extracted_text:
Краевое
государственное бюджетное
профессиональное
образовательное учреждение
«Красноярский
медицинский техникум»
(КГБПОУ
КрасМТ)

Выпускная
квалификационная работа
 (дипломный
проект)

ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ
АКУШЕРКИ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ ОСЛОЖНЕНИЙ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ

Допущен к защите на ГИА

Выпускная квалификационная работа защищена
«__»____________20__г.
Оценка ______________
Секретарь ГЭК __________

Красноярск
– 2024
Оглавление

1
Краткая аннотация………………………………………………………….....3
2 Основные положения………………………………………………………....4
3 Теоретическая часть…………………………………………………………..5
   3.1 Анатомия матки…………………………………………………………...7
   3.2 Эндометрий………………………………………………………………..9
   3.3 Анатомия маточных труб………………………………………………..12
   3.4. Послеродовый эндометрит………………………………………….….12
     3.4.1 Классификация эндометрита………………………………………...13
     3.4.2 Причины эндометрита…………………………………………….…14
     3.4.3 Симптомы эндометрита……………………………………………...15
     3.4.4 Диагностика эндометрита……………………………………..…….17
     3.4.5 Профилактика эндометрита………………………………………....19
     3.4.6 Осложнения послеродового эндометрита……………………….…21
3.5 вывод теоретической части…………………………………………...….22
4 Этапы проведения дипломного проекта……………………………….24
5 Календарный план……………………………………………………...….26
6   Бюджет проекта…………………………………………………………….....34
7
Ожидаемые результаты и их оценка……………………………………….….35
8
Перспективы развития дипломного проекта…………………………………36
9
Риски реализации дипломного проекта и пути их решения…………………37
10
Список литературы………………………………………...…………………38
11
Приложения………………………………………………………...…………39

1
Краткая аннотация

Актуальность
проекта: Средние показатели частоты проведения операции
кесарево сечение в Красноярском крае по данным различных авторов составляют в
среднем 16– 20%, а в крупных перинатальных центрах из-за концентрации пациенток
с тяжелой патологией беременности эта цифра достигает 33 – 50 % и с каждым
годом увеличивается.

Цель проекта: Повышение уровня информированности знаний
пациенток по профилактике эндометрита после операции кесарево сечение
Задачи:
1)
Изучить специальную литературу по заданной теме с использованием справочников и
Интернет-ресурсов.
2)
Разработать анкеты для выявления информированности у пациенток и провести
первичное анкетирование среди пациенток.
3)
Подготовить необходимую информацию о профилактике осложнений в виде (брошюры,
видео, мультимедийной презентации)
4)
Осуществить анализ эффективности просветительской деятельности при помощи
повторного анкетирования;
5)
Подвести итоги проделанной работы и сделать выводы.

Целевая группа: 20 пациенток послеродового отделения

3
2
Основные положения
 География
проекта: г.Красноярск, Ленинский район. КГБУЗ «КМКБ № 20 им.
И.С. Берзона». 660123. ул.Инстуменальная,12. Тел.: 8(391)226-54-91. E-mail: gkb20@mail.ru

 Исполнители: студентка 3 курса КГБПОУ КрасМТ Разумова Дарья Викторовна
под руководством старшей акушерки Тарасовой Лады Владимировны

Сроки реализации проекта: октябрь 2023-май 2024
Практическая
значимость проекта заключается в составлении рекомендаций по
профилактики возникновения эндометрита у женщин после операции кесарево сечение.

43 3 Теоретическая часть
3.1
Анатомия матки
                  Матка,
uterus (греч. metra s. hystera), представляет собой непарный полый мышечный
орган, расположенный в полости таза между мочевым пузырем спереди и прямой
кишкой сзади. Поступающее в полость матки через маточные трубы яйцо в случае
оплодотворения подвергается здесь дальнейшему развитию до момента удаления
зрелого плода при родах. Кроме этой генеративной функции, матка выполняет также
менструальную. Достигшая полного развития девственная матка имеет грушевидную
форму, сплюснутую спереди назад. В ней различают дно, тело и шейку. Дном называется
верхняя часть, выступающая выше линии входа в матку маточных труб. Тело, имеет
треугольные очертания, суживаясь постепенно по направлению к шейке. Шейка,
является продолжением тела, но более круглая и уже последнего. Шейка матки
своим наружным концом вдается в верхний отдел влагалища, причем часть шейки,
вдающаяся во влагалище, носит название влагалищной части. (Рис.1)
[1]

Рис.1 строение матки

 Стенки
матки
 1.
Наружный, perimetrium, — это висцеральная брюшина, сросшаяся с маткой и
образующая ее серозную оболочку. (В практическом отношении важно отличать, т.
е. висцеральную брюшину, т. е. от околоматочной жировой клетчатки, лежащей на
передней поверхности и по бокам шейки матки, между листками брюшины, образующей
широкую связку матки.)
2.
Средний, myometrium, — это мышечная оболочка. Мышечная оболочка, составляющая
главную часть стенки, состоит из неисчерченных волокон, переплетающихся между
собой в различных направлениях.
3.
Внутренний, endometrium, — это слизистая оболочка, Покрытая мерцательным
эпителием и не имеющая складок слизистая оболочка тела матки снабжена простыми
трубчатыми железами, , которые проникают до мышечного слоя. В более толстой
слизистой оболочке шейки, кроме трубчатых желез, находятся слизистые железы.
[1]

3.2 Эндометрий

Эндометрий – это особый слой, который выстилает внутреннюю
поверхность матки. Его разделяют на функциональный (который отторгается при
менструации) и базальный (который восстанавливается после месячных). Основная
задача эндометрия матки – это создание наиболее благоприятных условий для
имплантации эмбриона внутри матки. Если его структура утолщается или становится
более тонкой, то возникает реальная опасность того, что женщина не сможет
выносить плод. Любые патологические процессы внутреннего слоя матки должны устраняться
врачами на основании проведенных диагностических исследований. (Рис.2)
[1]

