extracted_text:
краевое государственное бюджетное
профессиональное образовательное учреждение
 «Красноярский медицинский техникум»
(КГБПОУ
КрасМТ)

Выпускная
квалификационная работа
 (дипломный
проект)

ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ
МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ МАКУЛЯРНОЙ ДЕГЕНЕРАЦИИ
У
ЛИЦ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА

Допущен
  к защите на ГИА

Выполнил:
Зуева Елена
  Александровна
студент очно-заочной
  формы обучения
специальности
  34.02.01 Сестринское дело
____________
(подпись)

Выпускная
  квалификационная работа защищена
«__»____________20__г.
Оценка
  _______________
Секретарь
  ГЭК __________

Научный
  руководитель
Т.Ю. Федотова___________

  (подпись)

Красноярск – 2022
Содержание

1
Краткая аннотация проекта…………………………………………………….4
2
Паспорт дипломного проекта………………………………………………….5
3
Теоретическая часть……………………………………………………………7
3.1
Анатомо-физиологические особенности строения сетчатки глаза и прилегающих к ней
структур……………………………………………………7
3.2
Определение и этиопатогенез возрастной макулярной дегенерации…….10
3.3
Классификация возрастной макулярной дегенерации…………………….13
3.4
Клинические проявления возрастной макулярной дегенерации…………15
3.4.1
Клинические проявления «сухой» формы……………………………….15
3.4.2
Клинические проявления «влажной» формы……………………………17
3.5
Диагностика возрастной  макулярной дегенерации……………………….19
3.6
Способы лечения возрастной макулярной дегенерации………………….20
3.7
Роль медицинской сестры в профилактике возрастной макулярной дегенерации сетчатки……………………………………………………………23
3.8
Выводы по теоретической части……………………………………………26
4
Этапы проведения проекта……………………………………………………29
4.1 Этап подготовки проекта……………………………………………………29
4.2
Основной этап проекта……………………………………………………...35
4.3 Заключительный
этап проекта……………………………………………...40
5 Календарный план
проекта……………………………………………………41
6 Бюджет
проекта………………………………………………………………..43
7 Ожидаемые
результаты и их оценка…………………………………………44
8 Перспективы
развития дипломного проекта………………………………...45
9 Риски
реализации дипломного проекта и пути их решения………………..46
Список источников
информации……………………………………………….47
Приложение 1
Анкета для определения исходного уровня информированности лиц пожилого возраста
о макулярной дегенерации…..49
Приложение 2
Презентация «Возрастная макулярная дегенерация»………..51
Приложение 3
Календарь «Возрастная макулярная дегенерация»…………..56
Приложение 4
Памятки «Гигиена зрения», «Гимнастика для глаз»…………58
Приложение 5
Анкета для определения итогового уровня информированности лиц пожилого возраста
о макулярной дегенерации…...59

1 Краткая
аннотация проекта

Возрастная
макулярная дегенерация – это заболевание глаз, являющееся
причиной необратимого снижения зрения у лиц пожилого возраста. В проекте
рассмотрены причины и патогенез, методы диагностики, возможные методы лечения
данного заболевания.
Санитарно-просветительская
деятельность проекта направлена на повышение информированности лиц пожилого
возраста (от 60 до 70 лет) о возрастной макулярной дегенерации сетчатки и
профилактике данного заболевания.
После
проведения первичного анкетирования и анализа данных был разработан план
обучения целевой аудитории, включающий в себя беседу с демонстрацией
презентации и работу с буклетом. После завершения санитарно-просветительской
деятельности с группой лиц пожилого возраста в количестве 20 человек было
проведено итоговое анкетирование, по результатам которого сделан вывод о
результативности работы.
Вся
информация была представлена в доступной форме и может быть использована в
работе офтальмологического кабинета поликлиники как обучающий материал для
пациентов.

2 Паспорт
дипломного проекта

Возрастная
макулярная дегенерация – это прогрессирующее заболевание, характеризующееся
поражением макулярной зоны. Тяжесть заболевания обусловлена центральной
локализацией процесса, двусторонним характером поражения и хроническим
прогрессирующим течением.
Чаще
всего возрастная макулярная дегенерация развивается у пациентов старше 65 лет.
Старение населения представляет собой глобальную тенденцию последних
десятилетий. В связи, с чем в структуре населения резко повышается
распространенность возраст-зависимых заболеваний. На основании данных ООН
средний показатель пожилых людей с возрастом от 60 лет и старше к 2050 году
может увеличится в два раза [7, c.
17].
В
России в 25% случаев инвалидность по зрению развивается вследствие заболеваний
глазного дна, одним из ведущих среди них является возрастная макулярная
дегенерация. Расчетное число пациентов с данной офтальмопатологией  в России
превышает 6,2 млн человек.  В 90% случаев это приводит к тяжелому
и необратимому (при отсутствии лечения) снижению зрения вплоть до развития
слепоты. Все это заставляет рассматривать ВМД как значимую медико-социальную
проблему [13, c. 123].
Цель проекта - повысить уровень
информированности лиц пожилого возраста об эффективной профилактике макулярной
дегенерации.
Задачи проекта:
1. Изучить
медицинскую литературу по теме дипломного проекта.
            2. Провести анкетирование пациентов и проанализировать результаты.
            3. Разработать информационно-обучающий материал для реализации
проектной деятельности.
            4. Провести  обучающие занятия с целевой группой и итоговое
анкетирование.
            5. Сделать выводы о проделанной работе.
Целевая группа: 20 человек в возрасте от
60 до 70 лет.
Исполнители: студентка 4 курса КГБПОУ
КрасМТ Зуева Елена Александровна, под руководством медицинской сестры
Чегарновой Марины Юрьевны.
География проекта: г. Красноярск, ФГБУЗ
Федеральный Сибирский научно-клинический центр ФМБА России, Поликлиника №1, ул.
Коломенская, 26
Тип проекта: практико-ориентированный.
Сроки реализации проекта: 9 месяцев.

3 Теоретическая часть

3.1
Анатомо-физиологические особенности строения сетчатки глаза и прилегающих к ней
структур

