
•
Дефицит протеина С
- частая причина тромбоэмболических заболеваний у пожилых людей, поэтому
определение его показано у больных старше 50 лет, страдающих тромбозами.

•
Особенность
антикоагулянтного действия протеина С заключается в том, что он не оказывает
влияния без присутствия кофактора - протеина S, поэтому рекомендуют определение
протеина С проводить совместно с протеином S.
РЕФЕРЕНТНЫЕ ЗНАЧЕНИЯ

Норма

Все

возраст

референтные значения мин.     макс.

ед.изм.

все

70

130

%

ФАКТОРЫ ПОВЫШЕНИЯ И ПОНИЖЕНИЯ

Другие

название фактора

влияние на Протеин С

Дефицит витамина К

Понижение

Беременность

Понижение

Оральные контрацептивы

Понижение

Антикоагулянты непрямого действия

Понижение

Now this is not the end. It is not even the beginning of
the end, but it is, perhaps, the end of the beginning…
Это не конец. Это даже не начало конца, но,
возможно, конец начала…

У. Черчилль, 1942 г.

file_name: 18Аутокоагулограмма.pdf

alt: Аутокоагулограмма и РАСК Остапенко

alt: ПО ДАННЫМ

alt: Патологии и болезни сосудистой системы

alt: • https://youtu.be/86buh8A9B78

alt: АУТОКОАГУЛОГРАММА (синоним – аутокоагуляционный тест), autocoagulogramma, atis, n • — графическое отражение динамики нарастания и последующего угасания тромбопластин- тромбиновой активности в испытуемой плазме при ее…

alt: Показатели основных типов коагулограмм:

alt: Все возраст референтные значения мин

alt: РЕФЕРЕНТНЫЕ ЗНАЧЕНИЯ

alt: Паракоагуляционные тесты •

alt: Бета-нафтоловый. Фибриноген В •

alt: Протаминсульфатный тест •

alt: Ортофенантролиновый тест •

intro:
В ходе этого диагностического исследования (коагулограммы) проводится оценка преобразования жидкой крови в эластичный сгусток, которое осуществляется при переходе фибриногена (растворенного в плазме белка) в состояние нерастворимого фибрина.
Анализ назначается при тромбозах, аутоиммунных заболеваниях, варикозном расширении вен, острых и хронических кровотечениях.
Кроме того, он является обязательной частью профилактического обследования при подготовке к родам и оперативному лечению.
Для исследования используется капиллярная или венозная кровь.

tags: коагулограмма

title: Аутокоагулограмма и РАСК