Рис.2
строение эндометрия

3.3
Анатомия маточных труб
Маточная
труба (tuba uterina)— парный орган, служит для проведения яйцеклетки от яичника
(из брюшинной полости) в полость матки. Маточные трубы расположены в полости
малого таза и представляют собой цилиндрической формы протоки, идущие от матки
к яичникам. Каждая труба залегает в верхнем крае широкой связки матки, часть
которой, ограниченная сверху маточной трубой, снизу яичником, является как бы
брыжейкой маточной трубы. Длина маточной трубы составляет 10—12 см, просвет
трубы колеблется от 2 до 4 мм. Просвет маточной трубы с одной стороны
сообщается с полостью матки очень узким маточным отверстием, с другой стороны открывается
брюшным отверстием, в брюшинную полость, возле яичника. Таким образом, у
женщины полость брюшины через просвет маточных труб, полость матки и влагалище
сообщается с внешней средой.
         Строение
стенки маточной трубы. Стенка маточной трубы снаружи представлена серозной
оболочкой, под которой находится подсерозная основа. Следующий слой стенки
маточной трубы образован мышечной оболочкой, продолжающейся в мускулатуру
матки и состоящей из двух слоев. Наружный слой образуют продольно расположенные
пучки гладких мышечных (неисчерченных) клеток. Внутренний слой, более толстый,
состоит из циркулярно-ориентированных пучков мышечных клеток. Под мышечной
оболочкой находится слизистая оболочка, образующая продольные трубные складки,
на всем протяжении маточной трубы. Ближе к брюшному отверстию маточной трубы
слизистая оболочка становится толще и имеет больше складок. Особенно
многочисленны они в воронке маточной трубы. Слизистая оболочка покрыта
эпителием, реснички которого колеблются в сторону матки. Сосуды и нервы
маточных труб. Кровоснабжение маточной трубы происходит из двух источников:
трубной ветви маточной артерии и ветви от яичниковой артерии. Венозная кровь от
маточной трубы оттекает по одноименным венам в маточное венозное сплетение.
Лимфатические сосуды трубы впадают в поясничные лимфатические узлы. Иннервация
маточных труб происходит из яичникового и маточно-влагалищного сплетений. (Рис.3)
[1]

Рис.3
строение маточных труб

3.4
Послеродовый эндометрит
Послеродовой
эндометрит – (ПЭ) – воспаление внутренней поверхности
матки (эндометрия), возникшее после родов или кесарева сечения в результате
развития инфекции.
Послеродовой
эндометрит – форма послеродовой инфекции, характеризующаяся инфекционным
воспалением внутренней выстилки матки (эндометрия). После отделения последа
внутри матки образуется значительная раневая поверхность, при родоразрешении
путем кесарева сечения дополнительно возникает операционная травма матки.
Регенерация эндометрия происходит только к концу 5-6 недели после родов.
Активация условно-патогенной микрофлоры и проникновение инфекции через
поврежденный эндометрий в этот период приводит к возникновению в матке
воспалительного процесса. Эндометрит развивается примерно у 7% родильниц, но
среди послеродовой гнойно-воспалительной патологии его частота составляет
36–59%. Послеродовой эндометрит может быть острым и хроническим. В большинстве
случаев отмечается легкое течение, около 25% случаев заболевания приходится на
тяжелую форму с потенциалом генерализации инфекции. Воспалительный процесс
обычно распространяется и на мышечный слой матки – миометрий, поэтому в
большинстве случаев в гинекологии диагностируется послеродовой метроэндометрит.
(Рис.4) [2]

Рис.4
Эндометрит
3.4.1
Классификация эндометрита

1. По этиологии
воспаление матки бывает:
 1.1специфическое
— вызвано патогенными микроорганизмами
 1.2 неспецифическое — появляется из-за использования внутриматочных
контрацептивов, бактериального вагиноза (восходящий путь инфицирования
эндометрия), лучевой терапии органов малого таза, неустойчивости иммунитета.
2. Виды эндометритов по морфологии:
2.1
атрофический – заболевание протекает с атрофией желез, фиброзом стромы с
последующей инфильтрацией лимфоидными элементами и приводит к дегенерации
внутренних слоев полости матки;
 2.2 кистозный – протоки желез сдавливаются фиброзной тканью, скапливается
секрет, образуются кисты;
   2.3 гипертрофический – гиперплазия слизистой, которая развивается на фоне
хронического воспаления. [2]
3. Виды болезни по характеру течения:

3.1
острый эндометрит, который отличается быстрым нарастанием симптоматики и
локализованностью воспалительного процесса, который продолжается не более 30
дней;
 3.2 подострый эндометрит, когда симптомы воспаления стерты,
определяются на УЗИ или во время планового осмотра гинеколога. Подострая форма
поддается лечению, редко рецидивирует;
 3.3 хронический эндометрит лечится сложно, протекает волнообразно с периодами
ремиссии и наиболее опасен своими последствиями.
 Подразделяется по степени активности:

умеренный;
вялотекущий; неактивный.
4. По наличию экссудата различают два вида воспаления:

4.1
катаральный эндометрит – слизистая оболочка поражена, но гнойные процессы
отсутствуют. Катаральную форму легче лечить, риск осложнений минимальный;
4.2
гнойный эндометрит – в полости матки скапливается экссудат, который становится
питательной средой для бактерий. Пациентке требуется госпитализация и
длительное лечение под контролем врачей. [2]