Внутренняя
(чувствительная) оболочка глазного яблока, называемая сетчаткой (retina),
выполняет роль периферического звена зрительного анализатора и является
наиболее сложным в структурном и функциональном отношениях образованием глаза.
Анатомически
макула представляет собой центральную область сетчатки. Макула – это округлая
зона, ограниченная с назальной стороны диском зрительного нерва и основными
височными сосудистыми аркадами, ее ширина составляет 5–5,5 мм, что
соответствует 3–3,5 диаметрам диска зрительного нерва.
В
макулярной области гистологическое строение иное, чем в остальных отделах
функциональной сетчатки. По мере приближения к макуле исчезает слой нервных
волокон, затем слой ганглионарных клеток и внутренний сетчатый слой и, наконец,
внутренний ядерный слой. В углублении макулы содержатся только колбочки, а остальные
элементы смещены к краю, что обеспечивает высокое центральное зрение именно
этим отделом сетчатки. Другое название макулы – «желтое пятно», так как
центральных отделах сетчатки содержится большое количество лютеина – пигмента,
окрашивающего макулярную зону в желтый цвет. Именно лютеин образует внутренний
спектральный барьер, задерживающий агрессивные короткие синие и фиолетовые
световые волны, также, он связывает активные формы кислорода и тем самым
уменьшает повреждение чувствительных тканей свободными радикалами, то есть
выполняет антиоксидантную функцию.
Топографически
в макулярной области можно выделить следующие зоны:
1. Фовеа –
бессосудистая область (диаметр – 1500 мкм), представляет собой склон, который
поднимается под углом 22°. Наличие склона связано с латеральным смещением
второго и третьего нейронов, а также с увеличением толщины базальной мембраны,
которая достигает максимума на краю фовеа. Биомикроскопически край фовеа
выглядит как овальный рефлекс от внутренней пограничной мембраны. Наиболее
чётко его видно у молодых людей. В фовеа в большом количестве содержится
пигмент зеаксантин и продукт превращения лютеина – мезо-зеаксантин .
2. Фовеола –
небольшое, более темное по сравнению с окружающей сетчаткой углубление в фовеа,
место наибольшей концентрации колбочек сетчатки. Тёмная окраска объясняется не
только наличием ксантофила в ганглионарных и биполярных клетках, но и тем, что
сетчатка здесь наиболее истончена и хориокапилляры через неё лучше видны.
3. Парафовеа –
пояс вокруг фовеа шириной 0,5 мм.
4. Перифовеа –
пояс между границами макулы и парафовеа шириной 1,5 мм.
В
связи с неравномерным распределением колбочек в сетчатке функциональная
способность сетчатки неравноценна на всем её протяжении. Наиболее высокая
острота зрения достигается именно в области центральной ямки жёлтого пятна, а
по мере удаления от неё она быстро падает [5, c.
28].
Наружный
слой зрительной части сетчатки — пигментный эпителий,
представляет собой
один слой уплощенных интенсивно пигментированных гексагональных клеток. Общее
количество пигментных клеток варьирует от 4 до 6 млн. Своими основаниями клетки
располагаются на базальной мембране, которая тесно контактирует с мембраной
Бруха сосудистой оболочки. Пигментный эпителий способствует формированию
фоторецепторов в эмбриогенезе, индуцируя этот процесс, обеспечивает
функционирование гемато-ретинального барьера, поддерживает постоянство среды
между пигментным эпителием и фоторецепторами, поддерживает структуру контакта
между наружными сегментами палочек и колбочек и клетками пигментного эпителия,
обеспечивает активный избирательный транспорт метаболитов между сетчаткой и
увеальным трактом, осуществляет транспорт, накопление и изомеризацию витамина
А, осуществляет фагоцитоз наружных сегментов фоторецепторов, а также поглощение
световой энергии гранулами меланина, осуществляет синтез гликозаминогликанов,
окружающих наружные сегменты фоторецепторов.
Собственно
сосудистая оболочка представляет собой эластичную мягкую оболочку, образованную
главным образом из сосудов, расположенных по калибру в трёх лежащих друг на
друге слоях. Наиболее густая сосудистая сеть отмечается в заднем отделе, очень
интенсивная — в центральной (макулярной) области, мало сосудов в области выхода
зрительного нерва и вблизи зубчатого края сетчатки. Межсосудистые пространства
заняты стромой хориоидеи, состоящей в основном из тонкой сети коллагеновых
волокон с большой примесью эластических волокон. В строме имеются также
фиброциты и меланоциты, тело и многочисленные отростки которых заполнены
мелкими зёрнами коричневого пигмента — меланина. Они придают сосудистой
оболочке её коричневую окраску. Количество пигментных клеток во всех слоях
уменьшается по направлению от наружных отделов к внутренним. Наибольшую толщину
хориоидея имеет в макулярной области (0,25–0,26 мм) и наименьшую — в районе
экватора (0,03–0,04 мм). Внутренняя поверхность сосудистой оболочки плотно
сращена с пигментным эпителием сетчатки.
Базальная
пластинка (Бруха) располагается между пигментным эпителием сетчатки и
сосудисто-капиллярной пластинкой хориоидеи. Она снабжает питательными
веществами клетки ретинального пигментного эпителия и регулирует обмен ионами и
метаболитами между пигментным эпителием и хориокапиллярами.
Основная
функция хориоидеи — это питание пигментного эпителия и нейроэпителия сетчатки,
осуществляемое благодаря тому, что сосудисто-капиллярная пластинка, базальная
пластинка (Бруха) и пигментный эпителий составляют единый комплекс структур,
через который в сетчатку поставляются питательные вещества, кислород и др.
Кроме того, через хориоидею постоянно поступает витамин А, обеспечивающий
непрерывное восстановление распадающихся зрительных пигментов под действием
направленного на них светового потока.
Кровоснабжение
сетчатки осуществляется за счёт двух систем кровеносных сосудов: внутренние
слои получают кровь от центральной артерии сетчатки, а нейроэпителий и
пигментный эпителий — из сосудисто-капиллярной пластинки собственно сосудистой
оболочки. Сосуды, питающие макулярную область, выходят из ветвей верхневисочных
и нижневисочных артерий. На границе бессосудистой зоны капилляры становятся
двухслойными и, наконец, соединяются в однослойное кольцо. Собирающие венулы
располагаются более глубоко (сзади) к артериолам и отводят кровоток обратно в
главные вены [5, c.30].

3.2 Определение и
этиопатогенез возрастной макулярной дегенерации
Возрастная
макулярная дегенерация - это хроническое прогрессирующее заболевание заднего
отдела глаза, характеризующееся дистрофическими процессами в центральной зоне
сетчатки и сосудистой оболочке глаза, и являющееся одной из основных причин
ухудшения центрального зрения, необратимой слепоты и инвалидности у лиц
пожилого возраста [2, c.5].

Для
ВМД характерны локализация процесса в центральной зоне, двусторонний характер
поражения, медленное, многолетнее течение с тенденцией к неуклонному
прогрессированию.
Этиология
заболевания не ясна. Несмотря на многочисленные исследования, посвященные ВМД,
причины этого заболевания остаются до настоящего времени окончательно не
выясненными. ВМД относится к многофакторным заболеваниям. В настоящее время
доказан ряд факторов риска, которые отрицательно сказываются на природных
защитных механизмах и способствуют развитию ВМД [3, c.7].
В этой связи принято выделять такие факторы риска развития макулодистрофии,
как:
1) Возраст
(средний возраст больных макулодистрофией колеблется от 55 до 80 лет, при этом
число больных среди лиц трудоспособного возраста постоянно увеличивается);
2) Пол (женщины в
возрасте 60 лет и старше подвержены возрастному поражению макулы в 2 раза чаще
мужчин);
3) Раса
(заболевание наиболее распространено у представителей европеоидной расы).
Поздняя стадия ВМД чаще встречается у лиц белой расы по сравнению с
представителями других рас. Был сделан вывод, что более высокое содержание
меланина повышает уровень резистентности пигментного эпителия и мембраны Бруха
к свободнорадикальному окислению, уменьшая риск развития поздней стадии ВМД;
4)
Наследственность (семейный анамнез является важным фактором риска у 20% больных
ВМД. Установлено трехкратное возрастание риска развития ВМД, если заболевание
встречается у родственников в первом поколении);
5)
Сердечно-сосудистые заболевания (артериальная гипертония, атеросклероз сосудов
головного мозга). Установлено, что при атеросклерозе риск поражения макулярной
области возрастает в 3 раза, а при наличии артериальной гипертензии – в 7 раз.
6)  Сахарный
диабет;
7)
Несбалансированное питание (избыточная масса тела, ожирение, высокий уровень
холестерина в крови, дефицит витаминов и антиоксидантов);
8) Курение
(единственный фактор риска, значимость которого подтверждалась во всех
исследованиях. Прекращение курения снижает риск развития ВМД);
9) Продолжительное
и интенсивное воздействие прямых лучей солнечного света, а также особенности
профессиональной работы (например, работа с лазером или источниками
ионизирующего излучения);
10)
Перенесенные заболевания или травмы глаз. В некоторых исследованиях выявлена
взаимосвязь между хирургией катаракты и последующим развитием ВМД. Исследования
The Beaver Dam and Blue Mountains Eye Studies выявили, что неоваскулярная форма
ВМД чаще развивается после хирургии катаракты. Хирургическое удаление катаракты
может способствовать прогрессированию заболевания у пациентов с уже имеющимися
изменениями в макулярной зоне [12, c.10].
В
настоящее время рассматривают четыре основополагающих теории патогенеза ВМД:
1)
Первичное старение ретинального пигментного эпителия и мембраны Бруха.
Возрастные
изменения пигментного эпителия сетчатки, хориокапилляров и мембраны Бруха
проявляются в снижении скорости кровотока, ухудшении оксигенации, доставки
аминокислот и трофических факторов пигментного эпителия, обмена макромолекул,
дезорганизации экстрацеллюлярного матрикса, что в результате приводит к
предпосылкам развития ВМД [2, c.9].
2)
Повреждение продуктами перекисного окисления липидов (ПОЛ).
Существует
теория оксидативного стресса. В результате нарушения баланса между
окислительными и антиоксидантными системами нарушается целостность комплекса
фоторецепторов и ретинального ПЭ, происходит накопление продуктов распада
клеток, липофусциновых гранул и образование друз. Перекисное окисление
продуктов выше в макуле и усиливается с возрастом. В пользу теории
оксидативного стресса говорит и то, что доказанным фактором риска развития ВМД
является курение, которое также нарушает работу антиоксидантной системы [9].
3)
Первичные генетические дефекты.
В
последние годы большинство авторов считают ВМД генетически детерминированным
заболеванием, и это действительно объясняет то, что у некоторых людей уже в
возрасте 50 лет бывают его тяжелые и быстропрогрессирующие формы, а у кого-то и
в 90 лет нет никаких признаков данного заболевания [16, c.125].

4)
Патологические изменения кровоснабжения глазного яблока.
Нарушение
микроциркуляции в хориокапиллярах, являющихся единственным источником
кровоснабжения макулярной зоны, на фоне возрастных изменений в ретинальном
пигментном эпителии и мембране Бруха могут послужить толчком к началу развития
дистрофического процесса, а затем влиять и на тяжесть его проявления [12, c.10].

Таким
образом, возрастная макулярная дегенерация начинается с изменений в пигментном
эпителии сетчатки и с появления твердых друз. На более поздней стадии
появляются мягкие друзы, затем они превращаются в сливные. Прогрессирующее
поражение пигментного эпителия приводит к атрофическим изменениям в
нейроэпителии сетчатки и хориокапиллярах. При появлении дефектов в мембране
Бруха хориоидальная неоваскуляризация
распространяется под  пигментный эпителий и нейросенсорную сетчатку. Как
правило, это сопровождается отеком сетчатки, скоплением жидкости в
субретинальном пространстве, субретинальными кровоизлияниями и  кровоизлияниями
в ткань сетчатки. Конечный этап развития процесса - формирование
субретинального дисковидного фиброзного рубца в центральном отделе сетчатки и
значительная утрата зрительных функций.