3.4.2
Причины эндометрита

Причиной
послеродового эндометрита выступает бактериальная инфекция, чаще всего
попадающая в полость матки восходящим путем из нижних отделов половых путей или
ЖКТ. В качестве инфекционных агентов в 90% случаев выступают
факультативно-патогенные микроорганизмы, часто в виде полимикробных ассоциаций:
энтеробактерии, эпидермальный стафилококк, стрептококки группы A и B,
неспорообразующие анаэробы гарднерелла. Реже определяются микоплазмы, хламидии,
гонококки. Предпосылкой развития послеродового эндометрита считается снижение
иммунной резистентности организма. В поздние сроки беременности и в ранний
послеродовый период происходят значительные качественные сдвиги генитальной
микрофлоры. Нарушается естественный антагонизм внутри ассоциаций
микроорганизмов, обитающих во влагалище. Риск возникновения послеродового
эндометрита повышается при наличии у беременной инфекционно-воспалительных
заболеваний урогенитального и бронхолегочного тракта, очагов хронической
инфекции, эндокринных нарушений, иммунодефицитов, аутоиммунных состояний и
анемии. Фоном для снижения иммунитета беременной могут выступать низкий
социальный уровень, недостаточное питание, вредные привычки. Развитию
послеродовых инфекционных осложнений способствуют проведенные ранее
инструментальные вмешательства на полости матки (выскабливания, аборты),
длительная внутриматочная контрацепция; особенности протекания беременности и
родов (угроза прерывания, предлежание плаценты, хирургическая коррекция
истмико-цервикальной недостаточности), инвазивные диагностические манипуляции
(амнио- и кордоцентез, биопсия хориона), поздний разрыв плодных оболочек,
длительный безводный промежуток и затяжные роды, хориоамнионит, патологическая
кровопотеря, травмы промежности, ручное отделение плаценты, кесарево сечение.
Причем, после родов через естественные родовые пути частота эндометрита
составляет 1-3 % случаев, после планового оперативного родоразрешения - 5-15 %,
после экстренного – более 20 %. Неадекватное ведение послеродового периода,
некомпенсированное восполнение кровопотери, продолжительный постельный режим,
замедление инволюции матки, внутриутробная инфекция новорожденного (везикулез,
пневмония, сепсис), плохая личная гигиена половых органов также формируют
условия для развития инфекционных осложнений после родов.
Факторы
риска развития послеродовой инфекции: юный возраст; низкий
социально-экономический уровень жизни; ожирение; сахарный диабет;
воспалительные заболевания в анамнезе; перенесенная бактериальная и вирусная
инфекция во время беременности; осложненное течение беременности: анемия,
истмико – цервикальная недостаточность, инвазивные методы обследования или
лечения во время беременности; осложненное течение родового акта:
несвоевременное излитие околоплодных вод и длительный безводный промежуток,
хориоамнионит, пролонгированные роды, многократные влагалищные исследования в
процессе родов, патологическая кровопотеря, акушерские операции в родах,
инвазивные методы наблюдения за плодом и роженицей, травма мягких тканей
родовых путей; при кесаревом сечении – экстренная операция при длительности
родов более 15 ч и/или безводном промежутке свыше 12 ч, осложнения в ходе
оперативного вмешательства, патологическая кровопотеря во время операции. [2]

3.4.3
Симптомы эндометрита
Послеродовой
эндометрит может протекать в легкой, среднетяжелой и тяжелой форме, носить
компенсированный, субкомпенсированный и декомпенсированный характер.
При
легком течении проявления острого послеродового эндометрита развиваются на 5-12
сутки после родоразрешения. Наблюдается озноб, подъем температуры до
субфебрильной (до 38°С), учащение пульса до 80-100 уд/мин., болезненность
брюшной стенки, умеренные кровяные лохии. Сократительная способность матки
немного снижена. Состояние родильниц остается удовлетворительным и в течение 24
ч существенно не ухудшается.
Тяжелому
течению заболевания нередко предшествуют хориоамнионит, осложнения родов или
оперативное родоразрешение. Тяжелый послеродовой эндометрит возникает сразу на
2-3 сутки после родов. Характерны слабость, головная боль, фебрильный подъем
температуры (39°С и выше) с ознобами, тахикардия (100-110 уд/мин.), боли внизу
живота и в пояснице, нарушение аппетита и сна. Лохии становятся обильными
мутными, кровянисто-гнойными с ихорозным запахом. В течение 24 ч возможна
отрицательная динамика общего состояния. Инволюция матки происходит медленно.
Послеродовой эндометрит может осложниться эндомиометритом, лимфаденитом и
метротромбофлебитом, парезом кишечника, перитонитом, тазовым абсцессом,
генерализацией инфекции. Компенсированный тип эндометрита протекает с
кратковременной (до 3 дней) резорбтивной лихорадкой и отсутствием субинволюции
матки; субкомпенсированный - на фоне высокой лихорадки и выраженной
субинволюции матки, декомпенсированный переходит в тяжелые
гнойно-воспалительные осложнения - перитонит, сепсис, септический шок. Возможно
протекание послеродового эндометрита в стертой форме со сравнительно поздним
началом (5-7 сутки), нечеткой клиникой, затяжным течением, рецидивами и риском
генерализации инфекции. [3]

3.4.4
Диагностика послеродового эндометрита
В
комплекс диагностики послеродового эндометрита входят анализ течения родов,
данные клинической картины, бимануального осмотра, общего анализа крови и мочи,
бакпосева отделяемого из полости матки, УЗИ малого таза с допплерографией,
гистероскопия.
         УЗИ
малого таза при послеродовом эндометрите показывает увеличение объема матки и
расширение ее полости за счет патологических включений и газа,
несостоятельность швов после кесарева сечения (инфильтрацию тканей, появление
дефектов в виде «ниши») Для визуализации изменений эндометрия (отечности,
цианоза, очагов геморрагий), уточнения характера маточных включений (остатков
ткани плаценты, некротизированной децидуальной ткани, сгустков крови, отложений
фибрина, гноя) и состояния послеоперационного шва выполняется гистероскопия.
При послеродовом эндометрите часто обнаруживаются остатки задержавшейся
плаценты. Гистологическое исследование последа показывает наличие в нем
воспалительных изменений.
         В
общем анализе крови при послеродовом эндометрите обнаруживается лейкоцитоз (при
легкой форме - 9–12×109/л, тяжелой - 10–30×109/л); нейтрофильный
сдвиг формулы крови влево, подъем СОЭ (до 30–55 мм/ч и даже 55–65 мм/ч).
Бакпосев отделяемого матки проводится для определения чувствительности
микрофлоры к антибактериальным препаратам. Исследуется кислотно-основное
состояние лохий (при эндометрите рН <7), при подозрении на сепсис
осуществляется бакпосев крови. Дифференциальную диагностику послеродового
эндометрита проводят с послеродовым параметритом, пельвиоперитонитом,
метротромбофлебитом, тромбофлебитом вен таза. [3]

3.4.5
Профилактика послеродового эндометрита
Профилактика
послеродового эндометрита включает в себя следующие принципы. -Планирование
беременности и подготовка к ней (выявление и лечение хронических и
гинекологических заболеваний женщины до наступления беременности).
-Своевременная постановка беременной на учет в женской консультации (до 12
недель беременности). -Регулярное посещение акушера-гинеколога (1 раз в месяц в
1 триместре, 1 раз в 2-3 недели во 2 триместре, 1 раз в 7-10 дней в 3
триместре). -Соблюдение диеты беременной женщиной (с умеренным содержанием
углеводов и жиров (исключение жирной и жареной пиши, мучного, сладкого) и
достаточным содержанием белков (мясные и молочные продукты, бобовые)).
-Лечебная физкультура для беременных (незначительные физические нагрузки,
длящиеся 30 минут в день, - дыхательная гимнастика, ходьба, растяжка).
своевременную
санацию инфекционных очагов в организме беременной женщины, поддержание
ремиссии хронических заболеваний и предотвращение инфицирования при проведении
лечебных и диагностических процедур. В послеродовом периоде также важно
соблюдать гигиенические правила, избегать половых контактов в течение 4 недель
и регулярно посещать гинеколога.
Сразу
после рождения прикладывание новорожденного к груди матери; Совместное
пребывание матери и ребенка; Ранняя выписка из родильного отделения; Соблюдение
правил интимной гигиены, особенно в период послеродового кровотечения.

3.4.6
 Осложнения послеродового эндометрита
Метротромбофлебит-(тромбоз
тазовых вен) развивается через 2-3 недели от начала заболевания эндометритом.
Пациентки отмечают общие симптомы воспаления, сохраняющуюся повышенную
температуру тела, тянущие или острые боли внизу живота, выделения из половых
путей.
Параметрит
— воспаление околоматочной клетчатки. После внедрения инфекционного возбудителя
в параметрий возможно образование диффузноговоспалительного инфильтрата. При
отсутствии лечения происходит нагноение и переход в хроническое течение. При
переходе на всю клетчатку развивается пельвиоцеллюлит (воспаление клетчатчки
малого таза) (Рис.5)

Рис.5
Параметрит
Пельвиоперитонит
— воспаление выходит за пределы матки, в процесс вовлекаются листки брюшины.
Пациентки отмечают резкое повышение температуры, симптомы интоксикации,
тошноту, рвоту, интенсивные боли внизу живота (основная локализация ниже
пупка), симптом раздражения брюшины (резкое усиление боли в животе при быстром
надавливании и снятии руки).
Сальпингоофорит —
воспалительный процесс в маточных трубах и яичнике. Наиболее частые осложнения
при несвоевременном лечении: пиовар (гнойное воспаление яичника) и туюоовар
(формирование единого гнойного конгламерата из воспаленного яичника и маточной
трубы). (Рис.6)
 Все
вышеперечисленные осложнения требуют оперативного лечения

Рис.6
Сальпингоофорит

Другими
осложнениями могут быть бесплодие, нарушение менструального цикла, выкидыши,
внематочная беременность, спаечный процесс в малом тазу.
В
некоторых случаях возникает септический шок — угрожающее жизни осложнение, в
условиях которого критически нарушается кровоснабжение тканей и клеточный
метаболизм. Главные симптомы сепсиса — высокие показатели температуры тела,
симптомы интоксикации, снижение давления и тахикардия, изменения в общих
анализах крови, обильное потоотделение, спутанность сознания. [4]

3.5
Вывод теоретической части
Из
всего вышеизложенного очевидно, что заболевание послеродовый эндометрит
является распространенным осложнением после операции кесарево сечение, и
представляет собой важную социально-экономическую проблему, так как в последнее
время отмечается тенденция к росту заболеваемости у лиц трудоспособного возраста,
к которым относятся беременные, росту числа осложнений и, как следствие – к
формированию стойкой нетрудоспособности (инвалидности).
Учитывая
то, что в группу риска попадает практически до 50 % населения, первичная,
вторичная профилактика послеродового эндометрита необходима каждому после
операции кесарево сечение.
Именно
эти мысли привели к идее разработки данного дипломного проекта с целью
повышения уровня знаний у родильниц в профилактике возникновения заболевания послеродового
эндометрита после операции кесарево сечения.

4. Этапы проведения дипломного проекта
Подготовительный
этап:
1)      Изучила
и проанализировала литературу, интернет-ресурсы по профилактике послеродового
эндометрита у родильниц.
2)      Разработала
и составила анкету для пациентов послеродового отделения КГБУЗ «КМРД №6 20 им.
И.С.Берзона» Приложение 1.
3)      Подготовила
лекцию на тему: «Профилактика послеродового эндометрита».
4)      Составила
брошюры на темы: «Профилактика послеродового эндометрита», а также медицинскую
памятку для профилактики осложнений послеродового эндометрита.
Основной
этап:
По
согласованию со старшей акушеркой послеродового отделения родильного дома было
проведено анкетирование 20 родильниц, согласно ранее разработанному графику.
Обработка
результатов
На
основе анкетных данных произведен анализ, результат анализа приведен на
рисунках 7-10.

Рис.7
Возрастная группа респондентов

Рис.8
Количество родов у респондентов

Рис.9 знания респондентов о понятии «послеродовый эндометрит»

Рис.10
Знания
респондентов о мерах профилактики послеродового эндометрита

Результаты
анкетирования и бесед показали, что уровень информированности пациентов о
заболевании, его осложнениях и мерах профилактики низкий, более 80 % родильниц
не осознают последствия данного заболевания и опасности для жизни. С целью
повышения уровня информированности беременных послеродового отделения было
решено провести для них лекцию, разработать брошюры, памятки, провести беседы.
Была
проведена беседа со старшей акушеркой, для выявления актуальных вопросов,
профилактики послеродового эндометрита у родильниц. В ходе этой беседы были
выбраны основные направления профилактики для проведения учебных лекций. Было
принято решение провести лекцию на тему: «Профилактика послеродового
эндометрита после операции кесарево сечение»
Для
раздачи методического материала пациентам были разработаны брошюры, памятки о
профилактике послеродового эндометрита».

Заключительный
этап:
Для
подтверждения действенности выбранных методик повышения информативности было
принято решение повторного анкетирования. После проведения работы по
информированию пациентов, участникам были розданы анкеты, приложение
На
основе анкетных данных, проведенных повторно, произведен анализ, результат
анализа приведен на рисунке

Рис. Результаты повторного анкетирования

5 Календарный план

Этапы/ Дата

Мероприятия

Исполнители

Результат

Место презентации

Этап 1
Планирование
Октябрь 2023

Составление плана проекта

Студентка
  КрасМТ Разумова Д.В

План
  проекта

КрасМТ

Этап 2 Подготовительный
Ноябрь – апрель 2023/2024

1)Работа
  с теоретическим материалом

2)Разработка
  анкеты для родильниц

3)Проведение
  первичного анкетирования

Студентка
  КрасМТ Разумова Д.В

1)Обоснование
  актуальности проекта
2)Анкета
3)Анализ
  первичного анкетирования

КрасМТ

Этап 3
Основной        Апрель –
  Май     2024

1)Обработка
  результатов
2)Подготовка
  лекции на тему: «профилактика послеродового эндометрита после операции
  кесарево сечение»
3)Разработка
  брошюр для родильниц
4)Проведение
  вторичного анкетирования
анкетирования
  родильниц
5)Обработка
  результатов

Студентка
  КрасМТ Разумова Д.В

1)Оценка
  полученных результатов анкетирования
2)Лекционный
  материал (доклад)
3)Памятка
  и брошюры

КрасМТ

Студентка
  КрасМТ Разумова Д.В

КрасМТ

Этап 4
  Оценка результатов      Май – Июнь        2024

Анализ
  результатов проекта

Студентка КрасМТ Разумова Д.В

Повышение
  информированности родильниц

КрасМТ

Бюджет проекта

№

Наименование расходов

Ед. измерения

Цена, руб.