3.3 Классификация
возрастной макулярной дегенерации

Определяя
основные клинические формы возрастной макулярной дегенерации, чаще всего
пользуются следующими терминами:
1) «Сухая»
(неэкссудативная или атрофической) формы;
2) «Влажная»
(экссудативная или неоваскулярная) форма.
 «Сухую»
(неэкссудативную) форму характеризуют:
- друзы в
макулярной зоне сетчатки;
- дефекты
пигметного эпителия сетчатки;
-
перераспределение пигмента в макулярной зоне сетчатки: гипопигментация или
гиперпигментация макулы.
-  атрофия
(географическая и негеографическая) пигментного эпителия сетчатки и
хориокапиллярного слоя.
Под
«влажной» формой понимают, как правило, прорастание новообразованных сосудов,
берущих свое начало во внутренних слоях хориоидеи, через мембрану Бруха в
образующееся (в норме отсутствующее) пространство между пигментным эпителием и
сетчаткой [4, c.166]. Для «влажной»
(экссудативной) формы характерны следующие проявления:
- экссудативная отслойка
пигментного эпителия сетчатки;
- экссудативная
отслойка нейроэпителия сетчатки;
-
неоваскуляризация (под пигментным эпителием и под нейроэпителием сетчатки);
-
экссудативно-геморрагической отслойкой пигментного эпителия сетчатки и/или
нейроэпителия сетчатки;
- стадия
рубцевания с формированием фиброваскулярного дисковидного рубца в заднем полюсе
глаза.
Иногда
выделяют раннюю и позднюю стадии ВМД. Это аргументируют тем, что термины
«сухая» и «влажная» форма не характеризуют тяжести процесса.
Для
ранней стадии характерны:
- локальные друзы;
-неравномерность
пигментации пигментного эпителия сетчатки.
Для
поздней стадии характерны:
- отслойка
пигментного эпителия сетчатки;
- хориоидальная
неоваскуляризация (ХНВ);
- дисковидный
(фиброваскулярный) рубец;
- географическая
атрофия пигментного эпителия сетчатки.
 Для
оценки тяжести заболевания исследование возрастной глазной патологии – The
Age-Related Eye Disease Study (AREDS) регламентирует стадии (категории) ВМД:
1) Отсутствие ВМД
(категория 1 AREDS) – отсутствие или наличие нескольких мелких друз (диаметр
друз < 63 микрон)
2) Ранняя стадия
(категория 2 AREDS) – наличие мелких или средних друз или минимальные изменения
пигментного эпителия в макулярной зоне.
3) Промежуточная
стадия ВМД (категория 3 AREDS) – множественные друзы среднего размера (диаметр
от 63 до 124 микрон) или одна большая друза (диаметр ≥ 125 микрон). В
этой стадии риск развития хориоидальной неоваскуляризации в течение 5-ти лет и
переход в позднюю стадию ВМД составляет примерно 18%.
4) Поздняя стадия
ВМД (категория 4 AREDS) – наличие хориоидальной неоваскуляризации или
географической атрофии в области фовеа.
На
основании флюоресцентно-ангиографической картины выделяют классическую, скрытую
и смешанную формы ХНВ.
Классификация
ХНВ, основанная на типе расположения в макулярной зоне:
-
экстрафовеолярная (более 200 мкм от центра фовеолярной аваскулярной зоны).
- юкстафовеолярная
(1-199 мкм от центра фовеолярной аваскулярной зоны).
- субфовеолярная
(какой-либо компонент хориоидальной неоваскуляризации под центром фовеолярной
аваскулярной зоны).

3.4 Клинические
проявления возрастной макулярной дегенерации

3.4.1 Клинические
проявления «сухой» формы
1) «Сухая» форма ВМД с друзообразованием
протекает обычно с небольшими функциональными и видимыми нарушениями,
встречается в 90% случаев и медленно прогрессирует [3, c.12].
У
большинства больных сохраняется достаточно высокая острота зрения (0,5 и выше).
Однако на визоконтрастометрии у каждого больного ВМД определяется снижение
частотно-контрастной чувствительности в диапазоне средних и высоких частот. В
центральном поле зрения определяются относительные скотомы.
В
исследовании AREDS выделяют друзы: мелкие (менее 63 мк), промежуточные (63-124
мк), крупные (больше 124 мк), твердые, мягкие, конфлюирующие (сливные) [3, c.
13].
Мелкие
друзы, обнаруживаемые в макулярной области, могут протекать бессимптомно. ВМД
при твердых друзах может протекать благоприятно. При наличии большого
количества твердых друз (более 8) могут появляться мягкие друзы, что ведет к
более тяжелому течению ВМД. Мягкие друзы отличаются более крупными размерами и
имеют тенденцию к слиянию. Они бледные, менее четкие, чем твердые друзы.
Возникают метаморфопсии, наблюдается резкое снижение зрения. Друзы могут
исчезать как спонтанно, так и после лечения. После их исчезновения нередко
остается атрофия пигментного эпителия сетчатки. Если друзы исчезают, чаще всего
это свидетельствует об атрофии наружных слоев сетчатки и хориокапиллярного слоя
[5, c.213].
2)
Перераспределение пигмента в макуле
Офтальмоскопически
гиперпигментация визуализируется как отложение темно-коричневых частиц в
сетчатке. В некоторых случаях гиперпигментация является единственным признаком
дегенеративного процесса центрального отдела сетчатки.
Гипопигментация
чаще всего соответствует расположению друз, поскольку ПЭС над ними дистрофичен.
Однако она может определяться и независимо от друз. Диспигментация обычно не
несет явных функциональных расстройств.
3)
Географическая атрофия пигментного эпителия сетчатки
Географическая атрофия (ГА) пигментного
эпителия сетчатки – это стадия далекозашедшей «сухой» формы ВМД. Географическая
атрофия может возникать на фоне средних и больших друз, отслойки пигментного
эпителия. Зрительные функции и электрофизиологические показатели, как правило,
резко снижены. Пациенты предъявляют жалобы на наличие темного пятна в центре [2,
c.18].

3.4.2 Клинические
проявления «влажной» формы

Для
«влажной» формы ВМД, которая встречается в 10% случаев, но протекает тяжелее,
характерно резкое снижение остроты зрения с метаморфопсиями, отеком сетчатки,
развитием хориоидальной неоваскуляризации с образованием фиброваскулярного
рубца, приводящего к слабовидению [3, c.15].
1)
Отслойка пигментного эпителия сетчатки (ОПЭ)
ОПЭ
чаще выявляется при наличии мягких сливных друз и характеризуется скоплением
серозной жидкости между мембраной Бруха и ретинальным пигментным эпителием. ОПЭ
может быть диагностирована при офтальмоскопии в фовеа, парафовеолярно, в макуле
и области заднего полюса.
ОПЭ
может уменьшаться самостоятельно или увеличиваться, а также оставаться
стационарной в течение нескольких месяцев. Зрительные функции при ОПЭ, как
правило, нарушаются незначительно. Острота зрения корригируется положительными
сферическими или цилиндрическими линзами. Пациенты при наличии ОПЭ чаще всего
предъявляют жалобы на метаморфопсии, микропсии и фотопсии [4, c.168].

2)
Серозная отслойка нейроэпителия (ОНЭ)
Четко
дифференцировать ОПЭ от ОНЭ позволяет флюоресцентная ангиография.
3)
Хориоидальная неоваскуляризация
Хориоидальная
неоваскуляризация (ХНВ) характеризуется врастанием новообразованных сосудов
через дефекты мембраны Бруха под пигментный эпителий сетчатки или под
нейроэпителий сетчатки.
При
хориоидальной неоваскуляризации происходит внезапное снижение остроты зрения
вдаль. Появляются центральные и парацентральные скотомы. Ранними симптомами в
этом случае бывают искажение предметов, затруднение чтения, отсутствие
возможности улучшить зрение очковой коррекцией. Формирование хориоидальной
неоваскуляризации сопровождается выраженной потерей зрительных функций.
4)
Дисковидный рубцовый очаг – конечная стадия развития субретинальной
неоваскуляризации. Острота зрения резко снижена, вплоть до отсутствия
предметного зрения [5, c.215].
Таким
образом, пациенты с ранней формой заболевания могут жаловаться на
затуманивание, постепенное ухудшение центрального зрения, затруднения при
чтении, особенно в условиях пониженной освещенности, снижение контрастной
чувствительности. Нарушение цветового зрения нехарактерно для начальных форм
патологии. Если развивается географическая атрофия, могут отмечаться жалобы,
характерные для центральной скотомы, которая постепенно будет увеличиваться.
Пациенты с влажной ВМД ощущают более заметное безболезненное ухудшение
центрального зрения. Особенно характерно для экссудативной стадии возникновение
искривления линий и искажения форм предметов.
В
случае возникновения субретинального кровоизлияния из субретинальной
неоваскулярной мембраны отмечается резкое ухудшение зрения. Пациенты жалуются
на появление центральной скотомы, метаморфопсию и затруднения при чтении.
Периферическое зрение при этом обычно остается [3, c.16].