Количество

Стоимость, руб.

1

Канцелярские
  расходы: бумага, ручки, копии анкет

Шт.

1
  шт-15 руб.

20

300 руб.

2

Типографические
  расходы: памятки, брошюры

Шт.

1
  шт-35 руб.

60

2100 руб.

3

Транспортные
  расходы

1 билет

36
  руб.

-

1000 руб.

Итого:

3400 руб.

Ожидаемые результаты и их оценка
Данный
проект может развиться в более обширную программу, за счет сотрудничества с
другими медицинскими учреждениями, нацеленную на повышение информативности
людей, находящихся в группе риска по данному заболеванию.
В
ходе проекта подтвердился ожидаемый результат. Среди родильниц патологического
отделения имеется дефицит знаний по профилактике послеродового эндометрита
после операции кесарево сечение.
После
проведения запланированных мероприятий по повышению уровня знаний пациентов в
профилактике послеродового эндометрита после операции кесарево сечение, у
родильниц уровень информированности повысился, что говорит о высокой значимости
санитарно-просветительских мер проводимых непосредственно в родильном доме.
Из
вышеизложенного можно сделать вывод, что в медицинских учреждениях необходимы
постоянные санитарно-просветительские мероприятия с родильницами.

Перспективы развития дипломного проекта

1)      Проведение
коротких лекций с родильницами в родильных домах;
2)      Проведение
презентаций и учебных фильмов с привлечением узких специалистов;
3)      Дополнительная
разработка методических материалов в виде плакатов, медицинских пособий;
4)      Детальная
проработка методического материала.

Риски реализации дипломного проекта и пути их решения
Риски
проекта
Отсутствие надлежащего
оборудования для проведения занятий, бесед с пациентами по вопросу профилактики
послеродового эндометрита после операции кесарево сечение у родильниц;
отсутствие заинтересованности
и желания пациентов принять участие в данном проекте и пользоваться
информационным материалом по данной теме.
Пути
решения рисков исполнения проекта:
Во
избежание рисков, в течение 9 месяцев, кроме проведения анкетирования и раздачи
информационного материала, были проведены беседы с пациентами о важности
профилактики послеродового эндометрита после операции кесарево сечение у
родильниц, соблюдение здорового образа жизни.

Список
литературы

alt: Краткая аннотация Актуальность проекта :

alt: Теоретическая часть 3.1 Анатомия матки

alt: Рис.1 строение матки

alt: Рис.3 строение маточных труб 3

alt: Виды эндометритов по морфологии: 2

alt: Неадекватное ведение послеродового периода, некомпенсированное восполнение кровопотери, продолжительный постельный режим, замедление инволюции матки, внутриутробная инфекция новорожденного (везикулез, пневмония, сепсис), плохая личная гигиена половых органов также…

alt: Вывод теоретической части Из всего вышеизложенного очевидно, что заболевание послеродовый эндометрит является распространенным осложнением после операции кесарево сечение, и представляет собой важную социально-экономическую проблему, так…

alt: Рис.8 Количество родов у респондентов

alt: Результаты анкетирования и бесед показали, что уровень информированности пациентов о заболевании, его осложнениях и мерах профилактики низкий, более 80 % родильниц не осознают последствия данного…

alt: Календарный план Этапы/

alt: Этап 3 Основной Апрель –

alt: Бюджет проекта №

alt: Ожидаемые результаты и их оценка

alt: Список литературы

title: Профилактика эндометрита после операции кесарево сечение


extracted_text:
Компьютер самопроизвольно перезагружается. Причины: наличие большого числа шпионских и
вирусных программ либо неисправности в системе охлаждения или питания
компьютера. Решения: проверка компьютера на вирусы. Полный анализ всех
элементов системного блока. Возможно, охлаждение процессора или видеокарты
неисправно, либо необходим полный анализ, а возможно и замена, блока питания.
Возможен такой вариант, как исправность блока питания, но он не имеет слишком
большой мощности для компьютера.

file_name: проблемы и и их решений при работе на ПК 178.docx

title: Информатика проблемы и решения при работе на ПК


extracted_text:
Гонодинская СОШ
Доклад на тему: «Роль
математики в жизни человека»

Мы часто задаемся вопросом «зачем же мы изучаем математику?». И чтобы ответить
на этот вопрос, нам достаточно оглянуться вокруг себя. Нам не раз приходилось
слышать фразу о том, что математика - страна без границ. Несмотря на свою
банальность, фраза о математике имеет под собой очень веские основания.
Математика в жизни человека занимает особое место. Мы настолько срослись с ней,
что попросту не замечаем её.
А ведь с математики начинается всё.
Ребёнок только родился, а первые цифры в его жизни уже звучат: рост, вес. Малыш
растет, не может выговорить слова "математика", а уже занимается ею,
решает небольшие задачи по подсчету игрушек, кубиков. Да и родители о
математике и задачах не забывают. Готовя ребенку пищу, взвешивая его, им
приходится использовать математику. Ведь нужно решить элементарные задачи:
сколько еды нужно приготовить для малыша, учитывая его вес.
В школе математических задач приходится
решать очень много, и сложность их с каждым годом растет. Они не просто учат
ребенка математике, определённым действиям. Математические задачи развивают
мышление, логику, комплекс умений: умение группировать предметы, раскрывать
закономерности, определять связи между явлениями, принимать решения. Очень
часто решения таких задач являются просто математическим расчётом. Занятия
математикой, решение математических задач развивает личность, делает её
целеустремленнее, активнее, самостоятельнее. Вспомните хотя бы своего
одноклассника, хорошо знавшего математику, быстро умевшего решать задачи. Его
часто называли умником, математиком, "задачником". Он мог решить
задачи, аргументировал свой выбор, мог критически оценить себя и своих
одноклассников. Да и успеваемость по остальным предметам, кроме математики,
оказывалась на порядок выше. Именно математическое мышление помогало ему в
этом.
Казалось бы, что после школы математика
нигде не пригодится. Увы! Тут приходится использовать математику ещё чаще. Во
время учёбы в вузе, на работе и дома нужно постоянно решать задачи, и не только
математические. Какова вероятность успешной сдачи экзамена по математике?
Сколько денег нужно заработать, чтобы купить квартиру? Какова площадь пола и
стен, которые нужно покрасить и поклеить, сколько для этого нужно приобрести краски
и кусков обоев? И тут на помощь придёт математика. Она следует за человеком
везде, помогает ему решать задачи, делает его жизнь намного удобнее.
Стремительно изменяется мир и сама жизнь.
В неё входят новые технологии. Только математика и решение задач в традиционном
понимании не изменяют себе. Математические законы проверены и
систематизированы, поэтому человек в важные моменты может положиться на неё,
решить любую задачу. Математика не подведёт.