3.5 Диагностика
возрастной  макулярной дегенерации

Диагностика
ВМД базируется на данных анамнеза, жалобах пациента, оценке зрительных функций
и данных осмотра сетчатки различными методами.
Методы
диагностики ВМД:
1)  Визометрия.
Определяется максимально корригируемая острота зрения вдаль и вблизь с помощью
таблиц Головина-Сивцева, проекторов испытательных знаков и таблиц для чтения вблизи
[3, c.20].
2)
Визоконтрастометрия (ВКМ). Метод исследования зрительных функций, который
основан на определении контрастной чувствительности во всех видимых
пространственных диапазонах частот.
3) Тест Амслера.
Позволяет выявить метаморфопсии, скотомы и оценить поле зрения до 20° от точки
фиксации. Тест Амслера представляет собой квадрат со стороной 10 см, на который
нанесена сетка с пошаговым делением 0,5 см. В центре сетки точка для фиксации
взгляда. Основные правила использования сетки Амслера: для каждого глаза тест
проводится отдельно, расстояние от глаз до сетки — 30 см. Исследование
центрального зрения с использованием теста Амслера после 40 лет целесообразно
проводить 1 раз в год, после 60 лет при угрозе развития ВМД — ежемесячно [4, c.171].
4) Рефрактометрия.
Методика основана на оценке преломляющей силы
оптической системы глазного яблока. При исследовании используется специальная
аппаратура.
5) Периметрия.
6) Исследование
цветоощущения по стандартной методике с помощью таблиц Юстовой или Рабкина.
7) Офтальмоскопия
и биомикроскопия сетчатки. Оценивается состояние сосудов и сетчатки, наличие
друз, кровоизлияний и т.д.
8) Оптическая
когерентная томография (ОКТ). Неинвазивный метод
 обследования и
визуализации поперечного сечения заднего отрезка глаза.
ОКТ дает
возможность:
- определять
конфигурацию фовеа;
- прецизионно
измерять толщину фовеолярной сетчатки, как в автоматическом режиме, так и в
произвольно выбранном участке сетчатки в ручном режиме. Повышение толщины
сетчатки может быть следствием накопления интра- или субретинальной жидкости,
или образования субретинальной неоваскулярной мембраны. Снижение толщины
фовеолярной сетчатки может происходить в результате атрофии пигментного
эпителия или хориокапилляров;
- оценить
локализацию и величину отека патологического очага;
- оценить
изображение структур сетчатки, дифференцировать на получаемых сканограммах
серозные отслойки сетчатки и пигментного эпителия, интраретинальное накопление
жидкости, кистозные полости, субретинальную неоваскулярную пролиферацию и т.д.
9) Флюоресцентная
ангиография глазного дна (ФАГ). Для проведения ФАГ применяют различные модели
фотокамер и специальные контрастные вещества – флюоресцеин или индоцианин
зеленый, которые вводят в вену пациента, а затем выполняют серию фотографий или
цифровую запись изменений глазного дна [3,c.23].

10) Ангиография с
индоцианин-зеленым (ICG). Позволяет выявить скрытую неоваскуляризацию.
11)  Цветное стереофотографирование.

12)
Электрофизиологические исследования (ЭФИ).

3.6 Способы
лечения возрастной макулярной дегенерации

При
«сухой» форме ВМД проводится медикаментозная терапия, направленная на
профилактику замедленного формирования друз, отложений липофусцина, повышение
плотности макулярного пигмента и тем самым предупреждение развития
дистрофических изменений в центральной сетчатке. В большинстве случаев при
«сухой» неэкссудативной ВМД назначают местно (парабульбарно или
субконъюнктивально) инъекции тауфона, милдроната, эмоксипина, а внутрь или
парентерально – сермион, фосфаден, цитофлавин, цитохром С, кавинтон, винпоцетин.
В
настоящее время в лечении больных с дистрофическими изменениями сетчатки
находят все большее применение современные отечественные препараты –
антиоксиданты и антоцианозиды, витаминно-минеральные комплексы, пептидные
биорегуляторы.
Среди
соединений, способных защитить сетчатку от окислительного стресса и развития
ВМД, особую роль в последнее время отводят каротиноидам – лютеину и
зеаксантину, которые являются широко распространенными природными пигментами.
Антоцианозиды
(препараты черники, черной смородины и косточек красного винограда) способны
накапливаться во всех тканях глаза, обладая к ним высоким сродством. Они
уменьшают ломкость капилляров, улучшают состояние соединительной ткани, имеют
выраженные антиоксидантные свойства [3, c.29].

По
данным исследования AREDS сочетание витамина С, витамина Е, бета-каротина,
цинка и меди может снизить риск возникновения и развития макулодистрофии на
25%. Препараты, содержащие бета-каротин нельзя назначать курильщикам из-за
опасности стимуляции развития рака легких [2, c.33].

В
комплексном лечении дистрофических заболеваний сетчатки и сосудистой оболочки
глаза используется также препарат кортексин в качестве средства, корригирующего
функциональное состояние центральной нервной системы, улучшающего
интеллектуальные функции, психоэмоциональное состояние и обладающего
антиоксидантной активностью.
Медикаментозное лечение, включающее
каротиноиды и антоцианозиды, рекомендуют проводить пациентам, страдающим
возрастной макулярной дегенерацией в течение всего периода жизни [2, c.34].
При
«влажной» форме ВМД основная цель лечения – воздействовать на хориоидальную
неоваскуляризацию, препятствовать росту новообразованных сосудов и повышенной
проницаемости сосудистой стенки. Лечение «влажной» формы макулярной дегенерация
сетчатки включает:
1)
Лекарственная терапия. Рекомендуется интравитреальное введение препаратов –
ингибиторов ангиогенеза. Действие ингибиторов ангиогенеза патогенетически
обосновано, так как, по сути, они воздействуют непосредственно на причину
возникновения неоваскуляризации, а значит, способны не только приостановить
рост патологических новообразованных сосудов, но и предупредить их появление [20,
c.23]. Режим инъекций, приверженность
пациентов, выбор того или иного препарата оказывают существенное влияние на
результаты терапии, достигаемые в реальной клинической практике [14, c.
172].
2)
Фотодинамическая терапия (ФТД). Применяется низкоэнергетическое лазерное
облучение пораженного участка сетчатки после предварительного внутривенного
введения «Вертепорфина» (Visudyne, Novartis). В результате фотохимического
разложения «Вертепорфина» высвобождается атомарный кислород, который повреждает
эндотелиальные клетки, приводя к окклюзии новообразованных сосудов [3, c.32].

3)
Лазерная коагуляция сетчатки.  Такой тип вмешательств выполняется для
предотвращения прогрессирования заболевания, однако улучшение зрения после
коагуляции практически никогда не наступает.
4)
Транспупилярная термотерапия (ТТТ).  Метод представляет собой лазеркоагуляцию,
при которой энергия волн инфракрасной части спектра (810 нм) доставляется к
ткани-мишени через зрачок при помощи диодного лазера. Положительный эффект
вмешательства кратковременен, с последующими курсами эффективность его падает [2,
c.35].
5)
Хирургическое лечение. Хирургические методы лечения включают:
- удаление
неоваскулярной мембраны;
- транслокацию
макулы;
- пересадку
пигментного эпителя сетчатки;
-
реваскуляризацию.
В
ходе исследований была выявлена достаточно высокая частота осложнений, наиболее
распространенными из которых явились отслойка сетчатки и пролиферативная
витреоретинопатия. Данный вид лечения широкого распространения не получил [14, c.173].

3.7 Роль
медицинской сестры в профилактике возрастной макулярной дегенерации сетчатки
Основным
принципом российского здравоохранения является профилактическое направление.
Объем профилактической работы с каждым годом возрастает. Успех этой
многогранной работы в большой мере зависит от активной помощи медицинской
сестры и ее квалификации. Сестринский персонал, составляющий
самую многочисленную категорию работников здравоохранения, должен
рассматриваться как ценный ресурс для предоставления населению доступной и
приемлемой помощи в области профилактики заболеваний в первичном звене
здравоохранения [6, с. 7].
Различают первичную, вторичную и
третичную профилактику. Первичная профилактика  направлена на
предупреждение появления тех или иных отклонений в состоянии здоровья и
заболеваний [6, с. 13]. К одним из важнейших компонентов первичной профилактики
относится  формирование здорового образа жизни. Вторичная
профилактика  представляет собой комплекс медицинских, социальных,
санитарно-гигиенических, психологических и иных мер, направленных на раннее
выявление заболеваний, а также предупреждение их обострений, осложнений и
хронизацию и включает в себя:
- целевое санитарно-гигиеническое обучение пациентов и
членов их семей знаниям и навыкам, связанным с конкретным заболеванием;
- проведение медицинских осмотров с целью выявления
заболеваний на ранних стадиях развития;
- проведение курсов профилактического
(противорецидивного) лечения.
Третичная профилактика, или реабилитация,
направлена на устранение или компенсацию ограничений жизнедеятельности,
утраченных функций, с целью возможно более полного восстановления социального и
профессионального статуса больного. Нарушение зрения и слепота, вызванная
возрастной макулодистрофией, не поддаются лечению и требуют реабилитации, путем
максимального использования остаточного зрения и обеспечения практических
адаптаций для устранения социальных, психологических, эмоциональных и
экономических последствий нарушения зрения [7].
Диспансеризация
является основным методом профилактики. В функции медицинской сестры входят
тщательный учет диспансерных больных, санитарно-просветительская работа по
профилактике заболеваний глаз, а также проведение начального этапа
диспансеризации, в который входит уточнение жалоб больного, проверка остроты
зрения и тонометрия. Для лиц в возрасте 40 лет и старше диспансеризация
проводится ежегодно. Вторая не менее важная и наиболее трудоемкая задача – это
обеспечить эффективное, длительное, пожизненное диспансерное наблюдение
выявленных больных. Диспансерное наблюдение представляет собой динамическое
наблюдение, в целях своевременного выявления, предупреждения осложнений,
заболеваний, иных патологических состояний, их профилактики и осуществления
медицинской реабилитации.
Цель
проведения санитарно-просветительской работы заключается в  повышении
грамотности населения по отношению к сохранению зрения, как фактора,
обеспечивающего социально-экономическое благополучие общества, путем
предупреждения негативного влияния факторов риска развития офтальмопатологии и
мотивация своевременного обращения к медицинским работникам, избегая
самолечения.
Возрастная
макулярная дегенерация сетчатки влечет за собой серьезные последствия, однако
избежать возникновения или прогрессирования заболевания возможно, если
придерживаться следующих принципов профилактики:
- ежегодный осмотр
у офтальмолога;
- использование
солнцезащитных очков;
- отказ от
курения;
- ограничение
потребления жирной пищи, добавление в рацион фруктов и овощей, а также рыбы;
- употребление
специального комплекса витаминов для глаз;
- активный образ
жизни и контроль состояния здоровья, своевременное лечение сердечно-сосудистых
заболеваний [3, с. 35].
Регулярные
осмотры у офтальмолога помогут приостановить заболевание на ранней стадии и
предупредить ухудшение зрения. Особое внимание регулярной проверке зрения
следует уделить людям с пониженными зрительными функциями, например, пациентам
с близорукостью. Дело в том, что у таких людей и так снижена острота зрения,
поэтому начальные изменения, характеризующие макулодистрофию, могут зачастую не
приниматься во внимание. Для пациентов с подтвержденным диагнозом
высокоинформативным тестом является самоконтроль зрительных функций каждого
глаза в отдельности по сетке Амслера. При установленном диагнозе  ранней стадии
«сухой» формы ВМД необходимо динамическое наблюдение с контролем зрительных
функций и осмотром глазного дна 1 раз в 6 месяцев.
На
любой стадии заболевания пациенту следует рекомендовать вести здоровый образ
жизни. Особенно важны отказ от курения, диета, богатая витаминами и
микроэлементами, ограничение употребления жирной пищи. Для повседневного
функционирования сетчатки необходимы определенные вещества - каротиноиды
(лютеин и зеаксантин). Около 50 каротиноидов обнаружены в желто-оранжевых
фруктах и темно-зеленых овощах. Их источниками являются яичные желтки,
брокколи, шпинат, болгарский перец (красный, оранжевый, желтый), тыква,
грейпфрут, киви, томаты, морковь, бобы, капуста и т.д. В качестве
антиоксидантов полезных для структур глаза могут выступать микроэлементы,
содержащиеся в чернике, черной смородине. Источниками витамина А (ретинола),
входящего в состав зрительного пигмента, являются яйца, молоко, печень морских
рыб.
Умеренные
физические нагрузки, гимнастика, плавание, занятие йогой и прогулки на свежем
воздухе благоприятно воздействуют на весь организм в целом и на орган зрения в
частности.
В
связи с тем, что влияние света играет значительную роль в патогенезе ВМД,
рекомендуют ношение солнцезащитных очков высокого качества, которые абсорбируют
голубой свет, в особенности при нахождении на море, вблизи воды, снега и в
горах [2, с. 31].
Также
для профилактики развития возрастной макулярной дегенерации следует
рекомендовать наблюдение и лечение у терапевта, кардиолога, эндокринолога или
иного профильного врача-специалиста для тщательного подбора терапии с целью
коррекции лечения и компенсации сопутствующих заболеваний.

3.8 Выводы по
теоретической части

Возрастная
макулярная дегенерация сетчатки – это прогрессирующее заболевание,
характеризующееся поражением макулярной зоны. Тяжесть заболевания обусловлена
центральной локализацией процесса, двусторонним характером поражения и
хроническим прогрессирующим течением.
Чаще всего ВМД развивается у пациентов старше 65 лет.
В структуре первичной инвалидности по ВМД больные в трудоспособном возрасте
составляют 21%, а в пенсионном возрасте – 32%. Как показывают результаты
исследований в области эпидемиологии возрастной макулярной дегенерации, в
настоящее время отмечаются следующие тенденции: увеличение распространённости в
пожилой (60 - 74 лет) и старческой (75 - 90лет) возрастных группах.
Определяется четкая закономерность увеличения частоты ВМД с возрастом. На
основании данных ООН средний показатель пожилых людей с возрастом от 60 лет и
старше к 2050 году может увеличится в два раза [7, с. 17].
На текущее время общепринятым является разделение ВМД
на «сухую» и «влажную» формы согласно клинической классификации. К сухой относят
как атрофические, так и гипертрофические изменения на уровне пигментного
эпителия сетчатки и мембраны Бруха, например, друзы, диспигментация, атрофия
пигментного эпителия сетчатки и хориокапилляров (так называемая географическая
атрофия). Под влажной формой понимают, как правило, отслойку пигментного
эпителия и/или нейроэпителия вследствие экссудации жидкости из прорастающих со
стороны хориоидеи новообразованных сосудов. Сосуды растут сначала под
пигментным эпителием, затем прорастают через него и отслаивают нейроэпителий.
Рубцовую хориоидальную неоваскуляризацию также относят к влажной форме.
Среди жалоб пациента может быть искажение печатного
текста, затруднение в узнавании лиц людей, искажение предметов или слепое пятно
в центре, плохое различение цветов, визуальные искажения, например прямых
линий, они кажутся волнистыми, прерывистыми или кривыми, а также снижение
зрения.
Сегодня применяются следующие виды лечения:
медикаментозное, лазерное (фотодинамическая терапия, лазеркоагуляция,
транспупиллярная термотерапия), хирургическое (субмакулярная хирургия,
транслокация макулы, пересадка хориоидеи, пересадка клеток ПЭС). Поиск
эффективных способов лечения ВМД продолжается. Огромное внимание в последние
годы уделяется разработке новых методов генной терапии [4].
Есть ряд профилактических мероприятий, направленных на
снижение риска развития макулодистрофии, а также направленных на замедление ее
прогрессирования. Сюда относится здоровый образ жизни, отказ от курения, пища,
богатая витаминами, с включением в рацион овощей, салатов и морепродуктов,
двигательная активность, защита от чрезмерной световой нагрузки, регулярное
посещение офтальмолога. В функции медицинской сестры входит
санитарно-просветительская работа по профилактике заболеваний глаз. В задачи
медицинской сестры входят разъяснение в доступной форме этиопатогенеза
заболевания и его осложнений, первые признаки заболевания и значение ранней
диагностики возрастной макулярной дегенерации сетчатки. Также важно донести
информацию о диспансеризации и ее целях, о диспансерном наблюдении и значении
приверженности врачебным назначениям. Кроме того, медицинская сестра
рассказывает пациенту о лечебно-профилактической гимнастике для глаз, о
зрительном режиме при работе на компьютере, чтении книг, просмотре телевизора.

4.
Этапы проведения проекта

4.1 Этап подготовки проекта

Подготовительный
этап начался с изучения учебной, медицинской литературы по представленной в
проекте теме, а также статей, опубликованных в периодических медицинских
изданиях. Результатом анализа изученного материала явилось подтверждение
актуальности темы проекта.
Таким
образом, для повышения уровня информированности лиц пожилого возраста о
профилактике макулярной дегенерации, должны быть выполнены следующие пункты: проведение
первичного анкетирования, демонстрация и обсуждение презентации, календарь и
памятки по теме проекта.
Мною
была разработана анкета для изучения исходного уровня знаний о возрастной
макулярной дегенерации (Приложение 1). Также подготовительный этап включил в
себя разработку информационно-обучающего материала: презентацию, календаря
«Возрастная макулярная дегенерация», памятка «Гигиена зрения» и «Гимнастика для
глаз».
Было
проведено анкетирование 20 лиц в возрасте от 60 до 70 лет, являющихся пациентами
Поликлиники №1 Федерального Сибирского научно-клинического центра ФМБА России. Результаты
анкетирования представлены
на диаграммах.