Математика нужна всем людям на свете. Без математики человек не сможет решать,
мерить и считать. Без математики невозможно построить дом, сосчитать деньги в
кармане, измерить расстояние. Ведь если бы не математика, мы бы не летали на
самолетах, не говорили бы по мобильным телефонам,  даже не ездили бы в
автомобилях. Иногда мне кажется, что мир просто рухнет, если его лишить
математики! Вы, конечно, скажете, что эти заслуги стоит записать на счет
физиков, механиков, инженеров и строителей. Но задумывались ли вы, как этим
самым физикам и инженерам удаются их невероятные достижения? Да! Только с
помощью математики. Математика сама по себе не исследует внешний мир и не
создает физические объекты, но именно она является основным инструментом
изучения окружающего мира, именно она делает технический прогресс возможным. Но
ведь математика не только важна, но и крайне интересна!
 Во всех школах мира детей учат
математике, потому что математика самое главное знание, которое даже раньше
уважали и обожествляли. Поэтому и мы должны подружиться с математикой. «Математика ум в порядок
приводит», — говорил Михаил Васильевич Ломоносов.
Положение математики в современном мире
далеко не то, каким оно было сто или даже только сорок лет назад. Математика
превратилась в повседневное орудие исследования в физике, астрономии, биологии,
инженерном деле, организации производства и многих других областях
теоретической и прикладной деятельности. Многие крупные врачи, экономисты и
специалисты в области социальных исследований считают, что дальнейший прогресс
их дисциплин тесно связан с более широким и полнокровным использованием
математических методов, чем это было до настоящего времени. Не зря греческие
ученые говорили, что математика есть ключ ко всем наукам.
Конечно же, вышесказанное еще раз
доказывает то, как математика важна не просто сама по себе, а как в ней
нуждаются другие науки, опираются на математические факты и, тем самым,
помогают развиваться человечеству все дальше и дальше!
Математика всегда была неотъемлемой и
существеннейшей составной частью человеческой культуры, она является ключом к
познанию окружающего мира, базой научно-технического прогресса и важной
компонентой развития личности.
Мы рассмотрели уже много причин, по
которым математика считается даже не одной из, а самой важной наукой. Попробуем
теперь привести еще ряд фактов, доказывающих это. Они являются простыми, с ними
сталкивается любой человек, причем ежедневно.
Роль математики в современной науке
постоянно возрастает. Это связано с тем, что, во-первых, без математического
описания целого ряда явлений действительности трудно надеяться на их более
глубокое понимание и освоение, а, во-вторых, развитие физики, лингвистики,
технических и некоторых других наук предполагает широкое использование
математического аппарата. Более того, без разработки и использования последнего
было бы, например, невозможно ни освоение космоса, ни создание
электронно-вычислительных машин, нашедших применение в самых различных областях
человеческой деятельности.
Поскольку математика представляет по своей
природе всеобщее и абстрактное знание, она в принципе может и должна
использоваться во всех отраслях науки. Математику можно отнести к всеобщим
наукам. Задача математики состоит в описании того или иного процесса с помощью
какого-либо математического аппарата, то есть формально-логическим способом.
Говоря о предмете и функциях математики, очевидно, что в современной науке все
более ощутимой становится интегрирующая роль математики, поскольку она является
всеобщей научной дисциплиной. Функции математики в равной мере являются
функциями гуманитарными, поскольку направлены на совершенствование материальной
и духовной сфер человеческого бытия.
При изучении математики осуществляется
развитие интеллекта школьника, обогащение его методами отбора и анализа
информации. Преподавание любого раздела математики благотворно сказывается на
умственном развитии учащихся, поскольку прививает им навыки ясного логического
мышления, оперирующего четко определенными понятиями.
Одновременно воспитываются волевые
качества личности, без которых невозможно овладение научной теорией,
формируются навыки самостоятельной исследовательской работы, наконец,
воспитывается интеллектуальная честность, которая не позволяет оперировать
сомнительными, не доказанными со всей необходимой строгостью фактами. Причем
это относится не только к решению математических задач, но и к другим областям
человеческой деятельности, в том числе и к анализу явлений
общественно-политической жизни. Математическое образование из внешнего по
отношению к ученику процесса обучения трансформируется в собственно
познавательный процесс. Только совместные действия этих полярных начал и борьба
за их синтез обеспечивают жизненность, полезность и высокую ценность
математической науки.
 Математика имеет большое значение в жизни
общества.
Учащиеся должны относиться к математике с
большим интересом, увлечением и пониманием необходимости математических знаний,
как для будущей их деятельности, так и для жизни человеческого общества.

Принято считать, что математики сутки напролет сидят за письменным столом,
придумывают четырехэтажные формулы и за день изводят по пачке бумаги.
Большинство людей не задумывается, что результаты деятельности математиков они
ежедневно видят вокруг себя. Без математических расчетов невозможны ни
архитектура, ни проектирование техники, ни даже составление режима работы
светофоров на загруженных магистралях.

    Математика очень важная наука, которая применяется во многих сферах нашей
жизни: начиная от бытовых задач и заканчивая всевозможными делами, решающимися
на работе. Эта наука позволяет развивать гибкость ума, что нужно для принятия
объективного решения любой задачи. Эта не только задачи математического
характера, но и различные жизненные ситуации, требующие рассмотрения «под
разными углами». Чтобы понять, познать сущность проблемы, нужно рассмотреть ее
со всех сторон, что возможно благодаря воображению.
             Известно, что математика никогда не бывает одна, она всегда к
чему-то прикладывается! Это говорит о том, что ни одна другая наука не может
существовать без математики. Следовательно, если бы человечество не создало
мира математики, то оно никогда не смогло бы обладать наукой!
             Математика всегда была неотъемлемой и существеннейшей составной
частью человеческой культуры, она является ключом к познанию окружающего мира,
базой научно-технического прогресса.

file_name: роль математики в жизни человека.doc

математика

group: Дисциплины

title: Доклад "Роль математики в жизни человека"


extracted_text:
БПОУ
ВО «Череповецкий строительный колледж имени А.А.Лепехина»

МЕТОДИЧЕСКИЕ
РЕКОМЕНДАЦИИ
для
выполнения практической работы
студентами
профессии 08.01.05 Мастер столярно-плотничных и паркетных работ
МДК
02.01 Технология изготовления столярных изделий. Технология столярно-монтажных
работ

Разработала
преподаватель
спецдисциплин
Федотова
С.В.

Череповец

Практическая
работа «Изучение устройства и принципа работы на круглопильных станках»
Цель: Изучить виды,
назначение, основные части круглопильных станков. Составить алгоритм выполнения
операции «пиление» на станках.
Ход работы
Круглопильные
станки применяют для раскроя пиломатериалов, заготовок, плитных материалов
(фанеры, древесноволокнистых, древесностружечных плит). В зависимости от
выполняемых операций станки бывают для поперечного и продольного раскроя.
Для поперечного
раскроя применяют торцовочные шарнирномаятниковые станки ЦМЭ-ЗА и торцовочные с
прямолинейным перемещением пилы ЦПА-40.
Отрезки короче 500
мм торцуют в шаблонах. Пильный диск должен быть оборудован автоматически
действующим ограждением так, чтобы зубья пилы открывались на толщину
распиливаемого материала. При работе на станке рабочий должен находиться на
расстоянии не менее 300 мм от пильного диска.
Для продольного
раскроя пиломатериалов применяют круглопильные станки с механической подачей
ЦА-2А, прирезные однопильные ЦДК4-3, пятипильный ЦДК5-2 и др. Для распиливания
горбылей на доски и толстых досок на тонкие используют ребровый станок ЦР-4А.
Для работы на
круглопильных станках применяют плоские круглые пилы (ГОСТ 980—80),
представляющие собой диск, на окружности которого насечены зубья.

Профили зубьев
круглых плоских пил:
а — общий вид, б — пилы типа 1 исполнения 1, в — пилы типа 1 исполнения 2, г —
пилы типа 2 исполнения 1, д — пилы типа 2 исполнения 2
Пилы бывают двух
типов: тип 1 — для продольного раскроя и тип 2 — для поперечного. Пилы типа 1
исполнения 1 изготовляют диаметром 200... 1500 мм, исполнения 2 — диаметром
160...250 мм. Пилы типа 2 исполнения 1 имеют диаметр 360...1500 мм, а
исполнения 2 — 125...1500 мм. Толщина пил всех типов 1...5,5 мм.
Зубья
пил для поперечного раскроя древесины имеют двустороннюю косую заточку, что
позволяет пилить ими в обе стороны, а зубья пил для продольного раскроя —
прямую заточку, поэтому Ими можно пилить только в одну сторону.
Раскраивают доски
по разметке или упорам, вырезая недопустимые пороки и выкраивая в первую
очередь длинные отрезки, следя за тем, чтобы доски плотно прилегали к линейке,
так как в противном случае получается косой рез. При раскрое рабочие
передвигают доску до упора, затем один из рабочих прижимает левой рукой доску к
направляющей линейке, а правой плавно, без рывков надвигает на нее пильный
диск.
Продольный раскрой
ведут на заданный размер по ширине заготовки, для чего направляющую линейку
устанавливают от диска на расстоянии, равном ширине заготовки, плюс половина
развода пилы. Когда отрезки раскраивают не на заданный размер, а на другие
размеры по ширине, то пользуются закладками.
На станке работают
двое рабочих. Станочник подает доски в станок, а второй рабочий убирает их,или
подает станочнику для повторного раскроя.
При продольном
раскрое доску нужно подавать равномерно, без толчков и рывков и периодически
проверять правильность размеров заготовок.
Если при торцовке
наблюдается косина реза по ширине доски, то это означает, что нарушена
прямолинейность линейки (направляющей) , а если имеется косина реза по толщине
доски — нарушена перпендикулярность оси пильного вала поверхности стола. Рваные
торцы на заготовках получаются при биении пильного вала.
У
круглопильных станков пильный диск должен быть защищен сверху автоматически
действующим ограждением, открывающим зубья лишь в процессе пиления. У станков
для продольного раскроя диск снизу ограждают защитными щитками. Для
предотвращения заклинивания зубьев пилы за пильным диском на расстоянии до 10
мм устанавливают расклинивающий нож.