Рис. 1 Участники
анкетирования
Среди анкетируемых лиц
65% составили женщины.

Рис. 2
Возраст участников анкетирования
Возрастной
состав респондентов лица 60-65 лет – 12 человек (60%), 65-70 лет – 8 человек
(40%).

Рис. 3
Трудовая деятельность
Продолжающих
трудовую деятельность среди анкетированных лиц
оказалось
10 человек. И столько же не работают.

Рис. 4 Информированность
о заболевании возрастная макулярная дегенерация
О заболевании возрастная
макулярная дегенерация сетчатки слышали 6 человек (30%). И впервые слышат – 14
человек (70%) опрошенных.

Рис. 5 Случаи заболевания
ВМД у членов семьи
Случаи заболевания возрастной макулярной
дегенерацией у членов семьи опрошенных лиц оказались известны у 1 человека
(5%), таковых нет у 5 человек. Остальные опрошенные затруднились ответить, 14
человек (70%).

Рис. 6 Курение
На вопрос о курении 10 человек (50%)
признались, что курят. Остальные – не курят.

Рис. 7 Информированность о полезном для глаз рационе питания
Знают о рационе питания, полезного для
здоровья глаз 8 человек (40 %). Не знают – 12 человек (60 %).

Рис. 8 Использование солнцезащитных очков
Из опрошенных используют солнцезащитные
очки для защиты глаз от ультрафиолетовых излучений 8 человек (40 %). Не
используют – 12 человек (60 %).

Рис. 9 Наличие сопутствующих заболеваний
Из хронических эндокринных и соматических
заболеваний у респондентов лидирует по результатам анкетирования
гипертоническая болезнь – у 10 человек (50%), у 5 человек (25%) имеется
атеросклероз, у троих (15%) – сахарный диабет, у двоих (10%) – язвенная болезнь
желудка и ДПК.

Рис. 10 Выполнение назначений врача
Приверженность опрошенных выполнению
врачебных назначений при лечении эндокринных и соматических заболеваний:
регулярно выполняют 12 человек (60%), нерегулярно – 8 человек (40%).

Рис. 11 Наличие заболеваний глаз
Из заболеваний глаз у опрошенных чаще
всего встречается катаракта – у 7 человек (35%), также часто миопия и глаукома
–  у 5 человек (25%) по каждому заболеванию. У 3 человек (15%) – гиперметропия.

Рис. 12 Посещение офтальмолога
Как выяснилось, к офтальмологу респонденты
ходят не часто. Всего 6 человек (30%) посещают специалиста по глазам несколько
раз в год и четверо (20%) –  раз в год. Остальные 10 человек ходят к окулисту
даже реже, чем раз в год.

Рис. 13 Желание получать информацию о ВМД
В абсолютном большинстве (90%) люди,
проходящие анкетирование, хотели узнать о заболевании больше информации,
получить дополнительные знания о профилактике возрастной макулярной
дегенерации.

Рис. 14 Диспансеризация
Проходят ежегодную диспансеризацию 13
человек (65 %), остальные 7 человек (35%) её не проходят.

Рис. 15 Зрительные нагрузки
Не соблюдают зрительный режим при
просмотре телевизора, работе за компьютером и чтении книг 15 человек (75 %),
соблюдают – 5 человек (25%).

4.2 Основной этап
проекта

Основной
этап проекта включил в себя:
1)
Разработку плана беседы о профилактике возрастной макулярной дегенерации.
2)
Проведение беседы с демонстрацией мультимедийной презентации (приложение 2).
3)
Распространение информационно-раздаточного материала: настольный перекидной календарь
«Возрастная макулярная дегенерация» (приложение 3), памятка «Гигиена зрения»
(приложение 4), памятка «Гимнастика для глаз» (приложение 5).
4)
Проведение итогового анкетирования и обработка полученных анкетных данных.
План
беседы включал в себя:
1)
Определение «Возрастной макулярной дегенерации»;
2)
Роль сетчатки глаза;
3)
Факторы риска заболевания;
4)
Признаки заболевания;
5)
Формы возрастной макулярной дегенерации;
6)
Диагностика возрастной макулярной дегенерации;
7)
Лечение возрастной макулярной дегенерации;
8)
Профилактика возрастной макулярной дегенерации.
Особое
внимание было уделено мерам профилактики данного заболевания. Кроме того при
проведении беседы обсуждалась гимнастика для глаз и гигиена зрения, что
является важным фактором сохранения здоровья органа зрения.
Для
определения результативности проведенного обучения мерам профилактики
возрастной макулярной дегенерации мною была разработана анкета (приложение 6).
Результаты итогового анкетирования представлены на диаграммах.

Рис. 16 Информированность
о заболевании возрастная макулярная дегенерация
О заболевании возрастная
макулярная дегенерация расширились знания у 18 человек (90%).

Рис. 17 Отказ от курения
После полученной информации число
респондентов, считающих курение вредным для здоровья глаз увеличилось и
составило 17 человек (85 %).  А 3 человека (15 %) решили пока продолжить
курение.

Рис. 18 Информированность о полезном для
глаз рационе питания
Знают о рационе питания, полезного для
здоровья глаз 17 человек (85 %).

Рис. 19 Использование солнцезащитных очков

После полученной информации, считают необходимым использование солнцезащитных
очков для защиты глаз от ультрафиолетовых излучений 18 человек (90 %).

Рис. 20 Выполнение назначений врача
Приверженность опрошенных регулярному выполнению
врачебных назначений при лечении заболеваний:  да – 19 человек (95%),  нет – 1
человек (5%).

Рис. 21 Посещение офтальмолога
Офтальмолога  теперь собираются посещать
ежегодно 90% анкетируемых лиц.

Рис. 22 Полезность информации
Почти все респонденты посчитали полученную
информацию полезной 18 человек (90 %). А 2 человек (10 %) отнеслись
скептически.

4.3 Заключительный
этап проекта

По
итогам сравнения результатов первичного анкетирования и анкетирования,
проведенного после санитарно-просветительской работы, можно сделать следующие
выводы:
1) Информированность
пациентов о макулярной дегенерации, причинах заболевания и мерах профилактики
увеличилась;
2) Получив
информацию о заболевании, большинство участников проекта приняли осознанное решение
о соблюдении мер профилактики;
3) У лиц,
принимающих участие в проекте, повысилась мотивация к ведению здорового образа
жизни, что положительно отразиться на здоровье всего организма.

5 Календарный план
проекта
Таблица
1 Календарный план проекта

Сроки

Мероприятия

Исполнители

Результат

Место презентации

Сентябрь 2021 года

Планирование:
1.
  Определение темы проекта
2.
  Составление плана реализации проекта

Студент:

Зуева
  Е.А.
Научный
  руководитель:
Федотова
  Т.Ю.

План
  проекта

Кабинет
  медицинского техникума

Октябрь – декабрь
2021 года

Подготовительный
  этап проекта:
1.
  Изучение
  медицинской литературы
2.
  Планирование
  проектной деятельности
3.
  Разработка
  анкеты для определения исходного уровня информированности о возрастной
  макулярной дегенерации
4.
  Проведение
  первичного анкетирования
5.
  Разработка
  плана беседы, презентации и календаря «Возрастная макулярная дегенерация»,
   памятки «Гигиена зрения», памятки «Гимнастика для глаз»
6.
  Анализ
  данных первичного анкетирования

Студент:

Зуева
  Е.А.
Научный
  руководитель:
Федотова
  Т.Ю.

Анкета.
План
  беседы.
Презентация.
Макет
  календаря.
Макет
  памятки.
Заполненные
  анкеты.
Результаты
  первичного анкетирования.

Кабинет
  медицинского техникума

Январь – март
2022 года

Основной
  этап проекта:
1.
  Проведение беседы с демонстрацией мультимедийной презентации.
2.
  Распространение информационно-раздаточного материала: настольный перекидной
  календарь «Возрастная макулярная дегенерация» , памятка «Гигиена зрения», памятка
  «Гимнастика для глаз».
3.
  Проведение итогового анкетирования
4.
   Обработка полученных анкетных данных.

Студент:

Зуева
  Е.А.

Повышение
  уровня информированности лиц пожилого возраста о макулярной дегенерации.
Результаты
  итогового анкетирования.

Кабинет
  Поликлиники №1 ФГБУЗ Федерального Сибирского
  научно-клинического центра ФМБА России.
Кабинет
  медицинского техникума.

Аперь – май 2022 года

Заключитальный
  этап проекта:
Подведение
  итогов по реализации проекта

Студент:

Зуева
  Е.А.
Научный
  руководитель:
Федотова
  Т.Ю.

Заключительные
  положения и выводы.

Кабинет
  медицинского техникума.

6 Бюджет проекта

Таблица
2 Бюджет проекта

№ п/п

Наименование статьи расходов

Единицы
измерения

Цена, руб.

Кол-во

Стоимость, руб.