Общий
вид станка и основные его части
1.
Станина
- Ц6-2(К).
2.
Суппорт
Ц6-2(К).
3.
Механизм
подъема Ц6-2(К).
4.
Каретка
Ц6-2(К).
5.
Линейка
направляющая Ц6-2(К).
6.
Ограждение
Ц6-2(К).
7.
Электрооборудование
Ц6-2(К).
- Станина представляет
собой жесткую сварную коробчатую конструкцию, накрываемую плоским столом.
Внутри станины с подвеской к ней размещаются суппорт с приводом и механизм
регулировки высоты пильного диска над столом станка.
- Суппорт представляет
собой жесткую качающуюся раму, в передней части которой расположен шпиндель,
сзади - шарнирная подвеска крепится к станине станка. В нижней части рамы
предусмотрены шарнир для крепления рычагов подъема – опускания суппорта и
отверстия для подвижной подмоторной плиты привода станка. На подвижной плите
смонтирован электродвигатель. Рычаги подъема – опускания в нижней части
крепятся шарнирно к раме станка, а в середине рычагов установлена гайка.
- Ограждение служит
для ограждения пильного диска во время работы станка и предотвращения вылета
заготовки на оператора. Оно представляет собой опрокинутый сварной короб над
пильным диском, к боковым стенкам которого подвешены когтевые упоры. Ограждение
подвешено на трубчатом кронштейне к столу станка. Ограждение охватывает
выступающую часть пильного диска и расклинивающий нож.
- Линейка
направляющая служит для направления материала при продольном
распиливании. Представляет собой подвижную балку, перемещаемую по столу станка
параллельно плоскости пильного диска. Линейка закреплена на подвижном ползуне,
перемещаемом по цилиндрической штанге, закрепленной под передней кромкой стола.
В выбранном месте линейка фиксируется зажимом.
- Каретка служит
для перемещения и направления пиломатериалов, брусковых и щитовых заготовок при
точной поперечной и под углом к пласти распиловке. Представляет собой
консольный, подвижный столик, установленный в одной плоскости с основным столом
станка.
Перемещается вручную на
роликовых опорах по цилиндрическим направляющим штангам, установленным под
левой боковой кромкой стола параллельно пильному диску.
Ролики каретки установлены на
эксцентриковых осях, что позволяет регулировать положение каретки по высоте и
наклону. У задней кромки каретки расположена поворотная базовая линейка, к
которой прижимается раскраиваемый материал во время пиления. На линейке
предусмотрен упор для отпиливания партии заготовок «в размер».
Положение упора фиксируется
винтовым зажимом.
Винт предназначен для
регулирования положения суппорта по высоте, т.е для регулирования высоты пилы
над столом станка. Применительно к пиле это делается для обеспечения
оптимальных условий резания и смены инструмента, которая производится при
нижнем положении шпинделя.
Винт входит в зацепление с
гайкой рычагов суппорта. Вращением винта с помощью маховичка, расположенного на
задней стенке станка, производят поворот рычагов и, соответственно, подъем или
опускание суппорта (инструмента).
Настройка
станка на выполнение определенной технологической операции
·
настройка
высоты пильного диска над столом станка выполняется для обеспечения оптимальных
условий резания при пилении (пильный диск должен выступать над верхней пластью
заготовки на 10-20 мм). Настройка выполняется вращением маховичка на задней
стенке станка. При вращении по часовой стрелке инструмент поднимается, против
часовой стрелки – опускается
·
настройка
ширины обрезаемого материала при продольной обработке или раскрое «в размер»
осуществляется перемещением боковой направляющей линейки относительно пильного
диска. Для этого необходимо отпустить зажимные винты ползуна и перемещением его
по цилиндрической штанге установить на требуемое положение линейки. Ползун
линейки фиксируют.
·
настройка
угла обрезки пиломатериалов, щитовых деталей производится для получения
заготовок, обрезанных «на ус», или угловых щитовых деталей. При базировании на
каретке настройка производится поворотом и фиксацией поворотной направляющей
линейки по линейной шкале, на которой нанесены основные углы. Раскрой под углом
может производиться по разметке.
Работа
на станке Ц6-2
Работа на станке включает следующие
операции: подача заготовок на станок и прием из станка обработанных заготовок.
Все виды продольного раскроя должны
выполняться двумя станочниками: один подает, а другой принимает полученные
заготовки и в случае необходимости возвращает левую недораскроенную часть
станочнику на повторную обработку.
ВНИМАНИЕ: Короткие заготовки длиной менее
600 мм обрабатываются обязательно с применением доталкивателя
Поперечный раскрой заготовок до 12 кг и
длиной до 1500 мм может выполняться одним станочником. Заготовки больших
размеров обрабатываются с помощником. Короткие обрезки, получающиеся при
торцовке «в размер» по заднему упору, и короткие детали убираются со стола
станка с использованием доталкивателя
При продольном раскрое пиломатериалов за
пильным диском должен обязательно устанавливаться расклинивающий нож толщиной
4,5 мм симметрично относительно ширины пропила. В случае нарушения
симметричности взаимного положения пилы и ножа его необходимо отрегулировать с
помощью гаек.
ВНИМАНИЕ: Поперечный раскрой с
расклинивающим ножом недопустим!
Смена
инструмента
Смена инструмента производится при нижнем
положении суппорта через переднюю дверку при крайнем правом (исходном)
положении каретки. Для смены инструмента необходимо пользоваться двумя ключами.
Заточку пил рекомендуется производить на
специальных заточных станках. При смене инструмента отключить вводный
выключатель.
Требования
безопасности
При установке станок должен быть
надёжно заземлён согласно действующим правилам и нормам. Для этого контактный
зажим наружного защитного контура необходимо соединить с цеховым заземляющим
контуром. Кроме этого на станине станка предусмотрен болт заземления.
При эксплуатации станка
необходимо периодически проверять состояние электроаппаратуры, обращая особое
внимание на состояние контактов, а также систематически проводить технические
осмотры и профилактические ремонты электродвигателей.
Периодичность техосмотров
устанавливается в зависимости от производственных условий, но не реже одного
раза в два месяца. При этом электродвигатель очищается от загрязнений,
проверяется надёжность заземления и соединений.
Периодичность профилактических
ремонтов устанавливается не реже одного раза в год. Во время профилактических
ремонтов производится разборка и внутренняя чистка электродвигателя, оценка
состояния подшипников. Смазка в подшипники заложена на весь период работы
подшипников и рассчитана не менее, чем на 12000 часов работы.
ВНИМАНИЕ: При ремонте
электрооборудования вводный выключатель SA должен быть обязательно отключен.
Контрольное
задание:
Ознакомиться с материалом методички.
Ответить на вопросы:
1.
Назначение круглопильных станков
2.
Виды круглопильных станков
3.
Особенности режущего инструмента круглопильных станков (сделать схему)
4.
Основные части круглопильного станка (выполнить схему); их
характеристики
5.
Настройка станка
6.
Алгоритм работы на круглопильном станке
7.
Основные требования безопасности
Сделать вывод
Оценка работы производится по следующим
критериям:
- Сроки выполнения выдержаны
- Самостоятельность выполнения
- Ответы на все вопросы в полном объеме
- Качество выполнения схем
- Наличие вывода

file_name: МР Круглопильный.docx

alt: Раскраивают доски по разметке или упорам, вырезая недопустимые пороки и выкраивая в первую очередь длинные отрезки, следя за тем, чтобы доски плотно прилегали к линейке,…

преподавание

group: Педагогика