1

Техническое
  обеспечение:
ноутбук,
флешка,
смартфон

шт

1

Были
  использованы технические ресурсы организации, и собственные

2

Канцелярские
  расходы:
ручки

шт

5

4

20

3

Типографские
  расходы:
календарь
памятки
анкеты

шт

130
20
1

20
40
40

2600
800
40

4

Средства
  индивидуальной защиты:
медицинские
  маски

шт

20

8

160

5

Итого:

3620

7
Ожидаемые результаты и их оценка

Я
предположила, что по результатам первичного анкетирования лиц пожилого возраста
уровень их информированности о макулярной дегенерации будет низким. После
проведения санитарно-просветительской работы уровень информированности должен
возрасти по всем аспектам, освещенным в беседе и презентации. Кроме того для
более лучшего закрепления представленного материала мною был разработан
календарь по теме проекта. Результатом чего вижу осознанное отношение к
сохранению зрения,  снижение заболеваемости и инвалидизации.
Оценка
результатов проводилась на основании анализа итогов первичного анкетирования
лиц пожилого возраста, являющихся пациентами Поликлиники №1 ФГБУЗ Федерального Сибирского научно-клинического центра
ФМБА России, с итогами анкетирования, проведенного после проведения
санитарно-просветительской работы. Полученные результаты позволяют сделать
вывод о повышении уровня информированности респондентов о возрастной макулярной
дегенерации, факторах риска и профилактике данного заболевания.
Кроме того пациенты, принимающие участие в проекте, отметили
доступную и интересную подачу информации. Большинство пациентов будут следовать
мерам профилактики макулярной дегенерации, являющейся одной из причин снижения
зрения у категории лиц пожилого возраста.

8 Перспективы развития дипломного проекта

Разработанный
мною проект может быть использован при проведении санитарно-просветительской
деятельности медицинскими сестрами других поликлиник города. План беседы и
презентация на тему «Возрастная макулярная дегенерация» могут быть использованы
многократно. Кроме того памятки «Гигиена зрения» и «Гимнастика для глаз» можно
применить для профилактики других болезней глаз.

9
Риски реализации дипломного проекта и пути их решения

Реализация
данного проекта сопровождается рисками, такими как  сложная эпидемиологическая
обстановка, связанная с распространением новой коронавирусной инфекции,
представляющей особую опасность для лиц пожилого возраста, отсутствие интереса
и недоверие к участию в проекте.
Для
решения рисков, связанных с реализацией проекта, мною были предприняты
следующие меры:
1) Проведение
бесед с демонстрацией презентации небольшими группами по 2 – 3 человека.
Использование средств индивидуальной защиты (масок) обязательно всеми
участниками проекта;
2) Предоставление
информации в доступной форме, сопровождающееся яркими иллюстрациями;
3) Вручение
календаря «Возрастная макулярная дегенерация» пациентам в знак благодарности за
участие в проекте. В календаре также содержится информация по профилактике
данного заболевания.

 Список источников
информации

1. Федеральный
закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в
Российской Федерации"
2. Бобр Т.В. Возрастная макулярная
дегенерация сетчатки. – Гомель: ГУ «РНПЦ РМиЭЧ», 2016.– 40 с.
3. Возженников А. Ю. Возрастная
макулярная дегенерация: учебно-методическое пособие/ А. Ю. Возженников, Т. А.
Мидленко. – Ульяновск: УлГУ, 2020. – 42 с.
4. Офтальмология. Национальное
руководство. Краткое издание / под ред. С. Э. Аветисова, Е. А. Егорова, Л. К.
Мошетовой, В. В. Нероева, Х. П. Тахчиди. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 752 с.
5. Основы клинической офтальмологии:
учебное пособие для студентов медицинских вузов / Е.В. Козина, П.М. Балашова,
В.Т. Гололобов [и др.]. — Красноярск: тип. КрасГМУ, 2018. — 420 с.
6. Основы медицинской профилактики:
учебно-методическое пособие/ Воевода М.И., Кутумова О.Ю., Осипова И.В.,
Фомичева М.Л. – Новосибирск: – 2016. - 204 с.
7.  Всемирный доклад о проблемах
зрения [World report on vision]. Женева: Всемирная организация здравоохранения;
2020.
8. Новые технологии в офтальмологии
2021: материалы Республиканской научно-практической конференции, 16–17 апреля
2021 г. / под ред. Д.К. Хусаиновой, Э.А. Абдулаевой. – Казань: Медицина, 2021.
–
184 с.
9. Российский общенациональный офтальмологический
форум, 14-й: Сб. науч. тр.: В 2 т. / Под ред. В.В. Нероева. – М.: Апрель, 2021.
– Т. 1. – с. 1-351; Т. 2. – с. 353-599.
10. Российский общенациональный
офтальмологический форум, 12-й: Сб. науч. тр.: В 2 т. / Под ред. В.В. Нероева.
– М.: Апрель, 2019. – Т. 1. – с. 1-291; Т. 2. – с. 293-542.
11. Фурсова А.Ж. Возрастная
макулярная дегенерация и глаукома, Сибирский научный медицинский журнал – 2018.
- Том 38, № 5, с. 83–91.
12. Медведева Л.М. Некоторые аспекты
патогенеза и лечения возрастной макулярной дегенерации, Вестник ВГМУ. – 2021. –
Том 20, №5. – с. 7-14.
13. Исмаилова И.К., Турдалиева Б.С.,
Алдашева Н.А., Веселовская Н.Н. К вопросу эпидемиологической оценки
распространенности возрастной макулярной дегенерации в современных условиях,
Наука о жизни и здоровье – 2020. - №1, с. 123-129.
14. Дурасов А.Б. Терапия
неоваскулярной возрастной макулярной дегенерации: обоснованные ожидания врача и
пациента, Клиническая офтальмология – 2021. - Том 21, №3,  с. 169 – 174.
15. Мирошниченко О.В., Шрамко Н.Г.,
Пак О.И., Яценко Е.О., Филина Н.В., Хван Д.А. Интравитреальное введение
ингибитора ангиогенеза в лечении возрастной макулярной дегенерации
сетчатки. Тихоокеанский медицинский журнал – 2020. - №3, с.  83 – 85.
16. Молекулярно-генетические аспекты
возрастной макулярной дегенерации и глаукомы / М. Х. Эфендиева [и др.] //
Вестн. офтальмологии. – 2019. – Т. 135, № 3. – с. 121–127.
17. Бобыкин Е.В. Удовлетворенность
лечением пациентов с неоваскулярной возрастной макулярной дегенерацией,
получающих антиангиогенную терапию. Тихоокеанский медицинский журнал – 2019. -
№2. – с. 11 – 14.
18. Егоров Е.А. Патогенетические
подходы к лечению возрастной макулярной дегенерации. РМЖ. Клиническая
офтальмология. - 2017. - № 4. -  с. 235–238.
19. Измайлов А.С. Лечение «сухой» формы
возрастной макулярной дегенерации. РМЖ. Клиническая офтальмология. 2017. - № 1.
- с. 56–60.
20. Симонова М.В. Возрастная
макулярная дегенерация: патогенез и антиоксидантная терапия. Консилиум.
Офтальмология. – 2016. - №4. – с. 23.
Приложение
1
Анкета
для определения исходного уровня информированности лиц пожилого возраста о
макулярной дегенерации
1.  Ваш пол:
      Муж
      Жен
2.  Ваш возраст:
3.  Продолжаете ли Вы трудовую
деятельность?
      Да
      Нет
4.  Знаете ли Вы о таком заболевании глаз,
как возрастная макулярная дегенерации?
      Да
      Нет
5.  Известны ли Вам случаи заболевания возрастной
макулярной дегенерации сетчатки у членов Вашей семьи?
      Да
      Нет
      Не
знаю
6. Курите ли Вы?
      Да
      Нет
7.  Знаете ли Вы о рационе питания,
полезным для здоровья глаз?
      Да
      Нет
8. Используете ли Вы солнцезащитные очки?
      Да
      Нет
9.
Страдаете ли Вы хроническими эндокринными и соматическими заболеваниями и
какими?
10.
 Насколько Вы привержены выполнению врачебных назначений при лечении
эндокринных и соматических заболеваний?

Выполняю
регулярно

Выполняю
нерегулярно
11.
Есть ли у Вас какие - либо заболевания глаз?
12.
Как часто Вы посещаете офтальмолога?

Несколько
раз в год

1
раз в год

Реже,
чем 1 раз в год
13. Проходите ли Вы
диспансеризацию ежегодно?

Да

Нет
14.
Соблюдаете ли Вы зрительный режим при просмотре телевизора, работе за
компьютером и чтении книг?

 Да

Нет
15.
Хотели бы Вы получить информацию о профилактике возрастной макулярной
дегенерации сетчатки?

Да

Нет

Благодарим за
участие и уделённое время!

Приложение 2
Презентация «Возрастая макулярная дегенерация»

Приложение
3
Календарь
«Возрастая макулярная дегенерация»

Приложение 4
Памятки
«Гигиена зрения», «Гимнастика для глаз»

Приложение
5
Анкета
для определения итогового уровня информированности лиц пожилого возраста о
макулярной дегенерации
1.  Расширились ли Ваши знания о
возрастной макулярной дегенерации?
      Да
      Нет
2. Считаете ли Вы необходимым отказаться
от курения?
      Да
      Нет
3.  Знаете ли Вы о рационе питания,
полезным для здоровья глаз?
      Да
      Нет
4. Считаете ли Вы необходимым использовать
солнцезащитные очки?
      Да
      Нет
5.
 Считаете ли Вы необходимым выполнять назначения врача?

Да

Нет
6.
Считаете ли вы необходимым посещать офтальмолога ежегодно?

Да

Нет
7. Была ли полезна для
Вас полученная информация?
    Да
      Нет

Благодарим за участие и уделённое
время!

Скачано с www.znanio.ru

file_name: Диплом Зуева Е.А..docx

alt: Краткая аннотация проекта

alt: Паспорт дипломного проекта

alt: ВМД [3, c .7]. В этой связи принято выделять такие факторы риска развития макулодистрофии, как: 1)

alt: ОКТ дает возможность: - определять конфигурацию фовеа; - прецизионно измерять толщину фовеолярной сетчатки, как в автоматическом режиме, так и в произвольно выбранном участке сетчатки в…

alt: Возрастная макулярная дегенерация сетчатки влечет за собой серьезные последствия, однако избежать возникновения или прогрессирования заболевания возможно, если придерживаться следующих принципов профилактики: - ежегодный осмотр у…

alt: Этапы проведения проекта 4

alt: Рис. 2 Возраст участников анкетирования

alt: Рис. 10 Выполнение назначений врача

alt: Рис. 15 Зрительные нагрузки Не соблюдают зрительный режим при просмотре телевизора, работе за компьютером и чтении книг 15 человек (75 %), соблюдают – 5 человек…

alt: Рис. 21 Посещение офтальмолога

alt: Заключительный этап проекта

alt: Календарный план проекта Таблица 1

alt: Январь – март 2022 года

alt: Ожидаемые результаты и их оценка

alt: Перспективы развития дипломного проекта

alt: Список источников информации 1

title: Дипломный проект Зуевой Елены Александровны "ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ МАКУЛЯРНОЙ ДЕГЕНЕРАЦИИ  У ЛИЦ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА"


extracted_text:
Сценарий развлечения  «Путешествие в страну детства»
Герои: Знайка
Цель: создание праздничного настроения в
начале учебного года
Задачи:
• Создать положительный психо-эмоциональный фон в детском коллективе;
• Уметь действовать коллективно, в команде
• Расширять представление о празднике «День знаний».
                                             Ход
мероприятия:
* 001
звучит музыка
Вед:
Здравствуйте, взрослые!
Здравствуйте, дети!
Очень мы рады сегодняшней встрече!
Учиться спешит самый разный народ.
По стране нашей День Знаний идет.
Дети детского  сада «Соловушка», вы здесь?
А где ваши ручки?
Похлопали!
А где ваши ножки?
Потопали!
Настроенье, каково? Во!!!!!!!
Все такого мнения?
Все без исключения!!
Правда?
Дети: Да!!!!!!!!!!
Вед: Дружно крикнем все …
Дети: УРА!!!!!!!!!!!!!!

Сейчас буду говорить строчку, а вы будете её продолжать и
кричать: «Привет!»
                                         Игра-кричалка «Привет»
- Когда встречаем мы рассвет,
Мы говорим ему … (Привет)
-С улыбкой солнце дарит свет,
Нам посылая свой … (привет)
- При встрече через много лет
Вы крикнете друзьям … (привет)
И улыбнутся вам в ответ
От слова доброго … (привет)
- И вы запомните совет
Дарите всем друзьям … (привет)
Давайте дружно все в ответ
Друг другу скажем мы … Привет!
Вед : Молодцы! Сразу видно, что здесь все рады друг другу. А чтобы поднять
себе настроение, я предлагаю всем разминку «Если весело живется». Согласны?
002 разминка «Если Весело живется!» с движениями.
Вед:  Молодцы! Как  здорово и весело у нас получилось! Ребята, а
вы знаете, какой сегодня день?
Дети: День знаний, 1 сентября!
Вед : Правильно, день знаний, потому что 1
сентября все дети идут в школу. И пусть вы пока еще в детском саду, но у нас с
вами 1 сентября тоже начинается новый учебный год

А пока растите дети.
Не болейте никогда
003 вбегает Знайка
З: Вот здорово! Значит, я не опоздал, и  у меня будет праздник?
Здравствуйте ,ребята!
Вед: Знакомьтесь ребята! Это
Знайка! Ты вовремя ! Отправляемся путешествовать немедленно. Паровозик уже ждет
нас!
004 Игра-танец «Поезд»
005 В записи звучит: « остановка Станция спортивная»
 З: Научу Вас своей
зарядке,
     Чтоб со здоровьем всё было в порядке.
      Не ленись, не зевай
      Вместе со мной выполнять начинай.
006 Зарядка.

З: Молодцы, мы теперь с вами настоящие спортсмены. Поезд наш зовёт
нас в путь.
007 Игра-танец «Поезд»
В записи звучит: « остановка Станция Угадай мелодию»
 «Угадай мелодию» (проводит музыкальный руководитель включает минусовки песен).
008 Фиксики
009 Лунтики
010 Барбоскины
011 Маша и Медведь
012 Малышарики
Вед: Молодцы, ребята! Мы с вами можем двигаться дальше.
013 Игра-танец «Поезд»
014 В записи звучит:
«остановка Станция Сказочная»
Игра «Продолжи»
Иван-…
Баба-…..
Кощей-….
Курочка-….
Василиса-…
Елена-…
Три-…

015 Игра-танец «Поезд»
016 В записи звучит: «остановка Станция Лесная»
Вед: А как себя надо вести в лесу? (Дети отвечают)
Правильно: тихо, не кричать, не тревожить лесных жителей!
                                         ЗАГАДКИ
1 Сердитый недотрога
Живет в глуши лесной
Иголок очень много
А ниток ни одной         (Ежик)
2 Хозяин лесной
Просыпается весной
А зимой под вьюжный вой
Спит в избушке снеговой       (Медведь)
3 Зверька узнали мы с тобой
По двум таким приметам
Он в шубе серенькой зимой
А в рыжей шубке летом   (Белка)
4 Маленький , беленький
По лесочку прыг-прыг
По снежочку тык-тык
Хитрая плутовка, рыжая головка
Хвост пушистый-краса
А зовут ее …(Лиса)

Вед:
Ребята, у нас осталась последняя станция – «Сюрпризная».
017
 игра –танец «Поезд»
018 В записи звучит: « остановка Станция Сюрпризная »
Вед : Что это? Сундук… и правда, сюрприз! Наверное, не простой… Загляну
–ка я сейчас в сундучок… (Открывает) - Что я вижу? …..УГОЩЕНЬЕ!
Вед: День
знаний и конечно, же
День Мира- таков для всех
День первый в сентябре,
День знаний-мирный день необходимый
Как символ доброты и чистоты
Давно и прочно горячо любимый
И щедрый на улыбки и цветы!
Дорогие ребята и взрослые!
Желаем вам успехов, радости
И творческого учебного года!

file_name: День Знаний без под с Мальвиной и Буратино.docx

alt: Малышарики Вед : Молодцы, ребята!

alt: Поезд» 018 В записи звучит: « остановка

intro: Мероприятие к Дню Знаний ,к 1 сентября.Место проведение -улица

музыка

group: Дисциплины

title: сценарий к Дню Знаний "Путешествие в детство"для ДОУ


extracted_text:
Контрольная
работа
Вариант
1

1.  Вычисли
12 – 10                         19 –
1                          18 – 18
14 – 4                           17 +
1                          20 – 1
10 + 7                           16 –
15                        13 + 0
2.  Сравни
1 дм ... 6 см                  13 см … 1дм
3 см
20 см … 2 дм               15 см … 1 дм
6 см
3.   Начерти первый
отрезок длиной 7 см, а второй на 3см короче.

4.  Реши задачу
В первом аквариуме 4 рыбки, а во втором на 10 рыбок
больше. Сколько рыбок во втором аквариуме?

Контрольная
работа
Вариант
2

1.   Вычисли
13 – 3                            15 +
1                          11 – 11
17 – 10                           13 –
12                        19 + 1
3 + 10                            14 – 1                          15
– 0
2.   Сравни
1дм … 10
см                    1 дм 6 см … 16 см
2
дм … 19 см                   1 дм 7 см … 14 см

3.   Начерти первый
отрезок длиной 3 см, а второй на 4 см длиннее.

4.   Реши задачу
На одной тарелке 15 булочек, а на второй на 5 булочек
меньше. Сколько булочек на второй тарелке?

file_name: контрольная работа.docx

alt: Контрольная работа Вариант 1 1

alt: Контрольная работа Вариант 2 1

title: Итоговая контрольная работа по математике 1 класс